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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Difusin Avances de Enfermera

Obra: Enfermera S 21
Volumen: Enfermera Comunitaria: Mtodos y Tcnicas
Primera edicin: ao 2000
Segunda edicin: ao 2002
Autor: Enrique Ramos Calero
Direccin Cientfica: Mara Paz Mompart Garca
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE, S. L.)
C/ Melndez Valds, 52. 28015 Madrid-Espaa de la presente edicin
ISBN de la obra completa: 84-931330-1-9
ISBN del Volumen: 84-95626-04-7
Depsito Legal: M-28706-2000
Diseo: Comuniland S. L. - DAE.
Maquetacin: Comuniland S. L.
Imprime: Impresos y Revistas S. A.

Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)


www.enfermeria21.com
E-mail: dae-editorial@apdo.com

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enfermera comunitaria
mtodos y tcnicas

Enrique Ramos Calero


Diplomado en Enfermera,
Licenciado en Ciencias de la Informacin,
Mster Universitario en Planificacin y Gestin de Sistemas de Salud,
Profesor Titular de Salud Pblica y Enfermera Comunitaria.
Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna

DIFUSIN
D AVANCES DE ENFERMERA

Madrid Valencia

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colaboradores

Roberto lvarez Marante M Dolores Estvez Gonzlez


Bilogo y Farmacutico. Mdica. Profesora de Enfermera
Profesor Titular del rea de Medicina Preventiva Materno-Infantil de la Universidad de Las Palmas
y Salud Pblica de la Universidad de La Laguna. de Gran Canaria.

M Mercedes Arias Hernndez Cecilio Hernndez A. de Sotomayor


Enfermera. Licenciada en Ciencias Mdico colaborador de la Unidad de Investigacin
de la Informacin. Profesora de Enfermera. en Psiquiatra Social y Comunitaria
Escuela Universitaria de Enfermera de la Universidad de La Laguna.
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.
M Magdalena Marrero Montelongo
Enfermera. Mster en Salud Pblica.
ngeles Arias Rodrguez
Profesora Titular de Enfermera Comunitaria
Farmacutica.
de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Profesora Titular del rea de Medicina Preventiva
y Salud Pblica de la Universidad de La Laguna. Vernica Martn Ojeda
Enfermera. Centro de Salud de Barrio Atlntico.
Ana M Arricivita Verdasco rea de Salud de Gran Canaria.
Enfermera. Licenciada en Ciencias de la Educacin.
Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermera M del Carmen Navarro Rodrguez
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna. Mdica. Mster en Salud Pblica.
Profesora Titular de Enfermera Comunitaria
Julin Cabrera Figueroa de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Enfermero. Mster Universitario
en Gerontologa Social. Teresa Ortiz Martnez
Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermera Matrona. Profesora Asociada de Enfermera
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna. Materno-Infantil de la Universidad
de Las Palmas de Gran Canaria.
Sara Darias Curvo
Enfermera. Profesora Titular de Enfermera Alicia Ramos Gonzlez
Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermera Licenciada en Psicopedagoga.
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna. Universidad de La Laguna.

Hiplito Delgado Rodrguez Aurelio de Rivas Gonzlez


Enfermero. Centro de Salud Ofra-Miramar,
Enfermero. Profesor Titular de Enfermera.
Santa Cruz de Tenerife. Profesor Asociado
Escuela Universitaria de Enfermera
de Enfermera Comunitaria
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.
de la Escuela Universitaria de Enfermera
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.
M Dolores Daz Palarea
Mdica. Profesora Titular de Enfermera M del Cristo Robayna Delgado
Geritrica de la Universidad de Las Palmas Enfermera. Licenciada en Ciencias de la Educacin.
de Gran Canaria. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermera
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.
Dora Espinar Gonzlez
Enfermera. Profesora Titular de la Escuela ngeles Rodrguez Garca
Universitaria de Enfermera y Fisioterapia Enfermera. Atencin Especializada de Salud Mental
de la Universidad de La Laguna. en Santa Cruz de Tenerife.

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Francisco Rodrguez Pulido Valentn Sancho Concepcin
Psiquiatra. Master en Gestin Sanitaria. Enfermero. Centro de Salud de La Laguna-Geneto.
Profesor Titular de la Universidad de La Laguna. Profesor Asociado de Enfermera Comunitaria
Doctor en Medicina. de la Escuela Universitaria de Enfermera
y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna.
M Isabel Snchez Monzn
Enfermera. Centro de Salud de Barrio Atlntico. Milagros Torres Garca
rea de Salud de Gran Canaria. Profesora Asociada Mdica. Profesora Titular de Educacin
de Enfermera Comunitaria. Universidad para la Salud. Universidad de Las Palmas
de Las Palmas de Gran Canaria. de Gran Canaria.

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A Mary, por su apoyo y comprensin durante
25 aos. Muchas horas dedicadas a ste y a otros
proyectos de enfermera le pertenecan.

A J. A. Tejera, el gran maestro, presente siempre


en el recuerdo.

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ndice
PRLOGO Conceptos ............................................................. 98
Funciones y actividades ........................................ 100
INTRODUCCIN Organizacin de la consulta de enfermera ........... 100
Metodologa de trabajo en las consultas
CONCEPTOS GENERALES Y MBITOS de enfermera ........................................................ 104
DE ACTUACIN
1. ENFERMERA COMUNITARIA 7. ATENCIN DOMICILIARIA
Introduccin .......................................................... 22 Introduccin .......................................................... 110
Antecedentes histricos ......................................... 22 Conceptos ............................................................. 110
Conceptos ............................................................. 26 Factores condicionantes ........................................ 111
Principios de la enfermera comunitaria ................ 28 Objetivos y principios generales ............................ 113
Objetivo y funciones ............................................. 30 Modalidades de atencin domiciliaria ................... 114
mbitos de actuacin y roles Metodologa .......................................................... 116
de la enfermera comunitaria ................................. 34 Caso prctico ........................................................ 121
El reto del siglo XXI ............................................... 36
8. EL TRABAJO EN EQUIPO
2. PERSONA, SALUD, ENTORNO Introduccin .......................................................... 124
Y ENFERMERA Concepto de equipo .............................................. 124
Introduccin .......................................................... 42 Grupo y equipo ..................................................... 125
Situacin actual ..................................................... 42 Formacin y desarrollo de los equipos .................. 125
Expectativas de futuro ........................................... 50 Tipos de equipos ................................................... 127
El trabajo en equipo .............................................. 129
3. LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS Algunas consideraciones sobre la dinmica
DE ENFERMERA COMUNITARIA de equipo .............................................................. 131
Introduccin .......................................................... 56
Concepto de familia .............................................. 56 ASPECTOS METODOLGICOS
Justificacin de atencin a la familia
desde la enfermera comunitaria ........................... 57 9. ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN
Funciones de la familia ......................................... 58
Y PLANIFICACIN SANITARIA
Introduccin .......................................................... 138
Estructura familiar .................................................. 59
Teora de las organizaciones .................................. 138
Ciclo vital familiar ................................................. 60
La familia y la salud .............................................. 63 Administracin y proceso administrativo ............... 145
Intervencin familiar ............................................. 64 Planificacin sanitaria ........................................... 147
Caso prctico ........................................................ 157
4. LA COMUNIDAD
Introduccin .......................................................... 70 10. DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD:
Nocin de comunidad .......................................... 70 MTODOS Y TCNICAS
Funciones de la comunidad .................................. 71 Introduccin .......................................................... 160
Tipos de comunidad .............................................. 72 Elementos bsicos del diagnstico de salud .......... 160
Participacin de la comunidad .............................. 74 Metodologa .......................................................... 162
Salud y desarrollo comunitario .............................. 77 Instrumentos para medir la salud ........................... 163
Caso prctico ........................................................ 81 Indicadores sanitarios ............................................ 172
Escalas para medir la salud ................................... 173
5. LOS CENTROS DE SALUD Caso prctico ........................................................ 179
Introduccin .......................................................... 84
Origen y evolucin de los centros de salud ........... 84 11. PROGRAMACIN
Concepto ............................................................... 86 EN SALUD COMUNITARIA
mbito territorial y demogrfico ............................ 87 Introduccin .......................................................... 182
Funciones .............................................................. 88 Establecimiento de prioridades .............................. 182
Organizacin y funcionamiento ............................ 89 Formulacin de objetivos ...................................... 186
Caso prctico ........................................................ 95 Previsin de actividades y recursos ....................... 187
Planificacin de la ejecucin ................................ 189
6. CONSULTAS DE ENFERMERA Evaluacin ............................................................. 190
Introduccin .......................................................... 98 Caso prctico ........................................................ 193

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12. LA EPIDEMIOLOGA EN LAS POLTICAS 17. EDUCACIN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA
DE SALUD. MTODO DE INVESTIGACIN Introduccin .......................................................... 258
Y EVALUACIN Evolucin de la educacin
Introduccin .......................................................... 196 para la salud en la escuela .................................... 258
La Epidemiologa como instrumento La educacin para la salud
para una poltica de salud pblica ........................ 196 como materia transversal ....................................... 260
Fines de la Epidemiologa ...................................... 197 Escuelas promotoras de salud ................................ 261
La Epidemiologa como mtodo ............................ 199 Vida sana en la escuela ......................................... 263
Los estudios epidemiolgicos ................................ 200 Mtodos y medios de educacin
Errores y sesgos de los diseos .............................. 205 para la salud en la escuela .................................... 264
Caso prctico ........................................................ 267
13. INVESTIGACIN CUALITATIVA:
UN MTODO ALTERNATIVO CUIDADOS DE ENFERMERA
EN ENFERMERA COMUNITARIA EN LA COMUNIDAD
Introduccin .......................................................... 212
Investigacin y enfermera ..................................... 212 18. ATENCIN INTEGRAL AL NIO SANO
Cmo investigar en la prctica? ........................... 214 EN LA COMUNIDAD
Los mtodos de investigacin ................................ 215 Consideraciones generales .................................... 274
La unidad de anlisis y muestreo ........................... 216 Intervenciones ....................................................... 275
Instrumentos y tcnicas de recogida de datos ........ 216 Programa de salud del nio sano .......................... 286
El anlisis de los datos ........................................... 219 Proceso enfermero ................................................. 286
El rigor de la investigacin .................................... 219 Caso prctico ........................................................ 289
Casos prcticos ...................................................... 223
19. ATENCIN AL NIO SANO
EDUCACIN PARA LA SALUD EN LA EDAD ESCOLAR
Introduccin .......................................................... 292
14. EDUCACIN PARA LA SALUD: EVOLUCIN Seguimiento y control del nio
HISTRICA Y CONCEPTOS BSICOS en la edad escolar .................................................. 292
Introduccin .......................................................... 228 Actividades del programa de salud infantil
Aproximacin histrica, bosquejo histrico ........... 228 en el centro de salud ............................................. 294
Concepto actual y objetivos .................................. 231 Actividades del programa de salud escolar
Campos de actuacin en la escuela ......................................................... 300
de la educacin para la salud ................................ 231 Actividades de promocin y prevencin
Agentes y mediadores en educacin para la salud 232 en la escuela .......................................................... 302
mbitos de la educacin para la salud .................. 233 Caso prctico ........................................................ 309
Caso prctico ........................................................ 235
20. EL CUIDADO DE LA SALUD
15. MTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIN EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD
PARA LA SALUD Introduccin .......................................................... 314
Introduccin .......................................................... 238 Demografa ........................................................... 314
El proceso enseanza-aprendizaje Caractersticas de los adolescentes ....................... 315
en educacin para la salud .................................... 238 Principales problemas de salud
Clasificacin de los mtodos y medios .................. 238 de los adolescentes y jvenes ................................ 315
Metodologa de accin directa Factores de riesgo y estrategias
en educacin para la salud .................................... 239 de intervencin de enfermera ............................... 316
Mtodos de accin indirecta en educacin Caso prctico ........................................................ 325
para la salud .......................................................... 242
Caso prctico ........................................................ 247 21. ATENCIN INTEGRAL A LA MUJER
EN LA COMUNIDAD
16. PROGRAMACIN EN EDUCACIN Introduccin .......................................................... 328
PARA LA SALUD Orientacin y planificacin familiar ...................... 329
Introduccin .......................................................... 250 Captacin y control de la mujer durante
La programacin en educacin para la salud el embarazo, parto y puerperio ............................. 330
desde un punto de vista tecnolgico ..................... 250 Deteccin precoz de las mujeres con cncer
La programacin desde un punto ginecolgico .......................................................... 333
de vista crtico ...................................................... 251 Atencin a la mujer en el climaterio ..................... 336
La evaluacin de programas de educacin Nuevos aspectos en la atencin a la mujer ........... 338
para la salud .......................................................... 252 Caso prctico ........................................................ 341

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22. ATENCIN AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD Actuacin de enfermera
Justificacin ........................................................... 344 en cada fase del proceso de intervencin .............. 425
La gerontologa ...................................................... 345 Caso prctico ........................................................ 431
Paciente anciano, paciente geritrico,
anciano frgil ........................................................ 346 26. ATENCIN DE ENFERMERA
La valoracin en gerontologa ............................... 347
EN LA DETECCIN Y CONTROL
La asistencia geritrica: geriatra de sector ............. 349
DE PERSONAS DIABTICAS
Introduccin .......................................................... 434
La asistencia geritrica en atencin primaria
Conceptos ............................................................ 435
de salud ................................................................. 349
Fundamentos fisiopatolgicos de la diabetes
La enfermera y los cuidados al anciano
mellitus. Actualizacin de la clasificacin ............. 435
en atencin primaria ............................................. 356
Epidemiologa ....................................................... 438
Caso prctico ........................................................ 359
Complicaciones potenciales agudas
23. LAS VACUNAS EN EL ADULTO y a largo plazo asociadas a la diabetes mellitus .... 440
Introduccin .......................................................... 362 Diagnstico de la diabetes mellitus ....................... 444
Vacuna y respuesta inmunolgica ......................... 362 Tratamiento mdico de la diabetes mellitus ........... 445
Clasificacin .......................................................... 363 Dificultades en la adhesin al tratamiento
Aspectos generales: vas de administracin, antidiabtico .......................................................... 456
contraindicaciones y efectos adversos .................... 363 Directrices generales para promover
Calendario vacunal del adulto................................ 365 la adhesin al tratamiento ..................................... 461
Situaciones especiales ........................................... 368 Directrices para obtener la informacin
Hiposensibilizaciones y desensibilizaciones .......... 369 especfica pertinente en los casos
Programa de vacunas del adulto de diabetes mellitus ............................................... 464
en los centros de salud ........................................... 370 Deteccin precoz de la diabetes mellitus.
Registro y aspectos legales .................................... 372 Criterios para la captacin e inclusin
Conservacin, manipulacin de pacientes en programa ..................................... 467
y transporte de vacunas ......................................... 373 Procedimientos habituales para determinar
Caso prctico ........................................................ 377 los valores de glucemia ......................................... 469
Problemas interdependientes.
24. SALUD AMBIENTAL Actuacin en hipo e hiperglucemias graves ........... 470
Conceptos generales .............................................. 380 Diagnsticos especficos y con mayor prevalencia
Contaminacin atmosfrica ................................... 381 en los casos de diabetes mellitus ........................... 470
Abastecimiento pblico de agua ........................... 384 Actuacin de la enfermera en cada fase del proceso
Usos recreativos de las aguas ............................... 387 de intervencin. Actividades propias y derivadas .... 472
Aguas residuales .................................................... 389 Caso prctico ........................................................ 477
Residuos slidos ..................................................... 391
Contaminantes fsicos ............................................ 394 27. ATENCIN DE ENFERMERA
EN LA DETECCIN Y CONTROL
25. ATENCIN DE ENFERMERA EN DE PERSONAS OBESAS
LA DETECCIN Y CONTROL DE PERSONAS Introduccin .......................................................... 480
CON HIPERTENSIN ARTERIAL La obesidad ........................................................... 480
Introduccin .......................................................... 402 Epidemiologa ....................................................... 480
Conceptos ............................................................. 402 Factores de riesgo .................................................. 482
Epidemiologa ....................................................... 403 Diagnstico clnico de la obesidad ....................... 483
Fisiopatologa ........................................................ 405 Clasificacin de la obesidad .................................. 484
Factores de riesgo .................................................. 405 Tratamiento de la obesidad .................................... 485
La hipertensin de bata blanca .......................... 408 Dificultades en la adhesin al tratamiento ............. 489
Tratamiento de la hipertensin .............................. 410 Directrices para obtener la informacin
Dificultades en la adhesin al tratamiento especfica pertinente en los casos de obesidad ...... 491
antihipertensivo ..................................................... 414 Criterios para la inclusin de sujetos
Directrices para obtener la informacin en el protocolo de deteccin precoz del obeso ..... 492
especfica pertinente en los casos de HTA ............. 418 Caso prctico ........................................................ 499
Criterios para la inclusin de sujetos
en el protocolo de deteccin de la HTA ................ 420 28. ATENCIN DE ENFERMERA EN
Procedimiento recomendado para el control LA COMUNIDAD A PERSONAS CON
y registro de la PA ................................................. 421 PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRNICOS
Diagnsticos de enfermera .................................. 423 Introduccin .......................................................... 502
Problemas interdependientes. Abordaje de la enfermedad pulmonar
Situaciones de urgencia en la HTA ........................ 423 obstructiva crnica ................................................ 502

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Prevencin de las enfermedades respiratorias Objetivos de enfermera en el cuidado de personas
crnicas ................................................................. 503 con problemas osteoarticulares ............................. 558
Educacin para la salud ........................................ 504 Acciones de enfermera en la comunidad en relacin
Atencin a la poblacin con patologa a personas con problemas osteoarticulares ............ 558
respiratoria crnica ................................................ 506 Caso prctico ........................................................ 563
Caso prctico ........................................................ 513
32. SALUD MENTAL COMUNITARIA
29. ATENCIN DE ENFERMERA Introduccin .......................................................... 566
A PERSONAS CON CNCER La enfermera en la salud mental comunitaria.
Introduccin .......................................................... 516 Antecedentes histricos ......................................... 570
Conceptos generales .............................................. 516 Funciones generales de la enfermera psiquitrica ... 571
Epidemiologa del cncer ...................................... 516
Objetivos y principios de la enfermera
Etiologa: carcinognesis ....................................... 518
comunitaria en salud mental ................................. 572
Acciones de enfermera ......................................... 521
Modelos de enfermera y su aplicacin en salud
Caso prctico ........................................................ 531
mental comunitaria. El modelo de Peplau ............. 573
30. PREVENCIN Y CONTROL
DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES 33. CUIDADOS PALIATIVOS EN LA COMUNIDAD
EN LA COMUNIDAD Introduccin .......................................................... 578
Introduccin .......................................................... 534 Conceptos bsicos ................................................. 578
Conceptos generales .............................................. 534 Cuidados paliativos ............................................... 579
Etiologa ................................................................ 535 Caractersticas de los cuidados paliativos .............. 579
Epidemiologa......................................................... 535 Cuidados paliativos y atencin domiciliaria .......... 580
Factores de riesgo Acciones de enfermera en cuidados paliativos ..... 581
de las enfermedades cardiovasculares ................... 536 Acciones de enfermera dirigidas al paciente
Acciones de enfermera ......................................... 540 en fase terminal ..................................................... 582
Casos prcticos ...................................................... 547 Acciones de enfermera dirigidas a la familia
del paciente en fase terminal ................................. 588
31. ATENCIN DE ENFERMERA A PERSONAS Casos prcticos ...................................................... 591
CON PROBLEMAS OSTEOARTICULARES
Introduccin .......................................................... 550 AUTOEVALUACIN
Epidemiologa ....................................................... 550 Preguntas ............................................................... 593
Descripcin de las principales enfermedades Respuestas comentadas ......................................... 600
osteoarticulares ...................................................... 550
Diagnsticos de enfermera ................................... 557 NDICE ANALTICO ........................................... 609

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E ste libro supone una publicacin muy importante dentro de la
literatura actual sobre enfermera comunitaria. Obras de esta
naturaleza responden a las demandas actuales en la formacin es-
pecfica en enfermera comunitaria en toda Europa. Es un manual
necesario tanto para estudiantes como para profesionales que tra-
bajan en este mbito.

La importancia de la atencin primaria de salud fue firmemente


establecida en la declaracin de la Organizacin Mundial de la
Salud en la famosa conferencia de Alma-Ata hace ms de 20 aos
(1978). Este documento proporciona un marco para las enfermeras
que trabajan y desarrollan su prctica profesional como parte de
un equipo. Desde entonces, los progresos en el rea de la aten-
Prlogo
cin primaria han avanzado con paso rpido.
Susan Winterburn
Los pacientes ahora permanecen en el hospital por un periodo de
tiempo mucho ms corto, aumentando la demanda de cuidados BSc MmedSci RGN RHV
de enfermera en el hogar. Los avances tecnolgicos han tenido Profesora Escuela de Enfermera
tambin implicaciones para la enfermera comunitaria con la in- y Matronas
corporacin de procedimientos complejos que se han ido inte- Universidad de Sheffield
grando paulatinamente en los hogares. Reino Unido

La promocin de la salud constituye una de las funciones princi-


pales del equipo de salud y las enfermeras comunitarias son a
menudo los miembros del equipo ms adecuados para proveerla.
Inmunizaciones, screening y el control de las enfermedades cr-
nicas forman parte de los cuidados desarrollados en el mbito co-
munitario. Las enfermeras comunitarias deben proveer educacin
para la salud a los diferentes grupos poblacionales, as como a los
individuos.

Esta obra abarca el rea de competencia de las enfermeras co-


munitarias, de tal manera que les facilita el desempeo del rol
asignado de una forma eficaz y eficiente. Comprende aspectos
generales, metodolgicos y prcticos del trabajo desarrollado en
la comunidad. La enfermera comunitaria es un campo especiali-
zado en el que se requiere una formacin especfica. Este libro
contribuir de modo efectivo a que las enfermeras comunitarias
adquieran un mayor grado de especializacin.

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E l grado de desarrollo experimentado en Espaa por la enferme-
ra comunitaria en las ltimas dcadas, paralelo a la evolucin
de la profesin enfermera en su conjunto, han convertido esta dis-
ciplina en una pieza clave del sistema sanitario en general y de la
atencin primaria de salud en particular.

Seguramente, una de las mayores satisfacciones que podamos ex-


perimentar las enfermeras y enfermeros que iniciamos nuestra an-
dadura profesional en la dcada de los setenta, sea la oportunidad
de contemplar con perspectiva histrica el camino recorrido du-
rante los ltimos 25 aos y tomar conciencia de que hemos sido
testigos y, en mayor o menor grado, protagonistas de cambios
transcendentales, que han contribuido a transformar radicalmente
Introduccin
la profesin enfermera y el modelo de cuidados en nuestro pas.
Enrique Ramos Calero
Aunque la proximidad de los hechos y la rapidez con que se suce-
dan los acontecimientos, impedan en ocasiones valorar en sus
justos trminos la verdadera dimensin del cambio, hoy podemos
decir, sin triunfalismo, pero con satisfaccin, que aquellos esfuer-
zos han dado sus frutos y que estamos ante una enfermera muy
diferente, ms profesional, ms autnoma y sobre todo ms til a
la sociedad.

Sin duda, el desarrollo de la presente obra ha sido una excelente


oportunidad para el anlisis retrospectivo y para la reflexin sobre
nuestro pasado ms inmediato. No obstante, siempre hemos cre-
do que la historia es til, nicamente cuando desde la luz de los
aciertos y de los errores pasados permite abrir las puertas de un
horizonte nuevo para seguir avanzando en la direccin correcta.

El propsito general que nos movi, hace un ao, a aceptar el


compromiso de este proyecto fue, por tanto, la posibilidad de con-
tribuir modestamente a que el noble arte de cuidar en la comuni-
dad siguiese avanzando hacia la plena satisfaccin de las necesi-
dades de salud de la poblacin. Coherente con esta lnea de pen-
samiento, consideramos que Enfermera comunitaria: mtodos y
tcnicas deba proporcionar una revisin actualizada de los cono-
cimientos tericos y prcticos de la disciplina, en sintona con los
planes de estudios en vigor, considerando la realidad asistencial
del momento, pero sin olvidar, al mismo tiempo, que el siglo que
estrenamos plantea a la enfermera espaola el reto de responder
adecuadamente a las nuevas demandas de salud de individuos, fa-
milias y grupos en la comunidad.

Hemos tenido en cuenta los objetivos de Salud para todos en el si-


glo XXI de la Regin Europea de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y especialmente el que se refiere al desarrollo de los
recursos humanos en el sentido de que la educacin de los profe-
sionales sanitarios se debera basar en los principios de la poltica
SPT (salud para todos), que les prepare para proporcionar unos
servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de

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buena calidad y les ayude a establecer un puente rios crnicos, cncer, afecciones osteoarticulares y
entre la prctica clnica y la salud pblica; contexto salud mental; sin olvidarnos de temas tan importan-
en el que se considera a la enfermera de salud fami- tes como la salud ambiental y los cuidados paliati-
liar, con buena formacin, como un profesional cla- vos en el hogar.
ve para contribuir de modo relevante al fomento y
proteccin de la salud, y a la deteccin precoz de Para llevar a cabo este proyecto hemos contado con
las enfermedades, que debe proporcionar asesora- la colaboracin de un plantel de 23 profesionales, de
miento sobre estilos de vida y factores de riesgo y muy diversas disciplinas (enfermeras, mdicos, far-
ayudar a las personas y a las familias a hacer frente a macuticos, pedagogos, etc.), la mayora de ellos do-
las enfermedades y a las discapacidades crnicas. centes universitarios, que han puesto todo su empe-
o y todos sus conocimientos al servicio de un obje-
En relacin con todo ello, teniendo en cuenta que tivo comn: la elaboracin de una obra que abarcara
este libro forma parte de un proyecto mayor que en- los principales mtodos y tcnicas de la enfermera
globa no slo otras materias sino tambin otros as- comunitaria desde la doble vertiente del conoci-
pectos relacionados con la propia enfermera comu- miento y de su aplicacin prctica, tanto asistencial
nitaria, hemos estructurado el contenido de la obra como administrativa, docente e investigadora.
en cuatro grandes apartados que han dado lugar a
un total de 33 captulos. Dentro de los criterios generales que conforman y
dan carcter unitario al libro, hemos respetado el
El primer bloque temtico abarca los elementos enfoque y los contenidos que cada colaborador ha
conceptuales ms importantes relacionados con la querido dar al tema que ha desarrollado, por enten-
enfermera comunitaria, as como con sus principa- der que ello enriquecera el contenido global de la
les mbitos de actuacin: el individuo, el entorno, obra, tratando, en todo caso, de que los textos fue-
la familia, la comunidad, el centro de salud, las ran didcticos y sencillos, asequibles tanto a alum-
consultas de enfermera, la atencin domiciliaria nos como a profesionales.
todo ello desde una perspectiva de trabajo en equi-
po. La segunda parte comprende los elementos me- Sin duda, se han quedado fuera temas de inters,
todolgicos fundamentales del trabajo comunitario: por la limitacin de espacio y la necesidad de selec-
planificacin sanitaria, diagnstico de salud, pro- cionar los contenidos; es posible, adems, que no
gramacin, mtodo epidemiolgico e investigacin hayamos acertado plenamente en el enfoque de al-
cualitativa. En la tercera unidad didctica se abor- guna materia; y no descartamos tampoco la even-
dan distintos aspectos de la educacin para la sa- tualidad de errores humanos, a pesar de nuestros
lud. Por ltimo, en el cuarto bloque de materias, el desvelos por evitarlos; pero, no obstante, esperamos
ms extenso, se desarrollan los cuidados directos de que, en su conjunto, esta obra y sus contenidos sean
enfermera en la comunidad, integrados general- suficientemente completos como para dar respuestas
mente en programas, segn grupos de edad o sexo satisfactorias a las principales necesidades de quie-
(atencin integral al nio en sus primeros aos de nes precisen consultarla.
vida, al escolar, al adolescente, a la mujer, al ancia-
no), y teniendo en cuenta los problemas de salud de Si con esta modesta aportacin logramos contribuir,
mayor importancia o prevalencia en la poblacin en alguna medida, a consolidar y mejorar los cuida-
de nuestro entorno: problemas cardiovasculares, hi- dos de enfermera en la comunidad, nos sentiramos
pertensin, diabetes, obesidad, problemas respirato- plenamente satisfechos.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


I. Conceptos generales y mbitos de actuacin

1 Enfermera comunitaria
2 Persona, salud, entorno
y enfermera
3 La familia como unidad
de cuidados de Enfermera
comunitaria
4 La comunidad
5 Los centros de salud
6 Consultas de enfermera
7 Atencin domiciliaria
8 El trabajo en equipo

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


Enfermera comunitaria 1
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Distinguir las etapas del desarrollo
de la enfermera comunitaria.
Explicar el concepto actual
Objetivos

de enfermera comunitaria.
Clasificar y analizar las funciones
de la enfermera en la comunidad.
Enumerar, describir y analizar
los objetivos y principios
de la enfermera comunitaria.
Identificar los distintos mbitos
de actuacin de la enfermera
en la comunidad.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN Con este captulo, pretendemos desarrollar los ante-


cedentes histricos de la Enfermera comunitaria,
La Enfermera comunitaria, en su concepcin actual, describir sus conceptos bsicos, objetivos y funcio-
es el reflejo de la transformacin que el concepto de nes y delimitar su papel y mbito de actuacin, den-
salud humana ha sufrido en el transcurrir de los tro del sistema de salud.
aos, y que a su vez es una consecuencia de la pro-
pia evolucin social de la humanidad. Se trata de
una actividad tan antigua como la propia nocin de ANTECEDENTES HISTRICOS
cuidado y al mismo tiempo tan moderna como la
ms joven disciplina de las ciencias humanas. Aunque el concepto de enfermera comunitaria, tal y
como la entendemos actualmente, es relativamente
El reconocimiento del derecho a la salud y la per- moderno, los antecedentes del equivalente a los cui-
cepcin de sta como resultante de un proceso so- dados de enfermera en la comunidad se remontan al
cial, dinmico y variable de interaccin entre el in- comienzo de la vida misma y a la nocin de supervi-
dividuo y su medio ambiente, ha dado lugar a una vencia del ser humano. Cada vez que una persona
serie de profundos cambios en la estrategia de la ha ayudado a otra a realizar actividades cotidianas
atencin sanitaria en el mundo, de los que la enfer- como moverse, alimentarse, o asearse, estaba reali-
mera no ha sido ajena. zando, aunque empricamente, cuidados de enfer-
mera; actividad que, antes de que existiesen los hos-
As, la Conferencia de Alma-Ata de 1978 propug- pitales, siempre se llev a cabo en la comunidad.
nando nuevas estrategias para el desarrollo de la
atencin primaria de salud, contribuy a la modifi- Siguiendo un orden cronolgico de acontecimientos
cacin de los sistemas de salud en numerosos pa- trataremos de describir brevemente los principales
ses, entre ellos Espaa, que, en el marco de una hitos histricos que conducen a la situacin actual
nueva Constitucin, por medio del Real Decreto so- de la enfermera comunitaria [1, 2, 3, 4, 5].
bre Estructuras Bsicas de Salud del ao 1984 y la
posterior Ley General de Sanidad de 1986, plante
modificaciones importantes en la concepcin de la Orgenes
salud y de la asistencia sanitaria, incorporando prin-
cipios como atencin integral, universalidad, accesi- La mayora de los autores coinciden en citar la carta
bilidad, descentralizacin, trabajo en equipo, parti- de San Pablo a los Romanos, en el ao 60 de la era
cipacin de la comunidad, etc. cristiana, como el primer documento escrito que ha-
ce referencia a hechos relacionados con la enferme-
La participacin activa de la enfermera espaola en ra comunitaria. En dicho escrito se cita a Febe, que
el proceso de cambio y su perceptibilidad de los despus de enviudar, se hizo diaconisa de la religin
nuevos problemas y necesidades de salud de la po- cristiana y tom como misin la visita a los enfer-
blacin, le llevaron a modificar y ampliar la orienta- mos en sus domicilios, hecho por el que se le consi-
cin de sus servicios, pasando del cuidado de la per- dera como la primera enfermera visitadora.
sona enferma a una atencin integral de individuos,
familias y grupos en la comunidad, centrando su Este origen religioso influir luego, durante siglos, en
atencin en los aspectos de promocin de la salud y la consideracin de los cuidados de enfermera co-
prevencin de la enfermedad. mo un servicio vinculado a principios caritativos, y
en la figura de la enfermera como la de una mujer
La enfermera comunitaria ha sido, probablemente, consagrada cuyos cuidados se limitan a personas
la disciplina sanitaria que ha experimentado mayor enfermas y necesitadas.
grado de desarrollo en los ltimos aos, tanto en el
mbito acadmico como en el asistencial. Por una Durante parte de la Edad Media, el Renacimiento y
parte se ha convertido en materia de estudio e inves- hasta el siglo XVIII surgen en Europa numerosas r-
tigacin con entidad propia; por otra, ha consolida- denes religiosas con vocacin de brindar atencin y
do su papel de cuidadora y promotora de salud en la ayuda a los problemas espirituales y fsicos de las
comunidad. personas, tanto en el hospital como en el hogar.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

De este largo periodo cabe destacar, por su especial liaria sistematizada y con criterios organizativos.
relacin con los cuidados enfermeros en la comuni- Algunos de sus principios como evaluar peridi-
dad, los casos siguientes: camente la evolucin de los pacientes, considerar
a la familia como unidad de servicio, o ensear a
Santa Catalina de Siena (siglo XIV), que durante la sus miembros cmo autocuidarse, siguen estando
poca de la peste negra en Italia ocupaba su tiem- vigentes en la enfermera comunitaria actual.
po en visitar a los enfermos, cuidando los casos
de enfermedades menores y enviando los ms
graves al hospital. Desarrollo moderno
Beguines (siglo XIV), una orden secular de mujeres
desarrollada en Flandes que, organizadas de for- Existe un amplio consenso en considerar el nacimien-
ma independiente en pequeas casitas, prestaban to de la enfermera moderna en la mitad del siglo XIX,
ayuda a los hogares vecinos. No tenan voto de de la mano de Florence Nightingale, que abri para
pobreza y por tanto podan cobrar a aquellas fa- esta profesin unos horizontes nuevos basados, sobre
milias en condiciones de poder pagar. todo, en una formacin sistematizada. La Escuela de
San Francisco de Sales y Juana Chantal (siglo Enfermeras fundada por Nightingale tena como obje-
XVII), que fundaron en Francia una asociacin de tivo formar profesionales no slo para hospitales, si-
amigas visitadoras para atender a personas pobres no para ejercer la enfermera en los domicilios de
en sus domicilios. Entre sus funciones estaban personas necesitadas. El programa formativo inclua
limpiar a los enfermos, hacer las camas y vendar temas de prevencin de las enfermedades y pona es-
sus heridas. pecial nfasis en atender al estado mental del enfer-
San Vicente de Pal, que en la primera mitad del mo tanto como a su aspecto fsico. De igual modo se
siglo XVII fund la orden religiosa de las Herma- prestaba especial atencin a la higiene de la familia y
nas de la Caridad, propulsora de la visita domici- de la comunidad, a los cuidados del nio y a la edu-
cacin para la salud. La fundadora de la enfermera
moderna concibi a la nueva profesional, no slo co-
mo cuidadora en el mbito hospitalario, sino como
promotora de salud en la comunidad.

La forma ms profesional y especfica de ejercicio de


la enfermera de salud pblica, la encontramos por
primera vez, en el marco del movimiento sanitario in-
gls del siglo XIX, despus del informe Chadwich
(1837) sobre las condiciones sanitarias de la pobla-
cin trabajadora. Entre los diversos intentos de esta-
blecer una mayor implicacin de la enfermera en ac-
tividades de prevencin y de atencin a la comuni-
dad, destac el proyecto de William Rathbone,
filntropo influyente de Liverpool, que pudo apreciar
por s mismo, en la persona de su esposa enferma, la
asistencia hbil y eficiente que le haba prestado la
enfermera Mary Robinson. Impresionado por los re-
sultados pidi a la enfermera que hiciese extensivo su
trabajo a otras familias pobres del lugar. Esta primera
experiencia dio paso ms tarde, con la ayuda econ-
mica de Rathbone, a un servicio de enfermera de dis-
trito (1859), cuyo principal cometido era asistir a los
enfermos pobres en sus domicilios e instruir a la po-
Florence Nightingale colabor con W. Rathbone
blacin sobre medidas higinicas y cuidados de la sa-
en la elaboracin de los primeros documentos escritos sobre lud. Fruto de la colaboracin entre Rathbone y Nigh-
enfermera de salud pblica tingale aparecieron los primeros documentos escritos

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

sobre enfermera de salud pblica y se cre en Liver- los de la disciplina que nos ocupa. Incluso el practi-
pool (1862) la que podra considerarse primera escue- cante (1857) tiene en sus orgenes unas funciones
la de enfermeras comunitarias. ms prximas a la ciruga menor que a los cuidados
de enfermera.
La experiencia de Liverpool se extendi luego por el
resto de Inglaterra, Europa y Estados Unidos, dando La primera mencin, en el aspecto legal, que se hace
lugar a la creacin de nuevas escuelas y cuerpos de en Espaa de la enfermera visitadora la encontramos
enfermeras que tenan como principal objetivo la en el artculo 28 de la Instruccin General de Sanidad
proteccin de la salud, la educacin sanitaria y la de 1904, por el que se crean las enfermeras visitado-
atencin domiciliaria a la persona enferma. ras, si bien, su efectividad real nace mucho ms tarde,
como luego veremos. Esta misma normativa establece
en su artculo 91 que para el servicio de asistencia a
Evolucin en Espaa los enfermos pobres tendrn todos los Ayuntamientos
un mdico titular y un practicante titulado, al menos,
La historia de la enfermera espaola, en general, y por cada trescientas familias pobres.
de la enfermera comunitaria en particular, sigue
siendo una materia insuficientemente explorada que Se crea, en 1923, la Escuela Nacional de Puericultura
actualmente suscita la atencin de no pocos investi- que ms tarde impartir, entre otros, cursos de enfer-
gadores. Aunque algunos autores lo han intentado meras visitadoras puericultoras.
[6], no existe un grado de consenso suficiente sobre
la delimitacin de los diferentes perodos que cons- En 1924, el reglamento de la Escuela Nacional de
tituyen el devenir histrico de esta profesin. Sanidad determina que la preparacin de un cuer-
po de enfermeras sanitarias, perentoria necesidad
En nuestro caso, hemos optado por dividir los ante- de la higiene pblica espaola, ser objeto de es-
cedentes de la enfermera comunitaria en Espaa en peciales cuidados por parte de la direccin de la
tres fases que entendemos claramente diferenciadas: Escuela.
fase precursora, fase tecnolgica y fase comunitaria.
Las bases para la reorganizacin de la lucha anti-
Fase precursora venrea (1930) establece que ser misin prefe-
Este periodo comprende desde los orgenes de la ac- rente de la lucha antivenrea descubrir los focos
tividad enfermera orientada a la comunidad, difcil de contagio y esterilizarlos en la medida de lo po-
de determinar, hasta la unificacin de las profesiones sible. A este fin se estima necesario la creacin de
de enfermera, practicante y matrona en una nueva ti- un cuerpo de enfermeras visitadoras, procedente
tulacin, denominada ayudante tcnico sanitario de la Escuela Nacional de Sanidad, que se ocupa-
(1952). Se trata de un periodo histrico caracterizado r especialmente de cooperar, con las autoridades
fundamentalmente por un complejo y disperso des- sanitarias y mdicos oficiales del servicio, a la in-
arrollo normativo que da lugar a la creacin de nu- vestigacin y esclarecimiento de los susodichos
merosas figuras profesionales, actividades inconexas focos, as como de ilustrar a la muchachas inex-
y cuerpos funcionariales, reflejo, por otra parte, de la pertas y a las mujeres ignorantes acerca de los pe-
sociedad convulsa en la que se producen. ligros sobre los que han sido contagiadas.

Las ideas de la nueva enfermera europea del siglo En 1930, la Real Orden de 26 de septiembre seala
XIX no tuvieron mucho eco en Espaa hasta bien en- que la funcin del practicante ser (adems de la
trado el siglo XX. Aparte de las rdenes religiosas, de auxiliar de medicina) la correspondiente a los
que tuvieron un desarrollo similar al resto del conti- servicios auxiliares de la sanidad municipal y espe-
nente, las nicas referencias documentales anteriores cialmente los de prevencin y defensa contra las en-
que podran corresponderse, aunque muy tangencial- fermedades evitables.
mente, con la Enfermera comunitaria, estaran rela-
cionadas con las figuras de cirujanos-barberos, enfer- Se crea de forma efectiva, en 1932, la figura de la
meras de cmaras o ministrantes, cuyos objetivos y enfermera visitadora sanitaria, entre cuyas funciones
funciones no creemos que puedan homologarse con estaban las educativas y de visita domiciliaria. Un

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

En 1946 se aprueba el reglamento de la Escuela


Central de Instructoras Sanitarias, cuyas profesiona-
les desarrollaran su trabajo principalmente en las
Jefaturas Provinciales de Sanidad con la funcin
principal de participar en campaas sanitarias, pre-
parando a la poblacin mediante la propaganda y la
educacin intrafamiliar.

Una constante durante toda la primera mitad del si-


glo XX fueron las permanentes disputas corporativas
entre enfermeras y practicantes, que llegaron ha ge-
nerar sesudos informes jurdicos para tratar de deli-
mitar las funciones de cada cual. Sin embargo, po-
demos decir que, en general, la actividad de asisten-
cia pblica domiciliaria estuvo reservada a los
practicantes, mientras que las labores de prevencin
y vigilancia en la lucha contra las principales enfer-
medades transmisibles constituyeron funciones de
Enfermera visitadora realizando su recorrido en Nueva York
las enfermeras.
(1895)
Fase tecnolgica
ao ms tarde, se convocan las primeras 50 plazas Este perodo comprende desde la aparicin del ayu-
que desempearn su trabajo en dispensarios antitu- dante tcnico sanitario (1952) hasta la creacin de
berculosos. los centros de salud y la implantacin efectiva de la
atencin primaria de salud en Espaa (1984). Se ca-
El reglamento de la Cruz Roja (1933), indica que las racteriza, sobre todo, por el desarrollo tecnolgico
funciones de la enfermera visitadora psiquitrica se- de los recursos asistenciales y por un sistema sanita-
rn: Visitar en el domicilio a los enfermos tratados rio claramente hospitalocntrico.
en la consulta y ponerse en relacin con los familia-
res para concretar o comprobar los informes ya ob- Por Decreto de 27 de junio de 1952 se produce la
tenidos. Conocer el medio ambiente moral y social unificacin de los planes de estudio existentes hasta
del enfermo, su actividad profesional y todo cuanto entonces, sustituyendo las denominaciones de enfer-
pueda influir en su enfermedad; () asegurarse de mera, practicante y matrona por el nuevo ttulo co-
que los tratamientos se apliquen debidamente en el mn de ayudante tcnico sanitario. Este hecho cons-
domicilio del enfermo; () evitar que las familias se tituy un paso importante desde el punto de vista de
desinteresen de los parientes dados de alta; () bus- la unificacin profesional y del mayor nivel de los
car colocacin para enfermos dados de alta procu- estudios, entre otros. Pero el plan de estudios, sin
rndoles trabajo segn sus aptitudes. embargo, estaba basado en un modelo tcnico-bio-
logicista, con una orientacin fundamentalmente
Por Decreto de 14 de junio de 1935 se constituye el hospitalaria, que no propici, en modo alguno, el
Cuerpo de Practicantes de Asistencia Pblica Domici- desarrollo de la enfermera comunitaria. Durante la
liaria, conocido tambin como Cuerpo de Practican- fase de predominio tecnolgico la enfermera es
tes Titulares, cuya principal misin consistira en la una mera aplicadora de tcnicas, que ejerce su pro-
asistencia auxiliar mdico-quirrgica gratuita a las fa- fesin de forma totalmente subordinada a la figura
milias incluidas en el padrn de beneficencia munici- del mdico con categora de auxiliar del mismo,
pal; la asistencia a partos normales y el ejercicio de su papel se reduce al control del proceso, como ma-
funciones auxiliares de carcter sanitario en cuantos nipuladora externa respecto al estado de salud y ne-
casos tenga que intervenir el mdico titular, as como cesidades de la comunidad [6].
la realizacin de toda clase de prcticas profilcti-
cas. Prestaciones que se deberan llevar a efecto Veinticinco aos ms tarde, las directrices para los
a domicilio o en el despacho fijado al efecto. nuevos planes de estudios de la Diplomatura en En-

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

fermera, publicadas en octubre de 1977, constituye- Por otra parte, la puesta en marcha de la Ley de Refor-
ron el primer paso hacia una nueva forma de conce- ma Universitaria, hace posible que a partir del ao
bir la profesin enfermera en Espaa. El nuevo curr- 1984 se creen departamentos universitarios de enfer-
culum, claramente orientado hacia un nuevo modelo mera y comiencen a acceder enfermeras y enfermeros
de salud y hacia una visin integral del ser humano, a plazas de profesores titulares, entre ellas las de enfer-
inclua materias tan ligadas a la actividad comunita- mera de salud pblica, hoy enfermera comunitaria.
ria como salud pblica, geriatra, administracin,
educacin sanitaria, ciencias de la conducta, etc. La En 1986, la Ley General de Sanidad, pone en mar-
formacin de los nuevos diplomados en Enfermera, cha el nuevo Sistema Nacional de Salud cuyos prin-
junto a los conocimientos adquiridos por los antiguos cipios generales incluyen la orientacin prioritaria
profesionales a travs de un curso de nivelacin, del sistema hacia la promocin de la salud y preven-
constituyeron una bocanada de aire fresco, no slo cin de la enfermedad y la extensin de la asistencia
para la enfermera espaola, sino para un sistema de a toda la poblacin.
salud en pleno proceso de transformacin.
Por ltimo, como hecho significativo en la trayecto-
Por esa misma poca (1978), tena lugar la Conferen- ria hacia la consolidacin de la enfermera comuni-
cia de Alma Ata para el desarrollo de la atencin pri- taria, es preciso citar las directrices generales para
maria de salud, que al coincidir con el proceso demo- los nuevos planes de estudios de enfermera, en
cratizador en nuestro pas, tuvo una influencia decisi- 1990, que han dado lugar a planes donde la materia
va en las propuestas polticas de transformacin del troncal, ya denominada enfermera comunitaria, con
antiguo modelo de Seguridad Social, predominante- 26 crditos, se contempla en los tres aos de la ca-
mente curativo, hacia un nuevo modelo basado en el rrera, pasando a ser una de las dos materias con ma-
fomento y proteccin de la salud y en el reforzamien- yor carga lectiva.
to de las estructuras asistenciales del nivel primario.
Podemos afirmar que durante este ltimo perodo,
Sin embargo, lo que supondra una serie de cambios comparativamente corto, la enfermera comunitaria
profundos desde el punto de vista intelectual, no ten- ha experimentado, desde el punto de vista cualitativo,
dra reflejo real en la asistencia sanitaria (salvo algu- los avances ms importantes de su historia. Su com-
nas experiencias aisladas) hasta 1984, con la puesta promiso con un modelo de salud basado en valores
en marcha de los equipos de atencin primaria de sa- como la solidaridad, la igualdad y la participacin de-
lud. Hasta ese momento la materializacin prctica mocrtica; la asuncin de un marco de conocimien-
del modelo segua siendo de predominio tecnolgico. tos propios con referencia especfica a su papel de
cuidadora; el desarrollo de una filosofa que, basada
Fase comunitaria en las necesidades bsicas del individuo, la familia y
Situamos el comienzo de la fase propiamente comu- la comunidad, pona nfasis en el cuidado integral
nitaria en la promulgacin del Real Decreto 137/1984 de las personas, tanto sanas como enfermas; su plena
de 11 de enero, sobre estructuras bsicas de salud, incorporacin como formadores de los futuros profe-
que fue el primer paso para la transformacin real de sionales; y su consolidacin como disciplina con au-
la atencin sanitaria de primer nivel en Espaa. Me- tonoma e identidad propia, han sido, entre otros,
diante la referida disposicin legal, que constituy un elementos claves en el desarrollo profesional de la
adelanto a lo que sera luego la nueva Ley General de enfermera comunitaria espaola.
Sanidad, se creaban los centros de salud y los equipos
de atencin primaria, y se abra un horizonte nuevo
para el trabajo de la enfermera en la comunidad. CONCEPTOS

Por esas mismas fechas, como consecuencia de la Aunque en la evolucin histrica hemos visto que la
Conferencia de Alma-Ata, surge, adems, el proyec- actuacin de la enfermera en el mbito de la comu-
to europeo Salud para Todos en el ao 2000, que nidad se remonta a pocas muy remotas bajo deno-
fue un elemento dinamizador importante de la sani- minaciones muy diversas como amigas visitadoras,
dad pblica, en el que la enfermera espaola jug visitadoras sanitarias, enfermeras de distrito, enfer-
un papel destacado. meras de salud pblica, etc., la expresin Enfermera

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

comunitaria surge en la segunda mitad del siglo XX, En tercer lugar, nos parece interesante el concepto
a partir de actuaciones llevadas a cabo en pases del propuesto por Gomezjara y vila [1]:
tercer mundo que tenan como fase inicial el mejor
conocimiento de la comunidad en la que iban a des- La Enfermera de salud comunitaria es una disciplina
arrollar su trabajo. de servicio cuyo propsito es contribuir, tanto en lo in-
dividual como en colaboracin con los dems, a pro-
Entre los mltiples conceptos de Enfermera comuni- mover el nivel funcional ptimo del cliente mediante
taria que hoy podemos encontrar en la amplia bi- la enseanza y la prestacin de cuidados. Las acciones
bliografa disponible, hemos seleccionado los tres de enfermera se pueden realizar: intra y extramuros,
que nos han parecido ms acertados. en todos los niveles, con la participacin del equipo
de salud y grupos comunitarios, encaminados a la
Sin duda, la definicin de enfermera comunitaria atencin de la salud de la familia y la comunidad,
ms conocida es la que formul en el ao 1973 la identificando con ellas sus problemas y necesidades,
Asociacin Americana de Enfermeras (ANA), del si- tomando en cuenta su estructura social, econmica y
guiente tenor literal: cultural, planeando, ejecutando y evaluando conjun-
tamente las acciones, as como tambin en aspectos
La enfermera comunitaria es una sntesis de la prc- de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilita-
tica de la enfermera y la salud pblica aplicada a cin y organizacin de la comunidad.
promover y preservar la salud de la poblacin. La na-
turaleza de esta prctica es general y abarca muchos Partiendo de las citas anteriores y coincidiendo tam-
aspectos. No se limita a un grupo de edad o a un bin, en parte, con otros autores, podramos concluir
diagnstico determinado. Es continua y episdica. La que:
responsabilidad dominante es la poblacin como un
todo. Por lo tanto, la enfermera dirigida a los indivi-
duos, las familias o los grupos, contribuye a la salud La enfermera comunitaria es la disciplina que
de la poblacin total. La promocin y el manteni- sintetiza los conocimientos tericos y las habili-
miento de la salud, la educacin sanitaria, la coordi- dades prcticas de la enfermera y de la salud
nacin y continuidad del cuidado se utilizan en un pblica y los aplica, como alternativa de trabajo
enfoque integral de la familia, del grupo y de la co- en la comunidad, con el fin de promover, man-
munidad. La actuacin de la enfermera confirma la tener y restaurar la salud de la poblacin, con-
necesidad de una planificacin general de la salud, tando con la participacin de sta, mediante
reconoce las influencias de tipo social y ecolgico, cuidados directos e indirectos a los individuos,
presta atencin a las poblaciones en peligro y utiliza a las familias, a otros grupos y a la propia co-
la fuerzas dinmicas que influyen en el cambio [7]. munidad en su conjunto, como miembro de un
equipo multidisciplinario y en el marco de una
Una segunda definicin es la que nos ofrece Antn planificacin general de atencin a la salud.
Nardiz en su obra Enfermera y atencin primaria de
salud: de enfermeras de mdicos a enfermeras de
comunidad [8], que dice as: Sin embargo, como ya hemos apuntado anterior-
mente, la expresin de enfermera comunitaria suele
Enfermera comunitaria es aquella que conoce las sustituirse de forma indiscriminada por otros concep-
necesidades de cuidado de la poblacin, posee los tos afines como el de enfermera de salud pblica,
conocimientos cientficos, las habilidades tcnicas y enfermera social, enfermera de atencin primaria,
la actitud apropiada para proveerlos a individuos, enfermera sanitaria o enfermera visitadora. Aunque,
aislados, en familia o en otros colectivos, all donde en lo esencial, se trata de expresiones diferentes para
viven, donde trabajan o donde se relacionan, o en referirse a una misma actividad profesional, sin em-
los centros sanitarios cuando fuera preciso, desde bargo, existen algunos matices que permiten distin-
una concepcin de la enfermera como miembro de guir unas nociones de otras.
un equipo profesional, de un equipo interprofesio-
nal, que trabaja en coordinacin con otras institu- Enfermera de salud pblica. Segn un comit de
ciones y abierta a la participacin comunitaria. expertos de la OMS [10]: La enfermera de salud

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

pblica tiene sus caractersticas particulares (), sus Enfermera sanitaria. Su uso es poco frecuente en
funciones se integran en un programa sanitario ge- nuestro pas, sin embargo, Lpez Luna, autora me-
neral de fomento de la salud, mejora de las condi- xicana, da precisamente esta denominacin a su
ciones del medio social y material, prevencin de obra. [1] Segn la misma, en la Enfermera sanita-
las enfermedades e incapacidades fsicas, y rehabili- ria, en contraposicin con la Enfermera de mbito
tacin. Es decir, sita la prctica de la enfermera hospitalario, se dan cita las funciones de abogado,
en el marco conceptual de la salud pblica desde consultor, suministrador de servicios y educado-
una perspectiva epidemiolgica. En determinados ra; trabaja con el individuo, la familia y la comu-
mbitos se le atribuye, adems, una funcin prxi- nidad y entre sus acciones destaca el fomento de
ma a los niveles centralizados de gestin sanitaria la salud.
con un marcado componente administrativo.
El concepto de Enfermera comunitaria, ya explica-
Enfermera social. Para Tinkham y Voorhies, [11] el do, con respecto al de Enfermera de salud pbli-
trmino Enfermera de salud pblica se ha reempla- ca, lo que hace es enfatizar la participacin de la
zado por el de Enfermera social, entendida sta co- comunidad en los problemas de salud. La Organiza-
mo el campo en el que la familia y la comunidad se cin Mundial de la Salud utiliza indistintamente en
convierten en pacientes. Aunque se preocupa por sus publicaciones los trminos Enfermera de salud
todo el proceso salud-enfermedad, su inters princi- pblica y Enfermera comunitaria. De igual forma,
pal recae en la prevencin de la enfermedad y en la Leahy Cobb Jones [7] en su obra Enfermera para la
conservacin del nivel ms alto de salud y bienestar. salud de la comunidad emplean sin distincin, am-
El trmino Enfermera social se utiliza, sobre todo, bas expresiones para referirse a hombres y mujeres
en pases con sistemas de salud de tipo liberal, cen- que practican la enfermera para la salud de la co-
tra su accin en los componentes sociales de la sa- munidad.
lud y suele actuar con grupos de poblacin en situa-
cin socioeconmica marginal. En Espaa, los trminos ms usados actualmente son
Enfermera de salud pblica, especialmente en el
Enfermera de atencin primaria. El uso del trmi- mbito de la higiene pblica y salud ambiental; En-
no Enfermera de atencin primaria se ha generali- fermera de atencin primaria para referirse a la acti-
zado a partir de la Declaracin de Alma Ata (1978) vidad enfermera desarrollada en los centros de sa-
para referirse a aquellos cuidados que se ponen al lud; y Enfermera comunitaria que cobra cada da
alcance de individuos, familias y comunidad para ms fuerza, tanto en el mbito asistencial como en
satisfacer sus necesidades bsicas de salud, tanto en el acadmico. El cambio de denominacin de Salud
aspectos de promocin y conservacin de la misma pblica a Enfermera comunitaria en las asignaturas
como de reparacin y prevencin de la enfermedad. de la diplomatura en enfermera, constituye un
Forma parte de los servicios de salud y, generalmen- ejemplo de esta tendencia.
te, es la puerta de acceso del usuario a niveles de
atencin ms complejos y costosos. El trmino se En definitiva, se trata de denominaciones diferentes
vincula no slo al nivel en el que se prestan los cui- para referirse a un solo propsito: enmarcar los cui-
dados, sino, adems, a la filosofa y a la estrategia dados de enfermera como un servicio y como un
que lo envuelve: la de la atencin primaria de salud. bien social de la comunidad, al que tiene derecho
toda la poblacin, en el mbito extrahospitalario.
Enfermera visitadora. Es el trmino utilizado para re-
ferirse a las profesionales cuyo principal instrumento
de trabajo es la visita domiciliaria. Aunque en sus or- PRINCIPIOS
genes tenan una funcin bsicamente cuidadora y DE LA ENFERMERA COMUNITARIA
educadora, con gran tradicin en el control de las en-
fermedades transmisibles, como ha quedado reflejado Los elementos comunes de las distintas nociones
en la evolucin histrica, sin embargo, en nuestro pa- que hemos visto en el punto anterior nos permiten
s se le ha vinculado, en las ltimas dcadas, a la fun- identificar algunos principios bsicos en los que se
cin de inspeccin y control domiciliario de personas fundamenta la actuacin de la enfermera en la co-
en situacin de incapacidad laboral transitoria. munidad [4, 7, 8, 9, 12].

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

La enfermera comunitaria integra los conocimien- canzar y el programa de actividades y recursos


tos tericos y las habilidades prcticas de la enfer- para conseguirlos.
mera y de la salud pblica en su actividad diaria, La accin enfermera en la comunidad tendr ca-
lo que requiere una slida formacin bsica en rcter integral e integrador en el sentido, por una
ambas materias y la constante actualizacin de los parte, de abordar por igual los aspectos fsicos,
respectivos avances tcnicos y cientficos. De igual psquicos y sociales de la persona; y por otra, en
modo, la enfermera que presta sus servicios en la el de prestar atencin tanto preventiva como cu-
comunidad debe poseer determinadas habilidades rativa a la poblacin, pero sin olvidar que su ob-
sociales, actitudes y convicciones personales que jetivo principal debe centrarse en actividades de
le permitan una relacin satisfactoria con los de- fomento y proteccin de la salud.
ms y ejercer eficazmente los papeles de facilitado- La evaluacin continuada de la situacin de salud
ra, impulsora y defensora, entre otros, de los intere- de individuos, familias y grupos y la adecuacin
ses de salud de la poblacin. de los programas de intervencin a las nuevas si-
El objetivo del trabajo de la enfermera comunitaria tuaciones y necesidades detectadas es fundamen-
es el conjunto de la poblacin. Sus servicios deben tal para el progreso y mejora de los servicios de
estar a la disposicin de todos los miembros de la salud a la comunidad.
comunidad, con independencia de su origen, raza, La educacin para la salud es un instrumento bsi-
condicin social o recursos econmicos. En nues- co de trabajo para la enfermera comunitaria. La
tro pas, este principio est garantizado por la enseanza en materia de salud a individuos, fami-
Constitucin y por la legislacin sanitaria, pero si- lias, grupos o comunidad en su conjunto, debe es-
gue teniendo un especial valor en relacin con los tar incorporada permanentemente a su actividad,
desplazados e inmigrantes. cualquiera que sea el mbito de la intervencin.
La actuacin de la enfermera comunitaria se fun- La enfermera comunitaria debe trabajar con y pa-
damenta en las necesidades y problemas de salud ra la comunidad promoviendo y estimulando la
prioritarios de la poblacin, dentro de un proceso participacin de sta en la identificacin y solu-
general de planificacin sanitaria de la zona, que cin de sus problemas y necesidades de salud. La
incluya, al menos, el diagnstico de la situacin, participacin debe encauzarse tanto a travs de
las prioridades, los objetivos que se pretenden al- los rganos formales de representacin (consejos
de salud), como a travs de la participacin infor-
mal potenciando al mximo los autocuidados.
La familia es considerada por la enfermera comu-
nitaria como su principal unidad de servicios. Ello
viene determinado por las propias circunstancias
del ncleo familiar y su indudable influencia, tan-
to positiva como negativa sobre la salud. La fami-
lia puede ser, a la vez, fuente de hbitos saluda-
bles, origen de enfermedades y recurso para el
cuidado de sus miembros.
Los problemas y necesidades de salud de la po-
blacin deben abordarse desde la multicausalidad
y desde la multidisciplinariedad, razn por la cual
la enfermera comunitaria trabaja como miembro
activo tanto del equipo intradisciplinario de enfer-
mera como del equipo interdisciplinario de sa-
lud. Cada miembro del equipo contribuye con sus
conocimientos y habilidades especficas al logro
del objetivo comn, que no es otro que mejorar la
salud de la poblacin asistida.
El monumento al profesor J. A. Tejera (enfermero) en la Universidad
Por ltimo, la enfermera comunitaria debe mante-
de La Laguna, simboliza en cierta medida el cambio ner una disposicin activa y permanente de de-
de la enfermera espaola en las ltimas dcadas fensa de los valores que contribuyan a una mayor

29
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

solidaridad, justicia social e igualdad de oportuni- Los cuidados de enfermera en salud comunitaria,
dades de todos los ciudadanos respecto al acceso respetan y potencian la independencia del indivi-
y disfrute del derecho a la salud. duo, reconociendo a ste y a las familias el derecho
a tomar sus propias decisiones y responsabilidades
en materia de salud y favoreciendo los mecanismos
OBJETIVO Y FUNCIONES de desarrollo social de la comunidad.

Tomando como base una de las definiciones de cui-


dados de enfermera en la comunidad dada por la Funciones
Asociacin Canadiense de Higiene Pblica [13] y
los documentos del Grupo de Trabajo de la Especia- Las funciones y actividades de Enfermera comunita-
lidad de Enfermera Comunitaria en Espaa (Ministe- ria han experimentado cambios considerables en
rio de Educacin y Ciencias y Ministerio de Sanidad nuestro pas en las dos ltimas dcadas. Las nuevas
y Consumo), de la que tuvimos el honor de formar estrategias para mejorar la salud en el mundo surgi-
parte (1989), exponemos las siguientes considera- das en los aos 70, junto al incremento cualitativo y
ciones sobre el objetivo y las funciones de la enfer- cuantitativo de la demanda asistencial por parte de
mera comunitaria. la poblacin y al cambio de modelo sanitario espa-
ol, dieron lugar a un nuevo perfil profesional de la
enfermera en la comunidad. A ello contribuy tam-
Objetivo bin de manera destacada la incorporacin de los
estudios de enfermera a la universidad y su nuevo
Los cuidados de enfermera en salud comunitaria plan de estudios, donde la salud pblica, primero, y
tienen como objetivo satisfacer las necesidades de la Enfermera comunitaria, ms tarde, constituyen
salud de la poblacin a lo largo del ciclo vital, con asignaturas con una carga lectiva muy importante.
la participacin del individuo y la colaboracin de
otros profesionales. La enfermera de salud comuni- Aunque quiz el desarrollo legislativo especfico no
taria hace uso de sus conocimientos de los proble- ha propiciado un marco jurdico de funciones al ni-
mas prcticos y de los recursos de la comunidad, vel que algunos colectivos profesionales han de-
aplicando los mtodos de enfermera y ayudando al mandado, lo cierto es que las referencias documen-
individuo, a la familia y a la comunidad a asumir sus tales procedentes de organismos internacionales de
responsabilidades, al tiempo que favorece y poten- la salud, unidas a las escasas, pero oportunas rese-
cia un mejor estado de salud por medio de: as normativas en nuestro pas y a las aportaciones
tericas de diferentes autores o grupos de expertos,
son suficientes para delimitar con cierta claridad el
La identificacin de los problemas de salud y papel de la enfermera en la comunidad o, si se pre-
sus factores de riesgo. fiere, en atencin primaria de salud.
La planificacin de medidas para ayudar a
las personas, grupos o comunidades a lograr Segn los autores o fuentes documentales que se
las metas de salud. consulten podemos encontrarnos con formas muy
La participacin en la resolucin de los pro- diversas de clasificar las funciones y actividades de
blemas mediante acciones especficas de en- la enfermera comunitaria. Veamos algunas de las
fermera. que consideramos ms relevantes:
La evaluacin de la respuesta del sujeto de
atencin a las acciones desarrolladas.
En primer lugar creemos oportuno citar la descrip-
cin general de las funciones caractersticas de la
enfermera de salud pblica en el plano perifrico,
El profesional de enfermera orienta su accin por contenidas en un Informe tcnico de la OMS [14]
medio del trabajo en equipo con un enfoque intra e sobre enfermera y salud de la comunidad:
interdisciplinario y promueve la participacin de los
individuos y la comunidad en todo aquello que con- Estudio de la situacin. Participar en el examen del
cierne a su salud. estado de salud y del comportamiento sanitario de

30
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

los individuos, de las familias y de la comunidad, as Valorar la salud integral del individuo, familia y
como de los conocimientos, actitudes y percepcio- comunidad incluidos los hbitos, creencias y
nes de los grupos acerca de la salud y la enferme- formas de vida que inciden en su problemtica de
dad. Describir y analizar los recursos disponibles y salud, involucrando a los usuarios en el proceso
las modalidades de su utilizacin. de diagnstico y en las discusiones respecto a las
acciones que deben tomarse y cmo deben abor-
Delimitacin de problemas. De conformidad con el darse.
proceso anterior, delimitar los problemas sanitarios de Dar atencin directa integral de salud al indivi-
individuos, familias y grupos de la comunidad as co- duo, familia, otros grupos de la comunidad y a la
mo el origen de cada problema, y decidir las activida- comunidad como un todo.
des de enfermera ms convenientes. Sealar las lagu- Iniciar el tratamiento y otras acciones que entren
nas o deficiencias de los recursos de la comunidad y en el mbito de su competencia o referirlos a otro
colaborar en la elaboracin de planes para corregir- nivel. En caso de emergencia, tomar decisiones y
las. Establecer un orden de prioridades de las activi- actuar segn las normas de los programas de sa-
dades y preparar las medidas oportunas basndose en lud.
el anterior anlisis, en las expectativas de la comuni- Vigilar el proceso de salud-enfermedad de perso-
dad y en las normas aceptadas del ejercicio sanitario. nas con condiciones estabilizadas o de larga du-
racin y llevar a cabo el plan de atencin apro-
Ejecucin. Prestar los servicios convenidos a indivi- piado.
duos, familias y grupos de la comunidad, por ejem- Mantener la vigilancia epidemiolgica de la co-
plo: asistencia teraputica y curativa directa, educa- munidad, tomar las medidas pertinentes y mante-
cin sanitaria, planificacin de la asistencia con ner informados tanto a la comunidad como al sis-
miembros de la familia, transmisin de casos a los tema de salud.
servicios o especialistas adecuados, localizacin de Establecer y mantener las medidas apropiadas de
casos, educacin y asistencia de los grupos ms ex- atencin primaria a su alcance para lograr un
puestos, fomento de la salud y educacin sanitaria efecto sobre el estado nutricional de la poblacin.
de la comunidad, y determinacin de los recursos Capacitar e incorporar al individuo, ncleo fami-
necesarios. Realizar actividades especiales para el liar y comunidad para que puedan identificar y sa-
fomento y conservacin de la salud, por ejemplo: tisfacer necesidades propias y especficas de salud.
enseanza prctica de horticultura domstica, de- Capacitar a grupos tradicionales y voluntarios pa-
puracin del agua, construccin de pozos y evacua- ra su participacin en los programas comunitarios
cin higinica de los desechos, y desarrollo de la de salud.
capacidad de los individuos, las familias y la comu- Propiciar el mejoramiento del ambiente, el estado
nidad para hacer frente por s mismos a sus necesi- de salud de la poblacin, el de la comunidad en
dades sanitarias. general y el del ncleo familiar en particular, con
la participacin de los usuarios y coordinando sus
Evaluacin. Fijar los objetivos de los servicios con actividades con las de los trabajadores de otros
arreglo a los problemas antes delimitados; establecer sectores del desarrollo a nivel local.
los ndices que han de utilizarse para determinar el Incorporar a los miembros de la comunidad en la
grado de consecucin de los objetivos y la inocui- toma de decisiones relacionadas con la provisin
dad y calidad de la asistencia; conseguir que se re- y evaluacin de los servicios de atencin primaria
nan con exactitud y sistemticamente los datos ne- de salud.
cesarios para la evaluacin; vigilar la calidad de los Evaluar permanentemente los resultados de la
servicios sanitarios y analizar los resultados de la atencin primaria para que pueda realizarse el
asistencia en funcin de la poblacin atendida y de proceso de retroinformacin.
los objetivos de programa logrados.
Llamamos la atencin sobre el hecho de que las dos
Por otra parte, la Organizacin Panamericana de la publicaciones anteriores tienen lugar antes de la
Salud (OPS) [15], refirindose al papel de la enfer- Conferencia de Alma-Ata (1978), lo que pone de ma-
mera en la atencin primaria de salud, propone las nifiesto el carcter precursor de la enfermera en el
siguientes actividades: proceso de transformacin de los modelos de salud a

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

nivel mundial, circunstancia que en Espaa se ve cla- rio, as como a toda la poblacin, en colaboracin
ramente confirmada con el papel activo de la enfer- con los programas que se establezcan por otros or-
mera durante la transicin del modelo de Seguridad ganismos y servicios que cumplan funciones afines
Social al de Sistema Nacional de Salud. de sanidad pblica, educacin nacional y benefi-
cencia o asistencia social. Conforme a su nivel de
La regulacin mediante Real Decreto, en enero de titulacin centrarn sus actividades en el fomento
1984, de las nuevas estructuras bsicas de salud, de la salud, la prevencin de enfermedades y acci-
abre las puertas a una nueva regulacin de las fun- dentes de la poblacin a su cargo, sin descuidar las
ciones de enfermera en la comunidad. En concreto, necesidades existentes en cuanto a rehabilitacin y
se establecen las funciones de los equipos de aten- recuperacin de la salud.
cin primaria, de los que forman parte los diploma-
dos en Enfermera, en los siguientes trminos: A partir de aqu, las comunidades autnomas con
competencias sanitarias transferidas, han ido pro-
Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambula- mulgando otras normas de rango ms especfico que
torio como domiciliario y de urgencia, a la pobla- han permitido el desarrollo competencial de la en-
cin adscrita a los equipos en coordinacin con fermera en el mbito de la comunidad.
el siguiente nivel asistencial.
Realizar las actividades encaminadas a la pro- Con independencia, no obstante, del referido marco
mocin de la salud, a la prevencin de la en- normativo, coincidimos con otros autores y grupos
fermedad y a la reinsercin social. de expertos en clasificar las funciones de la enferme-
Contribuir a la educacin sanitaria de la po- ra comunitaria (al igual que las de la enfermera ge-
blacin. neralista) en cuatro apartados: funcin asistencial,
Realizar el diagnstico de salud de la zona. funcin docente, funcin administrativa y funcin
Evaluar las actividades realizadas y los resul- investigadora.
tados obtenidos.
Realizar actividades de formacin pregradua- De acuerdo con este criterio y tomando como base
da y posgraduada de atencin sanitaria, as documental las conclusiones del Grupo de Trabajo
como llevar a cabo, los estudios clnicos y de la Especialidad de Enfermera comunitaria, ya ci-
epidemiolgicos que se determinan. tado, podemos concretar la funciones de la enferme-
Participar el los programas de salud mental, ra en la comunidad, en los siguientes trminos:
laboral y ambiental.
Aquellas otras de anloga naturaleza que sean Funcin asistencial (cuidados directos)
necesarias para la mejor atencin de la pobla- Es la funcin tradicional de la enfermera. Consiste
cin protegida. en proporcionar cuidados directos e integrales al in-
dividuo, familia y comunidad, a travs de acciones
La realizacin de aquellos programas sanitarios dirigidas al fomento de la salud, a la mejora del me-
que especficamente se determinen, de acuerdo dio fsico y social, a la prevencin de las enfermeda-
con el diagnstico de salud de la zona. des y a la restauracin de la salud, utilizando para
El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus ello la metodologa propia del trabajo enfermero.
miembros participe en el estudio, ejecucin y
evaluacin de las actividades comunes. Para ello la enfermera ejercer las siguientes activi-
dades:
A este Decreto le sigui una Orden Ministerial de 14
de junio del mismo ao 1984 que modificaba el Esta- Acciones de fomento de la salud y de proteccin
tuto de una parte del personal sanitario de la Seguri- frente a la enfermedades y accidentes, intervi-
dad Social. En dicha norma se estableca lo siguiente: niendo en:
Control peridico de la salud del individuo
Las enfermeras de atencin primaria prestarn, sano en todas las etapas de la vida, para de-
con carcter regular, sus servicios a la poblacin tectar precozmente grupos vulnerables, enfer-
con derecho a la asistencia sanitaria de la Seguri- medades y riesgos especficos.
dad Social en rgimen ambulatorio y/o domicilia- Orientacin familiar.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

Promover cambios de comportamiento salu- Planificar, desarrollar y evaluar todas aquellas ac-
dables a nivel individual y colectivo, tanto en ciones docentes que requiera la comunidad, con
los servicios de salud como en el medio don- el fin de que pueda alcanzar el ms alto nivel de
de la poblacin vive y trabaja. salud posible.
Identificacin y aplicacin de medidas indivi- Colaborar en la formacin de los estudiantes de
duales y colectivas en el medio fsico y social enfermera y otras disciplinas, tanto en el pregra-
para evitar condiciones de riesgos especficos do como en el postgrado.
de accidente o enfermedad. Promover y participar activamente en todas las
Contribuir a garantizar un nivel inmunitario actividades de formacin continuada.
adecuado en la poblacin.
Funcin administrativa
Contribuir a la atencin de las necesidades fsi- Con esta funcin, la enfermera comunitaria trata de
cas, psquicas y sociales del enfermo, proporcio- asegurar que su trabajo responda de forma sistem-
nando los cuidados de enfermera necesarios, tica, racional y ordenada a las necesidades de la
tanto en el centro de salud como en el domicilio, comunidad, asegurando el uso adecuado de los re-
en rgimen normal o de urgencia, mediante la cursos.
aplicacin de las tcnicas y procedimientos o
protocolos previamente establecidos. El profesional de enfermera comunitaria podr des-
Colaborar en las acciones de rehabilitacin y arrollar en los diferentes niveles de la administracin
reinsercin social del individuo, realizando las ta- y de la atencin sanitaria, las siguientes actividades
reas que, en el marco de estas acciones, estn derivadas de la funcin administrativa:
dentro del mbito de los cuidados de enfermera.
Estimular a la comunidad para que participe acti- Participar activamente en la Administracin Sani-
vamente en el desarrollo y la aplicacin de los taria colaborando en el desarrollo de actividades
servicios asistenciales, ayudar a las familias a asu- administrativas de planificacin, organizacin,
mir las responsabilidades de su propia salud y co- ejecucin y control encaminadas a alcanzar los
ordinar con otros responsables de las reas social objetivos de la institucin en el mbito de sus
y econmica las actividades de desarrollo de la competencias.
comunidad relacionadas con la salud. Participar en la seleccin, gestin y utilizacin de
Actuar como asesor y consultor de individuos, fa- los recursos humanos y materiales bajo su respon-
milias, grupos e instituciones en el mejoramiento sabilidad.
de la salud y la calidad de vida. Contribuir al control, evaluacin y mejora de los
servicios de salud.
Funcin docente Facilitar y estimular la participacin comunitaria.
Esta funcin trata de asegurar que, mediante la utiliza- Disear, mantener, utilizar y evaluar sistemas de
cin de los mtodos y tcnicas educativas, se poten- registro.
cie la salud de la comunidad, as como la responsabi- Organizar y coordinar los servicios de enfermera:
lidad de la enfermera elaborando estudios de necesidades, gestionando
comunitaria en la for- los recursos, elaborando proyectos de trabajo,
macin de profesio- evaluando la calidad de los cuidados y estimulan-
nales de la salud, con do el trabajo en equipo intra e interdisciplinario.
el fin de elevar la cali-
dad, eficacia y efi- Funcin investigadora
ciencia de los cuida- El profesional de enfermera comunitaria debe ser
dos a prestar. capaz de utilizar mtodos de investigacin cientfica
para desarrollar independientemente y en colabora-
Para ello, la enferme- cin con otros profesionales, conocimientos que
ra comunitaria podr contribuyan a mejorar la calidad de la atencin a la
llevar a cabo, entre salud. El rol investigador se desarrollar en el mbito
otras, las siguientes institucional y en la comunidad de su influencia a
Logotipo profesional de 1935 actividades: travs, entre otras, de las siguientes actividades:

33
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

En funcin de las personas con que acta, el campo


de trabajo de la enfermera comunitaria lo podemos
dividir en:

mbito individual: es la atencin que se presta a


cada persona individualmente, de acuerdo con sus
propias necesidades de salud.

mbito familiar: cuando se toma al conjunto de la


familia como unidad del trabajo enfermero.

mbito grupal: el objetivo de la actuacin profesio-


nal es un grupo de la comunidad con problemas o
necesidades comunes. Puede estar formado en fun-
cin de una patologa (diabticos, obesos, hiperten-
sos, etc.), por razn de la edad (nios, adolescentes,
ancianos, etc.), o por poseer caractersticas comunes
(embarazadas, escolares, manipuladores de alimen-
tos, etc.)

