CONTENIDO

CONTENIDO Sección 3: El Riñón ........................ 273

Enfermedad renal ................................................... 282

CUIDADO NEONATAL Malformaciones renales .......................................... 287

Trastorno circulatorio del riñón .............................. 290
SECCIÓN 1: Nutrición 2 Tumores .................................................................. 291
Alimentación oral del recién nacido a termino ............ 2 Nefrocalcinosis ....................................................... 291
Alimentación del recién nacido prematuro .................. 8 Lesión renal aguda y crónica en el recién nacido ... 297
Alimentación parenteral y catéteres.......................... 44 Hipertensión arterial ................................................ 303
Catéteres .................................................................. 63 Nefropatía tóxica ..................................................... 307
SECCIÓN 2: Problemas pulmonares 78 SECCIÓN 4: Hiperbilirrubinemia e hidrops
Fisiología de la ventilación del recién nacido............ 78
fetalis ..........................................313
Líquido pulmonar ...................................................... 86
Hiperbilirrubinemia indirecta ................................... 315
Apnea en el recién nacido ........................................ 89
Hiperbilirrubinemia indirecta tardía y/o prolongada 323
Taquipnea transitoria............................................... 105
Estudio de hiperbilirrubinemia severa ..................... 326
Enfermedad de Membrana Hialina ......................... 108
Enfoque terapéutico de la ictericia neonatal ........... 328
Edema pulmonar hemorrágico................................ 135
Hiperbilirrubinemia directa ...................................... 344
Síndromes de perdida de aire................................. 139
Hidrops fetalis ......................................................... 352
Neumotórax ..................................................... 139
Sección 5: Sistema Nervioso.............373
Enfisema intersticial ........................................ 146
Sistema nervioso central......................................... 373
Neumomediastino ........................................... 147
Encefalopatía hipóxico/isquémica versus encefalopatía
Neumopericardio y neumoperitoneo ............... 148
neonatal ........................................................ 382
Aspiración de meconio y otros ................................ 151
Accidente cerebrovascular...................................... 404
Otros síndromes aspirativos ................................... 155
Convulsiones ......................................................... 404
Displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar
Hemorragia cerebral ............................................... 415
crónica del prematuro ..................................... 160
Otras hemorragias intracraneales........................... 431
Otras patología pulmonares.................................... 185
Leucomalacia periventricular .................................. 436
Hipoplasia, agenesia pulmonar .............................. 185
Trauma perinatal ..................................................... 439
Hernia diafragmática congénita (HDC) ................... 188
Lesiones periféricas ............................................... 440
Otras malformaciones pulmonares ......................... 196
Otras patologías del sistema nervioso .................... 444
Secuestros pulmonares................................... 199
Desórdenes degenerativos ..................................... 450
Quiste broncogénico ....................................... 201
Tumores cerebrales, malformaciones de la vena de galeno
Enfisema lobar congénito ................................ 201
y quistes aracnoideos ...................................... 453
Displasia alveolar capilar................................. 202
Adicción pasiva y efector teratogénicos tomados por la
Linfangiectasia pulmonar congénita ................ 203
madre y su efecto en el snc del rn .................. 452
Efusiones pleurales ......................................... 203
Quilotórax ........................................................ 203
Capítulo 6: Restricción del crecimiento
intrauterino .................................466
Parálisis y eventración diafragmática ..................... 208
Ventilación asistida ................................................. 218
Capítulo 7: Cardiovascular ................490
Ducto arterioso persistente ..................................... 493
Ventilación no invasiva .................................... 220
Otros trastornos hemodinámicos ............................ 505
Ventilación invasiva con presión positiva ........ 224
Fisiología normal del gasto cardíaco en desarrollo 505
Ventilación convencional ................................ 225
Miocardio del recién nacido .................................... 505
Humidificadores vs. Nebulizadores......................... 242
Hipotensión y choque ............................................. 506
Complicaciones....................................................... 245
Isquemia miocárdica ............................................... 518
Oxigenación y Reanimación ................................... 252

A

Miocardiopatías....................................................... 520
Miocarditis y pericarditis.......................................... 523
Arritmias .................................................................. 528
Cardiopatias congénitas estructurales .................... 540
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
(HPPRN) ......................................................... 547
SECCIÓN 8. Líquidos, electrolitos,
minerales, problemas metabólicos,
equilibrio ácido-básico y
termorregulación ........................580
Liquidos y electrolitos.............................................. 580
Metabolismo acidobásico........................................ 592
Problemas metabólicos........................................... 593
Hiperglicemia .......................................................... 603
Trastornos del calcio, fósforo y magnesio .............. 605
Alteraciones metabólicas ........................................ 611
Termorregulación .................................................... 622
Sección 9. Infecciones congénitas ....635
Generalidades......................................................... 635
Toxoplasmosis congénita ........................................ 641
Citomegalovirus (cmv) ............................................ 665
Rubeola congénita ................................................. 673
Sida/IVH................................................................... 680
Sífilis ....................................................................... 689
Herpes congénito .................................................... 701
Hepatitis .................................................................. 712
Otras infecciones virales ......................................... 721
Zica ........................................................................ 733
Sars-c v-2 .............................................................. 734
Otros virus............................................................... 736
Sección 10. Infecciones bacterianas .743
Desarrollo de defensas ........................................... 743
Factores obstétricos asociados con infección del feto y el
recién nacido ................................................... 754
Diagnóstico ............................................................ 759
Sepsis ..................................................................... 762
Gérmenes especiales ............................................ 780
Formas localizadas ................................................. 788
Meningitis bacteriana .............................................. 788
Neumonía bacteriana.............................................. 792
Infección urinaria .................................................... 795
Otras infecciones .................................................... 799
Tratamiento de infecciones bacterianas en recién
nacidos ............................................................ 803
B
CONTENIDO
Anaerobios .............................................................. 814
Infecciones bacterianas atípicas ............................. 814
Prevención de infecciones asociadas a la salud .... 816
Infecciones relacionadas a dispositivos ................. 819
Cándida .................................................................. 822
Tratamiento de infección por hongos ..................... 827
Sección 11. Hematología ...................856
Anemia, sangrado y hierro ...................................... 856
Anemia ................................................................... 856
Sangrado ................................................................ 863
Hierro ...................................................................... 872
Trombocitopenia ..................................................... 875
Neutropenia ............................................................ 880
Manejo de la anemia y otros problemas hematológicos
881
Transfusiones de sangre y sus derivados en el neonato
882
Desordenes trombótico ........................................... 899
Policitemia (hiperviscosidad sanguínea)................. 904
Sección 12 Problemas Gastrointestinales
...................................................919
Desordenes de la succión, deglución e incordinación
faríngea ........................................................... 919
Alergia a la proteína de leche de vaca.................... 924
Definiciones ........................................................... 924
Reflujo gastroesofágico .......................................... 928
Enterocolitis necrotizante del recién nacido............ 934
Defectos congénitos intestinales ............................ 950
Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica congénita
950
Definición ................................................................ 950
Hendidura laringo-esofágica ................................... 961
Estenosis esofágica congénita ............................... 963
Duplicaciones ......................................................... 963
Estenosis hipertrófica del píloro ............................. 965
Piloroespasmo ........................................................ 968
Úlcera péptica ........................................................ 968
Perforación gástrica ................................................ 969
Obstrucciones intestinales ...................................... 970
Obstrucción intestinal alta ...................................... 970
Síndromes intestinales meconiales ........................ 977
Íleo meconial ........................................................... 978
Otras enfermedades intestinales ............................ 982
Malformaciones anorctales ..................................... 991

Defectos de la pared abdominal ........................... 1000
Sección 13: Genética .........................1027
Cromosomas......................................................... 1027
Evaluación del recién nacido con malformaciones1030
Asociación............................................................. 1033
Teratogénesis........................................................ 1038
Evaluación ........................................................... 1039
Estudios paraclinicos ........................................... 1040
Sección 14: Transporte....................1049
Sección 15: Problemas endocrinos .1057
Hijo de madre diabética ........................................ 1057
Otros problemas endocrinos ................................. 1065
Desórdenes tiroideos ........................................... 1065
Insuficiencia suprarrenal ...................................... 1069
Trastornos de diferenciación sexual ..................... 1070
Hiperplasia suprarrenal congénita ........................ 1071
Sección 16: Errores innatos del
metabolismo .............................1080
Tamizaje ................................................................ 1080
Hiperamonemia .................................................... 1081
Sección 17: Retinopatía del prematuro ...
1088
Factores de riesgo ................................................. 1090
Tratamiento .......................................................... 1091
Apéndice A: Valores normales o
aceptables ................................1096
Quimica (orden alfabético) ................................... 1096
CONTENIDO
Liquido cefalorraquideo......................................... 1101
Presión arterial ...................................................... 1101
Apéndice B: Procedimientos ........... 1108
Catéteres .............................................................. 1108
Intubación endotraqueal ....................................... 1122
Punción lumbar ..................................................... 1126
Punción suprapúbica ............................................ 1128
Hipotermia terapéutica .......................................... 1130
Terapia respiratoria ............................................... 1132
Drenaje postural.................................................... 1132
Vibración ............................................................... 1132
Percusión .............................................................. 1134
Apéndice C: Monitores .................... 1138
Monitores de signos vitales (multiparámetros) ..... 1138
Presión arterial y venosa central........................... 1140
Oximetros de pulso ............................................... 1143
Radiómetro para fototerapia ................................ 1144
Transcutáneo de co2 (P TC CO2) ............................ 1145
Exanguinotransfusion isovolumétrica ................... 1147
Perfusores y bombas de infusión ......................... 1148
Apéndice D: Ventiladores ................ 1149
Otros ventiladores ................................................. 1156
Humidificador ........................................................ 1161
Ventiladores antiguos............................................ 1162
Ventiladores de alta frecuencia ............................. 1164
Apéndice E: Vademecum ................ 1169
C

CUIDADOS NEONATALES
GENERALIDADES
El término cuidado de recién nacidos en este contexto se
refiere a la forma que se debe seguir al enfrentarse a un re-
cién nacido incluyendo prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento en forma general. Se utilizará nivel de eviden-
cia cuando sea pertinente sin que se pretenda hacer un tra-
tado de medicina basada en la evidencia, que esta muy
por encima de este texto. Aunque intentaremos mante-
nerlo al día, la velocidad de cambios en la ciencia médica
es tan vertiginosa que se sugiere en temas poco frecuen-
tes, consultar la literatura reciente.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA
I. Al menos un experimento aleatorizado o un metanáli-
sis de alta calidad.
II. Al menos un experimento aleatorizado o un metaná-
lisis de alta calidad, pero con gran probabilidad de
resultados falsos o falsos negativos.
III.
1. Estudios experimentales no aleatorizados, pero
adecuados en otros aspectos.
2. Estudios observacionales (Cohortes concurrentes
CONTENIDO
o de casos y controles), idealmente múltiples y de
diversos centros.
3. Estudios con controles históricos (antes y des-
pués), múltiples estudios de tiempo, estudios de
casos.
IV. Opinión de autoridades respetadas, basada en
experiencia clínica no cuantificada, en informe de
grupo de expertos o en ambos.
A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la in-
tervención o la prueba en el cuidado de los pacientes.
B. Existe evidencia regular (niveles II a III-2 inclusive)
que apoya incluir la intervención o la prueba en el cui-
dado de los pacientes.
C. Existe evidencia pobre (niveles III-3 y IV) para emitir
una recomendación.
D. Existe evidencia regular (niveles II a III-2 inclusive)
que apoya no incluir la intervención o la prueba en el
cuidado de los pacientes.
E. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya no incluir la
intervención o la prueba en el cuidado de los pacien-
tes.
1
CUIDADO NEONATAL
ALIMENTACIÓN ORAL DEL
RECIÉN NACIDO A TERMINO
No existe la menor duda, en ningún lugar del mundo, que la
alimentación ideal para el recién nacido, es la leche materna
de su propia madre,1-8 (evidencia 1A). Además de los múl-
tiples beneficios de la lactancia9-10 que incluyen protección
contra el asma y problemas alérgicos en general,11-12 dis-
minución de infecciones13 incluyendo infección respiratoria
en el primer mes de vida en niñas,14 programación de una
inmunidad adecuada15 y menor incidencia de obesidad a
largo plazo.16-17 Aunque no todos los estudios,18 en un
metaanálisis19 se demostró que por lo menos en los países
industrializados, la hospitalización por problemas respi-
ratorios se más de triplica cuando la madre no amamanta
su bebé. También hay evidencia de los beneficios de la lac-
tancia para la propia madre, con menos cáncer de seno y
cáncer ovárico,20 entre otros.
Hay algunas contraindicaciones si se trata de la leche de la
madre de otro recién nacido por problemas infecciosos que
se pueden transmitir a través de la leche materna, incluyen-
do el SIDA (ver Cuadro 1-1).
Desafortunadamente, en los últimos 30 años, se crearon
una serie de conceptos e ideas erróneas sobre la leche
materna y por esta razón es necesario aclararle a las ma-
dres estos conceptos y motivarlas para que sólo den leche
materna. Entre las creencias más comunes están:
1) Que el bebé no esta recibiendo suficiente alimento, espe-
cialmente los primeros 3 días de vida cuando la lactan-
cia solo consta de calostro en pocas cantidades. Incluso
médicos y enfermeras por miedo a la “deshidratación”
ordenan complemento de leche artificial. La producción
de forma fisiológica es baja los primeros días de vida con
alto contenido protéico:20A pero además, contiene mucho
sodio que explica la hipernatremia de algunos neonatos
los primeros días de vida. (Ver Figura 1-1)
2) Que el calostro es mal tolerado; no podría ser más erró-
neo ya que contiene menos lactosa y más proteína y ele-
Sección 1 NUTRICIÓN
Angela Hoyos
mentos altamente digeribles.
3) Que la leche materna después de la primera semana es
muy aguada; esta es la constitución normal de la leche
humana.
4) Otro problema contradictorio de suspensión de la lac-
tancia es la «diarrea transicional», que se inicia entre
el segundo y quinto días de vida; el recién nacido pro-
duce evacuaciones completamente líquidas y con una
frecuencia de más de 8 al día. Este fenómeno hace que
aun el médico suspenda la leche materna por ser cau-
sa de diarrea; sin embargo, este fenómeno es absolu-
tamente normal y hay que aclarárselo o prevenir a las
madres para que no se preocupen.
Lactancia
Es muy frecuente que las madres y aún el médico crean
que hay algunas madres que genéticamente no producen
suficiente leche. Este es un error muy frecuente; los estu-
dios han demostrado que el fracaso o éxito de la lactancia
depende del grado de información y motivación que tienen
las madres32 (ver más adelante). En forma práctica, si se
logra tranquilizar e informar adecuadamente, convencer a la
madre para no administrar leches artificiales «porque el niño
queda con hambre», alimentar adecuadamente a la madre
y seguir las reglas de cuidado con el seno y el pezón, toda
madre sana que realmente lo desee es capaz de alimentar
a su hijo. La producción de leche los primeros 3 días es
escasa pero va en incremento ya que estas son las necesi-
dades del recién nacido sano a término ver Figura 1-1. Es
en esta época que la madre erróneamente inicia leches ar-
tificiales; es necesario aclarar este punto para desestimular
esta práctica. Es ideal poner al seno los recién nacidos tan
pronto sea posible, incluso en la primera hora de nacer para
estimular la producción; sin embargo, esto solo se logra en
forma completa 3 días después. La Academia Americana de
Pediatría (AAP) sugiere un mínimo de 9 veces al día los pri-
meros días de lactancia.33 Solo los recién nacidos bajos en
peso para edad gestacional o prematuros requieren que se
complemente con leches artificiales mientras la producción
materna es adecuada, por el riesgo de hipoglicemia (muy
raro) o deshidratación hipernatrémica (sin consecuencias
2
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-1 Contraindicación para dar seno por problemas infecciosos maternos21-31
Infecciones Acción (Evidencia IIB-IIIC)
Hepatitis A No hay contraindicación para la lactancia
Hepatitis B Se contraindica si el recién nacido no recibió vacunación al nacer.
Hay alguna transmisión de este virus por leche materna por o cual es mejor suspenderla cuando no hay
Hepatitis C
limitación económica severa.27-28
Aunque el virus se transmite por la leche materna se considera que es una enfermedad muy benigna
Citomegalovirus cuando se adquiere extrauterinamente en recién nacidos a término, por lo cual no indica contraindicación
excepto en los prematuros muy pequeños seronegativos al nacimiento. 24
No se tiene que suspender la leche materna si no hay lesiones en el seno. Se debe tener especial
Herpes Simplex cuidado con el aseo de las manos y el seno. En caso de herpes labial se debe usar tapabocas durante la
administración del seno mientras estos se curan.
Igual que con la hepatitis B hay transmisión del virus a través de la leche materna y no se debe tomar el
SIDA
riesgo.30-31
Bacterias, varicela
Posponga la administración de leche materna mientras la madre presente lesiones locales y/o recibe
u otras infecciones
tratamiento
sistémicas o locales
Mycobacterium
Posponga la lactancia por 14 días mientras la madre recibe tratamiento
tuberculosis
No hay evidencia de transmisión por leche materna. No suspenda lactancia pero aplique medidas muy
Virus sincitial
cuidadosas de transmisión aérea (tapabocas, lavado de manos) y administre Palivizumab al prematuro
respiratorio
cuando esté indicado.
No hay ninguna evidencia que el Zica se trasmite por leche materna y la AAP recomienda no suspender la
Zica
lactancia.34
HTLV-I* Parece seguro los primeros 6 meses de lactancia.35
*HTLV-1 human T-lymphotrophic virus I. AAP: Academia Americana de Pediatría
permanentes y al perecer fisiológico como se explicó
en el párrafo anterior) debido a baja ingesta. Es casos
especiales se puede utilizar la relactancia (ver más ade-
lante). Por el contrario, si se suplementa el recién nacido
a término sano, se desestimula la producción de leche
materna y se acostumbra el niño a alimentarse con bi-
berón que es más fácil. Inclusive algunos autores su-
gieren una «confusión» en los mecanismos de succión
y deglución. Con los recién nacidos hospitalizados, es
necesario motivar a las madres para que entren a darles
seno y, si esto no es posible, se extraigan la leche para
dársela por sonda, vaso o en biberón cuando ella no
esté o guardarla para más adelante. Es necesario que
la madre se extraiga la leche cada 2-3 horas como si
el recién nacido estuviera en su casa, para que no se
inhiba la producción.6

Disminución en la producción de la leche materna

Figura 1-1. Producción de leche normal según edad gestacional y contenido de
proteínas y sodio. Boss y col 201820A
Como demuestra el Dr. Neville,36-38 la secreción abun-
dante de leche es un proceso que ocurre normalmente
en por lo menos 85% de las mujeres en el posparto. Se
cree que con asistencia técnica, por lo menos el 97% de
las mujeres puede exitosamente alimentar a su hijo. Sin
embargo, la falta de producción es un motivo de consul-
ta permanente de las madres y una de las causas más
frecuentes para que se recomiende la utilización de le-
ches de fórmula por parte de los familiares o del mismo
personal de salud.20,38
Está demostrado que la intención de la madre de ama-
mantar o no a su bebé es el factor determinante para el
éxito o el fracaso de la lactancia39 y no lo que argumen-
tan algunas madres de “no tener leche”. Esto se hace
más evidente si la madre percibe un mensaje negativo

3
CUIDADO NEONATAL
de los médicos o profesionales de la salud39 como el ofreci-
miento de leche maternizada después del parto en las clíni-
cas u hospitales. Otro factor de riesgo para no continuar la
lactancia como lo demuestran Lathouwer y col,41 es la falta
o la mala experiencia de las multíparas con la lactancia. Las
condiciones ambientales y sociales42 sin embargo, como en
hospitales con alguna promoción, logran niveles de lactan-
cia moderados.43 La promoción de la lactancia materna tie-
ne que hacerse con programas a largo plazo, de lo contrario
no se logra modificar la incidencia de lactancia.44-46
Puerperio inmediato
La percepción que el contacto inicial de succión entre la ma-
dre y el recién nacido es importante en el establecimiento de
la lactancia ha dado lugar a las recomendaciones actuales
de que los recién nacidos se pongan al seno incluso en la
mesa del parto o en la sala de recuperación. Probablemente
el adecuado agarre al seno es uno de los principales pilares
de la lactancia adecuada (ver más adelante). Los beneficios
de la estimulación de la lactancia per se puede incluir mejor
vinculación madre-recién nacido, pueden permitir una aten-
ción temprana a los problemas potenciales de la lactancia
que pueden remediarse con mejores técnicas. Además, si
se inicia leche de fórmula antes de la lactancia, se retrasa la
producción de la leche materna como lo demostró Chapman
y Pérez-Escamilla,47 mostrando que la succión temprana es
un estímulo para la lactación.
Tipos de pezón
Las mujeres pueden tener pezones pequeños, grandes o
especialmente largos, pezones planos o pezones invertidos
(ver Figura 1-2).
Inspección del Pezón: Se usa para evaluar el pezón de la
mujer en preparación para la lactancia, debe colocarse el
dedo pulgar e índice a cada lado de la base del pezón y se
hace una leve presión, si el pezón se extiende hacia fuera
es normal, si no se extiende se conoce como pezón plano
y si se queda adentro el pezón es retráctil y posiblemente
Figura 1-2. Tipo de pezón
Sección 1 NUTRICIÓN
sea pezón invertido.
En la mayoría de los casos, estas variaciones no requieren
ningún tratamiento especial. Si el bebé es capaz de agarrar
con su boca una buena porción de la areola, los pezones
planos o invertidos no supondrán a menudo un problema.
No obstante, algunos tipos de pezones pueden dificultar
que el bebé se prenda al pecho y, a veces, es recomenda-
ble invertir algo de tiempo en un manejo de pezones planos
o invertidos que pueda hacer más fácil al bebé el prenderse
al pecho.
Colocación y agarre del bebé
Cuando se coloca al bebé, se usa el pezón o el dedo para
hacer cosquillitas en el centro del labio inferior o se pre-
siona suavemente el mentón hacia abajo. Esto fomentará
que abra su boca ampliamente (como si fuera un bostezo).
(Figura 1-3)
Se dirige el pezón suavemente hacia el paladar empujando
al bebé hacia la madre de frente. El buen agarre se logra
cuando el bebé abre en forma amplia su boca, toma tanto el
pezón como parte de la areola; la barbilla queda en contacto
con el seno y los labios (especialmente el inferior) deben
quedar evertidos (hacia fuera). La nariz también debe estar
en contacto con el seno y debe aclarase a la madre que el
bebé puede respirar bien así. Asegúrese que los labios del
bebé abarcan parte de la areola. Es absolutamente innece-
sario limpiar el pezón antes y después de la mamada. La
leche humana contiene prevención natural contra gérmenes
y también tiene otros ingredientes que son protectores de la
piel, por lo cual no se necesita agua, ni agua con bicarbo-
nato, ni ningún otro liquido quizás más corrosivo. La única
limpieza recomendable es por arrastre en la ducha habitual,
pero sin jabón. Al principio se observa que el bebe chupa
sin tragar, este es el estímulo para que se inicie el refle-
jo de expulsión de la leche; después de varios minutos de
succión la madre siente una leve presión sobre el pecho (la
contracción de los sacos galactíferos) y se observará como
la succión del bebé se hace más lenta, y se puede apreciar
Figura 1-3. Agarre del pezón
4
CUIDADO NEONATAL
que empieza a tragar. Con el tiempo este reflejo ocurre con
solo la presencia del niño o incluso sale leche en cantidades
importes espontáneamente.
Las glándulas de Montgomery se ubican en la areola y cre-
cen en el embarazo y lactancia, producen secreciones que
suavizan la piel, reducen el crecimiento de bacterias y mu-
chos piensan que su olor guía al bebé.
Extracción manual
La leche puede extraerse para ser almacenada, para des-
congestionar los senos o para mantener la producción de la
leche, esto se puede realizar manualmente o con extractor
ya sea manual o eléctrico.
Para sacarla manualmente presionar los senos galactíferos
desde la base del seno con las yemas de los dedos y pre-
sione hacia fuera rítmicamente como exprimiendo suave-
mente hasta el borde de la areola, repetir los movimientos
de empujar y presionar, alrededor de todo el seno hasta que
no salga más leche. Es un proceso demorado y requiere
paciencia.
Extracción con extractores
Utilice un extracto manual o eléctrico de calidad. Existen va-
rias marcas en el mercado (ver Figura 1-4). Debe hacerse
un masaje al seno y estimular los pezones como se explicó
en los párrafos anteriores. Debe tenerse paciencia pues es
un proceso lento sobre todo al principio de la lactancia. Para
mantener una adecuada producción de leche debe desocu-
parse completamente ambos senos y extraer la leche a la
misma frecuencia que hubiera hecho el recién nacido (6-8
veces al día)
La leche materna puede almacenarse de manera segura.
La recién extraída puede almacenarse en un lugar fresco
durante 6-8 horas,48-49 en el refrigerador durante máximo 24-
48 horas a una temperatura de 4° C y en un congelador do-
méstico hasta 12 meses.49 No olvide rotular el recipiente con
la fecha y la cantidad. Debe congelar la leche en porciones
pequeñas de 2 a 4 onzas y sellarse el recipiente hermética-
mente. También debe usarse primero la leche más antigua.
Debido a la fisiología de la producción de leche materna, a
más succión más producción. El volumen de la leche ma-
terna es relativamente constante una vez pasada la primera
etapa, independiente del estado nutricional de la madre.3 En
general, los lactantes sanos tienen una ingesta de 750-800
mL diarios en los primeros 4-5 meses, aunque en algunos
casos puede variar entre 450-1200 mL.3 Contrario a lo que
la gente piensa, el que la madre tome más líquidos no pa-
rece afectar el volumen de leche que se produce.3 Por otro
lado, la cantidad de grasa sí parece afectarse por la dieta
materna y se modifica drásticamente entre tomas.3 Por otro
lado, las vitaminas sí dependen de la ingesta materna pero
algunas de ellas sólo se disminuyen mucho si las reservas
maternas se agotan.3 La vitamina D se encuentra en bajas
concentraciones en la leche materna pero se sintetiza con
la luz solar directa (no a través de vidrio). Si el lactante no
recibe adecuada luz solar, debería recibir un suplemento de
vitamina D.3
Sección 1 NUTRICIÓN
Hay signos clínicos que son interpretados por la madre o la
familia como indicativos de una escasa producción de leche
como el llanto, los bostezos, la disminución de las horas de
sueño a medida que va teniendo más edad, la disminución
de la congestión mamaria, entre otros. Estos síntomas de-
ben ser valorados en conjunto con la madre e interpretados
en forma objetiva. La mayoría de las veces es una aprecia-
ción falsa.
Relactancia50
Hay situaciones especiales en las cuales la producción
láctea cae por debajo de las necesidades del niño por es-
cenarios como hospitalización de la madre o del niño, etc.
El sistema de salud ha desaprovechado la metodología de
relactancia para volver a aumentar la producción. Se trata
de utilizar un dispositivo que se coloca hasta el pezón (que
sobresalga 1/4 cm) y que le proporciona los nutrientes ne-
cesarios (leche maternizada) mientras el niño permanece
succionando y así se logra continuar el estímulo para au-
mentar la producción de leche materna (ver Figura 1-5). No
requiere equipo especial, una sonda delgada y una botella
sostenida más alto que la cabeza del bebé es suficiente.
Con esta metodología incluso se ha logrado lactancias en
madres substitutas no embarazadas (naturalmente admi-
nistrando prolactina y otros medicamentos). Esto también
puede ser un proceso temporal mientras se aumenta la pro-
ducción de la leche materna.
Causas de suspensión del le la
lactancia
Es muy frecuente que ante la ingesta de cualquier medica-
mento, el médico y/o la madre tiendan a suspender la lactan-
cia. Hay muy pocos medicamentos que requieren que esta
se suspenda, ver Cuadro 1-2. Es importante que las madres
solo reciban los medicamentos estrictamente necesarios. El
uso de medicamentos en mujeres lactantes es alto, aproxi-
madamente 90% reciben alguno durante la primera sema-
na posparto.51-52 El temor general en la madre es que los
medicamentos pasen a la leche materna y afecten adver-
samente su recién nacido. Ésta es una situación desafortu-
nada porque muchos
de los medicamentos
tomados por la madre
se encuentran a con-
centraciones bajas en
su leche y tiene poco
o ningún efecto en su
recién nacido. Si la
madre que alimenta
al seno requiere un
medicamento, su ad-
herencia al tratamien-
to puede ser errática
debido al esfuerzo
por minimizar la ex-
posición de su recién
nacido. En un estudio Figura 1-4. Extractores manuales
de mujeres que daban
5
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura 1-5. Equipo y metodología de relactancia

Cuadro 1-2. Contraindicación del seno en madres recibiendo medicamen-

tos.31-45
MEDICAMENTOS/DROGAS EN LA LECHE MATERNA
Medicamentos que alimentación al seno y que tenían formulados antibió-
Se deben tomar precauciones
se deben evitar por ticos, 22% o detuvieron la alimentación al seno o no
si hay síntomas en el recién
posibles efectos iniciaron la terapia.53 Las madres deben estar informa-
nacido
adversos das apropiadamente con respecto al riesgo real de la
Agentes radioactivos Agentes narcóticos terapia con el medicamento y su recién nacido. Como
Alucinógenos Anfetaminas regla, aunque la mayoría de medicamentos que toma la
(Incluyendo Extasis) madre pasan a la leche materna, la cantidad y concen-
Anticonceptivos orales tración que pasa es bajo y relativamente seguro para el
Acebutolol
Atropina recién nacido. Sin embargo, como se dijo, con alguna
Alcaloides del
cornezuelo de centeno Barbitúricos y benzodiacepinas frecuencia aún los médicos suspenden la lactancia por
Amiodarona falta de información.
Cafeína
Antineoplásicos La mayoría de grupos de medicamentos contienen al-
Cimetidina
Antipsicóticos guno que es considerado por lo menos seguro durante
Codeína la lactancia, y en casi cada categoría existen alternati-
Antitiroideos
Desoxipropoxifeno vas para los que plantean problemas en el recién na-
Aspirina
Difenilhidantoina cido alimentado al seno. En un estudio de 838 recién
Atenolol nacidos expuesto a medicamentos a través de la leche
Clemastina Diuréticos materna frecuentemente formuladas como antibióticos,
Clofazimina Esteroides analgésico, antihistamínicos y sedantes, ninguno de
Cloranfenicol Etanol los recién nacidos experimentó eventos adversos que
Clorpromazina requiriera suspensión de la lactancia o atención mé-
Isoniazida dica.54 Aproximadamente 11% de las madres notaron
Cocaína
Medicamentos antimaláricos efectos menores a sus recién nacidos que atribuyeron
Diazepam
Meprobamato al medicamento, pero todos estos efectos fueron transi-
Ergotamina torios y no causaron suficiente preocupación para que
Haloperidol Metadona
las madres suspendieran la lactancia. 54
Heroína Nicotina
Isotretinoina Salicilatos Anticoagulantes55-60
Lamotrigina Sulfonamidas Los derivados cumarínicos como la warfarina, apare-
Litio cen con frecuencia en los textos como categoría X para
Mariguana la lactancia (contraindicado).61 Mucha de la confusión
con respecto a estos agentes está en el hecho que no
se recomiendan durante el embarazo por su acción te-
ratogénica. Sin embargo una revisión de la estructura

6
CUIDADO NEONATAL
química de derivados cumarínicos diferentes, así como la
evidencia clínica disponible, sugiere que la warfarina no se
excreta en la leche materna y puede darse en forma segura
a mujeres que requieren anticoagulación terapéutica pos-
parto.55-62
Existen dos series de recién nacidos de 15 mujeres lactan-
tes que tomaban warfarina. Estas madres recibieron entre
2 y 12 mg de este agente diariamente. Los investigadores
no pudieron descubrir ni siquiera trazas de warfarina en la
leche materna de ninguna de estas mujeres, ni se encon-
traron niveles perceptibles de warfarina o alteraciones de
la coagulación en ninguno de los recién nacidos expues-
tos.63-64 Ningún recién nacido mostró sangrado clínico u
otros efectos adversos de este medicamento. Además, este
agente no se encuentra en la lista de contraindicación para
alimentar al seno de la Academia Americana de Pediatría.65
Para la paciente poco frecuente que no pueda tolerar la war-
farina sódica, se prefiere el uso de dicumarol,66 que no ha
demostrado alteración en la coagulación o efectos clínicos
adversos en 125 recién nacidos alimentados al seno56,67 en
lugar de la anisindiona.
Drogas ilegales
Los medicamentos de abuso, como la cocaína, la heroína,
la marihuana, la fenciclidina y las metamfetaminas pasan a
la leche materna.65,68-69 El uso de anfetaminas alucinógenas
como el Éxtasis (3-4 metilenedioxi/metanfetamina) está au-
mentando y hay información falsa entre los usuarios de dro-
gas ilícitas que el Éxtasis es seguro durante la lactancia.63
Estos medicamentos son peligrosos para el recién nacido
y se contraindican durante la lactancia. Las anfetaminas
alucinógenas se excretan en leche materna en cantidades
significativas.70
Anticonceptivos
Las píldoras anticonceptivas con estrogenos/progesterona
pueden causar una disminución en la producción de leche.62
Los médicos deben considerar un agente con progesterona
Sección 1 NUTRICIÓN
únicamente o formas de control del embarazo de barrera
que no afecten el volumen de leche o la ganancia de peso
del recién nacido.
Yodo
El yodo y la yodopovidona pueden afectar la actividad ti-
roidea y causar bocio en los recién nacidos. Los agentes
tópicos se asocian con elevación del nivel de yodo en leche
materna y un olor en la piel de los recién nacidos ya que el
yodo se concentra en la leche materna. Deben considerarse
alternativas de limpieza y de agentes de preparación de la
piel. Las mujeres lactantes no deben usar medicamentos
con niveles altos de yodo.71
En caso de que definitivamente por causa obligatoria la ma-
dre no pueda darle seno al recién nacido a término, hay
leches maternizadas que serían la siguiente opción. Aunque
hay pequeñas diferencias entre los productos comerciales,
estas diferencias no han demostrado modificar el desarro-
llo a largo plazo ni hay evidencia que unas son mejor tole-
radas que otras que los componentes de elaboración son
muy parecidos. Sin embargo, la creencia común hace que
se pase de una a otra para mejorar la tolerancia, inclusive
formuladas por los pediatras. Recordar además que las pa-
pilas gustativas están poco desarrolladas en los neonatos.
Por otro lado pacientes con algunas patologías como déficit
congénito o adquirido de disacaridasas (demostrado) puede
requerir leches especiales. Mas recientemente se han co-
mercializado leches con probióticos que implican un efecto
beneficioso.
Lesiones en el pezón
Junto con la pobre producción de leche, las lesiones en el
pezón son una causa frecuente de suspensión de la lac-
tancia. Desafortunadamente fuera de una buena técnica de
agarre, no hay tratamiento para estas lesiones. La revisión
de Cochrane de Dennis y col. 201472 muestra que ningún
tratamiento fuera de la misma leche aplicada sobre la zona
es eficaz.
7
CUIDADO NEONATAL
ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO
A diferencia del recién nacido a término, la alimentación del
recién nacido prematuro no es la de un niño «normal», ya
que sus sistemas, incluyendo el digestivo, no están madu-
ros para su perfecto funcionamiento. Entre más prematuro,
menor el desarrollo.
IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN
ESTUDIOS EN ANIMALES
Los estudios en animales sobre desnutrición postnatal hace
mucho tiempo han observado que afecta el crecimiento. Un
ejemplo clásico es el crecimiento pulmonar por disminución
en el número de células, pero además, está claro que no se
revierte con la realimetnación.73-75
Estos estudios en animales y en humanos también han de-
mostrado consecuencias graves a largo plazo,76 en desa-
rrollo neurológico77-78 y podoestatural entre otros.79 Incluso
con periodo breves (horas a días) de desnutrición, afectan
el crecimiento.3
OTROS ESTUDIOS
La literatura médica ha dedicado grandes esfuerzos para
aclarar cual es la nutrición de los recién nacidos prematuros
sin que se haya aclarado muchos de los temas.
Figura 1-6. Crecimiento cerebral. Ramel S. Early Growth and Neurodevelopment: It’s not all about weight gain. Jornada EpicLatino 2019
Sección 1 NUTRICIÓN
En los años 90s en EEUU se evidenció el pobre crecimien-
to de los prematuros extremos80-81 y el peso al alta estaba
muy por debajo del percentil 10 de cuadros de crecimien-
to intrauterino recientes,82 evidenciando una desnutrición
postnatal durante su estancia en las unidades neonatales.
Varios estudios indican que la ventana para el reatrapaje
del crecimiento (un aumento de la velocidad de crecimien-
to observada después de una detención temporal de creci-
miento) es limitada y que si no sucede temprano antes de
a término corregido, es poco probable que ocurra después
en la vida.78-79,82-84 Los niños que fueron prematuros al naci-
miento, están en riesgo más alto de déficit de crecimiento
en la infancia y la niñez comparados con los recién naci-
dos a término. Aunque algunos recién nacidos prematuros
con retraso del crecimiento al alta tienen crecimiento rápido
con reatrapaje, la mayoría permanecen deficitarios, es decir
por debajo del percentil 10, por ejemplo a los 7,5-8 años
de edad; entre más pequeño el recién nacido al nacimiento
mayor el grado de retraso del crecimiento.85-87 Si al alta el
prematuro tiene peso adecuado, su pronóstico en desarrollo
es mucho mejor que si su peso ya está alterado de forma
importante.78-80,83-84,88
Mas recientemente los estudios sobre nutrición se han in-
crementado de forma exponencial pero todavía no hay con-
firmación ni acuerdo sobre sus metas. El primer elemento
que se tiene en cuenta es el desarrollo neurológico. Está
claro que el crecimiento del prematuro de su sistema nervio-
8
CUIDADO NEONATAL
Figura 1-7. Crecimiento neonatal después del parto prematuro y habilidades neurocognitivas en la edad adulta joven. JPediatr 2014.
so central es impresionante durante la etapa que está en las
unidades de cuidado intensivo. (Ver Figura 1-6) Pasa de ser
una estructura primitiva con pocas circunvoluciones a una
complejamente estructurada.
Una mejor nutrición claramente se asocia con adecuado
crecimiento. (Ver Figura 1-7) Este estudio en 103 recién na-
cidos de muy bajo peso al nacer muestra que si se logra un
mejor crecimiento en peso, talla y perímetro cefálico hasta
la edad a término corregida, se obtiene un mejor coeficiente
intelectual (5 puntos), mejor funcionamiento ejecutivo, mejor
memoria visual y mayor flexibilidad verbal cuando se mide
en adultos jóvenes. Por el contrario, se observó que un in-
Figura 1-8. Marine Bouyssi-Kobar et al. Pediatrics 2016. Volumen cerebral de prematuros res de 1000 gr al nacer seguidos hasta la edad
versus son congéneres fetales.
Sección 1 NUTRICIÓN
cremento de peso a los 12 meses, no se asoció con mejo-
ría en ninguna de las pruebas cognitivas realizadas en este
estudio.89 En otras palabras, solo se tiene la ventana para
crecer hasta a término corregido, aumentos posteriores en
el crecimiento, no producen el efecto deseado.
En otro estudio (Figura 1-8) que midió el volumen cerebral
por resonancia magnética (RMN) comparando prematuros
de muy bajo peso al nacer versus sus congéneres fetales
mostró una diferencia significativamente menor en los que
nacieron prematuros.83
El estudio de Ehrenkranz y col, Pediatrics 2006 (ver Figura
1-9) muestra que la velocidad de crecimiento en
peso en la etapa de hospitalización en las unida-
des, se asocia con mejor desarrollo y la menor
velocidad de crecimiento separada en cuartiles,
se asocia significativamente a trastornos en el
neurodesarrollo. Pero tal vez el mejor estudio so-
bre cuándo ocurre la ventana de crecimiento en
neurodesarrollo y cuando se pierde es de Belfort
y col. Pediatrics 2011.84 Este grupo de Boston es-
tudió 613 RN menores de 33 semanas al nacer
y comparó su crecimiento haciendo mediciones
a las 40 semanas corregidas, a los 4 meses y a
los 12 meses postnatales. Se evaluó el neuro-
desarrollo a los 18 meses de edad postnatal. El
mayor desarrollo neurológico se asoció a mayor
incremento de peso y a mayor incremento de ín-
dice de masa corporal a las 40 semanas de edad
corregida. En contraste, el mayor incremento de
peso a los 4 meses o a los 12 mese, si este no
tenia proporción con la talla, no tenia efecto en
el neurodesarrollo. Este efecto fue mayor en los
prematuros más pequeños y en los de nivel so-
cioeconómico más bajo.
El crecimiento pondoestatural también se afecta
en los prematuros nacidos con muy bajo peso.
Como se ve en la Figura 1-10 prematuros meno-
adulta de 20 años,79 si se comparan con recién
9
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

60
50
40
30
20
10
0

Cualquier desarrollo anormal Desarrollo mental < 70

Desarrollo psicomotor < 70 Parálisis cerebral

Figura 1-9 Mayor incremento de peso durante la estancia en la unidad, mejores resultados de neurodesarrollo.
Ehrenkranz, Pediatrics 2006

HOMBRES

1 2 3 8 14 23 123 8 14 23 123 8 14 23
Edad (años) Edad (años) Edad (años)

MUJERES

1 2 3 8 14 23 1 2 3 8 14 23 123 8 14 23
Edad (años) Edad (años)

Figura 1-10. EBPN = extremado bajo peso al nacer, PN= Peso Normal, IMC= Índice de masa corporal. Flecha roja, período de embarazo o estancia en
las unidades de recién nacidos. Adaptado de: Saigal y col., 2006

10
CUIDADO NEONATAL
nacidos a término, el peso y el índice de masa corporal
(IMC) tienden a igualarse a los 20 años. Por el contrario
la talla permanece menor haciendo estos jóvenes relativa-
mente de baja talla pero de mayor peso (obesidad relativa).
Preocupación por el síndrome
metabólico, verdades y mitos
Efectos negativos del pobre aporte nutricional en la
formación de los órganos
El modelo clásico es el retraso de crecimiento intrauterino
(RCIU), el retraso extrauterino (RCEU) y los bajos en peso
para edad gestacional (BPEG)
Cerebro
La desnutrición, principalmente de proteínas en las etapas
críticas del desarrollo, limita permanentemente el crecimien-
to fetal y neonatal cerebral90 afectando:
1. Crecimiento estructural
2. El número de neuronas
3. La longitud de axones
4. El número de dendritas
5. La formación de columna vertebral
a. La arborización
b. La formación de sinapsis
Desarrollo funcional
1. La funciones cognitivas (aprendizaje, memoria)
2. El comportamiento interactivo
Músculo91-96
La falla del crecimiento del músculo esquelético comienza
en el útero como RCIU y continúa después del parto, espe-
cialmente en los recién nacidos prematuros.
Los fetos modelo con RCIU en humanos y animales tie-
nen reducida la masa corporal magra y evidencia la menor
cantidad de músculo esquelético. Los neonatos con RCIU /
PEG mantienen una masa muscular esquelética reducida, a
pesar de un crecimiento postnatal acelerado. Los hombres
con bajo peso al nacer tienen una menor masa muscular y
una menor relación músculo / grasa, ambos predictores de
enfermedad cardiovascular y diabetes más adelante en la
vida.
Riñón
La privación de proteínas en el feto y el neonato restringe
el crecimiento glomerular de los riñones y el desarrollo del
sistema intrarrenal Renina-Angiotensina, que en la vejez se
asocia con hipertensión.97
Sección 1 NUTRICIÓN
Pulmón
La nutrición restringida contribuye a una formación alveolar
pobre durante la evolución a DBP en corderos prematuros
con ventilación crónica.98
Corazón99
El pobre aporte de nutrientes y oxígeno en el feto restringe
la diferenciación y maduración cardiomiocitica. Los cardio-
miocitos de los fetos con RCIU son más pequeños, menos
maduros, menos activos en el ciclo celular y menos numero-
sos que en los controles. Además, se observa un patrón de
regulación negativa de los genes del ciclo de las células car-
diomiocíticas en los corazones fetales de RCIU. Este patrón
de crecimiento y desarrollo reducido puede predisponer a la
insuficiencia cardíaca más adelante en la vida en presencia
de estrés, como la hipertensión.
Preocupación sobre riesgo y manejo de Displasia
Broncopulmonar (DBP)
Según palabras de Brenda Poindexter,100 gran especialista
en el tema: la DBP sigue siendo una morbilidad común de la
prematuridad. Aunque la patogénesis de la DBP es multifac-
torial y compleja, el papel de la nutrición en la fisiopatología
de la DBP se ha limitado típicamente al manejo después
de que se ha hecho un diagnóstico. Los bebés que nacen
pequeños para la edad gestacional y los que experimentan
una falla de crecimiento postnatal tienen más probabilida-
des de tener DBP. Las terapias para la enfermedad pulmo-
nar, como la restricción de líquidos, los diuréticos y los cor-
ticosteroides, pueden afectar negativamente el crecimiento
postnatal. Esta premisa se confirma con el estudio de Akram
y col101 (ver Figura 1-11). Según este estudio, los pacientes
que desarrollan DBP fueron los que recibieron mas pobre
nutrición, interesantemente los que recibieron menos lípidos
son los mas propensos. Esta información fue corroborada
mas reciente por el estudio de Malikiwi AI, y col. Early Hum
Dev. 2019102
Estudios sobre síndrome metabólico y nutrición en la
etapa neonatal.
Se estudiaron 744 individuos en Holanda de 26-31 años, se
les midieron la antropometría, la presión arterial, la glucosa
plasmática en ayunas, el perfil de colesterol y triglicéridos.
Se revisó el peso al nacer y se encontró que si este peso se
encontraba entre 1250-3209 vs. 3210-3649 g tenía riesgo
metabólico significativamente mas alto. Por el contrario, la
talla al nacer y el índice pondoestatural no estaban relacio-
nados con el síndrome metabólico o los perfiles de lípidos.103
Si un paciente nace en el percentil 50 por ejemplo pero pre-
maturo y en su estancia en la unidad cae por debajo del
percentil 10 cuando llega a término, se va a encontrar en
riesgo de síndrome metabólico (ver Figura 1-12); por el con-
trario, si sigue creciendo por el percentil donde nació o lige-
ramente por debajo, al llegar a término no se encontrará en
el rango de riesgo de síndrome metabólico. Esta es otra de
las razones de garantizar una buena nutrición.
Los resultados de nutrición en la actualidad son pobres si
11
CUIDADO NEONATAL
No DBP
DBP
Edad Postnatal en días
No DBP
DBP
Edad Postnatal en días
Figura 1-11. Crecimiento en prematuros con y sin displasia broncopulmonar (DBP), Akram Khan y col. J Perinatol. 2006 Jul;26(7):428-35
se nace muy prematuro como se vio en los párrafos anterio-
res y esto también afecta el riesgo de síndrome metabólico.
El estudio de Finlandia 2009 -2011 mostró mayor riesgo de
este síndrome entre más prematuro se nace; además, es
preocupante que los pacientes prematuros tardíos no se
exceptúan (Ver Figura 1-13). Cuanto más prematuro es el
recién nacido, mayor es la prevalencia de hipertensión, obe-
sidad, síndrome metabólico (resistencia a la insulina, intole-
rancia a la glucosa) e índice de hígado graso en adultos na-
cidos prematuros vs. adultos nacidos a término (controles).
Como se sabe hace mucho tiempo, el incremento de peso
mas rápido en los niños, conlleva mayor riesgo de síndrome
metabólico como lo muestra el estudio de Barker publicado
en el NEJM 2005104A de aumento de ganancia de peso entre
2 y 11 años en cualquier niño normal. Lo que si es menos
conocido es que el peso mas bajo al nacer entre niveles
considerados normales (3 Kg) también aumenta esta riesgo
metabólico. (Ver Figura 1-14)
CAUSAS DE LA POBRE NUTRICIÓN
A pesar de la alimentación agresiva que se supone se admi-
nistra a nuestros prematuros hoy en día, todavía crecemos
muy por debajo de la referencia intrauterina.104-106 Aunque
hay una amplia variabilidad. (Ver Figura 1-15) como se pue-
de ver en la grafica de la mediana de caída de puntaje Z,
entre el nacimiento y el alta, de las diferentes unidades en el
reporte del 2018 de EpicLatino.107
En la Figura 1-16. según el trabajo de Dinerstein A y col.104 ve-
mos el aporte de proteína que recibe un prematuro al nacer
en muchas unidades (parte superior) con dos modalidades
Sección 1 NUTRICIÓN
No DBP
DBP
No DBP
DBP
No DBP
DBP
de manejo hasta los 28 días de vida, la que llamamos agre-
siva y la conservadora. Es especialmente notable el poco
aporte poco después del nacimiento, produciendo un dé-
ficit imposible de remontar en forma posterior como se ve
en la parte inferior de la figura. Este déficit que es grave
en proteínas, también se repite en energía y en lípidos. Aunque
los manejos agresivos han mejorado notoriamente los re-
sultados (ver Figura 1-17), sin embargo, todavía tenemos
un porcentaje no despreciable de pacientes con desnutri-
ciones severas que no podemos tolerar. Es de anotar que
mientras evolucionan patologías relativamente severas, los
pacientes se pueden nutrir de forma normal si se les dan
los nutrientes adecuados. Los déficit que mencionamos en
los párrafos anteriores son inaceptables y se pueden corre-
gir administrando un buen aporte inicial por vía parenteral e
iniciando tempranamente la vía oral con avances que per-
mitan rápidamente suplir completamente la parenteral. Más
adelante revisaremos los requerimientos y como se pueden
ajustar a la terapia actual. Como se ve el la Figura 1-18,
es especialmente en la primera semana donde se observa
el mayor déficit, e incluye todos los elementos, proteínas,
lípidos, carbohidratos y calorías en general. Si se da una
nutrición balanceada, se puede seguir la proteína como el
elemento más importante en la nutrición.
Fisiología del tracto gastrointestinal
Limitantes gastrointestinales
Los procesos de ingestión y digestión de nutrientes entera-
les, requieren la presencia adecuada de una mucosa y de
12
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura 1-12. Curva de Fenton 2013, crecimiento inadecuado durante la hospitalización en la unidad.

Prematuros Tempranos
Prematuros Tardíos
Controles

Figura 1-13. Riesgo de síndrome metabólico en prematuros. Marika Sipola-Leppänen y col. Am. J. Epidemiol. 2015;181:861-873

13
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura K 1-14. M=masculino, F=femenino. Porcentaje de aumento de síndrome metabólico a medida que aumenta los quintales de ganancia de peso
(eje X) y a medida que disminuye el peso al nacer (eje X1) Cortesía del Dr. William Hay.

una función motora a lo largo del tracto gastrointestinal. La
mayoría de los componentes y la función de la mucosa del
tracto gastrointestinal están ya presentes en el segundo tri-
mestre del embarazo.108 La respuesta vascular activada por
la alimentación están presentes en los recién nacidos pre-
maturos, es decir, la ingestión de leche activa un aumento
en el flujo de sangre y una disminución en la resistencia del
lecho esplácnico109 (ver más adelante). La producción gás-
trica de ácido parece ser rápida, aunque es menos intensa
que en adultos.110 Los hidratos de carbono, las proteínas y
las grasas se absorben normalmente en la mitad superior
del intestino delgado; los segmentos distales representan
una inmensa reserva de capacidad absorbente en el ser hu-
mano. La mayoría del sodio, el potasio, el cloruro y el agua

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Figura 1-15. Mediana ± RIQ (rango interquartílico) de caída de puntaje Z entre el nacimiento y el alta en 16 unidades de América Latina. Reporte 2018.
www.epiclatino.co. En verde unidad de referencia y en rojo las con diferencia estadísticamente significativa.

14
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura 1-16. Déficit de proteína acumulada los primeros 28 días de vida en prematuros con tratamiento agresivo o conservador. Diners-
tein A, J Pediatr 2006.

Figura 1-17. Falla de crecimiento con terapias temerosas o agresivas. Repa A, PeeJ 2016.

< 1000 g < 1000 g

1000-1499 g 1000-1499 g

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

< 1000 g
> 1000 g
1000-1499 g
1000-1499 g

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Figura 1-18. Aporte de nutrientes los primeros 8 días de vida postnatal versus la cantidad necesaria en < 1000 y 1000-
1500 g peso al nace. Dg DV y col. JPEN J Parenter 2017

15
 CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura 1-19. Producción de hormonas gastrointestinales al nacer (rojo) a los 6 días en ayuno (verde) o a los 6 días con alimento oral
(A), Alimento completo (BA) o membrana hialina (EMH). Lucas, Acta Paediatr Scand 1986; 75:719

Figura 1-20. Desarrollo de la motilidad intestinal según edad gestacional. Solamente después de la semana 36 se desarrolla el mecanismo de complejos
motores migratorios.AD1

Bacterias o toxinas
Translocación

-ECN
-EPC
-Demora en el
neurodesarrollo

Figura 1-22. Evidencia de aumento significativo de la permeabilidad si

solo se usa nutrición parenteral (NTP) versos enteral (ENT) Am J Physiol
Figura 1-21. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Gastrointest Liver Physiol. 2003 Dec;285(6):G1162-70.

16
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Peso al nacer 1 Kg
Edad Gestacional 28 sem

Alimento trófico, día 4-14

APT sola hasta día 15

Figura 1-23. Permeabilidad menor si se inicia alimentos tróficos. Shulman y col, Pediatr Res 1998;44:519

Cuadro 1-3. Colonización de órganos por permeabilidad intestinal en animales con AP con o sin comida versus controles.

GM= Ganglios Mesentéricos, AP=Alimentación parenteral.* p < 0,05 AP vs. Control y AP + comida. Barbara E. Wildhaber, et al. J Surg. Res. 2005

se absorben en el intestino delgado. Las sales y la vitamina

B12 se absorben selectivamente en el íleo distal y el hierro se Diferencia significativa. p = 0.005
absorbe en el duodeno y en el yeyuno proximal.111 La diges-
tión intraluminal depende del páncreas exocrino.112 Así, los
estudios demuestran que aunque la absorción de nutriente
no es tan completa en el recién nacido prematuro como en
el niño mayor, es adecuada para sostener el crecimiento
normal cuando se da nutrición enteral.113-114 Las hormonas
que se liberan de la mucosa intestinal en respuesta a va-
rios estímulos intraluminales entre ellos los componentes
de la dieta, estimulan la síntesis de las enzimas digestivas
(ver Figura 1-19) y la secreción de bicarbonato.115 La fun-
ción hepática y pancreática tienen la capacidad adecuada
de ayudar a la digestión de la leche en el recién nacido115 y
las concentraciones en plasma de muchas de las hormonas Figura 1-24. Efecto de alimento trófico gastrointestinal en Motilidad Intesti-
nal (horas de transito). Schanler, PEDIATRICS 1999; 103:434
gastrointestinales son suficientes para asistir en la digestión
y absorción de nutrientes.117-120

17
CUIDADO NEONATAL
Función Motora
Es la inmadurez de la función motora el limitante más im-
portante. La progresión de los nutrientes es el resultado de
la contracción secuencial coordinada de las capas mus-
culares que rodean la superficie de la mocosa del esófa-
go, estómago e intestino. Las contracciones las regula el
sistema nervioso entérico por medio del sistema nervioso
extrínseco, incluyendo los sistemas parasimpátetico y sim-
pático, así como el sistema intrínseco en el tracto gastroin-
testinal bajo y la influencia de una variedad de péptidos y
hormonas. Las hormonas y los péptidos gastrointestinales,
proporcionan una modulación adicional. Aunque muchos de
los elementos nerviosos del sistema nervioso extrínseco e
intrínseco están presentes a las 15 a 18 semanas de edad
post-concepcional,120-121 la inmadurez de la función moto-
ra en el recién nacido prematuro es evidente. El complejo
motor migratorio es menos adecuado en neonatos donde
predomina más la actividad fásica no migratoria119,122 y se
desarrolla tardíamente122A después de la semana 36 de ges-
tación (ver gráfica 1-20). Esto lleva a una progresión inefi-
caz, particularmente en los recién nacidos muy prematuros.
La motilidad en presencia de alimento produce una serie de
contracciones en anillo que extienden el caudal hasta dis-
tancias variables.122 En prematuros, la actividad peristáltica
del esófago normal no es consistente,123 el tono del esfínter
esofágico inferior es pobre y su regulación nerviosa inma-
dura,124 por lo cual no es sorprendentemente los episodios
de reflujo gastroesofágico que ocurren frecuentemente en el
prematuro.125 En por esta razón por la que los medicamen-
tos para mejorar la peristalsis no funcionan en prematuros
ya que su causa es inmadurez que ningún medicamento
puede mejorar. El vaciamiento gástrico se demora en el pre-
maturo comparado al recién nacido a término,126 además,
el tránsito duodeno-anal global también es demorado.127 La
inmadurez de la función motora esofágica y gástrica puede
superarse mecánicamente proporcionando alimentos direc-
tamente al estómago o transpilóricos, pero la inmadurez de
la función motora del intestino delgado limita la tolerancia
enteral en los recién nacidos pretérmino. La inmadurez del
intestino está claramente estudiada y es la limitante en la
nutrición neonatal. Como se dijo, el complejo motor migrato-
rio aparece tardíamente (ver Figura 1-20).
Uso de enemas para estimular la evacuación de materia
fecal de prematuros
Siguiendo la costumbre del Japón de usar enemas de so-
lución salina o glicerina para regularizar evacuaciones en
prematuros < 1500 gr, desde hace varios años usamos esta
metodología para ayudar a los prematuros a evacuar cuan-
do ha pasado un tiempo prudencial sin evacuación en la
Clínica del Country en Bogotá, Colombia. El protocolo de
mínima manipulación de prematuros menores de 30 sema-
nas de edad gestacional hace que solo después del tercer
día de vida se ponga en práctica. Consiste en administrar
primero una estimulación rectal si no se ha producido eva-
cuación en las últimas 12 horas. Si no se logra una evacua-
ción, se administra un enema de 10cc/Kg de solución salina
tibia y se espera hasta 2 horas. Si todavía no se logra eva-
cuación, se disuelve 1/3 de supositorio de glicerina en los
Sección 1 NUTRICIÓN
mismos 10 cc tibios y se pone como enema. Es excepcional
el no lograr una evacuación en las siguientes 6-8 horas. La
literatura sobre este tema no es muy abundante pero está
presente a través de los años.128-131
Colonización bacteriana
En época más resiente ha aparecido un entendimiento más
completo sobre el desarrollo de la colonización bacteriana y
la interacción de la microbiota intestinal para desarrollar la
inmunidad hasta la vida adulta.Q,Q1 Se ha evidenciado ade-
más inmadurez de las defensas del huésped en el tracto
gastrointestinal. Aunque las defensas no contribuyen a la
digestión y absorción de nutrientes per se, puede represen-
tar un riesgo que hace que el médico sea cauto iniciando
la vía oral o incrementándola. El intestino es semiestéril al
nacimiento; sin embargo, ocurre colonización rápidamente
con la ingestión de leche.132-133
Permeabilidad
La inmadurez de la función de barrera (permeabilidad)
puede permitir la captación de proteínas foráneas intactas
y translocación de bacterias (ver Figura 1-21), es decir la
invasión bacteriana luminal del sistema linfático mesenté-
rico.103-104
La permeabilidad es alta en los prematuros pero la presen-
cia de alimento en el tracto gastrointestinal, contrario a lo
que se creía, se ha demostrado que la disminuye, La vía
oral minimiza la permeabilidad (Ver Figura 1-22, 1-23) El
tipo de leche ingerido se refleja en el tipo de flora que co-
loniza el tracto gastrointestinal.136 Es más, la ocurrencia de
translocación bacteriana puede reducirse en animales ali-
mentados parenteralmente cuando se suplementa con pe-
queñas tomas enterales,137 (ver Cuadro 1-3). También hay
relación íntima del desarrollo de las defensa del huésped.138
Además, la función motora se incrementa con la vía oral
(ver Figura 1-24).
Requerimientos
Como se dijo, probablemente una meta lógica para el pre-
maturo es crecer a la misma velocidad que hubiera tenido si
hubiera continuado in útero. Aunque los datos son limitados,
los que están disponibles sugieren que el manejo alimen-
ticio actual de recién nacidos prematuros puede mejorar-
se,107139 como se vio en párrafos anteriores.
Esta realidad exige una redefinición de los requisitos de nu-
trición para incluir alimentos suficientes para lograr un creci-
miento normal y como se pierde en los primeros días algo de
peso, lograr una ingesta para hacer un adecuado crecimien-
to posterior siguiendo los percentiles para su edad y peso.
Para lograr un adecuado crecimiento, las estrategias serían:
una nutrición parenteral temprana agresiva para reducir la
magnitud de las pérdidas tempranas, una mayor ingesta en-
teral de proteínas con otros nutrientes una vez se tolere la
alimentación enteral y por último poner más atención sobre
nutrición después del alta,80 haciendo seguimiento a la talla
y al perímetro cefálico en lugar del peso.
Desafortunadamente la evidencia publicada no proporcio-
18
CUIDADO NEONATAL
na datos conclusivos del mejor método de administración,
momento y tipo de substrato, o parámetros apropiados para
evaluar el resultado del soporte nutricional.
Como se dijo no hay la menor duda de las ventajas
inmunológicas protectoras4,8 económicas,140 psicológicas,141
alérgicas,8,142 y de calidad alimenticia6-7,144 de la leche mater-
na, algunas ya mencionadas. Sin embargo, se ha demostra-
do sin lugar a dudas que la leche materna, aun la de su pro-
pia madre, no es suficiente. Es por esto que se han ideado
«fortificadores» de la leche materna, que no son más que
productos en polvo o líquidos que se adicionan a la leche
materna para darles los elementos faltantes sin modificar de
una forma importante la osmolalidad. 145-149 También durante
muchos años he utilizado leche en polvo para prematuros
cuando no se contaba con fortificadores, con la idea de forti-
ficar la leche materna (no publicado). Cuando definitivamen-
te no hay leche materna, en el comercio se consigue leche
para prematuros (ver más adelante).
Objetivos
La recomendación de alimentación para los recién nacidos
prematuros como se dijo anteriormente, es proporcionar
los nutrientes suficientes para apoyar tasas de crecimiento
iguales a las intrauterinas (recomendación 1A). Sin embar-
go, la mayoría de recién nacidos muy prematuros no toleran
la alimentación oral inmediatamente y por consiguiente, in-
curren en déficit significativo antes de a lograr una ingesta
suficiente para mantener un crecimiento adecuado si no se
da un aporte parenteral adecuado.
Guías
El establecimiento de guías de práctica basadas en la evi-
dencia que se logren implementar, mejoran el crecimiento,
reducen la estancia y así podrían disminuir también los cos-
tos. Además, el compromiso interdisciplinario, la recolección
de datos y la revisión de la literatura actual, son vitales para
mantener guías.80,150 y validar medidas de mejoramiento de
la calidad en la práctica.
Las guías en general se basan en los siguientes principios:
• Iniciar tempranamente la nutrición enteral, idealmente
en las primeras 24 horas de vida. Usar alimentación
trófica por 3 días por ejemplo, en los extremadamente
prematuros (<30 semanas).
• Utilizar la leche humana como elemento preferido para
iniciar la alimentación y posteriormente continuar con
leche materna fortificada.
• Iniciar alimentación parenteral desde el nacimiento
usando preparaciones listas, y dentro de las primeras
24 horas de vida, iniciar parenteral (NTP) preparada
para cada paciente.
• Incrementar sistemática y consistentemente los
volúmenes enterales una vez se han establecido
alimentos tróficos.
• Adoptar acuerdos generales, definiciones y guías
uniformes escritas para suspender la vía oral.
• Evitar medir residuos de forma sistemática.
• Usar productos enterales apropiados para mantener el
crecimiento y satisfacer necesidades nutricionales del
Sección 1 NUTRICIÓN
recién nacido prematuro.
• Valorar los resultados de la nutrición siguiendo curvas
apropiadas de crecimiento y demás parámetros
apropiados.
Iniciación temprana de la vía oral
La iniciación temprana de alimentación enteral ha demos-
trado promover el desarrollo gastrointestinal (ver Cuadro
1-4 y Figura 1-25), reducir los días totales de nutrición pa-
renteral total, mejorar la tolerancia global y el incremento de
los alimentos, reduciendo el tiempo de estancia, los efectos
colaterales del uso de nutrición parenteral total prolongada
y consecuentemente los costos, tanto emocionales como
económicos.86-87,152-155 En apoyo de este manejo se hizo un
metanálisis que demostró que el riesgo de ECN no se au-
menta al usar alimentación trófica desde el primer día ver-
sus ayuno.151 (Ver Figura 1-26) La alimentación mínima o
trófica (10-20 mL/kg/día) de leche materna o fórmula para
prematuros debe darse para estimular y preparar el intes-
tino. Los alimentos tróficos pueden continuarse durante va-
rios días para los prematuros extremadamente pequeños
antes de avanzar los volúmenes para nutrir. Cada unidad
debe desarrollar protocolos institucionales específicos para
la iniciación y avance de la nutrición enteral de acuerdo a
su realidad.
Ventajas de la nutrición enteral mínima (10-20 mL/kg/
día)118-127
1. Mejora la tolerancia a los alimentos y el crecimiento
2. Disminuye la necesidad de fototerapia
3. Disminuye la permeabilidad a proteínas extrañas y bac-
terias
4. Disminuye la colestasis
5. Disminuye la osteopenia
6. Incrementa las hormonas gastrointestinales tróficas y
los factores de crecimiento
7. Mejora la motilidad
8. No aumenta las complicaciones (como ECN) ver Figura
1-27.
El clínico con frecuencia esgrime una serie de disculpas
para no iniciar la vía oral en forma temprana, generalmente
injustificadas como:
• APGAR bajo
• Catéteres umbilicales
• Apneas y bradicardias
• Ventilación mecánica
• CPAP
• Medicamentos vasoactivos
• Que ya tiene alimentación parenteral
El Apgar bajo es una excusa pobre para no iniciar la alimen-
tación enteral. No hay ningún estudio que haya relacionado
la incidencia de enterocolitis necrotizante con solo el Apgar
19
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-4. Masa y morfología yeyunal en cerdos alimentados enteralmente o por AP por 24 o 48 horas. Evidencia de la necesidad de nutrición enteral
para mantener el crecimiento intestinal. Niinikoshi, J. Nutrition, 2004

PESO SECO Figura 1-25. Ingesta enteral y crecimiento intestinal (“alimento trófico”) El crecimiento y de-
sarrollo de la mucosa depende de los nutrientes enterales (no parenterales). A mayor % de
ingesta enteral, mayor desarrollo de la mucosa intestinal (peso, proteína y DNA de la mucosa
intestinal). Owens, y col. J. Nutr. 2002

bajo, pero además, fisiológicamente es un contrasentido. Si se cree que

el Apgar bajo es un indicativo de bajo flujo mesentérico, la fisiología ha
demostrado que el alimento enteral aumenta dicho flujo (ver Figuras
1-28 y 1-29).
PROTEÍNA La alimentación enteral temprana todavía usando los catéteres umbili-
cales, no solo no incrementa el riesgo de complicaciones sino que dismi-
nuye los riesgos de sepsis, disminuyen el tiempo con los catéteres y los
días sin vía oral.162 El alimentar un paciente con apneas, bradicardias y/o
ventilación asistida o CPAP es una práctica común en las diferentes uni-
dades y no debe ser una escusa para no dar vía oral, solo se debe tener
cuidado de no dejar acumular aire en el estómago especialmente con
CPAP. Por último, el uso de medicamentos vasoactivos no es una contra-
indicación para alimentación enteral. Es interesante anotar que los estu-
dios de Bellander y col.163 Kelleger y col.164 y Cleyman y col.165 de nutrición
enteral y uso de indometacina tampoco aumentaron las complicaciones
ADN
Utilización de leche humana para iniciar la nutrición enteral
La leche humana es el substrato mejor tolerado para iniciar la alimen-
tación enteral en el recién nacido prematuro;166 la segunda opción si se
tiene disponible es leche de banco,167 por último, si no se tiene disponi-
ble ninguna de las anteriores las primeras 24--48 horas, se inicia leche
para prematuros sin diluir.168
Se ha documentado que la alimentación trófica con leche materna es
la más adecuada (evidencia 1A),152 desafortunadamente la producción
de leche materne muy rara vez se tien en los primeros dos días. Si
Ingesta Enteral (% del total) se usa leche materna de su propia madre lo más pronto posible, se

20
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Subgrupos Grupo tróico Grupo sin VO Riesgo relativo Peso

TOTAL 374 374

Favorece tráfico Favorece sin vía oral

Figura 1-26. Metanálisis que compara el riesgo de enterocolitis entre prematuros que reciben alimentos tróficos y los que quedan en ayuno. Morgan J y
col. Cochrane 2013

alcanza una alimentación enteral completa más pron-

to cuando se usa leche materna, disminuyendo los
días totales de alimentación parenteral necesarios y
los potenciales efectos colaterales.169 Las propiedades
protectores de la leche materna no pueden reprodu-
cirse. Se ha demostrado disminución del riesgo de
ECN e infección cuando se usa leche materna para
alimentación enteral.170-171 La provisión de leche ma-
terna también promueve la participación activa de los
.1 .2 1 5 10 padres en el cuidado del recién nacido. Sin embargo,
Favorece trófico Favorece ayuno
existe controversia sobre el riesgo de Citomegalovirus
y los prematuros de muy bajo peso y cuál es el me-
jor régimen para alimentar este grupo de riesgo alto.
Figura 1-27. La alimentación trófica no aumenta el riesgo de ECN como se ve en
este metanálisis. Morgan & Bombell, et al. Cochrane 2013 Como la leche materna tiene cantidades insuficientes

Figura 1-28. Flujo sanguíneo hepático portal con alimentación enteral o solo Figura 1-29. Flujo de la arteria mesentérica superior (AMS) durante vía
parenteral. Niinikoshi, J. Nutrition, 2004 enteral o solamente parenteral. Niinikoshi, J. Nutrition, 2004

Alimentación parenteral en las primeras 24 horas

de algunos nutrientes (ver más adelante) es necesario forti-
ficatla. Naturalmente es necesario seguir prácticas adecua-
das mencionadas anteriormente para lograr producción de
leche materna. Hay una literatura reciente que sugiere uso
de microondas para pasterizar la leche de la propia madre
pero no está lista todavia para uso clínico.172-175
(Ver sección de alimentación parenteral) La iniciación tem-
prana de alimentación parenteral (en las primeras 24 ho-
ras),176 reduce la pérdida neta de nutriente y catabolismo
que ocurren cuando un recién nacido nace prematuramen-
te.177-178 Se sabe que también reduce el tiempo para recu-
perar el peso al nacimiento (ver Figura 1-30). En varias
unidades se utiliza desde el nacimiento una mezcla de ami-

21
CUIDADO NEONATAL
Estudios observacionales
Estudios aleatorizados
Favorece inicio temprano
Figura 1-30. Metanálisis de iniciación temprana de NPT para reducir el tiempo de recuperar el peso del nacimiento. Figura U. Moyses HE, et al. Am J
Clin Nutr 2013;97:816–26.
Figura 1-31. Infusión de aminoácidos más dextrosa previene la hiper-
glicemia. Micheli y col, Seminars in Neonatal Nutrition and Metabolism,
1994
noácidos y glucosa estándar premezcladas en la farmacia
de la institución que se puede guardar por dos semanas
refrigerado, para iniciar los líquidos en los prematuros des-
pués del nacimiento. Además de las ventajas mencionadas,
disminuye la incidencia de hiperglicemia. Desde hace mu-
cho tiempo se sabe como en el estudio de Micheli y col.179
en 1988-1993 que la mezcla de aminoácidos con glucosa
disminuye los casos de hiperglicemia en < 1000 gr al nacer;
(ver Figura 1-31) también mas reciente se ha demostrado
que también depende de la cantidad de aporte de proteínas
(ver Figura 1-32).
Si se utilizan mezclas específicamente preparadas para
cada prematuro, no es necesario incrementar lentamente
el aporte de aminoácidos y lípidos por vía parenteral pero
sí el de glucosa para crear tolerancia.177 Hassan y col.176
muestran que la ingesta agresiva de 3,5 gr/kg/día de ami-
Sección 1 NUTRICIÓN
Favorece inicio tardía
6 (11%)
20 (34%)
Figura 1-32. A mayor proteína menor incidencia de hiperglicemia. Burattini
J Pediatr. 2013
noácidos y 3 gr/kg/día de lípidos puede tolerarse inmedia-
tamente después del nacimiento por los recién nacidos de
muy bajo peso. También, la alimentación parenteral total au-
menta el balance positivo de nitrógeno y la ingesta calórica,
sin incrementar el riesgo de acidosis metabólica,13,180-181 hi-
percolesterolemia, o hipertrigliceridemia.176 Los peligros po-
tenciales de falta de crecimiento del cerebro y los rigores de
tratamiento médico sin una fuente nutricional consistente,
pesan más que los riesgos cuando se formula juiciosamente
la nutrición parenteral.87 El tiempo de estancia más prolon-
gado cuando no se usa la nutrición parenteral aumenta más
los costos que una alimentación parenteral adecuadamente
utilizada.178 (Ver sección de alimentación parenteral.)
Incremento sistemático y consistente de volúmenes en-
terales una vez se han establecido alimentos tróficos
La necesidad de aumentar el volumen de alimentación se
ha equilibrado entre la preocupación por producir ECN y la
necesidad de evitar las complicaciones relacionadas con al
uso prolongado de catéteres o epicutáneos centrales para
administrar la nutrición parenteral. Aunque los estudios re-
trospectivos habían mostrado que habían recibido alimen-
to el 90% de niños que desarrollan ECN182 y que el riesgo
de ECN es más alto en recién nacidos cuyos volúmenes
22
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Incremento de vía oral Lento Rápido Riesgo Relativo Riesgo Relativo

Subgrupos Eventos Total Eventos Total Peso Fijo 95% IC Año
1.1.1 Todos

1.1.2 Retraso Intrauterino

Favorece incremento lento Favorece incremento rápido

1.1.3 Pequeños para edad gestacional

1.1.4 Con flujo en fin de diástole reverso o ausente en vena umbilical.

Favorece incremento lento Favorece incremento rápido

Figura 1-33. Riesgos de aumento lento y rápido de nutrición enteral. 1.1.1 Todos, 1.1.2 Con retraso del crecimiento intrauterino, 1.1.3 Pequeños para edad
gestacional, 1.1.4 Con flujo en fin de diástole reverso o ausente en vena umbilical. Odie SJ y col. Cochrane 2017.

Uso de sonda Transpiórica Gástrica Riesgo Relativo Riesgo Relativo

Subgrupos Eventos Total Eventos Total Peso Fijo 95% IC

Favorece gástrica Favorece ytranspilórica

de alimento se incrementan a más de 25 mL/kg/día,183 los
estudios prospectivos no han mostrado que demorando la
iniciación de alimentación enteral se reduce el riesgo de
ECN.152,154,184-206
Tampoco se ha encontrado una asociación entre volúmenes
del alimento enteral y riesgo de ECN en estudios prospecti-
vos.156,184 Más bien, parece que el bebé entre más inmaduro
mayor el riesgo para ECN sin tener en cuenta la estrate-
gia de alimentación. El metanálisis 2017 no encontró mayor

23
CUIDADO NEONATAL
riesgo ni en los prematuros extremos ni en los con reversión
o ausencia de flujo en diástole de la arteria umbilical (ver
Figura 1-33).
Una vez se han iniciado el alimento, es importante un plan
consistente para avanzarlos y así lograr los beneficios de
una alimentación temprana. Debido al vaciamiento gástrico
demorado y a la capacidad gástrica limitada, se sugieren
alimentación en pequeños bolos a intervalos de 2-3 horas.
En caso de no poder establecerse alimentación en bolos,
puede intentarse alimentación enteral continua. En prema-
turos mas grandes o después de una etapa inicial, deben
avanzarse a velocidades de 30 a 40 mL/kg/día152,207 hasta
lograr alimentación completa por vía oral. La alimentación
enteral completa se refiere a la administración de nutrición
enteral al 80% de las necesidades nutricionales de 180-200
mL/kg/día y 130-150 kcal/kg/día.189 El personal de enferme-
ría puede avanzar el volumen diariamente en recién nacidos
estables en su crecimiento, basados en protocolos estable-
cidos de alimentación. En la mayoría de los casos, puede
alcanzarse alimentación completa en aproximadamente 10-
14 días en los microprematuros.
Volúmenes Máximos de vía oral
Para lograr una nutrición que permita crecimiento semejante
a in utero, es necesario avanzar los volúmenes de nutrición
a por lo menos 200 mL/Kg/día, y en algunos casos aún mas
si el crecimiento no es adecuado. Los neonatólogos se han
resistido a avanzar a estos volúmenes sin evidencia clara
en la literatura. Los estudios de volúmenes no son muchos
pero consistentemente muestran la ausencia de riesgo y los
beneficios en crecimiento.180,208-209
Los recién nacidos con succión coordinada y deglución ade-
cuadas pueden tomar el alimento directamente del seno in-
dependiente de la edad gestacional; los que no tienen esta
coordinación, deben alimentarse por sonda. Típicamente se
usa sonda orogástrica por ser los recién nacidos respirado-
res nasales. Pueden usarse después sondas nasogástricas
muy delgadas (4F) en el curso de la hospitalización con el
objeto de limitar la necesidad de reemplazar frecuentemen-
te estas sondas cuando los bebés reciben alimentación oral
alternada con alimentación por sonda. En casos muy espe-
ciales pueden ser necesarias sondas transpilóricas,193 que
pueden ser útiles para los que tienen retrasos severos del
vaciando gástrico que los hace dependientes de la nutrición
parenteral, en recién nacidos que tienen reflujo gastroeso-
fágico severo y recién nacidos que tienen limitación severa
de la reserva pulmonar en quienes la presión diafragmáti-
ca por el aumento pasivo del estómago para acomodar el
volumen gástrico, puede resultar en hipoxemia relacionada
con la alimentación. Sin embargo hay preocupaciones teó-
ricas196 por las sondas transpilóricas que al sobrepasar la
zona gástrica y duodenal pueden limitar la absorción activa
de nutriente y reducir el estímulo para la liberación de ácido
gástrico y gastrina. Su uso también hace necesario la expo-
sición a radiografías frecuente para confirmar la colocación
de la sonda y es necesario administrar el volumen en forma
continua por la ausencia de espacio en el duodeno o en el
intestino delgado para hacerlo en bolos. Además, estudios
Sección 1 NUTRICIÓN
anteriores no han mostrado que las sondas orogástricas o
transpilóricas sean más ventajosas una sobre la otra con
respecto al crecimiento, ver Figura 1-34.
Suspensión de la vía oral
Es frecuente la suspensión de la vía oral en los prematuros
por causas que no siempre están justificadas. Debe tenerse
siempre en mente que la suspensión debe incluir un estudio
de la causa del síntoma que obligó a hacerlo. Si se descarta
esta complicación se debe reanudar la vía oral a los mismos
volúmenes que venía recibiendo y no iniciar nuevamente el
incremento como si no hubiera recibido vía oral. Con fre-
cuencia, especialmente en bebés con CPAP, la distensión
abdominal se debe a entrada de aire al estómago, dando
falsa idea de distensión abdominal. Se sugiere sacar el aire
e incluso el alimento temporalmente, antes de examinar el
abdomen.
Hay algún acuerdo de suspender la vía oral por los siguien-
tes motivos:
• Distensión abdominal significativa, franco dolor a la pal-
pación o cambios de color de la pared abdominal.
• Signos de perforación.
• Sangre evidente en la materia fecal.
• Residuos gástricos de 100% del volumen de ingesta en
2 a 3 tomas aunque se ha sugerido no medirlos por fal-
ta de utilidad y que motiva la suspensión de la vía oral
injustificadamente.208
• Residuo gástrico bilioso persistente con sonda en es-
tómago o vómito persistente. Sin embargo, el valor de
esta práctica ha sido cuestionada en época más recien-
te.210
• Aparición de apnea/bradicardia significativas (mientras
se tratan).
• Aparición de inestabilidad cardiopulmonar significativa
mientras se corrige.
Unas guías uniformes para definir intolerancia de la alimen-
tación reforzará la consistencia de las prácticas durante la
alimentación.152-153,185-186,195-196
La definición de intolerancia a la alimentación es principal-
mente subjetiva en lugar de basada en la evidencia. La evi-
dencia en esta área es mínima y se ha reportado principal-
mente en estudios de iniciación de alimentación enteral.
Uso de productos enterales apropiados para mante-
ner el crecimiento y satisfacer necesidades nutricio-
nales del recién nacido prematuro
La definición de requerimientos está basada en cuál es la
meta de crecimiento de un prematuro, para crecer como in
útero. La velocidad de crecimiento in útero es mayor entre
25-30 semanas que a las 40 semanas o en la vida post-na-
tal posterior. La composición de la ganancia de peso varía
de forma muy importante en la vida fetal, sobre todo en la
adquisición de tejido adiposo que se hace a final del emba-
razo y la disminución del componente de agua.
24
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Edad Gestacional (semanas)
Fugura 1-35. Requerimiento de proteína durante el crecimiento. Cortesía William
Hay. IV Jornada internacional Epiclatino 2019.
Energía
Es importante anotar que la energía almacenada varía
de acuerdo a la composición de la ganancia de peso
incluyendo el porcentaje de grasa, la utilización y con-
centración de la proteína y a retención de líquidos. La
forma como se calculan los requerimientos energéti-
cos está basada en: cuánta energía se ingiere en for-
ma de alimento, cuánta se gasta o se pierde y cuánta
se almacena. Para lograr almacenar energía es nece-
sario suplir los requerimientos básicos primero. Estos
cálculos están basados en pérdidas mínimas; si el
prematuro no se mantiene en control térmico estricto
(incubadoras de doble pared con control estricto de
temperatura y humedad), si el trabajo respiratorio es
importante y además si hay catabolismo por patolo-
gías asociadas, los requerimientos energéticos serán
mucho mayores. Desafortunadamente, la percepción
del médico tratante con respecto a la tolerancia, sin
que hayan estudios que lo demuestre, hace que se
disminuya el aporte en prematuros más enfermos.211
Los aportes recomendados al final de la primera se-
mana de vida son de por lo memos 130-150 calorias/
Kg/día en múltiples guías de manejo.212-214 Ya había-
mos revisado el mejor desarrollo neurológico con
mayor incremento de peso en Figura 1-9. .Un grupo
liderado por Katherine M. Ottolini en 2019 hizo una
extensa revisión de la literatura llegando a la conclu-
sión que el aporte calórico juega un papel muy impor-
tante en el desarrollo neurológico.215
La única forma de asegurar el crecimiento es hacer
seguimiento estricto con curvas de crecimiento ade-
cuadas (ver más adelante)

Figura 1-36. La retención de nitrógeno es directamente

Proteínas
proporcional a la cantidad de proteína que se da al prematuro. Embleton ND. 2007
Los requisitos de proteína durante la etapa fetal son
muy altos debido a la acumulación de masa magra
(ver Figura 1-35). Se ha documentado que la leche
de la madre de un prematuro es diferente de
la leche de la madre de un recién nacido a tér-
La clave es la cantidad mino aunque hay una gran variabilidad entre
correcta en el momento diferentes madres y disminuye después de
correcto. los primeros 14 días de vida.1,9,216-219 El tipo de
proteína presente en la leche materna es pro-
Entre 24 y 30 semanas,
bablemente el más adecuado para el recién
requerimientos de aminoá-
cidos = 3,6-4,8 g/kg/día. nacido incluyendo el pretérmino, por lo tanto
las leches maternizadas deben parecerse en
Entre 32 y 37 semanas, lo posible a la leche materna e incluso el ba-
el crecimiento fraccionado
lance de aminoácidos se debe asemejar la
disminuye, como también
leche materna. Además, las ventajas ya men-
los requerimientos de pro-
teínas, a 2,5-3,5 g/kg/día. cionadas la hacen muy útil, el problema es la
cantidad. La disponibilidad biológica de la pro-
A término, los requerimien- teína depende de por lo menos los siguientes
tos diminuyen a los de un
factores: tipo de aminoácidos que contiene la
bebé normal alimentado al
proteína, cantidad ingerida, relación proteína/
seno, o 1,5-2,0 g/kg/día.
energía, características individuales (peque-
ños para edad gestacional (PEG), edad post-
natal etc.), factores endocrinos (factores de
Figura 1-37. Cortesía Bill Hay EpicLatino 2019 crecimiento) y factores patológicos como sep-

25
CUIDADO NEONATAL
sis y otras enfermedades. El número ideal si es que existe
uno es lograr que por lo menos el 70% de la proteína inge-
rida se use para crecimiento.220 Es claro que la retención
de nitrógeno es directamente proporcional a la ingesta de
proteína, (ver Figura 1-36) siempre y cuando se mantenga
un aporte de calorías no proteicas y así la proteína se usa
para crecimiento. La calidad de la proteína y su contenido
de aminoácidos puede limitar su utilización como se verá en
la sección de alimentación parenteral.
La cantidad requerida para sostener la tasa intrauterina de
deposición de proteínas depende de la edad gestacional
(ver Figura 1-37). Es importante anotar que por vía entera
se debe agregar 1,1 a 1,5 g/kg/día221-222 de pérdidas fecales.
Basado en estos datos, pueden esperarse que los recién
nacidos que no reciben ningún aminoácido o bajas canti-
dades los primeros días de vida, experimentan un déficit
de proteína de aproximadamente 3 g/kg/día por la pérdi-
da de proteína endógena almacenada (1,1 g/kg/día) más
la falta de depósito de proteína a la frecuencia intrauterina
(1,9 g/kg/día). Si esto continúa durante la primera semana
de vida que no es insólito en algunos centros, el déficit de
proteína acumulado al final de este tiempo será de 21 g.
Así, los prematuros que reciben una ingesta de aminoáci-
dos parenteralmente de menos de 3 g/kg/día o no reciben
una ingesta parenteral y enteral combinada de por lo menos
esta cantidad, experimentarán déficit de proteína adiciona-
les durante la segunda y quizás, tercera semana de vida.
(Ver Figura 1-16) La ingesta adicional de proteína que se
requeriría para remontar este déficit después de que se re-
cobra el peso al nacer es de 44 g, lo cual es una labor que
es imposible de lograr.
Es imposible lograr una ingesta en un aporte adecuado de
volumen en las primeras semanas de vida de prematuros
pequeños que sea tolerado por via oral. Además, parte de
la proteína de la leche materna no tiene función alimenticia,
por ejemplo la IgA, la lactoferrina y las lizoenzimas, son pro-
teínas que no se digieren. Por otro lado, parte del nitrógeno
de la leche materna no se encuentra en forma de proteína.
En resumen, la leche materna puede llegar a contener tan
poco como 0,7-0,9 gr % de proteína digerible y nutritiva,174
por lo cual es necesario adicionar fortificadores que conten-
gan una buena cantidad de proteína a la leche materna o
agregar leche para prematuros que contiene más proteína.
(Ver cantidad de aminoácidos en comparación con la vida
intrauterina en la sección de alimentación parenteral). Se
ha demostrado que los niveles de aminoácidos de los pre-
maturos, tanto en sangre como en orina, son menores si se
alimentan solamente con leche materna que si se hace con
materna fortificada con proteína y otros nutrientes y su cre-
cimiento es menor si se fortifica solamente con grasa que si
se fortifica con proteína.152 Sin embargo, se debe recordar la
necesidad de mantener el balance proteína/energía, por lo
cual también debe agregarse una fuente de energía.
Los datos más convincentes acerca de las consecuencias
en el neurodesarrollo causados por una nutrición temprana
inadecuada son los de Lucas y col.223-225 especialmente con
respecto a la proteína, aunque hay muchos otros trabajos
(ver Figura 1-9) Estos investigadores mostraron ya hace
Sección 1 NUTRICIÓN
tiempo que los recién nacidos prematuros que se alimenta-
ron con una fórmula para prematuros con una ingesta más
alta de proteína (y otros nutrientes) lograron el peso al alta
en 4 semanas promedio y tuvieron índices de neurodesarro-
llo más altos, tanto a los 18 meses como a los 7-8 años de
edad,223-224 comparados con los recién nacidos alimentados
con leche materna sin fortificar o una fórmula para niños
a término con una cantidad menor de proteína (y de otros
nutrientes) durante este periodo.
Así, aunque frecuentemente se asume que puede sobre-
compensarse cualquier consecuencia de la inadecuada
nutrición temprana si se logra eventualmente una ingesta
adecuada de nutrientes a largo plazo, los resultados del
neurodesarrollo más pobre en recién nacidos alimentados
con fórmulas para niños a término versus fórmulas para
prematuros durante aproximadamente un periodo de cuatro
semana en la etapa temprana de la vida extrauterina, como
lo reportan Lucas y col.223-224 sugiera lo contrario.
Carbohidratos
Los carbohidratos representan aproximadamente el 40 %
de la energía ingerida tanto en leches artificiales como en
leche materna. La glucosa es la más importante si no la sola
fuente de energía del metabolismo cerebral, otros tejidos
nerviosos, las células rojas, la médula renal y la retina.226
La digestión de los hidratos de carbono normalmente es
un proceso eficaz que se completa en el duodeno distal.
El único carbohidrato de la leche materna es la lactosa, un
disacárido que requiere una beta galactosidasa (lactasa)
para su desdoblamiento. Las disacaridasas para la digestión
de los disacáridos se encuentran en el borde de cepillo de la
membrana del enterocito y se mantienen ancladas mediante
una unión hidrofóbica;227-228 se localizan principalmente en el
yeyuno proximal y medio. Los productos de la degradación
de los disacáridos son los monosacáridos que requieren de
energía, una proteína transportadora y altas concentraciones
de sodio intracelular para su absorción. Hacia la décima se-
mana de vida intrauterina, ya hay presencia de todas las
disacaridasas en el tracto gastrointestinal del feto, sin em-
bargo, su desarrollo no es parejo. El 70% de los niveles del
adulto de maltasas, glucosoamilasas y sucroso-isomerasas
(alfa glucosidasas) se encuentran presentes a las 26-34 se-
manas de edad gestacional, mientras que solamente el 30
% de los niveles de lactasa que tendrá el recién nacido a tér-
mino se encuentran presentes a la misma edad gestacional.
Aparentemente cuando se administra lactosa en abundan-
cia a los prematuros, el 75% llega al colon donde se fermen-
ta y se absorbe en forma de ácidos grasos de cadenas cor-
tas.228 Este mecanismo se logra debido, aparentemente, a
las bacterias anaeróbicas que son capaces de fermentar los
carbohidratos hasta ácidos grasos de cadenas cortas que
son absorbidos por la mucosa del colon. Este parece ser un
mecanismo del intestino del recién nacido prematuro para
evitar pérdidas importantes de carbohidratos en la materia
fecal.227-228 Hay reportes de intolerancia a la lactosa en los
prematuros, comparados con la mayor facilidad de digerir
los polímeros de glucosa, maltosa y algunas dextrinas;180-181
además, se ha comprobando la mayor rapidez del vacia-
miento gástrico cuando se usan en la dieta polímeros de
26
CUIDADO NEONATAL
glucosa comparada con la de lactosa.227-228 Sin embargo, la
dieta con lactosa, es esencial para la buena absorción de
calcio, por lo cual se debe introducir en la dieta tan pron-
to como sea posible.227-228 Para diagnosticar malabsorción
de disacáridos en los pacientes con una dieta de leche que
contenga lactosa (incluyendo naturalmente la leche mater-
na), se mezclan 5 gotas de materia fecal con 10 gotas de
agua y se introduce una tableta de Clinitest (la misma que
usan los diabéticos), este es un método más confiable que
el de sustancias reductoras,227 sin embargo, es mucho me-
nos frecuente de lo que se cree.
Lípidos229
A pesar del gran esfuerzo que se ha hecho en la investiga-
ción de la absorción de lípidos y cuál es el contenido ideal
para el prematuro, todavía estamos en una etapa en la cual
no podemos responder a esta pregunta. Durante 50-60%
de la gestación, el depósito de grasa es muy bajo y princi-
palmente es a base de ácidos grasos esenciales para las
membranas especialmente en SNC y células rojas. Hacia el
final de la gestación el depósito de grasa es muy alto llegan-
do a representar el 18-20% del peso al final del embarazo.230
Llama la atención la práctica de nutrición en las unidades
en el prematuro pequeño con cantidades grandes de grasa
y glucosa y cantidades menores de proteína lo cual va en
contradicción de la fisiología normal.230
En la vida extrauterina la absorción de las grasas requiere
de lipasa para degradar los triglicéridos y de sales biliares
para la emulsificación antes de la lipólisis. El recién nacido,
y sobre todo el prematuro, tiene niveles bajos de lipasa pan-
creática y de sales biliares por lo cual requiere otros meca-
nismos para digerir las grasas. Uno de estos mecanismos
alternos es la lipólisis intragástrica que se logra gracias a la
lipasa lingual y gástrica; la acidez gástrica se mantiene por
algún trecho en el duodeno, prolongando así la acción de
estas enzimas que actúan a un pH ácido. Esta lipólisis hace
que haya un mayor número de ácidos grasos y monoglicé-
ridos en el intestino que no requiere de sales biliares para
su absorción. Además de lo mencionado anteriormente, el
recién nacido alimentado al seno tiene ayuda adicional para
la digestión de grasas y es la presencia de una enzima de
la leche de los primates: la lipasa estimulada de sales bilia-
res. Aunque los triglicéridos de la leche materna son más
absorbibles por sí mismos que los de la leche de vaca, la
ayuda de la enzima antes mencionada hace la diferencia
muy grande. Sin embargo, las grasas de origen vegetal
adicionadas a leches para prematuros se hidrolizan más,
aun sin la enzima de la leche materna. Por otro lado, se ha
observado que los triglicéridos de cadenas medias y cor-
tas se absorben más fácilmente, ya que no requieren sales
biliares para su digestión, mejorando así la absorción global
de todos los triglicéridos de origen animal (leche de vaca
y materna). Otro principio de la leche es la presencia de
ácidos grasos esenciales, la leche de vaca tiene pocos áci-
dos grasos como araquidónico, linoléico y linolénico, como
lo tiene la leche materna.153,229,231,233-235 Por último está cada
vez más claro la necesidad de ácidos grasos de cadenas
largas231-232 (> 20 carbonos) y ω3 y ω6 (LPUFA) que son
componentes importantes de los fosfolípidos de la membra-
Sección 1 NUTRICIÓN
na celular, del SNC, retina y las prostaglandinas entre otros
y que el prematuro tiene limitaciones en su elaboración si
no se suministran en forma externa;236-238 algunas fórmulas
de hoy en día ya contienen estos ácidos grasos al igual que
la leche materna,233 ver mas adelante). Es imposible igualar
el aporte in útero que hace la madre, ya que se hace en
forma de ácidos grasos específicos que el feto necesita. La
siguiente mejor opción es igualar la composición de la leche
materna. Esta serie de conceptos encontrados que acaba-
mos de exponer, hace imposible definir claramente cuál es
el contenido ideal para la alimentación del prematuro. Pro-
bablemente una mezcla de todos los tipos de triglicéridos de
forma balanceada y conservando el porcentaje que tiene la
leche materna, sea una respuesta al problema, por lo me-
nos mientras se producen estudios más concluyentes.
Calcio, fosfato y vitamina D
Más del 99% del total del calcio (siembre como calcio ele-
mental) está unido a la matriz estructural del hueso. Solo
el 50% del calcio circulante es funcional fisiológicamente
como calcio iónico (Ca2+),240 el resto está unido a proteínas
o en forma quelante. Más o menos el 80% de los depósitos
de calcio y fosfato se adquieren in útero entre las 25 y las
40 semanas de gestación con un pico máximo hacia las 36-
38 semanas.226 Desde hace varios años se ha demostrado
la existencia de problemas de deposición de hueso en los
niños nacidos prematuros, 241 con cuadros que van desde la
osteoporosis hasta el franco raquitismo,32,242-245 con fracturas
patológicas. Este cuadro clínico sólo se ha podido controlar
cuando se administran grandes cantidades de calcio y fos-
fato. La falta de cualquiera de estos elementos por sí solo,
puede desencadenar un cuadro de raquitismo o un déficit
de calcio con pobre minaralización ósea. Los requerimien-
tos de calcio para crecer como in útero, son de por lo menos
200-250 mg/k/día de calcio elemental y los de fosfato de
120-150 mg/Kg/día.
El calcio y fosfato de la leche materna parece se absorben
mejor que el calcio de las leches artificiales, sin embargo no
contiene suficiente de estas substancias para el crecimien-
to adecuado del sistema óseo.240,242,246-248 Atkinson y col. en
1995249 resumieron los datos de 24 estudios sobre el con-
tenido de calcio en la leche materna, reportando que sube
de aproximadamente 160 mg/L en el calostro inicial hasta
256 mg/L hacia el tercer día y luego hace una meseta allí
durante los primeros 3 meses de lactancia. Si no se cuenta
con leche materna fortificada (que incluya adecuada canti-
dad de fortificación de calcio), se debe garantizar una leche
para prematuros que también incluya adecuada cantidad de
calcio.
Los estudios de balance metabólicos indican que la absor-
ción neta de calcio de los recién nacidos prematuros alimen-
tados con leche materna de banco suplementada o no su-
plementada o fórmula para prematuros de 1 mes de edad,
sigue una tendencia lineal con la ingesta y está en el rango
de 40-120 mg de calcio/kg/día.250 La absorción global para
todos los tipos de alimentación en este estudio promedió 58
± 9%.
La vitamina D, a diferencia de otras vitaminas liposolubles,
27
CUIDADO NEONATAL
3
1.5
es esencialmente una prohormona. Aunque disponible en
fuentes dietéticas, se sintetiza también en la piel desde el
colesterol por un proceso que requiere irradiación de luz ul-
travioleta B. Probablemente el incremento en el suero de
la concentración de 1,25(OH)2 D en el periodo postnatal in-
mediato en el pretérmino y a término sigue la disminución
fisiológica en la concentración de calcio en suero que ocurre
después del nacimiento. Este periodo de hipocalcemia rela-
tiva se hace más marcado y prolongado en el recién nacido
prematuro. En general, entre más prematuro el recién na-
cido (es decir, microprematuro), más evidente y prolonga-
da la hipocalcemia temprana de la prematurez. Esto puede
explicar el aumento prolongado en suero de la 1,25(OH)2
D comparado con el neonato a término. Este aumento de
1,25(OH)2 D está mediada por la hormona paratiroidea, por-
que la concentración de ésta aumenta con la disminución
del calcio en suero tanto en el pretérmino como en los neo-
natos a término.251-254 Este incremento en la hormona para-
tiroidea en suero puede entorpecerse con una infusión de
calcio intravenoso, aumentando artificialmente el calcio en
suero en el recién nacido prematuro poco después del na-
cimiento.253-254
En los recién nacidos de bajo peso, la necesidad de vitami-
na D para la absorción de calcio intestinal es probablemente
baja. La metodología de estudios de balance estándar251 y
de isótopo estable255-256 mostraron que la absorción del cal-
cio es una función lineal a la ingesta de calcio diaria en el
rango de 40 a 142 mg/kg y es independiente del suplemento
de vitamina de D aún hasta 2000 UI. Así, la absorción de
calcio en los recién nacidos prematuros probablemente es
un proceso de difusión pasiva, con regulación de vitamina D
no presente durante la infancia temprana, aunque se había
demostrado antes una respuesta del intestino a la vitamina
D.257
El papel de la vitamina D previniendo la osteopenia, el ra-
quitismo y las fracturas probablemente tiene un segundo
puesto en importancia a la cantidad de ingesta de los mi-
nerales.258-259 No obstante, parece prudente proporcionar
suficiente vitamina D para mantener concentraciones en
Sección 1 NUTRICIÓN
Figura 1-38.
suero de 25-(OH)D en el rango normal, porque hay otras
funciones fisiológicos potenciales para la vitamina D y sus
metabolitos.
La recomendación en la Valoración del Reporte de Re-
querimientos Nutrientes para las Fórmulas Infantiles para
la ingesta de vitamina D de recién nacidos a término fue
de 40-100 UI/100 kcal.240 Para los recién nacidos prema-
turos, el comité de nutrición de la Academia Americana de
Pediatría (AAP) en 1998 recomendó 270 UI/100 kcals.260
El Panel Especialista261 recomendó que el contenido mí-
nimo de la vitamina D de la fórmula del recién nacido pre-
matura debe ser 75 UI/100 kcals, y las máxima de 270
UI/100 kcals. Por último, la AAP recomendó en 2013 200-
400 U/Kg/día.262 Esto significa que si se administra leche
materna fortificada o leche para prematuros, esta ingesta
podría ya ser suficiente.
Mineralización ósea
Una revisión sistemática de la literatura mostró que la ac-
tividad física, que incluye un protocolo de rango de movi-
miento pasivo y compresión articular realizada entre 5 y
15 minutos diarios durante 4 a 8 semanas, puede mejorar
la mineralización ósea en los recién nacidos prematuros,
como lo demuestran las medidas cuantitativas de ultraso-
nido de contenido mineral óseo y matriz orgánica y mar-
cadores bioquímicos de recambio óseo.263 El resultado de
esta mineralización ha sido pobre y es necesario vigilar
el estado óseo (ver Figura 1-38) de los muy prematuros.
Marcadores bioquímicos en sangre
La evaluación de los marcadores bioquímicos en suero es
útil para la detección temprana de la deficiencia mineral
(tercera semana de vida). Sin embargo, ninguno de los
marcadores del metabolismo óseo, como el calcio, el fos-
fato, la fosfatasa alcalina, la paratormona y la vitamina D
por sí solos, puede considerarse específico de la deficien-
cia de mineralización ósea de la prematuridad.264
Desafortunadamente es muy difícil remontar una osteo-
28
CUIDADO NEONATAL
penia cuando está ya instaurada por la dificultad de admi-
nistrar calcio y fosfato en cantidades suficientes sobre los
requerimientos, es mucho más fácil prevenirlo dando una
adecuada nutrición que incluya calcio, fosfato y vitamina D
en cantidades adecuadas.
OTRAS VITAMINAS
La vitamina A265 es deficiente en el prematuro, tanto en
los niveles en sangre como en los depósitos hepáticos y
la proteína transportadora del retinol también se encuentra
baja. Los requerimientos, aunque variables, van de 700 UI al
día para niños con peso al nacer de 1000-1500 grs y hasta
1500-2800 UI al día en el prematuro < 1000 grs al nacer.266
Se debe continuar la administración hasta que se reciban
otras fuentes de vitaminas entre 4-6 meses de vida. Hay
alguna evidencia de su utilidad en displasia broncopulmo-
nar.266,267 Las leches para prematuros y los fortificadores de
leche materna tienen adecuada cantidad de vitamina A.268
La vitamina E es un importante antioxidante en los prema-
turos. La concentración de vitamina E en la leche materna
es adecuada para los requerimientos del prematuro.269 Las
dosis farmacológicas no están indicadas, ni en la retinopatía
del prematuro ni en la displasia broncopulmonar270 ya que
son potencialmente tóxicas.261 Las recomendaciones de vi-
tamina C varían entre 15 y 35 mg/100 Kcal sin evidencia
científica consistente.260,261 Se creía que esta vitamina era
deficiente para varios procesos metabólicos en los prema-
turos, pero en la actualidad no hay evidencia de la utilidad
de la suplementación adicional de la que se recibe en la
leche materna, las fórmulas para prematuro o la presente en
la preparación de alimentación parenteral con multivitami-
nas.214,218261,268 La práctica en la actualidad es dar productos
que contienen todas las vitaminas lo cual parece aceptable,
siempre y cuando las cantidades sean adecuadas.
HIERRO
El hierro372 en el feto se encuentra en un 80% en su hemog-
lobina y el resto distribuido en el hígado y los otros tejidos.
El hierro es más conocido para la producción de glóbulos
rojos pero también es necesario para múltiples funciones
metabólicas en el SNC. Cuando aparece la anemia ferro-
pénica hace mucho tiempo que hay deficiencia de hierro en
Cuadro 1-5 Sugerencia en la alimentación que debe tomar un prematuro
INICIAL/ NUMERO DE
PESO*
INCREMENTO TOMAS
< 1000 gramos 1-2 mL por toma 8-12
1000-1250 gramos 2-3 mL por toma 8-12
1250-1500 gramos 3-4 mL por toma 8 cada 12-24 horas
1500-1800 gramos 4-5 mL/k/toma 8 cada 8-12 horas
*(Adecuado para edad gestacional)
Sección 1 NUTRICIÓN
el SNC lo cual puede ser un factor de trastornos en el neu-
rodesarrollo.256 Debido a la falta de almacenamiento en el
último trimestre del embarazo y a los relativos bajos niveles
de hemoglobina con los que nace todo prematuro, estos pa-
cientes debe recibir, por lo menos durante tres meses, hierro
oral profiláctico, especialmente si se alimenta de solo leche
materna. También, todo recién nacido a quien se le haya
practicado exanguinotransfusión, se le hayan extraído múl-
tiples muestras de sangre o cualquier otra causa de pérdida
de este elemento. Desafortunadamente el hierro inorgánico
(que es el que se suplementa) se absorbe solo en el 34-
42% en prematuros y en el 7-12% a término aunque es muy
variable.255 La dosis profiláctica debe ser de 2-4 mg/Kg/día
de hierro elemental. La dosis para anemia ferropénica de
hierro oral es de 8 mg /Kg/ día. El hierro oral puede producir
irritación gástrica y por lo tanto debe fraccionarse, iniciándo-
se una dosis baja e ir aumentando hasta la dosis total.
Eritropoyetina y hierro parenteral
Los pacientes con eritropoyetina tienen requerimientos más
altos y más temprano; para prematuros pequeños que to-
davía no toleran adecuados volúmenes de vía oral, la for-
ma parenteral es muy bien tolerada y se puede administrar
una vez por semana ya que la totalidad del hierro se de-
posita.273-274 Desde hace más de 10 años en la Clínica del
Country en Bogotá, Colombia, hemos administrado eritopo-
yetina y hierro parenteral (sucrosado) por el mayor nivel de
hematocrito de las alturas en menores de 1250 gr al nacer,
sin complicaciones atribuibles a su administración, a dosis
de 6 mg /Kg/semana de hierro elemental con una incidencia
muy baja en transfusiones, 1 transfusión en 10 pacientes
menores de 30 semanas que sobrevivieron a su casa en el
2018 (no publicado).
Otros elementos
Además del los elementos ya expuestos, los requerimientos
de folatos (50 gr/día), de electrolitos (sodio y cloro) y algu-
nos elementos traza como el zinc y el cobre o la carnitina de
los prematuros, son altos y no es posible cubrirlos siempre
1,216,218,248,275-277
sin agregárselos a la leche materna, sin em-
bargo, las leches para prematuros y los fortificadores si los
contienen.
FRECUENCIA VOLUMEN
DE AUMENTO (Por sonda)
cada 24 horas 180-200 mL/k/día
cada 12-24 horas 180-200 mL/k/día
180-200 mL/k/día
180-200 mL/k/día
29
CUIDADO NEONATAL
NUTRICIÓN DE LOS
PREMATUROS MODERADOS
Y TARDÍOS
Se define prematuros moderados a los de 32-34 semanas
de edad gestacional al nacer y tardíos a los de 34-36 sema-
nas. Aunque no hay consenso absoluto, los moderadamen-
te prematuros pueden alimentarse por vía oral sin requerir
venoclisis o catéteres, utilizando una sonda nasogástrica si
es necesario.278-279 Como es de esperarse, la lactancia en los
pacientes prematuros moderados y tardíos tiene dificultad
para alimentarse,280 se duermen con facilidad, se adhieren al
seno con dificultad y se fatigan con rapidez. Para mantener
la lactancia en este grupo de población se requiere un tra-
bajo activo con la madre y con frecuencia es necesario que
la madre se extraiga la leche cada 2-3 horas para mantener
la lactación y proveer al prematuro de leche materna. Con
respecto al tipo de alimento, aunque hay poca información
en la literatura médica, los más prematuros se pueden be-
neficiar de soporte nutricional parenteral y/o fortificación de
la leche materna, especialmente si la tolerancia oral es po-
bre y/o pesan menos de 1800 gr.279 Debe anotarse que los
prematuros moderados o tardíos se benefician de una tole-
rancia mayor a los volúmenes de la vía oral y así compensar
la mayor necesidad de nutrientes.279
METAS EN LA ALIMENTACIÓN ORAL
Lograr un aporte calórico de 130-150 cal/Kg/día si es ali-
mentación forzada, o un aporte semejante o mayor si es a
tolerancia. Se requiere probablemente 150 cal/Kg/día para
crecer como in útero (ver Cuadro 1-5 ).217,248,281.282
Recomendaciones prácticas durante la
alimentación de prematuros
No es necesario medir el residuo, si es por sonda naso-
283
gástrica, antes de la siguiente toma. Si se mide y si el residuo
es mayor del 100%, debe examinarse al paciente buscando
la causa (enterocolitis, íleo, etc.) antes de la siguiente tomo
pero solo debe suspenderse si este fenómeno se mantie-
ne por 2 a 3 tomas o hay cambios en el examen físico. Si
no hay causa patológica importante, debe descontarse el
residuo de la siguiente toma. El residuo debe devolverse
siempre al estómago, ya que contiene electrolitos y otras
substancias del paciente.
Los prematuros menores que tengan menos de 37 sema-
nas de edad gestacional, que no tengan buena succión y/o
que no ganen peso con un buen aporte calórico por succión
habiendo descartado problemas como mal control térmi-
co o anemia o hiponatremia, deben alimentarse por son-
da nasogástrica hasta que se corrijan todos los parámetros
antes mencionados. Inicialmente se debe hacer un ensayo
con bolos cada 2-3 horas, dependiendo del peso y de la
edad gestacional (ver Cuadro 1-5). Frecuentemente es útil
Sección 1 NUTRICIÓN
conectar una jeringa a la sonda nasogástrica sin el mandril
suspendida del techo de la incubadora ligeramente sobre
la cabeza del paciente, la leche se pasa por gravedad y se
deja conectada para que si hay reflujo o aumento de la pre-
sión intragástrica se devuelva a la jeringa y no haya vómi-
to.284 Si el paciente no tolera bolos, se puede administrar
alimentación en goteo continuo, por 1-2 horas, cada 3 ho-
ras, para dejar el estómago en reposo por lo menos 1 hora
cada vez. En estos casos no es válido el residuo ya que el
estómago no tiene el mismo tiempo para vaciarse. Sólo en
casos muy especiales debe intentarse la forma transpilórica
como último recurso.285
Si el prematuro es pequeño para edad gestacional, se ma-
neja de acuerdo al peso ideal a su edad gestacional. Si se
tiene leche materna se fortifica, si no, se usa leche para
prematuros; se avanza hasta 180-200 cc/Kg/día con 24 ca-
lorías por onza.
Otras recomendaciones prácticas
1. Todo recién nacido prematuro, especialmente los
menor de 1800 gr que no toleren adecuadamente
un mínimo de vía oral (60-70 mL/Kg/día) el primer y
segundo día de vida debe recibir líquidos IV para un
aporte de proteína y glucosa adecuados. Si el recién
nacido no puede alimentarse por vía oral, debe recibir
alimentación parenteral ya que la falta de un aporte
proteico calórico adecuado puede aumentar la morbi-
mortalidad de una forma importante.
2. A todo recién nacido de 30-34 semanas de edad post-
concepcional y/o que tenga una buena coordinación
succión y deglución, se le debe intentar alimentación
por succión, asegurándose que toma suficiente y que
se observe un buen aumento de peso. Naturalmente
lo mejor es ofrecer seno primero. Si esto no se logra,
debe completarse la cantidad por sonda nasogástrica
o regresar a administrar toda la cantidad por sonda,
intentando la succión en una fecha posterior.
3. Todo recién nacido que reciba alimentación por son-
da puede mantenerse con un chupo de entretención
(succión no nutritiva), no solamente para estimular la
succión sino porque se ha comprobado que su creci-
miento es mejor y más rápido;286 además, la AAP lo
recomienda porque incidencia de muerte súbita pos-
teriormente es menor.287
4. Los prematuros, debido a la alta incidencia de reflujo
por incompetencia del cardias, es útil ponerlos bocaba-
jo después de alimentarse para mejorar la evacuación
gástrica y con una elevación de la cabeza de mínimo
30 grados (la cabeza más alta que los pies) bien mo-
nitorizados, aunque no hay evidencia científica que lo
respalde. En esta posición deben permanecer por lo
menos una hora después de comer. Este es un mo-
mento ideal para poner al bebé en posición canguro
con su madre u otro familiar. Si se le va a hacer terapia
u otra manipulación de esta clase, se debe desocupar
el estómago por el alto riesgo de broncoaspiración o
vómito.
30
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-6. Tipos de leches liquidas para prematuros y su composición. (Fuente, las casas productoras)

Similac Special Care NAN S-26

Nombre Enfamil Prematuros Nutriben
Prematuros Prematuros Prematuros

Nestle
Compañía Abbott Mead Johnson Nutricia Aspen
(Colombia)
Proteína Proteína Proteína
Alta proteína Proteína Alta Proteína Alta
Alta Alta Alta
calorias/onza 24 kcal/oz 24 kcal/oz 30 kcal/oz 24 kcal/oz 24 kcal/oz 30 kcal/oz 24 kcal/oz 24 kcal/oz 24 kcal/oz
Volumen, mL 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Nutrients
Proteina, g 2.64 2.4 2.4 2.8 2.4 2.4 2.88 2.7 2.64
Grasa g 4.344 4.344 5.288 4.08 4.08 4.08 4 3.9 3.8
Acido Linoleico, mg 560 560 560 648 648 648 77 54 62
DHA, mg 0.0009 0.0009 0.011 14.5 18 17
Carbohidratos, g 8 8.24 6.184 8.4 8.8 8.8 8.1 9.4 8.76
Lactosa, g 3.7 7.5 4.42
Agua g 87.2 87.2 67.2 86.4 86.4 67.2 88
Vitamins
Vitamina A, IU 1000 1000 1000 1000 1000 1000 800 118 (ER) 1200
Vitamina D, IU 120 120 120 192 192 192 144 76 136
Vitamina E, IU 3.2 3.2 3.2 5.04 5.04 5.04 4.8 1.7 4.9
Vitamina K, µg 9.6 9.6 9.6 7.2 6.4 7.2 6.4 6.5 6.3
Vitamina B6, µg 200 200 200 120 120 120 160 70 123
Vitamina B12, µg 0.44 0.44 0.44 0.2 0.2 0.2 0.2 0.31 0.28
Vitamina C, mg 29.6 29.6 29.6 16 16 16 24 19 14.8
Biotina, µg 29.6 29.6 29.6 3.2 3.2 3.2 4 2.7 2.4
Acido Folico, µg 29.6 29.6 29.6 32 32 32 36 25 35
Niacina, mg (B3) 4 4 4 3.2 3.2 3.2 3.2 0.75 23.7
Acido Pantoténico,
1.52 1.52 1.52 0.96 0.96 0.96 11.2 0.63 10.25
mg
Riboflavina, µg (B2) 496 496 496 240 240 240 240 293 200
Tiamina, µg (B1) 200 200 200 160 160 160 160 88 135
Colina, mg 8 8 8 16 16 16 12 25 15
Inositol, mg 32 32 32 35.2 35.2 35.2 28 20 21
Minerales
Calcio, mg 144 144 144 132 132 132 131.2 110 101
Cobre, µg 200 200 200 96 96 96 120 86 89
Yodo, µg 4.8 4.8 4.8 20 20 20 28 20 20
Hierro, mg 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.6 1.75
Fosforo, mg 80 80 80 66.4 66.4 66.4 68 70 52
Magnesio, µg 9.6 9.6 9.6 7.2 7.2 7.2 8 7.9 8.2
Manganeso, µg 9.6 9.6 9.6 5.04 5.04 5.04 5.6 17 7.5
Selenio, µg 1.44 1.44 1.44 0 0 0 1.6 4.4 4.5
Zinc, mg 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.04 0.84
Electrolitos
Cloro, mg 64.8 64.8 64.8 72 72 68 68 77 86.7
Potasio, mg 103.2 103.2 103.2 78.4 78.4 81.6 96 88 73.8
Sodio, mg 34.4 34.4 34.4 46.4 46.4 46.4 44 38 54
Probióticos si

31
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-7. Contenido de los fortificadores líquidos

Por 100 mL de leche materna

Fortificadores Por 1 vial (5 mL)
fortificada
bovinos líquidos
Enfamil Similac Enfamil Similac
Nutrientes
Calorias 7.5 6.9 30.0 27.4
Proteina, g 0.6 0.3 2.2 1.4
Grasa, g 0.6 0.3 2.3 1.1
Acido Linoléico, mg 58.0 100 232 400
Acido Linolénico, mg 5.6 — 22.4 —
ARA, mg 5.0 — 20.0 —
DHA, mg 3.0 — 12.0 —
Carbohidratos, g 0.2 0.8 0.6 3.2
Agua, g — 3.6 — 14.6
Vitaminas
Vitamina A, IU 290 197 1160 788
Vitamina D, IU 47 34.9 188 139.6
Vitamina E, IU 1.4 0.973 5.6 3.892
Vitamina K, µg 1.42 2.43 5.68 9.72
Tiamina (B1), µg 46 68.7 184 274.8
Riboflavina (B2), µg 66 123 264 492
Vitamina B6, µg 35 62 140 248
Vitamina B12, µg 0.2 0.1 0.6 0.3
Niacina, µg 920 1044 3680 4176
Acido Folico, µg 7.7 6.8 30.8 27.3
Acido Pantotenico, µg 230 444 920 1776
Biotina, µg 0.8 7.6 3.4 30.3
Vitamina C, µg 3.8 7.7 15.2 30.8
Colina, mg — 0.9 — 3.7
Inositol, mg — 1.7 — 6.9
Minerales
Calcio, mg 29 35.1 116 140.4
Fosforo, mg 15.8 20 63.2 80
Magnesio, mg 0.46 2.16 1.84 8.64
Hierro, mg 0.44 0.107 1.76 0.428
Zinc, mg 0.24 0.304 0.96 1.216
Manganeso, µg 2.5 2.1 10.0 8.5
Cobre, µg 15 52 60 208
Yodo, µg — 0.47 — 1.88
Selenio, µg — 0.2 — 0.8
Electrolitos
Sodio, mg 6.8 5.39 27.2 21.56
Potasso, mg 11.3 20.7 45.2 82.8
Cloro, mg 7 13.4 28 53.6

32
CUIDADO NEONATAL
Chupos de entretención y alimentación
con chupo vs. con taza
Desafortunadamente la literatura médica y la investigación
sobre este tema no son suficientes para tomar decisiones
definitivas en cómo mantener una producción adecuada de
leche materna sin la succión permanente del seno. Como se
dijo la motivación de la madre es probablemente el elemen-
to más importante que mantiene la producción láctea.288-290
El pediatra tiene una gran influencia en la decisión de la
madre sobre la alimentación al seno.289 La frecuencia de la
extracción (6-8 veces al día o más) y la prontitud que esto
se haga después del parto influyen en la cantidad de leche
y el tiempo de producción.290-291 Los sistemas de succión
simultánea de ambos senos son aparentemente mejores
para la producción de leche.292 Aunque no existen estudios
grandes aleatorizados multicéntricos, existe alguna eviden-
cia de los inconvenientes de los chupos de entretención y
la introducción de biberón con chupo,293-303 sobretodo en la
disminución de la lactancia. Algunos de los autores cuestio-
nan si se trata de la técnica propiamente dicha o de un mar-
cador de las dificultades de la lactancia, cuando se refieren
al uso temprano y sistemático del chupo de entretención.
La Academia Americana de Pediatría como se mencionó,
ha recomendado el chupo de entretención para disminuir
la incidencias de muerte súbita,287 pero esto no incluye los
primeros días de vida.
La alimentación con taza se ha practicado por muchos años
con relativo éxito pero requiere la siguiente técnica:304-306
• Envuelva al bebé para que la taza no se derrame con los
movimientos.
• Apoye al bebé en una posición sentada erguida.
• Llene la taza con por lo menos parte de leche materna o
fórmula que se va a utilizar.
• Ponga el borde de la taza en las esquinas exteriores del
labio superior del bebé, descansándola suavemente
sobre el labio inferior con la lengua dentro de la taza.
(Algunos recién nacidos a término pueden preferir su
lengua bajo el borde de la taza.)
• Incline la taza para que la leche toque apenas los labios
del bebé. No vierta la leche en la boca del bebé.
• El recién nacido habitualmente lame o sorbe la leche.
• Permítale tiempo al recién nacido para deglutir.
• Permita un tiempo para la alimentación, pero limite la
duración a aproximadamente 30-40 minutos para mini-
mizar la fatiga.
• Suspenda de vez en cuando para sacar los gases.
• Deje la taza en la posición durante la toma de alimento;
es decir, mientras el bebé descansa, no mueva la taza
de esta posición.
• No intente alimentar con taza un recién nacido que no
está alerta o quién tiene mucho sueño.
El entrenamiento del personal de salud debe sistematizar-
se adecuadamente.46,307,308 Las organizaciones WHO y la
UNICEF propusieron los siguientes diez pasos para una
Sección 1 NUTRICIÓN
lactancia exitosa que ha tenido éxito:309-310 (aunque algunos
recomiendan modificar cada recomendación según el lugar
de trabajo)311
1. Tener una política escrita que sea rutinariamente comu-
nicada a todo el personal de salud.
2. Entrenar a todo el personal de salud en las habilidades
necesarias para implementar esta política.
3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y
el manejo de la lactancia.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia dentro de la
primera hora después del nacimiento.
5. Mostrar a las madres cómo amamantar y como mantener
la lactancia aún si deben ser separadas de sus bebés.
6. No dar al recién nacido ningún alimento o líquido diferen-
te a la leche materna, a menos que esté médicamente
indicado.
7. Practicar el alojamiento conjunto, o sea permitir a las ma-
dres y a los niños permanecer juntos 24 horas al día.
8. Estimular la lactancia a libre demanda.
9. No dar chupos con el biberón ni chupos de entretención
a los niños amamantados.
10.Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lac-
tancia y referir a las madres a los mismos luego del alta
del hospital o clínica.
Sin vía oral
No deben recibir vía oral los recién nacidos que se encuen-
tren graves como: shock, enterocolitis, hipotensión, etc. Los
pacientes a quienes se les practicó exanguinotransfusión,
se pueden realimentar en alrededor de 3 horas, excepto en
los casos de complicaciones o cuando se crea que requie-
ran una nueva exanguino.
Si hay vómito persistente, retención gástrica, distensión ab-
dominal, sangre en la materia fecal o deterioro del estado del
paciente, se debe suspender la vía oral hasta que se des-
carte la posibilidad de enterocolitis. En estos casos es mejor
ser precavido. El vómito frecuentemente es debido a reflujo
gastroesofágico, sobre todo en los prematuros, por lo cual
es necesario estudiar esta posibilidad y dar el tratamiento
adecuado, probablemente fraccionaldo las tomas.
LECHE PARA PREMATUROS
Se trata de una leche especialmente fabricada para alimen-
tar prematuros pequeños exclusivamente ya que contiene
24-30 calorías por onza, mayor cantidad de proteína, mayor
cantidad de calcio y fosfato, mayor cantidad de sodio, ma-
yor cantidad de vitaminas etc. (Ver Cuadro 1-6) Esta leche
sólo debe darse a prematuros verdaderos (no para bajos
en peso para edad gestacional) y puede usarse ambulato-
riamente en casos de alta en programas de niños prema-
turos ambulatorios hasta lograr el reatrapaje lo cual puede
tomar varios meses aunque puede ser mejor para bebés
que ya sean a término por edad corregida el usar leches de
transición que generalmente tienen 22 calorías por onza.
No hay grandes diferencias entre ellas excepto las de más
proteínas llamadas high protein por su término en inglés y
las con probióticos. En la actualidad hay disponibilidad en el
33
CUIDADO NEONATAL
mercado de leches líquidas ya listas que minimizan el riesgo
de contaminación en el área hospitalaria, lo cual definitiva-
mente es de elección.
Fortificación de la leche materna
Hay dos formas de administrar los requerimientos proteico-
calóricos de los prematuros en un volumen que pueda ser
bien tolerado: uno es utilizar las leches industrializadas para
prematuros que ya traen 24 calorías por onza y mayor can-
tidad de proteína, sin que se haya alterado la osmolalidad
pero sin los beneficios de la leche materna. La otra forma
es, aprovechando la menor osmolalidad de la leche mater-
na, agregarle fortificadores. Esta forma de aumentar la con-
centración de elementos nutritivos de la leche materna se
utiliza en los países industrializados desde hace más de 40
años con gran éxito mediante un producto comercial llama-
do «fortificador de la leche materna»146-147,235,312-313 que tiene
un contenido semejante a las leches en polvo excepto que
no trae grasa o carbohidratos y tiene más calcio y fosfato;314
este producto es ampliamente recomendado por la mayo-
ría de las asociaciones pediátricas mundiales.315 (Eviden-
cia 1A) Algunos laboratorios de leches lo traen al país y se
debe usar de acuerdo al inserto que trae cada producto (ver
Cuadro 1-7).
Se ha utilizado la leche en polvo para prematuros como
fortificador con éxito, lo cual incrementa la concentración
calórica, aumentando sólo un poco la osmolalidad. La forti-
ficación con leche en polvo se hace de la siguiente manera:
a 40 cc de leche materna se le agrega 1 gr de leche en pol-
vo; esto proporciona más o menos 22-23 calorías por onza
de leche fortificada; si esta fortificación es bien tolerada se
puede proceder a fortificar 20 cc de leche materna con 1 gr
de leche en polvo para prematuros. Esto agrega alrededor
de 0,75-0,8 g de proteína por cada 100 cc de leche materna.
Las farmacias de las instituciones pueden preparar estos
pequeños sobres de leche en polvo utilizando la misma téc-
nica con la que preparan unidosis. Otra forma práctica para
fortificarla cuando se tienen volúmenes mayores de leche
materna es usando las medidas de leche en polvo de 4 gr
se agrega 1 medida para 80 mL de leche materna. Otra for-
ma es una cucharadita (la más pequeña que se tiene, que
en Colombia llaman tintera) a ras por cada 20 cc de leche
materna. Se puede fortificar inicialmente al doble de leche
para ver tolerancia. Aunque no hay estudios al respecto, se
puede iniciar la fortificación cuando el prematuro reciba 40%
de la nutrición por vía oral.
Los recién nacidos con cardiopatías congénitas, ductus
persistente, displasia broncopulmonar u otra patología se-
mejante que limite la cantidad de líquidos tolerados, deben
avanzarse en la alimentación hasta un tope, que depende
de los requerimientos de alimentación. Si no se tiene leche
para prematuros o leche materna fortificada, no se logra un
aporte calórico adecuado para un crecimiento óptimo, por lo
cual es necesario tratar la enfermedad de base y en algu-
nas ocasiones es útil no avanzar en los volúmenes porque
desnutre al paciente. Los diuréticos son una opción, sin em-
bargo, no se debe olvidar que el uso crónico de diuréticos
como la furosemida puede llevar a decalcificación, disba-
Sección 1 NUTRICIÓN
lance electrolítico, calciuria, calcificaciones renales etc.316
Por otro lado, la mayoría de patologías crónicas se mejoran
con un crecimiento adecuado.
Según la revisión de Cochrane,316A la leche parcial o total-
mente hidrolizada no tiene nunguna ventaja sobre las le-
ches maternizadas y el contenido de nutrientes es insufi-
ciente par aun prematuro.
CONTROLES DE LA ALIMENTACIÓN
ORAL
Como han recibido alimento 90% de los niños que desa-
rrollan ECN, se acostumbra monitorizar la tolerancia de la
alimentación enteral de los recién nacidos prematuros vigi-
lando los datos que hacen sospechar esta enfermedad. La
mayoría de las valoraciones incluyen: medición del volumen
de leche en el estómago antes del próximo alimento progra-
mado aunque en la actualidad esta en desuso, medición u
observación de la presencia de un aumento visible del pe-
rímetro abdominal y confirmación de la presencia de ruidos
intestinales activos.221-222 A menudo se monitoriza el número
y calidad de evacuaciones, como también la presencia de
vómito.
Todo el trabajo es inútil si no se tienen controles adecuados
para saber qué se ha logrado con cada prematuro; por esto
es indispensable seguir las curvas de crecimiento y llenar
las hojas de administración de líquidos y calorías. Esto se
debe hacer diariamente, siempre poniendo énfasis en el
crecimiento diario, el perímetro cefálico cada 7 días y en el
aporte de proteínas, líquidos y calorías por Kg de peso y por
día (ver Figura 1-39).
Planificación del alta
Si un recién nacido se ha alimentado con fórmulas espe-
ciales para mantener una ganancia de peso apropiada, se
debe decidir que se va a usar al alta del hospital. Típica-
mente estas consideraciones se comienzan 1 a 2 semanas
antes del alta del hospital para que el manejo nutricional y
de alimentación pueda incorporarse en las actividades de
planificación del alta. Recién nacidos que se han alimentado
con leche materna fortificada, fórmulas para prematuros, o
suplementos deben recibir leche materna no fortificada du-
rante varios días para demostrar que pueden sostener la
ganancia de peso apropiada, típicamente con un volumen
mayor. Si estas metas no pueden lograrse, debe incorpo-
rarse en los planes del alta el uso de una leche enriquecida
o de fórmula para prematuros o de fortificadores postalta
(ver más adelante). Deben seguirse el crecimiento de estos
recién nacidos después del alta en forma ambulatoria con la
suficiente cercanía para garantizar el crecimiento.
De forma internacional la mayoría de sistemas de redes
(NHCHD, Oxford network, CLAP, etc.) recomiendan o tienen
recolección de información para el crecimiento de una forma
sistemática en puntos específicos para poder estandarizar
la información y hacerla comparable. Algunos de estos pun-
34
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura 1-39: Curva de crecimiento intrauterino que se debe aplicar a todo paciente prematuro según la edad gestacional cuando nace y cada 7 días
posteriormente por sexo. Fenton 2013. h ps://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart

35
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Comparación: Fortificadores con multinutrientes versus

ninguna fortificación de la leche materna humana
POST ALTA, resultado en
Perímetro Cefálico a los 12 meses de edad corregida (g)

O’Connor 2008 (14 vs. 16) 1.00 [ 0.10, 1.90 ]

TOTAL (14 vs. 16) 1.00 [ 0.10, 1.90 ]

-2 -1 0 1 2
Favorece control Favorece fortificación

Talla a los 12 meses de edad corregida (g).

O’Connor 2008 (14 vs. 16) 100.0 % 3.80 [ 1.24, 6.36 ]

TOTAL (14 vs. 16) 100.0 % 3.80 [ 1.24, 6.36 ]

-2 -1 0 1 2
Favorece control Favorece fortificación

Contenido mineral óseo a los 12 meses de edad corregida (g).

O’Connor 2008 (13 vs. 14) 100.0 % 29.80 [ 3.63, 55.97 ]

TOTAL (13 vs. 14) 100.0 % 29.80 [ 3.63, 55.97 ]

-50 -25 0 25 50
Favorece control Favorece fortificación
Figura 1-40. McCormick FM, Henderson G, Fahey T, McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for
preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD004866.

tos son los siguientes: al nacimiento, día 28 vida, al alta, o
36 y 40 semanas de edad postconcepcional.
Seguimiento post alta
Para los prematuros es importante hacer un seguimiento
con la edad corregida, entendiendo que el déficit de peso
se debe a una edad post-concepcional menor. (ver Figura
1-14). Es necesario tener un programa de seguimiento es-
tricto del crecimiento y desarrollo para los prematuros y así
prevenir y tratar las complicaciones inherentes a la prematu-
ridad. La nutrición es probablemente uno de los elementos
más importantes durante el seguimiento.
Fortificación post alta
Como hay evidencia de un crecimiento menor después del
alta en pacientes prematuros que sólo se alimentan con le-
che materna, se recomienda fortificar la leche materna des-
pués del alta, posteriormente una revisión de Cochrane lo
corroboró317 (ver Figura 1:40) Cuando no contemos con for-
tificares de forma comercial se puede recomendar fortificar
con leche para prematuros como se explicó en párrafos an-
teriores. Se puede intentar fortificar la mitad de las comidas
pidiendo a la madre que se extraiga la leche para poderla
fortificar. Se requieren más estudios de seguimiento a largo
plazo al respecto.

36
CUIDADO NEONATAL
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CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

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43
CUIDADO NEONATAL
ALIMENTACIÓN PARENTERAL Y CATÉTERES
INTRODUCCIÓN
Desde hace más de 35 años se viene estudiando el uso
de alimentación parenteral (AP) y se ha ido modificando
siguiendo los requerimientos y tolerancia de las diferentes
substancias basado en el resultado de las investigaciones.
La nutrición parenteral ideal del recién nacido es la que
aporta suficiente para un crecimiento óptimo, sin exceder
sus capacidades metabólicas y de excreción. Un objetivo
más concreto es lograr un crecimiento igual al que hubie-
ra tenido, si el embarazo no se hubiera interrumpido en el
prematuro, o un crecimiento igual al que se logra con leche
materna, en el caso del recién nacido a término.1-8
El temor a la toxicidad y el desequilibrio metabólico han he-
cho que los clínicos usen la nutrición parenteral con exce-
siva cautela, sobre todo en los recién nacidos de extrema-
damente bajo peso (EBP) y/o muy enfermos. Sin embargo,
como se dijo en la sección de nutrición enteral, los resulta-
dos de nutrición de los prematuros extremos de los años
noventa dejaban mucho que desear. Cuando se evalúan al
alta alrededor de las 36 semanas de edad corregida, es-
tos prematuros tenían déficit de crecimiento significativo y
el 99% tenía pesos por debajo del percentil 10 comparado
con el crecimiento intrauterino.9 Además, las estadísticas a
largo plazo indican que un porcentaje significativo de recién
nacidos de muy bajo peso al nacimiento (MBP) (menores de
1,500 gramos) con déficit sustancial en el neurodesarrollo
en parte podría ser atribuible a un inadecuado soporte nu-
triticional en el periodo neonatal.10 En años más recientes,
la introducción más temprana junto con incrementos más
agresivos de nutrición parenteral, mostró ser segura y efec-
tiva, incluso en la mayoría de recién nacidos más prematu-
ros y más inmaduros.11-15
Las metas de crecimiento semejante al intrauterino solo se
logran siguiendo por lo menos el siguiente concepto: Iniciar
nutrición parenteral lo más pronto posible después del na-
cimiento con glucosa, con aminoácidos y con lípidos en las
primeras 12-24 horas y con alimentación trófica dentro de
las primeras 24 horas.16
El uso óptimo de nutrición parenteral rutinaria para el so-
porte de los recién nacidos EBPN y MBPN puede influir en
resultados a corto plazo como propensión menor a infec-
ciones, acortar estancia hospitalaria, así como resultados a
largo-plazo como menor déficit de crecimiento,17 mejor neu-
rodesarrollo y menor morbilidad global. 17-19
REQUERIMIENTOS
Para una alimentación parenteral completa es necesario in-
cluir la totalidad de nutrientes para los recién nacidos que
no pueden recibir cantidades suficientes por vía oral. Esto
incluye macronutrientes como proteínas, carbohidratos y
Sección 1 NUTRICIÓN
Angela Hoyos
Josef Neu
lípidos y micronutrientes o elementos complementarios
como agua, electrolitos, minerales principales, vitaminas y
elementos traza. Está claro que no podemos administrar al-
gunos de los elementos especialmente los que no tienen
función nutricia directa como inmunoglobulinas, hormonas,
factores tróficos etc.,20 que solo se pueden administrar por
vía oral y de una fuente directa de la madre como es la leche
materna. Esto apoya el concepto de proporcionar alimenta-
ción trófica con leche matera lo más pronto posible y utilizar
la vía enteral cuando esto sea factible. Desafortunadamen-
te la información en estudios aleatorizados es escasa y la
mayoría de las áreas de nutrición parenteral se limitan a
opinión de expertos.
PROTEÍNAS
Necesidades
Como se dijo anteriormente se debe iniciar después del na-
cimiento nutrición parenteral lo más pronto posible con glu-
cosa, aminoácidos y lípidos (ver Figura 1-40), idealmente
por lo menos a 2-3 gr/Kg/día en las primeras 12-24 horas
y con alimentación trófica dentro de las primeras 24 horas.
Idealmente a 4 gr/Kg/día en las primeras 12-24 horas y con
alimentación trófica dentro de las primeras 24 horas en los
prematuros menores de 30 semanas de gestación al nacer
(ver discusión en párrafos anteriores).
Calidad
Aun cuando se ha utiliza el término “proteína” se trata en
realidad de aminoácidos ya que es la única forma de admi-
nistrar una fuente proteica por vía parenteral. Es esencial
resaltar la importancia de la calidad de aminoácidos en la
alimentación parenteral, por lo cual es primordial poner un
énfasis especial en la fuente de aminoácidos.
El aporte que se recibe in útero es difícil de igualar. Los ami-
noácidos administrados por la madre son específicos para
los requerimientos y varían durante la vida intrauterina, aun-
que los fetos con retraso del crecimiento intrauterino reciben
un aporte menor (ver Figura 1-41).24A
En el momento estamos en la generación de soluciones de
aminoácidos, especialmente preparados para pediatría y
para prematuros y por lo tanto mucho más adecuadas que
las generaciones anteriores. Estas últimas soluciones tie-
nen en cuenta que algunos aminoácidos son «esenciales»
para los prematuros en contraste con niños mayores; por
otro lado, probablemente con estas nuevas preparaciones
el crecimiento es superior.21-24
En el caso del recién nacido, los requerimientos de proteínas
se refieren a las necesidades de nitrógeno, para mantener la
síntesis proteica para crecimiento (necesidades anabólicas)
y para renovar y reparar tejido (mantenimiento) (Ver alimen-
44
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Figura 1-40
Solución Inicial de aminoácidos y dextrosa
DAD 10% + AA AL 3%
Se prepara 30 mL de AA al 10% + 14 mL de DAD 50% + 56 mL de DAD 5%
2 SEMANAS REFRIGERADAS
Al ingreso 70 mL/Kg/día
Aminoácidos 2,3 gr/Kg/día
Glucosa 4,9 mg/Kg/minuto

Para catéter arterial

Aminoácidos en agua destilada a 3,6% para mantener catéter permeable, isotónico al plasma y sin
sodio.
Se Prepara 36 mL de AA al 10% + Agua destilada 64 mL

tación oral para la discusión sobre necesidades). 650

La proteína se administra como aminoácidos li-
bres en soluciones desarrolladas específicamen- 550
te para pacientes pediátricos con un perfil de can-
tidad adecuadamente alta de aminoácidos que se
piense sean condicionantes esenciales para los 450
recién nacidos prematuros (aspartato, glutamato,
taurina y tirosina) y con menor cantidad de glicina 350
comparado con las soluciones para adultos. (Ver Fetos
Cuadro 1-8) PEG
250
La cisteína también se considera como condicio- APEG (2o)
nalmente esencial en los recién nacidos prema- APEG (3er)
turos debido a una insuficiencia teórica de activi- 150
dad enzimática para la conversión de metionina 50 100 150 200 250 300 350
a cisteína. Este aminoácido no se encuentra en Arteria Materna (µmol/L)
algunas soluciones que generalmente se consi- Figura 1-41. Concentraciones de aminoácidos en la sangre materna y en la vena umbilical de fetos pequeños
para edad gestacional (PEG), y aptos para edad gestacional (AEG) en el 2 y tercer trimestre de embarazo. Cetin
guen comercialmente debido a problemas con la y col. Am J Obstet Gynecol. 1990 24A

estabilidad a largo plazo y se debería adicionar

no y reducir la incidencia clínica de infección.26 Sin embargo,
como una solución separada.25 Los suplementos de cisteí-
hasta hoy, no hay ninguna evidencia en estudios aleatoriza-
na pueden causar acidosis metabólica y por consiguiente
dos que apoyen el uso rutinario de suplemento de glutamina
las soluciones de alimentación parenteral pueden requerir
parenteral o enteral en los recién nacidos prematuros.27-28
amortiguarse con acetato; desafortunadamente, ni la cister-
Los resultados más recientes tampoco lo apoyan.29
na ni el acetato están disponibles en nuestro medio.
En el caso del recién nacido los requerimientos de proteínas Cantidad
se refieren a las necesidades de nitrógeno, para mantener la
síntesis proteica para crecimiento (necesidades anabólicas) Los requerimientos de proteína para el neonato tienden a
y para renovar y reparar tejido (mantenimiento). ser inversamente proporcionales a la edad gestacional y al
tamaño, debido a una velocidad de crecimiento más rápida
Sin embargo, incluso los estudios con 3 gr/Kg/día como se y a mayores pérdidas de proteínas en recién nacidos más
puede ver en este trabajo de la Doctora Thuteen y col. (ver pequeños y más prematuros. (Ver Figura 1-37 en la sección
Figura 1-42), los aminoácidos taurina y lisina permanecen de alimentación oral)
mucho más bajos en sangre, incluso con cantidades consi-
Debe recordarse que la proporción de proteínas que admi-
deradas tradicionalmente adecuadas de aminoácidos. Las
nistra la madre en la vida fetal es muy alta en las etapas
soluciones intravenosas actuales pueden no producir con-
tempranas de desarrollo y es solo al final del embarazo que
centraciones normales (fetales) de aminoácidos esenciales,
se hace la deposición de gasa.30
lo que “limitará” el crecimiento.
Es claro que ente más proteína se administre, mayor de-
Estudios en adultos extremamente enfermos sugieren que
posición de nitrógeno como se vio en la Figura 1-36 en la
las soluciones de aminoácidos con suplemento de glutamina
sección de alimentación oral. Entre más temprano se sumi-
pueden reducir la mortalidad, mejorar el balance de nitróge-
nistre proteína mejor, porque es crítico lograr un balance de

45
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-8: Contenido de aminoácidos de los diferentes productos comerciales disponibles para alimentación parenteral

Soluciones Pediátricas 10% Soluciones para Adultos

Aminoácidos 10%
Recibiendo 3 gr/Kg/día
Aminosyn PF Trophamine Primène Aminosyn Travasol
(mg/kg/día) (mg/kg/día) (mg/Kg/día) (mg/kg/día) (mg/kg/día)
Esenciales para recién nacidos a término y pretérmino
Isoleucina 228 246 199 216 180
Leucina 360 420 297 282 220
Lisina 203 246 327 216 174
Metionina 54 102 71 120 120
Fenilalanina 128 144 125 132 168
Treonina 154 126 110 156 126
Triptofano 54 60 59 48 54
Valina 202 234 226 240 174
Histidina 94 144 113 90 144
Arginina 368 360 250 294 346
Cisteína No < 0.016 56 No No
No esenciales
Alanina 209 162 238 384 620
Glicina 115 114 89 276 310
Prolina 244 204 119 258 204
Serina 149 114 119 126 150
Ornitina 95

nitrógeno positivo y una deposición de proteínas

adecuada, ya que los bebés prematuros pierden
alrededor del 1% de sus reservas de proteína dia-
riamente. (Ver Figura 1-43) En la actualidad ya
se está recomendando inicial 4 gr/Kg/día para los
prematuros < 30 semanas (Dr. William Hay, Epi-
cLatino 2019). (ver Cuadro 1-9)
Cabe resaltar que el antiguo concepto de un míni-
mo de calorías no proteicas por gramo de proteí-
na es de poca utilidad y no es requisito para utili-
zar la proteína para deposición.31-33 La mezcla de
aminoácidos y glucosa mejora el metabolismo de
esta última disminuyendo el riesgo de hiperglice-
mia. (Ver más adelante sección de carbohidratos)
Los requerimientos de proteínas pueden aumen-
tarse en situaciones catabólicas o pérdidas ex-
cretoras en condiciones clínicas postoperatorias,
enfermedad pulmonar crónica, tratamiento con
esteroides y/o durante períodos largos cuando Figura 1-42. VAL=valina, LEU=Leucina, ILEU=isoleucina, THR= treonina,
los recién nacidos requieren limitación o deten- PHE=fenilalanina, MET=metionina, LYS= lisina, HIS=histidina. Comparación de niveles
de aminoácidos esenciales en prematuros extremadamente bajos en peso al nacer
ción de la alimentación enteral o para el creci- (EBPN) comparados con niveles intrauterinos el 2o y 3er trimestre de gestación reci-
miento de reatrapaje.19-21,24-25,30 biendo 3 gr/Kg/día versos niveles intrauterinos. Adaptado de Thureen PJ, Hay WW.
Semin Neonatol. 2001;6:403-415..
El balance de nitrógeno es positivo solo a un mí-
nimo de 3 gr/Kg/día (ver Figura 1-44). za la oral y se disminuye la parenteral. (Ver Figura 1-45).
Probablemente la forma más práctica es sumar la cantidad
Desafortunadamente, como se discutió en la sección de ali-
de proteína total que requieren los prematuros pequeños, y
mentación oral, los resultados actuales de crecimiento dejan
no disminuir la parenteral hasta que la cantidad oral reem-
mucho que desear, especialmente durante la etapa de tran-
place las necesidades, siempre naturalmente manteniendo
sición entre alimentación parenteral y oral cuando se avan-
el balance adecuado de todos los nutrientes.

46
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-9 Recomendaciones de proteínas para prematuros31

Prematuros según Cantidad de proteína para
edad gestacional iniciar la alimentación
parenteral
< 28 SEMANAS 4-4.5 gr/Kg/día
28-32 semanas 4 gr/Kg/día
33-36 semanas 3,5 gr/Kg/día
> 36 semanas 2,5-3 gr/Kg/día

Figura 1-43 Balance de proteínas en la primera semana de vida: ganancia de gluco- LÍPIDOS
sa vs. proteína con diferentes ingestas de aminoácidos. AA=aminoácidos 26
Los lípidos son importantes para el crecimiento y desarrollo
normal de todos los órganos de la economía y deben alma-
cenarse para ser una fuente de energía del funcionamiento
celular. El ser humano puede producir ácidos grasos a partir
de formas más simples incluyendo a partir de glucosa. Sin
1 g/Kg/día embargo existen ácidos grasos “esenciales” entre los que
3 g/Kg/día
se encuentran los ácidos grasos polinsaturados de cadenas
largas (LCPUFA) que son muy importantes en la formación
de las membranas celulares, especialmente para el desa-
rrollo y función de la retina, el desarrollo cerebral y la estruc-
tura y función celulares. Su deficiencia y bajo aporte pue-
de tener consecuencias a largo plazo.34 Aunque no se ha
demostrado, es concebible que con las altas demandas de
estas substancias para el crecimiento, algunos prematuros
no logren copar la demanda creciente lo cual puede resultar
en membranas frágiles. Se sabe que membranas construi-
das con proporciones inadecuadas de estos ácidos grasos
tienen escapes y se rompen poniendo potencialmente a los
prematuros en riesgo de hemorragias.35
Método de balance de Método Isotópico
Nitrógeno
Los lípidos en la alimentación parenteral son administra-
dos en forma de soluciones emulsionadas de aceites de
Figura 1-44 Balance de nitrógeno con dos métodos utilizando una ingesta proteica de 1 o 3 gr/
Kg/día13 soya, de oliva, de pescado y/o de girasol que contienen

Parenteral
Oral
Volumen enteral (mL/kg/día)

Figura 1-45. Volumen de alimento oral y parenteral (mL/kg/día), Miller M, y col. J Parent Ent Nutr 2014;38:489-497.

47
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

PLACENTA LÍPIDOS PARENTERALES

ÁCIDOS GRASOS LECHE
Plasma al
MATERNA‡
g/100 g acidos nacimiento Intralipid¥ ClinOleic* Lipoplus£ Lipofundin¥ SmofLipid Omegaven¥
grasos o del USA
cordón*
C6:0 (caproic) - - - - - - 0,2 -
8:0 (caprílico) - - - - - - -
10:0 (caprico) - 0,92 - - - 21,7 32,3 -
12:0 (laurico) - 4,64 - - - 0,4 0,3 0,5
14:0 (mirístico) - 5,80 0,1 0,05 - 0,1 1,6 5,8
16:0 (palmítico) 20* 22,21 12,3 13-13,5 - 9,8 18,2 13
16:1 -7 - 3,58 - 0,7 - - - -
16:2 -7/17:00 - 0,48 - - - - - -
18:0 (esteárico) - 7,82 3,6 2,9-3,8 - 3,9 5,5 2,5
18:1 (oléico) 13* 36,26 23,5 59,5.60.3 - 22 55,3 17,7
18:1 (vaccenico) - - - 1,5 - 17,9 16
18:2, -6 (linoléico) 9* 15,23 52,8 18,4-18,5 48-58 39,6 37,2 3,3
18:3, -3
0,2† 0,87 5,6 2-2,1 5-11 4,8 4,7 1,3
(linolénico)
18:3, -6/20:0 0,45† 0,13 - - - - - -
20:0 (araquídico) - - - 0,3 - - 1,0 -
20:1 (eicisenóico) - - - 0,23 - - 0,9 -
20:2, -6 0,31† 0,17 - - - - - -
20:3, -6 0,6 0,41 - - - - - -
20:4, -6
2,6 0,57 0,2 0,2 - 0,3 - 1,7
(araquidónico)
20:5, -3 0,03 - 0,6 - - 0,2 4,7 20.4
21:0 0,09 - - - - - -
22:0 (behenico) ‘ 0,1 - - - -
22:4, -6 0,2 0,11 - - - - - -
22:5, -6 0,04 - - - - - -
22:5, -3
- 0,1 - trazas 8,6-17,2 - 0,7 -
(eicosapentanóico)
22:6, -3
3* 0,18 0.2 0,5 0,1 4,4 17,5
(docosaexanóico)
Otros 20/22 -3,
0,4 - - - - - -
-6
Total LCPUFA -3
4,0 1,41 1,0 0,5 8,6-17,2 0,6 5,1 39,6
y -6

triglicéridos de cadenas largas y lecitina de yema de huevo
con ácidos grasos, fosfolípidos y glicerol. Los ácidos grasos
en estas soluciones comerciales se limitan a unos pocos lo
cual probablemente representa un riesgo para la síntesis
de tejido con inadecuada proporción de ácidos grasos. En
la actualidad existen productos comerciales que contienen
más variedad de ácidos grasos para usar en prematuros
(ver Cuadro 1-10) sin que la literatura médica pueda avalar
estos productos por la falta de modelos ideales de nutrición
con los lípidos y la ausencia de estudios a largo plazo. Todos
tienen una osmolalidad igual a la del plasma y las partículas
de grasa de la emulsión de lípidos tienen el mismo tamaño
que los quilomicrones y se extraen de la circulación de igual
manera. Los ácidos grasos de cadenas largas se transpor-
tan en el plasma ligados a albúmina y los triglicéridos dentro
de quilomicrones y en forma de lipoproteína de muy baja
densidad (VLDL). Los ácidos grasos libres pueden tomar-
se por los tejidos directamente pero no así los triglicéridos
que requieren de las concentraciones en cada tejido de la
enzima lipoproteína lipasa. Esta enzima varía rápidamen-

48
CUIDADO NEONATAL
te en los tejidos de acuerdo a las diferentes condiciones
fisiológicas y de acuerdo a los requerimientos específicos
de ácidos grasos de cada tejido.36 Los recién nacidos son
especialmente sensibles a la deficiencia de ácidos grasos
esenciales (linoléico y araquidónico) cuando no se adminis-
tran por unos pocos días.37
REQUERIMIENTOS
Aunque hay gran cantidad de estudios sobre la calidad de
los lípidos en la nutrición de los prematuros, la variabilidad
de los resultados ha hecho muy difícil llegar a una conclu-
sión definitiva de cuál es la nutrición ideal.35,38-39 Uno de los
problemas primordiales en la nutrición de lípidos es la falta
de un modelo adecuado. A este respecto, el tipo de lípidos
que se reciben in útero o por leche materna, aunque podrían
ser modelos gruesos adecuados, el patrón de ácidos grasos
en estos casos es altamente dependiente de la dieta mater-
na y con amplia variabilidad.40 Los recién nacidos al nacer
tienen niveles altos de ácidos araquidónico y docosaexanói-
co pero aún estos son muy variables y dependen de la dieta
materna de lípidos. Para confundir más las cosas, la leche
materna, aunque tiene estos dos ácidos grasos, es prepon-
derantemente rica en ácido linoléico, aunque también con
amplia variabilidad.35
Hay diferencia clínicamente significativa entre la presenta-
ción de lípidos al 10% y al 20% disponibles comercialmente,
sobre todo en su contenido de fosfolípidos y la relación fos-
folípidos/triglicéridos por lo cual se recomienda los lípidos al
20% para recién nacidos.41
El estudio de la calidad de lípidos en la alimentación paren-
teral tiene un largo camino por recorrer. Es evidente que la
composición de los productos actuales no es el adecuado35
pero tampoco se sabe cuál sería el ideal.
Son muy escasos los trabajos sobre velocidad de adminis-
tración de lípidos en prematuros. Desde hace muchos años
se tiene la costumbre de iniciarlos a 0,5 gr/Kg/día e incre-
mentar 0,5 g/Kg diariamente hasta la cantidad necesaria,
pero esto no fue el resultado de un estudio de tolerancia.
Posteriormente se hicieron unos pocos estudios pequeños42
que demostraron que no se lograba mejorar la tolerancia al
incrementarlos paulatinamente; esta tolerancia es igual si
se incremente lentamente o si se da la totalidad de las nece-
sidades. Desafortunadamente la costumbre de incrementar
lentamente se consideró terapia estándar y la mayoría de
libros y autores la siguen recomendando.
Para medir la falta de tolerancia frecuentemente su ha es-
tudiado la capacidad de metabolizar los ácidos grasos. El
estudio de Morris y col.38 reporta aclaramiento de los trigli-
cérido del plasma y de los ácidos grasos de los fosfolípidos
con Intralipid al 20% en nueve recién nacidos prematuros
ventilados que recibían nutrición parenteral. Se tomaron
muestras de sangre durante la infusión de lípidos y durante
un periodo subsecuente de 36 horas de nutrición parente-
ral libre de lípidos. Los ácidos grasos de los triglicérido del
plasma mostraron a una caída uniforme y rápida después
de que los lípidos se suspendieron desde los valores máxi-
mos registrados durante la infusión. En contraste, los ácidos
Sección 1 NUTRICIÓN
grasos de los fosfolípidos del plasma mostraron una caída
variable durante la nutrición sin lípidos. Esta variabilidad pa-
recería ser el resultado de una contribución diferida de los
ácidos grasos de fosfolípidos de yema de huevo infundidos,
en los niveles del plasma y también a la composición de los
ácidos grasos de los fosfolípidos endógenos que se modifi-
ca en respuesta a una nutrición libre de lípidos. Estos resul-
tados indican la complejidad de la interpretación de los áci-
dos grasos del plasma durante una infusión de lípidos como
también la valoración de “toxicidad” midiendo los niveles de
triglicéridos durante una infusión de lípidos.43
RECOMENDACIONES DE LÍPIDOS
Aunque como se dijo no hay estudios grandes para reco-
mendar la velocidad de infusión de lípidos, queda claro que
se deben administrar el máximo posible y lo más pronto que
se pueda. Las concentraciones de lípidos en plasma tiene
mejor correlación con la velocidad de infusión de lípidos
cada hora, sin tener en cuenta si la infusión es continua por
24 horas o intermitente,44 además se ha demostrado que lo
prematuros EBP, aun con cuadros clínicos de algún grado
de severidad, toleran una infusión de 0,15 gm/kg/hora.45 En
forma práctica podrían iniciarse los lípidos parenterales a
dosis de 3 gr/k/día con infusiones para 24 horas en prema-
turos sin enfermedad extremadamente severa con un máxi-
mo de 0,15 gm/kg/hora ya anotada desde el nacimiento.
Hay también alguna evidencia que los lípidos deben prote-
gerse de la luz (Recomendación B).48-50
CARBOHIDRATOS
El niño al nacer debe abastecer los requerimientos de ener-
gía para: mantener calor, respirar, actividad muscular y
energía para la mayoría de funciones del organismo inclu-
yendo SNC.
Glucosa
El feto in útero, bajo circunstancias fisiológicas normales,
es completamente dependiente en la madre para el sumi-
nistro continuo de glucosa y no se ha demostrado ninguna
producción significativa de glucosa, ni en los humanos ni en
otras especies de mamíferos.51 Así al nacimiento depende
completamente de la movilización de reservas de glicógeno
hepáticas almacenadas y de la iniciación de la gluconeoge-
nesis para un suministro continuo de glucosa. Ambos pro-
cesos, es decir, glucogenolisis y gluconeogenesis, se esti-
mulan por en aumento asociado al nacimiento de catecola-
minas y glucagón pancreáticos.52 En un estudio de Kalhan
y col.,53 documentaron por primera vez que los neonatos a
término saludables establecen gluconeogenesis del lactato
4-6 horas después del nacimiento y que la gluconeogenesis
del piruvato contribuye alrededor del 30% de la producción
de glucosa total a las 5 horas después del último alimento.
Incluso en presencia de administración de glucosa exógena
y otros nutrientes, en los recién nacidos prematuros, la glu-
coneogenesis es un contribuyente significativo a la produc-
ción total de glucosa.
La producción de glucosa54 del recién nacido es el doble de
49
CUIDADO NEONATAL
la producida por un adulto y depende de 4 elementos:
1) Depósitos adecuados de glucógeno,
2) Precursores suficientes de la gluconeogénesis,
3) Adecuada función hepática
4) Sistema endocrino intacto.
Los depósitos de glucógeno al nacer son mayores que los
del adulto, pero debido al consumo de glucosa tan alto, rá-
pidamente se depletan en 2 a 3 horas de forma fisiológica,
permanecen bajos por varios días y aumentan a niveles del
adulto poco después. Los niveles de glucógeno en múscu-
lo y miocardio disminuyen más lentamente. En fenómenos
de hipoxia el metabolismo anaeróbico, principal fuente de
energía, depleta más rápidamente el glucógeno por ser un
método muy ineficiente.
El riesgo de hipoglucemia puede relacionarse a reservas de
substrato limitadas, a una proporción de peso de cerebro/
cuerpo alta y a sistemas enzimáticos inmaduros.55-57 La pa-
tofisiología54 de la glucosa baja en recién nacidos prematu-
ros saludables no se entiende completamente debido a la
falta de datos suficientes en la cinética de la glucosa. La glu-
coneogenesis endógena en recién nacidos prematuros de
varias edades gestacionales se ha medido bajo diferentes
circunstancias.57-59 En la mayoría de los estudios la glucosa
se proporciona en cantidades variables, mostrando que la
producción de glucosa endógena casi se suprime comple-
tamente durante infusiones exógenas superiores a 7,5 mg/
kg/min en los recién nacidos prematuros y a 5,5 mg/kg/min
en los recién nacidos a término47.58,60-67 sugiriendo que estos
son sus requerimientos de glucosa.
La gluconeogenesis basal54 sin el suministro de glucosa
exógena varía de 3,0 a 5,5 mg/kg/min en los recién nacidos
prematuros, 3 a 6 horas después del último alimento46-47,57-58
y no es diferentes de los recién nacidos a término.56-57,59-60,69-71
Sin embargo, debido a los requerimientos de glucosa su-
puestamente más altos en los recién nacidos prematuros,
la producción de glucosa basal cubre sólo 40 a 70% de sus
requerimientos, comparados con 60 a 100% en los recién
nacidos a término.
El aporte de carbohidratos en la alimentación parenteral es
glucosa exclusivamente, sin embargo las proteínas y los lí-
pidos son aportes de calorías. Los datos53 indican que uti-
lizando el método de reciclaje de carbono de la glucosa se
explica alrededor de un tercio de la producción de glucosa
por gluconeogenesis activa en recién nacido sin vía oral.
Además la oxidación de glucosa del plasma representa sólo
el 80% de la oxidación del los hidratos de carbono totales,
el restante 20% representa posiblemente la oxidación local
de las reservas de glicógeno del tejido y según los datos
calculados, la oxidación de glucosa sería insuficiente para
proporcionar los requerimientos metabólicos cerebrales
completos. Esta información sugiere que es importante ad-
ministrar además otras fuentes de energía diferentes a la
glucosa, que puedan apoyar el metabolismo cerebral en re-
cién nacidos humanos sin vía oral.
El uso de carbohidratos como única fuente calórica tiene por
Sección 1 NUTRICIÓN
complicación la utilización como energía de la glucosa so-
lamente hasta 8-12 mg/Kg/min.,68-69 posterior a este aporte,
la glucosa debe convertirse en lípidos para almacenarse.
Este procedimiento desperdicia energía y es mejor admi-
nistrar otra fuente calórica como los lípidos. Tanto la rata
metabólica como la utilización de substancias es mejor con
la mezcla de glucosa y lípidos que con glucosa sola, mante-
niendo un aporte calórico semejante,36 además, el balance
de nitrógeno solo es positivo si se administran las calorías
en forma compartida entre glucosa y lípidos, más o menos
40% de las calorías en glucosa. 68
Con cargas altas de glucosa, hay una producción mayor de
CO2 que puede ser perjudicial en prematuros con problemas
respiratorios.70 Sin embargo, es necesario administrar can-
tidades crecientes de glucosa para lograr un aporte calórico
adecuado a pesar de los lípidos. La limitante en la utilización
de glucosa es la tolerancia de este elemento. Frecuente-
mente los prematuros no toleran ni siquiera cantidades pe-
queñas inicialmente y frecuentemente es necesario aumen-
tar lentamente el aporte para crear una tolerancia;71 aunque
esta tolerancia se mejora sustancialmente al administrar
aminoácidos (ver más adelante). Algunos grupos usaban
insulina3 en la mezcla aunque es un procedimiento riesgoso
e implica un alto grado de control y vigilancia y en la actua-
lidad no se recomienda. También los cuadros clínicos como
la sepsis alteran la tolerancia a la glucosa, por lo cual es
necesario controlar la glicemia con frecuencia.1,6,8
Recomendaciones de glucosa: Como se discutió en la
sección de alimentación oral, la aplicación desde el naci-
miento de dextrosa al 10% mezclada con proteínas para
una concentración final por ejemplo del 3% de aminoáci-
dos disminuye en forma notable la incidencia de hiperglice-
mia (mezclando 60 mL de DAD 10%, 10 mL de DAD 50%
y 30 mL de aminoácidos al 10% da una concentración final
aproximada de glucosa al 10% y de proteínas al 3%); es-
tas mezclas se pueden guardar por tiempo prolongado si
se preparan en cámaras de flujo laminar y mantener lista
en las unidades para utilizarlas al nacimiento ya que no son
necesarios electrolitos durante los primeros días de vida ni
otros elementos las primeras 24 horas, mientras se prepa-
ran alimentaciones parenterales individualizadas.
La tasa de infusión de glucosa puede necesitar limitarse en
prematuros muy pequeños a la producción de glucosa en-
dógena y su utilización o sea de 4 a 6 mg/kg/min; 71 limitando
a 4 mg/kg/min o menos, entre más prematuro sea el pacien-
te y esté más inestable aunque probablemente se observe
más estable si se administran además aminoácidos. Los re-
cién nacidos a término pueden tolerar a menudo hasta 6-8
mg/kg/min.72-74 inicialmente. Una vez la tasa de infusión de
glucosa produzca valores normales en sangre, se avanza
de un modo gradual, (0,5 a 1 mg/kg/min) hasta un máximos
sugerido para neonatos de 8-12 mg/kg/min que es el máxi-
mo de la capacidad oxidativa de la glucosa, para apoyar el
crecimiento y mantenerla allí a menos que la glucosa en
suero cambie significativamente. 75-76 La administración ex-
cesiva de hidratos de carbono sobre la cantidad que puede
oxidarse para energía y almacenamiento de glicógeno lleva
a un aumento en el metabólica basal,77 a una excesiva de-
50
CUIDADO NEONATAL
posición de grasa, a colestasis,78 a esteatosis hepática,79 o a
alimentación excesiva cuando se administra por encima de
las necesidades para un crecimiento normal.79
En la mayoría de las situaciones, no es necesaria una con-
centración final de glucosa superior al 12,5% en la mezcla,72
sin embargo ocasionalmente puede necesitarse una con-
centración más alta cuando la ingesta de líquidos se res-
tringe severamente o cuando las cantidades de proteína
y/o grasa están limitadas.72 Las concentraciones finales en
la mezcla por vía periférica en EE.UU. solo se usan has-
ta 12,5 % por la tolerancia tan mala que tienen las venas
a concentraciones altas de esta substancia; sin embargo,
desde hace más de 20 años hemos usamos el límite en
15 % sin aparentemente complicaciones aunque no hay
estudios al respecto. Por catéter central se pueden utilizar
concentraciones hasta del 20-25 %.
Balance inadecuado de nutrientes
Como se puede ver en la Figura 1-46, se ha utilizado en
forma errada el balance de macronutrientes favoreciendo
los carbohidratos y lípidos en forma inicial (a) y total (b), des-
favoreciendo la proteína, tratando de completar las calorías
totales. Especialmente debido a la información que hipergli-
cemia > 150 mg/dL se asocia a hemorragia intraventricular
y a otras complicaciones importantes,79A se sugiere nunca
permitir elevar tanto la glicemia. También la hipo o hipergli-
cemia se ha asociado con trastornos en el neurodesarrollo,
por lo menos en pacientes con encefalopatía hipóxico is-
quémica (Ver Figura 1-47).
Para optimizar la cantidad de líquidos disponibles y propor-
cionar una nutrición al prematuro pequeño intentando man-
tener un estado euglicémico, puede ser necesario modificar
la concentración de las infusiones continuas y el goteo du-
rante la aplicación de medicamentos. Para mantener una
infusión continua estable de glucosa deben mantenerse
los mg/kg/minuto. Debe consultarse con farmacología para
asegurarse que las infusiones sean adecuadas para la ópti-
ma efectividad clínica del medicamento intravenoso.
Si la restricción de líquidos es excesiva o limita la dextrosa,
es necesario optimizar la infusión de glucosa así:134 minimi-
ce la cantidad de líquidos administrada con medicamentos
intravenosos o para mantener una línea permeable y/o pre-
pare los medicamentos intravenosos en una solución con
Uso temprano de lípidos
Uso temprano de proteína
Uso temprano de carbohi-
dratos
Ingesta de macronutrientes (g/Kg/día)
Figura 1-46. Uso desbalanceado de nutrientes en la nutrición pos natal de prematuros extremos. Vasu V, Thomas EL, Durighel G, Hyde MJ, Bell JD, Modi N. Early nutritional determinants of
intrahepatocellular lipid deposition in preterm infants at term age. Int J Obes (Lond). 2013 Apr;37(4):500-4. doi: 10.1038/ijo.2012.213. Epub 2013 Jan 15.
Sección 1 NUTRICIÓN
una concentración de glucosa semejante a la administra-
da parenteralmente para no tener que modificar la infusión,
solo ajustar los goteos; en este caso es útil calcular los otros
elementos de la alimentación parenteral por separado para
las 24 horas, menos el tiempo requerido para administrar
los medicamentos y modificar el goteo para que el total de
líquidos (alimentación parenteral + volumen y tiempo para
medicamentos) cumpla con los requerimientos del prematu-
ro pequeño. Es frecuente que lo ordenado es muy diferente
de lo recibido.
CALCIO, FOSFATO Y MAGNESIO
Minerales principales. El calcio, el fosfato y magnesio son
los minerales más abundantes en el cuerpo y se interre-
lacionan estrechamente entre ellos en el metabolismo, en
la formación de estructura del tejido y en la función. Estos
minerales son esenciales para el metabolismo del hueso y
la mineralización esquelética80 y los prematuros tienen un
aumento del riesgo de desarrollar trastornos metabólicos
del hueso y desmineralización esquelética80-81 y tienen un
déficit acumulado de minerales óseos porque no están in
útero durante el periodo cuando ocurre la mayor mineraliza-
ción.82 (ver sección de alimentación oral)
REQUERIMIENTOS: No debe confundirse la cantidad de
calcio para corregir una hipocalcemia a los requerimientos
de calcio y fosfato para un depósito adecuado de hueso.
Debe recordarse que los niveles de calcio en sangre se pue-
den mantener normales a pesar de una disminución severa
de los depósitos de calcio en el hueso, pobre mineralización
ósea como se vio en la Figura 1-38 en la sección de alimen-
tación oral, con severa osteoporosis y riesgo de fracturas
patológicas.
El calcio y el fosfato se discutieron en alimentación oral.
Los requerimientos de calcio elemental administrados por
la madre en la vida fetal, son de 200-250 mg/Kg/día. Des-
afortunadamente las mezclas de estos elementos en estas
cantidades se pueden precipitar, por lo cual hay que tener
cuidado cuando se mezclan. En forma general hay una ig-
norancia en el manejo de calcio y fosfato lo cual ha hecho
que la administración de estos minerales sea completamen-
te insuficiente durante la alimentación parenteral. En forma
general en las unidades neonatales se inicia una cantidad
Uso TOTAL de lípidos
Uso TOTAL de proteína
Uso TOTAL de carbohi-
dratos
Ingesta de macronutrientes (g/Kg/día)
51
CUIDADO NEONATAL
p=0.011 p=0.047
100%
90%
80%
70%
Porcentaje de sujetos
60%
50%
40&
30%
20%
10%
5%
0%
F D
0 horas
■ Hipoglicemia □ Normoglicemia
F= Favorece neurodesarrollo, D= Desfavorece neurodesarrollo
Figura 1-47 Incidencia de hipoglicemia e hiperglicemia y riesgo en el neurodesarroyo en pacientes con encefalopaía hipoxico isquémica. Stensvold y col.
JAMA Pediatr. 2015
muy baja de calcio (200 mg de gluconato de calcio por Kg)
que solo equivale alrededor del 8% de los requerimientos
de calcio (18 mg/Kg de calcio elemental) y se mantiene así
por tiempo prolongado. Afortunadamente se inicia vía oral
con leche que contiene una cantidad mayor de calcio y este
déficit no se prolonga, sin embargo, si los pacientes no reci-
ben vía oral por tiempo prolongado o en cantidad adecuada,
el déficit de calcio y fosfato se hace evidente aunque los
valores de calcio y fosfato en sangre sean normales. (Ver
recomendaciones)
Conversiones
Conversión de calcio: 0,5 mmol = 18 mg de calcio elemental
= 200 mg de gluconato de calcio = 0,9 mEq de calcio.
Conversión de fosfato de potasio: 1 mL de fosfato de potasio
= 3 mmol de fosfato y contiene 4,4 mEq de potasio. 1 mmol
de fosfato = 31 mg de fósforo elemental.
RECOMENDACIONES
Con el incremento de proteínas parenterales desde el pri-
mer día de vida, los requerimientos de calcio y fosfato apa-
rentemente también se incrementan.83 Esto debe tenerse en
cuenta para aumentar estos elementos de forma diaria con
la alimentación parenteral. Si se tiene tanto calcio como fos-
fato orgánico (gluconato y glicerofosfato), el riesgo de falta
de solubilidad es muy bajo (> 50 mmol/L84); por otro lado, si
no se tienen las formas orgánicas, ver el siguiente párrafo,
y de ser necesario, debe consultarse con un farmacólogo.
Hay una forma de nemotecnia sobre cuanto calcio y fosfato
se debe administrar: igual en la cantidad en minimoles; si se
administra 1 mmol de calcio se debe administrar 1 mmol de
Sección 1 NUTRICIÓN
p=0.018 p=0.055
F D F D F D
4 horas 8 horas 12 horas
De la aleatorización
Hiperglicemia
fosfatos.
Como el limitante de la cantidad de calcio y fosfato es la
solubilidad85-87 se puede iniciar 0,5 mmol de cada mineral y
cada 2 a 3 días se incrementa a medida que se incrementa
el volumen de los líquidos. Si se va a utilizar una sola mez-
cla se puede llegar a 1,5 mmol por cada 100 mL de solución
de cada sal. (Esto puede corresponder a 6 mL de gluconato
de calcio al 10% por cada 100 mL de solución de alimenta-
ción parenteral, que aunque parece mucho, es lo adecuado;
por el contrario, de fosfato de potasio comercial (3 mmol/
mL) se requiere solo 0,5 mL por cada 100 mL de solución
parenteral). Esta mezcla solo administra 54 mg de calcio
elemental por cada 100 mL de alimentación parenteral que
representa una cuarta parte de los requerimientos mínimos
de calcio para crecer como in útero para un prematuro. Si se
administran 150 mL/Kg/día de esta mezcla solo se logra el
40% de los requerimientos de calcio para crecer.88
Si se administrar soluciones separadas, por ejemplo el cal-
cio con la glucosa y el fosfato con los aminoácidos, se pue-
de incrementar hasta 2,5 mmol de cada sal por cada 100 mL
de cada solución parenteral.89
Con la fórmula para calcular la solubilidad debe recordarse
que entre más cantidad de aminoácidos y más bajo el pH
mayor solubilidad.
Si se desea calcular la solubilidad de forma gruesa se pue-
de usar la siguiente fórmula (que debe ser < 0,0002):
Índice de solubilidad = (gluconato de calcio al 10% (volumen
total) x 0,2325 dividido los líquidos totales de la mezcla en
mL) multiplicado por (fosfato de potasio (3 mmol/mL) en mL
totales por 3, dividido los líquidos totales de la mezcla en
mL)
52
CUIDADO NEONATAL
Ejemplo: si se tienen 100 mL de alimentación parenteral
(glucosa + aminoácidos + otros elementos) y se va a co-
locar 1,5 mmol de calcio y fósforo se tendría que colocar 6
mL de gluconato de calcio y 0,5 mL de fosfato de potasio. Al
multiplica los 6 mL de gluconato por 0,2325 = 1,575 y si se
divide por 100 = 0,01575.
Por otro lado el fosfato 0,5 x 3 = 1,5 dividido en 100 = 0,015.
Al multiplicar 0,01575 (del gluconato) x 0,015 (del fosfato) =
0,00023625
Esta cifra está ligeramente por encima del límite de solu-
bilidad pero como hay un importante margen de seguridad
estas cantidades se pueden utilizar.
Fosfato orgánico
Como se dijo en los párrafos anteriores, el glicerofosfato
(fosfato orgánico) es mucho más soluble e inclusive se ha
llegado a 50 mmol/litro de ambas sales al mezclarse con
proteínas84 que hace la mezcla más soluble al agregarse
proteínas.
Magnesio
El magnesio es el segundo mineral intracelular más abun-
dante y está relacionado también a la mineralización ósea y
al metabolismo del calcio como también funciona como un
cofactor para más de 300 enzimas.90-93 A diferencia del cal-
cio y fosfato, no existe una hormona específica que lo regule
y parece depender del la dieta y de la excreción urinaria
aunque la regulación del calcio afecta su metabolismo y los
cambios agudos se asemejan a los del calcio. Este mineral
se debe administrar en la alimentación parenteral para evi-
tar deficiencias. El aporte materno de magnesio elemental
en el feto es bajo ((2,9-4,8 mg/kg/día94). No es infrecuente
que la madre reciba sulfato de magnesio antes del parto por
lo cual es posible que los prematuros de MBPN no lo requie-
ran la primera semana. Tradicionalmente se ha calculado
una cantidad de 25 mg/Kg/día de fosfato de magnesio. Aun-
que solo hay consenso de expertos (evidencia nivel 3) se
puede usar como 25-50 mg/Kg/día de fosfato de magnesio
(0,1-0,2 mmol/Kg/día de magnesio elemental) en la solución
para 24 horas después de los primeros 3 días de vida. Se
puede aumentar a 50-70 mg/Kg/día de fosfato de magnesio
(5-7,5 mmol/Kg/día de magnesio elemental) cuando empie-
ce a crecer.95
Hierro
Se discutió el tema en alimentación oral. Para recién naci-
dos en nutrición parenteral se recomienda 0,1 a 0,2 mg de
hierro elemental/Kg/día.96 La cantidad es mayor si se ad-
ministra eritropoyetina.97-98 La cantidad de transfusiones en
la primera semana de vida es alta y esto hace que cuando
se valora el uso de eritropoyetina, la mayoría de pacientes
ya se ha trasfundido.99-100, Hay controversia sobre el uso de
eritropoyetina en forma temprana pero no todos lo recha-
zan.101 Ninguno de los metanálisis ha mostrado riesgo de
retinopatía de la prematuridad.99-100I En la Clínica del Cou-
ntry para los prematuros menores de 30 semanas de edad
Sección 1 NUTRICIÓN
gestacional usamos hierro parenteral sucrosado (Venofer®)
a dosis de 6 mg/Kg/semana junto con eritropoyetina desde
el nacimiento, por los requerimientos de hemoglobina más
altos debido a la altura sobre el nivel del mar de Bogotá,
como se explicó en la sección de alimentación oral.
Recomendaciones de vitaminas,
minerales y elementos traza
El tema de vitaminas, minerales y otros elementos se exa-
minó en la sección de alimentación oral del recién nacido.
Por el momento debemos contentarnos con los productos
comerciales en el mercado que no siempre administran las
cantidades adecuadas ni de vitaminas ni de elementos traza
(ver Cuadro 1-11 y 1-12). Cada vez que se ofrezca un pro-
ducto debe revisarse el contenido. Es especialmente preo-
cupante utilizar elementos traza para adultos pues puede
administrarse hasta 100 veces el manganeso y 5 veces el
cobre por lo cual, en el caso de no tener el producto para
neonatos, es mejor no usar ninguno. Debe recordarse ade-
más la facilidad con que los elementos traza contaminan el
agua y así la alimentación parenteral,98 especialmente con
cromo y aluminio.102-103
Otros elementos
REQUERIMIENTOS: Carnitina y Selenio:106 No hay seguri-
dad si es necesario administrar carnitina a la alimentación
parenteral.104 Está clara la utilidad de este elemento para
facilitar el transporte de ácidos grasos de cadenas largas a
la membrana mitocondrial dándole a esta substancia se le
da un rol importante en la oxidación de los ácidos grasos.
Por otro lado el prematuro tiene bajos niveles enzimáticos
en el hígado que le permitan convertir a partir de lisina y
metionina para formar carnitina. Hay evidencia clínica que
ha demostrado que el adicionar carnitina produce algunos
beneficios105 pero si se adiciona demasiado tiene efectos
tóxicos.106-107 Además ningún estudio ha demostrado que
suplementando con carnitina mejore la intolerancia de los
lípidos.108 Si de todas formas se desea adicionar este ele-
mento, debe tenerse cuidado de no administrar más del que
se obtendría con leche materna o sea 15 µml/100 kcal. El
selenio tiene acción antioxidante para elaborar la enzima
glutatión peroxidasa y está reconocido como un componen-
te de los elementos traza (oligoelementos) los requerimien-
tos son de 1,5-2,5 µgr/k/día. El selenio se encuentra dentro
de los elementos traza.
Recomendaciones de liquidos
Este tema es muy extenso para discutir en en su totalidad
en este capítulo. Dependen de los requerimientos de cada
grupo y patología pero en general están entre 60-80 mL/Kg/
día inicialmente. La cantidad de líquidos debe iniciarse baja
para minimizar las complicaciones. Posteriormente después
del tercer día, se incremente según las necesidades de nu-
trición. El control de líquidos debe ser muy estricto, siguien-
do los parámetros sobre este tema. Ver mas adelante res-
tricción de líquidos.
53
 CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-11 Vitaminas para prematuros en alimentación parenteral y preparados comerciales.109-117

Multi-12/K1*
Ideales para microprematuros Vial 1 Vial 2 Lipofundin
TOTAL
Otro (30%) (30%) 20%
Vitaminas Normal
nombre Fuente
Todo del En 1,2
Fanaroff < 1500 gr Unidades 0,3 mL
vial mL
& Martin
Vitamina A UI Retinol 400-1000 2000 UI/día 2300 690 ↓↓
Vitamina D UI 800-1000 160 UI/kg/día 400 120 ↓
Vitamina E UI 2.2-11 2.8-3.5 UI/kg/día 7 2,1 ↓
Vitamina K μg 4.4-28 80 μg/kg 200 60 ↓ 0,2 UI/mL
Ácido
Vitamina C mg 11-46 20 a 40 mg/día 24 N 70 µg?
ascórbico
Vitamina B1 μg Tiamina 140-300 350 μg/kg/día 1200 360 N
Vitamina B2 μg Riboflavina 200-400 150 μg/kg/día 1400 420 N
Vitamina B3 Niacina 38-550 6.8 mg/kg 17 5,1 N
Acido
Vitamina B4 0.33-2.1 2 μg/kg/día 5 1,5 N
pantoténico
Vitamina B6 μg Piridoxina 45-300 180 μg/día 1000 300
Vitamina B12 μg Cobalamina 0.1-0.77 0.4 μg/kg 1 0,33 N
Biotina μg 1.7-16.5 6 μg/kg/día 20 6,7 N
Folatos μg Acido fólico 35-100 56 μg/kg/día 140 46, 7 N
*Baxter, viene en 2 viales que se puede usar mezclado con la AP, aunque el primero contiene elementos liposilubles que se puede mezclar con los lípidos
y el segundo hidrosoluble que se puede mezclar con la glucosa o los aminoácidos si se administra en bolsas separado mejorado en forma teórica la es-
tabilidad.

Cuadro 1-12. Contenido y requerimientos de microelementos (traza)1,100

Peditrace REQUERIMIENTOS
Elementos Equivalencia
Contiene: 1cc Cantidad Unidad Normal
Cobre 53,7 μg (=20 μg/0.315 μmol Cu) 100-132 µg ↓
Manganeso 3,6 μg (=1 μg/18.2 nmol Mn) <27.5 µg N
Yodo 1,31 μg (1 μg/7.88 nmol I) 11-55 µg ↓
Fluor 126 μg (=57 μg/3.0 μmol F) 1.5-60 µg ↓
Selenio 6,66 μg (2 μg/25.3 nmol Se) 5-10 µg N
Zinc 521 μg (=250 μg/3.82 μmol Zn) 110-200 µg ↓
También contiene sodio 70 μg/mL (3,05 μmol/mL) y potasio 0,31μg/mL (7,88 mmol/mL).

INDICACIONES
Desde hace muchos años se ha visto que el uso de la ali-
mentación parenteral disminuye la morbimortalidad de la
mayoría de las enfermedades en el período de recién nacido
comparado con el grupo que no la recibe, por lo cual, todo
recién nacido que a las 24-48 horas de vida no pueda reci-
bir un aporte proteico-calórico adecuado por vía oral, debe
recibir alimentación parenteral. Los expertos recomiendan
iniciar esta alimentación en la primera hora después del na-
cimiento. Además, la recibirán los recién nacidos a quienes
se les suspenda la vía oral por cualquier razón o los que su
aporte por vía oral sea insuficiente,1,6-8 en la Cuadro 1-13
se resumen los parámetros para administrar una adecuada
alimentación parenteral.
ADMINISTRACIÓN
Vía de administración
En general es más práctico administrar la alimentación pa-
renteral por medio de catéteres que incluyen umbilicales,
transcutáneos, arteriales y venosos aunque debe equilibrar-
se la utilidad con los riesgos. (Este tema se discutirá en la
sección de catéteres)
Filtros en la alimentación parenteral
La filtración intenta eliminar partículas y microorganismos
de la infusión. Las infusiones de alimentación parenteral
contienen cantidades significativas de partículas entre 2 y

54
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-13 Resumen de requisitos diarios usuales en AP para recién nacidos prematuros y a término 109.110,134.139
Nutrientes Requisitos Diarios Usuales en AP
Para iniciación o mantenimiento: Metas para crecimiento:

Aminoácidos 3-4 g/kg/día (según edad gestacional) 4 g/kg/día para <1,000 gramos
4,0 g/kg/día para algunos recién nacidos que tienen
necesidades mayores (cirugía, perdidas especiales,
catabolismo etc.)

Dextrosa Para inicio y mantenimiento: Metas para crecimiento: 12 mg/kg/min

4-6 mg/kg/min (producción hepática endógena de Máxima concentración:

glucosa) Máximo 12,5%-15% ruta periférica
8-10 mg/kg/min (para mantener las reservas de Máximo 20-25% ruta central
carbohidratos)63

Lípidos (ideal al 20%) 3-3,5 g/kg/día. Inicie en las primeras 24-48 horas de vida
Se pueda iniciar a 3 gr/Kg/día en forma rutinaria.
Para mantener ácidos grasos esenciales use mínimo 1,0 g/kg/día y al menos 80 kcal/kg/día
Administre como mezcla con aminoácidos o como una solución separada a 0,15 gr/Kg/hora

Sodio (Na) como cloruro No inicie los primeros días hasta que se haya
o fosfato perdido el peso inicial y se presente una buena
diuresis (especialmente con problemas de mem-
brana hialiana)
2-4 mEq/kg/día
El balance positivo es crítico para el crecimiento; los
recién nacidos EBPN pueden requerir incremento en
el aporte
4-6 mEq/kg/día para EBPN en crecimiento

Potasio (K) como 2-4 mEq/kg/día Solo administre cuando se establezca la diuresis ge-
cloruro o fosfato neralmente al 2-4 día

Cloro (Cl) 2-4 mEq/kg/día (ver sodio) Usualmente Na:Cl que es 1:1

Calcio (Ca) como 1-1,5 mmol/kg/día para mantenimiento.88 Inicie a 1,5-2,5 mmol/kg/día para crecimiento
gluconato las 24-48 horas e incremente cada día
(0,5 mmol=200 mg de gluconato de calcio y 18
mg de calcio elemental)
Menos de 2 semanas 15 mmol/L, más de 2 se- Debe administrarse por línea central en lugar de peri-
manas, 20 mmol/L (vea el texto para límites de férica
solubilidad)
Fósforo (P) como Inicie 1 mmol/Kg/día e incremente siguiendo el 1,5-2,0 mmol/kg/día para crecimiento
fosfato de sodio o calcio.
potasio o glicerofosfato
de sodio (ideal) 1,3 mmol/kg/día para mantenimiento96 (vea el tex-
to para límites de solubilidad)
Magnesio (Mg) como 0,13-0,5 mmol/kg/día (2,5 mmol/L) 25-30 mg/Kg/ Aumente para recién nacidos con pérdida de masa
sulfato día. (0,1 mmol = 25 mg de sulfato) ósea

Inicie para recién nacidos EBPN al mínimo

Vitaminas (ver texto) Multi-12K1
Vial 1 =1,2 mL/kg/día, Vial 2 = 0,3 mL/Kg/día
Elementos traza Neotrace-4: 0,25 mL/Kg/día
No utilizar elementos traza para adultos por tener una inadecuada composición de los componentes
Hierro (Fe) como hierro Parenteral: Considere 6 g/kg/semana de hiero elemental parenteral (Venofer) para recién nacidos que podrían
sucrosado (Venofer®) requerir transfusiones de sangre, en < 1250 gr en Bogotá y <1000 gr a nivel del mar, si no reciben hierro oral, es-
pecialmente si se usa eritropoyetina.97,140.142
Modificado de Brine E, Ernst JA. Total parenteral nutri on for premature infants. NeoReviews 2004;4(3):133-155

55
CUIDADO NEONATAL
100 µm de tamaño.118 Si no se filtran, estas partículas se
infunden en el sistema venoso y pueden alojarse en el sis-
tema capilar. Se han identificado partículas de la AP en el
tejido pulmonar en autopsias.1118 El filtro de bacterias es uno
de los motivos de usarlos.1119 Si el infundir estas partículas
tiene desenlace clínico adverso, no se ha demostrado. Sin
embargo, muchas autoridades en la actualidad recomien-
dan el uso rutinario de filtros con las soluciones de AP.120
Dos estudios pequeños no aleatorizados han sugerido que
tanto la frecuencia de infección como el costo son menores
con el uso de filtros en neonatos,121-122 pero la revisión de
Cochrane123 no logra aclarar su utilidad por falta de datos.
En el estudio de van den Hoogen y col.,124 la incidencia de
infección no se modificó pero las líneas se cambiaron cada
96 horas si tenían filtros y cada 24 si no lo tenían. (Nivel de
evidencia C) Se recomienda filtrar aminoácidos y lípidos.
Recordar que los lípidos requieren filtros con poros más
grandes. Recordar que los lípidos requieren filtros con po-
ros más grandes (22 micras).
Mezclas o soluciones individuales
versus tres-en-uno
Las mezclas o soluciones tres-en-uno son preparaciones
de AP que contienen dextrosa, aminoácidos y lípido con los
demás componentes en la misma bolsa. Las ventajas inclu-
yen un menor costo125 y una sola bomba de infusión. Las
desventajas incluyen: problemas relacionados a la degra-
Figura 1-48 :Método para administrar alimentación parenteral en 3 buretroles protegidos de la luz.
Sección 1 NUTRICIÓN
dación de los nutrientes, la interacción y precipitación, la po-
sibilidad de contaminación microbiana, la inestabilidad de la
emulsión, la menor compatibilidad con medicamentos,126-133
y la imposibilidad de modificar un solo de los componen-
te como la glucosa por hiperglicemia. Los aminoácidos, los
carbohidratos y electrólitos son relativamente estables en
las mezclas con la excepción de la cisteina que puede cau-
sar un complejo sulfideo de metales con el cobre o el calcio.
Se discutió ya la solubilidad del calcio y del fosfato. Otros
elementos que pueden precipitarse son selenio con el ácido
ascórbico y hierro férrico con el fosfato. La opacidad de la
solución (con lípidos) puede ocultar posibles precipitacio-
nes.
Como las partículas IV de lípidos no atravesarán el filtro es-
tándar de 0,22-µm, se usa un filtro de 1,2-µm con soluciones
tres-en-uno. Este filtro más grande ha mostrado ser efectivo
filtrando microorganismos.133
Los soluciones separadas permiten administrar el calcio y
el fosfato por separado con la sola mezcla en “Y” al admi-
nistrarlas o en forma separada si se usa más de una vía.
Así también las vitaminas si vienen separadas en 2 viales
se pueden administrar junto con lípidos o líquidos claros las
liposolubles versus las hidrosolubles respectivamente (ver
Figura 1-48).
56
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

ALIMENTACIÓN PARENTERAL Proteína

DURANTE LA CIRUGÍA
Hay alguna inquietud sobre modificar en forma radical los
134
líquidos durante cirugía. Un factor fisiológico de riesgo co-
mún a todos los recién nacidos en cirugía es una tendencia
hacia un balance nutricional inadecuado con hipoglicemia
cetosis por el ayuno, debido a los bajas reservas de glicó-
geno hepático y altas cargas metabólicas inducidas por el
estrés, lo cual produce hiperglicemia.143 Si se quiere mante-
ner un balance nutricional y un substrato de energía para un
adecuado metabolismo durante o después en el postopera-
torio de la cirugía, se debe administrar dextrosa, junto con
agua y electrolitos. La nutrición parenteral se recomiendan
continuarse intraoperatoriamente para evitar hipoglicemia
de rebote y mantener la fuente de energía,143 como también
en el postoperatorio inmediato.144
MONITORIZACIÓN
La monitoría de la AP es importante para determinar la efi-
cacia de la terapia, evaluar los cambios en la condición pa-
ciente y prevenir complicaciones. La condición del paciente
siempre debe dictar los parámetros de la monitoría y fre-
cuencia. Las variables a monitorizar se listan en el Cuadro
1-14.
Cuadro 1-14 Variables estándar para monitorizar (recomendadas)
Tradicionalmente se utilizaba el BUN para monitorizar la
proteína sugiriendo que al recibir mayor cantidad de ami-
noácidos el BUN se elevaría de forma paralela y mostraría
niveles tóxicos. Esto es un error como se ve en la Figura
1-49. A menor edad gestacional y peso mayor nivel de BUN
(A y B) y no se relaciona con la cantidad de proteína ingerida
(C) (ver complicaciones).
Eficacia de la terapia134
Los datos antropométricos clásicos deben monitorizarse en
forma estricta. La mediciones de talla y de perímetro cefáli-
co semanal, además del peso diario, son importantes para
asegurar el crecimiento global y no simplemente ganancia
de peso,145 siembre sobre una curva de crecimiento, porque
las velocidades dependen de la edad gestacional. Aunque
resultados fieles y reproducibles de talla son difíciles de ob-
tener, ésta es un mejor indicador del incremento magro de
la masa corporal y no está influenciada significativamente
por el edema.146 El crecimiento de la cabeza se correlaciona
con el aumento en la masa cerebral, por consiguiente es
frecuente ver un aumento rápido durante el reatrapaje del
crecimiento.146

VARIABLE PARA MONITORIZAR FRECUENCIA

Proteína (gr/Kg/día) Diario (debe dirigir la ingesta)
Ingreso de líquidos (mL/kg/día) Diario o más frecuente si inestable
Ingreso de nutrientes (cantidad/kg/día) Diario
Energía (kcal/Kg/día) Diario
Nutrientes específicos (Unidades apropiadas) Diario
Antropometría
Peso (gramos) El mismo momento cada día
Talla (cm) Semanal
Perímetro cefálico (cm) Semanal
Energía
Triglicéridos Semanal después de 2 semanas. (recordar suspender los lípidos 2-4 horas para
no medir lo que se está infundiendo)
Proteína
Aminoácidos Después de 4 semanas si se justifica.
Electrolitos/Minerales
Ca, P, Mg Ca (ionizado) diario según necesidad por 1-3 días, luego Ca total semanal
P diario según necesidad hasta normalización, luego semanal
Mg diario según necesidad hasta normalización, luego semanal
Fosfatasa Alcalina Después de 2 semanas.
Na, K, Cl, CO2 Diario según necesidad, luego semanal
Otros laboratorios
Bilirrubinas, transaminasas Después de 2 semanas, con síntomas
Ultrasonografía renal/dopler Cuando se observan síntomas (hipertensión, hematuria etc.)

57
CUIDADO NEONATAL
A C
Peso al nacer (g)
B
Edad gestacional al nacer (s)
Para que los recién nacidos crezcan óptimamente, se re-
quiere una valoración continua del crecimiento con respecto
a las estimaciones diarias de ingesta de nutrientes. Es crítico
para los clínicos enterarse de la cantidad real de AP que se
administra a un paciente y no asumir que es el 100% de lo
que se ordena. A menudo, la administración real de nutrien-
tes es significativamente menor que lo que se formuló por-
que por ejemplo se administran medicamentos que son in-
compatible con las soluciones de AP y se dan soluciones in-
travenosas separadas con interrupción de la administración
de AP una o varias veces durante el día. La cuantificación
precisa de la administración de la AP garantiza que cuando
los bebés experimentan un crecimiento pobre a pesar de
AP ordenada con calorías, proteína, vitaminas y minerales
adecuados para apoyar sus necesidades, el clínico sepa la
razón. También puede sobrestimarse la administración real
cuando la formulación de la AP se basa en peso que no es
real o no es reciente. Otros factores influyentes pueden ser
reactantes de fase aguda, esteroides, estrés agudo, sepsis,
enfermedad hepática, presencia de edema y incremento de
peso rápido,75 lo cual hace que la interpretación como factor
de nutrición sea más difícil.
Seguridad
Deben evaluarse los siguientes parámetros inicialmente:
estado nutricional, estado metabólico, peso, signos vitales
(frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respira-
toria, y temperatura), electrolitos: Na, K, CO2, creatinina,
glucosa, Ca, Mg, PO4 y estado de los líquidos (ver Cuadro
1-14) aunque en muchos casos rutinarios en prematuros es-
tables, pueden no ser necesarios todos los exámenes. Es-
tos parámetros deben monitorizarse diariamente hasta que
Sección 1 NUTRICIÓN
Ingesta de aminoácidos (gr/Kg/día)
Figura 1-49. Niveles de BUN por peso (A), edad gestacional (B) e ingesta de
aminoácidos (C). Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea
nitrogen concentration as a marker of amino-acid intolerance in neonates with
birthweight less than 1250 g. J Perinatol. 2005 Feb;25(2):130-3.
el paciente se estabilice, sobre todo durante el incremen-
to de la alimentación en pacientes inestables. Deben me-
dirse pruebas de la función hepáticas (aminotransferasas,
fosfatasa alcalina, bilirrubinas, tiempo de protrombina [PT],
tiempo parcial de tromboplastina [PTT] cuando se presen-
ten síntomas y Cuadro hemático completo con diferencial.
Es importante recordar que los pacientes extremamente
enfermos requieran monitoría más frecuente y puede ser
necesario cambios frecuentes a la formulación del AP por
lo cual puede ser útil por lo menos en un principio no mez-
clar la glucosa con los aminoácidos y los electrolitos para
no perder toda la mezcla cuando se requiera un cambio.
La ecepción de mediciones permanentes es el modelo de
mínimoa manipulaciób para la prevención de hemorragia in-
traventricular. En este protocolo, ninguna medición se hace
los 3 primeros días.
Restricción de líquidos
Los recién nacidos prematuros con ducto arterioso patente
u otra enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar crónica
u oliguria, requieren algún grado de restricción de líquidos.
Esta limitación implica una dificultas en los prematuros de
muy bajo peso con escasa reserva de nutrientes que ade-
más requieren más proteína, minerales etc, para sostener
el crecimiento y lograr el reatrapaje. El uso de líneas cen-
trales permite al médicos acercarse a las necesidades de
los recién nacidos durante la restricción de líquidos. En es-
tas situaciones, la solución de AP se concentra a menudo a
osmolaridad máxima para proporcionar cantidad óptima de
energía, proteínas y minerales para apoyar el crecimiento.
Las restricciones de uno u orto macronutriente pueden pro-
ducir una distribución desigual de calorías entre proteínas,
58
CUIDADO NEONATAL
carbohidratos y/o grasa. Por ejemplo: un recién nacido pre-
maturo que requiere dexametasona, que presente infección
etc., puede experimentar hiperglicemia transitoria y ser ne-
cesario una disminución en los carbohidratos, con aumento
compensatorio en proteínas o grasa para proporcionar la
energía suficiente. Un balance inapropiado de nutrición pa-
renteral puede producir utilización ineficiente de proteína y
nutrientes.72,147 Incluso con soluciones de AP concentradas
al máximo, la ingesta adecuada de nutrientes para apoyar
el crecimiento, pueden no lograrse en algunos recién na-
cidos. Debe prevenirse un crecimiento pobre, reevaluando
el manejo de líquidos y/o un cambio en la composición de
estos.145 La valoración rutinaria de las tendencias del peso y
la monitoría cuidadosa del balance de líquidos, electrolitos y
la densidad urinaria ayudarán a afinar el manejo de líquidos.
Complicaciones/intolerancia
Tempranas
Hiperglicemia o hipoglicemia:
Estas dos patologías son extremadamente frecuentes en
los microprematuros pero disminuye en frecuencia al incre-
mentarse la edad gestacional. Como se vio anteriormente
en la Figura 1-31 y 1-32 en la sección de alimentación de
alimentación oral, la utilización de aminoácidos en la mezcla
puede minimizar la hiperglicemia, entre mayor la proteína,
mayo la protección contra hiperglicemia. Otro grupo que to-
lera mal la glucosa son los pequeños para edad gestacional.
Es especialmente notorio en los primeros días de vida y no
es extraño la dificultad de incrementar el aporte de gluco-
sa para lograr un aporte calórico suficiente. Para que los
microprematuros se beneficien de la glucosa exógena (la
usen como sustrato) deben disminuir e idealmente suprimir
la producción endógena.
La concentración de glucosa en sangre debe mantenerse
euglicémica (es decir, 80 a 150 mg/dL) y no debe tolerarse
niveles de hiperglicemia (150 a 250 mg/dL). Hay una cre-
ciente preocupación sobre la programación de los censores
de glucosa en diferentes sistemas, órganos en general y
páncreas, que ocurre en particular durante la fase temprana
del desarrollo.148.151 La exposición del neonato en vías de
desarrollo por periodo prolongados de tiempo a concentra-
ciones significativamente altas de glucosa, puede tener con-
secuencias igualmente significativas en su vida adulta. Hay
una creciente cantidad de literatura sobre el neonato peque-
ño para edad gestacional así como el recién nacido hijo de
una madre diabética que presenta mayor riesgo futuro de
desarrollar diabetes, atribuido este riesgo a la homeostasis
anormal de glucosa durante el periodo del desarrollo cuan-
do ocurre la programación de los censores de glucosa.151-157
Aunque no todo es programación.158
Es notorio la falta de evidencia de toxicidad por aminoácidos
altos y alimentación parenteral en la literatura médica, a pe-
sar del miedo de los médicos a este fenómeno. Como se vio
en la sección de monitorización, la úrea es un derivado me-
Sección 1 NUTRICIÓN
tabólico de la oxidación de la proteína y a veces se ha usado
como un marcador de intolerancia de los aminoácidos. Sin
embargo, se piensa que los valores de BUN elevados re-
presentan con frecuencia mayor producción y oxidación de
proteínas en los recién nacidos prematuros. No hay eviden-
cia de intolerancia a la proteína medida por elevación de la
creatinina, BUN o acidosis, en una amplia variedad de pro-
teína administrada parenteralmente (0,4 a 2,9 gr/Kg/día) en
los primeros días de vida en prematuros < 30 semanas de
gestación.150 Además se han reportado niveles de nitrógeno
uréicos sanguíneo dentro de límites normales sin acidosis
con ingesta de aminoácidos de 3 g/kg/día.13 Potencialmente
un microprematuro que esté recibiendo inadecuada canti-
dad de calorías13 podría también elevar estos marcadores.
Además, algunos autores sugieren que el aumento en los
valores de BUN es un reflejo del aumento de cantidades de
aminoácidos disponibles147 y es evidencia de la eficaz utili-
zación y retención de nitrógeno.72,148 Probablemente el único
marcador confiable es la medición del perfil de aminoáci-
dos en sangre pero es un examen muy complejo y costoso
para usar de rutina, empezando por la dificultad de definir
normalidad como se discutió en la sección de proteína en
tanto alimentación oral como parenteral. No se ha repor-
tado hipermetioninemia en pacientes con AP sin patología
genética metabólica, que sea secundario a un exceso de
aminoácidos.
Trastornos Hidroelectolíticos (este es un tema que debe re-
visarse aparte)
Sepsis, generalmente relacionado a catéter (ver sección de
catéteres)
Complicaciones Tardías
Hiperlipidemia
La disfunción hepática y el retraso de crecimiento intrauteri-
nos se han asociado con intolerancia a los lípidos en recién
nacidos que los recibieron intravenosos. Sin embargo, de
acuerdo al estudio de Toce y col.159 la infección no parece
estar independientemente asociada con hipertrigliceride-
mia. En ausencia de disfunción hepática o retraso de creci-
miento intrauterino, no hay razón a priori para limitar el uso
de lípidos intravenosos en presencia de infección. Se debe
hacer monitoría de niveles de triglicéridos en recién nacidos
pequeños, muy enfermos que están en el riesgo alto para la
hipertrigliceridemia.
La intolerancia de los lípidos también puede ocurrir en re-
cién nacidos muy prematuros, con RCIU, o cuando reciben
esteroides.160 El efecto catabólico inducido por esteroides
puede causar un aumento en los niveles de los ácidos gra-
sos libres con un aumento concomitante en la síntesis de
triglicéridos.161 Las elevaciones de los triglicéridos en sue-
ro también pueden resultar del fraccionamiento de lípidos
en respuesta al cortisol, las catecolaminas y citoquinas que
libertan los recién nacidos metabólicamente estresados.162
Aunque la heparina ayuda a mejorar los niveles altos de
triglicéridos en suero, no cambia la tasa de oxidación de los
ácidos grasos.163 La elevación en los triglicéridos en suero
generalmente suceden cuatro horas después de la inicia-
59
CUIDADO NEONATAL
ción o aumento en los lípidos parenterales.162-164
Los niveles altos de triglicéridos en suero (mayor de 200
mg/dL) que ocurren con AP en prematuros pequeños es
frecuente pero no se asocia con morbilidades ni mortalida-
des.165 También la forma prolongada (más de 2 semanas) se
ha atribuido a la deficiencia de carnitina. 163 La carnitina se
sintetiza en el hígado de metionina y lisina. Los recién naci-
dos prematuros menores de 34 semanas de gestación tie-
nen reservas limitadas de carnitina y los recién nacidos que
reciben AP no tienen fuente dietética de este componente.
Por consiguiente, estos grupos de recién nacidos pueden
desarrollar deficiencia de carnitina en tan poco como cinco
días después del nacimiento.163 Sin embargo ningún estudio
ha demostrado que suplementando con carnitina mejore la
intolerancia de los lípidos.113 Además, cantidades más altas
de carnitina a 48 mg/kg/día producen mayor excreción de
nitrógeno y tasas de crecimiento más lentas en recién naci-
dos prematuros comparados con los que reciben cantidades
más bajas.115 En una revisión de todos los estudios aleato-
rizados que involucran suplemento parenteral de carnitina
en neonatos para mejorar el crecimiento o la tolerancia de
los lípidos, no se encontró ninguna evidencia que apoye el
suplemento rutinario con carnitina.113,166
TRASTORNOS HIDROELECTOLÍTICOS (ver capítulo de
líquidos y electrolitos)
SEPSIS, GENERALMENTE RELACIONADO A CATÉTER
(ver sección de procedimientos)
Osteopenia
La osteopenia se reporta tan frecuente como 30% en los
estudios de bebés menores de 1,500 gramos al nacimien-
to,136 especialmente en pacientes con AP prolongada sin
alimentación enteral apreciable. Esto es el resultado de la
incapacidad de administrar cantidades adecuadas de calcio
y fosfato sin riesgo en una cantidad limitada de volumen pa-
renteral. Otros recién nacidos que también están en riesgo
incluyen aquéllos con restricción de líquidos o de proteína
durante la administración de AP, aquéllos con terapia cró-
nica de diuréticos y aquéllos con ostomías de débito alto
con aumentado de las pérdidas de electrólitos y minerales
(ej, magnesio, calcio, y sodio) importantes para la minerali-
zación adecuada del hueso.145,167-168 Una opción para estos
bebés sería considerar el uso temprano de soluciones sepa-
radas de dextrosa, lípidos y aminoácidos, permitiendo una
administración mayor de calcio y fosfato comparado con las
mezclas completa de todos los nutrientes y utilizar glicero-
fosfato que tiene mucho menos riesgo de precipitación.
La presencia de enfermedad ósea o fracturas en proceso de
cicatrización a veces se descubre con las radiografías de ru-
tina. Las fracturas de la reja costal pueden precipitar o pue-
den agravar una inestabilidad respiratoria169-170 y pueden im-
pactar el potencial de crecimiento lineal.171 Debe recordarse
que la síntesis de colágeno y el crecimiento del esqueleto
requieren calorías y proteína además del calcio y el fosfato
para la mineralización del hueso.172 La adición de L-cisteina
hidrocloridea para acidificar las soluciones de aminoácido
Sección 1 NUTRICIÓN
mejora la solubilidad del calcio y el fosfato, sin embargo no
se logra siquiera aproximar las cantidades necesitadas para
la mayoría los recién nacidos prematuros.134,173 La vitamina
D parenteral a 300 IU/kg/día ha mostrado mantiene adecua-
dos niveles de vitamina D en los recién nacidos; sin embar-
go muchos de los productos parenterales no contienen esta
cantidad y el efecto directo de esta vitamina en la minerali-
zación ósea en los recién nacidos alimentados parenteral-
mente no se ha establecido bien.174 Los medicamentos que
normalmente se usan en prematuros aumentan la excreción
del calcio y aumentan las necesidades de minerales. Estos
medicamentos incluyen: furosemida, xantinas y dexameta-
sona.175-177 Los anticonvulsivantes como la hidantoina y el
fenobarbital aumentan el consumo de vitamina D, lo cual
causa disminución de los niveles en suero de calcio y mag-
nesio y con el uso crónico, pueden llevar a demineralización
ósea.174 Las enfermedades renales o hepáticas aumentan el
riesgo de osteopenia.
Una radiografía de la muñeca o de huesos largos pueden
ayudar en el diagnóstico y plantear el tratamiento de la os-
teopenia. Los niveles rutinarios en sangre de fosfatasa al-
calina y fosfato son útiles como detectores de enfermedad
metabólica ósea. Generalmente, la fosfatasa alcalina se
eleva y los niveles de fosfatos en suero son menores en los
bebés con osteopenia.138 En contraste, los niveles de calcio
en suero típicamente se mantienen dentro de un rango nor-
mal durante la osteopenia a expensas del hueso, 138 aunque
la presencia de alteraciones ácido-básicas agudas o cróni-
cas puede influenciar el control habitualmente estrecho del
calcio en sangre.178-179
Colestasis Asociado con la Nutrición Parenteral Total180
La complicación metabólica más común de la AP en los re-
cién nacidos prematuros es el desarrollo de varios grados
de disfunción hepática. La colestasis es la forma más seve-
ra y es potencialmente mortal. Es el factor más importante
que limita el uso efectivo a largo plazo de AP. En los recién
nacidos de peso bajo al nacer, la incidencia de colestasis
asociada a AP se correlaciona inversamente con el peso al
nacer. La desarrollan casi la mitad de recién nacidos con pe-
sos al nacer menor de 1,000 g, en 20% con peso de 1,000-
1,500 g, y en 5-10% con peso de 1,500-2,000 g. En la actua-
lidad ha disminuido por la iniciación y avance temprano de
la nutrición enteral y por mejores componentes disponibles
La incidencia de colestasis también tiene correlación con
la duración de la AP, se inicia generalmente después de 2
semanas. El distrés respiratorio, la acidosis, la hipoxia, la
enterocolitis necrotizante, el síndrome de intestino corto y la
sepsis aumentan la probabilidad y severidad de la colesta-
sis. La enfermedad de base que limita la ingesta enteral181 y
la naturaleza del desorden subyacente que hace necesaria
la AP, también puede afectar la incidencia.
El inicio es normalmente insidioso, con una ictericia progre-
siva y aumento del tamaño hepático o esplenomegalia. En
los recién nacidos de peso bajo al nacer, el inicio de la icte-
ricia puede extrapolarse a la hiperbilirrubinemia fisiológica.
Cualquier recién nacido ictérico que ha recibido AP por más
de 1 semanas debe con ictericia debe sospecharse. La co-
lestasis frecuentemente se detecta primero por la monitoría
60
CUIDADO NEONATAL
rutinaria de los recién nacidos que reciben AP. Se observa
una progresión lenta en las concentraciones de ácidos bi-
liares; la elevación de las transaminasas puede ser un ha-
llazgo tardío. La elevación de la fosfatasa alcalina puede
deberse a raquitismos, una complicación común de la AP en
los recién nacidos de peso bajo al nacer.
La patogénesis de la colestasis asociada a la AP es proba-
blemente multifactorial. Los prematuros con frecuencia no
reciben vía oral, pueden tener una enfermedad gastrointes-
tinal significativa y a menudo tienen otras complicaciones
sistémicas. Las soluciones de AP administradas son poten-
cialmente tóxicas y puede inducir deficiencias específicas.
La falta de alimentos orales y la ausencia de nutrientes in-
traluminales limitan la producción de hormonas gastrointes-
tinales que son los estimulantes normales al flujo biliar y al
desarrollo del sistema hepatobiliar.
La cantidad o calidad de aminoácidos en la nutrición paren-
teral no parece tener efecto en la incidencia de colestasis
asociada a nutrición parenteral.182 También hay alguna evi-
dencia que las presentaciones de lípidos parenterales con
LCPUFA tienen un efecto protector.183
La meta en el tratamiento de recién nacidos con colestasis
asociada a la AP es evitar la lesión progresiva del hígado.
La administración de alimentos orales produce resolución
gradual de la enfermedad hepática. La iniciación de alimen-
tos orales a pequeños volúmenes o infusión de nutrientes
a goteo continuo puede reforzar el flujo biliar y la motilidad
intestinal reduciendo la translocación bacteriana. Este efec-
to incluso puede ocurrir cuando la ingesta enteral no propor-
ciona la totalidad de las necesidades calóricas. Las solucio-
nes de AP actuales preparadas para el prematuro que satis-
facen las necesidades específicas de los neonatos pueden
prevenir las deficiencias y pueden evitar la toxicidad. 184
Problemas trombóticos (ver sección de catéteres)
CONTRAINDICACIONES
Primero que todo, es claro que la alimentación parenteral
nunca debe usarse si está disponible la vía enteral. Hay
bastante evidencia que utilizar normalmente pequeñas can-
tidades de nutrición enteral puede prevenir complicaciones,
como se discutió en la toxicidad hepática por alimentación
parenteral. No existen contraindicación absolutas para ad-
ministrar AP pero si relativas. Cualquier situación que impi-
da la utilización de nutrieses es una contraindicación tem-
poral. Entre estas están incluidos los problemas de choque,
diátesis hemorrágica, deshidratación, inestabilidad hemodi-
námica severa y demás procesos patológicos importantes.
Debe recordarse sin embargo que las diferentes patologías
severas se acompañan de pérdidas energéticas altas, lo
cual sugiere que estos pacientes deben recibir nutrición tan
pronto sea posible.
Hojas de líquidos, protocolos, y hojas
de órdenes médicas
La rutina diaria de manejo sistemático de nutrición y valo-
ración de recién nacidos en una UCIN requiere información
Sección 1 NUTRICIÓN
continuada resumida de la ingesta de nutrientes, incluyendo
la AP.134 El seguimiento del crecimiento y de los valores de
laboratorio actualizados así como de medicamentos, ayu-
dan a tener una apreciación amplia global para optimizar
el manejo clínico de cada paciente y su progreso. Puede
seguirse el proceso y compararse con lo esperado según
recomendaciones publicadas aceptadas para la ingesta nu-
tricional y su crecimiento pondoestatural.28,185-188 El forma-
to que se utilice de líquidos nutricionales debe permitir al
clínico identificar fácilmente las necesidades después de
una intervención o para investigación y puede usarse como
referencia cuando se discuten los temas de nutrición y los
problemas de crecimiento con el equipo de cuidado de una
UCIN inclusive con muchos pacientes.
La historia clínica electrónica es un programa que ayuda
a organizan la presentación de la información nutricional y
puede ayudar a disminuir errores en cálculos. Este sistema
también permite la revisión eficaz de nutrientes y de líquidos
de la AP para la valoración de la ingesta de estos nutrien-
te. Probablemente el seguimiento de la administración de
proteína en balance con otros nutrientes sea la forma más
precisa de seguir una nutrición adecuada. Estos programas
también pueden incluir con el tiempo la capacidad de hacer
gráficas y valorar el crecimiento como también el seguimien-
to cuidadoso de planes de cuidado específico, protocolos y
guías de manejo para una administración más predecible
del cuidado clínico y así lograr resultados de buena práctica,
incluyendo para la clasificación, administración y manejo de
AP.
Otra información útil se relaciona a la interrupción de ciertos
elementos en circunstancias clínicas específicas y factores
que afectan los límites de solubilidad del calcio y fosfato,
permite llevar una guía para la monitoría de laboratorio de
tolerancia de solución de AP, así como guías generales de
cuándo y cómo hacer una transición a la alimentación en-
teral.
Trabajo en la Clínica del Country
Entre enero del 2006 y diciembre del 2007 se recolectaron
de forma retrospectiva 43 prematuros ≤ 1500 gr de la Clínica
del Country en Bogotá institución donde se usaba manejo
temprana de la nutrición parenteral iniciada alrededor de las
primeras 18 horas de vida con proteínas y lípidos a 3 gr/Kg/
día. Se comparó con pacientes en la misma época en una
clínica en Medellín que usaba manejo conservador tradicio-
nal iniciándola en las primeras 72 horas de nacimiento con
proteínas y lípidos a 1 gr/Kg/día con incrementos diarios en
aumento de 0,5 gr/Kg/día hasta un máximo de 3-3,5 gr/Kg/
día de ambas substancias. Se parearon los prematuros por
peso al nacer (±100 gr). Se encontró inició de la NP, recu-
peración del peso al nacimiento, peso a las 35 semanas de
edad corregida y edad al egreso más pronto en el grupo de
tratamiento temprano (ver Cuadro 1 9). También se encon-
tró 8 días menos de edad promedio al egreso/trasferencia/
fallecimiento en el grupo con manejo temprano. Este estudio
ratifica la utilidad del manejo temprano de nutrición paren-
teral ampliamente estudiado en la literatura en parámetros
nutricionales en prematuros de muy bajo peso al nacer.
61
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN

Cuadro 1-9 Resultado del trabajo en la Clínica del Country sobre crecimiento posnatal según utilización de la nutrición parenteral
Promedio ± DE
Parámetro p
Manejo Temprano Manejo Conservador
Días para recuperar el peso al nacimiento 6,6 ± 2,8 14,2 ± 5,4 0,000001
Edad en horas al inicio de NP 17,9 ± 7,7 57,1 ± 18,5 <0,00001
Peso a las 35 semanas de EPC (gr) 1.128 ± 824 709 ± 806 < 0,004
Peso al egreso (gr) 1.828 ± 280 1.874 ± 218 N/S
Edad gestacional al egreso (semanas) 35,2 ± 1,9 35,2 ± 2 N/S
Edad al egreso (días) 30,9 ± 12,8 38,9 ± 19.2 0,0007
DE = Desviación estándar, NP= Nutrición parenteral, EPC=edad postconcepcional, N/S= no significa vo

Desde hace varios años en la Clínica del Country iniciamos
los líquidos parenterales con una mezcla de aminoácidos al
3% y dextrosa en agua destilada al 10%. Tan pronto se pue-
da (entre 12-24 horas) administramos alimentación paren-
teral con proteínas a 4 gr/Kg/día en los más prematuros, in-
dependiente de su patología, lípidos a 3 g/Kg/día, líquidos a
70 mL/Kg/día, gluconato de calcio y glicerofosfato a 1 mmol/
Kg (para evitar la hipofosfatemia del síndrome semejante a
realimentación189), vitaminas y elementos traza pediátricos,
sin sodio ni potasio por los siguientes tras día, siempre con
nutrición enteral trófica si es posible. Solo si se evidencia
diuresis menor de 1 mL/Kg/hora se aumentan los líquidos
los primeros 3 días, naturalmente con incubadoras cerradas
y humedad al 80% (no publicado) l
PERSPECTIVAS FUTURAS
Es indispensable mejorar la calidad y el contenido de la ali-
mentación parenteral comercial para mejorar la tolerancia
y disminuir la toxicidad especialmente en pacientes prema-
turos, las vías de administración también pueden mejorar
para lograr una alimentación parenteral que pueda adminis-
trarse por largos períodos de tiempo y mejorar la posibilidad
que aún en la casa tenga muy bajo riesgo.190-191

62
CUIDADO NEONATAL
CATÉTERES
Para permeabilidad de catéteres
arteriales
Debido a la necesidad de mantener permeables los caté-
teres arteriales y para usarlos para tomar presión arterial
invasiva, se utiliza con frecuencia solución salina. Una alter-
nativa es utilizar aminoácidos desde 3% hasta 3,6% (desde
3 hasta 3,6 gr de aminoácidos por cada 100 mL de agua
destilada) que es isotónica con respecto al plasma, permite
medir la presión invasiva y elimina la necesidad de admi-
nistrar sodio especialmente durante los primeros días.192-193
Recordar descontar de los líquidos totales y de los aminoá-
cidos administrados (por ejemplo, si se deja a 0,5 mL hora
equivale a 12 mL de líquidos y desde 0,36 hasta 0,43 gr de
aminoácidos para 24 horas).
Para iniciar líquidos inmediatamente
después del nacimiento
La recomendación actual es iniciar líquidos con una mezcla
de dextrosa más aminoácidos. Como no es posible preparar
alimentación parenteral a cualquier hora del día o la noche,
se pueden mantener mezclas preparadas que ya contengan
aminoácidos y dextrosa. Esta mezcla, si no tiene otras subs-
tancias y se preparó en cámara de flujo laminar con estric-
tos cuidados de asepsia y antisepsia, se puede guardar 2 a
3 semanas en la nevera de medicamentos entre 2-8ºC de
acuerdo a la Sociedad Americana Para la Nutrición Paren-
teral y Enteral (ASPEN).194 Como experiencia en la Clínica
del Country en Bogotá, Colombia usamos las mismas bol-
sas de DAD al 10% que traen 100 mL, extraemos el exceso
(aprox. 43,8 mL) y agregamos 3,5 gr de aminoácidos (35
mL de preparación comercial de aminoácidos al 10%) y le
agregamos DAD al 50% para completar los 10 gr de glucosa
que debe tener la mezcla (aproximadamente 8,8 mL). Esta
mezcla final tiene 3,5% de aminoácidos y 10% de dextrosa.
Si administramos líquidos de esta mezcla a 70 mL/Kg/día al
nacimiento estaremos dando al paciente 2,45 gr/Kg/día de
aminoácidos y casi 4,9 mg/Kg/min de dextrosa.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Osmolaridad de la mezcla
Para evitar la irritación de las venas, la Asociación america-
na de nutrición pareteral ASPEN recomienda limitar la os-
molaridad de las soluciones periféricas a 900 mOsm/L y así
reducir el riesgo de flebitis durante la infiltración.195-197
La mezcla de emulsión de lípidos en compañía de aminoáci-
dos y de soluciones de dextrosa ofrece protección adicional
al endotelio venoso periférico contra flebitis o pérdida poten-
cial del sitio de acceso disminuyendo la osmolaridad de la
solución.198-199 Por consiguiente, las soluciones pueden con-
tener más nutrientes y así facilitar mejor la ingesta y el cre-
cimiento de los recién nacidos prematuros enfermos. Con el
acceso central, son aceptables soluciones de más de 1.000
Sección 1 CATÉTERES
mOsm/L. El siguiente ejemplo usa cálculos de osmolaridad
que muestran una mezcla de nutrientes y su administración
para lograr 900 a 1.100 mOsm/L. La osmolaridad, o puede
medirse en un laboratorio o puede estimarse usando el mé-
todo siguiente:1
• Convierta las concentraciones del volumen actual a % de
la concentración/L.
• Para aminoácidos: Multiplique por 100 la concentración
en porcentaje; (las soluciones de aminoácidos producen
~100 mOsm/L por cada 1% de concentración en la solu-
ción de AP).
• Para la dextrosa: Multiplique la concentración final en
porcentaje por 50; (cada 1% de concentración de dextro-
sa produce aproximadamente 50 mOsm/L en la solución
de AP).
• Para lípidos y electrolitos: Multiplique el número de gra-
mos o miliequivalentes por los factores siguientes (Lípi-
dos × 1,7 mOsm/g, calcio × 1,4 mOsm/mEq, magnesio ×
1,0 mOsm/mEq, sodio x 2,0 mOsm/mEq, y potasio × 2,0
mOsm/mEq), luego divida por el total del volumen para
llegar a la concentración en porcentaje.
• Sume las osmolaridades/L de dextrosa, aminoácidos, lí-
pidos y electrolitos para lograr un valor estimado.
Por ejemplo: La solución de la AP central para un prematuro
de 1,2 kg con 140 mL/kg/día de líquidos totales proporciona:
• Concentración final de la dextrosa: 12,5%; (12,5% × 50
mOsm/%) = 625 mOsm/L
• Aminoácidos a 3,5 g/kg de proteína: 1,2 kg × 3,5 g/kg =
4,2 gr/168 mL de volumen total = (4,2 x100/168) = 2,5%;
2,5% solución × 100 mOsm /L = 250 mOsm/L
• 3,0 g/kg lípidos: 3,0 g/kg × 1,2 kg × 1,7 mOsm/g = 6,1
mOsm
• 1,8 mEq/kg de calcio: 1,8 mEq/kg × 1,2 kg × 1,4 mOsm/
mEq = 3,0 mOsm
• 0,25 mEq/kg de magnesio: 0,25 mEq/kg × 1,2 kg × 1
mOsm/mEq = 0,3 mOsm
• 2,0 mEq/kg de sodio : 2,0 mEq/kg × 1,2 kg × 2 mOsm/
mEq = 4,8 mOsm
• 2,0 mEq/kg de potasio : 2,0 mEq/kg × 1,2 kg × 2 mOsm/
mEq = 4,8 mOsm
• 6,1+3,0+0,3+4,8+4,8=19,0 mOsm/168 mL
• 19,0 mOsm/168 mL de volumen total = (19 x 100/168) =
0,113 × 1,000 = 113 mOsm/L
La suma: 625 mOsm/L de dextrosa + 250 mOsm/L de pro-
teína + 113 mOsm/L de lípidos/electrolitos da ~ 988 mOsm/L
Hay páginas de Internet que ayudan a hacer estos cálcu-
los, un ejemplo es:
http://www.rxkinetics.com/tpnosmolcalc.html
63
CUIDADO NEONATAL
Características de los catéteres
Utilidad
No existe la menor duda de la utilidad de los catéteres para
administrar líquidos, AP, medicamentos, sangre y otros ele-
mentos en el neonato, pero el balance costo/beneficio (no
necesariamente económico) debe pesarse en cada caso
basado en lo que se conoce sobre el tema.
Terminología
Con frecuencia se confunden los términos líneas y catéte-
res. En general, la presencia de una línea venosa significa
un acceso generalmente central y se refiere con más fre-
cuencia a las formas de inserción con guías para introducir
el catéter. El término catéter se refiere al elemento propia-
mente dicho que se introduce. Sin embargo, en el argot mé-
dico de nuestro medio, se denominan líneas venosas a las
que se insertan con guías y catéteres a través de agujas.
Sería más correcto siempre describir la forma de inserción.
Escogencia del tipo de catéter
No hay evidencia de mayor riesgo de un catéter sobre el
otro y la escongencia probablemente se basa en la facilidad
de colocación, el tipo de paciente y la experiencia de la uni-
dad en su colocación, naturalmente tratando de suspender-
los lo más pronto posible.20 Ver Figura A y C.
Catéteres arteriales
El papel inicial del catéter arterial fue para la monitoría conti-
nua de la presión arterial invasora o de oxígeno (no disponi-
ble en nuestro medio), para toma de muestras de laborato-
rio, para el análisis de gases arteriales, para cateterización
cardíaca y para exanguinotrasfusión.201-202 En la actualidad,
su manejo se ha generalizado especialmente en los prema-
turos de muy bajo peso e incluye administración de líquidos,
sangre y medicamentos. Se necesitan a menudo catéteres
arteriales umbilicales en los pacientes con enfermedad de
membrana hialina o hipertensión pulmonar,201 o los de muy
bajo peso.
Catéteres arteriales umbilicales
La colocación se describe más detalladamente en el tema
de procedimientos. La longitud que se debe introducir el
catéter se calcula con la ecuación siguiente: Longitud (en
centímetro) = 3 X peso al nacer (en kg) + 9 para una línea
alta. Para una línea baja se calcula Longitud (en centímetro)
= peso al nacer (en Kg) + 7,203-204 aunque esta última loca-
lización ya no se recomienda.205 Otros métodos incluyen el
uso de la talla, la distancia de la muesca suprasternal hasta
la sínfisis púbica y cuadros de distancia hombro-ombligo;
sin embargo, con respecto a la exactitud en la colocación, el
peso al nacer tiene mejor correlación con la posición y es el
método que mayor éxito tiene, según algunos autores. 204,206
La vía que debe tomar el catéter es a través de una de las
dos arterias umbilicales hacia la arteria ilíaca interna, luego
la arteria ilíaca común y después la aorta.207 La colocación
que tradicionalmente se ha usado es por encima o por de-
Sección 1 CATÉTERES
bajo de las arterias viscerales dentro de la aorta y estas dos
posiciones se han denominado catéteres altos y bajos, res-
pectivamente. 207-209 Los catéteres altos tienen la punta entre
T7-T9, mientras que los catéteres bajos la tienen entre L3-
L5.209 La mayoría de los neonatólogos prefiere los catéteres
altos debido a una incidencia menor de complicaciones,210
lo cual ha sido demostrado.205 La punta del catéter sobre
T10 estaría por encima de los vasos viscerales en todos los
casos.211 La colocación tiene éxito en el 84%, pero sólo en
el 37% la posición final del catéter no es ni alta ni baja. 210
El uso de ecografía es una buena alternativa para localizar
la punta del catéter evitando la irradiación.112 Las razones
para una colocación infructuosa incluyen perforación vascu-
lar, canulación de la subíntima, invaginación de la túnica de
la íntima, vasoespasmo, dilatación arterial excesiva y direc-
ción errada del catéter.213-214
Los catéteres que se usan son de PVC o poliuretano (el
actual Vygon es de PVC) de tamaño 3,5 o 5 F. En la actua-
lidad hay de 1, 2, o 3 luces. Ni el número de luces216 ni el
material216 parece aumentar la morbilidad. Se usan catéte-
res pequeños en pacientes menores de 1000 g, aunque con
alguna frecuencia no se puede superar la curvatura en la
arteria ilíaca de forma fácil.
Los catéteres en las arteriales umbilicales se usan en el
10,8% a 64,4% de las admisiones de la UCIN y 2% de todos
los nacidos vivos.201,207,217 No hay unanimidad en su uso ni
medicina basada en la evidencia para crear una guía. Mu-
chos centros administran la mayoría de líquidos y 63,5% de
centros administran los medicamentos a través de los caté-
teres arteriales umbilicales.202 Hay poco acuerdo en general
acerca de cuál medicamento puede pasarse por vía arterial.
Aunque en algunas instituciones se prohíbe la administra-
ción de sales de calcio, indometacina, AP y fenobarbital por
el catéter arterial umbilical, en otras sí se permite. 202 La in-
dometacina ha mostrado que disminuye el flujo sanguíneo
mesentérico en 22% a 47% cuando ésta se infunde a tra-
vés de un catéter arterial umbilical,218 lo cual sugeriría no
utilizar esta vía. La dopamina se ha implicado en compli-
caciones como enterocolitis necrotizante y cianosis aunque
es realidad es anecdótico.218 Algunas instituciones también
prohíben las transfusiones sanguíneas debido al riesgo de
formación de coágulos aunque esto no ha sido demostrado.
La AP se da por catéteres arteriales en 68% de centros y la
ganancia de peso es similar a otras rutas.218 Debe tenerse
cuidado al extraer las muestras de laboratorio de un caté-
ter arterial umbilical que también se usa para AP porque la
contaminación de la línea puede dar resultados falsos. La
tasa de contaminación de cultivos de sangre sacando una
muestra de una línea arterial es menor que de una venosa
periférica,219 pero de todas formas se contamina y no per-
mite diferenciar colonización de infección. Aunque se había
recomendado anteriormente una infusión continua de hepa-
rina para prolongar la permeabilidad, con dosis que van de
0,25 a 1 U/mL,201207,220-221 con una duración promedio es 5,5
días,201,207 dos revisiones de Cochrane222,-223 no recomiendan
el uso sistemático de heparina. Algunas instituciones limitan
la duración a 7 días sin evidencia sólida al respecto.
En un estudio224 de 489 catéteres umbilicales (201 veno-
sos y 288 arteriales) en España, se insertaron con facili-
64
 CUIDADO NEONATAL Sección 1 CATÉTERES

1.4%

1.2%
Porcentaje de Infección
1.0%

0.8%

0.6%

0.4%

0.2%

0.0%
VU LAP AU Quirurg PICC
Tipo de Catéteres
VU: Umbilical venoso
LAP: Línea arterial periférica
AU: Umbilical Arterial
Quirurg: Catéter insertado quirúrgicamente
PICC: Catéter central insertado periféricamente
Figura 1-50. Incidencia de infección asociada a catéter del reporte 2018 de EpicLatino Presentación # 35a. www.wpiclatino.co.
Catéter sin infección (%)

Tiempo en días
PICC= Catéter Central de Inserción Periférica
CVC= Catéter Central Umbilical Venoso
Figura 1-51: Curva de Kaplan-Meier de estadío de catéteres y su relación con ausencia de infección200

65
CUIDADO NEONATAL
dad, permanecieron colocados por lo general menos de 5
días y la mayoría se retiraron de forma electiva. El 7,9% de
los catéteres venosos y el 9% de los arteriales presentaron
complicaciones locales; la salida accidental fue la compli-
cación más frecuente en los catéteres venosos (3,98%) y
alteración de perfusión en extremidades en los arteriales
(2,77%). Sin embargo, la infección por catéter ha disminuido
probablemente pos los cuidados estrictos en la inserción y
en el mantenimiento, como se ve en las figuras 1-50 y 1-51..
Las complicaciones de los catéteres arteriales umbilicales
ocurren en 1,5% a 30%, pero la verdadera incidencia es
desconocida debido a problemas con reportes, definicio-
nes, vigilancia y sincronización del evento vs. los sínto-
mas.217,225-226 Se han descrito eventos hemorrágicos, trom-
bóticos, mecánicos y complicaciones de perfusión e infec-
ciones.208,213,218,225-242
Los síntomas se han categorizado como menor, moderado,
o severo dependiendo de los resultados locales y sistémi-
cos. Las complicaciones trombóticas arteriales en el neona-
to pueden ser serias y potencialmente fatales.241,243
Un catéter arterial umbilical es un factor de riesgo para he-
morragia intracraneana,244-247 aunque al parecer no con ca-
téteres que duran menos de 6 días.248 La patofisiología pue-
de relacionarse al flujo retrógrado con las infusiones, a la
heparina, a los cambios de presión con el retiro de muestras
de sangre, o a posibles embolizaciones.244-247 La velocidad
del flujo de sangre cerebral disminuye en un 19% con la
extracción de sangre en líneas altas y 8% en líneas bajas y
aumenta en hasta 9% con inyecciones en líneas altas249 y
disminuye el flujo de 2 a 25% en otro estudio en prematuros
de muy bajo peso con líneas altas.250
La incidencia de hemorragia intracraneana con líneas altas
es mayor que con líneas bajas, particularmente de grados
mayores de hemorragia.214 El efecto de la heparina, aunque
inconstante sobre su efecto en la hemorragia intracaneana,
se observa muy evidente en pacientes de 1000 a 1499 g.
Se cree que puede actuar a través de una trombocitopenia
inmune o no inmune.246 Hay alguna información que sugiere
asociación de la retirada del catéter e infección. 251
Hay un estudio que muestra los riesgos de pobre perfusión
cerebral cuando se extrae sangre por el catéter arterial.206
Se ven problemas de perfusión, blanqueamiento de la piel
por vasoespasmo o isquemia periférica, en aproximada-
mente 2% de los casos y es cuatro veces más común con
los catéteres bajos.201,208-209,217,244,252 Cuando el catéter pasa
sólo 5 centímetros o menos y devuelve sangre, la punta ha
entrado probablemente en una rama de la arteria ilíaca in-
terna. La arteria umbilical es la primera rama visceral de la
división anterior de la arteria ilíaca interna.214 Las tres ramas
que usualmente se desvía son (1) la glútea superior (la más
grande y por eso más probable); (2) la glútea inferior y (3)
la arteria pudenda interna.213 La arteria puede ocluirse, por
daño endotelial, espasmo, isquemia y eventualmente trom-
bosis. Esto puede producir necrosis muscular y de la piel,
parálisis del nervio ciático y necrosis avascular de las áreas
afectadas.213 Estas complicaciones son más comunes cuan-
do se pasa el catéter con la vejiga llena porque el catéter se
dirige hacia las ramas de la arteria ilíaca interna.213 El ca-
Sección 1 CATÉTERES
lentar el pie contralateral no produce vasodilatación refleja
como se pensaba.252
La patofisiología de la trombosis es por daño endotelial con
exposición de la membrana basal subyacente y de la matriz
de colágeno.167,229,253-254 Otros factores de riesgo podrían ser
el material del catéter (actualmente no demostrado),167 la
presencia de orificios laterales que definitivamente se debe
obviar,255 la duración de uso, las soluciones hipertónicas y
marcadores radioopacos del catéter.253-254 Los neonatos tie-
nen un aumento del riesgo para trombosis debido a policite-
mia, diabetes materna o toxemia, cardiopatías congénitas,
sepsis, presencia de catéteres vasculares y deshidrata-
ción.242,256 Los neonatos también tienen una concentración
en plasma menor de antitrombina III, cofactor II de la hepa-
rina y proteínas C y S que produce un estado protrombó-
tico.228,243 Con la trombosis, el balance de anticoagulación
adecuado debe pesarse contra la incidencia o el riesgo de
hemorragia intracraneana o hemorragia pulmonar. Estos
riesgos son desconocidos.242-243
La trombosis alrededor del catéter se reporta en 24% a 95%
de pacientes en autopsias o arteriografías y en 26% con
ultrasonido, pero 29% son asintomáticas.201,210,225,228-229 El
riesgo de trombosis aórtica es más alto con los catéteres
altos que con los catéteres bajos;208 aunque 95% tienen una
vaina de fibrina, sólo 1% a 9,1% de pacientes tiene un a
complicación mayor relacionada a su trombosis. En forma
muy ocasional es oclusiva y en la mayoría de complicacio-
nes trombóticas éstas sólo son transitorias.228-229,241,258 Los
síntomas incluyen hipertensión, falla cardíaca congestiva,
isquemia de las extremidades inferiores, falla renal, e infar-
to visceral.228-229,241,259 La hipertensión puede producirse por
flujo arterial renal disminuido con activación del sistema re-
nina-angiotensina o por una seudocoartación.228-229 Las arte-
rias renales se afectan en 25% de pacientes con trombosis
aórtica.228 La hipertensión normalmente se puede manejar
médicamente.228 El diagnóstico de trombosis aórtica es me-
jor hacerlo por ultrasonido porque los trombos se identifi-
can directamente y se excluye otra causa de hipertensión,
como cálculos, obstrucción, enfermedad quística renal, o
masas.228-229 La angiografía es definitiva pero muy invasiva y
no es necesaria habitualmente.228
El daño arterial puede ocurrir durante o después de la colo-
cación. La laceración de la arteria ilíaca interna puede cau-
sar acumulación rápida de hemoperitoneo.232 La disección
aórtica es una consecuencia conocida aunque poco fre-
cuente. El daño al endotelio puede llevar a la colonización
del vaso sanguíneo o trombosis adyacente. La debilidad de
la pared secundaria a la inflamación puede causar forma-
ción de aneurismas.227,230,233,253.260 La mayoría de los aneu-
rismas son micóticos o asociados a Staphylococcus, Kle-
bsiella, o Pseudomona.227,230.233,253,260 Aunque la mayoría de
aneurismas son saculares y en el abdomen, los aneurismas
torácicos tienen una frecuencia de mortalidad más alta de
hasta 58%.260
La sepsis relacionada a la presencia de un catéter arterial
umbilical se ve en el 5% de los casos.227-234 Los factores de
riesgo incluyen recién nacidos de muy bajo peso al nacer
y duración de terapia antibiótica.234 La bacterias incluyen
66
CUIDADO NEONATAL
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, S. aureus, y
estreptococo alfa hemolítico.226 La sepsis por línea arterial
puede asociarse a osteomielitis.217
La relación de catéteres arteriales umbilicales con ECN es
polémica.208,217,261-262 La incidencia de ECN es igual con ca-
téteres altos o bajos.263 La etiología potencial incluye bacte-
remia relacionada a catéteres o hiperemia reactiva o episo-
dios isquémicos.262 La colocación del catéter arterial umbili-
cal se asocia con un aumento en la incidencia de distensión
abdominal, dolor a la palpación y rigidez;262 sin embargo, los
estudios sistemáticos en busca de factores de riesgo para
enterocolitis necrotizante no encuentran la presencia de lí-
nea como uno de ellos y la presentación más frecuente de
la enterocolitis es mucho después de retirada la línea, con
pacientes convalecientes.264-268
Se ve hipoglucemia reactiva en algunos pacientes con caté-
teres altos.235,249 La infusión de dextrosa directamente sobre
las arterias mesentéricas puede llevar a hiperinsulinemia re-
fleja por estímulo pancreático.235 El diagnóstico diferencial
incluye recién nacidos de madres diabéticas, nesidioblasto-
sis, adenoma pancreático y uso de ciertos medicamentos.
La hipoglucemia se trata recolocando la punta del catéter
arterial umbilical.235
La costumbre de las unidades es suspender los catéteres
umbilicales a los 7-10 días de insertados pero no hay evi-
dencia que esta práctica sea la adecuada. En un estudio
aleatorizado en menores de 1250g al nacer publicado en
el 2006 en Pediatrics269 comparando el dejar el catéter um-
bilical por 28 días o cambiarlo por PICC a los 7-10 días no
encontraron diferencias significativas entre los dos grupos.
Catéteres arteriales periféricos
Los catéteres arteriales periféricos se usan cuando el ac-
ceso umbilical no está disponible o para intentar evitar las
complicaciones umbilicales.270 Se usan con frecuencia des-
cendente: la radial (69,6%), la tibial posterior (17,1%) y las
arterias temporales superficiales (13,3%).270-271 Estas últi-
mas, después de realizar una prueba de Allen modificada
(prueba para asegurar el flujo adecuado de sangre colate-
ral). Se recomienda avanzar el catéter bajo visualización
directa.270,272,274 Las indicaciones son semejantes que para
la cateterización arterial umbilical pero probablemente más
estrictas. La necesidad de retirarlos prematuramente ocurre
en más del 50% y se debe a una ausencia de retorno, blan-
queamiento de la extremidad, escapes, desplazamientos,
edema, o infección. Las complicaciones incluyen necrosis
distal, celulitis, formación de abscesos y osteomielitis.270
Han ocurrido infartos contralaterales por cateterización arte-
rial temporal superficial que causan hemiplegia. 271 Hay evi-
dencia de disminución del flujo cerebral durante la toma de
la muestra en prematuros pequeños.275
Sección 1 CATÉTERES
ACCESOS Y CATÉTERES
VENOSOS
Accesos venosos periféricos
La colocación de accesos venosos periféricos es la forma
más común de acceso,276 aunque los catéteres epicutáneos
han aumentado mucho. Los lugares de colocación para es-
tos accesos sólo están limitados por el tamaño de las venas
disponibles y la habilidad del operador y su colocación se
ha descrito como fácil por algunos.277 Se han usado venas
superficiales en los brazos, piernas, cuero cabelludo, cue-
llo, tórax y abdomen pero son más pequeñas que en ni-
ños de más edad o adultos y son muy friables, más difíciles
de canular y se dañan fácilmente.276 El lapso de vida es de
horas a días y requiere reemplazo frecuente.276 El neonato
obviamente siente dolor y estrés con las múltiples venopun-
ciones.276 El recién nacido puede experimentar hipogluce-
mia por falta de dextrosa durante el tiempo sin un acceso
venoso funcionante y rápidamente ocurre pérdida de calor
cuando el paciente está fuera de la lámpara de calor o incu-
badora.276 La nutrición parenteral puede administrarse ideal-
mente hasta con concentraciones de dextrosa del 12,5%
como se dijo anteriormente aunque en casos especiales se
puede incrementar al 15% según lo practicamos con fre-
cuencia en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
en Bogotá. Sin embargo, la colocación de un epicutáneo se
debe hacer tan pronto sea posible. Los niños que requieran
suplemento más alto, se les debe colocar un acceso venoso
central porque las venas periféricas no duran con concen-
traciones más altas de dextrosa. Se pueden dar periférica-
mente lípidos y aminoácidos.
Complicaciones: La extravasación de líquidos puede llevar
a edema o necrosis del tejido. Las flebitis y/o infecciones
requieren cambio frecuente de los accesos. La infección
ocurre en 13% de recién nacidos con accesos venosos pe-
riféricos por menos de 3 días y 30,8% después de 3 días.278
La frecuencia de infección es más alta cuando el acceso se
coloca en las extremidades inferiores, posiblemente debido
a más pobre circulación.278
Catéteres centrales venosos
periféricamente insertados
Los catéteres venosos centrales periféricamente insertados
(PICC o epicutáneo) son más confiables que los catéteres
periféricos. Se han desarrollado técnicas para poner estos
catéteres por vía periférica.279-280 Después de la punción de
una vena periférica, el catéter se introduce a través de la
vaina del introductor y se avanza centralmente con el objeti-
vo de colocar la punta en la vena cava superior si se coloca
desde la cabeza, cuello, o extremidades superiores y en la
unión de la vena cava inferior y la aurícula derecha cuando
se coloca desde extremidades inferiores.
Las enfermeras jefes con entrenamiento especial pueden
poner estos catéteres. La frecuencia de éxito es de 67%
a 94%.277,279-280 Si la punta del catéter se deja en la vena
67
 CUIDADO NEONATAL Sección 1 CATÉTERES

Catéter Venoso

Figura 1-52. Localización de la punta del catéter en T9. Recordar que la última vértebra con costilla es T12. No siempre el diafragma está a la altura
de T9, hay variedades anatómicas y depende de la dirección del rayo usada.

Cordón umbilical
Vena umbilical Vena umbilical
Vena porta
Vena porta
Sin Compresión

Seno porta
Seno portal Hígado
Ducto venoso
Ducto venoso
Vena Cava Inf
Vena hepática

Cordón umbilical Compresión

Vena umbilical
Con Compresión

Vena umbilical Vena porta

Seno porta
Seno porta Hígado
Ducto venoso Ducto venoso
Vena Cava Inf

Figura 1-53. Alineación de la vena umbilical con el ducto venoso usando compresión ayuada por ecografía. 290
Inserción del catéter venoso umbilical usando compresión del hígado cerca del seno portal bajo guía de ultrasonido. A, Esquema de la vista sagital
sin compresión. B, Imagen de ultrasonido sin compresión. La vena umbilical y la vena porta están desalineadas. La parte punteada muestra el catéter
entrando a la porta. C, punta del catéter en la circulación portal (punta de flecha blanca). D, esquema de la vista sagital con compresión. E, Imagen de
ultrasonido con compresión. La vena umbilical y el ductus venoso están alineados. F, Punta del catéter en el conducto venoso (punta de flecha blanca).

68
CUIDADO NEONATAL Sección 1 CATÉTERES

Pars umbilicus (seno portal)

CU Cateter umbilical
punta = Punta del catéter
• Cuando el catéter umbilical venoso (CU) está en la
posición correcta, se ve fácilmente pasando por el
seno portal y a través del conducto venoso como
se vio en la Figura anterior.
• La punta idealmente debe estar justo más allá de la
salida del conducto venoso en la confluencia de la
vena cava inferior que ingresa a la aurícula dere-
cha.
• • Si no puede ver el catéter en el conducto venoso,
no está en la posición correcta y debe buscar cui-
dadosamente en otro lugar para encontrarlo.
Figura 1-54. Localización de la punta del catéter venoso umbilical con ultrasonido. https://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/content/pdf/guidelines/
UVC2015.pdf

braquial proximal porque no se puede avanzar centralmente
se llama “media línea”. El lapso de vida de estos catéteres
centrales es de 7,9 a 25,4 días.279-280
Se prefiere la vena cubital media, pero otros sitios incluyen
venas axilares, de cuero cabelludo, cefálica, basílica, poplí-
tea, yugular externa, temporales superficiales y auriculares
posteriores.279-280 Los catéteres normalmente son de silicona
1,9-3F,280 con una o más luces.
Las ventajas incluyen aumento de la administración calóri-
ca, disminución de venopunciones y facilidad de manteni-
miento.
Complicaciones: Durante la colocación puede haber trauma
local en el sitio de la inserción o mala posición. Como se
describió previamente, la colocación de la punta central no
tiene éxito sino hasta 33% y una posición anormal puede
requerir remover o reposicionar la línea. Si se coloca por
una extremidad superior puede terminar con la punta toda-
vía periférica o demasiado lejos del área central, o el catéter
puede avanzar cefálicamente por el sistema venoso yugu-
lar. Los catéteres puestos por vía de las extremidades infe-
riores pueden entrar por una vena lumbar ascendentemente
en lugar de continuar por la vena cava inferior.279
Los problemas mecánicos ocurren en 16% a 27% de estos
catéteres incluyendo rompimiento y escapes causados por
una fuerza tensora pobre.279-280 El desplazamiento también
puede ser un problema con estos catéteres pequeñas por-
que son difíciles de fijar al paciente.279 El flujo bajo predis-
pone a la oclusión del catéter, disminuyendo su lapso de
vida.280
La trombosis venosa ocurre en 3,8% a 29%. Las complica-
ciones trombóticas son más comunes en las extremidades
inferiores versus las insertadas en las extremidades supe-
riores; el riesgo de embolismo pulmonar es desconocido. 281
La tasa de infección relacionada a catéteres venosos es del
0,8% al 12,5%.277,279-280 El riesgo de infección se aumenta
con la duración de la colocación del catéter y con el me-
nor tamaño del paciente.279 Las complicaciones reportadas
menos comunes son efusiones pleurales o del pericardio,
neumotórax, arritmias cardíacas y endocarditis, pero estas
complicaciones son menos comunes que con los catéteres
venosos centrales estándares.277,282-283
El riesgo de infección de los catéteres epicutáneos esta di-
rectamente relacionado a la duración de utilización llegando
a niveles muy altos a los 36 días de uso. Por cada día de
uso el riesgo se incrementa en forma importante.284

69
CUIDADO NEONATAL
Catéteres umbilicales venosos
Como se mencionó anteriormente, un hay evidencia que los
catéteres centrales tengan un mayor aumento de loas com-
plicaciones comparados con los PICC o epicutáneos.
Fórmula para su introducción: La longitud de inserción (en
centímetros) = 1,5 x peso al nacer (en kg) + 5,5.284
El camino que el catéter toma es: de la vena umbilical a
la vena porta izquierda y posteriormente a través del ducto
venoso, la vena hepática media o izquierda, la vena cava
inferior y la aurícula derecha.207 La colocación exitosa en el
primer intento se reporta de 92,1%; sin embargo, sólo 76%
llega a la vena cava inferior o aurícula derecha.286 El avance
más allá del ducto venoso no es posible en el 11% de los
pacientes y la línea termina en el hígado o debajo en el 24%
de los casos.286-287 Basada en la correlación radiográfica, la
posición óptima de la punta se considera es T8-9 en un pla-
ca anteroposterior, pero la unión de la aurícula derecha con
la vena cava inferior no siempre coincide con estos puntos
de referencia óseos.272,274,276-283,286-288 Una punta a nivel de T6
o más alta está dentro del corazón y el 82% de las que están
en T7 está en la aurícula derecha. Si la punta del catéter
está en T7 hay un 45% de sensibilidad que la colocación
sea anormal.287 Si la posición de la punta está en T8-9, 90%
están en la unión de la aurícula derecha con la vena cava
inferior y a nivel de T11 el catéter está cerca del ducto veno-
so.272 (Ver Figura 1-51) Cuando el catéter se coloca dema-
siado alto, la punta puede pasar hacia la vena cava superior,
pasa a través del foramen ovale, hasta la aurícula izquierda
y entrar al sistema venoso pulmonar, o atravesar la válvula
tricúspide al ventrículo derecho o aún más allá. La coloca-
ción del catéter en una posición baja puede quedar dentro
del sistema venoso de la porta, o venas hepáticas, o ducto
venoso, o incluso todavía dentro de la vena umbilical.
La posición deseada de la punta debe estar en la unión de
la vena cava superior y la aurícula derecha.218 Se debe man-
tener un campo estéril mientras se realiza una radiografía,
para determinar la posición de la punta. Las ventajas son la
facilidad del acceso, la rapidez de colocación y su tamaño
relativamente grande.289
El ultrasonido se ha usado para guiar la colocación porque
la punta se visualiza directamente respecto a las estructuras
vasculares, no se administra ninguna radiación ionizando y
sólo se necesita un estudio.212,272-273 Kishigami y col.290 des-
cribieron una técnica para alinear la vena umbilical y el ducto
venoso usando técnica por ecografía (ver Figura 1-53) que
permite mayor posibilidad de éxito. La colocación estándar
con sólo seguimiento y comprobación radiográfica requiere
reposicionarlo en 56% de los casos con la punta en posición
de T10 o por encima en el 68% de los casos.212 Se usan
en las unidades durante y hasta 10 días, con una duración
promedio de 5,2 días para los pacientes menores de 1500
g y 3,6 días para los recién nacidos más grandes,286 aunque
éstos no son estándares sino estadísticas.
Los catéteres de polivinilo son muy comunes y como una
pauta se colocan catéteres 3,5 F a menores de 1000 g y
catéteres 5 F en recién nacidos más grandes. Los catéteres
pueden tener dos o tres lúmenes.276,291-292 Estos catéteres no
Sección 1 CATÉTERES
tienen una incidencia mayor de complicaciones y disminu-
yen la necesidad de venopunciones adicionales,276 aunque
se piensa que se obstruyen mas.292A
Además de la indicación para AP, tradicionalmente se intro-
duce el catéter venoso umbilical para acceso de urgencias,
para reanimación, para exanguinotransfusiones o salinofé-
resis, para acceso venoso para medicamentos y como últi-
mo recurso para monitoría de presión venoso central.276,289
El uso de estos catéteres ha aumentado progresivamente
debido a más recién nacidos de muy bajo peso, a terapias
más agresivas, a mejores materiales para catéteres (no
demostrado),293 a aumento del control de la posición de la
punta y a evitar soluciones muy hipertónicas.286,294 Una es-
tadística mostró que los catéteres se ponen para el acceso
general en el 85% de los casos.286 La frecuencia e indica-
ción para el uso también varían entre las instituciones con
una colocación global del 15,5% de todas las admisiones a
la UCIN.276 Los neonatos más pequeños tienen una inciden-
cia más alta, se colocan catéteres umbilicales venosas del
21% al 54% entre 500 a 1000 g de peso al nacer.276
Se infunden muchos líquidos diferentes, de igual forma que
por otras rutas de acceso venoso central. Se administran
concentraciones de AP con dextrosa al 20%.276
Complicaciones: Las mecánicas u oclusiones son comunes
con una incidencia de 41%.243 Se han reportado varias
causas de fractura del catéter con migración de un fragmen-
to a las arterias pulmonares.295-296 La mayoría de las ruptu-
ras fue con catéteres 3,5 F o más pequeños.295
La mayoría de las complicaciones tradicionalmente descri-
tas se produjeron por una posición baja del catéter dentro
del hígado y la administración subsecuente de soluciones
hipertónicas en el sistema porta.276,294 Puede ocurrir trom-
bosis de la vena porta con desarrollo de hipertensión portal
y cirrosis.276,276,294,297-299 La vena porta tiene teóricamente au-
mento del riesgo para trombosis debido a su flujo lento y es-
pecialmente cuando el catéter esta en mala posición (25%)
y causa daño de la íntima,276 versus una posición normal
(1,3% a 3%) de la punta del catéter.284,287 Los trombos rela-
cionados a estos catéteres pueden estar en la punta (50%),
libres (12,5%), o en forma de vegetaciones endocárdicas
(37,5%).300
Se han descrito muchas otras complicaciones causadas por
la mala posición284,294 pero actualmente son menos frecuen-
tes.
Las líneas venosas centrales
Las líneas venosas centrales (con guía para su introduc-
ción) no deben usarse hasta que no quedan más posibi-
lidades y sea indispensable un acceso periférico continuo
y los catéteres venosos no puedan usarse o colocarse. La
colocación puede hacerse por técnica percutánea o disec-
ción. Con frecuencia creciente son los radiólogos en EEUU
y Europa y no los cirujanos los que están poniendo estas
líneas porque el ultrasonido permite la visualización direc-
ta del acceso percutáneo, aunque cada vez más los están
poniendo los neonatólogos con entrenamiento en ultraso-
nido.301 El procedimiento puede hacerse en un cuarto para
70
CUIDADO NEONATAL
procedimientos o al lado de la cama si el paciente está de-
masiado enfermo para moverse. Si la vía percutánea no es
posible, los cirujanos realizan un procedimiento de disec-
ción para insertar la línea; se recomienda un túnel de la piel
antes de la inserción.
Los sitios más comunes son venas yugulares internas, sub-
clavias, femorales, safenas, faciales y yugulares externas.
Cada sitio tiene ventajas y desventajas. La punción de las
subclavias o las venas yugulares internas es más difícil por-
que la cúpula del pulmón es muy alta en recién nacidos y
hay un aumento del riesgo de neumotórax. El paciente debe
estar muy tranquilo y algunos cirujanos sólo realizan este
procedimiento en la sala de cirugía o en pacientes mayores
de 2 kg. La posición de la punta puede variar hasta 2 cm con
el movimiento del brazo.302 La línea de la ingle es más fácil
ponerla porque el paciente puede inmovilizarse mejor y el
riesgo de neumotórax no es una preocupación, pero el ries-
go de infección puede ser más alto con líneas en la ingle,
aunque esto es controvertido. Desafortunadamente, no hay
estudios prospectivos aleatorizados comparando los dife-
rentes sitios de inserción de líneas centrales. La colocación
óptima de la punta para líneas puestas en la parte superior
es la unión de la aurícula derecha con la vena cava superior
y para los catéteres inferiores es la unión de la auricular de-
recha con la vena cava inferior. En los miembros inferiores
se prefiere la vena safena porque hay un riesgo menor de
hipertensión venosa en la pierna.
Los materiales del catéter para las líneas centrales incluyen
poliuretano, polietileno, silicona y silastic, aunque aparente-
mente no hace ninguna diferencia como se dijo antes y el
rango de tamaño del catéter va de 1,9 a 4 F.392 Se prefiere
abrir un túnel de piel para las líneas programadas para ac-
ceso a largo plazo (mayores de 2 semanas). El lapso pro-
medio de vida de estas líneas es desde 13,5 días hasta 4,7
semanas.259,303-304
Sólo está indicado poner este tipo de líneas centrales cuan-
do no se pueden poner epicutáneos o PICC y se requie-
re el uso de soluciones concentradas y medicamentos y/o
monitoría de presión venoso central (muy poco frecuente).
Las ventajas sobre venas periféricas es poder dar solucio-
nes más concentradas para evitar el dañar todas las venas
periféricas.305 Estas líneas se necesitan sólo en el 4,9% de
neonatos.
Se han reportado muchas complicaciones con una inciden-
cia global del 34% al 88%.259,281,302,304-309 Las complicaciones
mecánicas incluyen mala posición en el 13% al 53%.259,295
Desplazamiento, escapes y oclusión en hasta el 53%.307
El sangrado en el sitio de la colocación ocurre hasta en el
12%.307 Puede ocurrir neumotórax o hematoma al intentar
colocarlos. La colocación extraluminal con extravasación de
lo infundido puede llevar a ascitis, efusión pleural, o efusión
pericárdica.302 Aunque la incidencia de efusión pericárdica
es baja (0,55% a 3%), tiene una alta mortalidad (62%) y se
Sección 1 CATÉTERES
relaciona directamente con la punta del catéter en la aurícu-
la derecha.259,302 Los volúmenes generalmente son bastante
altos con cantidades promedio de 11,4 mL/kg y el líquido o
es sanguinolento o es igual a lo infundido.302 Los catéteres
de polietileno son más duros y por eso podrían tener más
riesgo durante su colocación.
Las complicaciones trombóticas ocurren en 4,5% a
28,5%.259,281,308-309 La frecuencia de trombosis es más alta
en la safena (28%) versus la yugular interna o la subcla-
via (16,6%).281 La trombosis en la yugular interna o en la
subclavia es más común del lado izquierdo (25%) que del
derecho (11%).308 Los factores de riesgo son: recién nacido
menor de 1000 g, edad gestacional menor de 28 semanas y
cuando se coloca más de una línea. Esto se relaciona al ta-
maño mayor del catéter versus la vena en los neonatos más
pequeños y su estado de inherente hipercoagulabilidad.303
El riesgo de trombosis también se aumenta con la deshidra-
tación, la sepsis, la asfixia al nacimiento, la policitemia y los
recién nacidos de madres diabéticas.307,310-311 La trombosis
ocurre en hasta 62% con una punta en mala posición y sólo
16% cuando la posición es correcta.308 El síndrome de la
vena cava superior se ve en 8,4% y puede inducir quilotórax
causado por la obstrucción al conducto linfático.259,305 Por la
misma razón, la efusión pleural es más común con una mala
posición de la punta en la subclavia o venas braquiocefáli-
ca.302
La trombosis de la vena cava inferior y la colocación de la
línea venosa central aumentan el riesgo de trombosis de
la vena renal.306,310 Los trombos puede extenderse desde la
vena cava inferior hacia las venas renales o la presencia de
trombos o de líneas puede predisponer al paciente a trom-
bosis venosa intrarrenal. Los síntomas incluyen hematuria,
masa, hipertensión, falla renal, anemia hemolítica y trombo-
citopenia.306,310-311
Los trombos en la vena renal pueden ser difíciles de ver y
el flujo venoso renal puede regresar con la retractación del
coágulo.306,310 Se asocia hemorragia suprarrenal, sobre todo
cuando la trombosis de la vena renal es del lado izquier-
do.260 Se encuentran anormalidades residuales en 90% de
pacientes de atrofia renal o hipertensión y el uso de hepari-
na no cambia el resultado.310
La infección o sepsis relacionadas al uso de líneas fluctúa
de 0% a 29% (2,8 a 8/1000 días catéter).259,278,302,304-307 Los
agentes infecciosos más comunes son Staphylococcus
coagulasa-negativa, S. aureus, e infecciones por hongos
(que en algunas series se asocia con la administración de
lípidos).303,307 Las complicaciones infecciosas aumentan con
la duración del catéter mayor de 5 semanas y con la colo-
cación de más de un catéter.303 Otras complicaciones me-
nos comunes incluyen embolismo y arritmias.302,304 Se retira
electivamente en el 65%, por problemas mecánicos en el
21% y a causa de infección en el 6% a 12%.304
71
CUIDADO NEONATAL
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77
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar

Angela Hoyos

FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Principios de la física de gases
Algunas personas no tienen clara la diferencia de términos
para entender que es presión en ventilación y que es pre-
sión parcial de un gas.
En una mezcla de gases, cada gas constituyente tiene una
presión parcial (por eso se expresa en porcentaje) que es la
parte de la presión de ese gas del volumen completo de la
mezcla original, a la misma temperatura. La presión total de
una mezcla de gases es la suma de las presiones parciales
de los gases en la mezcla. En el aire ambiente, la totalidad
de ese porcentaje corresponde a la presión atmosférica del
lugar donde se está midiendo. Por eso, si la presión atmos-
férica a nivel del mar es de 760 mm Hg, aproximadamente
el 21% de oxígeno sería un poco menos de 160 mm de
Hg, que sería la presión parcial de oxígeno ambiente a nivel
del mar. Cuando el aire entra al alvéolo, a la mezcla se le
adiciona vapor de agua y algo de CO2, la presión parcial de
oxígeno en el alvéolo cae alrededor de 100 mm Hg a nivel
del mar. (Ver Cuadro 2-1)
Cuadro 2-1. Contenido de gases a nivel del mar
sión propiamente dicha como en ventilación asistida y aun-
que hay muchas unidades de presión, las frecuentemente
usadas en ventilación se miden en P.S.I., en Pascales, en
cm de H2O o en mm de Hg.
1psi = 70,3 cm H2O = 6895 pascales = 51,7 mmHg.
Para dar un ejemplo, la presión a la que llega tanto el oxíge-
no como el aire por las redes donde conectamos los ventila-
dores viene a 50-70 psi.
Comportamiento de oxígeno y bióxido de carbono
Como es del conocimiento de fisiología general, los reque-
rimientos de O2 y la necesidad de eliminar CO2 entre otros
regulan la función respiratoria. Este intercambio se hace
de forma pasiva a través de la membrana alvéolo-capilar.
A pesar de los procesos intermitentes de inspiración y es-
piración. el intercambio de aire se hace en forma continua

Aire Aire
Aire Alveolar
Atmosférico Humidificado
mmHg % mmHg % mmHg %
N2 597 78,6% 563,4 74,1% 569 74.9%
O2 159 20,8% 149,3 19,7% 104 13.6%
CO2 0,3 0,04% 0,3 0,04% 40 5,3%
H2O 3,7 0,5% 47 4,2% 47 6,2%
Total 760 100% 760 100% 760 100%
Si hablamos de altura sobre el nivel del mar como Bogotá, la
presión atmosférica es de 560 mm de Hg y así la presión de
oxígeno cae a aproximadamente 116 mm Hg. Para igualar
los aproximadamente 160 mm de Hg del nivel del mar es
necesario proporcionar aproximadamente 29% de oxígeno.

Aire comprimido
Si el aire o cualquier gas se comprime dentro de una bala,
o un compresor, una llanta etc., la cantidad de presión a la
que está comprimido ese gas es lo que denominamos pre-
Figura 2-1 Presiones en la vía aérea durante la inspiración: Pip: Presión
intrapleural, Palv: Presión alveolar, Patm: Presión atmosférica; note como
la presión intrapleural y alveolar es más negativa que la atmosférica. (Harris
1996).

78
CUIDADO NEONATAL
gracias al espacio lleno de aire que queda al final de la es-
piración llamado Capacidad Residual Funcional (CRF); si
ésta no existiera, tendríamos períodos de hipoxia e hipero-
xia en cada respiración. El proceso inspiratorio en una res-
piración normal se logra con la contracción de los músculos
respiratorios, especialmente el diafragma que producen una
presión negativa al aumentar el espacio intratoráxico; los
músculos deben vencer la resistencia de las vías aéreas
y del tejido pulmonar para que entre el aire; esta presión
se transmite parcialmente al árbol respiratorio produciendo
un gradiente negativo con respecto al medio ambiente (pre-
sión atmosférica) (ver Figura 2-1). La espiración en pacien-
tes normales en reposo es pasiva, la contracción muscular
sede y la reja costal con todos sus componentes regresa a
la posición de reposo (no estirada). El volumen de gas que
pasa a través de nariz y boca en cada inspiración normal es
denominado volumen corriente; si a este volumen en mL lo
multiplicamos por el número de respiraciones que hacemos
en 1 minuto tenemos el volumen minuto. La existencia de
ventilación de alta frecuencia oscilatoria y de ventilación Jet
ha obligado a cambiar el concepto de cómo se mueve el aire
a través del árbol pulmonar ya que estas formas de ventila-
ción utilizan volúmenes corrientes inferiores al volumen del
espacio muerto. En el caso de ventilación de alta frecuen-
cia, el ventilador mantiene el pulmón inflado a una presión
constante (presión media) y sobre esta presión el aire es
lanzado con fuerza y a gran velocidad en la luz del árbol
respiratorio en una pequeña columna como taladrando el
espacio y esto hace que aire fresco llegue a los alvéolos sin
haber desplazado gran parte del aire del espacio muerto.
Mecanismos de la ventilación
La parte mecánica de la respiración consta de una serie de
estructuras que tienen como finalidad el mover el aire de la
forma más eficiente posible. Veremos cada mecanismo y en
qué elementos difiere el recién nacido y el prematuro de los
niños más grandes y adultos:
Estructuras
El diafragma: Es el músculo más importante de la respira-
ción y el que hace la mayoría del trabajo sobre todo en el
recién nacido que es un respirador diafragmático por exce-
lencia, aunque este diafragma es menos eficiente que en el
niño mayor y el adulto (ver reja costal). La eficacia depende
del largo de las fibras; si por razones patológicas estas se
alteran (como en los pulmones sobredistendidos con apla-
namiento del diafragma), la contracción se vuelve más ine-
ficiente.
Los músculos intercostales y accesorios: Tienen poca fun-
ción en el aumento del tamaño de la caja torácica en recién
nacidos durante la inspiración normal, pero son muy impor-
tantes en la estabilización de las costillas para que no cedan
(se colapsen) durante el esfuerzo de la inspiración.
La reja costal:
1. En el recién nacido es más circular que elipsoidal,
lo que la hace menos efectiva.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar
2. El ángulo de inserción del diafragma del recién
nacido es más horizontal, lo que hace que al con-
traerse logre un menor efecto en generar presión
negativa.
3. Tanto el diafragma como el resto de los músculos
respiratorios tienen una menor masa muscular, lo
que naturalmente conlleva menos efectividad y
fatiga más fácil.
4. Tiene menor cantidad de fibras de alta capacidad
oxidativa, lo que hace que el paciente fácilmente
se fatigue:
a. 10 % en prematuros.
b. 25 % en a término.
c. 40 % en niños de 3 meses.
d. 50-55 % en el adulto.
Las vías aéreas de conducción: Estas vías son muy delga-
das en el recién nacido lo cual aumentaría la resistencia,
pero a su vez son cortas disminuyendo esta resistencia y
produciendo un equilibrio que las hacen finalmente de me-
nor resistencia en condiciones normales comparado con el
niño mayor y el adulto; sin embargo, si se produce infla-
mación o secreciones, el aumento de la resistencia es muy
importante por lo delgado de la vía.
El tejido elástico (capacidad de resorte): Es este tejido (reja
costal, músculos, y tejido pulmonar) el que se opone a que
se haga la inspiración y el que hace que se produzca la es-
piración hasta el punto de reposo, pero a su vez es el que se
opone al colapso del pulmón. El recién nacido y sobre todo
el prematuro, tiene una reja costal con un porcentaje impor-
tante de cartílago y una pared torácica muy complaciente, lo
que produce el efecto de poca resistencia a la inspiración y
espiración pero a su vez hay poca fuerza que se oponga al
colapso y/o atelectasias (ver Figura 2-2).
La interface aire-líquido: Es la capa de líquido que recubre
Resortes
de la
pared
torácica
Resortes
del Pulmón
Figura 2-2 Elementos elás cos del pulmón, note como al
contraerse los músculos respiratorios deben vencer una
resistencia que se representa aquí como un resorte, tanto del
tejido pulmonar como de la reja costal. (Harris 1996).
79
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar

los alvéolos y que si contiene surfactante produce una ten- afortunadamente el recién nacido y sobre todo el prematuro
sión que se opone al colapso. Inicialmente si el paciente tienen una CRF muy cercana al volumen de cierre. Los vo-
tiene membrana hialina esta interface se encuentra muy lúmenes en el recién nacidos son notablemente diferentes
disminuida con la consecuente tendencia al colapso del pul- de niños mayores y adultos (ver Figura 2-3)
món. Si este problema no se presenta, esta interface juega
Tamaño de los alvéolos (ley de La Place): A menor radio ma-
un papel muy importante en la capacidad de resorte de todo
yor fuerza se requiere para mantenerlos abiertos; esto natu-
el pulmón, hasta el punto que la complacencia pulmonar en
ralmente juega un papel muy importante en recién nacidos
el recién nacido y sobre todo en el prematuro depende casi
y prematuros por el pequeño tamaño de dichos alvéolos.
exclusivamente de la interface aire líquido ya que como se
explicó, la caja torácica contribuye muy poco a esta capaci- Complacencia: En forma general se refiere a la fuerza que
dad de resorte en este grupo de pacientes. se requiere para lograr un cambio de volumen (lograr inflar
algo). Hay dos formas de medir esta complacencia:
Los músculos abdominales. Estos músculos son débiles en
el recién nacido contribuyendo poco a la respiración y opo- 1. Estática: Se refiere a la medición de la complacen-
niendo poca resistencia, es por esta razón que observamos cia en forma estática (sin movimiento) y representa
tan fácilmente la respiración del recién nacido mirando el la elasticidad propiamente dicha del pulmón, la pre-
movimiento de la pared abdominal. sión que se requiere para inflar un volumen determi-
nado. Esta complacencia es en realidad la suma de la
Fuerzas que se oponen a la ventilación: En la ventilación
complacencia de la reja costal más la complacencia
hay fuerzas que se oponen a la expansión del pulmón y
del pulmón propiamente dicha. En el recién nacido
fuerzas que producen dicha expansión que mencionaremos
la complacencia de la reja costal es muy baja por lo
a continuación y la forma más didáctica para entender estas
cual la mayoría de la complacencia está dada por el
fuerzas es mediante gráficas.
pulmón en comparación con el adulto que es mitad
Elasticidad vs. tendencia al colapso: El volumen de reposo y mitad. La Figura 2-4 nos muestra la curva de com-
del pulmón se define como el punto en el cual las presiones placencia expandida para todos los posibles valores
que resisten al colapso vs. las que se oponen a él se balan- de presión-volumen con 3 curvas de asas presión-
cean a cero, este volumen es llamado Capacidad Residual volumen sobreimpuestas. Como se puede ver la ex-
Funcional (CRF). Los volúmenes pulmonares se distribuyen pansión torácica toma la forma de una «S» itálica. La
de forma muy diferentes en los neonatos comparados con asa A es un ejemplo de volumen muy bajo como en
el adulto ver Figura D. Como se vio anteriormente la fuerza el caso de membrana hialina o hipoplasia pulmonar
que se opone al colapso (resorte del pulmón) en el recién donde grandes cambios de presión solo logran peque-
nacido es pobre, lo cual implica un volumen de reposo in- ños cambios de volumen. La Asa B es la respiración
clinado hacia el colapso y por lo tanto una tendencia a las normal con cambios grandes de volumen con pocos
atelectasias. cambios de presión y el Asa C es el caso de sobre-
distensión del pulmón en el que nuevamente grandes
Punto de volumen de cierre: Se refiere al volumen mínimo
cambios de presión solo logran pequeños cambios de
necesario para mantener vías aéreas permeables por deba-
volumen.
jo del cual se colapsan y no hay posible paso de aire. Des-

Capacidad
pulmonar
total
Neonatos Adultos Volumen
63 mL/K 82 mL/K Capacidad
de reserva
inspiratoria
inspiratoria
inspiratoria
de reserva
Volumen
Capacidad vital

Volumen Capacidad
Corriente
vital
Porcentaje

Volumen Capacidad
Volumen pulmonar
Corriente de reserva
Volumen espiratoria total
Capacidad residual funcional

de reserva Capacidad
espiratoria
residual
funcional
Volumen
Volumen
residual

residual

Figura 2-3. Volúmenes pulmonares en porcentaje y su comparación con el adulto. La linea punteada de la izquierda denota el volumen de cierre. Modi-
ficada de Siviri y Abasi 2011.

80
CUIDADO NEONATAL
2. Dinámica: En contraste con la anterior, la complacen-
cia dinámica se mide durante una respiración espon-
tánea. En estas mediciones las fuerzas que se ejercen
durante la respiración modifican la curva.
Resistencia: Es el resultado de fricción entre partículas en
movimiento. Hay dos formas de resistencia:
Resistencia viscosa: Esta forma de resistencia es ge-
nerada por la fricción de los elementos tisulares y es
relativamente alta en recién nacidos representando el
40% de toda la resistencia. El volumen pulmonar no
modifica este tipo de resistencia; probablemente esta
resistencia alta en el recién nacido es debida a una
alta densidad de tejido y se eleva aún más entre otras
cosas con el aumento del líquido intersticial como en
taquipnea transitoria, etapas tempranas de membrana
hialina, displasia broncopulmonar o edema pulmonar
por ducto arterioso.
Resistencia al flujo o aérea: Esta resistencia está gene-
rada por la fricción de partículas de un gas entre ellas
mismas o entre ellas y las paredes. La nariz representa
dos terceras partes de esta resistencia, la glotis y la la-
ringe representan menos del 10 % y el resto lo producen
la tráquea y las primeras 4-5 generaciones de bronquios.
Esta resistencia es baja como se explicó en la sección de
vías aéreas de conducción. Hay factores que modifican
esta resistencia: La forma del flujo por ejemplo, está la
forma laminar que fluye suavemente y la turbulencia que
fluye tortuosamente y en espirales; esta forma de flujo
depende de varios factores: velocidad del flujo, tamaño
del tubo (diámetro interno), largo de éste y característi-
cas del aire inspirado. La turbulencia y la resistencia por
ejemplo si el paciente se encuentra intubado depende
de:
a. Del ancho del tubo y del flujo:
1) Tubo 2,5 F hay turbulencia con flujos >3 L/min
2) Tubo 3,0 F hay turbulencia con flujos > 7,5 L/min
b. De las secreciones, edema, broncoconstricción, ate-
lectasias, etc. Este es uno de los factores más im-
portantes ya que el diámetro de la suma de todos los
conductos aéreos se reduce y la resistencia es inver-
samente proporcional al radio a la cuarta potencia,
por lo cual la disminución del radio a la mitad aumen-
ta la resistencia 4 veces.
c. Del largo del tubo. Ambas resistencias sumadas pro-
ducen la llamada resistencia pulmonar o resistencia
no elástica.
Trabajo respiratorio: Es la cantidad de energía requerida
para mantener una adecuada ventilación. El 70 % se usa
en contrarrestar las fuerzas elásticas de resorte y compla-
cencia y el 30 % para contrarrestar la resistencia. La forma
más frecuente para medir el trabajo respiratorio es midiendo
el consumo de oxígeno; en membrana hialina es el doble y
en displasia broncopulmonar está aumentada en un 25 %.
La función más importante de la ventilación asistida es dis-
minuir este trabajo.
Constante de tiempo (ver Figura 2-5): Se refiere a cuán-
to tiempo toma para inflar o desinflar el pulmón y cuánto
toma para equilibrar la presión en las vías proximales con
Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar
CRF alta
Sobredistención
Volumen (mL)
CRF normal
CRF baja Atelectasia
Presión (cm H2O
Figura 2-4 Cueva está ca Presión-Volumen y 3 áreas
diferentes de capacidad residual funcional (CRF) (Harris 1996).
los alvéolos. La constante de tiempo espiratoria es igual a la
multiplicación de complacencia x resistencia. Este concepto
ayuda a entender la compleja interrelación entre compla-
cencia, resistencia y distribución del aire en el pulmón. El
sistema de constante de tiempo es semejante al concepto
de desviación estándar: 1 constante de tiempo representa el
63% del tiempo en eliminar el aire del pulmón y 3 constan-
tes de tiempo representa el 95 % del tiempo en eliminarlo.
Como ejemplo tomaremos los valores de un niño normal:
0,005 L/cm H2O (complacencia) x 30 cm H2O/L/seg (re-
sistencia) = 0,15 seg
0,15 seg x 3 CT = 0,45 seg. En otras palabras, el aire del
pulmón se desocupa en un 95 % en 0,45 segundos.
En caso de ventilación asistida se debe tener en cuenta
todo el conjunto: (paciente + Tubo + circuito). Si no se per-
mite suficiente tiempo para espirar, el aire se acumula con
el consecuente atrapamiento. Todo factor que aumente la
complacencia y/o la resistencia aumenta la constante de
tiempo y por lo tanto requiere más tiempo para espirar. Si
este tiempo no es suficiente en ventilación asistida se pro-
duce el llamado PEEP inadvertido.
Control de la respiración
Este control en el recién nacido es diferente a niños mayo-
res y adultos por factores que se agrupan en 3: inmadurez
del SNC, un grupo de reflejos algunos de ellos más desa-
rrollados en los recién nacidos y un sistema de quimiorre-
ceptores bien desarrollado. Aunque hay una gran cantidad
de trabajos de investigación, todavía algunos aspectos no
están claros.
Factores neurológicos
Inmadurez del SNC: Esta inmadurez depende de varios fac-
tores que se hacen más evidentes entre menor sea la edad
gestacional. En la vida intrauterina el feto hace movimientos
respiratorios que son inconstantes. Cuando nace debe con-
vertir este sistema en uno continuo. Entre más prematuro
es el recién nacido menos bien hace este cambio, por eso
se presentan períodos cuando el recién nacido prematuro
no respira (apneas). Este sistema inmaduro es influenciado
81
CUIDADO NEONATAL
por una cantidad de estados que lo modifican como: drogas,
estados de sueño (ver más adelante), temperatura, hipoxia,
acidosis entre otros.
Los mecanismos del control respiratorios según Hansen
y Corbet se desarrollan progresivamente a lo largo de la
gestación e infancia y el sistema no logra la madurez hasta
al final del primer año de vida. Durante el sueño tranquilo,
la modulación de la respiración es metabólica, a través de
quimoreceptores centrales y periféricos que perciben PCO2
y PO2 respectivamente (Gauda 2004). Durante el sueño ac-
tivo y la vigilancia, hay controles conductuales adicionales
como el llanto, la succión y los movimientos gruesos del
cuerpo (Thach 1978. Alvaro y Rigatto 2011).
Estados de Sueño
Desde la etapa fetal el sueño se divide en dos estados: sue-
ño activo o REM (rapid eyes movement) y sueño tranquilo
o no-REM. En estudios en animales la actividad en fetos de
cordero como movimientos, deglución, lamido y respiración
ocurren durante el sueño REM. Durante el sueño tranquilo,
el feto está inmóvil y de vez en cuando muestra movimien-
tos generalizados asociados con descargas tónicas (Rigatto
2004).
Aproximadamente el 29% del tiempo de sueño en recién
nacidos se gasta en sueño tranquilo, 33% en REM, 7% en
sueño de transición y 31% en sueño indeterminado. (An-
varo y Rigatto, 2011) Este tipo de sueño REM es mayor en
el prematuro. Durante este tipo de sueño se presentan los
siguientes fenómenos:
1. La fase tónica de los músculos intercostales, que es
tan importante para estabilizar las costillas, está inhi-
bida. Como resultado con cada respiración la reja cos-
tal que es tan débil cede y los músculos, al no estar
contraídos se sumen hacia adentro. Como resultado
tenemos las clásicas «retracciones», con ventilación
inefectiva y volumen inspiratorio bajo. El diafragma
trata de compensar haciendo más fuerza pero esto
solo logra empeorar las retracciones sin mejorar la
ventilación y el trabajo respiratorio se aumenta inefi-
cazmente aumentando el consumo de oxígeno ya
Porcentaje del total
Constante de tiempo
Figura 2-5 Constante de tiempo es el tiempo que se requiere para llenar
o vaciar una estructura incluyendo el equilibrio de presiones; 1 constante
de tiempo desocupa y equilibra el 63% de la estructura, 2 constantes
desocupan en 86% y así sucesivamente.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar
comprometido. Esto puede llevar a un músculo dia-
fragmático exhausto a apnea secundaria.
2. Inhibición de los reflejos (Hearing-Breuer, cierre de la
glotis etc., ver reflejos más adelante).
3. Disminución a la sensibilidad al CO2 (ver más ade-
lante): Como se sabe, éste es el motor más potente
para aumentar la ventilación pero en el recién nacido
la respuesta al CO2 está disminuida en prematuros y
todavía más durante el sueño REM. En forma práctica
las apneas se presentarán con mucha mayor frecuen-
cia durante este tipo de sueño.
4. Sueño tranquilo: Generalmente se asocia a respira-
ción regular con una reja costal más estable y una me-
jor respuesta al CO2.
Respuestas reflejas
Hay una serie de reflejos respiratorios en el ser humano que
varían con la edad y que tienen una variedad de funciones y
efectos en la respiración a saber: En general estan presen-
tes para estabilizar la respiración pero en algunos casos son
producto de la inmadurez.
1. Hearing-Breuer: El árbol respiratorio tiene recepto-
res de estiramiento en el árbol traqueobronquial y el
parenquima pulmonar teniendo como vía aferente el
vago. Estos receptores son más activos en el recién
nacido y duran solo hasta el año de edad; al ser esti-
mulados limitan la duración de la inspiración regulari-
zando la respiración. Este reflejo es muy activo duran-
te el sueño tranquilo pero pobre o ausente durante el
sueño REM.
2. Reflejo paradógico de la cabeza: El esfuerzo inspira-
torio se aumenta como respuesta a la inflación rápida
del pulmón por los receptores de estiramiento antes
mencionados (Signo bifásico). Probablemente es cru-
cial para promover y mantener la inspiración y lograr
una respiración regular después del nacimiento. El
reflejo paradójico de la cabeza se observa frecuente-
mente en el neonato en forma de suspiro. Muchos in-
vestigadores atribuyen la prevalencia alta de suspiros
a la mayor necesidad de incrementar el volumen pul-
monar a esta edad. Los suspiros son más frecuentes
en el sueño REM que en el sueño tranquilo y también
son más frecuentes durante tanto la respiración perió-
dico como la regular. (Alvaro y Rigatto 2011)
3. Frénico intercostal: Es un reflejo que inhibe la inspira-
ción por la posición anormal de la reja costal (reflejo
de propiocepción) terminando tempranamente la ins-
piración durante el sueño REM.
4. Trigémino cutáneo: El volumen corriente se aumenta y
la frecuencia disminuye con estímulos faciales.
5. Cierre de la glotis: El músculo aductor laríngeo se con-
trae durante la espiración con disminución de la luz de
la laringe, interrupción de la exhalación y con aumento
de la presión subglótica debido a una acción refleja
(equivale al quejido espiratorio) que se desencadena
82
CUIDADO NEONATAL
cuando la CRF se disminuye.
Quimiorreceptores
Existen conjuntos de células quimiorreceptoras entre las
que se encuentran los cuerpos aórticos y carotideos que
detectan las concentraciones de O2 CO2 y pH para mante-
ner el equilibrio normal en el organismo de estos elementos
mediante la modulación de la respiración.
Respuesta a la hipoxemia
En los adultos, se conoce que la hipoxia leve e hipercarbia
estimulan la respiración. La respuesta ventilatoria a la hiper-
carbia en el recién nacido a término es considerada similar a
la del adulto, mientras que la sensibilidad del quimoreceptor
central al CO2 está reducida en los recién nacidos prema-
turos y aumenta progresivamente con la edad gestacional
para cuando es a término a los niveles del adulto (Rigatto
2004).
Durante la hipoxemia se pueden observar los siguientes fe-
nómenos en el recién nacido:
1. Se observa un aumento en la profundidad de la res-
piración inicialmente, si la hipoxemia continúa se ob-
serva una disminución paradójica y apnea (respuesta
paradójica del recién nacido a la hipoxemia, ver Figura
2-6).
2. Durante la primera semana de vida por lo menos a es-
tas respuestas se les observa una dependencia de la
temperatura ambiente (mantener al paciente caliente
pero sin sobrecalentarlo).
3. La hipoxia se asocia con respiración periódica y ap-
neas.
Respuesta a la hiperoxia
Aumentos del FiO2 producen depresión transitoria de la res-
piración extrañamente más frecuente en recién nacidos a
término que en prematuros.
Respuesta a la hipercapnia
(Mediado por los quimiorreceptores centrales de la médula).
1. El aumento de la ventilación depende del CO2 alveo-
lar.
2. En pacientes que presentan apnea se ha demostrado
una curva con una pendiente menor y una desviación
hacia la derecha demostrando una menor respuesta
al aumento del CO2 (ver Figura 2-7 A).
3. Está muy disminuida en estados comportamentales
como alimentación y muy deprimidas por sedantes y
anestésicos.
4. Depende del estadío de sueño: Durante el sueño tran-
quilo se observa un aumento en la profundidad y la
frecuencia de la respiración, durante el sueño REM la
respuesta es irregular y menor (ver Figura 2-7 B).
Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar
300%
Ventilación minuto (% del control)
Adulto
100% Linea de base
Prematuro
0%
Tiempo (minutos)
Evento hipóxico
Figura 2-6. Respuesta paradójica del prematuro a la hipoxia., note como
desciende por debajo de la linea de base.
Distribución de la ventilación
Se observa en forma normal una distribución desigual en
varias regiones del pulmón pero estas diferencias se acen-
túan de forma marcada durante cuadros patológicos. Esta
distribución está regulada por varios factores como elasti-
cidad y complacencia local de los tejidos y resistencia al
paso del aire en las diferentes regiones. Además, en niños
normales, las presiones intrapleurales y transpulmonares se
trasmiten en forma diferente en las diversas regiones del
pulmón, lo cual produce diferencias regionales en la ventila-
ción; sin embargo, durante estados patológicos, diferencias
en la complacencia y en la resistencia (constante de tiempo)
son la causa de diferencias marcadas locales en la ventila-
ción.
Posición del cuerpo: Desde hace mucho tiempo se conocen
las diferencias regionales entre la parte superior e inferior
del pulmón (mejor ventilada) en una persona erguida; estas
diferencias se desplazan a la parte anterior y posterior en
una persona acostada. Si se aumenta la inflación del pul-
món estas diferencias disminuyen.
Influencias del PEEP: Si el paciente se encuentra en la par-
te más baja de la curva presión volumen (CRF baja) (ver Fi-
gura 2-4) la administración de PEEP le permite colocarse en
la parte más fisiológica de la curva y por lo tanto mejorar la
ventilación generando igual presión negativa en inspiración;
sin embargo, si ya la CRF es alta, el poner PEEP empeora
la ventilación ya que coloca la curva en la zona de sobre-
distensión.
Mejor ventilación en posición decúbito ventral: Se ha de-
mostrado que para los prematuros, el colocarlos en esta po-
sición produce una leve presión sobre el abdomen lo cual
a su vez eleva el diafragma permitiendo de esta forma una
mejor contracción de este músculo al lograr que la dirección
de la inserción de las fibras musculares sea de arriba abajo
vs. hacia adentro.
83
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar

Recién nacido
sin apnea Recién nacido A término Pre-termino
Volumen minuto

con apnea

Volumen minuto
mL/min/Kg

mL/min/Kg
PACO2 mm Hg
PACO2 mm Hg
NO-REM REM
Figura 2-7 A: Respuesta al CO2 alveolar en recién nacidos con o sin Figura 2-7 B: Respuesta al CO2 alveolar en recién nacidos durante el sueño
apnea, se observa diferencia tanto en la pendiente de las rectas como REM y NO REM pretérmino y a término. Observe la respuesta disminuida
en la desviación hacia la derecha de los pacientes con apnea (Ger- durante el sueño REM (Rigatto 2004).
hardt y col. 1994).

Existe variación local de la ventilación debido a: tencia de los vasos arteriales pulmonares.
• Variaciones locales del contenido de agua y de surfac- Mecanismos que contribuyen a los cambios en perfusión
tante (ver sección de Hipertensión Pulmonar Persistente del Re-
• Presencia de atelectasias locales cién Nacido):

• Atrapamiento local de aire y sobredistensión local 1. Expansión del pulmón con gas: Los vasos pulmonares
se encuentran comprimidos cuando el pulmón está
Causas patológicas de hipoventilación colapsado; la acción de expandir el pulmón estira, en-
• Depresión respiratoria (drogas, patología, etc.) dereza y expande los vasos pulmonares disminuyen-
do su resistencia.
• Fatiga muscular o denervación
2. Aumento de la presión alveolar y arterial de oxíge-
• Hipoplasia pulmonar
no: Probablemente éste sea el factor más importante
• Problemas restrictivos para producir la vasodilatación de los vasos arteriales
Intrínsecos pulmonares. La presión de la arteria pulmonar cae un
50% en las primeras horas después del nacimiento.
Neumonía El resto hasta niveles del adulto lo hace mucho más
• Enfisema intersticial lentamente. Parece que esta vasodilatación depende
de substancias vasoactivas que son estimuladas por
Extrínseco
la presencia de oxígeno y que forman un equilibrio
• Neumotórax muy complejo entre substancias vasoconstrictoras y
• Hernia diafragmática vasodilatadoras hasta inclusive cambiar de vasodila-
• Obstrucción de la vía aérea tadoras a vasoconstrictoras a los pocos días de nacer.

• Hiperventilación Distribución de la perfusión: Igual que la ventilación, la per-

fusión se distribuye en forma desigual en el pulmón. En el
• Como compensación de: adulto el pulmón se divide en 4 zonas arbitrarias (ver Fi-
• Acidosis respiratoria
• Hipoxemia
Presión Arterial
• Ventilador (frecuencia alta)
Presión Alveolar Presión Venosa
PERFUSION PULMONAR
Al nacimiento: En la vida fetal, secundario a la alta resis-
tencia de los vasos pulmonares y baja resistencia de la cir-
culación sistémica (unida a la placenta) solo el 10 % del
gasto cardíaco pasa por la circulación pulmonar, el resto se
desvía por el foramen ovale y ducto arterioso a la circulación
sistémica. Al nacimiento la sangre debe dejar de pasar por
la placenta y debe empezar a oxigenarse en la circulación
pulmonar, por lo cual al suspender la placenta la resistencia Presión Intersticial
sistémica rápidamente se eleva sobre la presión pulmonar,
cierra el flujo a través del foramen ovale y se produce cierre Figura 2-8 Modificado de West 1964. Distribución del aire en
fisiológico del ducto arterioso con caída marcada de la resis- las diferentes secciones del pulmón.

84
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar

gura 2-8): La zona 1 casi no tiene flujo porque la presión

alveolar excede la presión capilar. La zona II tiene algo de
flujo porque en el lado arterial la presión capilar aumenta y . .
sobrepasa la presión alveolar pero en la zona venosa no V/Q = ∞
alcanza. La zona III depende exclusivamente de la diferen- . . . .
cia de presiones entre la zona arterial y venosa y la zona V/Q = 1 V/Q = 0
P O = 40 A 2
P O = 100
A 2 P O = 100
IV está limitada por la presión intersticial. Comparado con P CO = 40
A 2
A

P CO = 0
A
P CO = 46
2

2
A 2

los adultos, los recién nacidos tienen todo su pulmón en SO = 75%

SO = 97% SO = 85%
2 2
la zona III pero en condiciones anormales por ejemplo de 2

PaO2 = 40 P O = 53
sobredistensión del pulmón quedaría en zona I o II lo cual PaCO = 46 P CO = 43 A
A 2

2
2
reduciría el flujo sanguíneo pulmonar. Por otro lado si se
SO = 100%
produce edema intersticial (sobrecarga de líquidos, ducto 2

arterioso o displasia broncopulmonar) se cae en la zona IV

Figura 2-9 Posibles situaciones de intercambio gaseoso de acuerdo a la
con nuevamente disminución del flujo sanguíneo; además, relación ventilación perfusión (ver texto). Modificado West 1979.
igual a la ventilación, la perfusión tiene diferencias locales,
si ocurre una hipoventilación local se eleva el CO2 y dismi- mia mayor el efecto.
nuye el O2 produciendo una vasoconstricción local, lo cual 2. Acidosis: En animales de experimentación se ha demos-
desvía la perfusión a otras zonas. trado vasoconstricción pulmonar por acidosis metabólica
por infusión de ácido láctico y acidosis respiratoria por
Relación ventilación perfusión CO2 alto. Esta hipoxemia con hipertensión pulmonar su-
prasistémica crea corto circuito de derecha a izquierda,
La ventilación y la perfusión deben mantenerse en equilibrio mezcla las sangre arterial con sangre desoxigenada,
para evitar que un aumento o disminución de cualquiera de disminuye la concentración de oxígeno, produce más hi-
las dos pueda producir hipoxemia. Probablemente esta es poxemia lo cual crea por lo tanto un círculo vicioso.
la causa de gran cantidad de problemas respiratorios. A pe-
3. Altura sobre el nivel del mar: Los recién nacidos que na-
sar del número importante de mecanismos locales que tiene cen en las alturas presentan una presión pulmonar ele-
el pulmón para mantener este equilibrio como la disminu- vada que se mantiene hasta la niñez y aún más tarde.
ción de la ventilación si se afecta la perfusión o disminución
de la perfusión, esto afecta la ventilación; frecuentemente
estos mecanismos son insuficientes y este equilibrio se al-
tera. Para cuantificar esta diferencia se ha asignado el valor
de 1 cuando el equilibrio entre ventilación y perfusión es
perfecto y cuando la ventilación se disminuye el cociente es
< 1, si la ventilación desaparece por completo el cociente
tendría un valor de 0 (ver Figura 2-9); por el contrario, si la Presión
perfusión es completa pero la ventilación es inadecuada el Alveolar
cociente se aumenta >1 hasta valores que si la perfusión cm H2O
tiende a 0 entonces el cociente tiende a infinito. En la Figura
2-7 la zona A indica una perfusión y ventilación adecuadas
con una V/Q = 1. En el caso B a pesar de que el aire en el
alvéolo presenta alto contenido de oxígeno y no tiene CO2
porque no hay adecuada perfusión (el origen del CO2 del
Flujo
alvéolo es la sangre que pasa por allí), esto produce que la
pequeña cantidad de sangre que pasa salga con alta con- L/seg
centración de oxígeno y muy poco CO2 pero el volumen que
sufrió este cambio es poco. En el caso C la ventilación in-
adecuada hace que la sangre no reciba oxígeno ni pueda
eliminar su CO2 por falta de ventilación del alvéolo a pesar
de una adecuada perfusión.
Volumen
corriente
CAUSAS DE HIPOPERFUSIÓN (L)
(CRF)
1. Hipoxia: Se sabe en la actualidad que uno de los meca-
nismos más importantes que mantiene la vasoconstric-
ción durante la vida fetal es el bajo contenido de O2 en la Tiempo (seg)
sangre fetal. Se ha demostrado en animales de experi-
mentación que la hipoxemia crónica in útero produce un Figura 2-10 Curvas de presión, flujo y volumen durante una
aumento de la capa media de las arteriolas pulmonares ven lación normal.
con aumento de la vasoconstricción y reactividad de esta
circulación. Entre más baja y más prolongada la hipoxe-

85
CUIDADO NEONATAL
Valoración y Evaluación de la Función
Pulmonar en Neonatos
Cada ciclo ventilatorio está gobernado por 3 elementos
dinámicos como son presión, flujo y volumen (ver Figura
2-10). La curva de presión en ventilación normal es negativa
cuando ingresa y positiva cuando sales, el flujo es bifásico
y se puede considerar negativo el que ingresa al pulmón y
positivo el que sale y por último la curva de volumen es po-
sitiva iniciándose en 0 al comienzo de la entrada de aire con
un máximo a la mitad del ciclo y regresando a 0 nuevamente
al final de la espiración.
Aunque en este lugar se describen las curvas en condicio-
nes normales, estas mismas curvas se pueden medir duran-
te la ventilación asistida en varios tipos de patología tanto
para ver la severidad como la evolución.
La precisión y confiabilidad de estas mediciones en situa-
ciones clínicas depende de la tecnología. A medida que se
Figura 2-11. Modificación del líquido pulmonar, preparto, intraparto y posparto.
ALVEOLO
Célula tipo I
Líquido pulmonar Aire
Célula tipo II
Agua
Agua
Agua
Capilares
pulmonares
Figura 2-12 Trasformación de los alvéolos de secretores a abseción de
agua. ENaC: canales de sodio. NKCC: Co-trasportadores de sodio, po-
tasio y cloro.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar
tengan equipos más sofisticados y exactos las mediciones
son mas precisas.
LÍQUIDO PULMONAR
La fisiología del líquido pulmonar juega un papel muy impor-
tante en el desarrollo pulmonar y en varias de las patologías
en la etapa neonatal. (Ver Figura 2-11)
El pulmón fetal está lleno de líquido secretado por los epi-
telios pulmonares. La velocidad y el volumen de líquido
secretado en el pulmón fetal se modifica para mantener el
volumen pulmonar a una capacidad residual funcional ade-
cuada y es determinante principales del crecimiento pulmo-
nar normal.
La fuente del liquido pulmonar se sabe tiene origen en una
acción activa del epitelio pulmonar durante el desarrollo.
Esta secreción de líquido hacia el pulmón va en incremento
hasta cerca del término y es expulsado por la tráquea hacia
el líquido amniótico donde contribuye a su volumen. El volu-
men que llena el pulmón fetal es aparentemente crucial para
el desarrollo pulmonar normal.
Según la revisión de Cariton (2011), los movimientos res-
piratorios fetales iniciados por contracciones diafragmáti-
cas resultan en pequeñas oscilaciones del flujo de líquido.
La interrupción de la respiración fetal resulta en hipoplasia
pulmonar a través de mecanismos que muy probablemente
estén relacionados a la disminución del volumen pulmonar
fetal. Aunque es probable que estos movimientos respirato-
rios sean importantes para el crecimiento pulmonar normal,
no influyen en la tasa de secreción de líquido o el movimien-
Agua to neto del líquido pulmonar fuera del pulmón.
Existe clara evidencia de que la secreción de Cl- controla
Linfáticos
la secreción de líquido pulmonar fetal y que este proceso
es fundamental para el crecimiento normal de los pulmones
in útero ver Figura 2-12. Aunque ha habido avances en los
86
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar

SECRECIÓN ABSORCIÓN
Antagonistas
Purinérgicos

Figura 2-13, Cambio del mecanismo de secreción y absorción de los neumocitos tipo II. AE: Intercambio de aniones; cAMP: adenosina monofosfato
cíclica; CFTR: regulador de conductancia de fibrosis transmembrana cíclico; ENaC: canal epitelial de sodio; HCO3−: bicarbonato; NKCC1: co-transpor-
tador de sodio-potasio-cloro 1; T3: tritodotironina. Carlton DP. En: Polin RA, Fox WW, Abman SH, eds. 4th ed, Saunders Elsevier 2011

Cl− por un aumento en el Ca2 + intracelular. Se conoce ade-

mecanismos para la entrada de Cl en las células de las vías
más la secuencia de eventos que cambian de secreción a
respiratorias, la caracterización molecular del canal o ca-
absorción de líquido. Al final de la gestación, un aumento en
nales involucrados en el transporte de Cl a la luz pulmonar
los glucocorticoides fetales y las hormonas tiroideas activas
sigue siendo incompleta.
preparan, pero no activan, el mecanismo de absorción de
Al nacer, la transición efectiva del intercambio de gases re- Na+. En los últimos días de gestación, hay una disminución
quiere la eliminación del líquido pulmonar. El proceso de eli- en la producción de líquido pulmonar y el volumen de líquido
minación se inicia antes del nacimiento, se aumenta durante intraluminal.
el parto y se completa en su mayoría después de 2 horas
Debido a que el mecanismo de absorción del pulmón fetal
de ventilación. El líquido se elimina de la luz pulmonar me-
se desarrolla en la última parte de la gestación, los bebés
diante una combinación de drenaje mecánico y absorción
que nacen prematuramente pueden tener una capacidad
de líquido a través del epitelio pulmonar mediado por iones
restringida para eliminar el líquido de los pulmones. Existe
Na, K, Cl, y sus canales.
una fuerte evidencia circunstancial de que la maduración in-
La base funcional y molecular de la absorción de líquidos completa del transporte de iones contribuye a la enfermedad
se ha caracterizado bien con estudios detallados en anima- respiratoria incluyendo los recién nacidos muy prematuros.
les e identificación molecular de los componentes clave de
Los estudios futuros deberán confirmar esta relación de
los canales epiteliales de sodio (ENaC) y Na+, K+ -ATPasa
causa y efecto y sos darán armas para perfeccionar la pre-
(Figura 2-13). Tanto la secreción de Cl− como la absorción
vención y el tratamiento de las patologías relacionadas a
de Na+ se activan por un aumento en el cAMP celular, y
este proceso.
la activación de una ruta alternativa para la secreción de

87
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Fisiología Pulmonar

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88
CUIDADO NEONATAL
APNEA EN EL RECIÉN NACIDO
Fisiopatología
Desde la etapa fetal alrededor de las 10-121-2 semanas de
gestación, se observan movimientos respiratorios incons-
tantes durante 55 a 99% del día,3 sin embargo, se minimizan
al final del embarazo cuando el trabajo de parto se aproxi-
ma, (probablemente debido a una elevación progresiva de
prostaglandinas)4 y permanecen detenidos durante el tra-
bajo de parto activo.5 Después del parto, lo que se creía
iniciación de la respiración es en realidad una transición de
la forma inconstante de la respiración a una forma continua.
Tanto los reflejos respiratorios que se vieron en la sección
de fisiología como la acción de drogas está presente en la
vida fetal.
El mecanismo exacto responsable para la transición de res-
piración intermitente a continua es desconocido. La percep-
ción tradicional sobre el inicio de la respiración continua al
nacimiento había sido que el trabajo de parto y parto pro-
ducían hipoxemia fetal transitoria que estimulaba los qui-
morreceptores periféricos para inducir la primera respiración
extrauterina. La respiración se mantendría entonces por la
presencia de otros estímulos como el frío, el estímulo táctil
y otros estímulos sensoriales.6-7 Sin embargo, en la actuali-
dad, esto está ampliamente cuestionado. Primero, la dener-
vación de los quimorreceptores carótideos y aórticos en ani-
males no altera la respiración fetal o la iniciación de respira-
ción continua al nacimiento. Además, se sabe que los qui-
morreceptores periféricos son inactivos durante varios días
después del nacimiento, ambos en el cordero8 y en el hu-
mano;9-10 segundo, la respiración continua puede iniciarse in
útero, elevando la PaO2 con la administración de oxígeno al
100% al feto de cordero a través de un tubo endotraqueal.10
La respiración continua normalmente no ocurre si la PaO2
no sube. En fetos en que la PaO2 no sube, sin embargo, la
respiración continua comenzará como consecuencia de la
oclusión del cordón umbilical.10 Esta respiración continúa en
respuesta a la PaO2 alta o a la oclusión del cordón, es inde-
pendiente de la PaCO2, porque cuando esta PaCO2 perma-
nece constante mediante una ventilación con oscilación de
alta frecuencia al feto de cordero, la respiración permanece
continua.10 La respiración puede ocurrir en el feto en ausen-
cia de hipoxemia transitoria que estimula los quimorrecep-
tores periféricos y sin ninguno de los estímulos sensoriales
(por ejemplo, frío) que se pensaron eran importantes para
el establecimiento de la respiración continua al nacimiento.
Ambas observaciones sugirieron que la respiración conti-
nua al nacimiento podría depender más de una sustancia
o mediador químico que del oxígeno bajo o de estímulos
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
Angela Hoyos
Eduardo Bancalari
sensoriales. A mediados de los 90s, El Dr. Rigatto y col.11-12
investigaron el papel de productos placentarios en el control
de la respiración fetal. Ha quedado claro subsecuentemente
el papel inhibitorio del extracto placentario relacionado a la
presencia de prostaglandinas. Probablemente la PgE213-14
juegue un papel; sin embargo, la prostaglandina exacta que
tiene un papel predominante en este proceso de inhibición
permanece desconocida. Alguna evidencia sugiere que la
adenosina pueda ser importante.15
En la vida extrauterina los mecanismos del control respira-
torios se desarrollan progresivamente a lo largo de la ges-
tación e infancia y el sistema no logra la madurez hasta al
final del primer año de vida.16 Durante el sueño tranquilo,
la modulación de la respiración es metabólica, a través de
quimorreceptores centrales y periféricos que perciben PCO 2
y PO2 respectivamente.17 Durante el sueño activo y la vigi-
lia, hay controles conductuales adicionales como el llanto, la
succión y los movimientos gruesos del cuerpo.18-19
El neonato, particularmente el recién nacido prematuro, res-
pira irregularmente. Desde hace mucho se sabe que hay
gran variabilidad respiración-a-respiración con períodos lar-
gos de respiración periódica alternando con respiraciones
con “apneas” que duran 5 a 10 segundos.20-24 Según Notch
y col.25 es posible que entre más sensibilidad a la baja en O2
más episodios de apnea por aumento de la actividad de los
quimorreceptores periféricos.
La respiración es irregular debido a inmadurez neuronal, a
organización incompleta dendrítica y de vías, a función in-
completa de sinapsis con menos entrada de estímulos ex-
citadorios y a aminoácidos inhibitorios como el GABA y la
Taurina en el SNC ya que se expresan antes que los ami-
noácidos excitatorios como glutamato y aspartato.26 Esto es
lo que ha sido llamado respiración periódica. Los modelos
teóricos sugieren que la respiración periódica es debida a
un desequilibrio entre los quimorreceptores periféricos y
centrales.27 La hipótesis de Barrington y Finer28 es que la
respiración periódica en los recién nacidos prematuros es a
menudo debida al estímulo excesivo del quimorreceptor pe-
riférico, produciendo un desequilibrio; este concepto es con-
sistente con la observación que la respiración periódica es
poco frecuente en los primeros 2 días de vida cuando el qui-
morreceptor periférico está inactivo, pero se vuelve común,
cuando este quimorreceptor periférico se restablece y de
nuevo funciona. Este patrón es más común con altura sobre
el nivel del mar y se disminuye o desaparece por oxígeno
suplementario.29 Entre más prematuro el recién nacido, más
frecuente su ocurrencia y aunque en mucho menor grado,
89
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido

puede persistir en los recién nacidos a término y durante la siado.4 El propósito de la respiración fetal parece tener por
infancia temprana.30 lo menos dos componentes: para muchos fisiólogos, es in-
concebible una respiración postnatal eficaz sin una práctica
CONTROL DE LA RESPLRACIÓN
prenatal. Además, parece que el crecimiento y desarrollo de
En los adultos, la inspiración es activa y la espiración es los pulmones,40 incluso el sistema del surfactante,41 son muy
pasiva. La espiración está dividida en dos fases. En la dependientes de las fuerzas distensivas ocasionadas por la
primera fase, un grupo de neuronas inspiratorias aplica respiración fetal.
un“freno”posinspiratorio para retardar la exhalación. En la
La incidencia de respiración periódica en niños de edad
segunda fase, la exhalación continúa pasivamente, o se
gestacional menor de 37 semanas es el doble que el de
acelera por la contracción de los músculos espiratorios
a término y tres veces más que el niño con peso adecua-
(esta última sería la espiración activa). Los músculos inspi-
do.42 El ciclo de duración de la respiración periódica pro-
ratorios principales son el diafragma, los intercostales y los
gresivamente se acorta sobre los primeros 3 meses de vida,
abductores de la vía aérea superior. Los músculos espirato-
sugiriendo maduración de los quimiorreceptores en este
rios principales son grupos intercostales y abdominales que
período de tiempo.6,43 El pronóstico es excelente, no se re-
aceleran la espiración y aductores de la vía aérea superior
quiere ningún tratamiento y no precede la apnea significati-
que retardan la espiración estrechando la laringe.31
vas de forma inmediata en forma sistemática en los recién
La inspiración es controlada por un “interruptor de apaga- nacidos pre-término.10
do”. Durante la inspiración, la descarga del activador inspi-
Otro fenómeno interesante es que las apneas aparecen con
ratorio central que han activado las neuronas motoras inspi-
mucha mayor frecuencia durante el sueño REM y menos
ratorias y las neuronas Rb especializadas, repentinamente
durante el sueño no REM, en este último período, aunque
causa descarga de las neuronas del interruptor de apagado,
existen pausas respiratorias, estas son regulares compara-
inhibiendo temporalmente el activador inspiratorio central y
do con el sueño REM que es muy irregular. El prematuro
permitiendo la exhalación pasiva.31 El interruptor de apaga-
de 30 semanas de gestación gasta el 90% de su tiempo en
do también es controlado por los censores pulmonares de
sueño REM, el recién nacido a término 50 % comparado
volumen y el centro póntico neumotácico que disminuyen la
con el adulto que gasta 20%. Al parecer durante este sueño
profundidad y aumentan la frecuencia respiratoria.32 El um-
REM se observan movimientos discordantes durante la res-
bral del interruptor de apagado y consecuentemente la pro-
piración, incluso paradójicos (abdomen y reja costal) mien-
fundidad y frecuencia respiratoria, se modulan hacia arriba
tras que en el sueño no REM hay una buena concordancia
o hacia abajo desde varias fuentes: los quimiorreceptores
con muy poca variación entre volúmenes corrientes de cada
periféricos, los quimiorreceptores centrales, los propiocep-
respiración (ver fisiología de la ventilación). Por todo lo men-
tores de la pared del tórax, el hipotálamo y la corteza cere-
cionado se puede concluir que las apneas por prematuridad
bral.16
son inversamente proporcionales a la edad gestacional y se
La hipercarbia tiene un efecto estimulante rápido en la res- presenta más frecuentemente durante el sueño REM.10
piración fetal, que se produce por aumento de la concentra-
Aunque el sueño modula la respiración, no causa apnea; la
ción de iones hidrógeno en los quimiorreceptores centrales
apnea también ocurre durante la vigilia. La prevalencia alta
en la superficie de la médula; el CO2 se difunde rápidamente
de apnea durante el sueño REM puede relacionarse con
en el líquido cefalorraquídeo que rodea estos quimiorrecep-
la actividad muscular en esta fase. Durante el sueño REM,
tores. Un estímulo similar ocurre con la producción de aci-
el tono de los músculos intercostales se suprime junto con
demia metabólica, pero sólo después de un intervalo latente
una disminución en la actividad diafragmática y en el tono
para permitir difusión lenta de ácidos orgánicos en el líquido
de los músculos abductores de la vía aérea superior, una
cefalorraquídeo.31 Como se dijo, en el cordero la respira-
combinación de factores que probablemente inducen a dis-
ción fetal ocurre durante el sueño activo, asociado con la
torsión del tórax con impedimento del mecanismo de freno
actividad electrocortical de bajo-voltaje y la respiración se
durante la espiración, colapso pulmonar y apnea.44 Cuando
inhibe durante el sueño tranquilo, asociado con la activi-
ocurre distorsión del tórax, el trabajo diafragmático aumen-
dad electrocortical de alto-voltaje.31 No se sabe qué hace
ta en aproximadamente 40%, sumándose al deterioro me-
la respiración fetal episódica solamente presente durante
cánico. Esta observación es compatible con el hallazgo de
la actividad electrocortical de bajo voltaje que representa el
que la aplicación de presión negativa continua alrededor del
40% de la vida fetal durante el último trimestre de gestación
tórax tiende a abolir la apnea.45 Otro factor que podría dismi-
en ovejas.5,33-37 En el feto humano, este porcentaje es simi-
nuir la permeabilidad de la vía aérea superior en neonatos
lar.32,38-39 Durante la actividad electrocortical de alto voltaje
prematuros es la activación retardada de quimiorrecepto-
la respiración no se establece permanentemente pero pue-
res del músculo de la vía aérea superior comparada con la
den aparecer algunas respiraciones ocasionales, después
del diafragma (Figura 2-14).46 Este mecanismo podría ser
de descargas musculares episódicas tónicas generalizadas
responsable de la observación común de una obstrucción
asociadas con los movimientos del cuerpo.32 Durante la ac-
respiratoria cuando se reasume el esfuerzo inspiratorio, par-
tividad electrocortical de bajo voltaje, la respiración es irre-
ticularmente luego de episodios largos de apnea central. La
gular y el electromiograma diafragmático se caracteriza por
posición también podría desempeñar un papel en el estre-
inicio y final abruptos. Menos frecuentemente, hay un au-
chamiento de la vía aérea durante la flexión del cuello en
mento progresivo en la amplitud, comparable al incremento
neonatos pre-maturos.47
inspiratorio observado en el cordero recién nacido aneste-

90
CUIDADO NEONATAL
EMG minuto (% del máximo)
Figura 2-14. Izquierda: electromiograma (EMG) minuto promedio en respuesta al CO2 expresado como el porcentaje de la máxima actividad (± DE) para
el diafragma (triángulos) y geniogloso (círculos) en recién nacidos prematuros. Observe cómo el EMG del diafragma se inicia más lentamente que el del
geniogloso que es más demorado. Derecha: Observe que sólo ocurre un aumento en el EMG del genitogloso después de que se llega a un umbral de
CO2 de aproximadamente 45 mm de Hg. (De Carlo WA y col, 198846).
DEFINICIÓN DE APNEA
En todos los textos aparece como “la ausencia de flujo de
aire en la vía aérea durante un período de al menos 20 se-
gundos, o menor si ésta se acompaña de bradicardia y/o
cianosis.”31 Sin embargo ésta es una definición completa-
mente arbitraria que se acuñó hace mucho tiempo y en rea-
lidad no se basa en estudios de investigación o epidemioló-
gicos, aunque ha sido útil para su estudio. Una cesación de
la respiración de 20 segundos probablemente ocurre en casi
el 100% de los prematuros de extremadamente bajo peso
al nacer y en muchos otros prematuros en algún momento
de su hospitalización, por lo cual es una definición no muy
útil en el ambiente clínico excepto para poner los límites de
alarma en un monitor para que suene con frecuencia. La
presencia de bradicardia y/o cianosis, que podría represen-
tar un síntoma más ominoso, en realidad es poco específico
si no se acompaña con ausencia de flujo que en algunos ca-
sos es difícil de demostrar (sin embargo es útil para actuar).
Para optimizar el manejo desearíamos saber cuál es la ap-
nea que puede producir daño a corto o largo plazo, pero no
hay ningún estudio que pueda asegurar con certeza cuál
apnea lo produce y sobretodo cuál no. Esto ha dificultado
enormemente los estudios ya que si somos estrictos, todos
los prematuros muy pequeños tienen episodios de apnea,
sin embargo el término “apnea significativa” para algunos
es cuándo la apnea se presente con bradicardia y desatura-
ción, otros cuándo se requiere estimulación, otros el número
total de días con apnea,32 o la edad post concepcional a la
cual persiste la apnea, pero ninguna de estas definiciones
certeramente define una apnea que ponga en riego de daño
temporal o permanente. Debe anotarse que la idea en reali-
dad es prevenir que se produzca dicho daño.
Clasificación según lugar de origen
A pesar de las dudas mencionadas en párrafos anteriores
es muy importante diferenciar entre dos tipos de apnea, la
central y la obstructiva porque su manejo es diferente. Apro-
ximadamente 15% de recién nacidos prematuros tienen epi-
sodios de bradicardia que están asociados con flujo de aire
nasal apropiado pero con desaturación de oxígeno significa-
tiva (por lo tanto no son verdaderas apneas).
1. Central: Se caracteriza por ausencia de movimientos
respiratorios desde el comienzo acompañada de ausen-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
cia de flujo de aire a través de la boca y nariz. El monitor
registra primero la apnea y luego la bradicardia y/o des-
aturación. Más frecuentemente ocurren durante el sueño
REM.
2. Obstructiva: A pesar de que existen movimientos respi-
ratorios, no hay flujo de aire lo cual finalmente producen
disminución de la frecuencia cardíaca y/o cianosis. El mo-
nitor registra la bradicardia y/o cianosis. Tradicionalmen-
te se pensaba que para hacer este diagnóstico tenía que
existir un proceso externo que produjese la obstrucción.
En la actualidad se sabe que muchos pacientes prema-
turos tienen apnea obstructiva por un cierre temprano de
los músculos de la laringe y faringe durante el ciclo res-
piratorio produciendo dicha apnea sin que medie ningún
factor externo, aunque estos factores pueden agravarla.
También se ha documentado una inestabilidad de la reja
costal en los prematuros pequeños que va disminuyendo
con la edad.10
3. Mixta: Se presenta cuando una apnea obstructiva se
convierte en central por hipoxia. El monitor registra pri-
mero la bradicardia y después la apnea.
Un método más práctico de catalogar las apneas, se ha
descrito basado en la frecuencia cardiaca sincronizada con
el trazado de flujo respiratorio. Este método puede descubrir
la presencia y el momento de las obstrucciones de la vía
aérea con gran precisión. Usando este método, es obvio
que algunas apneas, previamente clasificadas como centra-
les, debido a la ausencia de esfuerzos respiratorios, son de
hecho obstructivas.48
En recién nacidos prematuros que se recuperan del soporte
respiratorio con algún grado de enfermedad pulmón resi-
dual (displasia broncopulmonar), la prevalencia de apneas
obstructivas parece estar aumentado, comprendiendo hasta
el 48% de las apneas en algunos estudios.49 No hay ninguna
explicación clara para la obstrucción, pero parece que ocu-
rre a nivel de la laringe.49
Episodios cianóticos sin apnea en recién nacidos
prematuros
Recién nacidos prematuros tenían episodios de bradicardia
que estaban asociados con flujo de aire nasal apropiado
pero con desaturación de oxígeno significativa. La frecuen-
cia en la que se desarrolló la desaturación de oxígeno fue
aún más rápida que durante la apnea.50-51 Poets y col.52 con-
91
CUIDADO NEONATAL
sideraron que la causa probable de este fenómeno era una
súbita discordancia de la ventilación-perfusión (V/Q) secun-
daria a la disfunción de la vía aérea periférica basado en las
siguientes premisas:
1. El desarrollo sumamente rápido de hipoxemia durante
algunos episodios
2. La ocurrencia de episodios hipoxémicos a pesar de una
ventilación continua
3. Las diferencias en la velocidad de desaturación entre las
diferentes formas de episodios apnéicos
4. La presencia de esfuerzos respiratorios continuos y au-
sencia de flujo de aire a pesar de encontrarse intubado
5. Evidencia que la apnea y la hipoxemia pueden iniciarse
simultáneamente.
Esta discordancia podría responder a la terapia con CPAP
o aumentado la presión positiva al final de la espiración
(PEEP) si el recién nacido está en un ventilador, pero esto
no se ha demostrado. Poets y col.53 también han descrito
episodios de desaturación de oxígeno severo sin bradicar-
dia, sin apnea y sin movimientos de torsión, sin que que-
dara clara la causa; pero sugirieron que los recién nacidos
prematuros nacidos de menos de 32 semanas de gestación
deben monitorizarse con oxímetro de pulso hasta por lo me-
nos 36 semanas de edad postconcepcional. También des-
cribieron muchos episodios de desaturación sin bradicardia
en recién nacidos prematuros54 y se sugirió que la oximetría
de pulso puede ser la mejor manera de monitorizar a los
recién nacidos prematuros; es más importante detectar el
efecto de la apnea en la frecuencia cardíaca y la saturación
de oxígeno que detectar la apnea por sí misma. (Nivel de
recomendación C)
Bolívar y col. en 199555 estudiaron 10 recién nacidos pre-
maturos ventilados mecánicamente con episodios de desa-
turación espontánea sin causa aparente y describieron que
la mayoría de los episodios hipoxémicos se activaron por un
70
Número de recién nacidos con por lo menos
1 evento de apnea en 20.000 horas de 30
segundos de duración en 4 semanas de
60
50
40
observación
30
20
10
0
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Edad ´post concepcional (semanas)
Figura 2-15. Número de recién nacidos con por lo menos un episodio de apnea de mínimo 30 segundos que disminuyen con la edad posconcepcional.
De: Miller MJ, Martin RJ. Pathophysiology of apnea of prematurity. En: Polin RA, Fox WW, Abman SH (Eds) Fetal and neonatal physiology. Third ed. W.B.
Saunders Co. 2004, p. 905-918.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
esfuerzo espiratorio que produjo una disminución grande en
el volumen pulmonar. Esta reducción en el volumen pulmo-
nar probablemente lleva al cierre de vías aéreas pequeñas
y al desarrollo de cortocircuitos intrapulmonares que expli-
carían el desarrollo rápido de la hipoxemia. Además, estos
episodios estaban precedidos por aumento de la presión
esofágica positiva como resultado de esfuerzos espiratorios
activos, probablemente producidos durante esfuerzos por
llorar. La presencia de un tubo endotraqueal impedía a la
laringe cerrarse lo cual a su vez permitía que el volumen
pulmonar se disminuyera súbitamente, causando una dis-
minución en la complacencia pulmonar y un aumento en la
resistencia de la vía aérea. Como consecuencia ellos postu-
laron que continuar la ventilación mecánica o la respiración
espontánea eran relativamente ineficaces durante un perío-
do severo de desaturación de oxígeno. Estos investigado-
res sugirieron que aumentando la presión positiva al final
de la espiración (PEEP) podría ser efectivo y que aumentar
la sedación podría prevenir los esfuerzos de llorar y que la
extubación permitiría a la laringe funcionar adecuadamente
para mantener el volumen pulmonar y la permeabilidad de
la vía aérea periférica. La duración de estos episodios esta
directamente relacionada a la edad gestacional (ver digura
2-15)
Adams y col.56 analizaron episodios en recién nacidos pre-
maturos usando eventos hipoxémicos severos, definidos
como saturación de oxígeno arterial < 80% de más de 4
segundos respirando espontáneamente. El propósito del
estudio era examinar la diversidad de eventos respiratorios
que llevan a una caída en la saturación de oxígeno mirando
los patrones respiratorios, la frecuencia cardiaca cardíaca y
un análisis de una oximetría de pulso válida. Un total de 161
eventos hipoxémicos se detectaron en 18 de 30 prematuros
estudiados. Usando un monitor basado en pletismografía
inductiva, se analizaron y categorizaron los eventos hipoxé-
micos para ver si eran el resultado directo de una apnea
(duración mayor de 15 segundos) o pausas (duración 4-14
Sintomático
Asintomático
Sano
92
CUIDADO NEONATAL
segundos) midiendo si los volúmenes pulmonares al final
de la espiración se encontraban inalterados o eran menores
comparados con las respiraciones preevento. Se analizaron
las respiraciones en el período preevento con respecto al
volumen, la sincronización y los índices de sincronía tóraco-
abdominal. El 25% de los eventos estaban asociados con
apnea de los cuales 80% tenía una base mixta/obstructiva.
El 58% de los eventos hipoxémicos severos estaba asocia-
do con pausas y con volúmenes del pulmón al final de la es-
piración inalterados; 14% de los eventos mostraron pausas
con bajo volumen pulmonar al final de la espiración. Sólo
3% de los eventos tenía hipoxemia severa sin ninguna pau-
sa observada. Un 62% de los eventos hipoxémicos severos
los precedió hipopnea con sólo un porcentaje del volumen
corriente. 65% de estos eventos son hipoxémicos y su etio-
logía no se habría detectado por una monitoría respiratoria
usando pneumogramas de impedancia y ECGs. Los auto-
res concluyen que la variedad de los eventos encontrados
subraya la importancia de analizar las formas de la onda
respiratorias detalladamente junto con la señal de la satura-
ción de oxígeno arterial libre de movimiento y el ECG, para
poder formular una estrategia de manejo apropiada.
Apneas en pacientes posterior a la ventilación asistida
En recién nacidos prematuros que se recuperan del soporte
respiratorio, con algún grado de enfermedad pulmón resi-
dual (displasia broncopulmonar), la prevalencia de apneas
obstructivas parece aumentar, comprendiendo hasta el 48%
de las apneas en algunos estudios.49 No hay ninguna expli-
cación clara para la obstrucción, pero parece que ocurre a
nivel de la laringe.57
Algunas observaciones iniciales sugieren que la hipoxemia
limítrofe de estos recién nacidos puede ser un factor pre-
disponente. Un reporte describió obstrucción en 80% de las
pausas en los recién nacidos prematuros con respiración
periódica,57 sin embargo, los recién nacidos prematuros
pequeños pueden exhibir apneas mixtas cortas asociadas
con una disminución significativa en la frecuencia cardíaca.
Estas apneas frecuentemente responden a ventilación no
invasiva (NIPPV)58
APNEAS NO SECUNDARIAS A LA
PREMATURIDAD
Existen un número grande de causas de apnea no secunda-
rias a la prematuridad con un grado variable de evidencia: 59
SNC, sistémica y tallo cerebral
• Infección
• Ducto arterioso patente sintomático
• Hemorragia intracraneal
• Hidrocefalia post-hemorrágica
• Leucomalacia periventricular
• Encefalopatía hipóxico-isquémica
• Convulsiones
• Anemia
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
• Enterocolitis necrotizante
• Trauma
• Medicamentos y anestesia
• Síndrome de hipoventilación congénita
Médula Espinal
• Trauma
• Atrofia muscular espinal
Unión mioneuronal
• Miastenia gravis congénita
• Miastenia gravis infantil familiar
Músculo
• Distrofia miotónica
Pared de tórax, vía aérea y pulmón
• Escoliosis congénita
• Displasia esquelética
• Anomalías craneofaciales
• Anomalías de la vía aérea
• Displasia broncopulmonar
Misceláneos
• Reflujo gastroesofágico (muy dudoso, ver este tema)
• Errores innatos del metabolismo
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Trastornos de la temperatura
• Inmunizaciones
Apnea asociada con
Infección: Los recién nacidos prematuros pequeños con
mucha frecuencia tienen infecciones locales y sistémicas y
el signo inicial es a menudo un aumentado la frecuencia de
episodios de apnea. Estas infecciones incluyen bacteremia
y sepsis, candidemia muchas veces asociada con catéte-
res, neumonía bacteriana o viral o infección asociada con
DBP e infección nosocomial, (ver capítulo de infección) pero
en realidad puede ser el síntoma inicial de cualquier infec-
ción.10,16,59-60
No es infrecuente los síntomas de infección por Virus Sin-
citial Respiratorio (VSR) en neonatos menores de 4 sema-
nas, que pueden ir desde asintomáticos hasta un Cuadro
severo con fiebre, bronquiolitis o neumonía y apnea.61-63 Los
recién nacidos prematuros que tienen infecciones por VSR
frecuentemente tienen los episodios de apnea recurrente
acompañados por nasalitis y aumento de las secreciones
en la faringe.
Ducto arterioso patente sintomático: En la mayoría de los
textos la apnea se considera como un signo temprano y fre-
cuente de esta patología10,16,60 y al parecer es indispensable
descartarla cuando aparecen episodios de apnea, especial-
mente si antes no los había presentado o se hace más pro-
93
CUIDADO NEONATAL
nunciados cuando ya estaban presentes. Aunque la fisiopa-
tología es multifactorial podría tener un papel importante la
sobrecarga de volumen en la circulación pulmonar.
Hemorragia intracraneal, hidrocefalia post hemorrágica, leu-
comalacia periventricular, encefalopatía hipóxico-isquémica,
convulsiones por enfermedades metabólicas y otros trastor-
nos similares: Estas fisiopatologías también son una cau-
sa frecuente de apnea en prematuros y a término,10,16,60,64-68
pero es muy poco frecuente que la apnea se presente como
única manifestación de una convulsión; es especialmente
importante tener esto en cuanta en prematuros.
Las alteraciones metabólicas también pueden causar con-
vulsiones neonatales,69 aunque no muy frecuentes.70 La
etiología metabólica para las convulsiones neonatales inclu-
ye hipoglucemia,71 hipocalcemia e hipo/hipermagnesemia,
aunque poco frecuenes.72-74 Los recién nacidos hijos de
madres diabéticas o los que son bajos en peso para edad
gestacional (BPEG) al nacimiento tienen mayor riesgo para
hipoglucemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. La hiper-
natremia y la hiponatremia también pueden producir con-
vulsiones en el periodo neonatal pero pueden ser menos
comunes.
Hipoglicemia: Los síntomas de hipoglucemia en los recién
nacidos BPEG son neurológicos e incluyen convulsiones,
hipotonía, tremores, estupor y apnea.75 Un episodio aislado
de apnea raramente es una convulsión epiléptica por cau-
sa metabólica, aunque la apnea frecuentemente se ve en
estas convulsiones en asociación con otros signos clínicos.
Los síntomas y signos están al parecer relacionados a la
privación de glucosa del cerebro, con daño progresivo en
la función neurológica que finalmente lleva a convulsiones
hipoglicémicas y coma. Sin embargo, los síntomas y sig-
nos de los neonatos no son específicos e incluyen episodios
cianóticos, apnea, etc.72 El hiperinsulinismo puede ser una
causa severa de convulsiones que incluyen apneas, con
pronóstico reservado y depende de cuándo se instaura el
manejo.76-77
Hipocalcemia: Debe recordarse hacer diagnóstico con cal-
cio iónico ya que el calcio total es poco confiable. En los
recién nacidos prematuros se manifiesta como convulsión
sutil con movimientos de los ojos, boca, y lengua.78 En los
casos de duda y sobretodo en recién nacidos a término es
importante tomar un electroencefalograma prolongado con
video para el diagnóstico diferencial.79-80
Enterocolitis necrotizante (ECN): Probablemente la apnea
en esta patología es un signo de compromiso sistémico se-
mejante a los casos de infección y de compromiso cardio-
vascular y no un síntoma específico de ECN (ver sección
de ECN)
Anemia: Aunque hay una importante controversia sobre si
la apnea es un signo de anemia o no (ver este tema), pro-
bablemente algunos casos de anemia importante podrían
presentar apnea como síntoma72 aunque en general es un
síntoma sobrevalorado de esta condición y no debería por si
solo apoyar o no una transfusión.
Medicamentos en anestesia: Existe controversia acerca del
riesgo para apnea postoperatoria en los recién nacidos pre-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
viamente prematuros. En una revisión de estudios por Cote
y col.83 a pesar de muchas limitaciones en los estudios, hay
consenso sobre: (1) la apnea está inversamente relaciona-
da en forma importante a tanto edad gestacional como edad
postconcepcional; (2) un factor de riesgo asociado es si ha
existido apnea en la casa (post-alta); (3) los recién nacidos
pequeños para edad gestacional parecen estar algo protegi-
dos de la apnea; (4) la anemia sobre agregada es un factor
de riesgo significativo, particularmente para pacientes < 43
semanas de edad postconcepcional; (5) no se ha podido
demostrar una relación de apnea con historia anterior de:
enterocolitis necrotizante, apnea neonatal, membrana hiali-
na, DBP, o el uso intraoperatorio de opioides y/o relajantes
musculares.
Reflujo gastroesofágico?: Se pensaba que el reflujo produ-
cía una activación del quimorreflejo laríngeo por los jugos
gástricos.84 Sin embargo, el reflujo gastroesofágico a nivel
del esófago medio o inferior es tan común en los recién na-
cidos prematuros pequeños que podría considerarse casi
un evento fisiológico. Varios estudios poligráficos en los re-
cién nacidos prematuros no han logrado demostrar una re-
lación temporal entre los episodios de apnea y los episodios
de reflujo ácido en el esófago medio o inferior,85-87 aún antes
del alta88 Examinando recién nacidos de más edad, Paton y
col.89 concluyeron que aunque el reflujo y la apnea pueden
coexistir en el mismo paciente, los eventos ácidos en el esó-
fago no preceden los eventos de apnea.
De acuerdo al Dr. Bancalari90 ha sido una práctica común
en muchos centros tratar la apnea de la prematuridad resis-
tente a las xantinas con metoclopramida, cisapride y otros
agentes antireflujo, aunque ningún estudio controlado ha
establecido la eficacia de estos medicamentos previniendo
la apnea. El uso de estos medicamentos fue documentado
en 25% de todos los recién nacidos de peso sumamente
bajo al nacimiento (<1 kg) al ser dados de alta para en teoría
aumentar la motilidad intestinal y/o como terapia antiácida.91
Las indicaciones más comunes para estos medicamentos
comprenden la intolerancia a la alimentación y los episo-
dios recurrentes de apnea, bradicardia o desaturación.92 Por
todas las razones expuestas, el manejo farmacológico del
reflujo gastroesofágico no debe jugar un papel en el manejo
de apnea episódica, la bradicardia y la desaturación en los
recién nacidos prematuros.
Calor medioambiental: Desde hace tiempo se sabe que la
temperatura del cuerpo interactúa con el control de la res-
piración, tanto la hipotermia como la hipertermia (ver Figura
16). No solo las apneas sino la respiración periódica.
Causas obstructivas de la vía aérea superior como malfor-
maciones,93-94 estenosis nasal,95 atresia de coanas,96-97 o
parálisis de las cuerdas bucales:98 Tradicionalmente la ap-
nea obstructiva por estas causas es claramente reconocida
desde recién nacido hasta niños mayores y adultos.99 Como
se vio en las secciones anteriores, hasta 50% de los episo-
dios apnéicos son apneas obstructivas o mixtas en que, por
definición, hay obstrucción de la vía aérea superior. Según
la revisión de Milner y Greenough100 el otro 50% de las ap-
neas son centrales en origen, pero en 40% de éstos hay evi-
dencia de obstrucción de la vía aérea superior que también
94
CUIDADO NEONATAL
Temperatura de la incubadora oC
Servo suelto
Figura 2-16. Apnea por hipertermia. Paul y col. Apnea in Premature Infants
and Incubator-Air-Temperature Changes. N Engl J Med 1970; 282:461-6
ocurre en la respiración periódica. La obstrucción ocurre en
la faringe superior, al parecer debido a una falla en la activa-
ción de los músculos de una faringe complaciente que nor-
malmente debería prevenir su colapso. Los estudios de fibra
óptica también han demostrado la obstrucción a la entrada
de la laringe y edema.101 Hay alguna evidencia que al ins-
pirar contra una vía aérea cerrada puede inducirse apnea.
Las secreciones de la vía aérea superior pueden activar y/o
empeorar esta obstrucción. La presión positiva continua de
la vía aérea dilata la faringe y la abertura laríngea y así pre-
viene las apneas mixtas y obstructivas, pero no tiene efecto
en la apnea central.
Problemas pulmonares: Aunque la patología pulmonar y o
los síntomas pulmonares son muy frecuentes en el neonato
y especialmente en el prematuro, los episodios de apnea
son difíciles de desligar de todos los problemas respirato-
rios del recién nacido y casi nunca es el único síntoma de
un problema pulmonar. Sin embargo, probablemente todos
los problemas pulmonares severos pueden acompañarse
de apnea y en algunos casos puede ser el primer síntoma;
un examen físico cuidadoso puede descubrir otros signos o
síntomas concomitantes.
Especial mención requiere la DBP.59 Harris y Sullivan102
demostraron que los niños con DBP tienen una alteración
significativa del sueño con disminución del REM. Esta frag-
mentación del sueño fue revertida con el uso de suplemento
de oxígeno. Garg y col.103 reportaron datos que sugieren
que los niños con DBP pueden tener una respuesta anor-
mal a la hipoxia después del despertar que puede llevar a
apnea y bradicardia prolongadas.104-105 Además, el tiempo
de desaturación total en esos niños correlacionado con la
resistencia de la vía aérea, indican el importante papel de
la obstrucción.106
Drogas y medicamentos maternos:10,16,60 Aunque hay repor-
tes de mayor incidencia de apneas en hijos de madres adic-
tas a drogas psicoactivas,107 con énfasis en la cocaína,108 los
estudios de Toubas y Kwon109 no lo corroboran en el caso de
la cocaína. Hay evidencia en el clásico caso de hipermagne-
semia por administración de sulfato de magnesio como tra-
tamiento de la pre-eclampsia,110-111 con los opioides112 como
analgésicos en la madre que producen depresión respira-
toria al nacimiento113 u otros medicamentos depresores del
sensorio114 e incluso algunos medicamentos tópicos.115
Hipoxemia durante la alimentación: La hipoxemia durante
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
la alimentación es frecuente en recién nacidos prematuros
alimentados al seno durante la etapa de falta de coordi-
nación entre succión y deglución, pero a veces ocurre en
recién nacidos a término.116-117 Durante la succión y deglu-
ción, se disminuye severamente la ventilación.118 El inicio
rápido de bradicardia se piensa es refleja,119-120 mientras que
el inicio tardío de bradicardia es debido a desaturación de
oxígeno. La hipoxemia durante la alimentación se resuelve
con la maduración, normalmente hacia las 44 semanas de
edad postmestrual pero de vez en cuando es tan demorado
como hasta las 54 semanas. Los recién nacidos se tratan
con interrupciones frecuentes durante la alimentación, dan-
do oxígeno suplementario durante la succión y en los casos
extremos alimentándolos por sonda o incluso gastrostomía.
Estos eventos no están relacionados al sueño y deben dife-
renciarse de eventos asociados con la apnea de la prema-
turidad. Con una madre inteligente y entrenada, los eventos
de hipoxemia durante la alimentación no deben demorar el
alta del hospital.
Apnea asociada con inmunizaciones: Se ha descrito un au-
mento de la incidencia de apneas asociada con vacunacio-
nes rutinarias122-123 inclusive dadas a los 2 meses de edad
posnatal.124-125 Se describieron un grupo de recién nacidos
prematuros nacido a las 24 a 31 semanas de gestación
donde sólo uno tenía apnea antes de la vacuna de difteria,
pertussis y tétano (DPT), pero 17 recién nacidos la tenían
después. Hay alguna evidencia que pueda ser debida a la
cepa de pertussis celular versus la acelular.125 La apnea no
se presenta en todos los grupos de pacientes.126-127
Apnea en el recién nacido a término.128 Mientras que la ap-
nea del prematuro ha sido bien definida y su fisiopatología
ha sido ampliamente estudiada, la apnea en el a término
sigue siendo un desafío mayor. Desafortunadamente, faltan
criterios de diagnóstico claros y la patogénesis y el manejo
varían ampliamente. Arbitrariamente, se ha organizado en
períodos postnatales anteriores y posteriores. En los prime-
ros días de vida, la apnea puede reflejar eventos fisiológicos
como las etiologías de alimentación ya mencionadas, o pue-
de ser una manifestación de fisiopatología grave, como un
trastorno convulsivo. Más tarde del período neonatal, la pre-
sunta apnea puede caracterizarse como un evento BRUE
(evento breve inexplicado resuelto; anteriormente conocido
como ALTE: evento aparente que amenaza la vida) y, con
mayor frecuencia, no se puede identificar un evento precipi-
tante que discutiremos más adelante. Los proveedores mé-
dicos se quedan con un dilema respecto a la necesidad de
hospitalizar y/o tratar a dichos pacientes.
Síndrome de hipoventilación congénita central (SHCC):
Se trata de un desorden del control respiratorio no común
caracterizado por falla del control respiratorio autonómico
también llamado Síndrome de Ondina.129 Niños con SHCC
desarrollaron hipoventilación alveolar con hipercapnia e hi-
poxemia concomitante, sin enfermedad pulmonar, cardiaca
primaria o neuromuscular.130 La severidad de la hipoventila-
ción es dependiente del sueño no-REM, en el cual el control
respiratorio es predominante. Las anormalidades del con-
trol respiratorio están presentes en menor grado durante el
despertar y el sueño REM.59 La presentación clínica de los
95
CUIDADO NEONATAL
niños con SHCC es variable y depende de la severidad del
desorden.131 En muchos casos los niños se presentan con
hipoventilación severa, que requiere ventilación de soporte
al nacer. Este grupo de niños no respira espontáneamente
y necesitan ventilación asistida las 24 horas durante los pri-
meros meses de vida, pero pueden mejorar hacia un pa-
trón ventilatorio adecuado durante el despertar con el tiem-
po.132 Existe una forma adquirida por encefalopatía (ver este
tema).
Eventos agudos cortos inexplicados (BRUE) ¨[brief resol-
ved unexplained event] antiguamente llamada ALTE: Estos
eventos se refieren a episodios que usualmente consisten
en combinaciones de apnea, cambios de color, disminución
del tono o atoramiento. Este término también reemplaza el
término de casi muerte súbita, el cual describe de forma im-
precisa una asociación de esos eventos con síndrome de
muerte súbita de la infancia SIDS (concenso133). La apnea
de la infancia es simplemente una causa de BRUE, repre-
sentando quizás el 50% de los casos.69
El síndrome de muerte súbita infantil: describe la muerte in-
esperada súbita de un bebé que no se explica por historia,
por una investigación completa de la escena de muerte ni
por una autopsia adecuada según declaración de acuerdo
general en 1987.134 La frecuencia de ocurrencia del SIDS es
3 a 4 veces más alto en los recién nacidos prematuros y 10
veces más alto en los recién nacidos de peso muy bajos al
nacimiento, pero el aumento del riesgo no se relaciona con
apnea de la prematuridad.135
Anomalías craneofaciales: Estos neonatos pueden tener
obstrucción de la vía aérea secundaria a anormalidades
anatómicas que estrechan la apertura de la vía aérea nasal
o faríngea o desplazan la lengua que pueden llevar a desór-
denes respiratorios del sueño y ser un factor de mayor pre-
disposición a morbilidad y mortalidad en la etapa neonatal.59
En el neonato, la obstrucción nasal puede ser debida a atre-
sia de coanas. Esta malformación puede presentarse como
entidad aislada o puede estar asociada con paladar hen-
dido, como ocurre en el Síndrome de Treacher Collins.136
La hipoplasia nasofaríngea, puede ocurrir secundaria a
malformaciones de la base del cráneo o faciales, como se
ve en el Síndrome de Apert, Crouzon y Down.136-140 Los es-
pacios relativamente pequeños nasofaríngeos que resultan
de hipoplasia son altamente vulnerables a la obstrucción.
La hipoplasia del maxilar inferior puede comprometer la vía
aérea superior, tanto por la retroglosia como por la intrusión
de las estructuras retromandibulares. Además de la lesión
obstructiva, el defecto central respiratorio puede jugar un
papel importante en la morbilidad de esos pacientes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la apnea de la prematuridad se hace al
excluir todas las otras causas de apnea neonatal que se
discutieron en la sección anterior. Además, la presencia de
estas alteraciones puede acentuar la apnea por prematuri-
dad, especialmente si hay aparición súbita o aumento de la
frecuencia de la apnea, en un neonato previamente esta-
ble.10,16,59-60
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
La historia del neonato debe incluir información prenatal,
perinatal y posnatal que pudiera guiar al clínico hacia una
entidad patológica específica. El examen físico debe enfo-
carse en el patrón respiratorio durante los períodos del
despertar y del sueño activo y no activo y sobre un exa-
men completo respiratorio, cardiaco y neurológico.59 La ob-
servación clínica puede brindar algunas claves para el diag-
nóstico, sin embargo, los estudios han demostrado que un
gran porcentaje de episodios de apnea no se detectan por
el grupo de enfermería.141-142 La detección por enfermería,
no sólo identifica significativamente menos apneas y bra-
dicardias verdaderas, sino que también clasificó mal el tipo
de eventos en un número significativo de neonatos según el
estudio de Razi y col.143
Como se dijo el método más actualizado de clasificar las
apneas, recomendado entre otros por el Dr. Rigatto,10 está
basado en la frecuencia cardiaca sincronizada con el traza-
do de flujo respiratorio que puede descubrir la presencia y el
momento de las obstrucciones de la vía aérea con gran pre-
cisión. Es muy difícil confirmar sin duda que tipo de apnea
está presente, la única forma es un trazado que sincronice
flujo de aire, contracción del diafragma por electromiografía
y otros trazos. (ver Figura 2-17). Note como la frecuencia
cardíaca coinside con la apnea pero la desaturación es tar-
día.
En forma práctica ante una apnea detectada por el monitor
de la unidad ya sea por pausa de más de 20 segundos de
la respiración o por presencia de desaturación o bradicar-
dia o ambos, independiente de las características, se debe
revisar los eventos anteriores a la apnea en el monitor o
en el trazo en papel si se tiene, para caracterizar el tipo
especialmente corroborando la aparición de bradicardia y
desaturación. Además se debe anotar la frecuencia, dura-
ción y maniobras requeridas para abortar el evento o para
hacerles seguimiento. En el caso de aparición de eventos
no existentes antes o empeoramiento en un paciente pre-
viamente estable, se debe estudiar la causa de la apnea
asumiendo causada por un proceso patológico hasta que no
se demuestre lo contrario.
No hay consenso ni evidencia dura para recomendar que
estudios hacer en estos casos, excepto corregir situaciones
obvias como posición de la cabeza, temperatura ambiente,
etc. y en orden de frecuencia se debe descartar infección
con un Cuadro hemático completo y los estudios rutinarios
de infección (ver sección de infección), ducto arterioso sin-
tomático con examen físico detallado, trastornos del SNC
si es pertinente y otras posibilidades de acuerdo al caso en
particular como glucometría y electrolitos, niveles en sangre
de medicamentos del recién nacido o de la madre etc. (ver
Cuadro 2-2)
Casos especiales: Un estudio de polisomnografía59 o po-
lisomnograma es el test más completo para la evaluación
de la apnea del neonato. El montaje completo incluye la
evaluación de los siguientes parámetros: posición corpo-
ral, electro-oculograma izquierdo y derecho, electroencefa-
lograma central y occipital, electromiograma del mentón,
electrocardiograma, oximetría de pulso y forma de la curva
del pulso, pletismografía de inductancia torácica y abdomi-
96
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido

Figura 2-17. Ejemplo de trazados respiratorios combinados con SpO2, frecuencia cardíaca (HR) y flujo para una apnea clasificada como central. De arriba
a abajo: Impedancia del tórax (CI), electromiografía diafragmática (dEMG),saturación (SpO 2), frecuencia cardíaca (HR), flujo (flow), trazo de la caja torá-
cica y señal abdominal de RIP (respiratory inductance plethysmography) (suma de RIP),señal de reja costal (RC) y abdominal (AB) de RIP. Kraaijenga, J
V S. Diaphragmatic electromyography monitoring in preterm infants. (2017). UvA-DARE (Digital Academic Repository) Universidad de Ámsterdam.

nal, flujo aéreo, CO2 espirado, y PO2 y PCO2 transcutáneos.
Este estudio facilita la evaluación exacta de la apnea y su
efecto en la función cardiovascular y pulmonar. Provee no
sólo la información de los eventos cardiorrespiratorios, sino
también información sobre la arquitectura del sueño, orga-
nización y relación entre estados del sueño y apnea. Este
estudio completo también ofrece evaluación exacta de la
apnea y la diferenciación de la verdadera apnea vs. arte-
facto. Naturalmente solo se justifica cuando el proceso es
extremadamente severo que no se explica solamente por
prematuridad ni eventos patológicos ya expuestos. Un es-
tudio de Sanchez y col.144 en Chile corroboró la creencia de
muchos especialistas10,16,59 que los resultados de la poliso-
nografía son normales en un número alto de casos cuando
se toman por eventos cianóticos o apnéicos lo cual sugiere
que solo los casos atípicos se beneficia de este estudio.
Cuadro 2-2: Resumen de los elementos diagnósticos en
casos no claros
1. Debe hacerse una historia clínica muy cuidadosa, con
énfasis en la historia materna y en el examen físico.
2. Todo recién nacido menor de 1500 gr o clínicamen-
te inestable, sin importar la edad, debe monitorizar-
se. Si el monitor registra apnea, bradicardia o desa-
turación ésta debe corroborarse para evitar error de
diagnóstico según se explica en el texto (falla de los
instrumentos, contactos deficientes, etc.)
3. Debe revisarse la temperatura de la cámara cefática,
del paciente y de la incubadora.
4. Debe tomarse glucometría o glicemia y Cuadro hemá-
tico con plaquetas, sedimentación globular y Proteína
C Reactiva. En casos de posible trastorno hidroelec-
trolítico deben tomarse electrolitos.
5. Siempre tomar LCR cuando se sospecha infección del
SNC.
6. Radiografía de tórax (sobre todo a los pacientes de
varios días de vida).
7. Toma de ecoencefalograma si está justificado, si este
no se había tomado antes o si hay cambios en el exa-
men físico.
8. Revisar drogas y dosis administradas o antecedentes
de estas en la madre.
9. Tomar exámenes encaminados a un diagnóstico más
específico.
TRATAMIENTO
Si quisiéramos hacer una lista de tratamientos de la apnea
esta incluye cuidado de soporte, oxígeno, terapia con me-
tilxantinas, CPAP y ventilación asistida. El cuidado de so-
porte general puede incluir un posicionamiento apropiado
de la cabeza y el cuello, con la cabeza en la línea media y
el cuello en la posición neutral o levemente extendido para
minimizar la obstrucción de la vía aérea y estimulación táctil.
Los factores precipitantes, los cuales incluyen pero no se li-
mitan a: anemia severa, hipoxia, e hipotermia o hipertermia,
deben ser corregidos.

97
CUIDADO NEONATAL
Monitorización
Todos los recién nacidos con riesgo de apnea deben tener
un monitor; se ha hecho común el pulsoxímetro para mo-
nitorizarla debido a la importancia de tanto la desaturación
de oxígeno como la frecuencia cardiaca, aunque sería ideal
tener un trazado sincronizado con la respiración. Ha sido
tradicional que la monitoría debe continuarse hasta el re-
cién nacido tenga por lo menos 34-36 semanas de edad
postconceptional, o después de ese tiempo hasta que el re-
cién nacido haya estado libre de bradicardia y desaturación
durante 5-8 días aunque este lapso de tiempo no ha sido
estudiado con precisión. La frecuencia cardiaca y satura-
ción de la apnea de menos de 20 segundos con bradicardia
y desaturación puede tener importancia, la apnea obstruc-
tiva no se detecta con monitores de apnea solamente y las
alarmas falsas son frecuentes y pueden confundir los latidos
cardíacos con la respiración, (nivel de recomendación B).
Oxígeno
Los estudios previos han mostrado que la apnea de la pre-
maturidad y la respiración periódica se mejoran aumentando
las concentraciones de oxígeno.42,145-146 Estudios demostra-
ron que incrementos modestos en el oxígeno, disminuyen
la apnea y su periodicidad en el niño pretérmino, no por vía
de un aumento en la ventilación, sino por una disminución
en la variabilidad respiración a respiración en la ventilación
minuto.145 Un flujo bajo de oxígeno suplementario no sólo
reduce significativamente la cantidad de apneas o respira-
ción periódica sino también mejora la arquitectura del sue-
ño, aumentando la cantidad de sueño tranquilo con una dis-
minución recíproca en la cantidad del sueño activo.147 No
fueron observados efectos adversos en la ventilación alveo-
lar con el uso de suplemento de oxígeno de bajo flujo.
Estimulación táctil
A menudo se utiliza la estimulación táctil para reiniciar la
respiración después de un episodio de apnea que puede
ser apropiada para los eventos apnéicos ocasionales y es
práctica porque puede ser hecha manualmente. Ha sido tra-
dicional el creer que la estimulación repetida que se realice
con colchones oscilantes (estimulación quinestésica), es útil
para prevenir la apnea y sus consecuencias. En la revisión
de Cochrane de Henderson-Smart148 no hubo evidencia de
efecto en los resultados a corto plazo (apnea/bradicardia,
hemorragia intraventricular, uso de ventilación asistida, ci-
clos de sueño/vigilia y estado neurológico al alta) o a largo
plazo (en un estudio, crecimiento y desarrollo al año). Con-
clusiones de los revisores: No se puede recomendar el uso
profiláctico de la estimulación quinestésica para reducir la
apnea/bradicardia en prematuros.
En forma práctica no hay evidencia que la colocación del
neonato en una cama de agua oscilante sea de utilidad. .
(Recomendación nivel D)
CPAP
La CPAP virtualmente elimina las apneas mixtas y obstruc-
tivas, pero no reduce la incidencia de apnea central.149 Este
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
método ha mostrado aumentar el diámetro de la abertura
glótica en estudios que usan laringoscopia de fibra óptica150
y definitivamente da un apoyo a la faringe, siendo muy útil
en el tratamiento general de la apnea obstructiva del sueño.
La presión de distensión se usa entre 2 y 5 cm de H2O.
Según la revisión de Cochrane151 la CPAP, cuando se aplicó
a recién nacidos prematuros luego de ventilación asistida,
redujo la incidencia de eventos clínicos adversos (apnea,
acidosis respiratoria y mayores requerimientos de oxígeno)
que indicarían la necesidad de asistencia respiratoria adi-
cional. Conclusiones de los revisores: La CPAP es efectiva
para prevenir el fracaso de la extubación en recién nacidos
prematuros, después de un periodo de intubación endotra-
queal y de ventilación asistida. Si la apnea es prolongada
con severa hipoxemia y bradicardia, debe considerarse el
soporte mecánico ventilatorio. La CPAP nasal no tiene efec-
to en la apnea central y puede interferir con la alimenta-
ción.152
Probablemente no todos los tipos de CPAP son iguales, por
ejemplo el CPAP nasofaringeo o endotraqueal usado por
Tapia y col.153 no parece tener igual efecto al reportado en
otros estudios. Parece según una revisión de Cochrane154
que los prong cortos binasales son más efectivos que un
solo prongs reduciendo la rata de re-intubación. Solo es útil
en las apneas obstructivas (ver Figura 2-18)
Terapia farmacológica
Los mecanismos específicos de acción de la terapia farma-
cológica en el control respiratorio han sido estudiados y los
que se han propuestos incluyen incremento del centro res-
piratorio,155 aumento del metabolismo, aumento de las cate-
colaminas, incremento de la sensibilidad al CO2, aumento
de los reflejos como el de Hering Breuer156 y aumento de
la fuerza de contracción diafragmática y disminución de la
fatiga.157
La teofilina tiene mayor eficacia como diurético y broncodi-
latador, sin embargo, está asociada con más efectos cardía-
cos colaterales.59 Se han reportado efectos adversos como
intolerancia al alimento y taquicardia en estudios observa-
cionales, particularmente con teofilina.158 El aumento de la
rata metabólica inducida por las metilxantinas podría produ-
cir una carga metabólica que si es sostenida, podría afec-
tar el crecimiento. El aumento del consumo de oxígeno por
cafeína ha sido confirmado por Bauer y col.159 En el 2006 el
trabajo de Schmidt y col.160 al parecer confirmar este efecto
sobre la falta de aumento de peso con la cafeína pero existe
la duda si se trata de verdadero efecto catabólico o mayor
pérdida de peso por el efecto diurético.161 La teofilina se me-
taboliza a cafeína. La mayoría de la droga se elimina por los
riñones debido a la incapacidad del neonato de metabolizar
la cafeína a través de la vía hepática.162
La cafeína es más efectiva en la estimulación del sistema
nervioso central y estimulación respiratoria y parece pene-
trar mejor al líquido cefalorraquídeo que la teofilina.163-164
Los estudios a largo plazo de la Dra. Barbara Schmidt165-166
han demostrado claramente su seguridad sugiriendo ade-
más una disminución en la incidencia de parálisis cerebral y
98
CUIDADO NEONATAL
Número de episodios de apnea
Central
(promedio ± DE
SIN CON SIN
4 cm H2O
Figura 2-18. Disminución significativa de las apneas obstructivas y mixtas con CPAP pero no las apneas centrales. De: Miller MJ, Martin RJ. Pathophy-
siology of apnea of prematurity. En: Polin RA, Fox WW, Abman SH (Eds) Fetal and neonatal physiology. Third ed. W.B. Saunders Co. 2004, p. 905-918.
displasia broncopulmonar.
Las dosis recomendadas para metilxantinas son las siguien-
tes: Teofilina, una dosis de carga de 5 a 6 mg Kg y dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg/Kg cada 8-12 horas y cafeína
citrato, una dosis de carga de 10-20 mg/Kg (5-10 mg de ca-
feína base) y dosis de mantenimiento de 5-15 mg/Kg por día
(2,5-7,5 mg/Kg/día de cafeína base) en una dosis diaria;167
la dosis se puede ajustar según respuesta clínica. Los nive-
les séricos terapéuticos van entre 5 a 15 mg/mL en teofilina
y 8-20 mg/mL de cafeína base, aunque no se recomienda
seguir estos niveles en el caso de cafeína. Para el nivel séri-
co dado, la cafeína puede tener menos efectos secundarios
que la teofilina, por lo tanto, para niños prematuros quienes
pueden requerir dosis más altas, la cafeína puede ser el me-
dicamento de elección. La dosis de cafeína mas alta es más
efectiva pero produce también mas taquicardia. 168
Otro estimulante respiratorio como el doxapram se ha usado
en neonatos con apnea refractaria. Éste actúa a través de
la estimulación del quimiorreceptor periférico y ha mostra-
do aumento en la ventilación minuto y volumen corriente,169
aunque por el momento según una revisión sistemática, no
es un medicamento que esté indicado.170
Aunque las metilxantinas llevan a una reducción de los epi-
sodios de apnea en recién nacidos prematuros, no parecen
ser efectivas de forma profiláctica en estos recién nacidos si
respiran espontáneamente y solo tienen riesgo de desarro-
llar apnea/bradicardia debido a su baja edad gestacional.171
Otra revisión indica que las metilxantinas pueden ser efec-
tivas facilitando la extubación mecánica en algunos recién
nacidos y que esto es en parte debido a una reducción en la
apnea postextubación.171 (Recomendación nivel C)
Duración del tratamiento
La apnea de la prematuridad usualmente se resuelve en for-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
Mixta
Obstructiva
SIN CON SIN SIN CON SIN
CPAP
ma completa a las 40 a 50 semanas de edad postconcep-
cional; sin embargo, unos pocos prematuros parecen tener
una apnea idiopática y requieren terapia y monitoreo aún
en casa después del período anotado aunque es muy poco
frecuente. La decisión de descontinuar la terapia farmacoló-
gica en esos niños es empírica.
No hay estudios concluyentes sobre la duración óptima del
tratamiento con aminofilina o cafeína por lo cual cada caso
debe individualizarse. De forma general, en los prematuros
se puede intentar suspender cuando hayan cumplido 34-36
semanas de edad postmestrual (empíricamente), siempre y
cuando se encuentren hospitalizados y monitorizados.16 Se
debe esperar por lo menos 24 horas antes de ver los efectos
de la suspensión de la aminofilina o cafeína ya que la vida
media puede ser hasta de 20 horas y todavía más con ca-
feína. Si la apnea reaparece se debe instaurar nuevamente
la terapia por lo menos 2-4 semanas más, antes de intentar
suspenderla de nuevo.16
La administración profiláctica de aminofilina/cafeína por al-
gún tiempo en los prematuros de alto riesgo ya no se utiliza
por ser mayor los riesgos que los beneficios.
NEURODESARROLLO
En la evaluación del seguimiento del neurodesarrollo, los
recién nacidos con apnea significativa de la prematuridad
no se desarrollan tan bien como lo hacen los recién nacidos
prematuros similares sin apneas recurrentes,172-173 aunque
no en todos los estudios, en prematuros más grandes 174 o
prematuros con apnea de la infancia.171 Perlman y Volpe172
describieron isquemia cerebral que acompaña la bradicar-
dia severa con una frecuencia cardiaca de menos de 80 la-
tidos/minuto.
En el trabajo de Janvier y col.176 se determinó el número
de días con apnea y episodios de bradicardia registrados
por enfermería, durante la hospitalización inicial de 175 re-
99
CUIDADO NEONATAL
cién nacidos prematuros de peso menor de < 1.250 g al
nacimiento o < 32 semanas de gestación que habían sido
enrolados en el programa de seguimiento del Hospital Real
en Victoria. Se construyeron modelos de regresión logística
múltiples y regresión lineal para determinar la relación entre
días de apnea y daño en el neurodesarrollo a los 3 años de
edad, después de corregir para gestación, sexo, restricción
de crecimiento intrauterino, hemorragia intraventricular, leu-
comalacia periventricular, esteroides postnatales y educa-
ción materna. Un total de 41 recién nacidos tenía alteración
en el neurodesarrollo (índice de deficiencia motora (MDI) o
índice de deficiencia física (PDI) de Bayley <70, parálisis
cerebral o ceguera). Un número en aumento de días en que
por lo menos ocurrió una apnea, días totales con apneas y
sexo masculino estaban significativamente asociados con
una probabilidad en aumento de alteración en el neurode-
sarrollo, p <0,01 por regresión logística múltiple. La suma
de días de ventilación asistida y el número de días de apnea
que ocurrieron después de la extubación también estaban
asociados con deterioro en un modelo separado de regre-
sión, p <0,001. Un MDI menor a los 3 años estaba asociado
de forma significativa con el uso de esteroides postnatales,
p=0,004. Un PDI menor estaba asociado con: aumento cre-
ciente en el número de días con apnea, sexo masculino y
uso de esteroides postnatales, p <0,001. El tratamiento de
cafeína no se asoció independientemente con ningún resul-
tado. Mas resiente, la persistencia de apnea se asocia a
menor neurodesarrollo.177
Este estudio tiene como debilidad la definición de apnea
porque no tiene en cuenta la severidad, pero es interesante
tener conciencia que el número de días con apnea de forma
independiente pueda ser un factor para alteración en el neu-
rodesarrollo, planteando probablemente la necesidad de co-
rroborar con estudios futuros si el tratar la apnea pueda ser
un factor determinante; por lo menos al parecer la cafeína
no lo fue, aunque este estudio no fue diseñado para respon-
der esta pregunta. El resultado de Schmidt y col.166 discuti-
do anteriormente, aunque da resultados mejores para los
pacientes que recibieron cafeína, es interesante observar
que los resultados no se aplican a la forma clínica de uso de
cafeína en la actualidad ya que los prematuros pequeños
generalmente no reciben la cafeína en los primeros 10 días
Sección 2 Problemas Pulmonares. Apnea del Recién Nacido
de vida como fue el modelo del estudio, sin embargo, da
un elemento de seguridad para su uso. El seguimiento a 11
años de la coorte de cafeina, mantiene los datos reportados
anteriormente.178
MONITORIZACIÓN AL ALTA O
DESPUÉS
El pneumograma realizado en recién nacidos prematuros
en el momento del alta parece no ser de ninguna ayuda
decidiendo quien debe monitorizarse para SIDS y no debe
usarse para este propósito (declaración del acuerdo gene-
ral, 1987)16
Un estudio nacional en EEUU mostró que la monitoría de
apnea en casa no debe ser la norma de cuidado179 y que
no hay ninguna evidencia que la monitoría de apneas en
casa previene ninguna muerte. Sorprendentemente tampo-
co hay ninguna evidencia, que el uso del monitor para la
casa acelera el dar de alta y reduzca la estancia hospitala-
ria180 ya que toma tiempo adicional en el hospital preparar a
la familia para el uso del monitor. Sin embargo, a pesar de
la falta de evidencia, hay comunidades que exigen el uso
de monitores y el tomar decisiones sobre su uso puede ser
difícil con una familia ansiosa e insistente. Por obligación
por mandato del Congreso de EEUU, está haciéndose un
estudio multicéntrico grande para evaluar la monitoría infan-
til en casa (proyecto CHIME). Basado en aproximadamente
700,000 horas de monitoría, eventos teóricamente descritos
como anormales por muchas autoridades han sido incluso
bastante comunes en los recién nacidos a término saluda-
bles durante los primeros 6 meses de vida, así como en los
recién nacidos prematuros. Cuáles monitores comerciales
para la casa pueden usarse de forma sistemática?. Se re-
quiere buena calidad de evidencia de su eficacia, así como
mejoras técnicas como también deben aceptarse límites
más amplios para una respiración normal.16
Para ratificar este concepto, la Academia Americana de Pe-
diatría no lo recomienda.181
En forma práctica por el momento, no se recomienda moni-
torización en casa para apneas de la prematuridad. . (Reco-
mendación nivel D)
100
CUIDADO NEONATAL
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104
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares

TAQUIPNEA TRANSITORIA

Fisiopatología Diagnóstico
Ya se discutió en la sección de fisiología la movilización y El diagnóstico se confirma con la radiografía (ver Figura
el cambio del líquido pulmonar de secretor a absorción. Se 2-19) que muestra sobrecarga del íleo y frecuentemente
ha considerado la taquipnea transitoria como una exacer- líquido en las cisuras. También se puede observar un pa-
bación de este estado fisiológico. La reabsorción del líquido trón lineal radiado que se dirige a la periferia. Tanto el íleo
pulmonar que tiene que llevarse a cabo en un porcentaje im- recargado como el infiltrado lineal representan linfáticos
portante antes durante y después de nacer, no se hace con ingurgitados por la reabsorción del líquido pulmonar. En la
la cantidad y rapidez necesaria produciendo lo que algunos actualidad algunos autores recomiendan la ecografía para
autores llaman el pulmón húmedo. Naturalmente es más un mejor diagnóstico diferencial con memebrana hialina (ver
frecuente en partos por cesárea1-2 sobre todo si no hubo esta sección)
trabajo de parto por la falta de estímulo a la reabsorción
del líquido pulmonar. Esto ha sido demostrado por Milner Tratamiento
19783 que al practicar mediciones de la función pulmonar
No requiere tratamiento específico, no se administra vía
a los recién nacidos de parto vaginal vs. los nacidos por
oral por la dificultad respiratoria, se dejan líquidos a míni-
cesárea encontró una gran diferencia en el volumen de aire
mo volumen para dar un aporte de glucosa, se administran
pulmonar entre los dos grupos a favor del parto vaginal. La
medidas generales incluyendo oxígeno de acuerdo a gases
administración materna prolongada de líquidos hipotónicos
arteriales y/o oximetría de pulso y se espera a que se reab-
puede reducir el gradiente osmótico que favorece la reab-
sorba el líquido pulmonar. La administración de CPAP en
sorción de líquido del pulmón en el neonato. Los partos an-
algunos casos que sugieren algunos autores parece extre-
tes de las 39 semanas de gestación están en más riesgo de
madamente agresiva para un Cuadro tan benigno que no
esta patología.2,4-5
deja secuelas. También se ha sugerido el uso de esteroides
Clínica maternos en prematuros tardíos y a término, pero como lo
dice la valoración de Cochrane, los estudios de esta patolo-
Por lo general se trata de un cuadro de dificultad respira-
toria leve a moderada con poca modificación de los gases
arteriales y que evoluciona en 24 a 48 horas a la normalidad
aunque unos pocos casos pueden llegar a las 72 horas. Es
más frecuente en recién nacidos a término o prematuros
grandes. En los casos de altura sobre el nivel del mar el
requerimiento de oxígeno juega un papel (ver tema de dis-
plasia broncopulmonar).

Diagnóstico diferencial
Probablemente el papel más importante de esta patología
es el diagnóstico diferencial, ya que las causas de dificul-
tad respiratoria de los recién nacidos son amplias, desde
un caso de dificultad respiratoria por frío hasta la membrana
hialina que pone en peligro la vida del paciente. En la ma-
yoría de los casos es un proceso de descarte mediante exá-
menes de laboratorio incluyendo Rx de tórax y en algunos
casos el diagnóstico se hace retrospectivo con la evolución
benigna que presenta esta patología.
Mucha de la literatura habla de ventilación asistida por
ejemplo9 lo cual es un contrasentido porque la característica
de este síndrome es su evolución benigna. Probablemente
dentro de este diagnóstico se están incluyendo patologías
más severas como membrana hialina tardía, aspiraciones y
otras patologías.10 Figura 2-19: Taquipnea transitoria: Infiltrado lineal del íleo a la periferia, so-
brecarga ileal y dibujo de las cisuras y/o senos costodiafragmáticos. Obser-
ve la visualización de la cisura (flecha).

105
CUIDADO NEONATAL
gía tan benigna requieren estudios muy grandes para que
se tenga el poder de complicaciones raras.11
Prevención
Morrison y col.6 mostraron que la morbilidad respiratoria en
cesárea electiva era inversamente proporcional a la edad
gestacional con: 73,8/1000 a las 37 semanas de gestación,
42,3/1000 a las 38 semanas, y 17,8/1000 a las 39 semanas
de gestación.
Actualmente se ha enfocado el papel de las catecolaminas,
Sección 2 Problemas Pulmonares
los glucocorticoides y las hormonas tiroideas en la reabsor-
ción del líquido pulmonar que provocan un cambio perma-
nente en el epitelio pulmonar distal cuando los pulmonares
cambian de secretar a absorber líquido pulmonar.7 También
hay evidencia de la extracción de transportadores de agua
en el epitelio pulmonar.8
El tratar de evitar los partos pretérmino es una meta proba-
blemente inalcanzable pero si se puede controlar el evitar
cesáreas electivas antes de las 39 semanas de gestación y
recomendarlas solo después de un trabajo de parto espon-
táneo si esto es posible.2-6,12-15
106
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares

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107
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Angela Hoyos

INTRODUCCIÓN cluyen diabetes materna y asfixia perinatal.1 En un estudio

El pulmón es el órgano encargado de realizar el intercambio
gaseoso, así pues, su función más importante es incorpo-
rar al organismo el oxígeno del aire y eliminar al exterior
el anhídrido carbónico. El sistema respiratorio del neonato
prematuro es frágil. En la práctica clínica estamos enfrenta-
dos con la difícil tarea de mantener un intercambio gaseoso
adecuado con este sistema respiratorio inmaduro, usando
herramientas poderosas que por su naturaleza, alteran el
proceso de desarrollo que se encuentra en curso, produ-
ciendo frecuentemente alteraciones en la forma y función
del órgano final.
en Finlandia2 la incidencia no se ha modificado en los últi-
mos años pero las complicaciones sí.
El surfactante pulmonar aparece en los futuros espacios
aéreos a las 22 a 24 semanas de gestación. Con el de-
sarrollo continuado de espacios aéreos de paredes delga-
das y producción suficiente de surfactante, la incidencia de
membrana hialina cae desde las 24 hasta las 34 semanas
de gestación. Los niveles maduros de surfactante pulmonar
normalmente están presentes después de la semana 35 de
gestación,3 aunque puede presentarse membrana hialina
por consumo o por patologías asociadas.4

El uso del surfactante artificial ha modificado a tal punto la

patología en el área neonatal, que se puede hablar sin exa-
100%
gerar de antes de la era del surfactante y después de ella;
sin embargo, el conocimiento de esta patología sigue sien- 90%

do indispensable para los casos en los cuales el surfactante 80%

no funciona o en los casos de inmadurez pulmonar.
70%

Definición 60%

50%
A pesar de no ser el nombre más adecuado, se ha conser-
vado el de membrana hialina para designar el «Síndrome 40%
de Dificultad Respiratoria» (nombre que también se usa en 30%
EE.UU.) causado por déficit de surfactante, substancia que
20%
le sirve al pulmón para hacer una interface entre agua y aire
que disminuye la tensión superficial y evita que el alvéolo se 10%
colapse en la espiración, ya que es frecuente usar el término 0%
de síndrome de dificultad respiratoria para otras patologías. 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Edad gestacional (semanas)
Incidencia
Figura 2-20. Relación ente edad gestacional al nacimiento e incidencia
La membrana hialina es una de las causas más comunes de de membrana hialina. Rodríguez y col.1
morbilidad en los neonatos prematuros, aunque la falta de
una definición precisa en los recién nacidos con peso muy
bajo al nacer hace necesario una interpretación cauta de la 100%
estadísticas con respecto a la incidencia, mortalidad y des- 90%
90%
enlace. Desafortunadamente se ha usado el término de in- 80%
80%
suficiencia respiratoria de la prematuridad ampliamente en 70%
70%
algunos1 centros para recién nacidos que necesitan oxígeno 60%
y soporte del ventilador en ausencia de evidencia radiográfi- 50%
ca típica de membrana hialina. Además, el Cuadro caracte- 40%
rístico se modifica en muchos recién nacidos con peso muy 30%
bajo al nacer como resultado de la administración temprana 20%
20%
de surfactante exógeno y ventilación asistida inmediata. La 10%
10%
membrana hialina ocurre mundialmente (Figura 2-20) y tie- 0%
0%
ne un ligero predominio masculino. La forma como se mide <25
<25 25-26
25-26 27-28
27-2829-30 31-32
29-30 33-34
31-32 35-3635-36
33-34 ≥37 >=37
la estadística influye en estos valores. Por ejemplo en el Edad gestacional (semanas)
Edad Gestacional al nacer
reporte 2018 de EpicLatino, la incidencia de diagnóstico de Membrana hialina Surfactante
membrana hialina es diferente a si se contabiliza en pacien-
Figura 2-21. Porcentaje de pacientes con membrana hialina o que que re-
tes a quienes se les aplicó surfactante (ver Figura 2-21). Los cibieron surfactante de acuerdo a los grupos de edad gestacional al nacer
factores de riesgo más importantes incluyen menor peso y según el reporte 2018 de EpicLatino. www.epiclatino.co
edad gestacional al nacimiento. Otros factores de riesgo in-
108
CUIDADO NEONATAL
FISIOPATOLOGÍA DEL
SURFACTANTE
El surfactante es una lipoproteína compuesta por la mayoría
por fosfolípidos y 10,6 % de proteína, ver Figura 2-22. Casi
el 70 % de los fosfolípidos es fosfatidilcolina que ha tomado
gran importancia por ser el elemento básico en el surfac-
tante artificial que se produce comercialmente. También tie-
ne fosfatidiletanolamina, esfingomielina, fosfatidilinocitol y
fosfatidilglicerol.1-2,6 La cantidad varía de acuerdo al grado
de maduración pulmonar (edad gestacional). El surfactante
de prematuros es menos activo que el del recién nacido a
término.7
Se han aislado por lo menos 4 tipos de proteínas (SP-A,
SP-B, SP-C y SP-D) cuya función no está completamente
aclarada pero se sabe facilitan la absorción de los fosfolí-
pidos en el espacio hematoaéreo, aumentan la función ten-
soactiva, participan en la función de reciclaje del surfactante
y tienen un papel en la defensa.5 (Ver Cuadro 2-3)
La SP-A se codifica en el cromosoma 10 y contribuye a las
características biofísicas del surfactante disminuyendo la in-
hibición normal de la función del surfactante que hacen las
proteínas. Los ratones transgénicos que no producen esta
proteína sin embargo, tienen una buena función del surfac-
tante indicando que no es una proteína indispensable para
su función.1,6.8 La función más importante de esta proteína
está en el sistema inmune, además regula el proceso infla-
matorio en el pulmón activando o desactivando la función de
macrófagos. Se liga con patógenos como Staphylococcus
aureus, Streptocuccus del grupo B, Haemophilus influen-
zae, Pseudomonas aeruginosa y herpes simples. Facilita
la fagocitosis de los macrófagos y la eliminación de estos
patógenos de la vía aérea. La SP-A puede prevenir la infec-
ción por influenza y disminuir la inflamación por adenovirus.9
Su producción se estimula por factores hormonales como
Proteínas
10.6%
Dipalmitoil
difosfatidilcolina
36.3%
Fosfatidilglicerol
9.9%
Difosfatidilcolina
desaturada
32.3%
Figura 2-22 Composición del surfactante. Chol: Colesterol; DG, diacilglicerol; PE: fosfatidi-
letanolamina; PI: fosfatidilinositol; SM: esfingomielina.5
Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
factor de crecimiento epidérmico, interferón gama, interleu-
quina 1, etc.
Cuadro 2-3. Proteínas del Surfactante. Cromosomas, genes y función5
Gene Proteína Cromosoma Función
Defensa innata/
SFTPA SP-A 10
mielina tubular
Actividad de
SFTPB SP-B 2 superficie, formación
de cuerpos lamelares
SFTPC SP-C 8 Actividad de superficie
Defensa innata,
SFTPD SP-D 10 homeostasis de los
lípidos del surfactante
La SP-A también se expresa en poca cantidad en células
extrapulmonares y la infección de ratones recién nacidos
con deficiencia de SP-A produce una mortalidad significati-
va asociada con la enfermedad del tracto gastrointestinal.10
La SP-B que se codifica en el cromosoma 2, es muy activa
como surfactante y los déficit congénitos de esta proteína
son incompatibles con la vida.5 Los ratones que nacen con
cantidades menores del 20% de SP-B desarrollan una for-
ma severa de dificultad respiratoria11 en contraste con los
deficitarios de SP-C que tienen función del pulmón y del
surfactante normal al nacimiento.9 La ausencia congénita
en recién nacidos de SP-B produce un Cuadro severo de
dificultad respiratoria progresiva frecuentemente fatal.5,8,12-15
Es frecuente encontrar en estos casos formación inadecua-
da de cuerpos lamelares y mielina tubular.
Aunque al nacer los animales con deficiencia de SP-C son
normales, progresivamente desarrollan una enfermedad
pulmonar intersticial y enfisema. La SP-C es extremada-
mente hidrofóbica y parece que ayuda al esparcimiento del
surfactante y al reciclaje. La SP-B y la SP-C aparentemente
trabajan en cooperación optimizando la rápi-
da absorción y distribución de los fosfolípi-
dos. La preparación de surfactante exógeno
natural contiene SP-B y SP-C pero no SP-
A.5
Aunque los estudios no son poblacionales,
hasta un 33% de recién nacidos a término
con membrana hialina severa letal tienen
anormalidades de mutación genética de los
genes que controlan la producción y función
del surfactante.9
La SP-D es una proteína hidrofílica con es-
tructura semejante a la SP-A aunque mucho
menos abundante e igual a ella no tiene un
rol como surfactante, aunque parece inte-
ractuar de forma semejante a la SP-A en
el sistema inmune ligándose a patógenos y
facilitando su eliminación. Igual que la SP-A
se codifica en el cromosoma 10. A diferen-
cia SP-B y SP-C, y semejante a la SP-A, la
extracción de SP-D no se limita a las células
del pulmón. El RNAm y la proteína de SP-D
109
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
se han detectado en varios órganos, incluidos el tracto gas-
trointestinal, el páncreas, el conducto biliar, las glándulas
cervicales y otros sitios. En el pulmón, la SP-D se expresa
mediante células epiteliales tipo II en los alvéolos, células
epitelialesno ciliadas bronquiolares y traqueal-bronquiales,
incluidas las células que recubren las glándulas traqueales-
bronquiales. La SP-D es menos abundante y no está aso-
ciado con grandes formas agregadas de surfactante. Sin
embargo, la SP-D se asocia con vesículas lipídicas peque-
ñas (surfactante agregado pequeño), pero no se requiere
para la formación de mielina tubular o cuerpos lamelares.5
Su deficiencia en animales aumenta la acumulación de lípi-
dos en la vía aérea y enfisema mostrando su acción en la
homeostasis de los lípidos del surfactante.5 No se conocen
deficiencias congénitas en humanos. 9
El surfactante pulmonar se sintetiza, procesa, condensa,
secreta y recicla en las células alveolar tipo II que compren-
den 10% a 15% de las células en el pulmón maduro distal y
son células madres (stem cells) para las células epiteliales
alveolares (tipo I). Las células tipo II producen, junto con
otras células, citokinas y factores de crecimiento que pro-
mueven el crecimiento pulmonar, su maduración y su repa-
ración. Estas células grandes que recubren parte del epite-
lio alveolar, están llenas de gránulos y cuerpos lamelares
que aparecen desde la 20 semana de edad gestacional (la
especie que más temprano lo produce) y que usan como
substrato glucosa, fosfatos y ácidos grasos para elaborar
los fosfolípidos.5,8
Una vez fabricado el surfactante se excreta al alvéolo en for-
ma de cuerpos lamelares y posteriormente se convierte en
mielina tubular que es una mezcla que contiene el surfac-
tante propiamente dicho, las proteínas SP-A y SP-B y calcio.
Estas estructuras se «desenrollan» para tapizar el alvéolo
con una mono-capa (ver Figura 2-22). Se ha demostrado
que la mayoría del surfactante es retomado por los neumo-
citos tipo II y reciclado. Existen numerosas substancias y
otros elementos que estimulan la secreción del surfactan-
te al alvéolo, entre ellos están: hormonas, hiperventilación,
bajo CO2, estimulantes beta, factores inflamatorios, trabajo
de parto, metilxantinas y AMP cíclico entre otros. Hay fac-
tores que inhiben su liberación como insulina, glucosa, flujo
sanguíneo bajo, acidemia, hipoxemia, hiperoxia, etc.8
EMBRIOLOGÍA
Para estudiar el árbol pulmonar16 éste se puede dividir en 3
secciones:
1) Vías aéreas superiores (desde la boca a la tráquea),
2) vías respiratorias bajas o sección de distribución aérea y
3) la zona acinar en donde se produce el intercambio ga-
seoso (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y
alvéolos).
Los alvéolos están cubiertos por neumocitos tipo I que son
células planas que permiten fácilmente el intercambio ga-
seoso y neumocitos tipo II productores de surfactante (ver
más adelante). El sistema vascular del pulmón tiene doble
aporte arterial y doble drenaje venoso. La rama de la arteria
pulmonar aporta la irrigación a las unidades respiratorias y
ramas de la arteria bronquial aportan un mínimo de circula-
ción pero es la vía de oxigenación y nutrición. La madura-
ción del pulmón se puede dividir en 5 etapas:16
1ª etapa: Etapa embrionaria, desde la concepción hasta el
inicio de la formación de la vía área a las 5ª semana de
gestación. (Ver Figura 2-23)
2ª etapa: la fase pseudoglandular hasta la semana 16 de
gestación en la que se forman las vías aéreas inferiores de
conducción y se completan las 16 divisiones bronquiales.
3ª etapa: la fase canalicular de la 17 a la 24-26 semanas de
gestación en la que se forman los acinos que son lentamente
invadidos por capilares.
4ª etapa: el período sacular donde se forman las primeras
unidades respiratorias.
5ª etapa: la fase alveolar que se termina a los 3-8 años.
El limitante para que un feto pueda sobrevivir extrauterina-
mente es la maduración pulmonar, si las vías aéreas per-
miten el intercambio gaseoso o no y si la vasculatura es
adecuada, independiente del surfactante. Debe recordarse
que frecuentemente la patología de estos microprematuros
tan pequeños se debe más a una inmadurez anatómica que
al déficit de surfactante.
Desarrollo embrionario
3ª-4ª semana de gestación: desarrollo de la tráquea, el esó-
fago y el botón pulmonar: de forma caudal desde la faringe
en la región de la glotis primitiva (ver Figura 2-24. A), se
forma el divertículo laringotraqueal que da origen a su vez
al botón pulmonar (ver Figura 2-24. B, C, D y E) formando
la tráquea y el esófago. El botón pulmonar que se desarrolla
en forma caudal desde el tubo laringotraqueal, da origen
en su primera división a los botones bronquiales. Se inicia
además la diferenciación cardíaca.16
5ª-6ª semana: Hay desarrollo de los bronquios primitivos y
ocurren las primeras divisiones bronquiales, el bronquio de-
recho es ligeramente más largo que el izquierdo y se orienta
más verticalmente (ver Figura 2-24, G), estas característi-
cas se mantienen y es por esta razón que un cuerpo extraño
tiene más posibilidad de entrar al derecho. El número de
Neumocitos tipo II
o
cle
nú
aparato
de Golgi
Cuerpos
lamelares
Surfactante
Exocitosis
Figura 2-23: Ciclo de producción del surfactante en los neumocitos tipo II.
110
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

Orificio laríngeo
primario
Septo
esófagotraqueal
Esófago
Faringe Yemas
broncotraqueales* Tráquea Tubo laringotraqueal*
*
Yema
pulmonar

Yema
Pliegue Esófago pulmonar
Esófago traqueoesofágico Yemas bronquiales
Primordio del tubo
taringotraqueal Tabiquetraqueoesofágico Esofago

Endodermo
Yemas
broncotraqueales
Mesodermo secundarias
esplácnico

Tráquea

Yemas
broncopulmonares Yemas
broncotraqueales
primarias
Bifurcación de la
traquea Bronquio derecho Bronquio izquierdo
Bronquio
secundario Lóbulo Lóbulo
derecho superior superior

Lóbulo
medio

Bronquio Lóbulo
secundario inferior
izquierdo

Lóbulo
inferior

A a E: 4 semanas, E y F : 5 semanas, G: 6 semanas, H: 8 semanas.

Figura 2-24. Leslie, KO., & Wick, MR. (2018). Lung Anatomy. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach, 1–14.e2

lóbulos se inicia a esta edad gestacional. Se inicia además
la formación de las arterias aorta y pulmonar.
Malformaciones o patología: durante esta época se obser-
van patologías de malformaciones congénitas como:
• Agenesia pulmonar
• Malformaciones bronquiales
• Fístula traqueoesofágica
• Anillos vasculares
• Síndrome de Potter
6ª-8ª semana: de cada bronquio inicial se forman los bron-
quios secundarios, el bronquio derecho se divide en el
bronquio superior que forma el lóbulo superior y el bron-
quio inferior se divide en dos para formar los lóbulos medio
e inferior, en la parte izquierda se forman sólo el superior
e inferior (Ver Figura 2-24. H). Las divisiones de los vasos
sanguíneos se desarrollan paralelamente con las divisiones
pulmonares.
Malformación o patología: atresia de coanas, traqueomala-
sia, malformaciones bronquiales, broncomalasia, lóbulos
ectópicos y quistes congénitos pulmonares.
8ª-10ª semana: cierre del pleuroperitoneo, aparecen los lin-
fáticos. El intestino migra a la cavidad abdominal.
Malformación o patología: hernia diafragmática con
hipoplasia pulmonar, eventraciones congénitas, onfalocele

111
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
y linfangiectasias.
16ª-25ª Semana: período canalicular: Este período se so-
brepone al período pseudoglandular porque los segmentos
craneales maduran más rápido que los caudales.
16ª semana: se termina la división bronquial, el epitelio ciliar
y la formación acinar. Se termina la formación de vasos pre-
acinares y se termina el período seudoglandular. En este
momento, las vías aéreas de conducción hasta el nivel de
los bronquiolos terminales están rodeadas por una capa
suelta de mesénquima, que incluye los vasos sanguíneos.
Las vías respiratorias están revestidas con células epitelia-
les multipotentes, ricas en glucógeno y morfológicamente
indiferenciadas que tienen una forma columnar a cuboidal.17
Malformaciones o patología: hipoplasia pulmonar.
20-22 semanas. las dieciséis semanas de gestación mar-
can el inicio del período canalicular, durante el cual se for-
man los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares
de la región de intercambio de gases del pulmón. El mesén-
quima se condensa más, proliferan los vasos sanguíneos y
el epitelio que recubre los capilares se adelgaza, que es el
sello distintivo de la diferenciación de células epiteliales tipo
I.17 Al finalizar esta etapa existen sáculos rudimentarios que
pueden permitir el intercambio gaseoso pero de forma muy
rudimentaria.
Malformaciones o patología: hipoplasia pulmonar.
24ª-26ª semana: Cada bronquiolo terminal se ha dividido en
dos bronquiolos respiratorios, cada uno a su vez se divide
en 3-6 pasajes tubulares llamados ductos alveolares recu-
biertos por epitelio de origen endotelial inicialmente cuboide
y posteriormente escamoso17 (Ver Figura 2-25 y 2-26).
La respiración se hace posible hacia el final del período ca-
nalicular debido a que algunos sáculos terminales que tie-
nen paredes delgadas (alvéolos primitivos), se han desarro-
llado al final de los bronquiolos respiratorios y estas regiones
se encuentran bien vascularizadas aunque frecuentemente
son insuficientes para un adecuado intercambio gaseoso.
La vascularización y no el desarrollo pulmonar alveolar es
frecuentemente la limitante de la posibilidad de sobrevida.
26ª-28ª semana: Inicio del período sacular: Aparecen los sá-
culos a partir de los ductos transicionales, algunos de ellos
con epitelio muy delgado escamoso entremezclándose con
células cuboides, las llamadas neumocitos tipo II que son
las productoras del surfactante.
Malformaciones o patología: Inmadurez pulmonar
32ª-36ª semana: Período del surfactante: Aumenta el nú-
mero de neumocitos tipo II, hay surfactante pero frecuen-
temente es deficiente aunque hay una gran variación a di-
ferentes edades gestacionales. Durante la vida intrauterina
hay movimientos respiratorios, que aunque no continuos,
son indispensables para el desarrollo normal del pulmón y
producen un intercambio entre el líquido pulmonar y el líqui-
do amniótico.
Malformaciones o patología: enfermedad de membrana
hialina.
40ª semanas a 8 años: Crecimiento y aumento alveolar:
Aunque los alvéolos característicamente maduros solo se
forman después del nacimiento, su función y estructura son
adecuados para hacer el intercambio gaseoso al nacimiento
(ver Figura 2-27). Los alvéolos aumentan también en núme-
ro probablemente por septación de 20 x 106 al nacer a 300
x 106 a los 1,5 a 3 años.18 Sin embargo, el incremento más
importante se hace durante los primeros 18 meses con una
gran aceleración aproximadamente a los 15 días de edad
posnatal en neonatos a término. (Ver Figura 2-28)
Malformaciones o patología: patología adquirida.
MADURACIÓN
Durante la gestación normal, los pulmones guardan canti-
dades progresivamente más grandes de surfactante en las
células Tipo II durante la maduración. La aparición de sur-
factante en los espacios aéreos fetales es más tardía que
la acumulación de surfactante en el tejido pulmonar fetal.
Después de aproximadamente 34 semanas, el surfactante
se secreta y pueden aislarse cantidades grandes de surfac-
tante del líquido amniótico al término. Los recién nacidos a
término tiene un exceso grande de surfactante que facilita la
adaptación pulmonar rápida durante la respiración de aire.
La cantidad de surfactante en los sáculos pulmonares en
los recién nacidos de menos de 32 semanas de gestación,
en los alvéolos en desarrollo y en vías aéreas pequeñas
después de las 32 semanas depende de los eventos fisio-
lógicas experimentados por el feto o recién nacido.8 Con el
trabajo de parto y el estrés del parto, algunos cuerpos lame-
lares se secretan en el líquido pulmonar fetal y la concen-
tración del surfactante aumenta cuando el volumen de líqui-
do pulmonar fetal disminuye.19 Más surfactante se secreta
después de la iniciación de la ventilación en respuesta a
receptores de estiramiento, aumentado las catecolaminas y
agonistas del purinoceptor. En la oveja prematura, el surfac-
tante fetal que se acumula en las células Tipo II se secreta
en aproximadamente 30 minutos de ventilación después del
nacimiento.20
A pesar de la presencia de surfactante en edades tempra-
nas de gestación (22 semanas) la mayoría no se excreta al
pulmón sino en forma tardía, ya que de todas maneras el
parto prematuro no es normal. Una gran proporción de pre-
maturos no reciben el «estrés» necesario que es el inductor
fisiológico más importante de la secreción de surfactante.
Hay varios eventos durante el embarazo y parto que tienden
a modificar esta maduración (ver Cuadro 2-3) aumentando
la maduración por elevación de catecolaminas y corticoste-
roides o disminuyéndola. Es probable que existan muchos
otros elementos que produzcan el mismo efecto y que no se
conocen. Se adquiere madurez aproximadamente a las 35
semanas en fetos normales sometidos al estrés del parto;
si no hay este estimulo del trabajo de parto, pueden haber
recién nacidos prematuros tardío y a término temprano que
pueden desarrollar membrana hialina por cesárea electiva
por ejemplo.21-22 Es claro que el trabajo de parto confiere me-
jores resultados respiratorios incluso de 36-40 semanas de
gestación.23
112
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

Función2,9,16

Alvéolos por semana

En el recién nacido a término, gracias al aclaramiento del

Número total de alvéolos

líquido alveolar durante el final de la vida fetal, el preparto y

en adultos (%)
el trabajo de parto, la presión de apertura (la presión reque-

(%)
Sáculos
terminales
Capilares
sanguíneos
A término
Meses después de nacer

Superficie de área m2
Capilares
linfáticos

Bronquio
terminal Semanas gestacionales
Figura 2-28. Crecimiento de alvéolos en porcentaje del total en adultos y
en crecimiento semanal hasta los 18 meses (arriba) y área s de superficie
Bronquiolo
de intercambio gaseoso hasta las 46 semanas de edad gestacional corre-
respiratorio
gida (abajo).24
Epitelio cuboide
Figura 2-25: Período Canalicular tardío ± 24 semanas.16
rida del primer aire que entra en el pulmón) es relativamente
Epitelio cuboide baja debido además a cantidades maduras de surfactante
Epitelio escamoso
alveolar. Como consecuencia, la complacencia pulmonar es
normal y el trabajo respiratorio es mínimo. Durante la espi-
Sáculos ración, la presencia de una capacidad residual funcional de
terminales adecuado tamaño, permite un reservorio de aire entre res-
piraciones. La tensión superficial baja en los alvéolos ayuda
a incrementar la salida de líquido de los espacios aéreos y
mantiene los pulmones libres de edema. Todos estos atribu-
tos se invierten en los recién nacidos prematuros con mem-
brana hialina o en niños de más edad o adultos con lesiones
pulmonares agudas incluyendo la inducida por ventilación
asistida (ver Figura 2-29).3
Tejido conectivo Cuadro 2-3 Causas de aumento o disminución de la maduración pulmonar.
Aceleración Disminución
Causa maternal
Figura 2-26: Período temprano sacular ± 26 semanas.16 Hipertensión Enfermedad cardiovascular
Posmadurez Infarto placentario
Tejido conectivo
Sáculos terminales Rh con hidrops fetalis Hiperglicemia
Epitelio escamoso Diabetes
Toxemia
Cesárea electiva
Capilares Historia familiar
sanguíneos Raza negra

Causa fetal
Retraso del crecimiento Hipoxemia aguda
Eritrocitos Sexo femenino Segundo gemelo
Prematuridad
Por substancias
Linfáticos
Corticosteroides Insulina
Hormona tifoidea Prolactina
Metilxantinas Opioides
Estrógenos
Alcohol

Bronquio La función del surfactante incluye:

terminal
 Reducción de la tensión superficial
Figura 2-27: Período alveolar temprano (recién nacido) 16  Aumento de la complacencia

113
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

 Mejoría del reclutamiento alveolar Alvéolos Normales Alvéolos lesionados fase aguda
 Disminución del trabajo respiratorio
 Aumento de la estabilidad alveolar y Espacios alveolares Edema alveolar con proteína
mantenimiento libre de líquido de las
Epitelio bronquial lesionado
vías aéreas pequeñas25
 Disminución del colapso alveolar por Células tipo I Neumocito tipo I
disminución de la presión de apertura Surfactante
necrótico
 Reducción de las presiones pulmonares Membrana de inactivado

producidas por edema pulmonar. epitelio basal Neutrófilo

inactivado
Célula roja
El pool total de surfactante se correlaciona Leucotrienes
con mejoría de la complacencia durante el Intersticio Células tipo II Oxidantes
Neumocito tipo II
Macrófagos PAF intacto
desarrollo, aunque la estructura del pulmón Alveolares Proteasas Membrana basal
juega también un papel importante. El tama- Detritus denudada
ño de este pool está directamente relaciona- Membrana hialina
IL-6
do con la presencia o no de membrana hiali- IL-10
Fibrina Neutrofilos migrantes
Proteasas
na. El tamaño del pool endógeno de surfac- Capa de Edema
tante es el determinante más importante de surfactante MIF intersticial
TNF-alfa
la complacencia pulmonar en los animales
Célula IL-8 Pregolágeno
prematuros.27-28 endotelial
La concentración de fosfatidilcolina en estu- Membrana Gas
IL 8
dios en recién nacidos con membrana hialina basal IL 8 Plaquetas
endotelial
aumenta en los primeros 4-5 días posterior al Neutrófilo
nacimiento hasta niveles comparables a re- Célula roja Célula
cién nacidos sin membrana hialina o tratados endotelial
con surfactante exógeno. Este aumento lento Fibroblasto Fibroblasto Neutrófilo edematosa

pero progresivo del pool total de surfactante Figura 2-29: Lesión del alvéolo durante ventilación asistida, modificado RWALLACE26
es consistente con el curso clínico de la mem-
brana hialina de 3-5 días.9
Se ha demostrado que la mayoría del surfactante es reto-
mado por los neumocitos tipo II y reciclado; 90% de los fos-
folípidos son reciclados en recién nacidos comparados con
sólo el 50% en adultos.9 Las proteínas también se reciclan
por lo menos parcialmente. Durante un estado estable, el
pool de surfactante alveolar se reemplaza cada 5 horas, un
hallazgo que demuestra que el surfactante es metabólica-
mente muy activo. La velocidad de aclaramiento de la vía
aérea y su eficacia en reciclar las proteínas SP-A, SP-B y
SP-C es similar al reciclado de los lípidos en el pulmón adul-
to.29-31 Como es evidente, las vías de reciclado son importan-
tes para las estrategias de tratamiento del surfactante.
Hay factores de riesgo genético que en la actualidad estan
ciendo estudiados.32
Pérdida del surfactante
El catabolismo de surfactante es lento. Como se dijo, la
mayoría del surfactante se retoma por endocitosis desde el
lumen alveolar. Aproximadamente se eliminan 5% de sur-
factante secretado del pulmón cada hora en los animales
recién nacidos, comparados con 25% a 50% cada hora en
los adultos. El surfactante dañado se regresa a las células
alveolares tipo II para proveer los materiales básicos para
reciclar.3,17
Muy poco del surfactante se pierde de los pulmones adul-
tos al espacio linfático o vascular a menos que haya lesión
pulmonar. En el cordero a término, una dosis dada marca-
da de surfactante al nacimiento tenía una vida media de
aproximadamente 6 días y casi toda la dosis marcada del
surfactante dado a corderos prematuros con membrana
hialina leve se recupera en los pulmones después de 24
horas de ventilación, un hallazgo que demuestra mínimo
catabolismo.33-34 Sin embargo, las mediciones en los cor-
deros prematuros con membrana hialina más severa que
se trataron con surfactante demostraron pérdida del 30%
del surfactante usado para tratamiento a las 6 y 24 horas y
sólo 14% del surfactante se recuperó por lavado alveolar.35
Esta velocidad de pérdida de surfactante de los pulmones
produce una vida media biológica de aproximadamente 48
horas. El porcentaje de una dosis de tratamiento de sur-
factante que permanece en los espacios aéreos se dismi-
nuye con el uso de ventilación con volumen corriente alto
o con una ventilación oscilatoria de alta frecuencia en los
corderos prematuros.36-37 La cantidad de surfactante que se
pierde de los pulmones se aumenta por la lesión pulmonar
inducida por el ventilador. En estudios en mandriles prema-
turos tratados con surfactante y ventilados que estaban de-
sarrollando displasia broncopulmonar (DBP) retuvieron sólo
el 4% de la dosis del tratamiento en los espacios aéreos y
aproximadamente 80% del surfactante se había perdido de
los pulmones a los 6 días, produciendo una vida media de
aproximadamente 60 horas.38 Estos resultados indican que
el pulmón a término y prematuro degrada los lípidos del sur-
factante lentamente y la lesión puede aumentar la pérdida
de surfactante de los pulmones.
La síntesis del surfactante es un proceso dinámico que
depende de los factores como el pH, la temperatura y la
perfusión. Además, puede alterarse por el estrés, por frío,
por hipovolemia, por hipoxemia y por acidosis. Otros facto-
res desfavorables como la exposición a altas concentracio-
nes de oxígeno inspirado y los efectos del barotrauma, del
atelectotrauma y del volutrauma de la ventilación asistida

114
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
pueden activar la liberación de citokinas proinflamatorias
y quemokinas y además dañar la capa epitelial alveolar,
produciendo reducción de la síntesis y función del surfac-
tante. El escape de proteínas como la fibrina hacia el es-
pacio intralveolar agrava más la deficiencia del surfactante
promoviendo su inactivación. La deficiencia del surfactante
acompañada de la disminución de la complacencia pulmo-
nar conduce a hipoventilación alveolar y desequilibrio de la
ventilación-perfusión (V/Q).2
La hipoxemia severa y la hipoperfusión sistémica producen
disminución de la entrega de oxígeno con acidosis láctica
secundaria al metabolismo anaeróbico. La hipoxemia y la
acidosis también producen hipoperfusión pulmonar secun-
daria a la vasoconstricción pulmonar y el resultado se agra-
va más con la hipoxemia debida al cortocircuito derecha a
izquierda a nivel del ducto arterioso y foramen ovale y den-
tro del pulmón por sí mismo.2
El papel relativo de deficiencia del surfactante e hipoper-
fusión pulmonar en el cuadro clínico global de membrana
hialina varían un poco con cada paciente. La historia natural
de la membrana hialina está casi invariablemente alterada
por una combinación de terapia con surfactante exógena y
ventilación asistida.34
El pulmón del recién nacido a término contiene aproxima-
damente 30% de los 300 millones de alvéolos que están
presentes en el pulmón adulto.18,39-40 El pulmón fetal al mar-
gen de la viabilidad a las 24 semanas de gestación, ha sólo
madurado un poco más de la fase canalicular o sea, está en
la fase sacular temprana del desarrollo pulmonar.41 El pul-
món en la fase sacular tiene sáculos aéreos distales poco
diferenciados con una microvasculatura capilar pobremen-
te desarrollada. El área de superficie del pulmón humano
en desarrollo no aumenta mucho antes de las 30 semanas
de gestación y la septación alveolar de los sáculos dista-
les no empieza hasta aproximadamente las 32 semanas.
Sin embargo, la velocidad de formación alveolar después
es muy rápida hasta el término. Después del nacimiento, la
frecuencia de septación alveolar disminuye hasta la cesa-
ción de desarrollo alveolar a los 18 a 24 meses de edad.1
La maduración pulmonar rápida que frecuentemente ocurre
en los recién nacidos prematuros con tratamiento de gluco-
corticoides maternos acelera la involución del mesénquima
y aumenta el surfactante, pero puede retrasar la septación
alveolar.42-43 Un factor importante en determinar cómo res-
ponderá el pulmón prematuro al tratamiento y a la lesión es
el estado de la maduración estructural del pulmón al mo-
mento del parto.
Maduración pulmonar con esteroides
En época anterior se había dilucidado un poco el papel de
los esteroides y otras hormonas. Torday y col.44 nos descri-
ben cómo estas substancias modulan y ordenan la madu-
ración pulmonar; aparentemente la acción del glucocorticoi-
de en forma fisiológica es aumentar la sintetasa de ácidos
grasos (Rooney 199845). Desde hace muchos años se han
utilizado los esteroides administrados a la madre para in-
ducir maduración pulmonar. Aunque ha tenido aceptación y
rechazo, es una práctica obligatoria en la actualidad (reco-
mendación A). Inclusive ha sido utilizada para medir el buen
nivel del control prenatal. El medicamento mejor estudiado
es la betametasona y hay que darla con un mínimo de 24
horas antes del parto pero idealmente se administra 48 ho-
ras antes. Los esteroides prenatales inducen maduración
estructural del pulmón, o sea no sólo secundario al aumento
del tamaño del pool de surfactante alveolar evidenciado por
técnicas fisiológicas y morfométricas.47
La utilidad depende entre otras cosas de la edad
gestacional, es útil en menores de 34 semanas y aunque es
menos útil pulmonarmente en prematuros muy pequeños,
probablemente porque en ellos prima la inmadurez anató-
mica, puede madurar otras funciones y es más útil en fetos
del sexo femenino que masculino aparentemente por acción
androgénica, además de otros mecanismos.44 El uso del
surfactante ha mejorado aún más el pronóstico mejorando
el volumen pulmonar (ver Figura 2-28) y hasta el momento
NO hay evidencia que aumente el riesgo de infección.9
Otros efectos de los corticoides
Los esteroides prenatales parecen también reducir la inci-
dencia de hemorragia intraventricular (HIV)48-50 en recién na-
cidos incluyendo los extremadamente prematuros,51-52 y la
maduración de la función intestinal.53-54Hoy en día, no existe
controversia acerca de que las mujeres con parto prematuro
<34 semanas de edad deben recibir tratamiento de este-
roides prenatales. En realidad, se recomiendan cursos de
rescate; mientras que no se recomiendan cursos múltiples,
en serie, repetidos o semanales. En cualquier condiciones
clínicas, se recomiendan esteroides prenatales como la rup-
tura prematura de membranas, embarazos múltiples, pree-
clampsia/HELLP y restricción del crecimiento fetal. 48
Otros factores
El papel fisiológico de las hormonas tiroideas en el desarro-
llo pulmonar y la producción del surfactante se ha demostra-
do en cultivos de célula pulmonar de humanos y otros ma-
míferos.9 La administración prenatal de TRH (las hormonas
tiroideas y la hormona estimulante del tiroides no cruzan la
placenta) parece actuar en sinergismo con los glucocorticoi-
des reforzando la maduración pulmonar fetal. En estudios
clínicos realizados en los Estados Unidos y Nueva Zelanda,
el uso combinado de esteroides prenatales y TRH estaba
inicialmente asociado con una reducción significativa en la
incidencia de membrana hialina y DBP.55 Dos estudios multi-
céntricos grandes de los Estados Unidos y Australia sin em-
bargo, no demostraron ningún sinergismo significativo de la
terapia de combinación con corticoides.56 Además, los datos
del seguimiento a largo plazo de estos estudios mostraron
resultados dudosos en el neurodesarrollo de pacientes en
el grupo tratados con TRH,57 por consiguiente, el uso rutina-
rio de TRH para la aceleración de maduración pulmonar no
puede recomendarse.
Surfactante, factores anatómicos, membrana hialina
Es evidente que el metabolismo del surfactante no explica
todo el cuadro clínico que se produce, probablemente el dé-
ficit sólo inicia el cuadro. Se ha demostrado que la cantidad
de surfactante es parte del problema pero la producción con
115
CUIDADO NEONATAL
Figura 2-28. Efecto del surfactante y de los esteroides prenatales en el
volumen pulmonar.4
los estímulos del parto hacen que pocos días después, la
cantidad ya sea adecuada. Hay 4 eventos que pueden ex-
plicar el daño severo:
• Inmadurez anatómica (pulmón, reja costal, capilares,
etc.) (ver Figura 2-29)
• Disminución del surfactante
• Cortocircuito de izquierda a derecha por el ducto58 (pre-
sente en la etapa aguda probablemente en todos los
casos)
• Aumento intersticial y alveolar del agua en el pulmón.
Hay también evidencia del paso de elementos proteicos del
plasma al alvéolo secundario probablemente al daño y ne-
crosis de las células alveolares. El otro elemento a conside-
rar en este cuadro de membrana hialina es la función car-
diaca, que juega un papel básico y que veremos más tarde.
Función pulmonar en la membrana hialina
Es evidente la dificultad que existe en la medición de pará-
metros respiratorios en un recién nacido críticamente enfer-
mo; por esta razón, sólo se utiliza en laboratorios de expe-
rimentación, pero es interesante ver algunos componentes
que explican la clínica y el manejo.
Trabajo respiratorio: El diafragma en el período neona-
tal es el elemento de mayor importancia en la respiración,
creando una presión negativa dentro del tórax durante la
inspiración basado en la estabilidad de la reja costal. El
trabajo respiratorio depende de 2 factores básicos: uno es
la capacidad elástica del pulmón (elasticidad) y otro es la
fuerza restrictiva que se opone a que se mueva la caja to-
rácica (resistencia). En el caso de la membrana hialina la
elasticidad está comprometida con una complacencia muy
baja (ver Figura 2-30) produciendo un gran aumento del
trabajo respiratorio en cada respiración y aumentando la
presión necesaria para distender el pulmón. Para poder ins-
pirar, el niño con membrana hialina tiene que generar una
gran presión negativa para lograr un mínimo aumento en el
volumen).
Frecuencia, resistencia, espacio muerto, volumen
corriente
Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
Figura 2-29: Pulmón inmaduro: No hay expansión alveolar.
Agradecimiento: Dr. Justo Fontalvo, Departamento de Radiología, Hospital
Infantil «Lorencita Villegas de Santos» Bogotá.
Una de las formas para mejorar la función respiratoria que
tiene el recién nacido es aumentar la frecuencia respirato-
ria, que aunque aumenta el trabajo respiratorio, no lo hace
tanto como aumentar la profundidad de cada respiración. El
volumen corriente no se modifica mucho, pero desafortuna-
damente, al respirar rápido y superficialmente se aumenta
la importancia del espacio muerto. Este es el tipo de respira-
ción de recién nacidos con membrana hialina. La resistencia
también está alterada aunque en mucho menor grado.
El volumen pulmonar de gas de recién nacidos con mem-
brana hialina puede ser bajo porque el pulmón no se ha
desarrollado todavía suficientemente para contener mucho
gas o porque los espacios aéreos distales no están inflados.
Edema alveolar
Otra causa de pérdida de volumen en los pulmones de re-
cién nacidos con membrana hialina es el edema alveolar.
El pulmón prematuro ventilado tiene anormalidades tanto
endoteliales como epiteliales que llevan a un edema pul-
monar proteináceo después del parto y de la ventilación
asistida.59-60 La frecuencia de acumulación de proteína en
los espacios aéreos en el conejo pretérmino ventilado es
muy impresionante. Aproximadamente 2 a 3% de la inyec-
ción intravascular marcada de albúmina se recupera de los
espacios aéreos a los 20 minutos del nacimiento. El escape
no era homogéneo61 e involucra progresivamente un núme-
ro creciente de sáculos y parecería ocurrir directamente en
los alvéolos, en lugar de a nivel bronquial.6 Cuatro variables
son determinantes importantes de la cantidad de formación
de edema: la edad gestacional, la presión positiva al final
116
CUIDADO NEONATAL
A B
VOLUMEN (mL)
PRESIÓN (cm H2O)
Figura 2-30 Tradicional curva presión volumen en recién nacidos con membrana hialina (A) comparado con pacientes más normales (B). Note la gran
cantidad de presión (eje x) en el paciente de membrana hialina para lograr un pequeño incremento en volumen (eje y).
de la espiración, el volumen corriente y el tratamiento con
surfactante.6 Una variable en los animales ventilados es la
presión necesaria para lograr un volumen corriente y un in-
tercambio de aire adecuados; esta presión disminuye con el
aumento de la edad gestacional. Por consiguiente, una ex-
plicación del aumento del escape es el volutrauma causado
por requerimientos ventilatorios necesarios para apoyar los
animales más inmaduros.62 En el pulmón maduro, el edema
pulmonar ocurre después de sobredistensión pulmonar (vo-
lutrauma). Pero no se requieren presiones altas para dañar
el pulmón deficiente de surfactante e inmaduro, porque la
inflación no uniforme produce sobredistensión focal. Sin el
tratamiento del surfactante, el edema pulmonar puede ocu-
rrir con una ventilación con volumen corriente relativamente
bajo.6 El volumen a final de la espiración (PEEP) del pul-
món prematuro también es una variable importante en la
lesión. La ventilación de corderos prematuros con el mismo
volumen corriente produce cantidades diferentes de recu-
peración de proteína de las vías aéreas, dependiendo de
la presión positiva al final de la espiración necesaria para
mantener un volumen pulmonar a final de la espiración.63
El tratamiento de corderos prematuros con surfactante dis-
minuyó el escape de la proteína del espacio vascular al es-
pacio aéreo y también disminuye el escape endotelial de
proteínas del plasma. Probablemente el mayor efecto del
surfactante está al aumentar la uniformidad de la expansión
pulmonar.64
Inactivación del surfactante
Por expansión y contracción repetidas, la película superficial
se fragmenta hacia el líquido alveolar en forma de vesículas
pequeñas que no tienen ninguna actividad de superficie. Es-
tas vesículas o las engloban los macrófagos o son pinocita-
das por las células alveolares tipo II donde los componentes
se reciclan. La recaptación del surfactante usado está bajo
el control del factor estimulante de colonias de granulocitos
y macrófagos (GM-CEF), en ausencia del cual ocurre protei-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
VOLUMEN (mL)
PRESIÓN (cm H2O)
nosis alveolar65 en ratones. La vida media para el surfactan-
te secretado en los recién nacidos prematuros es de más de
un día.3 El surfactante instilado en la tráquea se piensa se
cataboliza por vía similar pero dura mucho menos tiempo.
Factores predisponentes
(Ver Cuadro 2-4) A través de los años en múltiples estudios
clínicos se han evidenciado algunos factores tanto en la
historia obstétrica materna de partos anteriores como en la
historia del parto en cuestión, que aumentan la posibilidad de
membrana hialina. El factor predisponente más importante
es sin duda la prematuridad y todo lo que implique riesgo de
parto prematuro, como el parto gemelar probablemente por
sobredistensión uterina.
La ruptura prematura de membrana tiene dos factores
opuestos, por un lado es frecuente el parto prematuro por
esta causa, pero la ruptura de membrana por sí misma, al
producir estrés en el feto, si se demora el parto más de 24
horas, puede disminuir la incidencia de membrana hialina.
Hay otros factores tan importantes como son la asfixia y
la acidosis durante o después del parto que aumentan el
riesgo y/o la severidad en forma dramática. Por otro lado,
es muy conocido el riesgo de membrana hialina del hijo de
madre diabética aparentemente por el exceso de glucosa
e insulina66-67 que tienen estos recién nacidos que alteran
la producción de surfactante como se explicó en su mo-
mento. Por último, aunque parezca increíble, las cesáreas
programadas son una causa de parto prematuro y es in-
dispensable evitar este riesgo ya sea con estudio de ma-
durez pulmonar o esperando que se inicie trabajo de parto
para confirmar edad gestacional; además, este trabajo de
por sí es inductor de la madurez pulmonar. El mínimo de
edad gestacional para cesáreas programadas debe ser 39
semanas, de lo contrario (otras indicaciones de cesárea) se
debe valorar maduración pulmonar. Recordar que el inicio
de parto espontáneo versus inducido, modifica de forma im-
portante el riesgo de membrana hialina68 (ver Figura 2-31).
117
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

CLÍNICA Cuadro 2-4 Factores predisponentes para membrana hialina.

La clínica clásica en la membrana hialina es un cuadro de Factores clínicos predisponentes

dificultad respiratoria que se inicia inmediatamente después Historia obstétrica Postnatal
del parto o dentro de algunas horas después del nacimiento Partos anteriores prematuros Asfixia postnatal
con una combinación de taquipnea, aleteo nasal, retracta- Sin control prenatal
ciones intercostales y subcostal, cianosis y quejido espirato-
Complicaciones médicas
rio. El quejido, entre los signos de dificultad respiratoria, es
Factores del embarazo y parto
el más constante aunque no exclusivo. Se cree que es el re-
sultado del cierre parcial de la glotis durante la espiración y Prematurez Embarazos múltiples
de esta manera actúa como un recurso para atrapar aire al- Asfixia y acidosis Ruptura prematura de
veolar manteniendo la capacidad residual funcional (CRF). membranas
La cianosis no es tan frecuente al comienzo pero puede Hijo de madre diabética Cesárea*
indicar severidad; recordar que la hemoglobina fetal se * En caso de cesárea elec va se deben prac car pruebas de
satura con concentraciones bajas de oxígeno y no produce madurez pulmonar o ecogra a que mida este riesgo.69
cianosis hasta que el oxígeno se encuentre muy bajo (ver
Figura 2-32). Es por esta razón que siempre se deben to-
mar gases arteriales y monitorizar al paciente sobre este
parámetro. También la cianosis puede ser un síntoma de 80%
corto circuito de derecha a izquierda por vasoconstricción
del territorio de la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar
persistente del recién nacido). Si la presión de la arteria pul-
monar no es mayor que la sistémica, no ocurre cianosis por
60%
este mecanismo. La acrocianosis de las manos y pies es un
hallazgo común en recién nacidos normales y no debe con-
fundirse con cianosis central que siempre debe investigarse
y debe tratarse.
40%
El curso clínico más frecuente se caracteriza por un em-
peoramiento progresivo de síntomas con máxima severidad
a los 2 a 3 días si no se trata y que inicia la recuperación
alrededor de las 72 horas. La terapia con surfactante acor- 20%
ta este curso a menudo de forma importante, estabilizando
los alvéolos y previniendo la sobredistención de los menos
comprometidos Cuando el proceso de la enfermedad es
bastante severo o el surfactante no es efectivo, se puede 24,0 26,0 28,0 30,0 32,0
requerir ventilación asistida o se complica con desarrollo
Figura 2-31. Riesgo de Membrana Hialina a diferentes edades
de escapes de aire, cortocircuito significativo a través de gestacionales al nacer (24-32 semanas) cuando el parto se desencadena
un ducto arterioso patente (DAP), o signos tempranos de espontáneamente versus si se induce por indicaciones médicas.68
DBP, la recuperación puede tardar varios días, semanas, o
meses. En los pacientes más afectados, la transición de la
fase de recuperación de membrana hialina a la de DBP es
clínicamente imperceptible. Hemoglobina
Saturación de la hemoglobina (%)

en solución
Aunque el Test de Silverman (Cuadro 2-5 y Figura 2-33) Adultos
no es un test validado para prematuros (fue estudiado solo
en recién nacidos a término), podría ser de utilidad para el Mujer embarazada
seguimiento de la dificultad respiratoria. Las retractaciones
son prominentes y es el resultado del colapso de la reja cos-
tal complaciente en la inspiración, cuando el recién nacido
genera presiones intratorácicas altas para distender los pul-
mones pobremente complacientes. La frecuencia respirato-
ria es regular y está bastante aumentada sobre el rango nor-
mal de 30 a 60 respiraciones por minuto. Estos pacientes
normalmente muestran progresión de los síntomas y requie-
ren oxígeno suplementario, especialmente si se encuentra a
mayor altura sobre el nivel del mar.
El prematuro que inicialmente aparece vigoroso y que PO2 (mm Hg a pH 7,4 y nivel del mar)
posteriormente se observa con decaimiento, llanto débil y
en algunos casos menor evidencia de dificultad respirato- Figura 2-32. Curva de disociación de la hemoglobina, p50 en hemoglo-
bina fetal (primera), hemoglobina adulta (segunda) y mujer embarazada
ria, en realidad más que mejoría indica deterioro del estado (tercera)70

118
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

pulmonar. debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica trau-

Trabajo respiratorio: Si la tensión superficial en el pulmón
es alta, los espacios aéreos tienden a colapsarse, disminu-
yendo la complacencia pulmonar y aumentando el trabajo
respiratorio. Si el trabajo respiratorio se aumenta, se requie-
re más esfuerzo respiratorio central para mantener una ven-
tilación alveolar normal y un adecuado intercambio de aire.
En los recién nacidos prematuros con membrana hialina, el
aumento del trabajo respiratorio se manifiesta por retracta-
ciones intercostales y subcostales al generar una presión
pleural negativa más alta y así mantener la ventilación al-
veolar. La ventilación alveolar se reduce y se aumenta el
trabajo respiratorio lo cual a su vez genera mayores necesi-
dades de oxígeno. Los alvéolos más pequeños se colapsan
y los otros se distienden, creando la apariencia de “vidrio
esmerilado” o “queso suizo” en las radiografías de tórax; las
atelectasias y los alvéolos sobreinflados coexisten, condu-
ciendo a un desequilibrio de la ventilación/perfusión a cor-
tocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda produciendo
entonces hipoxemia. La hipercarbia puede coexistir con la
hipoxemia.
Apnea: Pueden ocurrir apneas cuando el esfuerzo respira-
torio se hace insuficiente para inflar unos pulmones com-
pactos (no complacientes). Sin embargo es difícil saber si
la apnea es causada por la membrana hialina ya que las Examen físico
causas de apnea del prematuro son múltiples (ver sección
sobre este tema); aunque, generalmente es un dato de se- El diagnóstico debería establecerse patológicamente o por
veridad.
ma y daño pulmonar secundario (ver sección de ventilación
asistida y Enfermedad Pulmonar Crónica).
Diagnóstico diferencial
Naturalmente el cuadro clínico de dificultad respiratoria es
inespecífico y es indispensable hacer diagnóstico diferen-
cial con todas las otras causas que son múltiples tanto de
origen pulmonar como de otros orígenes, pero para un buen
clínico es la base del comienzo, que se confirma con una
radiografía de tórax. Debe recordarse sin embargo que el
prematuro tiene una respiración más rápida que el recién
nacido a término y que debido a su reja costal tan inestable
aparece con más dificultad respiratoria de la que en realidad
tiene. No olvidarse nunca que la primera causa de dificultad
respiratoria es el frío. Por el contrario, si existe patología,
ésta produce mayor deterioro por la inestabilidad de la reja
costal.
Otros síntomas: Se han descrito otros síntomas como el cor-
dón umbilical que late después de cortado y los edemas pe-
riféricos que son generalmente tardíos, secundarios a per-
meabilidad deficiente y/o a un manejo inadecuado de líqui-
dos; sin embargo, la importancia que ellos tienen es menor.
la documentación bioquímica de deficiencia del surfactante;

Hipotermia: Igual que con la apnea, aunque es un sín- Cuadro 2-5: Test de Silverman
toma inespecífico, indica severidad. Recordar que en el SINTOMAS 0 1 2
caso de prematuros en incubadora la hipotermia equi- Aleteo nasal Ausente Leve Severo
vale a requerimientos altos de calor para mantener Quejido Ausente Intermitente Continuo
temperatura neutra (36,5ºC en piel). No es útil mante-
Tirajes intercostales Ausente Leve Severo
ner la temperatura más alta por aumento de los reque-
rimientos energéticos y no hay evidencia de beneficio. Retracción xifoides Ausente Leve Severo
Disociación tóraco-
Hipoxemia y acidosis: La producción de surfactante es Sincrónico Pulmón fijo Asincrónico
abdominal
un estado dinámico muy susceptible a la falta de oxí-
geno; si éste disminuye se
deja de producir. La relación
ventilación/perfusión se al-
tera por la hipoventilación SINCRONIZACIÓN RETRACCIONES RETRACCIÓN ALETEO QUEJIDO
pulmonar, lo que resulta en DEL TÓRAX INTERCOSTALES XIFOIDES NASAL ESPIRATORIO
hipoxemia que debe evitarse
GRADO 0

a toda costa por el círculo vi-

cioso con daño tisular, menor
producción de surfactante y
más hipoventilación, además SINCRONIZADO NO RETRACCIONES NINGUNA NINGUNO NINGUNO
de las otras complicaciones
GRADO 1

de la hipoxemia. Por otra

parte, la acidosis resultante
de la hipoxia puede producir
vasoconstricción con la con- INSPIRACIÓN FIJA SUPERFICIALES SUPERFICIALES LEVE SOLO ESTETOSC.

secuente alteración de la per-

GRADO 2

fusión. Es por esta razón que

se debe mantener pH mayor
de 7,20 y PaCO2 menor de 50
DESINCRONIZADO MARCADAS MARCADAS MARCADO AUDIBLE
mm Hg. No es necesario lle-
varlos a la normalidad ya que Figura 2-33: Puntaje del test de Silverman-Anderson. El valor normal es 0

119
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

no obstante, la mayoría de las series sólo se refieren a una Ecografía Prenatal

combinación de características clínicas y radiográficas. Sin
Hay técnicas ecográficas que se han usado para medir ma-
la evidencia bioquímica de deficiencia del surfactante, es
duración pulmonar en bebés de más de 34 semanas,69 pero
difícil de diagnosticar con absoluta seguridad la membrana
su utilidad definitiva requiere mas estudios de población.
hialina en los recién nacidos con peso sumamente bajo al
nacer. Se ha usado el término insuficiencia respiratoria de la
prematuridad ampliamente en algunos centros para recién Diagnóstico Postnatal
nacidos que necesitan oxígeno y soporte del ventilador en la
Ecografía pulmonar
ausencia de evidencia radiográfica típica de membrana hia-
lina. Fuera de la observación de la clínica antes menciona- En la actualidad algunos autores piensan que la ecografía
da, que es la base para el diagnóstico, el resto del examen pulmonar es un método más confiable que la radiografía,
no aclara mucho para confirmar el diagnóstico pero puede sustentado por un metanálisis.81 El limitante como siempre
descartar algunas patologías con las cuales es necesario en ecografía es el ser operador dependiente y en los países
hacer diagnóstico diferencial. La palpación del tórax da po- de bajos recursos, la disponibilidad del ecógrafo. La lineas
cos datos excepto en el caso de la hiperactividad precor- pleurales y las lineas A son clásicas en la ecografía pulmo-
dial del ducto arterioso; la palpación del abdomen podría nar normal82 (ver Figura 2-35). Es interesante anotar que la
mostrar hepatomegalia (ducto arterioso, exceso de líquidos, membrana hialina puede presentarse en recién nacidos a
etc.). La percusión es frecuentemente inútil y traumática en término, generalmente en parto por cesárea sin trabajo de
un prematuro muy pequeño y la auscultación del tórax es parto. (ver Figura 2-36). Aparentemente la posición prono
generalmente difícil por lo pequeño de esta estructura en los reciente (colocar prono inmediatamente antes del estudio)
prematuros y la facilidad con la cual se transmite el murmu- aumenta los mejores resultados diagnósticos.83 Uno de las
llo vesicular entre los dos lados, aunque puede detectarse metodologías mas recomendadas es el uso de puntajes
hipoventilación. La auscultación del corazón puede dar más como el semicuantitativo para seleccionar qué pacientes
datos. requieren tratamiento de membrana hialina propuesto por
Raschetti y col.84
DIAGNÓSTICO
Radiografía
Diagnóstico prenatal
Rx de tórax (ver Figura 2-34): La imagen radiográfica, si el
El uso de pruebas en el líquido amniótico para predecir mem- Cuadro es severo, es bastante típica. Se observa un infiltra-
brana hialina cambió hace algún tiempo la forma como se do microretículonodular generalizado con imagen en vidrio
manejan los embarazos de alto riesgo.45 Se basa en la mo- esmerilado acompañado de broncograma aéreo. Este infil-
vilización de líquido pulmonar hacia el líquido amniótico que
permite medir en éste el surfactante que haya en el pulmón.
Hay varias pruebas que se hacían: algunas son cualitativas
como el «Test de Clements»71 que se hace agregando un
alcohol al líquido amniótico a ver si hace burbujas en su su-
perficie, es poco costoso y muy fácil; también está el método
de las «densidades ópticas» que usando una metodología
física muy común en la industria, mide la cantidad de una
substancias en un líquido, en este caso el líquido amnióti-
co; pero la más conocida y utilizada era la relación Lecitina/
Esfingomielina.72-74 Se trata de un procedimiento usado des-
de 1974 por Clements, que mide una fosfatidilcolina satura-
da (lecitina) predominantemente de origen pulmonar contra
la esfingomielina de origen fetal relativamente constante
durante la gestación; se usa la relación y no el valor abso-
luto para evitar que el volumen de líquido amniótico modi-
fique los valores. Si la relación es mayor de 2 se considera
pulmón maduro, si es menor de 1 está inmaduro y si está en
el medio es dudoso. Este test no es útil después de la madu-
ración artificial con esteroides según demostraron Ferrel y
col. Los hijos de madres diabéticas muestran hasta un 20 %
de falsos positivos y se requieren métodos más sofisticados
como la medición del fosfatidilglicerol. En este último caso
si está presente, hay madurez pulmonar. Hay también otras
técnicas que prometen ser útiles como el conteo de cuerpos
lamelares75-79 u otras sustancias.80 Hoy en día, la medición
Figura 2-34. Membrana hialina: es difícil encontrar el borde cardíaco por el in-
de substancias por amniocentesis es menos frecuente por filtrado micronodular del parénquima pulmonar llamado en vidrio esmerilado. La
el riesgo que esta técnica representa. imagen que semeja un árbol seco negro representa el broncograma aéreo.

120
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
Figura 2-32. Manifestación de ultrasonido de membrana hialina: consolida-
ción pulmonar con broncograma aéreo. El bebé anterior tenía una EG de
39 semana + 1 día y nació por cesárea; tenía un peso al nacer de 4000 g. El
bebé ingresó en el hospital por disnea progresiva de 4 horas de duración.
La radiografía de tórax mostró membrana hialina y el ultrasonido pulmonar
mostró consolidación pulmonar extensa con broncograma aéreo significati-
vo bilaterales y la desaparición de las líneas pleurales y las líneas As.
Liu J, Wang Y, Fu W, Yang CS, Huang JJ. Diagnosis of neonatal transient
tachypnea and its differentiation from respiratory distress syndrome using
lung ultrasound. Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(27):e197.
trado es consecuencia de las microatelectasias y probable-
mente algo de edema, por lo cual puede no observarse al
inicio poco después de nacer, pero se evidencia cuando los
síntomas son más obvios. El broncograma aéreo es el árbol
bronquial que se observa lleno de aire (negro a los Rx) en
contraste con el infiltrado que al ser blanco borra los contor-
nos del corazón. Hay cuatro grados de acuerdo a qué tan
marcado es el infiltrado y qué tan evidente y periférico es el
broncograma aunque algunas veces es más importante que
tan pronto después del nacimiento se produce. La imagen
puede confundirse o enmascarar un cuadro de neumonía
intrauterina que es indispensable sospechar por la historia
materna y/o evolución del cuadro clínico.
En los casos más severos puede observarse unos pulmo-
nes blancos, con pérdida total de los bordes cardíacos. El
tamaño cardíaco es típicamente normal (aunque grande
con respecto a niños mayores) o ligeramente aumentado.
Puede ser prominente una cardiomegalia como conse-
cuencia de asfixia al nacimiento en los recién nacidos de
madres diabéticas, o debido al desarrollo de falla cardíaca
congestiva de un DAP. Después de la administración de te-
rapia con surfactante la radiografía del tórax normalmente
muestra mejor aireación de los pulmones bilateralmente;
sin embargo, puede ocurrir aclaramiento asimétrico de los
pulmones.12
La apariencia radiográfica de membrana hialina, típica o atí-
pica, no puede diferenciarse confiablemente de la neumonía
neonatal, la mayoría causada por estreptococo del grupo B.
Este problema ha sido la razón para el uso extendido de
antibióticos en el manejo inicial de recién nacidos con mem-
brana hialina, pero debe recordarse la baja incidencia de es-
treptococo del grupo B y los problemas de resistencias (ver
capítulo de infecciones). Los recién nacidos con membrana
hialina tienen una silueta del timo más grande comparados
Lineas
Pleurales
Lineas A
Figura 2-33. Lineas pulmonares normales en ecografía pulmonar en neo-
natos. Modificado de; Liu J, Cao HY, Wang HW, Kong XY. The Role of Lung
Ultrasound in Diagnosis of Respiratory Distress Syndrome in Newborn In-
fants. Iran J Pediatr. 2015 Feb;25(1):e323.
con los recién nacidos sin membrana hialina. Esto apoya la
teoría que los pacientes con membrana hialina han tenido
reducción de la exposición a corticosteroides endógeno du-
rante la vida fetal.1 La evaluación ecocardiográfica de recién
nacidos seleccionados con membrana hialina puede ser de
valor en el diagnóstico de DAP, para cuantificar elevaciones
en la presión de la arteria pulmonar, para evaluar la función
cardíaca, y para excluir cardiopatías congénitas (por ejem-
plo, retorno total venoso pulmonar anómalo obstructivo).1
TRATAMIENTO
Surfactante
Es sin lugar a dudas el tratamiento de elección (evidencia
A). Sin embargo, los detalles de cuándo, cuál, en qué pa-
cientes, con cuáles síntomas y con cuál cuadro clínico son
preguntas todavía no resueltas completamente.
Los tratamientos con surfactante nunca pueden reempla-
zar la producción endógena fisiológica. La aplicación a do-
sis usuales no produce aumento grande o sostenido en el
tamaño del pool de surfactante alveolar como se discutió
anteriormente.
Tipo de surfactante
Es increíble que después de casi 20 años de uso de sur-
factantes, estemos todavía usando productos derivados de
animales, teniendo la información exacta de su contenido y
con la información de la proteínas para crearlas por ingenie-
ría genética como se ha hecho con insulina y hormona del
crecimiento.
Los surfactantes que se producen en el mundo entero de
forma local o internacional (ver Cuadro 2-6) incluyen los sur-
factantes naturales de origen bovino y porcino que general-
mente contienen además de los fosfolípidos, una cantidad
variada de proteínas del surfactante, generalmente SP-B y
SP-C y los sintéticos que no contiene proteínas. Algunos ya
no están en producción comercial.
121
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

Los estudios clínicos demuestran que la administración de sintético. Sin embargo, el estudio más resiente de estos me-
surfactante, natural o sintético, para tratamiento o profilaxis tanálisis es del 2005.
de membrana hialina, mejora el resultado a corto y largo
plazo, pero varían en efectividad.
Comparaciones de surfactantes naturales
El metanálisis de Soll y Blanco en el 200167 de estudios clí-
nicos que comparan los surfactantes naturales versus sin- En contraste con la comparación entre surfactante artificial y
téticos reportan mejor resultado con el tipo natural. El más natural que tenía cierta consistencia por lo menos en dosis
reciente de Ardell y col.85 demuestra que los surfactantes de y tipo de surfactante, los estudios de surfactantes natura-
origen natural están asociados con menos escapes de aire, les comparados entre sí son mucho más heterogéneos en
menos displasia broncopulmonar y mejor sobrevida margi- prácticamente todos los parámetros, haciendo imposible un
nal comparada con los surfactantes sintéticos sin proteínas. metanálisis. Sólo unos pocos estudios han comparado cada
Sin embargo, se incrementó la enterocolitis necrotizante, se uno de los diferentes surfactantes naturales entre si:
requirió menor número de dosis y disminuyó marginalmente Un estudio retrospectivo de 332 unidades neonatales en
la hemorragia intraventricular leve a moderada con los sur- EE.UU. con 51.282 pacientes que recibieron surfactante,
factantes sintéticos. concluyó que al ajustar por unidad, no hubo diferencia sig-
El metanálisis de Ardell mencionado incluye 12 estudios nificativa en síndrome de pérdida de aire, muerte, DBP o
así: surfactante sintético palmitato de colfoscerilo (Exosurf ninguna de las combinaciones, con el uso de los 3 surfac-
Neonatal, Burroughs Wellcome) y el pumactant (Britannia tantes naturales más usados, a decir beractant, calfactant, y
Pharmaceuticals). En ocho de los estudios, el extracto de poractant alfa.86
surfactante derivado de animales fue: el surfactante bovino
Beractant versus Poractant
beractant (Survanta, Ross Laboratories), de lavado de pul-
món de ternero Calfactant, Infasurf (Forest Laboratories) y En el metanálisis de Cochrane 201587 se identificaron nue-
el de origen porcino poractant Curosurf, (Chiesi Farmaceu- ve estudios que calificaron: Baroutis en 2003,88 Didzar en
tici). A pesar de las ventajas teóricas de surfactantes sinté- 2012,89 Fujii en 2010,90 Gharehbaghi en 2010,91 Halahakoon
ticos libres de proteína de animales y su facilidad relativa en 1999,92 Karadag en 2014,93 Malloy en 2005,94 Rama-
de fabricación con costos menores, los resultados clínicos nathan en 2004,95 y Speer en 1995.96 Resumiendo los resul-
mejores con surfactantes naturales han favorecido el sur- tados según los autores: ambos productos, el surfactante de
factante natural y han reemplazado de forma importante el origen bovino y el de origen porcino, son eficaces en el trata-
miento de membrana hialina en recién nacidos prematuros.
Cuadro 2-6. Preparaciones de surfactante, sus fuentes y país de origen.
Este metanálisis muestra diferencias clínicamente significa-
Nombre Nombre Fuente Productor País tivas en el riesgo de mortalidad antes del alta hospitalaria
comercial Genérico entre el extracto porcino (poractant alfa), en comparación
Survanta Beractant Bovino Ross Labs USA con el extracto bovino (beractant); sin embargo, estas dife-
(Abbott) rencias se limitan a la utilización de una dosis más alta de
Newfactan Beractant Bovino Yuhan Co Corea poractant; cuando esta diferencia se corrige, desaparece la
diferencia. Se debe tener precaución en la interpretación de
BLES BLES Bovino BLES Canadá este resultado debido a la imprecisión en el análisis del ta-
Biochemicals
maño de la muestra de los estudios. La revisión sistemática
Alveofact Bovactant Bovino Bohringer Alemania de Tridente y col 2019. se llega a la misma conclusión, la
Indelheim dosis de 200 mg del surfactante porcino es superior a 100
Infasurf Calfactant Bovino ONY Inc. USA mg del surfactante bovino.97
(becerro)
Debido a la falta de información sobre el desarrollo neuro-
Exosurf Colfosceril Sintético Glaxo USA
lógico, respiratorio y otros efectos en la salud a largo plazo,
palmitate SmithKline
no se pueden sacar conclusiones sobre la superioridad o
Surfaxin Lucinactant Sintético Discovery USA inferioridad de un tensioactivo derivado de un animal a otro
Labs
con respecto a los resultados a largo plazo. La red de meta-
Curosurf Poractant Porcino Chiesi Italia nálisis china98 mencionada anteriormente no encontró dife-
alfa armaceutici rencias entre surfactantes naturales.
ALEC Pumactant Sintético Britannia Reino
Unido Conclusión
Surfacten Surfactant Bovino Tokyo Japón En resumen, en contraste con las diferencias clínicas evi-
TA Tanabe dentes en las comparaciones de los surfactantes naturales
versus sintéticos libres de proteínas, se encuentran diferen-
Surfactant Surfactante Bovino Bisurf, St Rusia cias relativamente pequeñas y heterogéneas en estudios
BL Bovino Petesburg
clínicos que comparan los diferentes surfactantes naturales.
Surfacen Surfactante Porcino CENSA* Cuba Como son estudios relativamente pequeños, las diferencias
pocino significativas pueden obedecer a las diferencias en los re-
*CENSA: Centro nacional de sanidad agropecuaria, Habana, Cuba cién nacidos bajo estudio o entre los surfactantes que se

122
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
comparan, o a las dosis administradas. Permanece poco
claro cuáles son las concentraciones y volúmenes óptimos
para el tratamiento con surfactantes naturales. Basado en
los experimentos en animales, es probable que dosis más
altas de surfactante sean necesarias para lesiones pulmo-
nares en que la inactivación del surfactante desempeñe un
papel.
Recomendaciones prácticas
Con la evidencia disponible no es posible recomendar un
surfactante natural sobre otro. Es necesario que cada ins-
titución haga un estudio de costo beneficio con los diferen-
tes surfactantes disponibles y haga una recomendación en
cada lugar de trabajo (recomendación C). Tiene sentido uti-
lizar las dosis que el fabricante sugiere sin que esto esté
basado en evidencia clara por lo menos publicada (reco-
mendación C).
Costos
Cada país debería negociar los costos de su surfactan-
te como lo hacen los que tienen medicina intitucional; sin
embargo, esto no ha sido “posible” en países en vías de
desarrollo. Los costos son también diferentes y cada lugar
de trabajo debe revisar este tema por separado. Aparen-
temente el costo del poractant es superior al del beractant
comparados dosis a dosis.99
Dosis
Cada producto viene con un inserto que recomienda una
dosis determinada aunque los estudios al respecto no es-
tán claros. En los estudios que incluyen Exosurf y Survan-
ta generalmente las dosis eran de a 67,5 y 100 mg/Kg c/u
con un volumen de 4 y 5 mL/Kg respectivamente lo cual
facilitó para hacer el metanálisis de un número importante
de estudios. En el caso de surfactantes naturales, excepto
Survanta, la dosis no son constantes en todos los estudios y
por razones no claras se modifica si es la primera y segunda
dosis en el caso del Curosurf, sin que se pueda establecer
con precisión la bioequivalencia para aclarar si la diferencia
en efectividad depende de la dosis o de una acción directa
del producto.
De todas maneras parece razonable usar la dosis que reco-
mienda la casa fabricante. Debe anotarse que generalmen-
te con Curosurf la dosis en miligramos es generalmente el
doble de los otros surfactantes en la dosis inicial.
Momento de la aplicación
La terapia de reemplazo de surfactante ha mostrado mejo-
rar el resultado clínico, ya sea si es dada profilácticamente a
los recién nacidos de alto riesgo para desarrollar membrana
hialina, o cuando es dada a los recién nacidos con membra-
na hialina establecida.100 Se ha utilizado con éxito un rango
amplio de criterios para el tratamiento tanto del momento de
la aplicación como de la severidad de la enfermedad (dos
problemas clínicos relacionados pero claramente distintos).
Esto deja a los médicos con incertidumbre con respecto al
óptimo momento para el tratamiento con surfactante.
En la revisión de Cochrane, Yost y Soll101 evaluaron los mé-
ritos del tratamiento temprano comparados al tratamiento
tardío en recién nacidos con membrana hialina. Se identifi-
caron cuatro estudios102-105 que compararon el uso tempra-
no (en las primeras 2 horas del nacimiento) versus tardío
(ver definición más adelante) en una población de recién
nacidos prematuros con riesgo de membrana hialina. De los
cuatro estudios, el estudio de OSIRIS105 que utilizó el surfac-
tante sintético es de lejos el estudio más grande y domina
las estimaciones del efecto en las estrategias de tratamien-
to. Dado el número relativamente pequeño de recién naci-
dos estudiados con surfactantes naturales, es difícil extraer
conclusiones con respecto a diferencias en los efectos de
surfactante natural vs. sintético cuando se usa temprano o
tardío en el tratamiento de membrana hialina.
Con el surfactante profiláctico (primeros 10-15 minutos del
nacimiento aunque algunos recomiendan antes de la prime-
ra inspiración) en lugar de tardío, según la revisión de Soll
1999106 la administración de profiláctica en lugar de tardía
a todos los recién nacidos con riesgo alto para membrana
hialina reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersti-
cial pulmonar, displasia broncopulmonar o muerte, así como
mortalidad general. El número de recién nacidos que ne-
cesitarían ser tratados para evitar un neumotórax fue 50
(número necesario a tratar), y sólo 20 para prevenir una
muerte; el metanálisis mencionado arriba sugiere que con
el tratamiento temprano en lugar de tardío, se deben tratar
20 recién nacidos para prevenir un neumotórax y 35 para
prevenir una muerte neonatal. Es difícil juzgar el valor rela-
tivo del tratamiento con surfactante temprano comparado al
verdadero uso profiláctico en ausencia de estudios aleato-
rizados que hayan comparado estas políticas directamente.
Sin embargo, mas recientemente un estudio de Cochrane
confirma la utilidad del tratamiento temprano. 107
Aplicación de surfactante selectivo temprano
Aunque no hay ningún estudio aleatorizado que compare el
tratamiento del surfactante profiláctico con el tratamiento del
surfactante selectivo temprano, los estudios sugieren que el
beneficio mayor puede venir del cuidado más temprano. El
tratamiento profiláctico de la sala de parto es efectivo tanto
si es dado antes o después del inicio de la respiración ya
que Kendig, en 1998,108 demostró que se mantuvieron los
beneficios de la administración del surfactante profiláctico
aun cuando la terapia inicial se administró en los primeros
10 minutos de vida.
Sin embargo, en los 4 estudios mencionados de la revisión
de Cochrane, la administración temprana era diferente en
cada estudio. Por ejemplo, en el estudio OSIRIS102 la intu-
bación para surfactante requería el diagnóstico de problema
respiratorio y ningún niño fue intubado para administrar solo
surfactante. Mientras que en el estudio de Kattwinkel109 el
surfactante fue dado de forma más liberal que en realidad
representa administrarse antes que en la mayoría de los es-
tudios incluidos en esta revisión y tenía un tiempo promedio
para la primera dosis del surfactante de 90 minutos contra
118 minutos observados en el OSIRIS.
A pesar de la evidencia que apoya la eficacia del surfactante
123
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina

profiláctico o la terapia temprana, esta práctica claramen- en el grupo de CPAP nasal, el 48% fueron tratados sin intu-
te produce un sobretratamiento de un número grande de bación y el 54% sin tratamiento con surfactante. La dificul-
recién nacidos con riesgo de membrana hialina pero que tad estriba que muchos prematuros, especialmente los más
en realidad no la presentarían. De los estudios incluidos en pequeños, van a requerir surfactante. ¿Qué tan temprano
el metanálisis mencionado, sólo Konishi104 estimó a priori es suficientemente temprano para administrar el surfactan-
la deficiencia de surfactante antes de su administración. Él te, sin permitir el deterioro que invariablemente resulta, sin
encontró que sólo 66% de los que se creía en riesgo para sobretratar los que no lo necesitan? Esta pregunta no ha
membrana hialina, basado en un criterio de peso al naci- sido completamente resuelta hasta la fecha en los ensayos
miento de 500-1.500 gramos, realmente tenían deficiencia controlados aleatorios. Más reciente, Kakkilaya y col. su-
de surfactante al nacimiento. Además, Kattwinkel109 notó que gieren como predictores de falla de CPAP: oxigeno > 30%
de los aleatorizados al tratamiento de surfactante temprano, a nivel del mar, membrana hialina severa y necesidad de
sólo 43% de los 621 recién nacidos requería surfactante intubación en las primeras 2 horas.115 La estrategia de intu-
según los criterios claramente poco estrictos que usaban bar y dar surfactante cuando el paciente requiere 0,40-0,45
en su trabajo. Este sobretratamiento puede justificarse para de FiO2 parece una estrategia razonable hasta que no se
ahorrar la vida de 1 de cada 20 niños. Sin embargo, parece hagan estudios que respondan a esta pregunta.116 Todavía
aceptable administrar tratamiento con surfactante dentro de mas difícil es a alturas a nivel del mar. Recomendación C.
las primeras dos horas de vida a recién nacidos intubados
Sala de partos
por membrana hialina o prematuros muy pequeños, lo cual
conferiría los beneficios de una mortalidad reducida y menor La utilidad de no intubar los prematuros que respiran espon-
neumotórax en lugar de la administración profiláctica sola- táneamente sino usar nCPAP y, corto tiempo después, en
mente con base al riesgo, pero que muchos de ellos no iban la unidad preferiblemente, decidir si se requiere surfactan-
a desarrollar membrana hialina. te y/o intubación, han sido reportados en el metanálisis,116
demostrando disminuir la DBP (recomendación C) (véanse
Debe también tenerse en cuenta que los esteroides pre-
más adelante para otras técnicas).
natales disminuyen el riesgo para membrana hialina en
los recién nacidos prematuros.110-112 El estudio de Gortner
y col.103 fue el único que se ejecutó en una población donde InSurE
la mayoría de las madres había recibido un curso completo La técnica InSurE (INtubation-SURfactant-Extubation) ha
de esteroides prenatales. Él no documentó una reducción sido usada desde hace mucho tiempo. Esta técnica se ha
significativa en las frecuencias de neumotórax o mortalidad estudiado117-120 y se utiliza ampliamente en todo el mundo.
neonatal y cuestiona el impacto del tratamiento profiláctico En los estudios clínicos aleatorizados realizados, el enfo-
o temprano en una población de recién nacidos que recibie- que de InSurE,121 se basa en no intubar los pacientes de
ron esteroides, lo cual confiere menos riesgo de membrana forma inmediata en la sala de partos, sino ponerles nCPAP.
hialina. Sin embargo, el Dr. Jobe46 plantea un efecto siner- Si el paciente requiere surfactante según parámetros claros
gístico de las terapias de reemplazo del surfactante y este- preestablecidos de gases arteriales o y/o saturación (res-
roides. Además, un estudio controlado en Finlandia113 com- cate temprano), se entuba, se administra surfactante y se
paró la dexametasona prenatal con terapia versus placebo extuba, generalmente inmediatamente o por lo menos en la
en un grupo de recién nacidos prematuros tratados con sur- siguiente hora. Aunque no hay consenso unificado de crite-
factante. El uso de esteroides prenatales con surfactante rios para administrar surfactante, un umbral de tratamiento
posnatal redujo la morbilidad pulmonar y la incidencia de
hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular,
aunque la reducción de leucomalacia periventricular sigue
sin demostrarse. Éstos y otros datos disponibles confirman
los beneficios poderosos de tal terapia de combinación.
Una revisión Cochrane de profiláctico versus uso selectivo
de surfactante se ha actualizado por Rojas-Reyes y cola-
boradores.114 Los autores concluyen que a pesar de que
los primeros estudios de la administración de surfactante
profiláctico a recién nacidos considerados con riesgo de de-
sarrollar membrana hialina había demostrado una disminu-
ción del riesgo de fuga de aire y mortalidad, en comparación
con el uso selectivo de surfactante en los recién nacidos
con patología ya establecida, estudios recientes grandes
que reflejan la práctica actual (incluyendo una mayor utili-
zación de esteroides maternos y la estabilización de rutina
en CPAP posterior al parto), no apoyan estas diferencias y
han demostrado un menor riesgo de enfermedad pulmonar
crónica o muerte, cuando se estabiliza el neonato de forma
temprana con CPAP y se administra surfactante selectivo a
los bebés que requieren intubación. Llama la atención que Figura 2-34. Pinzas de Maguill de diferente tamaño

124
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
relativamente bajo (FIO2 >0,45) parece adecuado, aunque
cada lugar de trabajo debe establecer sus criterios. Reco-
mendación C. La revisión sistemática sobre el éxito de esta
técnica se relaciona con el grado de prematuridad y la se-
veridad de la membrana hialina pero no hay un claro corte
para predecir en qué tipo de pacientes va a tener éxito.122-124
T M I cesario esperar resultados llamados duros (mas importante
LISA/MIST
Una alternativa al InSurE se ha desarrollado con el objetivo
de tratar niños con respiración espontánea en nCPAP con
administración de surfactante mediante la inserción de un
catéter de alimentación fino en la tráquea, bajo laringosco-
pia directa usando pinzas de Maguill (ver Figura 2-34) para
dirigir la punta de la sonda hacia la tráquea, dejando al pa-
ciente en nCPAP durante el procedimiento. Se describió
por primera vez por el grupo alemán liderado por Angela
Kribs,125 el método fue llamado LISA (Less Invasive Surfac-
tant Treatment) en un estudio aleatorizado multicéntrico: el
estudio de AMV (Avoid Mechanical Ventilation).126 Se dice
que el método de LISA es bien tolerado en los recién naci-
dos extremadamente prematuros, pero menos fácil de rea-
lizar en los bebés más maduros de >29 semanas.127 Esto
contrasta con InSurE, para el cual un peso al nacer <750 g
ha sido identificado como un factor independiente de ries-
go de fracaso.124 Por otro lado, en el ensayo aleatorizado,
multicéntrico de recién nacidos con edad gestacional entre
26 y 28 semanas, el primer intento de aplicación del surfac-
tante con la técnica del catéter (LISA) no se logró en solo el
5% de los casos y este método reducía significativamente la
necesidad de ventilación mecánica.124 El metanálisis127 de 2
estudios no encontró cambios en la incidencia de displasia
broncopulmonar pero confirmó la necesidad de menos ven-
tilación asistida. Se necesitan más datos para recomendar
cualquiera de las técnicas alternativas para la administra-
ción de surfactante. Hasta la fecha, solo un estudio expe-
rimental en animales ha evaluado el método LISA y ha de-
mostrado que en los corderos prematuros, la oxigenación
después de la administración de surfactante mediante la
técnica de LISA era mejor que la sola CPAP y similar al sur-
factante, seguido por ventilación mecánica, pero que la téc-
nica LISA tenía menos homogeneidad en la distribución del
agente tensoactivo. También se vio que hubo una tendencia
hacia la complacencia más pobre del pulmón, en compara-
ción con el tensoactivo seguido por ventilación mecánica.126
Es importante recordar que estos métodos se usan después
de la postura de un CPAP nasal y la intubación se realiza sin
retirar el nCPAP.
Otra alternativa para la administración de surfactante es el
uso de un catéter vascular semirrígido que permite la in-
serción en la tráquea sin necesidad de utilizar un fórceps
de Magill. Esta técnica ha sido llamada MIST (Minimally
Invasive Surfactant Treatment) y fue considerada como un
enfoque prometedor en un estudio de viabilidad.127 El mis-
mo grupo informó de una reducción en la necesidad de in-
tubación durante los 3 primeros días en los recién nacidos
de 25-28 semanas de gestación en un estudio realizado en
dos centros.128 Un gran estudio multicéntrico aleatorizado de
la técnica MIST (OPTIMIST-A) está actualmente reclutando
pacientes.129
Debe recordarse cuando se valora un resultado de una
práctica, que solo disminuir el riesgo de ventilación asistida
se puede lograr estandarizando esta práctica sin necesidad
de cambiar el método de administrar el surfactante. Es ne-
en morbilidad y mortalidad a largo plazo) para cambiar una
práctica.130
Recomendaciones prácticas
Ya quedó clara la recomendación para el uso de surfactan-
te para membrana hialina. Hay alguna claridad de la utilidad
mayor que tiene el administrar surfactante profiláctico en
menores de 1.000-1.200 gr, pero cada institución debe eva-
luar sus costos y posibilidad de sobrevida de estos prematu-
ros. Es posible que el tratamiento temprano (primeras 2 ho-
ras) pueda ser una alternativa razonable para unidades con
alguna dificultad de administrarlo en sala de partos teniendo
en cuenta la limitada evidencia de costo-beneficio. Para ni-
ños de más peso y más edad gestacional es probable que
se deba esperar hasta tener evidencia del cuadro clínico/
radiográfico de membrana hialina. (Recomendación C)
Aunque el surfactante puede ser beneficioso para las enfer-
medades del pulmón diferentes a la membrana hialina este
tema se revisará en la sección correspondiente de cada pa-
tología.
Número de dosis
El número de dosis se ha basado en estudios clínicos de
gran tamaño pero no hay clara comparación entre varias do-
sis. El esquema recomendado es un total de 2 dosis según
revisión de Cochrane131 con 6-12 horas de intervalo aunque
cada caso debe individualizarse. No hay evidencia de au-
mento en las complicaciones por dosis múltiples.132 Proba-
blemente es recomendable para optimizar costo/beneficio,
usar la primera dosis y de acuerdo a evolución en las si-
guientes 6-12 horas repetir la dosis si está indicado, aunque
este estudio no se ha hecho. No parece útil dosis mayores
de 3-4.3 Tampoco se ha demostrado la ventaja de demorar
el uso de la siguiente dosis con base al tipo de surfactante.
(Recomendación C).
Control de la administración
Durante la administración del surfactante tienen que ser mo-
nitorizados la frecuencia cardiaca, el color, la expansión del
tórax, la oximetría y la permeabilidad del tubo endotraqueal.
Si el surfactante se administra por infusión y la frecuencia
cardiaca o la saturación de oxígeno se caen más de un 15%,
la velocidad de administración de la dosis debe reducirse o
deben detenerse. El niño debe evaluarse clínicamente para
establecer la causa del deterioro. Debe recordarse que la
hemorragia pulmonar es una complicación rara de adminis-
tración del surfactante pero ocurre. Si la expansión del tó-
rax mejora sustancialmente después de la dosis, la presión
inspiratoria pico deben reducirse inmediatamente. Un fallo
o retraso para reducir las presiones puede producir sobre-
125
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
distención pulmonar y escapes de aire pulmonar. El médico
debe estar disponible durante los primeros 30 minutos, para
compensar los cambios agudos en la complacencia.3 Reco-
mendación C)
En realidad hay pocos estudios farmacoquinéticos del sur-
factante.133-136 El surfactante debe instilarse por tubo endo-
traqueal hasta su lugar de acción que son los alvéolos. Otro
elemento es el volumen a utilizar, los productos que usan
un mayor volumen como la Survanta, la casa productora
recomienda dividir la dosis en cuatro mientras que las que
usan menos volumen sólo recomiendan dividir en dos. El
surfactante exógeno depende de fuerzas gravitatorias para
aumentar al máximo la distribución del medicamento. Por
esa razón los productores recomiendan colocar al recién
nacido en varias posiciones para distribuir uniformemente la
dosis. Algunos recomiendan introducir un catéter con orificio
al final del catéter para entregar el surfactante en la bifurca-
ción del la tráquea, otros por un puesto lateral en la parte
proximal haciendo que la ventilación asistida lleve el surfac-
tante hasta el pulmón para minimizar la desconexión. Todas
las técnicas tienen ventajas y desventajas. Posiblemente
con preoxigenar al paciente con una FiO2 10-20% más alta
es probablemente suficiente. Cada paciente debe individua-
lizarse. Cualquier técnica que se utilice debe acompañarse
de monitorización como se explica más adelante tratando
de minimizar al máximo el estrés, la hipoxemia y las manio-
bras en exceso que puedan deteriorar agudamente al pa-
ciente. (Recomendación C)
Monitorización
El secreto de la sobrevida de buena calidad en la membrana
hialina descansa en mantener al paciente en buen estado
mientras se produce el surfactante. La única forma de pre-
venir las complicaciones es mantener una monitoría estre-
cha del paciente.
Presión arterial y gasto cardiaco: Es frecuente la disfunción
miocárdica en los pacientes de membrana hialina y la con-
secuente hipotensión. Desde hace muchos años Cabal,
Siassi y Hadgman137 demostraron que en estos recién naci-
dos la presión arterial en las primeras horas es un indicador
del pronóstico. Es posible que en realidad sea un indica-
dor de hipoxia, evento que se asocia frecuentemente con
membrana hialina. Además, la función cardíaca del recién
nacido está de por sí comprometida por su fisiología (ver
función cardiovascular en la sección de niño asfixiado). Los
mismos autores indican que el gasto cardíaco del ventrículo
izquierdo del recién nacido es 2 a 3 veces el del adulto por
unidad de peso corporal. Es todavía más grave si además
se asocia el ducto arterioso persistente, evento frecuente en
la membrana hialina.
Oxigenación: Ya mencionamos la importancia de la oxige-
nación en el paciente con membrana hialina. Además de
los gases arteriales es ideal mantener algún monitor de oxi-
genación con medición continua: transcutáneo de oxígeno,
medición continua de PaO2 por catéter en casos muy des-
compensados (no disponible en nuestro medio) y tal vez el
más útil la oximetría de pulso que permite medir la satura-
ción de la hemoglobina de forma continua por un método
no invasivo con adecuada confiabilidad. Debe recordarse
que el buen uso del pulsoxímetro requiere una medida con-
fiable, difícil de obtener en paciente con bajo flujo o con ex-
tremidades frías o en movimiento. Es importante comparar
la onda del pulso con la frecuencia cardiaca del paciente
para revisar la confiabilidad. Los parámetros de oxigenación
que deben mantenerse son: PaO2 entre 50-70 mm Hg sobre
todo en prematuros grandes cerca al término, por el ries-
go de hipertensión pulmonar persistente (en casos críticos
puede ser suficiente 45 como límite inferior, sobre todo en
prematuros pequeños) y la saturación entre 85-93% aunque
es una aproximación práctica, no un rango demostrado. No
permitir oxígeno por debajo de 40 ni saturación por debajo
de 82 parece un principio razonable pero tampoco satura-
ciones por encima de 95% por el riesgo de daño retiniano
y pulmonar. No es necesario llevarlos a la normalidad ya
que debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica
lesión de radicales libres y sobredistención. Sin embargo,
uno debe tener presente que la tensión de oxígeno arterial
normal o la saturación no asegura adecuada entrega de oxí-
geno a los tejidos porque la entrega de oxígeno es depen-
diente del gasto cardíaco y el oxígeno en sangre. La inter-
pretación de gases en sangre siempre debe correlacionarse
con una valoración clínica completa (Recomendación C).
Signos vitales: Aunque parezca elemental, es muy impor-
tante monitorizar todos los signos vitales ya que es aquí
donde podemos prevenir y/o tratar tempranamente las
complicaciones tan frecuentes en esta patología. No olvidar
la monitorización de la temperatura ya que la hipotermia,
además de ser un signo temprano de complicación, es un
elemento que aumenta severamente el gasto metabólico y
el consumo de oxígeno en un paciente de por sí ya muy
comprometido (Recomendación A).
Presión arterial: La hipotensión sistémica es común en las
fases tempranas de la membrana hialina; así, la monitoría
continua de presión arterial sistémica por medio de un ca-
téter arterial en el vaso es de suma importancia en el re-
cién nacido muy enfermo. La monitoría de presión arterial
sistémica no invasiva intermitente debe reservarse para el
neonato menos afectado. No hay evidencia del uso de co-
loides/cristaloides para la expansión intravascular138 y sobre
todo el soporte de vasopresores debe tenerse en cuenta,
en general es mayor el riesgo que el beneficio, especial-
mente de hemorragia intraventricular. En los pacientes con
hipotensión persistente no sensible a terapia de líquidos o
catecolaminas, algunos autores sugieren que deben medir-
se los niveles de cortisol en suero y debe considerarse el
tratamiento con dosis de estrés de hidrocortisona,139 aunque
otros autores no están de acuerdo. 140 El use temprano actual
de hidrocortisona a dosis fisiológicas ha mejorado la duda
sobre este tratamiento.141-145 (Ver sección sobre este tema)
Gases arteriales: Ya mencionamos la importancia de man-
tener una buena oxigenación, un equilibrio ácido-básico
aceptable y un nivel de CO2 tolerable; son aceptados niveles
de PaCO2 entre 40 a 55 mm Hg y pH por encima de 7,25;
para esto es indispensable tomar permanentemente gases
arteriales o hacer seguimiento con trascutáneo de CO 2.
Para evitar las modificaciones que se producen durante la
126
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
punción, es preferible mantener un catéter en la arteria um-
bilical (ver guías sobre este tema) o un catéter en la radial
si es posible.146-147
Nuevas técnicas: Se ha introducido el análisis continuo en-
línea de gases de sangre arteriales y electrolitos en las uni-
dades del cuidado intensivo neonatales americanas y eu-
ropeas. Esta tecnología ofrece ventajas sobre el muestreo
intermitente: menos manejo del paciente extremamente en-
fermo y evaluación continua de maniobras terapéuticas146-147
que junto con la monitoría no invasiva continua de la satu-
ración de oxígeno, es posible identificar el deterioro clínico
rápidamente, un destete expedito y minimizar la morbilidad
por toxicidad de oxígeno. Es más, la necesidad de mues-
treo de sangre se disminuye sustancialmente lo cual puede
disminuir la incidencia de anemia iatrogénica, el riesgo de
hemorragia intraventricular y la necesidad de transfusiones
sanguíneas.146 Desafortunadamente son equipos muy cos-
tosos y no disponibles fácilmente en nuestro medio, aunque
podría tener costo-beneficio.147
Medidas generales
Es indispensable tener al paciente de membrana hialina en
las mejores condiciones generales: termorregulación, líqui-
dos y electrolitos, nutrición, antibióticos y transfusiones. Ya
mencionamos la temperatura, los líquidos deben manejarse
muy cuidadosamente de acuerdo a los requerimientos para
mantener adecuada hidratación sin sobrepasarse, ya que
la función cardiovascular como la incidencia de ducto arte-
rioso,57 enterocolitis y hemorragia intraventricular aumentan
con el exceso de líquidos (ver sección sobre este tema).
Debe evitarse el uso de bicarbonato en pacientes con aci-
dosis por el cambio brusco en la osmolalidad y riesgo de
hemorragia intraventricular, como también la acidosis intra-
celular que se produce al administrar este medicamento con
sulo una mejoria “estética” de los gases. Recordar además
que es inútil usar bicarbonato en acidosis respiratoria. La
nutrición es esencial, pues como se vio en los párrafos an-
teriores, el gasto metabólico y energético es muy alto en la
membrana hialina. Además, no olvidar la tendencia a hipo e
hiperglicemia de los prematuros por lo cual hay que medir la
glicemia (glucometría) frecuentemente durante la modifica-
ción de su administración. Respecto a los antibióticos, como
ya mencionamos, es difícil hacer diagnóstico diferencial de
infección, por lo cual es necesario tomar exámenes de labo-
ratorio y estar pendientes buscando el primer síntoma de in-
fección. Por último, es necesario mantener un buen hemato-
crito y hemoglobina para garantizar un adecuado transporte
de oxígeno; esto se logra monitorizando la sangre extraída
y manteniéndola al mínimo, midiendo hemoglobina y hema-
tocrito y buscando síntomas de anemia.
Ventilación asistida
Desafortunadamente no hay una fórmula mágica para sa-
ber cuáles son los parámetros de ventilación ideales para
un paciente con membrana hialina.57 Tal vez la mejor forma
de expresarlo es la mínima cantidad de ventilación asistida
necesaria para mantener PaO2, PaCO2 y pH dentro de lími-
tes aceptables (ver oxigenación en “monitorización” en esta
sección). Conociendo la fisiopatología de la enfermedad y
teniendo clara la disminución marcada de la complacencia
y su modificación con la aplicación del surfactante y qué
efecto tiene un ventilador, se puede llegar al mejor ajuste
posible. Sobra resaltar que es indispensable controlar ga-
ses arteriales permanentemente para saber si el tratamiento
es adecuado o hacer seguimiento con pulsoxímetro y trans-
cutáneo de CO2. Hay algunos lineamientos que se pueden
seguir:
Se deben poner en ventilación (o intubar para su aplicación)
en los pacientes en forma temprana, tan pronto se haga el
diagnóstico para poner el surfactante, ya que es mucho más
fácil evitar que los alvéolos se colapsen que reclutarlos nue-
vamente. el método InSurE es una buena opción.
Con frecuencia las prácticas en medicina se aplican en pa-
cientes diferentes a los que fueron estudiados o se usan
técnicas mal adaptadas que no son las originales. El uso
de CPAP en sala de partos a prematuros menores de 30-32
semanas con problema pulmonar son maniobras diferentes
a pacientes más grandes o utilizando distensión sostenida.
Las maniobras de reclutamiento pulmonar son extremada-
mente peligrosas si se aplican en pacientes que no lo ne-
cesitan e inclusive los estudios en animales y en adultos
muestras mayores complicaciones y mortalidad.148-149
Los recién nacidos muy prematuros deben idealmente reci-
bir primero CPAP de 4 a 6 cm de H2O progresivamente mi-
diendo gases arteriales para evitarles la necesidad de ven-
tilación mandatoria intermitente (IMV) que puede ser muy
traumática cuando no es indispensable. Si no da resultado
se puede usa IMV A PARÁMETROS BAJOS especialmente
después de colocar el surfactante para minimizar el riesgo
de neumotórax. Los ventiladores con presión soporte y sin-
cronización con objetivo de volumen pueden ser muy útiles
para buscar el mínimo valor de soporte necesario.
Sabiendo la fisiopatología de la membrana hialina debemos
esperar la siguiente evolución: Si no se ha usado surfactan-
te o éste no ha sido útil (5% de los casos) se espera un Cua-
dro inicial no tan severo que requiere parámetros no muy
altos, empeoramiento en las siguientes 24-72 horas que se
debe seguir muy de cerca aumentando los parámetros de
acuerdo a necesidad para mantener PaO2, PaCO2 y pH en
los límites que ya indicamos con el mínimo de barotrauma/
volutrauma posible, recordando que una membrana hiali-
na tiene la complacencia disminuida y requiere parámetros
de presión más altos del nivel fisiológico, incluso 30-35 cm
de H2O por cortos períodos de tiempo en los casos que lo
ameriten. Posteriormente debe esperarse una mejoría bas-
tante espectacular que requiere rápida disminución de los
parámetros de ventilación si se desean evitar las compli-
caciones más frecuentes como el neumotórax y el efecto
cardiovascular de la ventilación asistida.
Una vez el paciente esté en mejoría debe tratarse de extu-
bar lo más pronto posible por las complicaciones que este
procedimiento ocasiona. Es desafortunadamente frecuen-
te el cronificar los pacientes en ventilación por el miedo de
estar sin soporte. Es útil usar el CPAP antes de quitar el
ventilador por mínimo 2-24 horas para minimizar el riesgo
de reintubación y al parecer la máscara en comparación de
127
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
los prongs nasales da mejor resultado,150 pero las lesiones
nasales son frecuentes durante el uso de CPAP en menores
de 30 semanas y se debe tener seguridad de su necesidad
para evitar estas complicaciones.151
Manejo cardiovascular
El paciente con membrana hialina debe tener una eva-
luación cuidadosa y monitoría del sistema cardiovascular.
Es indispensable una comprensión en profundidad de las
interacciones físicas y fisiológicas entre los sistemas car-
diovasculares y pulmonares en el paciente mecánicamen-
te ventilado. Por ejemplo, después de la administración del
surfactante, con la mejoría en las propiedades mecánicas
de los pulmones, una sobredistensión no reconocida de los
pulmones por el soporte de ventilación mecánico excesivo
puede disminuir el retorno venoso sistémico al corazón que
produce una disminución en el gasto cardíaco. Radiográfi-
camente, se encuentran una silueta cardíaca pequeña y el
diafragma aplanado. Una evaluación clínica completa debe
incluir valoración secuencial de signos vitales, pulsos peri-
féricos, llenado capilar y gasto urinario como marcadores
indirectos del adecuado gasto cardíaco.
COMPLICACIONES
De la administración del surfactante
(Ver Cuadro 2-5) En algunos recién nacidos, se desarrolla
bradicardia aguda o incluso paro cardíaco. A veces el tubo
endotraqueal se bloquea con el surfactante y de vez en
cuando es necesario aclarar urgentemente el obstáculo,
o incluso cambiar el tubo endotraqueal. La intubación de
sólo el bronquio principal derecho puede producir adminis-
tración del surfactante al lado derecho y esto puede cau-
sar sobreexpansión del pulmón derecho y atelectasias del
pulmón izquierdo.10
La instilación del surfactante puede causar supresión
transitoria del electroencefalograma.152 La causa de esta
supresión no es conocida, ni se ha relacionado con un re-
sultado perjudicial a largo plazo.
No se ha documentado ninguna otra toxicidad significativa
al surfactante propiamente dicho. Ha existido preocupa-
ción si ocurre sensibilidad al surfactante bovino y a sus
proteínas. No se ha reportado ningún problema sobre este
tema, y Chida y col.153 han sugerido que el tratamiento con
surfactante puede realmente suprimir la formación de au-
toanticuerpos a las proteínas del surfactante reduciendo
los escapes alvéolo-capilar asociados con daño pulmo-
nar por el proceso de la enfermedad y su tratamiento (por
ejemplo, barotrauma).
En los pacientes en los que se utilizó el surfactante se puede
esperar una disminución de la mortalidad y de complicacio-
nes como neumotórax, pero se puede esperar un aumento
de la persistencia del ducto arterioso57 y posiblemente tam-
bién un ligero aumento en la incidencia de hemorragia pul-
monar; por otro lado, no parece modificarse el riesgo de en-
fermedad pulmonar crónica154-155 según extensos estudios
clínicos incluyendo los metanálisis sobre el tema.
C
La muerte por membrana hialina en los países desarrolla-
dos parece todavía no alcanzable en nuestro medio inclusi-
ve teniendo en cuenta la altura sobre el nivel del mar,156 pero
muestra la meta a que se puede aspirar. El secreto está en
prevenir y/o tratar las complicaciones en forma temprana ya
que son éstas las causantes de la morbimortalidad. El tema
de complicaciones es bastante extenso, haremos un resu-
men de las más importantes.
Infección: Han existido dudas sobre la posibilidad de au-
mento de la infección en la madre o recién nacido cuando
se usan esteroides prenatales lo cual parece infundado.1 De
hecho, incluso cuando se administran corticoides a madres
con ruptura prolongada de membranas, no hay ninguna evi-
dencia de aumento del riesgo de infección. Sin embargo,
los esteroides maternos pueden inducir un aumento en los
leucocitos totales y neutrófilos inmaduros en el recién naci-
do lo cual debe considerarse si se sospecha sepsis.157 Des-
afortunadamente es una complicación frecuente en nues-
tro medio, que aunque ha disminuido notoriamente, sigue
siendo un problema en algunas unidades. (Ver sección de
infección)
Cuadro 2-5. Complicaciones durante la administración de surfactante 10
Complicaciones durante la Porcentaje
administración
Cianosis 3,7
Bradicardia 4,2
Taquicardia 0
Aumento de O2 3,3
Disminución de O2 16,6
Aumento de PCO2 0,5
Disminución de PCO2 0,1
Reflujo 14,6
Otros 2,7
Por lo menos 1 evento 30,4
Ducto arterioso: En membrana hialina Lindner57 tie-
ne la creencia de que el ducto arterioso es parte de toda
membrana hialina, algunos se cierran y otros no. Se cree
que la incidencia es mayor por la altura sobre el nivel del
mar lo cual no ha sido demostrado. En la actualidad hay
discusión sobre indometacina profiláctica pero no parece
indicada. Hay algunos estudios que relacionan el ducto ar-
terioso tardío, respuesta al tratamiento e infección.158-159 Al-
gunos centros prefieren el ibuprofeno por reportar menos
complicaciones, aunque también depende de la disponibili-
dad. Mas reciente, el acetoaminofen ha empezado a usar-
se, aparentemente con igual efectividad y menos efectos
colaterales;160-162 aunque estudios más resientes muestran
un poco menos efectividad sigue siendo más seguro.163
Complicaciones del tubo endotraqueal y lesiones tra-
queales: El desplazamiento accidental de un tubo endotra-
queal hacia un bronquio principal, la hipofaringe o el esófa-
go es una complicación común en pacientes en ventilación
mecánica. La frecuencia con que ocurre se ha estimado es
2% a 40%.3 Normalmente se asocia con hiperinflación del
128
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
segmento intubado y atelectasia contralateral. Se observa
empeoramiento en la condición del paciente, a menudo con
cianosis. La auscultación del tórax puede hacer pensar en
esta complicación, pero podrían necesitarse estudios radio-
gráficos para confirmar el problema. La intubación selectiva
puede llevar a enfisema intersticial pulmonar y a otros esca-
pes de aire. Esto se previene confirmando con radiografías
la posición del tubo y vigilando en cada turno la cantidad
de tubo que debe estar por fuera. De igual manera, la extu-
bación accidental normalmente se acompaña por empeora-
miento súbito con cianosis, bradicardia y falla respiratoria. El
empeoramiento súbito por un neumotórax o la obstrucción
del tubo endotraqueal puede tener una presentación clínica
similar. La estenosis subglótica ha sido menores frecuente,
aproximadamente 0,5-1% de sobrevivientes de ventilación
mecánica con pesos al nacimiento <1,5 kg.159,164 Después
de la extubación, el edema de las cuerdas vocales puede
producir ronquera transitoria y estridor en varios recién na-
cidos.165 El uso de dexametasona antes de la extubación
después de la extubación ha sido recomendada para este
fin pero normalmente no es necesario y no hay evidencia
clara que lo respalde. La evidencia gruesa e histopatoló-
gica de inflamación y erosiones del epitelio de la tráquea
ha sido observada en los exámenes después de la muerte
de recién nacidos que murieron después de una intubación
endotraqueal prolongada. Además, la inspección por fibra
óptica de las vías aéreas de recién nacidos que han sido
intubados por un período prolongado revela algunas lesio-
nes nacaradas debajo de las cuerdas, aunque la mayoría
de éstas demuestran ser clínicamente poco significativas.
La oclusión parcial o completa de la tráquea e incluso del
bronquio principal y la lesión en el sitio de succión del caté-
ter han sido documentadas.3
Atelectasias: Las atelectasias después de la extubación
ocurren a menudo en recién nacidos que se recuperan de
membrana hialina.166 Clínicamente, muestran dificultad res-
piratoria, retractaciones y cianosis; sus gases sanguíneos
muestran falla respiratoria con hipoxemia e hipercapnia. El
lóbulo superior derecho es el sitio más frecuentemente afec-
tado y el desplazamiento de las estructura mediastinal hacia
la derecha es común.
Neumotórax y enfisema intersticial: Son complicaciones
relativamente frecuentes y de gran riesgo para el paciente.
Muchas veces aparecen cuando el recién nacido inicia su
mejoría y el clínico todavía no ha disminuido los parámetros
de ventilación asistida. De todos modos un porcentaje entre
5-20% o más de los casos de membrana hialina terminan en
neumotórax en las mejores unidades de cuidado intensivo
antes de la era del surfactante, por lo cual hay que estar
prevenidos, diagnosticarlo y tratarlo tan pronto se presenta.
El tipo de ventilación que se usa modifica el riesgo; uno de
los parámetros que más lo produce es el tiempo inspiratorio
prolongado de acuerdo a los trabajos de Heicher y col.167 El
enfisema es un poco menos peligroso pero más crónico de
manejar.
Hemorragia intraventricular: Es bien sabido el riesgo de
los prematuros de presentar esta complicación que se re-
laciona con la presencia de la matriz germinal muy fiable
en el piso de los ventrículos.168 A mayor prematuridad ma-
yor riesgo. Los cambios de presión intratorácica, la asfixia
neonatal con hipotensión, la expansión rápida de volumen,
los cambios de osmolalidad resultado de la administración
de bicarbonato, las anormalidades de la coagulación, la hi-
perglicemia, la hipoxemia, la hipercapnia y las fluctuaciones
en la velocidad del flujo cerebral y/o de la presión arterial
entre otros eventos, se asocian a este tipo de hemorragia.
El neumotórax, el ducto arterioso57 y la resucitación por un
paro son todos elementos que multiplican el riesgo de esta
patología. Los esteroides prenatales disminuyen el riesgo.
Sin embargo, es a menudo difícil establecer una relación
de causa efecto entre la hemorragia intraventricular y cual-
quiera de estos factores de riesgo. Debido a que todos es-
tos factores se relacionan estrechamente con la membra-
na hialina severa, no es sorprendente que la hemorragia
intraventricular se correlacione además con la ventilación
mecánica. La agitación excesiva (pelea con el ventilador),
la ruptura alveolar y los escapes de aire podrían alterar el
flujo de sangre cerebral impidiendo la perfusión arterial o el
retorno venoso.
Displasia broncopulmonar:166,169-170 Se ha reportado hasta
en un 85% en prematuros entre 500 y 699 gr pero es < 5%
en > 1.500 gr.159 La lista de elementos que se asocian a
mayor incidencia de este problema van desde el grado de
prematuridad, ventilación asistida y oxígeno (probablemen-
te las 3 más importantes) hasta la presencia de ducto arte-
rioso, los niveles de antioxidantes, fibronectina, disfunción
miocárdica, la presencia de elastasa de los neutrófilos, etc.
(ver sección sobre DBP).
Retinopatía del prematuro: Esta complicación ocurre en
prematuros menores de 33 semanas de edad gestacional
al nacer, con mayor frecuencia si que han estado críticos
e inestables y a los que ha sido necesario administrarles
oxígeno a concentraciones elevadas, o han presentado fluc-
tuaciones importantes de hipoxia e hiperoxia, entre éstos
naturalmente están los de membrana hialina. El prevenir
la prematuridad y manejar el oxígeno con extremo cuidado
son las medidas para prevenirla. A todo prematuro menor
de 33 semanas al nacer se le debe practicar fondo de ojo
después de la cuarta a sexta semana de edad posnatal y
hacer el seguimiento apropiado.171
Prevención
1. Evitar la prematuridad, desafortunadamente en au-
mento en la época reciente.
2. Optimizar el manejo obstétrico incluyendo cesáreas
en prematuros menores de 33 semanas que lo requie-
ran con una monitorización muy cuidadosa.
3. Permitir el trabajo de parto para disminuir riesgo de
membrana hialina especialmente en cesáreas electi-
vas o hacer estudios de madurez pulmonar.
Seguimiento a largo plazo172
La mayoría de los datos de seguimiento indican que la pre-
maturidad, la DBP y otros problemas perinatales mayores
como la hemorragia intraventricular severa en lugar de la
ocurrencia o severidad de la membrana hialina determinan
129
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Enfermedad de Membrana Hialina
parcialmente el resultado del neurodesarrollo a largo pla-
zo.173 Son el peso al nacer y la edad gestacional los que
presentan una influencia muy marcada en los puntajes de
desarrollo mental y motor de recién nacidos prematuros a
2 años mucho más que o la presencia o severidad de la
membrana hialina.
Durante la infancia y la niñez temprana hay mejoría gradual
en la función pulmonar cuando crecen los pulmones. Sin
embargo, durante la niñez tardía y la adolescencia, se ob-
servan anormalidades de la función pulmonar como aumen-
to del volumen residual, bajo volumen espiratorio forzado
e hiperactividad de la vía aérea en los que fueron recién
nacidos prematuros, independiente de la DBP o la historia
de membrana hialina. El papel preciso que juega la ventila-
ción asistida neonatal en la función pulmonar observada en
la niñez tardía y la adolescencia no ha podido determinarse
claramente.3
Futuro
Como los surfactantes frecuentemente usados se derivan
de lavado pulmonar o pulmón macerado de animales, esta-
mos en la era semejante a cuando se usaron tiroides molida
o insulinas derivadas de animales para terapias de reem-
plazo. La variación lote-a-lote, la necesidad de la adminis-
tración intratraqueal, la falta de proteínas del surfactante en
función y cantidad adecuadas, la posible inclusión de impu-
rezas desconocidas, la posibilidad remota de transmisión de
agentes infecciosos, la posibilidad teórica de consecuencias
inmunológicas, la susceptibilidad a la inactivación y final-
mente los altos costos, son razones para buscar mejorar lo
que ya es extremadamente beneficioso.3
La administración de surfactante en un medio más cómodo
como nebulización en aerosol y el tratamiento de pacientes
que no responden al surfactante, son problemas en espera
de soluciones. Teóricamente la administración de surfactan-
te por aerosol podría ser menos traumático para el recién
nacido. Desafortunadamente, se logran administrar con éxito
sólo cantidades pequeñas de surfactante en aerosol al pul-
món y su uso en combinación con CPAP no ha mostrado
beneficios clínicos claros comparado con la administración
del surfactante vía traqueal,174 aunque ya hay avances al res-
pecto.175
Mucho trabajo actual apunta a desarrollar surfactantes sinté-
ticos o parcialmente sintéticos que usan lípidos o proteínas
del surfactante modificados que sean sintéticos o hechos
por tecnología ADN recombinante o polímeros orgánicos
que imitan algunas de las actividades de las proteínas del
surfactante.172 Surfactantes que contienen análogo de SP-C
o SP-B parecen promisorios.174,176-178 Incluso se ha estudiado
la posibilidad de administrar el surfactante antenatal. 179-180
130
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134
CUIDADO NEONATAL
EDEMA PULMONAR HEMORRÁGICO
(HEMORRAGIA PULMONAR)
Definición y etiología
La hemorragia pulmonar es una afección bien reconocida
en recién nacidos a término y prematuros que se describió
por primera vez ya en 1855 por Tardieu como un signo de
muerte por asfixia en recién nacidos.1 Por lo general, repre-
senta un signo ominoso de empeoramiento del estado clí-
nico con vasoconstricción, mala perfusión y empeoramiento
del estado respiratorio.
Aunque anteriormente se le dio el nombre de hemorragia
pulmonar por la evidente salida de un material semejante a
la sangre por el tubo endotraqueal o la traquea, al estudiar
su contenido se dieron cuenta que se trataba de un líquido
semejante a un edema hemorrágico con un hematocrito 15-
20 % menor que el sanguíneo, esta es la razón del cambio
de nombre a Edema Pulmonar Hemorrágico.
La presencia de hemorragia microscópica ya sea intralveo-
lar o en el intersticio es un hallazgo frecuente en las autop-
sias de recién nacidos pero raramente se identifica antes
del fallecimiento.2
La hemorragia pulmonar en el recién nacido puede fluctuar
de forma importante en la severidad desde sangre escasa
en el tubo endotraqueal a sangrado masivo acompañado
por choque.
Los factores de riesgo de hemorragia pulmonar son princi-
palmente condiciones asociadas con hipoxia o falla cardía-
ca congestiva por una elevación aguda en la presión capilar
pulmonar. La explicación más probable es que esa hemo-
rragia pulmonar masiva representa un aumento del filtrado
capilar en el espacio intersticial pulmonar.3 Cuando este fil-
trado llena el espacio, se desborda atravesando el epitelio
pulmonar hasta el espacio aéreo.
La asfixia es el elemento que se asocia con mayor frecuen-
cia. Parece que la desnutrición intrauterina pueda ser un
factor de riesgo pero no se modificó su incidencia en la era
post-surfactante.4 Sin embargo en 1993, un metanálisis de
ensayos clínicos aleatorizados de terapia con surfactante
demostró un riesgo ligeramente mayor de hemorragia pul-
monar después de la terapia con surfactante.2 Además, un
estudio retrospectivo de casos y controles de 58 recién na-
cidos con muy bajo peso al nacer identificó la terapia con
surfactante como el único factor de riesgo.5 En contraste,
en el otro estudio de casos y controles, Braun y col.6 no en-
contraron cambios en la incidencia de hemorragia pulmonar
grave con el uso de surfactante. En la actualidad casi exclu-
sivamente se observa en prematuros muy pequeños que se
encuentran críticos con enfermedad de membrana hialina a
quienes se les aplicó surfactante pulmonar. Se observa con
frecuencia que la aplicación de este medicamento, aunque
Sección 2 Problemas Pulmonares
puede salvar la vida del paciente, puede aumentar de forma
significativa el riesgo de hemorragia pulmonar.2
No es sorprendente la asociación entre hemorragia pulmo-
nar y cortocircuito significativo por el ducto de izquierda a
derecha que produce un flujo alto de sangre hacia la vascu-
latura pulmonar.7 Una detección y tratamiento médico para
cerrar el ducto arterioso patente puede reducir el riesgo.8
Incidencia
La incidencia de hemorragia pulmonar es de 1 a 12 por cada
1,000 nacidos vivos. Esta tasa aumenta a 50 por cada 1,000
nacimientos vivos entre los grupos de alto riesgo, como los
bebés prematuros extremos.7 También ocurre con mayor
frecuencia en los primeros días después del nacimiento. Se
han reportado tasas de mortalidad de hasta el 50%. 4.9
En EE.UU. el 45% de las autopsias hacia 1966 presentaban
hemorragia pulmonar masiva y posteriormente hacia 1973
el reporte era del 10% demostrando probablemente mejoría
en el manejo.6,9-11
Fisiopatología
La patogenia exacta de la hemorragia pulmonar sigue sien-
do desconocida, aunque se han sugerido varias teorías.
Cole y col.12 encontraron que el contenido pulmonar en la
mayoría de los casos representaba líquido de edema he-
morrágico en lugar de sangre completa y atribuía la causa
directa a la insuficiencia ventricular izquierda secundaria a
asfixia. Veinte años después, West y col.,13 mostraron que la
falla por estrés de los capilares pulmonares causa la rotura
de la barrera endotelial con la fuga resultante de líquido he-
morrágico en los alvéolos. Se piensa que la hipoxia produce
daño en el lecho vascular pulmonar alterando su permeabi-
lidad y además deteriorando el miocardio haciéndolo más
susceptible a la insuficiencia izquierda y al edema hemorrá-
gico secundario.
Probablemente el ducto arterioso persistente tiene algún
papel en la fisiopatología. Se cree que representa el extre-
mo severo del edema pulmonar. Es posible que otros fac-
tores como los embarazos múltiples,14 la infección, el daño
pulmonar por oxígeno y barotrauma, la hipervolemia, el frío,
la hipoproteinemia, el reflujo gástrico, y otras patologías
sean factores que predisponen al daño de la permeabilidad
alveolar y aumento de la presión capilar pulmonar. El ma-
nejo cuidadoso de líquidos en los primeros días de vida en
prematuros extremos puede ser un adecuado manejo pre-
ventivo.15
El rol que juegan los trastornos de coagulación es poco cla-
135
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares

ro. La hemorragia pulmonar no es una manifesta-

ción de trastornos de la coagulación, trombocito-
penia, enfermedad hemorrágica del recién nacido
o trastornos heredados de la coagulación. Sin em-
bargo, es frecuente observar posterior al deterioro
severo de la hemorragia pulmonar, una coagulo-
patía de consumo probablemente secundaria al
consumo de factores durante esta patología.8,10-11
En el estudio de casos y controles realizado por
Berger y col.,6 los glucocorticoides prenatales fue-
ron protectores, mientras que la trombocitopenia y
la necesidad de reanimación en la sala de partos
con ventilación con presión positiva se asociaron
con un mayor riesgo en prematuros, mientras que
entre los recién nacidos a término o casi a térmi-
no, la aspiración de meconio, la hipotensión y la
necesidad de ventilación con presión positiva en
la sala de partos fueron factores de riesgo signi-
ficativos.

Clínica
En la forma más clásica se trata de un cuadro clí-
nico que ocurre en prematuros pequeños general-
Figura 2-28: Rx de Hemorragia Pulmonar (https://www.sciencedirect.com/)
mente críticos, con historia de hipoxia neonatal,
que presentan entre el 2º-5º día del nacimiento un
cuadro de deterioro súbito de la función pulmonar
con cianosis, bradicardia, dificultad respiratoria Diagnóstico diferencial
severa, palidez y que terminan en choque. En algunos ca-
El sangrado también puede ser una complicación de suc-
sos se parece a un Cuadro severo de edema pulmonar con
cionar la vía aérea lo cual puede producir erosión o ulcera-
evidente falla cardíaca izquierda y puede además tener sín-
ción. En la mayoría de los casos esta causa es evidente. La
tomas y signos de falla global como hepatomegalia franca,
aspiración de sangre materna o fetal también es una causa
hiperactividad precordial y ritmo de galope. Es frecuente en
reconocida de salida de sangre, posiblemente secundaria
pocos minutos el deterioro súbito de la función pulmonar en
a deglución o aspiración durante el trabajo de parto y debe
prematuros graves pero estables. A medida que se succio-
sospecharse en un bebé a término sin otros factores de ries-
nan cantidades crecientes de sangre del tubo endotraqueal,
go.17
la PCO2 comienza a aumentar, al igual que la necesidad de
oxígeno. Si continúa el cuadro, el bebé desarrollará apnea,
palidez generalizada, cianosis, con bradicardia concomitan- Tratamiento
te. Hasta en la mitad de los casos hay salida del material Ventilación asistida: Es indispensable garantizar ventilación
sanguinolento por la tráquea. No es infrecuente el edema adecuada a estos pacientes por lo cual hay que proceder a
periférico si se acostumbra manejar líquidos en forma libe- practicar maniobras de reanimación e intubarlos si es que
ral y es muy frecuente encontrar hipotensión casi siempre no se encuentran ya con ventilación asistida. La presión po-
secundaria más a la falla cardíaca que a la pérdida de vo- sitiva es el método para garantizar ventilación y un adecua-
lumen. do PEEP para minimizar el escape de aire, la formación de
edema y la hemorragia pulmonar.18 La presión media de la
Diagnóstico vía aérea debe aumentarse en un intento de revertir o frenar
el edema pulmonar hemorrágico. En algunos casos, pue-
Además de la salida del material sanguinolento por la trá-
de ser necesaria la ventilación oscilatoria de alta frecuencia
quea, los Rx. muestran una imagen compatible con ede-
para aumentar la presión media de la vía aérea. Se ha es-
ma pulmonar que puede llegar al llamado «pulmón blanco»
tudiado la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en neo-
donde no es posible distinguir las estructuras cardíacas o
natos de muy bajo peso al nacer con hemorragia pulmonar
pulmonares (ver Figura 2-28). En la actualidad se puede
masiva, y se observó una reducción significativa en el índice
usar la ecografía pulmonar como forma de diagnóstico16 en
de oxigenación.19
manos expertas.
Inotrópicos y otros: Posteriormente es necesario usar ino-
Otros exámenes: Debido a la ocasional asociación con in-
trópicos cardíacos tipo dopamina, para mejorar la función
fección ésta debe descartarse y como es frecuente que se
ventricular, el gasto cardíaco y la hipotensión. Si son nece-
desencadene una coagulopatía de consumo debe estudiar-
sarios líquidos y/o transfusiones deben administrarse con
se y tratarse. Debe descartarse en forma sistemática el duc-
to arterioso ya que este es frecuente.

136
CUIDADO NEONATAL
gran cuidado debido a la insuficiencia cardíaca frecuente.
Puede ser adecuado tomar un nivel de amonio, sobretodo
en cuadros atípicos o en niños grandes, porque ocasional-
mente se han asociado defectos del ciclo de la urea con
edema pulmonar hemorrágico. También tratar si hay ducto
arterioso y otras medidas generales en paciente críticos y/o
en estado de choque. En casos de coagulopatía de con-
sumo, se debe considerar la administración del factor VII
recombinante activado (rFVIIa) que se ha utilizado con éxito
para tratar la hemorragia pulmonar severa refractaria al ma-
nejo convencional del ventilador en neonatos de muy bajo
peso al nacer.20-21 Es una glicoproteína dependiente de la
vitamina K que funciona activando la vía extrínseca y se
une al factor tisular que finalmente sellará los sitios de lesión
vascular y restablecerá la hemostasia. Este efecto aumenta
cuando las plaquetas se administran conjuntamente. Está
aprobado para su uso en hemorragias graves secundarias a
hemofilia A y B. Una ventaja de rFVIIa es su volumen relati-
vamente bajo en comparación con la transfusión de produc-
tos sanguíneos. En un trabajo, una dosis de 50 mg/kg dos
veces al día, administrada con 3 horas de diferencia durante
2 a 3 días, se utilizó con éxito para tratar a dos bebés de
Sección 2 Problemas Pulmonares
muy bajo peso al nacer.20 La trombosis venosa cerebral es
una complicación potencial de dosis altas de rFVIIa que se
ha producido en adultos pero no se ha informado en recién
nacidos. Aunque no se han realizado ensayos controlados
aleatorios para respaldar aún más el uso de rFVIIa, se ha
tenido éxito al usarlo.4
Se ha utilizado epinefrina intratraqueal pero todavía no hay
estudios que la avalen para recomendarla rutinariamente.22
Pronóstico
Las formas severas de edema pulmonar hemorrágico pre-
sentan una alta mortalidad, y una vez resuelto el problema
dejan complicaciones. Los riesgos de muerte o superviven-
cia con discapacidad neurosensorial se duplicaron después
de la forma grave,23 y el sesenta por ciento de los bebés pre-
maturos que sobreviven desarrollarán displasia broncopul-
monar. Se ha informado una mayor incidencia de parálisis
cerebral y retraso cognitivo (odds ratio 2,9 y 2,4, respectiva-
mente).23 También se asocia con un mayor riesgo de convul-
siones y leucomalacia periventricular en los sobrevivientes
a los 18 meses de edad.2
137
CUIDADO NEONATAL
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138
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

SÍNDROMES DE PERDIDA DE AIRE

Dra. Angela Hoyos

Los síndromes de pérdida de aire ocurren secundarios a ción desde 9,7% en 1990-1995 hasta 4,1% en 1996-1999
la sobredistensión de los alvéolos asociado a cambios de en prematuros con neumotórax por membrana hialina5 y en
presión intrapulmonar, atrapamiento de aire y ventilación Australia una reducción del síndrome de pérdida de aire en
pulmonar mal distribuida. Las formas: neumotórax, neumo- el 2001-2002.6 Como se vio en la sección de membrana hia-
mediastino, pneumopericardio y enfisema intersticial son lina, el uso del surfactante también redujo la incidencia de
variables de un mismo fenómeno.1 neumotórax.
El reporte de la CNN (Canadian neonatal network)7 del 2017
sobre la incidencia de neumotórax en recién nacidos hospi-
NEUMOTÓRAX talizados según edad gestacional se ve en la Cuadro 2-6;
llama la atención que 55,2% solo fueron observados. En el
Definición reporte de EpicLatino 2018,8 aunque con un número mucho
menor de pacientes, el 44% total fueron solo observados.
La presencia de aire en el espacio pleural entre las dos
pleuras, produce que el pulmón se colapsa al disminuirse la
presión negativa que lo mantiene distendido. Si la entrada
Fisiopatología
de aire a este espacio se sella, el aire lentamente se reab- Macklin en 19399 describió la forma como el alvéolo se rom-
sorbe, si continúa la entrada de aire, se perpetúa el neu- pe y el aire sale al espacio intersticial disecando la vaina de
motórax o se hace más severo a medida que el pulmón se los vasos sanguíneos hasta el mediastino y desde allí a la
colapsa más.2 cavidad pleural. También se ha descrito ruptura de peque-
ñas bulas subpleurales directamente al espacio pleural.10
Frecuencia La frecuencia de síndromes de pérdida de aire es mayor
en los recién nacidos que en cualquier edad probablemente
Antes de la ventilación asistida en 1930 la frecuencia de secundario al cambio importante de presión intratorácica al
neumotórax solo era de 1-2% y los sintomáticos solo de
0,05%. La forma espontánea ocurre en recién nacidos a
término y sobre todo postérmino con aspiración de meco-
nio y/o asfixia y es poco común antes de las 34 semanas
de gestación. Como resultado del barotrauma la historia es
diferente.1-3 La frecuencia varía mucho de acuerdo a la pre-
sencia de asfixia, técnicas de reanimación, método de ven-
tilación asistida, incidencia de problemas respiratorios y aún
la experiencia en interpretar radiografías (Rx). La mayoría
de los autores aceptan una incidencia de 1% de recién na-
cidos vivos con 20% bilaterales y es más frecuente la forma
unilateral del lado derecho.4 Sin embargo, en la forma es-
pontánea es mucho más frecuente el Cuadro asintomático.
En recién nacidos con membrana hialina ha sido reportada
de 5-20% y en aspiración de meconio puede ser tan alta
como de 20-50%. Llama la atención que hay evidencia de
disminución de la incidencia de neumotórax en época re- Figura 2-35. Esquema de los alvéolos y su comunicación
ciente. Por ejemplo se reportó en Finlandia una disminu- por los poros de Kohn y Canales.11

Cuadro 2-6 Incidencia de neumotórax en RN hospitalizados en la CNN 2017 según edad gestacional 7
Edad
gestacional ≤25 26 - 28 29 – 30 31 - 32 33 - 36 >37 Total
(semanas)
N 56 45 31 39 135 384 690
Neumotórax
% 9,0% 4,3% 2,9% 2,4% 3,1% 6,3% 4,7%
Solo observación % 30,4% 26,7% 19,4% 41,0% 49,6% 68,5% 55,2%

139
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire
nacimiento y a la reducida cantidad de poros de Kohn (ver
Figura 2-35) que son los que equilibran la presión entre al-
véolos cuando uno de ellos está sobredistendido. Aparen-
temente el prematuro tiene mayor frecuencia de enfisema
intersticial porque tiene mayor cantidad de tejido conectivo.
Factores de riesgo
Cualquier factor que sobredistienda los alvéolos es de ma-
yor riesgo para los síndromes de pérdida de aire.
El enfisema intersticial y el neumotórax, se observan más
frecuentemente en neonatos con membrana hialina que en
neonatos con otros desórdenes.12-13 En neonatos con mem-
brana hialina, Ogata y cols.14 notaron que la frecuencia de
neumotórax aumentaba a medida que la terapia ventilatoria
se hacía más vigorosa. Únicamente 3,5% de los neonatos
estaban afectados si no se utilizaba ventilación asistida;
11% cuando sólo se utilizaba CPAP; 24% cuando el CPAP
se utilizaba al inicio seguido de ventilación mandatoria in-
termitente (IMV) con PEEP y 3,3% cuando únicamente se
usaba IMV y PEEP durante el curso de tratamiento. Los ja-
poneses, que usan CPAP con máscara, reportaron aumento
de la incidencia de neumotórax en a término temprano.15
En el estudio de Duong y col. el riego global que encontra-
16
ron depurados por regresión logística fue: uso de surfactan-
te y membrana hialina. Para prematuros tempranos los ries-
gos incluyeron: corioamnionitis y para prematuros tardíos:
sexo masculino, ruptura de membranas > 24 horas y nacido
fuera. Por otro lado para el a término: sexo masculino, na-
cido fuera y aspiración de meconio. En los recién nacidos
muy prematuros, el neumotórax se asoció con mortalidad,
displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular seve-
ra y prolongación de la estancia en la UCIN. 16
En el estudio de factores de riesgo de neumotórax en las
primeras 24 horas de vida de Ngerncham y col. se encon-
traron los siguientes: Sexo masculino (RR: 2,6;), bajo peso
al nacer (RR 19,3), extracción con vacum (RR 20,9), líquido
amniótico meconiado (RR 4,5), bajo puntaje de Apgar al 1er
minuto (RR 78,3), y administración de ventilación con pre-
sión positiva con máscara (RR 29,0).17 Se observan a me-
nudo neumotórax bilateral grande en los recién nacidos con
pulmones hipoplásicos que acompañan a la agenesia renal
(síndrome de Potter), a otras formas de displasia renal, o a
la hernia diafragmática congénita (HDC).1
El tipo de equipo utilizado para dar ventilación asistida en
las variadas modalidades podría tener algún efecto sobre el
riesgo debido a la dificultad de controlar y medir la presión
administrada. En el estudio de Kahn y col.18 comparando el
sistema de burbuja versus el sistema administrado con ven-
tilador muestra la falta de confiabilidad de estas mediciones.
El uso de CPAP en sala de parto para prematuros tardíos o
recién nacidos a término, es un factor de riesgo de neumo-
tórax.19-20
La lista de factores de riesgo más frecuentes incluye:
1. Aspiración de meconio (mecanismo de válvula, ver
este tema).17
2. Ventilación asistida:
• Presión Inspiratoria
• PEEP21
• CPAP22
• Tiempo inspiratorio23-24
• Relación I/E invertida.
• Presión media de la vía aérea25
• PEEP inadvertido.
• Frecuencias respiratorias altas.
• Tubos endotraqueales < 3 mm de diámetro in-
terno.
• Aumento de la resistencia de la vía aérea.
• Edema peribronquial.
• Prolongación de la constante de tiempo.
• Pacientes que pelean con el ventilador (Gree-
nough 1996)4
3. Reanimación vigorosa.26-27
4. Hipoplasia pulmonar y otras malformaciones pulmo-
nares28
5. Intubación de un bronquio.
6. Administración de surfactante artificial si no se tiene
el cuidado de disminuir las presiones del ventilador.
En realidad la frecuencia es menor en pacientes bien
manejados.29
7. Constante de tiempo dispareja en el pulmón.
8. Catéteres intravasculares30 (ver sección correspon-
diente)
9. Cesáreas electivas antes de las 39 semanas de ges-
tación31
10. Neumonia32-33
11. Premaruridad y sexo masculino17
12. Apgar bajo17
Clínica
El neumotórax tiene una gama muy variada, desde asinto-
mático hasta un Cuadro severo que en pocos minutos lleva
a la muerte. Ya sea si se presenta después del nacimiento o
durante el curso del tratamiento de alguna patología el Cua-
dro es semejante, presenta un deterioro súbito de la función
pulmonar con un cuadro de dificultad respiratoria y datos
de severidad como palidez o cianosis, taquicardia o bradi-
cardia, etc. Al examen físico se puede observar en algunos
casos desde asimétrico (si es unilateral) o inclusive encon-
trarse disminución del murmullo vesicular del lado afectado
y el choque de la punta del corazón está desviado hacia el
lado contralateral. En algunos casos puede observarse el
hígado y bazo descendidos. No es raro que los síntomas
sean poco evidentes. La hipoxemia resultante se debe a
140
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

disminución de la ventilación como también al cortocircuito flujo el de mayor incidencia.40

intrapulmonar de izquierda a derecha en las zonas colapsa-
das (alteración de la ventilación perfusión). Puede observar-
se signos de choque en los casos severos por compromiso
de retorno venoso.
Diagnóstico
La práctica de la transiluminación es muy útil para diagnós-
tico rápido en neumotórax severos aunque va a ser reem-
plazada probablemente por ecografía hecha por neonató-
logos al lado de la cama cuando este personal se entrene
adecuadamente.34-36 La utilidad evidente es en los casos
de neumotórax a tensión en que la demora del diagnóstico
pone en riesgo la vida del paciente y es necesario actuar
con rapidez. Generalmente la técnica implica comparación
de ambos lados. La intervención para descomprimir de ur-
gencia no tiene que esperar a los Rx.
Se requiere buena técnica sobre todo para las formas me-
nos severas. Puede ser difícil de interpretar una radiografía
y generalmente son interpretadas erróneamente incluso por
radiólogos de adultos, pues al estar el paciente en decúbito
supino el aire se acumula debajo del esternón y/o las cos-
tillas (ver Figura 2-36). Naturalmente los cuadros de neu-
motórax se confirman con radiografías (ver figuras 2-37 y
2-38). Generalmente no se observa la línea de demarcación
de la pleura que se ve en los adultos; algunas veces todo lo
que se puede observar es el mediastino ligeramente desvia-
do hacia el lado contralateral y el campo pulmonar afectado
más oscuro que el del otro lado. Para confirmar se puede
tomar una radiografía lateral de tórax pero con el paciente
en decúbito y el rayo paralelo al suelo (translateral). Aunque
casi nunca es necesario, la tomografía es bastante típica
(ver Figura 1-39). Nuevamente la ecografía del pulmón es
una buena alternativa.
Prevención
El método más racional para disminuir la incidencia de neu-
motórax es minimizar el uso de ventilación asistida, minimi-
zando los factores que producen neumotórax y utilizando la
mínima cantidad de ventilación asistida necesaria para pro-
ducir el efecto deseado. El uso de surfactante para membra-
na hialina es una medida eficaz para prevenir el neumotórax
en esta patología.2
El uso de ventilación con objetivo de volumen, disminuye
el riesgo de neumotórax según revisión de Cochrane por
Klingenberg y col.41
Patologías como la hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido que requieren uso de ventilación con mayor
presión/volumen tiene riesgo mayor de pneumotórax.42
Probablemente el manejo al lado de la cama del paciente
del ventilador haciendo las modificaciones necesarias en
el momento de mejoría sea la única forma de disminuir el
neumotórax.
Tratamiento
Medida de urgencia: Como se explicó anteriormente, el neu-
motórax que pone en riesgo la vida del paciente hay que
descomprimirlo de forma inmediata con un intracat o equi-
po adecuado, (hay equipos especiales americanos (M.D.I.
INC.) (ver Figura 2-40), conectados a una llave de 3 vías y a
una jeringa para extraer el aire de urgencia.
Tubo de tórax: Una vez extraído el aire y estabilizado par-
cialmente el paciente, se pasa un tubo de tórax. Si es mejor
poner tubo que solo aspirar tiene controversia aunque la re-
visión de Cochrane favorece aspirar solo.43-44 En los casos
en los cuales el paciente da tiempo, se pasa directamente
un tubo de tórax si el cuadro de neumotórax es francamente
sintomático. En caso de no serlo, es suficiente con obser-
varlo ya que el aire se reabsorbe en un período relativamen-
te corto de tiempo y sin complicaciones, especialmente si no
hay ventilación asistida.
El paso del tubo debe hacerlo alguien con experiencia, las
reglas generales en el recién nacido son las siguientes (ver
figura- 2-41 a 2-49):
1. Es necesario hacer «jareta» alrededor de la herida
para evitar la entrada de aire porque el tamaño de la
herida debe ser suficiente para introducir el tubo de
tórax y la debilidad de la musculatura intercostal de los
recién nacidos no es capaz de obturar el orificio, o un
túnel a la entrada; además se disminuyen los cuadros
infecciosos (ver Figura 2-42). Una opción es usar ca-
téteres que no requieren herida (ver más adelante).

Ni el uso de paralizantes como el pancuronio, el atracurium 2. Debe usarse un tubo relativamente grueso idealmen-
y el vecuronium, ni el uso de analgésicos ni sedantes han
logrado disminuir la incidencia de neumotórax. En la
revisión de Cocheane de Cools y col.38 el paralizar un
neonato durante la ventilación asistida no parece mo-
dificar el riesgo de síndromes de pérdida de aire.
El uso de ventilación de alta frecuencia (VAFO), de
ventilación disparada por el paciente, de ventilación
sincronizada y/o asistida controlada39 tampoco convin-
centemente han logrado disminuir esta complicación
de la ventilación asistida, aunque es necesario espe-
rar más estudios para poder hacer una recomendación
basada en evidencia. El tipo de ventilador de alta fre- Figura 2-36: Localización del aire en el neumotórax de los recién nacidos y postu-
cuencia parece tener un impacto en la incidencia de ra del tubo de tórax. (Fletcher 1993)37
síndromes de pérdida de aire, siendo el interruptor de

141
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

Figura 2-38 Neumotórax en placa lateral, observe acumulación del

aire retroesternal.

Figura 2-37. Neumotórax derecho anterior y neumomedias-

tino con leve desviación del mediastino hacia la
izquierda

Figura 2-39. Neumotórax, imagen de tomografía de alta resolución http://

www.netmedicine.com/ Revisada en Sep 2007

te diseñado para este fin (PVC) 10 ó 12 F. Antes de
insertarlo se debe medir la cantidad que se va a intro-
ducir (¾ de la longitud entre el punto de inserción y la
línea media con el mismo ángulo que se desea usar)
y marcar o colocar una pinza para no insertar más de
lo indicado.
3. La localización ideal en el recién nacido es el 4º es-
pacio intercostal con la línea axilar media, inmediata-
mente por encima de la 5ª costilla. Si sólo se debe dre-
nar aire la punta debe dirigirse hacia la parte anterior
(ver Figura 2-36), si hay que drenar además líquido, la
punta debe ser posterior. Se debe ratificar la localiza-
ción con Rx de tórax AP y Lateral. Si el tubo no queda
anterior y el drenaje del aire no es completo debe va-
lorarse un segundo tubo si se trata de un neumotórax
a tensión. Se comprueba clínicamente la localización
dentro del espacio pleural cuando la columna de agua
que se observa dentro de la trampa de agua se mo-
viliza durante la inspiración o produce burbujas. Este
es el método clínico que siempre debe usarse para
demostrar que el tubo de tórax es funcionante. Debe
recordarse que una de las causas de falla en el drena-
je es la inserción excesiva.
4. Presión de evacuación:
a. Si el paciente no se encuentra con presión positiva
(ventilador) puede ser suficiente una trampa de agua
(ver Figura 2-43 y 2-45). Frecuentemente la compre-

142
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

Figura Nº 2-41. Disección del tunel para neumotórax (Fletcher

1993)37

Figura 2-40: Sistema de evacuación de neumotórax de emer-

gencia M.D.I. INC (Fletcher 1993).37

Figura 2.42. Jareta para prevenir ingreso de aire por el paso del
tubo para drenar el tórax.

Figura 2-43 Sistemas de drenaje de 1, 2 o 3 frascos. La elección depende de lo que se desee hacer.
Figura 2-44. Sistema cerrado para dre- Si solo se desea drenar un tórax sin controlar la presión negativa que se aplica o no se aplica presión
naje de neumotórax. negativa, se puede usar 1 sola botella. Si el drenaje puede ser importante se usan 2 botellas. Si se
desea controlar la presión negativa máxima y se desea aplicar presión negativa, se usan 3 botellas.

143
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

Figura 2-45. Fijación de tubo de tórax entre dos cintas adhesivas o enrollando como con un tubo endotraqueal. Debe
tolerar un fuerte tirón.

Sistema de evacuación de neumotórax

Cámara de drenaje

Control de succión

Cámara de sello de agua

(FUGA DE AIRE)

Figura 2-46. Sistema de drenaje cerrado.

Figura 2-47 Catéter tipo pigtail de inserción percutánea.

144
CUIDADO NEONATAL
sión manual suave del tórax y/o el llanto fuerte es su-
ficiente para drenar el neumotórax.
b. Si el paciente se encuentra en ventilador puede ser
necesaria presión negativa, se inicia con 10 cm de
H2O, si no se logra la reexpansión del pulmón y si-
gue burbujeando el frasco/sistema (fugas) indica que
probablemente hay una fístula y puede ser necesario
15-20 cm H2O de presión negativa. Para esta presión
negativa se puede usar una trampa de 3 frascos (ver
Figura 2-43), en el tercer frasco es donde se colocan
los centímetros de agua de presión, o utilizar ideal-
mente equipos especiales Figura 2-46 (Pleur-evac)
con sistema cerrado para esterilidad con se cámara
donde se observa el burbujeo (ver Figura 2-48), o un
Gomco calibrado. Si la presión negativa que se ejerce
no es intermitente se corre el riego de adosar los orifi-
cios del tubo de tórax a las pleuras visceral y/o parietal
inactivando la presión negativa y perpetuando el neu-
motórax. En ese caso es útil desconectar cada ½-1
hora la presión negativa y de ser necesario movilizar
el tubo de tórax.
5. Se puede retirar a las 12-24 horas de resuelto el neu-
motórax siempre y cuando se haya pinzado el tubo por
4-8 horas y los Rx de tórax AP y Lateral muestren el
pulmón todavía expandido. En caso de niños en venti-
lador, es recomendable primero retirar la presión posi-
tiva y extubarlos antes de retirar el tubo de tórax por el
alto riesgo de reacumulación de aire en los pacientes
Figura 2-48. Monitor de fuga del sistema de drenaje, aquí se ve cuando hay
drenaje de aire en este modelo (ver texto)
Figura 2-49. Note que si se produce una succión muy fuerte en el espa-
cio pleural donde está el aire, existe la posibilidad de mantener la herida
abierta y aumentar el neumotórax.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire
en ventilador. No es raro que el tubo se bloquee con
secreciones y o fibrina; en este caso debe movilizarse
y si este procedimiento no es efectivo debe cambiar-
se. Recordar siempre visualizar la movilización de la
columna de aire/agua que se mencionó anteriormen-
te.
En los casos más severos cuando no se ha podido solucio-
nar el neumotórax se ha utilizado pegante de fibrina45 aun-
que tiene complicaciones importantes.
Catéter tipo pigtail (ver Figura 2-47): Se pone de forma tras-
cutánea y en manos expertas puede ser fácil y rápido.46-48
Los tamaños recomendados son 10 Fr. para > 1500g y 8 Fr.
para < 1500g.
Uso de oxígeno a concentraciones altas
Los estudios demostraron que el tiempo de resolución del
neumotórax no se modificó si se usa concentraciones altas
o moderadas de oxígeno versus aire ambiente.49-50 La reco-
mendación de usar concentraciones de oxígeno mayor a las
necesarias según gases o pulsoxímetro es recomendación
D.
Puntos a tener en cuenta
• Años atrás, se daba por sentado que siempre había que
aplicar succión para sacar el aire y líquido del espacio
pleural y expandir el pulmón hasta la pared torácica
(pleura parietal), no obstante, estudios recientes han
mostrado que, en algunos casos, la succión puede pro-
longar las fugas aéreas del pulmón debido a la propia as-
piración de aire a través de la ruptura (daño del pulmón),
que mantiene abierta la herida y que de otro modo, se
cerraría por si misma (ver Figura 2-48).
• Si se requiere succión, hay que añadir una tercera bote-
lla para controlar la presión negativa.
• La presión espiratoria positiva del paciente ayuda a la
salida de aire y líquido fuera del tórax, empujándolo (por
ej., al toser).
• La gravedad ayuda a la salida del líquido drenado en la
medida que el sistema esté por debajo del nivel del tórax:
más diferencia de altura, mayor drenaje.
• La succión puede mejorar la velocidad a que el aire y el
líquido salen del tórax.
• El sistema de botellas ha funcionado durante años, pero
es demasiados voluminoso para estar al lado de la cama
ya que son 16 piezas y 17 conexiones, amén de que es
difícil de poner en funcionamiento sin perder la esterili-
dad de todas las partes.
• En 1967 apareció el primer equipo integrado fabricado
en material plástico.
• El equipo hace todo lo que hacían las botellas, y mucho
más (ver Figura 2-47)
• Si existe aire saliendo del tórax, su burbujeo se verá en
la ventana para este fin.
• El monitor de fugas aéreas (2-48 en este modelo) es una
guía para “valorar” las fugas a lo largo del tiempo, viendo
si va mejor o peor.
145
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son debidas a la colo-
cación del tubo de tórax. La perforación directa del pulmón
es factible, hasta en un 25% en autopsias, generalmente
por utilizar inadecuadamente el bisturí para abrir el trayecto
del tubo. Se puede producir hemotórax por lesión de una
de las intercostales o enfisema intersticial por colocación in-
adecuada por presencia de uno de los orificios del tórax por
fuera de la reja costal o una herida muy amplia que permita
el paso de aire entre el neumotórax y el espacio intersticial.
La infección es una complicación posible ya que es una vía
de entrada para niños muy susceptibles especialmente pre-
maturos. Es mayor el riesgo si no se tienen los equipos ade-
cuados sellados (pleur-evac® ver Figura 2-46) que no per-
miten la comunicación entre el exterior y el interior del tórax.
La fístula broncopleural no es un evento raro especialmente
en pacientes en ventilación asistida que requieren presio-
nes altas. En estos casos se ha sugerido que la VAFO es
una posible solución; en casos extremos puede ser necesa-
ria la cirugía con cierre de la fístula e incluso lobectomía.1-2
La presencia de neumotórax duplica la frecuencia de he-
morragia intraventricular en los prematuros y la hipotensión
que un neumotórax puede producir aumenta dramáticamen-
te el daño neurológico.51
Pronóstico
Mortalidad: La mortalidad se incrementa en niños con mem-
brana hialina de 14 a 31% y es inversamente proporcional
a la edad gestacional y a la edad post natal (Greenough 19964).
ENFISEMA INTERSTICIAL
El enfisema intersticial se observa a los Rx de tórax como
burbujas negras dentro del parénquima pulmonar (ver fi-
guras 2-50) y se han descrito de acuerdo al tamaño de la
burbuja; puede ser lobar pero es más común que incluya
ambos pulmones.Z,34
Fisiopatología
Se han descrito además una forma aguda y una forma cró-
nica, es muy raro que ocurra espontáneamente y es mucho
más frecuente en prematuros. Los casos más evidentes se
han descrito en niños que presentan membrana hialina a
quienes los alvéolos se les rompen en forma distal acumu-
lando burbujas en el espacio intersticial y es muy raro en
pacientes que no hayan recibido ventilación asistida por lo
cual se ha considerado una consecuencia del barotrauma.
Se asocia directamente a la presión inspiratoria pico, al vo-
lumen de distensión y la forma localizada a posición inade-
cuada del tubo endotraqueal.51 La forma crónica se ve con
más frecuencia en pacientes con DBP.1-2
Factores de riesgo
Los prematuros muy pequeños tienen un alto riesgo de en-
fisema intersticial incluso con poca intervención52 o aún sin
ventilación asistida,51 sin embargo la ventilación asistida
junto con la prematuridad son los factores de riesgo más
importantes.53-54
Clínica
El atrapamiento de aire reduce tanto la ventilación como la
perfusión haciendo prácticamente imposible ventilar el pul-
món con evidente hipoxemia y retención de CO2 intratables.
El aumentar las presiones en la ventilación asistida para
mejorar la ventilación empeoran el enfisema intersticial y
crean un círculo vicioso. El enfisema intersticial frecuente-
mente evoluciona o es parte de la displasia broncopulmonar
(ver sección de enfermedad pulmonar crónica).
Diagnóstico diferencial
La forma lobar se puede confundir con enfisema lobar con-
génito y malformación adenomatoide cística del pulmón.
Diagnóstico
La transiluminación puede confundirse con neumotórax
pero los Rx de tórax pueden hacer claramente el diagnósti-
co diferencial. Como se dijo anteriormente hay de pequeña,
mediana y gran burbuja (ver Figura 2-50).
Tratamiento
Se ha abocado el uso de VAFO y debe ensayarse si se tie-
ne pero los estudios controlados, aunque demuestran un
resultado inicial, no mejoran ni la mortalidad ni la morbili-
dad, ni las complicaciones.55 El manejo debe encaminarse a
mantener una oxigenación con tolerancia a niveles limítro-
fes y tolerar retención relativa de CO2 con pH mayor de 7,2
minimizando todos los parámetros asociados a barotrauma
con énfasis en la presión inspiratoria pico. En los casos muy
severos en los cuales todo ha fallado se ha intentado des-
compresión con pleurotomías lineales lo cual significa pun-
ción de la pleura con agujas 21 en el lugar de las burbujas
creando un neumotórax artificial ya sea con tórax cerrado
o durante toracotomía quirúrgica, pero no parece ser una
medida deseable.
Se ha usado también una forma de ventilación asistida
en la cual se usan tiempos inspiratorios muy cortos (0,1-
0,15 seg) para dirigir el volumen corriente a las regiones
con constantes de tiempo normales del pulmón y evitando
las zonas enfisematosas y edematosas con constantes de
tiempo mayores. Es útil colocar al paciente acostado sobre
el pulmón comprometido para que el pulmón sano ventile
mejor. Se han usado intubación selectiva de un bronquio
(el sano) pero frecuentemente es difícil especialmente si se
debe intubar el izquierdo.56
Para el enfisema intersticial localizado la mayoría de los ca-
sos se resuelve espontáneamente. En los casos severos
con compresión del parénquima adyacente y deterioro pro-
gresivo se han utilizado varias estrategias entre ellas resec-
ción quirúrgica, pleurotomías o tubos de tórax insertados en
la bula con resultados variables.
146
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

Figura 2- 50 A y B: Enfisema intersticial: Se observan burbujas de variados calibres dentro del parénquima pulmonar.

Pronóstico A
Se confunde con el pronóstico de la enfermedad pulmonar
crónica (ver este tema). Las formas localizadas, como se
dijo anteriormente, frecuentemente se resuelven espontá-
neamente.

NEUMOMEDIASTINO
El neumomediastino se observa como una zona radiolúcida
delineando la silueta cardiotímica (ver Figura 2-51) Se ha
descrito también el signo del velero que se refiere a una
saliente que se observa al lado del corazón formada por el
timo con el fondo negro del aire. 2
La etiología es semejante a la del neumotórax e incluye
ventilación mecánica, aspiración de meconio, y reanima-
ción vigorosa. Puede en ocasiones evolucionar hacia un B
neumotórax especialmente si se usa ventilación asistida. El
neumomediastino generalmente no da síntomas y si los hay
generalmente están producidos por un neumotórax conco-
mitante. Por igual razón no requiere tratamiento.2

Figura 2-51: Neumomediastino: A: Bordea la silueta cardiotímica dibuján-

dola. Frecuentemente como en este caso, se acompaña de neumotórax.
B. Puede levantar el timo dando la imagen vela o de alas de angel.

147
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire

NEUMOPERICARDIO Y
NEUMOPERITONEO
El neumopericardio (ver Figura 2-52) se observa como una
zona radiolúcida que dibuja solamente el corazón y es un
hallazgo muy raro. Es una complicación que puede o no
acompañar al neumomediastino, posiblemente debido a
aire que sigue a lo largo de los pliegues pleurales alrededor
de los grandes vasos.57 El neumopericardio puede manifes-
tarse como un tamponamiento cardíaco con disminución del
volumen latido y del retorno venoso. Por esta razón, puede
haber una caída en la presión arterial sistólica y ausencia o
disminución de los ruidos cardíacos.57 El neumopericardio
solo requieren tratamiento en caso que sean sintomáticos
severos.
El neumoperitoneo, secundario al paso de aire del tórax a
través de las aberturas diafragmáticas es un evento raro
que debe diferenciarse del aire intrabdominal libre secunda- Figura 2-52 Neumopericardio www.pediatrix.com Consultado
rio a una perforación visceral y puede requerir estudios para Nov 21, 2007
su confirmación.

148
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Síndromes de pérdida de aire
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150
CUIDADO NEONATAL
ASPIRACIÓN DE MECONIO Y OTROS
Fisiopatología
El meconio en el líquido amniótico es más frecuente en pos-
maduros, pequeños para edad gestacional y los que pre-
sentan complicaciones durante el parto. En la actualidad,
sin embargo, la relación entre el líquido amniótico meconia-
do y la asfixia fetal es menos clara. Varios estudios no han
mostrado ningún efecto consistente del líquido amniótico
meconiado en los puntaje de Apgar, el pH del cuero cabe-
lludo fetal, o la incidencia de anormalidades de la frecuen-
cia cardíaca fetal.1-3 Estos estudios llevaron a la teoría que
episodios asfíctico demasiado breve para disminuir el pH o
el puntaje de Apgar sí podrían causar el paso de meconio
in útero.
Muchos de los niños no presentan signos de hipoxia neona-
tal y es razonable que períodos cortos de hipoxemia sean
los responsables de la salida del meconio al líquido amnió-
tico antes de nacer. Estas conclusiones se sustentaron tam-
bién en un estudio que mostró que no había ninguna corre-
lación entre la consistencia del meconio y los marcadores
de asfixia fetal;4 al presentarse un episodio de hipoxemia
podría haber una redistribución de flujo a los órganos más
importantes dejando el territorio mesentérico depletado de
flujo; esta disminución podría activar el reflejo que abre el
esfínter anal y aumenta el peristaltismo. Otros autores su-
gieren un estímulo vagal e inclusive un episodio normal de
maduración.
Por otro lado, varios estudios han sugerido que la presencia
de meconio,5 especialmente espeso,6 aumenta el riesgo de
acidosis fetal y predice un resultado neonatal adverso. De
todas maneras la presencia de meconio en el líquido amnió-
tico se correlaciona con mayor morbilidad y mortalidad. Es
más, estudios han encontrado que aunque el líquido amnió-
tico meconiado tenía pobre correlación con marcadores de
asfixia intrauterina aguda (pH, lactato y concentraciones de
hipoxantinas) como se ha mencionado, tenía mejor corre-
lación con concentración de eritropoyetina sanguínea,7-8 un
marcador de asfixia intrauterina crónica.9-10
Estos datos hacen evidente la necesidad que se tiene du-
rante el parto de una vigilancia muy cercana con monitoreo
fetal para los pacientes, sobre todo si tienen líquido amnió-
tico meconiado.
La expulsión de meconio siempre es un evento agudo, pero
si el recién nacido no nace en el momento de la expulsión
éste se mezcla primero con el líquido amniótico y luego al
ser ingerido sistemáticamente por el feto (un feto a término
deglute hasta 150 mL/Kg de líquido amniótico al día) desa-
parece. El meconio puede ser desde un color amarillo que
tan solo tiñe el líquido amniótico (grado I) hasta un elemen-
to semisólido en suspensión muy viscoso que han descrito
como «puré de arvejas» (grado III). Esta diferencia estriba
en si el meconio lleva en el líquido amniótico muchas horas
y se ha mezclado con éste versus si está recién emitido en
suspensión. El meconio puede teñir el líquido amniótico, el
Sección 2 Problemas Pulmonares. Aspiración de Meconio
Angela Hoyos
cordón umbilical, la placenta y el feto. El momento del paso
de meconio puede estimarse por la profundidad de penetra-
ción del pigmento de meconio en las membranas placenta-
rias o con la captación posterior de los macrófago placenta-
rios.11 La entrada del meconio a la vía aérea se puede hacer
aun in útero por movimientos respiratorios sobre todo si
hay asfixia con boqueos profundos pero probablemente de
forma importante la nasofaringe, la tráquea y los bronquios
grandes debido a la presencia del líquido pulmonar que flu-
ye hacia afuera. La verdadera aspiración y penetración del
meconio se hace inmediatamente después del nacimiento
con la primera inspiración.
Mecanismo de patología
Se han descrito por lo menos tres formas de patología, la
neumonitis química que produce el meconio por su pH y
algunos elementos altamente irritantes desencadenando el
proceso inflamatorio con el edema resultante, el fenómeno
obstructivo que produce mecanismo de válvula permitiendo
que entre el aire pero no salga y por último la inactivación
reversible de las proteínas del surfactante.12 Durante la fase
más tardía, la hiperinflación persiste y las áreas de atelec-
tasia se hacen más extensas. Además hay infiltración de
neutrófilos en el área septal alveolar con necrosis de epite-
lios de la vía aérea y acumulación de residuos proteinosos
dentro del alvéolo. Normalmente el meconio es estéril pero
si está contaminado es una fuente fácil de infección.5,13
En ausencia de hipertensión pulmonar persistente del re-
cién nacido (HPPRN), la hipoxia es el resultado de perfusión
de unidades pulmonares pobremente ventiladas mientras
que la hipercarbia es el resultado de una disminución en la
ventilación minuto y un aumento en el espacio muerto res-
piratorio. Sin embargo, el componente más problemático es
la HPPRN. Desde hace tiempo se sabe que la resistencia
de la vía aérea está aumentada en recién nacidos y anima-
les experimentales con aspiración de meconio.14-15 Algunos
recién nacidos con esta patología elevan las presiones arte-
riales pulmonares con cortocircuito de sangre de derecha a
izquierda por el foramen ovale y el ducto arterioso.
La etiología del aumento en la resistencia vascular pulmo-
nar es también algo polémica. La vasoconstricción arterial
pulmonar hipóxica es probablemente el mayor factor con-
tribuyente. Los recién nacidos que mueren de aspiración
de meconio, frecuentemente complicados con hipertensión
pulmonar, tienen evidencia de modificación del lecho vascu-
lar pulmonar lo cual sugiere cierta cronicidad. En estos re-
cién nacidos, el músculo liso vascular se prolonga hacia las
paredes de arteriolas intracinares normalmente no muscu-
lares, reduciendo el diámetro luminal lo cual interfiere en la
caída postnatal normal de la resistencia vascular pulmonar.1
Murphy y col.16 aplicaron técnicas morfométricas para es-
tudiar el lecho vascular pulmonar en los recién nacidos
con aspiración fatal de meconio. En casi todos los casos
151
CUIDADO NEONATAL
había muscularización anormal de las arterias intracinares
más pequeñas que deben de haberse desarrollado antes
del nacimiento. Aunque la patofisiología de este desorden
no se entiende completamente, la maladaptación prenatal
y perinatal de la circulación pulmonar pueden contribuir al
desarrollo de hipertensión pulmonar en los recién nacidos
con aspiración de meconio. Además, estos recién nacidos
pueden mostrar tapones de plaquetas en sus vasos peque-
ños que reducen el área del lecho vascular pulmonar.17
El daño de la función pulmonar en aspiración de meconio
es también debido, como se dijo, a la inactivación del sur-
factante.18 La fracción hidrófoba soluble en cloroformo del
meconio es el inhibidor más potente de la función del sur-
factante.19
El daño también está asociado con cambios marcados en
la extracción del RNA mensajero de las proteínas del sur-
factante. En un estudio de los efectos de un surfactante con
proteína C recombinante en la función del pulmón y el sis-
tema del surfactante pulmonar en un modelo de síndrome
de aspiración de meconio,20 se observó que a pesar de la
mejoría de la función pulmonar y del intercambio de aire
así como de la ultraestructura pulmonar después del trata-
miento, la extracción del RNA mensajero de las proteínas
del surfactante pulmonar y su concentración permanecieron
significativamente afectadas.
Sin embargo, teniendo en cuenta que el meconio se al-
macena en los intestinos, en parte no expuesto al sistema
inmune, el meconio aspirado podría reconocerse como
“peligro”, lo que podría producir un auto daño. Así, el deno-
minador común en la fisiopatología podría ser la activación
de la inmunidad innata. Por lo tanto, una gran cantidad de
evidencia implica que el meconio es un potente activador de
mediadores inflamatorios, incluidas las citoquinas, el com-
plemento, las prostaglandinas y los radicales libres. Se sabe
que los dos principales sistemas de reconocimiento de la
inmunidad innata, los receptores Toll-like21 y el sistema del
complemento, se activan y podría deberse a que reconocen
el meconio como “peligro”, lo que conduce no solo a la dis-
función pulmonar sino también a una respuesta inflamatoria
sistémica.22
Incidencia y factores de riesgo
Los reportes de incidencia dependen en qué población se
hacen los estudios y en qué época. En los años 90 el líquido
amniótico meconiado ocurría en aproximadamente 10% a
26% de todos los partos,5 otros autores reportan 8-20%.11
En las últimas décadas, parece haber una reducción en la
incidencia del síndrome de aspiración de meconio en mu-
chos centros, por lo menos en el mundo desarrollado.23-25
Esta observación ha sido en gran parte basada en los nú-
meros en declinación en centros individuales, con sólo po-
cos estudios basados en datos de población que examinan
las tendencias longitudinales en la incidencia de síndrome
de aspiración de meconio.25-27 La reducción aparente en el
riesgo se ha atribuido a mejores prácticas obstétricas, en
particular, evitando la posmadurez y el parto prolongados en
los casos donde se observe distrés fetal.24-25
Sección 2 Problemas Pulmonares. Aspiración de Meconio
Por lo menos un tercio de recién nacidos con el síndrome
de aspiración de meconio requiere intubación y ventilación
mecánica,23,27 o terapias neonatales más nuevas, como la
ventilación de alta frecuencia (VAF), el óxido nítrico inhalado
(iNO) y la administración de surfactante.28-29
En Francia (Burdeos) 2007-2012, de los 132.884 recién na-
cidos a término elegibles, la tasa de líquido amniótico teñido
con meconio fue del 7,93%. La prevalencia de aspiración
grave fue del 0,067% en la población general y la tasa fue
de 0,11% a las 37-38 semanas de gestación (EG), 0.20%
a 39-41 EG y 0,49% a 42-43 EG. Los factores asociados
independientemente con la aspiración grave se identificaron
mediante un estudio de casos y controles, es decir, líquido
amniótico con meconio espeso, taquicardia fetal, puntaje de
Apgar ≤3 al minuto y nacimiento en una instalación de nivel
III.30
La presencia de compromiso fetal, como se mencionó an-
teriormente, indicada por anormalidades de trazados de
monitoría fetal de frecuencia cardíaca y/o puntaje de Apgar
pobres, se sabe que aumenta el riesgo de líquido amniótico
meconiado27 y del síndrome de aspiración de meconio en
el recién nacido meconiado.27,32-37 El parto por cesárea tam-
bién está asociado con una incidencia elevada del síndrome
de aspiración de meconio.38 Hay una relación clara entre la
etnicidad materna y riesgo de líquido amniótico meconia-
do27,39-40 y en varios reportes un posible aumento del ries-
go del síndrome de aspiración de meconio en los negros
americanos y africanos27,40-41 e isleños del Pacífico.25,42-45 La
gestación prolongada también se ha reconocido como un
factor de riesgo, ambos con respecto al líquido amniótico
meconiado39-40,46-48 y con respecto al síndrome de aspiración
de meconio.24-25,33-34,42-43,48,49 En Taiwán se reportó como fac-
tores independientes de riesgo: hipertensión inducida por el
embarazo, edad > 30 años, nulípara y diabetes.50
Clínica
Hay tres cuadros clínicos: leve, moderado y severo. La for-
ma leve generalmente casi no tiene modificación de los ga-
ses arteriales pero sí taquipnea y se resuelve a las 48 a 72
horas; la forma moderada que ya modifica de forma impor-
tante los gases y los signos de dificultad respiratoria son
evidentes sobre todo a las 8-24 horas de vida y la forma se-
vera que compromete la vida del paciente. Frecuentemente
la forma moderada y en especial la severa se complican con
una HPPRN.
Pacientes posmaduros: El recién nacido con aspiración de
meconio exhibe a menudo los signos clásicos de posmadu-
rez con evidencia de pérdida de peso, junto con uñas, piel,
y cordón umbilical teñidos con este pigmento amarillento.
Estos recién nacidos están a menudo deprimidos al naci-
miento. De hecho, en el cuadro clínico inicial puede dominar
la depresión neurológica y respiratoria secundarias al insul-
to hipóxico que precipita el paso de meconio en algunos
casos; sigue pronto dificultad respiratoria con cianosis, que-
jido, aleteo, retractaciones y marcada taquipnea.11
152
CUIDADO NEONATAL
Examen físico
Es frecuente el tórax en «tonel» con aumento evidente
del diámetro anteroposterior. En algunos casos se puede
ver el cordón umbilical impregnado de meconio lo mismo
que la piel y las uñas; esto solo indica que el meconio ha
estado en contacto con estos elementos suficiente tiem-
po para impregnarlos pero no habla de la severidad de
la aspiración. A la auscultación se pueden oír roncus y
estertores broncoalveolares.
Asociaciones
Ya comentamos la hipertensión pulmonar persistente y
la asfixia; debemos agregar el neumotórax y la isque-
mia miocárdica. Aunque algunas son asociaciones por
causas comunes y otras complicaciones, es importante
tenerlas todas en mente.
Indicaciones y manejo
Ha habido un cambio drástico en las recomendaciones
de manejo de los pacientes con meconio no vigorosos
en sala de parto. En la actualidad no se recomienda
succionar la tráquea pero se recomienda reanimar con
ventilación asistida.51-52 Este cambio en la práctica no au-
mentó la incidencia de aspiración de meconio pero se
aumentaron los ingresos por problemas respiratorios a la
UCIN, el uso de oxígeno, la ventilación asistida y el uso
de surfactante.52
En otras palabras, el manejo debe hacerse de acuerdo a las
características de un paciente deprimido en sala de parto,
sin que el meconio modifique el manejo.
La revisión de los grupos europeos incluso encontraron ma-
yor mortalidad en pacientes succionados por meconio en
sala de partos.53
Solicitud de Rx
Se debe solicitar Rx de tórax a todo paciente sintomático.
Indicaciones de cuidado intensivo
1. Si hay dificultad respiratoria severa o cianosis.
2. Si hay datos de hipoxia neonatal importante.
3. Si los Rx muestran una aspiración de meconio
severa (ver Figura 2-53).
Nota: Debe recordarse que todos los otros niños deben ser
observados por 12-24 horas en el nivel correspondiente a
su estado clínico. Si el paciente muestra signos de HPPRN
(muy frecuente) debe manejarse como tal (refiérase a esta
sección). La presencia de meconio en líquido amniótico no
siempre representa hipoxia neonatal. Aunque la presencia
del líquido amniótico meconiado es un aviso para el obstetra
de la posibilidad de hipoxia neonatal, si el Apgar es normal,
no hay datos de hipoxia en el monitoreo y el pH de sangre
de cordón está dentro de límites normales, el pronóstico no
difiere de niños normales.54
Tratamiento posterior
El manejo posterior del síndrome de aspiración de meco-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Aspiración de Meconio
Figura 2-53: Aspiración de meconio: Infiltrado algodonoso irregular con
áreas de hiperinflación, aumento del diámetro anteroposterior.
nio consiste en terapia de apoyo. Poco puede hacerse para
reforzar los mecanismos actuales para que el meconio sea
eliminado por fagocitos de las porciones distales del tracto
respiratorio.11 Se debe administrar oxígeno si es necesario,
según gases arteriales u oxímetro de pulso. La recomen-
dación de oxígeno alto se basa en el principio de que la
hipoxemia produce vasoconstricción y el oxígeno en este
contexto es vasodilatador, sin embargo no hay estudios que
demuestren que el seguir esta recomendación se disminu-
yen los diferentes indicadores de morbimortalidad, los re-
querimientos de manejo o las complicaciones. Hay eviden-
cia en HPPRN que un manejo ventilatorio conservador es
más adecuado11,55-56 (ver este tema).
El monitorizar a estos pacientes tanto respecto a signos
vitales como a oxigenación es indispensable para prevenir
las complicaciones mencionadas. Ante cualquier evidencia
de infección podría ser necesario administrar antibióticos (in
vitro el meconio aumenta el crecimiento bacteriano).57-58 Sin
embargo, el tema de antibióticos en meconio ha sido sobre-
valorado con el lema que Figura en todos los textos de neo-
natología de que en todas las patologías pulmonares “los
Rx de tórax con cualquier patología pulmonar enmascaran
una infección”. A pesar del uso de antibióticos en todo pa-
ciente con aspiración de meconio en algunas unidades, hay
pocos datos de la eficacia de este manejo en el síndrome
de aspiración de meconio. Lin y col.,59 hicieron un estudio
clínico controlado aleatorizado prospectivo comparando el
resultado relacionado con infección de casos no ventilados
de síndrome de aspiración de meconio sin factores de ries-
go perinatales para infección, tratados con o sin antibióticos,
midiendo la incidencia de neumonía y sepsis hasta la edad
de 2 meses. El grupo del estudio no recibió antibióticos,
mientras el grupo control recibió ampicilina y gentamicina
153
CUIDADO NEONATAL
durante 3 días hasta que los cultivos sanguíneos fueran ne-
gativos, como era la práctica estándar en esa unidad. El
grupo del estudio comprendió 148 casos y el grupo con an-
tibióticos 158 casos. No hubo diferencia significativa en la
duración de la taquipnea, del suplemento de O2 y de CPAP
entre los dos grupos. El neumotórax ocurrió en 4 casos en
el grupo del estudio y 7 casos en el grupo control. No hubo
mortalidad en ningún grupo. Los hemocultivos fueron ne-
gativos en los dos grupos. Ningún recién nacido desarrolló
neumonía bacteriana, sepsis o meningitis en el programa
de seguimiento hasta los 2 meses de edad. Los autores
concluyeron que el tratamiento con antibiótico no afectó el
curso clínico y el resultado relacionado con infección, por lo
cual en este grupo de pacientes no se justifica el uso de an-
tibióticos. El estudio de Cochrane tampoco lo recomienda.60
Procalcitonina. Los estudios muestran una elevación de
este marcador con la aspiración de meconio, pero sus nive-
les no son claros para distinguir los pacientes infectados.61
Ventilación asistida: Debido a la incidencia alta de escapes
de aire, debe evitarse la ventilación con presión positiva, si
es posible. Los recién nacidos con aspiración de meconio
son a menudo grandes y vigorosos y tienden a luchar con la
ventilación mecánica y la agitación aumenta las oportunida-
des de escape de aire e hipoxemia, por lo cual en algunas
oportunidades es necesario sedar y relajar a estos pacien-
tes. Recordar mantener un buen tiempo espiratorio por la
constante de tiempo prolongada en patologías obstructivas
como es este caso. (Ver tema de ventilación asistida)
Surfactante: En modelos de animales con aspiración de
meconio, la administración de bolos de surfactante se aso-
cia con una mejoría en las propiedades mecánicas, en el
intercambio de aire, en la inflamación pulmonar y en la his-
tología.20,62-65 Desafortunadamente como se dijo anterior-
mente, en el estudio de Hilgendorff y col.,20 a pesar de la
mejoría de la función pulmonar y del intercambio de aire
así como de la ultraestructura pulmonar después del trata-
miento, la extracción del RNA mensajero de las proteínas
del surfactante pulmonar y su concentración permanecieron
significativamente afectadas.
De los estudios aleatorizados de terapia con surfactante pu-
blicados en humanos,66-70 sólo el de Findlay y col.66 muestra
beneficios claros más allá de una mejoría en la oxigenación.
El metanálisis de 2 estudios incluyendo el de Findlay mos-
traron disminución de la necesidad de ECMO,71 lo cual es en
realidad un tratamiento para la HPPRN que frecuentemente
se asocia a la aspiración de meconio. Por consiguiente, es
un poco sorprendente que esa terapia con surfactante exó-
geno haya encontrado un lugar tan sobresaliente en el trata-
miento del síndrome de aspiración de meconio que requiere
intubación,18 especialmente por el alto costo de este trata-
miento que debe administrarse a niños grandes en varias
dosis, no como se usa para membrana hialina. Además, el
procedimiento en pacientes muy inestables puede ser difícil
y producir hipoxia.
Los estudios mas recientes tanto de surfactante72 como de
lavado con este elemento diluido73 continúan evidenciando
lo mismo, hay algunos datos de mejores resultados a corto
plazo sin evidencia de resultados a largo plazo y sin estu-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Aspiración de Meconio
dios de costo/beneficio.
Esteroides: Según una revisión de Cochrane,74 hay eviden-
cia insuficiente en el momento de la revisión (2003), para
evaluar los efectos de terapia con esteroides en el manejo
del síndrome de aspiración de meconio. Aunque hay estu-
dios que sugieren beneficios en estancia hospitalaria, de-
pendencia de oxígeno y rapidez de la limpieza a los Rx,75 no
es suficiente justificación para usarlos de rutina por la expe-
riencia dolorosa de les esteroides en prematuros, hasta que
se hagan estudios grandes que demuestren los beneficios
sin los riesgos.76 Los estudios más recientes parecen reco-
mendar hidrocortisona,77 pero es necesario más experiencia
a largo plazo para recomendarla de rutina.
Lavado Gástrico. Aunque esta fue una práctica grecuente
antiguamente para teóricamente disminuir la intolerancia de
la via oral por la irritación que producia el meconio, los estu-
dios no lo confirman.78-79
Complicaciones
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HP-
PRN) es la complicación mas temida de la aspiración de
meconio estando asociado en casi 1/4 de los casos de HP-
PRN.80 (Ver esta patología)
El neumotórax sigue siendo una complicación importante
del síndrome de aspiración de meconio,81 ocurriendo en
9,6% de los síndromes de aspiración del meconio que re-
quieren intubación, con una reducción clara hasta un 5% en
2001-2002.23 Otros estudios han reportado una incidencia
de neumotórax en los recién nacidos intubados de 8%,6582
14%,48,95 y 20%,70 aunque este último estudio seleccionó los
recién nacidos con la enfermedad más severa. En el es-
tudio de Hsieh y col.,82 los factores de riesgo de que pa-
cientes con síndrome de aspiración de meconio desarrollen
HPPRN, basado en resultados de análisis de regresión lo-
gística, eran neumotórax (p=0,04, proporción de probabili-
dades: 2,34), cambio del patrón de los latidos del corazón
fetal (p=0,02, proporción de probabilidades: 2,37) y asfixia
(p=0,001, la proporción de probabilidades: 5,48).
Resultados
Algunos autores11,13,25 destacan que el resultado para los
recién nacidos con aspiración de meconio ha mejorado dra-
máticamente. El pronóstico final puede no depender tanto
de la enfermedad pulmonar como del insulto asfíctico con-
comitante.83 No se ha atribuido ningún déficit específico a
largo plazo en la función pulmonar debido a la aspiración de
meconio, aunque la displasia broncopulmonar puede ser el
resultado de una ventilación asistida prolongada.
Prevención
En el estudio de Dargaville y colaboradores25 la reducción
en la incidencia en la época actual no puede atribuirse al
manejo de la sala de parto más cuidadoso, en particular no
se debe a la succión traqueal. De hecho, en la última parte
del período del estudio, la intubación rutinaria de la tráquea,
por líquido amniótico meconiado se abandonó en Australia
y Nueva Zelanda en gran medida en recién nacidos vigo-
154
CUIDADO NEONATAL
rosos, después de la publicación del estudio aleatorizado,
controlado que no encontró beneficio de esta intervención.37
La disminución en la incidencia en este estudio es paralela
a los resultados de Yoder y col,24 que, en nacimientos selec-
cionados del mismo período de tiempo encontró una reduc-
ción en el riesgo del síndrome de aspiración de meconio,
atribuido a evitar la posmadurez y al manejo más agresivo
de la sospecha de distrés fetal. La incidencia reducida del
síndrome de aspiración de meconio que requiere intubación
a través del tiempo en el estudio de Dargaville y col. 25 pa-
recería relacionarse a factores similares, como gestación
avanzada y a la proporción de recién nacidos que tenía un
Apgar <7 a los 5 minutos que disminuyeron entre 1995 y
2002.
Recomendaciones prácticas
preventivas
1. Vigilancia cuidadosa y monitoreo de todos los pacien-
tes con riesgo.
2. Prevención de los partos posmaduros.
3. Cesárea temprana en los casos de asfixia.
4. Amnioinfusión. Según los datos de revisión sistemá-
tica y como recomendación del comité de práctica obs-
tétrica del Colegio Americano de Ginecología y Obs-
tetricia,84 en casos de una vigilancia peripato estándar,
la evidencia no apoya el uso de amnioinfusión para un
líquido amniótico meconiado independiente de lo es-
peso de éste. En caso de vigilancia periparto limitada
donde las complicaciones de líquido amniótico meco-
niado son comunes, la revisión antes mencionada 85
sugiere que la amnioinfusión podría reducir el riesgo
de aspiración de meconio; sin embargo, este hallazgo
requeriría la confirmación por estudios extensos. Ade-
más, en el estudio de Spong y col.86 controlado y alea-
torizado, el riesgo de endometritis y/o corioamnionitis
estaba aumentado en el grupo con amnioinfusión. La
revisión de Cochrane concluye lo mismo.87
En forma práctica la amnioinfusión no es un procedimiento
que deba recomendarse en este momento.
Nuevos avances
Varios grupos han investigado el beneficio potencial de la
suma de polimixina B o polímeros diferentes, como dextrán,
hialuronan, o polietileneglicol, a las preparaciones del sur-
factante in vitro o en modelos de animales con aspiración
de meconio.88-93 La combinación de polímeros con surfac-
tante para aumentar la resistencia a la inhibición mejoró la
oxigenación y la complacencia comparadas con sólo surfac-
tante. Aunque se obtuvieron resultados prometedores, son
necesarias evaluaciones extensas, incluyendo la seguridad
a largo plazo de estas combinaciones en modelos animales
antes de que puedan probarse en recién nacidos humanos.
Como siempre, la ventilación líquida es una propuesta per-
manente para varias patologías pulmonares incluyendo la
aspiración de meconio aunque es un tema que no parece
encontrar cabida en el manejo rutinario neonatal.94-103
Sección 2 Problemas Pulmonares. Aspiración de Meconio
OTROS SÍNDROMES
ASPIRATIVOS
En el momento del parto el neonato podría aspirar además
del meconio, líquido amniótico claro o líquido mezclados con
material purulento, vérnix, material del canal vaginal o san-
gre e inclusive agua contaminada en partos bajo el agua.
Líquido amniótico claro: Llama la atención la ausencia casi
absoluta de reportes documentados de evidencia reciente
de patología de aspiración de líquido amniótico claro a pe-
sar de ser un tema que se discute en múltiples textos de
neonatología. En los años 60 y 70 varios capítulos men-
cionaban esta aspiración pero probablemente se trataba de
aspiración de material que contaminaba el líquido amniótico
o simplemente presentaba reabsorción inadecuada o demo-
rada del líquido pulmonar (taquipnea transitoria del recién
nacido). Es poco probable que en los recién nacidos la as-
piración de un volumen de líquido amniótico claro pueda in-
terferir con la ventilación normal ya que el líquido pulmonar
presente en los alvéolos tiene composición muy semejante
al líquido amniótico.
Líquido purulento: En partos en que el líquido amniótico es
purulento, el riesgo de neumonía bacteriana hace necesario
la terapia antibiótica apropiada. (Ver capítulo de infección)
Aspiración de sangre: Desde hace más de tres décadas se
ha descrito la aspiración de sangre de origen fetal o mater-
na durante el nacimiento.104-106 Gondon y col.107 por ejemplo,
reportaron tres neonatos con características clínicas de un
síndrome de aspiración, que incluye dificultad respiratoria y
opacidades radiológicas en parches que semejan aspiración
de meconio. En cada caso había evidencia de aspiración de
sangre, con secreciones sanguinolentas en el aspirado del
tubo endotraqueal poco después de la intubación y líqui-
do con sangre abundante obtenida del lavado bronquial. La
presencia de sangre y coágulos en el contenido gástrico en
cada caso sugiere que se deglutió, así como se inhaló la
sangre presente en el líquido amniótico. Parece evidente
que la inhalación de sangre de los casos 1 y 2 puede pro-
ducirse en el parto, en ausencia de líquido amniótico con
sangre. La sangre estaba presente en la nasofaringe o hipo-
faringe en hasta 25% de neonatos nacidos vaginalmente;105
es por consiguiente muy probable que esa sangre se inhale
de vez en cuando con las primeras respiraciones de la vida
postnatal. El hallazgo de cantidades grandes de sangre en
el estómago en los casos 1 y 2 parecería confirmar la pre-
sencia de sangre en algún momento en la faringe en estos
recién nacidos durante el parto. En el caso 3, con el líquido
amniótico contaminado con sangre y puntaje de Apgar bajo,
la aspiración de sangre pudo haber ocurrido durante el tra-
bajo de parto como resultado de los boqueos fetales.
La aspiración de sangre fetal o materna no requiere ninguna
terapia específica y puede resolverse rápidamente, aunque
la aspiración masiva puede confundirse con hemorragia pul-
monar o puede llevar a un cuadro clínico similar a la aspi-
ración de meconio. Aunque la hemorragia pulmonar es un
diagnóstico diferencial importante en estos recién nacidos,
155
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Aspiración de Meconio

deben tenerse en cuenta los factores de riesgo normalmen- visibles en las radiografías. La severidad de la enfermedad
te asociados con esa condición108 y las características clí- varía y puede ser indistinguible de una neumonitis inflama-
nicas y radiológicas son bastante distintas.109 La hemorra- toria. Pueden sospecharse síndromes de aspiración asocia-
gia pulmonar está normalmente asociada con compromiso dos con desórdenes de los mecanismos de deglución en
respiratorio severo, salida de líquido hemorrágico por la vía pacientes con problemas perinatales (asfixia), problemas
aérea, coagulopatía poshemorrágica y trombocitopenia. 110 durante la alimentación (cianosis, salivación excesiva, suc-
ción pobre) y por el examen físico. La causa precisa, sin
Aspiración de otros elementos del líquido amniótico: Re-
embargo, no siempre es clara y puede requerirse evalua-
siduos escamosos asociados con la aspiración del líquido
ción neurológica extensa. Los neonatos con traqueotomías
amniótico pueden persistir en el pulmón durante algunos
o gastrostomías están en riesgo de aspiración. Los recién
días. Se ha descrito aspiración de vermix.111 A menos que
nacidos con aspiraciones recurrentes, particularmente con
el material se sospeche esté infectado, la terapia debe ser
desórdenes del mecanismo de deglución, presentan com-
solamente de apoyo.
plejos problemas de manejo.
Aspiración de contenido gástrico: La aspiración después de
Aspiración de agua: El nacimiento bajo el agua es una prác-
una regurgitación es más probable que se vea en recién na-
tica que tiene alguna frecuencia. Hay poca evidencia de
cidos prematuros110 con trastornos de la deglución y recién
que la inmersión de agua tenga beneficios para la madre,
nacidos con atresia esofágica con fístula traqueoesofágica.
e incluso menos evidencia de que tenga beneficio para el
Los recién nacidos prematuros pequeños tienen un riesgo
recién nacido y la preocupación es que pueda tener compli-
mayor cuando se administran volúmenes excesivos por ga-
caciones.112-113 Un grupo en Nueva Zelanda, por ejemplo, ha
vaje. Estos recién nacidos podrían presentar inicialmente
reportado 4 casos de recién nacidos con problemas neona-
síntomas de obstrucción de la vía aérea o apnea y podrían
tales que habían nacido por parto bajo el agua.114
desarrollar dificultad respiratoria, con infiltrados pulmonares

156
CUIDADO NEONATAL
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CUIDADO NEONATAL
DISPLASIA BRONCOPULMONAR O
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA DEL
PREMATURO
Eduardo Bancalari y Angela Hoyos
Definición
Desde la introducción de la ventilación mecánica en el ma-
nejo del prematuro con membrana hialina en los años se-
senta aumentó la sobrevida de prematuros cada vez más
pequeños y enfermos, muchos de los cuales presentan
daño pulmonar en forma crónica. Se denominó a esta pa-
tología Displasia Broncopulmonar (DBP) y se observó ge-
neralmente en prematuros con enfermedad pulmonar inicial
severa que requerían ventilación mecánica con parámetros
muy altos tanto de presión como de oxígeno. Se describían
cuatro etapas que terminaban en daño pulmonar severo con
falla respiratoria caracterizada por hipoxemia e hipercapnia
acompañada con frecuencia de cor pulmonale. Los cambios
radiográficos mostraban áreas de colapso y aumento de la
densidad acompañados de hiperinflación de los lóbulos in-
feriores.1-3
En épocas más recientes, a la forma severa la ha ido reem-
plazando formas más benignas de daño pulmonar crónico
que se ve frecuentemente en los prematuros muy pequeños
que sobreviven la ventilación asistida. Esta forma más be-
nigna la presentan muchas veces prematuros que inicial-
mente tienen una enfermedad pulmonar leve y no requie-
ren parámetros de ventilación asistida muy altos tanto en
presión como en oxígeno.1-6 Además, la incidencia de DBP
en sobrevivientes parece estar aumentando en años recien-
tes.7 Debido a que el término de displasia broncopulmonar
se refiere a la forma severa, algunos prefieren usar el térmi-
no de Enfermedad Pulmonar Crónica (DBP) o “nueva DBP”
para describir esta forma más frecuente y menos severa de
secuela pulmonar. Esta nueva presentación ha creado algu-
nas inconsistencias, confusión en la definición y dificultades
en el criterio de diagnóstico de DBP.8-9,A
La forma de nueva DBP está principalmente caracterizada
por aumento del líquido pulmonar, una respuesta inflama-
toria difusa y por una disminución llamativa en la septación
alveolar y detención en el desarrollo vascular,9,10-15 con au-
mento y simplificación de las estructuras alveolares, una
apariencia dismórfica de los capilares alveolares y una ce-
lularidad intersticial variable y/o fibroproliferación.16 Estos
cambios son más compatibles con una detención en el de-
sarrollo pulmonar que con lesión mecánica. No está claro
hasta qué punto esta detención en el desarrollo pulmonar
es secundaria a una exposición del pulmón prematuro a la
respiración extrauterina de gas ambiente versus los efectos
de volutrauma y toxicidad de oxígeno. Factores adicionales
que incluyen desarrollo incompleto, procesos inflamatorios
debidos a infecciones pre o postnatales, y/o a exposición
de la vasculatura pulmonar inmadura a aumento del flujo a
Sección 2 Displasia broncopulmonar
través de un ducto arterioso persistente se implican también
en la patogénesis de la DBP.17-25 Es probable también que
los factores hormonales y nutricionales jueguen un papel
importante;20-23 (ver más adelante).
Frecuencia e incidencia
Hay una falta llamativa de uniformidad en el criterio diagnós-
tico de la DBP entre médicos y en la literatura. Esto explica,
en parte, la amplia variación en la incidencia reportada de
DBP entre los diferentes centros. La indicación de oxígeno
suplementario varía de centro a centro debido a que no hay
ninguna evidencia clara de cuál es el nivel de oxígeno arte-
rial óptimo para estos recién nacidos. Es más, la necesidad
de oxígeno suplementario puede modificarse por medica-
mentos como esteroides, diuréticos, estimulantes respira-
torios y por el uso de otras formas de soporte respiratorio
como la presión positiva intermitente o continua de la vía
aérea, sin incluir la altura sobre el nivel del mar (ver abajo).
El criterio propuesto para definir DBP sugerida por el ta-
ller patrocinado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de
EE.UU. en 1979 incluyó la dependencia de oxígeno conti-
nuo durante los primeros 28 días más cambios clínicos y
radiográficos compatibles.26 Aun cuando estos criterios son
apropiados para la presentación clásica de DBP, no siempre
lo son para la “Nueva DBP”. La mayoría de recién nacidos
hoy en día tienen intervalos durante las primeras semanas
después del nacimiento que no requieren oxígeno suple-
mentario especialmente a nivel del mar. Incluso entre los
recién nacidos que después desarrollan DBP, una propor-
ción grande de ellos tiene periodo de tiempo durante las pri-
meras semanas cuando pueden mantener nivel de oxígeno
arterial bueno sin oxígeno suplementario.1
Es posible que un recién nacido pueda estar en aire am-
biente en el día 28 de vida y por otro lado puede desarrollar
daño pulmonar crónico y dependencia de oxígeno, o puede
estar con oxígeno a los 28 días por un Cuadro pulmonar
agudo y no tener DBP. Con el objeto de evitar estos proble-
mas es esencial no usar la dependencia de oxígeno en un
solo momento de tiempo para etiquetar dicho recién nacido
como con DBP o libre de ella. También es importante incluir
otros indicadores como cambios radiográficos persistentes
y una duración mínima de terapia de oxígeno que refleja el
daño pulmonar crónico.
En un esfuerzo por resolver algunos de los problemas des-
critos antes y para enfocarse en los recién nacidos seve-
ramente afectados, se ha propuesto usar la necesidad de
oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad post
menstrual (epm) como un mejor criterio de diagnóstico de
la DBP. 27 Como éste es un criterio más estricto que el su-
160
CUIDADO NEONATAL
plemento de oxígeno a los 28 días, identifica un grupo de Porcentaje
recién nacidos con enfermedad pulmonar más severa y por 100%
consiguiente puede predecir mejor el pobre resultado a lar- 90%
go plazo. 80%
Otra dificultad para estandarizar la frecuencia de esta pato-
logía es el tipo de población estudiada, entre más prematu-
ros pequeños sobreviven el riesgo de la DBP aumenta.
La incidencia de DBP en recién nacidos que reciben ven-
tilación mecánica y que sobreviven varía en distintos cen-
tros de 5 a 20 % y se relaciona directamente con la edad
gestacional y el peso al nacer, siendo muy poco frecuente
después de las 32 a 34 semanas de gestación. En la CNN
(Canadian Neonatal Nerwork) se reporta la enfermedad pul-
monar crónica según clasificación propia de severidad (ver
Figura 2-54 y Cuadro 2-7), con la limítente que no está de-
purado por la causa de oxígeno a las 36 semanas de edad
gestacional corregida.1,28
Consideraciones prácticas
¿Qué tan importante es tener una definición consistente de
DBP? Desde un punto de vista de investigación es esencial
haber definido una meta final o “end point” clara en cualquier
estudio clínico que evalúe nuevas estrategias preventivas o
terapéuticas para la DBP. Para monitorizar los resultados
clínicos y comparativos entre unidades también es impor-
tante tener un criterio de diagnóstico estándar.
¿Hace diferencia si un recién nacido permanece en
oxígeno suplementario durante 28 días o hasta las 36
semanas de EPM?
La mayoría de estos recién nacidos podrían permanecer
hospitalizados más allá de las 36 semanas de EPM por
razones diferentes al requerimiento de oxígeno, por consi-
guiente la necesidad de oxígeno suplementario no es muy
importante a menos que prediga el pobre resultado a largo
plazo o haga que se dé salida a un paciente con oxígeno
que no lo necesita. Desafortunadamente el valor predicti-
vo reportado sobre la necesidad de oxígeno en lo que se
refiere al resultado a largo plazo no ha sido muy fuerte.29
Hay necesidad evidente, de buenos marcadores de función
pulmonar en esta población que sean capaces de evaluar
Cuadro 2-7. Clasificación de severidad según la CNN (Canadian Neonatal Network) 2018.28 razón de esta diferencia aunque naturalmente
DBP: enfermedad pulmonar crónica. CAF: cánula de alto flujo. NIPPV: ventilación nasal no
invasiva. NIHPV: ventilación de alto flujo no invasiva.
Clasificación Método de administración FiO2
Leve DBP Hood en la incubadora >21%
Cánula Nasal 100%
Cánula Nasal o mezcla aire/oxígeno 21-99%
Moderada DBP Cánula Nasal 100%
Cánula Nasal mezcla aire/oxígeno 21-29%
CPAP, CAF, NIPPV, NIHFV 21-29%
Severa DBP Cánula Nasal mezcla oxígeno >30%
CPAP, CAF, NIPPV, NIHFV >30%
Ventilación Mecánica (intubado) 21-100%
Sección 2 Displasia broncopulmonar
EPC
S/D
70%
60%
EPC
Leve
50%
EPC
40% moderada
30%
EPC
20%
severa
10%
0%
<25 25-26 27-28 29-30 31-32
Edad gestacional al nacer
Figura 2-54. EPC: Enfermedad pulmonar crónica en neonatos < 33 sema-
nas al nacer según cuadro de severidad 2-7 al alta o a las 36 semanas
de edad gestacional corregidas. S/D: sin datos de severidad. CNN 2018. 28
bien el grado de daño pulmonar y predecir el resultado pul-
monar a largo plazo, probablemente el grupo de técnicas
denominadas “omics”que incluyen genomics, proteomics y
microbiomics entre otros, pueden representar el futuro en
pruebas confiables. 30 Hasta que esto se consiga, recomen-
damos usar las guías de diagnóstico de DBP propuestas en
el taller de acuerdo general del NIH de EE.UU. en 2001,31
con pruebas de destete de oxígeno al alta o a las 36 sema-
nas de edad corregido en los pacientes con requerimientos
bajos.
Altura sobre el nivel del mar
Es un hecho que las normales de saturación son diferentes
según la altura sobre el nivel del mar probablemente por
la presión parcial menor a diferentes alturas.32 La presión
atmosférica a nivel del mar es de 760 mm Hg mientras que
por ejemplo en Bogotá, que se encuentra a 2.640 metros
sobre el nivel del mar, es de 560 mm Hg, lo cual equivale al
74% comparada con el nivel del mar.
Existen muchos estudios que miden la saturación normal en
recién nacidos a término a varias alturas sobre el nivel del
mar. Se ha demostrado que la saturación tiene una varia-
ción que es inversamente proporcional a la altura aunque no
necesariamente en forma lineal y esta diferencia es estadís-
ticamente significativa. No es claro cuál es la
depende de la presión parcial de oxígeno a
las diferentes alturas. Aunque la altura no es
Cantidad una causa de enfermedad pulmonar, como
Cualquier cantidad la definición de esta patología depende de la
<0,1 L/min saturación, la incidencia de esta enfermedad
<1,5 L/min
será reportada con mayor frecuencia a mayor
altura.32-34
>100 cc/min
>1,5 L/min Es especialmente fascinante el encontrar dife-
rencias de saturación de oxígeno entre pobla-
ciones nativas a una altura determinada sobre
>1,5 L/min
el nivel del mar que mantienen saturaciones
diferentes dependientes de la etnia que sepa-
ra a grupos recientemente emigrados a estas
161
CUIDADO NEONATAL
alturas, versus nativos que han permanecido muchas ge-
neraciones allí.35 La etnia Tibet en la ciudad de Nhasa tiene
saturación más alta estadísticamente significativa compara-
da con la etnia Han de reciente llegada a esta ciudad que
está a 3.658 m sobre el nivel del mar. El Dr. Huicho36 en su
excelente revisión sobre los efectos cardiopulmonares de la
adaptación a grandes alturas menciona que este fenómeno
puede tener implicaciones en el desarrollo futuro en la edad
adulta para la “tolerancia” a niveles bajos de saturación y
posiblemente sobre otras patologías, incluyendo programa-
ción a nivel molecular.
En el estudio de Niermeyer y col.37, (Cuadro 2-8) se pueden
ver las diferencias durante el sueño y la alimentación que
pueden ser tomados como guías para manejar recién naci-
dos y evitar el sobretratamiento ta frecuente a las grandes
alturas.
Patogénesis
Podría decirse que hay múltiples factores que modulan la
patogénesis de la DBP, muchos de ellos estudiados en ani-
males de experimentación como:38
Esteroides prenatales39-40
Estrés oxidativo41-46
Factores genéticos47-49
Factores nutricionales32,50
Alteración de los factores de crecimiento51-55
Infección o inflamación fetal56-58
Inflamación postnatal/infección14-15,59-63
Lesión inducida por el ventilador.62-68,
Microbiota que coloniza el intestino69-70
Hijos de madres con hipertensión inducida por el em-
barazo y pequeños para edad gestacional (PEG)71-75
Presencia de DAP76
Prematuridad
Como se observó en la Figura 2-38 la prevalencia de la DBP
está inversamente relacionada con la edad gestacional y el
peso al nacimiento, sugiriendo que la inmadurez del pulmón
Cuadro 2-8. Valores normales de recién nacidos a diferentes edades y estados a 3.100 metros sobre el nivel del mar 37
Variables 6-24 horas
(n = 15)
Saturación O2 Arterial (%)
Despierto 90,3 ± 2,4
Durante el alimento 88,8 ± 2,9
Sueño activo 88,7 ± 3,2
Sueño tranquilo 88,0 ± 3,0
* Depende de la patología
§ HPPRN = Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido
‡ DBP = Displasia Broncopulmonar
Sección 2 Displasia broncopulmonar
juega un papel muy importante en su patogenia como se
dijo anteriormente. Definitivamente el factor de prematuri-
dad es el factor más importante y que más peso tiene.
Reacción inflamatoria
El papel de la reacción inflamatoria ha recibido creciente
atención.16,77-79 La causa de esta inflamación puede ser des-
de toxicidad del oxígeno,42,80-82 barotrauma/volutrauma,64
aumento del flujo de sangre pulmonar debido a un ducto
arterioso persistente,80 hasta infección79,84-91 y puede contri-
buir a vasoconstricción severa y a la inflamación bronquial
y al aumento de permeabilidad que caracteriza estos recién
nacidos. Llama la atención que la infección intrauterina sub-
clínica no parece tener mucho imparto comparado con el
trauma extrauterino y en el parto.78
Entre los marcadores de inflamación que se han encontra-
do en concentraciones altas en secreciones traqueobron-
quiales de recién nacidos que desarrollan DBP están: neu-
trófilos,92-93 macrófagos,94 leucotrienes,95 PAF,96 IL6,78,97-98
IL8,12,78 y TNF.98 La evidencia de activación del macrófago
alveolar pulmonar también se ha reportado en recién na-
cidos que desarrollaron DBP.99 Estos polimorfos activados,
se ha sugerido, son una fuente quimotáctica de los neutró-
filos, sobre todo cuando se está expuesto a hiperoxia. 10075
Los neonatos que también desarrollan DBP tienen elevadas
las concentraciones de fibronectina en el líquido de lavado
pulmonar.101-102 También se ha postulado como un posible
mecanismo para el desarrollo de lesión pulmonar neonatal,
un aumento en la elastasa y un desequilibrio entre la elas-
tasa y el inhibidor de proteasa α en el pulmσn.103-107 Esto es
particularmente preocupante por la evidencia de una mar-
cada reducción en el septación alveolar en los pulmones de
recién nacidos con DBP.108-109
Oxígeno y antioxidantes
La DBP se atribuyó originalmente a la toxicidad de oxíge-
no110 debido a una producción incrementada de radicales
citotóxicos libres de oxígeno que pueden colmar los meca-
nismos de defensa antioxidante del huésped y causar daño
pulmonar.111-112
La susceptibilidad a la toxicidad del oxígeno puede deberse
a la incapacidad de aumentar los niveles de antioxidantes
Edad
24-48 horas 1 semanas 2 meses 4 meses
(n = 15) (n = 14) (n = 13) (n = 14)
88,8 ± 1,8 87,8 ± 4,8*,† 89,9 ± 2,4† 91,1 ± 1,7†
87,8 ± 3,9 85,8 ± 4,8* 89,5 ± 1,5 90,9 ± 2,7
86,7 ± 3,9 83,0 ± 5,6* 86,7 ± 5,2 86,8 ± 4,2
87,0 ± 3,9 80,6 ± 5,3* 86,5 ± 4,3 86,1 ± 4,6
162
CUIDADO NEONATAL
en los tejidos, que debe ser estimulada por concentraciones
altas de oxígeno. Sin embargo, la producción de antioxidan-
tes madura con la edad gestacional por lo cual queda claro
por qué los prematuros tienen mayor susceptibilidad que los
que nacen a término.113
La concentración que es tóxica para el pulmón depende
probablemente de un gran número de variables incluyen-
do maduración, nutrición, estado endocrino, duración de la
exposición del oxígeno, presencia de otros oxidantes y can-
tidad de antioxidantes presentes en el tejido. Tampoco se
han establecido niveles seguros de oxígeno inspirado y por
lo tanto cualquier concentración incluyendo el aire ambiente
puede incrementar el riesgo de daño pulmonar, especial-
mente en los prematuros extremos.
Infección
El posible papel de las infecciones prenatales se ha su-
gerido por publicaciones que muestran un aumentado del
riesgo de DBP en los recién nacidos de madres con eviden-
cia de corioamnionitis.11,114-115 Además, varias publicaciones
han sugerido un riesgo más alto de DBP en recién nacidos
cuya colonización de la vía aérea se hacía con Ureaplasma
urealyticum u otras bacterias.63,116-119 Sin embargo, como se
dijo antes, la infección intrauterina subclínica no parece te-
ner mucho imparto comparado con el trauma extrauterino y
en el parto.78
La sepsis postneonatal está fuertemente asociada con la
enfermedad pulmonar crónica y el organismo infeccioso es
importante. La infección por estafilococo coagulasa-nega-
tivo confiere un riesgo para enfermedad pulmonar crónica
similar a la de otras bacteriemias. La candidemia confiere
el mayor riesgo para enfermedad pulmonar crónica.120 La
infección postnatal por citumegalovirus también se ha repor-
tado que aumenta la DBP.121
Por otro lado se ha postulado el problema de colonización
y el desarrollo de la inmunidad y la microbiota, temas muy
actuales que plantean no solo el efecto inmediato sino el
desarrollo de la inmunidad en la vida futura.122
Barotrauma/volutrauma
Aunque se han descrito algunos casos de DBP en pacientes
que nunca han recibido ventilación asistida en extremada-
mente prematuros, el factor más frecuente de DBP es la
injuria pulmonar impuesta o producida por el soporte me-
cánico ventilatorio.123 La disminución en la incidencia de la
DBP que se ha visto en los últimos años parece deberse
a que los neonatos cada vez están siendo menos ventila-
dos.124-126 La presión inspiratoria alta ha sido durante mucho
tiempo identificada como el mayor factor de DBP (barotrau-
ma), pero el daño tisular, ahora se piensa que es debido al
estiramiento impuesto por el exceso de volumen alveolar
(volutrauma),127-128 ya que la presión administrada estira las
paredes alveolares y los capilares.129 El volumen entregado
a una determinada presión se modifica por la complacencia
pulmonar y por la resistencia de la vía aérea. En estudios
a diferentes presiones pico130.131 queda claro que la injuria
está directamente asociada con la distensión por volumen
Sección 2 Displasia broncopulmonar
más que por presión inspiratoria pico. La injuria impuesta
por los ventiladores lleva a una pérdida capilar alveolar y
a extravasación de líquido, plasma y sangre hacia las vías
aéreas, los alvéolos y el tejido intersticial. La inflamación
preexistente (intrauterina) y el nacimiento prematuro au-
mentan la susceptibilidad a la injuria por el ventilador.132 Las
presiones también incrementan la acumulación de células
inflamatorias.
La duración tanto de la ventilación asistida como de la te-
rapia con oxígeno parece ser importante en la etiología; sin
embargo, es difícil de definir su rol independiente de la se-
veridad de la enfermedad inicial; entre más severa la enfer-
medad, más tiempo se requiere la ventilación asistida.
Aumento de la resistencia de la vía
aérea
El aumento de la resistencia en la vía aérea puede alte-
rar la constante de tiempo en los diferentes segmentos del
pulmón y alterar también la distribución del aire inspirado
favoreciendo la expansión desigual del pulmón produciendo
severo disbalance en la ventilación/perdusión.2
Algunos pacientes que posteriormente desarrollan DBP, tie-
nen la resistencia pulmonar aumentada desde la primera
semana de vida, planteando la posibilidad de que la obs-
trucción juegue un papel importante en la patogénesis de la
DBP. La obstrucción de la vía aérea puede ser secundaria
a la hiperplasia y a la metaplasia bronquiolar como también
al edema de la mucosa resultante del trauma, por toxicidad
del oxígeno y por infección. El edema pulmonar secundario
al ducto arterioso y a la sobrecarga de líquidos también au-
menta la resistencia pulmonar. Estos pacientes presentan
broncoconstricción debido a la hipertrofia del músculo liso
y en algunos casos predisposición familiar. Los mediadores
inflamatorios ya mencionados como leucotrienes, que están
presentes en cantidades importantes, pueden contribuir al
aumento de la resistencia de la vía aérea.2
Circulación pulmonar
La lesión pulmonar aguda también daña el crecimiento, la
estructura y la función de la circulación pulmonar en desa-
rrollo después en un prematuro.10,133
Los cambios estructurales en la vasculatura pulmonar contri-
buyen a la alta resistencia vascular debido a estrechamiento
del diámetro del vaso y a disminución de la complacencia
vascular. La disminución de la angiogénesis podría limitar el
área de superficie vascular, causando mayor elevación de la
resistencia vascular pulmonar, sobre todo en respuesta a un
gasto cardíaco alto por ejercicio o estrés. La circulación pul-
monar en los pacientes con DBP además está caracterizada
por mayor vasorreactividad que también aumenta la resis-
tencia vascular pulmonar.134-135 La vasorreactividad anormal
se evidencia por una marcada respuesta vasoconstrictora
a la hipoxia aguda.136-137 Los estudios de cateterización car-
díaca han mostrado que incluso la hipoxia leve causa mar-
cada elevación en la presión de la arteria pulmonar, incluso
en los recién nacidos con una base baja de hipertensión
pulmonar. Manteniendo los niveles de saturación de oxíge-
163
CUIDADO NEONATAL
no entre 92-94% se baja la presión de la arteria pulmonar de
forma efectiva.137 Las estrategias para bajar la presión de la
arteria pulmonar o limitar la lesión pulmonar a la vasculatura
pulmonar podrían limitar el desarrollo de hipertensión pul-
monar en la DBP, aunque esto no se ha demostrado.
En los reportes de DBP temprana, se identificaron hiper-
tensión pulmonar y cor pulmonale asociados con mortali-
dad alta.138-140 La evidencia ecocardiográfica persistente de
hipertensión pulmonar después de los primeros meses ha
sido asociada con hasta 40% de mortalidad en recién naci-
dos con DBP.138 También se han reportado frecuencias de
mortalidad altas en los recién nacidos con esta enfermedad
e hipertensión pulmonar que requiera soporte ventilatorio
prolongado.141 Aunque la hipertensión pulmonar es un mar-
cador de DBP avanzada, la resistencia vascular pulmonar
elevada también causa pobre función ventricular derecha,
disminución del gasto cardíaco, limitación en la entrega de
oxígeno, aumento del edema pulmonar y posiblemente un
riesgo más alto de muerte súbita.
Los estudios clínicos han mostrado que la función metabó-
lica de la circulación pulmonar también se deteriora, por la
disminución de la eliminación de noradrenalina circulante
en el pulmón.107 Normalmente, se eliminan 20-40% de la
noradrenalina circulante durante un solo paso a través del
pulmón, pero los recién nacidos con DBP severa tienen una
producción neta de noradrenalina en la circulación pulmo-
nar. Es desconocido si la disminución de la función meta-
bólica del pulmón contribuye a la patofisiología de la DBP
o simplemente es un marcador de enfermedad vascular
pulmonar severa. Algunos investigadores han especulado
que esos niveles de catecolaminas altos podrían llevar a
hipertrofia ventricular izquierda o a hipertensión sistémica,
complicaciones conocidas de la DBP.
Estos bebés también tienen disminuida la capacidad resi-
dual funcional y la distensibilidad pulmonar.142
Edema pulmonar y manejo de líquidos
Hay evidencia clínica que sugiere que los recién nacidos
con membrana hialina que reciben líquidos en exceso143 o
que no presentan la fase diurética en los primeros días de
vida con caída de peso, tienen mayor incidencia de DBP.
Se ha observado también un riesgo mayor de DBP en recién
nacidos que presentan sintomatología de persistencia del
ducto arterioso ya que hay asociación entre ducto arterioso
patente y DBP y este efecto puede potencializarse por infec-
ciones reportado por González y col.18
El aumento del flujo pulmonar debido al ducto arterioso con
el aumento del líquido intersticial pulmonar resultante, dismi-
nuyen la complacencia pulmonar y aumentan la resistencia
de la vía aérea. Estos dos factores prolongan la ventilación
asistida con parámetros más altos de presión y oxígeno, au-
mentando el riesgo de DBP. Los recién nacidos con esta
patología tienden a acumular líquido en el pulmón; las razo-
nes de este fenómeno no se conocen plenamente pero hay
una disfunción en la resistencia de la vasculatura pulmonar,
una alteración en la presión oncótica del plasma y un au-
mento de permeabilidad capilar en favor de la acumulación
Sección 2 Displasia broncopulmonar
de líquido. La presión vascular pulmonar está aumentada
debido a la hipoxemia, a la disminución de la vasculatura
pulmonar y en algunos casos a la disfunción del ventrículo
izquierdo que se ha descrito en pacientes con falla respira-
toria crónica. La presión oncótica puede estar baja debido a
una disminución de la proteína plasmática secundaria a una
nutrición deficiente. Hay también aumento de los niveles de
vasopresina y disminución de la diuresis y del agua libre, lo
que contribuye a aumentar el agua del pulmón. La permea-
bilidad capilar puede estar aumentada por la toxicidad del
oxígeno o infección del endotelio capilar. La presión intersti-
cial en el pulmón es menor de lo normal debido al aumento
del esfuerzo inspiratorio que hacen estos niños para vencer
la baja complacencia y la alta resistencia que presentan.
Finalmente el drenaje linfático puede encontrarse impedido
debido a la compresión del líquido intersticial y del tejido fi-
brótico o, en el caso de cor pulmonale, por el aumento de la
presión venosa central. La acumulación anormal del líquido
pulmonar en pacientes con DBP aumenta el compromiso ya
precario de la función pulmonar y produce un círculo vicioso
requiriendo más terapia agresiva que a su vez produce más
daño en la función pulmonar.
Con esto en mente, se ha investigado en múltiples estudios
el impacto del cierre temprano del ductus arterioso para re-
ducir la incidencia o la severidad de la DBP con resultados
negativos.76,144 Ehrenkranz y Mercurio145 revisaron 11 estu-
dios en un metanálisis que evaluó el cierre del ductus arte-
rioso, tanto profiláctico como terapéutico. Su metanálisis no
confirmó la hipótesis de que el cierre temprano del ductus
arterioso permeable disminuye la incidencia de la DBP. In-
cluso hay un estudio que sugiere mayor DBP con el cierre
quirúrgico.146
La carga excesiva de líquidos que produce empeoramiento
de la función pulmonar147 podría explicar el vínculo entre los
dos. (Ver capítulo de manejo de líquidos)
Nutrición
Prenatal: Es importante reconocer que el crecimiento intra-
uterino subóptimo se asocia con un mayor riesgo de resul-
tados adversos pulmonares. Una gran cohorte y estudios
observacionales han demostrado significativamente mayor
mortalidad neonatal y tasas de DBP en los pequeños para
edad gestational, en comparación con los bebés prematuros
nacidos apropiado para la edad gestacional.148-149 Esto se ha
corroborado en estudios en prematuros < de 28 semanas149A
y en modelos animales.150
Al nacimiento, el recién nacido microprematuro tiene mí-
nima reserva de proteína y de energía. Los estudios en
animales indican que la desnutrición postnatal en la etapa
crítica afecta el crecimiento pulmonar, cuando ocurre una
deprivación nutricional postnatal temprana que resulta en
una disminución en el número de células secundario a una
subóptima división celular que no se revierte con la reali-
mentación.151-153 Incluso con períodos breves (horas a días)
de desnutrición, el crecimiento pulmonar y el metabolismo
del surfactante se afectan.153 De hecho, la patología vista en
la “nueva DBP” parece reflejar la desnutrición postnatal casi
universal observada en los recién nacidos microprematuro.
164
CUIDADO NEONATAL
Como se dijo, se sabe que los recién nacidos con DBP tie-
nen un pobre crecimiento postnatal,154 especialmente cuan-
do se mide a las 40 semanas de epm. A esta edad, se ha
visto que los recién nacidos con DBP tienen talla y peso
promedio menores de dos desviaciones estándar por deba-
jo de los recién nacidos a término.155-156 El grado de retraso
del crecimiento postnatal en los recién nacidos con DBP se
relaciona directamente a la severidad y duración de la en-
fermedad.156
La causa de la falta de crecimiento en esos recién nacidos
permanece poco clara. La mayoría de los estudios han eva-
luado los recién nacidos después de que la DBP se ha es-
tablecido ya.157-159 Weinstein y Oh157 reportaron un aumento
del consumo de oxígeno, sugiriendo un gasto metabólico
elevado, como una causa de falta de crecimiento. Brunton y
col.158 mostraron aceleración del crecimiento en recién naci-
dos con DBP en respuesta a una fórmula enri-quecida con
proteínas, minerales y energía después del alta del hospital.
Kurzner y col.159 mostraron que la falta de crecimiento no es-
taba presente en todos los recién nacidos con DBP, pero se
veía claramente en recién nacidos que eran más pequeños
y más enfermos en el período neonatal. Los mismos inves-
tigadores también mostraron una correlación lineal entre la
albúmina en suero y el pesos en los recién nacidos con DBP,
reflejando algún grado de desnutrición proteico-calórica.
Akram Khan y col,160 revisaron retrospectivamente 306 his-
torias clínicas de recién nacidos < 30 semanas de edad
gestacional al nacer que sobrevivieron a por lo menos 36
semanas de EPM, de dos unidades de cuidado intensivo
neonatal. Se obtuvieron los datos demográficos maternos y
neonatales, pesos, líquidos totales, calorías, carbohidratos,
proteína e ingesta de lípidos al nacimiento, y a los 7, 14, 21
y 28 días de vida postnatal. La frecuencia de DBP no fue
diferente entre los dos centros. No se encontró ninguna di-
ferencia estadística en la incidencia de corioamnionitis ma-
terna, hipertensión inducida por el embarazo o uso de es-
teroides prenatales entre recién nacidos que desarrollaron
DBP (n=169) y aquellos que no lo hicieron (n=137). Raza
blanca, peso al nacimiento, membrana hialina que requirió
surfactante, sepsis y ducto arterioso patente estaban signifi-
cativamente asociados (todo p ≤0,03) con la DBP. Después
de controlar para variables significativas de confusión, los
recién nacidos que desarrollaron DBP tenían significativa-
mente (P p <0,001) menos ganancia de peso, recibieron
menos calorías y aumentaron menos de peso en el primer
mes postnatal (ver figuras 26-28). Llama la atención que al
analizar la ingesta calórica en lo que se refiere a carbohi-
dratos, proteínas e ingesta de lípidos, ni la ingesta de car-
bohidratos ni la ingesta de proteínas entre los grupos era
diferente en días 7, 14, 21 y 28 entre los pacientes con y
sin DBP; por el contrario, la ingesta de lípidos sí lo era. En
el estudio mencionado, había ingesta de lípidos significati-
vamente menor en los recién nacidos que posteriormente
desarrollaron DBP. La razón para la ingesta disminuida de
lípidos en este estudio es poco clara; posiblemente podría
relacionarse al temor de los médicos a la ingesta más alta
de lípidos intravenosos en prematuros con problema pulmo-
nar. Es improbable que sea debido a que los recién nacidos
fueran intolerante a los lípidos porque no se monitorizó ru-
Sección 2 Displasia broncopulmonar
tinariamente los triglicéridos en estos recién nacidos para
buscar hiperlipidemia. El grupo con DBP lejos recibió menos
calorías por lípido en el primer mes de vida. Adicionalmente,
en una población del subconjunto emparejada para peso y
EG al nacer, la misma relación de crecimiento pobre y dis-
minución total de la ingesta de caloría por lípidos se mantu-
vo. Esto está de acuerdo con estudios anteriores,161-162 que
mostraron una ingesta de energía disminuida en bebés que
tenían DBP (a los 28 días de vida) en los días 10 y 14 161 y
semanas 2 y 3.162
Debido a la falla respiratoria, los recién nacidos con DBP se
alimentan con dificultad y con frecuencia requieren alimen-
tación por sonda nasogástrica, especialmente en las formas
severas. La ganancia de peso es menor que la esperada
para su edad y peso, aun en los casos que se logre una
ingesta calórica adecuada. Este incremento de peso inade-
cuado podría deberse a hipoxia crónica y al gasto energé-
tico tan alto que se requiere para mantener el trabajo res-
piratorio.
Genética
Se ha planteado la predisposición genética a una reacti-
vidad de la vía aérea anormal. Nickerson y Taussig34 en-
contraron una frecuencia más alta de historia familiar de
asma en pacientes con DBP vs. el grupo control. Factores
genéticos70.163 incluyendo la genética de las proteínas del
surfactante,49 son importantes para regular la actividad del
surfactante y la defensa innata del huesped38 (ver sección
de membrana hialina), factores raciales o de género afectan
en forma diferente la severidad de la enfermedad respirato-
ria neonatal.164
Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico y el uso de antiácidos o anti H2 NO
han demostrado causar displasia broncopulmonar ni dismi-
nuir el riesgo,165 pero algunas veces la displasia se puede
complicar con reflujo gastroesofágico.166-167
Fisiopatología
Patología
Macroscópicamente los pulmones con displasia broncopul-
monar clásica tienen un aspecto francamente anormal, fir-
mes, pesados, tienen un color más oscuro que el normal,
la superficie es irregular y frecuentemente muestran áreas
de enfisema alternando con áreas de colapso. Al examen
histológico se observan las áreas de enfisema que en algu-
nos casos confluyen para formar grandes quistes rodeados
de áreas de atelectasia. En las formas severas se ve hi-
perplasia del epitelio bronquial e inclusive metaplasia que
reduce la luz de la vía aérea más pequeña e interfiere con la
movilización del moco. En algunos casos hay sobreproduc-
ción de secreciones con exudado con macrófagos alveola-
res. Excepto por la hipertrofia del músculo liso peribronquial
que persiste durante toda la evolución de la enfermedad, el
compromiso de la vía aérea pequeña es importante en la
primera etapa de la enfermedad y disminuye más tarde en
la evolución; además, hay edema intersticial que aumenta el
165
CUIDADO NEONATAL
espacio hematoaéreo. El proceso de formación de alvéolos
se dificulta resultando en una disminución del número total
y los linfáticos se observan dilatados y tortuosos. También
hay cambios vasculares de hipertensión pulmonar con re-
ducción del tejido elástico, aumento del músculo liso y re-
ducción del territorio vascular pulmonar. Puede haber hiper-
trofia del ventrículo derecho y en muchos casos también del
izquierdo.
En la forma más reciente de displasia mucho más benigna,
se observa una arquitectura que parece normal macroscópi-
camente y a la microscopía, aunque parece normal a simple
vista, si se compara con desarrollo normal se observa una
disminución marcada de la sepatación alveolar.1
Presentación clínica
Como se mencionó anteriormente, aunque el daño pulmo-
nar se inicia con la enfermedad de base, la presentación
clínica es larvada y pueden sobreponerse los síntomas con
los de esta primera etapa.
Con pocas excepciones la DBP se ve después del uso de
ventilación mecánica durante las primeras semanas de
vida. Este tipo de tratamiento generalmente se inicia debido
a falla respiratoria por membrana hialina pero también se
puede iniciar por falla respiratoria secundaria a neumonías,
aspiración de meconio, falla cardíaca o apnea por prematu-
ridad. Una vez que el daño está hecho, los recién nacidos
pueden requerir ventilación mecánica y altas concentracio-
nes de oxígeno durante semanas a varios meses. Algunos
prematuros que tienen enfermedades pulmonares leves
inicialmente, que requieren ventilación mecánica con bajas
presiones y concentraciones de oxígeno, después de unos
pocos días o semanas de dicha ventilación muestran un
deterioro progresivo en su función pulmonar y desarrollan
DBP. Este deterioro puede desencadenarse por infecciones
bacterianas o virales o falla cardíaca secundaria a un ducto
arterioso. Si la forma es severa se acompaña de síntomas
respiratorios con aumento de secreciones y cambios en la
radiografía de tórax. Sin embargo la mayoría de casos es
poco sintomático y solo se observa dependencia de oxígeno
con mínimos cambios radiográficos.
Falla ventricular
La falla del ventrículo derecho como parte del cuadro clínico
es menos frecuente hoy en día, probablemente por la forma
menos severa de DBP que se observa y por el monitoreo
agresivo para garantizar una buena oxigenación.
Infección
Como se mencionó anteriormente, las infecciones tanto
bacterianas como virales pueden complicar el curso de la
enfermedad e incluso precipitar o causar la muerte en los
casos más severos de daño pulmonar. Es indispensable
mantener una vigilancia estrecha para detectar y tratar esta
complicación.
Sección 2 Displasia broncopulmonar
Alimentación
Debido a la falla respiratoria, los recién nacidos con DBP
se alimentan con dificultad y con frecuencia requieren ali-
mentación por sonda nasogástrica. La ganancia de peso
es menor que la esperada para su edad y peso, aun en
los casos que se logre una ingesta calórica adecuada. Este
incremento de peso inadecuado puede deberse a hipoxia
crónica y al gasto energético tan alto que se requiere para
mantener el trabajo respiratorio. Independiente a la cantidad
de liquidos, prima la necesidad de nutrir estos pacientes.
(ver más adelante)
Algunos pacientes desarrollan falla cardíaca derecha secun-
daria a la hipertensión pulmonar, cardiomegalia, hepatome-
galia y retención de líquidos. En estos casos la necesidad
de restringir la ingesta a estos pacientes dificulta aún más el
administrar el aporte calórico adecuado y en la mayoría de
los casos se prefiere administrar diurético.1
Diagnóstico
El diagnóstico de DBP se basa en los datos clínicos y la ima-
gen radiográfica, pero éstos frecuentemente no son especí-
ficos.1 Los cambios típicos radiográficos solo se observan
más tarde en la evolución, generalmente hacia la tercera
semana de vida. La progresión de la imagen radiográfica
por 4 etapas descritas por Northway110 ya no es frecuente
hoy en día. La Etapa I esencialmente es indistinguible de la
enfermedad de base. En la Etapa II se observan opacidades
parenquimatosas como las vistas en otras patologías, por
ejemplo falla cardíaca por ducto arterioso, sobrecarga de
líquidos o hemorragia pulmonar. Las imágenes en burbuja
de la Etapa III de la DBP severa no siempre se observan y
si lo hacen pueden no seguir al período de opacidad. Final-
mente, las imágenes que se observan en la Etapa IV de la
DBP pueden ser más insidiosas que como se describieron
originalmente (ver Figura 2-54). La imagen característica de
DBP puede presentarse hacia los 20 a 30 días de edad. La
Etapa IV de la DBP incluye hiperinsuflación, falta de homo-
geneidad del tejido pulmonar y un infiltrado fino reticular que
se extiende hacia la periferia.
En conclusión, la progresión de la imagen radiográfica por
las cuatro etapas clásicas de la DBP se ve con poca fre-
cuencia, así que la falta de las etapas I a III no descarta el
diagnóstico. Con la sola imagen radiográfica de compromi-
so pulmonar crónico acompañado con una evolución clínica
compatible, puede justificar el diagnóstico con un buen gra-
do de consistencia.
Diagnóstico diferencial
Se deben descartar otros factores que contribuyan al daño
pulmonar antes de concluir que se trata de una DBP secun-
daria a ventilación mecánica. Entre ellos se destacan las
cardiopatías congénitas, por ejemplo el drenaje total anó-
malo de venas pulmonares, linfangiectasias pulmonares,
neumonitis química por aspiraciones recurrentes, fibrosis
quística y fibrosis idiopática del pulmón.
166
CUIDADO NEONATAL
TRATAMIENTO
Soporte respiratorio
La ventilación mecánica es un factor de riesgo pero al mis-
mo tiempo es una forma de manejo para la DBP. Como es
evidente debe minimizarse su uso. Que el curso más corto
sea posible depende de múltiples factores, incluyendo el
manejo no respiratorio. El uso de CPAP cuando este sea
posible es una estrategia a seguir.(Ver sección de ventila-
ción asistida)
Oxigenoterapia
Aunque se discutió ampliamente la problemática de la de-
finición y el diagnóstico, el tratamiento es en realidad sinto-
mático, manteniendo al paciente en el mejor estado posible
para permitir un adecuado crecimiento y desarrollo. Es re-
comendable mantener una saturación adecuada pero tra-
tando de no aumentar el riesgo. El mantener saturaciones
menores de 95% es una estrategia que se ha recomendado
para disminuir el riesgo de retinopatía de la prematuridad
que podría ser también una estrategia adecuada para DBP.
Como se ha podido ver en el párrafo de definición y diag-
nóstico, el tema más complejo para el manejo es tomar la
decisión de cuál es el nivel de saturación adecuado para un
prematuro que reciba oxígeno y cuál es el límite inferior de
saturación en el cual se puede suspender la administración
de oxígeno suplementario, especialmente cuando se va a
dar de alta un paciente. Se intentará dar una serie de reco-
mendaciones con base en la mejor evidencia posible.
Valor predictivo
Uno de los objetivos principales de un criterio de diagnóstico
para la DBP es predecir función pulmonar y neurodesarrollo
a largo plazo de recién nacidos prematuros. El valor pre-
A B
Figura 2-55 Displasia broncopulmonar clásica: Observe la superficie irregular con áreas de colapso alternando con áreas de enfisema. Hay clara pérdida de la
arquitectura. A: Severa, B: Nueva displasia
Sección 2 Displasia broncopulmonar
dictivo del oxígeno por ≥28 días, a las 36 semanas de epm
y la definición del acuerdo general del NIH de EE.UU. se
evaluó en una cohorte grande de recién nacidos de la red
neonatal del Instituto Nacional de Salud del Niño y del De-
sarrollo Humano de EE.UU. (NICHD) a los 18 a 22 meses
de edad corregida.29 El criterio de oxígeno a los 28 días es
más sensible para detectar las complicaciones respiratorias
postalta, pero tiene especificidad pobre. Ambas definiciones
que usan la dependencia de oxígeno a las 36 semanas de
epm y los casos más severos de necesidad de oxígeno de
≥ del 30% son claramente más específicas pero a un cos-
to de no clasificar como DBP algunos recién nacidos que
pueden necesitar después cuidado respiratorio adicional. La
interrupción de oxígeno después del día 28 mostró ser una
prueba más sensible (aunque menos específica) que oxíge-
no a las 36 semanas de epm prediciendo el pobre resulta-
do pulmonar a largo plazo.29 Estos resultados dan énfasis a
la importancia de tener en cuenta la evolución respiratoria
durante el período neonatal además de la necesidad de oxí-
geno suplementario en un momento dado. Datos del mismo
estudio indican que la definición de DBP como oxígeno a las
36 semanas de epm es ligeramente más sensible predicien-
do daño de desarrollo mental y psicomotor. La definición de
DBP severa (oxígeno ≥ 30% a las 36 semanas de EPM)
aumenta la sensibilidad para predecir este tipo de daño.
Los datos más recientes de la unidad de cuidados intensi-
vos neonatales del Holtz Children’s Hospitaldel Sistema de
Salud Jackson/Universidad de Miami (ver Figura 2-56) son
semejantes.3
Otra dificultad en la definición es que en la actualidad se
usan las cánulas nasales de alto flujo que podrían represen-
tar una forma “invasiva” de manejo pero sin oxígeno suple-
mentario a por ejemplo las 36 semanas de epm. Este grupo
no parece estar incluido en las definiciones de DBP pero
claramente no es un paciente sano. Podría representar por
lo menos el 12,4% de los niños con “DBP”según Poindexter
y col.168
167
CUIDADO NEONATAL
Prematuro hospitalizado sin programa todavía para ser
dado de alta
Se ha producido una cantidad importante de literatura en los
últimos años que sería muy dispendioso revisarse aquí y ha
sido cambiantes a través de los años. Se recomienda al lec-
tor dirigirse a la revisión de Darlow y col.169 En conjunto, los
estudios confirman que la meta de poco oxígeno (límites de
saturación), que se inició como recomendación para minimi-
zar la retinopatía de la prematuridad, aumenta claramente
la mortalidad.
En recién nacidos muy prematuros, el rango objetivo de
SpO2 debe ser mayor del 85% a 89% y probablemente has-
ta 93%. Deben adoptarse medidas para reducir al mínimo
el número y la duración de los episodios de hipoxia. Por
otro lado, se necesita vigilancia para minimizar el tiempo
que recién nacidos muy prematuros tratados con oxígeno
tienen una SpO2 mayor del 95% (para evitar la toxicidad del
oxígeno). Es tranquilizador que los resultados del desarro-
llo neurológico a largo plazo no muestran diferencias entre
los grupos con diferentes objetivos de SpO2 y es importante
recordar que los monitores de este parámetro, aunque son
convenientes, proporcionan una medida indirecta de la oxi-
genación.
Queda todavía la pregunta de qué hacemos en la altura.
Probablemente mantener un mínimo de saturación de 83-
85% sea adecuado para no sobretratar los pacientes al alta,
especialmente con oxígeno. Para mantener parámetros de
monitoría, probablemente sería aceptable mantener 85% a
93% como están haciendo la mayoría de unidades a nivel
del mar. Debe sin embargo recordarse que una cosa es el
nivel de alarmas y otro muy diferente lo que ocurre en la
vida real. (Recomendación nivel C)
Por el riesgo de retinopatía del prematuro y posible aumento
de la enfermedad pulmonar por toxicidad de oxígeno se po-
dría recomendar mantener una saturación entre 83%-85% a
93%-95%, límite en que como se dijo, se recomienda mante-
ner las alarmas del pulsoxímetro.170-177 Esta recomendación
se basa en la disminución de la incidencia de retinopatía del
prematuro pero no hay estudios a largo plazo que puedan
garantizar la seguridad de estos valores, sin embargo, son
muchas las unidades que los utilizan. Si el crecimiento y
desarrollo de estos prematuros es adecuado, puede ser un
parámetro racional para el manejo hasta que se conozcan
los resultados a lago plazo.
Para prematuros en programa de ser dados de alta
Es todavía más difícil decidir los valores de saturación mí-
nima para recomendar dar salida a un prematuro sin oxíge-
no. Si el prematuro se decide dar de alta con oxígeno sería
racional el mantener saturación de oxígeno por encima de
90% pero por debajo de 95-97% ya que es igual el riesgo
de administrar un poco más de oxígeno para mantener esta
saturación y el riesgo de retinopatía a la edad de alta (35-37
semanas de epm) es muy bajo; además el límite superior es
suficientemente bajo para disminuir el riesgo de radicales
libres y toxicidad del pulmón. Sin embargo, el grado de esta
recomendación se basa en una racionalidad técnico cien-
Sección 2 Displasia broncopulmonar
100% % con DBP
90%
80%
23-24 s
25-26 s
70%
27-28 s
60% 29-30 s
Todos
50%
40%
30%
20%
10%
0%
O2 los En O2 el En O2 En O2 En O2 por En O2 por
primeros día 28 por a las 36 más de 28 días y
28 días ≥ 28 días sem 28 días y con O2 30%
≥ 36 sem
a las 36 sem
Figura 2-55. Porcentaje de pacientes con displasia broncopulmonar (DBP)
según requerimientos de O2 en las diferentes categorías a nivel del mar.
Datos de 1735 bebés de 23 a 30 semanas de EG ingresados en la unidad
de cuidados intensivos neonatales del Holtz Children’s Hospitaldel Sistema
de Salud Jackson / Universidad de Miami durante los años 2005–2015 que
estaban vivos a las 36 semanas postmenstruales (epm).3
tífica y no en estudios de neurodesarrollo. Es indispensa-
ble haber hecho un seguimiento apropiado con crecimiento
pondoestatural que aparentemente es más o menos sensi-
ble, con el nivel de saturación definido antes del alta. Ade-
más es importante un seguimiento cercano postalta.
Para suspender el oxígeno suplementario es todavía más
importante estar seguro del crecimiento pondoestatural sin
este suplemento, idealmente por varios días, asegurando
una ingesta adecuada de nutrientes y demostrando un cre-
cimiento adecuado. En experiencia puramente anecdótica
en Bogotá, estamos suspendiendo el oxígeno cuando la sa-
turación en forma permanente se mantiene por encima del
84% durante el sueño profundo, la alimentación y la vigilia,
el paciente no presenta síntomas a este nivel de saturación,
el volumen de ingesta es adecuado y su crecimiento sigue
las curvas de crecimiento intrauterino recomendadas en las
guías de nutrición. Además, el seguimiento postalta impli-
ca una medición de saturación 1-2 veces por semana y un
seguimiento pondoestatural por el pediatra cada 8-15 días
hasta la suspensión del oxígeno. A pesar de este manejo re-
lativamente liberal de saturación, la mayoría de prematuros,
especialmente los de DBP, se van a su casa con oxígeno.
Para recién nacidos a término
Es probablemente adecuado el seguir unas guías semejan-
tes a las anotadas para prematuros.
Debe tenerse en cuenta que estas recomendaciones son
para pacientes sin síntomas respiratorios y sin patología
alguna que implique un gasto energético mayor. Probable-
mente a nivel del mar ningún paciente normal mantiene una
saturación por debajo de 90% por lo tanto esta discusión
no se aplica. A diferentes alturas valores < 90% pueden ser
frecuentes y cada unidad debe definir un nivel de saturación
aceptable para dar de alta. Para pacientes con patologías
168
CUIDADO NEONATAL
asociadas ya sean respiratorias, cardiopulmonares, neu-
rológicas o de otra índole, la saturación adecuada proba-
blemente dependa más del estado del paciente, teniendo
especial cuidado en el gasto energético. Si el paciente tiene
un gasto energético mayor como en los pacientes con DBP
severa, los requerimientos de oxígeno pueden ser mayores
junto con los requerimientos de nutrientes y es mucho más
frecuente el dar de alta con oxígeno suplementario. En es-
tos casos una saturación por encima de 90-92% podría ser
adecuada. Nuevamente esto se basa en racionalidad técni-
co científica y no en estudios de neurodesarrollo.
Nutrición
Como se vio en el párrafo de factores de riesgo, la alimen-
tación forma parte muy importante de la DBP, sin embar-
go no hay literatura basada en la evidencia de la cual se
puedan extraer recomendaciones contundentes. Inclusive
el metanálisis de Lai y col.177 no encontró ningún estudio
que pudiera tenerse en cuenta para decidir la cantidad de
nutrición necesaria. En forma práctica, como mencionan las
doctoras Reynolds y Thureen,178 el manejo de pacientes con
DBP requiere una atención especial para garantizar la mejor
nutrición posible, especialmente garantizando un contenido
alto de proteína, un adecuado aporte calórico y de todos los
nutrientes necesarios para el crecimiento poniendo especial
importancia en el crecimiento de talla y perímetro cefálico
especialmente.
Según la revisión de Biniwale y col.179 la nutrición juega un
papel crítico en la prevención y manejo de la DBP. La falta
de crecimiento en los recién nacidos con DBP parece contri-
buir a la desnutrición. Malikiwi y col. mostraron que la nutri-
ción de los pacientes prematuros con < 28 semanas de EG
y < 1000 gr al nacer, la nutrición es un riesgo independiente
de DBP.180 Como se dijo, la desnutrición puede empeorar
la DBP comprometiendo el crecimiento pulmonar. Las difi-
cultades de alimentación en estos recién nacidos pueden
afectar la nutrición posterior.
El manejo nutricional de los recién nacidos de muy bajo
peso debe hacerse desde el primer día de vida para refor-
zar el crecimiento y minimizar la morbilidad respiratoria. La
restricción de líquidos, la nutrición parenteral con proteínas
y lípidos y la alimentación enteral temprana podrían ayudar
a la disminución de la incidencia de DBP aunque esto toda-
vía no ha sido demostrado.
Medicamentos
Vitamina A: el suplemento de vitamina A puede ayudar a
prevenir el daño extenso de los pulmones.181 La vitamina
A participa en la regulación y promoción del crecimiento y
diferenciación de múltiples líneas celulares, adicionalmente,
mantiene la integridad de las células epiteliales del tracto
respiratorio. Las concentraciones bajas en suero de vitami-
na A en los recién nacidos prematuros se han asociado con
un aumento del riesgo para la DBP. Un metanálisis de siete
estudios aleatorizados muestra que el suplemento sistémi-
co con vitamina A en cantidades suficientes para establecer
concentraciones normales de retinol en suero reduce la de-
pendencia de oxígeno a las 36 semanas de epm.182 Com-
Sección 2 Displasia broncopulmonar
plementar recién nacidos de muy bajo peso con vitamina
A se asocia con una reducción significativa de muerte o de
requerimiento de oxígeno al mes de edad. Adicionalmen-
te, entre los recién nacidos de peso al nacimiento menor
de 1.000 g, el suplemento de vitamina A está asociado con
una incidencia significativamente disminuida de la necesi-
dad de oxígeno entre los sobrevivientes a las 36 semanas
de epm. Esto se logra con una dosis intramuscular de 5000
UI tres veces por semana durante 4 semanas. A pesar de
la eficacia demostrada, esta estrategia no se ha adoptado
universalmente, por lo menos en parte debido al número de
inyecciones intramusculares requerido y a la falta de efectos
beneficiosos probados a largo plazo en el resultado pulmo-
nar y neurológico.38,183
Terapia con diurético: La racionalidad por la que se han
usado los diuréticos es que la furosemida, las tiazidas y la
espironolactona frecuentemente se usan en recién nacidos
prematuros que tienen riesgo de DBP o ésta ya está esta-
blecida, para reducir el edema pulmonar alveolar e inters-
ticial y para mejorar la mecánica pulmonar. Las acciones
extrarrenales de la furosemida incluyen un incremento en
la presión oncótica del plasma, mejoramiento del flujo lin-
fático a través del ducto torácico, aclaramiento del edema
pulmonar intersticial y una disminución en el movimiento de
líquido transvascular pulmonar.184 La furosemida también
disminuye la resistencia vascular pulmonar y mejora la re-
lación ventilación/perfusión por una acción directa sobre el
músculo liso vascular. Mejora además el estado respiratorio
clínico, usualmente disminuyendo la necesidad del soporte
ventilatorio.
A pesar de su uso extendido en esta población, hay sor-
prendentemente pocos estudios que evalúen la efectividad
de esta terapia.165 Adicionalmente, su uso frecuentemente
produce pérdidas urinarias grandes de electrolitos (sodio,
potasio, y cloruro) y minerales (calcio). En consecuencia,
se observan con alguna frecuencia recién nacidos alcaló-
ticos que tienen nefrocalcinosis y requieren suplemento de
electrolitos. Hay además potencialmente riesgo de pérdida
de audición. Las revisiones sistemáticas de terapia con diu-
rético185-168 indican una mejoría a corto plazo en la función
pulmonar. Este resultado no traduce en disminución sustan-
cial de los parámetros ventilatorios o disminución de la du-
ración de ventilación mecánica. No hay en conjunto ningún
beneficio a largo plazo de estas terapias, (ni disminución
en la mortalidad, ni en la duración de la ventilación, ni en la
duración del uso de oxígeno, ni en la duración de hospitali-
zación). De todas las terapias usadas en los recién nacidos
ventilados, la terapia con diurético es una de las que más se
abusa sin evidencia de beneficio importante. 165,188
Metilxantinas: Las metilxantinas (aminofilina, teofilina y ca-
feína) se han usado por más de cuatro décadas para tratar
apnea de la prematuridad (ver tema de apneas). Además, la
teofilina189 y la cafeína190 tienen efectos positivos a corto pla-
zo en la mecánica pulmonar en recién nacidos que tienen
DBP, disminuyendo la resistencia pulmonar y la complacen-
cia creciente. Como se mencionó en las guías de apnea,
el estudio de Schmidt y col.191 mostró una disminución en
la incidencia de DBP con mejores resultados a largo plazo
pero iniciado en los primeros 10 días de vida por motivos
169
CUIDADO NEONATAL
muy variables (ver tema de apneas). Mas reciente, se ha
considerado que el uso temprano de cafeína es uno de los
tratamiento que si tiene efecto sobre la DBP aunque se re-
quieren más estudios de buena calidad.192-193
Terapia con beta agonistas: Puede encontrarse “hiperactivi-
dad bronquial” en neonatos prematuros que tienen DBP que
tradicionalmente se diagnostica por síntomas de sibilancias.
El broncoespasmo ha sido descrito como un fenómeno de
broncocontricción reactiva en pacientes con asma. En la li-
teratura médica la palabra sibilancias se ha usado indistin-
tamente con broncoespasmo y esto es un error. La razón de
la sibilancias en pacientes con DBP se debe con frecuencia
a presencia de edema y secreciones en la bronquios y no
a una disminución del calibre por verdadera broncocontric-
ción. La ventilación asistida puede agravar estos síntomas.
Los broncodilatadores, como los beta agonistas, son una
terapia potencialmente atractiva para recién nacidos prema-
turos con este hallazgo. Estos agentes no pueden dilatar
las vías aéreas pequeñas en estos recién nacidos porque
no tienen efecto sobre el edema pero la administración de
estos productos podrían fluidificar las secreciones y así me-
jorar el Cuadro por lo menos en la etapa neonatal. Es forma
lógica, las nebulizaciones con solución salina tienen el mis-
mo efecto si los efectos colaterales de estos medicamentos.
Denjean y col.194 evaluaron el efecto de albuterol (salbuta-
mol) previniendo la DBP y no encontraron ninguna eviden-
cia que redujera la mortalidad o la DBP a los 28 días (el
estudio no reportó resultados a las 36 semanas de epm). Es
más, no lograron demostrar destete más rápido del soporte
respiratorio con albuterol o disminución en la duración del
suplemento con oxígeno. Aunque el albuterol (oral, intra-
venoso, o inhalado) se usa frecuentemente en bebés que
tienen DBP establecida, hasta hoy no hay ningún estudio
controlado que evalúe resultados clínicos importantes con
el uso de broncodilatadores en el tratamiento de DBP (mor-
talidad, duración del uso de oxígeno, DBP a 36 semanas,
etc.)195 Los múltiples estudios a corto plazo han evaluado
cambios inmediatos en la mecánica pulmonar (complacen-
cia, resistencia) sugiriendo la utilidad del uso de albuterol.196
Algunos indican que recién nacidos que tienen DBP pueden
tener mejoría, ningún cambio, o incluso empeoramiento de
estos parámetros.196 Los agonistas de receptores beta no ha
demostrado ser útiles tratando la DBP.188,197-198
Terapia con anticolinérgicos: El bromuro de ipratropio, un
antagonista muscarínico, tiene alguna actividad bronco-
dilatadora y se ha usado para tratar neonatos que tienen
DBP.188136 Los limitados datos disponibles esencialmente
consisten en reportes de casos con seguimiento a corto
plazo.199-202144-147 Los resultados son mixtos, con algunos de-
mostrando efectos positivos y otros que no muestran ningún
efecto o incluso efectos negativos. Sin estudios controlados
grandes a favor, no pueden recomendarse.189
Cromolyn sódico: El cromolyn sódico es un estabilizador de
las células mastocíticas que también inhibe la activación de
neutrófilos y la quimotaxis. Como tal, podría ayudar a regu-
larizar los procesos inflamatorios en el pulmón. Se han rea-
lizado dos estudios controlados pequeños para evaluar si el
uso temprano de esta sustancia puede prevenir la DBP.203-204
Sección 2 Displasia broncopulmonar
En ningún estudio se observó una diferencia en mortalidad
o DBP (a 28 días o 36 semanas epm). Los datos limitados
disponibles consisten en reportes de caso a corto plazo que
no midieron mortalidad o duración de la ventilación, tera-
pia con oxígeno, u hospitalización.205-206 Actualmente no hay
ningún estudio controlado que recomiende el uso de cromo-
lyn sódico en el tratamiento de DBP.188
Inositol
En una revisión sistemática, el inositol no parece reducir la
frecuencia de DBP, y no se recomienda su utilización.207
Vitamina E
La vitamina E incluye varios tipos de tocoferoles que tienen
actividad antioxidante.188 Como eliminador de radicales li-
bres, potencialmente podría limitar procesos que llevan a
una DBP. Este agente se ha estudiado extensivamente en
los recién nacidos prematuros con la esperanza que podría
ayudar a evitar el daño relacionado al oxígeno. Una revisión
sistemática de estudios de la vitamina E en esta población
indica que el suplemento con esta sustancia no disminuye
la incidencia de DBP.208
Superóxido dismutasa: Había esperanza de que el antioxi-
dante superóxido dismutasa (SOD) pudiera mejorar la le-
sión de radical libre de oxígeno en los pulmones en recién
nacidos prematuros.188 Se han realizado dos estudios con-
trolados pequeños evaluando los efectos de la SOD previ-
niendo la DBP.208-210 Desafortunadamente, en ninguno de los
estudios se observó beneficio.
Terapia con corticoides sistémicos: Se han usado corticoi-
des sistémicos por mucho tiempo para prevenir o tratar la
DBP en los recién nacidos prematuros.188,2011-215 Estas tera-
pias se dan temprano (<96 horas de edad)211 o más o menos
temprano (7-14 días de edad),211 con la esperanza de preve-
nir la DBP. Adicionalmente, se han dado tardías (>3 sema-
nas de edad)213 para el tratamiento de este desorden. Los
corticoides sistémicos tempranos y más o menos tempranos
reducen la incidencia de DBP significativamente a los 28
días de edad o 36 semanas de epm. Después del tratamien-
to más o menos temprano, se observa una reducción en la
muerte hasta los 28 días de edad pero no más tarde. No
se vio ninguna reducción en la mortalidad con el tratamien-
to temprano. Desafortunadamente, estos beneficios claros
tienen un precio: resultados adversos tempranos, incluyen-
do hipertensión, hiperglicemia, cardiomiopatía hipertrófica,
sangrado gastrointestinal, e infección.211-212 Además, en los
estudios que han reportado los resultados a largo plazo des-
pués del tratamiento temprano con corticoides sistémicos,
se presentaban significativamente varios efectos neuroló-
gicos adversos durante el seguimiento de sobrevivientes
que los habían recibido, incluyendo retraso del desarrollo,
parálisis cerebral y exámenes neurológicos anormales. 211
Datos limitados de estudios cuando se dieron los medica-
mentos más o menos temprano no mostraron evidencia de
un aumento en los resultados neurológicos adversos.212 El
metanálisis de Doyle y col.216 en uso en los primeros 7 días
llega a la misma conclusión, los beneficios a acorto plazo
no justifica los riesgos a largo plazo en el neurodesarrollo.
170
CUIDADO NEONATAL
El uso tardío de estos agentes para el tratamiento de DBP
inicialmente no mostró efectos en mortalidad y tenía un
efecto marginal en la DBP disminuyéndola a las 36 sema-
nas de pma.213 El tratamiento después de las 3 semanas de
edad no aumentó la ocurrencia de infección, hiperglicemia,
o complicaciones gastrointestinales significativas, aunque la
hipertensión era mucho más común entre los que recibieron
los corticoides. Es más, aunque había un aumento en la
frecuencia de exámenes neurológicos anormales entre los
que recibieron la terapia de forma tardía, la frecuencia de
parálisis cerebral y/o discapacidad neurosensorial mayor no
estaba aumentada.
La revisión de Doyle y col.214 después de 7 días de edad
comenta en su resultado: “reduce la mortalidad neonatal sin
aumentar significativamente el riesgo de resultados adver-
sos del desarrollo neurológico a largo plazo. Sin embargo,
la calidad metodológica de los estudios que determinan los
resultados a largo plazo es limitada en algunos casos (al-
gunos estudios evaluaron a los niños sobrevivientes solo
antes de la edad escolar, cuando algunos resultados neuro-
lógicos importantes no pueden determinarse con certeza), y
ningún estudio tuvo el poder suficiente para detectar tasas
aumentadas de importantes resultados neurosensoriales
adversos a largo plazo. La evidencia que muestra tanto los
beneficios como los daños del tratamiento y las limitaciones
de la evidencia disponible sugiere que puede ser prudente
reservar el uso de corticosteroides tardíos para bebés que
no pueden ser destetados de la ventilación mecánica, y mi-
nimizar tanto la dosis como la duración de cualquier curso
de tratamiento.”
El esquema de esteroides sistémicos recomendado por Do-
yle 2006215 incluye dexametasona Oral o IV así: inicial 0,15
mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 3 días, seguido de 0,05
mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 2 días y terminado con
0,02 mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 2 días mas.
Esteroides inhalados: La terapia con esteroides inhalados
en forma preventiva en pacientes intubados prematuros
cuando se comparó con esteroides sistémicos mostró una
pequeña mayor incidencia de DBP pero menos complicacio-
nes.216 Como tratamiento, los corticoides inhalados no mos-
traron diferencia con los esteroides sistémicos en pacientes
con DBP.217
En un estudio grande europeo llamado NEuroSIS publica-
do en el 2015218 en < 28 semanas de gestación al nacer,
se les administró budesonida inhalada o placebo de forma
temprana (dentro de las primeras 24 horas después del na-
cimiento) hasta que ya no se requirieran oxígeno o soporte
de presión positiva o hasta que alcanzaron una edad ges-
tacional corregida de 32 semanas 0 días. En estos recién
nacidos extremadamente prematuros, la incidencia de dis-
plasia broncopulmonar fue menor entre los que recibieron
budesonida inhalada temprana en comparación con los que
recibieron placebo, pero la ventaja se ganó a expensas de
una mayor mortalidad.
En estudios y metanálisis mas recientes, llama la atención
alguna discrepancia, probablemente dada por la metodolo-
gía de selección y si se refiere a profilácticos versus trata-
miento. Sin embargo no difiere significativamente de lo que
Sección 2 Displasia broncopulmonar
se dijo más arriba y de los esteroides sistémicos.219-223
En vista de las preocupaciones a largo plazo y los efectos
adversos a corto plazo, el Comité del Feto y Recién Nacido
de la Academia Americana de Pediatría ha recomendado
que los corticoides no se usen para prevenir o tratar la DBP
rutinariamente,225 excepto en casos muy severos en los que
el riesgo de daño pulmonar y neurológico por la DBP sobre-
pase el riesgo en el neurodesarrollo.
Es importante anotar sin embargo, que es necesario valorar
riesgos vs. beneficios ya que algunos prematuros se bene-
ficiarían de esteroides postnatales por encima del riesgo;
por ejemplo en pacientes intubados con difícil destete.226Por
otro lado, está claro que los riesgos del uso de esteroides
postnatales, inclusive tardíos, son suficientemente altos
para no usarlos sino en casos seleccionados. 227
En una revisión de Doyle y col.228 en el 2014 se desarro-
lló un modelo matemático para valorar cuáles pacientes se
beneficiarían de esteroides postnatales más allá del ries-
go, usando 20 estudios. Si el paciente tiene un riesgo de
displasia broncopulmonar por encima de un nivel dado, po-
dría caer dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo
de muerte o DBP). Existe una metodología para calcular
el riesigo de DBP en el Internet gratis de la NICHD (Neo-
natal Research Network) que se puede usar para calcular
si se usa o no esteroides de acuerdo al gráfico de Doyle,
naturalmente teniendo en cuenta todas las otras conside-
raciones descritas en esta sección. Este programa toma
en cuenta la edad postnatal: https://neonatal.rti.org/index.
cfm?fuseaction=BPDCalculator.start
Tratamiento posterior
Como se expresó en los párrafos anteriores, es difícil definir
los niveles de saturación adecuados para pacientes en su
casa. Naturalmente si el paciente se encuentra dentro del
rango llamado de “normalidad” y el paciente tiene un creci-
miento adecuado según cuadros de crecimiento, el oxígeno
puede suspenderse. Sin embargo, como se pudo ver por
el estudio de Beresford y col.171 un número importante de
prematuros no cumple este criterio. Además, las cuadros de
normalidad nunca incluyen 3 desviaciones estándar para
incluir el 99% de los pacientes normales. Por otro lado, de-
bemos recordar nuevamente que llevar a la “normalidad”
no siempre es necesario. En Bogotá, en forma práctica, los
clínicos, sin evidencia adecuada para hacerlo pero con ne-
cesidad de tomar decisiones, utilizamos los valores mencio-
nados en el párrafo de prematuros con alta. Se disminuye
paulatinamente el aporte de oxígeno, siempre y cuando se
garantice un seguimiento posterior a la suspensión definiti-
va. Reiteramos la necesidad indispensable de garantizar un
aporte nutricional suficiente.
El manejo del paciente ambulatorio debe planearse cuida-
dosamente y ejecutarse por equipos multidisciplinarios ex-
perimentados. Deben tratarse los problemas sociales y fi-
nancieros con la familia y cuidadores. El oxígeno de la casa
frecuentemente se usa después del alta y requiere segui-
miento con personal especializado y equipo. La profilaxis y
la prevención del virus sincitial respiratorio (VSR) también
son importantes para prevenir las infecciones en estos pa-
cientes inmunocomprometidos y vulnerables.229
171
CUIDADO NEONATAL
RESULTADOS A LARGO PLAZO
Neurodesarrollo
El análisis de asociación entre resultados neurológicos po-
bres y DBP es complicado por la presencia de comorbilida-
des.
Aunque la mayoría de estudios de seguimiento específicos
de DBP son bastante heterogéneos para sacar una conclu-
sión muy estricta (ver Cuadro 2-9), hay una tendencia a con-
siderar que la presencia de esta patología conlleva un peor
pronóstico en el neurodesarrollo, no solamente comparado
con sus congéneres a término sino comparado con el grupo
de prematuros equivalentes que no se diagnosticaron como
con displasia broncopulmonar. Naturalmente, como se dis-
cutió anteriormente, el diagnóstico de DBP carece del rigor
diagnóstico deseado y es imposible estar seguros que tanto
papel juega en realidad la DBP en el neurodesarrollo.
Según la revisión de Anderson y Doyle248 los niños nacidos
pretérmino son vulnerables a daños cognoscitivos, educa-
tivos y conductuales a largo plazo; la DBP es un factor de
riesgo adicional que exacerba estos problemas. Esta pobla-
ción de niños con DBP exhibe un promedio inferior de co-
ciente intelectual (QI), dificultades académicas, demora en
el desarrollo del habla y del lenguaje, deterioro de integra-
ción visual-motora y problemas de conducta. Los estudios
neuropsicológicos son escasos, pero hay alguna evidencia
de que los niños con DBP también exhiben problemas de
atención, memoria, déficit de aprendizaje y disfunción de
ejecución. La DBP no parece estar asociada con daño neu-
ropsicológico específico sino que presentan un daño global
Algunos estudios que comparan la severidad de la displasia
como el de Grégoire y col.247 muestran que, como se espe-
raba, las formas más severas tienen peor pronóstico. A esta
incertidumbre con respecto a la severidad se suma la con-
taminación con las complicaciones debidas a los corticoides
postnatales, de uso tan frecuentes hasta hace algún tiempo,
que puede por lo menos en parte, explicar el mal pronóstico
aunque definitivamente no todo como lo muestra el estudio
de Short y col.241 o el de Reiterer y col. 2019230 en Austria
que no encontraron daño en el neurodesarrollo de forma
independiente.
Otro tema de incertidumbre es el papel de la enfermedad
pulmonar propiamente dicha en el peor pronóstico neuro-
lógico. ´¿Es la enfermedad del parénquima pulmonar y su
consecuencia la causante del “daño” neurológico o se trata
de un marcador de severidad y es en realidad el proceso in-
flamatorio sistémico, sea cual sea la causa, que produjo tan-
to el daño del pulmón como un daño relativamente sutil en el
SNC en los casos menos evidentes, el verdadero causante
del daño? Está claro que los grupos de pacientes con DBP
son diferentes a los prematuros incluso pareados por peso,
EG o condición socioeconómica. Por ejemplo, el estudio de
Gray y col en el 2007239 es un ejemplo de la disparidad de la
población estudiada (ver Cuadro 2-10).
Algunos estudios, como se ve en la Cuadro 2-9, intentan
no incluir hemorragias periventriculares o leucomalacia pe-
riventricular y hacen análisis multivariado. Sin embargo, la
Sección 2 Displasia broncopulmonar
imposibilidad de aleatorizar los prematuros y de estratificar-
los por la gran variedad de factores pronósticos negativos
en el neurodesarrollo, hace que se tenga que tomar con
cautela las conclusiones como definitivas.
Para empeorar el panorama de claridad en el seguimien-
to, los cambios dramáticos en el cuidado y en la tecnología
disponible para los prematuros hoy en día hace que los re-
sultados de hace dos décadas cuando se hicieron algunos
de los estudios, no sean pertinentes a los niños prematuros
nacido en la época actual.
Aunque la variabilidad del pronóstico pondoestatural y de
desarrollo pulmonar es bastante semejante a la variabilidad
del neurodesarrollo, es de esperarse que una enfermedad
pulmonar importante implique una carga adicional al desa-
rrollo pondoestatural y a la función pulmonar directamente
relacionada a la severidad del daño. En el estudio de Gia-
coia y col.249 o el de Reiterer y col. 2019230 en Austria antes
mencionado, ambos muestran un severo compromiso de la
función respiratoria en edades hasta escolar.
En algunos trabajos (ver Cuadro 2-9) tanto los niños con
DBP como los prematuros pareados/grupo control eran más
bajos de estatura comparados con los recién nacidos del
grupo control a término.
Estudios a menor edad posnatal algunas veces no mostra-
ron diferencias claras como el de Grégoire y col.247 aunque
sí se vio alguna diferencia en rehospitalizaciones por pro-
blemas pulmonares según la severidad de la DBP.
En el estudio de Vrijlandt y col.250 de función pulmonar por
técnica de oscilación forzada (FOT) y técnica de interrup-
ción (Rint) en prematuros con y sin DBP alrededor de los 5
años mostró que muchos prematuros tenían alteración en
los parámetros medidos aunque los prematuros con DBP
tenían una frecuencia de resonancia más alta y una reac-
tancia promedio menor.
Bhandari y Panitch251 en una revisión del 2006 encontraron
que en aproximadamente 30% de los recién nacidos con
peso al nacimiento <1.000 g, la DBP se asocia con cambios
estructurales pulmonares persistentes evidenciados por re-
sultados significativos en la mecánica pulmonar, en el inter-
cambio de aire y en trastornos en la vasculatura pulmonar.
Hasta un 50% de estos recién nacidos con DBP requieren
readmisión al hospital por enfermedad del tracto respirato-
rio inferior en el primer año de vida, especialmente por in-
fección por VSR.252 Afortunadamente en muchos casos las
mediciones a largo plazo de la función pulmonar muestran
normalización de la mecánica pulmonar y de los volúmenes
pulmonares con el tiempo durante el crecimiento somático
y pulmonar, aunque persisten anormalidades de la función
de la vía aérea pequeña. La mayoría de datos no revela dis-
minución a largo plazo en la capacidad al ejercicio aunque
persisten anormalidades radiológicas leve a moderadas.
Es muy importante cuándo se hacen las mediciones: de
Mello 2015 y col.231 en un estudio prospectivo, comparativo
de una unidad de tercer nivel en Sao Pablo, Brasil en 102
pacientes < 1500 gr al nacer con o sin DBP (17/85) definida
172
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Displasia broncopulmonar

Cuadro 2-9. Estudios comparativos de seguimiento de prematuros con DBP más o menos recientes.

Autor, Tipo de estudio y Grupos n 1/2/3 Edad final Resultado y significancia Pruebas y comentarios
fecha población o total del estudio
Reiterer Retrospectivo pareado por edad 1 Con DBP 44/44 2 años y La incidencia de DBP fue del 11,3%, se asoció Griffith’s Developmental Scales
2019230 gestacional (24-28 sem) prescolares con una tasa más alta de neumonía neonatal, antes del 2005, y Bayley
2. Sin DBP
mayor duración total de ventilación mecánica Scales of Infant Development
(días promedio, y una tasa más alta de hiper- hasta 2011
tensión pulmonar y de retinopatía severa. El
grupo con DBP, la tasa de peso percentil <10
fue mayor a los 2 años y la tasa de circunfe-
rencia de la cabeza percentil <10 fue mayor a
la edad preescolar. No diferencia en neurode-
sarrollo.
de Mello Prospectivo, comparativo de 1: con DBP O2 a 17/85 4-8 meses Al alta se observan diferencias en la mecánica Volumen pulmonar, resistencia
2015231 una unidad tercer nivel Sao 36 semanas epm pulmonar que desaparece a las 4-8 meses. y complacen-cia.
Pablo, Brasil. < 1500 gr
2: sin DBP

Lodha Retrospectivo comparativo ≤ 1. Sin DBP 42/142 4, 8, 18 y 36 Pacientes sin DBP salen al alta 2 semanas
2015232 1250 g salen vivos al alta meses DBP más tarde, > visitas al médico y más oxí-
2. .Con DBP (O2 36 /444
geno en los 12 meses anteriores, más medica-
semanas epm
mentos pulmonares.
3. DBP
depencencia de O2
al alta y a epm 36
sem.
Vom Hove Las pruebas de función pulmo- 1: con DBP y muy 28/28 Promedio de Los síntomas respiratorios (36% vs 8%) y la Espirometría, pletismografía
2014233 nar se realizaron en niños con bajo peso. 9,5 años recepción de medicación para el asma (21% corporal y pruebas de
antecedentes de muy bajo peso vs 0%) fueron significativamente más frecuen- transferencia de gases
2: sin DBP parea-
y DBP y se compararon con te en los niños prematuros nacidos con displa-
dos por peso.
un grupo de control del mismo sia broncopulmonar anterior que en aquellos
peso al nacer. sin antecedentes de DBP
Koroglu Descriptivo Con y sin DBP 21/20 2-4 años Los pacientes con DBP tuvieron una dismi- El bajo peso al nacer, la
2013234 (no incluyen los nución del tiempo de aceleración de la arteria gravedad de la enfermedad
< 1500 gr al nacer
criterios) pulmonar e índices más altos de rendimiento y la dosis acumulada de
ventricular izquierdo y derecho, en concor- esteroides postnatales no
dancia con presiones más altas pulmonares estaban relacionados con estos
y alteración de la función sistólica Y diastólica cambios.
biventricular en edades preescolares.
Trittmann Retrospectivo < 27 semanas 1. Con O2 al alta 492 18 meses No diferencias Neurodesarrollo (MDI)
2013235 al nacer totales según escala de Bayley
2, Sin O2 al alta

173
 CUIDADO NEONATAL Sección 2 Displasia broncopulmonar

Autor, Tipo de estudio y Grupos n 1/2/3 o total Edad Resultado y significancia Pruebas y comentarios
fecha población final del
estudio
Beaudoin Envío de cuestionario 1. DBP 149/234/27,6%/ > uso se servicios de salud, Sin embargo, los sujetos con DBP
2013236 para evaluar calidad 17,5% (las incluyendo hospitalización e UCI. tenían menos probabilidades de
2. Membrana hialina acceder a educación superior y eran
de vida en Quebeq, cifras son Percepción de igual calidad de más propensos a sufrir de asma,
Canadá en adultos que 3. Prematuros porcentaje de vida y síntomas respiratorios. parálisis cerebral, haber tenido
estaban registrados en el respondedores neumonía y déficit de atención con
4. A termino.
sistema de satud con los de los grupos hiperactividad.
diagnósticos ex-puestos 3 y 4)
en los grupos.
Karagianni Prospectivo < 32 1 Sin DBP 61/158 6 y 12 Riego independiente por Hammersmith Infant Neurological
2011237 semanas < 1500 gr al meses regresión logística de resultados Examination
2 con DBP leve, moderada y
nascer neuromotores anormales a los 6
severa con oxígeno a los 28 días,
meses con mejoría parcial al año.
36 semanas y > 30%
Moon, Retrospectivo 1: EBP con DBP con salida con 63/83/247 1y4 Sin diferencia significativa Escala mental de desarrollo de
2007238 O2 años Griffiths a 1 y 2 años de edad co-
Salida con O2, < 28 rregida y escala de Habilidades de
semanas de EG y < 1000 2: EBP con DBP sin O2 McCarthy para niños a los 4 años de
g peso edad corregida. Autores: A 1-2 años
3: EBP sin DBP grupo 3 mejor desarrollo, diferencia
que desaparece a los 4 años

Grey 26-33 semanas EG, no 1. MBP con DPB (IMV, 02 28 días, 66/60 ~8 años 1> 2 en problemas detectados por CBCL y TRF
2007239 surfactante. Cuestionario clínica) TRF p=0,001, comportamiento Autores: Los niños con DBP presen-
de comportamiento por internalizado (p=0,01) y social tan más problemas de comporta-
2: MBP sin DBP pareados por
los padres y profesores (p=0,047), atención (p=0,0001) miento internalizado.
peso al nacer
y problemas de pensamiento
(0,047)
Gray Revisión de historias 1. Pretérmino con DPB (IMV, O 2 70/61 ~8 años 1 vs. 2 (95% IC) WISC, WRAT y el VMI
2004240 clínicas. Prematuros 26- 28 días, Rx AN y clínica) Autores: “se encontró disminución en
QI: 86,7 vs. 93,5
33 semanas de EG con y el desempeño psicoeducacional en
2: Pretérmino sin DBP (pareados
sin DBP (5 pacientes con QI verbal: 87 vs. 94 los niños prematuros con DBP com-
por peso al nacer)
esteroides postnatales) parada a los controles, sobre todo en
QI desempeño 87 vs. 95 las áreas de habilidades del lenguaje
y habilidades de lectura.”

Short Prospectivo > 1500 gr. 1: MBP con DBP (O2 a 28 días y 98/75 /99 8 años 1< 2 y 3 en: inteligencia, lectura, WISC, Prueba de Woodcock Jo-
2003241 al nacer estratificado por Rx AN) matemáticas, motricidad gruesa y hnson para logros revisada, Prueba
nivel socioeconómico servicios de educación especial. 1 Bruininks-Oseretsky para desempe-
A: con esteroides ño motor, Prueba Tactual (memoria
y riesgo neurológico < 3 en atención.
espacial), y Prueba Continua de
severo B: sin esteroides Desempeño (atención). Autores: “La
1: QI < 70 en 20%. A: QI 77. B:
Reportes de profesores 2: MBP sin DBP QI 85 DBP y la duración en oxígeno tiene
efectos adversos a largo plazo en el
y padres. Comparación
3: A término (> 36 semana de EG) 2: QI < 70 en 11% logro cognoscitivo y académico más
con y sin esteroides allá de los efectos de MBP.”
3: QI < 70 en 3%

174
 CUIDADO NEONATAL Sección 2 Displasia broncopulmonar

Autor, Tipo de estudio y Grupos n 1/2/3 o total Edad Resultado y Pruebas y comentarios
fecha población final del significancia
estudio
Singer Prospectivo, < 1500 gr. al 1: MBP con DBP (O2 a 28 días y 98/70/95 3 años 1< 2 < 3 en habilidades Desarrollo del lenguaje con Battelle para
2001242 nacer, estratificación para Rx AN) receptivas de lenguaje y lenguaje y Escala de desarrollo infantil
nivel socioeconómico y 1 < 2 y 3 en habilidades mental de Bayley. Autores: “La DBP pro-
2: MBP sin DBP
severidad neurológica. expresivas del lenguaje duce puntaje del lenguaje menores”
3: A termino sin DBP
Hughes, Prospectivo/cohorte 1: MBP sin DBP 310/95/188 8-10 Peor grupo 2 Escala completa de QI, QI de desem-
1999243 años peño, lectura y grados de matemática y
2: MBP con DBP Mejor grupo 3
edades. Autores: “se encontró desempe-
3: A termino sin DBP (p =0,0001) ño más pobre en los recién nacidos de
MBP con historia de DBP”
Majnemer Prospectivo grupos 1: BP con DBP (O2 un mes 27/27 9,9 años 1 peor que 2 Motor: Prueba Bruininks–Oseretsky
2000244 pareados por peso, EG, después de a término)
VMI, QNST, Steadiness Tester
sexo y año al nacer.
2: BP sin DBP
WISC III, Vineland Adaptive Behavior
EG ≤ 36 semanas
Scale. Autores: “una historia de DBP
impone un riesgo adicional de secuelas
neuromotoras incluyendo especificidad
leve, microcefalia y problemas compor-
tamentales”
Katz- MBP con y sin DBP y sin 1: MBP con DBP (Cuadro 43/43 5 y 10 1 peor que 2 (0,001- Movement assessment of infancy y
Salamon HPV o LPV pulmonar agudo inicial, O2 > 28 meses 0,0001) prueba de Griffiths
2000245 días, Rx AN y, clínica) Grado I, II de edad
Autores: “DBP tiene un efecto deleté-
o III* corregida
reo en el control de la coordinación de
2: MBP sin DBP manos y ojos y en la percepción y la
inteligencia.”
Smith Cohorte de bajo nivel 1: TTRN 55/48/30/36 6, 12 3 y 4 igual Escala de Bayley, 1969. Sequenced In-
1999246 socioeconómico, < y 24 ventory of Communication Development,
2: Membrana Hialina 3 y 4 peor que el resto
36 semanas y < 1500 meses Vineland Adaptive Behavior Scale, tono
gr de peso al nacer 3: CPIP (con O2 > 28 días y Rx coordinación y reflejos (prueba desarro-
apareados por sexo, opacidad leve) llada por autores). Autores: “Grupo 3
nivel socioeconómico y y 4 mostraron desarrollo más pobre en
4: DBP (con O2 > 28 días y Rx
etnia. capacidad de conocimiento, lenguaje,
con quistes o hiperaireación)
vida diaria, y destrezas motoras que per-
sistieron hasta los 24 meses.”
Grégoire 24 a 28 EG 1: EBP (O2 < 28 días) 76/48/93 18 1 vs. 2 Diferencia no Cociente de desarrollo y prueba de
1998247 meses significativa 1: 97,4 ±15,0 Griffiths
DBP a 28 días con 2: EBP con DBP 1(solo con O2 >
O2 pero no a las 36 28 días) 2 : 97,9 ± 11,6 Autores: Pacientes con DBP 2 presentan
semanas de EPM. mayor grado de compromiso del desa-
3: 90,7 ± 19,3
rrollo
1 y 2 vs. 3 p< 0,05
AN anormal. BP Bajo peso. CBCL Lista de comportamiento llenada por los padres. CPIP Enfermedad pulmonar crónica del prematuro (forma menos severa de DBP)**. DBP displasia broncopulmonar.
EBP extremadamente bajo peso. EG edad gestacional. HPV Hemorragia periventricular. IMV ventilación mecánica. QI cociente intelectual. LPV Leucomalacia periventricular. MBP muy bajo peso. QNST
175

Quick Neurological Screening Test. SPM semanas post menstruales. TRF reporte por los profesores. TTRN Taquipnea transitoria del recién nacido. VMI Developmental Test Visual Motor Integration. WISC
Weschler Intelligence Scale for Children – III. WRAT Wide Range Achievement Test.
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Displasia broncopulmonar

Cuadro 2-10. Comparación de la población en el estudio de observado en niños con DBP no se soluciona rápidamente.
Gray y col en el 2007.239 Investigadores de los Países Bajos evaluaron el crecimiento
y la composición corporal de los recién nacidos prematuros
Parámetros DBP Controles
(edad gestacional media de 27 semanas y peso al nacer de
promedio (DE) promedio (DE) 850 g) con DBP y encontraron déficits en masa libre de gra-
Edad gestacional 28,0 (1,0)* 28,6 (1,3) sa y grasa corporal total que persisten durante el primer año
(semanas) de vida.257 Este efecto probablemente se gestó durante su
Pequeños para edad 5 (8%) 8 (13%) estancia en las unidades neonatales, con pobre crecimiento
gestacional linear, que al tratar de compensar posteriormente este dé-
ficit, se genera un aumento de peso mayor que el aumento
Sexo masculino: 34:32 32:28
de talla.
femenino
Membrana hialina 64 (97%)* 33 (55%) Además del estudio de Giacoia y col.249 mencionado ante-
riormente, en el estudio transversal de 52 niños prematuros
Ventilación mecánica 66 (100%)* 59(64%)
con DBP de Bott y col.256 en Francia, a los 4-8 años de edad
Ductus arteriosus 31 (47%)* 9 (15%) en el análisis multivariado, el gasto energético en reposo
patente medido por calorimetría indirecta mostró que la desnutrición
Hemorragia 12 (18%)* 3 (5%) a la edad de 2 años era el único factor asociado con riesgo
periventricular- de desarrollar sobredistención de las vías aéreas, incluyen-
Grado I-IV do pruebas de función pulmonar anormales.
Hemorragia 4 (6%) 0
periventricular- PREVENCIÓN
Grado III-IV Es uno de los temas más discutidos y estudiados en DBP.
Dilatación ventricular 8 (12%)* 1(2%) Probablemente ninguna estrategia en forma individual pue-
da producir una reducción importante de la DBP excepto
Leucomalacia 1 (2%) 0 prevenir la prematuridad. Desafortunadamente la prematu-
periventricular ridad en lugar de reducirse había ido en aumento y no se
* p= < 0,05 veía en el horizonte estrategias que pudieran modificar esta
realidad. Es importante anotar la gran disparidad entre dife-
como O2 a las 36 semanas epm, observaron al alta diferen- rentes zonas del mundo (ver Figura 2-56). Sin embargo la
cias en la mecánica pulmonar (volumen pulmonar, resisten- precisión de estas estadísticas dependen del rigor con que
cia y complacencia) que desapareció a los 4-8 meses de se llevan en los diferentes países que no siempre es el más
edad postnatal. estricto. En los EEUU de forma más reciente los pretérmino
Nuevamente es difícil concluir si el insulto que produce un han disminuido y en el 2013 fue de 11,39% y en el 2014
desarrollo pondoestatural y pulmonar inadecuado es debi- 11,32%257 (reportes de estadísticas vitales). Sin embargo
do a una consecuencia directa del problema pulmonar, o todavía falta mucho para alcanzar las cifras de los 80s y
si la causa original que produce la DBP es la responsable la mayor sobrevida alcanzada significa un número absoluto
del daño. Probablemente sea una suma de los dos factores mayor de sobrevivientes con DBP.
aunque es imposible valorar el peso que cada factor pueda Los estudios de intervención diseñados para prevenir la en-
tener. La DBP es un resultado de procesos dinámicos que fermedad deben enfocarse en resultados pulmonares y del
involucran inflamación, lesión, reparación y maduración. neurodesarrollo tardío que tienen más impacto en la salud
Los recién nacidos con DBP tienen secuelas pulmonares y bienestar del niño nacido prematuramente y su familia, en
significativas durante la niñez y adolescencia y es crítica lugar de los resultados a corto plazo como requerimiento de
una vigilancia continua en adultos jóvenes con DBP. oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad corregida.
Nutrición Hay muchos factores que contribuyen a la patogénesis de
DBP, por lo tanto, la prevención necesita un manejo multi-
Resultados de crecimiento de los niños con displasia bron- disciplinario. El uso de esteroides prenatales en las madres
copulmonar: Numerosos estudios observacionales desde con riesgo alto de tener un recién nacido prematuro reduce
hace mucho tiempo han demostrado tasas más lentas de la incidencia de muerte neonatal y membrana hialina hasta
crecimiento postnatal en niños diagnosticados con DBP, en un 50%,259 pero incluso en combinación con el surfactan-
como se ha mencionado anteriormente, en comparación te postnatal, no reduce la incidencia de la DBP. La terapia
con los recién nacidos prematuros sin enfermedad pulmo- con surfactante exógeno reduce la frecuencia de muerte por
nar.23,155,230,254-256 Las razones para el crecimiento subóptimo DBP, pero no previene la enfermedad, aunque podría ser
son variadas e incluyen falta de lograr los requisitos de nu- debido al aumento de la sobrevida de recién nacidos muy
trientes y también a los efectos adversos relacionados con inmaduros con riesgo alto de DBP.
algunas de las intervenciones terapéuticas que se utilizan
para el tratamiento de la enfermedad pulmonar, como los Ventilación de alta frecuencia
diuréticos y los corticosteroides sistémicos.
Los resultados de estudios aleatorizados de ventilación os-
Sea cual sea la causa, el crecimiento postnatal subóptimo cilatoria de alta frecuencia o la ventilación jet de alta fre-

176
CUIDADO NEONATAL
cuencia han sido inconsistentes. Los dos estudios neonata-
les más grandes que incorporaron la terapia de esteroides
prenatales para reforzar la maduración pulmonar y las es-
trategias de reclutamiento alveolar junto con la terapia de
reemplazo de surfactante, produjeron resultados diferentes.
En uno que estudió a los recién nacidos de peso al nacer
muy bajo con falla respiratoria hipoxémica moderada a se-
vera después de la administración de surfactante, encontró
beneficios significativos con ventilación oscilatoria de alta
frecuencia: mayor sobrevida sin displasia broncopulmo-
nar.260 En el otro, sin embargo, con recién nacidos muy in-
maduros con edades gestacionales <29 semanas que se
aleatorizaron dentro de la primera hora de nacimiento, inde-
pendiente del grado de enfermedad del parénquima,261 no se
encontró ningún beneficio sustancial como tampoco efectos
adversos con ventilación oscilatoria de alta frecuencia.38 El
metanálisis publicado en el 2010,262 y los metanálisis poste-
riores de Cochrane263-264 no mostraron beneficio alguno en
prematuros. Por otro lado el estudio aleatorizado inglés265
de seguimiento en adolescentes publicado en el 2014 favo-
rece la alta frecuencia. Sin embargo, la interpretación de los
estudios aleatorizados de alta frecuencia se hace más difícil
por el hecho de que la mayoría fueron hechos hace muchos
años en poblaciones de pacientes que difieren notablemen-
te de los recién nacidos tratados hoy en día y se compara
con modos menos sofisticados (más perjudiciales) de venti-
lación convencional que la actualmente en uso.
Hay una metodología de alta frecuencia no invasiva nasal,
utilizando los ventiladores de alta frecuencia pero usando
máscara o prongs nasales. Se utilizada en unidades eu-
ropeas266 entre 5-20% de los prematuros cuando falla la
nCPAP o como una forma transitoria después de extuba-
ción, pero todavía es incierta su utilidad y no se puede reco-
mendar de rutina.267
Hay varios estudios más recientes que sugieren la ventila-
ción de alta frecuencia no invasiva como una posible moda-
Nacimientos prematuros (%)
Información no disponible
No aplica
Figura 2-56. Prematuridad global estimada 2014.258
Sección 2 Displasia broncopulmonar
lidad.268-271 Los resultados con algo variados y en general sin
resultados contundentes de importancia clínica. La variable
más importante encontrada como beneficiosa (la intubación
a ventilación convencional) depende de los parámetros uti-
lizados.
Una modalidad que se estudió en Europa llamada inflación
sostenida no debe usarse por el riesgo mayor de mortalidad
en un estudio que tuvo que suspenderse.272
Como el desarrollo y la lesión del pulmón es difícil de evaluar
en neonatos humanos, la investigación en la prevención y
el manejo de la DBP involucra una combinación de estudios
clínicos en recién nacidos humanos así como investigación
científica básica en modelos animales. El metanálisis de
Fischer y col.273 claramente demuestra el beneficio de evitar
la ventilación mecánica (ver Figura 2-57)
En general, aunque no hay un consenso único de estrate-
gias para prevenir y manejar la DBP, se resumen en redu-
cir al mínimo la magnitud y duración del soporte ventilatorio
mecánico manteniendo un intercambio de aire aceptable.
Esto se ha intentado mediante dos estrategias principales:
(1) redefinición de las metas para “intercambio de aire acep-
table” que lleva a una disminución en el uso de soporte de
ventilación mecánica y
(2) redefinición de métodos de ventilación mecánica o uso
de técnicas alternativas:274
1. Ajuste de metas de “adecuado intercambio de aire”
− Uso como meta una PaCO2 más alta (Hipercapnia
permisiva)
− Tolerar un SpO2 menor (Hipoxemia permisiva)
2. Refinamiento de métodos de ventilación mecánica y los
métodos alternativos
177
CUIDADO NEONATAL
Figura 2-57. El metanálisis de Fischer y col.272 muestra en estudios desde el 2008 como se puede disminuir la DBP evitando
la ventilación mecánica. DBP: Displasia broncopulmonar, NNT: número necesario a tratar.
− Presiones menores, frecuencias más rápidas, tiempos
inspiratorios más cortos (Ti)
− Ventilación activada por el paciente
− Ventilación con objetivo de volumen
− Ventilación de alta frecuencia (VAF)
3. Más CPAP, menos IMV:
− CPAP terapéutico temprano y surfactante seguido por
extubación a CPAP
− CPAP “profiláctico”
− Temprano vs. CPAP terapéutico tardío
4. Otras estrategias
demás, como se vio, es necesario definir lo que significa
DBP y optimizar claramente el uso de terapias auxiliares en
combinación con las estrategias ventilatorias. Los expertos
en ventilación con objetivo de volumen sugieren que su mé-
todo disminuye la incidencia de DBP, según metanálisis de
Cochrane275 mientras los expertos en los otros tipos de ven-
tilación arguyen que los estudios rígidos de ventilación no
son adecuados ya que la tendencia es más hacia minimizar
la ventilación asistida,268,276 como si estar estrategias no pu-
dieran aplicarse ambas, además, la estrategia de volúmen
es una forma de destete sistemático.
Los estudios retrospectivos por Kraybill y col.277 y Guirnalda
y col.282 inicialmente sugirieron que la hipocapnia después
del nacimiento era un factor independiente de riesgo para
la DBP. Posteriormente, un estudio aleatorizado prospectivo
mostró que una estrategia ventilatoria que mantenía leve
hipercapnia (PaCO2 45-55 mm Hg) era segura y reducía la
necesidad de ventilación asistida en las primeras 96 horas
después de la aleatorización.279
Sección 2 Displasia broncopulmonar
Un estudio más grande, multicéntrico, aleatorizado reportó
que “una ventilación mínima” (tolerancia de PaCO2 > 52 mm
Hg) producía una reducción en la necesidad ventilatoria a
las 36 semanas de epm [16% en los controles contra 1% en
el grupo de ventilación mínima, P <0,01] pero no disminu-
yó la muerte y/o la necesidad de oxígeno suplementario a
las 36 semanas de epm (68% en controles contra 63% en
el grupo de ventilación mínima, P = NS),280 como tampoco
se mejoraron los parámetros importantes como mortalidad
y DBP. Un estudio alemán multicéntrico tampoco encontró
beneficio en disminuir muerte o DBP con el uso de hipercar-
bia permisiva durante los primeros 14 días postnatales en
menores de 1000 gr al nacer.281
Aunque la hipercapnia leve es probablemente segura, una
PaCO2 superior a 60 mm Hg puede ser una indicación de
ventilación mecánica en recién nacidos prematuros debido
a la preocupación de la alteración del flujo de sangre cere-
bral y el potencial riesgo de hemorragia intraventricular.282
En la fase temprana de una membrana hialina, podría ser
apropiado mantener una PaCO2 de 45 a 55 mm de Hg con
un pH sobre 7,20 a 7,25. Posteriormente, la compensación
metabólica que se desarrolla gradualmente permite una
PaCO2 más alta con el mismo pH.
Se ha postulado la utilización de células madres como un
futuro para mejorar el manejo de la DBP.283 Además, como
se mencionó anteriormente, las técnicas que usan “omics”
(genomics, epigenomics, microbiomics, transciptomics, pro-
teomics y metabolomics) tienen el potencial de desarrollar
estrategias para el diagnóstico y manejo de la DBP.70,284
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184
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

OTRAS PATOLOGÍA PULMONARES

Debe recordarse que hay una gran cantidad de trastornos
extrapulmonares que causan dificultad respiratoria en los
neonatos. Nos referimos en esta sección exclusivamente a
los problemas intrapulmonares.
HIPOPLASIA, AGENESIA
PULMONAR
Definición
La hipoplasia pulmonar es una condición patológica con
cuatro posibles características a saber: el peso combina-
do de los pulmones es menor de 1,2% del peso corporal,
el volumen pulmonar en la autopsia es menor del 60% de
volumen pulmonar esperado, el ADN pulmonar es menor de
100 mg/kg de peso corporal, o el recuento lineal de alvéolos
es menor de 4.1 La incidencia en las autopsias de recién na-
cidos es aproximadamente del 10% y la incidencia global se
piensa se aproxima al 2% por 1000 nacidos vivos.2
Fisiopatología
Probablemente es causada por anormalidades de los facto-
res de transcripción y factores de crecimiento que regulan
la morfogénesis de pulmón en etapa inicial, como el factor
de transcripción tiroideo-1 y miembros de la familia FGF (fi-
brosis related factors). Se han reportado formas severas de
aplasia acinar que probablemente resultan de la regulación
anormal de crecimiento de los pulmones y del desarrollo,
la vía aérea y los vasos pulmonares. Se ha planteado la
hipótesis de que la agenesia pulmonar (Figura 2-58) es de
origen vascular, muy probablemente como resultado de una
interrupción del flujo de sangre del arco aórtico dorsal du-
rante la cuarta semana de gestación.3 Casos recurrentes
reportados puede sugerir etiología genética en algunos ca-
sos.4
severa.8 Si la respiración fetal se abole por sección medular
cervical por encima del nervio frénico, en estudios también
en animales, aunque la posición del diafragma y por consi-
guiente el volumen pulmonar no se altere, se ha observado
desarrollo de hipoplasia pulmonar severa, lo cual indica que
la respiración fetal también es necesaria para el desarrollo
pulmonar.9
Es de anotar que en muchos casos de hipoplasia pulmonar,
el número de generaciones bronquiales está reducido, sugi-
riendo un insulto que ocurre entre la 10a y 14a semanas de
gestación durante la fase glandular de desarrollo pulmonar;
esto ocurre en hernia diafragmática o displasia renal. Aun-
que el número total de acinos está reducido junto con el nú-
mero de bronquios, el número de alvéolos por cada acino se
conserva relativamente en estos casos.23 Puede haber una
detención de la maduración, sobre todo en casos asociados
con oligohidramnios, con células epiteliales inmaduras, con
una falta de tejido elástico y con concentraciones de fosfolí-
pidos del surfactante bajas.10
Se ha pensado durante mucho tiempo que condiciones que
causan oligohidramnios y compresión torácica fetal, se aso-
cian con hipoplasia pulmonar debido a pérdida de líquido
del pulmón hacia la cavidad amniótica y a la consecuente
reducción del volumen pulmonar fetal. Es posible que en
oligohidramnios la presión del líquido amniótico sea baja,
tanto así que cuando la laringe se abre periódicamente, el
exceso de líquido pulmonar se expele y el volumen pulmo-

Forma secundaria
La hipoplasia pulmonar secundaria está asociada, ya sea
con una restricción de crecimiento de los pulmones o a la
ausencia de respiración fetal.5 El crecimiento pulmonar nor-
mal intrauterino depende de su distensión con el estiramien-
to6 que a su vez depende de la expansión pulmonar causa-
da por la secreción de líquido pulmonar, de la respiración
fetal y del espacio disponible dentro del tórax.5 El pulmón
fetal secreta líquido pulmonar activamente a una frecuencia
equivalente a aproximadamente 10% de peso corporal por
día.7 El paso de este líquido desde los pulmones hacia el
líquido amniótico tiene como resistencia la laringe. La pre-
sión resultante mantiene el volumen pulmonar fetal a nivel
muy similar al que hay después del nacimiento. Los estu-
dios en animales en los que se drena el líquido pulmonar Figura 2-58. Hipoplasia pulmonar izquierda, observe cómo se sobredisten-
dió el pulmón derecho.
del pulmón fetal mostraron que causa hipoplasia pulmonar
185
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

nar fetal se reduce.11 También es probable que aumentando
la flexión de la columna cervical producida por oligohidram-
nios pueda elevarse el diafragma fetal, con la aplicación de
presión a los pulmones y la consecuente reducción en el vo-
lumen torácico.12 Condiciones clínicas asociadas con oligo-
hidramnios incluyen agenesia renal, displasia renal, uropa-
tía obstructiva13 y ruptura de las membranas amnióticas14-15
(Cuadro 2-10).
El aumento de la compresión pulmonar puede deberse a
lesiones dentro del tórax o fuera de él, tales como HDC,
enfermedad quística del pulmón, eventración del diafragma,
ascitis y efusiones pleurales. Todo lo que puede causar re-
ducción del volumen pulmonar fetal podría a su vez causar
hipoplasia pulmonar. Los pacientes con un omfalocele gi-
gante podrían tener hipoplasia pulmonar porque la reja del
tórax inferior no se apoya adecuadamente en el contenido
abdominal y el volumen torácico está reducido.16
La respiración fetal efectiva puede impedirse por malforma-
ción del tallo cerebral como la anencefalia, por problemas
neuromusculares como atrofia muscular espinal o distro-
fia miotónica congénita o por insuficiencia esquelética de
la reja costal como en la distrofia torácica congénita. Estas
condiciones también producirían reducción del volumen pul-
monar fetal y posible hipoplasia pulmonar.
Finalmente, en un número significativo de recién nacidos,
no se encuentra ninguna causa para la hipoplasia pulmo-
nar,17 aunque podrían implicarse eventos como la supresión
de la respiración fetal causada por el uso materno de taba-
co, barbitúricos, o etanol.18-19
La creciente comprensión de la biología de las células ma-
dre y el desarrollo mecánico del pulmón, y cómo aplicarlos
clínicamente, puede conducir a nuevos enfoques que con-
ducirán a mejores resultados para estos pacientes.5
Clasificación
Hay varias clasificaciones de hipoplasia pulmonar, pero, en
esencia, todas incluyen una alteración en el desarrollo de
los pulmones que puede ocurrir durante las diferentes fases
del desarrollo intrauterino y además, la anormalidad final
puede ir desde una agenesia total de ambos pulmones a
una hipoplasia leve del parénquima de un pulmón.20
La hipoplasia pulmonar, puede ser unilateral o bilateral. Pue-
de verse como una entidad aislada (hipoplasia pulmonar pri-
maria)17,21 o puede ser, secundaria a lesiones que restringen
el crecimiento pulmonar. Aunque la agenesia pulmonar pue-
de ser un hallazgo aislado, se asocia comúnmente con otras
malformaciones congénitas.3
Forma unilateral
Cuando la hipoplasia pulmonar es unilateral, los resultados
clínicos normalmente son considerablemente menos se-
vero que cuando la enfermedad es bilateral. De hecho, la
hipoplasia pulmonar unilateral pasa a menudo inadvertida
hasta que accidentalmente se descubre cuando el tórax se
examina por alguna otra razón. Generalmente es una con-
dición muy benigna. De hecho, estos pulmones incluso no
son más susceptibles a las infecciones pulmonares que un

Cuadro 2-10. Casos de hipoplasia pulmonar entre 1995 y 2014, en l Hospital Universitario Vall d’ Hebron de Barcelona, España 15

Causa de hipoplasia Pulmonar Número Pacientes Pacientes que requirieron Pacientes con
de casos fallecidos ventilación mecánica en el ventilación mecánica
(%) período neonatal domiciliaria
Hernia diafragmática 24 (40%) 9 23 1
Izquierda 16
Bilateral 3
Derecha 5
Eventración-parálisis diafragmática 2 (3,3%) 1 1
Malformación renal/vía urinaria 6 (10%) 2 6 3
Intervencionismo prenatal invasivo 3 (5%) 3 3
Hidropesía fetal 3 (5%) 3 3
Rotura prematura de membranas 2 (3,3%) 2 2
Mecanismo oligomnios no causa aclarada 2 (3,3%) 1 1
Hidrotórax congénito 2 (3,3%) 1 1
Displasia torácica 2 (3,3%) 1 1 1
Síndrome de cimitarra 5 (8,3%)
Masas intratorácicas 2 (3,3%) 1 1
Etiología no aclarada (asociada con síndrome 1 (1,6%) 1 1
de Down)
Secuencia acinesia/hipocinesia fetal 2 (3,3%) 2 2
Primaria 4 (6,6%) 2 1 1

186
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

pulmón absolutamente normal, probablemente porque toda- (b) Agenesia del diafragma
vía pueden ventilarse bien y no hay ningún estasis aéreo
2. Exceso de líquido pleural
intrapulmonar, un factor importante en el desarrollo de infec-
ciones pulmonares bacterianas.22 (a) Quilohidrotórax

Forma bilateral (b) Hidrops fetalis

3. Tumor intratorácico, quiste o corazón grande
La hipoplasia pulmonar bilateral es bastante inconstante en
severidad y tiene múltiples causas (ver Cuadro 2-11). En D. Hipoplasia primaria no causada por compresión demos-
algunos casos, el problema es con frecuencia secundario a trable
alguna forma de compresión intrauterina del tórax fetal.
Cuadro 2-11: Clasificación de la hipoplasia pulmonar
Clínica
bilateral en el neonato22 Los recién nacidos con hipoplasia pulmonar normalmente
se presentan con dificultad respiratoria y cianosis al aire am-
A. Compresión extratorácica
biente, tienen hipercarbia significativa que responde a venti-
1. Oligohidramnios con enfermedad renal lación mecánica y el riesgo de neumotórax es alto. Tienen a
menudo hipertensión pulmonar persistente, como resultado
(a) Síndrome de Potter
de un lecho vascular reducido y de hipertrofia de la muscu-
(b) Riñones quísticos bilaterales latura arterial.23
(c) Uropatía obstructiva (válvas uretrales posteriores,
síndrome de abdomen en ciruela pasa, vejiga neu- Radiología
rogénica, unión ureteropélvica bilateral, etc.) En la radiografía del tórax, los pulmones parecen pequeños,
2. Oligohidramnios sin enfermedad renal y están limpios a menos que se sobreponga otra condición
como neumonía; los hemidiafragmas están elevados y el
(a) Escape prolongado de líquido amniótico tórax puede tener forma de campana. (Ver Figura 2-59)
(b) Desarrollo fetal uterino en líquido amniótico defi-
ciente, etc. Diagnóstico
3. Diafragma crónicamente elevado sin oligohidramnios El diagnóstico histopatológico de hipoplasia pulmonar de-
(a) Masas abdominales grandes pende de demostrar una relación baja de pulmón/peso cor-
poral, contenido bajo de ADN, o un recuento alveolar radial
(b) Ascitis masiva disminuido como se mencionó anteriormente. El número de
(c) Diafragma membranoso bronquiolos periféricos están disminuidos, como también
las arteriolas pulmonares que a menudo exhiben hipertrofia
B. Compresión de la reja torácica
media del músculo liso. El diagnóstico prenatal de hipopla-
1. Distrofia torácica sia pulmonar permanece problemático. Una combinación de
(a) Distrofia torácica asfixiante medición por Doppler de la velocidad del flujo, el cuadro clí-
nico y los parámetros biométricos son actualmente la apro-
(b) Acondrogénesis
(c) Enanismo tanatofórico
(d) Acondroplasia severa
(e) Osteogenesis imperfecta congénita
(f) Síndrome de Ellis-van Creveld
(g) Síndrome de polidactila de miembros cortos
(h) Enanismo metatrofico, etc.
2. Enfermedad muscular con compresión “funcional”
(a) Distrofia miotónica (?), artrogriposis (?)
(b) Amiotonía congénita (?)
(c) Miastenia gravis (?)
(d) Disminución la respiración intrauterina “funcional”
con compresión (?)
C. Compresión intratorácica Figura 2-59. Caso de hipoplasia pulmonar severa bilateral. Observe solo
6 espacios intercostales aireados y elevación de diafragmas a pesar de la
1. Defectos diafragmáticos ventilación asistida.
(a) Hernia diafragmática congénita
187
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
ximación más útil.25
La medición prenatal del volumen pulmonar en pacientes
con sospecha de hipoplasia pulmonar puede ser de utilidad.5
Tratamiento
La terapia convencional puede fallar en estos recién naci-
dos que entonces se hacen candidatos para ECMO don-
de será necesario hacer un juicio clínico acerca del tamaño
permanente de los pulmones. Además, el pulmón hipoplá-
sico también puede tener un perfil inmaduro de surfactante,
y un número significativo de recién nacidos también tiene
membrana hialina26-27 y requiere terapia de reemplazo de
surfactante.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
CONGÉNITA (HDC)
Introducción y definición
Es una patología que ha producido una gran cantidad de
literatura reciente. Contrariamente a las creencias del pa-
sado que el defecto diafragmático era el desencadenantes
primario, se acepta ahora generalmente que la hipoplasia
pulmonar subyacente y las anormalidades pulmonares vas-
culares asociadas que ocurren en ambos pulmones, son la
causa básica de morbilidad y mortalidad más importante en
estos pacientes. Así, el acercamiento quirúrgico anterior de
remoción de urgencia de las vísceras herniadas del tórax
y reparación del defecto diafragmático no es lógico y sólo
juega un papel menor en el pronóstico final incluyendo el
manejo quirúrgico intrauterino.27
Modelos animales
El desarrollo de modelos animales de HDC ha permitido el
estudio de la patofisiología del pulmón fetal, de la forma-
ción diafragmática y del crecimiento en más detalle. Se han
investigado dos modelos experimentales importantes, uno
quirúrgico, el otro teratogénico. Ambos modelos tienen sus
detractores y su validez se ha cuestionado.28
De Lorimer y colaboradores29 crearon un defecto diafrag-
mático quirúrgicamente en corderos fetales en 1962. Estos
corderos nacieron con pulmones hipoplásicos que apoyan,
al parecer, la teoría de compresión. Harrison y colaborado-
res30 de San Francisco, modificaron en 1980 este modelo
aplicando un globo de caucho de silicona que gradualmente
era inflado en la cavidad torácica de corderos fetales. Esto
afectó el crecimiento pulmonar y produjo una mortalidad pe-
rinatal alta. Desinflando el globo después del nacimiento,
simulando una corrección posnatal, no mejoraba la sobrevi-
da. Desinflando el globo intratorácico durante el desarrollo
fetal tardío, simulando una corrección prenatal, se mejora-
ba el crecimiento pulmonar con mejoría de la sobrevida.32
Esta investigación culminó en la reparación quirúrgica pre-
natal en fetos humanos. Infortunadamente, a pesar de este
adelanto significativo, las complicaciones asociadas con la
prematurez extrema y las dificultades de las técnicas qui-
rúrgicas asociadas como reducir el hígado intratorácico,
frustraron finalmente los esfuerzos de la cirugía fetal abier-
ta para la hernia diafragmática, que no mostró superioridad
de un cuidado prenatal adecuado32 y en la actualidad está
en desuso en EE.UU. Sin embargo, el estudio de Deprest
y colaboradores33 en Bélgica, FETO, todavía está activo.
Kluth y colaboradores34 revisando los excelentes estudios
embriológicos en ratas, mostraron que el crecimiento hepá-
tico intratorácico temprano a través del defecto era causa
de importancia principal en el desarrollo de la HDC, que
los canales pleuroperitoneales nunca eran suficientemente
anchos para permitir la herniación de asas del intestino y
que la formación del defecto ocurre temprano en el desa-
rrollo embrionario. Iritani35 pudo inducir desarrollo de HDC
usando un herbicida conocido: Nitrofen, que estereoquími-
camente se parece a la hormona tiroidea.36 Se lo dio a ratas
Sprague-Dawley durante fases embrionarias de gestación.
Este teratógeno afectaba el pulmón cuando las ratas se
expusieron al Nitrofen en un momento muy específico en la
gestación y los efectos eran notablemente similares a los
observados en el fenotipo humano34 y ocurrió antes de la
herniación visceral.35-36
Los factores de crecimiento de los fibroblastos pulmonares
(FGF 10) y las vías de la señalización celulares estaban
comprometidas en morfogénesis temprana de la bifurca-
ción de las vías aéreas pulmonares en desarrollo.28 La falta
de FGF 10 lleva a agenesia pulmonar en ratones.37 Las
ratas expuestas a Nitrofen con pulmones hipoplásicos son
deficientes en FGF 10. Las células del mesénquima pro-
ductoras de FGF 10 también son progenitoras específicas
del músculo liso de las vías aéreas, que se vuelve activo
sintética y mecánicamente, una interacción esencial para el
crecimiento pulmonar.37 Estos datos apoyan una embriopa-
tía mesenquimal global que lleva a hipoplasia pulmonar y
precede la herniación diafragmática. Esto sugiere que otros
factores y no la pura compresión mecánica, está implicada
y que, en el futuro, la terapia de factor de crecimiento in
utero puede permitir el rescate prenatal del pulmón.36-38
Datos morfométricos de nueve pacientes con hernia dia-
fragmática congénita (HDC), en comparación con los va-
lores publicados en los recién nacidos normales y en los
recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente idio-
pática del recién nacido (HPPRN), mostró que los bebés
con HDC tenían mayor extensión del músculo liso en las ar-
terias periféricas y aumento hipertrófico de la media, com-
parado con los niños normales, pero inferior a los recién
nacidos con hipertensión pulmonar persistente, mientras
que la relación alveolar/arterial fue similar a la de los niños
normales, pero el número alveolar total estaba reducido se-
veramente en ambos pulmones ipsilateral y contralateral
en HDC (Figura 2-60).39
Para apoyar más la teoría de una embriopatía mesenquimal
global, se observa que algunos defectos cromosomáticos
conocidos se asocian con la HDC (por ejemplo el síndrome
de Fryns40), que tienen graves anormalidades cardíacas y
vertebrales subyacentes, además de la HDC.39,41
La hipoplasia pulmonar del pulmón, tanto del mismo lado
188
CUIDADO NEONATAL
como contralateral a la hernia, produce con frecuencia hi-
pertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN)
por hipodesarrollo (cuanti y cualitativo) de la vasculatura
pulmonar.
Además de la evidente hipoplasia, la posibilidad del creci-
miento postnatal define en parte el pronostico.42
Incidencia
La incidencia de HDC es variable y se aproxima a un caso
por cada 2.000 a 3.000 recién nacidos vivos.3 Aunque puede
modificarse por abortos terapéuticos, un estudios de pobla-
ción se ha reportado 2,67 por 10.000 nacimientos en el es-
tudio de Croacia,43 2,1 en el estudio en Bogotá, Colombia44
y 2,7 reportado en el EUROCAT.45 Afecta en el 80%-90% de
los casos al lado izquierdo. En aproximadamente un 60%
Stoll y colaboradores46 encontraron otros defectos congéni-
tos asociados: 25 casos (18,0%) con anomalías cromosómi-
cas, incluyendo 12 trisomías 18 y 24 (17,3%). Además, 36
de los casos (25,9%) tenían múltiples anomalías congénitas
sindrómicas: anomalías del sistema cardiovascular (n =53,
27,5%), del sistema urogenital (n = 34, 17,6%), del sistema
musculoesquelético (n = 29, 15,0%) y del sistema nervioso
central (n = 19, 9,8%). Las diversas alteraciones anatómi-
cas y/o funcionales, derivadas directa o indirectamente de
la HDC, ayudan a establecer el pronóstico del recién nacido
(en grupos de bajo, medio o alto riesgo) y/o permite cuan-
tificar la probabilidad de supervivencia o mortalidad.47-48 La
HDC constituye una patología grave en el recién nacido y
la clave para la sobrevida está en el grado de hipoplasia
Figura 2-60. Número de alvéolos en recién nacidos normales, con hiper-
tensión pulmonar persistente (HPP) normal (NOR), hernia diafragmática
congénita (HDC) contralateral (Contral), ipsilateral (ibsilat). Modificado de
la referencia.39
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
pulmonar subyacente.
La herniación del contenido abdominal puede ocurrir a tra-
vés de varias porciones del diafragma pero más a menudo
puede ocurrir a través del foramen posterior de Bochdalek,
o los antiguos canales pleuroperitoneales que se localizan
justo laterales a la columna. De vez en cuando, pueden ver-
se hernias bilaterales49 y en algunos casos, el defecto puede
ser tan grande que hace pensar en ausencia completa de
un hemidiafragma. Las hernias a través del foramen de Mor-
gagni son menos frecuentemente50-51 y no son normalmente
suficientemente grandes para causar dificultad respiratoria
al nacimiento o aun después en la vida posterior.
El pulmón del mismo lado exhibe vías aéreas de menor
tamaño y disminución del número de alvéolos y la arteria
pulmonar es correspondientemente pequeña. El pulmón
contralateral también puede ser anormal en estos recién
nacidos, exhibiendo una disminución en el número alveolar
y un aumento en la muscularización de las arterias perifé-
ricas.52-53
Estos cambios morfológicos producen restricción al flujo de
sangre pulmonar y el cuadro de HPPRN mencionado lo cual
es a menudo el problema clínico dominante en el periodo
posnatal inmediato. La hernia diafragmática también puede
asociarse con anomalías congénitas letales como anorma-
lidades cardiovasculares complejas (incidencia aproximada
de 16% a 22%) que producen mortinatos en un número sig-
nificativo de esos recién nacidos afectado.54
Factores de riesgo
En el estudio poblacional australiano de Levison y cola-
boradores.55 de recién nacidos hasta el mes de edad con
HDC entre 1992 y 2001, buscando factores de riesgo para
mortalidad, incluyendo análisis de multivariables usando re-
gresión logística, encontraron una incidencia de 1 por 3800
nacimientos. De 242 casos de HDC, 8% fueron abortos pro-
vocados, 10% mortinatos después de la semana 20 de ges-
tación y 82% nacidos vivos; 70% a término con 64% de so-
brevida, mientras que 30% fueron prematuros con 35% de
sobrevida. De los nacidos vivos la mortalidad preoperatoria
fue de 35% y 56% sobrevivieron al alta. La regresión logís-
tica mostró como factor de riesgo para mortalidad: apgar
bajo a los 5 minutos, prematuridad y síndromes de pérdida
de aire.
Como la presencia de anomalías asociadas se encuentra
en un porcentaje de bebés de HDC, se detectan una gran
variedad de patologías, algunas muy poco frecuentes como
defectos mitocondriales,56 que también tienen un impacto
significativo y son predictoras independientes del resulta-
do.57-58 La presencia de hidrops fetalis y el diagnóstico pre-
natal siguen implicando un resultado pobre.59
El tamaño del defecto de la hernia parece también correla-
cionarse con el pronóstico, probablemente porque se corre-
laciona también con el grado de hipoplasia pulmonar.59 El
tamaño de la hernia es un predictor de sobrevida.60
En los pacientes que requieren ECMO no hay evidencia de
factores de riesgo que pueda predecir resultados.59 Sin em-
bargo, el grupo europeo de estudio de hernia diafragmáti-
189
CUIDADO NEONATAL
ca congénita sugiere el uso del puntaje SNAP-II Neonatal
Acute Physiology-II para predecir mortalidad y necesidad de
ECMO, encontrando para fallecidos un puntaje de 42,5 (ran-
go intercuartil, 33,5-53,8) y 16,5 (rango intercuartil, 9,0-27,5)
en sobrevivientes (p <0,001),61
Factores de riesgo
La presencia de anomalías asociadas están presentes en
un tercio de bebés de HDC, con una gran variabilidad de pa-
tologías tan poco frecuentes como defectos mitocondriales62
y también tiene un impacto significativo y son predictoras
independiente del resultado.57-58 La presencia de hidrops fe-
talis en el diagnóstico prenatal siguen implicando un resul-
tado pobre.59
El tamaño del defecto de la hernia parece también correla-
cionarse con el pronóstico, probablemente porque se corre-
laciona también con el grado de hipoplasia pulmonar.59 El
tamaño de la hernia es un predictor de sobrevida.60
En los pacientes que requieren ECMO no hay evidencia de
factores de riesgo que pueda predecir resultados.59
Clínica
Clínicamente, los recién nacidos con hernias diafragmáti-
cas masivas normalmente tienen dificultad respiratoria in-
mediata. Los síntomas son dificultad respiratoria profunda y
marcada, seguido de cianosis. La insuficiencia respiratoria
después del nacimiento puede ser leve o puede ser seve-
ra e inclusive ser incompatible con la vida.63 El contenido
de la hernia (intestino, estómago, bazo, hígado) llenan el
hemitórax entero y desplazan las estructuras mediastinales
hacia el otro lado. Como resultado, los ruidos cardíacos es-
tán desplazados contralateralmente. Si la hernia es masiva,
el abdomen se verá “vacío” o escafoide. Poco después, sin
embargo, cuando el recién nacido traga aire, las asas her-
niadas del intestino se distienden ocupando más espacio
del ya atestado tórax. El compromiso respiratorio se hace
peor y a la auscultación pueden oírse los ruidos intestinales
en el tórax.
Radiología
Prenatal; El diagnóstico prenatal permite informar a los
padres cuáles fetos tienen riesgo de resultado pobre. Hay
unos parámetros bien definidos que ayudan a la predicción
de estos resultados. El uso extendido de ultrasonido prena-
tal, unido con adelantos tecnológicos ha llevado a un au-
mento en el diagnóstico prenatal.36 En una serie europea se
diagnosticaron hasta 60% a una edad gestacional promedio
de 24,2 semanas.64 Infortunadamente, el descubrimiento es
dependiente en la calidad del estudio, especialización téc-
nica y habilidades disponibles. En un estudio multicéntrico
grande anterior, hecho en el año 2000, no se detectaron
sino el 50%158 y el diagnóstico prenatal representó un pro-
nóstico pobre (58% mortalidad, comparado con 48% de na-
cimientos vivos y 33% de sobrevida después de reparación
quirúrgica posnatal).65
Se han propuesto muchos predictores prenatales pero po-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
cos se han validado prospectivamente en estudios multi-
céntricos. Los predictores prenatales que se usan incluyen
polihidramnios, descubrimiento de estómago o hígado in-
tratorácicos, relación pulmón/cabeza, relación pulmón/tórax
transverso y diagnóstico antes de las 24 semanas de ges-
tación.66
Dos de estos parámetros han mostrado alguna confiabilidad
prediciendo resultados a largo plazo. Primero, si el hígado
está arriba, es decir, herniado en la cavidad torácica, el pro-
nóstico es peor (93% de sobrevida si está abajo, comparado
con 48% si está arriba),72 lo cual ha sido corroborado.68-69
Segundo, si la proporción del tamaño del pulmón contrala-
teral (área de región transversal) contra la circunferencia de
la cabeza (LHR) que se mide a las 24-26 semanas de ges-
tación, una relación >1,4 se asocia con ausencia de mor-
talidad, contra <0,8 que tiene una mortalidad del 100%.70
Los valores entre 1 y 1,4 tienen resultado variable y menos
predecible. La medición del LHR ha side validada por un
metanálisis69 y algunos usan los valores esperados versus
los observados.71 Sin embargo, otros estudios de LHR son
menos favorables.68,72-74 En general, se ha encontrado que
detectar la hernia prenatalmente, implica peor pronóstico.
Un estudio francés más reciente lo corrobora.75
La imagen de resonancia magnética (IRM) ha mostrado ser
más confiable que el ultrasonido para detectar la herniación
hepática. Se ha propuesto medir volumetría pulmonar fetal,
masa ventricular izquierda y diámetro de las arterias pulmo-
nares. Algunos estudios parecen corroborar la utilidad de la
IRM.76-81 Sin embargo, el crecimiento en la vida fetal puede
ser muy variable y deben tomarse con cuidado estas medi-
ciones si se van a usar para tomar deciciones prenatales e
intervenciones.82
El uso de obstrucción de la tráquea para promover creci-
miento y minimizar la hipoplasia pulmonar ha sido contro-
vertido. Un metaálisis de obstrucción por fetoscopia en las
formas más severas de hipoplasia, favorece esta práctica
con mejor sobrevida.83 Por otra parte, el metanálisis de Co-
chrane del 2015 considera que no hay suficiente evidencia
para recomendar este procedimiento de rutina.84 Existen
estudios en curso en donde se obstruye la traquea a las 26-
28 semanas de gestación (FETO) y la remueve a las 32-34
semanas. En la actualidad la obstrucción traqueal se consi-
dera un tratamiento experimental.
Postnatal: La prematuridad empeora el pronóstico.85 Si la
radiografía del tórax se obtiene antes de que haya entrado
aire en el intestino herniado, puede ser más difícil diagnos-
ticar la condición con exactitud. Una dificultad similar surge
cuando el hígado en solitario está en el hemitórax derecho.
En cualquier caso, el hemitórax comprometido está parcial
o totalmente opaco y las estructuras mediastinales se des-
plazan al otro lado. Por otra parte, en la mayoría de estos
casos, el aire pronto entra al intestino y establece el diag-
nóstico. En otros casos, la condición puede diagnosticar-
se notando el posicionamiento intratorácico anormal de la
sonda nasogástrica.86 Si la herniación ocurre en el derecho,
el intestino y el hígado, o solo el hígado, puede llenar el he-
mitórax derecho. Si el hígado está en el tórax, su silueta no
se verá en el abdomen.
190
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
La apariencia radiográfica clásica de una HDC es una en
que el hemitórax izquierdo está lleno de una formación
como con quistes (asas del intestino), el mediastino se des-
plaza a la derecha y el abdomen está relativamente vacío
de gas. En algunos casos, unas asas del intestino pueden
verse en el abdomen, pero más a menudo, solo el estómago
permanece visible. Sin embargo, el estómago normalmen-
te está en una situación anormal, a menudo más o menos
central (Figura 2-61). El posicionamiento anormal del estó-
mago es útil, diferenciando la HDC de esos pocos casos de
malformación adenomatoide quística congénita donde los
quistes son suficientemente grandes para imitar las asas in-
testinales llenas de aire. En la malformación adenomatoide
congénita del pulmón, el estómago es normal en posición y
apariencia.
Figura 2-61 Hernia diafragmá ca derecha con abundante aire
en las asas intes nales y estómago central.
En otros casos, el estómago puede desplazarse parcial-
mente en el tórax, e incluso hay casos donde puede es-
tar inmóvil completamente en el tórax y volvularse. En este
caso, se ha demostrado que cuando el estómago está en el
tórax, el pronóstico es mucho más pobre.87 Probablemente,
el problema aquí es que el estómago en el tórax agrega sig-
nificativamente un efecto de masa compresiva.
A pesar de todos los adelantos recientes en diagnóstico y
tratamiento de las hernias diafragmáticas congénitas, in-
cluyendo la terapia con ECMO, la morbilidad y mortalidad
todavía permanecen altas. Aunque algunos de estos recién
nacidos fallecen debido a malformaciones congénitas car-
díacas serias asociadas con otras anomalías, el problema
principal es la presencia de hipoplasia pulmonar y la HP-
PRN resultante. Los recién nacidos con las hernias más
grandes sobreviven menos después del nacimiento. Se ha
demostrado experimentalmente, como ya se mencionó, que
la hernia está presente temprano en la vida fetal cuando
ocurre hipoplasia pulmonar.88-89 Si una hernia diafragmáti-
ca se desarrolla hacia el fin del embarazo o después del
nacimiento, la hipoplasia pulmonar no ocurre. En los casos
de inicio temprano los recién nacidos que sobreviven tienen
un pulmón pequeño demostrable en el lado comprometido,
que puede persistir durante muchos años. Este pulmón tam-
bién con frecuencia presenta hipoperfusión. Con respecto al
seguimiento a largo plazo, el daño ventilatorio y disfunción
del pulmón han persistido en los niños de más edad y en
adultos.90
La HPPRN significativamente agrega a la morbilidad de esta
condición, si no es que predomina, debido a la vasocons-
tricción arteriolar pulmonar por engrosamiento de la pared
muscular arteriolar y a la hipertensión pulmonar persistente,
induciendo hipoxia. Hay cortocircuito derecha a izquierda
persistente como resultado, por el ducto arterioso patente y
cianosis persistente, o sea, el síndrome de HPPRN.
Aunque no hay datos sistemáticos de población, en la ma-
yoría de los reportes con características específicas en los
pacientes que sobreviven, el reporte japonés de registro de
esta patología91 es un esfuerzo valioso con esta descripción
(Cuadro 2-12).
Tratamiento
Para evitar la dificultad de transportar un neonato lábil e
inestable en ventilador,93 debe atenderse la madre en una
institución que tenga una unidad con cuidado intensivo neo-
natal y medios quirúrgicos pediátricos disponibles, ideal-
mente con posibilidad de ECMO para los casos severos
(grado de recomendación B).19
Los cambios en el manejo de la HDC observado en los úl-
timos años y la existencia de aspectos claves de la misma
que aun hoy en día siguen siendo controvertidos, hacen ne-
cesaria una revisión actualizada de la evidencia científica
disponible para intentar aportar luz a los puntos que más
controversia han suscitado en el manejo terapéutico de los
recién nacidos afectos de esta malformación congénita.
Algunos aspectos polémicos en el manejo de la HDC son
los siguientes:48,86-87
Cirugía precoz versus diferida: hace algunos años, la HDC
se consideraba una urgencia que debía solucionarse en las
primeras horas de vida. Los indicadores pronóstico posna-
tales fueron la primera evidencia concreta de que la cirugía
desempeña un papel tan solo incidental en la sobrevida final
de la HDC. Bohn y colaboradores52 de Toronto, correlacio-
naron el pronóstico directamente con la PCO2 inmediata (2
horas) con el nivel pre o postoperatorio respecto a la canti-
dad de ventilación necesaria, independiente de si la cirugía
fue realizada o no. Para apoyar más la pregunta sobre el
papel de la cirugía y el pronóstico, Sakai y colaboradores93
de la misma institución, mostraron que la reparación qui-
rúrgica, producía una disminución de la complacencia de
ambos pulmones y de la pared del tórax, haciendo la venti-
lación más difícil y empeorando el pronóstico.
Wung y colaboradores94 publicaron en 1995 un estudio re-
trospectivo en el que describieron un aumento de la super-
191
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

vivencia y una disminución de la necesidad de ECMO en los el pronóstico vino de Dillon y colaboradores98 quienes com-
recién nacidos en los que se posponía la cirugía. Azarow y pararon la relación de la presión de la arteria pulmonar y la
colaboradores95 publicaron en 1998 la experiencia del gru- presión arterial sistémica por ecocardiografía, demostrando
po de Ontario en una revisión retrospectiva de 223 HDC que si esta relación era >1, había 0% de sobrevida, mientras
durante los años 1981-1994 y no encontraron diferencia en que si la relación era 0,5 al nacimiento o disminuía a ese
la supervivencia en los casos de cirugía precoz (años 1981- nivel durante las 3 semanas subsecuentes, había 100% de
1984), comparados con aquéllos en los que se posponía la sobrevida. De nuevo la intervención quirúrgica no impactó
cirugía hasta la estabilización del recién nacido (años 1985- esta relación.
94). Kamata y colaboradores96 publicaron en 1998 una ma-
Se han venido postulando mejores resultados de supervi-
yor supervivencia para los casos de HDC que se intervenían
vencia en los casos de HDC en los que la cirugía se re-
precozmente (18/23; 78,3%) respecto a aquellos casos en
trasaba hasta estabilizar metabólica, respiratoria y hemo-
los que se difería la cirugía (7/18; 38,9%), justificando estos
dinámicamente al recién nacido.192,97,99 En un metanálisis
hallazgos porque en este segundo grupo se hallaban los
publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica
casos «peores» (menor edad gestacional, mayor grado de
(American Pediatric Surgical Association),100 se evidenció
hipoplasia pulmonar, entre otros).
que mientras que el momento general de la reparación no
Niramis97 en 2003, revisó un total de 25 estudios que plan- afecta los resultados, la reparación temprana en ECMO tie-
teaban la disyuntiva entre cirugía precoz o diferida: en 14 ne beneficios. La reparación abierta conduce a un número
estudios encontró diferencias significativas favorables a la significativamente menor de recurrencias.
cirugía diferida (con estabilización preoperatoria) y en 11 es-
A pesar de no encontrar suficiente evidencia científica res-
tudios no encontró diferencias.
pecto a este punto, parece «razonable» retrasar la cirugía
Más soporte sobre la falta de impacto de la cirugía sobre unos días (entre 3 y 5 días dependiendo de los autores)
hasta que se produzca la caída de las resistencias vascu-
Cuadro 2-12. Datos de los pacientes con hernia diafragmática congénita lares pulmonares y sea posible disminuir los parámetros
tratados sobrevivientes del grupo de estudio japonés.91 ventilatorios con presiones picos y necesidades de FiO2 ba-
jos. Si se necesita usar VAFO, se podría esperar a pasar a
Número, ventilación convencional con picos menores de 25 cm H2O
Características promedio (grado de recomendación C).
o% La cirugía laparoscópica es una opción en pacientes selec-
Número de pacientes tratados sobrevivientes/ 182/674 cionados,101-102 incluyendo parches diafragmáticos biológi-
total con HDC cos.103
Género masculino (54,4 %)
Edad gestacional (semanas) 27,7 ± 1,7
Ventilación suave
Peso al nacer (g) 2.680 ± 473 Kays y colaboradores104 publican en 1999 su experiencia en
Diagnóstico prenatal 85,7 % la Universidad de Florida, comparando dos grupos de recién
Parto por cesárea, (%) 61,0 % nacidos con HDC en un estudio retrospectivo (grupo 1, años
1983-1988, y grupo 2, años 1988-1992) y un tercer grupo
Hernia izquierda 91,8 %
en estudio prospectivo (años 1992-1999) con el objetivo de
HDC aislada 92,9 % evaluar el impacto de una estrategia ventilatoria suave so-
Hígado arriba (%) 27,0 % bre la supervivencia de los recién nacidos con HDC, compa-
Hernia con más de la mitad del estómago ha-cia 11,3 % rándola con los casos previos a 1992. En el grupo 1 revisan
el lado derecho del pecho a 13 recién nacidos, en los que se realizó parálisis muscular
o/e LHR <40 70,9 % e hiperventilación como tratamiento de la HPPRN y cirugía
en las primeras 24 horas de vida (no se contaba entonces
Relación L/T <0,08 28,4 %
con la posibilidad de usar ECMO): se logró una superviven-
Tamaño del defecto del diafragma ≥75% 27,8 % cia del 15%. En el grupo 2 revisa a 16 recién nacidos en los
Uso de ONi 67,6 % que igualmente se realiza parálisis muscular e hiperventila-
Uso de ECMO 5,5 % ción, pero cuidando los picos de presión para evitar el ba-
Uso de parche para el cierre 37,8 % rotrauma, cirugía diferida (entre el primer y el tercer día de
vida) y ya se contaba con ECMO: se logró una superviven-
Retraso en el desarrollo, a los 6 años de edad 7/36 (19,4 %)
cia del 44%. En el grupo 3 se enroló, de forma prospectiva
Soporte ventilatorio al alta 12,1 % entre 1992 y 1999, a 60 recién nacidos a los que trató con
Administración de oxígeno al alta 3,3 % manejo ventilatorio en el que se evitaba la hiperventilación
Traqueotomía al alta 2,2 % y la alcalosis, usando picos de presión entre 20-24 cm H2O,
PEEP de 4-6 cm H2O y ventilación mecánica convencional
Alimentación por sonda al alta 11,5 %
sincronizada, sedación suave (con perfusión continua de
HDC: Hernia diafragmática congénita
o/e LHR valor porcentaje relación pulmón-cabeza observado/esperado midazolan), hipercapnia permisiva (Pa CO2 50-60 mm Hg) y
L/T: relación de circumferencia pulmón-cabeza. reparación quirúrgica diferida hasta estabilización del recién
ONi: óxido nítrico inhalado
ECMO: oxigenación de membrana extracorpórea.
nacido: se logró una supervivencia del 78%.