Las prcticas de ocio son campos de actuacin de la enfermera mbito comunitario: cuando la actividad enferme-
comunitaria ra tiene como diana a toda la poblacin, por ejem-
plo: campaas de educacin sanitaria de carcter
Participacin en la etapa de planificacin, me- general, diagnstico de salud de la comunidad, etc.
diante el desarrollo e implementacin de registros
adecuados para la identificacin de los proble- Desde el punto de vista del lugar o espacio fsico en
mas prioritarios para la investigacin. el que trabaja, podemos distinguir los siguientes
Colaborar en la recogida y anlisis de datos para campos de actuacin:
la posterior interpretacin y amplia difusin de
los resultados y conclusiones. Centros de salud: considerados como las unidades
Desarrollar y consolidar la investigacin basada bsicas asistenciales. Es el lugar, junto con sus con-
en teoras y modelos de enfermera. sultorios perifricos, en el que se lleva a cabo la ma-
Definir, a partir de la prctica profesional, cual- yor parte de la actividad, organizada en distintas
quiera que sea su mbito (atencin directa, do- modalidades de consultas.
cencia, administracin), lneas de investigacin
prioritarias para contribuir a la solucin de los Centros sociosanitarios: como residencias geritri-
problemas de salud comunitaria. cas, centros de acogida, centros de da, guarderas
Implementar y evaluar los resultados de la investi- infantiles, etc., cada vez ms numerosos en el mbi-
gacin, haciendo las recomendaciones pertinen- to de cualquier comunidad y que, bien en forma de
tes con el objetivo de elevar el cuerpo de conoci- visitas o bien como atencin permanente, requieren
mientos de la profesin. la actuacin de la enfermera.

Domicilios: entendido como hogar o residencia ha-


MBITOS DE ACTUACIN Y ROLES bitual de la familia, es el lugar en que se prestarn
DE LA ENFERMERA COMUNITARIA los cuidados de enfermera a las personas que, debi-
do a su estado de salud u otras razones justificadas,
El mbito de actuacin de la Enfermera comunitaria no pueden desplazarse al Centro de Salud.
puede delimitarse desde dos puntos de vista: en fun-
cin de las personas con las que acta o segn el es- Centros educativos: escuelas primarias, centros se-
pacio fsico en que sta desarrolla habitualmente su cundarios de educacin, centros de formacin pro-
actividad profesional. fesional, etc., constituyen el lugar idneo para deter-

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ENFERMERA COMUNITARIA

minadas actuaciones como la educacin para la sa- Rol de administradora


lud o el control de factores de riesgo en la infancia y Los profesionales de enfermera en la comunidad
la adolescencia. asumen roles administrativos, en la planificacin,
organizacin, direccin y control, tanto de la activi-
Centros de trabajo: la fbrica, el taller, la oficina, dad enfermera como del sistema de salud.
etc., son lugares en los que la enfermera comunitaria
debe intervenir, especialmente con medidas de pre- Rol de investigadora
vencin del riesgo laboral. Todas las enfermeras comunitarias deben desempe-
ar su rol investigador, entendido ste como un pro-
Lugares de ocio y actividades recreativas: los es- ceso de bsqueda continua que permita identificar
pacios donde las personas pasan gran parte de su necesidades de salud, evaluar la eficacia de los cui-
tiempo libre, disfrutando del ocio (centros cultura- dados y desarrollar nuevos mtodos para mejorar la
les, campamentos juveniles, centros de la tercera salud de la poblacin.
edad, etc.) o realizando actividades deportivas o re-
creativas (gimnasios, canchas deportivas, playas, Roles actitudinales
piscinas, etc.) constituyen igualmente campos de ac- Tienen un carcter complementario a los anteriores.
tuacin de la enfermera. Representan la actitud, el tipo de relacin, la manera
de intervenir y el grado de implicacin de la enfer-
Medio ambiente comunitario: la enfermera comu- mera comunitaria con sus clientes. Para su desem-
nitaria deber ocuparse, junto con otros miembros peo, el profesional de enfermera debe incorporar a
del equipo, de los problemas de salud ambiental en su forma de actuar ciertas habilidades sociales y una
el mbito territorial de la comunidad en que presta clara actitud de compromiso con la comunidad y
sus servicios (municipio, zona de salud, barrio, etc.), con el equipo. Entre estos roles, que pueden ser mu-
tratando de identificar y controlar aquellos factores chos, destacamos los siguientes: [9, 12].
del entorno que afecten o puedan afectar a la salud
de la poblacin. Defensora
Significa hablar o actuar en favor de alguien o de al-
Con independencia del mbito en el que la enfermera go, implicarse en los problemas de las personas de
comunitaria realice su trabajo, sta puede asumir di- la comunidad, enfermas o no, que por s solas no
ferentes roles, de acuerdo con sus funciones y con las pueden defender sus derechos relacionados con la
necesidades de salud, individuales o colectivas, que salud, la calidad de vida o la dignidad humana.
deba afrontar en cada caso. Entre ellos se pueden dis-
tinguir dos tipos de roles: funcionales y actitudinales: Asesora
Tambin denominado rol de consultora. Representa
Roles funcionales la actitud permanente que debe mantener la enfer-
Son los roles bsicos de la Enfermera comunitaria y mera comunitaria, por razn de sus conocimientos o
estn directamente relacionados con sus funciones es- experiencia, en cuanto a informar, asesorar o acon-
pecficas. El desempeo de estos papeles requiere, sejar a los usuarios o miembros del equipo que le
fundamentalmente, de conocimientos tcnicos y habi- consulten.
lidades prcticas propios de la disciplina. Son cuatro:
Promotora
Rol de proveedora de cuidados La enfermera debe promover en los individuos, fa-
Supone la prestacin de cuidados directos de enferme- milias y grupos de la comunidad el sentido de la res-
ra individuales, familiares, grupales o comunitarios. ponsabilidad sobre su propia salud con el objeto de
lograr su contribucin a la bsqueda de soluciones
Rol de educadora para mejorarla.
La educacin para la salud en la comunidad, tanto a
nivel individual como colectivo, constituye un papel Coordinadora
importante de enfermera. De igual modo debe im- El papel de enlace y coordinacin entre distintos
plicarse en la docencia de pre y postgrado de los profesionales o servicios dentro del sistema de salud
profesionales de la salud. es fundamental para una mejor utilizacin de los

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

mismos y para prestar una atencin ms eficaz al Desde el punto de vista asistencial, hay que tener
usuario. Es un rol importante en el trabajo diario de en cuenta que el progresivo envejecimiento de la
la enfermera. poblacin, junto a una reduccin de la capacidad
potencial de los autocuidados en el seno familiar,
Impulsora como consecuencia de una mayor incorporacin
La enfermera comunitaria debe actuar como impul- de la mujer al trabajo productivo, y la tendencia a
sora de todas las medidas que contribuyan a una limitar la estancia hospitalaria, entre otros factores,
mejor organizacin, a un mayor desarrollo y al forta- est produciendo un incremento de personas en si-
lecimiento de la conciencia social de la comunidad tuacin de dependencia y, consecuentemente, un
con la que trabaja. aumento de las necesidades de cuidados enferme-
ros en la comunidad. Ahora bien, la enfermera co-
Facilitadora munitaria debe ser capaz de identificar y de dar
Consiste en facilitar al usuario el acceso a las presta- una respuesta satisfactoria a esas nuevas necesida-
ciones que espera obtener del servicio de salud, des. Para ello ser preciso, entre otras cosas, pro-
orientndole sobre el mejor modo de utilizarlas y fundizar en un modelo de cuidados propio que
actuando sobre los elementos del sistema que pue- pueda incorporarse definitivamente a la prctica
dan dificultar dicho acceso. asistencial; habr que dar una paso ms hacia una
mayor integracin de la enfermera en la comuni-
Colaboradora dad, desplazando el ncleo central de su accin
Este papel representa la predisposicin de la enfer- del centro de salud al hogar y a los lugares donde
mera a trabajar en colaboracin con otros miembros realmente se le necesita; de igual modo, deber
del equipo de salud, con profesionales no sanitarios, prestar una mayor atencin a los componentes so-
con instituciones, con organizaciones comunitarias, ciales de los problemas y necesidades de salud y
etc., propiciando siempre un clima de respeto mu- de los cuidados que debe proporcionar, frente a un
tuo y de participacin democrtica. enfoque excesivamente influenciado por el modelo
biomdico, procurando atender a las personas ms
en funcin de sus necesidades que por razn de su
EL RETO DEL SIGLO XXI patologa [17].

Hasta ahora, la enfermera comunitaria en Espaa En relacin con la gestin, la enfermera comunitaria
ha sabido responder a las demandas de la poblacin se ver obligada, en el marco de una poltica de res-
en materia de salud. Ha sido capaz de evolucionar triccin de gastos sociales, a hacer frente, con mto-
conforme se producan los cambios polticos, estruc- dos nuevos, a la difcil tarea de conjugar objetivos
turales y organizativos en la sociedad, actuando, en tan irreconciliables como mantener el nivel de cali-
ocasiones, como autnticos motores de la innova- dad de los servicios y frenar o reducir, al mismo
cin y contribuyendo de forma positiva al desarrollo tiempo, los gastos que stos ocasionan. Ello, como
de un modelo de salud moderno, solidario y eficaz parte de una tendencia general orientada a la conse-
para todos los espaoles. cucin de sistemas organizativos ms flexibles y
competitivos con frmulas de gestin ms orienta-
Sin embargo, a pesar de las importantes transforma- das hacia las demandas del mercado que hacia las
ciones experimentadas y de su enorme contribucin necesidades de salud de la poblacin, es decir: car-
al desarrollo del sistema, particularmente en la aten- tera de servicios frente a programas de salud.
cin primaria, existen an no pocos factores, que di-
ficultan el impulso definitivo hacia una forma pti- Por su parte, los profesionales que tienen asumida
ma de ejercicio profesional en la comunidad. Ven- la responsabilidad docente de la enfermera comu-
cer esas dificultades y ser capaces de responder nitaria, tienen la obligacin de actualizar los conte-
adecuadamente a las nuevas demandas de la socie- nidos de sus enseanzas, adecundolos a las nue-
dad, constituyen el reto de la enfermera comunita- vas necesidades de salud. Por una parte, habr que
ria en los inicios del tercer milenio; tema que ya ha orientar los programas formativos hacia problemas
sido objeto de atencin por parte de algunos autores emergentes que no han recibido, hasta ahora, aten-
y colectivos [16, 17, 18, 19, 20]. cin suficiente ni por enfermera ni por otros agen-

36
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

tes del sistema de salud; por otra, la formacin de resolver los problemas de salud de individuos, fami-
cuidados habr de enfatizar que el acto de cuidar, lia y comunidad.
trae consigo la presencia de la enfermera al lado del
cliente, lo que exige, sobre todo para la prctica co- Todo ello, en medio de una revolucin de los sistemas
munitaria, no slo suplir, ensear o asesorar, sino de informacin y comunicacin de la que la enferme-
tambin acompaar a las personas, familias y co- ra comunitaria no puede permanecer al margen.
munidad [18].
En definitiva, como apunta Amezcua [16] un mo-
Ser preciso, por ltimo, reforzar la incipiente inves- delo de enfermera comunitaria renovado y visible,
tigacin en enfermera comunitaria, promoviendo l- que produzca enfermeras y enfermeros dispuestos a
neas y estrategias que, bien dentro del mbito espe- aduearse de su propio destino, en lugar de esperar
cfico de los cuidados enfermeros, bien en la esfera pasivamente a que sean otros los que se sensibilicen
de lo multidisciplinario, con la colaboracin de con la causa de la enfermera y nos procuren un es-
otros profesionales, contribuyan de modo efectivo a tado de bienestar tan idlico como imposible.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Resumen
El concepto actual de enfermera comunitaria es relativamente moderno, pero los antecedentes del equi-
valente a los cuidados de enfermera en la comunidad se remontan al comienzo de la vida misma. En la
evolucin histrica de esta disciplina podemos distinguir, con carcter general, dos fases: la fase de ori-
gen cuyo primer testimonio escrito se sita en el ao 60 de la era cristiana con la mencin que San Pablo
hace de Febe, diaconisa que se dedicaba a visitar enfermos en su domicilio; la segunda fase, de desarro-
llo moderno, comienza en la poca de Nightingale y Rathbone en la Inglaterra del siglo XIX, con la cre-
acin de la enfermera de distrito en Liverpool.

En Espaa, cabe destacar tres fases: la precursora, cuyo perodo abarca desde los orgenes hasta comien-
zos de los aos 50; la fase tecnolgica, desde la aparicin del ayudante tcnico sanitario hasta el ao 1984
con la creacin de los centros de salud y los equipos de atencin primaria; y la fase de enfermera comu-
nitaria propiamente dicha en la que nos encontramos.

Entre las distintos conceptos y definiciones que se han dado de enfermera comunitaria, nos quedamos
con la que concibe a sta como la disciplina que sintetiza los conocimientos tericos y las habilidades
prcticas de la enfermera y de la salud pblica y los aplica como alternativa de trabajo en la comunidad,
con el fin de promover, mantener y restaurar la salud de la poblacin, contando con la participacin de
sta, mediante cuidados directos e indirectos a los individuos, a las familias, a otros grupos y a la propia
comunidad en su conjunto, como miembro de un equipo multidisciplinario y en el marco de una planifi-
cacin general de atencin a la salud.

El concepto de enfermera comunitaria, no obstante, se ha sustituido en ocasiones por trminos como


Enfermera de salud pblica, Enfermera social, Enfermera de atencin primaria, enfermera visitadora o
Enfermera sanitaria, todas ellas para referirse a la actividad enfermera llevada a cabo en el domicilio, en
el centro de salud o en la comunidad, de acuerdo con una serie de principios que fundamentan su actua-
cin.

Los cuidados de enfermera en salud comunitaria tienen como objetivo satisfacer las necesidades de salud de
la poblacin a lo largo del ciclo vital, con la participacin del individuo y la colaboracin de otros profesio-
nales. El enfermero/a de salud comunitaria hace uso de sus conocimientos de los problemas prcticos y de
los recursos de la comunidad, aplicando los mtodos de enfermera y ayudando al individuo, a la familia y a
la comunidad a asumir sus responsabilidades, al tiempo que favorece y potencia un mejor estado de salud.

Para lograr este objetivo llevar a cabo una serie de funciones que podemos clasificar en funcin asis-
tencial (cuidados directos), funcin docente, funcin administrativa y funcin investigadora.

El mbito de actuacin de la enfermera comunitaria puede delimitarse desde dos puntos de vista: en
funcin de las personas con las que acta (individual, familiar, grupal y comunitario) o segn el espacio
fsico en que sta desarrolla habitualmente su actividad profesional (centros de salud y sociosanitarios,
domicilios, centros educativos y de trabajo, lugares de ocio y medio ambiente). Igualmente puede asu-
mir diferentes roles, de acuerdo con sus funciones y con las necesidades de salud, individuales o colec-
tivas, que deba afrontar en cada caso. Entre ellos se pueden distinguir dos tipos de roles: funcionales
(proveedora de cuidados, educadora, administradora e investigadora) y actitudinales (defensora, aseso-
ra, promotora, coordinadora, impulsora, facilitadora y colaboradora, entre otros).

Por ltimo, se debe tener en cuenta que del mismo modo que la enfermera comunitaria ha sido capaz
de responder, hasta ahora, a los cambios sociales y a las demandas de salud de la poblacin, deber per-
manecer atenta a los nuevos retos que se avecinan en el prtico de un nuevo siglo.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA

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39
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Persona, salud,
entorno y enfermera 2
Dora Espinar Gonzlez
Hiplito Delgado Rodrguez

Objetivos
Identificar los componentes
del metaparadigma de Enfermera
en atencin primaria.
Objetivos

Explicar los rasgos ms


sobresalientes del modelo
de atencin biomdico, con
predominio actual en los servicios
de atencin primaria.
Explicar las diferencias entre
las caractersticas del modelo
biomdico y los principios que
sustentan la prctica profesional
enfermera.
Identificar la responsabilidad
de las enfermeras en la promocin
de cambios sobre el modelo
biomdico y en la reorientacin
de su actuacin hacia los principios
que rigen a la profesin.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN centros adheridos a un modelo centrado en curar,


nos ha conducido a asumir un papel profesional sin
Aunque cualquier momento es bueno para reflexionar especificidad y ambiguo. Circunstancia que, actual-
sobre nuestra respuesta a la sociedad en materia de mente, nos enfrenta con dificultades para evaluar la
atencin a la salud, el momento presente, el mtico pertinencia de nuestras intervenciones, por carecer
ao 2000 que marcaba el punto de inflexin para el de datos suficientemente significativos y fiables. Sin
objetivo de salud para todos nos obliga a hacerlo. esa informacin nadie conocer, desde enfermeros a
gestores, pasando por los dems profesionales invo-
Caminamos hacia el siglo XXI y, en ciertos aspectos, lucrados, si las respuestas de los equipos de aten-
parecera que continuamos a mediados del XX ya cin primaria a la poblacin pueden calificarse de
que, entre los sectores que no consiguieron avanzar oportunas, ni del peso y trascendencia de cada pro-
lo esperado, se encuentran los recursos de atencin fesin presente en ellos. Por lo mismo, desconocere-
a la salud y, en particular, los de atencin primaria. mos las modificaciones que sera conveniente incor-
porar, resultantes de evaluar a los equipos y las que
Teorizamos sobre el enfoque biopsicosocial de salud, aconsejaran los cambios sociales y epidemiolgicos
pero no lo practicamos; teorizamos sobre la conve- producidos.
niencia de que los usuarios asuman y compartan res-
ponsabilidades en el cuidado de su salud, pero no les As las cosas, empezamos a creer que las enfermeras
damos las herramientas ni la oportunidad de hacerlo; de atencin primaria, cometimos un error al asumir
teorizamos sobre la pertinencia y relevancia de la un modelo asistencial inapropiado que nos alejaba
educacin para la salud como estrategia de promo- y, an ms, nos enfrentaba a los principios que sus-
cin y reduccin de la morbilidad, pero no la des- tentan y vertebran nuestra funcin, la que nica-
arrollamos de forma sistemtica ni general; teoriza- mente reconocemos como propia, la de cuidar.
mos, en fin, sobre los aspectos diferenciadores de
una atencin de salud integral, individualizada y ho- La funcin de cuidar es la aportacin particular y es-
lstica, pero no es ese modelo el que gua nuestras pecfica de la enfermera a la atencin; es la que la
actuaciones. diferencia y caracteriza, frente al resto de profesio-
nales y por lo tanto, se transforma en un rasgo irre-
Por lo expuesto, parece claro que la atencin global nunciable de su actividad.
dispensada no se correspondera con la deseada y
debiramos revisar los motivos de ello. Sin embargo, para asumir la responsabilidad de cui-
dar es imprescindible que el desempeo profesional
A nuestro juicio, uno de los elementos responsables est apoyado en el metaparadigma de enfermera
de esta situacin est relacionado con el hecho de que contiene y define su concepcin de persona, sa-
aplicar el modelo biomdico a la prctica asisten- lud, entorno y enfermera.
cial, que hace pivotar todo el proceso sobre el profe-
sional mdico nicamente; lo que en trminos de Nos proponemos argumentar la opinin que nos lle-
Rodrguez y Zurriaga refleja el imperialismo medi- va a afirmar que, en general, no hemos atendido a
calizador [1]. los principios profesionales fundamentales que, una
revisin de los elementos contenidos en cada con-
Como consecuencia de esta situacin, las interven- cepto del metaparadigma, nos descubre como con-
ciones se orientan a la enfermedad, que se deriva, travenidos.
de una parte, en la ausencia de multidisciplinarie-
dad caracterstica imprescindible, de la atencin
centrada en la salud, y de otra, en la relevancia asig- SITUACIN ACTUAL
nada al componente biolgico de la enfermedad
que, prcticamente, excluye la posibilidad de consi- Persona
derar otros aspectos.
La persona es el receptor de los cuidados enfermeros
Para los enfermeros, adems, ha tenido otras reper- en su consideracin individual o grupal entendin-
cusiones. El tiempo que hemos permanecido en los dolo en sus dimensiones bio-psico-socio-espirituales

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERA

y con la particularidad de que es un ser nico; por fermedad, puesto que la responsabilidad que les
lo tanto, adems de factores fsicos o biolgicos, ne- adjudicamos nos obliga a concederles, sin reser-
cesariamente, hemos de valorarla a partir de los as- vas, el protagonismo en el cuidado de su salud; Por
pectos psicosociales personales, dada su interven- ello, un individuo con un proceso que le obligue a
cin en la construccin de las creencias y la forma cumplir un tratamiento necesitara, obviamente, y
en que cada persona percibe enfermedad-salud, con mayor motivo, ser autnomo en el manejo de
as como sobre la respuesta manifestada en un mo- la situacin.
mento determinado.
El modelo de asistencia biomdico, no obstante, no
La influencia del contexto social de referencia es de- responde a estos planteamientos y ha arrastrado al
terminante para la adopcin y mantenimiento de personal de enfermera, como ya mencionamos, a
conductas y hbitos saludables; as como, sobre la desarrollar su prctica profesional al margen de es-
construccin del concepto de enfermedad, la expre- tos principios. Debemos pensar que el usuario, a
sin de sus sntomas, la bsqueda de ayuda o la for- partir de nuestra actuacin, ha estado incorporando
ma de relacionarse con el profesional. Por lo tanto, un modelo enfermero y habr generado determina-
estos factores son considerados por la enfermera das expectativas sobre la responsabilidad que podr
puesto que son fundamentales para comprender las pedir a las enfermeras con relacin a la atencin de
motivaciones del paciente, facilitarnos la interaccin su salud.
y conseguir negociar su adhesin teraputica si fue-
ra preciso. Hasta este momento, no tenemos constancia de que
las enfermeras hayan considerado importante anali-
Otro aspecto destacado que est modulado por la zar las repercusiones que la imagen transmitida en
concepcin de persona se refiere al estilo de interac- este perodo tendr para el colectivo profesional.
cin establecido y que caracteriza a la profesin en-
fermera y a la mdica.
Salud
En el caso del mdico la relacin est centrada en el
profesional, es decir, su finalidad es la obtencin de Nada ms lejos de nuestra intencin que enfrentar-
una informacin suficientemente significativa que le les de nuevo a una larga lista de concepciones dife-
permita expresar el trastorno orgnico existente co- rentes de salud, cuando para todos est meridiana-
mo un diagnstico. En este caso la posibilidad de mente claro. Pero el conocer una o mltiples formas
abordar otros problemas por parte del paciente que- posibles de definirla, no implica que las asumamos y
da eliminada. mucho menos que, de asumir alguna, la apliquemos
en nuestro desempeo profesional. Esta ltima afir-
Sin embargo, la que establece la enfermera est macin viene justificada por el hecho de que los sis-
centrada en el paciente, por lo que el estilo de inter- temas sanitarios se estructuran para responder a de-
accin es ms abierto, su actitud ms acogedora y terminado enfoque de la salud y, as mismo, definen
clida, le permite al paciente expresar con ms li- el papel que asignan a los profesionales implicados
bertad lo que siente, demuestra ms inters hacia en la atencin de la poblacin integrada en el siste-
sus problemas o preocupaciones, con lo que su ma. Y, a nuestro juicio, precisamente a esto se debe
interaccin llega a ser ms profunda y significativa. que siguiramos una concepcin de salud con ras-
gos muy divergentes de aquellos que debera tener
El estilo de interaccin enfermero busca deliberada- para ser compatible con los principios que guan
mente favorecer la participacin activa del paciente nuestro desempeo profesional.
en la toma de decisiones; conseguir su autonoma,
capacitndolo para asumir sus autocuidados y cons- El desarrollo de nuestro sistema sanitario parte de un
tituye el objetivo prioritario de la actuacin enfer- modelo biomdico, lo que implica que, actualmen-
mera. te, su objetivo fundamental consista en el tratamien-
to y curacin de la enfermedad. Nos hemos referido
Este planteamiento es de aplicacin a todos los ya al hecho de que en este modelo de atencin los
usuarios, tanto en situacin de salud como de en- servicios giran alrededor de la profesin mdica, eje

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

sobre el que se estructuran el resto de elementos que


lo integran.

El enfoque biomdico de salud se fundamenta en las


doctrinas defensoras del dualismo mente-cuerpo
que tienen su mximo exponente en Descartes, y
que se apoya en dos supuestos: la doctrina mente-
cuerpo y el reduccionismo. Sus planteamientos sos-
tienen que lo fsico y lo espiritual son realidades se-
paradas y, si bien el cuerpo lo adscriben a la reali-
dad fsica, la mente la asocian a la realidad espiri-
tual. Este planteamiento, que se elev a la categora
de dogma oficial sobre la naturaleza humana, fue r-
pidamente asumido por la Iglesia catlica ya que, de
ese modo, los avances de la ciencia que se produje-
ran dejaban de representar una amenaza para sus
creencias. A partir de entonces espritu y mente se
entendieron inmateriales, ajenos al domino de las
leyes fsicas a las que, sin embargo, se someta el
cuerpo.

Se establece un paralelismo entre cuerpo-enferme-


dad y mquina-fallo; mientras que se asociara des-
cubrir la avera-repararla con diagnstico mdico-
tratamiento. En virtud del principio reduccionista la
salud y la enfermedad quedaran limitadas a fen-
menos de naturaleza fsico-qumicos atendindose,
nicamente, sus aspectos fsicos e ignorando a la En el enfoque biomdico se atienden nicamente
persona que est sufriendo el proceso y, cuyas res- los aspectos fsicos
puestas, en alguna medida, podran influir en la evo-
lucin de la patologa. ciente para determinar que la salud se haya recupe-
rado, puesto que, superada la enfermedad, sus ma-
Entre otras crticas que se le hacen al modelo biom- nifestaciones fisiopatolgicas deberan desaparecer,
dico, destacamos tres que consideramos las funda- condicin que no siempre se cumple. Situados en
mentales. otro nivel de anlisis, se le achacan al modelo otras
consecuencias negativas.
En primer lugar, para este modelo el criterio diag-
nstico de enfermedad se fundamenta en la apari- Una de ellas, en referencia a su capacidad de perpe-
cin de anomalas bioqumicas; y es un hecho pro- tuacin; es decir, el modelo de atencin permanece,
bado que tal condicin es necesaria pero no sufi- sucedindose a s mismo, como consecuencia de
ciente para llegar a un diagnstico. que en la formacin pregraduada de los mdicos se
prima su capacitacin para diagnosticar la enferme-
Por otra parte, la consideracin exclusivamente fisio- dad fsica e instaurar el adecuado tratamiento. Co-
lgica de la enfermedad ignora la poderosa influen- mo resultado de lo anterior, los profesionales mdi-
cia de ciertas situaciones vitales en la salud de las cos cada vez son ms hbiles para conocer y expli-
personas, ya que la susceptibilidad biolgica de cada car las ltimas razones de numerosas enfermedades
uno no es el nico determinante de enfermedad sino pero, como contraposicin, ven mermada su capaci-
que todas las personas, a lo largo de su vida, sufren dad para introducir y aplicar, habitualmente, en el
numerosos acontecimientos estresantes con capaci- ejercicio de su profesin, medidas preventivas o de
dad para favorecer la aparicin de la enfermedad. Y promocin de la salud, hacindose evidente que su
en tercer lugar, el enfoque biomdico se hace insufi- soltura y seguridad para desenvolverse a este nivel

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERA

es muy inferior comparada con la demostrada frente y con xito, a su entorno. Es decir, considerando
a la enfermedad. que la muerte, la enfermedad o los accidentes han
convivido con la humanidad, sta ha tenido que en-
Esta capacidad para abordar las situaciones de en- contrar medidas que, contrarrestando sus efectos, le
fermedad y, sobre todo, la elevada consideracin posibiliten perdurar al paso del tiempo y las cats-
profesional que se asigna, en general, a la medicina trofes.
curativa, le proporciona al profesional mdico re-
fuerzos positivos de distinto orden como, por ejem- No obstante, conviene recordar que ninguno de los
plo, un aumento del reconocimiento social y de su acontecimientos mencionados, y por tanto sus de-
prestigio, que suelen ir acompaados de unas retri- vastadores efectos, ocurren por azar; es decir, a na-
buciones considerablemente ms elevadas que la de die se nos oculta que se originan asociados a facto-
cualquier otro colectivo profesional al servicio de la res de orden sociocultural.
salud.
Se podra afirmar que el nivel de salud manifestado
Desde este enfoque de la prctica mdica, da a da, por una poblacin determinada permite establecer
va aumentando la maquinizacin de la asistencia su grado de adaptacin al medio y, adems, puede
[2] lo que obliga, tambin da a da, a que el mdico considerarse un indicador vlido de su nivel de co-
sea un sper-especialista, circunstancia que blo- hesin social. Igualmente, se ha evidenciado que la
quea, de forma inexorable, el camino de la preven- cultura y la sociedad ejercen una fuerte influencia
cin. Pero, de esto se deriva un efecto colateral ms, sobre las enfermedades, stas, sin embargo, tienen
ya que provoca un incremento del distanciamiento sobre la sociedad una repercusin menor: no cono-
preexistente entre el mdico y la persona enferma a cemos la enfermedad, hasta ahora, capaz de cam-
la que atiende. Tizn se refiere al culto a las m- biar la historia o las estructuras demogrficas de for-
quinas que invade nuestro sistema de salud, enfren- ma radical [3].
tndola a lo que llama modernizacin de la asisten-
cia. Matiza que la denominacin de tecnificacin Las diferentes culturas se enfrentan a la enfermedad
no resulta adecuada porque incluira tcnicas como de forma propia y peculiar, esto se observa en nu-
la relacin teraputica poco entendible dentro del merosas manifestaciones, que van desde la manera
trmino maquinizacin. A nuestro juicio sta es, en que la reconocen y la nombran, hasta la forma
entre muchas ms, una valiosa y agudsima aporta- en que ha de ser tratada. Dicho de otro modo, cual-
cin de Tizn, que debera hacernos reflexionar al quier grupo social va generando en torno a cada
respecto. enfermedad una constelacin de ideas, valores y
normas que se aprenden y transmiten socialmente.
Otro de los problemas percibidos en el modelo ac-
tual de atencin, se refiere a que est apoyado sobre Las ideas acerca de la enfermedad y la muerte y, prin-
el individualismo de la relacin mdico-paciente cipalmente, las referidas a sus causas, el lenguaje
que, si bien es vlida para abordar la enfermedad, aplicado a la enfermedad, los ritos en torno a ambas o
deja de serlo en la prevencin, hacindose tal de- la valoracin social de enfermedad y enfermo, forman
pendencia totalmente ineficaz cuando la actuacin parte del complejo fenmeno que es la enfermedad.
se dirige a grupos de poblacin general.
Habitualmente, los profesionales de la salud no los
La salud de los individuos est en funcin de las ca- tomamos con suficiente consideracin, pese a ser
ractersticas sociales globalmente consideradas, in- fundamentales, ya que son los responsables de la
cluyndose en ellas desde el medio natural en el forma en que la poblacin vive y se enfrenta a la en-
que se desarrolla la sociedad, a las condiciones eco- fermedad. Se han vivido diferentes experiencias en
nmicas culturales organizativas y polticas que la la medicina preventiva que supusieron un clamoro-
caracterizan. so fracaso al ignorar los supuestos previos y las prc-
ticas sanitarias presentes en alguna comunidad, con
Todas las sociedades, modificando sus recursos bio- la pretensin de desplazarlas y sustituirlas con los
lgicos y socioculturales, han generado mecanis- planteamientos de los profesionales involucrados en
mos que les permitieran adaptarse, paulatinamente los proyectos.

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Entre los numerosos elementos involucrados, el sis- culturales dominantes. Entre ellos, la influencia ejer-
tema especfico que la sociedad considera con la cida por la religin result determinante sobre las
responsabilidad de prestar servicios relacionados creencias construidas para explicar el origen de la
con la salud es un elemento ms entre los restantes, enfermedad y sobre la consideracin de estigmas
de manera que para que un pueblo alcance los obje- que se asignaron a algunas de ellas.
tivos de salud a los que aspira, ser imprescindible
el concurso de diversos sectores que compartan res- Entre otras creencias se encuentra la originada desde
ponsabilidades sobre la misma. el fatalismo judeo cristiano, que induce actitudes y
formas de enfrentar la enfermedad regidas por el
No es inusual que en una misma comunidad convi- principio: si Dios lo quiere.
van diversas tradiciones sobre la forma de hacer frente
a la enfermedad. Generalmente, coexisten las que tie- De igual modo, la religin catlica magnifica, adju-
nen un enfoque cientfico y otras carentes del mismo. dicndole un sentido de trascendencia, la resigna-
cin y el sufrimiento. Como consecuencia de ello,
Por los aos 60, en Barcelona, se hizo un estudio so- se valora muy positivamente, elevndolas a la cate-
bre la figura del curandero urbano y se observ que gora de socialmente adecuadas, las conductas
se agrupaban alrededor de los grandes hospitales, manifestadas por el hombre denotativas de su estoi-
atendiendo a sus clientes en zonas compartidas con cismo frente al dolor, postura que choca frontalmen-
las consultas de los mandarines de la profesin m- te con la permisividad que en la expresin del mis-
dica establecida [3]. mo se le concede a la mujer.

Por otra parte, el estudio de las causas, el origen o la En el cristianismo parece drsele gran relevancia
distribucin de la enfermedad se hace sobre grupos a la Medicina, a juzgar por la exaltacin que hace
humanos, encontrndose que existen tasas especficas de la capacidad de numerosos santos para conse-
y peculiares para ciertas enfermedades en unos gru- guir curaciones; que, por otra parte, suelen espe-
pos sociales determinados. Es una consideracin ms cializarse en la curacin de una determinada en-
que viene a reforzar el vnculo entre la enfermedad y fermedad; es ms, podra llegar a considerarse
los factores socioculturales del grupo estudiado. que Jesucristo fue el primer curandero de la era
cristiana.
Las respuestas frente a la enfermedad manifestadas
por la poblacin estn condicionadas por factores La consideracin de la enfermedad como castigo di-
socioculturales, de tal manera que la enfermedad no vino se repite en muchas culturas; en la judeo cris-
puede entenderse de forma total, aislndola del con- tiana, por ejemplo, se considera una consecuencia
texto en el que se manifiesta. del pecado. Es muy fcil, por lo tanto, asociar la mo-
ralidad con la normalidad y derivar en la conclusin
As pues, la medicina cientfica al alejarse de tal de que lo anormal es un concepto superponible al
consideracin lo hizo tambin, y cada vez ms, de de inmoralidad.
la persona que es el enfermo.
Se comprende as el papel que se la asignaba a la
Pese a que repitamos que no existen enfermedades enfermedad de controlador social. La enfermedad
sino enfermos, lo cierto es que cada vez tratamos que sufra una persona era el castigo resultante de la
ms de las primeras y menos de los segundos. En comisin del pecado y la ira del dios caera no solo
cambio, la medicina no cientfica ha permanecido sobre l, sino que alcanzara a su familia y al resto
inmersa en las creencias y valores del entramado so- del clan. No era extrao que todos fueran expulsa-
cial en el que interviene y su papel se puede consi- dos de la comunidad, esperando con ello disminuir
derar ms integral y comunitario; entendiendo con el enfado de la divinidad y evitar la progresin de su
este ltimo aspecto que su intervencin est dirigi- venganza; este planteamiento, evidentemente, se
da, de forma genuina, al grupo social. utilizaba para reforzar la estructura del grupo.

Otro de los aspectos influyentes sobre la respuesta Algo de tal planteamiento queda an en la medicina
de los sujetos a la enfermedad son los valores socio- popular, puesto que no slo se procede a diagnosti-

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERA

car el mal para tratarlo sino que, en ocasiones, se es- lgico y otro al dominio psicosocial. A nuestro juicio
tablecen relaciones de moralidad o castigos e, inclu- y, reconocindole una excepcional relevancia a lo
so, se determinan ataques de otros individuos sobre hereditario, el componente psicosocial, finalmente,
el que realiza la consulta. es el predominante. La capacidad de adaptacin y
los mecanismos de afrontamiento son los que permi-
Por lo tanto y de esta manera, el curandero ejerce ten a los individuos defenderse de los numerosos
una funcin importante dentro de los mecanismos riesgos que les rodean e ir controlndolos hasta eli-
locales de control social. minarlos o reducirlos, mejorando as las condiciones
para su vida.
Pese a todo lo expuesto, finalmente, la sociedad ha
asignado a la Medicina la jurisdiccin exclusiva pa- Esos elementos psicosociales que permiten a los indi-
ra determinar qu es enfermedad y el modo en que viduos adaptarse con eficacia al medio se construyen
deber actuar la persona enferma. a lo largo de su desarrollo, mediante la socializacin y
el aprendizaje en los diferentes contextos educativos.
Por lo tanto se puede afirmar que la Medicina tiene
la responsabilidad de la creacin de enfermedad Uno de los elementos con mayor influencia sobre
como un estado social que un ser humano puede los restantes componentes del entramado social que,
asumir [4]; o, lo que es lo mismo y llevndolo al a su vez, se ve condicionado y modulado por las pe-
extremo, podramos afirmar que existen las enferme- culiaridades del mismo es la familia; su papel en el
dades porque existen los mdicos. Frente a Parsons, proceso de socializacin de los individuos, en la
que considera a la Medicina con el poder para legi- transmisin de valores, conocimientos y creencias
timizar la condicin y conducta del enfermo, Freid- es decisivo.
son propone que por ser la autoridad que determina
lo que es realmente la enfermedad, la Medicina La familia ha de valorarse como un contexto educa-
crea las posibilidades sociales para representar la tivo que ejerce gran influencia sobre el desarrollo y
enfermedad, su monopolio incluye el derecho pa- el comportamiento de los sujetos; adems de garan-
ra crear la enfermedad como un rol social oficial. tizar la supervivencia fsica del individuo, le posibi-
lita la realizacin de los aprendizajes bsicos nece-
As pues, la enfermedad se puede considerar un fe- sarios para desenvolverse en la sociedad de manera
nmeno sociocultural de gran antigedad y, al mis- autnoma.
mo tiempo, como una expresin de vida, puesto que
significa la adaptacin del ser humano a un medio Cualquier intervencin sobre la familia, indepen-
hostil. Todas las culturas se organizaron para ese en- dientemente de su origen, tiene repercusiones sobre
frentamiento de alguna forma, llegando, actualmen- el desarrollo y comportamiento de los hijos y sobre
te, a constituir un sector sanitario pblico que cuen- los estilos de afrontamiento que manifiestan; la efi-
ta con un nmero de empleados tan elevado que, cacia de los mecanismos de adaptacin que desplie-
probablemente, lo sitan entre los primeros emplea- guen durante su maduracin ser determinante en
dores del pas. su interaccin con el medio, manifestndose en
conductas concretas con las que definen su propio
Sin embargo, el sector sanitario, la Medicina actual estilo de vida personal y del que se derivarn conse-
y los conocimientos alcanzados son solamente re- cuencias para su salud.
cursos sociales que persiguen, igual que en pocas
pasadas, la adaptacin de la poblacin a la enfer- Basndonos en lo expuesto, a nuestro juicio los pro-
medad. fesionales de salud tenemos en cada familia, si se lo
permitimos, a valiossimos agentes de salud poten-
ciales.
Entorno
Resulta cuando menos sorprendente que, por el mo-
La capacidad de hacer frente a la enfermedad en los mento, desde el Sistema Nacional de Salud o los
seres humanos est determinada por dos aspectos profesionales implicados no hayan considerado y
fundamentales, uno de ellos referido al dominio bio- propuesto acciones especficas. No nos referimos a

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

medidas dirigidas a los aspectos biomdicos que es- Sabemos que en el tiempo en que cada uno de los
tn consideradas con mayor o menor acierto; esta- hijos permanece con la familia se van moldeando
mos aludiendo, concretamente, a intervenciones sus caractersticas y que ejerce un efecto protector;
preventivas dirigidas a esta unidad social desde que pero, igualmente, la familia puede ser patgena, es
se constituye como tal. Sera conveniente incorporar decir, la dinmica familiar o determinados aspectos
el cuidado de los aspectos psicosociales con capaci- de su funcionamiento pueden desarrollar conductas
dad para potenciar los recursos de las parejas que, desadaptadas en sus miembros en cualquier mbito
en su evolucin como familia, atravesarn diversas y favorecer la presencia de trastornos emocionales o
situaciones de crisis que habrn de afrontar. psicosomticos.

Las escuelas de padres son experiencias puntuales Entre otros factores el estrs familiar es uno de los
que se organizan, fundamentalmente, en disciplinas principales ya que implica un incremento del riesgo
prximas a la Psicologa, la Sociologa o la Psicolo- de sufrir problemas del comportamiento y emocio-
ga social con el propsito de estudiar aspectos de la nales por los hijos; sin embargo, se estima que la
familia. forma en que funciona la familia acta modulando
los factores estresgenos ajenos a ella y amortiguan-
Revisar aquellas teoras implcitas que dirigirn la do el desarrollo de psicopatologa en los hijos.
crianza del hijo o aqullas que les servirn para eva-
luar su desarrollo, a nuestro juicio, permitira que los Pero el estrs familiar puede actuar sobre los padres
padres fueran conscientes del grado en que, unas y que se ven afectados como resultado de la actuacin
otras, impregnan sus interacciones con el hijo desde de esos factores estresgenos a partir de alguno de
el instante en que nace y, que tales interacciones, son estos mecanismos:
responsables de favorecer o dificultar el desarrollo
del vnculo de apego entre ellos y el recin nacido. Generando o acentuando procesos familiares pa-
tolgicos (Elder, 1974; Patterson, 1983; Elder,
Tal vnculo es indispensable para la supervivencia Nguyen y Caspi, 1985).
y la seguridad emocional del nio, ser determi- Produciendo conflictividad familiar o desatencin
nante del estilo interactivo que defina sus relacio- de las necesidades emocionales de los hijos (Go-
nes sociales futuras y, todo ello, condicionar la tlib y Avison, 1993).
competencia y confianza con la que afrontar el Creando o aumentando trastornos psicopatolgi-
hijo etapas posteriores de su desarrollo, entre las cos en los padres (Compas et al.,1989, 1989b; Ge
que sobresale la adolescencia por estar plagada de et al., 1994).
cambios fsicos, psicolgicos, sociales y de identi- Incrementando los sentimientos y emociones ne-
dad que obligan al joven a redefinir sus afectos, gativas que obstaculizan las habilidades de los
conceptos e interacciones. padres para cuidar de los hijos (Downey y Coin,
1990).
Aplicando estilos de crianza basados en el autori-
tarismo y en la incoherencia (Ge et al., 1994).

Por otra parte, la familia acta como transmisor de


conocimientos sobre las enfermedades y los reme-
dios adecuados para su tratamiento. A travs de ella,
entre otros canales y, de generacin en generacin,
han ido transmitindose los principios que explican
el origen de los problemas de salud habituales en el
medio y los cuidados recomendados.

As pues, en la familia existen recursos que podemos


potenciar e incrementar mediante actuaciones deli-
La capacidad para controlar eficazmente el medio condiciona beradas y especficas; as, desde las funciones que se
el nivel de salud de los pueblos le asignan hoy, contribuir a que sus miembros:

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERA

Mantengan y mejoren su salud fsica y mental. El papel de los equipos de atencin primaria y el
Mejoren en el desempeo de su papel como asignado en ellos a la enfermera por el propio Siste-
futuros padres. ma Nacional de Salud [5, 6, 7], se expresa con clari-
Sean personas ms capaces y solidarias. dad sin permitir que las dudas tengan lugar. Los as-
Sean ciudadanos comprometidos socialmente. pectos ms significativos con relacin a las respon-
No repitan las formas de interaccin familiar sabilidades que se le reconocen, se resumen, a
negativas o desadaptativas. nuestro juicio, en que:

Tiene un papel profesional autnomo e inde-


Enfermera pendiente.
El perfil de la enfermera de atencin primaria
De asumir los planteamientos hechos previamente describe a un profesional de amplia y profun-
sobre nuestra desercin de los principios profesiona- da cualificacin.
les referidos a persona, salud y entorno, necesaria- Tiene bajo su responsabilidad la asistencia a
mente desembocaremos en el consenso de que, una determinada poblacin.
adems, hemos transgredido este ltimo concepto. Se la sita en el equipo con responsabilidades
semejantes a las del resto de sus integrantes.
Resulta desconcertante primero y desesperanzador Se da prioridad a las actividades de fomento
despus, revisar las publicaciones del Ministerio de y prevencin de la salud y los accidentes y,
Sanidad y Consumo, de los Servicios Autonmicos para ello, se hace especial nfasis en las de
y Nacional de Salud o las especficas hechas por educacin.
profesionales, tanto mdicos como enfermeras, y Sus funciones son la de atencin directa, do-
observar que, desde el punto de vista retrico, esta- cente, investigadora y de administracin.
mos en un nivel alto a juzgar por lo que refieren so-
bre la atencin que prestamos desde la atencin
primaria. En relacin con las actividades que desarrollan sus
funciones, merecen destacarse las siguientes:
Desde un punto de vista profesional, tal vez fuera sa-
ludable que, peridicamente, tomramos distancia
con nuestro puesto de trabajo y, alejados ya, analiz- Realizacin de controles peridicos de salud
ramos con sentido crtico lo que venimos haciendo del individuo sano.
Realizacin de inspecciones de las condicio-
cada da. Tenemos la sensacin de que la proximidad
nes en que se desenvuelve la vida, el trabajo
e implicacin con el sistema nos dificulta el anlisis,
o el ocio de la poblacin.
probablemente por estar impregnados quizs sera
Actuacin sobre los factores de riesgo.
ms exacto para expresar lo que queremos hacer Promocin del autocuidado.
uso del trmino contaminados de sus valores, nor- Fomento de la salud mental en cada etapa
mas, creencias y problemticas independientemente del desarrollo.
de que tales aspectos estn explicitados o sean impl- Promocin de cambios en la poblacin para
citos; es decir, lo que est ocurriendo es que los r- reducir los hbitos o prcticas consideradas
boles no nos dejan ver el bosque. de riesgo.
Orientacin del individuo o grupos en lo re-
Porque, en nuestra opinin, es manifiesta la contra- lativo a necesidades de salud y conocimiento
diccin entre lo que deberamos hacer y lo que real- de los recursos disponibles.
mente hacemos. Coordinacin y movilizacin de los recursos
de la comunidad a travs de sus lderes natu-
Sin embargo, creemos que este momento es ideal rales.
para despertar e iniciar el cambio que nos haga Evaluacin sistemtica de las actividades pro-
aproximarnos todo lo que podamos y sobre todo pias y las del equipo.
que nos permita un modelo asistencial ms acor- Promocin de la participacin de los usuarios
de con los presupuestos profesionales de la Enfer- en la gestin de la atencin.
mera.

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De la revisin de las capacidades que se le recono- En cualquier caso, habitualmente solemos permane-
cen a la enfermera de atencin primaria, se deriva la cer ocultos en la zona oscura de la atencin, sin re-
responsabilidad y la relevancia que, como profesio- conocernos ni apreciarnos en nuestra dimensin y
nal involucrado en los cuidados de la salud, le adju- significacin profesionales. Sin considerar, tampoco,
dica el sistema de salud; lo que nos reafirma en la que nuestros planteamientos suelen ir por delante de
pertinencia de cuestionarnos la adecuacin de nues- los cambios que suceden en el sistema.
tras acciones hasta hoy.
Nuestros pacientes usuarios deberan exigirnos res-
Nuestras respuestas han de permitirnos conocer tan- ponsabilidades por esta actitud; a modo de ejemplo,
to las actividades como sus relaciones con los as- recordemos que hace aos ramos los nicos profe-
pectos siguientes: sionales que hablbamos de calidad de vida, control
de calidad, actividades de la vida diaria, autocuida-
La correspondencia de nuestra intervencin con dos, salud como equilibrio dinmico del hombre
los principios que sustentan el ejercicio de la en- con su medio, holismo, atencin integral o trabajar
fermera. con el paciente y no para el paciente. Sin embargo,
La orientacin de las intervenciones del equipo y no tuvimos la oportunidad, no supimos o no quisi-
su fidelidad a los principios que sustentan la aten- mos convencer a otros y ganarlos para trabajar todos
cin primaria de salud. juntos, compartiendo ideas y aunando esfuerzos. A
La responsabilidad que, en cuanto miembros del pesar de ello, hoy es cada vez ms habitual escu-
equipo, hemos asumido para reorientar su ac- char a otros profesionales usar tales expresiones y
tuacin hacia los propsitos que justifican su quin sabe?, tal vez aquellos planteamientos al ir
existencia. llegando poco a poco, de forma repetida y constante
El nivel del compromiso y responsabilidad asumi- a los otros consiguieran impregnarlos y estemos
dos ante los usuarios, como consecuencia de las viendo hoy los resultados.
peculiaridades que la formacin como enferme-
ras nos brinda, facultndonos para: Independientemente de la causa sea bienvenido el
Considerar a la persona desde un enfoque ho- cambio. Pese a las dificultades que parecen esperar a
lstico. los servicios de salud y a nosotros con ellos, creemos
Que la respuesta del recurso a sus necesida- que el futuro que nos espera va a necesitar mucho de
des sea personalizada. nosotros, en nuestras manos est no defraudar tales
Que haya correspondencia del modelo asis- expectativas.
tencial con el enfoque biopsicosocial de la sa-
lud-enfermedad. As pues, en nuestra opinin, los aspectos priorita-
Ser el nexo y la garanta de que las necesida- rios que han de someterse a revisin desde la en-
des de los usuarios son atendidas por el profe- fermera y referidos a los conceptos persona, enfer-
sional adecuado para responder a la pobla- mera, entorno y salud son los que procedemos a
cin segn su demanda, puesto que somos los exponer.
nicos con la capacidad para hablar en el
idioma propio de cada uno de ellos.
EXPECTATIVAS DE FUTURO
De una lectura cuidadosa de las responsabilidades
asignadas a la enfermera en atencin primaria de la Persona
salud llegamos a la conclusin de que dispone de la
responsabilidad y la autoridad necesarias y suficien- Considerar a la persona como un todo integrado y
tes para tomar iniciativas, independientemente, en organizado sometido a las influencias del contexto
el desempeo de sus actividades. social al que pertenece y con la capacidad y el dere-
cho para aprender y asumir de forma autnoma sus
Los motivos que nos han inducido a mantener esta cuidados de salud.
pasividad debern buscarlos y responder de ellos
ante s mismos y, si les reconocen tal derecho, ante Aceptar que el nivel de salud que demuestra no
los usuarios. es, nicamente, responsabilidad suya, puesto que

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERA

la influencia de las condiciones de vida sobre una fuente de conocimiento, un nivel para la toma
aqulla son fundamentales y la posibilidad de de decisiones o un recurso para la realizacin de
modificar tales condiciones, generalmente, esca- ciertas acciones. Tal consideracin sita a la profe-
pa a su control. sin y a los profesionales en un plano de igualdad,
Reconocerle y tratarle como ser nico e irrepeti- de manera que stos pasan de trabajar para la pobla-
ble, proporcionndole cuidados individualizados cin a hacerlo con la poblacin.
y siempre dirigidos a potenciar su capacidad para
que sea autnomo en los cuidados a su salud; por A nuestro juicio, es necesario que las enfermeras se
lo tanto, es necesario orientarlos a que compren- acerquen a la poblacin y no se limiten a esperar;
da los factores influyentes sobre la salud, acte conviene que cada persona conozca a su enfer-
sobre ellos y determine el momento en el que sea mera y sea habitual encontrrsela por el barrio o
necesario pedir ayuda. verla acudir a su casa y, lo ms sorprendente, que
Considerar a la familia o grupo asimilable como sea cuando no ha perdido su salud. Este plantea-
un agente de salud y potenciar sus recursos para miento obedece a dos consideraciones:
ello.
Potenciar el trabajo con la familia o grupo asimi- La primera porque somos profesionales de salud y
lable y con los restantes constituidos en la comu- el centro de trabajo es un centro de salud; as pues,
nidad , como unidades de atencin. resulta paradjico que nuestra relacin con la po-
blacin se produzca, nicamente, cuando estn en-
fermos y la segunda, porque se hace necesario que
Enfermera trabajemos sobre la consideracin que los usuarios
tienen de nosotros, que se nos considere prximos
Los profesionales enfermeros de atencin primaria sus problemas y que nos asocien a la salud en lugar
somos responsables de hacer progresar los servicios de hacerlo a la enfermedad.
hacia modelos de actuacin que respondan de for-
ma adecuada a los usuarios y estamos obligados a Estos planteamientos son algunas de las bazas fun-
considerar, promover y ofertar alternativas correcto- damentales que nos quedan por jugar. Si sabemos
ras a aquellos modelos asistenciales que distorsio- hacer un uso inteligente de nuestras especificidades
nen la consideracin de los usuarios, su salud o la profesionales la relevancia de nuestra presencia tras-
finalidad de los servicios de atencin primaria. cender y se nos solicitar.

Somos responsables de prever la aparicin de nuevas El futuro de la atencin primaria no se sita en la


demandas de atencin en la poblacin, de planificar atencin de la enfermedad, como tampoco en la es-
y desarrollar las intervenciones adecuadas a cada fera de lo individual. La importancia futura de ese
problema. Fundamentalmente, se esperan en rela- nivel asistencial viene condicionada por su capaci-
cin con los cambios demogrficos y migratorios, el dad para reorientar sus prioridades hacia la promo-
incremento de las patologas crnicas y la disminu- cin de la salud, trabajada en el mbito grupal. Esto
cin de los cuidadores domsticos. exige perfiles profesionales distintos a los que, hasta
ahora, eran el centro del modelo asistencial prepon-
La atencin enfermera ha de incorporar a su cartera derante.
de servicios habituales la intervencin ante situacio-
nes de crisis, dirigida tanto a individuos como a gru- La enfermera conoce y reconoce que un equipo in-
pos; dentro de ello, merece atencin especial, el terdisciplinar incorpora profesionales, hasta ahora
apoyo a las familias para afrontar las crisis que han marginados en la atencin a la salud. Sin embargo,
de atravesar como consecuencia de los sucesos evo- sabemos bien que han sido ellos, socilogos, antro-
lutivos familiares (crisis previsibles) o bien, las que plogos, psiclogos sociales o educadores, quienes
provoquen sucesos inesperados o imprevisibles. aportaron hace aos muchos de los principios que
se han convertido en paradigmticos para nuestra
La necesidad de reforzar la participacin de la co- profesin y que sern ellos quienes posibilitarn que
munidad se reconoce imprescindible para afrontar el modelo asistencial se transforme, respondiendo
la salud colectiva. As, puede considerarse como realmente al enfoque de promocionar la salud.

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Otra responsabilidad que deberemos asumir ser la que tiene la salud. En la biolgica, adems de las
de dar un paso atrs y reconocer que quienes tienen propuestas tradicionales, es preciso que se promue-
el verdadero protagonismo en cuidados y promo- van mejoras en la salud. La dimensin psicolgica
cin de la salud son las personas que se integran en requiere que, adems de evitar la enfermedad se lle-
la comunidad. Por lo tanto, el papel de los servicios gue al bienestar tal y como es percibido por la per-
de salud tiene que dirigirse a estimular, motivar y sona. En el terreno de lo social, los retos que nos es-
orientar a los lderes informales para que sean ellos peran se dirigen a reducir sus disfunciones, mejoran-
quienes movilicen los recursos existentes hacia ac- do el funcionamiento en lo colectivo y en lo
ciones de promocin, o hacia la solicitud de polti- individual.
cas que mejoren el nivel de vida de la poblacin a
partir de mejoras en los sectores de educacin, tra-
bajo, vivienda, transporte, ocio y alimentacin, que Entorno
consideramos prioritarios.
Diferentes autores, Illich [8], Lalonde [9], McKeown
[10, 11] o Terris [12, 13], a lo largo de los ltimos
Salud aos, junto a diversos movimientos sociales, han re-
lativizado el papel de lo servicios mdicos y, al mis-
Fueron los movimientos feministas reivindicando la mo tiempo, han revalorizado las medidas dirigidas a
capacidad de cada mujer para decidir libremente intervenir sobre el medio ambiente y los estilos de
sobre su cuerpo, los colectivos verdes con sus po- vida de las personas.
sicionamientos sobre determinadas condiciones
ambientales, o las asociaciones de consumidores En su informe de 1978, Lalonde propuso para mejo-
reclamando el derecho de los usuarios a conocer y rar la salud de los canadienses estrategias basadas
decidir sobre aquello que consumen, incluidos los en el estudio de su realidad a partir del anlisis de
servicios de salud, quienes, entre otros, han propi- conceptos tales como biologa humana, influencias
ciado que en la sociedad se produzca un posiciona- del medio ambiente y estilos de vida. Pese a la im-
miento y una visin de salud ms acorde con los portancia de estas propuestas, sin duda su ms im-
postulados positivistas sostenidos por la OMS; de portante aportacin fue la de un marco para la ac-
esta manera ha llegado a identificarse con bienestar cin desde la salud (Health Field Concept) que, tras-
y calidad de vida. cendiendo a los servicios sanitarios implica a los
restantes sectores sociales con influencia sobre la sa-
As, de forma paulatina, se ha ido volviendo ineficaz lud de la comunidad.
el modelo actual. Los patrones de morbi-mortalidad
nos permiten conocer que los problemas principa- Posteriormente, en 1986, en la Carta de Ottawa
les, las llamadas enfermedades de la civilizacin, es [14] se puntualizan los campos sobre los que se de-
decir, las crnicas y el cncer, tienen unos determi- ber incidir.
nantes que quedan fuera del campo de accin de los
servicios sanitarios. Como consecuencia de lo cual, Indica la conveniencia de que se desarrollen polti-
el paradigma biomdico y la concepcin de la salud cas de salud desde el sector pblico, entendiendo
como ausencia de enfermedad que implica se vuel- por polticas de salud las polticas generales que,
ve inoperante. As, los servicios sanitarios necesitan tomadas desde cualquier sector y nivel de gobierno
incorporar nuevos enfoques, al tiempo que su prota- impliquen algn impacto de cualquier tipo sobre la
gonismo ser menor, puesto que se afrontarn viejos salud de la poblacin.
problemas pero desde puntos de vista nuevos y dife-
rentes. La inclusin de categoras como cultura o es- Potenciar entornos que contribuyan a la salud es
tructura social al considerar el significado de salud otro de los aspectos prioritarios sobre los que ac-
devuelve a los grupos humanos y sociales un papel tuar. Con la particularidad de que en entorno, en-
ms activo y relevante. tendido como el contexto en el que se desenvuel-
ven individuos o grupos, no debern integrarse
Se hace necesario dar el significado que correspon- solamente los elementos fsicos tradicionales, sino
de a las dimensiones biolgica, psicolgica y social que han de considerarse los elementos sociales,

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PERSONA, SALUD, ENTORNO Y ENFERMERA

polticos, econmicos y culturales que, as mismo, vo que estimamos ms apropiadas a propsitos ms


contiene. especficos de otras disciplinas.

Se hace imprescindible profundizar sobre el modo Para la enfermera es ms adecuado y ms til bus-
en que las personas entienden, explican y respon- car respuestas o analizar situaciones que somete a
den ante la salud y la enfermedad. Al considerar am- estudio desde un marco cualitativo de investigacin.
bos conceptos, desde su misma ptica, se facilita la Las caractersticas de los fenmenos estudiados y el
comprensin de las creencias, valores y normas cul- anlisis a los que los sometemos, nos sitan muy
turales determinantes de la forma en que se articulan cerca del marco referencial con el que se trabaja en
socialmente, de sus estilos de vida o los de ayuda las ciencias psicosociales, particularidad que nos
social. Conocer la construccin sociocultural de es- enfrenta una vez ms a los aspectos ya tratados so-
tos elementos posibilitar, por un lado, encontrar es- bre nuestra cualificacin profesional y las facultades
trategias ms eficaces para implicar a la comunidad con las que se nos prepara y que deberemos desem-
en la obtencin de salud y, por otro, usar aquellos pear prximamente en los equipos de atencin pri-
recursos que ya tiene incorporados la sociedad co- maria.
mo mecanismos tiles para la intervencin en salud.
Finalmente, dentro del concepto entorno es priorita-
El conocimiento profundo de estos fenmenos, que rio que, para orientar las actividades de la atencin
modifican sustancialmente las anteriores considera- primaria hacia la salud en contraposicin al enfoque
ciones sobre la salud y la enfermedad, ha de obte- actual, se promuevan intervenciones multisectoria-
nerse mediante la investigacin interdisciplinar. Pero les en las que participen y se implique los integran-
no nos referimos a investigaciones de tipo cuantitati- tes de la comunidad.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Resumen

Hemos querido reflejar cules son las razones desde un enfoque social y cultural que, desde la excusa
de nuestro actual sistema de salud, nos permitieran hacer un recorrido sobre los aspectos profesionales
con un sustrato ms claro en ambos campos y analizar en qu medida nuestra prctica actual sigue unas
lneas que no le corresponden.

Asumir o negar estos planteamientos es una tarea que obliga a la introspeccin y a un anlisis crtico y
honesto del hoy de nuestra profesin. Solamente desde ese punto de partida, podemos llegar a dibujar el
maana que ella se merece.

Nosotros no estamos en este campo para cuidar la salud, solamente. Tenemos un compromiso de defen-
sa de los derechos de los usuarios, de lucha con las desigualdades sociales y con la bsqueda de la cali-
dad de los servicios prestados.

En consecuencia, nuestra responsabilidad llega a considerar, denunciar y modificar los aspectos que, hoy
por hoy, no podemos considerar vlidos para los usuarios; es ms, no debiramos olvidar que cada uno
de nosotros somos o seremos usuarios del mismo sistema que algunos hoy eluden poner en cuestin.

Si una parte considerable del costoso y complejo sistema de atencin primaria, en buena parte, slo tiene
una finalidad de proporcionar calma o esperanza, debiramos tener la cordura y la humildad de buscar
medidas menos costosas y ms humanizadas para ofrecerlas; siendo conscientes de que los recursos aho-
rrados resultaran ms beneficiosos socialmente si los dirigimos a la investigacin sobre los orgenes y a
la introduccin de cambios sobre las desigualdades y otros problemas sociales en los que, adems, se
esconde la causalidad ltima de muchas de las enfermedades actuales.

Pasaremos de largo sin enfrentarnos a nuestros problemas y a los de nuestros padres, hermanos o hijos?

Bibliografa
[1] Rodrguez Marn, J. Psicologa social de la salud. Madrid: Sntesis Psicologa, 1995.
[2] Tizn Garca, J.L. Componentes psicolgicos de la prctica mdica. Una perspectiva de la atencin primaria. Barcelona: Doyma,
1988.
[3] De Miguel, J.M. La Salud pblica del futuro. Barcelona: Ariel sociologa, 1985.
[4] Freidson, E. La profesin mdica. Barcelona: Pennsula, 1977.
[5] Ley 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad.
[6] RD 137/1984 de 11 de Enero, Estructuras Bsicas de Salud.
[7] OM de 14 de junio de 1984, que modifica el Estatuto de Personal Auxiliar Sanitario Titulado y Auxiliar de Clnica de la
Seguridad Social.
[8] Illich, I. Medical Nemesis: The Expropiation of Health. Londres: Calder & Boyars, 1975.
[9] Lalonde, M.A. New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and Services, 1978.
[10] McKeon, T. El papel de la Medicina: Sueo, espejismo o nmesis? Mxico: Siglo XXI, 1982.
[11] McKeon, T. Introduccin a la Medicina social. Mxico: 1987.
[12] Terris, M. La epidemiologa como gua para las polticas de salud. Annual Review of Public Health, Vol. I, 1985.
[13] Terris, M. La revolucin epidemiolgica y Medicina social. Mxico: Siglo XXI, 1982.
[14] WHO. Ottawa charter for Health Promotion. Health and Welfare Canada. Ottawa: Canadian Public Health Association, 1986.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
La familia como
unidad de cuidados de
enfermera comunitaria 3
Sara Darias Curvo

Objetivos
Definir el concepto
actual de familia.
Justificar la importancia
Objetivos

de considerar a la familia
como unidad de servicio
de la enfermera comunitaria.
Identificar las principales
funciones de la familia.
Conocer el ciclo vital familiar
como herramienta para establecer
las intervenciones de enfermera
necesarias en cada caso.
Reconocer la interrelacin
existente entre la familia y la salud.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN grupo de dos o ms personas unidas por lazos ma-


trimoniales, de sangre o adopcin, que constituyen
En la dcada de los 70, algunos autores profetizaron un solo hogar, que interactan entre s en sus res-
la desaparicin de la familia; sin embargo, la familia pectivos papeles familiares y que crean y mantie-
sigue existiendo y sigue prestando un servicio insus- nen una cultura comn o en una definicin ms
tituible al desarrollo individual. Los modelos de fa- reciente, como la establecida por Altarriba [3] en
milia actuales, dada su flexibilidad y diversidad, re- 1991 que considera que la familia es en s misma
quieren una atencin y cuidados nuevos desde la un microsistema en permanente interaccin end-
enfermera, centrados en el apoyo y la enseanza, gena y exgena.
para que puedan asumir de forma satisfactoria las
nuevas funciones que se le asignan. Sin embargo, actualmente se considera que la con-
cepcin de la familia va ms all de la definicin
Nos parece importante tomar conciencia de la pro- tradicional y fenomenolgica en la que slo se la
pia realidad familiar, de lo que recibimos de ella, de considera como la agrupacin de individuos con la-
sus recursos, de sus disfuncionalidades, de su estruc- zos consanguneos, conyugales o de adopcin, con
tura ms implcita y de los lazos invisibles que nos vnculos entre s e intereses en comn, para trasla-
unen a ella. darla a un plano social en donde tanto en su estruc-
tura como en sus funciones intervienen factores so-
Desde una perspectiva del respeto a la diversidad de cioeconmicos.
los modelos familiares, podemos establecer una di-
nmica de trabajo en la cual desde la enfermera co- Desde este enfoque sociolgico y econmico, pode-
munitaria aprendamos a dar respuestas a unas nece- mos definir la familia siguiendo a Revilla [4] en
sidades que si bien, se nos plantean como nuevas, 1994 como una forma de organizacin grupal in-
en realidad han existido siempre. termedia entre la sociedad y el individuo, pero que
responde a la clase social a la que pertenece, esto
significa que la participacin de sus miembros en el
CONCEPTO DE FAMILIA proceso productivo responde a la forma organiza-
cional social.
El tema de la familia empez a ser estudiado funda-
mentalmente por la Sociologa a partir de la dcada Por ltimo, la concepcin sistmica [5] de la institu-
de los aos 60 y posteriormente se ha convertido en cin familiar la contempla como un subsistema so-
objeto de estudio de numerosas disciplinas. cial abierto, en constante interaccin con el medio
natural, cultural y social, y en donde cada uno de
El concepto de familia es un concepto dinmico que sus integrantes interactan como microgrupo con un
vara en funcin del contexto sociocultural en el entorno familiar donde existen factores biolgicos,
cual la definamos. Tradicionalmente se ha concep- psicolgicos y sociales de alta relevancia en la de-
tualizado a la familia utilizando criterios biolgicos, terminacin del estado de salud o enfermedad.
sociolgicos o psicolgicos. Pudiendo definirla co-
mo una unin a travs de lazos de sangre en el pri- Independientemente de las aproximaciones hacia
mer caso (utilizando criterios biolgicos), como un una definicin concreta, la familia representa uno
grupo organizado que convive segn unas determi- de los conceptos que ms han sido sometidos a po-
nadas normas en el segundo (es decir, segn el crite- lmicas en los ltimos tiempos. En definitiva pode-
rio sociolgico), o bien, puede definirse como un mos establecer que la familia representa una forma
ncleo unido con lazos de afecto e interacciones de organizacin social flexible, que permite muchas
(segn el criterio psicolgico). diferenciaciones y modos de organizacin distintos;
distinciones, asimismo, que se refieren al nmero y
En este sentido tenemos las definiciones clsicas de calidad de sus componentes; que funciona pese a la
autores como Leahy [1] (1977) que seala que modificacin sustancial de algunos de sus miembros
una familia es un grupo primario que vive e inter- e incluso de su sustitucin por otros; que posee ra-
acta ntimamente en una residencia comn, zones muy distintas para su generacin, manteni-
Winch [2] elabora en 1981 otra definicin: un miento y dispersin y, en fin, que pese a su longevi-

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA COMUNITARIA

dad, encierra misterios numerosos en su estructura- una atencin y cuidados nuevos, centrados en el
cin y dinmica, lo que hace que siga siendo uno de apoyo y enseanza, para que pueda asumir de for-
los objetos de estudio de las ciencias biomdicas y ma satisfactoria las nuevas funciones que se le
sociales [6]. asignan.

Al intentar un acercamiento a la conceptualizacin La familia es un ncleo generador de hbitos. Se-


de la familia es importante considerar el contexto y gn seala Parsons [8], a travs de la familia, el nio
la forma de vida familiar, por lo que es imprescindi- aprende a adaptarse al mundo y a identificarse con
ble conocer las interacciones que se producen en el los modelos, la figura materna y paterna, y adquiere
seno de la familia. unas normas, valores y unos hbitos entre otros de
salud. Los hbitos adquiridos en edades tempranas
Es en el seno de la familia donde se generan una se- son mucho ms difciles de modificar en edades
rie de dificultades, se aportan soluciones a las mis- posteriores. La influencia que estos hbitos tienen
mas y, en definitiva, es el lugar donde se genera, sobre la salud, justifica la necesidad de trabajar con
absorbe y diluye el estrs de la vida [6]. la familia.

Una vez hemos intentado conceptualizar la familia La familia es un sistema abierto y funciona co-
pasamos a ver por qu es importante trabajar con mo una unidad. Los miembros de una familia tie-
ella. nen en comn muchas formas de comportamiento,
hbitos, estilos de vida y el medio ambiente. Entre
ellos existe una interdependencia que hace a la fa-
JUSTIFICACIN DE ATENCIN milia funcionar como una unidad, de forma que los
A LA FAMILIA DESDE problemas o necesidades de salud de uno de sus
LA ENFERMERA COMUNITARIA miembros lo afecta individualmente, a la vez que
afecta a la familia como grupo. Al considerar a la
Entre las razones que justifican la atencin a la fami- familia como un sistema, cuando se produce un
lia se pueden destacar [7]: cambio en uno de sus miembros, se afectan todos
los dems o, en otras palabras, los cambios de la
La salud de las familias determina la salud de la familia como grupo afectan individualmente a cada
comunidad. La sociedad ejerce una influencia im- uno de sus miembros.
portante en las familias que la constituyen, pero
tambin es cierto que stas ejercen una influencia En definitiva, trabajar con un enfoque centrado en la
sobre el desarrollo de la sociedad. Podemos sealar familia significa trabajar fundamentalmente con la
que unos hbitos de vida saludables de las familias unidad familiar como grupo o conjunto y no slo
configurarn unos hbitos de vida saludables de la como la suma de sus miembros.
comunidad. Por lo tanto, promover la salud en el se-
no de las familias significar promover la salud de la
comunidad.

Los cambios sociales y de las funciones de la


familia crean nuevas necesidades. Las transfor-
maciones que est sufriendo la sociedad actual en
cuanto a los roles de hombres y mujeres, caracte-
rizados entre otras por la incorporacin de la mu-
jer al mundo laboral, la modificacin del papel de
cuidadora de la familia por parte de la mujer, el
envejecimiento de la poblacin y el aumento en
la prevalencia e incidencia de patologas crnicas;
por consiguiente, el aumento en la demanda de
cuidados, etc., est provocando un cambio pro- La concepcin actual de la familia va ms all
fundo en la funcin de la familia, que requiere de la definicin tradicional

57
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

FUNCIONES DE LA FAMILIA

Por funcin familiar entendemos las tareas y activi-


dades que deben realizar todos los miembros que la
conforman, de acuerdo con la posicin y papel que
desempean en la unidad familiar, que les permita
alcanzar los objetivos psicobiolgicos, culturales,
educativos y econmicos que caracterizan a esta
organizacin grupal que denominamos familia [9].
Las tareas bsicas de la familia van ms all de la
crianza de los hijos, entendida como alimentacin
y salud fsica, e incluso ms all de la proteccin y
el afecto, pues se pretende el desarrollo personal de
todos sus miembros, nios, adultos y ancianos, y su
incorporacin activa al entorno social. La familia,
adems, tiene como meta mantener la propia iden-
tidad y cohesin familiar.

Las funciones bsicas de todas las familias son [10]:

Comunicacin. Es una funcin primordial, ya que


gracias a ella todas las dems funciones pueden
cumplirse. La familia utiliza una gran variedad de
mensajes verbales y no verbales para transmitir afec-
to, ayuda, autoridad, comprensin, etc. En ocasio-
nes las familias desarrollan un lenguaje propio que
podra resultar ininteligible para un observador ex-
terno y ajeno a la misma. La familia proporciona apoyo a los miembros
que lo necesitan
Afectividad. Es la relacin de cario o amor exis-
tente entre los miembros de la familia. Supone una (cambio de domicilio, prdida de trabajo) u otros
funcin bsica a partir de la cual se transmite parte tipos de conflictos.
del apoyo necesario en momentos de crisis.
Autonoma. Todos los componentes de la familia
Apoyo. La familia proporciona apoyo a los miem- necesitan un cierto grado de independencia que les
bros que lo necesitan. Esta ayuda puede ser econ- facilite su crecimiento y maduracin. La familia es-
mica, afectiva, moral, etc. Gracias a este apoyo se tablece esta autonoma mediante mecanismos que
pueden resolver situaciones conflictivas, momentos marcan los lmites entre dependencia-independen-
de crisis individuales o familiares. cia, no slo dentro del grupo familiar sino en rela-
cin con su entorno social. El ejercer satisfactoria-
Adaptabilidad y flexibilidad. La familia es un mente esta funcin permite establecer un equilibrio
grupo dinmico, que mantiene relaciones internas entre dependencia e independencia.
con los elementos que la conforman y externas
con su entorno social, educacional y laboral, to- Reglas y normas. Las familias establecen reglas y
das ellas la exponen a cambios, necesitando una normas de comportamiento que permiten mantener
buena capacidad de adaptacin que le permita con orden y armona la conducta de sus miembros
responder adecuadamente a una gama variada de dentro del hogar. Cada familia tiene sus propias re-
estmulos. Los cambios a los que se somete la fa- glas no escritas, pero claramente establecidas, que
milia pueden deberse a numerosas causas como el slo ellos reconocen e identifican. Estas normas faci-
paso de una etapa a otra en el ciclo vital (naci- litan las relaciones, identifican los papeles y afectan
miento de un hijo), acontecimientos estresantes a la autoridad.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA COMUNITARIA

ESTRUCTURA FAMILIAR reja y conviven en el mismo domicilio hijos


de distintos progenitores).
Podemos decir que el trmino de familia es pues un Familias reconstruidas (cuando despus de
trmino de lmites poco precisos, en el que el crite- una ruptura por la razn que sea, se vuelve a
rio de parentesco alcanza grados diversos, y es cada convivir con otra pareja).
cultura la que establece el punto de corte entre quie- Familias sin hijos.
nes pertenecen a la familia y quienes no. Pero inclu-
so dentro de una misma cultura, su radio de expan- El trmino unidades de convivencia se utiliza para
sin puede ser ms o menos amplio, y frecuente- referirse a personas que conviven en un mismo ho-
mente debemos aclarar a quines, segn nuestro gar. Normalmente se utiliza para los grupos no con-
criterio, incluimos bajo el mismo manto, cuando ha- siderados normativamente familias. Hermanos que
blamos de la familia prxima y cuando hablamos de viven juntos, amigos que comparten vivienda, reli-
la familia en sentido amplio, lo que no tiene porqu giosos que viven juntos, etc.
coincidir con quienes viven bajo el mismo techo, ni
con el primer grado de parentesco.
Relacin entre composicin familiar
y utilizacin de los servicios sanitarios
Tipos de estructura familiar
El tamao de la familia se ha considerado un fac-
Podramos establecer una tipologa atendiendo a: tor importante en los patrones de utilizacin de los
servicios sanitarios: se ha establecido que las fami-
Lazos biolgicos: hablamos entonces de familia nu- lias extensas consultan menos que las nucleares
clear, familia extensa, familia de origen, familia de [11] [12], si bien parece que esta conducta puede
procreacin. generalizarse, pues intervienen otras variables co-
mo la raza, los ingresos y la educacin. Sin embar-
Si atendemos a vnculos psicosociolgicos: diferen- go, en un estudio reciente [4], se pone de mani-
ciamos familia adoptiva y familia educadora. fiesto que las familias nucleares son menos con-
sultadoras, sobre todo aqullas que cuentan con
Atendiendo a su estructura: familia nuclear intacta, parientes prximos, lo que nos hace pensar que el
monoparental y reconstruida. apoyo social proveniente de miembros cualifica-
dos de la familia, especialmente los padres, influ-
Familia nuclear es el trmino que establece unos ye a la hora de demandar y usar los servicios de
lmites ms estrechos y definidos donde se incluye salud.
a padres e hijos que suelen convivir en el hogar
familiar, sin ms parientes. sta es la forma social Si se atiende al tamao de la familia en relacin con
predominante en nuestra sociedad occidental. el nmero de hijos, parece que la utilizacin de los
El trmino familia extensa incluye otros grados servicios sanitarios crece a medida que aumenta el
ms amplios de parentesco, extendindose al me- tamao de la familia de uno a tres hijos. Para expli-
nos a tres generaciones en sentido vertical (lnea car este comportamiento, Hoffmann [13] se apoya
generacional) e incluyendo a primos y hermanos en la teora estructural de sistemas familiares, en el
en un sentido horizontal. sentido de que los agrupamientos tridicos de indi-
Sin embargo, el porcentaje creciente de familias viduos constituyen la organizacin social ms esta-
no normativas nos obliga a la aceptacin de otros ble en las familias. Al aplicar este anlisis, uno de
lmites: los miembros de la familia de cuatro o ms compo-
Familias mononucleares (formadas por un so- nentes puede convertirse en marginado, esto puede
lo individuo). dar lugar a una situacin de estrs y asociarse a ma-
Familias monoparentales (constituidas por un yores tasas de utilizacin.
solo progenitor y los hijos).
Familias binucleares (cuando despus de un Tambin es un hecho generalmente aceptado que
divorcio o una separacin uno de los miem- las familias monoparentales tienden a usar de forma
bros de la pareja se ha vuelto a unir a otra pa- excesiva los servicios sanitarios [14]; este incremen-

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

to puede atribuirse a que estas familias viven la con- do de aumentarlas o disminuirlas como Minuchin
secuencia de haber sufrido un acontecimiento vital [18] que establece cuatro solamente, Asem y
estresante, como el abandono, el divorcio o la muer- Thomson [5] establecen seis, Medalie, [19] seis, la
te de uno de los cnyuges. Parece que esta situacin OMS [20] tambin establece seis y as otros mu-
afecta ms a la utilizacin infantil, donde la tensin chos autores. Independientemente del nmero de
estructural que se asocia al hecho de ser una madre etapas que consideremos, todos los autores conclu-
o padre monoparental puede incrementar el estrs, yen en la importancia de destacar las pocas de
lo que da lugar, a la hiperutilizacin de los servicios crisis potenciales que aparecen en la transicin de
por parte del hijo. una etapa a otra.

El considerar las diferentes etapas del ciclo vital fa-


CICLO VITAL FAMILIAR miliar nos permite utilizar una herramienta que debe
contextualizarse en la cultura y en el entorno en el
Concepto de ciclo vital familiar cual pretendemos aplicarla.

El concepto de ciclos de vida familiar fue utilizado Existen numerosos modelos para establecer las eta-
por primera vez en 1948 cuando Hill [15] y Duvall pas del ciclo vital familiar atendiendo a distintos
[16] comenzaron a conceptualizar las etapas del criterios y utilizando diferentes referentes para se-
desarrollo familiar. A partir de ah, numerosos auto- alar el inicio de cada etapa. As a modo de ejem-
res han profundizado en el tema. plo, podemos mencionar el modelo de Duvall [15]:
es uno de los ms conocidos y utilizados en Socio-
Posteriormente, E. Erikson [17] destac la idea del loga. Se puede esquematizar como aparece en la
ciclo vital como modo de entender el desarrollo in- Tabla 1 .
dividual y posteriormente se aplic al desarrollo de
las familias. Otro de los modelos es el de la OMS [20] que define
un modelo dividido en seis etapas. Define bien los
En 1957, Duvall [15] estableci ocho etapas del ci- lmites de las fases, con lo que facilita la clasifica-
clo vital familiar marcadas por una serie de entra- cin de la familia tanto desde el punto de vista clni-
das y salidas. Posteriormente estas ocho etapas han co como demogrfico (Ver Tabla 2 ).
sido modificadas por diferentes autores en el senti-
Tabla 2.
Tabla 1.
Modelo de la OMS
Modelo de Duvall
I. Formacin (matrimonio).
I. Comienzo de la familia (nido sin usar). II. Extensin (por el nacimiento de los hijos).
II. Familias con hijos (el mayor hasta 30 meses). III. Extensin completa (nacimiento de todos los hijos).
III. Familias con hijos preescolares IV. Contraccin (emancipacin de los hijos).
(el hijo mayor entre 30 meses y 6 aos).
V. Contraccin completa
IV. Familias con hijos escolares (todos los hijos se han ido del hogar).
(hijo mayor entre 6 y 13 aos).
VI. Disolucin (muerte de uno de los cnyuges).
V. Familias con adolescentes
(hijo mayor entre 13 y 20 aos).
VI. Familias como plataforma de colocacin
(desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ltimo). Finalmente citaremos el modelo de Medallie [19].
Este autor propone un modelo dividido en seis eta-
VII. Familias maduras
(desde el nido vaco hasta la jubilacin). pas teniendo la ventaja de permitir una aproxima-
cin a las peculiaridades de la atencin individuali-
VIII. Familias ancianas
(desde la jubilacin hasta el fallecimiento de ambos esposos). zada y el inconveniente de no fijar claramente los l-
mites de las etapas dejndolas muy abiertas donde
no se fijan claramente los lmites (Ver Tabla 3 ).

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA COMUNITARIA

Imagen 1: Ciclo vital familiar

La familia con
Parejas con hijos hijos en edad
en edad escolar adolescente

Convertirse
Convertirse en pareja Familia con hijos
en padres independientes

Familia en
la vida tarda

Tabla 3. Etapas del ciclo vital familiar

Modelo de Medallie Convertirse en pareja


Esta fase inicial del ciclo de vida familiar denomina-
I. Novios y recin casados. da por Duvall [15] como nido sin usar implica una
II. La pareja que espera un hijo. negociacin importante entre los componentes del
ncleo familiar. Las decisiones que ha de adoptar la
III. Nacimiento del primer hijo.
familia se han de tomar conjuntamente, decisiones
IV. La familia con hijos adolescentes.
del tipo de reparto de tareas domsticas, forma de
V. La edad madura. distribuir los recursos, horarios, etc.
VI. La senectud y la viudez.
Esta etapa de formacin de la pareja puede verse in-
terferida tambin por la relacin previa con la fami-
Pasamos a comentar brevemente cada una de es- lia de origen de cada uno de los miembros. El nexo
tas etapas ms o menos comn a la mayora de los con la familia de origen puede perdurar aunque fsi-
autores: camente el individuo haya dejado de pertenecer al
mismo entorno. Un ejemplo que podemos utilizar es
Podramos decir que el ciclo vital familiar puede el de las parejas que una vez establecidas se van a
conceptualizarse como una espiral (Ver Imagen 1) vivir a cientos de kilmetros de sus familias de ori-
en la que simultneamente se suceden una serie de gen pero el vnculo afectivo y emocional no desapa-
acontecimientos, incluso de diferentes generaciones. rece, al contrario, suceden una serie de sentimientos
Algunos miembros de la familia pueden encontrarse de culpa que conviene tomar en cuenta puesto que
en un punto ascendente de la espiral mientras que pueden tener algn tipo de manifestacin patolgica
otros (abuelos) pueden estar saliendo de la espiral en el desarrollo y crecimiento de la pareja.
encontrndose en las ltimas fases del ciclo. El paso
de una fase a otra puede provocar situaciones de es- Convertirse en padres
trs y crisis en las que el individuo y el propio n- La llegada de un hijo a la familia supone un cambio
cleo familiar puede experimentar dificultades para importante en muchos aspectos y esferas de la vida.
adaptarse aun y cuando posteriormente suponga un Antes del nacimiento del nio es importante tener
enriquecimiento para ellos en la mayora de los ca- en cuenta el periodo de gestacin durante el cual se
sos. La negociacin que ha de producirse en el paso van a producir una serie de cambios fsicos y emo-
de una fase a otra implica muchas veces un desequi- cionales que tambin pueden tener cierta repercu-
librio en el sistema familiar. sin en la dinmica de la pareja.

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

La relacin del ncleo familiar va a afectarse en Familias con hijos independientes


cuanto a la privacidad, intimidad, la relacin con Ayudar a los hijos a empezar su camino y continuar-
otros miembros de la familia, etc. lo no es tarea fcil. Implica afrontar nuevas situacio-
nes y evaluar relaciones entre la pareja. Algunos au-
La implicacin de la familia, especialmente de los tores denominan esta posicin generacional como la
padres o suegros puede suponer una ayuda, pero generacin bocadillo [5]. Por un lado, los padres
tambin en algunas circunstancias puede percibir- estn presionados por las necesidades de los jvenes,
se como un proceso de implicacin excesiva aa- que pueden depender todava de ellos en un sentido
diendo an ms tensin a la dinmica de la propia u otro y, por otro, puede suponer un reenfoque de la
familia. relacin con los padres ancianos de la pareja.

Parejas con hijos en edad escolar Esta etapa puede relacionarse con una etapa de
El inicio de la etapa escolar supone un cambio ta- prdidas apareciendo incluso el sndrome del ni-
jante en la vida cotidiana de la familia. Constituye do vaco. Para algunas familias, especialmente pa-
una nueva etapa de relacin con otro sistema dife- ra la madre, supone una prdida de ocupacin, en-
rente. Implica asimismo una redistribucin de tare- frentarse de nuevo a una situacin en la pareja que
as, quin va a ayudar en las tareas escolares, redefi- implica la necesidad de nuevos reajustes. En cam-
nicin del tiempo de acostarse, tiempo para estudio, bio, para otras familias supone una poca de ms
ocio, etc. libertad en la que se posibilita el retomar aficiones
abandonadas, deseos postergados o incluso afron-
El crecimiento del nio va introduciendo elemen- tar desafos e intereses nuevos y, sin embargo, otras
tos nuevos en el sistema familiar. El nio, al rela- lo viven con sentimientos de soledad y vaco.
cionarse con otros nios, descubre a su vez a la fa-
milia de sus amigos, con la implicacin que esto Familia en la vida tarda
supone de la posibilidad de contrastar la dinmica En esta etapa del ciclo vital se superponen otra se-
interna de su propia familia con la de sus compa- rie de etapas que suceden simultneamente. Algu-
eros [5]. nas partes de la familia van envejeciendo mientras
que otras van aumentando y aadiendo nuevos
Esta etapa suele coincidir con la llegada de un se- miembros.
gundo hijo con lo que ello supone de estrs aadido
a la situacin descrita anteriormente. Pueden aparecer situaciones de estado fsico e in-
cluso psquico de deterioro que necesitan de un cui-
La familia con hijos en edad adolescente dado por parte de los otros miembros de la familia
La adolescencia constituye un perodo crtico en la en la mayora de los casos o bien de profesionales
vida del individuo pero tambin en la afectacin de la salud.
que esta etapa tiene en las relaciones de la familia.

Los adolescentes sufren muchas crisis de identidad


que implican perodos de estrs importantes para
la familia. Se produce una especie de contradic-
cin emocional en el sentido de una mayor de-
manda de autonoma por un lado y la sensacin de
no ser importantes para los progenitores por otro.

Sucede un fenmeno en el que los padres perci-


ben al hijo como dos aos ms joven y el hijo se
percibe como dos aos mayor que su edad biol-
gica real.

Hemos de considerar la necesidad de renegociar la En la vida tarda, la familia puede quedar reducida
autonoma y el control en todos los niveles. a la pareja

62
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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA COMUNITARIA

A la vez que esta prdida de salud, se producen


otros cambios muy importantes como puede ser la
prdida del trabajo (jubilacin), prdida de ami-
gos, otros familiares e incluso del cnyuge. Es una
poca caracterizada por las prdidas difcil de
afrontar.

En resumen, cada familia atraviesa diferentes fa-


ses en su vida y cada una de stas, supone una si-
tuacin generadora potencialmente de desequili-
brio familiar. Estas etapas constituyen el ciclo vital
familiar que se ha concebido como la secuencia
de estadios que atraviesa la familia desde su crea-
cin hasta su disolucin [4]. Las distintas etapas
por las que atraviesa la familia requieren un pro-
ceso de adaptacin, tanto del grupo como de ca-
da uno de los componentes. El paso de una fase a
otra requiere una serie de ajustes. Debemos desta-
car que los acontecimientos que tienen lugar en
una determinada etapa del ciclo vital familiar tie-
nen una serie de efectos en el resto de las relacio-
nes con los otros miembros de la familia directos
o indirectos. Por ejemplo, el nacimiento del pri-
mer hijo de una pareja inevitablemente afecta a la
relacin de la propia pareja, pero tambin a la re-
lacin de sta con otros miembros de la familia y Implicaciones a la salud dependiendo de la edad
con el entorno.
Otra situacin a tener en cuenta es en la que se en-
cuentran algunos miembros de familias, sobre todo
LA FAMILIA Y LA SALUD mujeres, constatado en estudios realizados como el
de Bazo y Domnguez Alcn [21], que tienen a su
En cada etapa del ciclo vital se detectan patologas cargo el cuidado de otra persona, que puede ser uno
determinadas de acuerdo con la edad, activida- de los progenitores de ella o de la pareja. Estos cui-
des y papeles que desempean sus miembros. El dadores, experimentan una serie de sentimientos,
embarazo, el recin nacido, el adolescente, el emociones, necesidades e incluso enfermedades de-
adulto joven y el anciano son estados que de- rivadas de esta situacin en la que la enfermera
mandan cuidados de enfermera diferentes y la puede participar y debe en la planificacin y admi-
necesidad de adaptarlos a cada estadio concreto nistracin de cuidados.
del ciclo vital.
Por otro lado, es importante considerar que una En Psicologa de la salud hay numerosos estudios
misma patologa diagnosticada en diferentes eta- que permiten constatar la relacin entre variables
pas del desarrollo tiene distintas implicaciones en tanto psicolgicas como sociales, y el binomio sa-
lo que respecta a la atencin fsica, psquica, lud-enfermedad [22, 23].
emocional y social. Por ejemplo, no es lo mismo
un diagnstico de diabetes en un adulto joven, Una de esas variables es el estrs entendido no slo
que en un anciano o en un nio. como un estmulo producto de estrs sino como un
Desde una perspectiva conductual y emocional conjunto de estmulos (sucesos) que son externos al
cada etapa del desarrollo del ciclo vital implica individuo con caractersticas afectivamente negati-
cambios, crisis de desarrollo, adaptaciones que vas (prdida de seres queridos, trabajo) y que seran
afectan a la salud de sus miembros y a la funcin los responsables de la aparicin de determinadas
familiar. enfermedades [6].

63
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Los sucesos vitales estresantes fueron definidos por Cuando la suma de los eventos sea de 150 unidades
Dohrenwead y Dohrenwend [24] (1981) como he- de cambio vital o mayor podemos considerar que
chos importantes y/o graves en un periodo de tiem- pueden afectar a la familia o al estado de salud de
po relativamente corto aadindose posteriormente algunos de sus miembros.
el concepto de sucesos estresantes cotidianos. En el
individuo esta serie de acontecimientos generan Llegados a este punto, podemos afirmar que cono-
unas respuestas motoras, cognitivas y psicofisiolgi- cer la etapa del ciclo en que se encuentra la persona
cas dirigidas a la adaptacin frente al estmulo estre- que demanda atencin es importante porque:
sante. La inadaptacin a dicho estmulo originara
cambios en el estado de salud que deben ser detec- Nos permite poner en marcha actividades preven-
tados por los profesionales sanitarios. Esta situacin tivas, de asesoramiento anticipado, que eviten los
a nivel individual, repercute directamente en la fa- acontecimientos vitales estresantes relacionados
milia originando situaciones de crisis que en mu- unas veces con la transicin entre las fases del ci-
chas ocasiones pueden alterar no solamente la salud clo vital familiar y, otras, con problemas propios
individual sino dar lugar a la aparicin de trastornos de cada etapa del ciclo.
psicofisiolgicos y sociales en el seno de la familia. Facilita la utilizacin de recursos teraputicos,
individuales o familiares, teniendo en cuenta las
Existen diferentes clasificaciones para agrupar los fe- caractersticas emocionales y sociales de cada
nmenos estresantes. etapa.
Podemos establecer una relacin entre las necesi-
Heller [25] distingue tres grupos de factores estre- dades de cada fase del ciclo vital con la oferta de
santes que corresponden al ambiente fsico, la es- programas de salud comunitarios, por ejemplo, el
tructura social y los eventos vitales. programa de la mujer, en su actividad de control
Otra clasificacin es la establecida en el DSM-III-R de embarazo, con la etapa I, la etapa II con la pla-
[26] donde se relacionan diferentes variables se- nificacin familiar, etc.
gn el grado de afectacin de los problemas.
Boss [27] establece una serie de caractersticas de
los sucesos vitales estresantes a partir de los cua- INTERVENCIN FAMILIAR
les se puede establecer una clasificacin como
normales, predecibles y controlables o, por el Normalmente, cuando atendemos a alguien por
contrario, como anormales, inesperados e incon- una demanda de necesidad de cuidados, no aten-
trolables. demos solamente al signo o al sntoma sino que
Existen, as mismo, instrumentos que nos permi- nuestras intervenciones son cuidados integrales
ten identificar y evaluar el impacto de los aconte- que tienen un enfoque biopsicosocial del individuo
cimientos vitales como la escala de Hawkins [24] en el que los problemas del sujeto se observan en
que consta de 43 tems referidos a aspectos de el contexto de sus caractersticas. El trabajar con
economa, familia, hogar y comunidad [4]. un enfoque centrado en la familia implica recono-
Otra escala denominada de reajuste social de cer que el entorno familiar tiene una influencia im-
Holmes y Rahe [29] que consta tambin de 43 portante en el desarrollo y manifestacin de algu-
tems organizados de mayor a menor donde cada nas enfermedades y tambin que determinados
uno de los eventos tienen una puntuacin deno- procesos patolgicos pueden mejorar si se mejora
minada unidades de cambio vital abarcando des- la dinmica familiar. Es importante conocer que las
de 100 el acontecimiento ms grave a 11 los me- familias cuentan con sus propios recursos. Como
nos relevantes. afirman Asen y Tomson [5], utilizando una metfo-
ra sobre la danza, es como si el profesional da el
Dentro de los eventos considerados como causantes tono con la esperanza de que la familia lo sintoni-
de un mayor grado de estrs tenemos el fallecimien- zar y se mover. Algunas familias desean poner
to del cnyuge con una puntuacin de 100, divorcio sus propias melodas y controlar toda la entrevista.
con 73, separacin matrimonial tiene un 65, y as Sea como fuere, conseguir que la familia establez-
sucesivamente una serie de sucesos vitales tipifica- ca sus propios ritmos y temas debe ser el propsito
dos con una determinada puntuacin. principal de la atencin familiar, en la que el profe-

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LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA COMUNITARIA

sional har ms lento o acelerar el ritmo alguna Cuando una familia se presenta con problemas es-
vez, y a veces detendr la meloda totalmente o in- pecficos es importante abordar la cuestin con un
troducir un nuevo paso o variacin para animar a enfoque denominado de solucin de problemas:
la familia a experimentar con algo nuevo. por ejemplo, lograr que una pareja se ponga de
acuerdo para identificar un problema especfico,
Cuando deseamos contactar y establecer una co- conseguir que la pareja especifique las consecuen-
municacin eficaz con la familia es importante in- cias deseadas, identificar una accin/resolucin
vitar a toda ella a la consulta o a cualquier otra preventiva temprana, realizar la tcnica de brains-
parte del centro de salud que est preparada para torming sobre otras posibles soluciones, destacar
ello. Es un acto ms formal que la visita domicilia- las ventajas y desventajas de cada solucin pro-
ria y por lo tanto nos corresponde introducir y en- puesta, elegir una solucin especfica y poner en
cuadrar el encuentro familiar. Intentaremos expli- marcha un plan detallado para llevar a cabo esa
car que la razn del encuentro familiar es ayudar al solucin.
paciente en vez de culpabilizar a la familia o de
generarle otro tipo de sentimientos negativos. Es Transferir aprendizajes adquiridos en la consulta al
importante clarificar esto pues muchas familias se hogar generalizar los efectos. De esta manera las
sentirn confusas ante nuestra peticin de acudir al familias tienen que pensar en cuestiones especficas
centro. De hecho, muchas llegan con miedos y y experimentar con diferentes conductas despus de
particularmente cuando ya hemos tenido relacin la entrevista en el centro.
con algn miembro de ella.
Se pueden utilizar diversas estrategias para cono-
Por supuesto que la enfermera tambin puede tener cer la problemtica dentro del ncleo familiar co-
sus miedos, particularmente las primeras veces que mo pedirle a los miembros de la familia que lleven
dirige una entrevista familiar. Aunque normalmente una especie de diario en el que registren cundo
es ms fcil tratar a toda una familia junta en un aparecen las conductas problemticas con los ni-
determinado espacio fsico porque ellos proporcio- os, intentar introducir algn cambio como propo-
nan su propios ritmos, sin embargo, a los profesio- ner escucharse cada uno durante cinco minutos
nales nos puede intimidar el nmero de personas, sin intervenir, etc., son estrategias que iremos utili-
las reacciones y emociones. zando y adaptando a las necesidades concretas de
cada familia.
El paso ms importante es unirse a todos los
miembros de la familia. Esto es crucial, puesto que A travs del proceso de enfermera desarrollaremos
la enfermera puede que no conozca bien a algu- una metodologa de trabajo que nos permite recoger
nos familiares, y otros pueden sentir, correcta o in- informacin necesaria para identificar los problemas
correctamente, que est del lado del paciente. reales o potenciales asignndoles una categora
Unirse, lo usamos en el sentido de conectar con diagnstica (taxonoma de la NANDA (1994) [30]) a
cada miembro de la familia para establecer una travs de la cual, podamos dirigir nuestras interven-
alianza teraputica, para hacerles saber que la en- ciones. Las reas a explorar son las siguientes, pode-
fermera quiere entenderlos. Es posible unirse a la mos utilizar una regla mnemotcnica con la palabra
familia de distintas maneras, y un primer paso es PRCTICA:
conseguir que la familia presente a cada miembro.
La forma en la que cada persona presenta a la que
tiene al lado puede ser algo lleno de sorpresas y P: Problema que se presenta.
da los esbozos de las dinmicas familiares en vivo. R: Roles y normas.
Uno de los propsitos de reunir a toda la familia A: Afecto.
es ver cmo interactan los individuos. C: Comunicacin.
T: Tiempo en el ciclo vital familiar.
El paso siguiente es conectar con cada persona bre- I: Indisposicin o enfermedad.
ve y directamente. A menudo es recomendable em- C: Comunidad.
pezar con el miembro ms joven de la familia; as se A: Ambiente.
sienten incluidos desde el principio.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Como hay bastantes reas diferentes del funciona- visa al nio durante las comidas, quin tiene la ha-
miento familiar susceptible de estudio, la valora- bilidad de influir positiva o negativamente en el r-
cin puede ser bastante exhaustiva. Muchas veces gimen, etc.
no hay tiempo suficiente para analizar con detalle
cada uno de los apartados diferenciados anterior- Y una cuestin de suma importancia es considerar la
mente. De hecho, esto no siempre es necesario. evaluacin de nuestras intervenciones como un pa-
Por ejemplo, para tratar cuestiones como el cum- so fundamental de todo el proceso. La evaluacin es
plimiento del rgimen alimenticio en una familia un paso importantsimo cuando se atiende a fami-
con un hijo diabtico, hay que evaluar lo que co- lias. Los sntomas o problemas agudos alteran el fun-
rresponde a la R y a la I (la flexibilidad de roles y cionamiento de los individuos y las familias. Cun-
normas, as como las creencias de la familia sobre do se va a recuperar el funcionamiento normal, y si
una experiencia de enfermedad). Nos interesa co- va a recuperarse, depende de los recursos de afron-
nocer cmo se planifican las comidas, quin super- tamiento de los individuo y las familias.

Resumen

Hemos estudiado el concepto de familia analizando los criterios que se han utilizado para ello desde los
clsicos como criterios biolgicos, psicolgicos y sociales a criterios sociales y econmicos y utilizando
un criterio sistmico. En definitiva, concluamos en que podemos conceptualizar a la familia como una
forma de organizacin social flexible, que permite muchas diferenciaciones y modos de organizacin dis-
tintos, tanto en nmero y calidad de sus componentes, y que funciona pese a las modificaciones que se
producen en ella.

Estudiamos cules son las razones que justifican el trabajo de enfermera con la familia, viendo la influen-
cia que la salud de sta mantiene en la salud de la comunidad, la importancia de los cambios sociales y
de las funciones de la familia creando nuevas demandas de cuidados, la generacin de hbitos en el seno
de la familia y la interrelacin e interdependencia entre los propios miembros de la familia de modo que
la salud individual de un miembro afecta a la familia como grupo.

El desarrollo de las funciones bsicas de la familia que son la comunicacin, afectividad, apoyo, adapta-
bilidad y flexibilidad, autonoma y reglas y normas.

Hemos explicado cmo se estructura la familia atendiendo a criterios demogrficos relacionados con la
funcin y los recursos familiares y cmo la composicin de la familia afecta a la utilizacin de los servi-
cios sanitarios.

A continuacin vimos el concepto de ciclo vital familiar con las diferentes fases que lo constituyen y cmo
el paso de una fase a otra genera situaciones conflictivas y potenciales de crisis familiar.

Finalmente, hemos visto la relacin existente entre la familia y la salud, cmo se afectan mutuamente y
la necesidad de conocer a la familia y sus necesidades para poder adecuar los cuidados de enfermera a
sus situaciones concretas.

66
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA FAMILIA COMO UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA COMUNITARIA

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67
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
La comunidad 4
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Explicar el concepto de comunidad.
Describir las principales
funciones de una comunidad.
Objetivos

Distinguir diferentes tipos


de comunidad, segn sus
caractersticas dominantes.
Exponer los aspectos esenciales
de la participacin comunitaria
en materia de salud.
Explicar la relacin existente
entre la salud de una comunidad
y su nivel de desarrollo econmico
y social.

69
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN Por ltimo, se debe tener en cuenta que asegurar la


participacin de la poblacin es un principio clave
El trmino comunidad es probablemente uno de los en la accin comunitaria y que se trata de trabajar
ms utilizados en el mbito de las ciencias sociales, con la comunidad, ms que para la comunidad; de
sin embargo, es evidente que tanto en el lenguaje conseguir que los individuos y grupos de la zona
comn como en el cientfico, el trmino se emplea asuman sus responsabilidades en cuanto a su propia
para designar realidades muy diferentes. A veces se salud y su bienestar.
habla de comunidad para referirse a una estructura
social; en otras ocasiones, para designar a un con- En este captulo trataremos de explicar la nocin de
junto de personas con sentimientos o conciencia de comunidad en su triple dimensin demogrfica, geo-
pertenencia a un grupo, y en otros casos, segura- grfica y social, as como sus principales funciones;
mente los ms frecuentes, para hacer mencin a una mostraremos algunas maneras de clasificar las comu-
localidad o rea geogrfica determinada. nidades atendiendo a su tipologa; describiremos as-
pectos bsicos de la participacin comunitaria; y nos
Con la palabra comunidad puede designarse desde detendremos, finalmente, en la importancia que el
un pequeo grupo hasta el conjunto de la humani- desarrollo econmico y social de los individuos y de
dad, pasando por barrios, pueblos, ciudades, o na- los pueblos tiene para su propia salud.
ciones. Realidades, todas ellas, muy diferentes en
cuanto a su dimensin territorial, social o demo-
grfica, pero que, sin duda, tienen rasgos o carac- NOCIN DE COMUNIDAD
tersticas por las cuales se les puede llamar comu-
nidad [1]. Resulta difcil definir una realidad tan compleja co-
mo la que nos ocupa. Sin embargo, es preciso apro-
Para la enfermera comunitaria, la comunidad es el ximarse al concepto de comunidad para poder com-
lugar y el objeto de su trabajo, es su cliente, pero al prender y describir mejor los elementos bsicos que
mismo tiempo su principal recurso para promover la integran.
salud.
Entre las numerosas definiciones que existen, apor-
Una buena enfermera comunitaria no debe olvidar tadas por diferentes autores, hemos incluido las cua-
que el primer paso, para trabajar eficazmente en la tro siguientes:
comunidad es conocerla, saber cmo es su territo-
rio, su gente, sus recursos, su cultura, sus proble- La comunidad es una agrupacin organizada de
mas de salud; todo lo cual le ser especialmente personas que se perciben como una unidad social,
til a la hora de planificar los cuidados de enfer- cuyos miembros participan de algn rasgo, inters,
mera o de participar en cualquier otro tipo de in- elemento, objetivo o funcin comn, con concien-
tervencin. cia de pertenencia, situados en una determinada
rea geogrfica en la cual la pluralidad de personas
Como segundo paso, deber establecer relaciones interacciona ms intensamente entre s que en otro
cordiales con la poblacin, procurando una comu- contexto [1].
nicacin positiva que favorezca un clima de amistad
y confianza, como garanta para el xito del trabajo Una comunidad es un grupo social determinado
enfermero en la zona. por lmites geogrficos y/o valores e intereses co-
munes. Sus miembros se conocen e influyen mutua-
En tercer lugar, la enfermera ha de identificarse ple- mente. Funciona dentro de una determinada estruc-
namente con los intereses de la comunidad; debe tura social, y presenta y crea ciertos valores, normas
sentir como suyas las inquietudes de la poblacin e instituciones sociales [2].
con la que trabaja. Su papel de defensora e impulso-
ra de los intereses colectivos requerir su implica- Comunidad se define como una poblacin espec-
cin real y efectiva en todos aquellos asuntos que fica que vive en un rea geogrfica como un grupo
contribuyan a un mayor desarrollo y calidad de vida que tiene valores, intereses y necesidades comu-
en la comunidad. nes [3].

70
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA COMUNIDAD

Se entiende por comunidad a un grupo humano ms importantes. El lugar donde se asienta la pobla-
que vive en una zona geogrfica, caracterizado por cin requiere unos lmites fsicos, una superficie de-
una trama de relaciones y contactos ntimos, que tie- terminada, unas caractersticas topogrficas, un sue-
ne la misma tradicin e intereses, as como la con- lo, un aire, una vegetacin, un tipo de edificacin,
ciencia de la participacin en ideas y valores comu- unos recursos naturales, etc., que constituyen el en-
nes [4]. torno natural de la comunidad. El estudio epide-
miolgico del medio ambiente es un elemento deci-
El anlisis de las anteriores definiciones nos permite sivo a tener en cuenta, tanto en el diagnstico de la
identificar, al menos, tres dimensiones de la comuni- situacin, como en la puesta en prctica de los pro-
dad claramente diferenciadas: la comunidad como gramas de salud. En algunos tipos de comunidades
un conjunto de personas organizadas, la comunidad el lugar, aunque existe, puede ser difcil de delimi-
como un lugar y la comunidad como un sistema so- tar. Por ejemplo, en casos como una tribu nmada,
cial [1, 3, 5]. los miembros de una empresa multinacional, una
asociacin profesional, las personas que profesan
La comunidad como una misma religin, etc. En estas situaciones el fac-
un conjunto de personas organizadas tor territorial tiene un valor secundario.
Desde este punto de vista, la comunidad est for-
mada por un grupo de individuos vinculados entre La comunidad como un sistema social
s por algn lazo de tipo econmico, religioso, pol- Desde esta dimensin la comunidad se contempla
tico, de parentesco, de intereses, etc., que constitu- como un conjunto de elementos o unidades que
ye su principal factor de cohesin. En estos casos, interaccionan entre s. Es el resultado de la interre-
las caractersticas de la comunidad vienen determi- lacin de diferentes sistemas dentro de ella. Su va-
nadas por el nmero de sus componentes y su dis- loracin se centra en las relaciones sociales y de in-
tribucin segn edad, sexo, ocupacin, nivel de terdependencia, a travs de las cuales la comuni-
instruccin, situacin de salud, caractersticas so- dad lleva a cabo sus funciones y logra sus objetivos.
ciales o econmicas, etc.; por lo que el estudio de- Al abordar la comunidad como un sistema social, la
mogrfico en general y el de morbi-mortalidad en enfermera comunitaria debe prestar especial aten-
particular (tasas e ndices de morbilidad y mortali- cin a aspectos tales como antecedentes histricos,
dad) constituyen el principal instrumento para el valores culturales prevalentes, recursos disponibles,
anlisis de la situacin en el mbito de la salud. principales subsistemas existentes, formas de orga-
nizacin, procesos de comunicacin, conciencia de
La comunidad como un lugar pertenencia, toma de decisiones, liderazgo, partici-
El territorio suele ser uno de los elementos ms ca- pacin, etc.
ractersticos de la inmensa mayora de las comuni-
dades, a la vez que uno de los factores de cohesin El trabajo de la enfermera en la comunidad requiere,
necesariamente, contemplar a sta desde la triple di-
mensin que hemos explicado, al objeto de lograr
una identificacin precisa e integral de los factores y
elementos que contribuyen, positiva o negativamen-
te, a la salud de la poblacin, as como de los recur-
sos, necesidades y problemas que van a determinar
el tipo de accin y las estrategias a emplear.

FUNCIONES DE LA COMUNIDAD

Cada comunidad tiene sus propias funciones espe-


cficas, dependiendo de su origen, tipologa y ob-
jetivos. Una comunidad religiosa, por ejemplo,
La comunidad integral se organiza y funciona como una desempea funciones muy distintas a las de una
unidad comunidad de vecinos o a las de una ciudad. Sin

71
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

embargo, existen funciones generales que, en ma- que han de desempear tareas directivas dentro del
yor o menor medida, pueden considerarse comu- sistema, al tiempo que establece niveles jerrquicos y
nes a toda comunidad. atribuye mayor o menor prestigio y reconocimiento
social a sus miembros.
En una propuesta de sntesis, a partir de las teoras
de Sanders y Warren, citados por Sommerville [3] y Apoyo mutuo. Es una funcin esencial en toda co-
por Tinkham-Voorhies [6], respectivamente, se munidad y, en muchos casos, la razn de su propia
pueden identificar las siguientes funciones princi- existencia. El apoyo y la solidaridad mutua se suelen
pales de una comunidad: materializar, en comunidades de mbito estatal, a
travs de organismos especializados como la Seguri-
La incorporacin de nuevos miembros, para la dad Social, el Sistema Nacional de Salud, Protec-
propia supervivencia del sistema. La natalidad, el re- cin Civil, Cruz Roja, etc.
clutamiento, la inmigracin, la afiliacin, etc., son
mtodos por los cuales las comunidades mantienen Participacin social. Consiste en la articulacin de
e incrementan el nmero de sus componentes. los mecanismos necesarios para propiciar la concu-
rrencia de los miembros de la comunidad en los r-
La socializacin, como proceso para la transmisin ganos de representacin y en las diferentes institu-
del conocimiento, de los valores sociales y de los ciones y subsistemas sociales.
patrones de comportamiento, que favorezcan la ple-
na integracin sus miembros. Integracin de los componentes. Se consigue re-
forzando aquellos factores que contribuyen a la co-
La comunicacin, como flujo de ideas mediante hesin social entre los miembros de la comunidad:
las cuales se forman opiniones, se establecen rela- valores, creencias, cultura, intereses comunes, etc.
ciones y se toman decisiones en orden a un funcio- Una comunidad ser tanto ms slida cuanto mayor
namiento ms armnico del sistema. En las comuni- sea el grado de cohesin e integracin de sus com-
dades pequeas tiene especial inters mantener una ponentes.
buena comunicacin interpersonal, mientras que en
las comunidades grandes la funcin estriba en dis- Identificacin de necesidades y designacin de
poner de medios de comunicacin social libres y miembros para cubrirlas. Las comunidades deben
democrticos. ser capaces de distinguir sus propias necesidades y
problemas, as como de priorizarlas y de establecer
Produccin y distribucin de recursos, comprende los mecanismos y personas o colectivos responsa-
todas las actividades relacionadas con la generacin bles de darles la solucin adecuada.
de bienes y servicios necesarios para el normal fun-
cionamiento de la comunidad, as como su oportuna La enfermera que desarrolla su trabajo en la comuni-
distribucin dentro del sistema. Esto, en las comuni- dad debe tener en cuenta todas estas funciones, al
dades grandes, incluye industria, comercio, activida- objeto de comprender mejor los procesos internos
des profesionales, administracin de servicios, etc. de la colectividad a la que presta sus servicios y de
facilitar, en lo posible, su desarrollo.
Control social, para garantizar el orden y el cumpli-
miento de las normas. Supone la influencia del grupo
sobre el comportamiento individual de sus miem- TIPOS DE COMUNIDAD
bros. Esta funcin puede variar dependiendo del tipo
de comunidad; no obstante, en las socialmente des- Si ya es difcil delimitar el concepto de comunidad, ms
arrolladas, las normas de control social se establecen complicado an resultar establecer una nica clasifica-
por mtodos democrticos y el cuidado de su cum- cin o tipologa de comunidades. Han sido muchos los
plimiento se encomienda a algunas personas, rga- intentos en este sentido sin que se haya logrado, hasta
nos o instituciones formalmente habilitadas para ello. ahora, consenso alguno. No obstante, en el mbito de
las comunidades ms directamente relacionadas con el
Distribucin del poder y del prestigio. Mediante cuidado de la salud, merece la pena citar los siguientes
esta funcin, la comunidad designa a las personas modos de clasificacin (Ver Tabla 1 ):

72
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA COMUNIDAD

Atendiendo a su forma de organizacin Comunidad trepadora. Los residentes se caracteri-


zan por estar de paso. Son abiertos y amistosos y,
Esta tipologa propuesta por Warren, citado por muchos de ellos estn bien conectados con el exte-
Leahy, Cobb y Jones [7], se basa en tres dimensiones rior. Poseen un alto grado de organizacin interna
de la organizacin: interaccin, identidad y cone- pero no se ocupan de sus vecinos.
xiones. Segn este autor, al examinar una comuni-
dad (un barrio, por ejemplo), de acuerdo con estas Comunidad transitoria. En este tipo de comunidad
tres dimensiones, se descubren sus caractersticas y la desconfianza prevalece entre los vecinos. No hay
diferencias estructurales de organizacin, lo que identificacin comunitaria ni interaccin entre los
permite, siempre segn Warren, clasificar las comu- residentes. A menudo la comunidad se fragmenta en
nidades en seis tipos diferentes: pequeos grupos cerrados. La cohesin social es,
prcticamente, inexistente.
Comunidad integral. Es la que se organiza y fun-
ciona como una unidad. Mantiene, a travs de sus Comunidad annima. El aislamiento y el desinters
lderes, buenas relaciones con organizaciones ex- parecen las dos caractersticas principales en este ca-
teriores para la obtencin de recursos y posee una so. Los individuos y las familias viven aislados afron-
identidad acentuada. Sus miembros se sienten or- tando la situacin exterior sin ningn tipo de apoyo
gullosos de la singularidad y capacidad de la co- por parte de los vecinos. Predomina la actitud de nos
munidad. molesta la gente que se mete en nuestros asuntos. No
hay interaccin entre los residentes, aunque algunos,
Comunidad parroquial. Este tipo de comunidad es aisladamente puedan tener conexiones con el exterior.
rica en relaciones sociales e interacciones persona-
les internas. La gente se muestra cordial y amistosa,
con sentimiento de pertenencia. Pero los residentes Atendiendo al elemento
se aslan del exterior en una actitud de nos cuida- principal de cohesin
mos solos.
Segn la clasificacin de Archer y Fleshman, citados
Comunidad difusa. En estas comunidades se da un por Pujol y beda [8], las comunidades se pueden
gran valor a la intimidad. Los vecinos tienen bastan- dividir en tres categoras, en ningn caso excluyen-
tes cosas en comn pero las comparten poco. Se tes entre s:
identifican con su barrio o localidad, que suele ser
un lugar agradable para vivir, pero tienen poca rela- Comunidades emocionales. Son aquellas en las
cin con sus vecinos. Slo en situaciones de crisis se que predominan los sentimientos y las relaciones
muestran cooperantes. afectivas como principal elemento de cohesin. En

Tabla 1.

Tipos de comunidad

SEGN GRADO DE COINCIDENCIA


SEGN FORMA DE ORGANIZACIN SEGN ELEMENTO DE COHESIN
CON LA POBLACIN

Comunidad integral Comunidades emocionales Poblacin que no constituye


una comunidad real
Comunidad parroquial Comunidades estructurales
Poblacin que coincide
Comunidad difusa Comunidades funcionales
con una comunidad real
Comunidad trepadora
Poblacin que abarca
Comunidad transitoria dos o ms comunidades reales
Comunidad annima Poblacin que forma parte
de una comunidad mayor

73
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

todos sus miembros existe un sentido profundo de do caso, debe tratarse de una poblacin con las ca-
arraigo y de pertenencia a la comunidad. Es el caso ractersticas estructurales propias de una verdadera
de la familia, de una congregacin religiosa o de la comunidad.
comunidad donde se ha nacido.
Poblacin que abarca dos o ms comunidades
Comunidades estructurales. Son aqullas en las reales. En ocasiones, una zona bsica de salud
que el principal factor de cohesin es predominan- comprende ncleos de poblacin claramente dife-
temente el espacio fsico compartido. El lugar en el renciados y correspondientes a comunidades reales
que se vive o trabaja, el medio en el que se produ- diferentes. Es el caso de dos o ms municipios pe-
cen las interacciones, constituye el elemento clave queos, o de varias aldeas. Se trata, en este caso, de
de la vida en comn. La ciudad, el barrio o el centro realidades distintas que, aunque desde el punto de
de trabajo son ejemplos de este tipo de comunidad. vista de la sectorizacin sanitaria constituyan una
unidad, en la prctica requiere una intervencin di-
Comunidades funcionales. En este caso, el principal ferenciada que atienda a las peculiaridades espec-
factor de cohesin es la funcin principal que debe ficas de cada comunidad real.
cumplir la comunidad, la razn por la que se ha
constituido. Surgen y desaparecen al socaire de las Poblacin que forma parte de una comunidad
necesidades o problemas de cada momento y lugar, mayor. Esta situacin se da frecuentemente en las
constituyendo, por tanto, comunidades de intereses grandes ciudades donde la zona de salud se corres-
de carcter temporal. En esta categora podemos in- ponde slo con una parte de la ciudad, que es la co-
cluir algunos tipos de asociaciones, comits ciudada- munidad real. En estos casos el trabajo comunitario
nos, agrupaciones culturales o deportivas, etc. presenta numerosas dificultades que tienden a resol-
verse, en parte, mediante la coordinacin con los
equipos de las restantes zonas de la gran comunidad
Atendiendo al grado de coincidencia para elaborar estrategias convergentes, tanto en el
de la poblacin con una comunidad real estudio de la situacin como en la elaboracin y
ejecucin de programas.
Teniendo en cuenta la estructura del sistema sanitario
en Espaa, que considera la zona bsica de salud co-
mo el marco territorial de la atencin primaria, y por PARTICIPACIN
tanto de la actuacin comunitaria, Wiedmaier[9], DE LA COMUNIDAD
contempla cuatro tipos de comunidad en relacin
con la poblacin residente en la zona de salud: No es posible concebir la salud comunitaria sin la
participacin de la comunidad. Ya, en el ao 1920,
Poblacin que no constituye una comunidad real. Winslow, al definir el concepto de salud pblica,
Se trata de la poblacin que se corresponde demo- deca que sta era la ciencia y el arte de impedir
grfica y geogrficamente con la zona bsica de sa-
lud, pero que no constituye una comunidad real por
tratarse de un barrio o sector nuevo formado por per-
sonas procedentes de diferentes lugares, con antece-
dentes sociales y culturales diversos, sin interaccin
entre ellos y carentes de organizacin. En este caso,
el principal objetivo es contribuir a su consolidacin
como comunidad propiamente dicha.

Poblacin que coincide con una comunidad real.


Conjunto de personas que constituyen una zona
bsica de salud y una comunidad real al mismo
tiempo. Puede tratarse de una pequea ciudad, un
municipio rural, un barrio o sector con entidad A veces, las zonas de salud coinciden con una poblacin que
propia dentro de una gran ciudad, etc. Pero, en to- forma parte de una comunidad mayor

74
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA COMUNIDAD

las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la de manera que sea posible articular la participa-
salud y la eficacia fsica y mental, mediante el es- cin comunitaria; para aadir luego, en el art-
fuerzo organizado de la comunidad. Medio siglo culo 53, que las comunidades autnomas ajustarn
despus, en 1978, la Declaracin de Alma Ata con- el ejercicio de sus competencias en materia sanita-
clua en su apartado VII que la atencin primaria de ria a criterios de participacin democrtica de to-
salud exiga y fomentaba en grado mximo la au- dos los interesados y que con el fin de articular esa
torresponsabilidad y la participacin de la comuni- participacin se crear el Consejo de Salud de la
dad y del individuo en la planificacin, la organi- Comunidad Autnoma, as como rganos de parti-
zacin, el funcionamiento y el control de la aten- cipacin en los servicios sanitarios de cada rea,
cin sanitaria, sacando el mayor partido posible de garantizado tambin una efectiva participacin en
los recursos locales y nacionales y de otros recursos mbitos territoriales diferentes.
disponibles, y con tal fin desarrolla, mediante la
educacin apropiada, la capacidad de las comuni- De forma ms concreta, la propia Ley General de
dades para participar. Sanidad crea, en su artculo 58, los consejos de sa-
lud de rea como rganos colegiados de participa-
La propia Conferencia de Alma Ata define en su in- cin comunitaria para la consulta y el seguimiento
forme final el concepto de participacin de la comu- de la gestin. En su composicin, el 50% de los
nidad como el proceso en virtud del cual los indivi- miembros corresponde a representantes de los ciu-
duos y las familias asumen responsabilidades en dadanos a travs de las corporaciones locales com-
cuanto a su salud y bienestar propios y los de la co- prendidas en su demarcacin; un 25% a las organi-
lectividad, y mejoran la capacidad de contribuir a su zaciones sindicales; y el otro 25% a la administra-
propio desarrollo econmico y al comunitario [10]. cin sanitaria del rea de salud.

Ms recientemente, la Carta de Ljubljana (1996) so- De acuerdo con la referida Ley, las funciones de
bre reformas de los sistemas sanitarios en Europa los consejos de salud de rea son: verificar la ade-
[11] recomienda que las reformas de los sistemas cuacin de las actuaciones en el rea de salud a
sanitarios deben dirigirse a las necesidades de los las normas y directrices de la poltica sanitaria y
ciudadanos, teniendo en cuenta, a travs de proce- econmica; orientar las directrices sanitarias del
dimientos democrticos, sus expectativas sobre la rea, a cuyo efecto podrn elevar mociones e in-
salud y los servicios sanitarios. Han de garantizar formes a los rganos de direccin; proponer medi-
que la voz y la capacidad de eleccin de los ciuda- das a desarrollar en el rea de salud para estudiar
danos influyan de forma decisiva en la organizacin los problemas sanitarios especficos de la misma,
y prestacin de los servicios sanitarios. Los ciudada- as como sus prioridades; promover la participa-
nos deben tambin compartir responsabilidades so- cin comunitaria en el seno del rea de salud; co-
bre su propia salud. nocer el proyecto de plan de salud del rea e in-
formar sobre l y sobre sus adaptaciones anuales;
En general, todos los informes y documentos oficiales as como conocer la memoria anual del rea de
de organismos internacionales y grupos de expertos salud e informar sobre ella.
en materia de salud pblica, enfatizan la necesidad
de la participacin comunitaria en temas de salud. A partir de este marco legislativo general, las dis-
tintas Comunidades Autnomas han ido regulando
de manera ms especfica los cauces de participa-
La participacin de la comunidad cin comunitaria, sobre todo, en los niveles bsi-
en el marco legislativo espaol cos del sistema.

En nuestro pas, la Ley General de Sanidad de En lneas generales, los consejos de salud de zona se
1986, en sus artculos 5, 53 y 58 respectivamente, consideran como rganos consultivos y asesores re-
establece, en lneas generales, el marco legal para lativos a las actividades sanitarias que se desarrollan
la participacin comunitaria. En su artculo 5, junto en su mbito correspondiente y suelen estar consti-
a otros principios generales del sistema, se dice tuidos por representantes de ayuntamientos, asocia-
que los servicios pblicos de salud se organizarn ciones de vecinos, padres de alumnos, consumido-

75
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

res y usuarios, sindicatos, profesionales sanitarios, trumento para la movilizacin y la creacin de un


adems de los representantes de la administracin poder alternativo capaz de cambiar el orden social
sanitaria. tradicional. Se trata, en este caso, de una participa-
cin con inspiracin ideolgica de tipo revolucio-
Sin embargo, es preciso resaltar que, pese al favora- naria.
ble desarrollo normativo de los ltimos aos, el ni-
vel de funcionamiento y de participacin efectiva de En relacin con la actitud de las personas,
la poblacin en los consejos de salud de zona y de cabe distinguir dos tipos de participacin [4]:
rea, en las distintas Comunidades Autnomas, es
an bastante desigual y en la mayora de los casos Participacin activa
claramente insuficiente. Se corresponde con una actitud positiva de compro-
miso social y de participacin espontnea en las ac-
tividades colectivas encaminadas al bien comn.
Modalidades
de participacin comunitaria Participacin pasiva
Es el extremo opuesto a la anterior. La participacin
La participacin comunitaria se puede contemplar se limita a obtener beneficios (servicios de salud,
desde puntos de vista muy diversos. As podemos pensiones, etc.), pero sin contribucin alguna a la
hablar, entre otras, de participacin segn su orien- comunidad.
tacin ideolgica, segn la actitud de las personas
que participan, segn las reas de la salud en las De acuerdo con las reas de intervencin,
que interviene, segn los cauces o estructuras a tra- se pueden distinguir cinco tipos generales de
vs de los cuales se lleva a cabo, o segn las reper- participacin de la comunidad en las tareas
cusiones que la participacin tenga sobre la toma de de salud, a saber:
decisiones.
Participacin en las actividades de desarrollo ge-
Desde el punto de vista de su orientacin neral, que puedan influir en la situacin sanitaria,
o enfoque ideolgico podemos hablar de [1, 4]: en todos los escalones y en todos los sectores, in-
cluidos los de la alimentacin, abastecimiento de
Participacin para la integracin agua, medio ambiente, etc. [2].
Cuando la participacin se utiliza como instrumento
para integrar a los individuos en el sistema comuni- Participacin en la planificacin, en todos los ni-
tario, conforme a los postulados de la clase dirigente veles, en la identificacin de problemas y necesida-
y al liderazgo tradicional. Este tipo de participacin des, en el establecimiento de prioridades y objetivos
se corresponde con una orientacin conservadora, y en la adopcin de decisiones sobre la estructura y
que trata de canalizar algunas inquietudes popula- el funcionamiento de los servicios de salud.
res, pero sin introducir cambios en el sistema.
Participacin en la provisin de instalaciones y re-
Participacin para la mejora cursos, tanto materiales como humanos: fondos
Tiene por finalidad la obtencin de bienes y servi- econmicos, equipamiento, mano de obra y dems
cios para mejorar la situacin, mediante un proceso formas de apoyo para la salud.
de negociacin con el poder establecido, que lleve a
una serie de reformas en aquellos aspectos que inte- Participacin en la prestacin de servicios a otras
resan a la comunidad. En este caso la participacin personas, es decir, cuidando a otros miembros de la
se corresponde con un enfoque reformista-desarro- comunidad que por s solos no puedan hacerlo: ni-
llista que propugna mejorar el orden social estable- os, ancianos, discapacitados, etc.
cido mediante la contribucin de sus miembros.
Participacin en el cuidado de la propia salud in-
Participacin para la transformacin dividual, por medio de la higiene personal, la pro-
Su objetivo es lograr la transformacin del sistema teccin frente a riesgos especficos, la dieta, la modi-
establecido. Se utiliza la participacin como un ins- ficacin de hbitos insanos, la autoasistencia, etc.

76
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA COMUNIDAD

Dependiendo del cauce o estructura a travs cual se logra el incremento de la renta per cpita
de la cual se produce la participacin, se pueden con el fin de elevar el nivel de vida.
distinguir:
Existe una interrelacin demostrada entre el nivel de
Participacin institucional desarrollo social y econmico de una comunidad y
Es la que se lleva a cabo a travs de los rganos co- la salud de sus habitantes.
legiados de participacin formalmente regulada por
el sistema: consejos de salud de zona, consejos de El punto tercero de la Declaracin de Alma-Ata re-
rea, consejos regionales, consejo interterritorial, conoce este hecho al indicar que el desarrollo eco-
etc. La participacin de la comunidad se realiza de nmico y social es de importancia fundamental pa-
forma indirecta, a travs de personas representativas ra lograr el grado mximo de salud para todos; y
de diferentes instituciones o colectivos ciudadanos, que la promocin y proteccin de la salud del
que intervienen, fundamentalmente, en la consulta y pueblo es indispensable para un desarrollo econ-
el seguimiento de la gestin sanitaria. mico y social sostenido y contribuye a mejorar la
calidad de vida. Es decir, que el desarrollo eco-
Participacin directa nmico y social es necesario para disponer de bue-
Es aquella en la que cada ciudadano, individual- na salud, y sta a su vez resulta indispensable para
mente o en grupo, participa y se implica de forma que dicho desarrollo sea posible. Se trata, en defini-
activa y directa en el cuidado de su propia salud, en tiva, de una relacin de interdependencia cuya teo-
la de su familia o en la de la comunidad en su con- ra, clsicamente atribuida a Horwitz, viene a indi-
junto, tanto en actividades de promocin de la salud car que una comunidad infradesarrollada con baja
como en las de atencin a la persona enferma. produccin en bienes y servicios traer como con-
secuencia salarios insuficientes para subsistir y con-
Por ltimo, atendiendo a las repercusiones secuentemente mala nutricin, viviendas insalu-
que puede tener la participacin, bres, inestabilidad psicosocial, educacin insufi-
podemos hablar de: ciente, etc., que provocar ms enfermedad; luego,
una comunidad con altas tasas de morbilidad ver
Participacin decisional disminuida su propia capacidad productiva que,
Cuando existe el poder real y efectivo de influir so- unido al incremento de gasto en restauracin de la
bre la toma de decisiones [4]. salud y a la correspondiente reduccin de las inver-
siones en fomento y proteccin, darn lugar a ms
Participacin no decisional enfermedades y a una menor produccin de bienes
Cuando la comunidad no tiene acceso directo a la y servicios.
toma de decisiones, sino que nicamente se le con-
cede la posibilidad de consultar, sugerir o hacer pro- La pobreza ya sea definida en funcin de los in-
puestas. gresos, el estatus socioeconmico, las condiciones
de vida o el nivel educativo es el mayor determi-
nante individual de mala salud. Est suficientemen-
SALUD Y DESARROLLO te demostrado, que la salud ha experimentado ms
COMUNITARIO problemas en aquellos pases con economas dbi-
les, con recursos naturales escasos o mal gestiona-
Por desarrollo comunitario se entiende el proceso dos o con sistemas sociales colapsados [13].
de promocin del hombre y de movilizacin de
recursos en virtud del cual los esfuerzos de una Pero incluso en las sociedades econmicamente
poblacin se suman a los de sus gobiernos para desarrolladas, donde las desigualdades socioecon-
mejorar las condiciones econmicas, sociales y micas y sanitarias aumentan cada da, las personas
culturales de la comunidad tendentes a mejorar su ms favorecidas viven ms aos y padecen menos
nivel de vida. enfermedades y discapacidades que las que se en-
cuentran en situacin de pobreza. Por todo ello, los
En un sentido ms especficamente econmico, se dos primeros objetivos de la estrategia Salud para
puede definir tambin como el proceso mediante el Todos en el siglo XXI de la Regin Europea de la

77
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

OMS, se orientan precisamente a reducir las diferen- llo econmico y social tiene para la salud de los ha-
cias en las condiciones sanitarias entre los estados bitantes con los que trabaja, y, consecuentemente,
miembros y entre los grupos socioeconmicos de debe ser consciente de que cuando participa activa-
cada pas, tratando de mejorar la situacin de los mente en acciones multidisciplinarias de desarrollo
grupos ms desfavorecidos. socioeconmico de una zona o cuando apoya una
mejor distribucin de los bienes sociales en la co-
En definitiva, la enfermera comunitaria no debe ig- munidad, est contribuyendo en gran medida a me-
norar en ningn caso la importancia que el desarro- jorar la salud de su gente.