192
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
De forma similar, Boloker y colaboradores105 publicaron en
2002 su experiencia en Nueva York, tratando con la mis-
ma estrategia a 120 recién nacidos (es decir, con hipercap-
nia permisiva, preservación de la respiración espontánea y
reparación quirúrgica electiva) con una supervivencia del
84,5%. El estudio de Bagolan y colaboradores106 muestra la
evolución de tres grupos históricos en el manejo de la HDC
(grupo 1, años 1996-1997, n = 19; grupo 2, años 1998-1999,
n = 22, y grupo 3, años 2000-2001, n = 29). En los dos pri-
meros grupos se usó un protocolo con óxido nítrico inhalado
(ONi) y VAFO, y en el tercer grupo ventilación «suave» e
hipercapnia permisiva, apreciándose en este último grupo
un significativo incremento en la supervivencia, con menor
tasa de complicaciones (como neumotórax).
En este punto se encuentra, probablemente, la principal
revolución del manejo actual de la HDC, ya que la mayo-
ría de los autores104-108 comunica un aumento notable de
la supervivencia en recién nacidos afectos de HDC (entre
60%-80%), ligado a una menor morbilidad respiratoria, al
evitar el uso de parámetros ventilatorios agresivos (picos
de presión, frecuencia respiratoria, entre otros), para lograr
hipocapnia que produzca alcalosis respiratoria y esta, a su
vez, produzca vasodilatación pulmonar. Dicha morbilidad
respiratoria está relacionada con daño pulmonar directo que
es hipoplásico y hay posibilidad de escape aéreo en el con-
tralateral, además de los efectos hemodinámicos derivados
de la ventilación con presión positiva intermitente con pa-
rámetros agresivos. Se entiende por ventilación suave a la
ventilación mecánica convencional en la que se usa pico de
presión nunca superior a 25 cm H2O y una PEEP entre 4-6
cm H2O, para lograr una SatO2 preductal entre 85%-90%,
un pH ≥7,30 y una PaCO2 entre 55-65 mm Hg. En los casos
en los que se vean obligados a usar picos mayores de pre-
sión, pasan a VAFO con baja presión.109 En el metanálisis
publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica
mencionado antes,100 la ventilación suave con hipercapnia
permisiva proporciona los mejores resultados, dicha ventila-
ción suave tiene grado de recomendación: B. La ventilación
con objetivo de volumen puede ser una opción aunque no
ha sido estudiada específicamente.
Ventilación mecánica convencional o
VAFO
En este punto se plantea la controversia del uso electivo de
VAFO en los recién nacidos afectos de HDC, con base en
que esta usa volúmenes corrientes pequeños con lo que
se produce menor volutrauma, logra un mejor reclutamiento
alveolar (punto de partida ideal para mejorar la eficacia del
tratamiento con ONi cuando este se plantee) y mejora la
ventilación. Pero Paranka y colaboradores110 y Van Meurs y
colaboradores111 comunicaron que, dentro del grupo de re-
cién nacidos con falla hipóxica por enfermedad respiratoria,
los recién nacidos con HDC, al pasar de ventilación con-
vencional a VAFO (y tras 6 horas en ella) eran los que peor
respondían en cuanto a recuperación de la hipoxemia. El
estudio previamente referido de Bagolan y colaboradores 106
tampoco apoya el uso de VAFO como no lo hace el VICI-
tial.112 En el metanálisis publicado por la Asociación Ameri-
cana de Cirugía Pediátrica mencionado antes,100 la ventila-
ción de alta frecuencia inicial puede ser considerada, pero
aclara que su eficacia global no está comprobada. Alguno
autores sin embargo parecen recomendarlo.113
Hoy día se prefiere iniciar el tratamiento ventilatorio con
ventilación mecánica convencional sincronizada con los pa-
rámetros citados anteriormente y que se agrupaban bajo la
denominación de ventilación suave y, cuando esta fracasa,
pasar a VAFO (grado de recomendación C, basado en se-
ries clínicas y opinión de expertos).
Otras medidas terapéuticas
Uso de óxido nítrico inhalado (ONi): A pesar de que el ONi
ayuda a estabilizar al recién nacido con HDC, a vencer la
hipoxemia secundaria a HPPRN y de que su uso sigue es-
tando indicado en el tratamiento de la misma, en un estu-
dio controlado aleatorizado y multicéntrico realizado en 13
unidades de cuidados intensivos neonatal de Canadá y
EE.UU. por el Grupo de Estudio Neonatal de Oxido Nítrico
Inhalado114 no se ha encontrado reducción en la mortalidad
o en la necesidad de ECMO con el uso de ONi en recién
nacidos con HDC. En la revisión sistemática de la Cochra-
ne Neonatal Group sobre el uso del ONi en la insuficiencia
respiratoria en recién nacidos a término o casi a término
(> 34 semanas)115 se encontró que el subgrupo de pacien-
tes con HDC es el que peores resultados presenta, incluso
peores que en los controles. Al igual que ocurre con el paso
de ventilación convencional a VAFO para el tratamiento de
la hipoxemia, los recién nacidos con HDC son los que peor
responden al tratamiento con ONi. Sin embargo, existe la
posibilidad de que algunos pacientes seleccionados puedan
beneficiarse.116-118
• Uso de ECMO . La supervivencia global de los recién na-
cidos con HDC que pasan por ECMO es, aproximadamente
del 53% (según datos de ELSO - Extracorporeal Life Support
Organization- entre los años 1986-2003), siendo el grupo de
enfermos con menor supervivencia dentro de los distintos
cuadros neonatales con falla hipoxémica aguda, candidatos
a dicha técnica. En la revisión sistemática de la Cochrane
Neonatal Group sobre el uso de ECMO en la insuficiencia
respiratoria grave en recién nacidos a término o casi a térmi-
no (>34 semanas)119 se encontró que el subgrupo de pacien-
tes con HDC es el que presenta unos resultados favorables
menos claros, con ciertos beneficios sólo a corto plazo. En
general el modo de manejo parece tener poco impacto en
los resultados.120
Así pues, hoy en día, el uso de ECMO no se considera la
panacea para los casos «perdidos» y tiene sus indicaciones
precisas: descompensación con hipoxemia preductal grave
y cortocircuito derecha a izquierda secundario a HPPRN,
no lograr SatO2 > 85%, fracaso del ONi, fallo del soporte
inotrópico, fallo de la apertura del ductus con prostaglandina
E1 (grado de recomendación A, basado en revisión sistemá-
tica)..
• Uso de surfactante: En la actualidad, la mayoría de los
estudios sobre el uso de surfactante en el tratamiento de la
HDC están realizados en modelos de HDC en animales por
el grupo del Buffalo Institute of Fetal Therapy,121-125 quienes
193
CUIDADO NEONATAL
comunican buenos resultados cuando se asocian surfac-
tante y ONi.121 El estudio realizado por Van Meurs y col.125
comparó los resultados en dos cohortes de recién nacidos
a término con HDC, uno tratado con surfactante (n=192) y
otro no (n=330): la cohorte tratada con surfactante requirió
menos necesidad de ECMO y menos enfermedad pulmonar
crónica, pero también menor supervivencia. Esperaremos la
revisión sistemática del actual protocolo sobre el uso de sur-
factante en la HDC, pero los resultados actuales no apoyan
el uso de surfactante en recién nacidos con HDC.
Uso de ventilación líquida parcial: de momento, los resulta-
dos con esta terapéutica en la HDC proceden de estudios
de experimentación animal126-127 o de estudios controlados
en neonatos con pequeño tamaño de muestra (13 pacien-
tes) y resultados no concluyentes,128 por lo que no se pue-
den extraer conclusiones. Actualmente, se realizan estudios
con distensión pulmonar con perfluorocarbono (ventilación
líquida) y ECMO durante los primeros días, lo cual permite
el desarrollo del pulmón y luego pasar a ventilación mecáni-
ca. Los resultados actuales no apoyan el uso de ventilación
líquida parcial en recién nacidos con HDC (grado de reco-
mendación D, basado en estudio controlado de pequeño
tamaño y experimentación animal).
Otros medicamentos: la evidencia no apoya la administra-
ción habitual de glucocorticoides pre o posnatales para la
hernia diafragmática congénita.100 En la actualidad se está
estudiando en animales las células madres.129
Complicaciones
En la mayoría de los casos, la hernia se reduce e inme-
diatamente después de la reducción, el espacio pleural se
llena de aire y de líquido. La presencia inicial de aire y pos-
teriormente de líquido, actúan como un cojín para impedir
al pulmón hipoplásico subyacente expandirse demasiado
rápido y romperse. Existen las complicaciones quirórgicas
propiamente dichas (Cuadro 2-13).130 En los casos donde la
hipoplasia es severa, el pulmón es lento creciendo y expan-
diéndose, pero en otros casos menos severos, el pulmón se
agranda lentamente y eventualmente ocupa la mayoría del
hemitórax. Sin embargo, en casi todos los casos, el pulmón
del mismo lado permanece en el futuro más pequeño de lo
normal.
Cuadro 2-13. Complicaciones quirúrgicas después de la reparación de la
hernia diafragmática congénita130
Patología n (%)
Reflujo gastroesofágico 28 (37,8%)
Obstrucción intestinal 13 (17,6%)
Recurrencia de la hernia 8 (10,8%)
Las hernias diafragmáticas pequeñas, principalmente las
hernias de Bochdalek, pueden pasar inadvertidas y pueden
descubrirse después en placas de tórax a lo largo de la vida.
Si el diagnóstico no es obvio en las placas de tórax, la con-
firmación puede obtenerse con una serie gastrointestinal de
vías digestivas, ultrasonografía, o sintigrafía nuclear si se
sospecha que el hígado o el bazo están en la bolsa hernia-
ria.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
Las hernias de Morgagni son menos comunes que las her-
nias de Bochdalek y en la mayor parte no presenta ningún
problema particular al recién nacido. Clásicamente, las her-
nias de Morgagni se presentan como masas unilaterales
mediales y basales, que contiene una variedad de órganos
abdominales pero a menudo las asas solo están llenas de
aire intestinal. Ocasionalmente son bilaterales y producen
insuficiencia respiratoria significativa.48
Las complicaciones de la HDC incluyen las de la patología
propiamente dicha y las complicaciones del manejo (Cuadro
2.13). Entre las primeras están: vólvulus gástrico, vólvulus
intestinal, perforación intestinal gástrica, obstrucción intes-
tinal,131 infección,132 hipoplasia compresiva del ventrículo
izquierdo con las hernias del lado izquierdo133 y, en el lado
derecho, efusiones pleurales. Se cree que las efusiones
pleurales en estos pacientes son debidas a la obstrucción
linfática secundaria por el efecto compresivo linfático de la
hernia. Después de la reparación de la hernia, el recién na-
cido sale con un número reducido de bronquios y alvéolos y
los vasos sanguíneos pulmonares muestran un persistente
aumento de la musculatura durante meses. La hipoperfu-
sión pulmonar en el lado afectado puede persistir durante
años en estos recién nacidos134 y la insuficiencia pulmonar
crónica puede en algunos casos llevar a invalidez a largo
plazo135 o muerte durante la niñez. Después de la repara-
ción quirúrgica, la hernia puede recidivar;136 (Cuadro 2-14).
Cuadro 2-14. Seguimiento multidiciplinario de pacientes con hernia dia-
gragmática congénita del grupo canadiense.151
Trastorno n/total (%)
Del neurodesarrollo 12/44 (27%)
Gastrointestinal 9/44 (20,5%)
Pulmonar 5/44 (11,4%)
Músculo-esquelético 5/44 (11,4%)
Cardíaco 2/44 (4,5%).
Cirugía adicional 17/44 (38,6%)
Reparación de hernia diafragmática 7/44 (15,9%)
congénita recurrente
Pérdida auditiva 5/44 (11,4%)
Niños disponibles a los 24 meses 41
Peso por debajo de percentil
50 32 (78%)
25 17 (41,5%)
3 14 (34,1%)
Las complicaciones tardías en esta enfermedad incluyen
obstrucción del intestino delgado,133 escoliosis toracolum-
bar137 y otras deformidades esqueléticas.138 Según el grupo
japonés, ¼ de los pacientes sobrevivientes tienen anorma-
lidades musculoesqueléticas.139 La enfermedad por reflujo
se produce en aproximadamente el 15% a 60% de los pa-
cientes, dependiendo de los criterios del estudio y carac-
terísticas de la muestra.3,91,140 La lesión cerebral detectada
por resonancia magnética (RM) después de la reparación
de la hernia diafragmática congénita, involucra la sustancia
194
CUIDADO NEONATAL
blanca y gris y puede asociarse con anormalidades del neu-
rodesarrollo a largo plazo.133,141 La inteligencia parece estar
en el rango normal bajo o con ligero retraso y la disfunción
neuromotora es común durante la primera infancia. Los
problemas de conducta, discapacidad auditiva y los temas
relacionados con la alteración de la calidad de vida se en-
cuentran con frecuencia en niños mayores y adolescentes.
La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el grado
de disfunción neurológica.141
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
El seguimiento a largo plazo incluye las malformaciones
asociadas que tienen su estadística propia. La HDC impli-
ca problemas en el crecimiento podoestatural de más de ¼
de los pacientes que sobrevivien,91,142 junto con infecciones
recurrentes de las vías respiratorias e hipoplasia pulmonar.
Aunque el pronóstico ha mejorado, el seguimiento y la cali-
dad de vida requieren intervención.143 El seguimiento apro-
piado del desarrollo debe ser parte del plan para todos los
recién nacidos con HDC.145-147
195
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

OTRAS MALFORMACIONES PULMONARES

MALFORMACIONES PULMONARES autopsias,150,153 es una alteración pulmonar congénita poco
QUÍSTICAS frecuente (1 de cada 11.000239 a 35.000154 embarazos),3,155
descrita por primera vez por Chin y Tang en 1949. El primer
Clasificación de las malformaciones pulmonares quísticas reporte de diagnóstico prenatal de esta enfermedad fue rea-
148-152
lizado en 1975 por Garret y colaboradores.156 La casuística
de Adzick y colaboradores tiene más de 175 casos de diag-
Malformaciones broncopulmonares (más comunes) nóstico prenatal.157 El sexo masculino en la mayoría de se-
1. Quiste broncogénico ries es marginalmente más afectado,150 aunque hay series
2. Atresia bronquial en razón de 7 a 1.158 Dado que el ultrasonido para anorma-
lidades prenatales es operador dependiente y el acceso de
- Aislada
esta comprobación está limitado en algunas poblaciones, la
- Con conexión vascular (secuestro intralobar) verdadera prevalencia puede ser aún más alta. Hay datos
- Con conexión al intestino insuficientes para medir la influencia de la etnicidad en la
- Con conexión de la arteria sistémica al pulmón normal prevalencia.148
3. Malformación adenomatoide quística, tipo del quiste gran- Stocker desarrolló la clasificación de esta malformación en
de/macroquística (tipo 1 de Stocker) 1977.149 Actualmente, este mismo autor la ha reformado y
- Aislada ha establecido cinco grupos (Cuadro 2-15). En 95% de los
- Con conexión vascular sistémica casos se limita a un lóbulo o segmento.
4. Malformación adenomatoide quística, tipo quiste pequeño/ La causa no está clara. Algunos estudios han investigado el
microquística (tipo II de Stocker) papel del gen HOX103 y extracción de proteínas, así como
- Aislado otros factores de crecimiento tales como el factor-BB de
- Con conexión vascular sistémica crecimiento mesenquimal derivado de plaquetas.160-162 Se
transmite con un patrón esporádico, sin que se conozca
5. Secuestro extralobar
asociación a teratógenos.155 Algunos autores apuntan que
- Con conexión al intestino parece deberse a un defecto embrionario en el pulmón fetal,
- Sin conexión al intestino que presenta proliferación celular anormal y disminución de
Hiperplasia pulmonar y lesiones relacionadas (raro) la apoptosis.163-164 También se ha encontrado falta de extrac-
1. Atresia laríngea
ción del factor neurológico derivado de células gliales en los
pulmones afectados de malformación adenomatoide quísti-
2. Malformación adenomatoide quística sólida (tipo III de Stoc-
ca, que sí se expresa en pulmones sanos,165 lo cual sugiere
ker)
una alteración en la maduración del pulmón.
3. Lóbulo polialveolar
Histológicamente se trata de una lesión de tipo hamartoma-
Sobreinflación lobular congénito/enfisema lobular congénito
tosa, caracterizada por un crecimiento excesivo de los bron-
(más común)
quiolos terminales y una marcada ausencia de alvéolos, que
Otras lesiones quísticas (raro) forman quistes de diversos tamaños y alvéolos anormales.
1. Malformaciones quísticas linfáticas Las formas quísticas aisladas tienen mejor pronóstico y su
2. Quistes entéricos evolución es más lenta y en raras ocasiones puede haber
3. Quistes mesoteliales cambios malignos. Puede regresar espontáneamente hasta
en casi 10% de los casos.148 Debido a su gran masa, esta
4. Quistes del parénquima
malformación desplaza el mediastino e impide el retorno ve-
5. Blastoma pleuropulmonar quístico de bajo grado (tipo IV de noso al corazón, lo cual explica un 50% de incidencia de
Stocker) hidrops fetalis.1 Otra complicación es el polihidramnios, que
puede ser debido a la compresión esofágica fetal impidien-
MALFORMACIÓN ADENOMATOIDE do la deglución.166 Además, los polihidramnios pueden ocu-
rrir porque los quistes se comunican con las vías aéreas y
QUÍSTICA PULMONAR (MAQP) secretan líquido activamente.
Introducción: El manejo de los pacientes con MAQP se ha La lesión se comunica con el árbol bronquial y habitualmen-
modificado radicalmente basado en la información de me- te recibe vascularización de la circulación pulmonar y en
jores métodos de imagenología que han permitido el segui- menos casos de la sistémica.167
miento antenatal y posnatal de estos pacientes, demostran-
do su disminución e inclusive desaparición de muchas de De la mayoría de MAQPs que se diagnostican antenatal-
estas lesiones. mente, aproximadamente 60% son del lado izquierdo.168-169
Como las series son pequeñas, hay pocos datos en MAQP
Definición y frecuencia: La MAQP que representa el 25% bilateral, aunque están presentes en hasta 4% de algunas
de todas las malformaciones congénitas pulmonares en
196
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

Cuadro 2-15. Malformación adenomatoide quística. Clasificación según series grandes.168-170 La importancia de lesiones bilaterales
puede relacionarse con una predisposición genética de una
tamaño del quiste3,160
señalización inadecuada de una línea celular subyacente y
• Tipo I (Figura 2-62) quizás puede aumentar la probabilidad de una predisposi-
Es el más común: 60%-70% de casos ción al cambio maligno ulterior dentro de la MAQP o en otra
Se origina de los bronquios distales o bronquiolos proxi- parte del pulmón aunque esto no ha sido demostrado.148
males Malformaciones asociadas: Si bien la MAQP es una condi-
Quistes de gran tamaño ción habitualmente aislada, se han hallado asociaciones en
Puede comprimir el pulmón normal 20% de los casos. Las más frecuentes son uropatías (age-
nesia o disgenesia renal), malformaciones anorrectales,
Con frecuencia toma un solo lóbulo
atresia yeyunal, hernia diafragmática, hidrocefalia, anoma-
Uno o más quistes dominantes: 1-10 cm de tamaño lías esqueléticas y anomalías cardíacas.1,171 En el caso de
Puede estar rodeado de quistes más pequeños cardiopatía congénita, la lesión es frecuentemente truncus
Es rara la asociación con otras malformaciones arteriosus o tetralogía de Fallot.172 (Cuadro 2-14).
Se maligniza en el 1% También fueron descritas alteraciones del sistema nervioso
• Tipo II central, onfalocele y gastrosquisis.154,173 Se ha observado, a
15%-20% de los casos su vez, un leve aumento en la incidencia de cromosomopa-
tías en los fetos portadores de una MAQP.174
Los quistes son <2 cm de diámetro
Se origina de los bronquiolos Diagnóstico y pronóstico intrauterino: La probabilidad de re-
gresión, incluso de lesiones grandes en la última parte del
Los quistes pequeños pueden no verse a los Rx.
embarazo, les ha proporcionado una oportunidad a los mé-
Se asocia con otras anormalidades dicos de manejo más conservador en muchos recién naci-
-Agenesia renal o disgenesia dos sintomáticos o asintomáticos en los meses tempranos
-Secuestro pulmonar de la vida.175 Sin embargo, el diagnóstico de anormalidades
-Anomalías cardíacas congénitas quísticas más pequeñas no siempre es claro en las ecogra-
fías rutinarias hasta la 19a semana de gestación.152 Los es-
-Hernia diafragmática congénita
tudios repetidos de ultrasonido con doppler y RM son útiles,
• Tipo III mejorando la exactitud del diagnóstico.152,176
~ 10% de los casos
La MAQP, desde el punto de vista pronóstico en el segundo
Microquistes: <5 mm de diámetro trimestre de la gestación, puede regresar espontáneamente
Se origina en bronquiolos terminales o conductos alveo- en algunas series en forma total en 6% de los casos,177-179
lares puede evolucionar al polihidramnios y a la aparición de hi-
Por lo general implica un lóbulo entero drops fetal, o pueden persistir los quistes hasta el nacimien-
Es casi exclusivo en hombres to, momento en que pueden ser extirpados.180 Son factores
La forma intrauterina no regresa
Tiene pronóstico pobre según grado de hipoplasia
• Tipo IV
Quiste sin cubierta
Se origina de los conductos asinares distales
Por lo general afecta a un solo lóbulo
Puede ser asintomática al nacimiento
Es indistinguible de tipo I en las imágenes
• Tipo 0
Muy poca frecuente
Se deriva de la tráquea o los bronquios y contiene múlti-
ples quistes pequeños
Después del nacimiento es letal
Se asocia con anormalidades cardiovasculares hipopla-
sia renal e hipoplasia dérmica focal
Presenta disgenesia ascinar o displasia generalmente de
todo el pulmón
Representa detención global del desarrollo pulmonar
siendo en pulmón por peso solo el 30%-50%
Figura 2-62. Malformación adenomatoide quística tipo 1 en
tomografía.

197
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
de buen o mal pronóstico prenatal el tamaño de la lesión, el
grado de rechazo del mediastino y el desarrollo de hidrops o
polidramnios, o ambos.158,177,181 Estudios más recientes, sin
embargo, han hecho pensar en un resultado todavía más fa-
vorable.153-154,168 Probablemente las series son dependientes
del grado de rigor diagnóstico de las ecografías.
Prenatal: el diagnóstico de esta malformación se hace con
frecuencia en el período prenatal mediante ecografía fe-
tal.162-183 Esta exploración permite el diagnóstico entre las 18
y las 24 semanas de gestación. Por supuesto que hay que
confirmar el hallazgo ecográfico en un centro de referen-
cia, realizar detalladamente una ecografía estructural fetal
que incluya ecocardiograma para descartar asociaciones.
Eventualmente puede realizarse el estudio del cariotipo fetal
mediante amniocentesis, dada la pequeña asociación con
cromosomopatías de esta enfermedad. A partir de aquí es
fundamental el seguimiento ecográfico seriado, documen-
tando la evolución, tamaño de las lesiones, grado de des-
plazamiento mediastinal, hidrops, hidramnios, entre otros.
Hay que planificar el nacimiento en un centro de referencia
de tercer nivel.
Aunque el tamaño de los quistes no tiene correlación histo-
lógica, si confiere diferente riesgo, siendo mayor el de los
quistes <5 mm.3
Posnatal: los recién nacidos con imágenes anormales que
tienen problemas mecánicos severos debido a una MAQP
grande, típicamente se confirma con una radiografía de tó-
rax posnatal. Las imágenes radiológicas muestran lesiones
quísticas pulmonares, pero es de elección la tomografía
computarizada (TC). La confirmación diagnóstica se realiza
mediante estudio anatomopatológico. En la radiología sim-
ple de tórax se observan distintas alteraciones según la for-
ma de presentación clínica: imágenes de neumonía, derra-
me pleural, neumotórax o lesiones quísticas, con las que es
necesario realizar el diagnóstico diferencial. También debe
tenerse en cuenta en este diagnóstico el quiste broncogéni-
co (Cuadro 2-16), el secuestro pulmonar, los neumatoceles
y las bronquiectasias.
La angiografía con RM permite determinar el origen de la
vascularización de la lesión.167 Estas pruebas complemen-
Cuadro 2-16. Características de la malformación adenomatoide quística congénita versus secuestro broncopulmonar 3
Malformación adenomatoide
quística congénita*
Clasificación Tipos 0-4 microquística y
macroquística
Conexión al árbol traqueobronquial Sí
Suministro de sangre sistémica No
Malformaciones asociadas Comunes
Ubicación Cualquier lóbulo inferior
Transformación maligna Sí
Regresión espontánea de los casos 15%
diagnosticados prenatalmente
* Hay un pequeño porcentaje de malformaciones mezcladas (híbridas)
tarias también descartan la asociación de la malformación
adenomatoide quística con otras malformaciones como los
secuestros pulmonares, las alteraciones esofágicas y las
fístulas traqueoesofágicas184-185 o la hernia diafragmática
congénita.176
Clínica posnatal : Después del nacimiento, como los quistes
se conectan a las vías aéreas, se llenan de aire, producien-
do compresión extensa del pulmón adyacente. Los rangos
de presentación en el período neonatal temprano van desde
falla respiratoria severa hasta niños sanos. Una proporción
importante de recién nacidos con MAQPs grandes presen-
tará síntomas en el primer día de vida, incluyendo los que
se identifican antenatalmente. Hasta el 83% de los casos se
diagnostican antes de los 6 meses de vida.148 Las manifes-
taciones clínicas aparecen principalmente durante el perío-
do perinatal. El diagnóstico en la infancia y en la edad adulta
es menos frecuente.
Una MAQP puede hacerse sintomática si se asocia con una
infección pulmonar intercurrente, con un neumotórax o si
se afecta por hiperinflación por mecanismo de válvula,150,157
aunque solo 3%-5% de niños con MAQP asintomática de-
sarrollan infección o neumotórax durante un período de
años.189 La excepción a esto pueden ser los casos raros que
se deben distinguir de blastomas versus MAQP.157
Tratamiento
Prenatal: No hay ninguna guía universal para la interven-
ción fetal con lesiones demostradas quísticas grandes del
pulmón. Hay poca información publicada de igual manera,
sobre las indicaciones para la terminación de embarazo con
MAQPs severa. Esto es preocupante, dado el error de diag-
nóstico asociado con el solo ultrasonido y la mejoría en mu-
chas lesiones durante el último trimestre. 187
La administración de betametasona materna prenatal se ha
indicado para disminuir el tamaño de las lesiones grandes
microquísticas y revertir el hidrops. Esta recomendación es
verdadera pero la evidencia es pobre.188
Las intervenciones prenatales reportadas incluyen cortocir-
cuito toracoabdominal o toracoamniótico para descomprimir
los quistes grandes y la toracotomía fetal.164,180-190 Estas in-
Secuestro broncopulmonar*
intralobar y extralobar
No
Sí
Menos comunes
Lóbulo inferior izquierdo
Sí
75%
198
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
tervenciones fetales pueden basarse en edad gestacional,
el tamaño de la lesión, la salud de la madre y el desarro-
llo de hidrops fetalis189.La toracocentesis fetal sola es inútil
debido a la reacumulación rápida de líquido del quiste. El
cortocircuito toracoamniótico se ha usado para tratar el hi-
drops en 8 de 9 recién nacidos con MAQPs grande con un
quiste grande, predominante con éxito. En un estudio, el vo-
lumen redujo en 60% y el tiempo promedio entre la inserción
del cortocircuito y el parto fue de 13 semanas. Hubo una
muerte fetal.190 El cortocircuito toracoamniótico no se reco-
mienda para MAQPs multiquística o predominantemente
sólida.189-190 La cirugía fetal para MAQPs multiquística ma-
siva o predominantemente sólida entre 21 y 31 semanas de
gestación ofreció una frecuencia de sobrevida del 50%.189
Realmente, la cirugía fetal se debe limitar a solo centros
experimentales.
Posnatal: las lesiones posnatales ya no revierten. El ma-
188
nejo de recién nacidos asintomáticos con una MAQP es
polémico ya que hay dos escuelas de pensamiento. La pri-
mera defiende que cualquier lesión, sin tener en cuenta el
tamaño, debe quitarse para minimizar el riesgo de maligni-
dad subsecuente, para facilitar el crecimiento pulmonar y
para minimizar el riesgo de morbilidad local potencial, in-
cluso la infección y el neumotórax.152,198,189,191-192 Los datos
en animales sugerirían que, después de neumonectomía, el
pulmón aumenta en volumen y peso debido a un aumento
en el tejido; no obstante, en MAQPs no es claro.193-194 La
visión contraria sostiene que el riesgo de malignidad no está
definido bien, que es posible una disminución posnatal en
el tamaño,195 que la influencia en el crecimiento pulmonar
es pequeña y que continuar la supervisión es apropiado an-
tes de considerar cirugía,196-197 en especial porque la malig-
nidad puede ser un problema de susceptibilidad genética
asociada,ya que la malignización se presenta solo en las
tipo 1198 y que podría no depender de la resección.
Con respecto a la mortalidad operatoria, según una revisión
sistemática de las cirugías en pacientes asintomáticos, se
observó una muerte en 436 pacientes,199 con morbilidad
operatoria del 5%, principalmente por fuga prolongada de
aire. El cáncer se reportó en ocho casos, aunque los auto-
res hacen notar que las resecciones de la lesión no tuvieron
claridad en la indicación y el intervalo entre la resección y el
diagnóstico de cáncer fue corto.199
Según Michael Stanton186 sin duda, es seguro iniciar obser-
vación de lesiones aisladas, asintomáticas unilaterales. Las
lesiones multifocales o bilaterales merecen considerar ciru-
gía, al igual que los que tienen una historia asociada familiar
positiva o de síndromes tumorales. Si se inicia observación,
el seguimiento a largo plazo es esencial, no solo para el
beneficio individual, sino también para informar a la práctica
futura con respecto a esta creciente población de pacientes.
De todas maneras el tratamiento de muchas de esta malfor-
mación sigue siendo quirúrgico. La técnica empleada con
más frecuencia y con mejores resultados es la lobectomía
o segmentectomía en los casos en los que la lesión sea
más pequeña y esté bien delimitada. La presencia de teji-
do residual tras la intervención puede favorecer la presen-
cia de infecciones a repetición y la malignización; por ello,
es importante el seguimiento clínico y radiológico de estas
lesiones.192 Barikbin y colaboradores200 recomiendan segui-
miento con función pulmonar. Debe recordarse, sin embar-
go, que el resultado postoperatorio no es tan favorable en
el recién nacido y algunos abogan por demorar la cirugía
hasta los 2 meses,189 otros inclusive meses a años.3,186
El seguimiento permanente, incluso en recién nacidos que
se han operado, parecería apropiado, particularmente con
respecto a la malignidad posterior,201 incluso en la prime-
ra infancia.202-204 La malformación adenomatoidea quística
es una entidad poco frecuente, pero es importante pensar
en ella en niños con sintomatología respiratoria e imágenes
radiológicas que puedan sugerirla, puesto que son posibles
los diagnósticos tardíos.
Complicaciones
Se han descrito las siguientes complicaciones:205
• Muerte fetal causado por hidrops, cirugía fetal, nacimien-
to prematuro o malformaciones asociadas
• Parto prematuro debido al polihidramnios.
• Dificultad respiratoria debida a hidrops, hipoplasia pul-
monar, hipertensión pulmonar, neumotórax o prematuri-
dad
• Muerte posnatal, debido a la dificultad respiratoria, hi-
drops sin tratar, o hipertensión pulmonar
• Neumonía recurrente206
• Neumotórax
• Hemotórax
• Malignización asociada: rabdomiosarcoma, blastomas
pulmonares, carcinoma de células escamosas y carcino-
ma bronquioloalveolar204,207
SECUESTROS PULMONARES
Los secuestros pulmonares descritos hace más de cuatro
décadas, son malformaciones congénitas del pulmón de ori-
gen mixto: bronquial y arterial, que se caracterizan por una
zona de tejido pulmonar embrionario quístico y no funcio-
nante, cuya vascularización se hace a través de una arteria
sistémica anómala.208-209 Ha recibido diferentes denomina-
ciones: enfermedad poliquística del pulmón con irrigación
arterial sistémica, pulmón accesorio, pulmón aberrante, pul-
món supernumerario y lóbulo de Rokitansky.210-211
Este tipo de defecto embrionario pulmonar es poco cono-
cido por su baja incidencia (0,15%-6,4% del conjunto de
malformaciones congénitas pulmonares),212-213 es más fre-
cuente en el varón en una proporción de 1,5:1 y los defectos
intralobares tienen una proporción 3:1 con los extralobares.
Los secuestros intralobares son seis veces más frecuentes
que los extralobares214 como en el mediastino posterior, por
ejemplo215 y la presencia de atresia bronquial no es rara.216
El secuestro, como se dijo, está caracterizado por la pre-
sencia de tejido pulmonar no funcional que no se comuni-
ca con el árbol traqueobronquial y que deriva su suminis-
tro sanguíneo de la aorta de forma anormal.209 Puede estar
199
CUIDADO NEONATAL
presente un solo vaso anómalo grande, pero a veces las
arterias anómalas pequeñas múltiples suministran el riego
desde encima o debajo del diafragma. La irrigación san-
guínea del lóbulo afectado puede provenir de una o varias
arterias sistémicas que nacen en la aorta torácica (74%) o
abdominal (21%); en un 5% los vasos nutrientes se originan
en las arterias mamarias internas, subclavia, intercostales,
faríngea inferior, gástrica izquierda, renales y arterias coro-
narias.217-219 El suministro arterial doble es raro pero puede
ocurrir en 15% de los casos.220 Los vasos arteriales se en-
cuentran en la mayoría de los casos entre las dos hojas
del ligamento triangular pulmonar inferior y esto tiene impor-
tancia quirúrgica. El drenaje venoso puede ser pulmonar o
sistémico y se realiza a través de las arterias pulmonares,
ácigos, hemiácigos o sistema porta.212 En el caso de retorno
venoso pulmonar, puede haber un cortocircuito izquierda a
derecha grande y una posible falla cardíaca congestiva. En
más de 80% de los casos, puede demostrarse una comuni-
cación con el intestino proximal por estudios con medio de
contraste;221 la situación usual es por el esófago inferior o el
fundus gástrico. El pulmón afectado es muy anormal, con
áreas atelectásicas entremezcladas con quistes llenos de
líquido (Figura 2-63).
Los secuestros pulmonares se observan con mayor fre-
cuencia en el pulmón izquierdo y en los lóbulos inferiores
(60%-90%), aunque pueden verse en cualquier lóbulo, in-
cluir todo el pulmón o situarse por debajo del diafragma si-
mulando un tumor abdominal.212,222-225 Se asocian con ano-
malías congénitas en un 50% de los casos (principalmente
la variedad extralobar) entre las que se encuentran: fístulas
traqueoesofágicas o gástricas, anomalías diafragmáticas,
hernia diafragmática, eventración del diafragma, cardiopa-
tía congénita, quistes pericárdicos, duplicación del colon o
del íleon terminal, quistes de duplicación, anomalías de las
vértebras o de las costillas. Por tal razón, esta variedad se
diagnostica en los primeros años de vida.226
Se piensa que el secuestro broncopulmonar se debe a un
Figura 2-63. Neonato con secuestro pulmonar y medio de contraste en el
estómago. 213
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
brote de pulmón accesorio que se origina hacia abajo en el
intestino proximal primitivo. La lesión puede asociarse con
una extracción anormal del producto del gen de homeobox
Hoxb-5 que es necesario para bifurcar la vía aérea normal.227
Esta patología solo pocas veces produce síntomas en los
recién nacidos y normalmente se detecta por radiografías
del tórax tomadas por otras razones;228 más frecuentemen-
te, un lóbulo secuestrado se manifiesta en niños o adultos
jóvenes por infecciones a repetición en un quiste pulmonar
lleno de líquido. La lesión debe sospecharse en los recién
nacidos con lesiones quísticas, sobre todo en los lóbulos
inferiores.
Clasificación
Los secuestros pulmonares pueden ser típicos o atípicos.
Hay que distinguir dos tipos de secuestros típicos: los in-
tralobares, que, como se dijo, están incluidos en el parén-
quima pulmonar, frecuentemente en el lóbulo inferior y no
poseen revestimiento pleural; y los extralobares, que están
totalmente aislados de las estructuras pleuropulmonares
normales, formando verdaderos territorios aberrantes, total-
mente revestidos por pleura.229 En las formas incompletas o
atípicas uno de los dos constituyentes del secuestro falta y
se habla entonces de secuestros arteriales puros o bronco-
parenquimatosos puros.230
Se le clasifica también en intra y extralobar, según su rela-
ción con el tejido pulmonar sano y si se le encuentra cubier-
to por su propia pleura; se ha descrito una tercera variante
que incluye una comunicación con el tracto digestivo231.Si
el brote se origina temprano en el desarrollo, los pulmones
normales y el secuestro tienen una cubierta pleural común,
por lo cual el secuestro es considerado intralobar; si el brote
supernumerario se origina después, el pulmón separado tie-
ne su propia pleura y es considerado extralobar; en algunos
casos, un secuestro extralobar puede ser subdiafragmático.
Aproximadamente 75% de los casos son secuestros intra-
lobares, pero en casos que se presentan en el período de
recién nacidos, los secuestros extralobares son más comu-
nes. Si el lóbulo secuestrado adquiere su suministro sanguí-
neo del sistema pulmonar, en lugar del sistema sistémico,
puede llamarse un lóbulo pulmonar accesorio. Otras malfor-
maciones ocurren en 60% de los secuestros extralobares y
en 10% de secuestros intralobares.1 La variedad extralobar
se asocia con fístulas esofágicas, hernia diafragmática y
malformaciones cardíacas y es cuatro veces más frecuente
en varones que en mujeres.232 Se han reportado bilaterales
aunque son extremadamente raros.233319 Las variantes de
las formas anatómicas pueden ser muy variadas.234
Diagnóstico
En cuanto al diagnóstico, es posible identificarlo desde el
segundo trimestre de gestación.235 Como se vio en la ta-
bla 30, la regresión intrauterina es muy frecuente. Un grupo
brasilero188 sugiere una medición de volumen de la masa
en relación con el perímetro cefálico o el peso para calcu-
lar la posibilidad de regresión. Actualmente el ultrasonido
doppler, la angiografía por tomografía axial computarizada
helicoidal, la angiografía por sustracción digital y la angio-
200
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

grafía por IMR son formas no invasivas de diagnóstico del pulmonar, la pleura y el diafragma. En el período neonatal,
secuestro pulmonar que ayudan a evaluar el origen y la la mayoría de los pacientes con quiste broncogénico son
dinámica del flujo arterial y han sustituido a la aortografía, asintomáticos y el diagnóstico se suele hacer en una eco-
mucho más riesgosa e invasiva, considerada el patrón oro grafía prenatal o resonancia magnética fetal, o de manera
(gold standard) en la década pasada.236-239 La habilidad de la incidental en una radiografía de tórax después del nacimien-
angiografía por CT para ver de forma simultánea la imagen to (Figura 2-64). El estudio de elección es una tomografía
de suministro arterial, drenaje venoso y cambios parenqui- antes de cirugía. Los síntomas, si están presentes, son
matosis en un solo estudio hacen muy útil esta modalidad de obstrucción. En la etapa más tardía de niños o adultos
diagnóstica preoperatoria.209,240 puede presentarse como infección, hemoptisis, disfagia o
pneumotórax. El tratamiento siempre es quirúrgico pero se
Tratamiento puede posponer varios meses si es asintomático. En caso
de severidad se puede descomprimir por aspiración mien-
Como se dijo, se han publicado casos de involución espon-
tras se estabiliza el paciente. El pronóstico es muy bueno.3
tánea in utero de secuestro pulmonar y se ha reportado una
disminución en el tamaño en el 68% de los casos.3 Si existe
un importante compromiso fetal, puede ser necesaria una
intervención fetal en forma de una derivación toracoamnió-
tica para descompresión del derrame pleural, una escisión
quirúrgica o un procedimiento de EXIT.
Hay tratamientos conservadores con embolización arte-
rial,241-242 pero con frecuencia el tratamiento es quirúrgi-
co.153-154 Si es asintomático en el período neonatal, el se-
cuestro puede presentar más tarde neumonía recurrente,
atelectasias, sangrado o insuficiencia cardíaca congestiva
de alto gasto. Se considera que los pacientes asintomáticos
deben ser sometidos a resección electiva para prevenir las
complicaciones de malignidad o infección.3 Los cuidados
preoperatorios deben centrarse en el control de la infección
mediante antibioticoterapia adecuada y un drenaje eficaz
utilizando fisioterapia respiratoria y drenaje postural. Si el
tratamiento médico no consigue estos objetivos, la opera-
ción no debe ser diferida por mucho tiempo. Sin embargo,
el momento de la cirugía tiene mucha controversia, desde 1
mes hasta 2 años pero solo los estudios a largo plazo darán
la respuesta.245-246
La ligadura de los vasos nutricios y lobectomía del lóbulo Figura 2-64. Quiste broncogénico. Consultado en noviem-
afecto es el proceder quirúrgico de elección, lo cual se pue- bre de 2016: http://radiopaedia.org/
de realizar por vía convencional o con cirugía toracoscópica
que ha sido utilizada por muchos años con éxito. 247 Es de
importancia crítica recordar que en la mayoría de los casos
ENFISEMA LOBAR
la irrigación arterial anómala se encuentra entre las hojas
del ligamento triangular pulmonar inferior, para evitar hemo- CONGÉNITO
rragias que se hacen muy difíciles de controlar.
El enfisema lobar congénito describe una condición patoló-
Complicaciones gica rara, caracterizada por dificultad respiratoria causada
por la sobredistensión de un lóbulo del pulmón, normalmen-
Aunque las complicaciones pueden estar asociadas con
te el lóbulo izquierdo superior (42%), el derecho superior
las patologías concomitantes, se describen múltiples casos,
(21%), o el medio derecho (35%). Es tres veces más fre-
incluyendo desde infecciones hasta falla cardíaca en neo-
cuente en el sexo masculino.3 No hay destrucción enfisema-
natos por cortocircuito sistémico pulmonar por vasos anor-
tosa del pulmón como el nombre podría implicar.1
males.248
Múltiples mecanismos se han descrito para explicar el de-
sarrollo del enfisema lobar congénito, incluyendo cartílago
QUISTE BRONCOGÉNICO displásico bronquial, moco denso, vasculatura cardiopulmo-
nar aberrante e infección. En la mitad de los casos, no se
Un quiste broncogénico es un solo un quiste revestido por identifica ninguna patología subyacente,3 sin embargo, la
epitelio respiratorio y cubierto con elementos del árbol tra- asociación con otras malformaciones y la ocurrencia en un
queobronquial, incluyendo cartílago y músculo liso. Estos padre e hijo hacen sospechar una causa genética.216,249-251
quistes se encuentran sobre todo en el mediastino cerca Se han sugerido otras causas (por ejemplo, pliegues de
de la carina, pero pueden ocurrir dentro del parénquima

201
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

mucosa bronquial redundante, estenosis de la pared bron-

quial, compresión externa por una arteria pulmonar anóma-
la o masa mediastinal). Es posible que un lóbulo se gire en
su pedículo, produciendo obstrucción.252 Estudios morfomé-
tricos apoyan que el fenómeno principal es una hiperplasia
alveolar o polialveolosis.253 A veces la condición representa
un lóbulo supernumerario en que, a pesar de un número
normal de vías aéreas, hay un aumento de cinco veces el
número de alvéolos por cada acino.254
Macroscópicamente, se observa un lóbulo comprometido;
solo en el 10% de los casos puede haber más de un lóbulo
afectado. Microscópicamente, hay dilatación acentuada de
alvéolos y conductos alveolares. El tejido intersticial está sin
alteraciones aparentes, ocasionalmente algo fibrosado.253
En aproximadamente 40% de los casos hay malformacio-
nes asociadas como malformaciones cardíacas y de los
grandes vasos, hernias diafragmáticas y malformaciones
renales. Aproximadamente 15% de los casos se asocian
con cardiopatías congénitas, con frecuencia ducto arterioso
patente o defecto septal ventricular y puede asociarse con
anomalías de las costillas y con lesiones renales quísticas.255
En el 40% de los casos el diagnóstico se realiza al mes de Figura 2-65. Enfisema lobar congénito, debe distinguirse
vida y el 80% al año de los casos son sintomáticos. 253 El de neumotórax a tensión por el riesgo si se intenta drenar.
inicio puede ser en los primeros 6 meses de vida, pero 50%
de los casos se manifiestan en el período de recién nacido.
La dificultad respiratoria puede ser severa, pero en muchos
casos es leve, sin cianosis al aire ambiente al nivel del mar.1 nar, el tratamiento depende de la condición del paciente y
hay discusión para establecer si es quirúrgico y, en caso de
Los recién nacidos con esta condición tienden después del que así sea, cuándo practicar la cirugía.246,259-260 Hay casos
nacimiento a prolongar la retención de líquido pulmonar fe- de mejoría sin cirugía, lo cual sugiere que por lo menos en
tal en el lóbulo afectado y pueden tener signos tempranos algunos casos no es necesaria.259
de dificultad respiratoria en el primer día de vida.256 Clínica-
mente parece un neumotórax pero llama la atención el esta-
do clínico estable que no se ve en un neumotórax a tención.3 DISPLASIA ALVEOLAR
La mayoría de los casos puede evaluarse con radiografía
del tórax (Figura 2-65), sobre todo si se toman las placas en
inspiración y espiración. El CT de tórax es útil para definir
CAPILAR
una masa mediastinal o un anillo vascular y en la evaluación La displasia alveolar capilar es una enfermedad pulmonar
de posible estenosis bronquial.257 El estudio de ventilación/
rara, a menudo mortal, que se presenta en el período neo-
perfusión es útil evaluando la función pulmonar que puede
natal, por lo general dentro de las primeras 48 horas de
ser sorprendentemente buena en muchos casos. Algunos
casos se han detectado por aumento de la ecogenicidad en vida con hipoxemia grave y HPPRN que no responden al
el ultrasonido fetal. Estas anormalidades tiendan a disminuir tratamiento. La verdadera incidencia de la enfermedad es
con el tiempo, pero la valoración posnatal ha confirmado la desconocida debido a que el diagnóstico se realiza por pa-
presencia de enfisema lobular congénito.258 tología, y si no hay una biopsia de pulmón o autopsia antes
de la muerte, el diagnóstico no puede hacerse; por lo tanto,
La radiografía del tórax muestra sobredistensión de un ló-
lo que se informa en la literatura probablemente subestima
bulo, compresión del pulmón contralateral con herniación
por el mediastino y aplanamiento del diafragma. En una la verdadera incidencia de la enfermedad. Los hallazgos ex-
tomografía de tórax se vería disminución de los vasos pul- trapulmonares están presentes en 50% a 80% de los casos;
monares debido a la compresión del pulmón comprometido más comúnmente afecta los sistemas gastrointestinal, ge-
y, en el lado opuesto, aumento de los vasos debido a la nitourinario y cardiovascular. La presentación sugiere una
sobreperfusión. herencia recesiva. Los bebés nacen normales pero progre-
Antes de hacer este diagnóstico se debe excluir obstrucción san a HPPRN que no responde a tratamiento, aunque unos
por tapón mucoso mediante terapia física vigorosa o suc- pocos casos se presentan más tardíamente. Preogresan in-
ción selectiva con broncoscopio rígido en la sala de cirugía. variablemente hacia la muerte y solo una biopsia pulmonar
Como en las otras malformaciones del parénquima pulmo- hece el diagóstico.3

202
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

LINFANGIECTASIA minuye, o si ocurren ambos de estos procesos.1118 No se

cree que la hipoalbuminemia desempeñe un papel primario
en las acumulaciones de líquido, porque la proteína baja se
PULMONAR CONGÉNITA reflejaría en ambos espacios vasculares e intersticiales, con
poco cambio en la presión oncótica transvascular.265 La per-
Se clasifica como primaria o secundaria. La primaria puede meabilidad pleural al agua y a la proteína está aumentada
presentarse, ya sea como un defecto del desarrollo pulmo- en los casos de infección.1
nar primario que puede ser localizado o difuso, o como una
En vista de la variedad de procesos fisiopatológicos que
parte de un defecto del desarrollo linfático más generaliza-
pueden producir la efusión pleural, la gama amplia de tras-
do. Los pacientes con linfangiectasia generalizada tienden
tornos que causan la efusión neonatal no es sorprenden-
a tener afectación pulmonar menos severa. Los casos se-
te. El trauma durante la cirugía torácica o, más frecuente-
cundarios a menudo se asocian con malformaciones car-
mente, con la colocación anormal de un tubo de drenaje
díacas. La linfangiectasia pulmonar congénita también se
del tórax por un neumotórax por ejemplo, puede producir
ha descrito en múltiples síndromes, incluyendo Noonan,
acumulación de líquidos como sangre (hemotórax) o linfa
Down y Ullrich-Turner. El hallazgo patológico característico
(quilotórax) en el espacio pleural.261
es la dilatación pulmonar linfática en el espacio subpleural,
interlobar, perivascular y peribronquial linfático. Puede estar Los recién nacidos con catéter venoso central están en ries-
asociada con hidrops fetalis no inmune y qiolotórax congé- go de acumular nutrición parenteral total en el espacio pleu-
nito. Los pacientes generalmente se presentan con insufi- ral 1,263,266 por colocación defectuosa de este catéter en el
ciencia respiratoria intratable, cianosis e hipoxia asociada vaso, por ejemplo, aunque esto no sea siempre evidente.267
con quilotórax bilateral en las primeras horas de vida, aun- (véase tema de de catéteres en la guías de infección).
que el diagnóstico puede retrasarse durante varias sema-
Incidencia: El hallazgo de una efusión pleural durante la vida
nas en los casos de participación unilobular. El diagnóstico
fetal está dado generalmente en el contexto de un hidrops
definitivo se realiza mediante biopsia pulmonar que muestra
fetal, ya sea inmune o no inmune, asociadas con anorma-
los rasgos característicos, aunque la diferenciación de lin-
lidades cromosómicas como síndrome de Down, defectos
fangiomatosis puede ser difícil. La presentación más tardía
cardíacos y polidactilia.263 En el estudio de Adams y cola-
conlleva un mejor pronóstico con la posibilidad de resolu-
boradores en 1988,268 60% eran de sexo masculino y 53%
ción espontánea, aunque la morbilidad respiratoria puede
tenía asociado polihidramnios. Sin embargo, otras causas
ser común.3
capaces de desencadenar el desarrollo de este proceso son
las infecciones intrauterinas y las efusiones quilosas con-
EFUSIONES PLEURALES génitas. Así, el quilotórax congénito es una de las causas
más frecuentes de efusión pleural, descartadas las demás
posibilidades.269-272 Como todas las lesiones ocupantes de
Las efusiones pleurales son el nombre común que se le da
espacio pleural, el riesgo de hipoplasia pulmonar secunda-
a la acumulación de líquido en el espacio pleural, espacio
ria a esto, resulta en muerte y/o dificultad respiratoria en el
virtual que existe entre la pleura parietal de la pared del tó-
período de recién nacido, que en el caso de óbitos o mor-
rax y la pleura visceral del pulmón. Aunque son raras en
tineonatos quedan catalogados como hidrotórax congénito
recién nacidos, se pueden dividir en efusiones congénitas
idiopático o hIdrops fetalis no inmune por el aspecto aún no
y adquiridas y se asocian con varias condiciones clínicas
quiloso del líquido pleural.265,273-275
en el neonato.1,261-262 Las formas aisladas son raras, es más
frecuente que formen parte de un cuadro de hidrops feta- Solo se ha reportado en la literatura unas pocas series de
lis261,263 (véanse este tema en las guías de hiperbilirrubine- efusiones pleurales en el feto y el neonato. En la serie por
mia e hidrops fetalis). Aerde y colaboradores,276 los quilotórax ocurrieron en uno
por 2000 admisiones neonatales. En el estudio de Long y
Cada superficie pleural está compuesta de una capa meso-
colaboradores,277 las efusiones pleurales se observaban en
telial que cubre la capa de tejido conjuntivo que contiene lin-
33 de 1482 admisiones neonatales (2,2%). Longaker y co-
fáticos, vasos sanguíneos, y nervios. El suministro sanguí-
laboradores278 estimaron una incidencia de hidrotórax fetal
neo de la pleura parietal procede de la circulación sistémica
inicial de alrededor de un caso por cada 15000 embarazos.
y la de la pleura visceral procede de la circulación bronquial.
En el estudio de Rocha y colaboradores,262 62 neonatos de
La pleura parietal drena por las venas sistémicas y la pleura
aproximadamente 112000 partos tenían efusión pleural o hi-
visceral drena por las venas pulmonares. Ambas superficies
drops fetalis. Las efusiones pleurales congénitas ocurrieron
pleurales filtran el líquido hacia el espacio pleural y los linfá-
en 20 recién nacidos (32%) y las efusiones adquiridas en 42
ticos son responsables de la mayoría de la reabsorción de
(68%) las cuales eran principalmente iatrogénicas (n = 31).
este líquido.264
En este estudio, la incidencia de quilotórax congénito era de
La producción y absorción de líquido pleural dependen de uno en 8600 partos.
varios factores, incluyendo presión hidrostática venosa pul-
monar, presión oncótica sanguínea, presión linfática y los
factores locales del tejido, como trauma o inflamación. El QUILOTÓRAX
líquido solo se acumula en el espacio pleural si la tasa de
filtración aumenta o si la tasa de aclaramiento linfático dis- El ducto torácico tiene un desarrollo embriológico bilateral,

203
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

por lo que puede presentar distintos patrones anatómicos una incidencia de 1 por cada 2000 admisiones (promedio de
con una probabilidad alta de desarrollar múltiples colatera- admisiones 1200 a 1300 por año).270
les y abundantes redes linfáticas, lo cual permitiría ligar el
El quilotórax congénito es más frecuente en los varones que
ducto torácico en cualquier punto de su trayecto como una
en las mujeres (2:1) y es más frecuente del lado derecho
forma de tratamiento del quilotórax. Debido a que embrio-
del tórax, probablemente relacionado con la anatomía del
nariamente había dos ductos torácicos, hay múltiples va-
conducto torácico.285-286
riaciones en el origen y trayecto.279 En 50% de los casos, el
sistema linfático se desarrolla acorde al patrón anatómico Existe controversia todavía sobre la etiología del quilotórax
definido como normal, el ducto se origina a partir de la cis- congénito. La patogenia básica en todas ellas converge en
terna quilífera central, a nivel de L2 en la línea media, donde la alteración del flujo normal de linfa a través del sistema
drenan los linfáticos provenientes desde las extremidades linfático, ya sea por obstrucción de él en forma adquirida
inferiores, pelvis e intestino. Desde ahí asciende al tórax (con aumento secundario de la presión hidrostática dentro
a través del hiato aórtico, a la derecha de la línea media, del sistema linfático), y/o por aplasia o hipoplasia de los va-
para cruzarse a la izquierda a nivel de la cuarta vértebra sos linfáticos, producto de una anomalía congénita heredi-
torácica. Asciende hasta nivel del arco aórtico y a la izquier- taria, como la enfermedad de Milroy, patología hereditaria
da del esófago, para posteriormente entrar al cuello donde caracterizada por el desarrollo anómalo generalizado de los
cruza ventralmente a nivel de la línea media de la inserción vasos del sistema linfático. Probablemente, es una parte del
del músculo escaleno anterior, para drenar finalmente en espectro de anomalías que tiene como resultado un fallo en
la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierda. la sucesión intrauterina de fusiones y obliteración del con-
El conducto linfático derecho drena la linfa proveniente del ducto torácico, produciendo escape de quilo.195-196 Puede
lado derecho de cabeza y cuello, el brazo derecho, el lado ocurrir en forma aislada o en combinación con otras ano-
derecho del tórax y ambos pulmones. El conducto derecho malías linfáticas. El quilotórax congénito se ha asociado con
drena finalmente también al ángulo yugulosubclavio.280 síndromes de Turner, Down y Noonan,276 linfangiectasias
pulmonares congénitas e higroma quístico (linfangiomato-
Los vasos linfáticos son estructuras musculares, regidas por
sis).285,287-288 Se ha descrito un caso asociado con fístula tra-
el sistema nervioso autónomo y poseen numerosas válvulas
queoesofágica en H.289 También se ha descrito un neonato
que impiden el reflujo retrógrado de la linfa.280
con agenesia bilateral (total) de la vena cava superior con el
El flujo promedio normal de la linfa es de aproximadamente conducto torácico obstruido y subsecuentemente quilotórax
1,38 mL/kg/hora, valor que fluctúa significativamente en re- congénito.290 La recurrencia familiar de quilotórax congénito
lación a la ingesta de agua y principalmente con la ingesta se ha descrito en varias ocasiones en pacientes de sexo
de ácidos grasos de cadena larga. Esto último se debe a masculino, haciendo pensar en una herencia ligada a X291-292
que existe una absorción intestinal diferencial de los lípidos: y también en pacientes de sexo femenino, apuntando a una
los ácidos grasos de cadena corta y mediana se absorben herencia autosómico recesiva.274,288,293-294 En 50% de los ca-
directo a la circulación sanguínea y los ácidos grasos de ca- sos, los síntomas de quilotórax congénito están presentes
dena larga (>12 átomos de carbono) directo a la linfa, cons- al nacimiento, pero también pueden desarrollarse durante la
tituyendo lo que se conoce como quilo. Este detalle fisiológi- primera semana de vida.286 El quilotórax es una causa rara
co es el pilar fundamental en el cual se basa el tratamiento de hidrops fetalis no immunológico (véase este tema). Den-
del quilotórax.280 tro de las causas de quilotórax, se describen en la literatura
una serie de patologías tanto congénitas como adquiridas
El quilo está constituido fundamentalmente por grasas neu-
(Cuadro 2-17).
tras, proteínas de bajo peso molecular (albúmina, globuli-
nas, fibrinógeno, entre otros) y una gran cantidad de linfo-
citos,280 todo lo que se pierde al haber fuga de este líquido
hacia la cavidad pleural predisponiendo a desnutrición e
infecciones subsecuentes.270-271,281
En general, el quilotórax se define como la presencia de linfa
en el espacio pleural confirmado por el análisis citoquímico y
citológico de este líquido. Durante el período neonatal, este
puede dividirse en quilotórax congénito o adquirido,263,281-282
(Figura 2-66). Sin embargo, existen aún controversias sobre
algunos puntos del mismo. El quilotórax en el recién nacido
puede ser primario o secundario a cirugía torácica, trombo-
sis de vena cava superior o subclavia izquierda. Rara vez se
asocia con linfangiectasias pulmonares, otras malformacio-
nes linfáticas o tumores mediastínicos.283-284
Incidencia, factores de riesgo y clasificación de los quilotó-
rax: La incidencia del quilotórax congénito no está bien de-
finida debido al subdiagnóstico durante el período perinatal
(óbitos/mortineonatos), pero se estima muy baja, reportán-
Figura 2-66. Quilotórax
dose en el Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá,
204
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 2-17. Causas de quilotórax270-271,274-275,280-281,295-302
I. Quilotórax congénito
• Linfagiectasia pulmonar congénita
• Linfagiectasia generalizada secundaria a defectos car-
díacos obstructivos o defecto pulmonar primario
• Linfagiomatosis generalizada
• Linfedema hereditario primario
• Enfermedad de Milroy-Meige
• Mosaicismo XX/XY
• Síndrome de uñas amarillas
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Noonan
• Síndrome de Down
• Asociada con trauma perinatal (en contexto de malfor-
mación linfática)
• Idiopática
II. Quilotórax adquirido
• Postcirugía torácica
−Ligadura de DAP
−Reparación de coartación aórtica
−Banding de arteria pulmonar
−Reparación de atresia esofágica
• Catéter venoso central
• Trombosis de la vena cava superior
• Masas mediastínicas
El quilotórax traumático es el resultado del daño al conducto
torácico. Se ha reportado como una complicación quirúrgica
en la reparación de hernia diafragmática, fístula traqueoeso-
fágica y una variedad de trastornos congénitos del corazón.
También puede producirse después del uso de catéteres
para ECMO o inserción de tubos de tórax demasiado pro-
fundos para el tratamiento de neumotórax. Se ha descrito
después de angiografías.285 El quilotórax puede ser el re-
sultado de la ruptura del conducto torácico por la hiperex-
tensión de la espina dorsal y aumento de la presión venosa
durante el nacimiento.286
La forma de quilotórax no traumática (secundaria) se cau-
sa por una obstrucción del conducto torácico; por ejemplo,
por tumores intratorácicos, enfermedades inflamatorias o
limfangiomatosis mediastinal.286 Esta forma es extremada-
mente rara en el neonato.
Sea cual fuere la anomalía primaria subyacente a la pa-
tología linfática, todas finalmente convergen en una mala
absorción del líquido intersticial por parte de los vasos linfá-
ticos, resultando en la acumulación de este en el intersticio
(linfedema) y en el espacio pleural (quilotórax) si los vasos
afectados comprometen el drenaje a este nivel.271,274,281
Durante el período fetal el quilotórax desarrollado en el con-
texto de una anomalía hereditaria, se manifiesta como hi-
drotórax, es decir, como un líquido con características de
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
transudado. Esto se explica por la ausencia de absorción de
grasas a nivel intestinal en un feto que, obviamente, no se
alimenta aún por vía oral.280
El quilotórax (hidrotórax fetal) puede asociarse con poli-
hidroamnios producto de una mala deglución de líquido
amniótico, secundaria a compresión esofágica mecánica,
lo que puede desencadenar síntomas de parto prematu-
ro. Una efusión pleural masiva puede favorecer también el
desarrollo de un hidrops no inmune, como resultado de la
compresión miocárdica y la vena cava superior, y/o de la
hipoalbuminemia, secundaria al escape de albúmina hacia
la efusión pleural.271,274 Asimismo, el hidrotórax de magni-
tud moderada a severa es capaz de provocar una dificultad
respiratoria y una hipoplasia pulmonar fetal con el riesgo de
hipertensión pulmonar subsecuente. Este hidrotórax puede
ser detectado con ecografía obstétrica si su magnitud lo per-
mite.270,272-273,27 Para la cínica, el diagnóstico y el tratamiento,
véase mas adelante.
HIDROTÓRAX
Los hidrotórax son efusiones pleurales no quilosas que
también pueden ser congénitas o adquiridas.263 El hidrotó-
rax congénito uni o bilateral puede ocurrir aislado, pero fre-
cuentemente se asocia con ascitis o hidrops fetalis. Puede
ocurrir como una complicación de anemia o falla cardíaca
en asociación con hidrops inmune o no inmune.263 Además
de la isoinmunización Rh, el hidrops no inmune incluye una
lista grande de condiciones que deben ser consideradas en
el diagnóstico del diferencial.303 (véanse guías de hiperbili-
rrubinemia e hidrops fetalis). Las efusiones pleurales congé-
nitas pueden asociarse con el síndrome pulmonar húmedo
por neumonía estreptocócica del grupo B.263
Los hidrotórax adquiridos pueden ocurrir en cualquier mo-
mento durante el período neonatal y pueden tener etiologías
infecciosas y no infecciosas. Etiologías infecciosas descri-
tas en la literatura incluyen neumonías causadas por Acine-
tobacter calcoaceticus,262 Staphylococcus spp., estreptoco-
co del grupo B, Bacteroides fragilis277 y sífilis.305 La etiología
no infecciosa incluye cardiopatías congénitas, aspiración de
meconio, membrana hialina, taquipnea transitoria, asfixia,
enterocolitis necrotizante con perforación, hipoalbumine-
mia, falla renal y síndrome nefrótico (esclerosis mesangial
difusa).262,277 El escape de nutrición parenteral total en los
recién nacidos con catéteres venosos centrales puede aso-
ciarse con efusiones pleurales y en forma rara con efusión
pericárdica y taponamiento pericárdico.263 Véanse clínica,
diagnóstico y tratamiento, más adelante.
HEMOTÓRAX
La acumulación de sangre en el espacio pleural puede ser
el resultado de trauma durante cirugía torácica, colocación
inadecuada de un drenaje del tórax por neumotórax, por
ejemplo, u ocasionalmente por una enfermedad hemorrági-
ca.261 Se ha reportado un caso de hemotórax fetal por una
amniocentesis del tercer trimestre,304 por deficienca de vita-
mina K,306-308 e inclusive neoplasias.309
205
CUIDADO NEONATAL
Características clínicas de todas las
efusiones pleurales
Si la efusión está presente antenatalmente, la acumula-
ción del líquido actúa como una lesión ocupando espacio
y restringirá posiblemente el desarrollo de los pulmones
fetales, cuyo resultado pueden ser hipoplasia pulmonar.261
Los recién nacidos con efusiones grandes se presentan al
nacimiento con falla para establecer una adecuada respira-
ción. Si es bilateral hay atenuación a la auscultación y pobre
entrada de aire. Si es unilateral, se desplaza la tráquea y
el mediastino hacia el lado contralateral. El hemitórax del
mismo lado también tiene atenuada la auscultación con au-
sencia de ruidos respiratorios. El recién nacido se comporta
como si sus pulmones estuvieran muy tiesos y las presiones
que se aplican a los pulmones durante la reanimación fre-
cuentemente producen neumotórax y/o neumomediastino.
Las efusiones pleurales de pequeño volumen pueden ser
asintomáticas y pueden diagnosticarse por una radiografía
del tórax por otra causa. Las efusiones grandes que se de-
sarrollan después del nacimiento causan que el recién na-
cido esté taquipnéico, con retractaciones y cianosis. Duran-
te el período neonatal el quilotórax puede inicialmente ser
asintomático en lo respiratorio, sin embargo, a medida que
se inicia la alimentación, la linfa comienza a acumularse a
nivel pleural y/o en las extremidades, volviéndose entonces
sintomático.270,272-273,275 En el caso de quilotórax la aparición
de síntomas se observa una vez iniciada la alimentación
oral.
Diagnóstico: Pueden diagnosticarse las efusiones pleura-
les antenatalmente por examen de ultrasonido. Debe sos-
pecharse, si hay polihidramnios, que es el resultado de la
interferencia con la deglución normal debido a aumento de
la presión intratorácica.261
El diagnóstico en el período fetal se basa en definir la pre-
sencia de una efusión pleural, confirmándose por punción
pleural intrauterina, lo cual estaría contraindicado si hay
estabilidad clínica fetal, dados los riesgos que este pro-
cedimiento conlleva.273 La elevación de la relación líquido
pleural/inmunoglobulina G en suero puede ser un marcador
diagnóstico para quilotórax congénito in utero.310 También
se ha usado la relación de IgG del líquido sobre la IgG en
sangre para distinguir el quilotórax congénito de otras cau-
sas de hidrotórax in útero según el estudio de Tsukimori y
collaboradores.310 Los fetos con quilotórax congénito tenían
niveles más altos de IgG en el líquido pleural, que los fetos
control (p <0,05) y la relación líquido pleural/sangre de IgG
en los casos de quilotórax era más de 60% sin tener en
cuenta la cuenta del linfocito.
Posnatalmente la radiografía del tórax puede mostrar una
zona radiopaca del lado afectado. El líquido también puede
demostrarse por ultrasonido posnatalmente. En el período
neonatal, la radiografía de tórax en posición vertical ante-
roposterior y lateral da una imagen sugerente, la ecografía
confirma la presencia de líquido a nivel de las pleuras, sien-
do la punción pleural el pilar diagnóstico del quilotórax,271,282
siempre y cuando se haya iniciado la alimentación. La lin-
focintigrafía (inyección de radioisótopos que mapean el sis-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
tema linfático) es el examen que permite localizar la anoma-
lía anatómica linfática subyacente.
La presencia de quilotórax posnatal se confirma con base
en los criterios que fueron propuestos por Büttiker y cola-
boradores:311 niveles de triglicéridos de >110 mg/dL, o un
recuento total de glóbulos blancos >1000/μL, con un predo-
minio de linfocitos312-314 en la efusión pleural.
Aunque infrecuente, el quilotórax es la principal causa de
derrame pleural en el recién nacido. La mortalidad de este
proceso es elevada (20%-50%),283 pero en los últimos años
ha disminuido debido a un mejor tratamiento.
Si la efusión es debida a infección, habrá un recuento de
proteínas alto y además se verán neutrófilos y microorganis-
mos.261 Un empiema presenta una apariencia purulenta con
un predominio alto de células polimorfonucleares.315
La presencia de sangre en el espacio pleural hace diagnós-
tico de hemotórax,315401 mientras que un líquido pleural con
una cuenta celular baja, un recuento de linfocitos menor de
80% y una concentración alta de glucosa y potasio en un
recién nacido con un catéter central venoso, son diagnós-
tico de escape de nutrición parenteral.316 Por otro lado, la
elevación del péptido natrurético atrial en el líquido pleural
como marcador de falla cardíaca que se ha usado en otros
grupos, todavía no está bien estudiado en recién nacidos.317
En niños más grandes y adultos se diferencian los llama-
das transudados de los exudados, usando la presencia de
proteínas en el líquido pleural (≥30 g/L) y deshidrogenasa
láctica (>45% del límite superior de los niveles en sangre).318
Los trasudados se ven más en insuficiencia cardíaca con-
gestiva, síndrome nefrótico, diálisis peritoneal, glomerulo-
nefritis, obstrucción de la vena cava superior, embolismo
pulmonar e hipoalbuminemia; los exudados se ven más en
enfermedades infecciosas, enfermedades del colágeno, en-
fermedades neoplásicas y su tratamiento.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial al nacimiento incluye hernia dia-
fragmática congénita que puede tener la misma presenta-
ción clínica. Las características diferenciales en esta condi-
ción son el abdomen escafoide y la radiografía de tórax.261
Después en el período neonatal, la radiografía de tórax
puede confundirse con atelectasia masiva. Las efusiones
pleurales más pequeñas son obvias en la radiografía pero
de vez en cuando pueden confundirse con engrosamiento
pleural.261
Tratamiento: Al nacimiento, los recién nacidos con efusio-
nes pleurales grandes necesitan reanimación activa inme-
diata. La intubación y la ventilación mecánica con presión
pico alta puede ser necesaria para establecer la expansión
del tórax. Luego, debe intentarse una toracentesis y debe
estudiarse una muestra del líquido aspirado para recuento
celular, cultivo y estimación del recuento de proteínas según
datos de los párrafos anteriores. Deben administrarse am-
picilina y gentamicina a los bebés que presentan efusiones
al nacimiento y se sospeche infección hasta que la etiología
infecciosa se haya excluido.
206
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
En relación al tratamiento del quilotórax, este va a depen-
der de: a) el período en que se realice el diagnóstico y b)
de la sintomatología asociada. Durante el período fetal, si
la efusión pleural es asintomática, se prefiere mantener un
manejo conservador con seguimiento ecográfico seriado, ya
que esta puede evolucionar hacia la resolución espontánea
durante la vida fetal y el procedimiento intrauterino invasivo
puede solo ensombrecer el pronóstico fetal, considerando
que la mortalidad intrauterina secundaria al quilotórax varía
entre 3% y 5%, porcentaje que es menor al riesgo del pro-
cedimiento invasivo mismo. Si la efusión pleural es sintomá-
tica (hipoplasia pulmonar, polihidramnios severo, hidrops),
debe considerarse la realización de procedimientos invasi-
vos, como son la toracocentesis intrauterina evacuadora y/o
los cortocircuitos pleuroamnióticos271,273 Hay literatura sobre
el tratamiento prenatal319 que incluye drenaje por toracocen-
tesis o derivación toracoamniótica antes de las 34 semanas
de gestación en casos muy severos320 pero no hay suficien-
tes datos para hacer una recomendación, cada caso debe
individualizarse. (Véase más adelante).
En la etapa posnatal, en el caso de quilotórax sintomático
se inicia nutrición parenteral, para disminuir el flujo linfático
hacia la cavidad pleural. Si el quilotórax es asintomático o
poco sintomático, se sugieren las toracocentesis evacuado-
ras intermitentes, el uso de sonda pleural permanente con
aspiración a baja presión para evitar la formación de tapo-
nes de fibrina y el manejo nutricional es pilar fundamental
del tratamiento, con el fin de regular el flujo linfático y man-
tener un estado nutricional adecuado. Esto se logra sobre
la base de la instauración de dietas restringidas en ácidos
grasos de cadena larga y reemplazo proporcional de estos
por ácidos grasos de cadena mediana (MCT).270-271,282,300 Sin
embargo, los recién nacidos requieren del aporte de ácidos
grasos esenciales para un buen desarrollo del sistema ner-
vioso central. Estas moléculas poseen estructuras con más
de 12 átomos de carbono, lo que dificulta el manejo con este
esquema alimentario. Existen fórmulas lácteas ideales para
estos casos, las cuales contiene >90% de ácidos grasos de
cadena media y una cantidad adecuada de ácidos grasos
esenciales de cadena larga. Ahora, si el flujo linfático es ele-
vado, debe plantearse el inicio de nutrición parenteral total.
En los casos postantales de quilotórax que no se resolvie-
ron con el drenaje y descanso del intestino, se ha propuesto
también el uso de somatostatina y de octreótidos.321-331 Es-
tas sustancias disminuyen la producción de linfa intestinal y
se han usado en quilotórax congénito y adquirido.332-336 Su
uso exitoso ya se ha descrito en recién nacidos prematu-
ros,337 lo cual permite la nutrición enteral más temprana, así
como una reducción en las intervenciones quirúrgicas con
disminución de la duración de la hospitalización.338 Leelaha-
non y colaboradores339 usaron octreótidos con éxito, como
tratamiento de primera línea, sin cambios nutricionales, en
un recién nacido con quilotórax traumático. El tratamiento
normalmente dura 1-2 semanas,340 sin embargo, hay gran
variabilidad entre pacientes en respuesta a estos medica-
mentos, la experiencia clínica es pequeña y se han repor-
tado efectos adversos cardiopulmonares, por lo cual cada
paciente debe individualizarse y tomar con cautela este
avance.336,341-343
En algunos casos, el drenaje significativo y duradero del
quilo pondría a estos pacientes en mayor riesgo para hi-
povolemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia y pérdida de
peso. Estos pacientes deben ser considerados inmunocom-
prometidos debido a la pérdida de linfocitos y anticuerpos
humorales y deben aislarse.
Si el manejo conservador falla después de 5 semanas344 u
ocurre reacumulación del quilotórax después de la reintro-
ducción de grasa enteral de cadena larga, está indicada una
intervención quirúrgica. Un escape pequeño en el conducto
puede repararse, o el conducto puede ligarse antes o des-
pués del escape. Si no se identifica un problema localizado
del conducto torácico, el procedimiento de opción es la pleu-
rectomía. En los casos de un quilotórax persistente en los
neonatos dependientes del ventilador, pueden ser útiles cor-
tocircuitos pleuroperitoneales. Debe tenerse presente que
la intervención quirúrgica es raramente necesaria.
Dentro de las posibilidades terapéuticas quirúrgicas descri-
tas se cuenta con: toracotomía exploradora (para identificar
el ducto torácico y asear la cavidad pleural), ligadura del
conducto torácico más colocación de un tubo de toracosto-
mía (método clásico), cortocircuito pleuroperitoneal, pleuro-
desis, pleurectomía y la radiación mediastinal, todas técni-
cas con indicación clara y particular de acuerdo con el caso
enfrentado.262,277,282,315,317
En el caso de hemotórax con sangrado catastrófico, el re-
cién nacido requerirá transfusión urgente de sangre y facto-
res de coagulación. El trauma a un vaso grande durante la
inserción de drenaje de tórax puede requerir una interven-
ción quirúrgica, pero para prematuros graves es raro sobre-
vivir, ya que no da tiempo para intervenir.
Pronóstico: Las efusiones pleurales que se presentan ante-
natalmente pueden coexistir con hipoplasia pulmonar que si
es bilateral puede ser fatal. Otras anormalidades frecuen-
temente coexisten e influyen claramente en el resultado,
estas incluyen: hidrops fetalis, anomalías cromosomáticas,
cardiopatías congénitas, hernia diafragmática congénita y
otras anomalías congénitas.
La mortalidad neonatal asociada con el quilotórax ha dis-
minuido durante años.345 El tratamiento conservador tiene
éxito en el 80% de los casos.346 Un trabajo publicado en
el 2003 reportó 100% de resultados positivos con el trata-
miento conservador339 o con manejo conservador y posterior
cirugía.311,314-341,344-345,347 Sin embargo, se ha reportado una
mortalidad del 60% asociado con quilotórax bilateral, por
Carmant y Le Guernnec.348 La mortalidad perinatal asociada
con quilotórax fetal excede 50% y los casos con hidrops fe-
talis se asocian a un peor pronóstico.349-350 El pronóstico de
las efusiones pleurales en los casos no quilosos adquiridos
se relaciona al pronóstico de la condición subyacente.
207
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares

PARÁLISIS Y EVENTRACIÓN les se inhiben. La posición supina del recién nacido eleva el
diafragma paralizado hacia arriba y los síntomas son mar-
cados, ya que el recién nacido es especialmente propenso
DIAFRAGMÁTICA a la fatiga del músculo.285
Postoracotomía: la parálisis diafragmática por trauma del
EVENTRACIÓN DEL DIAFRAGMA nervio fénico, como se dijo, es una razón conocida de impo-
sibilidad de destetar de la ventilación mecánica después de
Es el resultado de un desarrollo muscular insuficiente o de una operación torácica, como la ligadura de ducto arterioso
ausencia del nervio frénico, motivo por lo cual el diafragma patente, la creación de un cortocircuito pulmonar sistémico,
se reemplaza por una capa fibrosa. La eventración puede o la reparación de una fístula traqueoesofágica. También
ser localizada o difusa y la mayoría de los casos de la for- puede manifestarse como infecciones respiratorias recu-
ma difusa son unilaterales, con mayor frecuencia en el lado rrentes, ser asintomático o ser un hallazgo radiológico.
izquierdo. Muchos casos, sobre todo los localizados, no pro-
ducen ningún signo o síntoma clínico. Cuando la eventración Diagnóstico: El diagnóstico se sugiere en la radiografía del
es severa, sin embargo, los recién nacidos tienen dificultad tórax si el hemidiafragma derecho se observa dos espacios
respiratoria significativa. Puede haber hipoplasia pulmonar intercostales más alto que el izquierdo o si el hemidiafragma
en el lado afectado y si el mediastino se desplaza, la hipo- izquierdo se observa un espacio intercostal más alto que el
plasia también se presenta en el lado contralateral. Además, derecho (Figura 2-67) y puede confirmarse por fluoroscopia
la compresión pulmonar puede causar atelectasias, pobre o examen de ultrasonido. La causa mayor de confusión es
drenaje y puede complicarse con bronconeumonía.285 Con un diafragma paralizado, que se puede aclarar si no hay evi-
frecuencia en la literatura, el término eventración diafragmá- dencia de trauma al nacimiento o de toracotomía lo cual su-
tica se intercambia con el de parálisis disfregmática.351 giere una eventración, aunque como se dijo anteriormente,
estos términos pueden ser intercambiables en la literatura.
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA La ultrasonografía366 es un examen sencillo, rápido, dispo-
nible en la mayoría de los centros, que aporta información
Se define como una pérdida de la movilidad del diafragma,
similar a la fluoroscopia, pero tiene la gran ventaja de que
con ascenso diafragmático secundario, como consecuencia
puede hacerse de forma portátil, al lado de la cama del pa-
de aplasia o atrofia de las fibras musculares o de una lesión
del nervio frénico.
La parálisis diafragmática puede ser congénita,352 si está
presente desde el nacimiento y sin factores desencade-
nantes demostrados, o adquirida, si es secundaria a alguna
causa específica en dos situaciones clínicas típicas: des-
pués de trauma al nacimiento o después de toracotomía,
(traumatismo, injuria postquirúrgica del nervio frénico,353 tu-
mor mediastínico, polineuromiopatías, entre otros). La co-
rrección quirúrgica del ducto arterioso también puede ser
una causa,257 como también un tubos de tórax,258 e incluso
extravasación de líquidos parenterales.259 Es poco frecuen-
te la lesión en el parto que solo afecte el nervio frénico, a
menudo se acompaña de lesión del plexo braquial.354-356 Los
recién nacidos son normalmente grandes y tienen otros sig-
nos de trauma al nacimiento que puede haberse producido
por estiramiento excesivo de las raíces nerviosas C3 a C5
en el cuello.285
La incidencia postcirugía cardíaca es de 0,3%-12,8%,260
pero no incluye solo neonatos. Otras causas importantes
son el trauma de columna cervical y enfermedades neuro-
musculares.261 Es algo más frecuente en el sexo masculino,
generalmente unilateral, de predominio derecho si es con-
génita o idiopática y leve predominio izquierdo si es adqui-
rida.361-364
Clínica: la presentación usual es dificultad respiratoria pro-
ducida en gran parte por la sobreactividad del hemidiafrag-
ma normal. En los casos de parálisis bilateral, sin embargo,
hay cianosis y un esfuerzo respiratorio pobre que hace ne-
cesario la ventilación mecánica. El diafragma es un músculo
respiratorio especialmente importante en el recién nacido.
Además, durante el sueño activo, los músculos intercosta- Figuras 2-67 Parálisis diafragmática365

208
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
ciente, lo que adquiere especial importancia en pacientes
hospitalizados en unidades de cuidado intensivo, donde por
razones obvias, la movilización del paciente puede no ser
recomendable. Esto es especialmente importante, conside-
rando que una parte de los pacientes con parálisis diafrag-
mática se encuentran en estado crítico. Es importante des-
tacar que en pacientes con ventilación mecánica, la ultraso-
nografía debe efectuarse durante ventilación espontánea.
El estudio ultrasonográfico, si bien es sencillo, desgraciada-
mente requiere un observador experimentado. En fluoros-
copia o examen de ultrasonido, el diafragma comprometido
muestra movimientos limitados o paradójicos367 subiendo
con la inspiración y bajando con la espiración. Tanto la fluo-
roscopia como el ultrasonido permiten un estudio funcional
y dinámico del diafragma y de esta manera determinar si
hay ausencia (parálisis) o disminución (paresia) de la movili-
dad diafragmática y además detectar los movimientos para-
dójicos mencionados,361-362 los que pueden estar presentes
en la parálisis diafragmática y se definen como ascensos
del hemidiafragma comprometido en inspiración, lo cual se-
ría secundario a la disminución de la presión intratorácica.
Puede haber atelectasias basales asociadas que explican
por qué algunos recién nacidos se mejoran notablemente
por CPAP nasal. Cuando se encuentran paralizados ambos
hemidiafragmas, estos recién nacidos requieren ventilación
mecánica prolongada.368
La electromiografía permite evaluar electrofisiológicamente
el nervio frénico junto con el diafragma y diferenciar entre
una neuropatía y una miopatía, por lo cual su uso en el es-
tudio de parálisis diafragmática se ha postulado como una
técnica diagnóstica en esta enfermedad. El estudio de con-
ducción del nervio frénico se realiza a través de la estimu-
lación del nervio en el cuello, a nivel del borde posterior del
esternocleidomastoideo y la respuesta se registra con dos
electrodos de superficie, uno de registro en el 5° espacio
intercostal, línea axilar anterior y otro de referencia, sobre
el manubrio esternal. El estudio del músculo diafragma se
realiza a través de un electrodo bipolar, el que se inserta en
el músculo a través de los espacios intercostales o bajo la
parrilla costal, paralela a esta. Este electrodo bipolar permi-
te el registro de la actividad eléctrica del músculo.369-371 El
estudio de electromiografía del músculo diafragma permite
una determinación adecuada de la integridad de conducción
nerviosa del nervio y del estado electrofisiológico de las fi-
bras musculares del músculo.365
Tratamiento: El manejo ventilatorio depende de la severi-
dad de la dificultad respiratoria. El uso de la técnica NAVA
ha sido descrito.372 En general el tratamiento, basado en el
estudio diagnóstico, puede ser médico o quirúrgico y aún
no hay consenso con respecto a cuál es el más adecua-
do,373-376 sobre todo en aquellos pacientes que evolucionan
con relativa estabilidad clínica.361,375 En el caso de parálisis
diafragmática, aunque muchos mejoran en las siguientes
2 semanas, es posible que la mejoría continúe durante un
período de 2 meses. Tsugawa y colaboradores,377 en una
revisión retrospectiva de 26 años en un total de 50 niños
con patología diafragmática, concluyeron que los niños que
se sometieron precozmente a plicatura diafragmática (por
dificultad respiratoria, dependencia de ventilación mecáni-
ca, alteraciones nutricionales) tuvieron una evolución clínica
muy favorable, aunque recomiendan el manejo conservador
en aquellos pacientes asintomáticos, principalmente. Zúñi-
ga y colaboradores362 justifican una operación técnicamente
simple y de evolución satisfactoria en patologías diafragmá-
ticas congénitas por las probables complicaciones pulmona-
res (infecciones recurrentes, hipoplasia pulmonar).
Una de las razones que puede haber influido en la deter-
minación de cirugía es la falta de información con respecto
al real estado funcional del músculo diafragma y del nervio
frénico comprometido. En los casos en que los signos y sín-
tomas son persistentes, el tratamiento de opción parece ser
la plicatura quirúrgica.378-379 La evaluación del seguimiento
de pacientes con plicatura diafragmática sugiere que los re-
sultados funcionales son buenos en casi todos los casos.
Sin embargo, Commare y colaboradores,361 en una revisión
retrospectiva de 11 niños con parálisis diafragmática por di-
versas causas, realizaron electromiografía en 8 de ellos, 6
de los cuales presentaban parálisis diafragmática bilateral
y 2 unilateral. Esto les facilitó la decisión terapéutica y solo
realizaron plicatura diafragmática en 3 pacientes que evolu-
cionaron con dificultad respiratoria y dependencia de venti-
lación mecánica; 2 tenían parálisis diafragmática unilateral
postcirugía cardíaca y 1 parálisis diafragmática bilateral por
trauma obstétrico, con escoliosis y síndrome piramidal aso-
ciado. Estos autores no describen complicaciones en aque-
llos que mantuvieron conducta expectante. Abad y colabora-
dores381 en una revisión retrospectiva de 5 años encontraron
39 casos de parálisis diafragmática, diagnosticados entre
el período de RN y los 7 años de edad por fluoroscopía,
electromiografía o ultrasonografía. En 64% de los pacientes
de esta serie, la parálisis diafragmática ocurrió como com-
plicación de cirugía cardíaca; en 41%, el diagnóstico se hizo
antes del mes de edad y en el 75% de los casos la parálisis
diafragmática fue bien tolerada lográndose extubar entre las
24 horas y los 4 días de evolución; solo en 13% (n = 5) se
realizó plicatura diafragmática por falla en la extubación o
persistencia de la dificultad respiratoria, todos en pacien-
tes menores de 2 meses. Vázquez y colaboradores382 en
un análisis retrospectivo de 556 niños estudiados poscirugía
cardíaca, encontraron parálisis diafragmática como compli-
cación operatoria en 13 de ellos (2,3%), de los cuales solo 1
requirió plicatura diafragmática.
La plicatura por laparoscopia en menores de 3 meses ha
reportado tener mejores resultados por toracotomía en una
serie en Rusia.383 De Vries y colaboradores sugieren, según
sus resultados, que si el paciente no mejora al mes, ya no
se va a mejorar y es el momento de decidir cirugía.384
209
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Otras Patologías Pulmonares
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217
CUIDADO NEONATAL
VENTILACIÓN ASISTIDA
Siempre recordar como dice el Dr. Bancalari, que aunque la
ventilación asistida ha salvado muchas vidas, también es el
factor principal del daño pulmonar crónico.
1. La mejor estrategia en ventilación es no tener que uti-
lizarla.
2. El ventilador no cura NUNCA ninguna enfermedad,
solo da tiempo
3. El soporte ventilatorio siempre produce daño
4. La mejoría clínica inmediata de un paciente tan solo
es aparente
5. Todo paciente en ventilación asistida debe estar en
proceso de destete
Tipos de ventilación mecánica
Habría dos formas mecánicas de administrar ventilación:
Con presión positiva y con presión negativa. La primera sig-
nifica que se administran gases aplicándolos con presión
positiva en la vía aérea por medio de un instrumento; por el
contrario, la presión negativa se administraría creando una
fuerza negativa sobre el tórax que hala las costillas, creando
a su vez un vacío dentro del tórax que succiona aire por la
vía aérea. Debido a las dificultades de aplicar una presión
negativa que no traumatice al paciente (teóricamente sería
más fisiológico), en la época actual sólo se utiliza la presión
positiva.
Clasificaciones de los ventiladores
Los ventiladores neonatales pueden ser clasificados como
cualquier dispositivo que entregan un volumen corriente
teóricamente fisiológico, normalmente llamados ventilado-
res mecánicos convencionales, o dispositivos que entregan
volúmenes de gas muy pequeños a frecuencias muy rápi-
das, llamados ventiladores de alta frecuencia (ver la sección
de fisiología pulmonar).
Terminología en ventilación asistida
Probablemente el problema más grande en unificar concep-
tos de ventilación asistida y hacer estudios es la cantidad
enorme de terminología que frecuentemente significa lo
mismo pero con nombres diferentes. Cada compañía pone
sus propios nombre para tratar de diferenciar sus productos
sin que en realidad haya ninguna diferencia.
En orden alfabético; (ver Figura 2-68)
CPAP: Presión de distensión continua.
CRF: Capacidad residual funcional.
DPP: Duración de presión positiva.
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno.
Flujo : Cantidad de aire que entra por unidad de tiem-
po y se mide en litros x minuto. Cada ventilador re-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
Angela Hoyos
quiere una cantidad de flujo dependiendo del volu-
men (tamaño) del circuito que se debe llenar y natu-
ralmente el tamaño del paciente como se explicó en
la sección de fisiología. La manipulación del flujo per-
mite que la curva de respiración se haga más «cua-
drada» ver Figura 2-69. En la época actual con la
avenencia de ventiladores sincronizados con el pa-
ciente, es la medición de este parámetro el que se
utiliza en varios tipos de ventilador para lograr este
sincronismo tanto inpiratorio como espiratorio; esta
diferencia permite calcular el escape (ver más ade-
lante y ventiladores apéndice B)
Frecuencia: Número de ciclos respiratorios (suma de TI
+ TE) que se hacen en 1 minuto.
IMV: Ventilación mandatoria intermitente.
Índice de oxigenación (OI: Oxygenations Index): PMVA
x FiO2 x 100
PMVA: Presión media de la vía aérea
FiO2: Fracción inspirada de oxìgeno
PaCO2: Presión parcial de bióxido de carbono en gases
arteriales.
PaO2: Presión parcial de oxígeno en gases arteriales.
PEEP: Presión al final de la espiración.
PIP: Presión inspiratoria pico.
PMVA: Presión media de la vía aérea.
Presión media de la vía aérea (PMVA): Es el promedio
matemático de todas las presiones durante un ciclo
ventilatorio. Es el principal determinante de la oxige-
nación y un factor importante en la ventilación (CO2).
Presión proximal de la vía aérea (Pwa): Fuerza que se
aplica al aire para que pueda entrar en la vía aérea
medida en el tubo a su entrada si se encuentra intu-
bado el paciente (ver Figura 2-70).
TE: Tiempo espiratorio (del ventilador vs del paciente).
TI: Tiempo inspiratorio.
Volumen corriente o volumen tidal (VT): Cantidad de
aire que entra al pulmón en una inspiración normal y
se mide en mL.
Volumen minuto (VE): Es el producto de multiplicar el
VT por la frecuencia y representa la cantidad de aire
que entra al pulmón en un minuto.
PAPO2: [(PB-47)(FiO2)]-PaCO2/R
PAPO2: Presión alveolar de oxígeno
PaCO2 Presión arterial de CO2
PB: Presión barométrica
R: Cociente ventilación/Perfusión
218
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

Otras siglas usadas comúnmente en la literatura en MV Minute volume (Volumen minuto)

Ingles, varias de ellas sinónimos NAVA: Neurally adjusted ventilatory assist (activador de
A/C: Assist Control (Asistida/controlada) asistencia ventilatoria neurológicamente ajusta-
da)
C: Complacencia
NIV-NAVA: Lo mismo que el anterior pero no invasiva.
CMV: Controlled mandatory ventilation (Ventilación
mandatoria controlada) n-CPAP: CPAP nasal

CV: Controlled ventilation (ventilación controlada) n-PPV: Nasal positive pressure ventilation (Presión posi-
tiva por vía nasal)
ETT: Endotracheal tube (tubo endotraqueal)
n-VAF: Nasal high frequency ventilation (Ventilación de
FRC: Functional Residual Capacity (capacidad resi- alta frecuencia nasal)
dual funcional CRF)
n-IMV: Nasal intermittent mandatory ventilation (ventila-
VAF: High frequency ventilation (Ventilación de alta ción mandatoria intermitente nasal)
frecuencia)
OCB: Oxygen Cost of breathing (Costo de oxígeno por
VAFO: High frequency oscillatory ventilation (Ventilación la respiración)
de alta frecuencia oscilatoria)
PAV: Proportional Assist Ventilation (Ventilación asisti-
IFD: Infant flow driver (dispositivo neonatal de flujo da proporcional)
respiratorio variable [nasal])
Pinsp: Presión inspiratoria máxima en el ventilador
IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation (venti-
lación con presión positiva intermitente) POV: Presión con objetivo de volomen
PRVC: Pressure regulated Volume Control (Presión re-
gulada con control de volumen)
PSV: Pressure Supported Ventilation (Ventilación con
presión de soporte)
PTV: Patient Triggered Ventilation (Ventilación activa-
da por el paciente)
R: Resistencia
rpm: Respiraciones por minuto
RVR: Rate Volume Ratio (Relación volumen frecuen-
cia)
SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
Figura 2-68: Curva de ventilación indicando todos los parámetros, con pre- (Ventilación mandatoria intermitente sincroniza-
sión administrada por el ventilador y presiones generadas por el propio da)
paciente.
SIPPV: Synchronized Intermittent Positive Pressure
Ventilation (Ventilación positiva intermitente sin-
cronizada)
TCPL: Time cycle pressure limited (Ciclado por tiempo
limitados por presión)
B C

Figura 2-69: Curvas de flujo ( ), Presión de la vía aérea proximal (Pwa) Figura 2-70: Curvas en ventilación asistida modificadas por la cantidad
de flujo administrado. A: forma de activación (triger), B: límite de moda-
y volumen corriente (VT) por unidad de tiempo. Observe la ventilación
lidad que regula el flujo, cuadrada más rápida, sinusoidal mas lenta. C:
asistida (picos altos) alternada con ventilaciones espontáneas (pequeñas) del
mecanismo del ciclado (lo que hace que se termine el ciclo)
paciente.

219
CUIDADO NEONATAL
VAPS: Volume-assured pressure support (Volumen
asegurado con presión de soporte)
VG: Volume Guarantee (Volumen garantizado)
VTV: Volume target ventilation (ventilación con objeti-
vo de volumen
WOB: Work of Breathing (Trabajo respiratorio)
VENTILACIÓN NO INVASIVA
Presión de distensión continua: CPAP
Se trata de una presión positiva continua (durante la inspi-
ración y la espiración) que se aplica a la vía aérea sobre la
cual el paciente debe respirar.
La aplicación de presión positiva continua nasal en la vía
aérea (N-CPAP) es uno de las estrategias que se han usado
para reducir la necesidad de la ventilación invasiva.1
Acción del CPAP
Hay un aumento de la presión transpulmonar, con la con-
siguiente elevación de la capacidad residual funcional, que
evita el colapso de los alvéolos si estos tienen tendencia a
colapsarse y disminuye el disbalance ventilación/perfusión
mejorando la oxigenación. La CPAP ayuda la respiración de
recién nacidos prematuros muy pequeño de varios mane-
ras. La vía aérea superior del recién nacido prematuro muy
pequeño es muy complaciente y por consiguiente propensa
a colapsarse, la CPAP da sostén a la vía aérea superior y
por consiguiente reduce la obstrucción y la apnea.2 El gran
esfuerzo que los recién nacidos prematuros deben hacer
para establecer y mantener los volúmenes pulmonares es
Manómetro de
presión
Aire o mezcla
FLUJO
Reservorio
Orogástrica
Humidificador
Orogástrica
Orogástrica
Figura Nº 2-71: Métodos para aplicar CPAP. La fuente de gas y presión puede también ser un ventilador u otra fuente de presión como un Neopuf.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
también debido a la deficiencia del surfactante, a la hipoto-
nía muscular, al aclaramiento lento del líquido pulmonar y
a una pared del tórax débil. La CPAP ayuda a la expansión
de los pulmones y previene el colapso alveolar. Logrando
esto, el escape de la proteína se reduce y el surfactante se
conserva.3
No olvidar sin embargo que administrar presión positiva a
pacientes que no lo necesitan, especialmente prematuros
tardíos, conlleva un aumento del riesgo de ruptura alveolar
por sobredistención con el consecuente neumotórax.4
Métodos de aplicar CPAP
(ver Figura 2-71)
A. Tubo en la nasofaringe: Una alternativa es pasar un tubo
recortado a la nasofaringe corto o largo. La nariz con-
tralateral debe obstruirse con gasa o algodón a presión.
Al parecer es menos efectivo que el tipo binasal.5 No es
un método recomendado por la alta resistencia del siste-
ma.6
B. Prongs nasales: Es un método sencillo pero difícil man-
tener en la nariz y al abrir y cerrar la boca el paciente
pierde presión y respira aire con bajo FiO2, este escape
significa que el nivel de CPAP predeterminado raramen-
te se mantiene.7-8 Además, puede ocasionar lesión de la
nariz si no se tiene especial cuidado. La manera mejor
de reducir el escape de la nariz es asegurarse que los
prongs son de tamaño suficiente para encajar los orifi-
cios nasales cómodamente sin hacerlos blanquear; nun-
ca se debe permitir que el sello se logre presionándolos
contra la columela.9 (Ver Figura 2-72) La dirección del
flujo es importante para evitar el chorro sobre el septum
nasal ya que se ha reportado daño por este mecanis-
mo.10 Una banda sobre la barbilla puede usarse para re-
ducir el escape de la boca,3 aunque con frecuencia no es
necesario.
Adaptador Tubo endotraqueal
en T
Sistema de
presión bajo el
agua en cm H2O
Sonda Máscara facial
Sonda
Prongs nasales
Sonda Máscara nasal
220
CUIDADO NEONATAL
Figura 2-72. A la izquierda CPAP con prongs nasales. Observe que no debe introducir hasta el tabique nasal. El sellamiento se hace alrededor de cada
fosa nasal. Observe la cápsula neumática de Graseby (conexión azul) en el abdomen. A la derecha el CPAP con máscara.
C. Máscara facial: Es una máscara que cubre la boca y la
nariz del paciente. Es una alternativa si el método ante-
rior no está disponible. Evita las complicaciones antes
mencionadas con los métodos anteriores; son especial-
mente útiles las nuevas máscaras acolchonadas con
aire aunque en nuestro medio no hay dispositivos para
fijarlas. En la experiencia anecdótica en el Hospital In-
fantil LVS en Bogotá son muy bien toleradas (con valo-
res de 5-6 cm de H2O) aunque hay que prestar especial
atención que no se muevan de su lugar; inclusive se ha
usado IMV por cortos períodos (pocos días). Las com-
plicaciones reportadas anteriormente tenían como cau-
sa el tipo de máscaras que se producían en esa época
(hace 40 años). Aunque la literatura recomienda colocar
sondas a estómago para descompresión3 por el riego de
sobredistención del estómago, en este Hospital se logró
alimentar los pacientes con máscaras faciales, natural-
mente con apertura de la sonda en forma frecuente para
extraer el aire.
D. Máscara nasal: Se trata de una pequeña máscara sua-
ve mucho más pequeña que las máscaras faciales para
cubrir solo la nariz, lo cual disminuye el espacio muerto
Es indispensable un adecuado sello para prevenir la per-
dida de presión y pueden traumatizar la unión entre el
septum nasal y el philtrum.11-12 Varios estudios incluyen-
do metanálisis favorecen las máscaras sobre los prongs
nasales.13-15
E. Cánula nasal: (ver más adelante)
Dispositivos para generar la presión de
CPAP
La presión de CPAP se genera por distintos dispositivos.
Hay varias técnicas para generar CPAP nasal
1 CPAP de burbuja. Con esta técnica el gas fluye a tra-
vés del dispositivo nasal y la presión se genera en el
circuito colocando la línea distal del circuito de CPAP
bajo una profundidad conocida de agua. El flujo de
gas se aumenta hasta lograr obtener burbujas conti-
nuas. Ésta es una técnica simple, efectiva que pue-
de aplicarse con un equipo de bajo costo. Desafor-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
tunadamente la pérdida de presión de la CPAP, por
ejemplo debido a un escape grande alrededor de los
prongs o desalojo de ellos, solo se percibe por la des-
aparición del burbujeo (los equipos de bajo costo no
tienen alarmas); por otro lado si se presentan secre-
ciones o edema nasal la presión puede incrementarse
de forma peligrosa. Es indispensable garantizar que
la presión es la que se desea aplicar y el equipo debe
tener un medidor de presión y unos límites de alarma
de presión para seguridad del paciente. La CPAP de
burbuja se ha postulado produce oscilaciones de pre-
sión de hasta 4 cm de H2O medido en el circuito. Se
ha sugerido que la burbuja CPAP es más efectiva que
CPAP por ventilador debido a estas oscilaciones.16 Sin
embargo, Kahn y col. mostraron que las oscilaciones
de esas burbujas se atenúan progresivamente distal a
los prongs.7 Esto sugiere que se transmitirá muy poco
efecto de las oscilaciones a la periferia de los pulmo-
nes. En contraste con estudios en animales,17 un es-
tudio cruzado a corto plazo de neonatos humanos que
comparan burbujeo rápido con burbujeo mínimo no
encontró ninguna diferencia en los gases de sangre.18
2 CPAP con ventilador. La CPAP entregada con un
ventilador es continua y no hay ninguna oscilación de
presión. Si la presión predeterminada se cae dema-
siado suenan las alarmas del ventilador. Mientras que
la presión que se administra con la CPAP de burbuja
depende del flujo y el tamaño del escape, la presión
generada por un ventilador es independiente del flujo
hasta que existan escapes grandes por la nariz. 7 Debe
recordarse que algunos ventiladores mas antiguos
que usan el flujo para controlar el gas administrado,
no se pueden usar con CPAP nasal por las grandes
fugas al respirar el paciente por la boca, la mayoría de
ventiladores requieren software especial.
3 Dispositivos de nCPAP de flujo variables (incluyendo
el IFD). Estos dispositivos tienen un sistema nasal in-
tegrado y generador de presión. Usan un flujo de gas
más alto que otros dispositivos y la presión es gene-
221
CUIDADO NEONATAL
rada por aumento de resistencia cuando el gas sale
del dispositivo nasal. La presión es determinada alte-
rando el flujo de gas en el dispositivo. Un flujo conti-
nuo de 5-11 L/min crea una presión de CPAP de 2-10
centímetros de H2O. El IFD entrega una jet de gas en
la nariz que responde a los esfuerzos respiratorios del
recién nacido. Moa y col. demostraron una adminis-
tración de presión de la vía aérea más estable y un
trabajo respiratorio menor en un pulmón artificial.1519
Aunque el IFD ha ganado popularidad en el tratamien-
to de membrana hialina en los recién nacidos, pocos
datos clínicos están disponibles para probar su supe-
rioridad clínica contra otros dispositivos. En un estudio
cruzado a corto plazo de 20 neonatos que reciben ≤
30% oxígeno, Ahluwalia y col.20 compararon el nCPAP
de un solo-prongs con el IFD. Ellos no encontraron
ninguna diferencia significativa en la FiO2, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial o
puntaje de confort en recién nacidos. A pesar de algu-
nos estudios con el uso IFD21-23 no hay evidencia de
que este sistema sea superior a otros dispositivos.5 Un
estudio mas reciente no encontró diferencia compara-
do por equipos de burbuja.15
4 Alto flujo (ver cánulas de alto flujo): El método de alto
flujo es un método muy popular por la facilidad de su
uso y ha ido en aumento en la mayoría de unidades
del mundo.
Presión positiva por vía nasal (nIPPV)
Se trata de agregar presión positiva intermitente por vía na-
sal que puede administrarse por prongs nasales cortos o
largos, solos o bi-nasales o por máscara nasal o facial. En
un estudio del Reino Unido todas las unidades que usan
nIPPV usaban también prongs binasales cortos y 50% usa-
ban máscara nasal.24 La no sincronización de la nIPPV pue-
de entregar presión alta durante la espiración espontánea,
aumentando el riesgo de aumento de la presión de la vía
aérea y neumotórax.25-26
nCPAP versus ventilación no invasiva (VNI): Diez estudios,
con un total de 1061 neonatos, incluidos en el metanálisis
de Cochrane23 mostraron un riesgo significativamente me-
nor de cumplir con los criterios de insuficiencia respiratoria
y necesidad de intubación entre los recién nacidos tratados
con VNI temprana en comparación con nCPAP. El metaná-
lisis no demostró una reducción en el riesgo de DBP entre
los recién nacidos asignados al azar. Desafortunadamente,
no pudieron revisar por grupos de edad gestacional por su
eterogeneidad. Los investigadores no observaron evidencia
de daño. Los revisores calificaron la calidad de la evidencia
como moderada.
Sincronización: La sincronización de las inflaciones con las
respiraciones del recién nacido es teóricamente ventajosa,
llamada también ventilación mandataria intermitente nasal
(nSIMV). Desafortunadamente no hay productos comercia-
les nuevos para esta sincronización diferentes al NAVA (ver
más adelante).
También se evaluó una ventilación de alta frecuencia no in-
vasiva (n-VAF) donde se estudiaron un grupo de recién na-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
cidos que presentaban retención creciente de CO2 o nece-
sidad de oxígeno en aumento durante nCPAP. Un cuarto de
estos recién nacidos fallaron n-VAF y requirieron intubación
mientras que el resto se mantuvo sin ventilación invasiva
y mostró niveles de CO2 ligeramente menores durante n-
VAF.27 En Europa que tiene disponible equipos de alta fre-
cuencia variados si parece favorecer su uso.38-29
NIV-NAVA: Este sistema censa las respiraciones del bebé
usando una sonda nasogástrica localizada cerca del dia-
fragma, censando su actividad eléctrica. En teoría es un
método muy razonable, desafortunadamente la capacidad
de censar respiraciones de los prematuros muy pequeños
es inadecuada y no modifica ningún parámetro importante
clínico en el desenlace que justifique el gasto de tener dis-
ponible este ventilador. En el caso de tenerlo, puede ser útil
en niños que tengan buen esfuerzo respiratorio para apo-
yar (sincronizar) las respiraciones cuando se está usando
n-IPPV.30-33 Tiene el limitante que hay que usar un ventilador
con NAVA junto con la sonda nasogástrica especial.
Cánula nasal a flujo alto
Las cánulas a flujo alto entregan flujos de gas >2 L/min en
los orificios nasales a través de prongs pequeños que no
están sellados en los orificios nasales (cánulas nasales). Se
usan rutinariamente cánulas a flujo bajo para administrar
oxígeno suplementario.
La racionalidad de usar estas cánulas a flujo alto se piensa
que llevan el flujo hacia la faringe y podrían mantener algo
de presión.
La teoría del alto flujo proveniente de literatura en pacientes
pediátricos es que el flujo preferencial que entra en las vías
aéreas superiores, al llegar mas adentro disminuye el espa-
cio muerto.
El uso de flujo alto con cánulas nasales ha venido aumen-
tado notablemente durante los últimos años, por lo menos
parcialmente porque se piensa que es más fácil de usar.34
El problema con la medición de las presiones de esta téc-
nica es que la presión de CPAP cuando lo mide el sensor
de flujo, dependen de la presión que se genera a la salida
de la cánula a la nariz, con escapes que a su vez depende
del tamaño de la nariz del recién nacido comparada con el
tamaño de la cánula. Cuando el flujo sale hacia la nariz, la
presión cae a un nivel probablemente mucho más bajo. En
el estudio Inglés sobre efectos fisiológicos de la cánula de
alto flujo a 2-8 L/min. en las presiones pulmonares de Liew
y col.,35 mostró que la terapia con ellas produce PEEP clíni-
camente significativo con gran variabilidad a flujos más al-
tos. Se observaron presiones más altas en prematuros con
un peso <1000 g. El flujo, el peso y la apertura de la boca
son determinantes importantes de las presiones generadas.
Este estudio apoya el papel de las cánulas de alto flujo en el
lavado del espacio muerto.
En la revisión de Cochrane en 2016 de uso de cánulas na-
sales de alto flujo,36 cuando se utilizó como soporte respira-
torio primario después del nacimiento en comparación con
CPAP (4 estudios, 439 neonatos), no hubo diferencias en
los resultados primarios de la muerte o enfermedad pulmo-
222
CUIDADO NEONATAL
nar crónica. El uso de cánula de alto flujo resultó en una
mayor duración del soporte respiratorio, pero no hubo di-
ferencias en otros resultados secundarios. Un estudio (75
recién nacidos) no mostró diferencias entre cánula de alto
flujo versus NIPPV como soporte primario. Después de la
extubación (un total de 6 estudios, 934 neonatos), no hubo
diferencias entre cánula de alto flujo y CPAP en los resulta-
dos primarios de muerte o DBP. No hubo diferencias en la
tasa de fracaso del tratamiento o reintubación (6 estudios,
934 neonatos). Los neonatos en cánula de alto flujo tuvieron
menos traumatismo nasal (4 estudios, 645 neonatos). Hubo
una pequeña reducción en la tasa de neumotórax (5 estu-
dios 896 pacientes) en neonatos tratados con cánula de alto
flujo. El análisis de subgrupos no encontró diferencias en la
tasa de resultados primarios entre cánula de alto flujo ver-
sus CPAP en neonatos prematuros en diferentes subgrupos
de edad gestacional, aunque solo hubo un pequeño núme-
ro de neonatos extremadamente prematuros y prematuros
tardíos. Otros dos trabajos (100 neonatos) no encontraron
diferencias entre los distintos modelos de equipos utilizados
para administrar cánula de alto flujo humidificada. En otro
estudio de Armanian y col.37 revisando la cánula de alto flujo
para prematuros con membrana hialina versus VNI o CPAP
al inicio encontró que la cánula no era de utilidad.
PROCEDIMIENTO DE USO DE CPAP
1. Se puede iniciar con una presión de 4-6 cm de H2O y es
ideal usar un ventilador aún con prongs nasales o más-
cara para garantizar la presión, utilizar mezcladores de
aire y oxígeno y usar las alarmas para la posible caída de
ésta.
2. Deben tomarse gases arteriales 20 minutos después
para ajustar la terapia. Pueden incrementarse o dismi-
nuirse de a 1 cm por vez, según sea necesario. Otra
posibilidad es seguimiento con saturación de oxigeno y
trascutáneo de CO2.
3. Como regla general, puede usarse una relación 1:10 en-
tre CPAP y FiO2 para tratar de evitar tanto los efectos tó-
xicos del oxígeno como los efectos indeseables de la alta
presión como son: Retención de CO2, disminución del
gasto cardíaco, hipotensión y especialmente barotrauma
(protocolo a nivel del mar).
INDICACIONES DE CPAP
Como se dijo hay una tendencia mundial al menor uso de
ventilación asistida para evitar complicaciones asociadas
con su uso. Una de las estrategias es uso temprano de
CPAP en prematuros pequeños menores de 32 semanas
de EG. También hay evidencia de disminución de la DBP,40
aunque no se ha estudiado en forma aislada prospectiva.
Revisaremos la evidencia existente.
1. Postextubación: Para evitar atelectasias y reintuba-
ciones. Una revisión sistemática actualizada en 2007
identificó nueve estudios publicados entre 1982 y 2005
qué planteó la hipótesis de si la nCPAP colocada inme-
diatamente después de la extubación a recién nacidos
prematuros reducía la frecuencia de falla respiratoria sin
efecto colateral clínicamente importantes.39 La causas
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
de falla respiratoria incluyó apnea, acidosis respiratoria
e hipoxia. Los recién nacidos extubados a nCPAP tenían
una reducción en la necesidad de soporte respiratorio
adicional. No hubo sin embargo ninguna diferencia signi-
ficativa, entre nCPAP y Hood en la frecuencia de displasia
broncopulmonar, definida como la necesidad de oxígeno
suplementario a los 28 días. Ningún estudio aleatorizado
directamente comparó niveles de CPAP para cualquier
indicación clínica. Sin embargo, un subanálisis basado
en presiones posextubación (<5 cm contra ≥5 cm) no
mostró beneficio para CPAP a nivel <5 centímetro H2O
pero si un beneficio significativo para CPAP ≥5 centíme-
tro H2O.
2. Profilaxis en prematuros de extremadamente bajo peso
al nacer. El metanálisis de Cochrane23 no parece demos-
trar ninguna ventaja en mortalidad y una leve mejoría
en DBP pero no es un estudio de prematuros muy in-
maduros. Por otro lado, el subanálisis de pacientes muy
prematuros no parece mostrar ventaja de nIPPV versus
nCPAP.40 Probablemente una escogencia de pacientes
mas comprometidos con apneas a repetición puede fa-
vorecer el uso de nIPPV. La inflación sostenida promo-
vida por algunos autores no está es util41 y no está reco-
mendada porque el último estudio tuvo que suspender
su uso por aumento de la mortalidad.42
Membrana hialina: El surfactante sigue siendo el trata-
miento mas importante para membrana hialina de las úl-
timas décadas. La duda como se expresó en la sección
sobre este tema, es diferenciar que pacientes la pade-
cen en forma temprana. Es probable que iniciar CPAP en
sala de partos y decidir el surfactante en la unidad sea
un buen método para no sobreutilizar el surfactante en
pacientes que no lo necesitan. Algunos autores sugieren
uso de nIPPV desde la sala de partos.43
3. CPAP o intubación en la sala de parto: Desde los años
80s el tratamiento estándar de recién nacidos muy pre-
maturos ha incluido intubación endotraqueal y ventila-
ción en la sala de parto y, desde los años noventa, admi-
nistración de surfactante exógeno lo más pronto posible.
Sin embargo, una serie de estudios observacionales
sugirió que tratando los recién nacidos muy prematuros
con nCPAP en la sala de parto pudiera reducir la frecuen-
cia de intubación y la incidencia de DBP sin mortalidad o
morbilidad mayor.45-46 El estudio de COIN aleatorizó 610
recién nacidos de 25-28 semanas de gestación para re-
cibir nCPAP o intubación dentro de 5 min del nacimien-
to.47 En general en la actualidad hay consenso en el uso
de CPAP en sala de partos para prematuros muy pe-
queños.43-48 Inclusive hace años en un estudio Danes de
6,628 niños en 2000-2013,49 muchos muy prematuros en
sala de partos con CPAP, nunca necesitan surfactante.
(Ver Cuadro 2-18)
4. Apneas. El efecto beneficioso de la ventilación no inva-
siva en la frecuencia de apneas en los recién nacidos
prematuros no ha sido consistente pero parece ser útil
entre mayor sea la frecuencia de apnea en n-CPAP.25,50-52
La presión positiva nasal ciclada puede estimular la vía
aérea superior y así mejorar el esfuerzo respiratorio.30,32
223
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 2-18 Porcentaje de pacientes en CPAP en sala de partos que poste- mortalidad temprana es ahora predominantemente por otras
riormente recibieron surfactante49
Edad 24 a 27 28 a 31 32 a 33
% una meta importante, el foco ha cambiado desde reducir la
Gestacional
IC 95%
Uso de 59% 29% 7%
surfactante 57-61% 27-31% 6-8%
El efecto beneficioso de ventilación no invasiva en la ap-
nea durante las horas post extubación juega un papel
importante reduciendo el fracaso de la extubación en los
estudios controlados aleatorizados.1 (ver tema de ap-
neas). Debe recordarse que el tipo de apnea que mejor
responde al CPAP es la forma obstructiva.53
VENTILACIÓN INVASIVA
CON PRESIÓN POSITIVA
Hasta los años 70s sólo se usaba la ventilación asistida
disparada por el esfuerzo del paciente y de forma contro-
lada que sólo daba flujo cuando ciclaba el ventilador. Con
la ventilación asistida disparada por el paciente no existían
mecanismos suficientemente sensibles para los prematuros
pequeños. En los casos de niños más grandes, el produ-
cir un ciclo mecánico por cada intento de respiración del
paciente producía hiperventilación y alcalosis respiratoria,
pues el volumen corriente que recibía el paciente dado por
el ventilador era siempre muy superior al que mueve el pa-
ciente espontáneamente. Por otro lado, si no había esfuerzo
respiratorio no se producía ventilación. Por estas razones
se creó el sistema de ventilación mandatoria intermitente
(IMV). La forma clásica es un sistema de ventilación de pre-
sión positiva intermitente ciclado por tiempo, limitado por
presión, con ventiladores de flujo continuo (TCPL time-cycled
pressure-limited). La diferencia está en que el ventilador ad-
ministra un flujo continuo que le permite respirar al paciente
espontáneamente, el CO2 en el circuito se barre continua-
mente por este flujo constante y cada vez que se desee
un ciclo ventilatorio (determinado por tiempo) se cierra la
válvula para permitir una presión positiva que «infla» el pul-
món; el tiempo que dura esta presión determina el tiempo
inspiratorio (TI), momento en que la válvula se abre parcial-
mente para que solo quede la presión de base (PEEP). La
ausencia de ciclado es el tiempo espiratorio del ventilador;
sin embargo, el paciente puede seguir respirando espon-
táneamente durante este tiempo. El flujo determina qué
tan rápido se llega a la presión máxima determinada (PIP).
Como se puede ver, el médico determina el PIP, el PEEP, el
TI, el TE y la FiO2. Con frecuencia el botón dice frecuencia
en lugar del TE pero, lo que modifican los botones es en
realidad el TE.
Durante las últimas tres décadas los adelantos tecnológicos
en el diseño de ventiladores mecánicos y la claridad de fac-
tores responsable de la lesión pulmonar inducida por el ven-
tilador han producido mejores resultados. Hoy, hay pocos
recién nacidos que mueren de falla respiratoria aguda; la
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
complicaciones como prematuridad extrema, infección, en-
terocolitis necrotizante, asfixia o hemorragia intracraneana.
Aunque la reducción extensa en la mortalidad sigue siendo
mortalidad a reducir la todavía inaceptablemente alta inci-
dencia de enfermedad pulmonar crónica.
El surfactante, si se usa, se administra ahora cada vez más
sin una ventilación mecánica prolongada, conservando los
beneficios bien documentados de la terapia de reemplazo
de surfactante, pero evitando los peligros de la ventilación
mecánica. Sin embargo, bajo qué circunstancias se indica
una intubación breve para la administración del surfactante,
permanece poco claro. A pesar de la falta de datos inequí-
vocos, los cambios sustanciales en la práctica clínica se han
hecho evidentes produciendo una reducción en el número
y el tiempo de recién nacidos en ventilación mecánica. La
mayoría de los recién nacidos que ahora reciben ventilación
mecánica son mucho más pequeños y son más inmaduros
que los ventilados hace sólo 15 años y a menudo requieren
ventilación por periodos prolongados por razones no direc-
tamente relacionadas a enfermedades del pulmón. Los da-
tos de los estudios clínicos de soporte respiratorio hechos
hace muchos años no pueden ser así directamente aplica-
bles a los recién nacidos sumamente inmaduros que ahora
constituyen la mayoría de recién nacidos ventilados. 54-55
Para los recién nacidos más severamente enfermos que re-
quieren ventilación mecánica, están disponibles una nueva
generación de ventiladores basados en microprocesadores
con características tecnológicamente adelantadas que per-
miten una sincronización efectiva (también conocido como
activados por el paciente). Además, están disponibles mo-
dalidades convencionales con objetivo de volumen que,
por primera vez, aparentemente permiten controlar efecti-
vamente el volumen corriente administrado, con abundante
literatura.35.54-66
Limitantes de la ventilación en recién
nacidos
Mecánica pulmonar: Los recién nacidos pequeños con pul-
mones no complacientes tienen constantes de tiempo muy
cortas, frecuencias respiratorias rápidas con tiempos ins-
piratorios muy cortos y fuerza muscular pobre. Esta situa-
ción impone grandes desafíos tecnológicos en el diseño de
dispositivos, sobre todo en lo que se refiere a mecanismos
de activación y terminación de la respiración y limitantes a
la medición del volumen corriente. Éstas son las razones
por las que la introducción de ventilación sincronizada en la
práctica clínica en recién nacidos se ha retrasados substan-
cialmente con respecto al uso en niños mayores y adultos.
Tubos endotraqueales sin manguito: Los tubos endotra-
queales sin manguito se han usado tradicionalmente en los
recién nacidos debido a la preocupación sobre la necrosis
de presión de la mucosa traqueal neonatal y el tamaño pe-
queño de los tubos que hacen más difíciles de incorporar
neumotaponadores inflables. Como consecuencia, la mayo-
ría de recién nacidos tiene algún grado de escape alrededor
del tubo endotraqueal, especialmente en su trayecto por la
224
CUIDADO NEONATAL
laringe y la tráquea que se dilata progresivamente como
resultado de la exposición de estas estructuras inmaduras
al estiramiento cíclico de la ventilación asistida. El escape
siempre es mayor durante la inspiración que en la espira-
ción, porque la pendiente de presión que maneja el escape
es mayor durante la inspiración y porque las vías aéreas,
incluso la tráquea, se distienden con la presión inspiratoria
más alta. Por consiguiente, es importante medir volumen
corriente preciso tanto inspiratorio como expiatorio, siendo
este último más cercano al volumen de gas real que entra
en los pulmones del paciente.62
En la actualidad se viene comercializando unos manguitos
con neumotaponador de alto volumen y baja presión para
pacientes mayores de 3 Kg. Al parecer no presentan com-
plicaciones.67
Es crítico apreciar que la magnitud del escape (o de hecho
su presencia) varía de momento a momento. Esto es debi-
do a que el tubo endotraqueal se inserta sólo una distan-
cia corta más allá de la laringe; por consiguiente, el escape
cambiará con cualquier cambio en la posición de la cabeza
del recién nacido, como también por una ligera tensión en el
tubo endotraqueal y así sucesivamente. También el escape
alrededor de tubo endotraqueal impone desafíos adiciona-
les en los mecanismos que activan y terminan la respiración
que veremos más tarde.
Medición del volumen corriente: La importancia de la me-
dición del volumen corriente de forma exacta en cualquier
clase de ventilación que usa el volumen como meta en re-
cién nacidos microprematuro es evidente, dado que recién
nacidos que pesan 400 a 1000 g requieren volúmenes co-
rrientes en el rango de 2 a 5 mL.
La medición del flujo y del volumen en ventiladores para
niños más grandes y adultos se ha realizado tradicional-
mente en la unión del circuito respiratorio y el ventilador (en
el cuerpo del ventilador). Esta colocación es práctica. Sin
embargo, en los neonatos esta colocación remota produce
inexactitud en la medición del volumen corriente. Cuando el
volumen corriente se mide en el extremo final del circuito, el
valor no toma en cuenta la compresión del gas en el circuito
y el humidificador, la distensión del circuito o el escape alre-
dedor del tubo endotraqueal. La pérdida de volumen del gas
por compresión está en función de la complacencia del cir-
cuito del ventilador versus la complacencia de los pulmones
del paciente y relativo al volumen del circuito/humidificador,
versus los pulmones del paciente. En los pacientes grandes
con tubo endotraqueal neumotaponado, el volumen inyec-
tado en el circuito está en correlación razonablemente con
el volumen corriente real que entra en los pulmones y la
pérdida de volumen por la compresión de gas en el circuito
puede corregirse sin esfuerzo por los algoritmos disponibles
en los ventiladores.62
En recién nacidos pequeños cuyos pulmones son diminu-
tos y tiesos, comparados con el volumen y complacencia
del circuito/humidificador, la pérdida de volumen al circuito
no se corrige fácilmente, sobre todo en presencia de esca-
pe significativo del tubo endotraqueal. Por esta razón, los
ventiladores que se usan en recién nacidos deben tener un
medidor de flujo conectado al tubo endotraqueal (sensor de
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
flujo proximal) para que la medición sea confiable. (ver Fi-
gura 2-73)
Evolución de la terminología
La evolución rápida de la tecnología ventilatoria con dispo-
nibilidad creciente de una variedad de elemento y modalida-
des complejas de soporte respiratorio ha llevado a mucha
confusión en la terminología y en los conceptos generales
de la ventilación mecánica. Como los diferentes fabrican-
tes emplean terminología diferente para describir a menudo
modalidades estrechamente relacionadas de ventilación, la
comunicación entre los usuarios de diferentes dispositivos
se ha hecho aun más difícil. La mayoría de los ventiladores
usados en los recién nacidos hoy, se diseñan para un rango
de edad desde el recién nacido pretérmino hasta los adul-
tos y puede tener una variedad de modalidades que nunca
se han evaluado en los recién nacidos. Varios de los ven-
tiladores nuevos pueden hacer múltiples modalidades de
ventilación permitiendo el uso de un mismo ventilador para
diferentes modalidades. Como todavía coexisten los venti-
ladores antiguos en nuestro medio, mantendremos también
los términos y las explicaciones de este tipo de ventiladores.
VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
Las modalidades básicas de ventilación mecánica conven-
cional son la mejor base para la clasificación con tres facto-
res (ver figuras 2-68 y 2-69):70
A ¿Cómo se inicia cada respiración?
B ¿Cómo se controla el flujo de gas durante la respiración?
C ¿Cómo se termina la respiración?
A. Las respiraciones pueden iniciarse sin tener en cuenta
el esfuerzo inspiratorio del paciente. Esta modalidad
es conocida como ventilación controlada (IMV). Por
otro lado, las respiraciones pueden ser activadas por
el esfuerzo inspiratorio del paciente también conoci-
do como sincronización o ventilación activada por el
paciente (SIMV).
Figura 2-73. Sensor proximal de flujo conectado al tubo en-
dotraqueal (flecha roja)
225
CUIDADO NEONATAL
B. La variable de control para el flujo de gas durante la
respiración puede ser presión (ventilación controlada/
limitada por presión) o ventilación controlada por vo-
lumen.
C. La terminación de la respiración puede ocurrir basada
en un tiempo transcurrido (ciclado por tiempo), o ba-
sada en la cesación de flujo inspiratorio (ciclado por
presión, flujo o volumen).
Además de estas modalidades básicas, hay una variedad
de modalidades híbridas que se han desarrollado combi-
nando características de algunos de los tipos básicos. (Ver
Cuadro 2-19)
Presión positiva intermitente (IMV): Este término puede
referirse a simplemente el equivalente a ventilación asistida,
pero como modo se refiere a reemplaza (controlada) o com-
plementa (asistida) la respiración del paciente generando
un volumen corriente, mediante el aumento intermitente de
la presión en la vía aérea. La espiración ocurre pasivamente
al caer la presión en la vía aérea hasta el punto que haya
sido predeterminado (PEEP). Esta presión a final de la espi-
ración permite mantener una adecuada capacidad residual
funcional, lo que clínicamente se traduce en evitar el colap-
so de los alvéolos y el evitar las atelectasias. El volumen
que finalmente entrega el ventilador en este modo depende
del tiempo inspiratorio, de la velocidad a que el ventilador
cicla (frecuencia del ventilador) y al flujo entregado durante
la inspiración. Durante la espiración hay un flujo constante
de aire que permite continuar la respiración espontánea del
paciente y barre el CO2 espirado. No hay sincronización con
las respiraciones del paciente.
Cuadro 2-19 Clasificación de la ventilación en neonatos
Convencionales
Modos
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilación asistida/controlada (A/C)
Ventilación con soporte de presión (PSV)
Modalidades de objetivo
Con objetivo de presión
Con objetivo de volumen
Ventilación de alta frecuencia
Ventilación jet de alta frecuencia (HFJV)
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO)
Ventilación controlada: El esfuerzo respiratorio del pacien-
te se suprime por relajación muscular, con sedación profun-
da o en algunos casos por patología del paciente o cirugía.
La ventilación depende totalmente del esfuerzo mecánico
de ventilador. El paciente no realiza el trabajo respiratorio y
no es raro tener que usar mayores presiones para ventilar
el paciente relajado por falta de ayuda del diafragma. Es la
forma que se usa en anestesia con el paciente relajado. Es
más fácil ventilar al paciente ya que este no pelea con el
ventilador y, si el paciente es muy vigoroso, se disminuye
el riesgo de extubación accidental. Sin embargo, los mús-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
culos respiratorios pierden fortaleza. Si falla el ventilador el
niño no tiene respiración espontánea, por lo cual es nece-
sario un control más estricto y es necesario un mayor nú-
mero de gases arteriales porque se pierden los mecanismos
compensadores del paciente y además, se pierde el efecto
de presión negativa intratorácica sobre el retorno venoso;
el destete se hace más lento y en prematuros sobretodo se
debe agregar la toxicidad y acumulación del relajante mus-
cular.68
Ventilación asistida: Los ventiladores de flujo continuo
permiten la ventilación espontánea del paciente. El ventila-
dor cicla intermitentemente dando una respiración con flujo,
presión y duración de la inspiración predeterminada a la fre-
cuencia que se seleccione. Esta forma reemplaza parcial-
mente el trabajo respiratorio del paciente; el retorno venoso
se beneficia de la presión negativa del tórax y se facilita el
destete del ventilador mediante la disminución lenta de la
frecuencia del ventilador. Por último, si éste falla, el paciente
tiene la posibilidad de asumir parte del volumen minuto en
forma espontánea. Sin embargo, puede haber asincronismo
e inclusive lucha con el ventilador y el paciente puede espi-
rar durante la fase inspiratoria del ventilador aumentando la
presión positiva, con los riesgos hemodinámicos y de mayor
barotrauma.68
Ventilación asistida sincronizada con el paciente: Se trata de
sincronizar las respiraciones del paciente con las del venti-
lador para evitar que el ventilador se active cuando el pa-
ciente no esté respirando o peor cuando está en espiración
por ejemplo, evitando la típica pelea con el ventilador. De
acuerdo a las características del ventilador y su capacidad
para medir con precisión el flujo tanto inspiratorio como es-
piratorio, se puede sincronizar solo la inspiración o también
la espiración (ver Figura 2-74) Las ventajas de sincronizar el
esfuerzo espontáneo del recién nacido con el ciclo ventilato-
rio, en lugar de usar los relajantes musculares, es obvio.68-69
Modos de ventilación sincronizada
Modo SIMV: La frecuencia de las respiraciones del ventila-
dor se fija a una frecuencia predeterminada y así proporcio-
na un número prefijado de respiraciones mecánicas como
en IMV estándar, pero éstas se sincronizan con el esfuerzo
respiratorio espontáneo del recién nacido, si está presente.
Las respiraciones espontáneas por fuera de la frecuencia
predeterminada no se apoyan (si no se usa respiración so-
porte ver mas adelante). Entre las inflaciones ventilatorias
el bebé puede respirar espontáneamente sobre el nivel de
presión positiva al final de la espiración (PEEP). La duración
de la inspiración (el tiempo inspiratorio) es fijo y determina-
do por el médico como uno de los parámetros que estable-
ce si no se usa PSV. En caso de una apnea la mayoría de
ventiladores disponibles ventila al paciente siguiendo la fre-
cuencia establecida, con el TI y TE que estableció el médico
(frecuencia).68-69
Todo esto resulta en un volumen corriente desigual y un
trabajo respiratorio alto durante el destete, lo cual es un
problema importante particularmente en los recién naci-
dos sumamente pequeños e inmaduros con tubos endotra-
queales estrechos. La resistencia de la vía aérea alta del
226
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

tubo endotraqueal estrecho, la fuerza muscular limitada y la es activada, comenzada y terminada por el paciente. Debe
desventaja mecánica conferidas típicamente por una pared asegurarse cuando se use este modo, que el ventilador tie-
torácica excesivamente complaciente del recién nacido, re- ne frecuencia de respaldo cuando el paciente esta haciendo
sulta en volúmenes corrientes pequeños e ineficaces. Como apneas.71-72
el espacio muerto del sistema es fijo, las respiraciones muy
PS como apoyo: A diferencia del modo, este soporte duran-
pequeñas respiran mayormente el gas del espacio muerto
te cada ciclo de ventilación da soporte de presión pueden
lo cual contribuirán poco a una ventilación alveolar efectiva.
distinguirse cuatro fases qué constituye los principios acti-
Para mantener la ventilación minuto alveolar adecuada, se
vos de PS:73
requiere un volumen corriente relativamente grande con el
número limitado de respiraciones mecánicas que proporcio- - El reconocimiento del comienzo de la inspiración
na el ventilador.68-69 - La presurización
- El reconocimiento del fin de la inspiración
Algunos ventiladores modernos en este modo muestran pa- - La espiración
rámetros separados para la ventilación del paciente y del
La PS como ventilación de apoyo puede ajustarse para pro-
ventilador, y muestran por aparte la presión soporte adicio-
porcionar soporte completo (suficiente presión para entre-
nal.
gar una respiración con volumen corriente completo) o so-
Modo A/C: Cada respiración se asiste por el ventilador con porte parcial.74 El destete puede lograrse con una reducción
un nivel de presión predefinido. La duración de la inspira- gradual del nivel de soporte de presión permitiendo el recién
ción (el tiempo inspiratorio) es fijo y determinado por el mé- nacido asumir más del trabajo respiratorio,75 lo cual facilita el
dico. La frecuencia de la respiración la controla el paciente. proceso de extubación,76 especialmente adicionada a SIMV
Esta modalidad proporciona volúmenes corrientes más uni- o A/C en prematuros pequeños.77 En realidad no son mu-
formes y trabajo respiratorio menor pero porque el ventila-
dor pone todos los parámetros. El médico todavía pone una
frecuencia ventilatoria mandatoria ‘de respaldo’ que propor-
ciona una frecuencia mínima en caso de apnea. Esta fre-
cuencia normalmente debe estar por debajo de la frecuen-
cia espontánea del recién nacido para permitirle activar las
respiraciones. La meta aquí es tener el recién nacido y el
ventilador trabajando juntos. Debido a que el recién nacido
controla la frecuencia ventilatoria efectiva, el destete se lo-
gra bajando la PIP en lugar de la frecuencia ventilatoria aun-
que si el paciente no respira, la frecuencia juega un papel.
En esta modo, la cantidad de soporte proporcionado a cada
respiración se disminuye, permitiendo el recién nacido to-
mar el trabajo respiratorio gradualmente. Esta estrategia de
destete ligeramente menos intuitiva parece ser una razón
para la evidente aversión en adoptar esta modalidad.70-71
Modo PSV: En algunos ventiladores este modo de ven-
tilación con soporte de presión (PSV), es bien conocido y
ampliamente aceptado en los adultos con numerosas pu-
blicaciones que describen la aplicación y los beneficios. La
ventilación con soporte de presión aunque disponible hace
tiempo en algunos ventiladores neonatales/pediátricos, ra-
ramente se usaba debido a las limitaciones técnicas a pesar
del amplio use de modalidades de ventilación activada por
el paciente como SIMV o A/C en la neonatología.
Es una estrategia muy favorecida en época más reciente en
neonatos. Es un medio para aplicar un empuje de presión
inspiratorio a las respiraciones espontáneas del paciente
apoyando cada respiración espontánea simplemente como
se hace en A/C pero usando la inspiración del paciente y
también terminando cada respiración cuando la caída del
flujo inspiratorio llega a un umbral prefijado, normalmente
10 a 20% del flujo máximo. Esta característica elimina el
sostenimiento inspiratorio (prolongación del TI que mantie-
ne los pulmones en inflación máxima) y así probablemente
proporciona una sincronía mejor. Es una cantidad de pre- Figura 2-74: Cuevas de Presión -Volumen y Volumen-Flujo durante la
sión que se administra sobre el PEEP por lo cual la presión ventilación asistida sin y con las diferentes formas de sincronización.
final es la suma del PEEP y la presión de soporte. La PSV A: sin sincronización, B: solamente inspiratoria, C: inspiratoria y espi-
ratoria.

227
CUIDADO NEONATAL
chos los estudios sobre el tema. En un estudio, el volumen
corriente aumenta en 23% con PS de 5 cm H2O y 69% con
10 cm H2O, asociado con un aumento en ventilación minuto
comparada sin PS.78 También ha sido demostrada su utilidad
en la forma aguda de problema respiratorio, 79 mejorando el
volumen corriente80 y disminuye el trabajo respiratorio.75
Forma de sincronización
El dispositivo de activando ideal debe ser suficientemen-
te sensible para ser activado por un prematuro pequeño,
debe ser relativamente inmune al autociclado y debe tener
un tiempo de respuesta suficientemente rápido para igualar
al TI corto y rápido para frecuencias respiratorias rápidas
vistas en los recién nacidos prematuros pequeños. Hay va-
rias formas para lograr esta sincronización como se ven en
la Cuadro 2-20, cada una tiene ventajas y desventajas (ver
Cuadro 2-21)
Cuadro 2-20: Métodos de sincronización al ventilador
MECANISMO VENTILADOR
Movimientos Infant Star/STAR SYNC
abdominales
Presión en la vía aérea Newport Wave E200
SLE HV 2000
Hamilton
Impedancia del tórax Sechrist SAVI
Flujo vía aérea Avea
(Diferencia de Bear Cub CEM
temperatura) Bird/V.I.P
Dräger Babylog 8000, VN500
Fabian (Suiza)
Puritan Bennett PB840, PB980
Servo i
SLE 5000 y 6000
Sophie, Gackenbach, Germany
Stephanie, Gackenbach, Germany
Impedancia respiratoria: Requiere que se coloquen elec-
trodos en el tórax del paciente y se conecte a un monitor
compatible, si los electrodos se secan o no se colocan bien
falla el mecanismo; además no es posible medir volumen
corriente. No registra respiraciones muy superficiales y pue-
de confundirse con la frecuencia cardíaca.
Movimientos abdominales (cápsula neumática): Se coloca
un sensor en la zona epigástrica para detectar movimientos
abdominales; tiene como ventaja el bajo costo, lo fácil de
usar y no tiene autociclado pero puede registrar artefactos
que no son respiración como el hipo y no registrar los mo-
vimientos si no hay los llamados movimientos paradójicos
cuando hay dificultad respiratoria; además, no es posible
medir volumen corriente ni se puede sincronizar con la espi-
ración. Actualmente no está disponible en el mercado.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
Presión en la vía aérea: Los cambios de presión se han usa-
do también para detectar inicio de la inspiración que puede
tener sensibilidad desde 0 hasta -5 cm H2O. Su capacidad
de respuesta es poco sensible, es demorada para detectar
el inicio de la respiración y esto conlleva un aumento del
trabajo respiratorio. Además, la señal puede afectarse por el
movimiento de agua condensada en el circuito.
Medición del flujo: Hay dos métodos, uno mediante un
transductor que mide las diferencias en temperatura del flu-
jo que entra y sale y un mecanismo que mide los cambios
de presión que mide las diferencias en flujo. Si los sistemas
son suficientemente sensibles, se puede sincronizar con
la espiración y se puede ajustar la sensibilidad para com-
pensar los escapes que pueda tener el tubo endotraqueal.
Además, hay ventiladores que pueden medir la disminución
de la velocidad de incremento del flujo en la inspiración (lla-
mada sensibilidad de terminación) detectando así cuándo la
inspiración ha llegado a su máximo y evitar el atrapamiento
de aire. Hay un transductor diferencial de presión de orifi-
cio variable que permiten una amplia gama de mediciones
de flujo que incluyen los requeridos por prematuros de muy
bajo peso. Puede usarse para sincronizar también la espira-
ción, mide el volumen corriente en inspiración y espiración
calculando también el grado de escape del tubo endotra-
queal y atrapamiento de aire. Responde en 25-50 mseg y
tiene menos autociclado que los anteriores.
Desafortunadamente como se explicó anteriormente, la me-
dición de flujo en los extremos del circuito (en el cuerpo del
ventilador) hace esta medición poco precisa y se requiere un
módulo que se conecte proximal al paciente (al tubo endo-
traqueal) que compense esta inexactitud especialmente en
microprematuros. Este módulo aumenta el espacio muerto
aunque los nuevos ventiladores tienen este dispositivo cada
vez más pequeño. Debe recordarse que la medición del flu-
Cuadro 2-21 Comparación de métodos de activación
Método Ventajas Desventajas
No agrega espacio muerto, Sensibilidad pobre,
Impedancia
no es invasivo muchos artefactos
La posición es crítica,
Respuesta rápida, no grado variable de
Cápsula neumática agrega espacio muerto, sensibilidad, ya
tolera escapes no está disponible
comercialmente
Sensibilidad pobre,
No agrega espacio muerto, retraso del disparo,
Presión
tolera escapes trabajo respiratorio
alto
Flujo de aire Agrega espacio
Respuesta muy sensible,
(cambios de muerto, sensible a
rápida
temperatura) escapes
Requiere
posicionamiento
Respuesta sensible, más cuidadoso de la sonda,
Diafragma EMG
rápida, tolera escapes depende de madurez
del mecanismo del
diafragma
Abreviaciones: EMG, electromiografía
228
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

jo también puede ser afectada por el agua condensada en ajustes frecuentes. Los artefactos por movimiento también
el circuito. Como siempre pasa en las ofertas de la industria, pueden causar autoactivación. A veces es difícil decidir si
la precisión de los equipos es muy variable,56.59-62,65 y la com- el paciente está activando el ventilador o el ventilador está
pensación de escapes tampoco.66 autociclando (ver Figura 2-75). Un dispositivo, que tienen
algunos ventiladores, ofrecen una solución a este problema,
NAVA: Es una forma de sincronía prometedora que usa el
utilizando una tecnología de compensación de escape que
propio control respiratorio del paciente para manejar el ven-
deriva el flujo del escape instantáneo a lo largo del ciclo ven-
tilador.31,33,81 El sistema detecta la activación eléctrica del
tilatorio y/o matemáticamente substrae este flujo en un valor
diafragma para activar y modular la inspiración por medio de
promedio. Desafortunadamente su utilidad es muy variable
electrodos bipolares montados en una sonda de alimenta-
y es muy dependiente del tipo de ventilador.63
ción nasogástrica colocada en el esófago a nivel del diafrag-
ma. De esta manera, el ventilador ajusta automáticamente Artefactos: En general cualquier tipo de artefacto puede per-
el nivel de soporte al esfuerzo inspiratorio. Sin embargo, turbar la detección de la respiración espontánea. Por ejem-
utiliza un algoritmo de retroalimentación positivo y asume plo el movimiento abdominal en caso del censor de cáp-
que el centro de control respiratorio es maduro lo cual no es sula abdominal, peristalsis en caso del censor de presión
una asunción válida en el recién nacido prematuro. Puede esofágica hipo o movimiento de agua en el circuito en caso
ser posible superar esta limitación incorporando niveles de del censor de presión y flujo de vía aérea. También se ha
soporte mínimos y máximos, pero este manejo todavía debe descrito la frecuencia cardíaca como artefacto. No es infre-
ser totalmente validado. Aunque hay pocos estudios parece cuente que la presencia de agua en los circuitos produzca
mejorar la sincronización.82-83 activación de la respiración.
En el modelo actual al escribir este texto los modelos no Tiempo de demora en la respuesta del activador: El tiempo
tienen objetivo de volumen incorporado (ver mas adelante). de respuesta efectivo de un sistema ventilatorio es la suma
La revisión de Cochrane no ha mostrado ventajas de este de la demora del activador y de la demora del sistema. 88 La
sistema NAVA.31 demora del activador es el tiempo necesario para reconocer
un esfuerzo inspiratorio y enviar una señal de activación al
Problemas específicos con las diferentes señales de
ventilador. La demora del activador depende de la sensibili-
activación : Es importante estar consciente de los proble-
dad del sensor por si mismo y de la velocidad para procesar
mas potenciales de las modalidad de activador. (Ver Cuadro
la información del ventilador. El retraso del activador varía
2-20) Los posibles problemas con la activación de la ven-
entre 5 y 100 ms dependiendo de los sensores que emplea
tilación por el paciente son en general falta de respuesta,
el activador y del umbral predeterminado. La demora del
autoactivación, artefactos, respuesta demorada, y dificulta-
sistema se define como el tiempo que toma para procesar
des en el manejo durante el uso clínico, como la colocación
los datos internos y el tiempo para la presurización del cir-
correcta de censores.84-85
cuito del paciente. El retraso ideal del sistema es aproxima-
Aumento del espacio muerto: La interposición del censor de damente 25 ms o menos.
flujo agrega aproximadamente 0,5-1 mL de espacio muerto
Si el tiempo total de respuesta es demasiado largo, el ven-
al circuito respiratorio que se vuelve una proporción más
tilador puede apoyar al paciente demasiado tarde, coinci-
del volumen corriente en los recién nacidos más diminutos;
diendo con la fase espiratoria espontánea. El resultado es
probablemente se pueda conpensar recortando el tubo en-
dotraqueal, aunque en modelos artificiales de pulmón no
parece tener efecto apreciable en disminuir el trabajo res-
piratorio.86
Falta de respuesta: A veces la respiración espontánea no
se detecta por el dispositivo de activación. Puede deberse
a que el umbral del activador pueda estar demasiado alto,
o la sensibilidad del dispositivo de activación demasiado
bajo. Como resultado, el activador puede fallar totalmente
o pueden requerir esfuerzos profundos innecesariamente
(aumento del trabajo respiratorio).
Autoactivación (autociclado): El segundo problema más fre-
cuente es la susceptibilidad a autociclado debido a la pre-
sencia de un escape alrededor del tubo endotraqueal o a
otros factores. El ventilador se activa automáticamente sin
una respiración espontánea. Cualquier flujo sustancial del
escape durante la fase espiratoria será (mal) interpretado
por el dispositivo como un esfuerzo inspiratorio y activa el
ventilador a una frecuencia excesivamente rápida. Cuando Figura 2-75: En esta modalidad de ventilador la franja central que repre-
se reconoció el problema, se intentó corregir disminuyen- senta flujo, el color café claro representa las ventilaciones aparentemente
disparadas por el paciente. Llama la atención la simetría de las ventilacio-
do la sensibilidad del activador. Sin embargo, la magnitud nes y la alta frecuencia que si se mantienen en el tiempo hacen pensar en
del escape cambia a menudo bastante rápido, requiriendo autociclado ya que la respiración espontánea nunca es así de simétrica.

229
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

un soporte ventilatorio ineficaz con un trabajo alto para ac-
tivar y respirar.
Modalidades de objetivo
La modalidad de objetivo se refiere al límite que se escoge
en respiración mecánica. Hay generalmente, sólo dos mo-
dalidades de ventilación mecánica convencional neonatal,
presión o volumen. En la ventilación con objetivo de presión,
la presión se limita, mientras el volumen es variable y es
dependiente de la mecánica pulmonar. En la ventilación con
objetivo de volumen, el volumen se limita, mientras la pre-
sión es variable; cuando la complacencia mejora, se ajusta
la presión automáticamente para proporcionar el volumen
usado como objetivo. (Ver Cuadro 2-22). Además, a cada
ventilación espontanea del paciente se le puede o no poner
presión soporte.
Las modalidades con objetivo de
presión
Es la modalidad más conocida con la que la mayoría de
vo de presión en que hay flujo inspiratorio variable que es
proporcional al esfuerzo del paciente. Esta ventilación con
control de presión produce una curva de flujo inspiratorio
que se acelera rápidamente hasta alcanza el máximo y en-
tonces rápidamente disminuye la velocidad para mantener
una presión. Produce presurización rápida del circuito ven-
tilatorio y administración de flujo en la inspiración en forma
temprana.90 En otros términos la respiración mecánica se
‘llena’ muy rápidamente y la presión pico y la administración
de volumen ocurren muy temprano de la inspiración, lo que
antiguamente llamaban “cuadrada”. Algunos dispositivos
también tienen un tiempo de elevación inspiratoria ajustable
que permite una modificación cualitativa en la cuesta de la
curva de presión inspiratoria. La ventilación con control de
presión es normalmente ciclada por tiempo, aunque algu-
nos ventiladores lo habilitan para ser ciclada por flujo.
La ventilación asistida proporcional (PAV) también es con-

PRESIÓN
médicos están familiarizados, es la ventilación ciclada por
tiempo, limitada por presión en la cual las respiraciones me-
cánicas se inician y se terminan por tiempo y la ventilación
se limita por la presión inspiratoria (PIP), con un límite pre-
determinado que no puede excederse. El flujo inspiratorio
es constante a una velocidad predeterminada y el volumen
corriente finalmente administrado se relaciona con la com-
placencia y resistencia del pulmonar. Así, con una presión
VOLUMEN

dada, la administración del volumen corriente será menor

cuando los pulmones están rígidos, y cuando la compla-
cencia mejora, la misma cantidad de presión entregará un
volumen corriente más grande. (Ver Figura 2-76) También
se afecta por el grado de asincronía entre el paciente y el
ventilador. La ventilación ciclada por tiempo y limitada por
presión puede lograrse usando básicamente IMV, SIMV, A/C
o PSV.
Figura 2-76 .Cuando el volumen garantizado (VG) esta encendido, la pre-
Los ventiladores más nuevos permiten la opción de cicla- sión de las respiraciones varía considerablemente mientras que el volumen
se mantiene relativamente estable, Al apagar el VG la presión se mantie-
do por flujo para minimizar la asincronía. Esta ventilación ne estable (22 primero, luego 17) mientras que el volumen varía inclusive
con control de presión describe una modalidad con objeti- hasta el triple.89
Cuadro 2-22 Características de los diferentes modos de ventilación
Activador Asistencia
Modo Variable que Frecuencia Tiempo
Particularidades Inspiratorio o de cada PIP
ventilatorio controla ventilatoria Inspiratorio
trigguer respiración
IMV Presión No No Fijo Fijo Fijo
sin PS Presión No
SIMV Fijo
con PS Presión Si Variable Fijo
SI
+ VG Volumen Variable
Presión Si Variable Fijo Fijo
A/C Si
+ VG Volumen Si Variable Fijo Variable
Presión Si Variable Variable Fijo
PSV Si
+ VG Volumen Si Variable Variable Variable
PS: Presión soporte
VG: objetivo de volumen (volumen garantizado)

230
CUIDADO NEONATAL
siderada una modalidad con objetivo de presión. Es limita-
da por presión, ciclada por flujo y tiene un flujo inspiratorio
variable. Sólo es aplicado a respiraciones espontáneas, ya
sea durante la SIMV o A/C o se usa sola en pacientes con
esfuerzo respiratorio confiable (modo PSV). El tiempo de
elevación también puede ajustarse en algunos dispositivos.
El ventilador desarrolla una presión inspiratoria en propor-
ción al esfuerzo del paciente. El concepto asume un meca-
nismo de control respiratorio maduro y un sistema cerrado.
Desafortunadamente, ninguna de estas asumpciones son
válidas en el recién nacido prematuro con un tubo endotra-
queal sin manguito. También, como el sistema responde al
flujo inspiratorio, un escape grande alrededor del tubo endo-
traqueal se interpretaría como una inspiración grande dado
el nivel alto de presión inspiratoria, llevando potencialmente
a volúmenes corrientes peligrosamente grandes. Los datos
clínicos limitados que están disponibles en los recién naci-
dos prematuros y la técnica permanece experimental.70
Modalidades con objetivo de volumen
Desde el estudio de Hernandez y col.91 en conejos que de-
mostró que el daño se produciía por volumen y no por pre-
sión, ha pasado mucho tiempo. Es perfectamente válida la
obsesión de los expertos en ventilación asistida sobre utili-
zar el volumen como la forma de ventilar un paciente. Al fin
y al cabo la meta final de la ventilación en todos los casos
es administrar un volumen adecuado al pulmón (claro que
habría que definir adecuado). Además como se dijo, la ma-
yoría de literatura ha encontrado que la toxicidad inducida
por la ventilación asistida está causada por los excesos de
volumen administrados durante dicho tratamiento.92-93 Es
por eso que actualmente se utiliza porque se ha demostra-
do superiorida del manejo con objetivo de volumen sobre
objetivo de presión.63,94-95
Ventilación tradicional controlada por volumen: Los ventila-
dores controlados por volumen o ciclados por volumen en-
tregan una constante prefija de volumen corriente con cada
respiración del ventilador. En teoría, éstos ventiladores de
volumen le permiten al operador seleccionar el volumen co-
rriente y la frecuencia y por consiguiente directamente el
control de la ventilación minuto. El ventilador entrega el vo-
lumen corriente prefijado en el circuito generando la presión
que sea necesaria, hasta una valor de seguridad predeter-
minado que abre una válvula de seguridad, generalmente
a una presión >40 cm H2O. Un TI máximo también es pre-
determinado como una medida de seguridad adicional. La
inspiración acaba cuando el volumen corriente prefijado se
ha administrado o cuando el TI máximo se ha sobrepasado.
Este último asegura que con una complacencia pulmonar
muy pobre, el ventilador no mantenga la inspiración por un
periodo prolongado para entregar el volumen corriente pre-
determinado. Por el contrario, si el volumen corriente de-
terminado en el ventilador se llega muy rápido, el tiempo
inspiratorio se hace muy corto.
Sin embargo, como en recién nacidos no se usan tubos
endotraqueal con neumotaponador, el verdadero ciclo por
volumen no puede lograrse (los ventiladores clásicos solo
medían flujo inspiratorio). Hay siempre algún grado de es-
cape alrededor del tubo endotraqueal y adicionalmente,
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
una cierta cantidad del volumen corriente administrado se
comprimirá dentro del circuito ventilatorio (sobre todo si la
complacencia del pulmón es pobre y el flujo no se mide pro-
ximal). Esto es llamado pérdida de volumen comprimible.94
El término control por volumen es un termino inadecuado
para recién nacidos y se debe usar objetivo de volumen (del
ingles volume-controlled, volume-limited, volume-targeted,
volume-garantee).
Las modalidades con objetivo de volumen tienen algoritmos
diferentes en los varios ventiladores para decidir que volu-
men total se usa. Es importante darse cuenta de que el volu-
men de gas que sale del ventilador no es el mismo volumen
que llega a la vía aérea proximal. Ninguno de los ventilado-
res hoy en día usa la ventilación que está ocurriendo en ese
momento en tiempo real (demostró ser poco práctica) para
decidir o modificar el volumen que está entregando, sino
algunos usan promediando el volumen de las respiraciones
anteriores o hacen ajustes en base a la respiración inmedia-
tamente anterior. El ventilador aumenta en el siguiente ciclo
la presión, aumentando el flujo para meter más volumen si
no se ha logrado la meta de volumen que estableció el mé-
dico, o hace lo contrario si se sobrepasa dicha meta. No
hacen cambios bruscos entre ciclo y ciclo sino pequeños in-
crementos o disminuciones para lograr el volumen objetivo.
Como ya se dijo, un elemento clave para todos los sistemas
es la habilidad de medir el volumen de gas que realmente
llega al paciente, midiéndolo no en la máquina sino en la
pieza en “Y” a la entrada del paciente, conectado al tubo
endotraqueal,89,95 y midiendo la espiración que es mas con-
fiable.
Las respiraciones con objetivo de volumen en A/C o SIMV
producen una curva de flujo cuadrada en que se llena has-
ta el volumen establecido y luego se sostiene constante el
flujo inspiratorio clásicamente hasta el fin de la inspiración.
Esto produce un rampa de presión y volumen constante,
para que la administración de volumen y presión pico ocurra
hasta el final de la inspiración. Así, las respiraciones con
objetivo de volumen puedan estar ‘llenas’ al final, lo cual
podría tener ventajas inherentes en algunas situaciones
clínicas. Aunque las variables de flujo no parecen mostrar
ventajas.96 En parte como siempre, depende de la habilidad
del médico, su entrenamiento y la confianza que le tenga a
cada sistema.
Los expertos en ventilación de volumen hacen una serie de
recomendaciones:62,70,89 El uso de ventilación con objetivo
de volumen se lleva a cabo mejor poco después del naci-
miento, porque es el momento de la mayoría de cambios
rápidos en la complacencia pulmonar. La opción de volu-
men corriente óptimo es crítica para el éxito de cualquier
modalidad con objetivo de volumen. (Ver Cuadro 2-23) El
volumen corriente exhalado de 4 a 5 mL/Kg es apropiado
en el recién nacido prematuro típico con membrana hialina.
Los recién nacidos sumamente pequeños requieren volu-
men corriente cerca de 6 mL/Kg para compensar el espacio
muerto instrumental del censor de flujo. A medida que pro-
gresa la edad postnatal, ocurre un poco de aumento en el
espacio muerto anatómico y fisiológico, haciendo necesario
un volumen corriente ligeramente más alto. Si se usa SIMV
231
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

a baja frecuencia, el volumen corriente designado necesita
ser superior que con A/C o PSV. Claro que va a depender
si las respiraciones espontaneas de el SIMV tienen presión
soporte o no. Incluso la distribución del volumen corriente
en un pulmón adecuadamente reclutado es importante para
prevenir la lesión pulmonar.89,97 Con ventiladores que miden
y regulan el volumen corriente al final o inicio del circuito,
el volumen corriente predeterminado debe ser substancial-
mente más alto que el volumen exhalado corriente para
compensar la compresión de gas en el circuito ventilatorio,
aunque se recomienda no usarlos sin sensores proximales
de flujo.
Los algoritmos de compensación de flujo que usan algunos
ventiladores son útil superando el problema de escapes,
pero no funciona eficazmente en presencia de escapes del
tubo endotraqueal variable como se ha demostrado.66,87
El metanálisis de Cochrane63 sobre la comparación de ven-
tilación con objetivo de presión versus objetivo de volumen
en prematuros claramente favorece este último con varios
de los parámetros importantes (ver Figura 2-77). Esto tam-
bién ya se ha demostrado en otros metanálisis.59
Cada ventilador funciona diferente y es crítico que el usua-
rio se familiarice con las características específicas de su
dispositivo. El lector debe leer los manuales del usuario de
sus dispositivos respectivos para una guía más detallada.
Un ventilador es sólo una herramienta en las manos del
médico; una herramienta que puede usarse bien, o no. To-
davía, nosotros hablamos de “el daño pulmonar inducido
por el ventilador”, como si las máquinas fueran culpables
de los resultados indeseables. ¡Quizás, como lo dice el Dr.
Keszler, el término daño pulmonar inducido por el médico es
más apropiado, porque nosotros somos los que seleccionan
los parámetros ventilatorios!70
Para seleccionar ventilación con volumen garantizado se
deben seguir los pasos descritos en el flujograma de la Fi-
gura 2-78 que puede variar de acuerdo al ventilador que se
tiene.
Indicaciones de ventilación asistida
Durante muchos años la mayoría que los recién nacidos
fueron ventilados controlando su respiración y proporcio-
nando la mayoría de la ventilación minuto con el ventilador.
En años más recientes la tendencia es usar los ventilado-
res como una asistencia o soporte conservando el esfuerzo
respiratorio del paciente, y este ha sido un paso importan-
te reduciendo la duración de la ventilación mecánica y sus
complicaciones. Esto se hizo posible como se dijo con la
introducción de ventiladores que pueden sincronizar el ciclo
de presión positiva con el esfuerzo inspiratorio del recién
nacido.105 Como se discutió en la sección de CPAP, la ten-
dencia es hacer grandes esfuerzos para evitar o minimizar
la necesidad de soporte ventilatorio; desafortunadamente,
el paciente en ventilador tiene buen aspecto y la tendencia
simplista es dejarlo así y no correr riesgos extubándolo.

Cuadro 2-23. Parámetros iniciales de ventilación con objetivo de volumen según patología recomendados por Keszler. 62

Patología Volumen Limite PIP Razón de valores establecidos Referencia

A termino, prematuro tardío,
pulmones normales
Pretérmino MH 1250–2500 g
Pretérmino MH 700–1249 g
Pretérmino MH <700 g
Pre término en evolución, 3
semanas de edad
A Término SAM con Rx
clásico *
A Término SAM con Rx
blanco
A Término HDC
Establecida DBP grave
MH: membrana hialina, SAM: síndrome de aspiración de meconio, HDC: hernia diagragmática congénita, DBP: displasia broncopulmonar
inicial inicial
4–4,5 mL/kg 18 cm H2O Línea de base /complacencia normal Dawson, y col.98
4–4,5 mL/kg 26 cm H2O Poco espacio muerto alveolar / disminución Dawson, y col.98
de la complacencia
4,5–5 mL/kg 24 cm H2O Espacio muerto del sensor de flujo / Nassabeh-Montazami,
disminución de la complacencia, riesgo de y col.99
fuga de aire
5,5–6 mL/kg 24 cm H2O Espacio muerto del sensor de flujo / Nassabeh-Monta-zami,
disminución de la complacencia, riesgo de y col.99
fuga de aire
5,5–6,5 26 cm H2O Aumento del espacio muerto Keszler, y col.100
mL/kg anatómico y alveolar / empeoramiento
de la complacencia
5.5–6 mL/ 28 cm H2O Aumento del espacio muerto alveolar / Sharma,y col.101
kg complacencia deficiente
4.5–5 mL/ 30 cm H2O Espacio muerto alveolar menos Keszler102
kg problemático / muy mala complacencia
4–4.5 mL/ 24 cm H2O Mantener ventilación alveolar minuto Sharma, y col.103
kg normal / riesgo de fuga de aire
7–12 mL/ 30 cm H2O Gran aumento del espacio muerto Abman, y col. 31104
kg alveolar y anatómico; frecuencia
respiratoria baja debido a constantes
de tiempo prolongado, necesita
volúmenes más grandes

232
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

Leucomalacia periven- SE REQUIERE

tricular con/HIV 3-4
VENTILACIÓN ASISTIDA
HIV 3-4 Uso de Garantía de Volumen
Hipocarbia

1. Seleccione el modo
Días de ventilación
mecánica A. PSV
B. SIMV con PS si está disponible
Neumotórax
C. A/C
Muerte o DBP

-2 -1,5 -1,0 -0,5 0 0,5 1 1,5 2. Seleccione los límites*

de: FiO2, TI, frecuencia,
favorece volumen r(95% IC) favorece presión PIP máxima (según
Cuadro 2-10), PS (si
Figura 2-77. Metanálisis de comparación de manejo con objetivo de volumen versus está disponible), flujo y
objetivo de presión en prematuros.64
sensibilidad del triger (entre
más baja mayor sensibilidad)

Cada paciente y cada patología debe individualizarse valo-

rando los riesgos vs. los beneficios de la ventilación asistida
pero hay una clara diferencia si el paciente es prematuro y
la causa de la intubación. Probablemente el Cuadro más fre-
cuente de ventilación asistida aguda después del nacimien-
to sea la aplicación de surfactante por membrana hialina, le
sigue de cerca la ventilación por prematuridad extrema.
Entre las causas de ventilación asistida está:
• Falla respiratoria aguda severa
• Falla respiratoria con PaCO2 alto y con pH menor de
7,20 mm Hg que no responde a CPAP.
• Hipoxia que no responde a CPAP.
• Apnea severa que no responde a CPAP o aminofili-
na/cafeína.
• Trabajo respiratorio intenso que pone en riesgo de
falla ventilatoria, especialmente en < 1500 gr con
claros trastornos de los gases arteriales.
• Otras: shock, post-operatorio, cuadros neurológicos,
etc.
Parámetros (MODOS) de ventilación asistida
convencional
1. Parámetros iniciales
MODOS IMV SIMV, A/C, PSV: el IMV sin sincronización
solo se usa si no se tiene un ventilador con sincroniza-
ción. Inclusive en pacientes paralizados se puede ins-
tituir la sincronización para cuando el paciente inicia la
asistencia. Entre PSV, SIMV y A/C depende de que tan
severo es el compromiso respiratorio. En forma teórica
se debe iniciar el mínimo de invasividad que el paciente
tolere. Si se tiene un adecuado esfuerzo respiratorio, se
puede iniciar la PSV que permite que el paciente utilice
sus tiempo inspiratorio y espiratorio con una frecuencia
de 20 a 30 respiraciones de respaldo y un tiempo ins-
piratorio de 0,3 a 0,4 cuando el paciente haga apneas,
con una sensibilidad de triger de 0,2-0,3 para los muy
prematuros. Si el paciente se deteriora pasar a SIMV o
3. Seleccione
“modalidad de
volumen garantizado”
4. Selecciones el volumen
garantizado deseado
según Cuadro 2-10 (total o
por Kg según ventilador)
5. Haga seguimiento estricto
de O2 y CO2 y modifique el
volumen según evolución
Figura 2-78. Selección de parámetros de modalidad objetivo de volumen.
* En algunos ventiladores usted puede tener predeterminados algunos de
los valores. Ver siglas en el texto.
A/C. Si el compromiso es mayor pero se desea que el
paciente asista parcialmente, se puede usar SIMV con
los mismos parámetros. Idealmente, si el ventilador lo
permite, se puede agregar presión soporte a las venti-
laciones del paciente para minimizar su esfuerzo respi-
ratorio. En caso de todavía mayor compromiso con pa-
cientes críticos que se desee controlar completamente la
ventilación, se usan los mismos parámetros con A/C. Sin
embargo, es indispensable un seguimiento cercano para
modificar los parámetros o cambiar de modo. (Ver más
adelante el objetivo de volumen).
Algunos ventiladores no tienen modo PSV y en ese caso
se puede usar SIMV con frecuencia muy baja para mini-
mizar el apoyo obligatorio del ventilador siempre y cuan-
do el paciente no esté haciendo apneas y tenga PS para
apoyar todas las ventilaciones del paciente y evitar que
se fatigue.
La PIP depende de la razón por la que se ventila el pa-

233
CUIDADO NEONATAL
ciente, ya que se requieren mayores presiones para ven-
tilar un recién nacido con membrana hialina antes de po-
ner el surfactante ya que tiene la complacencia pulmonar
muy disminuida comparado con ventilar un paciente por
apnea con pulmones normales; no olvidar siempre incluir
un PEEP de 4-7 cm H2O para mantener la CRF. La esco-
gencia de ventilación por volumen minimiza la necesidad
de preocuparse por los riesgos de la PIP y el tener que
disminuirla después de administrar el surfactante.
PMVA: El mantener un rango moderado en las presio-
nes medias (4-8 cm de H2O) minimiza la posibilidad de
trauma, que se hace máximo después de los 12 cm de
H2O de presión media. El hacer 2 cambios simultáneos
que conserven la presión media de la vía aérea puede
ayudar a obtener mejoría en el paciente sin aumentar el
riesgo de trauma. Por ejemplo, un paciente con retención
de CO2 y PaO2 normal se puede aumentar la frecuencia
del ventilador aumentando la PMVA la misma cantidad
que luego se disminuye en PEEP, manteniendo así la
misma PMVA.
A/C o SIMV más ventilación con presión soporte: Como
todas las respiraciones del paciente se apoyan, es el
equivalente de usar una frecuencia de 60-70 rpm que
es la que tiene frecuentemente el paciente. Por esta ra-
zón las presiones finales que se usan (PEEP + presión
soporte) pueden ser mucho más bajas (10-12 cm de pre-
sión soporte). Se puede utilizar transitoriamente presio-
nes más altas en caso de membrana hialina antes de
administrar el surfactante por ejemplo, pero debe dismi-
nuirse el valor tan pronto este se aplica. Si se usa SIMV
+ PS se acostumbra una presión soporte diferente de
la que se escoge para el ventilador con menos presión
en las ventilaciones espontaneas y 2-3 puntos más alta
en las presiones que se programan en el ventilador para
teóricamente reemplazar los “suspiros” pero esto es una
práctica sin apoyo en trabajos comparativos ya que los
suspiros no ocurren sino unas pocas veces por minuto.
En realidad la frecuencia que se programa en el ventila-
dor es en realidad una frecuencia de respaldo en caso
que el paciente no respire. Así, si se trata de un niño
grande sin apneas se puede programar solo la presión
de soporte.
2. Cómo aumentar la PaO2
a. Naturalmente el movimiento más efectivo es aumen-
tar la FiO2, siempre y cuando esta concentración de
oxígeno pueda llegar a los alvéolos mediante una
distensión pulmonar adecuada. Debe recordarse la
toxicidad del oxígeno por la producción de radicales
libres.
b Aumentando la PIP, la presión soporte o el volumen:
(Ver Figura 2-79) Estos parámetros son los elemento
más importante que determina el volumen minuto. En
el caso de PIP/PS/Volumen, insuficientes se compro-
mete la ventilación minuto (VE), por el contrario, si se
usan valores muy altos, pone en riesgo al paciente de
sobredistención y escapes de aire. Es útil aumentar
PIP o PS en membrana hialina severa, con colapso
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
masivo del pulmón y retención de CO2. Debe mini-
mizarse en los casos de distribución anormal y so-
bredistención alveolar (meconio, neumonía, etc.), en
hipotensión sistémica y en sobredistención pulmonar
de cualquier etiología. Con el aumento de la PIP, la
presión soporte y el volumen se aumenta de una for-
ma importante el barotrauma/volutrauma.
c. Aumentando el tiempo inspiratorio: Ha entrado en
desuso por el aumento del barotrauma y sobredisten-
sión del pulmón sin equivalente resultado de oxige-
nación. Si el tiempo inspiratorio está prolongado con
frecuencias altas, puede haber retención de CO2 (no
hay tiempo de espirar por no completarse la constan-
te de tiempo). Con el aumento del tiempo inspiratorio
aumenta el peligro de ruptura alveolar y barotrauma/
volutrauma. En la presión soporte y control por vo-
lumen, este parámetro se modifica automáticamen-
te de acuerdo al esfuerzo inspiratorio del paciente,
aunque en algunos ventiladores se puede modificar
el porcentaje de desaceleración de la inspiración para
terminarla o la pendiente de llenado (flujo).
d. Aumento/disminuyendo el PEEP: Debe establecerse
un mínimo (3-4 cm H2O) para mantener la CRF y pre-
venir el colapso alveolar. Debe disminuirse siempre
que haya retención de CO2 si esta se debe a sobredis-
tención alveolar, hipertensión pulmonar o hipotensión
sistémica. Al aumento del PEEP sobre 7 aumenta el
barotrauma/volutrauma. En algunos pacientes con
tendencia al colapso puede mejorar la oxigenación.
3. Para disminuir la PaCO2
a. Aumentando la PIP la PS o el volumen sin modificar el
PEEP (ver párrafo anterior) excepto en los casos de
sobredistención.
b. Aumentando la frecuencia del ventilador: El aumento
de la frecuencia es el determinante más importante
del volumen minuto en IMV o SIMV sin PS pero no
tiene utilidad si la frecuencia la establece el paciente
y no está presentando apneas. No hay número má-
gico para definir la frecuencia óptima. En IMV y en
SIMV es importante disminuir el tiempo inspiratorio
Figura 2-79: Cinco formas diferentes de aumentar la presión media de
la vía aérea: 1- Aumentando el flujo que hace más cuadrada la curva.
2- Aumentando el PIP. 3- Aumento del tiempo inspiratorio. 4- Aumento del
PEEP. 5- Disminuyendo la frecuencia.
234
CUIDADO NEONATAL
cuando se usan frecuencias altas para lograr una
constante de tiempo aceptable para garantizar la es-
piración; si el tiempo espiratorio es muy corto se retie-
ne CO2; además, con frecuencias muy altas, el PEEP
inadvertido puede producir sobredistención de los al-
véolos y también retención de CO2. El aumento de la
frecuencia en el ventilador con IMV, o SIMV, pues al
aumentar el volumen minuto mejora la oxigenación
y la ventilación. En A/C y PSV se debe recordar que
cuando se usa ventilación sincronizada pueden per-
sistir frecuencias altas debido a que el ventilador se
dispara cada vez que haya un esfuerzo respiratorio.
En este caso se requiere aumentar la presión soporte
o el volumen para aumentar la ventilación.
4. En caso de deterioro súbito del paciente
Aunque es indispensable actuar rápidamente, también
hay que tener la cabeza fría para actuar con razón. Es
importante tener en cuenta que hay estados transitorios
de deterioro generalmente no muy severos que no im-
plican cambios definitivos en la administración de ven-
tilación asistida (ver Figura 2-80). Siga los pasos en el
nomograma de acuerdo al estado del paciente, siempre
trate de regresar a los parámetros iniciales si esto es po-
sible.
5. Manejo según patología: En un recién nacido con enfise-
ma intersticial pulmonar severo el primer paso debe ser
reducir las presiones y el volumen corriente para evitar
más daño tolerando gases limítrofes. En un recién naci-
Deterioro del paciente
Leve a moderado
Agitado Deprimido/sedado
Calme al paciente Respira NO respira
(busque desconección)
Aumente FiO2 y/o presión 20%
Administre ventilación manual (ventilador)
Espere 1-2 minutos
Continua deterioro
Mejora
Desconecte al paciente administra ambú
con FO2 20-40% más alto
Espere normalización Escuche la ventilación
Intente regresar a parámetros originales Cheque el tubo
Cámbielo en caso de duda
Mejora
Figura 2-80 Flujograma del manejo del deterioro súbito de un paciente en ven lador
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
do con una función hemodinámica pobre, una reducción
en la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y
presión media de la vía aérea (PMVA) puede ser lo más
apropiado.
Aspiración de meconio: Como hay poca evidencia en es-
tudios clínicos sobre el manejo ventilatorio convencional
del síndrome de aspiración de meconio, dicho manejo
está principalmente basado en la patofisiología pulmo-
nar.110 Para evitar mayor distensión con atrapamiento y
posibles escapes de aire, muchos médicos tratan inicial-
mente solo con oxígeno sin usar presión positiva. Se ha-
bía abogado una FiO2 de hasta 100% en el pasado para
tratar la hipoxemia, sin embargo, exposición al 100% de
oxígeno por incluso periodos breves de tiempo en corde-
ros recién nacidos ha aumentado la respuesta contráctil
de las arterias pulmonares pequeñas.107
Aunque la CPAP o la ventilación mecánica convencio-
nal pueden ser necesarias para tratar la hipoxemia, la
hipercapnia y la acidosis, no hay ningún acuerdo general
en los parámetros de gases en sangre para iniciar estas
terapias. Ambalavanan y col.108 aconsejan que los recién
nacidos con el síndrome de aspiración de meconio que
tiene PaO2 <50 mm Hg, PaCO2 >60 mm Hg, o acidosis
con pH <7,25 en un ambiente enriquecido con oxígeno
a FiO2 >0,80 son candidatos para ventilación mecánica.
Sin embargo, la tendencia a estabilizarse o mejorar pue-
de ser un indicativo de mantener un manejo expectante.
Severo
Desconecte al paciente administra ambú
con FO2 20-40% más alto
Escuche la ventilación
Cheque el tubo
Cámbielo en caso de duda
Mejora Empeora
Busque complicaciones
Neumotórax
Hemorragia intraventricular
Hemorragia pulmonar
Sepsis-shock
Empeora
235
CUIDADO NEONATAL
La complicada patofisiología pulmonar que es el resulta-
do de áreas de atelectasias y de hiperinflación, en aso-
ciación con disbalance ventilación-perfusión y compromi-
so de la vía aérea, hacen del síndrome de aspiración de
meconio uno de los mayores desafíos del manejo venti-
latorio en neonatología. La estrategia ventilatoria usada
dependerá del tipo de ventilador con que se cuente, de la
fase y severidad de la enfermedad, sobre todo de la pre-
sencia o ausencia de hipertensión pulmonar significativa
(HPPRN). Los médicos varían en su deseo de mantener
los valores de gases en sangre en varios rangos. Es po-
sible que la ventilación con objetivo de volumen a niveles
bajos sea una buena estrategia para tratar de minimizar
la sobredistención aunque no hay estudios al respecto
para la forma convencional. En un pulmón artificial en
animales109 parece solamente ligeramente inferior a la
alta frecuencia (VAF).
Antes del uso de óxido nítrico inhalado y VAF, antigua-
mente algunos médicos empleaban la hiperventilación
para lograr alcalosis con hipocapnia con o sin alkaliniza-
ción en un esfuerzo por disminuir la resistencia vascular
pulmonar.110 Sin embargo, los estudios de seguimiento
en recién nacidos manejados con esta estrategia han
mostrado un aumento de la incidencia de pérdida de au-
dición neurosensorial, barotrauma pulmonar y resultados
neurológicos adversos.111-112 Así, la hiperventilación se ha
vuelto una estrategia que ya no se debe usar, para pa-
sarse a modalidades más nuevas como VAF y/o el óxido
nítrico inhalado que es menos peligroso que la hipocap-
nia sostenida para la HPPRN. El manejo moderno em-
plea la aceptación de rangos de gases en sangre es-
tándares o ‘ventilación suave’, una estrategia en que se
usan como objetivo niveles de PaCO2 más altos y niveles
de PaO2 menores en la creencia que se reducirá la lesión
pulmonar inducida por el ventilador.113 Aparte del miedo
infundado, de hipoxemia intermitente que empeora la
HPPRN, hay probablemente poca razón para mantener
el paciente hiperóxico. Es más, datos de cateterización
de recién nacidos de más edad con hipertensión pulmo-
nar secundaria a displasia broncopulmonar sugiere que
las tensiones de oxígenos que exceden 70 a 80 mm Hg
hacen poco para disminuir la presión de la arteria pulmo-
nar.113 Hay pocos estudios que hayan comparado estas
estrategias en el tratamiento de recién nacidos con el
síndrome de aspiración de meconio poro parecen reque-
rir un como más volumen que otras patologías.101
Pueden manejarse recién nacidos con el síndrome de
aspiración de meconio sin HPPRN asociada de un modo
relativamente estándar con objetivos de oxígeno normal.
El pH puede mantenerse encima de 7,25 y la PaCO2 en
el rango de 40 a 50 mm de Hg.106
Si los gases de sangre no son aceptables y deben usar-
se presiones ventilatorias altas y posible barotrauma,
puede ser necesarias las terapias alternativas (es decir,
el óxido nítrico inhalado, VAF). Ver HPPRN. Debe pres-
tarse atención cuidadosa al ambiente en que estos be-
bés se alimentan y se ventilan. Aunque parecería apro-
piado proporcionar fisioterapia y aseo pulmonar, estas
intervenciones deben hacerse con cautela (si acaso se
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
usan) ya que la hipoxemia puede activar, agitación y un
aumento de la resistencia vascular pulmonar. Otras in-
tervenciones deben considerarse en el mismo contex-
to con atención particular para minimizar los estímulos
medioambientales como la luz y el ruido.
Daño agudo del SNC: La intubación endotraqueal y la
ventilación mecánica son esenciales en la reanimación
de pacientes que tienen una lesión cerebral aguda, cum-
pliendo múltiples propósitos, incluyendo asegurar una
protección de la vía aérea, participar en la entrega de
oxígeno a los tejidos, y modular indirectamente la reacti-
vidad vascular cerebral.
Sin embargo, además de otras complicaciones, la ven-
tilación con presión positiva puede afectar la presión
de perfusión cerebral adversamente, aunque la impor-
tancia de este efecto puede haberse sobrestimado en
la mayoría de parámetros clínicos.115 Los pacientes que
tienen una lesión cerebral severa están en riesgo de le-
sión pulmonar aguda y/o insuficiencia respiratoria aguda.
Cuando hay hipertensión intracraneal coexistente con
la lesión pulmonar aguda y/o insuficiencia respiratoria
aguda, la terapia ventilatoria debe dirigirse a optimizar
la fisiología cerebral lo cual puede estar en conflicto con
las estrategias de ventilación mecánicas dirigidas a una
protección pulmonar. La investigación ha empezado a
aclarar algunas preguntas importantes con respecto a la
patofisiología y manejo de ventilación mecánica en los
pacientes que tiene daño cerebral.116-117
Las indicaciones de ventilación mecánica en pacientes
que tienen desórdenes neurológicos centrales pueden
clasificarse según si la ventilación mecánica se aplicó
como parte del manejo inicial de un desorden cerebral o
debido a un desorden respiratorio; sin embargo, en mu-
chos casos, las indicaciones neurológicas y respiratorias
coexisten. La indicación más común es la incapacidad
para mantener la vía aérea, pero otras razones incluyen
convulsiones recurrentes o estatus epilepticus, elevación
de la presión intracraneana, riesgo alto de aspiración,
desórdenes pulmonares pre-existentes o coexistiendo
y/o la necesidad de realizar diagnóstico o procedimientos
bajo sedación.115 La reducción en el nivel de conciencia
está asociada con disminución en el esfuerzo respirato-
rio y la hipoventilación es un hallazgo común en la ma-
yoría del encefalopatías sin tener en cuenta la causa. 118
La disfunción del tallo cerebral puede también afectar la
respiración. Los pacientes conscientes pueden compen-
sar aumentando su esfuerzo respiratorio, sin embargo,
cuando estos pacientes se duermen o reciben sedantes,
puede ocurrir hipoventilación severa. Las formas más
extremas de disfunción ventilatoria en pacientes con le-
sión del tallo cerebral es el síndrome de Ondina (ver sec-
ción de este tema). Además de causar hipoventilación,
las lesiones del tallo cerebral pueden afectar la habilidad
de toser, de fonación, de deglutir y de realizar suspiros,
con las consecuencias clínicas deletéreas; desafortu-
nadamente, no son obvias para el médico hasta que la
falla de la extubación lo revela por la incapacidad de un
paciente para proteger la vía aérea y para aclarar las
secreciones. La obstrucción de la vía aérea superior y la
236
CUIDADO NEONATAL
incapacidad secundaria para el manejo de secreciones
en la disfunción del tallo cerebral son razones frecuentes
de manejo neuroquirúrgico y de reintubción.119
La falla respiratoria hipoxémica es una complicación fre-
cuente en pacientes que tienen lesión cerebral aguda
y las causas directas más comunes de intubación son:
apnea, aspiración, neumonía, lesión pulmonar aguda, in-
suficiencia respiratoria aguda y atelectasias. Se indica la
ventilación mecánica típicamente en todos los pacientes
que no mejoran rápidamente con oxígeno suplementario
o ventilación no invasiva.
DESTETE DE VENTILACIÓN
CONVENCIONAL
¿La primera pregunta es cuándo el destete debe iniciarse
y qué parámetros ventilatorios deben bajarse primero? De-
bido a la frecuencia alta de complicaciones asociada con la
ventilación mecánica, el destete debe iniciarse cuanto se
inicie la ventilación y la función respiratoria se estabilice.
Este esfuerzo no debe detenerse hasta que el recién nacido
se extube cuando haya respiración espontáneamente sin el
soporte mecánico de acuerdo a las recomendaciones del Dr
Bancalari.105 El orden en que se disminuyen los diferentes
parámetros ventilatorio , aunque no hay estudios al respec-
to,120 se determina por el riesgo relativo asociado con cada
uno de ellos y la causa de falla respiratoria. Al destetar del
ventilador se recomiendan cambios graduales que reduz-
can uno parámetro por vez para evaluar la respuesta del
recién nacido a cada cambio.
Con la posibilidad de medir volumen corriente, se puede
buscar una presión inspiratoria pico apropiada (PIP) que
genere un volumen corriente adecuado de 4-5 mL/Kg de
peso corporal.
La monitoría continua del volumen corriente en los ventila-
dores mecánicos más nuevos puede usarse para destetar
la PIP, la PSV o el volumen. Aunque no se ha evaluado ex-
haustivamente los efectos de la monitoría de volumen co-
rriente en el destete, puede facilitar el descubrimiento de la
sobredistención pulmonar y por consiguiente puede llevar
a destetar la PIP.121 Datos retrospectivos hacen pensar en
menos escapes de aire y hemorragia intraventricular en re-
cién nacidos en quienes se mantuvo el volumen corriente
dentro de límites normales comparados con los no monito-
rizados.122
Cuando la complacencia pulmonar mejora, la PIP se redu-
ce para mantener el volumen corriente dentro de un ran-
go normal. La PEEP normalmente se mantiene entre 4 y 8
cm de H2O que depende del tipo de enfermedad pulmonar
subyacente y del requerimiento suplementario de oxígeno.
La PEEP puede disminuirse gradualmente a medida que la
oxigenación mejora hasta un nivel de 4-5 cm de H2O y este
nivel se mantiene hasta la extubación. La concentración de
oxígeno inspirado se disminuye según el oxígeno arterial o
la saturación medida por el oxímetro de pulso. No se han
definido rangos óptimos de oxigenación, pero hasta que
nuevos datos estén disponibles, la mayoría de las saturacio-
nes deben estar entre 88 y 93% especialmente en los recién
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
nacidos muy prematuros y saturaciones algo superiores en
recién nacidos más maduros dónde el riesgo de retinopatía
y daño pulmonar es menor.
Cuando el volumen corriente no está disponible, la reduc-
ción en la PIP se puede basar en el movimiento del tórax, en
el grado de distensión pulmonar (evitando el aplanamiento
de los diafragmas y menos de 9 espacios intercostales) en
la radiografía del tórax y en los niveles de PaCO 2.105
El ajuste de la frecuencia ventilatoria depende del tipo de
estrategia de ventilación que se usa. En IMV o SIMV la fre-
cuencia se disminuye gradualmente cuando la respiración
espontánea se hace consistente y la PaCO2 permanece
dentro de un rango aceptable. Cuando el recién nacido se
ventila con la modalidad sincronizada como A/C y/o pre-
sión soporte o PSV, la frecuencia de ciclado del ventilador
la determina el recién nacido y la frecuencia puesta en el
ventilador se vuelve una frecuencia de respaldo en el que
el ventilador ciclará cuando la frecuencia propia del recién
nacido se cae por debajo de ese nivel. Por consiguiente sólo
es pertinente cuando el recién nacido se vuelve apnéico o
hipopnéico. Cuando el recién nacido debe controlarse, la
frecuencia ventilatoria la ajusta el médico y esto está basa-
do generalmente en la PaCO2 por gases arteriales y/o medi-
ción continua105 por trascutáneo de CO2.
Durante muchos años, se extubaron sólo recién nacidos
después de que hubieran tolerado varias horas en CPAP
aplicada a través del tubo endotraqueal hasta que mantu-
vieran niveles razonables de gases arteriales. Esta estra-
tegia se cambió por un estudio simple y pequeño dónde se
demostró que los recién nacidos extubados de una frecuen-
cia de IMV baja tenían buena tasa de éxito versus los que se
mantenían en CPAP por 6 horas antes de la extubación.123
Esto probablemente evita extubar un recién nacido ya ago-
tado.
Los estudios indican un destete más rápido con ventilación
A/C que en SIMV88,124 y todavía más con A/C o SIMV si se
le añadía PS. (Ver Figura 2-81) El uso de CPAP solo no
siempre reduce la necesidad de reincubación39 pero la ven-
tilación con CPAP nasal sí,125 aunque otros estudios confie-
ren igual éxito.40 En el metanálisis de Cochrane se confirma
mayor éxito de la NIPPV pero es dependiente del método y
de si hay sincronización.44
Pasos para el destete
a. Disminuir el PIP hasta 20-25 cm de H2O, la presión so-
porte a 10-12 cm de H2O o el volumen a 4-5 mL/Kg y dis-
minuir lentamente la FiO2 hasta 40 % (protocolo a nivel
del mar, a la altura de Bogotá es posible que se tengan
que tolerar presiones y FiO2 más altos).
b. Disminuir la PMVA hasta debajo de 8 cm de H2O modifi-
cando primero los parámetros más altos que produzcan
más barotrauma/volutrauma.
c. Disminuir FiO2 por debajo del 35% (manejo a nivel del
mar, tolere 45% en Bogotá).
d. Disminuir progresivamente PIP por debajo de 20 cm de
H2O, la presión soporte a 8-10 cm de H2O o el volumen a
4-5 mL/Kg y PEEP por debajo de 5 cm de H2O.
237
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

e. Disminuir frecuencia lentamente hasta 10 rpm en caso

de IMV o evidencia en SIMV A/C o PSV de ausencias de
ventilación controlada (sin apneas), aunque en prema-
turos extremos puede permitirse algunas apneas, espe-
cialmente si se va a pasar a nIMV.
f. Si el paciente tiene gases aceptables frecuentemente se
puede pasar directamente a CPAP nasal (niños peque-
ños) o cánula nasal (niños grandes). Puede usarse ven-
tilación no invasiva en los casos en que se cuente con
el dispositivo. Puede también usarse cánula de alto flujo
(ver ese tema).
g. Si el paciente tiene gases normales con CPAP nasal de
3-5 cm de H2O sin apneas se puede pasar a cánula nasal
dejando el FiO2 un 10 % más alto de acuerdo a satura-
ción.
h. En pacientes muy prematuros se puede intentar el uso Figura 2-81 Proporción de recién nacidos dependientes del ventilador
de cafeína si no la está recibiendo. La cafeína controla durante los primeros 28 días de vida. Se destetaron más pronto recién
nacidos en el grupo de SIMV+PS de la ventilación mecánica que recién
los períodos de apnea y al aumentar la contractilidad del nacidos apoyados exclusivamente por la SIMV. De Reyes y col.79
diafragma disminuye la retención de CO2.

Pasos para la extubación

Predicción para una extubación exitosa: Una de las decisio-
nes más difíciles en los recién nacidos ventilados es decidir
el mejor momento por la extubación. Muchos recién nacidos
permanecen intubados por más tiempo del realmente nece-
sario.105
Muchos estudios han evaluado las diferentes herramientas
para predecir una extubación exitosa incluyendo mecánica
pulmonar, fuerza inspiratoria, habilidad de mantener las car-
gas mecánicas, niveles de volumen pulmonar antes y des-
pués de la extubación y eficacia de la ventilación minuto
espontánea para mantener el intercambio de aire durante
un periodo de suspensión del ciclado.126-128 Aunque algunas
de estas herramientas predicen la extubación exitosa con
alguna exactitud, ningún a ha sido aceptada ampliamente
en la práctica clínica.52
La decisión para extubar es en general cuando el recién
nacido está recibiendo bajo oxígeno, una frecuencia ventila-
toria baja en IMV y PIP debajo con gases arteriales acepta-
bles o SIMV o A/C o VG con presión soporte/volumen bajos
(ver párrafos anteriores). A menor edad gestacional, más
probabilidad de reintubación. En la mayoría de los casos
este fracaso es debido a un esfuerzo respiratorio pobre o a
episodios apnéicos severos o debido a una pérdida de volu-
men pulmonar con dificultad respiratoria creciente y reque-
rimientos de oxígeno en aumento. El daño de la vía aérea
superior y la obstrucción así como las secreciones también
pueden producir falla respiratoria después de la extubación.
Pasos a seguir
a. Estómago vacío.
b. Se debe hacer terapia respiratoria en los casos que esté
indicada (no por rutina).
c. Aspiración cuidadosa del tubo endotraqueal, orofaringe y
nariz.
d. Se debe colocar un CPAP nasal con un FiO2 10 % mayor
al que está recibiendo en el ventilador en los casos indi-
cados.
e. Se debe hacer una inspiración profunda mientras se reti-
ra el tubo endotraqueal.
f. Obtener gases arteriales a los 20 minutos.
g. Tomar Rx de tórax a las 6 horas después de extubado.
Estimulantes respiratorios: Los estimulantes respiratorios
como es la cafeína son efectivos aumentando la actividad
central respiratoria en los recién nacidos prematuros y dis-
minuyendo los episodios apnéicos severos. Estos medica-
mentos también facilitan el destete exitoso de la ventilación
mecánica y disminuyen la necesidad de reintubación. Por
esta razón la mayoría de los recién nacidos prematuros se
justifica que reciban una dosis de carga de cafeína antes de
la extubación y mantener estos estimulantes durante por lo
menos los primeros días después de la extubación mientras
se mantienen en CPAP nasal o ventilación nasal.129
Hipercapnia permisiva: Se ha propuesto tolerar niveles de
CO2 más altos como una manera de reducir el soporte me-
cánico, el daño pulmonar inducido por el ventilador y la DBP.
Los resultados de varios estudios clínicos han sido incohe-
rentes y no han mostrado una reducción clara en el daño
pulmonar. Sin embargo, algunos estudios iniciales hicieron
pensar en un destete más rápido de la ventilación mecánica
en el grupo con CO2 más alto.134 Otros estudios mostraron
beneficio en lo que se refiere a la duración de ventilación y
si un posible aumento en la mortalidad y en el deterioro neu-
rológico en el grupo de ventilación mínima.131-132 Ni el meta-
nálisis de Cocrane 2001133 ni el Chino134 demostraron utili-
dad aunque tampoco daño. Estos resultados recomiendan
cautela en tolerar niveles de CO2 alto en los recién nacidos
prematuros durante la fase aguda. Sin embargo, el nivel de
PaCO2 no parece representar daño en si sino un marcador
de severidad.135-137
En los recién nacidos con daño pulmón crónico es muy difícil
lograr destete de parámetros ventilatorios a menos que se
tolere algún grado de hipercapnia. De hecho, en los recién
nacidos con DBP severa es común observar niveles altos de
PaCO2 que normalmente se compensa con alcalosis meta-
bólica que persiste por periodos largos de tiempo después
238
CUIDADO NEONATAL
de destetar de la ventilación mecánica.105
Nuevas tecnologías
Destete automático de oxígeno suplementario: El destete de
la FiO2 se demora a menudo debido a los episodios frecuen-
tes de hipoxemia y la FiO2 basal se mantiene a niveles más
altos por el personal con la creencia que puede prevenir o
puede mejorar los episodios de hipoxemia. El control de la
FiO2 automatizado es más efectivo manteniendo la oxigena-
ción dentro de un rango deseado que con el cuidado rutina-
rio. Esto principalmente evita la hiperoxemia como resultado
de un destete automático de FiO2 ya que esta se modifica
siguiendo una saturación en un rango designado.138-147 Si
este control tiene además beneficios a largo plazo, está por
confirmarse.
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
Esta es una técnica más reciente que tiene como principio
el usar pequeños volúmenes corrientes, frecuentemente
menores que el espacio muerto, a velocidades extremada-
mente rápidas.
Hay tres tipos de ventilación de alta frecuencia y aunque
es una división arbitraria y en algunas ocasiones no divide
adecuadamente los tipos de ventilador, es reconocida por
varios autores y ha sido útil para la clasificación: 1) venti-
lador de presión positiva de alta frecuencia (HFPPV), son
ventiladores convencionales modificados que funcionan a
altas frecuencias, ya poco usada; 2) ventilación jet de alta
frecuencia (HFJV), producida por ventiladores que adminis-
tran unos jet de gases (como chorros) directamente en la
vía aérea y 3) ventiladores oscilatorios de alta frecuencia
(VAFO) que se produce mediante un pistón que mueve el
gas para adelante y para atrás a alta velocidad.148
HFPPV: Son ventiladores convencionales adaptados para
dar frecuencias altas y son también conocidos como inte-
rruptores de flujo de alta frecuencia. Opera a frecuencias
entre 60-150 respiraciones x minuto, generalmente sencillos
y populares; sin embargo, los ventiladores convencionales
no han sido diseñados para esas frecuencias. En estudios,
los ventiladores convencionales más antiguos (Babybird,
Bourns BP200, Healthdyne y Siechist (CS)) aumentan el
volumen minuto pulmonar solamente hasta 75 rpm, mayo-
res aumentos en la frecuencia no aumentan este volumen
minuto e incluso lo disminuyen.
Los ventiladores un poco menos antiguos (Bournes Bear
Club, Drager Babylog 8000, VIP Bird, Infrasonic Infant Star,
Newport Breeze, Newport wave, Sechist 100V y Simens
300) si mejoran la ventilación minuto hasta 150 rpm aunque
el incremento es menor entre 100 y 150 rpm y se comporta
diferente de acuerdo al ventilador. Debe tenerse en cuenta
que los estudios se hicieron en un simulador pulmonar con
resistencia, complacencia y parámetros ventilatorios fijos
con relación TI:TE de 1:2.149 Es útil mirar las gráficas si el
ventilador las trae, junto con los resultados de gases, moni-
tores transcutáneos y de saturación y radiografías de tórax
para evaluar los efectos clínicos y prevenir atrapamiento de
aire que puede ser la consecuencia de frecuencias muy al-
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
tas.148
Había también en el mercado el Infant Star VAF que aunque
no se manufactura más, todavía se usa. Ha sido reportado
como oscilador y como jet pero la exhalación es pasiva y no
tiene jet por lo cual en realidad no puede considerarse como
ninguno de los dos.149 Ha sido estudiado para síndromes de
pérdida de aire que no responde a ventilación convencio-
nal149 y en algunos prematuros.150 También se ha estudiado
para dar ventilación de alta frecuencia nasal aunque con
pocos casos.28,151,154
HFJV: La administración de la ventilación en estos ventila-
dores se logra en forma de pulsos de aire en jet. Tiene posi-
bilidades de frecuencia desde 240-600 ciclos por minuto (4
a 10 Htz), la espiración es siempre pasiva. Comparado con
la forma oscilatoria, algunos estudios le dan una pequeña
ventaja.156 Al parecer es especialmente útil en patologías
intratables con retención de CO2 con buenos resultados,
pero no ha demostrado mejores resultados que la ventila-
ción convencional135 o en membrana hialina154 En patolo-
gías como HPPRN con óxido nítrico parece semejante a
VAFO.154-155 Hay alguna preocupación con el uso prolongado
de este sistema por el riesgo de necrosis traqueal.156-157 El
representante clásico de este tipo de ventilación es el Venti-
lador Jet Brunnell Life Pulse. Requiere un tubo endotraqueal
especial que es 0,8 cm más grueso. En estudios aleatoriza-
dos multicéntricos ha mostrado disminución de enfermedad
pulmonar crónica, especialmente en patologías con pulmo-
nes no homogéneos.148
VAFO: Son vibradores que operan a 180-1200 ciclos/min.
(3-30 Hrz). Tanto la inspiración como la espiración son acti-
vas. Oscilaciones de presión producen volúmenes corrien-
tes en miniatura que fluctúan alrededor de una presión me-
dia en la vía aérea que mantiene el volumen pulmonar. Es el
tipo de ventilación de alta frecuencia más usado y es la que
se ha usado en los estudios de óxido nítrico (ver más ade-
lante). El ventilador actual más usado de este tipo en EEUU
es el Care Fusion, antiguo SensorMedics 3100A. Los tipos
en Europa y América Latina (ver Cuadro 2-24) no está apro-
bado en EEUU pero algunos si en Canadá. Usan un vén-
turi que efectivamente produce espiración y permite medir
el volumen total. Sin embargo, algunos autores cuestionan
la precisión de esta medición que se hace en la base del
ventilador, muy lejos del paciente,158-159 por la misma razón
que en ventiladores con objetivo de volumen se requiere la
medición en la entrada del paciente (flujo proximal). Algunos
ventiladores solo son útiles en prematuros menores de 1500
a 2000 gr debido a la incapacidad de generar volúmenes co-
rrientes suficientemente grandes,160 a pesar de que la casa
productora lo ofrecen hasta 20-30 Kg. Para niños grandes
y adultos el único oscilador disponible es el SensorMedics
3100B en EEUU; para otros países: R100 Nihon Kohden,
o de Metran, Saitama, Japan, Vision Alph UK, SU:M3 High
Frequency Intensive Care Ventilator, Göbeklı̇ oğl, Turquía,
entre otros. Comparado con HFJV
Controversias en la ventilación de alta
frecuencia
Electiva Vs. Rescate: Los estudios en animales favorecen
239
CUIDADO NEONATAL
la alta frecuencia pero esto no se ha traducido a los neona-
tos.148
Prematuros: Hasta el momento de escribir estas pautas
hay por lo menos 16 estudios aleatorizados. 11 de los cua-
les no reportó diferencia. En la revisión de Cochrane161 hay
evidencia de que el uso electivo de VAFO en comparación
con los resultados de VC mostró una pequeña reducción
en el riesgo de DBP, pero la evidencia está debilitada por la
inconsistencia de este efecto entre los diferentes trabajos.
Como lo dice el autor, probablemente muchos factores, re-
lacionados tanto como la patología de base, la intervención
en sí, como con el paciente individual, interactúan de ma-
nera compleja. Además, el beneficio podría disminuirse por
un mayor riesgo de fuga de aire. Se han observado efectos
adversos sobre los resultados neurológicos a corto plazo en
algunos estudios, pero estos efectos no son significativos
en general.
A termino: Para recién nacidos cerca de término según re-
sultados de Cochrane162 en dos estudios electivos de VAFO,
no se encontró ninguna diferencia en días en ventilador o
días de hospitalización. En un estudio de rescate, no hubo
ninguna diferencia en el riesgo de necesitar oxigenación de
la membrana extracorpórea.
En resumen cuando se miran en conjunto, los estudios con-
trolados aleatorizados disponibles, es evidente que la venti-
lación de alta frecuencia comparada con la ventilación con-
vencional no han demostrado beneficios claros, tanto de la
ventilación de alta frecuencia como una modalidad primaria
o como una modalidad de rescate de ventilación en los neo-
natos que tiene insuficiencia respiratoria.
Debe recordarse que los diferentes modelos funcionan di-
ferente y hay grandes diferencias dependiendo de la expe-
riencia del personal que se debe familiarizar con el modelo
que se use.149
Muchos medicos actualmente apoyan el uso preferencial de
la ventilación de alta frecuencia sobre la ventilación conven-
cional en conjunto con el iNO para aumentar al máximo la
oxigenación en la falla respiratoria hipoxémica, en particu-
lar, como resultado de la hipertensión pulmonar persisten-
te,148,163 aunque la literatura no lo ha demostrado.164
Claramente, la ventilación de alta frecuencia se ha vuel-
Cuadro 2-24 Tipos de ventilador de alta frecuencia.148
VENTILADOR Tipo VAF + convencional
Sensor Medics 3l00A Oscilador de diafragma NO
Dräger V500,VN500 Oscilador de diafragma SI
Fabian HFO Oscilador de diafragma SI
Leoni Plus Oscilador de diafragma SI
SLE5000, 6000 Oscilador de diafragma SI
Stephanie Oscilador de diafragma SI
Sophie Oscilador de diafragma SI
VDR-4/Bronchotron Interruptor de flujo Si
Bunnell Life Pulse Jet NO
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
to una adición confiable y útil a las varias modalidades de
ventilación mecánica en los neonatos. No obstante, como
la mayoría de causas de insuficiencia respiratoria neonatal
que requiere ventilación mecánica responden a tanto venti-
lación de alta frecuencia como a ventilación convencional,
el juicio clínico todavía dicta la opción de una forma u otra,
porque la evidencia de calidad alta actualmente no está dis-
ponible. No está claro si los estudios en curso idealmente
elucidarán el volumen pulmonar óptimo y la estrategia ven-
tilatoria para enfermedades específicas así como proveerá
a los médicos con datos de seguimiento a largo plazo con
respecto a resultados neurológicos y de desarrollo de niños
tratados con las varias formas de ventilación.148,163
La mejoría del manejo y la disminución de la ventilación
asistida hoy en día, limita mucho la necesidad de VAF.138
Aplicación clínica
Como siempre ocurre, a pesar de la falta de evidencia, los
clínicos tenemos que tomar decisiones de cuál sistema uti-
lizar, por lo cual se presentará una estrategia de expertos.
Muchos creen que tanto HFJV como VAFO son muy eficien-
tes en el proceso de distribuir el gas a las diferentes áreas
del pulmón y la eliminación de CO2 se hace independiente
del volumen pulmonar promedio y no sigue un cambio li-
neal. La mayoría de ventiladores de alta frecuencia tiene
unos límites óptimos para eliminar el CO2 por encima de los
cuales la eliminación se deteriora; sin embargo, cambios en
los parámetros de ventilación tienen un efecto menos evi-
dente que con ventilación convencional.
Igual que con la ventilación convencional, la ventilación de
alta frecuencia puede manejarse de forma muy variada,
inclusive en mayor grado que la ventilación convencional,
debido a que es una forma de ventilación que lleva mucho
menos tiempo de utilización. La que más se usa en la ac-
tualidad es la ventilación de alta frecuencia tipo oscilatorio
(VAFO) por lo cual veremos un modelo de manejo. Sólo es-
taría indicada como rescate, eso quiere decir que sólo se
utilizaría en el caso de falla con la ventilación convencional
en pacientes con problemas respiratorios graves. Hay 2 es-
trategias dependiendo de la causa de la dificultad respirato-
ria: la llamada de baja presión para los síndromes de pérdi-
da de aire y la de volumen pulmonar óptimo para membrana
Medición de volumen Exhalación
NO Activa
SI Activa
SI Activa
Si Activa
SI Activa
SI Activa
SI Activa
NO Pasiva
NO Pasiva
240
CUIDADO NEONATAL
hialina y otras patologías con tendencia a la atelectasia. (ver
Cuadro 2-25)
Maniobras para modificar los
parámetros
Presión media de la vía aérea: El ajuste de la presión me-
dia va a depender de la saturación de oxígeno. El incremen-
to puede ser de 1 a 2 centímetros de H2O excepto en el caso
que se observe hiperinflación a los rayos X. Es útil contar el
número de espacios intercostales que se observa a los Rx.
(Ver más adelante)
Frecuencia: 10-15 Hertz. Es un parámetro que depende del
tamaño del paciente entre mayor peso más baja la frecuen-
cia. En general no es necesario modificarla, pero si se hace
se usa 15 Hertz para prematuros y 10 Hertz para a término.
Amplitud (Delta P o “power”): Se determina mediante el
examen físico, se gradúa en la cantidad mínima en la cual
se observan vibraciones de la caja torácica y abdomen, de
allí en adelante se modifica de acuerdo a la cantidad de
PaCO2. Generalmente se inicia a 35 a 40. Los incrementos
o disminuciones deberán ser un 10-20% por vez. El trans-
cutáneo de CO2 es muy útil para el seguimiento, si no se
cuenta con el, es necesario tomar gases cada 15 minutos
hasta lograr el valor óptimo de CO2 deseado.148 En los ven-
tiladores que miden el volumen en alta frecuencia se puede
usar de 1-2 mL/Kg y el ventilador moverá la amplitud para
mantener el valor asignado. Con frecuencia el clínico o las
terapeutas respiratorias confunden este valor como si fuera
verdadero volumen como en ventilación convencional, cre-
yendo que a menor valor menor riesgo de neumotórax. Este
“volumen” no modifica la presión media sino la amplitud, y
modifica la ventilación o sea el CO2 y no la oxigenación.
Esta tecnología, aunque estudiada en animales, no ha sido
muy estudiada en recién nacidos,165 y no se sabe la exacti-
tud de estas mediciones ya que son medidas en el cuerpo
del ventilador.148
Inflación optimizada del pulmón: Una de las bases más
importantes de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia
es lograr la mejor y más adecuada inflación del pulmón (re-
clutamiento). Esto se logra, en la modalidad de volumen óp-
timo, aplanando el borde del diafragma por debajo del mar-
gen de la novena costilla torácica posterior en modalidad de
optimización de volumen. Para esto es indispensable tomar
radiografías frecuentes. Una vez que se logra el nivel de
inflación se debe descender la presión hasta el límite de
saturación para no sobredistender los pulmones.
En los casos de enfisema intersticial, pérdida de aire o en-
Cuadro 2-25 Parámetros iniciales de acuerdo a la modalidad de alta frecuencia152
Parámetros Modalidad presión baja
Tiempo inspiratorio Mantener al 33%. En general este parámetro no se modifica excepto en casos
extremadamente raros.
Presión media de la vía Igual a la ventilación convencional* 2 a 3 cm más alta que la que recibían en
aérea
Rx de tórax 7 espacios intercostales
* Espere 5 a 10 minutos para la estabilización (reclutamiento). Recordar no desconectar al paciente porque se pierde el reclutamiento. Debe reducirse la
presión cuando mejore la oxigenación para evitar sobredistensión.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
fermedad pulmonar crónica, se debe utilizar una estrategia
de baja inflación (borde del diafragma entre séptima y octa-
va costillas posteriores) (ver Cuadro 2-24).
Mecanismos básicos de intercambio durante la ventilación
oscilatoria de alta frecuencia
Un atractivo de la VAFO ha sido la manera en que desaco-
pla la oxigenación de la eliminación del CO2 en dos sistemas
separados, a diferencia de los ventiladores convencionales
dónde es a menudo difícil de ajustar uno sin también afectar
el otro.
Oxigenación: La estrategia para mejorar la oxigenación
durante la VAFO y la ventilación convencional es similar.
En ambas circunstancias, es importante llevar al máximo
la relación ventilación-perfusión evitando reducir el gas-
to cardíaco (optimizando la entrega de oxígeno). Durante
la ventilación convencional, la inflación recluta el volumen
pulmonar y, se usa la PEEP, para evitar el colapso o las
atelectasias.166 Durante la VAFO, se usa una presión media
de la vía aérea alta para reclutar los alvéolos y mantener el
volumen pulmonar relativamente constante por encima de
la capacidad residual funcional. De hecho, la oxigenación se
regula primero incrementando las presiones de la vía aérea
para revertir las atelectasias, y luego, reduciendo las presio-
nes para encontrar la presión que mantenga la expansión
alveolar.
CO2: Como se dijo, la eliminación del CO2 depende de la
amplitud. La VAFO es muy efectiva eliminando este gas.
La amplitud escogida tiene que ser controlado rápidamen-
te con una medición de PCO2 (idealmente con mediciones
transcutáneas), especialmente en el recién nacido prematu-
ro, para evitar tanto como sea posible la hipocapnia que es
altamente indeseable debido a aumentar el riesgo de resul-
tado adverso cerebral.167-170
Destetando de la ventilación de alta frecuencia
Si la PaCO2 se mantiene dentro de los límites aceptables se
disminuye el delta P (amplitud) un 5% por vez. La presión
media puede disminuirse 1 cm por vez, si la FiO2 se encuen-
tra dentro de un rango aceptable; mientras que si los reque-
rimientos de oxígeno aumentan, se está disminuyendo la
presión media demasiado rápido. Cuando ya se ha logra-
do una presión media < 7-9 y la amplitud es < 30 con FiO2
menor de 30 mm de Hg (a nivel del mar) se puede pasar a
ventilación convencional (aunque esto no siempre es nece-
sario) manteniendo el mismo FiO2, con tiempo inspiratorio
de 0,3-0,5 segundos y IMV de 40 respiraciones por minuto
o presión soporte de 10-12 cm de H2O sobre el PEEP o con
Modalidad volumen óptimo
ventilación convencional*
9 espacios intercostales
241
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida

objetivo de volumen de 4-5 mL/Kg. El destete posterior será está dentro de la incubadora, la temperatura de ésta puede
igual a cualquier ventilador convencional. Recordar que los modificar la lectura. Algunas casas productoras recomien-
parámetros altos de presión en un pulmón que ha mejorado dan colocar el termómetro (censor) fuera de la incubadora
pueden disminuir el retorno venoso. aunque esté un poco más lejos del paciente y marque 1-2º
más que la que realmente recibe el paciente. No es raro
Pueden extubarse los recién nacidos directamente de VAF
humidificadores que traigan 2 mediciones una a la salida
y los pasos para lograrlo no son substancialmente diferen-
del calentador y otra a la entrada del paciente para hacer
te a los usados con la ventilación convencional. La reduc-
promedios.174 Es ideal mantener temperatura en la vía aérea
ción en PMVA se hace según la oxigenación y expansión
alrededor de 37ºC aunque desafortunadamente la medición
del pulmón estimadas por las radiografías del tórax; la FiO2
real de la temperatura es en general más baja, especial-
se ajusta para mantener los niveles de oxigenación desea-
mente bajo lámparas de calor radiante.175 Se debe mantener
dos. La amplitud se reduce gradualmente según niveles de
y colocar los termómetros siguiendo las especificaciones
PaCO2. Un posible problema durante el destete de VAF es
del fabricante, sin embargo, esto no garantiza un adecuado
que cuando la PMVA y la amplitud se destetan a niveles
control de la temperatura administrada.171
bajos antes de que el recién nacido tenga esfuerzo ade-
cuado de respiración espontánea, puede producirse pérdida Los sistemas HMEs llamados también coloquialmente “nariz
rápida de volumen pulmonar y atelectasias. Por esta razón de camello” no están indicados en los recién nacidos ya que
es aconsejable bajar la amplitud para permitirle al CO 2 au- agregan espacio muerto, no humidifican ni calientan el aire
mentar y estimular la respiración espontánea antes de que inspirado, aumentan el trabajo respiratorio, pueden producir
se baje la PMVA debajo de 7-9 centímetro H2O.105,158 obstrucción de la vía aérea y no han demostrado utilidad en
neonatología.171-174
La humidificación en ventilación de alta frecuencia es crí-
HUMIDIFICADORES VS. tica. Por un lado el exceso de agua en el circuito modifi-
ca y atenúa el efecto de la alta frecuencia pero por otro,
NEBULIZADORES estos son en general pacientes críticos que requieren una
buena humidificación. En un estudio la humidificación en el
Aunque no hay muchos estudios al respecto, para adminis- Dräger 8000 plus en alta frecuencia con cables en el cir-
trar oxígeno en un paciente intubado es necesario calentar cuito, fue mucho menor que en ventilación convencional y
los gases a temperatura corporal (37º) y saturarlos de agua requirió temperaturas más altas que en ventilación conven-
al 100% para reemplazar la función del tracto respiratorio cional.175-177
alto ya que éste no puede ejercer sus funciones.148,171-172 Si
no se calienta el aire y se satura de agua, la tráquea y el
árbol respiratorio deben ejercer esta función, lo que produce CONTROVERSIA EN
una irritación e inflamación que aumenta el riesgo de infec-
ción, daña el árbol ciliar, aumenta las secreciones, las espe-
sa y dificulta aún más su movilización.
LOS RELAJANTES
Además se debe recordar la gran importancia que en recién MUSCULARES/
nacidos tiene la respiración como control, tanto de la tempe-
ratura como del control de líquidos. Se ha demostrado que
en recién nacidos a término la pérdida de calor, si respiran SEDANTES/ANALGÉSICOS
aire a 32ºC y a 50 % de humedad relativa, es de 2,9 % de la
En algunos casos los recién nacidos que requieren ventila-
producción total de calor, pero si se disminuye la humedad
ción mecánica reciben también alguna forma de sedación
al 20 % la pérdida es del 9,5 %. Por otro lado, la pérdida de
y/o analgesia para disminuir las molestias asociadas a este
líquidos respirando oxígeno seco en ventilador puede ser de
procedimiento. Sin embargo, qué pacientes realmente lo re-
40 mL/día en recién nacidos a término.173 Si se usan nebu-
quieren?, en qué pacientes está contraindicado?, qué me-
lizadores que fraccionan el agua en partículas muy peque-
dicamento utilizar? y cuándo suspenderlos? son las dudas
ñas, éstas llegan hasta el árbol bronquial condensándose
que se le presentan en forma frecuente a la mayoría de los
allí y produciendo sobrehidratación, intoxicación hídrica y/o
neonatólogos.
trauma de la mucosa.172
En el período neonatal el uso de medicamentos implica un
Los nuevos humidificadores tienen cables dentro del circui-
conocimiento profundo de la farmacoquinesia, como tam-
to que mantienen la temperatura ya que si el circuito que
bién de las ventajas y desventajas con su consecuente to-
sale del humidificador no se calienta, la temperatura exterior
xicidad en este período de la vida. Existen dos grupos de
menor hace que el agua se condense produciendo acumu-
medicamentos que se utilizan para esta situación, los rela-
lación en todo el tubo y se han reportado casos de sobrehi-
jantes musculares y los analgésicos/sedantes. En el SNC
dratación y broncoespasmo por esta causa; el cable dentro
la permeabilidad de la barrera hematoencefálica está au-
mantienen la temperatura para evitar las condensaciones.
mentada para varios agentes farmacológicos. Además, la
Los humidificadores traen la posibilidad de temperatura
matriz germinal en los menores de 32 semanas los hace
que se regula con un servocontrol. Se debe recordar que
más vulnerables a la hemorragia intraventricular. Hay evi-
si el termómetro que mide la temperatura de la vía aérea
dencia a favor y en contra del aumento de la hemorragia
242
CUIDADO NEONATAL
intraventricular con el uso de parálisis en prematuros. La
acción sobre sistema cardiovascular, hepático y renal afecta
la distribución, la vida media y el metabolismo de todos los
medicamentos. Si además agregamos el estado crítico de
muchos de estos pacientes, podemos entender la dificultad
en el manejo de estos medicamentos. Eso no quiere decir
que no se deba tener en cuenta el problema de dolor en
el recién nacido como hasta hace poco en la neonatología
especialmente en pacientes quirúrgicos. Los signos clási-
cos de dolor como llanto, expresiones faciales, actividad
motora, etc. pueden ocultarse con el uso de tubos endotra-
queales, esparadrapo, cubrimiento de los ojos y sobre todo
administración de relajante muscular. En forma general, si
se ha utilizado sedación por varios días con algún grado
de tolerancia, se debe hacer una disminución gradual para
evitar el síndrome de abstinencia.
Debe tenerse en cuenta que la revisión de Cochrane178
concluye que “no hay pruebas suficientes para recomendar
el uso habitual de los opiáceos en los recién nacidos con
ventilación mecánica. Se deben usar los opiáceos selecti-
vamente, cuando están indicados por el juicio clínico y la
evaluación de los indicadores del dolor. En los prematuros
extremos se encontró evidencia de disminución de la tole-
rancia oral comprometiendo el tiempo en lograr alimenta-
ción oral total.
Si se necesita sedación, la morfina es más segura que el mi-
dazolam; este último puede tener daño neurológico a largo
plazo según Cochrane y no se recomienda.179
Sedición/analgesia
Morfina: Aunque es un excelente analgésico y es el que
más se recomienda, tiene como complicación la depresión
respiratoria y la acción sobre sistema cardiovascular. Se ha
encontrado que el uso de morfina en prematuros es poten-
cialmente dañino.181 En un ensayo aleatorizado multicéntri-
co, el uso de analgesia adicional con morfina se asoció inde-
pendientemente con un aumento de las tasas de HIV, fugas
de aire y una mayor duración de la ventilación mecánica,
de CPAP nasal, y de oxigenoterapia.181-182 En un estudio ob-
servacional, el uso de morfina administrada para analgesia
preventiva se asoció con hospitalización prolongada.183 La
administración de morfina a los recién nacidos prematuros
ventilados también se ha asociado con sutiles diferencias
neuroconductuales durante la infancia.184
Aunque algunos autores prefieren la administración de bo-
los, la infusión continua también ha sido utilizada. Probable-
mente las dosis que tradicionalmente se utilizan pueden ser
muy altas. Además del efecto en SNC, tiene efecto en toda
la musculatura liza incluyendo hipotensión, efecto urinario
y gastrointestinal. Desafortunadamente las dosis del efecto
analgésico y tóxico están muy cerca en prematuros. A pe-
sar del resultado del estudio NEOPAIN que mostró todos
los efectos indeseados incluyendo trastornos neurológicos
a largo plazo, los clínicos no han disminuido su uso.180 Su
efecto sedante es pobre a dosis usuales.120 Si se desea sus-
pender la acción de la morfina, se puede utilizar naloxona.
Fentanyl: Es frecuentemente utilizado en las unidades de
cuidado intensivo por su corta vida media, inicio rápido de
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
la acción y menor efecto hemodinámico que la morfina es-
pecialmente para intubación a anestesia. Es 80 veces mas
potente que la morfina. Aun dosis relativamente grandes (25
mcgr/Kg) producen cambios menores cardíacos y depresión
respiratoria. No tiene propiedad sedante y si se administra
en forma rápida, puede producir rigidez de la caja toráci-
ca que revierte con naloxona; además, se pueden ver sín-
tomas de abstinencia y rápida tolerancia al medicamento;
se recomienda un régimen de destete lento. Debido al bajo
aclaramiento, las dosis basadas en el peso corporal pueden
provocar la acumulación de fentanilo en recién nacidos con
las edades posnatales y gestacionales más bajas, lo que
puede requerir una reducción de la dosis.186 Es preferible la
infusión continua versus los bolos.187 Puede además prolon-
gar la duración de la ventilación mecánica,185,188 entre otros
varios efectos indeseables.158,188
Alfentanil: Analgésico narcótico. La dosis en recién nacidos
no ha sido bien establecida y un alto porcentaje desarrolla
rigidez torácica.
Dexmedetomidina: Es un medicamento que está siendo usa-
do con frecuencia en unidades neonatales sin que se hayan
hecho los estudios adecuados de seguimiento a largo plazo.
Se recomienda cautela hasta no contar con resultados inclu-
yendo a largo plazo.188 El primer estudio con control histórico
se hizo en 24 prematuros de 25 semanas,189 demostrando
menos requerimiento de sedación, menor tiempo de destete
y menor sepsis con cultivo positivo comparado con fentanyl.
El efecto antiinflamatorio de la dexmedetomidina, si se con-
firma en grandes ensayos aleatorios, puede ser una ventaja
significativa para los recién nacidos prematuros. Otra dife-
rencia fue la falta de signos de abstinencia para los recién
nacidos en el grupo de dexmedetomidina. En este estudio
del uso de dexmedetomidina en recién nacidos prematuros,
la incidencia de hipotensión o bradicardia significativa fue
similar. entre el grupo de dexmedetomidina y el grupo de
control (fentanyl).
Sin embargo, como se dijo antes, estos estudios que admi-
nistran analgesia/sedación a todos los pacientes ventilados
difieren de las guías internacionales que esto ya no se re-
comienda.
Si bien no se observaron diferencias entre los dos grupos
con respecto a los resultados neurológicos a corto plazo,
como la HIV, se requieren estudios a largo plazo antes de
que se pueda recomendar la dexmedetomidina para su uso
en bebés prematuros sin reserva.188
Midazolam: Se ha empezado a utilizar en neonatos. La vida
media de eliminación es de 6-12 horas; sin embargo, típica-
mente se administra en infusión continua. Se han observado
movimientos distónicos (8%) en prematuros, cuando se está
intentando suspender. Contiene 1% de alcohol benzílico. En
el estudio por Anand y col.,190 los recién nacidos tratados
con midazolam mostraron una incidencia más alta de even-
tos neurológicos adversos (muerte, hemorragia intraventri-
cular grado III a IV, leucomalacia periventricular) comparado
con los otros grupos, particularmente con morfina, puede
tener daño neurológico a largo plazo según Cochrane y no
se recomienda.179 Además, el grupo de midazolam tuvo una
duración de estancia en la unidad de cuidado intensivo neo-
243
CUIDADO NEONATAL
natal mayor estadísticamente significativa comparado con
el grupo placebo. No parece ser un analgésico que deba
utilizarse en recién nacidos.188
Lorazepam: Es una benzodiacepina de acción prolongada,
pero de rápido inicio. El promedio de vida media es de 24-56
horas. Se ha usado más como anticonvulsivante. Debido a
la vida media tan prolongada, no debe ser de primera línea.
Tampoco ha sido adecuadamente estudiada,188
Propofol: Es un medicamento usado en anestesia para intu-
bación especialmente. Ha sido asociado con hipotensión en
neonatos y su infusión continua con eventos fatales por lo
que no se recomienda.188
Remifentanil: Ha sido principalmente estudiado para anes-
tesia y para intubación. Hay muy poca experiencia como
analgésico durante la ventilación asistida. No parece tener
ninguna ventaja sobre el fentanyl para este uso.
Relajantes musculares
En la actualidad no está indicado el uso rutinario de rela-
jantes musculares. El uso de estos medicamentos debe
hacerse sólo después de sopesar riesgos vs. beneficios.
Es muy frecuente que la razón de administración de estos
medicamentos “lucha con el ventilador” se pueda obviar sin-
cronizado el paciente con el ventilador, ya sea mediante un
ventilador que tenga este mecanismo o mediante la mani-
pulación de los parámetros del ventilador para que coinci-
dan con la ventilación del paciente. Además, puede que el
uso de sedación/analgesia sea suficiente. No olvidar que la
parálisis no controla el dolor y siempre debe agregarse un
analgésico.
Como complicaciones de la parálisis muscular están entu-
baciones accidentales con pérdida de la ventilación de la vía
aérea y la falta de actividad muscular que oculta el dolor, la
agitación y las convulsiones. Se han reportado contracturas
musculares, atrofia, debilidad muscular y falla del crecimien-
to en recién nacidos con el uso prolongado de Pancuronio.
Es importante anotar, por lo que se refiere a mecánica pul-
monar, que Bhutan y col.192 han mostrado una disminución
en la complacencia pulmonar dinámica y un aumento en la
resistencia pulmonar total después de sólo 48 horas de pa-
rálisis continua con pancuronio. Ambos parámetros solo se
mejoran en 41% a 43% 6 a 18 horas después de la interrup-
ción de la parálisis; los demás pueden demorarse más.
Los recién nacidos están en riesgo de disminuir su capaci-
dad residual funcional después de la parálisis, posiblemente
a través de una pérdida de mecanismos que producen res-
tricciones en la vía aérea superior.193 Además, tienen múlti-
ples efectos farmacoquinéticos cruzados con varios medica-
mentos. En general los cambios electrolíticos, acidobásicos
y las enfermedades neuromusculares afectan severamente
su metabolismo.
Debe recordarse que los esfuerzos espontáneos del pacien-
te contribuyen de forma importante a la ventilación, por lo
tanto, al paralizar el paciente hay que aumentar la frecuen-
cia para evitar la hipoventilación.188
Atracurio/Cisatracurio: El cisatracurio es un enantiómero
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
4 veces mas potente del atracurio pero mas lento en actuar
mero de igual duración y menor efecto muscarínico, El atra-
curio es un relajante muscular no despolarizante intermedio
que se elimina por acción no enzimática. Como el cisatra-
curio no tiene metabolismo ni hepático ni renal, es el ideal
cuando hay falla de alguno de estos órganos. Con la admi-
nistración en bolo se observan cambios hemodinámicos con
el atracurio pero menos con el cisatracurio. Recobra mas
rápido la función muscular que el vecuronio en bebés de
cirugía cardíaca.194 Sin embargo se requieren mas estudios
para su uso rutinario.188
Pancuronio: Es el primer relajante muscular no despola-
rizante que es utilizó en las unidades de cuidados intensi-
vos neonatales. Tiene efecto vagolítico aumentando la fre-
cuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco. El
incremento brusco de presión arterial puede aumentar la
incidencia de hemorragia intraventricular. El efecto de una
sola dosis puede durar de minutos a horas. El metabolis-
mo es hepático y la eliminación renal. El efecto se modifica
con el uso de aminoglucósidos, acidosis, hipocalemia y fa-
lla renal. Su efecto se puede revertir con neostigmina junto
con glicopirolato para disminuir los efectos muscarínicos,
aunque raramente es necesario revertir la parálisis. Aunque
se acustumbra usar dosis semejantes a la primera, tiene
tendencia a acumularse y a largo plazo puede causar daño
auditivo. Se ha documentado aumento de un tercer espacio
y retención urinaria.188
Rocuronio: Es un análogo del vecuronio pero menos po-
tente. Es un relajante muscular no despolarizante interme-
dio con duración mayor en recién nacidos que en otros ni-
ños. Efecto muy variado entre pacientes. Eliminación renal
y hepática.188
Succinilcolina: Es un relajante muscular despolarizante de
acción rápida y corta. La relajación muscular completa se
puede obtener en un minuto. Se recomienda la premedi-
cación con atropina. La duración generalmente es de 4-6
minutos. El recién nacido requiere el doble de la dosis del
adulto para obtener el mismo resultado. Es ideal para faci-
litar intubaciones oro o nasotraqueales y evitar los efectos
traumáticos de dolor, bradicardia, etc., pero poco práctico
para usarlo durante más tiempo. El uso en infusión no se
recomienda por su riesgo de hipertermia maligna, arritmias
cardíacas y parálisis prolongada. Los estudios con estos
medicamentos ya son muy antiguos.188
Tubocurarine: Se metaboliza en el hígado y es excretada
por riñón. Puede usarse I. M., pero su inicio de acción es
impredecible. Los niños son más sensibles a este medica-
mento que los adultos. En la época actual ya no se usa por
su riesgo cardiovascular.188
Vancuronio: Es un relajante muscular de acción corta y mí-
nimo efecto cardiovascular. Se metaboliza en el hígado y se
elimina por bilis; sin embargo, en el recién nacido se elimina
por riñones y puede tener una acción muy prolongada. En
el recién nacido se acumula. Se disminuye su eliminación si
se usa con metronidazol, aminoglucósidos e hidantoinas. La
acidosis aumenta la parálisis y la alcalosis la antagoniza. Se
administra en infusión porque las dosis intermitentes serían
poco prácticas. Se puede revertir igual al pancuronio.188
244
CUIDADO NEONATAL
Existen medicamentos para revertir los relajantes muscula-
res como son la neostigmina y el edrofonium que siempre
deben usarse precedidos de agentes anticolinérgicos como
atropina (0,02 mg/Kg) o glicopirrolato (0,01 mg/Kg) seguido
de neostigmina (0,06 mg/Kg).192
COMPLICACIONES
La ventilación asistida conlleva una serie grande de compli-
caciones que representan capítulos completos en neonato-
logía; nombraremos las más importantes y remitiremos al
lector a cada capítulo correspondiente.
Barotrauma-volutrauma-atetectotrauma
Datos experimentales demuestran que la ventilación me-
cánica que usa volúmenes corriente altos y presiones pico
altas puede causar lesión pulmonar;92,195-197 sin embargo, los
datos de varios investigadores demuestran de forma consis-
tente que, sin tener en cuenta la presión pico, los marcado-
res de lesión pulmonar en los animales están aumentados
con la ventilación con volumen corriente alto pero no con
la ventilación con volumen corriente bajo.91,198-200 Sólo unas
pocas respiraciones con volumen corriente grande inme-
diatamente después del nacimiento pueden reducir la com-
placencia pulmonar y pueden disminuir la respuesta al sur-
factante exógeno en corderos deficientes de surfactante.201
Además, estudios experimentales en animal que investigan
el uso de lesión pulmonar asociada por el ventilador con
volúmenes corriente altos, no volúmenes corriente bajos, in-
duce la lesión que está relacionada con la presión de inflado
alta mediada por el estiramiento del tejido, como resultado
de un volumen tidal excesivo o de la sobredistensión regio-
nal cuando se ventila un pulmón con atelectasias extensas.
Esto conduce a la disrupción del epitelio alveolar y de las
vías respiratorias pequeñas, que resulta en edema agudo,
exudado proteináceo, liberación de proteasas, citocinas y
quimiocinas, lo que a su vez conduce a la activación de ma-
crófagos e invasión de neutrófilos activados. Colectivamen-
te, este último proceso se conoce como biotrauma.30
En el epitelio alveolar pueden verse daño celular, escape de
proteína alveolar, flujo linfático alterado, formación de mem-
branas hialinas y entrada inflamatoria celular en los pulmo-
nes de animales después de la ventilación con volúmenes
corrientes altos.111,202-205 El volutrauma también puede dismi-
nuir la complacencia pulmonar y puede alterar la estructura
y función del surfactante.201,205-208 La extracción de genes in-
volucrada en la señalización inflamatoria se desregula des-
pués de ventilación mecánica con volúmenes corriente al-
tos.204-205,209-210 Estos datos sugieren que los cambios a nivel
microscópico y molecular debido a la ventilación mecánica,
afecta la estructura y función del pulmón adversamente.
Otro mecanismo de lesión pulmonar es el colapso repetido
y re-apertura de alvéolos, también llamado atelectotrauma
que causa daño pulmonar a través de varios mecanismos
aunque parece menor que el volutrauma en estudios de pul-
món artificial.211-214 La porción atelectásica de los pulmones
experimenta un aumento en el recambio de surfactante y
una alta presión crítica de apertura. Las fuerzas del borde
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
límite entre las partes aireadas y atelectasicas del pulmón
causan daño estructural del tejido. La ventilación de los pul-
mones lesionados con una presión espiratoria final inade-
cuada produce colapso y expansión alveolar repetidos con
cada inflación, lo que lesiona rápidamente los pulmones.
Finalmente, cuando una gran parte de los pulmones están
atelectásicos, el gas que ingresa a los pulmones distenderá
preferentemente la porción aireada del pulmón, que es más
complaciente que el pulmón atelectásico con su alta presión
crítica de apertura.28
La estrategia ventilatoria mejor puede consistir en usar
PEEP para mantener la capacidad residual funcional (FRC)
para evitar el atelectrauma y usar un volumen corriente óp-
timo para evitar el volutrauma.215
La ventilación asistida con presiones inspiratorios pico (PIP)
altas produce sobredistención del pulmón, edema pulmo-
nar, acompañado de edema intersticial, sólo o combinado
con encharcamiento alveolar, directamente proporcional a
la cantidad de presión pico administrada. Períodos tan cor-
tos como 5 minutos de presión alta en ratas ha demostrado
producción de edema. Sin embargo, estudios más recientes
en animales han mostrado que son los cambios excesivos
en volumen verdaderos causantes del daño, más que la
presión propiamente dicha.91-92,197,216 Los estudios en ani-
males demostraron que previniendo los cambios de volu-
men mediante una caparazón, no se producían los cambios
histológico a pesar de una presión muy alta en animales,
mientras que presiones más bajas pero con cambios de vo-
lumen, si producían el daño pulmonar.91 La ventilación del
pulmón nunca es homogénea y la sobredistensión de al-
gunas áreas produce cambios histopatológicos semejantes
al síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) que se
caracteriza por entrada al alvéolo de líquido, proteína y san-
gre, acompañada de inflamación severa y de disfunción del
surfactante. Si la ventilación asistida se hace sin PEEP, el
colapso de los alvéolos produce daño pulmonar;217 por otro
lado, si el PEEP es muy alto las sobredistensión también
produce daño.
Deben tenerse en cuenta, otros factores importantes que
pueden aumentar el daño producido por ventilación asisti-
da; además de la edad gestacional, la presencia de ducto
arterioso, el sexo masculino, la raza blanca y el exceso de
líquidos, se han asociado también a mayor daño pulmonar.
Daño cerebral
Hipocapnia y daño cerebral: En prematuros, varios estudios
han asociado la presencia, severidad y duración de hipo-
capnia con déficit en el desarrollo neurológico a largo plazo,
generalmente acompañado de parálisis cerebral y/o leuco-
malasia periventricular.167-170,216 Debido al riesgo evidente,
se deben evitar agresivamente los períodos de hipocapnia,
que no tienen ninguna utilidad en el manejo del prematuro y
pueden producir daño.
En niños con HPPRN, Bifano y col.111 demostraron que la
duración de la hiperventilación con niveles de PaCO2 me-
nores de 25 mm Hg se correlacionan directamente con de-
sarrollo neurológico anormal. Hendicks-Muñoz y Walton218
encontraron asociación entre hipocapnia en pacientes con
245
CUIDADO NEONATAL
HPPRN y riesgo aumentado de pérdida auditiva neurosen-
sorial. Ferrara y col.219 reportaron bajo puntaje en el test de
desarrollo psicomotor en niños con hipocapnia y HPPRN.
Kornhauser y col.220 encontraron anormalidad auditiva y
neurológica a largo plazo en pacientes después de ECMO;
estos pacientes con daño tenían más posibilidad de tener
hipocapnia con niveles de PaCO2 menores de 15 mm Hg
comparado con el grupo de pacientes sin ese factor de ries-
go. Sin embargo un grupo alemán en un estudio grande en-
contró que la hipocarbia era más un signo de gravedad. 132
Hipercapnia permisiva: Tradicionalmente hasta hace algún
tiempo, se trataba de mantener los gases arteriales dentro
de límites “normales”, aunque esto representara trauma se-
vero al pulmón. Posteriormente se cuestionó si los niveles
de PaCO2 “altos” son o no dañinos para el pulmón o el sis-
tema nervioso central del prematuro. Aunque no hay estu-
dios grandes prospectivos, randomizados comparativos que
comparen pacientes con y sin hipercapnia, no parece tener
efectos severos en función miocárdica en estudios en ani-
males. En SNC sí han encontrado alteraciones con PaCO 2
mayor de 80 mm Hg. La hipercapnia aumenta el flujo ce-
rebral con riesgo de hemorragia intraventricular aunque no
todos los estudios lo han confirmado.221 Algunos estudios
clínicos han demostrado aumento del riesgo de este tipo
hemorragia si la hipercapnia aparece en las primeras ocho
horas de vida, especialmente asociado a Apgar bajo.222 Por
otro lado, hay algunos estudios en animales en los cuales
se ha demostrado protección del SNC con leves niveles
de hipercapnia. Tampoco los beneficios como protección
al pulmón parecen ser importantes.133 Por el momento, es
difícil dar recomendaciones absolutas respecto al manejo
del CO2. Probablemente, en los casos que se requiere pa-
rámetros ventilatorio muy altos, o en pacientes crónicos, se
justifican permitir PaCO2 relativamente alta siempre y cuan-
do el pH se mantengan mayor de 7,2 mm Hg.
Infección (ver capítulo sobre el tema).
Ducto arterioso persistente y efectos cardiovasculares (ver
capítulo sobre el tema).
Síndrome de pérdida de aire (neumotórax, neumomediatino,
enfisema intersticial, etc.) Las complicaciones de ventilación
mecánica relacionadas al volutrauma incluyen varios tipos
de escape aéreo extrapulmonar, como el neumotórax y el
enfisema intersticial pulmonar. Los síndromes de escape de
aire son causas importantes de morbilidad y mortalidad en
los neonatos.223-224 De hecho, Powers y col. reportaron que
los recién nacidos que pesan <1500 g diagnosticados con
neumotórax durante las primeras 24 horas de vida tenían 13
veces más probabilidad de morirse o tener DBP.223
sección sobre el tema).
Complicaciones de la nutrición inadecuada y de la aliment-
ción parenteral (ver sección correspondiente).
Sección 2 Problemas Pulmonares. Ventilación Asistida
Complicaciones de la intubación: Desplazamiento del
tubo, obstrucción, atelectasias post-extubación, estenosis
subglótica, lesiones traqueales, granulomas, perforación,
traqueobronquitis necrotizante, etc. (ver complicaciones de
la membrana hialina).
La estenosis subglótica es una complicación que ocurre en
aproximadamente 1% a 2% de neonatos intubados. En un
estudio, la incidencia de estenosis subglótica era mayor si la
proporción del diámetro externo del tubo endotraqueal divi-
dida por la edad gestacional del recién nacido en semanas
era mayor de 0,1.225 Una serie de casos describió quistes
subglóticos como una anormalidad vista junto con la esteno-
sis subglótica. Los quistes subglóticos son una complicación
reconocida de intubación en los recién nacidos prematuros y
pueden desarrollarse muchos meses después de la extuba-
ción.228 La perforación traqueal es una complicación rara de
intubación endotraqueal. Los datos que identifican los fac-
tores de riesgo y la incidencia de perforación traqueal están
limitados a reportes de casos. La mortalidad asociada con
esta complicación es alta (75% en un estudio) y es proba-
ble debido al compromiso vascular, cardíaco, y respiratorio
secundario al escape de aire.227 Las deformidades palatinas
como las ranuras palatinas, asimetrías y un paladar alto-
arqueado también ocurren después de ventilación mecáni-
ca a largo plazo.228 A pesar del crecimiento subsecuente del
paladar y a su remodelación después de la extubación, las
anormalidades pueden persistir durante muchos años.228-229
FUTURO EN LA VENTILACIÓN ASISTIDA
Hay gran potencial de caminos para intervenciones que
aclaren la forma más benigna con el mínimo de trauma en
ventilación asistida para los recién nacidos. Naturalmente la
tendencia es no usar ventilación asistida o usarla al mínimo
para evitar las complicaciones que de este uso se deriven.
Sin embargo, siempre habrá recién nacidos que la nece-
siten ya que ha sido una innovación muy valiosa que ha
salvado vidas y ha mejorado el pronóstico. El futuro más re-
alista es encontrar métodos que se acoplen a las necesida-
des imitando la fisiología lo más cerca posible. Los sistemas
computarizados que permitan modificar minuto a minuto
los cambios que se produzcan en la función pulmonar son
bienvenidos, enfatizando mediciones directas no algoritmos
y cálculos matemáticos que frecuentemente solo compleji-
zan el manejo sin mejorar ningún parámetro que realmente
tenga importancia.
El destete automático de oxígeno para mantener saturacio-
nes dentro de un rango aceptable ha sido estudiado142-147
con buenos resultados como el destete más temprano de
la ventilación asistida y del oxígeno; hay un ventilador Avea
con este módulo pero debe adquirirse por separado, y otros
como el SLE 600 se debe adquirir el módulo especial. Pue-
da pendiente que se comercialice mas ampliamente o se
incorpore en los pulsoxímetros.
246
CUIDADO NEONATAL
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251
CUIDADO NEONATAL
OXIGENACIÓN Y REANIMACIÓN
CIRCULACIÓN FETAL
La sangre fetal se oxigena en la placenta con el paso de
oxígeno de la sangre materna a la sangre fetal de forma
pasiva. Se ha dicho que la placenta es poco eficiente para
extraer oxígeno, pero probablemente parte de este oxígeno
se queda en las necesidades metabólicas de la placenta
que son muy altas. Los estudios de oxigenación y circula-
ción se hacen en fetos de corderos, pero aparentemente
la similitud es grande. La sangre sale de la placenta por la
vena umbilical con PO2 de 32-35 mm Hg y una saturación
del 70% (ver Figura 2-82). Entra por la zona umbilical y se
dirige un poco arriba y atrás; una parte va al hígado para
continuar por las suprahepáticas a la vena cava inferior, el
resto pasa directamente por el ducto venoso también hasta
la cava inferior. Al mezclarse la sangre de la vena umbilical
con la menos oxigenada que viene por la porta y por la cava
inferior, la PO2 disminuye a 26-28 mm Hg y la saturación cae
al 65%. Al llegar por la cava inferior a la aurícula derecha, se
mezcla un poco con la que viene por la cava superior pero
por flujos preferenciales, pasa a la aurícula izquierda por el
agujero oval y sólo cae la saturación al 60%, comparado con
la que pasa al ventrículo derecho que tiene más mezcla de
sangre y es la menos oxigenada que viene de la cava supe-
rior y que queda con una saturación del 50-55%. La sangre
más oxigenada de la aurícula izquierda pasa al ventrículo
izquierdo y sale a la aorta. Esta sangre más oxigenada es la
que recibe el corazón por las coronarias, el brazo derecho,
la cabeza por el tronco braquiocefálico derecho y la carótida
izquierda antes de recibir la sangre menos oxigenada que
viene por el ducto arterioso. El recorrido de la sangre que
pasa al ventrículo derecho es el siguiente: Pasa a la arteria
pulmonar, pero como la resistencia de las ramas pulmona-
res de esta arteria es tan alta durante la vida fetal, la ma-
yoría se desvía hacia la aorta por el ducto arterioso y sólo
pasa por el circuito pulmonar el 10-15% del gasto cardíaco,
esta pequeña cantidad de sangre regresa al corazón por las
arterias pulmonares. Al mezclarse la sangre que viene por
la aorta ascendente con la que viene por el ducto arterioso,
la saturación cae al 55% y la PO2 a 20-22 mm Hg. Con esta
saturación va por la aorta descendente y las ilíacas internas
a las arterias umbilicales y por último a la placenta, para
oxigenarse nuevamente.1-2
Fisiología fetal
Como se puede ver en el párrafo anterior, durante la vida
fetal la cantidad de oxígeno que recibe el feto es mucho
menor que la que recibirá el recién nacido después del na-
cimiento. A pesar de parecer un ambiente hipóxico, en rea-
lidad satisface adecuadamente las necesidades del feto de-
mostrado por la constante extracción de oxígeno.1,3 Esta ex-
tracción de oxígeno llena los requerimientos del feto, pues
casi todo el oxígeno en la vida fetal se usa para crecimiento.
Son pocas las funciones que desempeña el feto ya que la
Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
Angela Hoyos
madre las asume en gran parte. Tampoco tiene el feto que
mantener calor, en contraste con el recién nacido que gasta
mucho oxígeno para la función de mantener temperatura, ni
tiene los gastos respiratorios que pueden llegar al 30%. Por
último, el feto tiene mecanismos para obtener el máximo de
oxígeno: primero la hemoglobina fetal que al tener mayor
afinidad por el oxígeno logra saturar la hemoglobina con la
oferta baja que recibe de la placenta (ver sección de fisio-
logía); además, los niveles altos de hematocrito y hemoglo-
bina hacen que se pueda transportar más oxígeno. Se ha
postulado que la hemoglobina fetal hace que el suministro
a los tejidos sea bajo por su gran afinidad por el oxígeno,
sin embargo el tejido del feto extrae muy bien el oxígeno,
probablemente por los niveles tan bajos que hay en ellos.
Al nacer se aumentan de una forma brusca las concentra-
ciones de PaO2, disminuye el CO2, aumenta el pH y dismi-
nuye el bicarbonato (este último por consumo y por el menor
umbral renal del recién nacido), aunque los niveles definiti-
vos de todos estos parámetros sólo se logran a las 24-48
horas del nacimiento (ver reanimación).4-5
Mecanismos de oxigenación
Para que el oxígeno llegue a los tejidos se requieren 4
mecanismos:
1. Oxigenación de la sangre: Se mide con la cantidad de
oxígeno en ella (PaO2).
2. Flujo de la sangre al tejido: Se logra mediante el gasto
cardíaco vs. la resistencia. Para un buen aporte de
oxígeno al tejido se requiere una buena función car-
díaca.
3. Tipo y cantidad de hemoglobina: Si el transporte no
es adecuado, la cantidad de oxígeno que finalmente
llega a los tejidos es insuficiente. La hemoglobina fetal
juega un papel importante.
4. Altura sobre el nivel del mar: La presión parcial de
oxígeno depende de la presión atmosférica y se sabe
que esta disminuye a medida que aumenta la altura
sobre el nivel del mar. La presión atmosférica en Bo-
gotá es 560 mm Hg.
Es evidente que aunque la oxigenación mejora al aportarse
más oxígeno a la sangre, si no se tienen en cuenta los otros
mecanismos puede no lograrse la llegada a los tejidos de
este elemento en cantidad suficiente (refiérase a los capítu-
los correspondientes).
Calculo de la concentración de oxigeno
Una mezcla de oxígeno y aire es el método utilizado para
administrar una concentración determinada de oxígeno. Los
ventiladores por ejemplo tienen un mezclador que mediante
válvulas producen una mezcla que se gradúa en el botón
correspondiente. También se pude hacer una mezcla de
252
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

aire y oxígeno para conseguir una concentración deseada de displasia broncopulmonar).

cambiando los flujos (litros por minuto) de cada uno (ver
Figura 2-83). Localice en la gráfica la concentración desea-
da (porcentaje) y coloque en cada flujómetro los litros de
aire y oxígeno a que corresponde. Esta concentración es
aproximada, si se desea una medición más precisa se debe
utilizar un oxímetro ambiental.
Cambios al nacimiento (Ver sección de reanimación)
Terapia con oxigeno
La terapia con oxígeno es crítica para la sobrevida de mu-
chos recién nacidos con patología pulmonar y no pulmonar.
Debe recordarse siempre que aunque el exceso de oxíge-
no es tóxico para las células, es todavía más desastroso el
efecto de la falta de oxígeno, no sólo aumentando la mor-
talidad y morbilidad sino dejando secuelas neurológicas se-
veras. En la actualidad hay una gran controversia cuánto
oxígeno se debe utiliza durante la reanimación en el parto
(ver este tema). Hay evidencia clara del riesgo del exceso
de oxígeno para la retina y el pulmón, por lo cual este pará-
metro debe monitorizarse cuidadosamente6-7 (ver tema de
displasia broncopulmonar).
Indicaciones
1. Hipoxemia. PaO2 < de 50 mm de Hg o < 87% de sa-
turación. En todo paciente que presente hipoxemia
sostenida, ésta debe corregirse con la mínima canti-
dad de oxígeno que sea necesario, especialmente los
prematuros que son más susceptibles a la toxicidad
por oxígeno, tratando de mantener niveles en sangre
entre 40-60 mm Hg y saturación de 87-94% (ver tema
2. Falla cardíaca o shock. Esta patología es muy com-
pleja para discutirla aquí (ver síndrome del niño asfi-
xiado) pero es evidente el beneficio que recibe un co-
razón en condiciones de funcionamiento defectuoso,
ya que este mismo daño conlleva falta de eficiencia
circulatoria y por lo tanto hipoxia cardíaca. Aunque se
debe recordar que si el gasto cardíaco no se mantie-
ne, el oxígeno no llega a los tejidos. La medición de
la oximetría de pulso generalmente no es confiable en
estos casos.8
3. Neumopatía aguda o crónica que lo requiera. Las
neumonías en los recién nacidos frecuentemente
conllevan hipoxia por el compromiso del parénquima
pulmonar y la baja reserva de oxigenación que tiene
el recién nacido. Cualquier forma de compromiso del
parénquima pulmonar requiere que se tomen gases
arteriales y saber si se requiere oxígeno por medición
de pulsoxímetro.9 Las neumopatías crónicas general-
mente tienen como componente la hipoxemia y es ne-
cesario mantener a estos pacientes bien oxigenados
para evitar el cor pulmonale crónico o una inadecuada
ganancia de peso.
4. Reanimación. Probablemente el momento en el que
se debe intervenir de forma más eficiente en la neo-
natología moderna es durante el nacimiento. Una ac-
ción bien lograda es la diferencia entre una sobrevida
normal y un retraso mental. No siempre que se debe
hacer la reanimación con oxígeno al 100% (ver reani-
mación).
5. Apneas. Los recién nacidos en contraste con los ni-
ños mayores y los adultos, al ser sometidos a hipoxia,

Arco aórtico Ducto Arco aórtico Antiguo

arterioso ducto arterioso
Vena cava Vena cava
superior superior

Vena Vena pulmonar Vena pulmonar Vena

pulmonar Aurícula pulmonar
Crista dividens izquierda Crista dividens Aurícula
Foramen oval Foramen oval izquierda
Aurícula derecha Aurícula derecha

Arteria Arteria
pulmonar pulmonar
Vena cava Vena cava
inferior inferior
Ducto Antiguo
venoso Aorta ducto
Descendente Aorta
Seno portal venoso Descendente
Vena porta
Vena porta

Vena cava Vena umbilical Vena cava

inferior inferior
Placenta

a Arterias
umbilicales b
Figura 2-82 A y B: Circulación fetal y postnatal. Modificado de Page SM, Rollins MD. Physiology and Pharmacology of Obstetric Anesthesia. En: Pharma-
cology and Physiology for Anesthesia (Second Edition), 2019

253
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

aunque inicialmente responden con hiperventilación,
posteriormente caen en apnea probablemente debida
a hipoxia central por inmadurez (respuesta paradójica
a la hipoxia, ver fisiología). Por esa razón a los recién
nacidos con apnea central se les debe colocar en oxí-
geno para mantener gases normales (ver sección de
apneas).
6. Anemia mientras se corrige. Los recién nacidos con
patología pulmonar severas en ventilación asistida re-
quieren un hematocrito mayor por lo cual es necesario
oxigenarlos mientras se corrige (ver tema de tramsfu-
sión). También los que presenten anemias severas
aunque no tengan patología pulmonar.
7. Durante la alimentación: Hay algunos pacientes, ge-
neralmente prematuros con displasia broncopulmonar
leve a moderada que permanecen asintomáticos con
buena saturación cuando se encuentran tranquilos,
pueden requerir oxígeno durante la alimentación.10
Se han creado varios indicadores de oxigenación para cuan-
tificar los requerimientos de oxígeno y así medir la gravedad
de la patología que produce los requerimientos de oxígeno
y para seguimiento.
Presión alveolar de oxigeno
PAO2 = [%FiO2 x (PATM - PH2O)] -PaCO2/R
. 100
PAO2 =Presión alveolar de oxígeno
PATM= Presión atmosférica en Bogotá: 560 mm Hg.
PH2O= Presión del vapor (47 mm Hg)
PaCO2 =Presión arterial de CO2
R= Cociente respiratorio
Gradiente alveolo-arterial
PAO2-PaO2
> 250 mm Hg Enfermedad pulmonar
> 600 mm Hg criterio de ECMO
al 21% por ser aire ambiente requiriendo algún tiempo
para aumentar su concentración, además no da flujo
continuo. Pueden se útiles en lugares donde no se tie-
ne fuente de aire y oxigeno comprimido como centros
de salud de áreas apartadas.
Se pueden usar bolsas de anestesia pequeñas con
manómetro para controlar la presión administrada, o
con válvulas para disminuir la presión; cada institución
debe valorar beneficios contra riesgos. Es muy útil en
la reanimación o cuando se desea barrer CO2 o admi-
nistrar oxígeno de forma rápida pero transitoria. Todo
recién nacido en estado crítico debe tener un”ambú” o
Neo-T colocado dentro de la incubadora y conectado
al oxígeno con una concentración semejante a la que
esté recibiendo el paciente, para no tener que admi-
nistrar oxígeno al 100% cada vez que éste se use.
Esto se legra también mezclando aire y oxígeno en
“Y” o con un mezclador.
2. Hood o Cámpana: Se trata de una pequeña cámara
plástica transparente rígida donde es posible concen-
trar el O2 al FiO2 deseado. El tamaño debe ser ade-
cuado al recién nacido para que esté cómodo; el flu-
jo debe ser también adecuado (5-7 lit. x min.) para
asegurar el FiO2 y evitar la retención de CO2. Recor-
dar que el humidificador sin calentador (hacer pasar
el oxígeno en forma de burbujas por un recipiente de
agua sin calefacción) no tiene ninguna utilidad.
Es necesario medir la concentración de oxígeno en
estas cámaras con un analizador de oxígeno ya que
no siempre tienen la cantidad que indica el nebuliza-
dor y no deben retirarse súbitamente para evitar las

Índice de oxigenación
Índice de oxigenación = PMVA x FiO2 x
100
Post-ductal PaO2
> 15 mm Hg: Compromiso severo
30-35 mm Hg: respuesta inadecuada a
la ventilación administrada
> 40 indicación para ECMO
Forma de administración
1. Máscara, bolsa o Neo-T/Neo-puff: Se tra-
ta de colocar una máscara sobre la cara
del recién nacido y darle presión positiva a
necesidad. Se puede utilizar una bolsa de
anestesia, un codo, una máscara e ideal-
mente un manómetro para darle «ambú» o
una conexión como Neo-puff o Neo-T (ver
Figura 2-84 y reanimación). Algunos auto-
res y fabricantes recomiendan los «ambú»
preinflados. Tienen como inconveniente
que el oxígeno de la bolsa preinflada está Figura 2-83: Diagrama para calcular la concentración de oxígeno

254
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

caídas bruscas de oxigenación, sobre todo al pesar

el recién nacido o practicar cualquier procedimiento.
Si la fuente de oxígeno es un nebulizador, debe re-
cordarse que este mecanismo es útil para fluidificar
las secreciones (solamente si están presentes) pero
siempre debe calentarse para evitar aire frío y húme-
do en un recién nacido ya que esto dificulta el manejo
de la temperatura. Si se tiene es útil medir la tempe-
ratura ambiente tanto del Hood como la incubadora y
tratar de mantenerlas semejantes.
3. Incubadora: Es un método adecuado para bajas
concentraciones de oxígeno pero la FiO2 cambia
constantemente. Puede usarse en pacientes crónicos
que requieran un FiO2 muy bajo o que requieran oxí-
geno solamente durante la alimentación o durante los
períodos de estrés.
4. Tubo en T: Puede usarse en niños intubados para hu-
medecer y/o dar un poco de oxígeno temporalmente,
por ejemplo durante un cambio de incubadora pero es
inadecuado para períodos largos de manejo.
5. Cánula nasal: (Ver sección de ventilación asistida) Se
trata de un pequeño adaptador que se coloca en las
fosas nasales conectado por tubos delgados a una
fuente de oxígeno. El oxígeno sale por dos pequeños
tubos directamente hacia las fosas nasales mezclán-
dose con el aire. Es muy útil para administrar oxígeno
a pacientes que requieren cantidades bajas aunque
es impredecible. Como es imposible medir de forma
confiable la concentración final que recibe el pacien-
te, se dosifica en fracciones de litros por minuto con
flujómetros para mantener saturación entre 87-94%.
Debe recordarse que no se debe administrar a flujos
mayores de 1-2 Litros x minuto ya que el aire seco re-
seca la mucosa nasal. El pasar el oxígeno en forma de
burbujas por un recipiente de agua sin nebulización,
-o sea fraccionando el agua en pequeñas partículas- y
sin calentar el agua, NO satura el oxígeno de agua. Figura 2-84. Formas de administrar oxígeno con flujo (presión) llamados
Por otro lado, si el flujo de aire logra arrastrar peque- popularmente Neo-Puff o Neo-T
ñas cantidades de agua a los tubos delgados que con-
ducen el oxígeno, pueden obstruir el paso del oxígeno
y suspender o disminuir la administración de oxígeno.
debe utilizar el oxígeno a las concentraciones míni-
6. Respiración asistida: Según indicaciones (ver sección mas requeridas para no producir hipoxemia. La toxici-
de ventilación asistida). dad pulmonar aumenta si además se administra con
presión positiva, entre más prematuro sea el recién
Procedimiento nacido, mayor la posibilidad de toxicidad (ver sección
Mezcle aire y oxígeno para obtener la concentración (FiO2) sobre este tema).
deseada. No formule el oxígeno (excepto cánula) en litros 2. Retiniana: La toxicidad del oxígeno en la retina está
sino en porcentaje deseado. En lo posible utilice 2 flujóme- relacionada directamente con el grado de prematuri-
tros (uno para aire y otro para oxígeno) o un nebulizador con dad (menores de 1300 gr con peso adecuado para
vénturi. Para calcular FiO2 vea Figura 2-83. Siempre humi- edad gestacional), con el tiempo de exposición en
difique y caliente el oxígeno. Mida con analizador de oxíge- la retina del oxígeno7 y con la permanencia de altas
no la concentración preferentemente una vez por turno y concentraciones. Actualmente se discute si hay otros
siempre cada vez que se hagan modificaciones. Mantenga factores que se asocian como la PaCO2, la hipoxia y
la PaO2 la saturación entre 87-94%. Puede utilizarse el mez- los cambios bruscos entre hipoxia e hiperoxia y sobre
clador del ventilador para una FiO2 deseada. todo en pacientes en estado crítico (ver este tema).

Complicaciones y toxicidad 3. Infecciones: Están directamente relacionadas al cui-

dado en el manejo de los equipos para no contaminar-
1. Pulmonar: Para evitar la displasia broncopulmonar se
255
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
los de un paciente a otro, esterilizando bien todos los
elementos que se usen. Los circuitos del ventilador,
los nebulizadores y Hoods se acostumbra cambiarlos
cada 3-5 días, aunque no hay evidencia de se utilidad.
El lavado de manos antes del manejo de cualquier
elemento del paciente es probablemente el factor más
importante junto con el uso de alcohol glicerinado.
4. Hipoxia: No hay que olvidar que la hipoxia es todavía
más deletérea que la hiperoxia por lo cual nunca debe
dejarse un paciente hipóxico. Esta hipoxia puede pro-
ducir: inicialmente taquicardia, luego bradicardia e hi-
potensión; hay vasoconstricción, redistribución del flu-
jo, acidosis metabólica por metabolismo anaeróbico,
hipertensión pulmonar en los pacientes susceptibles y
daño del SNC por hipoxia de las neuronas, muy sus-
ceptibles a este fenómeno.
5. Origen fetal y neonatal del síndrome metabólico del
adulto: Desde antes los años 90 conocido como la hi-
pótesis de Barker,11 numerosos estudios han relacio-
nado el bajo peso al nacer con el síndrome metabó-
lico o con los componentes del síndrome, aunque no
exclusivamente. Como lo expresa Simeoni y col.12 las
enfermedades crónicas de la edad adulta, como la hi-
pertensión, la diabetes y la obesidad, tienen orígenes
tempranos de desarrollo en el período perinatal. La
epigenética, en interacción con otros factores como
el microbioma, agrega diversidad a la predisposición
biológica generada por el genoma. Tal “programación”
es un componente de desarrollo normal y adaptativo,
incluso en embarazos y nacimientos normales. Sin
embargo, la enfermedad perinatal, ya sea materna
(como preeclampsia, diabetes gestacional o enferme-
dad inflamatoria) o fetal, y las enfermedades neona-
tales (como la restricción del crecimiento intrauterino
y el parto prematuro) son afecciones importantes de
la programación alterada, traducidas en un aumen-
to riesgo de enfermedad crónica en estos pacientes
cuando alcanzan la edad adulta.
Monitoreo de parámetros de gases arteriales
Sangre del cordón: Se define acidosis metabólica significa-
tiva a pH < 7,13 al nacimiento.13 Es un método mucho más
confiable que el Apgar14 para demostrar hipoxia neonatal al
comprobar la acidosis metabólica resultante, sin embargo,
la gran mayoría de los estudios han demostrado que los
pacientes a término con acidosis metabólica al nacimiento
con un pH > de 7,00 frecuentemente tienen un desarrollo
normal (si no tienen otros factores de riesgo) y solo valores
< 7,00 se relacionan con pronóstico neurológico pobre a lar-
go plazo.15 Puede tomarse de la arteria o la vena umbilical;
la primera viene directamente del niño mientras que la se-
gunda es el resultado de la placenta, pero la arteria es más
laboriosa de tomar (se debe pinzar el cordón umbilical pri-
mero del lado de la placenta para mantener llenos los vasos
sanguíneos).9 El tomar gases posteriormente al nacimiento
para este propósito es muy difícil de interpretar por la gran
amplitud de los valores normales a diferentes horas post-
natales, solo acidosis muy severas (pH < 7,00) corroboran
el diagnóstico.
Patología aguda: Cuando se identifica un caso de dificultad
respiratoria se deben tomar gases tan pronto como sea po-
sible. Si el paciente está recibiendo tratamiento de CPAP o
ventilador, se deben tomar gases cada 4-8 horas y 20 mi-
nutos después de cada cambio para mantener los gases
arteriales dentro de los rangos aceptables o hacer segui-
miento con pulsoxímetro y trascutáneo de CO2. Desafortu-
nadamente los límites aceptables no están claro en la lite-
ratura, tal vez como dice el Dr. Richard Matin,16 el mantener
la saturación de oxígeno por encima de 90 en prematuros
pequeños sea lo indicado, pues la hipoxia, aún a niveles
relativamente altos, puede producir daño como lo demostró
e estudio SUPPORT, especialmente debido al número de
pacientes que en realidad se mantienen en rangos muy in-
feriores o los programados.17-18
Transcutáneo de oxigeno y oxímetro de pulso:7 El uso de
cianosis como parámetro para evaluar el estado de oxige-
nación del recién nacido es inadecuado para prevenir tanto
el daño cerebral por hipoxia como la hiperoxia, debido a que
la cianosis aparece de una forma tardía en el recién nacido
pues su hemoglobina fetal se satura fácilmente y no da el
color cianótico, pero libera difícilmente el oxígeno a los teji-
dos produciendo hipoxia.
El uso de gases arteriales intermitentes nos da solamente
la visión del estado de oxigenación en el momento que se
toma la muestra y no es una monitoría del estado continuo
de oxigenación, además cuando se punciona una arteria el
paciente llora y/o hace apnea produciendo descensos del
oxígeno en sangre muchas veces hasta 15-20 mm de Hg de
diferencia. Por esta razón el oxímetro de pulso ha sido un
gran aporte para la neonatología. La oximetría se basa en
que el color de la sangre está directamente relacionado con
el grado de saturación de la hemoglobina y en la posibilidad
de medir la absorbancia de la onda de luz de la hemoglo-
bina oxidada vs. la reducida. Se coloca una doble fuente
de luz que atraviesa un lecho vascular, y un detector que
censa los cambios de volumen en sístole y diástole; gracias
a la detección del pulso el sensor sabe cuál es la sangre
arterial (por esta razón los oxímetros de pulso también de-
tectan la frecuencia cardíaca). Al otro extremo hay un foto-
detector que mide las ondas de luz. Es por esta razón que
los «electrodos» del oxímetro deben estar enfrentados. La
pulsoximetría es un buen índice de hipoxemia15,19 ya que se
ha visto que esta hipoxia puede ocurrir con una apropiada
PaO2 inclusive mayor de 50 mm Hg durante el cambio de
disociación de la curva de la hemoglobina a la derecha; por
el contrario, el recién nacido puede estar adecuadamente
oxigenado con saturaciones aceptables a pesar de que la
PaO2 sea menor de 50 mm Hg en los casos de disociación
de la curva hacia la izquierda. Algunos autores piensan que
hay más correlación de la hipoxemia con la saturación de
la hemoglobina que con la PaO2. Se debe tener en cuenta
también la edad post-natal; a medida que se disminuye la
hemoglobina fetal la curva se desplaza hacia la derecha.
Por otro lado hay evidencia de la asociación de PaO2 baja
y vasoconstricción de la arteria pulmonar y sus ramas, con
valores que se inician desde 55 mm Hg hacia abajo. Esta
256
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
vasoconstricción del lecho de la arteria pulmonar puede ser
un elemento poco deseado en gran variedad de patologías.
Debe recordarse que la oximetría de pulso no detecta he-
moglobinas anormales por lo cual no es útil en estos pa-
cientes; además hay interferencia con la luz (luz solar, fluo-
rescente, lámpara de bilirrubinas, etc.) que puede afectar la
lectura de saturación si recibe esta luz el fotodetector.
La hipotermia, hipotensión e infusión de medicamentos
vasoconstrictores puede interferir en la lectura adecuada de
la saturación por disminución de pulsación vascular. Proba-
blemente la limitación mayor son los valores inadecuados
que se obtienen con el movimiento; con mucha frecuencia
este movimiento hace sonar las alarmas obligando al perso-
nal a revisar cada vez al paciente.
Otra limitante en la oximetría de pulso es la hiperoxia, va-
lores mayores de 95% de saturación pueden corresponder
a valores muy altos de PaO2 que clínicamente pueden re-
presentar alto riesgo de toxicidad para prematuros.15,19 Aun-
que se ha intentado hacer algunos estudios en Bogotá para
saber los valores normales de saturación a la altura sobre
el nivel del mar, debemos utilizar el valor de 85% como míni-
mo tolerado en pacientes con patología que requieren trata-
miento con ventilador y/o oxígeno y esperar a otros trabajos
para obtener los valores durante el llanto, la alimentación y
el sueño. De forma empírica, con los resultados hasta aho-
ra obtenidos, se puede considerar en Bogotá, como valor
mínimo normal, 87%20 (Hoyos A, resultados no publicados).
A nivel del mar el tradicional 90-92% puede ser un valor
aceptable. Recordar que se puede “tolerar” transitoriamente
valores un poco más bajos.
Patología crónica: Se deben obtener gases arteriales o su
equivalente en los menores de 1500 grs que presenten en-
fermedades crónicas como displasia broncopulmonar o car-
diopatías congénitas. En los mayores de 1500 gr se puede
tomar menos frecuentes. Si es necesario hacer cambios en
el tratamiento respiratorio se debe manejar igual que en la
patología aguda.
Espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS) Se está inves-
tigando el uso de un método que utiliza láser como fuente
de luz cerca del espectro infrarrojo en forma de transilumi-
nación; sirve para observar la oxigenación del cerebro de
los prematuros pequeños al lado de la cama, se llama Es-
pectroscopio Cerca a Infrarrojo NIRS por si sigla en inglés,
y por el momento se usa en algunos pocos centros.22-23 pero
todavía no esta claro su utilidad.24
Función cardíaca
La función cardíaca fetal es diferente durante la vida fetal
en comparación con la vida extrauterina. En la vida fetal los
dos ventrículos funcionan en conjunto y su gasto cardíaco
es interdependiente. En la oveja el gasto cardíaco derecho
es 2/3 del gasto total y en el humano es probablemente un
poco menor por el flujo cerebral grande que depende del
ventrículo izquierdo. Los estudios han demostrado que el
feto tiene importantes limitantes para aumentar el gasto car-
díaco.1,25 Esta limitante es muy importante en la precarga
ya que depende de la distensibilidad de las fibras que en
el feto es pobre. Por ejemplo una pérdida aguda de sangre
que disminuye la precarga del corazón fetal produce una
gran pérdida del gasto cardíaco ya que el feto es incapaz
de compensar esta disminución. Por otro lado, un aumento
en la precarga no tiene el equivalente aumento del volu-
men latido por la misma razón. El recién nacido tiene una
mejor habilidad para mejorar el gasto cardíaco cuando esto
es necesario pero es de todas maneras inferir al del adulto
por razones semejantes a las del feto. El gasto cardíaco es
también muy susceptible (pobre compensación) en tanto el
feto como el recién nacido a cabios en la poscarga, espe-
cialmente el ventrículo derecho.1
En el momento del nacimiento el recién nacido debe incre-
mentar de forma importante el gasto cardíaco. Probable-
mente cambios inducidos en el metabolismo (aumentos por
frío por ejemplo) y la presencia de trabajo de parto y par-
to con aumento de las catecolaminas puede ser necesario
para este cambio.1
REANIMACIÓN
Angela Hoyos
Introducción
Desde hace varios años la Academia Americana de Pedia-
tría en unión con la Asociación de Enfermedades Cardíacas
desarrollaron un programa para mejorar la reanimación del
recién nacido llamado NALS (Neonatal Advanced Life sup-
port), ya que con una intervención efectiva y oportuna en
el momento de la reanimación, se pueden salvar muchas
vidas y/o mejorar su calidad comparado con cualquier otro
momento. Por el contrario, una intervención inadecuada
puede ocasionar muerte y daño irreversible en momentos
en los cuales este problema es evitable en buena parte de
los casos. Muchos otros países han adoptado programas
semejantes.
Frecuentemente cuando se habla de reanimación neonatal
la mayoría de los médicos considera que están adecuada-
mente entrenados y en mayor grado los especialistas; sin
embargo, esto es una verdad a medias. Después de una lar-
ga investigación el grupo de expertos de estas Academias
se dieron cuenta que había una gran discrepancia entre
especialistas y frecuentemente se hacían procedimientos
inefectivos o excesivos. Para unificar criterios se investigó
entre las personas que mejor dominaban el tema y se creó
un curso teórico práctico que se impartió primero entre los
especialistas más prestigiosos de Pediatría en EE.UU. y
posteriormente éstos a su vez la fueron difundiendo con la
meta de lograr que siempre hubiera una persona entrenada
en reanimación disponible para todo nacimiento. Con este
propósito se impartió también aquí en América Latina y en
Colombia este curso con los mismos objetivos. Presentare-
mos primero la fisiopatología y luego algunos de los princi-
pios y las recomendaciones de este curso.
257
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
Fisiopatología de la asfixia
Líquido pulmonar
Como se vio en la sección de fisiología, el pulmón contiene
un líquido denominado líquido pulmonar que es producido
por los vasos pulmonares y el epitelio pulmonar gracias a
una «bomba de cloro» que es la que mantiene este líquido
bastante claro que sirve para mantener ocupados los alvéo-
los y las vías de conducción, pero debe desalojarse y reem-
plazarse por aire tan pronto deje de funcionar la placenta que
en la vida fetal hace el intercambio gaseoso. El contenido de
sodio del líquido pulmonar es semejante al plasma mientras
que el de bicarbonato es mucho menor (ver Cuadro 2-26),
el pH es menor y el cloro más alto. La presencia de este
líquido pulmonar promueve el desarrollo y crecimiento de
los pulmones; si la producción está disminuida, como en la
hernia diafragmática, se produce inhibición del crecimiento
pulmonar.26 En estudios en ovejas se ha observado que la
cantidad de líquido pulmonar pasa de 4-6 mL/Kg en la mitad
de la gestación a 20 mL/Kg al final, en este momento del
embarazo 3-4 días antes del parto, el pulmón fetal se pre-
para para la eliminación del líquido pulmonar reduciéndolo
hasta en un 25% y el trabajo de parto y probablemente du-
rante el nacimiento se disminuye aún más. Los mecanismo
de eliminación fueron descritos en la sección de fisiología.
En la actualidad se sabe que animales sin trabajo de parto
tienen mucho mas líquido en los pulmones al nacimiento.26
La primera inspiración generalmente con presiones altas
elimina parte del líquido pulmonar hacia el espacio intersti-
cial permitiendo una adecuada ventilación (ver Figura 2-85),
de allí en adelante sin embargo, la eliminación del líquido
pulmonar continúa después del nacimiento por varias ho-
ras con el trabajo de la microcirculación y de los linfáticos.26
Cualquier evento que disminuya la circulación, como en el
niño asfixiado, en falla cardíaca o con concentraciones pro-
teicas bajas en plasma, dificulta la eliminación del líquido
pulmonar.
Cambios circulatorios
(Ver sección de oxigenoterapia) En el momento del naci-
miento hay 3 cambios importantes que producen una modi-
ficación radical en la circulación, estos son: un estiramiento
de los vasos, un aumento brusco de la oxigenación y una
desaparición de la placenta y por lo tanto, la baja resistencia
arterial sistémica. (Ver Cuadro 2-27) Muchos de los cambios
hemodinámicos son en parte el resultado de la expansión
pulmonar con el resultante aumento del flujo pulmonar y del
aumento en la presión parcial de oxígeno. El pinzamiento
del cordón que desaparece el flujo hacia la placenta de muy
baja resistencia y el gradiente de presión que existía en-
tre el lado derecho y el lado sistémico se minimiza. La pre-
sencia de oxígeno con las primeras inspiraciones modifica
probablemente la sensibilidad de la arteria pulmonar a las
prostaglandinas, produciendo a su vez una disminución de
la presión de la arteria pulmonar y sus ramas, aumentando
la cantidad de sangre que pasa por allí. Hay un aumento
importante de las substancias derivadas del ácido araqui-
dónico (prostaglandinas y leucotrienes) y se producen una
variedad de substancias tanto vasoconstrictoras (tromboxa-
nos y leucotrienes) como vasodilatadoras (prostaciclina y
prostaglandina E2) y es en el balance de todas estas subs-
tancias donde está el resultado del tono vascular de la ar-
teria pulmonar. La presión del lado derecho del corazón sin
embargo solo cae levemente pero lo suficiente para que se
revierta el flujo por el ducto arterioso. Algunas horas des-
pués el ducto se cierra funcionalmente y la presión de la
arteria pulmonar baja mucho más.27
Cambios fisiológicos de los gases arteriales9 Durante el tra-
bajo de parto y parto hay un adecuado intercambio gaseo-
so la mayoría del tiempo, sin embargo, en forma fisiológica
hacia el final hay una etapa en la que este intercambio no
administra el suficiente oxígeno por lo cual hay utilización
del metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico
y la consecuente producción de acidosis metabólica que no
se corrige respiratoriamente, sumada a la acumulación de
PaCO2 que llega hasta más o menos 55 mm Hg. (Ver Figura
2-86) Este incremento de CO2 disminuye más el pH al su-
marse acidosis respiratoria, con valores de pH que pueden
bajar normalmente hasta 7,00. (Ver sección de oxigenote-
rapia) Esta acidosis mixta se corrige posterior al nacimiento
durante la primera semana. La primera etapa se logra gra-
cias a la caída brusca del PaCO2, un gas que con pocas res-
piraciones al difundir con gran facilidad corrige la acidosis
respiratoria. Sin embargo, una caída más suave se observa
durante las siguientes horas probablemente debido al ajuste
del bicarbonato por el riñón. La cantidad de bicarbonato pro-
viene de los valores maternos al nacimiento y cae brusca-
mente por consumo al corregirse esta acidosis fisiológica en
la siguiente media hora de vida extrauterina Sin embargo,
tarda varias horas en estabilizarse en niveles que represen-
tan los valores normales del recién nacido. Como se dijo,
el oxígeno al nacer es bajo de acuerdo a lo normal en la
vida fetal, pero con la primera inspiración se incrementa su-
ficiente para que todos los procesos metabólicos se puedan
realizar sin metabolismo anaeróbico. El remanente líquido
pulmonar hace que tarde varias horas el recién nacido para
aumentar sus valores de oxígeno.
Apnea primaria y secundaria
Se han practicado gran número de estudios para entender
los mecanismos de la asfixia en todo tipo de animales, des-
de ratones hasta micos. Probablemente el trabajo más co-
nocido es el que se practicó en monos retsus a los cuales
se les sometió a total asfixia por 10 minutos inmediatamente
después de nacer y a una resucitación posterior al princi-
Cuadro 2-26. Electrolitos y otras características de diferentes líquidos com-
parados con el líquido pulmonar.30
Componentes Líquido Líquido Plasma Líquido
Pulmonar intersticial amniótico
Sodio (mEq/L) 150 147 150 113
Potasio (mEq/L) 6,3 4,8 4,8 7,6
Cloro (mEq/L) 157 107 107 87
Bicarbonato 3 25 24 19
(mEq/L)
pH 6,27 7,31 7,34 7,02
Proteína (g/dL) 0,03 3,27 4,09 0,1
258
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

Cuadro 2-27: Cambios en los sistemas cardiovascular y respiratorio durante la transición al nacimiento. 31
Función Durante la Vida Cambios funcionales al Procesos patológicos o
Estructuras
Fetal nacimiento complicaciones
Secreción de cloro y Reabsorción del sodio y Eliminación inadecuada del líquido pulmonar
formación del líquido eliminación del líquido (común con el parto por cesárea electiva
pulmonar pulmonar sin trabajo de parto) que puede producir
Células alveolares
taquipnea transitoria del recién nacido
tipo II
Sintetizan y libran el Aumenta la liberación del La producción del surfactante disminuida (por
surfactante surfactante prematuridad) puede producir membrana
hialina
Circulación Flujo bajo (8%-10% del gasto Aumento del flujo de sangre al Cambios inadecuados al nacimiento
pulmonar ventricular combinado), pulmón, caída en la presión de mediados por oxígeno, ventilación, óxido
resistencia alta del circuito la arteria pulmonar nítrico, y prostaciclinas con la posibilidad de
producir hipertensión pulmonar persistente
de recién nacido (HPPRN)
La placenta (circuito Espasmo y cierre de vasos Si no hay buena oxigenación puede
Nutrición, intercambio de
de baja resistencia) umbilicales producirse asfixia al dejar de funcionar la
aire, y remoción de desechos
placenta
Ducto venoso Lleva sangre oxigenada de la Constricción y reducción del El cierre puede empeorar la obstrucción
placenta a la aurícula derecha flujo con la desaparición del venosa pulmonar en el retorno venoso
flujo de los vasos umbilicales pulmonar total anómalo infradiafragmático
Permite el paso de sangre La presión auricular izquierda El cierre puede resultar en una mezcla
oxigenada de la vena cava (con el aumento del flujo pobre de oxígeno en la transposición, en
inferior a la aurícula izquierda venoso pulmonar) cierra la la obstrucción venosa sistémica, en la
Foramen ovale
válvula del colgajo obstrucción derecha y en la obstrucción
venosa pulmonar en la obstrucción cardíaca
izquierda
Permite el paso de sangre El aumento en el O2 y El cierre resulta en marcado deterioro de la
desde la arteria pulmonar la disminución en las circulación pulmonar o sistémica dependiente
hasta la aorta evitando los prostaglandinas produce del ducto. La permeabilidad persistente
Ducto arterioso
pulmones para llegar a la constricción del ducto (hacia las produce distrés respiratorio y falla en los
placenta 60 horas en el 93% de los recién recién nacidos prematuros
nacidos a término)

In Utero
Al Nacer Post.Natal

Figura 2.85: Movilización del líquido pulmonar al nacer.

pio de los 60s, por Dawes y col.28-29 (ver Figura 2-87). Poco
después de la asfixia se observaron intentos rápidos de
respiración o «boqueos» con esfuerzos musculares y pa-
taleo. Después de un minuto estos intentos desaparecían y
los monos recién nacidos asfixiados caían en apnea (apnea
primaria); si se estimulaba sensorialmente al animal, éste
nuevamente intentaba respirar. Al mismo tiempo se iniciaba
el descenso de la frecuencia cardíaca de forma acelerada
hasta más o menos la mitad de lo normal. Los monos conti-
nuaban intentando respirar pero a medida que pasaban los
minutos cada vez eran más débiles hasta que alrededor de
8 minutos hacían su último boqueo. En este momento caían
en «apnea secundaria» en la cual ya no intentaban respirar
aún con estímulos sensoriales; si no se reanimaban ocurría
la muerte. Entre más tiempo pasaban en apnea secundaria
los monos, más tiempo tardaban en recuperarse después

259
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

Oxígeno mm Hg lo cual los tiempos son muy diferentes, sin embargo, plantea
80 los principios básicos de la asfixia y las características de
70
apnea primaria y secundaria.
60
50
40 Cambios circulatorios de la asfixia
30
20
La respuesta del recién nacido a la hipoxia difiere de la de
10 los niños mayores. Las respuestas fisiológicas están enca-
0 minadas a mantener el aporte de oxígeno a los tejidos. Du-
PaCO2 mm Hg
60
rante la hipoxia aguda, además del aumento de la frecuen-
50
cia cardíaca que produce un aumento del gasto cardíaco
40
hay una redistribución de flujo con aumento a órganos como
30 el corazón, el cerebro y el hígado y una disminución en el
20 tracto gastrointestinal,15 estructuras de soporte, piel y bazo.
10 La respuesta del músculo cardíaco a la hipoxia en el recién
0 nacido resulta en una inadecuada capacidad para mantener
pH el volumen del latido probablemente secundario a una re-
7.45 serva miocárdica insuficiente. La vasodilatación necesaria
7.40
7.35 para un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos que ocu-
7.30 rre al nacimiento como se describió en el niño normal (ver
7.25
7.20 Figura 2-88A) en el niño asfixiado no ocurre (ver Figura 2-88
715 B) manteniéndose la vasoconstricción de la arteria pulmo-
7.10
Antes del Final del 10 min 1 hora 1 semana 1 semana nar y sus ramas con la consiguiente disminución de la oxi-
parto parto (< 1500 g) genación de la sangre. Los casos severos de este problema
Feto Recién Nacido se pueden convertir en hipertensión pulmonar persistente
Figura 2-86: Cambios de gases arteriales durante la primera de recién nacido (ver este tema).
semana de vida. Modificado de32
pH y perfusión
En animales de experimentación si solo se altera la oxige-
de la asfixia. Los cambios ácido-básicos se modificaban
nación sin alterar el pH y viceversa no se observa depresión
dramáticamente, el pH caía hasta valores de 6,8 a los 10
minutos y el CO2 se aumentaba hasta 150 mm Hg, por este
mismo tiempo el O2 llegaba a prácticamente cero. Este ex-
perimento contrasta con lo que ocurre al recién nacido don-
de la asfixia es generalmente incompleta e intermitente en
un feto generalmente menos maduro que el del mono, por
FLUJO FLUJO
Apnea
secundario a
terminal RESPIRACIONES
NORMALES
Apnea Último
Primaria boqueo Reinicio de
boqueo
Boqueos
(x min)

Figura 2-88. A: Cambios al nacimiento con el aumento de flujo.33

Frecuencia
cardíaca
(lpm)

Presión FLUJO
Arterial FLUJO
(mm Hg)
Asfixia Reanimación

Tempo desde el inicio de la asfixia (min)

Figura 2-87: Cambios de los signos vitales al nacimiento Figura 2-88. B: Cambios al nacimiento durante hipoxia y acidosis
durante un proceso de asfixia.28-29

260
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

miocárdica pero si ambos factores están alterados, la de-
presión miocárdica es importante. Desafortunadamente en
los casos de asfixia ambos parámetros están alterados. En
un recién nacido asfixiado hay disminución de la concentra-
ción de oxígeno en la sangre, consecuentemente un aporte
disminuido de este elemento a los tejidos lo que implica un
metabolismo anaeróbico, producción de ácido láctico, aci-
dosis resultante que produce vasoconstricción lo cual lleva
a disminución de la perfusión tisular y mayor disminución
del aporte de oxígeno a dichos tejidos (ver Figura 2-89). Si
además se encuentra retención de CO2 por mala función
pulmonar o insuficiencia de la placenta en el feto, se adicio-
na acidosis respiratoria.
Cambios del consumo de oxígeno al nacimiento y con el
frío
La necesidad de mantener temperatura en un medio am-
biente más frío junto con los gastos energéticos de la res-
piración sostenida son los principales responsables por el
marcado incremento de los requerimientos de oxígeno del
recién nacido comparado con el feto, pero el estrés por frío
lo aumenta de una forma importante (ver Figura 2-90).
recerse el contacto piel a piel sobre la madre y si es
posible ponerlo al seno.
Pinzamiento del cordón: Hay una gran cantidad de
literatura reciente sobre este pinzamiento. Hay con-
senso que tanto el recién nacido pretérmino como el a
término se les debe hacer un pinzamiento tardío siem-
pre que no comprometa la reanimación.32,40 Es todavía
materia de investigación cuanto tiempo después del
nacimiento, en general 1 minuto es adecuado pero al-
gunos autores sugieren mas tiempo,41 especialmente
en recién nacidos sanos en quienes se prevea que
pueden tener un aporte insuficiente de hierro en la
infancia.42 Sin embargo, aumenta el riesgo de polici-
temia42,43 especialmente los desnutridos in úteroAA11,44
por lo cual en ciudades con altura sobre el nivel del
mar como Bogotá por ejemplo, este factor debe tener-
se en cuanta. No hay evidencia que aumente la hiper-
bilirrubinemia45 y la posición del bebé con respecto al
periné de la mamá no parece modificar la efectividad
de la transfusión.46 Algunos autores recomiendan el

Controversia sobre el uso de la concentración de oxígeno

durante la reanimación
Tradicionalmente siempre se trataba de reanimar a los re-
cién nacidos con 100% de oxígeno. Una serie de estudios
primero en animales y luego en recién nacidos cuestionaron
esta práctica debido a la toxicidad del oxígeno produciendo
radicales libres que el recién nacido no es siempre capaz de
contrarrestar. La discusión ha sido compleja y los estudios
radicalizaron en uso entre 100% y 21% de oxígeno. Aunque
no hay consenso absoluto en el porcentaje a usar, se ha
tomado por el momento una posición intermedia, si el pa-
ciente solo está apnéico por sedación por ejemplo, solo se
usa oxígeno al 21%, de lo contrario se inicia la reanimación
con 30-40% de oxígeno y colocando tan pronto sea posible
un pulsoxímetro para monitorizar la saturación mantenién-
dola debajo de 95%2334 y recordando que el incremento de
saturación en los recién nacidos normales es lento. 2435 Es
interesante anotar la imposibilidad de generalizar todos los
casos, por ejemplo, hay alguna evidencia de la diferencia Figura 2-89: Círculo vicioso de la hipoxia sular
entre un paciente tan solo levemente deprimido a uno que
no tiene ni siquiera frecuencia cardíaca (posible ausencia
de circulación).25-2736-38

Esterilidad
Aunque no es indispensable manejar la totalidad de las ma-
niobras con guantes estériles, los riesgos de infección tanto
para el paciente como para el personal de salud hace ne-
cesario el manejar la totalidad del procedimiento con guan-
tes.2839

Manejo práctico durante el nacimiento

Manejo del recién nacido sano (ver flujogramas de
reanimación de EEUU y El Reino Unido Figura 2-91 y 92)
1. A todo neonato a término, con buen peso estimado
en el momento del nacimiento, si el bebé llora, tiene
buena temperatura y su apgar es sobre 6, debe favo- Figura 2-90: Pérdidas por frío27

261
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

(Consejería prenatal)
Organice su equipo y verifíquelo

NACIMIENTO

Cuidado de rutina al lado de la madre.

Gestación a término?
Buen Tono? SI Calentar y mantener temperatura normal,
Respira o llora? posicionar vía aérea, limpiarla si es
necesario y secar
1 Minuto

NO Evaluación de seguimiento

Calentar y mantener temperatura

MANTENGA TEMPERATURA

normal, posicionar vía aérea y

limpiarla si es necesario, secar y
estimular

FC < 100? NO Dificultad respiratoria o

Jadeos o Apnea? cianosis persistente?

SI
Presión positiva (VPP) Posicione y despeje vía aérea
Monitorice SpO2 Monitorice Sp O2
O2 suplementario cuando sea necesario
Considere EKG Considere CPAP

NO Cuidad post reanimación

FC < 100? Informe y interrogue al equipo

SI

Observe movimiento torácico

Tome pasos correctivos de ventilación
Intubación o mascara laríngea si es necesario

NO
FC < 60? Saturación Pre-ductal
aceptable
SI
1min 60-65%
Intube si no lo ha hecho
Compresiones torácicas coordinadas con VPP
2min 65-70%
O2 100% 3min 70-75%
Monitor EKG
4min 75-80%
Considere catéter umbilical
5min 80-85%
10min 85-95%
FC < 60?

SI
Epinefrina IV
Si FC persiste <60/min considere hipovolemia
o neumotórax

Figura 2-91. Flujograma de reanimación de la Academia Americana de Pediatría modificado del curso de NALS. FC: frecuencia car-
díaca, SpO2: pulsoximetría, IV: intravenosa, EKG: electrocardiograma (monitoría) AAP 2015

262
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

(Consejería prenatal)
Organice su equipo y verifíquelo

NACIMIENTO

Seque el bebé
Mantenga temperatura
Inicie el reloj o verifique la hora

Examine Tono, Respiración y

Frecuencia Cardíaca

Si con apnea o con jadeos:

Despeje la vía aérea 60 s
Administre 5 ventilaciones
MANTENGA TEMPERATURA

Considere pulsoxímetro ± ECG

Re-Valore
Si no se ve aumento de la frecuencia respiratoria mire si
se ven bien los movimientos respiratorios

Si el tórax NO se mueve bien:

Saturación Pre-
Revalore la posición de la cabeza
ductal aceptable
Considere 2 personas para el control de la vía aérea y
otras maniobras
Repitas las inflaciones pulmonares
Monitorice con pulsoxímetro y ECG
Valore la respuesta

Si no se ve aumento de la frecuencia respiratoria

mire si se ven bien los movimientos respiratorios

Si el tórax se mueve bien:

Si la frecuencia cardíaca no se detecta o es < 60
lpm inicie compresiones del tórax coordinado con la
respiración 3 a 1.

Re-Valore Frecuencia Cardíaca

Si no se ve aumento de la frecuencia respiratoria
mire si se ven bien los movimientos respiratorios
Gradúe
oxígeno
según
Re-valore frecuencia cardíaca cada 30 segundos.
monitoría
Si la frecuencia cardíaca es indetectable o menor de 60 si se tiene
considere acceso venoso y medicamentos

Informe a los Padres y recolecte información y

haga un informe al grupo

Figura 2-92. Flujograma Resuscitation Council (UK) 2015

263
CUIDADO NEONATAL
ordeño del cordón umbilical para evitar la demora de
pinzar el cordón, pero, hasta el momento de esta revi-
sión, se considera todavía experimental.47 Los bebés
pudieran beneficiarse si se pudiera proporcionar rea-
nimación con un cordón umbilical intacto en una mesa
de reanimación al lado de la madre como lo mostró
Katheria y col.41 en un estudio piloto en parto vaginal,
pero se requieren más estudios para confirmar fac-
tibilidad y resultados a largo plazo. En otro estudio,
con el pinzamiento tardío no se modificaron los gases
arteriales en partos a término.40
2. Idealmente otra persona, mientras la primera practica
lo explicado anteriormente, debe succionar muy sua-
vemente por la boca orofaringe con una sonda trans-
parente tipo alimentación 8 F para recién nacidos a
término y 6 F para prematuros en forma muy suave
y con baja presión o limpiarla con una gasa si hay
secreciones. Cuando se termina de hacer esta ma-
niobra, se puede valorar el Apgar al minuto. Para el
prematuro pequeño, ver sección sobre este tema. Si
no respira pasar a frotar el cuerpo a manera de seca-
do; si no respira aún, pasar al párrafo de reanimar de
lo contrario seguir con el párrafo siguiente.
3. Se debe permitir que el niño se estabilice, escuchando
la frecuencia cardíaca con el fonendoscopio, si es <
de 100 pasar al párrafo de reanimar. A los 5 minutos
se puede valorar el 2º Apgar.
4. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones
y de buena coloración se pasa la sonda a estóma-
go para valorar permeabilidad esofágica, se succiona
su contenido y se liga el cordón con caucho, cintilla o
clamp. Se debe valorar también permeabilidad anal.
Si el recién nacido se encuentra estable, después de
un examen físico minucioso, se aplica vitamina K 1
mg IM, se hace profilaxis oftálmica con yodopovidona
oftálmica al 0,25%, se vacuna, se viste y se pasa a
la madre. El seno materno se debe iniciar tan pronto
sea posible después del nacimiento, inclusive antes
de pasar al examen.
Protección cerebral
Las guías actuales de reanimación recomiendan varias es-
trategias para limitar la lesión cerebral en recién nacidos
prematuros, con muchas de estas estrategias específica-
mente dirigidas a prevenir la hemorragia intraventricular. La
manipulación suave y el posicionamiento apropiado (evitar
la posición cabeza-abajo) y minimizar la presión intratorá-
cica se cree son medios para prevenir la obstrucción del
drenaje venoso cefálico y reducir el riesgo de hemorragia
intraventricular. Los cambios rápidos en la PaCO2 también
deben evitarse, porque los cambios en el flujo de sangre
cerebral en los recién nacidos sin la habilidad vasoregula-
toria cerebral madura pueden aumentar el riesgo de hemo-
rragia intraventricular. Finalmente, no deben administrarse
líquidos intravenosos a los recién nacidos prematuros sin
evidencia de pérdida de volumen, ni cualquier cristaloide o
coloide especialmente a una frecuencia rápida. En pacien-
tes asfixiados a término vea la sección de hipotermia para
Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica. La
hipertermia, sin embargo, debe evitarse en los recién naci-
dos de todas las gestaciones, como la hipoglicemia.
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Según criterio fijado por la Academia Americana de Pedia-
tría, el término “asfixia” sólo debe usarse para describir los
recién nacidos con un pH fetal de menos de 7, evidencia de
disfunción multiorgánica, disfunción neurológica y puntaje
de Apgar de 0 a 3 a más de 5 minutos.49 Deben considerarse
causas alternas de encefalopatía neonatal, porque el neo-
nato que experimenta una infección arrolladora por ejemplo,
puede presentarse en forma similar. La información con res-
pecto a los eventos intraparto debe documentarse; la insu-
ficiencia uteroplacentaria, la ruptura uterina, el prolapso del
cordón, la avulsión del cordón, las desaceleraciones signi-
ficativas de la frecuencia cardíaca fetal, o cualquier evento
que limita el flujo sanguíneo o el intercambio de aire de la
placenta son causas potenciales de encefalopatía.50 Tres
niveles clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica fueron
descritos originalmente por Sarnat y Sarnat51 y se han usa-
do para evaluar el nivel de lesión postanóxico. Son signos
vistos en encefalopatía hipóxico-isquémica severa: el nivel
disminuido de conciencia, la actividad espontánea dismi-
nuida, la postura de decerebración o decorticación, el tono
disminuido, los reflejos primitivos débiles o ausentes y la
disfunción generalizada del el sistema nervioso autónomo.
(Ver sección correspondiente)
Recién nacido meconiado (ver sección de aspiración de
meconio)
Factores de riesgo pre-parto
Hay innumerables factores que predisponen a la hipoxia
neonatal, por lo cual solo nombraremos las más comunes
en orden alfabético:
• Diabetes materna
• Disminución de la actividad fetal
• Drogadicción
• Gestaciones múltiples
• Hemorragia
• Hipertensión y/o toxemia
• Isoinmunización
• Infección materna
• Macrosomía (Diabetes, etc.)
• Malformaciones
• Medicamentos:
Litium
Magnesio administrado a la madre
Bloqueadores adrenérgicos
• Muerte fetal previa
• Oligoamnios
• Pequeños para Edad Gestacional
• Polihidramnios
• Post-maduros
• Factores de riesgo intraparto
264
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

Abruptio de placenta • Oxígeno y aire con flujómetros y tubos de conexión o equi-

po de reanimación con vénturi (mezclador) o flujometros de
Cesárea de urgencias o electiva aire y oxígeno con Y para hacer la mezcla.
Hipotonía uterina Equipo de intubación:
Monitoría de la frecuencia fetal anormal • Laringoscopio con hoja recta 0 y 1
Placenta previa • Bombilla y baterías de repuesto
Presentación anormal • Tubos endotraqueales tamaño 2,5, 3,0, 3,5 mm.
Post-término • Guía para intubar y mandril del tubo endotraqueal
Prolapso del cordón • Aguja con mandril
Ruptura prematura de membranas de más de 18 • Tijeras
horas antes del parto
Sangrado reciente • Guantes

Segundo estadío mayor de 2 horas • Medicamentos (ver Cuadro 2-28)

Trabajo de parto precipitado • Otros:

Trabajo de parto prolongado Estetoscopio neonatal

Trabajo prematuro Tela adhesiva de 1 o 3 cm de ancho

Uso de drogas depresoras Jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc.

Uso de narcóticos en las últimas 4 horas antes Agujas 25, 21, 18 G

del parto.
Uso de anestesia general
Reanimación del recién nacido
deprimido
Preparación: El nacimiento de un recién nacido deprimido
puede ser una sorpresa, por lo cual es indispensable estar
siempre preparado tanto el personal como los materiales
necesarios.
Historia previa e intraparto: Es indispensable tener una his-
toria clínica completa con antecedentes para anticiparse a
la asfixia, en algunos casos evitarla con una reanimación
intrauterina.
Elementos necesarios listos siempre (aun en partos
normales)
• Lámpara de calor radiante caliente y lista
• Todo el equipo de reanimación disponible inmediatamente y
en buen estado de funcionamiento.
• Al menos una persona calificada para reanimación neonatal
en la sala de partos, una segunda persona disponible en
caso de emergencia.
• En caso de gestaciones múltiples debe haber un equipo por
cada feto.
Materiales y equipo
• Equipo de aspiración/Succionador
• Catéteres de aspiración 6, 8 y 10 F
• Jeringas de 20 cc
• Neo-T/Neo-puff o bolsa de reanimación neonatal con válvu-
la de liberación de presión o manómetro (debe ser capaz
de administrar 90-100% de oxígeno cuando se desee) (ver
Figura 2-92) o en su defecto usar: “Ambú” preinflado con
reservorio (ver Figura 2-93 A y B) (ver discusión más ade-
lante).
• Máscara apropiada para el tamaño del recién nacido (ver
Figura 2-94).
Gasas con alcohol
Equipo de canalización de arteria/vena umbilical
• Catéteres umbilicales 3,5 y 5 F.
• Cintilla o clamp para ligadura umbilical
• Llave de 3 vías
Discusión técnica sobre la bolsa de anestesia vs. los
“ambús” preinflados
La bolsa de anestesia (ver Figura 2-92) es una bolsa
colapsable generalmente de 0,5 a 1 litro de capacidad que
se infla solamente cuando se le administra un flujo de oxíge-
no y/o aire y se hace sellamiento sobre la cara. Tiene como
ventaja que siempre puede dar concentraciones del 100%
si se desea. Por seguridad debe tener una válvula que no
permita dar una presión mayor que la pre-establecida y/o un
manómetro que nos marque la cantidad de presión que es-
tamos administrando. Es la preferida para reanimación por
su facilidad de uso, bajo costo y fácil de esterilizar. General-
mente usa un flujo de 5 lit/min. para una adecuada inflación
siempre y cuando se haga un buen sellamiento en la cara
del bebé con la máscara y cuando se use el tamaño adecua-
do ya que hay tamaño 00 para micro-prematuro, 0 para pre-
maturos y 1 para recién nacidos a término (ver Figura 2-93).
La otra forma de administrar oxígeno es el llamado “ambú”
preinflado. Está diseñado para permanecer siempre inflado
y no requiere por lo tanto una fuente de aire para hacerlo
(ver figuras 2-94 A y B) Generalmente tienen la conexión de
oxígeno al final de la bolsa y requieren indispensablemente
un reservorio para aumentar la concentración de oxígeno,
de lo contrario solo administra 30-40%. Debe siempre recor-
darse que este “ambú” tiene una válvula que solo se abre
cuando se comprime la bolsa de lo contrario permanece ce-
rrada por lo cual si no se da “ambú” (comprimiendo la bolsa)
no se da oxígeno ni aire. Cuando se inicia el uso de estos
“ambús” se da el aire que hay en la bolsa (o sea 21%), a
medida que se desocupa entra nuevo aire con más oxígeno
por lo cual la concentración va aumentando hasta alcanzar
hasta 90-100% (siempre que tenga reservorio).

265
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

Cuadro 2-28: Medicamentos durante la reanimación

CONCENTRACIÓN
MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA
Inicial Agregar (AD) A preparar
Adrenalina
1:1000 9 mL 1:10.000 0,1-0,3 mL/K IV o ET Dar rápido, ET dosis más alta
(epinefrina)
Dar rápidamente IV.
Es aceptable IM o SC.
Naloxona 0,4 mg/mL - 0,4 mg/mL 0,1 mg/K IV
Actualmente no se usa en la
reanimación
Sangre, solución salina, Dar en 10-20 minutos o más
Expansores de
plasma o expansor 10 mL/K 10 mL/K IV tiempo si hay compromiso de
volumen
plasmático la función cardíaca.
Dar lentamente solo si
Bicarbonato 1 mEq/1mL 1 mL ½ mEq/1 mL 2 mEq/K IV está bien ventilado. (En la
actualidad no se recomienda)

Figura 2-94: Tipos de

máscaras y tamaños

Figura 2-92: Posición para administrar “ven lación” Figura 2-95: Posición
adecuada para
la reanimación,
administración de oxígeno
cuando hay movimientos
respiratorios (AAP
Figura 2-93A: Tipos de 200652).
“ambú” pre-inflados

Pasos a seguir para la reanimación adecuada (Ver Figura

2-91 y 2-92): El manejo como se dijo se basa en 3 princi-
pios: RESPLRACIÓN, COLOR y FRECUENCIA CARDIACA
llamada el ABC de la reanimación.
La calificación de Apgar es un método objetivo para deter-
minar la condición del niño al primer y quinto minutos de
vida, pero no debe ser este parámetro el que indique si se
debe proceder a la reanimación, debido a que solo se toma
al primer minuto y se perdería un tiempo precioso para la
reanimación.
Como se explicó en la sección del recién nacido sano, para
la reanimación debe secar, quitar compresas húmedas, cor-
társele el cordón umbilical dejamdo el tiempo establecido,
Figura 2-93 B: Tipos de reservorio para ambús dejarlo en el viemtre/seno de la madre cuando apropiado,
pre-inflados pasarlo luego a una fuente de calor radiante para examen
266
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

cuidadoso. cuencia cardíaca por lo menos > 60 despues de 60

segundos, se procede a dar masaje cardíaco (3 ma-
1. Se coloca al recién nacido en posición adecuada (ver
sajes por una ventilación (30 por minuto) coordinando
Figura 2-92) con un apoyo delgado debajo de los
entre dos personas). Hay dos formas de dar masaje
hombros y el cuello en extensión, nunca en hiperex-
cardíaco en recién nacidos: 1) (ver Figura 2-96 y 2-97)
tensión.
con ambas manos alrededor del tórax comprimiendo
2. Si se observa cianosis pero hay adecuados movimien- el esternón con los pulgares en la unión de dos tercios
tos respiratorios, después de pasar el tiempo regla- superiores con el tercio inferior, comprimiendo un ter-
mentario, se administra oxígeno en la forma indicada cio del tamaño del tórax,con cuidado de no comprimir
en la Figura 2-95. Si se usa bolsa de anestesia tam- las costillas, ya que esto puede ocasionar fracturas y
bién se puede usar la máscara para dar oxígeno. no permite una buena ventilación. 2) Sobre una super-
3. Si el recién nacido con riesgo de asfixia o que requiere ficie dura comprimir el esternón en el mismo lugar del
reanimación, si con la succión de la orofaringe y el es- masaje con las dos manos pero usando solo 2 dedos
tímulo táctil (frotarlo vigorosamente) no inicia la prime- (índice y medio) comprimiendo en forma perpendicu-
ra inspiración, se procede a dar”ambú” con mascarilla lar (ver Figura 2-96).
y con aire ambiente en a término o oxígeno al 30-40% 5. Si el recién nacido no responde a la reanimación,
en prematuros a 40 ventilaciones por minuto, escu- debe intubarse inmediatamente (ver apéndice A:
chando la frecuencia cardíaca. Es indispensable ob- procedimientos) y dar oxígeno según saturación a
servar los movimientos de la caja torácica para com- presión positiva con bolsa. Se debe escuchar la fre-
probar que se está administrando una adecuada ven- cuencia cardíaca con fonendoscopio y si ésta no está
tilación. Se debe practicar con reloj para lograr más o presente al nacimiento o es menor de 60, después de
menos esta frecuencia respiratoria y no hiperventilar una oxigenación de 60 segundos debe hacerse masa-
al paciente pues esto inhibe la respiración. En este je cardíaco. Es util poner monitor de ECG.
momento se debe colocar un pulsoxímetro para mo-
6. Si la frecuencia cardíaca no mejora con la oxigena-
nitorizar la saturación y mantenerla < 95%. Si no se
ción y el masaje cardíaco, se debe proceder a poner
observan movimientos respiratorios adecuados con el
un catéter en la vena umbilical y aplicar epinefrina
“ambú” se recoloca al niño y se revisa el sello de la
(adrenalina) o en su defeto a través del tubo endotra-
máscara sobre la cara, en algunos casos es necesario
queal (mientras se establece una vía venosa que es
ventilar con la boca ligeramente abierta. La nemotec-
preferible) diluyendo 1 ampolla de adrenalina en 9
nia para esto es MR. SOPA:
mL de agua destilada y aplicando 0,1-0,3 mL x Kg de
M: asegurar Mascara peso (ver Cuadro 2-28). Posterior a la aplicación de
adrenalina debe continuarse el masaje cardíaco hasta
R: Reposiciones vía aérea
S: Succionar si es necesario
O: Abrir la vía área (Open)
P: Aumentar Presión
A: vía Aérea alterna (intubar, mascara la-
ríngea)
La primera inspiración requiere más presión,
alrededor de 30-40 cm de H2O, las sucesivas
respiraciones si no hay enfermedad pulmo-
nar requieren 15-20 cm de H2O, si hay en-
fermedad pulmonar como membrana hialina Figura 2-96: Posición adecuada de los dedos sobre en tercio inferior del
pueden ser necesarios 20-40 cm de H2O. Si esternón para dar masaje cardíaco.49
su equipo tiene válvula de seguridad y no tie-
ne manómetro use presiones que produzcan
un suave ascenso y descenso del tórax. En
caso de no respuesta en el siguiente minuto,
es necesario intubar al paciente.
4 Si la frecuencia cardíaca es menor de 100
se da “ambú” durante 60 segundos ya que la
falta de oxigenación es frecuente causa de
bradicardia, si no responde se debe intubar
al paciente. La evidencia de mejoría debe ser
aumento de la frecuencia cardíaca y mejoría
de la coloración. Si no responde (a pesar de Figura 2-97: Posición adecuada de los dedos sobre en tercio inferior del
ver subir y bajar el tórax) mejorando la fre- esternón para dar masaje cardíaco.49

267
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
que se normalice la frecuencia cardíaca. Si el pacien-
te continúa en malas condiciones sin una respuesta
adecuada, se procede a cateterizar la vena umbilical
y administrar solución salina si hay clara evidencia de
hipovolemia, (ya no se usa lactato de ringer) a 10 mL x
Kg de peso en forma MUY LENTA (5-10 minutos). En
caso de evidencia de sangrado o transfusión feto-fetal
o feto-materna se puede usar sangre rH negativa que
se tenga lista. Puede repetirse igual dosis si es nece-
sario.
7. En la actualidad no se recomienda bicarbonato en nin-
guno de los casos.
8. Si se distiende el estómago por aire que entra al dar
presión positiva (generalmente después de 2 minutos
de ventilación con máscara) se debe colocar una son-
da orogástrica para descomprimir el estómago.
NOTA: Es indispensable tener una PERSONA EN-
TRENADA en reanimación en la sala de partos que
siga una secuencia de pasos sistemáticos sin demora
para hacer los procedimientos adecuados y sin gastar
tiempo en acciones innecesarias (ver figuras 2-91 y
92).
Casos especiales:
Cuando no se puede ventilar un paciente (no movimientos
respiratorios o ausencia de ruidos respiratorios)
• Bloqueo de la vía aérea
Meconio o moco en la faringe
Atresia de coanas
Malformación faríngea
Otras condiciones muy raras
• Función no adecuada de la vía aérea
Neumotórax
Derrame pleural
Hernia diafragmática
Hipoplasia pulmonar
Prematuridad extrema
Neumonía congénita
Malformaciones pulmonares
• Cuando el paciente permanece cianótico:
• Malformaciones cardíacas (muy raro nacer grave)
• Paciente no respira:
• Hiperventilación durante la reanimación
• Daño cerebral
• Sedación materna
Reanimación de prematuros
Lo prematuros tienen un riesgo mayor durante la reanima-
ción por:
• Exceso de pérdidas de calor
• Vulnerabilidad de daño hiperóxico
• Vulnerabilidad por daño por hipocarbia
• Pulmones inmaduros con pobre esfuerzo respiratorio
• Cerebro inmaduro con riesgo de hemorragia
• Riesgo mayor infeccioso
• Pequeño volumen sanguíneo
Pasos especiales
• Requiere personal altamente entrenado
• Requiere lámpara de calor radiante precalentada
• Coloque el prematuro muy pequeño (< 28 semanas)
dentro de una bolsa plástica después de secarlo para
minimizar pérdidas de calor.52-56
• Use mezclador de oxígeno
• Use oxímetro de pulso
• Puede ser útil reanimar y trasportar con CPAP (ver
este tema)
Complicaciones
No se debe olvidar que los procedimientos de reanimación
pueden resultar en una serie de complicaciones que se pue-
den minimizar si se hacen los procedimientos con el máxi-
mo de cuidado ver Cuadro 2-29.
Transporte de la sala de partos a recién nacidos
Todo recién nacido que requirió reanimación, sea prematu-
ro, presente dificultad respiratoria o cualquier otra patología
que amerite hospitalización, debe TRANSPORTARSE al
servicio de recién nacidos.
1. El transporte debe hacerse SIEMPRE cuando el recién
nacido se encuentre estable.
2. Se debe avisar a la unidad de recién nacidos antes del
transporte, informando las condiciones del paciente.
3. Todo recién nacido debe trasladarse en incubadora de
transporte para que no pierda calor, especialmente los
prematuros y asfixiados.
4. Todo recién nacido que haya requerido oxígeno durante
la reanimación, debe también recibirlo durante el trans-
porte, a igual concentración de acuerdo a transcutáneo.
5. La mayoría de los recién nacidos que se reanimaron por
asfixia no requieren permanecer intubados en la unidad,
por lo cual hay que revalorar la necesidad de intubación
en la UCIN.
Exámenes de rutina
Idealmente todo niño debe tener una muestra de sangre de
cordón guardada por mínimo una semana; si esto no es po-
sible, se deben tomar muestras de sangre del cordón, en
tubo seco y con anticoagulante en los siguientes casos:
1. Madres isoinmunizadas (bilirrubinas, hematocrito, he-
moglobina, hemoclasificación, coombs directo o indi-
recto, reticulocitos y frotis de sangre periférica).
268
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación

2. Sangrado en el último trimestre o

anormalmente durante el trabajo de
parto y/o parto (Hb y Ht). En algu-
nos casos puede ser adecuado es-
perar 6 horas.
3. Madres con estudio de TORCH
anormal (IgG o IgM, PCR etc.).
4. Madres con serología positiva,
Figura 2-98. Micrognatia/retrocnatia y colocación de cánula de Guedel.
siempre con muestra simultánea a
la madre (VDRL o/y FTA o TPHA).
5. A todo niño asfixiado se le deben tomar gases de la
vena umbilical y arteria como se describió anterior-
mente.

Casos especiales
Taquicardia
La taquicardia en el recién nacido puede ser el resultado
de un procesos intraparto como infección, pérdida sanguí-
nea aguda o como resultado de una taquidisrritmia subya-
cente. La mayoría de los casos de taquidisrritmia en el feto
son supraventriculares en naturaleza. Estas taquidisrritmias
normalmente se toleran bien cuando son intermitentes. La
taquidisrritmia fetal sostenida o las taquicardias persisten-
tes más probablemente suelen llevar a hidrops fetalis, una
condición potencialmente letal.56 Si se aprecia al nacimiento
una taquicardia sinusal, debe hacerse una valoración de la
temperatura central del recién nacido porque la fiebre se-
cundaria a la temperatura materna elevada por corioamnio-
nitis por ejemplo es a menudo la causa. Cualquier recién
nacido que presenta con la combinación de edema y la ta-
quicardia sostenida debe evaluarse para hidrops fetalis se-
cundario a una taquicardia supraventricular.35 (ver secciones Figura 2-99. Máscara laríngea y su posición.
correspondientes)
obstrucción.35 Además de estos dispositivos, la vía aérea
Si la perfusión de órganos vitales parece comprometida,
con máscara laríngea (ver Figura 2-99) ofrece otra opción.
debe hacerse reanimación cardiopulmonar para apoyar el
Se pone en el espacio supraglótico lo que permite adminis-
gasto cardíaco y debe establecerse rápidamente un acce-
trar presión positiva sobre la entrada laríngea.57-58
so venoso (vía vena umbilical). Si se sospecha taquidisrrit-
mia supraventricular y el paciente está hemodinamicamen- Cuadro 2-29: Complicaciones
te estable, puede insertarse una sonda nasogástrica para COMPLICACIÓN CAUSAS
estimular el nervio vago e interrumpir la taquicardia. En el
caso de hidrops fetalis o pérdida sanguínea aguda, debe Hipoxia Excesivo tiempo de intubación.
iniciarse una reanimación de volumen con cristaloides o co- Tubo en el lugar incorrecto.
loides porque frecuentemente estos pacientes depletan el Bradicardia/apnea Hipoxia.
volumen intravascular. En el caso de hidrops en un recién Respuesta vagal a la estimulación
nacido, y pacientes caquicardia supraventricular sostenida, de faringe posterior con la hoja del
debe realizarse un electrocardiograma y debe considerarse laringoscopio con el tubo o el ca-
una cardioversión.35,56 téter de succión.
Secuencia de Pierre Robin o micrognatia con implantación Neumotórax Sobredistensión de un pulmón por
anormal de la lengua estar el tubo en un bronquio (ge-
neralmente el derecho).
Estos recién nacidos nacido debe colocarse en posición Lesiones o laceracio- Manejo brusco del laringoscopio
prona lo que permite que la lengua caiga hacia adelante nes de lengua, meji- y/o uso de hojas muy largas o cor-
y se abra la vía aérea; la posición supina debe evitarse. Si lla, faringe, epiglotis, tas.
el simple posicionamiento del recién nacido no permite una tráquea, cuerdas bu-
respiración adecuada, puede colocarse una cánula oral (cá- cales o esófago.
nula de Guedel) (ver Figura 2-98), una vía nasofaringea, o
un tubo endotraqueal que a menudo alivia o disminuye la

269
CUIDADO NEONATAL
Transporte de la sala de partos a recién nacidos
Todo recién nacido que requirió reanimación, sea prematu-
ro, presente dificultad respiratoria o cualquier otra patología
que amerite hospitalización, debe TRANSPORTARSE al
servicio de recién nacidos.
1. El transporte debe hacerse SIEMPRE cuando el re-
cién nacido se encuentre estable.
2. Se debe avisar a la unidad de recién nacidos antes
del transporte, informando las condiciones del pa-
ciente.
Sección 2 Problemas Pulmonares. Oxigenación y Reanimación
3. Todo recién nacido debe trasladarse en incubadora
de transporte para que no pierda calor, especialmen-
te los prematuros y asfixiados.
4. Todo recién nacido que haya requerido oxígeno du-
rante la reanimación, debe también recibirlo durante
el transporte, a igual concentración de acuerdo a tras-
ncutáneo.
5. La mayoría de los recién nacidos que se reanimaron
por asfixia no requieren permanecer intubados en la
unidad, por lo cual hay que revalorar la necesidad de
intubación en la UCIN.
270
CUIDADO NEONATAL
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272
CUIDADO NEONATAL
FISIOLOGÍA
Morfogénesis
El desarrollo del riñón implica tres etapas: pronefros, meso-
nefros y metanefros. El pronefros aparece a la 3a semana
de gestación pero nunca progresa más allá de una fase ru-
dimentaria e involuciona a las 4a semanas. El mesonefros
se ve desde la 5a semana de gestación, parece tener una
función transitoria, e involuciona hacia las 11 a 12 sema-
nas. Su mayor papel en el desarrollo renal se relaciona al
hecho que su sistema ductal da lugar al brote uretérico. 1 La
formación del riñón definitivo se inicia cuando el botón ure-
teral invade un cordón de células mesenquimales llamado
blastema metanéfrica hacia la cuarta o quinta semana de
gestación. Las primeras neuronas se forman alrededor de
las 8 semanas de gestación.2 La vejiga y la uretra se forman
durante el segundo y tercer mes de gestación. El seno uro-
genital primitivo se desarrolla en la vejiga (porción superior),
la uretra prostática y membranosa (porción pélvica) en los
hombres, y la uretra del pene (hombres) o la uretra y el ves-
tíbulo (mujeres).3
Las mutaciones genéticas asociadas con malformaciones
renales pueden heredarse en un patrón autosómico domi-
nante o recesivo, pero con mayor frecuencia ocurren como
mutaciones esporádicas de novo. La diabetes mellitus ma-
terna, la edad materna mayor, la hipertensión gestacional
y el Índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 se aso-
ciaron con una mayor probabilidad de tener displasia renal
o uropatía obstructiva en el recién nacido. Medicamentos
incluyendo AINES medicamentos relacionados a la angio-
tensina, inmunosupresores y antibacterianos han también
sido asociado con problemas renales in útero.3
Hay una gran cantidad de proteínas y de mecanismos de
señalización que son mediados por múltiples genes que jue-
gan un papel tanto en el desarrollo normal como en la crea-
ción de malformaciones. Para algunos de estos trastornos,
la patogénesis puede ser evidente por la naturaleza del pro-
ducto proteico anormal, como el manejo alterado del agua
renal en pacientes con diabetes insípida nefrogénica que
albergan mutaciones en genes que codifican aquaporina 2 o
el receptor de vasopresina V2, proteínas claves que regulan
el manejo del agua en el túbulo colector. Sin embargo, hay
varios trastornos, como la enfermedad poliquística del riñón,
para los cuales se han identificado los genes causantes,
pero no se han identificado los mecanismos precisos por
los cuales el gen mutado y su producto proteico aberrante
causan enfermedades.4
La nefrogénesis sigue una curva sigmoidal, con un aumento
rápido a la mitad de la gestación y se completa alrededor de
Sección 3 Riñón
Angela Hoyos
las 35-36 semanas de gestación, de ahí hasta el nacimien-
to a término, las nefronas solo crecen en tamaño. Cada ri-
ñón contiene un número muy variable desde 600.000 hasta
1´200.000 nefronas que tienen formas muy heterogéneas;
las nefronas de la parte interna cortical del feto crecen pri-
mero en forma concéntrica, son más maduras y contrastan
con las externas, más inmaduras. Como es obvio, un mismo
insulto en las primeras semanas de gestación puede pro-
ducir agenesia renal, mientras que ese mismo insulto más
tardío puede producir malformación tanto en el parénquima
renal como el sistema colector. Un daño que ocurra des-
pués del cuarto mes de gestación puede producir daño en el
parénquima renal pero no en el sistema colector.5
Función renal fetal
Aunque la placenta hace muchas de las funciones de ho-
meostadis en el feto, la contribución de los riñones fetales
a la homeostasis de líquidos y electrolitos aumenta gra-
dualmente a medida que avanza la gestación, y finalmente
reemplaza la placenta en el momento del nacimiento.6 Las
funciones más importantes de los riñones prenatales son la
formación y excreción de orina para mantener una cantidad
adecuada de líquido amniótico. Los animales nefrectomiza-
dos in útero presentan severos desequilibrios en eritropoye-
tina, renina, cloro y fósforo.7 Después del nacimiento, hay
una maduración progresiva en la función renal, que parece
ser paralela a las necesidades del recién nacido para el cre-
cimiento y desarrollo.3
Filtración glomerular fetal: en los seres humanos, la filtración
glomerular comienza poco después de las 8 semanas de
gestación, cuando los primeros glomérulos primitivos ape-
recen. La filtración glomerular tiene un aumento lineal lento,
lo que refleja el desarrollo de las nefronas nuevas antes de
las 34 semanas de gestación y un rápido aumento a partir
de la finalización de la nefrogénesis, una redistribución del
flujo sanguíneo renal y la entrada en funcionamiento de las
nefronas corticales más jóvenes. La filtración glomerular fe-
tal aumenta proporcionalmente a la masa corporal del feto.6
(ver postnatal más adelante)
Flujo renal fetal: Con el aumento del gasto cardíaco y el
crecimiento del lecho vascular renal durante la gestación, el
flujo sanguíneo renal también aumenta.6 El feto recibe apro-
ximadamente el 2-4% de gasto cardíaco comparado con el
recién nacido que recibe un 4-6% (paralelo a la edad gesta-
cional) en las primeras 12 horas de vida, aumenta a 8-10%
en la primera semana, comparado con el adulto que recibe
20-25%.5,8-9 En estudios en ovejas y cerdos la transición de
la vida fetal a la extrauterina produce una disminución en la
resistencia vascular renal y aumento en el flujo renal en las
primeras 24 horas.9-10 El flujo a las áreas más corticales del
273
CUIDADO NEONATAL
riñón aumenta tanto con la edad gestacional como con la
edad postconcepcional, efecto que tiene importancia en el
prematuro para aumentar la filtración glomerular tan pronto
se completa la nefrogénesis. Esta regulación es debida tan-
to a factores anatómicos como a factores hemodinámicos.
Los factores anatómicos se refieren al aumento del núme-
ro de glomérulos cómo también a remodelación vascular;
sin embargo, el aumento de la filtración glomerular continúa
después de la nefrogénesis, lo cual significa un aumento
en la resistencia vascular renal. La exposición intrauterina
a factores ambientales o daño renal durante el desarrollo,
como insuficiencia placentaria, restricción de proteínas u
obstrucción del tracto urinario, puede afectar la nefrogéne-
sis normal y provocar un déficit de la cantidad de nefronas y
una disminución asociada de la función renal.6
Sistemas que controlan la hemodinamia fetal: La iner-
vación autónoma del riñón como también las bien conoci-
das substancias vasoactivas entre las que se encuentran el
sistema renina-angiotensina, tienen un papel discreto en la
regulación basal del flujo renal pero toma gran importancia
en las situaciones de estrés.8-9
Adenosina II: Se ha demostrado que esta substancia es un
factor de crecimiento y es necesaria para la neurogénesis y
parece dependiente de un adecuado aporte proteico en la
madre con posible repercusión de hipertensión en la vida
adulta.11
Sistema renina-angiotensina: Este sistema regula direc-
tamente la filtración glomerular en el riñón fetal a través de
sus efectos sobre el tono vascular. Se ha demostrado que
el feto puede liberar renina a la circulación fetal y los niveles
en plasma de esta substancia del feto son más altos que
los niveles maternos. Se ha demostrado que la renina ma-
terna no atraviesa la placenta y el sistema fetal de renina
angiotensina es autónomo. Se ha demostrado también en
varios laboratorios que el feto es capaz de liberar renina
para modificar el flujo renal. En la vida postnatal la mayor
actividad del sistema de renina-angiotensina junto con una
mayor sensibilidad a las catecolaminas vasoconstrictoras
son probablemente factores que explican el aumento de la
resistencia vascular renal y el consecuente bajo flujo renal.
Sistema simpático renal: La alta resistencia vascular renal
observada en el feto se debe a una combinación de mayor
actividad del sistema nervioso simpático, mayor actividad
del receptor α1 y mayores catecolaminas secretadas.6
Prostaglandinas: Durante la vida fetal se ha sugerido que
las prostaglandinas tienen un papel en la regulación de la
hemodinamia fetal como también en la función renal fetal.
La administración de inhibidores de la síntesis de prosta-
glandinas para detener el parto se ha asociado con oligoam-
nios hasta en el 50% de los casos y la indometacina por
ejemplo, produce una disminución transitoria de la tasa de
filtración glomerular y una predisposición a la lesión renal a
largo plazo.12 En modelos animales experimentales, la in-
terrupción del gen de la ciclooxigenasa produce anomalías
renales significativas en el desarrollo, incluida una disminu-
ción del número glomerular e hipoplasia.13
Sistema kalikreina-kinina: Se han demostrado en estudios
Sección 3 Riñón
de ovejas y ratas que durante la vida fetal el desarrollo del
sistema kalicreina-kinina es funcional y tiene influencia en la
función renal. Por otra parte, las kininas que son producidas
en el riñón contribuyen a la distribución preferencial de la
sangre hacia la parte interna de la corteza durante las pri-
meras etapas del desarrollo fetal. En el recién nacido no hay
estudios que directamente examinen el efecto inhibitorio de
la actividad endógena renal del sistema kalicreina-kinina du-
rante el flujo renal basal; sin embargo, el captopril que es un
inhibido de la kininasa II, disminuye la resistencia vascular
renal.
Vasopresina:1 Se ha mostrado que similar al adulto, las
ovejas fetales y recién nacidas responden a estímulos os-
molares y no osmolares para la liberación de arginina vaso-
presina. A pesar de los niveles circulantes de arginina vaso-
presina que puede ser significativamente más alto que en
el adulto, el túbulo colector fetal parece ser menos sensible
que el del adulto a la arginina vasopresina. Esto puede ser
debido a una densidad reducida de receptores de arginina
vasopresina que aumentan durante el desarrollo temprano;
además, los efectos tubulares de la vasopresina pueden ser
antagonizados por aumento de la síntesis de prostanoides
durante el desarrollo temprano. La arquitectura medular in-
madura, el transporte de sodio bajo y la adaptación en el
transporte de urea contribuyen a la baja tonicidad del inters-
titicio medular en desarrollo. Por el contrario, la extracción
reducida de aquaporinas no parece ser un factor limitante.7
En el periodo postnatal, los conductos colectores desarro-
llan una sensibilidad completa a la arginina vasopresina;
una secreción excesiva o “inapropiada” debido a asfixia al
nacimiento, hemorragia intracraneana, o membrana hialina
puede producir hiponatremia severa. Por el contrario, recién
nacidos con diabetes insípida nefrogénica no responden a
la arginina vasopresina circulante y pueden desarrollar hi-
pernatremia potencialmente fatal.
Oxido nítrico: En el feto se ha demostrado producción de
óxido nítrico en el endotelio de la vasculatura renal que mo-
dula su resistencia vascular. La inhibición de óxido nítrico en
ovejas durante el tercer trimestre de embarazo ha demos-
trado aumento de la resistencia vascular renal con disminu-
ción de la filtración glomerular y disminución en la excreción
urinaria de sodio; estudios en cerdos han demostrado re-
sultados semejantes. El óxido nítrico puede ser importante
en la regulación hemodinámica del riñón especialmente en
la etapa más inmadura;6 aparentemente la producción de
esta sustancia es mayor en animales en desarrollo que en
el adulto, probablemente para contrarrestar el aumento de
la actividad vasoconstrictora de la vasculatura renal en el
recién nacido.5,14
Péptido natrurético atrial (PNA): es detectable temprano
en el desarrollo fetal. La distribución de PNA está relativa-
mente extendida tanto en las aurículas como en los ven-
trículos durante el desarrollo temprano y se localiza en la
aurícula derecha cerca del momento del nacimiento. Los
niveles circulantes de PNA aumentan durante la gestación,
continúan aumentando después del nacimiento durante 7 a
10 días, y son más altos en recién nacidos prematuros que
en recién nacidos a término. Los niveles más altos de PNA
274
CUIDADO NEONATAL
se observan en los recién nacidos más prematuros, particu-
larmente aquellos con enfermedad respiratoria. Las concen-
traciones de PNA están elevadas en el plasma de neonatos
que reciben suplementos de sodio. Aunque se desconoce el
mecanismo exacto que modula este aumento, puede ser el
resultado de un volumen de líquido extracelular expandido
debido a la dieta aumentada de sodio. El valor más bajo en
los bebés que reciben una dieta baja en sodio puede ser
una respuesta del riñón prematuro para conservar el sodio
para el crecimiento de los tejidos. Aunque los niveles circu-
lantes de PNA son altos durante el desarrollo y en el período
neonatal, la respuesta natriurética y diurética renal al PNA
está atenuada. Las posibles razones de esta respuesta ate-
nuada incluyen las siguientes: (1) presión de perfusión renal
más baja observada en riñones fetales y recién nacidos, (2)
sistema de receptores del PNA con desarrollo de manera
incompleta en el riñón, y/o (3) inhibición del efecto del PNA
por altos niveles circulantes de angiotensina II y aldoste-
rona. La importancia del PNA en el manejo de sodio en el
animal joven no está clara.7
Endotelina: La endotelina es otro potente vasoconstrictor
cuya extracción está aumentada en el riñón fetal. La pro-
ducción de endotelina se estimula por la angiotensina II, la
bradiquinina, la epinefrina y el puro estrés, y sus fuentes
incluyen el endotelio vascular, el mesangio glomerular y las
células epiteliales tubulares distales. Tanto la endotelina
como su receptor aumentan durante la vida fetal, pero los
niveles disminuyen después de la primera semana de vida.6
Líquidos corporales y orina
Desde la 10-12 semanas de edad gestacional hay produc-
ción de orina por el feto. En el período fetal temprano, la ma-
yor parte del líquido amniótico es producido por el amnios,
la placenta y el cordón umbilical. El volumen de líquido am-
niótico aumenta de aproximadamente 25 mL a las 10 sema-
nas de gestación a aproximadamente 400 mL a las 20 se-
manas de gestación cuando los riñones fetales se convier-
ten en su fuente principal, aunque el volumen total
de líquido amniótico puede variar sustancialmente. A
las 28 semanas de gestación, el volumen de líquido
amniótico alcanza una meseta de aproximadamente
800 mL que continúa hasta el término, con un lige-
Porcentaje de agua corporal
ro declive en postérmino.15 Cualquier deterioro de la
función renal fetal, incluida la obstrucción del tracto
urinario, se manifestará como oligo/anhidramnios a
partir de la mitad de la gestación en adelante.6
La eliminación del líquido amniótico ocurre por in-
gestión fetal de aproximadamente 200 a 250 mL/kg/
día y por absorción intramembranosa de líquido am-
niótico en la sangre fetal, que perfunde la superficie
fetal de la placenta. La deglución durante el período
perinatal es episódica, y el volumen de líquido inge-
rido en un evento puede ser tan grande como 100 a
200 mL, lo que equivale aproximadamente al 3% al
5% del peso corporal. El aumento o la disminución
de la absorción intramembranosa parece ser la prin-
cipal forma en que se altera el volumen del líquido
amniótico, aunque el mecanismo preciso de regula- Figura 3- 1 Modificación de los líquidos corporales a diferentes edades pre y
ción sigue siendo difícil de precisar.16 postnatales.7
Sección 3 Riñón
Los elementos urinarios fetales también se han utilizado en
la evaluación prenatal de la función renal. Durante el desa-
rrollo temprano, el ultrafiltrado urinario se modifica mínima-
mente al pasar a través de la nefrona. Con la maduración,
los túbulos y los conductos colectores se vuelven más efi-
cientes en la reabsorción de agua y electrolitos. El sodio
urinario fetal de menos de 100 mEq/L, el cloruro de menos
de 90 mEq/L y la osmolalidad urinaria de más de 210 mEq/L
a una edad gestacional promedio de 23,8 semanas predi-
jeron “buen resultado”, sin embargo, actualmente no hay
componentes individuales o umbrales con precisión clínica
significativa.6,17
En la vida intrauterina el agua corporal total es un alto por-
centaje del peso corporal, en su mayoría a base de líquido
extracelular (ver Figura 3-1). A medida que avanza la edad
gestacional disminuye el agua corporal total y el agua intra-
celular; solamente después de nacido se invierten el agua
intracelular y extracelular haciéndose esta última más alta.
Esta tendencia se mantiene hasta la edad preescolar en la
cual se estabiliza. El líquido extracelular es 2 a 3 veces el
del adulto, disminuye al 60% a las 20 semanas de edad
gestacional, a 45% en el feto a término y a 40 % en el recién
nacido a la semana de vida. A pesar de que el aumento
de peso se hace mayor a medida que aumenta la gesta-
ción, el porcentaje en agua es cada vez menor; cuando
nace el recién nacido, debe producirse una contracción de
este exceso de líquido por medio de diuresis y natruresis
que dependerá del tamaño del espacio extracelular. Entre
más prematuro, mayor el espacio extracelular y por lo tanto
mayor la diuresis y la natruresis. En el neonato, la función
tubular cambia inversamente con la elevación en la tasa de
filtración glomerular. Al nacimiento, la fracción excretada de
sodio (FeNa) puede estar alrededor de 2,4% en los recién
nacidos de muy bajo peso pero puede estar debajo de 1%
en los recién nacidos a término (ver Figura 3-2). Esto pare-
ce estar relacionado a los niveles altos circulantes de reni-
na, de angiotensina y de aldosterona y a la respuesta renal
Líquido corporal total
Líquido extracelular
Líquido intracelular
Intauterino
AÑOS
275
CUIDADO NEONATAL
1000-1500 g
1501-2000 g
2001-2500 g
A Término
Fracción excretada de sodio (%)
Edad (días)
Figura 3-2 Fracción excretada de sodio en las primeras 2 semanas en pre-
maturos y a término.1
disminuida al peptido natriurético atrial.1 El ajuste fino de la
reabsorción de sodio ocurre a través del canal epitelial de
sodio del túbulo distal y el ducto colector cortical. Las expre-
siones bajas de estos canales epiteliales de sodio explican
la pobre absorción de este electrolito en los prematuros de
muy bajo peso.6
Concentración de la orina fetal: La placenta, no los riñones,
parece mantener la concentración normal de sal extracelular
en el útero, y la necesidad práctica de que el feto concentre
o diluya la orina durante el embarazo es pequeña. Sin em-
bargo, los riñones pueden desempeñar un papel homeos-
tático en condiciones de estrés fetal, y la supervivencia de
los recién nacidos prematuros de 24 a 26 semanas de edad
dependen del desarrollo anatómico y funcional in útero de
los riñones en los últimos 3 a 4 meses. Durante la vida fetal,
se produce un ligero aumento en la concentración urinaria a
medida que avanza la edad gestacional.
La hosmona antidiurética (HAD) aparece desde las 12 sema-
nas de gestación aunque la nefrona fetal parece ser menos
sensible que la adulta a la vasopresina. Sin embargo en un
feto durante el último trimestre, los receptores de volumen,
osmóticos y no osmóticos para la producción y liberación de
HAD son funcionales, la HAD está disponible y la respuesta
de los tejidos a la hormona está intacta. Otros factores pue-
den contribuir más a la capacidad de concentración limita-
da, las Asas de Henle son cortas y la reabsorción de sal en
tubos ascendente gruesos está limita en la vida temprana.
Independientemente de las limitaciones cuantitativas en la
concentración urinaria, un feto maduro o un bebé prematuro
Sección 3 Riñón
establecen medios para tolerar estrés que pueden alterar
la osmolalidad o el volumen de su entorno de líquidos La
vasopresina puede ayudar a regular el volumen de líquido
amniótico por su efecto directo sobre el flujo de orina y su
efecto regulador sobre la producción de líquido pulmonar.18
Postnatal
Líquidos postnatales: Si el recién nacido no recibe líquidos
extra en la vida postnatal, después de eliminar el exceso de
líquido Ya que la producción de leche materna es escasa,
la diuresis disminuye a 0,6-1 mL/Kg/hora y el FENa a < 1 %
en forma fisiológica. Es frecuente, si se administran líquidos
intravenosos en los recién nacidos, que estos no puedan
eliminar el exceso de líquido y sodio. En un estudio de 500
neonatos normales, Clark19 encontró que los recién nacidos
eliminaban dentro de las primeras 24 horas de vida sin tener
en cuenta la edad gestacional. Después de los primeros 2
días de vida, la oliguria se ha definido en menor de 1 mL/kg/
hora. Sin embargo, recién nacidos que reciben un ingreso
de solutos restringido pueden permanecer en el balance con
tasas de flujo de orina tan bajo como 0,6 mL/kg/hora.1 La fal-
ta de tolerancia a diuresis de 0,6-1 mL/Kg/hora del clínico,
conlleva frecuentemente a una sobrecarga de líquidos.
Filtración glomerular postnatal
La razón se ser de los riñones es filtrar la sangre. La veloci-
dad de ultrafiltración se rige por varios factores: el equilibrio
de las fuerzas de Starling a través de la pared capilar, la
velocidad a la que el plasma fluye hacia los capilares glome-
rulares, la permeabilidad de la pared capilar glomerular al
agua y los solutos pequeños, y el área de superficie total de
los capilares. El coeficiente de ultrafiltración (Kf) se define
como el producto de la permeabilidad capilar glomerular y el
área del capilar disponible para filtración.
En condiciones normales, la filtración glomerular dependen
en gran medida de la presión arterial dentro de los capilares
glomerulares, del flujo sanguíneo renal y del flujo de plas-
ma glomerular. La presión hidrostática transcapilar también
está regulada por el equilibrio entre la resistencia arteriolar
aferente y eferente. Varios agentes vasoactivos modulan la
filtración glomerular y flujo renal durante la vida fetal y post-
natal. Tales agentes incluyen angiotensina II, prostaglandi-
nas, péptido natriurético auricular, endotelina, óxido nítrico,
bradiquinina y adenosina. Los nervios simpáticos también
pueden afectar el tono vascular.
La autorregulación de la filtración glomerular es necesaria
para prevenir cambios abruptos en la filtración glomerular y
el flujo renal cuando la presión arterial varía de manera agu-
da. Dos sistemas son responsables de la autorregulación
renal: (1) un mecanismo miogénico y (2) un mecanismo de
retroalimentación tubuloglomerular.20
La forma más frecuente de medir la filtración glomerular se
basa en el concepto de “aclaramiento” de una substancia y
se refiere a la medición de la eliminación de dicha substan-
cia por unidad de tiempo. La substancia ideal es inerte (no
se metaboliza) se filtra por el riñón en forma libre y no sufre
ni reabsorción ni eliminación en los túbulos. Hay numero-
276
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

sas substancias pero la única completamente confiable es 200

la inulina por lo cual es la que se usa en experimentación Inulina
pero es poco práctica para estudios clínicos de rutina. Se 100
usan en las unidades otras substancias endógenas como la

Cantidad por minuto (mg)

50 Urea

Glu
creatinina, que aunque sufre alguna modificación, ésta es
poco importante y refleja en algún grado la filtración glome-

cos ína
20

P ro
rular (ver Figura 3-3). Ácido paraaminohipúrico

a
te
10
La filtración glomerular en el recién nacido es menor compa-
rada con niños mayores y adultos y no se correlaciona con 5
la superficie corporal ni con los valores del adulto sino des-
2 Creatinina

Am
pués del año de vida.2 En los recién nacidos a término, la fil-

inoá
tración glomerular aumenta en un 50 % hacia la primera se- 1 Uratos
mana de vida post-natal21-22 y se duplica a la segunda sema-

cido
na de vida. Varios factores explican la notable maduración 0,5

s
TUBULO ASA DE TUBULO TUBULO
postnatal de la filtración glomerular: (1) una disminución en HENLE DISTAL CONECTOR
PROXIMAL
la resistencia vascular renal y el consiguiente aumento en el
flujo sanguíneo renal, (2) un aumento en la presión arterial Figura 3-3 Comportamiento de las diferentes substancias en los comparti-
mentos renales.
sistémica y en el flujo plasmático glomerular, (3) un aumento
en la presión de filtración efectiva, y (4) un aumento en el
Kf.20 Desafortunadamente el recién nacido tiene una baja
respuesta vasoactiva a la angiotensina II limitando la habi- cién nacidos de muy bajo peso, aun cuando no haya ningu-
lidad de los sistemas inmaduros a la autorregulación en la na anomalía del tracto urinaria o insultos adicionales a los
presencia de hipotensión e hipoperfusión.5 riñones.1
En los prematuros no aumenta hasta que el recién nacido Creatinina: ver más adelante.
cumpla 34-36 semanas de edad post-concepcional (edad
gestacional + edad post-natal). Posterior a esta edad, se Depresión de volumen vs. osmolalidad
comportan como el recién nacido a término (ver Figura 3-4).
El motor más importante tanto fisiológico como patológico
Algunos medicamentos como la furosemida lentifican el au-
para modificar la regulación del flujo de sangre es la de-
mento de la filtración glomerular postnatal y la dopamina,
pleción de volumen; mientras el riñón sienta o crea sentir
que aumenta la filtración glomerular en niños mayores aun-
una depleción de volumen reacciona reteniendo agua y
que parece no tener este efecto en el recién nacido.23
sodio y redistribuyendo los líquidos para restaurar el volu-
En el caso del paraaminohipurato
en el recién nacido y durante los 60
Aumento de la Inulina (mL/min/1.73 m2

primeros tres meses de vida, sólo

se elimina el 60% comparado con
el 95% a los cinco meses de vida, 50
por lo cual se ha subestimado el
flujo plasmático renal efectivo que
es el que se calcula con esta prue- 40
ba.5
Los factores intrauterinos también 30
pueden afectar significativamente
el desarrollo funcional renal post-
natalmente: el retraso del creci- 20
miento intrauterino puede reducir
el número de nefronas permanen-
temente.24 Esto puede llevar a fa- 10
lla renal que se presenta al naci- Nacimiento
miento.25 Aunque la nefrogénesis
se presumía continuaba después 0
del nacimiento en recién nacidos NEFROGÉNESIS
sumamente prematuros, un re-
porte sugiere que la formación de
AUMENTO DE LA MASA RENAL
nuevas nefronas cesa después de
40 días y se inhibe más por falla Edad Postconcepcional
renal.26 Estas observaciones impli-
can que la maduración renal a lar- Figura 3-4 Comportamiento del aclaramiento de inulina en las diferentes etapas de desarrollo del riñón y
go plazo se obstaculiza en los re- su comportamiento al nacimiento en recién nacidos a término.

277
CUIDADO NEONATAL
men de forma mucho más rápida que en los adultos.16 La
osmolalidad juega un papel importante pero secundario a
la depleción de volumen. Hay ciertas patologías que modi-
fican la regulación del flujo renal como en los pacientes con
membrana hialina tratados con ventilador en los que la fil-
tración glomerular disminuye, aparentemente debido a una
disminución del gasto cardíaco por las presiones intratorá-
cicas aumentadas, que a su vez producen una activación
del sistema de regulación, esto lleva a una disminución de
la filtración glomerular y en consecuencia disminución de
la diuresis y aumento de su concentración, simulando una
hipovolemia relativa aún en casos de hipervolemia.27 Todo
paciente en ventilador presenta este fenómeno. Si el clínico
reacciona a esta disminución de la diuresis aumentando los
líquidos o con diuréticos, no mejorará la diuresis y pude pro-
ducir hipervolemia. Todavía puede confundir más el hecho
que la diuresis que se presenta en estos casos es isotónica
y el FeNa se aumenta por el uso de diuréticos.22,27-29
Capacidad de concentración y dilución de la orina
Durante la vida fetal la placenta es la responsable de la ho-
meostasis y en consecuencia el riñón fetal no participa en
situaciones normales en la concentración de la orina, pero
en situaciones de estrés o cuando nace prematuro debe
asumir esta función. En presencia de hormona antidiuré-
tica, los recién nacidos humanos producen una orina que
está modestamente más concentrada que el plasma y mu-
cho menos concentrada que la del adulto.18 El recién nacido
no puede concentrar la orina sino hasta 500-700 mOsm/Kg
comparado con los 1400 del adulto debido a una inmadu-
rez del túbulo colector, pelvis delgadas, al bajo contenido
de urea en la médula renal probablemente secundario a la
dieta (baja en proteína), a una sensibilidad baja a la vaso-
presina y a la presencia de asas de Henle cortas e inmadu-
ras. Esta capacidad madura rápidamente a 600 mOsm/Kg a
la semana de vida, a 1000 mOsm/Kg a 1-2 meses, más de
1100 mOsm/Kg al año y adquiere niveles de adulto a los 1-2
años de edad.
El feto es capaz de diluir la orina hasta concentraciones casi
tan bajas como el adulto. El recién nacido tiene iguales ha-
bilidades pero esto es muy diferente a la capacidad de ex-
cretar un exceso de agua libre. La baja filtración glomerular
limita la cantidad de agua libre que se puede eliminar. Esta
limitante es muy marcada los primeros 8-15 días de vida
pero se modifica en forma marcada siguiendo el patrón de
filtración glomerular. El estudio en un prematuro sano de
1,2 Kg de peso tardó 3 días en eliminar el 50% de un bolo
y había completado la eliminación del 100 % de la carga el
día 12 de vida.9 Esta limitante se exacerba en pacientes con
baja filtración glomerular como en pacientes con problemas
cardíacos y/o bajo gasto.
Secreción de hormona antidiurética
(vasopresina)
Como en los adultos, cualquier factor que estimule la libe-
ración de hormona antidiurética disminuye el volumen uri-
nario y aumenta la osmolalidad de la orina. Esta hormona
se encuentra elevada tanto en el recién nacido a término
Sección 3 Riñón
como pretérmino en el período post-parto probablemente
secundario al estrés del parto. A pesar de que el aumento
de osmolalidad en plasma es un estímulo muy importante
de aumento de la hormona antidiurética, los receptores de
volumen predominan como estímulo como se dijo anterior-
mente. Cuando el espacio extracelular se reduce, debido
por ejemplo a deshidratación, pérdida de volumen o vasodi-
latación, se aumenta la liberación de hormona antidiurética
con la consecuente disminución de la diuresis y aumento
de la concentración de la orina. La hormona antidiurética
puede estimularse también por una disminución del gasto
cardíaco o de la presión arterial, por enfermedad o drogas.
Algunas patologías del SNC en recién nacidos, como la
hemorragia, la asfixia y la infección, pueden producir se-
creción inadecuada de hormona antidiurética30 con orina
concentrada en presencia de espacio extracelular aumen-
tado, aumento de peso y hemodilución. El aumento de las
presiones intratorácicas en pacientes con ventilador dis-
minuyen el retorno venoso y el gasto cardíaco, y en con-
secuencia producen un estímulo inapropiado de hormona
antidiurética. El diagnóstico de secreción inadecuada de
hormona antidiurética se debe pensar en cualquier recién
nacido con presiones arteriales normales que presente dis-
minución de la diuresis con orina concentrada > 1.030, con
ganancia de peso y osmolalidad en plasma disminuida (<
270 miniosmoles). La hiponatremia es un fenómeno tardío
secundario al aumento del espacio extracelular producido
por retención de agua y puede confundirse con insuficiencia
renal aguda. Siguiendo este razonamiento, las cargas de
líquido que se usan como diagnóstico de insuficiencia renal
o los diuréticos no hacen diagnóstico diferencial entre insu-
ficiencia renal aguda y secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
Acuaporinas 1, 2, 3 y 4
Estas substancias han ayudado a entender la forma como
el riñón maneja el agua molecular a nivel de membrana,
son proteínas que atraviesan los niveles lipídicos de las
membranas y parecen representar los canales moleculares
transportadores de agua (ver Cuadro 3-1) aunque también
permiten el paso de glicerol, urea, y otras pequeñas molé-
culas no polares.1-2,5,8,31
Se han identificado otras tres aquaporinas en el tejido renal,
pero sus funciones fisiológicas no están claras. La aquapori-
na-6 se expresa en las células intercaladas del conducto co-
lector desde la corteza hasta la médula interna. La proteína
parece estar presente en las vesículas intracelulares, no en
las membranas plasmáticas y puede representar un agua
intracelular y un canal iónico. Aquaporin-7 está presente
en el borde del cepillo tubular proximal, particularmente en
el segmento S3, y se encuentra aquaporin-8 en el túbulo
proximal y las células del conducto colector, así como otros
tejidos.18
Manejo del sodio
Mientras que los animales maduros mantienen la homeos-
tasis del sodio, los animales inmaduros deben mantener un
equilibrio positivo de sodio. Este equilibrio de sodio positivo
278
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

se logra mediante al menos dos mecanismos complemen-

20 Na +
tarios.
10
Primero, los animales recién nacidos universalmente prefie- Cl -

Cantidad por minuto (mEq)

ren ingerir una solución salina en lugar de agua sin sodio. 5
Segundo, las nefronas en desarrollo tienden a retener so- 2

HC
dio. En el recién nacido a término, aproximadamente el 65% 1

O
-3
del sodio ingerido es retenido en lugar de excretado por 0,5
los riñones. Juntos, la “preferencia de sal” y la “inmadurez K+
renal” promueven un equilibrio positivo de sodio. Varias in- 0,2
vestigaciones han asociado el transporte de sodio con el 0,1 Secreción
crecimiento somático.32 0,05
En el adulto el 99% del sodio filtrado se reabsorbe en los 0,02
túbulos renales (ver Figura 3-3 y 3-5). La nefrona distal del TUBULO ASA DE TUBULO TUBULO
prematuro pequeño es incapaz de reabsorber todo el sodio 0,01 PROXIMAL HENLE DISTAL CONECTOR
que se le ofrece; esto conlleva a un balance negativo de
sodio en estos prematuros pequeños especialmente en las Figura 3-5 Comportamiento de los electrolitos en los diferentes compar-
primeras 2 semanas de vida. Al-Dahhan y col.33 calcularon timentos del riñón.
que la mínima cantidad de sodio requerida por un prematuro
para mantener un balance adecuado de sodio durante las
Segundo, la adición de sodio no necesaria puede ocasionar
primeras dos semanas de vida es: 5 mEq/Kg por día para
expansión del volumen extracelular, edema y, en algunos
niños de 27-29 semanas de gestacional y 4 mEq/Kg por día
casos, hipernatremia potencialmente mortal. Afortunada-
para niños de 30-35 semanas.
mente, la hipernatremia en los recién nacidos prematuros
Sin embargo, no está claro que la suplementación de so- es rara y generalmente se relaciona con la pérdida excesiva
dio sea beneficiosa para el neonato. Primero, la suplemen- de agua insensible, no con la administración de sodio. La
tación de sodio puede interferir con la capacidad del riñón hipernatremia generalmente ocurre en el primer posparto
para conservar el sodio.Los investigadores sugirieron que el semana cuando las pérdidas de agua transcutánea son al-
sodio limitado fisiológico en la leche materna puede condi- tas.32
cionar los túbulos hacia la antinatriuresis. Debe recordarse que el riñón del prematuro tampoco puede
eliminar el exceso de sodio administrado ni el recién naci-
Cuadro 3- 1 Comportamiento de las acuaporinas en el riñón. 31

NOMBRE
LOCALIZACIÓN RENAL ACCIÓN FISIOLÓGICA
GENÉRICO
Túbulo proximal segmentos S-1, S-2 y S-3 Parece facilitar el movimiento de agua transmembrana
de las nefronas con asas cortas y largas. incluyendo entradas y salidas y agua transcelular, parece
ser responsable de la reabsorción de la mayoría de filtrado
Acuaporín-1 Asa de Henle descendente glomerular. No está bajo el control hormonal de la vaso-
presina.

Vasos rectos descendentes
Acuaporín-2
Ductos colectores intra y extramedulares
Células principales de los ductos
colectores en la corteza y en la médula; en
la base, nunca en la punta de la papilla.
Principalmente en los pliegues laterales y
Acuaporín-3
basales laterales de la membrana.
Virtualmente ausente en la membrana
apical, se encuentra muy poco en las
vesículas intracelulares.
Células principales de los ductos
colectores medulares, especialmente en
Acuaporín-4
los 2/3 proximales; muy poco en la corteza
o en la médula externa.
Aunque está presente desde las 12 semanas de EG, solo
se expresa después de las 3 semanas postnatales.
La vasopresina regula estos canales de agua, e induce
movimientos del pool de agua hacia la membrana apical.
Es la responsable de la acción a corto plazo. Presente des-
de las 12 semanas de gestación.
Salida principal del transporte de agua inducido osmótica-
mente; se regula por la vasopresina en forma crónica; pue-
de promover movimientos de solutos en pequeña cantidad
como por ejemplo úrea.
Transporte de agua de salida hacia vasos laterales en
los ductos colectores de la médula interna. Probablemen-
te mediada en respuesta al gradiente osmóticos pero no
como respuesta a la secreción de vasopresina.

279
CUIDADO NEONATAL
do a término maneja bien cargas de sodio, pero esto no es
debido a una reabsorción inadecuada de sodio sino más
bien al hecho de que el sodio administrado, en menos de
10 minutos, pasa al espacio intersticial para equilibrar pre-
siones oncóticas, por lo cual el riñón no recibe el sodio para
eliminar.1-2,21,27,29,34-36
Glucosa y glucosuria
En el prematuro pequeño se puede observar glucosuria con
glicemias normales pero la capacidad de conservar glucosa
está presente aún en prematuros muy pequeños. Esta glu-
cosuria puede aumentar la densidad urinaria de forma im-
portante. Generalmente se produce con alguna frecuencia
cuando hay hiperglicemia por administración de alimenta-
ción parenteral. El problema se corrige al disminuir el aporte
de glucosa. En casos raros puede ser el primer síntoma de
sepsis y en casos todavía más raros de alguna forma de
patología de los túbulos renales.37 El transporte de glucosa
madura con el incremento de la tasa de filtración glomeru-
lar en el neonato. Esto se observa más rápidamente en el
recién nacido prematuro porque la excreción fraccionada de
glucosa es más alta antes de la 34 semana de gestación.1
Manejo del potasio
El recién nacido es menos hábil que el adulto para excretar
cargas de potasio secundario probablemente a una inmadu-
rez tubular distal.2,36 La excreción urinaria de potasio está re-
gulada por la secreción tubular más que por la reabsorción,
y los mecanismos de transporte de potasio tubular fetal ma-
duran en el tercer trimestre.32 La capacidad de mantener un
balance positivo de potasio se logra más o menos a los diez
días de edad postnatal. Generalmente el aporte diario de
potasio excede sus requerimientos diarios permitiendo un
balance positivo en forma permanente. Naturalmente esto
no incluye balances negativos secundarios a patologías o
drogas. Existe una hiperpotasemia leve en los prematuros
normales en los primeros días que sede espontáneamente.2
Es bien sabido que la distribución transcelular del potasio
y el equilibrio ácido-base están interrelacionados. Mientras
que la acidemia (aumento en la concentración extracelular
de iones de hidrógeno) se asocia con un aumento en el po-
tasio plasmático resultante de la liberación de potasio desde
el compartimento intracelular, la alcalemia (disminución en
concentración extracelular de iones de hidrógeno) da como
resultado un cambio de potasio en células y una consecuen-
te disminución en el potasio plasmático. Sin embargo, los
cambios recíprocos en el potasio plasmático que acompa-
ñan a los cambios agudos en el pH de la sangre difieren
ampliamente entre los cuatro principales trastornos ácido-
base; los trastornos metabólicos causan mayores alteracio-
nes en el potasio plasmático que las de origen respiratorio, y
los cambios agudos en el pH provocan cambios mayores en
el potasio plasmático que las afecciones crónicas.38
Balance acidobásico
En la vida fetal la placenta es la encargada de mantener el
balance normal; al nacer es el nuevo ser quien debe asumir
esta función. El búfer más importante contra ácidos fuertes
Sección 3 Riñón
es el bicarbonato (HCO3-) tanto circulante como extracelu-
lar. Este ion se filtra en su totalidad y debe ser reabsorbido
intercambiándolo en forma equimolar por H + o Na. En la
luz tubular el HCO3- se une con H+ formando H2CO3 que
se disocia en H2O y CO2 que difunde fácilmente en forma
inmediata y la anhidrasa carbónica nuevamente lo trans-
forma en bicarbonato, este pasa al torrente sanguíneo y el
H+ vuelve al túbulo para seguir su oficio de reabsorber el
bicarbonato. En la parte distal si el fluido tubular llega a pH
< 6,4 el exceso de H+ se combina con otros búferes como
amonio y fosfato de sodio.21,27,39 Debido a que el dióxido de
carbono se mueve libremente a través de la barrera hema-
toencefálica, las concentraciones de iones H + del líquido
cefalorraquídeo y del líquido intersticial cerebral se alteran
más rápidamente por la acidosis respiratoria, lo que condu-
ce a una activación inmediata del mecanismo compensador
respiratorio en tales casos.40-41
La presencia de acidosis metabólica puede ser un marca-
dor para falla renal porque el riñón no es capaz de eliminar
los iones hidrógeno ni reabsorber el bicarbonato aunque
existen una gran cantidad de causas más comunes para
la acidosis metabólica. Es de anotar que el pH urinario del
prematuro es más alto en la primera semana de vida que en
la segunda.
Este hecho hizo pensar en una inmadurez del riñón del
prematuro para excretar hidrogeniones, sin embargo se de-
mostró que la eliminación de estos iones es igual compara-
da con la del adulto. El umbral renal para el bicarbonato es
funcionalmente más bajo en los recién nacidos, pero es en
realidad en parte es debido el manejo del líquido extracelu-
lar Sin embargo, en el neonato extremadamente prematuro,
el umbral renal de bicarbonato puede ser tan bajo como 14
mEq/L.40 En importante anotar que la expansión del volu-
men extracelular, que es un determinante principal del um-
bral de HCO3-, independientemente del estado ácido-base
del recién nacido, explica al menos en parte el umbral de
HCO3- reducido medido en los estudios clásicos.41
Naturalmente esta inmadurez disminuye la capacidad de
manejar las cargas de ácido.2 El umbral renal al bicarbonato
aumenta con la edad pero puede modificarse por el volu-
men extracelular; si se expande el volumen extracelular se
disminuye el umbral renal para bicarbonato, si se contrae
se observa el efecto contrario (fisiología normal de pacien-
tes expandidos de volumen). Como se dijo, la observación
en algunos casos de una relativa acidosis metabólica en
prematuros comparada con recién nacidos a término pue-
de deberse a esta expansión de volumen extracelular.2 Sin
embargo, los análisis histoquímicos y bioquímicos del teji-
do renal fetal humano sugieren que la anhidrasa carbóni-
ca está presente en cantidades suficientes para permitir la
reabsorción normal de HCO3− a las 24 a 26 semanas de
gestación en nefronas yuxtamedulares completamente for-
madas, pero no en nefronas inmaduras en las áreas nefro-
génicas más corticales.41 La reabsorción de bicarbonato se
aumenta lentamente con el aumento de la tasa de filtración
glomerular. La incapacidad para manejar una carga ácida
mejora en 4 a 6 semanas postnatalmente y es más marcado
en el recién nacido prematuro que tiende a ser ligeramente
acidótico comparado con el adulto. 1 Los medicamentos utili-
280
CUIDADO NEONATAL
zados en el tratamiento de los recién nacidos en estado crí-
tico también pueden afectar la reabsorción tubular proximal
de bicarbonato. Por ejemplo, la administración de dopamina
puede potencialmente disminuir el umbral bajo de bicarbo-
nato del neonato porque el fármaco inhibe la actividad del
antiportador de Na+/H+ tubular proximal. Los inhibidores de
la anhidrasa carbónica también disminuyen la reabsorción
de bicarbonato tubular proximal al limitar la formación de
bicarbonato y la disponibilidad de iones H+ para el Na+/H+
contratransportador. La furosemida, que actúa sobre varias
proteínas de transporte a lo largo de la nefrona, aumenta
directamente la excreción urinaria de ácidos titulables y
amonio.40
Si se presenta patología pulmonar y la ventilación alveolar
es ineficiente se retiene CO2 y ocurre acidosis respiratoria.
Inicialmente el CO2 retenido utiliza como búfer las proteínas
plasmáticas, los fosfatos y la hemoglobina. En 12 a 24 horas
en adultos se produce la compensación metabólica renal
pero sólo se logra completar entre 2 a 5 días. El riñón inten-
ta mantener el pH en la sangre excretando hidrogeniones
en la orina como nitratos y fosfatos y reteniendo bicarbonato
produciendo la típica acidosis respiratoria crónica compen-
sada con Ph normal o ligeramente ácido y bicarbonato alto.
En el caso de alcalosis respiratoria frecuentemente iatrogé-
nica la compensación renal se inicia pocas horas después
y se completa a los 2 días en adultos; aparentemente en
recién nacidos este mecanismo está intacto pero se requie-
ren más estudios.
Expansores de volumen en circulación
«deficiente»
Es frecuente en la clínica neonatal el uso de expansores
de volumen para mejorar una circulación «deficiente», au-
mentar la presión arterial y mejorar la filtración glomerular
y la diuresis, asumiendo que se encuentran hipovolémicos,
pero esta «hipovolemia» no existe. En adultos sanos euvo-
lémicos, los expansores aumentan el gasto cardíaco y la
frecuencia cardíaca; la presión arterial aumenta transitoria-
mente si acaso, debido a vasodilatación y disminución de
la resistencia vascular periférica secundaria a disminución
de la actividad de renina. Tanto la actividad de renina como
las prostaciclinas están aumentadas en los recién nacidos;
sin embargo, en ellos el gasto cardíaco está al máximo (ver
fisiología cardíaca normal del recién nacido) y sólo se pue-
de modificar el gasto cardíaco con aumento de la frecuen-
cia cardíaca. Debido a que en estos niños con circulación
deficiente la frecuencia cardíaca ya es alta, el único efecto
cardiovascular que se logra es disminuir la resistencia vas-
cular periférica. Este exceso de líquido intravascular puede
abrir el ducto en los prematuros produciendo un cortocircuito
de izquierda a derecha que entre otras cosas disminuye el
espacio extracelular, la presión arterial y la perfusión renal.
El riñón del prematuro responde a este estímulo de la forma
que se espera aumentando la reabsorción tubular de sodio
y agua. Como se puede ver esta expansión de volumen es
indeseable.21,27,39,42 La expanción de volumen en la etapa
que debe hacer una contracción del espacio extracelular,
disminuye la reabsorción de bicarbonato y produce acidosis
Sección 3 Riñón
metabólica especialmente en los más prematuros.40
Regulación del Calcio
Se requieren altos niveles de calcio para el crecimiento es-
quelético fetal normal y se mantienen a través del transporte
placentario dentro del útero. El riñón maduro juega un papel
importante en el control de la homeostasis y secreción de
calcio. Del calcio filtrado, solo del 1% al 2% se excreta en la
orina. Aunque la mayoría se reabsorbe en el túbulo proximal
y la rama ascendente gruesa del asa de Henle a través de
vías paracelulares, hasta el 7% del Ca2+ filtrado es reabsor-
bido en el túbulo contorneado distal y el ducto colector a
través del canal del receptor transitorio potencial-vanilloid-5
(TRPV5). El TRPV5 en la membrana plasmática apical pro-
porciona un canal para la entrada de calcio; su reabsorción
posterior a través de la membrana basolateral se produce a
través del intercambiador de Na+-Ca2+ (NCX1) y Ca2+ -ATPa-
se (PMCA1b). La extracción de TRPV5 en el riñón fetal no
está bien descrita.6
El calcio es el mineral más abundante del cuerpo y repre-
senta el 2% del peso total. La concentración del calcio ió-
nico sanguíneo en plasma se mantiene dentro de límites
estrechos a aproximadamente 2,2-2,6 mg/dL o (1.10 a 1.30
mmol/L). El 50% del calcio en sangre se encuentra en forma
de calcio iónico. La distribución del calcio intracelular (hue-
so 98%) y del compartimiento extracelular (2%) se regula
principalmente por la paratormona (PTH). La glándula para-
tiroides tiene la habilidad de determinar el nivel del calcio io-
nizado en sangre por un censor del calcio (CaSR) localizado
en la membrana extracelular.
La PTH aumenta la concentración de calcio del plasma esti-
mulando la resorción ósea, activando la síntesis de 1,25-di-
hidroxi-vitamina D3 (l,25(OH)2D3 o calcitriol), y aumentando
la reabsorción del calcio por el riñón. Normalmente 99% del
calcio filtrado es reabsorbido por el riñón, principalmente en
el túbulo proximal y en el asa de Henle. En el túbulo proxi-
mal y la rama ascendente gruesa, la reabsorción del calcio
es pasiva (70-80%) y estrechamente ligada a la reabsorción
de sodio. En contraste, en el túbulo distal y en el túbulo co-
lector, la reabsorción de calcio es activa e independiente
de transporte de sodio, así que el calcio neto y la excreción
de sodio no siempre se hacen en paralelo. La PTH es el
regulador principal de la excreción renal de calcio y esti-
mula vigorosamente la reabsorción de este mineral en el
túbulo distal y túbulo colector, produciendo una reducción
de su excreción. La expansión de volumen baja el sodio y la
reabsorción pasiva del calcio en el túbulo proximal y así au-
menta la excreción de calcio. La acidosis metabólica aguda
y crónica ha mostrado inducir la liberación de Ca2+ del hueso
e inhibir su reabsorción distal, produciendo hipercalciuria.
La alcalosis metabólica aumenta la reabsorción de calcio
en el túbulo proximal y disminuye su excreción. Finalmente,
el l,25(OH)2D3 estimula la reabsorción del calcio distal y así
disminuye su excreción. La principal acción más importante
de la PTH está en el hueso, mientras que la vitamina D3
está en el intestino. Durante el periodo neonatal, la relación
urinaria calcio/creatinina es más alta en los neonatos que
después en la infancia (2,5 contra 0,7).43 Los diuréticos de
281
CUIDADO NEONATAL
asa son agentes calciuricos potentes que pueden llevar a
nefrocalcinosis neonatal. La excreción de calcio se aumenta
por la infusión de glucosa. La infusión de insulina y la hi-
perinsulinemia se asocian con reducción de la reabsorción
proximal de Na+, agua, y calcio, pero sólo se aumenta la ex-
creción de calcio. El glucagon tiene un efecto natriurético y
calciúretico secundario a los aumentos en el flujo de sangre
renal y en la filtración glomerular.
La hipercalcemia disminuye la filtración glomerular pero
puede aumentar la cantidad de calcio que se pierde por ori-
na.
La hipocalcemia aumenta los niveles de PTH que a su vez
aumenta la movilización del calcio de los huesos, esto a su
vez aumenta la reabsorción del calcio renal. También la hi-
pocalcemia aumenta los niveles de 1,25(OH)D3 que aumen-
ta la reabsorción del calcio intestinal.2,44
Regulación del fosfato
Un equilibrio positivo de fosfato también es esencial para el
rápido crecimiento fetal. La capacidad de reabsorber fosfato
es mayor en los riñones inmaduros y neonatales en com-
paración con los riñones adultos, como resultado de una
adaptación fisiológica a las demandas de crecimiento rápido
en lugar de la inmadurez de los sistemas de transporte para
fosfato.2,44 En el túbulo proximal en desarrollo, la reabsor-
ción de fosfato ocurre a través del cotransportador de Na+-Pi
tipo IIc.6
La concentración de fosfato del plasma se regula por el ri-
ñón, aproximadamente el 90% de la forma libre es filtrada.
En la orina, el fosfato se liga a los iones H+ y se elimina
como fosfato ácido. La liberación de fosfato de las reservas
intracelulares (principalmente del hueso) se aumenta por la
PTH y por l,25(OH)2D3. El túbulo proximal reabsorbe apro-
ximadamente el 80% de la carga de fosfato filtrada; 10% es
reabsorbido por el túbulo distal y se excreta 10% en la orina.
Durante las semanas 26 a 36 de gestación, la acumulación
intrauterina promedio de fosfato inorgánico está cerca de 75
mg/kg/día. Al nacimiento, aproximadamente 80% del fosfato
está en los huesos.
Debido a que el fosfato es un importante componente de
huesos y otros tejidos, se requiere un suministro adecuado
de fosfato para el apropiado crecimiento y desarrollo. Du-
rante el periodo perinatal, la demanda metabólica se logra
con el mantenimiento de balance positivo de fosfato como
resultado de una ingesta relativamente alta de fosfato, ab-
sorción intestinal eficaz, y pérdidas urinarias reducidas de
fosfato. El riñón juega un papel crítico en este proceso li-
mitando la excreción urinaria de fosfato a través de un au-
mento de la reabsorción tubular. De hecho, la frecuencia
de reabsorción de fosfato tubular determina los niveles de
fosfato en el líquido extracelular y, finalmente, regula la ho-
meostasis de fosfato.
Durante la vida postnatal temprana, debiendo a la absorción
intestinal eficaz y a la retención renal de fosfato, el neona-
to está en un balance positivo de fosfato y presenta con-
centraciones en plasma elevadas de este anión. Además,
Sección 3 Riñón
en contraste con el adulto, el animal en desarrollo tiene un
umbral renal que está mucho más alto que la concentración
normal de fosfato del plasma. Por consiguiente, el recién
nacido puede mantener un ávida reabsorción de fosfato en
presencia de niveles altos de fosfato del plasma. Aunque
los fetos y neonatos parecen sintetizar PTH en respuesta a
la hipocalcemia, la respuesta fosfatúrica a la PTH está ate-
nuada. Este fenómeno puede ser debido a una sensibilidad
disminuida del túbulo proximal a la hormona y probablemen-
te refleja la regulación homeostática en un momento cuando
la retención de fosfato es esencial para crecer.
Los factores que aumentan la excreción de fosfato incluyen
PTH, glucocorticoides, expansión de volumen, administra-
ción de dopamina y acidosis. La PTH es la hormona fisio-
lógica principal que regula la excreción de fosfato renal, y
ejerce este efecto principalmente por la inhibición del co-
transportador de Na+-Pi en el túbulo proximal.
Regulación del magnesio
El magnesio es el segundo catión intracelular más abun-
dante. Juega un papel principal en la regulación de síntesis
de proteína y formación del hueso y también juega un papel
en la regulación de canales de potasio y de calcio en las
membranas celulares.
El riñón mantiene el balance del magnesio excretando en
la orina el exceso de magnesio que se absorbe por el trac-
to gastrointestinal que excede la cantidad necesaria para
el crecimiento. En condiciones normales, aproximadamen-
te se excretan 3% de la carga de magnesio filtrada en la
orina. El magnesio se reabsorbe pasivamente por el túbulo
proximal y la rama ascendente gruesa. La regulación de la
excreción del magnesio tiene lugar en la rama ascendente
gruesa dónde aproximadamente se reabsorben 65% de la
carga filtrada. Factores que aumentan la excreción de mag-
nesio incluyen líquido extracelular, volumen de expansión,
acidosis, hipercalcemia, e hipermagnesemia. La PTH dismi-
nuye la excreción de magnesio. La mayoría de los diuréticos
aumentan la excreción de magnesio.
Durante las semanas 26 a 36 de gestación, el magnesio
del feto es superior a la madre, sugiriendo un mecanismo
contracorriente.45 La acumulación intrauterina promedio de
magnesio aproxima 3,5 mg/kg/día. Al nacimiento, la excre-
ción urinaria de magnesio es baja pero aumenta 10 veces
durante el primer mes de vida, alcanzando valores cerca de
2 mg/kg/día. Los niveles de magnesio del plasma siguen
un ritmo circadiano, siendo por la noche más altos. La hi-
pomagnesemia neonatal se asocia con restricción del cre-
cimiento intrauterina, mientras que la hipermagnesemia fre-
cuentemente se produce por la administración de magnesio
a la materna en el periodo prenatal inmediato.
ENFERMEDAD RENAL
Reducción de la función renal
Una reducción en el número de nefronas funcionantes en el
desarrollo temprano es con frecuencia el resultado de una
282
CUIDADO NEONATAL
malformación congénita o un accidente vascular perinatal
por un émbolo renal o una trombosis venosa renal o por
substancias tóxicas. La mayor parte de la pérdida de nefro-
nas en los recién nacidos se debe al desarrollo renal fetal. 46
(ver Cuadro 3-2) La oclusión ureteral unilateral en el cordero
fetal al segundo trimestre produce al mes un aumento del
50% en el peso renal contralateral. Estos resultados se co-
rroboran por dos estudios de ultrasonido prenatales de fetos
humanos con agenesia renal unilateral o riñón multiquístico.
En ambos reportes, los riñones funcionante únicos eran sig-
nificativamente más grande que aquéllos en los pacientes
control.47-48 Estos estudios demuestran inequívocamente
que el crecimiento renal compensatorio puede iniciarse pre-
natalmente. Como la placenta mantiene la función excretora
del feto, no se necesita un aumento de la carga excretora
del riñón para estimular el crecimiento compensatorio. Más
bien, probablemente las alteraciones en factores de creci-
miento o inhibidores modulan los cambios prenatales.
Aunque reportes anteriores concluían que el crecimiento re-
nal compensatorio en la rata uninefrectomizada neonatal no
involucraba un aumento en la nefrogénesis del riñón que
quedaba,49-50 un estudio más reciente sugiere que en la ove-
ja fetal uninefrectomizada puede estimularse un aumento
en el número de nefronas.51 Es de anotar que el volumen
glomerular era menor en el riñón fetal que quedaba com-
parado con los controles falsamente-operados emparejados
por edad.51
Cuadro 3-2. Causas de número reducido de nefronas renales.46
1. Factores de desarrollo
• Determinantes genéticos
• Mal desarrollo renal, incluyendo nefropatía obstruc-
tiva.
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Diabetes materna
2. Factores nutricionales
• Reducción de la ingesta de proteínas maternas.
• Reducción de la ingesta materna de vitamina A
• Reducción del potasio fetal
3. Influencias tóxicas/iatrogénicas
• Hipoxia fetal-asfixia perinatal.
• Trastornos circulatorios fetales-perinatales severos.
• Enzima convertidora de angiotensina materna o in-
hibidores del receptor de angiotensina
• Inhibidores maternos de prostaglandinas.
• Glucocorticoides maternos
• Aminoglucósidos maternos
• Antibióticos betalactámicos maternos.
• Ciclosporina materna
• Parto extremadamente prematuro
Sección 3 Riñón
Métodos para evaluar el tracto urinario
fetal
Las anomalías fetales se detectan en aproximadamente el
2% de todos los fetos y, entre ellas, las anomalías del tracto
genitourinario representan del 30% al 50% de todas las ano-
malías estructurales presentes al nacer.52 La ecografía se ha
vuelto la herramienta de diagnóstico más ampliamente usa-
da y efectiva en la evaluación prenatal de los riñones fetales
y el tracto urinario. Aunque algunos casos de anormalidad
del sistema urinario se ve desde la semana 12-14 de gesta-
ción, una imagen más detallada de los riñones normalmente
se aprecia sólo en las semanas 28 a 30 de gestación. El
uréter normal no puede visualizarse por ultrasonido prena-
tal. La vejiga fetal normal puede identificarse rutinariamente
hacia las 16 semanas de gestación, aunque a veces puede
verse ya en la semana 13. La tasa de detección de anorma-
lidades urológicas congénitas fetales por ultrasonografía es
aproximadamente 0,2%. Como la incidencia de malforma-
ción del tracto renal y urinario en la población general está
cerca de 1%, aproximadamente, es claro que solo 1 de 5
casos se diagnostica prenatalmente por ecografía.2
La indicación más común para un estudio de ecografía
detallado del tracto genitourinario fetal es la presencia de
oligohidramnios. Otra indicación importante es una historia
familiar positiva de enfermedad renal, debido a que se han
reportado anormalidades del tracto urinario fetale en 8% de
embarazos en mujeres con historia familiar de anomalías
renales.2 Una dilatación ligera (1 a 2 mm) de la pelvis re-
nal se ha reportado en 41% de los exámenes rutinarios de
ecografía prenatal. Éste es a menudo un hallazgo prenatal
normal que refleja la dilatación funcional del tracto urinario
secundario a la tasa altas de flujo urinario fetal.2 Solo 1 de
500 embarazos implica un manejo prenatal.53 Al parecer,
hay un límite en 10 mm de dilatación de la pelvis renal en
las ecografías prenatales; menor de 10 mm se considera
un indicador negativo de reflujo,54-56 sin embargo la dilata-
ción pélvica renal fetal y postnatal es un predictor pobre de
reflujo vesicoureteral54 y en todos los casos se debe hacer
seguimiento para estudio postnatal.56
En la época moderna con frecuentes ecografías prenatales
es posible diagnosticar un número importante de patologías
(ver Figura 3-6)35
Lista de Anormalidades
Riñones
• Riñón hiperecóico
• Tumores renales
• Duplicación renal, malposición,
• Estructuras pielocaliceales dilatadas
• Forma fisiológica
• Hidronefrosis: reflujo vesicoureteral, obstrucción
del tracto urinario
• Displasia renal multiquística (diferenciación pre-
natal de hidronefrosis puede ser difícil)
• Falta de visualización: agenesia renal, hipoplasia,
malposición,
283
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

Figura 3-6. Ultrasonografía prenatal como una herramienta de diagnóstico para las anormalidades del tracto urinario

Uréteres
• Hidroureter
• Ureterocele
Vejiga
• Dilatación
• Con pared gruesa: valvas uretrales
• Sin pared gruesa: síndrome de megacistis-megaureter,
vejiga neurogénica
• Extrofia vesical, extrofia cloacal
• Falta de visualización a pesar de una observación
prolongada y de administración de furosemida a la
madre
• Compromiso del feto: RCIU severo, estrés fetal
• Agenesia renal bilateral, enfermedad cística,
obstrucción ureteral
Ascitis
La Ascitis de causa urinaria es probable si la pared de la
vejiga es gruesa o los riñones son anormales
Hidrops Fetalis
Más a menudo es debido a causas no renales; de vez en
cuando puede ser causado por enfermedad quística renal
bilateral, obstrucción del tracto urinario o síndrome nefrótico.
Oligohidramnios
A menudo es debido a ruptura de membranas, posmadurez,
distrés fetal subagudo y solo ocasionalmente a malforma-
ciones renales bilaterales u obstrucción del tracto urinario.
Polihidramnios
• Más a menudo es debido a embarazos múltiples, obs-
trucción del tracto gastrointestinal superior, desórde-
nes neurológicos, diabetes materna e hidrops fetalis.
• Desorden tubular renal asociado con una limitada ha-
bilidad para concentrar la orina
• Síndrome de Pearlman
Edema de Placenta
• Síndrome nefrótico congénito tipo finlandés
Sin embargo, en un consenso de 2014 las calcificación de
las malformaciones renales se decidió calcificar si presenta-
ban dilatación pielocalcicial o no: Es bastante práctica para
decidir como estudiarla:57
• Enfermedad renal hidronefrótica: Dilatación del tracto
urinario
– Obstrucción de la pelvis renal (50%). Esporádica uni-
lateral (90%)
– Obstrucción ureteral
– Reflujo vesicoureteral (40%)
– Duplicación Renal
– Enfermedad renal quística
Enfermedad renal poliquística autosómica recesi-
va (anteriormente Potter tipo I)
Enfermedad renal displásica multiquística( ante-
riormente Potter tipo II)
Enfermedad renal poliquística autosómica domi-
nante (anteriormente Potter tipo III)

284
CUIDADO NEONATAL
Malformaciones renales fetales
Anomalía renal hidronefrótica
(Dilatación del tracto urinario)
Obstrucción Reflujo vesi- Obstrucción Duplicación
renal coureteral ureteral renal
Riñón
ausente
Busque riñón Busque
pélvico anomalías de
fusión
Figura 3-7. Algoritmo propuesto para la evaluación del tracto urinario fetal y las anomalías del parénquima renal. ARPKD = enfermedad renal poliquística
autosómica recesiva, ADPKD = enfermedad renal poliquística autosómica dominante, MCDK = enfermedad renal displásica multiquística.
Obstrucción parcial o intermitente del flujo urinario
de salida “o” displasia obstructiva (anteriormente
Potter tipo IV)
– Obstrucción de salida de vejiga urinaria
– Masas renales y suprarrenales fetales
Blastoma mesonéfrico
Neuroblastoma suprarrenal
Hemorragia suprarrenal
• Están también las malformaciones renales sin dilatación
(ver Figura 3-7).
– Número renal anormal: agenesia renal
– Posición anormal renal
– Tamaño, forma o posición renal anormales
Aunque la ecografía renal prenatal se ha vuelto estándar
para la evaluación fetal, hay muchos peligro de error de
diagnóstico que puede producirse hasta en 30% de los ca-
sos, por lo cual el diagnóstico prenatal siempre debe confir-
marse con estudios postnatales apropiados.
El volumen de líquido amniótico ha sido un marcador de
problemas urinarios paro desafortunadamente tiene una
sensibilidad pobre y para cuando es detectado en ultrasono-
grafía, el proceso patológico obstructivo por ejemplo es ya
irreversible.53 Sin embargo, el volumen del líquido amniótico
junto con la evaluación de la apariencia de la corteza renal
parecen ser de utilidad.58
Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario
(CAKUT por su sigla en inglés) (ver Cuadro 3-3) son un gru-
po muy diverso de enfermedades que, juntas, pertenecen a
Sección 3 Riñón
Anomalía renal no hidronefrótica
(No dilatación del tracto urinario)
Riñón
ecogénico
Si no riñón en Tamaño Tamaño Tamaño Grande
otro lugar, si el normal pequeño grande con otras
otro es normal: anomalías
agenesia renal
Displasia Trisomía 13 Meckel-
quística Gruber Beckwith-
obstructiva Widemann
Normal o ARPDK
displasia renal ADPKD
inespecífica MCDK
las anomalías más comunes detectadas en el recién naci-
do. El diagnóstico genético de CAKUT ha demostrado ser
desafiante debido a la heterogeneidad genética y fenotípica
y la penetrancia genética incompleta. Las causas monogé-
nicas de CAKUT se han identificado utilizando diferentes
enfoques, incluida la detección de un solo gen, y el panel
de genes y la secuenciación del exoma completo. Sin em-
bargo, la mayoría de las mutaciones identificadas carecen
de evidencia sustancial para apoyar un papel patogénico en
CAKUT. También se han identificado variantes de número
de copia o variantes de un solo nucleótido que están asocia-
das con CAKUT. Numerosos estudios apoyan la influencia
de los factores epigenéticos y ambientales en el desarro-
llo renal y la historia natural de CAKUT, lo que sugiere que
la patogénesis de este síndrome es multifactorial. Hay de
todas maneras recomendaciones para como estudiar cada
caso que puede variar con la nueva información que apare-
ce en la literatura.59-60
No es raro encontrar malformaciones renales asociadas a
otras malformaciones, síndromes y demás patologías con-
génitas. Aunque no hay base genética demostrada para
muchas anomalías renales congénitas, ciertos desórdenes
como la aplasia, la hipoplasia, la displasia, y el reflujo vesi-
coureteral, pueden aparecer concentrados en grupos fami-
liares, por lo tanto es importante una revisión de la historia
médica de la familia, incluyendo cualquier muerte fetal o
neonatal anterior. Hay una base genética clara con toda se-
guridad en enfermedades como la enfermedad poliquística
renal y el síndrome nefrótico congénito. La secuenciación
genómica parece ser una metodología para estudiar las
malfirmaciones renales.61
El análisis del cariotipo fetal en ciertos tipos de uropatía obs-
285
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 3-3. Genes asociados con CAKUT en humanos.3
Tipo de
Fenotipo renal
malformación
Agenesia renal Ausencia de uréter y riñón
Hipoplasia renal Número reducido de ramas de la yema uretérica y
de nefronas , tamaño de riñón pequeño a menudo
asociado con displasia
Displasia renal Número reducido de ramas de la yema uretérica
y de nefronas, falta de diferenciación estromal y
mesenquimal de células, quistes, o cartílago
Riñones Glomérulos y túbulos ausentes
multiquísticos
displásicos
Duplicación Uréteres y riñones duplicados o uréteres y
ureteral sistemas colectores duplicados
Riñón en Los riñones se fusionan en los lóbulos inferiores y
herradura se localizan por debajo de lo normal
Reflujo Reflujos de orina de varios grados desde la vejiga
vesicoureteral hacia el sistema colector
Disgenesia Ausencia o diferenciación incompleta del túbulo
tubular renal proximal
tructiva puede ser útil, especialmente si se va a hacer inter-
vención prenatal en problemas obstructivos, lo mismo que
el diagnóstico prenatal que usa sonda de ADN autosomal
también está disponible para la forma dominante de enfer-
medad renal poliquística.
MRI
El procedimiento, de imagenología de resonancia magnéti-
ca (MRI) incluyendo la forma ultrafastfMRI es un accesorio
potencialmente útil al examen de ecografía en la evaluación
de enfermedades renales fetales,62 especialmente cuando
el ultrasonido no es conclusivo.63-64
Sin embargo aunque la ecografía sigue siendo la modalidad
de diagnóstico de primera línea, la resonancia magnética fe-
tal proporciona información estructural y funcional adicional
importante, especialmente con el desarrollo de secuencias
más rápidas y el uso de secuencias funcionales. El valor
agregado de las imágenes basadas en MRI es triple: (a) me-
jora de la precisión diagnóstica mediante un examen morfo-
lógico adecuado, (b) detección de anomalías adicionales y
(c) además, la MRI tiene el potencial de proporcionar infor-
mación sobre la función renal,52 especialmente en ausencia
de liquido amniótico.65
Estudios en orina fetal
Debiendo a la dilución urinaria, el nivel fetal humano del
sodio urinario normalmente está debajo de 100 mEq/L, el
Sección 3 Riñón
Gene Causa
RET, GDNF, FGF20, Falta de interacción entre la yema ureteral
FRAS1, FREM2 y el mesénquima metanéfrico
Pax2, Sall1, Six2, BMP4, Interacción aberrante entre yema ureteral y
HNF1B, UMOD mesénquima metanéfrico
PAX2, HNF1B, UMOD, Interacción aberrante entre yema ureteral y
Nphp1 BMP4, Six2, mesénquima metanéfrico
XPNPEP3
HNF1B, UPIIIA, PEX26, Interacción aberrante entre yema ureteral y
ELN, HNF1B, ALG12, mesénquima metanéfrico
FRG1, FRG2, CYP4A11
Robo2, FoxC1, FoxC2, Brote ureteral supernumerario geminado
BMP4 del ducto mesonéfrico
HNF1B Defectos en la cápsula renal
PAX2, ROBO2, SIX1, SIX5, Inserción aberrante de uréter en la pared
SOX17, TNXB, CHD1L, de la vejiga
TRAP1
ACE, AGT, AGTR1, REN Crecimiento y diferenciación tubular
alterada
cloruro menor de 90 mEq/L y la osmolalidad menor de 200
mOsm/L.66 Aunque valores urinarios más altos en fetos con
nefropatía obstructiva se han correlacionado con un pro-
nóstico pobre, deben obtenerse muestras urinarias fetales
seriadas tanto antes como después del cortocircuito intrau-
terino de la vejiga, para mejorar el valor predictivo.67-68
La proteína total urinaria menor de 20 mg/dL y β2-
microglobulina menor 4 mg/L ha mostrado tener correlación
con un pronóstico favorable68 aunque no parece ser útil para
predecir respuesta a intervención fetal de uropatía obstruc-
tiva.69 Otros índice de función tubular incluye la medición en
líquido amniótico de N-acetil -β -D-glucosaminidasa (NAG)
que es una enzima presente en concentración alta en las
células tubulares proximales y la cistatina C urinaria fetal
que un marcador de daño tubular y que identifica los fetos
con pobre pronóstico.70 También se han usado las alteracio-
nes de aminoácidos específicos en la orina fetal para iden-
tificar los fetos con pobre resultado renal,71-72 y en el mal
control de hijos de madres diabéticas con posible daño re-
nal.73 El aumento en líquido amniótico de NAG se ha corre-
lacionado con compromiso renal de retraso del crecimiento
intrauterino,71 y la concentración de valina urinaria fetal está
aumentada en fetos con displasia renal bilateral y muerte
fetal o neonatal.72 Desafortunadamente ninguno de los mar-
cadores ha mostrado realmente una buena correlación para
indicar pronóstico renal en uropatía obstructiva.17
El flujo de sangre renal fetal humana puede medirse por
estudios de Doppler pulsado a color. La producción urinaria
286
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

fetal humana de cada hora (determinada por ultrasonogra-

fía de la vejiga en tiempo real en serie a intervalos de 2 a 5
minutos) aumenta de 5 mL/hora a las 20 semanas de gesta- Tray
ec toria
ción a 50 mL/hora a las 40 semanas gestación.1 1

Función Renal
Evolución: Como se muestra en la Figura 3-8, el mal de-
sarrollo de los riñones o el tracto urinario, los insultos in-
Tray

Tra
trauterinos o perinatales o la prematuridad extrema pueden ec toria
2

ye
reducir la función renal al nacer. En general, cuanto mejor

cto
es la función renal inicial, mejor es el resultado (trayecto-

ria
ria 1). Los bebés con función renal comprometida al nacer

3
pueden desarrollar posteriormente una disminución gradual
Pediátrico Adulto
de la función (trayectoria 2) o una disminución más rápida
(trayectoria 3). Se debe hacer todo lo posible para retrasar
la progresión de la insuficiencia renal.46 Nacimiento

MANEJO PRENATAL Figura 3-8. Esquema de posibles trayectorias después de un insulto renal.46

En los fetos con uropatía obstructiva severa si la condición manas después de esteroides prenatales se recomienda el
es bilateral o si solo hay un riñón, la disminución en el gasto parto.54
urinario fetal produce oligohidramnios severo o anhidram-
nios, llevando a hipoplasia pulmonar, secuencia de Potter A pesar de 30 años de investigación de uropatía obstructiva,
y con frecuencia a mortalidad neonatales sumamente altas. continúa siendo una entidad difícil de tratar y con conse-
La obstrucción temprana afecta la diferenciación glomerular cuencias a largo plazo.79
y tubular normal y si no se trata, lleva a displasia renal irre- Es posible que con nuevas técnicas y mejores sistemas
versible. Los cortocircuito vesicoamnióticos percutáneos, para corregir la uropatía obstructiva in útero mejoren los re-
los estén de la vejiga y la marsupialización abierta de la ve- sultados.80
jiga constituyen las opciones para la intervención fetal.74 La
meta de manejo prenatal es eliminar la obstrucción durante
el periodo más activo de nefrogénesis, entre las semanas
20 y 32 de gestación.75-76 Los resultados aunque parecen
MALFORMACIONES
mejorar la sobrevida, la calidad de los estudios deja mucho
que desear.77-78
RENALES
Arteria umbilical única: Se puede identificar una sola arteria
La documentación de un cariotipo masculino normal es im-
umbilical en las ventanas transversales de ecografía fetal
portante, porque normalmente no se encuentran fetos feme-
abdominal, confirmada por imagen Doppler a color. La arte-
ninos que tengan obstrucción uretral simple y típicamente
ria umbilical única puede estar asociada con otras anoma-
tienen anormalidades de desarrollo más complejas como
lías, lo que provoca un cuidadoso estudio anatómico; desa-
cloaca y seno urogenital que producen la obstrucción uri-
fortunadamente, las anomalías reportadas no muestran un
naria. Los esfuerzos de una terapia de cortocircuito in útero
patrón consistente. La falta de enrollamiento normal tam-
han demostrado ser infructuoso mejorando los resultados
bién está relacionada con anormalidades, particularmente
para los fetos femeninos; por consiguiente, la terapia no se
aquellas que afectan el movimiento. No está claro si la arte-
indica.53
ria umbilical aislada está asociada con aneuploidía, ni tiene
Ser considerado candidato para tratamiento prenatal, impli- importancia la lateralidad del vaso ausente. Ser pequeño
ca un cariotipo varón normal, ecografía con oligohidramnios para la edad gestacional es más común en neonatos con
o anhidramnios o volumen del líquido amniótico en disminu- arteria umbilical única.81 Sin embargo NO hay evidencia que
ción documentado, además de la ausencia de otras anoma- se asocie a malformaciones renales si es aislada y no re-
lías fetales que afecten el pronóstico y el resultado clínico quiere ecografía renal.82
adversamente. Para fetos que logran todo los otro criterios
Muchos de los desórdenes del tracto renal y urinario que se
pero tengan valores urinarios que demuestren una mejoría
presentan en la infancia son el resultado de malformaciones
mínima y se agrupen alrededor de los cortes umbrales, pue-
congénitas o desórdenes heredados ya revisados (Cuadro
de aconsejarse la colocación de un cortocircuito vesicoam-
3-3 y Figura 3-7). La mayoría de los desórdenes congéni-
niótico que puede ayudar a asegurar un nacido vivo, reducir
tos ocurre esporádicamente y la patogénesis de muchos de
el riesgo de hipoplasia pulmonar letal pero que se esperaría
estos desórdenes no se sabe bien. Alternativamente, algu-
que el recién nacido tenga insuficiencia renal, probablemen-
nos pacientes pueden tener enfermedades genéticas bien
te requiera diálisis temprana y puede necesitar trasplante
definidas que despliegan patrones de herencia mendeliana
renal temprano.53 En los fetos con uropatía obstructiva ais-
clásica, como herencia autosómico dominante, autosómico
lada pero predicción de resultado renal bueno a largo plazo,
recesiva, o ligada a X. En muchos casos, el gene(es) en
el tratamiento depende en la edad gestacional y madurez
estas enfermedades se ha identificado.3
pulmonar. A menores de 32 semanas la descompresión es
recomendable en uropatías severas. Después de las 32 se- Síndrome de Potter o síndrome de Eagle-Barrett: Se

287
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

produce por una disminución de la orina en el feto lo

cual produce hipoplasia pulmonar, y unas facies carac-
terísticas. La presencia de oligohidramnios confirma el
diagnóstico; la malformación renal puede resultar por
displasia quística bilateral 48%, y/o uropatía obstructiva
25%, o ruptura de las membranas amnióticas.
• Facies de secuencia de Potter: (Ver Figura 3-9) Una
función renal inadecuada en el feto produce oligo-
hidramnios severo que causa deformación fetal por
la compresión de la pared uterina. Las caracterís-
ticas faciales incluyen ojos separados (hiperteloris-
mo), un puente nasal deprimido, una nariz picuda,
una barbilla hacia atrás (retrocnatia) y rotada hacia
atrás, orejas de implantación baja y pliegue epi-
cántico. Otras anomalías asociadas incluyen una
pared del tórax pequeña, comprimida, con posible
hipoplasia pulmonar y artrogriposis.35
Agenesia renal: Es una patología que non frecuencia Figura 3- 8 Facies en la Secuencia de Potter
se diagnostica prenatalmente (ver esta sección). La
forma bilateral es relativamente infrecuente: 1 de 4000
a 10,000 nacimientos.35 La recurrencia en hermanos maturia, cilindruria, azoemia moderada y proteinuria leve o
es de 3-5%. También acompaña otros desórdenes genéti- moderada. El tratamiento antibiótico en la sífilis cura la glo-
cos y tiene el mismo riesgo de recurrencia. Puede ocurrir merulonefritis. También por esta causa se puede presentar
en forma esporádica y puede acompañar la asociación de el síndrome nefrótico. Se han reportado ambas patologías
VATERL. El 40% nacen muertos y los otros generalmen- secundarias a toxoplasmosis congénita e infección congéni-
te mueren poco después de nacer. La agenesia unilateral: ta por citomegalovirus.
ocurre en 1 de 500 a 3200 nacidos vivos aunque puede ser
mayor por falta de diagnóstico,35 generalmente no es un pro- Obstrucción del tracto urinario,
blema para el recién nacido excepto si hay daño del riñón hidronefrosis y reflujo vesicoureteral
contralateral, aunque el compromiso del otro riñón ocurre en
hasta 90% de los casos que se diagnostican e incluye reflu- La respuesta del riñón en desarrollo a la obstrucción urete-
jo vesicoureteral, obstrucción ureteropélvica, displasia renal ral difiere de la del adulto. La obstrucción ureteral unilateral
y ureterocele; estas anomalías tan frecuentes implican una completa durante la mitad de la gestación en la oveja fetal
valoración cuidadosa en todos los casos que incluya urete- produce desarrollo de displasia del riñón ipsilateral. 83
Cuan-
rograma miccional. Enfermedad poliquística renal autosó- do la obstrucción ureteral unilateral ocurre tardiamente en
mica recesiva: Su incidencia es aproximadamente una en la gestación, sin embargo, los cambios displásicos no se
40 mil nacimientos. Es bilateral, mantienen la forma de los desarrollan. 84
En el recién nacido humano, la atresia urete-
riñones y no presenta displasia. Hay una gran variabilidad ral en la gestación temprana produce displasia multiquística
en la aparición de síntomas y en la severidad de la misma, irreversible del riñón ipsilateral.85 La obstrucción de la unión
tanto de la enfermedad hepática como renal. De los pacien- ureteropélvica probablemente se desarrolla tardiamente en
tes que sobreviven el período natal, el 23% terminan con la gestación y causa deterioro menos severo de la función
enfermedad renal terminal. La hipertensión arterial general- renal que puede minimizarse por la liberación temprana de
mente aparece en forma temprana. La hipertensión portal la obstrucción postnatalmente. 86
Estos estudios ilustran tan-
se desarrolla en 1 a 2 tercios de los pacientes. to la importancia crítica del momento de la obstrucción del
tracto urinario con respecto al desarrollo renal como la sus-
Enfermedad poliquística renal autosómica dominante: ceptibilidad mayor a la lesión del riñón fetal.
Es una malformación común (1 por 1000 nacidos vivos). A
pesar de que se trata de enfermedad de la edad intermedia Aunque la adaptabilidad es mayor en los animales más jó-
de la vida puede producir síntomas en el período neonatal venes en forma temprana, desafortunadamente, a pesar de
con masa palpable y dilatación quística. la menor presión hidrostática intraureteral en animales neo-
natos que en los adultos,87 la disminución de la tasa de fil-
Glomerulopatías y desórdenes de la función tubular: tración glomerular debido a la obstrucción ipsilateral ureteral
Generalmente se manifiestan como síndrome nefrótico con- unilateral es más severa en animales menores que en los
génito y se caracteriza como proteinuria masiva, hipoalbu- de más edad88 y el crecimiento renal de los riñones con obs-
minemia, hiperlipidemias y edema. Como algunos recién trucción ureteral unilateral parcial desde el nacimiento se
nacidos tienen estos síntomas transitorios en forma leve, detiene a las 3 semanas de edad.89 Este tipo de obstrucción
solo se debe hacer el diagnostico cuando estas caracterís- en la rata neonatal también daña el crecimiento renal, con
ticas sean severas. La glomerulonefritis aguda se presen- un umbral crítico que ocurre con constricción que exceda el
ta ocasionalmente en el recién ácido y generalmente es 60% del diámetro ureteral.90
el resultado de una sífilis congénita. La clínica incluye he-

288
CUIDADO NEONATAL
Morfológicamente, el modelo de cerdo de guinea neonatal
con obstrucción ipsilateral ureteral unilateral parcial desa-
rrolla reducción del volumen glomerular, esclerosis glomeru-
lar y atrofia tubular.91 De forma importante, la detención del
crecimiento no se previene y la función no se restaura con
la liberación de la obstrucción después de 10 días aunque la
presión intraureteral se normaliza,89 en contraste con el ani-
mal adulto que la liberación de la obstrucción no causa atro-
fia renal y permite la restauración de un patrón de perfusión
glomerular normal y flujo de sangre renal.91 El alivio de la
obstrucción completa ureteral unilateral temporal en la rata
neonatal permite recuperación de la tasa de filtración glo-
merular normal en el riñón postobstruido 1 mes después, a
pesar de una reducción en el número de nefronas del 40%.92
Estos estudios sugieren que después del alivio quirúrgico de
la obstrucción congénita del tracto urinario, las mediciones
postoperatorias de la tasa de filtración glomerular del riñón
individual que usa los escanes con radioisótopos pueden
dar falsa seguridad porque la adaptación funcional de una
población de nefronas puede enmascarar el empeoramien-
to de otras nefronas. Los estudios de seguimiento que lle-
gan hasta la madurez son esenciales definiendo la historia
natural de estos pacientes.
Hidronefrosis
Debido a que la orina fetal es el componente más impor-
tante del líquido amniótico, se produce oligohidramnios. La
hipoplasia pulmonar es frecuente como consecuencia del
oligohidramnios durante el proceso de desarrollo pulmonar,
durante el período pseudoglandular (12-16 semanas) y du-
rante el período canalicular (17-18 semanas); esta hipopla-
sia se puede producir con una sola semana de oligohidram-
nios.
La historia natural de la uropatía obstructiva como se dijo es
muy variable y depende del género, de la severidad, de la
duración y de la edad de inicio de la obstrucción. La obstruc-
ción completa de la uretra en la gestación temprana puede
llevar a distensión masiva de la vejiga, hidroureteronefrosis
y displasia fibroquística renal. La incapacidad de la orina
para entrar en el espacio amniótico produce el oligohidram-
nios, llevando a hipoplasia pulmonar y a deformaciones se-
cundarias de la cara y extremidades. El resultado es medido
por lo que se refiere a la sobrevida postnatal y depende de
dos factores: el desarrollo pulmonar y la función renal. De
éstos, el desarrollo pulmonar puede ser el más crítico para
la sobrevida neonatal.1,35
La hipoplasia pulmonar y la prematurez son las causas prin-
cipales de mortalidad por uropatía obstructiva. En los casos
de valvas uretrales posteriores, hay una tasa de 45% de
mortalidad que puede atribuirse directamente a la insufi-
ciencia pulmonar.93 Éste mortalidad alta no se refleja gene-
ralmente en las series urológicas postnatal de obstrucción
del tracto urinario inferior; representa la ‘’mortalidad oculta’’
de este desorden, porque estos recién nacidos no sobrevi-
ven para ser transferidos a un centro de especialidad pediá-
trico para el tratamiento. El oligohidramnios de la gestación
temprano lleva un pronóstico pobre para el feto, y cuando se
asocia con obstrucción uretral, la frecuencia de mortalidad
Sección 3 Riñón
se ha estimado ser tan alta como 95%.94-95 Por consiguiente,
los fetos con oligohidramnios y obstrucción del tracto urina-
rio inferior representan el extremo más severo del espectro
de la uropatía obstructiva y están en el riesgo más alto para
hipoplasia pulmonar y displasia renal.53
Manejo postnatal : Algunos médicos aconsejan la adminis-
tración de antibióticos profilácticos a los recién nacidos con
hidronefrosis para prevenir la infección del tracto urinaria
después del parto pero no están indicados.96 La ultrasono-
grafía de los riñones y del tracto urinario debe realizarse
dentro de los primeros días de vida para todos los recién
nacidos con hidronefrosis moderada a severa por ecogra-
fía prenatal. Debido a que el grado de hidronefrosis puede
subestimarse significativamente debido a la baja tasa de fil-
tración glomerular del recién nacido durante los primeros 3
días de vida, es obligatorio repetir la ultrasonografía varias
semanas después. Los recién nacidos con sólo hidronefro-
sis leve en la ultrasonografía prenatal deben tener su eco-
grafía postnatal inicial realizado a las 2 semanas de edad.
Un nefrólogo o urólogo pediátrico debe coordinar la eva-
luación detallada, incluso con cistouretrograma miccional
y escan renal con radioisótopos, para determinar la causa
precisa de la hidronefrosis.
Hidronefrosis fisiológica: Hasta un 15% de toda hidronefro-
sis franca detectada prenatalmente finalmente se resuelve
espontáneamente y no se asocia con anormalidades anató-
micas del tracto urinario. Las hidronefrosis fisiológicas pue-
den deberse a un retraso en la maduración del uréter que
lleva a una obstrucción transitoria de flujo urinario.
Obstrucción de la unión ureteropélvica: es la causa más co-
mún de hidronefrosis congénita y puede ser el resultado de
recanalización incompleta del uréter proximal, de desarrollo
anormal de la musculatura ureteral, de peristalsis anormal,
o de pólipos. La obstrucción de la unión ureteropélvica es
más común en niños y puede asociarse con otras anomalías
congénitas, síndromes, u otras malformaciones genitourina-
rias. El diagnóstico se confirma por un patrón obstructivo
que se observa en un escán con radioisótopos reforzado
con diuréticos. Muchos médicos defienden la profilaxis anti-
biótica para prevenir la infección del tracto urinaria, aunque
esta práctica permanece polémica96,97 en los casos de obs-
trucción de la unión ureteropélvica sin reflujo. El tratamiento
definitivo involucra la reparación quirúrgica.
Obstrucción de la unión ureterovesical: es la segunda cau-
sa más común de hidronefrosis congénita y se caracteriza
por hidronefrosis asociada con dilatación ureteral. Este des-
orden puede relacionarse a desarrollo deficiente del uréter
distal o a la presencia de un ureterocele. La obstrucción de
la unión ureterovesical normalmente no se asocia con otras
malformaciones congénitas. La profilaxis antibiótica96 no
esta indicada.
Valvas uretrales posteriores: representan la causa más co-
mún de obstrucción de tracto urinario inferior, con una inci-
dencia de 1 en 5000 a 8000 nacimientos masculinos vivos.
Están compuestas de una membrana congénita que obs-
truye parcial o completamente la uretra posterior. El escán
de ecografía prenatal puede mostrar hidronefrosis, uréteres
dilatados, vejiga gruesa trabeculada, uretra proximal dilata-
289
CUIDADO NEONATAL
da y oligohidramnios. La presentación prenatal puede incluir
una vejiga palpable estriada, una próstata palpable en el
examen rectal, un chorro urinario pobre y signos y síntomas
de insuficiencia renal y/o pulmonar. El cistouretrograma mic-
cional es el método diagnóstico para las valvas y revela un
reflujo vesicoureteral asociado en 30% de los pacientes.
El tratamiento se centra en obtener drenaje adecuado del
tracto urinario, inicialmente por la colocación de un catéter
urinario, por vesicostomía o por derivación del tracto urina-
rio superior y después por la ablación primaria de las valvas.
El resultado a largo plazo para los recién nacidos con valvas
uretrales posteriores depende del grado de displasia renal
asociada. Hasta el 30% de los niños con valvas uretrales
posteriores que se presentan en la infancia están en riesgo
de insuficiencia renal progresiva en la niñez o la adolescen-
cia.
Reflujo versículo ureteral
El reflujo vesicoureteral se define como la propulsión retró-
grada de orina en el tracto urinario superior durante la con-
tracción de la vejiga. La incidencia en recién nacidos sanos
es alrededor de 0,4%; si hay infección urinaria en el recién
nacido la incidencia sube al 38%. La causa subyacente de
reflujo vesicoureteral se cree es la inserción ectópica del
uréter en la pared de la vejiga, produciendo un uréter intra-
vesicular más corto que actúa como una válvula incompe-
tente durante la micción. El reflujo vesicoureteral se gradúa
de I a V, de menor a mayor severidad. Por lo menos en los
recién nacidos y niños que tienen su primera infección del
tracto urinaria, un tercio tiene reflujo vesicoureteral identi-
ficado en un cistouretrograma miccional.98 Aunque la base
genética exacta de esta condición no ha sido determinada,
parece tener un componente genético porque la incidencia
de reflujo vesicoureteral es por lo menos 30% en los parien-
tes de primer grado.98
Todo recién nacido con reflujo debe probablemente recibir
antibióticos para prevenir infección urinaria y cicatrización
renal (generalmente Amoxacilina 50 mg/Kg/día en dos do-
sis) aunque está en revisión97 y depende de la sensibilidad
de gérmenes de la comunidad.
El reflujo vesicoureteral primario tiende a resolverse con el
tiempo cuando el segmento intravesical del uréter se alarga
con el crecimiento, con una tasa de resolución espontánea
dependiente del grado de reflujo vesicoureteral, edad a la
presentación y determinación si el reflujo es unilateral o bi-
lateral.98 La reparación quirúrgica se considera en los niños
con reflujo vesicoureteral severo o presencia de infecciones
del tracto urinario a pesar de la profilaxis antibiótica. Des-
afortunadamente se ha encontrado que aproximadamente
10%-20% de niños con enfermedad por reflujos desarrollan
hipertensión, displasia, hipoplasia, cicatriz cortical y enfer-
medad renal crónica o enfermedad renal terminal. Es ahora
evidente que hay una diferencia de género en el desarrollo
de enfermedad por reflujos. En la mayoría de los varones
con enfermedad por reflujos, los riñones son congénitamen-
te anormales. En las niñas es una condición adquirida, el
daño más severo se mantiene por infecciones recurrentes
del tracto urinario.97 Queda por verse si los antibióticos pro-
Sección 3 Riñón
filácticos previenen este daño.
TRASTORNO
CIRCULATORIO DEL
RIÑÓN
Puede ser producido por ducto arterioso persistente, obs-
trucción arterial, trombosis venosa, necrosis cortical y ne-
crosis medular. Las formas clínicas varían desde daño ma-
sivo renal hasta cambios insignificantes. La mayoría de los
síntomas se refiere a hematuria, aumento del tamaño renal
y falla renal. La forma más frecuente es causada por cate-
terismo umbilical. Puede ser trombosis directa o embolis-
mo.101,102
Obstrucción arterial
Se confirma el diagnóstico con ultrasonografía que revela ri-
ñones normales o aumentados de tamaño, con aumento de
las ecogenicidad cortical asimétrica y con alguna frecuen-
cia trombos aórticos. Se puede documentar disminución del
flujo renal con doppler. Es muy rara la necesidad de arte-
riografía para confirmar el diagnóstico; en el caso de ser
necesario se utiliza un agente de contraste de baja osmo-
lalidad. Aunque el tratamiento de trombosis arterial aórtica
o renal permanece polémico, parece justificado un manejo
individual. Para el tratamiento, si se presenta hipertensión
aún en los casos severos, se puede manejar con fárma-
cos (ver sección posterior). Un paciente con un trombo que
compromete sólo la perfusión renal normalmente puede
tratarse quitando al catéter de la arteria umbilical y admi-
nistrando agentes antihipertensivos. En pacientes con trom-
bosis masiva y/o anuria se justifica la heparinización por el
riesgo de extensión del coágulo. Si la hipertensión no puede
controlarse médicamente o si produce complicaciones ma-
yores, deben considerarse, una trombolisis con urokinasa,
estreptokinasa o activadores del plasminógeno. Si persiste
la hipertensión severa, pueden contemplarse trombectomía
quirúrgica o nefrectomía. En general es de mal pronóstico,
con alta mortalidad; la ausencia de perfusión renal en el mo-
mento del diagnóstico, indica que permanecerá funcional-
mente anéfrico.103
Trombosis venosa renal
En la actualidad es menos frecuente debido al mejor ma-
nejo que se da a los pacientes. Los factores de riesgo in-
cluyen catéteres, cirugía e infección. También se han des-
crito factores genéticos referentes a la coagulación. Otros
factores que disminuyen el flujo incluyen deshidratación,
policitemia, asfixia perinatal, cardiopatías congénitas y he-
morragia adrenal. Los hijos de madres diabéticas están en
mayor riesgo. En la actualidad se estima en 2,2 casos por
10.000 recién nacidos vivos pero es 6 veces más frecuente
en prematuros.104 La falta de colaterales venosas del riñón
derecho explica la mayor frecuencia en este riñón. La ultra-
sonografía puede mostrar una imagen típica que correspon-
290
CUIDADO NEONATAL
de a nefromegalia, pérdida de la definición cortical, aumento
de la ecogenicidad y en algunos casos trombosis de la vena
renal y/o vena cava. La sintomatología de trombosis intrau-
terina puede ser hipertensión; este síntomas extrauterino es
tardío. El tratamiento está dirigido a corregir el disbalance
hidroelectrolítico, manejo de la falla renal, en algunos ca-
sos uso de esteroides (en caso de insuficiencia adrenal) y
por último, diálisis peritoneal. En recién nacidos a término
se puede contemplar la posibilidad de anticoagulación y/o
trombolisis.105 El pronóstico ha mejorado dramáticamente
en las últimas décadas.103
Necrosis cortical o medular
Esta patología se presenta por isquemia sin obstrucción
vascular. Generalmente se presenta en pacientes en shock
con anemia severa o asfixiados o ambos. La clínica es ines-
pecífica e incluye aumento del tamaño renal con anuria u
oliguria severas y prolongadas, falla renal y hematuria. Aun-
que frecuentemente la lesión es bilateral el compromiso es
focal. Es frecuente encontrar lesiones necróticas focales en
otros órganos. La ultrasonografía muestran riñones hipere-
cóicos con pérdida de la definición corticomedular. En casos
de infarto completo renal la ultrasonografía puede parecer
normal mientras que el doppler puede mostrar ausencia
del flujo de la arteria o de la vena renal. El tratamiento es
inespecífico con control estricto del balance de líquidos y
electrolitos y manejo de la falla renal; en algunos casos se
requiere diálisis prolongada. La mortalidad es alta y a lar-
go plazo puede persistir hipertensión, disfunción tubular y
atrofia parenquimatosa.106 Otras causas de necrosis contical
renal es la infección.107
TUMORES
Los tumores renales en el recién nacidos son poco frecuen-
te. Incluyen nefromas congénitos mesoblásticos que son
los más comunes, tumores de Willms, nefroma multilocular
quístico y nefroblastomatosis. Los otros tipos de tumores
renales son una rareza. Generalmente se manifiestan por
masa abdominal, hematuria, fiebre, intolerancia al alimen-
to y ocasionalmente puede haber hipertensión sobre todo
en los neuromas mesoblásticos. Es más frecuente que se
diagnostiquen después del primer mes de vida y hacia 1-2
años de edad. Consultar textos más especializados para
detalles.108
NEFROCALCINOSIS
Se define como presencia de calcio en el intersticio renal.
Desde su descripción en 1982 la nefrocalcinosis se ha vol-
vió una complicación bien conocida en la población neona-
tal, ocurriendo en 27% a 65% de recién nacidos prematuros
hospitalizados que pesan menos de 1500 g al nacer.119-110
El factor de riesgo inicial en los neonatos es la hipercalciuria
causada por el tratamiento crónico con diuréticos de asa.
Sin embargo, se ha reportado en recién nacidos sin exposi-
ción anterior a estos diuréticos. Otros factores que pueden
Sección 3 Riñón
contribuir al desarrollo de nefrocalcinosis neonatal incluyen
volumen urinario bajo, efecto hipercalciúrico de los corticoi-
des o derivado de las xantinas, hiperuricosuria, 111 hipocitra-
turia,112 aumento de la excreción de oxalatos relacionado a
la alimentación parenteral, acidosis metabólica, 113 y una his-
toria familiar de nefrolitiasis.114 Los pacientes con nefrocal-
cinosis pueden presentar hematuria micro o macroscópica,
presencia de un material granular en el pañal y falla renal
aguda; también puede descubrirse a propósito en estudios
de imagenología abdominal. En un estudio más reciente,
aunque pequeño, solo se encontró la infección urinaria
como factor de riesgo.115
La búsqueda sistemática ultrasonográfica de rutina debe
ser considerada en todos los recién nacidos que reciben
diuréticos crónico para enfermedades del pulmón o del co-
razón. En los que se documente nefrocalcinosis o nefolitia-
sis, debe minimizarse el uso de agentes que aumentan la
excreción del calcio urinaria, como los diuréticos de asa y
corticoides, o debe discontinuarse si es posible. Debe man-
tenerse un gasto urinario alto para reducir la probabilidad de
cristalización urinaria. Deben discontinuarse los suplemen-
tos orales de calcio, y la acidosis metabólica, si se presenta,
debe tratarse con citrato de potasio porque la acidosis cró-
nica refuerza la excreción urinaria del calcio. Los diuréticos
tiazídicos como la hidroclorotiazida pueden ser efectivos
reduciendo la excreción urinaria del calcio, aunque el calcio
en suero debe monitorizarse estrechamente para evitar la
hipercalcemia. La meta de la terapia debe ser mantener la
relación calcio urinario/creatinina menor de 0,86 para niños
<7 meses de edad.116
No se conocen las consecuencias a largo plazo de la nefro-
calcinosis neonatal claramente. En aproximadamente 50%
de niños afectados, se resuelve espontáneamente dentro
de 5 a 6 meses de la interrupción de los diuréticos, sin con-
secuencias adversas conocidas.117-118 Sin embargo, otros
estudios sugieren que la nefrocalcinosis persistentes pue-
dan llevar a disminución del crecimiento renal, a deterioro
de la tasa de filtración glomerular, y a disfunción tubular re-
nal.119-120
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
POSTNATAL
Historia fetal
Ya se mencionaron algunos datos de la historia prenatal.
Una placenta grande puede hacer pensar en un síndrome
nefrótico congénito.
Examen físico
La apariencia de un paciente al nacer con problemas rena-
les puede ser normal ya que la placenta efectúa la homesta-
sis durante la vida fetal, sin embargo hay algunos hallazgos
que deben hacer pensar en patología renal:
• Problemas con la micción: pacientes que no orinan en
las primeras 24 horas.
• Examen abdominal: Debe prestarse especial atención al
291
CUIDADO NEONATAL
examen abdominal. En el neonato, el polo inferior de
cada riñón es fácilmente palpable debido al tono dis-
minuido de los músculos abdominales. Debe asumirse
que la presencia de una masa abdominal en un recién
nacido se debe a anormalidad del tracto urinario has-
ta demostrar lo contrario porque dos terceras partes de
masas abdominales neonatales son de origen genitou-
rinario.35 La causa renal más común de una masa abdo-
minal es hidronefrosis, seguido por un riñón de displasia
multiquística. Las causas menos comunes incluyen en-
fermedad poliquística renal, trombosis venosa renal, ri-
ñones ectópicos o unidos y un tumor renal. El abdomen
debe examinarse para detectar ausencia o laxitud en
los músculos abdominales que pueden sugerir síndro-
me de prune-belly (“ciruela-pasa”) (ver Figura 3-10). La
distensión de la vejiga del recién nacido puede sugerir
obstrucción baja del tracto urinario o una lesión oculta
de la médula espinal.
• Edema: Puede ocurrir en los recién nacidos con falla
renal aguda, hidrops fetalis, o síndrome nefrótico con-
génito.
• Presión arterial: La evaluación de la presión arterial es
crítico en el recién nacido con sospecha de enfermedad
renal. La hipertensión puede estar presente en los re-
cién nacidos con enfermedad renal poliquistica, falla re-
nal aguda, trombosis renovascular o aórtica o uropatía
obstructiva. La hipotensión normalmente es el resulta-
do de depleción de volumen, hemorragia, o sepsis que
pueden llevar a falla renal aguda. (Ver más adelante)
• Patologías que requieren descartar enfermedad renal:
Varios anomalías deben alertar sobre la posibilidad de
defectos renales, incluyendo pabellones auriculares
externos anormales, aniridia, microcefalia, meningo-
mielocele, pectum excavatum, hemihipertrofia, uraco
persistente, exstrofia vesical o cloaca, anormalidad de
los genitales externos, criptorquidismo, ano imperforado
y deformidades de los miembros. La presencia de una
sola arteria umbilical NO es sospechoso de enfermedad
renal.3,82
Evaluación de la morfología del riñón
Radiografía simple de abdomen: Generalmente se toma por
razones diferentes a la patología renal pero puede eviden-
ciar una masa en abdomen.
Ecografía renal: Se ha convertido en el método más común
para evaluar el tracto urinario del feto (ver esta sección) y
del recién nacido. Ofrece una evaluación no invasiva sin la
exposición de agentes de contraste o radiación. Se utiliza
en pacientes que traen diagnóstico in útero o presentan
masa en el flanco, falla renal, hipertensión, hematuria, oli-
guria, síndrome nefrótico, polimalformaciones u otros ha-
llazgos que sugieran patologías del tracto urinario. Este tipo
de estudio puede identificar un riñón hidronefrótico, diferen-
cia quistes de masas sólidas, identifican nefrocalcinosis,
nefronlitiasis y anormalidades del tamaño y posición renal.
(Ver sección prenatal)
Lamentablemente, la ecografía no distingue de manera con-
Sección 3 Riñón
Figura 3-10. Síndrome de Prune-belly
fiable entre las diversas causas de insuficiencia renal aguda
o crónica. Se han hecho muchos intentos para correlacionar
las apariencias de los riñones con el tipo de enfermedad, su
gravedad y su resultado, pero con poco éxito.121
Doppler: Es útil para estudiar problemas cardiovasculares
como ducto arterioso, trombosis de la arteria o vena renal
o insuficiencia renal aguda; se puede valorar velocidad del
flujo sistólico e índice de resistencia. El examen Doppler co-
lor es útil para confirmar la falta de flujo venoso en las venas
renales principales y dentro del parénquima renal en casos
severos. En casos más severos, el flujo de la arteria renal
se reduce a la línea de base en la diástole, o incluso puede
mostrar flujo diastólico inverso.121
La oclusión unilateral de la arteria renal no produce insu-
ficiencia renal y sin Doppler puede ser difícil de detectar
con ultrasonido. En la etapa aguda inmediata después de
la oclusión arterial completa, el riñón afectado puede ser de
tamaño normal y tener una reflectividad normal, pero puede
demostrarse un pequeño aumento de tamaño en compara-
ción con el riñón contralateral perfundido. A largo plazo, el
riñón afectado se contrae lentamente con márgenes lisos y
sin dilatación de el sistema colector. Si la ecografía Doppler
de color no muestra ningún flujo arterial dentro del riñón, los
agentes que mejoran la ecogenicidad aumentarán la certe-
za diagnóstica si hay alguna duda sobre el diagnóstico.121
Métodos con radioisótopos: Los 2 radiofármacos principa-
les utilizados en estudios renales en neonatos son 99mTc-
MAG3 para evaluar la función tubular, dividir la función renal
de cada riñón y el drenaje del sistema colector y 99mTc-DM-
SA para obtener imágenes de la corteza renal para evaluar
la función renal de cada riñón y los defectos corticales.122
Urografía intravenosa: Es muy poco lo que se usa en recién
nacidos debido a que requiere una dosis muy alta de medio
de contraste por la baja filtración glomerular del neonato.
Renografía: Después del diagnóstico prenatal de hidrone-
frosis, hay preguntas clínicas importantes que deben res-
ponderse para que se pueda instituir el tratamiento adecua-
do. Estas preguntas incluyen cuánta función tiene el riñón
hidronefrótico, si existe obstrucción renal y si el problema
es unilateral o bilateral. La renografía 99mTc-MAG3 puede
ayudar a responder estas preguntas de manera rápida y
292
CUIDADO NEONATAL
eficiente. Los primeros estudios de 99mTc-MAG3 en recién
nacidos o lactantes con hidronefrosis pueden revelar obs-
trucción, un patrón intermedio o una dilatación del sistema
pélvico sin obstrucción. Los primeros hallazgos general-
mente no predicen el resultado final, pero se consideran una
instantánea útil a tiempo durante la maduración renal. Si la
intervención quirúrgica inmediata no está indicada después
del estudio inicial, se debe considerar una reevaluación en
3-6 meses.122
Cistouretrografía miccional: Deben ser considerada una
parte esencial del examen radiológico en los bebés con
hidronefrosis, anomalía o displasia renal, o infección do-
cumentada del tracto urinario. Este estudio es el procedi-
miento de opción para evaluar: la uretra y la vejiga y de-
terminar la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral.
Se emplea un medio de contraste soluble en agua al 12 ó
15% en solución, se instila en la vejiga con un catéter estéril
hasta que esté llena, lo cual se evidencia por el rebosamien-
to alrededor del tubo. Tomar video de la uretra, uréteres y
vejiga durante y al final de la micción es esencial. Si no es
indispensable se debe hacer a los 3 meses de edad para
mejores resultados. Tresves y col.122 recomiendan el per-
tecnetato [99m tc] para este procedimiento. Recordar que
proximadamente dos tercios de todos los reflujos vesicoure-
terales se resuelven espontáneamente como resultado del
crecimiento y la maduración.
Angiografía aórtica o selectiva renal: Se usa muy poco en
recién nacidos; sirve para diagnóstico de anormalidades
vasculares como obstrucción arterial.
Venocavograma: Es muy útil en el diagnóstico de trombo-
sis de la vena renal; sin embargo, por lo menos el 30% de
recién nacidos normales llena la ázigos y la hemiázigos du-
rante este procedimiento por lo tanto este hallazgo no se
puede considerar diagnóstico de obstrucción. El doppler,
(escáner dúplex) y/o estudios con isótopos cada vez son
más frecuentes en lugar de radiocontraste para angiografía
y venocavografía.
Tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética
(MRI): Son muy útiles para el diagnóstico de la naturaleza
y extensión de tumores del riñón y estructuras adyacentes,
abscesos renales y nefrolitiasis.
Análisis urinario
Nuestra de orina: Para un examen que no incluya cultivo ni
recuento de leucocitos puede utilizarse una bolsa de orina
evitando contaminarla con materia fecal. En caso de duda
es preferible cateterización. El análisis de orina debe incluir
inspección, medición de densidad urinaria, valoración con
tira reactiva urinaria y análisis microscópico. La orina del
recién nacido es normalmente clara y casi incolora. La tur-
bidez puede representar una infección del tracto urinaria o
la presencia de cristales. Un color desde café amarillo has-
ta verde aceituna profundo puede representar cantidades
grandes de bilirrubina conjugada. Las porfirinas, ciertos me-
dicamentos como la fenitoina, las bacterias, y los cristales
de uratos pueden manchar el pañal rosado que puede con-
fundirse con sangre. La orina café oscura hace pensar en
Sección 3 Riñón
sangrando del tracto urinario superior, en hemoglobinuria,
o mioglobinuria.
La evaluación de la tira reactiva urinaria también puede
descubrir la presencia de compuestos que contienen heme
(es decir, células sanguíneas rojas mioglobina, y hemoglo-
bina), proteína, y glucosa. También pueden detectarse los
productos de la célula sanguíneas blancas como la esterase
leucocitaria y nitritos en la evaluación y debe sospechar-
se infección del tracto urinario. El examen microscópico del
sedimento puede descubrir la presencia de células sanguí-
neas rojas, cascos, células sanguíneas blancas, bacterias,
o cristales.3,35
Evaluación de los otros componentes
Proteinuria: Pequeñas cantidades de proteína se pierden
por la orina aunque generalmente no excede 1-2 mg/dL. Sin
embargo 10% de los recién nacidos a término y 20% de
los prematuros tienen proteinuria mayor de 25 mg/24 horas.
La necrosis tubular produce proteinuria masiva inclusive an-
tes de encontrarse un FeNa anormal. Causas comunes de
proteinuria neonatal incluyen necrosis tubular aguda, fiebre,
deshidratación, falla cardíaca, dosis altas de penicilina y ad-
ministración de agentes de contraste. La proteinuria masiva
persistente y edema en un neonato debe hacer sospechar
síndrome nefrótico congénito, un desorden autosómico re-
cesivo caracterizado por proteinuria, falta de crecimiento,
placenta grande e insuficiencia renal crónica. La tira reactiva
que da positivo para proteína puede ser falso por orina alta-
mente concentrada, orina alcalina, infección y detergentes.
Hematuria: Se define como cinco o más células sanguíneas
rojas por campo de alto potencia en la evaluación microscó-
pica de una muestra de orina centrifugada. Si la muestra no
se examina prontamente puede haber destrucción de los
glóbulos rojos. Hay que asegurarse de que la sangre pro-
viene de las vías urinarias (tracto urinario, riñón, vejiga o
uretra). La causa más frecuente de hematuria en el neonato
es la necrosis tubular aguda por asfixia perinatal, adminis-
tración de medicamentos nefrotóxicos, o sepsis. Otra cau-
sa importante de hematuria es trombosis venosa renal que
debe considerarse en los recién nacidos hijos de madres
diabéticas, con cardiopatía congénita cianótica, que estén
deshidratados, o aquéllos con catéteres venosos umbilica-
les en el vaso. Otras causas de hematuria neonatal inclu-
yen infección del tracto urinario, trauma por cateterización
o aspiración suprapúbica, neoplasias, uropatía obstructiva,
coagulopatía y trombocitopenia. También pueden ser ex-
traurinarias (por ejemplo, vaginal, rectal, perineal, prepucial)
con hematuria aparente.101
Varias condiciones pueden simular hematuria, como miog-
lobinuria, hemoglobinuria y pigmenturia. En los recién na-
cidos con mioglobinuria y hemoglobinuria, la orina puede
parecer roja o café y la tira reactiva puede dar positiva para
sangre, pero no están presente células sanguíneas rojas en
el examen microscópico de orina. La mioglobinuria puede
verse en recién nacidos con miopatías metabólicas hereda-
das, miositis infecciosa, o rabdomiolisis. La hemoglobinuria
puede estar presente en recién nacidos con eritroblastosis
fetalis u otras formas de enfermedad hemolítica. Orina te-
293
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

ñida por pigmentos biliares, porfirinas, o cristales de urato

también pueden parecer hematuria, pero en estas condi-
ciones la tira reactivas negativa para sangre y el examen
microscópico no revela ninguna célula sanguínea roja.35,101
Lenucocituria: Puede corresponder a contaminación. Su
ausencia no descarta infección urinaria, pero su presencia
por punción suprapúbica de más de 20 leucocitos/mm3 tiene
96% de valor preceptivo positivo.
Diuresis: Aunque el 98% de los recién nacidos a término
orinan durante las primeras 30 horas de vida, un retraso
en la micción de hasta 48 horas no debe ser motivo de pre-
ocupación inmediata en ausencia de una vejiga palpable,
masa abdominal u otros signos o síntomas de enfermedad
renal. Una incapacidad para orinar durante más de 48 horas
puede sugerir un deterioro de la función renal y debe sugerir
una investigación más a fondo.3

Resultados de Laboratorio Figura 3- 11 Concentración de creatinina en las primeras 4 semanas de

vida2

Creatinina primeros 2 meses de vida.1,22,27,39,123

La medición de la tasa de filtración glomerular en el recién
nacido es problemática por varios razones. Primero, es difí-
cil recolectar la orina sin cateterización de la vejiga, un pro-
cedimiento que debe evitarse por el riesgo de infección. Se-
gundo, la inexactitud inherente a la medición disponible de
creatinina en la mayoría de los laboratorios clínicos es ± 0,3
mg/dL. Tercero la reabsorción del creatinina tubular por el
riñón neonatal está aumentada. Cuarto, la tasa de filtración
glomerular es cambiante con el crecimiento normal: la tasa
de filtración glomerular calculada según área de la superfi-
cie para el adulto (1.73 m2) aumenta siete veces durante los
Los valores de creatinina que se usan para valorar la fun-
ción renal del recién nacido tiene la siguiente evolución: Al
nacimiento en el recién nacido a término, la creatinina pue-
de ser igual a la de la madre aunque depende de la edad
gestacional (ver Figura 3-11 y 2-12); hacia la semana de
vida ha disminuido en un 50 % y continúa disminuyendo
paulatinamente hasta los valores normales de 0,35-0,4 ha-
cia los 2 meses de vida. Como la producción de creatinina
es más o menos constante en el recién nacido y la creatini-
na en la orina depende de la filtración glomerular, a los re-
cién nacidos menores de 34-36 semanas no les desciende

0,65
Creatinina sérica a la edad de 1 mes (mg/dL)

0,60

0,55

0,50

0,45

0,40

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15
22 24 26 28 30 32 34 36
Edad Gestacional

Figura 3-12 Creatinina sérica al mes de edad de acuerdo a la edad gestacional al nacer129

294
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

2,0

1,5
Creatinina (mg/dL)

1,0

0,5

0,0

as
as
as

es

es
as

as

es
as

as
as

as
dí
dí
dí

m
dí

dí

m
dí

dí
dí

dí
14
7
14

1
0

1
14
7

0
0

7
22-24 semanas.25-26 semanas 26-27 semanas

Figura 3-13. Creatinina a diferentes edad gestacionales y postnatales y sus rangos en prematuros pequeños. 129

la creatinina como sí ocurre con los mayores y puede per-
manecer tan alto como 1,0 mg/dL durante el primer mes de
vida.124 Esto nos indica que un solo valor de creatinina nos
da poca información y es necesario tomar valores seriados;
si la creatinina aumenta más de un 30% en el recién nacido
menor de 34-36 semanas o no le disminuye después del se-
gundo día de vida en un recién nacido a término, se puede
considerar anormal. Además la edad gestacional tiene un
efecto muy marcado en los prematuros más pequeños con
amplia variabilidad (ver Figura 3-13)
La monitoría a largo plazo de la tasa de filtración glomerular
en los niños con anormalidades urológicas debe tener en
cuenta el aumento de masa muscular que a su vez aumenta
la concentración de creatinina en suero con la edad. Una
estimación simple y confiable de aclaramiento de creatinina
(CCr) puede derivarse de la concentración de creatinina en
suero y la talla del paciente que usa la fórmula empírica de-
sarrolló por Schwartz y col. (1987):125
CCr = K × L/PCr
Donde CCr = concentración de creatinina (mL/min/1,73 m2),
k = una constante (0,33 para el pretérmino, 0,45 para los
recién nacidos a término, 0,55 para los niños), y L = la talla
del cuerpo (en centímetros).
La estimación de la tasa de filtración glomerular a los 6 me-
ses de edad es útil prediciendo el resultado a largo plazo del
lactante con displasia renal. Los lactantes con una tasa de
filtración glomerular menor de 15 mL/min/1,73 m2 están en
riesgo de falla renal temprana, mientras que aquéllos con
tasa de filtración glomerular más alta tienen un pronóstico
más favorable.126
El aclaramiento de creatinina es laborioso y poco confia-
ble en el período neonatal.8 Sin embargo una determina-
ción más exacta de la tasa de filtración glomerular en niños
más grandes puede obtenerse por aclaramiento de creatini-
na basado en una recolección urinaria de 24 horas. Como
con el aclaramiento de creatinina estimado descrito antes,
el valor debe corregirse para el área de la superficie adulta
multiplicando por 1,73 y dividiendo por el área de superficie
corporal del paciente (S.C., derivado de un nomograma127)
o usando las calculadoras basadas en el tejido (disponibles
en http://www.ultradrive.com/bsac.htm). Así,
CCr (mL/min/1,73 m2) = “no corregida” CCr (mL/min)×
1,73/S.C.
Expresar todos los valores de CCr pediátrica en esta forma
debe reducir la confusión y la ambigüedad comparando los
resultados a rangos normales esperados. La exactitud dela
CCr calculada depende de lo adecuado momento de la re-
colección urinaria.
Según Goldstein y col. la mejor medición de daño renal es
la oliguria aunque esto no es específicamente en recién na-
cidos.7
Cistatina C: Esta proteína parece ser un buen marcador
temprano de lesión renal aguda en neonatos pero no está
disponible clínicamente en este momento.46,128-129
Receptores adrenérgicos: La maduración de los recepto-
res alfa preceden la maduración de los receptores beta y
a los receptores vasodilatadores dopaminérgicos A1 por lo
cual es poco probable que el uso de dopamina a dosis “re-
nales” en prematuros mejore el flujo renal antes de lograrse
una adecuada presión arterial. Sin embargo en estudios en
pacientes de más edad, reportado en más de un metanáli-
sis, el incremento artificial de la diuresis no mejora el daño
renal.130
La actividad de renina está elevada en el feto y aunque
disminuye con la edad, continúa elevada después del naci-
miento comparada con niños mayores y adultos.5
295
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

Medición de la función tubular adelante).

Un método muy común para medir la fusión tubular renal es

la medición de la fracción excretada de sodio (FeNa).
La FeNa puede usarse para separar la contribución de la
excreción de sodio tubular de la glomerular. Esto puede
usarse para distinguir la causa “prerrenal” de oliguria de la
“renal o del parénquima” o “postrenal”. Pueden medirse so-
dio y concentración de creatinina en una la muestra urinaria
y una muestra del plasma simultáneas:
FeNa = 100% x (Na urinario/Na Plasmático) × (Cr urinaria/
Cr plasmática)
Creatinina (Cr)
Ver interpretación más adelante.
Medición de la presión arterial
Los manguitos de tamaño adecuado son críticos para te-
ner una medición confiable; ancho del manguito dividido la
circunferencia del brazo debe estar entre 0,45 a 0,70 en el
recién nacido. La medición de la presión arterial debe ha-
cerse en completo reposo o durante el sueño. Como forma
de mnemotecnia, la presión arterial normal de recién naci-
do aumenta 1 mm Hg por semana hasta la 5-6 semanas
de edad. Los valores varían según edad postnatal (ver mas
Acidificación renal
Acidificación urinaria
El riñón maduro juega un papel importante en la regulación
del equilibrio ácido-base normal y proporciona una compen-
sación secundaria para la acidosis o alcalosis respiratoria
primaria. El riñón cumple estas funciones mediante la re-
absorción de bicarbonato filtrado (HCO3−) y la excreción de
iones de hidrógeno (H+) como amonio (NH4+) y ácidos titu-
lables, todos los cuales están mediados por la secreción re-
nal tubular de H+. El pH urinario resultante es generalmente
ácido (<7,4) con respecto al pH de la sangre.41 (Ver balance
ácido-básico en fisiología renal)
Aunque la insuficiencia renal puede interferir con la acidi-
ficación urinaria, la retención de ácidos orgánicos debido
a una tasa de filtración glomerular disminuida produce un
aumento en los aniones no medidos. En la acidosis tubular
renal, esta “brecha de aniones” o “anion gap” en suero está
en el rango normal (5 a 15 mEq/L) aunque algunos lo consi-
deran normal de 10-12 mEq/L131 y se define como:
Brecha aniónica = Na+ - [Cl- + HCO3 -]
El diagnóstico de acidosis tubular renal debe ser conside-

No
CO2 normal
enfermedad

CO2 bajo

Calcule en
ANION GAP

Corrija la
diarrea antes
Concidere Insuficiencia Diarrea
>15 mEq/L 5-15 mEq/L de buscar
renal o acidosis orgánica presente
acidosis
tubilar renal

Diarrea
ausente

Mida pH
urinario

< 5,5 > 5,5

Acidosis
Potasio sérico Potasio sérico
tubular renal
normal o bajo alto
tipo I

Acidosis Acidosis
tubular renal tubular renal
tipo II tipo IV

Figura 3- 14 Flujograma para el diagnóstico de acidosis tubular renal1

296
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

rado en cualquier recién nacido o niño con falta de creci- Manejo de líquidos y electrolitos en el
miento, porque la acidosis sistémica crónica retrasa el cre-
cimiento. Además, la acidosis tubular renal puede llevar a
neonato
nefrocalcinosis o nefrolitiasis (ver después). El manejo de líquidos y electrolitos en el neonato, particular-
mente del recién nacido prematuro, requieren conocimiento
Una clasificación de la acidosis tubular renal se ha desa-
de la maduración renal funcional y debe prestarse atención
rrollado basada en el segmento del nefrón afectado y en el
estricta al detalle. Hay riesgos significativos en la sobrehi-
defecto de transporte involucrado. Así, la acidosis tubular
dración, incluyendo apertura del ducto arterioso patente sin-
renal puede ser el resultado de una acidificación tubular dis-
tomático, hemorragia intraventricular cerebral y enterocolitis
tal defectuosa (tipo I), umbral disminuido para la reabsor-
necrotizante. La falta severa de aporte, por otro lado, puede
ción de bicarbonato tubular proximal (tipo II), o un defecto
llevar a hipoglicemia, a hiperbilirrubinemia y a hiperosmola-
distal que involucra la secreción de potasio disminuido (tipo
lidad. La diuresis es un elemento confiable para seguir este
IV). Durante las primeras 3 semanas de vida, el umbral para
parámetro. Las pérdidas insensibles de agua pueden ser
la reabsorción de bicarbonato puede ser tan bajo como 14,5
grandes, particularmente en el recién nacido de muy bajo
mEq/L en el recién nacido normal.132 Esto no debe conside-
peso y los requerimientos de líquidos parenterales iniciales
rarse como acidosis tubular renal, porque el modificar con
en los recién nacidos prematuros son principalmente de-
álcali estos valores no ha mostrado alterar el crecimiento
pendientes del ambiente del recién nacido en la unidad del
y el desarrollo.132 La hidronefrosis congénita puede pro-
cuidado neonatal. Además, los requerimientos (relativos al
ducir acidosis tubular renal tipo I o tipo IV en lactantes o
peso corporal) disminuyen al aumentar el peso corporal.
niños.133-134 Son importantes la evaluación apropiada y el
tratamiento para prevenir las secuelas de acidosis tubular En los recién nacidos con desórdenes del tracto urinario, la
renal que incluyen retraso del crecimiento, osteodistrofia, monitoría seriada del peso corporal es sumamente útil, como
nefrocalcinosis o nefrolitiasis, y poliuria. también las valoraciones del estado cardiopulmonar.135-136 El
nitrógeno uréico y los valores de hematocrito no son tan útil
El diagnóstico para el recién nacido o niño con sospecha de
en los recién nacidos prematuros como en los niños de más
acidosis tubular renal se muestra en la Figura 3-14. La pre-
edad en vista de la ingesta relativamente baja de nitrógeno
sencia de acidosis metabólica en el recién nacido puede ser
y las frecuentes muestras de sangre. Una vez la diuresis
difícil de determinar en base al CO2 total, por los problemas
postnatal fisiológica ha tenido lugar, pueden formularse 2 a
de obtener la muestra (acceso venoso, volumen pequeño
3 mEq/kg/día de sodio. Los neonatos tienen una concentra-
de la muestra, pérdida del CO2 al ambiente) lo cual pue-
ción de potasio más alta que los niños de más edad,77 por
de producir valores falsamente bajos. Es por consiguiente
otro lado, los recién nacidos con tasas altas de flujo de orina
importante obtener la muestra de una vena con buen flujo
pueden tener pérdidas aumentadas de potasio. Si la tasa de
de sangre y transferirlo rápidamente al laboratorio en una
filtración glomerular no se ha reducido significativamente,
jeringa sellada (como sangre arterial para análisis de ga-
puede agregarse a la prescripción de líquidos cloruro de po-
ses en sangre). La medición exacta del pH urinario también
tasio, 2 mEq/kg/día, una vez que se establece la diuresis. La
es crucial para hacer el diagnóstico y debe obtenerse una
hipernatremia en los neonatos es más a menudo el resulta-
muestra urinaria en el momento de la toma de muestra san-
do de agua insuficiente que de exceso de sodio. En general,
guínea recién eliminada y/o sellada. Debe obtenerse la ori-
en el prematuro la hiponatremia es más común que la hiper-
na en una jeringa, sacarse el aire y llevarse inmediatamente
natremia y es a menudo debido a agua en exceso, a veces
al laboratorio para la medición de pH por meter (las tiras no
agravado por un aumento de la secreción de la hormona
son suficientemente exactas). Un pH urinario debajo de 5,5
antidiurética, que puede ser el resultado de asfixia perinatal,
en presencia de un CO2 total debajo de lo normal para la
hemorragia intracraneal, o neumotórax. Si se sospecha, es
edad del paciente hace pensar en pérdida de bicarbonato
apropiado un ensayo de restricción de líquidos.
gastrointestinal o un defecto en la reabsorción de bicarbo-
nato tubular proximal con acidificación distal intacta (tipo II),
mientras que un pH urinario impropiamente alto es consis-
tente con acidosis tubular renal distal o tipo I. La concentra-
LESIÓN RENAL AGUDA Y
ción de potasio en suero elevada en presencia de función
renal normal hace pensar en acidosis tubular renal tipo IV. CRÓNICA EN EL RECIÉN
Puntos claves: homeostasis de sodio NACIDO
El balance de sodio en el neonato debe ser negativo des-
pués del nacimiento y luego se hace positivo (acumulación
de sodio necesaria para el crecimiento). Definición
Hay una natruresis y una retención de sodio en respuesta a En el sentido amplio, actualmente se utiliza más lesión renal
cargas de sodio en el neonato a término. aguda (LRA) en lugar de insuficiencia renal aguda (LRA) es
la pérdida rápida y repentina de la función renal, que resulta
Los recién nacidos prematuros pueden desarrollar hipona- en la acumulación de urea y otros productos nitrogenados
tremia por pérdidas renales de sodio debido a una reabsor- de desecho, y que se asocia a la desregulación de electroli-
ción de sodio tubular inmadura. tos y del volumen extracelular.137

297
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

En los recién nacidos, debido a que durante la vida fetal es predecir el daño de mal pronóstico incomo el área de creci-
la madre quien hace el trabajo del riñón, puede existir insu- miento renal del parénquima.139
ficiencia renal por agenesia, hipoplasia o problemas obs-
tructivos que al nacer no tienen azoemia y son en realidad Origen y/o causas
insuficiencias renales crónicas con muy mal pronóstico.
La mejoría en la sobrevida de prematuros extremadamente
En forma reciente, se recomienda utilizar los criterios de pequeños ha producido un aumento en la incidencia de in-
KDIGO (Kidney Desease Inproving Global Outcome) para suficiencia renal aguda en el recién nacido. La incidencia se
definir la severidad del daño renal.138 Los criterios para el estimaba entre 6 y 23% antes del KDIGO aunque con una
daño se encuentran en el Cuadro 3-4. amplia variabilidad.35 También se ha visto en 20% de los in-
KDIGO gresos a las UCIN, el 70% prerenales.2

Jetton y col.57 en un estudio de más de 2.000 recién nacidos
ingresados en la UCIN con liquidos intravenosos durante
al menos 48 horas, el 30% desarrolló LRA según la defini-
ción neonatal de KDIGO. El daño renal agudo varía según
la edad gestacional al nacer: 48% para los nacidos entre
22 y 29 semanas, 18% durante 29 y 35 semanas y 37%
para bebés ≥36 semanas. Los bebés con LRA tienen una
mortalidad más alta (OR 4,6, IC 95% 2,5–8,3) y una estadía
hospitalaria más larga (8,8 días, IC 95% 6,1–11,5) después
de ajustar por múltiples factores de confusión.
Estos estudios con límites establecidos arbitrarios tiene el
riesgo de sobrestimar los daños porque todos los pacientes
con patologías graves quedan en el grupo de daño. Esto no
quiere decir que los pacientes con los valores más bajos
pero sobre el límite, tengan el mismo riesgo.
La alteración de la función glomerular y tubular aguda pue-
de durar hasta 3 a 6 semanas en los recién nacidos con falla
renal aguda. En el caso de la falla renal aguda oligúrica, si
ocurre recuperación, normalmente se ve un aumento gra-
dual en el gasto urinario durante el curso de varios días y,
en algunos casos, por la aparición de una fase poliúrica. La
creatinina en suero y el BUN normalmente inician su dismi-
nución después en el curso de la fase poliúrica.
Se define como falla renal crónica a una reducción de la
filtración glomerular a niveles entre 25-50% de lo normal y
a una insuficiencia renal crónica a una reducción de me-
nos del 25% por un período de mínimo tres meses. Se de-
fine como estadío final de la falla renal cuando el paciente
requiere diálisis o trasplante para sobrevivir. Sin embargo,
algunas veces es necesario otros marcadores que puedan
Cuadro 3-4. Lesión renal aguda (LRA) se define como los siguientes parámetros según KDIGO. 141
ESTADÍO CREATININA SERICA
0 No cambio o aumento < 0,3 mg/dL > 1mL/K/hora
1 Aumento > 0,3 mg/dL en 48 horas
o Aumento ≥ 1,5 a 1,9 de valores
hace 7 días*
2 Aumento ≥ 2,0 a 2,9 de valores
hace 7 días
3 ≥ 3 de valores hace 7 días
o creatinina ≥ 2,5 mg/dL
o en diálisis
*lo que se sabe o se supone que ocurrió en los 7 días anteriores.
**el volumen de orina <0,5 mL/kg/hora puede ser solo durante 6 horas.
La filtración glomerular total de ambos riñones depende del
número de nefronas que filtren en cada riñón y la filtración
glomerular de cada nefrona; por lo tanto la pérdida de filtra-
ción glomerular puede depender de una disminución en el
número de nefronas o de la disminución de la filtración de
cada nefrona individual. Cierto tipo de nefronas pueden estar
en riesgo de daño más que otras. En estudios en animales las
nefronas más internas tienen más riesgo de tener daño por
isquemia, lo mismo que las zonas medulares más profundas
del riñón. Esto puede tener importancia en los prematuros
pequeños que no tienen todavía desarrolladas las nefronas
externas que son menos vulnerables al daño isquémico; por
otro lado, si todavía el proceso de nefrogénesis está actuan-
do, algunas de las nefronas dañadas pueden reemplazarse.
Desafortunadamente si el proceso de nefrogénesis ya se ha
completado a las 34-36 semanas de gestación no hay forma-
ción de nuevas nefrona.
Tradicionalmente se ha dividido la insuficiencia renal de
acuerdo al lugar donde se origina, por lo cual se clasifica en
prerrenal, renal y post-renal.
1. Pre-renales: Describe el proceso donde un desorden
en la circulación sistémica produce hipoperfusión renal,
como también contracción del volumen intravascular con
falla de bomba o ambos. La corrección del daño de base
restaura la filtración glomerular o si esta se tarda en resol-
ver puede llevar a un daño intrínseco. (85%)137
Causas:
Asfixia
Cirugías cardíacas
Enfermedad de membrana hialina
Enterocolitis necrotizante
Falla cardíaca
DIURESIS EN 24 HORAS Hemorragia
Hipocalemia
> 0,5 y ≤ 1 mL/K/hora Hipotensión-shock
Hipovolemia- deshidratación
Hipoxemia-asfixia
> 0,3 y ≤ 0,5 mL/K/hora** Medicamentos: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, indometa-
≤ 0,3 mL/K/hora** cina, amfotericina, tolazolina
Policitemia
Sepsis
Si la causa desencadenante no se corrige
puede ocasionar un daño en el parénqui-

298
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

ma renal y frecuentemente esta forma es llamada daño Medicamentos

renal intrínseco y algunas veces se ocasiona la llamada
necrosis tubular aguda. Medios de contraste

2. Renales: Independiente de cuál haya sido la causa del Mioglobinuria, hemoglobinuria, hiperuricemia,
daño renal intrínseco, la insuficiencia renal representa por ácido úrico, etc.
una caída de la filtración glomerular que produce una de- Malformaciones renales
ficiente eliminación de productos metabólicos de dese-
cho. Aproximadamente el 6-8% de los ingresos a cuida- Agenesia renal
do intensivo tienen este problema con mayor frecuencia
por asfixia. Es una condición que no es inmediatamente Hipoplasia/Displasia renal/Agenesia (10-30%)
reversible.140 Consta de tres fases: iniciación, permanen- Riñón poliquístico
cia, resolución. (11% de todos los casos)137
3. Post-renales (7%): Se refiere a la obstrucción del flujo
Causas: urinario mediante lesiones bilaterales o en la vejiga o
uretra (ver más adelante). (3% de todos los casos)137
Accidentes vasculares (catéteres, trombosis, CID)
Causas:
Asfixia/Necrosis tubular aguda (la gran mayoría)
Vejiga neurogénica
Infección
Nefrolitiasis obstructiva
Congénita Compresiones extrínsecas
Pielonefritis Teratoma sacrococígeo
Endocarditis Hematocolpus
Insuficiencia pre-renal Obstrucción intrínseca
Cálculos renales
Insuficiencia renal aguda transitoria
Masas fúngicas
Nefrotoxicidad

Cuadro 3-5: Diagnóstico diferencial de oliguria. Diferencias entre secreción inadecuada de hormona antidiurética, insuficiencia renal y oliguria funcional
> 28 semanas de gestación5,150-154
VALORES SIHAƒ Disfunción Tubular Oliguria Funcional Insuficiencia Renal Intrínseca*
Creatinina en plasma (PCR)(mg/dL) < 1,5 < 1,5 > 1,5 > 1,5
Na plasmático (PNa)(mEq/L) < 130 Variable Variable Variable
Na urinario (UNa)(mEq/L) Variable 10-50 ≤ 20 30-90
FeNa (%) Variable Variable ≤ 2,5% >3%
Osmolaridad plasmática
<280 Variable Variable Variable
(POsm )(mOsm/Kg )
Osmolaridad urinaria
> POsm ≤400 ≥400 ≤400
(UOsm )(mOsm/Kg )

Densidad urinaria >1014 <1014 >1012 <1014

U/P de creatinina >30 <10

Índice de Falla Renal §

> 3,0 >3,0
Respuesta a bolo #
No resp. diuresis diuresis ‡
No resp.

Respuesta a furosemida † a
diuresis diuresis diuresis ‡
No resp.

Ligandina del retinol urinario

< 20 > 20 < 20 > 27
(mg/mmol de creatinina)

Mioglobina urinaria (mg/mmol

de creatinina) < 0,5 > 0,5 < 0,5 > 1,5

ƒ SIHA: Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética

* Los valores intermedios son indefinidos y pueden ocurrir en ambos casos. Estos valores son verdaderos siempre y cuando el paciente se encuentre sin
hipovolemia ni hipotensión, no presente cuadros cardíacos con bajo gasto, ni secreción inadecuada de hormona antidiurética. La valoración de pacientes
en ventilador debe hacerse con las reservas antes mencionadas. En los pacientes muy prematuros estos índices no son válidos, especialmente en falla
renal no oligúrica. En estos casos es mejor tomar valores seriados de creatinina. Si se mantienen altos (> 1,5 mg/dL) a pesar de aumentos de peso con
líquidos en cantidad suficiente, es necesario tratarlos como insuficiencia renal.
§ Ver cálculo de índice de falla renal más adelante.
# Bolos de 20 mL/Kg de coloides.
† Furosemida 1-2 mg/Kg.
‡ Puede no verse incremento si no se han corregido los factores pre-renales.

299
CUIDADO NEONATAL
Malformaciones congénitas
Prepucio imperforado
Uropatía obstructiva
Megaquiste-Megauréter
La causa más frecuente de LRA es hipoxia neonatal, le si-
gue en frecuencia la sepsis. Para hacer la diferencia entre
oliguria funcional, secreción inadecuada de hormona anti-
diurética, disfunción tubular e insuficiencia renal, hay que
tomar los patrones de laboratorio acostumbrados y com-
pararlos contra unos valores de referencia particulares de
recién nacidos (ver Cuadro 3-5). Desafortunadamente hay
un rango de valores que no son concluyentes; en este caso
es necesario hacer valores seriados para ver la evolución.
CALCULO DEL ÍNDICE DE FALLA RENAL (RFI)
Concentración urinaria de sodio (mEq./L)
(RFI) = —————————————————-
U/P DE CREATININA
Clínica
Todo paciente que presente antecedentes que puedan cau-
sar insuficiencia renal o cualquiera de los síntomas que se
enumeran a continuación, debe buscársele insuficiencia re-
nal.142
• Oliguria o anuria (aunque puede presentarse con diure-
sis normal o poliuria en el 25% de los casos) menor de
0,5 mL/Kg/hora, cuando el recién nacido está bien hidra-
tado, sin restricción de líquidos y sin hipotensión. 1,27,28,143
La forma más frecuente de LRA por asfixia es no oligú-
rica144 y la toxicidad por aminoglucósidos aún a dosis
terapéutica tradicionalmente también es no oligúrica.145
• Poliuria (> 4 mL/Kg/hora) puede corresponder a sobre-
hidratación, reabsorción de edemas, diuresis osmótica
o niños con ingestas de volúmenes orales muy altos.
En el caso se ser manifestación de LRA se presenta a
pesar de restricción de líquidos y generalmente produ-
ce desequilibrio de agua, sodio, potasio, calcio y fosfato
que deben medirse y suplirse en forma continua.
• Aumento de los nitrogenados (ver párrafo sobre crea-
tinina).
• Hematuria o proteinuria significativas (ver hematuria).
• Hipervolemia de causa no explicable:
• Aumento exagerado de peso
• Hiponatremia dilucional
• Manejo inadecuado de líquidos
• Antecedentes de malformaciones urinarias
• Hipertensión por hipervolemia
• Acidosis metabólica persistente e inexplicable
• Síntomas neurológicos de uremia
Si hay duda de la presencia de hipovolemia se puede ad-
ministrar solución salina 10-20 mL/Kg, si no hay respues-
ta diurética (puede ser necesario cateterismo vesical), se
puede utilizar furosemida 1 a 2 mg/Kg IV; en el caso que no
se consiga producir diuresis, hay que tener cuidado con la
Sección 3 Riñón
sobrecarga de volumen. Cualquier expansor plasmático tie-
ne el mismo efecto que la solución salina. Esta prueba está
contraindicada en pacientes hipervolémicos.
A pesar de todo lo dicho, los parámetros usados en falla re-
nal no son muy útiles en los recién nacidos, especialmente
en prematuros pequeños y son pobres predictores de com-
plicaciones146-147 y pronóstico, sin embargo todavía se utili-
zan por falta de mejores herramientas. Es posible que usan-
do los parámetros de KDIEGO estas estadísticas mejoren.
Tratamiento de la insuficiencia renal
aguda y crónica
Cuando sea posible, debe tratarse la causa desencadenan-
te, cualquier medicamento nefrotóxico debe ser suspendido
o adecuar la dosis de acuerdo con el filtración glomerular/
creatinina.
Dopamina: en dosis bajas (de 1 a 3 mcg/kg/minuto), se de-
cía aumentaba el flujo sanguíneo renal y podía aumentar
el volumen urinario, sin embargo, actualmente, no hay evi-
dencia de un efecto protector renal en los RN críticamente
enfermos.148 En dosis de 5 mcg/kg/minuto, es útil en shock
distributivo que no responde adecuadamente a la reposición
de líquidos.137
Furosemida: no altera el curso natural de la LRA, ya que
no hay ningún efecto sobre las nefronas que aún no han
comenzado a funcionar. Para los pacientes con signos de
sobrecarga de líquidos, se puede administrar furosemida
(1-3 mg/kg/dosis) para inducir diuresis. No hay trabajos
comparativos de furosemida en goteo continuo versus bolos
endovenosos en los RN. La dosis endovenosa sugerida del
goteo continuo es de 0,1-0,4 mg/kg/hora.149
Frecuentemente se desarrolla hiponatremia, hipercalemia,
hiperfosfatemia, e hipocalcemia y es necesario una moni-
toría estricta y tratamiento agresivo cuando esté indicado.
Hay que recordar sin embargo, que no todas las insuficien-
cias renales agudas dependen de una disminución del flujo,
por lo tanto un aumento indiscriminado del flujo renal con
expansores de volumen o vasodilatadores, no soluciona
todas las causas de insuficiencia renal aguda y por el con-
trario pueden producir complicaciones como sobrecarga de
volumen, falla cardíaca, hipotensión, etcétera. Por otra par-
te, otro de los problemas que se producen con insuficien-
cia renal aguda es la incapacidad de autorregulación, por
lo cual se postula que una vez establecido el daño renal,
aún pequeños cambios de perfusión puede agravar el daño
isquémico. En presencia de hipotensión/shock resistente a
presores/inotrópicos, puede ensayarse un corto curso de
dosis bajas de hidrocortisona para mejorar perfusión sisté-
mica y función renal en prematuros.155
Pasos para el manejo de la
insuficiencia renal:
1. El cuidado de soporte incluye prevención, diagnóstico
temprano y manejo agresivo de las complicaciones, in-
cluyendo sobrecarga de líquidos, hipertensión, alteracio-
nes electrolíticas, deficiencia nutricional, acidosis meta-
300
CUIDADO NEONATAL
bólica y sepsis.
La prevención de la sobrecarga de líquidos y de sodio
es muy importante, si no hay respuesta con diuresis a
los líquidos y furosemida se debe inmediatamente iniciar
la restricción de líquidos. El mantenimiento debe ser es-
tricto del balance de agua (pérdidas insensibles + diure-
sis), electrolitos, acidosis, calcio y fosfato. La restricción
severa de líquidos debe limitar la ingesta a las pérdidas
insensibles, gastrointestinales y renales para evitar la
carga excesiva de líquidos que puede producir desarrollo
de edema pulmonar, falla cardíaca congestiva, hiperten-
sión, e hiponatremia. La restricción de líquidos también
requiere la colocación de una línea venoso central y el
uso de concentraciones altas de glucosa con poco o nin-
gún sodio y ningún potasio en la infusión. Esto se logra
reemplazando las pérdidas insensibles (25 mL/Kg/24 ho-
ras en recién nacidos a término y 50-75 mL/Kg/24 horas
en prematuros) sumado a otras pérdidas asociadas. El
sodio se debe restringir al mínimo en la fase oligúrica ex-
cepto en las nefropatías perdedoras de sodio. La acido-
sis metabólica normalmente debe tratarse sólo cuando el
pH es menor de 7,20.140
2. En los casos de hiponatremia no sintomática (concen-
traciones de sodio en suero entre 120 y 130 mEq/L),
se recomienda restricción estricta de la ingesta de agua
libre. Si la hiponatremia produce signos clínicos y sínto-
mas (letargia, convulsiones) o la concentración de sodio
en suero cae debajo de 120 mEq/L debe administrarse
cloruro de sodio al 3% durante 2 horas según la fórmula
siguiente:140
Na+ requirido (mEq) = (Na+ deseado - Na+ real) X peso
corporal (Kg) X 0,8
Las posibles complicaciones de la administración de
solución salina hipertónica, sobre todo si se infunde en
menos de 1 a 2 horas, incluye falla cardíaca congestiva,
edema pulmonar, hipertensión, hemorragia intraventricu-
lar y leucomalacia periventricular. Debe tenerse cuidado
para no aumentar la concentración de sodio en suero
más rápido de 0,5 mEq/hora.140
3. Disminuir la dosis de las drogas que se eliminen por ri-
ñón o mejor aumentar los intervalos de administración.
4. Suspender o disminuir la dosis de las substancias ne-
frotóxicas.
Cuadro 3- 6 Manejo médico de la hipercalemia en el recién nacido
Medicamento
Gluconato del calcio (10%) 0,5-1,0 mL/kg (IV durante 10 min)
Bicarbonato de sodio (solución al 3,75%) 1,0-2,0 mEq/kg (IV durante 10 min)
Insulina 1 UI/5 g de glucosa (bolo IV o infu-
sión continua)
Glucosa ≤14 mg/kg/min (IV bolo o la infusión
continua)
Kayexalate (Sulfonato polistirene de sodio) 1 g/kg/dosis cada 6 horas según nece-
sidad (oral/rectal)
*Inicio de acción puede tomar hasta 6 horas y el medicamento puede ser ineficaz en los recién nacidos prematuros nacido de menos de 29 semanas de
gestación.156 Vea el texto para los detalles.
Sección 3 Riñón
5. La deficiencia nutricional casi siempre se desarrolla en
los recién nacidos con la falla renal. Debe administrarse
una nutrición adecuada con un aporte de glucosa alto
hasta el límite de tolerancia para disminuir el catabolis-
mo y un aporte de fosfatos bajo. Se debe tener cuidado
especial con una adecuada nutrición mediante vía oral o
parenteral o ambas; el anabolismo reduce el riesgo y la
severidad de la hipercalemia y la acidosis. La proteína
se debe ir aumentando lentamente para ajustarlo a la
ingesta calórica y al BUN. La meta es proporcionar 100
kcal/kg/día con carbohidratos y lípido, y 1 a 2 g/kg/día
de proteína de alto valor biológico o un equivalente de
aminoácido. El suplemento de calcio se debe iniciar en
todo los pacientes, algunos puede requerir suplemento
de magnesio.
6. Valorar el potasio. Inicialmente en los pacientes oligú-
ricos o anúricos se debe suspender la administración
de potasio. (Ver Cuadro 3-6) Si el potasio es > de 7
mEq/L y hay síntomas de hiperpotasemia en el ECG
(en orden de severidad, consisten en ondas T picudas
altas base estrecha, acortamiento QT, bloqueo cardíaco
con complejos QRS ensanchados, arritmia, desarrollo
de ondas sinusoidal, fibrilación ventricular y finalmente
paro cardíaco) (ver Figura 3-15) se puede iniciar cloruro
de calcio a 0,25-0,5 mEq/Kg para evitar la excitabilidad
miocárdica; para disminuir la retoma de K+ se usa bi-
carbonato de sodio 1 mEq/Kg, salbutamol 4 mcgr/Kg
intravenoso, puede ser útil la administración combina-
da de glucosa e insulina (glucosa, 0,5 gr/Kg/hora con
1 U de insulina por 1-3 gr de glucosa); son útiles las
resinas de intercambio catiónico: debe darse kayexa-
late (0,5-1,5 gr/Kg) oral o intrarrectal y repetirse a ne-
cesidad; con este último debe recordarse que pueden
necesitarse hasta 6 horas antes de que se vea algún
efecto, y la resina de intercambio puede no ser eficaz
en recién nacidos prematuros menores de 29 semanas
de gestación al nacer.156 Se debe recordar que las cifras
de potasio en sangre fácilmente se alteran por hemólisis
de la sangre en la muestra tomada. Deben evitarse los
glóbulos rojos empaquetados viejos que contienen mu-
cho potasio. Si se encuentra en la fase de poliuria, se
deben reemplazar las pérdidas de agua, sodio, potasio
y fosfatos. La hipercalemia insensible al manejo médico
es una de las indicaciones más comunes para diálisis
peritoneal y hemodiálisis en el recién nacido con la falla
renal aguda intrínseca.157-158
Dosis Inicio de Acción Duración de la Acción
1-5 min 15-60 min
5-10 min 2-6 horas
15-30 min 4-6 horas
15-30 min 4-6 horas
1-2 horas* 4-6 horas
301
CUIDADO NEONATAL
ECG Potasio mEq/L Características
Normal.
La onda T picuda que
es un cambio tempra-
no
La onda T se hace más
alta y picuda, desnive-
lada, onda P pequeña,
PR alargado.
QRS se ensancha, P
desaparece, ST dismi-
nuye
Patrón sinusoidal
Figura 3-15 Hipercalemia en el ECG a diferentes niveles de potasio. Habi-
tualmente sigue una fibrilación ventricular
7. Uso de Dopamina: (ver párrafos anteriores)
8. En los pacientes con hipocalcemia puede ser necesario
administrar calcio (a dosis de 10-20 mg de calcio ele-
mental), si esto no es suficiente se pueden utilizar dosis
farmacológicas de vitamina D (10.000 u/día).
9. Las hipertensiones moderadas son muy bien toleradas
por el recién nacido, especialmente las formas cróni-
cas159 y no requieren tratamiento. En los casos de hiper-
tensión que no respondan a la disminución de volumen,
puede ser necesario el tratamiento farmacológico (ver
sección sobre este tema más adelante).
10. La hiperfosfatemia es común en la falla renal aguda y
debe tratarse con fósforo bajo. Las elevaciones signi-
ficativas en el fosfato en suero representan un riesgo
de desarrollo de calcificaciones extra esqueléticas en el
corazón, vasos sanguíneos y riñones, sobre todo cuan-
do la relación calcio-fósforo excede 1mmol/1mmol.120,140
Las fórmulas de bajo fósforo deben usarse si se tolera la
alimentación. Deben evitarse fórmulas de soya debido
a su aluminio alto. Aunque el carbonato de calcio puede
usarse como un agente para ligar el fosfato, la hiperfos-
fatemia severa se trata mejor con diálisis.140
11. Aunque los niveles de calcio total son bajos con frecuen-
cia en los recién nacidos con falla renal aguda intrín-
seca, el calcio iónico se disminuye menos, debido a la
hipoalbuminemia coexistente y a la acidosis metabóli-
ca. Si el calcio iónico se disminuye y el recién nacido
es sintomáticos se debe infundir 100 a 200 mg/kg de
gluconato de calcio durante 10 a 20 minutos y deben
repetirse cada 4 a 8 horas según necesidad. Las do-
sis de mantenimiento usuales de calcio elemental (50
a 100 mg/kg/día del recién nacido a término) también
debe proporcionarse, en forma de gluconato o carbo-
nato de calcio. Si el recién nacido está alimentándose,
Sección 3 Riñón
pueden administrarse dihidrotaquisterol o calciferol para
aumentar la reabsorción intestinal de calcio.
12. Retraso del crecimiento intrauterino: Generalmente re-
sulta de una combinación de factores: deficiente ingesta
calórica, anormalidades electrolíticas y ácido-básicas,
ostodistrofia renal, disbalance hormonal, anemia, infec-
ciones recurrentes y administración de esteroides. La
ingesta calórica debe ser 120-180% de los requerimien-
tos diarios de los niños normales y la proteína debe ser
la normal para la edad; en general el sodio y los fosfatos
deben restringirse. Esta nutrición puede lograrse suple-
mentando con carbohidratos y triglicéridos de cadena
media, usando una leche con proteína de alta calidad y
bajo contenido sodio, o idealmente leche materna.
13. Falla renal obstructiva: inicio agudo de la falla renal cró-
nica: El manejo de falla renal obstructiva se centra en el
alivio inmediato de la obstrucción, cuidado médico de
soporte y la corrección quirúrgica de la malformación
congénita subyacente. La poliuria con pérdidas electro-
líticas puede producirse al aliviar la obstrucción y es ne-
cesaria una monitoría estrecha de líquidos, electrólitos
y terapia del reemplazo en el cuidado clínico de estos
recién nacidos (ver más adelante).
Terapia renal de reemplazo
La terapia renal de reemplazo debe tenerse en cuenta si
el manejo médico no mantiene niveles aceptable de líqui-
dos y electrolitos. Los dos propósitos de la terapia renal de
reemplazo son ultrafiltración (es decir, remoción de agua)
y diálisis (es decir, remoción de solutos). Las indicaciones
para la iniciación de terapia renal de reemplazo incluyen
hipercalemia, hiponatremia con carga excesiva sintomática
de volumen, acidosis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, sínto-
mas urémicos y una incapacidad para mantener una nutri-
ción adecuado por la necesidad de restricción de líquidos
ante la oliguria.35
La diálisis peritoneal es la modalidad de reemplazo renal
más frecuentemente usada en la población neonatal porque
es técnicamente menos difícil y no requiere acceso vascular
o anticoagulación. La diálisis peritoneal es particularmente
efectiva en los recién nacidos debido a la mayor relación pe-
ritoneo/área de superficie corporal en el recién nacido. Para
este procedimiento, el líquido de diálisis hiperosmolar se in-
funde de forma repetida y se drena de la cavidad peritoneal
a través de un catéter quirúrgicamente implantado, logran-
do ultrafiltración y diálisis. La duración del ciclo, volumen y
concentración osmolar del líquido de diálisis puede variarse
para lograr las metas de la terapia. Las contraindicaciones
relativas a la diálisis peritoneal incluyen cirugía abdominal
reciente, enterocolitis necrotizante, derrame pleuroperito-
neal y cortocircuito ventriculoperitoneal.
Acceso peritoneal: No hay consenso sobre el tipo de catéter
por utilizar. Pero se han demostrado menos complicaciones
con catéteres flexibles con respecto a los rígidos.
En la revisión de Argentina137 y en la de Suiza160 mencionan
como el mas usado el catéter tipo Tenckhoff recto con o sin
cuff (manguito de dacrón), el mismo que se usa en pacien-
302
CUIDADO NEONATAL
tes pediátricos, teniendo en cuenta que la porción fenestra-
da debe quedar totalmente introducida en la cavidad peri-
toneal. Si el catéter es colocado con una minilaparotomía
por el cirujano, se recomienda la omentectomía parcial para
evitar el atrapamiento del catéter por el epiplón. Otra opción
es la colocación del catéter con técnica de Seldinger. Pue-
de ser demaciado grande para los muy prematuros asi que
puede usarse el catéter Flex-Neck (7,5 cm desde el mangui-
to proximal hasta la punta del catéter) o el catéter de diálisis
peritoneal aguda Cook (8 cm desde el manguito hasta la
punta del catéter) son los catéteres intraperitoneales pre-
feridos para neonatos en algunas instituciones en Suiza.160
Existe muy poca experiencia de diálisis peritoneal en los RN
de muy bajo peso. El paciente con menor peso reportado
que dializó pesaba 470 g. En estos pacientes tan pequeños,
se ha realizado diálisis con distintos tipos de accesos: caté-
ter venoso periférico (tipo abbocath, aguja 22 y 24), catéter
venoso central (tipo arrow 14 F), catéter venoso umbilical y
tubo pleural, entre otros.137
Existen ciertos riesgos con el inicio y el resultado de la diá-
lisis peritoneal, incluido el potencial de fuga pericateter,
infección y hernias secundarias al aumento de la presión
intraperitoneal, por esto se debe administrar el volumen en
forma incremetal. hay dos formas de ciclado, una manual
y una automática que dependerá de la disponibilidad y del
volumen. Las contraindicaciones para la diálisis peritoneal
incluyen neonatos con una hernia diafragmática, cirugía
intraabdominal reciente, una neoplasia maligna intraabdo-
minal, una superficie peritoneal inadecuada y, en algunos
casos, enterocolitis necrotizante. Los problema respiratorios
graves pueden plantear un riego por restricción de la dis-
tención absominal. Las complicaciones mecánicas incluyen
obstrucción del catéter por el epiplón, migración del catéter
fuera de la pelvis, bloqueo del catéter por fibrina o coágu-
los, sangrado durante la inserción del catéter y, raramente,
perforación intestinal. Otras complicaciones incluyen hiper-
glucemia, hipoalbuminemia, peritonitis e infección en el sitio
de salida del catéter.160
Hemodiálisis
Aunque la hemodiálisis intermitente es la modalidad más
eficiente de diálisis, existen múltiples desafíos para pro-
porcionar hemodiálisis al neonato. Además de requerir la
presencia continua del enfermeras durante las sesiones de
hemodiálisis, por lo general se requiere una relación enfer-
mera-paciente de 1: 1 o 2: 1, el equipo actualmente disponi-
ble a menudo es demasiado grande para el recién nacido y
el acceso vascular muy grande.160
Remplazo renal continuo con
hemofiltración
Los italianos y los ingleses han creado un sistema para
este procedimiento en recién nacidos y prematuros llama-
do CARPEDIEM y NIDUS respectivamente que se puede
usar en niños pequeños y prematuros, especialmente NI-
DUS que se puede usar en hasta 800 gr y que requiere un
solo acceso venoso de 4F.160 Desafortunadamente no está
disponible en nuestro medio.
Sección 3 Riñón
Trasplante renal
El trasplante renal es la terapia definitiva para los niños con
fase terminal de una enfermedad renal. Tradicionalmente no
se ha recomendado el trasplante renal antes de los 6 meses
de edad o debajo de 6 kg de peso. Sin embargo, datos más
recientes indican que los resultados de trasplantes de riñón
en niños jóvenes (<1 año de edad) produce resultados com-
parables a grupos pediátricos de edad mayor; el resultado
a 5 años de estos pacientes y/o la sobrevida del trasplante
está por encima del 80%.161 También se ha sugerido que
no hay ninguna necesidad de poner una edad mínima para
realizar trasplante renal en niños muy jóvenes.161 El poten-
cial del paciente para crecimiento y desarrollo, la enferme-
dad renal inicial, las anomalías asociadas, las condiciones
urológicas y el estado sicosocial familiar son considerados
en determinar la elegibilidad y el momento óptimo para el
trasplante. Aunque la frecuencia de complicación postope-
ratorias globales es similar con los grupos de más edad,
los niños muy jóvenes pueden presentar complicaciones
trombóticas más frecuentes. El resultado del neurodesa-
rrollo a largo plazo en los pacientes de alto riesgo parece
estar relacionado a la prematurez al nacimiento y la pre-
sencia de infartos cerebrales, probablemente secundarios a
la frecuencia más alta de complicaciones trombóticas post
trasplante temprano en el niño muy joven.162 El resultado es
más favorable si los destinatarios jóvenes reciben su tras-
plante inicial de donantes vivos.161
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Definición e incidencia
La incidencia de hipertensión en el neonato a término o
pretérmino se estima en aproximadamente 1-2%.163-164 Sin
embargo, la determinación de la verdadera incidencia de
hipertensión arterial neonatal es problemática debido a las
inconsistencias en la definición de hipertensión, a las va-
riaciones en las técnicas de medición de presión arterial
(PA) y a los cambios normales en la presión arterial con la
edad gestacional, postnatal y el peso y el tamaño del bebé
en relación con la edad gestacional. Muchos otros factores
afectan la lectura de la PA, incluso el nivel de vigilancia, el
llanto, y el dolor etc.
La monitorización intra-arterial se considera el método es-
Cuadro 3-7. Método para la medición estándar de la presión arterial neo-
natal
1 Momento de la toma:1,5 horas después de la alimen-
tación intervención/procedimiento médico
2 Después de colocar el brazalete, espere 15 minutos.
3 Posición: prono o supino
4 Extremidad: brazo superior derecho
5 Estado infantil: dormido o tranquilamente despierto
6 Número de lecturas: 3, a intervalos de 2 minutos.
Nwankwo M, Lorenz J, Gardiner J. A standard protocol for blood pressure
measurement in the newborn. Pediatrics 1997;99(6):E10.
303
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

Cuadro 3-8. Valores estimados para la presión arterial después de las 2 semanas de edad en bebés de 26 a 44 semanas. 168
Edad postmestrual percentil 50 percentil 95 percentil 99
(semanas)
26
Sistólica 55 72 77
Diastólica 30 50 56
Media 38 57 63
28
Sistólica 60 75 80
Diastólica 38 50 54
Media 45 58 63
30
Sistólica 65 80 85
Diastólica 40 55 60
Media 48 63 68
32
Sistólica 68 83 88
Diastólica 40 55 60
Media 49 64 69
34
Sistólica 70 85 90
Diastólica 40 55 60
Media 50 65 70
36
Sistólica 72 87 92
Diastólica 50 65 70
Media 57 72 77
38
Sistólica 77 92 97
Diastólica 50 65 70
Media 59 74 79
40
Sistólica 80 95 100
Diastólica 50 65 70
Media 60 75 80
42
Sistólica 85 98 102
Diastólica 50 65 70
Media 62 76 81
44
Sistólica 88 105 110
Diastólica 50 68 73
Media 63 80 85

Normalidad

tándar de oro para medir la PA en recién nacidos y un bebé
extremadamente enfermo puede justificar un monitoreo in-
vasivo, pero la mayoría de los bebés en una UCIN tendrán
una medición de la PA indirectamente con dispositivos osci-
lométricos. Para garantizar una medida confiable, especial-
mente si se va a catalogar un paciente como hipertenso, se
deben seguir los lineamientos del Cuadro 3-7.164
Los recién nacidos prematuros muestran un aumento más
rápido de la PA durante las primeras semanas de vida.165-166
Un estudio australiano realizado por Kent y col.167 mostró
aumentos continuos de la PA para los lactantes de menos
de 31 semanas de gestación, pero los de más de 31 sema-
nas de edad gestacional solo durante la primera semana
de vida. Se copia una tabla para servir de guía (ver Cuadro

304
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

Cuadro 3-9. Causas de hipertensión arterial neonatal.164 Cuadro 3-9. Causas de hipertensión arterial neonatal
Renovascular cont...
Tromboembolismo Neurológico
Estenosis de la arteria renal Dolor
Coartación midaórtica Hipertensión intracraneal
Trombosis de la vena renal Convulsiones
Compresión de la arteria renal Disautonomía familiar
Calcificación arterial idiopática Hematoma subdural
Síndrome de rubéola congénita Miscelaneo
Enfermedad del parénquima renal Nutrición parenteral total
Congénita Cierre del defecto de la pared abdominal.
Enfermedad poliquística renal Hemorragia suprarrenal
Enfermedad por displasia renal multiquística Hipercalcemia
Esclerosis tuberosa Tracción
Obstrucción de la unión ureteropélvica Oxigenación por membrana extracorpórea
Hipoplasia renal unilateral Asfixia al nacer
Síndrome nefrótico congénito Nefrocalcinosis
Disgenesia tubular renal
Adquirida
3-8).168 Los recién nacidos prematuros con valores de PA
Necrosis tubular aguda que persisten por encima del percentil 99 justifican una ma-
Necrosis cortical yor investigación y un posible tratamiento con terapia farma-
Nefritis intersticial cológica. En los recién nacidos a término, hay problemas de
Síndrome urémico hemolítico falta de datos normativos de estudios grandes los datos de
Obstrucción (cálculos, tumores)
Kent y col. mencionados antes pueden usarse como norma-
les entendiendo la limitación.
Pulmonar
Displasia broncopulmonar
Causas
Neumotórax
Se listan las causas de hipertensión neonatal en el Cuadro
Cardíaca
3-9. Los ex neonatos de la UCIN tienen un mayor riesgo
Coartación aórtica torácica de hipertensión secundaria a procedimientos invasivos y co-
Endocrino morbilidades relacionadas con la enfermedad.35.168
Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipertensión renovascular: La hipertensión renovascular es
Hiperaldosteronismo la causa más frecuente y explica hasta el 89% de todos los
Hipertiroidismo casos. La causa más común de hipertensión renovascular
Pseudohipoaldosteronismo tipo II es el tromboembolismo arterial renal relacionado a la cate-
Medicamentos/intoxicaciones terización de la arteria umbilical, aunque la estenosis congé-
nita de la arteria renal y la trombosis venosa renal también
Recién nacidos
pueden ocurrir. La incidencia de formación de trombos en la
Dexametasona aorta en presencia de un catéter de la arteria umbilical va
Agentes adrenérgicos de 26% con ultrasonografía y 81 a 95% con angiografía,169
Intoxicación por vitamina D aunque afortunadamente la gran mayoría son asintomáti-
Teofilina cos. Los factores de riesgo para las complicaciones de los
Cafeína
catéteres de la arteria umbilicales incluyen diabetes mater-
na, sepsis, deshidratación, trauma al nacimiento, asfixia pe-
Pancuronio
rinatal, ducto arterioso patente y exposición a la cocaína. La
Fenilefrina hipertensión ocurre en aproximadamente 25% de pacientes
Materna con trombosis arterial renal y puede asociarse con hematu-
Cocaína ria, oliguria, falla renal, falla cardíaca congestiva, e isquemia
Heroína de las extremidades inferiores.
Neoplasia Otras causas: Otras causas de hipertensión neonatal inclu-
Tumor de Wilms yen hipervolemia relacionada a la falla renal aguda oligúrica,
enfermedad renal estructural, incluyendo la enfermedad re-
Nefroma mesoblástico
nal poliquística autosomica recesiva y la uropatía obstruc-
Neuroblastoma
tiva. Causas adicionales de hipertensión neonatal incluyen
Feocromocitoma coarctación de la aorta, medicamentos (corticoides), desór-
305
CUIDADO NEONATAL
denes endocrinos, cierre de la pared abdominal y la oxige-
nación de la membrana extracorpórea. Las causas neuroló-
gicas de hipertensión incluyen hipertensión intracraneana y
síndrome de abstinencia a drogas.
Doce por ciento de recién nacidos con displasia broncopul-
monar desarrollan hipertensión que probablemente es mul-
tifactorial en origen pero puede involucrar cateterización de
la arteria umbilical y la administración de corticoides y bron-
codilatadores.164,170
Presentación clínica
La presentación clínica de la hipertensión arterial en el neo-
nato es bastante inconstante. Algunos bebés pueden ser
asintomáticos, aunque se presentan síntomas no específi-
cos como pobre succión, irritabilidad y letargia. No es infre-
cuente que la hipertensión se diagnostique con la monitoría
en las unidades. Si el paciente no se encuentra hospitalizado
y monitorizado ocasionalmente los síntomas cardiopulmo-
nares significativos pueden incluir taquipnea, cianosis, per-
fusión disminuida, inestabilidad vasomotora, falla cardíaca
congestiva y hepatosplenomegalia. También pueden ocurrir
síntomas neurológicos como temblores, hipertonicidad, hi-
potonicidad, opistótonos, reflejos asimétricos, hemiparesia,
convulsiones, apnea, o coma. La retinopatía hipertensiva es
común en los neonatos con hipertensión arterial y se resuel-
ve con el control de dicha presión.171 Los efectos renales de
la hipertensión pueden incluir falla renal aguda y pérdida de
sodio relacionado a una natruresis obligada.
Evaluación
El primer paso es determinar si la hipertensión persiste
cuando el recién nacido está tranquilo y relajado. Es indis-
pensable un examen físico completo, incluyendo medicio-
nes de las cuatro extremidades de la presión arterial para
diagnosticar o descartar coartación aórtica. Genitales ambi-
guos en un recién nacido hipertenso debe hacer sospechar
hiperplasia suprarrenal congénita. Los estudios iniciales de
laboratorio deben incluir uroanálisis y determinaciones de
electrólitos, nitrógeno uréico, creatinina y calcio en suero.
Aunque la medición de actividad de renina ha sido avocada
por algunos investigadores, los resultados son a menudo
inconstantes y difíciles de interpretar en los neonatos. La ul-
trasonografía de los riñones con estudio de flujo con Doppler
de la aorta y las arterias renales debe realizarse para excluir
trombos arteriales o aórticos o renales o anomalías estruc-
turales del tracto urinario. La ecocardiografía debe realizar-
se para excluir coartación aórtica y evaluar masas ventricu-
lares izquierdas. Los estudios de la función tiroideos y los
estudios urinarios para catecolaminas, 17-hidroxisteroides,
y 17-cetosteroides deben reservarse para los casos raros
cuando los resultados de los estudios previamente mencio-
nados son normales.35
Tratamiento
Dada la falta de datos, la mayoría de las recomendaciones
de tratamiento publicadas se basan en algunas series de
casos y la opinión de expertos.164 En general, el tratamiento
debe individualizarse según la causa subyacente sospecho-
Sección 3 Riñón
sa de hipertensión. Se deben separar los prematuros de los
recién nacidos a término. Los recién nacidos prematuros
con valores de PA que persisten por encima del percentil 99
justifican una mayor investigación y un posible tratamiento
con terapia farmacológica.168
El uso de medicamentos intravenosos u orales estará de-
terminado por las circunstancias clínicas. Se tratan mejor
con una infusión intravenosa continua de un agente anti-
hipertensivo al neonatos con signos y síntomas de una ur-
gencia hipertensiva como falla cardiopulmonar, trastornos
neurológicos agudos e insuficiencia renal. (Ver Cuadro
3-10) El nitroprusiato de sodio se ha utilizado durante dé-
cadas, pero requiere un manejo especial y una valoración
cuidadosa para lograr el nivel deseado de PA. El enalaprilat
ha mostrado efectos adversos y no se recomienda. El labe-
talol, un bloqueador alfa y beta combinado, se ha utilizado
eficazmente durante muchos años. Parece tener la misma
eficacia y seguridad en comparación con el nitroprusiato y
la nicardipina intravenosa. El esmolol, un bloqueador beta
intravenoso de acción corta, se ha utilizado en niños pe-
queños sometidos a cirugía cardíaca con buena seguridad
y eficacia.164
La ventaja principal de una infusión continua es la habilidad
para aumentar o disminuir rápidamente la infusión y así lo-
grar la presión arterial deseada. La meta de la terapia es
la disminución gradual en la presión arterial para minimizar
la lesión al cerebro, corazón, y riñones. La presión arterial
no debe bajarse por debajo del percentil 95 durante por lo
menos 24 a 48 horas para evitar la posibilidad de isquemia
del disco óptico y cerebral.35,164
Es mejor usar agentes antihipertensivos orales en los recién
nacidos con hipertensión menos severa o en aquéllos cuya
hipertensión aguda ha sido controlada con las infusiones in-
travenosas y quienes están listos a cambiar hacia una tera-
pia oral crónica. El Captopril se usa ampliamente en el trata-
miento de recién nacidos hipertensos y es bastante efectivo,
dado la incidencia alta de hipertensión renovascular. Debe
darse idealmente con el estomago vacío. Debe prestarse
atención cuidadosa al gasto urinario y a los niveles de crea-
tinina y potasio en suero al comenzar el tratamiento con in-
hibidores de la enzima convertidora de angiotensina porque
los neonatos pueden ser sumamente sensibles a la reduc-
ción del flujo de sangre renal asociado con la administración
de estos agentes. Otros agentes orales útiles incluyen diu-
réticos, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de
calcio, y vasodilatadores (ver Cuadro 3-11).
Los diuréticos a veces son necesarios para la retención de
líquidos en los bebés y pueden ayudar con el control de la
PA, pero generalmente no son agentes de primera línea en
el manejo de la PA, a menos que la enfermedad pulmonar
con retención de líquidos parezca ser la causa principal de
la PA elevada (ver Cuadro 2-12).164
Prevención de lesión renal
Se ha demostrado que la prevención se logra mediante un
manejo cuidadoso de líquidos y electrolitos, del diagnósti-
co precoz de problemas hemodinámicos (falla cardíacas,
shock, hipotensión) como también problemas respiratorios
306
CUIDADO NEONATAL
(hipoxia) y del ajuste de medicamentos con excreción renal.
La primera forma de prevención es la disminución de la pre-
maturez, de la asfixia perinatal y de la membrana hialina. Se
debe valorar la necesidad estricta de alnuno medicamentos
nefrotóxico y buscar alternativas mas benignas.
Se deben aplicar los aminoglucósidos en una sola dosis dia-
ria en neonatos ya que la toxicidad de los aminoglucósidos
es más sutil de lo aceptado antes.151 Debe recordarse que
para garantizar la seguridad de un régimen terapéutico con
toxicidad de baja ocurrencia, se necesita un estudio con gran
número de pacientes para poder tener poder suficiente. Sin
embargo con evidencia de buena función renal podría ser
una alterntiva.107 La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos
es dificil de estudiar en neonatos por la gran cantidad de
factores de confusión que existen, pero bien manejado e
indicado parece menos de lo esperado.170,172
MORTALIDAD Y PRONÓSTICO
El pronóstico para los neonatos con la falla renal aguda es
variable y como se dijo difícil de estudiar. Los bebés con
LRA tienen mayor mortalidad (OR 4,6, IC 95% 2,5-8,3). Esto
se mantiene a diferentes edades gestacionales.37 Natural-
mente la insuficiencia renal es un marcador de severidad
pero es un elemento que se tiene que seguir con cuidado.
La frecuencia de mortalidad en los recién nacidos con fa-
lla renal aguda causada por malformaciones congénitas o
por enfermedades adquiridas es de alrededor del 50%,153,157
considerando que los recién nacidos con falla renal aguda
no oligúrica tiene un mucho mejor pronóstico.14,157 Aquellos
recién nacidos con falla prerrenal aguda que recibe trata-
miento adecuado para la hipoperfusión renal tiene un pro-
nóstico excelente. Los recién nacidos con falla postrenal
aguda relacionada a la obstrucción congénita del tracto uri-
nario tienen un resultado variable que depende del grado de
displasia renal asociada (ver más adelante).
Un estudio de 23 recién nacidos que recibieron diálisis pe-
ritoneal durante el primer mes de vida mostró que a 1 año
30% estaban en diálisis 9% tenían falla renal crónica, 26%
habían tenido una recuperación renal completa, y 35% se
habían muerto en el periodo neonatal.173 Había una diferen-
cia sustancial en el resultado según la causa subyacente de
la falla renal aguda; los neonatos con anomalías estructu-
rales renales tenían un 17% de mortalidad, y aquéllos con
necrosis tubular aguda tenían una mortalidad de 55%.173 Se
ha reportado una filtración glomerular disminuida en 40% de
los sobrevivientes de falla renal aguda neonatal.174-175 Otras
secuelas a largo plazo vistas en los sobrevivientes de falla
renal aguda neonatal incluye hipertensión, capacidad dismi-
nuida para la concentración urinaria, acidosis tubular renal y
dañó en el crecimiento renal.163
Sección 3 Riñón
PRONÓSTICO A LARGO PLAZO
El seguimiento sistemáticos con definiciones rigurosas de
lesión renal no hay sido efectuados.176
Se ha reportado disminución de la filtración glomerular y
disfunción tubular como secuelas de la insuficiencia renal
aguda en recién nacidos. Se reporta hasta un 40% de dis-
minución persistente del aclaramiento de la creatinina en
las formas oligúricas. Esto no incluye recién nacidos con
malformaciones urinarias o uropatías obstructivas donde la
insuficiencia renal crónica es mucho más frecuente.14,177-178
Aunque los resultados preliminares parecen alentadores,
en la actualidad sólo están disponibles datos limitados en
el resultado a largo plazo de recién nacidos con falla re-
nal crónica y trasplante renal que con los cambios recientes
probablemente ya no serían pertinentes.
NEFROPATÍA TÓXICA
Cada vez más se expone a los neonatos a una variedad de
agentes potencialmente nefrotóxicos. La lesión preponde-
rante es el daño de las células proximales tubulares179 aun-
que también puede existir daño a las células glomerulares.180
Afortunadamente, el riñón en desarrollo parece ser más re-
sistente que el adulto a algunos agentes tóxicos. Modelos
experimentales de falla renal aguda tóxica, causan menos
lesión renal en animales jóvenes que en animales adul-
tos.145,181 Más relevante clínicamente, las concentraciones
renales de aminoglicósidos182-184 son más bajas en anima-
les jóvenes que en animales adultos cuando reciben dosis
altas. Esto puede ser debido a una perfusión normalmente
menor de nefronas corticales superficiales en el riñón en de-
sarrollo, así que estas nefronas reciben una dosis menor de
toxina. Otra posibilidad es la masa renal proporcionalmente
mayor comparada con el peso corporal durante el desarrollo
temprano; sin embargo, pocos estudios se han hecho sobre
el impacto potencial a largo plazo de lesión renal tóxica. Por
ejemplo una uninefrectomía por tumor de Wilms, por ejem-
plo, la irradiación y la quimioterapia causan reducción del
crecimiento renal compensatorio en mayor proporción en
los más jóvenes comparados con los niños de más edad.185-
186
Además, la exposición del feto a la administración mater-
na de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores tipo COX-2
puede dañar el desarrollo renal normal significativamente,
con consecuencias postnatales mayores.187 El uso de diclo-
fenac también ha sido culpado de daño renal.188 La toxicidad
por anfotericina B es generalmente reversible pero puede
ocasionalmente producir insuficiencia renal.189 La nefropatía
por indometacina y por ibuprofeno, aunque con frecuencia
es transitoria puede causar daño renal.190-192 Estudios han
sugerido que algunos recién nacidos pueden tener factores
de riesgo genéticos para insuficiencia renal.192
307
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón

Cuadro 3-10 Medicamentos antihipertensivos Intravenosos35,164

Medicamento Dosis Intervalo Acción Comentarios
Esmolol 50-300 mcg/kg/min IV infusión Bloqueador beta Aumente la dosis a los 8 días. Puede producir
hipotensión, hipercalemia, isquemia periférica,
síntomas gstrointestinales.
Hidralazina 0,1-0,4 mg/kg/dosis Cada 4-6 horas Vasodilatador Puede causar taquicardia, retención de líquidos,
diarrea, emesis, agranulocitosis.
Labetalol (prime- Impregnación: 0,2-1,0 IV infusión o bolo Bloqueador Alfa y Puede causar hipotensión, hipercalemia. Debe
ra elección) mg/kg/dosis beta tenerse precaución en la enfermedad pulmonar
Mantenimiento: 0,25- crónica, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca
3,0 mg/kg/hora inestable
Nicardipina (2a 0,5-4 mg/kg/min Infusión central Bloqueador de cana- Puede causar hipotensión, taquicardia y enrojeci-
elección)* les de calcio miento. Precaución en asfixia perinatal
Nitroprusiato de 0,5-8,0 mcg/kg/min Infusión IV Vasodilatador Puede causar hipotensión, taquicardia. Vigilar la
Sodio toxicidad del cianuro. Precaución en insuficiencia
renal
Propranolol 0,01-0,15 mg/kg/dosis Cada 6-8 horas Beta agonista Puede causar hipotensión, bradicardia. Tener
IV lento precaución en la enfermedad pulmonar crónica e
insuficiencia cardíaca inestable. Puede producir
broncoespasmo.
IV, intravenoso.
* puede no estar disponible.

Cuadro 3- 11 Medicamentos antihipertensivos orales35

Medicamento y dosis Intervalo Clase Comentarios
Amlodipino Initial: 0,1 mg/kg/dosis Cada 12-24 horas Bloqueador canales de Puede causar edema, taquicardia e hipertrofia gingival
máximo: 0,6 mg/kg/día calcio
Captopril Inicial: 0,01 mg/kg/dosis Cada 6-12 horas Inhibidor de la enzima Puede causar hipotensión, oliguria, insuficiencia renal agu-
Máximo: 1,5 mg/kg/día convidara de angioten- da, hipercalemia y complicaciones neurológicas. Dar con el
sina estómago vacío.
Carvedilol* 0,05-0,4 mg/kg/dosis Cada 8-12 horas Bloqueador Alfa y beta Puede causar hipotensión, bradicardia, edema e hiperglice-
mia.
Isradipina* Inicial: 0,05-0,15 mg/kg/ Cada 6-8 horas Bloqueador canales de Puede causar hipotensión, taquicardia, edema. Precaución
dosis. Máximo: 0,8 mg/kg/día calcio con la prolongación del intervalo QTc
Minoxidil 0,05-2,0 mg/kg/día Cada 12 horas Vasodilatador Puede causar taquicardia, retención de líquidos, hipertricosis.

Labetatol 1 mg/kg/ dosis, máximo: 10 Cada 8-12 horas Bloqueador Alfa y beta Puede causar hipotensión, bradicardia, edema e hiperglice-
mg/Kg/día mia.

Nifedipino* Inicial: 0,25 mg/kg/dosis Cada 4-6 horas Bloqueador canales de Puede causar hipotensión, taquicardia y cambios neurológi-
máximo: 2,5 mg calcio cos transitorios. Difícil de dosificar en prematuros.

Prazosin* Inicial: 5 mg/kg/dosis, Cada 6-8 horas Alfa agonista Puede causar hipotensión y somnolencia.
continuar 25-400 mg/kg/día
Propranolol 0,5-6,0 mg/kg/día Cada 6-12 horas Bloqueador Beta Puede causar hipotensión, bradicardia. Tener precaución en
la enfermedad pulmonar crónica e insuficiencia cardíaca
inestable
* puede no estar disponible.

Cuadro 3-12 Medicamentos diuréticos orales35,164

Medicamento y dosis Intervalo Clase Comentarios
Amelorida 0,4-0,625 mg/kg/día 1-2 veces al día Conservador de No se ha estudiado en recién nacidos. Puede causar hipercalemia. Use
potasio precaución en insuficiencia renal.
Espironolactona 1-3 mg/Kg/día 1-2 veces al día Conservador de No se ha estudiado en recién nacidos para hipertensión. Puede causar
potasio hipercalemia. Use precaución en insuficiencia renal.
Furosemida 1-6 mg/kg/dosis 1-4 veces al día Diurético de asa Puede causar hiponatremia, hipocalemia, ototoxicidad, y nefrocalsinosis
Hidroclorotiazida 1-3 mg/Kg/día 1-2 veces al día Tiazídico Puede causar hiponatremia, hipocalemia y alcalosis.

308
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CUIDADO NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA E HIDROPS FETALIS
METAS: Debe tenerse en cuenta que el objetivo final del ma-
nejo de la hiperbilirrubinemia es evitar los riesgos de encefa-
lopatía producidos por niveles de bilirrubina y no los valores
de bilirrubina per se. Sin embargo, debido a la variabilidad
en los niveles de bilirrubina “normales” en recién nacidos,
se debe tener el objetivo secundario de lograr mantener los
niveles lo más bajo posible, disminuyendo el riesgo de tener
que hospitalizar, estudiar y tratar muchos pacientes.
DEFINICIONES
Definición de ictericia neonatal: Se define como una colo-
ración visible amarillenta de piel y mucosas causada por la
fijación de bilirrubina en el tejido graso subcutáneo; es uno
de los signos anormales más frecuentes en el recién nacido
(por lo menos 80% en pretérmino y 60% en a término). Ge-
neralmente se observa clínicamente, o sea se ve a simple
vista cuando los niveles séricos de bilirrubina son de más
de 5 a 7 mg/dL.1-5
Definición de hiperbilirrubinemia: Aumento de los niveles de
bilirrubina total en sangre, dos desviaciones estándar por
encima de la normal de acuerdo a la edad gestacional o
percentil 90.1 Esta definición deja por fuera la ictericia fisio-
lógica (ver después).
Definición de hiperbilirrubinemia benigna: Se refiere a una
forma transitoria de aumento de la bilirrubina que ocurre en
la mayoría de neonatos que a veces es llamada hiperbilirru-
binemia fisiológica.
Encefalopatía bilirrubínica vs. kernícterus: La encefalopatía
bilirrubínica describe el compromiso agudo del sistema ner-
vioso central evidenciado clínicamente y causado por toxi-
cidad bilirrubínica por compromiso de los ganglios basales
y varios núcleos del tallo cerebral. El término “kernícterus”
originalmente se usaba para designar un diagnóstico pato-
lógico caracterizado por bilirrubina que teñía los núcleos del
tallo cerebral y cerebelo. Actualmente, estos términos han
venido usándose intercambiablemente tanto con resultados
agudos como crónicos de encefalopatía bilirrubínica. Para
evitar confusión y animar mayor consistencia en la literatu-
ra, el comité de bilirrubinas de la Academia Americana de
Pediatría6 recomienda que en los recién nacidos a térmi-
no, “encefalopatía bilirrubínica aguda” se use para describir
las manifestaciones agudas de toxicidad bilirrubínica vistas
en las primeras semanas después del nacimiento y que el
término “kernícterus” se reserve para las secuelas clínicas
crónicas y permanentes de la toxicidad bilirrubínica.
Las unidades también son diferentes, para convertir de mg/
dL a mcmol/L se puede multiplicar por 17.1.
HIPERBILIRRUBINEMIA
SECCIÓN 4
Angela Hoyos
FISIOLOGÍA
Metabolismo de la bilirrubina
En el momento del nacimiento el recién nacido debe ejer-
cer la función de eliminar las bilirrubinas; esto produce un
aumento brusco de la concentración en sangre y el hígado
inmaduro del recién nacido debe adaptarse en forma rápida
a esta nueva carga de bilirrubinas. La producción de bilirru-
binas es el doble de la del adulto y así en un recién nacido
normal se produce alrededor de 8,5 mg de bilirrubinas/Kg/
día comparado con los 3-4 mg/kg/24 horas del adulto por
las siguientes razones:
(1) Aumento de la carga de bilirrubina para ser metaboli-
zadas por el hígado (hemólisis, policitemia, menor vida
media de las células rojas como resultado de inmadurez
o transfusión, aumento de la circulación enterohepática ,
infección, etc.)
(2) Daño y reducción de la actividad de enzimas como la
transferasa u otras enzimas relacionadas (deficiencia
genética, hipoxia, infección, deficiencia tiroidea, etc.)
(3) Competencia o bloqueo de las enzimas (por medicamen-
tos u otras substancias que requieren la conjugación por
ácido glucurónico.)
(4) Reducción de captación de la bilirrubina por las células
hepáticas (defectos genéticos, y/o prematurez).
El metabolismo se divide en varios pasos: producción,
transporte en sangre, captación hepática, conjugación y ex-
creción.
PRODUCCIÓN
La mayoría de la bilirrubina es producida por la destrucción
normal en el sistema retículo endotelial de los glóbulos ro-
jos por acción de la hemoxigenasa, un pequeño porcentaje
se produce por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la
mioglobina, o del citocromo y algunas otras enzimas.1 En el
primer día de vida la producción de bilirrubina como se dijo,
es 2 a 3 veces la del adulto pero disminuye rápidamente en
los siguientes 2 días. Hay varios factores que explican este
aumento: Una menor vida media del eritrocito en neonatos,
una cantidad grande de tejido hematopoyético que deja de
funcionar poco después de nacer pero que se tiene que
degradar, un recambio aumentado de citocromos y un au-
mento de la circulación enterohepática.7 La función hepática
materna deteriorada al final del embarazo a veces resultará
en ictericia neonatal al nacer, incluso si el bebé no tiene la
misma enfermedad hepática que la madre.8
TRANSPORTE Y CONJUGACIÓN
El sistema de transporte y conjugación de la bilirrubina no
313
CUIDADO NEONATAL
conjugada es una vía compartida para el metabolismo y la
excreción de una serie de otras sustancias y no conocida
con detalle. La nueva bilirrubina que sale de los tejidos está
fuertemente unida a la albúmina en el líquido extracelular
y el plasma. El complejo de albúmina-bilirrubina está en
equilibrio con una concentración muy baja de bilirrubina no
ligada o libre, generalmente encontrada en concentraciones
nanomolares.8
La bilirrubina existe en cuatro formas diferentes en circula-
ción: (1) la bilirrubina no conjugada se une reversiblemente
a la albúmina, que constituye la porción principal; (2) una
fracción relativamente pequeña, pero potencialmente neu-
rotóxica, de bilirrubina no conjugada no unida a la albúmina
(conocida como bilirrubina libre o no unida); (3) bilirrubina
conjugada, que principalmente es mono y diglucurónido,
que ha salido del hepatocito a la circulación y es fácilmen-
te excretables a través de los sistemas renal o biliar; y (4)
bilirrubina conjugada unida covalentemente a la albúmina,
conocida como δ-bilirrubina.
La albúmina entrega la bilirrubina a los sitios fenestrados en
los sinusoides hepáticos dentro del espacio de Disse, pro-
bablemente por el paso del complejo de albúmina-bilirrubina
a través de estos sitios fenestrados y la disociación de la
bilirrubina de la albúmina ocurre en la superficie de la célula
hepática. El transporte intracelular de bilirrubina se ve faci-
litado por una forma citosólica de glutatión S-transferasa,
probablemente glutatión S-transferasa α-2 (GSTA-2), que
se le asignó la designación genérica de ligana.
La bilirrubina indirecta o no conjugada puede aumentar en
el suero o el plasma en presencia de hemólisis exagera-
da o glucuronidación de bilirrubina disminuida. La bilirru-
bina conjugada o directa aumentará en asociación con la
inmadurez excretora o con enfermedades colestáticas en
las que la bilirrubina se conjuga pero su excreción se ve
afectada.Se puede observar un efecto similar después de
episodios hemolíticos agudos en los que la bilirrubina indi-
recta se conjuga, pero las grandes cantidades de conjugado
y así la bilirrubina no puede excretarse a través de la bilis.
La δ-bilirrubina tiene una tasa de desaparición plasmática
similar a la de la albúmina sérica.9
En adultos sólo toma pocos minutos la eliminación de la bi-
lirrubina que se produce por ser un mecanismo altamente
eficiente. En el recién nacido la eliminación es poco efectiva
por varias razones:
• La conjugación hepática se encuentra “inactiva” en la
vida intrauterina porque la madre hace la conjugación y
eliminación; además, la motilidad intestinal es lenta per-
mitiendo que se reabsorba la bilirrubina desdoblada au-
mentando la circulación enterohepática. Al nacimiento,
estos mecanismos deben modificarse pero como ocurre
frecuentemente en la naturaleza, este ajuste toma tiem-
po, por esta razón la gran mayoría de los recién nacidos
tiene alguna elevación transitoria de la bilirrubina.
• Al producirse la bilirrubina, un alto porcentaje es ligada a
la albúmina de forma reversible y en mucho menor can-
tidad queda libre en sangre (ver más adelante en toxici-
dad). El recién nacido tiene menor cantidad de albúmina
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
que el adulto y sus lugares de enlace son menos poten-
tes, haciendo este proceso más inefectivo.7
Toma de bilirrubina en el hepatocito
El complejo de albúmina-bilirrubina se disocia antes de en-
trar al hepatocito y se transporta a la célula hepática en par-
te pasivamente (difusión mediada por un trasportador) y en
parte mediada por un anión de una proteína trasportadora
orgánica7 donde se une a la enzima glutation-S-transferasa
A antiguamente llamada liglandina o a la B-ligandina (pro-
teína Y).
Este proceso por el cual la bilirrubina no conjugada entra de
los sinusoides hepáticos y cruza la membrana del hepatoci-
to para ingresar a esa célula se ve facilitada por dicha molé-
cula transportadora, el polipéptido 2 que transporta el anión
orgánico (SLCO1B1). En humanos, este transportador pue-
de desempeñar un papel importante en el metabolismo de
la bilirrubina y en la prevención de la hiperbilirrubinemia al
facilitar la entrada de bilirrubina en los hepatocitos. Se ha
descrito una mutación en el gen que conduce a una altera-
ción de la maduración de la proteína transportadora y dismi-
nuye su localización en la membrana lo que abole la función
de transporte, y se han identificado varios polimorfismos de
un solo nucleótido (SNP), algunos de los cuales están aso-
ciados con una alteración capacidad de transporte in vitro.9
Existe una tercera proteína Z que también se liga a la bili-
rrubina pero con menos afinidad.7 Dentro del retículo endo-
plásmico hepático se conjuga en dos etapas, con el ácido
glucurónico catabolizado por la enzima uridin difosfato glu-
curonil transferasa de bilirrubina (UGT) 1A1 produciendo un
monoglucurónido, para que se vuelva soluble en agua; es la
llamada bilirrubina conjugada y se pueda eliminarse más fá-
cilmente. Sin embargo, dos terceras partes de la bilirrubina
conjugada en adultos están en forma de diglucorónido. Esto
implica un segundo paso por la misma enzima, ayudado por
una segunda transglucuronidasa que parece jugar un papel.
Este proceso maduro solo se logra a los 3 meses de vida.7
UGT1A1: Quizás uno de los avances más importantes en
nuestra comprensión de la genómica del metabolismo de
la bilirrubina es la aclaración del gen UGT1A1 que codifica
la enzima conjugadora de bilirrubina, UGT1A1. Cada vez
es más evidente que la modulación del metabolismo de la
bilirrubina y sus niveles permanecen dentro de los rangos fi-
siológicos o rangos hiperbilirrubinémicos que se encuentran
dentro del control genético. Además hay dos locus más que
modulan el nivel de la bilirrubina total: glucosa-6-fosfato des-
hidrogenasa (G6PD) y SLCO1B3; este último miembro de la
familia SLC está implicado en la captación de bilirrubina por
el hepatocito. Una alta tasa de coextracción genética sugie-
re un papel potencialmente importante para la co-herencia
genética del polimorfismo en la hiperbilirrubinemia neona-
tal. La coextracción de genes con otros, con mutaciones o
polimorfismos, o en interacción con factores ambientales
puede potenciar su papel y exacerbar la fisiopatología de la
hiperbilirrubinemia neonatal en mayor medida que cada gen
individualmente.9
Los típicos casos de estos trastornos genéticos incluyen
el Crigler-Najjar, tipos I y II, y la enfermedad de Gilbert. El
314
CUIDADO NEONATAL
síndrome de Crigler-Najjar tipo I es un trastorno autosómi-
co recesivo en el que no se produce UDPGT-1 funcional.
Una hiperbilirrubinemia no conjugada grave y prolongada
comienza en la infancia y persiste durante toda la vida, ge-
neralmente con niveles de bilirrubina de 20 a 45 mg/dL o
más, con signos eventuales de lesión del sistema nervioso
central en casi todos los casos.
El síndrome de Gilbert es una forma más leve de hiperbili-
rrubinemia no conjugada prolongada o recurrente con hiper-
bilirrubinemia neonatal severa ocasional pero con persisten-
cia o recurrencias de hiperbilirrubinemia en niños mayores
y adultos con el síndrome. Una forma variante del síndrome
y varias mutaciones de sustitución menos comunes están
asociadas con ictericia prolongada durante la lactancia y
son responsables de una variante del síndrome de Gilbert
en las familias japonesas y algunos otros grupos étnicos
asiáticos.9
El diagnóstico del síndrome de Crigler-Najjar tipo II a veces
se asigna a pacientes con un grupo heterogéneo de defec-
tos que pueden retrasar la síntesis de la enzima o deteriorar
la unión al glucurónido de su terminal carboxilo (C termi-
nal). Aunque se pueden encontrar pequeñas cantidades de
conjugados de bilirrubina en los hepatocitos y de bilis en
estos pacientes, la hiperbilirrubinemia no conjugada puede
ser grave en el período neonatal y persistir o reaparecer
en la edad adulta. En algunos pacientes, la síntesis o ac-
tividad enzimática puede ser inducida o potenciada por el
fenobarbital, con un aumento en bilirrubina conjugada y una
disminución en los niveles plasmáticos de bilirrubina total y
no conjugada.
Con el síndrome de Gilbert, las mutaciones pueden tener hi-
perbilirrubinemia grave e incluso kernicterus, especialmente
con un trastorno concurrente como la incompatibilidad ABO
o la deficiencia de G6PD. Los adultos con este síndrome
tienen ictericia recurrente leve, a menudo exacerbada por
enfermedades intercurrentes como infecciones virales. La
síntesis y la actividad de la enzima a veces pueden incre-
mentarse y los niveles de bilirrubina disminuyen mediante
la administración de fenobarbital, para lo cual se localiza un
sitio sensible al fármaco en la región promotora del gen. 8
EXCRECIÓN
La bilirrubina conjugada se excreta a los canalículos biliares
mediante el sistema de transporte de aniones orgánicos es-
pecíficos (C-MOAT) localizados en la membrana canalicular
del hepatocito. Dentro del intestino puede ser desconjugada
por las bacterias o por la beta-glucuronidasa; este meta-
bolismo ocurre principalmente en el intestino grueso y re-
quiere el transporte masivo de productos biliares por peris-
taltismo y cambios adicionales en la molécula por enzimas
bacterianas. Una parte continúa con el bolo fecal pero otra
parte puede reabsorberse haciendo la llamada circulación
enterohepática ya mencionada. Los bebés prematuros, los
pacientes quirúrgicos que no reciben alimentación y algu-
nos bebés que responden mal a la fototerapia pueden tener
hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada asociada al
menos en parte, con una gran recirculación enterohepática
de bilirrubina antes de que se alimenten totalmente s sean
HIPERBILIRRUBINEMIA
colonizado por la flora intestinal normal.8
Una pequeña parte de la bilirrubina intestinal, por acción de
la colonización bacteriana, es eliminada como estercobilinó-
geno y urobilinógeno.1-3,10-12
HiPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Bilirrubina fetal: A término, la actividad de UGT en el mono
rhesus es solo del 1% al 5% de la del adulto. En el feto hu-
mano, la actividad UGT es extremadamente baja antes de
las 30 semanas de gestación a aproximadamente el 0,1%
de la actividad adulta y aumenta gradualmente a aproxima-
damente el 1% a término. La hiperbilirrubinemia significativa
es inusual en el feto humano, porque la placenta transpor-
ta la bilirrubina no conjugada del feto a la madre. Incluso
en estados de hemólisis intrauterina grave por afecciones
como Rh u otras isoinmunizaciones, el grado de anemia su-
pera con creces el nivel de hiperbilirrubinemia, y la ictericia
clínica suele ser leve al nacer.
Se encuentra una gran cantidad de bilirrubina en el meco-
nio, lo que indica una actividad apreciable de la conjugación
de bilirrubina hepática fetal. Además, se encuentra un nivel
significativo de actividad de β-glucuronidasa en el meconio,
lo que sugiere que la bilirrubina conjugada en el intestino
fetal puede hidrolizarse de nuevo a bilirrubina no conjugada
y luego ser absorbida desde el intestino hacia la circulación
portal.9
Comportamiento de la bilirrubina en el recién nacido
Se denomina hiperbilirrubinemia a cualquier elevación de
esta sustancia por encima de 1,3-1,5 mg/dL, por lo cual
prácticamente todo recién nacido tienen hiperbilirrubine-
mia. Algunos autores sugieres que en cierto sentido, este
aumento “normal” en los niveles de bilirrubinas no es una
hiperbilirrubinemia verdadera en comparación con un grupo
de referencia de todos los recién nacidos. Un término más
apropiado que se sumaría a nuestra comprensión del fenó-
meno y distinguiría el estado normal o fisiológico de la en-
tidad patológica implicada en el término hiperbilirrubinemia
puede ser bilirrubinemia fisiológica.9
En recién nacidos a término en forma habitual, la bilirrubina
en sangre tiene un pico máximo de 5-6 mg/dL hacia el ter-
cer día de vida en niños blancos y negros y 10-14 mg/dL en
niños asiáticos que gradualmente desciende hasta los nive-
les del adulto lo cual puede tomar varias semanas; el des-
censo es más lento en los niños asiáticos. Esta diferencia
étnica también se observa en otros grupos como los indios
americanos, hispanos o los griegos pero estos últimos solo
en algunas islas específicas, además de otros grupos de
población.13 Investigaciones que involucran recién nacidos
en Japón, asiáticos nacido en los Estados Unidos, navajos,
Sioux, esquimales en Alaska, e hispanos en Los Angeles
(principalmente de familias del norte de México) han mos-
trado niveles de bilirrubinas totales más altos de forma con-
sistente en los primeros días de vida en todos estos grupos.1
Se ha demostrado que las variaciones en el gen de la en-
315
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

zima uridin difosfi glucuronosiltransferasa (UGT) 1A1

contribuye a algunas de las diferencias raciales ob-
servadas.14 Otra causa de variación racial es debida
a una mutación común en el gen de UGT (Gly71Arg)
que ocurre en los asiáticos y resulta en un aumento de

(mcgr/hora por gr de hígado)

Actividad de la enzima UGT
la incidencia (aproximadamente 20%) de hiperbilirrubi-
nemia severa.15 El conocimiento de cuáles grupos ra-
ciales difieren en los niveles de bilirrubinas totales pico
podría tener implicaciones importantes para el manejo
de estos recién nacidos.
Aunque en nuestro medio la frecuencia y la severidad
de la ictericia no ha sido comparada con otros grupos
de población, la experiencia indica que la incidencia y
severidad de la ictericia es mayor que los estudios he-
chos en niños americanos negros o blancos. Los niños
alimentados al seno tienen niveles más altos (ver sec-
ción más adelante). En prematuros el pico máximo es
más alto y ocurre más tarde hacia el final de la primera
16 24 32 40 4 8 12 16 Adulto
semana.
Los estudios en niños ictéricos han demostrado que la
Semanas de gestación Semanas postnatales
producción de bilirrubina no se modifica en forma im-
portante durante las primeras semanas por lo tanto es Figura 4-1. Actividad de la enzima uridil difosfo glucuronil transferasa
la conjugación la que madura. Esto se ha comprobado (UGT) (eje Y), estratificada de acuerdo a edad gestacional al nacimiento
en estudios en seres humanos donde hacia el 3-4 día (eje X). Citado en Fanaroff y Martin´s neonatal perinatal medicine. 16
de vida el hígado aparentemente puede conjugar la bi-
lirrubina de igual forma que el adulto. de alto riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia que con
frecuencia no se detecta por considerarlos “casi a término
Un neonato con hiperbilirrubinemia mixta debe considerarse
de bajo riesgo”, principio errado en la literatura. Por esta
en forma práctica tener la hiperbilirrubinemia conjugada (ver
misma razón la incidencia de hiperbilirrubinemia que requie-
más adelante).9
re tratamiento (ver Cuadro 4-1) y de encefalopatía bilirrubí-
nica es desproporcionalmente alta comparado con bebés a
Prematuros término tardío (≥ 39 semanas de gestación).
La ictericia fisiológica en los neonatos prematuros es más Post-término
severa que en los neonatos a término, con concentracio-
nes de bilirrubinas totales máximas promedio que alcanzan Casi todos los neonatos posmaduros y aproximadamente la
10 a 12 mg/dL hacia el quinto día de vida en EEUU. Esta mitad de todos los pequeños para edad gestacional a térmi-
demora alcanzando la concentración máxima comparada no pueden esperar tener poca o ninguna ictericia fisiológica,
con neonatos a término principalmente, refleja el retraso en con concentraciones de bilirrubinas totales máximas de me-
la maduración de actividad de la enzima UGT hepática.16 nores de 2,5 mg/dL.9 El mecanismo para esta aceleración
Como el pico promedio de las concentraciones de bilirrubi- de maduración hepática es desconocido. De igual manera,
na no conjugada mas baja del promedio podría asociarse los neonatos de madres tratadas con fenobarbital, un medi-
con encefalopatía aguda o kernícterus en ciertos neonatos camento conocido estimulador de la actividad de UGT he-
de alto riesgo, o de bajo peso al nacer, deben monitorizar- pática y de la concentración de “ligandinas” como también
se estrechamente todos los grados de ictericia visible en los neonatos hijos de usuarias de heroína, tienen menor se-
prematuros y deben investigarse totalmente.17 A pesar de veridad de la ictericia fisiológica.9 Otros medicamentos me-
que la actividad de la enzima UGT en neonatos prematuros nos investigados, también pueden tener similares efectos
es menor que en los neonatos a término al nacimiento con de “maduración”.19-20
una maduración lineal según edad gestacional, la actividad
Cuadro 4-1. Porcentaje de pacientes que requieren fototerapia según edad
de esta enzima aumenta rápidamente al nacimiento, exce-
gestacional al nacer comparado con 39 semanas de gestación.21
diendo de lejos la maduración normal esperada in utero (ver
Figura 4-1). Esta observación indica que hay dos compo- Edad gestacional en semanas
nentes en el proceso de maduración de la UGT hepática: 34 35 36 37 39
la maduración cronológica y la aceleración maduracional Fototerapia 213 227 36 418 857
relacionada con el nacimiento. No obstante, la disminución (6,1%)* (3,5%)* (2,0%)* (1,6%)* (1%)
de la concentración de las bilirrubinas totales hasta niveles *p<0,001 comparado con 39 semanas
normales en prematuros puede no alcanzarse en muchos
casos hasta el fin del primer mes de vida.18
Ictericia y leche materna
Prematuros tardíos y a término tempranos: Este es un grupo
Durante muchos años ha existido controversia considerable
316
CUIDADO NEONATAL
con respecto a la influencia de la alimentación al seno sobre
los niveles de las bilirrubinas totales. El mayor número de
estudios indican que recién nacidos que son alimentados al
seno tienen varias veces más probabilidad de tener niveles
de bilirrubinas totales mayores de 12 mg/dL que los recién
nacidos que son alimentados con fórmula.1,9 Además, se
cree que los recién nacidos alimentados al seno tienen ni-
veles de bilirrubinas totales más altos en las primeras sema-
nas de vida aunque con resultados contradictorios. Un me-
tanálisis de una serie grande de estudios mostró que casi
13% de bebés alimentados al seno versus 4% alimentados
con fórmula tenían niveles de bilirrubinas totales de más de
12 mg/dL en días 3 a 6 de vida y 2% de recién nacidos
alimentados al seno versus 0,3% de recién nacidos alimen-
tados con fórmula tenían niveles de bilirrubinas totales que
excedían 15 mg/dL.22 Hay acuerdo general de trabajadores
de la salud e investigadores que la alimentación al seno
está de hecho asociada con elevaciones estadísticamente
significativas de las concentraciones de bilirrubinas totales
(estos estudios se hicieron en EEUU).1
Se han descrito dos patrones separados de ictericia en los
recién nacidos con alimentación al seno. El primero se ha
llamado ictericia asociada a alimentación al seno, o simple-
mente ictericia por falta de alimentación al seno, una condi-
ción que ocurre en la primera semana de vida, con frecuen-
cia asociado con problemas en la lactancia,23 acompañado
a veces de hipernatremia;24-26 el segundo patrón de ictericia
es menos común y se llama ictericia por leche materna y
se manifiesta como hiperbilirrubinemia prolongada que dura
hasta la tercera semana de vida o más. Como la epidemio-
logía de estas condiciones está bien dilucidada, queda cla-
ro que no se trata de estadios de una misma enfermedad;
más bien, puede relacionarse a prácticas de alimentación
o puede representar una extensión de ictericia fisiológica
simplemente. En un estudio de Meisels y col. en predomi-
nantemente neonatos caucásicos norteamericanos a las
3-4 semanas de edad, 43% tenían niveles de bilirrubinas >
5.0 mg/dL, y 34% tenían ictericia clínica.27
Ictericia por falta de alimentación al seno
Varios reportes sugieren que la causa de la ictericia de falta
de alimentación al seno pueda ser nutricional y puede pre-
venirse con aumento de la frecuencia (por ejemplo, nueve
veces diariamente como recomienda la AAP)6 y otros es-
tudios25 de alimentación al seno en los primeros 3 días de
vida recomiendan evitar suplementar con agua o soluciones
de glucosa,28-30 que no han demostrado beneficio.31 Los clí-
nicos han enfocado los factores como la deshidratación, la
ingesta calórica, la frecuencia y volumen de la alimentación
y el suplemento. De éstos, la deshidratación se ha cuestio-
nado como un problema mayor debido a osmolalidades en
sangre normales en algunos estudios, a ausencia de cam-
bios consistentes del hematocrito asociado con el grado de
hiperbilirrubinemia y al hallazgo en algunos estudios que
el suplemento con agua lleva realmente a mayor elevación
de niveles de bilirrubinas totales.2 Sin embargo, en un es-
tudio retrospectivo en el Hospital de Niños de Pittsburg32 la
incidencia de deshidratación hipernatrémica asociada a la
lactancia entre 3.718 neonatos a término o cerca del tér-
HIPERBILIRRUBINEMIA
mino hospitalizados fue del 1,9%, ocurriendo en 70 recién
nacidos. Estos bebés nacieron principalmente de mujeres
primíparas (87%) que salieron del hospital antes de 48 ho-
ras después del nacimiento (90%). (Ver sección de alimen-
tación)
El síntoma más común fue ictericia (81%). Sesenta y tres
por ciento de estos recién nacidos sufrieron evaluaciones
de sepsis con punción lumbar. Ningún recién nacido tuvo
bacteremia o meningitis. Los recién nacidos tenían hiperna-
tremia de severidad moderada con sodio promedio de 153
mEq/L; (rango: 150-177 mEq/L), con una pérdida de peso
promedio de 13,7%. Las complicaciones no metabólicas
ocurrieron en el 17% de recién nacidos, siendo la apnea la
más común y/o bradicardia. No hubo ninguna muerte. Los
autores concluyen que la deshidratación hipernatrémica que
requiere hospitalización es común entre neonatos alimenta-
dos al seno. Se requieren más esfuerzos para establecer
una lactancia exitosa. Es especialmente importante en pre-
maturos tardíos33 y a término tempranos. (Ver Figura 4-2)
Los recién nacidos alimentados al seno tienen menos eva-
cuaciones en los primeros días de vida, sugiriendo un au-
mento de la absorción de cantidades de bilirrubina por la cir-
culación enterohepática. Para contrarrestar esto, la alimen-
tación temprana y frecuente puede aumentar las evacua-
ciones y disminuir el tiempo de tránsito intestinal. Evidencia
adicional indica que esa ingesta calórica puede influir en los
niveles de bilirrubinas totales independientemente de otros
factores. En los estudios en adultos y una variedad de ani-
males, la inanición o la suspensión general de aporte de ca-
lorías ha mostrado aumentar los niveles de las bilirrubinas
totales en asociación con cambios en la función hepática.
Los mecanismos para esta “ictericia de inanición” no se co-
nocen pero pueden involucrar cambios en el pool de bilirru-
binas, conjugación hepática menos eficaz, aumento de la
absorción de bilirrubinas intestinales, o un efecto sistémico
que modula el transporte celular de bilirrubinas. 2
Consistentes con el concepto que el aumento en la con-
centración de bilirrubinas totales se debe a la conjugación
y absorción en lugar de la producción de las bilirrubinas o
el catabolismo del hem, son los resultados de estudios que
no encontraron ninguna diferencia en la producción de CO
(el sustrato de la producción de bilirrubinas) entre los recién
nacidos alimentados al seno y alimentados con fórmula. 34
En un estudio italiano,35 se investigó prospectivamente una
población de 2.174 recién nacidos con edad gestacional >37
semanas durante los primeros días de vida. Se realizaron
determinaciones de bilirrubinas totales en los recién nacidos
con ictericia. Se estudiaron las siguientes variables: tipo de
alimentación, método del parto, pérdida de peso después
del nacimiento en relación al tipo de alimentación y factores
de riesgo para ictericia tanto maternos como neonatales. La
concentración máxima de bilirrubina en sangre excedió 12,9
mg/dL en 112 recién nacidos (5,1%). El estudio demostró
correlación positiva estadísticamente significativa entre pa-
cientes con concentración de bilirrubinas total >12,9 mg/dL
y suplemento de alimentación versus neonatos alimentados
al seno quienes no presentaron una frecuencia significativa-
mente más alta de hiperbilirrubinemia en los primeros días
317
CUIDADO NEONATAL
70
61
60
50
42
40
35
Porcentaje
30
25
23
21
20
10
0
Dificultad para Letargia
alimentarse
34 semanas
Figura 4-2. 802 bebés de 34 a 36 semanas de 14 hospitales.36 J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2012;41(6):774
de vida. Sin embargo, la curva de distribución (Gaussiana)
de los datos sugiere que una subpoblación pequeña de re-
cién nacidos alimentada al seno tenía un pico de bilirrubinas
más alto que los recién nacidos alimentados con fórmula.
Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia significativa su-
frían una pérdida de peso mayor después del nacimiento
comparados con la población estudiada global y los recién
nacidos que recibieron alimentación mixta (seno y fórmula)
perdieron más peso que los alimentados al seno y que los
recién nacidos alimentados con sólo fórmula, indicando que
la fórmula mixta se administra a neonatos que tenían una
pérdida de peso mayor al esperado. La hiperbilirrubinemia
significativa también se asoció fuertemente con el parto por
extractor con vacío (prácticamente inexistente en nuestro
medio), algunas complicaciones perinatales (cefalohema-
toma, prueba positiva de Coombs e incompatibilidades de
grupos sanguíneos ABO) y origen asiático. El análisis de
regresión logística múltiple mostró que suplementos de ali-
mentación, porcentaje de pérdida de peso e incompatibili-
dad ABO, aumentaban significativamente el riesgo de icteri-
cia, mientras que sólo la cesárea disminuía el riesgo. Como
conclusión los autores manifestaron: El estudio presente
confirma el papel importante del ayuno en la patogénesis de
la hiperbilirrubinemia neonatal, mientras que lactancia per
se no parece relacionarse al aumentado de la frecuencia de
ictericia neonatal excepto en una subpoblación muy peque-
ña de recién nacidos con un nivel de bilirrubinas más alto.
Un buen manejo de alimentación al seno junto con uso con-
sistente de consultores en lactancia, podría reducir la inci-
dencia de ictericia por falta de alimentación al seno en los
recién nacidos.2,6 Los cambios en las políticas hospitalarias
y manejos de personal de salud sobre alimentación al seno,
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
33
27
22
14
12
5
4 3 3
2
0,4 0,4
Esfuerzo pobre Apnea Apariencia terrosa Soplementación
35 semanas 36 semanas
no sólo puede prevenir la toxicidad de la hiperbilirrubinemia
sino también llevar a reducciones de pruebas de laboratorio,
hospitalización, e intervención médica innecesarias. (Nivel
de recomendación C)
La ictericia por falta de alimentación al seno es un problema
importante para el personal de salud, sobre todo porque la
incidencia de alimentación al seno ha aumentado y la longi-
tud de estancia hospitalaria rutinaria al nacer se ha acorta-
do. La ictericia por alimentación al seno inadecuado es un
diagnóstico de exclusión y más importante, el aumento de la
producción de bilirrubinas debe eliminarse como una causa
contribuyente. No olvidarse que una ictericia que se acha-
que a alimentación al seno puede enmascarar un problema
congénito, y en casos severos debe estudiarse.36
Recomendaciones prácticas: Algunos autores anteriormen-
te definían valores “no fisiológicos” cuando la concentración
de bilirrubina excedía 5 mg/dL en las primeras 24 horas, 10
mg/dL en las segundas 24 horas y 12 a 13 mg/dL de allí en
adelante basados en el estudio colaborativo en 1979.2 El
utilizar estos valores hacía que un número muy grande de
recién nacidos sanos se consideraran con patología. Con el
estudio en 198637 en EEUU, el percentil 97 del pico máximo
de bilirrubinas totales en recién nacidos sanos a término se
estableció en 12,4 mg/dL para alimentados con leche ma-
ternizada y 14,8 mg/dL en alimentados con leche materna.
Los estudios de hispanos en EEUU han demostrado valores
más altos de bilirrubinas totales.
En forma práctica se puede considerar la ictericia fisiológica
clínicamente después de las 24 horas de vida, entre el 2° y
5° día, con niveles séricos de bilirrubina total menor o igual
a 14-15 mg/dL en el a término sanos, sin factores de riesgo,
318
CUIDADO NEONATAL
alimentados al seno con pico máximo al tercer a quinto día y
duración máxima de una a dos semanas y en el pretérmino
con pico al 5-7° día y una duración no mayor de dos o tres
semanas.2 (Nivel de recomendación C).
Algunos de los casos de hiperbilirrubinemia son claramente
fisiológicos y otros patológicos pero también existe un área
que es la más difícil de definir. Sin embargo, esta discu-
sión es puramente académica ya que es más importante
encontrar límites en los cuales se debe estudiar y o tratar
un paciente dado, ya que con alguna frecuencia los límites
de tratamiento no están claros y hay múltiples casos en los
cuales los valores están por encima de lo esperado pero
no se identifica una patología que lo explique. Desafortu-
nadamente no hay estudios prospectivos aleatorizados que
nos permitan tomar esta decisión y lo más probable es que
no se puedan hacer por problemas éticos y tengamos que
tomar la decisión de tratar con base en estudios epidemioló-
gicos (ver tratamiento más adelante).
Ictericia fisiológica acentuada
Para hacer este diagnóstico se debe tener evidencia de los
factores que acentúan la hiperbilirrubinemia fisiológica, es-
tos factores son:
1. Hipoxia: La hipoperfusión hepática produce daño del ór-
gano, disminuyendo la captación y la glucuronización.
2. Hipoglicemia: Por disminución del ácido glucurónico que
depende de la glucosa para su síntesis.
3. Hematomas: Por aumento de la producción de bilirrubi-
nas.
4. Policitemia: Mayor masa de glóbulos rojos que conlleva a
una mayor destrucción.
5. Infección: Puede ser combinada con la directa; el meca-
nismo es hemólisis por lisis bacteriana e inflamación de
las células y ductos hepáticos.
6. Herencia: Las cifras de bilirrubina están más elevadas en
niños de origen chino, japonés, coreano, indio america-
no, griego y probablemente indígena.
7. Retardo en el pinzamiento del cordón: Mayor masa eritro-
citaria (policitemia).
8. Uso de oxitocina en la madre aparentemente porque hay
hemólisis, aunque datos recientes contradicen esta afir-
mación.38
9. Retraso en la administración de alimento por no facilitar
el movimiento del intestino y facilitar la circulación ente-
rohepática.
Hiperbilirrubinemia benigna transitoria
Se trata de un cuadro clínico que se presenta en recién
nacidos a término sanos con peso adecuado para la edad
gestacional, que fuera de una hiperbilirrubinemia con cifras
mayores que la fisiológica no presenta factores de riesgo ni
ninguna otra patología asociada y no presentan hemólisis.
Las cifras de bilirrubina indirecta pueden subir hasta 22 mg
% y no requieren otro tratamiento que fototerapia. En nues-
tro medio, debido a que no siempre podemos hacer diag-
nóstico diferencial con isoinmunización por grupos menores
HIPERBILIRRUBINEMIA
o subgrupos, debe hacerse seguimiento estricto.
HIPERBILIRRUBINEMIA
PATOLÓGICA
Generalidades
Como se explicó anteriormente, la sobreproducción de bi-
lirrubina combinada con mecanismos inmaduros para la
conjugación y el aumento de la circulación enterohepática
intestinal contribuyen al desarrollo de ictericia neonatal. En
la mayoría de los recién nacidos, este aumento en las bili-
rrubinas totales es suficientemente leve para ser considera-
do fisiológico o no tóxico y el exceso de bilirrubina está casi
enteramente compuesta de la forma no conjugada.39-40
Por otro lado, cuando la producción excesiva de bilirrubinas
satura el mecanismo inmaduro para la captación y conju-
gación, o cuando el proceso de captación y conjugación es
defectuoso o deficiente, el nivel de bilirrubina no conjuga-
da en sangre puede acumular a concentraciones tóxicas.41
En consecuencia, una variedad de condiciones patológicas
puede resultar en hiperbilirrubinemia no conjugada severa
o prolongada. Aunque el mecanismo más prevalente invo-
lucra la sobreproducción de bilirrubinas, tanto la captación y
conjugación disminuidas como la circulación enterohepática
excesiva pueden ser responsables de desórdenes clínicos
severos.
Debido a que la mayoría de casos de hiperbilirrubinemia
peligrosa o extrema se relacionan a hemólisis, la identifica-
ción de la sobreproducción es útil en la identificación tem-
prana del aumento del riesgo de toxicidad. Los mediciones
de niveles de CO al final de la espiración, corregido para
CO inhalado (ETCOC),42-43 o de carboxihemoglobina, tam-
bién corregida para CO inhalado (COHbc), puede ayudar a
identificar estos recién nacidos, ya que hay una correlación
uno-a-uno de la producción de CO con la producción de la
bilirrubinas44 (aunque no está disponible en nuestro medio
en la actualidad).
Clasificación
Aunque la clasificación de la hiperbilirrubinemia es arbitraria
y con alguna frecuencia se observan varios mecanismos a
la vez, se puede clasificar la hiperbilirrubinemia no conjuga-
da según el mecanismo de producción de la siguiente forma:
1 Aumento en la Producción de Bilirrubinas
Enfermedad Hemolítica del Recién nacido
Incompatibilidad ABO y Rh
Grupos menores y subgrupos
Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Déficit enzimáticos de los eritrocitos
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis
Poikilositosis
Deficiencia de piruvato kinasa
319
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Fármacos y toxinas canismo inmaduro para la captación y conjugación, o cuan-

do el proceso de captación y conjugación es defectuoso o
Infecciones bacterianas y víricas (hepatitis, CMV, Toxo-
deficiente, el nivel de bilirrubina no conjugada en suero pue-
plasmosis, Sífilis, Rubeola, Herpes)
de acumularse a concentraciones tóxicas. En consecuen-
Hemoglobinopatías cia, una variedad de condiciones patológicas puede resultar
Sangre extravasada (petequias, cefalohematomas, he- en hiperbilirrubinemia no conjugada severa o prolongada.
morragias ocultas) Aunque el mecanismo más prevalente involucra la sobre-
producción de bilirrubinas, tanto la captación y conjugación
Policitemia disminuidas como la circulación enterohepática excesiva
2. Déficit de Transporte pueden ser responsables de desórdenes clínicos severos.
Debido a que la mayoría de casos de hiperbilirrubinemia pe-
Prematurez ligrosa o extrema se relacionan a hemólisis, la identificación
Hipoalbuminemia de la sobreproducción es útil en la identificación temprana
del aumentado del riesgo de toxicidad.
Aniones endógenos (ácidos biliares, ácidos grasos no
esterificados) y exógenos (oxacilina, salicilatos, cefa- La causa más común de hiperbilirrubinemia no conjugada
lotina, sulfamidas, gentamicina) que requiere tratamiento en el recién nacido es el aumen-
to de la producción por enfermedad hemolítica isoinmune
3. Deficiencia de conjugación o excreción causada por incompatibilidad entre madre y feto. Hay varias
Deficiencia hormonal formas de enfermedad hemolítica: la causada por incompa-
tibilidad de grupo (ABO), la causada por incompatibilidad Rh
Hipotiroidismo
y la causada por grupos menores o subgrupos, entre otros.
Hipopituitarismo Se debe recordar sin embargo que la presentación, severi-
dad y evolución son diferentes si se trata de isoinmunización
4. Desórdenes del metabolismo de las bilirrubinas
Rh, grupos menores y subgrupos e incompatibilidad ABO.
Síndrome de Gilbert
Con la reducción de la incidencia de la isoinmunización Rh
Síndrome de Crigler Najjar tipos I y II por profilaxis anti D, la incompatibilidad ABO en países in-
Síndrome de Lucey-Driscoll dustrializados es ahora la causa más importante de enfer-
medad hemolítica inmune en el neonato. El cuadro clínico
5. Problemas no congénitos suele ser más leve que el de la enfermedad Rh, aunque
Hipoxia con poca frecuencia, puede producirse hemólisis grave con
hiperbilirrubinemia. En series recientes de lactantes con en-
Ayuno prolongado cefalopatía por bilirrubina/kernicterus o hiperbilirrubinemia
Pretérmino extrema notificados en diversos países, incluidos Estados
Unidos, Canadá, Reino Unido, Irlanda, Dinamarca, Suiza,
Hipoglicemia China y Nigeria, en los que se determinó la etiología de la
Galactosemia hiperbilirrubinemia, los neonatos con grupo sanguíneo A o
B nacidos de madres del grupo O comprendieron del 19%
6. Déficit de transporte intracelular y excreción
al 55%.9
Enfermedad de Dubin Jonson
Enfermedad de Rotor Incompatibilidad ABO
7. Aumento de la circulación enterohepática Las madres tipo «0» tienen genéticamente determinados
anticuerpos Anti-A y Anti-B que son del tipo IgG y por lo
Estenosis hipertrófica del píloro tanto pasan la barrera placentaria con todos los otros an-
Atresia o estenosis intestinal ticuerpos.47 Si el feto es A o B, se produce una reacción
antígeno-anticuerpo en estos fetos; afortunadamente esta
Enfermedad de Hirschsprung
reacción ocurre no sólo en el eritrocito ya que casi todo el
Ileo meconial organismo comparte este antígeno. Además, los lugares an-
tigénicos en los eritrocitos del recién nacido son menores
Ileo paralítico
comparados con los del adulto. Aunque las madres A tienen
Sangre deglutida Anti-B y las madres B tienen anti-A, predominantemente es-
tos anticuerpos son del tipo IgM y no atraviesan la placenta.9
Ayuno prolongado
Los trabajos de Oski y col. 47 han demostrado que en realidad
Fibrosis quística
todos los pacientes, cuando hay incompatibilidad ABO, tie-
Modificado de Falcon,45 Avery1 y Fanaroff6 nen algún grado de hemólisis, ya que el promedio de niveles
de hematocrito y hemoglobina son menores en este grupo
Hiperbilirrubinemia severa incompatible comparado con la población general. A pesar
de que la incidencia de estos tipos de sangre es alrededor
Cuando la producción excesiva de bilirrubinas satura el me- de 15% de los embarazos, solo el 3% requieren tratamiento
320
CUIDADO NEONATAL
y el 0,1 % requieren exanguino (estudio norteamericano);1
en Caracas Venezuela el 16% tenían incompatibilidad y el
5% isoinmunización.48 El grupo que requiere tratamiento es
el grupo mal llamado “isoinmunizado” que solo representa
hemólisis más severa y/o menor capacidad del recién naci-
do de manejar esta carga. Hay variedad en la incidencia y
severidad de la incompatibilidad, por lo cual cada grupo ét-
nico tiene que establecer los niveles aceptables o tolerables
de hiperbilirrubinemia. Debido a la mayor frecuencia en la
población del grupo A vs. el grupo B en una relación 7/3 la
incidencia de hiperbilirrubinemia sigue la misma tendencia.
Tradicionalmente se ha considerado la incompatibilidad OB
más severa que la OA. La presencia de Coombs directo o
indirecto positivos no tiene relación con el cuadro clínico ni
con la severidad,49-50 por lo cual no debe usarse como factor
de riesgo ni aplicar ningún peso para la decisión de trata-
miento. Es posible que todo paciente con incompatibilidad
de grupo a quien se le haga una prueba de anticuerpos sufi-
cientemente sensible, esta podría resultar siempre positiva.
La razón para la naturaleza más leve de la anemia hemolíti-
ca por ABO comparada con la Rh puede ser una o varias de
las siguientes razones:
(1) La presencia de antígenos como se dijo en todos los
tejidos del cuerpo en los recién nacidos con grupos san-
guíneos A o B, diluyendo y neutralizando los anticuerpo
materno transferidos
(2) La neutralización de anticuerpos maternos por antígenos
A y B en la placenta antes de su entrada en la circulación
fetal
(3) La naturaleza relativamente débil de los anticuerpos A o
B, sobretodo de la sangre fetal, produciendo hemólisis
menos intensa.6
Incompatibilidad Rh
La enfermedad hemolítica que se presenta en las madres
Rh negativas con hijos Rh positivos puede ser de gran ries-
go por la morbimortalidad que produce. Afortunadamente
estas madres isoinmunizadas han disminuido considera-
blemente gracias al uso de la globulina anti-D. Para que la
sensibilización se produzca es necesario que la madre entre
en contacto con el antígeno D. Generalmente esto se pro-
duce en abortos, partos anteriores de fetos Rh positivos en
los cuales en el momento del parto hay paso de pequeñas
cantidades de sangre del feto a la madre o contacto con
elementos sanguíneos con antígeno D (en algunos casos <
0,1 mL),6,9 por ejemplo una transfusión equivocada.
Aunque pequeños volúmenes fetales de glóbulos rojos pue-
den entrar en la circulación materna durante el embarazo, el
evento sensibilizador mayor ocurre durante el parto, cuando
una cantidad importante de sangre fetal puede entrar en la
circulación materna o durante complicaciones obstétricas o
procedimientos como amniocentesis o abortos sobretodo
inducidos. Algunos estudios muestran que 3% de mujeres
embarazadas tienen hemorragia feto-materna en el primer
trimestre, 12% en el segundo, y 45% en el tercero. 51 Esta
realidad implica el uso de inmunoglobilina anti D durante
el embarazo a las 28-34 semanas de gestación por lo me-
nos. El riesgo según Bowman 199752 es de 16% con feto
HIPERBILIRRUBINEMIA
Rh positivo y sin incompatibilidad ABO, 1,5-2% si hay in-
compatibilidad ABO simultánea, 4-5% en abortos inducidos
y 2% en abortos espontáneos. Para prevenir la ocurrencia
es necesario aplicar globulina anti-D a las madres con abor-
tos o partos de fetos Rh positivos para destruir los glóbulos
rojos que entraron del feto a la madre antes de 72 horas
y así evitar la sensibilización. No es el lugar para discutir
todo el procedimiento para el diagnóstico intrauterino, pero
es importante tener en cuenta y estar preparado antes del
nacimiento de un niño con isoinmunización Rh. En la ac-
tualidad se usan 2 dosis de rutina en madres Rh negativas
inyectando 300 μg de inmunoglobulina anti-D a las 28 y 34
semanas de gestación que parece ser la mejor estrategia.53
Desafortunadamente las madres sensibilizadas antes del
uso de la profilaxis y aquéllas sin acceso al tratamiento pre-
ventivo continúan produciendo recién nacidos afectados.
Otra posibilidad es que existe un antígeno Du antigénica-
mente débil que puede no detectarse en los exámenes de
sangre rutinarios. La sangre de un donante Du se puede
clasificar como Rh negativa y tiene el potencial para estimu-
lar la formación de anticuerpos anti-D cuando se transfunde
a un paciente Rh-negativo.6 (ver sección de hidrops fetalis).
En otros casos, existe potencialmente la posibilidad de sen-
sibilización de una recién nacida Rh negativa con transfu-
sión de sangre durante el parto desde una madre Rh posi-
tiva; cuando esta recién nacida se hace mayor puede estar
sensibilizada incluso en el primer embarazo. La incidencia
de este evento es desconocido.
Grupos menores o subgrupos
GRUPOS MENORES: Se conocen más de 100 antíge-
nos1,6,9,47 del eritrocito pero sólo unos pocos producen ane-
mia hemolítica o hiperbilirrubinemia en el ser humano. Debi-
do al gran éxito que se ha tenido con la globulina anti-D para
disminuir la incompatibilidad por este antígeno, el papel de
los grupos menores que existen en la actualidad requiere
más atención para buscar una solución semejante. La in-
cidencia de isoinmunización con antígenos como el Kell, el
Kidd y el Lutheran en algunas zonas del mundo sobrepasan
que la incidencia de anti-D. Cada región debe estudiar sus
propios grupos menores y subgrupos; por ejemplo en Cana-
dá los más frecuentes son: Kell, Fy, Anti C, Anti-E. En nues-
tro medio, debido a que no se descarta en todos los casos
la posibilidad de incompatibilidades de ese tipo en forma
rutinaria, sería útil tomar Coombs ya que si es positivo, hace
mucho más factible la posibilidad de isoinmunización.
SUBGRUPOS DE RH: Además del antígenos D el Rh tie-
ne otros antígenos denominados con las letras C y E que
pueden producir potencialmente un Cuadro hemolítico se-
mejante al anti-D pero naturalmente juegan un papel muy
secundario.
Los aloanticuerpos en la Cuadro 4-2 fueron implicados por
Mollison y col.54 en la enfermedad hemolítica. Esta lista pa-
rece intimidante, pero debe tenerse en cuenta la frecuen-
cia con que ocurren los anticuerpos y la frecuencia con que
causan enfermedad hemolítica significativa. En Canadá la
experiencia es algo diferente pero muestra la variabilidad
de la severidad y la incidencia según el antígeno.54 (Cuadro
4-3)
321
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-2. Aloanticuerpos reportados como causa de enfermedad he-
molítica.54
SISTEMA
Anti-D, -c. -C, -Cx. -C-. -e, -E,
En el sistema Rh -Ew, -ce, -Ces. -Rh32. -Goα, -Beα,
-Evans, -LW
Anti-K, -k. -Ku, -Kpα, -Kpb, -Jsα,
-Jsb, -Fyα, -Fy3, -Jkα, -Jkb, -M.
-N, -S, -s, -U, -Vw, -Far, -M- -Mit,
Fuera del sistema Rh
-Mtα, -Mur, -Hil, -Hut, -En, PP1Pk,
-Luα, -Luα, -Lu9. -Diα, -Diα, -Ytα.
-Ytb. -Doα, -Coα, -Wrα
Anticuerpos de alguna Anti-Bi. -By, -Frα, -Good, -Rd,
incidencia antigénica -Reα, -Zd
Anticuerpos de baja
Anti-Atα, -Jrα, -Lan, -Ge
incidencia antigénica
Otras causas de hiperbilirrubinemia
severa no inmune
Las formas de hiperbilirrubinemia por fragilidad de la mem-
brana del eritrocito como la esferocitosis hereditaria. Esta
condición debe sospecharse en individuos de ascendencia
del norte de Europa. La afección puede heredarse de mane-
ra autosómica dominante y recesiva, y con frecuencia pue-
de haber antecedentes de hiperbilirrubinemia aguda en un
hermano o padre, aunque entre el 10-25% de los casos no
se encuentra en ninguno de los padres.1 Sin embargo, se
presenta con amplia variabilidad, hasta el 50% de los neo-
natos que la sufren presentan hiperbilirrubinemia, hemólisis
o fragilidad osmótica.9 Se diagnostica con frotis de sangre
periférica por la forma anormal de los eritrocitos y se confir-
ma por fragilidad osmótica.1 Una concentración de hemog-
lobina corpuscular media (MCHC reportada en los cuadros
hemáticos rutinarios) de 36.0 g/dL o mayor tiene una sensi-
bilidad del 82% y una especificidad del 98% para identificar
la esferocitosis hereditaria y debería alertar a los médicos
sobre la posibilidad de este diagnóstico.9
La otra forma de defecto de la membrana del eritrocito es la
eliptocitosis que generalmente es asintomática en el período
neonatal pero ocasionalmente produce síntomas.
Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa: Es un trastorno recesivo
ligado al cromosoma X que da como resultado una enzima
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa defectuosa. Casi exclusi-
vamente ocurre en hombres.56 Dependiendo de la mutación
específica, la gravedad de la afección puede variar. Alrede-
dor de 400 millones de personas tienen la enfermedad en
todo el mundo. Es particularmente común en ciertas partes
de África, Asia, el Mediterráneo y el Medio Oriente. 56
En un estudio en la población Mexicana de hombres, repre-
sentó una incidencia de 6,8 casos por 1,000 varones recién
nacidos.57
Algunos países han introducido la detección neonatal para
la deficiencia de G6PD combinada con la educación de los
padres con la esperanza de que la identificación de un bebé
con deficiencia de G6PD conduzca a evitar los desencade-
nantes conocidos de hemólisis y acelerar el proceso de eva-
luación y tratamiento si un neonato afectado ictericio. Los
informes han demostrado una disminución en el número de
casos de kernicterus luego de la introducción de los progra-
mas de detección.9
Genética de G6PD: Dos variantes (G6PD A− y G6PD Medi-
terranea) son las más comunes en poblaciones humanas. El
G6PD A tiene una incidencia del 10% de africanos y afroa-
mericanos, mientras que el G6PD Mediterráneo prevalece
en el Medio Oriente. La distribución conocida del alelo mu-
tado se limita en gran medida a las personas de origen me-
diterráneo (españoles, italianos, griegos, armenios, judíos
sefardíes y otros pueblos semíticos). En América Latina es
extremadamente variable 0%-11.9% y es muy dependiente
de la población estudiada. En Turbo, Antioquia, Colombia, la
mutación d-G6PD es relativamente alta (14,8%) en la pobla-
ción masculina sana de Turbo y en los enfermos maláricos
por P. vivax (9,5%, todos hombres) ya que este gen es pro-
tector contra la infección por malaria.58
La deficiencia de piruvato quinasa, una afección prevalente
en el norte de Europa y heredada de manera autosómica

Cuadro 4-3. Experiencia del laboratorio de Rh durante 31 años con 34 mujeres embarazadas aloinmunizadas no D referidas a Manitoba, Canadá,
1977.55
Requirieron
No. de Pacientes Ningún Nacidos muertos
Tipo de Alo-anticuerpos fototerapia y/o
pacientes afectados tratamiento hidrópicos o Hb < 6,0 g/L
exanguino
D(19y) 566 257 (47%) 51% 30% 19%
E 633 162 (26%) 89% 11% -
c, cE 302 164 (54%) 70% 23% 7%
C, Ce. Cw, e 193 50 (36%) 86% 14% -
Kell 478 16 (3,3%) 50% 37% 13%
Kpa 7 3 (43%) 67% 33% -
k 1 1 (100%) - 100% -

Fya 35 6 (17%) 67% 16% 16%

S 20 11 (55%) 64% 36% -

322
CUIDADO NEONATAL
recesiva, resulta en la falta de ATP, una importante fuente
de energía para el metabolismo de los glóbulos rojos. En el
período neonatal, puede producirse anemia, reticulocitosis
e ictericia hemolítica temprana severa. Puede ser necesaria
una transfusión de intercambio y se ha informado kernicte-
rus.
Dos isoenzimas están codificadas por dos genes, entre los
cuales se han descrito mutaciones y 6 polimorfismos. El
diagnóstico se determina mediante un ensayo enzimático,
que debe realizarse en casos de hemólisis e hiperbilirru-
binemia no asociados con una prueba de Coombs directa
positiva o esferocitosis. Los estudios moleculares también
pueden confirmar el diagnóstico.
Existen otras formas raras como piropoiquilocitosis , ovalo-
citosis y estomatocitosis hereditarias. El diagnóstico puede
hacerse mediante un examen microscópico de la muestra
de sangre periférica. La hemólisis puede ocurrir en el perío-
do neonatal y provocar anemia e hiperbilirrubinemia.
Los hemangiomas grandes, como en el síndrome de Kasa-
bach-Merritt, pueden estar asociados con hemólisis e hiper-
bilirrubinemia además de trombocitopenia y agotamiento de
fibrinógeno y otros factores de coagulación.
Ya mención el síndrome de Crigler Najjar Tipo I y II y el sín-
drome de Gilber.
El síndrome de Lucey-Driscoll es un trastorno familiar raro
en el que los recién nacidos de ciertas madres pueden de-
sarrollar hiperbilirrubinemia no conjugada grave durante las
primeras 48 horas de vida. Kernicterus ha sido reportado en
recién nacidos no tratados. Los sueros de estos neonatos y
sus madres contienen altas concentraciones de un inhibidor
de UGT1A1 cuando se prueban in vitro.
La actividad de UGT1A1 en el hipotiroidismo congénito es
deficiente y puede permanecer subóptima durante semanas
o meses. Debido a que aproximadamente el 10% de los
recién nacidos con hipotiroidismo congénito pueden desa-
rrollar ictericia prolongada y exagerada, en estos casos se
deben realizar pruebas para la función tiroidea.9
Entre los factores más comunes que incrementan el riesgo
de ictericia no hemolítica en neonatos a término o casi a tér-
mino se encuentran además de lo mencionado: policitemia,
uso de oxitocina en el trabajo de parto, madre diabética,
macrosomía, sangrado, cefalohematoma, extracción con
vacum, 35-38 semanas de edad gestacional (EG), obstruc-
ción intestinal, signos y síntomas de sepsis (generalmente
hiperbilirrubinemia mixta), y galactosemia,59-61 entre otros,
aunque no todos demostrados claramente, 62 y además son
pobres predictores de hiperbilirrubinemia antes del alta, en
recién nacidos a término.68
Hiperbilirrubinemia indirecta tardía y/o
prolongada
1. Leche materna (ver secciones anteriores)
2. Obstrucción intestinal: Estos pacientes presentan un au-
mento de la circulación enterohepática lo que hace que
la bilirrubina ya conjugada sea desdoblada en el intestino
HIPERBILIRRUBINEMIA
y sea reabsorbida nuevamente. Si el caso se presenta
en la primera semana, aumenta las cifras de hiperbilirru-
binemia fisiológica y si lo hace más tarde se comporta
como una ictericia prolongada.
3. Las otras formas como las hereditarias son extremada-
mente raras, pero deben tenerse en cuenta cuando se
han descartado las otras causas.
Factores de riesgo
Historia de hermanos con hiperbilirrubinemia
Menor edad gestacional (< 38 semanas)
Leche maternal
Gran pérdida de peso después del nacimiento
Formas de presentación
Examen Físico
La ictericia en el recién nacido no será evidente hasta que
las concentraciones de bilirrubina superen los 5-6 mg/dL
(86-103 µmol/L). Esta situación contrasta con la del niño
mayor y el adulto, en quienes la ictericia puede ser notable
en la conjuntiva y la piel a concentraciones tan bajas como
2 mg/dL.9
La aparición de la ictericia se hace con progresión cefalo-
caudal y su intensidad se puede clasificar en tres niveles
subjetivos, que depende mucho de la experiencia del exa-
minador1,11,62-63
Ictericia GI: Tinte amarillo discreto en piel, principalmen-
te en la cara, no compromete palmas ni plantas, pueda
haber coloración amarilla en mucosas. Usualmente los
niveles séricos de bilirrubina son menores de 10 mg/dL.
Ictericia GII: Coloración amarilla más intensa en muco-
sas y brazos; las palmas y plantas se observan amarillas
sólo a la digitopresión. Niveles de bilirrubina no mayores
de 15 mg/dL.
Ictericia GIII: Aumento de intensidad de la coloración
amarilla en piel, escleras y mucosas y las palmas y plan-
tas se observan amarillas sin hacer presión en ellas. Ni-
veles de bilirrubina por encima de 15 mg/dL.
En caso de duda, es preferible realizar el examen de la-
boratorio o hacer una medición transcutánea si se tiene el
equipo adecuado.
La AAP recomienda tener en cuenta que la estimación visual
del grado de ictericia puede llevar a errores, particularmente
en cuartos con poca luz o recién nacidos pigmentados. 64
Deben valorarse el grado de palidez, hepatoesplenome-
galia, edad gestacional, datos antropométricos, signos de
sepsis, trastornos metabólicos o infección perinatal crónica,
además de la presencia de sangrado y hematomas.38,65 El
momento de aparición, la progresión y la finalización de la
ictericia pueden orientar hacia la etiología y la necesidad
de tratamiento (ver más adelante). Hay otros síntomas que
se mencionan en el flujograma del Cuadro 4-4 que aunque
inespecíficos también orientan hacia la etiología y severi-
dad.
323
CUIDADO NEONATAL
El mejor método para detectar la ictericia es mediante la
presión con el dedo sobre la piel que produce blanquea-
miento y revela el color presente debajo de ella y en el tejido
subcutáneo. El detector en piel (transcutáneo) puede usar-
se entendiendo las limitaciones que tiene. Debe recordarse
que la fototerapia remueve las bilirrubinas de la piel y la for-
ma trascutánea no es útil si no se mide una forma cobierta
(ver más adelante).
Cuadro 4- 4 Clínica de la enfermedad hemolítica
PARÁMETROS Rh ABO
Frecuencia Menos frecuente Más frecuente
Palidez Notoria Mínima o ausente
Ictericia Notoria Moderada
Hidrops Ocasional Excepcional
Hepatoesplenomegalia Notoria Discreta o ausente
Tradicionalmente en la hiperbilirrubinemia se han descrito
dos formas de presentación, la forma temprana y la tardía.66
Tiene importancia hacer esta diferencia por tener causas di-
ferentes y modalidades de manejo también diferentes. La
hiperbilirrubinemia severa de inicio temprano está general-
mente asociada con aumento de la producción de la bilirru-
bina con frecuencia por incompatibilidad ABO, mientras que
la hiperbilirrubinemia de inicio tardío es probable que esté
asociada con eliminación retrasada de la bilirrubina que
puede o no complicarse con aumento de la producción. (ver
causas en los párrafos anteriores)
Factores que deben tenerse en consideración en el manejo
del recién nacido ictérico:
Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad he-
molítica:
Historia familiar de enfermedad hemolítica
Ictericia antes de los 24 horas
Aumento de las bilirrubinas a una velocidad mayor de
0,5 mg/dL/hora
Aumento rápido de las bilirrubinas totales después de
las 24-48 horas y niveles altos (considere deficiencia
de G6P-Dehidrogenasa)67
Incapacidad de la fototerapia a intensidad máxima para
disminuir las bilirrubinas totales.
En isounmunización Rh, aunque se producen también can-
tidades grandes de bilirrubina in útero, los recién nacidos
isoinmunizados no están clínicamente ictéricos al nacimien-
to y mantienen las concentraciones de bilirrubinas totales
menores de 5 mg/dL debido a la transferencia hacia la ma-
dre de bilirrubina no conjugada por la placenta. La ictericia
puede aparecer, sin embargo 30 minutos después del parto.
Clásicamente, la bilirrubina es toda indirecta, aunque se han
visto cantidades pequeñas de bilirrubina conjugada.2,9
Signos clínicos que sugieren otras patologías que se acom-
pañen de hiperbilirrubinemia (sepsis, galactocemia, etc.):
Vómito
Letargia
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
Pobre succión
Hepatoesplenomegalia
Pérdida de peso excesiva
Apnea
Inestabilidad térmica
Taquipnea (sin hipertermia)
Signos de ictericia colestática:
Orina oscura
Materia fecal clara
Ictericia persistente mayor de tres semanas
Se ha demostrado en múltiples estudios la diferencia de
riesgo que existe entre pacientes sanos a término sin he-
mólisis y pacientes con hemólisis, enfermos o prematuros.
Aunque se ha demostrado en casos esporádicos daño ce-
rebral en niños a término sanos sin aparentes factores de
riesgo, no se han podido relacionar niveles específicos de
bilirrubinas con estos daños en algunos trabajos y en otros
solo se ha demostrado una relación débil.9
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los estudios de los niveles de bilirrubinas uti-
lizan bilirrubinas totales2,9.64 y no la directa debido a que la
confiabilidad de esta última medición es relativamente po-
bre con los métodos tradicionales de laboratorio y porque
no hay seguridad absoluta de la ausencia de toxicidad de
la fracción directa. La clasificación de la hiperbilirrubinemia
como conjugada o no conjugada requiere el fraccionamien-
to de la bilirrubina sérica en pigmentos de reacción directa
e indirecta, respectivamente. Los métodos más confiables
son relativamente costosos y no disponibles fácilmente. 9,69
Hemoclasificación de la sangre
Según la Academia Americana de Pediatría (AAP):2
Recomendación 2.1: Deben hemoclasificarse todas las mu-
jeres embarazadas tanto ABO como Rh (D) y deben buscar-
se sistemáticamente en sangre los anticuerpos isoinmunes
raros (calidad de la evidencia B: los beneficios exceden los
daños).
• Recomendación 2.1.1: Si una madre no ha sido hemo-
clasificada prenatalmente o es Rh-negativa, se reco-
mienda una prueba directa de anticuerpos (o prueba de
Coombs), grupo sanguíneo y tipo de Rh (D) del recién
nacido (en cordón) (calidad de la evidencia B: los benefi-
cios exceden los daños).
(Recordar sin embargo que la aplicación de la gamaglo-
bulina anti D a la madre puede cruzar al feto y dar una
falsa respuesta positiva)70
• Recomendación 2.1.2: Si la sangre materna es del gru-
po O, Rh-positivo, es adecuado tomar sangre de cordón
para tipo de sangre del recién nacido, sin embargo, la
prueba directa de anticuerpos (Coombs), no se requiere
si hay vigilancia apropiada, valoración de riesgo antes
del alta y seguimiento71 (calidad de la evidencia C).
324
CUIDADO NEONATAL
Evaluación del laboratorio
Recomendación AAP 3.0: Una medición de bilirrubinas
totales debe realizarse en todo recién nacido que esté ictérico
en las primeras 24 horas después del nacimiento (tabla 5 y
Figura 5)61 (calidad de la recomendación C). La necesidad y
momento apropiado para repetir la medición de bilirrubinas
totales dependerá de la zona en que caen las bilirrubinas
totales en la gráfica de riesgo, (ver más adelante),71-72 la edad
del recién nacido y la evolución de la hiperbilirrubinemia.
Las recomendaciones para las mediciones de las bilirrubinas
totales después de 24 horas de edad se ve en la Figura 4-3 y
Cuadro 4-5.
• Recomendación 3.1: Una medición de las bilirrubinas to-
tales debe hacerse si la ictericia parece excesiva para la
edad del recién nacido (calidad de la recomendación D).
Si hay duda sobre el grado de ictericia, deben medirse
bilirrubinas totales. La estimación visual del nivel de bi-
lirrubinas y del grado de ictericia puede llevar a errores,
particularmente en recién nacidos muy morenos o pig-
mentados (calidad de la recomendación C: los beneficios
exceden los daños).
Siga el nomograma de la Figura 4-3, siempre en caso de
dura tome bilirrubinas. Si el comportamiento de la ictericia
sigue un parón diferente según Cuadro 4-5 siga las reco-
mendaciones que se encuentran en la segunda columna.
Coombs
Existen dos pruebas de Coombs o pruebas de anticuerpos
una llamada directa y otra indirecta. La forma directa , tam-
bién llamada DAT (direct antiglobulin test) busca medir an-
ticuerpos fijados en los glóbulos rojos, o sea glóbulos rojos
ya sensibilizados. Esta medición se hace generalmente en
los glóbulos rojos de los pacientes que ya se encuentran
sensibilizados. El Coombs indirecto es para medir si hay an-
ticuerpos en el suero que puedan sensibilizar los glóbulos
rojos del paciente.73 En este último caso generalmente se
mide el suero de la madre y se usan los glóbulos rojos del
paciente. Como se mencionó anteriormente, la prueba de
Coombs es útil en los pacientes con isoinmunización Rh y
grupos menores para diagnóstico, pero no lo es en los ca-
sos de incompatibilidad ABO u otra causa de hiperbilirrubi-
nemia para hacer diagnóstico, medir severidad o decidir tra-
tamiento.49-50,42,73 Debe recordarse que toda madre “0” pasa
a su bebé anticuerpos ant “A” y anti “B” y puede hacer su
Coombs positivo, pero es la madurez hepática (niveles de
UGT) del bebé lo que finalmente define la severidad de la
hiperbilirrubinemia.
Según un estudio de van Rossum y col.74 el Coombs direc-
to (DAT) tiene una sensibilidad limitada en la inmunización
ABO clínicamente relevante lo que limita la especificidad y
eluye la enfermedad hemolítica del recién nacido en em-
barazos incompatibles por ABO. Para un uso óptimo, el
DAT debe solicitarse solo en el contexto de incompatibilidad
ABO. Finalmente, un DAT negativo no descarta la enferme-
dad hemolítica del recién nacido. Cuando la sospecha clíni-
HIPERBILIRRUBINEMIA
ca es alta, el autor recomienda incluir un eluato (una forma
de “purificar” la muestra) después de un DAT negativo no
disponible en muchos lugares.
Exámenes de Laboratorio de
hiperbilirrubinemia
La evaluación inicial de los pacientes con ictericia que se
sospecha sea patológica o severa incluye los siguientes la-
boratorios:4,36,66
1. Cuadro hemático completo
2. Recuento de reticulocitos
3. Niveles de bilirrubinas total y diferencial
4. Frotis de sangre periférica
5. Hemoclasificación y prueba de Coombs
6. Opcional Glucosa 6 Fosfato-Deshidrogenasa (G6PD)
en caso de:
Riesgo étnico conocido
Historia familiar
Cuadro hemolítico sin evidencia de incompatibilidad
ABO o Rh, grupos menores o infección compro-
bada
Ictericia tardía con Bilirrubina Total > 15mg/dL que no
se comportan de forma habitual
Se ha sugerido la posibilidad de usar IgG anti A o anti B75
para medir el riesgo de la incompatibilidad ABO pero no pa-
rece existir un costo beneficio.
Transcutáneo de bilirrubinas
Los metanálisis sobre confiabilidad de los valores de bili-
rrubina transcutánea coinciden en que es un método con-
fiable.76-77 En un estudio español de Costa-Posada y col.78
la diferencia media entre bilirrubinas séricas y trascutáneas
antes del inicio del tratamiento fue de 1,07 mg/dL. Durante
la fototerapia, las diferencias en la piel CUBIERTA fueron
de 0,52, 0,27 y 0,39 mg/dL a las 24, 48 y 72 horas de tera-
pia, respectivamente. La mejor correlación se observó a las
48 horas en recién nacidos prematuros. La zona cubierta
debe ser activamente sellada para que tenga valor. (Ver Fi-
gura 4-4)
Los médicos deben ser conscientes de que puede haber
una variación en los resultados entre los dispositivos (ver Fi-
gura 4-5) y también una sobreestimación de los resultados
en los recién nacidos afroamericanos.
Al igual que el nomograma basado en bilirrubina total, un
nomograma de bilirrubina trasncutánea desarrollado en Is-
rael demostró que los requisitos de fototerapia, van desde
0 en aquellos cuya lectura cayó por debajo del percentil 40,
hasta 27/120 (22,5%) para el grupo de percentiles> 95.9 Re-
cordar las diferencias étnicas que se discutieron en párrafos
anteriores.
325
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Recién Nacido

Valoración de
ictericia cada
8-12 horas

Dar salida y dar

Está Se tomaron Se puede dar Algún factor de indicaciones de la
ictérico? bilirrubinas? salida? riesgo o < 72 horas? próxima consulta y
datos de seguimiento

Si < 24 horas o por

examen físico la ictericia
parece severa, tome Tc de
bilirrubinas o bilirrubinas Seguimiento a las 48-120
totales
horas de edad exactamente
y valore factores de riesgo
Mida bilirrubinas e
interprételas según edad
en horas

Evalúe bilirrubinas Se repiten Se puede Mida bilirrubinas y ajuste

Bilirrubinas
> percentil
totales, edad exámenes de garantizar el el seguimiento según
95?* gestacional, y edad a la laboratorio seguimiento?
toma de la muestra. resultado

1. Evalúe las causas

2. Trate de cumplir los Dar salida y dar
Los valores de indicaciones escritas
criterios bilirrubinas cruzan a el
3. Repita la bilirrubinas sobre la próxima
carril del percentil 95 consulta y datos de
a las 4-12 horas de
acuerdo a severidad seguimiento para
diagnóstico de ictericia

Figura 4-3. Algoritmo del manejo de hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría.* Consulte Figura percentil 95 de trascutáneo de bilirrubinas (Tc).
Modificado de los diferentes algoritmos de Reanimación del Recién Nacidos la Academia Americana de Pediatría.

ESTUDIO DE HIPERBILIRRUBINEMIA Prevención secundaria

SEVERA
Según la Academia Americana de Pediatría la base del ma-
nejo se enfoca en la prevención:6
La hiperbilirrubinemia severa (> 20 mg/dL) requiere un estu-
dio más riguroso, ver más adelante.
Prevención primaria
Promueva y apoye la lactancia:
• Alimente los recién nacidos al seno por lo menos 8 a 12
veces por día durante los primeros días.
• Una ingesta calórica pobre y/o deshidratación asociadas
con inadecuada lactancia pueden contribuir al desarrollo
de hiperbilirrubinemia.
• No recomiende suplemento rutinario a los recién nacidos
no deshidratados alimentados al seno ni con agua ni con
dextrosa ya que no previene la hiperbilirrubinemia ni dis-
minuye los niveles totales de bilirrubinas.
• Tenga como meta < 10% de pérdida de peso y 4-6 paña-
les en 24 horas con evidencia de diuresis.
Vigilar durante el período neonatal:
• Establezca protocolos en la unidad para la identificación
y evaluación de hiperbilirrubinemia.
• Tome niveles de bilirrubina total en sangre o bilirrubina
transcutánea en el recién nacido con ictericia en las pri-
meras 24 horas.
Responsabilidad médica
• Recomendación 2.2: Los médicos deben asegurarse que
todos los recién nacidos se monitoricen rutinariamente
para detectar ictericia y las unidades deben establecer
protocolos para la valoración de dicha ictericia. La icteri-
cia debe evaluarse siempre con los signos vitales del re-
cién nacido pero no menos de cada 8 a 12 horas (calidad
de recomendación D). En los recién nacidos, la ictericia
puede detectarse blanqueando la piel con la presión di-
gital, que revela el color subyacente del tejido superficial
y subcutáneo. La valoración de la ictericia debe hacerse
en un cuarto bien iluminado o, preferentemente, con la
luz del día cerca de una ventana. La ictericia normalmen-
te se ve primero en la cara y progresa hacia al tronco y
extremidades,79 sin embargo, una estimación visual de
los niveles de bilirrubinas o del grado de ictericia puede
326
CUIDADO NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

llevar a equivocaciones.80-82
En la mayoría de los recién
nacidos con niveles de bilirru-
binas totales de menos de 15
mg/dL, los aparatos de medi-
ción transcutánea no invasiva
pueden proporcionar una esti-
mación válida del nivel de las
bilirrubinas totales.71,83-88
FACTORES DE RIESGO DE
ACUERDO A LA AAP
Factores de riesgo mayores
• Transcutáneo o nivel de bili-
rrubinas totales presalida en
la zona de alto riesgo (ver más
adelante).71-72,82
• Ictericia en las primeras 24
horas.87
• Incompatibilidad de grupo,
otra enfermedad hemolítica
conocida (ej, deficiencia de
G6PD), monóxido de carbono
al final de la espiración eleva-
do corregido para ambiente
(donde se tiene el equipo).
• Edad gestacional de 35-36 se-
manas.88-89
• Hermano anterior que requirió
fototerapia.89-90
Cuadro 4- 5 Evaluación de laboratorio del recién nacido ictérico de 35 o más semanas de gestación9
Indicaciones Valoraciones
Ictericia en las primeras 24 horas • Mida bilirrubinas totales
Ictericia parece excesiva para la • Mida bilirrubinas totales
edad del recién nacido
Recién nacido en fototerapia o • Hemoclasificación y prueban de Coombs, si no
bilirrubinas totales que suben se obtuvo en sangre del cordón
rápidamente de un menor riesgo
• Cuadro hemático y frotis de sangre periférica
a uno más alto sin explicación
por historia y examen físico • Mida bilirrubinas directa o conjugada
• Mida reticulocitos y opcionalmente G6PD, y
ETCO C, si están disponibles
• Repita las bilirrubinas totales en 4-24 horas
dependiendo de la edad de recién nacido y los
nivel de bilirrubinas totales
Concentración de las bilirrubinas • Mida reticulocitos, G6PD y ETCO C, si están
totales que se aproximan a disponibles
niveles de exanguino o no han
respondido a la fototerapia
Elevación de la bilirrubina directa • Haga uroanálisis y cultivo de orina por punción
(o conjugada) suprapúbica idealmente. Evalúe para sepsis si
está indicado por la historia y el examen físico
Presencia de ictericia a la edad • Mida bilirrubinas directa o conjugada
de 3 semanas o más, o el recién
• Si la bilirrubina directa está elevada, evalúe las
nacido luce enfermo
causas de colestasis

• Cefalohematoma o hematoma • Verifique resultados de tiroides del recién na-

significativo.88 cido y galactosemia y evalúe el recién nacido
para signos o síntomas de hipotiroidismo
• Lactancia exclusiva, particu-
larmente si la lactancia no va
bien y si la pérdida de peso es
excesiva.88-89
• Raza asiática oriental.88

Factores de riesgo menores

• Transcutáneo o nivel de bi-
lirrubinas totales pre salida
en la zona intermedio-alto de
riesgo.71-72
• Edad gestacional 37-38 se-
manas.88-89
• Ictericia observada antes de
dar de alta.89
• Hermano anterior con icteri-
cia.89-90
• Recién nacido macrosómico
hijo de madre diabética.91-92 Figura 4-4. Ejemplos de una zona sellada
• Edad materna ≥ 25 años.88 para medir bilirrubina transcutánea en foto- Figura 4-5. Modelo de toma de bilirrubina transcutáneo.
terapia.78

327
CUIDADO NEONATAL
• Género masculino.88-89
Riesgo disminuido
(Estos factores se asocian con disminución significativa del
riesgo de ictericia, en orden descendente de importancia)
• Transcutáneo o nivel de bilirrubinas totales presalida en
la zona de bajo riesgo (Figura 7).71-72
• Edad gestacional ≥ 41 semanas.88
• Alimentación exclusiva con biberón.88-89
• Raza negra.93
• Salida del hospital después de 72 horas.87,94
MANEJO
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA
ICTERICIA NEONATAL
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia continúa siendo un
punto de controversia, ya que durante los últimos 20 años
se ha observado un resurgimiento del kernícterus. En 1994,
la Academia Americana de Pediatría95 publicó una guía
práctica para el manejo de la ictericia en neonatos a término
sanos, mas no incluyeron al neonato enfermo, prematuro o
con hemólisis. Estas guías lograron consenso para el ma-
nejo de la ictericia en dicha población. Posteriormente, el
Dr. Bhutani y col. en 1999,71 publicaron una representación
gráfica de la designación del riesgo de desarrollar ictericia
significativa con base en los niveles séricos de bilirrubinas
por horas, en neonatos a término y cercanos al término, lo
cual derivó en mejor enfoque clínico y práctico de estos pa-
cientes.72
La AAP en su publicación en el 200464 crea nuevas guías
de manejo con gráficas de riesgo como vimos y también de
manejo para recién nacidos a término basado en la valora-
ción del recién nacido antes del alta:
• Recomendación 5.1: Antes del alta, cada recién nacido
debe evaluarse para valorar el riesgo de desarrollar hi-
perbilirrubinemia severa y todas las unidades deben es-
tablecer protocolos para evaluar este riesgo. Esta valo-
ración es particularmente importante en recién nacidos
que son dados de alta antes de 72 horas de edad (cali-
dad de la recomendación C: los beneficios exceden los
daños).
• Recomendación 5.1.1: La AAP recomienda 2 méto-
dos individuales o en combinación para la valoración
sistemática del riesgo: la medición del nivel de bilirru-
binas prealta que usa bilirrubinas totales o el transcu-
táneo de bilirrubinas para catalogar al paciente en un
nivel de riesgo clínicos. Si se usan uno o ambos mé-
todos, es esencial el seguimiento apropiado después
del alta (calidad de la recomendación C: los benefi-
cios exceden los daños). El método está bien docu-
mentado para evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia
posterior midiendo los niveles de bilirrubinas totales
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
o transcutáneo de bilirrubinas71-72,93,96-98 y localizar los
resultados en un nomograma (Figura 7). Pueden ob-
tenerse unas bilirrubinas totales en el momento que
se esté haciendo una búsqueda sistemática meta-
bólica rutinaria (tamizaje metabólicos), obviando así
la necesidad de una muestra sanguínea adicional.
Algunos autores han sugerido que una medición de
bilirrubinas totales deba ser parte de la búsqueda sis-
temática rutinaria en todos los recién nacidos.72,98 Un
recién nacido cuyas bilirrubinas totales prealta están
en la zona de bajo riesgo, está en riesgo muy bajo de
desarrollar hiperbilirrubinemia severa.93,100
Se hace la aclaración que a pesar de la información bien
establecida, aún existen áreas en el tema que no han sido
bien estudiadas, por lo tanto el enfoque no es estrictamen-
te basado en la evidencia sino en datos epidemiológicos,
principalmente en lo concerniente al manejo de neonatos
enfermos. Grado de recomendación C.
Hiperbilirrubinemia severa: En caso que la bilirrubina llegue
sobre 20 mg/dL o no descienda de niveles altos a pesar de
una fototerapia adecuada se debe estudiar y buscar otras
causas (ver Figura 4-6).
Prematuros
Si hay duda sobre el manejo de recién nacidos a término o
> 35 semanas de edad gestacional, la incertidumbre en pre-
maturos de diferentes edades gestacionales es todavía más
marcada. No hay estudios que comparen un manejo contra
el otro pero hay preocupación general entre los neonató-
logos del mayor riesgo de encefalopatía bilirrubínica con
niveles menores de bilirrubina. Se cree este riesgo no es
solo por la inmadurez de las barreras o del SNC sino que in-
cluye un riesgo mayor también por sepsis, acidosis, hipoxia,
choque o hemorragia intraventricular, patologías todas más
frecuentes en prematuros. En forma tradicional se han usa-
do las guías según peso. La exanguinotransusión en pre-
maturos muy pequeños es extremadamente difícil de llevar
a cabo y conlleva un riesgo mucho más alto que en recién
nacidos a término sanos por lo cual todo el esfuerzo debe
hacerse para prevenir que la bilirrubina llegue a un nivel que
pudiera requerir exanguino. Es por esto que se ha usado
la fototerapia “profiláctica” sobre todo en prematuros 101 que
probablemente no tiene utilidad por actuar sobre una piel
sin ictericia, pero tiene la ventaja que actúa tan pronto esté
presente bilirrubinas en la piel, o en los casos que sea difícil
percibirla a simple vista.
Como se debe usar algún parámetro de bilirrubinas se in-
cluye el tradicional Cuadro para menores de 35 semanas
de gestación con las limitaciones anotadas ver Cuadro 4-6.
Las estrategias clínicas de manejo para identificar o preve-
nir el kernícterus por bilirrubinas a niveles más bajos en pa-
cientes de bajo peso, han encontrado algunas limitaciones
críticas importantes:9
• Las concentraciones recomendadas para el tratamiento
e intervención relacionadas al bajo peso al nacimiento
han sido principalmente basadas en anécdotas clínicas y
reportes de autopsia. Revisiones subsecuentes de series
más grandes de casos no revelan un patrón consisten-
328
CUIDADO NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

Estudio de hiperbilirrubinemia severa

Si fototerapia no disminuye los valores en 1-2 días

Hiperbilirrubinemia severa (> 20 md/dL)

Tomar tipo de sangre de la madre y el bebé, prueba de

Coombs, Cuadro hemático con frotis de sangre periférica y
recuento de reticulocitos si no se habían tomado

Resultado de la prueba de Resultado de la prueba de

Coombs positiva Coombs negativa
- En la enfermedad hemolítica
ABO, si la ictericia es grave o Anemia o caída de hematocrito? NO
atípica, considere la posibilidad
de una enfermedad coexistente
SI o desconocido Buscar otras patolo-
- Tener en cuenta la secuencia- gías: Renal, hepática,
ción de otras pruebas de diag- infecciosa*
nósticas
Posible daño enzimático o de
la pared del eritrocito

MCHC/MCV > 0,36

NO
SI Tomar G6PD o piruvatoquinasa
hay otros.
Flujo EMA o fragilidad
osmótica

*Todavía desconocido?
-Estudio genético si está disponible
-Enviar a hematología para su seguimiento

Figura 4-6. Algoritmo para la evaluación de la causa en los recién nacidos con ictericia severa. G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, MCHC: con-
centración de hemoglobina corpuscular media, MCV: volumen corpuscular medio. Flujo EMA: prueba diagnóstica por citometría de flujo usando eosin-
5-maleimide.102

te que demuestren unas concentraciones bilirrubínicas
críticas relacionadas al peso o gestación al nacimiento,
más bien se trata de una serie retrospectiva grande de
resultados de autopsia en las que las concentraciones
bilirrubínicas máximas no estaban relacionadas al peso
al nacimiento.103-104
• La concentración de bilirrubina en suero no ha estado
relacionada con resultados clínicos importantes durante
el seguimiento neonatal de recién nacidos de peso bajo
al nacimiento, con respecto a un alto riesgo de encefalo-
patía bilirrubínica o sordera central.
• El uso de pruebas de bilirrubina ligada o mediciones de
bilirrubina libre para dirigir una intervención prospectiva
en neonatos considerados de riesgo, no se ha valida-
do en estudios clínicos adecuadamente controlados. El
marcador para el resultado considerado de valor (es de-
cir, parálisis cerebral coreoatetósica con resultados aso-
ciados de encefalopatía post kernícterus) es tan raro que
los estudios de resultados definitivos pueden ser imposi-
bles de diseñar.
• Con la nueva tecnología y la mejor comprensión del
desarrollo neonatal inicial, el kernícterus con bilirrubina

329
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 4-6. Valores de bilirrubinas totales para el manejo de ictericia en el prematuro
citado en Fanaroff 16
Bilirrubinas totales (mg/dL)
Peso al
nacer Sanos
Fototerapia Exanguino Fototerapia
Prematuros
< 1000 gr 5-7 Variable
1000-1500 gr 7 - 10 Variable
1501-2000 gr 10 - 12 Variable
2001-2500 gr 12 - 15 Variable 10 - 12
A término
15 - 18 Ver texto
> 2500 gr
más baja ha desaparecido virtualmente de la serie de au-
topsias en los recién nacidos de peso bajo al nacimiento
que no sobreviven.100,104-105 Esta desaparición no puede
atribuirse en realidad a ningún manejo particular.
• La ausencia de parálisis cerebral coreoatetósica y sor-
dera inducidas por bilirrubinas en los recién nacidos de
peso bajo al nacimiento que sobreviven sugiere que los
resultados de las autopsias en el pasado de tinción ama-
rilla por bilirrubinas puede haber sido pre agónico o des-
pués de la muerte.106
• Algunos eventos clínicos que se creían estaban relacio-
nados a la tinción amarilla por bilirrubina que se encon-
traban en el sistema nervioso central en las autopsias
son ahora menos comunes (por ejemplo, sepsis,105 el
uso de sulfonamidas,107 y la administración rápida de
substancias hipertónicas o potencialmente neurotóxi-
cas100 durante el tratamiento intensivo).
En resumen, la observación de kernícterus con bilirrubinas
bajas en recién nacidos de peso bajo al nacimiento y los
esfuerzos para prevenirlo pueden reflejar en realidad limi-
taciones del conocimiento y de la practica en el pasado y
no un riesgo verdadero de hiperbilirrubinemia indirecta en
el sistema nervioso central de recién nacidos de peso bajo
al nacimiento. Reconocer estas limitaciones del pasado sin
embargo, no alivia la preocupación de muchos médicos
sobre los recién nacidos de peso bajo al nacimiento que
quizás puedan ser más vulnerables a la lesión del sistema
nerviosa central mediada por bilirrubinas que los recién na-
cidos a término.
Isoinmunización Rh
Incompatibilidad Rh: Para definir incompatibilidad Rh o
isoinmunización se deben seguir los siguientes pasos:
1. Si la madre es Rh (-) y no hay antecedentes de otros
embarazos, abortos o transfusiones que la pudieran sen-
sibilizar y el Coombs indirecto es negativo en la madre,
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
el recién nacido se maneja como un niño sano y
a la madre se le administra la globulina anti-D.
Si hay duda se toma Coombs directo en el re-
cién nacido. Ocasionalmente el niño se cataloga
Enfermos erróneamente como negativo por el bloqueo que
Exanguino hacen los anticuerpos maternos. Aunque el diag-
nóstico se hace con Coombs directo positivo, en
algunas ocasiones este no da positivo cuando
los títulos de la madre son bajos. La doble in-
4-6 Variable compatibilidad (Rh y ABO) protege contra la sen-
sibilización Rh de la madre porque destruye los
6-8 Variable glóbulos rojos fetales antes de que estos tengan
acción antigénica. Recordar que el Coombs in-
8 - 10 Variable directo del recién nacido puede ser positivo por
paso de anticuarpos anti D aplicados a la madre.
Variable
2. Si la madre es Rh (-) y hay antecedentes de
partos anteriores, transfusiones o abortos, debe
12-15 Ver texto saberse si se encuentra sensibilizada con los
Coombs indirectos durante el embarazo para to-
mar la decisión de cuándo terminarlo y reservar
sangre 0 (-) para la posible trasfusión o exanguino que
se debe realizar. Si se trata de un hidrops fetalis, refiéra-
se a este tema. Si no, se debe tomar muestra de sangre
de cordón en tubo seco y con anticoagulante para los
siguientes exámenes: Inicialmente hemoclasificación; si
el niño es Rh (-) no hay problema, si es Rh (+) se deben
procesar los siguientes exámenes: Hematocrito, hemog-
lobina, Coombs directo, bilirrubinas, frotis de sangre pe-
riférica, reticulocitos. Si no se tiene Coombs durante el
embarazo o estos han sido negativos se procede a tomar
exámenes de hemoclasificación y Coombs, si es positivo
se debe tratar según el párrafo 3. Si es negativo se des-
carta la isoinmunización Rh.
3. Si el Coombs es positivo en la madre o el recién naci-
do, puede haber hemólisis severa por lo cual es nece-
sario tomar todos los exámenes en sangre del cordón,
controlar más de cerca al paciente y tomar bilirrubinas
cada 4 horas. Si el incremento es de 0,75 mg/Kg/hora en
fototerapia intensa, se debe considerar la necesidad de
exanguino. Cada caso debe individualizarse. Recordar
nuevamente que el Coombs indirecto del recién nacido
puede ser positivo por paso de anticuarpos anti D aplica-
dos a la madre.
Tipos de tratamiento
Fototerapia
Desde hace muchos años se viene usando la fototerapia
para la hiperbilirrubinemia. Hay un concepto erróneo común
que la luz ultravioleta es parte de la fototerapia. Los siste-
mas de luz usados no emiten radiación ultravioleta significa-
tiva y la cantidad pequeña de este tipo de luz que se emite
por los tubos fluorescentes y los focos spot de luz halógena,
están a una longitud de onda mayor de la que causa erite-
ma.2 Además, casi toda la luz ultravioleta es absorbida por
la pared de vidrio de los tubos fluorescentes y el Plexiglas
que cubren las unidades de fototerapia.9
Absorción de luz por la bilirrubina: El primer evento que ocu-
330
 CUIDADO NEONATAL
rre con la fototerapia es la absorción de un fotón por la mo-
lécula de bilirrubina. No todos los fotones tienen la misma
posibilidad de ser absorbidos por la bilirrubina; esta posibili-
dad depende de la longitud de onda del fotón y del espectro
de absorción de la bilirrubina. Por ejemplo, un fotón con una
longitud de onda de 450 nm tiene una alta posibilidad de
ser absorbido por la bilirrubínica (ver Figura 4-7) mientras
que un fotón de 510 nm tiene una posibilidad mucho más
baja, y un fotón de 650 nm no tiene ninguna posibilidad de
ser absorbido. Si un bebé se comportara tan simple como
un tubo de ensayo que contuviera bilirrubina ligada a la al-
búmina, sería fácil escoger el tipo de lámpara que más cer-
ca estuviera del espectro de absorción de la bilirrubina, sin
embargo los estudios clínicos no han tenido como resultado
lo que se esperaría. Como se puede ver en la Figura 4-8
el tubo de luz azul especial sería el ideal, pero los estudios
han mostrado una gran efectividad de la luz verde contra lo
que se esperaría por la absorbancia de luz de la bilirrubinas.
La realidad in vivo tiene un número de factores muy grande
como la penetrancia del rayo en la piel y la desviación de la
curva de longitud de onda hacia la derecha por la presencia
de ácidos grasos unidos a la albúmina que a su vez está
unida a la bilirrubina. A pesar de que no se conoce con exac-
titud cuál es la longitud de onda con máxima efectividad de
absorción de la bilirrubina en pacientes ictéricos ésta es pro-
bablemente 480 nm.
Fotoquímica de la bilirrubina: Cuando la bilirrubina absorbe
un fotón de luz queda en un estado excitado y puede pasar
una de tres cosas: 1- Emisión de fotones cosa que ocurre
muy poco, 2- Producción de calor que desafortunadamen-
te es frecuente, 3- Conversión fotoquímica que es la que
estamos buscando y de ahí puede obtenerse tres tipos de
reacción: A) Isomerización configuracional que produce el
típico isómero ZE (ver Figura 4-9) más hidrosoluble que el
compuesto original pero pueden revertir a su estado original
aunque unido a la albúmina es estable por horas. B) Isome-
rización estructural, esta conversión fotoquímica genera un
producto que aunque ha tenido varios nombres se le conoce
como lumirubin, más soluble en agua que la bilirrubina ori-
ginal y no revierte a la bilirrubina original o C) fotoxidación
1,5
30 µm bilirrubina
60 µm HSA
1,0
Absorbancia
0,5
0,0
300 350 400 450 500 550
Longitud de onda (nm)
Figura 4-7. Espectro de absorción de la bilirrubina a diferentes longitudes
de onda de luz donde se logra absorción máxima. Probable mente la longi-
tud de onda más efectiva es 480 nm.
HIPERBILIRRUBINEMIA
que parece no ser tan importante como las otras dos.
La AAP64 sugiere usar fototerapia de acuerdo a la edad post
natal en horas según la Figura 4-10. Debe recordarse que
esta curva es solo para pacientes mayores de 35 semanas
de gestación, cambia si existen factores de riesgo y solo es
una sugerencia que debe aplicarse al caso específico del
paciente pesando los riesgos y costos versus los beneficios.
Distancie de la luz: Según la AAP64 la distancia de la fuen-
te de luz del recién nacido tiene un efecto dramático en el
espectro de intensidad luminosa y este efecto es muy sig-
nificativo cuando se usan los tubos azules especiales (ver
Figura 4-11). Los tubos fluorescentes deben ponerse tan
cerca del recién nacido como sea posible para aprovechar
este efecto. Para hacer esto, el recién nacido debe estar
preferiblemente en una cuna, no una incubadora, porque
la tapa de la incubadora previene colocar la luz suficien-
temente cerca del recién nacido, ya que en una cuna, es
posible acercar los tubos fluorescentes aproximadamente
a 10 centímetro del recién nacido. (Ver Figura 4-12A y B)
Los recién nacidos desnudos a término no se acaloran bajo
estas luces. Es importante observar, sin embargo, que las
lámparas spot de fototerapia de halógeno no pueden colo-
carse más cerca del recién nacido de la que se recomienda
por los fabricantes, de lo contrario se incurre en riesgo de
quemadura. Cuando se usan las lámparas de halógeno, de-
ben seguirse las recomendaciones de los fabricantes. Todos
los equipos de fototerapia deben mantenerse limpios.
Fototerapia doble: Las cobijas de luz de fibra óptica (ver Fi-
gura 4-13) también llamadas biliblanket podrían usarse ya
que aumentan el área de exposición; estas se colocan de-
bajo del neonato y por arriba se pueden colocar unidades
convencionales de fototerapia.108 Desafortunadamente es-
tas cobijas solo cubren un área pequeña. Si se tienen varias
se pueden usar una junto a otra. La fototerapia doble ha
resultado ser más efectiva sobre todo en recién nacidos de
muy bajo peso, en los cuales el descenso de niveles resulta
más rápido.108-109
Área de superficie: Se han desarrollado varios sistemas
para proporcionar la fototerapia sobre y debajo del recién
nacido.110-111 El neonato debe estar expuesto completamen-
te, es decir libre de ropas y cobijas, disminuyendo la cober-
tura del pañal.3,12,36,59,66 En la mayoría de circunstancias, no
es necesario quitar el pañal del recién nacido, pero cuan-
do los niveles de bilirrubinas se acercan el rango de exan-
guinotransfusión, el pañal debe quitarse hasta lograr una
evidencia clara de disminución significativa en el nivel de
bilirrubinas.64
La “Fototerapia intensiva” implica intensidad luminosa en
el espectro azul-verde (longitudes de onda de aproxima-
damente 430-490 nm) de por lo menos 30 μw/cm 2 por nm
(medido en la piel del recién nacido directamente debajo del
centro de la unidad de fototerapia) y administrado a toda el
área de superficie del recién nacido tanto como sea posible.
Recuerde que la intensidad luminosa medida directamen-
te debajo del centro de la fuente es mucho mayor que la
medida más lejos. Deben tomarse las mediciones con un
radiómetro especificado por el fabricante del sistema de
fototerapia (ver Figura 4-14). Aunque no es necesario me-
331
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

rrarse los lados de la cuna, incubado-

Vita Lite Tunsteno - halogeno
ra, o lámpara de calor radiante con pa-
pel aluminio o material blanco.64,112-113
Esto aumentará el área superficial del
recién nacido expuesta y aumentará la
eficacia de la fototerapia.114
Tipos de fototerapia: La fuente de
energía o intensidad luminosa de luz
de la fototerapia medido entre 426-
475 μW/cm²/nm1,3,12,39,59-60 es el espec-
Azul Azul tro efectivo para producir fotoisómeros
especial
que son solubles en agua y se pue-
den eliminar de forma semejante a la
bilirrubina conjugada. Como se dijo
hay varios tipos de bombillas de foto-
terapia que producen mayor o menor
efecto (ver Figura 4-8). Las lámparas
con tubos de luz día o blanco frío, tie-
nen un espectro entre los 550 y 600
Verde Luz día nm lo cual las hace menos efectivas.
Los sistemas de lámpara de fibra ópti-
ca dan una intensidad alta de luz para
fototerapia. La mayoría de estos dis-
positivos dan bastante salida en es-
pectro visible de la región azul-verde y
son efectivos para el uso como fotote-
rapia estándar. Sin embargo, cuando
300 400 500 600 300 400 500 600 los niveles de bilirrubinas requieren
Longitud de onda (nm) fototerapia intensiva, debe buscarse
Figura 4-8. Tipos de lámparas de luz para uso como fototerapia. Observar como la luz azul especial y la un sistema de eficacia máxima. Las
de tunsteno-halógeno son las que más se acercan al espectro ideal (no necesariamente la mejor, ver texto) fuentes de luz tradicional más efecti-
(Halamek 199712).
vas comercialmente disponible para
dir la intensidad luminosa espectral antes de cada uso de la fototerapia son la que usan 6 tu-
fototerapia, es importante realizar controles periódicos de bos de luz azul especial fluorescente o un diodo de luz
115

unidades de la fototerapia para asegurarse que se está ad- especialmente diseñada (Natus Inc, San Carlos, CA). El
116

ministrando una intensidad luminosa adecuada. azul especial usa tubos fluorescentes F20T12/BB (General
Electric, Westinghouse, Sylvania) o TL52/20W (Phillips, Ein-
Si los niveles de bilirrubina total se acercan o pasan la línea dhoven, de los Países Bajos). Es importante notar que los
para exanguinotransfusión (ver más adelante), pueden fo- tubos azules especiales proporcionan intensidad luminosa
mucho mayor que los tubos azules regulares (con la marca
F20T12/B). Los tubos azules especiales son muy efectivos
Tejido
porque proporcionan luz predominantemente en el espectro
expuesto a
la luz Hígado azul-verde. A estas longitudes de onda, la luz penetra bien
Sangre la piel.115
Bilis
ZE ZE Alb ZE ZE ZZ Más recientemente, un sistema que usa iluminación con
diodos de nitrito de galio de intensidad alta (LEDs) se han
ZZ Intestino introducido en el mercado americano, con resultado varia-
ZZ ZZ Alb ble.116-118 La tecnología Blue Led que usa longitud de onda
de 478 nm119 parece más efectiva, pero naturalmente debe
O2 LR LRAlb LR LR compararse con una fototerapia que cubra completamen-
Riñón Orina te el cuerpo de bebé y no algunas que usan tamaños muy
pequeños vistos en algunos modelos en la actualidad (ver
LR LR
Figura 4-15) versus una fototerapia de mayor tamaño (ver
Ox Ox Ox Ox
Figura 4-16).

Figura 4-9. Esquema de la acción de la luz sobre la bilirrubina durante la ad-
ministración de fototerapia: ZZ: Isómero de bilirrubina producido por el recién
nacido que se encuentra en los tejidos donde actúa la luz. ZE: E-Isómero
4Z,15. LR: Lumirrubin. Ox: Productos de fotoxidación. Alb: Albúmina. El
grueso de las flechas indica la rata de reacción (Halamek 199712).
La relación dosis respuesta muestra una relación directa en-
tre la intensidad luminosa usada y la velocidad de la caída
de la bilirrubina en suero.120 Estos datos sugieren que hay
un punto de saturación más allá del cuál un aumento en la

332
 CUIDADO NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

25 428

20 342
Bilirrubina Totales (mg/dL)

15 257

μmol/L
10 171

5 85

0 0
Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días

Edad
Bajo riesgo ≥ 38 semanas sano

Riesgo medio ≥ 38 semanas + factores de riesgo o 35 - 37 semanas sano

Alto riesgo 35 - 37 semanas + factores de riesgo

Figura 4-10. Guías de la AAP para FOTOTERAPIA en recién nacidos de 35 semanas de gestación o más. 64 No se recomiendan valores en sangre de cordón.
● Use niveles de bilirrubinas totales.
● Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, albúmina < 3,.0g/dL
Nota: Estas guías están basadas en evidencia limitada y los niveles son aproximaciones. Las guías se refieren al uso de fototerapia intensiva (ver definición en el
texto) que debe usarse cuando las bilirrubinas totales exceden la línea indicada para cada categoría. Se designan recién nacidos como de “riesgo más alto” debido a
los efectos negativos potenciales en la capacidad de la albúmina de ligarse a la bilirrubina,141-143 de la barrera hematoencefálica90 y la susceptibilidad de las células
cerebrales para sufrir lesión por la bilirrubina.144

333
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Luz azul especial

Espectro promedio de irradiación
70 Luz azul estándar
Luz azul normal
60 Luz blanca día
50
Wcm2min

40
30
20
10
Figura 4-12 B. Fototerapia tradicional pero cerca al paciente para mejorar
0 la intensidad de la luz.
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Distancia
Figura 4-12A. Distancia de la fuente de luz y espectro promedio de esta luz. intensidad luminosa no agrega eficacia. No se sabe, sin em-
Note que a medida que se aumenta la distancia disminuye la intensidad.17 bargo, si este punto de saturación realmente existe. Como
la conversión de bilirrubina a fotoisómeros que pueden ser
excretados es en parte irreversible, no parece lógico que
exista un punto de saturación, más
bien una superficie de pies expuesta y
un tiempo para la movilización de la bi-
lirrubina indirecta, así que en realidad
no sabemos la dosis efectiva máxima
de fototerapia.64 Debe recordarse que
las bombillas deben cambiarse a inter-
valos especificados por el fabricante,
para asegurar su adecuado funciona-
miento.
Mills y Col.109 en la revisión Cochrane,
sobre fototerapia de fibra óptica para
Figura 4-13. Biliblanket ictericia neonatal, concluyen: “Un solo
sistema de fototerapia de fibra óptica
es menos efectivo para tratar la icte-
ricia neonatal que la fototerapia con-
vencional, excepto en los prematuros en quienes es igual-
mente efectiva. En el neonato con altos niveles de bilirrubi-
nas o con riesgo de exanguinotransfusión, el uso de doble
fototerapia fibra óptica o la adición de fototerapia conven-
cional a un sistema de fibra óptica, probablemente dismi-

Figura 4-14. Fotoradiómetros

Figura 4-15. Fototerapia

de tamaño excesivamen-
te pequeño (note la luz
sobre el paciente).

Figura 4-16. Fototerapia de tamaño adecuado

334
CUIDADO NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

nuya más rápido los niveles de bilirrubinas que el sistema

convencional solo. Se puede indicar en pacientes con o sin
hemólisis”. Existen en el mercado lámparas de doble fotote-
rapia muy sofisticadas no disponibles en nuestro medio (ver
Figura 4-17), probablemente muy costosas y sin evidencia
de costo-beneficio. Hay ofertas en el mercado internacional
que parecen muy atractivas (ver Figura 4-18) pero que no
han publicado su utilidad.
Hidratación: No hay ninguna evidencia que la administra-
ción de líquidos en forma abundante afecte la concentración
de bilirrubinas en suero. Algunos recién nacidos que se ad-
miten con niveles altos de bilirrubina que también estén algo
deshidratados pueden necesitar una ingesta suplementaria
de líquidos para corregir su deshidratación. Como estos re-
cién nacidos casi siempre son alimentados al seno, el mejor
“líquido” para usar en estas circunstancias es una leche ma-
terna si la hay o de fórmula, porque disminuye la circulación
enterohepática de bilirrubinas y debe ayudar a bajar los ni-
veles de bilirrubinas; sin embargo, no es necesario en forma
absoluta ya que el aumentar la frecuencia de la lactación
puede ser suficiente. Como los fotoisómeros responsables
del descenso de la bilirrubina se excretan en orina y bilis,121
un gasto urinario adecuado por una buena hidratación debe
ayudar a mejorar la eficacia de fototerapia. Es importante
anotar que, si no hay evidencia de deshidratación, no son
necesarios líquidos intravenosos rutinarios u otro suplemen-
to (ej, dextrosa) en recién nacidos a término o cerca de tér-
mino que reciben fototerapia. La vigilancia del peso al alta o
en las primeras visitas puede ser un parámetro para valorar
el riesgo de hiperbilirrubinemia por falta de aporte. 122
Fototerapia continua vs. intermitente:64 Estudios clínicos que Figura 4-17 Fototerapia doble
comparan fototerapia continua vs. intermitente han produ-
cido resultados contradictorios.123-125 Como la exposición a
la luz aumenta la excreción de bilirrubinas (comparado con
no exposición), no existe ninguna razón científica razona-
ble para usar fototerapia intermitente. En la mayoría de las
circunstancias, sin embargo, la fototerapia no necesita ser
continua. La fototerapia puede interrumpirse brevemente
durante visitas de los padres o alimentación. Debe valorarse
cada caso en particular. Si el nivel de bilirrubinas del recién
nacido está acercándose a la zona de exanguinotransfu-
sión (ver más adelante), la fototerapia debe administrarse
continuamente hasta una caída satisfactoria en los niveles
de bilirrubinas o hasta iniciar la exanguinotransfusión si se
requiere.
Cuándo suspender?: De acuerdo a la AAP64 no hay ningún
estándar para suspender la fototerapia. El nivel de bilirrubi- Figura 4-18. Oferta de MedicalEXPO para doble fototerapia.
nas para descontinuar la fototerapia depende de la edad a https://www.medicalexpo.com/prod/avi-healthcare/product-95245-675342.
la cual la fototerapia se inició y la causa de la hiperbilirrubi- html
nemia.126 Para recién nacidos que son readmitidos después
del nacimiento (normalmente con niveles de bilirrubinas medición de bilirrubinas de rebote máximo a las 24 horas.126
totales de 18 mg/dL o superior, la fototerapia puede sus- Fototerapia en casa:3,12,64,129 Como no se puede garantizar
penderse cuando los niveles en suero caigan por debajo de que los dispositivos disponible para fototerapia de la casa
13 a 14 mg/dL. En este caso, el dar la salida no debe de- sean del mismo grado de intensidad luminosa o que la ex-
morarse para supervisar el rebote.126-128 Si la fototerapia se posición del área de superficie sea la adecuada, la fotote-
usa para recién nacidos con enfermedad hemolítica o con rapia en casa debe usarse sólo en recién nacidos cuyos
ictericia temprana o el recién nacido tiene solo 3 a 4 días niveles de bilirrubinas están en la zona de “fototerapia op-
de edad o son pretérmino, se debe tomar antes del alta una tativa” o sea debajo de las indicaciones de fototerapia; no

335
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

es apropiado para recién nacidos con concentraciones de nacidos con hiperbilirrubinemia directa muestran a menudo
bilirrubinas más altas. Como con los recién nacidos hospita- alguna respuesta a la fototerapia. En los recién nacidos con
lizados, es esencial que los niveles de bilirrubinas en suero fototerapia que desarrollan el síndrome del niño bronceado,
se monitoricen regularmente. debe considerarse una exanguinotransfusión si las bilirru-
binas totales están en el rango de fototerapia intensiva o la
Los beneficios de la fototerapia en casa incluyen: disminu-
fototerapia no baja los niveles rápidamente.
ción de los costos, menor alteración de la relación padres-
hijos y mejor mantenimiento de lactancia materna pero esto Se han descrito en forma muy raras púrpura y erupciones
último se puede obviar permitiendo la visita materna las 24 bulosas en los recién nacidos con ictericia colestásica se-
horas del día y proveyendo una forma de extracción de le- vera que reciben fototerapia132-133 y ha ocurrido fotosensibi-
che materna para dársela al recién nacido cuando la madre lidad durante la fototerapia en los recién nacidos con por-
no se encuentre presente. firia eritropoyética congénita.134-135 Una historia familiar de
porfiria congénita o la presencia de dicha anormalidad son
Exposición a la luz del sol: Aunque la luz del sol proporciona
contraindicaciones absolutas al uso de fototerapia, como es
intensidad luminosa suficiente en la banda de los 425 a 475-
el uso concomitante de medicamentos o agentes que son
nm para proporcionar fototerapia, las dificultades prácticas
fotosensitizadores.136
que involucran el exponer un recién nacido desnudo por va-
rias horas al sol dentro o fuera de la casa (evitando la que- No se conoce con exactitud la lesión sobre los ojos del ser
madura del sol), hacen el uso de luz del sol una herramienta humano pero estudios en animales indican el daño que pue-
terapéutica poco confiable y no se recomienda como una de existir con exposición continua por varios días. El uso del
forma de manejo para la hiperbilirrubinemia.64 En general el sistema por fibra óptica no elimina la necesidad de cubrir los
tiempo de exposición es inadecuado para realmente produ- ojos del paciente.
cir el efecto sostenido de fototerapia.
Hay otras complicaciones descritas como:
Complicaciones de la fototerapia: (ver Cuadro 4-7) La fo- 1. Hipertermia: Hay evidente aumento de la temperatura
toterapia se ha usado en millones de recién nacidos y los que debe tenerse en cuenta tanto para manejo del recién
reportes de toxicidad significativa son excepcionalmente nacido como para diagnóstico diferencial de infección.
raros. No obstante, la fototerapia en el hospital separa la
madre del recién nacido y la oclusión ocular perturba a los 2. Letargia: Debe tenerse en cuenta para diagnóstico dife-
rencial.
padres. La complicación clínica más importante pero rara,
ocurre en recién nacidos con ictericia colestásica. Cuando 3. Distensión abdominal: Es importante como diagnóstico
estos recién nacidos se exponen a fototerapia, pueden de- diferencial.
sarrollar un color oscuro de la piel, suero y orina (síndrome 4. Leve hipocalcemia: No tiene importancia clínica.
del niño bronceado).130 La patogénesis de este síndrome es
desconocida, pero puede relacionarse a una acumulación 5. Disminución del número de plaquetas en forma leve: No
requiere tratamiento.
de porfirinas u otros metabolitos en el plasma de recién na-
cidos que desarrollan colestasis.130-131 Aunque ocurre exclu- 6. Deficiencia transitoria de disacaridasas: Es importante
sivamente en recién nacidos con colestasis, no todos los porque puede producir diarrea y sería necesario diag-
recién nacidos con ictericia colestásica desarrollan el sín- nóstico diferencial. No es infrecuente que se catalogue
drome. erróneamente como enterocolitis.
7. Aumento de la pigmentación cutánea: Debe distinguirse
Debido a la escasez de datos, no pueden hacerse unas re-
del síndrome del niño bronceado.
comendaciones absolutamente confiables. Este síndrome
generalmente ha tenido pocas consecuencias a largo plazo 8. Apneas por compresión ocular: Importante diagnóstico
y si hay necesidad de fototerapia, la presencia de hiperbili- diferencial.
rrubinemia directa no debe ser considerada una contrain-
dicación a su uso. Esto es particularmente importante en EXANGUINOTRANSFUSIÓN
neonatos enfermos. Debido a que los productos de fotote-
Este procedimiento, permanece como la terapia estándar
rapia se excretan en la bilis, la presencia de colestasis dis-
en aquellos neonatos en quienes la fototerapia intensiva
minuye la eficacia de la fototerapia. No obstante, los recién
con máxima área de exposición y de intensidad luminosa,
Cuadro 4-7 Complicaciones de la fototerapia7,3,12,40,60
Complicación Causa
Pérdidas insensibles Por aumento de flujo sanguíneo en piel.
Diarrea Secretora Por aumento de bilirrubina y ácidos biliares
Eritema cutáneo Fotosensibilidad de mastocitos: histamina
Posible daño retiniano Disminución de conos y bastones
Hipocalcemia Fotoestimulación pineal: aumenta melatonina, disminuye el calcio es forma leve
Quemaduras de piel Exposición a ondas cortas en fototerapia
Apneas Obstrucción nasal, compresión ocular por gafas
Síndrome del niño bronceado Posible disminución de la excreción hepática de fotoproductos de bilirrubina.
336
CUIDADO NEONATAL
ha fallado y en quienes el riesgo de encefalopatía supera el
riesgo de complicaciones y muerte de dicho procedimien-
to.36,59,137
Utilidad
1. Prevenir el cuadro de kernícterus, removiendo el exceso
de bilirrubinas.
2. Remover anticuerpos y glóbulos rojos sensibilizados.
3. Corregir la anemia con glóbulos.
4. Remover substancias tóxicas.
Indicaciones de exanguino
Antiguamente se practicaba exanguinotransfusión siguien-
do guías muy rígidas de ciertos valores de bilirrubinas, por
ejemplo 5 mg/dL o más en sangre de cordón. También en el
pasado se recomendaba rutinariamente que las bilirrubinas
totales, incluso en recién nacidos a término saludables, se
mantuviera debajo de 20 mg/dL durante los primeros 28 días
de vida. En años más recientes, esto ha sido cuestionado y
hay un acuerdo general que los niveles hasta 25 mg/dL son
aceptables para recién nacidos saludables, a término, asin-
tomáticos.9 Cuando se considera un nivel de exanguino, la
bilirrubina conjugada no se resta del total porque aunque la
bilirrubina directa no puede entrar al SNC, es posible que
pueda parcialmente desplazar la bilirrubina no conjugada de
los sitios de unión a la albúmina y así aumentar el riesgo de
kernícterus.9
En casi todos los casos en la actualidad, la exanguinotrans-
fusión se recomienda sólo después de que la fototerapia
intensiva por lo menos por 4-6 horas no logre mantener el
nivel de bilirrubinas totales debajo del nivel de exanguino-
transfusión o que los niveles que se encuentren por encima
de los niveles de exanguino de la Figura 4-19, no tengan
una clara tendencia hacia el descenso.9
RECOMENDACIÓN DE LA AAP64 7.1.7: Se recomienda una
exanguinotransfusión inmediata en cualquier recién nacido
que esté ictérico y manifieste signos de encefalopatía bilirru-
bínica aguda moderada a severa138-139 (hipertonía, arquea-
miento, retrocolis, opistótonos, fiebre, llanto de alto tono)
aun cuando las bilirrubinas totales estén disminuyendo.
El mismo criterio se usa en el primer día de vida así como
en los días subsecuentes, pero ante unas concentraciones
crecientes rápida de bilirrubinas totales, como puede verse
en eritroblastosis por Rh u otros tipos de enfermedad he-
molítica severa, la decisión para realizar el exanguino debe
anticiparse, para que el intercambio esté en marcha cuando
se alcance el nivel crítico.
En el neonato muy afectado con eritroblastosis e hidrops por
ejemplo, un juicio cuidadoso debe primar en lugar de datos
de laboratorio para decidir si el neonato requiere exanguino-
transfusión inmediata después del parto. En esta situación,
una exanguinotransfusión parcial que use concentrado de
glóbulos rojos, puede lograr una reducción en el volumen
sanguíneo, especialmente si la presión venosa está eleva-
da. Deben asegurarse medidas para garantizar una venti-
lación adecuada, para en ocasiones evitar su fallecimiento.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Los criterios para exanguinotransfusión según la AAP se
ven en la Figura 4-19 y la leyenda de dicha figura.
La leyenda a la Figura y las recomendaciones de la AAP64
del Cuadro 4-8 contienen las referencias del nivel de albú-
mina en suero y la proporción de bilirrubina/albúmina como
un factor que puede considerarse en la decisión para co-
menzar fototerapia o realizar una exanguinotransfusión. Es
por consiguiente una alternativa clínica el utilizar la relación
bilirrubina/albúmina junto con, pero no en lugar de, el nivel
de bilirrubinas totales como un factor adicional en determi-
nar la necesidad para exanguinotransfusión.
Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino
1. Si se espera el nacimiento de un paciente isoinmuniza-
do, no solamente se debe tener sangre 0 Rh (-) compa-
tible para la exanguino, sino glóbulos rojos también 0 Rh
(-) para corregir la anemia.
2. Si ya ha nacido el niño, la sangre para la exanguino o la
transfusión debe de ser compatible con la del niño. Para
escoger la sangre para la transfusión o la exanguino se
debe usar “0” y el rH del niño para evitar los lugares antí-
genos A y B muy abundantes en la sangre del adulto que
pueden aumentar la hemólisis.
3. La sangre debe ser lo más fresca posible para evitar
pérdida de factores de coagulación, acumulación de
potasio, disminución de las plaquetas y deterioro de los
glóbulos rojos. En la actualidad se usa sangre reconsti-
tuida y lavada de acuerdo a técnicas modernas, con el
hematocrito mínimo en 52. En casos de anemia severa
como en los pacientes de hidrops fetalis se puede hacer
inicialmente una exanguino parcial con concentrado de
glóbulos rojos que tiene un hematocrito de alrededor de
70. El anticoagulante más frecuente en la sangre infun-
dida es citrato-fosfato-dextrosa. Como los citratos quitan
por quelación los iones de calcio, puede haber una hi-
pocalcemia frecuentemente transitoria. La concentración
alta de glucosa en la infusión puede estimular la produc-
ción de insulina, aumentando el riesgo de hipoglicemia
severa.140
4. Se calcula a 160 mL/Kg (doble del volumen) de sangre
total o reconstituida.
5. Se debe utilizar una sangre con hematocrito corregido a
50-55 (extrayendo el plasma sobrante o reconstituyendo
con la mitad del plasma).
Técnica de exanguino: El procedimiento entero debe tardar
de 2 a 4 horas67 y debe realizarse siempre por una persona
con experiencia, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neo-
natales. Además el paciente debe permanecer en monitoreo
por lo menos hasta 24 horas después.146
1. Practique un vaciamiento gástrico antes del procedimien-
to, extrayendo restos de alimento.
2. Debe suspenderse la vía oral, por lo cual se deben admi-
nistrar líquidos de mantenimiento por vía parenteral y se
debe tener vena permeable para cualquier emergencia.
3. Coloque al paciente en incubadora abierta o en cualquier
fuente de calor, bien sujeto.
4. Coloque un monitor de signos vitales y saturación con
alarmas estrechas para que avise cuando haya caídas o
337
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-9 Complicaciones de la exanguinotransfusión

Complicaciones Causas
Infecciosas Bacteriemia: estafilococo, CMV, HIV, hepatitis, malaria etc
Vasculares Embolismo aéreo, trombos, infarto intestinal y de otros órganos, hipertensión portal, enterocolitis necroti-
zante.
Cardiacas Arritmias, paro cardiaco por disminución de Calcio y aumento de K, reflejo vagal.
Metabólicas Disminución del calcio, aumento de potasio, acidosis y alcalosis metabólica, Hipoglicemia.
Mecánicas Perforación umbilical, necrosis hepática
Hematológicas Trombocitopenia, anticoagulación o disminución de factores de coagulación, hemorragias.

exanguino debe recibir hierro profiláctico por lo menos 3 de Corea. El fenobarbital es útil también para diferenciar
meses. las deficiencias de glucuroniltransferasa tipo I y tipo II.1,40 El
combinar el fenobarbital con fototerapia no ha demostrado
Inmunoglobulina intravenosa (IGIV). (Gammaglobulina) ninguna ventaja ya que no disminuye las bilirrubinas más
rápidamente que la fototerapia sola. 3,51,64 La dosis de feno-
En los recién nacidos con enfermedad hemolítica isoinmune
barbital para hiperbilirrubinemia no ha sido bien estudiada
y niveles de bilirrubina en aumento a pesar de una fototera-
aunque ya la dosis de 2,5 mg/kg/día es efectiva como se
pia intensiva a 2–3 mg/dL del nivel de exanguino, se puede
dijo anteriormente.9 Es probable que a mayor dosis, mayor
administrar inmunoglobulina intravenosa 0,5–1 g/kg durante
acción pero esto es solo especulativo. La mayoría de los
2-4 horas y repetir en 12 horas si es necesario.147-149 Algu-
textos recomienda 5-8 mg/kg/día, probablemente asocián-
nos estudios han mostrado que la forma de acción de la
dolo a dosis antihipertensivas sin evidencia de su utilidad
inmunoglobulina, por lo menos en parte, es la reducción de
sobre dosis menores potencialmente menos tóxicas.
la hemólisis.148 Solo está indicada para hiperbilirrubinemia
hemolítica mediada por anticuerpos, ya sea ABO, Rh o sub- Otros medicamentos
grupos menores, en donde actuaría ocupando los recepto-
res Fc de las células reticuloendoteliales, lo que impediría Metaloporfirinas: Las protoporfirinas y mesoporfirinas de
la captación y unión de los hematíes a los anticuerpos.150-155 estaño y zinc están en investigación para el uso clínico en
hiperbilirrubinemia no conjugada neonatal. Aunque son muy
En tres revisiones sistemáticas152-153,156 se observa como el
eficaces,158 producen fotoreactividad que lo hace un medica-
uso de IGIV disminuyó la necesidad de exanguinotransfu-
mento no tan adecuado.9,159-161 En la revisión sistemática162
sión, tanto en el número de exanguinotransfusión por pa-
del uso de metaloporfirinas para el tratamiento de hiperbili-
ciente, como en la estancia hospitalaria y en la duración
rrubinemia en neonatos, se concluye “Las metaloporfirinas
de la fototerapia. No se presentaron efectos adversos. Sin
pueden reducir los niveles de bilirrubina neonatal y disminuir
embargo, se considera evidencia limitada por el número
la necesidad de fototerapia y hospitalización. Ninguno de los
de pacientes y el diseño de los estudios. En la última revi-
estudios informó sobre kernicterus neonatal, muerte, resul-
sión 2018157 al revisar los dos estudios con menos sesgos
tados en el neurodesarrollo a largo plazo o anemia ferropé-
(enmascarados) la utilidad no fue significativa. Es posible
nica. Aunque un pequeño número de lactantes tratados con
que la aplicación de inmunoglobulina le da al clínico más
metaloporfirina desarrollaron una erupción cutánea por foto-
seguridad de no recurrir a la exanguino. Su uso no se re-
sensibilidad, los ensayos eran demasiado pequeños como
comienda en forma rutinaria debido a sus altos costos y a
para descartar un aumento en el riesgo de fotosensibilidad
riesgos ocultos posibles todavía no documentados por ser
u otros efectos adversos provocados por el tratamiento con
derivados sanguíneos.
este medicamento. No existe evidencia que apoye o refu-
Fenobarbital te la posibilidad de que el tratamiento disminuya el riesgo
de kernicterus neonatal o altere el neurodesarrollo a largo
Este medicamento aumenta la glucuroniltransferasa, sin plazo, o que incremente la fotosensibilidad cutanea.” Los
embargo, los estudios en recién nacido y en sus madres autores no recomiendan el tratamiento con metaloporfirinas
han demostrado que es efectivo solamente si se adminis- en forma rutinaria.
tran dos semanas antes del nacimiento para actuar sobre la
Por el momento solo son medicamentos en experimenta-
ictericia en los primeros días de vida,64 lo cual lo hace poco
ción y es necesario esperar los estudios para definir cuál es
útil para manejo agudo. Por esta razón la administración de
la mejor sustancia, a que dosis y en que pacientes. Es ne-
fenobarbital a recién nacidos con ictericia incluso inmedia-
cesario esperar los efectos a largo plazo ya que la hiperbili-
tamente después del parto es inefectiva. El medicamento
rrubinemia es una patología muy frecuente, con incidencia
es potencialmente aditivo, puede sedar al recién nacido
relativamente baja de complicaciones serias, que solo un
además de otros efectos metabólicos diferentes al metabo-
medicamento con alto grado de seguridad163 podría despla-
lismo de la bilirrubinas; por esta razón, el uso de este me-
zar la fototerapia y/o la exanguinotransfusión.
dicamento sólo se administran en poblaciones de muy alto
riesgo, por ejemplo en las islas griegas donde la incidencia Se ha encontrado utilidad en los hijos Testigos de Jehová
de kernícterus es muy alta por lo tanto se administra a las que no responden a fototerapia intensiva y en los cuales los
mujeres embarazadas, lo mismo ocurre en algunas zonas padres rechazan la exanguinotransfusión. Debe recordarse

338
CUIDADO NEONATAL
que en Colombia se pueden hacer tratamientos en beneficio
de los menores a pesar de los padres.
Varias substancias químicas usadas en la China tradicional
como el yin zhi tienen un efecto aún más contundente que
el fenobarbital.164-165
COMPLICACIONES DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA
Toxicidad de la hiperbilirrubinemia
indirecta
Para que la bilirrubina pueda perturbar la función cerebral,
debe entrar al SNC. La química y las características de so-
lubilidad de la bilirrubina pueden proporcionar alguna visión
de cómo ocurre esta lesión. El isomero bilirrubina-IX hidró-
fobo es responsable de los efectos tóxicos, ya que los isó-
meros solubles en agua no lo son.166-169 La isomerización
que ocurre cuando la molécula de la bilirrubina se expone
a la luz, también produce moléculas que son solubles en
agua.170
Brodersen y Bartels171 observaron datos que son compati-
bles con impresiones clínicas que hacen pensar en la vul-
nerabilidad mayor a la toxicidad bilirrubínica en los recién
nacidos comparado con niños de más edad y adultos y en
neuronas comparado con glia. La actividad de la enzima
también está sujeta a variabilidad genética y las diferencias
claras entre individuos en la vulnerabilidad a la neurotoxici-
dad bilirrubínica puede, en parte, tener una base genética.
La relación de la albúmina con la bilirrubina libre es impor-
tante.
Acidosis: Basado en la experiencia clínica, así como en da-
tos químicos e in vitro, se piensa que la acidosis aumenta la
toxicidad de la bilirrubina.172-177 Sin embargo la importancia
de la acidosis metabólica en el recién nacido humano ictéri-
co permanece polémica.
Infección: Muchas guías para el manejo de hiperbilirrubine-
mia en los recién nacidos incluyen la sugerencia de bajar
los niveles considerados críticos en los recién nacidos sép-
ticos/infectados. Sin embargo no hay estudios sistemáticos
de pacientes solamente infectados versus pacientes con los
cambios por sepsis como acidosis, medicamentos, etc.
Medicamentos: En los años cincuenta, se demostró una epi-
demia de kernícterus que se produjo por el desplazamiento
de la bilirrubina de su unión con la albúmina por sulfona-
midas cuando se usaron para la profilaxis de infección en
las unidades de recién nacidos.178 Como consecuencia se
describieron varios medicamentos que competían con la bi-
lirrubina por el sitio de unión con la albúmina, con el riesgo
implícito de hiperbilirrubinemia cuando se usan en los recién
nacidos ictéricos.179-181 También se ha hecho evidente que
algunos estabilizadores que se usan con los medicamentos
intravenosos pueden causar desplazamiento de la bilirrubi-
na.182-183 La implicación de cada caso debe individualizarse.
Isoinmunización: Los mecanismos de aumento del riesgo
en los recién nacidos con hemólisis por isoinmunización no
HIPERBILIRRUBINEMIA
son obvios. No está claro por qué, a cualquier nivel dado de
bilirrubinas en suero, el riesgo de encefalopatía bilirrubínica
está aumentado en un recién nacido con hemólisis compa-
rada con un recién nacido sin hemólisis. Se ha investigado
y no se ha encontrado ninguna diferencia en la cinética de
entrada y aclaramiento de la bilirrubina del SNC en ratas
con anemia hemolítica y ratas con niveles de hemoglobina
normales.184
Encefalopatía bilirrubínica vs.
kernícterus
La AAP64 ha sugerido que para estandarizar y sistematizar
la información de forma adecuada se reserve “encefalopa-
tía bilirrubínica” para los casos agudos que se presentan
días a semanas después por toxicidad de la bilirrubina y
kernícterus se reserve para las secuelas a largo plazo de la
encefalopatía bilirrubínica.
Niveles críticos para producir encefalopatía
El nivel sanguíneo preciso en el cual la bilirrubina indirecta o
la bilirrubina libre es tóxica para un recién nacido particular
es imprevisible, pero el kernícterus es raro en los recién na-
cidos a término saludables con ausencia de hemólisis si el
nivel en suero es menor de 25 mg/dL. En los recién nacidos
a término previamente saludables, predominantemente ali-
mentados al seno, el kernícterus se ha desarrollado cuando
los niveles de bilirrubinas exceden 30 mg/dL, aunque el ran-
go es amplio (21-50 mg/dL). Su inicio habitualmente es en la
1ª semanas de vida, pero puede retrasarse 2-3 semanas. El
riesgo en los recién nacidos con enfermedad hemolítica (eri-
troblastosis fetalis) se relaciona directamente a los niveles
de bilirrubina en suero. La duración de exposición necesaria
para producir los efectos tóxicos también es desconocida.
Hay poca evidencia que sugiera que un nivel de bilirrubina
indirecta menores de 25 mg/dL afecte el IQ de recién naci-
dos a término saludables sin enfermedad hemolítica.185
Clínica de encefalopatía bilirrubínica
1. Primero aparece un período de hipotonía, letargia y suc-
ción débil que dura una semana
2. Luego aparece un período de hipertonía de los múscu-
los extensores con opistótonos y rigidez aunque también
aparecen fiebre y convulsiones.
3. Kernícterus. Los niños que sobreviven se caracterizan
por presentar sordera neurosensorial, atetosis, displasia
dental y retraso mental variable.
Los signos y síntomas de encefalopatía bilirrubínica normal-
mente aparecen 2-5 días después del nacimiento en los re-
cién nacidos a término y hasta 7 día en el prematuro, pero
la hiperbilirrubinemia puede ocurrir en cualquier momento
durante el periodo neonatal. Los signos tempranos pueden
ser sutiles e indistinguibles de los de sepsis, asfixia, hipo-
glicemia, hemorragia intracraneanas u otras enfermedades
sistémicas agudas en la etapa neonatal. La letargia, la po-
bre alimentación y la pérdida del reflejo de Moro son signos
iniciales comunes. Como consecuencia, el recién nacido
puede parecer gravemente enfermo y decaído, con reflejos
339
 CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

30 513
Bilirrubina Totales (mg/dL)

25 428

342

μmol/L
20

15 257

10 171
Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días

Edad
Bajo riesgo ≥ 38 semanas sano

Riesgo medio ≥ 38 semanas + factores de riesgo o 35 - 37 semanas sano

Alto riesgo 35 - 37 semanas + factores de riesgo

Figura 4-19. Guías de la AAP para EXANGUINOTRANSFUSIÓN en recién nacidos de 35 semanas de gestación o más. 64 Las líneas interrumpidas de las primeras
24 horas indican falta de información con valores poco confiables. No se recomiendan valores en sangre de cordón.
● Use niveles de bilirrubinas totales.
● Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, albúmina < 3,0 g/dL
Nota: Estas guías están basadas en evidencia limitada y los niveles son aproximaciones. Las guías se refieren a que debe usarse las bilirrubinas totales exceden la
línea indicada para cada categoría. Se designan recién nacidos como de “riesgo más alto” debido a los efectos negativos potenciales en la capacidad de la albúmina
de ligarse a la bilirrubina,141-143 de la barrera hematoencefálica144 y la susceptibilidad de las células cerebrales para sufrir lesión por la bilirrubina. 144-145

340
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 4-8 Relación bilirrubinas/albúmina como riesgo para exanguino64
Categoría de riesgo
Recién nacidos >38 0/7 semanas
Recién nacidos 35 0/7-36 6/7 semanas sanos o ≥38 0/7 semanas
Recién nacidos 35 0/7-37 6/7 semanas con riesgo más alto o enfermedad hemolítica
isoinmune o deficiencia de G6PD
BrT: Bilirrubinas Totales
Alb. Albúmina
aumentos moderados de los parámetros.
5. Utilice técnica estéril como en quirófano, desde el lavado
de manos hasta el lavado de la zona umbilical.
6. Coloque catéteres venoso y arterial umbilical (ver sec-
ción sobre este tema).
7. Siempre marque con una seda el lugar hasta donde debe
introducirse el catéter y deje jareta no anudada para que
no haya hemorragia al sacar el catéter. Si solo va a usar
el catéter venoso para una exanguino puede dejarlo bajo
(7 cm en el RN a término y 5 cm o menos en el prematu-
ro).
8. Comience la exanguino extrayendo. Cada volumen de
recambio no debe ser mayor del 5-7 % de la volemia. El
recambio puede hacerse isovolumétrico, extrayendo por
la arteria al mismo tiempo que otra persona o una bomba
introduce la misma cantidad a la misma velocidad por la
vena.
9. Si el catéter está en la entrada a la aurícula derecha,
mida la presión venosa central con un metro o regla
manteniéndola entre 4-9 cm de H O (desde la mitad del
2
tórax, hasta la columna de líquido en el catéter) o con
monitor de presión invasiva.
10. No es necesario aplicar calcio porque son más los ries-
gos que los beneficios; sin embargo asegúrese que el
paciente reciba posteriormente un aporte adecuado de
calcio por vía oral o parenteral.
11. El catéter venoso siempre se debe retirar excepto en
los casos que se sospeche la necesidad de una nueva
exanguino y en los casos que sea necesario medir PVC
o para infundir medicamentos o líquidos. En este último
caso debe colocarse el catéter venoso alto sobre el dia-
fragma y tomarse Rx para su verificación.
12. Es obligatorio llevar un registro estricto de no sólo el
procedimiento (signos vitales cada 5 minutos) sino de las
complicaciones. Esta hoja debe anexarse a la historia
clínica.
Complicaciones y riesgos de la exanguinotransfusión: Las
exanguinotransfusiones no están libres de riesgo (ver Cua-
dro 4-9). Además como se realizan ahora solo ocasional-
mente, los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados con
el procedimiento son difíciles de cuantificar. La frecuencia
de complicaciones listadas en el Cuadro 4-6 no puede ge-
neralizarse en la era actual, si, como en la mayoría de los
procedimientos, la práctica es un importante determinante
del riesgo.
Algunos reportes estiman un riesgo de morbilidad que es el
HIPERBILIRRUBINEMIA
Debe considerarse de riesgo si relación:
BrT (mg/dL)/Alb (g/dL)
>8,0
>7,2
>6,8
resultado del procedimiento en 1-5%, con apnea, bradicar-
dia, cianosis, vasoespasmo, e hipotermia que son los proble-
mas más comunes.9 Otros riesgos incluyen perturbaciones
de la coagulación, desequilibrios electrolíticos, trombocito-
penia, enterocolitis necrotizante, trombosis venosa portal,
problemas infecciosos de la sangre (los riesgos asociados
con el uso de productos sanguíneos siempre debe tenerse
en cuenta, (ver tema de transfusión de sangre), arritmias
cardíacas y muerte súbita. Han ocurrido encefalopatía hipó-
xico-isquémica y síndrome de inmunodeficiencia adquirido
en recién nacidos saludables por exanguinotransusiones.9
Se recomiendan monitoría de electrolitos, recuento de pla-
quetas, parámetros de coagulación y gases arteriales du-
rante el procedimiento. El procedimiento debe indicarse por
consiguiente sólo cuando la fototerapia intensiva no controle
la elevación rápida de los niveles de las bilirrubinas total y el
riesgo de encefalopatía bilirrubínica pesa más que el riesgo
del procedimiento por sí mismo. Las muerte asociada con
exanguinotransfusión se ha reportado en aproximadamente
3 de 1000 procedimientos, aunque probablemente en recién
nacidos sanos de 35 semanas o más de gestación, el riesgo
es mucho menor. Algunas estimaciones de frecuencia de
mortalidad han sido reportados hasta 0,5%. 9 La temperatura
de la infusión y el medio ambiente, llevan posiblemente a
estrés e inestabilidad en los recién nacidos, sobre todo en
los que está enfermos y de peso bajo al nacimiento.
Laboratorio
1. En pacientes sin riesgo deben tomarse antes de la exan-
guino: Hematocrito, hemoglobina, bilirrubinas (si es por
incompatibilidad) y glicemia.
2. Post-exanguino inmediato deben tomarse: Ht, Hb, bilirru-
binas, glicemia, electrolitos y calcio.
3. A las 2 horas post-exanguino debe tomarse glicemia.
4. A las 6 horas post-exanguino se debe tomar siempre
control de bilirrubinas esperando un rebote que puede
ser hasta del 60 % de las cifras pre-exanguino; 6-8 horas
más tarde deben tender a disminuir si el paciente se en-
cuentra en fototerapia intensa y no continúa la hemólisis
de forma severa.
Seguimiento: El paciente debe permanecer monitorizado
durante las primeras 24 horas buscando las complicaciones
que se pueden presentar. Si su estado es satisfactorio, se
le puede iniciar la vía oral; si no es posible o ésta no es su-
ficiente debe continuar con un aporte de líquidos y glucosa
por vía parenteral. TODO paciente a quien se le practicó
341
CUIDADO NEONATAL
tendinosos disminuidos y dificultad respiratoria. El opistó-
tonos con fontanela tensa y temblor de la cara o miembros
pueden preceder a un llanto de tono alto estridente. En los
casos avanzados ocurren convulsiones y espasmos, con
extensión y rotación interna de brazos con puños apretados.
La rigidez es rara en esta fase tardía.185
Muchos recién nacidos que progresan a estos estados con
signos neurológicos severos fallecen; los sobrevivientes
habitualmente presentan daños graves pero puede parecer
que se recuperan por 2-3 meses mostrando pocas anor-
malidades. Después al 1 año de vida, tiende a repetirse el
opistótonos, la rigidez muscular, los movimientos irregulares
y las convulsiones. A los 2 años, el opistótonos y las convul-
siones disminuyen, pero se observan movimientos irregula-
res, involuntarios, rigidez muscular, o en algunos, aumento
de la hipotonía. A los 3 años de edad, el síndrome neuroló-
gico completo es a menudo evidente y consiste en coreoa-
tetosis bilateral con espasmos musculares involuntarios,
signos extrapiramidales, convulsiones, deficiencia mental,
disartria, pérdida de la audición en frecuencias altas, y de-
fecto del movimiento de los ojos hacia arriba (mirada en sol
poniente). Los signos piramidales, la hipotonía y la ataxia
ocurre en algunos recién nacidos.
En los recién nacidos ligeramente afectados, el síndrome
puede caracterizarse sólo por leve incoordinación neuro-
muscular, sordera parcial moderada, o “disfunción cerebral
mínima,” de forma individual o en combinación; estos pro-
blemas pueden ser inaparentes hasta que el niño entra a la
escuela.185
La toxicidad temprana de la bilirrubina puede ser transitoria
y reversible, y no todos los bebés que muestran signos de
encefalopatía bilirrubínica evolucionarán necesariamente
al cuadro clínico completo de kernicterus. Esto se sugiere
por observaciones clínicas de aumento del letargo y otros
signos junto con el aumento de los niveles de bilirrubinas,
con la reversión de los síntomas después de la exanguino.
En los recién nacidos egipcios186 con hiperbilirrubinemia se-
vera, se usó un puntaje BIND (bilirubin-induced neurologic
dysfunction), basado en el estado mental, el tono muscular
y los patrones de llanto, para predecir la disfunción neuro-
lógica y auditiva residual a los 3-5 meses de edad. Aquellos
con puntajes altos murieron o quedaron con impedimentos
neurológicos y auditivos residuales.
Las puntuaciones bajas de BIND se asociaron con una alta
tasa de normalidad en el seguimiento después de una in-
tervención agresiva. Sin embargo, el puntaje BIND no fue
un predictor absoluto; algunos lactantes con puntuaciones
BIND bajas pero niveles de bilirrubinas muy altos tenían se-
cuelas neurológicos en el seguimiento. Además, la hiper-
bilirrubinemia extrema en ausencia de evidencia clínica de
encefalopatía bilirrubínica puede ser indicativa de un pro-
nóstico favorable.9
Prematuros
La presentación en recién nacidos prematuros es menos
típica, estos pacientes pueden lucir enfermos sin signos es-
pecíficos de encefalopatía bilirrubínica. La bilirrubina puede
ingresar al cerebro a niveles más bajos de bilirrubinas tota-
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
les de lo que se esperaría en los recién nacidos a término.
Además, la tinción con bilirrubina de las estructuras del SNC
en recién nacidos prematuros puede no ser indicativa de
kernicterus manifiesto y puede ser el resultado de diferen-
cias de desarrollo en la permeabilidad del SNC a la bilirru-
bina y el metabolismo in situ de la bilirrubina. La mortalidad
ocurre en aproximadamente el 50% de los recién nacidos
a término, pero puede ocurrir con mayor frecuencia en la
población prematura con encefalopatía bilirrubínica. Según
una encuesta japonesa,187 se estima que 1.8/1000 recién
nacidos prematuros <30 semanas de edad gestacional de-
sarrollaron kernicterus. Muchos no tenían niveles de bilirru-
binas totales en el rango patológico, lo que sugiere que el
componente de bilirrubina libre puede haber sido alto en los
afectados.
Complicaciones y resultados a corto y
largo plazo de la hiperbilirrubinemia
Anormalidades neurológicas sutiles asociadas con
hiperbilirrubinemia
Potenciales evocados auditivos: Se han reportado efectos
de la bilirrubina en los potenciales evocados auditivos del
tallo cerebral (BAEP en inglés) de recién nacidos con hiper-
bilirrubinemia moderada 16-25 mg/dL y severa. La neuro-
patía auditiva inducida por bilirrubina puede ocurrir incluso
en el contexto de la función coclear normal medida por la
emisión otoacústica (OAE). Esto enfatiza la necesidad de
realizar pruebas BAEP y no depender de OAE en neonatos
sospechosos de tener daño auditivo debido a hiperbilirrubi-
nemia.9
Un grupo de estudios, en 14 publicaciones,41 examinaron
el efecto de la hiperbilirrubinemia principalmente en los po-
tenciales evocados auditivos BAEP o en la reducción de la
audición. Ocho estudios de calidad superior mostraron una
relación significativa entre las anormalidades en los BAEP y
el llanto188-192 y los niveles de la bilirrubina altos. La mayoría
reportó resolución de las anormalidades con el tratamien-
to. Tres estudios muy antiguos reportaron deterioro de la
audición asociado con la bilirrubina elevada (superiores a
16–20 mg/dL)193-195 En estos estudios, las anormalidades
identificadas eran transitorias y desaparecieron cuando
los niveles bilirrubínicos regresaron a lo normal con o sin
el tratamiento.188-189,191-192 Unos estudios de cohorte han en-
contrado una asociación entre hiperbilirrubinemia y efectos
adversos del neurodesarrollo a largo plazo que son más su-
tiles que el kernícterus.196-199 Los estudios más actuales, sin
embargo, sugieren que los niveles de bilirrubinas totales, no
tiene efecto en estos resultados del neurodesarrollo a largo
plazo.200-202
El BAEP es sin lugar a dudas un instrumento para medir la
toxicidad de la bilirrubina que merece la pena estudiarse,
sin embargo, por el momento los cambios en los potencia-
les evocados auditivos han sido transitorios aún en caso de
hiperbilirrubinemia severa.188,203 Los estudios a largo plazo
son incompletos por lo cual no puede llegarse a una conclu-
sión definitiva, pero no se justifica el seguimiento con este
tipo de estudios de forma sistemática a no ser que se haga
342
CUIDADO NEONATAL
bajo un protocolo de investigación.
Estudios que miden los resultados conductuales y neuroló-
gicos en los recién nacidos con hiperbilirrubinemia sin ker-
nícterus:41 Un total de 9 estudios en 11 publicaciones19,204-211
con desenlaces principalmente conductuales y neurológicos
fueron examinados en pacientes con hiperbilirrubinemia. De
estos 9 estudios, 3 eran de calidad motodológica alta. Un
estudio a corto plazo mostró una correlación entre el nivel
de bilirrubinas en recién nacidos y puntajes conductuales
disminuidos.207-208 Un estudio no encontró ninguna diferen-
cia en la prevalencia de anormalidades del SNC a los 4
años de edad si los niveles bilirrubínicos fueron menores de
20 mg/dL, pero recién nacidos con niveles de bilirrubina su-
perior a 20 mg/dL tenían una prevalencia más alta de anor-
malidades del SNC.195 Otro estudio que hizo seguimiento a
recién nacidos con niveles de bilirrubina mayor de 16 mg/dL
no encontró ninguna relación entre la bilirrubina y la prueba
neurovisomotor a los 61-82 meses de edad.19 Aunque los
datos reportados en el resto de los estudios es de calidad
motodológica inferior, hay una sugerencia de anormalidad
en las pruebas de búsqueda sistemática del neurodesarrollo
en recién nacidos con niveles de bilirrubina de más de 20
mg/dL, por lo menos por la prueba de Denver de búsqueda
HIPERBILIRRUBINEMIA
sistemática cuando los recién nacidos se siguieron hasta 1
año de edad. Sin embargo no hay ninguna evidencia dura
para sugerir anormalidades neurológicas en los niños con
niveles de bilirrubina de más de 20 mg/dL cuando el segui-
miento se continuó hasta los 7 años de edad.
En un estudio más reciente de 140 RN en California212 que
tenían más de 25 mg/dL se compararon con 419 controles
seleccionados de una cohorte de 106,627 recién nacidos.
Los niveles de bilirrubinas estaban entre 25 y 29,9 mg/dL
en 130 de los recién nacidos y 30 mg/dL o más en 10 re-
cién nacidos; el tratamiento fue fototerapia en 136 casos y
exanguinotransfusión en 5. Los datos del seguimiento a la
edad de por lo menos dos años no mostraron ningún caso
de kernícterus. Los puntajes en pruebas cognoscitivas no
difirieron significativamente entre los dos grupos. No hubo
ninguna diferencia significativa entre los grupos en la pro-
porción de niños con resultados neurológicos anormales en
el examen físico o con diagnósticos documentado de anor-
malidades neurológicas. Tampoco el estudio en Canadá
con bilirrubinas > de 19 mg/dL mostró aumento en efectos
adversos previamente asociados con niveles de bilirrubinas
pero sí encontró asociación con desarrollo retrasado, desór-
denes de atención y autismo.213 El efecto de las bilirrubinas
sin kernícterus en las pruebas de Inteligencias (IQ): Ocho
estudios miraron el efecto de bilirrubina principalmente en
los resultados de inteligencias.193,195,198,214-218 Cuatro estudios
de calidad superior con seguimiento que oscilaba de 6,5 a
17 años no reportaron ninguna asociación entre IQ y niveles
de bilirrubinas.
343
CUIDADO NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA
La hiperbilirrubinemia directa elevada es indicativa de la
imposibilidad de eliminar esta bilirrubina y siempre es pa-
tológica. En algunas ocasiones se le denomina colestasis
al conjunto de patologías que elevan la bilirrubina directa.
La elevación de este tipo de bilirrubina implica un defecto
en el transporte hepatocelular, en la excreción de la bilis o
anormalidades del ducto biliar su función o su estructura.9
El sistema biliar intrahepático comprende los conductos bi-
liares (la porción inicial de los cuales se conoce con fre-
cuencia como los canales de Hering), los conductos biliares
interlobulares (portal), reconocidos por su asociación cons-
tante con una vena y una arteriola y los conductos hepáticos
derecho e izquierdo, que en algunos individuos pueden ex-
tenderse parcialmente más allá de la cápsula hepática en el
hilio hepático. El componente extrahepático incluye el con-
ducto hepático común, el conducto cístico, la vesícula biliar
y el conducto biliar común (coledoco).9
La colestasis en un recién nacido puede ser debida a anor-
malidades infecciosas, genéticas, metabólicas, o ser des-
conocida, lo que da lugar a una obstrucción mecánica del
flujo de la bilis o a la imposibilidad funcional de la excreción
hepática y secreción de esta bilis. Las lesiones mecánicas
incluyen estrechamiento u obstrucción de los conductos
hepáticos, como prototipo está la atresia de vías biliares.
La imposibilidad funcional de secreción de la bilis también
puede ser el resultado de defectos congénitos o daño de las
células hepáticas o el aparato secretor biliar.9
La colestasis neonatal puede dividirse en extrahepática e in-
trahepática. Las características clínicas de cualquier forma
de colestasis es similar. En un neonato afectado, el diagnós-
tico de ciertas entidades, como la galactosemia, la sepsis, o
el hipotiroidismo, es relativamente simple, sin embargo, en
la mayoría de los casos, la causa de colestasis es más os-
cura. La diferenciación entre atresia de vías biliares y coles-
tasis intrahepática por hepatitis neonatal es particularmente
difícil.
Mecanismos de patología
En conjunto, los mecanismos en algunos casos son enig-
máticos y no se conocen bien. Algunas de las manifestacio-
nes histopatológicas de lesión hepática en la vida temprana
no se ven en los individuos de más edad. La transformación
celular gigante de hepatocitos ocurre frecuentemente en
recién nacidos con colestasis y puede ocurrir en cualquier
forma de lesión hepática neonatal, sin embargo es más fre-
cuente y más severa, en las formas intrahepáticas de coles-
tasis. Los hallazgos clínicos e histopatológicos que existen
en los pacientes con hepatitis neonatal y en aquéllos con
atresia de vías biliares son bastante disparejos; el proceso
básico es un insulto de comienzo indefinido que causa in-
flamación de las células hepáticas o de las células dentro
del tracto biliar. Si el epitelio del conducto biliar es el sitio
predominante de enfermedad, puede resultar en colangitis
y pueden llevar a esclerosis progresiva y estrechamiento
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
del árbol biliar, con el estado final de obliteración completa
(atresia de vías biliares). La lesión a las células hepáticas
puede presentarse con un cuadro clínico e histopatológico
de “hepatitis neonatal”. Este concepto no explica el meca-
nismo preciso, pero ofrece una explicación para los casos
bien documentados de evolución postnatal inesperada de
éstos procesos patológicos: recién nacidos inicialmente
considerados que tenían hepatitis neonatal, con un sistema
biliar permeable demostrado por colangiografía, que desa-
rrollaron después atresia de vías biliares.219-220
Está también la enfermedad hepática metabólica causada
por acumulación tóxica de ácidos biliares primitivos y una
falla en la producción de ácidos biliares coleréticos y tróficos
normales asociado a errores innatos del metabolismo o del
transporte de ácidos biliares. Las manifestaciones clínicas e
histopatológicas no son específicas y son similares a aqué-
llos con otras formas de lesión hepatobiliar neonatal. Tam-
bién es posible que mecanismos autoinmunes puedan ser
responsables de algunas de las formas de lesión hepática
neonatal más difíciles de explicar.
Durante la fase de transporte y metabolismo de ácidos bilia-
res en las células hepáticas relativamente ineficientes en la
vida temprana, grados menores de lesión hepática pueden
disminuir el flujo de bilis todavía más y pueden llevar a la
producción de ácidos biliares anormales tóxicos. El deterio-
ro selectivo de un solo paso en la serie de eventos involu-
crados en la excreción hepática puede producir la extracción
completa de un síndrome colestático. Los defectos específi-
cos de la síntesis de ácidos biliares se encuentra en recién
nacidos con colestasis intrahepática y en los recién nacidos
con el síndrome de Zellweger (síndrome cerebro-hepato-re-
nal con hepatomegalia, niveles elevados de minerales como
el hierro y el aluminio, polimicrogiria, retraso mental, pérdi-
da auditiva, y defectos en la retina). Las formas severas de
colestasis familiar han sido asociadas con hemocromatosis
neonatal y una aberración en las proteínas contráctiles que
componen el citoesqueleto del hepatocito. La hemocroma-
tosis neonatal también puede ser una enfermedad neonatal
mediada aloinmune sensible a inmunoglobulina intravenosa
materna. La sepsis se conoce como causa de colestasis,
probablemente mediada por una endotoxina. 220
Incidencia y definición
La hepatitis idiopática y la atresia de vías biliares sumadas
representan 60-80% de las patologías de hiperbilirrubine-
mia directa en el período neonatal, aunque hay una gran
cantidad de patologías que pueden producir colestasis en
el recién nacido. La transformación de células gigantes (ver
Figura 4-20) de los hepatocitos no refleja ninguna etiología
específica. Es causada por la ruptura de las membranas ce-
lulares laterales de los hepatocitos adyacentes, con la con-
siguiente reducción en el número de canalículos biliares y la
retención de bilirrubina conjugada.9
La atresia de vías biliares se define como una condición en
la cual hay una aparente obliteración luminal o una aparente
ausencia de segmentos o de la totalidad del sistema biliar
extrahepático. En apoyo de la naturaleza adquirida de la
mayoría de los casos de atresia biliar está la ausencia de
344
CUIDADO NEONATAL
casos reportados en fetos nacidos muertos y la asociación
relativamente rara con otras malformaciones.
La hepatitis neonatal idiopática esporádica o familiar, es una
enfermedad de causa desconocida. Los pacientes proba-
blemente sufren una enfermedad metabólica o viral espe-
cífica pero todavía indefinida. En el pasado, los pacientes
con deficiencia de α1-antitripsina eran incluidos en esta ca-
tegoría; después de la caracterización de esta enfermedad
metabólica específica, es posible definir este subgrupo de
pacientes precisamente.
Pueden verse hepatitis infecciosas en un neonato debido a
un virus específico, como herpes simplex, enterovirus, CMV,
o, muy raramente, hepatitis B. Esto explica un porcentaje
pequeño de casos de hepatitis neonatal.
Aunque hay múltiples formas de clasificación se puede or-
denar las causas de ictericia colestática de acuerdo al lugar
anatómico (ver Cuadro 4-10) y de acuerdo a la causa des-
encadenante.
En un estudio en la India se puede ver la incidencia de cua-
dros estudiados en una unidad de gastroenterología (ver
Cuadro 4-11).220
La hepatitis neonatal se ha usado como genérico de coles-
tasis intrahepática y tiene una gran variedad de formas y
clasificaciones. Como existen una variedad de formas gené-
ticas de trastorno con identificación del defecto molecular, la
forma moderna la clasifica de acuerdo al lugar del daño (ver
Cuadro 4-12)221
Identificación
El paso inicial es identificar la colestasis. El próximo paso
es reconocer condiciones que causan una colestasis cuya
terapia específica esté disponible para prevenir daño exten-
so y evitar las complicaciones a largo plazo como sepsis,
endocrinopatías (hipotiroidismo, panhipopituitarismo), he-
patotoxicidad nutricional causada por una enfermedad me-
tabólica específica (galactosemia), u otras enfermedades
metabólicas (tirosinemia).
Las enfermedades hepatobiliares pueden ser la manifesta-
ción inicial de la deficiencia de α1-antitripsina homozigota o
de fibrosis quística. También puede asociarse con sífilis con-
génita y con infecciones virales específicas, notablemente
virus echo y herpesvirus que incluyen citomegalovirus. Los
virus de las hepatitis (A, B, C) raramente son causa de co-
lestasis neonatal.
El paso final y crítico evaluando los neonatos con colestasis
es diferenciar entre atresia de vías biliares extrahepática y
hepatitis neonatal.
El diagnóstico diferencial de estas dos entidades puede
ser muy difícil en la parte temprana de la enfermedad. Sin
embargo es indispensable hacer el diagnóstico, ya que la
atresia de vías biliares requiere cirugía. Si esta última no
se opera, invariablemente lleva a la muerte por cirrosis en
los tres primeros años de vida. El pronóstico de la hepatitis
neonatal idiopática es muy variable y no puede predecirse
por hallazgo de laboratorio. La forma familiar tiene mal pro-
nóstico donde sólo el 30% logra recobrarse. Los casos es-
HIPERBILIRRUBINEMIA
Figura 4-20. Hepatitis de células gigantes.
porádicos logran recobrarse en 65-83% de acuerdo a series
diferentes. Las causas tanto de algunas “hepatitis” como de
la atresia permanecen oscuras. Se consideran patologías
adquiridas iniciadas por una noxa común. En apoyo de esta
teoría está la ausencia de esta patología en mortinatos y la
rara asociación con otras malformaciones.
En una pequeña proporción de neonatos con hepatitis neo-
natal, se puede identificar un agente infeccioso específico
mediante aislamiento y cultivo directo o mediante pruebas
serológicas que detectan anticuerpos específicos. Además,
los antígenos microbianos pueden identificarse en la biopsia
hepática utilizando anticuerpos monoclonales y métodos de
tinción inmunocitoquímica. Entre los agentes infecciosos re-
portados en asociación con la hepatitis neonatal se encuen-
tran organismos como Treponema pallidum y Listeria, y vi-
rus como la rubéola y el virus Coxsackie, virus herpes (her-
pes simple, varicela-zoster, citomegalovirus) y adenovirus.
El protozoo Toxoplasma gondii también ha sido implicado.
Observaciones clínicas y patológicas por largos períodos de
tiempo indican que algunos pacientes que han cumplido to-
dos los criterios para hepatitis neonatal idiopática, incluyen-
do evidencia quirúrgica de conductos biliares permeables,
posteriormente desarrollan una clásica atresia de vías bi-
liares extrahepática. Probablemente el daño ocurre in útero
o en el período perinatal, pero la manifestación clínica se
demora algún tiempo después del nacimiento. El rotavirus
tipo 3 se ha implicado en tanto la hepatitis como la atre-
sia de vías biliares, además patologías muy semejantes a
la forma humana de atresia de vías biliares se induce en
ratas mediante la infección con rotavirus tipo 3. La forma
recurrente en familias implica un desorden metabólico de
base. La mayoría de los casos tanto de hepatitis neonatal
como de atresia de vías biliares ocurren en forma esporádi-
ca única; se ha descrito hepatitis con incidencia familiar en
el 10-15% los casos. No se han descrito casos familiares de
atresia de vías biliares.219
Hay un número grande de defectos moleculares que causan
enfermedad hepática con genes claramente establecidos.
Refiérase a textos más especializados para su clasifica-
ción.221
345
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-10. Lista de causas con hiperbilirrubinemia directa o mixta

Desórdenes hepatocelulares f. Enfermedad de depósito de glucógeno tipo IV

1. Hepatitis primaria g. Enfermedad de depósito de lípidos

a. Hepatitis de células gigantes, etc. (1) Niemann-Pick

b. Hepatitis causa por agentes infecciosos (2) Gaucher

(1) Hepatitis B (3) Wolman

(2) Infecciones bacterianas: (suele ser combinada) h. Síndrome de Zellweger (síndrome cerebro-hepato-
renal, autosónico recesivo)
(3) TORCH
i. Trisomía 18
(4) Sepsis
Daño ductal en la excreción de bilirrubina
(5) Sífilis congénita
j. Colestasis familiar idiopática (Enfermedad de
(6) Virus Coxsackie
Byler)
(7) Enterovirus 14 y 19 k. Hemocromatosis
(8) Varicela zóster l. Hipopituitarismo idiopático
(9) Listeria
1. Atresia de vías biliares extrahepática
(10) Bacilos tuberculoides
a. Aislada
2. Hepatitis «tóxica»
b. Trisomía 18
a. Formas sistémicas
c. Síndrome de polisplenia-eterotaxia
(1) E. coli (endotoxnas)
(2) Neumococos 2. Atresia de vías biliares intrahepática

(3) Proteus sp. 3. Otras causas

(4) Salmonella sp. a. Síndrome de Alagille (displasia arteriohepática,
autosómico dominante)
(5) Diarrea idiopática
b. Atresia de vías biliares intrahepática asociado a
b. Obstrucción intestinal linfedema
c. Alimentación parenteral (más de 2 semanas) c. Quiste del colédoco o vías biliares y estenosis
extrahepática
d. Necrosis isquémica
d. Síndrome de bilis espesa (tapón de bilis)
e. Síndrome del niño bronceado
e. Fibrosis quística
3. Problemas hematológicos f. Tumores hepáticos y de vías biliares
a. Enfermedad hemolítica severa g. Linfadenopatías periductales
b. Porfiria eritropoyética congénita h. Coledocolitiasis
4. Problemas metabólicos i. Fibrosis hepática congénita (autosómico recesi-
vo)
a. Deficiencia de alfa-1-antitripsina (10-20%)
j. Colestasis intrahepática familiar progresiva
b. Galactosemia

c. Tirosinemia

d. Fructosemia

e. Hipermetioninemia, etc.

346
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 4-11. Etiología de 101 casos de colestasis persistente sintomáti-
ca del recién nacido en un estudio en la India220
Atresia de vías biliares 35%
Hepatitis 66%
Idiopática 25%
Sepsis/infección urinaria 20%
Galactosaemia 11%
TORCH 4%
CMV 1%
Sífilis 1%
Otros 2%
Alimentación parenteral 1%
Hemocromatosis neonatal 1%
Fibrosis congénita hepática 1%
Quiete del colédoco 1%
Colestasis intrahepática familiar progresiva 2%
Obstrucción del ducto biliar interlobular 2%.
Enfermedad metabólica hepática
Varios trastornos metabólicos provocan lesiones hepatoce-
lulares en el período neonatal y dan lugar a un síndrome
clínico patológico que puede parecerse a la hepatitis neo-
natal o la atresia biliar. La deficiencia de α1-antitripsina en
el estado homocigoto puede manifestarse por una lesión
hepática neonatal. Se estima que solo del 10% al 20% de
todas las personas con esta anormalidad tendrán enferme-
dad hepática.
La hiperbilirrubinemia conjugada puede ser la manifestación
de varios defectos en el metabolismo de carbohidratos, pro-
teínas y lípidos pero su frecuencia es mucho menor.
Nutrición parenteral total: lesión hepática inducida
El uso prolongado (2 semanas o más) de nutrición parente-
ral total puede producir hiperbilirrubinemia conjugada, que
puede persistir durante algún tiempo después del cese de
este modo de nutrición. La biopsia hepática muestra evi-
dencia de lesión hepatocelular con inflamación de los hepa-
tocitos, necrosis, colestasis y ocasionales transformaciones
de células gigantes. Los oligoelementos (específicamente el
manganeso y el cobre) deben eliminarse de la solución de
nutrición parenteral total si se produce hiperbilirrubinemia
conjugada.
El uso de lípidos derivados de aceite de pescado como el
Omegaven®, (Fresenius Kabi, Bad Homberg, Alemania), en
contraste con los productos tradicionales a base de soja, re-
duce el riesgo de enfermedad hepática progresiva asociada
con insuficiencia intestinal. Esta reducción puede rescatar
a los pacientes de la necesidad de trasplantes de hígado
y/o intestino.222 Además, varios grupos han defendido otra
emulsión lipídica, SMOFlipid, también producida por Frese-
nius Kabi, que está compuesta de aceite de soja, aceite de
pescado, aceite de oliva y triglicéridos de cadena media.223
Tiene un mayor contenido de ω-3 ácidos grasos y un con-
HIPERBILIRRUBINEMIA
tenido de fitosterol más bajo que las emulsiones a base de
soja, y hay alguna evidencia que sugiere que puede ser be-
neficioso.9,223-227
Coledocolitiasis
La coledocolitiasis se observa con mayor frecuencia en neo-
natos con antecedentes de hemólisis intrauterina grave. La
carga excesiva de bilirrubina da como resultado la forma-
ción de cálculos biliares, que tienen el potencial de bloquear
la secreción de bilirrubina conjugada. Los cálculos biliares
también se pueden ver en pacientes que reciben nutrición
parenteral total. Se confirma con ultrasonido. La resolución
espontánea es común, pero la colecistectomía puede ser
necesaria en casos de colangitis o elevación progresiva de
los niveles de bilirrubina conjugada.9
Clínica
La clínica en esta variedad de enfermedades es inespera-
damente semejante y hace difícil el diagnóstico. Además de
las diferencias obvias y de los antecedentes que hacen pen-
sar en un diagnóstico u otro, podemos ver en el estudio de
la India mencionado anteriormente las diferencias entre las
dos formas más difíciles de diferenciar como son la atresia
de vías biliares y la hepatitis neonatal tanto clínica como pa-
raclínicamente (ver Cuadro 4-13). Aunque los datos clínicos
no son concluyentes, pueden ayudar a excluir la atresia de
vías biliares.
En la mayoría de los casos el síntoma único es ictericia in-
clusive en algunos casos desde el nacimiento con aumento
de la bilirrubina directa. En la mayoría de los casos se hace
aparente entre la segunda y sexta semana vida; no es raro
que las manchas que hace la orina con bilirrubina directa en
los pañales les llame la atención a los padres.
Diagnóstico y manejo
Como se dijo es importante hacer el diagnóstico diferencial
entre hepatitis y atresia de vías biliares.
El diagnóstico diferencial es muy difícil pero como se dijo
muy importante porque el manejo puede depender de la
causa desencadenante y estas diferencias requieren, en
múltiples ocasiones, de herramientas de laboratorio costo-
sas, invasivas y frecuentemente difíciles de conseguir.
1. El primer paso es hacer el diagnóstico de la presencia de
hiperbilirrubinemia directa; esto se logra midiendo bilirru-
binas en sangre siempre que la hiperbilirrubinemia indi-
recta se prolongue anormalmente para detectar bilirrubi-
na directa, además, cuando aparezcan otros síntomas
como color verdoso de la piel, hepatomegalia, coluria,
pañal con tinte amarillo oscuro y blanqueamiento de la
materia fecal que ocurre en tanto la hepatitis como en la
atresia de vias biliares.9
2. Debido a las dificultades antes mencionadas, si no hay
acolia y sí hay un antecedente muy obvio que pueda
producir este fenómeno de colestasis como sepsis o ali-
mentación parenteral prolongada (más de 2 semanas),
se pueden tomar exámenes comunes de función hepá-
347
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-12. Clasificación de los desórdenes genéticos causantes de colestasis intrahepática9

A. Desórdenes de transporte de membrana y secreción
1. Desórdenes de secreción canalicular
a. Deficiencia de transporte de ácidos biliares —BSEP
i. Persistente, progresiva (PFIC tipo 2)
ii. Recurrente, benigna (BRIC tipo 2)
b. Deficiencia de transporte de los fosfolípidos —MDR3 (PFIC tipo 3)
c. Transporte iónico— fibrosis quística (CFTR)
2. Desórdenes Complejos/multiorgánicos
a. Deficiencia de FIC1
i. Persistente, progresiva (PFIC tipo 1, enfermedad de Byler)
ii. Recurrente, benigna (BRIC tipo 1)
b. Colangitis esclerosante neonatal (CLDN1)
c. Artrogriposis – disfunción renal – síndrome colestático (VPS33B)
B. Desórdenes de biosíntesis y conjugación de los ácidos biliares
1. Deficiencia de 3-oxo-4-steroid 5β-reductasa
2. Deficiencia de 3β-hidroxi-5-C27-steroide dehidrogenasa/isomerasa
3. Deficiencia de Oxisterol 7α-hidroxilasa
4. Deficiencia de BAAT (hipercolanemia familiar)
C. Desórdenes de embriogenesis
1. Síndrome de Alagille (Defecto Jagged1, Lentificación sindromática del ducto biliar)
2. Malformación Ductal de la placa (ARPKD, ADPLD, enfermedad de Caroli)
D. No clasificada (“Hepatitis neonatal” idiopática) mecanismo desconocido
1. PFIC o FIC1 Colestasis intrahepática progresiva familial tipo 1
2. BSEP o FIC2 Colestasis intrahepática progresiva familial tipo 2
3. La deficiencia de FIC1, deficiencia de BSEP y algunos de los desórdenes de biosíntesis de ácidos biliares se ca-
racterizan clínicamente por niveles bajos de GGT (Gama glutamil transpeptidasa) en suero a pesar de la presencia
de colestasis. En todos los otros desórdenes listados, el nivel de GGT en suero es elevado.
4. ADPLD, enfermedad hepática poliquística autosómico dominante (quiste hepático único).
5. ARPKD, enfermedad renal poliquística autosómico recesiva (quistes en hígado y riñón).
6. BAAT, transportador de ácidos biliares. BRIC, colestasis intrahepática recurrente benigna. BSEP, bomba de movi-
lización de sales biliares.
7. PFIC, colestasis intrahepática familiar progresiva.

tica (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alkalina) y
esperar a que la causa se controle, tratar la infección o
suspender la alimentación parenteral si esto es posible.
Estos procedimientos deben revertir el proceso colestá-
tico con tendencia a la mejoría (aunque ésta puede de-
morarse un tiempo prolongado) lo que comprobaría el
diagnóstico. Un buen seguimiento es imperativo para un
buen resultado. Algunos datos clínicos y de laboratorio
pueden ayudar al diagnóstico (ver Cuadro 4-13)
3. Si la causa de colestasis no es obvia (otros ejemplos
pueden ser las infecciones intrauterinas evidentes, la
sífilis, etc.) cada paciente debe ser valorado buscando
antecedentes que expliquen el cuadro de colestasis. En
este punto es importante hacer el diagnóstico diferencial
entre hepatitis y atresia de vías biliares. Aunque los datos
clínicos no son concluyentes, pueden ayudar a excluir
este diagnóstico. Hay una lista de exámenes que pueden
ser de ayuda (ver cuadros 4-14) aunque no siempre.
Un método confiable para la evaluación de la permeabilidad
de los conductos biliares extrahepáticos es el uso de ácido
acetanilidoiminodiacético de tecnecio-99m o derivados de
IDA, como el ácido paraisopropiliminodiacético o el ácido
diisopropiliminodiacético.9 Estos compuestos se extraen efi-
cientemente por los hepatocitos y se excretan con bilis en
los intestinos. Cuando existe una obstrucción completa, no
se detecta actividad en los intestinos. El tratamiento previo
con fenobarbital durante 3-7 días antes de la prueba pro-
mueve la excreción de isótopos en neonatos con colesta-
sis intrahepática grave y, por lo tanto, reduce la posibilidad
de un diagnóstico erróneo de obstrucción extrahepática. El
fenobarbital se administra por vía oral a la dosis de 5 mg/
kg al día. Los pacientes no reciben nada por vía oral du-
rante 1 hora antes y 2 horas después de la inyección del
radiotrazador para evitar la contracción de la vesícula biliar
348
CUIDADO NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA

Cuadro 4-13. Comparación clínica y de parámetros de laboratorio entre atresia biliar y hepatitis neonatal 220

Atresia de Hepatitis
Parámetros vías biliares Neonatal p
(n =35) (n =66)
Edad promedio (meses) 2,8 ± 1,3 2,7 ± 1,8 ns
Masculino: femenino 28:7 54:12 ns
Inicio de ictericia (días) 3,3 ± 3,5 24,4 ± 34,5 <0,001
Duración de síntomas (días) 81,5 ± 11,3 33,5 ± 4,2 <0,001
Peso a la presentación (kg)) 4,6 ± 0,9 3,8 ± 1,3 <0,002
Pequeño para la edad 2 30 <0,001
Hipatomegalia 100% 92% ns
Esplenomegalia 77% 57,6% <0,05
Tamaño del hígado (cm. debajo del reborde cos-
4,3 ± 1,4 3,5 ± 1,3 <0,01
tal)
Tamaño del bazo (cm. debajo del reborde costal) 3,1 ± 1,7 2,3 ± 1,8 <0,05
Bilirrubina total (mg/dL) 13,6 ± 5,6 10,4 ± 6 <0,02
SGPT (normal hasta 15 U/L) 43,4 ± 21 49 ± 29 ns
Fosfatasa alcalinaUI/L 278,6 ± 107 257,1± 133 ns
Proteínas totales en suero (gm/dL) 6 ± 0,6 6± 1 ns
ns = no significativo.
y la dilución del radiotrazador excretado en los intestinos. La de 197,007 recuentos por minuto.9
combinación de la colescintigrafía con una prueba de son-
La ecografía también se ha aplicado en la evaluación de la
sa a duodeno poco utilizada (determinación del color y el
colestasis neonatal. Aunque la demostración de una vesí-
recuento de radiactividad en el líquido duodenal) aumenta
cula biliar normal suele indicar una causa intrahepática de
la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico. Los bebés
colestasis, puede observarse en atresia biliar extrahepática
con atresia biliar tendrán un escán hepatobiliar negativo a
y, por lo tanto, no es un signo confiable. Como los conduc-
las 24 horas o un recuento radiactivo por la sonda de menos
tos biliares intrahepáticos generalmente no están dilatados

Cuadro 4-14 Lista de exámenes disponibles para el estudio de colestasis neonatal9

Pruebas de función hepática 3. Recuento de plaquetas

1. Bilirrubina total y directa, proteínas séricas y elec-
troforesis de proteínas.
2. SGOT (AST), SGPT (ALT), fosatasa alkalina (5
nucleotidasa si los niveles de fosfatasa alkalina
están elevados), y gama glutamil-transpeptidasa
(GGTP o GT).
3. Colesterol
4. Concentración urinaria y sérica de ácidos biliares si
están disponibles.
5. Alfa 1 antitripsina.
6. Tecnecio 99m ácidos iminodiacético ( Tc-IDA) 99 m
4. PT y PTT
Exámenes para enfermedades infecciosas
1. IgM total (poco útil)
2. VDRL, FTA-ABS, títulos de rubeola, citomegalovi-
rus, herpes y toxoplasmosis (IgG e IgM).
3. Antígeno de superficie para hepatitis B en la ma-
dre y el niño (muy raro como causa de colestasis).
4. Cultivo de virus en nariz, faringe, sangre, materia
fecal, orina y LCR.
Exámenes de orina

1. Parcial de orina incluyendo proteínas y sustancias

7. Alfa-fetoproteína
reductoras.
Exámenes hematológicos
2. Cultivo de orina.
1. Cuadro hemático completo, frotis de sangre perifé-
rica y recuento de reticulocitos. 3. Bilirrubina y urobilinógeno.
2. Coombs directo y G6P-Dehidrogenasa eritrocítica. 4. Tamizaje de aminoácidos.