Resumen
La comunidad es el lugar y el objeto de trabajo para la enfermera comunitaria, lo cual requiere, por parte
de sta, un amplio conocimiento de dicha comunidad, una plena identificacin con sus intereses e inquie-
tudes y su disposicin activa para propiciar el grado mximo de participacin de los ciudadanos en los
asuntos relacionados con la salud.

Existen muchas definiciones de comunidad, pero, en general, la mayora coinciden en contemplar a sta
como un conjunto de personas organizadas, como un lugar y como un sistema social.

Cada comunidad tiene sus propias funciones especficas, sin embargo, existen tambin algunas de tipo
general, comn a la mayora de las comunidades, como la incorporacin de nuevos miembros, la socia-
lizacin, la comunicacin, la produccin y distribucin de bienes y servicios, el control social, el apoyo
mutuo, la participacin, etc.

En el mbito de la tipologa de comunidades ms directamente relacionadas con el trabajo de salud comu-


nitaria, existen diversas formas de clasificacin. Entre ellas destacamos la propuesta por Warren que distin-
gue seis tipos de comunidad: integral, parroquial, difusa, trepadora, transitoria y annima; la descrita por
Archer y Fleshman: comunidades emocionales, comunidades estructurales y comunidades funcionales; y,
por ltimo, la clasificacin que hace Weidmaier, atendiendo al grado de coincidencia entre una zona bsi-
ca de salud y una comunidad real: poblaciones que no constituyen una comunidad real, poblacin que coin-
cide con una comunidad real, poblacin que abarca dos o ms comunidades reales, y poblacin que forma
parte de una comunidad mayor.

En el trabajo de la enfermera con la comunidad hay un aspecto que requiere especial atencin: la parti-
cipacin comunitaria en relacin con su propia salud. Tanto las recomendaciones de la OMS como la
legislacin estatal espaola y las normativas autonmicas, en su caso, enfatizan la necesidad de que la
poblacin participe en los asuntos de salud que le afectan y establecen cauces formales para dicha parti-
cipacin como los Consejos de salud de rea o los consejos de salud de zona. En todo caso, existen diver-
sas formas de participacin que responden a enfoques ideolgicos, actitudes, cauces, repercusiones y
reas de intervencin diferentes.

Por ltimo, es preciso tener en cuenta que la salud individual y colectiva est directamente relacionada
con el nivel socioeconmico de las personas y de los pueblos y que es deber de la enfermera comunita-
ria contribuir, en la medida de sus posibilidades, al desarrollo de la comunidad y a una distribucin ms
equitativa de los recursos.

78
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LA COMUNIDAD

Bibliografa
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79
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CASO PRCTICO

Presentacin descritas) con el que se corresponda cada una de


ellas.
Teniendo en cuenta los conceptos de comunidad ex-
plicados y las diferentes categoras en que stas se Identifique y analice, mediante discusin en grupo
clasifican: con otros compaeros, los tipos o modalidades de
participacin comunitaria que se producen habitual-
a) Enumere todas aquellas comunidades a las que mente en su entorno, segn los distintos puntos de
crea pertenecer. vista contemplados en el texto. Posteriormente, pro-
ponga cinco medidas que permitan mejorar la parti-
b) Atendiendo a sus caractersticas especficas, in- cipacin de la comunidad en los asuntos relaciona-
dique el tipo de comunidad (segn las categoras dos con la salud.

81
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Los centros de salud 5
Aurelio de Rivas Gonzlez
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Explicar el origen y evolucin
de los centros de salud
en el mundo y en Espaa.
Objetivos

Enunciar el concepto actual


de centro de salud,
as como sus funciones.
Definir el mbito territorial
y demogrfico de influencia
del centro de salud.
Explicar qu es una zona bsica
de salud y con qu criterios
se delimita.
Describir los principales elementos
caractersticos de la organizacin
y funcionamiento de los centros
de salud.

83
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN funciones y organizacin de los centros de salud en


Espaa, tomando la legislacin sanitaria en vigor co-
El sistema sanitario pblico en Espaa contempla mo principal base de referencia.
dos niveles bsicos de actuacin: la atencin prima-
ria de salud, mediante frmulas de trabajo en equi-
po, que se desarrolla, fundamentalmente, en los ORIGEN Y EVOLUCIN
centros de salud; y la atencin especializada, a reali- DE LOS CENTROS DE SALUD
zar en los hospitales y centros de especialidades de-
pendientes funcionalmente de aqullos. [1] En este En la evolucin histrica de los centros de salud se
captulo nos ocuparemos, especficamente, del cen- pueden distinguir dos fases claramente diferencia-
tro de salud por considerarlo el mbito en el que la das: la anterior a la Conferencia de Alma-Ata (1978)
Enfermera Comunitaria lleva a cabo, en gran medi- en la que el concepto de centro de salud responda
da, su actividad profesional. a tipologas muy diversas; y la posterior a esta fecha,
que se caracteriza por una concepcin moderna, di-
El centro de salud es el espacio fsico y la estructura rectamente ligada a la atencin primaria de salud y
funcional en la cual se realiza la mayor parte de la al trabajo en equipo.
atencin primaria de salud y desde donde se proyec-
tan las actividades de cuidados domiciliarios y de tra-
bajo en la comunidad. Es, adems, la puerta de entra- Los centros de salud
da ordinaria de los ciudadanos al sistema de salud. antes de la Conferencia de Alma-Ata

El centro de salud constituye la estructura sanitaria Roemer [2] (1972), citando a Davis y Warner
desde la cual se desarrollan de forma integrada, (1918), afirma que ya en el siglo XVII existan en
continuada, permanente y mediante el trabajo coor- Europa centros de asistencia ambulatoria indepen-
dinado de todos los miembros del equipo, las acti- dientes de los hospitales y dedicados ante todo al
vidades encaminadas a la promocin, prevencin y tratamiento de los indigentes; sin embargo, segn el
restauracin de la salud, tanto individual como co- propio Roemer, el concepto de centro de salud pri-
lectiva, de todos los habitantes de su demarcacin o mario, como establecimiento encargado de prestar
zona de influencia. asistencia mdica primaria y cuidados preventivos
sistemticos, fue formulado por primera vez en el
La puesta en funcionamiento de los centros de salud Informe del Consejo Consultivo sobre Servicios M-
en Espaa tiene un origen relativamente reciente, dicos y Afines, celebrado en 1920 en Inglaterra bajo
estrechamente ligado al desarrollo de la atencin la presidencia de Lord Dawson of Penn. Una idea
primaria en el mundo (despus de la Conferencia de anloga fue propuesta algunos aos ms tarde por
Alma-Ata de 1978), y al cambio de modelo sanitario el Comisario de salud pblica del estado de Nueva
en nuestro pas, que tuvo lugar en la dcada de los York, y reiterada poco tiempo despus en Califor-
80 con la promulgacin del Real Decreto sobre Es- nia, pero, segn el citado autor, a causa de la cre-
tructuras Bsicas de Salud en 1984 y a la Ley Gene- ciente fuerza de la prctica mdica particular y de
ral de Sanidad en 1986. la influencia poltica de los profesionales mdicos
independientes en esos pases industrializados ri-
Durante los ltimos 15 aos, el Estado y las Comuni- cos, tardaron muchos aos en ponerse en prctica
dades Autnomas con competencias sanitarias trans- tales ideas.
feridas han realizado un esfuerzo inversor conside-
rable para lograr una red de centros de salud, con la El primer pas en aplicar el concepto de centro de
dotacin de recursos humanos y materiales corres- salud integrado fue la Unin Sovitica que, poco
pondientes, que hoy alcanza a la prctica totalidad despus de la Revolucin de 1918, estableci una
de la poblacin espaola y constituye la base del red de centros que ofrecan asistencia preventiva y
sistema sanitario. curativa a toda la poblacin, formando parte de una
estructura regionalizada de servicios en la que los
La intencin de este captulo es proporcionar una vi- centros de salud ocupaban el primer escaln y los
sin panormica sobre el origen, concepto, mbito, hospitales el ltimo. El ulterior desarrollo de los ser-

84
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LOS CENTROS DE SALUD

vicios de salud y el aumento de personal sanitario Policlnicas completas: en las que la asistencia
cualificado permiti una ms amplia y compleja red primaria se asocia a la prestacin de servicios m-
de centros de salud que facilitaron la asistencia am- dicos especializados o complejos.
bulatoria en aquel pas.
El que ha tenido, sin embargo, un mayor grado de
A partir de estas experiencias precursoras, la im- implantacin y desarrollo en la mayora de los pa-
plantacin y desarrollo de los centros de salud en el ses ha sido el centro de salud primario de tipo inte-
mundo han mostrado tres grandes grupos, clara- grado.
mente diferenciados e ntimamente relacionados
con las caractersticas socioeconmicas de sus res-
pectivos pases. Centros de salud modernos

De una parte ha estado el grupo de naciones industria- Si bien la creacin y desarrollo de los centros de sa-
lizadas o ricas que, a pesar de haber sido las primeras lud modernos se suele situar a partir de la Conferen-
en iniciar los centros de salud, han tenido, sin embar- cia de Alma Ata, en realidad su verdadero origen
go, una implantacin lenta de los mismos por la in- hay que buscarlo no slo en las experiencias precur-
fluencia de la medicina privada que no ha favorecido soras que ya hemos comentado sino, incluso, en la
su desarrollo hasta avanzada ya la dcada de los 70. propia evolucin de la salud y de los sistemas sani-
tarios.
Un segundo grupo ha estado constituido por los pa-
ses de la denominada rea socialista, donde los cen- En las ltimas dcadas, el panorama de la salud en
tros de salud primarios tuvieron desde sus comien- el mundo civilizado ha cambiado radicalmente.
zos una implantacin fuerte, generalmente integra- Gracias a los avances teraputicos unidos a una ma-
dos en una red estatal, en los que se ofreca una yor calidad de vida y a una mejor vigilancia epide-
asistencia de tipo integral, tanto preventiva como miolgica, enfermedades que hace un centenar de
curativa, con resultados altamente positivos. aos constituan las primeras causas de mortalidad
han pasado prcticamente al olvido.
El tercer grupo lo han constituido los pases en vas
de desarrollo, cuya principal caracterstica ha sido la Por otra parte, han surgido nuevas amenazas para la
falta de recursos tanto materiales como humanos. En salud del ser humano, algunas de origen infeccioso
estos pases subdesarrollados los centros de salud como el SIDA o la legionella; y otras, tal vez las ms
han supuesto una gran innovacin para una pobla-
cin que estaba prcticamente desasistida. En mu-
chos casos los servicios estn prestados por personas
pertenecientes a organizaciones de voluntarios con
niveles formativos muy desiguales.

En todo caso, durante ese periodo histrico, y an


hoy, las funciones de los centros de salud en el mun-
do no han tenido un carcter unvoco. De hecho, en
publicaciones de la OMS [2] se establecen tres cate-
gora de centros de salud:

Centros de asistencia primaria: que presta servi-


cios de asistencia preventiva o curativa o servi-
cios integrados de ambas a la vez.
Servicios especializados: encargados del trata-
miento de una determinada enfermedad (venre-
as, tuberculosis, etc.) o de un grupo especfico de
poblacin (nios escolares, trabajadores indus- El centro de salud primario de tipo integrado es la estructura
triales, etc.). fsica que posibilita el desarrollo de la atencin primaria

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

importantes, debidas a los estilos de vida: drogadic- partir de algunas iniciativas aisladas, en la mayo-
cin, enfermedades mentales, diabetes, afecciones ra de los casos promovidas por grupos de profe-
cerebro-vasculares, etc. sionales descontentos con el vigente modelo de
ambulatorios que, constituidos en equipos multi-
En el mbito epidemiolgico, ante el fracaso de la disciplinarios, intentaban poner en prctica unas
teora unicausal de la enfermedad que ya no era ca- teoras basadas en el fomento y proteccin de la
paz de explicar ni siquiera las de etiologa infeccio- salud a nivel local con participacin de la propia
sa, se recurre a un paradigma nuevo: la Teora de la comunidad.
Multicausalidad, ms acorde con los factores reales
que determinan la salud y la enfermedad. En noviembre de 1980, en el Primer Congreso de
atencin primaria de salud y Enfermera de la comu-
Al ser multifactorial la etiologa del proceso de en- nidad, celebrado en Madrid, se dieron a conocer al-
fermar, ste debe ser abordada a travs de enfoques gunos proyectos y experiencias como los de Talave-
muy diversos por equipos multidisciplinarios. ra de la Reina, Matar o San Bartolom de Tirajana
en Gran Canaria. Este ltimo se haba puesto en
Siguiendo esta lnea de investigacin, en 1974 el mi- marcha en 1976 como un proyecto de atencin pri-
nistro de sanidad de Canad M. Lalonde analiz los maria integral con participacin activa de la comu-
determinantes de la salud encontrando cuatro gru- nidad, y sera reconocido oficialmente por el Minis-
pos de variables: la biologa humana, la asistencia terio de Sanidad como centro de salud piloto en
sanitaria, el estilo de vida y el medio ambiente. Estos 1978. A estas iniciativas se sumaron tambin algu-
dos ltimos directamente relacionados y responsa- nos centros municipales.
bles de un porcentaje muy alto en la contribucin
potencial a la reduccin de la mortalidad. De igual No obstante estas primeras experiencias, la implan-
modo, al analizar el presupuesto del gasto sanitario tacin con carcter oficial y de manera generalizada
observ que se inverta casi todo el presupuesto de de estos centros en Espaa se produce a partir del
salud en la asistencia sanitaria y muy poco en el me- Real Decreto 137/1984 sobre estructuras bsicas de
dio ambiente y en la modificacin de los estilos de salud que, a pesar de presentarse como medidas
vida. Esto explicaba que el aumento paulatino del preparatorias del tratamiento normativo definitivo
gasto sanitario no llevaba apareado una elevacin que comenzaba a debatirse en el Parlamento por
marcada del nivel de salud. aquellas fechas, constituy, sin embargo, un cambio
cualitativo importante en la nueva concepcin de la
Ante esta situacin se vio la necesidad de reorgani- atencin sanitaria en nuestro pas.
zar los sistemas de salud de los distintos pases, al
observar que ms del 60% del presupuesto sanitario Desde el ao 1984 hasta el momento presente, los
se inverta en los hospitales, cuando los datos de- centros de salud se han ido implantando de modo
mostraban que la atencin primaria era capaz de re- progresivo, tanto en el aspecto fsico (construccin
solver el 85% de las patologas. de nuevos edificios o reforma de los viejos ambula-
torios), como en el aspecto organizativo y funcional
Ante estas nuevas perspectivas, se celebr en 1978 (equipamiento, recursos humanos, nuevos mtodos
la Conferencia Internacional de Alma Ata, suscrita de trabajo, etc.), hasta alcanzar, pese a la coexisten-
por ms de 140 pases, en la que se sentaron las ba- cia an de los dos modelos en algunos casos, una
ses de un nuevo modelo de asistencia sanitaria basa- cobertura de prcticamente el cien por cien de la
do en el desarrollo de la atencin primaria de cuya poblacin.
infraestructura seran parte esencial los centros de
salud.
CONCEPTO

Origen y evolucin en Espaa El concepto centro de salud ha tenido muy variados


significados dependiendo de los distintos pases, e
Las primeras experiencias de centros de salud en incluso se han mantenido criterios diferentes dentro
Espaa tuvieron lugar en la dcada de los 70, a de un mismo pas.

86
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LOS CENTROS DE SALUD

En general, la expresin centro de salud se ha apli- manente y continuada, y con base en el trabajo de
cado a los servicios prestados a pacientes ambulato- equipo de los profesionales sanitarios y no sanita-
rios, sin que existiese un criterio comn con referen- rios que actan en el mismo. En l desarrollar sus
cia a sus fines, funciones, personal con el que deba actividades y funciones el equipo de atencin pri-
contar y estructuras administrativas de los mismos. maria [5].
En 1931, la Organizacin de Higiene de la Sociedad
de las Naciones, celebr una Conferencia Europea
sobre Higiene Rural en favor de los centros de salud MBITO TERRITORIAL
rurales, definidos como: Y DEMOGRFICO

Institucin para el fomento de la salud y el bienes- El mbito territorial y demogrfico de influencia del
tar de la poblacin en una zona determinada que centro de salud es la zona bsica de salud, un con-
trata de alcanzar su objetivo por la agrupacin de un cepto de sectorizacin nuevo, nacido de la reforma
solo establecimiento o por otro tipo de coordina- sanitaria (1984-1986), que vino a sustituir a los anti-
cin, bajo la jefatura de un funcionario de salud p- guos partidos sanitarios, zonas mdicas o unidades
blica, de todas las actividades sanitarias desarrolla- sanitarias locales.
das en la zona, en colaboracin con las organizacio-
nes de socorro y asistencia social que puedan tener La zona bsica de salud, marco territorial de la
relacin con la salud pblica en general. atencin primaria de salud, es la demarcacin po-
blacional y geogrfica fundamental donde desarro-
Las funciones asignadas en aquellos inicios a los llan las actividades sanitarias los centros de salud;
centros de salud rurales comprendan el bienestar de delimitada a una determinada poblacin, siendo ac-
la madre y el nio, la educacin sanitaria, el sanea- cesible desde todos los puntos y capaz de propor-
miento del medio y la prestacin de primeros auxi- cionar una atencin de salud continuada, integral y
lios en casos de urgencia. La gran importancia con- permanente con el fin de coordinar las funciones sa-
cedida a los servicios preventivos era evidente. Sin nitarias afines [1, 5].
embargo, se sealaba que la asistencia curativa de-
bera estar a cargo de los mdicos particulares de la La delimitacin del marco territorial que abarca ca-
zona con lo cual segua sin poderse llevar a la prc- da zona de salud se lleva a cabo por las Comunida-
tica el concepto de asistencia integral preconizado des Autnomas en sus respectivos mbitos de in-
por Lord Dawson [2]. fluencia, teniendo en cuenta criterios demogrficos,
geogrficos y sociales.
Es en la dcada de los 70 cuando toma fuerza el
concepto de centro de salud primaria de tipo inte- En la Ley General de Sanidad se indica especfica-
grado o centro de atencin primaria de salud, deno- mente que en la delimitacin de las zonas bsicas de
minacin que tiende a consolidarse despus de la salud debern tenerse en cuenta las distancias mxi-
Conferencia de Alma-Ata. Se considera como tal mas de las agrupaciones de poblacin ms alejadas
centro aquel en el que se desarrollan actividades de de los servicios y el tiempo normal a invertir en su re-
salud bajo el concepto integral de asistencia sanita- corrido usando los medios ordinarios de transporte; el
ria, abarcando la promocin de la salud, la preven- grado de concentracin o dispersin de la poblacin;
cin de la enfermedad y la asistencia y rehabilita- las caractersticas epidemiolgicas de la zona y las
cin fsica, psquica y social del enfermo. instalaciones y recursos sanitarios del lugar.

Ms tarde, en 1984, el Real Decreto sobre Estructu- En aplicacin de estos criterios, la poblacin a aten-
ras Bsicas de Salud define oficialmente en Espaa der en cada zona bsica de salud, segn la normativa
este tipo de institucin sanitaria en los siguientes tr- estatal, podr oscilar entre 5.000 y 25.000 habitan-
minos: tes, tanto en el medio urbano como en el rural.

Centro de Salud es la estructura fsica y funcional No obstante, la misma norma establece que, con ca-
que posibilita el desarrollo de una atencin prima- rcter excepcional, podr determinarse una zona de
ria de salud coordinada globalmente, integral, per- salud cuya cifra de poblacin sea inferior a 5.000

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

habitantes para medios rurales, donde la dispersin mas, control del medio, etc. En todo caso, son las
geogrfica u otras condiciones del entorno lo acon- Comunidades Autnomas quienes deben desarrollar
sejen. Asimismo, y tambin con carcter excepcio- de forma especfica la normativa de este derecho
nal, podr abarcar una poblacin mayor cuando las ciudadano.
circunstancias lo requieran.

Aunque, en general, se procura que cada centro de FUNCIONES


salud atienda a un ncleo poblacional claramente
definido y que constituya por s mismo una comuni- Ya hemos dicho con anterioridad que los centros de
dad, en realidad no siempre es as, existen zonas de salud en sus orgenes tenan funciones muy diver-
salud cuyo territorio, y por tanto el mbito de in- sas, dependiendo de cada pas y circunstancias, y
fluencia del centro de salud respectivo, se corres- que, en cierta medida, an perdura esa situacin.
ponde con un municipio, en otros casos con un sec- En Espaa, sin embargo, aunque con algunos mati-
tor o barrio de una ciudad, en algunos la zona inte- ces derivados de las competencias autonmicas, los
gra a varias localidades y muchas ocasiones est centros de salud tienen sus funciones claramente
formada por un municipio y parte de otro o por dos definidas en los artculos 63 y 64 de la Ley General
o ms ncleos perteneciente a distintas circunscrip- de Sanidad.
ciones municipales. Ello dificulta, a veces, la activi-
dad del centro al no coincidir su zona de accin con En tal sentido se determina que los centros de salud
una comunidad real. desarrollarn de forma integrada y mediante el tra-
bajo en equipo todas las actividades encaminadas a
En todo caso, la normativa prev que cuando la zo- la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin
na de salud est constituida por varias localidades, de la salud, tanto individual como colectiva, de los
se fije un municipio-cabecera, cuya ubicacin no habitantes de la zona bsica; a cuyo efecto, sern
diste del resto de los municipios un tiempo superior dotados de los medios personales y materiales que
a treinta minutos con los medios habituales de loco- sean precisos para el cumplimiento de dicha fun-
mocin, y en el que se ubicar el centro de salud. cin. De modo especfico se le atribuyen las siguien-
tes funciones:
No obstante, en el medio rural, se mantiene un con-
sultorio local, tambin denominado centro perifri-
co, en cada municipio distinto de aquel en el que se Albergar la estructura fsica de consultas y ser-
ubica el centro de salud, aunque dependiendo siem- vicios asistenciales personales correspondien-
pre de ste. De igual modo, en el medio urbano, tes a la poblacin de la zona en que se ubica.
pueden existir instalaciones diferenciadas, depen- Albergar los recursos materiales precisos para
dientes del centro de salud. la realizacin de las exploraciones comple-
mentarias de que se pueda disponer en la zona.
El criterio general de que cada centro de salud se Servir como centro de reunin entre la comu-
corresponda con una zona geogrfica determinada y nidad y los profesionales sanitarios.
la poblacin correspondiente a sta, se ve, sin em- Facilitar el trabajo en equipo de los profesio-
bargo, modificado en las ciudades de ms de nales sanitarios de la zona.
250.000 habitantes, donde la legislacin permite a Mejorar la organizacin administrativa de la
los ciudadanos la facultad de elegir mdico de aten- atencin de salud en su zona de influencia.
cin primaria (y con l al resto de profesionales), del
rea de salud, en el conjunto de la ciudad. Esto, que
sin duda responde a una cierta demanda social, re- Conviene, no obstante, distinguir entre las funciones
presenta, a su vez, un elemento distorsionador en el propias del centro y las que corresponden al equipo
funcionamiento normal del equipo de salud, dado de atencin primaria. Estas ltimas han sido recogi-
que sita a determinados usuarios del centro fuera das en otros captulos de esta misma obra y no pare-
de la zona que le es propia, con las consiguientes ce, por tanto, necesario reiterarlas. Remitimos al lec-
dificultades de cara a las visitas domiciliarias, diag- tor a los temas Enfermera comunitaria y Consul-
nstico de salud de la zona, implantacin de progra- tas de enfermera.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LOS CENTROS DE SALUD

ORGANIZACIN desajustes y no pocas fricciones entre profesionales


Y FUNCIONAMIENTO con modos y condiciones de trabajo diferentes,
dentro de un mismo equipo, pero que el tiempo, la
Estructura fsica formacin en comn y los mecanismos de integra-
cin han permitido superar.
La tipologa arquitectnica de los centros de salud
vara mucho dependiendo, sobre todo, de si est Los equipos de atencin primaria actuales estn
ubicado en el medio urbano o rural, o de si se trata compuestos por:
de edificios de nueva construccin o rehabilitados.
Hay que tener en cuenta que el proceso rpido de Mdicos de medicina general y pediatras.
implantacin en todo el estado ha llevado a la edifi- Diplomados en enfermera y matronas.
cacin de nuevos locales, pero tambin a la habilita- Auxiliares de enfermera.
cin de inmuebles que haban tenido otros usos y, Trabajadores sociales.
naturalmente, al aprovechamiento de los espacios Personal administrativo.
ya disponibles, en muchas ocasiones compartiendo Farmacuticos y veterinarios titulares de la zona
instalaciones con los tradicionales ambulatorios. (con los criterios de colaboracin que se determi-
nen).
En todo caso, el diseo de los centros, tanto nuevos Otros profesionales considerados como servicio
como rehabilitados, trata de responder a las nuevas de apoyo que pueden ser compartidos por dos o
necesidades y modos de hacer de la atencin prima- ms centros: odontoestomatlogos, fisioterapeu-
ria de salud. En tal sentido se ha dado una orienta- tas, psiclogos, tcnicos especialistas, etc.
cin distinta a los espacios destinados a la funcin
asistencial directa (consultas mdicas, consultas de El nmero, profesin y/o especialidad de los compo-
enfermera) y se han habilitado nuevas reas para nentes del equipo estar en funcin de la poblacin
actividades complementarias como reuniones del asignada, de las necesidades de salud identificadas,
equipo, educacin sanitaria grupal, formacin conti- de las caractersticas de la zona, de la disponibilidad
nuada, etc. presupuestaria, de la poltica de recursos humanos o
de las prioridades de la administracin sanitaria, en-
Los programas funcionales basados en los modelos tre otros factores.
arquitectnicos de los centros de salud sealan la
superficie comprendida entre los 800 y 1.000 m2 co-
mo medida estndar para un equipo constituido por rganos de gobierno
alrededor de seis mdicos generales, dos pediatras y
ocho profesionales de enfermera [6]. Los rganos de gobierno y administracin del centro
de salud son:

Recursos humanos El coordinador o director de la zona bsica de sa-


lud, que asume las funciones de dirigir y coordi-
Los recursos humanos de los centros de salud se in- nar al equipo de salud y los recursos asistenciales
tegran en el denominado equipo de atencin prima- que acten en la misma.
ria de salud, que se define como el conjunto de El consejo de salud de zona, como rgano de ase-
profesionales sanitarios y no sanitarios con respon- soramiento, consulta y participacin comunitaria.
sabilidad en la prestacin de atencin primaria y de
salud pblica en la zona bsica de salud. Inicial- El Real Decreto de estructuras bsicas de salud sea-
mente los equipos de atencin primaria se constitu- la que el personal del equipo de atencin primaria
yeron, de una parte, por profesionales de nueva in- de salud depender funcionalmente de un coordina-
corporacin y, de otra, por funcionarios y personal dor mdico, el cual, sin perjuicio de desempear sus
contratado perteneciente al sistema que entraba en propias actividades, realizar las actividades especfi-
fase de extincin (mdicos, pediatras y practicantes cas propias de su cargo, entre las cuales figurarn las
de zona, funcionarios tcnicos del Estado al servi- de relacin con los dems servicios e instituciones
cio de la sanidad local, etc.). Esto supuso ciertos sanitarias y con la poblacin. El nombramiento, que

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

en todo caso ser por tiempo definido, recaer sobre respuestas claras a las demandas que se puedan pre-
uno de los componentes del equipo de atencin pri- sentar; y la comunidad, por falta de motivacin y
maria. El coordinador mdico armonizar los crite- por desconfianza en los resultados, al tratarse de un
rios organizativos del conjunto de profesionales sani- rgano meramente consultivo. Probablemente sea
tarios y no sanitarios de la zona, tengan stos vincu- sta una de las asignaturas pendientes de la reforma
lacin estatutaria o funcionarial. de la atencin primaria en Espaa.

La figura del coordinador no siempre comprendida


por los partidarios de la pirmide jerrquica, repre- reas de actuacin
senta un modelo no autoritario de gestin, cuya
fuerza principal estriba en la legitimidad que le otor- Las funciones que el equipo de atencin primaria
gan sus compaeros de equipo y en el refrendo de la lleva a cabo desde el centro de salud, se suelen divi-
administracin del rea correspondiente. Esencial- dir en distintas reas de actuacin, que describimos
mente se trata de formar un equipo de iguales que brevemente a continuacin [8]:
funcionen por disciplina interna, por emulacin y
por motivacin, para lo cual debe drseles gran pre- rea de atencin directa. Comprende la prestacin
paracin tcnica, respetarse sus opiniones, tomar de atencin integral a los ciudadanos de la zona b-
acuerdos importantes por consenso, y hacer investi- sica de salud, mediante consulta o comunicacin di-
gacin cientfica [7]. recta, con los profesionales del equipo, para atender
los distintos problemas de salud reales o potencia-
La figura del coordinador, sin embargo, ha ido evo- les. Esto incluye la atencin individualizada y en
lucionando de muy diferentes maneras dentro de ca- grupo, en el centro de salud y en el domicilio, a de-
da Comunidad Autnoma. Mientras que en unos ca- manda y programada, ordinaria y de urgencia.
sos se tiende hacia una flexibilizacin en el sentido
de que pueda asumir la coordinacin del equipo rea de salud ambiental. Incluye las actividades
cualquier profesional, aunque no sea mdico; en dirigidas al control e higiene de los factores del me-
otros se ha vuelto al sistema jerrquico con el retor- dio ambiente que influyen sobre la salud de la po-
no de la figura del director como rgano unipersonal blacin (fsicos, sociales, ocupacionales, etc.), tales
dotado de amplias atribuciones. como el desarrollo de los programas de atencin al
medio, inspeccin de establecimientos y lugares
Por su parte, el Consejo de Salud de zona es el rga- pblicos, vigilancia epidemiolgica, educacin sa-
no de asesoramiento, consulta y participacin co- nitaria, etc.
munitaria en la gestin de la zona bsica de salud
correspondiente. Su regulacin corresponde a cada rea administrativa. Comprende las tareas organi-
Comunidad Autnoma, pero, en general, suelen es- zativas de programacin y evaluacin de los servi-
tar constituidos por representantes del ayuntamiento cios sanitarios, as como la utilizacin racional de
correspondiente a la zona, profesionales del centro, los recursos y las actividades administrativas deriva-
asociaciones de vecinos, de usuarios, de padres de das de la funcin asistencial: registros, estadsticas,
alumnos, etc., adems de los representantes de la citaciones, formularios, certificados, etc.
Administracin Sanitaria.
rea docente. Incluye la formacin continuada de
El grado de funcionamiento de los consejos de salud los propios miembros del equipo y la participacin
es en la actualidad es muy desigual y, en general, en los programas docentes pregraduada y postgra-
bastante deficiente. Ello se atribuye a diversos facto- duada de profesionales de la salud, especialmente
res, entre ellos el escaso inters tanto de los profe- en materia de atencin primaria.
sionales de la salud, como de la administracin sani-
taria y de la propia comunidad por potenciar este r- rea de investigacin. Contempla todas las activi-
gano de participacin. En el caso de los profesionales dades de investigacin clnica, epidemiolgica o so-
por temor a que personas escasamente capacitadas ciosanitaria que, por iniciativa del propio equipo o
puedan llegar a controlar sus actividades; la Admi- en colaboracin con otros investigadores, redunden
nistracin, por miedo a la politizacin y a no tener en una mejor atencin a la salud de la poblacin.

90
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LOS CENTROS DE SALUD

En todo caso, es preciso aclarar que estas reas de En este sentido cobra especial importancia la coor-
actuacin no constituyen compartimentos estancos dinacin con el segundo nivel asistencial, con los
ni presuponen el uso de infraestructuras indepen- ayuntamientos y con otras instituciones relacionadas
dientes, sino que se encuentran ntimamente interre- con la asistencia sanitaria.
lacionadas, responden al principio de accin inte-
grada y se llevan a cabo conjuntamente por todos Integral e integrada. La concepcin holstica de la
los miembros del equipo, con independencia del persona debe orientar siempre cualquier actuacin
mayor o menor grado de responsabilidad de cada profesional. El hombre es siempre ms y distinto
uno en las distintas reas. que la suma de sus partes. Su dimensin biopsico-
social debe ser considerada como un todo integral.
As mismo, en el abordaje de los problemas de sa-
Caractersticas de la actividad lud de individuos o de grupos, se debe procurar in-
tegrar los aspectos de fomento, proteccin y restau-
El tipo de atencin sanitaria que se presta a la po- racin de la salud.
blacin desde el centro de salud responde o debe
responder a determinadas caractersticas, conside- Continuada y permanente. A lo largo de todo el ci-
radas ya como clsicas de la atencin primaria de clo vital individual y familiar, en cualquier circuns-
salud [9, 10]: tancia en que se encuentre la persona y durante las
24 horas del da. Esto implica, entre otras cuestio-
Programada y evaluable. La actividad asistencial del nes, la elaboracin de programas de salud que in-
equipo de atencin primaria, en sus distintas modali- cluyan las distintas etapas de la vida y la organiza-
dades, debe responder a las necesidades reales o po- cin de turnos de urgencias atendidos por el propio
tenciales de salud de la poblacin determinadas por equipo de salud.
medio de un anlisis de la situacin de la comunidad,
segn un orden de prioridades y mediante la elabora- En equipo. La atencin primaria de salud no es una
cin de programas con sus objetivos, actividades, re- labor que pueda llevarse a cabo de forma individual
cursos y mecanismos de evaluacin. La metodologa por cada profesional; es una tarea de equipo en la
relacionada con estos aspectos se desarrolla amplia- que trabajadores sanitarios y no sanitarios abordan
mente en otros captulos de esta misma obra. desde una perspectiva interdisciplinaria y cohesio-
nada los problemas de salud de la poblacin que le
Accesible y de cobertura total. Si el centro de salud ha sido asignada. Tambin al trabajo en equipo se
es la puerta de entrada al sistema de salud, parece le ha dedicado un captulo en esta misma obra.
obvio que la accesibilidad de la poblacin al mismo
no debe encontrar ningn obstculo geogrfico, Con participacin de la comunidad. Es preciso es-
econmico, administrativo, social o de cualquier timular la participacin activa de la poblacin en to-
otro tipo. El programa de cita previa debe entenderse dos los aspectos relacionados con su salud, desde
siempre como una manera de facilitar la tarea al las actividades de desarrollo general de la comuni-
usuario, nunca como un mecanismo restrictivo de la dad hasta la planificacin y puesta en marcha de
accesibilidad. Por otra parte, la responsabilidad de la programas, pasando por la modificacin de sus pro-
asistencia se refiere a toda la poblacin de la zona pios hbitos insanos o la colaboracin en el cuidado
bsica de salud, no slo a los que demanda asisten- de otras personas. En todas las vertientes de la aten-
cia. Se deben arbitrar, por tanto, frmulas que permi- cin primaria de salud es esencial la participacin
tan llegar a la totalidad de las personas, familias o co- de la poblacin.
lectivos, que realmente necesitan de los cuidados del
equipo. Es ms importante saber qu personas faltan En la Tabla 1 se muestran algunas caractersticas
por atender que cuntas hemos atendido. diferenciales entre el antiguo y el nuevo modelo asis-
tencial, pero no quiere decir que determinados ambu-
Coordinada. El centro de salud no es un ente aisla- latorios no realizaran algunas actividades referidas al
do que funcione autnomamente, sino que forma sistema actual, ni que todos los centros de salud las
parte de un sistema de salud y de un sistema comu- lleven a cabo del modo en que se indican. Se trata s-
nitario con el que est en permanente interaccin. lo de una visin esquemtica con fines didcticos.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Tabla 1.

Diferencias entre los actuales centros de salud y los antiguos ambulatorios

CENTRO DE SALUD AMBULATORIO

Jornada de siete horas diarias. Consulta de dos horas y media diarias.


Trabajo en equipo. Trabajo individual.
Enfoque preventivo, asistencial y rehabilitador. Enfoque asistencial (curativo).
Atencin a la persona, sana o enferma, a la familia y a Tratamiento individualizado al paciente enfermo.
grupos de la comunidad.
Poblacin definida dentro de la zona de salud. Poblacin definida por medio de cupos.
Consulta de enfermera comunitaria con funciones Consulta de practicante ATS con funciones auxiliares
propias. de la medicina.
Actuacin con los grupos de riesgo. Actuacin sobre la persona enferma.
Visitas domiciliarias programadas y a demanda. Visitas domiciliarias slo a demanda.
Elaboracin del diagnstico de salud de la zona. El sistema de cupos sin territorio definido,
no permita el diagnstico de la zona.
Historia clnica de uso por el equipo. No se llevaba o era de uso exclusivo del mdico.
Trabajo unificado mediante programas y protocolos. No existan programas ni protocolos.
El usuario participativo. El usuario era un mero receptor de asistencia.
Consulta asistencial y programada. Consulta slo asistencial.
Actividad evaluable. No se evaluaba la actividad.
Papel importante de la educacin sanitaria. Normalmente no se haca educacin sanitaria.
Atencin integral como ser biopsicosocial. Predominio del aspecto fsico.
Vacunaciones como actividad habitual. Las vacunas se realizaban en los departamentos
de sanidad (sistema paralelo).
Actividad docente e investigadora. Actividad exclusivamente asistencial.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
LOS CENTROS DE SALUD

Resumen

El centro de salud es el espacio fsico y la estructura funcional en la que se lleva a cabo la mayor parte
de la atencin primaria de salud y desde donde se proyectan las actividades de cuidados domiciliarios y
de trabajo en la comunidad.

En el origen y evolucin de los centros de salud se pueden distinguir dos fases: la anterior y la posterior
a la Conferencia de Alma-Ata (1978). Con anterioridad, el origen de los centros de salud primarios se
atribuye al ingls Lord Dawson (1920), aunque luego se le asignaron funciones muy diversas segn las
caractersticas sociopolticas y necesidades asistenciales de cada pas. Los centros modernos, como res-
ponsables de la atencin primaria de salud, surgieron a finales de los 70. En Espaa se institucionaliza-
ron en 1984 con el Real Decreto sobre estructuras bsicas de salud que precedi a la Ley General de
Sanidad de 1986.

Hoy, se concibe el centro de salud como la estructura fsica y funcional que posibilita el desarrollo de
una atencin primaria de salud coordinada globalmente, integral, permanente y continuada, y con base
en el trabajo de equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios que actan en el mismo. En l des-
arrollar sus actividades y funciones el equipo de atencin primaria.

El mbito de influencia, territorial y demogrfico, del centro de salud es la zona bsica de salud, que
comprende, normalmente, una poblacin que puede oscilar entre los 5.000 y 25.000 habitantes.

Las funciones de estos centros consisten, bsicamente, en albergar la estructura fsica, los servicios asis-
tenciales y los recursos materiales necesarios para atender a la poblacin de la zona, as como servir de
centro de reuniones, facilitar el trabajo en equipo y mejorar la organizacin administrativa de la atencin
de salud en su zona de influencia.

La estructura fsica vara de unos lugares a otros pero, en general, tratan de adaptarse a las nuevas deman-
das de la atencin primaria. La superficie estndar recomendada oscila entre los 800 y 1.000 m2. Los
recursos humanos de los centros de salud estn constituidos por equipos multidisciplinarios de mdicos
generales, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de enfermera, trabajadoras sociales, administrati-
vos y, ocasionalmente, por otro personal sanitario y no sanitario.

Los rganos de gobierno y administracin del centro son el coordinador o director de la zona bsica de
salud, que asume las funciones de dirigir y coordinar al equipo de salud y los recursos asistenciales que
acten en la misma; y el consejo de salud, como rgano de asesoramiento, consulta y participacin
comunitaria.

Las funciones que el equipo de atencin primaria lleva a cabo desde el centro de salud se pueden clasifi-
car en cinco reas de actuacin: rea de atencin directa, rea de salud ambiental, rea administrativa,
rea docente y rea de investigacin. Por ltimo, se indican las caractersticas de la atencin sanitaria que
se ofrece desde los centros de salud. sta debe ser: programada, evaluable, accesible, de cobertura total,
coordinada, integral, integrada, continuada, permanente, en equipo y con la participacin activa de la
comunidad.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Bibliografa
[1] Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. BOE nm. 102 de 29 de abril de 1986.
[2] Roemer, M.I. Evaluacin de los centros de salud pblica. Cuadernos de salud pblica nm.48. Ginebra: OMS, 1972.
[3] Ramos Calero, E. Centros de salud. En: Enciclopedia de Canarias. Tenerife: Club Canario del Libro, 1996.
[4] Organizacin de Higiene de la Sociedad de las Naciones, Conferencia Europea sobre Higiene Rural. Recommendations on the
principles governing the organization of medical assistance, the public services and sanitation in rural districts, Ginebra: 1931.
[5] Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructura bsicas de salud. BOE de 1 de febrero de 1994.
[6] Alventosa, C.; Paniagua, E.; Vicent, M.D. La atencin primaria. En: Lamata, F. Manual de administracin y gestin sanitaria.
Madrid: Daz de Santos, 1998.
[7] Gonzlez Dagnino, A. Teora y prctica de la atencin primaria en Espaa. Madrid: Instituto Nacional de la Salud, 1990.
[8] Decreto 117/1997, de 26 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de organizacin y funcionamiento de las Zonas Bsicas
de Salud en la Comunidad Autnoma de Canarias. BOC nm. 95 de 25 de julio de 1997.
[9] Organizacin Mundial de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Ginebra:
Alma Ata, OMS, 1978.
[10] Martn Zurro, A.; Cano Prez, J.F. Manual de atencin primaria de salud. 2 ed. Organizacin y pautas de actuacin
en la consulta. Barcelona: Doyma, 1989.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CASO PRCTICO

Presentacin Qu aspectos del modelo terico de atencin


primaria de salud (segn Alma Ata) no han llega-
En el seno de un grupo de trabajo, analizar crtica- do an a un nivel ptimo de desarrollo?
mente la situacin actual de los centros de salud en Cules han sido los principales logros de la aten-
su comunidad e intentar dar una respuesta consen- cin primaria de salud, en los ltimos 15 aos, de
suada a las siguientes preguntas: cara a los ciudadanos?
Cules son los principales problemas que dificul-
Qu aspectos de la asistencia propios del mode- tan un avance ms efectivo de la atencin primaria?
lo tradicional de ambulatorios no han sido an Qu cambios introducira con el fin de mejorar
superados? la situacin actual?

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Consultas de enfermera 6
Valentn Sancho Concepcin
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Definir el concepto
de consulta de enfermera.
Describir las funciones propias
Objetivos

de las consultas de enfermera.


Explicar las principales
caractersticas organizativas de
estas consultas: tipos, contenidos
asistenciales, perfil de la demanda,
aspectos estructurales, etc.
Especificar las peculiaridades
metodolgicas de las consultas
de enfermera.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN respuesta a las necesidades de atencin que tena la


poblacin, pues se demostraba que las consultas de
Las Consultas de Enfermera (CE) constituyen, sin enfermera mejoraban la atencin al ciudadano,
duda, uno de los elementos ms representativos del desmasificaban las consultas mdicas, reducan el
proceso de cambio experimentado por la enfermera consumo de medicamentos y daban contenido a los
espaola a partir de la dcada de los 80, a la vez servicios de enfermera [2].
que una pieza clave en el desarrollo de la atencin
primaria de salud. Hoy, pasados algunos aos, est demostrado que las
consultas de enfermera reportan beneficios, tanto a
El inicio del cambio comenz con las experiencias los usuarios como a los profesionales. A los prime-
de algunos grupos aislados, a finales de los 70, que ros, porque reciben una mayor calidad asistencial y
sentan la necesidad de ofrecer a la poblacin una se sienten partcipes de sus propios cuidados; [3] y a
alternativa asistencial diferente a la que se brindaba los segundos porque han ganado en autonoma y
desde el modelo tradicional. Luego, le siguieron al- desarrollo del rol profesional. Podemos decir que,
gunos centros de salud municipales y las unidades en la actualidad, las consultas de enfermera consti-
docentes de Medicina familiar y comunitaria, hasta tuyen el modo habitual del trabajo enfermero, han
llegar a los actuales centros de salud (1984) [1]. encajado perfectamente en el engranaje de la aten-
cin primaria y del trabajo en equipo, y han sido
Si bien, con anterioridad a la creacin de los centros asumidas por la poblacin como un recurso indis-
de salud, existan las denominadas consultas de pensable para el cuidado de su salud.
practicantes en los ambulatorios y unidades sanita-
rias locales, que cumplieron dignamente con la fun- Sin embargo, el quehacer enfermero, en el marco de
cin que se les encomend en su momento, y que las consultas de enfermera, sigue estando sometido
podran considerarse como el precedente de las ac- a factores diversos que dificultan su asentamiento
tuales consultas de enfermera, sin embargo, su filo- definitivo. Entre ellos la poltica de restriccin de
sofa, objetivos y modo de trabajo eran muy distintos gastos, el repuntar del modelo biologicista y la ten-
al modelo actual: tenan una orientacin casi exclu- dencia hacia modelos de organizacin ms compe-
sivamente curativa y de ayuda a la atencin mdica, titivos.
y carecan de metodologa y cuerpo de conocimien-
tos propios. De la capacidad de las enfermeras y enfermeros pa-
ra hacer frente a esas dificultades y de su acierto
Las consultas de enfermera, en su concepcin mo- para responder adecuadamente a las nuevas deman-
derna, surgen paralelas al desarrollo de la atencin das de cuidados de la poblacin, depender la con-
primaria en el mundo (despus de la Conferencia de solidacin de las consultas de enfermera como ele-
Alma-Ata), al cambio de modelo sanitario en Espaa mento bsico de la atencin primaria de salud.
(de sistema de Seguridad Social a Sistema Nacional
de Salud), y a la profunda transformacin de la en-
fermera en nuestro pas (unificacin profesional, in- CONCEPTOS
corporacin a la universidad y asuncin del rol de
cuidadora). El proceso de implantacin, no exento El trmino consulta tiene significados diferentes en
de dificultades y polmicas, como siempre ha ocu- funcin del mbito disciplinar en que se utilice. Co-
rrido con todos los cambios histricos, se llev a ca- mnmente se define la consulta como accin o efec-
bo progresivamente en todo el estado, aunque en to de consultar, reunin de dos o ms personas para
unas comunidades autnomas con voluntad poltica aconsejarse entre s sobre una determinacin o te-
ms decidida que en otras. mor, parecer o dictamen que por escrito o de pala-
bra se pide o se da acerca de una cosa; son algunas
Desde la Administracin Sanitaria del Estado se de las acepciones que podemos leer en cualquier
consideraba necesario iniciar la puesta en marcha diccionario de lengua espaola.
gradual de la atencin directa de enfermera en los
centros de salud para rentabilizar al personal de en- Para Caplan (1970), citado por Rigol, Lluch y
fermera y, lo que consideraban ms importante, dar Ugalde [4], la consulta es una interaccin entre

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CONSULTAS DE ENFERMERA

dos profesionales para resolver un problema ac- enfermero/a, atiende a la poblacin sana y/o enfer-
tual que vive la persona que consulta y situado en ma, con consulta directa (entrevista cara a cara), y
el interior de la competencia del consultor, mien- utiliza algn sistema de registro de su actividad.
tras que para Lippit (1978), citado en el mismo tra-
bajo, la consulta hay que entenderla como una En definitiva, sin nimo de aadir ms confusin
va de interaccin en el proceso de buscar, facili- al tema, nos inclinamos por definir la consulta de
tar y recibir ayuda. enfermera como el proceso de interaccin que
tiene lugar en un espacio fsico y/o temporal deter-
Desde estos puntos de vista, la consulta es funda- minado entre el usuario-cliente y el profesional de
mentalmente un proceso de interaccin y de colabo- enfermera, a travs del cual ste proporciona cui-
racin entre un consultante que solicita ayuda para dados enfermeros a individuos o grupos de la co-
resolver un problema o situacin de crisis y un con- munidad con el fin de promover, proteger y restau-
sultor al que aqul supone cualificado para ayudarle. rar su salud.
En ningn caso la consulta se vincula a un espacio f-
sico determinado. Los cuidados de enfermera proporcionados en las
consultas generan el producto enfermero, que en-
Respecto a la expresin consulta de enfermera, a tendemos como el conjunto de actividades de cui-
pesar de tener un uso relativamente reciente, han si- dado decididas por el enfermero y ejecutadas por l
do numerosos los autores que han tratado de definir- u otros miembros del personal cuidador para pro-
la. Citamos slo algunos de estos conceptos: mover la salud, recuperarle de la enfermedad o rein-
tegrar al individuo en su medio [7].
Es la entrevista entre el usuario (enfermo o sano) y
el profesional de enfermera, que tiene por objeto La consulta de enfermera, como recurso del usuario
proveer cuidados, administrar medicamentos, y/o permitir la prestacin, con carcter regular, de ser-
impartir consejos o educacin sanitaria, todo ello vicios sanitarios propios y especficos a toda la po-
para promover la salud, prevenir la enfermedad, cu- blacin adscrita al centro de salud, centrando las ac-
rarla e incluso rehabilitarla tras haberla sufrido [1]. tividades en el fomento de la salud y prevencin de
la enfermedad, sin detrimento de los aspectos reha-
Es un medio por el cual la enfermera presta aten- bilitadores y recuperadores de la salud.
cin directa a un grupo de enfermos o de gente sa-
na. Es la forma por la cual las enfermeras dan un ser- El enfermero responsable de una consulta de en-
vicio personalizado de atencin de enfermera [5]. fermera, debe tener un perfil profesional especfi-
co, con determinadas caractersticas necesarias
La consulta de enfermera es la entrevista entre el para encajar en el nuevo modelo de Atencin Pri-
usuario-cliente y el profesional de enfermera, que maria (AP), y que, salvando la distancia temporal
se desarrolla en un espacio fsico definido dentro que nos separa de la definicin propuesta por el
del centro de salud. Tiene como objeto promover Ministerio de Sanidad y Consumo en la poca de
cuidados de enfermera para promover la salud, inicio del nuevo modelo, compartimos de modo
prevenir la enfermedad, recuperar el estado de global; este enfermero pues, debe responder a las
bienestar y ayudarle a rehabilitarse y reinsertarse siguientes caractersticas: ha de ser un enfermero
socialmente aceptando su nueva situacin [3]. general, con una slida base de conocimientos cl-
nicos y de salud pblica, que le capaciten para
Tambin puede considerarse la consulta de enferme- participar activamente en la identificacin y reso-
ra como un recurso destinado al abordaje de los lucin de las necesidades de salud prioritarias en
problemas de salud, tanto potenciales como reales, la comunidad, desde una perspectiva integral, con
en el individuo y la comunidad, o como un medio, a una actitud motivada y caracterizada por su inte-
travs del cual el profesional de enfermera presta rs en los aspectos preventivos, epidemiolgicos,
atencin (directa o no) a grupos de personas sanas o educativos, administrativos, docentes, de trabajo
enfermas, con carcter personalizado e integral. Pa- en equipo, comunitarios y sociales, aplicando con
ra otros autores [6], la consulta de enfermera se de- habilidad y destreza las tcnicas y procedimientos
fine con cuatro caractersticas: se realiza por un/a propios de la profesin enfermera.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

FUNCIONES Y ACTIVIDADES Trabajo con asociaciones (vecinales y profesiona-


les) y colegios al objeto de facilitar recursos para
Las actividades que desarrolla la consulta de enfer- el logro de objetivos en materia de salud.
mera estn enmarcadas en la organizacin general
del Equipo de Atencin Primaria (EAP), cuyas fun- Funcin formativa. Actividades del tipo siguiente:
ciones principales son:
Colaboracin en la formacin de pregrado y post-
Prestar asistencia sanitaria, de tipo ambulatorio, grado de los profesionales sanitarios.
domiciliario y de urgencias a la poblacin ads- Colaboracin en la formacin continuada de los
crita. miembros del equipo de atencin primaria.
Realizar actividades cuyo objetivo sea la promo- Colaboracin en el diseo y desarrollo de planes
cin de la salud, prevencin de la enfermedad, especficos de actualizacin para enfermera.
rehabilitacin y reinsercin social.
Contribuir a la Educacin Sanitaria (ES) de la po- Funcin de investigacin. Del siguiente tipo:
blacin.
Elaborar el diagnstico de salud de la zona. Participar en los trabajos que se realicen al objeto
Evaluar las actividades realizadas. de detectar problemas de salud en la comunidad.
Realizar actividades formativas de pregrado y Participar en los trabajos encaminados a la mejo-
post-grado. ra y adecuacin de las tcnicas y procedimientos
Realizacin de los programas sanitarios que se de enfermera, al objeto de mejorar el producto
determinen. enfermero.
Participar en las actividades que tengan como fin
Dentro de estas funciones principales, que enmar- mejorar el trabajo en equipo y el ptimo desarro-
can la actividad del equipo, los enfermeros, a travs llo del sistema.
de la consulta de enfermera, desarrollan a su vez las Participar en la elaboracin y actualizacin del
siguientes funciones propias. diagnstico de salud de la zona.

Funcin asistencial. Actividades propias de enfer- Funcin administrativa. Encaminada a:


mera en:
Realizar tareas de administracin y gestin de los
Controles peridicos de salud en el individuo sano. cuidados enfermeros.
Controles de la embarazada. Participar en la administracin de los medios con
Orientacin y planificacin familiar. que cuenta el equipo de atencin primaria.
Inspeccin sanitaria del medio. Participar en la evaluacin de actividades y el lo-
Higiene alimentaria. gro de objetivos planteados tanto por enfermera
Acciones sobre factores de riesgo (tabaco, alco- como por el conjunto del equipo de atencin pri-
hol, sedentarismo, estrs, drogas, accidentes). maria.
Inmunizaciones. Desarrollar la evaluacin de la actividad enfer-
Aplicacin de cuidados directos utilizando las mera.
tcnicas y procedimientos propios de forma am- Fomentar la participacin ciudadana en la gestin
bulatoria, domiciliaria y de urgencias. del cuidado de su salud.
Promocin del autocuidado.
Proporcionar cuidados de enfermera a grupos
especficos (nios, ancianos, enfermos crni- ORGANIZACIN
cos...). DE LA CONSULTA DE ENFERMERA
Utilizacin de la ES con el objeto de promover
cambios individuales y colectivos hacia hbitos La consulta de enfermera, como proceso de interac-
de vida sana. cin o forma de entrevista entre el usuario y el enfer-
Orientacin de las familias y grupos de riesgo en mero, a efectos de proveer cuidados al primero, ne-
la identificacin y resolucin de problemas espe- cesita algn modo de organizacin con el objeto de
cficos. llevar a buen trmino las metas fijadas dentro del

100
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CONSULTAS DE ENFERMERA

Tabla 1.

Representacin esquemtica de la consulta de enfermera

MTODOS
PAE CONOCIMIENTOS Y
Planificacin y HABILIDADES EN:
programacin sanitaria Enfermera RECURSOS
Mtodo epidemiolgico Atencin primaria Materiales
Mtodos didcticos Salud pblica Organizativos

Participacin comunitaria
CONSULTA
DE ENFERMERA Trabajo en equipo


Promocin de la salud CUIDADOS DE
Prevencin ENFERMERA A:
CONSULTA:
de la enfermedad
Restauracin de la salud
Rehabilitacin social
A demanda
Organizada Individuos
Familia
Grupos
Comunidad


EN:
Centro de salud
Domicilio
Centro educativo o de
trabajo
Centros sociosanitarios

funcionamiento del equipo de atencin primaria: consulta de urgencias y consulta administrativa co-
Para rentabilizar una consulta de enfermera es nece- mo distribucin bsica de las actividades dentro del
sario no slo distribuir las actividades correctamente centro de salud; mientras que la Visita Domiciliaria
en tiempo y lugar, sino tambin, definir y desarrollar (VD) o cualquier otra actividad efectuada en el exte-
los contenidos de la consulta de enfermera, acorde rior del centro de salud (colegios, asociaciones veci-
con las funciones establecidas (Ver Tabla 1 ). nales) se entenda como actividad comunitaria (en
y con la comunidad).

Tipos de consultas En la actualidad, el punto de vista al respecto ha


de enfermera cambiado, o mejor, se ha decantado. Existe una am-
plia tendencia a considerar como trabajo comunita-
En los comienzos del actual modelo de Atencin rio el efectuado tanto de forma individual, como el
Primaria (AP) se podan distinguir la consulta a de- familiar o grupal (con el ejercicio sistemtico y unifi-
manda, consulta organizada, consulta programada, cador de la educacin sanitaria), en el centro de sa-

101
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

lud o fuera de l. Como consecuencia de esta evolu- homogeneizacin y uniformidad de facto, no slo en
cin, los tipos de consultas se han sintetizado en los el tipo de programas asistenciales, sino tambin en sus
dos siguientes: contenidos (objetivos, actividades); de tal modo que
incluso ya se establecen programas marco [9] de gru-
Consulta a demanda. Considerando as a la solici- pos patolgicos, ms que programas individualizados
tada por propia iniciativa del usuario o derivada de en patologas concretas. Obviamente, la perspectiva
cualquier otro profesional del equipo de atencin es cada vez mas integral y multiprofesional.
primaria, y que se establece durante la marcha dia-
ria de la propia consulta, procurando adecuar los No obstante, y mientras avanza esta nueva estrategia,
horarios de enfermero y mdico. Suele utilizarse pa- siguen en marcha los programas habituales de un
ra la resolucin de problemas de tipo puntual o co- centro de salud, desarrollados por el equipo de aten-
mo entrada para otro tipo de consulta. cin primaria:

Consulta programada. Consulta establecida con ci- Programa del nio sano.
ta previa de da y hora (dada bien por el enfermero, Programa de salud escolar (cada vez ms integra-
bien por la administracin del centro), previsible- do en el anterior).
mente con carcter sistemtico y continuado, en la Programa de vacunaciones.
que se efecta un abordaje de la problemtica que Programa de hipertensin arterial.
presenta el usuario. En este tipo de consulta se des- Programa de diabetes.
arrollan los contenidos que pueden tener un carc- Programa de obesidad.
ter ms innovador para enfermera. Programa de hiperlipemias.
Programa de atencin a la mujer.
Protocolo de visita domiciliaria.
Protocolo de curas y lceras.

Y programas y protocolos de ms reciente estableci-


miento:

Consulta joven (al objeto de abordar la problem-


tica sexual del joven).
Consulta del adolescente (al objeto de abordar la
problemtica general en la adolescencia).
Protocolos de ciruga menor.
Protocolo de cuidados de los pies.

La consulta de enfermera es un proceso de interaccin y una Dentro del desarrollo de estos programas y protoco-
forma de entrevista con el usuario los de intervencin, la enfermera asume determina-
das responsabilidades de actuacin, con objetivos
Contenidos del trabajo concretos y cuantificables que peridicamente son
en una consulta de enfermera evaluados por las gerencias propias. Cada uno de es-
tos programas o protocolos seala adecuadamente
Las principales tareas que se llevan a cabo en las con- no slo objetivos sino tambin actividades a realizar
sultas de enfermera se derivan del establecimiento de (que no vamos a enumerar para no ser reiterativos
programas de salud en el equipo de atencin prima- con respecto a otros captulos de esta obra), de modo
ria. Si bien en el comienzo del actual modelo, los pro- que el conjunto de ellas determina el montante prin-
gramas de intervencin podan ser diferentes de un cipal de actividad en una consulta de enfermera.
centro de salud a otro, en la actualidad y habida cuen-
ta de que las incidencias y prevalencias de morbilidad El nivel de autonoma profesional que posibilita esta
y mortalidad son similares de unas zonas a otras y que sistemtizacin es considerable, de tal forma que pode-
tanto los tratamientos como los cuidados enfermeros mos inferir que de esta prctica, es decir, de esta elabo-
son tambin semejantes, se ha establecido una cierta racin de producto enfermero, se desprende un rol pro-

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CONSULTAS DE ENFERMERA

fesional propio y validado. El nuevo modelo de aten- dades endocrinas y metablicas (185%), y, a mucha
cin primaria est posibilitando un salto de lo cuantita- distancia, los problemas del tejido conectivo y ms-
tivo a lo cualitativo, en la forma de entender la profe- culo-esqueltico (44%) [10]. Estos datos ponen de
sin enfermera: el acmulo de funciones con sus co- manifiesto el importante peso que tienen dos proble-
rrespondientes actividades y tareas, mediadas por las mas de salud especficos como son la hipertensin ar-
tcnicas y procedimientos, van permitiendo definir los terial y la diabetes en las consultas de enfermera.
modelos del hacer enfermero en atencin primaria.
Atendiendo al grupo de intervenciones realizadas en
la consulta, los porcentajes mayores correspondieron
Caractersticas de la demanda a valoracin de la salud (3029%), educacin sanita-
ria (2571%), adherencias al tratamiento (1508%),
En los ltimos aos se han llevado a cabo algunos aplicaciones de tratamiento (776%), tcnicas diag-
estudios locales con el propsito de describir las ca- nsticas (676%), e inmunizaciones (473%) [11].
ractersticas de la demanda asistencial [10] o de de-
finir un catlogo de intervenciones en las consultas El origen de la consulta se distribuye, en porcentajes
de enfermera [11]. muy similares (en torno al 25%), entre los remitidos por
el mdico, los originados por la enfermera y los proce-
En relacin con las caractersticas demogrficas, los dentes de un programa. En un porcentaje mucho menor
estudios indican que se presenta una mayor utiliza- (14%) la iniciativa fue del propio usuario, y en muy po-
cin por parte del sexo femenino (57 a 61%) que cos casos el origen correspondi a otros profesionales.
por el masculino (38 a 43%), sobresaliendo, segn
los grupos de edad, los usuarios mayores de 60 aos
(48%) y los menores de cuatro aos (11%). Organizacin del trabajo enfermero

En relacin con las patologas, el porcentaje mayor de Desde un punto de vista funcional, ha sufrido tam-
casos atendidos guardaba relacin con problemas del bin una cierta variacin en aras de mejorar la pers-
aparato circulatorio (363%), seguida de las enferme- pectiva de atencin integral al usuario.

El porcentaje mayor de casos atendidos corresponde a problemas circulatorios

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Inicialmente, el modelo establecido, al menos en que engloba las actividades de recogida de datos del
una parte importante de los centros de salud, fue la medio familiar, captacin para programas, atencin
de la consultas de enfermera con programas y tare- de la demanda de autocuidados e implicacin fami-
as especficas: una consulta enfermera para el des- liar en el plan de cuidados, seguimiento de enfermos
arrollo del programa de hipertensin arterial, otra discapacitados, deteccin de crisis familiares y acti-
para el de diabetes, una tercera para curas y admi- vidades incluidas en programas [12].
nistracin de medicamentos, y as sucesivamente.
Esta situacin organizativa, si bien fue una mejora
con respecto al modelo anterior, en el sentido de Caractersticas fsicas
que se establecieron nuevos contenidos de trabajo, de las consultas de enfermera
lo cierto es que tambin era un handicap a la hora
de proporcionar cuidados integrales al usuario: a es- El desarrollo y optimizacin de las consultas de en-
te se le vea desde una ptica muy especfica centra- fermera exige unos requisitos fsicos mnimos que
da en su patologa. Esto posibilitaba la cualificacin posibiliten al enfermero realizar su trabajo adecua-
concreta de enfermeros especialistas en establecer damente. Es indispensable contar con un espacio
cuidados en determinados problemas de salud, pero propio y especfico, con condiciones adecuadas de
que perdan de vista el cuidado integral del indivi- habitabilidad, superficie, luminosidad y ventilacin.
duo. Por fortuna, la contradiccin prctica que esta No vale el ejercicio de tcnicas y procedimientos
situacin generaba, se manifest de manera sufi- en los pasillos y salas de espera, tanto por la digni-
cientemente clara como para que se planteara su al- dad del usuario como por la del profesional; ningu-
ternativa. En el modelo actual de atencin, bastante no debe sentirse minusvalorado. Es conveniente la
generalizado, el enfermero atiende y cuida la salud ubicacin prxima o adosada de las consultas de
de un nmero determinado de usuarios (habitual- enfermera y medicina que atiendan a un mismo
mente el correspondiente a un cupo mdico), al que cupo de pacientes; de este modo se facilita la co-
proporciona todos los cuidados que son menester. municacin entre ambos profesionales y la accesi-
As hoy, en la generalidad de los centro de salud se bilidad al usuario.
asignan 1-2 cupos mdicos de usuarios mayores de
14 aos por cada enfermero, y un cupo de pediatra La dotacin de la consulta debe ser la conveniente a
(0-14 aos) por cada enfermero peditrico; contem- las prestaciones que se pretendan dar. Los recursos
plndose, adems, la posibilidad de abrir consultas materiales necesarios suelen ser los siguientes: me-
de enfermera para grupos de riesgo especficos co- sa, camilla, sillas, taburete, escaln, archivador, ar-
mo adolescentes, ancianos, etc. mario de medicacin y material, vitrina, carro de cu-
ras, mesita auxiliar, instrumental adecuado, lavabo,
material fungible suficiente, contenedores de recogi-
Visita domiciliaria da, etc. Sin pretender contar con una dotacin de
semiquirfano, pero exigiendo una dotacin que en
Si bien ser tema especfico de otro captulo en esta todo momento est a la altura de la calidad que re-
obra, queremos destacar su importancia como uno quieren nuestras tcnicas y procedimientos.
de los pilares sobre los que se apoya la consulta de
enfermera. El enfermero de atencin primaria, co-
mo principal agente promotor de salud en la comu- METODOLOGA DE TRABAJO EN
nidad, no slo ejecuta sus actuaciones en las instala- LAS CONSULTAS DE ENFERMERA
ciones del centro de salud, sino que desarrolla su di-
mensin de recurso social al realizar la visita El marco de actuacin lgico y racional que preside
domiciliaria tanto al individuo como a grupos espe- la actividad profesional en las consultas de enferme-
cficos, aportando no slo las tcnicas y procedi- ra, no es el resultado de aplicar un determinado y
mientos asistenciales habituales, sino adems detec- nico mtodo de trabajo, sino la consecuencia lgi-
tando problemas (potenciales y reales) y efectuando ca de la confluencia de diversos mtodos en un m-
educacin para la salud que pueda generar cambios bito multfactico en el que se dan la mano distintas
en los estilos de vida. De este modo podemos resu- maneras de abordar el complejo problema de la sa-
mir el sentido de la visita domiciliaria concluyendo lud y la enfermedad.