349
CUIDADO NEONATAL
en atresia biliar extrahepática, su presencia debería sugerir
otra causa.9
Todo paciente con sospecha de atresia de vías biliares
deben ser sometidos a laparotomía exploratoria y colan-
giografía directa para determinar la presencia y sitio de la
obstrucción. Puede lograrse drenaje directo en unos pocos
pacientes con una lesión corregible. Cuando no se encuen-
tra ninguna lesión corregible, se debe obtener una biopsia
de la porta hepatis (sección en el hígado) por congelación
que puede descubrir la presencia de epitelio biliar y puede
determinar el tamaño y permeabilidad de los conductos resi-
duales biliares. En algunos casos, la colangiografía muestra
el árbol biliar patente pero de calibre disminuido, sugiriendo
que la colestasis no es debido a la obliteración del tracto
biliar sino a una lenificación del conducto biliar o notable
disminución del flujo en presencia de enfermedad intrahe-
pática. En estos casos, debe evitarse disección extensa en
la porta hepatis.
Para pacientes con lesión no corregible, debe realizarse el
procedimiento de hepato-porto-enterostomía (Kasai modi-
ficado). La razón para esta cirugía es asumiendo que los
conductos bilares diminutos, representados por canales
residuales, puede estar presente en el tejido fibroso de la
porta hepatis, estos canales pueden estar en continuidad
directa con el sistema ductal intrahepático. En esos casos,
la transección de la porta hepatis con anastomosis a la su-
perficie proximal del intestino pueden permitir el drenaje de
bilis. Si no se establece el flujo rápidamente en el 1er mes
de vida, ocurre obliteración progresiva y cirrosis. Si hay per-
meabilidad de canales microscópicos de más de 150 µm
de diámetro, es probable el establecimiento postoperatorio
de flujo de la bilis. La frecuencia de éxito para establecer
buen flujo biliar después de la cirugía de Kasai es muy alta
(90%) si se realiza antes de las 8a semana de vida. Por con-
siguiente, se enfatiza la importancia de remisión temprana
y de pronto evaluación del recién nacidos con sospecha de
atresia de vías biliares.
Manejo definitivo de pacientes con sospecha de atresia de
vías biliares
Algunos pacientes con atresia de vías biliares, incluso tipo
“no corregible” obtienen beneficios a largo plazo con la in-
tervención como el procedimiento de Kasai. En la mayoría,
persiste un grado de disfunción hepática. Los pacientes
con atresia de vías biliares normalmente tienen inflamación
persistente del árbol biliar intrahepático que sugiere que la
atresia de vías biliares refleja un proceso dinámico que in-
volucra el sistema hepatobiliar entero. Esto puede explicar
por último el desarrollo de complicaciones como la hiper-
tensión portal. El beneficio a corto plazo de la hepato-porto-
enterostomía es descomprimir y drenar suficiente bilis para
retrasar el inicio de cirrosis y sostener el crecimiento hasta
que pueda hacerse un trasplante hepático con éxito. 219
Tratamiento de la hepatitis neonatal
El manejo clínico de la hepatitis neonatal consiste en me-
didas de soporte, ya que no es conocida una terapia es-
pecífica. Muchos neonatos tienen una reducción transitoria
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
pero significativa en el flujo de bilis, requiriendo a menudo
reemplazo de vitaminas liposolubles, particularmente las vi-
taminas D y K. El raquitismo subclínico es común en estos
neonatos y pueden contribuir al aumento de las concentra-
ciones en suero de fosfatasa alcalina.
Debe tenerse en cuanta si persiste la acolia o la materia fe-
cal muy pálida sin disminución significativa de la bilirrubina
directa en suero después de 1 mes ya que puede indicar la
necesidad de repetir los estudios clínicos, incluso la biopsia
hepática. Esta práctica permite descubrir el paciente cuyos
conductos extrahepáticos de bilis se esclerosan después de
una fase inicial de hepatitis y por consiguiente son candi-
datos para una cirugía exploratoria y correctiva, ya que en
raras ocasiones, pacientes con hepatitis neonatales y obs-
trucción completa, evidenciado por materia fecal acólica,
pueden recuperarse rápidamente después de la colangio-
grafía quirúrgica que muestra unos conductos extrahepáti-
cos normales. Este fenómeno probablemente es el resulta-
do de “vaciamiento” de la bilis impactada en el sistema biliar
extrahepático, con el consecuente alivio de la obstrucción.
Esta situación puede verse en fibrosis quística o deshidra-
tación severa. Las fluctuaciones en el color de la materia
fecal deben alertar al médico de la posible existencia de un
quiste del colédoco que normalmente puede diagnosticarse
con ecografía y puede tratarse quirúrgicamente. No hay nin-
gún criterio confiable temprano para basar el pronóstico de
ningún paciente en particular.9
Tratamiento de la atresia de vìas
biliares
Cuando la evaluación clínica indica obstrucción biliar com-
pleta o no es concluyente, el paciente debe someterse a una
laparotomía exploratoria. Al ingresar al abdomen y después
del examen inicial del sistema biliar, se debe realizar una
colangiografía quirúrgica para confirmar y caracterizar la
lesión extrahepática y definir su extensión. La clasificación
propuesta por la Sociedad Japonesa de Cirujanos Pediá-
tricos divide la atresia biliar extrahepática en tres tipos ba-
sados en observaciones generales durante la laparotomía:
• Tipo I: atresia del conducto biliar común (colédoco) con
conductos proximales patentes
• Tipo II: atresia del conducto hepático común con conduc-
tos proximales patentes
• Tipo III: atresia de los conductos hepáticos derecho e iz-
quierdo en el porta hepatis
La reconstitución del drenaje biliar normal por anastomosis
directa de segmentos identificables de conductos biliares
permeables al tracto gastrointestinal sólo es posible en una
proporción muy pequeña de pacientes con atresia de vías
biliares (5% -10%). Estos incluyen los casos raros de quiste
de colédoco y la oclusión de un segmento corto del conduc-
to biliar común por una válvula, una membrana o fibrosis.
En la mayoría de los pacientes con atresia de vías biliares,
no hay conductos visibles proximales al segmento atrésico.
En el pasado, todos estos pacientes se consideraban ino-
perables. Los pacientes no tratados, aunque con ictericia, a
350
CUIDADO NEONATAL
menudo aparecen clínicamente bien en los primeros meses
de vida, pero se deterioran rápidamente después de que se
desarrolla la cirrosis.
En 1968, Kasai y sus colaboradores describieron por pri-
mera vez en la literatura un procedimiento quirúrgico en el
que la periferia del tejido del porta hepatis, desprovisto de
conductos claramente identificables, se anastomosaba en
un Y de Roux al intestino delgado. (portoenterostomía).228
La portoenterostomía de Kasai o las variaciones de este
procedimiento se realizan actualmente en la mayoría de los
centros médicos.
El objetivo inmediato para la corrección quirúrgica es el res-
tablecimiento del drenaje biliar, se logra en la mayoría de
los recién nacidos cuando se opera antes de los 3 meses
de edad. La tasa de curación, sin embargo, sigue siendo
pobre. En la mayoría de los pacientes operados, la fibrosis
HIDROPS FETALIS
aumenta con el tiempo y eventualmente progresa a cirrosis
a pesar del drenaje biliar adecuado.
Además de la edad al momento de la cirugía, otros factores
que influyen en el resultado incluyen el tamaño y la permea-
bilidad de los conductos microscópicos en el porta hepatis y
la preservación del revestimiento epitelial intacto.
El trasplante de hígado es la terapia definitiva para la atre-
sia biliar. Las estadísticas de supervivencia han mejorado,
cuando se introdujeron la ciclosporina A y la terapia con es-
teroides. Otros medicamentos que producen inmunosupre-
sión efectiva y menos efectos secundarios, como FK 506,
disminuyen la mortalidad y la morbilidad del trasplante, lo
que resulta en vidas más largas y productivas para los re-
ceptores de injertos.9
En la actualidad el pronóstico de los casos de atresia de
vías biliares ha mejorado notablemente.229
351
CUIDADO NEONATAL
HIDROPS FETALIS
DEFINICIÓN
Es un edema subcutáneo en el feto o recién nacido, ge-
neralizado y patológico, que se acompaña de acumulación
de líquido en cavidades serosas, destacando la ascitis y
el derrame pleural y/o pericárdico. Se considera hidrops la
presencia de líquido libre en 2 o más espacios (ver Figura
4-21).
Tradicionalmente se ha dividido el hidrops en inmune y no
inmune dependiendo de la causa. Se denomina hidrops
fetalis, independientemente de la causa, cuando el recién
nacido presenta grados variables de: edema generalizado,
palidez, ascitis, efusiones pleurales, petequias, taquicardia,
ruidos cardíacos débiles y marcada hepatoesplenomegalia.
La situación varía desde edema leve a edema generalizado
masivo, con múltiples efusiones en cavidades del cuerpo
y con edema periférico tan severo que las extremidades
pueden estar fijas en extensión. Los fetos muy hidrópicos
pueden morirse in útero especialmente los diagnosticados
más tempranamente; si nacen vivos, pueden morirse en el
período neonatal por la severidad de su enfermedad funda-
mental o por falla cardiorrespiratoria severa.230-231
HIDROPS FETALIS INMUNE
Genética del Sistema Rh
Los antígenos de los grupos sanguíneos se encuentran
entre los primeros descubrimientos. Tres de los antígenos
más preocupantes en el embarazo, los antígenos Rh (D) y
Rh (CcEe) están codificados en dos loci humanos que se
encuentran en el cromosoma 1 (1p36.1). Pueden causar la
formación de anticuerpos en el embarazo y conducir a en-
Figura 4-21. www.macmed.ttuhsc.edu. Foto de un feto muerto con hidrops fetalis.
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
Angela Hoyos
fermedad hemolítica significativa del recién nacido en futu-
ros embarazos. Cada padre aporta un alelo del Rh (D), Rh
(C) y Rh (E) loci de genes, estos alelos se denominan D o
d, C o c, y E o e. Una persona puede ser homocigota o he-
terocigota para cada uno de estos alelos. El fenotipo Rh ne-
gativo es más común en individuos de ascendencia europea
y norteamericana (15%-17%), seguido de africanos e indios
(3%-8%), con el más raro en Asia (0,1%-0,3%).
Existe el riesgo de clasificar como Rh verdaderamente ne-
gativos algunos individuos que tienen el alelo DEL ya que
el treinta por ciento de los asiáticos Rh negativos en reali-
dad portan dicho alelo, mientras que este fenotipo es raro
en los europeos y este antígeno puede producir sensibili-
zación. Otros alelos pueden dar como resultado antígenos
“parciales D” y hay alelos que producen un antígeno Rh (D)
“débil”. Los alelos DEL, negativo, parcial D y débil D pueden
ser clínicamente significativos en el embarazo y aumentar el
riesgo de enfermedad hemolítica. (Ver sección de hiperbili-
rrubinemia severa).
Detrás de los antígenos del grupo sanguíneo Rh y ABO, los
antígenos Kell tienen el mayor riesgo de enfermedad he-
molítica inmune en el embarazo. Los anticuerpos de Kell
en realidad destruyen los precursores tempranos de eritro-
citos en el hígado fetal y afectan la proliferación temprana
de glóbulos rojos, en lugar de atacar solo los glóbulos rojos
maduros en la circulación fetal. 232
Monitoría intrauterina
Se produce una cantidad cuantificable de hemorragia entre
el feto y la madre en hasta el 75% de todos los embarazos.
Los métodos típicos de monitoreo de fetos en riesgo de sen-
sibilización están relacionados con la cantidad de sangre
que pasa entre el feto y la madre. Para 0,1
mL de sangre, el riesgo de sensibilización
es del 3% y para 0,4 mL, el riesgo aumenta
al 22%. La sensibilización al Rh se ha infor-
mado ya a los 38 días de gestación y la he-
morragia materna fetal se ha demostrado a
las 5-6 semanas (la transfusión fetal materna
promedio a las 8 semanas es de 0,3 mL). Se
estima que la cantidad mínima de sangre fe-
tal necesaria para causar aloinmunización es
de 0,25 mL. 232
El mayor riesgo se produce en el momento
del parto cuando ese riesgo es aproximada-
mente del 17%. La incompatibilidad ABO de
la madre y el feto en el embarazo con sensi-
bilización Rh (madre O; bebé A o B) reducirá
el riesgo de sensibilización al 2%. Además,
el 30% de los individuos Rh negativos no
responden y no se sensibilizarán. El Cuadro
4-15 resume los numerosos factores de ries-
352
CUIDADO NEONATAL
go de hemorragia fetal materna durante el embarazo.
Cuadro 4-15: Factores de riesgo de hemorragia fetomaterna durante el
embarazo
• Aborto espontáneo
• Aborto electivo
• Amniocentesis
• Muestreo de vellosidades coriónicas
• Hemorragia preparto
• Muestreo de sangre fetal
• Embarazo ectópico
• Trauma abdominal cerrado
• La muerte fetal intrauterina
• Abrupción
• Placenta previa con sangrado
• Parto por cesárea
• Extracción manual de la placenta
Se han incluido el monitoreo de títulos de anticuerpos mater-
nos (no olvidar que la aplicación de Anti-D a la madre puede
positivizar al coombs de la madre y el feto), ecografías di-
rigidas para obtener valores seriados de velocidad sistólica
máxima de la arteria cerebral media y excluir la presencia
de hidrops, amniocentesis o muestreo de vellosidades co-
riónicas que esta última ya rara vez se usa clínicamente
para este fin. Tradicionalmente, el genotipado fetal se ha
realizado utilizando la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) en amniocitos o vellosidades coriónicas. La nueva
tecnología ahora permite la determinación no invasiva del
estado del antígeno Rh-D fetal mediante el uso de la reco-
lección de ADN fetal libre de células de una muestra de san-
gre materna. Aunque esta tecnología es relativamente nue-
va, este método de prueba ha demostrado ser muy preciso
(94% -97%), con alta sensibilidad y especificidad. Debido a
que el ADN fetal se prueba directamente del suero mater-
no, reduce la necesidad de pruebas invasivas, de profilaxis
Rh-D y del estudio del genotipado de antígeno paterno en la
mayoría de los casos.232
Diagnóstico preimplantacional
Las técnicas más nuevas que utilizan la genética molecular
han permitido el diagnóstico previo a la implantación del es-
tado Rh-D. Esta tecnología tiene el potencial de prevenir la
isoinmunización Rh a través de la transferencia selectiva de
embriones Rh-D negativos. En el caso de aloinmunización
materna severa, el enfoque puede prevenir la enfermedad
hemolítica fetal con su morbilidad y mortalidad asociadas.
En el primer uso de esta tecnología en 2005, un recién na-
cido Rh negativo nació de una madre aloinmunizada Rh-D.
Después de la inyección intracitoplasmática de espermato-
zoides, se obtuvieron 12 embriones y, en el día 3, se realiza-
ron biopsias seguidas de PCR. Dos embriones Rh-D-nega-
tivos que fueron transferidos posteriormente resultaron en
el parto de un bebé Rh-D-negativo sano a las 39 semanas
de gestación. A pesar de las cargas emocionales, psicológi-
cas y financieras de la fertilización in vitro, esto representa
un enfoque potencialmente vital para parejas seleccionadas
HIDROPS FETALIS
con aloinmunización Rh materna. 232
Fisiopatología del hidrops fetalis no
inmune
Una variedad de hipótesis podrían explicar la patofisiología
del hidrops, pero una que es muy compatible con la eviden-
cia experimental es que la elevación de la presión venosa
central es un elemento crítico en la patogénesis del edema
fetal.231,233 Las situaciones patológicas que elevan la presión
venosa central son comunes en los recién nacidos hidró-
picos, las cuales mantienen un vínculo clínico reforzando
esta hipótesis. Una elevación en la presión venosa central
aumenta la presión microvascular de forma retrógrada y así
refuerza el movimiento transvascular de líquidos. Un au-
mento en la presión venosa central también daña el drenaje
linfático en la circulación central y así aumenta el volumen
de líquidos intersticiales. Si se interrumpe por completo el
drenaje linfático, el feto se vuelve hidrópico.234
La formación del edema es en realidad el resultado de uno
o más de los siguientes procesos:
• Presión venosa central elevada donde el gasto cardíaco
es menor que la velocidad de retorno venoso
• Anemia, produciendo falla cardíaca de alto gasto
• Disminución del flujo linfático
• Escape capilar
Ocurre hidrops fetalis cuando la velocidad de producción de
líquido intersticial mediante ultrafiltración capilar excede la
de regreso de este líquido intersticial a la circulación, vía
vasos linfáticos. Las limitaciones que existen en seres en
desarrollo hacen al feto muy susceptible a la acumulación
de líquido intersticial. Las diferencias incluyen alta permea-
bilidad capilar, espacio intersticial más complaciente y ma-
yor influencia de la presión venosa en el retorno linfático.
El balance entre producción y regreso se altera frecuente-
mente cuando la función cardiocirculatoria está limitada y el
organismo trata de preservar la entrega sistémica de sustra-
tos metabólicos.
El edema puede formarse si las fuerzas de filtración de lí-
quidos o la permeabilidad vascular se incrementan sin un
aumento concomitante en el drenaje linfático.233 Aunque las
alteraciones en la permeabilidad microvascular pudieran ser
importantes explicando algunos casos de hidrops fetalis, no
hay ninguna evidencia en este momento de que la permea-
bilidad vascular de la proteína sea significativamente dife-
rente, por lo menos en el pulmón en el feto, el neonato, o
el adulto, o entre fetos hidrópicos y no hidrópicos.235-237 En
realidad, Pasman y colaboradres238 encontraron que la ma-
yoría de los fetos con hidrops inmune tienen albúmina en
rangos normales (71%), lo cual sugiere que es poco pro-
bable que la hipoalbuminemia sea la causa inicial del desa-
rrollo de hidrops inmune. Además, la terapia inicial después
del nacimiento tiende a aumentar el nivel de albúmina en
sangre rápidamente hacia lo normal y con diuresis; los re-
cién nacidos logran concentraciones de albúmina normales.
Este hallazgo sugiere que la hipoalbuminemia puede ser el
resultado por dilución en lugar de la causa del hidrops.230
353
CUIDADO NEONATAL
Para dilucidar el papel de la hipoalbuminemia en forma ais-
lada en la génesis del hidrops, Moise y colaboradores239 han
inducido hipoalbuminemia en corderos fetales gemelos. En
un gemelo de cada par se practicó reducción de proteínas
en sangre a través de la remoción repetida de plasma y re-
emplazo con solución salina normal; el otro gemelo sirvió
como control. Durante 3 días las concentraciones de pro-
teína se redujeron en un promedio de 41%, con también
reducción del 44% de la presión osmótica coloidal en los
animales experimentales. Ningún feto se volvió edematoso
y el contenido de agua del cuerpo total fue similar en ani-
males experimentales y de control. Así, la hipoalbuminemia
sola no fue suficiente para causar hidrops fetalis durante el
curso del estudio. La filtración transcapilar probablemente
aumenta con la hipoalbuminemia pero se compensa con el
drenaje linfático. Los fetos humanos con hipoalbuminemia
secundaria, síndrome nefrótico o analbuminemia (ausencia
congénita de albúmina) raramente tienen hidrops, apoyan-
do definitivamente la hipótesis de que la hipoalbuminemia
sola no es suficiente para causar hidrops.
La falta de efecto de la hipoalbuminemia en la formación del
edema probablemente es el resultado del aumento retrógra-
do del drenaje linfático en la circulación central. Como se
vio, en la hipoalbuminemia fetal aislada, la presión venosa
central no aumenta porque no hay ningún impedimento al
drenaje linfático en la circulación central. El aumento en el
flujo de la linfa fetal es de aproximadamente 40%, similar al
visto en los corderos recién nacidos hechos hipoproteinémi-
cos.240-241 Como el flujo de la linfa fetal puede aumentar dos
a cuatro veces sobre los valores de base, los aumentos en
la filtración transvascular impulsada por la hipoalbuminemia
pueden ajustarse fácilmente con los aumentos en el flujo
de la linfa fetal.233 En la oveja recién nacida, hecha hipopro-
teinémica, la presión osmótica de la proteína se reduce y
la filtración transvascular de líquidos se aumenta, pero no
ocurre un aumento del volumen de líquidos intersticiales,
por lo menos en el pulmón, porque los aumentos de flujos
linfáticos se equilibran con la filtración transvascular.240-241
La hipoalbuminemia puede, sin embargo, reducir el umbral
para la formación de edema en presencia de retorno linfáti-
co anormal o aumento de las presiones hidrostáticas intra-
vasculares.230
En experimentos en animales lesionados para evaluar los
efectos más modestos de la alteración en la presión venosa
central sobre el drenaje linfático, se demostró que el flujo
linfático del conducto torácico es inversamente proporcio-
nal y linealmente relacionado con la presión de salida. El
flujo linfático empieza a disminuir a presiones de salida que
corresponden frecuentemente a la presión venosa central
encontradas en situaciones patológicas; además, puede
aumentar la aparición del edema fetal. En este estudio se
encontró que aumentando la presión venosa central en solo
5 mm de Hg, impide casi el 50% del drenaje linfático.242
El hidrops fetalis no inmune puede ser una manifestación de
falla cardíaca congestiva fetal, ya que se ha observado en
fetos con estructura cardíaca anormal y/o arritmia sosteni-
da. El cordero fetal es un modelo útil que esclarece la diná-
mica del líquido del cuerpo, en presencia de presión venosa
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
central elevada. Al colocarle un marcapaso auricular rápido
a frecuencias de 300 a 320/minuto, la presión venosa cen-
tral casi se dobla, sin cambios en la presión arterial sistémi-
ca, en la concentración de albúmina, o en la permeabilidad
vascular de la proteína, según los estudios de Gest y cola-
boradores.243-244 El edema fetal ocurre rápidamente, a veces
en 12 a 24 horas, por exceso de filtración transvascular de
líquido, bloqueo del aclaramiento linfático, o ambos. El flu-
jo linfático del conducto torácico incrementa en casi 50%
cuando se mide a una presión de salida equivalente a la
presión venosa central en situaciones basales; pero cuando
se mide a una presión venosa central inducida por el marca-
paso, el flujo linfático se reduce significativamente. De esta
manera, patologías con aumento de la presión venosa cen-
tral pueden causar hidrops, o por lo menos agravarlo, por
dos mecanismos distintos: aumento de la entrada transvas-
cular de líquido y disminución del aclaramiento intersticial
de líquido.233
El miocardio hipóxico puede volverse menos contráctil y me-
nos distensible, con rigidez ventricular que causa aumento
de la poscarga a las aurículas. Puede aparecer entonces fa-
lla cardíaca congestiva de alto gasto, produciendo elevación
de la presión venosa central que, elevada, lleva a aumento
de las presiones de filtración capilar e imposibilita el retorno
linfático.245 También, la complacencia reducida del ventrícu-
lo derecho puede producir inversión de flujo en la vena cava
inferior, que puede causar daño del órgano final; a su vez,
al hígado con hipoalbuminemia resultante e hipertensión
portal puede aumentar la formación de edema y ascitis. En
algunos estudios de ultrasonografía de diagnóstico cardía-
co fetal se ha demostrado un 20% a 30% de incidencia de
enfermedad cardiovascular fetal como la explicación subya-
cente para el no inmune.246
La anemia es a menudo otra situación fetal humana asocia-
da con hidrops. La exanguinotransfusión con líquidos libres
de células en los corderos fetales, suficiente para reducir el
hematocrito de 32% a 12%, produce hidrops, pero solo si la
anemia está asociada con un aumento en la presión venosa
central.247 Que el edema se desarrolle puede depender en
gran parte de si el drenaje linfático puede ajustarse al au-
mento en la filtración de líquidos.
Se cree que en los fetos muy anémicos es probable que se
disminuya el transporte de oxígeno causando hipoxia del te-
jido, que a su vez aumenta la permeabilidad capilar tanto a
agua como a proteínas. Estos cambios en la permeabilidad
capilar también probablemente contribuyen con el desarro-
llo de hidrops.230
Incidencia
Aunque antiguamente era mucho más frecuente el hidrops
fetalis por isoinmunización severa, la prevención con gama-
globulina anti-D ha disminuido firmemente la ocurrencia de
hidrops inmune. Más reciente los estudios han sugerido que
la causa inmune explica solo 6% a 10% de todos los casos
de hidrops en Finlandia248 y en Canadá.249
Un feto edematoso, sin tener en cuenta la etiología del ede-
ma, se etiqueta con el diagnóstico de hidrops fetalis. Más
354
CUIDADO NEONATAL
de 100 enfermedades médicas o situaciones patológicas
diferentes están asociadas con hidrops,233,250 pero el vínculo
fisiopatológico entre esta situación y la formación del edema
no está claro en muchos de los pacientes.251 Aproximada-
mente 75% de los casos de hidrops no inmune en los Es-
tados Unidos ocurre en asociación con un trastorno identi-
ficable; en el resto, las situaciones patológicas se etiquetan
como idiopáticas.252
La incidencia reportada de hidrops no inmune en la pobla-
ción general ha sido muy inconstante: mientras que una clí-
nica de referencia de alto riesgo en el Reino Unido entre
1993 y 1999 reporta 6 por 1000 embarazos253 como también
en 1992254 otras reportan 1 en 4000 embarazos,255 otras fre-
cuencias publicadas son de 1,3256 y 0,6248 por 1000 embara-
zos. Es de anotar que todos los estudios publicados vienen
de instituciones aisladas, con poblaciones de alto riesgo o
recién nacidos en una unidad de cuidado intensivo neona-
tal.233
Ningún estudio publicado ha supervisado toda embarazada
en un área geográfica para calcular la verdadera incidencia
de hidrops en una población. La geografía también afecta
la incidencia; varias causas de hidrops no inmune, como la
talasemia, son más comunes en ciertas áreas del mundo.233
Finalmente, la incidencia puede estar aumentando debido
al uso más rutinario de ultrasonografía de investigación,
tanto en el primer trimestre de embarazo, como de forma
tardía.250,257
En el estudio de Rose y colaboradores258 para describir re-
sultados perinatales después de un diagnóstico prenatal de
hidrops fetalis no inmune, se estudiaron casos retrospecti-
vos en la universidad de Mississippi del 2000 al 2003. Se
identificaron 31 casos, donde la edad gestacional promedio
al diagnóstico fue de 17,3 semanas. En 22 casos (76%) se
observaron malformaciones fetales estructurales, siendo la
más común el higroma quístico (n = 17, 59%), seguido por
problemas cardíacos (n = 10, 34%). Se realizó amniocente-
sis en 20 casos, de los cuales 10 presentaban aneuploidía.
Solo 10 fetos (34%) nacieron vivos y cinco (17%) sobrevi-
vieron el período neonatal.
Etiología
En realidad el hidrops fetalis, como se vio anteriormente,
se trata de un síndrome de múltiples causas, por lo cual se
anotan en realidad asociaciones, algunas de las cuales se
consideran causas y otras no. El número de asociaciones
es muy grande,259-277 por lo que solo anotaremos algunas
(Cuadro 4-16 y 4-17 y Figura 4-22).
La frecuencia y la contribución relativa de estas causas
varían de estudio a estudio. Los estudios que se enfocan
en la presentación fetal temprana del hidrops (edad pos-
concepcional de menores de 24 semanas) han encontrado
anormalidades cromosómicas como el síndrome de Turner
y las trisomías 13, 18, y 21, de 32% a 78% asociado con
casos de hidrops230,248-249,253,257,278-279 (véase mortalidad más
adelante).
HIDROPS FETALIS
Anormalidades cardiovasculares asociadas con el
hidrops fetalis
Es la causa más frecuente, se asocia en algunas series has-
ta 26% de los casos que incluyen no solamente problemas
estructurales cardíacos, sino también arritmias, falla car-
díaca, tumores, miocarditis, infarto miocárdico, entre otros,
siendo la más frecuente la taquiarritmia, que además es una
de las patologías que mejor se puede tratar in utero.279
Para recién nacidos, cuyo hidrops se hace evidente des-
pués de las 24 semanas de edad posconcepcional, las cau-
sas cardiovasculares y torácicas son muy prevalentes, con
frecuencias que van entre 30% a 50%.249,2533-354,280
En 32 casos reportados en la Universidad de Miami281 entre
429 neonatos a quienes se les practicó autopsias (inciden-
cia 7,45%) se evidenció hidrops fetalis no inmune. 17 casos
(50%) tenían enfermedad cardiovascular, todos eran debi-
dos a falla cardíaca de bajo gasto y 7 tenían cardiopatía
congénita estructural; de estos tres últimos también tenían
anormalidades cromosómicas: 2 trisomías 18 y 1 síndrome
de Noonan. Entre las condiciones miocárdicas cinco tenían
cardiomiopatías (1 de cada uno de los tipos siguientes): on-
cocítica, dilatada, fibroelastosis endocárdica, glicogenosis
cardíaca y deficiencia de carnitina; 3 miocarditis y 1 rabdo-
mioma cardíaco. Este estudio muestra que las enfermeda-
des cardiovasculares que llevan a falla cardíaca o alteración
del retorno venoso son más comunes en los nacidos vivos
(50%), teniendo en cuenta que las infecciones congénitas
son más comunes en el nacido muerto.
Causas hematológicas
Se presentan en aproximadamente 10% a 27% de los casos
de hidrops no inmune. En la mayoría de los casos la anemia
lleva a falla cardíaca, edema, ascitis y anasarca. La etiolo-
gía de la anemia se puede dividir en dos: pérdidas excesivas
de eritrocito por hemólisis o hemorragia o disminución de la
producción. En el primer caso, además de la sensibilización
Rh, se encuentra alfa-talasemia y deficiencias de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa. En el segundo caso, síndromes
de reemplazo medular y hepático, leucemia congénita, in-
fección y otros.230
Los estudios de Asia han mostrado un porcentaje más alto
de casos de causas hematológicas, probablemente debido
a las frecuencias más altas de talasemia en la población
de ese continente.276-277,282-283 En un estudio en Tailandia284
de 1993 a 2002 encontraron 71 casos de hidrops fetalis.
Se identificaron las causas en 87,3%. La alfa-talasemia-1
homocigota dominó como la causa de hidrops fetalis no
inmune (28,2%), seguido por anormalidades estructurales
(15,5%) e infección (12,7%).
Causas infecciosas de hidrops fetalis
Se asocia con una variedad de infecciones en las que se
incluyen las más frecuente parvovirus B19,285-286 citomega-
lovirus,259 herpes simplex, toxoplasmosis y sífilis. En los 32
casos reportados en la Universidad de Miami281 ya mencio-
nados, las infecciones congénitas eran debidas al citome-
galovirus en 3 casos, bacterias en 2 y parvovirus en 1. El
355
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-16. Grupos de etiologías de hidrops fetalis no inmune reportados por la Sociedad de Medicina Materno-Fetal 284

Causa Casos Mecanismo

Cardiovascular 17-35% Aumento de la presión venosa central
Cromosómico 7-16% Anomalias cardíacas, displasia limfática, mielopoiesis anormal
Hematológico 4-12% Anemia, falla cardíaca de alto gasto; hipoxia (alfa talasemia)
Infectioso 5-7% Anemia, anoxia, daño endotelial celular, y aumento de la
permeabilidad capilar
Torácico 6% Obstrucción de la vena cava o aumento intratorácico de la presión
con limitación del retorno venoso
Transfusión gemelo-gemelo 3-10% Hipervolemia y aumento de la presión venosa central
Abnormalidades de tracto urinaro 2-3% Ascitis urinaria; síndrome nefrótico con hipoproteinemia
Gastrointestinal 0,5-4% Obstrucción del retorno venoso; gastrointestinal Obstrucción
e infarto con pérdida de proteína y disminución de la presión
osmótica coloidal.
Displasia linfámgíca 5-6% Limitación del retorno venoso
Tumores, incluyendo corioangiomas 2-3% Anemia, falla cardíaca de alto gasto, hipoproteinemia
Skeletal dysplasias 3-4% Hepatomegalia, hipoproteinemia, limitación del retorno venoso
Sindromático 3-4% Varios
Errores innatos del metabolismo 1-2% Visceromegalia y obstrucción del retorno venoso, disminución de
la eritropoiesis y anemia, y/o hipoproteinemia
Miscelaneos 3-15%
Desconocido 15-25%

mecanismo de hidrops en estos casos podría ser una com-
binación de contractibilidad miocárdica disminuida debido
a la miocarditis y anemia fetal. Este estudio muestra que
las infecciones congénitas son más comunes en el nacido
muerto. Los mecanismos de daño incluyen infección del
músculo cardíaco, lo cual lleva a miocarditis y falla cardíaca,
anemia severa por depresión medular que lleva también a
falla cardíaca, destrucción de los progenitores eritroides, es-
pecialmente por parvovirus B19, daño hepático, anoxia tisu-
lar, daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar.
Parvovirus B19:288 es una infección muy frecuente en la po-
blación, se le conoce como eritema infeccioso o quinta en-
fermedad, se caracteriza por el signo de la cachetada (erite-
ma maculopapular simétrico en las mejillas) aunque existe
la infección asintomática. El contacto con el virus produce
inmunidad de por vida. Se estima que un 75% de los adultos
son seropositivos para el B19 (Figura 4-23). Como siempre
en enfermedades congénitas, la seroconversión durante el
embarazo es la que plantea el problema, aunque solo en
un porcentaje bajo de casos.289 Para sospechar la infección
se tienen en cuenta los síntomas clásicos en la madre (ma-
lestar, altralgias, salpullido, coriza y fiebre). Hay forma de
confirmarse con IgM y PCR (reacción en cadena de polime-
rasa).290
Varios mecanismos pueden contribuir a la formación de hi-
drops por esta causa.291 La anemia fetal severa está pre-
sente en la mayoría de los casos. Los niveles de hemog-
lobina hasta de 2 g/dL se han detectado por cordocentesis
en fetos hidrópicos.292-293 La lesión hipóxica de los tejidos
puede producir aumento de la permeabilidad capilar. La
anemia severa también puede aumentar el gasto cardíaco,
evidenciado por aumento en la presión venosa umbilical y
como consecuencia, falla cardíaca de alto gasto.294 La re-
ducción de la función miocárdica fetal determinada por eco-
cardiografía ocurre en algunos casos de hidrops fetalis.295
Además, la miocarditis puede precipitar la falla cardíaca. Sin
tener en cuenta la causa, la falla cardíaca congestiva pue-
de aumentar la presión hidrostática capilar. La disminución
del retorno venoso causado por ascitis masiva u organo-
megalia puede llevar a descompensación cardíaca. La fun-
ción hepática puede comprometerse por la hematopoiesis
extramedular. La lisis de eritrocitos infectados en el hígado
puede causar deposición de hemosiderina, fibrosis y várices
esofágicas.296-297 La falta de producción de albúmina puede
llevar a una disminución en la presión osmótica coloidal con
movilización de líquido al compartimiento extravascular. La
placenta hidrópica puede comprometer más la entrega de
oxígeno al feto.
Hay evidencia considerable que demuestra que las células
no rojas pueden ser susceptibles a la infección del parvovi-
rus B19. El virus se ha encontrado en miocitos fetales, inclu-
so en miocardiocitos, junto con cambios inflamatorios y ha
ocurrido miocarditis fetal.298-300 Los estudios histopatológicos
muestran daño vascular e infiltrado perivascular en algunos
tejidos. No se sabe si esto lo causa la infección por parvo-
virus B19 o es un efecto no específico relacionado con el
daño hipóxico.
Citomegalovirus: el hidrops fetalis es una presentación rara
de infección por citomegalovirus congénito. 277 Los resulta-
dos de la autopsia de un caso303 revelaron la presencia de
356
CUIDADO NEONATAL HIDROPS FETALIS

Cuadro 4-17. Anormalidades asociadas con hydrops fetal, modificado de Simmons y Magann232

Anemias hemolíticas Sd. Kasabach- Merrit

Aloinmune,268 Rh, Kell, C, ABO245 Hemorragia intrauterina
Hemoglobinopatías cadena α (homozigotos α -talase- Obstrucciones portocava
mia) Déficit G-6-P deshidrogenasa
Deficiencias enzimáticas de las células rojas (defi- Tumores
ciencia de glucosa fosfato isomerasa, glucosa 6 fos-
Neuroblastoma
fato deshidrogenasa)
Coriocarcinoma
Cardiovasculares
Teratoma sacrococcígeo
Malformaciones
Leucemia congénita
Corazón izquierdo o derecho hipoplástico
Otros trastornos
Estenosis subaórtica con fibroelastosis
Transfusión feto-fetal
Cardiomiopatía, con fibroelastosis miocárdica
Otras anemias
Ventrículo único
Hemorragia feto-materna
Canal atrioventricular
Transfusión gemelo a gemelo265
CIV/CIA
Metabólicas
Transposición de grandes vasos
Fibrosis quística
Atresia tricuspídea
Déficit de B-glucuronidasa
Estenosis pulmonar
Tay-Sachs
Cierre prematuro ductus
Déficit de β-glucuronidasa
Cierre prematuro foramen oval
Gastrointestinales
Canal atrioventricular
Obstrucción intestinal con perforación y peritonitis
Anomalía de Ebstein
meconial
Arritmias
Otras obstrucciones intestinales
Taquicardia supraventricular
Atresia yeyunal
Bloqueo cardíaco
Vólvulo intestinal
Fibrilación aurícula
Malrotación intestina
Disritmias complejas
Peritonitis meconial
Tumores
Hepática
Hemangioma atrial derecho
Fibrosis hepática
Hamartoma o fibroma intracardíaco
Colestasis/Atresia biliar
Esclerosis tuberosa con rabdomioma cardíaco
Hemangioma hepático
Teratoma intrapericardíaco274
Enf. poliquística hepática
Otras entidades
Urinarias
Cardiomiopatías
Estenosis/Atresia uretral
Miocarditis ( Coxsackie, CMV)
Válvulas de uretra posteriores
Cromosómica
Perforación vesical espontánea
Trisomía 13, 18, 21270,278
Nefrosis tipo finlandés
Otras trisomías
Turner278 Vejiga neurogénica (con reflujo)

Mosaico XX/XY Uretroceles

Triploidias Prune-belly
Hematológicas Ascitis urinaria
Alfa talasémia276 Trombosis vena renal
Shunts arteriovenosos Esclerosis tuberosa
Siguiente columna... Mucopolisacaridosis261

357
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-17. Anormalidades asociadas con hydrops fetal, continuación...

Mucolipidosis Distrofia mioténica

Enfermedad de Gaucher Hipofosfatasia
Respiratorias Osteogénesis imperfecta
Malformación adenomatoide quística del pulmón Acondrogénesis
Quilotórax 273
Saldino-Noonan
Teratoma mediastinal Neu-Laxova
Secuestro extralobar 266
Higroma quístico recesivo
Hernia diafragmática 263
Pena-Shokier I
Adenoma quístico del pulmón Distrofia torácica asfixiante
Linfangiestasia pulmonar Klippel-Treuanay-Weber
Atresia bronquial Otras patologías
Hamartoma/Hemangioma de pulmón Linfedema congénito
Teratoma mediastínico Hidrotórax
Leiomioma intratorácico Quilotórax
Maternas Poliesplenia
Diabetes mellitus Hipotiroidismo
Anemia severa Neuroblastoma congénito
Hipoproteinemia severa Esclerosis tuberosa
Síndrome de Sjoëgren Traumatismo fetal
Lupus eritematoso sistémico Teratoma sacrococcígeo
Toxemia Histiocitosis270
Accidentes vasculares Tumor de Wilms
Trombosis umbilical venosa o de vena cava inferior Lesiones del SNC
Receptor de una transfusión gemelo a gemelo Ausencia de cuerpo calloso
Placenta/cordón Encefalocele
Corioangioma de la placenta, vasos coriónicos, o va- Holoprosencefalia
sos umbilicales Secuencia fetal akinésica
Transfusión feto-materna Malformación cerebral arteriovenosa
Torsión de cordón Hemorragia intracranial (masiva)
Nudo real de cordón
Mixoma umbilical extensa enfermedad por citomegalovirus, incluyendo neu-
Aneurisma A. umbilical monitis, enteritis y miocarditis. La infección congénita por
citomegalovirus debe ser considerada en el diagnóstico di-
Fármacos
ferencial de hidrops fetalis.
Indometacina
• Sífilis congénita temprana: el diagnóstico de sífilis con-
Infecciones génita temprana debe sospecharse en cualquier recién
Parvovirus B19286 nacido que sea de menos de 37 semanas de gestación y
Otros virus este presente hidrops fetalis inexplicado o una placenta
grande sin otra explicación clara.304
CMV259/ Rubeola
Hepatitis congénita • Toxoplasmosis:305 puede confundirse una toxoplasmosis
congénita con eritroblastosis por isosensibilización.306-213
Toxoplasma/Tripanosoma C.
El recuento sanguíneo periférico y el curso clínico pue-
Lues den ser idénticos a los observados en otras formas de
Leptospirosis eritroblastosis.314-316 Esta similitud se ejemplifica con los
Síndromes malformativos casos reportados por Callahan y colaboradores317 y por
Beckett y Flynn.318 Una prueba negativa de Coombs es
Enanismo tanatofórico útil distinguiendo eritroblastosis causada por infección
Artrogriposis múltiple congénita, de eritroblastosis causada por sensibilización
Siguiente columna... por un factor de grupo sanguíneo, por ejemplo.

358
CUIDADO NEONATAL HIDROPS FETALIS

• Otras causas: son múltiples las

otras causas de hidrops fetalis. En
los 32 casos reportados en la Uni-
versidad de Miami281 ya menciona-
dos, las enfermedades genitouri-
narias estaban presentes en 5/32

PORCENTAJE
recién nacidos: dos síndromes ne-
fróticos congénitos, 1 asociación de
VACTER, 1 síndrome de Prune-be-
lly, y 1 malformación del seno uro-
genital. Se encontraron lesiones in-
tratorácicas en 2 bebés (secuestro
pulmonar y hernia diafragmática).
Un gemelo se murió de carga exce-
siva de volumen debido al síndrome
de transfusión del otro gemelo. Solo
2 recién nacidos fueron clasificados
como idiopáticos.
• Rol de la genética: como se ha visto
a través de la etiología del hidrops
fetalis no inmune, además de las Figura 4-22. Primeros 14 grupos de etiología más frecuente de Hidrops Fetalis no inmune.231
causas antes mencionadas existe
una variedad de síndromes genéti-
cos que incluyen anormalidades cromosómicas, asocia- • Debería ofrecerse análisis cromosómico fetal y pruebas
ciones con otros síndromes genéticos, errores innatos moleculares de microarreglos genéticos cuando estén
del metabolismo, trastornos de los movimientos fetales y disponibles en todos los casos de hidrops fetal no inmu-
los ya mencionados trastornos hematológicos. Es impor- ne.
tante hacer estos diagnósticos para consejería genética. • Los estudios de imagen deben incluir ultrasonido obsté-
• Causa idiopática: el porcentaje de recién nacidos con trico integral (que incluye Doppler fetal arterial y venoso)
hidrops “idiomático”, o hidrops de etiología desconoci- y ecocardiografía fetal.
da, varía de 5,2% a 50%, dependiendo de la habilidad • Se debe realizar en todos los casos de hidrops fetal no
de los médicos para completar su evaluación diagnós- explicados, investigación para infecciones materno-feta-
tica.248-249,253-254,256-257,280,283,286,319 Yaegashi y colabora- les y alfa-talasemia en mujeres de riesgo a causa de su
dores286 en Japón, usaron las técnicas de ELISA y de origen étnico.
reacción en cadena de polimerasa (PCR) para mejorar
el descubrimiento de infección por parvovirus. Estos in- • Se debe realizar evaluación del riesgo de anemia fetal,
vestigadores encontraron evidencia de infección por par- con medición Doppler de la velocidad pico sistólico de
vovirus en 15% a 19% de todos los recién nacidos diag- la arteria cerebral media en todos los fetos hidrópicos
nosticados con hidrops “idiopático”. Es probable que, después de la semana 16 de gestación. En caso de
cuando mejoramos el entendimiento y el diagnóstico sospecha de anemia fetal, se debe ofrecer rápidamente
para muchas de las situaciones patológicas listadas en muestreo de sangre fetal intrauterina y transfusión.
la Tabla 11, el número de recién nacidos diagnosticados
como “idiomáticos” continúe declinando.
En Santiago de Chile320 se evaluó un total de nueve casos, Parvovirus B 19
dos de causa inmune (22%) y siete de causa no inmune
(78%). Los casos de causa inmune correspondieron a isoin-
Porcentaje positivo

munización Rh y presentaron una sobrevida de un 100%.

Los casos no inmunológicos presentaron un 33% de cromo-
sopatías, 22% de alteraciones hematológicas, un 11% de
causa cardiológica y 11% de causa idiopática. La sobrevida
de este grupo fue de 22%.
La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá en el
2013 publicó guías para la investigación y manejo de la hi-
drops fetal no inmune.321 Las recomendaciones de esta pu-
blicación son las siguientes: Edad en Años

• Todos los pacientes con hidrops fetal deben ser remi-
tidos inmediatamente a un centro de atención terciaria
para su evaluación.
Figura 4-23. IgG positivo de anticuerpos para Parvovirus B19. La muestra
incluye 283 sujetos de 111 familias. Los sujetos fueron uno de los geme-
los de cada par de gemelos, padres no gemelos, y el hijo mayor de cada
familia.289
359
CUIDADO NEONATAL
• Todos los casos de hidrops fetal no explicados deben
ser derivados a un servicio de genética médica. Debe
realizarse en todos los casos de recién nacidos con hi-
drops no inmune inexplicables, una evaluación detallada
postnatal por un genetista médico.
• Debe recomendarse una autopsia en todos los casos de
muerte fetal o neonatal o interrupción del embarazo. El
líquido amniótico y/o células fetales se deben almacenar
para las pruebas genéticas futuras.
SÍNTOMAS DE HIDROPS FETALIS
• Ascitis
• Disminución de la presión oncótica
• Edema generalizado
• Efusiones pleurales
• Hemorragias
• Hepatoesplenomegalia
• Hipoalbuminemia
• Hipoglucemia
• Mortinatos
• Palidez
• Petequias
• Ruidos cardíacos débiles
• Taquicardia
• Trombocitopenia.
La disminución severa de la presión oncótica es debida a hi-
poalbuminemia por síntesis hepática disminuida. Las hemo-
rragias son debidas en parte a la trombocitopenia asociada,
daño capilar por hipoxia y a disminución de los factores de
coagulación por síntesis hepática inadecuada. La hipoglu-
cemia es un hallazgo frecuente aunque su causa no es muy
clara; al parecer el manejo y la producción de insulina están
alteradas.230-231
DIAGNÓSTICO
Como se ha visto, se han descrito muchas causas de hi-
drops fetalis. El diagnóstico idealmente se debe hacer in-
trauterinamente.322 Si se tiene el antecedente de sensibili-
zación Rh, el diagnóstico es más fácil; en caso de tratarse
de la forma no inmune el diagnóstico preciso es mucho más
difícil, pero debe intentarse por lo menos hacia grupos de
etiologías, para determinar si es posible alguna intervención
que mejore el pronóstico. Se descubren muchas condicio-
nes fetales, como las arritmias, transfusión gemelo-gemelo,
masas vasculares grandes, hernias diafragmáticas congéni-
tas y otras lesiones del tórax que ocupan espacio, durante
la evaluación ultrasonográfica inicial.323 Si el examen no es
útil identificando una causa, la ultrasonografía debe repetir-
se a una fecha posterior para reevaluar la anatomía fetal,
monitorizar la progresión del hidrops y evaluar el bienestar
del feto.230
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
La ultrasonografía fetal es una especialidad rápidamente
evolutiva y se ha usado extensamente en el diagnóstico de
algunas anomalías congénitas que tienen consecuencias
debilitantes o letales para el feto. Los progresos tecnológi-
cos en la ultrasonografía y los procedimientos de imageno-
logía de resonancia magnética han ayudado de forma mar-
cada en el diagnóstico y tratamiento de varias anomalías
congénitas.230
Diagnóstico prenatal
La presentación inicial del hidrops fetalis según publicación
de Watson y Campbell230 en 1986, fue de dos tercios de los
casos prenatalmente diagnosticados en exámenes ultra-
sonográficos rutinarios y el otro tercio por evaluación debi-
do a polihidramnios. Se han propuesto varias definiciones
para el diagnóstico ultrasonográfico basado en la cantidad
y distribución de líquido en exceso. Un criterio ampliamente
aceptado consiste en la presencia de líquido en exceso en
cualquiera de dos compartimientos. Como esta definición
está exclusivamente basada en la presencia de líquido en
exceso, el grado de severidad es generalmente subjetivo.
En las Figuras 24 y 25 se pueden ver 2 ejemplos de ecogra-
fías con diagnóstico de hidrops fetalis.
Diagnóstico ecográfico intrauterino de hidrops fetalis
La ecocardiografía fetal también debe realizarse para eva-
luar malformación cardíaca y arritmias.
El líquido amniótico puede obtenerse para estudio genético
fetal y cultivos. La obtención de una muestra de sangre fetal
permite otras pruebas, como un recuento de células sanguí-
neas completo, un análisis bioquímico rutinario, cariotipos,
cultivos bacterianos y virales, estudios metabólicos y medi-
ciones de inmunoglobulinas específicas.
Swain y colaboradores325 en 1999 idearon un acercamiento
multidisciplinario a la evaluación y manejo de la madre y el
feto con el hidrops (Cuadro 4-18). La historia materna y fetal
debe enfocar la historia familiar, la etnia, la consanguinidad,
las anomalías genéticas o congénitas y las complicaciones
del embarazo, incluyendo enfermedades recientes mater-
nas y exposiciones medioambientales, trastornos maternos
como la diabetes y el lupus eritematoso sistémico, tipo de
sangre y prueba de Coombs. Otras pruebas sanguíneas
permiten una búsqueda sistemática para hemoglobinopa-
tías, una prueba de Kleihauer-Betke para descartar hemo-
rragia feto-materna y pruebas para TORCH y otras como
sífilis y parvovirus B19. En la actualidad hay una variedad
de pruebas diagnósticas, tanto de infección como genéti-
cas, que se modifican día a día, y hay que tener actualizada
la lista.
A su vez se recomienda una lista de exámenes de acuerdo
con el sistema comprometido (Cuadro 4-19).
Wiener245 publica un reporte de medición de presión venosa
umbilical aplicada a la evaluación de hidrops fetalis no in-
mune. La disfunción cardíaca fue el mecanismo más común
de hidrops. El hallazgo de una presión venosa umbilical nor-
mal reduce la probabilidad de forma importante de que el
corazón sea la causa del hidrops, incluso cuando hay una
360
CUIDADO NEONATAL HIDROPS FETALIS

malformación cardíaca coexistente. Esta información está

disponible de manera inmediata, lo cual permite enfocar in-
tervenciones terapéuticas que bajen la presión venosa um-
bilical o buscar causas de hidrops no cardíacas.
La medición de la velocidad sistólica pico de la arteria ce-
rebral media fetal326 puede ayudar a identificar el subgrupo
con anemia fetal.

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL

HIDROPS FETALIS
Consejería prenatal
Si se trata de isoinmunización, el manejo adecuado debe
producir un buen resultado mientras que el hidrops no inmu-
ne es muy dependiente de la causa y la severidad (véase
sección de incidencia, etiología y pronóstico). Algunas de Figura 4-23. Dilatación de la vena umbilical y del ductus venoso, Hospital
las terapias se hacen durante la vida fetal, como los antia- Doce de Octubre. (Madrid). Profesor Pedro de la Fuente Pérez y Dr. Alberto
rrítmicos, pero esto es un tema fuera de estas guías. Galindo. Imagen dual de ecografía en modo B y Doppler color de un feto

Al ser el pronóstico muy dependiente de la causa, debe dis-
cutirse francamente con los padres. Si la causa subyacente
puede responder a la terapia fetal o neonatal, debe discutir-
se con la familia los riesgos y beneficios de tal terapia, así
como advertirles sobre la dificultad del diagnóstico.
hidrópico en la semana 28 apreciándose a la izquierda una dilatación de la
vena umbilical intraabdominal (*) y del ductus venoso (+) y su correlación
con color a la derecha. El flujo sanguíneo no muestra un patrón anterógra-
do nítido sino que existe flujo reverso que se codifica en rojo. http://www.
zambon.es/

Muchos casos de hidrops no inmune se manifiestan en el

tercer trimestre o como parto prematuro. Es difícil decidir
si se debe intentar tocolisis y retrasar el parto para permitir
la administración potencialmente beneficiosa de esteroides
antes del nacimiento o permitir el nacimiento de forma inme-
diata. Si es posible la tocolisis, el manejo expectante debe
incluir monitoría con perfil biofísico, aunque puede ser difícil
medir la descompensación fetal. Los trazados cardíacos fe-
tales anormales, el oligohidramnios severo, la disminución
de los movimientos fetales y el pobre tono fetal son todos
signos ominosos. Es forma teórica no hay ninguna indica-
ción para prolongar el embarazo más allá de lograr un perfil
pulmonar maduro, a menos de que la evidencia disponible
indique mejoría o resolución del hidrops. Esto naturalmente
no quiere decir que se debe precipitar un parto en forma
prematura si no hay una indicación clara para hacerlo. En
cada caso es necesario pesar riesgos versus beneficios.
Figura 4-24. Engrosamiento cutáneo y placentario, ascitis y polihidramnios.
Manejo perinatal
Hospital Doce de Octubre. (Madrid). Profesor Pedro de la Fuente Pérez y
La reanimación y el manejo de sala de partos del hidrops fe- Dr. Alberto Galindo. Imagen B: Corte transversal del abdomen de un feto
tal plantean una serie de problemas para el neonatólogo. El hidrópico. Se aprecia engrosamiento cutáneo, ascitis rodeando al hígado,
obstetra debe trabajar en colaboración con el neonatólogo engrosamiento placentario y polihidramnios.
tan pronto como se identifica en el feto. Tenga en cuenta lo
siguiente:327
ral, derrame pericárdico o ascitis antes del parto, debido
• Una vez el hidrops ha sido diagnosticados prenatalmen- a que en la sala de partos puede requerirse intubación
te, deben hacer todos los esfuerzos para establecer la para establecer la ventilación y la circulación adecuada,
causa; esto es útil en el tratamiento del niño al nacer. como pasar tubos de tórax y puncionar la ascitis.
• Además de los equipos y materiales apropiados, un gru- • Después de establecer la vía aérea y la ventilación del
po de expertos (neonatólogos, enfermeras, terapeutas bebé, coloque catéteres umbilicales arterial y venoso
respiratorios, técnico de radiografía y ecografía) debería para controlar la presión arterial, los gases en sangre y
estar presente en la sala de partos. la presión venosa central.
• Debe realizarse un examen o repetir la ecografía prenatal • Debe estar disponible para transfusiones o exanguino-
para evaluar la presencia y el alcance del derrame pleu- transfusión parcial de glóbulos rojos o de sangre entera
361
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis

Cuadro 4-18. Investigaciones prenatales recomendadas de hidrops fetalis modificada de la referencia.230

Materna
• Historia clínica, incluyendo:
Edad, paridad, gestación, historias médica y familiar, enfermedades o exposiciones recientes a medicamentos
• Recuento sanguíneo completo
• Tipo de sangre, Coombs indirecto y anticuerpos
• Electroforesis de hemoglobina, Kleihauer-Betke, frotis de sangre periférica y electroforesis si es necesario.
• Sífilis, TORH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, y herpes simplex), y títulos/PCR de par-
vovirus B19
• Anti-Ro y anti-La, para lupus eritematoso sistémico
• Prueba de tolerancia a la glucosa
• Búsqueda sistemática de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y piruvato-cinasa.
Fetal
• Evaluaciones seriadas de ultrasonografía y arritmias
• Longitud de miembros inferiores y movimientos fetales
• Doppler de la arteria cerebral media
• Ecocardiografía
Amniocentesis de líquido amniótico
• Cariotipo, aneuploidias,
• Alfa-fetoproteína
• Cultivos virales/PCR (si están disponibles).
Sangre fetal
• Cariotipo, tamizaje de aneuploidias
• Recuento de sangre completa
• Análisis de hemoglobina
• Pruebas de inmunoglobulinas específicas y cultivos específicos
• Mediciones de proteínas totales y albúmina
• Medición de presión venosa umbilical
• Pruebas metabólicas

Cuadro 4-19. Resumen de las evaluaciones de diagnóstico recomendado para los recién nacidos con hidrops no inmune
de causa desconocida230
Sistema comprometido Tipo de evaluación
Cardiovascular Ecocardiograma, electrocardiograma
Pulmonar Radiografía de tórax y examen de líquido pleural
Hematológico Recuento completo de célula de sangre con diferencial (Cuadro hemático), recuento de pla-
quetas, tipo sanguíneo y prueba de Coombs, frotis sanguíneo para el análisis de morfología
Gastrointestinal Radiografía abdominal, ultrasonografía abdominal, pruebas de función hepática, examen de
líquidos peritoneal, proteínas totales y niveles de albúmina
Renal Uroanálisis, nitrógeno ureico y mediciones de creatinina
Genético Análisis cromosómico y de aneuploidía, radiografía de huesos propios, consulta genética
Infectiones congénitas Serología, PCR o cultivo viral, incluso TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola,
citomegalovirus, y herpes simplex) y parvovirus
Patológico Autopsia completa, examen de la placenta

362
CUIDADO NEONATAL
cruzada con sangre de la madre, para corregir la anemia
severa (si está presente).
• Anticipar y corregir rápidamente trastornos metabólicos
como la acidosis y la hipoglucemia.
• Pueden estar asociados con el hidrops una deficiencia
de surfactante y/o pulmones hipoplásicos y deben ma-
nejarse en consecuencia.
• Puede ser necesario el drenaje de la cavidad pleural y
abdominal de líquido pleural y ascítico para ventilar ade-
cuadamente el bebé.
Sala de parto
La posibilidad de sobrevida de un feto con hidrops fetalis
puede depender de la efectividad en la reanimación en sala
de partos. La presencia de hidrops fetalis frecuentemente
interfiere con la habilidad del recién nacido para hacer la
transición entre vida intrauterina y extrauterina, resultando
en asfixia y/o muerte en una proporción importante de pa-
cientes.
Reanimación
Se requiere con frecuencia una reanimación inmediata y
vigorosa, utilizando todos los procedimientos necesarios
para una efectiva ventilación.328 Debe estar presente perso-
nal experimentado en realizar paracentesis y toracentesis,
además del personal necesario que pueda ventilar, hacer
reanimación cardíaca, insertar los catéteres umbilicales y
administrar los medicamentos.
Aunque el recién nacido intente iniciar la respiración o llan-
to, este esfuerzo es frecuentemente inefectivo o insuficiente
para vencer la resistencia que permita un buen intercambio
gaseoso; si no se da ayuda en este procedimiento, se pue-
de producir hipoxia, acidosis, retención de CO2 y vasocons-
tricción pulmonar. Con alguna frecuencia se asocia anemia,
lo cual empeora de forma severa el problema.
Si ocurre cualquier dificultad con la ventilación efectiva
después de la intubación, la paracentesis debe hacerse in-
mediatamente. Si la ventilación todavía es inefectiva, debe
hacerse toracentesis.231 Niños con hidrops fetalis frecuen-
temente tienen pulmones extremadamente inmaduros y
pueden requerir altas presiones ventilatorias y altas presio-
nes de final de espiración para la estabilización inicial. Fre-
cuentemente son prematuros con un riesgo aumentado de
membrana hialina y pueden beneficiarse de la terapia con
surfactante.
Cuadro 4-20. Sugerencias adicionales del equipo e implementos para la reanimación en la sala de partos en neonatos con hydrops fetalis
1. Cuatro equipos de toracentesis/paracentesis (uno para cada lado del tórax y uno para cada lado del abdomen).
2. Solución salina normal para infusión (evitar albúmina al 5%).
3. Si se sospecha anemia severa se debe tener sangre O negativa cruzada con la de la madre (véase este tema).
4. Dosis de epinefrina ya preparada por peso estimado fetal.
5. Furosemida: la dosis recomendada para hydrops fetalis severos es de 2 mg/kg. Intravenosa (IV).
6. Jeringas heparinizadas para gases sanguíneos.
HIDROPS FETALIS
Albúmina
Desde 1980 Giacoia329 recomendó evitar el uso de albúmina
pobre en sal como expansor de volumen, porque la albúmi-
na rápidamente se movía dentro del espacio intravascular,
empeorando el hidrops fetalis y aumentando el riesgo de
edema pulmonar.
De acuerdo con el estudio de Pasman y colaboradores,238 la
mayoría de fetos con hidrops inmune tienen una concentra-
ción de albúmina dentro del rango normal (71%) sugiriendo
que es improbable que la hipoalbuminemia sea la causa del
desarrollo inicial de hidrops inmune.
En la actualidad no se recomienda albúmina como expansor
de volumen por ninguna de las organizaciones académicas
mundiales importantes, por el resultado de una revisión sis-
temática que observó el uso de soluciones que contenían
albúmina y concluyó que esta administración estaba aso-
ciada con el aumento de la mortalidad en pacientes crítica-
mente enfermos.330 La ineficiencia de la albúmina ha sido
corroborada.331
Para un adecuado manejo en la sala de partos es indispen-
sable conocer la posibilidad de que se trate de un paciente
con hidrops fetalis para tener el equipo adecuado y el per-
sonal entrenado, ya que con frecuencia el número de perso-
nas que se requiere es mucho mayor. Es aquí donde toma
importancia el diagnóstico prenatal.
El Cuadro 4-20 presenta el equipo adicional y los implemen-
tos recomendados para la reanimación del niño con hidrops
fetalis.328
Lista de tareas del personal en sala de partos
1. Intubación y ventilación: se debe establecer rápidamente
una oxigenación adecuada con oxígeno y/o ventilación
asistida para garantizar ventilación y oxigenación. Se
debe asegurar una buena temperatura y si tiene mucha
ascitis o derrame pleural, debe extraerse para garantizar
buena ventilación.
2. Circulación: se debe evaluar la función cardíaca, la per-
fusión y practicar masaje cardíaco si es necesario.
3. Catéteres: deben insertarse catéteres umbilicales arte-
rial y venoso (en sala de parto) a los niños hidrópicos
severos porque el acceso venoso periférico puede ser
difícil para administrar medicamentos, glóbulos rojos
empaquetados, exanguino parcial, medicamentos de re-
animación, hacer monitoría de presión arterial, presión
venosa central y otros. Como se pudo ver en la fisiopato-
363
CUIDADO NEONATAL
logía, el papel de la presión venosa es muy importante.
4. Aportes: se debe corregir la acidosis con adecuada ven-
tilación según gases arteriales frecuentes y garantizar un
aporte de glucosa por la frecuente hipoglucemia en estos
pacientes. Es frecuente la necesidad de cardiotónicos
como la dopamina. La administración de bicarbonato ha
entrado en desuso por el riesgo de acidosis intracelular
por CO2 alto dentro de la célula.
5. Equipo: se deben colocar monitores de signos vitales,
saturación, presión arterial, presión venosa central, co-
nexión de transductores, entre otros.
Presión arterial y venosa central: Si la presión venosa se en-
cuentra muy alta cuando hay anemia, se hace la exanguino
parcial con glóbulos rojos; se pueden extraer unos 10 mL
de sangre manteniendo el valor negativo. Si se encuentra
baja la presión arterial pueden transfundirse glóbulos rojos
empaquetados que debieron reservarse previamente, en el
caso de isoinmunización o anemia severa.
Puede darse furosemida intravenosa a 2 mg/kg en la sala
de parto para ayudar a movilizar el edema.
Exanguinotransfusión: puede hacerse inmediatamente an-
tes de la admisión a la UCIN, exanguino transfusión par-
cial con glóbulos rojos O negativos cruzados con los de la
madre si está presente anemia severa. La transferencia del
niño de la sala de parto a la UCIN para la exanguinotrans-
fusión parcial facilita el monitoreo continuo de oxígeno, de
signos vitales y la confirmación radiológica de la apropiada
posición de los catéteres venoso y arterial umbilical. Pueden
usarse glóbulos rojos empaquetados 1-1½ veces el volu-
men del paciente con extracciones de 10-15 mL por vez.
Es relevante considerar que ello debe hacerse lentamente
debido al precario estado cardiovascular del paciente, o uti-
lizando mejor la exanguino isovolumétrica.
Después de la exanguino debe monitorizarse cuidadosa-
mente el estado cardiovascular, incluyendo gases frecuen-
tes y glucometría.
Los trastornos de coagulación son frecuentes, por lo cual
deben monitorizarse plaquetas y coagulación frecuente-
mente y administrar plaquetas o plasma fresco según nece-
sidad (véanse guías de trasfusiones).
Líquidos en sala de partos: a pesar del edema, los pacien-
tes no son sistemáticamente hipovolémicos (como se vio
en la fisiopatología) y la PVC frecuentemente es alta, por lo
cual el manejo de líquidos debe hacerse con mucho cuida-
do, siguiendo cuidadosamente la PVC a través del catéter
umbilical y usando cardiotónicos cuando haya disfunción
cardíaca, evento muy frecuente. Aunque inicialmente la hi-
poproteinemia puede ser severa esta tiende a normalizarse.
Cuidado intensivo del recién nacido con hidrops fetalis
Después de la reanimación exitosa, incluyendo la intuba-
ción, la administración de surfactante y la colocación de
catéteres umbilicales, el manejo clínico puede dirigirse a la
causa y a las complicaciones del hidrops. Un feto hidrópico
que nace prematuramente está sujeto a complicaciones adi-
cionales por prematurez.
Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
Manejo respiratorio
Virtualmente todos los recién nacidos con hidrops severo re-
quieren ventilación asistida debido a las efusiones pleurales
y peritoneales, la hipoplasia pulmonar, la deficiencia de sur-
factante, el edema pulmonar, la complacencia de la pared
del tórax pobre debido al edema, o hipertensión pulmonar
persistente del recién nacido.231 Los ruidos respiratorios, el
movimiento del tórax, los niveles de gases en sangre y radio-
grafías deben ser monitoreados frecuentemente para que el
soporte ventilatorio pueda reducirse en respuesta a la mejo-
ría en la complacencia pulmonar y al aclaramiento de agua.
Debido al edema pulmonar, los recién nacidos hidrópicos
son susceptibles a hemorragia pulmonar y requieren niveles
altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP).
No se ha visto que ninguna estrategia de manejo específi-
ca durante el período neonatal, como el uso de ventilación
oscilatoria de alta frecuencia, mejore el resultado, aunque
los estudios publicados son pequeños y sin suficiente poder
para descubrir diferencias pequeñas en la sobrevida. 319
Manejo de líquidos y electrolitos en la UCIN
Una meta inicial de manejo de líquidos es la resolución del
hidrops por sí mismo. Deben restringirse los líquidos de
mantenimiento, con bolos de volumen solamente dados con
evidencia de volumen intravascular inadecuado. El recién
nacido hidrópico no solo tiene un exceso de agua extrace-
lular libre sino también un exceso de sodio. Líquidos dados
después de la reanimación aumentan la cantidad de agua
y sodio que debe removerse durante el período neonatal
inmediato. Los líquidos de mantenimiento iniciales no de-
ben contener sodio. Deben monitorizarse cuidadosamente
los niveles de sodio en la sangre y la orina, el volumen uri-
nario y el peso diario para guiar la administración de líquidos
y electrolitos. Los niveles de sodio urinario pueden ayudar
a diferenciar entre hiponatremia debido a hemodilución y a
pérdidas urinarias (por ejemplo, por problemas renales).231
PRONÓSTICO
Curso clínico y resultados
El pronóstico del hidrops inmune es relativamente bueno;
sin embargo, a pesar de la mejoría en el diagnóstico y ma-
nejo, la mortalidad del hidrops no inmune permanece alta.
Es importante volver a mencionar que el pronóstico de la
forma no inmune está relacionado con la causa del hidrops.
Infortunadamente, en algunas de estas causas muy raras,
una estadística acertada es difícil de obtener.
Las frecuencias de sobrevida reportadas para todos los fe-
tos diagnosticados antenatalmente con hidrops van de 12%
a 24%.248,278,332 Se han reportado frecuencias de sobrevida
más altas en los nacidos vivos, pero todavía corresponden
solo a 40% a 50%.319
Simpson y colaboradores333 publicaron en 2006 un estudio
para describir la etiología y el resultado a corto plazo de
recién nacidos vivos con hidrops fetalis no inmune, para
identificar predictores de mortalidad y establecer si hubo al-
gún cambio en la mortalidad durante un período de 14 años.
364
CUIDADO NEONATAL
Una revisión retrospectiva de todos los neonatos nacidos
vivos con hidrops fetalis no inmune identificó 30 recién na-
cidos, veinte (66%) tenían una etiología identificable y diez
(33%) sobrevivieron hasta el alta. Los sobrevivientes tenían
Apgar significativamente más alto al 1 y 5 minutos (ambos
p= <0,001). La mortalidad no difirió entre los períodos de
1990-1999 y 2000-2004.
El mejorar las técnicas de ultrasonografía y las pruebas más
tempranas puede aparecer una reducción aparente de las
frecuencias de sobrevida, ya que más recién nacidos duran-
te el primer trimestre se diagnostican con hidrops. Estos tie-
nen, con mayor probabilidad, anormalidades cromosómicas
que son incompatibles con la vida y no habían sido incluidas
previamente en las poblaciones de fetos hidrópicos. Se ven
frecuencias de sobrevida más altas en los recién nacidos
con infección por parvovirus, quilotórax, o taquicardia su-
praventricular. La frecuencia de sobrevida más baja es para
hidrops de causa cromosomática, aunque las cifras pueden
modificarse porque un número significativo de embarazos
se interrumpen.248,253
Gariton y colaboradores334 reportaron un grupo de 36 recién
nacidos con hidrops no inmune y observaron que el 90%
de los recién nacidos que murieron dentro de las primeras
24 horas tenía efusiones pleurales, comparadas con solo
50% de aquellos que sobrevivían. Más de un tercio de los
recién nacidos en este estudio requirieron toracocentesis en
la sala de parto para ayudar a la expansión pulmonar. Se
trataron todos los recién nacidos que vivieron por más de
24 horas con ventilación asistida y oxígeno suplementario.
Además, necesitaron ventilación por un promedio de 11 días
(rango 2 a 48 días).
La mayoría de los recién nacidos hidrópicos pierden un mí-
nimo de 15% de su peso del nacimiento y algunos pierden
hasta un 30%. Ordinariamente, la diuresis empezó en el se-
gundo o tercer día después del nacimiento y continuó por
un período de 2 a 4 días. Una vez el edema se resolvió, los
recién nacidos tuvieron niveles normales de proteína circu-
lante y posteriormente se recuperaron de su síndrome de
escape capilar.
Como se vio en el estudio en Mississippi,258 el diagnóstico
anteparto de hidrops fetalis no inmune conlleva un grave
pronóstico perinatal. Pueden esperarse anomalías asocia-
das en aproximadamente 75% de los casos. Incluso para
los fetos que logran la viabilidad, la sobrevida más allá del
período neonatal es rara.
En Canadá,335 de un total de 92 casos de hidrops fetalis
HIDROPS FETALIS
no inmune 41 (45%) resultó en muerte fetal, 33 pacientes
(36%) sobrevivieron a 1 año, pero solo 15 de los 33 sobre-
vivientes tuvieron desarrollo normal. La aneuploidía fue la
causa más común de hidrops fetalis (27%; 25/92). De los 34
pacientes que fueron diagnosticados antes de las 22 sema-
nas de gestación, 29 fetos (85%) fallecieron y cuatro (12%)
sobrevivieron al año sin retraso en el desarrollo, mientras
que, de los 26 pacientes diagnosticados después de 30 se-
manas, 18 (69%) sobrevivieron al año. De esos 18, siete
(27%) tuvieron desarrollo normal. Aproximadamente la mi-
tad de los embarazos con anomalías cardíacas (8/13) resul-
tó en la muerte fetal intrauterina o muerte neonatal precoz.
La aneuploidía se asocia con una alta frecuencia de muerte
fetal y de los cinco restantes que sobrevivieron, tres tenían
retraso en el desarrollo.
Pronóstico a largo plazo
Los estudios a largo plazo de hidrops inmune han mostrado
resultados neurológicos normales en más del 90% de los
casos,336 sobre todo con manejo con transfusiones intrau-
terinas.337 El reporte de LOTUS del 2012, en un estudio de
un total de 291 niños con isoinmunización y que recibieron
transfusión itrauterina, fueron evaluados a una edad media
de 8,2 años (rango, 2-17 años). La parálisis cerebral se de-
tectó en 6 niños (2,1%), retraso considerable del desarrollo
en 9 niños (3,1%), y sordera bilateral en 3 niños (1,0%). La
incidencia global de trastornos del neurodesarrollo fue del
4,8% (14/291). En un análisis de regresión multivariada, in-
cluyendo solo los factores de riesgo preoperatorio, el hidrops
grave se asoció con trastornos del neurodesarrollo (odds ra-
tio, 11,2; intervalo de confianza del 95%, 1,7-92,7).338
Además de la alta mortalidad reportada antes, en algunos
estudios de recién nacidos con hidrops no inmune que so-
breviven el período neonatal inmediato, los resultados a lar-
go plazo parecen ser excelentes. El hidrops no inmune no
parece producir retraso del desarrollo por sí solo. Un estu-
dio pequeño de Japón encontró que 13 de 19 recién naci-
dos sobrevivientes con hidrops no inmune tenían desarrollo
normal de 1 a 8 años de edad.283 Los seis recién nacidos
con retrasos leves o severos en este estudio tenían otras
morbilidades como prematurez extrema, lesiones cardíacas
estructurales o anomalías cromosómicas. Así, las morbili-
dades a largo plazo del hidrops no inmune parecen ser el
resultado de la causa subyacente del hidrops, así como de
complicaciones que se presentan inmediatamente después
del parto. El estudio canadiense mencionado antes335 mues-
tra los pobres resultados a largo plazo, especialmente los
diagnosticados de forma temprana.
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372
CUIDADO NEONATAL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
RECIÉN NACIDO NORMAL
Es necesario reconocer el recién nacido normal antes de
poder hablar de patología.
Características Externas
Las características externas de la cabeza a evaluar incluyen
el tamaño, la forma y la piel.
Piel de la cabeza (cuero cabelludo)
La piel de la cabeza debe examinarse cuidadosamente para
detectar la presencia de hoyuelos o tractos, masas subcu-
táneas (por ejemplo, encefalocele, tumores, cefalohemato-
mas, hemorragia subgaleal) o lesiones cutáneas. En este
contexto, se resalta la importancia de las manchas de vino
de oporto, las anomalías vasculares congénitas que están
presentes al nacer y persisten en la edad adulta. Al nacer,
estas lesiones son con frecuencia lesiones maculares de
color rosa pálido que posteriormente se vuelven de color
rojo oscuro a púrpura y, a menudo, nodulares. Se clasifi-
can según su distribución. Su importancia, además del pro-
blema cosmético, se relaciona principalmente con su aso-
ciación con anomalías de los vasos coroidales en el ojo,
que pueden provocar glaucoma, y de los vasos cerebrales
meníngeos y superficiales, que pueden provocar lesiones
corticales con convulsiones y otros déficits neurológicos, (es
decir, síndrome de Sturge-Weber). Las relaciones entre la
ubicación de la mancha de vino de oporto y la incidencia de
glaucoma o la lesión vascular intracraneal como la lesión
vascular intracraneal del síndrome de Sturge-Weber tiene
que tenerse en cuenta. Se ha demostrado que el trastor-
no es causado por una mutación somática en un gen que
codifica una proteína de unión a nucleótidos de guanina.
El momento óptimo de la terapia ha sido objeto de debate.
La terapia con láser de colorante pulsado es más efectiva y
mejor tolerada cuando se usa temprano en la infancia.1
Tamaño y forma de la cabeza
La circunferencia de la cabeza (perímetro cefálico) es una
medida útil del volumen intracraneal y, por lo tanto, también
del volumen del cerebro y del líquido cefalorraquídeo. Con
menos frecuencia, la circunferencia de la cabeza se ve sig-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Ángela Hoyos
María de los Ángeles Muñoz
nificativamente afectada por el tamaño de los espacios ex-
tracerebrales, subdurales y subaracnoideos. El edema del
cuero cabelludo, la infiltración subcutánea de líquido por
infusión intravenosa y los cefalohematomas también tienen
efectos obvios. Sin embargo, la medición del perímetro ce-
fálico sigue siendo uno de los medios más fácilmente dispo-
nibles y útiles para evaluar el estado del sistema nervioso
central en el período neonatal. Las medidas longitudinales
en particular proporcionan información valiosa.
El perímetro cefálico está influenciado por la forma de la
cabeza: cuanto más circular es la forma de la cabeza, más
pequeña debe ser la circunferencia para contener la mis-
ma área y el mismo volumen intracraneal. Los bebés con
diámetros occipital-frontales relativamente grandes tendrán
perímetro cefálico más grande que aquellos con diámetros
biparietales relativamente grandes. Este hecho tiene impli-
caciones importantes en la evaluación del perímetro cefá-
lico de un bebé con una deformidad del cráneo, como la
craneosinostosis (véase el siguiente párrafo). En los bebés
prematuros, durante los primeros 2 a 3 meses de vida, hay
un cambio impresionante en la forma de la cabeza que se
caracteriza por un aumento en el diámetro occipital-frontal
en relación con el diámetro biparietal. Debido a que esta
alteración ocurre en cuestión de semanas, generalmente no
causa mayores dificultades en la interpretación del períme-
tro cefálico, pero sigue siendo un hecho a tener en cuenta,
especialmente en bebés con cambios dolicocefálicos in-
usualmente marcados.1
Craneosinostisis
La craneosinostosis es el cierre prematuro de las suturas
craneales y puede afectar una o más suturas. La sinosto-
sis sagital simple es más común y representa del 50% al
60% de los casos. La sinostosis coronal es la siguiente más
común y representa del 20% al 30% de los casos. El diag-
nóstico puede sospecharse por la forma de la cabeza. Con
la sinostosis de una sutura, el crecimiento del cráneo puede
ocurrir paralelo a la sutura afectada pero no en ángulo recto.
La cabeza “en forma de quilla” de la sinostosis sagital se de-
nomina dolicocefalia o escafocefalia, la cabeza ancha de la
sinostosis coronal se llama braquicefalia, y la cabeza en for-
ma de torre de sinostosis coronal, sagital y lambdoide com-
binada se conoce como acrocefalia. La evaluación inicial ha
sido tradicionalmente la radiografía de cráneo, aunque la
ecografía craneal es tan efectiva como la radiografía de crá-
neo, excepto para la evaluación de la sutura metópica y evi-
ta la radiación. Para los bebés que requieren intervención,
se utilizan reconstrucciones de tomografía computarizada
373
CUIDADO NEONATAL
tridimensional (3D) para la planificación quirúrgica. Menos
del 10% de los casos de sinostosis craneal son familiares
o representan síndromes complejos, con características
principales, genética y resultado neurológico específicos.
La mayoría de las craneosinostosis sindrómicas están re-
lacionadas con mutaciones en la vía del receptor del factor
de crecimiento de fibroblastos. El resultado en la craneosi-
nostosis de sutura única más común es generalmente fa-
vorable, aunque al menos el 40% de los casos muestran
déficit de aprendizaje, de comportamiento y de desarrollo.
Entre los sujetos con craneosinostosis de sutura única, los
más vulnerables al desarrollo neurológico son aquellos con
fusiones coronal y lambdoide. El resultado neurológico en la
craneosinostosis sindrómica en general es más desfavora-
ble que el resultado en los casos no sindrómicos. La impor-
tancia de la corrección temprana de la sinostosis para una
apariencia estética óptima y otros aspectos del tratamiento
se discuten en libros de texto estándar de neurocirugía. En
una gran serie de casos no sindrómicos, el resultado ha sido
mejor para los bebés operados a principios del primer año
que más tarde en la infancia.1
Posicional
La plagiocefalia (cabeza oblicua, del griego) se refiere a una
apariencia de la cabeza en la que la región occipital está
aplanada y el área frontal ipsilateral es prominente o está
desplazada anteriormente (ver Figura 5-1). La tortícolis pue-
de estar asociada y causar una inclinación de la cabeza.
Examen neurológico del recién nacido
Enlace al Dr Harvey Sarnat de examen físico neurológico:
https://www.dropbox.com/s/0urkuwxxs4ea2gj/Mayo%203%20Epic.mp4?dL=0
El valor del examen neurológico cuidadosamente realizado
se puso en duda por algunos médicos en el pasado, pero
una cantidad creciente de información demuestra ahora
concluyentemente la contribución que el examen neuroló-
gico puede hacer.2
Además de la información crítica sobre el estado actual del
recién nacido, el examen neurológico proporciona informa-
ción importante para establecer un pronóstico.
En las últimas 3 décadas se han desarrollado varios méto-
dos para evaluar el estado neurológico del recién nacido.
En 1980 Dubowits y col.3-5 desarrollaron un método para la
valoración neurológica de los recién nacidos que era fácil de
realizar y registrar para un personal relativamente inexperto,
con la ayuda de un formato con de-
finiciones y diagramas. El esque-
ma también incluía varios elemen-
tos que podrían aplicarse a recién
nacidos enfermos que requerían
incluso soporte ventilatorio.
La valoración se ha usado durante
más de 20 años en la clínica y en
la investigación y se ha actualizado
Figura 5-1. Plagiocefalia según la experiencia coleccionada
posicional durante esos años.6-7
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
La versión revisada del examen, publicada en 1999, incluye
34 elementos subdivididos en 6 categorías (tono, patrones
del tono, reflejos, movimientos, signos anormales y compor-
tamiento).6-7
El examen completo y su registro no deben tomar más de
10 a 15 minutos. Se anota en el formato sobre el paráme-
tro analizado de acuerdo a en qué columna se encuentra
el paciente. Se puede usar una “x” o un pequeño número
desde el 1 en adelante que indica el orden desde el primer
examen. Si es difícil decidir entre dos elementos se puede
marcar en la mitad y se puede considerar como ½ punto
si se encuentra entre un elemento normal y uno anormal
cuando se valore la normalidad (contabilización del puntaje
de acuerdo a las instrucciones más abajo) en recién nacidos
a término.
La valoración se realiza mejor entre comidas cuando ha pa-
sado dos terceras partes del tiempo (dos de tres horas por
ejemplo), cuando los recién nacidos se encuentran en su
mejor estado de alerta pero sin hambre. Los recién nacidos
con alimentación continua pueden examinarse en cualquier
momento.
Después de destapar al recién nacido, el examen debe ini-
ciarse con un periodo de observación. Durante este tiempo,
puede evaluarse fácilmente la postura de cabeza, tronco,
y extremidades y los movimientos espontáneos. La obser-
vación también debe incluir cualquier patrón anormal de
movimientos y la posible presencia de contractures en las
articulaciones. En esta fase el recién nacido debe inspec-
cionarse también buscando evidencia de cualquier trauma
o malformación. Estos resultados deben anotarse como
“otros signos” al final del formato.
Una vez terminada la prueba si el recién nacido es a término
se compara con el patrón “normal” de cada Figura (colum-
na en bastardilla y negrilla) (ver Cuadro 5-1). Si el patrón
es limítrofe la columna solo está en bastardilla y representa
½ punto, si está en negrilla es 1 punto. Pare recién naci-
dos pretérmino, no hay patrón de normalidad establecido y
cuando se intentó estandarizar la variabilidad era grande,
por esta razón sirve mas para hacer seguimiento de madu-
ración y para compararlo cuando estos prematuros alcan-
cen una edad postmestrual a término con las limitaciones
que anotamos a continuación.
Maduración del tono
La mayoría de parámetros que evalúan tono y el reflejo de
Moro varían con la edad gestacional entre 37 y 42 semanas.
La postura y el tono son dependientes de la edad reflejando
un aumento en el tono flexor en los miembros y en el tono
axial con una madurez en aumento. El tono flexor de los
músculos del cuello puede demostrarse después de apro-
ximadamente las 28 semanas de gestación pero el bueno
tono extensor en los músculos del cuello puede demostrar-
se a menudo hasta el término.
Cuando se examinan, los recién nacidos pretérmino a la
edad postmestrual a término tienden a tener menos tono
flexor en los miembros comparado con los bebés nacidos a
término. El rango de puntaje es menor en la tracción y el re-
374
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5- 1 Examen neurológico modificado de Dubowitz para recién nacidos a término con valoración de normalidad (azul claro
normal)3-5

Tono (Esquemas 1-10)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5
POSTURA brazos y piernas piernas bien- pierna bien postura anormal:
piernas ligeramente flexionadas pero flexionada y aducida
Recién nacido supino, mirar a) opistótomos
extendidas flexionadas no aducidas cerca del abdomen
principalmente la posición de las
b)
piernas pero también note los
brazos. Dé puntaje predominante
a la postura

Esquema 1. Postura. Piernas bien flexionadas y aducidas (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

RETROCESO DEL BRAZO brazos no se brazos se doblan Brazos se brazos difícil
doblan lentamente; más doblan rápida y de extender;
Tome ambas manos, rápidamente brazos se
completamente completamente se retraen
extienda los brazos paralelos al doblan lentamente; no
con fuerza
cuerpo, Cuente hasta tres. Suelte. siempre; no
Repita X 3 completamente

Esquema 2. Retroceso de los brazos. Un retroceso completo (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TRACCIÓN DEL BRAZO Los brazos se Los brazos se Los brazos se Los brazos se La flexión de los
mantienen doblan ligeramente doblan bien hasta doblan bien brazos <100°;
Sostenga la muñeca y hale
estirados; sin o se siente algo de que los hombros se approx. 100° y se se mantienen
el brazo hacia arriba. Note
resistencia resistencia levantan, después mantienen cuando mientras el
flexionarse el codo o la
se estiran se elevan los cuerpo de
resistencia cuando los hombros
hombros levanta
se levantan de la mesa. Pruebe
cada lado por separado.

Esquema 3. Tracción de los brazos. Buen flexión de los brazos (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados. D: Derecho, I: Izquierdo

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

RETROCESO DE LAS PIERNAS No se doblan De doblan Se doblan completo Se doblan piernas difícil
incompleto; no pero lento completo y rápido de extender;
Tome ambos tobillos en una
todas las veces se regresan
mano, doble caderas+rodillas
rápidamente con
Rápidamente extienda. Suelte.
fuerza
Repita X3
Esquema 4. Retroceso de las piernas. Retroceso complete (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TRACCIÓN DE LAS PIERNAS pierna pierna dobla piernas dobla bien rodilla dobla flexión se
derecha- no ligeramente o hasta que la cadera -bien; se mantiene cuando
Tome un tobillo y lentamente
resistencia alguna resistencia se levanta mantienen la espalda+ cadera
hale la pierna hacia arriba. Note
se siente flexionada cuando se eleva
flexionar la rodilla y resistencia
la cadera se eleva
cuando la cadera se levanta.
Pruebe cada lado por separado.

Esquema 5. Tracción de la pierna. Buen flexión de piernas (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados
375
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

ÁNGULO POPLITEO
Coloque la rodilla en el abdomen,
extienda la pierna con suave
presión con el dedo índice detrás
del tobillo. Note el ángulo que
forma la rodilla.
Pruebe cada lado por separado.

Esquema 6. Ángulo poplíteo. Un Ángulo poplíteo entre 90 y 110 grados se encontró en más del 90% de los recién nacidos estudiados

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

CONTROL DE LA CABEZA (1) (tono Ningún esfuerzo recién nacido Levanta la cabeza Levanta la cabeza:
extensor) para levantar la trata; el esfuerzo pero se va hacia se mantienen
cabeza se siente más que atrás vertical; puede
Recién nacido sentado derecho;
se ve bascular
rodee tórax con ambas manos
sosteniendo los hombros.
Permita que la cabeza caiga hacia
delante.
Esquema 7. Control de la cabeza 1. Buen tono extensor de la cabeza (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién
nacidos estudiados

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

CONTROL DE LA CABEZA (2) (tono Ningún esfuerzo recién nacido trata Levanta la cabeza Levanta la cabeza: La cabeza
flexor) para levantar la el esfuerzo se siente pero se va hacia se mantienen se mantiene
cabeza más que se ve atrás vertical; puede derecha o
Recién nacido sentado derecho;
bascular extendida;
rodee tórax con ambas manos
no puede
sosteniendo los hombros. Deje la
pasivamente
cabeza caer hacia atrás.
flexionarla

Esquema 8. Control de la cabeza 2. Buen tono flexor de la cabeza (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

CABEZA COLGANTE cabeza cae hacia Trata de levantar la Puede levantar Levanta la cabeza en cabeza en
atrás y se queda cabeza pero vuelve a la cabeza línea con el cuerpo frente del
Hale al recién nacido para
allí caerse ligeramente cuerpo
sentarlo de las muñecas y
soporte la cabeza ligeramente.

Esquema 9. Cabeza colgante. Cuando se hala para sentarlo, más del 90% de recién nacidos estudiados pudieron levantar su cabeza
ligeramente o mantenerla en línea con el cuerpo (columnas 3 y 4).

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

SUSPENSION VENTRAL espalda espalda curvada, espalda espalda derecha, espalda
curvada, cabeza cabeza cuelga, ligeramente cabeza en línea, derecha,
Tome el recién nacido en
y miembros miembros curvada, miembros flexionados cabeza por
suspensión ventral; observe la
cuelgan ligeramente miembros encima del
curvatura de la espalda, la flexión
derechos flexionados flexionados cuerpo
de los miembros, la cabeza y el
tronco.

Esquema 10. Suspensión ventral. Espalda ligeramente curvada o extendida (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién
nacidos estudiados.

376
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Patronos de Tono (Esquemas 11-15)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5
TONO FLEXOR Flexiona los brazos Flexiona los Flexiona los brazos > Flexiona los
menos que flexiona brazos igual flexiona las piernas brazos > flexiona
(brazos versus piernas 1) compare
las piernas que flexiona las pero la diferencia es las piernas
puntajes de tracción de brazo con
piernas de 1 columna o meno. pero diferencia
la tracción de las piernas
(ej. Tracción de brazos es mayor de 1
(Use columnas para comparar) col. 2 y piernas col. 1) columna
incidencia 25% 63% 12% <1%
Esquema 11. Tono flexor (brazo vs pierna 1). Flexiona los brazos menos que flexiona las pierna (columna 2) y flexiona los brazo igual
que flexiona las pierna (columna 3) o flexiona las pierna pero con diferencia de 1 columna o menor (columna 4) se consideró óp mo. Flexiona
los brazos más que flexiona las piernas pero con una diferencia de más de 1 columna se puntuó como subóp mo.

columna 1 Columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TONO FLEXOR Brazos y piernas Brazo muy Brazo muy
flexionadas flexionados flexionados con
(brazo versus pierna 2) postura
con pierna muy piernas muy
supina
extendidas extendidas continuo
intermitentemente

Incidencia 100% <1% <1%

Esquema 12. Tono flexor (brazo vs pierna 2). Brazos y piernas igualmente flexionadas en posición supina (columna 3) se consideró
óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TONO DE LAS PIERNAS EN Tracción de las Tracción de las Tracción de las piernas
Tracción de las
EXTENSIÓN piernas menor que piernas igual > ángulo poplíteo piernas > ángulo
compare puntajes de ángulo ángulo poplíteo que ángulo pero la diferencia poplíteo pero
poplíteo y tracción de las poplíteo es de 1 columna o la diferencia
piernas(Use columnas para menos es de más de 1
comparar) columna
Incidencia 4% 57% 35% 1%
Esquema 13. Tono de las piernas en extensión. Puntajes de tracción de las piernas igual o mayor que el puntaje del ángulo poplíteo
pero con diferencia de 1 columna o menor (columna 3 y 4) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TONO DEL CUELLO EN EXENSIÓN Extensión de la cabeza Extensión de Extensión de la Extensión de
(SENTADO) menor que flexión de la cabeza igual cabeza > flexión de
la cabeza >
la cabeza que flexión de la la cabeza, pero la
flexión de la
compare control de la cabeza 1 y
cabeza diferencia es de 1
cabeza pero la
2 (Use columnas para comparar)
columna o menos diferencia es
de más de 1
columna
incidencia 3% 94% 3% <1%
Esquema 14. Control del tono de la cabeza en extensión y flexión. Cabeza en extensión igual que flexión de la cabeza se encontró en
94% (columna 3) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

AUMENTO DEL TONO EXTENSOR suspensión ventral suspensión suspensión ventral suspensión
(HORIZONTAL) menor que cabeza ventral igual que > cabeza caída pero ventral > cabeza
caída cabeza caída la diferencia es de 1 caída pero la
compare puntajes de cabeza
columna o menos diferencia es
caída y suspensión ventral (Use
de más de 1
columnas para comparar)
columna
incidencia 24% 55% 16% <1%
Esquema 15. Cabeza caída y suspensión ventral. Suspensión ventral menor que cabeza caída (Columna 2) y suspensión ventral igual
que cabeza caída (columna 3) o más pero con diferencia de 1 columna o menor (columna 4) se consideraron óp mos. Suspensión
ventral mayor que cabeza caída pero con una diferencia de más de 1 columna se consideró subóp mo.

377
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Reflejos (Esquemas 16-21)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5
REFLEJOS TENDINOSOS ausentes se sienten pero no se ven exagerados clonus
exploración de biceps, rodilla y tobillo. se ven
Incidencia <1% 21% 78% <1% <1%
Esquema 16. Reflejos tendinosos. Reflejos que se pueden obtener fácilmente (columna 3) o que se pueden sen r pero no ver
(columna 2) se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

SUCCIÓN/NÁUSEAS no náuseas / succión débil: succión fuerte: no succión pero
no succión agarre fuerte
Introduzca el dedo meñique en la boca con • irregular • irregular
el pulpejo hacia arriba.
• regular • regular
no agarre buen agarre

incidencia 1% 5% 92% 2%
Esquema 17. Succión. Una succión fuerte (columna 3) se consideró óp mo. Una succión débil (columna 2) se consideró limítrofe, y
todos los otros patrones se consideraron subóp mo.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

AGARRE PALMAR no responde corto, débil flexión flexión fuerte de flexión fuerte agarre muy
de los dedos los dedos de los dedos ↑ fuerte; recién
Ponga dedo índice en la palma de la mano
hombros nacido puede
y presione suavemente la superficie. No
levantarse de la
toque la superficie dorsal.
mesa
Pruebe cada lado por separado.
incidencia <1% 6% 85% 9% <1%
Esquema 18. Agarre palmar. Una flexión fuerte de los dedos (columna 3) se consideró óp mo. Flexiones cortas y débiles de los
dedos y fuerte flexión con levantamiento de los hombros (columnas 2 y 4) se consideraron limítrofes, y todos los otros patrones se consideraron
subóp mo.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

AGARRE PLANTAR no responde flexión plantar parcial El grueso artejo
de dedos de los pies se enrolla en
Presione la planta debajo de los dedos.
el dedo del
Pruebe cada lado por separado. examinador

incidencia <1% 2% 98%

Esquema 19. Agarre plantar. Un agarre plantar fuerte con el grueso artejo enrollado en el dedo del examinador (columna 3) se
consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mo.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

REFLEJO DE MORO No responde o abducción completa abducción abducción no abducción
abre las manos hasta los hombros completa pero parcial en los o aducción;
Una mano sostiene la cabeza del recién
solamente y extensión de los demorada o solo hombros y
nacido en la parte media y otra en la solo extensión
brazos; no aducción aducción o solo extensión de
espalda. Eleve el recién nacido a 45° y hacia adelante
parcial brazos seguido
cuando esté relajado deje caer la cabeza de los brazos
de aducción
10°. desde los
suave
hombros
Note si la respuesta es brusca.
aducción
Repita 3 veces
marcada
solamente

Esquema 20. Reflejo de Moro. Abducción con aducción parcial o completa (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de recién
nacidos estudiados. Este reflejo se encontró dependiente de la edad gestacional, con un número de recién nacidos que mostraban aducción en
aumento de 37 a 42 semanas.

378
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

MARCHA AUTOMÁTICA No response dorsiflexión de tobillo marcha completa
solo con flexión de
Levante al recién nacido en una
cadera, rodilla
posición erecta y presione el
y colocación de
dorso del pie contra el borde
planta sobre la
saliente de una superficie plana
superficie
Pruebe cada lado por separado.

Incidencia 1% 18% 81%

Esquema 21. Marcha automá ca. Una respuesta de marcha automá ca con flexión de cadera, rodilla, y tobillo (columna 3) y una
respuesta de marcha automá ca con flexión del tobillo solamente (columna 2) se consideraron óp mos. La ausencia de respuesta se
dio puntaje subóp mo.

Movimientos (Esquemas 22-24)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5
MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS No movimientos movimientos movimientos movimientos
(cantidad) Vigile recién nacido movimiento esporádicos, cortos y aislados frecuentes continuos
en posición supina aislados frecuentes generalizados exagerados
incidencia <1% 3% 5% 92% <1%
Esquema 22. Movimientos espontáneos (can dad). Frecuentes movimientos generalizados alternantes (columna 4) se consideraron
óp mo. Frecuentes movimientos aislados (columna 3) se dio puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones se consideraron
subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS solo Frecuentes Movimientos Movimientos Movimientos:
estiramiento estiramiento y fluidos pero fluidos alternantes
(calidad) entumecidos
movimientos abruptos; monótonos de brazos y
sincronizados;
Vigile recién nacido en posición alguna movimientos piernas; buena
supina suaves están también variabilidad boca abierta
presentes bruscos u otros
movimientos
anormales

incidencia 2% 5% <1% 93% <1%

Esquema 23. Movimientos espontáneos (calidad). Movimientos fluidos alternantes (columna 4) con buena variabilidad se consideró óp mo.
Frecuentes es ramientos alternantes con movimientos fluidos (columna 2) se dio puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones
se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

LEVANTA LA CABEZA DESDE No responde Recién nacido rota la Recién nacido Recién nacido rota Recién nacido
PRONO cabeza al otro lado, no rota la cabeza la cabeza al otro levanta la cabeza
Recién nacido en prono, cabeza levanta el mentón al otro lado, y lado, y levanta la y el mentón y los
al centro levanta el mentón cabeza y el mentón deja arriba
Incidencia <1% 10% 50% 40% <1%
Esquema 24. Levanta la cabeza (prono).Cuando el recién nacidos se coloca en posición prona, rota la cabeza al otro lado y levanta el
mentón (columna 3) o la cabeza completa (columna 4) lo cual se consideró óp mo. Rota la cabeza al otro lado, sin levanta el mentón (columna
2) se dio puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones se consideraron subóp mos.
Signos Anormales (Figs 25-27)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

POSTURAS ANORMALES DE Manos abiertas, dedos Empuña la mano Continuamente Continuamente
MANOS O DEDOS DE LOS PIES de los pies derechos la o aduce los empuña la mano extiende el
mayoría del tiempo dedos de los pies
o aduce los dedos grueso artejo o
intermitente de los pies, dedo flexiona todos
índice en flexión, los dedos de los
pulgar en oposición pies.
incidencia 85% 12% 3% <1%
Esquema 25. Postura anormal de mano o grueso artejo. Manos abiertas y postura normal de dedos de los pies (columna 2) o
empuñar la mano o aduce los dedos de los pies intermitente (columna 3) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron
subóp mos.
379
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TREMORES No tremores o soloTremores o solo Frecuentes Frecuentes
durante el llanto después del Moro tremores en tremores
o ocasionalmente vigilia
en vigilia
incidencia 88% 12% <1% <1%
Esquema 26. Tremores. No tremor, solo durante el llanto (columna 2) o solo después del Moro o ocasionalmente en vigilia (columna 3)
se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

SOBRESALTOS no sobresaltos, no sobresaltos 2-3 sobresaltos más que 3 sobresaltos
aún con ruidos espontáneos pero espontáneos sobresaltos continuos
se presentan con espontáneos
ruidos súbitos
incidencia <1% 94% 6% <1% <1%
Esquema 27. Sobresaltos. Ausencias de sobresaltos espontáneos (columna 2) o 2 o 3 sobresaltos espontáneos (C, columna 3) se
consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mo.

Comportamiento (Esquemas 28-34)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5
MOVIMIENTOS DE LOS OJOS no abre los movimientos transitorios persistentes
ojos de los ojos
• nistagmus • nistagmus
completamente
conjugados • estrabismo • estrabismo
• movimientos • movimientos
en pingpong de en pingpong de
los ojos los ojos
• signo del sol • desviación
naciente de la mirada
hacia abajo
incidencia <7% 92% 1% <1%
Esquema 28. Movimientos de los ojos. Apertura de los ojos (columna 1) no pudo obtenerse en 7% de los pacientes estudiados.
Movimientos de los ojos normales simétricos (columna 3) se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron
subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

ORIENTACIÓN AUDITIVA no reacción sobresaltos auditivo; mueve los prolongadamente voltea la
se agita y asusta o ojos, o la voltea la cabezacabeza hacia
Recién nacido despierto. Acune recién
se queda quieto, cabeza de línea hacia el estimulo;
el ruido todas
nacido. Coloque la fuente de sonido a 10-
no verdadera media hacia la busca con los ojos;
las veces
15 cms de la oreja.
orientación fuente suavemente bruscamente
con sacudida
incidencia <1% 30% 50% 20% <1%
Esquema 29. Orientación audi va. Voltea los ojos y la cabeza hacia el ruido (columnas 3 y 4) o respuesta débil (se pone alerta o
voltea la cabeza con los ojos cerrados) (columna 2) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

ORIENTACIÓN VISUAL no sigue el foco se queda quieto, lo sigue lo sigue sigue en circulo
del estímulo enfoca el estímulo horizontal y horizontal y para B y O
Acune al recién nacido. Despiértelo
lo sigue por corto vertical; no voltea vertical; voltea
con un ruido si es necesario o mésalo ByO
tiempo pero pierde la cabeza para B la cabeza para
suavemente. Note si el recién nacido
el estímulo para B yO ByO
puede ver y seguir tanto una bola roja
oO
(B) o un objeto (O)

incidencia <1% 7% 41% 51% 1%

Esquema 30. Atención visual. Siete por ciento de los recién nacidos mantuvieron cerrados los ojos durante toda la prueba y no
pudieron examinarse. La habilidad para seguir horizontal y ver calmente con o sin mover la cabeza (columnas 3 y 4) se consideró óp mo. El
seguimiento incompleto se coloco puntaje limítrofe, y todos los otros patrones como subóp mos.

380
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

ALERTA No responde a Cuando está despierto Cuando está Mantiene el No se cansa
estímulos responde solo por despierto, mira interés en el (hiperreactivo)
Se prueba igual a la respuesta
corto tiempo el estímulo estímulo
de un estímulo visual (bola roja
pero lo pierde
u objeto)
rápidamente
incidencia 1% 2% 38% 49% <1%
Esquema 31. Alerta. La alerta se probó como la calidad del recién nacido para seguir es mulos presentados (una bola toja o un
objeto). Mirar el es mulo por corto empo (columna 3) o largo y con interés (columna 4) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se
consideraron subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

IRRITABILIDAD tranquilo todo se despierta, llora llora llora siempre que llora aún cuando
el tiempo, algunas veces cuando frecuentemente se manipula no se manipula
en respuesta a estímulos
no se irrita se manipula cuando se
ante ningún manipula
estímulo
incidencia <1% 93% 5% 2% <1%
Esquema 32. Irritabilidad. Ocasionalmente llora cuando se manipula (columna 2) se consideró óp mo. Frecuentes llantos cuando se
manipula (columna 3) se da puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones como subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

LLANTO no llora en Lloriquea solamente llora ante un Llanto de
absoluto estímulo pero con alto tono,
tono normal generalmente
continuo
incidencia <1% 7% 92% 1%
Esquema 33. Llanto. Llanto normal en respuesta a es mulos (columna 3) se consideró óp mo. Lloriqueo da puntaje como limítrofe, y
todos los otros patrones se consideran subóp mos.

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

CONSOLABLE dormido; despierto; llora despierto; llora; se despierto; llora; despierto; llora
despierto, por corto tiempo; tranquiliza cuando requiere cargarlo no se puede
Consuele para tranquilizar el
no llora; no consuelo no se le habla para consolarlo consolar
recién nacido
requiere necesario
consuelo
incidencia 1% 41% 45% 12% 1%
Esquema 34. Consolable. Recién nacidos no lloran o lo hacen por corto empo y no necesitan consuelo, pueden consolarse al
hablarles, o necesitan que los carguen (columnas 2, 3, y 4) se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

troceso,
, sobre todo en los miembros superiores. La valora-
ción del control de la postura de la cabeza sentado muestra
menos tono extensor en el cuello comparado con los bebés
nacidos a término.5
Valoración de patrones del tono: Es importante que los
elementos que evalúan el tono no sólo se evalúen indivi-
dualmente sino también comparado con los otros con el ob-
jeto de identificar posibles patrones de distribución del tono.
Esto ayudará a establecer, por ejemplo, si el recién nacido
tiene hipotonía generalizada o sólo tono axial pobre (tron-
co y control de la cabeza reducidos); mientras el primero
también puede asociarse con enfermedad sistémica, o com-
promiso del SNC o enfermedad neuromuscular, el último es
más frecuentemente como marcador de compromiso del
SNC. Por otro lado, el aumento relativo en los músculos ex-
tensores del cuello comparados con los flexores se asocia a
menudo con lesiones hipóxico/isquémicas, con meningitis,
o con aumento de la presión intraventricular.7
Se observan a menudo patrones anormales de tono de las
piernas en los recién nacidos con presentación de pelvis o
en recién nacidos normales durante el llanto. Si se observa
en un recién nacido tranquilo a cualquier gestación debe
sospecharse patología del SNC. Este signo puede asociar-
se con varios condiciones, como el inicio de una hemorragia
intraventricular o leucomalacia periventricular y puede ob-
servarse a menudo en los recién nacidos a término con en-
cefalopatía hipóxico-isquémica que tiene lesiones severas
de los ganglios basales en resonancia cerebral. Un ángulo
poplíteo estrecho con una pobre resistencia de las piernas
a la tracción, se puede ver también en la presentación de
pelvis; por el contrario, el ángulo excesivamente estrecho
comparado con el resto de los tonos de las piernas puede
verse en pacientes con hemorragia de la matriz germinal.5
Reflejos: En la experiencia de grupo del Reino Unido de
Dubowits y col.5 los reflejos no pueden identificar fidedigna-
mente los recién nacidos con anormalidades neurológicas,
ya que los reflejos anormales puede observarse en recién
nacidos normales y los reflejos normales también puede en-
381
CUIDADO NEONATAL
contrarse incluso en recién nacidos severamente anorma-
les, por lo tanto decidieron mantener sólo los reflejos que
consideraron ser útiles, aunque su única asociación clara es
con la edad gestacional.
Movimientos: Deben observarse preferentemente mientras
el bebé está despierto y tranquilo. También es importante
observar la presencia de movimientos antigravedad ya
que su alteración es un signo importante en el diagnóstico
diferencial de recién nacidos hipotónico.
Los movimientos en el recién nacido prematuro consisten
a menudo en estirarse y retorcer el tronco y extremidades,
a menudo asociados con movimientos de los miembros de
gran amplitud repetitivos, pareciéndose al mioclonus. La ca-
lidad y cantidad de los movimientos espontáneos cambian
con la edad gestacional y hay un aumento en la cantidad
de movimientos y un cambio gradual de su patrón con una
tendencia hacia suavizarlos, alternando movimientos de los
brazos y piernas. Cuando se examinan los recién nacidos
prematuros a la edad post concepcional a término, también
tienen más movimientos de sacudidas, temblores y sobre-
saltos que los bebes nacidos a término.7
Estados comportamentales: La valoración de la orienta-
ción visual y auditiva, cuando es anormal, es signo sospe-
choso importante de compromiso del SNC. Estos elementos
se debe evaluar cuando el recién nacido está despierto o
pueda despertarse a un estado tranquilo y debe re evaluar-
se si hay duda de que la respuesta lograda fuera el resulta-
do de un estado dependiente de si está despierto. El nivel
de alerta no se basa en la apariencia del recién nacido sino
en la respuesta a los estímulos, en particular los estímulos
visuales.6
La irritabilidad y consolabilidad proporcionan una imagen
clara si el recién nacido es insensible, apático, y difícil de
despertar o es sobrerreactivo, hiperirritable, y difícil de con-
solar. Ambas situaciones pueden reflejar un estado neuro-
lógico anormal.6
Mire también la calidad de los movimientos y del llanto del
recién nacido, aunque realmente no son elementos del com-
portamiento, se observan mejor mientras se realiza el resto
del examen. El llanto débil y el llanto agudo también pueden
reflejar un estado neurológico anormal.6
Descripción de sistema de puntuación
El patrón del examen anotando en la hoja dará una buena
guía del estado neurológico del recién nacido. El examen
repetido y la comparación de cada patrón harán pensar en
mejoría o deterioro.
En el estudio de validación, los recién nacidos a término
normales tenía 1-2 patrones anormales en el 30% de los
casos pero menos del 10% presentaban anormalidad en
cuatro parámetros; por esta razón se definió anormalidad si
un recién nacido a termino tiene 4 parámetros anormales o
más y debe ser valorado neurológicamente.
Hay varios factores que podrían influir en la interpretación si
un hallazgo específico es normal o anormal. Los obvios son
enfermedad, convulsiones, o medicamentos, pero otros,
como el conocimiento de la edad gestacional correcta del
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
niño y la edad postnatal, tienen que ser tenido en cuenta.6
CONCEPTOS GENERALES DE LA
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
La lista de patologías del sistema nervioso es muy larga y
el tema muy extenso, imposible de revisar completamente
en este texto, por lo cual nos limitaremos a revisar las pa-
tologías más comunes e importantes y se remite al lector
a textos especializados como el del Dr. Joseph J. Volpe.1
Muchas patologías son específicas del sistema nervioso,
otras pertenecen a patologías sistémicas que lo comprome-
ten. Sobre estas últimas refiérase al tema de base. Además,
el sistema nervioso se divide arbitrariamente para su estu-
dio en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso
periférico, naturalmente muchas de las manifestaciones de
ambas regiones se observan en forma periférica haciendo
imposible la separación completa. Nos referiremos princi-
palmente al SNC y solo veremos unas pocas patologías del
sistema nervioso periférico.
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO/
ISQUÉMICA VERSUS
ENCEFALOPATÍA NEONATAL
Ángela Hoyos
Deben distinguirse los términos de encefalopatía hipóxico/
isquémica (EHI) con la encefalopatía neonatal que se refie-
re esta última simplemente a un cuadro clínico que describe
una función neurológica anormal que no asume patogéne-
sis o etiología. En realidad la EHI es un subgrupo que des-
cribe un mecanismo de patología.
SÍNDROME DEL NIÑO ASFIXIADO
Enlace a la charla sobre este tópico del Dr. Khorshid Mo-
hammad:
https://www.epiclatino.co/khorshid-majammad-en-espanol
Para el enlace en ingles: https://vimeo.com/427924321
Aunque no es una patología específica del sistema ner-
vioso, juega un papel muy importante en su patología. La
asfixia se define como aporte insuficiente de oxígeno/san-
gre a los tejidos. Se produce por 2 mecanismos: hipoxe-
mia (aporte disminuido de oxígeno en la sangre) e isquemia
(flujo inadecuado de sangre a los tejidos). Esta carencia de
oxígeno y/o flujo puede dañar transitoriamente las células
o destruirlas totalmente produciendo su muerte. Este daño
celular se produce en todas las células del organismo, en
mayor o menor grado, cuando hay un proceso asfíctico.
Afortunadamente para los recién nacidos, hay mecanismos
de protección de áreas vitales para el ser humano que favo-
recen sistemas tan importantes como el corazón y el SNC
mediante la redistribución de flujo durante los fenómenos
hipoxémicos e isquémicos. Además de la hipoxia, la asfixia
tiene la característica adicional importante de producir nive-
les elevados de CO2 y producir varias características meta-
bólicas y fisiológicas que incluyen acidosis y aumento del
flujo de sangre cerebral.
382
CUIDADO NEONATAL
La encefalopatía neonatal ocurre en 2 a 5/1000 nacidos vi-
vos y está relacionada principalmente con una lesión hipóxi-
co-isquémica del cerebro del recién nacido en el período pe-
riparto inmediato. En la última década, han habido avances
significativos en la neuroprotección que han logrado reducir
el riesgo de muerte y discapacidad en los bebés que han
sufrido una posible lesión cerebral hipóxico-isquémica. El
advenimiento de la hipotermia terapéutica ha llevado a un
enfoque importante en el reconocimiento clínico temprano
de los bebés que pueden beneficiarse de tales terapias.8
El fenómeno hipoxémico (baja cantidad de oxígeno en la
sangre) se puede presentar en varias etapas:
1) In útero con aporte insuficiente de oxígeno por la placenta
((ver Figura 5-2)
2) Durante el parto
3) Postnatal, por problemas respiratorios o apneas
4) En los casos de circulación fetal persistente o cardiopa-
tías, por grandes cortocircuitos de derecha a izquierda.
El fenómeno isquémico (baja cantidad de sangre que per-
funde los tejidos) se puede presentar también in útero, du-
rante el trabajo de parto por problemas del cordón y la pla-
centa y post-natal en las cardiopatías congénitas, apneas,
ducto arterioso, shock cardiogénico, etc.
Este fenómeno hipóxico-isquémico produce una serie
de cambios que contribuyen a los daños tisulares y ade-
más son marcadores del fenómeno asfíctico como: hiper-
capnia, acidosis metabólica, hipotensión, redistribución
del flujo, consumo de glucosa, glicólisis, glucogenólisis,
gluconeogénesis, disminución del ATP, entre otros. Es por
esta razón que la presencia de acidosis metabólica severa
en sangre del cordón o en las primeras horas post-parto
puede indicar la presencia de hipoxia neonatal, aunque esta
relación puede no representar el riego del paciente ni el
compromiso hemodinámico,9 y no siempre representa una
causa asfíctica.10
Desafortunadamente todavía ocurren caso prevenibles de
daño hipóxico y el factor más importante es la pobre inter-
pretación del trazado de monitoría fetal.11
Los factores maternos que deben monitorizarse para diag-
nosticar temprano12 el riesgo en trastorno hipóxico durante
el nacimiento incluyen:
1. Movimiento fetal
• Detección por percepción materna o por ecografía en
tiempo real.
2. Frecuencia cardíaca fetal
• Prueba sin estrés: respuesta de la frecuencia car-
díaca fetal al movimiento
• Prueba durante las contracción: respuesta de la
frecuencia cardíaca fetal a estimulación (estimulación
con oxitocina y del pezón) o contracción uterina es-
pontánea
3. Perfil biofísico fetal
• Combinación de respiración fetal, movimientos, tono,
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
7,40
7,35
pH venoso umbilical preparto
7,30
7,25
7,20
7,15
7,10
7,05
10 8 5 4 2 0
Puntaje del perfil biofísico
Figura 5-2. Relación entre el pH venoso preparto y el puntaje del perfil
biofísico, Volpe 201812 *:Diferencia significativa.
reactividad de frecuencia cardíaca y volumen de líqui-
do amniótico.
4. Crecimiento fetal
• Detección del retraso del crecimiento intrauterino
5. Velocidad de flujo sanguíneo fetal
• Detección mediante la técnica Doppler de velocidad
de flujo en vasos sistémicos y cerebrales umbilicales
y fetales
Es importante anotar que la acidosis metabólica y proba-
blemente los otros parámetros también se correlacionan en
forma diferente si el recién nacido es prematuro o a término
(ver más adelante).
Factores de riesgo
Como con cualquier condición, identificar los factores de
riesgo para la encefalopatía neonatal y la encefalopatía hi-
póxico-isquémica es importante para entender las causas y
en consecuencia las estrategias preventivas.
Aunque clínicamente la encefalopatía neonatal en algunas
unidades es una condición relativamente común, como con-
dición en la población general es relativamente rara. La me-
jor estrategia para ver los factores de riesgo es mediante
estudios de casos y controles bien diseñados. Una de es-
tas series es la hecha en Australia occidental13 (ver Cuadro
5-2, recordar que los datos hacia la derecha del 1 aumentan
el riesgo y si cruzan el 1 no son significativos). Estos cua-
dros sólo incluyen algunas de las variables escogidas y sólo
se incluyen las proporciones de probabilidades ajustadas.
Debe además tenerse en cuanta que la encefalopatía neo-
natal es una enfermedad multifactorial y la distribución de
383
CUIDADO NEONATAL
sus diferentes causas y agentes causales es probable como
se dijo que varíe de lugar a lugar y con el tiempo.
La restricción del crecimiento fue el factor de riesgo
encontrado más fuerte para encefalopatía neonatal en
el estudio australiano. No se reportaron las causas de la
restricción del crecimiento pero es probable que fueran
numerosas; sin embargo, la presencia de restricción de
crecimiento en 13% de los casos hace pensar en una
vulnerabilidad potencial pre-existente al inicio del trabajo
de parto para este grupo. El riesgo de encefalopatía
neonatal también aumentó por cada semana completada
de gestación después de las 39 semanas en un patrón
curvilíneo ascendente hasta las 42 semanas. Los factores de
riesgo socio-demográficos y obstétricos presentes previos a
la concepción incluyeron: la edad materna mayor, el estado
socio-económico y el consumo de alcohol. Se observó una
relación ascendente del riesgo de encefalopatía neonatal a
medida que aumentaba la edad materna. Los factores de
riesgo conocidos de convulsiones neonatales y parálisis
cerebral con una historia familiar de convulsiones y otros
desórdenes neurológicos son ampliamente conocidos. Una
historia de tratamiento de esterilidad y enfermedad de la
tiroides que se han implicado en la parálisis cerebral14-16 no
se habían descrito previamente respecto a la encefalopatía
neonatal.
Una historia de sangrado anteparto en asociación con ence-
falopatía neonatal se describió por Finer y col.17 y se encon-
tró también en el estudio australiano. La preeclampsia se-
vera también aumentó el riesgo de encefalopatía neonatal,
interesantemente la incidencia de algún grado de severidad
de preeclampsia estaba sobre el 14% en los controles de
este estudio. Una historia de enfermedad viral documentada
en las notas obstétricas y fiebre materna en el trabajo de
parto estaban asociadas estadísticamente con encefalopa-
tía neonatal.
En el estudio australiano sólo la presentación occipitopos-
terior era un factor de riesgo. Una frecuencia de eventos
intraparto catastróficos que incluyeron hemorragia, convul-
siones maternas, ruptura uterina y accidentes del cordón se
describieron en el estudio con una frecuencia de 7-8% de
los casos y como era de esperarse, representan importante
evidencia de riesgo. La evidencia de distrés fetal en la forma
de presencia de meconio espeso era un factor de riesgo en
el estudio.
Se usó la base de datos en un intento para estimar la con-
tribución de la hipoxia intraparto en comparación con la que
pudiera haber ocurrido antes del parto. Menos de un tercio
(29%) de los casos del estudio australiano tenía evidencia
de hipoxia intraparto basado en criterio relativamente no es-
pecíficos que tienen un valor predictivo falso positivo alto18
incluyendo los casos en que es probable que un evento in-
traparto significativo haya sido asociado con hipoxia aguda
reciente; además, de estos casos sólo 4% no tenían ningún
factor de riesgo antenatal identificado mientras que 25% si
lo tenían. En otras palabras, este estudio no aclara cuáles
factores de riesgo representan un evento exclusivo durante
el trabajo de parto y cuáles factores representan un riesgo
preparto ya existente.
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Líquido amniótico meconiado
En vista de la alta tasa de paso de meconio sin complica-
ciones perinatales graves, la opinión más frecuente era que
la presencia de meconio per se no implicaba sufrimiento
fetal durante el trabajo de parto hasta que otros paráme-
tros, por ejemplo, anormalidades de la frecuencia cardía-
ca fetal, apoyaran tales aseveraciones.12 Sin embargo, un
metanálisis mas reciente en forma independiente continúa
confirmando la asociación del meconio espeso con la le-
sión cerebral hipóxico-isquémica aguda. Alteraciones en la
monitoría fetal (OR: 6,38; IC del 95%: 2,56-15,93), cesárea
de emergencia (OR: 3,69; IC del 95%: 2,75-4,96), meconio
(OR: 3,76; IC del 95%: 2,58-5,46) y corioamnionitis ( OR:
3.46: IC 95%: 2.07-5.79) se asocian independientemente
con esta patología.18
Factores de riesgo clínicos
La prematurez y el retraso del crecimiento intrauterino son
tal vez los antecedentes más importantes a considerar por
sí solos como factores de riesgo.
Es muy importante encontrar marcadores que puedan pre-
decir el grado de daño cerebral para prevenirlo, tratarlo o
dar un pronóstico por lo menos. El Apgar, aunque se inventó
para vigilar el desarrollo de la reanimación en los recién na-
cidos, posteriormente de forma errónea se utilizó para diag-
nosticar hipoxia perinatal y se trató de asociar pronóstico a
largo plazo.
Reanimación: En el Reino Unido, 10% de recién nacidos
(aproximadamente 70,000 anualmente) requieren alguna
forma de reanimación después del nacimiento.70 La mayoría
responden rápidamente y hacen una recuperación comple-
ta, aunque es preocupante que recién nacidos que aunque
no desarrollan encefalopatía pueden tener un aumentado
del riesgo de un puntaje de IQ más bajo a los 8 años, si
requirieron reanimación al nacimiento y recién nacidos con
simplemente depresión breve del puntaje de Apgar (<7 a 1
minuto después del nacimiento), pueden tener función más
pobre en las pruebas cognoscitivas en la vida más tarde.19-20
Existen guías de práctica clínica creadas y manejadas por
ILCOR (International Liaison Comity on Resuscitation) para
reanimación en pediatría que son ampliamente usadas en
el mundo entero (ver este tema en sección 2), pero no son
exclusivas para recién nacidos. También está el curso de
reanimación NALS (Neonatal Advance Life Support) de la
Academia Americana de Pediatría junto con la Asociación
Americana del Corazón ampliamente conocidos. Aunque
las guías del ILCOR/NALS son extremadamente útiles, las
circunstancias variarán de caso a caso y es importante que
personal experimentado se cerciore si el recién nacido no
está respondiendo rápidamente a la reanimación estándar.
Complicaciones como un neumotórax a tensión pueden ser
difíciles de detectar en el recién nacido a término en la sala
de partos y algunos recién nacidos pueden tener coanorma-
lias que pueden no ser detectadas por personal inexperto.22
Generalmente se acepta que si la asistolia cardíaca per-
siste a pesar de esfuerzos adecuados de reanimación por
10 minutos, la oportunidad de sobrevida neurológicamente
384
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-2 Incremento de los factores de riesgo en recién nacidos a término respecto a un parámetro de base considerado como normal para encefa-
lopatía neonatal preparto, “odds ratio” ajustado para otros factoresa (intervalo de confianza 95%)21

Factores de riesgo Australia Occidental Casos = 164 Controles=400

Edad materna (años)

<20 Base >34 años

20–24 4,21 (1,01 a 17,5) 30-34 años

25–29 5,91 (1,42 a 25,5) 26-29 años

30–34 6,71 (1,53 a 29,4) 20-24 años

>35 6,01 (1,28 a 28,2)

odd ratio
Odds Ratio
vs multiparidad 2+:
Paridad: Primípara
1,81 (0,87 a 3,73) Multiparridad
Estado socioeconómico
Sin Datos
Madre empleada
Sin Trabajo
Profesional Base
Ama de casa
Comercio 1,26 (0,63 a 2,50)
Trabajo manual no calificado
Trabajo manual no
3,84 (1,43 a 10,3)
calificado Comercio

Ama de casa 2,48 (1,14 a 5,39)

Odds Ratio
Sin trabajo 3,60 (1,10 a 11,8)
Sin datos 0,93 (0,33 a 2,60)
Seguro de salud
Privado Base SeguroPublico
Seguro público

Público 3,46 (1,25 a 9,59) Enfermedad

Enfermedad viral
viral documentada
documentada
Sangradomaterno
Sangrado materno (4)
Historia de convulsiones
2,55 (1,31 a 4,94) Preeclampsia
Preeclampsiasevera
severa (3)
(recurrentes, no febril) (1)
Enfermedad materna
Enfermedad maternade
detiroides
tiroides
Historia Familiar de desórdenes Tratamiento de de
Trreatamiento infertilidad
intertilidad
neurológicos excluyendo 2,73 (1,16 a 6,41) Historia Familiar
Historia familiar de
de (2)
(2)
convulsiones (2) Historia dede
Historia convulsiones
convulsiones (1)

Tratamiento de infertilidad 4,43 (1,12 a 17,6)

Odds
OddRatio
ratio
Materna enfermedad tiroides 9,70 (1,97 a 47,9)
Preclampsia severa vs ninguna
Severa: 6,30 (2,25 a 17,6)
(3)
Sangrado: moderado o severo
3,57 (1,30 a 9,85)
vs ninguno (4)
Enfermedad viral documentada 2,97 (1,52 a 5,80)

intacta es sumamente baja y las guías internacionales re-
comiendan que deben suspenderse los esfuerzos de rea-
nimación.23-24 Sin embargo, 24% de recién nacidos con un
puntaje de Apgar de 0 a los 10 minutos sobrevivieron sin
invalidez en un estudio de hipotermia terapéutica25 y en otro
estudio 9/17 sobrevivientes no tenían invalidez a los 18 me-
ses de edad (El estudio de TOBY: datos inéditos8). Aunque
estos datos son de un grupo seleccionado de recién naci-
dos que respondieron a la reanimación y el denominador
es desconocido, ello sugiere cautela especificando puntos
rígidos del momento en que deben suspenderse los esfuer-
zos de reanimación.26
Las guías del ILCOR/NALS del 2005 no son específicas so-
bre si iniciar la reanimación con aire y dejan a la discreción
del tratante la concentración de oxígeno. El soporte de la
evidencia experimental y clínica de esta práctica podría su-
gerir iniciar con aire o con bajas concentraciones de oxígeno
y medir la saturación tan pronto sea posible; naturalmente
esto requiere tener disponible un pulsoxímetro, un blender
y una fuente de aire para la reanimación y el transporte en
sala de partos (ver sección de reanimación en la sección-
pulmonar).
Hipotensión-acidosis: La acidosis como riego/marcador de
daño neurológico en recién nacidos a término, solo se ha
podido asociar con acidosis severas (pH < 7,1) en estudios
publicados en las revistas obstétricas, principio reconocido
por la Academia Americana de Pediatría.27 En el prematuro
las cosas son diferentes; hay estudios que claramente han
385
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-2 Continuación...

Factores de riesgo Australia Occidental Casos = 164 Controles=400

Presentación
Occipitoanterior y cefálico
Occipitoposterior
Inicio del trabajo de parto
Espontáneo
Inducido
Sin trabajo
Fiebre materna durante el
trabajo de parto (>37.5 °C)
Complicaciones y eventos intraparto
Ninguno
Eventos agudos intraparto
Consumo de alcohol
Alguno Base
Base
Eventos agudos intraparto
4,29 (1,74 a 10,5)
Fiebre materna
Base
0,97 (0,57 a 1,68)
Sin trabajo de parto
0,17 (0,04 a 0,49)
3,82 (1,44 a 10,1) Inducido
Occipito posterior
Base
4,44 (1,30 a 15,2)
Odds Ratio

Ninguno 2,91 (1,70 a 5,00)

42
Sin datos 6,38 (2,33 a 17,5)
Edad Gestacional

41
Edad gestacional al parto (semanas)
40
37 2,35 (1,11 a 4,97)
38
38 1,18 (0,90 a 1,56)
37
39 Base

40 1,41 (1,17 a 1,70) Odds Ratio

41 3,34 (2,09 a 5,35)

42 13,2 (5,03 a 34,8)

Percentil de peso al nacer (ajustado para gestación, Anestesia general

paridad, altura materna y sexo del recién nacido)
Maniobrar presentación
>90 Base
Cesárea de urgencias
10–90 1,54 (0,66 a 3,62)
Cesárea electova
3–9 4,37 (1,43 a 13,4)
Intrument. vaginal
<3 38,2 (9,44 a 155) Incucido vaginal

Multiparidad Meconio espeso

Único Base > 12 horas

Gemelos 1.04 (0.11 a 9.55)

Apariencia de la placenta Odds Ratio
2.07 (1.15 a 3.73)
anormal
Control prenatal
Normal Base
Tardío o ausente 5.45 (0.47 a 63.0)

386
CUIDADO NEONATAL
demostrado asociación de acidosis metabólica con daño ce-
rebral a largo plazo;28 la variable dependiente es la hipoxia
sostenida que desde hace mucho tiempo se ha culpado del
daño cerebral a largo plazo y es claro el mecanismo de pro-
ducción de acidosis. Sin embargo, la variable independiente
es la hipotensión, lo cual quiere decir que probablemente es
esta última la causante del daño y no la acidosis propiamen-
te dicha, siendo ésta más bien un síntoma de la hipotensión
sostenida que probablemente produce metabolismo anae-
róbico, producción de hidrogeniones y consecuentemente
la acidosis metabólica (aunque es especulación). Por otro
lado, la hipotensión sola sin acidosis también se correlacio-
nó con daño a largo plazo aunque puede ser un marcador
de severidad. Hay evidencia en estudios muy grandes de
población de prematuros que aparentemente no tenían fac-
tores de riesgo específicos para daño cerebral, que poste-
riormente resultaron con compromiso y aparentemente los
únicos factores fueron episodios de hipotensión aislados
que en su momento se consideraron como sin importancia.28
Factores preparto: Aunque hay controversia de qué porcen-
taje de factores anteparto son responsables de importante
número de casos de EHI, es evidente que juega un papel
importante. Es claro que los factores anteparto pueden pre-
disponer a la hipoxia-isquemia intraparto durante el estrés
del trabajo de parto y parto, sobre todo a través de compro-
miso del flujo placentario. Esos factores incluyen diabetes
materna, preeclampsia, vasculopatía placentaria, retraso
de crecimiento intrauterino, y gestaciones múltiples. En una
serie, esos factores estaban presentes en aproximadamen-
te uno tercero de casos de asfixia intraparto.22 De hecho,
“asfixia perinatal” se identificó en 27% de recién nacidos de
madres diabéticas, y su ocurrencia estaba en correlación
estrecha con la vasculopatía diabética (nefropatía) y esto
presupone insuficiencia vascular placentaria.29 Es de espe-
rarse que el estrés adicional del trabajo de parto comprome-
ta el flujo placentario de sangre. De igual manera, se acepta
que la función placentaria deteriorada aumenta el riesgo de
asfixia perinatal en el recién nacido con retraso de creci-
miento intrauterino y parece explicar algunos casos de inva-
lidez neurológica subsecuente en estos recién nacidos.30-37
Otros factores (por ejemplo, síndromes dismórficos, desnu-
trición severa, infección, etc.) también pueden conllevar un
aumento del riesgo de invalidez neurológica en el retraso de
crecimiento intrauterino.34,38-41 Estudios en fetos de animales
neonatos sugieren que los mecanismos para el aumento de
la vulnerabilidad del feto con detención del crecimiento, no
sólo se relaciona a la insuficiencia placentaria sino también
a las reservas de glucosa disminuidas en corazón, hígado y
cerebro y a la capacidad limitada para aumentar el suminis-
tro del substrato al SNC con estrés “hipóxémico” durante un
parto vaginal.42-43
Fisiopatología
La literatura médica moderna ha producido una cantidad
importante de literatura sobre este tema. Incluso Volpe en
su libro ha dedicado 150 páginas a la fisiopatología de la hi-
poxia/isquemia del SNC.27 Este grado de detalle sobrepasa
el espectro de estas guías pero para el interesado se remite
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
a estas fuentes.
La hipoxia/isquemia en el periodo perinatal es una causa
importante de parálisis cerebral e invalidez asociadas en los
niños. La parálisis cerebral es una de las invalideces neuro-
lógicas más costosas debido a su frecuencia (2/1000 naci-
mientos) y persistencia durante toda la vida.44 Un daño en la
etapa de desarrollo implica compromiso en áreas tan impor-
tantes como son: motora, cognoscitiva y comportamental.
La imposibilidad de almacenamiento de energía en el SNC
lo hace muy susceptible a daño hipóxico/isquémico. El tipo
de daño cerebral es diferente si ocurre en un recién nacido
a término o en un prematuro, tanto en la magnitud como
en el tipo de lesión, como en los factores causantes; por
lo tanto debe estudiarse por separado, aunque tiene varios
aspectos en común.
NEUROPATOLOGÍA EN EL RN A
TÉRMINO
En el recién nacido a término, el mecanismo más común
de lesión hipóxica es asfixia intrauterina producida por pro-
blemas circulatorios, como trombos de arterias placentarias,
abruption de placenta, o los procesos inflamatorios.45
Estos factores producen depresión perinatal, llevando a un
intercambio disminuido de oxígeno, aumento de CO2 y aci-
dosis láctica severa.45 Un estudio posterior por Graham y
colegas46 mostró que la incidencia de morbilidad y mortali-
dad neurológica neonatal para los recién nacidos a término
nacido con el pH del cordón menor de 7.0 era aproximada-
mente 25%. Si un episodio de hipoxia/isquemia es suficien-
temente severo para dañar el cerebro, en las siguientes 12
a 36 horas se produce una encefalopatía neonatal tema de
esta revisión.
Este síndrome clínico incluye convulsiones, actividad epi-
léptica en el electroencefalograma (EEG), hipotonía, pobre
succión y un nivel deprimido de conciencia que típicamente
dura de 7 a 14 días.47 Los estudios de patología de neonatos
a término que sufrieron un evento hipóxico-isquémico pro-
fundo muestran lesiones corticales relativamente menores
y una lesión de la sustancia gris profunda, que involucra el
hipocampo, los núcleos geniculados laterales, el putamen,
el tálamo ventrolateral y el mesencéfalo dorsal.48
Limitante de los estudios de imágenes
En un estudio en el que 54 niños se sometieron a estudios
de resonancia magnética a las 32 semanas de edad pos-
menstrual y luego al término equivalente, la lesión de la
sustancia blanca (que consistía en quistes o aumento de
la intensidad de la señal focal en el área periventricular en
la imagen ponderada en T1) pareció menos grave en el es-
tudio de resonancia magnética a edad equivalente a térmi-
no en 24 recién nacidos. Estos hallazgos sugieren que una
porción de la lesión aparente a las 32 semanas ya no era
detectable por resonancia magnética a término equivalente
en casi la mitad de los recién nacidos. En dos grandes es-
tudios de recién nacidos prematuros (<33 semanas y <28
semanas de edad gestacional) la resonancia magnética a
la edad equivalente a término detectó un daño de la sustan-
387
CUIDADO NEONATAL
cia blanca moderado/severo en casi el 20%. Sin embargo,
muchos estudios basados en la resonancia magnética con-
vencional probablemente subestiman a los recién nacidos
con lesión de la sustancia blanca, así como los defectos
neuronales/axonales de la encefalopatía del prematuro.
Esta preocupación puede mitigarse parcialmente mediante
la detección del deterioro microestructural de la sustancia
blanca mediante resonancia magnética basada en difusión
a una edad equivalente a término o posterior. Actualmente,
la disponibilidad de tales metodologías avanzadas de reso-
nancia magnética es limitada.49
La fisiopatología de la lesión hipóxico-isquémica incluye
cuatro lesiones principales:49
1. Daño neuronal selectivo
2. Daño parasagital
3. Daño de la sustancia blanca
4. Necrosis cerebral isquémica focal (y multifocal):
accidente cerebrovascular
Edema cerebral
Los estudios patológicos de la encefalopatía hipóxico-
isquémica neonatal no brindan un apoyo decisivo para la
aparición de edema cerebral como una lesión separada y
dominante sin grados comparables de necrosis tisular. An-
teriormente se enfatiza el edema cerebral en recién nacidos
asfixiados. Sin embargo, a menudo la definición de edema
no era precisa, el grado de lesión cerebral asociada no se
cuantifica claramente, no se definió el tiempo de soporte
ventilatorio y circulatorio antes de la muerte, y no se des-
cribió el tipo de tratamiento después del insulto. Además,
debido a que el cerebro humano fetal y neonatal contiene
más agua que el cerebro maduro mielinizado y el cerebro
inmaduro se edematiza considerablemente durante la fija-
ción del tejido en patología, su evaluación era inprecisa. Se
ha enfatizado la ausencia de signos externos de edema y
necrosis causados por herniación transtentorial (hipocam-
po) o transmagnal (cerebelosa) en la enorme población de
autopsias del Proyecto Colaborativo Nacional Perinatal.49
Varios estudios clínicos también indicaron que el edema ce-
rebral primario (es decir, en ausencia de necrosis cerebral
marcada) no es una característica destacada de la ence-
falopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido humano.
Los cambios en la presión de perfusión cerebral con mayor
frecuencia reflejaron disminuciones en la presión arterial en
lugar de aumentos en la presión intracraneal. Además, la
administración de manitol en una dosis única a lactantes
asfixiados en un estudio controlado no tuvo ningún efecto
clínico beneficioso. Estas observaciones respaldan la con-
clusión de que el edema cerebral temprano es una conse-
cuencia más que un factor causal de lesión cerebral hipóxi-
co-isquémica.49
La necrosis neuronal selectiva es la variedad más común
de lesión observada en la encefalopatía hipóxico-isquémica
neonatal y se refiere a la necrosis de las neuronas con una
distribución característica, aunque a menudo generalizada.
Los estudios de resonancia magnética muestran una inci-
dencia global de aproximadamente el 80% en los recién
nacidos con enfermedad hipóxico-isquémica. La necrosis
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
neuronal a menudo coexiste con otras manifestaciones dis-
tintivas de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal. Se
pueden distinguir tres patrones básicos derivados principal-
mente de hallazgos. La lesión neuronal difusa (cortical ce-
rebral, nuclear profunda, tronco encefálico) que ocurre con
insultos muy severos y relativamente prolongados; un pre-
dominio neuronal cortical cerebral profundo neuronal ocurre
en recién nacidos a término principalmente con insultos mo-
derados a severos, relativamente prolongados. El compro-
miso nuclear profundo incluye los ganglios basales (espe-
cialmente el putamen) y el tálamo. El predominio neuronal
profundo del tronco encefálico ocurre en los recién nacidos
principalmente a término con insultos graves y relativamen-
te abruptos.
La patogénesis se basa en que la isquemia cerebral, con
privación de oxígeno y glucosa, es seguida de reperfusión y
de la cascada de eventos metabólicos. Por otro lado, debido
a la alteración de la autorregulación vascular en recién naci-
dos asfixiados, el flujo cerebral se vuelve pasivo a la presión
arterial y por ende a la hipotensión sistémica.
La lesión cerebral parasagital se refiere a una lesión de la
corteza cerebral y la sustancia blanca subcortical con una
distribución característica, es decir, parasagital, superome-
diales de las convexidades cerebrales. La lesión es bilateral
y, aunque generalmente es simétrica, puede ser más acen-
tuada en un hemisferio que en el otro. El aspecto posterior
de los hemisferios cerebrales, especialmente las regiones
parieto-occipitales, se ve afectado de manera más impre-
sionante que el aspecto anterior. El término infarto limítrofe
(watershed) se ha utilizado para describir la lesión y para
enfatizar su naturaleza isquémica. Se prefiere el término
más descriptivo lesión cerebral parasagital.49
La lesión cerebral de la sustancia blanca es similar, aunque
menos grave a la lesión de la sustancia blanca de los pre-
maturos. Los principales temas patogénicos son la isquemia
y la vulnerabilidad intrínseca de los pre-oligodendrocitos.
De hecho, este subtipo oligodendroglial es el subtipo más
abundante del linaje en el recién nacido a término en el ce-
rebro humano.
Afortunadamente solo una minoría de recién nacidos a tér-
mino con encefalopatía hipóxico-isquémica, la lesión predo-
minante involucra principalmente sustancia blanca cerebral.
Aproximadamente el 15% de los recién nacidos exhiben
este patrón de lesión como la anormalidad dominante en la
neuroimagen.49
FISIOLOGÍA DEL BALANCE
ACIDOBÁSICO EN EL FETO
Los ácidos fijos producidos por el metabolismo una vez lle-
gan a la placenta, difunden lentamente a la circulación ma-
terna. El estado acido-básico normal implica una adecuada
suplencia de oxigeno y remoción de CO2 y de ácidos orgáni-
cos por la placenta.
La asfixia intraparto se define como una interrupción aguda
de la suplencia de oxigeno, lo cual ocurre cuando la pla-
centa, por una o por otra razón, sufre hipoperfusión. Esto
ocasiona una retención de CO2 y la consecuente acidosis
388
CUIDADO NEONATAL
respiratoria en los gases de cordón ya que el feto elimina
este CO2 a través de la circulación placentaria. El sistema
renal fetal no logra excretar suficientes ácidos fijos por in-
madurez del sistema de transporte activo. La acumulación
de estos ácidos fijos lleva a acidosis en el feto. Si la asfixia
no se corrige, se desarrolla acidosis metabólica y se crea un
estado de acidosis mixta. Después de un tiempo, si la causa
patológica ya no está presente, desaparece inicialmente el
componente respiratorio y queda solo la acidosis metabóli-
ca; en estos pacientes se puede presentar acidemia en los
gases de cordón sin retención de CO2.50-52
La excreción de los ácidos depende de la función placen-
taria y también de la función renal de la madre. La acidosis
materna por causas renales o prerrenales, por diabetes o
preclampsia puede producir también acidemia metabólica
no relacionada con asfixia. La excreción de este exceso
de ácidos depende de la función placentaria y renal de la
madre. Por esto, es importante tomar gases tanto arteriales
como venosos.53
Técnica para la toma de muestra de gases de cordón
Después del nacimiento un segmento del cordón se clam-
pea de forma doble dejando la mayor cantidad de cordón
entre ambas pinzas. Se espera la valoración del Apgar a los
5 minutos para decidir si se extraen y envían a procesar los
gases; se debe tener en cuenta que el clampeo tardío del
cordón todavía no tiene adecuada evidencia si es deseable
después de 60 segundos,54 y no debe demorar la reanima-
ción.La muestra en la jeringa con heparina es estable por
los 30 minutos antes de requerir refirgeración.55-56
Se debe tomar muestra de arteria o vena?
La sangre de la arteria umbilical es sangre exclusivamente
del feto, mientras que la sangre de la vena indica el estado
ácido-básico materno y placentario. Esto permite distinguir
la patología de origen fetal o materno. Si solo es posible
tomar una muestra, debe ser arterial.55
Indicaciones para tomar gases de cordón57
• Parto por cesárea por compromiso fetal
• Apgar bajo a los 5 minutos
• Severa restricción de crecimiento
• Anormalidades en el trazado de la frecuencia cardíaca
fetal
• Enfermedad tiroidea materna
• Fiebre intraparto
• Gestaciones múltiples
Valores normales de gases de cordón
Algunos de los estudios que se han hecho para determinar
los valores normales de gases de cordón se ven en el Cua-
dro 5-3
Si se definiera como pH patológico cuando este se encuen-
tra 2 desviaciones estándar por debajo de la media, los va-
lores de pH en sangre arterial umbilical normal se conside-
raría ≥ 7,10 y venosa ≥ 7,20 respectivamente. Sin embargo,
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
muchos estudios sugieren que el límite inferior normal de
pH umbilical arterial puede ir de 7,02 a 7,18, ya que como
se ha evidenciado, el riesgo de morbilidad y mortalidad pe-
rinatal no se aumente hasta que los valores caigan por de-
bajo de 7,00 y aún en este caso, el riesgo es pequeño.51,58-59
Otros factores que afectan los valores de gases del cordón
umbilical se verán más tarde. Los valores de gases en re-
cién nacidos por cesárea sin trabajo de parto son más cer-
canos a los valores extrauterinos normales. Los hijos de las
nulíparas tienen pHs más bajos que los de las multíparas lo
que probablemente se relaciona con la duración del trabajo
de parto.60
Interpretación de los gases de cordón
El pH final de la sangre es el resultante de la relación entre
la PCO2 y el bicarbonato. La presencia de acidemia respi-
ratoria fetal, se relaciona a un evento súbito de disminución
de la perfusión útero placentaria o disminución del flujo um-
bilical, en los últimos 20 a 30 minutos. Si el factor no es
revertido inmediatamente se produce acidosis metabólica.60
Se puede calcular el pH antes del insulto agudo eliminando
el componente respiratorio.55
1- Restar: PCO2 encontrado – PCO2 normal = Exceso
en PCO2
2- Por cada 10 mm Hg de PCO2 se disminuye el pH en
0,08.
3- El Exceso de PCO2/10 x 0,08 = la disminución del pH
ocasionada por el componente respiratorio
4- El resultante se suma al pH actual para determinar
nivel del pH antes del evento agudo.
Tenemos el siguiente ejemplo con los siguientes gases de
cordón: PH 6,9 y PCO2 de 100 mm Hg
100 mm Hg – 50 mm Hg = 50 mm Hg (Exceso de PCO2)
Acidosis respiratoria = 50/10 x 0,08 = 0,4 es el valor que se
le suma al pH de gases para obtener valor antes del insulto
agudo
El Nivel de pH previo a la acidosis respiratoria sería 6,9 +
0,4 = 7,3 lo cual implicaría solo insulto agudo.
Otro ejemplo de una madre con monitoria alterada antes de
la cesárea se toman gases de cordón con el siguiente resul-
tado: PH de cordón: 6,9 y PCO2 60 mm Hg
60 - 50 = 10
10/10 x 0,08 = 0,08
pH = 6,9 + 0,08 = 6,98. Esto indicaría que existía un
evento asfíctico crónico que explicaría parte del bajo
pH
Hay algunos factores que pueden modificar los valores del
pH en sangre de cordón sin la presencia necesariamente de
asfixia. Yancey y asociados74 reportaron que el pH en arteria
umbilical se aumenta y la PCO2 se disminuye en bebés que
nacieron por encima de los 1.800 metros de altura sobre el
nivel del mar comparado con los que nacieron a nivel del
mar. Esto es ocasionado por la hipoxia relativa a grandes
alturas que ocasiona una mayor alcalosis respiratoria com-
389
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-3 Estudios que reportan el valor normal de gases en sangre de cordón umbilical (arteria)

Estudio pH PCO2 mm Hg Bicarbonato Déficit de base pO2

promedio y (rango) meq/L (mEq/L) (mm Hg)
Huisjes y Aarnoudse 197961 7.20 ± 0.09 -- --
(7.02-7.38)
Sykes y col. 198262 n=899 7.20 ± 0.08 --- -- 8.3 ± 4.0
(7.09-7.36) (0.3-16.3)
Eskes y col.63 7.23 ± 0.07
n=467 (7.09-7.37)
Yeomans y col. 198564 n=146 7.28 ± 0.05 49.2 ± 0.4 22.3 ± 2.5
(7.18-7.38) (32.4 - 66) (17.3-27.3)
Low, 198865 7.26 ± 0.07 54.9 ± 9.9 15.1 ± 4.9
(n = 4500) (7.12-7.40) (35.1-74.7) (5.3-24.9)
Ruth y Raivio, 198866 (n = 7.29 ± 0.07 4.7 ± 4.0
106) (7.15-7.43) (-3.3-12.7)
Thorp y col, 198967 7.24 ± 0.07 56.3 ± 8.6 24.1 ± 2.2 3.6 ± 2.7 17.9 ± 6.9
(n = 1694) (7.10-7.38) (39.1-73.5) (19.7-28.5) (-1.8-9.0) (4.1-31.7)
Ramin y col, 198968 7.28 ± 0.07 49.9 ± 14.2 23.1 ± 2.8 3.6 ± 2.8 23.7 ± 10.0
(n = 1292) (7.14-7.42) (21.5-78.3) (17.5-28.7) (-2.0-9.4) (3.7-43.7)
Riley y Johnson, 199369 (n = 7.27 ± 0.07 50.3 ± 11.1 22.0 ± 3.6 2.7 ± 2.8 18.4 ± 8.2
3522) (7.13-7.41) (28.1-72.5) (14.8-29.2) (-2.9-8.3) (2.0-34.8)
Nagel y col, 199570 7.21 ± 0.09
(n = 1614) (7.03-7.39)
Kotaska y col.2010 (71)
Vaginal (n = 303) 7.26 51.5 21.3
(7.01–7.39) (30.9 - 85.9) (11.2 - 37.9)
p50, (p2.5 p97.5)
Cesarea (n = 189) 7.30 53.6 19.4
p50, (p2.5 p97.5) (7.05–7.39) (37.6 - 79.5) (8.8 - 44.5)
Ebina y col. 2012 (n = 145) 7.32 45.2 22.9 -3.0 16.0
p50 y rango (72) (7.18–7.51) (24.2–79.8) (17.5–32.6) (-10–7) (4–43)

Zaigham y col. 2019 (73) (n = 7.24-7.28

18584) p50, p2.5 y p97.5 (7.09-7.72)
± DE (rango)

parado con pacientes que nacen a nivel del mar. El cigarri-
llo se asocia con un aumento del pH en sangre de cordón
umbilical lo cual es estadísticamente significativo pero no
clínicamente relevante, por o menos en la parte tespiratoria,
esto es ocasionado por la hiperventilación secundaria a la
hipoxia relativa que ocasiona el cigarrillo.60
Alteraciones del estado acido-básico y
el pronóstico neonatal
Los estudios que han relacionado el pH en sangre de cor-
dón con la severidad del daño neurológico han mostrado
resultados variables, a pesar de la alta incidencia de altera-
ciones neurológicas con pH <7,0; es importante anotar sin
embargo que se ha encontrado que el 78% de los pacientes
con pH menor de 7,0 fueron normales en estudios de segui-
miento neurológico.75-76
A pesar de que a medida que disminuye el pH el riesgo neu-
rológico aumenta (ver Cuadro 5-4), como se puede ver, to-
davía pHs tan bajos como 6,61-6,70 muestran un 20% de
pacientes sin déficit neurológico.76
El déficit de base puede reflejar el acúmulo de ácidos fijos y
la duración del insulto hipóxico-isquémico.
Como el pH por si sólo es poco confiable, se ha estudiado
la importancia del exceso de base en la muestra de sangre
del cordón umbilical. Se correlacionó el déficit de base como
valor predictivo de morbilidad neurológica. El déficit de base
menor a 12 mmol/L es muy raro que resulte en déficit neuro-
lógico moderado o severo.27 Sin embargo, a medida que au-
menta este déficit el riesgo neurológico aumenta (ver Cua-
dro 5-5). Con todo, inclusive déficit de base de > 16 mmol/L
todavía muestran un 39% de pacientes normales.
El balance acido-básico combinado con alteraciones en la
frecuencia cardíaca fetal son predictores de la condición del
recién nacido. Un estudio de 587 embarazos de alto riesgo,
390
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-4 Relación entre la severidad de la acidosis fetal y compromiso neurológico y sistémico neonatal 27
PH DE ARTERIA UMBILICAL
DISFUNCIÓN CLÍNICA
6,61-6,70 6-71-6-79 6,80-6,89 6,90-6,99
Encefalopatía hipóxico isquémica* 80% 60% 33% 12%
Disfunción renal 60% 53% 26% 16%
Disfunción cardiaca 60% 60% 30% 18%
Disfunción pulmonar 80% 47% 30% 12%
Ninguna 20% 40% 48% 75%
*Manifestada como convulsiones e hipotonía en 76%, convulsiones solas en 6%, hipotonía sola 18%
Datos tomados Goodwin TM,BelaiI, Hernandez P, Durand M, y col: Asphixial complications in the term newborn with severe umbilical academia, Am J
Obstet Gynecol 167:1506-1512,1992; Estudio de 129 recién nacidos a término con pH en arteria umbilical <7.0

en los cuales el patrón de frecuencia cardiaca fetal y el pa-
trón acido-básico se combinaron lo cual mostró una fuerte
correlación entre la asfixia fetal documentada bioquímica-
mente, el Apgar al 1 minuto y a los 5 minutos y los signos
neurológicos anormales en la primera hora de vida.76
Algunos otros estudios también han correlacionado bien el
monitoreo fetal insatisfactorio y la acidosis metabólica con la
injuria neurológica. Williams y Galerneau77 encontraron que
el mejor parámetro intraparto de monitoreo de la frecuencia
cardiaca que se correlaciona con acidemia significativa es
la ausencia de variabilidad por una hora como un hallaz-
go solitario o en unión con las desaceleraciones tardías.
En todo caso la sensibilidad de este monitoreo fetal para la
identificación de asfixia fue de 93% pero con valor predictivo
positivo de solo 3-18%.78
Cuadro 5-5 Relación del déficit de base y encefalopatía27
Encefalopatía Déficit de base en arteria umbilical
neonatal*
4-12 12-16
mmol/L mmol/L mmol/L
n=116 n=58
Ninguna 89% 72%
tisular y puede considerar un marcador útil para valorar la
condición del feto.79
En el estudio de un grupo australiano,80 la combinación de
lactato arterial umbilical y nivel de reanimación neonatal
proporciona un método rápido y preciso para predecir la EHI
moderada-severa que puede identificar a los recién nacidos
al nacer que pueden beneficiarse de la atención terciaria y
las terapias de enfriamiento. (Ver Cuadro 5-6)
Patología específica
Aunque como dijimos anteriormente todas las células del
organismo sufren por la falta de oxígeno, hay algunos sis-
temas que se han asociado más directamente a la carencia
de oxígeno o configuran un síndrome específico; remitire-
mos al lector al capítulo donde se discute.
1. Encefalopatía hipóxico-isquémica (ver sección siguien-
te).
>16 2. Isquemia miocárdica (ver este tema en sección de car-
diología sección 7).
n=59 3. Insuficiencia renal aguda (ver sección 3 de renal).
39% 4. Enterocolitis (ver sección 12 gastrointestinal).

Leve 10% 19% 20%
Moderada 1% 7% 29%
Severa 0% 2% 12%
*Encefalopatía leve: irritabilidad y temblores, Moderada: letargia profunda o
anormalidades en el tono, Severa: coma, tono anormal o convulsiones. Ref
de Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Thershold of metabolic acidosis asso-
ciated with newborn complications, Am J Obstet Ginecol. 1997;177:1391-4
En resumen, ninguno de los parámetros es absolutamente
confiable para considerar un paciente con absoluta certeza
de daño. Al parecer el tiempo de duración con parámetros
de anormalidad juega un importante papel.27 Probablemente
la suma de todos los parámetros de anormalidad junto con
un examen físico anormal como veremos más tarde pueda
jugar un papel para acercarnos a valoraciones más confia-
bles y tomar la decisión de usar hipotermia terapéutica.
Lactato en sangre de cordón
El lactato del cordón umbilical es un método de medición de
la acidosis y la hipoxia intraparto que puede ser útil para el
cuidado de los recién nacidos. Una elevación en la concen-
tración de lactato sérico es un signo temprano de hipoxia
5. Hiperbilirrubinemia por asfixia (ver el sección 4 hiperbili-
rrubinemia).
Compromiso de otros órganos
Importantes anormalidades sistémicas, presumiblemente
relacionadas a la isquemia, a menudo acompañan el sín-
drome neurológico neonatal.
Se estudió la frecuencia relativa de manifestaciones de le-
sión en otros órganos en los recién nacidos a término con
evidencia de asfixia en varios estudios.52,81-85
Los resultados variaron en función de la severidad de la as-
fixia y de las definiciones de disfunción de otros órganos. En
los datos combinados de varios reportes,81-82,86-88 aproxima-
damente 20% de recién nacidos con aparente asfixia fetal
no tenían ninguna evidencia de lesión de otros órganos.
La evidencia de compromiso del sistema nervioso central
ocurrió en 62% de los recién nacidos. De hecho, en el 16%
de recién nacidos, el compromiso de sólo el sistema nervio-
so era evidente.
El orden de frecuencia de compromiso sistémico global de
otros órganos ha sido (de menor a mayor) hepático, pulmo-
391
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-6. Lista de marcadores para predecir la encefalopatía hipóxico isquémica, estudio de 38 404 partos.80
Predictor AUC (95% CI)† Valor de Corte Sensibilidad Especificidad PPV NPV
Encefalopatía hipóxico-isquémica
0.975
Apgar al minuto 5.5 90.24% 94.70% 3.20% 99.98%
(0.956, 0.993)
0.973
Nivel de reanimación 1.5 95.12% 88.32% 1.56% 99.99%
(0.959, 0.987)
0.917
Apgar a cinco minutos 8.5 85.37% 93.02% 2.32% 99.97%
(0.852, 0.981)
0.878
PH arterial 7.18 75.61% 88.03% 1.21% 99.95%
(0.823, 0.933)
0.859
Lactato arterial 5.68 71.05% 88.19% 1.15% 99.94%
(0.797, 0.921)
0.772
Exceso de base arterial −8.45 56.10% 94.69% 2.01% 99.91%
(0.674, 0.870)

Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-severa

0.977
Apgar al minuto 3.5 89.29% 98.26% 6.34% 99.99%
(0.952, 1.000)
0.976
Nivel de reanimación 1.5 92.86% 88.27% 1.04% 99.99%
(0.957, 0.994)
0.914
Apgar a cinco minutos 7.5 82.14% 97.49% 4.15% 99.98%
(0.831, 0.996)

PH arterial 0.870 7.18 75.00% 87.99% 0.82% 99.96%

(0.797, 0.943)
Lactato arterial 0.851 5.7 69.23% 88.17% 0.77% 99.95%
(0.769, 0.933)
Exceso de base arterial 0.801 −8.45 60.71% 94.67% 1.48% 99.95%
(0.694, 0.907)

AUC: Area bajo la curva, PPV: Valor predictivo positivo, PPN: Valor predictivo negativo

nar, renal y cardíaco. En una serie de autopsias, el com-
promiso cardíaco era el más común.89 Con electrocardio-
grafía cuidadosa y estudios enzimáticos en recién nacidos
después de una asfixia perinatal, la evidencia de isquemia
miocárdica se ha observado frecuentemente. 90
La incidencia reportada de encefalopatía neonatal en dife-
rentes estudios oscila de aproximadamente 2,0 a 6,0 por
1000 recién nacidos vivos.21 La incidencia de encefalopatía
hipóxico/isquémica va de aproximadamente 1,0 a 8,0, por
1000 excluyendo la estimación de Nigeria91 basado en una
sola serie hospitalaria de 26,2 por 1000 recién nacidos vi-
vos.21
Hay, sin embargo, varias dificultades interpretando estas ci-
fras. Pocos investigadores usaron la misma definición para
encefalopatía neonatal o encefalopatía hipóxico/isquémica.
Además, pocas estimaciones vienen de estudios basados
en datos de población. La incidencia basada en hospitales
tiende a ser superior que los resultados basados en datos
de población. Por último, hay diferencias claras entre países
desarrollados y en vías de desarrollo y en diferentes mo-
mentos en el tiempo.21
Resultados después de la introducción del enfriamiento:
Como era de esperase, el enfriamiento cambió los resul-
tados neurológicos que se tenían anteriormente. Es enten-
dible que todavía no ha transcurrido suficiente tiempo para
tener resultado a muy largo plazo pero hay que entender
que hay diferencias.
En un estudio Brasilero,91 publicado 2020, un total de 72
recién nacidos (41 (57%) con encefalopatía moderada y 31
con encefalopatía grave), 16 murieron (22,2%). La resonan-
cia magnética se realizó en 56 pacientes, y 24 (43%) pre-
sentaron algunas alteraciones. Cincuenta y tres pacientes
tuvieron un EEG: 11 (21%) normales, 20 (38%) levemente
alterados, 12 (23%) moderadamente alterados y 10 (19%)
severamente alterados. Cuarenta pacientes fueron evalua-
dos con Bayley BSID III: 45% presentaron algún retraso en
el desarrollo neurológico, 8 (20%) tuvieron retraso motor, 15
(37,5%) tuvieron retraso en el lenguaje y 13 (32,5%) tuvie-
ron un retraso en el desarrollo cognitivo.
En un metanálisis Chino,92 en el EEG post hipotermia, el
estallido supresión, el bajo voltaje, y el trazo plano fueron
los mejores predictores de muerte o de trastornos del neu-
rodesarrollo.
DAÑO POR ISQUEMIA EN EL
PREMATURO
Los bebés prematuros tienen una propensión al desarrollo
de isquemia cerebral global que lesiona particularmente la
sustancia blanca. Debido a las limitaciones de estudiar el
392
CUIDADO NEONATAL
ser humano prematuro, no ha sido posible cuantificar direc-
tamente la secuencia en la sustancia blanca cerebral huma-
na relacionadas con los daños. Sin embargo, el papel de la
isquemia está respaldado por una amplia gama de observa-
ciones clínicas y estudios experimentales. Colectivamente,
estos hallazgos respaldan que la isquemia moderadamente
severa es necesaria pero no suficiente para generar daños
de la sustancia blanca. La topografía de los daños de la sus-
tancia blanca está relacionada con una compleja constela-
ción de factores vasculares anatómicos, fisiológicos, de ma-
duración celular y metabólicos que definen el momento de
aparición y distribución de daños de la sustancia blanca. 94
La magnitud del problema se ha estudiado especialmente
en los Estados Unidos, donde según Volpe27 aproximada-
mente cada año nacen 50 mil prematuros < 1500 gr. De los
sobrevivientes 5-15% tiene daño espástico motor severo y
20-50% muestra trastorno en el desarrollo menos evidente,
que no solamente incluye problemas motores, sino también
de aprendizaje y de comportamiento, con dificultades en la
escolaridad como común denominador. En nuestro medio,
aunque el porcentaje que sobrevive es diferente, probable-
mente hay niños de mejor peso que presenten daño por fal-
ta de un adecuado desarrollo de las unidades de cuidado
intensivo.
La mayor manifestación de daño cerebral del prematuro es
sin lugar a duda el déficit motor espástico con predominio
en miembros inferiores, aunque frecuentemente se acom-
paña también de déficit mental. Las dos patologías neuro-
lógicas que en forma importante produce este tipo de daño
son infartos por hemorragia periventricular y leucomalacia
periventricular. En la primera patología se han logrado im-
portantes avances disminuyendo el riesgo de forma marca-
da; por el contrario, en el segundo caso, el avance ha sido
mucho menor.
Para el tema de hemorragia e infarto intraperiventricular y
para la lesión de leucomalacia periventricular refiérase a las
secciones sobre este tema.
Aspectos Clínicos
Recién nacidos con anomalías neurológicas
El examen puede usarse para descubrir signos neurológicos
anormales en los recién nacidos con lesiones en el sistema
nervioso central y periférico. Un examen neurológico
detallado puede ayudar a diferenciar los recién nacidos con
desórdenes neuromusculares de aquéllos con compromiso
del SNC.95 El examen también puede documentar y
puede identificar signos clínicos asociados con patrones
específicos de lesiones vistos en los procedimientos de
imagenología del cerebro.
Diagnóstico diferencial de desórdenes neuromusculares
En los recién nacidos con desórdenes neuromusculares,
la hipotonía generalizada habitualmente se asocia con
debilidad muscular. Esto se evalúa mejor buscando la
presencia o ausencia de movimientos antigravedad. Una
observación útil es que los recién nacidos con desórdenes
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
neuromusculares mostrarán pocos cambios en su patrón
de movimiento, incluso en respuesta al dolor o durante
el llanto. En contraste, los niños con compromiso del
SNC pueden mostrar una postura hipotónica similar, pero
presentan movimientos aislados antigravedad en respuesta
al estímulo. La obtención de reflejos también puede ser útil;
los reflejos ausentes en un recién nacido hipotónico sugiere
fuertemente un trastorno severo de la motoneurona.95
Otros signos, como patrón anormal de actividad muscular
respiratoria, incapacidad para succionar, e incapacidad para
aclarar las secreciones, aunque se observa frecuentemente
en niños con miopatías congénitas, también puede ser
una característica de compromiso central. Hipotonía sin
debilidad evidente y reflejos aumentados o normales harán
pensar en compromiso del SNC.
Para otros patrones anormales de diferentes desórdenes
neurológicos ver la patología específica más adelante.
Clínica
Para clarificar la terminología nos referiremos a un pacien-
te con encefalopatía hipóxico/isquémica al que se presenta
con las siguientes características:
(1) reanimación intensa al nacimiento (que se continúa
inmediatamente por):
(2) un estado neurológico anormal caracterizado por
comportamiento, tono y reflejos anormales y frecuen-
temente convulsiones y
(3) evidencia de un daño isquémico hipóxico.
Debe recordarse sin embargo que este es un espectro de la
encefalopatía neonatal que puede tener un comportamiento
diferente.
Se asume que el daño isquémico hipóxico se ha iniciado
intraparto pero esto puede ser difícil de determinar a me-
nos que ocurra un evento centinela (claramente evidente);
también se acepta que otros factores puedan estar presen-
tes.13,96 En muchos casos la primera indicación de un proble-
ma es un trazado de monitoria fetal preparto no satisfactoria
o la presencia de meconio espeso en el líquido amniótico
o un fallo en establecer la respiración espontánea después
del nacimiento.
Si el RN ha recibido un trauma hipóxico suficientemente se-
vero durante el proceso del parto para producir daño per-
manente, generalmente tiene el examen físico anormal. Si
el trauma se produjo antes del parto, el RN puede aparecer
normal al nacimiento. Se puede observar un patrón anormal
de respiración las primeras 12 horas que se ha conside-
rado el equivalente de Cheyne-Stokes del adulto e indica
daño bihemisférico; posteriormente pueden aparecer otros
patrones respiratorios como apneas, respiración atáxica o
paro respiratorio. El déficit motor más común en la etapa
temprana es hipotonía.
Aunque existen varias clasificaciones de daño neurológico,
la más aceptada hoy en día es la Sarnat que es muy útil por-
que correlaciona el síndrome clínico (ver Cuadro 5-7) con el
pronóstico neurológico (ver más adelante).
393
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5- 7 Signos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica según

respiratorio.
estadios de SARNAT 1976.97
Compromiso oculomotor.
Pupilas fijas y dilatadas.
Variables Estadío I Estadío II Estadío III
Miosis en los casos menos severos.
Nivel de Alerta Letárgico Comatoso Frecuentemente la muerte ocurre en este período.
conciencia
Hemorragia intraventricular en los prematuros.
Tono muscular Normal o Hipotónico Flácido Fontanela tensa y diastasis de suturas.
hipertónico
Después de 72 horas
Reflejos Aumentados Aumentados Disminuidos o Mejoría del estado de conciencia, aunque todavía
tendinosos ausentes
anormal.
Mioclonus Presente Presente Ausente Problemas con la alimentación (muy frecuentes) como:
Anormalidad en la succión.
Convulsiones Ausentes Frecuentes Frecuentes
Problemas con la deglución.
Reflejos complejos Movimiento de la lengua.
Frecuentemente necesitan alimentación por sonda.
Succión Activa Débil Ausente
Hipotonía generalizada más que hipertonía
Moro Exacerbado Incompleto Ausente Hemiparesia en miembros inferiores (prematuros).
Nota: Normalización del estado neurológico a los 8 días
Normal o
Prensión exacerbado Exacerbado Ausente de vida indica excelente pronóstico.
Recordar que este sindrome neurológico se describió antes
Oculocefálico
(ojos de Normal Sobreactivo Reducido o del uso de la hipotermia, que naturalmente ha modificado el
ausente
muñeca) comportamiento de la clínica.
Funciones autónomas
DIAGNÓSTICO
Pupilas Dilatadas, Constreñidas, Variables o fijas
reactivas reactivas El reconocimiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica
Variable en depende principalmente de información obtenida de una
Respiración Regular profundidad Atáxica, historia cuidadosa y un examen neurológico completo. El
y frecuencia, apnéica
periodicidad papel de ciertos desórdenes metabólicos requiere una cui-
dadosa evaluación, pero las valoraciones suplementarias,
Frecuencia Normal o
Cardíaca Taquicardia Bradicardia Bradicardia incluyen EEG y estudios de procedimientos de imagenolo-
gía cerebral sobre todo ultrasonografía, tomografía compu-
Bajo Voltaje, Periódico o
EEG Normal periódico o tarizada, y resonancia magnética (MRI), son muy importan-
paroxismos isoeléctrico
tes. Ciertos otros estudios neurodiagnósticos, no todavía
ampliamente usados, pueden demostrar ser particularmen-
Síndrome neurológico según Volpe en patología antes de te valioso, sobre todo en casos seleccionados.
uso de hipotermia o cuando no está disponible 1. Historia clínica: Debido a que los casos de hipoxia neo-
natal ocurren por problemas intrauterinos en el 90% de
Primeras 12 horas
los casos, la historia obstétrica es tal vez el dato más
Depresión neurológica, generalmente estupor o coma. importante.
Problemas respiratorios especialmente respiración
periódica. 2. Examen neurológico: Es evidente que este examen es
Pupilas reaccionan bien a la luz. muy importante para determinar la presencia, severidad
y pronóstico del daño hipóxico/isquémico.
Respuesta oculomotora intacta.
Hipotonía, movimientos escasos. 3. Parámetros metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia,
Convulsiones 50% 6-12 horas, generalmente sutiles. hiponatremias dilucionales (secreción inapropiada de
12-24 Horas hormona antidiurética), hipoxemia, acidosis metabólica
Mejoría variable en el estado de conciencia. y lactato alto, son los hallazgos más comunes.
Convulsiones severas de difícil control. 4. Punción lumbar: Solo debe usarse sobre todo para des-
Primeras convulsiones en 15-20% de los casos. cartar procesos infecciosos que pueden imitar un cuadro
Apneas hasta en el 50% de los casos. de encefalopatía hipóxico/isquémica.
Temblores y «brincos» en 35-50% que se confunden 5. EEG: Es de gran importancia para aclarar la severidad
con convulsiones. del daño. Inicialmente se observa una disminución del
Debilidad: voltaje con lentificación, posteriormente a las 24 horas
extremidades superiores: a término. aparecen patrones periódicos que se hacen más se-
extremidades inferiores: prematuros. veros con el paso de los días. Es difícil en prematuros
Hemiparesias: en recién nacidos a término. distinguirlos del patrón normal. Los patrones de estallido
24-72 Horas supresión son de mal pronóstico. Por el contrario, la nor-
Empeoramiento del estado de conciencia. malización a los 8 días de edad es de excelente pronós-
Respiración irregular con «pausas respiratorias» y paro tico. Un EEG aislado no es útil especialmente durante la
etapa aguda, tampoco lo es para muerte cerebral.
394
CUIDADO NEONATAL
Ultrasonografía de cráneo: Aunque es más útil en el recién
nacido prematuro con riesgo de hemorragia intraventricular,
en el recién nacido a término se pueden observar ecos pe-
riventriculares que 1-3 semanas después se transforman en
pequeños quistes coalescentes que posteriormente se co-
lapsan y se reemplazan por gliosis, con agrandamiento de
los ventrículos laterales e imágenes típicas de leucomalacia
periventricular. Recordar que más del 50% de estos casos
el estudio es normal inicialmente a pesar de un cuadro clíni-
co claro. Aunque puede ser muy útil de forma tardía en los
casos de daño de la sustancia blanca es menos que el CT
y mucho menos que la resonancia magnética.23 Un puntaje
bien aplicado puede ser de gran utilidad para el seguimiento
durante el tratamiento.98
EEG DE AMPLITUD-INTEGRADA (aEEG)
Video del Dr. Cesar Guillermo Sanchez para el use de esta
erramienta
https://vimeo.com/user116682551/review/425911516/c5db12709f
(ver también sección de convulsiones) es un método cada
vez más común para la monitoría continua de actividad eléc-
trica cerebral en el recién nacido y ha sido de valor conside-
rable en la valoración del recién nacido a término asfixiado.
(Ver figuras 5-2 y 5-3)
Este sistema ha sido crucial en la selección de recién naci-
dos para el estudio y tratamiento con hipotermia (vea más
adelante). Los trazados más útiles para la detección de en-
cefalopatía severa han sido bajo-voltaje continuo, plano, y
trazados de explosión-supresión.
El sistema se basa en los voltajes de base y máximos (es-
cala a la izquierda del trazo). En el Cuadro 5-8 vemos los
limites normales o anormales. Los valores predictivos posi-
tivos para un resultado desfavorable con estos trazados en
las primeras horas de vida son de 80% a 90%. 10% a 50%
de recién nacidos con estas anormalidades de fondo mar-
cadas, pueden normalizarse en las siguientes 24 horas. La
Figura 5-2 EEG de amplitud integrada (aEEG). Registro de un recién na-
cido con encefalopatía hipóxico/isquémica. El aEEG es muy anormal y
muestra un patrón de supresión y explosión (la mitad inferior de la figura).
La curva del EEG (la mitad superior de figura) tiene un voltaje muy bajo o
ausente con un artefacto debido al ECG.
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
recuperación rápida se asocia con un resultado favorable en
el 60% de casos.99
Escáner cerebral (CT): Es útil para evaluar el recién naci-
do a término con encefalopatía hipóxico aunque es mucho
menos útil que la resonancia magnética. Se observa una
atenuación anormal generalizada en todo el parénquima ce-
rebral. Es útil para identificar lesiones focales y multifocales
de lesión isquémica pero solo semanas después del daño.
Solo es moderadamente útil para detectar leucomalacia pe-
riventricular.99
Resonancia magnética (MRI en inglés): Con este método se
ven mejor todas las lesiones de hipoxia isquemia. Las lesio-
nes isquémicas cerebrales pueden detectarse en forma más
temprana y detecta daños en los ganglios basales que no se
detectan bien con CT escán. Es también el método preferido
para identificar trombosis venosa, y también es muy útil en
el seguimiento. Existe una técnica de resonancia magnética
llamada DWI (diffusion-weighted-imaging) que detecta en
forma temprana los infartos del SNC y además detecta en
forma más temprana los daños isquémicos como también la
leucomalacia periventricular. Así, el momento óptimo para el
descubrimiento de anormalidad de MRI DWI en las varieda-
des más comunes de enfermedad hipóxico/isquémica en el
recién nacido a término es aproximadamente 2 a 3 días.99
En contraste, la evaluación del recién nacido prematuro por
MRI en el periodo neonatal se basa en la búsqueda de le-
siones de la sustancia blanca cerebral. El componente quís-
tico necrótico focal de la leucomalacia periventricular, que
se observa bien en la ultrasonografía craneal, se demues-
tra fácilmente por MRI. Sin embargo, este componente de
leucomalacia periventricular es ahora raro y el componente
no quístico difuso es mucho más común y se detecta por
MRI pero no por ultrasonografía craneal. La frecuencia de
anormalidad en MRI aumenta en función a edad postnatal.
En una serie bien estudiada con escán con MRI sucesivos,
el hallazgo de signos de anormalidad difusa por MRI en los
recién nacidos prematuros (edad gestacional media de 27
semanas) aumentó de 21% en la primera semana postnatal,
a 53% en las siguientes semanas y a 79% a término (edad
postconcepcional).100 En otras palabras, se puede tomar
Cuadro 5-8. Voltajes normales y patrones anormales en el ECGa de
acuerdo a la edad gestacional.102
Patrón Amplitud Amplitud Interpretación
Mínima Máxima
Continuo > 5 µV 10-25 µV Normal
Normal hasta 31
Discontinuo semanas
< 5 µV > 10 µV
Anormal desde 31
semanas
Patrón Patológico
Estallido
supresión 0-2 µV > 25 µV Anormal
Bajo voltaje < 5 µV < 10 µV Anormal
Inactivo o < 5 µV < 5 µV Anormal
plano
395
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Figura 5-3. Clasificación de patrones de fondo primario de un aEEG, así como los tres grados de ciclos sueño-vigilia. 101
a) Fondo continuo con ciclos sueño-vigilia en el recién nacido a término saludable (dos canales, EEG en la parte superior, aEEG en parte inferior). Patrón
“serpenteante”
b) Fondo continuo y discontinuo del aEEG con ciclos sueño-vigilia inmaduros en un recién nacido que tiene malformación de Dandy Walker a las 35 se-
manas de gestación (un canal, aEEG en la parte superior, EEG en la parte inferior).
c) Fondo discontinuo que gradualmente se vuelve más continuo, visto por la elevación en la amplitud mínima, en un recién nacido a término después de
una cirugía cardíaca.
d) Fondo discontinuo en el recién nacido normal muy prematuro en quien la amplitud máxima es a menudo más alta y la variabilidad en la amplitud mínima
es más grande que en recién nacidos a término que tienen patrones discontinuos.
e) Estallido y supresión con >100 estallidos/hora en un recién nacido prematuro moderadamente sedado.
f) Estallido supresión con <100 estallidos/hora en un recién nacido a término severamente asfixiado.
g) Voltaje bajo en un recién nacido severamente asfixiado.
h) aEEG plano y EEG en un recién nacido a término que tiene asfixia severa. La línea de base del aEEG entre 3 y 5 mcV es debida a la interferencia de
la electrocardiografía que puede verse en el trazo del EEG. El patrón tipo estallido se debe a artefactos de movimiento.

396
CUIDADO NEONATAL
una MRI en EHI en recién nacidos a termino después del
3er día (DWI) pero en el prematuro se debe esperar hasta
que cumpla la edad postmestrual a término.
Finalmente, el advenimiento de la técnica de difusión tensor
MRI y la forma volumétrica cuantitativa ha permitido aclarar
las lesiones en cerebros en desarrollo, sobre todo en el re-
cién nacido prematuro.99
El escán con tecnecio 99 y la tomografía de emisión simple
de fotones: en la actualidad son poco usados y tienen poca
utilidad.27,99
Estudios neurodinámicos: Se usan para evaluar cambios en
el metabolismo y la fisiología después de un daño hipóxico/-
isquémico perinatal e incluye la espectroscopia de MR (tan-
to de fósforo como de protones), el PET (Position Emission
Tomography), la espectroscopia cerca de-infrarrojo (NIRS
por su sigla en inglés) y otras mediciones de la circulación
cerebral.
De éstos, la espectroscopia de MR ha demostrado ser más
útil para la valoración y el diagnóstico. El NIRS aunque da
información acertada,10 no reemplaza la resonancia que si-
gue siendo el estándar de oro. Los otros métodos en han
sido principalmente útiles para la delineación de patogéne-
sis y pronóstico.99
TRATAMIENTO
Desafortunadamente por el momento hay pocas posibilida-
des de tratamiento para la encefalopatía hipóxico/isquémi-
ca exceptuando la hipotermia, por lo tanto, todo el esfuerzo
debe ir dirigido a la prevención. La mayoría de los trata-
mientos que se usaban anteriormente iban dirigidos a tratar
el supuesto edema cerebral, pero desafortunadamente los
estudios no han demostrado ningún beneficio, ni glucocorti-
coides, ni barbitúricos a dosis altas, ni diuréticos osmóticos
ni la combinación de cualquiera de ellos. En la actualidad
solo se puede ofrecer hipotermia terapéutica.
Preparación para la hipotermia
terapéutica
El manejo inicial de recién nacidos con EHI después de
la admisión a la unidad neonatal consiste en medidas del
cuidado intensivo neonatal estándar (Cuadro 5-9). Se re-
comienda una monitoría central continua de la temperatura
que usa un termómetro rectal o sonda esofágica. Se debe
iniciar la hipotermia terapéutica si está indicada (ver más
adelante). Debe también hacerse una monitoría cuidadosa,
un examen clínico neurológico, un EEG continuo o aEEG y
los exámenes de ecografía craneales regulares. El manejo
clínico dependerá de la severidad de la encefalopatía: los
recién nacidos con encefalopatía leve a aproximadamente
6 horas de edad es probable que hagan una recuperación
rápida, pero pueden deteriorarse de vez en cuando y tiene
convulsiones cortas, por lo cual es apropiado un período de
observación (preferentemente incluso con aEEG) por lo me-
nos por 24 horas. Estos recién nacidos pueden ser alimen-
tado enteralmente según los protocolos locales. Los recién
nacidos afectado más severamente requerirán una monito-
ría más intensiva y la alimentación enteral puede iniciarse
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
cautamente una vez se corrijan los problemas bioquímicos
y metabólicos iniciales, normalmente después de aproxima-
damente 24 horas. La práctica de alimentar aun cuando el
recién nacido está sometido a hipotermia terapéutica es co-
mún en el Reino Unido.25
La encefalopatía perinatal por asfixia se asocia con tasas de
morbilidad y de mortalidad alta mundialmente y es una car-
ga mayor para el paciente, la familia y la sociedad. Hay una
necesidad urgente de mejorar los resultados en los recién
nacidos afectado.
La encefalopatía hipóxico/isquémica afecta aproximada-
mente 1 por 1000 recién nacidos a término, con mortalidad
estimada de un 20% y problemas del neurodesarrollo en los
sobrevivientes del 25%.27,104 Hasta hace poco, el tratamiento
para los neonatos con encefalopatía hipóxico/isquémica se
limitaba a cuidados de soporte y anticonvulsivantes para el
control de la convulsión.
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Enlace a la charla de Khorshid Mahammad y al enlace de si
un paciente necesita hipotermia:
https://www.epiclatino.co/khorshid-majammad-en-espanol
http://thcalculator.appspot.com/Main.html
En el 2005, se publicaron tres estudios controlados aleato-
rizados multicéntricos mostrando que la inducción de hipo-
termia moderada en neonatos ≥ 36 semanas de gestación
producía resultado en el neurodesarrollo significativamente
mejores con la encefalopatía hipóxico/isquémica perinatal
aguda.105-108
Experimentalmente, reduciendo la temperatura del cuerpo
por debajo del nivel normal en 3 a 5°C reduce la lesión ce-
rebral y mejora la función neurológica después de la asfi-
xia,10-15 y los estudios clínicos106,109-110 incluyendo un meta-
nálisis de Cochrane en el 2013111 no han encontrado ningún
efecto adverso serio de la hipotermia terapéutica.
La inducción en el momento apropiado de hipotermia des-
pués de una lesión cerebral por asfixia es crítica para una
neuroprotección óptima. Los estudios en modelos animales
sugieren que la hipotermia deba iniciarse dentro de las 6
horas de un evento agudo de asfixia, durante la fase latente
antes del inicio de una falla secundaria de energía cerebral.
Los estudios en la oveja fetal cerca a término con un daño
isquémico cerebral mostraron neuroprotección óptima si la
hipotermia se inducía antes de 90 minutos de la reperfu-
sión. La hipotermia diferida continúa mostrando un poco de
beneficio si se iniciaba < 5,5 horas después de la reper-
fusión pero no si se retrasaba más de 8,5 horas cuando
los animales estaban experimentando ya convulsiones post
asfixia.112-114
Hay también evidencia que la duración de la fase latente en-
tre la falla de energía primaria y secundaria es inversamente
proporcional a la severidad del daño isquémico, sugiriendo
que la ventana terapéutica para iniciar la terapia de la hipo-
termia puede ser aun más corta de las 6 horas de los da-
ños por asfixia profunda. En base a éstos y otros estudios,
más estudios clínicos de hipotermia inducida para neonatos
397
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-9 Manejo médico general de recién nacidos con encefalopatía hipóxico isquémica moderado a severa según escuela del Reino Unido: 26

1. Puntos claves en la reanimación de recién nacidos a término

a. Personal experimentado en reanimación neonatal avanzada debe asistir al recién nacido
b. Si el recién nacido presenta apnea, iniciar máscara o ventilación con tubo endotraqueal; progresivamente aumente la presión inspiratoria
para lograr una inflación del tórax adecuada
c. Inicie oximetría de pulso, saturaciones >80 % de oxígeno es adecuado
d. Use ventilación con aire, aumente la concentración de oxígeno inspirado progresivamente si la saturación de oxígeno <80% a pesar de
una inflación del tórax adecuada
e. Inicie compresiones cardíacas si la frecuencia cardíaca es <100 L x min. a pesar de una inflación del tórax adecuada
f. Busque complicaciones como neumotórax si no hay ninguna mejoría a pesar de una inflación del tórax adecuada
g. Considere suspender los esfuerzos de reanimación si el recién nacido presenta asistolia por más de 10 minutos

2. En la admisión a la unidad neonatal

a. Revalúe estado cardiovascular y respiratorio y realice la valoración neurológica
b. Considere la hipotermia terapéutica o inicie el enfriamiento pasivo si es apropiado - Siga los protocolos locales
c. Inserte el termómetro rectal por lo menos 3 centímetros e inicie monitoría de temperatura rectal continua

3. Corrección de acidosis
a. La acidosis respiratoria se corrige manipulando el soporte ventilatorio
b. La acidosis metabólica severa (pH<7.0) que persiste por más de 4 horas a pesar de una ventilación adecuada pueden tratarse con bicar-
bonato intravenoso durante 30-60 minutos con la siguiente fórmula:
c. Bicarbonato requerido = déficit de base (en MEq/L) X el peso (en kg) X 0,3. Inicialmente dé la mitad de esta dosis (cuestinado)

4. Manejo Cardiorespiratorio
a. Inicie la ventilación mecánica si se presenta desaturación asociada con convulsiones o falla respiratoria incipiente con requerimientos de
oxígenos en aumento y acidosis respiratoria en incremento (PCO2>60 mm Hg o concentración de oxígeno inspirado >50%)
b. Evite la hipocapnia. El objetivo para el PCO2 es alrededor de 45 mm de Hg durante el enfriamiento
c. Mantenga SaO2> 92% para disminuir riesgo de hipertensión pulmonar (no demostrado)
d. Obtenga un acceso arterial para supervisar la presión arterial si se requiere ventilación mecánica
e. Monitorice la perfusión periférica con llenado capilar y la diferencia entre temperatura central y periférica como guías de distribución de
sangre periférica
f. Mantenga presión arterial media > 40 mm Hg en recién nacidos a término
g. Una presión arterial media baja requiere valoración. Realice valoración ecocardiográfica para aclarar contractibilidad miocárdica y volumen
latido para guiar los líquidos y la administración de inotrópicos
h. Si la valoración ecocardiográfica indica contractibilidad adecuada pero evidencia de hipovolemia, considere bolo de solución salina (10-20
mL/kg). Verifique el hematocrito y considere una transfusión sanguínea si clínicamente hay hipovolemia y el hematocrito <30
i. Considere los inotrópicos si la valoración ecocardiográfica indica contractibilidad pobre o presión arterial media baja a pesar del bolo de
volumen.
j. Realice un electrocardiograma y verifique las enzimas cardíacas si la hipotensión es persistente

5. Manejo del balance metabólico y de líquidos

a. La hipoglicemia puede ser una complicación seria en la EHI. Supervise la glicemia estrechamente (cada 4 horas si da datos anormales) y
ajusta la glucosa administrada
b. La oliguria/anuria es común después de una EHI; monitorice el egreso urinario y tenga como meta una diuresis> 1 mL/Kg/hora. Observe si
hay retención urinaria ya que puede ser útil una cateterización urinaria
c. Considere la dopamina a dosis baja (2.5-5 µg/kg/min) o un bolo de líquidos (20 mL/kg de solución salina durante 30 minutos) en falla renal
con anuria incipiente
d. Los requerimientos del líquido intravenosos iniciales son aproximadamente 40 mL/ Kg/día de solución de Dextrosa al 10%. Monitorice los
niveles de electrólitos sanguíneos cada 8 horas por las primeras 24-48 horas
e. Considere adicionar electrolitos o nutrición parenteral después de 24-48 horas cuando se estabilicen los electrólitos y la función renal, ad-
ministre suplemento de potasio de mantenimiento si la función renal es adecuada (2 mEq/Kg/día). Evita el suplemento de potasio durante
la hipotermia ya que puede ocurrir hipercalemia en el recalentamiento.

6. Monitorice la posibilidad de falla multiorgánica

Monitorice hematología, coagulación, bioquímica, parámetros de la función renal y hepática.

7. Documente cuidadosamente la historia, los datos clínicos y los resultados de laboratorio para mantener informado a todo el equipo
multidisciplinario que debe manejar al paciente.

398
CUIDADO NEONATAL
asfixiados han empezado el tratamiento en las primeras 6
horas del nacimiento. Los resultados en el neurodesarrollo
son contundentes para promover su implementación (Ver
Figura 5-4
Tipos de enfriamiento
Hay dos formas de lograr enfriamiento, una pasiva y una
activa. Los recién nacidos asfixiados encefalopáticos no-
toriamente son incapaces de mantener termorregulación y
algunos se enfriarán pasivamente a una temperatura cen-
tral de 33 a 34°C si se dejan descubiertos a temperatura
ambiente.115
Por otro lado, el enfriamiento pasivo no logra temperaturas
neuroprotectoras óptimas en muchos pacientes, con 40%
de pacientes que mantienen temperatura rectal >35 °C y
20% con la temperatura >37 °C durante el trasporte116 aun-
que otros han reportado resultados positivos.117 La hipoter-
mia pasiva se debe usar durante el traslado, usando paque-
tes de enfriamiento mientras se puede instaurar la forma
activa pero requiere una mayor atención de enfermería y
tomar temperatura rectal hata que se logre la temeratura en
tre 33-34oC.
La hipotermia debe manejarse en unidades de cuidado in-
tensivo con monitorización continua de ECG, saturación
(recordar que la hipotermia hace que algunos monitores no
lean adecuadamente) termómetro de piel y rectal, manejo
de líquidos y electrolitos para pacientes asfixiados (espe-
cialmente administración de glucosa para mantenere eugli-
semia), y muy bajo nivel de sedación pues el metabolismo
se disminuye con la hipotermia. Esto también incluye otros
medicamentos como anticonvulsivantes.
Los riesgos potenciales de la hipotermia que se deben mo-
nitorizar incluyen: hemorragia intracraneana, hipotensión
persistente, hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar,
tiempo de coagulación prolongado, sepsis demostrada por
cultivo, enterocolitis necrotizante, arritmias cardíacas, trom-
Figura 5-4. Resultado de los diferentes estudios de hipotermia. Riesgo relativo y sus intervalos. MDI: Escala de desarrollo de Bayley. PDI: Índice de De-
sarrollo Psicomotor de Pebody.8
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
bocitopenia, trombosis venosa mayor, falla renal tratada con
diálisis, neumonía, escape de aire pulmonar e importante
duración de la hospitalización.118 Debido a estos riesgos
solo se debe utilizar en los pacientes que cumplen los crite-
rios que fueron estudiados.
La hipotermia pasiva que se usa con alguna frecuencia
cuando no se cuanta con la forma activa o por ejemplo du-
rante el trasporte es naturalmente menos efectiva en man-
tener la temperatura en el rango adecuado119 y naturalmente
solo debe usarse cuando no se tiene el método servocon-
trolado, pero si definitivamente no se tiene los implementos
adecuados de todas maneras se puede utilizar la forma pa-
siva.120 En caso de no contar con manta de enfriamiento se
puede usar la técnica de los estudios de trasporte así:
Se apaga (o no se enciende) la lámpara de calor radiante
y se monitoriza la temperatura rectal cuidadosamente cada
15 minutos o en forma continua y se ajusta para mantener
una temperatura de 33 a 34 °C rectal. Los ajustes incluyen
colocar una manta en el bebé si la temperatura rectal caer
debajo de 33 °C, o un paquete de gel enfriado envuelto a los
lados o alrededor de la región toracoabdominal si la tempe-
ratura sube sobre 34 °C. La temperatura de la lámpara de
calor radiante se prende si la temperatura rectal del paciente
continúa cayéndose a pesar de cubrirlo con una manta. Se
prende si la temperatura caer debajo de 31 °C y se apaga
una vez que la temperatura sube sobre 32 °C. Este proceso
debe durar 72 horas.
Características de los pacientes
Los recién nacidos son elegibles si son ≥ 36 semanas com-
pletas de gestación.
Un puntaje de Apgar ≤ 5 a los 10 minutos después del na-
cimiento, o menor o una necesidad continuada de reanima-
ción o acidosis (definida como pH arterial, o capilar <7,00 o
déficit de base ≥16 mmol por litro) en los 60 minutos des-
pués del nacimiento.
399
CUIDADO NEONATAL
Además, deben tener una encefalopatía moderado a severa
(letargia, estupor, o coma) y/o hipotonía, reflejos anormales
(incluso oculomotor o anormalidades de las pupilas), apnea
que requiera ventilación, succión ausente o débil, o convul-
siones clínicas.
Finalmente, tener actividad anormal por lo menos durante
30 minutos de duración o convulsiones en el electroencefa-
lograma de amplitud-integrada si se tiene el equipo.
Protocolo de enfriamiento
Tan pronto se hace el diagnóstico de encefalopatía hipóxi-
co-isquémica de acuerdo a los criterios antes mencionados
se inicia el protocolo. (Ver manejo general en los párrafos
anteriores)
La temperatura de la piel y la temperatura rectal (medida
por lo menos 3 centímetro dentro del recto) se monitoriza
continuamente y se registra cada hora en todos los recién
nacidos a lo largo del periodo de intervención. El personal
clínico debe ser consciente del tratamiento para que puedan
manejar el enfriamiento apropiadamente.
Se tratan recién nacidos en lámpara de calor radiante apa-
gada. La hipotermia se mantiene con una manta de enfria-
miento o casco cuya temperatura se regula por un termosta-
to ajustado a temperatura rectal entre 33 a 34°C. Esta tem-
peratura rectal hay que mantenerla por 72 horas de forma
estricta.
Procedimientos de recalentamiento
Cuando el periodo de enfriamiento de 72 horas concluye, la
temperatura rectal se monitoriza y no debe subir a más de
0,5°C por hora, idealmente a 36º C pero a un máximo de
37 °C.
Transporte
En el lugar de remisión la educación debe dirigirse a médi-
cos y enfermeras e incluye una recomendación de apagar
la lámpara de calor radiante en cuanto se sospecha el diag-
nóstico de encefalopatía hipóxico/isquémica perinatal agu-
da moderada a severa (con monitoría de temperatura por lo
menos cada 15 min).
La temperatura rectal se monitoriza continuamente duran-
te el transporte y se ajusta para mantener una temperatura
rectal de 33 a 34 °C. Los ajustes incluyen colocar una manta
en el bebé si la temperatura rectal caer debajo de 33 °C, o
un paquete de gel enfriado envuelto si la temperatura rectal
sube sobre 34 °C. La temperatura del aire de la incubado-
ra de transporte se aumenta, si la temperatura rectal del
paciente continúa cayéndose a pesar de cubrirlo con una
manta. Un paquete de gel tibio se aplica o se enciende la
incubadora si la temperatura rectal caer debajo de 31 °C y
se quita una vez que la temperatura sube sobre 32 °C.
VENTILACIÓN
A todo paciente tanto antes, durante y después de la hipo-
temia se le debe garantizar una buena ventilación pero si
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
excederse, siguiendo unos patrones claro de gases arteria-
les normales y administración de oxígeno para logran una
adecuada ventilación. Debe tenerse en cuenta el corregir
los mecanismos de monitorización con la temperatura por-
que se puede subestimar la pobre oxigenación y el CO2.121
La causa más común de grave hipoxemia persistente en
el recién nacido a término es la hipertensión pulmonar per-
sistente del recién nacido HPPRN (ver sección pulmonar)
que puede ser complejo de manejar. El riesgo de esta afec-
ción puede ser elevado en el contexto de la hipotermia te-
rapéutica. También se ha sugerido que la presencia de esta
complicación cardiorespiratoria grave puede comprometer
aún más el bienestar de los bebés que reciben hipotermia
al conducir a una mayor hipoxemia cerebral. El tratamiento
de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido se
discute en la sección correspondiente. Baste decir aquí que
las principales modalidades terapéuticas varían desde oxí-
geno y ventilación asistida hasta la administración de fárma-
cos vasodilatadores (por ejemplo, óxido nítrico) y ventilación
de alta frecuencia. La oxigenación por membrana extracor-
pórea (ECMO) se ha utilizado para los casos más graves,
aunque la llegada de la terapia con óxido nítrico disminuyó
considerablemente la necesidad de este enfoque invasivo.8
Hiperoxia: Aunque la hipoxemia es grave y requiere una
reacción rápida, la reacción exagerada también puede ser
perjudicial si se produce hiperoxia. La hiperoxia puede pro-
vocar vasoconstricción cerebral o aumento del estrés oxida-
tivo o ambos. El resultado puede ser una lesión neuronal o
de la sustancia blanca, o ambas. Los datos experimentales
y neuropatológicos respaldan esta conclusión.
Reanimación y oxígeno: La preocupación por los efectos
nocivos de la hiperoxia ha llevado, en los últimos años, a
una reconsideración de las recomendaciones anteriores
para usar oxígeno al 100% en la reanimación.8 (sección de
reanimación).
CO2: Debido a que la PaCO2 puede tener marcados efectos
metabólicos y vasomotor, su control cuidadoso es crítico.
Una evidencia consistente parece indicar efectos nocivos
de las alteraciones en la PaCO2 en los resultados después
de una lesión cerebral. Estos efectos pueden estar relacio-
nados con la hipocarbia, la hipercarbia o al grado de oscila-
ción en los niveles de PaCO2. Al igual que con las determi-
naciones de oxígeno, muestreo periódico de sangre arterial
no es un medio óptimo para monitorear en serie y mantener
la PaCO2. La experiencia con el monitoreo transcutáneo
continuo de PCO2 o las mediciones en serie de la presión
de dióxido de carbono en la vía aérea indica que los eventos
clínicos frecuentes producen cambios marcados en PaCO2.8
Hipercarbia: Las elevaciones marcadas de la PaCO2 son
particularmente peligrosas en los recién nacidos con EHI
debido al aumento resultante en la PCO2 tisular y el consi-
guiente empeoramiento de la acidosis intracelular en el ce-
rebro. Quizás más importante que los efectos metabólicos
y el empeoramiento de la acidosis tisular son los efectos
vasculares de la hipercarbia. La hipercapnia da como re-
sultado un deterioro de la autorregulación cerebrovascular
y, como consecuencia, una circulación pasiva por presión.
En un estudio cuidadoso de 43 recién nacidos prematuros
400
CUIDADO NEONATAL
ventilados en la primera semana de vida, se observó una
pérdida progresiva de la autorregulación vascular con valo-
res de PaCO2 de 45 mmHg o mayores.122 Con hipercarbia
que produce potentes efectos vasodilatadores, el LCR pue-
de aumentar (efecto demostrado en estudios en animales) y
puede causar un riesgo de hemorragia en lechos capilares
vulnerables (p. ej., infartos marginales, por lo tanto, infarto
hemorrágico en el a término con EHI). Finalmente, la vaso-
dilatación cerebral en áreas no lesionadas puede llevar a
“robar” sangre de las áreas lesionadas reversiblemente que
necesitan un suministro máximo de ella. (Este riesgo, que
se muestra en modelos experimentales para adultos, no se
ha estudiado en un modelo de recién nacido).8
Hipocarbia: El efecto de la hipocarbia en el flujo cerebral es
pronunciado. Aunque se han documentado marcadas dismi-
nuciones en humanos y animales adultos, los hallazgos en
animales neonatales no han sido completamente consisten-
tes. Quizás la observación más consistente en el varios mo-
delos animales es que la relación lineal entre PaCO2 y flujo
cerebral se vuelve curvilínea a tensiones inferiores a 20 a 25
mmHg. Un estudio de 217 recién nacidos a término con EHI
mostró, en análisis multivariado, una asociación entre el re-
sultado neurológico adverso y PaCO2 inferior a 20 mmHg en
las primeras horas de vida (OR 2,34). El riesgo se acentuó
(OR 4.56) cuando también estaba presente hiperoxia seve-
ra. En un estudio grande de la práctica sobre el impacto de
la PaCO2 en neonatos que reciben hipotermia terapéutica,
la hipocarbia era común. La hipocarbia y las fluctuaciones
en la PaCO2, particularmente en los neonatos ventilados,
son fundamentales para evitar optimizar los resultados pos-
teriores del desarrollo neurológico en los pacientes con EHI,
independientemente de los enfoques neuroprotectores adi-
cionales.8
Hipotensión: La evaluación del sistema cardiovascular es
más difícil en el neonato que recibe hipotermia terapéutica,
debido a la bradicardia con la consiguiente disminución del
gasto cardíaco, a la vasoconstricción periférica con hipoter-
mia, y a la persistente acidemia láctica de la lesión isquémi-
ca inicial que se ve con la hipotermia. Por lo tanto, se ha re-
comendado la ecocardiografía dirigida para definir mejor la
naturaleza de los factores cardiovasculares contribuyentes,
como el gasto cardíaco, el flujo superior de la vena cava y la
hipertensión pulmonar. Las funciones relativas de la expan-
sores de volumen, dopamina, dobutamina, inhibidores de
la fosfodiesterasa III (p. ej., milrinone) y los corticosteroides
están actualmente en estudio activo y se relacionan en par-
te con la fisiopatología subyacente pero no hay datos preci-
sos que puedan guiar al clínico y cada caso debe valorarse
individualmente pesando riesgos versus beneficios.8 En un
estudio de la red canadiense de neonatología,123 ajustada a
edad gestacional, peso al nacer, sexo y gravedad inicial de
la encefalopatía, en un total de 2187 neonatos, 52% fueron
tratados con hipotermia y el 40% desarrollaron resultados
adversos; la gravedad inicial de la encefalopatía (modera-
da, p = 0,006; grave, p <0,0001), la hipotensión tratada con
inotrópicos (p = 0,001) y la insuficiencia renal (p = 0,007) se
asociaron significativamente con un mayor riesgo de muerte
y/o lesión cerebral.
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Hipertensión: Debido a que una circulación cerebral es pa-
siva a la circulación sistémica, los aumentos en la presión
arterial, especialmente los aumentos bruscos, podrían con-
ducir a la ruptura de ciertos capilares vulnerables y, por lo
tanto, a complicaciones hemorrágicas. Las causas de ele-
vaciones en la presión arterial pueden variar desde eventos
aparentemente inocuos, como el manejo simple del bebé,
hasta eventos más obvios, como la administración excesi-
va de expansores de volumen o agentes presores, convul-
siones, neumotórax o cierre abrupto del conducto arterioso
persistente. La preocupación por el papel de la sobreperfu-
sión cerebral es prominente en la era de la hipotermia tera-
péutica. En un estudio de una serie de 24 recién nacidos a
término que recibieron hipotermia terapéutica, la resonancia
magnética cerebral normal se asoció con un flujo sanguí-
neo cerebral más bajo, que disminuyó aún más en aquellos
sometidos a terapia de hipotermia, en comparación con los
bebés con un resultado radiológico deficiente que tenían
una línea de base más alta y un aumento progresivo del flu-
jo sanguíneo cerebral a pesar de la hipotermia terapéutica.
Pero la resonancia anormal puede reflejar una consecuen-
cia más que una causa de lesión.
El período de recalentamiento, que ocurre 72 horas después
de que se ha comenzado la hipotermia. En una cohorte de
160 recién nacidos asfixiados, de los cuales el 9% desarro-
llaron hemorragia intraventricular, la hemorragia en el mo-
mento del recalentamiento se asoció con un mayor grado de
inestabilidad hemodinámica.124 Los aumentos bruscos de la
presión arterial deben prevenirse o corregirse rápidamente.8
Trastornos metabólicos: Ciertos trastornos metabólicos
pueden contribuir significativamente a la gravedad y los as-
pectos cualitativos del síndrome neurológico, y la evalua-
ción diagnóstica debe incluir la evaluación de dichos trastor-
nos. La hipoglucemia, la hiperamonemia, la hipocalcemia,
la hiponatremia (secreción inadecuada de la hormona an-
tidiurética [ADH]), la hipoxemia y la acidosis se encuentran
entre las complicaciones metabólicas que pueden ocurrir, a
menudo debido a trastornos asociados, y que pueden exa-
cerbar ciertas características neurológicas o agregar otras
nuevas.
Glucosa: De particular interés en este contexto es la apari-
ción de hipoglucemia y su papel potencial en la acentuación
de la lesión cerebral como ya se mencionó. En un estudio
detallado de 185 niños con evidencia de asfixia intrauterina
(pH del cordón <7.00), el 15% exhibió concentraciones de
glucosa en sangre inferiores a 40 mg/dL en los primeros
30 minutos de vida.138 La hipoglucemia puede relacionar, en
gran parte, para mejorar la glucólisis anaeróbica y, por lo
tanto, el uso de glucosa, en un intento por preservar los ni-
veles de energía celular.
El papel preciso de la glucosa en el tratamiento del bebé
que ha experimentado asfixia debe definirse con detalle.
Los estudios en modelos perinatales de lesiones hipóxico-
isquémicas indican que los efectos de la administración de
glucosa varían considerablemente, quizás debido a las di-
ferencias entre las especies y otras diferencias metodológi-
cas. Se ha informado que las lesiones neuropatológicas se
previenen, mejoran o se acentúan dependiendo del modelo.
401
CUIDADO NEONATAL
La mejor supervivencia con la administración de glucosa es
generalmente consistente y puede relacionarse al menos
parcialmente con la mejora de la función cardiorrespiratoria.
En estudios en humanos, la hipoxia-isquemia intraparto al-
tera la transición metabólica típica y aumenta la probabilidad
de concentraciones bajas de glucosa en sangre a través de
varios mecanismos. Hay una duración prolongada de la glu-
cólisis anaeróbica, lo que lleva a un rápido agotamiento de
las reservas de glucógeno. Los neonatos con EHI tienen
concentraciones de glucosa en sangre significativamente
más bajas en sala de partos (antes de que se les haya admi-
nistrado glucosa intravenosa) que aquellos sanos pareados
frente a controles.125 Además de las reservas agotadas, el
bebé con EHI puede tener una mayor utilización de gluco-
sa periférica, que puede agravarse por el hiperinsulinismo
transitorio, y las respuestas de hormona y enzima contrarre-
guladoras alteradas. Estos factores pueden explicar la alta
prevalencia (25%) de los neonatos con EHI moderada a se-
vera con valores de glucosa en sangre de menos de 47 mg/
dL, según se informa al registro de enfriamiento TOBY del
Reino Unido.126 Varios estudios de observación clínica han
sugerido un impacto potenciador de hipoglucemia por lesión
cerebral en el neonatos con EHI. Estos autores concluyeron
que la hipoglucemia puede ser un marcador de la duración y
gravedad del insulto isquémico en lugar de un factor perjudi-
cial independiente. Los autores de un estudio127 plantearon
la hipótesis de que la lesión cerebral isquémica puede haber
aumentado la vulnerabilidad del cerebro a niveles de gluco-
sa en sangre que son tolerados, en ausencia de EHI, por un
bebé sano y amamantado.
No hay datos suficientes sobre el nivel de glucosa en san-
gre que proporcionen un suministro óptimo de glucosa al
cerebro, como se describe en una revisión de este tema.128
Por definición, un bebé con EHI moderada a severa muestra
signos neurológicos anormales y, por lo tanto, debe tener
niveles de glucosa en sangre por encima de 45 mg/dL. Sin
embargo, los bebés con EHI pueden requerir mayores con-
centraciones de glucosa,129 como lo sugieren los datos en
animales y los estudios en humanos descritos anteriormen-
te y eso significa seguimiento estricto de los niveles.
Medicamentos neuroprotectores
Avances recientes han logrado aclarar algunos de los me-
canismos celulares extremadamente complejos del daño
hipóxico-/isquémico. Estos desarrollos han creado la opor-
tunidad de idear mecanismos de manejo que tengan como
meta daños específicos. Un número de neuroprotectores
ya han entrado en la fase clínica en adultos. En el recién
nacido ha habido una demora debido a la potencial toxici-
dad de dichos medicamentos; esto se debe especialmente
a la relación estrecha que existe entre mecanismos de daño
celular en la encefalopatía hipóxico/isquémica y procesos
normales de desarrollo. Probablemente nunca se va a lo-
grar una sustancia mágica que logre evitar el daño sino más
bien un cóctel de estrategias de tratamiento, pero todavía
nos encontramos muy lejos de aclarar la compleja interrela-
ción entre mecanismos de daño celular, desarrollo cerebral
y terapias futuras.8
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Melatonina: Hay algunos estudios que han mostrado la utili-
dad de la melatonina como neuroprotector en pacientes con
EHI.130 Sin embargo se requiere seguimiento a largo plazo
para sugerirlo re rutina.
Eritropoyetina: Hay varios estudios que han documentado
que dosis altas de eritropoyetina cuando se utiliza en pa-
cientes con EHI pueden ser neoroprotectores y dan mejores
resultados pero un estudio en ratas mostró inclusive daño si
se administra muy cerca del insulto, además se requieren
estudios grandes para separar el efecto de la eritropoyetina
de la hipotermia.131 En el momento hay varios estudios alea-
torizados tratando de responder a esta pregunta. Es proba-
ble que los efectos neuroprotectores y neurorregenerativos
de la eritropoyetina estén relacionados con sus efectos anti-
inflamatorios, anti-excitotóxicos, antioxidantes y antiapoptó-
ticos sobre las neuronas y los oligodendrocitos y los efectos
degenerativos de la oligodendrogénesis, la neurogénesis y
la angiogénesis.132 Sin embargo se requiere seguimiento a
largo plazo para sugerirlo re rutina.
Otros: En la actualidad hay una lista de intervenciones que
están en estudio que incluyen: sulfato de magnesia, pinza-
miento tardío del cordón, antiinflamatorios no esteroideos,
xenón, topiramato, otros anticonvulsivantes, alopurinol, te-
rapia autóloga de células madres, vitamina E, n-acetilcisteí-
na, bloqueadores de los canales de calcio y creatinina, pero
todas están en estudio.8,132
Control de convulsiones: La terapia incluye cuidadosas ob-
servación para detectar la actividad clínica de las convulsio-
nes. Las convulsiones, están presentes en la mayoría de
los casos de EHI grave y pueden causar más lesiones en
el cerebro. Estudios clínicos respaldan la conclusión de que
una mayor frecuencia y gravedad de las convulsiones clíni-
camente manifiestas en los recién nacidos con EHI están
asociadas con un mayor grado de lesión cerebral y un peor
resultado del desarrollo neurológico. Las convulsiones están
asociadas con una tasa metabólica cerebral muy acelerada
y si, el metabolismo cerebral no funciona a una capacidad
aeróbica máxima, esta aceleración puede conducir a una
rápida caída de la glucosa cerebral, un aumento de lactato y
una disminución de los compuestos de fosfato de alta ener-
gía. Además, las convulsiones se asocian frecuentemente
con hipoventilación y apnea con la consiguiente hipoxemia
e hipercarbia. Por otra parte, las convulsiones neonatales
se asocian con elevaciones bruscas de la presión arterial
y, por lo tanto, la posibilidad de inducir hemorragia, como
se discutió anteriormente. Los bebés con convulsiones mal
controladas tienen secuelas neurológicas más frecuentes y
graves que los bebés cuyas convulsiones están bien contro-
ladas. Obviamente, esta diferencia puede estar relacionada
con la gravedad de la lesión inicial más que con otra lesión
por convulsiones repetitivas. 133
El fenobarbital sigue siendo el fármaco preferido para el tra-
tamiento de las convulsiones en EHI neonatal. Volpe comen-
ta que utiliza el trazo del EEG para identificar convulsiones y
hacer un tratamiento rápido. (Ver sección de convulsiones)
El fenobarbital a veces no es efectivo en el neonatos seve-
ramente asfixiado.133 Aunque no hay necesidad de variar la
dosis por el enfriamiento.134
402
CUIDADO NEONATAL
Teniendo en cuenta tanto los beneficios como los riesgos
de los agentes anticonvulsivos tradicionales, el tratamiento
debe limitarse a la duración más corta indicada, con terapia
de mantenimiento reservada para los recién nacidos con
alto riesgo de convulsiones recurrentes.135 Inclusive se re-
comienda solo utilizar la dosis de impregnación y solo dejar
dosis de mantenimiento si continúa las convulsiones.136 La
Organización Mundial de la Salud recomienda suspender
el anticonvulsivante a los 3 días de controlar las convulsio-
nes.137
SEGUIMIENTO DURANTE LA HIPOTERMIA
Neuroimágenes: La neuroimagen se utiliza para identificar
las neuropatologías clave. Estos incluyen: (1) necrosis neu-
ronal selectiva, que incluye tres patrones básicos, es decir,
lesión difusa, lesión nuclear profunda de la corteza cere-
bral y lesión profunda del tronco encefálico nuclear; (2) le-
sión cerebral parasagital; (3) leucomalacia periventricular;
y (4) necrosis isquémica focal y accidente cerebrovascular.
La aplicación diagnóstica precisa de las modalidades de
neuroimagen en el recién nacido con HIE está relacionada
con el nivel de experiencia radiológica para la adquisición
e interpretación de los estudios, independientemente del
método de neuroimagen. Los métodos de adquisición y el
nivel de experiencia en la interpretación de los estudios de
neuroimagen en el recién nacido pueden variar mucho entre
instituciones.133 Aunque no es estricto, se deben tomar en la
primera semana de vida para que se obtenga los mejores
resultados de pronóstico.8
Ecografía: La ecografía craneal puede ser la única modali-
dad de imagen posible si un bebé es demasiado inestable
clínicamente para ser transportado desde la unidad de cui-
dados intensivos neonatales. La ecografía craneal es sensi-
ble a hemorragia parenquimatosa, tamaño ventricular, mal-
formaciones cerebrales macroscópicas y cambios quísticos
en el parénquima cerebral. Es menos sensible a anomalías
más pequeñas y más sutiles dentro del cerebro, incluida la
enfermedad neuronal cortical cerebral o del tronco encefá-
lico, anormalidades no quísticas de la sustancia blanca y
disgenesia cerebral menor.
PREVENCIÓN
La prevención se basa en detectar de forma temprana el
feto en riesgo de presentar problemas. Para esto es nece-
sario un buen control prenatal encaminado a detectar las
madres con riesgo de presentar este tipo
de complicaciones. Se sale del tema re-
Cuadro 5-10 Pronóstico antes de la hipotermia8,139,140
pasar todas las posibles causas, pero
una vez detectadas el obstetra tiene
las siguientes herramientas para vigilar ERA
bienestar fetal: ecografía fetal, perfil bio-
físico, movimientos fetales (detectados
por la madre), frecuencia cardíaca (es- Pre Hipotermia MODERADA (II)
trés y no estrés test) y crecimiento intra-
uterino.
Post Hipotermia
Asociado a la hipoxia perinatal se en-
cuentran fenómenos que pueden indicar *Estados de Sarnat 1976 I, II y III. ** Ver texto para definición de severidad
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
esta patología; ya mencionamos acidosis metabólica, la
presencia de meconio (hace sospechar, mas no confirma) y
las desaceleraciones (tempranas?, tardías y variables) en el
monitoreo fetal durante el trabajo de parto.
PRONÓSTICO
Parálisis cerebral: Aunque se había creído antes que la as-
fixia intraparto era el factor causante principal para el desa-
rrollo de parálisis cerebral, los estudios más reciente basa-
do en la población han mostrado que la hipoxia/isquemia
intraparto sólo está presente en el 8-28% de los casos.3-4 La
mayoría (65%) de los niños con parálisis cerebral nacen a
término.5 A pesar del uso extendido de monitoria fetal elec-
trónica y aumento de las cesáreas, la tasa de incidencia de
parálisis cerebral no ha disminuido en los países desarrolla-
dos durante los últimos 30 años.6 Según palabras de Volpe,
ninguna técnica de neurodiagnóstico es capaz de disminuir
la importancia de la evaluación clínica del recién nacido en
la evaluación del resultado, aunque la resonancia magnética
parece tener la capacidad de pronóstico más fuerte de todas
las tecnologías complementarias. En la práctica clínica, una
combinación de historia clínica y examen, electrofisiología y
neuroimagen con resonancia magnética constituye la mejor
evaluación completa para permitir el pronóstico más preciso
para el recién nacidos a término con EHI.133
Hay múltiples elementos que se han usado para predecir el
resultado en la mortalidad y el neurodesarrollo que natural-
mente ha sido modificado por la hipotermia. Según un meta-
análisis, el aEEG inicialmente puede dar falso positivo y se
vuelve más confiable después de 24 horas. En contraste
como se dijo, la resonancia magnética debe usarse duran-
te la primera semana, ya que su valor predictivo disminuye
después.139
El pronóstico es mucho mejor de lo que la mayoría de los
médicos sospechan y se requiere la evolución del Cuadro
para estar seguro (ver Cuadro 5-10) y la comparación con
pre y post hipotermia es favorable; el 28.6% de los sobre-
vivientes tenían parálisis cerebral y sordera en el 4.7%.140
Sin embargo la variabilidad de los reportes es grande en los
resultados adversos, siendo 17-73%.139 Como se ha visto a
lo largo de la sección, si la evolución clínica a los 8 días de
vida es buena, el pronóstico es excelente. El futuro de los
niños con trastornos neurológicos de todos los tipos depen-
de directamente del seguimiento y estimulación que se les
haga y es indispensable un programa adecuado con segui-
PACIENTES SECUELAS
MORTALIDAD
SEVERIDAD Nº DE % SOBRE-
% DEL TOTAL
CASOS VIVIENTES
LEVE (I)* 79 0% 0%
119 5% 21%
SEVERA (III) 28 75% 100%
MODERADA/
1344 30-39% 31.5%
SEVERA**
403
CUIDADO NEONATAL
miento multidisciplinario para corregir cualquier defecto que
se presente en el transcurso del desarrollo, ya que de esto
también depende el resultado final. Recordar la plasticidad
del cerebro.
Adelantos recientes
Métodos clínicos de investigación: el flujo cerebral y su me-
tabolismo son variables complejas; los métodos disponibles
para utilizar en recién nacidos dan información gruesa muy
variable. Los métodos utilizados en investigación son: mé-
todo de Kety-Schmidt, aclaramiento de 133Xe, tomografía de
emisión sencilla de fotones, tomografía de emisión de posi-
trones, espectroscopio de resonancia magnética, espectro-
fotometría cercana al infrarrojo, cuantificación de citocromo
y sonografía,99 esperaremos los adelantos con estas tecno-
logías.
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
El accidente cerebrovascular perinatal se ha vuelto cada
vez más reconocido con la mayor aplicación de neuroima-
genes para las crisis y las encefalopatías neonatales. La
frecuencia del accidente cerebrovascular perinatal se esti-
ma en 1 de cada 5000 nacimientos. El accidente cerebro-
vascular isquémico arterial perinatal representa el 80% de
los accidentes cerebrovasculares neonatales, mientras que
la trombosis cerebral sinovenosa representa el 20%.49
Accidente cerebrovascular isquémico perinatal
Incluye las áreas localizadas de necrosis que ocurren den-
tro de la distribución de un vaso o vasos cerebrales princi-
pales aislados o múltiples. La participación de distribuciones
vasculares específicas es, por lo tanto, el sello distintivo de
esta lesión. Se observaron infartos cerebrales con oclusión
arterial en el 5,4% de los recién nacidos. La incidencia en
función de la edad gestacional fue del 0% para menos de 28
semanas, aproximadamente del 5% para los de entre 28 y
32 semanas, del 10% para los de entre 32 y 37 semanas y
del 15% para los de entre 37 y 40 semanas. La afectación
de la arteria cerebral media ocurrió en aproximadamente la
mitad de los casos afectados. Múltiples vasos más peque-
ños fueron los sitios de oclusión en los casos restantes.49
Aunque los factores patogénicos del accidente cerebrovas-
cular perinatal relacionados con el origen arterial o veno-
so difieren en muchos aspectos, existe una superposición
considerable entre estas dos categorías. Además, en los
accidentes cerebrovasculares arteriales y venosos perina-
tales, a menudo intervienen múltiples factores patogéni-
cos coexistentes. Entre los factores predominan están las
anormalidades cerebrovasculares, los émbolos y trombos,
el sinforme de transusión feto fetal y la muerte intrauterina
de segundo gemelo, sindromes familiares, uso de cocaína
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
en la madre, cateterización y situaciónes postnatales como
sepsis, CID, y malformaciónes cardíacas entre otros.
Los factores asociados maternos parecen jugar un impor-
tante papel e incluyen: Preeclampsia, oligohidramnios,
anormalidad del cordón, ruptura prolongada de membranas
y corioamnionitis.
La característica clínica en los recién nacidos a término son
las convulsiones, especialmente las crisis focales, que co-
mienzan con frecuencia después de 12 horas de vida, en
contraste, los prematuros son asintomáticos y se identifican
con frecuencia en una ecografía craneal de rutina. 49 Para el
manejo vea sección de convulsiones.
La trombosis venosa, reconocida mejor en el período neo-
natal por la resonancia magnética, es más común de lo que
se esperaba anteriormente en la era anterior a la resonan-
cia magnética. Tiene una menor incidencia reportada que la
forma arterial, con incidencias que van desde 0,6 a 12 por
100,000 nacimientos vivos. Este amplio rango en inciden-
cia puede reflejar diferencias en la frecuencia de la neuroi-
magen y las secuencias utilizadas. Además, generalmente
se supone se pasa por alto de alguna manera debido a la
relativa falta de conciencia entre los médicos, la presen-
tación clínica a menudo inespecífica y la relativa dificultad
del diagnóstico radiológico. Se ha informado una incidencia
más alta, de hasta 4%, en recién nacidos prematuros, pero
esto puede reflejar el uso rutinario de una ecografía craneal
cuidadosa en estos bebés.
Aproximadamente el 65% de las trombosis afectan el seno
sagital superior, especialmente la porción posterior, y el res-
to involucra el seno lateral (50%) o las venas profundas (por
ejemplo, seno recto y sistema de galeno [50%];). El infarto
está presente en 40% a 60% de los casos y característi-
camente son hemorrágicos. La hemorragia intraventricular
está presente en el 35% al 55% de los casos y a menudo se
asocia con infarto que afecta al tálamo y la cápsula interna.
Los factores de riesgo son multifactoriales predominante-
mente, la preeclampsia, que implica un estado hipercoagu-
lable, es un factor de riesgo materno común. Otros factores
maternos comunes incluyen diabetes gestacional, fiebre
materna y corioamnionitis. Las complicaciones periparto
(presencia de meconio, hipoxia, acidosis, reanimación neo-
natal) estuvieron presentes en el 70% de una serie grande
como también deshidratación, sepsis y meningitis.
El 60-70% presentan convulsiones, solo un poco menos
frecuente, pobre alimentación, apnea, dificultad respiratoria,
irritabilidad o hipotonía.49
Para el diagnóstico se recomienda la resonancia con veno-
grafía idealmente y como segunda instancia la tomografía
o la ecografía con uso de Doppler. El manejo implica co-
rrección de los factores desencademantes, las convulsio-
nes si estas están presentes y la anticoagulación es muy
controvertida con grupos a favor y en contra naturalmente
para pacientes sin hemorragia con heparina de bajo peso
molecular.49
404
CUIDADO NEONATAL
CONVULSIONES
Ángela Hoyos
INTRODUCCIÓN
Las convulsiones neonatales son una manifestación fre-
cuente de enfermedad neurológica y un ejemplo importan-
te de un síndrome convulsivo específico dependiente de
la edad pero no son UNA SOLA enfermedad en si, varían
enormemente de acuerdo a la etiología y probablemente no
deban manejarse igual. Comparado con las convulsiones
a edades mayores, las convulsiones neonatales difieren
en etiología, semiología y signos electroencefalográficos y
pueden ser refractarias a medicamentos antiepilépticos que
son efectivos en otras poblaciones de mayor edad. Su fisio-
patología única ha motivado múltiples estudios de investi-
gación desde una perspectiva básica hasta una clínica, y
está guiando la dirección a las nuevas terapias para desor-
denes refractarios.141 Una de las diferencias más marcadas
en el período neonatal comparado con niños mayores es la
ausencia de convulsiones bien organizadas, generalizadas
tónico clónicas. Entre más prematuro el niño, más desorga-
nizadas probablemente por la inmadurez de las estructuras.
Hay tres razones claras para diagnosticar con precisión la
presencia de convulsiones:
• Son un signo de enfermedad que con alguna frecuen-
cia requiere tratamiento.
• Puede interferir en el manejo en la unidad como du-
rante la alimentación o la ventilación.
• Puede en algunas circunstancias especiales repre-
sentar un riesgo de daño cerebral por sí mismas (ver
este tema más adelante).
DEFINICIÓN
Las convulsiones neonatales pueden ser difíciles de definir
ya que a menudo no hay correlación clínico electroencefalo-
gráfica, un fenómeno llamado disociación electroclínica. La
interconectividad regional, incluso interhemisférica y corti-
coespinal, no está totalmente madura como resultado de la
mielinización incompleta de los tractos de la sustancia blan-
ca, llevando a manifestaciones conductuales sólo modestas
de estas convulsiones. El conocimiento sobre convulsiones
y la relación entre eventos clínicos y electroencefalográficos
ha cambiado notablemente en los últimos años debido al
uso de EEG prolongado con la observación simultánea de
grabación de video (video-EEG) de larga duración. El uso
de este video-EEG desde 1983 se ha utilizado en cientos
de recién nacidos de todas las semanas de gestación con
sospecha de convulsiones y eventos paroxísticos y ha evi-
denciado que solo un pequeño porcentaje de los eventos
clínicos considerados como convulsiones en los pacientes
tenían al mismo tiempo, manifestaciones electroencefalo-
gráficas, en otras palabras, la mayoría de los eventos clí-
nicos no tenían correlación electroencefalográfica y la ma-
yoría de eventos encefalográficos no tenían manifestación
clínica. Esto ha sido corroborado por varios trabajos.8,142 Un
estudio reveló que aproximadamente 80% de las convulsio-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
nes documentadas por EEG no fueron acompañadas por
convulsiones clínicas evidentes.143 Laroia y col. sugirieron
una estrategia de video-EEG en pacientes de alto riesgo
en los cuales el trazado de base normal predecía ausencia
de crisis electroencefalográficas mientras que un trazo de
base anormal predecía cambios paroxísticos en el EEG en
el 81% de los pacientes.144
Movimientos “convulsivos” sin correlación EEG145
Se han propuesto varios mecanismos para explicar los mo-
vimientos semejantes a convulsiones sin correlación en el
EEG de superficie.
• Primero, los neonatos pueden tener conductas paro-
xísmicas como el mioclonus benigno del sueño, sa-
cudidas (llamadas en ingles jitteriness), episodios de
suspensión transitoria de la respiración y otros com-
portamientos que no se relacionan con un proceso
epiléptico. Volpe ha sugerido que deban sospecharse
que los episodios no son epilépticos si se desenca-
denan con estímulos, si se detienen por la restricción
suave o reposición de la extremidad, y si no se acom-
pañan de fenómenos autonómicos.146
• Segundo, las conductas anormales pueden ser de-
bidas a “descargas”’ del tallo cerebral primitivo y las
vías motor espinales que normalmente se inhiben
mediante una región frontal desarrollada. La mayo-
ría de convulsiones sin correlación electroencefalo-
gráfica normalmente son las llamadas ‘’sutiles’’, las
tónicas generalizadas y algunas formas de convulsio-
nes mioclónicas.147 Si las convulsiones ‘sutiles’ ocu-
rren en recién nacidos que tienen un daño severo,
como lesión cerebral hipóxico/isquémica o hemorra-
gia intraventricular severa, el EEG muestra reducción
marcada de la amplitud, sugestivo de supresión de la
función normal de la corteza.146
• Tercero, las descargas pueden originarse en regiones
más internas del sistema encefálico o en regiones
corticales que no las detecta el EEG de superficie.
Eventos electroencefalográficos no relacionados a
cambios clínicos
Son eventos comunes en el neonato. Es especialmente
notorio después de la iniciación de terapia anticonvulsiva y
puede relacionarse a daños serios del SNC. La mayoría de
expertos coincide que tiene la misma patofisiología y pro-
nóstico que las convulsiones regulares,145 aunque esto no
haya sido demostrado.
Esta ausencia o presencia de correlación con el EEG plan-
tea además de una explicación fisiopatológica, el interro-
gante de la necesidad de tratar o no estos fenómenos (ver
más adelante).
En la Cuadro 5-11 vemos las características de las convul-
siones en la etapa neonatal según su frecuencia.
INCIDENCIA
Es difícil precisar la incidencia clara de las crisis convulsivas
405
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 5-11. Clasificación de la convulsiones neonatales133
Convulsiones CORRELACIÓN CON EEG
Clínicas
COMÚN NO COMÚN
Sutil + ciarse la convulsión incluyendo estudios en animales con
Clónica
Focal + que se agota totalmente, la evidencia en estudios ha mos-
Multifocal + siones es mucho menor en el cerebro de los recién nacidos;
Tónica
Focal + adecuada de glucosa durante cuadros convulsivos severos.
Generalizada
Mioclónica
Focal, multifocal
Generalizada +
en la etapa neonatal por razones claras en la discusión de
esta sección. En general se acepta 0,5 a 3 por 1000 nacidos
vivos.145 En un estudio poblacional en EEUU en 10 millones
y medio de niños,148 se encontró una frecuencia de 4x1000
recién nacidos vivos. La prevalencia más alta fue a las 24
semanas de EG (0,12%). La tasa de mortalidad general de
los pacientes con convulsiones fue del 4%. La correlación
de las convulsiones con la mortalidad fue significativa des-
pués de las 33 semanas de EG con un mayor impacto a las
33-36 semanas. Las convulsiones se asociaron con un au-
mento de la mediana de estancia de 2 a 4 días (p < 0,001).
FISIOPATOLOGÍA
Se produce una convulsión cuando hay una descarga eléc-
trica excesiva por despolarización de neuronas en el Siste-
ma Nervioso Central (SNC). La despolarización se produce
por entrada de sodio, consumiendo energía (ATP) y la re-
polarización por el flujo de potasio. Las causas de la despo-
larización anormal no se conocen completamente, pero se
pueden especular por lo menos 4 mecanismos:
• Falla de la bomba que mueve el sodio y potasio por
disminución en la producción de energía. Podría ser
el caso de hipoxia, isquemia e hipoglicemia.
• Un exceso de neurotransmisores exitatorios también
en hipoxia, isquemia e hipoglicemia.
• Alteraciones de la membrana a la permeabilidad del
sodio, podría ser el caso de hipocalcemia e hipomag-
nesemia.
• Déficit de neurotransmisores inhibitorios como en el
déficit de piridoxina.
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Metabolismo energético: El efecto agudo más importante de
las convulsiones es su efecto energético con un marcado
consumo de energía que se manifiesta por una caída abrup-
ta de las concentraciones de ATP. A su vez esto aumenta
la glicólisis que aumenta la producción de piruvato. Se ha
demostrado un consumo agudo inmediato de glucosa al ini-
un aumento en el lactato que en el neonato rara vez se usa
como fuente de energía en el SNC.146 Aunque el uso ener-
gético puede ser tan alto en convulsiones tan prolongadas
trado que el daño necrótico por este tipo severo de convul-
sin embargo, la administración de glucosa parece proteger
especialmente el cerebro de los neonatos.146 Esto por otro
lado plantea la necesidad de mantener una homeostasis
Evidencia de daño: En animales se ha sugerido que las
+ convulsiones por sí mismas producen aumento del daño en
SNC, la dificultad estriba en separar la causa de la convul-
sión versus la convulsión propiamente dicha como causa
del daño y su efecto en el desarrollo.
+
Mecanismo de daño: Hay dos eventos que se han postula-
do, una convulsión prolongada única y convulsiones múl-
tiples cortas. Los mecanismos de daño postulan disminu-
ción en el número de células o alteración en el desarrollo. A
pesar de pensarse lo contrario, las neuronas en desarrollo
son menos susceptibles de daño comparadas con las neu-
ronas adultas probablemente por menor consumo energé-
tico, inmadurez de la cascada de muerte celular y menor
densidad de conexiones sinápticas activas.146 El daño docu-
mentado en estatus epiléptico es debido a hipoventilación,
apnea, hipoxemia e hipercapnia demostrado en estudios
en animales.146 Otro fenómeno que se observa durante la
convulsión es el aumento del flujo cerebral que se discutirá
mas tarde en la sección de hemorragia intra/periventricular.
No es inesperado que no haya datos clínicos controlados
disponibles en recién nacidos con respecto a la posibilidad
de lesión cerebral neonatal que sea el resultado directo de
convulsiones por sí mismas, aunque es fácil mostrar que
las convulsiones prolongadas o múltiples se asocian con
una perspectiva mucho más pobre que con convulsiones
que se controlan fácilmente. Obviamente, la severidad de
la enfermedad neurológica subyacente puede explicar que
las convulsiones pobremente controladas tengan un resul-
tado pobre. El desarrollo de parálisis cerebral y microcefalia
estaba más relacionada a la causa de la convulsión siendo
más deletérea las producidas por encefalopatía hipóxico/is-
quémica. Claramente, la respuesta a la pregunta del posible
efecto deletéreo de las convulsiones neonatales requerirá
estudios prospectivos cuidadosos de unas poblaciones bien
definidas.146
Las convulsiones únicas parecen tener mejor pronóstico en
contraste con las formas repetidas que tienen efecto más
negativo a largo plazo, aún cuando no sean prolongadas.146
CAUSAS
Más o menos en orden de frecuencia las causas de convul-
406
CUIDADO NEONATAL
siones incluyen ver Cuadro 5-13.8,45
Cuadro 5-13: Causas de convultiones8,26,146
PATOLOGÍA
• Encefalopatía hipóxico/isquémica que
ocurre con mayor frecuencia en la prime-
ras 24 horas y la aparición temprana es
un signo de severidad.
• Hemorragia (±10%). Es difícil de dis-
tinguir de la causada por encefalopatía
hipóxico/isquémica por ser frecuente la
asociación de ambas patologías.
– Intraperiventricular (ver este tema).
– Subaracnoidea (poco frecuente como
causa de convulsión).
– Subdural: Aparecen en las primeras
48 horas y ocurre en 50% de los niños
con este tipo de hemorragia.
• Infarto cerebral
• Malformaciones cerebrales
• Infecciones
• Trastornos metabólicos
– Hipoglicemia: Depende de la duración
de la hipoglicemia, como causa aisla-
da sin otros componentes solo repre-
senta el 3%.
– Hipocalcemia (la mayoría de las veces
se asocia, mas no es la causa) formas
temprana y tardía, actualmente muy
poco frecuentes.
– Desequilibrio hidroelectrolítico (hipo-
natremia o corrección de la hiperna-
tremia).
– Hipomagnesemia (generalmente a las
2-4 semanas de edad y se acompaña
de hipocalcemia con frecuencia).
– Hiperamonemia (aunque puede ocu-
rrir por otras causas, se asocia fre-
cuentemente a errores del metabolis-
mo).
– Aminoacidopatías, especialmente hi-
perglicinemia no cetótica
– Acidopatías Orgánicas
– Desórdenes mitocondriales (piruvato
dehidrogenasa, citocromo-c oxidasa)
– Desórdenes Peroxisomales (síndro-
me de Zellweger, adrenoleucodistrofia
neonatal)
– Convulsiones que responden al acido
folínico
– Deficiencia del transportador de glu-
cosa
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
– Deficiencia de piridoxina (resistente a
todo tratamiento y con EEG típico, se
inicia en la primera hora de nacido o
Frecuencia incluso intrauterinamente).
12,5-77% – Intoxicación, puede deberse a anesté-
sicos locales que por error se inyectan
en el cuero cabelludo del RN.
– DEND se refiere a un síndrome carac-
7-17% terizado por retraso en el desarrollo,
epilepsia y diabetes neonatal. Las
características son una encefalopatía
epiléptica de inicio neonatal grave y
diabetes mellitus, asociada con una
canalopatía que afecta el páncreas
endocrino y el cerebro.
• Síndrome de abstinencia a drogas (tres 4%
primeros días).
• Defectos del desarrollo (Lisencefalia,
6-17% paquigiria y polimicrogiria) 5-10% de los
casos de trastornos metabólicos.
3-17%
• Familiares
0,7-14%
– Benigna: autosómico dominante, alta 1%
frecuencia diaria, desarrollo normal
1-13%
– Benigna idiopática (enfermedad del 5 1-5%
día, de recién nacidos a término).
– Mioclonus benigno neonatal durante
el sueño
< 3%.
– Mioclonus benigno de la infancia
– Sindrome de Ohtahara Estos trastornos se caracte-
rizan por convulsiones recurrentes severas, princi-
palmente mioclónicas y clónicas al inicio o espas-
mos tónicos, y un patrón de EEG de supresión-ex-
plosión marcado. Se an asuciado multiples muta-
ciones genéticas a este sindrome. Está asuciado a
muy raro
multiples mutaciones genéticas.
– Convulsiones parciales migratorias malignas de la
infancia. Aunque el tiempo habitual de aparición del
trastorno convulsivo es de 1 a 3 meses, se ha in-
formado la aparición en los primeros días de vida,
y aproximadamente la mitad de los casos han apa-
recido en el primer mes de vida. Las convulsiones
son clónicas focales al inicio, y en las semanas si-
guientes se vuelven multifocales, extremadamente
frecuentes e intratables a los medicamentos anti-
convulsivos.
3-4%
• Desconocida (idiopática)
Síntomas
Estudios al lado de la cama del paciente o mediante videos
con EEG continuo han demostrado como se dijo que mu-
chas de las que se consideraban convulsiones en el recién
nacido no se acompañan de cambios en el EEG y por el
contrario cambios convulsivos en el EEG no se traduce
en ningún cambio ni motor ni comportamental ni en otras
407
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

alteraciones en el recién nacido. Sin embargo, se podrían
considerar fenómenos convulsivos los fenómenos clínicos
paroxísticos originados en las regiones subcorticales (re-
gión límbica profunda, diencefálica, o tallo cerebral) aunque
temporalmente no se asocien con cambios en el EEG. Si
estas convulsiones requieren tratamiento es una pregunta
que todavía no se puede responder aunque podría plantear
la posibilidad de que en muchos casos la respuesta sea no.
Frecuentemente el momento de aparición con el tipo de pa-
ciente ayuda a hacer el diagnóstico diferencial (ver Cuadro
5-14).
Como se dijo las convulsiones del recién nacido y en mayor
grado las del prematuro son muy diferentes de las de los
niños mayores o los adultos, ya que ellos no tienen la for-
ma organizada tónico-clónica que indica mayor desarrollo
neurológico. Las convulsiones en el recién nacido pueden
agruparse en:
1. Convulsiones sutiles: Son las más frecuentes en todos
los recién nacidos, pero usualmente pasan desaperci-
bidas. Sin embargo debe tenerse cuidado de atribuir a
todos estos fenómenos una connotación convulsiva, se
recomienda tomar EEG para confirmar esto.
Pueden ser:
b. Apertura sostenida de los ojos con fijación ocular con
EEG confirmatorio
c. Desviación horizontal tónica de los ojos con o sin sa-
cudidas con EEG confirmatorio
d. Movimientos de las extremidades (remeo, pedaleo)
con EEG confirmatorio
e. Movimientos bucales-linguales con EEG confirmato-
rio
f. Masticación con EEG confirmatorio (raro).
g. Fenómenos autonómicos con EEG confirmatorio
(raro).
h. Episodios apneicos con EEG confirmatorio (muy raro
de forma aislada).
2. Convulsiones tónicas focales o generalizadas: o temblor
de los párpados.
Tomados todos juntos, los datos indican que debe usar-
se cautela atribuyendo un origen epiléptico a algunos fe-
nómenos clínicos sutiles, particularmente cuando estos
fenómenos son la única manifestación de convulsión en
el recién nacido.

a. Fenómenos oculares con EEG confirmatorio (los más Generalmente se manifiesta por extensión tónica de las
extremidades y ocasionalmente flexión, que en algunos
frecuentes): Desviación horizontal tónica de los ojos,
casos semejan decorticación de los niños mayores. Fre-
con o sin movimientos repetitivos de los globos ocula- cuentemente se acompañan de convulsiones sutiles;
res, mirada fija con permanencia de los ojos abiertos son más frecuentes en prematuros y en los casos que
o movimientos verticales de los ojos. Recordar que el hay hemorragia intraventricular (de mal pronóstico en
nistagmos horizontal solo no es convulsión. este último caso).
3. Convulsiones clónicas focales o generalizadas: Son mo-
vimientos clónicos de una o varias extremidades, que
Cuadro 5-14. Tiempo de aparición según causa de convulsión133 pueden migrar de una a otra, sin orden establecido. Son
más frecuentes en los recién nacidos a término. Las con-
TIEMPO DE FRECUENCIA vulsiones clónicas focales son formas menos frecuentes;
APARICIÓN RELATIVA* se trata de movimientos clónicos definidos de una parte
del cuerpo, generalmente acompañados de otras formas
ETIOLOGÍA
convulsivas y de pérdida del conocimiento. Se ven en
0-3 >3 Prematuros A
recién nacidos a término.
Días Días término
4. Mioclónicas focales, muntifocales o generalizadas: Muy
Encefalopatía
+ +++ +++ raras en recién nacidos. Se trata de movimientos únicos
hipóxico/isquémica o múltiples en forma de sacudida de flexión o extensión
Hemorragia de una extremidad. Los movimientos de sacudida que
+ + ++ ++ ocurren durante el sueño no deben confundirse con este
intracraneana
tipo de convulsiones.
Hipoglicemia + + +
Hipocalcemia + + + + 5. Apneas: El problema de la apnea como una manifesta-
ción de convulsión en el recién nacido merece una con-
Infección del SNC + + ++ ++ sideración especial. Aunque la apnea se ha demostrado
Defectos del como una manifestación de una convulsión en el recién
+ + ++ ++ nacido prematuro, la mayoría de los episodios apnéicos
desarrollo
en el recién nacido prematuro no son epilépticos en ori-
Abstinencia a gen. Como forma de convulsión en prematuros es poco
+ + + +
drogas frecuente y deben descartarse otras múltiples causas
Otros defectos (ver sección 2 sobre el tema). Es diferente en el recién
+ + nacido a término que si puede presentar la apnea como
metabólicos
convulsión con alguna frecuencia pero nunca aislada. La
+: Presente o baja frecuencia, ++: Moderada freciencia, +++: Anta fre- apnea convulsiva se acompaña de otros fenómenos con-
cuencia vulsivos especialmente movimientos anormales de los
ojos y boca.146 Además, a diferencia de la apnea no con-
vulsiva, la forma convulsiva se asocia con mucha menor
408
CUIDADO NEONATAL
frecuencia a bradicardia.
DIAGNÓSTICO
Estudio de un paciente que presenta
convulsiones
Las patologías que se pueden y deben tratar en forma ur-
gente como causa de convulsiones en el período neonatal
incluye dos patologías, la hipoglicemia y la meningitis bacte-
riana por lo cual son patologías que deben descartarse ante
la primera evidencia de una convulsión que no tenga una
explicación clara.
Los pasos a seguir son:
1. Historia clínica completa.
2. Examen físico minucioso.
3. Glucometría (o equivalente). Este examen se debe tomar
durante cualquier convulsión que aparezca por primera
vez, para hacer diagnóstico; si hay datos de hipoglicemia
se debe corregir de inmediato con bolo, con el cual debe
ceder la convulsión.
4. LCR. Todo paciente que presente convulsión por primera
vez debe practicársele LCR para descartar la posibilidad
de infección del SNC o confirmar hemorragia (esta última
sólo se descarta con ecoencefalograma y/o TAC).
5. Na, Ca y Mg: Debido a que el desequilibrio electrolíti-
co es una causa de convulsión poco frecuente, se debe
descartar con la toma de electrolitos en los casos que
lo amerite (deshidrataciones, historia de diarrea severa,
aporte inadecuado, cuadro clínico grave, secreción in-
adecuada de hormona antidiurética, etc.). La hipocalce-
mia como causa de convulsión es mucho más rara, pero
en algunos casos debe descartarse. Aunque se han des-
crito 2 formas, la temprana (primeros 2 días) práctica-
mente nunca aparece como causa única de convulsión,
poniendo en duda si es en realidad causa; por otro lado,
la causa tardía se presenta en niños grandes que se
alimentan con fórmulas con relación inadecuada calcio/
fósforo como la leche de vaca; ésta sí es causa evidente
de convulsiones, pero en la actualidad menos frecuente
por las leches maternizadas. Respecto al magnesio, sólo
debe buscarse si hay hipocalcemia refractaria aunque
puede ocasionalmente aparecer sola.
6. EEG. Es claro que el estándar de oro es el EEG completo
y prolongado con video. Los recién nacidos pueden o no
mostrar signo o sólo movimientos tónicos o clónicos muy
sutil, a menudo limitados a un sólo miembro, haciendo
el diagnóstico difícil de diferenciar de mioclonus u otros
automatismos.151 Así, el EEG es esencial para el diag-
nóstico y para evaluar la eficacia de un tratamiento en
este grupo de edad. El EEG completo de 20-electrodos
es más sensible descubriendo éstas convulsiones multi-
focales. Como el EEG de todos los electrodos puede ser
difícil de obtener en forma urgente en muchas unidades
de cuidado intensivo neonatal, el EEG de amplitud-inte-
grada (aEEG) se usa cada vez más, (ver figuras 5.1 y
5.2).152 El aEEG normalmente se obtiene ya sea con dos
o con un número limitado de electrodos. Con el aEEG,
las convulsiones se detectan durante alteraciones agu-
das de un espectro particularmente ancho y puede to-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
marse un EEG grueso de un canal para confirmación.153
Varios reportes indican que el aEEG tiene especificidad
relativamente alta pero la sensibilidad está restringida,
descubriendo aproximadamente 75% de lo que se evi-
dencia en un EEG convencional de montaje completos
de electrodos.151,154-158 Debe recordarse sin embargo que
el aEEG no reemplaza la forma convencional y esta debe
tomarse tan pronto sea posible para continuar o suspen-
der la medicación. Algunos estudios han encontrado los
resultados del aEEG muy pobre para basarse en el.159
Si la monitoría permanente que se hace en algunas uni-
dades con EEG mejora el pronóstico está por verse.
El valor real del primer electroencefalograma es detec-
tar si las convulsiones sutiles son en verdad convulsio-
nes, saber si un paciente paralizado tiene convulsiones y
evaluar el trazado de base que es muy útil para evaluar
pronóstico.(Ver Cuadro 5-14) El pronóstico del prematu-
ro sin embargo es menos evidente por las variaciones
de normalidad en este grupo de edad. Debe recordar-
se que el EEG de los recién nacidos es diferente del de
los niños mayores y adultos y se requiere una lectura
cuidadosa por personal entrenado específicamente en
recién nacidos. Por último, algunos patrones en el EEG
son particularmente ominosos y el estatus epiléptico por
más de 30 minutos se correlaciona fuertemente a muerte
o secuelas severas.
7. Otros: Se trata de exámenes más especializados para
llegar a un diagnóstico específico como ecoencefalogra-
ma, tomografía, etc.
El procedimientos de MRI proporciona una valoración
importante del riesgo en los recién nacidos con convul-
siones neonatales. El procedimiento de imagenología
puede proporcionar información importante sobre dis-
genesia cerebral y malformaciones estructurales grue-
sas que pueden asociarse con convulsiones neonatales
como la esclerosis tuberosa, la hemimegalencefalia, o
la displasia cortical. Debido a las limitaciones que re-
quieren un transado a la sección de imagenología y a la
dificultad de no poder usar sino equipo compatible con
MRI no disponible en la mayoría de lugares del mundo,
solo se usa en casos agudos cuando sea absolutamente
indispensable o cuando el paciente no tenga riesgos de
dicho transporte.
Debe tenerse en cuanta que por ejemplo un estudio en
recién nacidos a término con asfixia y/o convulsiones
por Glass y colegas158 mostró que la severidad de la
convulsión estaba asociada con un riesgo más alto de
anormalidades neuromotoras a los 4 años de edad des-
pués de ajustar para el grado de anormalidad de la MRI,
comparados con aquéllos sin convulsiones. Estos resul-
tados sugieren que las convulsiones neonatales puedan
empeorar el resultado independientemente incluso del
parámetro de lesiones de la MRI documentado asociado
con una encefalopatía hipóxico/isquémica.160
Las señales de advertencia de errores innatos del metabo-
lismo como causa de convulsiones neonatales incluyen:
1. Convulsiones que comienzan en el período anterior al
parto
2. Convulsiones refractarias a medicamentos anticonvulsi-
vos
409
CUIDADO NEONATAL
3. Empeoramiento progresivo de anormalidades clínicas y
EEG
4. EEG que muestra supresión de estallido
5. MRI que muestra prominente atrofia cerebral
6. Hallazgos de encefalopatía hipóxico-isquémica sin nin-
gún evento hipóxico-isquémico evidente identificado
Cuando se realizan pruebas de laboratorio, la presencia de
glucosa baja en LCR (pero glucosa en sangre normal) debe-
ría sugerir un defecto del transportador de glucosa; la pre-
sencia de glicina en LCR elevada a pesar de los aminoáci-
dos sanguíneos normales debería sugerir hiperglicemia no
cetótica transitoria o verdadera y la presencia de lactato en
el LCR elevado debería sugerir un trastorno mitocondrial.133
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial más importante son los temblores
y ocasionalmente el clonus. Son muy frecuentes en recién
nacidos y como dijo Volpe8 ha sugerido que se diferencian
de las convulsiones en que los temblores no se acompa-
ñan de movimientos oculares anormales, se manifiestan o
intensifican con los estímulos, desaparecen con la flexión
o extensión de una extremidad y son muy rítmicos. Gene-
ralmente la convulsión se acompaña de fenómenos auto-
nómicos (ej.: taquicardia, aumento de la presión arterial,
apnea, efectos vasomotores, cambios pupilares, salivación,
etc.) mientras que los temblores no. Además, algunos de los
fenómenos considerados “convulsiones sutiles” pueden no
serlo y hay que estar alerta para no sobretratar a los pacien-
tes. Se debe tomar siempre un EEG completo prolongado
idealmente con video.
TRATAMIENTO
Las convulsiones neonatales pueden ser sumamente refrac-
tarias a los medicamentos anticonvulsivos convencionales,
sobre todo aquéllas asociadas con encefalopatía hipóxico/
isquémica. El diagnóstico temprano debe separar las cau-
sas metabólicas o infecciosas y debe dirigir el cuidado a co-
rregir la causa primaria. Sin embargo, las convulsiones más
refractarias son aquéllos causados por asfixia y debido a su
curso corto (aproximadamente 72-96 horas) y el pronóstico
pobre, el tratamiento debe guiarse por la documentación de
EEG de actividad convulsiva.160
Es indispensable garantizar una oxigenación adecua-
da como primer paso al manejo, lo mismo que un aporte
adecuado de glucosa simultáneamente con el control de la
convulsión pues estos son los mecanismos -además de las
modificaciones de la presión arterial- que producen daño
cerebral. Posteriormente el tratamiento se dirige a controlar
la causa si ésta no ha sido controlada.
Como el diagnóstico de hipoglicemia es fácil y rápido de ha-
cer, se toma, en el momento de presentarse la convulsión,
una glucometría o equivalente. También como se dijo, la po-
sibilidad de meningitis debe descartarse tomando un LCR.
1. Hipoglicemia: Bolo de DAD 10% 2 mL/Kg. Continuar con
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
infusión de 8 mg/Kg/minuto de glucosa.
2. Hiponatremia: Si la causa de la convulsión es una hi-
ponatremia severa sin deshidratación (sobre todo en
los casos de intoxicación hídrica) se debe corregir este
desequilibrio con una solución de sodio al 3% (0,5 mEq/
mL) para corregir en 20-30 minutos hasta que ceda la
convulsión, calculando la cantidad de sodio que se debe
administrar con la siguiente fórmula:
Sodio a administrar (mEq/litro) = Peso x 0,6 x (Na desea-
do-Na actual)
Como nunca se debe hacer una corrección brusca de la
hiponatremia, la diferencia entre Na deseado-Na actual
no debe pasar de 5 mEq/litro. Después de administra-
da esta infusión se debe dejar sodio de mantenimiento y
tomar nuevo control a las 8 horas. En los casos graves
de intoxicación acuosa, sólo es útil la diálisis. En el caso
muy raro de hiponatremia y deshidratación con convul-
siones, se usa la misma fórmula y los mismos principios
para calcular el sodio que en el caso anterior, pero se
administrará en una cantidad de líquidos de acuerdo a
la deshidratación con carga de 10-20 mL/Kg/hora. Se
continuarán líquidos y sodio de mantenimiento para la
deshidratación.
4. Hipocalcemia: Se corrige con gluconato de calcio al 10%
2 mL/Kg. De mantenimiento 5 mL/Kg/día. Es una causa
extremadamente rara de verdadera convulsión y debe
dudarse excepto en casos muy patológicos de hipocal-
cemia.
5. Hipomagnesemia: Sulfato de magnesio al 20% 0,5 mL/
Kg IM. De mantenimiento la misma cantidad en los lí-
quidos para 24 horas. Debe recordarse que solo valores
muy extremos causan este síntoma.
6. Deficiencia de piridoxina: Piridoxina: 50 mg. IV durante la
toma de EEG para comprobar el diagnóstico. Puede ser
causa de convulsiones in útero.
Selección a quien tratar
La selección del recién nacido para tratar con anticonvul-
sivantes o el tipo de medicamento depende, claro, en la
identificación del recién nacido con convulsiones epilép-
ticas. Debe prestarse particular atención a los recursos
clínicos para distinguir las convulsiones epilépticas de los
fenómenos no epilépticos como se expresó anteriormente.
Sin embargo, en vista de las frecuentes demostraciones de
convulsiones clínicas electrográficamente silenciosas en el
recién nacido (vea antes), la monitoria con video-EEG de
larga duración es sumamente importante en la evaluación y
manejo del recién nacido con convulsiones documentadas
o sospechosas. Con los adelantos en el desarrollo de técni-
cas de EEG basadas digitalmente y la amplia disponibilidad
y costos accesibles de instrumentos modernos, la meta de
monitoria con EEG continuo parece generalmente lograble.
¿Por qué el recién nacido con convulsiones
epilépticas debe o no tratarse con medicamentos
anticonvulsivantes?
La respuesta se relaciona a los efectos adversos potencia-
les de convulsión en la función ventilatoria, en la circula-
ción, en el metabolismo cerebral y en el desarrollo cerebral
410
CUIDADO NEONATAL
subsecuente aunque ninguno de estos ha sido demostra-
do inequívocamente en el recién nacido por la convulsión
propiamente dicha. Los mecanismos potenciales de lesión
cerebral con convulsiones repetidas incluyen perturbacio-
nes en la circulación cerebral, en el metabolismo de ener-
gía, en la homeostasis de aminoácidos excitotoxicos, en la
neurogénesis y en la reorganización sináptica subsecuente.
Aunque no inequívocamente establecido en el recién naci-
do humano, el balance de información se inclina a que las
convulsiones REPETIDAS y severas se asucian a evidencia
de daño en la resonancia,161 (aunque hay alguna duda en la
metodología162) y deben detenerse debido a la posibilidad
de lesión cerebral y de problemas de desarrollo subsecuen-
te debido a las convulsiones eléctricas propiamente dichas.
Desafortunadamente no hay evidencia clara que este ma-
nejo tenga un efecto claro en disminuir el daño y las limita-
ciones de desarrollo.
¿Qué tan agresivamente deben tratarse las
convulsiones?
Para determinar qué tan agresivamente deben tratarse las
convulsiones, deben considerarse la etiología y la presencia
de lesión, inflamación, o compromiso metabólico subyacen-
te. Aunque ningún estudio ha demostrado definitivamente
que esa terapia agresiva de convulsiones mejora el resulta-
do, el trabajo preliminar ha mostrado que las convulsiones
pueden exacerbar la lesión cerebral subyacente en ence-
falopatía hipóxico/isquémica163-164 o con inflamación cere-
bral.161 Así, la meta terapéutica probablemente debe ser
la eliminación o la marcada reducción de las convulsiones
electroclínicas y sólo electrográficas en estos recién naci-
dos.
Los expertos debaten sobre qué tan agresivamente tratar
los eventos ‘’sólo clínicos’’ sin correlación electrográfica.
Dado la toxicidad cardiorespiratoria potencial de dosis altas
de medicamentos antiepilépticos, muchos médicos no tra-
tan agresivamente los eventos ‘’sólo clínicos’’. Sin embargo,
debe tomarse en estos casos un video EEG prolongado.145
Como se dijo anteriormente, teniendo en cuenta tanto los
beneficios como los riesgos de los agentes anticonvulsivos
tradicionales, el tratamiento debe limitarse a la duración
más corta indicada, con terapia de mantenimiento reserva-
da para los recién nacidos con alto riesgo de convulsiones
recurrentes.165 Inclusive se recomienda solo utilizar la do-
sis de impregnación y solo dejar dosis de mantenimiento si
continúa las convulsiones.133 La Organización Mundial de la
Salud recomienda suspender el anticonvulsivante a los 3
días de controlar las convulsiones.137
Medicamentos antiepilépticos tradicionales
El manejo clínico de convulsiones en el recién nacido ha
permanecido inalterado por más de una generación a pesar
de casi 10 años de evidencia que los medicamentos normal-
mente usados en el recién nacido son frecuentemente inefi-
caces164 y potencialmente neurotóxicos.166-167 Los estudios
internacionales indican uniformemente que el fenobarbital
es de lejano el agente de primera-línea normalmente usado
por neurólogos y neonatólogos.168-170 (ver Figura 5-5)
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
La falta de estudios placebo-controlados para convulsiones
en los recién nacidos hace imposible saber la eficacia abso-
luta de los medicamentos anticonvulsivos frecuentemente
usados en esta población. Un estudio controlado aleatoriza-
do por Peinter y col. comparando el fenobarbital con la feni-
toina como agentes de primera línea para las convulsiones
en los recién nacidos, mostró que menos de la mitad de los
pacientes tratados con cualquiera de los dos medicamento
tenía cesación adecuada de la convulsión.164 El uso de lido-
caína o midazolam como medicamentos de segunda línea
tienen igualmente pobre resultado a largo plazo.145
Los efectos potencialmente neurotóxicos de estos medica-
mentos anticonvulsivos han sido conocidos por décadas. La
exposición intrauterina al fenobarbital y a la fenitoina es un
factor de riesgo para defectos al nacimiento, microcefalia,
retraso mental y déficit del aprendizaje o de cociente de in-
teligencia menor que continúan hasta la madurez.171-175 Ade-
más, los niños pequeños aleatorizados a una terapia de fe-
nobarbital profiláctico para las convulsiones febriles tenían
el cociente de inteligencia menor que duró más que la du-
ración de tratamiento.176-177 Un estudio más reciente de ra-
tas en desarrollo mostró niveles clínicamente adecuados de
medicamentos anticonvulsivos que incluyó el fenobarbital,
la fenitoina y el diazepam que llevaron a neurodegeneración
apoptótica del cerebro.166 El impacto de dosis terapéuticas
de estos agentes en el resultado del neurodesarrollo en los
recién nacidos con convulsiones no es conocido.
Los estudios de nuevos anticonvulsivantes están en curso
y hay solo pocos resultados. Aunque hay evidencia anec-
dótica que hace pensar que el perfil de efectos colaterales
de levetiracetam y topiramato en los neonatos es bajo y la
posible eficacia es buena, estos agentes deben usarse con
cautela hasta que la seguridades, la farmacocinética y los
datos de eficacia de estudios clínicos rigurosos esté dispo-
nible para no caer en el error que se cometió con los an-
ticonvulsivantes más tradicionales. Es importante recordar
que la mayoría de las convulsiones sintomáticas debido a
encefalopatía hipóxico/isquémica (la causa más común de
convulsiones en el recién nacido) no persiste más allá de los
primeros días de vida, haciendo parece más efectivo cual-
quier agente que se le agregue a la terapia inicial.
Medicamentos anticonvulsivos
Fenobarbital: A pesar de lo anotado anteriormente sigue
siendo la droga de elección, se administra a 20 mg/Kg/dosis
como impregnación. Si las convulsiones reaparecen o no
ceden, se pueden administrar bolos adicionales de 5-10 mg/
Kg/dosis cada 10 minutos hasta un máximo total de 40 mg/
Kg. Para mantenimiento se debe dejar 4-8 mg/Kg/día dividi-
do en 2 dosis ya sea por vía oral o parenteral; idealmente el
prematuro recibe la dosis menor. Es mejor tomar niveles en
sangre y mantenerlos alrededor de 20 µgr%. Menos de 10
µgr es inefectivo y más de 30 produce síntomas de toxicidad
como depresión respiratoria, etc. Debe recordarse que el di-
luyente del fenobarbital que se usa parenteralmente es muy
hiperosmolar, por lo cual la dosis debe diluirse y pasarlo en
goteo en más de 10 minutos. Para mantenimiento se puede
aumentar si se demuestran niveles subterapéuticos, lo cual
411
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Fenobarbital
20 mg/Kg IV EVIDENCIA
% de CONTROL
Las convuisiones continúan a pesar de * No hay evidencia que el Leve-
corregir la causa de base tirazetam de mejor resultado y el
FBT es más efectivo,178 pero el le-
Fenobarbital 60% vetirazetam tiene menos efectos
cardiovasculares
10 mg/Kg IV

Las convuisiones
continúan
Si se requiere mantenimiento:
Fenitoína Levetiracetam*
18-20 mg/Kg IV 15-20% Fenitoina 5-20 mg/Kg/dia difidi-
20 mg/Kg IV do en dos dosis de acuerdo a
niveles o a respuesta IV u Oral.
Las convuisiones Levatiracetam: 50 mf/Kg/día en
continúan 2 a 3 dosis IV u Oral.
Midazolam
150-200 mg/Kg IV impregnación Lorazepam Lidocaina
continuar con 60 µg/Kg/hora, puede
incrementarse hasta 0.05–0.10 mg/kg, IV 2-6 mg/Kg/hora

300 µg/Kg/hora
Puede usarse bolo inicial de 0.15
mg/K
Las convuisiones connúan o reaparecen

Piridoxina
100 mg/Kg IV
2 dosis dos horas
aparte

Figura 5-5. FBT: fenobarbital. Flujograma de administración de medicamentos anticonvulsivos 133

ocurre con mayor frecuencia después de las 2ª semanas
de vida.
Difenilhidantoina: Si las convulsiones no ceden con feno-
barbital, se puede administrar difenilhidantoína (fenitoína)
a igual dosis que el fenobarbital. Debe recordarse que los
efectos tóxicos de ambas drogas se suman. El efecto sobre
la función cardíaca hace indispensable monitorizarla duran-
te su administración; esta forma intravenosa debe diluirse
en solución salina y la droga oral no se recomienda usar en
recién nacidos por la forma tan errática como ésta se absor-
be por el tracto gastrointestinal. Si es indispensable usarla
por la falta de control con sólo fenobarbital, se deben tomar
niveles en sangre debido a la forma impredecible cómo se
comporta la difenilhidantoína (Ver vademécum).
Lidocaina: Su uso como anticonvulsivante se emplea en
Europa desde hace mucho tiempo: Se usa en infusión 4-6
mg/Kg/hora. Puede usarse un bolo inicial de igual cantidad
para impregnación. Menor dosis en prematuros. El producto
para uso IV no debe contener preservativos. Debe dejarse
para convulsiones de muy difícil control. Debido al riesgo
acumulativo de toxicidad, la lidocaína se debe suspender en
un plazo de 36 horas. Además, la dosis debe reducirse en
los bebés prematuros o si el recién nacido está en hipoter-
mia terapéutica, ya que el aclaramiento disminuye durante
la hipotermia.133
Lorazepam: En estatus convulsivo es la tercera droga de
elección. Es tan efectiva como el diazepam, pero tiene
ventajas como menos efecto sobre el sistema cardíaco y
depresión respiratoria y su acción es mucho más prolon-
gada; se usa para estatus convulsivo a: 0,05 mg/Kg en 2-5
minutos en infusión IV, repetir en 10-15 minutos si es nece-
sario. Mantenimiento 0,05-0,1 mg/Kg/día en 1 dosis (en el
momento no hay la forma IV en Colombia).
Volpe27 no recomienda el uso de Diazepam por el riesgo de
intoxicación.
Clonazepam IV: Se usa en estatus epiléptico, solo en Eu-
ropa. Hay experiencia en neonatos con estatus convulsivo:
0,15 mg/Kg después de usar fenobarbital y difenilhidantoí-
na, se puede repetir la dosis si la primera no es efectiva179 a
0,1 mg/Kg.180 La administración en goteo continuo es anec-
412
CUIDADO NEONATAL
dótica y no hay estudios ni de farmacocinética ni clínicos
que lo apoyen. La vida media tan prolongada (22-33 horas)
corrobora la falta de lógica para este régimen terapéutico.
Para mantenimiento 0,1 mg/Kg/día dividido en 2-3 dosis.
Máximo 1 mg/dosis. Hay dudas sobre la eficacia de las ben-
zodiacepinas incluyendo el clonazepam en el neonato.181
Levetirazetam: Como medicamento anticonvulsivo más
nuevo, el levetiracetam se ha convertido en uno de los más
utilizados para el tratamiento de las convulsiones neonata-
les refractarias, en algunos centros, se usa como agente de
segunda línea antes de usar fenitoína, benzodiacepinas o
lidocaína. Levetiracetam probablemente tiene un mecanis-
mo de acción diferente al de otros medicamentos anticon-
vulsivos.
Aunque el uso de levetiracetam está aumentando, hay po-
cos datos disponibles sobre la eficacia. Según los datos dis-
ponibles, levetiracetam parece tener un perfil de seguridad
razonable con pocos efectos secundarios y sin interaccio-
nes farmacológicas y está disponible en una formulación
intravenosa. Se desconoce la dosificación óptima, pero la
más común implica dosis de carga intravenosa de 30 a 50
mg/kg con aumento a las dosis de carga intravenosa total
de aproximadamente 80 a 100mg/kg si es necesario. Se
pueden usar dosis de mantenimiento de 40 a 100 mg/kg
por día divididas en dos o tres dosis. Los niveles en sangre
generalmente no se siguen, ya que a menudo tardan varios
días y no están claramente correlacionados con la eficacia.
Hay estudios en curso de levetiracetam para el tratamiento
de las convulsiones neonatales.133
Primidona: Se logró el control en la mitad de los pacientes
que no lo habían logrado con niveles altos de fenobarbital y
difenilhidantoína, pero hasta un tercio de los casos solo se
logró el control a los 9 días de tratamiento. Impregnación: 20
mg/Kg, Mantenimiento: 15-30 mg/Kg/dosis cada 24 horas
V.O. Inicie dosis bajas y aumente de acuerdo a respuesta.
Midazolam: El midazolam es una benzodiacepina de acción
corta de uso común en el tratamiento del estado epiléptico
refractario en lactantes y niños mayores. Este medicamento
tiene la ventaja de una menor depresión respiratoria y seda-
ción que el lorazepam o el diazepam. Los informes sugie-
ren que el midazolam es útil en las convulsiones neonatales
refractarias. En un estudio de 13 recién nacidos con con-
vulsiones electrográficas que no responden al fenobarbital
con o sin fenitoína, 8 respondió al midazolam administrado
como un bolo de 0,15mg/kg seguido de una infusión de 0,4
mg/kg por hora.182 Los 5 no respondedores restantes res-
pondieron después de un bolo adicional y tasas de infusión
algo más altas (máximo de 1.1mg/kg por hora). El control de
las convulsiones generalmente fue rápido (<2 horas), espe-
cialmente cuando el tratamiento se inició inmediatamente
después del fracaso del fenobarbital. El midazolam gene-
ralmente se inicia con una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/
kg y una infusión de 0,05 a 0,1mg/kg por hora. Si las con-
vulsiones persisten, se pueden administrar dosis de carga
adicionales y se puede administrar la infusión.133
Topiramato: no ha sido estudiada adecuadamente en
neonatos.145,145A Su uso en pediatría ha sido oral solamen-
te en mayores de 2 años. Inicial: 1-3 mg/Kg/día en 1 do-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
sis, incremente semanalmente 1-3 mg/Kg/día. Máximo 5-9
mg/Kg/día. Inicie dosis bajas y aumente de acuerdo a res-
puesta. Tiene efecto protector en animales de experimenta-
ción.183-186 Se ha reportado pérdida crónica de bicarbonato
con acidosis metabólica y un síndrome de glaucoma de án-
gulo estrecho. No hay preparación intravenosa.133
Cuando suspender la terapia?
Aunque hay algún acuerdo general con respecto a la ini-
ciación de terapia de medicamentos anticonvulsivantes en
los recién nacidos, hay poco acuerdo sobre cuándo detener
los medicamentos. La divergencia en las opiniones con res-
pecto al momento óptimo para el retiro se ejemplifica por
los estudios con neonatólogos y neurólogos que abarcan 3
décadas dónde el retiro del medicamento de momento apro-
piado fluctuó de días a años.168,170,187-188 Aunque las convul-
siones neonatales son un factor de riesgo importante para la
epilepsia durante la niñez, el momento del inicio de los con-
vulsiones postneonatalmente es inconstante y las convul-
siones pueden repetirse a pesar de terapia profiláctica,189-190
lo que hacen incierto el valor de terapia continuada.
La falta de estudios controlados aleatorizados que se refie-
ran a este asunto ha hecho que las recomendaciones ba-
sadas en evidencia sean difíciles. La mayoría de expertos
recomiendan cesación temprana de la terapia anticonvulsi-
va debido al perfil de efectos colaterales altos de fenobarbi-
tal unido con el hecho que las convulsiones neonatales se
disminuyen típicamente en pocos días independiente de la
intervención terapéutica y tienen un riesgo bajo de recurren-
cia temprana.145-146,191-193
Como ya se anotó, la Organización Mundial de la Salud re-
comienda suspender el anticonvulsivante a los 3 días de
controlar las convulsiones.137
Duración práctica del tratamiento con medicamentos
específicos
1. Si se utilizó difenilhidantoína o cualquier otro medica-
mento durante el Cuadro agudo, debe intentar suspen-
derse cuando al paciente se le suspenda la venoclisis,
pues su uso por vía oral es muy difícil debido a su absor-
ción errática. En los casos esporádicos que no se pueda
suspender, es imperativo tomar niveles en sangre para
mantenerlos alrededor de 20 µgr%.
2. El fenobarbital debe tratar de descontinuarse mientras se
pueda; hay alguna controversia en los casos que persis-
ta un examen neurológico evidentemente anormal. Cada
caso debe individualizarse y valorarse la utilidad de su
uso recordando los efectos negativos que tiene en el de-
sarrollo y su uso no previene convuliones futuras como
se explicó. Si el examen neurológico es anormal, pero no
hay evidencia de descargas en el EEG, se puede intentar
suspender el medicamento. La primera valoración para
su suspensión es cuando el paciente sale de su Cuadro
agudo, posteriormente cuando vaya a ser dado de alta
y luego mínimo cada 3 meses. La suspensión no debe
ser abrupta si se ha utilizado por largo tiempo (más de 4
semanas), debe hacerse en un período de 3-4 semanas.
La causa de la convulsión debe tenerse en cuenta, sien-
do prácticamente nula la recurrencia cuando el trastorno
fue metabólico poco severo, pero puede recurrir hasta
413
CUIDADO NEONATAL
en un 30% si fue por encefalopatía hipóxico-isquémica
severa y 100% si hay disgenesia cortical.27
Tratamiento profiláctico (actualmente no se recomienda)
Pronóstico
El pronóstico está más relacionado con la causa de la con-
vulsión que con el evento mismo, produciendo por ejemplo
anormalidad en el 90% de los casos si la convulsión es por
hemorragia intra-periventricular y 0% si es por hipocalcemia
tardía (ver Cuadro 5-15).
El pronóstico de convulsiones neonatales prolongadas in-
cluye consecuencias tardía en más del 30% de sobrevivien-
tes, con déficit cognoscitivos que van desde deficiencia del
aprendizaje (27%) retraso de desarrollo y retraso mental
(20%), hasta epilepsia más tardía (27%).189 El riesgo de mor-
talidad antiguamente era aproximadamente 35%,194 pero
los estudios más recientes de recién nacidos a término con
convulsiones clínicas mostraron una mortalidad neonatal de
menos del 20% como resultado de mejorías en el cuidado
intensivo neonatal.189,195 A pesar de una mejor sobrevida, las
consecuencias neurológicas a largo plazo permanecen al-
tas con estudios que reportan un rango de 28%195 a 46%.186
El buen pronóstico también se asocia con electroencefalo-
grafía más benigna y anormalidad ausentes o menores en
la neuroimagen.197-199 Las causas asociadas con resultado
más favorable, como las convulsiones hipocalcémicas, han
disminuido lo cual explicaba aproximadamente el 30% de
casos en los años sesenta a menores del 5% actual como
resultado de los adelantos en el cuidado neonatal.196 En el
momento como se dijo, la encefalopatía hipóxico/isquémica
predomina como la causa más común de convulsiones neo-
natales refractarias.195
Cuadro 5-15 Pronóstico de recién nacidos con convulsiones según tipo de
patología de base.27
DESARROLLO
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA*
NORMAL (%)
Encefalopatía hipóxico-isquémica 50%
Hemorragia intracraneana¥ < 10%
Hemorragia subaracnoidea primaria 90%
Hipocalcemia
Temprana§ 50%
Tardía** 100%
Hipoglicemia 50%
Meningitis bacteriana 50%
Defectos del desarrollo 0%
*El pronóstico es para los casos con enfermedad neurológica clara cuando
se asocia a convulsiones (así, el valor normalmente difiere según el pro-
nóstico global para la enfermedad).
¥ Generalmente hemorragia intraventricular severa asociada con infartos
hemorrágicos periventriculares.
§ Representa primariamente el pronóstico de enfermedades complicadas
principalmente; el pronóstico de la hipocalcemia de tipo nutricional sólo
presenta o ninguna o leve enfermedad neurológica.
** Hipocalcemia de inicio tardío tipo nutricional.
Aunque el recién nacido a término está en riesgo más alto
para convulsiones, se reconoce cada vez más que las con-
vulsiones pueden ser un problema significativo en los re-
cién nacidos prematuros. Según un estudio más reciente,
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
las convulsiones pueden ocurrir en 5,6% de recién nacidos
de peso muy bajo al nacer. La edad gestacional menor, el
género masculino y la lesión sistémica y neurológica mayor,
como hemorragia intraventricular o leucomalacia periventri-
cular, todo lo cual es predictor independiente de convulsio-
nes neonatales.200-201
En un estudio retrospectivo de un total de 6.499 recién naci-
dos microprematuros (401-1000 g de peso al nacer) sobre-
vivientes a las 36 semanas de edad postmestrual, los que
presentaron convulsiones clínicas (414 pacientes) tuvieron
un aumento del riesgo de resultados adversos del neurode-
sarrollo, de forma independiente.202
HEMORRAGIA CEREBRAL
Fernando Moya, Hector Montes y Angela Hoyos
Flujo cerebral
Introducción
Algunas lesiones de daño cerebral en el período neonatal,
se han atribuido a cambios en el flujo de sangre cerebral
de la microvasculatura de la matriz germinal inmadura y el
infarto venoso periventricular secundario que involucra la
sustancia blanca periventricular (tractos motores) y que se
asocian con invalidez a largo plazo.203
Los grados más severos de hemorragia intraventricular se
caracterizan por dilatación aguda del sistema ventricular ce-
rebral debido a la presencia de sangre por hemorragia y al
infarto venoso del parénquima y se asocia con grados altos
de morbilidad y mortalidad.204
Otro tipo de lesión cerebral que también ocurre en esta po-
blación es la hemorragia intraparenquimatosa que tiene fac-
tores de riesgo y, posiblemente, patofisiología similares a la
hemorragia-intraventricular periventricular.
El control del flujo cerebral involucra una serie compleja de
interacciones metabólicas, químicas y de factores neurona-
les que producen su efecto directamente en los pequeños
vasos cerebrales. Estos vasos también responden a los
cambios de la presión arterial y al contenido tanto de O2
como de CO2 de la sangre.205
Autorregulación del flujo cerebral
La autorregulación se define como el fenómeno en el cual el
flujo cerebral permanece constante a pesar de cambios de
la presión de perfusión cerebral en un cierto rango. La pre-
sión por debajo de la cual el flujo cerebral disminuye durante
hipotensión se denomina límite inferior de autorregulación y
el límite superior de regulación se denomina límite superior
de autorregulación.
La autorregulación en estudios en animales puede abolirse
con hipoxemia moderada (saturación de oxígeno < 50%) por
20 minutos y sólo logra recuperarse 4-7 horas después. En
seres humanos este estudio no se puede hacer por razones
obvias; sin embargo, todos los estudios en recién nacidos
414
 CUIDADO NEONATAL
estables sin daño cerebral sugieren que la autorregulación
es normal y no se altera durante la hipoxia leve, pero se des-
conoce a qué niveles sí se altera. Los prematuros extremos
parecen tener pobre capacidad de autorregulación.205 El sor-
prendente aumento en el flujo sanguíneo cerebral asociado
con los aumentos en la presión arterial se puede mostrar en
tiempo real mediante el NIRS (espectroscopía cercano al in-
Presión Arterial Media
Cambio en el NIRS (µMol)
mmHg
segundos
Figura 5-6. Cambios en la presión arterial y perfusión cerebral (Medida por
[NIRS] espectro cercano al infrarojo) durante un cambio de pañal en bebé
de 30 semanas206
frarrojo) ver Figura 5-6.206 Como se puede ver, incluso leves
cambios en el ambiente normal de los prematuros como es
el cambiar un pañal, pueden tener repercución importante
en el flujo cecebral.
PaCO2: Los vasos cerebrales reaccionan tanto al nivel del
CO2 como al pH. El CO2 tiene una gran capacidad de pro-
ducir cambios importantes de los vasos cerebrales y por lo
tanto en el flujo cerebral. Desde hace mucho tiempo se sabe
de la disminución del flujo cerebral con la hiperventilación
incluso moderada en recién nacidos, aunque es extremada-
mente variable de acuerdo a una gran cantidad de factores.
Caídas de la CO2 a 15 a 20 mm de Hg disminuye también le-
vemente el metabolismo cerebral aunque la caída aguda lo
afecta en forma importante. Por otro lado, incluso aumentos
moderados de la CO2 aumentan el flujo cerebral. Cuando
la PaCO2 se modifica crónicamente el flujo cerebral perma-
nece alterado aunque el metabolismo oxidativo cerebral re-
gresa a niveles normales. Tal vez lo más importante es que
la hipercapnia elimina la autorregulación del flujo cerebral
aumentando el riesgo isquémico.205
PaO2: Durante la hipoxemia arterial la reacción normal del
ser humano es aumentar el flujo cerebral aumentando la va-
sodilatación para aumentar la extracción de oxígeno. El flujo
cerebral puede aumentarse dos a tres veces. Posterior a
esto, la extracción de oxígeno puede aumentarse con cam-
bios en el pH y en la curva de disociación de la hemoglobina
hasta un máximo en el cual ya no se puede incrementar y
hay metabolismo anaeróbico y producción de ácido láctico.
Aparentemente el cambio del flujo cerebral se relaciona más
al contenido arterial de oxígeno que a la PaO2; incluso una
reducción en la hemoglobina aumenta el flujo cerebral.205
La hiperoxia disminuye el flujo cerebral según estudios con
pletismografía y el prematuro es especialmente susceptible
a este fenómeno. Todavía peor si se le agrega hipocapnia,
demostrando daño cerebral a largo plazo. 207
Expansión rápida de volumen. El papel de la expansión rá-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
pida del volumen implica no solo la administración de san-
gre u otro coloide, sino también la administración de ma-
teriales hiperosmolares, como el bicarbonato de sodio que
es hipertónico. Además, la manipulación de extracción de
sangre por catéteres puede ser un factor de hemorragia in-
traventricular.
Surfactante: Desde hace años se sabe que el estrés y la
variación del flujo cerebral producido por la administración
de surfactante son factores para producir hemorragia intra-
ventricular lo cual ha sido comprobado.208
Succión de la vía aérea: Se sabe hace tiempo que la suc-
ción de la vía aérea es un factor para modificar la presión
arterial y por ende el flujo cerebral.209-210 La succión debe li-
mitarse a lo estrictamente necesario y no por rutina. Pacece
innecesario succcionar a un prematuro las primeras 72 ho-
ras después de nacer cuando todavía no hay secreciones.
Inotrópicos: Se ha demostrado clara asciación de forma in-
dependiente del uso de inotópicos y hemorragia intraventri-
cular en prematuros pequeños en las primeras 72 horas.211
Se deben utilizar con extremada precaución y tratar claros
signos de hipotensión en lugar de solo cifras de presión ar-
terial contra una tabla.
Estado post-asfíctico: Posterior a la asfixia, el flujo cere-
bral es extremadamente alto asociado con una baja extrac-
ción de oxígeno. Hay una completa pérdida de la autorre-
gulación, del tono y de la sensibilidad al CO2. Esa parálisis
vascular ocurre típicamente 24 horas después del daño,
puede durar varios días y produce un daño cerebral severo.
El metabolismo cerebral disminuye en forma marcada es-
pecialmente en los pacientes con pobre pronóstico a largo
plazo.27
Glucosa: Aparentemente la hipoglicemia en recién nacidos
prematuros aumenta el flujo cerebral. Se cree que se deba
a que el cerebro inmaduro es críticamente dependiente del
metabolismo de la glucosa para mantener el aporte de ener-
gía.27 La corrección de la hipoglicemia con un bolo (experi-
mentalmente) disminuye el volumen sanguíneo cerebral en
2 ó 3 minutos. El mecanismo por el cual esto sucede es
desconocido.27
Otros: Se sabe también que en recién nacidos el flujo cere-
bral aumenta durante el sueño activo y se disminuye duran-
te el sueño pasivo inclusive a las 32 semanas de gestación
o antes aunque los cambios no son severos,212 probable-
mente más en amplitud213 y durante períodos de apnea.214
Por otro lado, los cambios sí son severos durante convul-
siones.215
GENERALIDADES DE LA
HEMORRAGIA INTRACRANEANA
La hemorragia intracraneana en el recién nacido es una pa-
tología que se ha dividido en dos grandes grupos de acuer-
do a la fisiopatología, la hemorragia que se origina en la ma-
triz germinal del prematuro llamada también intra-periventri-
cular y las otras formas de hemorragia en otros lugares del
sistema nervioso central.
415
CUIDADO NEONATAL
Hemorragia intra-periventricular
La hemorragia peri/intraventricular de la matriz germinal es
la variedad más común de hemorragia intracraneana del re-
cién nacido y es característica del prematuro. El mecanismo
de daño se ve en la Figura 5-7. Desafortunadamente es una
de las patologías que produce una importante cantidad de
repercución cerebral a largo plazo.199-200216-217 En los años
70s y principios de los 80s su incidencia variaba entre 39 y
49% para menores de 1200 gr de peso al nacer, en las dis-
tintas series reportadas y ha disminuido en grado variable
en los distintos centros, especialmente en lo que se refiere
a las hemorragias más severas (ver Cuadro 5-15). La red
neonatal de las unidades canadiences (CNN) son una bue-
na muestra de la incidencia de la hemorrafia intraventicular
en sus diferente modalidades de un numero grande de pa-
cientes (ver Figura 5-16).
La mayoría de esas hemorragias están confinadas al área
periventricular o poseen un pequeño componente intraven-
tricular, siendo las más extensas particularmente frecuentes
en los menores de 1000 gr (Ver Figura 5-8). Entre 80 y 85%
de las hemorragias peri/intraventriculares ocurre en los 3
primeros días de vida, el restante 10 a 15% en general ocu-
rre dentro de las 2 primeras semanas. Esto denota su am-
plia relación con eventos perinatales y con la fase más agu-
da de patología respiratoria. En la mayoría de los casos la
hemorragia ocurre silenciosamente, de allí que la ecografía
transfontanelar de rutina, sea un procedimiento obligatorio.
Cuadro 5-15: Incidencia de hemorragia intraperiventricular en tres períodos ras después del nacimiento y pueden progresar durante 48
de estudios en menores de 1500 gr al nacer.
SEVERIDAD 1982 – 83 1983 - 84 1984 – 85
Grado I 14% 12%
Grado II 1% 3,5%
Grado III 12% 7%
Grado IV 4% 6%
Parkland Memorial Hospital, Dallas - Texas.
Ventrículo
Lateral
Matriz
Germinal
Nucleo
Caudado
Figura 5-7. Diagrama de Hemorragia intraventricular
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Factores de riesgo
Estudios sobre la etiología de la hemorragia peri/intraventri-
cular grado 3-4 han identificado muchos factores de riesgo
medioambientales y médicos, incluyendo baja edad gesta-
cional, ausencia de exposición a esteroide prenatales, he-
morragia materna prenatal, corioamnionitis/infección/infla-
mación materna, tratamiento de fertilidad, nacidos fuera de
la institución (ej., transporte neonatal), sepsis temprana, hi-
potensión que requiere intervención terapéutica, hipoxemia,
hipercapnia, neumotórax, hemorragia pulmonar, membrana
hialina, severidad en el puntaje de enfermedad, convulsio-
nes, pequeño para edad gestacional, presencia y tratamien-
to para acidosis, y tratamiento con presores.159,211,218-226 La
administración de sodio y el estado de hipernatremia en los
primeros 3 días de vida en < 1500 gr al nacimiento se ha
asociado también con hemorragia intraventricular grados II
a IV.227 Hay evidencia de factores genéticos como la trom-
bofilia, el factor V de Leiden, factores inflamatorios genética-
mente determinados y estabilidad vascular.204,228
Llama la atención la variabilidad de la incidencia en las dife-
rentes unidades159,204,229 a pesar de controlar por factores de
riesgo, sugiriendo que el tipo de manejo de los prematuros
conlleva una modificación de la incidencia de esta patología;
al parecer las unidades con buen volumen pero adecuada
relación de neonatólogos tienen mejores resultados.218
Etapa de riesgo de la hemorragia: El periodo de riesgo
para la hemorragia intraventricular es independiente de la
edad gestacional. La hemorragia intra-periventricular se
produce con mayor frecuencia dentro de las primeras 24 ho-
horas o más (ver Cuadro 5-16). A finales de la primera se-
mana postnatal, pueden detectarse 90% de las hemorragias
14% definitivas.204 Afortunadamente la mayoría son grados I y II y
2% aunque depende de las series, solo menos del 10% son III
6% a IV.218 Desafortunadamente los prematuros más pequeños
tiene extensión hacia el parénquima que es una patología
2%
más severa y con pronóstico peor.27
Anatomía y patología
El sitio de origen de la hemorragia peri/intraventri-
cular es la matriz germinal subependimaria como
mencionamos antes. Esta zona, constituida por
una población celular con metabolismo bastante
Cuadro 5-16 Edad postnatal de la ocurrencia de la hemorragia
intra-periventricular y su progresión diaria27
Hemorragia de
cualquier grado,
Día postnatal
incremento diario de la
incidencia*
Primeras 24 horas 50%
2º día 25%
3er día 15%
4º día 10%
*20-40% incrementan en severidad en los siguientes 3-5 días
416
CUIDADO NEONATAL
Porcentaje
31-32
<25
27-28
29-30
25-26
<25
Hemorragia en la
Matriz Germinal Intraventricular
Figura 5-8 Incidencia de hemorragia intraventricular/periventricular en la Canadian Neonatal Network 2018
activo, sirve como fuente de neuroblastos entre las sema-
nas 10 y 20 de gestación, los cuales migran desde la matriz
germinal para formar las capas de la corteza cerebral y las
estructuras nucleares profundas; dicha migración se termi-
na virtualmente a las 26 semanas de gestación. En el tercer
trimestre del embarazo la matriz germinal también da origen
a glioblastos que llegarán a ser oligodendroglia y astroci-
tos.230 Entre las 28 y 32 semanas, la matriz germinal es más
prominente a nivel de la cabeza del núcleo caudado, siendo
éste el sitio más frecuente de hemorragia. Sin embargo, an-
tes de la semana 28 el sangrado puede ocurrir incluso por
encima del cuerpo del núcleo caudado. La matriz germinal
involuciona de tamaño desde 2,5 mm de espesor a las 24
semanas, a 1,4 mm a las 32 semanas de gestación y prácti-
camente desaparece alrededor de las 36 semanas. Por ello
la incidencia de hemorragia peri/intraventricular más allá
de esta edad gestacional es prácticamente inexistente. El
sangrado en los plexos coroideos ocurre casi en el 50% de
los casos de hemorragia peri/intraventricular y en neonatos
más maduros puede ser el sitio exclusivo de sangrado.230
La lesión primaria es un sangrado de los pequeños vasos
que suplen la matriz germinal periventricular. Esta zona está
ricamente vascularizada por la arteria de Heubner, que pro-
viene de la arteria cerebral anterior y por las arterias estria-
das laterales profundas, que se originan en la arteria cere-
bral media. Las arterias descritas alimentan una elaborada
red capilar constituida por vasos irregulares cubiertos de en-
dotelio, pero que no tienen las características de arteriolas
ni de vénulas.27 Este es un tejido vascular inmaduro, transi-
torio, que se remodela a capilares definitivos una vez que
la matriz germinal desaparece. La red capilar se continúa
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Sin Datos
No/sospecha
Presente
31-32
27-28
29-30
31-32
25-26
31-32
27-28
27-28
29-30
29-30
25-26
<25
25-26
Hemorragia <25 Lesión Leucomalacia
intraparenquimatosa Periventricular
con un bien desarrollado sistema venoso profundo, que dre-
na sangre de la matriz germinal, plexos coroideos, tálamo y
substancia blanca, a través de las venas terminal anterior,
coroidal y talamoestriada. Todas ellas confluyen para formar
la vena cerebral interna en un punto donde el flujo cambia
de dirección. Este cambio de dirección puede ocasionar un
incremento proximal de la presión intravascular y por lo tanto
favorecer la ruptura de los capilares. La hemorragia puede
quedar circunscrita a ese nivel o más frecuentemente (80%)
drenar hacia las cavidades ventriculares donde se extiende
a los ventrículos laterales, tercer ventrículo y cisternas de
la base en la fosa posterior. Un hallazgo característico es la
presencia de un coágulo en los cuernos occipitales de los
ventrículos laterales.27 (ver Figura 5-9 y 5-10)
Injuria cerebral: Se han postulado los siguientes meca-
nismos en el prematuro con hemorragia peri/intraventricu-
lar:230-231
(1) Hipoxia-isquemia que puede preceder a la hemorragia.
La leucomalacia periventricular y un subtipo selectivo
de necrosis neuronal llamado necrosis neuronal ponti-
na, son las lesiones neuropatológicas derivadas de este
evento.
(2) La presión intracraneana puede incrementarse en forma
aguda con una masiva hemorragia intraventricular y lle-
gar a comprometer la perfusión cerebral.
(3) Destrucción de la matriz germinal y de los precursores
gliales ocasionando pérdida de futura oligodendroglia
que podría afectar la mielinización.
(4) Destrucción de la sustancia blanca periventricular.
(5) Vasoespasmo con isquemia focal.
417
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Figura 5-9 Hemorragia intra/periventricular ecografía del mismo paciente de 28 semanas de EG a) día 1 y b) día 4. 234

(6) Hidrocefalia post-hemorragia, que afecta transitoriamen- vasculares, vasculares y extravasculares.27,232-233

te los axones de las conexiones ópticas y disminuye la
velocidad del flujo sanguíneo cerebral en la arteria cere- Factores intravasculares que modifican el flujo cere-
bral anterior. bral: El proceso de autorregulación como se dijo, com-
prende la interacción de factores metabólicos, químicos
y neuronales, los cuales ejercen su acción en los vasos
Fisiopatología cerebrales para mantener un flujo sanguíneo constante a
La patogénesis de la hemorragia peri/intraventricular es este órgano, dentro de cierto rango de perfusión sistémica.
multifactorial e incluye una combinación de factores intra-
Cambios abruptos en la presión arterial ocurre frecuen-
temente durante el cuidado in-
tensivo neonatal en prematuros
severamente enfermos que re-
quieren procedimientos como
succión endotraqueal, examen
abdominal, colocación de catéte-
res, punción lumbar etc.,231 tam-
bién se han observado durante
convulsiones, neumotórax o in-
fusión de coloides.
Es posible que cambios osmó-
ticos como cuando se infunden
substancias hiperosmolares en
cortos períodos de tiempo, como
el bicarbonato por ejemplo, se
pueda producir sangrado a este
nivel.27
Es también frecuente que este
proceso se complique en pre-
sencia de sepsis, membrana
hialina severa o disfunción mio-
cárdica.205
Figura 5-10 Hemorragia en la matriz germinal con extensión a los ventrículos. http://www.path.sunysb.edu/
faculty/woz/NPERESS/webclass7.htm También se ha encontrado que

418
CUIDADO NEONATAL
con niveles de glucosa menores a 30 mg%, se produce un
significativo incremento en el flujo sanguíneo cerebral, pero
no está claro si este factor per se produce hemorragia peri/
intraventricular en prematuros.235
Aumento de la presión venosa cerebral: Puede ser un
factor que aumente la hemorragia intraventricular ya que en
estudios de autopsia las hemorragias post-mortem se llenan
a través del sistema venoso.236 Los factores más importan-
tes de elevación de la presión venosa en prematuros inclu-
yen parto, asfixia y problemas respiratorios.27
Preparto y parto: (Ver sección de prevención) Es evidente
el riesgo de aumento de la presión venosa durante el traba-
jo de parto y el parto. Este efecto es mucho mayor en los
casos de parto en pelvis. Desafortunadamente los estudios
que correlacionan el tipo de parto, la ausencia de trabajo
de parto, duración del trabajo de parto, y la ocurrencia de
hemorragia intraventricular han sido inconsistentes, aunque
naturalmente estos estudios no fueron diseñados prospecti-
vos aleatorizados para contestar esta pregunta. Sin embar-
go, hay consenso sobre la indicación de parto por cesárea
en caso de presentación de pelvis.27 Los estudios de hace
algunos años apoyaban aunque no de forma contundente
la posibilidad que la cesárea sin trabajo de parto protegiera
contra el riesgo y la severidad de la hemorragia intracranea-
na;27 además, la duración del trabajo de parto, especialmen-
te menor de 12 horas era un factor positivo correlacionado
con el riesgo en análisis multivariado.27 En estudios más o
menos recientes el modo del parto es menos contundente.
En el estudio de población de Riskin y col.237 sus autores
concluyeron que la probabilidad de hemorragia intraven-
tricular severa no estuvo influenciada por la modalidad de
parto cuando este era con presentación de vértice en recién
nacidos de muy bajo peso después de controlar por edad
gestacional. En el estudio de Wylie y col.238 también en pre-
sentación de vértice, tampoco se observó modificación en la
mortalidad y en el de Haque y col.239 tampoco modificó los
cambios neurológicos a los 2 años. Por otro lado en Italia
el estudio de Dani y col.240 mostró una disminución en las
formas severas de hemorragia en los prematuros más pe-
queños y el estudio de Deulofeut y col.241 mostró menos he-
morragia intraventricular en los menores de 751 gr al nacer
aunque disminuyo el riesgo con el incremento de la edad
gestacional. El grupo aleman también encuentra protección
con la cesárea.242 Este efecto es más importante en los más
prematuros.243 Nuevamente, es posible que en muchos de
estos estudios, al no ser aleatorizados, los factores que de-
ciden el tipo de parto, jueguen un papel importante en el
desenlace. Probablemente por esto, a pesar de la falta de
evidencia contundente, hay una tendencia en el mundo en-
tero de practicar cesárea en los prematuros más pequeños
que se consideren viables.
La asfixia perinatal con la acidosis y la hipercapnia que la
acompañan, puede provocar vasodilatación cerebral y au-
mento del flujo sanguíneo cerebral. En casos severos en
los que se suma una disfunción miocárdica por hipoxia, se
produce además un aumento de la presión venosa central.
Más aún, la hipoxemia arterial produce per se vasodilatación
cerebral e incrementa el flujo sanguíneo a este territorio.244
Consistente con este concepto se observa una correlación
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
clara de hemorragias severas con acidosis metabólica se-
vera en el cordón umbilical, Apgar bajo y necesidad de rea-
nimación.27
Al respecto es importante considerar el descenso del hema-
tocrito como productor de aumentos del flujo sanguíneo ce-
rebral, descontando las repetidas extracciones de volumen
a que son sometidos estos neonatos enfermos. La anemia
juega un papel en el flujo cerebral, por cada disminución de
1 mmol/L de hemoglobina se aumenta el flujo cerebral en
12%.116,245
Problemas respiratorios: Hay evidencia que correlaciona
claramente la hemorragia intraventricular con ventilación
mecánica especialmente en relación de la presión pico, suc-
ción endotraqueal, anomalías en la mecánica respiratoria y
neumotórax.27
Problemas de coagulación: Como se mencionó, algunos
factores genéticos relacionados con la coagulación son fac-
tores de riego de hemorragia intraventricular.204,227 El papel
no genético de los trastornos de la coagulación incluyendo
plaquetas, juegan un papel menos claro.27 (Ver sección de
prevención)
Medicamentos: Se han descrito riegos asociados a inges-
tión materna de medicamentos como la aspirina o a uso en
el neonato de heparina como tratamiento o para mantener
catéteres. Aunque puede jugar algún papel, es poco proba-
ble que sea un factor importante contribuyente hoy en día.27
Los hechos anteriormente expuestos sugieren que oscila-
ciones en el flujo sanguíneo cerebral, como aquellas asocia-
das a un patrón fluctuante de la velocidad del flujo sanguí-
neo cerebral y que son provocadas por patología inherente
a la prematurez, por patología asociada o por las medidas
terapéuticas utilizadas, transmiten presiones cambiantes en
el tiempo a unas estructuras vasculares que por su consti-
tución morfológica pueden romperse fácilmente y provocar
una hemorragia peri/intraventricular .
Clasificación
Está basada en la detección de hemorragia en la matriz
germinal y en los ventrículos laterales mediante ecografía o
tomografía axial computarizada.
Aunque hay varias clasificaciones como leve moderada y
severa, la más usada es la clasificación de Papile246 según
imágenes radiográficas:
Grado I: Hemorragia en región subependimaria y/o matriz
germinal con ninguno o mínimo componente
intraventricular.
Grado II: Hemorragia subependimaria con extensión a los
ventrículos laterales sin dilatación ventricular
Grado III: Hemorragia subependimaria con extensión a los
ventrículos laterales con dilatación ventricular
Grado IV: Hemorragia Intraparenquimatosa o
periventricular
Hay varias modificaciones de esta escala, como por ejem-
plo la de Whitelaw:219 grado 1 es la hemorragia de la matriz
germinal sin extensión a los ventrículos, grado 2 es cuan-
do compromete hasta 50% del área ventricular y no dilata
419
CUIDADO NEONATAL
los ventrículos y grado 3 cuando involucra más del 50% del
área ventricular y dilata los ventrículos. Se considera tra-
dicionalmente grado 4 si tiene un componente intraparen-
quimatoso fuera de la región de la matriz germinal, aunque
Volpe27 defiende que esa hemorragia intraparenquimatosa
debe reportarse separadamente de la clasificación. Ade-
más, la interpretación de Volpe del tipo de hemorragia peri/
intraventricular no se refiere específicamente a la dilatación
ventricular como parte del criterio, limitando la considera-
ción al porcentaje del volumen ventricular ocupado por el
coágulo.
cuadro clínico
Hay un espectro amplio de presentación, desde un evento
neurológico agudo y catastrófico hasta uno extremadamen-
te sutil y silencioso. Entre más temprano ocurra el sangrado
inicial, mayor posibilidad hay que se extienda a grados ma-
yores.232
Volpe ha descrito tres síndromes característicos a saber:27
Síndrome catastrófico: Afortunadamente es el menos co-
mún (15-35%), tiene una presentación dramática con de-
terioro en minutos a horas, con estupor o coma, trastornos
respiratorios, convulsiones tónicas generalizadas, posturas
de descerebración, pupilas fijas y cuadriparesia flácida.
Se acompaña además de caída del hematocrito, fontanela
abombada, hipotensión, bradicardia, inestabilidad térmica,
acidosis metabólica y trastornos en el manejo hídrico que
puede incluir secreción inadecuada de hormona antidiuréti-
ca y con menor frecuencia diabetes insípida. El pronóstico
es muy pobre.
Síndrome cambiante: Es más frecuente pero menos se-
vero que el anterior. Comprende cambios en el estado de
conciencia, motilidad disminuida, hipotonía y movimientos
anormales de los ojos. Algunos pacientes tienen anorma-
lidades en la respiración. Llama la atención que el Cuadro
evoluciona por varias horas para detenerse posteriormente,
pero luego regresa el cuadro de deterioro y así continúa la
forma cambiante por varios días. El pronóstico es más favo-
rable que el Cuadro anterior.
Síndrome silencioso: Es en realidad un Cuadro más leve
que el anterior que con alguna frecuencia pasa desapercibi-
do. Existe hasta un 50% de neonatos en los que el Cuadro
es bastante silencioso; en general estos corresponden a he-
morragia peri/intraventricular grados I y II las cuales pueden
presentar solo alguna caída inexplicable del hematocrito,
cierto grado de hipoactividad, disminución leve en el tono
muscular o ser totalmente asintomáticas y solo diagnostica-
bles por ecografía.246
Examen físico neurológico
(Ver sección de examen neurológico al inicio de la sección).
Los exámenes neurológicos en los recién nacidos con he-
morragia intraventricular han sugerido la identificación de
fases clínicas distintas:247-248
Etapa 1. Precediendo la evidencia de hemorragia por eco-
grafía o en el momento del inicio, el recién nacido está nor-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
malmente irritable, puede observarse hipertonicidad (más
marcada en los brazos) y motilidad excesiva con temblores
y sobresaltos. Los reflejos tendinosos son bruscos y la res-
puesta de Moro se exagera. Las orientaciones visuales y
auditivas están ausentes.
Etapa 2 puede verse con la hemorragia establecida. Hay
reactividad generalmente pobre. Se disminuyen el tono y la
motilidad. Uno de los signos más comunes en esta etapa es
un ángulo poplíteo relativamente estrecho en relación con
el tono de las piernas obtenido por tracción. Los temblores
y sobresaltos están ausentes. La orientación visual está au-
sente y la auditiva puede ser inconstante.
Etapa 3 es la fase de recuperación que habitualmente se
inicia al final de la primera semana. El tono de los miem-
bros se hace normal primero, incluso el ángulo poplíteo. La
motilidad mejora luego. Primero se recupera la orientación
auditiva y luego la visual. La cabeza y el control del tronco
son los últimos en normalizarse. Durante esta fase se ob-
servan a menudo movimientos de los ojo en pingpong. En
los recién nacidos que más tarde muestran desarrollo anor-
mal, pueden ser notables en esta fase varios signos poco
convencionales. La duración de la recuperación puede ser
bastante inconstante y algunos niños todavía podrían mos-
trar incluso temblores leves e hipotonía del tronco cuando
se examinan a las 40 semanas edad gestacional corregida.
Interesantemente, la severidad de los signos clínicos tem-
pranos necesariamente no se relaciona a la magnitud de la
lesión hemorrágica o al resultado más tarde.7
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en dos principios, escoger la pobla-
ción de riesgo y practicar ecografía de rutina.27 La Academia
Americana de Neurología sugiere dos ecografías en meno-
res de 30 semanas de gestación. Una a los 7 a14 días de
nacido y la segunda a las 36-40 semanas de edad corregi-
da para detectar lesiones de leucomalacia periventricular o
ventriculomegalia.249
Sin embargo, hay variedad de recomendaciones. Hay con-
senso que deben realizarse ecografías transfontanelares de
rutina a por lo menos los < 1500 gr de peso al nacer y/o
los ≤ 30 semanas de gestación o idealmente < 32 semanas
aunque algunos estudios reportan hemorragias en < 2000
gr al nacer. Sería ideal utilizar estadísticas locales o del hos-
pital para decidir la edad y el peso de este examen. Si el
paciente no tiene síntomas neurológicos se puede esperar
hasta el 4º día de vida para diagnosticar el 90% de las he-
morragias. (Ver Cuadro 5-16) De allí en adelante el número
de valoraciones depende de cada caso en particular, siendo
recomendable realizar una ecografía de control a la sexta
semana de vida o 36-40 semanas de edad gestacional co-
rregida. Se debe tener en consideración que el 20 a 40% de
las hemorragias progresan a grados mayores durante los
siguientes 3-5 días del nacimiento.27
La ecografía a través de la fontanela es el método de elec-
ción. Es relativamente poco costosa, confiable, no invasiva
y proporciona una buena resolución, lo que permite diag-
nosticar 2/3 o algo más de las lesiones parenquimatosas;
420
CUIDADO NEONATAL
además, facilita el seguimiento de la evolución de la hemo-
rragia y se puede realizar sin transportar al paciente27,250
aunque su precisión es operador dependiente.
La CT y la resonancia magnética (MRI), aunque podrían ser
útiles por tener mejor resolución y definición de la lesión,
son poco prácticas en la etapa aguda por la dificultad de
tener que trasladar prematuros muy pequeños y gravemen-
te enfermos al lugar donde se toman, por la irradiación io-
nizada del CT, por el tiempo relativamente largo que toma
un examen de MRI y la necesidad de hacer seguimiento.251
Sin embargo, especialmente en pacientes sintomáticos, el
control a las 36-40 semanas de gestación corregidas podría
justificarse con estas técnicas más sofisticadas, porque pre-
dicen mejor el pronóstico a largo plazo.204 Aunque el PET
(position emisión tomography) no es un arma de rutina en
estos casos de hemorragia, los estudios hechos para inves-
tigación sugieren que las otras técnicas infravaloran la seve-
ridad de muchas de las lesiones.27
Tratamiento
En realidad no existe tratamiento específico para la hemo-
rragia peri/intraventricular. Todo el esfuerzo en realidad está
enfocado a la prevención (ver más adelante) aunque tam-
bién tiene importancia el manejo de la fase aguda donde se
dan medidas de soporte para minimizar el daño y prevenir si
es posible su extensión. Más tardíamente se han estableci-
do medidas para manejar la dilatación ventricular resultante.
Manejo agudo
Mantenimiento de la perfusión cerebral: El método me-
jor es el manejo cuidadoso de la presión arterial para mini-
mizar los niveles inadecuados de autorregulación (mínima
manipulación). Una forma para evitar estas fluctuaciones
hemodinámicos incluye manejo cuidadoso para mantener
gases en sangre normales evitando la hipo o hipercapnia,
la hipoxemia y la acidosis, todavía mejor hacer seguimiento
con monitoría trascutánea sin tener que tomar exámenes.
No deben usarse soluciones hiperosmolares, expansión
de volumen rápida y evitar a toda costa el neumotórax. Es
también importante tratar las convulsiones. Se recomienda
un manejo cuidadoso ventilatorio, de temperatura especial-
mente evitando la hipertermia y la administración adecuada
de glucosa y otros nutrientes.27
Medidas de seguimiento de pacientes
con hemorragia peri/intraventricular
Ecografía: En los pacientes que sobreviven la etapa aguda,
se debe hacer seguimiento seriado con ecografías transfon-
tanelares cada 4-7 días siendo más corto entre más severa
la hemorragia.
Aunque los datos del Cuadro 5-17 corresponden a hemo-
rragias en toda la población, la totalidad de los casos que
presenta dilatación progresiva, excluyendo Grado I, corres-
ponden a prematuros < 1500 gr al nacer, 31% menores de
750 gr y 81% con hemorragias grado III y IV, esta pobla-
ción no incluye pacientes que fallecen.27 Debido a que las
manifestaciones clínicas de aumento del perímetro cefáli-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
co, cambios en las suturas, etc., pueden demorarse días
a semanas después de iniciada la dilatación, se deben to-
mar ecografías sucesivas cada 5-10 días que mostrarían el
crecimiento paulatino de los ventrículos; esto puede estar
asociado o no a un adelgazamiento del manto cortical. Aun
así, más de la mitad de estos neonatos experimentan una
resolución espontánea de la dilatación en un plazo de 4 a 6
semanas, en el resto los ventrículos continúan dilatándose.
Cuadro 5-17 Porcentaje de pacientes a quienes requirieron cortocircuito de
acuerdo al grado de hemorragia.252
Grado de hemorragia Porcentaje con cortocircuito
grado I 0/94 (0%)
grado II 1/52 (2%)
grado III 10/31 (32%)
grado IV 8/17 (47%)
Manejo de la hidrocefalia/dilatación ventricular post
hemorragia peri/intraventricular27
Hay tres formas de evolución (ver Figura 5-11):
1) Progresión lenta (velocidad de crecimiento del perímetro
cefálico < 2 cm/semana).
2) Progresión rápida (10%).
3) Detención de hidrocefalia por punción lumbar (60%).
La forma lenta solo se observa hasta que complete 4 se-
manas o cambie la velocidad de dilatación; en ese caso se
inicia tratamiento. La forma de progresión rápida requiere
tratamiento desde el principio. Las formas que detienen su
crecimiento solo se observan. El tipo y severidad de la hi-
drocefalia se deriva directamente de la severidad de la he-
morragia.27
Se han usado las mediciones del tamaño de los ventrículo
que se ven en la Figura 5-12 siendo las dos las que han de-
mostrado mejor correlación.253-254 Es importante anotar que
estas mediciones requieren una persona con entrenamiento
para reconocer y corroborar lo que en realidad se está mi-
diendo.
Terapia médica
Vigilancia: Como se dijo todo recién nacido con diagnósti-
co establecido de dilatación de ventrículos debe tener una
vigilancia estrecha encaminada a evaluar la progresión o
no de la hemorragia o de la dilatación, midiendo el tamaño
de los ventrículos. Para esto se deben realizar ecografías
transfontanelares seriadas. El estado clínico y la medición
seriada del perímetro cefálico completan la evaluación.
Punciones lumbares repetidas: Una vez ha ocurrido una
hemorragia, la terapia médica y las punciones lumbares se-
riadas podrían detener el desarrollo de la dilatación ventri-
cular. Estas estrategias casi siempre son apropiadas como
terapia inicial para la dilatación ventricular, excepto en los
casos de expansión muy rápida del sistema ventricular,
cuando el acceso directo a este sistema es probablemente
más efectivo. Las punciones lumbares son probablemente
la alternativa menos agresiva y con menor porcentaje de
421
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

HEMORRAGIA
NO DILATACIÓN
INTRAVENTRICULAR
(50%)
> GRADO I

NO PROGRESION
DE LA
DILATACIÓN DILATACIÓN
PROGRESIVA (25%)
LENTA (25%)

TOMANDO 100%

Persistencia de DETENCIÓN DE
DILATACIÓN
la DILATACIÓN LA DILATACIÓN
RAPIDA (10%)
LENTA (50%) (40%)

TOTAL DE LA DETENCIÓN

DILATACIÓN 60%
DETENCIÓN DE
PROGRESIVA LA DILATACIÓN
(30%) (20%)

CORTOCIRCUITO
VENTRICULO
PERITONEAL (40%)

Figura 5-11 Flujograma del manejo de la dilatación ventricular post hemorragia peri/intraventricular.27

complicaciones. El objetivo es
evacuar diaria o interdiariamen-
te una cantidad de LCR entre
10 - 15 mL para reducir así la
presión intracraneana. Estas se
realizan por un período variable
de tiempo, generalmente entre 7
a 14 días verificando el tamaño
ventricular con ecografías seria-
das. En forma teórica si no se
logra detener la progresión de la
dilatación ventricular, al menos
se brinda una terapia transitoria
y efectiva mientras las condicio-
nes generales del neonato mejo-
ran, para ser sometido a un pro-
cedimiento quirúrgico. Además,
Figura 5-12 Mediciones del tamaño de los ventrículos. DW (Diagonal width) ancho diagonal o ancho del cuer- la evacuación de LCR hemorrá-
no anterior, VH (ventricular height) altura del ventrículo y VI (ventricular index) índice ventricular

422
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

gico ayuda a remover gran cantidad de proteínas que poten- (varias semanas)
cialmente podrían obstruir una derivación más permanente. 4) Un túnel de drenaje ventricular completamente interno
Si pasadas 4 semanas la evolución progresiva continúa, es que drena a un reservorio subcutáneo hacia una bolsa
probable que ya no se vaya a detener espontáneamente.27 supraclavicular o subgaleal. Ver Figura 5-13. Probable-
¿En que momento se indica este tratamiento? No hay mente es el más usado de este grupo. Tiene la ventaja
que el reservorio puede ser puncionado varias veces y
respuesta basada en evidencia fuerte que puede contes-
algunos se pueden conectar posteriormente a un drenaje
tar esta pregunta. Los numerosos estudios hablan de los
ventriculoperitoneal.
efectos adversos de incluso dilatación ventricular leve;255 sin
embargo, no hay estudios clínicos que demuestren que el Derivación ventrículo peritoneal: Este es el tratamiento
control agresivo del tamaño ventricular en el periodo neo- definitivo para la hidrocefalia progresiva. En aquellos pa-
natal produzca un buen resultado. En este caso la ausencia cientes donde las alternativas anteriores fracasan, la última
de evidencia no debe traducirse quizás como evidencia de opción es colocar un catéter de derivación ventrículo-perito-
ausencia de beneficio, debido a la dificultad de descubrir el neal. Desafortunadamente los resultados de las derivacio-
efecto potencial de control de la hidrocefalia contra el ruido nes en recién nacidos prematuros son pobres y el grado de
de fondo de los otros daños a los que se somete estos cere- complicación es alto,27 por esta razón se recomienda espe-
bros prematuros, particularmente la leucomalacia periven- rar lo más posible antes de colocarlo. Entre mejores sean
tricular y la encefalopatía hipóxico/isquémica. Dadas estas las condiciones generales del niño al tiempo de realizar la
limitaciones, una opción razonable es usar el criterio de in- intervención quirúrgica, mejores serán los resultados. Esto
clusión más frecuente de los estudios de tratamiento para la incluye peso por encima de 1800-2000 gr, resolución de la
hemorragia peri/intraventricular que ha sido típicamente un patología asociada y que la cantidad de sangre y proteínas
perímetro cefálico 4 mm mayor del percentil noventa y siete en LCR haya disminuido, de lo contrario, es posible que el
para la edad.256 Sin embargo no hay evidencia de beneficio catéter se obstruya y se infecte fácilmente siendo necesario
claro a corto o largo plazo y algunos expertos incluyendo el reintervenir.27,250 Llama la atención la diferencia marcada de
Dr. Volpe no recomiendan las punciones.27 resultados neurológicos entre las hemorragias grado III y
grado IV probablemente por el compromiso parenquimato-
Acetazolamida: Se había recomendado este diurético que
so de esta última, sin embargo, existe la posibilidad que la
reduce la producción de LCR a dosis de 15 a 100 mg/k/día,
demora en colocar la derivación juegue un papel.27 Cada
ya sea solo o en combinación con furosemida a dosis de 1 a
caso debe valorase en forma individual pesando los riesgos
2 mg/k/día. Sin embargo, su uso está asociado a complica-
versus los beneficios.
ciones metabólicas importantes como acidosis, hiponatre-
mia e hipocalemia y su efecto es poco y no sostenido, por Ventriculostomía por endoscopia: Es un procedimiento rela-
lo cual no se recomienda en la actualidad; este concepto se tivamente reciente para tratar la hidrocefalia no cominicante.
aplica también a otros agentes osmóticos.27 Hay algunos estudios que la favorecen sobre la derivqación
venticulo peritoneal259 pero es posible que sea dependiente
Ventriculostomía: Es un procedimiento indicado para pa-
de escoger bien el paciente que se beneficie.260 El agregar
cientes con dilatación progresiva rápida pero que no son
cauterización de los plejos coroides no parece mejorar los
candidatos para cortocircuito ventrículo peritoneal, espe-
resultados aunque hay diferencias en subpoblaciones.261
cialmente si el contenido del LCR es muy sanguinolento o
contiene mucha proteína. Existen 4 tipos:
1) La forma Drift: Se hizo un estudio llamado DRIFT con
un catéter de ingreso para irrigación con fibrinolisis y uno
de salida para drenaje pero el resultado mostró mayor
incidencia de sangrado,257 sin embargo, el seguimiento
a los 2 años fue mejor que el grupo control.258 Es un
tratamiento muy agresivo y es pronto para recomendarlo
en forma sistemática.
2) Un drenaje externo directo - Se usó el drenaje directo
por muchos años pero poco hoy en día. Se trata de co-
locar un catéter en los ventrículos dilatados que drena
a un sistema cerrado externo. La altura del reservorio
regula la velocidad del drenaje que Volpe recomienda
mantener a 10-15 mL/Kg/día; se trata de un procedi-
miento transitorio y solo un porcentaje pequeño no re-
quiere más tratamiento. El riesgo de este procedimiento
es la infección que va de 5-9%.27
3) Un túnel ventricular externo subcutáneo que drena a
una cámara también externa. Es un procedimiento si-
milar al anterior pero se hace un túnel subcutáneo entre
la piel y la entrada al ventrículo. La incidencia de compli- Figura 5-13 Modelo de reservorio subgaleal. Este modelo
caciones parece semejante al mencionado en el párrafo puede usarse para conectarse a un sistema ventrículo –pe-
anterior pero puede permanecer más tiempo sin retirar ritoneal.258
423
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

PRONÓSTICO triculares especialmente grado III; en un 67% de los casos

Se puede considerar que el pronóstico se puede ver a corto
y largo plazo.
A corto plazo se debe considerar la mortalidad y la dilatación
aguda ventricular que dependen directamente de la severi-
dad de la hemorragia y de la edad gestacional (ver cuadros
5-18 y 5-19). No todos los pacientes que presentan dilata-
ción ventricular requieren derivación.
Hidrocefalia post-hemorrágica: Hay dos formas de dila-
tación ventricular post hemorrágica, una forma aguda y una
crónica probablemente dependiente de la cantidad de san-
gre en los ventrículos. La forma aguda se desarrolla en días
mientras que la crónica, generalmente con hemorragias
más pequeñas, toma semanas.8,27 No se debe confundir au-
mento del tamaño de los ventrículos con hidrocefalia. El pri-
mero es secundario a pérdida de tejido, como consecuencia
a la destrucción como leucomalacia periventricular o infarto
(ver más adelante); la segunda es secundaria a disfunción
en la eliminación de líquido cefalorraquídeo. De acuerdo a
la magnitud del sangrado y debido a la presencia de coágu-
los y detritos celulares, se desarrolla en forma aguda una
disminución en la reabsorción del LCR y crónicamente una
aracnoiditis obliterante que conduce también a una obstruc-
ción al flujo y limitación en la reabsorción.8,27
Infarto hemorrágico periventricular:8,251 Alrededor de un
15% de los recién nacidos con hemorragia peri/intraventri-
cular presentan una lesión parenquimatosa característica,
la cual es una necrosis hemorrágica dorsal localizada junto
y lateralmente al ventrículo lateral. Esta lesión frecuente-
mente está asociada en un 80% a hemorragias intraven-
Cuadro 5-18 Pronóstico a corto plazo de la hemorragia intra-ventricular según los grados de severidad de la hemoragia. 27
Muerte en los primeros 14 días
Severidad de Peso < 750 gr Peso 751-1500 gr
la hemorragia
n=75 n=173
Grado I 12% 0%
Grado II 24% 2%
Grado III 32% 8%
Grado IV 45% 22%
son exclusivamente unilaterales y asimétricas y el resto,
aunque bilaterales, son evidentemente asimétrica. La mitad
de estas lesiones son extensas y comprometen la sustan-
cia blanca periventricular, desde la región frontal hasta la
occipital. Anteriormente esta lesión se había descrito como
una extensión de la hemorragia peri/intraventricular, pero es
más probable que la necrosis hemorrágica periventricular
sea más bien un infarto venoso. Varios hechos respaldan
esta hipótesis:
1. El 80% se asocian a hemorragia peri/intraventricular asi-
métrica.
2. Las lesiones parenquimatosas ocurren en el mismo lado,
donde el sangrado es mayor.
3. Las lesiones parenquimatosas aparecen y se desarrollan
después de la hemorragia intraventricular y siguen la for-
ma en abanico de las venas medulares de la sustancia
blanca.262
Se cree que la patogénesis sigue la siguiente evolución: Ini-
cialmente se presenta una hemorragia intra-periventricular
típica, se presenta congestión venosa periventricular segui-
da de isquemia y esto a su vez produce un infarto venoso.
La frecuencia se ha modificado a través del tiempo con un
aumento probablemente debido a la sobrevida de pacientes
más enfermos y más pequeños. Esta patología tiene un mal
pronóstico con 59% de mortalidad (contra un 8% de la he-
morragia peri/intraventricular grado III sin infarto) y 86% de
los sobrevivientes con daño neurológico severo aunque de-
pendientes de la severidad, definida como ecodensidades
intraparenquimatosas generalizadas o localizadas. 27
Las hemorragias pequeñas habitualmente están asociadas
con relativa baja mortalidad y poca probabilidad de hidroce-
Dilatación ventricular progresiva > 14 días
Peso < 750 gr Peso 751-1500 gr
n=56 n=165
5% 4%
6% 14%
77% 75%
83% 66%

Cuadro 5-19 Pronóstico a corto y largo plazo de la hemorragia peri/intraventricular

Mortalidad Dilatación
Secuelas
Severidad de la Ventricular
Imagen Radiográfica neurológicas
Hemorragia Progresiva
(%) definitivas (%)¥ (%)
Grado I Hemorragia en región subependimaria y/o 15* 15** 5*
matriz germinal
Hemorragia subependimaria con
Grado II extensión a los ventrículos laterales sin 20* 25** 25*
dilatación ventricular
Hemorragia subependimaria con
Grado III extensión a los ventrículos laterales con 40* 50** 55*
dilatación ventricular
Graso IV Hemorragia Intraparenquimatosa 75**
Adaptado de: Neurology of the newborn Volpe. 1987*. y Volpe 2008**
¥ Secuelas neurológicas definitivas incluye parálisis cerebral, retraso mental o ambas.
424
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

falia, no así las hemorragias más extensas, las que frecuen-
temente están asociadas a un pronóstico pobre.
Secuelas a largo plazo
La severidad de las secuelas, aunque difiere un poco de
acuerdo a cada serie, está relacionada al compromiso pa-
renquimatoso y solo está moderadamente relacionada al
grado de hemorragia (ver Cuadro 5-20). A pesar de la in-
cidencia de secuelas neurológicas serias como déficit es-
pástico motor o déficit cognitivo severo solo es ligeramente
superior a la población general en la hemorragia Grado 1
y aumenta a 50% en las hemorragias severas, con énfasis
especial en los casos de de infarto hemorrágico o leuco-
malacia periventricular.27
turos semejantes con ecografía normal.265 La presencia de
convulsiones es también un factor de peor pronóstico.20
Desafortunadamente para los prematuros muy pequeños
con solo hemorragia de la matriz germinal, aún en ausencia
de anomalías en las neuroimágenes, tienen alta incidencia
de problemas de comportamiento como de deficiencias aca-
démicas que persisten hasta la adolescencia y la adultez
temprana.266
Algunos grupos han utilizado la resonancia magnética como
mecanismo de seguimiento, que aunque de utilidad en al-
gunos casos, no está definitivamente justificado de forma
rutinaria.267
Leucomalacia periventricular: (ver más adelante)

El pronóstico a largo plazo depende especialmente del gra-

do de compromiso parenquimatoso. Lesiones extensas pa-
PREVENCIÓN
renquimatosas están invariablemente asociadas con déficit Como con muchos desórdenes neonatales, la meta primaria
motor y casi siempre cognitivo; lesiones más localizadas se más importante en la hemorragia peri/intraventricular es la
asocian con menor déficit motor y función cognitiva normal prevención. Los intentos racionales hacia la prevención re-
en el 50% de los casos. Entre 80 a 90% de los neonatos quieren una comprensión de la patogénesis.
con hemorragia grado III, pueden tener retardo psicomotor
de grado variable. Lista de intervenciones que se han usado en orden de
secuencia para la prevención
Cuadro 5- 20 Incidencia definitiva de secuelas neurológicas a largo plazo
en relación con la severidad de la hemorragia.27 • Intervenciones prenatales
Severidad de la Incidencia de secuelas • Prevención de la prematuridad
hemorragia neurológicas definitivas
Grado I 15% • Esteroides prenatales
Grado II 25% • Transporte in útero
Grado III 50% • Parto por cesárea
Grado IV 75%
• Reanimación cuidadosa
Durante el período neonatal, además de determinar la ex- • Minimizar las fluctuaciones del flujo cerebral
tensión de la lesión, debe tenerse especial cuidado en con-
• Corrección de las anormalidades de la coagulación
siderar la patología asociada al momento de establecer un
pronóstico a largo plazo. Es así como hipoglicemia sinto- • Tipos de ventilación asistida
mática, hiperbilirrubinemia severa, retinopatía de la prema- • Prevenir el neumotórax
turez, convulsiones y displasia broncopulmonar severa son
factores que ensombrecen el pronóstico. • Medicamentos

Seguimiento de una corte en el Japón (Cuadro 5-21) de 335 • Fenobarbital

sujetos de 28,1 semanas de gestación al nacer promedio y • Vitamina E
1162,2 gr de peso con seguimiento de 3 a 20 años (prome-
• Etamsilato
dio: 7,5 años):263
• Eritropoyetina
El estado neurológico a las 40 semanas de edad cronoló-
gica corregida es un buen indicador del futuro neurológico, • Intervenciones prenatales
puesto que más del 50% de niños con examen neurológi-
Protocolo de prevención en la Clínica del Country
co anormal a esta edad también lo serán al año de edad
cronológica corregida.264 Los prematuros muy pequeños al En un estudio en la Clínica del Country prospectivo en via
nacimiento con imágenes anormales, aún en casos de he- de publicación se logró una disminución significativa en la
morragia Grado I-II, tienen peor pronóstico que los prema-
Cuadro 5- 21 Desarrollo a largo plazo de acuerdo a la severidad de la hemorragia263

Severidad de la Parálisis Retraso Inteligencia

Normal Convulsiones
hemorragia cerebral mental marginal

Todas (n=335) 56,1% 22,4% 10,2% 11,3% 11,6%

Grado I 70%
Grado IV 15,4% 71,2%

425
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

hemorragia intraventricular comparado con las otras unida- Cuadro 5-22: Incidencia de hemorragia intraperiventricular en tres grupos
des de EpicLatino y con control histórico en épocas anterio- de estudios en ≤ 29 semanas de edad gestacional al nacer con la aplica-
ción de protocolo 0 hemorragia.
res a la aplicación del protocolo (Ver Cuadro 5-22).
2017 (nov)- EpicLatino
El protocolo es el siguiente: 2016-2017
Al 2020 (ago) 2019
Manipulación mínima de la siguiente manera: p
Nacer CDC sin CDC CDC
• Parámetros de ventilación según sea necesario utili- n % n (%) n (%)
zando siempre que se pueda ventilación por volumen, TOTAL 35 219 43
excepto para < 26 semanas de EG que en la segunda
Sin HIV 32 91.4% 119 54% 18 39% 0,004
parte del año 2018 en adelante se mantuvieron intuba-
dos durante un mínimo de 72 horas. Los parámetros de HIV I-II 2 5.7% 69 55% 17 37%
ventilación fueron seguidos mediante la medición de sa- HIV III-IV 1 2.9% 42 15% 4 9% 0,017
turación y TcCO2 (transcutáneo de CO2) y solo un mínimo HIV: Hemorragia Intraventricular. En publicación
de gases en sangre (idealmente uno solo al día si era
necesario). Prevención de la prematuridad: La manera más efectiva
• Sólo un examen fisco de rutina al día. Sin mediciones de para prevenir la hemorragia peri/intraventricular sería pre-
rutina inclusive peso. venir el nacimiento prematuro. Los intentos para prevenir el
nacimiento prematuro han estado basados en varios princi-
• Manteniendo de la posición de la cabeza alienada con el pios:
tórax y la cama elevada 30 grados.
(1) Identificación la madre en alto riesgo de tener un parto
• Sólo 1 presión arterial por turno. prematuro
• No se tomaron mediciones de punción de talón (solo glu- (2) Manejar con una combinación de educación, tratamiento
cometría una vez al día con gases en sangre) mientras de infecciones cuando sea necesario,268 cuidado general
fuera posible de salud, políticas de salud pública 269 y laboral y nutri-
ción.270
• Luz tenue continua inferior a 20 lux cuando fuera posible
(3) Detección temprana del trabajo de parto prematuro.271
y nivel de ruido inferior a 45 dB
(4) Tratamiento temprano de trabajo de parto prematuro.272
• Temperatura a 36,5-37,5 ° C en piel y humedad 80%.
(5) Políticas de estado, por ejemplo limitar el número de em-
• Contacto físico al mínimo, excepto para limpiar el área briones que se coloca en fertilización in vitro, una causa
perinatal y cambiar los pañales cuando fuese necesario importante de embarazos múltiples y por ende de pre-
• Dos catéteres umbilicales cuando fuese posible maturidad.259

• No administrar terapia de DAP o ecocardiograma si fue- Desafortunadamente a pesar de los amplios programas de
se posible prevención y el uso agresivo de agentes tocolíticos, los re-
sultados no han mostrado un beneficio consistente y el in-
• No administrar terapia de hipotensión excepto en casos cremento global de la prematuridad ha ido cada vez más en
extremos. aumento (ver Figura 5-14 y 5-15).273
• Terapia de rutina: El uso agresivo de tocolíticos solo ha logrado demorar 24-
Hidrocortisona 0,5 mg/kg/día en < 29 semanas 48 horas el parto y aparentemente puede incluso aumentar
el riesgo de hemorragia peri/intraventricular si se usan beta-
Eritropoyetina 1200 u/semana en 3 dosis simpatomiméticos probablemente por el aumento del gas-
Hierro sucrosado parenteral al final de la primera se- to cardíaco fetal. El uso antenatal de indometacina puede
mana aumentar el riesgo de hemorragia peri/intraventricular en <
30 semanas de gestación y el riesgo de leucomalacia peri-
Dosis de carga de cafeína 20 mg/K luego 10 mg/kg/ ventricular en > 32 semanas.274
día
Las alternativas farmacológicas aplicadas a la madre po-
Nutrición parenteral con líqidos iniciales a 70cc/K/d y cas horas antes del nacimiento para prevenir hemorragia
solo aumentar si se disminuye la diuresis a menos de peri/intraventricular, tales como el uso de fenobarbital y vi-
1 mL/Kg/hora tamina K, son de utilidad limitada. En un estudio aleatoriza-
– Glucosa 4mg/K/min (sin modificación durante las do y controlado de administración materna de fenobarbital
primeras 72 horas) vía intramuscular, aplicado en promedio 6 horas antes del
parto, el grupo de prematuros cuyas madres fueron trata-
– Proteína 4-4,5 g/k/d das tuvo una disminución significativa de hemorragia peri/
– Lípidos 3 g/K/d intraventricular275 como también en los grados severos de
hemorragias.276-277 Sin embargo, los datos combinados de
Alimentación oral 1cc/3 horas todos los trabajos no mostraron resultados positivos aunque
Probióticos 5 gotas al día. la metodología de todos ellos no fue semejante.233 A largo
plazo, aunque el fenobarbital puede tener problemas, el uso
426
 CUIDADO NEONATAL
Figura 5-14 Incidencia de prematuridad a través de los años. Observar el claro incremento
a pesar de los adelantos científicos. Reproductive Roulette, published by the Center for
American Progress, 2009
Figura 5-14. Porcentaje de Nacimientos prematuros 2014.287
antenatal demostró, por lo menos en un estudio, un desa-
rrollo igual al del grupo control a los 36 meses de edad.278
Por otro lado, se administró vitamina K a madres en trabajo
de parto prematuro, 4 horas antes del parto. La incidencia
de hemorragia peri/intraventricular en el grupo prenatalmen-
te tratado fue de 5%, comparada con 33% en el grupo con-
trol. Todos los neonatos cuyas madres recibieron vitamina K
tuvieron actividad de protrombina normal, mientras que los
recién nacidos del grupo control mostraron solo un 67% de
actividad de protrombina. Sin embargo, no hubo relación es-
tadísticamente significativa entre actividad de protrombina
e incidencia de hemorragia peri/intraventricular.279 Los estu-
dios más recientes no han demostrado disminución impor-
tante de la hemorragia peri/intraventricular.275,280
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Transporte in útero.
Si no pueden prevenirse trabajo de parto pre-
maturo y parto, entonces la mujer embarazada
debe transportarse a un centro perinatal que
se especialice en los partos de alto riesgo.281-282
Los recién nacidos así transportados in útero
tienen una incidencia considerablemente me-
nor de hemorragia peri/intraventricular que los
recién nacidos aparentemente similares trans-
portados después del parto. Si esta diferencia
se relaciona a un riesgo inherentemente me-
nor en mujeres embarazadas que son trans-
portadas comparadas con aquéllas que no son
transportadas, el tipo de manejo de trabajo de
parto y parto, los factores de la reanimación
neonatal, las complicaciones durante el trans-
porte, o una combinación de estos factores no
está todavía claro.
El uso de progesterona en sus diferentes for-
mas ha sido de interés para prevenir parto
pretérmino,285 especialmente en las madres
con embarazos gemelares o madres con an-
tecedentes de partos anteriores pretérmino o
también en madres con cuello corto como evi-
dencia de riesgo para parto prematuro.285 Aun-
que hay alguna controversia de su efectividad.
Parece útil en algunas poblaciones de riesgo.
Esteroides prenatales
Posiblemente este es la única intervención
que ha demostrado modificar contundente-
mente la incidencia de hemorragia intraventri-
cular. (Ver Figura 5-16)
El uso en prematuros muy pequeños está am-
pliamente estudiado y justificado. Se han pu-
blicado resultados de por ejemplo un estudio
aleatorizado y placebo controlado, en el cual
se administró betametasona a madres con
trabajo de parto prematuro entre 24 y 28 se-
manas de gestación como medida para pre-
venir la membrana hialina. Sorprendentemen-
te la incidencia de hemorragia peri/intraventri-
cular grados III y IV en el grupo tratado fue de
3%, contra 25% en el grupo control.286 Estu-
dios más recientes de dos grupos la red Neonatal Reserch
Network288 y el Vermont-Oxford Trials Network289 en más de
10.000 prematuros mostró una disminución de hemorragia
peri/intraventricular como también de mortalidad y de otras
múltiples patologías como membrana hialina. Sin embargo,
parece que también aumentó el riesgo de sepsis tardía y en-
terocolitis, aunque no se puede asegurar que otros factores
de riesgo como otros tipos de terapéutica y mayor sobrevida
de prematuros pequeños, no sean la causa.
Un análisis multivariado sugirió que el efecto no se relacio-
nara a una incidencia menor de complicaciones de membra-
na hialina, aunque la severidad de la enfermedad era me-
nos en los recién nacidos tratados con esteroides.293-295 Una
cantidad grande de trabajos subsecuentes apoyó el efecto
427
CUIDADO NEONATAL
0.0 0.5 1.0 1.5
Figura 5-16 Esteroides prenatales, 3 estudios en 3 diferentes bases de da-
tos: A Development Neonatal Research Network, B Vermont-Oxford Trials
Network, C base de datos de Ross Laboratories. Wright LL, Horbar JD,
Gunkel H, Verter J, y col. Evidence from multi-center networks on the current
use and effectiveness of antenatal corticosteroids in low birth weight infants.
Am J Obstet Gynecol 173:263-269, 1995.
beneficioso de glucocorticoides prenatales. 27
El efecto beneficioso se ha observado más contundente
después de un curso “completo” de tratamiento (dos o más
dosis de glucocorticoide una semana o menos antes del
parto con un intervalo de 12 horas de la última dosis) aun-
que también se ha observó beneficio con un curso “parcial”
(menos de dos dosis en la semana antes del parto.)27 Des-
afortunadamente en efecto en partos gemelares es menos
contundente.292
Sobre diferentes preparaciones de esteroides prenatales, la
betametasona se prefiere sobre la dexametasona debido a
la farmacocinética más favorable de la primera, mejor ma-
duración pulmonar y menos toxicidad,293-294 aunque hay al-
gunas discrepancias.295 No se recomienda cursos repetidos
de glucocorticoides prenatales como práctica clínica rutina-
ria debido a los efectos adversos en el crecimiento fetal y la
maduración cortical cerebral, documentadas en animales.296
El administrar una dosis antes del parto pretérmino cuando
se había aplicato esteriode tiempo antes no parese tener
utilidad.297
Algunos datos aunque no consistentes, indican que el uso
de sulfato de magnesio prenatal (principalmente como to-
colítico) sugiere una incidencia menor de parálisis cerebral
en los recién nacidos prematuros hijos de madres tratadas
con este medicamento. Una revisión de Cochrane de 2009
establece evidencia de neuroprotección aunque se requie-
re tratar 63 madres para un caso de neuroprotección. Los
autores recomiendan hacer estudios de seguimiento más
prolongados. Aunque no parece un motivo para usarlo ex-
clusivamente como neuroprotector.298-299 Una revisión mas
reciente muestra que su beneficio como tocolítico es inade-
cuado y como neuroprotecor son de utilidad moderada a
largo plazo si acaso.300
Intraparto
Tipo de parto (Ver sección de fisiopatología): Los efectos
potencialmente deletéreos del trabajo de parto y parto se re-
lacionan principalmente al cráneo fácilmente deformable del
recién nacido prematuro que podrían llevar a elevaciones
peligrosas de presión venosa y quizás a una imposibilidad
de autorregulación cerebrovascular.8,27 El trabajo de parto
prolongado y el parto en pelvis se considera que llevan a
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
estos efectos hemodinámicos y algunos, pero no todos los
estudios, apoyan esta controversia.27 En un estudio pros-
pectivo grande con análisis multivariado, el parto por ce-
sárea parecía conferir protección contra la hemorragia de
la matriz germinal y la duración prolongada del trabajo de
parto era deletérea.301 El valor potencial de la cesárea en re-
cién nacidos prematuros seleccionados para la prevención
de la hemorragia peri/intraventricular se sugiere por algu-
nos, pero no debe ser una política sistemática para todos
los partos prematuros según la recomendación del grupo de
trabajo sobre prematuridad del “World Association of Peri-
natal Medicine”,302 más datos son necesarios para definir las
circunstancias clínicas específicas que deben llevar a una
recomendación para un parto por cesárea. Hay circunstan-
cias como el sexo masculino que tiene una incidencia mayor
de hemorragia intra-periventricular303-305 y el momento de la
hemorragia306 que pueden no haber sido tenidos en cuenta
en muchos de los estudios.
Reanimación: Ciertas prácticas en la reanimación del re-
cién nacido pueden aumentar la probabilidad de una he-
morragia peri/intraventricular en el prematuro, en particular,
infusión rápida de expansores de volumen o de soluciones
hipertónicas como el bicarbonato de sodio lo cual debe evi-
tarse.2326 La meta más importante en la reanimación neo-
natal es establecer rápidamente una ventilación adecuada
para prevenir hipoxemia e hipercapnia, dos alteraciones que
producen severos cambios en la circulación cerebral pasiva
como se discutió en las secciones precedentes. Aunque no
hay evidencia directa que estos niveles transitorios aumen-
ten el riesgo de hemorragia intra-periventricular. Sin embar-
go, esta meta no implica una intubación temprana sistemá-
tica de todos los recién nacidos de peso extremadamente
bajo al nacimiento (<1000 g), ni con signos ligeros de distrés
respiratorio;307 un manejo individualizado para considerar la
intubación es importante.
Pinzamiento del cordón. Se ha informado que el pinzamien-
to tardío del cordón de 30 a 120 segundos en lugar del pin-
zamiento inmediato se asocia con una menor necesidad de
transfusión y una menor tasa de HIV. En enero de 2017, el
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos reco-
mendó un retraso en el pinzamiento del cordón umbilical
en recién nacidos a término y prematuros vigorosos que no
requieren reanimación durante al menos 30 a 60 segundos
después del nacimiento.279 Aunque el pinzamiento tardío del
cordón se ha asociado con una disminución en la incidencia
general de HIV, no se ha demostrado que tenga un efecto
beneficioso sobre la forma grave y, por lo tanto, su aplicación
clínica no se ha adoptado de manera uniforme. También es
digno de mención que tanto las recomendaciones de ACOG
e ILCOR se aplican a lactantes prematuros vigorosos. No
hay datos sobre el pinzamiento tardío del cordón en bebés
prematuros que necesitan reanimación. Otros estudios no
han encontrado disminución de la HIV pero si un mejor de-
sarrollo neurológico a los 18 meses.8
Ordeñar el cordon umbilical. En los últimos estudios, uno
aleman y otro multicentrico internacional controlado aleto-
rizado, aunque disminuye la necesidad de trasfundir y au-
menta la Hb, también mostraron un aumento en la hemorra-
428
CUIDADO NEONATAL
gia severa intraventicular en los prematuros más pequeños
y el alemán tuvo que ser suspendido por dicha causa.308-309
El metanálisis de Haribalakrishna y col. confirma este ha-
llazgo y no recomienda este procedimiento.310
Corrección de fluctuaciones en el flujo sanguíneo ce-
rebral. Neonatos con membrana hialina severa pueden te-
ner una actividad respiratoria asincrónica con el ritmo del
ventilador, la cual se ha asociado con un patrón fluctuante
de velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Dichos neonatos
podrían beneficiarse del uso de ventiladores sincronizados
con el paciente y/o maniobras para lograr esta sincronía,
aunque falta la evidencia del beneficio de estas maniobras.
El metanálisis de ventilación por volumen mostró una dismi-
nución significativa en la hemorragia intraventricular III-IV. 311
El uso de sedantes y/o relajantes musculares, tales como
fentanyl y pancuronio no han demostrado beneficio y hay
amplia controversia al respecto (ver sección de ventilación
asistida).27
Manejo oportuno y cuidadoso de trastornos hemodi-
námicos tales como shock séptico y ductus arterioso
Debe recordarse no aumentar en forma aguda el volumen
intravascular mediante infusiones rápidas, coloides o « bo-
los» para no producir cambios del flujo intracerebral. Así,
debe tomarse especial cuidado para prevenir las elevacio-
nes agudas en la presión arterial y en el flujo de sangre
cerebral con la manipulación excesiva, la succión traqueal
rutinaria, las infusiones rápidas de sangre u otros coloides,
las exanguinotransfusiones, los episodios apnéicos, las
convulsiones, el neumotórax y la hipercapnia.27
Corrección de anormalidades de la coagulación. Hace
algún tiempo, en un estudio controlado sobre la administra-
ción de plasma fresco congelado (10 mL/kg) a recién na-
cidos prematuros después de la admisión a la unidad y de
nuevo a las 24 horas de vida, encontraron que los recién na-
cidos tratados exhibieron una disminución en la incidencia
global de hemorragia peri/intraventricular (14% contra 41%
en los recién nacidos no tratados).312 Sin embargo, no se en-
contró ninguna diferencia en la incidencia de la hemorragia
peri/intraventricular severa ni pudieron demostrarse ningún
efecto claro en las variables de coagulación. Se pensó la
posibilidad que el plasma fresco congelado ejercía su bene-
ficio “estabilizando la circulación” en lugar de por un efecto
en la coagulación. Dos estudios más tarde sobre la admi-
nistración de plasma fresco congelado no mostraron bene-
ficio con respecto a prevención o extensión de la hemorra-
gia peri/intraventricular o en el resultado neurológico a los 2
años.313-315 Dani y col. en 2009 nuevamente presentaron un
trabajo con plasma fresco congelado para prevenir la he-
morragia peri/intraventricular en pacientes con mediciones
anormales de coagulación a las 2 horas de vida o clínica de
hemorragia que solo fue útil en prematuros de 23-26 sema-
nas de gestación en un subanálisis con una incidencia alta
de hemorragia del 61% en el grupo control (exageradamen-
te alta).316 Así, en la actualidad, no existe ninguna indicación
clara para la administración rutinaria de plasma fresco con-
gelado posnatalmente a los recién nacidos prematuros para
la prevención de la hemorragia peri/intraventricular.
Intervenciones postnatales: Aunque el surfactante ha
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
revolucionado el manejo de la membrana hialina, el efecto
sobre la hemorragia peri/intraventricular es menos evidente.
La reducción de la mortalidad por el uso del surfactante fue
de 30% y la membrana hialina se redujo en 20%, pero la he-
morragia peri/intraventricular aumentó aunque no significa-
tivamente.317 La ocurrencia, aunque rara, de hemorragia peri/
intraventricular en los recién nacidos tratados con surfactante
y la falta de una disminución consistente en la incidencia de
hemorragia peri/intraventricular (a pesar de una disminución
en la enfermedad respiratoria) llevó a la sospecha que el
tratamiento con surfactante puede tener efectos hemodiná-
micos cerebrales deletéreos. Los datos disponibles sugieren
que la terapia con surfactante pueda causar un aumento tran-
sitorio en la velocidad de flujo de sangre cerebral y del volu-
men sanguíneo cerebral y depresión del electroencefalogra-
ma, pero los efectos generalmente no son pronunciados.2326
Probablemente los cambios mecánicos rápidos que ocurren
durante el uso de surfactante, tienen a su vez acción sobre
la estabilidad del flujo cerebral. El papel del surfactante por sí
mismo en la prevención de las alteraciones hemodinámicas
asociadas con la ventilación mecánica de recién nacidos con
membrana hialina y por consiguiente en la hemorragia peri/
intraventricular no está completamente claro. Así, una serie
de estudios anteriores que empleaban una de por lo menos
siete preparaciones diferentes de surfactante “profiláctico” o
“de rescate” producía resultados que no eran uniformes.27 En
general, sin embargo, frecuencias de mortalidad neonatal,
severidad de distrés respiratorio y complicaciones de escape
de aire (por ejemplo, neumotórax) se reducía.
Aunque el uso de nuevas técnicas ventilatorias como la ven-
tilación de alta frecuencia ha disminuido patologías como los
síndromes de pérdidas de aire y posiblemente la displasia
broncopulmonar, no se sabe en forma clara la acción sobre
hemorragia peri/intraventricular; aunque algunos estudios
mostraron aumento y otros no,27 un metanálisis de 9 estu-
dios ha mostrado una amplia variabilidad entre ellos sin evi-
dencia absoluta de aumento de la incidencia de hemorragia
peri/intraventricular o de leucomalacia periventricular con
ventilación de alta frecuencia;317 se necesitan más estudios
al respecto. Como se mencionó, la ventilación por volumen
si mostró en un metanálisis de Cochrane311 una disminución
de las hemorragias severas. El óxido nítrico, aunque tiene
alguna acción sobre coagulación y la experiencia en pre-
maturos es limitada, no parece aumentar la incidencia de
hemorragia peri/intraventricular.318
Medicamentos:
Fenobarbital: Su posible efecto terapéutico estaría aso-
ciado con una reducción del metabolismo cerebral y de las
elevaciones de la presión arterial sistémica asociadas con
la actividad motora, succión endotraqueal u otros procedi-
mientos. En seis estudios controlados (con pequeñas varia-
ciones metodológicas), se administró fenobarbital dentro de
las primeras horas de vida para prevenir hemorragia peri/
intraventricular. Los resultados de estos estudios fueron
contradictorios y poco convincentes. Más aún, los niveles
obtenidos de fenobarbital estuvieron entre 20 - 25 gr/mL, es
decir relativamente bajos como para apoyar el mecanismo
de acción propuesto.319 En la actualidad este medicamento
429
CUIDADO NEONATAL
no está indicado para este fin incluyendo una revisión de
Cochrane.320
Indometacina/ibuprofeno: El posible efecto terapéutico
de estos medicamentos estaría en la inhibición de la sínte-
sis de prostanoides vasodilatadores y por lo tanto favore-
cería la vasoconstricción cerebral; hay alguna evidencia de
disminución del flujo cerebral y aumento de la resistencia
con indometacina.27,321 El cierre del ducto arterioso puede
tener efecto en disminuir el fenómeno isquémico evitando
el robo de sangre durante la diástole, como los cambios en
la velocidad del flujo cerebral. También se postula que la
indometacina inhibe la formación de radicales libres gene-
rados por la activación de la vía de la cicloxigenasa. Estos
estarían relacionados con la injuria sobre el endotelio de la
matriz germinal, aunque por otro lado tiene acción antiagre-
gante plaquetario.
Se ha evaluado la indometacina en diferentes estudios en
los que se inicia administración dentro de las primeras 12
horas de vida a dosis que oscilan entre 0,1 - 0,3 mg/K vía
endovenosa usando en promedio 3 dosis con intervalos de 8
a 24 horas. La mayoría de los estudios diseñados especial-
mente para valorar este medicamento en hemorragia peri/
intraventricular demostraron disminución de la incidencia y
varios además disminución en los grados más severos, con
relación a los grupos control,322-327 en contraste por los di-
señados para tratamiento de ducto arterioso.328-331 Por otro
lado, la indometacina no parece modificar la extensión de
la hemorragia.332 Debido a la toxicidad potencial de la indo-
metacina, es difícil recomendarla para todo prematuro. Es
posible que se justifique para algunos casos de alto riesgo,
especialmente si se adiciona el riesgo de ducto arterioso;
cada institución debe valorar esta posibilidad. En general
hay cierto consenso de la utilidad de la indometacina para la
prevención hemorragia intra-periventricular.2326
En la actualidad en muchas instituciones el ducto arterio-
so se trata usando Ibuprofeno. Este medicamento no ha-
bía mostrado evidencia en la prevención en la incidencia de
hemorragia intraventricular333-342 aunque los estudios no se
habían diseñaron para contestar esta pregunta, excepto el
de Dani y col. que tampoco mostró diferencia contra place-
bo.336 En una revisión de Cochrane343 mostró menor inciden-
cia de hemorragia pero con multiples efectos adversos que
llevaron a los autores a no recomendarlo. Llama la atención
que la mayoría de estudios incluyen una comparación con
indometacina y con este último medicamento tampoco evi-
dencian diferencia en la prevención de la hemorragia inclu-
yendo la revisión de Cochrane.342
Vitamina E: El efecto terapéutico de la vitamina E es-
taría relacionado a su función como antioxidante natural,
actuando como quelante de radicales libres los que podrían
lesionar el endotelio de los vasos de la matriz germinal. Va-
rios estudios, algunos no aleatorizados o controlados admi-
nistrando vitamina E a prematuros menores de 32 semanas
en dosis de 20 mg/k/día vía intramuscular, durante los pri-
meros 3 días de vida, mostraron una significativa disminu-
ción de la incidencia hemorragia peri/intraventricular.344 Sin
embargo, otro estudio de Phelps y col. destinado a evaluar
la eficacia de vitamina E en la prevención de la retinopatía
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
de la prematurez, mostró una mayor incidencia de hemorra-
gia peri/intraventricular en el grupo que recibió Tocoferol.345
En < 1000 gr parece proteger a los muy pequeños (500-700
gr).346 Igual que la indometacina, no se puede recomendar
para todo prematuro.
Etamsilato: Su probable mecanismo de acción estaría
dado por una inhibición de la síntesis de prostaglandinas,
con subsecuente reducción del efecto vasodilatador de las
mismas; además, favorece la polimerización del ácido hia-
lurónico de la membrana basal de los capilares. Se evaluó
el etamsilato en tres estudios, uno aleatorizado con 70 pa-
cientes,347 con disminución en la frecuencia de hemorragia
peri/intraventricular mas no en la severidad; uno semejante
que también mostró disminución en la incidencia y en seve-
ridad348 y por último uno multicéntrico, aleatorizado y bien
controlado que incluyó 330 neonatos prematuros. Los resul-
tados demostraron que la administración de etamsilato dis-
minuye no solo la incidencia de hemorragia peri/intraventri-
cular sino también la severidad de la misma.349 Sin embargo
un estudio internacional con 334 pacientes no mostró dife-
rencia,350 como tampoco un estudio de seguimiento.351 Una
revisión sistemática no mostró disminución en la incidencia
de formas severas ni en el seguimiento a largo plazo.352-355
En el momento no es posible recomendar su uso de rutina.
Eritropoyetina
La eritropoyetina se ha reportado posee propiedades neu-
roprotectoras en estudios en animales, en algunas patolo-
gías de adultos y en cultivos celulares. En un estudio en
Alemania, Neubauer y col.354 siguieron 148 prematuros de
muy bajo peso al nacer hasta la edad de 10 a 13 años. 89
habían sido tratados con eritropoyetina humana recombi-
nante (rEpo) en las primeras semanas de vida y se compa-
raron con el grupo no tratado (n = 57). Para probar el efecto
neuroprotector de la terapia con eritropoyetina, se hizo un
análisis de varianza (ANOVAs) en el grupo con tratamiento
de eritropoyetina y hemorragia intraventricular como varia-
bles independientes y puntaje de cociente de inteligencia
(IQ) con la prueba de Inteligencia Hamburgo-Wechsler para
niños (HAWIK-III) como variable dependiente. El grupo del
rEpo obtuvo puntaje significativamente mejor que los niños
no tratados en la valoración de desarrollo global (55% con-
tra 39%, p <0,05) así como en el examen psicológico (90,8
versus 81,3, p <0,005). El resultado de ANOVAs mostró que
esta diferencia era atribuible a los niños con hemorragia in-
traventricular. Es de anotar que los niños con hemorragia
intraventricular tratados con rEpo obtuvieron puntaje signifi-
cativamente mejor que los niños no tratados (52% vs. 6%),
mientras que los niños no tratados sin hemorragia intraven-
tricular no difirieron en su resultado. El grupo de tratamiento
y el control eran comparables en los parámetros perinata-
les relevantes al pronóstico. Los resultados de este estudio
observacional confirman la hipótesis de un posible efecto
neuroprotector de la rEpo en recién nacidos microprematu-
ros con hemorragia intraventricular. Esto ofrecía una opción
prometedora en la terapéutica preventiva para el tratamien-
to de estos recién nacidos de alto riesgo. El limitante proba-
blemente era la dosis ya que al parecer son útiles niveles
más altos de los utilizados para erotropoyesis.331346
430
CUIDADO NEONATAL
Un estudio más resiente llamado PENUT356 multicéntrico,
aleatorizado no encontró diferencia a los 18 meses ni en
el desarrollo neurológico ni en el daño al SNC, pero como
dice Volpe:357 si, como sugieren los datos experimentales, la
eritropoyetina se considera una posible terapia reurorege-
neradora importante, será difícil concluir del ensayo PENUT
que este agente no es beneficioso para el resultado a largo
plazo en los recién nacidos extremadamente prematuros.
OTRAS HEMORRAGIAS
INTRACRANEALES
La variedad de localización de las otras hemorragias intra-
craneanas depende de la maduración del recién nacido y
varían ampliamente en severidad y frecuencia (Cuadro
5-23). Es un problema importante que tiene repercusión a
corto y largo plazo. En las últimas décadas ha habido una
modificación de la frecuencia de estos trastornos, en parte
secundario a un cuidadoso trabajo obstétrico.
HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS
Incidencia
La hemorragia intracraneana en recién nacidos a término
no ha sido bien estudiada en la población general y proba-
blemente ha sido subdiagnosticada.358 Por ejemplo en un
estudio de 101 recién nacidos a término asintomáticos359 a
quienes se les tomó resonancia magnética en las primeras
72 horas de vida con controles hasta los dos años, cuarenta
y seis recién nacidos (45%) tuvieron hemorragia subdural
vista tanto en partos vaginales como por cesárea. Veinte
de este grupo (43%) también tuvieron hemorragia subdu-
ral infratentorial. 9% de los pacientes sin hemorragia versus
39% con hemorragia tenían además cefalohematoma sien-
do esta diferencia estadísticamente significativa. El uso de
oxitocina también fue mayor significativamente en pacientes
con hemorragia tanto en parto vaginal como en cesárea.
Las hemorragias subdurales presentes al nacer fueron ≤ 3
mm, la mayoría se había resuelto al mes y todas estaban
resueltas a los 3 meses. La mayoría de los niños con hemo-
rragia subdural tenían hallazgos normales en los exámenes
de desarrollo a los 24 meses. En otro estudio de 88 recién
nacidos por parto vaginal asintomáticos, la prevalencia de
hemorragia subdural fue el 8% por resonancia en la primera
semana de vida.360 En un tercer estudio a las 1-5 semanas
Cuadro 5-23 Clasificación de las formas más frecuentes de otras hemorragias intracranealas27
Maduración del Recién
Tipos de Hemorragia
nacido
Subdural A término > pretérmino
Subaracnoidea primaria Pretérmino > A término
Cerebral Pretérmino > A término
Intraventricular Pretérmino > A término
Miscelánea (intraparenquimatosa
A término > pretérmino
Multifocal etc.)
Hemorragia Cerebelosa Pretérmino > A término
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
la prevalencia fue del 26%.361 Desafortunadamente las va-
riaciones regionales pueden jugar un papel importante y es
difícil llegar a una conclusión de la verdadera incidencia. Es
importante anotar que en todos los estudios, el uso de ins-
trumentación es un claro factor de riesgo.
La hemorragia intraventricular se ha reconocido reciente-
mente con mayor frecuencia en el recién nacido a término,
particularmente en relación con la trombosis sinovenosa y/o
la lesión cerebral hipóxico-isquémica. Otras formas de he-
morragia intraparenquimatosa, más frecuentes en el térmi-
no que en el prematuro, son poco frecuentes y de gravedad
clínica variable.8
Factores de riesgo
Aunque hay una lista importante de factores de riesgo (ver
Cuadro 5-24), llama la atención que la gran mayoría de he-
morragias en recién nacidos a termino ocurre en pacientes
sin factores de riesgo.358 Desafortunadamente los estudios
que hay sobre factores de riesgo deben basarse en casos
y controles generalmente retrospectivos ya que la ética ha-
ría imposible la aleatorización. Este último hacho hace que
siempre exista la duda si el factor que llevó a un paciente a
presentar la patología sea en realidad la causa y no la con-
secuencia de una forma de manejo.
Factores prenatales: Se sabe que la hipertensión materna
y las patologías obstétricas como el abruptio de placenta
son factores de riesgo de hemorragia intracraneal en los re-
cién nacidos a término. Sims y col.362 plantea que muchas
de las razones que contribuyen a la lesión cerebral en el
intraparto o en el periodo neonatal pueden existir prenatal-
mente.
Puntaje de Apgar bajo y asfixia perinatal: La lesión hipó-
xico isquémica y la lesión hemorrágica, en pretérmino y a
término, ocurre a menudo concomitantemente y comparten
muchos factores patofisiológicos y etiológicos y además tie-
nen características clínicas similares.364 Takahashi y col.365
prospectivamente estudiaron el efecto de distrés fetal en
el cerebro neonatal por monitoría de la frecuencia cardía-
ca fetal durante el trabajo de parto en su segunda fase. En
11 casos de neonatos a término, se evidenció hemorragia
intracraneana en los 3 recién nacidos que tenían Apgar de
7 o menos a los 5 minutos.365 Jhawar y col.366 también repor-
taron que el puntaje de Apgar bajo, con y sin necesidad de
reanimación al nacimiento, es un factor de riesgo para he-
morragia intracraneana. Como la hemorragia intracraneana
por si misma puede causar distrés respiratorio, es difícil de-
Frecuencia Gravedad clínica más
relativa frecuente
Poco común Seria
Común Benigna
Poco común Seria
Común Seria
Poco común Variable
Medianamente
Seria
Común
431
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5- 24 Factores de riesgo para hemorragia intracraneana en recién nacidos a término en la primera semana de vida*.358

Factores de riesgo maternos que Factores de Riesgo Perinatales†

causan hemorragia intracraneana en
el recién nacido. Recién nacido Trabajo de parto y parto

• Trauma al nacer
• Parto vaginal espontáneo‡
• Uso de medicamentos como • Bajo Apgar
aspirina o drogas ilícitas como • Trabajo de parto prolongado
• Reanimación al nacer;
cocaína • Fórceps
trombocitopenia
• Hipertensión inducida por el • Elemento para extracción con vacío
• Seno materno sin vitamina K
embarazo
• Coagulopatías heredadas • Cesárea, algunas veces
• Abruption placentario
• CID (coagulación intravascular • Factores de riesgo múltiples o
• Desórdenes autoinmunes combinaciones de intervenciones
diseminada)
• Aloinmunización plaquetaria mencionadas pueden asociarse con
• Aumento de la presión venosa hemorragia intracraneana
cerebral
* La gran mayoría de hemorragias en recién nacidos a término ocurre en pacientes sin factores de riesgo
†
Sims y col.362 plantean la hipótesis que muchos de los factores de estrés que contribuyen al daño cerebral en el período intraparto o neonatal pueden
existir prenatalmente.
‡
El parto normal (no complicado) en si mismo puede ser suficientemente traumático para causar hemorragia intracraneana.363

terminar si la hipoxia perinatal es un factor causante de la
hemorragia intracraneana.366
Método del parto: Como ya se mencionó, el proceso nor-
mal del nacimiento por si mismo puede ser suficientemente
traumático para causar una hemorragia intracraneal en los
recién nacidos a término.363 Un estudio de casos y contro-
les retrospectivo en 66 recién nacidos a término dentro de
los 7 días después del nacimiento mostró un aumento del
riesgo de hemorragia intracraneana con parto con fórceps
(el parto vaginal ayudado por dispositivos de vacío no se
evaluó en este estudio).366 Whitby y col.360 detectaron un au-
mento del riesgo para hemorragia subdural en el parto con
fórceps después de una falla de parto con dispositivos de
vacío. Comparando el dispositivo de vacío exitoso versus la
combinación de dispositivos de vacío y parto con fórceps se
aumenta el riesgo de hemorragia subdural o subaracnoidea
desde 1 por 854 a 1 por 277 nacimientos.
La cesárea realizada después de un esfuerzo fallado de
parto vaginal también se asocia con un aumento del riesgo,
comparado con una extracción exitosa con dispositivos de
vacío. Los autores concluyeron que si el intento de parto
vaginal falla, el riesgo de lesión se aumenta no importa qué
método de parto se escoja.367 La conclusión importante del
estudio de Towner y col.368 fue que el parto vaginal exito-
so con uso de dispositivos de vacío o fórceps no parecía
conllevar aumento del riesgo de hemorragia intracraneal,
comparados con una cesárea durante el trabajo de parto.
Los autores supusieron que una parte considerable de mor-
bilidad previamente considerada ser una función del parto
vaginal, realmente podría ser debida al proceso de trabajo
de parto.368 Benedetti y col.367 hacen hincapié en el hecho
que el número de lesiones fetales asociado con el trabajo
de parto es mucho más importante como un factor de riesgo
que el método de parto por sí mismo. Naturalmente la tota-
lidad de los estudios descritos se refieren a procedimientos
invasivos claramente indicados, no profilácticos.
Factores de riesgo hematológicos: La hemorragia intra-
craneana debido a un desorden hemorrágico es raro en
el recién nacido a término, pero tiende a ser más severo
y devastador lo que subraya la importancia de descubrir
de forma temprana los problemas hemorrágicos ya que su
diagnóstico precoz, mejora el pronóstico.369 La trombocito-
penia es la condición más común que lleva a hemorragia
intracraneana en los recién nacidos a término,366 tiene múl-
tiples causas ya que puede ser inducido por medicamen-
tos, factores infecciosos, genéticos, o inmunes, o debido a
una coagulación intravascular diseminada, o insuficiencia
placentaria.370 El riesgo de hemorragia intracraneana se au-
menta con la severidad de la trombocitopenia, la mayoría de
los casos ocurre con recuentos de la plaqueta de menores
de 30,000/mm3.
La trombocitopenia aloinmune neonatal tiene un riesgo par-
ticularmente importante de hemorragia intracraneana, en un
estudio 7-26% de neonatos afectado la desarrollan.371 Las
coagulopatías (es decir, aumento de la tendencia a sangrar
debido a deficiencia de factor de coagulación) se han impli-
cado en los recién nacidos con hemorragia intracraneana.
La deficiencia de vitamina K puede llevar a la enfermedad
hemorrágica del recién nacido que es rara en la actualidad
pero es muy común en recién nacidos exclusivamente ali-
mentados al seno sin vitamina K al nacer, también en recién
nacidos con madres que toman medicamentos como anti-
epilépticos,372 analgésicos,373-374 o drogas ilícitas.
La mayoría de problemas de la coagulación son adquiridos,
pero varias condiciones heredadas pueden presentarse en
el periodo neonatal como una hemorragia intracraneana.
La hemofilia A y B (la deficiencia de factor VIII y factor IX)
son las coagulopatías heredadas severas más comunes. La
hemofilia C (la deficiencia de factor XI) es mucho menos
común. La incidencia estimada de hemorragia intracranea-
na en los recién nacidos hemofílicos es aproximadamente
3%.375-376 Las otras deficiencias heredadas son mucho me-
432
CUIDADO NEONATAL
nos comunes. La trombosis senovenosa aumenta el riesgo
de hemorragia intraventricular. La coagulación intravascular
diseminada debido a sepsis u otras condiciones médicas,
así como la trombofilia (es decir, una tendencia heredada
para la trombosis) también puede causar trombosis senove-
nosa en los recién nacidos a término.
Factores neurológicos: Afortunadamente, son raras en
la primera semana entidades clínicas cerebrales primarias
que llevan a hemorragia intracraneana. Sin embargo, la pre-
sentación clínica en un recién nacido sintomático sin facto-
res de riesgo conocidos o sin causa de esta hemorragia o la
presencia de hemorragia subaracnoidea focal, debe alertar
al médico para buscar una anormalidad estructural cerebral.
Varias malformaciones vasculares de la circulación cerebral
pueden volverse sintomáticas después del periodo neona-
tal, pero generalmente sólo la malformación de la vena de
Galeno se vuelve sintomática en el recién nacido a término
al nacimiento y puede presentarse como una falla cardíaca
en lugar de como una hemorragia intracraneana.358
Reconocimiento
Reconocimiento de los factores de riesgo:
• Maduración, factores intraparto, asfixia etc.)
• Reconocimiento de características anormales en el
examen (convulsiones sutiles)
• Estudios de imagenología apropiados (ver Figura
5-17).
Clínica
Al igual que los recién nacidos prematuros, los recién naci-
dos a término con hemorragia intracraneana pueden mani-
festarse con convulsiones, nivel disminuido de conciencia,
o ambos. Además se puede iniciar como anemia o cuadros
de cianosis.377
Una o la combinación de síntomas neurológicos centrales
(por ejemplo, nivel disminuido de conciencia, hipotonía ge-
neralizada, o convulsiones) puede marcar la presentación
de una hemorragia intracraneana aunque estas manifesta-
ciones no son específicas. Aunque la hemorragia intracra-
neana como etiología primaria cerebral que causa estas
manifestaciones neurológicas es raras, estos signos y sín-
tomas son la presentación más común de hemorragia intra-
craneana en los recién nacidos a término.358
La ocurrencia de convulsiones, el tipo, y la severidad son
inconstantes en los recién nacidos a término. La convulsión
puede producirse el nacimiento, poco después o posterior
a un periodo extendido de normalidad. Sin embargo, la ma-
yoría de recién nacidos a término con hemorragia intracra-
neana presentan convulsiones dentro de los primeros 2 días
después del nacimiento.379
Esta presentación clínica debe inducir a buscar información
específica que lleve a plantear la posibilidad de una anor-
malidad intracraneana. La historia del recién nacido, incluso
el tipo de parto, la historia materna, la historia familiar y los
factores de riesgo perinatales, pueden hacer pensar en el
diagnóstico de hemorragia intracraneana.
La mayoría de neonatos con la hemorragia intracraneana,
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Caput
succedaneum
Cefalohematoma
Hemorragia
Hemorragia subgaleal Galea
Epidural aponeurótica
1
2
3
4
Hemorragia
Subdural
Figura 5-17 Tipos de hemorragia según localización 1: Cuero cabelludo, 2:
Tabla osea, 3: Dura Madre, 4: Membrana aracnoidea.Modificado378
como se dijo, no tiene ningún síntoma clínico,359 incluyendo
algunos con hemorragias moderadas a severas. 361 Así, sólo
unos pocos recién nacidos con hemorragia intracraneana
llaman la atención del clínico antes de ser dados de alta de
la unidad neonatal.
La presentación clínica depende de la etiología y del com-
partimiento del cráneo involucrado o el ritmo con que la pre-
sión intracraneana se eleva.
La localización del hematoma puede ser un importante de-
terminante de los síntomas, porque la hemorragia subdural
peritentorial frecuentemente ocurre sin consecuencias clí-
nicas inmediatas.360-361 Alternativamente, las hemorragias
subdurales en la fosa posterior pueden llevar a hidrocefalia
obstructiva o a una presión intracraneana elevada.
Examen físico: Debe hacerse buscando primero datos ge-
nerales para asegurarse de otras malformaciones u otros
síntomas no neurológicos. El examen general puede revelar
pistas sutiles u obvias sobre por ejemplo la etiología hema-
tológica de la hemorragia. Infecciones congénitas que cau-
san hepatoesplenomegalia pueden tener trombocitopenia
relacionada a esas infecciones.
El examen físico debe incluir signos vitales, el estado de
conciencia y postura o movimiento anormales. Un fonta-
nela anteriores tensa o abombada (en posición sentada) o
mediciones del perímetro cefálico rápidamente en aumento
pueden hacer pensar en una presión intracraneana eleva-
da. La valoración del nivel de conciencia en el recién nacido
puede ser difícil en presencia de convulsiones y durante la
administración de anticonvulsivantes, ventilación mecánica,
u otras intervenciones.358
El examen de ojos puede ser muy útil, pero a menudo difí-
cil, requiriendo algunas veces un oftalmólogo. El examen de
fondo de ojo puede revelar hemorragia retiniana que se ha
observado en 20-40% de recién nacidos por parto vaginal
sin dificultades perinatales obvias o lesión neurológica.380
433
 CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Se debe practicar un examen neurológico de acuerdo a
como se explica en el Cuadro 5-6 al principio de la sección
y el texto aledaño.
Estudios diagnósticos
Las múltiples metas iniciales en neonatos a término con he-
morragia intracraneana son (ver Figura 5-18) las siguientes:
• Para confirmar la sospecha clínica de anormalidad intra-
craneana como la hemorragia
• Para definir el tipo y la severidad de la hemorragia intra-
craneana
• Para hacer el diagnóstico diferencial etiológico y clínico
• Para considerar la posible intervención neuroquirúrgica
en los recién nacidos con empeoramiento de la presión
intracraneana
• Para obtener un estudio básico para el seguimiento in-
mediato y a largo plazo
• Para buscar pistas que hagan pensar en una anorma-
lidad cerebral subyacente específicamente en aquéllos
con hemorragia intracraneana aparentemente espontá-
nea o con hemorragia subaracnoidea focal.
Para lograr estas metas, cuando se enfrenta un recién naci-
do con manifestaciones neurológicas, se prefiere como una
primera imagen de tomografía (CT) sin contraste del cerebro
ya que es más fácil y disponible rápidamente. Esto debe lo-
grarse lo más pronto posible para documentar cualquier tipo
de hemorragia intracraneana.358 La ecografía craneal debe
obtenerse si la condición médica del recién nacido no per-
mite su transporte seguro al área de imagenología. Como la
evaluación clínica no puede proporcionar diagnóstico basa-
do en evidencia o información pronóstica, la neuroimagen
se indica en ausencia de una causa clara de un nivel dismi-
nuido de alerta o convulsiones independiente de los facto-
res de riesgo. En la unidad de cuidado intensivo neonatal, el
CT del cerebro proporciona un estudio básico independiente
para la reevaluación de la presión intracraneana que puede
dirigir los planes hacia una intervención neuroquirúrgica. Si
el recién nacido tiene una recuperación tranquila, esta ima-
gen es útil para el seguimiento a largo plazo.
Si el CT es normal, inconcluso, o no consistente con la pre-
sentación clínica y la sospecha de patología intracraneana

4454545

45%
Tomografía
40%

35% Resonancia magnética

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Hem

Hem
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ucle
a

a c
r pr
ofun

Figura 5-18. Comparación de resultados de íma-

genes entre resonancia magnética y tomografía
da

en 651 recién nacidos.8

434
CUIDADO NEONATAL
se mantiene, considerarse una punción lumbar, aunque la
punción lumbar es más probable que se realice para des-
cartar meningitis o encefalitis. Se encuentran a menudo
células sanguíneas rojas en el LCR de recién nacidos con
hemorragia intracraneana,380 sin embargo, la punción lum-
bar normalmente no se lleva a cabo con el sólo propósito de
confirmar la hemorragia intracraneana.358
La resonancia magnética (MRI) convencional del cerebro
es útil cuando un CT escán encuentra parénquima cerebral
hipodenso y/o para la localización espacial exacta o la mag-
nitud de un hallazgo cerebral asociado. Como la hemorragia
superficial es común en el trauma al nacimiento o con parto
instrumentado, y la hemorragia profunda es común en la
hemorragia no traumática, la distinción entre estos dos tipos
de hemorragia intracraneana es útil para dirigir la investiga-
ción (por ejemplo, pruebas de coagulación para los casos
de hemorragia intracraneana profunda).381 En la mayoría de
los casos, una MRI urgente del cerebro no se ordena duran-
te la valoración de una hemorragia intracraneana, pero se
indica una vez la urgencia de la evaluación de la hemorragia
intracraneana inicial ha pasado. La meta de la MRI del ce-
rebro más tardía es definir la magnitud de la lesión cerebral
post hemorrágica. La confirmación de una hemorragia in-
tracraneana con MRI o neuroimágenes con CT permitirá el
manejo puntual y la búsqueda de la etiología.
Pruebas hematológicas
Una investigación hematológica inicial debe incluir un re-
cuento sanguíneo completo y una búsqueda sistemática de
pruebas básicas de la coagulación como tiempo de protrom-
bina y el tiempo parcial de tromboplastina activada. Anemia
o valores de hemoglobina en descenso pueden indicar una
hemorragia interna, incluyendo una posible hemorragia in-
tracraneana (por ejemplo, una hemorragia subdural gran-
de). Las plaquetas normales en el recién nacido a término
están en el mismo rango de los niños de más edad, pero las
pruebas de coagulación (y particularmente el tiempo parcial
de tromboplastina activado) deben ser interpretados usando
las normales por edad, porque a veces se prolongan fisioló-
gicamente al nacimiento, como también algunos factores se
disminuyen fisiológicamente al nacimiento. 358
Factores Genéticos han sido descritos como causa hemato-
lógica de hemorragia intracraneana.382
Líquido cefalorraquídeo (LCR) “traumático”
Es frecuente que se interprete la sangre en el LCR secun-
dario a una punción traumática. Es entendible que esto sea
así por la dificultad de hacer punción lumbar en recién naci-
dos, pero también por encontrar sangre con frecuencia sin
signos neurológicos. En realidad la punción traumática es
menos frecuente de lo esperado y en caso de duda (salió
muy fácil!) deben hacerse imágenes diagnósticas.27
Electroencefalograma (EEG)
El diagnóstico inicial de convulsiones es clínico, sin embar-
go, es importante un EEG (ver sección de convulsiones)
para documentar el foco epiléptico. Los patrones de EEG
de fondo siguen siendo un factor pronóstico poderoso.195
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
TRATAMIENTO
En la mayoría de recién nacidos con hemorragia intracra-
neana, la modalidad inicial de terapia es médica. La meta
inmediata del manejo médico es proporcionar ventilación
adecuada, prevenir la acidosis metabólica y mantener bien
perfundidos los órganos vitales del recién nacido, incluyen-
do el cerebro. Especial cuidado debe tenerse al tratamien-
to para la sepsis o las convulsiones inclusive antes de los
procedimientos de diagnóstico. Si las convulsiones están
presentes, el foco del tratamiento debe ser controlar la ac-
tividad convulsiva con la dosis más baja posible y con el
número menor de anticonvulsivantes. El fenobarbital es el
medicamento preferido en este grupo de edad, pero dismi-
nuye el estado de vigilia que a veces puede dificultar el con-
trol de la convulsión limitando el aumento de la terapia del
medicamento anticonvulsivo.358 Deben monitorizarse recién
nacidos con hemorragia intracraneana estrechamente para
prevenir el desarrollo de edema cerebral tardío o síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética.383
Manejo hematológico: Una vez la hemorragia intracra-
neana se identifica, es importante supervisar los niveles de
hemoglobina y transfundir al recién nacido si es necesario.
Si se sospecha que la hemorragia se relacionara a la de-
ficiencia de la vitamina K, el recién nacido debe recibir 1
mg de vitamina K intravenosa.358 En los recién nacidos con
hemorragia intracraneana y trombocitopenia, es importante
transfundir rápidamente con plaquetas. La respuesta a la
transfusión de la plaqueta puede clarificar todavía más el
diagnóstico. En los recién nacidos sin sangrado pero con re-
cuentos de plaquetas de <30,000/mm3, es no obstante pru-
dente transfundir con plaquetas para prevenir la hemorragia
intracraneana.384 Si se sospecha trombocitopenia aloinmune
debido a una pobre respuesta a las plaquetas de donante
al azar, deben darse plaquetas maternas lavadas si es po-
sible. La inmunoglobulina intravenosa también puede darse
al recién nacido, pero la respuesta de las plaquetas puede
tardar 24-72 horas.385 En el tratamiento de una coagulación
intravascular diseminada debe usarse como meta corregir
cualquier condición etiológica subyacente. La transfusión
con plasma fresco congelado y plaquetas puede ser bene-
ficiosa en el recién nacido enfermo sangrando activamente
con coagulación intravascular diseminada. Si se sospecha
una coagulopatía pero no hay ningún diagnóstico específico,
es apropiado una transfusión con plasma fresco congelado
(después de obtener los exámenes de laboratorio de coa-
gulación), para prevenir todavía más el sangrado. El plasma
fresco congelado contiene todos los factores sanguíneos de
la coagulación, pero a concentraciones inconstantes.
Para futuras madres con el estado de portador de hemo-
filia conocido, la modalidad óptima del parto es polémica.
Parece, sin embargo, que el parto vaginal instrumentado o
espontáneo aumenta el riesgo de hemorragias (intra y ex-
tracranial), comparado con el parto por cesárea.386 Desafor-
tunadamente la presencia de hemorragia intracraneana en
el período neonatal es de mal pronóstico.387
435
CUIDADO NEONATAL
Consideraciones neuroquirúrgicas: La mayoría de los re-
cién nacidos sintomáticos con hemorragia intracraneana no
requieren una intervención neuroquirúrgica. En un estudio
retrospectivo de Hanigan y col.388 la intervención neuroqui-
rúrgicas se limitó al 3% de los casos: un recién nacido con
una hemorragia intracraneana masiva y un niño con post
hemorrágica. La intervención neuroquirúrgica puede, sin
embargo, salvar la vida en una situación en que haya un em-
peoramiento clínico súbito principalmente debido a una ele-
vación precipitada en la presión intracraneana, y debe por
consiguiente considerarse en forma seria. Un procedimiento
neuroquirúrgico en un caso cuidadosamente seleccionado,
realizado por un equipo neuroquirúrgico experimentado, es
considerado seguro.
Sólo se indica descompresión quirúrgica de hemorragia
subdural de fosa posterior en presencia de hidrocefalia agu-
da o signos de compresión del tallo cerebral.389
La cirugía debe evitarse si la hemorragia intracraneana se
piensa es el resultado de un infarto venoso o arterial. No
realizar una cirugía en estos casos puede limitar la lesión
cerebral relacionada a la cirugía, particularmente en el caso
del cerebro neonatal.390
Pronóstico
No hay ningún predictor confiable de resultado de la hemo-
rragia intracraneana en los recién nacidos a término. Sin
embargo, la magnitud (compartimental, lobular, o ambos),
la severidad, y la etiología de la hemorragia intracraneana
puede influir en el pronóstico. Además, la edad gestacional
baja (es decir, prematurez), ocurrencia temprana de con-
vulsiones recurrentes o estatus epiléptico y la necesidad de
múltiples anticonvulsivantes para controlar las convulsiones
se asocia con pobre resultado.391-392 Un periodo neonatal
normal, un examen neurológico normal y un EEG normal o
ligeramente anormal predicen un resultado favorable, par-
ticularmente si la neuroimagen neonatal es normal. Desa-
fortunadamente al examen anormal le falta especificidad
predictiva.195
En un estudio en Holanda393 en recién nacidos a término,
la hemorragia intracraneal con compromiso del parénquima
conlleva un riesgo de secuelas neurológicas adversas con
una mortalidad de 24,5% y desarrollo de parálisis cerebral
del 8,6%. La frecuencia de mortalidad alta podría explicarse
en parte por asfixia perinatal asociada. A pesar de lesiones
intraparenquimatosas a menudo grandes, 30 de los 34 so-
brevivientes sin parálisis cerebral (88,2%) tenía resultado
normal del neurodesarrollo a los 15 meses.
La mayoría de recién nacidos con hemorragia subaracnoi-
dea espontánea tendrán una recuperación completa. La dis-
capacidad sucede más probablemente en un recién nacido
con hemorragia del lóbulo frontal o cuando están compro-
metidos múltiples compartimientos intracraneanos. Aunque
la hemorragia intraventricular sin asfixia perinatal severa es
rara en los recién nacidos a término, su ocurrencia plantea
un pronóstico pobre.358
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
La leucomalacia periventricular (PVL en inglés) es la dege-
neración de la sustancia blanca adyacente a los ventrícu-
los cerebrales que se produce en recién nacidos, aunque
la MRI ha mostrado algún compromiso de los tractos largos
de la substancia gris telencefalica.394 A pesar de ser un tema
que se relaciona directamente con las secciones anteriores,
debido a su importancia se revisará en forma separada.
Esta lesión es el principal componente de la encefalopatía
del pretérmino y se define como necrosis periventricular fo-
cal asociada con gliosis reactiva más difusa y activación mi-
croglial en la sustancia blanca cerebral circundante.
Se trata de una lesión predominantemente de la sustancia
blanca de prematuros que sobreviven más de 6 días, se-
cundario al proceso asfíctico pero con influencia de la pa-
tología post-natal, ya que es más frecuente en pacientes
con problemas respiratorios que además han sido ventila-
dos. También se considera el resultados de hipotensión, is-
quemia y necrosis de coagulación en el borde o la línea de
demarcación que divide las zonas de las arterias penetran-
tes profundas de la arteria cerebral media.395 Es importante
destacar que los focos necróticos no siempre son evidentes
en el examen macroscópico. En estudios de autopsias en la
era moderna de cuidados intensivos, del 46% al 82% de los
casos de PVL, según el conjunto de datos, tienen solo focos
necróticos microscópicos (con infiltración macrofagocítica)
que miden menos de 2 mm de diámetro. Estas lesiones
puntiformes de la sustancia blanca son ahora la manifesta-
ción focal más común de la PVL en autopsias.396
Factores de riesgo
La prematurez es el factor de riesgo más fuertemente aso-
ciado. Se correlaciona menos fuertemente con corioam-
nionitis.394 La leucomalacia periventricular ocurre principal-
mente en recién nacidos prematuros nacido menores de
32 semanas de gestación que tiene un peso del nacimiento
menor de 1500 g. Muchos de estos recién nacidos tienen
una historia de corioamnionitis materna evidenciando que
la infección bacteriana al nacimiento también parece ser un
factor de riesgo.206 La hipocapnia y la hipotensión aumentan
la incidencia en prematuros397-398 y la cirugía cardíaca pro-
longada se asocia con una alta incidencia de leucomalacia
periventricular en los recién nacidos a término.399-400 La ma-
yoría de los prematuros afectado experimenta problemas
cardiorrespiratorios, como membrana hialina o neumonía,
en asociación con hipotensión o ducto arterioso patente du-
rante sus primeros días de vida.8 La lesión puede volverse
hemorrágica en el 25% de los casos especialmente cuando
está asociada a una coagulopatías.
Patofisiología
La patofisiología de la leucomalacia periventricular es un
proceso complejo.
436
CUIDADO NEONATAL
Dos factores relacionados al desarrollo vascular hacen la
región periventricular del cerebro prematuro singularmente
sensible a la lesión isquémica. Primero, hay pocos vasos
en la substancia blanca adyacentes a los ventrículos late-
rales.401 Además, temprano en el desarrollo, las arterias pe-
netrantes profundas que alimentan la zona de la sustancia
blanca periventricular carecen de anastomosis vasculares
que ayudarían a mantener la perfusión durante periodo
de hipotensión leve. Cuando el feto madura, el número de
anastomosis aumenta entre las arterias penetrantes pro-
fundos y la sustancia blanca periventricular se hace menos
susceptible a leves disminuciones en la presión arterial.
El segundo factor de desarrollo vascular que juega un papel
en la leucomalacia periventricular se relaciona a la autorre-
gulación cerebral, tema que ya se discutió. Los recién naci-
dos prematuros tienen limitaciones en la autorregulación ce-
rebrovascular del flujo sanguíneo, aumentando su suscep-
tibilidad a la leucomalacia periventricular y a la hemorragia
intracraneana. El flujo sanguíneo disminuido afecta el borde
de la sustancia blanca superolateral de los ventrículos la-
terales. El sitio de lesión afecta los tractos corticoespinales
descendentes, las raíces visuales y las raíces acústicas.2326
La relación de infección materna, inflamación placentaria
y vasculitis con la patogénesis de leucomalacia periventri-
cular es polémica. Se ha establecido una relación entre la
infección materna, el nacimiento prematuro y la lesión del
SNC por estudios epidemiológicos.402-403 Hay claros indicios
del papel de la infección y la consecuente lesión inducida
por citoquinas en la leucomalacia periventricular soporta-
da por estudios que demuestran la presencia de factor de
necrosis tumoral en las lesiones de leucomalacia periven-
tricular404 y en el LCR de recién nacidos con lesión de la
sustancia blanca cerebral.405 Estos investigadores han de-
mostrado una asociación entre corioamnionitis y citoquinas
con la leucomalacia periventricular aunque otros estudios
no la han encontrado.406
Después del daño inicial de isquemia o inflamación, la lesión
al oligodendrocito premielínico inmaduro principalmente
ocurre por radicales libres, por excitotoxicidad o glutamato.
Esta zona periventricular es rica en microglia que se activa
durante los procesos de leucomalacia periventricular.394 La
falta de reconstitución de la línea celular de la oligodendro-
glia periventricular desde los progenitores sobrevivientes de
la matriz germinal después de la fase aguda de leucomala-
cia periventricular es un enigma. Además el recién nacido
prematuro es particularmente sensible al daño por radicales
libres de oxígeno debido al desarrollo demorado de supe-
róxido dismutasa y catalasa.407
Los recién nacidos prematuros en ventilación mecánica pue-
den desarrollar hipocapnia. Varios estudios han relacionado
la hipocapnia, particularmente en los primeros días de vida,
con el desarrollo de leucomalacia periventricular.398,408 La ex-
posición cumulativa durante los primeros 7 días de vida a la
hipocapnia ha mostrado independientemente aumento del
riesgo de leucomalacia periventricular en los recién nacidos
de peso bajo al nacimiento.409
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Frecuencia
Está aumentando el número de recién nacidos de bajo
peso al nacer que sobreviven con déficit neurológico. La
incidencia de leucomalacia periventricular va de 4-26% en
los recién nacidos prematuros en las unidades de cuidado
intensivo neonatal. La incidencia es mucho más alta en los
reportes de autopsia de prematuros llegando hasta el 75%
de recién nacidos prematuros que presentan evidencia de
leucomalacia periventricular en el examen después de la
muerte.395
Examen físico neurológico
La leucomalacia periventricular grado I y II están a menudo
asociadas con un examen neurológico normal o con sólo
signos menores. En contraste, las lesiones quísticas están
normalmente asociadas con signos no convencionales que
pueden identificarse a menudo en las primeras semanas de
vida.395
Si el daño ha ocurrido algunas semanas antes del parto,
durante la vida fetal, el recién nacido podría mostrar sólo
hipotonía leve y letargo al nacimiento. Los signos son más
severos si el daño ocurrió durante el periodo perinatal o
neonatal y consiste en marcada hipotonía y letargo. Los re-
cién nacidos mejoran y por un periodo de un 4-6 semanas
pueden aparecer cerca de lo normal.410
Seis a 10 semanas después del daño, sin embargo, gra-
dualmente se hacen más irritables pero el llanto es de tono
normal. El tono muscular exhibe un patrón muy anormal con
marcado aumento del tono flexor en los brazos y extensor
en las piernas. Usualmente está presente hipertonía exten-
sora pronunciada del cuello. Los movimientos son anorma-
les, a menudo estereotipados o como con calambres. La
postura de los dedos consiste en flexión del dedo pulgar
y dedo índice con los otros dedos en extensión. El grue-
so artejo espontáneamente se encuentra en dorsiflexión.
El Moro es anormal, sólo consistiendo en extensión hacia
adelante, con escasa si alguna abducción o aducción. Pue-
de observarse temblores y sobresaltos frecuentes. Las fun-
ciones visuales y auditivas son normales en esta fase. El
patrón que puede observarse hasta esta fase, muestra poco
o ninguna diferencia entre los recién nacidos con lesiones
periventriculares o subcorticales. La evolución clínica es, sin
embargo, diferente. Mientras que los recién nacidos con le-
siones periventriculares se vuelven menos irritables y desa-
rrollan signos de diplejía pero mantiene su visión, los recién
nacidos con lesiones subcorticales permanecen irritables,
desarrollan deterioro visual severo, espasmos infantiles y
frecuentemente quadriplegia.410
Diagnóstico
El diagnóstico tradicional de leucomalacia periventricular se
basaba en las ecodensidades periventriculares o quistes de-
tectados por la ultrasonografía craneal. La TAC es solo mo-
deradamente útil8 y más recientemente los estudios de MRI
han demostrado una forma no quística difusa relativamente
437
CUIDADO NEONATAL
común de leucomalacia periventricular en los recién nacidos
prematuros. Diagnosticar la leucomalacia periventricular es
importante porque 60-100% de recién nacidos prematuros
supervivientes desarrolla parálisis cerebral, paraplejia, con-
vulsiones, disminución de su capacidad intelectual, o altera-
ciones visuales, déficit conductuales y de atención.411
En la escanografía cerebral se observan áreas de cavita-
ción periventricular y clínicamente hay debilidad de miem-
bros inferiores. La secuela más común a largo plazo es la
diplejía espástica. La región más afectada son los miembros
inferiores; si los superiores también están afectados, es por-
que hay mayor compromiso y frecuentemente el intelecto
también está afectado.411
Como puede verse en la imagen (ver Figura 5-19) se tra-
410
ta de una necrosis generalmente simétrica no hemorrágica,
probablemente isquémica de la substancia blanca, tanto
focal como generalizada. La forma focal tiene una distribu-
ción característica probablemente siguiendo las zonas ter-
minales vasculares arteriales. Se diagnostica por ultrasono-
grafía de cráneo en la etapa aguda como ecodensidades
bilaterales generalmente lineales en la proyección coronal
y difusas o localizadas en la proyección parasagital. Estas
lesiones evolucionan hacia la desaparición en las formas
localizadas después de varios días o semanas, pero las
formas generalizadas evolucionan hacia múltiples quistes
ecolúcidos pequeños, que semejan un «queso suizo» 1-3
semanas después. La ecografía detecta las formas más se-
veras, pero solo el 70% de las formas leves. La evolución a
largo plazo en el desarrollo predomina la diplejía espástica
con predilección por miembros inferiores; el componente de
desarrollo intelectual, sobre todo el daño relativamente sutil,
no está muy claro, pero ocurre en las formas severas espe-
cialmente, tal vez secundario a la imposibilidad de una ade-
cuada organización de la fibras de los sistemas sensoriales
Figura 5-19 Imágenes quísticas de la leucomalacia periventricular.410
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
(auditivo, visual, etc.).27
Como se dijo la forma difusa de leucomalacia periventricular
solo se ve adecuadamente con MRI de técnica de difusión
(DWI) e idealmente siendo el recién nacido a termino por
edad corregida post menstrual. Los hallazgos de anormali-
dad difusa por MRI en los recién nacidos prematuros (edad
gestacional promedio, 27 semanas) aumentaron de 21% en
la primera semana postnatal, a 53% en las próximas se-
manas, a 79% al equivalente a término.412 En un estudio
prospectivo más tarde de 100 recién nacidos prematuros,
se observaron 64 imágenes de anormalidad de la sustancia
blanca a término pormestrual.414
Existen otras dos técnicas de MRI la cuantitativa volumétri-
ca y la tensor difusión que parecen tener gran utilidad pero
se requieren más estudios.44 Desafortunadamente hay va-
rias limitantes que hacen que no se puedan visualizar las
lesiones de la sustancia banca. ((Ver Cuadro 5-25)
Correlación a largo plazo
Las principales correlaciones a largo plazo de la leucomala-
cia periventricular incluyen diplejía espástica, déficit motor
menos severo, déficit cognoscitivo, alteraciones visuales y
conductual y déficit de atención. Estas alteraciones neuro-
lógicas se relacionan directamente a grados de lesión de
la sustancia blanca cerebral y a los déficits asociados de la
corteza cerebral, los ganglios basales, el tálamo, y el cere-
belo.44
En un estudio de resultados del desarrollo neurológico en
niños prematuros en el que se buscaron correlaciones entre
anormalidades en la resonancia magnética a la edad equi-
valente a término y el resultado a la edad de 7 años, se
valoraron estudios de resonancia magnética ponderada en
T1 y T2 buscando anormalidad de la señal y/o pérdida de
volumen en sustancia blan-
ca, corteza, sustancia gris
nuclear profunda y cerebelo.
Los puntajes globales más
altos de anormalidad de la
sustancia gris profunda y ce-
rebelosa, así como de la sus-
tancia blanca, se relaciona-
ron con un coeficiente inte-
lectual y una función motora
más pobres (Figura 5-20).413
La secuela principal motora
a largo plazo del componen-
te focal de la leucomalacia
periventricular es la diplejía
espástica. Esta alteración
motora tiene como carac-
terística central la paresia
espástica de las extremida-
des con mayor afectación
de miembros inferiores que
superiores. De hecho, los
pacientes con diplejía es-
pástica con compromiso sig-
438
CUIDADO NEONATAL
nificativo de extremidades superiores exhiben otras mani-
festaciones de alteración cerebral más severa, incluyendo
déficit intelectual. Los déficit motores en los recién nacidos
prematuros con diplejía espástica leve pueden desaparecer
en los primeros años de vida, sobre todo si las lesiones de
la sustancia blanca son “no quísticas” por ultrasonografía.415
Sin embargo, aunque la mayoría de los recién nacidos con
leucomalacia periventricular no quísticas sólo presentan dé-
ficit motores menores, la alteración cognoscitiva es promi-
nente. De hecho con la forma no quística, 25% a 50% de
recién nacidos que pesan menos de 1500 g al nacimiento y
que tienen subsecuentemente déficit cognoscitivo, conduc-
tual o de atención y/o visual, normalmente exhiben incoor-
dinación motora sin espasticidad clara.44 Sin embargo 25%
a 50% de sobrevivientes de peso al nacimiento menor de
1500 g con leucomalacia periventricular exhiben déficit cog-
noscitivos severo. Parte de este daño cognitivo se atribuye
Cuadro 5-25. Limitaciones de visualización de la sustancia blanca. 413
Limitantes de Identificación in vivo de la lesión cerebral
de la sustancia blanca
Las áreas microscópicas de necrosis son muy frecuentes
y son invisibles para la resonancia magnética convencio-
nal
Los indicadores comunes de lesión de la sustancia blan-
ca detectables por MRI, por ejemplo, lesiones punteadas
de la sustancia blanca, pueden ser aparentes temprano
en el curso neonatal, pero desaparecen al término de la
edad equivalente
La identificación in vivo de los déficits neuronales/axona-
les es muy difícil en el período agudo / subagudo y, más
tarde, requiere métodos avanzados de MRI para la de-
tección
Muchos otros factores concurrentes, relacionados con las
drogas, el dolor, el estrés, la nutrición, los eventos expe-
rimentados, independientemente, pueden tener efectos
nocivos en el desarrollo del cerebro prematuro.
Figura 5-20. Evaluación de anormalidades por de resonancia magnética a la edad corregida a término de prematuros y su correlación clínica a los 7 años
de edad.413
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
al componente de la sustancia gris comprometida que se
describió antes.
El déficit visual, especialmente de nivel superior, es común
en los recién nacidos con la leucomalacia periventricular. El
daño incluye déficit perceptual visual, reducción de la agu-
deza visual, y deterioros del campo visual.
La alteración cerebelar puede contribuir a los múltiples
déficit neurológicos en los recién nacidos prematuros con
leucomalacia periventricular quienes presentan reduccio-
nes generalmente bilaterales y simétricas en el tamaño del
cerebelo. La alteración cerebelar no sólo puede contribuir
a un espectro amplio de déficit motor, sino también a alte-
raciones cognoscitivas, de atención, y a problemas en el
comportamiento social o afectivo.44
TRAUMA PERINATAL
Las principales variedades de traumatismo perinatal inclu-
yen hemorragia extracraneal, fractura de cráneo, hemorra-
gia intracraneal (ya revisada), contusión cerebral, contusión
cerebelosa, lesión de la médula espinal y varios tipos de
lesiones del sistema nervioso periférico, por ejemplo, raíces
nerviosas y nervios craneales o periféricos. En primer lugar,
se comentan las lesiones de las estructuras extracraneales,
craneales y del sistema nervioso central.
FRACTURAS DE CRÁNEO
Las fracturas de cráneo lineales normalmente afectan los
huesos parietales.416 A menudo se asocian con cefalohema-
tomas.417 La patogénesis se relaciona a la compresión por la
aplicación de fórceps o por la presión sobre el cráneo contra
la sínfisis materna o espina del isquion,416 pero puede ocu-
rrir en partos vaginales espontáneos normales.418-419 Pueden
ser lineales o deprimidas, las primeras frecuentemente son
parietales donde la continuidad ósea está perdida sin de-
presión. Se llaman fracturas de cráneo deprimidas en ping-
439
CUIDADO NEONATAL
pong porque los bordes óseos hacia el centro no tienen pér-
dida de continuidad, como una depresión en una pelota de
ping-pong. (Ver Figura 5-21) La diastasis occipital no es una
fractura real sino una separación traumática de los bordes y
partes laterales de los huesos occipitales que normalmente
se asocian con parto en pelvis.
Figura 5-21. Fractura de craneo tipo ping-pong. http://studymedicalphotos.
blogspot.com/2017/02/depressed-skull-fracture.html
Las fracturas de cráneo deprimidas también ocurren secun-
darias a la compresión del cráneo contra la sínfisis materna
o espina del isquion o compresión por fórceps; sin embargo,
se han descrito fracturas de cráneo deprimidas que ocurren
in útero.420-421 Las fracturas de cráneo deprimidas pueden
sospecharse clínicamente durante la palpación del cráneo,
pero se necesita un CT para visualizar la relación del hueso
deprimido a la superficie cerebral. Los CT también son útiles
para mostrar una fractura lineal bajo un cefalohematoma.
Pueden asociarse con diastasis occipital, con hemorragia
subdural de la fosa posterior, con contusión cerebelar y con
compresión del tallo cerebral sin hemorragia o contusión.
La importancia de reconocer las fracturas y las diastasis
es que alertan al médico a la posibilidad de un desorden
intracraneano más serio (ver sección de hemorragia intra-
craneana). Las fracturas pueden asociarse a desgarro de la
duramadre y el posterior desarrollo de un quiste leptomenín-
geo.422 Un quiste leptomeningeo debe sospecharse cuando
el crecimiento de la cabeza es anormalmente rápido y la ra-
diografía seriada muestra aumento del ancho de la fractura.
El manejo de fracturas de cráneo deprimidas es polémico.
La historia natural de las fracturas de cráneo deprimidas no
es conocida; muchas pueden resolverse espontáneamen-
te sin secuelas.417,423 Tradicionalmente se ha indicado una
nivelación (elevación) neuroquirúrgica; sin embargo, los re-
portes de elevación exitosa de la fractura que usa manejo
no quirúrgico, como la presión digital,424 una bomba de suc-
ción de leche materna,425 o un extractor de vacío obstétri-
co,426 sugiere que la cirugía no siempre es necesaria. Las
indicaciones para cirugía incluyen evidencia radiográfica de
fragmentos óseos en el cerebro, presencia de déficit neu-
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
rológico, signos de aumento de la presión intracraneana,
signos de LCR debajo de la galia, y falta de respuesta a la
manipulación cerrada.423 Las Indicaciones para manejo no
quirúrgico incluyen depresiones menores de 2 centímetro
de ancho y depresiones que están encima de un seno veno-
so mayor sin síntomas neurológicos.423
Osteodiastasis occipital
La osteodiastasis occipital, o la separación de las partes
escamosa y lateral del hueso occipital, puede resultar en
hemorragia subdural de la fosa posterior, contusión cere-
belosa y compresión cerebelosa-medular sin hemorragia o
contusión macroscópica. Es una lesión traumática impor-
tante en algunos lactantes que mueren después del parto
de pelvis con hemorragia subdural en la fosa posterior y la-
ceración del cerebelo. La lesión de diástasis consiste en la
separación traumática de la articulación cartilaginosa entre
las porciones escamosa y lateral del hueso occipital. En su
forma más grave, la duramadre y los senos occipitales se
desgarran, lo que provoca una hemorragia subdural masi-
va en la fosa posterior y laceración cerebelosa. La lesión
ósea puede ser más común de lo que generalmente se ha
reconocido porque se pasa por alto fácilmente en el examen
post mortem.427
LESIONES PERIFÉRICAS
LESIONES DE LA MÉDULA
ESPINAL27,428
La lesión de la médula espinal es rara, ocurre por torsión
excesiva o tracción generalmente durante el nacimiento;
cuando se asocia con parto en pelvis (75%) compromete la
región cervical inferior y la superior torácica principalmente,
mientras que las lesiones después del parto cefálico com-
prometen más frecuentemente la región cervical superior y
media. Las lesiones torácicas inferiores y lumbares de la
médula espinal incluso son menos comunes y normalmente
se relacionan a oclusión vascular debido a cateterización
de la arteria umbilical o émbolos de aire por una inyección
intravenosa periférica.
Las características neurológicas reflejan el nivel del seg-
mento de la lesión. Los recién nacidos con lesiones cervi-
cales altas a menudo nacen muertos o se mueren rápida-
mente por falla respiratoria en ausencia de soporte ventila-
torio rápido. Las lesiones cervicales más bajas o torácicas
superiores causan retención urinaria, hipotonía, debilidad y
arreflexia de todas las extremidades, evolucionando poste-
riormente a paraplejía espástica o cuadriplejia. Lesiones de
las extremidades superiores puede representar lesión de los
plejos concomitante o, si solo están afectada la parte distal,
lesión de las células de los cuernos anteriores de segmen-
tos de la medula espinal. El síndrome de Horner (ver Figura
5-22) ocasionalmente está presente y se relaciona ya sea a
compromiso de las células neuronales en la zona intermedia
de la médula espinal o, raíces en su salida destinadas a los
ganglios simpáticos. Las lesiones de la médula se diferen-
440
CUIDADO NEONATAL
Figura 5-22. Sindrome de Horner izquierdo
cian de los desórdenes neuromusculares y de las lesiones
cerebrales por la demostración de un nivel sensorial claro
como respuesta a una punción de aguja, retención urinaria
y un ano incontinente. La disfunción autonómica puede cau-
sar amplias fluctuaciones de temperatura.
La lesión de la médula espinal de los fetos en posición de
pelvis o de todos los fetos con la cabeza hiperextendida
puede minimizarse con una cesárea. Desafortunadamente,
la cesárea no elimina el riesgo completamente porque algu-
nos fetos sufren las lesiones in útero, quizás causada por
la oclusión de la arteria vertebral. La lesión del cordón des-
pués del parto cefálico puede ser una complicación rara de
rotación por fórceps. Es necesario además hacer diagnósti-
co diferencial con enfermedades neuromusculares (síndro-
me de Werdnig-Hoffmann por ejemplo) cuando el trauma no
es evidente, pero naturalmente no existiría el nivel sensorial
mencionado anteriormente.
El diagnóstico de lesión de la médula espinal se hace en
base a características clínicas. A veces está indicado ultra-
sonografía, radiografía y MRI de la médula para excluir le-
siones corregibles quirúrgicamente como disrafismo medu-
lar o compresión extramedular. Como la lesión de la médula
es un desgarro o una hemorragia intraparenquimatosa, la
descompresión quirúrgica o la laminectomía generalmente
no son útiles. El manejo consiste en ventilación adecuada y
prevención de infección del tracto urinario, evitar úlceras de
decúbito y contracturas. No se han usado corticoides a do-
sis altas en estudios controlados en lesiones de la médula
espinal en este grupo de edad. Las formas de peor pronós-
tico incluyen la hemorragia intramedular en contraste con
solo edema segmentario.
PLEXOS BRAQUIALES
La lesión del plexo braquial puede originarse por una lesión
por estiramiento causada por la tracción lateral del cuello
(Figura 5-23). La mayoría de los casos se relacionan con
factores obstétricos (presentaciones anormales por ejem-
plo) y tamaño grande del feto. Las fracturas de clavícula
asociadas con neonatos grandes y distocia de hombro, se
asocia con lesiones del plexo braquial, generalmente del
nervio frénico recurrente derecho. Estas lesiones deben
descartarse cuando se diagnostica una fractura de clavícula
en el recién nacido.86,428
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Pueden deducirse las características neurológicas de una
lesión del plexo braquial mediante la comprensión de la fun-
ción de las raíces cervicales comprometidas con mayor fre-
cuencia por edema y/o hemorragia. Así, el compromiso de
las raíces cervicales superiores (parálisis de Erb) del quinto
y sexto nervio cervical representa el 90% de parálisis del
plexo braquial y produce pérdida de la abducción y la rota-
ción externa del hombro así como la pérdida de la flexión
del codo y la supinación, con imposibilidad inconstante de la
extensión de la muñeca y del dedo.27 La ausencia del reflejo
de los bíceps en el lado afectado y una falla en la abducción
en el reflejo de Moro es demostrable. El brazo cae flácida-
mente de lado pero la prensión permanece intacta.
Con el compromiso de las raíces inferiores (parálisis de
Klumpke), del quinto a séptimo nervios cervicales la pará-
lisis se extiende a los músculos intrínsecos de la mano e
incluye una ausencia del reflejo de prensión. El síndrome
de Horner (ptosis, miosis y anidrosis) (Figura 5-22) por com-
promiso de las fibras simpáticas de la primera raíz torácica,
ocurre en una tercera parte de estos pacientes.428 El déficit
de la función motora y de los reflejos es llamativa de forma
marcada comparado con el déficit sensorial.
Otras lesiones traumáticas u óseas pueden asociarse o de-
ben excluirse con una radiografía de la médula cervical, las
clavículas, y el húmero.429
En la mayoría de recién nacidos, el diagnóstico se basa
principalmente en el examen neurológico cuidadoso y pue-
de confirmarse si es necesario, con una electromiografía
con evidencia de denervación 2 a 3 semanas después de
la lesión.430
La frecuencia de las lesiones se puede ver en la Figura 5-24.
Manejo y pronóstico
El brazo afectado es normalmente doloroso y debe inmovi-
lizarse sobre el abdomen superior durante 7 a 10 días. Se
comienzan la fisioterapia con ejercicios de rango de movi-
miento pasivos para prevenir contracturas. Las tablillas di-
námicas de apoyo para la muñeca son importantes. El valor
de las técnicas de estímulo eléctrico es polémico. El pronós-
tico se relaciona principalmente a la severidad de la lesión,
al momento del inicio y al momento de la mejoría inicial. La
evidencia de mejoría de la función del brazo en las primeras
2 semanas es un signo pronóstico favorable. Hasta el 88%
de recién nacidos se recuperan en los primeros 4 meses
y el 92% a los 12 meses. La reconstrucción quirúrgica del
plexo, por ejemplo, injertos nerviosos, movilizaciones mus-
culares, osteomías etc. deben considerarse en los recién
nacidos sin evidencia de recuperación espontánea a los 4
meses.428,431-433
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
En el trauma al nacimiento, la lesión del nervio frénico se
asocia a menudo con lesiones coexistentes del plexo bra-
quial en el 80% de los casos. La lesión del nervio frénico
debe sospecharse en los recién nacidos con distrés respira-
torio que tiene una historia de trabajo de parto complicado,
441
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

de ausencia de mejoría) o en pocos casos plicatura quirúr-

gica del diafragma afectado aunque debe aceptarse que el
neonato tolera menos bien la parálisis diafragmática que el
Hombro niño mayor o el adulto,27 en quienes se han hecho la mayo-
ría de los estudios.
Pubis materno
El estímulo del nervio frénico (percutáneo) con registros
Plexo
de potenciales de superficie de la contracción diafragmá-
Braquial
tica puede ser una información importante para un manejo
apropiado.434 Así, la latencia de conducción excesivamente
prolongada o marcada reducción o ausencia en la amplitud
de los potenciales de contracción diafragmáticos sugieren
que la recuperación espontánea no ocurrirá y es necesa-
rio una plicatura quirúrgica. Los marcapasos diafragmáticos
pueden ser una posible opción.428 Un trasplante autólogo de
nervios se asoció con mejoría de la función diafragmática en
el reporte de un caso bilateral.435
Figura 5-23. Mecanismo de lesión por tracción durante el parto cefáli-
co con distosia de hombro PARÁLISIS FACIAL
La parálisis facial se refiere a la debilidad de los músculos
sobre todo en la presencia de lesión del plexo braquial.27
faciales y es la manifestación neurológica más común de
La presentación clínica es bifásica, en las primeras horas de trauma perinatal. Es probable que las características pato-
vida se puede observar dificultad respiratoria, con algunos lógicas en la mayoría de los recién nacidos consistan en
casos de hipoxia con poca hipercapnia. En los siguientes hemorragia o edema en la vaina nerviosa, en lugar de la
días el bebé mejora o se estabiliza y la radiografía puede ruptura de fibras nerviosas, en vista del casi uniformemente
no mostrar todavía elevación del diafragma, que solo apare- pronóstico favorable. Aunque se describe lesión por presión
ce después, especialmente si el paciente recibe ventilación intrauterina en el nervio facial por el promontorio del sacro
con presión positiva. No es raro que el diagnóstico no se con relativa frecuencia, el uso de fórceps aumenta su fre-
evidencie sino hasta semanas después y se confunda con cuencia de forma importante.436 La lesión del nervio facial
atelectacias basales o infección pulmonar. El 80% es dere- puede estar asociada con la tracción oblicua de la cabeza
cho y el 10% izquierdo con solo 10% del total bilateral.27 (ver Figura 5-23). Como se dijo, el pronóstico es universal-
mente favorable, por lo cual los raros casos de daño perma-
El diagnóstico puede confirmarse inicialmente por la radio-
nente y severo se han asociado con factores genéticos.437-439
grafía del tórax con la elevación del hemidiafragma (Figura
5-25), sin embargo, como se dijo, la radiografía puede ser En el contexto de trauma perinatal, el término indica lesión
negativa sobre todo si el
paciente está recibien-
do soporte ventilatorio
mecánico. La sospecha
Cefalohematoma
clínica de parálisis dia-
56.5%
fragmática debe confir-
marse por fluoroscopia o
ecografía. En los lugares
donde se hace cirugía
cardíaca, la mayoría de
Paresia de las cuerdas bucales 0.6%
los casos de parálisis dia-
fragmática se asocian a Distosia nasoseptal 0.6%
estos procedimientos en Síndrome de Horner 0.6%
mucha mayor frecuencia Lesión nervio frénico 0.6%
Laceraciones
que a parálisis del plexo Hematomas 2.3%
braquial. En un porcen- 12% Fractura de craneo 2.9%
taje pequeño puede aso-
ciarse a drenajes pleu- Fractura Parálisis
facial Lesión plexo
rales. Esta complicación clavicular
8.6% braquial 5.1%
hace necesario vigilancia 9.1%
cuidadosa del estado
respiratorio y quizás so-
porte ventilatorio (CPAP
Figura 5-24. De forma retrospectiva entre 10,591 recién nacidos vivos se identificaron ciento setenta y cinco lesiones
por ejemplo por 2 meses de cabeza y cuello por trauma obstétrico en el hospital de la universidad de Georgetown entre enero 1, 1991, y Marzo
hasta que haya evidencia 1, 1997428 distribuidos en el orden de acuerdo a como aparecen en el gráfico.

442
CUIDADO NEONATAL
Figura 5-25 Parálisis diafragmá ca h p://www.scielo.cl/ pe/img/rcp/v75n1/f18.jpg
del nervio facial y por consiguiente el compromiso de los
músculos superiores así como inferiores de la cara. En re-
poso, la fisura palpebral es más ancha en el lado afecta-
do, el pliegue nasolabial se aplana, y los matices sutiles de
extracción facial están ausentes. Con estímulos, está claro
que el recién nacido es incapaz de arrugar la frente, cerrar
los ojos firmemente, o mover la esquina de la boca o parte
inferior de la cara para hacer una mueca efectiva. Es más,
a menudo gotea la leche durante la alimentación por la es-
quina de la boca. Aproximadamente el 75% de casos involu-
cran el lado izquierdo de la cara, un hallazgo que refleja qui-
zás las frecuencias relativas de posiciones intrauterinas.27
Como diagnóstico diferencial de lesión periférica del nervio
facial por trauma en fosa subdural posterior o hemorragia
intracerebelar, o lesiones dentro del tallo cerebral (por ejem-
plo, hemorragia, isquemia), o lesiones centrales (por ejem-
plo, lesión hipóxico-isquémicas o contusiones cerebrales)
son muy raras y se acompañan de otras características neu-
rológicas claramente identificables. Los desórdenes muscu-
lares (distrofia miotónica), de la unión mioneural (miastenia
gravis), y del núcleo del nervio facial (síndrome de Mobius),
microsomia hemifacial, o hipoplasia del músculo depresor
ángulo oris,440 son diagnósticos diferenciales. Aunque al-
gunos casos potencialmente involucran la parte superior e
inferior de la cara, normalmente son bilaterales y exhiben
otras características generales. La debilidad unilateral del
depresor de la esquina de la boca es un déficit más local
y es fácilmente distinguible de la parálisis facial periférica
típica.
Generalmente no es necesario pruebas de conducción,
pero en casos muy severos puede ser útil. En las primeras
48 horas hay respuesta del nervio periférico si se estimula
después de la lesión, esta característica se va perdiendo
pero la evolución del patrón eléctrico no siempre aclara el
pronóstico favorable.27 La mayoría de los casos evolucio-
nan favorablemente en 1-3 semanas aunque unos pocos
permanecen con síntomas por varios meses. Es importante
evaluar audición para descartar compromiso nervioso au-
ditivo. Algunas escuelas sugieren intervención quirúrgica
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
temprana, sin embargo, la mayoría de los reportes favorece
la observación durante 1 año, o hasta 2 años si se han me-
jorado los resultados de electromiografía.428
El manejo se limita a lágrimas artificiales y si es necesario
una cinta adhesiva para cerrar el ojo afectado y evitar lesión
de la córnea. No hay evidencia de la utilidad de estímulos
eléctricos, masajes, o como se dijo, intervención quirúrgica
temprana.
LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO
La alteración de las ramas del nervio laríngeo puede afec-
tar la deglución y la respiración. Durante el parto, la flexión
lateral del cuello causa compresión de la rama superior del
nervio laríngeo por el cartílago tiroideo rígido de la laringe
contra el hueso hioides o la rama recurrente contra el cartí-
lago cricoideo mas abajo. El resultado es la alteración de la
deglución (debido al compromiso de la rama superior) o del
cierre de las cuerdas vocales con disnea (debido al compro-
miso de la rama recurrente). Como la rotación de de cabeza
durante el parto causa que la cara se comprima contra la
pared pélvica de la madre, pueden verse paresias faciales
contralaterales. Es más, si la flexión lateral del cuello es
severa, el nervio frénico puede afectarse, y puede ocurrir
paresia diafragmática. Además, el nervio hipogloso cercano
puede dañarse y puede producirse parálisis de la lengua.27
Cohen y col.441 describieron a 100 niños donde el 19% de
las parálisis de cuerdas vocales fueron consideradas atri-
buibles a una lesión al nacimiento. Los síntomas incluye-
ron estridor, obstrucción de la vía aérea, disfonía, disfagia,
y aspiración. Estos síntomas, cuando fueron atribuibles al
trauma durante el nacimiento tenían un inicio temprano con
una media de 5,6 días de edad, mientras que otras causas
de parálisis de cuerdas vocales de la niñez tenían un inicio
algo más tarde. 40% de paresias de las cuerdas vocales
eran unilaterales y 60% eran bilaterales.
El diagnóstico del compromiso laríngeo es mejor hacerlo
por examen de laringoscopia directa. La investigación debe
incluir un estudio de deglución con bario. La parálisis uni-
443
CUIDADO NEONATAL
lateral normalmente puede seguirse clínicamente, mientras
que la parálisis bilateral frecuentemente requiere traqueoto-
mía. El manejo a largo plazo incluye manejo conjunto con
otorrino.428
OTRAS PATOLOGÍAS DEL
SISTEMA NERVIOSO
Los temas que corresponden a otros sistemas como hipo-
glicemia, hiperbilirrubinemia, problemas infecciosos, hipera-
monemia y otros desórdenes del metabolismo de los ami-
noácidos y desórdenes de ácidos orgánicos, favor buscar-
los en las áreas correspondientes de este texto.
DESÓRDENES NEUROMUSCULARES
En forma general se han dividido en dos grandes grupos, el
que se afecta por un compromiso por encima de la neurona
motora superior y el grupo cuya afección se encuentra en la
neurona motora inferior, región periférica, unión neuromus-
cular y finalmente el músculo.
Las lesiones que producen debilidad e hipotonía secunda-
rias al compromiso sobre y debajo de la neurona motora
inferior se ven en la lista del Cuadro 5-26.
Encefalopatías congénitas no progresivas
Algunas de estas patologías ya se discutieron en las seccio-
nes anteriores, otras se verán en las diferentes secciones de
patologías no primerias del sistema nervioso y otras como
los desórdenes progresivos se verán en la próxima sección.
Mencionaremos algunos de los restantes aunque el tema es
excesivamente amplio y rebaza el espectro de estas pautas,
favor consultar textos más especializados para este fin. Con
respecto a lesiones de la médula espinal, ya se revisaron
las causas traumáticas.
Trastornos en la migración neuronal
Los trastornos de migración neuronal representan un grupo
de malformaciones congénitas del sistema nervioso, que al-
teran el proceso en el que millones de células migran desde
la matriz germinal, hacia el sitio en donde se localizarán el
resto de la vida, de manera particular, en la corteza cerebral
donde pueden alterar cambios importantes en la citoarqui-
tectura, laminación y fisiología neuronal normal. Aparecen
como casos esporádicos, determinados genéticamente o
causados por agentes externos como infecciones, intoxica-
ciones, radiaciones, etc. Las entidades nosológicas mejor
identificadas incluyen: esquizencefalia, licencefalia, paqui-
giria, polimicrogiria, heterotopias neuronales y agenesia del
cuerpo calloso.442 Los portadores del padecimiento habitual-
mente presentan síntomas y signos tempranos de la enfer-
medad, siendo en forma global la epilepsia una manifes-
tación clínica dominante. Mediante estudios de TAC, MRI,
tomografía por emisión de fotón simple (TCEFS) y estudios
de inmunohistoquímica con técnica de Golgi (IHG), recien-
temente se ha demostrado que estas disgenesias pueden
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Cuadro 5-26 Hipotonía y debilidad: causas de compromiso sobre y debajo
de la neurona motora inferior y trastornos del nervio periférico que pueden
aparecer en la etapa neonatal27
Lesiones sobre la neurona motora inferior
Encefalopatías congénitas no progresivas
• Hipoxia Isquemia
• Hemorragias intracraneanas
• Infecciones intrauterinas
• Problemas metabólicos (trastornos de electrolitos,
acidemia, hipoglicemia, aminoacidopatías, ácidos
orgánicos, sepsis, intoxicaciones etc.)
• Problemas endocrinos
– Hipotiroidismo
• Trauma
• Trastornos del desarrollo
– Cerebral (síndromes de Prader-Willi,
Wellweger*, Lowe* y trastornos de la
migración neuronal etc.)
– Cerebelar
Encefalopatías degenerativas progresivas
• Desórdenes de la médula espinal
– Trauma
– De desarrollo
Lesiones debajo de la neurona motora inferior
• Atrofia muscular espinal tipo 1 (Werdning-
Hoffmann)
• Variantes de la atrofia muscular espinal
• Artrogriposis neurogénica congénita múltiple
• Enfermedad de depósito de glicógeno TIPO II
(Pompe)
• Daño por encefalopatía hipóxico isquémica
• Poliomielitis neonatal (otros virus?)
Lesiones del nervio periférico
Polinerupatías motoras-sensoriales crónicas
• Trastornos de la mielinización
• Trastornos del axón celular (muy raros)
• Subcelular (mitocondriales, lisosomales y de las
estructuras citoesqueléticas)
Neuropatías congénitas sensoriales
Polineuropatías agudas (Guillain-Barré)
Desórdenes de la unión neuromuscular
Miastenia
• Transitoria neonatal
• Síndromes miasténicos congénitos (hereditarios)
Condiciones metabólico tóxicas
• Hipermagnesemia
• Antibióticos (aminoglucósidos)
Botulismo infantil
* ver más adelante en desórdenes degenera vos
ser una causa frecuente de muchas epilepsias y síndromes
epilépticos refractarios a tratamiento médico, considerados
previamente como criptogénicos. Cuando se asocian a es-
tos padecimientos estigmas dismórficos, pueden constituir
síndromes genéticos como el de Miller-Dieker, Zellweger y
444
CUIDADO NEONATAL
Aicardi.442 Al nacimiento, los síntomas preponderantes son
hipotonía con los consecuentes problemas de alimentación;
dentro de los síndromes descritos que se manifiestan a esta
edad se encuentran Zellweber, Lowe y Prader-Willi.27
Síndrome de Prader-Willi443
El síndrome de Prader-Willi es una alteración genética des-
crita en el año 1956 por los doctores suizos Andrea Prader,
Alexis Labhart y Heinrich Willi en nueve pacientes que pre-
sentaban un cuadro clínico de obesidad, talla baja, hipogo-
nadismo, criptorquidia y alteraciones en el aprendizaje tras
una etapa de hipotonía muscular pre y posnatal, dando la
impresión de una lesión cerebral severa.
Causas, incidencia y factores de riesgo: La incidencia y fre-
cuencia publicada es muy variable, aceptándose que 1 de
cada 15.000 niños nace con esta compleja alteración gené-
tica. Considerada una enfermedad rara, parte de la comple-
jidad, se basa en el amplio rango de manifestaciones clíni-
cas y en su variable grado de severidad, que puede variar
de persona a persona.
Genética: El síndrome de Prader-Willi (OMIM [Online Men-
delian Inheritance in Man] 176270) es una enfermedad ge-
nética producida por la ausencia de la extracción de un alelo
localizado en el brazo largo del cromosoma 15 de origen
paterno. Por esto, la herencia de este síndrome es compleja
ya que el niño o niña puede tener esta enfermedad por 3
motivos diferentes:
1- Deleción o perdida en el cromosoma 15 de la región
15q11-q13, del cromosoma de origen paterno. Esta cau-
sa se observa en el 70% de los pacientes.
2- Disomia uniparental materna, que se produce cuando el
niño o niña recibió dos cromosomas 15 de la madre. El
niño se afecta porque le falta un conjunto de genes que
están en el cromosoma del padre en este caso, ausente.
Se observa en un 25 a 28% de los casos.
3- Defecto del centro de Imprinting; los genes paternos se
hallan silenciados. Como en esta región se ubican genes
que actúan de diferentes maneras si provienen del padre
o de la madre, tiene que haber un centro que apague o
silencie la extracción de estos genes en los tejidos que
se usan. Ese centro se denomina centro de Imprinting
(CI), y su anormal funcionamiento produce esta patolo-
gía porque los genes paternos permanecen silenciados.
Esta forma solo se encuentra en el 2 al 5% de los pacien-
tes. Las dos primeras causas tienen bajo riesgo de repe-
tición en las familias, cercano al 1%. La tercera causa,
en la mitad de los casos tiene alto riesgo (50%). Debido
a estos distintos riesgos es importante definir la etiología
genética para poder brindar un correcto asesoramiento
familiar.
Signos y síntomas de la enfermedad: Los signos del síndro-
me de Prader-Willi se pueden observar al nacer. Los recién
nacidos con esta afección a menudo son pequeños y muy
flácidos. Pueden tener problemas respiratorios y al alimen-
tarse. Los niños varones pueden presentar criptorquidia.
Los síntomas en general pueden ser:
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
• Ojos en forma de almendra
• Retardo en el desarrollo motor
• Recién nacido flácido
• Apetito insaciable, deseo vehemente por alimentos
(más tarde)
• Áreas de piel irregulares que lucen como bandas,
franjas o líneas
• Cráneo bifrontal estrecho
• Aumento de peso rápido
• Anomalías esqueléticas (extremidades)
• Lentitud en el desarrollo mental
• Pequeño para la edad gestacional
• Criptorquidia en el varón
• Manos y pies muy pequeños en comparación con el
cuerpo
• Dentro de las limitaciones intelectuales, existen
grandes diferencias interindividuales, siendo el
cociente intelectual medio de entre 60 y 70.
• La manifestación más tardía es muy compleja para
revisar en estas pautas pero es importante hacer
el diagnóstico en la etapa de recién nacido para
prevenir y manejar algunas de las complicaciones y
para dar consejería genética.
Lesiones debajo de la neurona motora
inferior27,444-446
Atrofia muscular espinal447-452
Definición: Es un grupo de desórdenes hereditarios que pro-
vocan degeneración y debilidad muscular simétrica y atro-
fia progresiva, que finalmente llevan a la muerte. La atrofia
muscular espinal es la segunda enfermedad letal autosómi-
ca recesiva más común en caucásicos después de la fibro-
sis quística (OMIN 219700).447 (Wirth, 2000)
Causas, incidencia y factores de riesgo: La atrofia muscular
espinal (SMA, por sus siglas en inglés) es un grupo de di-
ferentes enfermedades musculares. Tomadas en grupo, es
la segunda causa principal de enfermedad neuromuscular.
Tiene una herencia autosómico recesiva. Aproximadamente
4 de cada 100,000 personas padecen la afección.
La forma más severa es la atrofia muscular espinal tipo I,
también llamada enfermedad de Werdnig-Hoffman. Su he-
rencia es autosómico recesiva y compromete los genes
SMN1 y SMN2 por mutación o delación de la copia telomé-
rica (OMIN 600354).
Los bebés con atrofia muscular espinal tipo II tienen sínto-
mas menos severos a comienzos del período de lactancia,
pero se debilitan de forma progresiva con los años. La atro-
fia muscular espinal tipo III es la forma menos severa de la
enfermedad, esta puede aparecer en la adultez en ocasio-
nes poco frecuentes, usualmente como una forma más leve
de la enfermedad (tipo IV).
445
CUIDADO NEONATAL
Los antecedentes familiares de este tipo de atrofia son un
factor de riesgo para todos los tipos de este trastorno espe-
cialmente con consanguinidad.
Síntomas: Los síntomas del tipo I son evidentes antes del
nacimiento o dentro de los primeros meses de vida. Puede
haber una reducción en el movimiento fetal en los últimos
meses del embarazo. Los niños afectados nunca se sientan
o pueden ponerse de pie solos y será necesario soporte
respiratorio para sobrevivir más allá de la edad de 2 años.
Los bebés con atrofia muscular espinal tipo I además del
muy poco tono muscular, tienen problemas respiratorios y
de alimentación. Si no hay hipoxia/isquemia al nacimiento,
son pacientes alerta pero con pobre tono muscular.
A menudo, la debilidad se nota primero en los músculos de
los hombros y en los músculos proximales de las piernas.
La debilidad empeora con el tiempo y finalmente se vuelve
severa.
Síntomas en un bebé:
• Dificultad respiratoria
• Dificultad para la alimentación
• Flacidez (tono muscular pobre en brazos, piernas,
tronco, reja costal etc.)
• Ausencia de control de la cabeza
• Poco movimiento espontáneo
• Debilidad progresiva
• Bebé muy débil en posición de rana (caderas
abducidas y rodillas flexionadas)
• Antecedentes familiares de enfermedad
neuromuscular aunque en una familia pueden
coexistir los diferentes tipos (I, II,III y IV)
• Ausencia de reflejos tendinosos profundos
• Fasciculaciones musculares especialmente de la
lengua
• Llanto débil
Exámenes
• Niveles de creatina-cinasa
• Prueba de ADN para confirmar el diagnóstico
• Electromiografía
• Resonancia magnética de la columna
• Biopsia muscular que muestra fibras redondas
atróficas alternando con fibras hipertróficas 420
Tratamiento
No hay tratamiento para la debilidad progresiva causada
por la enfermedad. Los cuidados paliativos son importantes.
Las complicaciones respiratorias son comunes.
La fisioterapia es importante para prevenir contracturas de
los músculos y tendones y escoliosis. Puede ser necesario
el uso de dispositivos ortopédicos.
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Pronóstico: El período de vida en la atrofia muscular espinal
tipo I rara vez es mayor a 2 a 3 años.
Complicaciones:
• Aspiración
• Contracturas de músculos y tendones
• Infecciones respiratorias
• Escoliosis
• Situaciones que requieren seguimiento estricto
Prevención. Se recomienda la asesoría genética para los
futuros padres con antecedentes familiares de atrofia mus-
cular espinal. Hay mayor incidencia en parejas consanguí-
neas. En algunos casos es posible el diagnóstico prenatal.442
Artrogriposis Múltiple Congénita453-462
Definición incidencia y clasificación: La artrogriposis múlti-
ple congénita es un término que sirve para describir un re-
cién nacido con contracturas. No es un diagnóstico médi-
co sino la descripción de una limitación de movimiento de
dos o más articulaciones en diferentes zonas del cuerpo.
La articulación puede presentarse rígida en flexión o rígida
en extensión. En otras palabras es la deformidad articular
presente al nacimiento en más de una articulación en dife-
rentes áreas del cuerpo de causa extrínseca o intrínseca.
Hay más de 150 entidades que se saben pueden causar
artrogriposis múltiple congénita. En algunos casos, pueden
estar afectadas sólo dos o tres articulaciones, pero en otros,
todas las articulaciones, incluso la columna vertebral y la
mandíbula pueden sufrir dicha rigidez. Parece que la artro-
griposis sucede en uno de cada 3.OOO a 5.OOO nacimien-
tos.454-456
El desarrollo articular comienza luego de las condensacio-
nes precartilaginosas de los huesos a las 5 semanas de
gestación, a las 7 hay muchos espacios interarticulares y a
las 8 existe movimiento de miembros que condiciona la apa-
rición de surcos. El movimiento articular depende de facto-
res extrínsecos, como el espacio y el líquido amniótico, y de
factores intrínsecos, como los músculos, el tejido conectivo
y el sistema nervioso. La limitación del movimiento articular
condiciona la aparición de la artrogriposis congénita (con-
tracturas congénitas).453
Las contracturas de las articulaciones se pueden dividir en
tres grupos dependiendo de cómo afecten al paciente:
• Contracturas sólo de brazos y piernas
• Contracturas de miembros superiores e inferiores y
también otras anomalías congénitas cómo defectos
cardíacos e intestinales
• Contracturas más anomalías en el crecimiento
cerebral y el desarrollo neurológico
Hay también cuatro categorías patogenéticas de artrogripo-
sis: miopatías, neuropatías, enfermedades del tejido conec-
tivo y defecto exógeno por limitaciones del espacio intraute-
rino o presiones extrauterinas.453,457
Las de causa extrínseca pueden ser por: oligoamnios, ge-
446
CUIDADO NEONATAL
melaridad, miomas y otras que producen un conflicto movi-
miento- espacio.
Las de causa intrínseca se producen por:
• Anomalías del tejido conectivo como en la displasia
diastrófica o el síndrome Larsen, que por la laxitud
del tejido conectivo se afecta el movimiento articular.
• Trastornos musculares como las mutaciones en
proteínas del aparato contráctil muscular.
• Anomalías neurológicas como las que produce
la anencefalia, la holoprosencefalia y la
mielomeningocele, entre otras.453
Etiología de la artrogriposis de causa intrínseca
• La mayoría de las aberraciones cromosómicas
numéricas pueden tener artrogriposis asociadas
como la trisomía 18 y la 13, que en su base tienen
una lesión primaria en SNC.453
• Existen al menos 100 síndromes monogénicos con
artrogriposis listados por McKusick,453 entre los que
se distinguen dos grupos fundamentales: las distales
y las múltiples.
– Artrogriposis distales: se sugiere que son
causadas por mutaciones en genes que
codifican para proteínas del aparato contráctil,
específicamente de las miofibrillas de movimiento
rápido.456
Amioplasia o artrogiposis múltiple congénita
Es la más frecuente y conocida dentro de este grupo, su etio-
logía es desconocida, es considerada como una secuencia
disruptiva posiblemente causada por un accidente vascular
intraútero con hipotensión en el estadio de formación del
cordón fetal espiral y las células del asta anterior, más sus-
ceptibles a hipoxia, son afectadas en su funcionamiento.453
Se ha planteado también la insuficiencia placentaria, las in-
fecciones por herpesvirus, la hipertermia materna y el uso
de misoprostol entre 8 y 12 semanas de gestación.459
Existen múltiples causas comunes de artrogriposis, mencio-
naremos algunas en el Cuadro 5-27.
Distinción gruesa entre intrínseca y extrínseca:453
• Intrínseca
– Simetría
– Polihidramnios
– Pterigium articular
– Ausencia de pliegues de flexión
– El pronóstico depende de la etiología
• Extrínseca
– Anomalías posicionales
– Orejas grandes
– Poca piel
– Pliegues de flexión exagerados
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
– Buen pronóstico con bajo riesgo de recurrencia
Evaluación esquelética: deben realizarse radiografías
para precisar si la fijación articular es por una anomalía
anatómica o por disminución de movimiento. Generalmente
se asocia a displasia congénita de caderas y escoliosis.453
Debe medirse la amplitud del movimiento pasivo con el go-
niómetro, observar los movimientos espontáneos y palpar la
contracción muscular, para medir efectividad del tratamien-
to. Pueden usarse herramientas de valoración del desarrollo
motor, pero existen interferencias por la pobreza de movi-
mientos, la falta de fuerza y la limitación articular. 460
Evaluación de manos y pies: los pliegues proveen una
información histórica de los planos de función articular que
han existido. La presencia de estos pliegues de flexión re-
presenta que hubo movimiento entre 11 y 12 semanas, lo
cual facilita las decisiones respecto a la rehabilitación y me-
jora su pronóstico.453
Hoyuelos: cuando ocurre un contacto directo óseo con la
piel que lo cubre, se produce un fallo en el desarrollo del
tejido celular subcutáneo y adiposo que lo rodea y causa
hoyuelos que marcan el comienzo precoz.453 El desarrollo
motor debe ser evaluado convenientemente desde el naci-
miento, cómo el niño cambia de postura, se alimenta y cómo
va consiguiendo el movimiento funcional, aunque siempre
tendrá algún grado de afectación y retardo, con alteraciones
de los patrones de movimiento.460
Asesoramiento neuromuscular: es difícil el acercamiento
a la causa neurológica o muscular e interpretar la
relación electromiografía/biopsia muscular entre fibrosis o
hipoplasia.453
Estudios complementarios a indicar en la artrogriposis
• Electromiografía: Hallazgos variables.
• CPK: Debe ser normal; si se encuentra elevada hay que
considerar el Síndrome Froster Isquenius que tiene ar-
trogriposis y puede presentar hipertermia maligna con la
administración de anestésicos.
• Biopsia de músculo: cambios degenerativos de mús-
culos con fibrosis e infiltración grasa. Degeneración de
neuronas motoras en la médula espinal.27
• Estudios genéticos y de cromosomas si están disponibles
Tratamiento rehabilitador: Estará en correspondencia con
el tipo de artrogriposis diagnosticada, defectos congénitos
presentes y principales hallazgos clínicos encontrados;
mantener como premisa la individualidad, que permita la
elaboración de un pronóstico definido, con objetivos funda-
mentados en lograr la máxima incorporación social del pa-
ciente. Debe consultarse un equipo que tenga experiencia
en este tipo de patología.
Objetivos generales del tratamiento rehabilitador
• Reducir las limitaciones físicas y funcionales.
• Estimular el movimiento activo acorde con la edad.
• Mantener el máximo de movilidad de las
articulaciones implicadas.
447
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 5- 27 Causas Comunes de artrogriposis 444-446,462
OMIM Enfermedad
108120 Amioplasia (artrogriposis
clásica)
Mielomeningocele
150250 Síndrome de Larsen
265000 Síndrome de pterigios
múltiples (síndrome Es-
cobar)
Síndrome de Freeman-
Sheldon (síndrome de
193700
la cara en posición de
silbido)
Variante del síndrome
anterior
601680
Síndrome de Gordon
114300
Distal con escoliosis seve- Autosómico dominan-
ra (tipo 4)
609128
121050 Aracnodactilia contractu-
ral congénita (síndrome
de Beals)
Agenesia del sacro
222600 Displasia diastrofica
156530 Displasia metatropica
274000 Síndrome de tromboci-
topenia con ausencia de
radio
Distrofia muscular congé- Autosómico recesivo
nita
157900 Síndrome de Möbius
DE Bernstein RM: Artrogriposis y amyoplasia, J Am Acad Orthop Surg 10:417, 2002.
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Influencia Genética/
Factores/Hallazgos Adicionales
incidencia
Esporádico, probable Generalmente compromiso de extremidades, simétrico. Inte-
compromiso de la ligencia normal. 94% sobrevida a los 20 años. Pobre pronós-
circulación in útero. tico de deambulación.
1:10.000
Multifactorial deficiencia de ácido fólico
Autosómico dominante Dislocaciones de las articulaciones, pulgares espatulados,
puente nasal plano, ojos separados, frente prominente.
Autosómico recesivo Pterigio de las extremidades superiores, inferiores y cuello
Autosómico dominante Cara con apariencia de posición de silbido, desviación ulnear
de la mano, pié en talus vertical congenito
Genes TNNT3 y Cara triangular, boca y barbilla pequeñas y pliegues nasola-
TNNI2 entre otros, he- biales prominentes. Pueden tener pterigium coli y limitación
terogeneidad genética de movimientos cervicales. Afecta partes distales de manos
y pies con talo vertical y pie varoequino y tienen camptodac-
tilia severa y cabalgamiento de los dedos. Por lo general las
contracturas de los dedos requieren intervención quirúrgica.
Autosómica dominante Paladar hendido submucoso, úvula bífida, baja talla, trastor-
con penetrancia redu- nos de la audición, hombros estrechos y cuello corto. Con-
cida en las mujeres. tractura de las articulaciones interfalángicas proximales,
limitación a la pronación y supinación de los antebrazos y
luxación de rótula frecuente.
Escoliosis severa, pueden tener discapacidad intelectual,
te. Grupos de familias tortícolis congénita, contractura de articulaciones interfalán-
en México y Brasil gicas proximales sin desviación ulnar, contractura en flexión
de los codos y las extremidades inferiores generalmente son
normales. La escoliosis es usualmente progresiva en la niñez
y que requiere de intervención quirúrgica.
Autosómico dominante Orejas arrugadas o estrujadas, contracturas en flexión de los
dedos, que son largos aracnodactilia, contracturas de codos,
rodillas y caderas, cifoescoliosis y osteopenia. Tienen ade-
más cardiopatía congénita sobre todo prolapso valvular mitral
con insuficiencia.
Esporádico Diabetes materna, exposición a solventes orgánicos, ácido
retinóico
Autosómico recesivo Pie equino varo, pulgar en extensión, estatura corta, escolio-
sis, pinnae hipertrófico (oreja)
Autosómico dominan- Platispondilia, kifoescoliosis, extremidades cortas. Creci-
te, Autosómico rece- miento exagerado de elementos cartilaginosos.
sivo
Autosómico recesivo Ausencia de radio con pulgares presentes, compromiso de
rodilla y trombocitopenia
Grupo de enfermedades heterogéneas, algunas con compro-
miso del SNC
Esporádico, Autosómi- Parálisis de nervios craneales VI, VII; micrognatia, pie equino
co dominante varo
448
CUIDADO NEONATAL
• Apoyo y asesoramiento familiar
• Lograr la integración social del niño
Bases del tratamiento
• Debe ser intensivo desde la etapa de recién nacido.
• Adecuarse a cada etapa según la edad y las
características del niño.
• Puede durar hasta la vida adulta.
• Búsqueda de estrategias mediante el trabajo en
equipo para compensar el déficit motor, favorecer el
aprendizaje y las actividades de la vida diaria.
• Contar con el apoyo familiar para obtener mejores
resultados.
• Uso de ayudas técnicas y sistemas alternativos para
la movilidad.
Tratamiento postural: Tanto en la artrogriposis distal como
en la múltiple congénita, deben mantenerse los diferentes
segmentos del cuerpo en posiciones adecuadas u óptimas,
favoreciendo aquellos músculos que ayuden a mejorar pos-
turas. En los casos con flexión de caderas se recomienda
colocar al niño en decúbito prono. Cuando la abducción
de caderas en sentado o decúbito supino sea marcada, se
debe colocar cinta de velcro alrededor de los muslos.460
Para el pie equino varo deben usarse ortesis desde edades
tempranas o la cirugía correctora apoyada con splints, esti-
ramientos y movimientos activos funcionales. La desviación
cubital, flexión de muñecas y sobrelapamiento de dedos,
también recibirán tratamiento postural mediante férulas pro-
gresivas, según la edad del paciente.460-462
Estiramientos y movilizaciones: Estas técnicas deben rea-
lizarse en períodos cortos de tiempo y varias veces al día,
son vitales para evitar las contracturas articulares, se deben
efectuar 3-5 veces por día, manteniendo el estiramiento por
10-20 seg, y son vitales en los 2 primeros años de vida; de
ahí la importancia del entrenamiento a la familia con técni-
cas simplificadas aprovechando momentos como el cambio
de pañal, baño y al vestirlos.461-462
Los estiramientos deben ser suaves, eficaces, prudentes y
se estira solo hasta el final de la amplitud articular, evitando
los estiramientos agresivos de la cápsula articular y tejidos
blandos. Si es necesario se mantiene el estiramiento con
una férula o splint.
Enfermedad de Pompe (Enfermedad de
depósito de Glicógeno)27,463-466
Es un trastorno heredado autosómico recesuvo. Se asocia
con depósitos de glucógeno en los cuernos anteriores de la
médula (además de esqueleto, músculo cardíaco, hígado
y cerebro) que produce debilidad e hipotonía en la primera
infancia. El cuadro clínico se puede observar al primer día
de vida aunque el promedio es a los 2 meses. En algunos
casos la hipotonía es tan severa que puede confundirse
con síndrome de Werdnig-Hoffmann, incluso puede presen-
tar fasciculaciones de la lengua, problemas en la succión
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
y llanto debil. La diferencia estriba en cambios cardíacos,
lengua grando a pesar de las fasciculaciones, y puede pre-
sentarse hepatomegalia. Los reflejos en la Enfermedad de
Pombe son inespecíficos pero pueden estar conservados
en la etapa temprana de la enfermedad. La biopsia de piel
es típica pero la electromiografía pued mostrar compromiso
muscular. El diagnóstico se hace midiendo la actividad de la
enzima alfa glucosidasa ácida en leucocitos, fibroblastos o
músculo pero frecuentemente no está disponible en muchos
centros o países. Puede diagnosticarse in útero.463
La evolución es severa hacia problemas respiratorios y la
sobrevida ha sido poble. Actualmente hay tratamiento de
reemplazo de alfa-glucosidasa recombinante que parece
tener utilidad.
Trastornos de la mielinización
Hay una serie de patologías pobremente definidas que han
dificultado la clasificación pero que más recientemente se
han clarificado un poco mejor con microscopía electrónica
y genética molecular. Algunas de estas patologías se pre-
sentan en la etapa neonatal y por esta razón se mencionan
aquí. Aunque la clasificación es adbitraria hay varios trastor-
nos en la mielinización (refiérase a tratados más especiali-
zados).
Síndromes Miasténicos congénitos27,465
Como enfermedad, son infrecuentes en la infancia, y cau-
san hipotonía o debilidad. A diferencia de la miastenia grave
adquirida, no están originados por un proceso autoinmune,
faltando por lo tanto, los anticuerpos específicos antirre-
ceptor de la acetilcolina. Por la misma razón, no respon-
den a tratamientos inmunosupresores. Son niños nacidos
de madres no miasténicas, y esto permite diferenciarlos de
la miastenia neonatal. Excepto el síndrome de los canales
lentos, que rara vez comienza en la edad pediátrica, siguen
un patrón de herencia autosómico recesivo con frecuentes
antecedentes de consanguinidad. Aunque han sido descri-
tos alrededor de 16 síndromes misténicos congénitos, solo
unos pocos tienen su aparición en la etapa neonatal. Las
formas de deficiencia de receptores de acetilcolina presi-
náptica se pueden ver en la etapa neonatal lo mismo que la
deficiencia sináptica (este último no responde a la inibición
de la acetilcolinesterasa). Las anormalidades postsinápticas
de receptores también se ven en la etapa neonata, no asi
la forma de canales lentos y rápidos que es poco frecuente
a esta edad.
Características de la enfermedad. Los síndromes miasté-
nicos congénitos se caracterizan por debilidad y fatiga que
involucra músculos oculares, bulbares y de los miembros
con inicio al nacimiento o poco después o en la niñez tem-
prana; raramente, los síntomas no se manifiestan sino hasta
después en la niñez. La severidad y el curso de la enferme-
dad son muy inconstantes, yendo de síntomas menores a
debilidad incapacitante progresiva. En algunos de los tipos
de síndromes miasténicos congénitos, los síntomas miasté-
nicos pueden ser leves pero presentar exacerbaciones de
debilidad severa, súbita o incluso episodios súbitos de in-
suficiencia respiratoria, precipitados por fiebre, infecciones,
449
CUIDADO NEONATAL
o estrés. Si los síntomas se inician en el periodo neonatal,
incluyen dificultades para la alimentación, succión y llanto
pobres, episodios de ahogamiento, ptosis parpebral, y de-
bilidad facial y bulbar generalizada. Puede ester presente
artrogriposis y puede ocurrir insuficiencia respiratoria y ap-
nea súbitas con cianosis. Los individuos con inicio tardío
muestran fatigabilidad muscular anormal después en la ni-
ñez con dificultad para correr o subir escalones. Los síndro-
mes miasténicos congénitos se limitan a una debilidad de
músculos esqueléticos: los músculos cardíaco y liso no está
comprometidos.
El diagnóstico de síndromes miasténicos congénitos se
basa en los hallazgos clínicos, en la respuesta de la electro-
miografía con disminución del compuesto del potencial de
acción muscular (CMAP) en baja frecuencia (2-3 Hz) ante el
estímulo, en exámenes negativos para el receptor anti-ace-
tilcolina y anticuerpos anti-MuSK en suero, y falta de mejo-
ría de los síntomas clínicos con terapia con medicamentos
anticolinesterasa semejante a la forma neonatal transitoria.
Actualmente se conocen varios genes asociados con el sín-
drome miasténico congénito que codifican las proteínas que
se expresan en la unión neuromuscular. Éstos incluyen ge-
nes que codifican diferentes subunidades del receptor de
acetilcolina. Cuadro 5-30 Enfermedad degenerativa prima-
ra de la sustancia negra (sin depósito visceral)27,444,468
Miastenia Gravis neonatal transitoria 27,466-467
Ocurre en 10-20% de hijos de madres con mistenia gravis.
En 2/3 partes de los pacientes se inicia en las primeras ho-
ras de vida. En el resto entre las 24 horas y los 3 días de
vida. Algunos de los síntomas son dramáticos y evolucionan
rápidamente. Casi todos los pacientes presentan trastornos
en la alimentación y en 2/3 trastornos respiratorios. Muchos
pacientes presentan debilidad pero con reflejos normales.
Los trastornos oculomotores y la ptosis parpebral solo se
presenta en el 15% de los pacientes. Algunos casos se
presentan in útero. Todos los exámenes de creatinkinaza,
electromiografía, proteína en LCR y biopsia muscular son
normales. El 80% requieren tratamiento anticolinesterasa
(puede ser también una forma de demostrar el diagnóstico)
con promedio de duración de los síntomas de 18 días. No
debe ser un problema mortal.
DESÓRDENES
DEGENERATIVOS
Este es un tema especialmente complejo y especializado,
por lo cual solo nombraremos las patologías más importan-
tes con algunos datos de interés en unos cuadros (5-28 a
5-31).27,444,468 Para una información más detallada refiérase
a textos especializados como el libro de Volpe, Neurology
of the newborn. Aunque muchos de los desórdenes se mez-
clan con los trastornos metabólicos de aminoácidos, hay
varias patologías que conforman un grupo separado, que
aunque raros, son un grupo que se pueden manifestar en
el período neonatal y que puede requerir consejería genéti-
ca, evaluación sobre el pronóstico y desafortunadamente en
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
pocos casos una medida terapéutica.
Algunos desórdenes con convulsiones y manifestaciones
clínicas promientes semejan enfermedades dejenerativas
especialmente de la substancia gris. Es importante hacer
diagnóstico diferencia debido a la posibilida de manejo de
algunas de estas patologías (ver Cuadro 5-32). Cada uno
se observa en gupos como los convulsivos, los desódenes
metabólicos y el déficit de piridoxina. El síndrome de Rett
es un desorden heredado ligado a X de pacientes de sexo
femenino que aparece en el prier año de vida con disminu-
ción de la velocidad del crecimiento cerebral. Algunos pa-
cientes se observan en la etapa neonatal con convulsiones,
apneas, con desarrollo posterior de microcefalia, retraso
mental, déficit motor y la mayoría de ellos en esta forma
temprana mueren antes de los 2 años. El gen comprometido
es MECP2 que puede confirmar el diagnóstico.
TUMORES CEREBRALES,
MALFORMACIONES DE
LA VENA DE GALENO Y
QUISTES ARACNOIDEOS
Las lesiones que ocupan espacio, incluidos los tumores ce-
rebrales, las malformaciones de la vena de Galeno y los
quistes aracnoideos, representan importantes masas intra-
craneales y comparten ciertas características clínicas. Las
mejoras en el manejo en los últimos años han hecho que el
pronóstico de estos trastornos graves sea considerablemen-
te más favorable que en el pasado en casos seleccionados.
Aún así, muy pocos niños sobreviven sin consecuencias
desfavorables, como hidrocefalia, convulsiones intratables
o retraso significativo en el desarrollo. Los bebés mayores
de 3 meses toleran mejor los riesgos de las intervenciones,
como la anestesia y la pérdida de sangre, y el tratamiento
definitivo puede posponerse hasta más tarde en la infancia.
Los quistes aracnoideos son una excepción y, a menudo,
pueden tratarse de inmediato con técnicas mínimamente in-
vasivas. Se remite al lector a textos más especializados.395
ADICCIÓN PASIVA Y
EFECTOR TERATOGÉNICOS
TOMADOS POR LA MADRE Y
SU EFECTO EN EL SNC DEL
RN
Los fármacos pueden ejercer efectos importantes sobre el
450
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-28 Enfermedad degenerativa primara de la sustancia negra (sin depósito visceral)27,444,468

Enfermedad Características Clínicas Inicio/herencia Diagnóstico

Enfermedad Mioclonus sensible al estímulo, Se inicia en las primeras semanas Presencia de defecto enzimático
deTay-Sachs irritabilidad, hipotonía, debilidad, de vida aunque es más común a los de exosamidasa A en células.
(gangliosidosis maculas color cereza (virtualmente 3 meses. Autosómico recesiva, más MRI anormal en tálamus, atrofia
GM2) todos); convulsiones tardías, ceguera común en Judios Ashkenazi. Incidencia cortical más tardía.
y macrocefalia general 1:201.000 (todos los tipos)

Lipofuscinosis Convulsiones neonatales (severas),
ceroide congénita apnea, microcefalia, detención del
neuronal desarrollo, seguido por regresión y
estado vegetativo
Enfermedad de Mioclonus (frecuentemente sensible
Alpers al estímulo), convulsiones (severas),
detención del desarrollo seguido
por regresión, déficit común visual
y auditivo, evidencia de disfunción
hepática tardía
Enfermedad Hipotermia, hipotonía, pobre
de Menkes succión, pobre ganancia de peso,
(enfermedad de convulsiones, detención del
pelo extraño) desarrollo y luego regresión; cara
de querubín; pelo descolorido,
quebradizo, “acerado”
Forma muy rara al nacimiento (solo 11
casos reportados), la mayoría a los 6 a
18 meses. Muerte en los primeros días
a semanas. Incidencia 1:25.000 (todos
los tipos)
Herencia autosómico recesiva, se
presenta en las primeras semanas a
meses de vida. La mayoría mueren
antes de los tres años. Antes se creía
un desorden mitocondrial. Hoy se sabe
que se debe a una mutación. Es una
enfermedad rara pero no se conocen
estadísticas de incidencia.
Es un trastorno del metabolismo
del cobre ligada al X. La forma más
severa aparece en la etapa neonatal.
Incidencia 1:254.000 (europeo) y
1:357.000 (japonés)
Electoencefalograma isoeléctrico.
MRI con atrofia progresiva.
Diagnóstico con biopsia de piel o
mucosa rectal.
Trastornos hepáticos severos
claros a la edad promedio de
34 meses. Evidencia de pérdida
neuronal cortical.
El diagnóstico se confirma
por niveles bajos de cobre y
ceruloplasmina en suero, aunque
pueden ser normales al nacer.
En MRI la evaluación progresiva
de anormalidad arterial es
característica.

desarrollo del sistema nervioso central. En el sentido más
amplio, las drogas pueden alterar eventos específicos del
desarrollo en el cerebro y, a su vez, producir efectos tera-
togénicos. Además, la ingestión materna de ciertas drogas
puede resultar en una adicción pasiva del feto y en el perío-
do posnatal puede provocar un síndrome de abstinencia o
abstinencia neonatal. Aunque algunos efectos pueden ser
transitorios, es probable que la mayoría persista de alguna
forma en la infancia y la adolescencia con múltiples siste-
mas afectados que abarcan la cognición, la función motora,
el lenguaje y la conducta. Algunos efectos conocidos estan
en la Tabla 5-33.
Estos efectos varían en severidad desde efectos profundos
sobre la estructura morfológica hasta efectos neurológicos
más sutiles, pero no obstante clínicamente significativos.
Es importante destacar que los estudios sugieren que para
todos los medicamentos revisados, estos efectos no son
transitorios, sino que tienden a persistir durante la niñez y
la adolescencia. A menudo se ven afectados múltiples siste-
mas, que abarcan la cognición, la función motora, el lengua-
je y el comportamiento.
Estos efectos parecen surgir tanto directamente a través
del paso de un fármaco a través de la placenta hasta el
feto, como indirectamente a través de sus efectos sobre los
sistemas maternos y los comportamientos de salud. Dados
los importantes costos de salud pública asociados con la
atención neonatal y a más largo plazo de estos bebés de
alto riesgo, se necesita un trabajo más preciso y mecani-
cista para caracterizar el alcance de las alteraciones neu-
roconductuales y cómo el tiempo de desarrollo, la dosis del
fármaco y la genética afectan estos procesos. También es
importante la necesidad de reconocer las probables necesi-
dades actuales de estos bebés y sus familias, dada su pre-
sentación clínica a menudo compleja y, en muchos casos,
las circunstancias familiares desfavorecidas que probable-
mente también afectarán negativamente los resultados del
desarrollo neurológico y las oportunidades de vida de estos
niños.395

451
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-30 Enfermedad degenerativa principalmente de sustancia blanca27,444,468

Enfermedad Características Clínicas Inicio/herencia/incidencia Diagnóstico

Enfermedad de Canavan
(degeneración esponjosa
de la sustancia blanca)
Enfermedad de Alexander
(leucodistrofia con
formación difusa de fibra
Rosethal)
Macrocefalia con rápido
crecimiento de la cabeza
(6-12 meses), pobre fijación
visual, hipotonía y espasticidad
tardías, detención del
desarrollo, convulsiones y
luego regresión y progresión
de la espasticidad
Macrocefalia con rápido
crecimiento de la cabeza,
detención del desarrollo,
convulsiones, y luego regresión
y espasticidad
Aparece en los primeros días semanas
de vida. El 20% lo presenta el primer
día, el 10% el primer mes y 10-20% el
segundo mes. Se hereda autosómico
recesiva. Es más común en Judios
Ashkenazi (1:6.400-13.500) y 1:42.500
de la población de EEUU
Se inicia en la primera semana de vida
en el 30% de los casos. Se trata de una
mutación dominante del gen GFAP. Es
extremadamente raro, no hay más de
500 casos reportados.
Potenciales evocados visuales
anormales muy temprano.
MRI muestra atenuación
marcada de T2. Niveles
altos de NAA (N acetil-
aspartoacilasa) en orina. Se
puede hacer diagnóstico
intrauterino.
MRI es característica con
aumento de la señalización
frontal con extensión hacia
atrás, ganglios basales etc.

Enfermedad de Krabbe
(células leucodistroficas
globoides)
Enfermedad de Pelizaeus-
Merzbacher (grupo de
por lo menos tres formas
incluyendo la forma
clásicas la transicional y la
connatal)
Leucodistrofia con
calcificaciones cerebrales
y pleocitosis del LCR
(síndrome Aicardi-
Goutieres)
Irritabilidad, pobre
alimentación, espasmos
tónicos sensibles a estímulos,
hipertonía, opistótonos,
detención del desarrollo y
regresión tardía, ceguera y
descerebración
Movimientos anormales de los
ojos (“nistagmos”), y estridor
inspiratorio, movimientos
de la cabeza y sacudidas,
hipotonía (con espasticidad
tardías), detención del
desarrollo (deterioro tardío),
convulsiones (2/3)
Irritabilidad, pobre
alimentación, anormalidades
oculares, hipertonía o
hipotonía, debilidad,
sacudidas, distonía, disquinesia
oral-facial, ocasionalmente
convulsiones, detención del
desarrollo, microcefalia y
espasticidad
Se inicia en las primeras semanas de Presencia del defecto
vida con el 25% antes de los 4 meses de enzimático en fibroblastos
edad. Se hereda autosómico recesiva y células blancas. Se puede
por mutación en el gen GALC. Incidencia hacer diagnóstico intrauterino.
general 1:100.000. Se reporta mayor
incidencia en comunidades árabes en
Israel (1:6.000); en países escandinavos
1:50.000.
Una de las formas tiene su inicio in En la MRI se observa ausencia
útero o en los primeros días de vida. La marcada de mielina con
forma connatal tiene el peor pronóstico. aumento de la señal T2.
La herencia es recesiva ligada a X.
Mutación del Gen PLP1. Hay una forma
semejante a Pelizaeus-Merzbacher que
es autosómico recesiva sin mutación del
gen PLP1.
Incidencia 1:250.000-500.000
Solo se han identificado alrededor de Pleocitosis persistente en LCR.
100 casos. Una tercera parte de los Las imágenes del SNC son
pacientes presentan síntomas el primer distintivas. Las calcificaciones
mes de vida. Hay alguna evidencia de se encuentran en el putamen
proceso inflamatorio pero sin evidencia y cerebelares.
de origen viral. Se ha documentado la
posibilidad de mutación de un gen que
controla elementos inmunes heredado
autosómico recesiva.

452
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-29 Enfermedad degenerativa principalmente de sustancia negra (con depósito visceral) 27,444,468

Enfermedad Características Clínicas Inicio/herencia/incidencia Diagnóstico

Gangliosidosis GM1
Succión y deglución deficiente, Aparece en las primeras semanas Evidencia en sangre
hipotonía, disminución de los de vida. Las convulsiones solo de células blancas o
movimientos; edema, facies toscas, aparecen hasta el año. La herencia fibroblastos con el
hepatoesplenomegalia, maculas color es autosómico dominante. Incidencia déficit enzimático. MRI
cereza (50%). El edema generalizado es desconocida, en Malta 1:3.700 semejante a enfermedad
evidente. Como es una enfermedad de nacidos vivos. de Tay-Sachs. Se puede
depósito, aparecen cambios en cara, hacer diagnóstico
huesos, y viseromegalias. prenatal.

Gangliosidosis GM2 Ver enfermedad de Tay-Sachs; también Es en realidad una variedad de

(variante Sandhoff) hepatoesplenomegalia Tay-Sachs con la diferencia que
hace depósito visceral. . Incidencia
desconocida, en Malta 1:3.700
nacidos vivos.

Enfermedad de Niemann- Dificultad en la alimentación, falla en el La forma infantil se puede ver en Evidencia en sangre
Pick (tipo 1A, “infantil”) crecimiento, detención del desarrollo y las primeras semanas de vida. Los de células blancas o
luego regresión, maculas color cereza trastornos neurológicos pueden fibroblastos con el
(50%), hepatoesplenomegalia demorarse en aparecer. Herencia déficit enzimático, o en
autosómico recesiva. Incidencia en vellosidad coriónica.
Judíos Askhenazi 1:40.000, en el
resto de la población 1:250.000 (tipos
A y B)

Enfermedad de Retrocollis, estrabismo, trismus, Se ve en el período neonatal en el Diagnóstico del déficit

Gaucher (tipo 2, “aguda disfagia, aspiraciones, espasticidad, 10% de los casos. En estos casos es enzimático en células
neuronopática” o hepatoesplenomegalia, hydrops fetalis. frecuentemente mortal en 2-3 meses. en sangre e hígado. El
“infantil”) Los cambios en piel tipo colodión o Herencia autosómico recesiva. diagnóstico prenatal es
ictiosis se ven en el recién nacido. Incidencia de 1:100.000 (tipo 2) posible.

Enfermedad de Farber Edema doloroso de las articulaciones,
(lipogranulomatosis) tipo (nódulos periarticulares tardíos),
1, clásica llanto ronco, problemas con la
alimentación, falla en el crecimiento,
hipotonía, atrofia muscular, arreflexia o
hiporreflexia, hepatomegalia (50%)
Aparece en las primeras semanas de Aumento de proteínas en
vida. Se hereda autosómico recesiva. LCR y EEG de denervación.
Mortalidad antes de los 2 años. El diagnóstico prenatal es
Incidencia desconocida (muy raro) posible.

Enfermedad de depósito
Infantil de ácido siálico
(también sialidosis tipo II,
y galactosialidosis)
Ascitis/hidrops fetal, hipotonía Puede iniciarse in útero o en período Aumento de ácido siálico
neonatal, dificultad para la neonatal. Herencia autosómico en sangre y orina.
alimentación, detención del desarrollo recesiva. Incidencia 1: 528.000
seguido por regresión; ascitis, facies
burdas, pelo blanco en la primera
forma, hepatoesplenomegalia

453
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 5-31. Enfermedades Degenera vas que Afectan la Sustancia Negra y Blanca27,444,468
Enfermedad Clínicas Características
Síndrome de Zellweger Dismorfismo craniofacial,
(conjunto de hipotonía, debilidad, dificultad en
desórdenes también la alimentación, convulsiones,
llamados espectros) atrofia óptica, quistes renales,
(conocido como calcificaciones fragmentadas,
cerebrohepatorenal) tres ceguera tardía, sordera, relativa
patologías que incluye macrocefalia, moderadamente
la adrenoleucodistrofia rápida progresión a estado
neonatal vegetativo. Síndrome similar a
Zellweger (adenoleucodistrofia),
pero menos severos, curso
menos rápido, y ausencia de
quistes renales y calcificaciones
fragmentadas
Desórdenes Síndrome de Leigh: Hipotonía,
mitocondriales debilidad, anomalías respiratoria
(puede incluir síndrome de
• Síndrome de Ligh
Ondina), dificultad para la
• Síndrome de Alprers alimentación, trastornos
oculomotores, debilidad facial,
• Epilepsia mitocondrial
convulsiones, detención del
• Deficiencias de desarrollo con desarrollo tardío de
citocromo C oxidasa desórdenes de movimientos y de
• Defectos del regresión.
metabolismo del Otros desórdenes mitocondriales:
piruvato combinación de varis de los
síntomas descritos arriba.
Desordenes cogénitos Dimorfismo Facial, grasa
de la glicosilación subcutánea anormal, pezones
(CDG) tipo lA (CDG1a): invertidos, movimientos
síndrome de deficiencia anormales de los ojos, hipotonía,
de carbohidratos de contracturas de las articulaciones,
gicoproteína anormalidades cardíacas, hepáticas
y renales; detención subsecuente
del desarrollo, convulsiones, ataxia,
episodios semejantes a infartos.
Compromiso multisistémico:
corazón, hígado, renal y más tarde
reproductivo
Hipoplasia Dificultad para succión y deglución,
pontocerebelar tipo 2 sobresaltos; microcefalia
progresiva tardía, disquinesia
extrapiramidal, epilepsia, retardo
mental severo
Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Inicio/herencia/incidencia
Se inicia en etapa neonatal.
El deterioro es progresivo con
muerte alrededor de los 6 meses.
Se han descrito mutaciones
hasta de 12 genes aunque el
más frecuente es PEX1 (70%),
herencia autosómico recesiva.
Incidencia 1:50.000 (todos los
grupos)
La adenoleucodistrofia se hereda
recesivo ligado a X. Muerte
alrededor de los 3 años.
El Síndrome de Leigh, aunque
es más frecuente en la infancia
tardía, algunos casos pueden
presentarse en la etapa neonatal.
Han sido descritos compromiso
de varios genes, con variedad de
herencia autosómico recesiva
o ligado a X. La incidencia es
desconocida aunque se cataloga
como un evento muy raro.
Gran variación en la presentación
y severidad desde hidrops fetalis
con muerte temprana hasta
sobrevida a la vida adulta. La
herencia es autosómico recesiva.
Es un evento raro con descripción
de alrededor de 800 casos.
Se trata de un grupo de
desórdenes que tienen en
común hipoplasia cerebelar
y del puente con herencia
autosómico recesiva. Su aparición
es evidente desde le primer día
de vida. Puede tener perímetro
cefálico normal al nacimiento
pero progresa a microcefalia.
Mortalidad del 4% en la infancia.
Diagnóstico
Sospecha del diagnóstico por
características clínicas. MRI
característica. Aumento de los
ácidos grasos de cadenas largas
en sangre.
Se sospechan por cambios
clínicos. MRI variable siempre
con compromiso.
El lactato/piruvato están
elevados en LCR, y es variable en
suero
Síndrome de Leigh:
Se observa deficiencia
de complejo piruvato
dehidrogenasa, citocromo-c
oxidasa (complejo IV), reducción
de: nicotinamida adenina
dinucleotido-coenzima Q
reductasa (complejo 1), o
adenosina trifosfatasa subunidad
6 (complejo V)
Además del cuadro clínico,
aumento de diferentes
subproductos en sangre y con la
demostración de la deficiencia
de la trasferrina glicosilada.
En MRI se observa hipoplasia
pontocerebelar.
Se sospecha por el cuadro
clínico. En la MRI se observa
hipoplasia pontocerebelar. Hay
otras formas que semejan este
Cuadro pero son muy raras.
454
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico

Cuadro 5-32 Desórdenes neonatales que semejan

degeneraciones de la sustancia negra en su
presentación27,444,468
Síndromes Epilépticos
• Epilepsia mioclónica temprana
• Encefalopatía epiléptica infantil temprana (síndrome Ohtahara)
• convulsiones parciales migratorias malignas
Desórdenes Metabólicos
• Hiperglicinemia no cetótica
• Deficiencia de sulfito oxidasa: deficiencia de cofactor de molibdeno
• Deficiencia multiple de carboxilasa: deficiencia de biotinidasa
• Deficiencia multiple de acil-coenzima A dehidrogenasa
• (aciduria glutarica tipo II)
Otros Desórdenes
• Dependencia de piiridoxina
• Deficiencia de transportador de glucosa
• Síndrome Rett (pacientes masculinos)

Tabla 5-33. Naturaleza de los resultados relacionados con la exposición intrauterina a fármacos
RESULTADO ALCOHOL Antiepilépticos ESTIMULANTES OPIOIDES Inhibidores MARIHUANA
selectivos de la
recaptación de
serotonina

Malformaciones X X
congénitas
Abstinencia X X X X X
neonatal
Dificultades X X X X X
neuroconductuales
del recién nacido
Déficits/retrasos X X
cognitivos globales
Función ejecutiva X
Problemas de X X X
lenguaje
Problemas de X X X
atención
Problemas de X
externalización
Internalización de X
problemas

455
CUIDADO NEONATAL
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465
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

Angela Hoyos

Introducción 6-2); también el tipo de patología afecta de forma diferente

cada órgano. El crecimiento intrauterino presenta diferente
El bajo peso al nacer ha sido definido como bebés que na- velocidad de acuerdo a los distintos órganos y de acuerdo
cen con menos de 2500 gr independiente de la edad gesta- al tipo de nutriente (proteína, lípido y carbohidrato; ver sec-
cional. Esta definición implica una variedad enorme de pa- ción de nutrición). Llama la atención que el porcentaje de
cientes y condiciones. La gran mayoría de prematuros están ganancia de peso y el uso de cada componente en forma
incluidos en este grupo. Como la totalidad de estas guías intrauterina es diferente para los niños con peso grande,
revisan siempre al prematuro y las diferentes secciones dis- adecuado o pequeño para edad gestacional incluyendo ni-
cuten patología de este grupo, nos restringiremos en a los trógeno, grasa, peso seco y crecimiento sin grasa (ver Fi-
que tienen retraso del crecimiento intrauterino o son bajos gura 6-3). El porcentaje del peso total de cada órgano (ver
en peso para la edad gestacional. Figura 6-4) comparado con adultos, refleja por lo menos en
parte el gasto energético total que cada órgano tiene; por lo
Definición de bajo en peso para edad tanto, una desnutrición severa en las etapas de crecimiento
gestacional (BPEG) en la infancia, afecta mucho más el SNC comparado con el
adulto.
Si todas las condiciones son adecuadas para el crecimien-
to, el feto se desarrolla al máximo de su potencial genético
pero en ocasiones estas condiciones no son adecuadas y el
Incidencia
crecimiento intrauterino se altera. Un recién nacido con peso bajo al nacer (menor de 2500
g) no siempre es prematuro (menor de 37 semanas). En el
Los términos de “Retraso del Crecimiento Intrauterino” mundo, más de 20 millones de recién nacidos nacen con
(RCIU) y “Bajo en Peso para la Edad Gestacional” (BPEG) peso menor de 2500 g. De estos recién nacidos, 30% a 40%
aunque están relacionados no son sinónimos. En el primer son a término pero con crecimiento inadecuado.4
caso se refiere a un feto que creciendo adecuadamente al
A pesar de la tendencia mundial de unificar cuadros de cre-
comienzo del embarazo, de acuerdo a cuadros establecidas
cimiento para no perpetuar curvas de grupos de población
para este crecimiento, disminuye la velocidad de crecimien-
poco favorecidos, se necesitan normales de crecimiento
to y cambia de carril o en otras palabras cambia de percentil
de poblaciones para cada grupo genético específico, so-
de crecimiento de forma semejante a como se ve en el cre-
bre todo grupos caracterizados por patrones heredados
cimiento post-natal. Por ejemplo, si venía creciendo por el
inusuales de crecimiento fetal. Se heredan determinantes
percentil 50 y cae al percentil 25 es un caso de RCIU a pe-
genéticas de crecimiento fetal de ambos padres y deben
sar de que como definición, no es BPEG (no está por debajo
del percentil 10 de crecimiento). Dos bebés de la misma
efdad gestacionalpueden nacer con tamaños radicalmente
diferentes (ver Figura 6-1).
Como en múltiples estudios esta diferencia no está clara, y
muchas veces no sabemos cuándo se inició la restricción
del creminiento, usaremos el término BPEG como un dato
epidemiológico excepto en los casos que se aclare que se
trata de un RCIU.
El bebé “pequeño normal” clasificado como BPEG es un re-
flejo de la genética, raza, etnia y/o sexo del recién nacido.
Entre el 50 y el 70% de los bebés que nacen con un peso al
nacer por debajo del décimo percentil en una curva de cre-
cimiento son constitucionalmente pequeños y tienen bajo
riesgo de complicaciones futuras.1-2
El retraso del crecimiento intrauterino afecta de diferente
manera cada órgano; en general se afectan más los órga- Figura 6-1. Contraste de dos recién nacidos a término. Hospital Infantil Lo-
nos no vitales y se conservan los que sí lo son (ver Figura rencita Villegas de Santos

466
CUIDADO NEONATAL RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

60%

50%

40%

30%

20%

10%
Porcentaje

0%

-10%

-20%

-30%

-40%

-50%

-60%

Cuerpo Corazón Pulmón Bazo Hígado Adrenales Riñón SNC

Toximia Insuficiencia
Post maruro
Placentaria Timo

Figura 6-2. Desviación del crecimiento de los diferentes órganos cuando se produce retraso del crecimiento intrauterino.3

600 600
GEG
AEG

450 BPG
Peso seco no graso (gr)

450
Peso seco (gr)

300 300

150 150

100/0 100/0
Contenido de nitrógeno (gr)

75 75
Contenido de grasa (gr)

50 50

25 25

0 0
21,4 32,1 42,9 21,4 32,1 42,9
Edad Gestacional (semanas) Edad Gestacional (semanas)
Figura 6-3. Comparación de la velocidad de ganancia de peso intrauterino según diferentes componentes en Grande para Edad Gestacional (GEG), Apto para
Edad Ggestacional (AEG) y Pequeño para Edad Gestacional (PEG) (Sparks 1998)5

467
CUIDADO NEONATAL
50%
45%
40%
35%
30%
Porcentaje
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Músculo Piel Esqueleto
Esquelético
Feto de 20-24 semanas
Figura 6-4. Comparación del crecimiento según diferentes órganos en fetos, recién nacidos y adultos. Es importante notar especialmente SNC. 6
establecerse normales de población para detectar el creci-
miento fetal anormal. Por ejemplo el peso al nacer promedio
de indios Cheyenne está en 3800 g a término, mientras que
la tribu de Luni de Papuasia Nueva Guinea es de 2400 g.4
Generalmente, las normales de población establecidas en
varias ciudades norteamericanas canadiences y europeas
describen el patrón de crecimiento fetal usual para socie-
dades industrializadas y pueden usarse como normales de
referencia para grupos étnicos similares. Cada curva define
desviaciones estándar o unidades de percentil que incluyen
la variabilidad normal o la distribución de pesos al nacer en
cada edad gestacional. Por definición, recién nacidos con
menos de 2 desviaciones estándares o recién nacidos por
debajo del percentil 10 se clasifican como BPEG. De cada
población, 2,5% a 10% tienen el estado de BPEG.4 Sin em-
bargo el uso de promedios de población puede ser engaño-
so. Dentro de subgrupos, el peso al nacer puede ser me-
nos inconstante y más consistente que para una población
entera. Comparado con los miembros de una familia, 80%
de recién nacidos con infección de rubéola congénita eran
clasificados como BPEG, mientras que sólo el 40% lo eran
cuando se usaron estándares de población. La valoración
del crecimiento fetal debe considerarse en contexto de la
historia de reproducción anterior y del examen clínico del
recién nacido.4
En la ciudad de Bogotá, debido a los 1640 metros sobre el
nivel del mar, los estándares de crecimiento probablemente
son diferentes. En 1986 se crearon unas curvas de creci-
miento en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
en Bogotá, que nos han servido como referencia (ver Figura
6-5). En la Figura 6-6 se muestran las curvas de Fenton
2013.7 En rojo la comparación con las curvas del Hospital
Infantil en la ciudad de Bogotá. Los límites de las edades
Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino
Corazón Hígado Riñón SNC
RN a Término Adulto
gestacionales más bajas son mas amplias en la curva de
Bogotá por un número inferior de pacientes en estos rangos
de peso y así menor presiso. El resto del tiempo se asemeja
al crecimiento hasta las 38 semanas de gestación donde le
separa nuevamente pero en este caso por el efecto del cre-
cimiento por la altura que llega a una diferencia de un poco
mas de 200 gr.
A pesar del adelanto tan grande que se ha logrado en la me-
dicina moderna y a la disminución de la mortalidad a cifras
muy por debajo de lo que jamás se pensó, el porcentaje de
niños de bajo peso ha permanecido sin modificación en los
últimos 50 años (ver Figura 6-7).
Estudios en animales
Se han aplicado varios métodos para estudiar la restricción
de crecimiento intrauterina en modelos de animales. Ellos
incluyen ligadura de la arteria uterina, inanición, hipoxemia,
e hipoglicemia maternas. Esta variación puede explicar la
cantidad y variabilidad de los resultados, poniendo de mani-
fiesto que cada causa de restricción del crecimiento puede
tener una modalidad de extracción aunque el resultado final
de todos sean productos BPEG.
En los estudios las respuestas metabólicas neonatales va-
riaron con el tipo del modelo experimental, pero todos los
modelos mostraron restricción del crecimiento, hipoglicemia
y depleción de las reservas hepáticas de glicógeno. El meca-
nismo de hipoglicemia permanece poco claro. Perros recién
nacidos8 que tenían restricción del crecimiento como resul-
tado de la inanición materna, mostraron niveles de glucosa
menores pero glicogenolisis inalterada, ácidos grasos en
plasma y niveles de cetonas bajos pero tasas también bajas
de gluconeogénesis de alanina y frecuencias inalteradas de
468
CUIDADO NEONATAL RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Figura 6-5. Peso estudio hecho en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos 1986. Útil para niños nacidos a nivel de Bogotá.

Figura 6-6. Curvas de Fenton 2013 para niños y niñas. En rojo la cuerva sobrepuesta del Hospital Insantil (Figura 6-5) Ver texto.

469
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

lipólisis, sugiriendo que la gluconeogenesis < 2500 gr

y la ketogénesis reducidas contribuyeron a < 1500 gr
la hipoglicemia. En comparación, la restric- < 2500 gr únicos
ción del crecimiento por ligadura de la arteria
uterina en las ratas9 produce concentracio-
nes de glucosa en plasma disminuidas e hi-
perinsulinemia inapropiada así como bajos
niveles de glucógeno hepático. La inducción
demorada de fosfoenolpiruvato carboxiqui-
nasa hepática en este modelo hace pensar
en aparición tardía de gluconeogenesis. Du-
rante el seguimiento, las crías tuvieron cre-
cimiento intrauterino restringido en este mo-
delo de ratas permaneciendo más pequeñas
que los controles en peso y talla; es decir, no
mostraron ninguna evidencia de reatrapaje,
sugiriendo que el insulto intrauterino tenía
un impacto permanente en el crecimiento.
El tratamiento materno con glucocorticoides
atenuó la hipoglicemia neonatal en el mode- Figura 6-7. Porcentaje de nacimientos de < 2500 gr en EEUU entre 1970-2014.
lo de ratas, posiblemente estimulando la glu- https://www.childtrends.org/indicators/low-and-very-low-birthweight-infants
coneogénesis.4
tabólico. Hallan y col. demostraron función renal adversa-
Origen fetal de enfermedades del mente afectada por el crecimiento intrauterino restringido.18
adulto Los niños con enfermedad renal crónica congénita nace con
peso y talla al nacimiento subnormal y aproximadamente
El concepto de origen fetal de enfermedades del adulto 25% nacen BPEG.19
popularizado por Barker se inició de una asociación fuerte
entre el tamaño pequeño al nacimiento y el riesgo de en- Además de un aumentado del riesgo para secuelas físi-
fermedades crónicas del adulto, como enfermedad corona- cas, se han encontrado problemas de salud mentales más
ria, hipertensión, infarto, diabetes mellitus tipo 2, obesidad frecuentemente en niños con restricción del crecimiento.
y osteoporosis.10-13 Estas observaciones epidemiológicas En un estudio realizado en Australia Occidental, Zubrick y
originales se han reproducido extensamente por múltiples col. mostraron que los niños nacidos debajo del segundo
grupos en poblaciones variadas de diferente etnicidad que percentil para el peso estaban en riesgo significativo para
emplea el peso al nacer como un substituto para el estado morbilidad de salud mental y menores logros académicos.20
intrauterino.14-15 Durante la hambruna holandesa en 1944- Específicamente, Tideman y col. han mostrado que la dis-
1945, mujeres que estaban adecuadamente alimentadas minución de la circulación fetal, demostrada por estudios de
previamente se sometieron a una ingesta calórica baja y Doppler, en asociación con el RCIU, se asocia con peores
estrés medioambiental. La descendencia que se concibió o resultados en la función cognoscitiva en la madurez.21
que estaba en gestación en estas madres durante la ham- Al otro extremo, un recién nacido de una madre diabética
bruna en los sobrevivientes adultos a la edad de 50 a 60 que es grande para la edad gestacional desarrolla obesidad
años se observó una incidencia más alta de hipertensión, y diabetes tipo 2 durante la niñez tardía.22 Esta condición
mortalidad y morbilidad cardiovascular relacionada, y resis- después lleva a hipertensión asociada y a complicaciones
tencia o intolerancia de la glucosa a la insulina.16 vasculares.23 Más recientemente, también se observaron
Las hijas de mujeres sometidas a la hambruna holandesa descendencia adulta delgada de madres diabéticas que de-
tuvieron un riesgo aumentado de tener recién nacidos de sarrollaron resistencia muscular esquelética a la insulina, un
peso al nacer bajo al exponerse a la inanición in útero du- precursor de diabetes mellitus tipo 2.24
rante el primer o segundo trimestre, implicando una heren-
cia transgeneracional. La reducción en el peso al nacer de Influencias tempranas en el embrión
la próxima generación es aproximadamente 200 a 300 g.4
La exposición in vitro de embriones en la fase temprana de
Estudios humanos muestran claramente secuelas específi-
preimplantación reveló un efecto de los nutrientes en los
cas de recién nacidos con RCIU. Kaijser y col., usando una
medios de cultivo en el fenotipo que resulta en la descen-
cohorte grande, pudieron demostrar una asociación entre el
dencia.25 Por ejemplo, la fertilización in vitro que produce
peso del nacimiento bajo y el riesgo adulto de enfermedad
embarazos únicos produce mujeres más altas con altera-
isquémica cardíaca.17 La culminación de todos estas asocia-
ción del factor de crecimiento semejante a insulina (IGF) y
ciones epidemiológicas se ha llamado “hipótesis de Barker.”
en a la proporción de proteína ligada correspondiente.26 Hay
Los recién nacidos con muy bajo peso al nacer está también evidencia creciente que la tecnología reproductiva artificial
en riesgo de un número reducido de nefronas que predis- que resulta en embarazos múltiples produce un aumento de
pone a desórdenes renales, hipertensión y el síndrome me- la incidencia de recién nacidos con restricción del crecimien-

470
CUIDADO NEONATAL
to o recién nacidos prematuros.25 Hay una incidencia más
alta de desórdenes asociados con imprinting parental (fenó-
meno epigenético de herencia no mendeliana que depende
del sexo por ejemplo la madre suprime el alelo y el padre lo
expresa). Los ejemplos incluyen Beckwith-Wiedemann, An-
gelman, y síndromes de Prader-Willi que al expresar el alelo
paterno pueden producir macrosomía.25 En el embarazo, el
imprinting de los genes juega un papel en determinar el ta-
maño y crecimiento de la placenta y del crecimiento fetal.25
El gen paterno que se expresa aumenta el crecimiento de
la placenta y del feto, mientras que el gen materna cuando
se expresa, reduce la placenta y el tamaño fetal.25 Además,
la salud materna y de la placenta que modifica el flujo de
sangre fetal o el suministro de nutrientes (macronutrientes
y micronutrientes) incluso la entrega de oxígeno, puede al-
terar el crecimiento fetal potencial con consecuencias a lar-
go plazo.27 El imprinting de los genes que se predetermina,
define el crecimiento potencial del feto lo cual puede ser el
resultado de condiciones de cultivo in vitro o de la natura-
leza subfertil de los gametos empleado en el proceso de
fertilización in vitro.28
Reatrapaje durante el crecimiento
El fenómeno de reatrapaje durante el crecimiento es una
tendencia normal del cuerpo para compensar un periodo
nutritivamente restringido, mostrando un crecimiento rápi-
do. Este crecimiento rápido usa como meta beneficios a
corto plazo que incluyen sobrevida y proteger la capacidad
reproductiva.29 Es evidente, sin embargo, que el reatrapaje
durante el crecimiento tiende a favorecer la deposición de
nutriente en tejido adiposo blanco que produce adiposidad
particularmente visceral, una reestructuración mitocondrial
muscular esquelética y aumento de la lesión oxidativa.30 Es-
tos cambios establecen las bases para el síndrome metabó-
lico, la diabetes mellitus y la enfermedad coronaria cuando
el niño madura a adulto.10-11,31 Este reatrapaje durante el cre-
cimiento produce un lapso de vida más corto con cambios
en la talla telomérica.32
Surge la pregunta ¿debe promoverse el reatrapaje durante
el crecimiento? ¿Si la nutrición postnatal iguala a la nutrición
intrauterina, las enfermedades crónicas adultas pueden
contenerse y puede mejorarse la longevidad que se había
acortado? Los estudios animales refuerzan la credibilidad
de este concepto. La ausencia de reatrapaje durante el cre-
cimiento, produce tolerancia de glucosa adecuada, compo-
sición del cuerpo delgada y enfermedad coronaria reducida
con adecuada longevidad, pero puede afectar la capacidad
intelectual y la capacidad reproductiva negativamente,23,33
aunque hay dudas en la capacidad intelectual.34 El creci-
miento postnatal rápido, si se sobrepone al bajo peso al na-
cer o al peso al nacer normal, parece tener un efecto similar
produciendo enfermedades crónicas adultas.35 El evitar el
reatrapaje rápido durante el crecimiento postnatal dentro
de un periodo corto podría ser beneficioso si se reemplaza
por un crecimiento moderado. Sin embargo, no hay trabajos
que hayan demostrado que el impedir el reatrapaje produz-
ca efectos beneficiosos y la totalidad de estudios se han
hecho en animales o estudios epidemiológicos en los cuales
no se han controlado las variables que pueden ser respon-
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
sables de estos datos de anormalidad.
En un estudio reciente de la Dra. Barbara Lingwood de
Australia, ella logró asociar a un crecimiento óptimo en la
unidades neonatales, un crecimiento libre de grasa en los
bebes que mejor crecían y recibían la mayor cantidad de nu-
trientes, especialmente en la primera semana. Entre lo más
interesante que encontró es que los lípidos por si solos no
se asociaban a aumento del contenido de grasa y que por
el contrario, si se dan con los otros macronutrientes en sufi-
ciente cantidad incluyendo proteína, se asocian a un mayor
crecimiento libre de grasa. Por otro lado, como ya se había
confirmado, ella corroboró que el mayor riego de crecimien-
to con alto contenido de grasa se dió en los recién nacidos
prematuros con el puntaje menor de Z al nacimiento.36
Al otro extremo del espectro, como se mencionó, recién na-
cidos con un peso al nacer mayor, que son el resultado de
diabetes materna u obesidad, también tiene riesgo de sufrir
las enfermedades crónicas adultas. Estos recién nacidos se
hacen obesos durante la niñez y desarrollan resistencia a
la insulina con las presentaciones fenotípicas asociadas.16,37
Investigaciones en recién nacidos con PGEG (peso grande
para edad gestacional) que recibieron posnatalmente ali-
mentación de leche materna en lugar de maternizada, tuvie-
ron un declive en la obesidad durante la niñez.38 Esta inter-
vención representa un “reatrapaje hacia abajo”.4 El estado
de peso en los primeros 6 meses de vida predice obesidad
a los 3 años de edad.39
Etnicidad
Un patrón de crecimiento ideal para el occidente puede no
representar el ideal en ciertos países del asiático sur por
ejemplo. Aunque los recién nacidos pueden ser más peque-
ños en tamaño, su composición corporal puede ser com-
pletamente diferente. Más evidencia está surgiendo que las
mediciones del índice de masa corporal pueden no reflejar
el Cuadro completo. La distribución de grasa juega un papel
mayor en si un recién nacido es propenso a desarrollar obe-
sidad y resistencia a la insulina con el tiempo. Los individuos
que tiene acumulación de la grasa de forma subcutánea
pueden protegerse relativamente más que los individuos
con adiposidad visceral.4 Es interesante anotar el riesgo de
obesidad en los países occidentales desarrollados donde
se han hecho los estudios pero la etnicidad y los hábitos ali-
menticios juegan un papel importante ya que en los países
por desarrollar la incidencia de obesidad es menor aunque
la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino también
es mayor.
CLASIFICACIÓN
Temprana o simétrica
Cuando el insulto ocurre temprano durante el embarazo
todos los parámetros de crecimiento se afectan por igual,
produciendo un retraso del crecimiento armónico. Este tipo
de retraso es más frecuente en las malformaciones congé-
nitas y en las infecciones intrauterinas; sin embargo, debido
a que se trata de percentil 10, el 10% de la población normal
471
CUIDADO NEONATAL
se verá como BPEG.
Tardía o asimétrica
Si la patología ocurre en forma tardía en el embarazo se
afecta más el peso, en segundo lugar la talla y por último el
perímetro cefálico. Esto produce una desnutrición asimétri-
ca donde el perímetro cefálico es mayor en proporción a la
talla y al peso.40
Es evidente con la experiencia clínica que a pesar de que
esta premisa sea verdadera, no se pueden tomar decisio-
nes clínicas con esta base de armónico o disarmónico por
el alto grado de sobreposición que existe en ambos grupos.
FACTORES DE RIESGO
El RCIU es la causa predominante de peso bajo al nacer en
las áreas en vías de desarrollo y naciones con frecuencias
de peso bajo al nacer mayor del 10%. La mejoría del nivel
socio-económico disminuye la proporción de RCIU. Esta si-
tuación se estudió extensamente después de que las condi-
ciones de vida mejoraron en Japón en la postguerra. La me-
joría en el peso al nacer durante esta era sólo ocurrió en los
recién nacidos que habían sufrido la falta de aporte durante
la última parte del tercer trimestre; los efectos nutricionales
y medioambientales parecen ocurrir principalmente durante
este periodo de crecimiento fetal.4,40
De los recién nacidos prematuros, 20% a 40% tienen dis-
minuido también el crecimiento para la edad gestacional.
Aunque parece haber diferencias en la incidencia relativa de
RCIU y de nacimientos prematuros en los diferentes países,
los factores de riesgo asociados con el nacimiento de un
recién nacido con el peso bajo al nacer son similares.4 Es
interesante anotar la importancia de los factores de riesgo,
que aunque con frecuencia no son causa, ayudan a dirigir al
clínico hacia dónde buscar la patología. Aunque se trata de
una mezcla heterogénea de múltiples patologías, hay una
lista de factores de riesgo que deben tenerse en cuenta.
(Ver Cuadro 6-1)
Efectos maternos en el crecimiento
fetal
Ciertas madres por otra parte normales tienen propensión a
repetir partos de recién nacidos BPEG; la frecuencia de la
recurrencia puede ser 25% a 50%.50-53 Muchas de estas mu-
jeres ellas mismas fueron BPEG al nacimiento, planteando
la posibilidad de transmisión intergeneracional de un regu-
lador físico de crecimiento fetal. Una proporción de estas
mujeres también permanece pequeña a lo largo de su vida.
Estas mujeres pueden ejercer una restricción en el creci-
miento fetal por algún regulador desconocido, posiblemente
basado en su propia estatura, estado nutricional anterior,
ambiente endocrino, o capacidad uterina.
En experimentos de reproducción que usan ponis Shetland
(pequeños) y caballos Percherón (muy grandes), la descen-
dencia resultante de engendrar un Percherón macho con un
poni Shetland hembra, el resultado es un peso semejante a
otros ponis Shetland, mientras que el peso al nacer de des-
Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino
cendencia nacido a un poni Shetland macho y una hembra
Percherón se aproximó al peso de un Percherón. La hembra
del poni Shetland más pequeña ejerce una restricción de
crecimiento al parecer sobre el potencial genético derivado
del macho Percherón más grande. Observaciones similares
se encuentran en humanos. Cuando se donan óvulos a una
madre receptora, el peso fetal tiene mejor correlación con el
peso de la madre receptora.4
Los factores paternos tienen menos efecto en el crecimiento
fetal. Los genes paternos afectan el crecimiento fetal direc-
tamente por la transferencia de material genético que puede
ser modificado (acelerado o inhibido) por factores maternos.
El potencial genotípico paterno se expresa mejor como una
función de crecimiento postnatal. No obstante, los patrones
paternos de imprinting de genes pueden intensificar la ex-
tracción del gen paterno o suprimir la extracción de alelos
materna lo cual pueden aumentar el crecimiento fetal.4 Sin
embargo, el peso genético puede influir ya que los padres
de talla baja o que fueron BPEG en su nacimiento tienen
hijos BPEG.41,54
Pueden ejercerse otras contenciones en el crecimiento fe-
tal durante gestaciones múltiples porque el crecimiento fe-
tal disminuye cuando el número de fetos aumenta. El ini-
cio de restricción del crecimiento en gestaciones múltiples
también se relaciona al número de fetos, la contención del
crecimiento empieza más pronto con trillizos que con geme-
los (Figura 6-8). En las gestaciones múltiples, la contención
uterina parece ocurrir cuando el tamaño fetal sumado se
acerca a 3 kg. El sitio de implantación placentario, las ano-
malías uterinas, las anastomosis vasculares y los factores
nutricionales también pueden interferir con el crecimiento en
los embarazos gemelares.56-61 La capacidad uterina por si
misma también puede poner una restricción en el crecimien-
to fetal óptimo. Independiente del número de fetos, el uso de
tecnologías reproductivas aumenta el riesgo de RCIU.4
Muchas de estas variables son factores de riesgo para res-
tricción del crecimiento intrauterina (RCIU) y para prematu-
riotros riesgos.
Nutrición materna
El peso pre-embarazo y la ganancia de peso durante el em-
barazo son dos variables independientes importantes que
afectan el crecimiento fetal. Las madres de peso insuficiente
y madres afectadas con desnutrición tienen recién nacidos
con peso al nacer disminuido. La ganancia de peso durante
el embarazo en las pacientes no obesas tiene correlación
significativa con el peso fetal al nacer. La ganancia de peso
pobres hacia las 16 semanas de gestación puede predecir
el peso bajo al nacer. Esta tendencia puede modificarse en
madres con mala nutrición aumentando la ingesta de leche,
verduras de hojas verdes y frutas.41 El efecto del peso pre-
embarazo en mujeres obesas es independiente de la ga-
nancia de peso durante el embarazo y compensa la pobre
ganancia de peso frecuentemente observada en las mujeres
embarazadas con sobrepeso.63 Los recién nacidos BPEG
son excepcionales en mujeres obesas, mientras que la ma-
crosomía es común. Este aumento de peso al nacer puede
relacionarse a reservas maternas grandes de nutriente.4
472
 CUIDADO NEONATAL RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Cuadro 6-1. Apreciación global de factores de riesgo para el peso bajo al nacer 4,40-49
Enfermedades crónicas
1. Variación normal (10%)
De todos los mecanismos de enfermedad que in-
2. Demográfico terfieren con el crecimiento fetal, los mecanismos
Raza (afroamericana, india o asiática)36,3841,43 que producen isquemia uterina o hipoxia, o ambos,
3. Enfermedades maternas tiene el mayor efecto.63-66
• Diabetes crónica (D y F) En caso de hipertensión el efecto se relaciona a
• Hipertensión44 la duración y a la elevación absoluta de la presión
• Enfermedad cardíaca diastólica, y es muy severo en presencia de desór-
• Enfermedad renal crónica denes con daño de órganos ya establecidos, como
• Síndrome anti-fosfolípidos la retinopatía de la diabética. La hipertensión bien
• Tuberculosis45 controlada, sin desarrollo de preeclampsia, puede
• Malaria no afectar el crecimiento fetal.4
• Irradiación
4. Preembarazo La hipertensión inducida por el embarazo tiene im-
• Peso bajo para la estatura portancia máxima para el perinatólogo en relación
a su efecto en el crecimiento y bienestar fetal. Esta
• Estatura baja
• Otras enfermedades médicas crónicas
enfermedad puede afectar la perfusión uteroplacen-
• Peso bajo al nacer de la madre46 taria y el crecimiento fetal mucho tiempo antes que
• Recién nacido anterior con peso bajo al nacer se desarrollen signos clínicos de edema con protei-
• Anomalías uterinas o cervicales nuria e hipertensión y reducción del flujo de sangre
• Paridad (ninguno o más de cinco) uterina, determinado por curvas anormales de ve-
• Historia de embarazos anteriores con bajo peso o mortinatos locidad del flujo de la arteria uterina por Doppler.
5. El embarazo En embarazos complicados por preeclampsia, el
• Gestación múltiple crecimiento fetal se aparta de la normal esperada
• Orden de nacimiento a partir de las 32 semanas de gestación. El trata-
• Anemia miento de hipertensión en el embarazo con medica-
• Concentración elevada de hemoglobina (expansión de volumen del mentos antihipertensivos además puede contribuir
plasma inadecuada?) al RCIU;67 esto es independiente del medicamento.
• Enfermedad fetal Con un descenso de 10 mm Hg, el peso fetal puede
• Preeclampsia e hipertensión asociada al embarazo47 reducirse 145 g.4
• Infecciones (maternas y fetales) La insuficiencia vascular que es el resultado de
• Problemas Placentarios (2%) diabetes mellitus materna avanzada, sobre todo
• Insuficiencia placentaria en presencia de enfermedad establecida en el ri-
• Sitio de implantación anómala ñón o retina, también produce RCIU a pesar de la
• Anastomosis vasculares presencia de hiperglicemia materna. Las mujeres
• Capacidad uterina limitada (1%) con enfermedad autoinmune seria asociada con lu-
• Abruptio pus también están en riesgo alto de preeclampsia
• Sangrado abundante temprano en el embarazo y RCIU.
• Fibrosis Otra causa importante de ganancia de peso fetal
• Arteria umbilical única? disminuido es la hipoxemia materna. La cardiopa-
• Líquido amniótico tía congénita cianótica severa, como la tetralogía
º Polihidramnios >1500 cc (Atresia esofágica, duodenal, etc.). de Fallot o complejo de Eisenmenger, son buenos
ejemplos de este mecanismo. La anemia de células
º Oligoamnios <500 cc (Síndrome de Potter, etc.).
falciformes es representativa de enfermedades que
• Ruptura prematura de membranas
pueden producir hipoxia local e isquemia uterina.
• Trabajo físico fuerte La frecuencia de morbilidad es alta con enferme-
• Utilización de tecnología reproductora dad cianótica cardíaca. Las anemias nutricionales
6. Nutricionales habitualmente no están asociadas con crecimiento
• Mujeres con peso pre-embarazo bajo fetal anormal.
• Mujeres con ganancia de peso inadecuada durante el embarazo
• Mujeres que tienen ingreso bajo o problemas en la compra de Un factor común no patológico relacionado es la
saturación de oxígeno medioambiental disminuida
alimentos (cantidad o calidad)
que está presente a grandes alturas sobre el nivel
• Mujeres conocidas con dietas fanáticas o con pica franca
del mar como se mencionó antes. Los bebés naci-
7. Conductual
dos en las montañas del Perú pesan al nacer me-
• Estado educativo bajo
nos que los recién nacidos peruanos nacido a nivel
• Fumadora
del mar (ver displasia broncopulmonar). La masa
• Cuidados prenatales inadecuados
placentaria eritrocitaria tiende a hipertrofiarse en
• Abuso del cigarrillo48 y alcohol49 estos recién nacidos en un esfuerzo por compen-

473
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

sar la concentración de oxígeno

materno circulante menor. Estos
neonatos no nacen policitémicos 4 Unico Gemelo Trillezo Cuadruple
como respuesta a la hipoxia fetal,
comparado con otros recién naci-
dos que son BPEG, sin embargo
la masa eritrocitaria es mayor y
el riesgo de policitemia también
es mayor. El declive en el peso 3
corporal se hace manifiesto a par-
tir de una altura de 2000 metros

Promedio de Peso en Kg
sobre el nivel del mar que corres-
ponden a una presión barométri-
ca de 590 mm Hg.4
2
Medicamentos
Los efectos en el feto de la ad-
ministración materna de medica-
mentos se ha estudiado más por 1
lo que se refiere a teratogenici-
dad. El compromiso fetal puede
estar presente, sin embargo, debi-
do a múltiples síndromes de mal-
formación asociados con el peso
disminuido al nacer, mientras que 0
otros agentes por si solos pueden 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
interferir con el crecimiento fetal.
Se listan algunos medicamentos Edad Gestacional
asociados con el RCIU en Cuadro Figura 6-8. Crecimiento intrauterino de acuerdo al número de fetos en gestaciones múl ples.55
6-2.
Muchas drogas de abuso típica-
mente se han implicado como factores para la restricción Cuadro 6-2. Medicamentos asociados con restricción del crecimiento
intrauterino4
del crecimiento fetal, reduciendo el apetito materno y debi-
do a su asociación con grupos socio-económicos deprimi- • Amfetaminas
dos. Sin embargo, por lo menos para la heroína, la meta- • Antimetabolitos (ej, aminopterina, busulfan,
dona y el etanol, se ha evidenciado un efecto tóxico celular metotrexate)
que actúa directamente en el replicación y el crecimiento • Bromuros
celular. Este efecto es muy evidente en el síndrome del fe-
to-alcohol. Los efectos de la cocaína en el crecimiento fetal • Cigarrillos (posiblemente monóxido de carbono,
pueden ser multifactoriales y pueden incluir vasoespasmo tiocianatos, hidrocarburos, nicotina)
de la arteria uterina, peso materno reducido pre-embarazo, • Cocaína
ganancia de peso reducida durante el embarazo y efectos • Esteroides (prednisona)
endocrinos fetales posiblemente directos. Es común entre
• Etanol
muchas mujeres que abusan medicamentos, además de
la pobre nutrición, pobre cuidado prenatal.4 • Heroína
• Hidantoina
Cigarrillo
• Isotretinoina
El cigarrillo durante el embarazo reduce el peso fetal al • Metadona
nacer48 y se relaciona directamente al número de cigarros • Metil mercurio
fumados. El peso al nacer a término está reducido un pro-
medio de 170 g si se fuma más de 10 cigarros por día; para • Fenciclidina
más de 15 cigarros por día puede reducirse el peso al na- • Propranolol
cer en 300 g. El mecanismo de restricción del crecimiento • Toluene
fetal es incierto, pero la nicotina y la liberación subsecuen-
• Trimetadiona
te de catecolaminas pueden producir vasoconstricción ute-
rina e hipoxia fetal. El monóxido de carbono y el cianuro • Warfarina
pueden causar un efecto más directo. Los efectos del ci-

474
CUIDADO NEONATAL
garrillo pueden ser mayores en edad materna avanzada.4
Placenta
El crecimiento fetal óptimo depende de la función eficaz de
la placenta como una línea de suministro de nutrientes, una
unidad metabólica y endocrina y un órgano de intercambio
gaseoso. La integridad funcional placentaria requiere pro-
ducción de energía adicional porque el metabolismo oxida-
tivo placentario puede igualar al del feto. Este gran requeri-
miento de energía es esencial para mantener el crecimiento
fetal que incluye transporte activo de aminoácidos, síntesis
de proteínas y hormonas esteroideas y soporte de la madu-
ración y del crecimiento placentario. El crecimiento placen-
tario es paralelo al del feto; hacia el término sin embargo,
hay un declive en la velocidad de ganancia de peso placen-
taria. Durante este declive de peso placentario, el feto exhi-
be también una disminución en la velocidad de ganancia de
peso que sugiere que la función placentaria y la velocidad
de ganancia de peso ha disminuido. A pesar del cambio en
la velocidad de ganancia de peso placentaria, la placenta
continúa madurando. El área de superficie de las vellosi-
dades placentarias continúa aumentando con el avance de
la edad gestacional; simultáneamente, la capa de sinsitio
trofoblastos continúa adelgazándose y la vascularización
de las vellosidades terminales continúa progresando. Fun-
cionalmente, el aclaramiento de urea se aumenta hacia el
término en la placenta bovina, sugiriendo que la permeabi-
lidad y la distancia de difusión mejoran cuando la placenta
se aproxima al término. El peso al nacer tiene normalmente
correlación con el peso placentario y con el área de superfi-
cie de las vellosidades placentarias.60-61,78-69
Cuando ocurre insuficiencia placentaria, puede haber una
falla funcional de la placenta como órgano respiratorio o nu-
tritivo o ambos. La insuficiencia placentaria asociada con
una deficiencia nutricional materna tiene más de un efec-
to en el crecimiento fetal. Además de la disminución de la
provisión de substrato al feto, el metabolismo placentario
parece alterarse directamente.70 El crecimiento placentario
disminuido afecta la transferencia nutricional total adversa-
mente, mientras que la producción placentaria reducida de
somatomamotropina coriónica atenúa la movilización ma-
terna de nutrientes al feto. La disminución de la producción
de energía placentaria y de la síntesis de la proteína limita el
transporte activo de aminoácidos y la facilitación del trans-
porte de glucosa.
Cuando la insuficiencia placentaria complica la enferme-
dad vascular materna, como en la preeclampsia, el peso
placentario y su volumen también se disminuyen. Además,
ocurre una disminución en el área de superficie de las ve-
llocidades y un aumento relativo en el tejido que no permite
el intercambio. Al mismo tiempo, estas placentas muestran
engrosamiento de la membrana basal capilar y aumento de
la apoptosis.61
Las anormalidades enzimáticas y endocrinas del tejido
placentario pueden reducir el crecimiento fetal. La falta de
espacio en el útero también es un factor (ver referencia al
estudio de Percherones y ponis Shetland). Otra causa po-
tencial relacionado al crecimiento fetal aberrante incluye
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
corioangiomas, infartos retroplacentarios grandes y hemo-
rragias, patrones de inserción anormal del cordón y arteria
umbilical única (dudoso). También se han detectado reduc-
ciones combinadas del flujo de sangre uterina y umbilical
en el RCIU y aumento de la resistencia vascular en estas
circulaciones. Además, puede estar presente reducción de
la producción de prostaciclina placentaria (un vasodilatador
potente) en el RCIU. El aumento del tono vascular placenta-
rio puede ser fijo o dinámico, este último puede ser debido a
actividad reducida de la sintetasa de óxido nítrico placenta-
rio o aumento de los niveles fetales circulantes de angioten-
sina II o endotelina.4
Las gestaciones múltiples pueden producir desórdenes
placentarios significativos debido a sitios subóptimos de
implantación o, más a menudo, relacionado a anastomosis
vasculares anormales en uniones monocorionicas diamnio-
ticas. Como resultado de las interconexiones arterioveno-
sas, un gemelo sirve como donador perdiendo suministros
de nutrientes y desarrolla RCIU, mientras que el otro es el
destinatario y tiene crecimiento satisfactorio. Estas anasto-
mosis pueden ser perceptibles en un examen macroscópico
cuidadoso de la placenta. La ablación de comunicaciones
vasculares en el segundo trimestre, por fotocoagulación fe-
toscópica de láser, puede reducir la morbilidad del síndrome
de transfusión gemelo-gemelo que se desarrolla en 5% a
17% de los gemelos monozigóticos.4
Factores genéticos
Los potenciales genéticos habitualmente determinan el cre-
cimiento fetal temprano. El crecimiento reducido durante el
primer trimestre es un factor de riesgo para RCIU. Aproxi-
madamente 20% de la variabilidad del peso al nacer en una
población dada se determina por el genotipo fetal; los facto-
res hereditarios y medioambientales maternos contribuyen
un adicional 65%; los factores restantes permanecen des-
conocidos. El orden de nacimiento afecta el tamaño fetal:
Los recién nacidos de mujeres primíparas pesan menos que
los hermanos subsecuentes. El segundo niño y cada niño
adicional pesan un promedio de 180 g más que el primogé-
nito. Esta relación no es cierta para la multiparidad de em-
barazos juveniles. El sexo masculino del feto se asocia con
peso mayor al nacer, iniciándose esa diferencia después de
las 28 semanas de gestación. Los niños a término, pesan
aproximadamente 150 g más de las niñas. Un gemelo mas-
culino, además de afectar su propio crecimiento somático,
también puede reforzar el crecimiento de su gemelo hem-
bra. El estímulo hormonal androgénico de crecimiento fetal
o imprinting paterno de IGF2 (gen responsable del imprin-
ting de supresión materna pero extracción paterna) puede
contribuir a estas diferencias observadas.4
Los cromosomas pueden contener genes que determinan
el crecimiento fetal: El material genético en el cromosoma
Y puede intensificar el crecimiento del feto masculino. De
igual manera, delaciones cromosómicas o desequilibrios
producen disminución del crecimiento fetal. El síndrome de
Turner (XO) se asocia con disminución del peso al nacer.
Lo inverso no es verdad: Los cromosomas X adicionales
más allá de lo normal se asocian también con disminución
475
CUIDADO NEONATAL
del crecimiento fetal. Por cada cromosoma X adicional (más
de XX), el peso al nacer puede reducirse 300 g. De igual
manera, las trisomías autosómicas, como el síndrome de
Down, también se asocia con disminución del crecimiento
fetal. Las aberraciones cromosómicas producen a menudo
disminución del crecimiento fetal interfiriendo con la división
celular. Por ejemplo se ha observado en el cultivo del teji-
do un defecto intrínseco en los fibroblastos cultivados de
pacientes con trisomía 21. Los defectos de un gen único
también pueden reducir el crecimiento fetal. Muchos síndro-
mes autosómico recesivos, autosómico dominantes, poligé-
nicos, o de herencia desconocida, también se asocian con
disminución del crecimiento fetal y de vez en cuando puede
producir marcado RCIU.4
La mayoría de los recién nacidos con BPEG no tiene defi-
ciencia pero puede tener resistencia a la hormona del creci-
miento, la cual se usa para normalizar la estatura durante la
niñez en pacientes BPEG que no crecen adecuadamente.
La presencia de receptores de hormona del crecimiento en
el cerebro implica que el cerebro también es un blanco para
esta hormona. La hormona exógena del crecimiento tiene
la habilidad de actuar teóricamente en el cerebro. Esto se
ejemplifica por los efectos de la hormona del crecimiento
en la cognición y la capacidad de razonar en los adultos
deficientes de hormona del crecimiento. En los niños con
BPEG, los datos sobre el efecto de la hormona exógena del
crecimiento en inteligencia y cognición es escasa y contra-
dictoria.34
Infecciones fetales
La infección del feto puede producir nacimiento de un recién
nacido que es pequeño para la edad gestacional. Aunque
muchas infecciones maternas se asocian con BPEG, la evi-
dencia causal sólo es clara para la rubéola congénita, la
infección de virus de varicela-zoster, la toxoplasmosis y la
infección por citomegalovirus.71
Los órganos de recién nacidos con síndrome de rubéola
congénito a infección por citomegalovirus congénito contie-
nen número reducido de células morfológicamente norma-
les.72-83 En contraste, en recién nacidos que son pequeños
para edad gestacional con déficit de crecimiento por cau-
sas no infecciosas, como toxemia materna o anormalida-
des placentarias, las células del parénquima son normales
en número pero tiene una cantidad reducida de citoplasma,
probablemente debido a desnutrición fetal.74-75
Organismos descritos específicamente que producen re-
traso de crecimiento intrauterino (no incluyendo prematuri-
dad)6671 son:
Virus: Citomegalovirus, Rubeola, varicela-zoster y virus
de inmunodeficiencia adquirida. Protozoarios: Toxoplasma
gondii, Plasmodium y Tripanozoma cruzi.
Anomalías del desarrollo y
Teratogénesis
A pesar de que los mecanismos patogenéticos responsa-
bles de anormalidades fetales producidas por la mayoría los
Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino
agentes infecciosos siguen poco claro, estudios histopato-
lógicos de abortos e infecciones congénitas en recién naci-
dos han sugerido que algunos virus producen estos efectos
a través de muerte celular, alteraciones en el crecimiento
celular, o daño cromosómico. Deben distinguirse lesiones
que son el resultado indirecto de microorganismos a través
de la activación inflamatoria, de defectos que se producen
por un efecto directo de los organismos en la célula y en el
crecimiento del tejido en el embrión o feto en desarrollo. La
inflamación y destrucción del tejido, en lugar de la actividad
teratogénica, parece ser responsable de las características
de anormalidad estructural extensas de la sífilis congénita,
del virus del herpes simplex transplacentario, de la infec-
ción por virus de varicela-zoster, y de la toxoplasmosis. Los
recién nacidos con toxoplasmosis congénita pueden tener
microcefalia, hidrocefalia, o microftalmia, pero estas mani-
festaciones habitualmente son el resultado de un intenso
proceso necrotizante que involucra numerosos organismos
y se definen más apropiadamente como lesiones de infec-
ción congénita, en lugar de como efectos de actividad tera-
togénica del organismo.4
Algúnos micoplasmas76 y virus77-78 producen daño cromosó-
mico en los linfocitos humanos circulantes o en las células
humanas en el cultivo del tejido. La relación de estas abe-
rraciones genéticas a la producción de anormalidades con-
génitas en el feto es desconocida.71
Las infecciones virales congénitas normalmente tienen su
peor efecto si la infección ocurre durante el primer trimes-
tre, cuando tienen un efecto significativo en la replicación
celular y como consecuencia en el peso al nacer. Se inves-
tigan típicamente agentes infecciosos como responsable
del inicio temprano del RCIU. El citomegalovirus y el virus
de la rubéola son los agentes identificables más importan-
tes asociados con marcada restricción de crecimiento fetal.
Después de la viremia materna, ambos agentes invaden la
placenta, produciendo grados variantes de inflamación de
las vellocidades y como consecuencia gana acceso a los
tejidos fetales. Los efectos de placentitis por sí misma en el
crecimiento fetal es desconocido, pero cuando ha ocurrido
una infección fetal congénita, estos agentes virales tienen
efectos adversos directos en el desarrollo fetal. El virus de
la rubéola inhibe la actividad mitótica celular además de
producir ruptura cromosómica y como consecuencia citoli-
sis. Además, este virus produce angiopatía obliterativa que
compromete más la viabilidad celular. El citomegalovirus
también causa citolisis, produciendo áreas de necrosis focal
del tejido. Estos agentes virales reducen el número de célu-
las y el peso al nacer, inhibiendo la división y aumentando la
muerte celular simultáneamente.4
DIAGNÓSTICO PRENATAL
El diagnóstico prenatal del RCIU ha demostrado ser di-
fícil.79-82 Muchos de estos recién nacidos nacen a término
sin una detección prenatal previa. En el mejor de los casos,
cuando se busca con un examen físico materno cuidado-
so, fechas exactas y análisis y valoración del riesgo, sólo
50% de estos recién nacidos pueden ser identificados por
un examen clínico antes del nacimiento. El descubrimiento
476
CUIDADO NEONATAL
prenatal es un componente esencial del cuidado para estos
recién nacidos porque exige un manejo obstétrico y neona-
tal intensivo para reducir su morbilidad perinatal excesiva y
la frecuencias de mortalidad. Este resultado pobre se asocia
con muerte inexplicada fetal anteparto o intraparto, asfixia
neonatal y problemas neonatales mayores. Los riesgos neo-
natales están aumentados en cada edad gestacional, pero
es más alta si el feto también es prematuro. La identificación
prenatal y el cuidado perinatal intensivo de la madre, el feto,
y, después, el neonato es componentes indispensables que
producen mejores resultados para estos recién nacidos.
La valoración de la ecografía del feto puede ayudar a des-
cubrir la presencia de RCIU.79,81-85 La metodología, oportuni-
dad y técnica están por fuera del espectro de estas pautas,
sin embargo, es necesario reforzar la necesidad de grupos
especializados para obtener buenos resultados. Es impor-
tante una discusión sobre el momento del parto para prote-
ger tanto la madre como el feto.
El momento del parto para los fetos con crecimiento res-
tringido sigue siendo objeto de debate, pero en general de-
pende de la etiología subyacente de la restricción del creci-
miento, así como de la edad gestacional estimada. El parto
temprano de un feto con RCIU con aneuploidía o infección
congénita conocida no se asocia con mejores resultados y,
de hecho, puede presagiar peores resultados. En tales ca-
sos, la no intervención puede ser una opción razonable res-
petando los deseos de los padres. En otros casos, como en
el RCIU debido a insuficiencia placentaria, se debe conside-
rar el aporte multidisciplinario y cada caso individualmente.
Cuando se prefiere la intervención, la vigilancia prenatal
puede ser útil para orientar el momento del parto, teniendo
en cuenta la relación riesgo-beneficio. Las decisiones sobre
el modo de parto deben basarse en otros factores, ya que
la RCIU en sí misma no requiere un parto por cesárea. El
objetivo general es equilibrar el parto del feto con RCIU an-
tes de un compromiso fetal severo, con un parto temprano
que conduce a una mayor incidencia de prematuridad y sus
comorbilidades. Solo se han publicado dos ensayos clínicos
aleatorios para evaluar el momento del parto del feto con
crecimiento restringido (en un estudio, en fetos con RCIU de
menos de 34 semanas de gestación y en el otro, fetos con
RCIU de más de 36 semanas de gestación), y ambos sugi-
rieron que el parto más temprano versus el manejo expec-
tante no mejoró las tasas de supervivencia perinatal o los
resultados a más largo plazo.86-87 Entre las 34 y 36 semanas
de gestación, no existen ensayos aleatorizados con el poder
estadístico adecuado. Con base en estos estudios, el el Co-
legio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda el
parto a las 38 0/7 a 39 6/7 semanas en casos de restricción
aislada del crecimiento fetal, y el parto a las 34 0/7 a 37 0/7
semanas para fetos con RCIU con factores de riesgo adicio-
nales para pronóstico (p. ej., oligohidramnios, velocimetría
Doppler anormal de la arteria umbilical).40
El distrés fetal crónico con hipoxia (con o sin acidosis) se
asocia con curvas por Doppler de velocidad arterial fetal que
indican reducción del flujo sistémico (en aorta descendente
y arteria umbilical) y flujo cerebral normal o aumentado (ar-
teria cerebral media) protegiendo la cabeza. El riesgo mayor
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
se asocia con flujo ausente o, aún más serio, con flujo dias-
tólico revertido en la arteria umbilical. La velocimetría au-
sente a fin de diástole puede ser estable, o puede progresar
a flujo revertido; ambos indican insuficiencia placentaria. El
flujo revertido aumenta el riesgo fetal de forma importante y
es, con frecuencia, inestable y requiere considerar el parto.
Si las otras características son por otra parte normales (per-
fil biofísico, volumen del líquido amniótico, cardiotocograma,
variabilidad minuto a minuto), pueden darse esteroides y
puede posponerse temporalmente el parto. 4,40
Los estudios del estado metabólico fetal por cordocentesis
en embarazos complicados con restricción del crecimiento
intrauterino han mostrado una incidencia alta de hipoxemia,
concentraciones altas de lactato sanguíneas y acidosis me-
tabólica.88-90
El flujo de la arteria cerebral media disminuido se asocia
con descompensación cardíaca fetal y es un signo ominoso.
La presencia de pulsación venosa umbilical o dilatación del
ducto venoso e inversión del flujo en la vena cava también
hacen pensar en compromiso cardíaco serio por hipoxia o
anemia. Las anormalidades en el lado venoso de la circula-
ción ocurren después que en las arterias umbilicales.
La progresión del compromiso cardiovascular fetal habitual-
mente empieza con índices de pulsatilidad anormales en la
arteria umbilical o en la arteria cerebral media seguido por
anormalidad en la velocidad del pico sistólico en la arteria
cerebral media con ausencia o inversión del flujo diastólico
en la arteria umbilical y la presencia de pulsaciones en la
vena umbilical o en el ducto venoso. En la progresión más
seria del compromiso fetal, se revierte el flujo en el ducto
venoso o en la vena umbilical y se observa una relación
anormal de la onda E/A (velocidad de llenado atrial/ventri-
cular temprano y tardío) de la válvula tricúspide y regulación
de la válvula.83 El parto debe considerarse si hay inversión
del flujo de fin de diástole de la arteria umbilical y si el feto
tiene 32 semanas de gestación o más, o si hay ausencia de
flujo diastólico de la arteria umbilical a más de 34 semanas
de gestación.83
Toda paciente con factor de riesgo o quien presente una
diferencia entre la fecha de la última menstruación y la edad
gestacional estimada por clínica o por exámenes paraclíni-
cos, debe estudiarse para posibles causas de retraso del
crecimiento intrauterino y debe recibir manejo cuidadoso y
expectante, ya que este grupo presenta una mayor morbi-
mortalidad que la población general.
PREPARTO Y PARTO
En la segunda mitad del siglo veinte, la verdadera valora-
ción fetal anteparto se hizo posible, principalmente debida
al advenimiento de ecografía en tiempo real. Inicialmente,
la forma ampliamente usada anteparto de la valoración fetal
era la monitoría de la frecuencia cardíaca fetal electrónica,
a través de la prueba de estrés de contracción inducida por
oxitocina y la prueba de no estrés (NST).
Test de oxitocina o test de estrés: Clásicamente, la prue-
ba de oxitocina (test de oxitocina) se ha usado para predecir
el potencial para muerte fetal o muerte aguda intraparto en
477
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

un feto comprometido marginalmente oxigenado. Esta prue- de parto sin resultados adversos. Bajo condiciones mater-
ba requiere la administración intravenosa de oxitocina que nas estables y con signos de bienestar fetal (resultado de
debe producir tres contracciones uterinas en 10 minutos. La test de oxitocina negativo o NST reactivos o ambos), estas
presencia de desaceleraciones tardías denota insuficiencia pruebas pueden repetirse semanal.
uteroplacentaria relativa y sugieren que la oxigenación del
Se vio pronto, sin embargo, que estas formas de monito-
feto puede caer. Un resultado del test de oxitocina positivo
ría tenían limitaciones significativas. Cuando normales, son
(tres desaceleraciones tardías con tres contracciones) tam-
muy predictivas de bienestar fetal, sin embargo, tienen fre-
bién sugiere que el feto no puede tolerar las contracciones
cuencia falso-positiva alta (45%-75%).91-92 El perfil biofísico
que ocurren durante el trabajo de parto. Ésta no es una
permite una evaluación más completa del bienestar fetal y
observación universal; un porcentaje significativo de estos
tiene el potencial para reducir la frecuencia de falsos positi-
recién nacidos pueden resistir el trabajo de parto espontá-
vos significativamente.93
neo o inducido por oxitocina sin desarrollo de acidosis fetal.
Menos desaceleraciones de lo anotado debe considerarse Perfil biofísico
sospechoso y la prueba debe repetirse (junto con trazados
técnicamente poco satisfactorios) dentro de las próximas 24 Los análisis combinados de movimientos de la respiración
a 48 horas. En la actualidad su utilidad es secundaria. fetal, movimientos gruesos del cuerpo, tono fetal, reactividad
cardíaca fetal al movimiento y volumen del líquido amniótico
NST: Debido a dificultades técnicas y de tiempo del test de
cualitativo, han mejorado el manejo prenatal del RCIU94 (ver
oxitocina y debido a que existen contraindicaciones para su
Cuadro 6-3). Este perfil biofísico proporciona un puntaje que
uso, como una cesárea clásica anterior, placenta previa y
puede identificar el feto en riesgo. Vintzileos y col.95 poste-
preocupación sobre inducir el trabajo de parto prematuro,
riormente propusieron adicionar un punto cuando se obser-
se han empleado prueba de no estrés (NST). El NST exa-
vaba algún movimiento que no cumplía los requisitos para
mina el bienestar fetal determinando la aceleración de la
dar un puntaje de 2. Un puntaje del perfil biofísico de 8 a 10
frecuencia cardíaca fetal después de movimientos fetales
lleva una posibilidad de muerte fetal del 0,8%, mientras que
espontáneos. Un feto saludable responde a sus propios mo-
un puntaje de 0 predice una mortalidad fetal del 40%. Este
vimientos del cuerpo con una aceleración promedio de 15
análisis toma aproximadamente 30 minutos y debe repetirse
latidos/minuto sobre la frecuencia cardíaca básica. Además
semanal si se tiene puntaje de 8 a 10. Si el puntaje es menor
debe determinarse, la frecuencia de movimientos fetales; al
de 8, el perfil biofísico debe repetirse pocas horas después.
mismo tiempo, el examen de la variabilidad latido a latido y
Si el puntaje es de nuevo menor de 8, debe realizarse un
a largo plazo puede ofrecer una información útil adicional. El
test de oxitocina y debe tomarse la decisión de producir el
NST también puede complementar el test de oxitocina por-
parto sin tener en cuenta la edad gestacional, a menos que
que los fetos con un resultado de test de oxitocina positivo
las anomalías severas sean determinantes.
pero un resultado de NST reactivo y una variabilidad latido a
latido normal más probablemente pueden tolerar el trabajo Limitaciones del perfil biofísico: El perfil biofísico fetal es

Cuadro 6-3. Puntaje del perfil biofísico, técnica e interpretación

Variable biofísica Normal (Puntaje = 2) Abnormal (Puntaje = 0)

Movimientos Ausente o ningún episodio de ≥30 segundos en 30

respiratorios ≥1 episodio de ≥30 segundos en 30 minutos
fetales minutos

≥ 3 movimientos discontinuo del cuerpo o de

Movimientos
los miembros en 30 minutos (episodios de ≤ 2 episodios de movimiento del cuerpo o de los
gruesos del
movimientos continuos activos se cuentan miembros en 30 minutos
cuerpo
como un solo movimiento)

≥ 1 episodio de extensión activa con retorno a La extensión lenta con retorno a flexión parcial o
Tono fetal la flexión de miembro (s) fetal (s) o tronco (abrir movimiento de miembros en incompleto a extensión
y cerrar de mano se considera tono normal) o ausencia de movimientos fetales

Frecuencia ≥ 2 episodios de aceleración de ≥ 15 latidos < 2 episodios de aceleración de la frecuencia

cardíaca fetal /minuto y de ≥ 15 segundos asociado con cardíaca fetal o aceleración de <15 latidos /min en
reactiva movimiento fetal en 20 minutos 20 minutos

Volumen
del líquido ≥1 bolsillo de líquidos que mide ≥ 1 cm en 2 Ningún bolsillo o un bolsillo de <1 cm en 2 planos
amniótico planos perpendiculares perpendiculares
cualitativo
Modifcado de Manning FA y col. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring. Am J Obstet Gynecol 151:343, 1985

478
CUIDADO NEONATAL
una herramienta poderosa en la valoración de la salud fe-
tal. Sin embargo, se entiende mal a menudo y se emplea
mal.84 Quizás la razón más importante que se emplea mal
el perfil biofísico se relaciona a la falla para considerar la
situación clínica entera.84 Por ejemplo, un feto a término con
restricción del crecimiento severa debe producirse el parto,
a pesar de la presencia de un puntaje de perfil biofísico tran-
quilizante.
Entre los problemas más comunes es usar el puntaje total
sin consideración de los componentes individuales.84 Por
ejemplo, un puntaje de 6/8 donde 2 puntos se quitan por oli-
gohidramnios severo es diferente de 6/8 donde 2 puntos se
quitan por falta de movimientos, pero dónde la respiración
fetal está presente.
Otro ejemplo es cuando un feto con un NST reactivos y lí-
quido amniótico normales pero sin obvio tono o movimien-
tos durante el examen se asigna un puntaje de 4. En este
caso, sin embargo, ambos con NST reactivo (un marcador
agudo más sensible) y volumen de líquido amniótico normal
(un marcador crónico claro), sugiriendo que el feto no está
comprometido ya que la ausencia de las otras actividades
biofísicas puede ser debida a la periodicidad. Desafortuna-
damente, se considera a menudo que estos pacientes han
fallado su perfil biofísico, y no infrecuentemente, se indica
el parto, a menudo por cesárea, y posiblemente prematu-
ramente.93
Es inapropiado usar el mismo intervalo para examinar todos
los casos. Aunque un puntaje de perfil biofísico generalmen-
te es considerado confiable durante 1 semana, ciertas con-
diciones de alto riesgo, que incluyen diabetes mellitus tipo 1,
restricción del crecimiento, o embarazos posfechados pue-
den requerir comprobación más frecuente. Manning y cole-
gas89 observaron, en un estudio de perfil biofísico en 12,620
embarazos que la mitad de las muertes fetales después de
un resultado de perfil biofísico tranquilizante ocurrieron en-
tre 5 y 7 días después de la prueba. Por consiguiente, ellos
sugirieron que la comprobación bisemanal pueda reducir la
mortalidad. El intervalo entre pruebas debe individualizarse
basado en las circunstancias de cada caso en particular.
Se recomienda ampliamente que cuando una prueba sea
no tranquilizante, debe repetirse en 24 horas. Es probable
que este manejo, sin embargo, lleve a compromiso extenso
o muerte en un feto de alto riesgo. Los autores recomiendan
que en lugar de la comprobación repetida, se extienda el
periodo de prueba 30 minutos más. Esto ayuda a diferenciar
entre un feto comprometido y uno dónde las actividades bio-
físicas están ausentes por periodicidad.
El perfil biofísico se realiza a menudo sin un NST. Esto tiene
el potencial sin embargo, de no identificar los fetos en riesgo
de muerte por accidentes de cordón, incluso en presencia
de un puntaje de perfil biofísico tranquilizante. Las desace-
leraciones inconstantes de la frecuencia fetal pueden ser la
única advertencia que un feto está en riesgo de un acciden-
te de cordón. Se puede proporcionar falsa certeza si no se
realiza un NST.
Es importante, cuando el perfil biofísico es persistentemente
no tranquilizante, no demorar el parto debido a preocupacio-
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
nes como una cervix desfavorable o gestación pretérmino.
Esto puede aumentar el riesgo de un resultado perinatal ad-
verso.93
Un perfil biofísico bajo tiene correlación con hipoxia fetal
determinada por cordocentesis. La valoración del flujo aórti-
co fetal utilizando el índice pulsátil también puede ayudar a
determinar el momento óptimo para el parto. Si la madurez
pulmonar fetal está presente, si el flujo sanguíneo aórtico
está reducido y si hay otras evidencias de distrés fetal, pue-
de ser necesario producir el parto antes del término. Facto-
res que afectan (aumentando o disminuyendo) el puntaje
del perfil biofísico incluyen sedación, estimulantes (cocaína,
teofilina), indometacina (disminución del líquido amniótico),
cigarrillo (disminución de los movimientos respiratorios fe-
tales), hiperglicemia (aumento de los movimientos respi-
ratorios fetales), e hipoglicemia (disminución de todas las
actividades).4
La modalidad del parto no debe decidirse por anormalida-
des registradas por el perfil biofísico o por vigilancia electro-
fisiológica del feto. Algunos pacientes pueden tolerar el tra-
bajo de parto después de un resultado de test de oxitocina
positivo, con la administración de oxígeno y una la posición
decúbito lateral izquierda. Sería juicioso evitar el trabajo de
parto, sin embargo, en situaciones complicadas por un NST
no reactivo, una línea de base plana, flujo diastólico inver-
tido o ausente y un resultado del test de oxitocina positivo.
Igualmente, recién nacidos prematuros que son BPEG, en
particular los recién nacidos con una presentación de pel-
vis y recién nacidos cuyas madres tienen un cervix comple-
tamente desfavorable, deben nacer por la ruta abdominal.
Debe prestarse atención particular a un feto con crecimiento
restringido asimétrico, con distrés fetal crónico que tolera
pobremente el trabajo de parto y prontamente desarrolla
signos de distrés fetal agudo comparado con un feto con
retraso simétrico o un feto normal.4
Si el trabajo de parto es inducido o espontáneo, continuar
con la monitoría de la frecuencia cardíaca fetal combinada
con el uso apropiado de determinaciones de pH de cuero
cabelludo fetales y debe emplearse oximetría de pulso fetal
(de acuerdo a disponibilidad). Si se observan desaceleracio-
nes tardías, el pH sanguíneo de cuero cabelludo podría eva-
luarse, y si se ha desarrollado acidosis fetal, el parto debe
apresurarse. No está claro si producir el parto temprano o
tardío es el ideal, ya que temprano (pretérmino) el parto se
asocia con mortalidad neonatal, mientras que el parto tardío
se asocia con fallecimiento fetal intrauterino.84,97
Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas pue-
den comprometer una perfusión placentaria marginal y el
intercambio fetal de gases. El miocardio de estos fetos pue-
de tener disminuido el depósito de glicógeno, una fuente
de energía importante parcialmente responsable para la ha-
bilidad fetal de resistir la hipoxemia. Como se ha descrito
una incidencia alta de asfixia al nacimiento o intraparto, es
esencial que el parto se coordine con el equipo neonatal
que debe prepararse para resucitar un neonato deprimido
o asfixiado. Además, se indica manejo obstétrico-pediátrico
combinado si está presente un líquido amniótico meconiado
(ver estos temas).
479
CUIDADO NEONATAL
DIAGNÓSTICO POSTNATAL
A todo recién nacido que pese menos de 2.750 o más de
3.750 gr en Bogotá a las 40 semanas de gestación, debe
calculársele la edad pediátrica usando las cuadros de eva-
luación modificadas de Dobowitz (Ballard) (ver Figura 6-9) y
comparar el crecimiento con las cuadros de crecimiento in-
trauterinas del hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
(Figura 6-5) y clasificar también la talla, el perímetro cefálico
y el índice pondoestatural con las cuervas de Fenton 2013
(ver Figura 6-6). Si la edad pediátrica difiere menos de 2
semanas de la edad obstétrica, se toma esta última para
calcular el crecimiento, ya que esta es la verdadera edad
gestacional. Si el recién nacido cae por debajo del percentil
10, se clasifica como pequeño para la edad gestacional y se
debe manejar como tal. Debe tenerse claro que los pesos
normales según determinada edad gestacional cambian de
acuerdo a donde se ha hecho el estudio; si el niño nació en
la altura sobre el nivel del mar de Bogotá tiene un efecto ne-
gativo sobre el crecimiención.to intrauterino. Es interesante
comparar las diferentes cuadros de normalidad para notar
estas diferencias, observe el mayor tamaño de un feto nor-
mal a las 39-40 semanas de gestación. Por otro lado por
ejemplo, ciertos factores como el número de fetos que se
tenga en un mismo embarazo modifica en forma descen-
dente el peso como se vió en la Figura 6-8; es importante
el momento de aparición de esta disparidad en el peso, en
gemelos, a partir de la semana 28 se empieza a diferenciar
el peso comparado con fetos únicos, pero solo a las 33-34
semanas se hace evidente esta diferencia.
MANEJO
Prenatal
Cuando se sospecha diagnóstico prenatal de RCIU y se
confirma por ultrasonografía, es esencial instituir el cuida-
do materno y fetal apropiado y estrechamente supervisar
el bienestar del feto.37,81,84 Con el RCIU severo, la actividad
materna debe limitarse y debe iniciarse descanso en cama,
con la madre en posición lateral izquierda para garantizar
óptimo flujo de sangre uterina. La administración de oxígeno
a la madre ha producido mejor oxigenación fetal, un poco
de crecimiento, y normalización de la velocidad de flujo de
sangre aórtica fetal en algunos fetos con el RCIU y distrés
fetal crónico.
Postnatal
Después del nacimiento, un recién nacido que es BPEG
puede desarrollar problemas neonatales significativos (ver
Cuadro 6 4).99-192 En la sala de parto, es esencial garantizar
la adaptación fisiológica cardiopulmonar neonatal óptima,
garantizando mínima pérdida de calor. Cuando se ha es-
tablecido adecuada estabilización, debe realizarse un exa-
men físico cuidadoso.
Características dismórficas: facies “raras”, manos, pies y
pliegues palmares anormales, además de las anomalías
macroscópicas, hace pensar en malformaciones congéni-
tas, defectos cromosómicos o teratógenos. Los desórdenes
Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino
oculares, como la corioretinitis, las cataratas, el glaucoma
y la opacidad de la córnea, además de la hepatoespleno-
megalia, la ictericia, y un salpullido azuloso bultoso, hacen
pensar en una infección congénita.
Las gestaciones múltiples son la causa más reconocible de
BPEG. Infecciones por TORCH que producen peso al nacer
muy bajo son raras en ausencia de otros signos clínicos de
infección congénita.4
En la sala de parto, es esencial garantizar la adaptación fi-
siológica cardiopulmonar neonatal óptima, garantizando mí-
nima pérdida de calor. Cuando se ha establecido adecuada
estabilización, debe realizarse un examen físico cuidadoso.
Apariencia física: Cuando se excluyen recién nacidos con
anomalías y síndromes obvios y recién nacidos de madres
con enfermedad severa o desnutrición, todavía sigue exis-
tiendo una población heterogénea de recién nacidos que
son BPEG. Estos recién nacidos tienen una apariencia física
característica: La cabeza parece relativamente grande para
un tronco menos desarrollado y extremidades arrugadas. El
abdomen es escafoide. Las extremidades tienen poco tejido
hipodérmico o graso que se ejemplifican mejor por un es-
pesor del pliegue cutáneo reducido. La piel parece colgar;
es áspera, seca, como acartonada y descama fácilmente.
Las uñas pueden ser largas y las manos y pies del recién
nacido tienden a parecer demasiado grandes para el resto
del cuerpo. La apariencia facial hace pensar en la mirada de
una “persona vieja, alerta” sobre todo comparado con recién
nacidos prematuros (ver Figura 6-10). Pueden presentar su-
turas craneales dilatadas o cabalgadas; la fontanela ante-
rior es más grande de lo esperado, representando una for-
mación ósea membranosa disminuida. De igual manera, la
osificación epifisial de la rodilla (hueso condral) también se
retrasa. Puede estar presente mineralización ósea disminui-
da. Cuando se pasa meconio in útero, hay a menudo uñas,
piel y el cordón umbilical manchado de amarillo-verdoso
que también puede parecer más delgado que lo usual.4
La valoración de la edad gestacional de un recién nacido
que es BPEG puede producir datos errados cuando se basa
en el criterio físico exclusivamente. El vernix caseoso está
frecuentemente reducido o ausente como resultado de la
perfusión de la piel disminuida durante los periodos de dis-
trés fetal o debido a la síntesis deprimida de estriol que re-
fuerza la producción del vernix. En ausencia de esta cubier-
ta protectora, la piel se expone continuamente al líquido am-
niótico y empieza a descamar después del nacimiento. Los
pliegues de la planta del pie son en parte determinados por
la exposición del líquido amniótico y parecen más maduros.
La formación del tejido mamario también depende del flujo
de sangre periférica y niveles de estriol y se reduce notable-
mente en recién nacidos que son BPEG. Además, los geni-
tales externo femeninos parece menos maduro debido a la
ausencia del tejido perineal adiposo que cubre los labios. El
cartílago de la oreja también puede estar disminuido.
El examen neurológico para la valoración de la edad gesta-
cional puede afectarse menos por el RCIU que los criterios
físicos. Los recién nacidos con RCIU logran apropiada ma-
durez neurológica funcional. La velocidad de la conducción
nerviosa periférica y las respuestas a los potenciales visua-
480
CUIDADO NEONATAL RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

MADUREZ NEUROMUSCULAR
0 1 2 3 4 5

Postura

Ventana
cuadrada
(muñeca) 90o 60o 45o 30o 0o

Retroceso
del brazo
180o 100o-180o 90o-100o <90o

Angulo
poplíteo
180o 160o 130o 110o 90o <90o

Signo de
la bufanda

Talón oreja

MADUREZ FISICA
Sueve Descamación Area de Zonas de
Gelatinoza superficial y/o surcos surcos
rosada Surcos muy
Piel roja
venas rash pálidos profundos profundos
transparente
visibles raras venas raras venas sin venas

Area Casi todo 1a 2a

Lanugo Ausente Abundante Ralo
lampiñas lampiño PUNTOS Semanas de
Gestación RN 24 h

Surcos 5 26
Surcos Rayas rojas transversos Surcos 2/3 Surcos en
Sin surcos
plantares superficiales anterior anteriores toda la planta 10 28
solamente
Areaola Areaola Areaeola
levantada,
Areaeola 15 30
Nódulos Apenas completa,
plana sin granulosa, 1-2
3-4 mm 5-10 mm
mamarios presentes botón mm de botón de botón de botón 20 32
mamario mamario mamario mamario

Hélix plano
Hélix
Hélix curvo
Pabellón
Cartílago 25 34
ligeramente formado
Pabellon pabellón se pabellón se grueso
curvo y firme se
mantiene endereza
auricular endereza endereza pabellón muy 30 36
doblado suavemente firme
lentamente rápidamente
Testículos Testículos
Genitales Testículos descendidos péndulos 35 38
Escroto vacío
buenas
♂ sin arrugas
en descenso arrugas
pocas arrugas arrugas poco profundas 40 40
pigmento pigmentados
Labios
Genitales Labios
mayores y
Labios Clítoris y la- 45 42
menores mayores más bios menores
♀ y clítoris
menores
gruesos que completamen-
prominente
igualmente
prominente
menores te cubiertos 50 44
Figura 6-9. Puntaje de Ballard para cálculo de edad gestacional. Marque cada parámetro y sume el número de puntos de acuerdo a la nume-
ración de la parte superior. Coloque el puntaje en la Cuadro numérica y a la derecha se encuentra la edad gestacional. Aplique este puntaje
al nacer y a las 24 o 48 horas de nacido.

481
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

Cuadro 6-4 Problemas de neonatos que son pequeño para la edad gestacional4
El problema La patogénesis Valoración / Prevención / Tratamiento
Perfil biofísico
Velocimetría de los vasos
Insuficiencia placentaria, hipoxia
Muerte Fetal Cordocentesis
fetal crónica.
O2 materno
Parto adelantado
Hipoxia fetal aguda sobrepuesta a
hipoxia fetal crónica, acidosis. Monitoría anteparto e intraparto
Asfixia Insuficiencia placentaria Reanimación neonatal eficaz
Reservas de glicógeno cardíaco↓
Neumonía por
Estrés hipóxico Aspiración faríngeo-traqueal cuando esté indicada
aspiración de meconio
↓ glicógeno hepático
↓ gluconeogenesis
Hipoglicemia ↓ hormonas contrarreguladoras Alimentación oral temprana o intravenosa o ambas
Estrés por frío
Asfixia-hipoxia
Transfusión placentaria
Policitemia/
Hipoxia fetal Salinoféresis
hiperviscosidad
Eritropoyetina
Estrés por frío
Reserva pobre de grasa
Inestabilidad de la Depleción de catecolaminas
Ambiente térmico neutro Alimentación temprana
temperatura Hipoxia, hipoglicemia.
Aporte reducido,
 consumo de O2
TORCH
Dismorfología Síndromes complejos Terapia o prevención específica
Desórdenes cromosómicos
Exposición a
Terapia o prevención específica
teratógenos
TORCH Desconocido
Inmunodeficiencia
“Efecto de la desnutrición” Terapia específica si está disponible
Posible deficiencia del substrato
Densidad mineral ósea Ingesta de calcio/fósoforo oral y vitamina D
o metabolismo de la vitamina D
disminuida postnatal apropiados
alterada
TORCH: toxoplasmosis, otros (ej. Sífilis, virus congenitos), rubeola, citomegalovirus, y virus herpes simplex

les y auditvos se correlacionan bien con la edad gestacio-
nal en neonatos normales y no se disminuyen por el RCIU.
Estos aspectos de madurez neurológica no son sensibles a
privaciones y de vez en cuando incluso la madurez puede
acelerarse. Las determinantes de tono activo o pasivo y la
postura pueden ser confiables en recién nacidos que son
BPEG, asumiendo que se excluye los recién nacidos con
desórdenes significativos del sistema nervioso central (ano-
malías, asfixia) y desórdenes metabólicos (hipoglicemia).
Sin embargo, cuando se examinan en detalle, los recién
nacidos que son BPEG tienen características conductuales
específicas que sugieren, a pesar de madurez neurológi-
ca eléctrica, que la madurez funcional del SNC puede es-
tar disminuida. En ausencia de enfermedad significativa del
SNC, estos neonatos exhiben ciclos de sueño anormales y
tono muscular, reflejos, actividad, y excitabilidad disminui-
dos. Esta hipoexcitabilidad hace pensar en un efecto adver-
so en la propagación de reflejos polisinápticos e implica que
la madurez funcional del SNC no es independiente de los
eventos intrauterinos que producen el RCIU.4
La madurez específica de los órganos ocurre a pesar del
crecimiento somático disminuido. Las circunvoluciones cor-
ticales cerebrales, glomerulos renales y la maduración al-
veolar todos se relacionan a la edad gestacional y no con
el RCIU. Como resultado del estrés in útero, estos recién

482
CUIDADO NEONATAL
Figura 6-10 Aspecto de un recién nacido con desnutrición intrauterina que
además es prematuro.
nacidos pueden tener acelerado la madurez de sistemas
específicos, como el pulmón, lo cual explica la incidencia
menor de membrana hialina en algunos neonatos prematu-
ros que son BPEG.
Problemas neonatales
La frecuencia de mortalidad perinatal en recién nacidos que
tienen RCIU es 10 a 20 veces la de recién nacidos que son
PAEG. La muerte fetal intrauterina de la hipoxia fetal cróni-
ca, la asfixia inmediata al nacimiento, los desórdenes mul-
tisistémicos asociados con la asfixia (encefalopatía hipóxi-
co-isquémica, hipertensión pulmonar persistente, isquemia
miocárdica) y las anomalías congénitas letales son los fac-
tores principales que contribuyen a la alta tasa de mortali-
dad para los fetos y neonatos que tienen RCIU. Las morbi-
lidades neurológicas entre otras son más frecuentes; ellos
tienen una frecuencia 5 a 10 veces la de recién nacidos que
son APEG. Más muertes fetales intrauterinas ocurren entre
38 y 42 semanas de gestación y pueden evitarse potencial-
mente con valoración cuidadosa e intervención.4 Es intere-
sante anotar el aumento del riesgo en pacientes prematuros
de 24-30 semanas de edad gestacional al nacer a medida
que el paciente cae a un percentil más bajo, Cuadro 6-5.
Metabolismo neonatal
Hipoglicemia: La hipoglicemia se ha reportado frecuente-
mente en recién nacidos que son BPEG (<10 percentil del
peso para la edad gestacional). Sin embargo, la incidencia
reportada ha sido bastante inconstante. Lubchenco y col.104
reportaron frecuencias de hipoglicemia (definida como ni-
veles de glucosa en plasma por debajo de 30 mg/dL antes
del primer alimento) en recién nacidos BPEG: 18% en los
recién nacidos nacido entre 42 y 46 semanas de gestación,
25% entre 38 y 42 semanas de gestación, y 67% en me-
nores de 38 semanas de gestación. La mayoría de los re-
cién nacidos hipoglicémicos también tenían una historia de
distrés fetal e hipoxia al nacimiento. Otros investigadores
han reportado una frecuencia mucho menor de hipoglice-
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Cuadro 6-5 Morbilidad y mortalidad en función del percentil de peso al
nacer en prematuros de 24-30 semanas en Israel (estudio de multiva-
riables)103
Resultado Peso al nacer Peso al nacer
< 3 percentil
er
3 - <10o percentil
er
OR (95% IC) OR (95% IC)
Enterocolitis 1,5 (1,09-2,06) 1,30 (1,01-1,67)
HIV 3-4 1,14 (0,81-1,61) 0,95 (0,74-1,23)
Retinopatía
2,00 (1,29-3,10) 1,47 (1,08-2,00)
3-4
LPV 1,10 (0,68-1,77) 1,24 (0,90-1,72)
DBP 3,93 (2,93-5,28) 1,74 (1,38-2,18)
Mortalidad 6,10 (4,72-7,89) 1,64 (1,33-2,03)
OR: odd ratio (razón de momios), IC: intervalo de confianza, HIV: hemo-
rragia intraventricular, LPV: Leucomalacia periventricular, DBP: Displasia
broncopulmonar
mia. La variación en la incidencia puede reflejar las diferen-
tes causas de restricción del crecimiento intrauterino, como
nutrición materna, insuficiencia uteroplacentaria, infección
fetal, o problemas metabólicos maternos. Además, debido
a que frecuentemente se ven policitemia e hipoxemia fetal
y neonatal en recién nacidos que son BPEG, la policitemia
y la hipoxemia por si solas podrían contribuir a la incidencia
de hipoglicemia. Probablemente se sobrestiman los datos
de los estudios anteriores y no es aplicable a la población
actual. Los estudios sugieren que la incidencia de hipogli-
cemia (glucosa en sangre < 30 mg/dL) en recién nacidos
BPEG de madres saludables es mucho menor de lo pre-
viamente reportado y va de 6% a 14%.105 La edad a la cual
la hipoglicemia ocurre fue estudiada por Holtrop.106 En este
estudio, 27 (90%) de 30 recién nacidos que eran BPEG la
hipoglicemia se desarrolló en las primeras 12 horas des-
pués del nacimiento.
La relación entre hipoglicemia neonatal y restricción de cre-
cimiento simétrica y asimétrica no se ha estudiado especí-
ficamente. En general, hay acuerdo general entre investi-
gadores que la hipoglicemia es más común entre los recién
nacidos con restricción de crecimiento asimétrica porque
ese grupo representa la verdadera depleción intrauterina de
nutrientes.4
A pesar de lo anotado, la hipoglicemia por bajo aporte se
desarrolla en recién nacidos que son BPEG más que en
cualquier otro subgrupo neonatal o categoría. La propen-
sión para la hipoglicemia es mayor durante los primeros 3
días de vida. La llave a la ocurrencia de hipoglicemia es las
reservas disminuidas de glucógeno hepáticas (ver Figura
6-11). La glucogenolisis constituye la fuente predominante
de glucosa para el neonato durante las horas inmediatas
después del nacimiento. Después, cuando se depletan las
reservas de glucógeno, la producción de glucosa es el re-
sultado de la incorporación gluconeogénica del lactato y de
precursores de aminoácidos para producir glucosa. Los re-
cién nacidos que son BPEG muestran una incapacidad para
aumentar la concentración de glucosa en sangre después
de la administración oral o intravenosa de alanina, el ami-
noácido gluconeogénico por excelencia.107 Los recién naci-
483
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

dos hipoglicémicos que son

BPEG elevan los niveles de NACIMIENTO
alanina y de lactato, sugi-
riendo que la disponibilidad
del substrato no es el factor
que limita la gluconeogéne- 60

(mg glucosa/peso en gr húmedo)

sis, sino que las enzimas o
cofactores están inactivos.

Carbohidratos hepáticos
Los recién nacidos hipogli-
cémicos tienen probable-
mente la producción de glu- 40
cosa hepática disminuida.
Los recién nacidos no hipo-
glicémicos que son BPEG
muestran tasas de gluco-
neogenesis desde la alani- 20
na equivalente a las tasas
vistas en neonatos no hipo-
glicémicos que son APEG.
Inmediatamente después
del nacimiento, los recién
nacidos en ayuno que son 24 28 32 36 40 20 40 60 80
BPEG pueden tener niveles Edad Gestacional (semanas) Edad postnatal (horas
menores de ácidos grasos
libres en plasma que los Figura 6-11. Cambios en el glucógeno hepático humano durante la vida fetal y postnatal (Shelly H y col. 1966108).
recién nacidos que crecen
normalmente. Los niveles Tratamiento de la hipoglicemia
de glucosa en sangre en ayuno en estos recién nacidos Con mejores estándares de cuidado y esfuerzos en la ali-
directamente tienen correlación con los niveles de ácidos mentación intravenosa o enteral temprana, la hipoglicemia
grasos libres y de cuerpos cetónicos en plasma. Además, de ayuno en un neonato BPEG es un evento menos común.
recién nacidos que son BPEG tienen un uso deficiente de Antes del comienzo de la alimentación, la monitoría cuida-
triglicéridos intravenosos. Después de la administración in- dosa con glucometrías para determinar la glucosa en sangre
travenosa de emulsión de triglicéridos, los recién nacidos identifican los recién nacidos con hipoglicemia asintomática.
que son BPEG tienen niveles altos de ácidos grasos libres Deben empezarse alimentaciones enterales o infusión de
y de triglicéridos, pero la formación de cuerpo cetónicos se glucosa a 4 a 8 mg/kg/minuto con aminoácidos. Después de
atenúa. Este hallazgo sugiere que el uso y la oxidación de esta aplicación inicial, la infusión debe escalarse hacia abajo
ácidos grasos libres y de triglicéridos está disminuida en hasta que los valores de la glucosa en sangre logren niveles
estos neonatos. La oxidación de ácidos grasos libres es normales. Si la hipoglicemia es sintomática, particularmente
importante porque ahorra el uso de glucosa por los tejidos con convulsiones, deben darse un minibolo intravenoso de
periféricos, mientras que la oxidación hepática de ácidos dextrosa en agua al 10% a 200 mg/kg de glucosa, seguido
grasos libres puede contribuir a reducir de forma equivalen- por una infusión como se describió. Recién nacidos que han
te la energía requerida para la gluconeogenesis hepática. sido asfixiados y recién nacidos que parecen más desnutri-
La provisión deficiente u oxidación de ácidos grasos pueden dos según el índice ponderal están en mayor riesgo de tener
ser en parte responsable del desarrollo de hipoglicemia en hipoglicemia.109
estos recién nacidos.
También se han implicado alteraciones endocrinas en la pa- MANEJO GENERAL
togénesis de hipoglicemia en recién nacidos que son BPEG.
La hiperinsulinemia o la sensibilidad excesiva a la insulina Todo recién nacido que sea clasificado como pequeño para
pueden ser por si solas factor impoerante en algunos de edad gestacional debe manejarse como se explica a con-
estos recién nacidos. La liberación de catecolaminas es de- tinuación. Los que pesen menos de 1800 gr se pueden
ficiente en estos neonatos durante los periodo de hipogli- manejar con líquidos parenterales con infusión de glucosa
cemia. Aunque pueden estar elevados los niveles basales a 5 mg/kg/min y aminoácidos hasta que el aporte por vía
de glucagón, la administración exógena de esta substancia oral sea adecuado aunque también sepueden manejar con
no aumenta la glicemia. Estos datos hacen pensar en una aportes orales adecuados incluso por sonda nasobástrica.
anormalidad de mecanismos hormonales controladores o 1. Asfixia: Hay que recordar que estos recién nacidos to-
reguladores durante los periodo de hipoglicemia neonatal leran mal el trabajo de parto, por lo cual deben monitori-
en recién nacidos que son BPEG. zarse cuidadosamente las madres. La asfixia perinatal y
sus secuelas constituyen el problema inmediato más sig-
nificativo de recién nacidos con RCIU. Las contracciones

484
CUIDADO NEONATAL
uterinas pueden añadir un estrés hipóxico adicional a un
feto crónicamente asfixiado con una placenta marginal-
mente funcional. La hipoxia aguda fetal resultante, la aci-
dosis y la depresión neurológica pueden producir muerte
fetal o asfixia neonatal. El RCIU explica una proporción
grande de mortinatos en esta población. El infarto miocár-
dico, la aspiración de líquido amniótico meconiado y los
signos de hipoxia cerebral son causantes de mortalidad
perinatal asociado con RCIU. Con episodios repetidos
de asfixia fetal o hipoxemia persistente, se depletan las
reservas miocárdicas de glicógeno, limitando la adapta-
bilidad cardiopulmonar fetal cuando ocurre hipoxia. Si no
se establece una reanimación adecuada al nacimiento, y
los puntaje de Apgar son bajos, la combinación de asfi-
xia intraparto y neonatal pone el recién nacido en doble
riesgo por un continuo insulto en el SNC (ver este tema).
Para prevenir la asfixia neonatal, la reanimación debe
ser vigorosa (ver sección de reanimación).
2. Hipotermia: Durante la exposición al ambiente frío de la
sala de parto, los recién nacidos que son BPEG pueden
aumentar su producción de calor apropiadamente (au-
mentando el consumo de oxígeno) porque las reservas
de grasa parda no necesariamente se depletan del teji-
do adiposas como resultado del RCIU. La temperatura
central de los recién nacidos disminuye, sin embargo, si
el estrés por frío continúa, implicando que la pérdida de
calor ha excedido la producción de calor. La pérdida de
calor en estos recién nacidos es debida en parte por el
área grande de superficie de cuerpo expuesta al frío y
por la deficiencia de una capa aislante de reservas del
tejido adiposo hipodérmico. Debido a la falta de panículo
adiposo, el frío pone un estrés adicional a estos recién
nacidos, aumentando el riesgo de hipoglicemia por los
depósitos bajos de glucógeno y si además hay hipoxia
es todavía peor, por lo cual debe tomarse la temperatura
frecuentemente y en los casos severos deben mantener-
se en incubadora o bajo una fuente adecuada de calor.4
3. Glucosa: Por el alto riesgo de hipoglicemia mencionado,
deben tomarse glicemia o glucomentría a las 2 y 4 horas
y posteriormente cada 8 horas hasta que el aporte calóri-
co por vía oral sea adecuado. Los recién nacidos con re-
traso del crecimiento que no requieran venoclisis deben
recibir alimentación temprana, aún si se encuentran al
lado de la madre, suplementándolos con leches artificia-
les si es necesario, hasta que la producción láctea de la
madre sea suficiente.
4. Policitemia: El volumen del plasma promedio en recién
nacidos que son BPEG es de 52 mL/kg comparados con
43 mL/kg en recién nacidos que son APEG inmediata-
mente después del nacimiento.4 Cuando se equilibra
a las 12 horas de vida, el volumen del plasma se hace
equivalente en los dos grupos. Además de un espacio
plasmático aumentado, la masa celular de glóbulos rojos
circulante se expande ya que la hipoxia fetal estimula la
síntesis de eritropoyetina que a su vez induce la excesi-
va producción celular. Además, una transfusión placen-
taria durante el trabajo de parto o periodo de asfixia fetal
puede producir un paso de sangre placentaria al feto.
Independiente a la elevación del nivel de hematocrito,
el aumento de la viscosidad sanguínea interfiere con la
perfusión del tejido. La frecuencia de policitemia en este
grupo de pacientes es muy alta por cual hay que tomar
Ht y Hb a las 6 horas de nacido (ver sección de policite-
mia).
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
5. Aspiración de meconio: Igual que en el caso de la asfi-
xia, si los recién nacidos son a término con desnutrición
in útero, al tolerar mal el trabajo de parto, tienen mayor
incidencia de paso de meconio lo cual conlleva un mayor
riesgo de aspirarlo; debe prevenirse este fenómeno con
una cuidadosa monitoría in útero durante el trabajo de
parto y hacer cesárea si es necesario (ver este tema).
6. Deficiencia inmunitaria: Al parecer algunos recién na-
cidos con retraso del crecimiento intrauterino tienen un
«déficit inmunitario global» con mayor énfasis en el nú-
mero y función de los linfocitos que se evidencia en una
menor mitogénesis espontánea y una respuesta reduci-
da a la fitohemaglutinina. Presentan además trombocito-
penia y neutropenia, tienden a mantener niveles bajos de
inmunoglobulinas durante la primera infancia y producen
una menor respuesta inmunológica a la vacuna oral de
polio. La causa de este fenómeno es desconocida y no
tiene tratamiento. Solamente es necesario una vigilancia
estrecha para descubrir tempranamente el Cuadro infec-
cioso.4
7. Otros problemas: Los tiempos prolongados de trombina
y parcial de tromboplastina y los productos de degrada-
ción de la fibrina elevados también pueden ser problema
en recién nacidos que son BPEG. Además al nacimien-
to, la prealbúmina medida en el cordón y el contenido
mineral del hueso son bajos. El RCIU se asocia con una
producción de ácidos grasos poliunsaturados de cadena
largo más lenta y la absorción intestinal de xilosa tam-
bién se atenúa. Se ha reportado mayor incidencia del
síndrome de muerte súbita y también de hernia inguinal.
Estudios especiales
Si el recién nacido pequeño para edad gestacional tiene un
retraso del crecimiento «temprano o simétrico» y presenta
cualquier anormalidad o malformación, se debe pensar en
un síndrome congénito (malformación evidente) o infección
intrauterina (hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, etc.).
Por esta razón se debe hacer un examen físico muy cui-
dadoso; si algún dato clínico sugiere infección intrauterina
se debe tomar los exámenes pertinentes (ver infección in-
trauterina). Si el cuadro clínico no sugiere infección, no se
justifica tomar exámenes ya que la posibilidad de detectar
casos asintomáticos es mínima.
PRONÓSTICO
Resultado del desarrollo
El pronóstico de los recién nacidos con retraso del crecimien-
to debido a infecciones intrauterinas o a problemas congéni-
tos, depende de la enfermedad de base y su desarrollo ge-
neralmente permanece retrasado toda su vida. Cuando se
excluyen recién nacidos con infecciones congénitas y mal-
formación severa, queda un grupo heterogéneo de neona-
tos con RCIU. Las funciones intelectuales y neurológicas en
estos recién nacidos restantes dependen fuertemente de la
presencia o ausencia de eventos perinatales adversos, ade-
más de la causa específica de RCIU. La morbilidad cerebral
se empeora por encefalopatía hipóxico-isquémica secunda-
ria a la asfixia al nacimiento y por problemas postnatales
de hipoxia e hipoglicemia. El pronóstico debe considerar to-
485
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino

das las circunstancias perinatales potencialmente adversas favorables pueden representar el resultado de un manejo
además del RCIU. Cuando estos problemas perinatales son obstétrico óptimo y del cuidado neonatal. Adultos que fueron
mínimos o se evitan, un neonato que es el BPEG todavía reportados BPEG se ajustan bien, tienen calidad buena de
puede tener problemas de desarrollo cerebral, sobre todo vida y están socialmente satisfechos con sus vidas.120
en presencia de restricción de crecimiento de la cabeza, por
Otro determinante mayor en el resultado del neurodesarrollo
la prematuridad (peso al nacer menor de 1500 g), o por un
neonatal en recién nacidos que fueron BPEG es el estado
reatrapaje postnatal pobre.110 Si se usan neonatos a término
socio-económico de la familia. La educación de los padres,
que son APEG como estándar, los recién nacidos a término
el lugar de crianza, y las condiciones medioambientales,
que son BPEG presentan problemas de desarrollo cuando
todo tiene un fuerte efecto en el resultado. Recién nacidos
se examinan durante el seguimiento a las edades de 2 y 5
que fueron BPEG nacidos en familias de estado socio-eco-
años y en los años adultos. El seguimiento de estos recién
nómico más alto mostraron poca diferencia de desarrollo en
nacidos habitualmente revela poca diferencia en el cocien-
el seguimiento, mientras que los bebés nacidos de familias
te de inteligencia o secuelas neurológicas; sin embargo, su
más pobres tenían impedimentos significativos del desarro-
actuación escolar es pobre, en parte debido a desórdenes
llo. Además, el resultado del neurodesarrollo está influencia-
conductuales, visoespaciales, visomotores y de aprendiza-
do favorablemente con la alimentación al seno.4
je.111
Recién nacidos prematuros que son BPEG pueden tener un Mortalidad en el primer año de vida
porcentaje aún mayor de resultados anormales del neurode-
En el estudio de Kristensen y col.121 la mortalidad en EEUU
sarrollo comparado con neonatos a término que son BPEG.
entre 1995 y 1999 cuando se compararon los recién nacidos
Recién nacidos que eran BPEG temprano en la gestación,
BPEG como una entidad homogénea a los recién nacidos
que mostraron crecimiento disminuido del diámetro biparie-
no-BPEG, la mortalidad neonatal y posnatal eran significati-
tal antes de las 26 semanas de gestación, y los recién naci-
vamente mayor en los recién nacidos BPEG para mortalidad
dos con restricción de crecimiento simétrico tienen disminui-
infantil, para mortalidad neonatal y para mortalidad posneo-
do el cociente de desarrollo en la infancia. Recién nacidos
natal. Sin embargo, se observó heterogeneidad por lo que
que son BPEG con crecimiento con reatrapaje postnatal
se refiere a umbrales de riesgo de mortalidad para los be-
pobre están en riesgo de menores IQs y problemas psico-
bés BPEG. La magnitud de riesgo más notable se observó
lógicos (desórdenes de conducta, problemas emocionales).
entre los recién nacidos BPEG prematuros. La proporción
Tienen puntajes bajos en lectura y matemáticas y las funcio-
de probabilidades ajustada para el a término y el postérmino
nes cognoscitivas de ejecución están reducidas, sobre todo
BPEG era comparable sin tener en cuenta el periodo duran-
en recién nacidos que mostraron anormalidades en el flujo
te la infancia, y era mucho menor de la observada para los
sanguíneo fetal de la arteria aórtica o umbilical.21,112-115
recién nacidos BPEG prematuros. Esto refuerza la necesi-
Los cambios en el flujo cerebral por redistribución de flujo dad de individualizar cada caso.
los primeros 3 días de vida se creía que eran beneficiosos.
Sin enbargo se ha propuesto que el aumento del flujo san- Puntos clave40
guíneo cerebral en realidad puede sugerir etapas avanza-
das de lesión cerebral y que el aumento persistente del flujo • La restricción del crecimiento intrauterino ocurre cuando
sanguíneo cerebral que se observa después del nacimiento el crecimiento fetal es menor que su potencial genético.
en los bebés con RCIU a pesar de que ya no se encuentran • Hay muchas definiciones de RCIU y etiologías, que con-
en un ambiente hipóxico113 puede ser un cambio desadap- tribuyen a las dificultades en cómo diagnosticar, prevenir
tativo resultante de cambios en el flujo de larga duración y desarrollar terapias para la restricción del crecimiento
que alteran la estructura y función de la vasculatura cerebral intrauterino.
(p. ej., pérdida de vasorreactividad cerebral), lo que lleva
a lesión hiperóxica y por reperfusión posnatal.114 Además, • Las categorías generales de etiologías que causan la
se desconoce la contribución de la exposición elevada al RCIU son: fetales, maternas, ambientales y placentarias.
cortisol en el útero, como se ve en RCIU. 115 Los estudios en • El tamizaje prenatal para RCIU depende en gran medida
bebés humanos nacidos con RCIU demuestran que tienen de la ecografía seriada y el Doppler, aunque todavía exis-
un volumen cerebral, una materia gris y volúmenes hipo- te un debate sobre cómo se deben utilizar estos indicado-
campales disminuidos y estos cambios persisten durante la res para dictar la atención prenatal y la planificación del
infancia y están asociado con alteraciones del neurodesa- parto.
rrollo.116
• El RCIU tiene importantes consecuencias a corto y largo
Sin embargo, algunas observaciones del seguimiento en plazo para el recién nacido.
neonatos a término y prematuros que son BPEG son favo-
rables: Estos neonatos se comparan bien con sus colegas
que son APEG. La parálisis cerebral es rara después del
RCIU sencillo. Recién nacidos que son BPEG son un grupo
heterogéneo y las poblaciones investigadas pueden variar
en severidad del impedimento en el neurodesarrollo; de
igual manera, la detección prenatal y el manejo perinatal va-
rían entre centros de alto riesgo. Los últimos reportes más

486
CUIDADO NEONATAL
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489
CUIDADO NEONATAL
Las pautas del sistema cardiovascular pertenecen a Car-
diología ya que incluye una gran variedad de temas de esta
especialidad. La sección de cardiopatías congénitas es
extremadamente amplio y complejo que sobrepasa el es-
pectro de estas pautas. Sin embargo, existen una serie de
enfermedades que debe diagnosticar y tratar la neonatolo-
gía, entre las que se encuentra el ducto arterioso persis-
tente y además es necesario sospechar o diagnosticar las
diferentes patologías cardíacas, incluyendo las cardiopatías
congénitas mencionadas, para que estas puedan ser ma-
nejadas por el cardiólogo. Además, el conocimiento de la
fisiología y la fisiopatología de la función cardiopulmonar le
permite al neonatólogo manejar en conjunto la función de
estos dos órganos tan críticos en la etapa neonatal. Parte
de esta fisiología ya fue revisada en la sección de enfer-
medades pulmonares y la sección de oxigenación, quedan
pendientes las patologías cardíacas propiamente dichas.
PATOLOGÍA
La patología cardíaca fetal se puede dividir en tres catego-
rías amplias: anomalías estructurales, anomalías funciona-
les y trastornos del ritmo.
La mayoría de los defectos cardíacos congénitos se pueden
diagnosticar prenatalmente. El diagnóstico de anomalías
funcionales y estructurales del feto puede proporcionar una
guía para el tratamiento posterior al parto. Los trastornos
del ritmo fetal pueden diagnosticarse mediante un ecocar-
diograma fetal y tratarse prenatalmente en la mayoría de
las circunstancias. Además, el ecocardiograma fetal propor-
ciona información sobre el estado funcional cardíaco en es-
tados patológicos específicos del feto, incluido el síndrome
de transfusión de gemelo a gemelo. Sin embargo, existen
hallazgos específicos en el ecocardiograma fetal que son
útiles para guiar el manejo en el momento del parto y en el
período posnatal inmediato. La necesidad de procedimien-
tos posnatales urgentes en casos de síndrome del corazón
izquierdo hipoplásico y transposición de las grandes arterias
y la necesidad de prostaglandina se pueden predecir basán-
dose en los hallazgos del ecocardiograma fetal.1 Los casos
de hydrops fetalis se discuten en la sección correspondiente
página 352.
MIOCARDIO FETAL
Los defectos cardíacos congénitos afectan aproximada-
mente al 1% de todos los nacidos vivos en todo el mundo,
con variaciones en los informes según las tasas de natali-
dad y el acceso a la atención médica.
La incidencia global de las enfermedades cardíacas no ha
Sección 7 Cardiovascular
Angela Hoyos
disminuido y, de hecho, ha aumentado a medida que la de-
tección prenatal se vuelve más común en todo el mundo.
Sin embargo, nuestro conocimiento de la patogenia de las
enfermedades cardíacas está lejos de ser completo. El co-
razón maduro es el producto de la extracción genética im-
pulsada por influencias endógenas y exógenas.
Los errores en la morfogénesis cardíaca relacionados con
la tabicación, la formación de válvulas y el patrón adecuado
de los grandes vasos son responsables de la mayoría de las
formas de defectos cardíacos.
El desarrollo normal del corazón requiere una sincroniza-
ción precisa para la coordinación de las complejas estruc-
turas tridimensionales de los tejidos; pero paradójicamen-
te, estos tejidos también tienen una notable capacidad de
modificación que compensan los errores. Estos ajustes per-
miten que las estructuras cardíacas anormales y la función
resultante sean compatibles con la vida hasta el nacimiento
e incluso después, pero complican la identificación de las
causas principales de las anomalías cardíacas.2
El miocardio fetal tiene diferencias significativas con el mio-
cardio adulto y pediátrico. Está compuesto por una mayor
proporción de elementos no contráctiles (60% versus 30%)
y los cardiomiocitos fetales pueden dividirse, mientras que
los cardiomiocitos de adultos solo pueden hipertrofiar. Ade-
más, la eliminación de calcio de la troponina C es más lenta
en el feto, lo que provoca una relajación muscular más len-
ta. El ventrículo derecho maneja más volumen, su radio es
mayor, el grosor del radio a la pared es mayor y se hipertro-
fia para mantener la tensión adecuada de la pared. Como
resultado, el grosor de la pared del ventrículo derecho es
aproximadamente igual al del ventrículo izquierdo en la vida
fetal.3
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR
FETAL
La cardiopatía congénita afecta a 6-8 de cada 1000 nacidos
vivos. Sin embargo, solo el 20% de los bebés con cardiopa-
tías congénitas se identificarían si el examen del corazón
fetal se limitara a los grupos tradicionales de alto riesgo,
como el aumento de la translucidez nucal, los antecedentes
familiares de cardiopatía coronaria y la exposición a terató-
genos.4
La cardiología fetal es un campo que requiere la especia-
lización combinada del cardiólogo pediátrico, del obstetra
perinatal, del genetista y del neonatólogo. La herramienta
principal en la valoración cardíaca fetal es el ecocardiogra-
ma bidimensional fetal y el Doppler que se usan en el diag-
nóstico y seguimiento de fetos con cardiopatías congénitas
490

estructurales, arritmias y enfermedades miocárdicas o falla
cardíaca congestiva.5 La ecocardiografía fetal de tres y cua-
tro dimensiones también se usa para aumentar la capacidad
y precisión del diagnóstico comparado con modo bidimen-
sional.6-7 La electrocardiografía fetal, la magnetocardiografía
fetal y los procedimientos de imagenología de resonancia
magnética cardíaca fetal son otras técnicas usadas, pero
continúan teniendo limitaciones y generalmente se usan
sólo en situaciones clínicas o centros seleccionados y no
como búsqueda sistemática o instrumento rutinario.5
La habilidad de evaluar el corazón fetal por ecografía va
mano a mano con la habilidad de evaluar el resto del feto
con precisión, aunque el corazón se percibe ampliamente
como el aspecto más difícil del examen rutinario, quizás
debido a su movimiento rápido.5 Esta percepción se ha
sustentado por datos durante años, ya que la detección de
anomalías cardíacas siempre ha sido menor con respecto al
descubrimiento de otras malformaciones en casi todos los
estudios.8-9 La evaluación cardíaca se presenta a menudo
más complicada de lo que es.5 Aunque la idea de evaluar
solo un corte del corazón (la imagen de cuatro cámaras) se
introdujo en 1985 y ha demostrado éxito en manos rutina-
rias,10 esta imagen todavía no se evalúa correctamente du-
rante cada examen de ecografía rutinario. El Programa de
Búsqueda Sistemática de Anomalía Fetal11 ha lanzado un
documento tocante a los estándares que deben cumplirse
universalmente en todo el Reino Unido por todas las uni-
dades de ecografía. A pesar de los resultados de búsqueda
rutinaria sistemática12 que fueron más bien defraudantes
ya que sólo se reportó éxito en un 23% de descubrimien-
to de cardiopatías congénitas mayores en el Reino Unido,
debe reconocerse que este estudio tiene ahora ya muchos
años. Además, incluso para el cardiólogo fetal experimenta-
do, hay algunas áreas de dificultad en el diagnóstico. Esto
aplica particularmente a la coartación de la aorta dónde la
predicción de falso positivos es bastante común.13 Es claro
que no es frecuente ver defectos menores como los defec-
tos septales ventriculares pequeños y, claro, es imposible
de ver defectos septales auriculares o un conducto arterial
persistente que son de diagnóstico postnatal.
La oportunidad de usar el videoclip para enseñar en los úl-
timos 10-15 años ha sido un adelanto enorme por lo que se
refiere a la habilidad de proporcionar un entrenamiento útil,
y la facilidad más reciente de cursos en línea (www.fetalme-
dicine.com; www.fetalecho.co.uk) que puede accederse tan
a menudo como se requiera para reforzar la comprensión y
así mejorar la frecuencia del diagnóstico fetal en el futuro.1
El poder evaluar adecuadamente estos pacientes permite
adecuar el lugar de nacimiento para mejorar el pronóstico.14
Búsqueda sistemática de sonolucencia
nucal
Una asociación entre un aumento de la sonolucencia nucal
y defectos cromosómicos en el segundo trimestre se ha ob-
servado desde hace 20 años, pero hoy en día se ha refinado
a una medición a las 12 a 14 semanas de gestación.15-17
A medida que la experiencia de medir la sonolucencia nu-
cal aumentaba, se hacía evidente una asociación entre una
Sección 7 Cardiovascular
medición en los percentiles 95 y cardiopatías congénitas
graves. Aunque todavía no está universalmente disponible,
la aplicación en aumento muy difundida de búsqueda siste-
mática a las 12 semanas de una medición nucal ha llevado
a un aumento potencial para detectar cardiopatías congéni-
tas. La frecuencia de asociación con cardiopatía congénita
todavía está bajo debate, variando de 13 a 56% en estudios
diferentes,18-22 pero lo que está claro es que la frecuencia de
cardiopatías congénitas aumenta proporcionalmente con el
grado de anormalidad de la sonolucencia nucal, de modo
que la frecuencia de cardiopatías congénitas cuando la so-
nolucencia nucal está entre percentil 95 y 99 es dos veces
más frecuente que la línea de base, mientras que una sono-
lucencia nucal sobre 6 mm tiene 26 veces la frecuencia de
base23 sobre todo en presencia de niveles crecientes de ede-
ma.24 Se ve a menudo en trisomía 21 u otras anormalidades
cromosómicas; en este contexto, la asociación con defectos
cardíacos congénitos llega hasta el 90%.5 El mecanismo por
el que esta asociación ocurre todavía es desconocido. La
estimación del riesgo para anomalías cromosomáticas a las
12 semanas, como búsqueda sistemática, ahora a menu-
do incluye el procedimientos de imagenología de las cuatro
cámaras cardíacas, y esto puede llevar al diagnóstico de
cardiopatía congénita severa, incluso en esta fase tempra-
na del embarazo.5 Sin embargo para identificar la mayoría
de las lesiones que pueden ocurrir en el feto, además de la
imagen de cuatro cámaras tradicional, es necesario incluir
una imagen del tracto de la salida que usa equipos más
sofisticados y requiere operadores altamente entrenados.25
La ecocardiografía fetal tridimensional también se muestra
prometedora tanto en el aumento de la eficiencia de la eco-
cardiografía fetal como en la precisión del diagnóstico. Sin
embargo, la baja velocidad de los cuadros (freme rates) y
los resultados falsos positivos siguen siendo un problema.4
Indicaciones para una valoración
cardiovascular fetal
La incidencia de cardiopatía congénita en la población ge-
neral es aproximadamente 1 por 125 recién nacidos vivos.26
La incidencia en la vida fetal es realmente más alta debido
a las pérdidas fetales por defectos cardíacos, aneuploidías
asociadas, u otros defectos congénitos. Un ecocardiogra-
ma fetal detallado implica tiempo y trabajo intensivos; por
esta razón, su uso se ha dirigido hacia embarazos consi-
derados de riesgo de tener cardiopatía congénita. Éstos
incluyen una historia familiar de cardiopatía congénita en
uno de los padres o un hermano anterior. Comparado con el
riesgo básico, una historia familiar eleva el riesgo de defec-
tos cardíacos fetales desde 0,5 a 1 por 100 de la población
general hasta 3 a 14 por 100.27 Dado este riesgo mayor, se
considera una indicación importante para la búsqueda sis-
temática en el feto. Ciertas malformaciones extracardíacas
tienen una asociación especialmente alta con cardiopatías
congénitas. Éstos incluyen onfalocele (30%), hernia diafrag-
mática, atresia duodenal, arteria umbilical única, fístula tra-
queoesofágica e higroma quístico.5
El riesgo se puede dividir en causas maternas y causas fe-
tales (ver Cuadro 7-1).28-29
491
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 7-1 Factores de riesgo para la cardiopatía congénita4-5
Factores de riesgo maternos
Desórdenes metabólicos maternos (diabetes, fenilce-
tonuria)
Exposición a teratógenos conocidos (virales o medica-
mentosos o drogas ilícitas), especialmente durante las
primeras 8 semanas de gestación
Auto anticuerpos maternos (bloqueo cardíaco fetal)
Cardiopatía congénita materna: 5% a 10% de riesgo de
recurrencia, dependiendo de la lesión
Factores de riesgo fetales
Sospecha de cardiopatía congénita en ecografía obs-
tétrica
Malformaciones extracardíacas o anomalías mayores
de otros sistemas u órganos
Aneuploidía o cariotipos anormales
Aumento del engrosamiento nucal, incluso en ausencia
de cariotipos anormales
Arritmias
Hidrops fetalis, aproximadamente 25% es de origen
cardíaco
Factores genéticos
Historia Familiar
Síndromes mendelianos que incluyan hernia diafrag-
mática, Noonan, esclerosis tuberosa y DiGeorge
Síndromes cromosómicos y trisomías 21,13,y 18
Síndrome de Turner
Influencia del diagnóstico prenatal en
el resultado postnatal
Parece obvio intuitivamente que si un neonato nace en una
unidad cardíaca con un diagnóstico conocido de cardiopatía
congénita, este neonato se estabiliza inmediatamente y se
evalúa sobre el requerimiento de intervención temprana, y
ese neonato evolucionará mejor por lo que se refiere a la
estabilidad hemodinámica, mientras que un niño que nace
en otra parte, puede haber un retraso inevitablemente en
el diagnóstico, y la subsecuente transferencia de urgencias
para el tratamiento.5 Dos estudios, en particular,30-31 uno
sobre transposición de grandes arterias y coartación en el
otro, han mostrado que el diagnóstico prenatal puede afec-
tar la mortalidad temprana, comparado con los casos diag-
nosticados postnatalmente. Algunos otros estudios por otro
lado, no han mostrado un beneficio por lo que se refiere a
mortalidad en los casos diagnosticados prenatalmente, aun-
que generalmente los números son demasiado pequeños,
el estudio viene de centros de referencia, o porque invo-
lucra tipos mixtos de cardiopatía congénita,32 sin embargo,
casi todos los estudios han mostrado que los casos diag-
nosticados prenatalmente están hemodinámicamente más
estables en el periodo perioperatorio que los diagnosticados
postnatalmente. Como hay una asociación conocida entre
la condición hemodinámica y la morbilidad neurológica a lar-
go plazo,33 una diferencia entre los dos grupos es probable
que se haga más evidente a largo plazo.4
Sección 7 Cardiovascular
Oportunidad del examen
La búsqueda sistemática del momento apropiado ideal para
detectar los defectos cardíacos congénitos fetales es un
equilibrio entre obtener imágenes adecuadas lo más pronto
posible para el diagnóstico en la mayoría los pacientes ru-
tinariamente, ofreciendo oportunamente el diagnóstico para
que los padres puedan considerar todas las opciones, inclu-
so la terminación del embarazo, si aplica.34 Para el paciente
de bajo riesgo, esta ventana es generalmente aproximada-
mente a las 20 semanas de gestación. Para aquéllos de
alto riesgo sobre todo las lesiones obstructivas cardíacas
izquierdas, como los fetos con aumento significativo de la
sonolucencia nucal o una historia familiar, un examen de
ecocardiograma preliminar a las 11 a 15 semanas transab-
dominal o transvaginal debe ser considerado ya que ha
mostrado tener una precisión razonable. Los estudios rea-
lizados al final del primer trimestre generalmente se deben
repetir con estudio más detallados a las 18 a 20 semanas de
gestación.35-36 En una serie se realizaron 160 ecocardiogra-
mas fetales a una edad gestacional promedio de 13,5 se-
manas en una población de riesgo alto para anomalías. Se
encontraron veinte defectos cardíacos en esta cohorte, 14
de los cuales se identificaron por ecocardiograma temprano
y 6 se identificaron con estudios más tardíos.37 Sin embargo,
las pautas actuales de la Sociedad Estadounidense de Eco-
cardiografía sugieren que el momento óptimo para realizar
un ecocardiograma fetal transabdominal completo es entre
las 18 y 22 semanas de gestación.4 El éxito en diagnosticar
malformaciones prenatalmente se ve en el Cuadro 7-2.
Consejería Parental
El asesoramiento eficaz después del diagnóstico prenatal
de cardiopatía congénita se puede resumir en cuatro obje-
tivos: proporcionar un diagnóstico preciso de la malforma-
ción, proporcionar un pronóstico honesto, revisar diversas
estrategias de tratamiento y manejo y, finalmente, apoyar
a la familia y ayudarla a tomar una decisión que sea mejor
para ellos. A pesar de los beneficios de un diagnóstico pre-
natal preciso de las cardiopatías congénitas, recibir un diag-
nóstico prenatal puede ser una experiencia traumática para
los padres. El estrés postraumático, la depresión y la ansie-
dad son comunes en las madres después de un diagnóstico
prenatal de cardiopatía congénita. La angustia psicológica
puede persistir durante meses después del nacimiento. Es
necesario realizar investigaciones para determinar las téc-
nicas más efectivas de asesoramiento y apoyo familiar, así
como para investigar las posibles variables modificables del
estrés materno que puedan alterar el trauma.4
Terapia fetal
Hasta la fecha, existe un creciente cuerpo de evidencia en
apoyo de la intervención cardíaca fetal. Se han intentado va-
rias técnicas para las intervenciones con balón fetal. Ideal-
mente, los procedimientos de intervención cardiaca fetal se
realizan por vía percutánea para limitar los riesgos mater-
nos. Si la causa subyacente de la lesión, como es el caso
de la estenosis aórtica grave se puede resolver, el ventrículo
izquierdo tiene el potencial de remodelarse, lo que permite
una mejor función contráctil y, con suerte, una reparación
492
 Sección 7 Cardiovascular

biventricular. 4 Hasta la fecha de escribir este texto, El grupo embargo, hay diferencias histopatológicas esenciales.
más prometedor para ofrecer intervención fetal puede ser el Cuadro 7-3 Lista de características fisiológicas del ducto arterioso38
de pacientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplási-
• Macroscópicamente el ducto es igual a la aorta y a la
co con tabique auricular intacto o restrictivo. pulmonar
Cuadro 7-2. Porcentaje de patologías diagnosticadas in útero de • La capa media del ducto arterioso está compuesta de
acuerdo al tipo específico.4 capas longitudinales y espirales de fibras musculares
lisas dentro de las capas concéntricas de tejido elásti-
Cardiopatía congénita Porcentaje
co, en contraste con la aorta y la pulmonar que tienen
diagnosticado
marcado tejido elástico.
in útero
• La capa intima del ducto arterioso es irregular y gruesa
Ventrículo único (todos) 85% con una neoíntima “con estructuras tipo cojines” com-
Síndrome del corazón izquierdo 83% puestos de músculo liso y células endoteliales en el
hipoplásico recién nacido a término.
• El oxígeno es el elemento primordial para modificar la
Ventrículo único complejo 87%
vasoactividad del ducto arterioso (células musculares
D-transposición de las grandes arterias 54% con capacidad de censar este elemento) y juega un
(TGA) (todas) importante papel en el cierre del ducto arterioso pero
D-TGA con tabique ventricular intacto 47% las características en el prematuro son inmaduras.
– Los prematuros tienen canales de calcio y potasio
D-TGA con comunicación interventricular 64% inmaduros.39-40
Tetralogía de Fallot 75% – Las vías Rho/Rho-kinas que inducen sensibiliza-
Anomalía de arco aislada 58% ción en las cadenas livianas de miosina, son inma-
duras.
Anomalía del arco con anomalía 75%
– La endotelina 1 (potente vasoconstrictor) puede ser
adicional
un elemento importante aunque no está demostra-
Retorno venoso pulmonar anómalo total 2% do que juegue un papel en el cierre del ducto arte-
Estenosis de la válvula pulmonar 44% rioso al nacimiento.
• Prostanoides
Ventrículo derecho de doble salida 97%
– Prostaglandinas E2 y prostaciclinas juegan un pa-
Ventrículo derecho de doble salida con 83% pel en el cierre del ducto
grandes vasos mal posicionados – Producción placentaria y aclaramiento disminuido
Canal auriculoventricular equilibrado 79% por los pulmones fetales.41
Arco aórtico interrumpido 61% • Plaquetas, se activan con
– TNF- α
– Citoquinas proinflamatoras
• Aumento a la sensibilidad de óxido nítrico en el pre-
DUCTO ARTERIOSO •
maturo.
Modificación de la sensibilidad al oxígeno con los es-
teroides prenatales.
PERSISTENTE Carótida comun
Tronco
braquiocefálico Subclavia
Embriología derecho izquierda

El ducto arterioso se desarrolla en el embrión a partir del

sexto arco braquial izquierdo, su origen anatómico es a par-
tir de la rama izquierda de la arteria pulmonar y desemboca Rama
en la aorta descendente en la salida de la arteria subclavia pulmonar DUCTO
izquierda. Hacia la sexta semana de vida fetal ya se en- derecha
cuentra muy avanzada su evolución. (Ver Figura 7-1) Rama
Pulmonar
izquierda
Circulación fetal
Es interesante anotar la poca cantidad de oxígeno que el
feto necesita y la forma del desarrollo embrionario que hace
que la sangre oxigenada que viene de la placenta se mezcla
con la venosa que circula en el feto. (Ver la circulación fetal Figura 7-1. Circulación fetal y presencia del ducto arterioso
en la sección 2, Figura 2-82 página 253.
El ducto arterioso fetal38 tiene una apariencia similar ma- La capa media del ducto arterioso está compuesta de capas
croscópicamente a la aorta descendente adyacente y a la longitudinales y espirales de fibras musculares lisas dentro
arteria pulmonar principal, (ver Figura 7-1 y Cuadro 7-3) sin de las capas concéntricas de tejido elástico, en contraste,

493
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

las capas medias de la aorta y la arteria pulmonar son de
tejido elástico principalmente concéntrico.41 La capa intima
del ducto arterioso es irregular y presenta una neoíntima
con estructuras tipo “cojines” compuestos de músculo liso y
células endoteliales en RN a término.42 Las células del mús-
culo liso del ducto arterioso tienen sensores de oxígeno que
hace que el endotelio libere substancias vasoactivas que
son importante modulando el tono de ducto arterioso. Por
esta razón la permeabilidad de esta estructura en la vida
fetal se regula por el oxígeno bajo y por prostanoides, pre-
dominantemente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclinas
(PGI2). Los niveles de PGE2 y PGI2 son altos en el feto debi-
do a producción placentaria y a aclaramiento disminuido por
los pulmones fetales.41 Se ha demostrado una disminución
muy importante de estas substancias al momento de pinzar
el cordón umbilical.43
Cambios al nacimiento
Después del nacimiento, cuando el recién nacido toma su
primera inspiración, la PaO2 sube por encima de 45 mm Hg,
lo cual produce una vasodilatación de la arteria pulmonar y
sus ramas y en forma paradójica una disminución en los va-
sodilatadores circulantes como PGE2 y PGI2 lo cual a su vez
inducirá constricción de las células musculares y, por con-
siguiente, el cierre funcional del ducto en los recién nacidos
a término. El mecanismo38 por el que el oxígeno estrecha el
ducto ha sido tema de mucho investigation.44-46 Los meca-
nismos de los sensores de oxígeno en las células muscu-
lares causan despolarización de la membrana celular que
permite entrada del calcio y contracción (Figura 7-2). Los
canales de potasio que dependientes del grado de madura-
ción del feto, permiten que el flujo de los canales de calcio
se abran y entre el calcio.40 La inmadurez de los canales de
calcio y de potasio lleva a que la vasoconstricción, mediada
por oxígeno, sea ineficaz en el ducto arterioso de conejos
prematuros.40,48 Además, la señalización de las vías Rho/
Rho-kinas que depende del oxígeno (con otros elementos
involucrados en la vasoconstricción del ducto arterioso), pa-
rece estar disminuida en el ducto arterioso del prematuro.49
Los glucocorticoides aplicados a la madre pueden tener un
papel esencial en la maduración del aparato sensor de oxí-
geno ductal, ya que la exposición prenatal a los glucocorti-
coides se asocia tanto con una mayor extracción de genes
para los canales de calcio y potasio implicados en la res-
puesta al oxígeno como con un menor riesgo de permeabi-
lidad ductal persistente.50
El oxígeno también induce liberación de vasoconstrictores
potentes como la endotelina 1 por el ducto; esta endotelina
1 actúa aumentando el calcio intracelular, aunque su papel
en el cierre del ducto arterioso después del nacimiento es
polémico.49,51-53
La suspensión de la placenta (pinzamiento del cordón) que
es un sistema de baja resistencia, produce un aumento en
las presiones del territorio sistémico. Con la caída de las
presiones pulmonares, estas se nivelan y por lo tanto no hay
gradiente entre la arteria pulmonar y la aorta y consecuen-
temente ya no hay paso importante de sangre a través del
ducto arterioso, el cual a su vez presenta vasoconstricción
por efecto del oxígeno elevado. También la disminución del
CO2 y el aumento del PH, mantienen la vasodilatación del
territorio pulmonar.
Sellamiento del ducto arterioso por las
plaquetas
Los estudios en animales han demostrado la llegada de pla-
quetas al ducto arterioso inmediatamente después del na-
cimiento. Se han reportado recuentos bajos de plaquetas

Plaquetas en reposo

Plaquetas activadas

Células endoteliales
Celulas endoteliales
activadas
Células C-kil y CD31
Células del músculo liso
relajadas
Células del músculo liso
en constricción

Figura 7-2. Mecanismo del cierre del ducto arterioso. Papel de las plaquetas para sellar el ducto arterioso vasoconstreñido. El esquema delinea la suce-
sión de eventos propuesta que contribuye a la oclusión del ducto arterioso postnatalmente. Echtler y col 47 propone un modelo en que la constricción rever-
sible e incompleta del ducto arterioso es el paso inicial que activa el cierre del ducto arterioso. Como resultado de la vasoconstricción hipóxica, el aspecto
luminal de la pared del ducto arterioso adopta un fenotipo protrombótico con activación endotelial, deposición de factor von Willebrand y fibrinógeno, y
eventualmente la célula endotelial se separa de la lámina elástica interna que lleva a una exposición del colágeno. Este proceso activa la acumulación de
plaquetas que circulan en el lumen del ducto arterioso residual. El tapón de la plaqueta que se forma sella el lumen residual del ducto arterioso contraído
y, junto con otros mecanismos, facilita el remodelando luminal subsecuente.38

494

asociados con una tasa alta de falla del cierre del ducto arte-
rioso patente con indometacina en los recién nacidos.38 Así,
las plaquetas pueden ser cruciales para el cierre de ducto
arterioso promoviendo el sello trombótico y la remodelación
de la luz.38
Los mediadores inflamatorios asociados a la infección como
el factor de necrosis tumoral α (TNF α), se asocian con per-
meabilidad tardía del ducto arterioso; las prostaglandinas y
los reactantes de oxígeno, puede ser inducible por TNF α.54
Igualmente, una infección aumenta las posibilidades de falla
del cierre de ducto arterioso.54 Es posible que otras citoqui-
nas proinflamatorias afecten la función de las plaquetas y,
así, inhibir el sellamiento trombótico del ducto.47
Fisiológicamente el ducto arterioso tiene dos fases de cie-
rre: la primera a las 10-15 horas después del nacimiento de-
jando de funcionar (cierre funcional) en un recién nacido a
término sano aunque puede tardar ocasionalmente hasta 7
días, y la segunda fase a las 2-3 semanas de vida,43 cuando
ocurre el cierre anatómico permanente aunque ocasional-
mente puede tardar meses. En los prematuros puede tardar
mucho más tiempo o no serrarse, produciendo el cuadro de
persistencia del ducto arterioso. Entre más prematuro sea
el recién nacido más posibilidad hay de que el ducto perma-
nezca funcionante.
Un ducto arterioso patente en los primeros 3 días de vida
se considera un cortocircuito fisiológico tanto en el recién
nacidos a término saludable como en los recién nacidos
prematuros.55 En contraste, un ducto arterioso persistente-
mente patente más tardío en los recién nacidos prematuros
puede traer consecuencias clínicas que dependen del grado
de cortocircuito izquierda a derecha.
Incidencia
La incidencia global del ducto persistente es de 1 por cada
2.500-5.000 recién nacidos vivos y llega entre los menores
de 1000 g. a 80 %.56-59 Se ha podido observar que fenóme-
nos como la hipoxia y la altura sobre el nivel del mar, dismi-
nuyen la posibilidad del cierre del ducto.60-64
En estadísticas más recientes, la incidencia de ducto arte-
rioso patente en los recién nacidos a término se ha estima-
do ser 0,57 por 1.000 nacidos vivos65 y un tercio de recién
nacido prematuros con un peso al nacimiento de 501 a 1500
g puede esperarse que tengan un ducto arterioso patente
persistente.66
Además, 55% de recién nacidos que pesan <1000 g se ha
descrito tienen un ducto arterioso patente sintomático que
finalmente lleva a tratamiento médico,67-68 aunque el cierre
de ducto arterioso permanente espontáneo ocurre en 34%
de neonatos < 1000 gr 2 a 6 días postnatalmente,67 (ver
Cuadro 7-4).
Cuadro 7-4 Lista de datos estadísticos de incidencia de ducto arterioso
1/3 en prematuros de 501-1500 gr
5,7 por 1000 nacidos vivos < 1000 gr
34% cierre espontáneo en 2-6 días
Sección 7 Cardiovascular
Como siempre en medicina la definición entre muchos
otros factores define la incidencia. Por esta razón trae-
mos los datos de EpicLatino que incluye la incidencia tan-
to sintomático como por ecografía y el porcentaje que fue
tratado. (Ver Figura 7-3)
Factores de riesgo y comorbilidades
asociadas con la permeabilidad del
ducto arterioso
Posterior a los eventos mencionados en los párrafos an-
teriores, las presiones de la arteria pulmonar y sus ramas
bajan hasta hacerse muy inferior a las presiones sistémicas
hacia el tercer día. Si el ducto no ha podido contraerse, se
presenta un flujo a través de él, de izquierda a derecha, que
produce un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y un au-
mento marcado del retorno venoso pulmonar que recarga
las cavidades izquierdas del corazón. Cuanto más grande
sea el ducto, mayor será la transmisión de volumen al le-
cho pulmonar, pudiendo llevar al paciente a una insuficien-
cia cardíaca y a un edema pulmonar. En los recién nacidos
microprematuros (<1000 g) y de muy bajo peso (<1500 g),
la lesión pulmonar se combina a menudo con la disfunción
miocárdica debido a la carga excesiva de volumen del lado
izquierdo que, junto con un fenómeno de robo ductal, empeo-
rará la perfusión sistémica.38 La presión oncótica baja normal
del recién nacido es más marcada en prematuros, y el au-
mento de la permeabilidad capilar puede producir edema
pulmonar intersticial y alveolar y disminución de la compla-
cencia pulmonar que, a su vez, puede llevar a parámetros
ventilatorios más altos, prolongación de la ventilación con
oxígeno potencialmente alto,6169 y probablemente a displa-
sia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica. (Ver
Cuadro 7-5)
Cuadro 7-5. Lista de protección/daños asociado al ducto persistente
 ↑ Flujo, edema pulmonar
 Pérdida de complacencia pulmonar
 Empeoramiento de estado respiratorio
 Enfermedad pulmonar crónica
 Disfunción miocárdica
 Hemorragia interventricular
 Leucomalacia periventricular
 Enterocolitis necrotizante
 Falla (pre) renal (transitoria)
El ducto permeable sintomático es muy frecuente en pa-
cientes con membrana hialina (si es que no ocurre en todos
los casos70) y pacientes con sobrecarga de volumen.71 La
hipoxemia, la acidosis y la retención de CO2 frecuentemente
empeoran el problema al aumentar la resistencia vascular
pulmonar.56,58,72-73 Si el ducto persistente ocurre en un recién
nacido a término lo más probable es que se trate de una
malformación congénita75 y esto hace que no responda a los
medicamentos utilizados comúnmente para su cierre.
La asociación del ducto arterioso patente con otras comor-
bilidades no está claro. Los recién nacidos prematuros <
495
CUIDADO NEONATAL
Desconocido
No 100%
Si
80%
60%
40%
20%
0%
< 25 25-26 27-28 29-30
Edad Gestacional
Figura 7-3. Incidencia de ductus arterioso en prematuros ≤ 32 semanas en EpicLatino 2019 según edad gestacional al nacer y porcentaje de casos trata-
dos. Reporte EpicLatino 2019. https://www.epiclatino.co/reportes p. 4974
1500 g son susceptibles a hipoperfusión de órganos vitales
y comorbilidades adicionales resultantes como hemorragia
intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis
necrotizante (ECN), y falla prerrenal/renal. Sin embargo,
aunque un ducto arterioso patente se asocia definitivamen-
te con estas morbilidades, su papel causal no está claro.76
Un ducto arterioso persistentemente patente se demostró
es factor de riesgo para aumentar la frecuencia de mortali-
dad en un solo centro, en un estudio retrospectivo.77 Debe
recordarse sin embargo que se requieren estudios especial-
mente diseñados con el poder suficiente para contestar a
estas preguntas. Algunas veces la presencia y severidad del
ductus y el uso de medicamentos ocurren simultáneamente
ya que se use tratan los mas sintomáticos y es difícil sepa-
rar esos dos eventos. Por otra parte, esto no justifica tratar
todos los ductos sintomáticos de forma sistemática.
Displasia broncopulmonar: El ducto arterioso patente ha
mostrado ser un factor de riesgo para la enfermedad pulmo-
nar crónica después de ajustar para factores de riesgo en
un estudio78 basado en datos de población y en un estudio
realizado en la Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development Neonatal Network.79
En estudios en mandriles prematuros expuesto a un ducto
arterioso patente por 14 días, se evidenció la detención del
desarrollo alveolar con características que se parecen a la
“nueva” displasia broncopulmonar,76,80 sin embargo, la liga-
dura del ducto arterioso patente profiláctico a las 24 horas
de vida no disminuyó las frecuencias de la displasia bronco-
pulmonar.7281 (ver tratamiento)
Morbilidad neurológica: Como la hemorragia intraventricu-
lar ocurre típicamente dentro de los primeros días de vida,
sólo estudios que examinan la profilaxis del ducto arterioso
patente pueden evaluar esta relación.76,82 El estudio de liga-
dura quirúrgica profiláctica no reveló una diferencia significa-
tiva en la incidencia de hemorragia intraventricular (aunque
no tenía poder suficiente para contestar esta pregunta). En
contraste, la indometacina profiláctica en algunos estudios
si ha mostrado reducir la hemorragia intraventricular81,83-84
Sección 7 Cardiovascular
100%
80%
60% Tratado
40%
20%
0%
< 25 25-26 27-28 29-30 31-32
31-32
Edad Gestacional
y puede mejorar el resultado neurológico a largo plazo en
muchachos prematuros (600-1250 g)85 (ver “resultado neu-
rológico” más adelante). El efecto del ducto arterioso pa-
tente en la leucomalacia periventricular es desconocido (ver
este tema). Por otro lado, un estudio grande de Finlandia
mostró el tratamiento asociado con hemorragia severa 86 y
en el estudio de la Clínica del Contry usando el protocolo
de llevar a "0" la hemorragia intraventricular, la disminución
marcada en el tratamiento del ducto sintomático no pareció
modificar los buenos resultados del protocolo. (Ver Cuadro
5-22 página 426)
Enterocolitis necrotizante (ECN): En los recién nacidos
prematuros con ducto arterioso patente se ha observado
disminuido el flujo de sangre intestinal y renal en ecogra-
fía comparado con los recién nacidos pareados por edad
gestacional sin ducto arterioso patente,87 y estos valores “se
normalizan” después del cierre del ducto. Los resultados de
una revisión sistemática de los estudios de tratamiento del
ducto arterioso patente que demoraron la terapia en 1 grupo
durante por lo menos 6 días, sugirieron que la incidencia
de ECN se disminuía con el tratamiento temprano en los
recién nacidos nacido < 1000 g.76,88 De igual manera, en el
estudio mencionado de ligadura profiláctica en las prime-
ras 24 horas de vida, se redujo la ECN significativamente.81
Sin embargo el estudio grande de Finlandia mencionado en
el párrafo anterior, más reciente, encontró asociación de la
ECN con ligadura.89 (Ver manejo)
Factores desencadenantes
Los siguientes son los factores más importantes que desen-
cadenan la persistencia del ducto arterioso: Prematuridad,
hipoxemia, enfermedad de membrana hialina, hipervolemia
o exceso de líquidos, altura sobre el nivel del mar, cardiopa-
tías congénitas ducto-dependientes y drogas (prostaglandi-
nas E1 y E2).56-59
Todo paciente que presente estos factores debe vigilarse en
busca de ducto aunque no necesariamente tratarlo.
496

DIAGNÓSTICO
Signos, síntomas y exámenes
paraclínicos
No se ha podido definir ningún criterio clínico o ultrasono-
gráfico (Cuadro 7-6) definitivo sobre la necesidad del cierre
de ducto arterioso patente hasta hoy.38,50
En general los síntomas más que todo indican insuficiencia
cardíaca mientras que los signos y los exámenes paraclí-
nicos no siempre muestran el grado de compromiso. Los
síntomas, signos y exámenes paraclínicos en un estudio
de 91 pacientes antes de cirugía y la evidencia que no to-
dos desaparecen después de ella.57,90 Estos síntomas no
necesariamente están presentes con la misma intensidad
cuando aparece el ducto por primera vez ni demuestran que
una vez tratado (restricción de líquidos) muchos de ellos se
modifican o desaparecen.
Cuadro 7-6 Signos de ducto significativo38
• NO hay criterios contundentes de ducto significativo ni
clínico ni ecocardiográfico
• Ducto igual o mayor a la pulmonar el 2 día de vida es
de gran peso
• Solo utilizar criterios ecocardiográficos incluso > 48 ho-
ras es dudoso
• Relación aurícula izquierda/raíz de la aorta > 1,4
• Ducto arterioso de >1,4 mm/Kg de peso corporal
• Flujo holodiastólico reverso en la aorta descendente
• Flujo turbulento diastólico retrógrado con Doppler pul-
sado en la pulmonar > 0,5 m/segundo
• Índice de resistencia de >0,9 en el examen de Doppler
cerebral
Generales: Decaimiento, succión pobre, disminución de la
reactividad, color terroso, apneas inexistentes antes y en
general empeoramiento del estado general. Aunque son
datos inespecíficos son muy constantes y deben obligar al
clínico a buscar ducto.
Respiratorios: El factor más importante en el ducto arterio-
so es la elevación de la presión de final de diástole del ven-
trículo izquierdo que produce un aumento en las presiones
venosas pulmonares y el consecuente edema secundario.
Estos fenómenos producen síntomas respiratorios como
dificultad respiratoria con polipnea, aumento de los reque-
rimientos de oxígeno, necesidad de ventilación asistida y
con menos frecuencia retención de CO2; hay además sig-
nos de congestión pulmonar a los Rx. (edema pulmonar) y
aparecen apneas. Aunque estos síntomas respiratorios son
frecuentes, debido a que son inespecíficos, frecuentemente
no llevan al clínico a pensar en ducto.
Cardiovasculares: El corazón de los prematuros es muy
inmaduro y la diferencia fundamental es: «la inhabilidad
para manejar cargas de volumen» como expresa del Dr.
Ronald Clyman.61 Los síntomas del aparato cardiovascular
se mencionan a continuación.
Sección 7 Cardiovascular
Clínica/examen físico/exámenes
• Taquicardia: Es un síntoma muy constante y precoz.
Siempre que esté presente y no exista causa aparente
(hipertermia, etc.) debe buscarse ducto; si se restringen
los líquidos frecuentemente mejora. La causa de la ta-
quicardia es la incapacidad del recién nacido de aumen-
tar en forma sustancial el gasto cardíaco sino mediante
un aumento de frecuencia.
• Hiperactividad precordial, aunque muy frecuente, no se
explora y pasa desapercibida.
• Pulsos saltones: son uno de los síntomas más tempra-
nos pero se requiere experiencia para encontrarlos.
Pueden incluso palparse pulsos palmares y dorsales
pedios.
• Insuficiencia cardíaca congestiva (Hepatomegalia, galo-
pe, cardiomegalia, etc.) La hepatomegalia y la cardio-
megalia son frecuentes pero muy susceptibles a la res-
tricción de líquidos. Hoy en día menos frecuente por el
manejo restringido de líquidos en los prematuros.
• Soplo sistólico en focos de la base o soplo continuo, oca-
sionalmente es intermitente. Es un hallazgo frecuente
pero no está presente en todos los casos. En los pa-
cientes en ventilador es común que se enmascare este
soplo.
• Presión arterial divergente (diferencia mayor de 25-35
mm entre sistólica y diastólica), diastólicas bajas o, por
último, cuando el Cuadro se ha prolongado, hipoten-
sión. En la literatura médica todo esto es muy frecuente,
en nuestro medio no se busca suficientemente. Entre
los bebés de menos de 1000 g, la reducción de las pre-
siones sistólica y diastólica sin un aumento de la presión
del pulso es más típica.50
• Cardiomegalia a los Rx (índice mayor de 0,65). Este dato
indica insuficiencia cardíaca y puede no estar presente
en los niños restringidos de líquidos o con diuréticos.
• ECG: Inicialmente puede ser normal pero luego presen-
ta hipertrofia de aurícula izquierda y más tarde del ven-
trículo izquierdo en niños más grandes. Si el proceso
continúa puede hacerse biventricular. Además, se pue-
de observar la taquicardia.68
• Hemorragia pulmonar: La hemorragia pulmonar es una
complicación poco frecuente que suele atribuirse a la
sobrecirculación pulmonar de un ductus.50
Ecocardiografía
• Es el examen paraclínico confirmatorio.57,91 Desafortuna-
damente no hay consenso sobre que datos ecocardio-
gráficos configuran un ducto significativo.
• LA:Ao > 1,4 (LA: aurícula izquierda Ao: raíz de la aorta)
en la proyección del eje largo paraesternal.38 Ocasio-
nalmente la restricción de líquidos puede modificar el
Cuadro haciendo menor la relación. Esta relación no es
específica ni patognomónica del ducto arterioso y pue-
de estar presente en otras patologías.57
• Diámetro del ducto arterioso de >1,4 mm/kg de peso cor-
poral
• Máxima velocidad de flujo (m/seg.). Ductos grandes con
velocidades < 1,5
497
CUIDADO NEONATAL
• Flujo reverso diastólico en la aorta descendente,92 la ce-
líaca y la cerebral media.50
• Dilatación de la aurícula izquierda y del ventrículo iz-
quierdo.71,73,91,93-95
• Gasto ventricular Izquierdo (mL/K/min.): Formas severas
> 314.50
• Relación de onda E a onda A: Forma severa < 35.50
• Flujo sistólico y diastólico turbulentos96 en la arteria pul-
monar principal con Doppler y flujo diastólico anterógra-
do anormalmente alto (>0,5 m/seg).97
• Algunos neonatólogos consideran un índice de resis-
tencia de >0,9 en el examen de Doppler cerebral en la
arteria cerebral anterior como un signo adverso de robo
cerebral por el cortocircuito con ducto significativo.
Angiografía o cateterismo
• Aunque es el único método completamente confiable
(«gold standard») casi nunca es necesario. La angio-
grafía conlleva alto riesgo, por lo cual se limita a casos
complejos con cardiopatía.
Bebe recordarse sin embargo, que una ecocardiografía a
las 48 horas como único signo no puede identificar a los
recién nacidos con un ducto arterioso patente que va a de-
sarrollar complicaciones,98 por consiguiente, es importante
tener además criterios clínicos y posiblemente bioquímico
para la estratificación de riesgo, probablemente es mejor to-
mar eco después de 72 horas.
Otros
La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) también se
ha propuesto como una herramienta para evaluar la impor-
tancia hemodinámica del conducto arterioso. Las saturacio-
nes de oxígeno cerebral regionales más bajas se correla-
cionaron con diámetros ductales más grandes, pero no con
otras medidas ecocardiográficas de importancia hemodiná-
mica. Ningún estudio ha evaluado la utilidad de NIRS para
la identificación de neonatos con ducto para el tratamiento
selectivo.50
Biomarcadores
Existen biomarcadores (ver Cuadro 7-7) de falla cardíaca y 99
cardiopatía congénita100 en los recién nacidos y niños, como
el péptico natrurético atrial tipo B o la Troponina Cardíaca T
que puede indicar un ducto arterioso patente “sintomático”
y podrían guiar su tratamiento.101-105 Hay una serie pequeña
de casos de pacientes < 28 semanas106 o pacientes entre
25-34 semanas.104 Aunque los estudios sugieren niveles
de corte para decidir tratamiento, generalmente estos es-
tán basados en los parámetros clínicos y ecocardiográficos
que como se vio, no son definitivos. Es necesario un estudio
grande con seguimiento clínico, ecográfico y de niveles para
poderlos usar de rutina en la clínica.
Cuadro 7-7 Marcadores biológicos
• Péptido natrurético atrial Tipo B
• Troponina T cardíaca
Sección 7 Cardiovascular
Una revisión del papel del péptido natrurético en la evalua-
ción del ducto, observó una heterogeneidad sustancial en
las metodologías de laboratorio y concluyó que su utilidad
debería limitarse al tamizaje para identificar candidatos para
la ecocardiografía. No se han realizado estudios que eva-
lúen estos marcadores como criterios de intervención para
cerrar el conducto arterioso.50
Recomendaciones generales
En cualquier paciente con factor de riesgo deben buscar-
se diariamente los signos y síntomas de la persistencia del
ducto arterioso. Es necesario no solamente el diagnóstico
de ducto permeable sino de su repercusión hemodinámica,
pero también se deben tener en cuenta que en el prematuro
que se restrinja de líquidos, pueden desaparecer los signos,
síntomas y datos paraclínicos.
Debe recordarse sin embargo que el cierre del ducto es un
proceso fisiológico que toma un tiempo, por lo cual se debe
dar este tiempo a los prematuros. Como se ve en la Figu-
ra 7-4, el 43% de prematuros menores de 1000 gr al naci-
miento cierran espontáneamente antes de 7 días y casi el
80% de los mayores de 29 semanas también lo hacen. En
la revisión de Ohlsson y col.107 Aunque el ibuprofeno cierra
el ducto, el 58% de los pacientes de muy bajo peso lo ce-
rrados espontáneamente (Ver Figura 7-4). Hoy en día pro-
bablemente es mayor el porcentaje y además, aunque no lo
cierren los ductos, los pacientes permanecen asintomáticos
y se puede hacer seguimiento simplemente e incluso dar de
alta para un seguimiento ambulatorio.50
Prevención
No existe la menor duda que la prevención es el mejor cami-
no para enfrentarse al ducto arterioso del prematuro. Todos
los recién nacidos al nacer tienen abierto el ducto arterio-
so, por lo cual la prevención significa darle los elementos
fisiológicos para facilitar el cierre. El primer paso es lograr
que la madre reciba esteroides prenatales a cualquier edad
gestacional si se anticipa un parto prematuro. Hay evidencia
clara que este tratamiento previene que el ducto se haga
sintomático y ayuda a su cierre temprano.
El segundo mecanismo para minimizar el riesgo es como se
dijo, la restricción de líquidos. Ya hace tiempo que se sabe
de este mecanismo. La última revisión de Cochrane108 así lo
demuestra. (Ver Figura 7-5)
Esta restricción debe ser estricta con seguimiento de la diu-
resis y sin administrar sodio por varios días mientras se cie-
rra el ducto. La restricción de sodio debe incluir no utilizar
solución salina para catéteres sino aminoácidos al 3,6% que
es isotónico con respecto al plasma (bolsas pre-preparadas
en la nevera de la unidad) y preparación de medicamentos
en DAD al 5% mientras esto sea posible.
TRATAMIENTO
Desafortunadamente como muchas patologías en medicina,
el tratarla, especialmente si el tratamiento tiene riesgos, no
siempre es mejor que dejarla a su evolución natural. Aunque
498
 Sección 7 Cardiovascular

Figura 7-4 Porcentaje de cierre espontaneo del ducto arterioso de recién nacidos menores de 1000 gramos en los primeros 10 días de edad y de
acuerdo a edad gestacional. Koch J, y col. Pediatrics 2006 117(4):1113-1121.

el tratamiento teóricamente sea efectivo, es indispensable
garantizar con estudios de resultados que este tratamiento
disminuya los resultados adversos agudos y a largo plazo.
¿Cumple el tratamiento del Ductus estos parámetros? Des-
afortunadamente la respuesta es NO.
El Dr Benitz en su publicación en el Journal de Prinatolo-
gía109 (Ver Figura 7-7 y 7-7) hace una extensa y cuidadosa
revisión del tratamiento del ducto arterioso persistente y sus
complicaciones y el resultado es poco alentador. Encontró
4000 citas bibliográficas, 1500 estudios clínicos relevantes,
75 estudios controlados aleatorizados y 49 estudios relevan-
tes sobre resultados a corto y largo plazo (4.728 pacientes)
Uso profiláctico
En la recopilación del uso profiláctico del Dr. Benitz se pue-
de ver que no solo no existen ventajas con el tratamiento
profiláctico sino que el resultado a largo plazo no representa
ninguna ventaja. En la Figura 7-6 se puede observar que
aunque todos los tratamientos profilácticos logran significa-
tivamente eliminar la permeabilidad del ductus, ninguno de
ellos logra una ventaja importante ni a corto ni a largo plazo,
sometiendo a un gran número de pacientes a un tratamien-
to potencialmente tóxico que no necesitaban. Las ventajas
que parecen observarse en hemorragia intraventicular y leu-
comalacia periventicular con indometacina profiláctica no se
traducen contundentemente a largo plazo en mejor desarro-
llo neurológico.
Tratamiento del ductus sintomático
Desafortunadamente tampoco el tratamiento logra ventajas
sobre no tratamiento a corto y largo plazo. Esto incluye tan-
to el tratamiento para ducto sintomático como asintomático
con un número importante de pacientes, sin ningún benefi-
cio a largo plazo (ver Figura 7-6 y 7-7). ¿Porqué el tratar un
problema que claramente produce trastornos en los prema-
turos no produce resultados a largo plazo? Aunque es una
pregunta sin respuesta demostrada, cabe especular que el
tratamiento es tan agresivo en los prematuros que contra-
rresta cualquier beneficio.
El seguimiento a 5 años en un estudio en Japón mostró que

Grupos Restringido Liberal

de estudio Riesgo relativo PESO Riesgo relativo (95% IC)

Bell 1980 9/85 35/85 44.3% 0.26 [0.13, 0.50]

Kawadia 2000 18/84 22/84 27.8% 0.82 [0.47, 1.41]
Lorenz 1982 9/44 13/44 16.5% 0.69 [0.33, 1.45]
Tammela 1992 5/50 9/50 11.4% 0.56 [0.20, 1.54]

Total (95% IC ) 263 263 100% 0.52 [0.37, 0.73]

0.2 0.5 1 2 5
Favorece restringido Favorece liberal
Figura 7-5 Revisión de Cochrane108 sobre administración de líquidos restringidos versus liberales para prevenir el ducto arterioso. Claramente la restric-
ción de líquidos favorece el cierre del ductus.

499
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

a. Ligadura como profilaxis b. Indometacina VO como profilaxis c. Ibuprofeno IV como profilaxis

Permeabilidad 1/84 2/73
Muerte 1/84 2/73
DBP 1/84 1/32
Muerte y DBP 1/84 1/32
O2 28 días 1/84 1/32
O2 36 sem 1/84
ECN 1/84 2/73
Perforación Int
Sepsis 2/73
HIV 1/84 1/32
HIV > grado 2 1/84
LPV
Retinopatia 1/84 2/73
Retinopatis > 2

d. Indometacina profiláctica IV e. Indometacina VO/IV profiláctica f. Indometacina/ibuprofeno profiláctico

Permeabilidad
Muerte
DBP
Muerte y DBP
O2 28 días
O2 36 sem
Otros EPC
ECN
Perforación Int
Sepsis
HIV
HIV > grado 2
LPV
Retinopatia
Retinopatis > 2
Retinopatia ≥ 3
Bayley mental
Bayley Pscmot
WPPSI
DD severo
PC
Neurosen (NS)
Muerte y NS
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10
Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI)
Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece
intervención Control intervención Control intervención Control
← → ← → ← →

Figura 7-6. DBP: Displasia broncopulmonar, O2: Administración de oxígeno, ECN: Enterocolitis necrotizante, Perforación
int: perforación intestinal espontánea, HIV: Hemorragia intraventricular, > 2: mayor de grado 2, LPV: Leucomalacia peri-
ventricular, ≥ 3: mayor o igual a grado 3, Bayley mental: prueba del Bayley para desarrollo mental, Pscmot: psicomotor,
WPPSI: Prueba de inteligencia en preescolares y escolares, DD: demora en el desarrollo, PC; Parálisis cerebral, Neuro-
sen (NS) retraso neurosensorial. Sobre cada gráfico Figura la intervención y la columna al lado derecho de cada gráfico
aparece en el numerador el número de estudios y en el denominador el número de pacientes. Las barras más oscuras
representan cuando es estadísticamete significativo, las barra grises tendencias. Benitz y col.109

500
 Sección 7 Cardiovascular

a. Ligadura sintomático b. Indometacina VO sintomático c. Indometacina IV asintomático

Permeabilidad
Muerte
DBP
Muerte y DBP
Otros EPC
ECN
Sepsis
HIV
Retinopatía

d. Indometacina IV sintomático e. Indometacina VO/IV sintomático f. Indometacina/Ibuprofeno sintomático

Permeabilidad
Muerte
DBP
Muerte y DBP
O2 28 días
O2 36 sem
Otros EPC
ECN
Perforación Int
Sepsis
HIV
LPV
Retinopatia
Bayley mental
Bayley Pscmol
PC

0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10

Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI)
Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece
intervención Control intervención Control intervención Control
← → ← → ← →
Figura 7-7 Utilizar los datos de la Figura 7-6. Tratamiento del ducto sintomático o asintomático.

aún ductos significativos por períodos prolongados no pare- normales de saturación no disminuyen los síntomas de
ce afectar el desarrollo.110 Sin embargo, un estudio sugiere ducto. El manejo profiláctico con eritopoyetina en niveles
que el demorar el cierre quirúrgico aumenta la DBP/muer- altos sobre el nivel del mar es otra opción.
te.111 Desafortunadamente el corte de cuando se trata, cuan-
2. Restricción de líquidos: Ver sección de prevención.
do se opera y cuando no es arbitraria. Como siempre, hasta
Este es la medida probablemente más eficaz y de menor
que no se haga un estudio aleatorizado con estas conduc-
riesgo. Esta restricción debe hacerse siguiendo todas las
tas no se puede aseverar cual es lo adecuado para controlar
pautas de manejo de líquidos, para evitar la deshidrata-
los factores de riesgo.
ción, como son: pérdida del 1% diario en los primeros
Medidas generales días según gráfica de peso, diuresis mayor de 0,5 mL/kg/
hora. En caso de baja del sodio después de los primeros
1. Oxigenación: es importante mantener un buen aporte días se trata en realidad de exceso de líquidos y no falta
de oxígeno a los tejidos por lo cual el hematocrito debe de sodio. Se recomienda no administrarlo sodio en los
mantenerse por lo menos en 40 %112 sobretodo a una primeros días de vida como tampoco potasio. Esta res-
altura mayor sobre el nivel del mar como en Bogotá, la tricción debe hacerse en todos los pacientes aún si están
PaO2 mayor de 50 mm Hg y la saturación mayor de 90 recibiendo otros tratamientos como indometacina.
(opinión de expertos, no datos con evidencia contun-
3. Diuréticos: no hay ninguna evidencia que demuestre su
dente). Sin embargo no se considera justificación para
utilidad. El diurético más usado es la furosemida a 1-2
trasfundir un recién nacido por esta causa. Es posible
mg/kg/dosis cada 12 horas. Sin embargo es importante
que administrar un poco de oxígeno para mantener satu-
también tener en mente que la furosemida se ha aso-
ración normal sea suficiente. Más oxígeno sobre valores

501
CUIDADO NEONATAL
ciado con aumento de ducto arterioso (ver capítulo de
manejo de líquidos) y que tiene múltiples efectos colate-
rales.
Cierre del ducto farmacológicamente con los inhibidores
de la cicloxigenasa38
Los inhibidores no selectivos de la cicloxigenasa (COX)
como la indometacina o el ibuprofeno inhiben la síntesis de
prostaglandinas, demostrado desde 1976.113-114 La eficacia
de inhibidores de la COX depende de la edad gestacional
ya que son menos efectivos en los recién nacidos muy pre-
maturos,113-114 un hecho atribuido a menudo a la contracción
inadecuada de las células del músculo liso del ducto arterio-
so inmaduro, y a la falla de formación de “cojines” en la ínti-
ma; el proceso involucra la síntesis de fibronectina mediado
por óxido nítrico115-116 y la activación crónica del receptor del
prostaglandina EP4 que promueve la producción de ácido
hialurónico,117-118 un factor de la matriz extracelular que usa
la célula de músculo liso del ducto arterioso para emigrar
hacia el centro; por lo tanto, el bloqueo de prostaglandinas
puede prevenir la formación de estos “cojines” de la íntima
y, así, prevenir el cierre efectivo en los recién nacidos más
inmaduros.117 De hecho, los ratones sin receptores de COX
tienen un ducto arterioso persistentes119 y las mujeres que
toman indometacina prenatalmente como tocolítico para el
parto prematuro, tienen más frecuentemente recién nacidos
con ducto arterioso patente.120 Como era de esperarse, los
inhibidores de COX son mucho menos efectivo si lo son en
absoluto, en el recién nacido a término (versus el pretérmi-
no) con un ducto arterioso patente ya que son manifestación
de una cardiopatía congénita.121-122
Efectos adversos de los inhibidores de la COX
La falla/oliguria renal parecen ser más frecuentes con indo-
metacina que con ibuprofeno (19% contra 7%; p <0,05); no
obstante, estas alteraciones son reversibles.123 Sin embar-
go, el manejo de líquidos necesario en estos casos puede
afectar el manejo ventilatorio y a su vez, junto con el uso
de oxígeno suplementario. La indometacina junto con los
corticoides postnatales pueden aumentar el riesgo de per-
foración intestinal.124-125 Se ha reportado que el ibuprofeno
profiláctico se asocia con hipertensión pulmonar severa; un
estudio aleatorizado controlado se detuvo temprano debido
a esta preocupación (n = 135).126-127 Sin embargo, la asocia-
ción entre ibuprofeno profiláctico e hipertensión pulmonar
no se encontró en una serie de casos clínicos más grande
de 227 recién nacidos prematuros.128 Naturalmente ningu-
no de estos estudios estaba diseñado para contestar esta
pregunta.
Ibuprofeno versus indometacina
La frecuencia del cierre del ductal inicial es similar para am-
bos medicamentos, es decir, 60% a 80% en las poblaciones
mixtas de recién nacidos prematuros (66%-70%, en 24-32
semanas de edad gestacional123), con eficacia decreciente
y reapertura más alta en los recién nacidos muy prematu-
ros. Después de la falla del tratamiento inicial en los recién
nacidos < 1000 g o < 28 semanas gestación, el cierre de
ducto arterioso patente exitoso después de un segundo
Sección 7 Cardiovascular
curso de indometacina o ibuprofeno se encontró en 44%129
y 40%,72 respectivamente. La frecuencia de cierre espon-
táneo o inducido por medicamentos más baja (incluyendo
ciclos primero y segundo) se encontró en los recién nacidos
más inmaduros (< 26 semanas de gestación).67,123,130 (Ver
prevención)
El ibuprofeno no parece ser potente vasoconstrictor en los
lechos vasculares mesentéricos, renales y cerebrales com-
parado con la indometacina. En el estudio prospectivo cabe-
za a cabeza grande (N = 74 por grupo), no había diferencias
estadísticamente significativa en los eventos adversos de
hemorragia, displasia broncopulmonar y ECN entre estos 2
medicamentos; sin embargo, la ECN se diagnosticó dos ve-
ces más frecuentemente con el tratamiento con indometaci-
na (8 contra 4; p = 0,37), y la displasia broncopulmonar se
produjo más con el ibuprofeno (39 contra 29; p = 0,1) (ten-
dencias no significativas).130 La indometacina profiláctica
como se dijo antes, disminuye la frecuencia de hemorragia
intraventricular,82 aunque los mecanismos subyacentes se
comprenden poco, además, esta diferencia no se traduce
en mejor desarrollo neurológico. En la actualidad, el costo
para el tratamiento de ibuprofeno es similar a la indometaci-
na. La indometacina y el ibuprofeno son muchas veces más
costosos en los Estados Unidos que en Canadá, Europa, y
Australia.130
Alimentación e indometacina131
• Estudio de casos y controles de 64 prematuros <29
semanas de gestación.
• Ninguna diferencia en tolerancia al alimento o ECN en
niños tratados con indometacina para DAP versus el
grupo control.
• Alimentación aproximada 70 mL/kg al día 7 en ambos
grupos.
Indometacina: aunque hay variación en los esquemas de
tratamiento, si se usa la indometacina, ésta debe adminis-
trarse a 0,1-0,2 mg/kg/dosis por 3 dosis cada 12 horas si es
menor de 7 días y a 0,25 mg/kg/dosis132 si es mayor en in-
fusión en 20 minutos ya que los bolos de indometacina han
demostrado disminución de la perfusión intestinal.133 Si el
paciente recibió indometacina profiláctica y luego presenta
apertura del ducto arterioso con repercusión hemodinámica,
se puede intentar un curso nuevamente pero su resulta-
do es menor. Si la indometacina se administró en un pri-
mer curso para cerrar el ducto arterioso y éste se vuelve
a abrir también se puede intentar un segundo curso pero
con muchas menos posibilidades de éxito. El tercer curso
es probablemente inútil y al paciente debe practicársele ci-
rugía.56,58,59,114,34-138 Hay un estudio que demostró la utilidad
de usar indometacina por tiempo más prolongado (7 días)
a la mitad de la dosis para aquellos casos de riesgo alto de
reapertura,139-140 aunque como se dijo, hay mayor riesgo de
enterocolitis.
Las complicaciones de la indometacina son:
a. Hiperbilirrubinemia: como otras drogas que se unen
con albúmina en el plasma, la indometacina puede com-
petir con otras substancias unidas a albúmina como la
bilirrubina lo cual aumenta el riesgo de encefalopatía
bilirrubínica, aunque eso no ocurre a dosis bajas. Sin
502

embargo, a los pacientes con hiperbilirrubinemia severa,
cercana a los niveles tóxicos para la edad y el peso, no
se les debe administrar indometacina hasta tanto no se
les haya corregido este problema.
b. Trombocitopenia: la indometacina disminuye la adhe-
sividad plaquetaria por varios días, por lo cual no debe
administrarse en pacientes con trombocitopenia menor
de 20.000. Sin embargo los reportes recientes han de-
mostrado una menor incidencia de hemorragia intraven-
tricular probablemente porque es mayor el riesgo de he-
morragia por el ducto funcionante que por la acción de la
droga sobre la coagulación.141-145
c. Insuficiencia renal: debido a la acción sobre
prostaglandinas, la indometacina disminuye la filtración
glomerular, la excreción de sodio por la orina y la diure-
sis; aumenta los niveles de nitrogenados en sangre, la
retención de líquidos y el FeNa. Yeh y col.146 han sugerido
que el uso de furosemida disminuye los cambios renales,
sin embargo no está claro si además se disminuye el
efecto del cierre del ducto. En pacientes con problemas
renales pueden ser deletéreos los cambios sobre el ri-
ñón, por lo cual de forma general la indometacina está
contraindicada en pacientes con creatinina mayor de
1,8.147
Ibuprofeno: Hay alguna controversia sobre la dosis. En
forma convencional se utiliza 10 mg/Kg/día de ibuprofeno
base (diferente al contenido de ibuprofeno-lisina) de im-
pregnación seguido de 5 mg/Kg/día cada 24 horas por 2
dosis más. Sin embargo hay una amplia variabilidad en la
incidencia de cierre siendo mucho menor en los prematuros
más pequeños. El grupo francés de Hiet y col.148 en una pu-
blicación en el 2008 sobre un estudio de farmacocinética del
ibuprofeno en prematuros encontró una asociación con área
bajo la curva y éxito en el cierre del ductus, como también
con edad postnatal, mas no con el grado de prematuridad.
Utilizando su base de datos recomendaron para obtener una
adecuada área bajo la curva, una dosis dependiente de la
edad postnatal así: sin tener en cuenta la edad gestacional,
se sugieren 3 regímenes de administración con intervalos
de 24 horas 10, 5, 5 mg/Kg para neonatos menores de 70
horas, 14, 7, 7 mg/Kg para neonatos entre 70 y 108 horas y
18, 9, 9 mg/Kg para neonatos entre 108 y 180 horas.
Complicaciones: Además de lo anotado anteriormente lla-
ma la atención la evidencia149 de compromiso renal al mes
de edad (menor filtración glomerular y función tubular) en
148 pacientes 27 a 31 semanas de edad gestacional trata-
dos con Ibuprofeno, una razón más para minimizar el uso
si no es estrictamente necesario. En un metanálisis más
reciente, la eficacia en el cierre del ductus fue igual con Ace-
taminofen o ibuprofeno pero con más efectos colaterales
con el segundo.150
Paracetamol/Acetaminofen: Hay algunos resultados con
este medicamento que es menos costoso y con menos
efectos colaterales. La revisión de Cochrane lo identifica tan
efectivo como la indometacina o el ibuprofeno. Sin embargo
plantea la falta de más estudios de seguimiento.151 Por lo
menos a los 18-24 meses no parece haber diferencia en el
seguimiento.152 Se debe anotar que este medicamento tiene
como superioridad menos efectos colaterales.153 (ver oral)
Sección 7 Cardiovascular
La dosis estudiadas fueon: 15 mg/kg/cada 6 horas IV de
infusión al día de paracetamol por 3 días.
MEDICAMENTOS ORALES
Ibuprofeno
Hay estudios pequeños sobre el tema (ver Cuadro 7-8).
Cherif y col,154 compararon la eficacia y tolerancia entre el
ibuprofeno oral e intravenoso para el cierre temprano de
ducto arterioso patente en recién nacidos de muy bajo peso
(< 1500 gr) y concluyeron que la frecuencia de cierre del
ductal temprano con el ibuprofeno oral era por lo menos tan
bueno como con la ruta intravenosa en los recién nacidos de
muy bajo peso y se asociaba con menos efectos adversos.
Cuadro 7-8 Ibuprofeno oral
• Hay estudios piloto154-155
• La farmacocinética de la forma oral es muy variable y
su concentración final no es predecible
• Requiere tolerancia oral
• Parece tener mejores resultados de cierre
• Debe tenerse cuidado por la falta de estudios grandes
que incluyan toxicidad
En Turquía156 se ha usado el ibuprofeno oral con éxito para
el cierre de ducto arterioso patente durante muchos años
debido a la falta de disponibilidad de las formas intraveno-
sas de ibuprofeno e indometacina como ocurre en muchos
países. Cuando se analizaron los casos de ducto arterio-
so patente retrospectivamente durante 4 meses, se obser-
vó que la frecuencia de cierre con ibuprofeno oral era de
aproximadamente 77% (10 de 13) en los recién nacidos de
muy bajo peso. La forma intravenosa de ibuprofeno se hizo
disponible en septiembre del 2008 y lo usaron en 9 recién
nacidos de muy bajo peso. Los resultados preliminares eran
de cierre de aproximadamente 67%. Ellos comentan que es
posible que la frecuencia más lenta de absorción del ibupro-
feno oral junto con el mayor tiempo para alcanzar los nive-
les máximos en plasma, comparado con la ruta intravenosa,
prolongue el tiempo de contacto del ibuprofeno oral ejer-
ciendo su efecto farmacológico por más tiempo que el efec-
to por la ruta intravenosa. Otro estudio más reciente mostró
también mejor incidencia de cierre (84,6% versus 62%) que
la forma intravenosa.157
Sin embargo, su seguridad y farmacocinética no se han
demostrado en detalle en estudios grandes. El grupo turco
mencionado reportó el desarrollo de un caso de falla renal
aguda transitoria pero severa recientemente en un recién
nacido femenino de 1330 gr y 31 semanas de gestación en
quien se usó ibuprofeno oral.158 El único estudio acerca de
la farmacoquinética de ibuprofeno oral en los recién nacidos
prematuros mostró que había una variabilidad grande inte-
rindividual observada para las concentraciones en plasma y
en la vida media de eliminación en estos recién nacidos.159
Hay otros estudios pequeños más recientes sobre ibuprofe-
no oral160-161 aunque la recopilación de Cochrane concluye
que hay más riesgo de hemorragia digestiva.107
503
CUIDADO NEONATAL
Aunque el ibuprofeno oral pueden ser una alternativa fácil
de administrar, de bajo costo y eficaz para tratar el ducto
arterioso patente, la tolerancia renal de regímenes de do-
sis puede ser crítica y necesita primero ser bien evaluada,
sobre todo en los recién nacidos de muy bajo peso. Es ob-
vio que son necesarios estudios aleatorizados, controlados
grandes para determinar si el ibuprofeno oral tiene por lo
menos igual cantidad de complicaciones y es tan eficaz
como las formulaciones intravenosas (de indometacina y de
ibuprofeno) cerrando un ducto arterioso patente, con efec-
tos adversos reducidos o equivalentes. Otro limitante es el
tener que dar medicamentos por vía oral a pacientes muy
prematuros cuando esta vía oral no se ha iniciado o cuando
todavía no es adecuadamente tolerada, realidad que es la
regla en este grupo de pacientes.
Paracetamol/Acetaminofen oral
Hay estudios pequeños que muestran que el paracetamol
es tan seguro y efectivo como el ibuprofeno,152,163,164 aunque
no en todos los estudios,165 y se observaron menos efectos
colaterales con el paracetamol.166,167 La administración de
furosemida y la sepsis pueden afectar el éxito de la la tera-
pia.168 Por otro lado, como se dijo, el seguimiento a 18 a 24
meses no mostró diferencia.169 la dosis estudiada es igual a
la parenteral.
CIRUGÍA
La ligadura quirúrgica se ha realizado para el cierre del duc-
to arterioso persistente cuando el tratamiento con inhibido-
res de la COX están contraindicados o fallan. Después de la
cuarta semana de vida, la frecuencia de éxito del tratamien-
to farmacológico disminuye rápidamente (aunque se ha
usado paracetamol/acetaminofen de forma tardía con algún
exito168,170,171) ya que el tejido ductal madura y se encuentra
menos regulado por las prostaglandinas. En centros expe-
rimentados, la ligadura tiene baja morbilidad y mortalidad;
sin embargo, se presentan eventos adversos (ver Cuadro
7-9) como: daño del nervio laríngeo recurrente, quilotórax
(lesión del conducto torácico), neumotórax, un periodo de
disfunción ventricular izquierda inmediatamente después de
la ligadura y parece existir riesgo de escoliosis durante el
desarrollo.172-176 Datos adicionales del estudio TIPP mencio-
nado han indicado que recién nacidos cuyo ducto arterioso
se liga pueden tener mayor riesgo de resultados pobres del
desarrollo comparado con recién nacidos tratados médica-
mente,177 pero los datos actuales no son concluyentes sobre
si los neonatos tratados quirúrgicamente estaban particular-
mente enfermo o si la ligadura del ducto arterioso por sí mis-
mo contribuyó al neurodesarrollo adverso. En la revisión de
Benitz y col.109 discutida en párrafos anteriores página 501,
no se observaron beneficios en los parámetros estudiados
ni a corto ni a largo plazo (ver Figura 7-6 y Figura 7-7).
Aún en pacientes muy graves, los efectos de la cirugía pue-
den ser dramáticos con una mejoría inmediata del estado
cardiovascular de estos recién nacidos, sin embargo son
también los que presentan las complicaciones. Los resulta-
dos óptimos dependen de los factores listados a continua-
ción:
Sección 7 Cardiovascular
Cuadro 7-9 Resumen sobre la ligadura del ducto arterioso
• Indicación: si falla el tratamiento farmacológico o está
contraindicado
• Riesgo bajo en centros especializados
• Complicaciones
– Quilotórax
– Neumotórax
– Disfunción ventricular izquierda
– Escoliosis
El estado óptimo del paciente: es necesario controlar,
en cuanto sea posible, la insuficiencia cardíaca y la re-
percusión hemodinámica restringiendo los líquidos como
se explicó anteriormente (puede inclusive evitar la ciru-
gía). El hematocrito: 40-45% y el equilibrio ácido- bási-
co, de líquidos y de electrolitos debe encontrarse en las
mejores condiciones posibles, recurriendo al ventilador
si es necesario. Si existe Cuadro infeccioso éste debe
controlarse antes de cirugía, asegurándose además de
una coagulación óptima.
Cuidados extremos en cirugía: para garantizar el es-
tado del paciente en cirugía, éste debe monitorizarse en
forma continua, el procedimiento debe hacerse en lám-
para de calor radiante con servocontrol, los líquidos y la
diuresis se deben cuantificar lo mismo que las pérdidas
sanguíneas y el acto quirúrgico debe practicarse por un
cirujano que tenga una amplia experiencia con tiempo
quirúrgico corto.178
Cuidados post-operatorios: no se debe intentar dejar
al paciente sin ventilador después de la cirugía aunque
antes no estuviera recibiendo este tratamiento; el proce-
dimiento de destete debe depender de los gases arteria-
les normales según el protocolo sobre éste tema. Son
necesarias por lo menos 24 horas antes de iniciar nueva-
mente la alimentación oral o enteral según requerimien-
tos propios del paciente. La recanalización del ducto es
poco frecuente pero se ha observado.90 Algunos casos
presentan hipotensión refractaria a las catecolaminas
después de ligadura y según Noori y col.179 es debido
probablemente a bajos niveles de cortisol o incapacidad
de mantener el tono vascular porque su estudio no en-
contró disminución de la precarga, ni de la fracción de
acortamiento o del gasto ventricular.
Indicación: si falla el tratamiento farmacológico o está con-
traindicado y es indispensable cerrarlo.
Consideraciones especiales
El nacimiento prematuro daña el proceso de maduración
normal dejando al ducto arterioso inmaduro imposibilitado
para responder a las señales postnatales para el cierre. La
exposición del recién nacido prematuros a estímulos vaso-
dilatadores imprevistos no reconocidos puede ser uno de
los factores de riesgo para el ducto arterioso patente. Hay
medicamentos que se usan en la unidad neonatal con pro-
piedades vasodilatadoras poco reconocidas. Datos que de-
504

muestran relajación del ducto arterioso por antibióticos ami-
noglicosidos como la gentamicina y otros (ver Cuadro 7-10),
por la cimetidina y otros receptores antagonistas H2, y por
heparina son ejemplos de terapias neonatales que tienen
efectos vasodilatadores no previstos.180
Cuadro 7-10 Substancias que relajan el ducto arterioso
• Aminoglicósidos
• Cimetidina y otros antagonistas receptores H2
• Heparina
CORRECCION POR MÉTODOS TRASCUTÁNEOS
Había un pequeño estudio con transcatéteres (coil) en la
India a 8 prematuros de 27 a 34 semanas de edad gesta-
cional al nacer 700 a 1,700 g que podría ser un inicio a mé-
todos menos invasivos para tratar el ducto arterioso.181 Mas
reciente, con la tendencia a posponer la ligadora quirúrgica,
cada vez hay más literatura del uso de transcatéteres para
dicho fin.182 También hay reportes usando la vía axilar.183
Debe recordarse sin embargo, que el manejo en muy pre-
maturos es todavía experimental y debe usarse solo bajo
protocolo de investigación.
OTROS TRASTORNOS
HEMODINÁMICOS
Los trastornos hemodinámicos del recién nacido son en
realidad un conjuntos de cambios de la función cardíaca
que tiene múltiples causas y han sido insuficientemente
estudiados con especial carencia en los prematuros muy
pequeños. Esto ha traído como consecuencia una variada
modalidad de diagnóstico y tratamiento, fundado en princi-
pios poco convencionales como por ejemplo basándose en
funciones fisiológicas, algunas de ellas poco claras y que no
dan garantía de que solucionan o tratan el problema, como
ha ocurrido a través de la historia de la medicina. Otra me-
todología es utilizar la experiencia en niños más grandes o
adultos que con frecuencia no es aplicable a un paciente
tan diferente como es el caso de prematuros de muy bajo
peso. En un esfuerzo por hacer consensos de expertos, se
han publicado documentos que se basan en las opiniones
de médicos prestigiosos con buenas intenciones, pero al no
basarse en estudios de efectividad y seguridad, solo son
opiniones algunas de ellas sesgadas por preferencias per-
sonales u opiniones incluso en algunos casos algo fanáti-
cas. Intentaré hacer un recuento de diagnóstico y manejo
lo más objetivo posible de acuerdo a la literatura, haciendo
énfasis en la falta de datos lo cual implica una visión crítica
para individualizar y revalorar permanentemente el mane-
jo. Naturalmente para poder tener una mentalidad crítica,
presentaremos las bases fisiológicas de lo que se sabe de
la función cardiovascular del recién nacido, especialmente
el de muy bajo peso, recordando lo dicho en los párrafos
anteriores sobre ducto arterioso.
Sección 7 Cardiovascular
FISIOLOGÍA NORMAL DEL
GASTO CARDÍACO EN
DESARROLLO
La adecuada perfusión a los órganos depende de mantener
el gasto cardíaco con una adecuada resistencia vascular
periférica. Una alteración en cualquiera de las dos funcio-
nes puede alterar la perfusión a los órganos. El efecto en
la presión arterial es menos predecible pero puede modifi-
carse con alteraciones en cualquiera de las dos funciones.
En sistemas cardiovasculares maduros, la presión arterial
se mantiene constante a pesar de una caída en el flujo de
sangre mediante una vasoconstricción severa y una dismi-
nución en la perfusión de los órganos no vitales. Por esta
razón la sola medición de la presión arterial no garantiza
adecuada circulación, especialmente en prematuros.184
El gasto cardíaco es el producto de multiplicar la frecuencia
cardíaca por el volumen de cada latido. Este volumen
depende de 3 principios:
• Precarga: Es el volumen que pasivamente se establece
por la capacidad de elongarse de las fibras al final de la
diástole (cuanto le cabe).
• Poscarga: Es la suma de todas las fuerzas que debe
vencer el ventrículo para desocuparse. Entre otros, la
resistencia vascular periférica, la viscosidad sanguínea,
etc.
• Contractibilidad: Es el estado cualitativo de todo el apa-
rato contráctil del miocardio, reflejado por la capacidad
de acortamiento de sus fibras y la rapidez en hacerlo
con una carga dada.
MIOCARDIO DEL RECIÉN
NACIDO
Desafortunadamente el sistema cardiovascular inmaduro
tanto estructural como bioquímicamente -como lo es el re-
cién nacido y en especial el prematuro- tiene una serie de
limitantes que lo hacen más susceptible a la imposibilidad
de adaptarse a los cambios hemodinámicos y le limitan su
capacidad de respuesta y predispone al neonato a disfun-
ción miocárdica y a pobre flujo sanguíneo sistémico.
Diferencias estructurales y funcionales
El miocardio del recién nacido trabaja cerca de su capaci-
dad máxima, tiene una menor potencia para generar tensión
y una menor capacidad de acortamiento. Estas carencias
se deben a las diferencias en la microestructura:185 a nivel
subcelular, el miocardio del recién nacido difiere substan-
cialmente del miocardio maduro, particularmente en la falta
de retículo sarcoplásmico186 y un sistema tubular (t-túbulos)
pobremente formados o ausentes. Las miofibrillas son más
cortas y más redondeadas, con un número mucho más alto
de mitocondrias; además, están relativamente desorganiza-
505
CUIDADO NEONATAL
das.187 El miocardio contiene mucho tejido no contráctil, es
más fibroso y tiene reducida la inervación simpática. 188 Tiene
además más contenido de agua, mayor relación superficie/
volumen y depende de canales de calcio del tipo L mientras
que los niños maduros y adultos dependen de un sistema
de disparo para liberar el calcio de la fuente intracelular que
es abundante.184 A pesar de estas limitaciones, el miocar-
dio neonatal necesita funcionar a un nivel muy alto, con un
gasto cardíaco mucho más alto que los individuos de más
edad, y debe trabajar por consiguiente a su capacidad cer-
cana al máximo con una reserva contráctil muy pequeña.189
Por tanto, existe una habilidad muy limitada de aumentar el
gasto cardíaco en respuesta a medicamentos o a cambios
en las condiciones de carga,189 y una sensibilidad elevada al
aumento de la poscarga,190 que frecuentemente lleva a dis-
minuciones en el gasto cardíaco.191 Además, muchos de los
medicamentos usados para el soporte cardíaco aumentan
la poscarga; este efecto puede disminuir el gasto cardía-
co como respuesta a cualquier efecto inotrópico positivo. Si
la poscarga se aumenta suficientemente, el gasto cardíaco
puede caer a pesar de una intervención inotrópica positiva,
el llamado ‘imbalance’ inotrópico/poscarga.185
Este miocardio inmaduro es menos complaciente y respon-
de menos al aumento de la precarga, probablemente porque
el desarrollo de la vida fetal favorece el ventrículo derecho,
y de forma súbita, el corazón izquierdo poco desarrollado
debe manejar todas las fuerzas nuevas que se establecen
al nacimiento (pasa de un sistema de muy baja resisten-
cia a uno de alta resistencia al eliminarse la placenta). El
músculo cardíaco, a pesar de ser capaz de manejar cargas
importantes comparado con el del adulto, tiene que trabajar
al máximo (el recién nacido funciona como un hipervolémi-
co relativo aunque su volemia sea normal) ya que estaba
acostumbrado durante la vida fetal a la baja resistencia de
la placenta. El corazón del recién nacido se caracteriza por
un gasto cardíaco alto en la parte más alta de la curva de
Starling y como se dijo, su contractibilidad tiene poca re-
serva. Por lo tanto no es sorprendente la poca tolerancia
que tiene el recién nacido a una demanda para aumentar el
gasto cardíaco. La única forma de aumentar este gasto es
incrementando la frecuencia cardíaca (de por sí ya alta) con
la limitante de la disminución del tiempo de llenado que fácil-
mente llega al nivel crítico; además, esto altera la perfusión
coronaria y aumenta el consumo de oxígeno. Afortunada-
mente hay una adaptación a las 12-24 horas de vida184 a pe-
sar de la remodelación que toma meses, siempre y cuando
no haya patología que lo impida.
HIPOTENSIÓN Y CHOQUE
Introducción
La presión arterial muestra una mala correlación con el flu-
jo sanguíneo central en recién nacidos191-197 y es probable
que sea un signo tardío de baja perfusión no compensa-
da, lo que significa que es un signo insensible en el com-
promiso circulatorio temprano. El llenado capilar,192-193,198 la
diuresis192 y la temperatura193 son igualmente poco fiables
Sección 7 Cardiovascular
para la detección de baja perfusión en la población neona-
tal prematura. Si bien en combinación, estos signos clínicos
son, sin duda, útil en la definición de neonatos gravemente
enfermos ingresados, a su vez son claramente inadecuados
como marcadores de perfusión en la población prematura
ya que carecen de la sensibilidad en las primeras etapas de
la enfermedad, que es el momento que sería importante una
intervención médica.
Además, los métodos de medir gasto cardíaco, que sería
el único que realmente nos hablaría de perfusión sistémi-
ca adecuada, son inadecuados en prematuros, incluyendo
la ecografía cardíaca por falta de estándares que realmen-
te nos digan que nivel o que valor es adecuado o implica
riesgo. Todavía mas difícil es definir que intervención sería
adecuada para mejorar los resultados. Dadas las implica-
ciones de la reducción del flujo sanguíneo central en el re-
cién nacido prematuro, existe la necesidad de una medición
sólida, no invasiva y continua del gasto cardíaco dentro de
esta población. Los criterios para una tecnología ideal se
han esbozado en publicaciones anteriores,199 aunque en la
actualidad no existe una tecnología ideal.200
Hipotensión
Definición: Las presiones arteriales son normalmente bajas
en los recién nacidos más inmaduros.201 La presión arterial
normal también es menor inmediatamente después del naci-
miento, aumentando posteriormente de forma progresiva.202
La hipotensión podría definirse estadísticamente tomando
dos desviaciones estándares hacia abajo del promedio a
cada edad posnatal o posmenstrual. Con ésta definición
hasta el 50% de pacientes caerían en esta categoría en un
momento dado.201 La hipotensión, cuando se define estadís-
ticamente, en la mayoría de recién nacidos se asocia con
flujo sistémico normal202 y con resistencia vascular sistémica
baja. La hipotensión también podría definirse como una pre-
sión arterial insegura, es decir una presión arterial debajo
del umbral en el que los desenlaces son peores. Más va-
lioso todavía sería una definición operacional, es decir una
presión umbral debajo de la cual una intervención mostrara
mejorar los resultados.
Por las razones mencionadas en párrafos anteriores, entre
16% y 98%203 de recién nacidos extremadamente prema-
turos reciben tratamiento para hipotensión en los primeros
días de vida en muchas unidades.203 Muchos neonatólogos
tratan los recién nacidos prematuros solamente en base al
valor de la presión arterial,204 mientras que otros requieren
signos clínicos adicionales antes de intervenir. Esta varia-
ción enorme ha surgido debido a una falta de datos confia-
ble para crear una base de evidencia para esta intervención.
El tratamiento de hipotensión en los recién nacidos con bue-
na perfusión es probablemente innecesario y puede ser no-
civo, pero la valoración de la adecuada perfusión permanece
problemática. Los recién nacidos con entrega inadecuada
de oxígeno a los tejidos pueden beneficiarse del tratamien-
to, pero no se sabe si los tratamientos son efectivos.156185
Parecen existir una asociación amplia entre una menor pre-
sión arterial y un aumento en la lesión cerebral diagnostica-
506

da por ecografía.205 Sin embargo, no es posible determinar
a qué umbral de presión arterial esto ocurre, o si el efecto
es independiente del tratamiento. En muchos estudios, los
valores normales se obtuvieron después de excluir recién
nacidos que recibieron tratamiento para hipotensión, mien-
tras que los recién nacidos que recibieron tratamiento eran
luego incluidos para determinar el riesgo de hipotensión.
En algunos estudios, el mismo umbral de presión arterial
se aplicaba para los recién nacidos de todas las edades
gestacionales, pero se sabe que los recién nacidos más in-
maduros son los de mayor riesgo de resultados pobres, y
tendían la presión arterial más baja; por consiguiente, este
tipo de análisis mostrará una asociación artificial entre hipo-
tensión y lesión cerebral. En numerosos estudios, el mismo
umbral de la presión arterial era aplicado a todas las edades
posnatales; como la presión arterial normalmente aumenta
espontáneamente en la primera semana de vida, los recién
nacidos que tienen una presión arterial debajo de un um-
bral, por ejemplo, día 7, estaría mucho más severamente
hipotenso que aquéllos cuya presión arterial está debajo del
mismo umbral en día 1. Esos métodos de análisis de datos
generan sesgos que no pueden sobreponerse durante el
análisis estadístico multivariable de datos. Por consiguiente,
la definición de hipotensión permanece vaga.185
Choque
Definición: Choque es un estado de falla en la energía ce-
lular resultante en la inhabilidad de entrega de oxígeno a
los tejidos para satisfacer las demandas de oxígeno. En la
primera etapa llamada “compensada” el sistema neuroen-
docrino mantiene una adecuada perfusión de los órganos
vitales (corazón, cerebro y glándulas adrenales). En esta
fase la vasoconstricción de los órganos no vitales mantie-
ne la perfusión a los vitales a expensa de los primeros.206
Clásicamente se encuentra presión arterial normal pero
con extremidades frías, llenado capilar pobre, oliguria y ta-
quicardia. En esta etapa es difícil hacer el diagnóstico en
prematuros pequeños. Es más frecuente hacerlo en la fase
descompensada cuando ya el sistema no puede mantener
la perfusión a los órganos vitales con hipotensión y aumento
de la acidosis láctica. Inclusive en esta etapa es difícil hacer
el diagnóstico por la inexactitud de las cifras normales de
presión arterial.207-208 Se ha descrito una tercera fase llama-
da irreversible.184
El choque depende del flujo de sangre sistémico, del conte-
nido de oxígeno de la sangre y de la demanda de oxígeno.
El balance entre la entrega y la demanda de oxígeno es
difícil de evaluar en una situación clínica. La cantidad de
flujo es sólo una parte de esta ecuación. En modelos de
animales, la presión parcial venosa mixta de oxígeno (PPV-
MO2) es el mejor elemento aislado que indica la suficiencia
de entrega de oxígeno para satisfacer las demandas. Sin
embargo, esta medición casi nunca está disponible en el
recién nacido prematuro. La PPVMO2 auricular derecha o
la saturación de oxígeno que incluso es de un valor limitado
aún en ausencia de cortocircuitos por la mezcla incompleta
de sangre, puede además contaminarse debido al cortocir-
cuito interauricular en el recién nacido.185
Sección 7 Cardiovascular
Los pacientes prematuros representan un desafío para el
diagnóstico de sepsis y choque séptico debido a la inmadu-
rez de sus órganos y su fisiología transicional. Las normales
de presión arterial en prematuros muy pequeños como se
dijo no están claramente identificadas porque la presión ar-
terial sola no puede identificar el gasto cardíaco anormal, la
perfusión de los órganos y la entrega de oxígeno.201 En au-
sencia de valores normativos confiables, es casi imposible
de establecer qué parámetros están asociados con pobres
resultados. Quizás la limitación más obvia es la diferencia
en la capacidad de monitoría entre neonatos prematuros y
pacientes de más edad, físicamente más grandes. Por ejem-
plo, la cateterización de la arteria pulmonar puede usarse en
niños o adultos para monitorizar el curso del choque sépti-
co, pero esto no es factible en neonatos pequeños. Por es-
tas razones, la respuesta hemodinámica a la hipotensión y
al choque séptico como también las intervenciones clínicas
óptimas en los neonatos prematuros no se conocen.209
Choque séptico
Factores de riesgo: Los factores de riesgo para que un
neonato desarrolle sepsis están bien descritos, pero los fac-
tores de riesgo para el choque séptico se sobreponen a los
riesgos para sepsis y no se han descrito riesgos prenatales
y posnatales específicos para el desarrollo de choque sépti-
co neonatal en detalle.
Los factores maternos que contribuyen al riesgo de sepsis
neonatal incluye prematuridad, peso bajo al nacimiento, co-
lonización rectovaginal con el estreptococo del grupo B, rup-
tura prolongada de membranas, fiebre intraparto materna, y
corioamnionitis.202,205,207-212
Los factores en el periodo posnatal asociado con un au-
mento del riesgo de sepsis o choque séptico incluyen el
género masculino, el peso al nacimiento menor de 1000 g,
la hipogamaglobulinemia, la alimentación intravenosa, los
catéteres venosos centrales, el uso de esteroides o medi-
camentos que disminuyen la acidez gástrica, y la duración
de la ventilación mecánica.185 El desarrollo de enterocolitis
necrotizante severa (ECN) también se asocia con sepsis se-
vera, choque, falla multiorgánica y muerte.213-214
La evaluación genética en niños y adultos ha identificado
varios polimorfismos en los receptores de citoquinas así
como otras proteínas de defensa del huésped que, o pue-
den aumentar, o disminuir el riesgo para sepsis, o produ-
cir un resultado pobre de dicha sepsis.215 Sin embargo, los
estudios de polimorfismos del gen en los neonatos no han
producido resultados consistentes debido al tamaño de la
muestra relativamente pequeña y una falta general de estu-
dios de una validación prospectiva formal.216-230
Microbiología de la sepsis y el choque séptico en los
neonatos: Varios patógenos han sido asociados con sep-
sis en el periodo neonatal. Los agentes predominantes son
bacterianos, pero los virus, incluso herpes simplex y ente-
rovirus, han sido asociados con sepsis neonatal fulminante
con mortalidad alta.231-233 En 1 estudio, la infección por gram
negativos explica 38% de los casos de choque séptico y
62,5% de la mortalidad por sepsis.211 Estos resultados son
similares a un estudio anterior que mostró que la infección
507
CUIDADO NEONATAL
por gram negativos estaba asociada a 69% de casos de
choque séptico fulminante (muerte en 48 horas).234
Entre las causas de sepsis por gram positivos predomina el
estreptococo del grupo B y el estafilococo coagulasa negati-
vo.186,235 Aunque se han descrito bien la letalidad y el choque
por estreptococo del grupo B, la mortalidad asociada con el
estafilococo coagulasa negativo es sumamente baja186-187 y
el choque séptico es raro.234
Los hongos (principalmente Cándida albicans) también pue-
de llevar a sepsis neonatal fulminante que predominante-
mente afecta los recién nacidos microprematuros.148-149,186
Los estudios de sepsis neonatal se hacen difíciles por las
limitaciones de sensibilidad del estándar de oro de diagnós-
tico actual que es el hemocultivo. Las restricciones de volu-
men de las muestras en los recién nacidos pueden dificultar
la identificación del microorganismos que causan el choque,
particularmente en los recién nacidos prematuros.238 Por
esta razón, muchos estudios combinan las entidades de
sepsis probada por cultivo y la sepsis clínica (cultivos nega-
tivos pero sospecha clínica fuerte que lleva a un tratamiento
antibiótico por largo plazo). El perfeccionamiento de las téc-
nicas como los diagnósticos moleculares, pueden ayudar a
delinear qué pacientes con sepsis clínica realmente tiene
sepsis contra otras causas de deterioro clínico.
Eventos a nivel molecular: este es un tema muy complejo
que sobrepasa el alcance de estas pautas, para el interesa-
do se remite a la excelente revisión de Wynn y col.209 (ver
sección de infección)
Otros factores: El endotelio y los mediadores vasoactivos
en el choque séptico y muchas otras células además de los
neutrófilos están comprometidas en el desarrollo de una
respuesta inmune a la infección, pero el papel que estas
células juegan en el desarrollo de choque séptico neonatal
no se conoce completamente. El endotelio vascular no ha
sido considerado parte de las defensas celulares innatas
históricamente, pero estudios más recientes han mostrado
la importancia de estas células centinelas en el reconoci-
miento temprano y contención de la invasión microbiana. El
endotelio puede ser una espada de dos filos, sin embargo,
cuando la activación excesiva puede llevar a dilatación vas-
cular y puede producir escapes, lo que es una fuerzas de-
trás de las consecuencias severas del choque séptico.239-240
Los monocitos, los macrófago, y las células dendríticas au-
mentan el reclutamiento celular a través de la producción de
mediadores inflamatorios, de fagocitosis, de destrucción de
patógenos y de presentación del antígeno a las células del
sistema inmunológico.209
Efectos cardiovasculares del choque séptico del neo-
nato: La respuesta hemodinámica a la sepsis se ha carac-
terizado menos bien en el prematuro y en los neonatos a
término comparados con los niños y adultos y las anorma-
lidades hemodinámicas son significativamente más varia-
bles.202241 Los factores que contribuyen a las diferencias de
desarrollo en las respuestas hemodinámicas incluyen la es-
tructura y función de los cardiomiocitos alterada, la habilidad
limitada de aumentar volumen del latido y contractibilidad,
y contribuciones de la transición del fetal a la circulación
Sección 7 Cardiovascular
neonatal.242 Un ducto arterioso patente y la presencia de hi-
pertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN)
son factores que modifican significativamente el manejo de
hipotensión e hipoxia. En los recién nacidos prematuros con
un ducto arterioso patente, la administración de volumen
agresiva para tratar la presión arterial baja puede llevar a
una carga excesiva del líquido, edema pulmonar, o falla car-
díaca.
En el recién nacido a término con HPPRN severa, por otro
lado, el volumen agresivo y la administración de medica-
mentos vasoactivos para mantener una presión arterial nor-
mal pueden ser beneficioso reduciendo el cortocircuito de
derecha a izquierda y mejorando la oxigenación. Aunque la
cardiomiopatía y la falla cardíaca pueden complicar de vez
en cuando la sepsis en los neonatos, la enfermedad de la
arteria coronaria subyacente u otras condiciones cardíacas
crónicas a menudo presentes en los adultos sépticos, no
están implicados en el choque séptico en el neonato.
En los adultos, el choque séptico está caracterizado por una
resistencia vascular sistémica disminuida y un aumento del
índice cardíaco.243 En los niños, lo más común es un estado
no hiperdinámico con un gasto cardíaco reducido y aumento
de la resistencia vascular sistémica.241,340-342 La presentación
hemodinámica en los neonatos es mucho más inconstan-
te241 y se complica por una asociación poco clara entre una
presión arterial normal y un flujo de sangre sistémico ade-
cuado.197,247 La vasorregulación periférica anormal con o sin
disfunción miocárdica son mecanismos iniciales que produ-
cen la hipotensión que acompaña con frecuencia el choque
séptico en el neonato.248 Los neonatos con sepsis pueden
presentar taquicardia, perfusión pobre y presión arterial nor-
mal (por resistencia vascular sistémica alta) o hipotensión
ya sea con perfusión adecuada (choque caliente por vaso-
dilatación) o con perfusión inadecuada (choque frío por va-
soconstricción). Estas distinciones pueden ser importantes
para dirigir la terapia apropiada para restaurar la perfusión
del tejido, como se discute después.
El síndrome de disfunción multiorgánica
El choque séptico que lleva a falla multiorgánica o síndro-
me de disfunción multiorgánica conlleva un pronóstico po-
bre. El gasto cardíaco pobre y la falla microcirculatoria, a
veces combinada con la formación de microtrombos y CID,
pueden llevar a una perfusión comprometida del riñón,249-250
hígado,251 intestino,252 y sistema nervioso central.233,253-256
Los estudios sugieren que el mecanismo de falla orgánica
en sepsis puede relacionarse al uso disminuido de oxígeno
asociado con una disfunción mitocondrial en lugar o ade-
más de la entrega de oxígeno pobre a los tejidos,257-258 que
pueden comprometer muchos otros sistemas del organis-
mo en situación de choque séptico. Las complicaciones
pulmonares incluyen distrés respiratorio agudo del adulto
(ARDS),259 deficiencia secundaria del surfactante,222260 ede-
ma pulmonar, neumonía,261 e HPPRN.259 Las anormalidades
endocrinas pueden incluir insuficiencia suprarrenal asocia-
da con hipotensión refractaria261 y pueden alterar la función
tiroidea.262 (ver sección de infección)
508
 Sección 7 Cardiovascular

Evaluación del choque en el recién Sin embargo, esto podría ser irrelevante ya que los resulta-
dos no han demostrado mejorarse con la medición del flujo
nacido y signos clínicos y no es claro como modificar el tratamiento según los esta-
El diagnóstico de choque se sugiere por un llenado capilar dos de flujo bajo.185
prolongado, la presencia de pulsos periféricos débiles, piel
fría, letargia, oliguria, concentraciones en aumento de lacta- Uso de ecocardiograma por neonatólogos
to y una acidosis con brecha aniónica (anion-gap) progresi-
Uno de los principales desafíos de los cuidados intensivos
va. La medición directa del flujo sanguíneo sistémico debe
neonatales es la detección temprana y el tratamiento de la
tener en cuenta la ocurrencia común de cortocircuitos en el
insuficiencia circulatoria. La evaluación clínica de rutina del
recién nacido185 y esto hace que las formas convencionales
estado hemodinámico de los recién nacidos es subjetiva e
de medición no sean válidas.
inexacta, lo que enfatiza la necesidad de herramientas de
La sensibilidad relativa de cualquiera de estos datos clíni- monitoreo objetivas. Se revisan diferentes técnicas de me-
cos o los resultados de laboratorio para detectar el choque dición del flujo sanguíneo central, como el gasto ventricular
según se definió anteriormente es desconocida. El llenado izquierdo y derecho, el flujo de la vena cava superior y el
capilar ha tenido correlación con el flujo de sangre sistémica flujo aórtico descendente, centrándose en la metodología,
en los recién nacidos prematuros193 y hay una correlación la validación y los valores de referencia disponibles.206 (Ver
estadísticamente significativa, pero con mucha dispersión. Cuadro 7-11) Sin embargo, no es posible definir un valor
El gasto urinario es normalmente bajo en el primer día de mínimo absoluto de flujo sistémico ya que el gasto cardíaco
vida y el uso de oliguria como una estimación de perfusión es solo uno de los parámetros determinantes del balance de
renal es por consiguiente problemático. Es probable que oxígeno (suministro de oxígeno en relación con el consumo
ningún signo clínico aislado de perfusión disminuida sea por de oxígeno). Cuando la tasa metabólica basal y la necesi-
si solo importante, pero la valoración global del recién na- dad de oxígeno son bajas, es decir, durante la hipotermia
cido por un individuo experimentado parece identificar los terapéutica y bajo anestesia general, un flujo sistémico rela-
recién nacidos con resultados pobres.263 tivamente bajo podría ser suficiente y no se asociará con le-
sión tisular. Sin embargo, los estudios han demostrado una
Concentraciones del lactato en suero y desenlace
asociación con un aumento de la morbilidad y la mortalidad
La relación entre concentraciones absolutas de lactato en cuando el gasto ventricular es <150 mL/kg/min o el flujo de
suero y la tendencia en aumento en estas concentraciones, la cava superior es <30 mL/kg/min a una edad posnatal de
ambas están asociadas con resultados adversos.264 En los 5 horas o <40-45 mL/kg/min después. Desafortunadamente
recién nacidos a término y prematuros, estos factores pue- esto no implica inmediatamente tratar estos valores.
den usarse para la predicción de mortalidad y hay una aso-
Es de anotar que la ecocardiografía por neonatólogos solo
ciación entre los resultados neurológicos y el pico de con-
mejorará el resultado cuando sea realizada por profesiona-
centración del lactato en suero.265 Sin embargo, la medición
les debidamente capacitados que conozcan tanto de sus
rutinaria de lactato en suero que debe obtenerse de una
beneficios como sus limitaciones y sean capaces de una
muestra de una sangre de flujo libre, enviada en hielo y ana-
interpretación correcta de la información adquirida y ten-
lizada inmediatamente con el objeto de que sea precisa, no
gan conocimiento sobre la fisiopatología subyacente y las
ha demostrado mejorar los resultados probablemente por-
estrategias de tratamiento adecuadas.206 Se presenta en la
que no hay intervención demostrada que pueda aplicarse
Figura 7-8 una metodología para valorar el flujo y una me-
en este momento.
todología para el manejo individualizado de cada patología.
Medición del flujo
La demanda de oxígeno
es diferente entre pacien- Cuadro 7-11. Valores de referencia de las mediciones del flujo sanguíneo media (±DE) mL/kg/min con el ducto
tes; la hipoxia suprime la cerrado.206
demanda de oxígeno en Edad posnatal
el recién nacido,266 aun- 3 a 9 horas 24 horas Día 2 Días 7 a 14
que esta demanda puede
estar aumentada en sep- Gasto ventricular derecho
sis.267 La extracción de Pretérmino 260 (±90) 270 (±90) 430 (±100)
oxígeno a nivel del tejido A término 255 (±60)
también se puede blo-
Gasto ventricular Izquierdo
quear en ciertos estados
patológicos. Por estas Pretérmino 240 (±60) 260 (±60) 400 (±75)
razones, el flujo bajo de A término 220 (60)
sangre sistémica, como Flujo de la vena cava superior
única variable aislada en
Pretérmino 60 (±25) 80 (±20) 90 (±25) 90 (±30)
los recién nacidos prema-
turos, no hace por si solo A término 75 (±25) 95 (±30) 100 (±30)
el diagnóstico de choque. DE: Desviación estandar

509
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Fisiología de la respuesta a tan la frecuencia cardíaca y el estado inotrópico del miocar-

dio. Los receptores ß2 principalmente producen vasodilata-
catecolaminas del recién nacido ción y broncodilatación y pueden mediar un aumento de la
La mayoría de los medicamentos inotrópicos usados en frecuencia cardíaca, en parte a través de una acción refleja
el recién nacido son catecolaminas y la respuesta a estos y en parte a través de una acción directa menor.185
medicamentos es mediada por receptores. Los receptores
Los receptores dopaminérgicos específicos consisten en
fueron inicialmente clasificados en receptores alfa y beta,
cinco receptores genéticamente diferentes en dos grupos:
más recientemente se denominan receptores α1, α2, ß1 y
los receptores semejantes a d1 (receptores d1 y d5) y los
ß2, y sus subtipos. Los receptores α1 son posinápticos y se
receptores semejantes a d2 (receptores d2, d3 y d4). Los
unen a la fosfolipasa C a través de la proteína G; ambos se
receptores semejantes a d1 son principalmente posinápti-
encuentran en el miocardio y en la vasculatura. El estímulo
cos y son dependientes de la proteína G, acoplados a la
de receptores α1 causa un aumento en el estado inotrópico
adenil ciclasa y a la fosfolipasa C. Ellos median la vaso-
del corazón, así como un aumento en el tono vascular, lle-
dilatación en la circulación de los riñones, el intestino, el
vando a aumentos en la presión arterial y en la poscarga. El
miocardio y el cerebro.191 Los receptores semejantes a d2
receptor α2 es un receptor pre-sináptico involucrado en la
son pre y posinápticos e inhiben la actividad de la adenil
regulación de la liberación de norepinefrina e intermedia un
ciclasa. Se han descrito efectos fisiológicos limitados so-
aumento en el tono vascular. Los receptores ß1 están princi-
bre la función tubular del riñón. Al nacimiento, hay limitada
palmente presentes en el corazón, incrementan los niveles
cantidad de receptores α y poca inervación simpática del
de AMP cíclicos dependientes de la proteína G e incremen-

Bajo Flujo Sistémico

Hipotensión Sistémica

PA Diastólica↓ PA Sistólica ↓ Sistólica y Diastólica ↓

Enfermedad
POSTCARGA ↓ PRECARGA ↓ Contractilidad ↓ PRECARGA ↑
progresiva

Hipovolemia Compromiso miocárdico Resistencia vascular sistémica ↑ HPPRN que no responde

Resistencia vascular sistémica ↓
Choque séptico (caliente)
ECN
DAP
Donante en gemelos
Malformación arteriovenosa
Hemangioma gigante
Secuestro pulmonar
Sangrado antenatal
Hemorragia pulmonar
Pérdida excesiva de líquidos
Escape capilar
Disminución del retorno venoso
PMVA pulmonar elevada
Pneumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
Asfixia e hipotermia
Cardiomiopatía
HPPRN
Receptor en gemelos
Insuficiencia Adenocortical
Pneumotórax temprano o
perfusión pericárdica
Circulación transicional Circulación transicional
Sepsis temprana (choque frío) Sepsis y ECN progresivas
Ligadura postductal Choque cardiogénico
Policitemia Neumotórax a tensión
Hipotermia Taponamiento cardíaco
Resistencia vascular pulmonar ↑ DAP con falla cardíuaca
HPPRN
Insuficiencia Adenocortical
PMVA pulmonar alta Hipovolemia severa

Manejo hemodinámico basado en la patofisiología, individualizado.

Considere Considere Considere Considere Considere

Para una resistencia vascular Para hipovolemia Para el compromiso Para el compromiso del miocardio
Para resistencia vascular sistémica
sistémica reducida: miocárdico
Expansión de volumen Inodilatador (dobutamina, Inotrópico (dobutamina,
Vasopresor (dopamina, Inotrópicos (dobutamina, epinefrina, milrinona)
norepinefrina, vasopresina) Transfusión de sangre epinefrina) milrinona)
Vasopresores (vasopresina o Para una RVS reducida
Expansión de volumen Lusitrope (milrinona) Inotrópico (epinefrina)
noradrenalina Para HPPRN Para resistencia vascular pulmonar Vasopresor (dopamina,
Inopresores (dopamina,
epinefrina) norepinefrina, vasopresina)
Para disminución del retorno Óxido nítrico inhalado Óxido nítrico inhalado
Para SIRS venoso Insuficiencia corticoadrenal Inhibición de la PDE (sildenafil) Expansión de volumen
Hidrocortisona Reducción de la PMVA Hidrocortisona Reducción de PMVA Resistencia pulmonar alta
Para DAP Nuemotórax: drenaje pleural Para miocardiopatía Óxido nítrico inhalado
AINES Taponamiento pericárdico: Bloqueo beta (esmolol) Reducción de MAwP
Ligadura drenaje pericárdico Para derrame pleural/pericárdico Para insuficiencia adrenocortical
Drenaje pleural/pericárdico Hidrocortisona
Para derrame pleural/pericárdico
Drenaje pleural / pericárdico
Insuficiencia circulatoria refractaria
ECMO

Figura 7-8. Algoritmo para un enfoque individualizado basado en la fisiopatología hacia un estado de gasto cardíaco bajo en recién nacidos. Tenga en
cuenta que puede haber una superposición entre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y que no son necesariamente mutuamente excluyentes.
PA: Presión arterial, NEC: enterocolitis necrotizante, PDA: conducto arterioso persistente, PMVA: presión media de las vías respiratorias, AINE: antiin-
flamatorio no esteroideo, HPPRN hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, PDE: fosfodiesterasa, SIRS:síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea. de Boode y col. Pediatric Research (2018) 84: S57-S67 https://doi.org/10.1038/s41390-
018-0081-1

510

miocardio. Sin embargo, los que están presentes pueden
exhibir la llamada ‘hipersensibilidad’ de denervación, ya que
se estimulan máximamente con concentraciones pequeñas
de catecolaminas.188 Los efectos hemodinámicos que resul-
tan del estímulo de estos receptores son menores, debido
a la capacidad limitada mencionada del miocardio neonatal
de aumentar su estado inotrópico. En contraste, la densidad
de adrenorreceptores ß que es baja a las edades equiva-
lente al parto prematuro extremo, parece aumentar durante
la parte más tardía de la gestación268 y la densidad de los
receptores ß a la edad gestacional a término, de hecho está
aumentada comparada con los sujetos de más edad. Simi-
lar a las respuestas a los agentes α-adrenérgicos, el estímu-
lo del receptor ß en el recién nacido tiene un efecto limitado
en la contractibilidad miocárdica.269
En la vasculatura periférica en desarrollo, parece haber me-
nos receptores ß2270 pero muchos receptores α1 activos.
Así, la vasoconstricción por el estímulo adrenoreceptor α1
puede causar marcado aumento en la resistencia vascular
sistémica. Los aumentos evidentes en la resistencia vascu-
lar y en la presión arterial por experiencia controlada y no
controlada con inotrópicos, demuestra que estos receptores
deben estar activos en el recién nacido humano pre-térmi-
no. Administrando fenilefrina, agonista selectivo α1, causa
aumentos grandes en la resistencia vascular. A pesar del
estímulo adrenérgico α del miocardio, el aumento en la pos-
carga lleva a una disminución en el gasto cardíaco y esto
produce un aumento de poca importancia en la presión ar-
terial.271
El desarrollo del receptor dopaminérgico parece ser más
complejo debido a que los receptores d1 están presentes en
la circulación renal del mamífero recién nacido, pero el esti-
mular selectivamente estos receptores, parece no tener nin-
gún efecto.191,272 Aunque los mecanismos posreceptor estén
intactos, parece haber una falta de unión del receptor d1
a la proteína G estimulatoria. En el intestino, sin embargo,
una disminución de la resistencia vascular en el mesenterio
es perceptible con dosis altas del agonista selectivo d1, el
fenoldopam.272 El patrón de maduración de estos receptores
en otras circulaciones regionales, como las circulaciones
coronaria o cerebral, no es conocido.
CATECOLAMINAS EN EL RECIÉN
NACIDO
Desafortunadamente, el uso de vasopresores se ha asocia-
do de forma independiente con pronóstico sombrío de los
prematuros más pequeños,273,274,275 con una evidente falta
de información sobre este tipo de medicamentos en dicho
prematuros.276 Además, los prematuros ≤25 semanas277 o <
1000 gr278 son no respondedores a las catecolaminas.
Dopamina
La dopamina estimula receptores α1, α2, ß1 y receptores
dopaminérgicos específicos. El mito que la dopamina a ba-
jas dosis en el recién nacido causa vasodilatación renal se-
lectiva, a dosis media causa vasodilatación general e inotro-
pía, y a dosis alta causa vasoconstricción debe desecharse.
Esta información se derivó de estudios en perros adultos
Sección 7 Cardiovascular
saludables y no es generalizable a los recién nacidos extre-
mamente enfermos.279 La dopamina tiene poca o ninguna
actividad ß2280 y no se ha demostrado que cause vasodi-
latación mediada por ß2.280 En el receptor ß1, la dopamina
es 30-40 veces menos potente que la epinefrina o que la
norepinefrina.
La farmacoquinética de la dopamina es muy inconstante en
el recién nacido; la misma dosis administrada puede pro-
ducir concentraciones en suero que varían hasta 100 ve-
ces.281 Esto resulta de un aclaramiento variable, probable-
mente debido a la actividad inconstante de los tres sistemas
enzimáticos diferentes que metabolizan la dopamina. Hay
también variaciones en la densidad y afinidad del receptor
que llevan a marcadas variaciones interindividuales en la
acción de la dopamina y de todos los medicamentos, para
esa función. La misma variabilidad de la farmacoquinética
probablemente aplica a otros agentes inotrópicos que, sin
embargo, se han estudiado mucho menos.185
Toxicidad: La dopamina es un neurotransmisor importante.
Aunque la dopamina administrada sistémicamente no cruza
la barrera hematoencefálica en cantidades grandes, la pro-
tuberancia media anterior del hipotálamo y la pituitaria están
fuera de esta barrera. Los receptores d2 son importantes en
la regulación endocrina; la dopamina administrada sistémi-
camente, incluso a dosis muy bajas, tiene efectos endocri-
nos profundos. Así, durante la terapia con dopamina, la pro-
ducción de prolactina se detiene completamente, los pulsos
de hormona del crecimiento desaparecen y la producción
de la hormona liberadora de tirotropina se inhibe, llevando
a una reducción en la tiroxina y la triyodotironina (T3).282 Ni-
veles bajos de tiroxina y T3 se asocian con pobre resultado
del neurodesarrollo de recién nacidos prematuros. La do-
pamina a veces se administra durante muchos días en esta
fase crítica del desarrollo cerebral. Parece improbable que
la supresión de la función tiroidea sea una consecuencia
beneficiosa al recién nacido (aunque no ha sido demostrado
ser nociva). Otras catecolaminas en el uso terapéutico no
tienen ninguna acción sobre el receptor de la dopamina.185
La dopamina también estimula los mismos receptores en el
cuerpo carotideo que lleva a una disminución en la ventila-
ción y en el esfuerzo respiratorio.283 La dopamina también
puede impedir la función de las células T284 y puede aumen-
tar el gasto de energía y la lipólisis.285
Dobutamina
La dobutamina se sintetizó con la intención de crear un
agonista selectivo ß1. Sin embargo, sus funciones son real-
mente bastante complejas, con dos estereoisomeros de la
dobutamina, ambos presentes en el producto de uso clínico,
teniendo varios grados de acción con ambos receptores α y
ß. En conjunto, la dobutamina es un agente inotrópico efec-
tivo que también causa vasodilatación y causas taquicardia
leve. A dosis muy altas de dobutamina, la presión arterial
puede aumentar algunas veces286 y puede haber también un
aumento en la resistencia vascular sistémica, probablemen-
te debido al estímulo del receptor á por el enantiomero (þ).
Hay amplia variabilidad en el metabolismo de la dobutamina
y poca información.287
511
CUIDADO NEONATAL
Toxicidad: Han sido asociados con la dobutamina pocos
efectos tóxicos; los recién nacidos pueden volverse excesi-
vamente taquicárdicos durante la terapia con dobutamina,
pero una reducción en la dosis normalmente es todo lo que
se requiere. La dobutamina también parece tener efectos
metabólicos. Un estudio en corderos sugiere que cualquier
beneficio potencial del aumento de la entrega de oxígeno a
los tejidos es desplazado por un aumento en el tejido de la
tasa metabólica.288 No hay ningún estudio que haya exami-
nado los aumentos relativos en la entrega de oxígeno y el
consumo de oxígeno durante la terapia con inotrópico en el
recién nacido humano.185
Epinefrina
La epinefrina estimula los receptores α1, α2, ß1 y ß2 y cau-
sa vasodilatación a dosis muy bajas, una acción inotrópica
que parece aumentar cuando la dosis aumenta y empieza a
causar vasoconstricción significativa a dosis altas.289 A dosis
muy altas, la vasoconstricción es suficiente para superar los
beneficios inotrópicos y el gasto cardíaco puede empezar a
bajar.290 Así, la epinefrina a dosis bajas probablemente au-
menta el gasto cardíaco y, a dosis moderadas, la presión
arterial probablemente aumenta también, pero los estudios
en los humanos son limitados. Un estudio Indio parece fa-
vorecer la Epinegrina en < 31 semanas sobre dopamina.291
Toxicidad: La epinefrina impacta el metabolismo del lac-
tato directamente, causando un aumento en la producción
de lactato y una disminución en el metabolismo del lactato,
llevando a aumento de las concentraciones de lactato en
sangre.292 A dosis más altas, puede haber un deterioro del
flujo sanguíneo del intestino y de la entrega de oxígeno al
intestino, como se observa en algunos estudios de adultos
sépticos y en los cerdos agudamente instrumentados a una
dosis de 3,2 mg/kg/min.292 Esto está probablemente media-
do por un efecto α y no parece producirse a dosis bajas.
Norepinefrina
La norepinefrina no se ha estudiado mucho en los mode-
los neonatales, probablemente debido a su afinidad menor
para el receptor ß2. La norepinefrina por consiguiente pro-
bablemente causa más vasoconstricción comparada con
la epinefrina. Por esta razón, se ha usado ampliamente en
adultos en sepsis por gramnegativos y choque caliente lo
cual pueden producir mejoría en la entrega de oxígeno a los
tejidos y en el gasto de orina.210 Como el choque séptico con
vasodilatación normalmente no se ve en el recién nacido, la
norepinefrina probablemente tiene un lugar limitado.
Agentes inotrópicos/presores no
catecoles
Se han usado agentes que bloquean la acción de la fosfo-
diesterasa III en los adultos y los niños de más edad con
algún efecto. Los medicamentos aumentan el cAMP intra-
celular que lleva a efectos inotrópicos y vasodilatación. Sin
embargo, en los modelos de mamífero neonatales, los inhi-
bidores de la fosfodiesterasa (PDE) clase III tienen mínimos
efectos, ningún efecto, o incluso efectos inotrópicos negati-
vos, quizás debido a un desequilibrio del desarrollo entre la
Sección 7 Cardiovascular
fosfodiesterasa clase III y clase IV en el retículo sarcoplás-
mico neonatal.185
El estudio del grupo de Dr. Nick Evans y su grupo en Aus-
tralia293 mostró que el uso de milrinone en forma temprana
no solo no mejora el flujo de sangre sistémica como era la
hipótesis del trabajo, sino que tampoco mejora el pronóstico
aunque no encontraron efectos secundarios.
Los efectos en el miocardio humano prematuro son desco-
nocidos y claramente no pueden predecirse de los estudios
en animales. En contraste, se ha encontrado vasodilatación
en algunos estudios neonatales.211 El milrinone puede tener
otros efectos adversos. En los perros, el milrinone a 1 mg/kg
produjo lesiones en el ventrículo izquierdo y en la aurícula
derecha. Lesiones similares han sido vistas con otros inotró-
picos o presores; esto puede ocurrir siempre que el trabajo
miocárdico esté aumentado, ya que esta demanda puede
exceder fácilmente cualquier aumento en el suministro mio-
cárdico de oxígeno.185
Otros agentes que han tenido una evaluación extensa en
los sujetos de más edad, como el levosimendan, están to-
talmente inexplorados en el recién nacido.185 En un reporte
de 6 recién nacidos microprematuros, el presor arginina va-
sopresina mejoró la presión arterial media y el gasto urina-
rio en pacientes con choque séptico pero no en aquéllos
con choque no séptico.236 Dado la revisión sobre la fisiología
cardiovascular en desarrollo, está claro que se requiere una
evaluación muy cuidadosa de cualquier agente antes de
usarlo en el recién nacido.185
Otro medicamento poco explorado en recién nacidos en
choque distributivo es el Metilen Azul.294
Tratamiento
Es importante tener en cuenta que no hay estudios prospec-
tivos aleatorizados para definir el tratamiento en los recién
nacidos y menos la evaluación de sus resultados a largo
plazo. Es también importante anotar que muchos de los ex-
pertos revisan el tema de pacientes pediátricos y neonata-
les como si fueran un solo grupo, desconociendo algunas
veces la gran diferencia entre estos grupos. Intentaremos
hacer un recuento de la fisiopatología que podría en un mo-
mento orientar la dirección de la terapia y algunas opiniones
de experto pero expresando muy claramente las limitantes
de estas recomendaciones.
Lo primero que se tiene que tener en cuenta es la causa
de la hipotensión o el choque. Hay una gran variedad de
patologías que pueden producir como síntomas la mala
perfusión, el color inapropiado, la hipotensión y el choque.
Por ejemplo patologías tan disímiles como, insuficiencia
adrenal, asfixia, trastornos del metabolismo y cardiopatías
ducto dependientes pueden todos producir estos síntomas
y requieren tratamiento completamente diferente. Es indis-
pensable descartar estas patologías antes de someter a un
paciente a tratamiento. (Ver Figura 7-8 página 510)
Reanimación Inicial
Para reanimación general refiérase a la sección de Reani-
mación página 257.
512

Las guías de tratamiento para el manejo de sepsis severa
y choque séptico se han establecido por acuerdo general
para los adultos,295 niños, y neonatos a término,296 pero no
existe acuerdo para los neonatos prematuros. Varios auto-
res han intentado incorporar las circunstancias especiales
relacionadas a la fisiología de prematuros en el armazón de
guías de tratamiento para los recién nacidos a término. El
desarrollo, comprobación y aceptación de guías de consen-
so para la clasificación y manejo de neonatos prematuros
con sepsis y choque séptico se necesitan evaluar más sis-
temáticamente, para diagnosticar y tratar estas condiciones.
Como con todas las urgencias en la neonatología, el manejo
de choque séptico empieza con la vía aérea, respiración y
circulación. (Ver Figura 7-9) Los neonatos sépticos presen-
tan a menudo apnea o dificultad respiratoria severa y pue-
den requerir intubación.297-298
Se debe establecer una vía aérea segura y mantener el
volumen pulmonar para un intercambio de aire adecuado,
es crítico la administración de antibióticos y continuar la va-
loración para la disfunción cardiovascular. Poco después
del nacimiento, puede usarse un catéter venoso umbilical
durante la reanimación pero después de este tiempo, es
esencial otro acceso venoso central o periférico para la re-
animación de volumen, administración antibiótica, y terapia
presora. La terapia oportuna, incluso la restauración rápida
de adecuada perfusión del tejido, ha mostrado mejorar los
resultados en los adultos y niños con sepsis, y se cree debe
ser la meta también en los neonatos. 209
Hipotensión sin choque: ¿Es el
tratamiento peor que la enfermedad?
Es poco claro si recién nacidos que son hipotensos pero tie-
ne una entrega de oxígeno a los tejidos adecuada, requiera
algún tratamiento.
En la revisión sistemática de Barrington y col.185 fueron inca-
paces de encontrar cualquier evidencia confiable que el tra-
tamiento de presión arterial baja disminuya la lesión cerebral
o mejore cualquier otro resultado clínicamente importante.
En muchas UCINs, se tratan recién nacidos prematuros
con presión arterial numéricamente baja rutinariamente, y
de hecho es de lejos el grupo más grande de recién naci-
dos prematuros que reciben soporte cardiovascular; esos
recién nacidos frecuentemente reciben uno o varios bolos
de líquido seguidos por dopamina u ocasionalmente cate-
colaminas adicionales, seguido por glucocorticoides si ‘no
responden’. Un manejo común es intentar mantener la pre-
sión arterial de todos los recién nacidos sobre una media de
30 mmHg,298 cuando este umbral no se alcanza se hacen
intervenciones con volumen, dopamina, dobutamina y luego
glucocorticoides a pesar de ausencia de evidencia de be-
neficio y riesgo sustancial de daño especialmente teniendo
en cuenta por ejemplo que una presión arterial promedio de
30 mm Hg está sobre el percentil 50 para recién nacidos
de 25 semanas gestación a las 3 horas de edad. Se tra-
tan presumiblemente estos recién nacidos debido a datos
de un estudio observacional prospectivo,299 qué demostró
una asociación estadística entre una presión arterial prome-
Sección 7 Cardiovascular
dio debajo de 30 mm Hg y lesión del cerebro en los recién
nacidos prematuros (n = 9 con hemorragia intraventricular
mayor o leucomalacia periventricular). Sin embargo, usando
el mismo umbral para los recién nacidos a edades gestacio-
nales diferentes artificialmente muestran una asociación, ya
que los recién nacidos más inmaduros (que tienen mayor
riesgo de hemorragia severa) tienen más posibilidad de ser
considerados hipotensos.
Otro manejo común es mantener la presión arterial sobre
la edad gestacional en semanas,300 esto ignora el aumento
espontáneo habitual en la presión arterial durante los prime-
ros pocos días posnatales y no hay datos publicados para
apoyar esta definición de hipotensión.185
Los datos de la Red Neonatal Canadiense muestran varia-
ciones sustanciales y estadísticamente significativas en la
frecuencia de hemorragia entre las UCINs.301 Estas variacio-
nes permanecían después de la corrección para múltiples
factores demográficos y severidad de la enfermedad. Des-
pués de una corrección extensa para el uso de agentes pre-
sores y bicarbonato, todas las diferencias entre las UCINs
desaparecieron. Otro análisis de este base de datos,302 que
tuvo en cuenta la presión arterial anotada más baja, mostró
que recién nacidos que tenían una presión arterial debajo
de su edad gestacional, o tenía una presión arterial debajo
del percentil 10, tenía un ligero aumento en la posibilidad de
tener una hemorragia severa, pero este riesgo también des-
apareció después de la corrección para el uso de presores.
Además, los recién nacidos en la base de datos que tenía
tratamiento con presores, a pesar de una presión arterial
que nunca era hipotensa según estos dos criterio, tenían
una frecuencia más alta de hemorragia severa que recién
nacidos hipotensos que no fueron tratados. Una explicación
potencial para este hallazgo es que es el tratamiento de hi-
potensión en lugar de la hipotensión, por si misma lo que es
nocivo.185
Bolos de líquidos
Los bolos de líquidos son la intervención usual primera en
los recién nacidos con una presión arterial baja;300 estos bo-
los probablemente se dan en la creencia que estos recién
nacidos son hipovolémicos. Sin embargo, en la mayoría de
los recién nacidos hipotensos, los volúmenes sanguíneos
circulantes son normales y hay poca o ninguna respuesta a
la administración de volumen.304 La hipovolemia raramente
ocurre, por ejemplo como resultado de transfusión gemelo a
gemelo o después de una hemorragia externa; la hemorra-
gia oculta feto-materna es muy rara a edades gestaciona-
les tempranas.185 Otros casos pueden incluir problemas de
cordón umbilical (nudo apretado, avulsión, prolapso) abrup-
tio de placenta y trauma con un hematoma subgaleal muy
grande. La mayoría de estos casos no son suficientemente
severos para causar choque.184 Es importante anotar que
no se ha demostrado correlación entre volumen sanguíneo
y presión arterial.305-306 Esto podría explicar por qué los bo-
los de coloides son inefectivos mejorando la presión arterial
comparado por ejemplo con dopamina.307-308
Los bolos de líquidos en los recién nacidos no hipovolémi-
cos pueden no ser benignos. En un estudio observacional,
513
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Sospecha de choque séptico en recién nacidos a término modificado

Flujograma por metas del American College of Critical Care Medicine296

Demuestre disminución de la perfusión, cianosis, color terroso y dificultad respiratoria.