104
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CONSULTAS DE ENFERMERA

En primer lugar, las consultas de enfermera forman Por otra parte, se debe tener en cuenta que los con-
parte indivisible de la atencin primaria de salud, y, tenidos de la consulta de enfermera (comentados
como tal, beben de sus mismas fuentes metodolgi- en apartados anteriores) son nuevos y la forma de
cas. En este sentido, la actividad de las consultas de desarrollarlos se halla an en fase evolutiva. Inicial-
enfermera debe ser una respuesta racional a las ne- mente, la falta de experiencia posibilitaba la coexis-
cesidades y problemas de salud de la poblacin, de- tencia prctica y diaria del modelo promocin-pre-
terminadas a travs del diagnstico de salud de la vencin con el modelo curativo, de modo tal que
zona, y a los programas de intervencin que se ha- predominaban las actividades asistenciales de tipo
yan estimado necesarios, despus de haber estable- clnico. No se haba establecido una metodologa
cido unas prioridades y formulado los objetivos que verdaderamente nueva y propia de trabajo, por lo
se deseaban alcanzar. Todo ello sometido siempre a que tampoco podamos establecer un producto en-
criterios de evaluacin. Es, en definitiva, el proceso fermero innovador. Se efectuaban tcnicas y proce-
de planificacin y programacin sanitaria, cuya uti- dimientos propios, pero sin una orientacin integra-
lizacin constituye uno de los elementos diferencia- dora.
dores del actual modelo asistencial respecto del an-
terior. Se desarrolla ampliamente en otros captulos La experiencia que se va acumulando y el sentido
de esta obra. profesional autocrtico han ido estimulando el esta-
blecimiento de actividades ms acordes con el nue-
En segundo trmino, la enfermera cuenta con su vo modelo; actividades que ya van teniendo un cla-
propio mtodo de trabajo: el Proceso de Atencin ro componente educativo/preventivo, sin detrimento
de Enfermera (PAE), perfectamente til en el caso de la actividad asistencial necesaria.
que nos ocupa. De acuerdo con l, la actuacin
asistencial en las consultas de enfermera deben Las tcnicas y procedimientos tradicionales, junto
discurrir por cinco fases claramente diferenciadas: con los nuevos aprendidos, se han ido integrando en
fase de valoracin, consistente en la recogida de el contexto propio de los programas, con una visin
datos sobre el estado de salud de la persona o gru- ms holstica y una actuacin ms integral sobre el
po consultante; fase de diagnstico, en la que se individuo.
identifican las necesidades de salud del usuario-
cliente y se enuncia el diagnstico de enfermera An as, el enfermero de atencin primaria contina
correspondiente; fase de planificacin, en la que se sin asumir plenamente una metodologa propia en el
establecen los objetivos y se definen los pasos o es- trabajo cotidiano. En la consulta de enfermera no se
trategias a seguir; fase de ejecucin, en el transcur- analiza, valora, acta y evala suficientemente con
so de la cual se pone en marcha el plan de cuidado criterios propios del hacer enfermero: en los progra-
o acciones previstas; y fase de evaluacin, consis- mas que desarrolla el equipo de atencin primaria
tente en analizar e interpretar los efectos de la in- no suelen figurar indicadores de cuidados enferme-
tervencin y de sacar conclusiones de cara a un ros; slo se evalan la cantidad de tcnicas, procedi-
nuevo proceso. mientos, coberturas, etc., con un claro sentido clni-
co y de gestin econmica.
En tercer lugar, cada una de las actuaciones profe-
sionales de la enfermera requiere la utilizacin de Si asumimos lo anterior en sentido crtico, tambin
un mtodo especfico de trabajo: la educacin para debemos plantear la alternativa correspondiente.
la salud se debe llevar a cabo de acuerdo con sus
propios mtodos y tcnicas; el estudio de cada caso Desde este punto de vista, si entendemos la enfer-
en particular puede requerir el empleo del mtodo mera como ciencia, es necesario utilizar de verdad
clnico o del mtodo epidemiolgico; los aspectos la metodologa que nos es propia y acorde con el
administrativos ligados a la actividad asistencial se mtodo cientfico. Cada vez es ms acentuada la
llevan a cabo conforme a ciertos procedimientos es- tendencia en la enfermera de atencin primaria a
tandarizados; y la tcnica de la entrevista, aspecto implementar como principal metodologa de traba-
clave en la actividad diaria de la consulta, requiere jo el proceso de atencin de enfermera, entendien-
igualmente la utilizacin de un mtodo propio, que do por l, un marco lgico, racional y sistemtico
la enfermera tambin debe conocer. constituido por un conjunto de acciones ordenadas

105
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

y relacionadas entre s, que identifica y valora las Patrn actividad-ejercicio. Incluye tipo, cantidad y
necesidades del usuario, permitiendo la elabora- calidad del ejercicio, as como actividades que reali-
cin de un plan de cuidados, que determine la ac- za en el tiempo libre, y la capacidad de llevar a ca-
tuacin de enfermera con el fin de prestar el mejor bo las actividades cotidianas.
cuidado posible.
Patrn sueo-descanso. Comprende los patrones
Los beneficios de la utilizacin del proceso son cla- de sueo, descanso y relax a lo largo de las 24 horas
ros: permite centrarse en la respuesta humana del del da, as como posibles ayudas para dormir (me-
usuario, facilita la comunicacin interprofesional, dicacin, rutina,).
favorece la flexibilidad para prestar cuidados indivi-
dualizados, estimula la participacin del usuario y/o Patrn cognitivo-perceptual. En relacin con la ade-
familia, fomenta el autocuidado y aumenta la satis- cuacin de los rganos de los sentidos como la vista, el
faccin profesional ante el logro de objetivos [3]. odo, el gusto, el tacto o el olfato, utilizacin de prtesis;
tambin las habilidades cognitivas funcionales como el
Sin entrar en detalles del proceso de atencin de en- lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones.
fermera, que no es el objeto de este captulo, s esti-
mamos oportuno hacer alguna mencin especfica a Patrn autopercepcin-autoconcepto. Incluye la
la fase de diagnstico. En tal sentido, recordamos la percepcin de la imagen, identidad, autoestima y
aceptacin generalizada de la clasificacin diagns- patrn emocional en general; asi como el patrn de
tica NANDA (1987) en el formato PES (problema, postura corporal y el movimiento, contacto visual, y
etiologa, signos y sntomas), al tiempo que hacemos patrones de voz y conversacin.
reconocimiento especfico de la tendencia actual de
la enfermera de atencin primaria respecto a la re- Patrn rol-relaciones. Comprende la satisfaccin o
cogida de datos, utilizando para ello la valoracin las alteraciones en la familia, trabajo o relaciones
por patrones funcionales de M. Gordon, que brinda sociales y las responsabilidades relacionadas con es-
la posibilidad no slo de realizar un anlisis indivi- tos roles.
dual, sino tambin una valoracin familiar y comu-
nitaria, con la ventaja de que se puede utilizar en Patrn sexualidad-reproduccin. Referida a la sa-
cualquier marco conceptual de enfermera. tisfaccin o alteraciones de la sexualidad que perci-
be el cliente, as como al estado reproductor de las
Esta valoracin aborda once patrones funcionales de mujeres, premenopausia o postmenopausia y los
salud del usuario, que son: [13] problemas percibidos.

Patrn de percepcin y manejo de la salud. Inclu- Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs. Com-
ye la percepcin que tiene el cliente de su estado de prende la capacidad y habilidad percibida para con-
salud y la relevancia que tienen para l sus activida- trolar y dirigir situaciones estresantes.
des actuales y futuras, as como el nivel general de
comportamiento: actividades de promocin de la sa- Patrn de valores y creencias. Incluye lo que es
lud, adherencia a prcticas preventivas de salud fsi- percibido como importante en la vida y la percep-
ca y mental, prescripciones mdicas o enfermeras y cin de cualquier conflicto.
seguimiento de cuidados.
Esta estructura de valoracin, con la que se pretende
Patrn nutricional-metablico. Abarca la ingesta obtener informacin sobre el estado de salud del in-
de alimentos y lquidos y el horario de las comidas, dividuo, debe plantearse en el marco de la entrevista
as como preferencias particulares de dietas, suple- clnica, de tal manera que permita a la enfermera te-
mentos vitamnicos o dietticos. Tambin incluye es- ner un amplio conocimiento del usuario-cliente y fa-
tado de la piel, pelo, uas, mucosas y dientes. cilite el manejo de la situacin y las interrelaciones
personales.
Patrn de eliminacin. Integra la percepcin del
cliente de la funcin excretora, uso de laxantes o Una vez se han recogido los datos proporcionados
cambios en el hbito de la forma de excrecin. por la entrevista-valoracin, se recapitula con el fin

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CONSULTAS DE ENFERMERA

de detectar problemas de salud y as poder orientar cin holstica del individuo (sano o no), indepen-
las intervenciones a ejecutar, que en algunos casos dientemente del modelo enfermero de trabajo.
sern actuaciones enfermeras y en otros criterios pa-
ra una derivacin a otro profesional. En todo caso, buscar estrategias que ayuden a im-
plementar los diagnsticos enfermeros, ser bsico
Parece evidente que el uso de los patrones funciona- para el desarrollo futuro de las consultas de enfer-
les de salud de M. Gordon, se va extendiendo cada mera. [14] Entre dichas estrategias creemos que de-
vez ms entre los profesionales de enfermera de be ocupar un lugar destacado el desarrollo de la
atencin primaria, sobre todo, en la elaboracin de cartera de servicios enfermeros definiendo sus con-
cuestionarios de valoracin, que estn permitiendo tenidos e incorporando a la misma los diagnsticos
pasar de un procedimiento eclctico a una valora- de enfermera [15].

Resumen

Las consultas de enfermera constituyen una muestra representativa del proceso de cambio que ha expe-
rimentado la enfermera espaola en las dos ltimas dcadas. Aunque siempre existi alguna forma de
actuacin profesional a la que se denomin consulta, la concepcin actual de consulta de enfermera tuvo
sus inicios a finales de los 70 y principios de los 80, con el desarrollo de la atencin primaria de salud, la
reforma sanitaria en Espaa y la propia transformacin de la enfermera en nuestro pas.

Hoy podemos definir la consulta de enfermera como el proceso de interaccin que tiene lugar en un
espacio fsico y/o temporal determinado entre el usuario-cliente y el profesional de enfermera, a travs
del cual ste proporciona cuidados enfermeros a individuos o grupos de la comunidad con el fin de pro-
mover, proteger y restaurar su salud.

Las funciones propias a realizar por el enfermero/a en la consulta pueden clasificarse en asistenciales, for-
mativas, investigadoras y administrativas. Estas funciones se pueden llevar a cabo a travs de dos moda-
lidades de consulta: a demanda y programada. Gran parte de las actividades se enmarcan dentro de los
denominados programas de salud (nio sano, vacunaciones, salud escolar, diabtico, hipertensin, etc.).
La visita domiciliaria tambin forma parte de la consulta de enfermera.

Desde el punto de vista metodolgico, las consultas de enfermera son el resultado de la confluencia de
diferentes formas, lgicas y racionales, de actuacin posibles en el multifactico y complejo mundo de la
salud y la enfermedad. Entre estos mtodos destacan el proceso de planificacin y programacin sanita-
ria, de uso comn en atencin primaria de salud, y el proceso de atencin de enfermera, como especfi-
co de los cuidados enfermeros.

En relacin con este ltimo, abogamos por una mayor utilizacin de los diagnsticos de enfermera y por
un desarrollo especfico de la cartera de servicios enfermeros en la comunidad.

107
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

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108
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Atencin domiciliaria 7
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Definir el concepto de atencin
domiciliaria y distinguirlo de otras
nociones afines.
Objetivos

Enumerar los principales factores


que condicionan el desarrollo y la
demanda de atencin domiciliaria.
Explicar los objetivos y principios
que deben guiar las actividades
de atencin domiciliaria.
Enunciar las diferentes
modalidades de atencin
domiciliaria y sus caractersticas
esenciales.
Identificar las principales etapas
de la visita domiciliaria y describir
los aspectos ms relevantes de cada
una de ellas.

109
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN mayor frecuencia. Las visitas peridicas a domici-


lio por parte de los profesionales sanitarios juegan
Los cuidados a la persona enferma en el hogar son un importante papel en los servicios de promocin
tan antiguos como la propia civilizacin. La lucha de la salud y de prevencin de enfermedades, y es-
por la supervivencia y conservacin de la especie pecialmente en el seguimiento de pacientes con
han ido siempre acompaadas de algn tipo de aten- enfermedades crnicas y en periodos de convale-
cin en el propio domicilio, generalmente a cargo de cencia [2].
otros miembros del entorno familiar. Es la actividad
que conocemos hoy como cuidados informales auto- La atencin domiciliaria forma parte integrante de la
cuidados. atencin primaria de salud y es responsabilidad de
todos los miembros del equipo, aunque, sin duda,
Mucho antes de existir hospitales y centros de salud por las caractersticas del servicio y por las deman-
ya se llevaban a cabo actividades asistenciales en el das de la poblacin, es la enfermera la principal im-
entorno familiar. Podemos afirmar que la atencin a plicada en esta modalidad asistencial.
la persona enferma en su domicilio fue, en gran me-
dida, la cuna de la enfermera actual. Tambin la En este captulo trataremos de dar una visin gene-
asistencia a domicilio dentro del sistema de salud, ral, casi panormica, de la atencin domiciliaria,
como actividad individual para resolver problemas comenzando por algunos conceptos bsicos sobre
puntuales de tipo curativo, cuenta con una amplia este tipo de asistencia; siguiendo con el anlisis de
tradicin en nuestro pas. los factores que la condicionan, con sus objetivos,
principios y modalidades de atencin; y terminando
Sin embargo, la atencin domiciliaria, entendida co- con la metodologa de la visita domiciliaria y sus fa-
mo un proceso continuado, programado e integral, ses correspondientes.
constituye una modalidad asistencial directamente
ligada al desarrollo de la atencin primaria de los l-
timos 15 aos. CONCEPTOS

El modelo actual de atencin domiciliaria sienta sus Atencin domiciliaria


bases filosficas en las teoras de la atencin prima-
ria de salud y de la Enfermera y Medicina Comuni- La atencin domiciliaria ha sido definida en los l-
taria, que conciben a la familia y al hogar como una timos aos por numerosos autores, de los que cita-
pieza clave del sistema de cuidados. Desde el punto remos slo algunos cuyos enunciados nos parecen
de vista organizativo est inspirado en el modelo de de mayor inters. Torra i Bou [3] ha definido la
algunos pases del norte de Europa donde la aten- atencin domiciliaria como el conjunto de activi-
cin domiciliaria no se limita a la resolucin de epi- dades que surgen del contexto de una planifica-
sodios concretos sino que forma parte de una aten- cin previa, desarrollada por los profesionales que
cin continuada, tanto en el centro de salud como integran el equipo multidisciplinario de atencin
en el domicilio, sin que sta se vea interrumpida o de salud, y que tienen como objetivo: proporcio-
fragmentada por la afectacin del paciente o por su nar atencin de salud, mediante actividades que
incapacidad para desplazarse [1]. incluyen contenidos de promocin, proteccin,
curacin y rehabilitacin, dentro de un marco de
La necesidad de atencin sanitaria a domicilio est plena corresponsabilizacin del usuario y/o su fa-
aumentando de acuerdo con la cambiante estructura milia con los profesionales del equipo de salud, en
demogrfica, con las mejoras de la tecnologa y con el domicilio de aquellas personas, quienes debido
las demandas de la poblacin. Numerosas circuns- a su estado de salud o a otros criterios previamen-
tancias individuales y sociales hacen que la aten- te establecidos por el equipo, no pueden despla-
cin domiciliaria sea hoy una necesidad sentida por zarse al centro de atencin primaria. Por su parte
gran parte de la poblacin. Lpez Pisa, Maym y Gir [4] consideran que la
atencin domiciliaria consiste en la asistencia y
El hogar es el escenario en el que se proporcionan cuidados sanitarios y sociales prestados en el pro-
cuidados asistenciales, formales o informales, con pio domicilio del individuo cuando ste, por pade-

110
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ATENCIN DOMICILIARIA

cer un proceso agudo o crnico, no tiene la capa- de programacin, fomenta la participacin y el auto-
cidad o independencia suficiente para acudir al cuidado y se concibe como un trabajo de equipo.
centro de salud. Refirindose de forma ms espe-
cfica a la atencin domiciliaria de enfermera, Hospitalizacin a domicilio. Ha sido definida co-
Frias y Palomino [5] la definen como el conjunto mo una modalidad asistencial alternativa a la hos-
de actividades desarrolladas por el enfermero, diri- pitalizacin tradicional en donde el paciente recibe
gidas a brindar cuidados integrales al individuo, o los mismos cuidados que en el centro, tanto en cali-
familia, o ambos, en su domicilio. Por ltimo, pa- dad como en cantidad y sin los cuales habra sido
ra Roca y beda [8] la atencin domiciliaria es el necesaria su permanencia en el hospital [6]. La
conjunto de actividades de carcter social y sani- principal diferencia entre la hospitalizacin a domi-
tario que se presta en el domicilio de las personas cilio y la atencin domiciliaria estriba en que mien-
y que permite detectar, valorar, apoyar y controlar tras que la primera depende de la atencin especia-
los problemas de salud del individuo y de la fami- lizada y se lleva a cabo con personal del hospital, en
lia, potenciando la autonoma y mejorando su ca- el segundo caso es el Equipo de Atencin Primaria
lidad de vida. quien asume la responsabilidad. Aunque en ambas
circunstancias debe existir siempre coordinacin en-
Todas las definiciones coinciden en sealar los ele- tre los dos niveles.
mentos esenciales de la atencin domiciliaria que,
bsicamente, en una aportacin de sntesis, podra- Visita domiciliaria. La visita domiciliaria es la base
mos resumir como: instrumental a travs de la cual se presta la atencin
domiciliaria. A travs de la visita domiciliaria es
posible brindar atencin de enfermera al individuo
El conjunto de actividades que tiene por objeto y su familia en su medio natural: la casa donde vi-
proporcionar atencin sanitaria al individuo y a ven [7]. Mientras que la atencin domiciliaria es el
la familia en su domicilio, de acuerdo con sus fin, la visita es el medio para alcanzarlo. Dicho de
necesidades, asumiendo con ellos la correspon- otra manera, visitamos a la persona o familia para
sabilidad del cuidado continuo e integral, en co- prestarle atencin domiciliaria: cuidados de enfer-
ordinacin con los dems miembros del equipo mera, atencin mdica, ayuda social, etc. De he-
y con otros servicios sanitarios y sociales. cho, un solo caso de atencin domiciliaria puede re-
querir numerosas visitas. Desde el punto de vista
metodolgico, no obstante, el proceso de la visita
Conceptos afines domiciliaria abarca al de la atencin propiamente
dicha, como veremos ms adelante.
El concepto de atencin domiciliaria se suele con-
fundir o mezclar frecuentemente con otros trminos
afines como asistencia domiciliaria, hospitaliza- FACTORES CONDICIONANTES
cin a domicilio o visita domiciliaria, que cree-
mos conveniente clarificar. El grado de desarrollo de la atencin a la salud en el
domicilio y la demanda que de esta modalidad asis-
Asistencia domiciliaria. Existe un cierto paralelis- tencial se genera en cada pas o regin depende, en
mo entre este concepto y el modelo de asistencia sa- gran medida, de una serie de factores que podemos
nitaria tradicional. Con l nos referimos a la presta- dividir en tres grandes grupos [3, 8, 9].
cin de servicios curativos puntuales en el domici-
lio, casi siempre a demanda del usuario y sin que
ello represente una atencin continuada. General- Factores demogrficos,
mente, tiene carcter individual y episdico con es- econmicos y sociales
casa participacin de otros miembros de la familia o
del equipo. Es la modalidad que en el antiguo siste- Envejecimiento progresivo de la poblacin. El in-
ma de ambulatorios se conoca como los avisos. cremento de la proporcin de personas mayores en
La atencin domiciliaria, por el contrario, tiene un la poblacin espaola, igual que en el resto de la
carcter integral y continuado, incluye la posibilidad Unin Europea, producida principalmente por el

111
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

aumento de la esperanza de vida y por la disminu- Factores relacionados


cin de las tasas de fertilidad, constituye un factor con el sistema de salud
determinante de la demanda de atencin sanitaria
en general y de los cuidados domiciliarios en parti- Desarrollo de la atencin primaria. La puesta en
cular. En la medida que, normalmente, las personas marcha de un nuevo modelo de salud, basado sobre
de mayor edad presentan ms problemas de salud, todo en el impulso de la atencin primaria, ha po-
tienen mayores dificultades para desplazarse hasta tenciado en gran medida la modalidad de atencin
los centros asistenciales y aumenta su nivel de de- sanitaria en el medio familiar. El concepto ecolgico
pendencia, la atencin en el propio hogar se hace de la salud, el modelo de atencin integral, la con-
ms necesaria. cepcin de la familia como unidad de atencin, los
nuevos roles profesionales y el trabajo en equipo,
Situacin econmica. Existen diversos factores de han sido, entre otros, elementos caractersticos del
tipo econmico que ejercen su influencia sobre esta nuevo modelo asistencial que han propiciado el au-
actividad. El mayor o menor grado de bienestar so- ge de la atencin domiciliaria.
cial, la poltica de pensiones, la capacidad presu-
puestaria con fines sanitarios y sociales y la propia Incremento de los recursos asistenciales. El prin-
situacin econmica personal y familiar, entre otros, cipio general de que la oferta genera demanda se
son aspectos que pueden influir sobre la demanda confirma una vez ms en esta modalidad de aten-
de servicios, sobre los recursos disponibles para pro- cin sanitaria. Cuando una sola enfermera y un solo
veerlos y sobre la calidad de la atencin que final- mdico deben velar por cuatro o cinco mil personas
mente se preste. Por una parte, la reduccin del gas- a la vez, las posibilidades de atencin domiciliaria
to pblico hace que se resientan los recursos desti- se ven claramente reducidas; cuando la oferta de
nados a la atencin sanitaria en general y a la servicios se reduce al aviso para casos puntuales
domiciliaria en particular; y, por otra, el disfrute de de mayor necesidad, la poblacin limita a sta su
recursos econmicos suficientes a nivel domstico demanda de prestaciones. Sin embargo, en la medi-
favorecen la desinstitucionalizacin de las personas da que los recursos, sobre todo humanos, mejoran y
necesitadas de cuidados. la cartera de servicios incorpora nuevas modalida-
des de cuidados domiciliarios, la demanda en este
Cambios en el sistema familiar. Tradicionalmente, terreno se ve claramente incrementada.
el cuidado de la persona anciana o discapacitada
en el hogar se ha llevado a cabo por miembros de Cambios en la organizacin hospitalaria. Diversos
la propia familia, especialmente por la mujer, cons- factores relacionados con la asistencia y con la ges-
tituida en cuidadora informal. Sin embargo, los tin hospitalaria tienen una repercusin importante
cambios experimentados en las ltimas dcadas, sobre la atencin domiciliaria. La tendencia hacia
tanto en los hbitos sociales como en los nuevos una mayor eficiencia y reduccin de costes, el dfi-
modelos de convivencia, han generado modifica- cit de camas hospitalarias, la disponibilidad de tc-
ciones importantes en el sistema familiar que re- nicas quirrgicas menos invasivas, la poltica de re-
percuten directamente en el cuidado domiciliario duccin de estancias, los programas de ciruga ma-
de las personas dependientes. La incorporacin de yor ambulatoria, la concertacin por procesos, entre
la mujer al mercado laboral, la disgregacin de los otros, son elementos que contribuyen a incrementar
ncleos familiares (ms hogares con menos miem- los cuidados de la persona enferma en el entorno fa-
bros), el incremento de familias mononucleares miliar, bien como atencin domiciliaria propiamen-
(formadas por un solo individuo, la mayora de las te dicha, bien como hospitalizacin a domicilio.
veces anciano), las nuevas tendencias respecto de
las funciones de la familia, etc., han dado lugar a Nuevas tecnologas. Los avances tecnolgicos en el
un descenso de la capacidad familiar para cuidar a mbito de la salud permiten, por una parte, reducir el
sus propios miembros. Consecuentemente, en la postoperatorio hospitalario y su traslado a la comuni-
misma medida que disminuye la posibilidad de los dad; por otra, disponer de medios tcnicos que facili-
cuidados informales, aumenta la necesidad de tan la aplicacin de tratamientos y la realizacin de
atencin domiciliaria por parte del sistema formal pruebas diagnsticas en el domicilio que antes no eran
de cuidados. posibles; en tercer lugar, las nuevas tecnologas abren,

112
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ATENCIN DOMICILIARIA

cada vez ms, un amplio abanico de posibilidades a la el nivel de salud individual y familiar mediante ac-
interaccin y a la comunicacin entre usuarios y pro- tuaciones llevadas a cabo en el domicilio de aquellas
fesionales, permitiendo un mejor y ms fcil segui- personas que por alguna razn no estn en condicio-
miento y control de la persona enferma en su hogar. nes de acudir al centro de salud, o que estndolo sea
preciso un mayor conocimiento de la realidad fami-
liar y de su entorno. Consecuente con esto, los obje-
Factores relacionados tivos fundamentales de un programa de atencin do-
con el proceso salud-enfermedad miciliaria se pueden concretar en [5], [10]:

Aumento de las incapacidades. El aumento de la


esperanza de vida y el envejecimiento progresivo de Proporcionar cuidados directos de atencin
la poblacin llevan aparejados el incremento pro- sanitaria al individuo y a la familia, ayudndo-
porcional de incapacidades e invalideces que limi- les a alcanzar un mayor nivel de salud y bien-
tan la autonoma de quienes las padecen e impiden estar.
el desempeo de las actividades cotidianas, convir- Mejorar el nivel de educacin sanitaria del in-
tindoles en demandantes de cuidados, preferente- dividuo y la familia, fomentando actitudes po-
mente domiciliarios. sitivas ante sus necesidades de salud.
Conocer el medio ambiente familiar en los as-
Nuevas enfermedades. La aparicin de problemas pectos relacionados con la salud e instruir en
de salud relativamente nuevos, de gran repercusin la adopcin de medidas preventivas y de faci-
sociosanitaria, como el sida o el Alzheimer, junto a litacin de las actividades de la vida diaria.
otras patologas de alta prevalencia en la poblacin
como afecciones cardiovasculares, cncer, diabetes,
o problemas respiratorios crnicos, generan, necesa- Para ello se ha de procurar siempre:
riamente, una gran demanda asistencial en general y
de atencin domiciliaria en particular.
Actuar conforme a las necesidades de salud
Demanda de atencin integral en el domicilio. identificadas e insatisfechas.
Por ltimo, y no por ello menos importante, hay que Lograr el compromiso del individuo y de la fa-
referirse a las nuevas expectativas de la poblacin milia con respecto a su autocuidado.
respecto del cuidado de su salud. El concepto de Conseguir el mayor grado de autonoma posi-
atencin integral e integrada ha dejado de ser slo ble individual y familiar, evitando la depen-
una filosofa para convertirse en una necesidad sen- dencia del sistema.
tida por los ciudadanos de los pases desarrollados.
Ahora preocupa no slo la enfermedad manifiesta
sino, adems, la promocin de la salud, la preven- La Conferencia Internacional de Atencin Domici-
cin eficaz o la rehabilitacin y reinsercin social liaria celebrada en Italia en 1995 estableci los si-
del modo ms efectivo posible. En este sentido, el guientes principios bsicos de la atencin domici-
hogar parece el lugar idneo para apreciar los estilos liaria [11]:
de vida y los factores ambientales que influyen en
los miembros de la familia, para adoptar medidas El objetivo de la atencin domiciliaria es propor-
preventivas frente a determinadas enfermedades y cionar los mejores cuidados sanitarios en el domi-
accidentes domsticos y para articular estrategias de cilio del paciente asumiendo la responsabilidad
autocuidados y fomentar el apoyo social. del cuidado continuo.
Se debe asegurar la coordinacin entre los servi-
cios sociales y sanitarios.
OBJETIVOS Y PRINCIPIOS La cartera de servicios debe ser clara para los pa-
GENERALES cientes y la comunidad.
Se debe realizar un estudio de las necesidades del
El propsito general de la atencin domiciliaria, en el paciente para disear un plan individualizado de
mbito del sistema sanitario, es contribuir a mejorar cuidados.

113
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

La atencin domiciliaria debe considerar las ne- la intervencin de un profesional y ante la imposibili-
cesidades del paciente como un todo y propor- dad de que la persona afectada pueda desplazarse al
cionar servicios a travs de una atencin multidis- centro de salud. La demanda puede tener un carcter
ciplinaria. ordinario (administrar un tratamiento previamente
Deben asegurarse distintos niveles de cuidados pautado, cambiar una sonda, etc.), o urgente,
que permitan una respuesta rpida a los cambios cuando una situacin de emergencia lo requiere.
en el estado del paciente, as como un sistema de
comunicacin permanente. Programada
Debe realizarse un anlisis coste-beneficio en ca- Denominamos as a la visita de atencin domicilia-
da uno de los casos, comparndolos con otras po- ria cuya iniciativa corresponde al profesional. Las
sibilidades de provisin de servicios. razones pueden ser diversas: por tratarse de una ac-
La atencin domiciliaria debe garantizar: tividad comprendida dentro de un programa, para
La provisin de informacin a los pacientes y estudiar el ambiente familiar, para recoger datos de
las familias de stos durante el perodo de tra- una persona o familia, para atender una situacin de
tamiento. crisis o pre-crisis que, a juicio del profesional, re-
Completa confidencialidad. quiera este tipo de actuacin, como continuidad de
Una situacin higinica adecuada. una visita inicial a demanda, etc. En la atencin
Coordinar la transferencia del paciente a otro ni- domiciliaria programada cabe distinguir, a su vez,
vel asistencial o servicio en caso de necesidad. dos situaciones diferentes: la primera visita, que
La calidad asistencial. requiere una metodologa ms precisa (ver punto de
La formacin de sus profesionales. Metodologa de este captulo y especficamente las
fases preparatoria y de introduccin al ncleo fami-
Las autoridades locales o nacionales que llevan a liar), y la visita sucesiva o de seguimiento, en la
cabo la atencin domiciliaria deben asegurarse de: que se cuenta con la ventaja de conocer el medio,
Adoptar las medidas legislativas necesarias pa- los recursos y las caractersticas de la situacin.
ra asegurar la calidad de los cuidados.
Definir los mnimos indispensables para la
provisin de estos servicios. En funcin del fin
Promocionar actividades de formacin del principal que se persigue
personal y de la poblacin.
Asegurar los recursos necesarios. Asistencial
Tiene por finalidad proporcionar cuidados asisten-
ciales directos, tanto a la persona, individualmente,
MODALIDADES como a la familia en su conjunto, en situacin de sa-
DE ATENCIN DOMICILIARIA lud (acciones preventivas como la administracin de
vacunas, por ejemplo) o en casos de enfermedad
Existen distintos tipos o modalidades de atencin (aplicacin de tratamientos, cuidados postquirrgi-
domiciliaria en funcin de variables como la inicia- cos, etc.). Suele ser la modalidad ms frecuente.
tiva de la demanda, los fines que se persiguen, la de-
pendencia institucional del servicio, el modo de Investigadora
provisin o la situacin para la que se requieren los Cuando la visita tiene por objetivo conocer el hbi-
cuidados, entre otros (Ver Tabla 1 ). tat familiar: condiciones higinicas de la vivienda,
factores de riesgo (para la prevencin de acciden-
tes), posibilidades de acondicionamiento a las nece-
Dependiendo de quin toma la iniciativa sidades de sus moradores (sobre todo en casos de in-
validez), condiciones socioeconmicas, hbitos de
A demanda consumo, interrelaciones personales, etc.
En esta modalidad la atencin domiciliaria se realiza
a solicitud del usuario o de algn familiar o allegado. Educadora
Generalmente la demanda se produce como conse- Cuando el propsito de la visita es hacer educacin
cuencia de una enfermedad o accidente que requiere para la salud individual o grupal. Suele presentarse

114
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ATENCIN DOMICILIARIA

Tabla 1.

Modalidades de Atencin Domiciliaria

SEGN LA
SEGN SEGN SEGN LA SEGN LA
TIPOLOGA
LA INICIATIVA EL FIN DEPENDENCIA FINANCIACIN
DEL PACIENTE

A demanda Asistencial Atencin domiciliaria Pblica directa Atencin a personas


primaria en fase aguda
Programada Investigadora Pblica concertada
Atencin domiciliaria Atencin a enfermos
Educadora Privada
social crnicos
Administrativa Filantrpica
Hospitalizacin a Atencin postclnica
domicilio
Atencin geritrica
Cuidados paliativos

esta necesidad en familias en situaciones marginales mientos. Se trata de una modalidad de atencin do-
o en los casos en que, por alguna razn, no pueden miciliaria que tiene como objetivo proporcionar
acudir al centro de salud. El fomento del autocuida- ayuda domstica y apoyo en las actividades de la vi-
do y la ayuda informal se basan principalmente en da diaria. Las tareas las suelen realizar auxiliares con
demostraciones prcticas llevadas a cabo en el pro- formacin especfica en ayuda a domicilio.
pio domicilio tales como cuidados a un recin naci-
do, cambios posturales a un anciano, alimentacin Hospitalizacin a domicilio
por sonda, movilizaciones, etc. Se lleva a cabo por profesionales sanitarios depen-
dientes de un hospital del rea. Consiste en trasla-
Administrativa dar al domicilio del paciente los servicios del hos-
Cuando la visita tiene un carcter fundamentalmen- pital de agudos con la finalidad de proporcionar
te administrativo: captacin de un caso, registro de una atencin ms humanizada y lograr, a la vez,
datos, cumplimentacin de un formulario, realiza- un mejor aprovechamiento de los recursos hospita-
cin de una encuesta, etc. Lo ms frecuente, no obs- larios.
tante, es que una misma visita domiciliaria tenga,
en mayor o menor grado, una finalidad asistencial,
investigadora, educadora y administrativa a la vez. Segn la financiacin
y/o modo de provisin del servicio

En relacin con Pblica directa


la dependencia institucional Es la atencin domiciliaria que se lleva a cabo de
manera directa desde la Administracin Pblica con
Atencin domiciliaria primaria sus propios recursos humanos. El caso ms comn
Dependiente de los centros de salud. Es la atencin es el de la atencin que se presta desde los centros
sanitaria a domicilio que se presta desde el nivel pri- de salud a travs de los miembros del Equipo de
mario. Puede tratarse de atencin mdica, de cuida- Atencin Primaria.
dos de enfermera o de ambos a la vez. Tambin se
incluye en esta modalidad la atencin socio-sanita- Pblica concertada
ria en la que intervienen los profesionales de trabajo Se trata de la modalidad mediante la cual la admi-
social del Equipo de Atencin Primaria. nistracin pblica concierta con empresas privadas,
cooperativas o asociaciones la provisin de los ser-
Atencin domiciliaria social vicios de atencin domiciliaria. El tipo de servicio,
Dependiente, normalmente, de los Servicios Socia- as como su precio, se pactan previamente y pueden
les de las Comunidades Autnomas y de los ayunta- variar de unas Comunidades Autnomas a otras. Esta

115
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

modalidad se utiliza sobre todo en ayuda domici- Atencin postclnica: seguimiento y control de pa-
liaria, teleasistencia y algunos servicios de carc- cientes en periodo de convalecencia, despus de un
ter social. proceso clnico en el que, generalmente, ha perma-
necido hospitalizado.
Privada
Consiste en la prestacin de un servicio asistencial Atencin puerperal: cuidados prestados a la madre
domiciliario, generalmente en una situacin de cri- y al recin nacido durante el puerperio.
sis puntual y a demanda del usuario, que lleva apa-
rejado el pago directo de honorarios al profesional Atencin geritrica: personas que por su avanzada
correspondiente. Se suele producir, sobre todo, ante edad y grado de discapacidad presentan dificultades
circunstancias de deficiencias del servicio pblico o de desplazamiento y requieren ayuda en el propio
por comodidad del usuario. En todo caso, se trata de hogar.
una modalidad con bastante tradicin en nuestro
pas, que funciona en paralelo al sistema pblico. Cuidados paliativos: atencin prestada a pacientes
en las fases terminales de la evolucin de un proce-
Filantrpica so neoplsico.
Son las visitas domiciliarias a individuos o familias
llevadas a cabo por personas, no siempre profesio-
nales, a ttulo personal o en el marco de una organi- METODOLOGA
zacin altruista: voluntariado, organizaciones reli-
giosas, asociaciones de enfermos, etc., con el fin de La atencin domiciliaria no ha de ser la suma de
prestar algn tipo de ayuda sin nimo de lucro. Aun- una serie de acciones aisladas fruto de la improvisa-
que en ocasiones estas visitas pueden tener un obje- cin, sino que, por el contrario, debe constituir un
tivo asistencial directo, lo ms frecuente es que ten- proceso racional y lgico de actuacin, de acuerdo
gan un carcter humanitario y de apoyo psicosocial con una cierta metodologa de trabajo.
a las personas que sufren.
Existe un amplio grado de coincidencia entre los di-
ferentes autores [5, 8, 10, 12, 13], respecto a las
En funcin de la tipologa etapas que comprende el proceso de la visita domi-
de paciente o de la situacin ciliaria, como base instrumental de la atencin a
para la que se requiere la atencin domicilio.

De acuerdo con las caractersticas que presenta el Con ciertos matices particulares, en general, las acti-
paciente o la situacin en la que se hace necesaria vidades propias de esta modalidad asistencial se
la atencin domiciliaria, se suele hablar, entre otros, suelen agrupar en torno a cuatro momentos claves:
de los siguientes tipos de atencin domiciliaria: fase preparatoria, fase de introduccin a la familia,
fase de desarrollo y fase de evaluacin y registro.
Atencin a personas en fase aguda: cuando se pre-
senta un episodio que afecta de modo brusco a la
salud de uno o varios miembros de la familia (acci- Fase preparatoria
dentes, intoxicaciones, procesos patolgicos en fase
aguda, etc.) que precisa de atencin inmediata en el Es la fase previa a la visita propiamente dicha. En
propio domicilio. ella se llevan a cabo todas las actividades de ca-
rcter preparatorio necesarias para garantizar el
Atencin a enfermos crnicos: personas afectadas xito de la intervencin. Esta fase cobra especial
por procesos de larga duracin (neurolgicos, psi- importancia cuando se trata de realizar una prime-
quitricos, respiratorios, reumatolgicos) que no ra visita a una familia cuyas caractersticas desco-
pueden desplazarse al centro de salud y que a su nocemos.
vez no precisan hospitalizacin. En este grupo se en-
tienden incluidas las personas con minusvalas fsi- Bsicamente se deben tener en cuenta los siguientes
cas, psquicas o sensoriales. aspectos:

116
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ATENCIN DOMICILIARIA

Recabar informacin sobre la situacin familiar.


Para ello es importante consultar la historia indivi-
dual y familiar y cuantos datos o documentos obren
en el centro, entre ellos los informes de alta hospita-
laria cuando sea del caso. Interesa conocer especial-
mente la direccin exacta del domicilio, nmero de
telfono, antecedentes clnicos, situacin de salud
actual individual o familiar, composicin y caracte-
rsticas de la familia, entorno fsico y social, etc.

Programar la visita. A partir de la informacin dis-


ponible es preciso formular los objetivos que preten-
demos lograr con nuestra intervencin, as como las
acciones y recursos necesarios para alcanzarlos, en-
tre ellos el medio de desplazamiento.

Concertar la visita. Es conveniente un contacto


previo con algn miembro de la familia, personal-
mente o por telfono, al objeto de concertar el da
y la hora ms apropiada para llevar acabo la visita, y
de aclarar cualquier duda de carcter previo.

Preparar el maletn. Una vez tengamos claro el ob-


jeto de la visita es preciso preparar el material que
vamos a necesitar. Habitualmente se suele disponer
de un maletn con el instrumental y material sanita-
rio bsico en este tipo de actuaciones; sin embargo,
cada visita tiene sus propias caractersticas y necesi-
En la fase inicial de la visita es importante preparar
dades especficas, por lo que siempre es necesario el material que vamos a utilizar
revisarlo, y en su caso reponer lo que sea preciso,
antes de salir del centro. duda, de desconfianza o incluso de rechazo. Segn
la actitud observada, la enfermera deber responder
adecuadamente a cada situacin particular. Sin em-
Fase de introduccin al ncleo familiar bargo, con carcter general, se recomienda:

Tambin denominada fase de inicio, fase de contac- Llamar moderadamente a la puerta, saludar ama-
to o fase de presentacin. Es, en definitiva, un poco blemente y confirmar el nombre de la familia o
de todo ello. Se trata de ese primer encuentro entre persona que la ocupa.
el profesional y el usuario (o familiar) en el hogar de Presentarse, dar su nombre, profesin e institu-
este ltimo, que, aunque en ocasiones constituye s- cin a la que representa. En caso necesario mos-
lo un instante, en algunas visitas puede tener una trar la credencial que le avala como tal.
importancia fundamental. Cuando se trata de visitas Solicitar permiso para pasar al interior de la vi-
sucesivas, o cuando la demanda ha partido del vienda.
cliente, la fase de introduccin al ncleo familiar, Explicar el objetivo de la visita, mostrando inters
sobre todo si se ha avisado previamente, se suele li- por la salud de la familia.
mitar a un saludo cordial y a solicitar permiso para Generar un clima de confianza y de relacin em-
acceder al interior de la vivienda. Sin embargo, ptica que facilite la comunicacin.
cuando la iniciativa surge del profesional o equipo Utilizar un lenguaje sencillo y adaptado a cada si-
de salud y, sobre todo, cuando por algn motivo no tuacin.
ha sido posible un contacto previo, la reaccin del En caso de desconfianza o rechazo, poner de ma-
usuario puede ser variable: de aceptacin plena, de nifiesto las ventajas que se derivan del servicio

117
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

que se les ofrece, mostrar siempre flexibilidad y Recogida de datos y valoracin de necesidades.
comprensin a su situacin y manifestar nuestra Mediante observacin directa, exploraciones, con-
voluntad de ayuda. versacin con el paciente y con los miembros de su
familia, datos y registros disponibles, etc., se debe
obtener informacin suficiente que permita valorar
Fase de desarrollo con la mayor precisin posible la situacin de salud
real que pretendemos atender. En este sentido, hay
Es la fase en la que se llevan a cabo los cuidados di- que tener en cuenta:
rectos de enfermera, de acuerdo con los objetivos
previstos y con la situacin real detectada. El proce- La valoracin individual de la persona o personas
dimiento a seguir es similar al de cualquier otra con- que constituyen el objetivo central de la visita,
sulta de enfermera, salvando los factores ambienta- especialmente en lo que se refiere a su capacidad
les y la disponibilidad de recursos, que evidente- o limitaciones para satisfacer sus necesidades b-
mente no pueden ser los mismos que en el centro de sicas.
salud. Teniendo en cuenta que la atencin domici- La valoracin del entorno familiar: caractersticas
liaria no es, necesariamente, un acto singular limita- de sus miembros, tipo de convivencia, capacidad
do a una nica visita, sino que por el contrario, en la potencial de ayuda a la persona enferma, relacio-
mayora de los casos constituye un proceso de larga nes interpersonales, etc.
duracin, es preciso seguir la metodologa habitual Condiciones de la vivienda: caractersticas gene-
del trabajo enfermero. rales, aspectos higinicos, riesgos potenciales pa-
ra la salud, barreras arquitectnicas, etc.

Esta valoracin inicial, que debe ser oportunamente


registrada en una ficha o historia, servir de base pa-
ra la identificacin de los problemas y la formula-
cin de los diagnsticos de enfermera correspon-
dientes.

Planificacin de los cuidados. A partir de los pro-


blemas identificados y una vez establecido el opor-
tuno orden de prioridades, se pasar a formular los
objetivos especficos que pretendemos alcanzar,
siempre de comn acuerdo con la familia y con el
propio paciente, si su estado lo permite. De igual
modo se determinarn las actividades a realizar a
corto y largo plazo y los recursos necesarios (inclui-
da la ayuda familiar) para alcanzar las metas de for-
ma eficaz. Los objetivos y las actividades se irn mo-
dificando en la medida que cambie la situacin y
por tanto las necesidades.

Ejecucin de los cuidados. Es la fase en la que se


llevan a cabo las actividades programadas. Depen-
diendo del caso puede tratarse de un periodo breve
(uno o dos actos que se llevan a cabo en un instante)
o prolongarse en el tiempo durante meses e incluso
aos. Los cuidados a ejecutar pueden ser de diferen-
tes tipos: aplicacin de tcnicas de atencin directa a
la persona enferma o en situacin de riesgo, educa-
Saludar amablemente y presentarse es un requisito bsico en cin sanitaria y demostraciones prcticas para logra
la fase de introduccin al ncleo familiar el autocuidado; actividades de seguimiento, apoyo y

118
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ATENCIN DOMICILIARIA

control; recogida de informacin y actividades admi- evaluacin debe comprender no slo la situacin
nistrativas; recomendacin de medidas preventivas y especfica de salud de la persona o personas atendi-
de proteccin relacionadas con el entorno, etc. das, sino tambin los cambios que puedan producir-
se en el entorno familiar y ambiental.
En todo este proceso es importante una comunica-
cin fluida con los miembros de la familia para lo- Finalizada la visita, en el propio domicilio o una vez
grar su compromiso y colaboracin en la continui- abandonado el mismo, se debe registrar en la ficha
dad de los cuidados. de atencin domiciliaria, en la historia individual o
en el documento que se haya decidido por el equi-
po, los datos relativos al proceso: descripcin de la
Fase de evaluacin y registro situacin, cambios observados, actividades realiza-
das, productos empleados, actitud del paciente y de
Teniendo en cuenta el carcter continuo de la aten- la familia y cuantos aspectos se estimen de inters
cin domiciliaria, es preciso evaluar en cada visita para facilitar la continuidad de los cuidados, por
la evolucin del proceso, con el fin de introducir los nosotros o por otros miembros del equipo, y su eva-
cambios pertinentes en el plan de cuidados. Esta luacin permanente.

Resumen

Los cuidados a la persona enferma en su domicilio son tan antiguos como la propia civilizacin. Hoy esta
tarea est socialmente encomendada no slo a la familia sino tambin al sistema de salud.

La atencin domiciliaria se puede definir como el conjunto de actividades que tienen por objeto propor-
cionar atencin sanitaria al individuo y a la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asu-
miendo con ellos la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinacin con los dems
miembros del equipo y con otros servicios sanitarios y sociales.

El nivel de desarrollo y la dimensin de la demanda de atencin domiciliaria en cada comunidad o pas


viene determinada por una serie de factores como: el envejecimiento progresivo de la poblacin, la situa-
cin econmica, los cambios en el sistema familiar, el desarrollo de la atencin primaria, el incremento de
los recursos asistenciales, los cambios en la organizacin hospitalaria, las nuevas tecnologas, el aumento
de las incapacidades, las nuevas enfermedades y la demanda de atencin integral en el domicilio.

En la atencin domiciliaria se deben tener en cuentas algunos objetivos generales y principios que ayu-
dan a su consolidacin y aportan rigor a esta modalidad asistencial, entre ellos los principios aprobados
por la Conferencia Internacional de Atencin Domiciliaria celebrada en Italia en 1995.

En funcin de algunas variables podemos distinguir diferentes tipos o modalidades de atencin domici-
liaria. As se puede hablar, por ejemplo, de atencin a demanda o programada; de atencin domiciliaria
primaria o de hospitalizacin a domicilio, etc.

La atencin domiciliaria constituye un proceso racional y lgico que se puede desdoblar en varias fases:
fase preparatoria que debe tener en cuenta la informacin previa sobre la situacin familiar, la progra-
macin de la visita y la preparacin de los recursos materiales necesarios; fase de introduccin al ncleo
familiar, consistente en el primer contacto o presentacin en el domicilio; fase de desarrollo que incluye
la valoracin de necesidades y el plan de cuidados propiamente dicho, as como su ejecucin; y, por lti-
mo, la fase de evaluacin y registros donde se dejar constancia de la situacin de salud de la persona o
familia atendida y de las actividades realizadas.

119
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Bibliografa
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120
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CASO PRCTICO

Utilizando la tcnica del grupo nominal, explicada Cules son los principales factores que en la ac-
en otro captulo de esta misma obra, analizar crtica- tualidad dificultan la atencin domiciliaria?
mente la situacin actual de la atencin domiciliaria Qu aspectos de los cuidados domiciliarios de
e intentar dar una respuesta consensuada a las si- enfermera no han llegado an a un nivel ptimo
guientes preguntas: de desarrollo?
Qu cambios introducira para mejorar la situa-
Qu ventajas reporta a la poblacin la atencin cin actual, teniendo en cuenta que los recursos
domiciliaria? son siempre limitados?

121
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
El trabajo en equipo 8
Alicia Ramos Gonzlez
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Dar alguna definicin de equipo.
Distinguir las diferencias
entre un equipo y un grupo.
Objetivos

Relacionar los diferentes tipos


de equipo que pueden existir
en funcin de su naturaleza,
composicin y complejidad.
Describir los rasgos
caractersticos de la formacin
y desarrollo de los equipos.
Explicar los factores que
intervienen en el trabajo en equipo.
Enumerar algunas
ventajas e inconvenientes
del trabajo en equipo.
Enunciar algunos aspectos
en los que se fundamenta
el trabajo en equipo.

123
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN Conjunto de personas que deben confiar en la cola-


boracin colectiva para que cada miembro expe-
El trabajo en equipo constituye uno de los principios rimente el mayor xito y logre ms ampliamente sus
bsicos de la Enfermera comunitaria y a la vez un objetivos (Douglas) [1].
elemento clave del nuevo modelo de atencin pri-
maria de salud. Pluralidad de individuos que se hallan en contacto
unos con otros, que tienen en cuenta la existencia
La evolucin cientfica y tecnolgica, el aumento de de unos y otros, y que tienen conciencia de cierto
los conocimientos en materia sanitaria y la comple- elemento comn de importancia (Olmsted) [2].
jidad creciente de las acciones diagnsticas, preven-
tivas y teraputicas de los problemas de salud, han Grupo de personas que realizan distintas aportacio-
llevado, necesariamente, a una subdivisin del tra- nes con una metodologa compartida, de cara a un
bajo y a la consiguiente especializacin en este objetivo comn; cada miembro del equipo tiene cla-
campo de las ciencias humanas. ramente asumidas sus propias funciones as como
los intereses comunes del colectivo, y todos los
Sin embargo, la necesidad de abordar cada proble- miembros comparten la responsabilidad de los re-
ma de salud como una unidad y de prestar una aten- sultados (Martn, Ferrero, Sol) [3].
cin integral a la persona, sana o enferma, han exi-
gido de los distintos profesionales y especialistas Un grupo de gente que realizan distintas aporta-
que intervienen en el proceso que lleven a cabo sus ciones hacia el logro de un objetivo comn (Prit-
aportaciones especficas de modo coordinado y con chard) [4].
una metodologa compartida, orientada hacia un
objetivo comn. Es decir, en equipo. El concepto de equipo de trabajo u operativo se re-
fiere a grupos pequeos, compuesto por sujetos que
Respondiendo, por tanto, a la necesidad de abordar estn en contacto directo, colaboran entre s, y es-
los problemas de salud de la poblacin desde una tn comprometidos en una accin coordinada de la
perspectiva multicausal y al mismo tiempo desde organizacin de la que forman parte (Salazar, Mar-
una dimensin multidisciplinaria, la enfermera co- tnez) [5].
munitaria debe trabajar como miembro activo de un
equipo en el que cada uno contribuye con sus cono- Basndonos en estas y otras definiciones podramos
cimientos y habilidades particulares al logro de una decir que un equipo, para que sea considerado co-
meta comn, que no es otra que fomentar, proteger mo tal, debera cumplir, al menos, los siguientes re-
y restaurar la salud de la poblacin a su cargo. quisitos:

En este captulo trataremos de desarrollar aquellos


Que est formado por dos o ms personas
aspectos del trabajo en equipo que consideramos que confen en el trabajo colaborativo.
ms relevantes. Veremos algunos conceptos de equi- Que cada uno conozca la existencia de los
po aportados por diferentes autores, explicaremos dems miembros y se mantengan en contacto.
las diferencias esenciales entre un grupo y un equi- Que existan unos intereses compartidos, u ob-
po as como entre diferentes tipos de equipo, y abor- jetivos comunes que se pretendan alcanzar.
daremos algunos elementos fundamentales de la for- Que haya una divisin clara de funciones y
macin, desarrollo y factores que intervienen en el responsabilidades de manera que cada uno re-
trabajo de equipo. alice distintas aportaciones al trabajo comn.
Que el trabajo conjunto y en colaboracin
sea ms productivo y eficaz que el trabajo in-
CONCEPTO DE EQUIPO dividual.

El trmino equipo ha sido definido a lo largo de la


historia por innumerables autores en el mbito de Sera conveniente aadir a esta lista de requisitos la
las disciplinas ms diversas. Mostramos seguida- existencia de un dilogo conjunto en el que se deci-
mente algunos de esos conceptos: da de forma democrtica las estrategias para desa-

124
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
EL TRABAJO EN EQUIPO

rrollar el modelo de trabajo a seguir o las acciones En cuanto a la pertenencia de una persona a un gru-
ms adecuadas a emprender ante la necesidad de po o a un equipo, podemos decir que el hecho de
solucionar cualquier tipo de problema que surja a lo formar parte de un grupo es, por lo general, algo in-
largo del proceso. voluntario, fortuito y sin intencionalidad. Una perso-
na o cosa forma parte de un grupo por semejanza,
Dado que todas estas caractersticas se enfocan al por proximidad, etc. Sin embargo, la pertenencia a
trabajo que desarrolla el equipo, es preciso definir un equipo es algo ms consciente y premeditado.
tambin concepto de trabajo en equipo.
As podramos decir que una persona forma parte de
Entendemos por trabajo en equipo o trabajo colabo- un grupo y de un equipo, pero la diferencia funda-
rativo la actividad desempeada por un grupo de mental radica en los trminos procedencia y perte-
personas, ms o menos amplio, que actan de forma nencia.
coordinada y organizada para alcanzar unos objeti-
vos e intereses comunes. La familia, el estatus social, el sexo, la raza, etc. son
grupos de procedencia de una persona, puesto que
El trabajo en equipo cobra sentido en el momento sta no elige pertenecer a dicho grupo, forma parte
que cada uno de los componentes del grupo aporta de l debido a sus caractersticas fsicas, personales
algo que los dems no poseen. De esta manera, ca- o sociales.
da uno de los integrantes constituye una pieza esen-
cial en el funcionamiento del equipo. Sin embargo, los equipos (un equipo de ftbol o un
equipo de salud) son grupos de pertenencia, ya que
las personas pasan a formar parte de ellos en el mo-
GRUPO Y EQUIPO mento concreto en que la situacin o ellos mismos
lo requieran (Ver Tabla 1 ).
Con frecuencia solemos utilizar indistintamente es-
tos dos trminos para designar a aquel grupo de per- Tabla 1.
sonas que trabajan conjuntamente para alcanzar
unos objetivos que les son comunes. Sin embargo, Caractersticas de un grupo y de equipo
esto no es necesariamente as.
GRUPO EQUIPO
Un grupo puede estar formado tanto por personas Personas y cosas Implica personas
como por cosas, una mera aglomeracin de obje- No siempre es un equipo Siempre es un grupo
tos puede ser un grupo, pero un equipo implica ne- Se pertenece a l Se forma parte
cesariamente a personas. Por ello, podemos afir- por procedencia de l por pertenencia
mar que un equipo es un grupo de personas que No tiene un objetivo Es necesaria la existencia
trabajan de manera coordinada en pos de algn o finalidad definidos de afinidades y
objetivo, pero un grupo no tiene por qu ser un Meros conjuntos
objetivos comunes
equipo. de personas con El trabajo en equipo
fines individuales es gratificante
La formacin de un equipo, que puede producirse Requiere de habilidades
de manera ms o menos espontnea, obedece a la interpersonales
consecucin de determinados objetivos, entre ellos Exige un alto grado de
el propio trabajo colaborativo. Este aspecto no suele participacin y compromiso
producirse en un grupo, que podra llegar a ser un
simple conjunto de personas con fines individuales.
FORMACIN
Por otro lado, el trabajo en equipo es ms exigente Y DESARROLLO DE LOS EQUIPOS
en cuanto a que requiere de unas habilidades socia-
les e intelectuales y de un alto grado de participa- Los equipos de trabajo pueden formarse a travs de
cin y compromiso. Por lo tanto, formar parte de un distintos procesos en los que intervienen mltiples
equipo suele ser muy gratificante. variables que condicionan su configuracin.

125
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

De este modo podemos diferenciar los equipos que tiempo, buscando la satisfaccin de gustos, aficiones
se constituyen deliberadamente, los que surgen es- o necesidades comunes.
pontneamente y los equipos que se forman por de-
signacin externa. En otros, la respuesta del grupo responde ms a la
idea de equipo. Es el caso de las personas que en un
momento dado, de forma espontnea, se constitu-
Formacin deliberada yen en equipo para hacer frente a una situacin im-
prevista, eventual o de emergencia que requiere la
Estos equipos se forman ante la necesidad de so- cooperacin de todos o de parte de los individuos
lucionar un problema determinado que requiere presentes en el momento y lugar de los hechos. El
de la accin conjunta de distintos profesionales y ejemplo ms comn relacionado con la salud es el
que sera imposible solucionar de manera indivi- equipo de emergencia que se forma en el lugar de
dual. un accidente de trfico o laboral. Algunas de cuyas
personas no se conocan previamente y lo ms pro-
Los equipos que se forman deliberadamente se bable es que, resuelto el problema, nunca ms se
caracterizan por su estructuracin y organizacin vuelvan a ver; sin embargo, durante ese corto espa-
en pos de alcanzar un objetivo comn que todos cio de tiempo su actuacin, ms o menos coordina-
y cada uno de los miembros del equipo persi- da, ha respondido a la de un equipo espontneo que
guen. trataba de lograr un objetivo.

La propuesta de formar el equipo parte de una o


ms personas que detectan el problema y perciben Formacin por designacin externa
con claridad que la solucin es el trabajo compar-
tido. As, poco a poco, el equipo va aumentando Son aquellos equipos que se forman por determina-
hasta conseguir un nmero de personas suficientes cin social, es decir, que su constitucin depende
para abordar la cuestin y alcanzar una solucin de elementos (personas, instituciones, normas) aje-
consensuada y eficaz. Ejemplo de este tipo de nos o externos a los propios componentes del gru-
equipos son las cooperativas, los clubes, algunas po. Es el caso de la mayora de los equipos de sa-
sociedades, etc. Un grupo de enfermeras que por lud, tanto de atencin primaria como del mbito
s solas, o con otros profesionales, se ponen de hospitalario. El equipo de salud se constituye en
acuerdo para crear un centro geritrico o una funcin de unos procesos administrativos o toma
agencia de cuidados, constituyen un equipo de de decisiones en los que no han participado sus
formacin deliberada. En estos casos las personas protagonistas.
que constituyen el grupo suelen responder a un
perfil determinado e incluso, en ocasiones, se in- Estos grupos requieren, lgicamente, un proceso ms
cluyen o excluyen en funcin de sus caractersti- largo que el resto para consolidarse como equipo.
cas personales. Con lo cual las posibilidades de
cohesin en estos equipos suele ser mucho mayor En este sentido, Afonso y lvarez-Dardet [6] mani-
que en el resto. fiestan que la formacin de un equipo suele atrave-
sar cuatro fases antes de considerarse como tal.

Formacin espontnea La primera fase supone el momento en que los


distintos componentes del equipo se dan a cono-
Los equipos que se forman de manera espontnea cer ante los dems miembros. En esta fase no exis-
no persiguen necesariamente la solucin de un pro- ten sentimientos de pertenencia al grupo y predo-
blema determinado o el logro de un objetivo a me- mina un estado generalizado de ansiedad e incer-
dio o largo plazo. tidumbre.

En unos casos, pueden permanecer como simples En la segunda fase los miembros del equipo tratan
grupos que, por razn de sus afinidades o simpatas, de conocerse mejor y de crear un ambiente ms
coinciden de forma no intencional, en espacio y distendido. Se busca el consenso, la aceptacin de

126
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
EL TRABAJO EN EQUIPO

diferencias, los acuerdos, la satisfaccin del grupo, Tabla 2.


etc., hechos que faciliten en gran medida el traba-
jo comn. Tipos de equipo
,
Es en la tercera fase donde surge el conflicto, ya que NATURALEZA
se da mayor importancia a los objetivos que al desa- Equipo primario
rrollo afectivo del grupo. Equipo secundario

En esta fase afloran actitudes competitivas, conflicti-


vas, etc. Los grupos que no cuentan con las herra- COMPOSICIN
mientas necesarias para afrontar estos conflictos sue- Interdisciplinarios u horizontales
len entrar en crisis profunda o incluso desaparecer Intradisciplinarios o verticales
en el momento de enfrentar las diferencias.
TAREAS
Por el contrario, los equipos que superan esta fase y
Equipos bsicos o intrnsecos
alcanzan un grado de madurez, empleando el di-
logo y la negociacin como herramientas para Equipos funcionales
afrontar el conflicto, pasan a una cuarta fase en la Equipos completos
que el equipo adquiere su autonoma, en el seno de
la cual las diferencias, lejos de promover conflictos,
enriquecen el trabajo en equipo favoreciendo la Por ello podemos distinguir diferentes tipos de equi-
puesta en comn de diferentes ideas y puntos de po en funcin de distintos aspectos. Por ejemplo:
vista.

El xito del trabajo depender de la actitud que cada En funcin de su naturaleza


uno de sus miembros manifieste ante el reto de cola-
borar con otras personas que persiguen objetivos no Equipo primario
necesariamente idnticos a los suyos. La naturaleza de este tipo de grupos es ms perso-
nal, clida e ntima que la del equipo secundario.
Como bien dice Carlyle [7], una persona puede te- Sus miembros suelen estar unidos por lazos emoti-
ner distintas razones para formar parte de un grupo. vos y afectivos ms o menos intensos que crean un
Entre las ms poderosas se encuentran la atraccin cierto grado de interdependencia.
del individuo por formar parte de un grupo y ser re-
conocido como parte de l. As mismo, formar parte Estos grupos suelen estar compuestos por un nmero
de un grupo puede suponer una medida para alcan- reducido de miembros donde cada cual tiene asig-
zar un objetivo determinado. Puede que la bsqueda nado su rol especfico.
de proteccin ante un medio hostil sea la razn de su
incorporacin al grupo. Existen ciertas normas conocidas por todos ellos,
bien de manera explcita o implcita, que favorecen
Pero lo que est claro es que los miembros de un el logro de determinados objetivos comunes.
equipo deben tener alguna motivacin que les man-
tenga unidos al mismo como condicin indispensa- La familia es el grupo y equipo primario por excelen-
ble para un trabajo eficaz. cia, aunque, en ocasiones, podemos encontrarnos con
equipos de salud, que, por el tipo de relacin afectiva
e interacciones personales que se dan entre sus miem-
TIPOS DE EQUIPOS bros, se les puede considerar como equipos primarios.

Los equipos de trabajo pueden tener distintos moti- Equipo secundario


vos de origen, pretender fines o metas diferentes, ser Est constituido por un conjunto de personas que
ms o menos complejos y atender a necesidades forman parte de unas estructuras sociales o institu-
muy diversas (Ver Tabla 2 ). ciones (jurdicas, econmicas, polticas, etc.)

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Entre los miembros de este grupo se mantienen rela- En este caso, el trabajo en equipo, ofrece una visin
ciones de tipo formal, generalmente fras e imperso- ms centrada y menos dispersa del problema.
nales.
Las enfermeras, los mdicos o los pediatras de un
A pesar de esto, los individuos que forman un equi- centro de salud, pueden constituir por ellos mismos
po secundario, persiguen objetivos idnticos o com- sus respectivos equipos interdisciplinarios, para abor-
plementarios, a travs de procedimientos burocrti- dar los asuntos especficos de su correspondiente
cos, programas, normas y estructuras. profesin o especialidad.

A esta categora pertenecen la mayora de los equi- Normalmente, en casi todas las organizaciones sa-
pos de salud. nitarias coexisten equipos de salud interdisciplina-
rios con equipos intradisciplinarios, que no tienen
por qu ser incompatibles ni excluyentes, puesto
En funcin de su composicin que cada uno de ellos obedece a necesidades rea-
les. Hay problemas que deben ser atendidos por
Interdisciplinarios u horizontales un equipo intradisciplinario (enfermeras por ejem-
Son aquellos integrados por personas de distintas ca- plo) y otros que deben ser abordados multidiscipli-
tegoras o profesiones que tratan de contrastar y unir nariamente por un equipo que rena esa condi-
sus conocimientos con el fin de solucionar un pro- cin.
blema o alcanzar un objetivo determinado.
El riesgo para el funcionamiento del equipo inter-
Estos grupos renen todas las caractersticas de un ver- disciplinario estriba en que alguno de los grupos
dadero equipo de trabajo, entre las que destacamos: intradisciplinares se convierta en subgrupo domi-
nante, de presin o de naturaleza corporativista
Cada miembro del equipo tiene conciencia del que anteponga sus intereses a los del Equipo Inter-
objetivo comn, y de cules son, en relacin con disciplinario.
dicho objetivo, sus propias funciones y las de los
dems.
Tienen definido el contenido del trabajo. En funcin de las tareas
Las relaciones establecidas entre sus miembros se
caracterizan por la cooperacin y el dilogo. Segn Pritchard [4], [8], en funcin de las tareas
Su amplitud y flexibilidad permite la asuncin de que desempean es posible distinguir tres tipos de
nuevos miembros y la modificacin de roles y je- equipos distintos: equipos bsicos o intrnsecos,
rarquas segn lo requiera la tarea a cumplir. equipos funcionales y equipos completos.
Se acepta dicha jerarquizacin de funciones y ro-
les dentro del equipo, as como en su relacin Equipos bsicos o intrnsecos
con otros grupos externos. Constituyen la unidad bsica de trabajo para nume-
rosas tareas en el mbito de la atencin sanitaria
El equipo de atencin primaria de salud, constitui- (una visita domiciliaria, la reanimacin de un pa-
do por enfermeras, mdicos, fisioterapeutas, traba- ciente, una intervencin quirrgica, etc.) El equipo
jadoras sociales, auxiliares de enfermera, etc., se forma en respuesta a una demanda asistencial,
constituye un ejemplo claro de equipo interdisci- con la finalidad de atender a una necesidad inme-
plinario. diata o de realizar una tarea especfica.

Intradisciplinarios o verticales El nmero de sus componentes viene determinado


Estos equipos estn formados por sujetos de simila- por las caractersticas del trabajo a desarrollar; en
res categoras o disciplinas profesionales que, al general suele ser reducido, aunque luego se pueden
igual que el equipo interdisciplinar, trabaja de ma- ir incorporando nuevos miembros si la situacin lo
nera conjunta con el fin de hallar una solucin efi- requiere. En Enfermera comunitaria es frecuente in-
caz a un problema que por lo general requiere de cluir al propio paciente o a miembros de su familia
conocimientos ms especficos y profundos. en el equipo bsico de cuidados.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
EL TRABAJO EN EQUIPO

En este tipo de equipo no existe continuidad, una


vez finalizada la tarea que dio origen a su forma-
cin, ste se disuelve.

Un equipo intrnseco exige a sus miembros ciertas


habilidades comunicativas que favorezcan la tarea,
as como el conocimiento de aquello en lo que cada
uno de los miembros del equipo pueda contribuir.

Equipos funcionales
Son aquellos que desempean un conjunto de tareas
predeterminadas y especficas que por s mismas
constituyen una unidad funcional. Las personas que
en un centro de atencin primaria llevan la responsa-
bilidad de un programa determinado (atencin al ni- Las reuniones son un elemento imprescindible del trabajo
o sano, salud escolar, atencin al medio, etc.) for- en equipo
man un grupo funcional. Lo mismo ocurre con los
responsables de una unidad de enfermera o de un que lo condicionan de tal manera que lo pueden
determinado servicio o departamento. Los equipos condenar al fracaso si no se tienen en cuenta. Algu-
funcionales tienen mayor estabilidad que los equipos nos de estos factores son [6], [9]:
bsicos y pueden estar constituidos, indistintamente,
por profesionales de una misma disciplina (intradisci- La historia
plinarios) o por miembros de distintas profesiones (in- La experiencia de cada uno de los miembros del
terdisciplinarios). Por las propias caractersticas de sus equipo es de vital importancia ya que su historia
tareas deben reunirse regularmente para analizar y personal previa en otros equipos de trabajo, puede
debatir casos, tcnicas de intervencin, protocolos de determinar su actividad frente al nuevo reto.
trabajo, u otros asuntos de inters mutuo. Es la mejor
forma de lograr una correcta comunicacin, de mejo- Si su experiencia ha sido positiva presentar una acti-
rar la coordinacin y de lograr cierta unidad de ac- tud participativa y colaborativa beneficiosa para el
cin ante un objetivo comn. grupo. En cambio si sus antecedentes han sido negati-
vos, el individuo tratar de no inmiscuirse demasiado
Equipos completos para no volver a pasar por una experiencia similar.
Suele estar constituido por todos los trabajadores de la
institucin. Es el caso del denominado equipo de aten- La afectividad
cin primaria, que integra a toda la plantilla del centro El grado de armona y cordialidad que se establezca
de salud. La principal tarea del equipo completo con- entre los distintos componentes del equipo puede
siste en coordinar las actuaciones de los diferentes llegar a condicionar el rendimiento y los resultados
equipos funcionales y establecer normas relacionadas del trabajo.
con el funcionamiento general de la organizacin. Ge-
neralmente se trata de grupos muy amplios, constitui- En un continuo afectividad-rechazo hay que encon-
dos por profesionales de distintas disciplinas, lo que trar un punto intermedio que permita trabajar de for-
exige grandes dosis de coordinacin y cooperacin. ma eficaz.

La ideologa
EL TRABAJO EN EQUIPO Este es otro factor muy influyente en el trabajo en
equipo ya que de la ideologa dependen muchas de
Factores que intervienen las actitudes que se adopten por parte de los diferen-
en el trabajo en equipo tes componentes del grupo.

Existen determinados factores que influyen en el En el seno del equipo, no todos tienen por qu
desarrollo y funcionamiento del trabajo en equipo y compartir ideologas afines. Puede haber sujetos

129
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

que conciban este tipo de trabajo como una oportu- permitan una fluidez ptima de la informacin, tanto
nidad enriquecedora en la que cada uno puede oral como escrita.
aportar sus conocimientos para hacer un trabajo
ms completo y mejor. Sin embargo, hay personas
que se ven sometidas a estos agrupamientos en con- La motivacin
tra de sus creencias.
Adems de los ya citados, la motivacin es un factor
La ideologa de la institucin tambin influye, ya importante a tener en cuenta en el funcionamiento
que en muchas ocasiones de ella depende la forma de un equipo. Se trata de un proceso psicolgico
de trabajo que puede ser jerrquica e inflexible, o que dirige y determina la conducta de las personas y
colaborativa y dinmica. de los grupos.