Valore lactato sérico, gases arteriales
Reanimación inicial: Bolo de 10 cc/kg solución salina isotónica o coloide escalada hasta 60 cc/kg hasta que mejore la
perfusión excepto cuando haya hepatomegalia. Corrija hipoglicemia e hipocalcemia. Inicie antibióticos si se sospecha
infección. Descarte cardiopatía ductodependiente, en caso de confirmación inicie prostaglandinas

15 minutos: No se ha revertido el choque?

Choque refractario a líquidos: Escale dopamina 5-9 mcg/kg/min. Adicione dobutamina hasta 10 mcg/kg/min.

60 minutos: No ha revertido el choque?

Choque refractario a catecolaminas: Monitorice PVC. Logre PA-PVC normales y ScvO > 70%,
2
flujo de vena cava > 40 mL/Kg/min o IC > 3,3 L/m2/min

Choque frío con PA normal y Choque frío con PA baja

Choque caliente con PA baja
evidencia de pobre función y evidencia de disfunción
• Adicione volumen y norepinefrina
ventricular izquierda ventricular derecha
• Considere vasopresina, terlipresi-
• Flujo de vena cava < 40 mL/Kg/min • Si HPPN con ScvO2<70% flujo de vena na, o angiotensina
o IC < 3,3 L/m2/min. cava < 40 mL/Kg/min
• use inotrópicos para mantener
• Adicione vasodilatores (nitrosova- • IC < 3,3 L/m2/min adicione iNO, side- ScvO2 > 70%.
sodilator, milrinone) con carga de nafil, considere milrinone, considere
volumen lloprost inhalado (si disponible) o ade- • Flujo de vena cava >40 mL/Kg/min
e IC > 3,3 L/m2/min
nosina IV
Figura 7-9. PVC: Presión venosa central; PA: Presión arterial; IC: índice cardíaco; ScvO saturación venosa central mixta. En esta
2: última medición, algu-
nos toman los valores da saturación de los gases tomados por catéter venoso central 303 Modificado de: Crit Care Med 2009 Feb;37:666–88
.
HPPN. Hipertensión pulmonar persistente neonatal; iON: óxido nítrico inhalado.

Goldberg y col.309 encontraron un aumento en la incidencia
de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pre-
maturos que recibieron una expansión de volumen rápida.
También se han reportado resultados neurológicos adver-
sos en los recién nacidos prematuros que recibieron una
infusión de coloides.310 Los bolos múltiples de líquidos se
asocian con aumento de la mortalidad en el recién nacido
prematuro.311 Además, la cantidad de sodio contenida en
un solo bolo de líquidos está dentro del rango mostrado en
dos estudios aleatorizados que aumenta la displasia bron-
copulmonar cuando se administra en los primeros días de
vida.312-313
No hay ninguna justificación fisiológica por consiguiente,
para dar bolos de líquidos a los recién nacidos prematuros
hipotensos y ninguna evidencia empírica para apoyar esta
práctica, además con datos observacionales que muestran
una asociación con peores resultados.185
prematuros con dopamina, la respuesta hemodinámica a
este agente, la proporción de riesgo clínico/beneficio y las
consecuencias a largo plazo de su uso son desconocidas.
Los estudios aleatorizados han mostrado que el aumento en
la presión arterial con dopamina normalmente es acompa-
ñada por una disminución en el gasto ventricular izquierdo,
una disminución o ningún cambio en el gasto ventricular de-
recho o en el flujos de la venas cava superior,314-317 y ninguna
mejoría en la contractibilidad318 o en la perfusión cerebral.319
Así, el mecanismo principal de acción de la dopamina en la
presión arterial parece ser la vasoconstricción.320 La dobuta-
mina en los estudios clínicos es más efectiva en aumentar la
perfusión sistémica, pero no aumenta la presión arterial con-
fiablemente.317,321 La epinefrina se ha estudiado muy poco
en estudios prospectivos,317,322 y, aunque parecen aumentar
la presión arterial y el flujo sistémico, no se han mostrado
resultados clínicos superiores a otros tratamientos.

Agentes inotrópicos/presores Glucocorticoides

A pesar del tratamiento de muchos miles de recién nacidos Se formulan glucocorticoides a casi 10% de recién nacidos
de peso muy bajos al nacimiento para el manejo de hipo-

514

tensión, como se vio en una evaluación prospectiva de Fi-
ner y col. del uso de glucocorticoides posnatales.323 Esto se
ha producido a pesar del efecto potencialmente adverso a
corto plazo y a la falta de datos en el seguimiento a largo
plazo. Un estudio controlado aleatorizado de dexametasona
contra placebo324 (n = 17) encuentra que, hay un aumento
significativo en la presión arterial a las 4 horas siguiente de
la infusión en ambos grupos, y que la duración del uso de la
epinefrina era significativamente más corta en el grupo con
dexametasona. Sin embargo, no se mostró ninguna mejoría
en los resultados clínicos. Ng y col.325 aleatorizaron recién
nacidos prematuros con una presión arterial promedio de-
bajo de su edad gestacional (a pesar de recibir por lo menos
30 mL/kg de solución salina normal y por lo menos 10 mcg/
kg/min de dopamina) a 3 mg/kg/día de hidrocortisona duran-
te 5 días. Los bebés con hidrocortisona tenían un aumento
ligeramente más rápido en su presión arterial, pero ninguna
diferencia clínica en los resultados. El uso de glucocorticoi-
des para prevención o tratamiento de hipotensión no puede
recomendarse a menos que estudios prospectivos aleatori-
zados demuestran mejores los resultados clínicos.
Hipotensión permisiva
Muchos recién nacidos que son hipotensos tienen flujo de
sangre sistémica normal, clínicamente perfunden bien y
pueden tener un resultado a corto plazo bueno sin la in-
tervención.326 Parece no haber ninguna justificación en la
literatura para la práctica común de intervenir rutinariamente
con terapias potentes y potencialmente nocivas porque un
bebé tenga una presión arterial menores de la edad gesta-
cional. Este acercamiento lleva a una proporción muy alta
de recién nacidos sumamente prematuros que reciben es-
tas intervenciones, hasta 98% en algunas UCINs.203
El grupo de Barrington y col.185 han intervenido por años
sólo la hipotensión cuando los recién nacidos mostraron
signos clínicos de perfusión pobre. Aproximadamente con
este manejo, 16% de recién nacidos de peso de nacimiento
sumamente bajos reciben tratamiento. Recién nacidos que
perfunden clínicamente bien, pero con menos del promedio
de presión arterial, tienen buenos resultados a corto 263 y a
largo plazo sin la terapia.
¿Hay algún riesgo en la hipotensión permisiva? Cuando la
vasodilatación cerebral es máxima, a una presión arterial
baja, es posible que las fluctuaciones en la presión arterial
pudieran poner en riesgo la circulación cerebral. Esta posi-
bilidad hace esencial que se realicen estudios aleatorizados
controlados prospectivos para determinar la adecuada inter-
vención para la hipotensión.
Choque sin hipotensión
Cuando el gasto cardíaco se baja, la vasoconstricción pe-
riférica mantendrá la presión arterial hasta un cierto límite;
así, el choque puede ocurrir sin hipotensión.
Los adultos con choque séptico han mejorado sus resulta-
dos con una terapia temprana dirigida a una meta específi-
ca.327 Esta terapia tiene como meta lograr una saturación de
un oxígeno venoso mixto de 70% que requiere más inotró-
picos, más transfusiones y más bolos de líquidos de forma
Sección 7 Cardiovascular
temprana. No se han hecho estudios de investigación con
una terapia temprana dirigida a una meta específica en los
recién nacidos con sospecha de choque séptico. En vista
de la dificultad de obtener sangre venosa mixta en un recién
nacido, metas diferentes tendrán que utilizarse en estudios
futuros. Debe recordarse que los tratamientos que pueden
ser apropiados para el adulto séptico pueden ser completa-
mente inapropiados para recién nacidos con ‘choque frío’.
Según Wynn y col.209 en ausencia de métodos disponibles
o bien probados para cuantificar el compromiso hemodi-
námico en el choque séptico en los neonatos, los médicos
generalmente confían en los signos vitales y el examen fí-
sico para las decisiones sobre la terapia. Aunque la presión
arterial media puede no reflejar el flujo de sangre sistémica,
la monitoría de la presión arterial y otras mediciones como
tiempo de llenado capilar y el egreso urinario proporcionan
información indirecta sobre la suficiencia del flujo sanguíneo
de cada órgano. Las sugerencias para utilizar metas finales
como terapéuticas cardiovasculares en neonatos a térmi-
no incluye un tiempo de llenado capilar de menores de 2
segundos, pulsos normales sin diferencial entre periféricos
y centrales, extremidades calientes, gasto urinario de más
de 1 mL/kg/hora, lactato en suero bajo y saturación venosa
mixta central (ScvO2) de más de 70%. Algunos utilizan como
equivalente una muestra de sangre venosa central. No se
han establecido metas terapéuticas en los neonatos prema-
turos328 pero los objetivos para los recién nacidos a término
parecen razonables. Los recién nacidos microprematuros
presentan un gran desafío para la determinación de metas
terapéuticas en el choque séptico. La valoración de presión
arterial media, gasto urinario y llenado capilar no parecen
ser determinantes particularmente útiles del flujo de sangre
sistémica en los recién nacidos microprematuros, particu-
larmente en las primeras 72 horas de vida.329 Además, la
contribución de la hemoglobina fetal puede complicar la
determinación exacta de la saturación de oxígeno venoso
central en los neonatos. La ScvO2 usando la hemoglobina
calibrada para hemoglobina A es 4% a 7% más alta compa-
rada con ScvO2 con hemoglobina fetal,330 lo cual implica que
quizás la meta de ScvO2 debe ser diferente en los neonatos
que en los pacientes de más edad para la óptima entrega de
oxígeno a los tejidos.209
En el futuro, técnicas de monitoría como la ecocardiogra-
fía funcional y la espectroscopia cerca al infrarrojo podrían
proporcionar datos fisiológicos para optimizar el manejo del
choque séptico. La ecocardiografía funcional proporciona al
lado de la cama, evaluación del gasto cardíaco, la resisten-
cia vascular periférica y el flujo sanguíneo en respuesta al
volumen, al coloide y a los medicamentos vasoactivos.3331-332
La ecocardiografía funcional también puede usarse para
evaluar el flujo de la vena cava superior que se ha sugerido
como marcador alterno para medir el flujo la sangre cere-
bral333 y debe mantenerse en 40 mL/kg/min o superior.334 La
disminución prolongada en el flujo de la vena cava superior
se asocian con resultado pobre del neurodesarrollo en los
neonatos muy prematuros.335 (Ver Cuadro 7-11 página 509)
En ausencia de ecocardiografía funcional para supervisar el
flujo de la vena cava superior, un tiempo de llenado capilar
515
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

de más de 4 segundos combinado con una concentración Si de todas maneras se considera el tratamiento con hidro-
de lactato en suero de más de 4 mmol/L tiene especifici- cortisona, se debe obtener un nivel pretratamiento de corti-
dad de 97% para identificar los recién nacidos de muy bajo sol en suero para diferenciar su contribución como causa de
peso con un estado de flujo de vena cava superior baja en hipotensión209 Para mayor detalle el lector puede consultar
el primer día de vida.336 La espectroscopia cerca al infrarro- una revisión de Fernandez y col.346 en el diagnóstico y tra-
jo puede usarse para monitorizar la perfusión del órgano tamiento de insuficiencia suprarrenal en el neonato prema-
final no invasivamente337 y puede usarse a menudo en los turo.
neonatos con cardiopatía congénita.338 Una combinación de
ecocardiografía funcional y espectroscopia cerca al infrarro- Hipotensión con choque
jo, junto con las mediciones tradicionales (presión arterial
Llama la atención la divergencia de recomendaciones, pro-
media, SpO2, llenado capilar, gasto urinario) así como las
bablemente debido a que solo son opiniones y no son basa-
evaluaciones de laboratorio intermitente de perfusión del te-
das en estudio de resultados.
jido como pH, saturación venosa mixta (o venosa central),
lactato y déficit de base, serían ideales para monitoría de la Según el grupo de Barrington y col.185 para recién nacidos
severidad del choque séptico y respuesta a la terapia. que son ambos hipotensos y en choque tendrán probable-
mente morbilidad y mortalidad muy altas. La terapia apro-
Según el grupo de Barrington y col.185 para recién nacidos
piada patofisiológica debe dirigirse a aumentar la perfusión
que están choqueados pero están normotensos, la terapia
sistémica, intentando evitar los efectos adversos en la fun-
apropiada patofisiológicamente se dirigiría a aumentar el
ción miocárdica de la poscarga. Esto sugiere que la epin-
gasto cardíaco pero intentando disminuir la resistencia vas-
efrina pueda ser la única terapia óptima siguiendo de cerca
cular sistémica y pulmonar. Esto haría pensar en una pre-
monitoría de la función cardíaca y el flujo sanguíneo puede
ferencia de la dobutamina, con epinefrina a dosis bajas que
ayudar a determinar las maniobras apropiadas. Los recién
posiblemente sería una alternativa razonable. Posiblemente
nacidos que están en choque e hipotensos es probable que
otros vasodilatadores pueden tener algún papel. Algunos re-
requieran dosis más altas de epinefrina, y posiblemente po-
cién nacidos con este perfil hemodinámico tienen hiperten-
drían considerarse la norepinefrina, pero deben monitorizar-
sión pulmonar persistente del recién nacido; la resistencia
se estrechamente los efectos en la poscarga y la potencial
vascular pulmonar puede disminuirse con óxido nítrico inha-
disminución en la perfusión sistémica. Las mediciones di-
lado que puede mejorar la función ventricular derecha, y por
rectas de flujo de sangre sistémico pueden ayudar a hacer
consiguiente ayudar en el tratamiento de choque, incluso
una terapia más racional y ayudar a asegurase si realmente
cuando el recién nacido no esté hipóxico.339 Si se sospecha
se mejora el flujo con la terapia. Pueden considerarse los
sepsis podrían considerarse los bolos de líquidos, quizás
bolos de líquidos y, el glucocorticoide, a dosis de estrés,
después de la institución de dobutamina o epinefrina a bajas
puede ser razonable, sobre todo si la sepsis es probable,
dosis.
aunque todavía no se ha estudiado en detalle.
Corticoides: La racionalidad del uso de esteroides se basa
Según Wynn y col.209 la presión arterial puede ser un indica-
en que, el cortisol endógeno atenúa la intensidad de la res-
dor pobre del flujo de sangre sistémica en los neonatos pre-
puesta inflamatoria sistémica asociada con sepsis severa y
maturos247 y no hay mediciones objetivas de suficiencia de
choque séptico inducida por citoquinas proinflamatorias.340
perfusión del tejido y entrega de oxígeno. Otra variable en el
Los adultos con choque séptico han mejorado los resulta- manejo de choque neonatal es el uso de inotrópicos (dopa-
dos cuando se agregan dosis fisiológicas de corticoides de mina, dobutamina) en los neonatos prematuros hipotensos
estrés a su terapia,295 especialmente si hay insuficiencia su- y no se ha demostrado que mejore significativamente los
prarrenal.341 En otro estudio en adultos este tratamiento ace- resultados a corto o a largo plazo.248,303,347
leró la reversión del choque pero no afectó la mortalidad.342
Una vez una decisión se toma de tratar la hipotensión con
En contraste, los resultados con glucocorticoides a altas
o sin choque en un neonato, el paso inicial recomendado
dosis son substancialmente peores. En algunos estudios,
es un bolo de líquidos (cristaloides). Aunque hay menos
se han usado glucocorticoides y mineralocorticoides.185 La
datos en los neonatos que apoyen esta intervención, sigue
producción de cortisol en el neonato está significativamente
siendo la práctica clínica aceptada para tratar y monitorizar
aumentada temprano en el choque séptico,343 sin embargo,
estrechamente los signos de depleción de volumen intra-
los neonatos muy prematuros pueden tener insuficiencia
vascular.248 En recién nacidos a término o recién nacidos
suprarrenal relativa que podría contribuir a la inestabilidad
prematuros de más edad, la expansión de volumen (10-20
hemodinámica e hipotensión.209 El uso de hidrocortisona
mL/kg) puede ser considerada. Sin embargo, en contraste
parece aumentar la presión arterial, disminuir la frecuencia
con los resultados con la reanimación agresiva temprana
cardíaca y disminuir los requerimientos de medicamentos
de líquidos en las poblaciones de más edad,348 no hay evi-
vasoactivos en el pretérmino y en los neonatos a térmi-
dencia insuficiente para apoyar la expansión de volumen
no.344-345 Si los glucocorticoides tienen un papel en choque
temprana en los neonatos muy prematuros,349 y hay un ries-
séptico u otras formas de choque en el recién nacido es
go significativo de hemorragia intracraneal asociado con la
desconocido, a qué dosis debe usarse también es descono-
expansión de volumen rápida en los primeros días después
cido. No debe olvidarse la enseñanza de los esteroides en
del nacimiento.309 Si de todas maneras se va a usar en los
la displasia broncopulmonar que tratando de obtener benefi-
neonatos prematuros hipotensos, se recomienda un solo
cios a corto plazo se sacrificó neurodesarrollo a largo plazo.
bolo de solución salina (10-20 mL/kg durante 30-60 minu-

516

tos) y después, si es necesaria más intervención, se inician
medicamentos vasoactivos.303 En los casos de pérdida agu-
da de volumen obvia en los recién nacidos prematuros, más
volumen puede necesitarse.
Nuevamente según Wynn y col.209 la dopamina general-
mente es el medicamento vasoactivo de primera línea, con
una dosis al comienzo de 5 a 10 mg/kg/min353 escalando la
dosis a necesidad. Para los neonatos con choque que no
se resuelve con la reanimación de volumen y la dopamina,
existen varias posibilidades para una terapia adicional, que
incluyen glucocorticoides (vea la discusión sobre el tema),
otras catecolaminas, e inotrópicos y vasodilatadores. Se ha
estudiado infusiones de epinefrina o norepinefrina para el
choque refractario en los neonatos en forma limitada. Los
neonatos con choque vasodilatado (caliente) pueden tener
una respuesta positiva al efecto vasoconstrictor de un agen-
tes adrenérgico. Un reporte en neonatos a término mos-
tró que la adición de noradrenalina a la terapia existente
(después de una carga del líquido y dopamina o infusión
de dobutamina) producía aumento de la presión arterial y
disminución del lactato del tejido.350 En otro estudio, la epi-
nefrina a dosis bajas fue tan efectiva como dosis bajas a
moderadas de dopamina para el aumento de la presión ar-
terial, del volumen sanguíneo cerebral y de la entrega de
oxígeno cerebral en los recién nacidos de muy bajo peso.322
Los pacientes con función miocárdica deprimida pueden be-
neficiarse de la infusión de dobutamina para inotropía y va-
sodilatación. En un estudio de 42 neonatos prematuros con
flujo de sangre sistémica baja (determinado por flujo bajo
de la vena cava superior334) en las primeras 24 horas des-
pués del nacimiento, el tratamiento con dobutamina mejoró
y mantuvo mejor que la dopamina el flujo de sangre sisté-
mico.317,351 Como cautela, la dobutamina, particularmente a
dosis altas, pueden aumentar la demanda de oxígeno mio-
cárdico causada por el estímulo β1 adrenérgico. La dobu-
tamina también tiene acción cronotrópica y la taquicardia
severa puede llevar a gasto cardíaco disminuido que puede
corregirse disminuyendo la dosis.
Algoritmo del tratamiento del choque séptico en recién
nacidos a término
Como con todas las urgencias en neonatología, el manejo
de choque séptico empieza con el manejo de la vía aérea
y la garantía de ventilación y circulación adecuadas. Los
neonatos sépticos se presentan a menudo con apnea o difi-
cultad respiratoria severa y pueden requerir intubación.297,354
Las guías de tratamiento para el manejo de sepsis severa
y choque séptico se han establecido por acuerdo general
para adultos,295 niños, y neonatos a término,296 pero no exis-
te acuerdo para los neonatos prematuros.
Como se ha mencionado en todo el texto de estas guías,
no hay recomendaciones basadas en evidencia para el ma-
nejo del choque ni la hipotensión en recién nacidos. Una
estrategia es usar la metodología por metas adaptada de
niños más grandes como lo ha hecho el grupo de cuidado
intensivo según publicación al respecto Crit Care Med 2009
Feb;37:666–88. Con algunas modificaciones se transcribe
en la Figura 7-9. Winn y col.209 también describen un algorit-
Sección 7 Cardiovascular
mo para prematuros pero como se explicó, sin consenso y
basada en metas para niños a término. Se diferencia de los
recién nacidos a término en que limitan el bolo de líquidos a
10 mL/Kg, recomiendan valorar la posibilidad de cardiopa-
tía ducto dependiente para usar prostaglandinas, sugieren
dosis más altas de inotrópicos, incluso epinefrina si la fun-
ción renal es normal y sugieren dobutamina hasta 20 mcgr/
Kg/min cuando se sospecha disfunción miocárdica. En caso
de choque refractario a catecolaminas sugieren hidrocorti-
sona a 1 mg/Kg. En choque frio y presión arterial normal
con disfunción ventricular izquierda sugieren milrinone si
hay buena función renal. En choque frío con presión arte-
rial baja, HPPRN, disfunción ventricular derecha y buena
función renal, sugieren milrinone. En choque caliente y baja
presión arterial sugieren vasopresina o terlipresina junto con
los inotrópicos.
Otros manejos
El apoyo general de ventilación asistida, manejo de líquidos,
nutrición y demás manejos de la patología de base, refiéra-
se a cada uno de los diferentes temas de acuerdo a su com-
plejidad, recordando sin embargo que el manejo óptimo de
apoyo puede marcar la diferencia entre el éxito o el fracaso.
En resumen como dice Nick Evans352 no hay ningún dato
de resultados clínicos en que basar las recomendaciones
de cómo evaluar y apoyar la circulación en los prematu-
ros, y, en un estudio con Osborn y col.318 en 37 pacientes <
30 semanas de gestación, ni la dopamina ni la dibutamina
aumentaron la contractibilidad; en otro estudio del mismo
gupo,317 los mismos inotrópicos fallaron hasta en un 40%
en aumentar el flujo de la vena cava superior, pero lo más
importante no modificaron la morbilidad ni la mortalidad. Es
indispensable esperar nuevos estudios con mejores medios
diagnósticos y terapéuticos que en realidad modifiquen los
resultados para poder en realidad hacer recomendaciones
válidas.
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Síndromes clínicos
Los signos de disfunción miocárdica dependen de la severi-
dad de la lesión. La hipoxia en los recién nacidos asfícticos
a menudo causan disfunción miocárdica.353
Tradicionalmente se han descrito 3 síndromes clínicos con-
siderados por muchos como entidades independientes aun-
que tengan mucho en común; aunque se describen como
entidades separadas, con mucha frecuencia su patogenia
se sobrepone:355
1. Estados de hipoperfusión (isquemia miocárdica)
2. Regurgitación tricuspídea
3. Hipertensión pulmonar persistente
Adaptación general a la asfixia
El miocardio es un tejido crítico responsable de la contrac-
517
CUIDADO NEONATAL
ción y el bombeo del corazón. La función miocárdica se
afecta en condiciones de estrés como el choque o la hi-
poxia.356 El organismo en su sistema cardiovascular, depen-
de del gasto cardíaco para mantener el aporte de oxígeno
a los tejidos y responde a la asfixia con una redistribución
de flujo, de acuerdo a requerimientos metabólicos de cada
tejido y cada órgano.
Esta redistribución depende del gasto de los otros órganos.
Si los otros órganos no vitales disminuyen su flujo y órga-
nos como la piel que usa el flujo para termorregulación o el
riñón que usa el flujo para filtrar la sangre seden su flujo, los
órganos que dependen y que no pueden prescindir del flujo
de sangre como el corazón y el cerebro, pueden mantener
el metabolismo, por lo menos por un corto tiempo ya que
son vitales para la sobrevida. Como ayuda hay un control
sistémico con sustancias humorales en las que tiene un pa-
pel especial las catecolaminas y un control neurológico que
utiliza el sistema autónomo para regular el flujo de sangre.
Estos mecanismos tienen una ayuda local que modifican la
resistencia para permitir un mayor o menor paso de sangre
por cada órgano, que además puede lentificar el flujo pro-
duciendo un aumento de la extracción de oxígeno mediante
el uso de esfínteres capilares y de vénulas y como segunda
opción una modificación de pH local que modifica la curva
de la hemoglobina hacia la derecha haciendo la hemoglobi-
na menos afín por el oxígeno y permitiendo su liberación a
concentraciones más bajas.355
El miocardio trabaja para proteger los órganos contra la
hipoxia en la asfixia perinatal aumentando el flujo sanguí-
neo, cuando esto falla, se produce una lesión multiorgáni-
ca seguida por una lesión miocárdica. La lesión miocárdica
ocurre debido a disminución de la perfusión miocárdica que
produce a su vez isquemia del músculo papilar y del tejido
subendocárdico.357-358 Por consiguiente, la detección peri-
natalmente de una lesión miocárdica en los recién nacidos
asfixiados durante una encefalopatía hipóxico-isquémica es
de gran importancia para predecir mortalidad y morbilidad.359
Influencia de la acidosis, hipoxemia e hipotensión en el
miocardio en desarrollo de los recién nacidos
Se han estudiado en modelos experimentales la acidosis y
la hipoxemia en el miocardio. La acidosis disminuye la con-
tractibilidad y la adición de hipoxemia la hace más severa
aunque el miocardio neonatal es más resistente a la hipoxe-
mia que el del adulto. La región subendocárdica de los mús-
culos papilares es especialmente sensible a la hipoxia. La
necrosis medial de las arterias coronarias ha sido descrita
con hipoxia severa que puede llevar a infarto hemorrágico.
El tejido de conducción también puede afectarse producien-
do disminución en la frecuencia cardíaca, bloqueo atrioven-
tricular y taquiarritmias.355
Reportes en la literatura
Llama la atención que a pesar de ser un problema relativa-
mente frecuente y de gran trascendencia en la neonatolo-
gía, durante 19 años (1961-1980) aunque se mencionaba
ocasionalmente, solo se hicieron algunos estudios de im-
portancia que plantearon los síndromes clínicos secunda-
rios a la asfixia que afectaban al corazón. Posteriormente se
Sección 7 Cardiovascular
demostró por Donnell y col.360 y Setzer y col.361 en poblacio-
nes grandes de recién nacidos muertos, que era bastante
frecuente.
Se ha reportado una incidencia del 24 – 31% en pacientes
asficiados.362
Cuadro clínico
Frecuentemente, como resultante de una hipoxia perinatal,
se observa el cuadro clínico denominado «isquemia mio-
cárdica» también reportado como disfunción miocárdica. En
realidad se trata de un espectro de daño miocárdico que
va desde una leve lesión sin repercusión hemodinámica
hasta insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte.
Los pulsos periféricos están disminuidos a pesar de una
gran actividad precordial, puede auscultarse un galope y/o
un soplo sistólico en el borde paraesternal izquierdo o en
el choque de la punta debido a una insuficiencia tricuspi-
dea o mitral secundaria a la necrosis del músculo papilar,
fenómeno que ocurre con alguna frecuencia en la hipoxia
perinatal. Clínicamente se encuentra hepatomegalia y en la
radiografía puede observarse cardiomegalia y edema pul-
monar, especialmente si el paciente no está bien restringido
de líquidos.
La presencia de bradicardia (basal menor de 100-110 la-
tidos por minuto) es un fenómeno que se observa en los
niños asfixiados, aún sin compromiso miocárdico, probable-
mente de origen central.
Hay algunos reportes que sugieren que la hipoxia in útero
produce transfusión placento-fetal llevando al feto y al re-
cién nacido a hipervolemia. Esto naturalmente dificulta aún
más el trabajo de un miocardio ya debilitado y corrobora
la razón de la restricción de líquidos tan importante que se
debe hacer en estos paciente.
Shock cardiogénico
Definición: Es el estado cardiovascular insuficiente para
mantener las necesidades de oxigenación y nutrientes de
los tejidos (Ver Cuadro 7-12). El cuadro clínico más promi-
nente incluye pulsos periféricos débiles, palidez, pobre lle-
nado capilar e hipotermia. Se observa con frecuencia ta-
quipnea, ruidos cardíacos disminuidos de intensidad pero
con un segundo ruido cardíaco prominente. Se puede aus-
cultar un soplo por regurgitación mitral o tricuspídea. Con
frecuencia se palpa el borde del hígado. Los Rx de tórax
muestran un aumento de la silueta cardiotímica que dismi-
nuye con la mejoría. La acidosis metabólica puede ser seve-
ra. Si se acompaña con una policitemia la viscosidad puede
empeorar la perfusión.355
Diagnóstico de la isquemia miocárdica
La lesión miocárdica causada por las condiciones isquémi-
cas en los adultos puede diagnosticarse adecuadamente
con hallazgos clínicos significativos, con cambios en el ECG
y en el ecocardiograma sobre todo mirando el desempeño
de la función y la contractibilidad del ventrículo izquierdo. La
disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda
518
 Sección 7 Cardiovascular

y el acortamiento fraccionario en el Eco son muy sugestivos Eco en los recién nacidos asfixiados,367 sin embargo, una
de disfunción miocárdica. También se ha identificado la is- regurgitación tricúspide leve también es evidente en los
quemia miocárdica en adultos por un aumento de las enzi- neonatos normales; por estas razones deben tenerse pre-
mas cardíacas como creatinin kinasas y troponinas.359 sente los signos clínicos. Por otro lado, la experiencia del
Cuadro 7-12 Clínica y laboratorio del shock cardiogénico examinador es un factor importante para la utilidad de este
método.367 Costa y col.368 sugirieron que el ECG cambia en
Clínica
los bebés asfícticos entre grado 1 y 2 y en su estudio no
FORMA TEMPRANA FORMA TARDÍA
mostró significancia comparado con el grupo control aun-
Taquicardia Severa (poca variabilidad) que demostró correlación entre los cambios del ECG con
Taquipnea Depresión respiratoria el grado de lesión miocárdica en estos bebés. En otro es-
(boqueos) tudio, la especificidad y sensibilidad de ECG para predecir
Hipotermia rectal Hipotermia severa (< que la de la isquemia miocárdica era 81 y 40%, respectivamente.324369
piel) De igual manera, Kanik y col.359 encontraron cambios grado
Tórax caliente, Requerimientos muy altos de la 1 en el ECG en la mayoría de los 34 casos estudiados y el
extremidades frías incubadora examen de ECG proporcionó valores predictivos más altos
Normotensión Hipotensión franca de mortalidad en la encefalopatía hipóxico-isquémica. Este
(disminución grupo especuló que los resultados de Eco como la disfun-
de la diferencia ción ventricular izquierda pueden no evidenciarse debido a
sistodiastólica) mecanismos compensatorios que ocurren en los primeros
Llenado capilar lento Muy lento días de vida.
Pulsos disminuidos Pulsos francamente débiles Moller y col.353 reportaron resultados similares y sugirieron
Mala perfusión Franca cianosis que la disfunción ventricular izquierda en el Eco era un cam-
periférica bio tardío en los recién nacidos asfixiados severos.
Oliguria Más marcada, aun anuria Hay algunos estudios que investigan el valor diagnóstico de
Ligera depresión Franca letargia o coma estas pruebas en la determinación de lesión isquémica en el
neurológica miocardio para neonatos que padecen asfixia perinatal.370-371
LABORATORIO Sin embargo, los resultados parecen ser variables debido
FORMA TEMPRANA FORMA TARDÍA a los diferentes métodos y criterio de valoración usados.
Normoxemia Hipoxemia Además, el momento apropiado para tomar estas diferentes
Ph Normal o ligera Acidosis marcada (mixta) pruebas pueden producir que los resultados sean contra-
acidosis. dictorios.
CO2 normal Retención de CO2 En forma más reciente se ha utilizado la técnica de imagen
Ácido láctico normal Muy aumentado. de Doppler de tejido (Doppler tissue imagin)372 para de-
o ligeramente tectar daño por asfixia del miocardio, sin embargo, aunque
aumentado se encontró mayor sensibilidad que el Eco convencional,
Coagulación normal Franca diátesis no fue predictivo de mortalidad.373 No hay datos suficientes
hemorrágica sin embargo, con respecto al valor diagnóstico de hallaz-
Cuadro hemático Anemia, hemodilución, gos clínicos y de resultados de laboratorio relacionados a
normal leucocitosis, desviación a la la disfunción miocárdica en los neonatos con encefalopatía
izquierda y trombocitopenia. hipóxico-isquémica. Aunque algunos estudios han mostrado
Enzimas cardíacas la importancia de las enzimas cardíacas evaluando la lesión
(ver texto) miocárdica para estos pacientes, el valor predictivo de esas
pruebas para mortalidad y morbilidad todavía permanece
El diagnóstico de disfunción miocárdica es difícil en los re- dudoso en la situación clínica.353,367,369
cién nacidos porque la utilidad clínica de signos clínicos, Los niveles de creatina cinasa (CK) en plasma son indi-
ECG y el Eco cambia y las enzimas cardíacas solo se han cadores significativos de isquemia miocárdica en adultos.
valorado parcialmente,359 y porque el diámetro torácico es La CK-MB se había recomendado para el diagnóstico de
estrecho para los electrodos y la actividad de los bebés li- lesión miocárdica en los neonatos. Sin embargo, Moller y
mita el uso de esta prueba; además, cambios no específico col.353 sugirieron que no había ninguna diferencia en el ni-
en el ST-T en los primeros días de vida y el desequilibrio vel de CK-MB entre los recién nacidos asfixiados y el grupo
electrólito puede producir también confusión en los resulta- control. Igualmente, el estudio de Kanik y col.359 no mostró
dos.359 El corazón derecho es dominante en la vida intrau- utilidad clínica de esta prueba. Esta situación puede ser el
terina, mientras que el izquierdo debe tomar comando en la resultado de la liberación endógena de CK-MB del músculo
vida posnatal.363-364 La contractibilidad miocárdica y el volu- esquelético porque el músculo esquelético también contie-
men latido están aumentados en las primeras horas y días ne CK-MB.
de vida debido a la secreción de beta catecolaminas y al
sistema adrenérgico al nacimiento.365-366 Las troponinas son enzimas musculares más específicas
del miocardio y cambios en los niveles del plasma son sen-
Aunque la regurgitación tricúspide puede detectarse por sibles a una lesión miocárdica. Las troponinas cardíacas

519
CUIDADO NEONATAL
contienen tres subunidades: la T (cTnT), la C (cTnC) y la I
(cTnI). De estas, se han demostrado la cTnT y la cTnI como
marcadores útiles de lesión miocárdica en adultos. La deter-
minación de niveles de troponinas en plasma es de gran im-
portancia en el diagnóstico y aún en el pronóstico de disfun-
ción miocárdica.359 Las concentraciones del plasma son casi
cero en los individuos normales y tienden a subir gradual-
mente incluso con lesiones miocárdicas menores. Pueden
detectarse incluso niveles en plasma a las 4 horas después
de la lesión. La mayor ventaja de estos marcadores es una
especificidad y una sensibilidad más altas,374 además, no
se afectan por lesiones musculares esqueléticas. La utilidad
de cTnT ha sido demostrada.375 Más recientemente, se de-
mostró que los niveles de cTnI detectados en la sangre del
cordón umbilical se originaba del bebé, pero no de la ma-
dre.376 La medición del nivel de cTnI en sangre del cordón
los días 1 y 3 también parecen ser un valioso marcador de
lesión miocárdica en los recién nacidos asfixiados con valo-
res más altos de sensibilidad y especificidad.377-378 En el es-
tudio de Kanik y col.,359 la medición de cTnI en plasma el día
3 parecía también ser muy útil para determinar el pronóstico
de encefalopatía hipóxico-isquémica. Los conflictos entre
resultados pueda deberse a la metodología usada para de-
tectar el nivel de cTnI. Según Kanik y col.359 en su estudio, el
compromiso multiorgánico se asociaba a pronóstico pobre.
Se han sugerido unas nuevas mediciones ecográficas lla-
madas deformación y tasa de deformación (Stain y Stain
rate) de la pared miocárdica por Doppler que puede dar una
medición precisa del compromiso y puede usarse como se-
guimiento,362 inclusive in útero,379 aunque faltan normales
para neonatos y prematuros.
Tratamiento
Nuevamente como en la sección anterior, las recomenda-
ciones son solo opiniones de expertos y no se basan en
estudios de resultados y por esta razón tienen limitantes im-
portantes. Utilizar la racionalidad basados en fisiología pue-
de ser una vía a tomar pero intentando ser lo más prudente
posible y en caso de duda, como siempre en medicina, es
probablemente mejor abstenerse de usar medias que no
hayan sido demostradas.
1. Restricción de líquidos: No es suficiente usar cantida-
des absolutas pre-determinadas (65 mL/Kg/día), es in-
dispensable vigilar los parámetros de hidratación: a) El
paciente debe disminuir de peso de acuerdo a las gráfi-
cas de crecimiento. b) La diuresis debe ser baja al res-
tringir al paciente si no se usa diurético (inclusive < 1 mL/
Kg/hora)
2. Administración de glucosa: Es frecuente la asociación
de asfixia e hipoglicemia, lo que se debe evitar ya que
se agrega el daño de la hipoglicemia al de la hipoxia-
isquemia. Debido a la restricción de líquidos, para dar
aporte adecuado se debe administrar DAD al 10-15 %
idealmente con aminoácidos y tomar glucometría cada
2-4 horas si se comprobó hipoglicemia, o cada 6-8 si es
normal. Si esta infusión no es suficiente, es necesario
aumentar un poco el volumen ya que las venas perifé-
ricas no toleran concentraciones mayores del 15 %. Si
todavía esto no es suficiente para mantener al paciente
Sección 7 Cardiovascular
sin hipoglicemia, puede ser necesario catéter central y
aumentar la concentración al 20 ó 25 %.
3. En caso de hipotensión de origen cardíaco o disfun-
ción miocárdica no se deben dar de rutina ni coloides ni
cristaloides, solamente cardiotónicos inicialmente dobu-
tamina y si no hay mejoría dopamina iniciando 4 mcgr/k/
minuto y aumentando de acuerdo a necesidad.
4. Es indispensable asegurar una buena ventilación, por
esta razón se deben tomar gases arteriales para mante-
ner PaO2 entre 60-80 mm Hg u oxímetro de pulso entre
90-95 % y PaCO2 entre 35-45. La acidosis metabólica
no debe corregirse rutinariamente. En casos excepcio-
nales en que la acidosis metabólica sea muy severa, que
impida la acción de los inotrópicos por ejemplo, se pue-
de corregir con bicarbonato MUY LENTAMENTE, sobre
todo en prematuros, recordando que el CO2 alto con-
traindica el bicarbonato. En casos de apneas o respira-
ción muy superficial es necesario colocar al paciente en
ventilación asistida antes de que se deteriore más por la
hipoxemia e hipoperfusión posnatal.
5. Si hay convulsiones se debe administrar Fenobarbital
a 20 mg/Kg de impregnación (ver sección de convulsio-
nes).
Complicaciones
1. Insuficiencia renal
2. Coagulación intravascular
3. Enterocolitis
4. Encefalopatía hipóxica
5. Edema pulmonar
El pronóstico cardíaco podría modificarse durante los tra-
tamientos de hipotermia en pacientes severamente asfixia-
dos, este sería un tema interesante a seguir en futuras pu-
blicaciones (ver encefalopatía hipóxico isquémica).
MIOCARDIOPATÍAS
Históricamente este grupo diverso de desórdenes repre-
sentaba las enfermedades del músculo cardíaco de etio-
logía desconocida, que excluían los procesos claramente
secundarios como la hipertensión, las enfermedades isqué-
micas, las valvulares y las cardiopatías congénitas. Sin em-
bargo, en 1995 esta clasificación se cambió para ajustarse
a la práctica clínica, definiendo las cardiomiopatías como
las enfermedades del miocardio asociadas con disfunción
cardíaca, incluyendo las formas primarias y secundarias.380
Las formas secundarias generalmente se categorizan como
cardiomiopatías hipertensivas, inflamatorias, metabólicas, e
isquémicas entre otras. El concepto de una cardiomiopa-
tía por sobrecarga está incluida bajo este grupo y se refie-
re al concepto conocido de disfunción del miocito inducido
por sobrecarga. Las cardiomiopatías también se clasifican
según el fenotipo como (I) dilatadas, (II) hipertróficas, (III)
restrictivas, (IV) arritmogénicas ventriculares derechas y (V)
no clasificadas. La clasificación del fenotipo está principal-
mente basada en la morfología pero generalmente tiene im-
plicaciones acerca de la fisiología subyacente. La mezcla de
520

morfología y fisiología inherente a esta clasificación incluye
los casos sobrepuestos y algunos muchos más complejos.
Está ahora claro que la etiología no es un predictor con-
fiable del fenotipo en la medida en que la misma etiología
puede manifestarse como por ejemplo una cardiomiopatía
dilatada en algunos pacientes y como una cardiomiopatía
hipertrófica en otros y además un paciente pueden hacer
una transición entre los dos fenotipos.381 La mayoría de los
datos se refieren a pediatría general y hay poca información
limitada a neonatología.
Miocardiopatía dilatada
Es una patología de manejo por cardiólogos pediatras, para
una mayor comprensión de esta patología refiérase a la re-
visión de Octubre 2010 de Hau y col.382
La cardiomiopatía dilatada se caracteriza por la dilatación y
dañó de la función sistólica del ventrículo izquierda o de am-
bos. Aunque el término de cardiomiopatía congestiva se usó
anteriormente como un sinónimo, la cardiomiopatía dilatada
se prefiere ahora porque la manifestación más temprana es
dilatación ventricular y disfunción. La falla cardíaca conges-
tiva no es una característica constante y no diferencia las
otras formas de cardiomiopatía. Es la forma más común de
cardiomiopatía en los niños, explica por lo menos 50% de
los casos, y tiene una incidencia en la población de 0,58 por
100,000 niños.383 La cardiomiopatía dilatada tiene numero-
sas etiologías, manifestaciones clínicas, y resultados que
varían, dependiendo de la patogénesis y la respuesta del
huésped. Las asociaciones descritas en los niños incluyen
la forma infecciosa (ver miocarditis),384 la familiar,385-386 la mi-
tocondrial,387-388 la metabólica,389 la arrítmica,390 la tóxica,391
y las enfermedades inflamatorias,392 pero la mayoría de los
casos permanecen idiopáticos. Aunque la verdadera fre-
cuencia de las varias causas de cardiomiopatía dilatada es
actualmente desconocida, los mejores métodos de diagnós-
tico han permitido determinar la causa en una proporción
progresivamente más grande de casos previamente idiopá-
ticos. Entre un tercio y la mitad de los casos idiopáticos se
piensa son familiares {Crispell, 1999 55679/id}393 y la enfer-
medad cardíaca inflamatoria debido a miocarditis viral o a
una respuesta inmunológica anormal a la infección viral394
se cree explica 30% a 40% de los casos.
La variedad de causas que pueden producir una cardiomio-
patía dilatada sugiere que el desorden es la forma final para
cualquiera de los mecanismos que producen daño miocár-
dico, incluyendo los mecanismos citotóxicos, metabólicos,
inmunológicos, o infecciosos. Aunque generalmente se trata
de una entidad distinta, la cardiomiopatía llamada de sobre-
carga, representa una cardiomiopatía clínicamente indistin-
guible vista como la fase final de la manifestación de sobre-
carga de presión o de volumen no tratados. 381
La clarificación de la patogénesis específica de la enferme-
dad de falla contráctil se ha dificultado indudablemente por
nuestra habilidad muy limitada de determinar la etiología.
Por ejemplo, la relación potencial entre la miocarditis viral y
la cardiomiopatía dilatada ha sido un foco particular de es-
peculación e investigación. La situación propuesta es que la
forma clínica o subclínica de miocarditis viral desencadena
Sección 7 Cardiovascular
una reacción autoinmune que finalmente lleva a una cardio-
miopatía dilatada.381
PRESENTACIÓN clínica y evaluación diagnóstica
Generalmente se reconocen los niños pequeños en base en
la dificultad respiratoria, la distensión abdominal y la pobre
alimentación, pero de vez en cuando el proceso es suba-
gudo y la falta de crecimiento puede estar presente en el
momento del diagnóstico. Las cardiomiopatías secundarias
pueden manifestarse en un espectro amplio de anormalida-
des no cardíacas, dependiendo de la naturaleza del desor-
den inicial.381
Los hallazgos físicos dependen de la severidad del compro-
miso clínico. Los pacientes con disfunción ventricular leve
pueden presentarse más tardíos. La falla cardíaca conges-
tiva se acompaña casi siempre por taquipnea y taquicardia.
La cianosis periférica sólo se observa en presencia de com-
promiso severo. Los pulsos periféricos son a menudo débi-
les y pueden ser difíciles de palpar, reflejando una presión
del pulso estrecha e hipotensión. Pueden observarse ex-
tremidades frías y llenado capilar pobre, particularmente en
los recién nacidos. Las retractaciones intercostales son un
hallazgo común en los recién nacidos y los niños jóvenes,
pero en contraste con los adultos, la auscultación pulmonar
raramente revela estertores, incluso cuando el edema pul-
monar franco está presente en la radiografía del tórax. La
respiración silbante puede oírse a todas las edades debido
a la menor relajación de la vía aérea, un proceso que pare-
ce ser el resultado de la insensibilización generalizada de
los receptores beta-adrenérgicos que son característicos de
la falla cardíaca congestiva.395 La hepatomegalia es un ha-
llazgo importante y puede ser severa en los recién nacidos,
modificándose rápidamente en respuesta a la terapia. Casi
nunca se detectan distensión de venas del cuello y edema
periférico en los niños pequeños, pero se hace más común
con la edad. El impulso cardíaco se desplaza a menudo la-
teralmente y es difuso. El ritmo de galope con un tercer rui-
do cardíaco es común, como es un soplo de regurgitación
mitral.
La cardiomegalia, la congestión venosa pulmonar, el edema
pulmonar, las atelectasias y las efusiones pleurales son en
pediatría resultados radiográficos importantes, dependien-
do de la severidad. La cardiomegalia en la radiografía del
tórax puede ser el único hallazgo en la disfunción ventricular
izquierda asintomática, pero la sensibilidad y especificidad
de este hallazgo es bastante pobre en los niños. El electro-
cardiograma muestra taquicardia sinusal en la mayoría de
los pacientes. Los cambios en la onda ST-T no son espe-
cíficos y la hipertrofia ventricular izquierda se observada en
más de la mitad de los pacientes, con hipertrofia ventricular
y auricular derechas en el 25%. Casi 50% de los pacien-
tes pediátricos tienen arritmias perceptibles por monitoría
de Holter en el momento de la presentación, incluyendo fi-
brilación auricular y flutter, latidos ectópicos ventriculares y
taquicardia ventricular no sostenida. La cardiomiopatía di-
latada debe diferenciarse de la cardiomiopatía inducida por
taquicardia, un proceso que puede tener una presentación
similar pero que responde al control de la arritmia con recu-
521
CUIDADO NEONATAL
peración completa.380
Los resultados de diagnóstico en el ecocardiograma son un
ventrículo izquierdo dilatado con una función sistólica dis-
minuida. La disfunción es global aunque está normalmente
presente una variación regional moderada en el movimiento
de la pared.396 La valoración cuantitativa de los parámetros
funcionales sistólicos y diastólicos y la morfología ventricular
son útiles diagnóstica y prognosticamente.397 Las efusiones
pericárdicas son frecuentes. Los trombos intracardiacos se
han reportado hasta en el 23% de niños, aunque raramente
en los niños pequeños.398 El flujo Doppler a color y espec-
tral es útil para la valoración de regurgitación mitral y para
la función diastólica.397 El ecocardiograma es igualmente
crítico para excluir enfermedades cardíacas estructurales y
valvulares. El origen anómalo de la arteria coronaria izquier-
da principal desde la arteria pulmonar puede reconocerse
fiablemente a través del uso combinado de procedimientos
de imagenología y el flujo Doppler color.399
Los estudios radionucleóticos no son normalmente útiles
para diagnóstico o manejo de cardiomiopatía dilatada en los
niños.400
El procedimiento de imagenología de resonancia magnética
cardíaca ha asumido un papel importante en forma crecien-
te para las enfermedades cardíacas congénitas y adquiridas
en los niños. La técnica proporciona un método exacto para
medir los volúmenes ventriculares izquierdo y derecho, las
masas y las fracciones de eyección. Se documentan trom-
bos intracardiacos sin esfuerzo. El método es particular-
mente útil en los pacientes con imágenes ecocardiográficas
pobres. Las limitaciones iniciales se relacionan a la exclu-
sión de pacientes con marcapasos, la seguridad que no se
ha demostrado, y la necesidad de anestesia es los niños
pequeños.
La cateterización cardíaca se realiza principalmente para la
biopsia endomiocárdica. De vez en cuando la posibilidad de
una anomalía coronaria dudosa puede requerir arteriogra-
fía coronaria. La valoración de hemodinamia es raramente
útil.399,401 El riesgo más alto se reporta en niños pequeños
dónde la perforación por catéteres de biopsia duros es una
complicación reconocida. Sin embargo, éste es exactamen-
te el grupo de paciente en quien los resultados pueden ser
muy útiles, inclinando la relación riesgo-beneficio en este
grupo de pacientes. El diagnóstico diferencial de cardiomio-
patía dilatada en niños y en recién nacidos en particular es
compleja debido a la serie importante de posibles de desór-
denes raros; en particular los desórdenes mitochondriales387
pueden ser particularmente difícil de diagnosticar.
Tratamiento
En ausencia de una causa identificable, el tratamiento es no
específico y de soporte, dirigido hacia controlar los síntomas
de falla cardíaca congestiva. La severidad del compromi-
so clínico determina el nivel de soporte que se requiere. El
trasplante cardíaco puede ser la única forma de tratamiento
para muchos pacientes donde esté disponible.
La deficiencia de carnitina y los desórdenes de transporte
de carnitina pueden resultar en una cardiomiopatía dilatada
Sección 7 Cardiovascular
o hipertrófica y, en algunos casos, el suplemento de carniti-
na en la dieta puede llevar a una mejoría cardíaca y clínica
dramáticas.400 En un esfuerzo por evitar los retrasos en la te-
rapia, no es raro que algunos médicos inicien el suplemento
de carnitina en forma empírica antes de la confirmación bio-
química de este desorden. Sin embargo, la cardiomiopatía
no es una característica temprana prominente de la defi-
ciencia de carnitina ya que la debilidad muscular esqueléti-
ca y las crisis metabólicas recurrentes dominan. Además de
potencialmente enmascarar la evaluación diagnóstica, se
han descrito otros errores innatos del metabolismo que se
manifiestan como una cardiomiopatía dilatada pero se de-
terioran rápidamente en respuesta al suplemento de carniti-
na,402 por lo tanto, deben evaluarse las concentraciones de
carnitina en plasma y los derivado del metabolismo de los
ácidos grasos en todos los recién nacidos con cardiomiopa-
tía de etiología desconocida para excluir el defecto familiar
de transportador de carnitina, pero la terapia empírica no se
aconseja.
Pronóstico
Las miocardiopatías dilatadas tienen la mayor incidencia de
muerte entre los problemas cardíacos de la infancia.382 Aun-
que la severidad de la cardiomiopatía tiene relación con el
pronóstico, es la causa la verdadera directriz que indica una
posible evolución. La presentación temprana de esta pato-
logía ha sido estudiada para aclarar si modifica el pronóstico
y los resultados han sido conflictivos. Alvarez y colegas403
identificaron 3 factores que indicaron el buen pronóstico en
múltiples artículos: la edad más joven, fracción de eyección
o acortamiento más alta a la presentación, y la presencia de
miocarditis.
Miocardiopatía hipertrófica
La cardiomiopatía hipertrófica se define como la presencia
de un ventrículo hipertrófico, no dilatado en ausencia de otra
enfermedad que cree una alteración hemodinámica que sea
capaz de producir el engrosamiento existente de la pared
como hipertensión, estenosis de la válvula aórtica, tumores
que secretan catecolamina, hipertiroidismo, y así. La cardio-
miopatía hipertrófica explica 42% de las cardiomiopatía de
la niñez, tiene una incidencia de 0,47 por 100,000 niños 383
y representa un grupo heterogéneo de desórdenes con una
diversidad que es más evidente en la niñez que a cual-
quier otra edad. Una clasificación puede estar basada en
desórdenes familiares, sindromáticos, neuromusculares, y
metabólicos (enfermedades de almacenamiento y mitocon-
driales). Se usan otros esquemas de clasificación frecuen-
temente, incluyendo la división en formas primarias y secun-
darias dónde la forma primaria es un desorden familiar (car-
diomiopatía hipertrófica familiar) típicamente desprovista de
compromiso fuera del corazón y las formas secundarias por
enfermedades como la ataxia de Friedreich,404 donde la hi-
pertrofia ventricular es común pero no es la manifestación
clínica dominante, y otros desórdenes, como la glicogenosis
tipo IX,405 que es un desorden sistémico que tiene principal
o exclusivamente manifestaciones cardíacas. Es 69% más
frecuente en el sexo masculino, es 10 veces más frecuente
por debajo del primer año de vida, es más frecuente en ne-
522

gros que blancos o hispanos y el 75% es de etiología idiopá-
tica.383 El pronóstico depende de la edad de la presentación
siendo más pobre en niños pequeños.401
El niño pequeño con cardiomiopatía hipertrófica representa
un desafío particularmente difícil con respecto a determinar
un diagnóstico etiológico debido a la gama amplia de des-
órdenes que se han reportado asociados. Es probable que
la determinación exitosa de un diagnóstico específico tenga
impacto significativo en el manejo y la sobrevida debido a
las diferencias en la sobrevida según la etiología especí-
fica. Aunque se ha acelerado el ritmo de adelantos en los
diagnósticos genéticos y metabólicos que pueda lograr un
diagnóstico específico en los años recientes, aproximada-
mente el 50% de los casos de cardiomiopatía hipertrófica
debajo de la edad de 1 año permanecen idiopáticos.406 Los
pacientes con desórdenes para quienes se identifica una
etiología definida, la enfermedad de Pompe, el síndrome de
Noonan y la cardiomiopatía hipertrófica familiar explica el
porcentaje más grande; el diagnóstico etiológico del resto
es más difícil. Desde la perspectiva cardíaca, la asociación
de patrones particulares fenotípicos cardíacos con etiolo-
gías específicas ha sido un área de interés considerable
debido al potencial para guiar la evaluación. Por ejemplo, el
hallazgo de un ventrículo izquierdo hipertrófico, hipokinético
ha sido con mayor frecuencia asociado con errores innatos
del metabolismo, y en particular con los defectos mitocon-
driales. La obstrucción del tracto de salida biventricular es
más común en el síndrome de Noonan que en otras formas
de cardiomiopatía hipertrófica infantil. Se ven más frecuen-
temente patrones asimétricos de hipertrofia sindromática y
cardiomiopatía hipertrófica familiar que en errores innatos
del metabolismo. Aunque estas clases de observaciones
pueden proporcionar alguna guía, para la mayoría de los
niños pequeños con cardiomiopatía hipertrófica, se reco-
mienda la referencia temprana para evaluación de múltiples
especialidades, incluyendo especialistas en cardiología,
neurología, genéticas y metabolismo.407
El método diagnóstico de elección y de seguimiento es el
eco-Doppler, que determina el grado de hipertrofia y si exis-
te obstrucción en el tracto de salida ventricular izquierdo.
El ECG y el Holter deben realizarse a todos los pacientes
para determinar la existencia de arritmias ventriculares, que
están relacionadas con una mayor incidencia de muerte sú-
bita.
El tratamiento queda en manos de especialistas en cardiolo-
gía pediátrica. Referirse a la revisión del Dr. Colan. 401
Miocardiopatía restrictiva
La miocardiopatía restrictiva es una enfermedad infrecuen-
te en el niño y adolescente. Representa menos del 5% del
total de las miocardiopatías en estas edades. La forma más
frecuente es la idiopática, con antecedentes familiares en el
15% de los casos, y existen formas secundarias a sarcoi-
dosis, amiloidosis, hemocromatosis, esclerodermia, gluco-
genosis, mucopolisacaridosis y en el corazón trasplantado,
entre otras muy poco frecuentes en la edad pediátrica.408
Dependiendo en que parte del mundo se vive, puede ser
o una formas muy raras de cardiomiopatía en la niñez, sin
Sección 7 Cardiovascular
causa identificable facilmente,383,405-406 o es secundaria a
una enfermedad pobremente comprendida de fibrosis en-
domiocárdica, endémica en algunas poblaciones, con una
prevalencia tan alto como 20%.409 Sin tener en cuenta la
causa subyacente, en la mayoría de los casos el resultado
es pobre cuando se ponen manifiestos clínicamente.405-406,409
La miocardiopatía restrictiva tiene un período silente muy
prolongado, y los síntomas, disnea, edemas, ascitis y sínco-
pe aparecen cuando la afectación cardíaca es severa.
El pronóstico es muy malo, siendo la supervivencia a los
2 años del inicio de los síntomas menor del 50%.410 Ver la
revisión de Denfield y Webber.407
MIOCARDITIS Y
PERICARDITIS
MIOCARDITIS
Aunque las miocarditis pueden ser secundarias a los proce-
sos virales y no-virales, se piensa que la mayoría de casos
de miocarditis pediátrica en los niños se produce debido a
una infección viral.411-413
Definición
La miocarditis es una inflamación del miocardio con necro-
sis y/o degeneración de los miocitos adyacentes.414 Este
proceso inflamatorio puede dañar la miofibrilla, el intersticio
y sus componentes vasculares.415-416
Las miocarditis también pueden extenderse al pericardio y
al endocardio y pueden deberse a una variedad de meca-
nismos incluyendo infección viral y medicamentos cardio-
tóxico. El resultado final de todas las causas de miocarditis
es algún grado de disfunción cardíaca que va desde efec-
tos subclínicos leves, arritmias, falla cardíaca, choque car-
diogénico, a muerte súbita. Basado en la severidad de la
enfermedad, las miocarditis pueden ser clasificadas en 3
categorías clínicas: aguda, fulminante, y crónica.417 Los ca-
sos subclínicos más leves de miocarditis pueden tener una
resolución espontánea y pueden no ser reconocidos por el
médico. En la enfermedad fulminante los pacientes presen-
tan en el la forma más severa que incluye choque cardio-
génico manifiesto. Los casos crónicos pueden progresar a
cardiomiopatía dilatada.
La miocarditis es una enfermedad típicamente esporádica,
aunque a veces puede aparecer en brotes epidémicos. Se
presenta a cualquier edad, incluso durante la vida fetal,
y afecta con más gravedad a los recién nacidos y lactan-
tes.404,418
La Organización Mundial de la Salud señala la presencia de
una afectación cardiovascular causada tras infecciones por
enterovirus en el 1 al 4% de los casos, dependiente del or-
ganismo causante.419 La incidencia varía ampliamente entre
países y está relacionada con las condiciones higiénicas,
socio-económicas, disponibilidad de servicios médicos y de
523
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

inmunizaciones.419-420 berculosos. Se han descrito miocarditis asociadas a hipo-

calcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia y a déficit de
La incidencia real de miocarditis en niños se desconoce, ya
carnitina, taurina, y selenio. Agentes físicos, como la hipo-
que son muchos los casos no diagnosticados.421 Algunos
termia, golpe de calor y la radiación pueden producirla, así
estudios informan que, 27,3% de los pacientes con enfer-
como en procesos autoinmunes, como las vasculitis y las
medades miocárdicas tienen miocarditis aguda y que en
enfermedades del tejido conectivo.404,421,454 Estos son datos
más del 10% de las autopsias en hospitales generales hay
en pediatía, en recién nacidos es desconocido.
evidencias de miocarditis, así como en el 5 al 15% de los
pacientes que padecen enfermedades infecciosas comu- Manifestaciones clínicas
nes.422-423
Los niños con miocarditis se pueden presentar con un es-
Probablemente siempre que exista una infección gene-
pectro clínico inconstante. La sospecha del diagnóstico ini-
ralizada, existe cierto grado de afectación cardiaca que ma-
cial de miocarditis es muy dependiente en la historia clínica
yormente suele ser subclínica.424 Por ello, posiblemente la
y del examen físico. Muchos casos pueden presentarse con
mejor actitud sea estar alerta sobre esta posibilidad en los
síntomas prodrómicos no específico leves típicos de una
pacientes con enfermedades infecciosas, para que no pase
enfermedad viral y las manifestaciones cardíacas de su
desapercibida la sintomatología cardiaca durante el proceso
enfermedad pueden ser sutiles.455 Un estudio en pacientes
infeccioso.425
pediátricos con miocarditis encontraron que no se diagnos-
Etiología ticaban el 83% en la primera consulta médica y requirieron
2 o más consultas a un médico antes de que se sospechara
La miocarditis puede ser el resultado de virus, bacterias miocarditis.456
y parásitos, o medicamentos.426 La mayoría de casos de
La presentación clínica clásica de miocarditis (Cuadro 7-14)
miocarditis en los niños son secundarias a una infección vi-
varía según la edad del paciente, su estado nutricional,
ral,427-430 el virus Coxsackie B es un cardiotóxico bien conoci-
la virulencia del germen, así como la extensión del daño
do.372,431-432 Sin embargo, se han implicado varios otros virus,
miocárdico. Habitualmente, hay antecedentes de una in-
incluso el adenovirus, el virus de Epstein Barr, la influenza
fección inespecífica de tipo viral, ya sea digestiva o respi-
A y B, el virus del herpes simplex humano tipo 6, el Cito-
ratoria, y los pacientes pueden estar desde asintomáticos
megalovirus y el Parvovirus.427,432 Otros virus implicados con
hasta con una situación de extrema gravedad.457-458 Puede
menor frecuencia son, Arbovirus, Echovirus, Hepatitis, VIH
tener un curso grave y fulminante, un Cuadro franco de in-
(en algunas series hasta el 52%)433-435 poliomielitis, rubéola,
suficiencia cardiaca con recuperación completa o ser ente-
varicela, y sincitial respiratorio.436-439 Durante la pandemia
ramente subclínica.459-460 Las taquiarritmias o los bloqueos
de influenza del virus A H1N1,440-441 se tuvieron reportes de
auriculoventriculares pueden producir mareos, síncope e
miocarditis fulminante causados por este virus en los niños;
incluso muerte súbita.461-462 Algunos pacientes desarrollan
además, se sugiere que la fatiga puede ser más tempra-
choque cardiogénico o signos de embolismos sistémico y/o
na a causa de la miocarditis.432 Algunas de las bacterias
pulmonar.381,463 Puede haber dolor torácico cuando se aso-
responsables son: estreptococo, estafilococo, neumococo,
cia a una pericarditis (miopericarditis).464 Los pacientes más
meningococo, Haemophilus, gonococo, brucela, difteria,
susceptibles a padecer miocarditis graves son los neonatos
Salmonella, Trypanosoma cruzi más comunes en áreas de
que pueden desarrollar en poco tiempo insuficiencia cardia-
Centro y Sur América443 y otras causas menos frecuentes
ca refractaria, choque cardiogénico y muerte. 465 El curso en
como clamidia, Vibrio cholerae, tétano etc.444-447 Se ha en-
los lactantes y escolares no suele ser tan grave.466
contrado que, hasta el 20% de los pacientes con sepsis
por estafilococo presentan hallazgos de miocarditis.448 Las Al examen físico puede constatarse taquicardia sinusal,
micosis pueden producirlas también como la aspergilosis, que es desproporcionada cuando se asocia a fiebre y puede
actinomicosis, blastomicosis, candidiasis, coccidiomicosis, presentarse hasta en el 50% de los pacientes.458,466 Cuan-
criptococosis e histoplasmosis.432 Puede presentarse tam- do ocurre disfunción sistólica del ventrículo izquierdo puede
bién en las ricketsiosis, como la fiebre Q y la Fiebre de las auscultarse el primer ruido cardiaco disminuido, soplo sis-
Montañas Rocosas y las espiroquetas, como la leptospiro- tólico de insuficiencia mitral o tricúspide debido a la dilata-
sis, sífilis o enfermedad de Lyme;449-450 asimismo, los proto- ción valvular, así como galope ventricular por tercer ruido
zoos como los tripanosomas, toxoplasma y los plasmodium izquierdo. Pueden aparecer también signos de congestión
de la malaria.451 Puede ser secundaria a metazoos, como venosa sistémica y/o pulmonar.458,467 La inestabilidad car-
el Equinococcus, Larva migrans, Schistosomas y Trichinella diovascular causada por la falla cardíaca por la miocardi-
espiralis.452 tis también puede manifestarse como hipotensión, pulsos
pobres, perfusión pobre, y una taquicardia compensatoria.
Dentro de las causas no infecciosas (Cuadro 7-13) están
Otros signos de falla cardíaca incluyen hepatomegalia, gas-
múltiples agentes químicos, como las antraciclinas, ciclo-
to urinario pobre, y alteración del sensorio. Como se dijo se
fosfamida, 5’fluoracilo, fenotiacinas, antidepresivos tricícli-
cree frecuentemente que los pacientes con miocarditis con
cos, metisergida, litio, catecolaminas, cloroquina, monóxido
frecuencia tienen taquicardia fuera de proporción del estado
de carbono, arsénico, antimonio, hidrocarburos, cocaína
febril o del estado de hidratación; sin embargo, un estudio
y venenos de animales.418,453 Puede ser causada por una
realmente encontró que 66% de niños tenían una frecuencia
reacción de hipersensibilidad a ciertos fármacos, como
cardíaca normal a la presentación inicial.455 Los pacientes en
metildopa, penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas, y antitu-
este estudio la mayoría presentó los siguientes resultados

524
 Sección 7 Cardiovascular

Cuadro 7-13 Causas infecciosas y no infecciosas más frecuentes de miocarditis416 del examen físicos: taquipnea (60%),
Causas Infecciosas hepatomegalia (50%), dificultad respi-
ratoria (47%), fiebre (36%), y examen
1 Virus
pulmonar anormal (34%).456
- Coxsackie - Poliomielitis - Rubéola
- Adenovirus - Hepatitis - Varicela Exámenes complementarios
- Arbovirus - VIH - Sincitial respiratorio
El diagnóstico basado en la biopsia es
- Echovirus - Ebstein Barr - Otros
el estándar de oro (gold standar) pero
- Citomegalovirus - Influenza A y B
se sabe tiene una variabilidad y una
2 Bacterias
sensibilidad bajas porque el proceso
- Estafilococo - Haemophilus - Salmonela de la enfermedad es segmentario (zo-
- Estreptococo - Gonococo - Tuberculosis nas sanas y zonas con enfermedad) y
- Neumococo - Brucela - Otras debido a una gran variabilidad del aná-
- Difteria lisis de especímenes de biopsia entre
3 Hongos 4 Ricketsias observadores. En los pacientes pediá-
- Cándida - Coccidiodomicosis - Fiebre Q tricos, sólo 20% a 40% tienen confir-
- Aspergilos - Criptococo - Fiebre de las Montañas mación por biopsia endomiocardiaca.468
Rocosas Este tipo de biopsia puede ayudar a
- Actinomicosis - Histoplasma aislar los patógenos infecciosos usando
- Blastomicosis las técnicas moleculares, como la am-
5 Espiroquetas 6 Protozoos 7 Metazoos plificación de genoma viral vía reacción
en cadena de polimerasa o hibridación
- Leptospira - Tripanosoma - Echinococus
in situ.
- Sífilis - Toxoplasma - Larva migrams
- Enfermedad de Lyme - Plasmodium - Schistosoma Los exámenes inespecíficos suelen
- Trichinella spiralis mostrar signos de inflamación, como
Causas no infecciosas leucocitosis, aceleración de la eritrose-
1 Agentes químicos dimentación y proteína C reactiva posi-
tiva (Cuadro 7-15).
- Antraciclinas - Metisergida - Arsénico
- Ciclofosfamida - Litio - Antimonio Las radiografías del tórax son frecuen-
- 5- fluoracilo - Catecolaminas - Hidrocarburos temente anormales, mostrando evi-
- Fenotiacinas - Cloroquina - Cocaína dencia de cardiomegalia y congestión
- Antidepresivos tricíclicos - Monóxido de Carbono - Venenos de Animales venosa pulmonar causada por falla
2 Hipersensibilidad a 3 Procesos 4 Agentes físicos cardíaca. Se han encontrado radiogra-
fármacos Autoinmunes fías de tórax anormales en 60% a 90%
de los casos pediátricos con miocardi-
- Metildopa - Vasculitis - Hipotermia
tis.456,469 En ninguna otra enfermedad
- Penicilinas - Colagenosis - Golpe de calor
el tamaño de la silueta cardiaca en la
- Sulfonamidas - Radiaciones radiografía de tórax tiene tanto valor
- Tetraciclinas diagnóstico y de gravedad del proce-
- Antituberculosos so.470 Incidentalmente la cardiomegalia
5 Otras radiológica puede ser el signo inicial de
- Hipocalcemia - Hipomagnesemia - Déficit de taurina la enfermedad.
- Hipofosfatemia - Déficit de carnitina - Déficit de selenio
Las enzimas cardiacas como la frac-
ción MB de la creatininfosfoquinasa
(CPK-MB), las transaminasas glutámi-
Cuadro 7-14 Formas clínicas de presentación más frecuentes de
co-oxaloacética (GOT) y la deshidrogenasa láctica (LDH)
tienen elevados sus niveles séricos,418,466 pero con una am-
miocarditis370416
plia variabilidad en su sensitividad.455
• Asintomática Actualmente se utilizan con éxito las determinaciones sé-
• Insuficiencia cardiaca ricas de troponina T, cuyos niveles se relacionan con una
• Choque cardiogénico corta duración de los síntomas de insuficiencia cardiaca, su-
giriendo que la mayoría de las necrosis miocárdicas ocurre
• Trastornos del ritmo cardiaco
tempranamente en el curso de la enfermedad.474-475 Su ele-
• Trastornos de la conducción vación también es indicativa de evolución del daño miocár-
• Dolor torácico dico celular en pacientes con miocarditis clínicamente sos-
• Embolismos periféricos pechada.471,473 La sensibilidad es de 71% y la especificidad
del 86% con un corte de normalidad en >0,052 ng/mL,455 sin
• Muerte súbita embargo los estudios en pediatría son limitados. Además,

525
CUIDADO NEONATAL
Cuadro 7 15 Complementarios más importantes416
Laboratorio
Hemograma
Eritrosedimentación
Proteína C
Enzimas cardiacas
Troponinas
CPK-MB
GOT
LDH
Electrocardiograma
Imagenología
Ecocardiograma
Radiografía de tórax
Gammagrafía cardiaca
Resonancia magnética nuclear
Biopsia endomiocárdica
se está utilizando también las mediciones de los niveles sé-
ricos de interleuquina 8.474
El ECG es de gran ayuda diagnóstica ya que casi siempre
es anormal, aunque en ocasiones no se observan alteracio-
nes. Los estudios de ECG son anormales en 93% a 100%
de los pacientes con miocarditis.456,469 Los resultados más
típicos son taquicardia sinusal, complejos de QRS con bajo
voltaje y ondas T invertidas. Otras anormalidades que pue-
den estar presentes incluyen hipertrofia ventricular, cambios
en el segmento ST, latidos ventriculares o auriculares pre-
maturos, arritmias (extrasístoles supraventriculares y ven-
triculares, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricu-
lar), bloqueo cardíaco y patrones de seudoinfarto.455,458,475-476
La gran mayoría de los trastornos suelen ser transitorios y
desaparecen cuando cura la enfermedad.432,449 En algunos
pacientes aparecen alteraciones de la conducción que se
manifiestan como crisis de Stock-Adams.477-478
El espectro de las alteraciones ecocardiográficas es
variable e inespecífico, pudiendo ser normal o confirmar la
disfunción ventricular izquierda presente en casi todos los
pacientes con insuficiencia cardiaca.466,479 Hay alteraciones
segmentarias de la movilidad de la pared sin o con poca
dilatación de la cavidad ventricular.480-481 A veces se apre-
cia derrame pericárdico, así como trombos intracavitarios.
Las anomalías pueden simular una miocardiopatía dilata-
da o hipertrófica. El ecocardiograma no tiene utilidad en el
diagnóstico etiológico, pero es útil en el seguimiento de la
recuperación o deterioro del paciente y tiene, además, im-
plicaciones pronósticas.482
Los estudios con radioisótopos han sido ampliamente uti-
lizados para el diagnóstico de la miocarditis. La gammagra-
fía cardiaca con galio-67, pirofosfato de tecnecio-99 o con
anticuerpos antimiosina marcados con indio-111, pueden
identificar el proceso inflamatorio y los cambios necróticos
de la miocarditis.483-484 Estas técnicas parecen ser de mayor
Sección 7 Cardiovascular
ayuda en niños.485-486
La resonancia nuclear magnética constituye una pode-
rosa herramienta no invasiva en el diagnóstico de la miocar-
ditis aguda, sobre todo cuando se utilizan sustancias de con-
traste que se acumulan en las lesiones inflamatorias pudien-
do precisar, tanto el grado, como la extensión de éstas.487 El
procedimiento de imagenología de resonancia magnética
cardíaca con secuencias tardías intensificadas que usan
gadolinio como agente de contraste identifica áreas de in-
flamación miocárdica globalmente, sin las limitaciones de la
biopsia endomiocárdica, que puede caer en una zona histo-
lógicamente sin enfermedad.488 La sensibilidad reportada de
resonancia magnética cardíaca visualizando áreas de mio-
carditis es 100% y la especificidad es 90%.489-490 El patrón de
intensificación de contraste normalmente está localizada en
la pared lateral. La resonancia magnética cardíaca también
puede usarse para guiar la biopsia endomiocárdica identifi-
cando áreas enfermas del miocardio para tomar la biopsia y
como consecuencia aumenta el rendimiento de diagnóstico
de la biopsia endomiocardica.455
Tratamiento
Debido a una falta de síntomas específicos que apuntan al
compromiso cardíaco, generalmente se pierde la oportuni-
dad de detectar la fase temprana de la enfermedad viral que
precede la infección de la célula cardíaca en la mayoría los
pacientes. El lograr eliminar la transferencia, transcripción
y proliferación viral con el uso de medicamentos antivirales
para lograr evitar la fijación viral a los receptores celulares
del huésped, entrada del virus, o la decodificación del virus,
es de uso limitado en los pacientes con enfermedad car-
díaca asociada a infecciones virales porque los pacientes
sintomáticos generalmente presentan los síntomas cuando
la infección del órgano ya se ha establecido.447,491-492
La meta inicial del tratamiento es manejar la falla cardíaca,
las arritmias y logra la estabilidad cardiovascular. El cuida-
do de soporte es la base de la terapia. Dependiendo de la
severidad de la disfunción cardíaca el paciente pueden re-
querir sólo soporte e intervención mínimos; otras con falla
cardíaca congestiva o enfermedad fulminante pueden nece-
sitar manejo en una unidad de cuidado intensivo. El cuidado
debe guiarse con la ayuda especializada de un cardiólogo
pediátrico, ver las múltiples revisiones más recientes sobre
el tema.403,439-441,447,455,493-503 El uso se inmunoglobulinas no
parece impactar en la sobrevida.504 Generalmente, la terapia
médica inicial puede incluir inotrópicos, diuréticos, reducto-
res de la poscarga, antiarrítmicos, etc.
Pronóstico
Hay todavía mucho para aprender sobre el verdadero pro-
nóstico de la miocarditis, porque muchos casos no son diag-
nosticados y por lo tanto, la verdadera incidencia de enfer-
medad no se conoce. La evolución posible es recuperación
completa versus progresión a cardiomiopatía dilatada, y
muerte. En un estudio de 41 niños con miocarditis, se encon-
traron los siguientes resultados: 27 (66%) se recuperaron, 4
(10%) tuvieron recuperación incompleta, 5 (12%) murieron,
y 5 (12%) recibieron un trasplante cardíaco. 505 Otro estudio
de 62 niños con miocarditis y cardiomiopatía dilatada causa-
526
 Sección 7 Cardiovascular

da por miocarditis reportó que 54 (87%) de pacientes sobre- Cuadro 7-16 Causas de pericarditis455
vivieron.456 La proporción de niños que desarrollan cardio-
miopatía dilatada no se conoce completamente; los reportes Causas infecciosas de pericarditis
de casos han documentado 12% a 40% de progresión hacia Virales
cardiomiopatía dilatada.441,506-507 En contraste, los pacientes Enterovirus (coxsackie A y B)
con miocarditis fulminante tienen un buen pronóstico a largo
Adenovirus
plazo, aunque presentan más inestabilidad hemodinámica a
la presentación inicial. El trasplante cardíaco es una opción Influenza A y B
para los pacientes con enfermedad que ha progresado a la Varicela
cardiomiopatía en donde está disponible.508-509 Virus de inmunodeficiencia
Parotiditis
Pericarditis Virus de Epstein-Barr
De igual manera que con la miocarditis, la información se Bacterianas (5%)
refiere a pediatría y solo se menciona la neonatología como
grupo aparte en muy contadas ocasiones. La pericarditis Streptococcus (Streptococcus pneumoniae,
puede presentarse de un modo agudo o crónico y puede os- Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans)
cilar clínicamente desde dolor posicional en el tórax a tapo- Meningococcus
namiento cardíaco. Los síntomas pueden incluir tos, disnea, Staphylococcus (Staphylococcus aureus, Sta-
dolor abdominal, vomito, y puede asociarse a fiebre con phylococcus epidermidis)
pericarditis dependiendo de la causa.510 Muchos pacientes
Mycoplasma pneumoniae
con pericarditis tienen un curso benigno; sin embargo, un
subconjunto puede desarrollar complicaciones que incluyen Haemophilus influenzae
derrame pericárdico y pericarditis recurrente o constricti- Tularemia
va.4511-512 Salmonella
La incidencia de pericarditis en las autopsias se ha reporta- Espiroquetas
do de 1% a 5% de los casos.511,513 La pericarditis idiopática Coxiella burnitii
crónica es una complicación de aproximadamente 25% de
todos los casos de pericarditis idiopática aguda. 514 Mycobacterium tuberculosis
Listeria monocytogenes
Las causas de pericarditis pueden dividirse en 2 categorías:
infecciosas (Cuadro 7-16) y no infecciosas. Las causas no Parasitarias
infecciosas incluyen inmunoreactivas, metabólicas, neoplá- Toxoplasmosis
sicas, y traumáticas.511 Muchas veces una causa no se lo- Echinococcosis
gra aclarar y en estos casos se consideran idiopáticas. Se
Fúngicas
cree que muchos casos idiopáticos son virales en origen. 511
A pesar de estudiar extensamente cuando el curso clínico Actinomicosis
es complicado, frecuentemente la causa todavía permane- Histoplasmosis
ce desconocida,511 aunque la confirmación de patógenos
virales es difícil debido a la naturaleza invasiva del diag-
nóstico. Se puede presumir una causa viral si el paciente
nución de la presión de pulso, pulso paradójico, distensión
presenta una infección respiratoria superior o una efusión
de las venas del cuello y taquicardia. La forma congestiva
exudativa por la misma época del Cuadro inicial, si respon-
puede incluir hepatomegalia y signos de congestión.455
de a los tratamientos antiinflamatorios y si no tiene ninguna
recurrencia. Evaluación diagnóstica
Se han reportado pericarditis recurrentes en niños casi 90%
El ECG es anormal con frecuencia de los pacientes con
idiopáticas.517
enfermedad pericárdica.511,516-523 Los cambios del ECG ocu-
PRESENTACIÓN clínica rren en etapas a medida que la enfermedad progresa. Los
cambios iniciales observados en las primeras horas a días
Aunque la pericarditis es una causa rara de dolor del tórax incluyen aumento difuso en el segmento ST en la mayoría
en la población pediátrica, es uno de los primeros síntomas en las derivaciones.511 A continuación, los intervalos ST y PR
en los casos de verdadera pericarditis.512 Los síntomas aso- se normalizan pero las ondas T se aplanan y rápidamente
ciados comunes en los niños pequeños incluyen tos, disnea, se invierten. En forma tardía en el curso de la enfermedad el
dolor abdominal, vómito y fiebre.510 Ninguna característica ECG puede normalizarse pero las ondas T invertidas pue-
clínica específica es útil para diferenciar las varias causas; den volverse permanentes.513 La evolución de la efusión pe-
el diagnóstico está principalmente basado en la historia clí- ricárdica causa bajo voltaje en los segmentos de QRS como
nica. El examen físico se refiere a datos muy difíciles de resultado del efecto amortiguador del líquido pericárdico.510
tomar y evaluar o inespecíficos en recién nacidos como dis- En la pericarditis constrictiva el ECG muestra bajos voltajes
minución del murmullo vesicular, fricción pericárdica, dismi- y cambios en los segmento ST no específicos.511

527
CUIDADO NEONATAL
La radiografía del tórax es a menudo normal en la pericardi-
tis aguda, debe estar presente una efusión pericárdica gran-
de para causar cardiomegalia en la radiografía del tórax.
Solo los casos de derrame pericárdico muy grande mues-
tran cardiomegalia en la radiografía de tórax.
El ecocardiograma es la mejor opción para diagnosticar la
efusión pericárdica asociada con pericarditis, pero puede
ser normal si hay mínima acumulación de líquidos o el lí-
quido está localizado en un área que no se visualiza. Por
consiguiente, un ecocardiograma normal no puede excluir
la pericarditis completamente. En el paciente extremamente
enfermo en quien se sospecha tamponamiento cardíaco, un
ecocardiograma puede proporcionar un diagnóstico salva-
dor.513,518 Cuando hay sospecha de pericarditis constrictiva,
se usa el ecocardiograma para evaluar el espesor del pe-
ricardio y proporcionar una información dinámica con res-
pecto a las variaciones de movimiento con la respiración
para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocarditis
restrictiva.511,519
La tomografía computarizada cardíaca (CT) y la MRI car-
díaca (CMRI) son modalidades de imagenología adjuntas
cuando los resultados del ecocardiograma son inconclusos
o no diagnósticos. Están indicadas cuando se sospeche una
efusión pericárdica loculada, hemorrágica, o engrosamien-
to pericárdico. Las CTs de difusión permiten caracterización
del líquido pericárdico que puede ayudar en el diagnóstico y
además determinar la causa. La de difusión de líquidos de
características semejantes al agua es consistente con solo
una efusión, si es más difusa que el agua es sugestiva de
malignidad, hemopericardio, exudado purulento, o efusión
asociado con hipotiroidismo. Las CT y MRI cardíacas tam-
bién son útiles diferenciando la pericarditis de una efusión
pequeña, la presencia de pericarditis constrictiva o de car-
diomiopatía restrictiva.518-519
La pericardiocentesis es un procedimiento invasivo que es
diagnóstico y terapéutico. Las indicaciones incluyen tampo-
namiento cardíaco, sospecha de efusión purulenta o malig-
nidad. No se realiza rutinariamente para propósitos de diag-
nóstico y por consiguiente se etiquetan muchos casos como
idiopáticos.511,520
La mayoría de los pacientes con enfermedad aguda pericár-
dica tienen un curso clínico autolimitado y no son difícil de
manejar e incluso tratar cuando la causa permanece desco-
nocida.516,521 Sin embargo la pericarditis bacteriana se aso-
cia con morbilidad y mortalidad altas especialmente si se
retrasa el diagnóstico y el tratamiento. Si se sospecha una
pericarditis bacteriana debe iniciarse tratamiento que inclu-
ya medicamentos antiestafilocóccicos hasta que se tenga
más información.
El derrame pericárdico es una condición poco común en los
recién nacidos. La causa más común es iatrogénica debi-
do a los catéteres venosos centrales y los síntomas varían
desde presentaciones asintomáticas hasta presentaciones
más graves, como el taponamiento cardíaco. El tratamiento
de esta afección en recién nacidos sigue siendo controver-
tido.517
Sección 7 Cardiovascular
ARRITMIAS
Según comenta la doctora Strasburger,524-525 el evento final
antes de la muerte en todo ser humano es una arritmia, sin
embargo todavía sabemos demasiado poco sobre la con-
tribución de las anormalidades de conducción y sobre las
arritmias en la etapa fetal humana. En ningún otro momento
en el ciclo de vida de los humanos estamos más en riesgo
de muerte inexplicada e inesperada que durante el periodo
prenatal. El riesgo de muerte súbita en fetos de 20 a 40
semanas de gestación es de 6 a 12 muertes/1000 fetos/
año. Esto es igual y en algunos grupos étnicos superior, al
riesgo de muerte en la población adulta con enfermedad co-
ronaria conocida durante el mismo marco de tiempo (6 a 12
muertes/1000 pacientes/año). Esta área extremamente im-
portante del cuidado de la salud de la mujer no ha tenido los
adelantos tecnológicos que se han visto en el cuidado inten-
sivo cardíaco del adulto y en otras áreas de la medicina.524
El feto se ha creído tradicionalmente que se puede morir
de una cascada de isquemia cardíaca y disfunción ventri-
cular producida por una disminución del flujo sanguíneo a
través de la placenta o el cordón umbilical. Sin embargo, la
evidencia apoya en algunos casos un mecanismo completa-
mente diferente de este proceso. Las causas potenciales de
muerte fetal incluyen enfermedades genéticas que afectan
la conducción de canales iónicos como resultado de mu-
taciones espontáneas,526-532 predisposiciones heredas487533
y enfermedades fetales adquiridas que producen arritmias
malignas que llevan a paro cardíaco súbito en el periodo
prenatal o posnatal similar a lo visto en adultos y niños de
todas las edades. Las arritmias paroxísticas, como el torsa-
des de pointes (Figura 7-10) y la taquicardia ventricular o
de la unión, pueden causar resultados prenatales o posna-
tales adversos.526,528,534-535 Así, es necesario mejorar nuestra
capacidad de diagnóstico, valoración genética y tecnología
de la monitoría para las arritmias y de esa forma determinar
hasta qué punto estas enfermedades explica la muerte fetal
o neonatal.525
Las muertes cardíacas fetales pueden ser evitables y las
enfermedades que llevan a estas muertes son a menudo
tratables, sobre todo si la sofisticación de nuestras unida-
des modernas pudiera traducirse de algún modo al área de
la monitoría prenatal. El electrocardiograma (ECG) exhibe
eventos eléctricos reales, mientras que el ecocardiograma
(Eco) proporciona valoración mecánica secundaria de rit-
mo. Aun cuando la ecocardiografía fetal ha sido un avance
muy importante de la medicina perinatal, no reemplaza una
tecnología que pueda proporcionar mediciones directas y
exactas del ancho del QRS, del intervalo QT, del segmento
ST, y del ritmo fetal. El ambiente uterino y el vernix caseoso
aíslan las señales del ECG fetal, haciendo el avance en la
biotecnología más difícil que en edades mayores. Durante la
próxima década, nueva y cambiante biotecnología que pue-
da registrar el ritmo fetal, promete reducir la mortalidad fetal
de las enfermedades cardíacas y arritmias y con monitoría
electrofisiológica mucho más sofisticada para el alto riesgo
del feto humano. Las anormalidades en el ritmo representan
actualmente aproximadamente 20% de las remisiones de
528

Figura 7-10 Dos trazos de magnetocardiografía fetal de un feto de 30 se-
manas con síndrome de QT Largo. Trazo A: Ocurre un inicio de taquicar-
dia ventricular de torsades de pointes después de 138.5 s (flecha). Trazo
B: terminación del torsades de pointes que ocurre a 204.5 s (flecha). La
arritmia se desencadenó por el uso de amiodarona al tratar lo que fue
considerado inicialmente como taquicardia ventricular fetal refractaria a
medicamentos, en base a los resultados de una ecocardiografía.525
los obstetras para una evaluación cardíaca fetal. Aunque se
diagnostican muchas condiciones electrofisiológicas en el
feto humano, no se reconocen muchas otras porque el sis-
tema de conducción puede ser significativamente anormal
aun cuando el ritmo sea estable y dentro del rango conside-
rado normal. Un diagnóstico electrofisiológico exacto puede
tener implicaciones importantes para la familia y el médi-
co.524 Desafortunadamente los costos de la magnetocardio-
grafia y su sistema Quantum es muy costosa, esperemos
que la nueva tecnología Optically pumped magnetometers
(OPMs) sea más accesible.536
Arritmias fetales y neonatales
Las arritmias fetales se consideraban benignas en la ma-
yoría de los casos y ocurren en por lo menos 1% a 3% de
todos los embarazos. Evidencia más reciente sugiere que
incluso las arritmias previamente consideradas completa-
mente benignas, como los latidos ectópicos, pueden aso-
ciarse con prolongación de la conducción auriculoventricular
(AV), con exposición a anticuerpo de Sjogren (SSA y SSB)
y ocasionalmente, con el síndrome de QT largo.534,537-539 En
aproximadamente 10% de los embarazos complicados por
arritmias fetales, la arritmia puede potencialmente amena-
zar la vida.524
Sección 7 Cardiovascular
Arritmias en las unidades de cuidado intensivo
Las arritmias en las unidades son más frecuentes de lo re-
portado anteriormente. Una muestra al azar de 457 neona-
tos540 en Egipto fue estudiada prospectivamente con el ob-
jeto de identifique la incidencia, tipos comunes y factores de
riesgo para las arritmias en una unidad de cuidado intensiva
neonatal. Se tomaron en todos los neonatos (n = 457) un
ECG de 12 electrodos. Se hicieron un total de 139 estudios
de Holter en cada cuarto bebé con ECG normal (n = 100) y
en todos los bebés con ECG anormales (n = 39). De los 100
recién nacidos que se creían estaban libres de arritmia por
ECG, nueve recién nacidos demostraron una arritmia en los
estudios de Holter. Cuando se hizo correlación en búsqueda
sistemática de factores de riesgo maternos, obstétricos y
neonatales, las arritmias estaban significativamente asocia-
das con el género masculino, la edad gestacional más ma-
dura, los menores niveles de glucosa, los hábitos de fumar
maternos, la presencia de líneas arteriales umbilicales altas
y el uso de tratamiento con β-2 adrenérgicos nebulizados,
mientras que las líneas venosas umbilicales y la infusión de
dopamina no se relacionaron con las arritmias. Comparado
a la monitoría de Holter, la sensibilidad del ECG era sólo del
89%.
Clasificación
El estudio de las arritmias fetales y neonatales se divide a
menudo en forma amplia en bradiarritmias (frecuencia car-
díaca < 110 lpm ajustada para la edad gestacional), taqui-
cardia (frecuencia cardíaca >180 lpm) y latidos ectópicos
(ritmo irregular debido a contracciones prematuras). Estas
categorías amplias excluyen las anormalidades electrofisio-
lógicas como en el QRS o en el intervalo QT causados por
canalopatías iónicas dónde la frecuencia o las alteraciones
del ritmo están ausentes. Estos desórdenes genéticos com-
prenden quizás el grupo más letal de anormalidades. 525
Signos ECG de hiperpotasemia (en orden progresivo de
severidad) (ver Figura 7-11)
• Ondas T altas, simétricas, de base estrecha
• Espacio QT acortado
• Alargamiento del espacio PR, con aplanamiento de la
onda P, responsable de un bloqueo A-V de 1er grado
• Posteriormente aparece un alargamiento progresivo del
QRS que adopta un aspecto sinusoidal, englobando la
onda T, que desaparece
• La onda P desaparece así como la conducción auricular
• El ritmo ventricular es lento, de origen nodal
Ectopias fetales y neonatales
El latido ectópico fetal y/o neonatal era considerada una
arritmia completamente benigna, ahora se piensa puede ser
una manifestación de varias enfermedades. Cuneo y cole-
gas reportaron una incidencia de 2,6% de bloqueo auricu-
loventricular de primer grado en los fetos con latidos ectópi-
cos aislados539 y a menudo desaparecen cuando los recién
nacidos crecen, generalmente dentro de las siguientes se-
529
CUIDADO NEONATAL
Onda T
picuda
Onda P
pequeña o
inaparente
Potasio sérico
A: Normal (3,5-5,1 mEq/L)
B: aprox. 7,0 mEq/L
C: 8,0-9,0 mEq/L
D: > 10,0 mEq/L
Figura 7-11 Observe las características descritas de Hiperpotasemia.
https://co.pinterest.com/pin/296111744243812878/
manas de su aparición.541
Por consiguiente, el latido ectópico no debe desecharse
como benigno sin una valoración fetal, sobre todo si exis-
ten factores de riesgo como una historia familiar de muerte
súbita, pérdida fetal anterior, o complicaciones en el emba-
razo.525
Cuando el acoplamiento del latido ectópico al QRS anterior
es fijo, (opuesto a variable) es probable que esté relacio-
nado a una re-entrada de la vía auriculoventricular; en este
caso, el riesgo de taquicardia supraventricular es aproxi-
madamente 0,5% para un latido ectópico simple (aislado,
bigeminismo, o trigeminismo)524,542 y hasta 6% para latidos
ectópicos complejos (pareados auriculares o tríos). Este au-
mento del riesgo de taquicardia supraventricular se extiende
al periodo neonatal, aunque la mayoría de latidos ectópicos
se resuelven al mes de edad. Mientras el latido ectópico
auricular es aproximadamente 10 veces más común que el
latido ectópico ventricular, la ecocardiografía con Doppler
sola es a menudo insuficiente para distinguir estas dos con-
diciones y la ecocardiografía de modo M es útil en estos
casos.543 El latido ectópico ventricular (vs. el latido ectópico
auricular) es más probable que sea no pareado, tardío, o
asociado con regurgitación de la válvula auriculoventricular,
Sección 7 Cardiovascular
miocardio ecogénico, o disfunción ventricular.
Contracciones auriculares prematuras
Las extrasístoles auriculares se diferencian de las extra-
sístoles ventriculares por una onda P prematura con una
morfología diferente que la morfología sinusal que prece-
de el complejo QRS. El origen de la onda P en la aurícu-
la constituye la morfología que se observa en el ECG (ver
Figura 7-12). Pueden no verse por la presencia de la onda
T que puede ocultarla y deben buscarse cuidadosamente.
Las contracciones auriculares prematuras predisponen a
taquicardia supraventricular en aproximadamente 1 en 200
recién nacidos. Los complejos ventriculares prematuros
(contracciones ventriculares prematuras) no las precede la
onda P y tienen una morfología más ancha y diferente que
el QRS sinusal. Aunque las contracciones auriculares pre-
maturas pueden tener un QRS ancho debido a aberración,
siempre las precede una onda P. Raramente, contraccio-
nes ventriculares prematuras ‘’tardías’’ que están cerca de
la frecuencia sinusal pueden ser precedidas por una onda
P, pero esta onda P nunca es temprana.525 La relación de
contracciones auriculares prematuras fetales con contrac-
ciones ventriculares prematuras es aproximadamente 10:1.
Las contracciones supraventriculares prematuras ectópicas
en el feto son normalmente idiopáticas; sin embargo, algu-
nos investigadores han especulado que la redundancia de
reborde de la fosa oval puede contribuir en algunos casos
a desencadenar focos ectópicos en las aurículas. El latido
ectópico fetal se asocia con defectos cardíacos congénitos
en aproximadamente 1% de casos.538,544 Aunque raramente
está presente está asociación, los defectos más comunes
son cardiopatías congénitas, cardiomiopatías fetales, mio-
carditis, o tumores fetales.524
Manejo de latidos ectópicos
En general, las contracciones auriculares prematuras o las
contracciones ventriculares prematuras aisladas no requie-
ren terapia antiarrítmica. Debido a la ligera asociación de
cardiopatía congénita, condiciones progresivas y taquicar-
dia supraventricular o flutter auricular, cada feto o neonato
Figura 7-12. Origen del latido auricular y forma de la onda P en el ECG.
530

con latidos ectópicos debe evaluarse con un ecocardiogra-
ma fetal/neonatal completo y una valoración con Doppler
por un cardiólogo pediátrico experimentado en el diagnósti-
co de arritmias fetales/neonatales y su manejo.538
El feto con latidos ectópicos debe verse en la consulta obs-
tétrica no menos de una vez por semana para una auscul-
tación con Doppler portátil de la frecuencia cardíaca fetal
para descarar taquicardia supraventricular. El seguimiento
con ecografía busca el posible desarrollo de dilatación de
las cavidades. La madre debe evitar cafeína e ingestión de
medicamentos simpatomiméticos. Si la arritmia se resuelve
in útero, la madre puede reasumir el seguimiento rutinario
después de 2 a 3 semanas. El latido ectópico auricular se ve
a menudo en secciones breves en los trazos de monitoría
fetal durante el trabajo de parto. Debe tenerse cautela por-
que ocasionalmente se han interpretado como taquicardia
supraventricular, los trazos de intervalos ectópicos cortos
que se registran con frecuencias cardíacas que exceden
200 latidos/minuto.524
Las contracciones ventriculares prematuras exigen una
evaluación más específica para excluir miocarditis, síndro-
me de QT largo y sus complicaciones. De vez en cuando,
las contracciones auriculares prematuras persistentemen-
te se bloquean en el nódulo AV produciendo un ritmo lento
llamado bigeminismo con bloqueo auricular. Este bigemi-
nismo a menudo produce un patrón de inversión de flujo
característico en la vena cava inferior en la ecografía en el
feto. La frecuencia cardíaca está habitualmente en los se-
tenta o más. El bigeminismo con bloqueo auricular no ha
sido asociado con hidrops; sin embargo, ha sido asociado
con colapso cardiovascular en un recién nacido durante el
manejo de taquicardia supraventricular posnatalmente que
sugiere cuidado con los medicamentos que disminuyen la
frecuencia después del nacimiento en recién nacidos que
han tenido bigeminismo con bloqueo auricular persistente in
útero. Este bigeminismo puede complicar la monitoría cuan-
do está presente durante el trabajo de parto, pero es raro
que persista en el embarazo tardío.524
Manejo de latidos ectópicos fetales que persisten
en etapa neonatal
En el recién nacido se debe obtener un solo ECG después
del parto para los fetos con contracciones ventriculares
prematuras o latidos ectópicos auriculares persistentes. La
ausencia de prolongación del QT y el tipo de latido ectópi-
co normalmente puede confirmarse. La monitoría de Hol-
ter rutinaria de 24 horas ambulatoria no es necesaria para
latidos ectópicos supraventriculares fetales; sin embargo,
es aconsejable para latidos ectópicos ventriculares debido
a la asociación de contracciones ventriculares prematuras
con arritmias ventriculares más complejas.545 Se repiten los
ecocardiogramas neonatales en recién nacidos con latidos
ectópicos ventriculares documentados pero no para latidos
ectópicos auriculares sencillos siempre y cuando los resul-
tados de ecografías anteriores fueran negativos.
Pueden verse recién nacidos en la consulta de cardiología
pediátrica al mes de edad si tienen latidos ectópicos ven-
triculares o si tienen contracciones auriculares prematuras
Sección 7 Cardiovascular
que persisten más allá de las primeras 2 semanas de vida.
En general, una vez el latido ectópico se ha resuelto, no se
requiere seguimiento a largo plazo en los recién nacidos sin
prolongación del QT. El pronóstico a largo plazo es exce-
lente y la mayoría de los recién nacidos que tienen latidos
ectópicos tiene una resolución completa.524
Arritmia y pausas sinusales
La arritmia sinusal puede ser una variante normal en los
recién nacidos.546 Durante una arritmia sinusal, la frecuencia
cardíaca se lentifica durante la espiración y aumenta du-
rante la inspiración. Este ritmo puede volverse más pronun-
ciado durante condiciones febriles.546 A veces pueden verse
pausas sinusales de hasta 1,5 segundos en los recién naci-
dos saludables.
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es más a menudo secundaria a en-
fermedades sistémicas fetales. También puede deberse a
hipertiroidismo materno. Aproximadamente 17% de fetos
que tienen madre con tirotoxicosis desarrollan también tiro-
toxicosis significativa.547
Taquicardia supraventricular
El riesgo de taquicardia supraventricular se aumenta en
aproximadamente 10% cuando el latido ectópico es de “re-
entrada’’ o cuando el latido ectópico es complejo (dupletas,
tripletas).544,548 Sin embargo, algunos fetos presentan desde
el inicio taquicardia supraventricular y en esos casos, los
factores de inicio pueden no ser tan obvios. La taquicardia
supraventricular puede ser sostenida o no sostenida y sólo
la monitoría durante varias horas permite la diferenciación.
Más de 50% de fetos que tenían taquicardia supraventricu-
lar estudiados con magnetocardiografía fetal tenían eviden-
cia de fenómeno de ‘re-entrada’’ de latidos ectópicos.548 Las
características de latidos ectópicos fetales de re-entrada
incluyen intervalos prematuros fijos o invariables (sincroni-
zación entre el latido normal y el latido temprano), un patrón
de bigeminismo o de trigeminismo (cada otro o cada tercer
latido es temprano), y más de 20% de ondas P.
La taquicardia supraventricular fetal normalmente se ca-
racteriza por una taquicardia ventricular persistente que
varía poco de frecuencia de 210 a 320 latidos/minuto. La
frecuencia cardíaca nunca tiene latidos irregulares durante
la taquicardia supraventricular, tal como se ve con el flutter
auricular; sin embargo, puede iniciarse y puede detenerse
abruptamente y puede reasumirse a la misma frecuencia.
La taquicardia supraventricular normalmente se presenta
alrededor de las 28 a 30 semanas de gestación (pero puede
verse ya a las 18 semanas). Lleva rápidamente al desarro-
llo de hidrops fetalis cuando es persistente por más de 12
horas o a frecuencias de más de 230 latidos/minuto. Este
riesgo se relaciona principalmente al nivel de prematuridad
del feto (fetos más inmaduros son más susceptibles) y a la
duración de la taquicardia supraventricular y no tiene corre-
lación con la frecuencia específica de la taquicardia supra-
531
CUIDADO NEONATAL
ventricular o a su intervalo ventriculoatrial.549 La taquicardia
supraventricular es debida a una vía de re-entrada adicio-
nal localizada a lo largo de la ranura AV que eléctricamente
conecta el ventrículo con la aurícula. Estas conexiones ac-
cesorias pueden ser múltiples.524 Los síntomas de taquicar-
dia supraventricular fetal observados por la madre o por el
hallazgo de una taquiarritmia durante la monitoría prenatal
rutinaria, requieren la referencia urgente a un perinatólogo
de alto riesgo o un cardiólogo pediátrico para el tratamiento
específico de la taquiarritmia. El retraso en la evaluación
y tratamiento de la taquiarritmia fetal puede producir desa-
rrollo de hidrops fetalis. El hidrops es improbable cuando la
frecuencia de la taquicardia fetal es menor de 220 latidos/
minuto o cuando las interrupciones intermitentes y frecuen-
tes están presentes para que el feto sólo esté en taquicardia
por menos del 30% del tiempo. Esto no se cumple si hay
disfunción ventricular o si está presente regurgitación de la
válvula AV o si el feto es menor de 28 semanas de gestación
y se necesita una observación más estrecha. Si la taquicar-
dia supraventricular es constante, el parto debe inducirse
si la gestación está a término. Si es pretérmino, la madre
debe tratarse inicialmente transplacentariamente. La tera-
pia de primera línea varía. En algunos centros, la madre es
dosificada intravenosamente con digoxina. En ausencia de
hidrops, la digoxina por ruta transplacentaria es efectiva.550
Cuando el hidrops está presente, la administración conco-
mitante de digoxina directamente en el muslo fetal o cadera
(administración intramuscular directa) ha mostrado reforzar
los niveles del digoxina fetales y acortar el tiempo a conver-
sión de la taquicardia fetal.551
No hay ningún acuerdo general actualmente con respecto
al mejor tratamiento de segunda línea y se ha reportado
que amiodarona, flecainida y sotalol tienen buena efica-
cia.545,552-562 La doctora Strasburger,524 prefiere la amioda-
rona debido a un potencial proarrítmico bajo; sin embargo,
la disfunción tiroidea es común con este medicamento. La
cardioversión a ritmo sinusal oscila de 65% a 95%, habi-
tualmente de 6 a 10 días de iniciado el tratamiento si el feto
es hidrópico o más pronto si no lo es. El pronóstico a largo
plazo después de la cardioversión es normalmente bueno.
La frecuencia de mortalidad global del tratamiento de taqui-
cardia supraventricular con hidrops varía entre instituciones
de alrededor de 2% a hasta 30%.524
Dos pruebas más recientes de procedimientos de image-
nología diagnóstica pueden ser útiles en fetos que tienen
taquicardia supraventricular: la magnetocardiografía fetal
(fMCG) (ver Figura 7-13) y el Doppler de velocidad de tejido
(gated tissue Doppler velocity imaging).548,563-564 Las dos han
permitido una valoración más precisa de las anormalidades
de conducción.
El diagnóstico de taquicardia supraventricular posnatalmen-
te puede ser difícil debido a la frecuencia cardíaca normal-
mente más rápida en la infancia. Los recién nacidos que
se alimentan pobremente, están taquipnéicos e irritables y
tienen frecuencias cardíacas entre 200 a 300 latidos/minu-
to a veces se diagnostican erróneamente como sépticos; la
taquicardia supraventricular puede pasar desapercibida y a
veces puede no ser reconocida por los padres y médicos
Sección 7 Cardiovascular
hasta que se inician los signos de falla cardíaca.525
En los recién nacidos, la taquicardia supraventricular puede
diferenciarse de la taquicardia sinusal si la frecuencia no va-
ría y es de más de 230 latidos/minuto con un eje de la onda
P anormal. En la mayoría de los casos la frecuencia de la ta-
quicardia supraventricular es evidente; sin embargo, cuando
un recién nacido está enfermo debido a sepsis o miocarditis,
la taquicardia sinusal puede exceder 230 latidos/minuto. Las
intervenciones para el control de la fiebre, el control del do-
lor y la sedación normalmente logran frecuencias cardíacas
en rango normal para una taquicardia sinusal. Si no, otras
intervenciones terapéuticas, como adenosina intravenosa,
pueden usarse durante una observación hospitalizada. Las
formas raras de taquicardia ectópica auricular pueden ser
distinguidas por un electrocardiograma, o monitoría de Hol-
ter o telemetría, o por la morfología inconstante o rara de la
onda P.525
El síndrome de Wolff-Parkinson-White está presente en
16% a 26% de recién nacidos con taquicardia supraventri-
cular. Este porcentaje alto refleja estudios en que se institu-
yeron maniobras de marcapaso, que se encontró después
de la conversión. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White,
la conexión accesoria conduce el estímulo desde las aurí-
culas a los ventrículos que son el resultado de la activación
prematura del ventrículo y produce un QRS anormalmen-
te anchos con intervalo PR acortado y ondas delta (inicio
irregular del QRS). La situación de la vía puede predecirse
usando varios algoritmos.565
Después del parto, aproximadamente 50% de recién naci-
dos que tenían taquicardia fetal no requieren ningún trata-
miento antiarrítmico hasta 1 año de edad.545,549,566-568 Sin em-
bargo se ve en adolescentes un riesgo de recurrencia tardío
de aproximadamente 30% para taquicardia supraventricular
en los que la han tenido como recién nacidos.
Manejo inicial de la taquicardia
Valoración de severidad: Cuando en un recién nacido ini-
cialmente se le identifica arritmia cardíaca, el médico debe
hacer una valoración de la condición hemodinámica inme-
diatamente. Los recién nacidos pueden estar libre de sín-
tomas, pueden tener síntomas leves, o pueden estar muy
enfermos o extremamente mal. Algunas arritmias requieren
terapia de urgencia (cardioversión eléctrica, marcapaso),
mientras que otros son menos urgentes y permiten más
tiempo para una evaluación y un análisis electrocardiográfi-
co antes de que se instituya la terapia.569
Recién nacidos libres de síntomas o ligeramente afec-
tados: No es raro para los recién nacidos con episodios
moderados o cortos de taquicardia que estén completamen-
te libre de síntomas durante la arritmia. Estos casos se de-
tectan en un examen rutinario o se lo nota las enfermeras
o los padres. La decisión de tratar al niño depende de la
presencia de:
• Enfermedad estructural del corazón
• Síndrome del Wolff-Parkinson-White
• Otros factores
Algunos neonatos libres de síntomas no requieren trata-
532
 Sección 7 Cardiovascular

Figura 7-13. Magnetocardiografía fetal y trazados de ecocardiografía con Doppler de un feto con un patrón de ritmo que simula bloqueo auriculoventricu-
lar de segundo grado tipo Mobitz I a las 18 semanas de gestación. Trazo A: Una ecocardiografía con Doppler del flujo de entrada y salida ventriculares
muestra que la conducción auriculoventricular parece prolongarse y es seguida por eventos ventriculares (flechas ascendentes) y eventos auricular
ocultos (flechas descendentes). Trazo B: la magnetocardiografía fetal simultánea y ecocardiografía con Doppler demuestra la inversión de flujo venoso
(flecha diagonal) consistente con una onda A después de complejos QRS alternados causados por contracciones auriculares prematuras bloqueadas
(flechas hacia abajo). Trazo C: La tendencia de la frecuencia cardíaca fetal muestra la persistencia de este ritmo alterno durante la mayoría del trazo del
minuto. Trazo D: Diagnóstico final de trigeminismo auricular bloqueado. Abreviaciones: a, auricular: e, flujo de entrada pasivo: HV: vena hepática, CAP:
contracción auricular prematura.

miento ni a corto ni a largo plazo. En otros casos los episo-
dios dan manifestaciones evidenciadas por cambio en la ac-
tividad del recién nacido, sin ninguna dificultad respiratoria
u otros signo de compromiso. En estos casos o cuando hay
un aumento del riesgo de arritmia prolongada, es necesa-
rio un tratamiento a largo plazo (ver Cuadro 7-17 a Cuadro
7-20).
Recién nacidos graves: Cuando se desarrollan síntomas
mayores en un neonato, se requiere tratamiento urgente. El
tiempo necesario para desarrollar falla cardíaca congestiva
varía según la edad, la frecuencia cardíaca y la presencia
o ausencia de enfermedad cardíaca estructural. Los recién
nacidos pueden tolerar frecuencias de 300 latidos por minu-
to y aún superior durante muchas horas antes de dar signos
de falla cardíaca congestiva. En los niños con enfermedad
cardíaca estructural, particularmente con cianosis significa-
tiva, falla cardíaca congestiva crónica u obstrucción valvular
significativa, la taquicardia se tolerada poco.569
El recién nacido grave podría verse irritable, sudoroso, pá-
lido, y taquipnéico y podría alimentarse pobremente. El hí-
gado podría aumentar, con un lóbulo izquierdo prominente.
Los recién nacidos raramente manifiestan edema pulmonar
con estertores a la auscultación del tórax pero podrían tener
respiración silbante y simular tener un problema pulmonar.
La auscultación cardíaca podría revelar una frecuencia car-
díaca anormalmente rápida, a menudo con un ritmo de ga-
lope.569
Recién nacidos críticamente enfermos: Las frecuencias car-
díacas suficientemente rápida o muy lenta pueden producir
presión arterial extremamente baja, pulsos no palpables, al-
teración del sensorio y pérdida completa de la conciencia.
Aunque los pacientes muy enfermos están generalmente
estables para tolerar un retraso corto de la terapia hasta po-
der recoger información, colocar líneas intravenosas, medir
gases arteriales, obtener un electrocardiograma completo, e
intentar maniobras no farmacológicas, los pacientes extre-

533
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Cuadro 7-17. Opciones Terapéuticas para Taquicardia569

Maniobra vagal
• Use si tiene línea IV colocada; no continúe por más de 5 minutos en los recién nacidos extremadamente enfermos
antes de probar otras modalidades.
• Obtenga un reflejo de nausea con el tubo nasogástrico.
• Obtenga el reflejo de sumergido poniendo una bolsa con hielo sobre la cara y orejas durante 15 segundos.
• No realice masaje carotideo o aplique presión orbital.
Adenosina
• Use para taquicardia supraventricular que involucra el nódulo AV como parte del circuito de reentrada. 573
• Dé IV rápido; el inicio del efecto se ve en 7 o 8 segundos, la vida media en sangre es menor de 10 segundos; El blo-
queo AV es breve. No dé por arteria umbilical.
• Si la conversión tiene éxito, proporciona evidencia contra otras formas de taquicardia.
• El bloqueo AV transitorio puede revelar las ondas de flutter en flutter auricular, así el diagnóstico puede hacerse.
• Precaución: La Adenosina es un inotrópico negativo, pero este factor raramente es un problema.
Digoxina
• Efectiva para la mayoría de taquicardias neonatales con QRS estrecho.
• La desventaja es que es necesario un periodo relativamente largo para lograr sin peligro niveles terapéuticos del
medicamento.
• No dé si el bebé tiene hipocalemia o si se sospecha una reacción tóxica a la digoxina.
• Dé con cuidado si se sospecha falla renal (la excreción de la digoxina es enteramente renal); Actúa lentificando el
nódulo sinusal, alargando el intervalo PR.
• Único medicamento antiarrítmico que mejora la contractibilidad.
Agentes grupo I (bloqueadores del canal de sodio)
Procainamida
• Efectivo en las arritmias auriculares y en algunos taquicardias reciprocantes AV o taquicardias AV nodales de reen-
trada.
• Administre IV o VO; la hipotensión es común con la dosis de carga.
• Los niveles del medicamento tienen correlación con la eficacia.
• Mida procainamida y N-acetilprocainamida.
• Pueda causar efectos inotrópicos negativos y un síndrome semejante al lupus.
Quinidina
• El efecto electrofisiológico es similar a la procainamida, con menos efecto en la contractibilidad.
• No dé intravenosamente; la diarrea es el efecto colateral más común en los recién nacidos.
Quinidina más procainamida
• En flutter auricular, fibrilación, o taquicardia ectópica auricular, ambos agentes retardan la frecuencia auricular pero
acortan el periodo refractario del nódulo AV, aumentando la frecuencia ventricular y disminuyendo el bloqueo en el
nódulo AV.
• Es mejor dar digoxina o propranolol antes de procainamida o quinidina en estos pacientes.
• La suma de los dos agentes prolonga el intervalo QT y no debe darse a los recién nacidos con el síndrome de QT
largo.
• El efecto es aditivo con varios medicamentos, incluyendo eritromicina.
• Otro signo de efecto tóxico con los dos medicamentos es prolongación de intervalo PR y duración de QRS.
Mexiletina y lidocaina
• Ambos medicamentos acortan el intervalo QT pero no tienen efecto en la frecuencia sinusal o la conducción.
• Mexiletina se da VO y el lidocaina se da IV.
Flecainida
• Uso limitado en niños porque los estudios en adultos mostraron frecuencia de mortalidad excesiva cuando se usó para
arritmias ventriculares.

534
 Sección 7 Cardiovascular

• No debe considerarse en niños con corazones normales estructuralmente; se ha usado para tratar arritmias auricu-
lares.574
• El medicamento tiene inotropía negativa; lentifica el nódulo sinusal y prolonga el intervalo PR.
Propafenona
• Se usa para la taquicardia ectópica de la unión y otras taquicardias auriculares refractarias. 575
• Comparte hemodinamia y características electrofisiológicas similares con otro tipo de agentes tipo I pero tiende a
lentificar la frecuencia sinusal.
Agentes grupo II (bloqueadores beta)
Propranolol
• Tiene algunos efectos colaterales; contractibilidad disminuida, hipoglucemia, asma, y fatiga vistas en los niños de más
edad.
Atenolol
• Poca experiencia en niños pequeños. Pueda tener menos efectos colaterales del sistema nervioso central que el
propranolol.
• La vida media es más prolongada que el propranolol en adultos, más corta en niños menores; podrían requerirse
dosificación dos veces diarias.
Ambos agentes
• Inotropía negativa; lentifican el nódulo sinusal y prolongan el intervalo PR.
• Agentes del grupo III (bloqueadores de canales de potasio)
Sotalol
• Tiene propiedades tanto del grupo III como beta-bloqueador.
• Se da oral.
• Es efectivo en las arritmias auriculares en niños.575-577
Amiodarona
• Se usa hace mucho tiempo en Europa.578
• Se usa en arritmias auriculares refractarias.
• La carga IV seguida por la administración oral compensa el largo tiempo requerido para una carga oral.
• Si se usa IV, tiene propiedades adicionales de beta-bloqueador y de bloqueador de los canales del calcio.
Sotalol y amiodarona
• Incrementa el intervalo PR y la duración del QRS y lentifica el nódulo sinusal.
• Agentes del grupo IV (bloqueadores de los canales de calcio )
Verapamilo
• La forma IV nunca debe darse a recién nacidos (causa hipotensión y paros cardíacos con asistolia en <6 meses de
edad).
• La forma oral se usa en flutter auricular.
• Tiene efecto inotrópico negativo, lentifica el nódulo sinusal y prolonga el intervalo PR.
Marcapaso esofágico y transvenoso auricular
• Funciona bien en el periodo neonatal.579
• Breve uso de marcapaso auricular a frecuencias más altas que la taquicardia puede supera y podría permitir la termi-
nación de la taquicardia auricular, incluyendo el flutter auricular.
Transvenoso
• Ponga la camisa en una vena grande (yugular femoral, o subclavia interna) y dirija el catéter del marcapaso bipolar a
la aurícula derecha o al ventrículo derecho.
Esofágico
• Coloque el electrodo esofágica detrás de la aurícula izquierda para usar el marcapaso; use generadores de pulso
que produzcan pulsos amplios (por lo menos 10 mseg) porque la salida requerida para capturar el ancho del pulso
convencional (>2 mseg) es muy molesto para el recién nacido.

535
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Uso de fluoroscopia
• Con los electrodos del marcapaso conectados al generador externo del pulso, escoja la frecuencia, enciende el gene-
rador, y aumenta la salida hasta que se logre la captura.
Cardioversión eléctrica
• Raramente se usa en los recién nacidos.
• El cardiovertor/desfibrilador debe administrar choques de amplitud muy bajos y debe tener paletas pequeñas (los
usados para la administración directa a la superficie epicárdica de corazón en pacientes de más edad intra operato-
riamente son apropiados).
• La dosis inicial es de 0,5-1,0 J/kg.
• Convierta las taquicardias de QRS angosto con el modo sincrónico para evitar la administración en la onda T.
• Realice la desfibrilación para la fibrilación ventricular en la modalidad asincrónica.
• En las taquicardias de QRS ancho use la modalidad sincrónica para evitar la administración en la onda T. Sin embargo
algunas formas de taquicardia ventricular parecen casi sinusoidales, y los cardiovertores/desfibriladores pueden no
reconocer la onda R bien, por consiguiente, el uso de modalidad asincrónica podría ser necesaria.
• No es necesaria ninguna precaución específica con dosis terapéuticas de digoxina, pero con niveles altos por la reac-
ción tóxica a la digoxina, debe darse un bolo inicial de lidocaina, 1 mg/kg IV, antes de la cardioversión.
Ablación con Transcatéter
• Es el tratamiento de elección para muchas taquicardias auriculares en niños y adultos con estos síntomas. Sin em-
bargo en los niños muy jóvenes, hay inquietud sobre la profundidad de la cicatriz, el crecimiento de la cicatriz con el
tiempo, y el riesgo de causar lesión a las estructuras adyacentes.

Cuadro 7-18. Tratamiento de una Taquicardia Supraventricular569

Condición aguda
• Recién nacidos extremamente enfermos
• Cardioversión sincronizada, 0,5 J/kg,
Todos los demás
• Monitoría electrocardiográfica y acceso IV
• Maniobra vagal
• Estímulo nasogástrico
• Hielo en la cara por 30 seg
• Adenosina, 100 microgramos/kg, dado rápido IV por
infusión (no en la arteria umbilical)
• Repita 200 microgramos/kg y luego dé 400 microgra-
mos/kg si no se logró ningún efecto
• Marcapaso esofágica, marcapaso auricular, o cardio-
versión
Condición crónica
• Para los recién nacidos con el síndrome de Wolff-Par-
kinson-White o si la condición es desconocida: propra-
nolol, 0,5 mg/kg VO cada 6 horas
• Para los recién nacidos sin una vía adicional documen-
tada: digoxina, 5 microgramos/kg VO cada 12 horas
después de la carga inicial
IV, intravenoso; VO, oral.
mamente enfermos requieren tratamiento definitivo dentro
de 2 o 3 minutos del inicio de la arritmia. Si va a ocurrir
cualquier retraso antes de la cardioversión eléctrica o la co-
locación de un marcapaso, es necesario dar reanimación
cardiopulmonar o soporte mecánico para apoyar la circula-
ción.569
El tratamiento de arritmias supraventriculares en los niños
menores de 1 año es terapia médica en lugar de ablación.570
El manejo agudo con adenosina en urgencias habitualmen-
te es efectivo; sin embargo, se han reportado complicacio-
nes raras.571 El tratamiento farmacológico de taquicardia
supraventricular causado por una conexión accesoria es
complejo, y están disponibles muchos recursos excelentes.
El tratamiento inicial normalmente se hace con un beta-
bloqueador, como el propranolol, dado tres o cuatro veces
diariamente. La digoxina, frecuentemente usada antes para
la taquicardia supraventricular neonatal, recientemente sólo
se usa en ausencia de síndrome de Wolff-Parkinson-White,
porque se ha implicado como una causa de fibrilación ven-
tricular. También complica la seguridad de la cardioversión
eléctrica. El tratamiento agudo de taquicardia supraventri-
cular debe realizarse después de que se ha establecido un
acceso intravenoso en recién nacidos que la presentan por
primera vez en urgencias. Se ha reportado bradicardia pro-
funda y paro cardíaco después de utilizar todas las técnicas
de tratamiento de la taquicardia supraventricular, incluso la
aplicación de hielo.
Una bolsa de hielo puesta sobre la cara del recién nacido
durante 15 a 20 segundos puede terminar el episodio de
taquicardia supraventricular. Si la taquicardia supraventricu-
lar es persistente, la primera vez es una infusión rápida de
adenosina intravenosa (0,05-0,3 mg/kg) para recién nacidos
menores de 1 año.546 Si un recién nacido está hemodinámi-
camente inestable, se utiliza la cardioversión sincronizada
entre 0,5 a 1 W seg/kg. Aproximadamente 40% de recién
nacidos con un episodio tratado de taquicardia supraventri-
cular no tienen otro episodio siempre y cuando se trata con
agentes antiarrítmicos por un mínimo de 6 meses después
del primer episodio. Si la taquicardia supraventricular per-
siste más allá de 1 año, la resolución espontánea es impro-
bable. La ablación normalmente puede realizarse electiva-

536
 Sección 7 Cardiovascular

Cuadro 7-19. Dosis de agentes intravenosos antiarrítmicos569

Agente Dosis Comentarios
Esmolol 50-500 gr/kg/min Monitorice el pulso y la presión arterial, Contraindicado en la falla
cardíaca congestiva No dé verapamilo
Procainamida 10-15 mg/kg IV durante 30-45 min Pueda causar hipotensión
La monitoría de la presión arterial continua es esencial
Digoxina 10 gr/kg IV como carga inicial; se- No use en hipocalemia o si se sospecha reacción tóxica a la di-
gunda dosis a las 6 horas y tercera a goxina
las 24 horas
Lidocaina 1-2 mg/kg IV durante 15 min; infusión
continua de 30-50 gr/kg/min
Fenilefrina 20 gr/kg IV despacio Utilizarlo para subir la presión arterial y despertar un reflejo vagal
del baroreceptor
Adenosina Empiece dosis IV de 100 gr/Kg; do- Contraindicado en el bloqueo AV preexistente de segundo y ter-
ble la dosis repetidamente hasta que cero grado sin marcapaso
se vea el efecto, máximo de 400 gr/
La vida media es de 10 seg. en suero
Kg
De vez en cuando induce fibrilación auricular
Amiodarona 5 mg/kg IV durante 15-30 min o como Darlo por línea central diluida en DAD 5%. Pueda causar síndro-
5 alícuota separadas de 1 mg/kg me del boqueo en los recién nacidos debido al alcohol bencílico
(ver toxicidad página 1178). Probablemente no debe usarse infu-
sión continua en los recién nacidos
IV, intravenoso

Cuadro 7-20. Dosis de agentes antiarrítmicos orales569

Agente Dosis Comentarios
Propranolol 0,25-1 mg/kg VO cada 6 hora Observe buscando respiración silbante y síntomas de
hipoglucemia
Procainamida 50-100 mg/kg/día VO dividido cada Supervise niveles de procainamida y de NAPA
8 hora

Quinidina 30-60 mg/kg/día VO dividido cada 6 No use en hipocalemia o si se sospecha reacción tóxica a la
sulfato hora digoxina
Flecainida 50-200 mg/m2/día VO dividido cada Los niveles de Flecainide >1,0 microgramos/mL tiene correlación
12 hora o 6,7- 9,5 mg/kg/día dividido con efectos tóxicos
cada 8 hora

Mexiletinas 1,4-5,1 mg/kg VO cada 8 hora

Digoxina 10 microgramos/kg VO como la No use digoxina en hipocalemia o si se sospecha reacciones

carga inicial tóxicas
Segunda dosis en 6 hora, tercero
en 24 hora; reduzca la dosis en los
recién nacidos prematuros
Amiodarona 5 mg/kg VO ofrecido × 2 semanas, Monitorice función tiroidea y pulmonar
luego 2,5 mg/kg ofrecido VO

Sotalol 2-8 mg/kg/día VO dividido cada 8 Torsades de pointes es probable con hipocalemia
hora
NAPA, N-acetilprocainamida; VO, oral. SVT = taquicardia supraventricular, AF = atrial flutter, VT = taquicardia ventricular, AV = atrio-ventricular.

537
CUIDADO NEONATAL
mente cuando un bebé tiene aproximadamente 15 kg; sin
embargo, no se ha excluido completamente el potencial a
largo plazo para estenosis de la arteria coronaria en niños
que son sometidos a ablación a edades tempranas. 524,569
Flutter auricular
El flutter auricular es una forma menos común de taquicardia
que explica aproximadamente 25% de las taquiarritmias en
un feto. Se presenta a menudo más tardío que la taquicardia
supraventricular y puede verse por primera vez durante el
trabajo de parto. Se asocia con frecuencias auriculares de
330 a 500 latidos/minuto y una respuesta ventricular irre-
gular (normalmente a frecuencias ventriculares de 190 a
240 latidos/minuto); también puede llevar a hidrops fetalis y
normalmente puede ser una arritmia persistente cuando se
presenta.553,559-560,572
El flutter auricular se asocia con defectos cardíacos estruc-
turales, anomalías cromosomáticas y otros estados patoló-
gicos en aproximadamente un tercio de los casos tempra-
nos. Usualmente se asocia con taquicardia supraventricular
de re-entrante y de hecho puede desarrollarse debido a una
degeneración de la taquicardia supraventricular causada
por dilatación de la aurícula durante una taquicardia prolon-
gada. Aproximadamente 70% de los fetos con flutter auricu-
lar idiopático tienen conexiones AV accesorias similares a
las vistas en la taquicardia supraventricular.549,568 El riesgo
de mortalidad depende de las condiciones asociadas y si
está presente el hidrops, pero los reportes hacen pensar en
una frecuencia de mortalidad de 6% a 30%. La frecuencia
probablemente es mucho menor en los fetos cerca del tér-
mino con mínimo o ningún hidrops y ninguna enfermedad
cardíaca asociada.
El tratamiento para el flutter auricular es similar que para
la taquicardia supraventricular; sin embargo, la habilidad de
convertir el flutter auricular no es tan bueno para la amio-
darona con éxito del 30%. Para el feto con hidrops, se re-
comienda el sotalol y la eficacia se reporta tan alta como
80%.559-560,562 En el feto a término o cerca de-término sin hi-
drops, el control de la frecuencia se logra con digoxina o
induciendo el parto con cardioversión subsecuente lo cual
puede ser suficiente. El manejo clínico de cualquier forma
de arritmia en el feto debe incluir la unidad materno-fetal-
placentaria en su integridad.556 Se ha documentado insufi-
ciencia placentaria al final de la gestación. El uso de cor-
docentesis, amniocentesis múltiples y medicamentos con
efectos en el tono uterino puede impactar el embarazo.
BRADIARRITMIAS
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal fetal con frecuencias cardíacas feta-
les persistentes menores de 100 latidos/minuto es rara. 580 En
aproximadamente 17% de los fetos, la bradicardia sinusal
persistente temprana es causada por canalopatías heredas,
como el síndrome de QT largo. La bradicardia sinusal fetal
que no se asocia con el síndrome de QT largo normalmente
no requiere tratamiento posnatal, aunque puede requerirse
seguimiento con monitoría de ECG de 24 horas no invasiva
Sección 7 Cardiovascular
ambulatoria.524 Un número pequeño muestra una disfunción
del nódulo sinusal progresiva. Un caso de disfunción del
nódulo sinusal se asocia con no compacción del ventrículo
(miocardiopatía espongiloforme).581 Otros tienen resolución
completa de la bradicardia persistente. La cardiopatía con-
génita más común asociada con bradicardia fetal es el sín-
drome de heterotaxia.
Los recién nacidos que tienen polisplenia tienen un ritmo
sinusal auricular o coronario bajo persistente. El bloqueo
auriculoventricular completo o de segundo grado puede ser
diagnosticado erróneamente como bradicardia sinusal.524
Generalmente, la bradicardia sinusal sostenida en un re-
cién nacido (una frecuencia cardíaca <90 latidos/minuto) es
secundaria a enfermedades sistémicas subyacentes, inclu-
yendo defectos cardíacos congénitos, enfermedad del siste-
ma nerviosa central, intoxicación inadvertida, o condiciones
metabólicas y normalmente no requiere tratamiento.524
El tratamiento posnatal de la condición subyacente es la
meta. Si la bradicardia es severa y sintomática, pueden
usarse atropina o simpatomiméticos intravenosos, como el
isoproterenol o la epinefrina. El marcapaso ventricular ex-
terno temporal puede usarse en una situación de paro. Para
los recién nacidos con enfermedad cardíaca, deben bus-
carse la posible exposición a digoxina, propranolol, u otro
medicamentos, porque pueden ocurrir errores inadvertidas
de dosis y pueden requerirse agentes quelantes de la digo-
xina.524
Bloqueo auricular ectópico
El latido auricular ectópico in útero ocasionalmente se aso-
cia con una bradiarritmia causada por el bloqueo de un
latido prematuro del nódulo AV. Puede verse cuando el in-
tervalo de acoplamiento entre la onda P normal y la onda
P prematura es corto y ocurre en un momento cuando el
nódulo AV es refractario a la despolarización. Esta bradiarrit-
mia funcional normalmente produce frecuencias cardíacas
de 70 a 80 latidos/minuto. En esta presentación fetal, debe
excluirse el bloqueo auriculoventricular. Se ven in útero pa-
trones característicos de inversión del flujo en la vena cava
inferior en asociación con el latido prematuro del bigeminis-
mo con bloqueo auricular. Pueden verse contracciones pre-
maturas anormales, tempranas en el modo M fetal. En estos
embarazos no se deben inducir al parto urgentemente sin el
beneficio de un ecocardiograma fetal para clarificar el diag-
nóstico. La persistencia por varias semanas con este ritmo
no es la regla, ya que, el bigeminismo con bloqueo auricular
normalmente ocurre sólo por un periodo de horas.545,560,582
El síndrome de QT largo
El diagnóstico de síndrome de QT largo puede hacerse
usando fMCG in útero.483,563,583-584 En el síndrome de QT lar-
go, la bradicardia fetal es común y puede acompañarse por
otras arritmias que amenazan la vida.526,538,585 Setenta y siete
por ciento de 18 pacientes que tenían el síndrome de QT
largo tenían bradicardia en la cardiotocografía, y 11% tenían
alguna forma de taquiarritmia in útero (más frecuentemente
taquicardia ventricular).585 Cuando las taquiarritmias ventri-
culares que amenazan la vida están presentes, la lidocaina
538

y sobre todo el magnesio han salvado vidas.526 Aunque se
piensa que las taquiarritmias ventriculares son raramente
evidenciadas por métodos ecocardiográfico actuales y mo-
nitoría tocografica, el fMCG ha mostrado una prevalencia
substancialmente mayor de taquicardia ventricular, llevando
al concepto que las taquiarritmias fetales breves pero que
amenazan la vida, normalmente pueden contribuir al falleci-
miento fetal más de lo que se ha reconocido.
La bradicardia fetal auriculoventricular con bloqueo de se-
gundo o tercero grado asociado con el síndrome de QT lar-
go congénito se ha reconocido in útero. El síndrome de QT
largo puede tener severidad de presentación inconstante;
sin embargo, los recién nacidos tienen una incidencia alta
de paro cardíaco si son inadecuadamente tratados y se han
observado a menudo nuevos defectos en la SCN5A de los
canales de sodio.483,527,583,585-586 Siempre que sea posible, el
hallazgo asociado de taquicardia ventricular y bradicardia
fetal debe excluirse torsades de pointes. La combinación de
taquiarritmias y bradicardia sinusal en un feto debe llevar a
un índice alto de sospecha para el síndrome de QT largo
congénito.
Posnatalmente, recién nacidos con bloqueo auriculoven-
tricular de segundo grado causado por el síndrome de QT
largo deben recibir una inserción de un marcapaso o un
desfibrilador. En estos recién nacidos, se requiere terapia
médica además del marcapaso.580,586-587 Se ha observado
bloqueo auriculoventricular de segundo grado con defectos
de canales de potasio y de sodio.
Deben colocarse los recién nacidos en terapia beta-blo-
queadora, incrementando la dosis de propranolol a 3 a 4
mg/kg/día dividido cada 8 horas. Si el QT excede 600 ms,
requiere tratamiento más agresivo, incluso la implantación
de desfibrilador a la edad posible más temprana. El nicaran-
dil que está disponible en algunos países, se ha usado para
acortar el intervalo QT. Igualmente, pueden usarse las mexi-
letinas. Debe realizarse una comprobación genética para
el tipo de QT largo, aunque las decisiones de tratamiento
normalmente deben tomarse antes de que se reciban los
resultados.586,588
Bloqueo auriculoventricular completo y de segundo
grado
El bloqueo auriculoventricular parcial o completo en el feto
se asocia con defectos cardíacos estructurales en aproxi-
madamente 50% de los casos.537 La frecuencia de muerte
neonatal intrauterina y temprana posnatal para el bloqueo
auriculoventricular completo con cardiopatía congénita llega
hasta el 70%.589-590 El bloqueo auriculoventricular comple-
to o de segundo grado en ausencia de defectos cardíacos
estructurales se asocia con enfermedades vasculares del
colágeno de la madre. Los anticuerpos SS-A/Ro y SS-B/La
maternos que son el resultado del lupus eritematoso sisté-
mico materno, de la artritis reumatoidea, de la dermatomio-
sitis, del síndrome de Sjogren, o de tipos mixtos causan una
miocarditis inflamatoria que daña el sistema de conducción
del corazón fetal aproximadamente entre las 18 y 32 se-
manas de gestación.591-594 Ha habido algún debate sobre el
modo en que se desarrolla el bloqueo cardíaco, pero estu-
Sección 7 Cardiovascular
dios más recientes sugieren que es de inicio súbito.
El manejo in útero y periparto de bloqueos
auriculoventriculares congénitos
El bloqueo auriculoventricular congénito in útero, en aso-
ciación con defectos cardíacos, tiene un pronóstico pobre
y pocas opciones de tratamiento.555,591,593,595 Si se desarro-
lla hidrops debido a una frecuencia ventricular baja, puede
ser necesario un parto temprano y el deterioro del estado in
útero a veces se evidencia por el desarrollo de oligohidram-
nios, crecimiento fetal pobre, y arritmias ventriculares. Se
ha evidenciado que agentes beta simpatomiméticos, como
el salbutamol intravenoso o la terbutalina oral, aumenta la
frecuencia ventricular inclusive 20%. Está poco claro, sin
embargo, si esto mejora la mortalidad global.582,596-597 Más
recientemente, el grupo de la doctora Strasburger, reportó
los efectos electrofisiológicos de la terbutalina en los fetos
con y sin cardiopatía congénita.598 Si el corazón es estructu-
ralmente normal, el bloqueo auriculoventricular completo se
asocia como se dijo con autoanticuerpos del lupus materno
(SSA o SSB) y la administración de betametasona o dexa-
metasona ha mostrado mejorar la función ventricular y la
sobrevida.99 Estudios más recientes sin embargo sugirieron
que es ineficaz intervenir el bloqueo cardíaco completo, y
los efectos colaterales a largo plazo pueden pesar más que
las ventajas de su uso prolongado.591,600-601 Por otro lado,
parece jugar algún papel en las situaciones en que la pro-
gresión del bloqueo auriculoventricular de segundo grado
se ha detenido. Debe quedar claro que la prednisona o la
prednisolona administrados a la madre no cruzan la barrera
placentaria y no pueden usarse como un substituto para la
dexametasona. La madre y el recién nacido requieren dis-
minuir gradualmente el régimen de esteroides prenatales
después del parto, y hacer seguimiento durante los perío-
dos de estrés por meses por la alteración de la corteza su-
prarrenal debido al uso prolongado de esteroides. Pueden
usarse nuevas técnicas y ayudas prenatales para evaluar
el bloqueo auriculoventricular para predecir la necesidad de
marcapaso neonatal.590
A veces se requiere manejo intraparto para un feto con blo-
queo auriculoventricular completo, sobre todo si el feto ha
mostrado signos de hidrops o de pobre variabilidad de la
frecuencia cardíaca. La habilidad de proporcionar marcapa-
so externo o de catéter de inserción rápida de globo, debe
estar disponible para los fetos de alto riesgo después del
parto; por lo tanto, no debe producirse el parto en centros
sin un equipo de cuidado perinatal de alto riesgo.539,590,602 In-
mediatamente después del parto, la frecuencia ventricular
puede ser más alta que la frecuencia in útero y estos recién
nacidos necesitan ser observados estrechamente en una
unidad de cuidado intensivo durante las primeras 24 a 48
horas, tiempo durante el cual la frecuencia cardíaca y la va-
riabilidad pueden disminuir rápidamente y puede producir-
se acidosis metabólica. El grupo de la doctora Strasburger
ha empezado a usar el fMCG (Figura 7-11) para predecir
la variabilidad prenatalmente y ha utilizado periódicamente
gases en sangre en las primeras 48 horas para descubrir
la acidosis metabólica subclínica en los recién nacidos sin
marcapaso.
539
CUIDADO NEONATAL
El bloqueo auriculoventricular completo en ausencia de de-
fectos cardíacos estructurales se asocia con un pronóstico
relativamente bueno, sobre todo si se administrara dexame-
tasona in útero.599 Se han descrito indicaciones para el mar-
capaso cardíaco603 y debe colocarse en recién nacidos con
una frecuencia ventricular menor de 50 latidos/minuto en re-
cién nacidos sin enfermedad cardíaca estructural o 70 lati-
dos/minuto si hay enfermedad cardíaca estructural, cuando
haya un complejo QRS ancho (de 80 mm), cuando haya
arritmias ventriculares complejas, o disfunción ventricular
significativa o hidrops. Puede usarse atropina, isoproterinol,
o epinefrina para intentar aumentar la frecuencia cardíaca
temporalmente hasta la colocación urgente del marcapa-
so.585 Varios estudios han evaluado las complicaciones a
largo plazo de bloqueo auriculoventricular isoinmune. Se
han descrito cardiomiopatías y disfunción ventricular en un
porcentaje significativo de pacientes de forma tardía.587,604
Estadísticas y pronóstico
En el estudio de Hahurij y col.605 en Holanda se diagnostica-
ron cuarenta y cuatro fetos con arritmia: taquicardia supra-
ventricular (n=28), flutter auricular (n=7) y bloqueo auriculo-
ventricular (n=9). La incidencia global de anomalías cardía-
cas asociadas fue de 18% en el grupo de bloqueo auricu-
loventricular; el hidrops estaba presente en el 34%. Se dio
medicamento anti-arrítmico fetal directo o transplacentaria
en el 76%. La mortalidad fue del 6% en taquicardia supra-
ventricular/flutter auricular y 78% en el grupo con bloqueo
auriculoventricular. El flutter auricular se resolvió en todos
los pacientes que sobrevivieron. En el grupo de taquicar-
dia supraventricular, el síndrome de Wolff-Parkinson-White
estaba presente en el 21%, y se diagnosticó al nacimiento
o después. Aproximadamente a la edad de un año, 90% de
pacientes en el grupo de taquicardia supraventricular per-
manecieron asintomáticos y libres de medicamentos (segui-
miento promedio 76 meses).
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS
ESTRUCTURALES
Presentación de las cardiopatías
congénitas
La mayoría de los pacientes con cardiopatías congénitas
graves (que amenazan la vida) se ven inicialmente en el
periodo neonatal, muchos en los primeros días de vida. En
este momento, una intervención urgente, ya sea médica,
quirúrgica, o ambas, es a menudo necesaria. La modalidad
de presentación depende de la lesión cardíaca o de la com-
binación de lesiones, así como del momento del cierre de
ducto arterioso, de la caída de la resistencia vascular pulmo-
nar, o del cierre del ducto venoso. Las sobreposiciones de
otros procesos en los pacientes con enfermedad cardíaca
estructural seria pueden hacer difícil y confuso el reconoci-
miento inicial y la clasificación de estos recién nacidos. Los
ejemplos más importantes de éstas sobreposiciones son la
Sección 7 Cardiovascular
sepsis bacterianas, la enfermedad pulmonar, y la anemia
severa. Estos pacientes están en riesgo alto; la enfermedad
cardíaca podría no reconocerse en un paciente con sepsis
bacteriana clara, o quizás aún peor, una sepsis podría pasar
desapercibida en un paciente con una enfermedad cardíaca
obvia. El médico debe mantener a una mente abierta a to-
das las posibilidades de diagnóstico.606
Examen físico
Aunque es difícil conocer cuál es la incidencia de los sínto-
mas en la población general porque los estudios no siempre
se hacen en ella y muchos de los síntomas no se buscan
sistemáticamente, algunos reportes de centros terciarios
puede ser de utilidad (ver Cuadro 7-21). Probablemente la
enseñanza más importante es que muchos de los pacientes
con cardiopatía congénita no tienen los signos y síntomas
clásicos.606
Cianosis: La cianosis central es uno de los síntomas más
importantes para reconocer la cardiopatía congénita en un
recién nacido608 ya que es la manifestación visible de la sa-
turación reducida de oxígeno arterial. Sin embargo, la esti-
mación de la saturación de oxígeno basada en la intensidad
de la cianosis puede ser muy inexacta. La intensidad de la
cianosis se determina por la concentración de hemoglobina
desaturada en lugar de por la saturación real de oxígeno.
Por consiguiente, los recién nacidos con marcada policite-
mia podrían parecer cianóticos a pesar de una desaturación
arterial relativamente menor, debido a concentración abso-
luta alta de hemoglobina desaturada. Por otro lado, los re-
cién nacidos con anemia significativa parecen relativamente
rosados a pesar de una desaturación arterial significativa.
Recién nacidos con algo de frío, sobre todo en la sala de
partos, pueden presentar cianosis periférica impresionante
que no refleja la desaturación arterial central. La desatu-
ración arterial también puede ser un signo de cortocircuito
derecha a izquierda de sangre (como en una variedad de
lesiones cardíacas congénitas y en la hipertensión pulmo-
nar persistente).
Dificultad respiratoria: El grado de dificultad respiratoria
debe observarse porque es una pista a la causa del pro-
blema. En general, las lesiones cardíacas con reducción en
el flujo de sangre pulmonar no producen ninguna dificultad
respiratoria significativa a menos que la desaturación sea
Cuadro 7-21. Frecuencia de los síntomas en pacientes con cardiopatía
congénita visto en un centro de tercer nivel607
Signo o síntoma Diagnóstico en Diagnóstico
la unidad después del alta
n = 73 n = 16
Soplo 38% 25%
Cianosis 32% 0%
Dificultad respiratoria 7% 19%
Choque 4% 38%
Arritmias 3% 0%
Otras 3% 6%
Múltiples síntomas 14% 13%
540

profunda. Las lesiones con gasto sistémico pobre y aci-
dosis, así como aquéllas con aumento del flujo de sangre
pulmonar, causan dificultad respiratoria. Los recién nacidos
con enfermedad principalmente pulmonar y aquéllos con
enfermedad pulmonar sobrepuesta tienen una dificultad
respiratoria importante.606
Palpación: La palpación del impulso cardíaco es útil para
valorar la anatomía y fisiología de la lesión. Las malposi-
ciones cardíacas evidentes como la dextrocardia en espejo
podrían ser bien obvias con la palpación del ápice derecho.
Un ejemplo sería un recién nacido con el retorno venoso
pulmonar total anómalo en que el gasto venosos pulmonar y
sistémico entran en el lado derecho del corazón. Este recién
nacido tiene un dramático aumento del latido ventricular de-
recho. En contraste, un recién nacido con tetralogía de Fa-
llot es probable que no tenga un aumento del latido cardíaco
porque el flujo sanguíneo pulmonar está reducido.606
Auscultación: La auscultación de los ruidos cardíacos es
valiosa pero raramente da un diagnóstico. El segundo ruido
cardíaco es de importancia evaluando la cardiopatía congé-
nita, pero la valoración exacta puede ser difícil y puede ser
una habilidad que toma mucho práctica adquirir. El segundo
ruido cardíaco es único en lesiones asociadas con hiper-
tensión pulmonar significativa, así como en transposición,
atresia pulmonar y ciertas otras condiciones. El soplo más
ruidoso ocurre a menudo en niños con lesiones relativa-
mente benignas, como los defectos septales ventriculares
pequeños, mientras que los niños con enfermedad cardía-
ca severa podrían tener un soplo pequeño o ninguno. Los
soplos transitorios pueden ser causados por regurgitación
tricúspide o por un ducto arterioso patente.606
Hiperactividad precordial: Es un hallazgo que implica ac-
tividad cardíaca excesiva que denota unos requerimientos
altos que obligan al corazón a aumentar su fuerza de con-
tracción. Típicamente se ve en pacientes con ducto arte-
rioso patente sintomático. Se ha catalogado en grados que
representa que tan evidente es el síntoma, si se ve a simple
vista de forma marcada es grado 3 mientras que si solo se
palpa es grado 1.
Hepatomegalia: El descubrimiento de hepatomegalia es útil
pero también inespecífico. Indica presión venosa sistémica
alta que puede ser el resultado de falla cardíaca congestiva
de cualquier causa o de condiciones como el retorno veno-
so pulmonar total anómalo o fístula arteriovenosa sistémica
en que el volumen ventricular derecho está aumentado.606
Pulsos: Una valoración cuidadosa de los pulsos y la perfu-
sión periférica es crítica en el recién nacido con la sospecha
de enfermedad cardíaca. Los pulsos femorales se compa-
ran con un pulso de las extremidades superiores, normal-
mente el pulso radial o braquial, evaluando la posibilidad de
coartación aórtica. Muchos médicos experimentados creen
que esa comparación cuidadosa por palpación es más con-
fiable que la determinación de presiones arteriales de los
cuatro miembros (vea la discusión después). Condiciones
que causan un pulso disminuido en todos los sitios incluyen
cualquier condición con el flujo de sangre sistémica dismi-
nuida y sobre todo lesiones que son dependientes de la per-
meabilidad del ducto arterioso para el flujo sistémico, como
Sección 7 Cardiovascular
el ventrículo izquierdo hipoplastico.606
Presión arterial: La medición de la presión arterial es más
útil para seguir los cambios hemodinámicos que para diag-
nosticar defectos particulares. Esto es verdad tanto para las
presiones con brazalete estándar como para las obtenidas
automáticamente por monitores. La razón es que el acto de
inflar un brazalete en un recién nacido consciente produce
un estímulo que se asocia a menudo con agitación y estrés
del recién nacido. Por consiguiente, las mediciones en repo-
so no simultáneas son hemodinámicamente algo diferentes,
haciendo las comparaciones de las extremidades superior e
inferior no confiables. Una manera para hacer las compara-
ciones algo más confiable es usar dos máquinas automáti-
cas simultáneamente en las extremidades superior e inferior
y después cambiar las máquinas y repetir el procedimiento,
tomando la diferencia del promedio entre las dos lecturas
para corregir la variación entre monitores. Puede haber 15-
mm de Hg de diferencia entre la presión arterial del brazo y
de la pierna en recién nacidos normales.609
Oximetría de pulso: La técnica de oximetría de pulso pro-
porciona un método excelente de evaluar no invasivamente
la saturación de oxígeno arterial, usando un sensor sujeto a
la palma o al pie en el recién nacido. Aunque la medición de
gases arteriales siempre es útil, la oximetría de pulso evita
una punción de aguja dolorosa que puede causar agitación,
lucha y desaturación, haciendo las mediciones directas un
poco menos confiables.
Siempre deben hacerse mediciones comparativas de la
mano derecha y de un pie para proporcionar información
sobre los patrones de flujo del ducto arterioso. Por ejem-
plo, los pacientes con coartación aórtica severa o interrup-
ción, el flujo que proporciona un ducto arterioso patente de
la arteria pulmonar a la aorta descendente, produce menos
saturación en los pies que en las manos. Por otro lado, los
pacientes con una transposición y coartación aórtica pue-
den tener una saturación mucho más alta en los pies que en
las manos porque la sangre arterial pulmonar que está muy
saturada, pasa de la arteria pulmonar por el ducto arterioso
hacia la aorta descendente.606
Para prevenir problemas creados por la variación entre mo-
nitores, uno debe usar simultáneamente dos equipos cam-
biando los electrodos, tomando la diferencia de medias en-
tre lecturas de la extremidad superior e inferior. Numerosos
estudios han sugerido que la búsqueda sistemática rutinaria
en todos los recién nacidos de pulsoximetría pueda identi-
ficar un porcentaje mayor de recién nacidos con defectos
cardíacos congénitos cianóticos que la sola valoración clíni-
ca, aunque buscar sistemáticamente en las primeras horas
de vida tiene una frecuencia alta de falsos positivos. 610 Los
recién nacidos con defectos cardíacos izquierdos pueden
no diagnosticarse con esta estrategia, y la valoración clínica
cuidadosa permanece importante; en un estudio se vio que
la valoración clínica era tan efectiva como la oximetría de
pulso para buscar sistemáticamente los defectos cardíacos
críticos.611
Tamizaje para cardiopatías congénitas. Hace ya varios años
se ha recomendado el tamizaje para cardiopatías utilizando
la saturación de oxígeno a las 24 horas de nacer o al alta
541
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

usando el punto de corte de 95% a nivel del mar.612-613 Sin defectos cardíacos importantes cuando haya sospecha clí-
embargo, el utilizar valores de referencia a nivel del mar so- nica de enfermedad del corazón.617
breestima los pacientes candidatos a ecocardiografía en la
Electrocardiograma: El uso del electrocardiograma en el
altura.614,615 La utilización de el nivel de corte en 85% para
diagnóstico de cardiopatía congénita es principalmente apli-
altura de alrededor de 6000 pies (1800 m) ha dado adecua-
cable a la hipertrofia ventricular. Los recién nacidos normales
dos resultados.616 Es de esperarse que alturas mayores de
tienen un predominio relativo del ventrículo derecho sobre el
la anotada, todavía tenga más racionalidad.
ventrículo izquierdo. Este predominio cambia al predominio
Test de hiperoxia: El recién nacido se pone a respirar 100% ventricular izquierdo en el primer año de vida debido a la
de oxígeno, y se comparan gases arteriales saturación an- reducción en la presión de la arteria pulmonar y a la conse-
tes del uso de oxígeno.608 Los pacientes con enfermedad cuente reducción en la presión sistólica ventricular derecha.
pulmonar exclusivamente generalmente tienen una eleva- Deben hacerse todas las interpretaciones electrocardiográ-
ción en PPVMO2 de más de 20 a 30 mm Hg o una elevación ficas en los niños relativo al predominio ventricular derecho
en la saturación de más del 10%. Aquéllos con un cortocir- normal que existe a esa edad en particular.
cuito derecha a izquierda fijo podrían tener una elevación
El diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia puede
pequeña en la oxigenación pero generalmente menor de
determinarse reconociendo que el ventrículo derecho se
estas cantidades. Un cortocircuito derecha a izquierda fijo
orienta hacia la derecha, superior, y anterior, mientras que
es una lesión en que no es posible ningún aumento o uno
el ventrículo izquierdo se orienta a la izquierda, inferior, y
muy pequeño en el flujo de sangre pulmonar o de la mezcla
posterior.606
del retorno venoso sistémico y pulmonar. Por consiguiente,
en esos pacientes, la sangre venosa pulmonar ya está casi El vector principal de la onda T es una ayuda adicional para
completamente oxigenada y la oxigenación adicional peque- diagnosticar la hipertrofia ventricular derecha. En los neo-
ña no produce efecto. Un ejemplo claro es la tetralogía de natos normales, la onda T es positiva en los electrodos V1,
Fallot en que hay tanto una resistencia alta al flujo pulmonar RV3, y RV4 y se invierte a la semana de edad, permane-
debido a la estenosis pulmonar como un cortocircuito dere- ciendo invertida hasta sobre la edad de 5 a 8 años. Si es
cha a izquierda a través de un defecto septal ventricular.606 positiva entre las edades de algunos días y 5 años, es pro-
bable una hipertrofia ventricular derecha.606
A pesar de un concepto erróneo común, el test de hiperoxia
no es útil ni se debe usar para descartar una cardiopatía Salvo el diagnóstico de arritmias, el electrocardiograma es
congénita. De hecho, entre varios casos que sí se aumen- raramente diagnóstico en la evaluación del recién nacido
ta la oxigenación, podrían mencionarse los pacientes con con la enfermedad cardíaca. Sin embargo, aunque uno po-
cortocircuito de izquierdo a derecha grande e hipoxemia dría suponer que una lesión que obstruye el ventrículo iz-
sistémica, que podrían tener aumento grande en la oxige- quierdo, como en la coartación aórtica, produciría hipertrofia
nación porque, al agrega oxígeno inspirado, se normaliza ventricular izquierda, de hecho se ven más a menudo hiper-
la saturación venosa pulmonar, que puede ser baja como trofia ventricular derecha, probablemente porque, en la cir-
resultado de edema pulmonar y de un gradiente de difusión culación intrauterina, el ventrículo derecho es el responsa-
del oxígeno importante.606 ble de la mayoría del egreso ventricular combinado cuando
el ventrículo izquierdo se obstruye. Lo mismo es a menudo
Radiología: La radiografía del tórax puede proporcionar in-
verdad de lesiones que obstruyen el ventrículo derecho que
formación sutil que involucra posibles tipos de enfermedad
se ve a menudo con hipertrofia ventricular izquierda.
del corazón, pero el uso más común es para evaluar el tama-
ño cardíaco y determinar el flujo de sangre pulmonar. Para El Cuadro electrocardiográfico varía grandemente dentro de
la determinación del tamaño cardíaco, el ancho de la silueta cada uno de los grupos de diagnóstico, y el electrocardio-
cardiotímica se mide y compara con el ancho del tórax en su grama de recién nacidos con la enfermedad seria como la
dimensión más grande en ambos casos. La proporción debe transposición es a menudo completamente normal. En la
ser 0,65 o menos. Como las proyecciones posteroanteriores práctica, el médico utiliza el electrocardiograma para confir-
verdaderas son raras en los recién nacidos, la medición se mar la impresión diagnóstica sospechada.606
hace con una placa del tórax anteroposterior; las medicio-
Ecocardiografía: La ultrasonografía cardíaca es el método
nes más confiables son las de una placa bien inspirada, con
de diagnóstico definitivo para evaluar la sospecha de enfer-
el diafragma en el margen posterior de la 9a o 10a costilla. El
medad cardíaca en los recién nacidos. Es no invasiva y es
corazón puede parecer falsamente aumentado de tamaño
segura, puede hacerse al lado de la cama de los neonatos
si la placa se toma en espiración. Uno podría estar viendo
enfermos y puede usarse con éxito en recién nacidos pre-
corazón, timo, y líquido pericárdico como parte de una si-
maturos de todos los tamaños. La resolución es suficiente
lueta cardiotímica. El grado de vascularidad pulmonar debe
para hacer diagnósticos anatómicos completos en incluso
observarse como normal, aumentado, o disminuido, y tam-
corazones muy pequeños. La ecocardiografía con Doppler y
bién deben observarse la presencia o ausencia de líquido
flujo color ha agregado la habilidad de estudiar patrones de
intersticial que se ve en el edema pulmonar. Quizás con la
flujo intracardíacos y extracardíacas para evaluar la función
excepción de la posición del arco aórtico que se determina
de las válvulas y los sitios de obstrucción.
por la desviación de la tráquea o cardiomegalia masiva, la
radiografía del tórax es relativamente insensible para diag- La calidad de la información diagnóstica es tal que se evi-
nósticos cardíacos específicos. No debe usarse para excluir ta ahora que muchos recién nacidos que habrían requerido
cateterización cardíaca antiguamente para una cirugía car-

542

díaca, en la actualidad se hagan en base al ecocardiogra-
ma. Este debe hacerse con todo el conocimiento del recién
nacido que esté disponible incluyendo signos y síntomas,
resultados de evaluaciones previas y demás datos pertinen-
tes. De otra manera, a menudo podrían no detectarse resul-
tados sutiles e importantes.606
La ecocardiografía con Doppler: La ecocardiografía
Doppler mide la velocidad del flujo sanguíneo y su direc-
ción. El Doppler pulsado selecciona un sitio específico en el
corazón (por ejemplo, la válvula aórtica) y mide velocidad y
dirección en un período de tiempo. La ventaja del Doppler
pulsado es que la velocidad se mide en forma sectorizada;
es decir, las medidas de velocidades son de una estructura
específica dentro del corazón.
El Doppler de onda continua supera el problema de sobre-
posición pero sacrifica la localización. La velocidad medida
por Doppler de onda continua podría venir de cualquier es-
tructura con el cursor a través de la imagen bidimensional.
El Doppler de onda continua es útil para medir el flujo de
alta velocidad como ocurre con o válvulas estenóticas o re-
gurgitantes.
El Doppler pulsado y el Doppler de onda continua propor-
cionan datos de velocidad cuantitativos de áreas limitadas
del corazón desplegadas como una función de tiempo. El
mapeo de flujo a color proporciona la información de veloci-
dad en muchos sitios simultáneos codificados directamente
por el color en la imagen bidimensional. La sangre que fluya
hacia el transductor es codificado en los matices de amarillo
o rojo, y si fluye hacia fuera del transductor es codificada en
matices de azul. A más alta la velocidad, más brillante el co-
lor que codifica el flujo. Estos mapas de color se actualizan
hasta 30 veces por segundo y dan un Cuadro notable de la
dirección de flujo sanguíneo a través del corazón. El mapeo
de flujo a color intensifica dramáticamente la identificación
de cortocircuitos intracardiacos y el flujo de sangre alterado
en las válvulas y a lo largo de los vasos sanguíneos.606
Tomografía y resonancia: La tomografía computarizada y
la resonancia magnética son herramientas importantes por
evaluar la estructura cardíaca y su función en el niño y el
adulto. Las técnicas más nuevas para la adquisición rápida
de imágenes han hecho estas modalidades disponibles al
neonato. La resonancia magnética y la tomografía computa-
rizada en el neonato son particularmente fuertes delineando
la anatomía del arco aórtico, la arteria pulmonar, las venas
pulmonares y los volúmenes ventriculares.618-619
La tomografía computarizada demuestra la relación de los
bronquios y las estructuras cardíacas que son inestimables
evaluando la dificultad respiratorio en los neonatos con ani-
llos vasculares y compromiso traqueal que son el resultado
de las arterias pulmonares agrandadas claramente. Los es-
tudios de flujo son posibles y permiten cálculos similares a
aquéllos de ecocardiografía de Doppler para los gradientes
de presión.
La desventaja principal de estas modalidades para el neo-
nato enfermo es la incapacidad de usarlos al lado de la
cama. Sin embargo, existen ventiladores y monitores dis-
ponibles que hace estos estudios posibles, desafortunada-
Sección 7 Cardiovascular
mente no disponibles en muchas partes.
Cateterización cardíaca: Aunque el diagnóstico neonatal
rutinario con cateterización cardíaca es raro, le queda un
papel para diagnóstico y angiografía, sobre todo cuando de-
ben tomarse decisiones con respecto a reparación neonatal
o acción paliativa de defectos complejos. Normalmente pue-
den inferirse datos de presión desde la ecocardiografía pero
sólo se pueden medir directamente por la cateterización. La
reparación neonatal de muchos defectos puede empren-
derse sin la medición hemodinámica precisa de presión y
flujo de sangre y cálculo de resistencia vascular. La cate-
terización electiva es normalmente más útil después de un
tratamiento paliativo neonatal con cortocircuitos o con ban-
daje de la arteria pulmonar para evaluar la hemodinamia de
las arterias pulmonares. Una comprensión de los principios
de cateterización hemodinámica es, sin embargo, esencial
para el cuidado postoperatorio, cuando los catéteres de
monitoría auricular y arterial están disponibles para obtener
muestras de gases y medición de presión.606
Patologías asociadas y estadística
Hay muchos reportes del diagnóstico y tratamiento de enfer-
medades cardíacas neonatales,6620-627 la mayoría de estos
reporte son estudios de una sola lesión y no puede ser re-
presentativo de la población entera de neonatos con cardio-
patía congénita. Los pacientes con prematuridad, síndromes
genéticos y anomalías no cardíacas múltiples comprenden
una porción significativa de neonatos con enfermedad car-
díaca crítica pero pueden haber sido excluidos del análisis,
como pacientes que se mueren antes de la cirugía.
En un estudio de Dorfman y col.607 de un centro terciario de
Filadelfia se reportan los datos descriptivos, las patologías
asociadas y el tipo de malformaciones. Se escogió este es-
tudio como una muestra de cardiopatías congénitas en esta
población (ver Cuadro 7-22 y Cuadro 7-23) entendiendo las
limitaciones ya que son pacientes remitidos tanto prenatal
como posnatalmente y no es representativo de la población
general.
En esta población (ver Cuadro 7-23) se encontró que más
de la mitad de los neonatos se diagnosticó prenatalmente,
similar a otros reportes.628 Además, sólo 8% de los pacien-
tes en esta cohorte se presentaban después de dar de alta
del hospital que es mucho menor que los 43% descritos en
una cohorte más antigua (1987-1994)629 y los 23% de pa-
cientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico en
la misma era (1988-1996).32 El tener un diagnóstico prenatal
ha sido asociado con marcadores de mejores resultados de
estabilidad metabólica,630-631 reducción del estrés familiar,632
morbilidad neurológica temprana menor633 y en algunos ca-
sos menor mortalidad.628,631 A pesar de una frecuencia alta
de diagnóstico prenatal, los datos de este estudio no mos-
traron un beneficio en mortalidad perioperatoria o duración
de la estancia.
En el estudio mencionado encontraron un número despro-
porcionado de pacientes con enfermedad cardíaca de un
solo ventrículo que es el resultado de sesgo de remisión
prenatal y posnatal de pacientes con esta enfermedad com-
543
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Cuadro 7-22. Dorfman y col.207 de un centro terciario de Filadelfia, des- crecientes de pacientes prenatalmente,620,640-642 menos pa-
cripción demográfica de malformaciones asociadas. cientes presentan el cuarto de urgencia en el periodo neona-
Datos Demográficos (n = 190) No. % tal como signo inicial de cardiopatía congénita. Estos recién
nacidos se presentan a menudo en choque.622 Ha habido
Género
adelantos significativos en la cirugía neonatal,643 interven-
Masculino 103 54,2% cional, cateterización cardíaca644 y ayuda con dispositivos
Femenino 86 45,3% mecánicos,645 así como mejorías en las técnicas de bypass
Ambiguo 1 0,5% cardiopulmonar646-647 y cuidado intensivo.648 Estos adelantos
han reducido la mortalidad y la morbilidad significativamente
Síndrome genético en esta población.607
Ninguno 165 86,8%
Los principios generales que aplican al cuidado de neona-
Cualquier síndrome 25 13,2% tos extremamente enfermos son la base de cuidado médico
Trisomía 21 7 3,7% del bebé con cardiopatía congénita. La regulación térmica,
22q11 5 2,6% los problemas nutricionales y metabólicos, la identificación y
tratamiento de infecciones y las técnicas de soporte ventila-
Turner 45XO 2 1,1%
torio se discuten en detalle en otros capítulos.649
Goldenhar 2 1,1%
Históricamente, un tercio de pacientes con cardiopatía con-
Trisomía 18 1 0,5% génita requieren intervención en el periodo neonatal.651-652
Tetrasomía 18 1 0,5% A medida que los recién nacidos complejos con múltiples
Mosaico trisomía 8,13 1 0,5% factores de riesgo de resultados adversos han mejorado
la sobrevida, la carga de morbilidad será más alta con un
Cimitarra 1 0,5%
aumento correspondiente en la duración de la estancia y
Pierre Robin 1 0,5% utilización del recurso. El manejo perioperatorio del neonato
Cromosoma 7 endidura 1 0,5% con cardiopatía congénita compleja requiere tanto diagnós-
q11.22q21.1 tico como intervención terapéutica no planeada así como
Trisomía 17q25.3 monosomía 1 0,5% interconsultas a múltiples subespecialidades. Esta infraes-
22q13.31 tructura puede ser más eficiente en centros de alto volu-
men.652-654
Orofacial el síndrome digital tipo 2 1 0,5%
Anomalía congénita mayor (no cardíacas) Para el bebé con cardiopatía congénita, es esencial que el
médico entienda la anatomía, la patofisiología y la historia
Ninguno 147 77,4% natural del defecto. Esto guía la decisión para empezar una
Cualquier anomalía 43 22,6% terapia médica o quirúrgica. Una meta de manejo puede ser
Anomalías complejas o múltiples 17 8,9% modificar la anatomía con prostaglandina E1, cateterización
intervencionista, o cirugía. Otra meta puede ser alterar la
Heterotaxia abdominal sola 6 3,2%
fisiología a través de los cambios en la frecuencia cardíaca,
Facial sólo 6 3,2% precarga, poscarga, o contractibilidad.655
Otra sola anomalía 5 2,6%
Oxigenación y ventilación: Los bebés con riesgo de flujo
Pulmonar sólo 3 1,6% pulmonar excesivo o flujo sistémico disminuido normalmen-
Renal sólo 3 1,6% te pueden respirar aire ambiente a menos que un edema
Ortopédico sólo 3 1,6% pulmonar severo cause desaturación venosa pulmonar. De
igual forma, la hiperventilación con la resultante hipocap-
nia y alcalosis baja la resistencia vascular pulmonar. A me-
pleja de un solo ventrículo a la institución. La proporción nos que hay un esfuerzo respiratorio pobre o preocupación
grande de pacientes con prematuridad (16,3%) y peso bajo sobre episodios apnéicos relacionados a la prostaglandina
al nacimiento (15,8%) es consistente con los estudios epi- E1, la respiración espontánea ofrece la ventaja de permitir
demiológicos basado en datos de población previamente al recién nacido lograr una ventilación normal. Si el recién
realizados,634-638 además, 13,2% de los pacientes tenían un nacido ha sido sometido a la intubación y se ha sedado, la
síndrome genético conocido. Sin embargo, el número real ventilación minuto debe ajustarse para lograr una PaCO2 y
es probablemente más alto, ya que algunos síndromes ge- un pH normales.649
néticos se ponen de manifiesto después en la infancia o la
niñez. Las anomalías no cardíacas estaban presentes en Los bebés con flujo de sangre pulmonar restringida pueden
22,6% de la población que es similar a los reportes anterio- tratarse con oxígeno suplementario sin riesgo pero recono-
res.628,639 ciendo que podría lograrse solo un incremento pequeño en
la saturación de oxígeno arterial. Si hay evidencia clínica o
ecocardiográfica de hipertensión pulmonar con resistencia
Manejo vascular pulmonar alta que está causando reducción de flu-
Ha habido adelantos significativos durante la última década jo pulmonar e hipoxia, es esencial oxígeno suplementario.
en el diagnóstico y tratamiento de neonatos con cardiopa- (Ver hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
tía congénita crítica. Debido a que se diagnostican números [HPPRN] más adelante).

544
 Sección 7 Cardiovascular

Cuadro 7-23. Lista de cardiopatías congénitas del estudio de Dorfman y col.652

Todos Diagnóstico Diagnóstico

Malformación
n=190 Prenatal* Postnatal*
Ventrículo único 79 (42%) 62 (78%) 17 (22%)
Síndrome de corazón izquierdo hipoplástico 46 35 (76%) 11 (24%)
Ventrículo único (otros) 18 15 (83%) 3 (17%)
Atresia pulmonar/septo ventricular intacto con hipoplasia univentricular 8 5 (63%) 3 (38%)
Heterotaxia con hipoplasia univentricular 7 7 (100%) 0 (0%)
Transposición de grandes arterias 18 (9%) 7 (39%) 11 (61%)
Transposición de grandes arterias/septo ventricular intacto 11 6 (55%) 5 (45%)
Transposición de grandes arterias/defecto septal ventricular 3 0 (0%) 3 (100%)
Transposición de grandes arterias/defecto ventricular septal/ estenosis
3 1 (33%) 2 (67%)
pulmonar (o atresia pulmonar)
Transposición de grandes arterias/defecto septal ventricular/coartación 1 0 (0%) 1 (100%)
Enfermedad válvula aislada 16 (8) 5 (31%) 11 (69%)
Estenosis aortica 7 2 (29%) 5 (71%)
Estenosis pulmonar 5 2 (40%) 3 (60%)
Anomalía de Ebstein 4 1 (25%) 3 (75%)
Tetralogía de Fallot 16 (8%) 8 (50%) 8 (50%)
Tetralogía de Fallot (aislada) 10 5 (50%) 5 (50%)
Tetralogía de Fallot/atresia pulmonar 2 1 (50%) 1 (50%)
Tetralogía de Fallot/atresia pulmonar/múltiples arterias colaterales
2 1 (50%) 1 (50%)
aorticopulmonares
Tetralogía de Fallot/válvula pulmonar ausente 1 0 (0%) 1 (100%)
Tetralogía de Fallot/defecto completo canal atrioventricular 1 1 (100%) 0 (0%)
Defecto ventricular septal y obstrucción del arco 11 (6%) 3 (27%) 8 (73%)
Defecto ventricular septal /coartación 7 2 (29%) 5 (71%)
Interrupción del arco aórtico (2v, con defecto septal ventricular) 2 1 (50%) 1 (50%)
Interrupción del arco aórtico (con ventana aorticopulmonar) 2 0 (0%) 2 (100%)
Defecto canal atrioventricular completo 4 (2%) 2 (50%) 2 (50%)
Defecto canal atrioventricular completo 2 1 (50%) 1 (50%)
Defecto canal atrioventricular completo/coartación 2 1 (50%) 1 (50%)
Otros 46 (24%) 14 (30%) 32 (70%)
Coartación de aorta 12 1 (8%) 11 (92%)
Defecto ventricular septal 6 2 (33%) 4 (67%)
Truncus arteriosus 4 4 (100%) 0 (0%)
Taquicardia supraventricular 4 2 (50%) 2 (50%)
Atresia pulmonar/septo ventricular intacto -2V 3 1 (33%) 2 (67%)
Conexiones anómalas totales venosas pulmonares 3 0 (0%) 3 (100%)
Doble salida de ventrículo derecho 3 1 (33%) 2 (67%)
Anillo vascular 3 0 (0%) 3 (100%)
Defecto septal ventricular/ducto arterioso patente (a término) 1 0 (0%) 1 (100%)
Túnel aórtico ventricular izquierdo 1 0 (0%) 1 (100%)
Heterotaxia -2V 1 1 (100%) 0 (0%)
Otros 5 2 (40%) 3 (60%)
Total 190 101 (53%) 89 (47%)
* Porcentaje del total de cada categoría. V=válvulas

545
CUIDADO NEONATAL
Transfusiones: La entrega de oxígeno a los tejidos es de-
pendiente de una adecuada concentración de hemoglobina.
La anemia causa un gasto cardíaco más alto para mantener
la entrega de oxígeno. Si el recién nacido es incapaz de
producir un aumento del gasto cardíaco, el aumento de la
extracción de oxígeno conduce a una baja sistémica de la
saturación de oxígeno venoso. Para el neonato con satura-
ción de oxígeno arterial normal y gasto cardíaco adecuado,
la anemia leve se tolera bien. Para el bebé con hipoxia se-
vera o gasto cardíaco pobre, la anemia perjudica la entrega
de oxígeno porque no puede aumentar la extracción o por-
que impone un trabajo cardiovascular a una reserva de por
si frágil.606
Con el reconocimiento de los riesgos de transfusión san-
guínea, es prudente usar todos los medios para minimizar
la pérdida sanguínea y aumentar al máximo la eritropoye-
sis. La transfusión para mantener un hematocrito de por lo
menos 40% para los bebés con cianosis significativa o con
el gasto cardíaco deteriorado debe pensarse cuando los
síntomas clínicos son evidentes. El médico podría necesi-
tar tomar precauciones especiales para evitar la sobrecarga
de volumen en los bebés con la falla cardíaca congestiva,
prolongando la transfusión o dando diuréticos concomitan-
tes (aunque esto no ha sido demostrado). Se recomienda la
radiación de la sangre y es esencial para cualquier bebé en
quien se sospeche el síndrome de DiGeorge.606
Prostaglandina E1: Debe iniciarse terapia con prostaglan-
dina E1 inmediatamente656 a los neonatos que se espera
estén en una de las categorías en que la dependencia del
ductal sea probable o que sean conocido su ductodepen-
dencia por sus estudios fetales. En general, a mayor severi-
dad de la cianosis o la hipoperfusión sistémica, más urgente
es la administración de prostaglandina E1. Si hay alguna
duda sobre la categoría apropiada y el recién nacido está
enfermo con dificultad respiratoria, es razonable empezar el
tratamiento con la prostaglandina E1 mientras se completa
la evaluación.
La respuesta del ducto arterioso a la prostaglandina E1 se
relaciona al tiempo desde el cierre espontáneo. La ciano-
sis en estos recién nacidos normalmente se reconoce poco
después el cierre del ductus; por consiguiente, estos recién
nacidos responden bien a la prostaglandina E1. No debe
asumirse que los bebés con cianosis con varias de sema-
nas de edad sean insensibles a la prostaglandina E 1 ya que
es posible que el ducto arterioso se haya cerrado reciente-
mente, y así pueda responder bien a la prostaglandina E1.649
Los bebés con coartación de aorta podrían poder sobrevivir
durante varios días con flujo de sangre marginal a través de
la obstrucción antes de que se reconozcan. Aunque podrían
responder a la prostaglandina E1, tienen probabilidad más
alta de no responder y de necesitar cirugía urgente. 649
La prostaglandina E1 se administra intravenosamente a tra-
vés de una vena periférica o un catéter venoso central. Los
estudios iniciales también incluyen la administración por la
arteria umbilical sin efectos adversos claros.656 La dosis ini-
cial es 0,05 mcg/kg/minuto y esto puede disminuirse a 0,03
mcg/kg/minuto una vez se vea el efecto. El principal efecto
adverso de la administración a corto plazo de la prostaglan-
Sección 7 Cardiovascular
dina E1 es apneas que es muy frecuente en los recién na-
cidos prematuros y a dosis más altas también puede ocurrir
en los recién nacidos a término. Las apneas pueden produ-
cirse varias horas después de iniciar la administración de
prostaglandina E1. Dosis tan baja como 0,01 mcg/kg/minuto
puede ser efectiva y puede disminuir el riesgo de apneas.607
Dependiendo del tipo de transporte, la intubación electiva
antes del transporte podría ser aconsejable. Otros efectos
colaterales dosis dependiente a corto plazo incluyen rubor
y fiebre.649
Frecuencia cardíaca: La importancia de la frecuencia car-
díaca y del ritmo como un determinante del desempeño
miocárdico debe decidirse clínicamente (ver arritmias en la
sección correspondiente).
Precarga: La valoración clínica de la precarga es indirecta
e incluye medición seriada del peso corporal, tamaño he-
pático y líquido en los tejidos. Desafortunadamente, estos
parámetros podrían no reflejar la cantidad de líquido intra-
vascular. Las presiones auriculares y ventriculares a fin de
diástole son más cuantitativas pero también se afectan por
la función diastólica ventricular y por la función de la válvula
AV o semilunar. Como la meta es producir un gasto cardía-
co y una presión arterial adecuados, la precarga necesaria
también es determinada por la contractibilidad ventricular y
la poscarga. En la práctica clínica, si el bebé está bien per-
fundido y tiene presión arterial y gasto urinario buenos, la
precarga es adecuada. Si los pulmones están limpios y no
hay ninguna evidencia de líquido pleural o ascitis, no está
presente una sobrecarga de líquidos.649
Se usan los diuréticos frecuentemente para mejorar el balan-
ce de líquidos en el neonato preoperatorio y postoperatorio.
La taquipnea, la hepatomegalia, la ganancia de peso exage-
rada, o el edema pulmonar en una radiografía del tórax son
signos típicos de sobrecarga de líquidos que requiere trata-
miento con diuréticos orales o intravenosos. Dependiendo
del grado de deterioro fisiológico, frecuentemente se usan
diuréticos como la furosemida usada sola o en combinación
con clorotiazida. La suma de espironolactona, un diurético
retenedor de potasio, o el suplemento de cloruro de potasio
son importantes tratando las inevitables hipocalemia y alca-
losis hipoclorémica que resultan de la terapia con diurético
a largo plazo.649
Poscarga: La reducción de la poscarga arterial sistémica ha
llegado a ser un importante tratamiento a corto y largo plazo
para la disfunción ventricular o la regurgitación de la válvula
AV.655,658 La indicación más clara para la reducción de la pos-
carga es la combinación de presión arterial normal, presión
de llenado normal, y perfusión periférica pobre en el bebé
postoperatorio (ver el tema en la sección de inotrópicos). Se
discuten los vasodilatadores pulmonares en la sección de
hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
Contractilidad: Ver el tema en sección de inotrópicos. La
administración intravenosa a largo plazo de inotrópicos au-
menta el riesgo de desarrollar disfunción diastólica y dismi-
nuir la regulación del receptor. Deben hacerse todos los es-
fuerzos posibles para destetar al bebé de estos medicamen-
tos en base a la monitoría tanto clínica como invasiva.649
546

Resultados
En el estudio de Dorfman y col.607 los predictores de morta-
lidad incluyeron edad gestacional menor, número más alto
de exposiciones a bypass cardiopulmonar y la necesidad
de reanimación cardiopulmonar postoperatoria. Los predic-
tores de resultado pobre incluyeron también el número más
alto de bypass cardiopulmonar y la necesidad de reanima-
ción cardiopulmonar postoperatoria, además de la duración
total mayor de la ventilación. La duración de estancia pro-
medio para la cohorte entera era 13 días que es consistente
con los 9-21 días publicados de estudios quirúrgicos633,659-662
pero considerablemente mayor que los estimamos 3 a 8
días de duración de estancia para niños de más edad y
adultos poserior a una reparación quirúrgica de cardiopatía
congénita.652,657,663
Para el tratamiento quirúrgico y el manejo posquirúrgico se
remite al lector a textos de cardiología pediátrica para una
una revisión más complete del tema.
FUTURO EN EL DESARROLLO
Las estrategias para reparar el tejido cardíaco son relevan-
tes tanto para la cardiología pediátrica como para la de adul-
tos y han sido objeto de muchos esfuerzos. Sin embargo,
las células miocárdicas humanas pierden su capacidad de
dividirse poco después del nacimiento, y esta diferenciación
terminal parece ser irreversible. Se creía que, dentro del te-
jido cardíaco adulto, no existían células madre que pudieran
activarse para reemplazar los cardiomiocitos defectuosos o
dañados. Los fibroblastos se utilizan porque continúan divi-
diéndose, son abundantes en el miocardio posnatal y adulto
y se han transdiferenciado con éxito en el músculo miocár-
dico.2
El tejido cardíaco parece susceptible de tales estrategias.
Las células del miocardio (líneas celulares o miocitos em-
brionarios) pueden integrarse hasta cierto punto en el cora-
zón adulto de modelos animales. Por tanto, experimentan
una cierta diferenciación e integración en un entorno fora-
neo. Los hallazgos sugieren que las células madre existen
en los intersticios del corazón adulto y pueden ser capaces
de diferenciarse en cardiomiocitos.
La pregunta sigue siendo si alguna de estas células podrá
diferenciarse, integrarse y funcionar apropiadamente en el
corazón adulto como cardiomiocitos o células endoteliales
sin volverse maligno o causar un mal funcionamiento. El po-
tencial de causar cáncer o arritmias es posible con algunas
de estas terapias.
Un área de investigación relativamente nueva es el estudio
de los microARN y su potencial valor terapéutico,664,665 Ac-
túan como reguladores específicos de la extracción génica
en el desarrollo y la enfermedad interfiriendo con la traduc-
ción de los ARN mensajeros o mejorando su degradación.
La capacidad de un micro-ARN particular para regular ARN
de conjuntos de genes relacionados ha planteado la posi-
bilidad de que manipular los niveles de micro-ARN puede
ser una estrategia integral para prevenir o revertir enfer-
medades complejas. El hallazgo de que las secuencias de
microARN se encuentran dentro de los mismos genes que
Sección 7 Cardiovascular
controlan es intrigante.
Se está considerando la terapia genética, en combinación
con stents intravasculares, para el tratamiento de la enfer-
medad vascular periférica y coronaria en adultos. Los ge-
nes exógenos pueden introducirse por diversos medios en
el corazón o en la vasculatura. Los estudios in vitro o los de
modelos animales también han demostrado que se pueden
introducir genes fisiológicamente significativos (por ejemplo,
el activador del plasminógeno) y causar niveles significati-
vos de extracción de proteínas durante el tiempo suficiente
para tener efectos terapéuticos.
El enfoque más controvertido para la terapia consiste en
manipular el genoma de las células germinales para que
todo el embrión pueda desarrollarse con el gen corregido.
Este enfoque requiere que la manipulación dé como resul-
tado poco o ningún efecto además del efecto deseado. La
introducción del gen en un genoma puede causar por sí mis-
ma defectos inadvertidos de gran alcance. Dichos métodos
también requieren una comprensión profunda del gen que
se está manipulando para que todos los elementos de con-
trol, así como la parte estructural del gen, estén intactos.2
Un método de edición genética recientemente descubierto
utiliza la estrategia del “sistema inmunológico” de los mi-
crobios.666 Los seres humanos despliegan un sistema inmu-
nológico complejo para combatir los intrusos bacterianos y
virales. Los microbios como las bacterias también deben
combatir los virus que pueden usurpar la bioquímica celular
bacteriana por sus propios medios.
Otra estrategia para prevenir los defectos cardíacos congé-
nitos es corregirlos en un nivel más alejado de la ruta del
genoma. Esto se puede hacer activando vías bioquímicas
alternativas o impulsando mecanismos compensatorios.
Este enfoque requiere una comprensión profunda de la red
de vías y todas sus interacciones y circuitos de retroalimen-
tación.
Encontrar la estrategia adecuada para la terapia es compli-
cado, porque los defectos involucran una combinación de
genes y factores ambientales e incluyen efectos directos e
indirectos que son difíciles de controlar con los conocimien-
tos y técnicas actuales. Sin embargo, con los grandes y a
menudo fortuitos avances en nuestra comprensión del de-
sarrollo cardiovascular, ciertos defectos podrían prevenirse
o revertirse relativamente pronto.2
HIPERTENSIÓN PULMONAR
PERSISTENTE DEL RECIÉN
NACIDO (HPPRN)
Generalidades
La severidad de la HPPRN puede variar en un espectro
desde dificultad respiratoria leve y transitoria a hipoxemia
severa e inestabilidad cardiopulmonar que requiere soporte
547
CUIDADO NEONATAL
de cuidado intensivo, e incluso muerte.667 El diagnóstico y
manejo específicos, incluso la referencia oportuna a un cen-
tro de cuidado terciario, pueden mejorar dramáticamente las
oportunidades de sobrevida. Aunque se reportó mortalidad
para la HPPRN del 11% a 34% durante 1980s,668-669 la mor-
talidad actual es menor del 10% a lo sumo en centros del
cuidado terciarios.671 La mayoría de los casos de HPPRN se
asocian con enfermedades del parénquima pulmonar, como
el síndrome de aspiración de meconio o la membrana hiali-
na, sin embargo, algún casos se presentan sin enfermedad
pulmonar conocida como la HPPRN primaria. Algunos po-
cos recién nacidos que tienen HPPRN pueden tener causas
letales de falla respiratoria, como la displasia alveolocapi-
lar,672 los defectos genéticos en la síntesis del surfactante,673
o la hipoplasia pulmonar severa secundaria a oligohidram-
nios o a anomalías congénitas.
Definición
Fue descrita por Garsony 1969 y se define como: persis-
tencia de la hipertensión pulmonar desde la vida fetal con
presiones suprasistémicas posnatalmente que obligan a un
cortocircuito de derecha a izquierda a través del ducto arte-
rioso y/o el agujero oval.
En la HPPRN la resistencia de la arteria pulmonar y sus
vasos no disminuye y obliga a la sangre a desviarse por el
agujero oval y algunas veces por el ducto arterioso hacia
el territorio sistémico, que en este caso tiene menor resis-
tencia que el territorio de la arteria pulmonar, produciendo
cortocircuito de derecha a izquierda, por estas razones la
sangre no oxigenada se mezcla con la poca oxigenada y
produce un cuadro de hipoxemia. La gran mayoría de los
casos de HPPRN ocurre en recién nacidos a término, gran-
des para edad gestacional o posmaduros que tienen bien
desarrollada la musculatura lisa del territorio arterial pulmo-
nar,621-623674-676 aunque también ocurre en prematuros gran-
des especialmente asociado a membrana hialina.677 Hay
que recordar que se trata de una enfermedad que en su
forma más severa tiene una mortalidad de 40-60%.678
Esta patología multifactorial como veremos más tarde tiene
obligatoriamente dos componentes:
• Hipertensión pulmonar suprasistémica con cortocircuito
de derecha a izquierda
• Ausencia de malformaciones estructurales
Patofisiología
Durante la vida fetal existe una vasoconstricción fisiológica
de la arteria pulmonar y sus ramas, que mantiene una gran
resistencia para lograr que por los pulmones pase solamen-
te el 10-15 % del gasto cardíaco. Esta cantidad es suficiente
para mantener el flujo y promover el desarrollo pero con solo
el mínimo de volumen de sangre que pase por allí ya que la
oxigenación se hace en la placenta. Esto se logra mediante
un cortocircuito de derecha a izquierda a través del agujero
oval y el ducto arterioso para perfundir esta placenta que es
un circuito de baja resistencia. Hay que recordar que el feto,
en su período final especialmente, tiene un desarrollo de la
musculatura de los vasos pulmonares mayor que en cual-
Sección 7 Cardiovascular
quier otro período de la vida extrauterina. La modulación
de la vasoconstricción pulmonar en la vida fetal se hace por
mediadores en equilibrio entre vasoconstrictores y vasodi-
latadores. Para mantener la resistencia alta y evitar que la
sangre pase por la vasculatura pulmonar debe predominar
la vasoconstricción, excepto en el ducto arterioso que pre-
domina la vasodilatación. El feto hacia el final del embarazo
tiene una capacidad de aumentar la musculatura lisa hasta
niveles muy superiores al adulto. En circunstancias fisioló-
gicas es muy útil para mantener la vasoconstricción pero a
su vez en circunstancias patológicas como en el estímulo
hipóxico crónico por ejemplo, puede producir un aumento
exagerado con la consecuente aparición de la HPPRN. Ade-
más, el feto y el recién nacido tienen mayor reactividad de
esta musculatura comparado con adultos y niños mayores,
aumentando el riesgo de mantener la vasoconstricción pos-
natalmente.679
La resistencia vascular pulmonar alta causa hipertensión
pulmonar con repercusión ventricular derecha. El ventrículo
derecho neonatal se adapta bien al aumento de la poscarga
debido a las presiones ventriculares derechas in útero altas
y raramente tiene dificultad para manejar las presiones al-
tas.680
La transición normal a la circulación extrauterina es multi-
factorial; sin embargo, el proceso central es una disminu-
ción dramática en la resistencia vascular pulmonar. Los
mediadores de vasodilatación pulmonar neonatal incluyen
factores mecánicos que se relacionan al estiramiento del
pulmón, el drenaje de líquido del pulmón fetal, el oxígeno y
los factores endoteliales vasculares.680
El cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ductal en los
neonatos con HPPRN ocurre principalmente durante la sís-
tole ventricular. Durante la diástole, puede haber cortocir-
cuito de izquierda a derecha. Sin embargo, cuando la resis-
tencia vascular pulmonar es muy alta, el cortocircuito de la
arteria pulmonar a la aorta puede ocurrir también durante la
diástole. Si el cortocircuito de derecha a izquierda se limita
al ducto, la desaturación arterial sistémica se limita a la aor-
ta descendente. Las saturaciones en la aorta ascendente,
brazo derecho, y la circulación cerebral son normales. Aun-
que en la HPPRN es claro que la oxigenación sistémica se
altera, el flujo de sangre se mantiene a través del ducto ar-
terioso y/o el agujero oval manteniendo la perfusión y la pre-
sión arterial sistémica indispensables para la sobrevida.680
Los alvéolos en la vida fetal están activamente llenos con
líquido producido por las células del revestimiento bajo la
influencia de una bomba de cloro; los vasos fetales tienen
permeabilidad endotelial alta que facilita este proceso. La
relativa hipoxemia in útero, la endotelina 1, los factores de
crecimiento endotelial vascular y la angiotensina-II, todos
actúan juntos para mantener la alta permeabilidad endote-
lial. Al nacimiento la transición a la respiración de aire gene-
ra la remodelación de la pared del vaso arterial pulmonar y
la dilatación asociada con adelgazamiento de la célula en-
dotelial.0681
Al nacimiento como se dijo en forma rápida debe predomi-
nar la vasodilatación para permitir que la sangre pase por
los pulmones y se oxigene. Para esto debe haber un au-
548

mento al nacer del flujo pulmonar de 8-10 veces y esto se
logra mediante una disminución de la resistencia vascular
pulmonar en las siguientes 24 horas (80%) sumado a un
aumento de la resistencia vascular sistémica al separar la
placenta (ligadura del cordón) que como ya dijimos es un
sistema de baja resistencia. Hay una variada cantidad de
sustancias que pueden modificar el tono de esta muscula-
tura lisa. Esa vasodilatación de la arteria pulmonar y sus
ramas, aunque el mecanismo no está completamente acla-
rado, se sabe lo siguiente.
1. Factores endoteliales: Las células endoteliales tienen la
capacidad de liberar una variada gama de sustancias va-
soactivas que regulan el tono vascular pulmonar.
a. Óxido nítrico.682-683 En los 80´s se descubrió una subs-
tancia potente vasodilatador que llamaron factor re-
lajante derivado del endotelio (EDRF) que más tarde
se descubrió se trataba del óxido nítrico (ver Figura
7-14): Ante la presencia de varios estímulos vasodi-
latadores como por ejemplo el oxígeno, el estrés o
la ventilación rítmica (ver más adelante) se liberan
substancias vasodilatadoras como el óxido nítrico y
las prostaciclinas.
El óxido nítrico se activa y se libera por medio de
la endotelinsintetasa de óxido nítrico (eNOS) en
presencia de oxígeno. Un aumento maduracional
en el nivel de la proteína eNOS ocurre durante la
gestación hasta el término684 y es crítico para esta
adaptación, porque el óxido nítrico no se guarda
en la célula y el aumento de la síntesis al naci-
miento requiere extracción alta de la enzima. Por
lo tanto, el administrar oxígeno o arginina que es
un sustrato para la eNOS, se aumenta la vasodi-
latación, lo mismo que administrando un inhibidor
de la 5 fosfodiesterasa (FDE5) como el sidenafil
para que no se metabolice el óxido nítrico.667
Las alteraciones bioquímicas reportadas en neo-
natos que tienen HPPRN incluye extracción dismi-
nuida de eNOS,685 disminución de la disponibilidad
de arginina,686 y disminución de la producción de
ON reflejada por menores metabolitos del ON en
la orina.686
b. Endotelina tipo 1:683 Hay por lo menos 3 tipos de endo-
telina; 1, 2 y 3, cada uno modulada por un gen distinto.
En HPPRN se ha estudiado principalmente la tipo 1.
Esta es la substancia que se encuentra en la otra pun-
ta de la balanza al ser la causante de la vasoconstric-
ción sostenida. Se produce en el endotelio y tanto la
formación como la función son complejas. En corde-
ros fetales, la vasodilatación pulmonar en respuesta
a mediadores independientes del endotelio como el
ON precede a la respuesta a mediadores dependien-
tes del endotelio como la acetilcolina y el oxígeno. La
respuesta al ON depende de la actividad de su enzima
objetivo, la guanilato ciclasa soluble (sGC) en la célula
del músculo liso (Figura 7-15). En el feto ovino, los
niveles de ARNm de sGC son bajos durante la ges-
tación pretérmino temprana y aumentan notablemen-
te durante la gestación pretérmino tardía y a término
temprano. Se observan niveles bajos de actividad de
Sección 7 Cardiovascular
la sGC arterial pulmonar durante las etapas canalicu-
lar tardía y sacular temprana del pulmón El desarro-
llo podría explicar en parte la mala respuesta al ONi
observada en algunos lactantes extremadamente pre-
maturos.687
c. Otros mediadores derivados del ácido araquidónico:
Son metabolitos lipídicos llamados también eicosanoi-
des que forman las prostaglandinas, los leucotrienes
y los tromboxanos dependiendo cual paso metabóli-
co se toma (ver Figura 7-16). Aparentemente el paso
de la cicloxigenasa es el preponderante sobretodo en
la formación de prostaciclina. Aunque probablemente
tiene una acción durante los cambios fisiológicos y/o
patológicos, no es indispensable para ellos ya que se
disminuye en forma marcada poco después de nacer
y su inhibición en animales de experimentación solo
bloquea en forma moderada la vasodilatación. Por otro
lado hasta hace poco se pensaba que los leucotrienes
eran uno de los principales causantes de HPPRN, sin
embargo los estudios recientes parecen descartarlos
como causantes o moduladores importantes del tono
vascular durante estados normales o patológicos.
2. Factores mecánicos
a. Distensión rítmica del pulmón: La sola distensión
del pulmón al nacer hace que los vasos se estiren
y esto, por factor mecánico solamente, disminuye la
resistencia. Se ha demostrado sin embargo que la
distensión rítmica estimula la cascada química con
producción de óxido nítrico que termina en vasodila-
tación.
b. Ausencia de interfase: La interface aire-agua man-
tiene distendido el alvéolo al final de la espiración evi-
tando el colapso y permitiendo mantener estirados los
vasos pulmonares.
3. Oxígeno: Probablemente el elemento más importante en
la vasodilatación de la arteria pulmonar y sus ramas junto
con la vasoconstricción del ducto arterioso es el oxígeno,
aunque una disminución en la PaCO2 y también aumento
en el pH contribuyen a esta respuesta.688 Juntos, estos
estímulos fisiológicos promueven la liberación de varios
vasodilatadores, incluso los mediadores derivados endo-
teliales, el óxido nítrico y las prostaglandinas vasodilata-
doras.689-692 Con la primera inspiración el oxígeno entra
a los pulmones y a la vasculatura pulmonar producien-
do probablemente estímulo a los receptores específicos
que a su vez liberan vasodilatadores como óxido nítrico,
prostaciclina y otros elementos vasomotores.
La circulación pulmonar fetal se hace más sensible al efecto
vasodilatador de oxígeno con la maduración, adquiriendo
una importante respuesta después de la 31 semana de ges-
tación en el feto humano y a un momento equivalente en
la oveja fetal.688,693 La resistencia vascular pulmonar sufre
una disminución dramática cuando los pulmones reciben la
función del intercambio de aire al nacimiento. La disminu-
ción en la resistencia vascular pulmonar produce una dis-
minución del 50% de la presión de la arteria pulmonar y un
aumento casi de 10 veces en el flujo de sangre pulmonar
549
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Estímulo Vasodilatador

Célula NOS
L-Aginina L-Citrulina
endotelial
NO

Guanilato ciclasa soluble

Célula Gunosina cGMP Vasodilatación
Momofosfato
Muscular (GMO)
PDE5
5´GMP
Figura 7-14 Regulación del tono vascular al nacimiento con producción de óxido nítrico (ON), mediante la endotelinsintetasa de óxido nítrico (eNOS) en
presencia de oxígeno: este ON difunde a la célula muscular y estimula la producción de guanosina mono fosfato (GMP) cíclica que produce vasodilata-
ción, esta a su vez es inactivada por la enzima 5 fosfodiesterasa (PDE5). Zigler y col.682

durante los primeros minutos de esta transición.694 El au-

mento en el flujo sanguíneo pulmonar facilita el transporte
Célula Endotelial de gas en la interface aire líquido en el pulmón. Los
estímulos fisiológicos que comienzan la vasodilata-
ción pulmonar como se dijo incluyen el aclaramiento
de líquido del pulmón, la distensión de espacios aé-
reos, el aumento en el oxígeno y el puro estrés del
aumento del flujo sanguíneo.688-689,695-696

Incidencia
No hay estadísticas en nuestro medio confiables,
especialmente son engañosas por incluir dentro de
esta patología todas las hipertensiones pulmonares
secundarias; debe recordarse que la altura sobre el
NO nivel del mar de Bogotá entre muchas otras es un fac-
tor para hipertensión pulmonar secundaria aunque a
su vez también podría aumentar el riesgo de HPPRN
VASODILATACIÓN aunque no parece haber una incidencia alta de esta
patología mayor que en otras ciudades a nivel del
Célula Muscular mar; se requieren estudios bien controlados para sa-
Milrinone Sidenafil berlo. Estudios en Colorado (USA) a moderada altura
sobre el nivel del mar ha demostrado dificultad en la
Figura 7-15. Vías de la prostaciclina (PGI2), óxido nítrico (NO) y vasoconstrictores transición a la relajación vascular de la arteria pulmo-
(endotelina [ET-1]). AC, adenilato ciclasa; COX, ciclooxigenasa; eNOS, óxido nítrico nar. Los estudios en ovejas demuestran una remo-
697

sintasa endotelial; PDE, fosfodiesterasa; pGC, guanilato ciclasa en partículas; PGIS, delación de la pequeña vasculatura pulmonar duran-
prostaciclina sintasa; sGC, guanilato ciclasa soluble.687 te el embarazo y parto que no desaparece al bajar al

550

ACIDO ARAQUIDÓNICO
Lipoxigenasa
Cicloxigenasa
PGH2 Leucotriene A4
PG G2
Tromboxano Prostaciclina sintetasa
sintetasa
Tromboxano A2 PGI2 (Prostaciclina)
Espontaneo
6 keto PGF2a
Tromboxano B2
LTC 4
Figura 7-16. Metabolismo del ácido araquidónico en la formación de varias líneas que incluyen Prosta- se pueda demostrar dicho factor en
glandinas (PG), Leucotrienes (LT) y Tromboxanos.687
nivel del mar.698 Sin embargo en China se ha reportado una
incidencia 10 veces superior con la altura.699
La HPPRN afecta principalmente a neonatos a término y
cerca del término, aunque algunos neonatos prematuros
menores de 32 semanas de gestación muestran evidencia
de HPPRN ecocardiográficamente.700 En el mundo, aunque
pueden ser variable y no hay estudios sistemáticos en la
población general, parece corresponder en un estudio a 2. Adaptación deficiente de la vasculatura a la vida ex-
1:1000 Recién Nacidos Vivos.683 En otro estudio en EEUU la
incidencia de HPPRN en el a término y cerca de término se
estiman ser 2 por 1000 nacidos vivos, basado en un estudio
observacional por Walsh Sukys y colegas701 que incluyeron
unidades de cuidado intensivo neonatales en 12 centros
académicos grandes de 1993 a 1994 que según los autores
no ha variado en época más reciente.667 En un análisis del
Registro de la Red de Hipertensión Pulmonar Pediátrica de
EEUU, entre 2014 y 2018 fue más prevalente en la raza ne-
gra, y la hernia diafragmática congénita fue más frecuente
entre los blancos.702 El estudio de óxido nítrico temprano,
aunque no es un estudio de población se ve la distribución
básica de las causas de HPPRN671 (ver Cuadro 7-22).
Etiología
Se trata de un síndrome, como se refieren a él varios au-
tores667,677,679,680-681 y las causas que lo producen y/o asocia-
ciones son múltiples. Como se dijo, la relajación demorada
del lecho vascular pulmonar es un rasgo de muchos proble-
mas pulmonares neonatales, incluyendo la hipoplasia pul-
monar (por ejemplo, la hernia diafragmática congénita), el
síndrome de aspiración de meconio, la asfixia perinatal, la
neumonía bacteriana y la sepsis. También puede ocurrir en
Sección 7 Cardiovascular
ausencia de enfermedades obvias,
HETE
probablemente debido a la muscu-
larización anormal de arteriolas pul-
5HETE monares o defectos transitorios en la
función endotelial.680
Aunque no se sabe exactamente por
Leucotriene B4 qué se produce esta enfermedad hay
algunos fenómenos que están aso-
ciados, revisaremos los más impor-
tantes (ver Cuadro 7-24).
1. Aumento de la capa muscular
de algunas arterias y arteriolas
LTC 4 pulmonares: (Ver Figura 7-17) Me-
diante un estudio laborioso de ne-
cropsia se ha evidenciado que algu-
nos de los paciente que mueren con
este cuadro clínico, presentan un au-
LTC4
mento anormal de la musculatura de
las arterias y arteriolas pulmonares,
apareciendo musculatura aún en va-
sos que normalmente no la presen-
tan. Se cree que este aumento de la
musculatura se debe a una hipoxia
crónica in útero aunque no siempre
los cuadros clínicos. El aumento de la
musculatura, produce un aumento de
la resistencia en esta zona, que se mantiene después del
nacimiento, produciendo el cuadro de HPPRN. Es intere-
sante anotar que la hernia diafragmática congénita (ver
sección correspondiente página 188) que además de
tener mayor extención de la musculatura lisa arteriolar,
tiene además menor número de alvéolos en ambos cam-
pos pulmonares.675,704-705
trauterina: como se mencionó anteriormente, después
del nacimiento, la resistencia de la vasculatura pulmonar
debe caer. Hay varios factores por los cuales éste efecto
no se produce:
a. La hipoxia (probablemente uno de los factores más
importantes), la acidosis y la hipercapnia producen
normalmente vasoconstricción; estos factores, si es-
tán presentes, aumentan la vasoconstricción, el cor-
tocircuito de derecha a izquierda y por consiguien-
te producen más hipoxemia, creando así un círculo
Cuadro 7-24 Causa primaria de falla respiratoria en pacientes con
diagnóstico de HPPRN671
Causa de la Falla Grupo del Grupo control
Estudio
n (%)
HPPRN idiopática 35 (23%) 44 (30%)
Membrana hialina 27 (18%) 25 (17%)
Aspiración de meconio 66 (44%) 60 (40%)
Neumonía con sepsis 21 (14%) 20 (13%)
Sospecha de hipoplasia 1 (1%) 0
551
 CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

100%
Extensión 100% nítrico endotelial en modelos de cordero de
90%
HPPRN,708 y también se reportó una dismi-
90%
nución en la extracción de sintetasa de óxi-

Porcentaje del grosor de la

Porcentaje de músculo de
la pared arterial alveolar

80% 80%
do nítrico en cultivo de la célula endoteliales
70% 70% venosas umbilicales de recién nacidos hu-
60% 60% manos con impregnación de meconio que
Hipertrofia
desarrollaron HPPRN.681 Los componen-

pared
50% 50%

40% 40% tes del meconio inactivan el surfactante,709

30%
producen una respuesta inflamatoria con
30%
liberación de citoquinas y aumentan la pro-
20% 20%
ducción de los vasoconstrictores endotelina
10% 10% y tromboxanos.710 Los adelantos recientes
0% 0% en el manejo de HPPRN han producido un

al
resultado mecho mejor para neonatos que
C

al

c o DC

N
co DC

m
D

R
ra
ra

PR

si
H

or
si
H

PP
or

H
tienen aspiración de meconio.711

nt
H
nt

ip
ip

N
HP
N

H
La combinación de asfixia y aspiración de
50% 70% meconio empeora la proporción entre la re-
Relación Número de sistencia vascular pulmonar y sistémica, en
alvéolos
Relación Alvéolo/arteria

Número de alvéolos x 105

60%
40% alvéolo/arteria parte debido a la hipotensión sistémica que
50% también puede ocurrir.704
30% 40% Membrana hialina: La HPPRN puede
ocurrir como una complicación de la mem-
30%
20% brana hialina en neonatos prematuros cer-
20% ca al término, a menudo en aquéllos naci-
10% dos por cesárea electiva o indicada a las
10%
34 a 37 semanas de gestación.712 El parto
0% 0% vaginal se asocia con una reducción de la
C

ip C
al

al

resistencia vascular pulmonar fetal al na-

co DC

co DC
N

RN
D

HD
m

m
ra

ra
si

i
H

or

or
s
PP

PP
H

H
nt

nt

cer. En comparación, el parto por cesárea

ip

N
H

electiva retrasa la disminución de la presión

Figura 7-17. HDC: Hernia diafragmática congénita, ipsi: del mismo lado, contra: del lado con- arterial pulmonar, como lo demuestran los
trario, HPPRN: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Superior: Los bebés con
intervalos de tiempo sistólicos del lado de-
HDC tenían una mayor extensión del músculo liso hacia las arterias periféricas y una mayor
hipertrofia que los bebés normales, pero menos que los bebés con HPPRN. Inferior: La re- recho prolongados y aumenta el riesgo de
lación alveolar/arterial fue similar que los normales, pero el número alveolar total se redujo HPPRN. En comparación con sujetos de
severamente tanto en los pulmones ipsilaterales (del mismo lado a la lesión) como en los control emparejados, los recién nacidos con
contralaterales.703
HPPN es más probable que hayan tenido
un parto por cesárea.687 La reactividad cre-
vicioso.681,704-706,705A
ciente de las arterias pulmonares en este periodo de la
b. Se ha demostrado además en los recién nacidos gestación predispone a estos neonatos a la hipertensión
con HPPRN un desequilibrio de las substancias pulmonar cuando el intercambio de aire es limitado debi-
vasoconstrictoras y vasodilatadoras aunque, como se do a la deficiencia del surfactante.667
dijo anteriormente, es posible que substancias como
4. Infección: Donde es frecuente el estreptococo del grupo
el óxido nítrico y la endotelina-1 y su metabolismo
B, la neumonía intrauterina producida por este germen
sean parte muy importante en la fisiopatología.
es una asociación frecuente con la HPPRN.676-677,704,713 En
3. Asociación con otras enfermedades pulmonares: la este último caso se han demostrado substancias media-
gran mayoría de los casos de HPPRN están asociadas a das por tromboxanos como el A2, que producen vaso-
otras enfermedades pulmonares. La aspiración de meco- constricción. Además del estreptococo del grupo B, se
nio puede causar falla respiratoria por varios mecanis- han descrito efectos similares con toxinas de bacterias
mos. El meconio causa obstrucción mecánica a las vías como la E. Coli y la Pseudomona, afortunadamente poco
aéreas, particularmente durante la espiración, produ- frecuentes.713-714
ciendo atrampamiento de aire, hiperinflación, y aumento
La endotoxina bacteriana causa hipertensión pulmonar
del riesgo para neumotórax.667 Los casos se asociaban
por varios mecanismos, incluyendo la liberación de trom-
a aspiración de meconio en un 80%, pero al disminuir la
boxano, endotelina, y varias citoquinas.715-716 la sepsis
aspiración de meconio (ver este tema) en épocas más
también lleva a hipotensión sistémica, función miocár-
recientes, probablemente ha disminuido. El síndrome de
dica disminuida, y falla multiorgánica. Buscar la hiper-
aspiración de meconio tiene tasa de morbilidad y mor-
tensión pulmonar debe ser un componente del manejo
talidad significativa alta, a menudo ligado a la presen-
global de choque séptico y de la prevención de la falla
cia de hipertensión pulmonar.,704,705A Se documentó707
multiorgánica en los neonatos afectado.667
extracción y actividad disminuidas de sintetasa de óxido

552

5. Hiperviscosidad. Se ha observado asociación entre po-
licitemia e HPPRN. Probablemente se deba a la frecuen-
te asociación de policitemia e hiperviscosidad sanguínea
que mantiene elevada la resistencia pulmonar.675,704-405
Esta asociación es poco frecuente en nuestro medio a
pesar de la incidencia alta de policitemia, probablemente
porque buscamos sistemáticamente la policitemia y ha-
cemos plasmaféresis temprana.
6. Disminución del parénquima pulmonar.
Hipoplasia pulmonar: La hernia diafragmática congé-
nita y el oligohidramnios secundario a anomalías rena-
les como el síndrome de Potter o ruptura prematura de
membranas se asocian a hipoplasia pulmonar. La hiper-
tensión pulmonar ocurre a menudo como una complica-
ción debido probablemente al número disminuido de va-
sos sanguíneos y aumento de la reactividad de los vasos
en pulmones hipoplasicos. 675-676,704-705 La HPPRN es nor-
malmente más crónica y menos sensible a la terapia va-
sodilatadora en estos bebés. El resultado se relaciona al
grado de hipoplasia pulmonar, de anomalías asociadas,
y de duración de la hipertensión pulmonar.718 La hernia
diafragmática congénita ha mejorado subsecuentemen-
te su resultado final debido a la ventilación suave y a
la hipercapnia permisiva incorporadas en el manejo, con
muchos centros que reportan 75% del sobrevida en años
más recientes.718-719
7. Vasoconstricción del ductus arterioso. Se han repor-
tado algunos casos de HPPRN en hijos de madres que
ingieren cantidades importantes de aspirina o indometa-
cina durante el embarazo, o antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINES) que producen vasoconstricción del ductus
arterioso;720-724 además se ha logrado reproducir este
efecto en animales de experimentación produciendo HP-
PRN.725-727 Se desconoce la incidencia en nuestro medio.
8. Cardiopatías. A pesar de ser el diagnóstico diferencial
más importante con la HPPRN, algunas cardiopatías
congénitas pueden tenerla asociada. Cualquier forma de
obstrucción de las venas pulmonares se asocia a dicha
hipertensión pulmonar como el drenaje anómalo total
infradiafragmático. También se asocia con hipertensión
pulmonar la estenosis congénita de la mitral, la esteno-
sis supravalvular, el ventrículo único, etc. Pacientes en
falla cardíaca izquierda también pueden tener hiperten-
sión pulmonar. Algunas formas de coartación de la aorta,
enfermedades valvulares y cardiomiopatías pueden in-
cluirse en este grupo. Por último, la isquemia miocárdica
transitoria, producida por hipoxia neonatal, también se
puede asociar a HPPRN.675-676,707,727-729
9. Idiopática: Ocasionalmente no se asocia a ninguna pa-
tología ni respiratoria ni cardíaca. Los neonatos con la
HPPRN primaria normalmente tienen hipoxemia en au-
sencia de una enfermedad pulmonar reconocible del pa-
rénquima. La causa de la HPPRN primaria permanece
incierta. Algunos neonatos nacidos con líquido amniótico
teñido de meconio, desarrollan HPPRN sin la evidencia
radiográfica de aspiración de meconio. Esta observación
sugiere que el estrés intrauterino que también lleva al
paso de meconio in útero pueda producir la HPPRN; sin
Sección 7 Cardiovascular
embargo, la naturaleza de este estrés es desconocida.667
10.Causas letales de hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido: La displasia alveolar-capilar puede pre-
sentarse al nacimiento o varios días después con cia-
nosis progresiva e hipertensión pulmonar severa.672,730
El diagnóstico se hace por biopsia pulmonar o en au-
topsia que muestran una característica interface aire
sangre anormal con aumento de la distancia entre el
epitelio alveolar y el capilar.731 También se ve localiza-
ción anormal de las venas pulmonares apareciendo al
lado de los bronquios y la arteria pulmonar en un manojo
broncovascular en lugar de en su localización habitual
en el septum interlobular. Se ha reportado recurrencia
de displasia alveolar capilar en algunas familias, a veces
por herencia autosómica recesiva.672,730 En alguna serie
de casos, 50% de neonatos que tienen displasia alveolar
capilar se asocian anomalías renales, gastrointestinales,
y cardíacas.730
11. Otros. La HPPRN también se ha reportado en asocia-
ción con falla respiratoria en neonatos a término causada
por defectos heredados de los componentes del surfac-
tante. Las mutaciones en el gen de la proteína B del sur-
factante (SP-B) lleva a síntesis o procesamiento defec-
tuoso que causa falla respiratoria severa e HPPRN.731 El
defecto más común en la síntesis de SP-B es atribuible
a una mutación en el cordón 121 del gen de SP-B origi-
nalmente llamado proteinosis alveolar congénita.732 Es-
tos neonatos se presentan con signos de enfermedad
de membrana hialina que muestra sólo mejoría a corto
plazo con terapia de reemplazo de surfactante. El resul-
tado es pobre a pesar de soporte con surfactante, óxido
nítrico inhalado, y ECMO. El trasplante pulmonar se ofre-
ce el algunos centros para los recién nacidos afectado.
El diagnóstico se hace normalmente en los recién naci-
dos sospechosos por análisis de ADN sanguíneo para
las mutaciones comunes.731 Una serie relacionada de
neonatos con falla respiratoria fatal se atribuye a la defi-
ciencia de proteína A3, un error innato en la síntesis del
surfactante.733 Los neonatos afectado pueden desarrollar
la HPPRN severa insensible al óxido nítrico inhalado. 673
12. Genética: a diferencia de la hipertensión pulmonar ar-
terial del adulto que se ha asociado a varios genes, la
HPPRN tiene poca evidencia genética y ningunos de
los genes del adulto se ha asociado a la forma neona-
tal.687 Sin embargo la trisomía 21 si esta asociada a HP-
PRN.734,735,736,737
Sospecha
Dentro de los varios signos y síntomas que hacen pensar en
una HPPRN se encuentra:
1. Labilidad a la oxigenación: Aunque puede ocurrir en
múltiples patologías pulmonares, es un dato de sospe-
cha para HPPRN el que con pequeños cambios de FiO2
o con solo cambios sencillos de posición o situaciones
de estrés, la caída en la saturación sea importante.
2. Soplo de regurgitación tricuspídea y S2 único y fuerte:
Aunque es poco específico un segundo ruido cardíaco
553
CUIDADO NEONATAL
único y más fuerte de lo normal es un dato de sospecha.
3. Oxigenación Pre/Posductal (ver más adelante): Solo el
54% de los neonatólogos consideran esta prueba como
conclusiva pero si está presente tanto con medición de
oxígeno como con saturación produce una fuerte sospe-
cha.
4. Requerimientos de O2: Como la desaturación de oxígeno
sistémico es debido al cortocircuito de derecha a izquier-
da, los requerimientos de oxígeno son desproporcional-
mente altos con respecto a la patología pulmonar si esta
está presente y a la retención de CO2.
Clínica
La clínica va a depender de la causa: 1) vasoconstricción
pulmonar causada por enfermedades del parénquima pul-
monar tales como síndrome de aspiración de meconio,
membrana hialina o neumonía; los síntomas pulmonares de
la enfermedad de base van a predominar, 2) parénquima
normal y remodelación de la vasculatura pulmonar, también
denominada HPPRN idiopática, donde puede haber pocos
síntomas respiratorios; o 3) vasculatura hipoplásica como
se ve en la hernia diafragmática congénita donde también
predominan los síntomas de la enfermedad de base. Si bien
la hipertensión pulmonar idiopática es responsable de sólo
el 10%-20% de todos los recién nacidos con HPPRN, los
casos graves de HPPRN asociados con enfermedad pa-
renquimatosa casi siempre se complican con algún grado
significativo de remodelamiento de la vascultura arterial pul-
monar y los síntomas más destacados son los producidos
por el cortocircuito derecha a izquierda.738
Tiempo de presentación: Hay tres momentos de presenta-
ción clínica: la temprana, la intermedia y la tardía. La forma
temprana que se instaura prácticamente desde el nacimien-
to y está asociada a hipoplasia pulmonar o a asfixia perina-
tal severas. La forma intermedia (< 24 horas) se asocia a
aspiración de meconio, a hipoplasia moderada y a neumo-
nía intrauterina por estreptococo B. La forma tardía puede
deberse a problemas pulmonares crónicos y a hipoplasias
leves.
Los pacientes con cardiopatías congénitas y/o disfunción
miocárdica se presentan más tempranamente de acuerdo a
la severidad del cuadro.675,678,704
Severidad: No es infrecuente que la resistencia vascular
sistémica esté también disminuida aumentando el cortocir-
cuito hacia la arteria pulmonar, además, se observa una dis-
función del ventrículo izquierdo con una mayor hipotensión
presentándose así un círculo vicioso.
Diagnóstico
Historia clínica: Como se vio anteriormente, es la historia
clínica la que da la pauta para la sospecha de la HPPRN.
Examen físico: Todo paciente con sospecha de HPPRN
debe tener un muy buen examen físico que incluya una bue-
na palpación abdominal buscando el borde hepático en toda
su extensión, los pulsos periféricos y la actividad precordial;
además una buena auscultación cardíaca por alguien con
Sección 7 Cardiovascular
experiencia. Es muy importante la toma de la presión ar-
terial (posteriormente se discutirá el tema) y la saturación
comparativa en varios miembros.
Exámenes de laboratorio: Los gases arteriales son pro-
bablemente el examen más importante ya que nos permite
medir el grado de hipoxemia, la magnitud de la acidosis y
los niveles de PaCO2. Los gases comparativos pre y pos
ductales entre la radial derecha o las temporales y la aorta
abdominal por medio de catéter umbilical, la femoral o la
tibial posterior, nos permiten demostrar cortocircuito a tra-
vés del ducto arterioso; si la diferencia es de 15 Torr o más
(se hace el diagnóstico en 50 % de los casos). Se puede
utilizar oxímetros de pulso para medir la saturación pre-pos
ductales asegurándose que ambos lugares de medición se
encuentren bien perfundidos con temperatura adecuada
para evitar artefactos que falseen la lectura, es ideal utilizar
aparatos de una misma marca para evitar factores técnicos
en la diferencia, en caso de dura intercambiar los monitores.
Si no hay diferencia no descarta el cortocircuito a través del
agujero oval. Además de los gases, es necesario un Cua-
dro hemático para descartar policitemia e infección, calcio
y glicemia ya que pueden presentarse hipocalcemia e hipo-
glicemia.675,704
Rx de tórax: A pesar de que es necesario tomar una ra-
diografía de tórax en todo paciente con patología pulmonar
y/o cardíaca, generalmente es de poca ayuda ya que nos
muestra solamente la enfermedad pulmonar de base y muy
ocasionalmente una enfermedad cardíaca con gran cardio-
megalia. La radiografía puede tener mucha utilidad cuando
hay un deterioro súbito en el estado del paciente para bus-
car la causa, por ejemplo neumotórax.675,704-705,716,728
ECG: Este examen puede variar desde completamente nor-
mal hasta una isquemia miocárdica severa. Frecuentemente
se encuentra aumento de la aurícula derecha, hipertrofia de
ventrículo derecho y sobrecarga de presión; además puede
haber ausencia de fuerzas izquierdas, aumento de aurícula
izquierda y crecimiento biventricular. Es útil para identificar
los pacientes con disfunción miocárdica severa. Puede ser-
vir para seguimiento y pronóstico aunque en casos excep-
cionales los parámetros paraclínicos persisten anormales
por meses aunque haya mejoría clínica.704,728
Ecocardiografía: Como no existe un «estándar de oro»
adecuado para esta enfermedad, la ecocardiografía con
Doppler a color en manos experimentadas es la metodolo-
gía más útil para el diagnóstico. Debe recordarse el hacer el
diagnóstico diferencial con hipertensión pulmonar secunda-
ria que no es suprasistémica y acompaña a la mayoría de
problemas pulmonares. Es además útil para el diagnóstico
diferencial con cardiopatías congénitas aunque, como se
advirtió anteriormente, las cardiopatías congénitas también
pueden cursar con HPPRN. Así mismo, se puede evaluar y
hacer seguimiento del aumento de la resistencia de la vas-
culatura pulmonar con el aumento del intervalo del tiempo
sistólico y se puede evidenciar cortocircuito con el Doppler
a color. Es además útil para evaluar el grado de disfunción
miocárdica estimando el gasto cardíaco.728-729,739 (Ver este
tema).
Hiperoxia hiperventilación: esta prueba ya no se utiliza.
554

Diagnóstico diferencial
La patología más importante del diagnóstico diferencia es la
cardiopatía congénita cianógena. Es por lo tanto indispen-
sable hacer un ecocardiograma para descartar esta posibi-
lidad.
Muchos recién nacidos que tienen hipertensión pulmonar
no tienen cortocircuito derecha a izquierda extracardíaco, y
pueden tener la hipoxia debido a cortocircuito intrapulmonar
(regiones perfundidas más no ventiladas) o pueden tener
predominantemente disfunción cardíaca.740 La determina-
ción del perfil hemodinámico de estos bebés es importante
para hacer el diagnóstico, iniciar la terapia, y hacer el segui-
miento de dicha terapia.681
Tratamiento
Historia del tratamiento
La variada y prolífica historia del tratamiento nos demuestra
las dificultades y la poca efectividad. Todos estos tratamien-
tos fueron considerados en su momento como exitosos. El
primer tratamiento que se utilizó fue la tolazolina, le siguió
la hiperventilavión,704 la alkalinización, las prostaglandinas
PgD2, PgE1, los antioxidantes, los antagonistas de los leu-
cotrienes, otros vasodilatadores como: nitroprosiato, ATP
- MgCl2, fosfodiestersas, los antagonistas del calcio, la ci-
cloxigenasa, la nitroglicerina, los antagonistas de PAF (plat-
let activating factor), el sulfato de magnesio, el ECMO, la
ventilación convencional741 y ventilación de alta frecuencia ±
óxido nítrico y/o vasodilatadores como el sidenafil. Veremos
algunos de los tratamientos que tengan alguna vigencia y la
forma actual recomendada de acuerdo a las facilidades en
nuestro medio.
General: Todo paciente crítico debe mantenerse en lámpa-
ra de calor radiante o incubadora, con un aporte adecuado
de líquidos, glucosa y proteínas para mantener niveles nor-
males en sangre. Si se prolonga el tratamiento debe admi-
nistrarse un aporte calórico proteico adecuado por vía oral o
alimentación parenteral según cada caso.
Neonatos que tienen HPPRN requieren cuidado de soporte
diseñado al grado de hipoxemia y la inestabilidad fisiológica.
El manejo global debe enfocarse en restaurar la adaptación
cardiopulmonar evitando lesión pulmonar y efectos adver-
sos en la perfusión sistémica. La exposición prolongada a
oxígeno al 100% y a ventilación agresiva pueden evitarse
con la aplicación juiciosa de terapias más nuevas, como el
iNO, el reemplazo de surfactante y el soporte inotrópico. La
práctica tradicional de usar como meta una PO2 alta (>100
mm Hg) y PCO2 baja para lograr una vasodilatación pulmo-
nar no ha mostrado mejorar el resultado y ha sido poten-
cialmente nocivo al pulmón en desarrollo y a la perfusión
cerebral. Aunque lograr una PaO2 normal de 60 a 90 mm Hg
es importante para la adaptación posnatal, no hay ninguna
evidencia que una PaO2 de más de 100 mm Hg cause una
reducción mayor en la resistencia vascular pulmonar.667
La meta inicial de la terapia es bajar la resistencia vascular
pulmonar selectivamente. Años de terapia experimental y
empírica han identificado varias estrategias efectivas para
Sección 7 Cardiovascular
los neonatos con HPPRN (Cuadro 7-25). El manejo requie-
re típicamente de forma simultánea la integración de estra-
tegias terapéuticas dirigida hacia la hipertensión pulmonar
y para la enfermedad pulmonar subyacente. En los casos
de hernia diafragmática congénita, un área particularmente
pequeña de vasos pulmonares (hipoplasia pulmonar como
se vio en la Figura 7-17) produce una resistencia vascular
pulmonar alta. Los esfuerzos por revertir la hipertensión pul-
monar deben coordinarse con la óptima sincronización para
la cirugía, (ver este tema página 188). La terapia quirúrgica
fetal para la hernia diafragmática es un tema que sobrepasa
el espectro de estas pautas.
Tratamiento cardiovascular: Como se ha visto, hay dos
problemas críticos en el sistema cardiovascular, además de
la hipertensión pulmonar, que requieren atención para po-
der manejar estos pacientes. Uno es el bajo gasto cardíaco
en los pacientes que no tienen buena contractibilidad mio-
cárdica y otro asociado es la presión arterial baja, ya que no
se obtiene beneficio al disminuir la hipertensión pulmonar si
se tiene baja la presión sistémica, pues de todas maneras
se perpetúa el corto circuito por diferencia de presiones. Por
estas razones, la valoración del estado cardiovascular es
indispensable, incluyendo descartar cardiopatía congénita,
lo mismo que la monitoría continua de presión arterial. Si
se encuentra disfunción miocárdica y/o hipotensión arterial
(presión arterial media < 50 mm de Hg en recién nacidos a
término o presión media en prematuros menor de la edad
gestacional) es necesario administrar un cardiotónico. No
hay consenso general ni de cuál cardiotónico es el ideal ni
de la dosis, probablemente por no existir uno ideal (ver este
tema página 506). Cada servicio debe manejar el que co-
nozca mejor y tenga más experiencia en su uso. En muchos
centros se usa la dopamina. Se inician 4 mcgr/kg/minuto
en infusión continua y se modifica la dosis de acuerdo a
la respuesta clínica; sin embargo, es necesaria mucha pre-
caución por el efecto vasoconstrictor de la dopamina en el
territorio pulmonar. Debe recordarse que la sola elevación
de la presión arterial no es un indicativo de mejora del gasto
cardíaco.667 Es además indispensable asegurar una buena
volemia por lo cual ocasionalmente es necesario administrar
concomitantemente sangre, plasma u otros coloides en los
casos de evidente pérdida de sangre. Por último, se debe
corregir la acidosis severa ya que la dopamina no actúa con
pH bajo. La presión arterial media debe mantenerse > 50
mm de Hg en recién nacidos a término. 701,704,742-743
Alkalinización: Este es un manejo que ya no se utiliza. Una
revisión de una cohorte de 385 recién nacidos con HPPRN
mostró que una estrategia de ventilación suave se asocia
con menos necesidad de ECMO u oxígeno a largo plazo
comparado con la administración alcalina.701 Estos datos,
junto con el trabajo en alcalosis metabólica en adultos ex-
tremamente enfermos, ha llevado a cuestionar el papel de
infusión alcalina.744 No hay ninguna evidencia controlada
para mostrar beneficio de esta terapia. Un estudio observa-
cional multicéntrico demostró que había marcada variación
en el uso de terapia de bicarbonato entre los centros, con
evidencia de más uso de ECMO en los centros que usaron
más bicarbonato.701 Además, la infusión de bicarbonato ge-
nera dióxido de carbono, y es posible que el uso de bicarbo-
555
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

Cuadro 7 25 Propuesta de estrategias de tratamiento para la hipertensión pulmonar persistente667

Tipo Terapias Terapias potencialmente beneficiosas Terapias no demostradas
Demostrada* ni recomendadas**
Tratamiento Oxígeno Ventilación de alta frecuencia Alcalosis respiratoria
Pulmonar Surfactante para aspiración de marcada
meconio
Tratamientos Óxido nítrico — Infusión alcalina
farmacológicos inhalado
Sidenafil Otros vasodilatadores
intravenosos
Soporte cardíaco — Soporte del gasto cardíaco con —
dopamina y líquidos
Normalización del calcio ionizado
Estrategias — Evitar el ruido y reducir la luz Parálisis
medioambientales

Tratamientos de — Óxido nítrico inhalado —

rescate
Oxigenación de la membrana
extracorpórea (ECMO)
*Eficaz en los estudios aleatorizados bien-diseñados.
** Potencialmente dañinas al no ser efectivas y representar un riesgo

nato lleve a aumentos en la terapia ventilatoria que puede
empeorar los resultados clínicos.681 En los casos de acidosis
metabólica severa pura, cuando no se logra corregir el pH
sanguíneo en pacientes asfixiados que no responden ade-
cuadamente a vasopresores por dicha acidosis, se podría
usar bicarbonato en forma lenta para lograr la corrección.
Manejo pulmonar: El manejo adecuado de toda enferme-
dad pulmonar subyacente debe ser una prioridad en los
pacientes con HPPRN. La deficiencia de surfactante (o su
inactivación) puede contribuir a la falla respiratoria en los
recién nacidos a término con esta patología que tiene ade-
más una enfermedad pulmonar no específica (qué podría
ser una variante de membrana hialina), un síndrome de as-
piración de meconio, o una neumonía.
Expansión pulmonar óptima: La ventilación mecánica fa-
cilita el reclutamiento alveolar y la expansión del pulmón,
potencialmente mejorando la relación ventilación/perfusión
(VQ). La estrategia ventilatoria debe usar como meta el re-
clutamiento de los segmentos atelectásicos evitando sobre-
distención que lleva a la lesión pulmonar y al aumento de la
resistencia al flujo de sangre pulmonar.
La aplicación de terapia con surfactante facilita la expansión
alveolar en la enfermedad por aspiración del parénquima
pulmonar. La terapia con surfactante ha mostrado disminuir
la necesidad de ECMO en los neonatos a término con falla
respiratoria severa.745 Se vio el efecto beneficioso del sur-
factante particularmente en bebés que tenían aspiración de
meconio y sepsis.745 El uso de surfactante en la HPPRN ha
venido aumentado en los años recientes, hasta casi 80% de
neonatos con falla respiratoria moderada a severa que reci-
ben actualmente esta terapia.671,746 Debe recordarse que se
ha estudiado en pacientes con síndromes aspirativos y no
hay resultados contundentes para justificar su uso en todos
los pacientes.747
La ventilación de alta frecuencia puede optimizar el volumen
pulmonar y puede reforzar la ventilación alveolar.680 Puede
ayudar a optimizar la expansión pulmonar en neonatos que
tienen HPPRN secundaria a enfermedad pulmonar. Kinsella
y colegas748 reportaron que la ventilación de alta frecuencia
mejora la respuesta de la oxigenación al iNO cuando se usa
en bebés que tienen aspiración de meconio y membrana
hialina (ver Figura 7-17).
Ventilación Asistida Convencional: Como se explica en
los párrafos anteriores, el manejo ventilatorio debe ser con-
servador, evitando la hiperventilación y el manejo agresivo
debe evitarse manteniendo los gases arteriales dentro de
límites normales (ver ventilación asistida página ).
Oxígeno
Hay una nueva línea de evidencia que indica que el estrés
oxidativo puede ser un factor importante en la patogéne-
sis de la HPPRN. Lakshminrusimha y col.749-750 mostraron
que periodo breves de ventilación con 100% de oxígeno
(durante aproximadamente 30 minutos), y la consecuente
producción de especies de radicales libres de oxígeno, es
suficiente para elevar la reactividad de vasos pulmonares
en corderos a término normales e impedir la respuesta vas-
cular pulmonar a la acetilcolina y al óxido nítrico exógeno.
En todavía otro modelo animal, la hiperoxia impidió la vaso-
dilatación pulmonar.751
Parte del manejo convencional a la HPPRN ha sido intentar
lograr vasodilatación pulmonar con la hiperoxia. Sin embar-
go, cuando un recién nacido tiene una saturación sistémica
aceptable, las elevaciones subsecuentes en la vía aérea de
la presión parcial de oxígeno no han mostrado afectar la
resistencia vascular pulmonar. Así, la meta de la terapia con
oxígeno debe ser lograr una saturación adecuada, y el uso

556

de más oxígeno que el necesario no modifica el curso de la
enfermedad y es potencialmente nocivo.681
Índices de oxigenación
1. PaO2 posductal
2. Gradiente alvéolo-arterial: AaDO2= PAO2 PaO2
PAO2 = gradiente alveolar se oxígeno
PAO2 =[(presión barométrica-presión de vapor de
agua) X (FiO2)]-(PaCO2/R)
PaCO2= CO2 de gases arteriales
FiO2 = cantidad del oxígeno administrado
R=Cosiente respiratorio (se asume 0.8)
PaO2= O2 de gases arteriales
Ejemplo Bogotá: (PaO2: 50 y PaCO2: 50
AaDO2=(560 47) PaCO2/R) PaO2
401 = 513
Valores > 610 por 8 horas con parámetros máximos,
mortalidad 78% (no persistente)
Índice de Oxigenación (OI)
(Presión Media de la Vía Aérea X FiO2 X 100)
OI =
PaO2
OI> 40 en 3 gases consecutivos tomados cada ½ hora:
mortalidad 80%. Este es el parámetro que se usa en EEUU
para llevar a un paciente a ECMO.
Hiperventilación: Es una modalidad actualmente no reco-
mendada por el riesgo de PaCO2 bajo que se ha asociado
con daño cerebral (ver capítulo de problemas del SNC) y por
el mayor riesgo de daño pulmonar sin mejorar el pronóstico.
Ventilación de alta frecuencia: No hay datos conclusivos
que hayan demostrado en todos los casos, superioridad
entre ventilación convencional y alta frecuencia. Si se va
a utilizar debe tenerse en cuanta la patología de base para
manejar este tipo de ventilación (Ver Figura 7-18).
Óxido Nítrico inhalado (iNO)
El iNO puede mejorar las fluctuaciones en la presión de la
arteria pulmonar y en la oxigenación y su seguridad se ha
demostrado en los estudios aleatorizados.614667 La mejoría
en la oxigenación habitualmente es evidente a los pocos mi-
nutos de iniciar el iNO lo cual facilita la estabilización rápida
del neonato muy hipóxico y comprometido aunque hay ca-
sos de hasta 1 día.752 Varios estudios clínicos aleatorizados
grandes demostraron que la terapia con iNO disminuye la
necesidad de ECMO además de la mortalidad en neonatos
a término y cerca del término con falla respiratoria hipóxica
e hipertensión pulmonar.753-757 El iNO mejora la oxigenación
en 70% o más de neonatos que tienen HPPRN, con las me-
jores respuestas en la HPPRN idiopática.753,756
Sección 7 Cardiovascular
La terapia con iNO ha sido aceptada para uso clínico en
recién nacidos a término y cerca de-término (>34 semanas
de gestación) con falla respiratoria hipóxica desde el año
2000 por la Administración de Alimentos y Medicamentos
Americana (FDA).758 Los estudios clínicos anteriores sugi-
rieron que la dosis de comienzo ideal para el iNO era 20
ppm (partes por millón), con dosis efectivas entre 5 y 20
ppm.759 Dosis mayores de 20 ppm no aumentaron la eficacia
y se asociaban con más efectos adversos en estos neona-
tos.753,760 El momento de la iniciación de terapia con iNO es
una consideración importante en el manejo de la HPPRN.
Basado en una revisión de los estudios clínicos anteriores,
los autores recomiendan iniciación de terapia con iNO cuan-
do la falla respiratoria progresa y el índice de oxigenación
(IO) alcanza 20 por lo menos en dos gases sanguíneos. La
severidad de la falla respiratoria, evaluada por el IO, difirió
ampliamente en el momento de iniciación del iNO en estos
seis estudios. Las frecuencias de ECMO observada para
neonatos tratados con iNO en estos estudios iba de 40%754
a 11%.759 El tiempo óptimo para la iniciación del iNO está
antes que el neonato desarrolle falla respiratoria severa se-
cundaria a la progresión de la enfermedad pulmonar o a la
lesión del pulmón. Los estudios controlados aleatorizados
de iNO también demostraron la seguridad a corto y a largo
plazo de esta terapia en recién nacidos que tienen HPPRN.
La terapia con iNO puede llevar a tres eventos adversos po-
tenciales: metehemoglobinemia generada por la oxidación
de la Hb por el óxido nítrico, la exposición a dióxido de nitró-
geno generado por la reacción del óxido nítrico y el oxígeno,
y la inhibición de la agregación de las plaquetas por el óxido
nítrico. Los estudios con iNO reportaron niveles de metehe-
moglobina bajos y ninguna exposición significativa a dióxido
de nitrógeno cuando la dosis era menor de 20 ppm. 667
Desde el descubrimiento de este gas como vasodilatador
endógeno de la vasculatura pulmonar al nacimiento como se
explicó anteriormente se ha considerado el tratamiento para
los pacientes que no responden al tratamiento convencional
antes mencionado. Como se trata de un gas que actúa en el
endotelio capilar se tiene que administrar en forma inhalada
(ver Figura 7-19), dosificada cuidadosamente, aprovechan-
do la inactivación casi inmediata por la hemoglobina y evi-
tando así la acción sistémica. Se ha propuesto administrar
acompañado de ventilación de alta frecuencia (VAFO) que
aparentemente es la combinación más útil de acuerdo al
estudio colaborativo de Kinssela y col.748 (Ver Figura 7-18).
Algunas patologías de base responden mucho mejor que
otras, por ejemplo la hernia diafragmática congénita solo
mejoró su respuesta con óxido nítrico o ventilación de alta
frecuencia sin aumentar la respuesta al combinar las dos; la
mejoría combinada mayor la obtuvo la aspiración de meco-
nio pero la mayor respuesta fue para membrana hialina a 20
ppm y se debe disminuir lentamente en la siguientes horas
para ver evolución. En pacientes con mala distribución de la
ventilación es deseable ensayar VAFO.
La exposición a iNO incluso por un periodo breve puede
sensibilizar la circulación pulmonar para producir un rebote
de vasoconstricción durante la interrupción de la terapia del
iNO. Una disminución significativa en la PaO2 durante el reti-
ro del iNO puede evitarse destetando la dosis gradualmente
557
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular

50%

Porcentaje de éxito 40%

30%

20%

10%

0%
iON VAFO VAFO+iON

EMH Meconio Otros Hernia diafragmática

Figura 7-18: Kinsella JP y col. Pediatr Res 1996.748 iON: óxido nítrico inhalado, VAFO: ventilación de alta frecuencia osci-
latoria. VAFO+ ON: ambas terapias. EMH: enfermedad de membrana hialina.

en pasos desde 20 ppm hasta la dosis más baja posible (0,5-
1 ppm) por un periodo de tiempo antes de su interrupción.761
Incluso en bebés que no muestran ninguna respuesta al
iNO, la interrupción súbita puede precipitar vasoconstricción
pulmonar y deterioro rápido.762 Cuando la terapia con iNO se
usa en centros que no proporcionan ECMO, debe continuar-
se durante el transporte del neonato a un centro que propor-
ciona dicho ECMO,758 si está disponible. Debe recordarse
sin embargo como se dijo que la respuesta al iON no es tan
rápida como siempre se creía y hay casos de respuesta de
hasta 24 horas.752
Toxicidad del óxido nítrico
Aunque no se ha demostrado que con el uso por corto tiem-
po y a dosis baja haya toxicidad demostrada en recién na-
cidos, se debe tener en mente para cualquier complicación
que se presente.
• Metahemoglobinemia763
nuyendo la hipertensión pulmonar y así minimizando el ries-
go por el cortocircuito derecha a izquierda.
Muchos vasodilatadores (ej., nitroprusiato, prostaglandinas,
isoproterenol) se han usado; sin embargo, ninguno parece
causar una vasodilatación pulmonar selectiva. Los bloquea-
dores de los canales de calcio no han mostrado ningún be-
neficio. Estudios no aleatorizados han mostrado una mejoría
en la HPPRN en un número pequeño de bebés con infusión
de sulfato de magnesio en infusión.764 Los datos animales
disponibles sugieren que el sulfato del magnesio no tiene
un efecto vasodilatador pulmonar selectivo,765 por lo cual su
uso no debe recomendarse.
Solo hay estudios anecdóticos de caso de recién nacidos
tratados con bosentán,766-768 un antagonista del receptor de
endotelina; por el momento en combinación parece tener
alguna ventaja,769,770 aunque un estudio multicéntrico no lo
confirmó771 y todavía no hay suficiente información para re-
comendarlo.772

• Lesión Pulmonar El uso de sedante y relajación muscular esquelética.

Aunque han sido ampliamente usados para minimizar las
• Peroxinitritos fluctuaciones en la oxigenación y facilitar la ventilación, es-
• Radicales hidroxilo tos manejos no se han probado en estudios aleatorizados.
Estos medicamentos tienen efectos adversos significativos
• Óxido nitroso
y frecuentemente inducen a hipotensión, a edema genera-
• Inhibición de la síntesis de DNA lizado y al deterioro de la función pulmonar con su uso pro-
• Deaminación del DNA longado. La hipotensión es más común cuando se usa una
combinación de sedante y relajantes muscular. El uso de
• Inhibición fututa de la síntesis de óxido nítrico relajación muscular esquelética ha sido ligado a un aumento
• Efectos hematológicos en la incidencia de reducción de la audición en los sobrevi-
vientes con HPPRN; sin embargo, el mecanismo de esta
• Tiempo de coagulación
asociación está poco claro.767
• Agregación plaquetaria
Aunque la sedación puede necesitarse para el manejo de
los neonatos ventilados, no se recomienda el uso rutinario
OTROS MEDICAMENTOS de relajación muscular esquelética y limitan su uso cuando
El manejo farmacológico apunta a normalizar las presiones es estrictamente necesario a menos de 48 horas.667
sistémicas (por ejemplo, dopamina, epinefrina, etc.) dismi-

558

Figura 7-19 Dosificador de óxido nítrico con monitor en ppm
Sildenafil
No todos los casos responden al óxido nítrico, algunos ca-
sos quedan dependientes y debido a los costos, algunos
lugares del mundo no tienen acceso a este tratamiento. La
experiencia con sildenafil intravenoso (inhibidor específico
de cGMP- fosfodiesterasa) ha demostrado que mejora la
oxigenación en neonatos con HPPRN, muchos de los cua-
les estaba ya recibiendo óxido nítrico inhalado. Sin embar-
go, el uso concomitante de sildenafil y iON no parece con-
ferir ventaja.773
El Sildenafil ha mostrado disminuir la presión de la arteria
pulmonar y prevenir el rebote de la hipertensión pulmonar
después del retiro del iNO durante el periodo postoperato-
rio, después de la reparación de defectos cardíacos con-
génitos.774 Un estudio placebo controlado aleatorizado de
sildenafil oral en la HPPRN se detuvo temprano después
de que cinco de los seis neonatos en el grupo de placebo
murieron comparado con uno de siete neonatos en el grupo
de sildenafil,775 otros estudios lo han corroborado.776
Ocurre una mejoría significativa en oxigenación en los neo-
natos tratados con sildenafil, 6 a 12 horas después de la
primera dosis. La hipotensión sistémica no se observó en
estos estudios con sildenafil oral.777 Sin embargo se debe
tener especial cuidado en pacientes con sepsis, en quie-
nes los niveles altos de GMPc pueden potenciar la hipoten-
sión.773
El resultado de Cochrane muestra ventajas especialmente
en los lugares donde no hay iON pero advierte sobre que
hay pocos estudios.778
En una revisión sistemática mexicana773 se encontró incre-
Sección 7 Cardiovascular
mento en los valores de PaO2 a favor del sildenafil igual que
reducción del índice de oxigenación, y de la diferencia de
oxígeno alvéolo-arterial. La mortalidad fue evaluada dentro
de los primeros 28 días de vida en tres estudios y se demos-
tró una disminución significativa en los grupos que recibie-
ron sildenafil en comparación con placebo. El seguimiento
neurológico solo reportó unos pocos pacientes. La calidad
de la evidencia de todos los estudios fue de baja a muy
baja, además, la mayoría de los estudios presentaron un
alto riesgo de sesgo.
La farmacoquinética oral de este medicamento esta poco
estudiada y es muy variable. Dosis de 0,5 mg/Kg/día debe
incrementarse siguiendo los efectos deseados y la hipoten-
sión sistémica subsecuente para incrementar lentamente la
dosis hasta 3 mg/Kg/dosis cada 6 horas.779-780 Para la dosis
intravenosa no hay estudios que la confirmen pero Stein-
horn y col.781 recomiendan estudiar dosis de carga de 0,4
mg/kg administrada durante 3 horas, seguida de una infu-
sión de mantenimiento a 1,6 mg/kg/día.
Se debe tener cuidado con la administración concomitante
de medicamentos que usan la enzima P450.778
La forma intravenosa se ha ensayado en forma temprana
para pacientes con HDC con buenos resultados iniciales, se
requieren más estudios confirmatorios.782
Hay un estudio preclínico para prevenir el sobrecrecimiento
de la musculatura arteriolar de los vasos pulmonares en
fetos con hernia diafragmática congénita dado a las madres,
se esperarán los resultados de estudios clínicos.783
Hay algunos estudios iniciales mezclando el uso de sildena-
fil con algunos otros tratamientos como milrinone con apa-
rente buen resultado preliminar.784
Prostaciclina (PGI2)
Ha habido una experiencia favorable con infusión intraveno-
sa continua de prostaciclina para tratar la hipertensión pul-
monar en niños y adultos.779,785 La experiencia en neonatos
es limitada, aunque puede surgir como tratamiento en pa-
cientes seleccionados con hipertensión pulmonar crónica.786
La dosis de prostaciclina usada,786 fue de 60 ng/kg por mi-
nuto, más alta que la típicamente usada para niños de más
edad. Una alternativa es la PGI2 inhalada que puede usarse
junto con la terapia con iNO todavía no demostrada. Los
efectos de la PGI2 inhalada pueden ser complementarios a
aquéllos del iNO porque estimulan nucleotidos cíclicos di-
ferentes. Kelly y colegas787 demostraron un efecto aditivo
de la PGI2 inhalada dada con el iNO en cuatro neonatos
que tenían HPPRN severa exclusivamente insensibles a la
terapia con iNO. Aunque la PGI2 inhalada requiere una ad-
ministración continua debido a su vida media corta, un aná-
logo más estable, el iloprost, puede darse por nebulización
intermitente. Aunque no se han reportado estudios clínicos
con iloprost inhalado en neonatos, la experiencia preliminar
de algunos autores785 hace pensar en un efecto similar al de
la PGI2 inhalada en neonatos que tienen hernia diafragmáti-
ca congénita. Sin embargo, la inhalación no es una manera
fácil de la administración del fármaco en los recién nacidos
con ventilación mecánica; ya que algunos presentan desa-
559
CUIDADO NEONATAL
turaciones durante la inhalación. Además, la inhalación del
fármaco requiere el cese de la ventilación mecánica, si el
paciente está en ventilación oscilatoria de alta frecuencia.788
Están surgiendo nuevos preparados más estables que es-
tán diseñados específicamente para la nebulización inter-
mitente, como iloprost o treprostinil. El treprostinil es parti-
cularmente prometedor porque también es adecuado para
la administración sistémica, incluso por vía subcutánea.789
Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico
para determinar la eficacia del treprostinil para la HPPRN
(NCT02261883).737
Milrinone
El inhibidor de la PDE-3, el milrinone mejora la hiperten-
sión pulmonar postoperatoria y mejora la función cardíaca
después de una reparación quirúrgica de enfermedades
congénitas cardíacas.790 Se ha probado la infusión de mil-
rinone como un vasodilatador pulmonar en la HPPRN en
estudios no controlados. Bassler y colegas791 y McNamara
y colegas792 reportaron un aumento en la PaO2 y una dismi-
nución en el IO en respuesta a la infusión de milrinone en
neonatos que tenían HPPRN y eran insensibles al iNO. Si
la mejoría se relaciona al milrinone o a la resolución gradual
de la enfermedad subyacente sólo puede determinarse por
un estudio aleatorizado. El efecto del milrinone en el cAMP
puede ser complementario a la PGI2 inhalada y a la terapia
con iNO para ampliar la vasodilatación pero esto todavía
está en estudio.
Bolos de líquidos
Muchos recién nacidos con perfusión pobre o hipotensión
reciben bolos de líquidos como una parte de su terapia, a
menudo en múltiples ocasiones. Con frecuencia no hay
buena razón para suponer que un recién nacido con encefa-
lopatía hipóxico isquémica tenga hipovolemia. Hay unas po-
cas situaciones clínicas en las cuales es probable encontrar
hipovolemia; después de hemorragia feto materna, un nudo
del cordón firme, cuando la compresión del cordón umbili-
cal obstruye el flujo venoso umbilical inicialmente en lugar
del arterial y por consiguiente puede disminuir el volumen
sanguíneo circulante, la hipovolemia puede ocurrir con con-
gestión placentaria. Finalmente, la vasa previa o placenta
previa pueden producir hemorragia externa significativa. En
tales circunstancias el volumen sanguíneo circulante puede
estar disminuido y se requerirá el reemplazo juicioso de vo-
lumen, o con cristaloides, o a veces con sangre. Sin embar-
go en muchos recién nacidos con EHI, la función miocárdica
se disminuye y la administración de bolos de líquidos puede
no tener ningún efecto beneficioso y empeorar el riesgo de
edema periférico y cerebral.681
Cuidados de enfermería
Probablemente la HPPRN es una de las enfermedades
más difíciles de atender para enfermería y requiere perso-
nal entrenado para hacerlo. El primer problema a que se
enfrenta la enfermera es la extrema labilidad del paciente
a cualquier procedimiento que se haga, produciendo ma-
Sección 7 Cardiovascular
yor vasoconstricción pulmonar que a su vez produce más
hipoxia, desencadenando un círculo vicioso. Es necesario
que la enfermera solamente haga los procedimientos indis-
pensables, en el mínimo tiempo posible y con el máximo
de eficiencia. Probablemente la única forma de valorar el
efecto de los procedimientos es mediante el oxímetro de
pulso que muestre el efecto de la manipulación en el pacien-
te. El segundo problema con que se enfrenta la enfermera
es la gran cantidad de monitoría y soporte ventilatorio que
debe recibir el paciente. Debido nuevamente a la labilidad
del paciente, es necesaria una monitoría muy estrecha de:
presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, oxímetro
de pulso, gases arteriales, presión venosa central, tempe-
ratura, balance de líquidos y monitoría de los parámetros
del ventilador, especialmente si se encuentra paralizado. El
tercer problema que enfrenta enfermería es el uso de dro-
gas de difícil manejo, de alta toxicidad donde hay riesgo de
equivocar las dosis con posibles eventos adversos. Hay que
tener especial cuidado si se requiere infusión continua y/o
varias venas permeables. Por todas estas razones se de-
ben verificar dos veces las dosis por personas diferentes y
manejarlas con precaución extrema. Además, la enfermera
debe estar siempre al lado del paciente ya que las compli-
caciones que requieren intervención inmediata son frecuen-
tes, especialmente el riesgo de neumotórax. Esta complica-
ción es frecuente por lo cual debe estar siempre en mente
ante cualquier deterioro del paciente. Si se tiene, se debe
practicar transiluminaciones repetidas del tórax como vigi-
lancia. Por último, debido a la alta morbimortalidad de esta
enfermedad, es indispensable tener una buena relación con
los familiares y tenerlos bien informados.793-794
Hipertensión pulmonar en recién
nacidos prematuros
La HPPRN se ha demostrado por ecocardiografía en algu-
nos recién nacidos prematuros menores de 30 semanas de
edad gestacional con hipoxemia insensible a la terapia con
surfactante.700 Se ha identificado como factores de riesgo
para hipoxemia secundaria a HPPRN en recién nacidos
prematuros con ruptura prolongada de membranas, con hi-
poplasia pulmonar, o con retraso del crecimiento intraute-
rino.700 Aunque el iNO ha mostrado mejorar la oxigenación
en recién nacidos prematuros que tienen membrana hialina,
su eficacia mejorando el resultado a largo plazo no se ha
demostrado.795 También se ha reconocido cada vez más la
presencia de hipertensión pulmonar como un componente
de la displasia broncopulmonar en los sobrevivientes de
prematuridad extrema.796 La disminución en el número de
vasos pulmonares, la arquitectura pulmonar alterada y los
episodios de hipoxemia y hipercarbia pueden contribuir jun-
tos al desarrollo de hipertensión pulmonar en la displasia
broncopulmonar.667 Un estudio observacional retrospectivo
de 42 recién nacidos que tenían displasia broncopulmonar
e hipertensión pulmonar por Khemani y colegas796 mostró
hipertensión pulmonar severa, definida como presión ven-
tricular derecha sistémica o suprasistémica, en 43% de es-
tos bebés. Se diagnosticó esta hipertensión pulmonar a una
edad media posnatal de 4,8 meses. La sobrevida para esta
cohorte era de 64% a los 6 meses después del diagnóstico
560

de hipertensión pulmonar, y la forma severa era un factor
de riesgo significativo para morbimortalidad, confirmado por
otros estudios,797,798 aunque la sobrevida y la resolución de
la hipertensión pulmonar mejora si se pasan los 6 meses.799
La prevalencia global, sin embargo, de hipertensión pul-
monar en los sobrevivientes de prematuridad extrema que
tiene displasia broncopulmonar permanece desconocida,667
pero se sospecha que es alrededor del 28% en prematuros
< 32 semanas.800 Es importante reconocer que la hiperten-
sión pulmonar puede desarrollarse como una complicación
de una displasia broncopulmonar en recién nacidos de peso
sumamente bajos al nacimiento después de su alta de la
UCIN. Se han reportado que el iNO y el sildenafil pueden
ser beneficiosos en estos recién nacidos disminuyendo la
presión de la arteria pulmonar.667 Aunque la seguridad a lar-
go plazo del sildenafil está poco clara, se ha usado por 1 a 2
años sin efectos adversos en reportes de caso aislado y en
estudios no controlados.801 Un reporte de un caso de retino-
patía severa de la prematuridad en un neonato prematuro
tratado a las 29 semanas de edad gestacional con sildenafil
suscita preocupación sobre la seguridad de este medica-
mento durante la ventana de vulnerabilidad para la retino-
patía de la prematuridad.802 Si el iNO o el sildenafil mejoran
la sobrevida y estimulan la angiogénesis y el crecimiento
del pulmón en recién nacidos que tienen displasia bronco-
pulmonar permanece desconocido, aunque estos efectos
beneficiosos se sugirieron en modelos animales.795 Por las
razones expuestas es un tratamiento que se debe reservar
a casos extremos.
Los recién nacidos muy prematuros (nacidos de gestación
inferior a 26 semanas) con ruptura prolongada de membra-
nas y corioamnionitis están en alto riesgo de hipertensión
pulmonar persistente temprana. Además, estos niños corren
un alto riesgo de mortalidad (~ 48%) y de lesión cerebral. El
uso de iON en ellos con insuficiencia respiratoria hipoxémica
ha dado lugar a respuestas contradictorias, pero en general
no ha mejorado la mortalidad o los resultados neurológicos.
Con base en estos resultados y revisiones sistemáticas803 y
metaanálisis,804,805 La Academia Americana de Pediatría ha
declarado que la evidencia actual no respalda el tratamiento
de los recién nacidos prematuros con insuficiencia respira-
toria con iON para rescate o uso rutinario para mejorar la
supervivencia. A pesar de estas recomendaciones, el uso
de iON entre los recién nacidos de peso extremadamente
bajo al nacer sigue siendo alto.687
Paciente asfixiado
El compromiso de múltiples órganos en los recién nacidos
asfixiados puede complicar su manejo. Las metas iniciales
de cuidado es eliminar la condición subyacente que inició
el insulto hipóxico-isquémico y proteger al recién nacido de
las lesiones en curso. Los tratamientos de HPPRN inclu-
yen esfuerzos para disminuir la resistencia de la vasculatu-
ra pulmonar, ventilación mecánica, medios farmacológicos,
apoyo de la función cardíaca y elevación de la presión ar-
terial sistémica más que la presión pulmonar, todo con el
objetivo de mejorar la entrega de oxígeno a nivel sistémico
para mejorar la sobrevida y los resultados a largo plazo. La
opción de intervención y evaluación de la respuesta requie-
Sección 7 Cardiovascular
re a menudo una ecocardiografía además de la valoración
clínica. La consideración de los posibles efectos de las inter-
venciones cardiovasculares y respiratorias en la perfusión
cerebral debe ser una parte de la decisión que se hace en el
recién nacido asfixiado con HPPRN. Desafortunadamente,
sabemos poco sobre el desarrollo de adrenoceptores en la
circulación cerebral y poco sobre los efectos de varias inter-
venciones cardíacas en la perfusión cerebral.681
Terapia ventilatoria: Frecuentemente se requiere ven-
tilación mecánica para los recién nacidos asfixiados para
proporcionar ventilación y oxigenación adecuadas. Durante
muchos años se usó la hiperventilación para inducir alcalo-
sis y reducir la resistencia de la vasculatura pulmonar en la
HPPRN a pesar de una falta de evidencia controlada para
demostrar una mejoría en los resultados clínicos. Aunque
la alcalosis respiratoria puede inducir temporalmente la re-
ducción de la resistencia vascular pulmonar, hay efectos
adversos en la función cardíaca y en la presión sistémica
y también en la perfusión cerebral que puede ser perjudi-
cial para un recién nacido asfixiado. Estas preocupaciones
han inducido un marcado cambio en la filosofía del objetivo
de la terapia ventilatoria de mantener normal o ligeramente
alta la CO2. Además, se recluta el volumen pulmonar para
permitir la acción del óxido nítrico, limitando las presiones
y los volúmenes para minimizar la lesión pulmonar. Debe
tenerse presente la sobredistención del pulmón que puede
aumentar la resistencia vascular pulmonar directamente y
también puede reducir el retorno venoso y por consiguiente
puede deteriorar la perfusión periférica y cerebral. El lograr
una distensión o una presión media de la vía aérea ópti-
mas es a menudo el balancear entre los efectos positivos
en los pulmonares contra los negativos en la circulación.
La valoración de la respuesta a los cambios en el manejo
ventilatorio puede requerir múltiples radiografías de tórax y
ecocardiografías repetidas.681
Como se dijo, desafortunadamente hay muy pocos estudios
sobre vasoconstrictores e HPPRN. Es todavía menos co-
nocido el efecto en pacientes asfixiados con hipotermia e
HPPRN ya que este grupo de pacientes fueron excluidos de
los estudios de hipotermia. Solo en forma empírica se reco-
mienda vigilar la presión arterial y la saturación de oxígeno o
los gases arteriales ya que la hipotermia altera la perfusión y
por ende la lectura de los pulsoxímetros.
Pronóstico
Los riesgo de mortalidad pos alta, morbilidad y reingreso de
pacientes con antecedentes de HPPRN son mucho más al-
tos comparados con pacientes de iguales características sin
esta patología aún ajustado por factores de riesgo.806
El pronóstico es particularmente severo en formas primarias
refractarias a iNO y otros vasodilatadores pulmonares alter-
nativos como sildenafil y prostaciclina.807
Neurodesarrollo
Varios estudios aleatorizados de iNO evaluaron el neuro-
desarrollo de sobrevivientes de HPPRN a 18 a 24 meses
de edad. Estos estudios identificaron un riesgo significativo
561
CUIDADO NEONATAL
para pérdida de la audición y disminución del neurodesarro-
llo entre los sobrevivientes de HPPRN.752,808-810 La pérdida
de la audición de inicio tardío se ha identificado en recién
nacidos que inicialmente pasan su tamizaje de audición an-
tes del alta de la UCIN.809 Esta observación resalta la ne-
cesidad de seguimiento de cerca de estos recién nacidos
después del alta de la UCIN. Dos estudios más de segui-
miento a los 18 a 24 meses de edad reportan resultados
para bebés con HPPRN moderada y severa, respectiva-
mente:752,808 299 bebés se enrolaron en el estudio de terapia
de iNO temprano cuando presentaban un grado moderado
de falla respiratoria. Entre los 234 sobrevivientes vistos en
el seguimiento, 24% tenían reducción de la audición y 26%
tenían reducción del neurodesarrollo, definido como paráli-
sis cerebral moderada a severa, pérdida permanente de la
audición que requirió amplificación o pérdida de la visión, o
índice de desarrollo mental o psicomotor de Bayley menor
de 70. La parálisis cerebral ocurrió en 7%, y un examen
neurológico anormal se documentó en 13% de los recién
nacidos en esta cohorte. Estos datos demuestran una ne-
cesidad de seguimiento de cerca de los sobrevivientes de
HPPRN porque permanecen en riesgo alto de resultados
adversos, a pesar de frecuencias de sobrevida que exceden
90%. Konduri y col.667 siguen todos los neonatos admitidos
con HPPRN severa que necesitaron terapia con iNO, a in-
tervalos de 6 meses hasta los 2 años de edad para identifi-
car estos déficit a largo plazo.
Las terapias futuras que se estudien en neonatos con HP-
PRN deben enfocarse en mejorar los resultados a largo pla-
zo, además de la sobrevida.667
Enfermedad pulmonar crónica: A pesar de la agresividad
del manejo ventilatorio, la incidencia de enfermedad pul-
monar crónica es menor de lo esperado. Sin lugar a duda
depende de los parámetros de ventilación asistida y de la
duración del tratamiento; la tercera parte de los pacientes
que fueron ventilados con presiones pico de 50 cm de H2O
por 34 horas o más presentaron displasia broncopulmonar
y sólo el 6% la presentaron con promedios de 38 cm H2O
de presión pico,678,811-812 es importante anotar que en la épo-
ca más reciente las estadísticas han mejorado todavía más
(ver displasia broncopulmonar).
Sección 7 Cardiovascular
Investigación y futuro de la
hipertensión pulmonar persistente
Probablemente esta es una de las enfermedades en recién
nacidos que más investigación genera. El desarrollo de nue-
vas drogas antagonistas de los desactivadores del óxido ní-
trico endógeno puede tener futuro. También para diagnóstico
se están investigando procedimientos en medicina nuclear.
Se está utilizando circulación extracorpórea (ECMO) para
casos severos desde hace muchos años, pero no parece
ser un método adecuado que muestre un futuro alentador
por el grado de complejidad del tratamiento y la canalización
forzoso de una de las carótidas,742,813-814 además la disponi-
bilidad en algunos países es limitada, extremadamente cos-
tosa y no parece justificado su implementación.
Las investigaciones en modelos de cordero fetal de HPPRN
demostraron un aumento en el estrés oxidativo en las arte-
rias pulmonares.815-816 El estrés oxidativo contribuye a dis-
minuir la vasodilatación pulmonar y a la falta de respuesta
al iNO.817 Los radicales libre superóxidos son vasoconstric-
tores y reaccionan con el ON para reducir su biodisponibi-
lidad para la vasodilatación. Los recolectores de superóxi-
dos, como la superóxido dismutasa humana recombinan-
te, disminuye la presión de la arteria pulmonar y mejora la
respuesta de la oxigenación al iNO en este modelo. 817 La
administración prenatal de betametasona también reduce
el estrés oxidativo y mejora la respuesta vasodilatadora al
ON en corderos fetales que tienen HPPRN.818 La corrección
prenatal de disfunción vascular puede facilitar la normal
adaptación al nacimiento y puede prevenir periodos de hi-
poxemia durante la vida posnatal.
Estudios observacionales pequeños informan el beneficio
clínico de las prostaglandinas, milrinone y el bosentan como
vasodilatadores en recién nacidos con HPPN resistente a
el iON, se requieren estudios aleatorizados grandes para
confirmar su utilidad.784,819
Se estudian en animales activadores/estimulantes de sGC,
l-citrulina, inhibidores de ROCK, agonistas de PPAR-γ,
rhSOD, antioxidantes (como análogos de BH4), ω-3 LC-
PUFA y antagonistas del receptor 5-HT2A y rhVEGF. De
hecho, algunos de estos ya se utilizan en el tratamiento de
la hipertensión arterial pulmonar en adultos, aunque nunca
se han probado en recién nacidos.819
562

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579
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Fisiología
En la sección de renal se discutió la fisiología de los líquidos
y electrolitos en la vida fetal y neonatal, el principio fisio-
lógico del manejo de líquidos y algunos de los problemas
de su mal manejo. En la sección de problemas cardíacos
se discutió la incapacidad del neonato de manejar sobre-
carga de volumen, solo resta discutir las recomendaciones
generales y específicas de estos manejos, especialmente
teniendo en cuenta la disminución inicial de peso, necesaria
para el balance negativo de agua y sodio en los primeros
días de vida.1
Principios generales
Los cambios más dramáticos en los compartimentos de lí-
quidos corporales ocurren durante el crecimiento intrauteri-
no cuando se acumulan aproximadamente 4000 mL de agua
en el útero humano (2800 mL en el feto, 800 mL en líquido
amniótico y 400 mL en la placenta) y durante la adaptación
posnatal del neonato, con el paso desde el medio acuático
intrauterino al terrestre extrauterino. Con respecto al peso
corporal, la cantidad de agua corporal total y su distribución
entre los compartimentos de líquidos corporales son muy
diferentes entre el feto y el recién nacido que en el adulto.
Esto implica que los mecanismos de regulación de volumen
asociados durante el período perinatal están funcionando
a un nivel que es único en comparación con el de la vida
posterior.2
Líquido amniótico
Volumen: Las membranas corioamnióticas fetales rodean el
líquido amniótico que es 98% a 99% de agua. Sin embar-
go, su composición de solutos cambia con el avance de la
gestación. El volumen de líquido amniótico depende en gran
medida de la función de los órganos fetales en la segunda
mitad de la gestación y se regula dentro de un rango estre-
cho para mantener el estado del líquido fetal. Por lo tanto,
debe considerarse un compartimento de líquido corporal
fetal y su volumen está altamente regulado durante la ges-
tación. Aumenta gradualmente durante el primer trimestre y
permanece relativamente estable con un volumen promedio
de 750 a 800 mL entre las 22 y 39 semanas de gestación.
También se produce un pico a las 33 semanas de gestación
con un rango relativamente amplio de volúmenes de líquido
amniótico (percentil 50 a 95, 750-1,900 mL; percentil 5, 300
mL). A partir de entonces, el líquido amniótico disminuye en
termorregulación
Angela Hoyos
un 8% por semana con un volumen medio de aproximo de
500 mL entre las 40 y 42 semanas de gestación.3
Al principio de la gestación, el líquido amniótico es isotó-
nico con la sangre fetal y materna y muy probablemente
representa una trasudación trofoblástica o fetal hasta apro-
ximadamente la semana 20 de gestación que refleja el lí-
quido extracelular fetal porque la piel fetal es permeable al
libre intercambio de sustancias. A medida que la piel fetal se
queratiniza en la segunda mitad del embarazo y madura la
función renal, la orina fetal hipotónica hace que la osmola-
lidad del líquido amniótico disminuya de 290 mOsm/kg en
el primer trimestre a aproximadamente 255 mOsm/kg cerca
del término, lo que favorece la transferencia de agua. de
la cavidad amniótica a la sangre fetal que perfunde la su-
perficie de la placenta fetal. La osmolalidad materna y fetal
son muy similares (dentro de 2mOsm/mL), lo que limita la
cantidad de transferencia de agua hacia y desde el feto en
condiciones normales.
La función de los órganos fetales se vuelve más importante
para la regulación del volumen de líquido amniótico a me-
dida que avanza la gestación. Hay dos fuentes cuantitativa-
mente importantes de entrada y salida de líquido amniótico
durante la última mitad de la gestación. Las dos fuentes
principales de líquido amniótico son la orina fetal y el líquido
pulmonar con pequeñas contribuciones adicionales de las
secreciones buco-nasales fetales. Las dos rutas principales
de salida del líquido amniótico son la deglución fetal y la
absorción en sangre fetal que perfunde la superficie fetal de
la placenta.3
Al principio de la gestación, el líquido amniótico es isotó-
nico con la sangre fetal y materna y muy probablemente
representa una trasudación trofoblástica o fetal. Hasta apro-
ximadamente la semana 20 de gestación, refleja el líquido
extracelular fetal porque la piel fetal es permeable al libre
intercambio de sustancias. A medida que la piel fetal se
queratiniza en la segunda mitad del embarazo y madura la
función renal, la orina fetal hipotónica hace que la osmola-
lidad del líquido amniótico disminuya de 290 mOsm/kg en
el primer trimestre a aproximadamente 255 mOsm/kg cerca
del término, lo que favorece la transferencia de agua. de
la cavidad amniótica a la sangre fetal que perfunde la su-
perficie de la placenta fetal. La osmolalidad materna y fetal
son muy similares (dentro de 2mOsm/mL), lo que limita la
cantidad de transferencia de agua hacia y desde el feto en
condiciones normales.
La función de los órganos fetales se vuelve más importante
para la regulación del volumen de líquido amniótico a me-
dida que avanza la gestación. Hay dos fuentes cuantitativa-
mente importantes de entrada y salida de líquido amniótico
580

durante la última mitad de la gestación que incluyen la de-
glución fetal, la micción, las secreciones pulmonares, el mo-
vimiento intramembranoso entre la sangre fetal y la placenta
y el movimiento transmembranoso a través del amnios y el
corion.
Las concentraciones de creatinina, urea y ácido úrico de la
orina fetal aumentan progresivamente en el líquido amnióti-
co. Las bajas concentraciones de proteínas (principalmente
albúmina) se encuentran al final del embarazo y proporcio-
nan una fuente menor de nutrición para el feto en desarrollo.
A corto plazo, el líquido amniótico contiene mayor cantidad
de partículas de piel fetal descamada y células gastrointes-
tinales, cabello, vérnix caseosa, células madre y ocasional-
mente meconio.
Las estimaciones de la producción de orina fetal se han rea-
lizado mediante mediciones tridimensionales del volumen
de la vejiga a intervalos cronometrados y se ha encontrado
que oscilan entre 7 y 70 mL/hora desde las 24 semanas
hasta a término en dos estudios separados. La producción
de orina fetal está característicamente disminuida en emba-
razos con anomalías de la función placentaria que resultan
en restricción del crecimiento intrauterino. Sin embargo, no
se observa correlación entre el peso fetal y la producción de
orina en embarazos normales, donde la producción de orina
fetal baja no se asocia con puntajes de Apgar más bajos,
pH menor de 7,25 o desaceleraciones tardías del trabajo
de parto.3
El líquido se excreta del sistema pulmonar fetal a aproxima-
damente 300-400 mL de líquido por día, por el intercambio
de iones de cloro a través del epitelio pulmonar. Ha sido de-
mostrado en ovejas fetales por Brace et al. que la mitad del
líquido pulmonar secretado ingresa al líquido amniótico y la
otra mitad se ingiere al salir de la tráquea.4 La laringe cerra-
da impide que el líquido amniótico ingrese a los pulmones,
confirmado en una investigación de Liley y col. en el que
la inyección intraamniótica de medio de contraste dio como
resultado, con la excepción de algunos casos, un contraste
indetectable en el pulmón fetal o neonatal. La cantidad neta
de líquido pulmonar que ingresa al líquido amniótico fetal es
de aproximadamente 150-200 mL por día.3
Los estudios que evaluaron el volumen de líquido amniótico
ingerido por el feto han demostrado que la cantidad de líqui-
do amniótico que se ingiere diariamente al final de la ges-
tación se correlaciona con el volumen de líquido amniótico,
lo que sugiere que el feto puede intentar regular su entorno
de líquido amniótico. No se cree que este intento de regula-
ción sea un controlador importante del volumen, aunque el
feto puede modular su deglución. En estudios con primates,
la ligadura esofágica inicialmente resultó en polihidramnios,
pero el polihidramnios no persistió durante la gestación y en
el momento del parto el volumen de líquido amniótico era
normal. Las observaciones del volumen de líquido amnióti-
co ingerido en fetos a término van de 210 a 840 mL por día
(promedio de 565 mL). Este volumen equivale al 5% -10%
del peso corporal fetal.3
El exceso de líquido que no se elimina mediante la deglu-
ción fetal se reabsorbe a través de una vía intramembra-
nosa. Más específicamente, se trata de la reabsorción de
Sección 8: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
líquido y solutos del compartimento amniótico a la sangre
fetal a través del amnios. Esta vía es capaz de absorber
grandes cantidades de líquido. A medida que aumentan los
requisitos de líquido del feto con el aumento de la gestación,
el flujo de agua desde la cavidad amniótica a la circulación
fetal a través de las membranas fetales aumenta hasta 400
mL/día. Se cree que esto está regulado, al menos parcial-
mente, por las acuaporinas que se encuentran en las mem-
branas corioamnióticas humanas y la placenta. El gradiente
osmótico entre el líquido amniótico y la sangre fetal también
impulsa los líquidos y solutos del líquido amniótico a la san-
gre fetal. El flujo de solutos y fluidos, aunque bidireccional,
no es necesariamente igual. El factor de crecimiento endo-
telial vascular (VEGF) también puede tener un impacto en la
absorción intramembranosa de líquido. 3
Las mujeres embarazadas acumulan aproximadamente 6
litros de volumen de líquido adicional durante el embarazo:
2800 mL en el feto, 400 mL en la placenta y 700-800 mL de
líquido amniótico. El resto del líquido se asocia con el útero
materno (800 mL), las mamas (500 mL) y la expansión del
volumen sanguíneo materno (850 mL).
Medición del líquido amniótico: La precisión de la medición
de liquido amniótico medido oscila entre el 59% y el 67%. De
manera alarmante, ninguna de las técnicas fue precisa en la
identificación de volúmenes anormales (oligohidramnios, o
líquido amniótico bajo, y polihidramnios, o líquido amniótico
alto). La precisión en la identificación de volúmenes norma-
les en embarazos gemelares fue pésima, oscilando entre el
7% y el 29%.3
Estimación subjetiva del líquido amniótico se basa en la
impresión visual ecográfica general del volumen del líquido
amniótico realizada por un ecografista experimentado, esta-
blecida mediante la visualización de bolsas ecolúcidas entre
las partes fetales y la pared uterina sin mediciones.
La estimación cualitativa del líquido se caracteriza como
normal, aumentada, reducida o ausente. El índice de líquido
amniótico (AFI por su sigla en inglés) es la suma del diáme-
tro vertical de la bolsa más grande en cada uno de los cua-
tro cuadrantes, según lo propuesto por Phelan y Rutherford.
3309290
La bolsa vertical más profunda (SDP por su sigla en inglés),
como la describió originalmente Chamberlain,5 se encuentra
simplemente identificando la bolsa más grande de líquido
amniótico después de una evaluación global y tomando la
medida vertical más grande con una medida horizontal de
1 cm.
Ninguna prueba ecográfica fue superior a la otra. Ambas
pruebas identificaron de manera deficiente volúmenes anor-
males en comparación con el volumen de líquido amniótico
determinado con colorante o medido directamente. Sin em-
bargo, AFI sobrediagnosticó oligohidramnios clínicamente
insignificante, lo que llevó a una mayor intervención sin una
diferencia en el resultado, lo que sugiere que la única bolsa
más profunda puede ser una evaluación ecográfica superior
para las pruebas prenatales del embarazo en riesgo. 6 El
uso de regresión cuartílica parece adicional alguna preci-
sión. 7
581
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
No se ha demostrado que el uso de Doppler color ayude evaluación anatómica del sistema renal y la vejiga, y una
en la identificación de embarazos con resultados adversos. evaluación de la función placentaria y el crecimiento fetal y
Usando el volumen determinado por el tinte como punto de el estado pulmonar. Sin embargo, el riesgo más significati-
referencia, Magann y col.8 compararon la ecografía en esca- vo para el feto normal con oligohidramnios incidental es la
la de grises con la ecografía en color Doppler y encontraron prematuridad iatrogénica resultante de un parto adelanta-
que el Doppler no solo sobrediagnosticaba oligohidramnios do. Por otro lado, una función placentaria deficiente crónica
sino que etiquetó al 37% de las mujeres con volumen de debida a enfermedad autoinmune materna, hipertensión o
líquido amniótico normal como oligohidramnios. vasculopatías puede provocar restricción del crecimiento
fetal y oligohidramnios. Los patrones de flujo telediastólico
Al evaluar la normalidad del líquido amniótico en embarazos
inverso o ausente en la arteria umbilical se asocian con una
gemelares, las curvas de crecimiento de un solo feto propor-
mayor mortalidad perinatal.
cionan actualmente los mejores predictores de resultados
adversos, y con frecuencia se utiliza la evaluación del líqui- El riesgo de desarrollar hipoplasia pulmonar es mayor si el
do con nomogramas de un solo feto.3 Este enfoque parece oligohidramnios se prolonga y ocurre durante la fase canali-
razonable porque en la única evaluación del volumen en los cular de la proliferación alveolar, entre las 16 y 26 semanas
embarazos de gemelos diamnióticos en el tercer trimestre, de gestación. Se observa una mejora de la supervivencia
el volumen de líquido amniótico, o cada saco, fue similar si persiste una bolsa de líquido de al menos 2 cm entre las
al de los embarazos únicos normales.9 Hernandez y col. 20 y 25 semanas de gestación (30% de supervivencia si la
realizaron una revisión retrospectiva de 1951 embarazos bolsa es <2 cm; 98% si la bolsa es ≥ 2 cm).3
dobles, tanto bicoriales como monocoriales, con exclusión
Mediante técnicas de ultrasonido, el polihidramnios se ha
del síndrome de transfusión gemelo a gemelo.9A El polihi-
estimado como un SDP mayor de 8 cm, un AFI mayor de
dramnios se identificó en 18% de los embarazos, definido
24 o 25 cm, un volumen de líquido amniótico por encima del
como leve (SDP 8-9,9 cm), moderada (SDP 10 a 11,9 cm ) y
percentil 95 para la edad gestacional, o un volumen de líqui-
grave (SDP ≥12 cm). Se revisaron los resultados y el polihi-
do subjetivamente alto. El líquido amniótico elevado puede
dramnios no se asoció con parto prematuro, restricción del
deberse a una disminución de la absorción, una sobrepro-
crecimiento fetal, ingreso en la UCIN o muerte neonatal en
ducción o ser idiopático. La disminución de la absorción se
ninguno de los gemelos. La incidencia de anomalías impor-
debe típicamente a una falla en la deglución fetal por etiolo-
tantes se hizo más común con el polihidramnios en embara-
gías como atresia traqueal, obstrucción traqueal o intestinal,
zos tanto monocoriales como bicoriales con una prevalencia
o anomalías neurológicas como anencefalia. Las anomalías
de casi 20% en polihidramnios grave. El polihidramnios se-
cromosómicas, el hidrops no inmune y la diabetes también
vero se asoció significativamente con muerte fetal intrau-
son causas reconocidas de polihidramnios.
terina en embarazos monocoriónicos (27%, p <0,001). La
desviación del volumen de líquido amniótico fuera del rango La prevalencia de polihidramnios es 1% -2% con 50% -60%
normal se asocia con un aumento de la pérdida del embara- de esos embarazos idiopáticos.3
zo. Ya en el primer trimestre, el volumen bajo de líquido del
El estudio diagnóstico para polihidramnios incluye una eva-
saco gestacional predice un aumento de las tasas de aborto
luación de diabetes, sífilis, isoinmunización Rh o anticuer-
espontáneo, 94% frente al 8% en pacientes con tamaño de
pos atípicos que pueden conducir a enfermedad hemolítica
saco normal. En el segundo y tercer trimestre, la salida por
del recién nacido, anomalías fetales o placentarias (corioan-
encima o por debajo de los volúmenes normales aumenta la
gioma) y análisis de infección si ha habido una exposición
mortalidad perinatal. (Ver Figura 8-1)
reciente o antecedentes maternos que sugieran una infec-
En el caso de oligohidramnios, es obligatoria una revisión ción reciente.3
de la historia materna en busca de evidencia de ruptura, una
Transición a la vida extrauterina
Pérdida de peso neonatal: La adaptación a la vida extra-
uterina representa una transición de la vida acuática a la
Mortalidad perinatal por

terrestre e implica cambios marcados en el contenido de

1000 RN vivos

agua corporal y la homeostasis de los líquidos. Durante los

Tamaño vertical máximo de las
bolsas amnióticas (MPV)
Figura 8-1. Tasa de mortalidad perinatal relacionada con las medidas de
la bolsa vertical máxima (MPV) en centímetros. Nótese el aumento de la
mortalidad perinatal con MPV menor de 2 o mayor de 8 cm.3
primeros días posnatales, se produce una pérdida de peso
de aproximadamente el 5% del peso al nacer en los recién
nacidos a término sanos y hasta el 15% del peso al nacer
en los recién nacidos prematuros. La diuresis fisiológica que
se produce durante los primeros días de vida produce una
reducción del peso corporal que es proporcional a la edad
gestacional. Las mediciones de los compartimentos de agua
corporal demuestran que esta pérdida de peso refleja una
disminución en el agua total resultante principalmente de
reducciones en el volumen extracelular. Y aunque depende
de los líquidos administrados, se produce un balance nega-
tivo de líquidos y sodio. La reducción del volumen extracelu-

582

lar resultó de una disminución en el volumen intersticial sin
cambios en la sangre o volumen de plasma.2
Principios generales
1. Tanto la superficie corporal como el gasto calórico con
respecto al peso son mayores en los recién nacidos que
en cualquier otra edad y aumentan de forma importante
a medida que disminuye la edad gestacional.
2. En los prematuros existe una característica renal que
produce, además de muchos otros cambios, una ho-
meostasis poco adecuada para el manejo en exceso de
líquidos (ver sección de riñón página "El Riñón" on page
273). No existen números mágicos para saber el aporte
de líquidos que se requiere en cada caso; es necesa-
rio un control estricto del estado de hidratación, como
se explicará más adelante en ésta sección. El balance,
calculando pérdidas insensibles fijas en la forma que se
hace en niños mayores, es poco adecuado como se verá
más adelante.
3. Los prematuros muy pequeños tienen un control inade-
cuado del balance acidobásico y del manejo del sodio;
es por esta razón que pueden caer en acidosis e hipona-
tremia. Esto requiere control estricto de estos dos pará-
metros.
4. La hipoxia produce una alteración en la capacidad del
control de líquidos por el riñón, por ello se debe mante-
ner a los pacientes bajo control estricto y restringidos de
líquidos.
5. Normalmente todos los recién nacidos deben perder un
5-10% de su peso en los primeros días, que puede lle-
gar al 15% en los muy prematuros en su mayoría del
espacio extracelular. Este peso debe perderse a no ser
que la administración de líquidos en estos primeros días
sea excesiva. Las perturbaciones en esta fisiología de
transición normal pueden llevar a desequilibrios en el so-
dio y en la homeostasis de agua. Este principio de este
balance es muy importante sobre todo en las patologías
como membrana hialina, hipoxia neonatal, ducto arterio-
so, insuficiencia renal, dificultad respiratoria, etc.
6. En forma general, hay una tendencia en la neonatolo-
gía moderna a mantener «restringidos» todos los recién
nacidos por lo menos las primeras 72 horas (50-60 mL/
Kg) para permitir la contracción de volumen y la natrure-
sis que debe tener todo recién nacido. El aumento de la
administración de líquidos intravenosos, con cantidades
altas de agua y sodio, puede tener un impacto significati-
vo global en el balance de líquidos y en el pronóstico. 10,11
Contenido de agua total en PEG
En los recién nacidos humanos nacidos después de una
restricción del crecimiento intrauterino, el contenido total de
agua corporal aumenta en comparación con el crecimiento
intrauterino normal. En los recién nacidos prematuros pe-
queños para la edad gestacional (PEG) entre las 25 y 30
semanas de gestación, el contenido medio de agua total fue
más alto que en los recién nacidos prematuros AGA. El ma-
yor contenido de agua corporal en los recién nacidos PEG
prematuros refleja la reducción de la deposición de sólidos
secos sin grasa y masa grasa, mientras que el aumento del
contenido de agua en los recién nacidos a término PEG re-
Sección 8: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
fleja principalmente la reducción de la deposición de grasa,
que generalmente ocurre durante el tercer trimestre de ges-
tación en fetos con crecimiento normal.2
Volumen de sangre
El volumen de sangre que circula en el feto es considerable-
mente mayor que el del recién nacido, porque aproximada-
mente un tercio del volumen de sangre fetal está contenido
en el cordón y el lado fetal de la placenta. El volumen san-
guíneo placento-fetal total en neonatos humanos a término
es de 115 mL/Kg, de los cuales 70 mL/Kg están en el feto y
45 mL/Kg en la placenta.2
Expansión de volumen
Las infusiones intravasculares rápidas de soluciones isotó-
nicas, como la solución salina o el lactato de Ringer, expan-
den el volumen sanguíneo solo en una fracción del volumen
infundido debido a una pérdida del líquido infundido en los
espacios intersticiales. Cuando los adultos de varias es-
pecies recibieron infusiones intravasculares de soluciones
cristaloides isotónicas, la retención intravascular promedio
fue del 20% al 50% de los volúmenes infundidos 30 a 60 mi-
nutos después de la infusión rápida. Esto es bastante simi-
lar a la respuesta en ovejas recién nacidas anestesiadas, ya
que la retención intravascular promedió solo del 30% al 40%
después de las infusiones intravasculares de solución sali-
na.2 Sin embargo, en el feto ovino no anestesiado, la reten-
ción intravascular promedio después de infusiones similares
fue solo del 6% al 7% del volumen infundido.12 La reducción
de la retención intravascular de cristaloides durante la vida
fetal se debe en gran parte a una alta relación de distensi-
bilidad intersticial a vascular, así como a un alto coeficiente
de filtración capilar. El aumento del coeficiente de filtración
capilar permite movimientos de líquido muy rápidos a través
del capilar membrana, y la alta relación de distensibilidad
intersticial-vascular permite grandes cambios de líquido.2
La retención intravascular reducida de líquido en el feto en
comparación con la del adulto también puede ser un factor
principal para determinar las respuestas del flujo urinario a
la carga de volumen. Está bien establecido que, después
de la carga de volumen, los adultos normales excretarán
todo el volumen de carga a través de los riñones durante
un período de varias horas. El feto y el recién nacido de
varias especies, incluidas las humanas y las ovejas, tienen
una capacidad reducida para excretar cargas de volumen.
Esta capacidad excretora reducida puede atribuirse, en par-
te, a la menor retención intravascular de líquidos. Con una
alta retención intravascular en el adulto, la actividad de la
renina plasmática y las concentraciones plasmáticas de ar-
ginina vasopresina y factor natrurético auricular cambian en
una dirección apropiada para elevar el flujo urinario. En el
feto ovino con una retención intravascular baja, la argini-
na vasopresina plasmática y la actividad de la renina no se
modifican y el factor natriurético auricular experimenta solo
un aumento transitorio aunque la producción de orina no se
mantiene. Aún no se ha documentado si este es realmente
el mecanismo responsable de la respuesta disminuida a la
carga de volumen en los recién nacidos humanos. 2
583
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
Transfusión de sangre: De manera similar, después de las Depresión de volumen vs. osmolalidad
transfusiones intravasculares de sangre, solo un porcentaje
del volumen transfundido permanece intravascular. En los El motor más importante tanto fisiológico como patológico
fetos humanos con anemia que recibieron transfusiones in- para modificar la regulación del flujo de sangre es la deple-
travasculares, el 31% del volumen transfundido se perdió de ción de volumen; mientras el riñón sienta o crea sentir una
la circulación.13 depleción de volumen reacciona reteniendo agua y sodio.
La osmolalidad juega un papel importante pero secunda-
Respuestas a la hipoxia: Los recién nacidos con anteceden- rio a la depleción de volumen. Los pacientes con hipovolemia
tes de sufrimiento fetal y asfixia al nacer tienen volúmenes pero hiponatremia son incapaces de suprimir la hormona ADH en
sanguíneos y plasmáticos elevados (similares a los de los respuesta a una disminución de la osmolalidad.22 Hay ciertas pa-
bebés normales con pinzamiento tardío del cordón, aunque tologías que modifican la regulación del flujo renal como en
el cordón se pinza inmediatamente, dentro de los 10 segun- los pacientes con membrana hialina tratados con ventilador
dos posteriores al nacimiento). Estas observaciones sugie- en los que la filtración glomerular disminuye, aparentemente
ren que la hipoxia o asfixia prenatal induce una transfusión debido a una disminución del gasto cardíaco por las pre-
placentaria antes del parto.3 siones intratorácicas aumentadas, que a su vez producen
una activación del sistema de regulación, esto lleva a una
Capacidad de concentración y dilución disminución de la filtración glomerular y en consecuencia
de la orina y excreción de agua disminución de la diuresis y aumento de su concentración,
simulando una hipovolemia relativa aún en casos de hiper-
Durante la vida fetal la placenta es la responsable de la ho- volemia verdadera.23 Todo paciente en ventilador presenta
meostasis y en consecuencia el riñón fetal no participa en este fenómeno. Si el clínico reacciona a esta disminución
situaciones normales en la concentración de la orina, pero de la diuresis aumentando los líquidos o con diuréticos, no
en situaciones de estrés o cuando nace prematuro debe mejorará la diuresis y pude producir hipervolemia. Todavía
asumir esta función. El recién nacido no puede concentrar puede confundir más el hecho que la diuresis que se pre-
la orina sino hasta 500-700 mOsm/Kg comparado con los senta en estos casos es isotónica y la fracción excretada
1400 del adulto debido a una inmadurez del túbulo colector, de sodio (Fe ) [ver sección renal] se aumenta por el uso de
Na
pelvis delgadas, al bajo contenido de urea en la médula re- diuréticos.17,24-26
nal probablemente secundario a la dieta (baja en proteína),
a una sensibilidad baja a la vasopresina y a la presencia de Balance de sodio
asas de Henle cortas e inmaduras. Esta capacidad madura
rápidamente a 600 mOsm/Kg a la semana de vida, a 1000 Como se dijo en la sección de renal, el sodio es el compo-
mOsm/Kg a 1-2 meses, más de 1100 mOsm/Kg al año y nente mayor del volumen de líquido extracelular y de la san-
adquiere niveles de adulto a los 1-2 años de edad.14-19 gre. El sodio total (no la concentración de sodio en sangre)
determina el volumen del líquido extracelular. El manejo de
El feto es capaz de diluir la orina hasta concentraciones casi sodio renal es crucial para mantener el balance de sodio y
tan bajas como el adulto. El recién nacido tiene iguales ha- proteger contra la depleción de volumen o su sobrecarga.
bilidades pero esto es muy diferente a la capacidad de ex- El sodio se filtra libremente por el glomérulo, y la mayoría
cretar un exceso de agua libre. La baja filtración glomerular del sodio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. La re-
limita la cantidad de agua libre que se puede eliminar. Esta absorción de sodio adicional ocurre en el asa de Henle vía
limitante es muy marcada los primeros 8-15 días de vida el cotransportador Na+-K+-2 Cl−, lugar de acción terapéutica
pero se modifica en forma importante siguiendo el patrón de los diuréticos de asa. En el túbulo contorneado distal, se
de filtración glomerular. El estudio en un prematuro sano de reabsorbe más sodio vía el cotransportador cloro-sodio, el
1,2 Kg de peso tardó 3 días en eliminar el 50% de un bolo y foco terapéutico de los diuréticos tiazídicos. El sitio de regu-
había completado la eliminación del 100 % de la carga el día lación fina de la reabsorción de sodio es el túbulo colector
12 de vida.15 Esta limitante se exacerba en pacientes con dónde la aldosterona actúa en las células principales para
baja filtración glomerular como en pacientes con problemas promover la reabsorción a través de los canales de sodio
cardíacos y/o bajo gasto. localizado en la membrana luminal.22
El flujo urinario máximo de recién nacidos maduros con una Si el líquido extracelular se pierde, esto significa que hay
carga de agua es igual a la del adultos cuando se expresa una pérdida de sodio y agua. La pérdida isotónica posna-
por unidad del cuerpo de agua.20 Coulthard y Hey21 mostra- tal de líquido extracelular en los primeros días después del
ron que bebés prematuros saludables pudieron ajustar su nacimiento, debe implicar un balance negativo de agua y
excreción de agua apropiadamente el segundo día después de sodio durante este periodo. Es normal tener un balance
del nacimiento cuando su administración diario se variaba de sodio negativo inicial,26-29 pero después, es esencial ser
entre 95 y 200 mL/Kg, si la administración de sodio perma- capaz de retener sodio para el crecimiento.30
nece constante. La excreción fraccionaria de agua aumentó
de una media de 7,4% a 13,1% del volumen filtrado con la En la sección de renal se discutió parcialmente la fisiología
administración más alta. Una excreción fraccionada igual- del balance de sodio en neonatos.
mente alta de agua en los adultos produciría un volumen de
orina diario de aproximadamente 20 L.
Factores que afectan el balance de líquidos y de sodio
Las pérdidas urinarias de sodio en el pretérmino y en neo-

584

natos a término pueden estar aumentadas en ciertas condi-
ciones, incluyendo hipoxia, dificultad respiratoria, hiperbili-
rrubinemia, necrosis tubular aguda, policitemia, aumento de
líquidos y de ingesta de sodio y teofilina o administración de
diuréticos. Los agentes farmacológicos, como la dopamina,
los bloqueadores beta y los inhibidores de convertidores de
la enzima angiotensina que afectan las vías adrenérgicas
en el riñón y el eje renina angiotensina, también pueden au-
mentar las pérdidas de sodio urinarias en los neonatos. 22
La administración de esteroides prenatales atenúan las
anormalidades en el sodio y en el balance de agua vistos en
los recién nacidos prematuros, hasta cierto punto. El trata-
miento con esteroides prenatales se asocia con disminución
de las pérdidas insensibles de agua, con una incidencia dis-
minuida de hipernatremia, y con una diuresis y natruresis
más temprana.31 Este efecto beneficioso en el balance de
agua y sodio en recién nacidos con muy bajo peso al na-
cer se piensa es mediado por la maduración del sistema
de transporte epitelial renal que controla la homeostasis de
líquidos y electrolitos.
Las dos funciones principales que afectan el balance de lí-
quidos son:
• Función renal
• Tasa de filtración glomerular
La tasa de filtración glomerular del feto es baja in útero, pero
aumenta rápidamente a las pocas horas después del naci-
miento.32-33 Como resultado del aumento del flujo renal de
sangre, se aumentan la presión arterial media y la permea-
bilidad glomerular.34 Siguiendo este aumento rápido inicial,
la tasa de filtración glomerular se desarrolla de una manera
preprogramada, dependiente de la edad postconceptional.
Una vez se completa el periodo inicial de adaptación posna-
tal, la tasa de filtración glomerular no está influenciada por la
edad posnatal.33-35 Además, se afecta por el ducto arterioso
patente36 y por la ventilación mecánica aumentándose en
15% después de la extubación.37
Función tubular
La inmadurez de la función tubular significa que los recién
nacidos pretérmino tienen una habilidad limitada de excretar
el sodio38-39 y al mismo tiempo son incapaces de retenerlo
tan eficazmente como lo hacen los recién nacidos a térmi-
no.40
Después del nacimiento, hay una maduración rápida de la
función tubular y de la respuesta renal a las hormonas re-
guladoras, particularmente en el túbulo distal. A pesar de
la maduración rápida del mecanismos de homeostasis de
sodio,35,41 el sistema renina-angiotensina-aldesterona en el
recién nacido pretérmino no puede inhibirse completamen-
te.30,42
Así los bebés prematuros enfermos tienen una limitada,
aunque inconstante, capacidad de excretar una carga de
sodio. A pesar de la excreción en aumento como respuesta
a un aumento en la administración (si este se administra),
están en riesgo de retención de sodio.43-44 Si la adminis-
tración de agua se limita al mismo tiempo, estos bebés se
Sección 8: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
vuelven hipernatrémicos rápidamente. Esto se demostró en
un estudio por Shaffer y Meade28 en que se aleatorizaron
bebés entre 25 y 31 semanas de gestación para recibir un
administración de sodio de 3 o 1 mEq/Kg/día. La administra-
ción de agua se restringió a 75 mL/Kg/día en el primer día,
aumentándola en 10 mL/Kg/día hasta el día 5. En el grupo
primero, 50% se volvieron hipernatrémicos, comparado con
20% en el segundo.
Si una administración de agua más liberal acompaña la ad-
ministración de sodio, la tonicidad extracelular se mantiene
pero el compartimiento extracelular se expande. Esto se
muestra por la ganancia de peso en un momento cuando
la pérdida de peso es lo esperado. En la mayoría de be-
bés, este balance positivo acumulado tendrá que perderse
posteriormente, para que el cambio posnatal normal en la
distribución de agua del cuerpo ocurra, aunque demorado.45
Como consecuencia, si se da a los neonatos una adminis-
tración de sodio en los primeros días después del nacimien-
to, es necesario que ocurra un aumento en la excreción de
sodio,27-29 hasta que se logre la contracción del comparti-
miento extracelular, naturalmente con demora. No obstante
nuevamente debe recordarse que el balance de sodio se
debe hace positivo posteriormente, proporcionado a la ne-
cesidad del crecimiento.
Los recién nacidos a término saludables pueden variar su
excreción de agua según su consumo durante un tiempo
corto.46 Los pretérmino de 29-34 semanas de edad gesta-
cional pueden cubrirla con una administración de agua que
varía entre 96 y 200 mL/Kg/día después del tercer día del
parto, aumentando la excreción de agua sin aumentar la
tasa de filtración glomerular, manteniendo su excreción de
solutos igual.21
Los recién nacidos pretérmino pueden así mantener un ba-
lance de agua adecuado sobre una gama amplia de admi-
nistración, con tal que tengan un administración de agua
mínima para cubrir las pérdidas urinarias insensibles y sen-
sibles (obligatorias).
El grupo de AWAKEN que estudia los manejos que implican
al riñón de pacientes críticos demostró que de forma inde-
pendiente, los prematuros que pierden menos peso en la
primera semana tenían más riesgo de estar ventilados a los
7 días de vida.47 En otras palabras, la restricción de líquidos
la primera semana agrega una protección mayor a no estar
ventilados a los 7 días. Es interesante anotar que aquellos
con LRA (lesión renal aguda) tenían un balance de líquidos
pico más alto y una cuarta parte de los que tenían LRA te-
nían un balance de líquidos pico medio de ≥ 4%. Además,
aquellos con LRA eran menos propensos a tener un equili-
brio de líquidos negativo en el día postnatal 7.
Pérdida de agua transepidérmica
Las pérdidas insensibles de agua en el recién nacido pre-
término están incrementadas cuando se comparan con el
recién nacido a término.48 Estas pérdidas ocurren como re-
sultado de la evaporación por la piel inmadura y el tracto
respiratorio. Las pérdidas mayores de líquido ocurren du-
rante los primeros días después del parto, con una disminu-
ción exponencial en la permeabilidad transepidérmica du-
585
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
rante los primeros días (ver sección de termorregulación).
La pérdida de agua transepidérmica es mayor en la mayoría
de recién nacidos pretérmino y es hasta 15 veces más alta
en los recién nacidos de 25 semanas de gestación compa-
rados con los recién nacidos a término.48-49 Aunque la pér-
dida de agua transepidérmica disminuye rápidamente con
el tiempo, todavía es significativamente mayor en el pretér-
mino que en los recién nacidos a término 4 semanas des-
pués del parto. La pérdida de agua transepidérmica puede
reducirse substancialmente manteniendo los recién nacidos
en humedad ambiental máxima en una incubadora cerrada.
En una humedad ambiental del 20%, un bebé muy prema-
turo podría perder aproximadamente 200 g/Kg/día, o 20%
de peso al nacer, en las primeras 24 horas. Sin embargo, la
sobrehidratación que se puede producir por ambiente con
alta humendad como la que se usa hoy en día (80% en pre-
maturos < 30 semanas) puode producir sobrehidrtación la
primera semana de vida como se discutió en el trabajo de
AWAKEN.47
Hay evidencia contradictoria actualmente, sobre si las uni-
dades de fototerapia modernas aumentan la pérdida de
agua transepidérmica.26,50-51
2. Sensibles
Otros métodos de reducir la pérdida de agua transepidérmi-
ca incluyen la humidificación rutinaria de gases inspirados
que reducen la pérdida de agua del tracto respiratorio y un
buen cuidado de la piel ya que la piel dañada pierde mu-
cho más agua que la piel intacta. El uso de agentes tópicos
para reducir la pérdida de agua transepidérmica y puede
tener una papel en los casos más difíciles aunque pueden
aumentar las infecciones. Para los bebés mayores y más
estables, el vestirlos reduce la pérdida de agua transepi-
dérmica, pero cuando los bebés están lo bastante estables
para vestirlos, el balance de líquidos normalmente ya no es 3. Electrolitos
un problema mayor.
Lista de pérdidas
1. Insensibles
a. Tipo:
1) Transepidérmicas
2) Respiratorias
b. Causas que la modifican:
1) Actividad
2) Edad gestacional
3) Edad posnatal
4) Estado nutricional
5) Flujo o corriente de aire
6) Humedad ambiente
7) Lámpara de calor radiante
8) Patología
– Dificultad respiratoria
– Hipoxia neonatal
– Membrana Hialina
– Patología renal
termorregulación
– Patología cardíaca
– Patología del SNC
– Patología pulmonar
9) Peso vs. gestación
10) Sábana de plástico
11) Temperatura ambiente
12) T emperatura corporal
13) T ipo de incubadora (doble pared?) etc.
c. Cálculo aproximado:
< 1000 gr: 60-100 mL/Kg/día.
1000-1250 gr: 40-60 mL/Kg/día.
1250-1500 gr: 30-50 mL/Kg/día.
A término: 20-40 mL/Kg/día.
Como se puede ver, las pérdidas insensibles son muy
variables e imposibles de calcular; por esta razón sólo
suministran un dato aproximado del balance diario y no
pueden tomarse estrictamente para el manejo de líqui-
dos.
a. Diuresis: debe mantenerse 0,5-3 mL/Kg/hora (12-75
mL/Kg/día) en los pacientes con control de líquidos
y en todo recién nacido enfermo en los primeros días
de vida.
b. Materia fecal: ± 5 mL/Kg/día.
c. Agua de crecimiento: ± 15 mL/Kg/día. Sólo se debe
incluir cuando ya el recién nacido está en crecimien-
to, después de recuperar el peso del nacimiento.
a. Sodio: 2-4 mEq/Kg/día. En prematuros menores de
1000 gr, pueden llegar hasta 8 mEq/Kg/día después
de la primera semana, por lo cual debe medirse en
sangre el sodio y calcular las pérdidas por orina en
algunos casos. No es necesario ni aconsejable en
los primeros días de vida en los prematuros. Siempre
debe descontarse el sodio del bicarbonato adminis-
trado y de otras fuentes como medicamentos.
b. Potasio: El recién nacido es menos hábil que el adulto
para excretar cargas de potasio secundario probable-
mente a una inmadurez tubular distal.52-53 La capaci-
dad de mantener un balance positivo de potasio se
logra más o menos a los diez días de edad posnatal.
Generalmente el aporte diario de potasio excede sus
requerimientos diarios permitiendo un balance posi-
tivo en forma permanente. Naturalmente esto no in-
cluye balances negativos secundarios a patologías o
drogas. Existe una hipercalemia leve en los prematu-
ros normales en los primeros días que sede espontá-
neamente.52 Puede usarse 2-3 mEq/Kg/día después
de la primera semana. No debe administrarse potasio
en las primeras 24-72 horas de vida y no es aconse-
jable en los prematuros en los primeros días de vida.
c. Cloro: Igual que el sodio.
586

4. Requerimientos diarios: Desafortunadamente como
ocurre con frecuencia en medicina, hace muchos años
cuando se inició el manejo del paciente pequeño y gra-
ve se utilizaron principios copiados de lactantes y niños
mayores sin estudiar cuidadosamente la fisiología renal
y cardíaca del recién nacido, costumbres que se man-
tuvieron hasta hace relativamente corto tiempo. No se
debe confundir los requerimientos de líquidos con los
requerimientos de nutrición. Los requerimientos diarios
son muy variables en recién nacidos y deben modificar-
se de acuerdo al grado de hidratación, la diuresis y a la
patología. En forma general, si no hay contraindicación,
debe iniciarse un volumen bajo solamente para adminis-
trar los requerimientos de glucosa (puede darse al 15%
para administrar el mínimo de volumen) e incrementar
diariamente de acuerdo a los parámetros que se men-
cionan en los párrafos siguientes hasta que el paciente
reciba un aporte proteico calórico adecuado. Si lo que se
desea administrar es nutrición, refiérase a este capítulo.
Implicaciones clínicas
El manejo del sodio y del equilibrio de agua durante el perio-
do de adaptación posnatal se basa en principios fisiológicos
que difieren de los que se usan posteriormente. El manejo
temprano de líquidos, durante el periodo de adaptación pos-
natal, debe permitir una contracción isotónica del comparti-
miento extracelular y un periodo breve negativo de sodio y
de agua. El bebé con membrana hialina puede considerarse
como modelo de maduración posnatal retrasada en quien la
diuresis posnatal se demora y quién está en gran riesgo de
expansión del compartimiento extracelular. El efecto prin-
cipal de la membrana hialina en el balance de líquidos es
demorar la contracción posnatal extracelular de volumen,
manifestada por una demora de la diuresis. Entre más de-
morada esté la diuresis, mayor la oportunidad de un bebé
de desarrollar enfermedad pulmonar crónica.52-55 Como se
expresó antes, esta diuresis es una consecuencia de la
contracción posnatal normal extracelular de volumen de lí-
quidos, activada por una natriuresis.53-57 Como los neonatos
tienen una habilidad restringida de excretar sodio, es razo-
nable restringir la administración de esta sal en los bebés
en general especialmente con membrana hialina hasta des-
pués de que hayan presentado su diuresis posnatal. Esto se
confirma por dos estudios que han demostrado un aumento
de la dependencia de oxígeno en bebés que han sido su-
plementados con sodio al día 2º, comparados con los que
han tenido un suplemento de sodio más demorado.43,56-58 En
contraste, el bebé prematuro saludable, la adaptación car-
diopulmonar posnatal ocurre rápido al mismo tiempo que un
bebé a término.
El auge en la terapia de hidratación en los 70´s produjo una
liberación radical del aporte hídrico en los 80´s, esto llevó
a la realización de estudios conducidos por varios autores
como Bell,59-60 Costarino,61 Baumgart,62-63 Tammela,64-65 Lo-
renz66 y Von von Stockhausen.67 Estos estudios tienen va-
rias limitaciones pero han sido muy útiles para demostrar el
manejo de líquidos en los recién nacidos.
La mayoría de recién nacidos que nacen prematuros lo ha-
cen después de recibir un curso de esteroides prenatales,
lo cual madura las función renal y de la piel, haciendo la
Sección 8: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
administración de agua y sodio más fácil, así como madu-
ra la función pulmonar.31 Aunque la terapia con glucocorti-
coides prenatales induce la maduración de la excreción de
sodio y confiere protección parcial contra las consecuencias
adversas de la administración temprana de sodio, esta ad-
ministración de sodio de mantenimiento a recién nacidos
admitidos a las unidades de cuidado intensivas neonatales
permanece innecesaria y afecta adversamente el resultado
respiratorio incluso en bebés que recibieron esteroides pre-
natales. Esto significa que para esos bebés que no han reci-
bido esteroides prenatales, puede ser necesario un periodo
prolongado de restricción de agua y sodio. Aunque puede
suponerse que la ventilación de alta frecuencia con estra-
tegia de alto-volumen puede aumentar la retención de líqui-
dos y puede demorar la contracción posnatal extracelular
de volumen, esto no parece ser el caso en la práctica68 y el
manejo de líquidos no debe alterarse para bebés en ventila-
ción oscilatoria de alta frecuencia de una manera rutinaria.
Expansión de volumen
Según Evans,69 aunque la expansión de volumen se usa
liberalmente en el cuidado intensivo de recién nacidos, sa-
bemos poco sobre sus efectos en hemodinamia o en re-
sultados. Darlo apropiadamente a un bebé verdaderamente
hipovolémico, puede salvarle la vida, pero con frecuencia
el diagnóstico clínico de hipovolemia es muy poco preciso.
Sabemos que la expansión de volumen tiene menos efec-
to en la presión arterial que la dopamina y aunque parece
producir aumento inmediato en el flujo sanguíneo sistémico,
no sabemos por cuánto tiempo este aumento se sostendrá.
Hay evidencia que el uso rutinario de expansión de volumen
en prematuros no tiene efecto en el desenlace y hay poca
evidencia para apoyar su uso rutinario durante la reanima-
ción o el tratamiento de acidosis metabólica. Si son preferi-
bles cristaloides o coloides tampoco está claro en los recién
nacidos.
En las situaciones de preocupación relacionadas al com-
promiso circulatorio, si es posible, defina los trastornos he-
modinámicas con un ecocardiograma. Por otra parte, si hay
duda sobre la hipovolemia, debe darse un poco de volumen,
aunque probablemente es poco lógico seguir extendiendo
el volumen si no está mejorando el recién nacido fisiológi-
camente (presión arterial y frecuencia cardíaca) o los pará-
metros ecocardiográficos del flujo sanguíneo sistémico. Hay
evidencia que el administrar bolos las primeras 48 horas
empeora el pronóstico a largo plazo incluyendo necesidad
de oxígeno domiciliario, una mayor prevalencia de ducto ar-
terioso y hemorragia intraventicular en los bebés de muy
bajo peso.70
No es infrecuente que se sobrecargue de líquidos un pa-
ciente por la incapacidad de normalizar la presión arterial
con inotrópicos aunque la cauda no sea hipovolemia, cuan-
do el paciente se encuentra acidótico ya que ninguno de los
inotrópicos que se usan en recién nacidos funciona adecua-
damente con pH anormal. Esta sería la única causa de ad-
ministrar muy lenta y cuidadosamente bicarbonato de sodio
en presencia de acidosis metabólica.
587
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
Administración excesiva de líquidos
Se han descrito asociaciones entre la administración de lí-
quidos alto y un aumento del riesgo de ducto arterioso pa-
tente sintomático,71-73 enterocolitis necrotizante59 y displasia
broncopulmonar.46,70-72 En la condición anterior, un compar-
timiento intravascular expandido podría exacerbar el corto-
circuito izquierda a derecha y se ha implicado en la patogé-
nesis el edema intersticial. Un aumento de la cantidad de
agua del pulmón intersticial aumentará la cantidad de sopor-
te ventilatorio requerida y potencializará la lesión pulmonar.
Hay evidencia que la sobrecarga de agua extracelular au-
mentan los riesgos y la severidad de la enfermedad res-
piratoria en el recién nacido77-81 y la ganancia de peso en
los primeros días después del nacimiento en los bebés con
membrana hialina se asocia con un aumento del riesgo de
desarrollar enfermedad pulmonar crónica. 75 Al mirar toda la
evidencia queda la idea que la administración temprana de
sodio y la expansión resultante del compartimiento extrace-
lular, en lugar de una administración excesiva de líquidos,
es la responsable del aumento en la morbilidad además del
trabajo mencionado de AWAKEN.47
Cochrane82 apoya también el uso cuidadoso de los líquidos
parenteral los primeros días de vida.
Cirugía
La hormona antidiurética (ADH) se incrementa por estrés
como el parto, la hemorragia intraventricular, el neumotórax
y la cirugía.83 Postoperatoriamente, una concentración de
sodio en sangre baja normalmente es el resultado de deple-
ción de volumen intravascular no reconocido con retención
de agua producida por ADH y administración continua de
líquidos pobres en sal y no debido al síndrome de la secre-
ción inapropiada de ADH. La verdadera secreción inapro-
piada de ADH es rara en el cuidado intensivo neonatal y el
diagnóstico sólo debe hacerse cuando el criterio original de
Bartter y Schwartz50 se ha cumplido. En secreción inapro-
piada de ADH, la hiponatremia ocurre con normovolemia,
presión arterial normal, funciones renal, cardíaca y tiroidea
normales y excreción de sodio. El manejo apropiado del ba-
lance postoperatorio de líquidos incluye restricción relativa
de líquido pobre en sodio y el uso adecuado de líquidos con
adecuada cantidad de electrolitos. Aunque hay alguna con-
troversia, la solución salina normal en lugar del coloide es
considerada ahora el líquido preferido.84 Una vez han ocurri-
do la retención de agua y la hiponatremia, seguramente es
necesaria una restricción de agua para corregirla.
Se ventilan a menudo recién nacidos después de una ciru-
gía, con una reducción consecuente en su tasa de filtración
glomerular,85 qué significa que es muy fácil sobrecargarlos
de líquido durante el periodo postoperatorio. Se recomen-
daba restringir el volumen de líquidos totales administrados
inmediatamente en el postoperatorio a los neonatos a 60%
de sus requerimientos estimados de mantenimiento, mante-
niendo una estrecha vigilancia en sus variables fisiológicas
y bioquímica.
termorregulación
Monitorización del balance de líquidos
Durante los primeros días de vida, cantidades apropiadas
de líquido y el balance electrolítico se refleja en un gasto
urinario de aproximadamente 1 a 3 mL/kg por hora. Las mi-
cromuestras de electrolitos en sangre pueden hacerse a in-
tervalos cada 8 a 24 horas, dependiendo de la severidad de
la enfermedad y el balance de líquidos y electrolitos.
El sodio en sangre refleja la concentración de sodio en el
espacio vascular pero no la cantidad total de sodio, lo cual
indica que en estados de depleción de volumen, los valores
en sangre pueden ser normales, disminuidos, o aumenta-
dos. Como se vio anteriormente, quizás el parámetro más
útil para la monitoría del balance de líquidos es el peso del
bebé. Los cambios bruscos en el peso reflejan los cambios
en el balance de agua, asumiendo que se trata de un peso
exacto y que se han tenido en cuenta cualquier suma o res-
ta de elementos extras, como líneas intravenosas, etc. En
los primeros días después del parto, o después de la ciru-
gía, se debe pesar diariamente con mínimo o incluso dos
veces diarias para un neonato que esté experimentando
problemas con su balance de líquidos.
Todos los bebés deben tener una estimación de sodio en
sangre a la admisión a la unidad de cuidado intensivo para
proporcionar una línea de base, para cuando la medición
se repita unas horas después y para que sea posible inter-
pretarlo como una caída o elevación de la línea de base.
Para los recién nacidos sumamente prematuros (23-25 se-
manas), o en quienes los problemas de líquidos se anticipan
(por ejemplo recién nacidos a término asfixiados), puede ser
necesario medir el sodio en sangre por lo menos dos veces
diarias hasta que el bebé esté estable. Para otros bebés
con dificultades de hidratación o extremadamente prematu-
ros, estimaciones una vez diaria o menos normalmente es
suficiente.
Las concentraciones de urea en sangre no son muy útiles
en la monitoría del balance de líquidos ya que refleja más
el estado nutricional y la carga de nitrógeno en lugar del
estado de hidratación durante una fase de crecimiento rápi-
do. Deben estimarse los valores diarios de creatinina con el
objeto de monitorizar la función renal durante el tiempo que
sea necesario. El nivel de creatinina tiende a subir durante
los primeros 2-3 días del parto inicialmente, pero descende-
rá después gradualmente durante las semanas subsecuen-
tes aunque depende de la edad gestacional.
El gasto urinario debe monitorizarse en todos los bebés.
En algunos casos debe considerarse cateterización vesical,
pero en la mayoría de los recién nacidos, el gasto urinario
puede monitorizarse usando bolsas urinarias o pesando los
pañales.
Propuesta de régimen de líquidos
Siempre es difícil sugerir un régimen que encaje cada situa-
ción. Según Modi,86 como una guía, se puede iniciar con una
asignación de 40 mL/Kg/día y ajustar para cada circunstan-
cia clínica. Por ejemplo, si el paciente es un recién nacido
588

de 26-29 semanas de gestación que está ventilando en una
incubadora cerrada con humedad persistente de 80% antes
de la diuresis posnatal, la asignación podría aumentarse a
60 mL/Kg/día y permitir alguna pérdida de agua transepi-
dérmica, aunque probablemente no sea necesito más de lo
formulado inicialmente. Sin embargo, si el mismo paciente
sólo se mantiene en 50% de humedad, por ejemplo, en una
incubadora abierta o con abertura frecuente de las puertas
y ventanas en una incubadora cerrada con el objeto de lleve
a cabo procedimientos, podría ser necesario una asigna-
ción mayor para mantener una diuresis de mínimo 1 mL/
Kg/hora excepto en los casos de ducto arterioso o medica-
mentos que disminuyen la diuresis como la indometacina o
el ibuprofeno cuando se pueden tolerar diuresis menores
de hasta 0,5 mL/Kg/hora. El médico también debe cuidar el
objetivo de administrar un mínimo de glucosa a 4-7 mg/Kg/
min. (60-100 mL/Kg/día de dextrosa al 10%) para satisfacer
los requisitos mínimos de energía de un paciente e intentar
evitar el catabolismo aunque en la actualidad se usa glu-
cosa más aminoácidos o alimentación parenteral desde el
primer día.87
El sodio debe evitarse hasta donde sea posible hasta des-
pués del comienzo de la diuresis posnatal. Una ausencia
completa de sodio es ideal hasta que se presente la pérdida
de peso esperada según la edad gestacional que con fre-
cuencia implica una espera de 4-5 días en los prematuros
más pequeños. Es a menudo difícil de lograr, dado la nece-
sidad de infusiones intravenosas, bolos de líquidos con me-
dicamentos, líneas arteriales y purga de líneas, sin embargo
puede lograrse si se usa solo dextrosa para diluir los medi-
camentos si estos son compatibles y mantener los catéteres
arteriales con aminoácidos al 3,6% en agua destilada (iso-
tónico con respecto a la sangre) en lugar de solución salina.
El recién nacido en crecimiento
El crecimiento es de gran importancia en el bebé recién na-
cido. Una vez la fase de adaptación posnatal inmediata ha
terminado, el manejo de líquidos y el balance electrolítico
debe acomodarse a las demandas de crecimiento. El sodio
es un factor “permisivo” para el crecimiento, lo cual quiere
decir que su deficiencia inhibe la síntesis de ADN en las
células más inmaduras.88 La limitación crónica de la admi-
nistración de sodio no sólo se asocia con contracción de vo-
lumen extracelular y pobre ganancia de peso, sino también
con pobre crecimiento esquelético y de los tejidos89-91 con un
resultado adverso del neurodesarrollo.90 La leche humana
proporciona una administración de sodio diaria de aproxi-
madamente 1 mEq/Kg de peso corporal que es suficiente
para el crecimiento normal del neonato a término si no se
pierde. Los bebés a término pueden retener el sodio casi
completamente como resultado de reabsorción tanto tubular
renal como intestinal. Los bebés muy inmaduros, sin embar-
go, requieren un administración de sodio de por lo menos 4
mEq/Kg/día, o más sobre todo si se manejas con xantinas
u otros diuréticos, con el objeto de asegurarle la retención
de 1 mEq/Kg/día.85 En los bebés menores de 32 semanas
de gestación, una administración de sodio de por lo menos
4 mEq/Kg/día debe comenzarse una vez la pérdida de peso
posnatal se ha logrado.
Sección 8: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Estados patológicos
Estimación y reemplazo del déficit de pérdidas
patológicas
Muchas situaciones clínicas requieren estimaciones cuida-
dosas de pérdidas patológicas en curso y el reemplazo de
su déficit. Las condiciones más frecuentemente encontra-
das incluyen diarrea con deshidratación, drenaje del tubo de
tórax, drenaje de una herida quirúrgica y pérdidas urinarias
excesivas por diuresis osmótica. El principio más importante
manejando a los pacientes con estas condiciones es medir
el volumen y composición de las pérdidas patológicas con
precisión. Las pérdidas electrolíticas pueden ser calcula-
das multiplicando el volumen de pérdida de líquidos por el
contenido electrolítico respectivo de los líquidos del cuerpo.
(Ver Cuadro 8- 1)
Cuadro 8-1. Contenido electrolítico de líquidos del cuerpo22
Fuente Sodio Potasio Cloruro
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Estómago 20-80 5-20 100-150
Intestino delgado 100-140 5-15 90-120
Bilis 120-140 5-15 90-120
Ileostomía 45-135 3-15 20-120
Marteria fecal diarréica 10-90 10-80 10-110
Hiponatremia
La hiponatremia, definida como un sodio en sangre menor
de 130 mEq/L, se debe a uno de tres mecanismos genera-
les: (1) una incapacidad para excretar una carga de agua,
(2) pérdidas excesivas de sodio, o (3) una ingesta de so-
dio inadecuada. Con mucha frecuencia, los recién nacidos
enfermos son incapaces de excretar una carga de agua
debido al volumen disminuido de sangre arterial efectiva
que previene la supresión de la secreción de ADH. La hi-
ponatremia también puede ocurrir debido a una llegada de
volumen disminuido a los segmentos de la nefrona distal
donde se hace la dilución. Se han postulado dos etiologías
comunes de disminución del volumen efectivo: la tasa de
filtración glomerular baja causada por una falla renal aguda
o depleción de volumen que produce aumento del líquido
tubular proximal y reabsorción de sodio. Los defectos en
el transporte del cloruro de sodio en la rama ascendente
cortical y medular del asa de Henle limitan la capacidad de
dilución de las nefronas al no producir un gradiente osmó-
tico para la absorción de agua distal vía el multiplicador de
contracorriente.22
Por lo anotado, el tratamiento para la hiponatremia varía,
dependiendo de la etiología subyacente. Un paciente con
hiponatremia y depleción de volumen debe recibir aumento
de líquidos, mientras que un paciente con oliguria por falla
renal aguda debe mantener los líquidos restringidos. Estos
ejemplos resaltan la importancia de evaluar el estado de vo-
lumen del neonato para determinar la terapia.
589
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
Causas comunes de hiponatremia en los
neonatos
La hiponatremia en un recién nacido puede ocurrir tempra-
no durante la primera semana de vida (de inicio temprano)
o en la última mitad del primer mes de vida (de inicio tardío).
La forma habitual de inicio temprano refleja exceso de agua
libre debido a la ingesta de agua libre materna durante el
trabajo de parto92 o liberación no osmótica perinatal de va-
sopresina.29 Esta última puede deberse a condiciones como
asfixia perinatal, distrés respiratorio, neumotórax o hemo-
rragia intraventricular,93 o a varios medicamentos, como
morfina, barbitúricos, o carbamazepina. De inicio temprano
la hiponatremia también puede ocurrir por exceso de admi-
nistración de agua libre en el periodo posnatal.
La hiponatremia de inicio tardío es en la mayoría de los ca-
sos frecuentemente debida a balance negativo de sodio.
Esta condición puede ocurrir por ingesta inadecuada de so-
dio o por pérdidas renales excesivas debido a una excreción
fraccionaria alta de sodio, particularmente en los recién naci-
dos prematuros de menos de 28 semanas de gestación.9194
Excepcionalmente, la retención de agua libre se debe a libe-
ración excesiva de ADH, falla renal, o desórdenes edemato-
sos que también puede contribuir a la hiponatremia de inicio
tardío. La restricción de agua con administración adecuada
se sodio es necesaria para tratar la hiponatremia relaciona-
da a estos desórdenes.
Deplesión de sodio: Si se alimentan los bebés prematuros
sin suplemento o leche materna no fortificada, la depleción
crónica de sodio se manifestará por ganancia pobre de
peso. El nivel de sodio en sangre permanecerá dentro de
los límites normales hasta que se produzca una depleción
profunda en el compartimiento extracelular.
Está bien demostrado el efecto de depleción progresiva en
los humanos en experimentos dirigidos por McCance en los
años treinta. En voluntarios humanos adultos la depleción
progresiva de sal se inducía con una dieta libre de sal y con
sudoración abundante.95 Cuando la administración de agua
era sin restricción, la depleción de sodio se acompañaba
inicialmente por una pérdida de peso rápida con contracción
isotónica del compartimiento extracelular. Como el manteni-
miento de volumen intravascular y presión arterial son más
importantes para el organismo que la tonicidad, si se pre-
senta depleción que afecta el compartimiento intravascular,
se estimulan los baroreceptor, que inducen reabsorción de
agua mediada por ADH reduciendo la velocidad de la pér-
dida de peso pero bajando el sodio y la osmolalidad. Como
la caída del sodio en sangre es una señal tardía, es fácil no
diagnosticar la depleción de sodio a menos que se pres-
ta cuidadosa atención a si un recién nacido está ganando
el peso a una velocidad apropiada o no. El suplemento de
sodio a 4 mEq/Kg/día debe continuarse hasta alrededor de
las 32-34 semanas de edad posconsepcional porque debe
de haber ocurrido ya una maduración de la capacidad de
conservación de sodio.95-97 No se sabe si el suplemento de
sodio más allá de este momento es dañino con posibles au-
mentos del riesgo de hipertensión más tarde.
termorregulación
Causas raras de hiponatremia en neonatos
La aldosterona es una hormona esteroidea producida en la
corteza suprarrenal que tiene un papel crucial manteniendo
homeostasis de sodio y potasio en el riñón. Las anormalida-
des en la producción o la sensibilidad renal a la aldosterona
pueden producir grados inconstantes de pérdida renal de
sodio, hipercalemia, y acidosis metabólica.22
Hiperplasia suprarrenal congenital: La forma más común
de hiperplasia suprarrenal congénita es la ausencia comple-
ta de actividad de la 21-hidroxilasa, una enzima importante
en la producción de aldosterona. Las niñas afectadas tienen
genitales ambiguos al nacimiento debido al exceso de an-
drógenos suprarrenales. Los pacientes típicamente se pre-
senten con hiponatremia severa, hipercalemia, y acidosis
metabólica a 1 a 3 semanas de edad como resultado de una
crisis perdedora de sal.
El tratamiento inicial se dirige a corregir las anormalidades
electrolíticas. Deben usarse solución salina normal o al 3%
para corregir el sodio en sangre a por lo menos 125 mEq/
dL. Para valores de potasio en sangre que exceden 7 mEq/L
debe darse insulina a una dosis de 0,1 U/kg con glucosa a
0,5 g/kg. Los cambios transcelulares de potasio hacia dentro
de las células son facilitados además por la administración
de bicarbonato a una dosis de 1 o 2 mEq/kg. Debe instituir-
se terapia de reemplazo de glucocorticoides/mineralocorti-
coides concomitantemente para facilitar la normalización de
electrolitos en sangre y tratar la enfermedad subyacente.
Los suplementos de sodio pueden ser necesarios por un
periodo prolongado.22
Pseudohipoaldosteronismo: Se refiere a un grupo de desór-
denes caracterizados por una aparente falta de respuesta
tubular renal a la aldosterona evidenciado por hipercalemia,
acidosis metabólica y grados variables de pérdida renal de
sodio. El pseudohipoaldosteronismo tiene dos subtipos ma-
yores. El tipo I que se manifiesta habitualmente en la infan-
cia con hipotensión, pérdida severa de sodio, e hipercale-
mia. El tipo II (síndrome de Gordon) típicamente se mani-
fiesta en la niñez tardía o madurez, y no se discute aquí.98
El tipo I de pseudohipoaldosteronismo puede ser primario,
heredado como un rasgo autosómico dominante o recesi-
vo, o secundario, siendo el resultado de daño tubular por
desórdenes como la uropatía obstructiva. El tipo I autosó-
mico recesivo, es una enfermedad sistémica severa, que
amenaza la vida que afecta el manejo del sodio y potasio
en el riñón, las glándulas sudoríparas, glándulas salivales,
mucosa nasal, y colon.99 Los pacientes con este desorden
normalmente lo presentan en el periodo de recién nacidos
con pérdida severa de sal e hipercalemia severa, de mal
pronóstico y resistente a los mineralocorticoides. Las formas
secundarias también se ven en el periodo de recién nacido.
Los pacientes con uropatías obstructivas congénitas, como
válvulas uretrales posteriores, pueden exhibir resistencia a
la aldosterona, manifestada como una acidosis metabólica
hipercalémica a pesar de una función renal relativamente
intacta.
590

Hipernatremia
La hipernatremia, definida como un sodio en sangre de más
de 150 mEq/dL, ocurre como resultado del aumento de pér-
didas insensibles de agua o urinarias, ingesta inadecuada
de agua, o exceso en la administración de sodio. La hiper-
natremia que ocurre en la primera semana de vida es típica-
mente debida a aumento de pérdidas insensibles de agua,
a menudo acompañada con un exceso de ingesta de sodio
que ocurre por ejemplo después de una reanimación con
bicarbonato de sodio. Muchos otros medicamentos pueden
contribuir a cargas de sodio grandes “inadvertidas”, particu-
larmente en los recién nacidos prematuros enfermos, inclu-
yendo gluconato de calcio, gentamicina, dopamina, dobu-
tamina, heparina y líquidos intravenosos para mantener las
líneas vasculares arteriales o venosas.100 El inicio de hiper-
natremia más tardío en el primer mes de vida habitualmente
es debido a exceso de suplemento de sodio o ingesta de
agua libre insuficiente.
El exceso de pérdidas urinarias puede ocurrir como resul-
tado de diabetes insípida que se caracteriza por pérdida
severa de agua urinaria que refleja una incapacidad para
producir una orina concentrada. La diabetes insípida puede
ocurrir como resultado de niveles bajos de ADH circulante
(diabetes insípida central), o disminución a la respuesta re-
nal a ADH (diabetes insípida nefrogénica). Los recién naci-
dos con este desorden se presentan con poliuria, polidipsia,
deshidratación crónica, irritabilidad, fiebre, pobre alimenta-
ción y falta de crecimiento.
La diabetes insípida nefrogénica puede heredarse o puede
ocurrir como resultado secundario de procesos que causan
daño tubular renal. La forma heredada más común de la dia-
betes insípida nefrogénica se hereda como una enfermedad
recesiva ligada a X. Menos frecuentemente, se han reporta-
do las formas autosómicas dominantes y recesivas.101 Las
causas secundarias de diabetes insípida nefrogénica inclu-
yen desórdenes estructurales congénitos como uropatías
obstructivas o nefronoftisis, enfermedad renal crónica, hi-
percalcemia, e hipocalemia. El tratamiento de diabetes insí-
pida nefrogénica incluye una fórmula baja en sodio y reducir
la ingesta de solutos lo que reduce las pérdidas obligadas
de agua asociada con la excreción de solutos. También se
usan diuréticos tiazídicos para reducir el sodio extracelular
que refuerza la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y
disminuye la salida de sodio y de agua en la nefrona distal.
El amiloride también puede ser necesario para reducir las
pérdidas urinarias de potasio que puede ocurrir con el uso
de diuréticos tiazídicos. Aunque se han usado inhibidores
de las prostaglandinas con éxito para tratar la diabetes insí-
pida nefrogénica, el uso a largo plazo de estos agentes no
se recomienda debido a complicaciones gastrointestinales,
hematopoiéticas y renales.
La diabetes insípida central puede ser debida a malforma-
ción del sistema nervioso central en la línea media, encefa-
lopatía hipóxica, edema cerebral, o trauma. Aunque la se-
Sección 8: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
creción de alguna cantidad de ADH puede estar presente en
diabetes insípida central, los niveles son insuficientes para
promover la absorción apropiada de agua en la nefrona dis-
tal. El acetato de desmopresína es una terapia efectiva para
esta condición y la sensibilidad a este medicamento puede
ayudar a distinguir entre causa central y causa nefrogénica
cuando la etiología subyacente es poco clara.
Patologías específicas
Ducto arterioso patente sintomático: El DAP con cortocircui-
to de izquierda a derecha con edema pulmonar es una cau-
sa común de morbilidad en los recién nacidos prematuros,
particularmente los recién nacidos con membrana hialina en
los primeros días de vida. La sobrecarga de líquidos durante
este periodo se asocia con un aumentado la incidencia de
DAP sintomático.102 El mecanismo preciso por que la sobre-
carga de líquidos lleva a un aumentado el riesgo de DAP es
poco claro, pero puede relacionarse a la falta de contracción
isotónica de volumen en este grupo de recién nacidos.
Enfermedad pulmonar crónica: Los recién nacidos con en-
fermedad pulmonar crónica presentan retos complejos en el
manejo de líquidos y electrolitos. La densidad calórica o el
volumen, o ambos, de la alimentación parenteral o enteral,
se necesita llevar hasta el máximo debido a las tasa meta-
bólica basal más alta y al aumento de los requerimientos
calóricos.22 Se debe tener cuidado para proporcionar óptima
cantidad de líquidos y de ingesta de nutriente sin incurrir en
sobrecarga de volumen empeorando la enfermedad pulmo-
nar. El arte de cumplir estos dos principios es difícil. Además,
la mayoría de terapias para tratar la enfermedad pulmonar
subyacente, especialmente diuréticos, pueden tener efectos
significativos en el balance de líquidos y electrolitos.102
La furosemida, un diurético de asa potente, causa un au-
mento marcado en la excreción de sodio urinario, de pota-
sio y de iones de hidrógeno, llevando a alcalosis metabólica
hipocalémica. El uso a largo plazo de este diurético también
puede producir excreción urinaria aumenta de calcio que lle-
va a osteopenia de la prematuridad, urolitiasis, o nefrocalci-
nosis. La furosemida debe usarse con cautela en los neona-
tos, particularmente los prematuros, con falla renal aguda y
recién nacidos que reciben terapia concomitante con amino-
glicósidos, para evitar complicaciones de ototoxicicidad. Los
diurético tiazídicos menos potentes que actúan en el túbulo
distal, también causan alcalosis metabólica hipocalémica.
En contraste con los diuréticos de asa, las tiazidas dismi-
nuyen la excreción urinaria de calcio. El tratamiento con es-
pironolactona, un inhibidor de la aldosterona, retenedor de
potasio, puede asociarse con hipercalemia. Las estrategias
evitando las complicaciones del uso del diurético incluyen:
valorar su indicación, minimizar las dosis del diurético, obte-
niendo mediciones electrolíticas en sangre para detectar el
desequilibrio electrolítico, monitorizar la excreción urinaria
del calcio (cuando aplique), y suplementando con calcio y
fósforo para prevenir la osteopenia de la prematuridad.22
591
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
METABOLISMO
ACIDOBÁSICO
El crecimiento y desarrollo normal dependen críticamen-
te de esta homeostasis que se altera en recién nacidos a
término enfermos o recién nacidos prematuros. El manteni-
miento del pH en sangre (es decir, concentración de iones
de hidrógeno) dentro del rango fisiológico requiere dos pro-
cesos importantes: (1) compensación aguda que se logra
mediante la amortiguación rápida intracelular y extracelular
de ácidos o bases en respuesta a disminuciones o aumen-
tos agudos en el pH en sangre y (2) compensación a largo
plazo que se cumple mediante la excreción renal de ácidos
o bases, que se suma a la carga diaria obligada de ácido de
aproximadamente 1 a 2 mEq/kg por día. Los mecanismos
homeostáticos renales y extrarrenales contribuyen al man-
tenimiento del balance ácidobásico.22
Los llamados buffer más importantes son: bicarbonato, fos-
fatos y proteínas plasmáticas como extracelulares y hemog-
lobina, fosfatos orgánicos y apatita ósea son los principales
intracelulares; el 47% o más actúa intracelularmente en la
acidosis aguda y aún más si se prolonga la acidosis. Los
H+ entran a la célula intercambiándose por sodio y potasio
y el bicarbonato por cloro, por lo tanto la acidosis aguda
puede producir hipercalemia y la alcalosis puede producir
hipocalemia.103 El buffer más importante extracelular es el
mecanismo del ácido carbónico.
Riñón Pulmón
- Para toda valoración se deben hacer las siguientes pregun-
H+ + HCO3  H2CO3  H2O + CO2
Fuente:
Metabolismo
y acidosis
láctica
El motor más importante de esta ecuación es el pH median-
te el movimiento inicialmente de CO2 que al atravesar la ba-
rrera hematoencefálica aumenta o disminuye la ventilación
con la resultante “normalización” de este pH. En forma un
poco más demorada el riñón modifica el HCO3- (0,5-3 días).
Una vez el pH se encuentre dentro de límites aceptables
para la homeostasis, se desencadena el mecanismo cró-
nico de normalización para regresar a valores “normales”
tanto del bicarbonato como del CO2.
El manejo crónico depende del balance entre la producción
(producto del metabolismo) y la eliminación de hidrogenio-
nes que hace el riñón (ver fisiología renal).
Los niveles de bicarbonato dependen del umbral renal como
se explicó en la sección de renal. Hasta cierto nivel todo el
bicarbonato que es filtrado se reabsorbe; si se pasa de este
umbral, parte se pierde por orina. En el recién nacido es
menor que los niños mayores y adultos, en el prematuro el
umbral renal es ± 18 mEq/L y en contraste en los a término
es 19-21 mEq/L. La capacidad de eliminar hidrogeniones
está disminuida debido a la inmadurez renal (ver este tema),
esto es especialmente evidente en prematuros menores de
termorregulación
34 semanas de edad gestacional.
Aunque la formación de las nefronas se completa a las
34 semanas de la gestación, los cambios funcionales y la
maduración continúan durante el primer año de vida. La in-
madurez relativa del riñón que es más pronunciada en los
recién nacidos prematuros, afecta el estado acidobásico y
la respuesta a cargas ácidas y alcalinas adicional.101104 Du-
rante las 24 a 48 horas iniciales de vida, el balance acidobá-
sico se afecta por el grado de estrés perinatal y los factores
medioambientales como la temperatura y la dieta.102105 Entre
7 y 21 días de vida, los neonatos están en un estado de
acidosis metabólica leve. En algunos recién nacidos, el pH
sanguíneo puede disminuir a menor de 7,25, o el déficit de
base puede exceder 8 mEq/L.103106
Causas de acidosis metabólica aguda: La acidosis me-
tabólica aguda se debe a múltiples causas, pero más fre-
cuentemente a hipoxia, hipovolemia, shock o infección. La
acidosis crónica se debe en los prematuros, con frecuencia,
a la incapacidad de manejar el exceso de iones hidrógeno
por el bajo umbral renal para el bicarbonato y el deficiente
intercambio de H+; en casos poco frecuentes y con cuadros
no explicados de acidosis metabólica, deben sospecharse
errores innatos del metabolismo o patología tubular renal
(refiérase a estos temas). Además no es infrecuente que a
las causas metabólicas se le agreguen causas respiratorias
que evitan que el paciente pueda compensar adecuada-
mente mediante la eliminación de CO2.
Diagnóstico: Sólo se puede confirmar con gases arteriales
(ver valores normales sección oxigenación).
tas:
1. ¿Cuál es la anormalidad inicial?
2. ¿Cuál es la compensación secundaria?
3. ¿Es la compensación apropiada?
La anormalidad acidobásica por sí sola no indica si es un
desorden inicial o una respuesta al desorden inicial. Un nivel
de bicarbonato en sangre bajo que indica acidosis meta-
bólica podría ser debido a una acidosis metabólica inicial
o podría representar una compensación metabólica a una
alcalosis respiratoria inicial. A la inversa, el bicarbonato en
sangre elevado podría ser un reflejo de una alcalosis me-
tabólica inicial o una respuesta a una acidosis respiratoria
inicial. Para distinguir el proceso inicial de la compensación
secundaria, es necesario saber el pH en sangre, el nivel de
bicarbonato y el nivel de CO2. Además de los desórdenes
respiratorios o metabólicos simples se pueden ver desórde-
nes “mixtos” (combinados) en los cuales más de un proceso
inicial está presente. Deben considerarse los desórdenes
mixtos cuando la compensación esperada se sale del rango
esperado.
Debe clasificarse de acuerdo al anion gap (ver Cuadro 8- 2)
[Ver cálculo de anion gap en la sección de renal].
Tratamiento: Este se basa en corregir la causa desenca-
denante. La administración de álcalis, como el bicarbona-
to, tiene varios efectos adversos potenciales, incluyendo
592

Cuadro 8- 2 Causas de acidosis metabólica comunes en el recién nacido y
su clasificación de acuerdo al anion gap.22
Anion gap aumentado
Acidosis láctica: hipoxemia, shock, sepsis
Falla renal
Cetoacidosis orgánica: errores innatos del metabolismo
Anion gap normal
Pérdidas de bicarbonato: Diarrea aguda, drenaje ileal
(ileostomías)
Acidosis tubular renal: Distal y proximal
Hipoaldosteronismo
Administración de ácidos: Ej: Cl−, arginina, HCl, etc.
Aumento de la producción de ácidos: hiperalimentación,
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Dilución de los compartimientos del líquidos extracelular
sobrecarga de volumen, hipernatremia, entrega de oxíge-
no disminuida al cerebro secundaria a los cambios en la
curva de disociación de hemoglobina, aumento del PCO 2,
y una acidosis intracelular paradójica ya que el CO2 difunde
libremente dentro de las células.107 Debe recordarse ade-
más que la evidencia no solo no demuestra beneficios con
la administración de bicarbonato sino que además puede
ser deletéreo.108-109 La administración de bicarbonato debe
reservarse para acidosis severa, con un pH menor de 7,2
persistente, cuando el gasto cardíaco puede comprome-
terse aunque tampoco hay evidencia de su efectividad en
este caso.110 La terapia alcalina agresiva es necesaria en
los casos de acidosis tubular renal para prevenir la falla de
crecimiento.
Para el cálculo de bicarbonato puede usarse la siguiente
fórmula:
mEq para corregir = BE x Peso x 0,3
2 nología con marcadores no radioactivos que ha permitido
para corregir la BE a -6.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria es el resultado de un compromiso
pulmonar por pobre ventilación alveolar. Típicamente se
observa retención de CO2 (ver problemas pulmonares). Na-
turalmente la administración en estos pacientes de bicarbo-
nato está contraindicada porque aumenta la retención de
CO2, hasta no solucionar la cauda de esta retención, incluso
cuando hay concomitante una acidosis metabólica severa.
Alcalosis metabólica
Las causas son: 1) Pérdida de ácido por vómito persisten-
te por ejemplo, 2) Contracción de volumen con deficiencia
de potasio que estimula directamente la eliminación renal
de H+. 3) Administración de bicarbonato en reanimación por
ejemplo.
La depleción de volumen extracelular limita la excreción de
bicarbonato por varios mecanismos. La disminución en la
tasa de filtración glomerolar reduce la carga filtrada de bi-
carbonato, que se reabsorbe rápidamente en el túbulo pro-
Sección 8: PROBLEMAS METABÓLICOS
ximal como resultado de la reabsorción ávida de sodio. La
depleción de volumen también estimula el sistema renina-
angiotensina con liberación de aldosterona que lleva a un
aumento en la absorción tubular renal distal de sodio y la
excreción de H+ y potasio. Otros estados de hiperaldoste-
ronismo, como la producción en exceso de mineralocorticoi-
des endógenos o la administración de esteroides exógenos,
lleva a una excreción tubular renal distal aumenta de H+
y potasio. La depleción de potasio también mantiene una
alcalosis metabólica estimulando la amoniogenesis renal
inhibiendo el movimiento de H+ fuera de la célula. La deple-
ción de cloruro o la acidosis respiratoria, evidenciada por
un PCO2 elevado, también puede mantener una alcalosis
metabólica.22
La alcalosis respiratoria puede ocurrir durante ventilación
asistida excesiva o durante hiperventilación central secun-
daria a enfermedades del sistema nervioso central serias
como la hemorragia intraventricular. Los pacientes con alca-
losis respiratoria que son dependientes de los ventiladores
se tratan fácilmente ajustando los parámetros de la ventila-
ción asistida. Para las causas subyacentes de hiperventila-
ción central es necesaria una búsqueda dirigida a patolo-
gías del SNC.
PROBLEMAS METABÓLICOS
GLUCOSA
Fisiopatología: Aunque es un tema demasiado largo para
tratar aquí en profundidad y ya se revisó en parte en los
capítulos de peso bajo para edad gestacional (BPEG) y nu-
trición, anotaremos algunos principios básicos que ayuden
a entender su fisiopatología. Se ha desarrollado una tec-
conocer en detalle el metabolismo de la glucosa.111-112
El feto: El feto depende completamente de la madre para
sus necesidades de nutrientes, incluyendo la glucosa, sin
embargo, es autónomo hormonalmente. Este suministro
constante de glucosa significa que los sistemas metabólicos
en ayunas (glucogenólisis, gluconeogénesis y oxidación de
ácidos grasos) no se activan en el feto.113
La secreción de insulina fetal responde a cambios en las
concentraciones de glucosa fetal, pero las concentraciones
de glucosa plasmática fetal están controladas principalmen-
te por las concentraciones de glucosa plasmática en la ma-
dre. Por tanto, la función de la secreción de insulina fetal es
principalmente regular el crecimiento en lugar de los niveles
de glucosa en el feto. Por ejemplo, las madres con mutacio-
nes inactivadoras de glucoquinasa (diabetes juvenil tipo 2)
tienen una hiperglucemia leve persistente, que conduce a
un aumento de la secreción de insulina en el feto y un au-
mento de peso al nacer en aproximadamente 0,25 kg. Por
el contrario, los fetos con glucoquinasa -Las mutaciones in-
activadoras que tienen una madre no afectada han reducido
la secreción de insulina, lo que resulta en aproximadamente
0,4 kg menos de peso al nacer. Al principio de la gestación,
el cerebro fetal tiene concentraciones de glucosa plasmática
593
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
fetal que son iguales a los niveles maternos. Los niveles de 200
glucosa fetal cerca del término caen ligeramente por debajo
de los valores maternos, lo que refleja la alta tasa de consu-
180
mo de glucosa por parte del feto. Sin embargo, al nacer, la
diferencia entre las concentraciones de glucosa plasmática
materna y fetal sigue siendo muy pequeña (~ 9 mg/dL).113 160
Como se ven la Figura 8-2, el glucógeno esquelético es 5
veces el del adulto y el cardíaco 10 veces y cae en las si- 140
guientes horas de vida. La otra fuente de energía es el tejido
adiposo que también se acumula en el tercer trimestre. La
120

Glucosa en plasma (mg/dL)

insulina que aparece desde la 8ª semana de gestación es
siempre de origen fetal ya que la materna, igual que el glu-
cagón, no atraviesan la placenta. Si el aporte de glucosa de 100
la madre es muy alto, el feto debe incrementar sus niveles
de insulina. Durante la vida fetal, el 80% de la energía se
produce a partir de la glucosa, el resto es lactato, aminoáci- 80
dos y otros.114
Al nacimiento, cuando el suministro materno de glucosa se 60
suspende, el neonato debe ajustarse a una existencia in-
dependiente. Esta transición al ambiente extrauterino es a
40
menudo difícil por alteraciones en el metabolismo de la ma-
dre o del fetal o por problemas placentarios que producen
cambios en la homeostasis de glucosa del neonato. Una 20
comprensión de la adaptación fisiológica normal de la re-
lación nutricional materno-fetal durante el embarazo y de
homeostasis de glucosa fetal y metabolismo de glucosa du- 0
0 1 2 3 4 6

6
4

68
-7

-9
-2

-4
rante la transición a la vida extrauterina sirve como base

-1
49

73
12

25

para evaluar el metabolismo de glucosa y sus desordenes
en el neonato.
El recién nacido: Hasta en el momento mismo de nacer, la
glicemia se semeja y depende de la materna, pero inmedia-
tamente después al clampear el cordón umbilical, el recién
nacido debe abastecer los requerimientos de energía para
mantener calor, respirar, actividad muscular y energía para
la mayoría de funciones del organismo incluyendo SNC
echando mano a las reservas internas que están inactivas
y por lo tanto la glicemia disminuye en las primeras 1-6 ho-
ras; (ver Figura 8-3). Esta caída inicial en la concentración
de glucosa puede ser un paso esencial en la activación de
los procesos fisiológicos necesarios para la supervivencia
postnatal, como promover la producción de glucosa por glu-
coneogénesis, estimular el apetito, adaptarse a los ciclos de
mg de glucosa/gr peso húmedo
97
HORAS POSTNATALES
Figura 8-3 Niveles de glucosa en sangre en neonatos a término nacidos
vaginalmente con peso al nacer de 2,5 a 4 kg a las diferentes horas de na-
cido. Entre paréntesis número de casos. (De: Srinivasan G, y col. Plasma
glucose values in normal neonates: a new look. J Pediatr 1986;109:114)
ayuno/alimentación y mejorar el metabolismo oxidativo de
las grasas. El aumento agudo de los niveles circulantes de
epinefrina, norepinefrina y glucagón y un descenso de los
niveles de insulina coincide con el pinzamiento del cordón
umbilical. Estas hormonas movilizan concomitantemente el
glucógeno hepático y estimulan la gluconeogénesis, lo que
da como resultado una tasa constante de producción de
glucosa y el mantenimiento de la concentración de glucosa
plasmática.
La notable estabilidad de las concentraciones bajas de glu-
cosa en los recién nacidos normales el primer día después

del nacimiento sugiere que su hipoglucemia de transición

Carbohidratos hepáticos

no refleja un bloqueo en ninguna vía metabólica específi-

ca, sino que se comporta como un proceso regulado donde
la concentración media de glucosa plasmática se mantiene
inicialmente. de 55 a 60 mg/dL inmediatamente después del
nacimiento, pero luego aumenta a más de 70 mg/dL a los 2
a 3 días de edad. Esta conclusión merece un énfasis, por-
que los esfuerzos anteriores para comprender la hipogluce-
mia neonatal se han centrado en estudios de desarrollo de
24 28 32 36 40 20 40 60 80 vías enzimáticas en varios modelos animales.
Edad gestacional (semanas) Edad postnatal (horas) La mayoría de estos cambios en el desarrollo ocurren du-
Figura 8-2. Depósito hepático de glucagón rante las primeras 12 horas después de la liberación de los

594

patrones de glucosa observados en el recién nacido (espe-
cialmente porque la experiencia clínica con defectos genéti-
cos en cualquiera de las vías indica que, a diferencia de los
recién nacidos normales con hipoglucemia neonatal transi-
cional, los pacientes afectados mantienen la normogluce-
mia durante el ayuno inicialmente y luego , solo después de
que se agotan las reservas de glucosa, muestran una rápida
caída en las concentraciones de glucosa a niveles profun-
damente hipoglicémicos).
Los pacientes normales, posteriormente aumenta hasta
estabilizarse hacia el 3er día de vida, pero permanece re-
lativamente baja hasta el mes. Por otro lado, a los pocos
momentos después de nacer se observa una gran movili-
zación de lípidos y un aumento de las cetonas indicando
oxidación de ácidos grasos; esta movilización tiene un pico
al tercer día y se debe a un cambio de fuente de energía
de carbohidratos a lípidos, cuando los niveles de glucosa
sanguínea y glucógeno hepático disminuyen. La producción
de glucosa del recién nacido (4-6 mg/Kg/min)111 es el doble
de la producida por un adulto y depende de 4 elementos: 1º)
Depósitos adecuados de glucógeno, 2º) precursores de la
gluconeogénesis suficientes, 3º) adecuada función hepática
y 4º) sistema endocrino intacto.
Como se dijo los depósitos de glucógeno al nacer son mayo-
res que los del adulto pero debido a la necesidad de glucosa
tan alta, rápidamente se depletan en 2-3 horas, permanecen
bajos por varios días y aumentan a niveles del adulto poco
después. Los niveles de glucógeno en músculo y miocardio
disminuyen más lentamente. En fenómenos de hipoxia, el
metabolismo anaeróbico principal fuente de energía, deple-
ta rápidamente el glucógeno por ser un método de extraer
energía tan ineficiente. En el recién nacido, la respuesta de
la insulina a una carga de glucosa se asemeja a una curva
de un diabético adulto, o sea poca respuesta; en el prema-
turo es todavía menor y muy variable. Si se le agregan ami-
noácidos a la mezcla la curva se mejora sustancialmente. 113
Algunos recién nacidos de alto riesgo (como bajo peso al
nacer) tienen una caída más pronunciada y prolongada de
las concentraciones de glucosa plasmática después del
nacimiento y pueden permanecer hipoglucémicos durante
varias semanas. Este grupo de niños con bajo peso al nacer
ahora se clasifica como pequeños para la edad gestacional
(PEG) como consecuencia de la restricción del crecimiento
intrauterino.
Cuadro 8-3. Hipoglucemia neonatal de transición en recién nacidos normales y con hiperinsulinismo. 113
A Término, PAEG (n = 20)
(Glicemia >40 mg/dL)
Tiempo de ayun (horas) 7,6 ± 0,1
Glucosa en plasma (mg/dL) 61 ± 2
β-Hidroxybutirato (mmol/L) 0,31 ± 0,04
Acetoacetato (mmol/L) 0,06 ± 0,01
Ácidos grasos libres (mmol/L) 1,4 ± 0,07
Insulina en Plasma (µU/mL) 10 ± 0,9
Sección 8: PROBLEMAS METABÓLICOS
Hipoglicemia
Los recién nacidos a término sanos pueden tolerar ayuno
prolongado sin un cambio significativo en la concentración
de la glucosa en sangre. Ayunos de hasta 9 horas después
de una comida no causaron disminución en la concentra-
ción de glucosa en sangre.114 En recién nacidos a término,
los niveles de glucosa de la sangre obtenidos a intervalos
al azar durante la primera semana después del nacimiento
variaron de 40 a 100 mg/dL, con una media de 80 mg/dL. 115
Las concentraciones de hormonas incluyendo los nivenes
de insulina son diferentes de niños mayores, y por eso se
ha tomado 10 µU/mL como nivel de corte para diferenciarlos
del hiperinsulinismo (ver Cuadro 8-3) pero no es el único
parámetro.
La concentración de glucosa en sangre de bebés saluda-
bles, asintomáticos, alimentados al seno se ha reportado,
los valores son más bajos que los recién nacidos alimen-
tados con fórmula116 durante las primeras 24 horas de vida,
con un promedio de 37 mg/dL (rango, 21 a 61 mg/dL).113,117
Valores de glicemia y ayuno. Aunque existen pocos estudios
longitudinales de las concentraciones de glucosa plasmá-
tica en recién nacidos individuales, existe una fuerte evi-
dencia de que sus niveles bajos de glucosa plasmática son
notablemente estables y no se ven afectados por la dura-
ción del ayuno posnatal. En un estudio,118 a pesar de cierta
dispersión, las concentraciones de glucosa plasmática se
mantuvieron estables y no parecieron disminuir al aumentar
la duración del ayuno y la concentración media de glucosa
plasmática a las 8 horas de edad (57 ± 12 mg/dL) es muy
similar a los niveles medios de glucosa informados en es-
tudios anteriores cuando la práctica normal era suspender
la alimentación durante 24 horas o más después del parto.
En 1950, Desmond y col.119 informaron niveles medios de
glucosa en recién nacidos a término normales que ayunaron
durante 24 horas después del nacimiento de 57 a 69 mg/dL,
que es casi idéntico al nivel observado después de ayunar
solo 8 horas después del nacimiento. De manera similar, los
recién nacidos alimentados con leche materna consumen
muy pocas calorías durante los primeros días de vida y tie-
nen concentraciones medias de glucosa en plasma que son
similares a las de los bebés alimentados con fórmula.113
Los valores de glucosa en sangre en recién nacidos que son
Controles en Niños
A Término, PAEG Niños Normales Pacientes con herinsu-
(n = 4) (Glicemia (n = 7) (Después de linismo (n = 7) (Cuando
<40 mg/dL) 24 horas de ayuno) hipoglicémicos)
3,8 ± 1,4 24 6,4 ± 1,9
38 ± 1,4 52 ± 4,5 29 ± 5
0,16 ± 0,03 2,5 ± 0,5 0,6 ± 0,2
0,02 ± 0,01 0,2 ± 0,1 0,1 ± 0,08
1,3 ± 0,23 1,6 ± 0,2 0,5 ± 0,2
7,9 ± 1,3 6,8 ± 1,3 15 ± 3,5
595
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
bajos en peso para edad gestacional (BPEG) y en los recién nes de glucosa en sangre entera se hace mediante el méto-
nacidos prematuros es algo más baja aún.120-121 do de tira. Sin embargo, todos los métodos de tira muestran
variaciones significativas en la concentraciones de glucosa
Insulina comparadas con los métodos de laboratorio, particularmen-
te en el rango de glucosa bajo (<45 mg/dL). Los dispositivos
En los prematuros, la secreción de insulina se detectó a un
y técnicas varían, con influencias del tiempo de incubación
nivel de glucosa tan bajo como 30 mg/dL, lo que proporcio-
y del hematocrito.
na más pruebas de que la secreción de insulina se suprime
a niveles más bajos de glucosa en los recién nacidos en Hay gran disparidad en los equipos usados para medir glice-
comparación con los niños mayores. (Ver Figura 8-4) mia por punción de talón (point-of-care). 123 Cada institución
debe verificar que equipo usa. Pero además, la confiabilidad
Mientras que los niveles de insulina en niños normales se
de aún los mejores sistemas es pobre en el rango de hipo-
suprime por completo con concentraciones de glucosa plas-
glicemia.124,125 Algunos expertos recomiendan el sistema de
mática por debajo de 70 a 75 mg/dL, la supresión completa
máquina de gases para esta medición entre otras medidas,
de la secreción de insulina no ocurrió en recién nacidos a
como medida de mejoramiento, especialmente si se desea
término y prematuros hasta que los niveles de glucosa plas-
mantener los criterios de promoción de la lactancia de las
mática estuvieron por debajo de 35 a 55 mg/dL. El problema
instituciones amigas de la lactancia (infancia).126
con la secreción de insulina en el hiperinsulinismo congénito
no se debe principalmente a hipersecreción, sino que más La monitoría continua de glucosa, usando un censor de mi-
bien se debe a una falla en suprimir la secreción de insulina crodiálisis hipodérmicamente colocado, se ha validado en
adecuadamente a niveles bajos de glucosa; esto también es adultos y niños con diabetes. Se han examinado la seguri-
cierto durante la transición neonatal.122 dad, y utilidad de estas técnicas en los bebés con peso bajo
al nacer,127-128 o en general con riesgo de hipoglicemia.129
Medición de la glucosa Los datos muestran que estos dispositivos pueden ser útiles
No es raro que frecuentemente se pasen por alto en la inter- para la monitoría de hipoglicemia asintomática que puede
pretación de la concentración de la glucosa, factores según no identificarse por la práctica actual de comprobación in-
el tipo de muestra y el método de análisis. La sangre total termitente. Sin embargo, estos métodos no pueden medir
incluye células sanguíneas rojas que tienen una concentra- niveles de glucosa debajo de 45 mg/dL con seguridad, y
ción de glucosa más baja que la del plasma. Los valores de la variación es grande en las concentraciones altas de glu-
glucosa en plasma son más altos que los de la sangre total cosa. Así que estas técnicas sólo se han usado para estu-
en aproximadamente 14%; la diferencia puede ser mayor en dios de investigación y sus riesgos potenciales asociados
valores muy bajos de glucosa (<30 mg/dL). El valor de glu- requieren una evaluación extensa. La tecnología moderna
cosa en sangre total también varía de acuerdo al hematocri- puede ser de utilidad. 130

to. Las células rojas neonatales contienen concentraciones
altas de glucolíticos, por consiguiente, la sangre total debe
ser desproteinizada con hidroxido de zinc antes del análisis.
La muestra de sangre capilar debe recolectarse de un talón
arteriolizado (caliente) y transportado en hielo porque la fre-
cuencia de glicolisis in vitro aumenta en las células sanguí-
neas rojas a temperatura ambiente; los valores de glucosa
de sangre completa pueden disminuir 15 a 20 mg/dL por
hora si la muestra se deja a temperatura ambiente. El méto-
do frecuentemente usado para la determinación de glucosa
en el laboratorio es una técnica de análisis automático con
oxidasa de glucosa y los resultados son muy exactos.113
En muchas unidades, la valoración rápida de concentracio-
Definición: La definición de hipoglicemia debía basarse en
la insuficiencia tisular, pero no hay método posible que mida
los requerimientos del tejido. Ha existido un gran debate so-
bre los valores que se deben tomar como hipoglicemia.131
La controversia surge en parte debido a la disminución fi-
siológica espontánea seguida por recuperación de la con-
centración de glucosa en sangre después del nacimiento y
en parte porque muchos neonatos tienen concentraciones
de glucosa muy bajas sin ningún signo o síntoma clínico (es
decir, hipoglicemia asintomática). Finalmente, no se han de-
mostrado una relación convincente entre hipoglicemia asin-
tomática en el neonato y secuelas neurológicas a largo pla-
zo (ver sección más tarde, de Pronóstico de Hipoglicemia).