La delimitacin de funciones Como bien manifiesta Costa Cabanillas [10], el esta-


El conocimiento, por parte de cada uno de los blecimiento de metas puede considerarse como un
miembros del equipo, de sus propias funciones y verdadero incentivo exterior que contribuye a im-
responsabilidades, as como las del resto de sus pulsar la conducta.
compaeros, puede evitar muchas situaciones con-
flictivas y favorecer el desempeo efectivo de las ta- Tambin seala que el valor motivacional que poseen
reas. A este respecto hay que tener en cuenta que los objetivos de un trabajo aumenta cuando estos son
cada miembro del equipo debe tener claramente de- difciles y concretos, ya que una meta sencilla y ambi-
finido su papel, pero que al mismo tiempo ha de gua solo promueve actitudes de pasividad y apata.
existir una cierta flexibilidad en el rol, de tal manera
que predomine el inters por lograr el objetivo co- Es imprescindible que los miembros del equipo
mn sobre el desempeo de la accin individual. adopten posturas comprometidas con las metas que
se persiguen para que la ejecucin de las mismas se
La competencia profesional lleve a cabo de una manera efectiva.
El hecho de que cada miembro del equipo posea un
nivel de competencia profesional acorde con la exi- Los resultados tambin pueden funcionar como in-
gencia de la actividad que debe desempear, es un centivos en el trabajo en equipo, es decir, cuando se
factor determinante de las relaciones en el grupo y obtienen los resultados deseados, los miembros del
sobre todo de su eficacia y eficiencia. De ah la im- equipo se implican ms y mejor. Estos resultados se
portancia de la cualificacin profesional previa y de pueden traducir en la obtencin de una recompen-
la formacin continuada. sa, la satisfaccin de una necesidad, o bien en la fi-
nalizacin de una situacin adversa.
Los mtodos de trabajo
Desarrollar mtodos de trabajo previamente discuti- La motivacin posee dos dimensiones claramente
dos y consensuados, que incluyan procedimientos de diferenciadas:
planificacin, ejecucin y control, as como reunio-
nes peridicas de coordinacin y revisin, en su caso, La dimensin intrnseca basada en las necesida-
de los planes previstos, son elementos favorecedores des innatas de competencia y autodeterminacin.
del trabajo en equipo. Por el contrario, la improvisa- En este caso, la conducta est intrnsecamente
cin y la ausencia de mtodos racionales de trabajo motivada si se realizan acciones con el fin de al-
dificultarn su desarrollo, eficacia y armona. canzar cierto grado de autorrealizacin personal,
con nimo de superacin y mejora.
La informacin y comunicacin La dimensin extrnseca de la motivacin, sin em-
Todos los miembros del grupo deben poseer el mismo bargo, tiende a la consecucin de recompensas
nivel de conocimiento sobre los asuntos que compe- externas, ya sean refuerzos sociales, materiales o
ten al equipo. Muchos de los problemas que se pro- econmicos.
ducen en el seno de los equipos tienen su origen en
fallos de comunicacin. Para evitar esto es imprescin- Por lo general, cuando el trabajo no viene segui-
dible habilitar vas y mtodos de comunicacin que do, a corto o a largo plazo, por un resultado valio-

130
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
EL TRABAJO EN EQUIPO

so, la conducta tiende a extinguirse, ya que el es- No obstante, puestos en una balanza las ventajas y
fuerzo no encuentra compensacin suficiente. En los inconvenientes del trabajo en equipo en salud
estas ocasiones, slo una alta motivacin interna comunitaria, como en otros muchos campos, sta se
por el trabajo puede evitar que el equipo fracase inclinar en todo momento y sin lugar a dudas en fa-
en su tarea. vor de las primeras.

Ventajas e inconvenientes ALGUNAS CONSIDERACIONES


del trabajo en equipo SOBRE LA DINMICA DE EQUIPO

San Martn [11] afirma que frente a la concepcin En la dinmica interna del equipo pueden darse nu-
que se tiene de que slo se puede trabajar en equipo merosos procesos que, dependiendo de cmo se
en acciones localizadas, es preciso indicar que esta manejen, le llevarn a un funcionamiento eficaz y
manera de actuar se puede poner en prctica en to- armnico, o a todo lo contrario.
dos los procesos de la administracin de salud. Y
aade que las ventajas del trabajo en equipo son Es imprescindible que el equipo comparta un objeti-
mltiples. vo comn y que cada miembro desee trabajar para
alcanzarlo.
Un equipo de trabajo se enfrenta al problema desde
la multicausalidad, pero con unidad. Hay algunas Si el propio equipo no examina y evala sus pautas
tareas que slo pueden ser realizadas en equipo. de actuacin, sus procesos y estrategias para la reso-
lucin de problemas, difcilmente reconocern las
Con el trabajo colaborativo y participativo se evita la virtudes y limitaciones del grupo.
duplicacin de esfuerzos y se fomentan las buenas
relaciones entre los distintos miembros del equipo, Un equipo eficaz ha de saber concentrar sus energ-
as como las actitudes de solidaridad, al tiempo que as en la solucin del problema planteado y evitar la
proporciona cohesin al programa. diversificacin de acciones.

La posibilidad de acierto en una decisin tomada por Es importante el conocimiento mutuo, tanto en el
el grupo es superior a la adoptada individualmente. mbito personal como profesional, de los distintos
componentes del grupo.
El trabajo de equipo permite contar con mltiples pun-
tos de vista debido a la polivalencia de sus integrantes. La existencia de una o varias figuras de liderazgo en
As mismo se favorece la unificacin de conceptos y el equipo no tiene por qu ser, necesariamente,
tcnicas, siempre y cuando todos los miembros se contraproducente, siempre y cuando no sea excesi-
sientan motivados para exponer sus puntos de vista. vamente dominante o autoritaria.

Pero tambin existen inconvenientes en el desempe- Esta figura puede coordinar las distintas funciones
o del trabajo en equipo como el riesgo de que las establecidas por el grupo, motivar a los dems, pro-
responsabilidades se diluyan, los problemas deriva- mover el consenso democrtico, moderar los deba-
dos de la propia estructura y dinmica interna de los tes, evitar que el equipo se pierda en discusiones so-
grupos o la falta de respuesta rpida ante determina- bre temas obvios, controlar el tiempo, etc. De esta
dos problemas urgentes [12]. manera la figura es aceptada de buen grado, ya que
proporciona recursos importantes para la tarea.
El trabajo en equipo exige grandes dosis de comuni-
cacin y los componentes deben poseer determina- Es conveniente que este papel de coordinador vaya
das habilidades sociales, como el dilogo, la nego- rotando de manera que cada uno de los miembros
ciacin, la tolerancia, etc., que de no existir pueden adopte, al menos una vez, este rol.
provocar problemas de integracin entre los miem-
bros, bajo nivel de cohesin y, a menudo, conflictos Todos los miembros del equipo deben estar compro-
de intereses. metidos con su funcin y con las funciones que

131
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

comparte con los dems, y decididos a llevarlas a bre expresin de opiniones, la creatividad, la asun-
cabo con la mayor eficacia posible. cin de riesgos y la sensibilidad a las necesidades de
cambio de los distintos miembros y del entorno con
Las reuniones son un elemento imprescindible en el que est relacionado, son tareas que se deben
este tipo de trabajos, es el momento de coordinar las acometer en las reuniones del equipo de trabajo.
acciones, hablar de los objetivos, or informes, lo-
grar acuerdos, descubrir o resolver problemas, infor- Por ltimo, se debe ofrecer siempre, a todo los
mar de cmo evoluciona el trabajo de cada uno, ex- miembros del equipo, la oportunidad de expresar
plicar planes y programas y sobre todo crear una ac- sus opiniones de forma abierta y democrtica, respe-
titud colaborativa. Favorecer la cohesin grupal y tando en todo caso la personalidad de cada uno y
desarrollar un clima de confianza que fomente la li- las diferencias individuales.

Resumen

Trabajar en equipo constituye uno de los principios bsicos de la enfermera comunitaria y de la atencin
primaria de salud.

Se han dado numerosas definiciones de equipo en el mbito de las disciplinas ms diversas; pero, en gene-
ral, hay una amplia coincidencia en el sentido de atribuir al equipo determinadas caractersticas como:
grupo de personas que confan en el trabajo colaborativo, el reconocimiento de otros miembros y el con-
tacto entre ellos, la existencia de intereses compartidos u objetivos comunes, la asignacin de funciones
y responsabilidades como aportacin al trabajo comn, entre otras.

Es preciso distinguir entre el equipo y el grupo, todos los equipos estn formados por un grupo, pero no
todos los grupos funcionan como equipos.

Entre los equipos se puede distinguir aquellos que se constituyen deliberadamente, los que se forman de
manera espontnea y otros cuya formacin obedece a la designacin externa.

Atendiendo, respectivamente, a su naturaleza, composicin y tareas, se puede hablar de equipos prima-


rios y secundarios; equipos interdisciplinarios u horizontales e intradisciplinarios o verticales; y equipos
bsicos o intrnsecos, funcionales y completos.

Existen determinados factores que influyen en el desarrollo y funcionamiento del trabajo en equipo, entre
ellos, la historia o experiencias previas de sus miembros, la afectividad, la ideologa, la delimitacin de
funciones, la competencia profesional, los mtodos de trabajo y los sistemas de informacin y comuni-
cacin. La motivacin es tambin un elemento importante a tener en cuenta en el funcionamiento del
equipo.

El trabajo en equipo tiene numerosas ventajas que lo hacen recomendable en cualquier mbito del siste-
ma de salud, y algunos inconvenientes que pueden superarse con una disposicin favorable de sus miem-
bros, con un mnimo conocimiento de los procesos dinmicos internos de los grupos, y, sobre todo, per-
mitiendo que todos sus integrantes puedan expresarse abiertamente, respetando siempre la personalidad
de cada uno y las diferencias individuales.

132
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
EL TRABAJO EN EQUIPO

Bibliografa
[1] Duglass, M.E.; Douglas, D.N. El Management del tiempo en el trabajo en equipo. Barcelona: Paids, 1997.
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Comunitaria III. Barcelona: Masson-Salvat Enfermera, 1993.

133
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
II.aspectos metodolgicos

9 Organizacin, administracin
y planificacin sanitaria
10 Diagnstico de salud
de la comunidad: mtodos
y tcnicas
11 Programacin en salud
comunitaria
12 La Epidemiologa
en las polticas de salud.
Mtodo de investigacin
y evaluacin
13 Investigacin cualitativa:
un mtodo alternativo
en enfermera comunitaria

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


Organizacin,
administracin
y planificacin sanitaria 9
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Reconocer las diferencias
esenciales entre las distintas
teoras clsicas de organizacin.
Objetivos

Distinguir las principales


caractersticas de las teoras
de organizacin modernas.
Explicar el concepto
de administracin y las etapas
del proceso administrativo.
Describir los conceptos
bsicos de planificacin.
Identificar los diferentes tipos
y niveles de planificacin
y distinguir sus diferencias.
Enunciar las etapas
del proceso de planificacin.

137
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN cedimientos. En definitiva, planificar y programar


en funcin de los problemas y necesidades detecta-
Cada vez que dos o ms personas se ayudan mutua- das, de acuerdo con las prioridades estimadas y te-
mente para realizar determinadas tareas y lograr con niendo en cuenta los factores y circunstancias que
ello un objetivo comn, que cada uno por s solo no pueden afectar tanto a la salud de la poblacin co-
podra alcanzar, estamos, aunque en su forma ms mo al uso de los recursos disponibles para su cui-
bsica, ante un modo de organizacin humana y an- dado.
te un acto administrativo.
Dado que la planificacin la entendemos como una
En la medida que las sociedades han necesitado ca- de las funciones del proceso administrativo y que es-
da vez ms del esfuerzo organizado de grupos y de te a su vez constituye una parte importante en la Te-
que, a su vez, stos han adquirido mayor tamao y ora de las Organizaciones, trataremos en ste cap-
complejidad, ha aumentado la importancia de orga- tulo cada uno de estos aspectos, con el propsito de
nizarse y de administrar. Esto ha ocurrido en el cam- facilitar la comprensin del tema y la ubicacin de
po de la industria, del comercio, de la educacin, la unidad didctica en el contexto general corres-
del transporte y naturalmente en el mbito de la pondiente.
salud.
Desarrollaremos, en primer lugar, algunos aspectos
La administracin sanitaria, cualquiera que sea el ni- bsicos de la Teora de las Organizaciones; luego
vel en que se aplique, consiste en guiar, organizar, describiremos los elementos esenciales del proceso
dirigir y controlar los esfuerzos de la colectividad administrativo para finalmente centrarnos en los
para fomentar, proteger y restaurar la salud de la po- conceptos generales de la planificacin. En los ca-
blacin [1]. ptulos siguientes abordaremos cada una de las
principales etapas de la planificacin y programa-
Una buena administracin se caracteriza, entre cin sanitaria.
otros aspectos, por hacer previsiones de futuro, es
decir, por anticiparse cientficamente a los aconte-
cimientos e intentar con ello controlar y canalizar TEORA DE LAS ORGANIZACIONES
los mltiples factores y circunstancias que pudiesen
intervenir, en el transcurso del tiempo, facilitando o El trmino organizacin puede utilizarse con signifi-
dificultando el logro de los objetivos propuestos [2]. cados diferentes:
En este sentido podemos considerar la planificacin
como el instrumento bsico de previsin y, por tan- como una forma general de describir las caracte-
to, como una fase importante en el proceso admi- rsticas fundamentales de una institucin, su for-
nistrativo. ma, su estructura; es decir, cuando nos referimos
a algo bien o mal organizado.
La planificacin sanitaria se ha erigido, en las lti- para referirse a la estructura de una unidad o enti-
mas dcadas, en una de las piezas claves del cual- dad determinada; por ejemplo una empresa o un
quier sistema de salud moderno, incluso para ministerio.
aquellos modelos ms liberales entre cuyas carac- para indicar el proceso por el cual las estructuras
tersticas se sola destacar precisamente la ausencia de la institucin son diseadas o modificadas; es
de planificacin. Hoy, no es posible articular una decir, las normas y pautas que conducen al logro
asistencia sanitaria de calidad sin conocer bien la de los objetivos [3].
realidad presente, sin definir el futuro deseado y
sin prever los medios necesarios para conseguirlo. A efectos de nuestro trabajo, consideraremos la or-
ganizacin como un grupo humano deliberadamen-
Para hacer un buen uso de los recursos, siempre te constituido para el cumplimiento de un propsito
escasos, y lograr al mismo tiempo los mejores re- comn.
sultados de salud en la poblacin es preciso tomar
decisiones polticas, definir estrategias, establecer Existen numerosas teoras que tratan de explicar la
tcticas, emplear mtodos, aplicar tcnicas y pro- naturaleza y el funcionamiento de las organizaciones,

138
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

en sus respectivos momentos histricos. En un esfuer- a las necesidades individuales de los miembros de la
zo de sntesis, podemos clasificar las principales teor- organizacin [4].
as acerca de las organizaciones de la siguiente mane-
ra (Ver Tabla 1 ): La Teora Burocrtica, desarrollada fundamental-
mente por socilogos, particularmente por Max We-
Teoras clsicas: ber (1864-1920), trataba de proporcionar un modelo
Teora Burocrtica. descriptivo de la naturaleza y estructura de las orga-
Teora de la Direccin Cientfica. nizaciones para, en base a ello, mejorar la efectivi-
Teora Administrativa. dad de la organizacin. Entre las caractersticas de
una organizacin burocrtica ideal se incluan: la
Teoras modernas: elaboracin por escrito de normas y procedimientos,
Teora de las Relaciones Humanas. la divisin del trabajo y consiguiente especializa-
Teora de Sistemas Sociales. cin, la jerarqua de la autoridad formal y cadena de
Escuela Gerencial. mandos bien definida dentro de la organizacin, la
seleccin del personal en base a sus conocimientos
Tabla 1.
tcnicos y la descripcin detallada del trabajo a rea-
lizar por cada miembro de la organizacin.
Teora de las Organizaciones
La Teora de Direccin Cientfica comparta con la
burocrtica el inters por el orden, la lgica y la je-
TEORAS CLSICAS
rarqua en el seno de la organizacin; sin embargo,
aborda la prctica directiva desde una perspectiva
1900
Teora Cientfica ms microscpica centrndose bsicamente en la
Teora Administrativa forma de estructurar las tareas especficas de la orga-
1925
Teora Burocrtica nizacin. El mximo defensor de esta teora, Frede-
rick W. Taylor (1856-1915), trat de establecer una
TEORAS MODERNAS serie de principios a travs de los cuales se podran
determinar cientficamente los mtodos ms eficaces
1950
Teora de las Relaciones Humanas para que los obreros realizaran sus tareas. De los
Teora de Sistemas Sociales postulados bsicos de Taylor destacamos: la utiliza-
1975
Teora Gerencial cin de la ciencia por encima de los convencionalis-
mos empricos; la armona en lugar de la discordia
2000 dentro de la organizacin evitando intereses contra-
puestos; la cooperacin y el trabajo en equipo sobre
el individualismo; trabajar para alcanzar la produc-
cin mxima; lograr en los trabajadores su mxima
Teoras clsicas capacidad y potencial de trabajo; pagar segn la
cantidad de trabajo realizado, entre otros. La Teora
Las teoras clsicas de la organizacin surgieron con de direccin cientfica consideraba que se poda de-
el comienzo del siglo XX de la mano del socilogo terminar la mejor manera de llevar a cabo cualquier
alemn Max Weber, del ingeniero estadounidense trabajo estudiando cientficamente la funcin y es-
Frederick Winslow Taylor y del industrial francs pecializacin de la tarea, as como la psicologa hu-
Henri Fayol, que con sus respectivas propuestas tra- mana y algunos factores de motivacin.
taron de explicar la naturaleza y funcionamiento de
las organizaciones, buscando los mtodos ms apro- La Teora Administrativa nace de la experiencia e
piados para la realizacin de las tareas, desde una investigaciones del industrial francs Henri Fayol
perspectiva racional y mecanicista. Estas teoras de (1841-1925) a quien se le considera como el padre
tipo racionalista ponan nfasis en las reglas, el or- de la administracin moderna.
den, las estructuras, el control de la organizacin y la
racionalidad de los procesos, aunque tambin se les Mientras que las teoras de Weber proporcionaban
ha considerado como deshumanizadas e insensibles una descripcin de la estructura de la organizacin

139
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

y las de Taylor se preocupaban ms por el trabajo en La unidad de direccin afirma que los miembros
el taller y por las relaciones entre patronos y obre- de la organizacin deben pensar y trabajar juntos
ros, la teora administrativa de Fayol trataba de de- hacia el cumplimiento de las metas de la organi-
signar estrategias especficas para implantar la es- zacin.
tructura organizativa centrando su estudio en los La subordinacin del individuo al grupo ms
problemas administrativos y de direccin. grande dirige a los miembros individuales de la
organizacin a actuar en el inters de la misma.
Henri Fayol dio a conocer en su obra Administration La remuneracin asegura que los miembros de la
Industrielle et Gnerale (1916) veinte principios ge- organizacin sean recompensados por su trabajo
nerales de administracin, muchos de los cuales se con un salario y otros beneficios materiales que
hallan an plenamente vigentes en las organizacio- se equiparen a su productividad laboral.
nes modernas. A saber [4]: La centralizacin del poder asegura que las orga-
nizaciones tienen ms xito cuando la adminis-
La planificacin gua a los directores para anali- tracin central ejerce un fuerte control sobre la
zar las tareas y las metas de la organizacin, di- actividad de los miembros, y que la descentraliza-
sear estrategias e identificar al personal y los cin de los procesos de organizacin no deben
recursos materiales necesarios para lograr los desarrollarse hasta el punto en que estos procesos
objetivos. no se encuentren directamente bajo supervisin
La organizacin gua a los directores a ubicar al jerrquica.
personal, equipos y recursos necesarios para cum- El orden permite una organizacin, planificacin
plir las metas identificadas en la planificacin. y clasificacin claras de las actividades. Este prin-
Las rdenes guan a los directores para orientar cipio asegura que nada debe dejarse al azar en
las actividades de los miembros de la organiza- las organizaciones.
cin en el cumplimiento de las metas. La igualdad establece que todos los miembros de
La coordinacin instruye para regular, orientar e la organizacin deben tratarse con imparcialidad
integrar las actividades de distintos grupos de y justicia.
miembros de la organizacin. La estabilidad del ejercicio afirma que los miem-
El control instruye a los directores para utilizar su bros de la organizacin necesitan tiempo sufi-
autoridad, con el fin de asegurar que las acciones ciente para aprender a cumplir con sus tareas
de los trabajadores cumplan con las metas y regu- asignadas y conforme realicen un buen trabajo,
laciones de la organizacin. deben asegurarse un empleo y puesto continuos
La divisin del trabajo dirige el desarrollo de ha- en la organizacin.
bilidades de trabajo especializadas por parte de La iniciativa asegura que los miembros de la orga-
los miembros de la organizacin, para que pue- nizacin deben estar alerta para trabajar por los
dan concentrarse en tareas especficas que con- mejores intereses de la organizacin.
duzcan a una mayor productividad y eficiencia. La solidaridad sugiere que las metas de la organi-
La autoridad capacita a los directores para ejercer zacin pueden lograrse mejor cuando los miem-
poder y control sobre los subordinados, con el fin bros estn orgullosos de ella.
de dirigir sus actividades para el bien de la orga-
nizacin. Las funciones de lnea y de personal identifican la
La disciplina dirige a todos los miembros a some- necesidad de personal de apoyo especializado pa-
terse a las reglas y normas de la organizacin y ra ayudar a los directores que son responsables de
especifica penalizaciones para los miembros que tomar decisiones y de dirigir actividades para cum-
no las cumplan. plir las metas de la organizacin bsica (lnea).
La unidad de mando asegura que cada miembro
de la organizacin debe recibir rdenes slo de
un superior y responderle a esa persona. Teoras modernas
La cadena de escala asegura que los miembros de
la organizacin deben responder directamente a Teora de las Relaciones Humanas
sus superiores y supervisar directamente a sus La Teora de las Relaciones Humanas nace como
subordinados. respuesta a la principal limitacin de las teoras

140
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

clsicas: la ignorancia de los factores humanos en jerarquizadas de tal manera que satisfecha una ne-
la vida de las organizaciones. cesidad de nivel inferior deja de ser motivador y el
incentivo avanza hacia otro nivel superior.
Frente a unos modelos fundamentados en la analo-
ga entre la organizacin y la mquina, surgen otros Segn Maslow las necesidades bsicas del ser hu-
que acentan la importancia del individuo y de las mano se podan jerarquizar, en orden ascendente de
relaciones humanas en el funcionamiento de las or- importancia, en cinco niveles:
ganizaciones.
Necesidades fisiolgicas: alimentacin, elimina-
La Teora de las Relaciones Humanas, tambin deno- cin, respiracin , sueo, etc., consideradas bsi-
minada behaviorista (de la palabra inglesa behaviour cas para mantener la vida.
que significa conducta), naci con la denominada Necesidades de seguridad: proteccin contra el
experiencia de Hawthorne, llevada a cabo por Elton peligro fsico, frente amenazas o posibles perdi-
Mayo y Fritz Roethlisberger, durante los aos 1927 a das, ante la inestabilidad en el empleo, etc.
1932, en los talleres de la Western Electric Company, Necesidades de afiliacin y pertenencia: ser acep-
mediante la cual se analizaron las relaciones entre tado, valorado y respetado por los dems, formar
distintos factores de las condiciones de trabajo (ilu- parte de un grupo, relacionarse socialmente.
minacin, periodos de descanso, jornada laboral, Necesidad de estima: confianza en uno mismo,
forma de pago, etc.) y la produccin, as como el independencia, reconocimiento, aprecio, poder,
efecto de los sentimientos de los operarios hacia el prestigio.
entorno laboral y la influencias de las relaciones so- Necesidades de autorrealizacin: deseo de con-
ciales entre los trabajadores en la produccin. vertirse en lo que uno cree que es capaz de ser,
maximizar las propias potencialidades, desarro-
Los estudios de Hawthorne [5] pusieron de manifies- llarse continuamente, ser creador.
to la ausencia de relacin directa y concluyente en-
tre los diferentes factores fsicos de las condiciones Aunque la teora de Maslow ha sido objeto de nu-
de trabajo y la eficacia de la tarea, rechazndose por merosas controversias, especialmente en lo relati-
tanto los principios estructurales de la teora clsica. vo a la generalizacin de los niveles jerrquicos
Por el contrario, se lleg a la conclusin de que fac- que propone, es innegable su aportacin a un nue-
tores como el apoyo mutuo entre los trabajadores, la vo modelo de organizacin basado en las necesi-
posibilidad de participar en la toma de decisiones, el dades individuales y sociales de los trabajadores.
reconocimiento a la labor realizada, la pertenencia
a un grupo informal o la comunicacin entre los McGregor y su Teora X-Y (1960)
miembros de la organizacin, contribuan a una ma- Plantea la existencia de dos concepciones diame-
yor satisfaccin psicolgica y social de los trabaja- tralmente opuestas entre los estilos de direccin:
dores, lo cual influa en una mayor productividad.
En la medida que los trabajadores se mostraban ms La Teora X que viene a representar al modelo es-
satisfechos con la organizacin, ms dispuestos esta- tructuralista clsico, contempla a los empleados
ban a trabajar y producir. como elementos pasivos y a los directivos como
nicos responsables de la organizacin.
A partir de este nuevo paradigma se suceden nume- La Teora Y, representativa de las relaciones hu-
rosas aportaciones que tienden a consolidar la deno- manas en la empresa, cree en la motivacin natu-
minada Teora de las Relaciones Humanas. Entre las ral de las personas y en el compromiso de los tra-
ms destacadas citaremos el Estudio de Necesidades bajadores con los objetivos de la organizacin.
de Maslow, la Teora X-Y de McGregor, el Modelo
Participativo de Likert, y la Teora de Higiene y Mo- McGregor apost por esta ltima teora como base
tivacin de Herzberg. para la gestin de los recursos humanos en las orga-
nizaciones, aunque ms tarde algunos estudios han
El estudio de necesidades de Maslow (1943) demostrado que los resultados positivos estaban ms
Sostiene que el comportamiento humano se mueve relacionados con la satisfaccin en el trabajo que
en relacin a sus necesidades y que stas se hallan con la productividad.

141
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

El modelo participativo de Rensis Likert (1961) Herzberg sugiri la existencia de dos tipos de facto-
Puso de manifiesto los problemas que se pueden res determinantes del grado de motivacin de los
ocasionar en una organizacin cuando los trabaja- trabajadores de una organizacin:
dores no participan ni se consideran implicados en
la toma de decisiones. Describi cuatro estilos dife- Factores higinicos como las condiciones de tra-
rentes de organizacin en relacin con la menor o bajo, las polticas de la empresa, la seguridad,
mayor participacin de los trabajadores en el proce- los estilos de supervisin, el salario o las relacio-
so organizativo y en la toma de decisiones: nes interpersonales. Todos ellos considerados co-
mo factores de mantenimiento, extrnsecos a la
Estilo explorador autoritario, caracterizado por un actividad, que deben ser atendidos para no crear
nivel mnimo de participacin del trabajador, en insatisfaccin, pero que no son directamente mo-
el que se produce un alto grado de control y auto- tivadores.
ridad por parte de la direccin. A los trabajadores Factores motivadores, tales como el xito en el
les motiva nicamente el temor a la sancin o al trabajo, el reconocimiento, las posibilidades de
castigo. desarrollo o el poder asumir nuevas responsabi-
Estilo benvolo autoritario, que constituye una lidades. Factores intrnsecos, relacionados con
forma suave de organizacin autocrtica, donde el trabajo que se realiza y con el significado
se permite que los trabajadores exterioricen su que tiene para la persona. Necesarios para mo-
quejas y opiniones, pero sin permitirles participar tivar y desarrollar el deseo y las ganas de esfor-
en la toma de decisiones. zarse y trabajar.
Estilo consultivo, caracterizado por fomentar la
comunicacin y la colaboracin entre directivos y Los estudios de Herzberg, como los de Likert,
trabajadores, buscando retroalimentacin e ideas McGregor, Maslow y otros autores que desarrolla-
tiles para la organizacin, pero dentro de una ron teoras similares, tenan como objetivo comn
confianza limitada que impiden la plena iniciativa aumentar la productividad y reducir los costes de
e implicacin del trabajador. las organizaciones mediante la satisfaccin de las
Estilo participativo que, a juicio de Likert, es el necesidades individuales y la motivacin de los tra-
ms efectivo para la organizacin. Se trata de un bajadores.
modelo en el que directivos y subordinados se
muestran confianza mutua, donde la informacin, En resumen, la teora de las relaciones humanas re-
fluye libremente en tanto en sentido ascendente conoce que participacin, reconocimiento, respon-
como horizontal y descendente. Es una organiza- sabilidad, toma de decisiones y oportunidades para
cin en la que se estimula a los trabajadores a la creatividad hacen que la actividad laboral sea
participar en la formulacin de metas y estrategias ms satisfactoria para la mayora de las personas y,
y donde las decisiones se toman en diferentes ni- en consecuencia, las organizaciones sern ms efec-
veles jerrquicos y por procedimientos democr- tivas, productivas y humanas [4].
ticos.
Teora de Sistemas Sociales
Para Likert el denominado sistema 4 posibilitaba El concepto de Teora General de Sistemas se de-
una interaccin permanente entre trabajadores y di- be principalmente al bilogo Von Bertalanffy
rectivos de tal manera que ambos llegaran a identi- (1950) que lo desarrolla en el mbito de las cien-
ficarse plenamente entre s y con la organizacin, cias biolgicas, pero que tambin se aplicar co-
propiciando con ello un mayor rendimiento y el me- mo marco de referencia general en las ciencias f-
jor logro de los objetivos. sicas y sociales.

La Teora de Higiene y Motivacin de Frederick Se ha definido el sistema como un todo unitario or-
Herzberg (1966) ganizado compuesto por un conjunto de elementos
Fue otra contribucin importante a la Teora de las o unidades que interactan entre s para alcanzar
Relaciones Humanas en la organizacin puesto que unos objetivos comunes, dentro de unos lmites
modific notablemente el enfoque de necesidades identificables, que le sirven de filtro, para el flujo de
de Maslow. entrada y salida desde o hacia otros sistemas.

142
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

Como modelo organizativo la Teora de los Sistemas el anlisis y para orientar a la organizacin hacia el
surge, al igual que ocurriera con la Teora de las Re- cumplimiento de sus metas. El modelo pone nfasis
laciones humanas, como respuesta crtica al modelo en la integracin funcional de las unidades o partes
mecanicista de la teora clsica. Las ideas que hac- del sistema pero, sin embargo, no contempla sufi-
an ver a la organizacin como un mecanismo que cientemente la evolucin histrica, los cambios so-
operaba de forma muy racional y estructurado, sin ciales ni la importancia de las relaciones humanas
influencias del ambiente, eran sustituidas por otras en la organizacin.
que captaban la complejidad de las interrelaciones
en las organizaciones humanas, la interdependencia Escuela Gerencial
de sus partes y los medios a travs de los cuales tales La Escuela Gerencial o management moderno puede
organizaciones se desarrollaban. considerarse como el marco general en el que conflu-
yen, en mayor o menor medida, algunos principios,
La Teora General de Sistemas contempla a la orga- an vigentes, de los modelos clsicos, de la Teora de
nizacin como un conjunto complejo de elementos las Relaciones Humanas y de la Teora de Sistemas,
interdependientes que, para lograr sus metas comu- junto a aportaciones contemporneas de muy diferen-
nes, interactan entre s, adaptndose permanente- tes concepciones tericas.
mente a un entorno cambiante.
Entre las teoras o tendencias con mayor influencia
Katz y Kahn en su obra Social Psychology of Organi- sobre los modelos actuales de organizacin, citare-
zations contemplan los principios que les llevaron a mos: el Enfoque de Contingencia, de Lawrence y
considerar a las organizaciones como sistemas Lorsch; la Flexibilidad Organizativa, de Mintzberg;
abiertos [6]: la Direccin Participativa por Objetivos, de Druc-
ker; y la Teora de Informacin y Decisin, de Simon
Las organizaciones estn compuestas por partes y Weick.
independientes que no podremos llegar a com-
prender a no ser que logremos considerar a la or- Enfoque de Contingencia
ganizacin en su totalidad. El denominado Enfoque de Contingencia o Teora
Para sobrevivir, las organizaciones deben inter- Contingente de la Organizacin tiene su base de par-
cambiar informacin, productos materiales y tida en la Teora General de Sistemas y en el principio
energa con su medio ambiente. De igual modo de que cualquier forma de organizacin es contingen-
deben preocuparse por incrementar su tasa de im- te dado que debe ser considerada como una respues-
portacin respecto a la exportacin de energa, de ta a los problemas propios de una situacin determi-
forma que conserven reservas a las cuales puedan nada. Lawrence y Lorsch (1967), principales autores
recurrir en los periodos de crisis. de esta teora, preconizaron modelos de organizacin
Las organizaciones mantienen un equilibrio din- adecuados a las situaciones especficas de cada caso,
mico con su medio ambiente por medio de los es decir, formas eficaces de organizarse en funcin de
canales que le comunican con su entorno. La in- las variables de los diferentes subsistemas y suprasis-
formacin que circula por el sistema sufre un pro- temas. De acuerdo con estos postulados, las organiza-
ceso de transformacin continua que es a lo que ciones ms eficaces sern aquellas que mejor se
denominamos retroalimentacin. adapten a las situaciones cambiantes (cultura, tecno-
Las organizaciones persiguen una serie de obje- loga, medio ambiente, etc.).
tivos que pueden llegar a conseguir a partir de
diferentes planteamientos iniciales; siguiendo Flexibilidad Organizativa
procesos distintos podremos obtener los mismos La necesidad de una permanente adecuacin a los
resultados. continuos cambios del medio, sumada a la com-
plejidad de relaciones e interacciones de todo tipo
La Teora de los Sistemas, en definitiva, constituy (econmicas, administrativas, tecnolgicas, estrat-
un avance importante respecto a los modelos clsi- gicas, comunicativas, etc.) en el ltimo tercio del
cos, sobre todo en lo que se refiere a reconocer la siglo XX, hicieron recomendables estructuras orga-
interdependencia de la organizacin con el medio nizativas flexibles y descentralizadas, basadas en
ambiente. Ha sido un modelo especialmente til para objetivos igualmente flexibles y negociados.

143
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Henry Mintzberg (1973) consideraba como ele- compromiso de los diferentes subsistemas de la or-
mentos claves del xito organizativo la flexibili- ganizacin en relacin con los objetivos.
dad, la contingencia y la coherencia del conjunto
de procesos organizacionales. En base a sus obser- Aunque, con anterioridad, la Teora de las Relacio-
vaciones este autor lleg a la conclusin de que nes Humanas apuntaba ya hacia modelos participa-
los gestores modernos no se caracterizaban por tivos y motivadores basados en premisas similares,
planificar y tomar decisiones reflexivas y sistemti- realmente fue Drucker quien de manera formal pro-
cas, basadas en el anlisis de los datos objetivos, puso la direccin participativa por objetivos.
sino que, ms bien, las acciones de los gerentes
tendan a ser reactivas, poco reflexivas, breves y En una organizacin con este modelo de gestin, la
discontinuas. En opinin de Mintzberg [7], ante alta direccin fija las estrategias y formula los objeti-
esta nueva situacin, el trabajo del gestor debe vos generales, pero luego los objetivos intermedios y
abarcar diez funciones esenciales: tres de rela- especficos se delegan en las distintas secciones o
ciones interpersonales (cabeza visible, lder y co- departamentos, de tal manera que todos los miem-
ordinador), tres relativas a la informacin (recep- bros de la organizacin participan y asumen deter-
tor, divulgador y portavoz) y cuatro decisorias minados compromisos. Se trata, por tanto, de un
(emprendedor, gestor de conflictos, distribuidor modelo participativo que satisface necesidades in-
de recursos y negociador). En coherencia con es- dividuales importantes como las de reconocimien-
tas aportaciones, se recomienda que los gestores to y autorrealizacin y favorece el desarrollo de la
estn especficamente capacitados para establecer organizacin. Sin embargo, la experiencia indica
relaciones positivas entre iguales, llevar a cabo ne- que para que el modelo no fracase es necesario,
gociaciones, gestionar correctamente los conflic- por una parte, generar un espacio amplio de con-
tos, establecer y utilizar canales de informacin y certacin que no se quede slo entre los cuadros
tomar decisiones acertadas en situaciones de pre- directivos, y por otra, pactar simultneamente los
sin e incertidumbre. recursos que se estiman necesarios para lograr los
objetivos.
En esta misma corriente de organizacin flexible po-
demos incluir algunos aspectos de los postulados de Informacin y decisin
Peter Drucker (1966), particularmente aquellos que Podemos considerar a Herbert Simon (Premio Nobel
se refieren a la utilizacin de recursos financieros y de Economa, 1978) y a Karl Weick (1979) como los
materiales externos a la organizacin. Se considera mximos representantes de una teora que pone n-
que para lograr resultados ptimos, la empresa debe fasis en el procesamiento de la informacin para la
aprovechar al mximo las condiciones del mercado, toma de decisiones en las organizaciones.
estudiar las variables del entorno que le son ms fa-
vorables y buscar ventajas competitivas que le dife- Para Simon las estructuras organizativas no se co-
rencien de otras organizaciones. rresponden, nicamente, con una divisin tcnica
(modelo racionalista) ni social (modelo de relacio-
Mientras que la tendencia tradicional de las empre- nes humanas), sino que plantea la racionalidad limi-
sas era, hasta entonces, la de consolidar y mantener tada del ser humano cuando no dispone de informa-
sus estructuras, con escasas modificaciones, lo que cin suficiente para tomar decisiones acertadas.
se plantea ahora como postura correcta es disponer Considera, por tanto, la informacin como un ele-
de estructuras flexibles, con capacidad de adapta- mento clave en la eficacia de las organizaciones. Pa-
cin, mirando siempre hacia el futuro y buscando ra este autor, el proceso de toma de decisiones cons-
vas nuevas de desarrollo y expansin. ta de tres fases sucesivas:

Direccin participativa por objetivos Identificar las estrategias alternativas que puedan
En la dcada de los setenta irrumpe con fuerza en resolver el problema.
las organizaciones modernas un modelo que, con el Valorar el alcance de las consecuencias que se
nombre de direccin participativa por objetivos, tra- derivaran de cada una de ellas.
ta de mejorar la planificacin estratgica, la motiva- Seleccionar una de las alternativas mediante deci-
cin del personal y sobre todo la coordinacin y el sin racional.

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ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

Sin embargo, la decisin puede ser racional desde la cos autores consideran las teoras de la organiza-
vertiente institucional, si asegura el logro de los ob- cin, expuestas en el apartado anterior, como el
jetivos generales; o racional desde el punto de vista fundamento de la ciencia administrativa, entende-
personal, si enfatiza el logro de las metas individua- mos que se trata de conceptos diferentes dentro de
les de quien toma la decisin. Por tanto, para Simon, las ciencias sociales. Mientras que al hablar de or-
en la prctica real, el gestor carece de racionalidad ganizacin, como ya hemos visto, nos referimos,
objetiva a la hora de tomar decisiones. La racionali- fundamentalmente, al grupo humano, a la estructu-
dad se encuentra limitada por el enfoque de optimi- ra, a un conjunto de unidades y elementos, a las
zacin o de satisfaccin predominante en cada per- normas y principios; el concepto de administracin,
sona y por las caractersticas de la informacin dis- sin embargo, lo encontramos ms ligado al proceso,
ponible en el momento de tomar la decisin. a la accin, a la gestin, al control, etc. En otras pa-
labras, que podemos considerar la administracin
Por su parte Karl Weick afirma que los seres huma- como la mquina que mueve a la organizacin y le
nos se organizan, sobre todo, para ayudarse mutua- permite cumplir con sus funciones.
mente a reducir la incertidumbre informativa a que
se enfrentan en sus vidas. Su teora pone nfasis en La administracin ha sido definida de muy distintas
las interacciones humanas y en el procesamiento de maneras. Para Koontz y Weihrich [8] es el proceso
la informacin como elementos claves de la organi- de disear y mantener un ambiente en el cual las
zacin. Los flujos o redes de comunicacin que tie- personas, trabajando juntas en grupo, alcanzan con
nen lugar en la empresa (tanto comunicacin interna eficiencia metas seleccionadas; Schaeffer [3] la de-
como externa) son los que consiguen que la organi- fine como la solucin de los problemas sociales por
zacin viva y se desarrolle y es a travs de esos pro- medio de la accin cooperativa y racionalizada;
cesos comunicativos como los miembros de la orga- Ferrara [2] entiende la administracin como un
nizacin logran realizar sus funciones y alcanzar los proceso de trabajo con personas para crear y mante-
objetivos. Segn Weick, las organizaciones no exis- ner un sistema de esfuerzo cooperativo destinado a
ten simplemente, sino que se encuentran en el pro- administrar servicios; mientras que para Balderas
ceso de existir. Es slo por medio de los procesos de [9] es la ciencia social que persigue la satisfaccin
comunicacin entrelazados, desempeados por las de objetivos institucionales por medio de un proce-
organizaciones a travs de sus miembros, que des- so dinmico, del esfuerzo humano y del aprovecha-
arrollan la capacidad para existir [4]. miento de los recursos existentes.

Los modelos de organizacin basados en los proce- Sin nimo de contribuir a una mayor confusin so-
sos de informacin y comunicacin, cobran cada bre el tema, nos inclinamos por considerar la admi-
da mayor importancia, en un mundo en el que las nistracin como un proceso ligado a toda actividad
nuevas tecnologas permiten que todos los miem- humana en la que se pretende lograr unas metas,
bros de una organizacin, por compleja que sta previamente establecidas, mediante la actuacin
sea, puedan disponer simultneamente de la misma coordinada de un grupo de personas que utilizan
informacin en cualquier parte del mundo. los recursos disponibles con criterios de eficacia y
eficiencia.

ADMINISTRACIN En sntesis, la administracin puede considerarse co-


Y PROCESO ADMINISTRATIVO mo la disciplina especializada en la organizacin de
recursos para la obtencin de fines. En este contexto
Concepto de administracin el trmino administracin se emplea como sinnimo
de gestin o management, si bien histricamente
La palabra administracin tiene su origen etimolgi- ambas expresiones han tenido significados diferen-
co en los vocablos latinos ad que significa direc- tes. Mientras que a la palabra administracin se le
cin, hacia, a y ministrare que significa servir. atribuye la organizacin y asignacin de recursos, al
trmino gestin se le asigna la accin o acciones de
Aunque frecuentemente los trminos organizacin obtener productividad de los recursos en funcin de
y administracin tienden a yuxtaponerse, y no po- los fines y en condiciones de eficiencia [10].

145
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

De la administracin se ha dicho que como activi- cho a la salud materializada en las garantas de ac-
dad propia de los grupos humanos es de las ms an- ceso a los servicios sanitarios, por otro.
tiguas y como ciencia de las ms modernas. En rea-
lidad, se puede considerar la administracin como La administracin como estructura es el aparato
arte y como ciencia. Como arte porque requiere organizativo responsable de garantizar el cumpli-
destreza y habilidad social, experiencia prctica y miento de la funcin pblica y de desarrollar el con-
adecuacin al contexto de cada situacin. Como junto de los procedimientos normalizados por los
ciencia porque usa un cuerpo propio de teoras y cuales los poderes pblicos, en este caso sanitarios,
principios y aplica el mtodo cientfico al desarrollo se relacionan con los ciudadanos. En su vertiente de
de los conocimientos. En este caso ciencia y arte recursos humanos, est constituida por una serie de
debemos considerarlas como complementarias, cuerpos y estamentos funcionariales.
nunca como excluyentes.
La administracin como proceso. Se trata de un
conjunto de procedimientos basados en conocimien-
Administracin sanitaria tos tcnicos y cientficos que permiten racionalizar la
toma de decisiones y garantizar la mayor concordan-
Una de las caractersticas que se le han asignado a cia posible entre los fines perseguidos y los recursos
la administracin es su universalidad, o sea, su cua- disponibles. Es esta ltima dimensin la que, sin du-
lidad para estar presente en cualquier grupo huma- da, tiene mayor importancia para los objetivos y el
no organizado, desde la unidad bsica familiar has- mbito de actuacin de la enfermera comunitaria.
ta la ms compleja organizacin de un Estado. A
nosotros nos interesa, particularmente, la adminis- Con independencia, no obstante, del significado que
tracin en el mbito de las organizaciones que se se le d, la administracin sanitaria tiene ciertas carac-
ocupan de proteger y restaurar la salud de la pobla- tersticas particulares que le distinguen de otros mbi-
cin, es decir la administracin sanitaria. tos administrativos y que aumentan su nivel de com-
plejidad. Entre ellos, siguiendo a Freeman y Holmes,
La administracin sanitaria, en sentido amplio, es la citados por Ferrara [2], destacamos los siguientes:
parte de la administracin general cuya finalidad es
conseguir la salud individual y colectiva, es decir, Los servicios de salud, sean gubernamentales o
ocuparse de que las grandes decisiones de la polti- privados, se consideran pblicos, puesto que se
ca sanitaria se traduzcan en actividades y servicios trata de un bien social regulado y protegido por
especficos de fomento, proteccin y restauracin de las leyes.
la salud; en sentido ms concreto, podemos definir El producto de la salud pblica no es una mer-
la administracin sanitaria como la parte del sistema canca, sino el resultado combinado de diversos
de salud encargada de la planificacin, organiza- servicios profesionales, por tanto resulta difcil
cin, direccin y control de los recursos materiales y medir el rendimiento de los esfuerzos realizados.
humanos, para la prestacin de servicios de aten- Las actividades de salud pblica estn muy in-
cin sanitaria a la poblacin. fluenciadas por factores ajenos al propio sistema
de salud y expuestas, adems, a importantes fluc-
Para Repullo Labrador [11] en el concepto de admi- tuaciones y cambios.
nistracin sanitaria se pueden distinguir tres dimen- El fomento y proteccin de la salud pblica re-
siones claramente diferenciadas: quiere apoyo de muy diversas procedencias, de
muchos grupos e individuos y de los ms variados
La administracin como autoridad, referida al Es- sectores de la actividad social.
tado o a los poderes pblicos como instancia pol-
tica donde se sita la legitimidad de los poderes
pblicos y la toma de decisiones colectivas. Con- Proceso administrativo
cepto al que se vinculan dos esferas importantes de
intervencin de la sanidad pblica: la orientacin Llamamos proceso administrativo a las sucesivas
salubrista clsica ligada a la funcin normativa y etapas en que se desdobla la funcin administrati-
reguladora, por una parte, y la orientacin de dere- va. Aunque existen formas diversa de organizar los

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ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

conocimientos administrativos, con el transcurso del objetivos deseados, elaborar el plan de accin y fijar
tiempo la gran mayora de los expertos coinciden en normas y pautas de ejecucin y control con criterios
agrupar todos los conceptos tericos, principios y racionales y reflexivos.
tcnicas de la disciplina alrededor de las cuatro o
cinco (aqu ya hay ms discrepancias) funciones Funcin de organizacin: es la fase en la que se
propias de la administracin (Ver Tabla 2 ). combinan e integran, de forma consciente y racional,
los grupos humanos y los medios necesarios para lo-
Como hemos visto en apartados anteriores, Henri grar las metas propuestas en la planificacin. Esto in-
Fayol, en sus principios generales de administracin cluye el desglose del plan en proyectos operativos, el
inclua ya funciones tales como planificacin, orga- diseo de organigramas, la elaboracin de procedi-
nizacin, direccin, coordinacin y control. Con mientos, la formacin del personal y provisin de re-
posterioridad, otros autores han incluido, modifica- cursos materiales, entre otras actividades.
do o suprimido alguna etapa, pero en general todos
coinciden en que el proceso administrativo debe co- Funcin de direccin: es la fase mediante la cual se
rresponderse, en todo caso, con una lnea de pensa- asume la responsabilidad directa de llevar a cabo los
miento lgico y con una secuencia racional en la so- planes o programas elaborados. Para ello, la persona
lucin de problemas: encargada de esta funcin, se comunica con los
miembros de la organizacin, orienta, motiva, dele-
Saber lo que ocurre, conocer la situacin. ga y toma decisiones en orden al mejor logro de los
Pensar lo que se quiere hacer y cmo se quiere objetivos.
hacer.
Ejecutar lo que se proyect hacer. Funcin de control: es la fase en la que se controla
Medir los resultados alcanzados. el grado de cumplimiento de las acciones previstas,
comparando en cada etapa cronolgica lo ejecutado
Compartimos la propuesta, bastante generalizada, con lo programado, as como los recursos emplea-
de dividir el proceso administrativo en dos grandes dos y los resultados obtenidos, para, si fuese necesa-
etapas: la etapa preparatoria o del pensar y la etapa rio, introducir medidas correctoras.
de ejecucin o del hacer. La primera incluye las fun-
ciones de planificacin y organizacin y la segunda
las de direccin y control. PLANIFICACIN SANITARIA

Funcin de planificacin: es la fase inicial del pro- Concepto


ceso y consiste, bsicamente, en la descripcin y
anlisis de la situacin real para, a partir de un orden Planificar, en su sentido elemental, es proyectar el
de prioridades previamente establecido, formular los futuro deseado y la forma ms efectiva de lograrlo.

Tabla 2.

Proceso de administracin

Planificacin FASE PREPARATORIA Organizacin

PROCESO ADMINISTRATIVO

Control FASE DE EJECUCIN Direccin

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Esto que, llevado a cabo por un individuo, puede Elementos bsicos


ser considerado simplemente como un comporta- de la planificacin sanitaria
miento racional, sin embargo, cuando ese tipo de
comportamiento se busca en un grupo u organiza- Entre los elementos caractersticos ms importantes
cin hablamos de planificacin. Como ya hemos de la planificacin sanitaria, merecen una especial
dicho, la planificacin es la primera etapa y una de mencin los siguientes [13, 12, 15]:
las funciones bsicas del proceso administrativo. Es
la actividad intelectual mediante la cual se pretende Mtodo. La planificacin, como procedimiento ra-
identificar situaciones problemticas y buscarles las cional para proyectar el futuro deseado y la forma
soluciones ms adecuadas. de lograrlo, no sera posible sin la utilizacin de un
mtodo y sin la contribucin de los conocimiento
Se han dado mltiples definiciones de planifica- que aportan diversas disciplinas cientficas. El m-
cin: todo debe permitir una respuesta ptima, al menos,
de tres preguntas bsicas: cul es la situacin ac-
Repullo Labrador [12] considera que la planifica- tual?, cul es la situacin final deseada?, de qu
cin es el proceso especializado de la administra- modo y con qu medios puedo transformar la si-
cin o gestin de organizaciones, en el que se ex- tuacin de partida en el resultado final deseado?
ploran las oportunidades de mejorar ante el futuro, Para ello el planificador habr de utilizar el cono-
se deciden qu cambios son necesarios y cmo cimiento cientfico de diversas disciplinas, tales co-
pueden efectivamente realizarse en el marco de la mo la epidemiologa, la sociologa, la estadstica o
organizacin u organizaciones implicadas y su en- la demografa.
torno.
Equilibrio. La planificacin sanitaria debe ser cohe-
Para Pineault y Daveluy [13] la planificacin de la rente con el principio de equilibrio entre las necesi-
salud es un proceso continuo de previsin de recur- dades de la poblacin, los recursos disponibles y la
sos y de servicios necesarios para conseguir los ob- utilizacin ptima de los servicios. Esto quiere decir
jetivos determinados segn un orden de prioridad que no hay un procedimiento ideal para prestar asis-
establecido, permitiendo elegir la o las soluciones tencia sanitaria; en cambio, el planificador puede
ptimas entre muchas alternativas. Esta eleccin to- optar entre distintas alternativas y ensayar la modali-
ma en consideracin el contexto de dificultades, in- dad que le permita armonizar mejor la relacin en-
ternas y externas, conocidas actualmente o previsi- tre las necesidades, los recursos y la utilizacin de
bles en el futuro. stos.

Por otra parte, Hernn San Martn [14] entiende la Eficacia. Encontrar la solucin ms eficaz a los pro-
planificacin como una tentativa organizada, blemas y que a la vez sea la ms eficiente (mejor re-
consciente y racional para seleccionar, entre va- lacin costo-beneficio) constituye el objetivo bsico
rias soluciones, la mejor y la ms conveniente, del planificador. Se trata de encontrar los mtodos y
para alcanzar objetivos especficamente determi- tcnicas ms eficaces y rentables para resolver los
nados, y aade que la planificacin en salud es problemas de salud que ms afectan a la poblacin
un mtodo racional para escoger, organizar y eva- y de lograr el mayor grado posible de productividad.
luar las actividades de salud ms eficaces, para No es atributo de una buena planificacin sufragar
satisfacer las necesidades de salud de la pobla- gastos o programar actividades cuyo beneficio, en
cin, teniendo en cuenta los recursos disponi- relacin con otras alternativas o con no hacer nada,
bles. no est objetivamente comprobado. Por todo ello es
necesario contar con sistemas de medicin que per-
En sntesis, podemos considerar la planificacin co- mitan evaluar cientficamente los resultados reales
mo el proceso mediante el cual se lleva a cabo el del plan.
anlisis de una situacin para, a partir de l y con
los recursos disponibles, establecer prioridades, for- Futuro. La planificacin tiene un carcter funda-
mular objetivos y programar las acciones ms ade- mentalmente prospectivo. Planificar es proyectar el
cuadas para conseguir el futuro deseado. futuro, es hacer una previsin sobre qu hacer y

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ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

cmo hacerlo, partiendo naturalmente de un anli- propias de cada sector. Un enfoque holstico de la
sis del presente. Es, seguramente, el elemento que planificacin sanitaria debe facilitar la posibilidad de
ms contribuye a diferenciar la planificacin de la un desarrollo equilibrado entre el sistema de salud y
gestin: mientras que la gestin se ocupa de resol- otros sistemas que tienen influencia directa sobre la
ver los asuntos cotidianos, la planificacin irrumpe salud y la calidad de vida de la poblacin. Por tanto,
en el futuro. Precisamente porque la presin de los la intervencin de distintos especialistas en el proce-
temas cotidianos y la demanda de lo urgente impi- so planificador, aunque puedan ser divergentes, es
de a veces dedicarse a los asuntos importante, es un factor enriquecedor y ayuda a encontrar las alter-
por lo que se suelen crear en algunas organizacio- nativas ms acertadas en cada caso.
nes estructuras especficas para la planificacin,
tratando de evitar con ello este tipo de sesgo. Contextualizacin. La planificacin es un mtodo
general que, para su utilizacin prctica, debe
Decisin. La toma de decisiones evita que la planifi- adaptarse al contexto de cada caso en particular.
cacin se limite exclusivamente al estudio de esce- Esta contextualizacin puede estar determinada
narios futuros. Un aspecto central de la planifica- por ideologas, factores territoriales, valores socia-
cin es el esfuerzo intelectual y creativo necesario les, modelos econmicos, sistemas polticos, etc.
para decidir sobre los cambios oportunos y las dis- Por consiguiente, segn el contexto en el que se
tintas alternativas que pueden dar solucin al pro- desarrolla el proceso, el modelo o tipo de planifi-
blema que se plantea. La decisin ayuda a distinguir cacin variar en un sentido u otro, como veremos
la planificacin de la investigacin. ms adelante.

Accin. El resultado final del proceso planificador Aceptabilidad. Las soluciones aportadas por el pro-
no puede quedarse slo en un bonito documento, ceso de planificacin deben estar en armona con
racionalmente elaborado, sino que debe ser el cl- las necesidades globales de la poblacin y resultar
culo que precede a la accin. El objetivo ltimo de aceptables para todos los colectivos. Los principales
la planificacin debe ser siempre la accin que con- criterios para determinar la adecuacin y aceptabili-
duzca al cambio deseado. La accin es fundamental dad son la equidad distributiva y la justicia social.
para garantizar la efectividad del proceso planifica- Ambas dentro de la esfera de las decisiones polticas
dor. Una de las crticas ms fundamentadas a la pra- de planificador, pero que deben tenerse en cuenta al
xis de los departamentos de planificacin ha sido, equilibrar los componentes de un sistema de asisten-
precisamente, que se ha prestado ms atencin al cia sanitaria.
diseo que a la implantacin de los planes.

Dinmica. La planificacin no constituye un acto Tipos y niveles de planificacin


nico y esttico, sino que, por el contrario, se trata
de un proceso dinmico y continuo. Ya hemos dicho La funcin planificadora puede ser utilizada en
que el plan lo consideramos como el primer eslabn mbitos y condiciones muy diversas como parte
de un proceso (el administrativo), pero tambin es de la administracin y gestin de los sistemas de
cierto, como veremos ms adelante, que la propia salud. Aunque desde el punto de vista metodolgi-
funcin planificadora se lleva a cabo en una serie de co el proceso responde siempre a los mismos cri-
etapas a las que denominamos proceso de planifica- terios, sin embargo, es necesario distinguir diferen-
cin. Es dinmico porque permite adaptarse sobre tes tipos y niveles de planificacin sanitaria. As,
la marcha a las situaciones cambiantes, y continuo atendiendo a su mbito geogrfico podemos en-
porque la etapa final de evaluacin es a la vez el ini- contrarnos con planes de salud de nivel estatal, re-
cio de un nuevo proceso. gional, local o institucional; segn su temporali-
dad, los planes pueden ser de corto, medio o largo
Multidisciplinariedad. Todos los sectores sociales plazo; de acuerdo con el tipo de recurso predomi-
influyen sobre la salud: la economa, la educacin, la nante se puede hablar de planes de recursos hu-
poltica, la industria, los servicios sociales, etc. Por manos (plan de seleccin y contratacin, plan de
tanto, no es posible concebir un plan de salud inte- formacin), planes econmicos (presupuesto), pla-
gral sin contar con las aportaciones de las disciplinas nes de recursos materiales (plan de obras, plan de

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

equipamiento) o planes integrales, cuando inclu- Planificacin institucional


yen todos los elementos. Tambin denominada planificacin de los servicios,
considera a la institucin sanitaria como el ncleo cen-
Existen, no obstante, algunos tipos de planificacin tral y principal objeto de la planificacin. Aunque no
que merecen una mayor atencin. Nos estamos refi- puede ignorar totalmente a la poblacin porque sta es
riendo a la planificacin segn sus fines, en funcin su mercado, sin embargo, a la hora de fijar metas y ob-
de su propia dimensin y nivel jerrquico, y segn jetivos, los factores determinantes estn constituidos
la estrategia de intervencin (Ver Tabla 3 ). por la propia institucin, su organizacin y sus recur-
sos. En este caso, la finalidad de la planificacin estriba
Planificacin sanitaria en funcin de sus fines en optimizar el rendimiento de los servicios. Es el tipo
de planificacin que se suele llevar a cabo en hospita-
Planificacin poblacional les y centros de salud para mejorar la gestin interna.
Tiene como finalidad la identificacin de los proble-
mas de salud de la poblacin y de sus factores deter- Planificacin basada en programas o de finalidad
minantes, as como la especificacin de las acciones y mixta [16]
recursos necesarios para mejorarlos. Las metas y obje- Es una frmula intermedia entre la planificacin po-
tivos se establecen en funcin de las necesidades de blacional y la planificacin institucional. Los objeti-
salud de la poblacin de referencia. Por esta razn, vos generales se establecen, a travs de programas,
tambin se conoce este mtodo como de planificacin en base a criterios de tipo problacional, general-
de la salud. Es el que se utiliza habitualmente en epi- mente por los organismos responsables de la polti-
demiologa y salud comunitaria. Ejemplo de ello son ca sanitaria, pero luego, las decisiones en cuanto a
los programas de atencin integral que se llevan a ca- objetivos especficos y a la eleccin de los medios
bo actualmente en atencin primaria de salud. para lograrlos se fundamentan en criterios de tipo

Tabla 3.

Tipos de planificacin

SEGN MBITO GEOGRFICO SEGN TEMPORALIDAD SEGN TIPO DE RECURSO

Planes de salud Corto plazo Planes de recursos humanos


de nivel estatal seleccin y contratacin
Medio plazo
formacin
Planes de salud
Largo plazo
de nivel regional Planes econmicos
Planificacin normativa presupuesto
Planes de salud
mixta al ms alto nivel
de nivel local Planes de recursos materiales
Planificacin estratgica plan de obras
Planes de salud
Prioridades, alternativas plan de equipamiento
de nivel institucional
y estratgicas
Planes integrales
Planificacin poblacional
Planificacin tctica o estructural incluyen todos
Planificacin de la salud
Formular objetivos, programas los elementos
Planificacin institucional y actividades
Planificacin indicativa
Planificacin de los servicios
Planificacin operativa Clculo de proyecciones
Planificacin basada Realizacin de actividades, o tendencias
en programas tiempos de ejecucin
Planificacin global
de finalidad mixta
Intervencin global mediante
anlisis integral
Planificacin de exploracin
mixta
Intermedio entre global
e incrementalista

150
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ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

institucional. Es decir, que este modelo trata de con- acuerdo con el plan estratgico. El producto final de
jugar las necesidades de salud de la poblacin con este nivel de planificacin suele ser el programa o pro-
el mejor uso posible de los recursos asistenciales. yecto que representa lo que realmente se quiere hacer.

Planificacin segn su Planificacin operativa


dimensin y/o nivel jerrquico Es el nivel ms concreto y especfico de la planifica-
cin, comprende la programacin a corto plazo en
Planificacin normativa relacin con la gestin de los recursos, la realiza-
Constituye el debe ser, es decir, lo que quienes plani- cin de actividades, los tiempos de ejecucin, etc.
fican consideran necesario llevar a cabo, teniendo en Constituye el da a da de la funcin planificadora
cuenta la importancia de los problemas, las priorida- (Ver Tabla 4 ).
des y los recursos econmicos disponibles. Consiste
en el establecimiento de grandes metas a largo y me- Planificacin segn
dio plazo. Su principal instrumento es la norma o la estrategia de intervencin [13, 12, 17]
disposicin legal. Se suele elaborar al ms alto nivel
de la administracin correspondiente y, generalmen- Planificacin indicativa
te, est influida por la ideologa de quien gobierna. Tambin denominada planificacin predictiva, se
fundamenta en el clculo de proyecciones o tenden-
Planificacin estratgica cias de determinadas variables con el propsito de
Est dirigida a hacer posible la planificacin normati- anticipar el conocimiento de los problemas que
va, es decir, a alcanzar las metas polticas. Por tanto, puedan surgir en el futuro y prever probables esce-
la clave de su xito radica en el estudio de viabilidad narios a efecto de que tanto los objetivos como las
y en la superacin de los elementos, tanto internos acciones a emprender se subordinen a dichas ten-
como externos, que puedan dificultar su implanta- dencias. La proyeccin de los problemas de salud en
cin. En este nivel se deciden las prioridades, las al- base a los escenarios futuros permite ampliar el mar-
ternativas y las estrategias a seguir. co de accin de la planificacin hacia otros factores
asociados, contribuye a reducir el riesgo de error, y
Planificacin tctica o estructural permite considerar estrategias alternativas ante even-
Trata, fundamentalmente de formular objetivos y de tuales modificaciones provocadas por los cambios
estructurar y programar actividades y recursos de en el entorno.

Tabla 4.

Tipos de planificacin y ejemplos de planes, segn el nivel jerrquico del proceso

TIPO DE PLANIFICACIN EJEMPLO DE PLANES

Planificacin normativa Ley General de Sanidad


Plan integrado de salud
Ley de Ordenacin Sanitaria de Comunidad Autnoma
Mapa sanitario
Planificacin estratgica Plan territorial de salud
Plan estratgico de rea de salud
Plan director de institucin sanitaria
Planificacin tctica-estructural Programa de atencin al diabtico
Programa de atencin integral al anciano
Planificacin operativa Protocolos diagnsticos
Protocolos terapeticos
Manual de procedimientos
Plan semanal de actividades

151
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Planificacin global Reconocimiento general del problema y formula-


Tambin conocido como modelo de planificacin ra- cin de propsitos.
cional, basa su estrategia en una intervencin global Diagnstico de la situacin.
del problema, generalmente a largo plazo. Es un mo- Jerarquizacin de los problemas de salud segn
delo bsicamente tecnocrtico que se fundamenta en prioridades.
el anlisis integral de la situacin, utilizando datos tc- Formulacin de propsitos y objetivos de cada
nicos, cientficos y objetivos. El producto final suele programa.
ser un documento lgico y racional, pero que no tiene Determinacin de presupuesto y recursos huma-
en cuenta los elementos de factibilidad relacionados nos y materiales necesarios.
con su ejecucin real y efectiva. Programacin en tiempo y espacio.
Criterios de evaluacin.
Planificacin incrementalista
Su estrategia se basa en un procedimiento de interven- Por su parte Lanza [18] considera que el proceso de
cin a corto plazo sobre aspectos parciales del proble- planificacin en salud o en cualquier otro sector im-
ma, partiendo del principio de que muchos pequeos plica las siguientes etapas:
cambios pueden llegar a conseguir la modificacin
profunda de una situacin compleja. Este modelo no El planteo y la descripcin de los problemas, sus
toma en consideracin la visin integral del mismo, caractersticas y su magnitud, teniendo en cuenta
pero, en cambio, tiene en cuenta todos los elementos los factores influyentes.
de factibilidad, internos y externos a la organizacin, El diagnstico de la situacin, que en este caso es
especialmente los de tipo social y poltico. En este ca- el nivel de salud de la poblacin, as como la
so, las resistencias suelen ser menores que en la plani- cantidad y tipo de los recursos disponibles.
ficacin global, pero tiene, entre otros inconvenientes, La proyeccin de las tendencias presentes, rela-
que el exceso de pragmatismo puede conducir, cionadas con el nivel de salud de la poblacin.
en ocasiones, a soluciones imprevistas o no deseadas. La evaluacin de la situacin en relacin con la
poltica global y apreciacin del grado de desfase
Planificacin de exploracin mixta entre el futuro deseado y la situacin de partida.
Constituye una posicin intermedia entre la planifi- La proposicin de alternativas que impliquen una
cacin global y la incrementalista. En este caso, se adecuada toma de decisiones con el fin de racio-
utiliza el abordaje de tipo racional, basado en crite- nalizar el uso de los recursos.
rios tcnicos y objetivos, para definir las metas fun- La eleccin de una de las alternativas propuestas.
damentales y, en cambio, se aplican las polticas de La ejecucin y evaluacin del plan y de los pro-
tipo incremental para la traduccin de aquellas a gramas, proyectos y actividades que lo integran.
trminos operativos.
Pritchard, Low y Whalen [19] se plantean en rela-
cin con la planificacin en atencin primaria de sa-
El proceso de planificacin lud una serie de preguntas, cada una de las cuales
podra dar paso a una etapa bsica del proceso:
El proceso de planificacin consta de un conjunto dnde estamos ahora?, adnde queremos ir y por
de etapas que deben cumplirse para racionalizar la qu?, cmo llegaremos hasta all?, cmo, o cun-
toma de decisiones en el intento de alcanzar los ob- do sabremos si lo hemos logrado?, qu hacer a con-
jetivos fijados mediante el uso ms eficiente de los tinuacin? Es decir, anlisis de la situacin, formula-
recursos [18]. Aunque el nmero de etapas y su cin de metas y objetivos, elaboracin del plan de
enunciado concreto varan segn los autores, sin actuacin, evaluacin e inicio de un nuevo plan.
embargo son bastante coincidentes en sus aspectos
esenciales, siguiendo siempre un desarrollo lgico El proceso planificador ms seguido durante los lti-
de las acciones. mos aos en Espaa, sobre todo en salud pblica y
atencin primaria, ha sido, seguramente, el propues-
Paganini y colaboradores [2] incluyen en el proceso to por Pineault y Daveluy [13] que consta de nueve
de planificacin, considerada por ellos como etapa etapas, relacionadas a su vez con diferentes tipos de
determinativa, los siguientes pasos: planificacin: identificacin de los problemas, esta-

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ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

blecimiento de prioridades, fijacin de los fines, fija- En salud pblica el anlisis de la situacin es co-
cin de los objetivos generales y especficos, deter- nocido tambin como diagnstico de salud de la
minacin de actividades, previsin de los recursos comunidad. Por otra parte, en ocasiones se suele
necesarios, fijacin de objetivos operativos, puesta confundir la ejecucin del plan con la planifica-
en marcha del programa y evaluacin. Las tres pri- cin de la ejecucin. A este respecto debemos
meras etapas se consideran dentro de la planifica- aclarar que en el 77 se trata nicamente de prever
cin normativa y estratgica, las tres siguientes pro- cmo se llevar a cabo la ejecucin del plan o pro-
pias de la planificacin tctica-estructural, y las tres grama, mientras que la ejecucin propiamente dicha
ltimas como operativas. corresponde a otro momento del proceso adminis-
trativo o de gestin, posterior a la fase de planifi-
Desde nuestro punto de vista, sin embargo, creemos cacin. De igual modo, cuando hablamos de eva-
que el proceso de planificacin se puede concretar luacin, nos estamos refiriendo a la previsin de
en seis etapas bsicas (Ver Tabla 5 ): los mtodos y criterios que pensamos utilizar para
evaluar el plan, mientras que la ejecucin de esas
Anlisis de la situacin acciones evaluadoras corresponde a la ltima fase
Establecimiento de prioridades del proceso administrativo.
Formulacin de objetivos
Previsin de actividades y recursos En los captulos sucesivos de esta obra iremos desarro-
Planificacin de la ejecucin llando cada una de las fases del proceso de planifica-
Evaluacin. cin sanitaria.

Tabla 5.

Proceso de planificacin

Anlisis de la situacin

Establecimiento
Evaluacin
de prioridades

PROCESO PLANIFICACIN

Planificacin
Formulacin de objetivos
de la ejecucin

Previsin de actividades
y recursos

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Resumen

Las organizaciones sanitarias actuales son el producto final del devenir histrico comn a cualquier orga-
nizacin. En ellas coinciden principios caractersticos de las teoras clsicas (Teora Burocrtica, Teora
Cientfica y Teora Administrativa) con elementos propios de las teoras modernas (Relaciones Humanas,
Teora de Sistemas y Escuela Gerencial o management moderno).

Toda organizacin, incluidas las sanitarias, precisa de mecanismos internos de gestin que le permita
alcanzar con eficacia y eficiencia las metas deseadas. En este caso hablamos de administracin.

El proceso de administracin consta de diversas etapas: planificacin, organizacin, direccin y control.


Las dos primeras dentro de lo que se suele denominar fase del pensar o preparatoria, y las dos restantes
consideradas como fase ejecutiva o del hacer.

De todas estas etapas nos hemos ocupado, en este captulo, de la primera de ellas: la planificacin.

Entendida la planificacin, en su sentido ms elemental, como el proyecto de un futuro deseado y la


forma de lograrlo, se caracteriza por una serie de elementos tales como: mtodo, equilibrio, eficacia,
futuro, decisin, accin, dinmica, multidisciplinariedad, contextualizacin y aceptabilidad.

La planificacin puede ser de diferentes tipos: segn el fin que persiga podemos hablar de planificacin
poblacional, planificacin institucional y planificacin basada en programas; de acuerdo con su dimen-
sin y/o nivel jerrquico, la planificacin puede ser normativa, estratgica, tctica-estructural u operati-
va; desde el punto de vista estratgico, se puede hablar de planificacin indicativa, global, incrementa-
lista o de exploracin mixta.

Por ltimo, la planificacin constituye, a su vez, un proceso que podemos concretar en seis etapas: an-
lisis de la situacin, establecimiemto de prioridades, formulacin de objetivos, previsin de actividades y
de recursos, planificacin de la ejecucin y evaluacin.

154
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ORGANIZACIN, ADMINISTRACIN Y PLANIFICACIN SANITARIA

Bibliografa
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Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1998.
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[19] Pritchard, P.; Low, K.; Whalen, M. Gestin en atencin primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990.

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NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CASO PRCTICO

Presentacin c) Indicar cul es el modelo o estilo de organizacin


dominante en el caso analizado.
Hemos dicho que las instituciones sanitarias actua-
les son el producto final del devenir histrico de di- En el seno de un grupo de trabajo (6-8 personas),
ferentes teoras sobre el funcionamiento de las orga- realizar un anlisis crtico del funcionamiento de la
nizaciones. Pues bien, tomando como referencia organizacin a la que pertenezcan y, previa discu-
una organizacin sanitaria conocida (centro de sa- sin, determinar:
lud, rea de salud, hospital, etc.) trate de:
a) Qu aspectos del modelo organizativo estn con-
a) Identificar los elementos caractersticos de cada tribuyendo a crear o mantener un buen ambiente
uno de los modelos organizativos estudiados que es- de trabajo y a mejorar la productividad de la empre-
tn presentes en dicha organizacin. sa. Cmo potenciar estos factores?

b) Calificar con los grados de mucho, regular o poco b) Qu conductas o elementos organizativos estn
la importancia que cada factor ejerce en el funcio- contribuyendo a la desmotivacin y/o al menor ren-
namiento de la institucin, tanto si la influencia la dimiento de los miembros de la organizacin. C-
considera positiva como negativa. mo corregir estos aspectos?

157
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Diagnstico de salud
de la comunidad:
mtodos y tcnicas 10
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Explicar el concepto de diagnstico
de salud de la comunidad,
sus fundamentos tericos
Objetivos

y su metodologa.
Enunciar las peculiaridades
esenciales de los principales
mtodos para el anlisis
de la situacin de salud de una
comunidad, distinguiendo entre
los cualitativos y los cuantitativos.
Describir las caractersticas
fundamentales de los siguientes
instrumentos de valoracin:
la observacin, la entrevista,
la encuesta, las tcnicas
documentales, los mtodos grupales
y otras tcnicas complementarias.
Enumerar y clasificar
los indicadores sanitarios
de uso ms frecuente
en el diagnstico de salud.

159
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN de los riesgos para la salud, as como la planifica-


cin y evaluacin sanitaria.
El diagnstico de la situacin es la primera fase del
proceso de planificacin. Constituye la base de Hoy, nadie duda que es necesario conocer el pre-
cualquier proyecto de intervencin, incluida, natu- sente para proyectar con ciertas garantas de xito el
ralmente, la planificacin de los servicios de salud. futuro deseado, es decir, saber cul es el punto de
partida para decidir con acierto el camino a seguir.
En el mbito de la atencin primaria de salud, al an- Por tanto, no es posible concebir la planificacin sin
lisis de la situacin se le conoce ms como diagns- el conocimiento previo de la realidad.
tico de salud de la comunidad, entendido ste como
el proceso de recogida de datos y su posterior trans- En definitiva, se considera el diagnstico de salud de
formacin en informacin, que permite conocer cu- la comunidad como un instrumento indispensable
les son los problemas y necesidades de salud de la para la planificacin y programacin en materia de
poblacin y los factores que las determinan. Bsica- salud.
mente, consiste en una descripcin detallada de la
propia comunidad y del estado de salud de sus habi- Trataremos de desarrollar en este captulo los aspec-
tantes, as como de los factores responsables de di- tos esenciales que sobre esta materia debe conocer
cho estado de salud, de las caractersticas de las una enfermera comunitaria.
prestaciones sanitarias que recibe la poblacin y de
los problemas y necesidades sentidos por sta.
ELEMENTOS BSICOS
El concepto de diagnstico de salud aparece por pri- DEL DIAGNSTICO DE SALUD
mera vez en la literatura cientfica en la dcada de
los 50 para referirse al estudio objetivo del nivel de El anlisis de la situacin de salud de una comuni-
salud de una comunidad. En el ao 1957, la Organi- dad tiene su base terica en una serie de elementos
zacin Mundial de la Salud (OMS) daba a conocer conceptuales tales con el concepto de salud, los de-
un informe de un grupo de estudio sobre la medi- terminantes de la salud, la medicin de la salud, el
cin del nivel de salud recomendando el uso de de- concepto de comunidad o las nociones de problema
terminados indicadores sanitarios. El grupo de ex- y necesidad, que conviene recordar.
pertos reconoci que los indicadores sanitarios se-
ran tiles para evaluar el nivel de salud de una
colectividad, para orientar la accin sanitaria y para Salud
facilitar la comparacin de los datos obtenidos en
distintos pases [1]. Para llevar a cabo el diagnstico de salud, lo prime-
ro que se requiere es tener un concepto claro de lo
En Espaa, el diagnstico de salud comenz a utili- que se pretende medir, es decir, de lo que entende-
zarse, con carcter espordico, por algunos colecti- mos por salud.
vos profesionales a finales de los aos 70, coinci-
diendo con la Conferencia de Alma Ata y con las Desechada por los expertos, aunque no totalmente
primeras experiencias del Modelo de Atencin Pri- por la creencia popular, la idea de que la salud era
maria de salud. Ms tarde, el Decreto de Estructuras la ausencia de enfermedad, la OMS defini la sa-
Bsicas de Salud del ao 84 y la Ley General de Sa- lud como el estado de completo bienestar fsico,
nidad del ao 86, sentaron las bases para el uso ms mental y social y no slo la ausencia de enferme-
generalizado de una metodologa de trabajo cuyo dades o afecciones; una concepcin subjetiva, es-
punto de partida sera el anlisis de la situacin de ttica y utpica, aunque positiva en s misma, pero
salud, tanto en el nivel local (zonas y reas de salud) que, en la prctica, resulta imposible de medir ob-
como en el regional o estatal. De hecho, el artculo jetivamente.
ocho de la citada Ley viene a decir que se conside-
ra como actividad fundamental del sistema sanitario Hoy, sin renunciar a la definicin oficial de la OMS,
la realizacin de los estudios epidemiolgicos nece- se consideran ms tiles para la planificacin y la
sarios para orientar con mayor eficacia la prevencin gestin sanitaria enfoques de tipo ecolgico que

160
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

tilos de vida y sistema de asistencia sanitaria. En


cualquier caso, lo importante es que en el diag-
nstico de la situacin de salud de una comuni-
dad, no se pierda la orientacin multicausal y que,
a travs de los indicadores indirectos, se llegue a
identificar, con la mayor precisin posible, los fac-
tores que condicionan el estado de salud propia-
mente dicho.

Medida de la salud

Para medir la salud se pueden utilizar tres posibles


alternativas: medirla positivamente tratando de
El mtodo de observacin permite examinar cuantificar directamente el grado de bienestar de las
las condiciones del entorno personas; medirla negativamente valorando su pr-
dida (morbilidad y mortalidad); o medirla de forma
conciben la salud como el estado de equilibrio y indirecta a travs del estudio de todos aquellos fac-
de adaptacin al medio; o bien, enfoques funcio- tores que determinan el nivel de salud.
nales que centran su atencin en la plena capaci-
dad del individuo para desempear sus funciones Hasta ahora, los indicadores habituales del nivel
en sociedad. de salud utilizados en los pases de nuestro entor-
no, se han centrar en la ausencia de salud (enfer-
Determinar, por tanto, el grado de bienestar, de medad, discapacidad, mortalidad) y en la presen-
adaptacin al medio o el funcionamiento de las per- cia de factores negativos de tipo ambiental, social,
sonas, en la comunidad, es el gran reto de cualquier etc.
diagnstico de salud. No obstante, si la salud es
bienestar y equilibrio armnico; si salud es calidad Medir la salud en trminos positivos ha sido el
de vida y si la vida se organiza en comunidad, estu- gran reto de los ltimos aos. Numerosos expertos
diar y mejorar la salud de una comunidad es, en de- han tratado de homologar mtodos basados en la
finitiva, promover y alcanzar el fin ltimo de la vida autodeclaracin individual (encuestas y entrevis-
en sociedad. tas), en la medicin de la capacidad funcional o
en la consideracin de ciertos elementos asocia-
dos a la calidad de vida con la finalidad de poder
Determinantes de la salud cuantificar el bienestar fsico, mental y social de la
poblacin.
El anlisis de la situacin de salud parte de una
concepcin ecolgica basada en el Modelo Epide- A pesar de esos loables intentos, algunos de los
miolgico de la Multicausalidad. Ningn proble- cuales citamos en este captulo (escalas para medir
ma de salud tiene una causa nica. El nivel de sa- la salud), lo cierto es que, con carcter general, la
lud de una comunidad, como el de una persona, medicin de la salud, tanto individual como colec-
estar determinado por la intervencin de diferen- tiva, se sigue realizando, fundamentalmente, en ba-
tes factores que, con distintos grados de intensidad se a indicadores negativos de ausencia total o par-
y durante periodos de tiempo variable, ejercen su cial de la salud, y a indicadores indirectos relacio-
accin sobre la poblacin. Clsicamente los facto- nados con los factores que influyen, especialmente
res determinantes de la salud se han clasificado en de modo negativo, sobre la salud de la poblacin.
endgenos (hereditarios, congnitos y constitucio- Sin embargo, en sociedades como las occidentales,
nales) y exgenos (fsicos, qumicos, biolgicos y en las que la poblacin goza de niveles de salud re-
sociales); en las ltimas dcadas se ha preferido lativamente altos, se hacen cada vez ms necesa-
clasificarlos como factores ligados a la biologa rios instrumentos que en lugar de medir la ausencia
humana, factores relacionados con el entorno, es- de salud midan el bienestar, el equilibrio armnico

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

entre el individuo y el medio, la capacidad de fun- Necesidad


cionar en sociedad y la calidad de vida.
Podemos definir la necesidad como la falta de cosas
necesarias para vivir o como la situacin de alguien
Comunidad que precisa de algo para disfrutar de una situacin
normal. Tambin se ha definido la necesidad como
En otro captulo de esta misma obra tratamos am- aquel factor cuya presencia o ausencia impide o li-
pliamente el tema de la comunidad. Aqu slo que- mita el funcionamiento normal de algo.
remos dejar constancia de que la naturaleza del
diagnstico de salud estar directamente relaciona- Por necesidades de salud se entienden aquellos
da con el concepto de comunidad que se maneje. factores, estados o situaciones en la comunidad cu-
ya ausencia impide que un individuo alcance un
Una comunidad, desde la percepcin del profesio- bienestar fsico, mental y social ptimo [2]. En defi-
nal sanitario, debe ser algo ms que un conjunto de nitiva, la necesidad puede considerarse como la di-
individuos, ms o menos numeroso, asentado en un ferencia existente entre una situacin real deficiente
espacio fsico determinado. Una comunidad es un (problema) y una situacin ptima, es decir, como lo
grupo de personas que interactan con un relativo que hace falta para solucionar el problema.
grado de armona, que tienen intereses y objetivos
comunes, que comparten caractersticas sociales, No obstante, a la hora de analizar las necesidades
culturales y econmicas, que estn sometidas a los de salud de una comunidad, es preciso tener en
mismos factores ambientales y a las mismas reglas cuenta que existen varios tipos de necesidades. A
de convivencia y que tienen similares aspiraciones y saber:
problemas, entre ellos, los problemas de salud. Por
tanto, ninguno de estos factores puede quedar fuera Necesidad normativa, que se establece a partir de
de un estudio integral de salud comunitaria. lo que los expertos consideran como tal.
Necesidad percibida, se refiere a las necesidades
que la poblacin cree tener.
Problema Necesidad expresada, consiste en la que cada in-
dividuo expresa mediante la demanda de servi-
La identificacin de los problemas de salud de una cios.
comunidad constituye uno de los objetivos funda- Necesidad comparativa, se determina comparan-
mentales de la fase inicial del proceso de planifica- do los servicios que se ofrecen a una comunidad,
cin. Sin embargo, aunque todos estamos familiari- con los que se necesitan en otra de caractersticas
zados con el trmino problema, no siempre estamos similares.
en condiciones de definirlo y, sobre todo, de distin-
guirlo del concepto de necesidad. El estudio de cada una de estas necesidades requie-
re mtodos diferentes, as, mientras que las necesi-
Por problema, en trminos comunes, suele enten- dades normativas se establecen, fundamentalmente,
derse algo que provoca preocupacin; una situa- por medio de indicadores y mtodos cuantitativos;
cin difcil que debe ser resuelta, un dilema, con- las percibidas se investigan mediante encuestas o
flicto o inconveniente. En definitiva, se trata de entrevistas; las expresadas, a travs de observacio-
una situacin considerada como discrepante res- nes y registros; y las comparativas, fundamental-
pecto de lo que consideramos adecuado o idneo. mente, por medio de indicadores y grupos de ex-
En trminos de salud, el problema representa una pertos.
desviacin o situacin deficiente con relacin a lo
que se haya considerado como conveniente u p-
timo. A partir, por tanto, de un concepto de salud METODOLOGA
ptima como el que ya hemos comentado, cual-
quier situacin de malestar, incapacidad, desequi- La realizacin del diagnstico de salud de una co-
librio o enfermedad es considerada como un pro- munidad requiere la utilizacin de una cierta me-
blema de salud. todologa de trabajo, en gran medida coincidente

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DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

con la de un proyecto de investigacin. Se puede clusiones, establecer prioridades y formular objeti-


resumir en cinco fases: vos de mejora.

Fase preparatoria Con independencia de esta metodologa general, ca-


Incluye actividades como: definir el mbito de la da uno de los instrumentos de medida que se utili-
comunidad a estudiar (geogrfica y demogrfica- cen (encuestas, mtodos grupales, indicadores etc.)
mente), formular los objetivos que se desean al- requiere el empleo de procesos especficos, no
canzar con el trabajo, seleccionar los instrumen- siempre coincidentes en el tiempo con cada una de
tos de medida, decidir los mtodos de recogida las fases del procedimiento comn.
de datos ms apropiados, elaborar protocolos, se-
leccionar e identificar las fuentes de informacin,
prever los recursos materiales y humanos necesa- INSTRUMENTOS
rios, etc. PARA MEDIR LA SALUD

Fase de recogida de datos Los mtodos y procedimientos para el estudio de la


Variar dependiendo del tipo de informacin a re- situacin de salud en una comunidad son relativa-
cabar y del mtodo que se utilice para ello. Es, sin mente numerosos. Con carcter general se pueden
duda, la parte ms laboriosa del proceso y en la clasificar en mtodos cuantitativos y mtodos cuali-
que se suele emplear ms tiempo. En esta fase se tativos.
llevan a cabo las actividades de observacin direc-
ta, las entrevistas, los trabajos de grupo, la consulta Mtodos cuantitativos: son los que ms se han uti-
de registros y documentos, la realizacin de en- lizado tradicionalmente. Estn basados en registros y
cuestas, etc. Cada una de ellas de acuerdo con su fuentes documentales ya existentes, por lo que no
propio protocolo. generan una informacin nueva, sino que recopilan
la que ya existe. Se trata, por tanto, de informacin
Fase de tratamiento y elaboracin objetiva que se presenta en forma de indicadores y
En esta fase se trata de transformar los datos en in- datos estadsticos y a la que se le suele atribuir la
formacin. Los cuantitativos se convertirn en infor- cualidad de un mayor rigor cientfico. Sin embargo,
macin comprensible mediante apoyo informtico los datos cuantitativos tienen el inconveniente de no
y tratamiento estadstico, elaborando indicadores y recoger las necesidades sentidas por la poblacin ni
representndolos grficamente para una mejor lec- el amplio abanico de matices que en ocasiones re-
tura. Los datos cualitativos, por su parte, requerirn quiere el anlisis de una situacin. Por otra parte, no
de un procedimiento basado en el manejo sistem- siempre se dispone de registros suficientes y con ga-
tico, en la bsqueda reflexiva y en el esfuerzo de rantas de fiabilidad para obtener todos los datos que
sntesis para descubrir lo realmente importante y se precisan a la hora de estudiar la salud de una co-
enunciarlo con claridad. munidad.

Fase de anlisis e interpretacin Mtodos cualitativos: son aquellos cuya fuente de


A la vista de toda la informacin disponible, se tra- informacin se basa fundamentalmente en la opi-
ta, en esta fase, de analizarla e interpretarla, de es- nin de personas expertas o suficientemente cono-
tablecer relaciones causales, de valorar diferencias cedoras del tema en cuestin. Se utiliza, sobre todo,
entre la situacin real y la deseada, de comparar los para generar informacin e ideas nuevas cuando los
resultados con los de otras comunidades de referen- mtodos cuantitativos no son suficientes para identi-
cia, etc. ficar los problemas, necesidades o factores determi-
nantes de la salud. Algunos mtodos o tcnicas cua-
Fase de conclusiones litativas se utilizan, no slo en el diagnstico de la
Consiste, bsicamente, en una descripcin de la si- situacin, sino en el establecimiento de prioridades,
tuacin de salud de la comunidad (con el enunciado en la formulacin de objetivos o en cualquier otra
de sus principales problemas y necesidades), as co- fase del proceso de planificacin que requiera un
mo de los factores que influyen positiva o negativa- cierto grado de consenso entre expertos antes de ex-
mente sobre la misma para, a partir de dichas con- plorar las distintas alternativas de intervencin.

163
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

en nuestro entorno, aunque pocas veces lo hacemos


de forma sistemtica y ordenada.

Como tcnica para la obtencin de datos e informa-


cin de una comunidad, la observacin consiste,
esencialmente, en observar a la gente in situ, o sea,
en su contexto real, donde desarrolla normalmente
sus actividades, para captar aquellos aspectos que
son ms significativos de cara al fenmeno o hecho
a investigar y para recopilar los datos que se estiman
pertinentes. La observacin abarca tambin todo el
ambiente (fsico, social, cultural, etc.) donde la gen-
te desarrolla su vida [4].
Observar a la gente in situ forma parte del diagnstico
de salud (L. Rojo) En el diagnstico de salud de una comunidad, la ob-
servacin es un instrumento indispensable en la fase
Cualquiera que sea la tcnica cualitativa que se em- preliminar del estudio, para tener una visin real y
plee, es importante que los expertos invitados a par- de conjunto del entorno fsico y humano en el que
ticipar sean elegidos, adems de por sus conoci- pretendemos llevar a cabo nuestro trabajo. La obser-
mientos sobre el tema, atendiendo a criterios de m- vacin metdica y controlada de las principales ca-
xima pluralidad respecto a tendencias y corrientes ractersticas del medio natural y social, visitando ba-
de opinin. Probablemente los resultados de dos rrios y ncleos de poblacin, zonas residenciales y
grupos diferentes sobre un mismo asunto no sern marginales, lugares de ocio y tiempo libre, centros
estadsticamente iguales, pero si se emplea la tcni- de trabajo, establecimientos pblicos, colegios, in-
ca de modo correcto tiene el valor de una opinin dustrias, sistemas de distribucin de agua, disposi-
cualificada sobre asuntos complejos cuyas caracte- cin y eliminacin de residuos, etc., as como la ob-
rsticas o matices no son posibles de valorar con m- servacin del ambiente social, de los modos de vida
todos cuantitativos. y de realidad humana en general, constituyen la ba-
se para una posterior profundizacin en el estudio
Adems de esta forma de clasificar los mtodos y de la situacin de salud de una poblacin y de los
procedimientos para la identificacin de problemas factores que la determinan.
y necesidades de salud existen otras. Por ejemplo,
Pineault y Daveluy [3] han preferido clasificarlos en: La observacin, no obstante, para que sea realmente
procedimientos por indicadores, procedimientos por til, debe llevarse a cabo de forma ordenada y siste-
encuesta y mtodos de consenso. mtica. Recomendamos seguir, al menos, los si-
guientes pasos:
En nuestro caso, atendiendo al procedimiento utiliza-
do para obtener la informacin, nos inclinamos a Definir, con carcter previo, el objetivo de la ob-
clasificarlos en: mtodos de observacin, tcnicas de servacin y su mbito de aplicacin. Es decir, sa-
entrevista, procedimiento de encuesta, tcnicas ber qu queremos observar y con qu finalidad.
documentales, mtodos grupales y tcnicas com- Prever los recursos necesarios para llevar a cabo
plementarias. el trabajo de campo: relacin de los aspectos que
se pretenden observar, mapas, planos, vehculo,
relacin de lugares claves (industrias, colegios,
Mtodos de observacin supermercados, depsitos de agua, vertederos,
etc.) y su localizacin, material para mediciones y
La observacin ha sido considerada como el mtodo registros (incluidas cmara fotogrfica y de vdeo),
de investigacin ms antiguo y a la vez ms actual recursos humanos, personas de contacto, tiempo
en el campo de las ciencias sociales. Es el procedi- disponible, etc.
miento utilizado en la vida diaria para obtener infor- Realizar el trabajo de observacin, siguiendo las
macin y adquirir conocimientos de lo que ocurre rutas previstas, de forma sistemtica y controlada,

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DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

pero al mismo tiempo con la flexibilidad suficien- nidad supuestamente bien informadas sobre los
te para prestar atencin a aquellos aspectos que, principales problemas y necesidades relacionadas
no estando previstos, pudieran parecer relevantes, con la salud de la poblacin. Este tipo de informa-
de acuerdo con los objetivos. Todas las observa- cin se puede obtener por diversos mtodos, entre
ciones de inters debern ser convenientemente ellos la entrevista. Tambin se pueden conseguir por
registradas sobre la marcha con la ayuda de cua- medio de encuestas o grupos de discusin, procedi-
dernos de nota, cuadros, mapas, medios electr- mientos que abordamos en otros apartados de este
nicos, etc. En todo caso, se buscar el apoyo de captulo.
personas conocedoras del medio, aprovechando
la ocasin para integrarse en la comunidad y tra- Con la entrevista se pretende, de una parte, obtener
tar de ganarse el apoyo de los grupos y lderes so- datos vlidos y utilizables de quienes tienen un buen
ciales que luego van a jugar un papel importante conocimiento de la realidad en estudio y, por otra,
en la solucin de los problemas. recoger sus puntos de vista sobre los problemas y
Una vez realizado el trabajo de campo, las obser- necesidades sentidos por la poblacin.
vaciones deben ser analizadas (preferentemente
por grupos de consenso) para obtener de ellas Para evitar posibles sesgos, se recomienda entrevistar
conclusiones vlidas y fiables, que unidas a las a personas de diferentes tendencias y puntos de vista.
obtenidas por otros procedimientos, permitan En unos casos las entrevistas se llevarn a cabo con
aproximarse con cierto rigor cientfico a la situa- el ciudadano comn de la calle, y en otras convie-
cin real de la comunidad en estudio. ne entrevistar a personalidades de la vida pblica
con responsabilidades sociales, polticas, econmi-
El mtodo de observacin es particularmente til a cas, sindicales, culturales, etc. En el diagnstico de
la hora de estudiar comunidades pequeas o de ti- salud de una comunidad pequea (zona bsica de
po medio (barrios, municipios, zonas bsicas de salud, barrio o municipio) resulta particularmente
salud, reas de salud, etc.); en cambio, es menos importante recabar la opinin de lderes de asocia-
operativo en el anlisis de la situacin de una re- ciones vecinales, portavoces de organizaciones de
gin, de una Comunidad Autnoma o de todo un consumidores y usuarios, directivos de centros cultu-
pas. rales y deportivos, representantes de agrupaciones
polticas y sindicales, educadores, profesionales de la
Cuando se trata de un proceso de planificacin de informacin, etc.
tipo institucional en el que interesa conocer, funda-
mentalmente, la situacin interna de una organiza- Dependiendo de las circunstancias de cada ocasin,
cin (centro de salud, hospital, etc.) la observacin la entrevista podr tener un carcter ms o menos
tiene como principal objetivo el reconocimiento del formal y estar ms o menos estructurada, pero en
ambiente fsico y humano donde se va a llevar a ca- ningn caso debe ser una conversacin improvisa-
bo la accin planificadora: examinar in situ las con- da. Hay que tener siempre en cuenta el objetivo que
diciones en que se desarrolla la actividad del centro, se persigue. Consecuentemente es indispensable lle-
el estado de las instalaciones, el funcionamiento de var, como mnimo, una lista de cuestiones a investi-
cada departamento, etc.; y sobre todo, ser especial- gar que puedan servirnos de gua.
mente til para tomar contacto con la gente, para
conocer sus problemas y motivaciones, aspectos s- Por ltimo, la entrevista es una tcnica que requiere
tos que ningn planificador debe olvidar a la hora de un cierto grado de habilidad, algunos de cuyos
de tomar decisiones. elementos bsicos resumimos a continuacin:

Se debe abordar gradualmente al entrevistado,


Entrevistas con cordialidad, generando un clima favorable a
la colaboracin. Hay que buscar el momento y el
En el transcurso del proceso de recogida de datos lugar ms adecuado para la entrevista.
para el diagnstico de salud de una comunidad, re- Conviene formular las preguntas de acuerdo con
sulta especialmente conveniente recabar la informa- el guin preestablecido, utilizando palabras sen-
cin y la opinin de personas y grupos de la comu- cillas y fcilmente comprensibles.

165
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Es importante actuar con espontaneidad y fran-


queza, evitando actitudes tecncratas o dominan-
tes.
Se recomienda utilizar una actitud de escucha ac-
tiva, mostrando inters por sus respuestas, mante-
niendo el contacto visual y realizando gestos afir-
mativos con la cabeza.
El entrevistado se debe sentir cmodo. Se le
permitir que exprese libremente su punto de
vista, ayudndole cuando sea necesario, pero
sin influir en su respuesta. No se le debe rebatir
ni dar prisas. Hay que dejar que concluya su re-
lato sin interrupciones ni interpretaciones pre-
maturas.
Es necesario evitar cualquier elemento de distor-
sin o sesgo que pueda afectar a la veracidad de
la informacin. La encuesta puede ser telefnica
Las respuestas deben ser registradas con la mayor
exactitud posible, para su posterior anlisis y ela- Tipos de encuesta
boracin de conclusiones. En funcin del procedimiento utilizado para la re-
cogida de los datos, se distinguen varios tipos de
encuestas:
Encuestas
Encuesta personal
La encuesta es una tcnica de uso comn en cien- Se lleva a cabo mediante una entrevista personal
cias sociales que emplea un conjunto de procedi- haciendo uso de un cuestionario estructurado o
mientos estandarizados de investigacin, mediante de un guin con las preguntas a formular. Es la
los cuales se recogen y analizan una serie de datos que se utiliza con mayor frecuencia y la que tiene
de una muestra de casos representativa de una po- un ndice de respuestas ms elevada, aunque son
blacin o universo ms amplio, del que se pretende las ms costosas. Es necesario que la persona en-
explorar, describir, predecir y/o explicar una serie de cargada de realizar la entrevista cuente con cierta
caractersticas [5]. formacin y experiencia que le permitan aclarar
las dudas del entrevistado sin influir en sus res-
El procedimiento de la encuesta trata de producir in- puestas.
formacin nueva de la poblacin en estudio. Es es-
pecialmente til para recabar datos sobre aquellos Encuesta telefnica
aspectos carentes de registros y, particularmente, pa- En este caso, la entrevista se realiza por medio del
ra lograr informacin sobre problemas y necesida- telfono. Requiere tambin cierta habilidad y expe-
des sentidas por la poblacin. riencia por parte del encuestador. Es un mtodo
menos costoso, ms cmodo y ms rpido que la
Los datos obtenidos por medio de encuestas, al tra- entrevista personal. Sin embargo, es poco reco-
tarse stas de autodeclaraciones acerca de senti- mendable para cuestionarios muy extensos o para
mientos, actitudes y conductas tanto en forma de aquellos que contengan preguntas excesivamente
entrevista como de cuestionarios autoadministra- complejas.
dos tienen un marcado carcter subjetivo; sin em-
bargo, existen mtodos de transformacin de dichos Encuesta por correo
datos que permiten convertirlos en cuantitativos Este mtodo de encuesta implica la utilizacin de un
con un amplio grado de fiabilidad. Por esta razn, servicio de correos o mensajera para hacer llegar la
hemos preferido dar a las encuestas un tratamiento documentacin a las personas elegidas como mues-
diferenciado de los mtodos cualitativos y cuanti- tra. Requiere, necesariamente, conocer el domicilio
tativos. del encuestado y el envo, junto con el cuestionario,

166
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DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

de las instrucciones para su cumplimentacin. Al no Elaboracin del cuestionario


existir un entrevistador que pueda aclarar las dudas, Es preciso definir qu clase de informacin interesa
el cuestionario debe ser sencillo y las preguntas fci- obtener y la mejor manera de lograrla, decidir el ti-
les de comprender. El principal inconveniente de es- po de cuestionario y formular las preguntas ms ade-
te mtodo estriba en la baja tasa de respuestas que cuadas al fin que se persigue. Con el primer cuestio-
se consigue. nario se debe realizar un estudio piloto o pre-test,
para corregir posibles deficiencias y, a partir de l,
Encuesta en grupo elaborar el definitivo.
Consiste en pasar un cuestionario para su cumpli-
mentacin a un grupo de personas reunidas en un Diseo de la muestra
lugar determinado, lo cual permite dar explicacio- y preparacin del trabajo de campo
nes y aclarar dudas de forma colectiva. Es espe- Conociendo la poblacin a estudiar se debe disear
cialmente til cuando existe la posibilidad de la muestra representativa que se pretende encuestar.
agrupamiento de los entrevistados. Su principal in- Para ello existen frmulas matemticas que pueden
conveniente est en que algunas personas encues- consultarse en cualquier manual de estadstica.
tadas puedan ejercer influencia sobre las respues- Igualmente se deben realizar todos los preparativos
tas de otras. del trabajo de campo: tcnicas y procedimientos de
muestreo, mtodo de recogida de datos, calendario,
Encuesta va Internet formacin de encuestadores, etc.
Utiliza este medio informtico para el envo del
cuestionario y la obtencin de respuestas. Es un m- Recogida de datos
todo en fase de expansin, rpido, econmico y ms Para el caso de las encuestas personales, en grupo
interactivo que el correo normal, por lo que resulta o por telfono, consiste en contactar con las perso-
ms fcil la aclaracin de dudas. Su principal incon- nas incluidas en la muestra y llevar a cabo la entre-
veniente consiste en que slo se puede emplear con vista conforme al cuestionario y a los criterios pre-
los usuarios de la red. viamente definidos; en el caso de las encuestas por
correo o internet, la recogida de datos radica en el
La eleccin del tipo de encuesta ms adecuada en procedimiento de envo y recepcin de cuestiona-
cada caso habr de determinarse en funcin de las rios, por los respectivos medios, de acuerdo tam-
ventajas e inconvenientes de cada mtodo, teniendo bin con sus correspondientes protocolos.
en cuenta aspectos como las caractersticas de la po-
blacin, la informacin que se posea sobre ella, Tratamiento estadstico de los datos
tiempo disponible para el estudio, tipo de cuestiona- Se trata de reagrupar los datos procedentes de cada
rio y complejidad de las preguntas, tamao de la una de las encuestas y de tratarlos estadsticamente.
muestra, disponibilidad de recursos, naturaleza del Para ello existen en el mercado potentes programas
tema, etc. informticos que facilitan en gran medida la labor.
La tarea consiste, bsicamente, en codificar las pre-
Procedimiento general guntas y respuestas del cuestionario, introducir los
para la realizacin de encuestas datos de cada caso en el ordenador y utilizar las he-
Cualquiera que sea el tipo de encuesta que se pre- rramientas estadsticas de la aplicacin informtica
tenda utilizar, se suelen dar, al menos, los pasos si- para obtener cuadros y grficos que permitan conta-
guientes: bilizar frecuencias, interpretar relaciones entre varia-
bles y analizar, en definitiva, los resultados.
Fase preparatoria
El estudio debe comenzar con la formulacin del Informe final y conclusiones
objetivo general que se persigue, as como de los Variar en la forma de presentacin, dependiendo
objetivos operacionales de la encuesta, pobla- de a quin vaya dirigido, pero en todo caso debe re-
cin a estudiar, evaluacin de los recursos dispo- coger la metodologa utilizada, los resultados obte-
nibles, formacin del grupo responsable del tra- nidos (utilizando tablas y grficos si es necesario),
bajo, revisin de la literatura existente sobre el conclusiones finales y recomendaciones correspon-
tema, etc. dientes.

167
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Tcnicas documentales Tabla 1.

Los registros de datos y la documentacin clnica y Registros y fuentes


administrativa del propio sistema de salud, as como documentales de utilidad
la de otros sistemas relacionados, siguen siendo las
fuentes ms utilizadas en el estudio de la situacin,
REGISTROS DEMOGRFICOS
tanto en el mbito de la comunidad como de las or-
ganizaciones. La consulta de esos registros y fuentes Censo de poblacin
documentales, aunque en ocasiones pecan de defi- Padrn municipal de habitantes
cientes y poco fiables, continan siendo indispensa- Registro de sucesos demogrficos (Registro civil)
bles para el planificador. Por este procedimiento se
obtiene la mayor parte de la informacin cuantitati- REGISTROS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
va utilizada en el diagnstico de salud. Dada su im-
Historias clnicas
portancia, casi todas las organizaciones de salud
modernas, disponen en la actualidad de sistemas Registro de enfermedades de declaracin obligatoria
de informacin sanitaria como instrumento indis- Encuestas de morbilidad hospitalaria
pensable para el registro, recogida, tratamiento, an- Censos o encuestas sobre discapacidades y minusvalas
lisis y transmisin de la informacin necesaria para
Registros de morbilidad especficos (SIDA, cncer, etc.)
dar apoyo a la planificacin y gestin de la salud
pblica. Registros de accidentes
Registros de mortalidad
A la hora de compilar datos procedentes de estas
fuentes, hay que tener en cuenta, en primer lugar, qu RECURSOS Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES
tipo de informacin se necesita, para qu y en qu re- Inventario de recursos materiales
gistros o documentos se pueden obtener. La selec-
Registro de recursos humanos
cin adecuada de los datos, es decir, de la representa-
cin, cuantificada o no, de las caractersticas de la re- Presupuestos econmicos y registros financieros
alidad sobre la que se ha de intervenir, es el elemento Registros de actividad asistencial
bsico de la produccin de informacin [6]. Listas de espera
Cartera de servicios
Se debe evitar, en lo posible, la bsqueda indiscrimi-
nada que podra conducir tanto a un ahogamiento
REGISTROS DE SERVICIOS COMUNITARIOS
de informacin innecesaria como a un resultado in-
suficiente para el fin que se persigue. Registros de suministro de agua potable
Registros de servicios tcnicos municipales
Una vez seleccionados los datos de utilidad real e Registros de control medioambiental
identificadas las fuentes potenciales, se debe esta-
Registros de transportes y comunicaciones
blecer la estrategia ms apropiada para su recogida
y procesamiento, teniendo en cuenta que, en oca- Registros e informes socioeconmicos
siones, puede resultar un trabajo sencillo (estadsti- Registros de poblacin desempleada
cas ya elaboradas) y en otros muy laborioso y com- Registros de actividades empresariales
plicado (registros individualizados y dispersos).
Encuestas de poblacin activa

Finalizado el trabajo de consulta y recogida de datos, Censos de vivienda


stos deben traducirse a indicadores (porcentajes, ta- Informes econmicos de organismos pblicos o privados
sas, ratios, etc.) que permitan a los autores del estu- Informes sociales de instituciones diversas
dio su interpretacin y comparacin con los indica-
Memorias anuales de Administraciones Pblicas
dores de otras comunidades o estudios de referencia.
Planes generales de ordenacin urbana
Los registros y fuentes documentales de utilidad en
el diagnstico de salud de una comunidad pueden

168
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DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

ser muy diversos. En la Tabla 1 incluimos una re- suprimiendo algunas o aadiendo otras, para pasar
lacin de los que consideramos ms relevantes (Ver luego a discutir las ventajas e inconvenientes de cada
Tabla 1 ). una de ellas.

Fase de conclusiones
Mtodos grupales El proceso finaliza con las conclusiones del grupo
sobre el tema que se les ha sometido a considera-
Incluimos en este apartado todos aquellos mtodos cin. Al acuerdo final se puede llegar por consenso
que tienen como objetivo recabar informacin, co- o por votacin.
nocer la opinin u obtener ideas nuevas proceden-
tes de un grupo. Las personas participantes pueden Una variable de esta tcnica consiste en mantener el
ser expertos o simples ciudadanos de la comunidad anonimato de las ideas iniciales para evitar que la cr-
y pueden utilizar tanto la modalidad de presencia f- tica se realice en funcin de quien haya formulado la
sica como la de distancia. En unos casos se tratar propuesta. En este caso, las proposiciones se entrega-
de grupos que buscan el consenso sobre un tema, en rn por escrito, en silencio, al coordinador y ste ela-
otros el anlisis crtico de la situacin y en otros la borar una relacin nica sin identificar a sus autores.
aportacin de propuestas e ideas innovadoras. Expli-
caremos a continuacin algunos de los mtodos gru- Tcnica de Delphi [3] [7]
pales ms conocidos. La tcnica de Delphi fue utilizada por primera vez
en los aos cincuenta en Estados Unidos como un
Grupo nominal nuevo mtodo para recoger la opinin de diversos
El mtodo de grupo nominal consiste en la reunin expertos sobre un tema. Se le asign este nombre en
de un nmero determinado de personas (entre seis y atencin al orculo de Delfos, lugar al que acudan
diez) suficientemente conocedoras del tema a estu- los griegos en la antigedad para conocer su futuro.
diar, que tienen como objetivo intercambiar infor-
macin, sin comunicacin previa entre ellos, para, Aunque en sus inicios la tcnica fue utilizada con fi-
posteriormente, tras haber discutido y analizado to- nes prospectivos, el mtodo se desarroll ms tarde
das las aportaciones individuales, realizar las pro- como un instrumento de ayuda para que personas
puestas ms adecuadas en relacin al asunto que se con juicios u opiniones diferentes sobre un mismo
les haya planteado. asunto pudieran llegar a una opinin consensuada.

En el procedimiento se pueden distinguir cuatro El objetivo fundamental de la tcnica de Delphi, por


fases: tanto, consiste en recoger y agrupar la opinin de
determinados expertos sobre un tema y lograr de
Fase previa una forma sistemtica el consenso sobre el mismo.
Consiste fundamentalmente en delimitar el tema, se-
leccionar y convocar a los participantes y elaborar Algunas de las principales caractersticas del m-
las preguntas. todo son:

Fase de propuestas
Comienza con una reflexin personal en silencio, La reflexin se lleva a cabo individualmente,
durante 10 a 15 minutos, en la que cada participan- sin necesidad de reunin.
te redacta sus ideas, sin comunicarse con el resto. La opinin de los expertos se expresa por es-
Posteriormente, cada uno enuncia sus propuestas, crito.
que el coordinador ir anotando en una pizarra o Se mantiene la confidencialidad de cada uno
papel grande, sin permitir el debate hasta que todos de los miembros del grupo.
hayan expuesto sus aportaciones. Se utilizan las rondas sucesivas de opiniones
como mecanismo de retroalimentacin.
Fase de anlisis y discusin Se llega a un consenso sin que haya existido
discusin directa entre los participantes.
Guiados por el coordinador, se procede al anlisis de
las ideas, clarificndolas, reagrupndolas e incluso

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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

En el diagnstico de salud de una comunidad, la tcni- de estar formado por especialistas de un mbito sec-
ca de Delphi puede estar especialmente indicada a la torial determinado (tcnicos de medio ambiente,
hora de identificar problemas de salud que afectan a educadores, trabajadores sociales, etc.); en este caso
la poblacin y de establecer su grado de importancia. se les suele dar el nombre de panel de expertos.

Los pasos a seguir en la tcnica de Delphi son los si- Los crculos de estudio son especialmente tiles para
guientes: el anlisis crtico de los problemas, para la bsqueda
de soluciones y para la elaboracin de estrategias.
Delimitacin del tema a estudiar y formulacin Mediante este procedimiento se puede constatar
de la pregunta inicial. cules son los temas que ms preocupan a la pobla-
Formacin del grupo de expertos. Se debe selec- cin: problemas y necesidades sentidas que requie-
cionar a los participantes entre las personas su- ren algn tipo de intervencin.
puestamente conocedoras del tema, con criterios
de pluralidad. Una cifra de 20 a 30 personas sufi- A diferencia del grupo nominal, en el crculo de es-
cientemente motivadas suele ser suficiente. tudio la interaccin entre los miembros se produce
Elaboracin y envo del primer documento: pre- desde el primer momento. El animador tiene como
sentacin del tema y cuestionario correspondien- objetivo facilitar la participacin y encausar el anli-
te. Este primer envo, al igual que los siguientes y sis y la bsqueda de soluciones, utilizando para ello
sus respectivas respuestas se pueden llevar a cabo las preguntas adecuadas en cada momento, pero sin
mediante entrega personal (cuando los participan- influir en las opiniones de los participantes.
tes estn dentro del mismo centro), por correo or-
dinario, por fax o por correo electrnico. Este lti- En todo caso, se espera de los crculos de estudio
mo es, sin duda, el medio ms eficaz siempre que que los resultados de la reunin, o reuniones, se
los participantes dispongan de l. plasme en un documento final que exprese el punto
Recepcin y anlisis de los resultados del primer de vista del grupo sobre el tema debatido.
cuestionario. Reagrupacin de las propuestas y
elaboracin de un segundo cuestionario. Tormenta de ideas
Envo del segundo cuestionario por el mismo pro- La tormenta de ideas, tambin conocida como tcni-
cedimiento que el primero. ca de brainstorming, tiene como objetivo facilitar la
Recepcin y anlisis de los resultados del segun- produccin de un elevado nmero de ideas nuevas
do documento. Sntesis de las propuestas, elabo- relacionadas con un problema o respecto de una si-
racin de un tercer cuestionario y nuevo envo a tuacin dada.
los participantes. As sucesivamente, hasta que se
logre el nivel de consenso deseado. Esta tcnica se basa en la hiptesis de que si se pro-
Redaccin del informe final, que tambin se debe duce gran nmero de ideas, algunas de ellas reunirn
remitir a los expertos que han participado. ms cualidades que las dems para resolver el pro-
blema planteado. Para ello se forman grupos de seis
Algunos investigadores han utilizado con xito el a doce miembros que durante un tiempo de 30 a 60
mtodo Delphi modificado, que consiste, bsica- minutos, van a estar aportando ideas sobre el tema
mente, en combinar la tcnica Delphi original con en cuestin, independientemente de la viabilidad de
la tcnica de grupo nominal descrita en el apartado las mismas. El procedimiento a seguir es el siguiente:
anterior. La primera fase se lleva a cabo individual-
mente y por escrito, mientras que en la segunda el El moderador o conductor presenta al grupo el te-
grupo se rene y discute hasta llegar a una propues- ma objeto de estudio y explica el mtodo a seguir.
ta de consenso. Se deja a los participantes total libertad de expresin
para que emitan el mayor nmero posible de ideas
Crculos de estudio [8] (una en cada turno), sin entrar a discutirlas ni anali-
Los crculos de estudio consisten en grupos de traba- zarlas por disparatadas que stas puedan parecer.
jo constituidos por vecinos de la comunidad intere- Una vez agotadas las propuestas, los participantes
sados en participar en el estudio de sus problemas y guiados por el moderador extraen las nociones
necesidades de salud, aunque, ocasionalmente pue- esenciales, las reagrupan y desechan las repetidas

170
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

o no significativas, elaborando un listado final de diagrama de Ishikawa. Aunque lo consideramos co-


ideas emitidas. mo un mtodo cualitativo que se fundamenta en la
En una sesin posterior se entrar en la discusin opinin de expertos conocedores de las causas de-
y anlisis de cada una de las propuestas, hasta lle- terminantes de un problema, en realidad, su aplica-
gar a aquella que, a juicio de la mayora, rena cin requiere, en ocasiones, la utilizacin de datos
las mejores condiciones. cuantitativos fiables que ayuden a fijar con mayor
precisin las relaciones causas-efecto.
Esta tcnica puede ser utilizada, no slo en el diagns-
tico de la situacin, sino en cualquier fase del proceso El mtodo consiste en describir un problema determi-
de planificacin en la que se desee movilizar la creati- nado, a partir del cual, mediante la pregunta de por
vidad del grupo y la aportacin de ideas innovadoras. qu sucede?, llegamos a la identificacin de una pri-
mera serie de causas, grupos de causas o factores de-
terminantes, que denominaremos causas de primer
Tcnicas complementarias orden. Seguidamente, ante cada una de estas causas,
convertida ahora en efecto, formularemos la mis-
El estudio de la situacin de salud no se limita exclu- ma pregunta: por qu sucede? La correspondiente
sivamente a la identificacin de los problemas y ne- respuestas nos permitirn conocer otras causas de se-
cesidades de la comunidad y al recuento de los recur- gundo orden, y as sucesivamente, hasta descender a
sos disponibles, sino que es necesario conocer y ana- factores causales de tercer o cuarto orden.
lizar los factores que condicionan cada situacin, las
relaciones de causas y efectos relativas a cada proble- El anlisis, por este mtodo, de los problemas de sa-
ma identificado, as como las fuerzas que, en cada ca- lud y las causas potenciales que lo provocan, contri-
so, juegan a favor o en contra. Para facilitar el trabajo buye, sin duda, a una mejor eleccin de las posibles
en este terreno, pueden ser de gran utilidad las dos soluciones.
tcnicas que exponemos a continuacin [9].
La representacin grfica del diagrama de Ishikawa
Diagrama de causas y efecto se asemeja a la imagen de un pez cuya cabeza co-
Es un mtodo mediante el cual se establecen rela- rresponde al problema descrito y sus espinas a cada
ciones, de forma sistemtica y en fases sucesivas, una de las causas que potencialmente pueden produ-
entre un problema de salud (o de cualquier otro ti- cirlo. Por esta razn se le denomina, en ocasiones,
po) y las causas que lo provocan. Est basado en la diagrama de espina de pescado (Ver Imagen 1).
Teora de la Multicausalidad y permite profundizar
en la multiplicidad de factores (causas) que deter- Anlisis de campos de fuerza
minan cualquier problema de salud (efecto). En Antes de poner en marcha un programa de salud o
atencin a su inventor, se le conoce tambin por de introducir cualquier innovacin importante, es

Imagen 1: Diagrama de causas y efecto (Ishikawa)

CAUSA 3 Causa secundaria CAUSA 1 Causa secundaria

Causa terciaria Causa terciaria


EFECTO
(PROBLEMA DE SALUD)

Causa secundaria Causa terciaria Causa secundaria Causa terciaria

Causa secundaria Causa secundaria


CAUSA 4 CAUSA 2

171
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ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

necesario conocer previamente los factores que in- Constituyen el instrumento de mayor uso en el
tervienen a favor y en contra de la presencia de de- diagnstico de la situacin en cualquier sistema
terminados fenmenos, as como de los elementos de salud moderno (tanto desde la perspectiva co-
favorables o desfavorables respecto al cambio que munitaria como organizacional); pero no slo son
pretendemos. Se trata de analizar qu fuerzas van a tiles en el proceso de planificacin, sino que
facilitar y cules a dificultar la implantacin de de- tambin lo son para la realizacin de anlisis epi-
terminadas medidas. demiolgicos y para la investigacin. Por medio
de los indicadores se pueden describir procesos
Este estudio, que podemos considerar como de an- biolgicos, demogrficos, sociales o econmicos;
lisis estratgico, debe formar parte del diagnstico sirven para establecer relaciones entre variables y
de la situacin, aunque su utilidad prctica se de- valen, igualmente, para analizar la evolucin de
mostrar a la hora de formular objetivos y prever ac- cualquier proceso.
tividades y recursos.
No existe una recomendacin expresa del nmero y
El anlisis de campos de fuerza se puede llevar a ca- tipo de indicadores que se deben utilizar para un
bo por un solo individuo suficientemente conocedor buen diagnstico de salud. Todo depender del m-
del tema, sin embargo, para evitar en lo posible el bito territorial en que ste se vaya a realizar (nivel
sesgo de la subjetividad, se recomienda que lo reali- local, comarcal, regional, etc.), del tiempo y de los
ce un grupo de expertos. recursos disponibles y del grado de precisin y fiabi-
lidad que se quiera obtener. Creemos que es preferi-
El procedimiento a seguir es el siguiente: ble un nmero de indicadores reducido pero espec-
ficos y bien elegidos a una cifra excesivamente alta,
Constitucin del grupo de expertos y definicin difcil de manejar y quiz poco relevante. En la Ta-
de la cuestin a analizar. bla 2 proponemos, a ttulo puramente orientativo,
Elaboracin, mediante la dinmica interna que se una relacin de indicadores que podran ser sufi-
establezca en el grupo, de un listado de fuerzas cientes para conocer la situacin de salud de una
favorables al cambio que se propone, para apo- comunidad de tipo medio (desde una zona bsica a
yarse en ellas y potenciarlas. un rea de salud).
Elaboracin, mediante la misma dinmica, de un
listado de fuerzas negativas o factores en contra, Cualesquiera que sean, no obstante, los indicadores
sobre los que se pueda actuar, para tratar de ven- que se empleen, deben reunir unos requisitos mni-
cerlos o contrarrestarlos en la medida de lo posi- mos que exponemos seguidamente [10]:
ble.
A la vista del listado de fuerzas que intervienen a
favor y en contra de la innovacin a introducir, se Ser vlidos, es decir, ser representativos de la
analizarn y enunciarn las estrategias ms ade- variable que se pretende medir.
cuadas para el logro de los objetivos. Ser factibles, esto es, que se puedan obtener,
en la prctica, con los datos disponibles.
Cuando interesa analizar un problema de salud (el Ser objetivos, o sea, producir el mismo resulta-
elevado consumo de alcohol en una comunidad p. do aunque la medicin haya sido realizada por
ej.) se tratara de identificar, por una parte, las fuer- distintas personas, siempre en circunstancias
zas potenciales que favorecen la presencia del pro- anlogas.
blema, para vencerlas; y, por otra, las fuerzas que Ser sensibles, con capacidad de captar los
contribuiran a su solucin, para potenciarlas. cambios ocurridos.
Ser simples en su elaboracin, lectura y com-
prensin.
INDICADORES SANITARIOS Ser especficos, es decir, reflejar slo los cam-
bios ocurridos en la situacin que se trate.
Los indicadores son medidas indirectas de una de- Ser universales y de aceptacin general.
terminada realidad. Son, como se desprende de su
propio nombre, el ndice o reflejo de una situacin.

172
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

Tipos de indicadores Indicadores sociales


Incluyen la medicin de los aspectos culturales de la
Los indicadores de uso ms comn en un diagnsti- poblacin (instruccin de la poblacin, valores cul-
co de salud pueden ser clasificados de muy diversas turales prevalentes, etc.), de los problemas sociales
maneras, las ms frecuentes son: presentes en la comunidad (violencia, trfico de dro-
gas), de los recursos de apoyo social (centros cultu-
Segn el aspecto de la salud rales, organizaciones comunitarias, actividades de
que pretendan medir ocio, etc.), entre otros.

Indicadores positivos Indicadores econmicos


Miden la salud propiamente dicha, en sentido positi- Abarcan aquellos factores econmicos que puedan
vo (p. ej. capacidad funcional, grado de bienestar, tener relacin directa con la salud y la calidad de vi-
calidad de vida, etc.). da: poblacin activa, desempleo, sectores de pro-
duccin, renta per cpita, etc.
Indicadores negativos
Miden la ausencia total o parcial de salud (p. ej. mor- Indicadores de atencin a la salud
talidad y morbilidad). Tratan de cuantificar los factores relacionados con
las prestaciones asistenciales, particularmente los re-
Indicadores indirectos cursos materiales y humanos existentes, la presta-
Miden los factores determinantes de la salud (p. ej. cin real de servicios y la utilizacin que de los mis-
factores ambientales o socioeconmicos). mos hace la poblacin.

Dependiendo del papel que el factor juega en la Indicadores del estado de salud
relacin hombre-medio: Tienen por finalidad medir el nivel de salud propia-
mente dicha de la poblacin, tanto en su vertiente
Indicadores de exposicin positiva (bienestar, calidad de vida, etc.) como en su
Miden los factores de riesgo a los que est sometida dimensin negativa de prdida parcial (morbilidad)
la poblacin (p. ej. contaminacin ambiental, ries- o de prdida total (mortalidad).
gos laborales, etc.).
Relacionado, fundamentalmente, con el anlisis
Indicadores de proteccin de la situacin en centros asistenciales
Tratan de medir los factores utilizados por la comu-
nidad para fomentar y proteger su salud (p. ej. recur- Indicadores de la estructura
sos sanitarios, hbitos saludables, etctera). Incluyen recursos humanos, materiales y financieros
necesarios para llevar a cabo la funcin asignada.
Indicadores de resultados
Miden, en trminos de mayor o menor nivel de sa- Indicadores del proceso
lud, el producto final de la relacin entre los factores Trata de estudiar la dinmica interna de la organiza-
de exposicin y los de proteccin (p. ej. bienestar, cin, el uso de los recursos, el cumplimiento de las
morbilidad, etc.). normas, la utilizacin de procedimientos, etc.

En relacin con el aspecto del sistema que se pre- Indicadores del producto
tenda estudiar Mide el resultado final del proceso asistencial: estado
de salud, nivel de satisfaccin, fallecimientos, etc.
Indicadores demogrficos
Que miden los fenmenos relacionados con la es-
tructura y dinmica de la poblacin. ESCALAS PARA MEDIR LA SALUD
Indicadores del medio fsico La necesidad de contar con indicadores capaces de
Tratan de valorar los aspectos medioambientales co- medir la salud en trminos positivos y desde una con-
mo el agua, el aire, el ruido, los residuos, etc. cepcin amplia que incluyese su dimensin, no slo

173
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Tabla 2.

Relacin orientativa de indicadores sanitarios utilizables en una comunidad de tipo medio

INDICADORES DEMOGRFICOS INDICADORES SOCIALES Y CULTURALES

Estructura general de la poblacin Factores culturales prevalentes


Dinmica general de la poblacin Hbitos y estilos de vida
Densidad de poblacin Niveles de instruccin de la poblacin
Crecimiento vegetativo Tasas de alfabetismo
Movimiento y saldo migratorio Recursos educativos
Tasa de crecimiento demogrfico Equipamiento sociocultural
Tasa de fecundidad Instalaciones deportivas
Tasa de natalidad Organizaciones comunitarias
Relaciones de dependencia Relaciones vecinales
Solidaridad y respeto a las minoras
INDICADORES DEL MEDIO FSICO
Derechos y libertades
Superficie total de la comunidad
Grupos de apoyo social
Caractersticas geogrficas
Violencia y actos delictivos
Climatologa
Malos tratos a mujeres o nios
Condiciones urbansticas
Personas solas o abandonadas
Condiciones higinicas de las viviendas
Mendicidad
Calidad de las aguas de consumo pblico
Origen y distribucin de los alimentos INDICADORES ECONMICOS

Condiciones del aire Recursos naturales


Condiciones del suelo Sectores de produccin
Eliminacin de aguas residuales Tasa de poblacin activa
Recogida y eliminacin de residuos slidos Porcentajes de trabajadores segn sectores
Control de vectores (ratas, insectos, etc.) de produccin

Higiene y seguridad del medio laboral Tasa de desempleo

Higiene y seguridad del medio escolar Transportes y comunicaciones

Seguridad vial Porcentajes de vivienda segn tipo y calidad

Industrias peligrosas ndice de calidad de vida


Umbral de pobreza
INDICADORES DE ATENCIN A LA SALUD Renta per cpita
Legislacin sanitaria
Organizacin del servicio de salud INDICADORES DEL ESTADO SALUD-ENFERMEDAD

Recursos humanos existentes ndice de salud subjetiva

Recursos materiales disponibles ndice de bienestar

Recursos econmicos Esperanza de vida

Accesibilidad real Problemas de salud percibidos

Utilizacin de los servicios ndices antropomtricos (peso, talla, permetros)

174
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

Tabla 2.

Relacin orientativa de indicadores sanitarios utilizables en una comunidad de tipo medio (cont.)

INDICADORES DE ATENCIN A LA SALUD INDICADORES DEL ESTADO SALUD-ENFERMEDAD

Actividades profesionales Porcentajes de personas con minusvalas


Procedimientos asistenciales Estado nutricional
Poblacin correctamente vacunada Tasa de morbilidad general
Formacin del personal Tasas de morbilidad especfica
por causas, por grupos de edad y por sexo
Participacin de la comunidad
Tasas de incapacidad temporal
Opinin de los usuarios
Tasas de incidencia de enfermedades agudas
Tasas de prevalencia de enfermedades crnicas
Salud bucodental (ndice CAO)
Tasas de mortalidad general
Tasas de mortalidad por causas,
por grupos de edad y por sexo

fsica, sino mental y social, ha dado lugar, en los lti- de McMaster, las Bateras del Estudio de los Segu-
mos aos, a la aparicin de un gran nmero de esca- ros Sanitarios de Rand, o el ndice de Calidad de
las de medida de la salud y de la calidad de vida. La Vida de Spitzer.
mayora de ellas basadas en las encuestas como m-
todo para la obtencin de datos. A travs de estas es-
calas, consideradas tambin indicadores subjetivos, Medidas de la capacidad funcional
se evalan componentes de la salud como bienestar,
dolor, angustia, frustracin, apoyo social, etc. En ge- Utilizadas para valorar el nivel de funcionamiento
neral, tratan de medir la salud, o los problemas de sa- e independencia de las personas. La mayora de los
lud, tal y como los percibe el propio individuo. Aun- cuestionarios tratan de recoger datos sobre capaci-
que su uso es an muy limitado, este tipo de indica- dad de movilidad, autocuidado y actividades de la
dores o escalas tienden a modificar profundamente vida diaria. En este caso, algunos datos se obtienen
los mtodos tradicionales de medicin de la salud. mediante la observacin. Ejemplo de estas escalas
de medida son: el Cuestionario Multidimensional
Bowling (1991), en una amplia revisin del tema, OARS de Evaluacin Funcional, el ndice de Ac-
[11] describe ms de cincuenta de estas escalas de tividades de la Vida Diaria (AVD), la Escala de la
medidas, clasificadas en cinco grandes grupos: Calidad del Bienestar, el Procedimiento de Eva-
luacin de los Ancianos (CAPE), etc.

Medidas generales del estado de salud


Medidas del bienestar psicolgico
Que tratan de cuantificar el estado de salud percibi-
da o subjetiva de la persona encuestada. Los cues- Dedicadas a la deteccin de alteraciones mentales
tionarios pueden ir desde una sola pregunta en la comunes como la ansiedad, depresin, demencia
que se pide al encuestado que califique su salud co- o confusin mental. Estos cuestionarios suelen in-
mo muy buena, buena, regular o mala, has- cluir tems sobre los sntomas ms frecuentes de
ta bateras de ms de cien tems sobre su percepcin este tipo de trastornos, tales como tristeza, desni-
de bienestar fsico, social o emocional. Entre ellas: el mo, dificultad para concentrarse, tensin interior,
Perfil de Salud de Nottingham, el ndice de Salud pensamientos suicidas, disminucin del sueo,

175
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

etc. Algunos de estos procedimientos de medida General Psicolgico, la Escala de Autoestima y la


son: la Escala de Autovaloracin de la Depresin Escala de Autoconcepto de Tennessee.
de Zung, la Escala de Valoracin de la Depre-
sin de Montgomery-Asberg, la Escala de Snto- Algunos de estos instrumentos de medida se emplean
mas de Ansiedad y Depresin y la Escala Corta tanto de forma individualizada como poblacional.
de Confusin Mental.
Tambin se han utilizado, recientemente, indicado-
res poblacionales que combinan los datos de esta-
Medidas de las redes de apoyo social dsticas de mortalidad con las mediciones de salud o
con discapacidad funcional. Estas escalas de medida
Que tratan de evaluar la cadena de relaciones sociales tratan de combinar los datos sobre la duracin de la
que rodean al individuo, las caractersticas de estos vida con indicadores poblacionales aproximados a
enlaces y el grado en que satisfacen sus necesidades. la calidad de vida relacionada con la salud [12].
Los tem suelen incluir datos sobre el tamao de la red
social y la frecuencia de contactos, as como tipos de Para terminar, es preciso aclarar que la precedente
apoyo social: emocional, instrumental, etc. Algunos clasificacin de mtodos para el anlisis de la situa-
ejemplos: el Inventario de Conductas de Apoyo So- cin tiene una finalidad fundamentalmente didcti-
cial, el Formulario de Encuestas de Apoyo Social de ca, ya que en la prctica, para llegar a conclusiones
Arizona, el Apoyo Social Percibido de Familiares y vlidas, se suelen utilizar diversas tcnicas de forma
Amigos, la Escala de la Red Social, etc. simultnea, por ejemplo, en la tcnica de Delphi se
pueden utilizar encuestas, lo mismo que en la tcni-
ca del grupo nominal se suele hacer uso de datos
Medidas de la satisfaccin objetivos e indicadores cuantitativos, etc. En defini-
y el estado de nimo tiva, se trata de llegar a conclusiones tiles y fia-
bles, mediante el empleo de todos los mtodos y
Constituyen un intento de valorar el grado de bien- tcnicas disponibles, tanto cuantitativos como cua-
estar en relacin con la felicidad, la satisfaccin en litativos. Un diagnstico de salud de una comuni-
la vida y el estado de nimo, basndose en los senti- dad basado nicamente en la opinin subjetiva de
mientos manifestados por los encuestados. Los tems los usuarios sera tan poco representativo de la rea-
pueden tener niveles de complejidad muy diferen- lidad como otro anlisis fundamentado slo en la
tes. Entre este tipo de escalas se encuentran: la Es- interpretacin que los profesionales hagan de los
cala de Equilibrio Afectivo, la Escala de Bienestar datos cuantitativos.

176
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
DIAGNSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MTODOS Y TCNICAS

Resumen

El anlisis de la situacin o diagnstico de salud es la primera fase del proceso de planificacin sanitaria.
Consiste, bsicamente, en el estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad mediante el anlisis de
los problemas y necesidades de la poblacin, as como de los factores que influyen positiva o negativa-
mente sobre dicho nivel de salud.

La base terica del diagnstico de salud se fundamenta, por una parte, en un concepto de salud amplio y
positivo; por otra, en la teora de la Multicausalidad ligada a los factores determinantes de la salud y en
la necesidad de medir la salud no slo en su vertiente negativa (morbilidad y mortalidad) sino tambin de
forma directa (bienestar y calidad de vida). Igualmente, se basa en una idea de comunidad compuesta por
personas que interactan con armona, que tienen intereses y objetivos comunes, que comparten carac-
tersticas sociales, culturales y econmicas y que estn sometidas a los mismos factores ambientales y
reglas de convivencia. Una comunidad que tiene problemas y necesidades que el diagnstico de salud
debe identificar.

Para llevar a cabo el diagnstico de salud es preciso seguir un mtodo (preparacin, recogida de datos,
tratamiento de los datos, anlisis e interpretacin y conclusiones), as como utilizar una serie de instru-
mentos de medida.

Los principales mtodos o instrumentos tiles para medir la salud de una comunidad, tanto de tipo cua-
litativo como cuantitativo, se pueden clasificar en seis grupos: mtodos de observacin, tcnicas de entre-
vistas, procedimiento de encuestas, tcnicas documentales, mtodos grupales (grupo nominal, tcnica de
Delphi, crculos de estudio, torbellino de ideas) y tcnicas complementarias como el diagrama de causas
y efecto o el anlisis de campos de fuerza.

La mayor parte de los datos obtenidos por los diferentes mtodos, pero especialmente los recogidos a tra-
vs de registros y documentos, se transforman en indicadores sanitarios. Estos deben ser vlidos, factibles,
objetivos, sensibles, simples, especficos y universales. Se pueden clasificar de muy diversas maneras: en
positivos, negativos o indirectos; en indicadores de exposicin, de proteccin o de resultados; de estruc-
tura, proceso o producto; o, por ltimo, atendiendo al aspecto del sistema que se pretenda medir: indica-
dores demogrficos, sociales, econmicos, del medio fsico, de la atencin sanitaria y del estado de salud.

Se constata, adems, la aparicin en los ltimos aos de un gran nmero de escalas que tratan de medir
componentes de la salud y de la calidad de vida tales como el bienestar, la capacidad funcional, las redes
de apoyo social, o la satisfaccin y el estado de nimo. De igual modo se comienzan a utilizar indicado-
res poblacionales de salud que combinan datos de morbilidad con datos de la calidad de vida.

En todo caso, los responsables de llevar a cabo el diagnstico de salud debern utilizar, en cada ocasin,
aquellos mtodos y tcnicas que mejor les conduzcan a un conocimiento lo ms aproximado posible de
la realidad, para, a partir de ella, plantearse las distintas alternativas de intervencin.

177
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Bibliografa
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Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson, 1999.

178
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
CASO PRCTICO

Presentacin Utilizando la tcnica del grupo nominal, junto con


otros compaeros de equipo, trate de elaborar una re-
Siguiendo los pasos que hemos recomendado en el lacin de indicadores, no superior a cuarenta, que
apartado mtodos de observacin, realice un bre- puedan aproximarle a un diagnstico de salud de su
ve paseo o excursin por su propia comunidad, trate comunidad (zona bsica de salud, barrio o municipio).
de observar todos aquellos aspectos del entorno fsi-
co y social que puedan tener cierta relacin con la Empleando el diagrama de causas y efectos de Ishi-
salud de la poblacin. Tome nota de ellos, saque sus kawa, analice los factores que estn contribuyendo
propias conclusiones y comntelo con sus compa- al problema de las drogodependencias en su entor-
eros. no ms prximo.

179
NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES
Programacin
en salud comunitaria 11
Enrique Ramos Calero

Objetivos
Enumerar los componentes bsicos
de un programa de salud
en el mbito de la comunidad.
Objetivos

Describir los criterios generales


de uso ms comn en
el establecimiento de prioridades
sanitarias.
Utilizar correctamente algunas
tcnicas especficas para
la determinacin de prioridades.
Formular correctamente los
objetivos de un programa de salud.
Hacer una previsin
de las actividades y de los recursos
necesarios para lograr los objetivos
de un determinado programa
de salud.
Manejar correctamente tcnicas
para el seguimiento de actividades.
Prever los aspectos tcnicos
y estratgicos relacionados
con la fase de ejecucin de un
programa de salud.
Planificar los instrumentos
de evaluacin de un programa.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 181


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN A la hora de establecer prioridades relacionadas con


la planificacin sanitaria es preciso distinguir, al me-
Mediante el diagnstico de salud o anlisis de la si- nos, tres niveles: nivel macro (macroeconmico, ma-
tuacin, tratado en el captulo precedente, se pue- cropoltico) que se corresponde con las grandes deci-
den identificar gran nmero de problemas y necesi- siones de estado sobre la distribucin del presupues-
dades de salud en una comunidad, as como las to, en el cual la asistencia sanitaria debe competir
causas que los determinan. Sin embargo, no todos con otras prioridades sociales como educacin, de-
los problemas y necesidades tienen la misma signi- fensa, transportes, comunicaciones, servicios socia-
ficacin e importancia ni es posible solucionarlos les, etc.; nivel estratgico, consistente en el estableci-
ntegramente a la vez; entre otras razones, porque mientos, de prioridades entre las distintas alternativas
los recursos son siempre limitados. Es preciso, por de atencin a la salud: catlogo de prestaciones, mo-
tanto, seleccionar y decidir el orden en el que las dalidades de atencin, etc.; y nivel operativo, en el
necesidades detectadas deben ser satisfechas, o sea, que las decisiones de prioridad, dentro de los lmites
establecer prioridades. Este es el paso previo a cual- establecidos por los niveles superiores, se llevan a
quier programacin en el campo de la salud. cabo en la propia comunidad o en la institucin sani-
taria en relacin con cada situacin especfica.
El programa propiamente dicho se inicia con la for-
mulacin de objetivos, seguida de la previsin de ac- Mientras que en el primer caso la decisin est habi-
tividades y recursos necesarios para lograrlos, de las tualmente en manos de polticos y economistas y
normas de ejecucin y de los criterios para la evalua- depende, en gran medida, de la ideologa de quien
cin del desarrollo y de los resultados. gobierna; en este ltimo, son los profesionales de la

Por programa se entiende un proceso destinado a lo-


grar un cambio cualitativo o cuantitativo de una si-
tuacin problemtica que afecta a una poblacin
determinada [1]. Es, en definitiva, el conjunto de re-
cursos y actividades orientadas a proporcionar a
unos servicios organizados de forma coherente en el
tiempo y en el espacio, con vistas a conseguir deter-
minados objetivos de salud [2]. Es el nivel ms con-
creto y especfico de la planificacin, ya que tiene
por finalidad la solucin de los problemas identifica-
dos en el examen preliminar. Generalmente se suele
presentar en forma de documento escrito.

En este captulos trataremos de sintetizar los aspec-


tos ms relevantes de la programacin en salud co-
munitaria.

ESTABLECIMIENTO
DE PRIORIDADES

El establecimiento de prioridades en materia de pla-


nificacin sanitaria consiste, bsicamente, en deter-
minar quin recibir qu servicios, reconociendo la
imposibilidad de mantener un sistema sanitario sin
lmites [3]. En otras palabras, se trata de determinar,
mediante la asignacin de determinados criterios,
Las guas de programas de atencin primaria
qu problemas de salud, de todos los identificados, del Ministerio de Sanidad y Consumo fueron un instrumento
sern objeto prioritario de atencin. muy til en la puesta en marcha de los centros de salud

182NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


PROGRAMACIN EN SALUD COMUNITARIA

salud quienes establecen las prioridades basndose Entre los criterios generales utilizados habitualmente
en criterios fundamentalmente epidemiolgicos. El en Europa para seleccionar intervenciones prioritarias
nivel intermedio o estratgico es quiz en el que se en las instituciones sanitarias pblicas se hallan [4]:
produce una mayor interaccin entre polticos, sani-
tarios y gestores. Que reduzca significativamente la carga de enfer-
medad.
En todo caso, las prioridades deben ser congruentes Que tenga una relacin coste-efectividad razonable.
con los valores y principios de la sociedad y con los Que satisfaga las preferencias de la poblacin.
objetivos de la poltica sanitaria [4].
Estos tres criterios deben complementarse con otros
tres requisitos necesarios para la realizacin efectiva
Criterios generales de la intervencin priorizada:

El establecimiento de prioridades ha sido objeto Que el sistema sanitario actual pueda prestarla
de numerosas discusiones y ha suscitado el inters con razonable calidad.
de disciplinas muy diversas como la filosofa, las Que est disponible para toda o casi toda la po-
ciencias polticas, el derecho, la economa o la blacin afectada.
epidemiologa; sin embargo, hasta ahora, no se ha Que exista un grado de consenso amplio acerca
dado con un mtodo que resuelva de un modo de- de su idoneidad.
finitivo y concluyente esta fase del proceso de pla-
nificacin. En la ltima dcada, algunos pases europeos han
puesto en prctica mecanismos para establecer prio-
Existen, no obstante, numerosos criterios y mtodos ridades en materia de asistencia sanitaria [3], [4].
para establecer prioridades en el mbito de la salud,
que van desde procedimientos cualitativos, algunos En Holanda, se cre en 1990 un comit para delimi-
de los cuales ya hemos visto en el captulo anterior tar el uso de la tecnologa sanitaria y establecer cri-
aplicados al diagnstico de salud, hasta tcnicas terios, dada la escasez de recursos, que permitiesen
ms complejas y especficas, de las que expondre- seleccionar los pacientes que con carcter priorita-
mos algunas ms adelante. rio recibiran tratamiento asistencial. El denominado
Comit Dunning lleg, entre otras conclusiones, a la
Clsicamente se han utilizado dos criterios principa- recomendacin de cuatro criterios para determinar
les para decidir cundo un problema de salud debe el paquete asistencial bsico dentro del sistema p-
ser considerado como prioritario: blico de dicho pas. Ante cada intervencin sanitaria
debera preguntarse:
La importancia del problema, expresada en tr-
minos de incidencia, prevalencia, letalidad, pr- Si la asistencia es realmente necesaria desde el
didas econmicas, invalideces, repercusiones so- punto de vista de la comunidad.
ciales, etc. Si es efectiva.
La eficacia de la solucin, bien sea para preve- Si es eficiente
nirlo, resolverlo o para paliarlo, considerando la Si no puede dejarse a la responsabilidad individual.
sensibilidad del problema ante un programa, la
capacidad tcnica de intervencin, la disponibili- En caso de que un servicio no superase estos crite-
dad de recursos y otros elementos de factibilidad rios deberan ser costeados por los propios usuarios.
real.
Igualmente en Suecia se constituy una comisin
De acuerdo con estos criterios, entre los problemas parlamentaria sobre prioridades sanitarias, que dio a
importantes, unos podrn ser considerados como conocer su informe en 1995, cuyas conclusiones
prioritarios para la intervencin asistencial (cuando propusieron tres principios de tipo tico:
se disponga de una solucin eficaz) y otros lo sern
a efectos de investigacin (los que requieran un ma- La dignidad del ser humano: todos tienen la
yor conocimiento previo). misma dignidad y los mismos derechos.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 183


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

La solidaridad: los recursos deben aplicarse prio- Escala de medida lineal


ritariamente donde la necesidad sea mayor. Se trata de una tcnica muy sencilla, consistente en
La eficiencia: debe buscarse una relacin razona- establecer una escala de asignacin de importancia
ble de coste-eficacia. o prioridad de 0 a 10, de tal manera que 0 corres-
ponde al grado de menor importancia del problema
Adems de estos principios, la referida comisin y 10 al grado mximo. Se pide a cada miembro del
ofreci una ordenacin de prioridades en cinco ca- grupo de expertos que debe tomar la decisin que
tegoras de atencin: califique cada problema con la puntuacin que a su
juicio corresponda. Posteriormente, se suman las
Tratamiento de problemas agudos de riesgo vital, puntuaciones obtenidas por cada problema, logrn-
problemas crnicos graves, cuidados paliativos a dose as el orden final de importancia o prioridad.
enfermos terminales, problemas que reducen la
autonoma. Mtodo CENDES
Rehabilitacin. Forma parte de un modelo de programacin, ya cl-
Problemas agudos y crnicos menos graves. sico, conocido por el mismo nombre (CENDES:
Cuidados no originados por enfermedad. Centro de Estudios del Desarrollo) elaborado en la
Problemas banales. Universidad Central de Venezuela con la colabora-
cin de la OPS/OMS.
En Espaa, las prestaciones sanitarias del Sistema
Nacional de Salud se recogen en un Real Decreto de Segn este mtodo la determinacin de prioridades
1994 que, siguiendo un criterio funcional de inclu- se asienta fundamentalmente en el concepto de da-
sin genrica, establece cinco modalidades de aten- o causado por el problema. Consecuente con ello
cin sanitaria pblica: se tienen en cuenta cuatro variables:

Asistencia primaria. Magnitud (M), en trminos de morbilidad y mor-


Asistencia especializada. talidad.
Prestaciones farmacuticas. Trascendencia (T), en relacin con el impacto que
Prestaciones complementarias produce sobre la poblacin, valorado segn el co-
Servicios de informacin y documentacin sani- eficiente de ponderacin que resulte del consenso
taria. comunitario.
Vulnerabilidad (V), referido a la probabilidad de
Esta relacin se complementa con una serie de crite- evitar el dao con la tecnologa y los recursos
rios de exclusin tales como actividades para las existentes.
que no exista seguridad y eficacia probada, mejoras Costo (C), en relacin con los recursos humanos,
estticas o cosmticas, balnearios y actividades de materiales y econmicos.
ocio, etc. En base a esta normativa general, los crite-
rios de realizacin de las prestaciones, y por tanto el Una vez cuantificadas con criterios homogneos las
orden de prioridad, se lleva a cabo por los profesio- cuatro variables de cada uno de los problemas iden-
nales sanitarios legalmente reconocidos, conforme a tificados, se establecer el orden de prioridades de
las normas de organizacin, funcionamiento y rgi- acuerdo con la siguiente frmula:
men de los servicios de salud.
MTV
Prioridad =
C
Mtodos y tcnicas
Esta frmula implica dar prioridad a aquellos proble-
Adems de los criterios generales reseados, existen mas que ofrezcan mayor magnitud, transcendencia
diversas tcnicas y mtodos para establecer priorida- y vulnerabilidad, con menor costo, o bien que con
des de forma ms especfica. Seguidamente resea- los recursos y esfuerzos destinados a combatir los
mos cuatro de ellas: escala de medida lineal, mto- daos reducidos se evite el mayor nmero de muer-
do Cendes, comparacin por pares y mtodo de tes y se reduzca al mnimo el gasto por caso atendi-
Hanlon. do [5].

184NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


PROGRAMACIN EN SALUD COMUNITARIA

Tcnica de comparacin por pares Por cada 100.000 habitantes Puntuacin


Se trata de una tcnica de uso general que puede 50.000 o ms 10
aplicarse tambin a los temas sanitarios. Bsicamente 5.000 a 49.999 8
consiste en ir comparando los diferentes problemas 500 a 4.999 6
de salud identificados de dos en dos, de tal manera 50 a 499 4
que cada uno de ellos es confrontado con los restan- 5 a 49 2
tes, indicando en cada caso cul de los dos proble- 05 a 49 0
mas comparados debe ser considerado como priori-
tario o ms importante. Componente B
Importancia del problema. Valorada segn cuatro
Al final, el nmero de ocasiones en que cada pro- factores: urgencia, gravedad (mortalidad, morbili-
blema haya sido valorado como ms importante dad, invalideces, etc.), prdidas econmicas y gente
frente a los otros servir de base para establecer el implicada. A cada uno de estos componentes se le
orden de prioridad [2]. asigna una puntuacin de 0 a 10 segn la menor o
mayor dimensin del mismo, pero, en todo caso, la
La Tabla 1 representa un ejemplo de comparacin puntuacin mxima alcanzable por el componente
por pares entre seis problemas diferentes. El proble- B no podr exceder de 20 puntos.
ma elegido est en recuadro.
Componente C
En el caso del ejemplo, de acuerdo con la puntua- Efectividad de la solucin. En este caso se deben
cin obtenida, el problema priorizado en primer lu- asignar valores diferentes segn se trate de progra-
gar sera el nmero 5, seguido de los nmeros 1, 2, mas o acciones tal como se ejecutan en el presen-
4, 6 y 3, sucesivamente. te o de la forma en cmo deben llevarse a cabo en
el futuro. De cualquier manera, la puntuacin
Mtodo de Hanlon asignada a este componente oscilar entre 0 y 10
El mtodo de Hanlon para la determinacin de prio- puntos, dependiendo del menor o mayor grado de
ridades se fundamenta en una frmula dinmica cu- efectividad.
yos componentes son los siguientes:
Componente D
Componente A Factibilidad de la intervencin (PEARL). Este compo-
Dimensin del problema. Se entiende como tal el nente agrupa los factores que se deben tener en
nmero de personas que padecen el problema o cuenta para valorar si la actividad se puede llevar a
que se ven directamente afectadas por el mismo, cabo realmente. Incluye cinco elementos:
expresado en tasas por habitantes, de tal manera
que la puntuacin obtenida por este componente P = Pertinencia o adecuacin: es adecuada la solu-
pueda oscilar entre 0 y 10 puntos, segn la siguien- cin?
te escala: E = Economa: es factible econmicamente?

Tabla 1.

Ejemplo de la tcnica de comparacin por pares

PROBLEMA 1 2 3 4 5 6

12 23 34 45 56
13 24 35 46
14 25 36
15 26
16
PUNTUACIN 4 3 0 2 5 1

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 185


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

A = Aceptabilidad: es bien aceptada por la pobla- Los objetivos no deben ser un mero enunciado te-
cin y por las autoridades sanitarias? rico de intenciones, sino que han ser tiles, facti-
R = Recursos: se dispone de recursos tcnicos, ma- bles y realistas, por ello es preciso que estn en
teriales y humanos suficientes? consonancia con los recursos materiales y huma-
L = Legalidad: es legal la medida? nos disponibles, que sean pertinentes y lgicos,
que coincidan con las aspiraciones y necesidades
A cada uno de estos factores se le atribuye una pun- de la comunidad y que sean compatibles con otros
tuacin de 1, en caso de que la respuesta sea positi- objetivos dentro del mismo plan o mbito de ac-
va, o de 0 si es negativa. El resultado final ser el pro- tuacin.
ducto y no la suma de las puntuaciones asignadas.
Adems de delimitar la situacin deseada y de
A partir de estos cuatro componentes, la frmula pa- orientar el curso de las acciones, los objetivos son
ra calcular la prioridad de cada problema ser la si- tambin el instrumento clave para evaluar ms tarde
guiente: los resultados del programa.

(A+B) C x D
Prioridad =
3 Tipos de objetivos

La divisin por 3 se deriva de la puntuacin mxima Los objetivos suelen constituir una estructura jerr-
posible (300) para que la calificacin final quede en quica e interdependiente en la que clsicamente se
una escala de 0 a 100. El componente D, al ser 0 suelen distinguir tres niveles: objetivos generales,
1, actuar a modo de semforo, sin modificar la objetivos intermedios y objetivos especficos [2], [7].
prioridad bsica, pero obligando a que el problema
quede pendiente hasta que se solucione el elemento Objetivos generales, se refieren al resultado glo-
de factibilidad que haya dado lugar al 0. bal esperado al finalizar el programa. Cumplen
con la misin de enmarcar el conjunto de las ac-
ciones y de limitar el mbito de los objetivos de
FORMULACIN DE OBJETIVOS rango inferior. Generalmente se refieren a estados
de salud o de comportamientos relacionados con
el problema que se pretende solucionar. Se suelen
Aunque existen concepciones diversas, y a veces enunciar en trminos generales, sin precisar cuan-
contradictorias, respecto a los trminos meta, mi- tificacin especfica.
sin, propsito y objetivo, a efectos prcticos prefe-
rimos utilizar con carcter general la expresin obje- Objetivos intermedios, son una subdivisin de los
tivo para referirnos a los enunciados de los estados o objetivos generales, referidos a reas especficas
comportamientos hacia los cuales se dirigen las ac- dentro del programa y relacionado, igualmente, con
ciones de un programa. determinados aspectos del resultado final persegui-
do. No siempre es necesario enunciarlos.
Despus de establecidas las prioridades, la formula-
cin de objetivos en relacin con cada uno de los Objetivos especficos, estn subordinados a los ge-
problemas seleccionados puede considerarse como nerales e intermedios, suelen referirse a aspectos
la primera etapa del programa propiamente dicho. mucho ms concretos de los estados de salud o
Constituye la situacin deseada o el resultado final comportamientos pretendidos por el programa. Re-
que pretendemos alcanzar. quieren de una cuantificacin especfica que permi-
ta medir los resultados de forma precisa.
Los objetivos surgen, fundamentalmente, de las nece-
sidades de salud detectadas en la comunidad, aunque Tambin se suele distinguir entre los objetivos de sa-
tambin constituyen una prolongacin de las polticas lud, referidos a los resultados que el programa pre-
generales de salud de los gobiernos y de diversas cir- tende conseguir, y objetivos operativos que repre-
cunstancias econmicas, sociales, tecnolgicas, etc., sentan resultados de tipo organizacional en la ejecu-
que deben ser objeto de anlisis con carcter previo. cin del plan.

186NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


PROGRAMACIN EN SALUD COMUNITARIA

Criterios para el enunciado de objetivos eficacia y eficiencia. Se trata de prever qu es lo que


se debe hacer, quin lo ha de realizar, cundo y en
Los objetivos deben ser expresados por escrito de for- qu condiciones. Es preciso concretar, por tanto, las
ma clara y en trminos tales que permitan su medi- tcnicas y procedimientos a emplear en cada caso,
cin con la mayor precisin posible, particularmente las normas de utilizacin, el cronograma de tareas,
los especficos. Para ello, a la hora de redactarlos se la distribucin de responsabilidades, etc.
deben tener en cuenta algunos criterios generales co-
mo los siguientes: A la hora de clasificar las actividades debe mante-
nerse el mismo orden en el que estn formulados los
Emplear expresiones claras y concisas, fciles de objetivos a cuya consecucin se dirigen. En todo ca-
entender, evitando trminos ambiguos o confusos. so, en los programas de atencin integral que tienen
Secuenciar los enunciados segn el orden de los como propsito general mejorar la salud, en sentido
objetivos de rango superior. amplio, de grupos especficos de personas como ni-
Incluir en primer lugar los objetivos relacionados os, adolescentes, ancianos, etc., las actividades
con indicadores de salud, tales como la mortali- pueden agruparse del siguiente modo:
dad, o la morbilidad y en segundo lugar los rela-
cionados con factores de riesgo, actitudes y com-
portamientos. Actividades de promocin y fomento de la sa-
En la formulacin emplear verbos en infinitivo, lud.
procurando que cada objetivo se corresponda con Actividades de prevencin y proteccin espe-
un solo aspecto de la situacin deseada y expre- cfica.
sando de forma clara la naturaleza del cambio Actividades de restauracin de la salud y con-
esperado. trol de procesos crnicos.
Expresar en unidad de medida (porcentaje, tasa, Actividades de rehabilitacin y reinsercin so-
ndice, etc.) la dimensin del resultado que se de- cial.
sea alcanzar. Actividades complementarias de apoyo y ges-
Indicar el mbito poblacional y geogrfico en el tin.
que se espera conseguir el resultado.
Especificar el perodo de tiempo en el que el obje-
tivo debe ser alcanzado. Para la clasificacin, seguimiento y control de acti-
Procurar no confundir los objetivos con las activi- vidades pueden emplearse diversas tcnicas, tales
dades: los objetivos son situaciones deseadas, las como: parrilla de responsabilidades, algoritmos de
actividades son acciones a ejecutar. decisin, diagrama de Gantt, tcnica de PERT o flu-
jogramas, entre otros [2, 5, 7, 8].

PREVISIN Parrilla de responsabilidades


DE ACTIVIDADES Y RECURSOS Consiste en un cuadro de doble entrada en el que
por una parte se relacionan las actividades que de-
Una vez formulados los objetivos que se desean al- ben llevarse a cabo y por otra las personas o profe-
canzar, la siguiente fase del programa consiste en sionales que constituyen el equipo responsable del
analizar las actividades y las estrategias, decidir cu- programa. En las casillas interiores se seala el grado
les son las ms adecuadas para conseguirlos y qu de responsabilidad de cada persona en relacin con
recursos van a ser necesarios. las diferentes actividades. Es, probablemente, la tc-
nica ms utilizada en la programacin de atencin
primaria en virtud de que permite la accin coordi-
Actividades nada del equipo, pero al mismo tiempo delimita las
competencias de cada profesional (Ver Tabla 2 ).
Las actividades son las acciones necesarias para el
logro de los objetivos propuestos. Cada objetivo Algoritmo de decisin
suele requerir diversas actividades que debern se- El algoritmo de decisin consiste en la representacin
leccionarse, fundamentalmente, sobre la base de su grfica de una sucesin de acciones encadenadas

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 187


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

orientadas a la realizacin de una tarea. Permite com- lado, en sentido horizontal, se sealan los periodos
parar diferentes alternativas y facilita la toma de deci- de tiempo previstos para su realizacin. Se puede
siones ante las disyuntivas que vayan surgiendo du- utilizar tambin para el seguimiento de los tiempos
rante el proceso. El diagrama contempla determina- reales empleados, permitiendo la visualizacin de
dos nudos con preguntas cuya respuesta permitir retrasos o adelantos respecto de las previsiones ini-
orientar el sentido de la decisin. Es frecuente la utili- ciales (Ver Tabla 3 ).
zacin de algoritmos decisionales en la protocoliza-
cin de actividades. Tcnica de PERT
La tcnica de PERT (Program Evaluation and Review
Diagrama de Gantt Technique) est basada en la teora de red y consiste
Es una especie de calendario para la previsin tem- en la distribucin encadenada y lgica de las activi-
poral de la ejecucin de las actividades. Se repre- dades que deben llevarse a cabo para alcanzar un ob-
senta mediante un esquema en el que, verticalmen- jetivo. Este instrumento permite mostrar grficamente
te, se enumeran las actividades programadas y a su el orden de las actividades, la relacin de dependen-

Tabla 2.

Ejemplo de parrilla de responsabilidades

ACTIVIDADES PROFESIONAL

MDICO PEDIATRA ENFERMERA TRABAJADORA VETERINARIO


SOCIAL FARMACUT.
Diagnstico de salud +++ +++ +++ +++ +++
Sistema de vigilancia +++ +++ +++ +++ +++
Visitas y reuniones de contacto + + + +++ +
Reuniones peridicas +++ +++ +++ +++
Controles peridicos de salud ++ ++ +++
Consultas asistenciales +++ +++ + +
Vacunaciones + + +++ + +++
Inspecciones medioambientales ++ +++ +++
Educacin sanitaria +++ +++ +++

(Gua para la elaboracin del escolar y adolescente en atencin primaria de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo)

Tabla 3.

Ejemplo de diagrama de Gantt

ACTIVIDADES E F M A M J JL A S O N D
Elaboracin informe encuesta comportamiento
Publicacin y presentacin encuesta
Distribucin informe
Elaboracin material educativo
Distribucin subvenciones
Registro actividades adolescentes
Colaboracin con otras instituciones

(Subprograma de atencin a adolescentes en anticonceptivos y sexualidad. Consejera de Salud. Comunidad Autnoma de Madrid, 1993)

188NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


PROGRAMACIN EN SALUD COMUNITARIA

cia entre ellas y los tiempos previstos para su ejecu- El mayor o menor grado de accesibilidad a los re-
cin, as como los momentos de inicio y finaliza- cursos en base a factores como la gratuidad, pro-
cin. La red se representa mediante flechas que indi- ximidad, disponibilidad, comodidad, etc.
can las diferentes actividades y crculos que hacen
referencia a los momentos de terminacin de una Se pueden utilizar diversos criterios para el clculo
actividad y el comienzo de otra (Ver Tabla 4 ). de los recursos necesarios: en funcin de las necesi-
dades de salud detectadas y de los objetivos previs-
Flujograma tos, en proporcin a la poblacin que se tenga pre-
El flujograma o diagrama de flujo representa grfi- visto atender (per cpita), segn la utilizacin de los
camente el camino que debe recorrer una persona, servicios, de acuerdo con las experiencias de situa-
dentro del sistema de salud, para acceder a determi- ciones precedentes, etc.
nados servicios. Ello permite establecer un orden
lgico de las etapas y constituye un instrumento va- Los recursos a tener en cuenta en la ejecucin de un
lioso de informacin y coordinacin, tanto para los programa de salud se pueden agrupar en:
profesionales como para los usuarios. Tambin pue-
de emplearse en el recorrido de documentos o en de- Recursos humanos: cantidad, cualificacin y ca-
terminados procedimientos de gestin. ractersticas del personal necesario.
Material de consumo: medicamentos, impresos,
material sanitario de un solo uso, ropa, etc.
Recursos Material inventariable: instrumental, maquinaria,
mobiliario, equipos tcnicos, etc.
Con la planificacin de los recursos se pretende ga- Locales, edificios e instalaciones.
rantizar que stos sean suficientes y adecuados, en
cantidad y calidad, para llevar a cabo con xito las Todos ellos deben ser cuantificados y presupuesta-
actividades programadas. dos en trminos econmicos.

A la hora de prever los recursos necesarios se deben En todo caso, la planificacin de los recursos requie-
tener en cuenta algunos factores que pueden incidir re un estudio detallado que tenga en cuenta, ade-
en el uso de los mismos, tales como [2]: ms, la diferencia entre aquellos medios de los que
ya dispone el sistema y los que realmente se estiman
La capacidad del recurso para producir el efecto necesarios para el logro de los objetivos, as como
deseado, o lo que es igual, su eficacia potencial. su financiacin y provisin.
La eficiencia o productividad del recurso: relacin
entre la unidad de produccin (consumo) y la can-
tidad del bien producido. Est relacionado con las PLANIFICACIN DE LA EJECUCIN
aptitudes, la tecnologa, la organizacin, etc.
El uso equilibrado de los recursos, sin infrautiliza- En esta fase se trata de prever los aspectos tcnicos
cin ni sobreempleo de los mismos. y estratgicos que deben guiar la ejecucin de las
actividades y el buen uso de los recursos. Es reco-
Tabla 4. mendable la utilizacin de documentos comple-
mentarios como programas de gestin, manuales de
Diagrama de PERT procedimientos, normas de funcionamiento interno,
organigramas, etc., que contribuyan a facilitar la pues-
ta en marcha del programa, la coordinacin, la comu-
nicacin, la supervisin, etc.

La planificacin de la ejecucin requiere:

Un anlisis detallado de los factores del medio am-


biente externo que pueden condicionar al progra-
ma (elementos fcticos a favor y en contra, relacio-

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 189


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

nes con otras organizaciones, etc.) y la eleccin de Que es una necesidad administrativa, ya que du-
las estrategias que ms convenga en cada caso. rante su ejecucin permitir introducir los cambios
El estudio de los factores internos del sistema, di- necesarios y tomar las decisiones convenientes a
rectamente relacionados con la actividad prevista fin de ir perfeccionando la organizacin adminis-
(motivacin, formacin, distribucin de responsa- trativa para obtener una mayor eficiencia en la
bilidades, participacin, toma de decisiones, etc.) gestin.
y previsin de las actuaciones que en cada situa-
cin corresponda. Propsito de la evaluacin
La previsin de todos los instrumentos tcnicos Entre los fines especficos de la evaluacin se pue-
necesarios para la ejecucin, seguimiento y con- den citar los siguientes [7, 9]:
trol de las actividades y del uso de los recursos,
especialmente los referidos a la monitorizacin de Medir los efectos del programa sobre la poblacin
las acciones (para comprobar que se realizan se- diana.
gn lo previsto) y al control de calidad. Cuantificar el logro de los objetivos.
Medir el grado de ejecucin de las actividades
Antes de comenzar la ejecucin del programa, es ejecutadas.
preciso contar con la aprobacin de la autoridad sa- Proporcionar datos objetivos sobre el uso y distri-
nitaria que tenga conferidas tales competencias. bucin de los recursos, as como la suficiencia o
insuficiencia de los mismos respecto a la deman-
da real.
Generar informacin para la toma de decisiones
que permita corregir posibles desviaciones y me-
jorar el programa.
Comparar costes y beneficios entre dos o ms pro-
gramas alternativos.
Proporcionar datos para conocer los puntos dbi-
les y fuertes del programa, facilitando as las estra-
tegias de cambio.
Facilitar informacin para la elaboracin de un
nuevo programa.

Prcticamente todas las Comunidades Autnomas


Materia evaluable
espaolas poseen planes de salud o programas de acuerdo La evaluacin de un programa de salud debe pro-
con sus necesidades porcionar informacin sobre los elementos bsicos
de dicho programa: objetivos, actividades y recur-
EVALUACIN sos, as como sobre las interacciones que se produ-
cen entre ellos durante la fase de ejecucin y el
Evaluar consiste en establecer juicios de valor sobre efecto final del mismo [2, 7, 9].
el grado de realizacin y efectos de un programa
comparndolo con las previsiones iniciales. En otras
palabras, es el anlisis comparativo entre lo planifi- Evaluacin de los objetivos
cado y las acciones ejecutadas. Es el aspecto fundamental de la evaluacin de un
programa, dado que el resto de sus componentes es-
De la evaluacin interesa destacar dos aspectos fun- tn en funcin del logro de los objetivos. Se trata,
damentales: por tanto, de valorar la medida en que los objetivos,
tanto generales como intermedios o especficos han
Que es una necesidad metodolgica, pues mediante sido alcanzados; es decir, la relacin entre el resulta-
ella se perfecciona el proceso de planificacin al do previsto y el realmente conseguido (eficacia).
permitir obtener cada vez mayores experiencias y Tambin es importante evaluar la congruencia entre
conocimientos de la realidad y poder as adecuar las los objetivos inicialmente formulados y el resto del
actividades y los recursos a las necesidades reales. programa.

190NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


PROGRAMACIN EN SALUD COMUNITARIA

Evaluacin de las actividades Tipos de evaluacin


Es necesario conocer en qu medida se han lleva- Se pueden distinguir diferentes tipos de evaluacin: [9]
do a cabo las actividades programadas, el nivel de
cobertura respecto a la poblacin diana, si han si- Segn su finalidad:
do suficientes o no, si se han realizado en el mo- Evaluacin formativa, tiene como finalidad la va-
mento oportuno, etc.; pero interesa, adems, eva- loracin permanente de los procesos y proporcio-
luar la calidad tcnica de la actividad, accesibili- nar informacin para corregirlos sobre la marcha.
dad, continuidad, nivel de satisfaccin de los Evaluacin sumativa, se dirige fundamentalmente
usuarios, etc. Esta evaluacin se debe llevar a cabo a juzgar los efectos o resultados del programa.
utilizando a la vez mtodos cuantitativos (registro
de actividades realizadas, relacin de personas Segn procedencia de los evaluadores:
atendidas, etc.) y mtodos cualitativos (supervisin, Evaluacin interna, cuando los evaluadores pro-
entrevistas, etc.). ceden del mismo equipo que ejecuta el programa.
Evaluacin externa, quienes evalan son personas
Evaluacin de los recursos ajenas al proceso de elaboracin y ejecucin del
Interesa valorar la adecuacin de los recursos al lo- programa.
gro de los objetivos. En relacin a los recursos hu-
manos es preciso conocer su cantidad, cualifica- Segn el mtodo empleado:
cin, si han sido suficientes o no, su distribucin, Evaluacin cuantitativa, basada en registros, fuen-
capacidad tcnica, actitudes, etc.; en relacin a los tes documentales y datos objetivos, que se pre-
recursos materiales, financieros y estructurales, en sentan habitualmente en forma de indicadores y
general, se debe evaluar tambin la cantidad y cali- datos estadsticos.
dad de los mismos, y sobre todo, si han sido o no los Evaluacin cualitativa, aquellos cuya fuente de in-
oportunos para el fin perseguido. formacin es bsicamente la supervisin directa o
la opinin de personas suficientemente conoce-
Evaluacin de la relacin doras de la situacin.
objetivos-actividades-recursos
Se trata de evaluar el proceso de implantacin y Segn el momento en que se realiza:
ejecucin del programa. Interesan, por tanto, los di- Evaluacin previa, la que se lleva a cabo antes de
ferentes tipos de interacciones que pueden darse iniciar el programa. Realmente viene a coincidir
entre sus principales componentes: aspectos rela- con el diagnstico de salud o anlisis de la situa-
cionados con la estructura organizativa, relaciones cin.
interpersonales, grado de coherencia entre activida- Evaluacin continuada, la que se realiza en el
des y objetivos, distribucin de las tareas, relacin transcurso del desarrollo del programa.
entre los objetivos alcanzados y los recursos utiliza- Evaluacin final, es la que se efecta una vez fina-
dos (eficiencia), repercusiones externas del progra- lizada la ejecucin del programa.
ma, etc.
Segn el nivel de la evaluacin:
Evaluacin del efecto final Evaluacin de polticas y estrategias, trata de eva-
Se pretende, en este caso, valorar el grado de utili- luar las grandes metas y los aspectos normativos y
dad del programa para el fin con el que fue dise- estratgicos. Generalmente, se corresponde con
ado. Un programa puede ser perfecto y haberse lo planificado en dichos niveles.
ejecutado con el rigor ms absoluto, y sin embar- Evaluacin tctica y operativa, consiste en la valo-
go no haber resuelto el problema que se deseaba racin de los aspectos especficos del programa
revolver. Por tanto, se trata de saber en qu medi- (objetivos, actividades, recursos y ejecucin) y sus
da los objetivos del programa han sido efectivos interrelaciones.
para satisfacer las necesidades que se pretendan,
cul es el estado de salud de la poblacin en rela- Por ltimo, hay que aadir que la fase de evaluacin
cin con la situacin de partida, y si realmente el es a la vez el final y el comienzo de la planificacin,
programa ha funcionado y ha sido til a la pobla- entendida sta como un proceso continuo dirigido a
cin o no. explorar las oportunidades de mejora ante el futuro.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 191


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

Resumen

Por programa de salud se entiende un proceso destinado a lograr un cambio cualitativo o cuantitativo de
una situacin problemtica que afecta a una poblacin determinada. El programa propiamente dicho se
inicia con la formulacin de objetivos, pero con carcter previo es preciso decidir el orden y la prioridad
de las necesidades.

Para el establecimiento de prioridades se suelen emplear algunos criterios generales como la importan-
cia del problema y la eficacia de la solucin, pero existen tambin tcnicas y mtodos ms especficos
entre los cuales se pueden enumerar la escala de medida lineal, el mtodo Cendes, la tcnica de compa-
racin por pares y el mtodo Hanlon.

Despus de establecidas las prioridades se formularn los objetivos correspondientes a cada uno de los
problemas seleccionados. Pueden haber objetivos generales, intermedios y especficos, en todo caso se
habrn de expresar por escrito de forma clara y concisa. Los especficos deben, adems, enunciarse en
trminos tales que permitan su medicin con la mayor precisin posible.

Para alcanzar los objetivos formulados, en la siguiente fase de la programacin se debe hacer una previ-
sin de las actividades y de los recursos (materiales y humanos) que van a ser necesarios para el buen fin
del proyecto. El seguimiento de las actividades programadas se puede realizar mediante determinadas
tcnicas como la parrilla de anlisis, los algoritmos de decisin, los flujogramas o los diagramas de Gantt
y de PERT.

Es preciso tambin planificar los aspectos tcnicos y estratgicos de la fase de ejecucin, as como con-
tar con las autorizaciones necesarias antes del inicio de las actividades.

Por ltimo, el plan debe contener los criterios e instrumentos de evaluacin.

Bibliografa
[1] Sabater, G.; Pastor, S. Introduccin a la planificacin y programacin sanitaria. En: Mazarrasa y cols. Salud Pblica y Enfermera
Comunitaria. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1996; 563-587.
[2] Pineault, R.; Daveluy, C. La planificacin sanitaria. Conceptos, mtodos, estrategias. Barcelona: Masson, 1987.
[3] Cabass Hita, J.M. Establecimiento de prioridades en poltica sanitaria. En: Del Llano, J.; Ortn, V.; Martn, J.M.; Milln, J.; Gen,
J. Gestn sanitaria: Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson, 1999.
[4] Saltman, R.B.; Figueras, J. Reformas sanitarias en Europa. Anlisis de las estrategias actuales. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1997.
[5] Ferrara, F.A.; Acebal, E.; Paganini, J.M. Medicina de la comunidad. Buenos Aires: Ed. Intermdica, 1976.
[6] Hanlon, J.H. Principios de administracin sanitaria. Mxico: La Prensa Mdica Mexicana, 1980.
[7] Gmez Lpez, L.I.; Aibar Remn, C. Planificacin en salud pblica. En: Piedrola y cols. Medicina preventiva y salud pblica.
(9 ed). Barcelona: Masson-Salvat, 1991.
[8] Argimn Palls, J.M.; Comn Bertrn, E. Bases para la programacin en Atencin Primaria. En: Marn, A.; Cano, J.F. Manual de
Atencin Primaria. Barcelona, 1989.
[9] Sabater, G.; Pastor, S. La evaluacin en planificacin y programacin sanitaria. En: Mazarrasa y cols. Salud Pblica y Enfermera
Comunitaria. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1996: 563-587.

192NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


CASO PRCTICO

Presentacin Compruebe que renen los requisitos enumerados


en el apartado de criterios para el enunciado de ob-
Elabore una relacin de diez problemas de salud ob- jetivos de este captulo.
servados en su comunidad y establezca un orden de
prioridad entre ellos, utilizando alguno de los mto- Haga una previsin de las actividades y de los re-
dos que para tal fin hemos descrito en el apartado cursos que estime necesarios para alcanzar los tres
de mtodos y tcnicas del tema. primeros objetivos especficos que haya formulado.

En relacin con el problema priorizado en primer lu- Indique, finalmente, cmo y con qu instrumentos
gar, enuncie los objetivos que deseara alcanzar. de medida piensa evaluar lo programado.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 193


La Epidemiologa
en las polticas
de salud. Mtodo de
investigacin y evaluacin 12
ngeles Rodrguez Garca
Francisco Rodrguez Pulido

Objetivos
Explicar el papel
de la Epidemiologa
como instrumento para una
Objetivos

poltica de salud pblica.


Identificar los fines
fundamentales
de la Epidemiologa.
Describir los aspectos
esenciales de la Epidemiologa
como mtodo.
Explicar las caractersticas
bsicas de los diferentes diseos
de estudios epidemiolgicos.
Distinguir los posibles errores
y sesgos de diseo que pueden
darse en este tipo de estudios.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 195


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

INTRODUCCIN LA EPIDEMIOLOGA COMO


INSTRUMENTO PARA UNA
Los sistemas de salud actual estn cambiando drsti- POLTICA DE SALUD PBLICA
camente en mltiples aspectos. El poder de los que
pagan la atencin sanitaria (sean gobiernos, compa- El objetivo de toda poltica de salud es producir
as privadas o individuos concretos), los cambios en la cambios en los servicios sanitarios, en nuestros hbi-
relacin paciente-profesional sanitario, la influencia tos de vida o en las relaciones con el medio ambien-
de las nuevas tecnologas, las modificaciones en las te que den lugar a mejoras en el nivel de salud de la
fronteras existentes entre la salud y la enfermedad o poblacin. Estos cambios se producen algunas veces
entre lo sanitario y lo social y el debate tico sobre los como resultado de una cadena de acontecimientos:
temas biolgicos y la asistencia sanitaria [1] son bue-
nos ejemplo de este cambio. Produccin de conocimientos cientficos.
Formulacin de una poltica de salud.
En el mismo sentido se ha considerado que estamos Ejecucin de dicha poltica de salud. La epide-
en la tercera revolucin de la atencin sanitaria ca- miologa debe ser un pilar fundamental de esta
racterizada entre otras cosas por el papel fundamental poltica.
de la evaluacin. La puerta angular de esta revolucin
metodolgica fue el nacimiento del ensayo clnico La Epidemiologa es el estudio de la distribucin y
randomizado. Al analizar la prctica asistencial o la de sus determinantes, de los fenmenos relaciona-
planificacin de los recursos de salud es ya un tpico dos con la salud en las poblaciones y la aplicacin
pensar que slo una minora de las intervenciones de dicho estudio al control de los problemas de sa-
asistenciales de uso diario o de las planificaciones es- lud. Entenderemos por poltica de salud una decla-
tratgicas estn basadas en una evidencia cientfica su- racin explcita de la autoridad competente por la
ficiente y fiable. As desde la Epidemiologa y los epi- que se definen unos objetivos de salud y se sealan
demilogos como Archie Cochrane [2] o la escuela de las acciones para conseguirlo. Igualamos, por tanto,
Medicina de la universidad canadiense de McMaster poltica de salud y planificacin sanitaria a un nivel
han difundido una curiosa palabra, la evidencia. Esta normativo y estratgico. Un ejemplo de poltica de
palabra ha ido adquiriendo cada vez ms valor y pre- salud es Salud para Todos en el ao 2000.
sencia. Esta Medicina de hoy, la de la evidencia, se
funda en los principios de la Epidemiologa clnica y la La Epidemiologa contribuye a definir los objetivos y
misma se basa en el proceso sistemtico de bsqueda, a identificar las acciones que ms eficazmente con-
evaluacin y uso de los hallazgos de la investigacin ducen a su consecucin. La definicin de objetivos
biomdica como base esencial para la toma de deci- se produce una vez medidas las necesidades de sa-
siones [3, 4]. lud existentes y establecidas cules de esas necesi-
dades exigen satisfaccin de forma prioritaria. La
De ah la importancia de la Epidemiologa y sus dise- medicin de las necesidades de salud se realiza por
os como forma de aprender lo que realmente ocurre procedimiento epidemiolgico. Las tasas de mortali-
en la naturaleza y como base de las polticas de salud, dad, morbilidad, discapacidad y accidentes, entre
en la investigacin clnica y en las poblaciones huma- otras, son indicadores del estado de salud, y por tan-
nas as como en la prctica clnica y en la toma de de- to de sus necesidades. Existen otras medidas que in-
cisiones (Jovell et al. 1996) [5]. Aunque siempre es dif- forman del impacto relativo de las diferentes enfer-
cil tener un criterio ecunime para definir lo que es medades, como los aos de vida potencialmente per-
prioritario en trminos de salud de lo que no lo es, su- didos. Estas medidas slo informan indirectamente
gerimos que los temas de investigacin prioritarios, sobre las necesidades, de tal forma que es muy dif-
seran la evaluacin de servicios sanitarios y de pro- cil saber a partir de ellas que recursos materiales,
gramas y tecnologas de salud. Entre otros temas el humanos y financieros son necesarios para satisfa-
desarrollo de nuevas medidas epidemiolgicas de ne- cerlas. En conclusin, carecemos, de momento, de
cesidad y la medicin de desigualdades entre dichas una medida epidemiolgica de necesidad que a
necesidades en la poblacin es de enorme inters. Ello imagen de la sensacin de hambre nos informe de la
permitir la asignacin racional de recursos, de tal for- necesidad de nutrientes y de la comida que debe-
ma que se alcancen mayores niveles de equidad. mos ingerir para satisfacerla. Quizs, el marketing

196NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


LA EPIDEMIOLOGA EN LAS POLTICAS DE SALUD. MTODO DE INVESTIGACIN Y EVALUACIN

social pueda ayudarnos a que converja, en otro or- El escaso prestigio de la Epidemiologa frente a
den de cosas, la necesidad percibida por el ciudada- otras disciplinas ms resolutivas o tecnificadas.
no y la necesidad interpretada por el profesional. Los beneficios de la aplicacin de los conocimientos
epidemiolgicos se presentan a largo plazo.
Una poltica correcta no se basa slo en conoci- Las medidas preventivas exigen cambios en los
mientos cientfico-tcnicos. Los conocimientos cien- hbitos de vida a veces muy arraigados con la
tficos forman el esqueleto de una poltica de salud. promesa de beneficio futuro.
A este soporte se le aade otro elemento: Existen grupos de presin sociales o econmicos
en contra del establecimiento de algunas medidas
La ideologa. Aporta objetivos transcendentes que preventivas.
el reduccionismo cientfico no puede producir. Mantener los servicios sanitarios actuales, limita
El contexto social y econmico en que se ejecu- la inversin en actividades preventivas dirigidas al
tan las acciones sanitarias. Nos informa de los control ambiental o la adquisicin de hbitos sa-
obstculos a su puesta en prctica. ludables.
La influencia del electorado y de los medios de La proteccin de la salud del pblico debe, en
comunicacin. Transmiten a los responsables de la ocasiones, enfrentarse a acusaciones de paterna-
poltica de salud la sensibilidad o preferencias so- lismo y de falta de respeto a la libertad individual.
ciales. Sin la colaboracin de la poblacin no es
posible instaurar muchas medidas de promocin y
proteccin de la salud. FINES DE LA EPIDEMIOLOGA

Ahora bien, la Epidemiologa tambin presenta una La Epidemiologa tiene como fines fundamentales
serie de limitaciones para la formulacin de una po- todos los fenmenos biolgicos y sociales que afec-
ltica de salud. stas, segn seal Rodrguez Artale- tan la salud de la comunidad. Para conseguir sus fi-
jo et al., 1989, seran [6]: nes, la epidemiologa tiene unos fundamentos teri-
cos que se pueden esquematizar siguiendo a Jenicek
Limitaciones metodolgicas [7] en los siguientes: exactitud, clasificacin, razo-
La Epidemiologa tiene dificultades para demostrar namiento, normalidad y representatividad.
relaciones entre variables, especialmente las causa-
les. Las inconsistencias se traducen en estimadores En salud comunitaria, los objetivos que se persiguen
de efectos diferentes para una misma cuestin, en con los estudios epidemiolgicos son los siguientes:
muchos casos contradictorios, que confunden a la
opinin publica y a los polticos de salud. Sin em-
bargo, conoce que la actuacin sobre el factor de Diagnstico de salud en la poblacin
riesgo en cuestin tendr efectos negativos sobre
la economa de una cierta regin. En cualquier ca- Utilizando mtodos epidemiolgicos se puede des-
so la consideracin de la suficiencia de informacin cribir y tratar de diagnosticar el estado de salud de la
para la toma de decisiones ser difcil. El poltico de poblacin.
salud deber pronunciarse cuando crea que la
cantidad y calidad de la informacin disponible A travs de los indicadores sanitarios se registran el
son razonables. Mientras la informacin no alcan- carcter y magnitud de los problemas. En el diagns-
ce este dintel, la prudencia guiar, ms que nunca, tico de salud de la poblacin es necesario establecer
sus decisiones. los siguientes aspectos:

Limitaciones especficas
La Epidemiologa adolece de algunos problemas de Estructura demogrfica de la poblacin.
naturaleza variada, que reducen su utilidad en la Definicin de las variables biolgicas y socia-
formulacin de una poltica de salud. Destacan: les ambientales.
Indicadores de morbilidad y mortalidad, e n-
En algunas reas, la Epidemiologa no ha hecho dice de salud global.
todava aportaciones suficientes.

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 197


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

El diagnstico de salud de la comunidad debe ser di- examinar tambin la experiencia de la poblacin
nmico. Los epidemilogos tienen el deber especial en general o del resto de ellas. La incidencia indi-
de observar las repercusiones del modo de vida en ca el nmero de nuevos casos de enfermedad en
la poblacin, de descubrir todas las consecuencias un grupo y el riesgo, la probabilidad media de
indeseadas y tambin de identificar las tendencias y contraerla para cada individuo del grupo. El riesgo
adelantarse a los hechos. es la probabilidad de enfermar o morir de una de-
terminada patologa o accidente. Los factores de
riesgo son el conjunto de fenmenos de los cuales
Evaluacin de mtodos depende esta probabilidad. A nivel comunitario
de diagnstico y tratamiento tambin es posible predecir el curso de las enfer-
medades.
La valoracin de los tests diagnsticos se debe rea-
lizar mediante el mtodo epidemiolgico. Estas
mediciones se pueden expresar bajo aspectos dife- Mejor comprensin
rentes, tales como: simplicidad (economa de gas- de los fenmenos biolgicos
tos), objetividad (reproducibilidad), validez (sensi-
bilidad y especificidad) y aceptabilidad por parte La descripcin de un suceso biolgico y el estudio de
de la poblacin. Los tests muy sensibles se utilizan su distribucin de acuerdo a las diferentes variables
en la bsqueda de nuevos casos (despistaje), mien- de persona, lugar y tiempo dan bases para entender
tras que los altamente especficos se emplean para mejor la situacin de dicho suceso y ver en qu cir-
resolver problemas diagnsticos. En la evaluacin cunstancia disminuye o aumenta su frecuencia.
del tratamiento se tendr en cuenta las caractersti-
cas del enfermo, de la enfermedad y de la propia
terapia empleada, valorando: Identificar nuevos sndromes.
Perfeccionamiento del cuadro clnico
Eficacia, que se traduce en tiempo de remi- El anlisis epidemiolgico puede mostrar que lo que
sin de la sintomatologa, tiempo de normali- comnmente se ha agrupado exige separacin, de-
zacin de las pruebas clnicas y reintegracin bido a que sus componentes se distribuyan en forma
a la vida normal. diferente en la poblacin o, a la inversa, que diver-
Costo sos fenmenos que aparentemente no guardaban
Administracin, aceptacin y control. ninguna relacin entre s deben asociarse por estar
Ausencia de efectos indeseables. distribuidos de forma similar.

La evaluacin comunitaria establece aspectos pa- Investigacin de causas


ra la comparacin de frmacos o de tcnicas qui-
rrgicas. Permite apreciar la proyeccin de la ins- La Epidemiologa se aplica principalmente para des-
titucin sobre la comunidad con respecto a la cubrir las causas de la salud y enfermedad con miras
orientacin del tratamiento hacia el grupo fami- a profundizar en su comprensin, y tambin con la
liar y social. esperanza de contribuir a mejorar el estado de salud
de la poblacin.

Establecer probabilidades y riesgos Para establecer una relacin causal hace falta, ade-
ms de la asociacin estadstica, un razonamiento
La probabilidad y el riesgo de que una persona pueda lgico y cientfico. Los fenmenos de salud y enfer-
desarrollar o sufrir un proceso determinado pueden medad hay que observarlos siempre en sus condi-
predecirse a partir del anlisis de la experiencia co- ciones naturales, en su interaccin con todos los fac-
lectiva de grandes nmeros de individuos representa- tores posibles y en su contexto social y econmico,
tivos, que posean las caractersticas consideradas. A ya que los resultados epidemiolgicos no son siem-
fin de establecer comparaciones, a veces es necesario pre extrapolables de una poblacin a otra.

198NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


LA EPIDEMIOLOGA EN LAS POLTICAS DE SALUD. MTODO DE INVESTIGACIN Y EVALUACIN

Funcionamiento de los servicios de salud El razonamiento deductivo, por el cual determina-


da proposicin de orden general se traslada a un or-
La investigacin epidemiolgica en este campo pue- den especfico. Este es el caso, por ejemplo, cuando
de definirse como el estudio sistemtico por medio de el clnico decide administrar Alprazolam a un pa-
la observacin y experimentacin del funcionamiento ciente que se le presenta con un ataque de pnico.
de los servicios con vistas a su mejoramiento. Su decisin se basa, o as cabra esperar, en su co-
nocimiento previo de que el Alprazolam es un fr-
maco eficaz en el tratamiento de las crisis de ansie-
LA EPIDEMIOLOGA dad. Por tanto, deduce que en el caso concreto de
COMO MTODO este paciente, la administracin de Alprazolam de-
bera llevar a una mejora del ataque de pnico.
La palabra mtodo significa desde un punto de vista
etimolgico el camino o gua que conduce a un tr- Ambos tipos de razonamiento lgico permiten esta-
mino fin. Se trata de proceder de un modo racional, blecer una teora mediante la cual una determinada
poniendo en prctica gradual y ordenadamente exposicin contribuye a la aparicin o modificacin
cuantos principios, reglas y medios son necesarios de un determinado desenlace o efecto. As, el clnico
para conseguir lo que se desea de la manera mas f- podr determinar que un factor de riesgo contribuye
cil y ventajosa. En el mbito cientfico la palabra al desarrollo de una enfermedad, o que un determi-
mtodo se aplica al proceso que la mente humana nado frmaco contribuye a mejorar un cuadro clni-
necesita para llegar al conocimiento o explicacin co. Para poder efectuar tales inferencias, es preciso
de los fenmenos naturales, lo cual es el objeto lti- que concurran tres circunstancias fundamentales que
mo de la ciencia. El conocimiento cientfico, a dife- determinan la calidad de la informacin:
rencia del emprico es sistemtico, reflexivo, orde-
nado, crtico, universal e intemporal. Adems, el co- Exposicin debe preceder al desenlace, es decir,
nocimiento cientfico exige demostracin y ello se debe existir una secuencia temporal.
logra por la investigacin. La asociacin no se debe a alguna fuente de error.
La asociacin entre exposicin y desenlace debe
Existen dos mtodos de investigacin, correspon- ser estadsticamente significativa.
dientes al modo de actuar de la razn humana:
Estas formas de razonar dan lugar a que las ciencias
Mtodo inductivo, de lo particular a lo universal. se pueden clasificar en dos grandes grupos: formales
Mtodo deductivo, de lo universal a lo particular. y fcticas. Las ciencias formales son las ciencias a
priori o ciencias idealistas, como las matemticas y la
El clnico se las tiene que ver a diario con las dificul- lgica, cuyo objeto de estudio es mentalo ideal. El
tades de establecer inferencias causales, aunando mtodo de investigacin es el deductivo. El criterio de
sus conocimientos con las observaciones de su prc- verdad es la consistencia o no contradiccin. Las
tica diaria. Ello consiste principalmente en dos tipos ciencias fcticas son las ciencias a posteriori. Estas
de procesos lgicos [9]: ciencias se ocupan de los hechos reales o materiales
y sus objetos son percibidos. Entre ellas se incluyen
El razonamiento inductivo, mediante el cual una las ciencias fcticas propiamente dichas (Fsica, Qu-
determinada proposicin de orden especfico se mica, Medicina) y las llamadas ciencias del hom-
traslada al orden general, es decir, se generaliza. bre (Psicologa, Antropologa). El mtodo de investi-
Cuando el clnico, llevado de un deseo investigador, gacin predominante es la observacin-experimenta-
realiza un ensayo clnico para evaluar la eficacia de cin y la generalizacin se efecta sobre la base de la
dosis bajas de litio en la prevencin de los episodios induccin. El criterio de verdad cientfica es la verifi-
manacos, trata de establecer inducciones que pue- cacin [10].
dan generalizarse a una determinada poblacin sus-
ceptible de beneficiarse de semejante tratamiento, La Epidemiologa se caracteriza por contener un
en este caso la poblacin de pacientes con trastor- conjunto conceptual de conocimientos en constante
nos del estado de nimo que presentan factores de interaccin con un sistema de raciocinio inductivo.
riesgo para la aparicin de episodios maniformes. Es el mtodo cientfico aplicado a los problemas de

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 199


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

salud de una agrupacin humana. El mtodo epide- hiptesis en general debe mostrar una capacidad de
miolgico se basa en una serie de etapas que corres- ser sometida a la experimentacin. La verificacin
ponden con el mtodo cientfico: de la hiptesis se usa de forma probabilstica; se utili-
za en procedimiento de acercamiento a la naturaleza
Observacin del fenmeno epidemiolgico probabilstica debido a que el hombre por motivos
Requiere un buen sistema de informacin sobre la ticos y logsticos no se puede someter directamente
distribucin de la enfermedad en la poblacin en un a cualquier experimento. Es importante en este pro-
rea dada y en un lapso de tiempo definido. A travs ceso de verificacin evitar los errores sistemticos y
de la observacin se pretende caracterizar el fen- los provocados por los sesgos, evitar o controlar los
meno epidemiolgico, Epidemiologa descriptiva, errores de muestreo y facilitar la exactitud del estu-
describindolo en funcin de una serie de variables: dio, proporcionando una validez de la informacin
Qu? A quin? Cundo? Dnde?, variables de y una reproduccin del mismo.
persona, tiempo y lugar.
Informe o formulacin de la ley
Tabulacin y comparacin de los datos observados Una vez verificada la hiptesis emitimos el informe
sobre las causas de la enfermedad o la salud y pone-
Elaboracin de la hiptesis mos en marcha medidas de prevencin de la enfer-
Consiste en emitir una opinin fundada acerca de medad o de promocin de la salud.
cules han sido los motivos por los que se ha pro-
ducido el suceso de estudio. Entramos con ello en
la parte analtica del mtodo epidemiolgico o epi- LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
demiologa analtica. Una hiptesis epidemiolgica
bien desarrollada analiza cada uno de los elemen- Una vez realizada la observacin de la naturaleza,
tos siguientes con un alto grado de especificidad. revisados los antecedentes sobre ese aspecto que de-
seamos estudiar, establecidos los objetivos del estu-
Poblacin (caractersticas de las personas a las dio y formulada la hiptesis de la investigacin debe-
que se aplica la hiptesis en un rea determinada mos elegir el tipo de estudio [11] que sea el adecua-
y en un perodo de tiempo dado). do a lo que pretendemos verificar o comprobar. La
El efecto esperado desarrollado de la enfermedad Epidemiologa ofrece un conjunto de diseos; stos
investigada que se manifiesta siempre con una se- son los siguientes:
cuencia cronolgica, primero la causa y despus
el efecto.
La causa o el factor de riesgo que se sugiere res- Estudios observacionales
ponsable de la produccin de la enfermedad o fe-
nmeno investigado. Una ventaja de estos estudios es que son llevados a
La relacin dosis-respuesta, en el cual un aumento cabo en situaciones reales, y por tanto la poblacin
progresivo del efecto est de acuerdo con una a estudio puede ser (aunque no siempre es as) ms
mayor exposicin al factor de riesgo tanto en in- representativa de la poblacin diana. La mayor limi-
tensidad como en duracin. tacin que presentan es que, al no tener el investiga-
La relacin tiempo-respuesta, que indica la secuen- dor control sobre el factor estudio, los resultados son
cia del lapso y entre la exposicin y la aparicin generalmente ms susceptibles de estar distorsiona-
del efecto. La hiptesis en su elaboracin va a na- dos por errores o sesgos que amenazan la validez de
cer de la idea original, una vez observado el fen- los mismos.
meno, a partir del cual va ha seguir un proceso de
pensamiento inductivo, en la mayor parte de ocasio- Los estudios observacionales se suelen dividir en
nes para llegar a plantear unas posibles conclusiones. dos subtipos segn el grado de conocimiento pre-
vio sobre la enfermedad. Un estudio descriptivo se
plantea cuando se conoce muy poco sobre la apa-
Experimentacin de la hiptesis ricin, historia natural o determinantes de la enfer-
Para el proceso de la verificacin de la hiptesis epi- medad. Su objetivo fundamental es estimar la fre-
demiolgica se ha de tener en cuenta lo siguiente: la cuencia de la enfermedad o sus tendencias en el

200NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


LA EPIDEMIOLOGA EN LAS POLTICAS DE SALUD. MTODO DE INVESTIGACIN Y EVALUACIN

Estudios ecolgicos

Tanto los estudios descriptivos de morbilidad y mor-


talidad como los estudios ecolgicos se basan en el
anlisis de datos secundarios, es decir, datos recogi-
dos previamente para otros fines o para contestar
otra pregunta de investigacin.

Pero, a diferencia de otros diseos epidemiolgicos,


los estudios ecolgicos utilizan datos agregados
donde la unidad de anlisis no es el individuo sobre
el que no se disponen datos, sino un grupo o pobla-
cin de inters. Esta informacin puede obtenerse
de diferentes publicaciones peridicas (censos y pa-
drones municipales, anuarios estadsticos, etc.).
Tabulacin y comparacin de datos
El objetivo bsico de un anlisis ecolgico sera de-
tiempo en una poblacin determinada y generar hi- mostrar si las unidades ecolgicas (rea geogrfica
ptesis etiolgicas ms especficas. Un estudio o unidad temporal) con alta frecuencia de exposi-
analtico se plantea para poner a prueba las hipte- cin tienen tambin una alta frecuencia de enfer-
sis etiolgicas y su objetivo es identificar factores medad. Permiten as describir los problemas de sa-
de riesgo o pronsticos de la enfermedad y sugerir lud en relacin con elementos relacionados con las
posibles estrategias de intervencin. caractersticas de las personas, el lugar y el tiempo
y proporcionar evidencias a favor o en contra de hi-
ptesis causales relacionadas con diferentes exposi-
Estudios descriptivos ciones. Los estudios ecolgicos se pueden clasificar
en tres grupos.
Los informes y la serie de casos son los estudios
descriptivos ms bsicos y en ellos puede describir- Exploratorios o geogrficos. Estudios descriptivos
se un grupo de pacientes con caractersticas espe- que examinan la distribucin geogrfica de la en-
ciales, como presentar un nuevo efecto secundario fermedad o mortalidad.
ante un tratamiento especfico, o describir las ca- Estudios de tendencias temporales. Describen la
ractersticas de un grupo de pacientes con una en- evolucin en el tiempo de las tasas de morbilidad o
fermedad reciente. A menudo son el inicio de estu- mortalidad por distintas causas permitiendo realizar
dios epidemiolgicos ms complejos. A raz de la predicciones.
descripcin por Gottieb de cuatro casos de hom- Estudios de correlacin ecolgica. Analizan la po-
bres jvenes con antecedentes de una forma de sible asociacin entre las tasas de morbilidad o
neumona poco frecuente, se abri el camino a la mortalidad y los niveles promedio de exposicin
investigacin epidemiolgica de lo que hoy se co- (tabaco, contaminantes, etc.).
noce como SIDA.
Hay que tener en cuenta que al utilizar datos agrega-
Los estudios de morbilidad y mortalidad utilizan dos slo se pueden analizar asociaciones entre grupos,
datos individuales y, partiendo de la informacin pero que no tienen que ser necesariamente aplicables
recogida en historias clnicas, censo, altas hospita- al individuo. Generar conclusiones a nivel individual
larias, certificados de defunciones, etc., describen es lo que se conoce como falacia ecolgica.
la distribucin o frecuencia de un problema de sa-
lud. La principal ventaja de este tipo de estudio es
que son rpidos y econmicos, ya que solamente Estudios transversales
hay que buscar la fuente de datos apropiada para
contestar a la pregunta planteada y proceder al Este diseo ser el adecuado cuando el objetivo a
anlisis. estudiar sea estimar la frecuencia de una enferme-

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 201


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

dad, un factor de riesgo o de cualquier otro atributo fundamental buscar estrategias para lograr obtener
en toda la poblacin o en un subgrupo de la misma. la tasa de respuestas adecuada.
Son estudios que permiten examinar la relacin o
asociacin entre una enfermedad o desenlace y una En cuanto al sesgo de supervivencia, se produce al
serie de variables predictoras en una poblacin de- estudiar slo casos prevalentes, ya que esta preva-
terminada y en momentos del tiempo. La caracters- lencia se ver afectada por la duracin de la enfer-
tica principal de estos estudios es que la presencia medad. Una encuesta transversal incluye solamente
de factor de exposicin o factor de riesgo y la enfer- casos identificables y vivos en un momento dado, es
medad se observan de forma simultnea, comparn- decir, los sobrevivientes.
dose la proporcin de este factor entre los enfermos
y no enfermos.
Estudios de cohortes
Se plantear realizar un estudio transversal cuando
se quiera estimar la prevalencia de una o varias Los estudios de cohortes se denominan tambin estu-
enfermedades y los factores de riesgo asociados a dios de seguimiento, ya que implican efectuar un se-
ella. Al permitir detectar subgrupos de mayor ries- guimiento en el tiempo de los individuos selecciona-
go, la informacin que se obtiene mediante este dos. Aunque es un estudio analtico, ya que permite
diseo proporciona las bases para estimar las ne- evaluar la asociacin entre la exposicin y el desenla-
cesidades preventivas, curativas o rehabilitadoras ce, tiene tambin un objetivo puramente descriptivo
de la comunidad y, dentro del contexto de la pla- al permitir describir el nmero de casos nuevos que
nificacin, son de utilidad para evaluar programas aparecen en un periodo de tiempo, es decir, la inci-
sanitarios y generalmente son la primera fase de dencia de un acontecimiento o enfermedad.
diseos ms complejos como los experimentales o
los estudios de cohortes. Ser el diseo idneo en En este diseo se define un periodo de observacin
el caso de que su incidencia sea baja, mientras o seguimiento que depende del tiempo que transcu-
que no es el diseo adecuado cuando la enferme- rra entre la exposicin y el desarrollo de la enferme-
dad a estudio es de corta duracin o con una pre- dad. Posteriormente se seleccionan sujetos que no
valencia baja, ya que se necesitara estudiar un presentan la enfermedad al inicio del periodo de ob-
gran nmero de individuos para disponer de casos servacin. Si el objetivo del estudio es determinar la
suficientes. incidencia, se seguir esta cohorte y al finalizar el
perodo de seguimiento se cuantificarn los casos
Los errores sistemticos que pueden afectar con ms nuevos. Sin embargo, si el objetivo es determinar si
frecuencia a la validez de los resultados de un estudio la incidencia de la enfermedad difiere segn la ex-
transversal son el sesgo de no respuesta (personas que posicin, y por tanto si hay una relacin causa-efec-
se niegan a participar o que no pueden ser localiza- to, se comparar la incidencia de la enfermedad en
das) y el sesgo de supervivencia. El sesgo de no res- una cohorte de expuestos y otra de no expuestos o
puesta da lugar a una diferencia entre la muestra esti- grupo control.
mada inicialmente y la finalmente conseguida.
En la mayora de las veces se parte inicialmente de
La magnitud de esta diferencia tiene una gran in- dos cohortes, actuando una como grupo de control
fluencia sobre la validez de los resultados y vendr externo, pero en ocasiones se parte de una sola co-
dada sobre todo por la diferente prevalencia de la horte, clasificndose los sujetos en grupos segn el
enfermedad entre los que responden y los que no. A nivel de exposicin, y utilizando uno de los grupos
priori hay que suponer que los sujetos que no res- como control interno. Los estudios de cohortes en
ponden tienen unas caractersticas diferentes a general requieren muestras amplias y son costosos
aquellos que s participan, por ejemplo, un menor en tiempo y recursos, y hay que ser cuidadosos con
inters en el factor de estudio o un nivel de estudios la eleccin de los sujetos que formarn parte de los
ms bajo. Sin embargo, si las no respuestas se pro- grupos.
ducen aleatoriamente o se deben a motivos que no
se asocian al factor de estudio, la estimacin obteni- Los estudios de cohortes pueden ser clasificados co-
da ser menos precisa, pero no estar sesgada. Es mo prospectivos o como retrospectivos, dependien-

202NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES


LA EPIDEMIOLOGA EN LAS POLTICAS DE SALUD. MTODO DE INVESTIGACIN Y EVALUACIN

do de la relacin temporal existente entre el inicio clnicas. A partir de ah se reconstruye la historia


del estudio y la aparicin de la enfermedad. En el hasta obtener el desenlace o enfermedad de inters
estudio de cohortes prospectivos los sujetos se selec- (p. ej., cncer de cervix). Este diseo es particular-
cionan en funcin de la presencia de una determina- mente til para enfermedades con largos periodos
da caracterstica o factor de exposicin (p. ej., hbi- de latencia, ya que son menos costosos, pero requie-
tos de ejercicio) que son los posibles predictores de ren que la informacin recogida en historias o archi-
la aparicin del desenlace o enfermedad de inters vos sea completa, vlida y fiable, no slo en cuanto
en cada sujeto (p. ej., cardiopata isqumica). a la exposicin y el desenlace, sino en cuanto a po-
sibles factores de confusin. En ocasiones, un esta-
Posteriormente se hace un seguimiento de esa mues- dio de cohortes es ambidireccional o ambispectivo,
tra y finalmente se la vuelve a valorar con el objeto ya que en la misma cohorte se recogen datos de for-
de detectar el desenlace. La estructura bsica de un ma prospectiva y retrospectivamente.
diseo de cohortes es similar a la de un ensayo sin
asignacin controlada del factor de estudio. Al final Los estudios de cohortes son los diseos ms ade-
del perodo de seguimiento se tendrn los grupos A cuados para describir la incidencia y la historia natu-
(enfermos) y B (no enfermos) entre los expuestos, y ral de una enfermedad y los ms indicados para estu-
los grupos C (enfermos) y D (no enfermos) entre los diar enfermedades rpidamente mortales, ya que en
no expuestos. Se puede calcular la incidencia del fe- otro tipo de diseo no podramos evitar el llamado
nmeno de inters en los expuestos (E) y no expues- sesgo de supervivencia. Adems permiten al investi-
tos (nE). Si la incidencia es mayor en el grupo de ex- gador estudiar no slo un desenlace, sino diversos
puestos, se puede hablar de asociacin positiva en- efectos de una ola exposicin.
tre el factor de exposicin y el desenlace. Esta
asociacin se puede cuantificar construyendo una Otra ventaja importante es que permiten estudiar el
razn entre la incidencia en los expuestos (IE) y la in- resultado de exposiciones infrecuentes. Tienen las
cidencia en los no expuestos (InE). Es lo que se cono- enormes desventajas de que son caros en tiempo y
ce como riesgo relativo o razn de incidencias. dinero y no son tiles para el estudio de enferme-
dades raras o infrecuentes. En cuanto a los diseos
Si la medida de frecuencia es la incidencia acumula- de los estudios, es necesario hacer estudios de co-
da, el riesgo relativo es una razn de riesgos que in- hortes. Su realizacin cuidadosa permite la reduc-
forma del incremento en el riesgo de presentar el cin de sesgos, la evaluacin de riesgos y la identi-
desenlace en los expuestos en relacin a los no ex- ficacin de todos los posibles efectos de un mismo
puestos. El clculo de esta medida se realiza a partir factor de riesgo. Su elevado coste puede reducirse
de la habitual tabla de 2x2. circunscribindolos a reas geogrficas pequeas
dotadas de los servicios asistenciales adecuados.
Si la medida de frecuencia es la densidad de inci-
dencia, el riesgo relativo es una razn de tasas don-
de, utilizando las unidades persona-tiempo en los Estudios de casos y controles
expuestos y no expuestos, se estima la velocidad del
cambio de sanos a enfermos en expuestos frente a Son diseos ms eficientes que los estudios transver-
no expuestos. Los estudios en panel o exmenes re- sales o los de cohortes para investigar enfermedades
petidos son un tipo de estudio de cohortes prospecti- raras o poco frecuentes o enfermedades que posean
vo donde la informacin es recogida en los mismos un perodo de latencia muy largo entre la exposicin
o en diferentes sujetos, mediante estudios transver- y la enfermedad. En ellos se elige un grupo de suje-
sales a intervalos de tiempo. tos que tienen una enfermedad o una determinada
caracterstica (casos) y otro en el que la enfermedad
El diseo de un estudio de cohortes retrospectivo es o caracterstica est ausente (controles). Ambos gru-
esencialmente el mismo. Los individuos se seleccio- pos se comparan respecto a una exposicin previa
nan segn el factor de exposicin pero, en este caso, que se sospecha esta relacionada con la enfermedad
exposicin que se produjo en el pasado (p. ej., pres- y que presumiblemente est presente con mayor fre-
cripcin de anticonceptivos diez aos atrs) y que se cuencia en los casos. Ofrecen la ventaja de poder
recoge normalmente a travs de archivos o historias estudiar un gran nmero de casos de una enferme-

NDICE PRLOGO INTRODUCCIN ACTUALIZACIONES 203


ENFERMERA COMUNITARIA: MTODOS Y TCNICAS

dad en poco tiempo y proporcionan informacin so- tos y, a ser posible, basados en definiciones o clasifi-
bre una amplia gama de exposiciones, potencialmen- caciones estndares y ampliamente reconocidas. Es
te etiolgicas. Las diferencias entre este tipo de estu- errneo pensar que los casos tienen que ser repre-
dios y los de cohortes vienen condicionadas por el sentativos de todas las personas que padecen la en-
criterio que se utiliza para seleccionar la poblacin, fermedad y que hay que incluir la totalidad de casos
en este caso la presencia o no del efecto o desenlace. nuevos aparecidos en el conjunto de la poblacin.
Lo habitual es restringir el estudio a tipos de casos
Estos estudios han sido utilizados en la valoracin especficos considerados de inters segn la pregun-
de medidas preventivas cuando, por razones ticas ta de investigacin (casos de adolescentes, casos de
o logsticas, los ensayos clnicos no son posibles. En amas de casa, casos leves, etc.).
los estudios de casos y controles, a veces, no es po-
sible calcular la frecuencia de desarrollo de la enfer- Atendiendo a la fuente de donde se seleccionan, los
medad segn la presencia o ausencia de la exposi- casos pueden ser de origen hospitalario o clnico (es-
cin, ya que la proporcin de casos corresponde tudio de casos y controles de bas