100 100 100

PREMATURO A TERMINO NIÑO
Insulina (mU/L)

Insulina (mU/L)
Insulina (mU/L)

10 10 10

18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 198 216 234 18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 198 216 234 18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 198 216 234

Glicemia (mg/dL) Glicemia (mg/dL) Glicemia (mg/dL)

Figura 8-4. Valores normales de insulina en sangre de bebes a diferentes épocas. 113

596

Se ha intentado definir hipoglicemia o por correlación de la
glucosa con signos y síntomas clínicos o por un cálculo es-
tadístico. Debido a que los signos clínicos de hipoglicemia
en el neonato no son específicos a las alteraciones en la
concentración de glucosa, este manejo no ha tenido éxito.
La definición estadística de hipoglicemia está basada en es-
tudios de números grandes de recién nacidos. La anormali-
dad se define como una concentración de glucosa en san-
gre que se sale de un límite pre establecido, por ejemplo,
por fuera de 2 desviaciones estándares de la normal.131-132
El uso rutinario de líquidos intravenosos que contienen glu-
cosa en los recién nacidos prematuros ha restringido la po-
sibilidad de estudiar diferentes concentración de glucosa en
estos bebés pequeños. Usando intervalos de confianza del
95% de la media, Srinivasan y col.115 mostraron que recién
nacidos saludables, a término normales que fueron alimen-
tados tempranamente, la glucosa de la sangre lograba va-
lores de más de 40 mg/dL en las primeras 4 horas después
del nacimiento y 45 mg/dL en las 24 horas después del naci-
miento. Sin embargo en su estudio, 10% de estos neonatos
tenían un valor de menos de 35 mg/dL en las primeras 3
horas. Otros han recomendado que las concentraciones en
sangre bajo 30 mg/dL en las primeras 24 horas y baja 40
mg/dL después de 24 horas sean consideradas hipoglicé-
micas. Basado en su estudio de recién nacidos prematuros,
Lucas y col.133 sugirieron que la glucosa menor de 47 mg/dL
sea considerada hipoglicémica.
Aunque no se ha alcanzado un acuerdo general con res-
pecto a los valores de corte para hipoglicemia, la mayoría
de investigadores considerarían bajo una concentración de
glucosa de la sangre menor de 36 mg/dL (hipoglicemia que
requiere intervención) en un neonato a término 2 a 3 horas
después del nacimiento. Debe tenerse cuidado sin embargo
interpretando los valores de glucosa durante el periodo de
transición (es decir, las primeras 2 a 3 horas después del
nacimiento), cuando la concentración de glucosa de la san-
gre puede descender a niveles bajos seguidos por una me-
joría espontánea. Si se observan niveles de glucosa bajos
durante este tiempo, deben obtenerse determinaciones de
glucosa frecuentes para demostrar la recuperación. La de-
finición de hipoglicemia para los recién nacidos prematuros
no debe ser diferente de para los recién nacidos a término.
Finalmente, la hipoglicemia en el neonato debe describirse
como transitoria o persistente y en cualquiera de los dos
casos, como sintomática o asintomática. Esta descripción
tiene implicaciones para manejo clínico y para pronóstico a
largo plazo.
La hipoglicemia transitoria implica valores de glucosa bajos
que duran sólo un tiempo corto si no se corrige y que se
limita al periodo de recién nacido. En contraste, la hipoglice-
mia persistente y recurrente implica una forma que requiere
manejo prolongado (infusiones de glucosa durante varios
días en cantidades altas de infusión) y quizás intervención
farmacológica. Algunos de estos síndromes de hipoglicemia
pueden continuar a lo largo de la infancia y niñez.
En Bogotá las cosas son más difíciles debido a 2 factores:
1º En esta ciudad tenemos una temperatura relativamente
baja que sabemos produce hipotermia en la mayoría de
Sección 8: PROBLEMAS METABÓLICOS
los pacientes ya que ni en las mayoría de salas de parto
ni en las habitaciones de las madres se controla la tem-
peratura ambiente; ¿hasta qué punto se debe tratar la
«hipoglicemia» resultante?.
2º La altura sobre el nivel del mar hace que nuestra pobla-
ción normal sea relativamente pequeña; ¿qué glicemia
es normal en estas condiciones? Por esta razón si hizo
un estudio en noviembre de 1989 en el Hospital Infantil
«Lorencita Villegas de Santos» para definir cuáles valo-
res de glucometría por tiras podríamos tomar como refe-
rencia en Bogotá ya que el método de tira era el que se
usaba con mayor frecuencia. Si se tomaban 2 DE, la va-
riabilidad es demasiado amplia y quedarían con diagnós-
tico varios «hipoglicémicos»; por otro lado, si se toman
los 40 mg/dL recomendados a nivel del mar el 25-40% de
la población normal sería catalogada como «hipoglicémi-
ca». En el estudio en el «Lorencita Villegas» no se en-
contró ningún caso sintomático de los 257 recién nacidos
que se estudiaron, ni se encontró correlación con el tipo
de leche (materna o maternizada), ni con las horas de
ayuno antes de la muestra (entre 3-12 horas). Además,
todos los casos de glucometría < de 35 mg/dL progre-
saron posteriormente en la siguiente toma de muestra
hacia valores «aceptables» sin requerir tratamiento. De
acuerdo a este estudio se sacaron las siguientes conclu-
siones:
Valores de glucometría por tira mínimos en recién na-
cidos a término «normales» en Bogotá:
0-2 horas 35 mg/dL
2-10 horas 30 mg/dL
10-24 horas 35 mg/dL
> 24 horas 40 mg/dL
A nivel del mar se pueden tomar 35 mg/dL entre 2-12 horas
y 40 mg/dL de allí en adelante como lo recomienda alguna
literatura.112
En caso de duda o hipoglicemia limítrofe por glucometía o
su equivalente se debe tomar glicemia central y valorar el
caso para tomar la decisión de colocar líquidos parenterales
y/o hacer un seguimiento cercano 15-30 minutos después
para valorar si se ha recuperado. Como se mencionó antes,
la glucometría por máquina de gases es aceptable.
Todo paciente sintomático debe tratarse, no importa cuál
sea la cifra.(Ver más adelante)
Causas
Los neonatos tienen riesgo de hipoglucemia más grave o
prolongada debido a uno o una combinación de los siguien-
tes mecanismos subyacentes:
• Suministro insuficiente de glucosa, con reservas bajas
de glucógeno o grasa o mecanismos deficientes de pro-
ducción de glucosa.134,135
• Aumento de la utilización de glucosa causada por una
producción excesiva de insulina o una mayor demanda
metabólica.
597
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
• Falla de los mecanismos contrarreguladores (es decir,
insuficiencia pituitaria o suprarrenal).
La hipoglucemia neonatal afecta con mayor frecuencia a los
siguientes grupos de recién nacidos : 136
• Restricción del crecimiento intrauterino o pequeños
• Hijos de madres diabéticas o neonatos grandes para la
edad gestacional
• Prematuros tardíos (34 a 36 semanas y 6 días de edad
gestacional)
Los bebés prematuros, con crecimiento intrauterino res-
tringido y pequeños para la edad gestacional tienen riesgo
de hipoglucemia porque nacen con reservas de glucógeno
disminuidas, tejido adiposo disminuido y experimentan un
aumento de las demandas metabólicas debido a su tamaño
cerebral relativamente grande.136-137 En los recién nacidos
prematuros de muy bajo peso al nacer (<1000 g), las enzi-
mas implicadas en la gluconeogénesis se expresan en nive-
les bajos; por lo tanto, su capacidad para producir glucosa
endógena es deficiente, lo que contribuye a su riesgo de
concentraciones bajas de glucosa graves o prolongadas.137
Los hijos de madres diabéticas (HMD) y los bebés gran-
des para la edad gestacional experimentan hiperinsulinismo
fetal y una mayor utilización de glucosa periférica, lo que
los pone en riesgo de hipoglucemia en el período posna-
tal inmediato.136-138 La placenta suministra al feto una fuente
directa de glucosa a través de difusión facilitada, de modo
que la concentración de glucosa fetal es proporcional a los
niveles maternos. Las elevaciones prolongadas en las con-
centraciones de glucosa materna dan como resultado hiper-
glicemia fetal y sobreestimulación pancreática para aumen-
tar la producción de insulina fetal endógena.134 Estos niveles
elevados de insulina fetal persisten después del nacimiento
y, en ausencia de una fuente de glucosa exógena continua,
dan como resultado una mayor utilización de glucosa y con-
centraciones más bajas de glucosa en sangre.134 Los HMD
tienen una capacidad disminuida para movilizar las reservas
de glucógeno después del nacimiento y experimentan una
insuficiencia suprarrenal relativa con niveles reducidos de
catecolaminas, lo que contribuye aún más al riesgo de nive-
les bajos de glucosa en sangre.138
2. Hipoglicemia recurrente o persistente:110113
Según una clasificación, hay dos tipos, la forma transitoria
que se limita al período neonatal y la forma persistente o
recurrente.3,112,139
Pacientes con riesgo
1. Hipoglicemia transitoria:113
a. Asociada al metabolismo materno
Administración intraparto de glucosa: Este evento lle-
va a aumento de la glucosa en el feto, hiperinsuli-
nismo y consecuentemente hipoglicemia después
del nacimiento; se debe evitar el aumento de glu-
cosa en la madre por encima de los valores nor-
males.140-141
Uso de medicamentos: Terbutalina, ritodrine, pro-
termorregulación
pranolol, hipoglicemiantes orales con vidas media
muy larga en el feto que pasan la placenta y pro-
ducen hiperplasia de las células beta del páncreas
o directamente producen hiperglicemia en la ma-
dre, etc.
Hijos de madre diabética142 (ver este capítulo)
b. Prematuros: Muy susceptibles por la falta de depósito
de glucógeno.
c. Pequeño para edad gestacional: Causa muy frecuen-
te de hipoglicemia, con mayor frecuencia si además
son prematuros. (Ver este tema)
d. Asfixia neonatal: Consumo muy rápido de las reservas
de glucógeno.
e. Hipotermia: Consumo de glucosa para mantener ca-
lor.
f. Grande en peso para edad gestacional (GPEG): Posi-
bles hiperglicemias in útero no diagnosticada.
g. Hijos de madre toxémica o hipertensa: Hipoglicemia
frecuente por bajo glucógeno y otros factores menos
claros.
h. Posmaduro: Frecuentemente se acompaña de insufi-
ciencia placentaria con consumo de glucógeno.
i. Policitemia: La causa no es clara pero es indepen-
diente de la masa eritrocitaria.
j. Sepsis (poco frecuente): Probablemente por bloqueo
de gluconeogénesis.
k. Eritroblastosis fetal: Solo se observa en los casos de
anemia severa generalmente después de exanguino,
puede deberse al tipo de anticoagulante que contiene
glucosa con hiperglicemia, hiperinsulinismo y hipogli-
cemia posterior.
l. Otros: Idiopática (cada vez menos frecuente), iatrogé-
nica (infusión alta de glucosa con suspensión súbita),
cardiopatías (causa poco clara), etc.
a. Hiperinsulinismo (hiperplasia de células beta, nesido-
blastosis, adenomas, síndrome de Beckwith-Wiede-
mann, etc.
b. Desórdenes endocrinos (insuficiencia pituitaria, defi-
ciencia de cortisol, deficiencias congénitas de gluca-
gón o epinefrina, etc.)
c. Errores innatos del metabolismo
Metabolismo de los carbohidratos (galactosemia,
depósito de glucógeno, intolerancia a fructosa)
Metabolismo de aminoácidos (Jarabe de Maple,
tirosinemia, etc.)
Metabolismo de ácidos grasos (defectos de carniti-
na y Acetyl-CoA, etc.)
598

d. Neuroglicopenia (hipoglucorraquia) secundario a de-
fectos del transporte.138
Hipoglicemia transitoria asociada con
problemas neonatales
Condición idiopática o falla para adaptarse
Por razones aparentemente desconocidas, varios recién
nacidos desarrollan hipoglicemia y estos casos se han de-
signado como hipoglicemia idiopática o falla para adaptarse
al ambiente extrauterino. Como el cuidado obstétrico mater-
no continúa mejorando, se identifican más factores contri-
buyentes y el número de casos de hipoglicemia idiopática
continúa disminuyendo. Debe obtenerse una historia mater-
na cuidadosa siempre que un recién nacido desarrolle hipo-
glicemia por razones que no son fácilmente evidentes. Los
factores contribuyentes pueden incluir obesidad materna e
intolerancia leve de la glucosa en la madre.113
Obesidad materna: Muchos bebés nacidos de madres
obesas sin evidencia de tolerancia inadecuada a la glucosa,
desarrollan en el periodo inmediato de recién nacido, con-
centraciones de glucosa bajas en sangre. Con incidencia
creciente de obesidad en la población general, el número de
estos bebés continúa aumentando. El mecanismo exacto de
homeostasis de glucosa disminuido en estos recién nacidos
no está claro. Es probable esté vinculado a la resistencia a
la insulina relacionada a la obesidad de la madre que tam-
bién se correlaciona con la frecuencia más alta de macroso-
mia en estos recién nacidos.113
Asfixia al nacimiento
El mecanismo de glucosa baja después de una asfixia al
nacimiento permanece desconocido. Los recién nacidos
afectados requieren a menudo velocidades altas de infusión
de glucosa para mantener una concentración normal, sugi-
riendo un aumento de la concentración de insulina o un au-
mento a la sensibilidad a la insulina. Una concentración de
insulina inapropiadamente alta relativa a la concentración
de glucosa se ha documentado en varios reportes de casos
y en un estudio prospectivo por Davis y col.143 Interesante-
mente, los niveles de insulina altos en este estudio estaban
asociados con un resultado del neurodesarrollo pobre.
El mecanismo del hiperinsulinemia permanece poco claro.
Debido a que la asfixia también produce un aumento en el
glucagón, en la interleuquina 6, en la hidrocortisona y en
otras hormonas contrareguladoras, con cambios asociados
en la unión del receptor de insulina, estos cambios también
puede inducir un estado de resistencia a la insulina. Desde
una perspectiva clínica, es importante supervisar la concen-
tración de glucosa cuidadosamente en recién nacidos asfi-
xiados y ajustar las infusiones de glucosa parenterales de
acuerdo.113
Causas iatrogénicas
La hipoglicemia reactiva puede ocurrir después de la sus-
pensión abrupta de una infusión de glucosa alta, incluyendo
aquéllas usadas para nutrición parenteral; además, también
Sección 8: PROBLEMAS METABÓLICOS
puede ocurrir marcada variabilidad de los valores de glice-
mia en sangre como resultado de cambios frecuentes de
infusión de glucosa.
La hipoglicemia refractaria también ha sido asociada con
un catéter en la arteria umbilical posicionado cerca del ori-
gen de los vasos del páncreas (T11 a L1). La infusión de
glucosa directa en los vasos del páncreas puede llevar al
hiperinsulinemia e hipoglicemia. La hipoglicemia también se
ha reportado con un catéter normalmente posicionado en T8
a T9 que desaparece al reposicionar al catéter.113
La infusión de la indometacina intravenosa en los recién
nacidos prematuros con ducto arterioso patente causa una
caída en la glicemia a niveles potencialmente hipoglicémi-
cos. La caída inducida por indometacina empieza 1 hora
después del comienzo de la administración de indometacina
intravenosa y su valor inferior ocurre a las 6 a 12 horas.
Las otras causas transitorias se discuten en las secciones
correspondientes a cada patología.
Hipoglicemia persistente o recurrente
Hiperinsulinismo
Espectro nesidioblastosis-adenoma: La hipoglicemia por
hiperinsulinsmo neonatal persistente generalmente puede
ser el resultado de varias lesiones patológicas (sin incluir
las formas genéticas)3 bajo el título de espectro de nesidio-
blastosis-adenoma.144 El concepto de nesidioblastosis se ha
cuestionado por varios investigadores porque es una carac-
terística común del páncreas inmaduro o en desarrollo en
los neonatos normoglicemicos. Este desorden habitualmen-
te se ve esporádicamente, pero se ha reportado familiar en
por lo menos 15 familias; por consiguiente, la herencia rece-
siva autosómica debe ser considerada. Los neonatos habi-
tualmente son grandes para edad gestacional pero pueden
ser apropiados. La mayoría de los recién nacidos presentan
durante las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento,
síntomas severos como convulsiones, hipotonía, apneas y
cianosis. El diagnóstico se sospecha cuando la hipoglicemia
aparece el nacimiento o poco después, requiriendo infusión
altas de glucosa.
Estos recién nacidos típicamente tienen niveles de insulina
sanguínea altos y aun cuando pueden estar en el rango nor-
mal, los niveles de insulina son impropiamente alto respecto
a la glicemia. Las mediciones del péptido C pueden ser úti-
les porque tiene una vida media dos veces la de la insulina.
Las pruebas de tolerancia pueden ser difíciles de realizar
debido a la incapacidad del paciente para incluso periodo
cortos de ayuno. Para mayor detalle refiérase a textos de
endocrinología.
Formas genéticas del hiperinsulinismo congénito
El hiperinsulinismo congénito es la secreción de insulina no
regulada por las células β pancreáticas, como resultado de
mutaciones de genes que regulan la secreción de insulina.
Se caracteriza por una hipoglucemia profunda en el recién
nacido con hiperinsulinemia que inhibe la glucogenólisis e
impide la disponibilidad de fuentes de energía alternativas,
599
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
como los cuerpos cetónicos y el lactato, lo que en algunos tos desordenes se consideran raros, la verdadera incidencia
casos provoca alteraciones cerebrales y del neurodesarrollo es desconocida porque habitualmente no se reconoce en el
a largo plazo. Es la causa más común de hipoglucemia recién nacido.113
persistente en el recién nacido. La incidencia se estima
Los síntomas de hipoglicemia pueden iniciase durante las
en 1/50.000 nacidos vivos, pero puede llegar a 1/2500
primeras horas de vida posnatal y pueden ser severos. In-
nacidos vivos con una mayor incidencia de consanguinidad
cluyen hipotonía súbita y profunda, convulsiones, apneas,
(poblaciones judías de Arabia Saudita y Ashkenazi). Hasta
colapso cardiovascular y paro cardíaco. Los recién nacidos
el momento de esta revisión, se han identificado mutaciones
son generalmente de talla y peso normal y nacen a término.
en nueve genes diferentes en pacientes con formas
El sexo masculino predomina en una proporción de 2:1. El
congénitas de hiperinsulinismo. El hiperinsulinismo per-
138
examen físico puede dar pocos datos, sin embargo, algunos
sistente congénito es tanto clínica como genéticamente he-
recién nacidos masculinos tienen un micropene, un escroto
terogéneo. La heterogeneidad clínica varía desde una en-
pobremente desarrollado y testículos pequeños no descen-
fermedad extremadamente grave y potencialmente mortal
didos, o alguna combinación de estas características. Las
hasta síntomas clínicos muy leves, que a veces pueden ser
anormalidades faciales pueden consistir en un labio y pala-
difíciles de identificar. Además, la capacidad de respuesta
dar hendido, un septum nasales pobremente desarrollado,
clínica al tratamiento médico y quirúrgico es variable y es-
hipo o hipertelorismo, anormalidades de secreción de hor-
pecífica del genotipo.
mona antidiurética, o pezones muy separados.
Las causas genéticas del hiperinsulinismo congénito siguen
La terapia consiste en reemplazo con hormona del creci-
sin dilucidarse completamente. Se han asociado diez loci
miento sintética. El cortisol se reemplaza con cautela, con
genéticos diferentes con el hiperinsulinismo congénito. Es-
dosis de mantenimiento de hidrocortisona para el hipoadre-
tos ocurren en las vías principales para desencadenar la
nalismo demostrado. El reemplazo de thiroxina (T4) se ini-
secreción de insulina por los principales nutrientes, glucosa
cia una vez el hipotiroidismo se ha documentado.113
y aminoácidos. Algunas de las mutaciones son recesivas,
pero otras son dominantes y con frecuencia esporádicas en Síntomas de hipoglicemia
lugar de familiares.3 Sin embargo, hasta en el 50% de los
casos de hiperinsulinismo congénito no se ha demostrado Llanto anormal Vómito
ningún defecto genético.145 Irritabilidad Excitabilidad
Síndrome de Beckwith-wiedemann Hipotonía Convulsiones
Temblores Coma
Las características del síndrome de Beckwith-Wiedemann
incluyen macroglosia, omfalocele, y visceromegalia hyper- Letargia Quejido
plásica. La frecuencia de manifestaciones clínicas es in- Hipotermia Falta de succión
constante. La macroglosia, un agrandamiento uniforme de Sudoración Apneas
la lengua, está presente en más del 80% de los casos. Otras
Rx con cardiomegalia Cianosis
características craniofaciales incluyen hipoplasia mideofa-
cial, un occipital prominente y nevus flameus. La oreja ca- Crisis de chupeteo Taquicardia
racterística con pliega o indentaciones están presentes en Desviación de la mirada Taquipnea
aproximadamente 75% de los individuos. Los defectos de la Sudoración
pared abdominales anteriores que están presente en apro-
ximadamente 80% de los casos incluyen omfalocele, hernia
umbilical y diastasis de rectos abdominales. Se reportan de-
fectos cardíacos en aproximadamente 25% de los casos,
Diagnóstico de hipoglicemia
sin embargo, ninguna anormalidad cardíaca específica es Debido a que la hipoglicemia es asintomática en un número
prominente. grande de neonatos, se ha convertido en una práctica acep-
La hipoglicemia está presente en por lo menos la mitad de tada supervisar la glicemia en sangre en recién nacidos re-
los casos146 y puede manifestarse poco después del naci- cién que están en riesgo para hipoglicemia. (Ver Figura 8-5)
miento. Estos recién nacidos pueden requerir infusión alta Esta práctica de la monitoría incluye (1) recién nacidos que
de glucosa en el periodo neonatal inmediato, pero la regre- son GPEG (percentil >90) o BPEG (percentil <10), (2) los
sión espontánea de esta hipoglicemia ocurre en la mayoría recién nacidos macrosómicos con peso al nacer mayor de
de los recién nacidos. También se ha reportado hipocalce- 4000 g, (3) hijos de madres diabéticas y (4) recién nacidos
mia en algunos casos. agudamente enfermos en la unidad de cuidado intensivo
con patologías como septicemia, asfixia, membrana hialina,
Desórdenes endocrinos prematuridad y otras enfermedades. Además, la glucosa en
sangre debe monitorizarse rutinariamente en recién nacidos
Insuficiencia pituitaria: La hipoglicemia neonatal asocia- prematuros pequeños que reciben nutrición parenteral aun
da con hipofunción pituitaria anterior puede representar una cuando se vean clínicamente bien y estables. La monitoría
serie de síndromes separados, con defectos que van desde de glucosa en los recién nacidos saludables nacido a térmi-
ninguna anormalidad estructural en el cerebro a la displasia no no se recomienda.3,113
septo-óptica, defecto craniofacial y anencefalia. Aunque es-

600
 Sección 8: PROBLEMAS METABÓLICOS

NACE RECIÉN NACIDOS

A TÉRMINO APEG ASINTOMÁTICO

• SINTOMÁTICOS (p. ej., sobresaltos/temblores, hipotonía,
cambios en el nivel de conciencia, apnea/bradicardia, cianosis,
taquipnea, mala succión o alimentación, hipotermia y/o
No se toma tamizaje ni muestra convulsiones)
de glucometría
• PREMATuROS, incluidos los tardíos con una edad gestacional
menor de 37 semanas
• GRANDES PARA lA EDAD GESTACIONAl
• CON RESTRICCIÓN DEl CRECIMIENTO FETAl
• HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
• BEBÉS QuE HAN EXPERIMENTADO ESTRÉS PERINATAl
DEBIDO A:
– ASFIXIA/ISQuEMIA Al NACER
– PREEClAMPSIA/EClAMPSIA O HIPERTENSIÓN MATERNA
– SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
– ERITROBlASTOSIS FETAl
– POlICITEMIA

• POSMADuROS
• BEBÉS QuE REQuIEREN CuIDADOS INTENSIVOS
• BEBÉS CuYAS MADRES FuERON TRATADAS CON AGENTES
BETA ADRENÉRGICOS O HIPOGluCEMIANTES ORAlES
• ANTECEDENTES FAMIlIARES DE uNA FORMA
GENÉTICA DE HIPOGluCEMIA.
• SÍNDROMES CONGÉNITOS (P. EJ., SÍNDROME DE
BECkwITH-wIEDEMANN, kABukI) ASOCIADOS CON
HIPOGluCEMIA

Momento y frecuencia del examen de glucosa: El médico tratante debe garantizar un aporte adecuado en
pacientes que tengan riesgo de hipoglicemia, el programa para el examen de glucosa depende del entorno
clínico de la siguiente manera:
1. Las concentraciones de glucosa deben determinarse siempre que se presenten síntomas compatibles con
hipoglucemia.
2. En los bebés que están en riesgo de hipoglucemia, la prueba de glucosa se realiza después de la primera
toma, (o aplicación de gel de dextrosa oral122) que debe ocurrir dentro de una hora después del nacimiento.
Si la primera toma se retrasa, se recomienda la prueba entre los 90 y 120 minutos de edad. La vigilancia
debe continuar midiendo una concentración de glucosa previa a la alimentación cada tres a seis horas du-
rante las primeras 24 a 48 horas de vida porque muchos recién nacidos en riesgo presentan sus primeras
concentraciones bajas de glucosa documentadas durante este período.
3. Para los pacientes que no toleran la vía oral se tiene que garantizar una vía parenteral, recomendando,
especialmente en los muy prematuros, adicionar aminoácidos a la mezclas y garantizar 4 mg/Kg/min si
hay euglicemia u 8 mg/Kg min si hay hipoglicemia. Si el síntoma de hipoglicemia es muy severo como con-
vulsiones se debe tomar inmediato la muestra y de confirmarse la hipoglicemia se debe administrar bolo a
2mL/Kg de DAD al 10%.

Figura 8-5. APEG: Apto en peso para edad gestacional. Procedimiento de pacientes sobre el tema de glucometría modificado.136

601
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
La hipoglicemia debe sospecharse en todo paciente de ries- sin consecuencias adversas para el desarrollo neurológico.
go y debe tomarse glucometría por tira, su equivalente o Sin embargo, no parece útil como profilaxis porque no es
glicemia a las 2, 4 y 6 horas de vida inicialmente y poste- de utilidad,151 aunque no en todos los estudios.152 Desafor-
riormente si hay hipoglicemia cada 4 horas hasta que ésta tunadamente, al escribir este texto no hay disponible este
se corrija. En los hijos de madres diabéticas debe tomarse producto en nuestro país.
la muestra desde la 1/2 hora de nacido por la incidencia
La hipoglicemia persistente se limita al grupo de recién na-
de hipoglicemia desde esta edad tan temprana.142 A todos
cidos que continúa requiriendo cantidades altas de glucosa
los pacientes se les debe controlar con glucometría por tira
intravenosa durante varios días para mantener concentra-
cada 4-12 horas antes de la siguiente toma de alimento has-
ciones de glucosa normales. Esta hipoglicemia persistente
ta que reciban un aporte adecuado por vía oral sin hipo-
se relaciona a menudo a hiperinsulinemia como se men-
glicemia; la frecuencia menor es para los hijos de madres
cionó y puede requerir las intervenciones farmacológicas,
diabéticas. Los pacientes de alto riesgo que presenten glu-
como se discutirá después.113
cometría por tira con hipoglicemia o los sintomáticos deben
tratarse con solo esta evidencia. Los otros pacientes que Pasos a seguir: Se inicia 6-8 mg/k/min de infusión de glu-
no tengan causa evidente y no estén sintomáticos, deben cosa midiendo cada 1-2 horas la glicemia, para mantenerla
tomarse glicemias centrales para comprobar la hipoglicemia por encima de los valores mencionados en el párrafo ante-
ya que la glucometría por tira en los límites bajos tiene un rior; una vez estabilizado, se puede tomar mediciones cada
rango amplio de variabilidad.138 La glucometría por tira o los 3-6 horas. Si con esto no se controla la hipoglicemia, se
otros métodos rápidos, como todo examen de laboratorio, puede aumentar lentamente 1-2 mg/k/min hasta 12 mg/k/
requiere que se haga con técnica y con cuidado y cada cier- min.112 Una vez que los niveles de glucosa se han estabi-
to tiempo debe controlarse su confiabilidad con controles lizado por 1-3 días, dependiendo de la infusión y después
(ver toma de glucometría). de garantizar un aporte por vía oral de 120-150 cal/Kg/día,
se comienza el descenso cada 3-6 horas de 1-2 mg/Kg/min
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA hasta suspender, controlando estrictamente los niveles de
glucosa en sangre.
Las estrategias de tratamiento para la hipoglicemia depen-
den en si es transitoria o persistente y asintomática o sinto- Si se trata de hipoglicemia sintomática severa (convulsiones)
mática (ver Figura 8-3). Todos los recién nacidos con hipo- se puede dar un bolo de DAD 10% 2 mL/Kg y se continúa
glicemia sintomática, sin tener en cuenta la causa o edad, con la infusión descrita en el párrafo anterior. Si se requiere
deben tratarse con una infusión de glucosa parenteral. La infusiones prolongadas se recomienda líneas centrales
mayor variación en el manejo de hipoglicemia se ve en el o umbilicales para poder concentrar la glucosa y limitar el
recién nacido asintomático diagnosticado poco después del exceso de volumen que se requeriría si se quiere además
nacimiento (es decir, durante las primeras 2-4 horas). Este administrar vía oral.
tipo de hipoglicemia es a menudo transitoria y se recupera
espontáneamente. En la práctica clínica, se trata a menudo Si no responde a este tratamiento se puede utilizar diasóxido
con alimentación temprana. En caso de persistir a pesar de en forma transitoria o permanente (ver punto 5). Algunos han
esta alimentación temprana o que esta no es posible se ini- usado hidrocortisona a 10 mg/k/día en 2 dosis pero ya no se
cia glucosa partenteral, en este último caso mezclada con usa porque demás puede falsear el resultado o la evolución.
aminoácidos. En estos casos antes de iniciar tratamiento se debe siempre
tomar muestras durante la hipoglicemia (< 40 mg/dL) de
Que valores de deben tratar según el comité del feto y glicemia (recordando refrigerar la muestra o separar el
el recién nacido de la AAP?:136 plasma de inmediato para evitar consumo de glucosa), de
insulina, de hormona de crecimiento y de cortisol.
– Que tengan menos de 4 horas de vida con niveles de
glucosa plasmática <25 mg/dL Todos los prematuros que no reciban un aporte adecuado por
– Que tengan entre 4 y 24 horas de vida con glucosa plas- vía oral o los pacientes de riesgo para hipoglicemia, deben
mática <35 mg/dL recibir un mínimo de 5 mg/k/min (basado en producción
endógena) idealmente mezclado con aminoácidos, hasta
– Que tengan entre 24 y 48 horas de vida con niveles de que toleren vía oral con un mínimo de 120 calorías/k/día
glucosa plasmática <50 mg/dL sin hipoglicemia. Esto incluye todos los recién nacidos con
– Que tengan más de 48 horas de vida con niveles de glu- peso menor de 1800 gr.
cosa plasmática <60 mg/dL
Diazóxido: Se usa en los casos de hiperinsulinismo ya que
Gel de Dextrosa: Según varios estudios,146-151 el uso de gel por vía oral tiene como efecto la disminución de la producción
de dextrosa bucal para la hipoglucemia neonatal asintomá- de insulina y la liberación de catecolaminas. Para vida media
tica transitoria puede reducir las admisiones a la unidad de y efectos adversos ver vademécum, aunque estos últimos
cuidados intensivos neonatales, reducir la duración y el cos- son muy poco frecuentes. Dosis 5-20 mg/Kg/día en 2-3
to de la estadía en el hospital, apoyar a la pareja madre-hijo dosis vía oral que se van escalando de acuerdo a respuesta
mediante la reducción de la separación, apoyar la lactancia mientras se suspende la forma parenteral de glucosa. Puede
materna exclusiva y mejorar la satisfacción de los padres ser necesario tratamiento por muy largo tiempo.

602

Pronóstico de la hipoglicemia neonatal
El impacto a largo plazo de la hipoglicemia en el recién na-
cido es un asunto de controversia y debate. La controversia
proviene en parte de la creencia común que el cerebro del
recién nacido puede tolerar una concentración de la glucosa
en sangre significativamente menor que la del adulto. Esta
creencia se apoya en la presencia de concentraciones de
glucosa en sangre promedio menores observadas en neo-
natos a término saludables asintomáticos y aun menores en
neonatos prematuros.
El cerebro es un consumidor obligatorio de glucosa que
se transporta al cerebro por proteínas transportadoras de
glucosa específicas que no están bajo la influencia de re-
gulación hormonal por la insulina. Se ha especulado que
la disponibilidad y utilización de fuentes de energía alter-
nativas (es decir, quetonas y lactato) puede explicar la to-
lerancia clara de concentraciones de glucosa de la sangre
menores por el neonato. Aunque el cerebro fetal y neonatal
ha mostrado tener la habilidad de usar las quetonas como
combustible alternativo, no se han encontrado datos clíni-
cos con respecto a la contribución cuantitativa de cetonas al
metabolismo cerebral neonatal.
Los estudios de neuropatología en animales han demostra-
do un efecto perjudicial de la hipoglicemia en tanto adultos
como recién nacidos. Se ha demostrado que la hipoglicemia
inducida por insulina en cachorros de rata recién nacidas
muestra disminución generalizada del peso cerebral, de la
celularidad y del recuento de proteína. Los estudios en re-
cién nacidos que se habían muerto después de una hipo-
glicemia prolongada mostraron degeneración aguda de las
neuronas y células gliales y fragmentación de los núcleos
en todo el SNC.153 Estos resultados no son específicos de
hipoglicemia y también se ven en hipoxia severa. Por con-
siguiente, en el número limitado de estudios humanos, ha
sido difícil de correlacionar la hipoglicemia clínica con re-
sultados neuropatológicos. La neuroimagen de resonancia
magnética de recién nacidos que tenían hipoglicemia en el
periodo recién nacido mostró dilatación de los ventrículos
laterales, edema cerebral y una pérdida de la diferenciación
de la sustancia gris y de la blanca. Se reportó en 825 de los
recién nacidos un compromiso persistente de los lóbulos oc-
cipitales o de la corteza parietoccipital.154 Los mecanismos
de vulnerabilidad de la región occipital a la lesión hipoglicé-
mica son poco claros pero son similares a los reportados en
los estudios en animales. Es importante subrayar sin em-
bargo que a todos los recién nacidos que se les practicó
estudios de neuroimagen tuvieran hipoglicemia sintomática
y que no se ha reportado hasta ahora correlación clínica de
estas lesiones de la corteza occipital.155-157 Los estudios en
monos rhesus después de 10 horas de hipoglicemia en el
periodo recién nacido demostraron problemas de adaptabi-
lidad y motivacional a los 8 meses de edad. Sin embargo,
si se les daba atención especial a estos animales, no se
producía déficit cognitivo o conductual.157
Los problemas clínicos asociados de hipoxemia, trauma al
nacimiento, membrana hialina, prematuridad, y otras condi-
ciones hacen difícil de evaluar los efectos a largo plazo de
hipoglicemia en el neonato humano.158-159 El problema se ha
Sección 8: PROBLEMAS METABÓLICOS
agravado por el seguimiento incompleto, la falta de grupos
de control adecuados y la falta de una definición uniforme de
hipoglicemia. Sin embargo pueden deducirse unas conclu-
siones generales. La hipoglicemia asintomática transitoria
en el neonato saludable ha sido asociada con un pronóstico
bueno. Varios estudios de grupos pequeños de sujetos han
sugerido que la hipoglicemia sintomática en el recién naci-
do produce daño neurológico a largo plazo. Sin embargo,
estos datos deben interpretarse con cautela debido a varias
variables de confusión. Los estudios eran retrospectivos, los
controles también tenía evidencia de daño cerebral, ninguno
de los recién nacidos con hipoglicemia asintomática mostró
secuelas cerebrales160-161 y los datos del seguimiento solo
se lograron en un número muy pequeño y sin controles,162 y
los resultados de MRI temprana eran más importante que la
severidad o duración de la hipoglicemia para predecir resul-
tados del neurodesarrollo.163
Aunque se han identificado lesiones específicas llamadas
síndrome hipoglicemia-occipital164-165 se han identificado le-
siones cerebrales más diversas cuando hay síntomas clí-
nicos significativos de hipoglucemia.166-167 Debe tenerse en
cuenta además que los estudios en animales se han descri-
to más en los casos inducidos por resistencia a la insulina
que en hipoglicemia nutricional por bajo aporte que proba-
blemente es muy diferente.117
Lucas y col.133 examinaron el resultado del neurodesarrollo
de 661 recién nacidos prematuros que pesaban menos de
1850 g al nacimiento en un estudio multicéntrico, aleatoriza-
do, controlado de alimentación. La hipoglicemia moderada
(una concentración de glucosa en la sangre <46,8 mg/dL)
ocurrió en 433 recién nacidos y se encontró repetida en 104
recién nacidos en 3 a 30 días separados. El número de días
en que la hipoglicemia moderada se produjo se relacionó
fuertemente a una reducción de los puntajes de desarrollo
mental y motor a una edad corregida de 18 meses, incluso
después de los ajustes estadísticos para una gama amplia
de factores conocida para influir en el desarrollo. Cuando
la hipoglicemia se registró en 5 o más días separados, la
incidencia de reducción del neurodesarrollo fue del 42%
(13 de 31). Este estudio ha sido significativo debido a que
mostró que incluso grados moderados de hipoglicemia (es
decir, aproximadamente 47 mg/dL), que frecuentemente se
observa, podría tener correlación con un resultado anormal
del neurodesarrollo. Sin embargo un seguimiento más pro-
longado mostró sólo una disminución en los puntajes de
aritmética y motores a los 7½ a 8 años de edad, sugiriendo
que las observaciones más tempranas eran transitorias o
que alguna mejoría so obtenía con el tiempo como resultado
de adaptación.168
El estudio Holandes de trtamiento a < 36 mg/dL o menores
versus <47 mg/dL en recien ácidos sanos asintomáticos no
mostró diferencia a los 18 meses.169
HIPERGLICEMIA
Una concentración alta de glucosa en sangre se observa
con menos frecuencia en los recién nacidos que la hipoglu-
603
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
cemia. Esto se debe en parte a la capacidad de los recién (1) los bebés con bajo peso al nacer producen glucosa a
nacidos normales, tanto prematuros como a término, para tasas similares a las de los bebés nacidos a término
adaptarse a la administración de glucosa exógena (1) dismi-
(2) la producción de glucosa hepática está regulada tanto
nuyendo o suprimiendo la producción de glucosa endógena
por glucosa como por insulina y se suprime en respuesta
y (2) aumentando la captación de glucosa en la periferia. El
a la infusión de glucosa exógena, hiperglucemia o nive-
efecto neto de tal respuesta adaptativa es el mantenimiento
les elevados de insulina
de concentraciones normales de glucosa en sangre, incluso
durante infusión de glucosa alta. La definición de hiperglu- (3) la producción de glucosa hepática se suprime por com-
cemia en el recién nacido sigue sin ser clara. Al igual que en pleto cuando la glucosa y los aminoácidos se infunden
otras situaciones en bebés mayores y adultos, la hiperglu- simultáneamente, como en la nutrición parenteral
cemia aumenta la osmolaridad sanguínea y puede causar (4) los lípidos intravenosos no provocan ningún cambio en
alteraciones electrolíticas, diuresis osmótica y la pérdida la producción de glucosa
asociada de electrolitos en la orina. Debido a que la función
renal en el recién nacido es significativamente diferente a (5) la captación de glucosa periférica aumenta normalmente
la de los adultos, es posible que no se observen todos los en respuesta a un aumento en los niveles de insulina
efectos de la hiperglicemia. Específicamente, el nivel de glu- circulante.
cosa plasmática en el que puede ocurrir glucosuria renal Las razones de la hiperglucemia observada en el recién
es muy variable, dependiendo de la madurez de la función nacidos con bajo peso al nacer parecen estar relacionadas
renal, por lo que la glucosuria renal puede observarse en con el estrés relacionado con los problemas clínicos. Los
lactantes extremadamente inmaduros a niveles de glucosa niveles de insulina circulante en los bebés hiperglicémicos
plasmática que se considerarían dentro del rango normal.3 aumentan de manera apropiada con una buena correlación
Definición: Glicemia o Glucometría mayor de 125 mg/dL lineal entre la glucosa plasmática y los niveles de insulina en
(valores de niños mayores y adultos), aunque el recién na- los que son normoglicémicos e hiperglicémicos.
cido solo requiere tratamiento con niveles probablemente En conclusión, la hiperglucemia en bebés con bajo peso al
superiores a 180-200 mg/dL.112 El aumento entre 90-180 nacer probablemente esté relacionada con la secreción de
solo aumenta la osmolaridad sanguínea en 5 mOsm/L y la hormonas contrarreguladoras de la glucosa como resulta-
perdida urinaria de glucosa en 1% sin diuresis osmótica. do del estrés o con la liberación de citocinas por infección.
Causas: Generalmente es iatrogénica por una infusión alta De hecho, se observó que los niveles de catecolaminas
de glucosa; sin embargo los pacientes que antes toleraban circulantes se elevan en los con bajo peso al nacer y se
un aporte determinado de glucosa pueden hacer hiperglice- atribuyeron a manipulaciones clínicas como el soporte ven-
mia si entran por ejemplo en sepsis o hemorragia del siste- tilatorio. Por lo tanto, una alta concentración de glucosa en
ma nervioso central. Los pacientes de bajo peso tienen una un bebé con bajo peso al nacer debe considerarse un indi-
frecuencia alta de hiperglicemia segundaria al estrés y no a cador de problemas clínicos como la sepsis que no están
problemas del metabolismo ni de la glucosa y ni de la insu- relacionados principalmente con el metabolismo de la glu-
lina,113 que se comporta igual al recién nacido a término y cosa. Además de controlar sus concentraciones de glucosa
puede manejar adecuadamente cargas importantes de glu- en sangre, estos bebés deben ser evaluados para detectar
cosa aumentando la insulina endógena. La administración la posible causa de hiperglucemia, que en la mayoría de los
concomitante de glucosa y aminoácidos parenteralmente casos podría ser sepsis o sangrado de SNC o por adminis-
suprime la producción endógena de glucosa y es un método tración de esteroides.3
adecuado para prevenir o tratar la hiperglicemia.
Diabetes mellitus en el recién nacido
Hay reportes de diabetes mellitus permanente y transitoria
en recién nacidos, pero la manifestación más frecuente es La diabetes mellitus neonatal es una afección relativamente
la forma transitoria que se presenta en menores de 6 sema- rara causada por la insuficiencia de las células beta pan-
nas. Sin embargo, la forma transitoria puede reactivarse en creáticas o la secreción/acción alterada de la insulina, que
la pubertad.117 ocurre entre el segundo día después del nacimiento y los
6 meses de edad. Clínicamente, se reconocen tres sub-
Pacientes en riesgo grupos: (1) transitoria en aproximadamente el 50% de los
Bajo peso: La hiperglicemia en el recién nacido con bajo casos y que sede en un período variable de edad aunque
peso al nacer es probablemente la alteración del metabo- puede reaparecer en la pubertad, (2) permanente en apro-
lismo de la glucosa más comúnmente observada en las ximadamente el 50% de los casos que se presenta mas fre-
unidades de cuidados intensivos neonatales. En el pasado, cuentemente a los 3 meses de edad aunque las formas más
a menudo se atribuía a la “inmadurez” de la homeostasis tempranas de asocian a consanguinidad y (3) sindrómica
de la glucosa en el bebé con bajo peso al nacer por la in- que se asocia a varios síndromes genéticos.
capacidad del neonato para tolerar la infusión de glucosa Se han identificado varios defectos genéticos responsables
exógena. Sin embargo, los estudios han demostrado que el de la diabetes neonatal permanente y transitoria. Los cana-
metabolismo de la glucosa, incluso en un bebé con un peso les de potasio sensibles a ATP (KATP) son reguladores es-
extremadamente bajo al nacer, es comparable al del bebé a tratégicos de la secreción de insulina inducida por glucosa
término. Estos estudios mostraron que: en las células beta pancreáticas.

604

Síntomas: Diuresis osmótica, fiebre y deshidratación. Debi-
do al contenido osmolar de la administración en bolo de la
glucosa, puede aumentar el riesgo de hemorragia intraven-
tricular en los prematuros.
Diagnóstico: Igual a la hipoglicemia. Las formas de diabe-
tes mellitus neonatal requieren estudio genético.
Tratamiento
1. Si la elevación no es muy alta (< 200 mg/dL) se pueden
ajustar los líquidos para 24 horas; si es más alta se
pueden administrar los líquidos con glucosa al 5% o si
es necesario al 2,5% siempre y cuando se agregue sodio
para hacer la mezcla isotónica y así evitar la hemólisis
que se produciría con líquidos hipotónicos. También se
puede administrar aminoácidos al 3,6% que es isotónico
con respecto a la sangre para no tener que administrar
glucosa.
2. Solamente en casos excepcionales se usaría insulina con
mucho cuidado por el alto riego de hipoglicemia posterior
(ver vademécum). En la actualidad no se usa insulina
para aumentar la tolerancia a la glucosa en alimentación
parenteral ya que es más el riesgo que el beneficio.
TRASTORNOS DEL CALCIO,
FÓSFORO Y MAGNESIO
El balance del calcio, del fósforo y del magnesio en el or-
ganismo representa complejos mecanismos de regulación,
parcialmente relacionados entre sí y con controladores que
interactúan para lograr los requerimientos tanto del hueso
como de los tejidos blandos para sus múltiples funciones.
La simplificación de medir niveles en sangre para ver si
el valor es normal sin tener en cuenta su interacción y las
necesidades en todo el organismo, ha llevado a modificar
agudamente su administración por ejemplo parenteral, con
frecuencia empeorando el disbalance. Es importante enten-
der su interacción de forma profunda para valorar correcta-
mente su estado.170
Fisiopatología
El 98% del calcio, 80% del fósforo y 65% del magnesio en
el cuerpo están en el hueso; estos elementos también son
componentes de los espacios intracelular y extracelular. La
homeostasis metabólica del calcio, del fósforo, y del magne-
sio y de la mineralización del esqueleto son funciones com-
plejas que requieren la intervención de varios elementos, un
suministro adecuado de nutrientes, el desarrollo del proceso
de absorción intestinal y los efectos de varias hormonas,
como la paratormona (PTH), la vitamina D y la calcitonina,
así como de controles renales y esqueléticos óptimos.171 La
formación ósea requiere proteínas y energía para la síntesis
de la matriz de colágeno y una ingesta adecuada de calcio
y fósforo para la correcta mineralización.172 En condiciones
normales está regulado en forma muy estrecha. Hay dos
principios que rigen el metabolismo del calcio: 1º Su interre-
Sección 8: MINERALES
lación con el magnesio y el fósforo y 2º Su regulación por 3
hormonas: La HPT, la vitamina D y la calcitonina. El calcio
en sangre (1% del calcio total) se encuentra en 3 formas,
iónico (50%), unido a proteínas (40-45%) y en complejos
(con bicarbonato, fosfatos y citrato) 5-10%.173
Factores que afectan el crecimiento y la mineralización: Du-
rante la gestación, el feto recibe una amplia provisión de
suministro nutricional a través de la placenta. El nitrógeno,
la energía, los minerales y las vitaminas permiten una velo-
cidad alta de crecimiento de talla del cuerpo, representan-
do aproximadamente 1,2 centímetro por semana durante el
último trimestre de la gestación. El feto mantiene su estado
hipercalcémico en un ambiente de calcitonina y estrógenos
alto, promoviendo la relación modelación a remodelación a
favor de la modelación e incrementando de esta manera el
hueso endocortical. Además, según la teoría del mechanos-
tat de desarrollo óseo, el hueso fetal se debe también por la
resistencia a la fuerza mecánica aplicada al esqueleto fetal
durante la vida intrauterina proporcionada por los puntapiés
fetales regulares contra la pared uterina.176A Por consiguien-
te, al término, el esqueleto del recién nacido tiene una den-
sidad física alta (masa ósea dividida por el volumen óseo),
con un espesor cortical elevado y cavidades de la médula
relativamente pequeñas.
Gestación: Se ha calculado que durante el último trimestre
de gestación, la acumulación diaria por kilogramo de peso
corporal representa aproximadamente 100-130 mg de cal-
cio elemental, 60-70 mg de fósforo y 3 mg de magnesio.170
Durante el embarazo hay una bomba que transfiere el calcio
y el fosfato al feto. Hacia el final la cantidad que se transfie-
re de calcio es de 120 mg de calcio, 70 mg de fósforo, y 3
mg de magnesio.161 Aproximadamente el 80% de este calcio
se acumula durante el tercer trimestre, cuando el esquele-
to fetal se mineraliza rápidamente. Para satisfacer la alta
demanda de minerales del esqueleto en desarrollo, el feto
mantiene niveles séricos de calcio y fósforo más altos que
los niveles maternos. Este proceso es el resultado del trans-
porte activo de calcio a través de la placenta por una bomba
de calcio en la membrana basal que mantiene un gradiente
de calcio materno-fetal de 1: 1.4.170
Durante el embarazo, hay una transferencia de fósforo de la
madre al feto que alcanza una tasa máxima de 60-75 mg/kg
por día durante el tercer trimestre; El 75% se retiene para la
mineralización ósea y el 25% se retiene en otros tejidos. El
transporte transplacentario de fósforo es un proceso activo
contra un gradiente de concentración y depende del sodio.
Tanto la 1,25 (OH)2D3 como la PTH fetal pueden participar
en la regulación de la transferencia placentaria de fósforo.170
Además de su papel en la formación ósea, el calcio, el fós-
foro, y el magnesio juegan un papel importante en muchos
procesos fisiológicos, como el transporte a través de mem-
brana, la activación e inhibición de enzimas, la regulación
intracelular de vías metabólicas, la secreción y acción de
hormonas, la coagulación sanguínea, la contractibilidad
muscular y la conducción nerviosa. 20% del fósforo que no
está dentro del hueso, está principalmente presente como
trifosfato de adenosina, ácidos nucleicos y organelas de
célula y membranas. El magnesio, un catión intracelular
605
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
esencial, es crítico para energía que requiere procesos me- mina por el calcio y, por lo tanto, disminuye la concentración
tabólicos, síntesis de proteína, integridad de membranas, de calcio ionizado. Por el contrario, la acidosis aumenta la
conducción del tejido nerviosa, excitabilidad neuromuscular, concentración de calcio ionizado al disminuir la unión del
contractibilidad muscular, secreción de hormonas y el meta- calcio a la albúmina. Aunque sigue siendo común medir la
bolismo intermediario.173 concentración de calcio sérico total, se obtiene información
más relevante fisiológicamente mediante la medición direc-
Calcio en sangre ta de la concentración de calcio ionizado. El calcio sérico
total disminuye aproximadamente 0,8 mg/dL, por cada 1 g/
El calcio en sangre representa una fracción mínima de cal- dL de disminución de la albúmina sérica, sin ningún cambio
cio total del cuerpo debido a que sólo aproximadamente 1% en el calcio ionizado.170
de calcio está presente en el líquido extracelular y los teji-
dos blandos. En circulación, el calcio se distribuye entre tres Absorción intestinal de calcio
fracciones interconvertibles: ionizado, complejos orgánicos
e inorgánicos. Aproximadamente 50% del calcio de la san- La absorción del calcio es el determinante principal de su
gre total está en forma ionizada cuando la concentración de retención, por consiguiente, tiene un impacto significativo en
proteínas en sangre es normal y representa el componente el contenido total del mineral óseo. La absorción del calcio
biológicamente activo del calcio en sangre. Otro 8% a 10% ocurre en el intestino delgado por procesos activos y pasi-
está en forma de complejos de ácidos orgánicos e inorgáni- vos:
173

cos (ej., citratos, lactatos, bicarbonatos, sulfatos, y fosfatos).
Juntos, el ionizado y los complejos de calcio representan la
porción difusible de calcio circulante.173 Aproximadamente
40% de calcio en sangre está ligado a proteínas, principal-
mente a la albúmina (80%) pero también a las globulinas
(20%).174 El calcio ionizado es el único fisiológicamente ac-
tivo. El calcio unido a proteína no es biológicamente activo
pero proporciona una reserva rápidamente disponible de
calcio.173
• La ionización de compuestos de calcio que requiere un
pH ácido se desarrolla en el estómago y es un requisito
previo para la absorción.
• La vitamina D es esencial para la absorción activa del
calcio que involucra portadores como las proteínas liga-
das al calcio. Sin embargo, el papel de la vitamina D y
el transporte activo en las primeras etapas de la vida es
incierto.170

Bajo circunstancias normales, la concentración del cal- • El tipo y solubilidad del calcio, especialmente si se trata
cio en sangre se regula firmemente por la hormona para- de una sal orgánica.175
tiroidea (PTH) y el calcitriol (1,25-dihidroxy vitamina D3; Después del nacimiento, la absorción del calcio es el limi-
1,25[OH]2D3), que aumenta el calcio en sangre y por la cal- tante mayor de la mineralización ósea para el crecimiento.
citonina que disminuye el calcio en sangre.173 Puede existir en esta etapa una reducción en la biodisponi-
bilidad del calcio, aunque la cantidad de absorción es más
Cambios al nacer alta que durante todos los otros periodo de la vida.176 El pro-
medio reportado de absorción de calcio en el recién nacido
Los niveles en sangre del calcio y fosfatos del feto son ge-
es aproximadamente 50-60% de su ingesta. La absorción
neralmente mayores que en la madre al final de la gesta-
de calcio adicionado a la leche materna en fortificadores
ción. Al momento del nacimiento hay una caída brusca del
disponibles comercialmente se absorbe parlamente con el
aporte de calcio que debe ser compensada por los meca-
calcio presente en la leche materna. El calcio en fórmulas
nismos homeostáticos del recién nacido transfiriéndolo del
para prematuros se absorbe un poco menos pero depende
hueso a la sangre y posteriormente por el aporte en la dieta.
del tipo de sal de calcio adicionada, las sales orgánicas más
Mientras se establecen estos mecanismos debe haber una
solubles y se absorben más.175 Su absorción ocurre en el
caída transitoria de los niveles en sangre. Aproximadamen-
intestino delgado por dos rutas principales a través o entre
te el 50% del calcio sérico total está en forma ionizada a
las células.179 El movimiento a través de las celular requiere
la concentración de proteína sérica normal y representa el
transporte activo. El calcio entra en la célula por la mem-
componente biológicamente activo de la concentración sé-
brana del borde de cepillo debido a un gradiente químico a
rica total de calcio. Las concentraciones ionizadas y totales
través de un canal o por un portador. Se desplaza a través
del calcio en sangre son relativamente altas al nacimiento
de la célula mediante una proteína ligada al calcio (la calbin-
pero disminuyen grandemente durante las primeras horas
dina D9k) y sale de la célula contra un gradiente usando una
de vida para después alcanzar progresivamente un mínimo
bomba de adenosina trifosfatasa de calcio.176
alrededor de las 24 horas y aumentar al final de la primera
semana de vida (ver Cuadro 8-5).170,173 El transporte pasivo del calcio ocurre por gradientes quími-
cos que representan movimiento de calcio entre las células
Los cambios repentinos en la distribución del calcio entre las Cuadro 8-5. Valores normales de Calcio170
fracciones ionizadas y unidas pueden causar síntomas de
hipocalcemia incluso en niños con mecanismos hormonales Sangre 24 48 96-120 30
del
funcionales para la regulación de la concentración de calcio Cordon Horas Horas Horas Días
ionizado. Los aumentos en la concentración de aniones en Calcio mg/dL
el líquido extracelular como el fosfato, el citrato o el bicarbo-
A Termino 9.7±0.3 8.7±0.4 8.6±0.3 8.9±0.5 10.1±0.3
nato aumentan la proporción de calcio unido y disminuyen el
Pretérmino 9.1±0.4 7.7±0.2 7.5±0.3 8.3±0.4 9.7±0.2
calcio ionizado. La alcalosis aumenta la afinidad de la albú-

606

(transporte paracelular). Esta forma explica la mayoría de la
absorción del calcio, particularmente en los recién nacidos
prematuros en quienes el transporte transcelular depen-
diente de la vitamina D, no se expresa completamente.178-179
Además del estado de la vitamina D, varios otros factores
afectan la absorción del calcio.179-180 Como se dijo, la ioni-
zación de compuestos del calcio que requieren un pH ácido
ocurre en el estómago y es un requisito previo para la ab-
sorción, por consiguiente, la disponibilidad baja podría ser el
resultado de compuestos insolubles de la ingesta del calcio
o precipitación del calcio en el intestino. El cloruro de calcio,
el citrato y el carbonato tienen una solubilidad más alta que
el fosfato de calcio que debe evitarse en las fórmulas.181 En
contraste, la solubilidad más alta del calcio orgánico, como
el gluconato de calcio o el glicerofosfato, mejora su absor-
ción.180 y disminuye el riesgo de hipofosfatemia.181
La cantidad y calidad de la ingesta grasa también puede
influir en la absorción del calcio a través de la formación
de jabones de calcio. Se ha sugerido que el contenido de
palmitato libre en el tracto gastrointestinal después de la
hidrolisis de triglicéridos puede disminuir la absorción del
calcio.182 La biodisponibilidad menor del calcio en las fórmu-
las para prematuros comparado con la leche materna sería
en parte debida al palmitato que es predominantemente el
esterificado de glicerol en las posiciones 1,3 (Sn-1, Sn-3)
en las fórmulas para prematuros, en contraste con la leche
materna. Sin embargo, la leche materna contiene una lipasa
estimulada de sales biliares que no es específica a las posi-
ciones Sn-1 y Sn-3. Además, el uso de los fortificadores de
leche materna, conteniendo sales de glicerofosfatos de cal-
cio muy soluble, proporciona retención que puede alcanzar
90 mg/kg/día.183 La mejor absorción del calcio con el uso de
triglicéridos de cadena media probablemente es el resultado
de la reducción total de ácidos grasos saturados de cade-
na larga en la fórmula. En la actualidad, con el uso de una
mezcla grasa de buena absorción (±85% de absorción de
grasas),182 la influencia de la formación de jabones de calcio
y del contenido de palmitato en la fórmula podría ser mínima
en la práctica clínica.
Un pH gastrointestinal relativamente bajo o el contenido de
lactosa y caseína de la fórmula también pueden tener un
efecto positivo adicional en la absorción del calcio.176,184 En
vista de los requerimientos considerables de recién nacidos
prematuros, todos estos factores probablemente juegan un
papel significativo en la cantidad de calcio almacenada y la
depositaron en el esqueleto.
Los medicamentos también interfieren con la absorción del
calcio; por ejemplo, los glucocorticoides inhiben la transfe-
rencia intestinal. Algunos anticonvulsivantes también pue-
den inhibir directamente la absorción del calcio (fenitoinas)
o indirectamente a través de la interferencia del metabolis-
mo de la vitamina D (fenobarbital y fenitoinas). En los recién
nacidos, una cantidad significativa de calcio se secreta en el
lumen intestinal en los fluidos digestivos.173
En los recién nacidos prematuros alimentados con leche
materna, la absorción del calcio va de 60% a 70%, depen-
diendo de la ingesta de calcio, mientras que la retención del
calcio se relaciona al suministro de fósforo. En forma aisla-
Sección 8: MINERALES
da, el suplemento de la leche materna con fósforo normaliza
la calciuria y permite alcanzar una retención de calcio de
aproximadamente 35 mg/kg por día. Cuando el calcio y el
fósforo se adicionan juntos o en forma de fortificadores de
leche materna, la retención del calcio y su absorción se se-
mejan al de la leche materna, alcanzando 60 mg/kg por día.
El uso de nuevos fortificadores de leche materna que con-
tienen glicerofosfato de calcio muy soluble mejora la reten-
ción del calcio a 90 mg/kg por día.171 En los recién nacidos
alimentados con fórmula, el porcentaje neto de absorción
del calcio es menor de que con leche materna, fluctuando
de 35% a 60%. La mayoría de las diferencias probablemen-
te son el resultado de varios factores que afectan la solubili-
dad y la absorción del calcio. En la actualidad, el uso de una
fórmula para prematuros con un recuento mineral alto nece-
sariamente no mejora la retención mineral.185 De hecho, de-
bido a la solubilidad pobre de algunas sales de calcio, sobre
todo del fosfato de calcio, el contenido de calcio medido en
las fórmulas puede ser significativamente más bajo que el
valor anotado y puede ocurrir una pérdida adicional debido
a la precipitación antes de la ingesta.185
En los estudios metabólicos, la cantidad real de calcio pro-
porcionada por alimentación necesita ser medida. La reten-
ción de calcio limitada a 90 mg/kg por día podría esperarse
presentemente en los recién nacidos prematuros alimenta-
do con fórmulas para prematuros con un contenido de calcio
muy soluble. No obstante, esos valores todavía están relati-
vamente lejos de los valores de referencia calculada duran-
te el último trimestre de gestación (120 a 130 mg/kg por día)
que todavía se considera la meta de depósito mineral para
los recién nacidos con peso muy bajo al nacer.173
En los grupos de leche materna, la absorción de calcio y
fósforo y la retención están relacionadas a la ingesta, en
contraste con grupos de fórmula en que rápidamente se al-
canza una meseta debido a una disminución en la absorción
neta (%). La absorción y retención del magnesio son simi-
lares en la leche materna y en los grupos con fórmula y se
relaciona a la ingesta.173
Excreción renal del calcio
Bajo circunstancias normales, el estado del calcio se man-
tiene por un balance entre absorción intestinal y excreción
renal. La excreción urinaria es el resultado de filtración glo-
merular seguida por la suma de los procesos de reabsorción
y secreción tubular. Aproximadamente se reabsorbe el 70%
de la carga de calcio filtrada en el túbulo proximal y 20% en
el túbulo ascendente grueso del asa de Henle en asociación
con la reabsorción de Na+. Aunque es responsable de sólo
5% a 10% de la reabsorción de Ca2+, la regulación principal
de la reabsorción de Ca2+ ocurre en el túbulo contorneado
distal por un mecanismo independiente de reabsorción de
Na+ pero regulado por la PTH y el 1,25(OH)2D3. La reabsor-
ción del calcio se aumenta por PTH y por el 1,25(OH)2D3.
También se regula por la concentración de calcio ionizado, la
concentración de fosfato y el estado acidobásico y aumenta
con la depleción de Ca2+ y con la alcalosis pero disminuye
con la hipercalcemia, la depleción de fosfato y la acidosis.
Los efectos de los diuréticos en la excreción de calcio renal
varían considerablemente. La furosemida aumenta notable-
607
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
mente las pérdidas de calcio renales y es un factor de riesgo dente que una deficiencia de fósforo produzca enfermedad
para la nefrocalcinosis neonatal. Las tiazidas aumentan la clínica, incluyendo debilidad muscular, función disminuida
reabsorción del calcio tubular renal, reduciendo por eso la de leucocitos y metabolización óseo anormal.148173
calciuria.189-190186-187
La habilidad del riñón de deshacerse del exceso de calcio
representa un mecanismo homeostático importante. Bajo
circunstancias normales, casi todo el calcio filtrado se reab-
sorbe en los túbulos renales (98%). Sin embargo, los recién
nacidos pretérmino y a término difieren del adulto en tres
aspectos principales: (1) La función renal está lejos de estar
desarrollada completamente, (2) los requerimientos minera-
les para el crecimiento son muy altos y (3) la carga del calcio
renal resulta exclusivamente de la diferencia entre la absor-
ción neta y la retención neta del hueso y los tejidos blandos
(lo que se absorbe menos lo que se retiene). Considerando
que la retención del calcio en tejidos blandos es desprecia-
ble, la carga renal es muy dependiente en la deposición ósea
del calcio asociado con el fósforo en forma de hidroxiapatita
que contiene una proporción molar de calcio/fósforo de 1,67
(2,15 peso/peso). Por consiguiente, el determinante princi-
pal de la pérdida urinaria de calcio en neonatos pretérmino
y a término se relaciona a la depleción de fósforo,190-191187-188
lo cual se ha ilustrado en estudios de balance realizados en
recién nacidos prematuros en crecimiento alimentados con
leche materna. Cuando la leche materna es exclusiva, hay
un aumento en la excreción urinaria de calcio asociada con
excreción muy baja de fosfato urinario. En contraste, cuan-
do la leche materna se suplementa con fosfato, aparece una
fosfaturia significativa al mismo tiempo que la calciuria se
disminuye a un nivel mínimo. Por consiguiente, la hipercal-
ciuria puede explicarse por una relativa depleción de fosfato
que no puede colmar la demanda de fosfato necesaria para
una mineralización esquelética adecuada.148173
Medición del calcio en sangre
Aunque es convencional medir la concentración del calcio
total en sangre, la información pertinente más fisiológica es
obtenida por la medición directa de la concentración del cal-
cio ionizado. Esta medición es particularmente importante
al evaluar a pacientes que tienen anormales las proteínas
circulantes, después de transfusiones sanguíneas, durante
la corrección de acidosis y durante hiperventilación. Cuan-
do no es posible o práctico determinar la concentración del
calcio ionizada directamente, una concentración del calcio
total corregida puede derivarse usando algunos de los algo-
ritmos propuesto que se basan en las concentraciones de la
albúmina o de la proteína de total.162174
FÓSFORO
Fisiología: A diferencia del calcio, el fósforo permanece en
los tejidos blandos, principalmente en forma de esteres de
fosfato y en el líquido extracelular en la forma de iones in-
orgánicos de fosfato. Representa aproximadamente el 15%
del contenido total del cuerpo. Dado su amplia distribución,
el fósforo juega un papel crítico en muchos procesos biológi-
cos, incluyendo el metabolismo energético, la composición
de las membranas, la estructura de los nucleótidos, la seña-
lización celular y la mineralización ósea. Así, no es sorpren-
termorregulación
Fósforo en sangre
En la sangre, aproximadamente dos tercios del fósforo es
orgánico y un tercio inorgánico. En la práctica clínica ruti-
naria, sólo se mide el fósforo inorgánico. Aproximadamen-
te 85% del fósforo inorgánico es ionizado, circulando como
monohidrogeno o dihidrogeno de fosfato; 5% en forma de
complejos de sodio, magnesio, o calcio y 10% está ligado
a proteínas. Debido a la variedad de formas de fósforo pre-
sente, dependiendo del pH y otros factores, la concentración
en sangre se expresa convencionalmente como la masa de
fósforo elemental (1 mg/dL=0,323 mmol/L). En contraste
con el calcio, la concentración del fósforo en sangre varía
extensamente dependiendo principalmente de la ingesta y
de la excreción renal pero también se influencia por la edad,
el género, el pH y una variedad de hormonas.
Al nacimiento, la concentración promedio de fósforo en san-
gre es relativamente baja (6,2 mg/dL) pero después sube
para alcanzar rápidamente 8,1 mg/dL, debiendo tanto a la
liberación de fósforo endógeno como a la excreción renal
baja.190-191187-188 El fósforo en sangre como consecuencia va-
ría. La dieta determina parcialmente el contenido de fósforo
en sangre: Es más alto en los recién nacidos alimentados
con fórmula que alimentados al seno. El fósforo en sangre
se relaciona inversamente a la concentración de calcio.
Después del periodo neonatal, la concentración del fósforo
en sangre progresivamente disminuye a 5 mg/dL a la edad
de 1 a 2 años, 4,4 mg/dL en la niñez media y 3,5 mg/dL al
final de la adolescencia.189186
Absorción intestinal del fósforo
La absorción del fósforo intestinal se sucede principalmente
en el duodeno y yeyuno y en menor grado en el ileo y co-
lon. Ocurre por dos mecanismos: un proceso transcelular
activo, dependiente del sodio, localizado en la superficie de
la mocosa y por difusión pasiva a través de la vía parace-
lular. Depende de tanto la cantidad absoluta de fósforo en
la dieta como de las concentraciones relativas de calcio y
fósforo (una cantidad excesiva de cualquiera puede dismi-
nuir la absorción del otro). La Vitamina D puede estimular la
absorción activa del fósforo, aunque es primordialmente in-
dependiente de la ingesta de vitamina D. La eficacia de esta
absorción es alta (cerca de 90% de la ingesta) sin tener en
cuenta el tipo de leche dada.189-190186-187 Sin embargo, el uso
de sales de calcio pobremente solubles como el trifosfato de
calcio en las fórmulas, se asocia con una reducción signifi-
cativa en la absorción de fósforo.146,179171,177 En contraste con
el calcio, solo una cantidad pequeña de fosfato se secreta
en el lumen intestinal por el jugo digestivo.
Excreción renal de fosfatos
El riñón contribuye a un balance positivo del fosfato duran-
te el crecimiento mediante la reabsorción de una fracción
relativamente alta del fosfato inorgánico filtrado (99% en
los recién nacidos, 95% en lactantes alimentados con le-
608

che materna, y 80% en los adultos). Sin embargo, los recién
nacidos prematuros tienen una disminución del balance
neto de fosfato y están en riesgo alto de desarrollar signos
y síntomas de deficiencia de fosfato. El volumen de fosfa-
to filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. El riñón es
el determinante mayor de la concentración de fosfato de la
sangre. No hay ningún mecanismo extrarrenal para regular
el fósforo de la sangre excepto el ingreso neto de fósforo
al líquido extracelular de todas las fuentes. Debido a que
la absorción intestinal de fósforo es muy eficaz y justamen-
te no está regulada, la excreción de fósforo renal juega un
papel importante manteniendo su balance. La carga filtrada
depende del nivel del fósforo de la sangre y de la cantidad
de filtración glomerular (tasa de filtración glomerular). La re-
absorción tubular es un proceso activo y saturable que da
lugar a una cantidad máxima de reabsorción tubular (Tm).
Hay un umbral mínimo debajo del cual la reabsorción de
fósforo es casi completa y por lo tanto la excreción urinaria
es cerca de cero y un umbral máximo sobre el cual se sa-
turan todos los sistemas de reabsorción tubular y entonces
cada incremento adicional en la carga filtrada se asocia con
un incremento igual en la excreción.186-188 En la zona central,
hay una relación funcional entre la tasa de filtración glome-
rular y la cantidad de reabsorción tubular, conocido como
el balance glomerulotubular en que un cambio en la tasa
de filtración glomerular se compensa con un cambio en la
cantidad de reabsorción tubular, con el objeto de regular la
excreción de fósforo.
En los recién nacidos prematuros, los niveles del umbral
mínimo y máximo son 5,4 mg/dL y 7,6 mg/dL, respectiva-
mente.187 El nivel de actividad de la PTH en sangre proba-
blemente es el único regulador fisiológico importante de la
excreción de fósforo. La PTH inhibe la reabsorción de fós-
foro, pero su actividad parece estar limitada a la zona cen-
tral entre los umbrales en sangre mínimos y máximos. En
contraste, la síntesis de 1,25(OH)2 vitamina D, estimulada
por una disminución en la concentración de fósforo de la
sangre, tiene un efecto indirecto en la reabsorción del fósfo-
ro por su efecto en la absorción de minerales y en la movili-
zación del hueso, produciendo un aumento en la concentra-
ción de calcio de la sangre y una supresión de liberación de
la PTH. Durante la vida posnatal temprana, la respuesta del
fosfato a la PTH es limitada, mientras que la PTH aumenta
la reabsorción del calcio tubular. Ambas acciones producen
una retención de calcio y de fosfato en recién nacidos que
es favorable para el crecimiento.173
La absorción del fosfato entra en el pool de fosfatos extra-
celulares que están en equilibrio con el que se encuentra en
hueso y los tejidos blandos. En los adultos con balance neu-
tro de fósforo, la cantidad de fósforo excretado por el riñón
es igual a la cantidad neta absorbida por el intestino; en los
recién nacidos en crecimiento, la cantidad excretada es me-
nor que la cantidad neta absorbida debiendo a la deposición
de fósforo en los tejidos blandos y el hueso. En los recién
nacidos en crecimiento, el fósforo irá preferencialmente a
los tejidos blandos con una relación de nitrógeno/fósforo de
15:1 y al hueso con una relación fósforo/calcio de 2,15:1.
El fósforo residual constituye la carga de fósforo renal que
influencia la concentración en el plasma y la excreción uri-
Sección 8: MINERALES
naria. Ante un suministro de fósforo total limitado, la acre-
ción (depósito) mineral ósea puede limitarse, llevando a una
excreción de calcio significativa asociada con la excreción
urinaria baja de fósforo.173
MAGNESIO
Fisiología: Menos que el calcio y el fósforo, el esqueleto re-
presenta la reserva del magnesio más grande (60%) y está
dividido en dos compartimientos: uno firmemente unido a la
apatita y no mobilizable y el otro unido a la superficie de los
cristales minerales y que contribuye a la homeostasis del
magnesio.189
El magnesio restante se distribuye en el músculo esquelé-
tico, el sistema nervioso y otros órganos con una rata me-
tabólica alta. El magnesio es el segundo catión intracelular
más abundante, que juega un papel crucial en muchas fun-
ciones fisiológicas. Es crítico en los procesos metabólicos
que requieren energía, en la síntesis de proteína, en la in-
tegridad de las membranas, en la conducción del tejido ner-
vioso, en la excitabilidad neuromuscular, en la contracción
muscular, en la secreción de hormonas y en metabolismos
intermedios.173
El magnesio en sangre
En la sangre, aproximadamente un tercio del magnesio se
liga a proteínas, principalmente a albúmina; los dos tercios
restantes (ultrafiltrables), son aproximadamente 92% libres
y 8% complejos de citrato, fosfato, y otros compuestos.189-190
La concentración de magnesio en sangre es elevada en el
pretérmino y los recién nacidos a término (2,0 ± 0,4 mg/dL)
y disminuye durante la infancia o poco después a valores
del adulto.191 La suma del magnesio ionizado y en complejos
constituye su forma difusible o ultrafiltrable. Aunque la con-
centración de esta forma de magnesio en sangre permane-
ce casi constante (1,1 ± 0,2 mg/dL), la proporción de esta
forma difusible respecto al magnesio total aumenta progre-
sivamente con la edad (prematuros 52%, recién nacidos a
término 62%; lactantes 66% y niños 70%). La concentración
de magnesio en las células sanguíneas rojas parece estar
genéticamente controlado y representa un indicador acepta-
ble de contenido de magnesio en otros tejidos.191,192
Absorción intestinal de magnesio
Aproximadamente 40% de magnesio ingerido se absorbe en
el intestino, principalmente en la parte proximal del intestino
delgado. Los recién nacidos especialmente los prematuros,
tienen un aumento en la capacidad para la absorción intes-
tinal de magnesio.189-190 La absorción neta del magnesio es
la suma del magnesio que se absorbe de la comida ingerida
y el de los jugos digestivos. Hay dos mecanismos de ab-
sorción: Uno es pasivo y el otro activo y saturable. Los fac-
tores que regulan la absorción intestinal de magnesio per-
maneces esencialmente desconocidos. La concentración
de magnesio en el tracto digestivo es el determinante más
importante de la cantidad de magnesio absorbido. Substan-
cias que aumentan la solubilidad del magnesio favorecen su
absorción, mientras que substancias que forman complejos
insolubles disminuyen su posibilidad. Los datos muestran
609
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
que no existe ninguna competición entre el magnesio y cal- el egreso urinario disminuye. Suplementando una ingesta
cio para la absorción debido a que el suplemento de calcio normal, aumenta la excreción urinaria sin alterar los nive-
no disminuye la absorción del magnesio. En contraste, los les de sangre normales, siempre y cuando la función renal
fosfatos pueden inhibir la absorción de magnesio a través sea normal y las cantidades dadas no sean excesivas. En
de la formación de complejos de magnesio insolubles en conjunto, la reabsorción tubular de magnesio es un proceso
el intestino. La absorción del magnesio en el intestino se que está cuantitativamente limitado; la tasa máxima de esta
estimula por 1,25(OH)2 vitamina D.173 Se recomienda en pre- reabsorción parece ser menor que la del calcio y fósforo.193
maturos una ingesta de 7,9-15 mg/kg por día.170
La homeostasis renal de magnesio se regula por muchos
Excreción renal de magnesio factores hormonales y no hormonales. La PTH, la calcito-
nina, el glucagón, la vasopresina y la insulina, todos au-
El riñón juega un papel importante en la homeostasis del mentan la reabsorción tubular de magnesio. El papel de la
magnesio. Conserva el magnesio en respuesta a una de- aldosterona es poco claro, pero la reabsorción de magnesio
ficiencia y aumenta la excreción si aumenta la carga pre- paralela la reabsorción de sodio, aumenta bajo condiciones
sentada al riñón.189 Aproximadamente se filtra 70% a 80% de depleción de volumen y disminuye bajo condiciones de
del magnesio de la sangre, se reabsorbe sólo 5% a 15% a expansión de volumen. Los factores no hormonales inclu-
lo largo del túbulo proximal: en el túbulo ascendente grue- yen la concentración de magnesio en el lumen tubular, el
so del asa de Henle se reabsorbe 65%. El túbulo contor- equilibrio acidobásico y las concentraciones en sangre de
neado distal reabsorbe sólo el restante 10% a 15%, pero la potasio y de fosfato inorgánico. La reabsorción tubular de
reabsorción es especialmente importante debido a que de- magnesio está estrechamente ligada a la del calcio. Se ha
termina la cantidad final presente de magnesio en la orina. mostrado que las células epiteliales del asa de Henle y el
Analizando la ingesta de magnesio y la excreción urinaria, túbulo contorneado distal tienen receptores que sensan las
uno puede observar que hay un volumen promedio de elimi- concentraciones extracelulares de Mg2+ y Ca2+. La acidosis
nación de aproximadamente un tercio del magnesio dietéti- metabólica también aumenta la excreción urinaria de mag-
co en la orina. Cuando la ingesta del magnesio se restrin- nesio.189
ge severamente en los humanos con función renal normal,

610

ALTERACIONES
METABÓLICAS
HIPOCALCEMIA
Hay dos formas clínicas, la temprana que presenta los nive-
les más bajos entre 24-48 horas de nacido con un rango de
1-4 días y la tardía que se presenta después del 4 día. (Ver
Cuadro 8-6)
La hipocalcemia neonatal temprana al parecer es el resulta-
do de la interrupción abrupta del suministro placentario y de
la ingesta baja por una nutrición oral y parenteral baja194 y
también por la liberación insuficiente de PTH por glándulas
paratiroideas inmaduras o por la sensibilidad inadecuada
de las células tubulares renales a la PTH. Una elevación
exagerada en la secreción de calcitonina en los recién na-
cidos prematuros puede jugar un papel contribuyente. 174 En
los recién nacidos de muy bajo peso, la excreción de sodio
renal alta probablemente agrava las pérdidas calciuricas y
puede existir una resistencia relativa del órgano blanco a la
1,25(OH)2D3.
Cuadro 8-6 Causas de hipocalcemia neonatal195
Hipocalcemia Temprana (1-4 días de edad)
Prematuridad
Diabetes materna
Estrés, asfixia perinatal
Restricción del crecimiento intrauterino
Anticonvulsivantes maternos
Hipocalcemia tardía (5-15 días de edad)
Hiperfosfatemia (carga de fosfatos alta, insuficiencia
renal avanzada)
Hipomagnesemia
Deficiencia de Vitamina D
Resistancia a la hormona paratiroidea (seudohipopa-
ratiroidismo transitorio neonatal)
Hipoparatiroidismo
Primario: agenesia paratiroidea, deleción 22q11,
mutación del gene de la hormona paratiroidea
Secundario: hiperparatiroidismo maternal
Defecto del receptor sensor del calcio, hipercalciuria
hipocalcémica autosomico dominante
Desórdenes adquiridos o heredados del metabolismo
de la vitamina D
Hipocalcemia neonatal asociada con displasia esque-
lética
Otras causas (alcalosis, transfusiones de sangre citra-
tada, fototerapia, gastroenteritis viral, infusión de
lípidos)
La hipocalcemia es temporal y la concentración de calcio en
Sección 8: MINERALES
sangre revierte gradualmente a lo normal después de 1 a 3
días. Factores que contribuyen a la normalización del calcio
en sangre incluyen el aumento de la ingesta de calcio con la
alimentación, el aumento de la excreción de fósforo renal y
la mejora de la función paratiroidea. El suplemento de calcio
puede acelerar el proceso restaurativo pero no mejora nin-
gún otro parámetro ni proceso.
Hipocalcemia tardía: La hipocalcemia se define conven-
cionalmente como tardía cuando ocurre después de los
primeros 4 días de vida. La hipocalcemia neonatal tardía
habitualmente se desarrolla en aproximadamente 1 sema-
na de edad (ver Cuadro 8- 4) y más frecuentemente en los
recién nacidos a término que en prematuros, y no se tiene
correlación con la diabetes materna, trauma del nacimiento,
o la asfixia. En algunos casos, la distinción clínica entre hi-
pocalcemia temprana y tardía puede no ser clara.
Definición
Como se expresó al comienzo de la sección, la definición
de hipocalcemia es controvertida. La hipocalcemia neonatal
se ha definido arbitrariamente por algunos como un nivel
del calcio menor de 8 mg/dL, menor de 7,36 mg/dL o menor
de 7 mg/dL. Esta variación en la definición es por lo menos
parcialmente debida a la falta de signos clínicos en muchos
neonatos, incluso con concentraciones de calcio total en
sangre muy bajo.
Una definición mejor de hipocalcemia neonatal sería basarla
en el componente metabólicamente activo del calcio, o sea
el calcio ionizado, debido a que los cambios en la concen-
tración del calcio ionizado más probablemente pueden tener
importancia fisiológica. Bajo condiciones de estado acido-
básico normal y niveles de albúmina normales, el nivel del
calcio total en sangre y el Ca2+ tienen correlación lineal, así
que las mediciones de calcio total en sangre permanecen
útiles como una búsqueda sistemática. Sin embargo, debi-
do a que Ca2+ es el fragmento fisiológicamente importante
en los recién nacidos enfermos, es preferible determinar en
Ca2+ directamente en las muestras sanguíneas frescas.
Las concentraciones en sangre normal de Ca2+ en los recién
nacidos a término alcanzan un mínimo en aproximadamen-
te 24 horas de edad (4,4 a 5,4 mg/dL) y sube lentamente
después de esto. (Ver sección de calcio página 605) En los
recién nacidos a término, la hipocalcemia puede definirse
mejor como una concentración del calcio ionizada de me-
nos de 4,4 mg/dL que es el mínimo estándar en los recién
nacidos normales. Esta concentración representa 2 desvia-
ciones estándares debajo de la media a las 24 horas. Esta
definición es una variable estadística y se basa en las asun-
ción de una distribución normal de las variables fisiológicas.
En los recién nacidos prematuros, los valores de referencia
para el calcio ionizado están sólo disponibles para recién
nacidos grandes ligeramente prematuros que muestran va-
lores muy similar a los de recién nacidos a término. Éstos
valores de corte podrían no aplicarse a los recién nacidos
más pequeños y los datos fisiológicos son insuficiente para
el calcio ionizado. En la actualidad, el punto de la corte tra-
dicional de calcio total menor de 7,0 mg/dL, permanece ra-
zonable en los recién nacidos con de muy bajo peso, con
611
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
los limitantes expuestos. La investigación necesita definir prematuros, pero la hipocalcemia a veces persiste durante
límites importantes fisiológicamente para los neonatos a tér- varios días adicionales. El mejor control metabólico de las
mino y prematuros.195 mujeres diabéticas embarazadas ha disminuido la ocurren-
cia y severidad de la hipocalcemia neonatal temprana nota-
Paciente en riesgo blemente en los hijos de madres diabéticas.173 La incidencia
de hipocalcemia también está aumentada en los recién na-
Forma temprana cidos de madres con diabetes gestacional y el papel de la
hipomagnesemia también se ha demostrado.198
En los recién nacidos a término: La hipocalcemia neonatal
temprana como se dijo, ocurre durante los primeros 4 días Asfixia perinatal
de vida y representa una exageración de la caída normal en
la concentración de calcio en sangre que ocurre durante las En los recién nacidos asfixiados, los factores que pueden
primeras 24 a 48 horas de vida. Al nacimiento, hay una inte- contribuir a la hipocalcemia temprana son: una ingesta dis-
rrupción del suministro de calcio materno y la concentración minuida de calcio debido a alimentación tardía, un aumen-
de calcio en sangre en los recién nacidos o se mantiene por tado endógeno de la carga de fósforo que es el resultado de
el aumento del flujo de calcio del hueso, o la ingesta de cal- la reducción de la frecuencia de filtración glomerular y un
cio exógena es suficiente. La sección de hueso trabecular aumentado de la concentración de calcitonina en sangre. La
que es ricamente vascularizada representa la fuente princi- hiperfosfatemia puede inducir relativa resistencia a la PTH.
pal rápidamente disponible para la movilización del calcio. Teóricamente, la corrección de la acidosis con álcali puede
Debido a que existe una correlación con la ingesta de calcio agravar más la hipocalcemia, induciendo a disminución del
y la disponibilidad intestinal es normalmente baja en los pri- flujo de calcio del hueso al líquido extracelular y bajando la
meros días de vida, la concentración del calcio en sangre concentración de calcio ionizado.
disminuye en los primeros días de vida.196-197
Anticonvulsivantes maternos
Recién nacidos prematuros: La frecuencia de hipocalce-
mia varía inversamente con el peso al nacer y la edad ges- Los anticonvulsivante como el fenobarbital y la difenilhidan-
tacional. En los recién nacidos prematuros, la disminución toina aumentan el catabolismo hepático de la vitamina D y
posnatal en el nivel de calcio en sangre ocurre típicamente predisponen a la deficiencia de esta vitamina en ausencia
más rápidamente que en los recién nacidos a término, la de apropiado suplemento. Los recién nacidos de madres
magnitud de la disminución es inversamente proporcional a epilépticas pueden tener un aumento del riesgo para hipo-
la gestación. Muchos recién nacidos con peso bajo al nacer calcemia neonatal y esta complicación puede prevenirse al
y casi todos aquéllos con peso al nacer extremadamente suplementar la materna con vitamina D (1000 IU/día) duran-
bajo (microprematuros) muestran niveles de calcio total de te el embarazo.173
menor de 7,0 mg/dL al día 2. Sin embargo, la caída en el
Ca2+ no es proporcional a la concentración del calcio total y Forma tardía
la proporción de ionizado a total es más alto en estos recién Carga de fosfato: La hipocalcemia habitualmente inducida
nacidos. La razón para el mantenimiento de Ca2+ es incierta por un suministro elevado de fósforo ocurre al final de la
pero probablemente se relaciona a la concentración de pro- primera semana de vida. La hipocalcemia de inicio tardío
teínas y pH bajos en sangre asociados con la prematuridad. es considerada una manifestación de la resistencia relati-
Los efectos moderadores del Ca2+ pueden explicar parcial- va del riñón inmaduro a la PTH. En estos recién nacidos,
mente la falta frecuente de signos en los recién nacidos pre- las células tubulares renales son incapaces de responder
maturos con niveles bajos de calcio total.195 apropiadamente a la PTH, llevando a una retención renal
de fósforo e hipocalcemia. Estas características bioquími-
Patologías especiales
cas se semejan mucho al pseudohipoparatiroidismo.174,187-188
La tasa de filtración glomerolar neonatal normalmente baja
Hijo de madre diabética
también puede jugar un papel limitando la habilidad de ex-
Los hijos de madres diabéticas demuestran una caída pos- cretar la carga de fósforo. La hipocalcemia tardía frecuente-
natal exagerada en los niveles de calcio circulante com- mente se observa en recién nacidos alimentados con leche
parados con los controles de igual edad gestacional. La de vaca o no maternizada con cantidad alta de fósforo. Con
prematuridad y la asfixia al nacimiento son problemas fre- la introducción de fórmulas infantiles adaptadas, la hipocal-
cuentemente asociados que independientemente aumentan cemia tardía, aunque no se abolió totalmente, se ha hecho
el riesgo para la hipocalcemia. En los hijos de madres dia- muy rara. Sin embargo, incluso con las fórmulas actuales,
béticas, la hipocalcemia parece estar relacionado a la hipo- los recién nacidos alimentados con fórmula, tienen calcio io-
magnesemia materna con diabetes causada por pérdidas nizado más bajo y fósforo en sangre más alto en la primera
urinarias de magnesio y lleva a la deficiencia de magnesio semana de vida que los recién nacidos alimentados al seno.
fetal e hipoparatiroidismo funcional secundario en el feto y el Esta diferencia tiene correlación con la cantidad absoluta de
recién nacido. La hipocalcemia en los hijos de madres dia- fósforo pero no con las proporciones de calcio/fósforo de las
béticas también tiene correlación con la severidad de la dia- diferentes fórmulas de leche. La carga de fosfato aumenta
betes materna. La historia natural es normalmente similar la deposición de calcio en el hueso, inclusive llevando a hi-
a la hipocalcemia neonatal temprana en los recién nacidos pocalcemia. La respuesta normal a una hipocalcemia es un
aumento en la secreción de PTH, induciendo un aumento en

612

ambos la excreción urinaria de fosfato y la resorción tubular
de calcio. La patogénesis de este “hipoparatiroidismo transi-
torio” en la hipocalcemia neonatal tardía se entiende poco,
aunque la secreción inadecuada de PTH, la inmadurez de
receptores de PTH o el cambio transitorio en el umbral de
la proteína trasportadora CaSR pueden jugar un papel im-
portante.198 Los niveles de calcio en sangre frecuentemente
aumentan cuando los recién nacidos reciben leche materna,
fórmulas baja en fosfatos y suplementos de calcio. Después
de varios días a semanas, la PTH en sangre habitualmente
aumenta y los recién nacidos pueden tolerar una carga die-
tética de fosfato más alta. Algunos de estos recién nacidos
tienen una incapacidad persistente o recurrente para mon-
tar una respuesta adecuada a la PTH secundaria al desafío
hipocalcémico y pueden tener una forma de hipoparatiroi-
dismo congénito.
Con hipomagnesemia: La hipocalcemia neonatal habitual-
mente acompaña la hipomagnesemia debido a que la defi-
ciencia de magnesio inhibe la secreción de PTH y reduce
la sensibilidad para su acción. La depresión de los niveles
de magnesio en sangre en los recién nacidos es debida a
una hipomagnesemia inicial con hipocalcemia secundaria o
hipomagnesemia transitoria.174,197 La disminución en el nivel
de magnesio en sangre habitualmente es poco severa (0,8
a 1,4 mg/dL). En muchos recién nacidos con hipomagnese-
mia transitoria, los niveles de magnesio en sangre aumen-
tan espontáneamente regresando también el nivel de calcio
a lo normal después de la administración de suplementos
de calcio. La hipomagnesemia transitoria secundaria a pér-
didas renales de magnesio puede ser causada por diuréti-
cos de asa, aminoglicosidos, anfotericina B, obstrucción del
tracto urinaria, o por la fase diurética de la falla renal aguda.
La hipomangnesemia persistente por defecto del trasporte
intestinal de magnesio es autosómico resesiva y es rara.
Apneas
Hipoparatiroidismo neonatal: Las características bioquí-
Convulsiones
micas del hipoparatiroidismo son hipocalcemia y hiperfosfa-
temia en presencia de función renal normal. Las concentra- Nota: Los síntomas típicos de Tetania, signo de Chvostek y
ciones de PTH en sangre son bajas o no detectables. el de Trousseau no se presentan en el período neonatal.
Hipoparatiroidismo secundario relacionado a enferme-
dades maternas: Esta condición transitoria puede ocurrir
en la descendencia de madres con hiperparatiroidismo o
hipercalcemia de cualquier causa. La historia materna no
siempre es evidente debido a que la enfermedad materna
(habitualmente una adenoma benigna) puede ser asintomá-
tico y sólo descubrirse después del diagnóstico en el recién
nacido. La hipercalcemia materna lleva a la hipercalcemia
fetal y a hipoparatiroidismo fetal secundario. Esta condición
se resuelve espontáneamente en días a semanas y por la
terapia de soporte con calcio, 1,25(OH)2D3, o ambos, pero
puede exacerbarse temporalmente por una alimentación
alta en fosfato.
Defectos de desarrollo en las glándulas paratiroideas:
La ausencia aislada de desarrollo de la glándula paratiroi-
des puede heredarse ligada a X o autosómico recesiva.
Un ejemplo bien descrito es el síndrome de DiGeorge. Hay
otros defectos genéticos más raros de la glándula paratiroi-
dea.199-200
Otras causas de hipocalcemia neonatal: La terapia con
Sección 8: MINERALES
bicarbonato, así como cualquier forma de alcalosis metabóli-
ca o respiratoria, disminuyen los niveles de calcio ionizado y
la resorción de calcio del hueso. Las transfusiones y la plas-
maféresis con sangre citratada pueden formar complejos
de calcio no ionizedado, por lo tanto disminuye el Ca2+. La
terapia con furosemida o con xantinas promueve la calciu-
resis así como la nefrolitiasis. La fototerapia parece ser una
posible causa adicional de hipocalcemia neonatal, aunque el
mecanismo todavía es incierto. Las infusiones lipídicas pue-
den aumentar los niveles de ácidos grasos libres que forman
complejos insolubles con el calcio. La mayoría de estos efec-
tos son transitorios y la cesación de la terapia se asocia con
un retorno a los niveles normales de calcio de sangre.
Síntomas
La sintomatología clínica rara vez, si acaso, se identifica en
un bebé de muy bajo peso con un calcio ionizado mayor de
d 3,2 mg/dL, aunque se dispone de pocos datos recientes
sobre este tema.170 Los neonatos en riesgo mayor de hipo-
calcemia neonatal sintomática o asintomática, como los hi-
jos de madres diabéticas, los prematuros o los asfixiados,
frecuentemente está enfermos de una multitud de razones
y la contribución de la hipocalcemia neonatal a los signos
relacionados a su enfermedad inicial puede mimetizarse fá-
cilmente. Las manifestaciones clínicas de hipocalcemia neo-
natal pueden confundirse fácilmente en los recién nacidos
con otros desórdenes neonatales (ej., hipoglicemia, sepsis,
meningitis, asfixia, síndrome de abstinencia y hemorragia in-
tracraneana).
Temblores o tremores (aumento de la irritabilidad y activi-
dad neuromuscular)
Excitabilidad
Los recién nacidos también pueden lucir letárgicos, con po-
bre alimentación, vómito y distensión abdominal. El grado de
irritabilidad no parece tener correlación con los valores del
calcio en sangre.
Diagnóstico
El estudio diagnóstico en la hipocalcemia incluye cuidadosa
historia clínica, examen físico y exámenes pertinentes cuan-
do estén indicados. En la práctica clínica, el diagnóstico de
hipocalcemia se basa en la determinación de calcio ionizado
o total. El magnesio en sangre también debe medirse debido
a que la hipomagnesemia puede coexistir y puede causar
signos idénticos. La medición de hormonas que regulan el
calcio no se recomienda rutinariamente a menos que la hi-
pocalcemia se prolongue, sea refractaria, o recurrente. Si se
sospecha síndrome de DiGeorge está indicado un examen
radiográfico del tórax para ver la silueta tímica. La medi-
ción de intervalos QT electrocardiográficos, corregidos para
la frecuencia cardíaca, son de poco valor en hipocalcemia
neonatal. Los estudios de hormonas calciotróficas y 25(OH)
613
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
D pueden ser útiles en el diagnóstico de causas raras de hay el potencial teórico de enterocolitis necrotizante en los
hipocalcemia neonatal, como el hipoparatiroidismo prima- recién nacidos en riesgo para esta condición. La duración
rio, la malabsorción y los desórdenes del metabolismo de la de la terapia de calcio suplementario varía con el curso de
vitamina D. Pueden necesitarse y tener relevancia estudios la hipocalcemia, se requiere en algunos pacientes solo 2
genéticos moleculares para confirmar un diagnóstico espe- o 3 días de terapia, sin embargo, el requerimiento puede
cífico y para el resultado clínico del paciente.173
Tratamiento
Hipocalcemia neonatal temprana: La opción de tratamiento
para la hipocalcemia neonatal temprana se dificulta por va-
rios factores, entre ellos (1) la condición puede coexistir con
otras complicaciones neonatales (por ejemplo, asfixia, hipo-
glicemia) que causa signos similares; (2) puede asociarse
con convulsiones que pueden tener una etiología diferente
y (3) puede permanecer asintomática y en la mayoría de los
recién nacidos es un desorden autolimitado.173
Hipocalcemia asintomática: En la hipocalcemia asintomáti-
ca, las opiniones varían en la necesidad e intensidad de la
terapia. Algunos autores no favorecen el tratamiento debi-
do a que en la mayoría de los casos, la hipocalcemia se
resuelve espontáneamente con el tiempo. Sin embargo, la
hipocalcemia tiene potencialmente efectos adversos en el
sistema cardiovascular y en el SNC aunque esto no ha sido
demostrado. Si se decide tratar pueden considerarse los re-
cién nacidos a término asintomáticos con una concentración
del calcio ionizado de menor de 4,40 mg/dL o para los recién
nacidos prematuros totalmente asintomáticos, con 6,0 mg/
dL de calcio total en sangre; sin embargo, la práctica clíni-
ca es sumamente inconstante porque no se basa en ries-
gos concretos. El tratamiento de hipocalcemia asintomática
puede instituirse con calcio oral o sala intravenoso usando
el régimen indicado en los párrafos siguientes. 173,195
Hipocalcemia sintomática: El tratamiento de hipocalcemia
sintomática consiste en la administración de sales de cal-
cio. El gluconato de calcio se prefiere sobre el cloruro de
calcio que puede causar acidosis metabólica. Una solución
al 10% contiene aproximadamente 9,4 mg de Ca elemental
por mililitro. En caso de convulsiones con hipocalcemia se-
vera con etiología confirmada, 2 mL/kg de gluconato de cal-
cio (aproximadamente 18 mg/kg de calcio elemental) se da
en mínimo 10 minutos intravenosamente, monitorizando la
frecuencia cardíaca. La infusión debe descontinuarse tem-
poralmente si ocurre bradicardia. Recordar nunca mezclar
esta preparación con bicarbonato o fosfatos (ver capítulo de
alimentación parenteral.)173
Después de la resolución de las convulsiones, la solución
intravenosa de calcio puede continuarse a una dosis de 75
mg/kg de calcio elemental por día hasta que las concentra-
ciones de calcio en sangre hayan permanecido en el rango
normal de forma persistente. Después de esto, la solución
del calcio intravenosa puede reducirse de un modo secuen-
cial (es decir, 50% durante 24 horas, 25% durante otro 24
horas) y luego descontinuarlo.
Como una alternativa, si los recién nacidos pueden tolerar
vía oral, la forma intravenosa de gluconato de calcio puede
darse oralmente a la misma dosis después de la corrección
inicial. Todas las preparaciones de calcio son hipertónicas y
termorregulación
prolongarse en el caso de hipocalcemia causada por ma-
labsorción o hipoparatiroidismo.173,195
Hipomagnesemia: En la hipomagnesemia, la deficiencia del
magnesio tiene que corregirse antes de que pueda tratarse
la hipocalcemia con éxito. El magnesio puede administrar-
se intramuscular o intravenosamente en una solución de
sulfato del magnesio al 50% en una dosis de 25-50 mg/
kg (0,05-0,1 mL/kg). Deben administrarse infusiones intra-
venosas despacio con monitoría electrocardiográfica para
descubrir alteraciones agudas del ritmo que puede incluir
prolongación de tiempo de conducción auriculoventricular
y un bloqueo auriculoventricular o sinoatrial. La dosis de
magnesio puede repetirse cada 8-12 horas, dependiendo
de la respuesta clínica y los niveles de magnesio en san-
gre. Muchos recién nacidos con hipomagnesemia transito-
ria responden a una o dos dosis de magnesio. 173
Hipocalcemia neonatal tardía: Hay poca controversia re-
ciente con respecto al tratamiento de la hipocalcemia de
aparición tardía. Debido a que el calcio en sangre no se
mide rutinariamente después de los primeros días de vida,
la hipocalcemia tardía es normalmente sintomática cuando
se diagnostica. En la hipocalcemia inducida por fósforo, se
recomienda fórmulas con bajo fósforo (leche materna) o su-
plemento oral de calcio para disminuir la absorción de fós-
foro y aumentar la absorción de calcio. Para el tratamiento
de las formas congénitas de hipocalcemia refiérase a un
texto de endocrinología pediátrica.
Nefrocalcinosis en los recién nacidos
prematuros
La nefrocalcinosis se refiere a depósitos de cristales de
calcio difusos localizados en el parénquima del riñón. La
incidencia es particularmente alta en los recién nacidos con
muy bajo peso y microprematuro, sin embargo, varía am-
pliamente entre 1,7% y 64% dependiendo de la población
del estudio, el criterio ultrasonográfico, y el equipo.201-202 La
etiología de la nefrocalcinosis en los neonatos prematuros
no se ha clarificado totalmente. Se desarrolla como el re-
sultado de un desequilibrio entre los factores que inhiben
y promueven la formación de cálculos. Debido a su efecto
hipercalciúrico, la terapia con furosemida es frecuentemen-
te un factor importante. El tratamiento con aminoglicosidos,
corticoides y xantinas también pueden contribuir a la for-
mación de cálculos. Otro factor clave es el peso al nacer
bajo, la corta edad gestacional y la falla renal transitoria.
Otro factor es una ingesta alta de calcio, fósforo, y vitami-
na D durante los primeros meses de vida para prevenir el
raquitismos de la prematuridad, con frecuente causando
un desequilibrio fósforo/calcio que es debido a la solubili-
dad pobre de estas sales en la nutrición parenteral175,194 y
la variabilidad amplia de la absorción intestinal enteral. Los
riñones inmaduros tienen relativamente mal desarrolladas
614

las nefronas profundas, con asas de Henle larga y probable-
mente una velocidad baja de flujo urinario. Por consiguiente,
las condiciones son favorables para la formación de crista-
les que se pegan a la superficie y crecen.
La evolución a corto y a largo plazo de la nefrocalcinosis no
se ha definido claramente. Las anormalidades ultrasonográ-
ficas que se desarrollan durante los primeros meses de vida
desaparecen en la mayoría los pacientes dentro de meses
a años.203 Es de todas maneras importante el seguimiento
renal.
HORMONAS REGULADORAS DEL
METABOLISMO MINERAL
Hormona paratiroidea (PTH)
La PTH aumenta las concentraciones de calcio en sangre
directamente aumentando la resorción ósea y la reabsor-
ción del calcio renal e indirectamente aumentando la sín-
tesis renal de 1,25(OH)2D3, por consiguiente, aumentando
la absorción del calcio intestinal. La PTH también baja las
concentraciones de fosfatos en sangre a través de su ac-
ción fosfatúrica en el túbulo proximal renal. Esta acción mi-
nimiza el efecto adverso de la hiperfosfatemia relacionada
a la resorción del hueso en la homeostasis del calcio. En
otras palabras, al movilizarse el calcio del hueso se moviliza
también fosfatos que aumentarían los niveles en sangre de
fósforo que deben bajarse mediante la fosfaturia menciona-
da.173
Regulación de la secreción: La concentración de calcio
en sangre regula la secreción de PTH; las concentraciones
altas inhiben la secreción de PTH y las concentraciones ba-
jas la estimulan. Las concentraciones de calcio en sangre
bajas o decrecientes actúan en segundos, estimulando la
secreción de PTH, iniciado por un sensor de calcio en la
superficie de las células paratiroideas. Disminuciones muy
pequeñas en el calcio ionizado estimulan la secreción de
PTH y los aumentos la suprimen (aunque habitualmente no
completamente). Las disminuciones agudas en las concen-
traciones de magnesio también estimulan la secreción de
PTH y los aumentos la deprimen. Sin embargo, la deficien-
cia de magnesio crónica disminuye la secreción de PTH pa-
radógicamente.173
La regulación más lenta de secreción de PTH ocurre en un
periodo de horas como resultado de los cambios celulares
en el mRNA de la PTH. La vitamina D y sus metabolitos
25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D, actuando
a través de los receptores de la vitamina D, disminuyen el
nivel de mRNA de PTH y la hipocalcemia lo aumentan. La
regulación más lenta de secreción de PTH ocurre durante
días o incluso meses y refleja los cambios en el crecimiento
de las glándulas paratiroideas. Los metabolitos de la vitami-
na D directamente inhiben la masa de células paratiroideas;
la hipocalcemia estimula el crecimiento de células paratiroi-
deas independiente de la acción contraria de los metaboli-
tos de la vitamina D.148173
Función paratiroidea fetal: Las glándulas paratiroideas hu-
manas son funcionalmente activas ya a las 12 semanas de
gestación, sin embargo, están funcionalmente suprimidas
Sección 8: MINERALES
debido a las concentraciones altas de calcio intrauterino y
así, el nivel en la PTH en sangre de cordón frecuentemente
está debajo del límite de detección.204 La PTH no parece
cruzar la placenta en ninguna dirección y el papel de la PTH
fetal no se ha establecido claramente. No obstante, los nive-
les de PTH fetales contribuyen de forma importante a los ni-
veles de calcio ionizado fetal y a la mineralización de la ma-
triz ósea.205 En contraste, un fragmento de la región media
de esta hormona, la PTHrP, es producida por las glándulas
paratiroideas fetales y varios tejidos fetales y parece princi-
palmente responsable de regular el gradiente de le calcio
materno fetal. La PTH y la PTHrP actúan sinergísticalmente
durante la vida fetal promoviendo la transferencia del calcio,
la concentración de calcio sanguíneo alta, el desarrollo óseo
y la mineralización de la matriz.
El hiperparatiroidismo materno produce hipercalcemia ma-
terna que lleva a hipercalcemia fetal y supresión de las glán-
dulas paratiroideas fetales y neonatales. Recíprocamente,
el hipoparatiroidismo materno no tratado lleva a hipocalce-
mia materna, hipocalcemia fetal, secundaria e hiperparati-
roidismo fetal y neonatal.173
Función de la paratiroides neonatal: Después del naci-
miento, con la terminación abrupta del suministro del calcio
materno, el calcio en sangre en el recién nacido disminuye
y la PTH en sangre aumenta correspondientemente. Los re-
cién nacidos a término y prematuros pueden mostrar una
respuesta de la PTH al descenso del calcio en sangre. Los
recién nacidos de muy bajo peso tiene un incremento menor
del esperado de la PTH comparado con los recién nacidos
a término. Los recién nacidos de madres diabéticas pueden
tener disminuida la producción de PTH durante los primeros
días de vida. Los recién nacidos con asfixia al nacimiento
también pueden tener disminuida las respuestas de la PTH
a la hipocalcemia.173
Vitamina D
Síntesis y metabolismo: La vitamina D se sintetiza endó-
genamente en la piel (colecalciferol o vitamina D3) después
de una exposición directa a los fotones ultravioletas de alta
energía (ultravioleta B, 290 a 315 nm) del sol o se absorbe
de fuentes dietéticas en el duodeno y yeyuno como vitamina
D3 (de fuentes animales) o vitamina D2 (ergocalciferol [de
fuentes de verduras]). Sin tener en cuenta su origen, las
vitamina D2 y D3 se transportan ligadas a la proteína D al
hígado dónde son hidroxiladas para formar la vitamina D3
(25[OH]D3, o calcidiol), el metabolito más abundante de la
vitamina D. La generación de calcidiol no se regula y las
concentraciones circulantes de 25[OH]D3 proporcionan un
índice útil del estado de la vitamina D (reflejando ingesta
dietética y exposición al sol). Posteriormente en el riñón, la
25[OH]D3 es nuevamente hidroxilada para formar el meta-
bolito activo final, 1,25(OH)2D3, o calcitriol. Esta última trans-
formación se regula estrechamente y es el paso que limita
el metabolismo de la vitamina D. El 1,25(OH)2D3 también
pueden ser sintetizado por varias células, incluyendo los
monocitos y las células de la piel, así como por la placenta
durante el embarazo. Sin embargo, esta producción local de
1,25(OH)2D3 no se asocia con homeostasis del calcio pero
615
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
podría contribuir a regular el crecimiento celular.206 sus efectos hormonales, puede promover la hipocalcemia
neonatal más tarde. Aunque no hay consenso, valores de >
Efectos: El estado normal de la vitamina D es necesario
20 ng/mL de 25(OH)D en sangre se consideran como sufi-
para mantener la homeostasis del calcio y del fósforo. Los
cientes.170
efectos de la 1,25(OH)2D3 (calcitriol) en los tejidos blanco se
inicia por su unión a un receptor esteroideo (el receptor de
vitamina D) distribuido en los numerosos tejidos, llevando Calcitonina
a la síntesis de una variedad de proteínas. Por consiguien- Los efectos de la calcitonina son independientes de PTH
te, la 1,25(OH)2D3 actúa en el intestino delgado, aumentan- y de la acción de la vitamina D. El principal efecto de la
do la absorción de calcio y fósforo mediante la síntesis de calcitonina es disminuir la resorción ósea osteoclástica y la
proteínas que ligan el calcio (calbindina-D); en el hueso, cantidad de calcio y fósforo liberados por el hueso. Además,
movilizando el calcio y fósforo aumentando el número de la calcitonina aumenta la excreción de calcio y fósforo, por
osteoclastos y en el riñón, aumentando la reabsorción del lo que el efecto general de la calcitonina es disminuir las
calcio en los segmentos distales de la nefrona, aumentando concentraciones séricas de calcio y fósforo. Con respecto
la extracción de los canales epiteliales del flujo de calcio. al magnesio, la calcitonina puede disminuir tanto su libe-
Hay un polimorfismo natural en el genotipo del receptor de ración del hueso como la reabsorción tubular renal. En los
la vitamina D que contribuye al metabolismo esquelético en seres humanos, la calcitonina sérica aumenta durante el
la niñez temprana y al determinante genético de la masa embarazo, el crecimiento y la lactancia. Es durante estos
ósea máxima.173 períodos de estrés por calcio cuando una hormona antirre-
Función y estado de la vitamina D fetal sortiva tónica ejercerá mejor sus efectos para limitar la pér-
dida esquelética y promover la acumulación de minerales.
La concentración sérica de 25 (OH) D depende de la ingesta La calcitonina tiene una vida media muy corta y se elimina
y producción de vitamina D. Esta producción en la materna principalmente por los riñones.
está influenciada por la ubicación geográfica, la estación,
la pigmentación de la piel y la latitud. La deficiencia de vita-
mina D es muy común durante el embarazo, especialmen-
OSTEOPENIA O RAQUITISMO
te en áreas con una temporada de invierno prolongada. El NEONATAL
nivel es menor en mujeres embarazadas afroamericanas
Introducción
en contraste con mujeres embarazadas caucásicas. En los
Estados Unidos, casi la mitad de las mujeres embarazadas Los recién nacidos prematuros están en riesgo significati-
afroamericanas tienen deficiencia de vitamina D en compa- vo de una disminución del contenido mineral óseo y subse-
ración con menos del 30% de las mujeres caucásicas. La cuentemente enfermedad ósea, llamada enfermedad ósea
concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D aumenta metabólica de la prematuridad, osteopenia de la prematuri-
desde el comienzo del embarazo.170 dad o raquitismo neonatal.
La masa ósea del recién nacido puede relacionarse al esta- Hay una variedad de maneras de búsqueda sistemática con
do de la vitamina D de la madre. Los resultados en los recién el objetivo de prevenir este problema, pero no hay acuerdo
nacidos de la medición de energía dual de absorciometría general universal acerca de cuál es el mejor método.
de rayos x (DEXA) muestran que el estado de la vitamina D
de las madres que dan a luz en invierno se correlaciona con El inicio clínico de la osteopenia de la prematuridad habi-
una marcada reducción en la cantidad total de mineral óseo, tualmente ocurre entre 6 y 12 semanas posnatalmente. La
especialmente en Europa.201-207-209 Los minerales óseos de incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacio-
todo el cuerpo podrían ser 20% más bajos en países en que nal y peso al nacer y hace más de dos décadas, fue estima-
no se suplementa los productos de leche con vitamina D do ser 50% en recién nacidos que pesaban 1000 g y 23%
comparado con países en que sí se suplementan.210 En esta a 32% en recién nacidos que pesaba menos de 1500 g; sin
población de maternas se ha recomendado suplementación embargo, la incidencia actual es difícil de estimar debido a
a altas dosis.195 Además, los estudios en poblaciones mal- que la estrategia nutricional ha cambiado. 172
nutridas muestran que los recién nacidos de madres muy En la etapa inicial, se reduce el contenido mineral óseo lo
deficiente en vitamina D pueden nacer con raquitismos y que puede llevar a fracturas que se han descrito en hasta
pueden sufrir fracturas en el periodo neonatal.210-211 A la lar- 10% de recién nacidos de bajo peso al nacer por las si-
ga, puede producir reducción de la masa y el tamaño óseo guientes razones:217 En los bebés con bajo peso al nacer
durante la niñez.212-213 comparados posconcepcionalmente, el contenido mineral
La deficiencia e insuficiencia materna de vitamina D durante óseo equivalente está significativamente reducido compa-
el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de pree- rado con los nacidos a término normales218 y solo logran
clampsia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus gesta- acercarse a valores normales hasta después del primer año
cional y parto por cesárea primaria.214-216 de vida.219 A largo plazo, se ha relacionado con crecimiento
pobre durante la niñez.220
En los recién nacidos prematuros, la inmadurez de la ruta de
activación de la vitamina D, ya sea solo o en combinación Además, es probable que la estimulación mecánica sea me-
con otras anormalidades, hipoparatiroidismo transitorio, hi- nor después del parto. Por tanto, existe la necesidad de una
percalcitoninemia, y la resistencia de los órganos diana a adaptación postnatal del esqueleto, y algunos de los facto-

616

res implicados en la relación entre modelado y remodelado
fetal desaparecen, induciendo un aumento de la resorción
ósea endóstica. La densidad física de los huesos largos,
como la diáfisis femoral, disminuye en aproximadamente un
30% durante los primeros 6 meses de vida. Este cambio es
principalmente el resultado de un aumento en el tamaño de
la cavidad medular, que es más rápido que el aumento del
área transversal de la corteza ósea.170
Factores de riesgo
Existen factores de riesgo para un contenido reducido de
minerales óseos en el recién nacido prematuro. La mayoría
de la mineralización ósea, junto con la acreción de calcio y
de fosfato ocurre durante el tercer trimestre del embarazo.
Los bebés que nacen antes de este tiempo por consiguien-
te, tienen pocas reservas de estos minerales. Los bebés
prematuros al nacimiento también empiezan el proceso de
adaptación posnatal fisiológica que se caracteriza por un
aumento del remodelado del hueso con un aumento pro-
gresivo en el tamaño de la cavidad medular y una reduc-
ción concomitante en la densidad física. Las razones para la
adaptación posnatal del esqueleto no están completamente
claras, pero también debe tenerse en cuenta que durante la
vida posnatal del prematuro, los suministros minerales di-
fieren grandemente de aquéllos proporcionados durante la
vida fetal, a pesar de que la talla y el crecimiento esquelético
debe permanecen relativamente altos.171 Durante el último
trimestre de gestación, la frecuencia de acreción diaria por
kilogramo de peso corporal representa alrededor de 120 mg
de calcio y 70 mg de fósforo que contrasta con los 40 a
90 mg de calcio y 30 a 60 mg de la retención de fósforo
obtenida en estudios de balance metabólicos en recién na-
cidos prematuros alimentados con leche materna fortificada
o fórmula para pretérminos. Además, la situación hormonal
es diferente posnatalmente debido a que el suministro pla-
centario de estrógeno y muchas otras hormonas se corta.173
Hay evidencia que la placenta tiene un papel en el contenido
de mineral óseo. La vitamina D se convierte a 1,25-dihidro-
colecalciferol en la placenta que es importante en la trans-
ferencia de fosfato al feto.221 Holland y col.222 describieron
una incidencia más alta de raquitismo posnatal en los bebés
con restricción del crecimiento intrauterino, sugiriendo que
el daño crónico de la placenta puede alterar el transporte
de fosfatos. Hay una asociación entre raquitismo neonatal
y preeclampsia.223 La desmineralización severa también se
ha descrito en recién nacidos nacido hijos de madres con
corioamnionitis e infección placentaria.224 Algunos bebés
prematuros nacen deficiente de fosfato y esto, adicionado
con una ingesta posnatal pobre, aumenta el riesgo de os-
teopenia. Un estudio encontró evidencia de raquitismos en
40% de recién nacidos prematuros alimentados con leche
materna humana comparado con 16% de aquéllos alimen-
tados con fórmula suplementada con el calcio y fósforo.225
La intolerancia al alimento oral de los prematuros más pe-
queños obliga al uso prolongado de alimentación parenteral
donde la cantidad de calcio y fósforo es limitado por la so-
lubilidad. Además, la contaminación de aluminio de la nutri-
ción parenteral se ha reportado y esto puede afectar adver-
samente la formación ósea y la mineralización.226 También
Sección 8: MINERALES
frecuentemente se usan medicamentos en la unidad, como
esteroides, metillxantinas y diuréticos, que pueden aumen-
tar el riesgo de mineralización ósea inadecuada.227-228 In úte-
ro, los osteoblastos aumentan con la actividad en respuesta
a cargas mecánicas. Sin este estímulo la resorción ósea y
las pérdidas de calcio urinarias aumentan y la masa ósea
se reduce. Éste ha sido confirmado por ecografía.229-231 Se
ha demostrado que la resistencia ósea disminuye después
del nacimiento y esto se asocia con evidencia bioquímica
durante los primeros 2 meses de vida posnatal en los recién
nacidos de muy bajo peso al nacer.232 Los factores como
sepsis, patología cerebral, desórdenes musculares y pará-
lisis pueden producir periodos prolongados de inmovilidad,
bien reconocidos como factores de riesgo para pobre mine-
ralización del hueso. Además, la situación hormonal como
se dijo es diferente.
Alimentación con fórmulas elementales: La AAP recomien-
da ingestas de 75-140 mg/kg por día de fósforo para bebés
de muy bajo peso al nacer.170 Se ha documentado hipofos-
fatemia que puede llevar a cuadros de raquitismo con el uso
de fórmulas de aminoácidos esenciales como el Neocate®
por lo que es indispensable revisar el estado del fosfato en
estos pacientes y administrar suplemento de calcio y fosfa-
tos.170,233
Genética: Por último, se ha valorado la osteopenia de la pre-
maturidad en recién nacidos prematuros con polimorfismos
genético. Se han evaluado posibles genes asociados con
osteoporosis del adulto para enfermedad ósea en los recién
nacidos de muy bajo peso. Se ha descrito una correlación
entre la osteopenia de la prematuridad y la variante alélica
del gen receptor de estrógeno.234
Síntomas clínicos
Afortunadamente los síntomas clínicos de osteopenia ac-
tualmente son raros en los recién nacidos de muy bajo
peso debido al uso extendido de soluciones parenterales
tempranas194 bien equilibradas,175 fortificadores de la leche
materna y las fórmulas para prematuros. Las fracturas, que
representan el síntoma mayor, se detectaban en hasta 24%
de recién nacidos con peso muy bajo en los años 80s, com-
parado con hoy en día.235
Diagnóstico
Las características bioquímicas son relativamente no es-
pecíficas. Habitualmente las concentraciones de calcio en
sangre están dentro del rango normal y las concentraciones
de fósforo en sangre están normales o bajas (< 6,2 mg/dL o
2 mmol/L) en el momento del diagnóstico. La ocurrencia de
una reducción prolongada de fósforo en sangre durante las
primeras semanas de vida podría ser predictivo de la ocu-
rrencia de osteopenia debido a que los recién nacidos mi-
croprematuro están en riesgo de baja reabsorción de fosfato
renal, llevando a excreción urinaria de fosfato en presencia
de niveles bajos de fosfato en sangre. Por consiguiente, la
ausencia de excreción urinaria de fosfato muy baja también
debe considerarse como un indicador de depleción de fos-
fato.173
617
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
Reapsorción
tubular de
fosfato (%)
=
{ 1−
Fosfato urinario
Creatinina urinaria X
Figura 8-6 Fórmula para calcular la reabsorción tubular de fosfato en %
Marcadores bioquímicos en sangre
Fosfatasa alcalina: Como se dijo, el hueso constantemente
está siendo remodelado por un proceso que involucra la re-
sorción por los osteoclastos y la neoformación por los osteo-
blastos. La fosfatasa alcalina es una enzima glicoproteínica
producida por una variedad de tejidos incluso el hueso, el
hígado, el riñón y el intestino. La medición no es específica
de que tejido proviene; sin embargo, 90% de la fosfatasa
alcalina en los recién nacidos es de origen óseo y se asume
que refleja el recambio óseo. La fosfatasa alcalina aumenta
en todos los recién nacidos en las primeras 2-3 semanas
de vida y aumenta más si hay suministro insuficiente de mi-
nerales. El suplemento apropiado de minerales en el recién
nacidos prematuro puede llevar a elevaciones menores en
la fosfatasa alcalina.36 Frecuentemente es usado esta enzi-
ma para buscar sistemáticamente la osteopenia de la pre-
maturidad a pesar de la evidencia contradictoria sobre su
sensibilidad y especificidad.237 Hay evidencia contradictoria
acerca de si la fosfatasa alcalina sea un marcador que re-
fleje una elevación anormal en la actividad ósea debido a
crecimiento rápido o falta de minerales que pueda ayudar a
descubrir la osteopenia en los recién nacidos. Kovar y col.
han sugerido que una fosfatasa alcalina que sea más de cin-
co veces el límite superior normal del adulto es un indicador
de riesgo de raquitismos238 o hasta > 750UI/L.239 Otros da-
tos han mostrado que la fosfatasa alcalina tiene correlación
positiva con la tasa de acreción de mineral óseo y podría
ser por consiguiente, un marcador de utilidad para la mine-
ralización ósea.195 Sin embargo, estudios que usan DEXA
como una herramienta de búsqueda sistemática concluyen
que no hay ninguna asociación entre el contenido mineral
óseo y la fosfatasa alcalina.240 Los niveles sobre 900 lU/L
han predicho la osteopenia radiográficamente medida por
DEXA con 88% de sensibilidad y 71% especificidad, pero
la sensibilidad es mucho más alta que las concentraciones
concomitantes de fósforo en sangre menor de 7,8 mg/dL
(<1.8 mmol/L).241 Otros estudios han encontrado que ni el
fósforo de sangre ni la fosfatasa alcalina pueden predecir el
desenlace de la mineralización óseo en los recién nacidos
prematuros.240 A pesar de esta controversia, a falta de otros
marcadores fáciles, de bajo costo y disponibles, la fosfatasa
alcalina junto con fósforo en sangre y orina son mediciones
que proporciona una tendencia que puede seguirse fácil-
mente durante una búsqueda sistemática y para supervisar
tratamiento de osteopenia de la prematuridad.
Otros minerales pueden afectar los niveles de fosfatasa al-
calina en sangre. La deficiencia de cobre causa niveles le-
vantados asociados con neutropenia e hipoalbuminaemia.242
La deficiencia de zinc se asocia con niveles de fosfatasa
termorregulación
X Fosfato en sangre
Creatinina en sangre
{ X 100
alcalina disminuidos.243 Es por consiguiente importante que
en los recién nacidos en nutrición parenteral a largo plazo,
todos los elementos traza se monitoricen estrechamente.
El propéptido C-términal tipo 1 del colágeno (PICP) también
ha mostrado ser un marcador bueno,234 aunque no se ha
traducido en un marcador útil hasta este momento.
Hormonas
Como se expresó en las secciones correspondientes, los
niveles hormonales de PTH, vitamina D en sus diferentes
formas y demás hormonas, si los pacientes se suplementan
con adecuadas cantidades de vitamina D, no se ha obser-
vado correlación con la osteopenia de la prematuridad.173,195
Radiografías
La osteopenia puede descubrirse como un hallazgo inciden-
tal en una radiografía simple, mostrando huesos delgados o
cayo óseo. Para evidenciar pobre mineralización ósea, sin
embargo, es necesario una disminución de por lo menos 20-
40% para que sean visibles estos cambios.244-245
DEXA
El escán de DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) es
ahora el estándar de oro para las mediciones de masa ósea
en adultos y los resultados tienen fuente correlación con el
riesgo de fractura,246 pero su disponibilidad es limitada y el
equipo no es transportable. Estos escán de DEXA son sen-
sibles descubriendo cambios de pobre contenido y densidad
del mineral óseo y pueden predecir riesgos de fracturas.247
El uso está validado ahora en los recién nacidos pretérmino
y a término.248
Ecografía cuantitativo
El ultrasonido puede medir las relaciones de la densidad
del mineral óseo y la estructura. Es simple, no invasivo y un
examen al lado de la cama relativamente poco costoso.249
Algunas máquinas se han desarrollado para medir atenua-
ción de Ecografía de banda ancha o velocidad del sonido
(SOS), frecuentemente en la tibia. Los valores de referencia
están disponibles para recién nacidos a término y prema-
turos.250 Se ha mostrado que la SOS está dentro del rango
de referencia normal en la primera semana de vida en los
recién nacidos prematuros, probablemente demostrando
que estos recién nacidos tenían un desarrollo esquelético
adecuado hasta el nacimiento prematuro.251 En los escán
subsecuentes el SOS disminuye en todos los recién naci-
dos, sobre todo aquéllos nacidos por debajo de las 26 se-
618

manas de gestación. Esta caída se vio a pesar de nutrición
adecuada que lleva a mantener la ganancia de peso y tam-
bién ocurrió en los recién nacidos con un fosfatasa alcalina
normal.252
Análisis urinario
Los estudios de excreción urinaria de calcio y de fósforos
que usan esta medición como un marcador de mineraliza-
ción posnatal encontraron que recién nacidos que simultá-
neamente excretaban calcio > 4,8 mg/dL y fósforo inorgá-
nico > 1,24 mg/dL mostraron acreción más alta de mineral
óseo.253 Los recién nacidos entre 26 y 31 semanas tenían un
umbral de fosfato renal en el rango de valores de fosfato de
sangre normales 6,2 mg/dL. Estos datos han mostrado que
los recién nacidos sumamente prematuros tenían un umbral
de fosfato renal muy inferior, incluso llevando a excreción
de fosfato urinaria en presencia de niveles de fosfato ba-
jos.241254 El fosfato no está ligado en el plasma como lo está
el calcio y la reabsorción tubular de fosfato (ver Figura 8-6)
es la mejor guía de un adecuado suplemento de fosfato.
Una reabsorción tubular de > 95% muestra un suplemento
inadecuado.
Sin embargo, esto debe tomarse en relación al calcio en
sangre; la ingesta inadecuada de calcio llevará a hiperpa-
ratiroidismo y escape tubular de fosfato. De igual manera,
si la ingesta de fosfato es baja, hay liberación del hueso de
fosfatos y por lo tanto también de calcio. Esto lleva a hiper-
calcemia y escape de calcio en la orina.
Proporciones urinarias de calcio y fosfato vs.
creatinina
Se sabe que las concentraciones urinarias de calcio y fos-
fato pueden variar y la medición simultánea de creatinina
urinaria puede permitir la corrección de cambios en el vo-
Figura 8-7 Comparación entre la
densidad mineral ósea aparente
(BMAD) al alta en recién nacidos
con el peso al nacer muy bajo (n =
108) y valores de referencia (regre-
sión linear, n = 106). BMC, conteni-
do de mineral óseo; BA, área ósea.
Fanaroff 2011117
31 32
Sección 8: MINERALES
lumen urinario. Se han reportado rangos de referencia para
estas proporciones en recién nacidos prematuros.255 El per-
centil 95 de la proporción urinaria de creatinina/calcio: se
encontró en 3,8 mmol/mmol y disminuye con el aumento
de la edad posnatal, mientras que el percentil 95 de la pro-
porción urinaria de creatinina/fosfato se encontró en 26,7
mmol/mmol y permanece estable con aumento de la edad
posnatal. Aunque el tratamiento con frurosemida y teofilina
puede llevar a un aumento significativo en la proporción uri-
naria creatinina/calcio, no se ha demostrado ningún efecto
en la excreción de fosfato. La dexametasona tampoco tiene
efecto en la excreción de fosfato.256
Se ha visto que los patrones de los niveles urinarios de cal-
cio y fosfato y dependen en si los bebés se alimentan con
fórmula o con leche materna y son muy específicos. Los
recién nacidos alimentados con fórmula muestran concen-
traciones urinarias de calcio muy bajas con un fosfato uri-
nario alto, atribuido a una proporción baja de la absorción
del calcio de las fórmulas para prematuros. Por otro lado,
la leche materna contiene insuficiente fosfato para las ne-
cesidades de recién nacidos prematuros y por consiguiente
ellos aumentan al máximo la reabsorción renal de fosfato.
Cuando las proporciones urinarias dependen fuertemente
del tipo de alimentación, los rangos estándar de referencia
son menos útiles. Además, todavía no ha sido demostrado
que las proporciones urinarias sean un reemplazo confiable
para la medición directa del contenido de mineral óseo y
se necesita más investigación en esta área. Sin embargo
puede ser un paso si estas mediciones directas no están
disponibles.
Tratamiento
La prevención de la osteopenia de la prematuridad debe ser
el objetivo en lugar del tratamiento de la enfermedad. Los
factores de riesgo conocidos descrito antes debe maximizar-
33 34 35 36 37 38 39 40 41
Edas postconcepcional (semanas)
619
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
se/minimizarse cuando sea posible, por ejemplo la revisión
nudo no muestran síntomas específicos. Los signos y sín-
regular de medicamentos para evitar cursos prolongados de
tomas no específico como anorexia, vómito y estreñimiento
terapias innecesarias. La alimentación parenteral debe op-
(raramente diarrea) puede ocurrir con hipercalcemia mode-
timizarse para administrar el máximo de calcio y fósforo, las
rado a severa. La presencia de convulsiones, bradicardia,
leches para prematuros deben tener el calcio más soluble
o hipertensión arterial son excepcionales. Al examen físico,
disponible (ver antes) y la leche materna debe fortificarse.
175
los recién nacidos pueden parecer deshidratados, letárgicos
Programas de fisioterapia con movilización suave pasiva y
e hipotónicos. Aquéllos con hipercalcemia crónica pueden
contra resistencia han demostrado alguna utilidad pero no
257
presentar falta de crecimiento. La función renal generalmen-
hay evidencia de mejor pronóstico a largo plazo. 258
te se disminuye y se observan poliuria y hipercalciuria. Sin
Es especialmente preocupante el estado de mineralización embargo, complicaciones renales como nefrocalcinosis, ne-
al alta de los pacientes que fueron muy prematuros (ver Fi- frolitiasis y hematuria pueden ser las manifestaciones clíni-
gura 8-7). Aunque muchos de ellos logran una mineraliza- cas más tempranas de hipercalcemia.
ción adecuada según su tamaño final, son de menor talla y
La hipercalcemia iatrogénica es el tipo más común de hi-
el peso óseo es menor en la edad adulta que los nacidos a
percalcemia en el recién nacido y debe ser considerada
término.173,195
antes de empezar una investigación extensa de síndromes
raros. Puede ser el resultado de la administración de cal-
HIPERCALCEMIA cio intravenoso excesivo durante nutrición parenteral total o
La hipercalcemia se define como una elevación patológica exanguinotransfusión. Otras causas de hipercalcemia iatro-
en sangre a una concentración de Ca2+ de más de 5,4 mg/dL génica son el uso de oxigenación de la membrana extracor-
con o sin una elevación simultánea en la concentración de pórea que puede causar hipercalcemia transitoria en has-
calcio total de más de 11,0 mg/dL.174,259-260 La hipercalcemia ta 30% de recién nacidos e intoxicación de vitamina D por
neonatal es relativamente rara, pero necesita reconocerse administración excesiva de suplementos de vitamina D. La
debido a que puede producir morbilidad significativa o mor- toxicidad de la vitamina A es rara y puede causar hipercal-
talidad. Los síntomas clínicos de hipercalcemia sostenida cemia severa. Como la vitamina A se metaboliza en el riñón,
no son específicos (ver Cuadro 8-7). Los recién nacidos con la insuficiencia renal causa acumulación tóxica que direc-
aumento leve en el calcio en sangre (11 a 13 mg/dL) a me- tamente actúa en el hueso para causar resorción e hiper-
calcemia. Una hipercalcemia moderada también puede ser
el resultado de la deficiencia de fósforo en recién nacidos
Cuadro 8-7 Causas de hipercalcemia neonatal173 prematuros que reciben regímenes desbalanceados orales
Iatrogénica de calcio y fósforos o en la nutrición parenteral. En esta si-
tuación, la hipercalcemia se acompaña de hipofosfatemia.
Exceso de calcio o vitamina A
Los recién nacidos de muy bajo peso que se alimentan con
Hipofosfatemia (prematuridad) leche materna no suplementada con minerales pueden de-
Hipervitaminosis D sarrollar hipercalcemia hipofosfatemica. La concentración
Diuréticos tiazídicos de fósforo bajo en la leche materna causa deficiencia de
fósforo, llevando a un aumentado de la concentración de
Desórdenes de la función paratiroida calcio e hipercalciuria.
Hipocalcemia materna, hipoparatiroidismo.
Mutación del receptor de la proteína relacionada a la El fósforo que se absorbe se dirige preferencialmente hacia
hormona paratiroida la formación de tejido blando, mientras que el fósforo res-
Condrodisplasia metafisiaria de Jansen tante es insuficiente para permitir una deposición de calcio
adecuada. La hipofosfatemia estimula la síntesis renal de
Defectos de los sensores de calcio
calcitriol que activa la absorción intestinal y la resorción
Hipercalcemia hipocalciurica familiar esquelética de calcio y fósforo. El suplemento de fósforo
Hiperparatiroidismo severo neonatal y el uso de fortificadores de la leche materna pueden pre-
Hipercalcemia infantil idiopática venir la hipofosfatemia y la hipercalcemia. Se han repor-
tado situaciones similares en los recién nacidos en nutri-
Síndrome de hiperprostaglandinas ción parenteral, que reciben una proporción fósforo/calcio
Hipofosfatasia infantil severa desequilibrada. Adicionalmente, los diuréticos tiazídicos
Otras causas reducen la excreción de calcio renal y pueden representar
un factor contribuyente.227 Las malformaciones congénitas
Malabsorción congénito de carbohidratos
causantes de hipercalcemia sobrepasan el espectro de es-
Acidosis tubular renal distal tas pautas.
Hipercalcemia relacionada a tumores
Hipotiroidismo congénito HIPOMAGNESEMIA
Síndrome de Williams Definición: ocurre cuando las concentraciones de magne-
Necrosis supcutánea grasa sio en sangre caen debajo de 1,6 mg/dL, aunque los signos
clínicos no desarrollan a menudo hasta que caigan debajo
Síndrome del pañal azul

620

de 1,2 mg/dL.
Causas: ES UN PROBLEMA MUY POCO FRECUENTE.
Se ve en pequeños para edad gestacional cuando el aporte
materno ha sido inadecuado, en hijos de madres diabéticas
por hipoparatiroidismo, en exanguinos múltiples por la san-
gre citratada, en problemas intestinales por malabsorción y
en problemas familiares de hipoparatiroidismo y otros sin-
dromes genéticos más raros (ver texto de endocrinología
pediátrico).
Síntomas: Los signos y síntomas de hipomagnesemia son
igual que por hipocalcemia: irritabilidad, temblores, y con-
vulsiones. Como el magnesio en sangre no refleja el mag-
nesio total del cuerpo, no hay correlación estricta entre los
signos clínicos y las concentraciones de magnesio en san-
gre. La hipomagnesemia y la hipocalcemia frecuentemente
coexisten.
Tratamiento:
1. Se debe sospechar hipomagnesemia cuando hay hipo-
calcemia refractaria al tratamiento.
2. Sulfato de magnesio al 20% 0,5 mL/Kg/dosis cada 6 ho-
ras IM. No se debe administrar IV por el riesgo de hi-
potensión y flaccidez o en una infusión muy lenta en ½
hora.
Sección 8: TERMORREGULACIÓN
Hipermagnesemia
Definición: Magnesio mayor de 2,8 mg/dL.
Causas: Debe sospecharse en los hijos de madres que han
recibido sulfato de magnesio (Toxémicas) o por administra-
ción excesiva en recién nacidos (iatrogénica).
Síntomas:
Hipotensión y depresión neuromuscular (4-6 mg/dL en
sangre)
Dificultad para la micción (> 5 mg/dL en sangre)
Depresión respiratoria y coma (> 12-17 mg/dL en sangre)
Tratamiento: En los casos leves se suspende solamente el
aporte y se observa el paciente. El calcio es antagonista del
magnesio y puede administrarse a igual dosis que se usa
para hipocalcemia. Los diuréticos de asa también aumen-
tan la eliminación del magnesio. En casos muy graves se
requiere exanguinotransfusión especialmente con sangre
citratada. En pacientes refractarios puede ser necesario la
diálisis peritoneal y la hemodiálisis.
621
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
TERMORREGULACIÓN también generan estrés y aumento de la rata metabólica.
Una forma de protegerse de las pérdidas de calor es la va-
El desarrollo de incubadoras para controlar la temperatura soconstricción; además se puede generar calor mediante la
de los recién nacidos ha demostrado su utilidad en dismi- hiperactividad, el llanto fuerte e incluso sacudidas aunque
nuir la morbimortalidad de prácticamente todas las patolo- los escalofríos clásicos no ocurren en el recién nacido.
gías corregibles y son útiles además para disminuir el me- Hoy en día hay estudios piloto en pacientes en UCIN y UCIP
tabolismo y aumentar la ganancia de peso. El desarrollo de que demuestran la viabilidad de un par de dispositivos ina-
servocontrol, mecanismo para mantener la temperatura de lámbricos suaves, con interfases de piel que capturan, FC
la incubadora manejada por un termómetro puesto en la piel SpO2, respiración, así como temperatura central y periféri-
del recién nacido, se desarrolló en 1963. ca con altos niveles de confiabilidad y precisión en compa-
El ser humano funciona como un termo humano que res- ración con los sistemas de monitorización estándar clínico
ponde tanto a exceso como a falta de calor produciéndolo que utilizan las interfaces convencionales, cableadas. (ver
o eliminándolo. Desde los años 60s se desarrolló el término Figura 8-8 y 8-9.273 Probablemente este es el futuro.
de «ambiente térmico neutro» y se define como la tempera-
tura ambiente ideal para mantener una adecuada tempera- Tipos de medición de temperatura
tura del cuerpo con una mínima producción de calor genera-
RECTAL O INTERNA: Aunque la temperatura interna no se
da por el metabolismo basal. Este principio es generalmente
puede medir directamente, se ha usado la temperatura rec-
más importante para prematuros pequeños y pacientes en
tal como su equivalente aunque depende de la profundidad
estado crítico que tienen un mecanismo inadecuado e insu-
que se introduzca el termómetro. Debido a la incomodidad y
ficiente para generar el calor extra que puedan requerir. El
peligro de perforación de termómetros rígidos se ha tomado
término “regular calor” que se ha utilizado por muchos años
la temperatura axilar como su equivalente siempre y cuando
para definir el prematuro que ya se puede ir a la casa, es
se tome adecuadamente bien localizado el termómetro en
inexacto y confuso.
la axila, sosteniendo el brazo y por mínimo 3 minutos. Hoy
Los recién nacidos protegiendo contra la pérdida excesi-
va de calor mejoran sus oportunidades de sobrevida,261-262
reducen su necesidad de realizar trabajo metabólico para
producir calor y eliminan los problemas asociados con re-
calentar.263-267

Mecanismos de termorregulación y
estrés por frío
La temperatura de un objeto se mantiene por el balance de
la cantidad de calor que entra vs. la cantidad que sale. Du-
rante la vida intrauterina, la producción de calor por el feto
produce una temperatura fetal que es 0,5°C superior a la
temperatura materna.258 Después del nacimiento, el recién
nacido se expone al aire y a superficies que tienen una tem- Figura 8-8. Sistema modular inalámbrico para monitorización.273
peratura mucho menor que in útero. La piel al nacimiento
está cubierta con líquido amniótico, causando pérdida de
calor a través de evaporación (ver más adelante) en un am-
biente con una presión de vapor baja (humedad alrededor
del cuerpo).269-270 Como resultado, la temperatura del cuerpo
del recién nacido disminuye y la tasa de esta reducción está
influenciada por la temperatura del aire medioambiental en
la sala de parto y las corrientes de aire. Los recién nacidos
sufren de estrés por frío cuando los receptores térmicos de
la piel se activan, lo cual a su vez aumenta el metabolismo.
La cara es la zona donde más fácilmente se estimulan los
receptores térmicos. Esto da lugar a una respuestas termo-
génica que aumenta la producción basal de calor268,271 y la
circulación de la piel puede disminuirse para minimizar las
pérdidas de calor.272 La temperatura del cuerpo es una me-
dición ineficiente para definir presencia de estrés por frío.
El metabolismo se aumentará si la temperatura del am-
biente hace que el recién nacido pierda más calor que el
que genera con su metabolismo basal, independiente de la
Figura 8-9. El sistema de monitorización inalámbrica puede almacenar y
temperatura del cuerpo. Las temperaturas altas del cuerpo
analizar registros para obtener resultados continuos.273

622
 Sección 8: TERMORREGULACIÓN

en día, los termómetros que se utilizan incluyen digital, sin

contacto con la piel que tiene menos precisión que los tim-
pánicos o los axilares (ver Figura 8-10).274-275
TEMPERATURA DE PIEL: Esta temperatura generalmente
se mide pegando un termómetro a la piel y aislándolo del Figura 8-10. Termó-
metro digital para
medio ambiente (ver Figura 8-11). La temperatura se afecta toma axilar, oral o
por: el lugar de colocación, la forma de pegarlo a la piel rectal.
(incluyendo la forma de aislarlo del medio ambiente), la va-
soconstricción y la presión que se haga sobre la piel y los
vasos adyacentes. Si se va a usar un solo termómetro se
debe localizar sobre la zona hepática debajo de las costi-
llas o debajo del ombligo. En situaciones clínicas especiales
algunas veces se debe colocar en otras partes ya que los
cambios de posición lo requieren trate de evitar protruciones
óseas. No se debe acostar el paciente sobre el termómetro
(sonda) para evitar la modificación de la temperatura por la
temperatura del colchón. De la misma forma, el tomar tem-
peratura de piel acostando al paciente sobre un termómetro
es inadecuada aunque puede usarse si no se tiene otro me-
canismo, entendiendo las limitaciones.
TEMPERATURA AMBIENTE: No debe confundirse tempe-
ratura del aire con temperatura ambiente; por esta razón se
revisarán los mecanismos de la pérdida de calor que son:
convección, conducción, radiación y evaporación (ver Figu-
ra 8-12 y 8- 13).
Conducción: Es el mecanismo de transferencia de calor
entre dos cuerpos sólidos que estén en contacto directo
desde el más caliente hacia el más frío. Es un mecanismo
muy eficiente, por lo cual para minimizar las pérdidas por
este mecanismo el recién nacido debe acostarse en un col-
chón caliente de baja conductibilidad (depende del material)
o arroparse con elementos precalentados; si se acuesta en
lugar frío o se arropa con cobijas a temperatura ambiente
las pérdidas de calor pueden ser muy grandes.
Convección: Las moléculas de aire adyacentes a la piel del
bebé se calientan al entrar en contacto con ella. Este aire Figura 8-11. Termómetro de piel (sonda) con sistema de aislamiento que
caliente tiende a subir y es reemplazado por aire a menor también sirve para fijarlo a la piel.
temperatura; este aire más caliente se mezcla con el aire del
ambiente. Entre mayor sea la velocidad del aire (corrientes
de aire) más rápido se hará este proceso y entre mayor sea nas, bombillas y otras personas son ejemplos de superficies
la diferencia de temperatura mayor el proceso. También se con las cuales los recién nacidos intercambian calor desde
considera convección el intercambio de calor que se hace el más caliente hacia el más frío. Las vías de pérdida de ca-
entre el aire inspirado y el pulmón. Frecuentemente la tem- lor son independientes y por ejemplo un recién nacido pue-
peratura del aire se ha considerado equivalente a la tem- de enfriarse aún dentro de un ambiente más caliente que la
peratura de convección que es la que mide el termómetro piel si las ventanas son suficientemente frías y por el contra-
de ambiente y debe colocarse colgado cerca del paciente rio un niño se puede sobrecalentar en una incubadora que
ya que si se mide en otro lugar puede haber incluso una contiene aire frío si las paredes de la incubadora están sufi-
diferencia de 10 grados. Si se usa Hood u otro mecanismo cientemente calientes. El “efecto invernadero” es el siguien-
de administrar oxígeno debe medirse independientemente y te: el vidrio, igual que el acrílico o algunos plásticos y otros
mantenerse a la misma temperatura de la incubadora. materiales comúnmente llamados “transparentes”, permiten
el paso de luz blanca visible. El cuerpo, igual que las plantas
Radiación: Todos los objetos con temperatura > 0ºC tienen absorben estos rayos de luz, los convierten en calor y los
la característica de emitir y absorber radiación infrarroja del emiten nuevamente en forma de rayos infrarrojos hacia las
espectro electromagnético. Cada objeto puede tener una paredes y techo de la incubadora o vidrio del invernadero,
emisividad diferente desde 0 hasta 1 que es el máximo. El pero como el acrílico y el vidrio son opacos para estos rayos
cuerpo humano tiene un valor cercano a 1. El aire es trans- infrarrojos, los materiales los absorben lo cual produce un
parente a estos rayos y no produce ni resistencia ni barrera calentamiento del vidrio o acrílico y el calor es devueltos al
alguna, pero depende de la distancia y del ángulo de entra- niño o las plantas. Debido al efecto «invernadero» un bebé
da de los rayos entre un objeto y otro. Las paredes, venta-

623
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
puede sobrecalentarse lo mismo que la incubadora sin que nueva capa la reemplaza. La cantidad de agua que se eva-
se le aplique ningún calor especial. No es raro que un niño pora depende de múltiples factores, el más importante es el
en una incubadora cerca a la ventana se enfríe en la noche, tipo de piel: el niño muy prematuro tiene una piel muy delga-
a pesar de una adecuada temperatura dentro de ella, por la da y muy permeable al agua por lo cual permite una evapo-
irradiación de la pared de la incubadora a las ventanas muy ración muchísimo mayor que el recién nacido a término; (ver
frías durante la noche y ese mismo niño en la mañana pue- Figura 8-14) la maduración de la piel depende de la edad
de encontrarse febril por la luz que entra por la ventana sin gestacional como también de la edad posnatal. Otro factor
cambio importante en la temperatura de dicha incubadora. es la temperatura de la piel, a mayor temperatura mayor
posibilidad de evaporación. La saturación de aire del medio
Evaporación: Por cada mL de agua que se evapora se pier-
ambiente con vapor de agua a una temperatura dada juega
den aproximadamente 0,58 calorías. De la piel se evapora
también un papel muy importante. La velocidad del aire es
el agua saturando una capa delgada de aire que cubre el
otro factor importante ya que predice cuánto recambio de
cuerpo; a medida que esa capa de vapor se mueve una
la capa de vapor se hace por unidad de tiempo. (Ver Figura
8- 14 y Figura 8-15)

RADIACIÓN CONDUCCIÓN

Figura 8-12. Las cuatro

formas de perder calor.

CONVECCIÓN EVAPORACIÓN

INCUBADORA + LAMPARA

LÁMPARA
DE CALOR Caliente
SIN RADIANTE Aire humedo
Figura 8-13: Tipos de pérdida de calor y for- CON
ma de controlarla. Modificado de Perlstein INCUBADORA
PH (1997).276 HUMEDAD
INCUBADORAS

Caliente Caliente
Aire seco Aire humedo

SIN CON
HUMEDAD HUMEDAD

624
 Sección 8: TERMORREGULACIÓN

Cómo mantener un bebe caliente

La mejor forma es aplicar el sentido común: o calentar el
ambiente o cubrir el recién nacido o ambos.
Como se explicó, el balance de calor en los recién naci-
Pérdida transepidérmica de agua (gr/m2/hora)

60 dos depende de la transferencia de calor entre el recién

nacido y el ambiente. Esta transferencia se vio se relacio-
50
na a la temperatura y humedad del aire medioambiental
(la presión de vapor), la velocidad de flujo de ese aire, la
40
temperatura de las superficies que están en “contacto”
30 con el recién nacido (el techo, las paredes de cuarto o in-
2
0 cubadora) y la temperatura de las superficies en contacto
4
20 8
6 físicamente con el recién nacido.
10
12 )
10 16
14
( día s EN SALA DE PARTO:
18 l
20 ata
24
22
ost n Bolsa plástica en sala de parto: La Organización Mun-
P dial de la Salud (OMS)277 recomendó en 2015 utilizar una
0 26 ad
26 28 30 32 34 36 38 28
Ed bolsa de plástico o una envoltura en lugar de secar a los
Edad Gestacional (semanas) recién nacidos prematuros para disminuir el riesgo de hi-
Figura 8-14 Incremento de las pérdidas transepidérmicas en relación inversa potermia. (Ver Figura 8-16) Desde entonces han apareci-
a la edad gestacional al nacer y a la edad posnatal.267 do varios estudios que lo verifican.278-280 En la actualidad se
ha adaptado en muchas salas de parto en el mundo. No se
requiere secar al recién nacido.281-283
Después del nacimiento, en recién nacidos más grandes,
las intervenciones inmediatas necesarias para evitar enfriar
el cuerpo son limpiar el líquido amniótico de la superficie de
la piel, secar al recién nacido de forma completa con espe-
cial cuidado en la cabeza y cara para disminuir la pérdida

Figura 8-15. Rata de evaporación según la humedad relativa del ambiente Figura 8-16. Formas de envolver al prematuro en material plástico para
a diferentes edades gestacionales completas al nacimiento, note la gran prevenir la pérdida de calor. Puede usarse para el trasporte y al inicio en
diferencia a edades gestacionales de 25-27 semanas en baja humedad.267 la unidad hasta que se llega a valores normales de temperatura.

625
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
de calor a través de la evaporación y cubrir el recién nacido
con una compresa caliente y seca o campo, para disminuir
la exposición de la piel del recién nacido al ambiente.269,281El
recién nacido a término o ligeramente pretérmino puede cu-
brirse con una compresa o campo y luego puede ponerse
en el tórax/abdomen de la madre,284-286 Si es necesaria ven-
tilación mecánica, el gas debe estar caliente y húmedo.287-291

Contacto pial a piel o posición canguro:

El contacto piel con piel se ha practicado por tanto tiempo
como la humanidad, mucho antes de que se introdujera
el concepto de cuidado materno canguro para los bebés
prematuros.277 Los estudios realizados principalmente
en países con recursos limitados demuestran beneficios
importantes.292 En el recién nacido moderadamente
prematuro y de bajo peso al nacer, el contacto piel a piel
ha demostrado mejorar la estabilidad fisiológica293-295 y se
recomienda incluso en entorno de alta tecnología.277,296 El
contacto pial a piel, en posición de canguro es adecuada
para permitir ganancia de calor por conducción a través del
contacto piel a piel entre el bebé y los padres.277
UNIDAD:
Si se requiere mantenerlo sin ropa o solo parcialmente ves-
tidos hay 3 posibilidades:
1) Calentar el cuarto: Es imposible hacerlo a la temperatu-
ra que se requiere para no usar incubadoras, pero debe
calentarse suficiente para minimizar la diferencia con la
incubadoras y todavía permitir un adecuada temperatura
para el personal médico y paramédico. Aunque no hay
reglas estrictas, 23-26oC es una temperatura adecua-
da,273 aunque algunos sugieren ≥ 24oC.277
2) Incubadora cerrada: Hay tres tipos comercialmente dis-
ponibles de pared sencilla o doble con un calentador y
un ventilador que impulsa el aire caliente a toda la incu-
badora y las llamadas hibridas que pueden cerrar sus
puertas desde una incubadora abierta a una cerrada (ver
Figura 8-17). NUNCA APAGAR LAS INCUBADORAS
con el bebé dentro porque no tienen otro mecanismo de
ventilación. Se puede agregar agua para aumentar la
humedad o colocar un humidificador que introduzca aire
húmedo a la incubadora. La temperatura puede contro-
larse con un termostato manejado por la temperatura del
aire, ya sea en la base o en la cámara de la incubadora.
También se puede usar el sistema de servocontrol colo-
cando un termómetro al aire sobre el paciente o con un
termómetro pegado a la piel (el más útil); recordar que
si el termómetro de piel no está bien pegado y aislado
del medio ambiente puede dar lecturas falsas y enfriar
o sobrecalentar al recién nacido. La doble pared de la
incubadora es útil para mantener la pared que mira al
paciente caliente y evitar pérdidas por radiación. La incu-
badora debe precalentarse por largo tiempo idealmente
para que el aire marque 36ºC que es útil inicialmente
para cualquier peso. Para pacientes pequeños a los cua-
les se prevea que la incubadora se debe abrir varias ve-
ces o no se logra mantener caliente se debe proveer otra
protección como maximizar la humedad, cubrir o colocar
calor radiante para minimizar las pérdidas por radiación.
Aunque no hay consenso, se acostumbra mantener la
temperatura de piel a 36,5ºC. Para mantener tempera-
Figura 8-17. Modelo de incubadora hibrida
tura térmica neutra no hay un método que clínicamente
sea factible, por lo cual se usan conceptos indirectos (ver
Figura 8- 18).
3) Lámpara de calor radiante: Es un método bastante po-
pular para mantener caliente un recién nacido, ya que
permite acceso permanente e irrestricto. Debe usarse
siempre un mecanismo de servocontrol pues el elemen-
to calefactor es muy potente y frecuentemente sobreca-
lienta el recién nacido; la única excepción es la lámpara
de sala de parto que debido a lo corto de su uso puede
usarse sin el sistema de servocontrol. A pesar de su po-
pularidad, estas lámparas tienen varias limitaciones que
se deben tener en cuenta:
a) La falta de humedad del ambiente hace que se pierda
gran cantidad de líquidos y calor por evaporación di-
fícil de cuantificar porque dependen de una gran can-
tidad de variables; entre las más importantes están el
grado de prematuridad y la edad posnatal. El colocar
una sábana de plástico y/o un Hood con oxígeno hú-
medo y caliente disminuyen estas pérdidas pero con-
tinúan siendo muy erráticas.
b) Los mecanismos de pérdida de calor se modifican y
es muy difícil mantener un adecuado control térmico.
c) El aislamiento que se logra con la incubadora cerrada
se pierde en la lámpara de calor radiante.
Por todas estas razones las lámparas de calor radiante solo
deben usarse en el Cuadro agudo que hace prácticamente
imposible el manejo dentro de una incubadora y definitiva-
mente está contraindicada por tiempo prolongado en prema-
turos pequeños. Las incubadoras híbridas (ver Figura 8- 18)
pueden solucionar este limitante y parecen tener resultados
más faborables.297
Método de medir la temperatura
Para distinguir entre las diferentes causas de pérdida o ga-

626

Peso al nacer 1 Kg
TEMPERATURA AMBIENTE
Figura 8-18. Correlación de los requerimientos de la temperatura con el peso, la edad gestacional, la edad postnatal y si el prematuro se encuentra ves-
tido. Modificado de Perlstein PH (1997)276
nancia de temperatura o mantener un buen control de este
parámetro es necesario medir en forma continua, o intermi-
tente si lo primero no es posible, las temperaturas de piel,
axila y aire. La primera se toma en la piel del recién nacido
con el termómetro y/o monitor adecuados de acuerdo a lo
que se explicó en la sección correspondiente, idealmente
si se tienen 2 termómetros es adecuado medir también en
la pierna en la zona muscular. Además, como temperatu-
ra central o rectal, para evitar tener que introducir al recto
el termómetro rígido de mercurio o del monitor, se puede
usar la temperatura axilar utilizando una buena técnica.
Por último, la temperatura del aire se debe tomar con un
termómetro de ambiente que viene con los monitores o las
incubadoras con servocontrol que se cuelga a unos pocos
centímetros del paciente de acuerdo a lo explicado en la
sección correspondiente; si esto no es posible se puede
usar otro termómetro en la incubadora, pero reconociendo
que si el termómetro se encuentra en el domo de la incuba-
dora, la temperatura medirá mucho menos por la influencia
de la temperatura exterior y si se encuentra en la base de la
incubadora, estará influenciada por la cercanía con el calen-
tador de la incubadora.
Para tener seguridad de la estabilidad de la temperatura
ésta debe tomarse después de mantenerla cerrada por lo
menos 1 hora sin haber modificado la temperatura. Se mi-
den las tres temperaturas en forma simultánea. La meta,
como se explicó anteriormente, es mantener en piel 36,5ºC,
si se tiene una segunda temperatura de piel en la pierna o
brazo no debe estar más de 1-2ºC por debajo de la de la
piel abdominal. La temperatura del aire debe adecuarse se-
gún la Figura 8-18 si se encuentra vestido o desnudo; debe
tenerse en cuenta que las incubadoras de una sola pared
tienen en realidad menos temperatura ambiente que la que
registra el termómetro de aire, por lo cual debe compensar-
se esta diferencia con la siguiente fórmula: por cada 7ºC de
diferencia con el medio ambiente se le disminuye 1ºC a la
temperatura que registra el aire en este tipo de incubadoras.
Sección 8: TERMORREGULACIÓN
Peso al nacer 2 Kg Peso al nacer 3 Kg
DESNUDO
VESTIDO
EDAD EN DÍAS
Fiebre vs. sobrecalentamiento
Recién nacidos que está demasiado calientes: La mayo-
ría de los estudios neonatales de termorregulación se han
enfocado en la hipotermia. La hipertermia ha sido principal-
mente observada como signo de hipermetabolismo en re-
cién nacidos séptico o sobrestimulados. Es probablemente
beneficioso refrescar un recién nacido que está febril debido
a la exposición a un ambiente sobrecalentado. Si es bueno
enfriar recién nacidos que están febriles debido a sepsis, o
por estrés por condiciones internas, es menos claro, aunque
habitualmente se intenta.
Hay que diferenciar fiebre de origen interno (sepsis, hiper-
metabolismo, etc.) de fiebre por sobrecalentamiento. Prime-
ro que todo, un niño en fototerapia que no maneja luz fría,
es como si se encontrara bajo una lámpara de calor radiante
sin servocontrol, por lo cual la «fiebre» es por sobrecalen-
tamiento y no tiene valor alguno como diagnóstico de in-
fección. Si el niño se sobrecalentó no es fácil que elimine
ese exceso de calor si no se le dan los mecanismos para
hacerlo, por lo cual el hecho de apagar la fototerapia y/o
incubadora solamente no indica que realmente tenga fiebre
por infección si ésta no desaparece. Recordar nuevamente
no apagar la incubadoras porque el ventilador de la incu-
badora no funciona y no hay intercambio de aire. Cada vez
que se abre una incubadora la temperatura interna baja rá-
pidamente, dando la lectura de incubadora fría que requiere
calentarse, esto puede enfriar algunos niños artificialmente.
Por otro lado, niños vestidos o cubiertos pueden no perder
el calor y sobrecalentarse al cerrarla nuevamente. Si los
mecanismos de manejo de la incubadora son adecuados,
ante un aumento de la temperatura del recién nacido si se
usa servocontrol, el ambiente de la incubadora debe bajar
hasta que el recién nacido normalice la temperatura si el
ambiente externo es suficientemente frío para permitir que
la incubadora pueda bajar suficiente; incluso fiebre por au-
mento de producción puede pasar desapercibida si no se
hace un seguimiento de las otras temperaturas (piel y aire).
627
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
Un recién nacido con temperatura > 37,5ºC se considera BIBLIOGRAFÍA
anormalmente caliente. Para distinguir si se trata de un au- 1. Wadhawan R, Oh W, Perritt R, et al. Association between early postnatal weight
mento de la producción interna de calor o una disminución
en los mecanismos de pérdida de calor (sobrecalentamien-
to) se pueden seguir los siguientes pasos:
a) Observar al recién nacido, un niño normal que se ha so-
brecalentado responde con mecanismos de pérdida de
calor con vasodilatación, toma un aspecto rubicundo con
manos y pies calientes, se observa irritable y molesto, en
forma aguda la temperatura rectal o axilar es menor que
la de piel, asume una postura en águila abierta y la de
ambiente es relativamente alta para la edad y peso (ver
Figura 8-18) o es mayor que la que venía recibiendo.
Las pérdidas por evaporación aumentan y pueden ob-
servarse sudoración activa en el recién nacido a término
aunque raramente se observa en los recién nacidos pre-
maturos. Si ya se pusieron en marcha mecanismos de
pérdida de calor estos parámetros no son válidos.
b) Los recién nacidos con fiebre por aumento de la produc-
ción de calor (sepsis por ejemplo) refleja un estado de
estrés, generalmente se encuentra con vasoconstric-
ción, los pies y manos están fríos e incluso cianóticos y la
temperatura central (axilar) es mayor que la temperatura
de piel y el ambiente es menor que el que venía recibien-
do o que el esperado para la edad y peso. Es útil tomar
temperatura central y en las extremidades; los niños so-
brecalentados tienen una diferencia con la temperatura
de la piel abdominal de 2-3ºC mientras que los pacientes
con fiebre verdadera tienen una diferencia > de 3ºC.
DuBois hace más de 45 años dijo: «La fiebre es solo un sín-
toma y no estamos seguros que sea un enemigo, tal vez sea
un amigo». El recién nacido reacciona con fiebre o no de
forma diferente a los niños mayores. Es frecuente observar
recién nacidos con infecciones severas que no producen
fiebre especialmente los prematuros que responden más
con hipotermia. Sin embargo, hay algunas enfermedades
infecciosas que responden más frecuentemente con fiebre
en recién nacidos a término como son meningitis, neumo-
nía bacteriana y septicemia. Además se debe recordar que
la fiebre es una respuesta de inmunorreatividad y hay múl-
tiples drogas, entre ellas varios antibióticos, que pueden
producir fiebre, lo mismo que algunos procedimientos como
cirugía, etc.
Hipotermia vs. enfriamiento
Por otro lado también es importante distinguir un niño que
se enfrió por aumento de los mecanismos de pérdida de
calor, de los niños con hipotermia. Si se usa incubadora con
servocontrol la incubadora se calentará hasta lograr una
temperatura que mantenga normal la temperatura de recién
nacido, por lo cual los «requerimientos de temperatura altos
de la incubadora» son una evidencia para diferenciar estos
dos fenómenos. Un niño que previamente requería menos
temperatura en la incubadora y que empieza a requerir más
calor, puede estar haciendo el equivalente a hipotermia. Sin
embargo deben diferenciarse estos cambios entre el día y
la noche por los fenómenos de radiación expuestos es esa
sección.
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634

INFECCIONES CONGÉNITAS
GENERALIDADES
Como hay algunos microorganismos que infectan tanto in-
tra como extrauterinamente, algunos autores revisan los te-
mas en capítulos generales como infecciones bacterianas1
o infecciones virales.2 Los cambios en la realidad actual han
producido modificaciones en:3
Epidemiología
• Mayor viabilidad de los bebés de muy bajo peso al nacer
con riesgo de contraer enfermedades infecciosas inva-
sivas
• Mayor número de nacimientos múltiples (a menudo de
muy bajo peso al nacer) debido a técnicas exitosas para
el manejo de la infertilidad
• Perspectiva global de las enfermedades infecciosas de
transmisión vertical
• Disminución mundial de la mortalidad infantil pero menor
disminución de la mortalidad neonatal
Diagnóstico
• Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para el diagnóstico de infección en la madre, el feto y el
recién nacido
• Disminución relativa del uso de muestras de sangre fetal
y vellosidades coriónicas y aumento del uso de muestras
de líquido amniótico para el diagnóstico de enfermeda-
des infecciosas fetales
Prevención
• Profilaxis antibiótica intraparto ampliamente implementa-
da para prevenir la infección por estreptococos del grupo
B de aparición temprana
• Terapia antirretroviral durante el embarazo y el posparto
para prevenir la transmisión del VIH al feto
Tratamiento
• Diseminación dentro de las unidades de múltiples pató-
genos bacterianos resistentes a los antibióticos
• Mayor uso de vancomicina para infecciones por grampo-
sitivos resistentes a β-lactámicos (epidermidis)
• Mayor uso de aciclovir para bebés con sospecha de in-
fección por herpes simple
• Uso de ganciclovir o valganciclovir para el citomegalovi-
rus congénito claramente sintomático
Riesgos modernos: Los padres interesados que tienen ac-
Sección 9 Infecciones congénitas. GENERALIDADES
Sección 9
Angela Hoyos
ceso a Internet pueden explorar varios sitios web que pre-
sentan una gran variedad de información pero, desafortuna-
damente, también información errónea. Como ejemplo de
esto último, un caso de tétanos neonatal se asoció con el
uso de arcilla facial cosmética (Indian Healing Clay) como
apósito en un muñón del cordón umbilical. El producto ha-
bía sido publicitado como un bálsamo curativo por parteras
en un sitio de Internet dedicado al "cuidado del cordón". El
movimiento contra la vacunación está activo en Internet,
desplegando una variedad de tácticas y retórica para di-
fundir eficazmente sus mensajes. Porque gran parte de la
información en Internet proviene de fuentes comerciales y
partes con diversos intereses y experiencia, los médicos de-
ben estar preparados para ayudar a los padres y pacientes
interesados a encontrar sitios de Internet de valor genuino. 3
Infecciones congénitas: Tradicionalmente se ha denomina-
do infecciones congénitas a un conjunto de enfermedades
infecciosas producidas por varios gérmenes que adquiere la
embarazada, transmitiéndose a su vez a la placenta y al feto,
produciendo cuadros clínicos sistémicos que comprometen:
SNC, sistema retículo endotelial, sistema cardiovascular,
sistema óseo y muchos otros, en frecuencia y severidad va-
riables. Como sistema de mnemotecnia se ha cambiado la
sigla a ToRCHES-CLAP (ver Cuadro 9-1) para incluir más
enfermedades.4 En algunas regiones del mundo toma im-
portancia el Plasmodium y el Trypanosoma cruzi y aparecen
otros gérmenes más raros que no discutiremos aquí por su
baja frecuencia.4 Los temas de infección bacteriana se ve-
rán en el próximo capítulo.
Cuadro 9-1 Sigla que incluye más enfermedades4
To Toxoplasma gondii
R Rubeola
C Citomegalovirus
H Herpes simplex
E Enterovirus
S Sifilis (Treponema pallidum)
C Chickenpox (Varicela)
L Lime (enfermedad de) (Borrelia burgdorferi)
A AIDS (HIV) (SIDA)
P Parvovirus B19
Las consecuencias potenciales de invasión del torrente san-
guíneo de la madre por microorganismos o sus productos
incluyen las siguientes posibilidades:
Infección placentaria sin infección al feto: Se ha observado
en casos después de tuberculosis materna, sífilis, malaria,
coccidioidomicosis, citomegalovirus (CMV), rubeola, e infec-
635
CUIDADOS NEONATALES
ción de virus vacunal de parotiditis. Las razones para la falta
de propagación al feto después de una infección placentaria
son desconocidas. Las defensas del feto que puede operar
después de una infección placentaria incluyen vellocidades
trofoblásticas, macrófago placentarios y factores inmunes
como anticuerpos y citoquinas localmente producidos.4
Infección fetal sin infección de la placenta. Llama la aten-
ción sin embargo que algunos estudios histopatológicos
cuidadosos habitualmente revelan suficientes áreas de pla-
centitis como una fuente de infección fetal ya que muchos
microrganismos pueden cruzar las vellocidades coriónicas
directamente mediante pinocitosis, escapes placentarios, o
diapedesis de leucocitos y eritrocitos maternos infectados.
Ausencia de infección fetal y placentaria: La invasión del to-
rrente sanguíneo por microrganismos es común en las mu-
jeres embarazadas, sin embargo, en la mayoría de casos,
no resulta ni en infección fetal ni placentaria. Para infección
bacteriana refiérase al capítulo siguiente. Se sabe que el
compromiso de la madre -aunque no haya compromiso fetal
directo por el microrganismo- puede afectar adversamente
al feto.
Infección fetal y de la placenta. La propagación transpla-
centaria hematógena puede producir muerte y resorción del
embrión, aborto o mortinato, un nacimiento vivo de un pre-
maturo o de un recién nacido a término y estos productos
pueden o no ser saludable. Los efectos de la infección fetal
pueden verse en un recién nacido vivo como peso al naci-
miento bajo (siendo el resultado de una restricción del cre-
cimiento intrauterino), como anomalías del desarrollo como
enfermedad congénita, o no producir ninguna manifesta-
ción. La infección adquirida in útero puede persistir después
del nacimiento y causa anormalidades significativas en el
crecimiento y desarrollo que puede verse poco después del
nacimiento o puede no reconocerse durante meses o años.
La variabilidad de los efectos de la infección fetal se refleja
en reportes de embarazos gemelares biovulares que pro-
dujeron un recién nacido severamente dañado y un recién
nacido con mínima o ninguna anormalidad detectable.5-10
Los pacientes con retraso del crecimiento intrauterino se-
cundario a infección que tiene síndrome de rubeola congé-
nita o infección por citomegalovirus (CMV) congénito tienen
número reducido de células morfológicamente normales,11-12
mientras que recién nacidos que son pequeños para edad
gestacional con déficit de crecimiento por causas no infec-
ciosas como toxemia materna o anormalidades placenta-
rias, las células del parénquima son normales en número
pero tiene una cantidad reducida de citoplasma, probable-
mente debido a la desnutrición fetal.13-14 (ver Cuadro 9-2)
Aunque son poco claros los mecanismos patogenéticos res-
ponsable de anormalidades fetales producidas por la ma-
yoría de agentes infecciosos, los estudios histopatológicos
de abortos y de recién nacidos congénitamente infectados
ha sugerido que algunos virus causan estos efectos a tra-
vés de muerte celular, alteraciones en el crecimiento celular,
o daño cromosómico. Deben distinguirse las lesiones que
son el resultado indirecto de los microrganismos a través
de activación inflamatoria que produce un efecto directo en
el crecimiento de tejidos en el embrión en desarrollo o en
Sección 9 Infecciones congénitas
el feto. La inflamación y la destrucción del tejido, en lugar
de la actividad teratogénica, parece ser responsable de las
anormalidades estructurales severas de la sífilis congénita,
del herpes simplex y de la toxoplasmosis. Los recién na-
cidos con toxoplasmosis congénita pueden tener microce-
falia, hidrocefalia, o microftalmia, pero estas manifestacio-
nes habitualmente son el resultado de un intenso proceso
necrotizante que involucra numerosos microorganismos y
se define más apropiadamente como lesiones de infección
congénita, en lugar de como efectos de actividad teratogé-
nica del microrganismo.4
Algunos micoplasmas15 y virus16-17 producen daño cromosó-
mico en los linfocitos humanos circulantes o en las células
humanas en cultivo de tejido. La relación de estas aberra-
ciones genéticas en la producción de anormalidades congé-
nitas en el feto es desconocida. (Ver Cuadro 9-3)
Recién nacido aparentemente sano
La mayoría que los recién nacidos que se infectaron in úte-
ro o al nacer por rubeola, toxoplasma, CMV, SIDA, o sífilis
no tienen ningún signo de enfermedad congénita aparente.
Una infección fetal por un inóculo pequeño de organismos
o por una sepa de baja virulencia puede ser la base de esta
incidencia baja de enfermedad clínica en los recién nacidos
infectados. Alternativamente, la edad gestacional puede ser
el factor más importante en determinar las consecuencias
de la infección prenatal. Cuando la rubeola congénita y la
toxoplasmosis son adquiridas durante el último trimestre de
embarazo, la incidencia de enfermedad clínica en los recién
nacidos infectados es menor que cuando la invasión ocurre
durante el primer o segundo trimestre. La sífilis congénita es
el resultado de la exposición durante el segundo o tercero,
pero no el primer trimestre.4
La ausencia de enfermedad clínicamente manifiesta en el
recién nacido puede ser despistadora. La observación cui-
dadosa de niños infectados pero de apariencia saludable
durante meses o años a menudo revela defectos que no
estaban claros al nacimiento. La falta de reconocer esos
defectos de forma temprana en la vida puede ser debida a
falta de exámenes suficientemente sensibles o a la incapa-
cidad de detectar en los recién nacidos o lactantes las fallas
de desarrollo. Los defectos de audición que se identifican
años después puede ser la única manifestación de rubeola
congénita o citomegalovirus (CMV). La sordera significativa
sensoroneural y otras deficiencias del SNC han afectado a
niños con infección por CMV congénito que se consideró
normal durante el periodo neonatal. La infección in útero de
toxoplasmosis, rubeola, y CMV puede tener manifestacio-
nes que son difíciles de reconocer, incluyendo pobre creci-
miento, defectos visuales hasta disfunción cerebral severa
(que puede incluir disfunción motora, del aprendizaje, del
desarrollo del lenguaje, y desórdenes conductuales). Re-
cién nacidos infectados con virus del SIDA son normalmen-
te asintomáticos al nacimiento y durante los primeros meses
a años de la vida. De preocupación particular es un reporte
de Wilson y colegas18 que mostraron estigma de infección
congénita por toxoplasmosis, incluso corioretinitis y cegue-
ra, en casi todos los 24 niños evaluados durante el segui-
636
 Sección 9 Infecciones congénitas. GENERALIDADES

Cuadro 9-2 Efectos de la infección fetal transplacentaria en el feto o el recién nacido.4

Enfermedad
Restricción del
Organismo crecimiento Anormalidades del Enfermedad Infección Postna
Prematuridad
intrauterino/Bajo desarrollo Congénita Persistente
peso al nacer
VIRUS CMV CMV CMV CMV CMV
Herpes Simplex Rubeola Rubeola Rubeola Rubeola
Rubeola Varicela* Varicela Varicela Varicela
Sarampión SIDA* Coxsackie B* Herpes Simplex Herpes Simplex
Hepatitis B SIDA* Parotiditis* Hepatitis B
SIDA* Zica Rubeola SIDA
Vaccinia
Sarampión
Coxsackie B
Poliovirus
Hepatitis B
SIDA
Coriomeningitis
linfocítica
Parvovirus
Bacteria Sífilis T. pallidum T. pallidum
Tuberculosis M. tuberculosis M. tuberculosis
Listeria L. monocytogenes
monocytogenes
Campylobacter C. fetus
fetus
Salmonella typhi S. typhi
Borrelia burgdorferi
Protozoarios Toxoplasma T. gondii T. gondii T. gondii
gondii
Plasmodium* Plasmodium Plasmodium Plasmodium
Trypanosoma T. cruzi T. cruzi
cruzi
CMV: citomegalovirus
*Asociación del efecto con infección se ha sugerido y está bajo consideración.

miento; los niños tenían evidencia serológica de infección,
pero estaba sin signos claros de enfermedad al nacimiento
y no recibieron tratamiento o lo recibieron inadecuado.
Debido a que las anormalidades sólo se hacen obvias cuan-
do el niño se desarrolla y solo es evidente cuando los niños
no alcanzan metas fisiológicas o de desarrollo apropiadas,
es crucial realizar seguimiento cuidadoso y completo a los
recién nacidos nacido cuyas madres tenían o se sospecha-
ban con infecciones durante el embarazo.4
Infección posnatal persistente
Los agentes microbianos pueden continuar sobreviviendo
y reproduciéndose en los tejidos durante meses o años
después de una infección in útero. Se ha aislado virus de
la rubeola y del CMV de varios fluidos del cuerpo y com-
partimientos de tejido durante periodo largos de niños de
apariencia saludable y de niños con anormalidades al naci-
miento. Se ha demostrado destrucción progresiva del tejido
en algunas infecciones congénitas, incluyendo la rubeola, la
toxoplasmosis, la sífilis, la tuberculosis, la malaria, el CMV,
el herpes simplex, y la infección por virus del SIDA. Pueden
ocurrir infecciones recurrentes de la piel e de los ojos como
resultado de infección adquirida in útero o en el momento de
parto por herpes simplex. Se ha demostrado una encefalitis
progresiva en los niños con infección por rubeola congénita,
con deterioro progresivo motor y de las funciones mentales
a las edades de 11 a 14 años.19-20 El virus de la rubeola se
aisló de la muestra de una biopsia cerebral de un niño de 12
años de edad. Finalmente, la infección fetal por parvovirus
B19 puede persistir durante meses después del nacimiento
con anemia persistente debido supresión de la hematopoie-

637
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

sis.21 plex. Las lesiones genitales asociadas con infección por

herpes genital y sífilis a menudo no se reconocen.4
Los mecanismos de la infección persistente no están claros
aunque pueden deberse a las deficiencias inmunológicas Infecciones recurrentes o crónicas en la madre
en los fetos y los recién nacidos (ver próximo capítulo). Sin
embargo, con la excepción de la rubeola, las otras enferme- Algunos microrganismos pueden infectar a una persona
dades congénitas vistas anteriormente también se pueden susceptible más de una vez, y cuando estas reinfecciones
cronificar incluso de por vida en niños mayores y adultos.4 ocurren en una mujer embarazada, el microrganismo puede
Los síntomas pueden ser muy variados al nacimiento pero afectar el feto. Se esperarían que los anticuerpos específi-
las infecciones intrauterinas tienen muchos en común que cos proporcionaran alguna protección contra la propagación
hace imposible el diagnóstico con solo la clínica. (Ver Cua- hematógena y contra el paso transplacentario de la infec-
dro 9-3) ción, sin embargo, la enfermedad fetal se produce por reex-
posición de madres inmunes, a la vaccinia,22 la variola,23 y
Diagnóstico en mujeres embarazadas la rubeola.24
Además, agentes capaces de persistir en la madre como
Infecciones asintomáticas o subclínicas en la madre
una infección asintomática crónica, el feto podría infectarse
Muchas enfermedades infecciosas con consecuencias se- largo tiempo después de la infección inicial. Esa infección
rias para el feto son difíciles o imposibles de diagnosticar tardía es común en CMV congénito y en virus del SIDA ya
en la madre solamente con datos clínicos. Las infecciones que se ha observado en recién nacidos de la misma madre
asintomáticas o subclínicas pueden ser causadas por todos en embarazos consecutivos. Se han hecho reportes de in-
los gérmenes mencionados hasta ahora. La mayoría de las fección del feto como resultado de una infección materna
mujeres infectadas durante el embarazo no tiene ningún crónica en casos de malaria,25 sífilis,26 hepatitis,27 herpes
signo claro de enfermedad; así, sólo el 50% de mujeres in- zoster,10 herpes simplex,27 y toxoplasmosis.29 En este último
fectadas con el virus de la rubeola tienen un rash, y aun- caso, la transmisión congénita de una mujer crónicamente
que se reconocen casos ocasionales de mononucleosis por infectada ocurre casi exclusivamente cuando la madre está
CMV, esto constituye una proporción muy pequeña de mu- inmunocomprometida durante el embarazo.
jeres que adquieren su primera infección por este microor-
Estudios de rutina en la madre
ganismo durante el embarazo. De igual manera, el número
de mujeres con manifestaciones clínicas de toxoplasmosis Las pruebas de diagnósticas para microorganismos o para
es menor del 10% y pocas mujeres tienen una enfermedad enfermedades infecciosas son parte de cuidado obstétrico
sistémica asociada con la primera infección por herpes sim-

Cuadro 9-3. Síntomas de infecciones congénitas adquiridas in utero o al nacer.4

Conjunctivitis o keratoconjunctivitis*
Calcificaciones intracraneales *
Exantemas maculopapulares

Coriorretinitis o retinopatía *
Hepatoesplenomegalia

Petequias o púrpura

Otros
Meningoencefalitis

Déficit de audición

Lesiones óseas *

Microphthalmia
Microcefalia *

Atrofia óptica

Microcefalia
Hidrocefalia

Glaucoma *
Adenopatía
Neumonitis

Miocarditis
Ictericia

Uveitis

Defectos
Rubiola + + + + + + + + + + + + + +
congénitos*
Citomegalovirus + + + + + + + + + + +
Toxoplasma
+ + + + + + + + + + + + + + +
gondii
Virus del Herpes
+ + + + + + + + + + + + Vesículas
Simplex
Treponema
+ + + + + + + + + + + +
pallidum
Enteroviruses + + + + + + + + Parálisis*
* tienen un efecto especial para el diagóstico.

638
 Sección 9 Infecciones congénitas. GENERALIDADES

rutinario; el manejo especial se recomienda para pacientes
seleccionados con exposición conocida o sospechada al
agente infeccioso o signos clínicos de infección. El Cuadro
9-4 enumera las pruebas de diagnóstico y de intervenciones
recomendadas en EEUU que pueden requerirse en caso de
un diagnóstico. Se discuten las intervenciones específicas
para cada enfermedad en las secciones subsecuentes.
El uso de reacción en cadena de polimerasa (PCR) dismi-
nuye el tiempo del diagnóstico y aumenta la sensibilidad
de este diagnóstico de muchos agentes infecciosos, como
por ejemplo parvovirus,27,28 CMV,32-34 T. gondii35-36 y rubeo-
la.27-37
Sin embargo, como con todas las pruebas de diagnóstico,
se requiere precaución interpretando los resultados de prue-
ba de PCR prenatal debido a que la sensibilidad de resul-
tados en el líquido amniótico es incierta. Un tercio de casos
de toxoplasmosis congénita producen un resultado negativo
en el líquido amniótico con PCR36,38 y los recién nacidos con
rubeola congénita pueden tener líquido amniótico negativo
para PCR, pero las pruebas serológicas en sangres del feto
pueden dar positivas.4 También, se han observado propor-
ciones falso positivas del 5% para la detección de ADN viral
en líquidos obtenidos para comprobación genética cuando
no se sospechaba o se había documentado una infección
fetal congénita.4
Las pruebas serológicas de laboratorios comerciales están
disponibles para el grupo de microorganismos de TORCH
(T. gondii, virus de la rubeola, CMV, y herpes simplex) y de
muchas otras infecciones congénitamente adquiridas. Para
distinguir el anticuerpo de IgG materno pasivamente trans-
ferido del anticuerpo producido por el neonato en respuesta
a la infección in útero, es necesario obtener dos muestras
sanguíneas del recién nacido. Debido a que la vida media
de IgG es aproximadamente 3 semanas, la primera mues-
tra se obtiene el nacimiento o poco después y la segunda
muestra debe obtenerse dos vidas medias por lo menos, o
aproximadamente 6 semanas, después de la primera mues-
tra.4
Los anticuerpos IgA, IgE, e IgM no cruzan la placenta. La
presencia de antígenos específicos de IgA, IgE, y de IgM en
sangre del recién nacido proporcionan evidencia de infec-
ción actual, pero pocos laboratorios comerciales emplean
pruebas confiables para estos anticuerpos con el propó-
sito de identificar infecciones congénitas (descrito en una

Cuadro 9-4. Manejo de madres infectadas recomendado en EEUU14

Prueba Primera Tercer
Microorganismo Al Parto Intervención*
Diagnóstica visita Trimestre
Cuidado rutinario
Prueba de Radiografía de tórax, cultivo, terapia
Tuberculosis +
tuberculina antituberculosa
Gonorrea Cultivo + + Terapia antibiótica
HBIG y vacuna hepatitis B en el neonato en 12
Hepatitis B Serología +
horas del nacimiento[†]
Chlamydia + + Terapia antibiótica
Sífilis Serología + + + Terapia antibiótica
Rubeola Serología + Vacuna postparto
Estreptococo del
Cultivo + Profilaxis Intraparto
Grupo B
Examen
Herpes simplex + + + Cesárea [‡] Terapia antiviral
PCR y Cultivo
Influenza Antígeno Vacuna
Tosferina Antígeno Vacuna en cada embarazo
Manejo especial si hay exposición o signos clínicos
Citomegalovirus Serología, PCR + Educación
Prueba rápida,
Malaria + Tratamiento antimalárico
extendido
Virus del SIDA Serología + Terapia
Ultrasonido Transfusión intrauterina (hidops fetalis por
Parvovirus
Serología anemia)
Serología
Toxoplasmosis PCR (Líquido Terapia anti Toxoplasma
amniótico)
Serología Terapia antiviral
Virus Herpes zoster
Citología
PCR, reacción en cadena de polimerasa (PCR en inglés).
Vea las secciones específicas.
† La inmunoglobulina para la Hepatitis B (HBIG) sólo en los neonatos nacidos de mujeres con factores de alto riesgo.
‡ Cuando está presente al inicio de trabajo de parto signos o síntomas de herpes simplex genital activo.

639
CUIDADOS NEONATALES
anotación de un asesor de la Administración de Alimentos
y Medicamentos y Salud Pública americano (FDA) sobre las
limitaciones de las prueba comerciales de IgM de Toxoplas-
mosis),4 además de varios estudios que lo demuestran y es
muy dependiente del método a utilizar.39-41
El diagnóstico combinando PCR con ciertas pruebas seroló-
gicas en el feto junto con otras modalidades de diagnóstico
(por ejemplo, ultrasonografías fetales sucesivas) para exa-
minar el líquido amniótico, la sangre fetal y el feto, pueden
ofrecer una mayor sensibilidad y poder predictivo en casos
en que la infección congénita se sospecha y esta informa-
ción es importante en las decisiones del manejo.36,42
Prevención de infecciones en la madre
Las mujeres embarazadas deben mantener una serie de
comportamientos para evitar las infecciones congénitas.
Para la prevención ver sección específica.
Las mujeres embarazadas en forma general no deben co-
mer carne poco cocida, no deben comer productos lácteos
no pasteurizados (incluidos todos los quesos blandos),
carnes preparadas (salchichas, fiambres y paté) y aves
de corral poco cocidas porque estos alimentos a menudo
contienen además Listeria monocytogenes, que se asocia
con infección materna, aborto espontáneo, infección fetal
y mortinatos, así como otros patógenos como E. coli 0157
enterohemorrágico y Staphylococcus aureus. En general la-
varse las manos antes de comer y lavar adecuadamente los
productos no cocidos.3,43
Muchos estudios han explorado cómo la composición anor-
mal de la flora vaginal, la colonización vaginal materna con
Ureaplasma o Mycoplasma spp., o el desarrollo de vagi-
nosis bacteriana durante el embarazo pueden influir en el
riesgo de parto prematuro.44 Metanálisis de los estudios de
intervención sobre la administración de antibióticos para co-
rregir dicha disbiosis durante el primer trimestre, hasta la
fecha, no han mostrado reducción del parto prematuro. 45,46
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TOXOPLASMOSIS
CONGÉNITA
Autores: Ernesto Rodríguez (EPD) y Angela Hoyos
Las características de la Toxoplasmosis incluyen:1
• Generalizada, porque afecta a un tercio de la población
humana mundial, aunque se observa una amplia discre-
pancia entre países (rango, 10%-80%), su prevalencia
está en continua evolución y está relacionada con pará-
metros socioeconómicos regionales y hábitos poblacio-
nales.
• Heterogénea, en cuanto a su presentación clínica, por-
que el espectro de la enfermedad va desde asintomático
hasta devastador.
• Impredecible, en términos de evolución porque las lesio-
nes oculares pueden surgir o recaer durante la infancia y
la adolescencia o incluso más tarde en la vida.
• Es desconcertante, porque aunque T. gondii ha obtenido
una gran cantidad de evidencia científica en diferentes
campos, no se ha llegado a un consenso con respecto
a la detección sistemática de esta infección en mujeres
embarazadas, los datos sobre la eficacia del tratamiento
prenatal y posnatal son contradictorios y se sabe poco
sobre la carga de morbilidad en diferentes países.
• Difícil de prevenir, debido a las múltiples vías de infec-
ción.
Sección 9 Infecciones congénitas. GENERALIDADES
Toxoplasma gondii . Es un parásito intracelular obligado que
mide 3-6 micras y es capaz de infectar cualquier célula. Es
un coccidio y existe en tres formas: un ooquiste donde se
forman los esporozoitos,2-3 una forma proliferativa el taqui-
zoíto y un quiste tisular, que tiene una formas intraquísti-
cas denominas bradizoítos.4-5 El ciclo definitivo ocurre en el
intestino de los gatos o mamíferos de especie semejante,
que produce finalmente ooquistes que son eliminados con
la materia fecal del animal; el pico de producción de ooquis-
tes en la tierra ocurre entre los días 5 y 8. Los ooquistes se
eliminan en las heces por períodos que van desde 7 a 20
días. Dependiendo de la temperatura, son infectantes tanto
para los humanos como para otros mamíferos de sangre
caliente; no se hacen infectantes por debajo de 4º C ni so-
bre 37º C. Estas formas pueden permanecer contaminantes
largo tiempo en la tierra; al ingerirlas otros mamíferos o el
ser humano pueden infectarse, lo que constituye el segundo
ciclo que es transitorio. El toxoplasma se aloja en forma de
baquizoitos que forman quistes en los diferentes tejidos in-
cluyendo el muscular. Al ser ingerido por otro mamífero o el
ser humano, si no está debidamente cocida la carne, puede
producir infección. Estos quistes pueden permanecer infec-
tantes durante toda la vida del animal. En algunos lugares
del mundo especialmente las carnes de cerdo o cordero,
tienen un mayor índice de contaminación (ver Cuadro 9-5).
Más recientemente ha tomado importancia la contaminación
por insectos que llevan en sus patas el parásito y contami-
nan los alimentos. Hay evidencia de transmisión por frutos
frescos probablemente contaminados con agua de riesgo,
leche no pasteurizada, pollo y huevos infectados.6 La lista
de factores de riesgo más frecuentes estudiados se ven el
Cuadro 9-5) Hay otras formas menos frecuentes de adqui-
rir el parásito, una descrita es por transfusiones de sangre
infectada u órganos transplantados e inclusive manejo de
animales y material de laboratorio contaminado manipulado
por mujeres embarazadas. Naturalmente la forma de tras-
misión madre feto es una forma de infección y es el motivo
de esta revisión.1,6-7
Puede causar enfermedades devastadoras en el feto y en
los recién nacidos de madres que adquieren la infección
durante la gestación ya que la maternidad, debido a su sis-
tema inmunológico, es mas susceptible a la infección.8 Si
la toxoplasmosis congénita no se diagnostica, predispone
a la aparición de secuelas adversas, incluyendo una dismi-
nución en la visión o ceguera, disminución de la audición o
sordera, y retardo mental y psicomotor. En la mayoría de
los niños infectados, los signos clínicos no son identificados
al nacer, pero se reconocen o desarrollan en la vida adulta
secuelas de la infección congénita.6
El T. gondii se encuentra en la naturaleza y es la causa de
una gran variedad de enfermedades que anteriormente se
creía eran causadas por otros agentes o no se conocía su
causa. La encefalitis toxoplásmica ha demostrado ser una
causa significativa de mortalidad en pacientes inmunodefi-
cientes, incluyendo niños y adultos con síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (SIDA).6,9
641
CUIDADOS NEONATALES
Genetica del parásito
A pesar de la distribución mundial, los
resultados, principalmente de Francia y
Estados Unidos, inicialmente describieron
una estructura de población clonal con tres
linajes principales, designados como tipos
I, II y III.1 En Europa, la población es muy
clonal y predomina en gran medida el tipo II.
En Francia, este tipo representa el 90% de
las cepas aisladas en animales y humanos,
incluso en pacientes inmunodeprimidos con
extracción clínica grave de la enfermedad o
en toxoplasmosis ocular. El tipo III se aísla
ocasionalmente, quizás con más frecuencia
en el sur de Europa. El tipo I solo se observa
como una excepción. En los Estados Unidos
predomina el tipo II.
Actualmente, la mayoría de los aislamientos
de América del Sur, África y Asia no
corresponden a uno de los tres linajes
mencionados. Las cepas atípicas aisladas
en Europa se originaron en el consumo de
carne importada o se contrajeron durante
los viajes al extranjero.
La patogenicidad y la infectividad por lo
menos en parte, depende de la diversidad
genetica mencionada.
La diversidad genética también cuestiona el
dogma de inmunoprotección proporcionado
por una infección previa. En una mujer
embarazada que era inmune antes de la
concepción, la inmunidad adquirida contra
las cepas europeas de Toxoplasma pareció
no proteger contra la reinfección por cepas
atípicas adquiridas fuera de Europa o por
comer carne importada.1,10 Al parecer las
sepas de suramérica parecen ser más
agresivas.11
EPIDEMIOLOGÍA
Se encuentra en todo el mundo pero con alta
variabilidad (ver Cuadro 9-6 y Figura 9-1).
Seroprevalencia de la infección por
Toxoplasma gondii y factores de riesgo
relacionados
El conocimiento detallado de la proporción
de mujeres embarazadas susceptibles en
un área determinada es importante para
determinar la mejor estrategia para la pre-
vención local de la toxoplasmosis congénita.
Debido a que las tasas de seropositividad
disminuyen en la misma medida en mujeres
embarazadas y en la población general, se
requieren datos recientes para evitar una
sub o sobreestimación de la proporción de
mujeres embarazadas susceptibles. El co-
Sección 9 Infecciones congénitas
Cuadro 9-5. Factores de riesgo para toxoplasmosisAA88
Factores de Prevalencia de Toxoplasmosis
riesgo
Edad El aumento de la seroprevalencia con la edad es
un resultado previsible debido a la duración cada
vez mayor de exposición a T. gondii. Sin embargo la
seroconversión es mayor en adelescentes.
Área de residencia Es dependiente de las costumbres y hábitos de
cada región que es la suma de todos los factores.
Numero de la prevalencia aumenta con el número de embara-
embarazos zos en todos los estudios.
Predisposición Está relacionado con antígenos de histocompatibili-
genética dad (HLA). Es más frecuente en caucásicos la fre-
cuencia de hidrocefalia. Se han identificado genes
específicos que aumentan el riesgo de con afecta-
ción ocular severa.
Inmunodeficiencia En los individuos inmunocomprometidos causa una
importante morbilidad y mortalidad y el tratamiento
de la enfermedad de base puede resultar en la reac-
tivación de una infección toxoplásmica preexistente
latente. Las mujeres embarazadas seropositivas
para VIH tienen mayores tasas de títulos positivos
de T. gondii y la infección en la materna puede cau-
sar complicaciones graves
Exposición a gatos En Colombia, un estudio en 170 gatos de Bogotá
y Armenia (Quindío) encontró una prevalencia de
infección del 45%; sin embargo, hubo grandes dife-
rencias en la seroprevalencia entre los 137 gatos en
Bogotá (35%) con respecto a los 33 gatos estudia-
dos de Armenia (84%). Naturalmente es el manejo
de las excretas las causantes del contagio.
Debe aclararse que la asociación entre los gatos y
la toxoplasmosis humana es difícil de evaluar por
estudios epidemiológicos porque es el suelo y no
los gatos el principal reservorio.
Alimentos En Colombia, se ha encontrado que el riesgo para
contaminados infección por Toxoplasma al consumir carne cruda
o a medio cocer tiene un riesgo 13,2 veces mayor
aunque varía notoriamente de región a región y del
tipo de carne, siendo la de cerdo la de mayor con-
taminación.
Beber agua no El consumo de agua de la llave o agua sin filtrar
tratada aumenta el riesgo de infección, comparado con el
consumo de agua de botella o filtrada. Esto ha side
verificado en múltiples estudios inclusive en Colom-
bia. La cloración no es suficiente para eliminar el
Toxoplasma en aguas tratadas, y se requiere la fil-
tración para reducir la transmisión. 3268233212
642
 Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS

Cuadro 9-6 Frecuencia de toxoplasmosis en varios países.1,7

PREVALENCIA
Seroconversión* Incidencia de Infección
PAIS DE
x 1.000 Congénita x 10.000
ANTICUERPOS
África Central Todos los países 20-81% 20-24
Asia Muy variable 4-90% 8-13
Australia* 4%
España * 50%
Francia 2010 37% 2,1 3‒6
Europa 5‒16
Inglaterra * 20-28%
París * 67-73%
Brasil 49-73% 4,8‒5,7 8‒13
Panamá * 3%
Chile * 53%
América Colombia 49,§ 50**-72%¥ 0,7‒1,5 £ 39‒62¶ 6‒34
Venezuela 33%
Canada 5-60% 8‒13
USA * 3,3-30% 2‒20 39‒62
• En mujeres embarazadas en edad reproductiva
** En mujeres embarazadas en el Hospital Infantil «Lorencita Villegas de Santos» y Villaviviencio16
§
Embarazadas Cali, Colombia.13
¶ Referencia14,15
£
Referencia8
¥ Trabajadores de mataderos (no embarazadas)917

Seroprevalencia
Toxoplasmosis
< 10%
10-20%
20-40%
40-60%
> 60%

Figura 9-1. Seroprevalencia de toxoplasmosis.1

643
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

nocimiento preciso de la forma en que las mujeres embara- Cuadro 9-7 Frecuencia de toxoplasmosis en el ganado de varios países.67
zadas adquieren la infección en un lugar determinado tam- ESPECIE PAIS Porcentaje (+)
bién es un requisito previo para el desarrollo de campañas Australia 25%
de educación adecuadas.1 Nueva Zelanda 60%
Si la materna se trata durante el embarazo, los resultados OVEJAS USA 9,3%
neonatales mejoran.18 Alemania 12%
Dinamarca 23%
Parasitemia materna Checoslovaquia 9,4%
(antigua)
Infección aguda materna Nueva Zelanda 0%
GANADO
De los estudios de patología en los pacientes con toxoplas- USA 1,7%
mosis y de los experimentos en animales, se puede con- Alemania 0%
cluir que la parasitemia se produce durante la fase aguda Dinamarca 0%
inicial de las infecciones tanto subclínicas como sintomáti- GALLINAS Europa 0,3-8%8
cas de la madre incluso antes de la aparición de anticuerpos
en sangre19 y de los signos clínicos (si se producen). Se ha
en la placenta y esto no ocurre en todos los casos. (Ver
observado en varios casos de toxoplasmosis adquirida en
Cuadro 9-8) Si la madre se trata con espiramicina, la no
mujeres embarazadas en quienes la linfadenopatía apare-
infección al feto sube al 77% (Cuadro 9-9).7 La infección por
ció durante el primer mes después de haber dado a luz a
toxoplasmosis es más frecuente pero menos severa a me-
los recién nacidos con infección congénita por T. gondii.6
dida que transcurre el embarazo; en otro estudio, (ver Cua-
Una serie de observaciones sugieren que T. gondii puede dro 9-9) durante el primer trimestre, entre las madres con
estar presente en la placenta, pero se transmite al feto sólo seroconversión durante el embarazo, hubo un 6% de infec-
después de un retraso y en algunos casos no se trasfiere ciones severas en el primer trimestre contra un 0% de seve-
al parecen en madres tratadas con mayor frecuenca. Este ridad en el tercero, pero se infectaron el 14%, 29% y 59% en
retraso se ha denominado el período de incubación prenatal el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente (ver
de Thalhammer. La placenta es una fuente potencial de in- Cuadro 9-10).7
fección del recién nacido, incluso mucho tiempo después de
La incidencia de la enfermedad es de 0,2-3 x 1000 nacidos
que la parasitemia materna ha disminuido.7
vivos pero con amplia variabilidad como se verá mas ade-
FRECUENCIA lante. La infección en la madre pasa frecuentemente desa-
percibida y 10-20% sólo reportan crecimiento de los nódulos
Es universalmente aceptado que la infección congénita linfáticos a veces simulando una mononucleosis.7,20 Desa-
prácticamente sólo se produce en los casos en que la ma- fortunadamente las técnicas diagnósticas, como veremos
dre adquiere la enfermedad durante el embarazo por prime- más adelante, dejan mucho que desear.
ra vez (seroconversión durante el embarazo),7 excepto en
los raros casos en madre inmunocomprometidas por SIDA
u otras patologías con resultados semejantes o medicamen- Cuadro 9-8. Seroconversión durante el embarazo.7,21
tos como los esteroides.6 Además, hay algunos casos que se (TRIMESTRES) PRIMER SEGUNDO TERCER
han reportado en madres que tenían anticuerpos antes del No infección 86% 71% 41%
embarazo e uncluso en varios hijo de una misma madre. Se Infección 14% 28% 59%
cree que se debe probablemente a reinfecciones con otras Subclínica 2% 20% 53%
sepas o a recaídas incluso en madres inmunocompetentes; Moderada 1% 5% 6%
no se sabe la causa.1 Severas 6% 2% 0%
Con el tratamiento de la infección por SIDA en la mujer con Mortinato o
5% 2% 0%
infección crónica por T. gondii se espera reducir sustancial- muerte temprana
mente o eliminar la infección congénitas, aunque no hay
datos que demuestran con rigor este efecto; las medidas
preventivas con el manejo de gatos y alimentos entre otras,
también son estrategias preventivas.6 La primoinfección en Cuadro 9-9. Incidencia y severidad de la infección.7
cada área del mundo depende naturalmente de la cantidad GRADO DE INFECCIÓN MADRES NO MADRES
de mujeres seronegativas antes del embarazo (ver Cuadro TRATADAS TRATADAS
9-6) y la rata de seroconversión durante éste depende de PORCENTAJE PORCENTAJE
las costumbres con respecto a comer carne poco cocida, el No infectaron al feto 39% 77%
ganado infectado en la región (ver Cuadro 9-7), el cuidado Sólo infección subclínica 41% 17%
de las arenas (excretas) que usan los gatos, el aseo en el
Una infección leve 9% 3%
manejo de alimentos, el trabajo con la tierra (ganaderos)
Infección severa 5% 2%
en zonas de riesgo, etc (ver prevención). Para transmitir-
lo al feto, como se dijo, deben presentar infección primero Mortinatos o muerte 6% 1%
intraparto

644

Cuadro 9-10. Porcentaje de transmisión y prevalencia de la toxoplasmosis congénita en mujeres con infección aguda en relación con la edad gestacional
al momento de la infección materna6
Semanas de gestación Porcentaje de
cuando ocurre la transmisión* (Incidencia
infección materna de infección congénita)
6 meses antes de la Virtualmente 0%
gestación
Concepción
10 semanas
2%
3%
24 semanas
Incremento
30 semanas
Nacimiento 80%
*Porcentajes dados de acuerdo a lo observado en mujeres, la mayoría tratadas con espiramicina durante la gestación
Se cree que la severidad y la frecuencia de infección tienen
múltiples variables que incluye lo anotado con respecto al
tiempo de adquisición de la infección durante la gestación
y la presencia de anticuerpos protectores en la madre, pero
existen otros factores como la virulencia del parásito, la ge-
nética tanto del huésped como del parásito, los factores epi-
genéticos y el tamaño del inóculo; además, se han descrito
casos de reinfecciones por cepas diferentes.1,6
Seroconversión
La información precisa sobre cuántas mujeres se serocon-
vierten durante el embarazo en un entorno dado es impor-
tante porque contribuye a las decisiones sobre qué interven-
ciones preventivas son las más adecuadas y a una evalua-
ción de su impacto.
Es importante anotar que la capacidad de vivir intracelular-
mente del T. gondii lo protege de los efectos de los anti-
cuerpos circulantes y de la inmunidad mediada por células.
Frenkel ha sugerido que la ruptura del quiste es responsa-
ble de la inmunidad variable y persistente de anticuerpos y
que la forma en quistes del organismo produce una recaída
localizada o generalizada.22 Una parasitemia persistente ha
sido demostrada no sólo en animales de laboratorio23-25 sino
también en los seres humanos.26-28 Además, un estímulo an-
tigénico constante se ha sugerido para explicar la persisten-
cia de anticuerpos contra T. gondii, que puede permanecer
en niveles altos durante años después de la infección aguda
y en menor nivel durante toda la vida del huésped infecta-
do.6
Aunque la supervivencia a las fases agudas de la infección
Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS
Prevalencia* de toxoplasmosis Riesgo de transmisión
congénita (leve moderada o materna de infección
severa) congénita severa
Alta prevalencia ≥80% Bajo riesgo
Bajo porcentaje de
≥80% transmisión
Alto riesgo
≥80%
20%
Baja
prevalencia Bajo riesgo
(la infección congénita es
frecuente pero leve)
6%
inicial por T. gondii suele producir resistencia a la reinfec-
ción, la inmunidad asociada con la infección crónica (laten-
te), es sólo relativa. La inmunidad frente a este parásito en
estudios en ratones protege contra la infección, pero no ne-
cesariamente previene la reinfección; además, los investi-
gadores probaron por medio de un modelo experimental de
ratón, que, como se dijo, la reinfección puede ocurrir con un
genotipo diferente.6 Se ha descrito coinfección de T. gondii y
citomegalovirus.29-32
Los factores de riesgo de infecciones agudas se investiga-
ron en Colombia en un estudio de casos y controles de 14
mujeres embarazadas que tenían un perfil serológico de in-
fección aguda y 34 sujetos control embarazadas seronega-
tivas.33 El consumo de carne poco cocida y el contacto con
gatitos menores de 6 meses representaron 42% de todas
las infecciones. Beber bebidas preparadas con agua que
no había sido hervida fue un tercer factor de riesgo signifi-
cativo.
CLÍNICA
La presentación materna es generalmente subclínica por lo
cual su detección depende de una búsqueda sistemática de
anticuerpos (ver más adelante). Si se presenta un cuadro
clínico se manifiesta como adenopatías y fatiga con fre-
cuencia sin fiebre,34-37 aunque se han descrito polimiositis,
dermatomiositis, coriorretinitis y ocasionalmente enferme-
dad retiniana en el Brasil.6
La toxoplasmosis congénita puede manifestarse en 4 for-
mas, como se explicó anteriormente, que van aumentando
en frecuencia: 1º) la severa, que se manifiesta al nacimien-
645
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

to, 2º) la moderada a severa, que se manifiesta en el pe- «clínicamente normales» pero infectados tienen síntomas
ríodo neonatal, 3º) la que no presenta síntomas pero que diferentes que no hacen sospechar toxoplasmosis como
después se manifiesta como secuelas y 4º) la subclínica. prematuridad (3,5%), retraso del crecimiento intrauterino
Cuando se manifiesta al nacimiento la forma es severa. En (2,3%), anemia (4,8%), aumento de células y proteínas en
esta última hay dos tipos de pacientes: los que tienen como LCR (21,9%), etc.7
predominante el compromiso del SNC y ojos vs. el compro-
miso multisistémico. Entre estos dos extremos existe una Realidad en Colombia
gran variabilidad pero siempre está comprometido el SNC,
demostrado por estudios histopatológicos en las autop- En Colombia más de la mitad de las embarazadas son sero-
sias.16 Como se puede ver en el Cuadro 9-11, la sintoma- positivas, lo cual indica una alta exposición y circulación del
tología de la enfermedad es muy variada, poco específica parásito en el país. Es de esperar que entre el 0,6 a 3% de
y la tríada «característica» de hidrocefalia, calcificaciones las gestantes adquieran la infección durante el embarazo,
y coriorretinitis no es muy frecuente. Aunque clásicamente aunque depende de la región, Bogotá, Barranquilla y Buca-
las calcificaciones son diseminadas, se han observado ramanga por ejemplo, tuvieron porcentajes intermedios (1,
periventriculares y subependimarias como en el citomega- 2 y 1/1.000 nacidos vivos, respectivamente).8
lovirus. Además, se han descrito casos con hidrops fetalis,
miocarditis y sordera.6 DIAGNOSTICO
La prematuridad y el Apgar bajo son comunes entre los re- Dos circunstancias principales pueden llevar a la detección
cién nacidos con infección congénita por T. gondii que tienen de una infección por Toxoplasma en una mujer embarazada.
una enfermedad clínicamente evidente al nacimiento. En las La primera ocurre en el contexto de un programa de reeva-
grandes series, la prematuridad se ha reportado entre 25% luación prenatal organizado, o realizado por iniciativa de un
a más del 50% de los neonatos. En los gemelos monozi- médico o por solicitud de la paciente; naturalmente el primer
gotos es frecuente la concordancia de síntomas mientras escenario es mucho mas confiable debido al numero grande
que en los dicigóticos, las discrepancias en los resultados de pacientes asintomáticas.1
clínicos son frecuentes y marcadas.6,38 El diagnóstico de infección aguda por T. gondii puede esta-
FORMA SUBCLÍNICA (> 80%) blecerse por el aislamiento del microorganismo de la san-
gre o fluidos corporales, la demostración de la presencia de
La parte que complica las cosas es el encontrar que pa- quistes en la placenta o tejido de un feto, la demostración
cientes completamente asintomáticos al nacimiento poste- de la presencia de antígenos u organismos o ambos en las
riormente desarrollan coriorretinitis y/o grados variables de secciones y las preparaciones de tejidos y fluidos corpora-
retraso mental.7,20 Además, frecuentemente los pacientes les, la demostración de antigenemia o por antígenos en san-
gre o fluidos del cuerpo, (por ejemplo, utilizando métodos de
Cuadro 9-11. Síntomas y signos presentes en la toxoplasmosis congénita PCR), o por pruebas serológicas.
antes de hacer el diagnostico.7
Las pruebas serológicas son las más útiles, en parte porque
SÍNTOMA FORMA FORMA
la formación rápida de quistes tisulares después de una in-
NEUROLÓGICA GENERALIZADA
fección aguda limita las posibilidades de detección directa
PORCENTAJE PORCENTAJE
del parásito o sus ácidos nucleicos. Los de detección de
Nº de pacientes 159 28
anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma específicos son los
Coriorretinitis 94% 66% más utilizados.1
LCR anormal 55% 84%
Anemia 51% 77% LCR y Cuadro hemático
Convulsiones 50% 18%
En el LCR se puede observar pleocitosis mononuclear y ni-
Calcificaciones 50% 4%
veles altos de proteínas. El Cuadro hemático puede mostrar
en cráneo
leucocitosis o leucopenia con linfocitosis y monocitosis.39-40
Ictericia 29% 80%
Si hay aumento de los polimorfos puede ser por infección
Hidrocefalia 28% 0% secundaria. Estos cambios en el LCR siempre deben hacer
Fiebre 25% 77% sospechar la posibilidad de infección por toxoplasma.6 La
Esplenomegalia 21% 90% trombocitopenia es común en niños que tienen otros signos
Linfadenopatías 17% 68% clínicos de infección y en los casos subclínicos,41-44 pete-
Hepatomegalia 16% 77% quias o equimosis pueden ser las primeras pistas de esta
Microcefalia 13% 0% infección congénita.39,43,45-46 Con frecuencia se ha observado
Diarrea 6% 25% eosinofilia en el período neonatal y los eosinófilos pueden
Cataratas 5% 0% exceder el 30% del conteo diferencial de leucocitos en la
Hipotermia 2% 20% sangre.6,7
Rash 1% 25%
Neumonitis 0% 41%
Adaptado de Remington y Klein, Infectious diseases of the fetus and new-
born infant. WB Saunders Co. 1983. p 189.

646

TÉCNICAS DE LABORATORIO
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
En 1990, Grover y sus colegas describen la utilidad de la
prueba de PCR para el diagnóstico prenatal rápido de la
infección congénita por T. gondii47 con gran éxito. No se ob-
tuvieron en esta publicación resultados falsos positivos.
Las técnicas de PCR han sido utilizadas posteriormente con
éxito en muestras de líquido ascítico, líquido amniótico, lí-
quido cefalorraquídeo, sangre, orina y tejidos, incluyendo la
placenta y el cerebro de los niños con toxoplasmosis congé-
nita48-62 (véa el análisis de PCR en el líquido amniótico y los
efectos del tratamiento, en “admiocentesis” pag. 652).62-64
Desafortunadamente tiene una baja sensibilidad.65 Las po-
sibles razones de los resultados falsos negativos incluyen66
mal manejo de la muestra antes de ser recibida por el labo-
ratorio y el uso de una sola copia del gen utilizado lo cual
limita la sensibilidad y por lo tanto no es capaz de detectar
el ADN del T. gondii en la muestra.
Debido a que el PCR en el líquido amniótico se realiza a las
18 semanas de gestación por la mayoría de los investiga-
dores, la confiabilidad de esta prueba realizada antes de 18
semanas de gestación es desconocida.
La PCR en tiempo real combina pasos de amplificación y
de detección y el uso de una sonda marcada con fluores-
cencia de oligonucleótidos, consigue un resultado en menos
de 4 horas.67-69 El análisis en tiempo real por PCR es útil
para cuantificar la concentración de parásitos en el líquido
amniótico.69 Mayores concentraciones de parásitos en el lí-
quido amniótico antes de las 20 semanas de gestación tie-
nen mayor riesgo de resultados graves en el feto y el recién
nacido.63,70
La sensibilidad de la PCR en la placenta varió de 60% a
79,5%, y su especificidad varió de 92% a 97%. De interés,
los parásitos se detectaron con más frecuencia cuando la
infección materna ocurrió durante el tercer trimestre del em-
barazo, independientemente del tipo de tratamiento. En el
mismo estudio, de 74 bebés no infectados, 2 (3%) mostra-
ron resultados falsos positivos no confirmados por la inocu-
lación en ratones.1
El uso de PCR en el líquido amniótico, ha evitado el tener
que recurrir a una muestra de sangre umbilical percutánea.71
La PCR, no reemplaza muchos de los métodos descritos en
esta sección para el diagnóstico de la infección en el recién
nacido y se deben usar todos los métodos para mejorar un
poco la sensibilidad.65
Pruebas serológicas
La prueba de tinción de Sabin – Feldman o dye test, o
prueba crónica (DT). Esta prueba sigue siendo el método
más sensible y tiene gran especificidad y continúa utilizán-
dose como referencia para valorar la eficacia de los demás
métodos serológicos. Detecta fundamentalmente la IgG sé-
rica. Sin embargo, el empleo de taquizoítos vivos conlleva
un riesgo elevado para el manipulador por lo que este análi-
Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS
sis se realiza en muy pocos laboratorios en el mundo.
Prueba de aglutinación: Esta prueba72-73 está disponible
comercialmente en Europa y ha sido evaluada por varios
investigadores.74-78 El método es muy sensible a los anti-
cuerpos IgM. La prueba no está automatizada y es operador
dependiente.1
Un método que emplea partículas de látex marcadas tam-
bién podría estar disponible comercialmente.79-80
Prueba diferencial de aglutinación (prueba de SA/CA):
es muy útil para ayudar a diferenciar entre las infecciones
agudas y crónicas en la paciente embarazada.73,81-93 En el
contexto clínico apropiado, este método es útil para el diag-
nóstico de la infección aguda con una sola muestra de suero
del paciente.81 En la práctica, para ayudar en la decisión clí-
nica, es importante tener en cuenta los resultados de otras
pruebas serológicas, junto con las que se encuentran en la
prueba de SA/AC. Es costumbre usar la prueba de SA/AC
sólo en adultos, y solamente en aquellos que tienen anti-
cuerpos IgG e IgM frente a T. gondii y en el que hay duda
acerca de si la infección fue adquirida recientemente.
Test de fluorescencia indirecta convencional de anti-
cuerpos (IFA): Una reacción positiva se detecta por fluo-
rescencia amarillo-verde brillante de los organismos que se
observa en el examen por microscopía de fluorescencia. En
general, la prueba cualitativa versus la prueba de IFA ha
sido excelente,84 sin embargo, títulos cuantitativos confia-
bles y reproducibles, con frecuencia son difíciles de obtener.
Para evitar una mala interpretación de la tinción polar de
los organismos que se debe a los anticuerpos IgM natura-
les,85-86 el conjugado de fluoresceína etiquetado solamente
debe ser anti-IgG.87 Su especificidad es excelente.1
ELISA: La tecnología de ELISA ha remplazado en gran me-
dida otras metodologías en el laboratorio clínico de rutina.
Se ha utilizado con éxito para demostrar anticuerpos IgG,
IgM, IgA, e IgE88-89 en la mujer embarazada, en el feto y en
el recién nacido.90-92 Los kits comerciales están ampliamente
disponibles para la detección de anticuerpos IgG o IgM, sin
embargo, su confiabilidad para la detección de anticuerpos
varía considerablemente y resultados falsos positivos han
sido un problema serio.93-94 Hay varios antígenos que se
pueden usar para detectar los anticuerpos: El ELISA cap-
tura, la forma natural y más recientemente métodos usando
combinaciones de antígeno reconvinate y varios de estos se
utiliza de forma sistemática por muchos laboratorios para la
demostración de anticuerpos IgM26,77,95 e IgA91-92,96 contra T.
gondii en el feto, el recién nacido y la paciente embarazada.
(Hay una revisión muy completa sobre la tecnología resien-
te97) De estos métodos debidamente estandarizados (kits
comerciales), la ELISA IgA parece ser más sensible que la
ELISA IgM o ISAGA IgM para el diagnóstico de la infección
en el feto y el recién nacido. Los anticuerpos IgA pueden
persistir durante 8 meses o más en niños con infección con-
génita.89-90,92,85
En el adulto, la IgA contra T. gondii por lo general desa-
parecen antes que los anticuerpos IgM, pero como estos
últimos, los títulos de anticuerpos IgA pueden permanecer
positivos durante un año o más. Títulos muy altos, con cual-
647
CUIDADOS NEONATALES
quier ELISA parecen correlacionarse con una aparición más
reciente de la infección. Se han observado muchos casos
en adultos en los que los resultados del ELISA IgM y HS/AC
(vea párrafos anteriores) fueron positivos y el resultado del
ELISA IgA fue negativo. Algunos antígenos recombinantes
para detectar los anticuerpos fue revisado en un estudio de
la Univesidad de Sucre.98
Análisis de Western Blot IgG/IgM para las parejas ma-
dre-hijo: En el feto infectado, los anticuerpos IgG e IgM en
sangre producidos contra anfígenos de T. gondii pueden di-
ferir de los de la madre.99-101 El hecho de que el análisis de
Western blot se puede utilizar para demostrar estas diferen-
cias en el binomio madre-bebé ha llevado al desarrollo de
kits comerciales para este propósito.
Se han observado casos de infección congénita en los pri-
meros meses de vida en neonatos en los que los resultados
de las pruebas de anticuerpos IgM fueron negativos y el re-
sultado de Western blot fue positivo. Sin embargo, el méto-
do de Western Blot en las parejas madre-bebé puede dar
resultados negativos durante los primeros días de vida en
la infección del recién nacido y puede no aparecer un resul-
tado positivo demostrable en los bebés infectados durante
semanas o incluso 2 o más meses después del nacimien-
to.99 El tratamiento prenatal durante la gestación y/o el trata-
miento de los recién nacidos puede provocar resultados fal-
sos negativos en el análisis con este método. Es importante
que el método de Western blot para las parejas madre-bebé
siempre se utilice en combinación con otras pruebas sero-
lógicas para anticuerpos IgG, IgM e IgA. Este análisis de
Western blot para el diagnóstico de la infección congénita,
probablemente es más útil en los recién nacidos con IgA y/o
IgM contra T. gondii no demostrables con las pruebas sero-
lógicas convencionales, pero cuyas madres tenían un diag-
nóstico definitivo o probable de infección adquirida durante
la gestación. Cabe destacar que no existe ninguna prueba
serológica, realizada individualmente o en combinación, o
método de Western blot que permita el diagnóstico de la
infección congénita en todos los casos.
Otros estudios también han sugerido que las comparacio-
nes de los patrones de respuesta de los anticuerpos de las
madres y sus bebés con Western blot son útiles para esta-
blecer el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.102-104
En un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas, en-
contró una sensibilidad del 93%, especificidad del 89%, y
valores predictivos positivos del 92%. Otro estudio encontró
una sensibilidad del 85% y un tercer estudio utilizando ban-
das o inmunodensitometría en Colombia confirmó el 92%
de los casos.8
Ensayo de avidez de IgG: La prueba de avidez se debe uti-
lizar en combinación con otras pruebas serológicas.99,105-107
El método es muy útil (y debe llevarse a cabo) en las mu-
jeres en las primeras 16 semanas de gestación cuando se
encuentran anticuerpos IgM para aclarar si la infección se
adquirió antes de la concepción. También es útil al final de
la gestación para determinar si la infección fue adquirida
4 o más meses antes. Las pruebas para la avidez de los
anticuerpos IgG se basan en si se presentan debido a un
estímulo antigénico previo (antiguo) ya que con mayor fre-
Sección 9 Infecciones congénitas
cuencia son de gran avidez. El método ha sido utilizado por
numerosos investigadores en un intento de diferenciar entre
la infección recientemente adquirida y las infecciones adqui-
ridas hace un largo tiempo.108-113
Se está de acuerdo generalmente que una baja avidez no
puede ser interpretada en que el paciente ha tenido una in-
fección recientemente adquirida porque la baja avidez de
anticuerpos puede persistir por más de 5 meses, depen-
diendo del método utilizado, sin embargo, un resultado de
gran avidez en el primer trimestre (o hasta 16 semanas de
gestación, según el kit utilizado), prácticamente descarta
una infección recientemente adquirida. Por desgracia, para
todos los métodos hasta ahora reportados, el rango es am-
plio, y un resultado en este rango requiere pruebas adicio-
nales en un laboratorio de referencia.
La adquisición de la infección por T. gondii en el embarazo
temprano puede ser excluida sobre la base de los resulta-
dos con una sola muestra de suero recogidas en el primer
trimestre. Al confirmar la infección latente en base al resul-
tado de una gran avidez de IgG tomada tempranamente du-
rante la gestación, se elimina la necesidad de recoger una
segunda muestra de sangre. Se ha sugerido que el trata-
miento antibiótico afecta la cinética de la maduración de avi-
dez de IgG112 y por lo tanto prolonga la duración de detectar
anticuerpos de baja avidez pero más recientemente se ha
demostrado, sin embargo, que el tratamiento con espirami-
cina no tuvo influencia en el aumento del índice de avidez
en las mujeres embarazadas.113 La prueba de avidez es un
excelente método complementario para descartar la infec-
ción adquirida durante los primeros 12 a 16 semanas de
gestación.114-117 La realización de la prueba de avidez en las
primeros 12 a 16 semanas de gestación tiene el potencial
de disminuir significativamente la necesidad de obtener un
seguimiento de sangre y con ello reducir los costos y puede
hacer innecesaria la toma de PCR en el líquido amniótico
y el tratamiento de la madre con espiramicina, eliminando
la ansiedad experimentada por pacientes embarazadas a
quien se les dice que se necesitan más pruebas, y para dis-
minuir abortos innecesarios.
Demostración de anticuerpos específicos de inmunoglobulina
M
Un resultado positivo en pruebas serológicas de IgM en el
feto y en el recién nacido en los primeros días de vida por
lo general representa un diagnóstico de infección si no ha
ocurrido contaminación de la sangre del feto o del recién
nacido con la sangre materna. La validez de un resultado de
IgM positivo en este contexto se puede comprobar mediante
la repetición de la prueba 3 a 4 días después. Debido a que
la vida media de la IgM es corta, la repetición de la prueba
debe mostrar tanto una caída muy significativa en el título
o, más comúnmente, un resultado negativo que revela que
el título positivo original debe haber sido un “falso positivo”.
Además, resultados falsos positivos al aislar IgM específi-
cas de T. gondii se han observado con otras infecciones del
feto.6
Test de fluorescencia para anticuerpos de IgM: La prue-
ba IFA se ha adaptado para la demostración de anticuerpos
648

IgM contra T. gondii, y el método ha sido utilizado con éxito
para establecer infecciones congénitas y adquiridas.118-125
En este método es crítica la elección de un antisuero que
sea específico para IgM.126-127 Los errores graves relaciona-
dos con el uso de antisueros que tienen una especificidad,
no sólo para IgM, sino también para IgG se han reportado
en la literatura. La imposibilidad de demostrar anticuerpos
IgM en la prueba IgG IFA en sangre de algunos pacientes
con la infección aguda adquirida ha demostrado que se
debe a un efecto inhibidor de altos títulos de anticuerpos
IgG frente a T. gondii.128-129 Este problema puede evitarse
mediante la eliminación de la IgG antes de la presentación
de la prueba IFA IgM. Kits comerciales están disponibles
para este propósito.
La prueba ha sido utilizada con éxito para detectar la to-
xoplasmosis aguda adquirida activa.43,130-132 Después de la
infección aguda, el resultado de la prueba IFA IgM puede
aumentar rápidamente (y en ocasiones antes de los títulos
en pruebas de inmunofluorescencia convencional) a niveles
altos.131 El título posteriormente disminuye y los anticuerpos
pueden desaparecer en varios meses; sin embargo en al-
gunos pacientes, el resultado de la prueba IFA IgM ha sido
positiva con un título bajo durante varios años. Los anticuer-
pos IgM contra T. gondii pueden no ser demostrables en
pacientes inmunodeprimidos con toxoplasmosis aguda y en
pacientes con toxoplasmosis ocular activa aislada. Sólo del
25% al 50% de niños infectados congénitamente tienen an-
ticuerpos IgM específicos para T. gondii demostrables me-
diante pruebas de IFA IgM.95,127,133
Se requieren dos títulos de anticuerpos IgM en sangre de
un recién nacido contra T. gondii para ser considerado como
diagnóstico de toxoplasmosis congénita. En primer lugar, si
la sangre del cordón se examina, o si se obtiene en el pe-
ríodo neonatal precoz en un niño durante cuyo nacimiento
se produjo una “fuga” de la placenta, lo que permitió que
la sangre materna se mezcle con la del niño, puede ocurrir
un resultado falso-positivo en cualquier prueba serológica
para anticuerpos IgM, IgA o IgE. Esta posibilidad puede ser
investigada realizando la prueba en la sangre de la madre.
Si el suero de la madre es negativo para anticuerpos IgM y
el suero del bebé es positivo, el bebé está infectado. Si la
madre y el bebé son positivos, el niño debe ser evaluado
nuevamente varios días más tarde, se debe producir una
fuerte caída en los títulos de IgM IFA si la IgM hubiera sido
adquiridas por vía materna, porque la vida media de la IgM
es de sólo aproximadamente 5 días.134-135 Si el título en el
niño sigue siendo alto o en aumento, se diagnostica la infec-
ción. También pueden ocurrir resultados falsos positivos en
la prueba IgM IFA en sangre que contiene el factor reuma-
toide.136 Este factor puede estar presente no sólo en adultos
sino en los recién nacidos infectados,137-138 supuestamente
como resultado de una respuesta IgM inmune del feto in
utero a la IgG materna transferida de forma pasiva. Después
del tratamiento de la sangre que contiene el factor reuma-
toide con calor, los títulos IgG falsos positivos de la prueba
IgG IFA se hacen negativos, por el contrario, los títulos en
los casos de toxoplasmosis aguda congénita o adquirida, no
se ven afectadas por este tratamiento.
Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas de IgM: El
doble-sandwich ELISA IgM para la detección de anticuer-
pos IgM contra T. gondii fue desarrollado por Naot, Rem-
ington y colegas.26,95,139 En la actualidad es el método más
ampliamente utilizado para la demostración de anticuerpos
IgM contra T. gondii en adultos, fetos y recién nacidos. Esta
prueba es más sensible que la prueba IFA de IgM para el
diagnóstico de infección recientemente adquirida por la ma-
dre. Esta prueba también es útil para el diagnóstico de la
infección congénita por T. gondii.95 De la sangre obtenida
de recién nacidos infectados durante los primeros 30 días
de vida, el 81,2% fueron positivos en la prueba ELISA de
doble-sandwich, mientras que sólo el 25% fueron positivos
en la prueba IFA de IgM. El uso de la prueba ELISA doble-
sandwich de IgM evita resultados falsos positivos en rela-
ción con el factor reumatoide y los resultados falsos nega-
tivos relacionados con la competencia con altos niveles de
anticuerpos IgG maternos que se presentan con la prueba
IFA de IgM. Una serie de modificaciones del método se han
descrito.140-150
Prueba de aglutinación inmunoabsorbente para la de-
mostración de anticuerpos IgM, IgA y IgE (ISAGA):148-152
se utiliza ampliamente por los investigadores, ya que combi-
na las ventajas tanto de la prueba de aglutinación directa y
la prueba ELISA de doble sándwich captura en su especifici-
dad y sensibilidad para la demostración de anticuerpos IgM,
IgA, e IgE151 contra T. gondii. El ISAGA no requiere el uso
de un conjugado enzimático, es tan fácil de realizar como la
prueba de aglutinación directa y se lee de la misma manera
que esa prueba. El uso de la ISAGA evita resultados falsos
positivos en relación con la presencia de factor reumatoide
y/o anticuerpos antinucleares en muestras de sangre; está
disponible un kit comercial de anticuerpos IgM (bioMérieux).
La ISAGA es más sensible y más específica que la IgM IFA
y la IgM ELISA153 y se ha utilizado con eficacia para el diag-
nóstico de la infección congénita.154 Los anticuerpos espe-
cíficos de IgA en la prueba ISAGA indicaron toxoplasmosis
congénita en tres niños en ausencia de anticuerpos IgM
asociados.155 Pinon y colaboradores encontraron anticuer-
pos IgA en suero y líquido cefalorraquídeo de los siete ca-
sos de toxoplasmosis congénita en el período neonatal.153,156
Debido a su alta sensibilidad, el ISAGA detecta anticuerpos
IgM mas rápidamente después de la infección aguda adqui-
rida (por ejemplo, de 1 a 2 semanas) que otras pruebas para
anticuerpos IgM. Esta prueba ha estado disponible sólo en
pocos laboratorios especializados. Al igual que para la ade-
cuada interpretación de todas las otras pruebas serológicas
para el diagnóstico de la infección aguda, se debe utilizar
sólo en combinación con otros métodos serológicos.86,150
El problema de los falsos-positivos en las pruebas
específicas de IgM para Toxoplasma gondii
Los kits de prueba para IgM contra Toxoplasma no están
sujetos a normatización en los Estados Unidos y probable-
mente tampoco en otros países del mundo, y una proporción
importante de ellos no funcionan de forma confiable.94 No
sólo es un problema de falta de confiabilidad de los equipos
de prueba, sino que el uso de los resultados de IgM para
649
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

guiar la atención de la mujer embarazada por los obstetras Cuadro 9-12 Valor diagnóstico de reacción en cadena de polimerasa
en los Estados Unidos y probablemente también en otros (RCP) para diagnóstico prenatal de infección congénita por Toxoplasma
lugares, no siempre están bien informados. En el año 2010, gondii in 339 embarazos6
el 7% de los obstetras diagnosticó uno o más casos de toxo- PCR
plasmosis aguda, y sólo el 12% indicó que una sola prueba
positiva de IgM contra Toxoplasma podría ser un resultado Prueba
Variable positiva/ Intervalo de
falso-positivo. Sólo el 11% recordó una advertencia a todos Valor
los miembros del ACOG en 1997 por la FDA que algunos todas las confianza
kits de IgM contra toxoplasma tienen resultados falsos posi- pruebas
tivos. Una prueba de IgM positiva por sí sola nunca puede
Sensibilidad 37/38 97,4 86,1–99,9
ser utilizada para establecer el diagnóstico de cualquier for-
ma de toxoplasmosis.
Especificidad 301/301 100 98,8–100
Demostración en los líquidos corporales y sangre valor predictivo
37/37 100 90,5–100
positivo
De antígenos: La prueba ELISA se han utilizado para de-
mostrar la antigenemia de T. gondii en los seres humanos valor predictivo
y animales con la infección aguda,157-162 y el antígeno se ha 301/302 99,7 98,7–100
negativo
demostrado en el líquido cefalorraquídeo y el líquido amnió-
Hohlfeld Py col. Prenatal diagnosis de congenital toxoplasmosis with
tico de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita.157 polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 331:695–
Los antígenos de T. gondii también se han demostrado en 699, 1994.
la orina de un niño con infección congénita por ELISA.163
Naturalmente la PCR es la forma más confiable (ver este 3. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en
tema). las 3 pruebas (IgM, IgA y Western blot), se recomienda el
De anticuerpos: Como se dijo la utilidad final de las prue- seguimiento del recién nacido mensualmente durante 6
bas para el diagnóstico de toxoplasmosis depende del con- meses, y luego cada 3 meses hasta el año con IgG para
trol de calidad de los kits comerciales, la confiabilidad del descartar seroconversión.
laboratorio que realiza la prueba y la precisión y la habilidad
de las personas que se encargan de la interpreta-
ción de resultados de acuerdo a la situación clínica
IgG
específica.
Título de anticuerpos

Como se discutió con cada prueba, ciertos métodos ELISA

serológicos son de poca ayuda en el diagnóstico de
toxoplasmosis congénita. Los resultados de estas Test de avidez
pruebas pueden ser débilmente positivas o negati-
vas, incluso en un recién nacido con toxoplasmosis
congénita y en la madre del bebé. Es indispensable
que los expertos bien informados sobre estos te- (1)
mas sean los encargados en manejar estos pacien- IFA
tes. Ver Cuadro 9-12.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Diagnóstico prenatal de la infección por Toxoplasma
Fetal Infección Meses

Debido a las dificultades diagnósticas en el feto

(ver más adelante) y a la incidencia elevada de pa- IgM o IgA
cientes asintomáticos, es evidente que lo mejor es
hacer el diagnóstico en la madre. Como la mayoría IgM ISAGA
Título de anticuerpos

de los casos son asintomáticos, es necesario hacer IgM IFA

serologías seriadas. En países europeos especial-
mente Francia, se hace búsqueda sistemática de
toxoplasmosis congénita obligatoria por la alta inci-
dencia de esta patología en su población (IgM men- IgM ELISA
sual en madres seronegativas),6-7 y rescientemente
se ha introducido en Colombia asi:8 IgA ELISA
1. Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjun-
tamente para el diagnóstico de infección congé- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
nita por Toxoplasma en el recién nacido.
Infección Meses
2. Ante resultados negativos en la IgA y la IgM, se
recomienda la confirmación por Western blot Figura 9-2 Comportamiento promedio de los títulos con diferentes técnicas de anti-
para infección por Toxoplasma. cuerpos. (1) Corte del test de avidez, entre más altos los títulos, mas antigua es la
infección.8
650
 Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS

Cuadro 9-13: Estudio de maternas embarazadas1

Acción a tomas
Interpretación de
los resultados

PRUEBAS
Primer examen durante
Primer examen después de las 12
las primeras 12 semanas
semanas de gestación
de gestación

1 Negativo IgM negativo IgG De recomendación sobre cómo no contagiarse, siga las recomendaciones loca-
No infección: les (riesgo local de contagio)

2 Equívoco IgG (“zona gris”)
y negativo IgM: Sugiere
infección antigua
Nota: Si la IgM es positiva,
vea sección 4
Realice pruebas adicionales para confirmar que el paciente es inmune. Si los
resultados no están disponibles o no son concluyentes, considere que el pacien-
te no es inmune. Siga las políticas locales con respecto a la detección prenatal.

3 Positiva IgG y negativa IgM:
Infección antigua
Repita la prueba 4 semanas
después en el mismo labora-
torio. Si estable, la infección
ocurrió por lo menos 3 meses
antes. No más pruebas.
Pruebas suplementarias, incluya avidez, reque-
rida para juzgar si la infección postconcepcional
puede excluirse. Si la duda continua, haga una
evaluación de ultrasonido, comprobar la ausen-
cia de IgM e IgA específicas el día 3 después del
nacimiento y controlar la desaparición de IgG
durante el primer año de vida.

4 Positiva IgG y positiva IgM:
Infección reciente o IgM
persistente
Mida la avidez de IgG y/o vuel-
va a realizar la prueba 2 y 4
semanas después en el mis-
mo laboratorio. Si la avidez de
IgG es alta y los títulos de IgG
son estables, la infección ocu-
rrió al menos 3 meses antes.
Deja de tomar pruebas. Un
aumento de IgG podría indicar
una infección reciente: consul-
te la sección 6.
Mida la avidez de IgG y/o vuelva a realizar la
prueba 2 y 4 semanas después en el mismo la-
boratorio. Si la avidez de IgG es alta y los títulos
de IgG son estables, la infección ocurrió al me-
nos 3 meses antes. Si no se puede descartar
una infección posterior a la concepción debido
a una primera muestra tardía, se deben discu-
tir los beneficios y riesgos de la amniocentesis.
Verifique la ausencia de IgM e IgA específicas
el día 3 después del nacimiento y controle la eli-
minación de IgG durante el primer año de vida.
Un aumento de IgG podría indicar una infección
reciente: consulte la sección 6.

5 Negativa IgG y positiva IgM: Confirma con otra prueba. Vuelva a realizar la prueba de IgG e IgM a intervalos
Seroconversión temprana o de 7 a 10 días en el mismo laboratorio durante 2 meses para controlar la apa-
IgM natural o falso positiva rición de IgG, lo que confirmaría la seroconversión; en caso contrario, concluya
que la IgM es inespecífica. Nota: la avidez de IgG no es útil en este contexto.

6 Cambio de negativo a Decidir el tratamiento y la evaluación.

positivo el IgG o aumento
en la IgG con IgM alta:
Seroconversión

4. Ante la evidencia de todos los marcadores negativos se
recomienda tamizar a mujeres seronegativas con una
periodicidad mensual con una prueba de IgM para To-
xoplasma.8
La Organización Mundial de la Salud ha solicitado que se
reporten los resultados en unidades internacionales (UI)
para estandarizar todos los test contra un suero estándar
conocido, ya que los títulos que se reportan dependen del
tipo de test y de los estándares de cada laboratorio (IgG:
Sabin-Feldman o IFA7 y para IgM: IgM-IFA o IgM-ISAGA o
IgM-ELISA-C «captura»).161-162
Guía práctica: A toda madre que no tenga títulos antes del
embarazo, ya sea porque no se han tomado o porque fue-
ron negativos, se le deben tomar títulos en la primera con-
sulta. Si la madre es seropositiva antes del embarazo no
hay riesgo.

651
CUIDADOS NEONATALES
Guía práctica para el diagnóstico de la infección en la
mujer embarazada
El comportamiento de los anticuerpos según técnica utiliza-
da (ver Figura 9-2) y el estudio de las maternas embaraza-
das (Ver Cuadro 9-13) hacen el conjunto para entender el
comportamiento de la infección.
Amniocentesis: reacción en cadena polimerasa (PCR)
en el líquido amniótico
Aunque la prueba con PCR en el líquido amniótico es el
método de elección, la cordocentesis166-168 todavía se puede
utilizar cuando los métodos de PCR no están disponibles o
en los raros casos en que el resultado de PCR es negativo y
los hallazgos ecográficos sugieren una infección fetal.
Los resultados del análisis de PCR realizados en diferentes
laboratorios pueden diferir considerablemente, un resultado
que se reporta como positivo o negativo en un laboratorio
puede ser incluso lo contrario en otro laboratorio. En la ac-
tualidad, no existen procedimientos de control de calidad en
los laboratorios que realizan PCR para el diagnóstico prena-
tal en EEUU y posiblemente en otras partes del mundo. Los
resultados de cualquier laboratorio deben ser revisadas con
precaución, y deben solicitarse si es posible, información o
datos sobre la fiabilidad de los datos y la validación de las
pruebas de PCR en ese laboratorio.6
La mayor sensibilidad de la PCR en comparación con los
métodos convencionales explica por qué la infección congé-
nita se había perdido en el pasado cuando se utilizaron los
métodos convencionales menos sensibles. Sin embargo, un
resultado negativo en la prueba PCR en el líquido amniótico
no excluye la infección en el feto.
Aunque hay varios estudios antiguos, en Francia, Wallow y
sus colegas (2009)169 estimaron la sensibilidad, especifici-
dad y valores predictivos positivo y negativo, por trimestre
y a lo largo del embarazo, para la detección de T. gondii
en el líquido amniótico mediante PCR en tiempo real (ver
Cuadro 9-12). El grupo incluyó a 377 mujeres embarazadas
identificadas con infección por toxoplasma por escaneo pre-
natal. Los datos disponibles incluyen la edad gestacional de
la infección materna, los detalles del tratamiento materno,
los resultados de la amniocentesis y el estado de la infec-
ción definitiva del niño. Se practicó análisis de PCR en 261
(69%) de 377 pacientes. A excepción de cuatro resultados
negativos para niños que estaban infectados, el ensayo
PCR fue preciso.
El entusiasmo que se ha generado por la confiabilidad de
la prueba de PCR debe ser atenuado por el hecho de que
debido al retraso que puede producirse entre el momento de
la infección materna y la transmisión del parásito al feto (la
transmisión puede ocurrir después de la fecha de la amnio-
centesis), todas las infecciones congénitas no son ni pue-
den ser identificadas por el diagnóstico prenatal. Evaluacio-
nes neonatales siguen siendo necesarias para determinar
las manifestaciones de la infección y para los que tenían
PCR negativa, para ayudar a excluir de manera más defini-
tiva la infección.
Los exámenes de ecografía siguen siendo necesarios y de-
Sección 9 Infecciones congénitas
ben realizarse cada mes después de un resultado negativo
de PCR en la amniocentesis, debido a que las infecciones
congénitas con una amplia participación y con hidrocefalia
se han producido con un resultado negativo del PCR. Cuan-
do el aspecto ecográfico sigue siendo normal, todavía es
necesario continuar con la evaluación clínica y seguimiento
serológico de los niños hasta que la infección congénita es
definitivamente descartada.6
Inmunoglobulina A: El valor de la demostración de anticuer-
pos IgA contra T. gondii en el feto es bien reconocido,92,172-175
por lo tanto, las pruebas de estos anticuerpos para este
propósito debe ser rutinarias en todos los laboratorios que
puedan practicar estas prueba a los recién nacidos con sos-
pecha de infección congénita por este parásito.
Hay otros elementos estudiados como interferón, y comple-
mento pero no tiene utilidad práctica en el momento para el
diagnóstico.6
Otros biomarcadores: Hay varios estudios que buscan
nuevos biomarcadores inmunológicos para el diagnóstico
precoz y pronóstico de la toxoplasmosis congénita incluidas
las pruebas de respuesta inmune mediada por células como
linfocitos T CD4+, CD25+, IFN-γ+ y CD4+ T específicos de
T. gondii,173 asi como bandas inmunorreactivas.171
Escenarios clínicos (ver Cuadro 9-14)
Escenario clínico 1: embarazo muy temprano (primeras
semanas). Si no hay anticuerpos demostrables, la paciente
no ha sido infectada y debe considerarse en riesgo de infec-
ción. Un título positivo de IgG y un resultado negativo IgM o
una prueba alta avidez de anticuerpos puede ser interpre-
tado como un reflejo de infección varios meses o años an-
tes de la gestación, aunque muy rara vez, anticuerpos IgM
contra T. gondii no se pueden detectar en las infecciones re-
cientes. Esencialmente, no hay riesgo de que el paciente dé
a luz a un niño con infección congénita (a menos de que se
encuentre inmunodeprimida), independientemente del nivel
de título de anticuerpos y excepto los casos mencionados
en los párrafos anteriores sobre contagios excepcionales en
maternas aparentemente seropositivas antes del embarazo.
No importa qué tan alto sea el título, no implica pronóstico.
Si los anticuerpos IgM están presentes, se debe realizar la
prueba de avidez. Si esto no está disponible, se debe reali-
zar IgG, comparar resultados con los de una segunda mues-
tra tomada tres semanas después de la primera. Si no hay
un aumento en los títulos de la prueba de anticuerpos IgG,
la infección fue adquirida antes del embarazo, y no existe
casi ningún riesgo para el feto. Si se observa un aumento en
el título de anticuerpos IgG, la infección probablemente fue
adquirida menos de 2 meses antes, en torno al momento de
la concepción. En esta situación, de todas maneras el ries-
go de dar a luz a un niño infectado es muy baja.
Escenario clínico 2: embarazo temprano (en los primeros
meses), con sospecha de infección aguda. El diagnóstico
depende de tres posibles criterios: (1) la presencia de lin-
fodenopatias compatibles con diagnóstico de toxoplasmo-
sis aguda adquirida,62,126,130,176-183 (2) una prueba de IgG con
títulos altos (300 UI/mL o más), y/o (3) presencia de anti-
652
 Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS

Cuadro 9-14. Respuesta de anticuerpos IgM, IgG, IgA e IgE al toxoplasma en la mujer embarazada 6
ANTICUERPOS NO
INFECCIÓN AGUDA INFECCIÓN CRÓNICA
INFECTADA
IgM
Presente finalmente en casi todos Ausente en la mayoría de casos, pero los
Específica de los casos. El periodo en que los anticuerpos IgM pueden persistir por años
Ausente
Toxoplasma anticuerpos IgM están presentes en el 5% de pacientes asociado con títulos
puede variar de semanas a meses bajos de anticuerpos IgG
IgG
Presente. Aumentan de títulos bajos
(2 UI/mL) a títulos altos (300-6000
Específica de
Ausente UI/mL). Dependiendo de la técnica Presente. Títulos estables o en descenso
Toxoplasma
serológica puede tardar hasta 6
meses para alcanzar títulos pico
Alta, sugestivo de que la infección se
Avidez de IgG Ausente Baja
adquirió 12-16 semanas antes
IgA
Específica de Presente en casi todos los casos.
Toxoplasma El periodo en que los anticuerpos
Ausente Ausente
IgA están presentes puede variar de
algunos meses a un año
IgE
Específica de
Ausente Presente Ausente
Toxoplasma

cuerpos IgM. Si dos de los tres criterios están presentes,
el diagnóstico de toxoplasmosis aguda adquirida debe con-
siderarse probable. Sin embargo, si el título de IgG es me-
nor de 300 UI/mL, un aumento significativo en el título debe
demostrarse en una segunda muestra de sangre obtenida
2 a 3 semanas más tarde. La prueba de avidez es particu-
larmente útil en este contexto. Un resultado que indica alta
avidez representa la adquisición de la infección más de 12 a
16 semanas antes (véase “Prueba de avidez de Ig G”).
Es importante tener en cuenta en la paciente embarazada
en la que se observa la linfadenopatía que los resultados
de avidez alta son demostrables sólo en aquellas mujeres
cuya linfadenopatía se había desarrollado al menos 4 me-
ses antes.184 Por lo tanto, un resultado de alta avidez en una
mujer embarazada con desarrollo reciente de linfadenopatía
(por ejemplo, de 2 o 3 meses antes de realizar la prueba de
avidez) sugiere una causa distinta a la toxoplasmosis y se
justifica otro tipo de análisis para determinar la causa de la
linfadenopatía.
Escenario clínico 3: sospecha de toxoplasmosis congénita
en un recién nacido. El diagnóstico de la infección aguda
adquirida en las mujeres que acaban de dar a luz a un niño
con sospecha de toxoplasmosis congénita rara vez es difí-
cil. Como regla general, el diagnóstico de infección reciente
en la madre se basa en el título de IgG y los resultados de
las pruebas de anticuerpos IgM. Paradójicamente, el exa-
men de sangre materna con frecuencia es más útil para el
diagnóstico de toxoplasmosis congénita subclínica o atípico
en un recién nacido que es el examen de sangre del niño. Si
el anticuerpo IgM se detectó en la madre y si los resultados
antes de esta prueba serológica no se encuentran disponi-
bles, debe examinarse clínica y serológicamente su recién
nacido para descartar una infección congénita.
Ya que los anticuerpos IgM, medidos por ELISA o ISAGA
puede persistir durante meses o incluso años, su mayor va-
lor está en la determinación de una mujer embarazada exa-
minada tempranamente durante la gestación, no la que ha
sido recientemente infectada. Un resultado negativo prác-
ticamente descarta la infección recientemente adquirida a
menos que la sangre sea analizada a final de la gestación
(en cuyo caso los anticuerpos IgM pueden ya no detectar-
se), o muy temprano después de la infección aguda, ya
que todavía no ha ocurrido una respuesta de anticuerpos.
Un resultado positivo en la prueba de IgM es más difícil
de evaluar, a menos que se pueda demostrar un aumento
significativo en los título de IgG o IgM o cuando la sangre
se examina en pareja con la del recién nacido o cuando
los resultados de otras pruebas (por ejemplo, pruebas de
anticuerpos IgA e IgE y la prueba de SA/AC) sugieren una
infección reciente. Es más probable que un título muy alto
de IgM, IgA o IgE refleje una infección reciente, a pesar de
que tales títulos altos pueden persistir durante meses. Estos
sueros positivos deben ser confirmados con otros métodos,
tales como el SA/AC o prueba de avidez.
En la inusual situación en la que una mujer embarazada
tiene un título positivo de anticuerpos IgM y un título persis-
tentemente negativo de IgG, debe sospecharse un resulta-
do faso-positivo de anticuerpos IgM, y si es posible, estos
pacientes deben tener anticuerpos IgG medidos por un mé-
todo diferente.178-179,185 En poblaciones de alta prevalencia,
para prevenir la infección materna al final del embarazo, el
grupo francés como se dijo, sugiere que las pruebas sero-

653
CUIDADOS NEONATALES
lógicas de mujeres seronegativas que han sido examinados
mensualmente deben continuar de tal manera que la última
muestra de sangre se obtenga aproximadamente 30 días
después de haber dado a luz.185
Recién nacido: Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA con-
juntamente para el diagnóstico de infección congénita por
Toxoplasma en el recién nacido. Ante resultados negativos
en la IgA y la IgM en el recién nacido, se recomienda la con-
firmación por Western blot para infección por Toxoplasma.8
Diagnóstico serológico del recién nacido
Debido al pleomorfismo de la toxoplasmosis congénita, a
que la infección es subclínica con mucha frecuencia en el
recién nacido y debido a que la infección puede confundir-
se con otras infecciones y enfermedades del recién naci-
do, el diagnóstico de enfermedad congénita por T. gondii
es mucho más complicado de lo que es el diagnóstico de la
infección adquirida en la madres. Es particularmente difícil
debido a la alta prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii
en mujeres normales en edad fértil en gran parte del mundo.
Así, un alto título de anticuerpos en el recién nacido pueden
reflejar simplemente una infección pasada o reciente en la
madre (los anticuerpos IgG de la madre pueden haber pa-
sado por vía transplacentaria al feto).
Aunque la presencia en el recién nacidos de IgM puede ser
un método útil de diagnóstico, en la actualidad, el consenso
de las personas que trabajan en la respuesta inmunológica
a la infección perinatal es que suficientes resultados “falsos
negativos” se producen para sugerir que la cuantificación
de IgM en el recién nacido no puede ser de aplicación uni-
versal para el diagnóstico de la infección.43,186-187 Además, el
paso de sangre de la madre al recién nacido durante el par-
to puede ser una causa de IgM falso positivo (ver sección
de pruebas de laboratorio de IgM). Los anticuerpos especí-
ficos IgM detectables no están presentes en la sangre de la
mayoría de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita
(75%) cuando se realiza la prueba IFA de IgM.133 Esta tasa
de resultados falsos negativos fue sólo aproximadamente
del 20% si se usa el método ELISA doble sándwich de IgM85
Debido a la alta incidencia de resultados falsos negativos
para la prueba IFA de IgM, se recomienda utilizar en su lu-
gar la prueba ELISA de IgM o el método ISAGA. Es de des-
tacar que la proporción de niños que muestran anticuerpos
IgM es el mismo si la enfermedad se manifiesta clínicamen-
te o es subclínica.
Se han demostrado anticuerpos IgA en un porcentaje hasta
del 90% de los recién nacidos con infección congénita,92,188
lo que es un testimonio más del gran valor de las pruebas
de estos anticuerpos. Varios investigadores han informado
de una mayor sensibilidad de la determinación de anticuer-
pos IgA que de los anticuerpos IgM para el diagnóstico en
los niños infectados.91-92,189-191 Sin embargo, como subraya-
ron Foudrinier y colaboradores, la especificidad de la de-
tección de IgA al nacimiento debe ser confirmada porque
se encuentran resultados equívocos y positivos de IgA en
la prueba en recién nacidos durante los primeros días de
vida, mientras que la sangre posteriormente se convierte
en negativa en menos de 10 días.190 Estos autores llegaron
Sección 9 Infecciones congénitas
a la conclusión de que en un recién nacido de una madre
con anticuerpos IgA o IgM contra T. gondii, y que presente
un resultado positivo de IgA o IgM en las pruebas, deben
ser interpretadas con cautela y ser confirmadas después de
aproximadamente 10 días de vida, a menos que el diagnós-
tico se establezca antes de este tiempo por otro método. Se
necesitan más datos para aclarar si todos los recién nacidos
con un resultado positivo de IgA o títulos de anticuerpos IgM
en aproximadamente 10 días de edad están realmente in-
fectados, especialmente en aquellos casos en que la madre
tenía títulos de anticuerpos IgA o títulos de anticuerpos IgM
muy altos. Sin embargo cabe destacar que, nunca el grupo
de Palo alto, California6 ha observado un resultado falso-
positivo después del primer día de vida cuando se utiliza la
prueba ISAGA para la detección de anticuerpos IgM.
Forma subclínica
El ideal es aislar el parásito. Ante la falta de demostración
del parásito, un examen de seguimiento de anticuerpos IgM
o IgA frente a T. gondii de los niños con sospecha de toxo-
plasmosis es el único medio de hacer un diagnóstico sero-
lógico de la toxoplasmosis subclínica. Para la correcta inter-
pretación de los títulos de la prueba en los niños que han
pasado el período neonatal inmediato, es importante enten-
der cómo los anticuerpos IgG maternos que se transmiten
pasivamente, disminuyen en el recién nacido no infectado.
La producción de anticuerpos en niños con toxoplasmosis
congénita varía considerablemente de un caso a otro y tam-
bién se ve afectada por el tratamiento. Estos datos impiden
la aceptación de que todos los niños con un título positivo a
los 4 a 6 meses tienen toxoplasmosis congénita.
Estudios serológicos en líquido cefalorraquídeo (LCR),
en orina y sangre
Los títulos elevados de anticuerpos contra T. gondii a menu-
do se observan en el líquido cefalorraquídeo de los recién
nacidos con toxoplasmosis congénita. Sin embargo, la pre-
sencia de anticuerpos no prueba que el estímulo antigénico
o la formación de anticuerpos se ha producido en el sistema
nervioso central debido a que la cantidad de anticuerpos en
el LCR de estos recién nacidos, por regla general, es igual
a la cantidad de anticuerpos en su sangre. Por lo tanto, la
demostración de altos títulos de anticuerpos IgG en el LCR
en los recién nacidos no es útil para el diagnóstico. Por otro
lado, la demostración de anticuerpos IgM en el LCR, es-
pecialmente en ausencia de anticuerpos IgM en la sangre,
apoya el diagnóstico de la infección por T. gondii en el SNC.
Es importante anotar que el método de elección para la de-
tección del parásito en el líquido cefalorraquídeo es la PCR.
Es a la vez muy sensible y específica para este fin.55,192-193
Fuentes y sus colegas55 detectaron el parásito por PCR
en sangre y líquido cefalorraquídeo de tres de cada cuatro
recién nacidos sospechosos de estar infectados congéni-
tamente por T. gondii y por PCR en la orina de cada uno
de los cuatro recién nacidos. Los investigadores advirtieron
que debido a que solamente la orina de los recién nacidos
sintomáticos fue examinada, será necesario evaluar la uti-
lidad de la PCR en la orina de los bebés asintomáticos. La
654

utilidad de este método ha sido confirmada precozmente en
sangre194 en 5 de 6 neonatos, por lo cual es un arma de
utilidad aunque naturalmente debe seguirse los casos sero-
lógicamente para los no diagnosticados. La utilidad de PCR,
especialmente en tiempo real es clara pero requiere rigor en
la técnica para evitar contaminación. 195
TRATAMIENTO
La eficacia del tratamiento de toxopasmosis aguda clíni-
camente manifiesta es evidente6 aunque no existen datos
suficientes para permitir una evaluación adecuada del tra-
tamiento en el niño infectado asintomático. Sin embargo, la
mayoría de los investigadores considera que el tratamiento
de estos niños debe llevarse a cabo con la esperanza de
prevenir la alta incidencia de secuelas tardías adversas en
los niños que reciben tratamiento inadecuado o que no reci-
ben tratamiento.6,196 Al parecer el parásito nunca se elimina
por completo a pesar de la mejor terapéutica y naturalmente
en muchos casos se hace el diagnóstico cuando ya la ma-
yoría del daño está hecho.7 Además, los agentes que pue-
den ser recomendados para el tratamiento específico en la
actualidad son beneficiosos contra la forma de taquizoitos,
pero ninguno ha demostrado la erradicación efectiva de la
forma en quiste, especialmente en el sistema nervioso cen-
tral y ojos.
Medicamentos
La espiramicina es un antibiótico macrólido que tiene un es-
pectro antibacteriano comparable a la de la eritromicina y es
activo frente a T. gondii, como se ha demostrado en experi-
mentos con animales.199-200 Los estudios in vitro también han
sido reportados.201 La concentración real necesaria para in-
hibir el crecimiento o destruir el organismo se desconoce.
Se ha descrito la persistencia excepcionalmente larga de
este medicamento en los tejidos202-203 en comparación con
la eritromicina, la oleandomicina, o la carbomicina. Estos
niveles altos en el tejido pueden explicar las observaciones
que la espiramicina es mucho más activa in vivo contra las
bacterias susceptibles. Se ha publicado una revisión de este
agente antimicrobiano.204 En el régimen clásico de 3 gramos
al día para las madres, la concentración en suero del cordón
umbilical se ha observado de aproximadamente la mitad y
los niveles de la placenta aproximadamente de tres a cinco
veces mayor que el nivel en el suero materno correspon-
diente.205 Los investigadores consideraron que los niveles
alcanzados en la placenta son amplios para el tratamiento
de T. gondii en ese órgano, pero los niveles séricos en el
cordón son insuficientes para el tratamiento del feto en el
útero ya que no entra la barrera hematoencefálica.1 Para
evaluar la efectividad de la espiramicina en la materna se
estimó un OR ajustado de 0,42 (IC 95% 0,2-0,9) para riesgo
de síntomas clínicos en el niño si el tratamiento prenatal con
espiramicina era dado en las primeras 4 semanas luego de
seroconversión, y un OR ajustado de 0,64 (IC 95% 0,4-0,99)
si se daba posterior a este tiempo.8
La farmacocinética de la espiramicina presenta variaciones
individuales. En la actualidad, la única indicación para la
que se usa es en la madre con infección activa para tratar
de reducir la transmisión al feto.206 Cabe señalar que la es-
Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS
piramicina no pudo evitar neurotoxoplasmosis en pacientes
inmunodeprimidos,207 pero puede reducir la severidad de la
infección en el feto, porque retrasa la transmisión a un tiem-
po posterior en la gestación cuando la transmisión se asocia
con manifestaciones menos severas de la infección.
Una revisión sistemática incluyó 22 cohortes europeas (550
niños) y 4 cohortes de otros países (141 niños) para evaluar
el efecto de la espiramicina y la pirimetamina-sulfadiazina
sobre el riesgo de transmisión al niño. Se encontró que el
tratamiento con espiramicina (3 g/día hasta el parto) era
efectivo para la prevención de la transmisión si este se
iniciaba en las primeras 3 semanas posteriores a la sero-
conversión (OR 0,48; IC 95% 0,2-0,8). No se encontró un
efecto benéfico si el tratamiento se administraba entre 5 a
8 semanas luego de seroconversión o luego de 8 semanas
de seroconversión.8
La Pirimetamina, es un medicamento contra la malaria. La
persistencia de este medicamento en la sangre fue reco-
nocida hace muchos años en los pacientes que recibieron
profilaxis contra la malaria con 25 mg de dosis semanales.
La vida media plasmática en adultos es de aproximadamen-
te 100 horas.208-210 Se ha reportado farmacocinética de la
pirimetamina en los recién nacidos y los menores de 1,5
años de edad.211 La vida media en sangre en los niños es
de aproximadamente 60 horas. Los niveles de líquido cefa-
lorraquídeo son del 10% al 20% de los niveles séricos toma-
dos simultáneamente.
Resultados favorables para los recién nacidos con enferme-
dad importante (por ejemplo, microcefalia, calcificaciones
cerebrales múltiples, hidrocefalia, meningoencefalitis, trom-
bocitopenia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis activa) se
han asociado con la terapia durante el primer año de vida.
La concentración inhibitoria y la concentración bactericida
dependen del sistema de prueba utilizado, la cepa del pa-
rásito y cuándo se realiza la prueba.211-212 Un estudio ob-
servacional que incluyó a 293 pacientes evaluó en mujeres
con seroconversión o bebés con infección de toxoplasmosis
congénita el tratamiento prenatal con espiramicina vs. piri-
metamina vs. no tratamiento. La terapia redujo las secuelas
neurológicas graves pero no se observaron diferencias en-
tre espiramicina y pirimetamina-sulfadiazina.8
La pirimetamina inhibe la dihidrofolato reductasa, lo cual es
importante en la síntesis de ácido fólico, y puede producir
depresión reversible y generalmente progresiva de la mé-
dula ósea.213-214 La neutropenia reversible es el efecto tóxico
más frecuente, aunque también puede ocurrir la depresión
de plaquetas y anemia. Otros efectos secundarios menos
graves son problemas gastrointestinales, dolores de cabe-
za, y un mal sabor en la boca. El ácido folínico (en forma
de leucovorina cálcica o folinato de calcio) se ha utilizado
para proteger la médula ósea de los efectos tóxicos de la
pirimetamina.215
Efectos teratógenos de la pirimetamina: En experimentos
con pirimetamina se informó un efecto en los fetos de ratas
que va desde retraso en el crecimiento hasta la muerte, de-
pendiendo de la cantidad de pirimetamina administrada a
sus madres durante el embarazo.216-218 En todos estos estu-
dios, la pirimetamina fue administrada durante el período de
655
CUIDADOS NEONATALES
organogénesis temprana, que es el período máximo de la
susceptibilidad al daño causado por agentes teratogénicos.
La pirimetamina y sulfadiazina actúan sinérgicamente con-
tra T. gondii, con ocho veces la actividad conjunta que se
espera simplemente de los efectos aditivos.6,219 En conse-
cuencia, el uso simultáneo de ambos fármacos está indica-
do en todos los casos.
Las pruebas comparativas han demostrado que la sulfapi-
razina, sulfametazina y sulfamerazina son casi tan eficaces
como la sulfadiazina.6,220 Todas las otras sulfonamidas ensa-
yadas (sulfatiazol, sulfapiridina, sulfadimidina, sulfisoxazol)
son mucho menos eficaces y no se recomiendan.
Dorangeon y colaboradores estudiaron el paso transplacen-
tario de la combinación de pirimetamina- sulfadoxina (Fan-
sidar) mediante la medición de los niveles de las drogas en
la madre y el recién nacido al momento del parto.221 Se ob-
servó que los niveles de la pirimetamina en el recién nacido
fueron del 50% al 100% y los de la sulfadoxina práctica-
mente el 100% de los niveles maternos, dependiendo de
cuándo se administró la última dosis a la madre. Los autores
reconocen las limitaciones de su estudio; que no evalúa los
niveles en el feto en diferentes momentos durante la gesta-
ción, cuando los niveles adecuados de los medicamentos
son especialmente importantes.
Villena y sus colegas, en Francia, han informado de una am-
plia experiencia con el tratamiento de sulfadoxina-pirimeta-
mina para la toxoplasmosis congénita en el bebé y la madre
cuando el diagnóstico prenatal fue positivo. 222-223 Aunque en
la actualidad en los Estados Unidos no se recomienda el
uso de la sulfadoxina-pirimetamina para mujeres embara-
zadas, recién nacidos o niños con infección por T. gondii,
esta combinación de fármacos es cada vez más usado en
Europa.224
Según los grupos europeos, la administración de Fansidar
cada 2 semanas es un régimen más conveniente que la ad-
ministración diaria de pirimetamina y sulfadiazina y se utiliza
habitualmente en muchas zonas de Francia.225 No se repor-
tó toxicidad hematológica cuando se administró este régi-
men,209 en contraste con neutropenia relativamente frecuen-
te, pero fácilmente reversible (se requiere un seguimiento
hematológico frecuente) en niños que recibieron 1 mg/kg de
pirimetamina al día o tres veces por semana.211,226 Se ha re-
portado toxicidad grave y potencialmente mortal con el uso
de Fansidar en otros contextos clínicos y este hallazgo ha
llevado a la reticencia por parte de algunos investigadores
y médicos para recomendar su uso cuando otros medica-
mentos, especialmente sulfonamidas con vidas medias más
cortas, son igual o potencialmente más eficaces.227 Tales
efectos secundarios graves no han sido reportados en los
estudios de la toxoplasmosis congénita tratados con Fansi-
dar, pero a pesar de que se estima que la incidencia de he-
patotoxicidad mortal228 es muy bajo, el número de mujeres y
niños que han recibido tratamiento con esta droga a la fecha
no son suficientes para excluir la posibilidad de que pueda
ocurrir.229-230
Sección 9 Infecciones congénitas
Otras drogas
En la actualidad, no hay datos clínicos disponibles para
permitir la recomendación de alguna de las drogas que se
describe a continuación para el tratamiento de la paciente
embarazada inmunocompetente, feto o recién nacido.
Trimetopim mas sulfametoxazol: A pesar de los informes
del éxito del tratamiento de la toxoplasmosis murina con
una combinación de trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-
SMX),231-232 se ha encontrado que la trimetoprima sola tie-
nen un efecto menor frente a T. gondii tanto in vitro como
in vivo.233-234 La combinación de este fármaco con sulfame-
toxazol es sinérgica in vitro,232 pero es mucho menos ac-
tiva in vitro e in vivo que la combinación de pirimetamina
y sulfonamidas. No se recomienda su uso en el feto o el
recién nacido infectado en la ausencia de ensayos cuida-
dosamente diseñados que revelan la eficacia del TMP-SMX
en la toxoplasmosis congénita. Cuando la terapia parenteral
es esencial debido a una enfermedad gastrointestinal, este
medicamento puede proporcionar un tratamiento alternativo
transitorio.
Clindamicina: este medicamento ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento de la toxoplasmosis murina237-238 y la infec-
ción ocular en conejos.239 Sin embargo, es necesario reali-
zar estudios antes de que pueda ser recomendada para el
tratamiento habitual de la infección congénita en los bebés
o mujeres embarazadas. Cuando este antibiótico se ha utili-
zado en combinación con la pirimetamina en pacientes con
SIDA que tienen encefalitis por toxoplasma, los resultados
han sido comparables a los del tratamiento con pirimetami-
na-sulfadiazina.240-241
Derivados tetraciclínicos: Tanto la doxiciclina242 como la
minociclina243-244 tienen una eficacia en el tratamiento de la
toxoplasmosis murina. La doxiciclina fue utilizada con éxito
en dos pacientes con SIDA que tenian encefalitis toxoplás-
mica cuando se administró a 300 mg por día por vía intra-
venosa en tres dosis divididas,6 pero cuando se administró
por vía oral en dosis de 100 mg dos veces al día en seis
de los pacientes que tenían intolerancia a la pirimetamina-
sulfadiazina, cinco pacientes tuvieron recurrencias neuroló-
gicos y radiológicos asociadas mientras reciben el fármaco.6
El estudio adicional de las tetraciclinas en el tratamiento de
la toxoplasmosis en los adultos es probable que implique su
uso en combinación con otros agentes antimicrobianos. No
hay datos disponibles sobre su uso en los niños recién naci-
dos o niños pequeños con toxoplasmosis, ni se recomienda
para este fin.
Macrólidos: la roxitromicina,245-246 la claritromicina,247 y la
azitromicina azálido248 han demostrado tener actividad fren-
te a T. gondii in vivo en un modelo murino. Cuando se utiliza
en combinación con la pirimetamina, tanto la claritromicina
como la azitromicina han tenido éxito en el tratamiento de
encefalitis toxoplásmica en pacientes adultos con SIDA.6,248
En los pacientes sin SIDA, la combinación de pirimetamina
más azitromicina parece tener una eficacia similar a la piri-
metamina más sulfadiazina medida como el tiempo de reso-
lución de la enfermedad ocular activa en pacientes con co-
riorretinitis recurrente.249-250 Los ketólidos también son activo
656

tanto in vitro como in vivo en el modelo de ratón de la toxo-
plasmosis.251-253 Un grupo brasilero encontró que diferentes
formas genéticas del parásito que frecuentemente producen
formas de infección más severas en Brasil, responden dire-
rente al tratamieto con azitromicina.254
Atovacuona: Se ha informado que este medicamento tie-
ne una potente actividad in vitro contra taquizoitos y formas
de quiste,255-256 frente a diferentes cepas de T. gondii255 Se
ha utilizado en pacientes con SIDA con encefalitis por toxo-
plasma, con resultados alentadores,257-258 pero se produjo
recaída en aproximadamente 50% de los pacientes en los
que se uso la atovacuona para el tratamiento agudo y con-
tinuó como terapia única de mantenimiento.257-258 La combi-
nación de pirimetamina y atovacuona puede resultar más
útil.257 La biodisponibilidad del fármaco es mejor cuando
el medicamento se ingiere con los alimentos. La confiabi-
lidad de la absorción de esta droga sigue siendo un pro-
blema.257-258 Este medicamento nunca debe ser usado solo
para el tratamiento de la infección aguda, sino que debe
ser administrado en combinación con medicamentos como
la pirimetamina. Los efectos adversos observados en es-
tos estudios incluyeron anomalías de las enzimas hepáticas
(50%), rash (25%), náuseas (21%) y diarrea (19%).259 La
leucopenia asociada con la combinación de pirimetamina y
atovacuona ha respondido a ácido folínico o folinato de cal-
cio (leucovorina).257
Fluoroquinolas: Un número de estos medicamenots han
demostrado ser activas contra T. gondii in vitro e in vivo en
un modelo de ratón de la infección aguda. Su actividad pue-
de ser mejorada cuando se utiliza en combinación con piri-
metamina, sulfadiazina, claritromicina o atovacuona.254,260-261
Tratamiento a la madre
Debido a la imposibilidad de saber si la madre que adquiere
la enfermedad durante el embarazo ha transmitido la infec-
ción al feto, la decisión de aborto terapéutico en los países
donde existe es muy difícil, especialmente siendo la infecti-
vidad baja en este tiempo de edad gestacional aunque ge-
neralmente muy severa; en este caso es útil el diagnóstico
prenatal. No hay duda de que el tratamiento disminuye el
riesgo de infección en el feto aunque no todo lo que se de-
searía,197 por lo cual se recomienda tratar a la madre ideal-
mente lo mas cerca a la seroconversión por lograrse mejo-
res resultados.262
Debido a la posible teratogenicidad de la pirimetamina no
se recomienda antes de la semana 14-18 de gestación.
Aunque ambos regímenes de la mezcla de pirimetamina y
sulfadiazina versus la espiramicina son efectivos en reducir
la incidencia aunque mejor con la pirimetamina, no así los
casos severos de toxoplasmosis congénita, probablemente
por aumentar el número de pacientes que sobreviven que
de otra forma hubieran sido mortinatos. Por el momento se
podría postular el tratar con espiramicina o sulfadiazina las
primeras 14-18 semanas y pirimetamina y sulfadiazina los
otros dos trimestres. Toda madre con PCR (+) debe recibir
pirimetamina y sulfadiacina. Algunos recomiendan la clinda-
micina, aunque puede producir colitis seudomembranosa.7
Para las dosis y el tiempo de tratamiento ver Cuadro 9-15.
Sección 9 Infecciones congénitas. TOXOPLASMOSIS
Este tratamiento tan prolongado en la madre y el feto es
debido a que los medicamentos antes mencionadas son ac-
tivas sobre los traquizoitos en fase de multiplicación, pero
los braquizoitos que producen el estado crónico no son sus-
ceptibles.6,7,198
Tratamiento del recién nacido
La espiramicina ya no se usa para el tratamiento posnatal
de la toxoplasmosis congénita debido a la falta de difusión
de esta molécula en el parénquima cerebral.1
Las dudas del tratamiento y su efectividad también han
estado presentes en la terapia del recién nacido y el niño
mayor de 1 año, tanto sintomático como asintomático, sin
embargo, los mejores resultados favorecen el tratamiento,
por lo cual es necesario tratar.6,8 Como se mencionó en los
párrafos anteriores, es indispensable evaluar la necesidad
de tratamiento y naturalmente confirmar la infección.
Duración del tratamiento
Entre los niños que recibieron la combinación de pirimetami-
na y sulfadiazina durante períodos relativamente breves, se
desarrollaron secuelas adversas de la enfermedad.263-264 Los
investigadores, recomiendan que la terapia debe continuar
por un año, como se indica en el Cuadro 9-14. Le recomen-
dación es que se utilice la combinación de pirimetamina y
sulfadiazina por todo el período de 1 año.
En algunas zonas de Europa, el tratamiento se continúa
durante los primeros 2 años de vida. No se ha observado
enfermedad activa o progresión de los signos o síntomas al
interrumpir el tratamiento al año de edad.6
Muestreo sistemático
Es evidente que se debe hacer en la madre ya que es mu-
cho más fácil durante el embarazo. El costo/beneficio debe
estudiarse en cada población. En el recién nacido no se
recomienda excepto con sintomatología evidente o títulos
sospechosos en la madre, ya que de otra manera es pérdi-
da de tiempo y dinero.265-266
Sólo un programa de escaneo serológico durante la ges-
tación detecta la infección aguda adquirida y así facilita el
diagnóstico y tratamiento de la infección del feto y del recién
nacido.
El costo-efectividad del escaneo sistemático de la mujer du-
rante el embarazo depende de una variedad de factores,
incluyendo el costo de las pruebas y con qué frecuencia se
emplean en comparación con el costo para la sociedad de
cuidar a los niños enfermos que nacerían por la falta de de-
tección.197,267-273 Es crucial que las pruebas iniciales se rea-
licen tan pronto como sea posible, pero por lo menos a las
10 a 12 semanas de gestación. (Idealmente, la prueba de
todas las mujeres antes del embarazo podría identificar a
aquellas en situación de riesgo.)
Prevención
Si la materna se trata durante el embarazo, los resultados
657
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

Cuadro 9-15 Guías de manejo para el tratamiento de Infección por Toxoplasma gondii en mujeres embarazadas e infección por toxoplasmosis congénita
en el feto, recién nacido, y niño mayor1,6,8
Infección Medicamento Dosis Duración de la terapia
En mujeres embarazadas infectadas durante la gestación
Primeras 18 semanas de gesta- Hasta que la infección fetal se
ción o hasta el término si el feto documente o hasta que se excluya
Espiramicina 1g cada 8 horas sin comida
no está infectado por amniocen- a las 18 semanas de la gestación
tesis a las 18 semanas (también vea el texto)
Dosis de carga: 50 mg cada 12 horas
Pirimetamina más durante 2 días; luego en día 3, 50 mg Hasta el parto
por día
Carga 75 mg, continuar con 50 mg
Sulfadiazina más Hasta el parto
Si las infecciones fetales se con- cada 12 horas.
firmaran después de las semanas
18 de gestación y en todas las o dosis de carga de 50 mg/kg según sulfadoxina el primer día luego 1 com-
mujeres infectadas después primido = 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina (Fansidar) cada Hasta el parto
8 días*

Durante y hasta 1 semana des-

Leucovorin (ácido folínico)
En el recién nacido hasta el año de edad
Pirimetamina más
10-20 mg por día.1
pués de la pirimetamina
Dosis de carga: 1 mg/kg cada 12 ho-
ras durante 2 días; luego en día 3, 1
mg/kg por día 1 año

Sulfadiazina más Dosis de 50 mg/kg cada 12 horas

o Pirimetamina + sulfadoxina tabletas (1 comprimido = 500 mg de sulfa-
doxina y 25 mg de pirimetamina) Se da disuelto e igualmente con base en
la dosis de sulfadoxina 25 mg/kg cada 8 días. Se da una dosis de carga de
50 mg/kg según sulfadoxina el primer día, y luego 25 mg/kg en dosis única
semanal.8 1 año
Infección congénita por T. gondii
en el recién nacido o el niño con- o Pirimetamina 1 mg/kg/día vía oral más clindamicina 30 mg/kg/día intramus-
firmada cular dividida en 3 dosis en fase aguda y luego pasar a vía oral a 20 mg/kg/día
dividido en 3 dosis (clindamicina suspensión 75 mg = 5 mL)8
Durante y hasta 1 semana des-
Leucovorin (ácido folínico) 10 mg 3 veces/semana
pués de la pirimetamina
Corticoesteroides se continúan
Corticoesteroides** (prednisona)
hasta la resolución del aumento de
se ha usado cuando la proteína del
0,5 mg/kg cada 12 horas las proteínas del LCR (≥ 1 g/dL) o
LCR es ≥ 1 g/dL y cuando la corio-
coriorretinitis activa que amenaza
rretinitis activa amenaza la visión
la visión
Coriorretinitis/Uveitis en niños mayores**
Dosis de carga: 1 mg/kg cada 12 hr Usualmente 1–2 semanas des-
(máximo 50 mg) durante 2 días; luego pués de que los signos y síntomas
Pirimetamina[†] más
en día 3, mantenimiento, 1 mg/kg por se hayan resuelto
día (máximo 25 mg)
Dosis de carga: 75mg/kg; luego a las
Sulfadiazina más 12 horas, mantenimiento, 50 mg/kg
Coriorretinitis activa en niños ma- cada 12 horas
yores por T. gondii confirmada Durante y hasta 1 semana des-
Leucovorin (ácido folínico) 10 mg 3 veces/semana
pués de la pirimetamina
Los esteroides se continúan hasta
1mg/kg/día, máximo 40mg por día la resolución de la inflamación
Corticosteroides (prednisona)** seguido por el disminución controla- (usualmente 1–2 semanas) segui-
da rápida do por una disminución controlada
rápida
* Hay duda sobre toxicidad y niveles terapéuticos 8
** Recomendaciones del Laboratorio de Serología de Toxoplasma de la Fundación Médica de Palo Alto [PAMF-TSL], Palo Alto, Calif; http://www.pamf.
org/serology/; correo electrónico: toxolab@pamf.org.
† Debe monitorizarse anemia megaloblástica, granulocitopenia, o trombocitopenia; recuento celular, incluir plaquetas, (ver texto).
‡ La decisión sobre cuándo empezar el pirimetamina/sulfadiazina/leucovorina para la mujer embarazada se basa en una valoración del riesgo de infec-
ción fetal, incidencia de resultados falsos positivos y falso-negativos de la amniocentesis por RCP, aunque la prueba del RCP resulta razonablemente
determinante del manejo terapéutico

658

neonatales mejoran.28 Desafortunadamente, la falta de bús-
queda y tratamiento de la toxoplasmosis congénita, ha pro-
ducido una incidencia alta de coriorretinitis que podía haber-
se prevenido.265
Prevención de infecciones en la madre
Los estudios del conocimiento y las recomendaciones a las
maternas y a los profesionales de la salud han dado resul-
tados muy variados y todos los estudios han sido hechos
en países industrializados, es posible que en nuestro medio
sea peor. Desafortunadamente en el mejor de los casos,
solo la mitad de pacientes diagnosticados con toxoplasmo-
sis congénito se ha podido identificar la posible fuente de la
infección.1
Las mujeres embarazadas deben evitar comer cordero, cer-
do y carne de res crudos o poco cocidos debido al riesgo de
contaminación por T. gondii. También deben evitar el con-
tacto con heces de gato u objetos o materiales contamina-
dos con heces de gato porque son altamente infecciosos si
albergan ooquistes de T. gondii y las cajas de arena des-
tinada a recolectar las excretas de gato no deben perma-
necer expuestas a las moscas y demás insectos. Además
se ha identificado que el manejo de tierra durante cultivos
de hortalizas sin guantes por ejemplo, la manipulación de
frutas u hortalizas, o el comerlas sin lavar se ha identificado
como un factor de riesgo. En general el manipular o ingerir
cualquier alimento crudo sin lavar se considera de riesgo.
Naturalmente el comer sin lavarse las manos es también un
factor de riesgo.1
Las mujeres embarazadas no deben comer productos lác-
teos no pasteurizados (incluidos todos los quesos blandos),
carnes preparadas (salchichas, fiambres y paté) y aves de
corral poco cocidas porque estos alimentos a menudo con-
tienen además del T. gondii, Listeria monocytogenes, que
se asocia con infección materna, aborto espontáneo, infec-
ción fetal y mortinatos, así como otros patógenos como E.
coli 0157 enterohemorrágico y Staphylococcus aureus.3
Otra posibilidad de prevención incluye el desarrollo de una
vacuna pero esta todavía en etapas muy experimenta-
les.261,262,263,264,265
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CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Patología
Es el virus más grande y mas complejo de la familia de los
herpesvirus. Es un virus muy común e infecta una propor-
ción importante de los seres humanos. La prevalencia mun-
dial es muy alta, ver Figura 9-3 y 9-4).
Los primeros reportes de cambios histopatológicos asocia-
dos con infecciones por CMV se basaban en la demostra-
ción de cambios clásicos caracterizada por citomegalia e
inclusiones nucleares y citoplasmáticas. Las características
distintivas incluyen células grandes 230 nm de diámetro con
un núcleo grande que contiene inclusiones redondas, ova-
ladas, o reniformes. Estas inclusiones grandes están sepa-
radas de la membrana nuclear por una zona clara que da la
apariencia a la inclusión de ojo de búho. Estas inclusiones
están diseminadas por el tejido y pueden no verse en bús-
quedas rutinarias.1
Se calcula que nacen alrededor de 40.000 neonatos infecta-
dos en EEUU al año. Aproximadamente 10% son sintomáti-
Costa de Marfil, Tanzania
Porcentaje de la población con
anticuerpos positivos
Nace 3-6 m 4-9 10-15 16-21 22-27 28-35
AÑOS
Figura 9-3 Prevalencia de anticuerpos al citomegalovirus relacionada con la edad posnatal en varias poblaciones.1 Los niveles altos al
nacer en Rochester y en Birminham son anticuerpos pasados de la madre.
Sección 9 Infecciones congénitas. CITOMEGALOVIRUS
cos al nacer y del resto muchos pueden presentar secuelas
más tarde. Los estudios seroepidemiológicos en los Esta-
dos Unidos indican que 50% a 60% de mujeres embaraza-
das, de clase media tienen anticuerpos a CMV comparado
con 70% a 85% de grupos socio-económicos más bajos.2
De las madres susceptibles, 1% a 4% adquieren la infección
de CMV durante el embarazo.3
La historia natural del CMV durante el embarazo es particu-
larmente compleja y dependiente en varias características
de la población. La transmisión in útero de CMV puede ocu-
rrir como consecuencia de infecciones primerias o recurren-
tes (reinfección o reactivación).4-5
Lejos de ser un evento raro, la infección congénita por CMV
que es el resultado de la infección recurrente ha mostra-
do ser común, sobre todo en poblaciones muy inmunes. La
pista inicial la proporcionaron tres reportes independientes
de infecciones de CMV congénito que ocurrieron en em-
barazos consecutivos.6-7 En todos los tres casos, el primer
recién nacido estaba muy afectado o murió y el segundo
en cada caso presentaba infección subclínica. La evidencia
más convincente vino de un estudio prospectivo de muje-
res conocidas por ser seroinmunes antes de la concepción.5
Como se ve en el Cuadro 9-16, la frecuencia de infección
por CMV congénito era 1,9% entre 541 recién nacidos hijos
de mujeres seropositivas. Los 10 recién nacidos infectados
congénitamente no se infectaron como resultado de una in-
fección materna primaria por CMV debido a que todas las
madres habían sido infectadas con CMV uno a varios años
antes del inicio del embarazo. En la Figura 9-5 se observa la
alta correlación entre infecciones congénitas y la seropreva-
lencia de esa población. La infección en el tercer trimestre
es alta pero el efecto en el feto es menor.8
Recientemente uno de cada 200 (0,5%) neonatos nacidos
un hospital de Madrid9 presentó citomegalovirus congénito
cuando se hizo una búsqueda sistemática y en el Japón se
encontró 56 (0,48%) de 11,736 neonatos.10 lo que implica
Kansas City (USA)
Birmingham (USA)
Leningrado, Rusia
Melbourne, Australia
Londres, Reino Unido
Rochester (USA)
35-50 > 50
665
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

Figura 9-4. Seroprevalencia mundial de citomegalovirus (CMV). Modificado de Zahair y col. 12

una disminución con respecto a los datos hace 50 años aun- confirmado estos reportes iniciales y mostraron de nuevo
que los métodos de estudio hoy en día son muy diferentes. 11 que la frecuencia de infección congénita por CMV se rela-
ciona directamente a la seroprevalencia de CMV de la po-
Epidemiología blación materna. (Ver Figura 9-3)

Poco después que estos estudios fueron publicados, Scho-
pfer y col.4 encontraron que en una población de Costa De
Marfil en que virtualmente todos los habitantes se infectan
en la niñez, la prevalencia de infección por CMV congénito
era 1,4%. Los estudios más recientes de Brasil e India han
Se sabe que en estas poblaciones, la seroprevalencia ma-
terna es casi 100%, y sin embargo la frecuencia de infec-
ción por CMV congénito es alta,14-16 demostrando que no
hay protección con la presencia de anticuerpos en la madre
probablemente porque los casos se relacionan a reinfec-
ción/recaída.

Cuadro 9-16. Tasa de Infección por citomegalovirus congénito en relación con la tasa de seroinmunidad materna13
% Infección congénita por
Lugar Estudiados % Seroinmunidad
CMV
Manchester, Inglaterra 1978 6.051 0,24% 25%
Aarhus-Viborg, Dinamarca 1979 3.060 0,4% 52%
Hamilton, Canadá 1980 15.212 0,42% 44%
Halifax, Canadá 1975 542 0,55 37%
Birmingham, Alabama (ingresos
2.698 0,6% 60%
altos) 1981
Birmingham, Alabama (ingresos
1.412 2,2% 85%
bajos) 1980
Houston, Texas (ingresos bajos)
461 1,2% 83%
1980
Abidjan, Costa de Marfil 1978 2.032 1,38% 100%
Sendai, Japón 1970 132 1.4% 83%
Santiago, Chile 1978 118 1,7% 98%
Helsinki, Finlandia 1977 200 2,0% 85%
Ribeirao Preto, Brasil 451 2% 96%
Ballabhgarh, India 272 2,2% 100%
Sukuta, Gambia 741 5,4% 96%
Datos de: Stagno y col. Maternal cytomegalovirus infection and perinatal transmission. Clin Obstet Gynecol 25:564, 1982. (Ver grafico 9-5)
666

Seroprevalencia materna (%)
Porcentaje de Bebés con CMV congénito
Figura 9-5. Correlación entre seroprevamencia de la población general e incidencia de infecciones congénitas por CMV del Cuadro 9-16.13
Primoinfección versus reinfección/recaida: Llama la aten-
ción que el porcentaje de pacientes con infección congénita
que se produjo en una madre secundaria a la primoinfección
versus secundaria a una madre que tiene anticuerpos antes
del embarazo depende de la prevalencia de anticuerpos en
su país. Por ejemplo, de la totalidad de pacientes con CMV
congénito en Finlandia y Francia la mitad era primoinfec-
ción mientras que en Brasil, donde la prevalencia de ma-
dres con anticuerpos es alta, solo el 10% de las infecciones
congénitas fueron por primoinfección. También se encontró
que la forma congénita era mas frecuente por primoinfec-
ción en los grupos de mas ingresos mientras la secundaria
a reinfección/recaída era mas frecuente en mujeres jóvenes
desempleadas.11
Infección perinatal
Las infecciones perinatales por CMV adquiridas natural-
mente son el resultado de la exposición a secreciones ge-
nitales maternas infectadas al nacimiento o a la leche ma-
terna durante los primeros meses de vida posnatal.17-20 La
presencia de CMV en estos dos sitios puede ser el resultado
de infección materna primaria o recurrente. Las infecciones
iatrogénicas por CMV son predominantemente adquiridas
por transfusiones de sangres o productos sanguíneos y, en
el pasado, por leche materna de banco de donadores infec-
tados por CMV. La exposición a CMV desde el tracto geni-
tal materno puede producir un 30% a 50% de la infección
perinatal. La transmisión desde la madre al recién nacido
durante la lactancia es de 30% a 70% si se lacta por más de
1 mes.17-21 Después de la ingestión del virus, la infección se
establece probablemente sobre la superficie de la mocosa
(bucal, faríngea, o esofágica) o en las glándulas salivales
Sección 9 Infecciones congénitas. CITOMEGALOVIRUS
R=0.86
por las que el CMV se conoce tiene un tropismo especial. Al
contrario de lo que se creía, evidencia convincente viene de
los estudios en mujeres que alimentan al seno a sus bebés
que han mostrado que el virus infectante está presente en el
fragmento libre de células de leche materna.17 Este hallazgo
sugiere que el virus libre de células pueda infectar una su-
perficie de mocosa. La infección posnatal por leche materna
implica bajo riesgo incluso en prematuros.22
Este virus tiene como característica que se excreta du-
rante meses o aún años antes de volverse latente, sobre
todo en las infecciones congénitas y la placenta,23 las pe-
rinatales y las posnatales tempranas. Frecuentemente se
sufren reactivaciones con reaparición de la excreción de vi-
rus, aunque también se producen reinfecciones con sepas
antigénicamente diferentes.24-25 Además, son múltiples los
sitios de excreción incluyendo prácticamente todas las se-
creciones del cuerpo. En el caso de transmisión horizontal,
también se puede adquirir de persona a persona (requiere
un contacto muy cercano) o por transfusiones de sangre u
órganos transplantados. En nuestros países en desarrollo
90-100% de las personas se infectan en la niñez. Hay am-
plia variación entre poblaciones e incluso entre estratos so-
cioeconómicos.
CLÍNICA
La gran mayoría de las personas que sufren esta enferme-
dad, incluyendo las madres y los recién nacidos en el pri-
mer mes de vida, son asintomáticos. Cuando se presenta
la infección congénita, solamente el 1% de los casos de in-
fección por citomegalovirus nace con el Cuadro clásico de
Enfermedad de Inclusión Citomegálica, un 5% presentan un
667
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

Cuadro menos severo y atípico y el 90% presentan una in- neumonitis2630 en menores de 4 meses, aunque se asocia
fección subclínica pero crónica.25 frecuentemente con otros patógenos como Chlamydia tra-
chomatis, Pneumosistis carinii, Ureaplasma, etc.;30-31 por
Infección sintomática: Se caracteriza por el compromiso
esta razón, la incidencia verdadera de neumonitis en recién
multisistémico, sobre todo del sistema reticuloendotelial
nacidos a término no se conoce, pero es muy poco frecuen-
y del SNC. El Cuadro más frecuente es petequias, hepa-
te. En contraste, en los prematuros menores de 1500 gr,
toesplenomegalia e ictericia (60-70%), ver Cuadro 9-16. La
hijos de madres seronegativas para citomegalovirus (que no
neumonitis como parte de la forma congénita, en contraste
transmiten inmunidad al feto), sí existe un riesgo aprecia-
con la forma extrauterina, es bastante rara. Respecto a los
ble. El cuadro clínico de estos pacientes consiste en dete-
resultados de laboratorio, en orden decreciente de frecuen-
rioro de la función respiratoria, hepatoesplenomegalia, color
cia, se encuentra linfocitos atípicos, transaminasas altas,
terroso, apariencia séptica, linfocitosis, linfocitos atípicos,
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con componente direc-
trombocitopenia y anemia hemolítica. A pesar de ser un pro-
to y aumento de las proteínas en LCR. La mortalidad es
ceso autolimitado, la mortalidad puede llegar al 20%.25
alta (20%), el déficit mental o motor es de más del 70%, la
sordera severa es del 50% y el 90-95% tiene algún compro-
miso limitante.25-26 (Ver Cuadro 9-17) DIAGNOSTICO
Infección asintomática: A pesar de ser completamente
asintomática al nacimiento, un 5-15% de los niños que ad-
Diagnóstico materno
quirieron el virus in útero, pueden desarrollar problemas de El diagnóstico de una paciente con una posible infección
audición, microcefalia, defectos motores, retraso mental, primaria por CMV durante el embarazo, el primer paso es
coriorretinitis1 y defectos dentales.25-29 buscar la confirmación de laboratorio con el objetivo de de-
terminar si existe una infección primaria reciente por CMV,
Infección adquirida: La única forma de estar seguros de
aunque como se dijo, actualmente es muy frecuente la re-
que el paciente adquirió la enfermedad después de nacer,
infección/recaída en países o grupos de baja prevalencia.
es comprobar que no presentaba excreción viral en las pri-
La conversión de anticuerpos IgG contra CMV de negativo
meras 2 semanas (incubación 4-12 semanas).
a positivo es la confirmación más sencilla, pero es un esce-
Ya vimos las 3 rutas de infección (tracto genital, leche nario poco probable. Si el paciente da positivo tanto para
materna y transfusiones). La infección adquirida es gene- anticuerpos IgG como IgM contra CMV cuando se prueba
ralmente asintomática en los recién nacidos a término sa- por primera vez, se requiere una evaluación adicional. El
nos. En algunos pacientes se ha asociado como causa de anticuerpo IgM contra CMV no identifica de manera confia-
ble la infección primaria por CMV durante el embarazo, y
esto se debe a la variabilidad en la persistencia o aparición
Cuadro 9-17 Resultados clínicos y de laboratorio de 106 recién nacidos con de anticuerpos IgM después de la infección primaria y a la
infección por citomegalovirus congénito sintomático en el periodo neonatal1 sensibilidad y especificidad variables de las pruebas de an-
Anormalidades Clínicas/ Positivos/Totales ticuerpos IgM para la detección de una infección primaria
Laboratorio Examinados (%) reciente. Las pruebas de anticuerpos IgM contra proteínas
Prematuridad (<38 semanas) 36/106 (34%) virales específicas se han utilizado para mejorar la especi-
Pequeño para la edad gestacional 53/106 (50%) ficidad de los resultados de IgM para CMV, pero es poco
Petequias 80/106 (76%) probable que dichas pruebas estén ampliamente disponi-
Ictericia 69/103 (67%) bles.32-33 Si el suero obtenido previamente y los resultados
Hepatosplenomegalia 63/105 (60%) de las pruebas serológicas de CMV anteriores no están dis-
Púrpura 14/105 (13%) ponibles, el siguiente paso es probar la avidez del anticuer-
po IgG contra CMV. Con la infección primaria, la IgG inicial
Resultados neurológicos (uno o más
72/106 (68%) es de baja avidez, madurando a una alta avidez en unos
de lo siguiente:)
pocos meses o más.34 La presencia de anticuerpos IgM y
Microcefalia 54/102 (53%)
de anticuerpos IgG de baja avidez proporciona una fuerte
Letargia/hipotonía 28/104 (27%) evidencia de una infección primaria reciente. Sinembargo
Pobre succión 20/103 (19%) los resultados de la prueba de avidez de CMV IgG pueden
Convulsiones 7/105 (7%) ser engañosos (baja avidez de IgG cuando la infección no
Alanino aminotransferasa elevada es reciente) cuando se usan en sueros que carecen de an-
46/58 (83%)
(>80 U/L) ticuerpos IgM contra CMV y tienen niveles bajos de anti-
Trombocitopenia cuerpos IgG35-36 Hay disponibles kits patentados para anti-
<100 × 103/mm3 62/81 (77%) cuerpos IgG e IgM contra CMV y para pruebas de avidez,
<50 × 103/mm3 43/81 (53%) y laboratorios clínicos ofrecen estas pruebas. Sin embargo,
Hiperbilirrubinemia conjugada existe variabilidad en el rendimiento de los kits comerciales,
Bilirrubina directa >4 mg/dL 47/68 (69%) y los sueros que cumplen los criterios de infección primaria
Hemolisis 37/72 (51%) reciente por CMV sobre la base de los resultados de un en-
Aumento de la proteína del LCR sayo comercial pueden no cumplir los criterios de un ensa-
24/52 (46%) yo comercial diferente.35-38 Es importante que el médico que
(>120 mg/dL)*
* Determinaciones en la 1ª semana de vida evalúa a una mujer con posible infección primaria por CMV

668

comprenda las limitaciones de las pruebas de laboratorio
disponibles para determinar el momento de la infección re-
ciente por CMV.
Diagnóstico fetal y neonatal
Si los datos serológicos en la madre hacen sospechar infec-
ción, las muestras de líquido amniótico tienen buen resulta-
do. El aislamiento viral en el cultivo de tejido tiene una sen-
sibilidad de aproximadamente 60%, mientras que la sensi-
bilidad del PCR puede alcanzar 100%. La especificidad de
ambos ensayos es excelente.39-43 La PCR cuantitativa ha
mostrado que cuando el líquido amniótico contiene 105 o
más genomas de ADN para CMV, el riesgo de infección con-
génita sintomática de CMV es significativamente más alta
que cuando la carga viral es de 103 genomas o menos.40,42-46
Un resultado positivo de PCR o cultivo de virus del líquido
amniótico se considera prueba de infección fetal. Un resul-
tado negativo es tranquilizador, pero puede que no descarte
una infección fetal. El líquido amniótico recolectado antes de
las 14-20 semanas de gestación o antes de las 6 semanas
desde el inicio de la infección materna puede ser negativo y
la infección fetal o congénita puede demostrarse posterior-
mente. Un estudio retrospectivo informó que los bebés que
demostraron tener una infección congénita por CMV des-
pués de una prueba negativa de líquido amniótico tenían
menos probabilidades de tener anomalías clínicas signifi-
cativas al nacer y ninguno (0 de 47) tuvo secuelas a largo
plazo. Esto no es sorprendente, ya que estas infecciones
congénitas se transmitieron más tarde en el embarazo.47
La cordocentesis se ha utilizado para cuantificar el CMV en
sangre fetal y para medir el recuento de plaquetas fetales
y la respuesta de anticuerpos a la infección. Los estudios
retrospectivos de un procedimiento invasivo están sujetos
a confusión por indicación; Es más probable que los proce-
dimientos invasivos se realicen en pacientes con un mayor
riesgo percibido de un peor resultado. El riesgo de aborto
espontáneo aumenta con la cordocentesis y se recomienda
limitar la cordocentesis a las 20-21 semanas de gestación a
los embarazos con fetos infectados por CMV con alto ries-
go de mal pronóstico con infección de gestación temprana
(≤8 semanas). El grupo de cordocentesis tuvo una tasa de
pérdida fetal del 1,9% (riesgo relativo 1,9; intervalo de con-
fianza del 95%: 1,4–2,7) en comparación con los controles.
La cordocentesis no es necesaria para el diagnóstico de la
infección fetal por CMV, aunque podría aportar información
valiosa para predecir el resultado de la infección fetal.
Debe recordarse que puede tomar semanas a meses para
que ocurrir la transmisión transplacentaria de CMV después
de una infección materna primaria. Se ha propuesto un in-
tervalo de 7 semanas entre el inicio materno de infección
y las pruebas diagnósticas para la infección fetal como un
intervalo razonable por algunos investigadores.42,48-50 La
edad gestacional en el momento de la prueba también es
importante debido a que la sensibilidad puede ser sólo del
30% cuando el líquido amniótico se obtiene antes de las 21
semanas de gestación, mientras que puede ser 100% si la
prueba se realiza después de estas 21 semanas.40,42,48-49,51-53
Se han aplicado técnicas de imagenología para el diagnós-
Sección 9 Infecciones congénitas. CITOMEGALOVIRUS
tico prenatal de infecciones por CMV congénito. La espe-
cificidad mejora para el diagnóstico de anormalidades del
SNC detectadas por ecografía y más recientemente por re-
sonancia magnética (MRI) lo que sugiere que estas técnicas
pudieran contribuir significativamente al diagnóstico de esta
infección intrauterina.54-55
Para consejería de las mujeres embarazadas infectadas, es
importante recordar que la mayoría (80% a 90%) de los hi-
jos con infección por CMV congénito no tienen secuelas del
SNC clínicamente detectables. En ausencia de tratamiento
antiviral prenatal específico, las únicas opciones disponibles
después de un diagnóstico prenatal de infección por CMV
congénito es terminar el embarazo o no hacer nada. La pre-
sencia o ausencia de evidencia por ecografía de anormali-
dades fetales deben tenerse en la cuenta durante la conse-
jería del riesgo.1
Se debe intentar hacer el diagnóstico en recién nacidos con
datos claros de infección congénita, seroconversión mater-
na durante el embarazo o un cuadro clínico en la madre se-
mejante a la mononucleosis. El único método seguro es el
aislamiento del virus mediante cultivo de líquidos corporales,
especialmente la orina o saliva que representan especíme-
nes fáciles y de alto contenido viral1,56-58 o por PCR de DNA
en saliva59 u orina60 en tiempo real. Se ha descrito también
en sangre directamente y seca en papel de filtro, 61-62 aunque
con menos sensible y específico.63 Se ha demostrado que la
carga viral de CMV en la saliva es un método de detección
simple y muy aceptado, pero debe confirmarse mediante la
detección de CMV en la orina.64
El uso de IgG es de poca utilidad; los títulos negativos son
válidos para excluir el diagnóstico, pero poco frecuentes de-
bido al alto nivel de positividad en la población general y los
títulos positivos pueden ser inmunidad de la madre.53 El uso
de niveles seriados o comparativos con la madre tampoco
presenta utilidad para diagnóstico de Enfermedad de Inclu-
sión Citomegálica debido a la frecuente adquisición del virus
extrauterinamente.25
Pruebas de IgM
Como en todos los casos de infección congénita la IgM no
cruza la placenta por lo cual, su presencia implica infección
fetal/neonatal al nacimiento. El uso de niveles de IgM en
sangre del cordón umbilical puede ser útil, aunque nunca
igual a los métodos de detección del antígeno, y los méto-
dos que se conseguían comercialmente habían sido poco
sensibles. La primera generación de estas pruebas daba
sensibilidad pobre (IFA-IgM 76%, ELISA-IgM 69%) y con
incidencia alta de falsos positivos (FA-IgM 21%, ELISA-IgM
5,7%).25 El adicionar mediciones de IgE-ELISA mejoraba la
posibilidad de diagnóstico.26
En un estudio más reciente, en el que se compararon los 5
ensayos más utilizados actualmente en Europa, la sensibili-
dad de IgM fue mayor, oscilando entre el 80% para el ensa-
yo menos sensible y más del 95% para los otros 4 ensayos.
La presencia de IgM positiva no es específica de una infec-
ción primaria reciente porque la IgM puede persistir durante
meses o estar relacionada con la reactividad cruzada de los
ensayos. Por tanto, se recomienda solicitar avidez de IgG
669
CUIDADOS NEONATALES
en los casos con IgM positiva para excluir o confirmar una
infección primaria reciente.11
Diagnóstico de infecciones adquiridas
perinatalmente
Para las infecciones adquiridas perinatalmente, el cultivo vi-
ral o el descubrimiento de ADN por PCR de CMV en orina
o saliva son los métodos de diagnóstico preferidos, pero la
excreción de CMV habitualmente no empieza sino 3 a 12
semanas después de la exposición. La diferenciación entre
infecciones congénitas y perinatales por CMV es importante
debido a que son muy diferentes los riesgos de secuelas a
largo plazo, por lo cual es indispensable tener un resultado
negativo de orina o muestras de saliva recolectadas durante
las primeras 2 semanas de vida. En la infancia temprana,
los métodos de anticuerpos tiene las mismas limitaciones
descritas antes para los recién nacidos con la infección con-
génita de CMV.1
TRATAMIENTO
Maternas: Hasta el momento solo reportes anecdóticos han
mostrado la inutilidad de tratar fetos in útero o el uso de in-
munoglobulina.65-66 No hay tratamiento útil ni para la madre
ni para el feto.1,26,67 Dos estudios aleatorizados más recien-
tes no encontraron beneficio.47
El valaciclovir una predroga oral del ganciclovir adminis-
trado desde el diagnóstico de la infección primaria hasta la
amniocentesis redujo las tasas de transmisión vertical del
29,8% al 11,1% en el grupo de tratamiento en un ensayo
controlado aleatorizado de 90 mujeres embarazadas. En un
ensayo abierto de fase II, el valaciclovir oral (8 g/día) ad-
ministrado a mujeres embarazadas con un feto levemente
sintomático se asoció con una mayor probabilidad de dar a
luz un recién nacido asintomático (82%), en comparación
con una cohorte histórica no tratada (43 %).47
Se ha estado estudiando el Ganciclovir entre otros por el
grupo Collaborative Antiviral Study Group (CASG).68
El ganciclovir se utiliza en neonatos con infección congénita
sintomática por CMV en un intento de disminuir las secue-
las.66-6769-70 En el estudio de fase III, aleatorizado y controla-
do con placebo, se estudió la eficacia del ganciclovir intra-
venoso (12 mg/kg/día en 2 dosis durante 6 semanas) en la
prevención de la sordera neurosensorial en niños con infec-
ción congénita y afectación del SNC.71 No se observó dete-
rioro auditivo en ningún niño tratado con ganciclovir a los 6
meses de seguimiento, en comparación con el 41% de los
controles (p<0,01). Alternativamente, 5 de 24 (21%) de los
que recibieron ganciclovir tenían empeoramiento en la au-
dición en su mejor oído desde la línea de base hasta el año
o más de edad comparado con 13 de 19 (68%) en el grupo
sin ningún tratamiento (p <0,01). Sin embargo, no pudo de-
mostrarse efecto beneficioso en el desarrollo psicomotor a
mediano plazo. Este estudio tiene una serie de limitaciones
como la pérdida de muchos pacientes en el análisis final
y el manejo estadístico de tratar cada oído como un ente
separado. En un estudio en Bélgica los resultados no fueron
tan alentadores.72
Sección 9 Infecciones congénitas
La desaparición del virus en sangre y orina se ha relaciona-
do con un mejor pronóstico neurológico,68 si bien no hay en
este momento estudios grandes que avalen esta hipótesis.
La aparición de secuelas es mucho más frecuente en niños
con microcefalia, convulsiones o alteraciones estructurales
cerebrales;73 sin embargo, el desarrollo psicomotor de los
niños con infección sintomática es muy variable e imprede-
cible al nacimiento, por tanto, se cree que todos los niños
con infección congénita sintomática y afectación del SNC
deben recibir tratamiento antiviral durante el primer mes de
vida para prevenir el desarrollo de sordera y mejorar en el
futuro su capacidad de lenguaje y aprendizaje; cada caso
debe evaluarse por separado.
La administración de valganciclovir, es bien tolerada en neo-
natos y consigue inhibir la replicación viral de forma prolon-
gada,74-76 incluso en prematuros de muy bajo peso.76 En es-
tos pacientes alcanzaron buenas concentraciones plasmáti-
cas a dosis de 16 mg/kg/dosis cada 12 horas, y se suprimió
la eliminación del virus en orina durante su administración,
además se observó una leve disminución de la hipoacusia
en el oído menos afectado que se mantuvo hasta el año
de seguimiento. En general se ha estudiado para continuar
después de las 6 semanas parenterales del ganciclovir con
buenos resultados.77 En la actualidad se están llevando a
cabo estudios para aclarar si puede sustituir el ganciclovir
parenteral por lo menos en parte.78
La toxicidad más significativa en el grupo tratado con ganci-
clovir fue la neutropenia (63%) moderada a severa. La mitad
de los pacientes con neutropenia requirieron ajuste de la
dosis, y 12% requirieron interrupción de la terapia. 69-70
Hasta el momento no hay ninguna evidencia del beneficio
de tratar infecciones asintomáticas.79-80 El tratamiento con
fármacos antivirales no se recomienda de forma rutinaria
para los recién nacidos con la enfermedad levemente
sintomática al nacer, para los recién nacidos menores de
32 semanas de edad gestacional o para los lactantes de
más de 30 días debido a la evidencia insuficiente de los
estudios.81
El uso de gamaglobulina hiperinmune ha sido poco estudia-
da en el neonato debido a que cuando se podría usar con
presencia de clínica al nacer, los síntomas son secundarios
a secuelas cuando ya la lesión se ha establecido.1
PREVENCIÓN
Contagio
Generalmente, el CMV no es muy contagioso, y su transmi-
sión horizontal requiere contacto cercano directo con ma-
terial de secreciones infectadas que contengan el virus y
probablemente, fomites. Las otras fuentes de infección ad-
quirida para los prematuros susceptibles son las transfusio-
nes. Es imposible utilizar solamente sangre serológicamen-
te negativa en áreas como la nuestra de alta positividad, por
lo cual no vale la pena tipificarlas. El otro método es el uso
de glóbulos rojos desleucocitados (ver sección sobre este
tema) congelados en neonatos que parece que disminuye
la transmisión.5
670

Prevención de la infección materna. El cuidado de niños en
edad preescolar en el año anterior al parto es un factor de
riesgo para el parto de un bebé infectado congénitamente
después de una infección materna primaria, pero no des-
pués de una infección no primaria. Un estudio controlado
demostró el beneficio de estas medidas para disminuir la
infección primaria.82 1,2% fue la tasa de seroconversión en
el grupo de intervención, significativamente inferior al 7,6%
en el grupo control. Estos resultados son muy alentadores;
sin embargo, dar asesoramiento higiénico a las mujeres a
las 11-12 semanas de gestación ya es demasiado tarde por-
que todas las posibles infecciones graves ya han ocurrido
al final del primer trimestre. De hecho, en este estudio, la
serología materna en el momento de la inclusión mostró que
en ambos grupos, alrededor del 1% de estas mujeres ya
mostraban IgM e IgG positivas a las 12 semanas.82 La con-
cienciación de las mujeres antes del embarazo debería ser
el objetivo final de las campañas de información.
El 2% de las mujeres susceptibles (seronegativas) se infec-
tan durante el embarazo y sólo el 40% presenta infección al
feto. De estos sólo el 1% presenta síntomas severos al na-
cer, un 5% presenta cuadros atípicos menos severos y del
94% restante sólo un 10-15% presentan síntomas tardíos
como se explicó anteriormente.58,83-85 Debido al bajo índice
de infección y a que no hay tratamiento posible, no se justifi-
ca hacer búsqueda sintomática serológicos a las maternas.
Sólo se justifica ante la presencia en la embarazada de un
Cuadro semejante a la mononucleosis.
Como se dijo las fuentes principales de infección de CMV
entre las mujeres de edad reproductiva son la exposición
a niños que excretan CMV y contactos sexuales. Las re-
comendaciones para la prevención de transmisión sexual
de CMV están más allá del alcance de este capítulo, bas-
ta decir que son similares a las prácticas descritas para la
prevención de otras infecciones sexualmente transmitidas.
En cuanto al riesgo de exposición de las mujeres embara-
zadas susceptibles a niños infectados por CMV que asisten
a guarderías, el riesgo es mayor. Puede recomendarse el
lavado de la mano y las mediciones higiénicas simples que
son rutinarias en el cuidado hospitalario, pero es poco rea-
lista esperar que todas las madres las cumplir.1
Como se dijo, la otra fuente de infección es la leche mater-
na; son susceptibles especialmente los prematuros poten-
cialmente seronegativos o con bajos niveles protectores de
anticuerpos (< 34 semanas de gestación). El congelar la le-
che de su propia madre a -20ºC disminuye el riesgo pero no
lo elimina.58,86 En la actualidad no hay vacunas disponibles.1
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fección depende del lugar geográfico y de las inmunizacio-
nes para rubeola que existan en esa comunidad específica.
Hay alguna duda si hay diferencia en virulencia entre las
diferentes sepas en el mundo pero probablemente la seve-
ridad de las epidemias se relaciona al número de personas
susceptibles.9-10 Se presentaban epidemias cada 6-9 años
antes de la era de vacuas, aunque los estudios de incidencia
no son concluyentes ya que la clínica no siempre es carac-
terística y se presenta frecuentemente infección subclínica.
La vacunación de todos los niños, adolescentes suscepti-
bles y adultos jóvenes, particularmente las mujeres, ha te-
nido tal impacto dramático en la ocurrencia de rubeola (ver
Figura 9-7) y rubeola congénita en los Estados Unidos que
ha producido la eliminación de la rubéola endémica y del
síndrome de rubéola congénito originado en los Estados
Unidos.11-15 Desafortunadamente la cantidad de viajes in-
ternacionales, ha imposibilitado la meta de erradicación de
la rubeola hasta que metas similares se adopta por otros
países, lamentablemente entre los países en vías de desa-
rrollo, todavía no se le ha dado la prioridad necesaria a la
inmunización contra la rubeola. (Ver Figura 9-8)
En los EEUU y Europa los adolescentes y los adultos jóve-
nes ahora explican la mayoría de los reportes de casos, con
más casos reportados entre las edades de mayores de15

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RUBEOLA CONGÉNITA
EPIDEMIOLOGÍA
Se trata de una enfermedad viral benigna en niños y adultos

B
pero que al ser adquirida por la mujer embarazada, puede
desencadenar efectos desastrosos. (Ver Figura 9-6) Apa-
rentemente el hombre es el único huésped natural de este
virus, pero se puede cultivar en varios animales de labora-
Figura 9-6 A: Rash. B: Lesiones hemorrágicas de la rubeola congénita
torio aunque no produce infecciones fetales en ellos convin-
673
CUIDADOS NEONATALES
Figura 9-7. Mapa de vacunación actual contra rubeola.
años que en los niños. Aunque hay menos epidemias y es-
tas son más pequeñas, todavía se reportan de forma locali-
zada en universidades, cruceros y otras situaciones en que
las personas viven o trabajan en proximidad.16-24 No desa-
parecerá el potencial para casos mientras la inmunización
de niños y mujeres de edad reproductiva no esté cerca del
100%.14
En nuestro medio, debido a la cobertura incompleta de
vacunación contra la rubeola y a las condiciones de haci-
namiento, la población probablemente todavía padece la
enfermedad en una etapa temprana de la vida aunque la
vacunación ha aumentado en los últimos años. En Colom-
bia se ha reportado cobertura triple viral (MMR) del 92%
en el 2008 con 2 casos de rubeola y ninguno de rubeola
congénita, por lo menos reportada en la estadística de la
Organización Mundial de la Salud.25 Entre el 2015-2018 se
habían presentado 2 casos importados de Venezuela.26
FISIOPATOLOGÍA
El virus de la rubéola puede hacerse crecer en primates y
en varios animales de laboratorio pequeños, sin embargo la
enfermedad congénita o adquirida no ha sido completamen-
te reproducida en ningún animal. Como se dijo los humanos
son el único huésped conocido para el virus de la rubeola, el
ciclo continuo en los humanos es el único medio claro para
que el virus se mantenga en la naturaleza.10
CONTAGIO
La puerta de entrada para el virus de la rubeola se cree es
el tracto respiratorio superior. El virus se disemina a través
del sistema linfático, o por una viremia transitoria a nódulos
linfáticos regionales dónde se produce la primera replica-
ción. El virus se libera entre los 7 a 9 días hacia la sangre
después de la exposición y puede sembrar múltiples tejidos,
Sección 9 Infecciones congénitas
Número de casos
por zonas
Sin casos
1-5 casos
6-10 casos
11-15 casos
> 15 casos
Mar
Figura 9-8. Liberia, país africano con rubeiola
incluso la placenta. Para el 9º a 11º día, la excreción viral
empieza en la nasofaringe, los riñones, el cérvix, el tracto
gastrointestinal y varios otros sitios.10 La viremia alcanza el
máximo al 10º a 17º día, justo antes del inicio del rash que
habitualmente se produce 16 a 18 días después de la ex-
posición. El virus desaparece de la sangre de los niños y
adultos en los próximos días, cuando se hacen detectables
los anticuerpos.27-30 (Ver Figura 9-9).
El virus se excreta en títulos altos por las secreciones en
la nasofaringe y aunque habitualmente puede cultivarse allí
7 días antes a 14 días después del inicio del rash, el ries-
go más alto de transmisión del virus se cree es de 5 días
antes a 6 días después de la aparición del exantema. La
eliminación viral de otros sitios no es consistente, intensa, o
prolongada;28,30 sin embargo, el virus de la rubeola ha sido
cultivado de la piel tanto en sitios dónde estaba presente
como donde estaba ausente el exantema.31-32
INFECCIÓN INTRAUTERINA
En las mujeres embarazadas con rubeola clínica o subclí-
674
 Sección 9 Infecciones congénitas. RUBEOLA CONGÉNITA

% de pacientes con prueba + psiquiátricos endocrinos, visuales,

Fiebre
dentales, de desarrollo, etc.).9,52-
100% 54
(Ver cuadros 9-19 y 9-20) Con
técnicas nuevas más sensibles de
75% aislamiento, se ha demostrado com-
promiso aún en los trimestres más
50% avanzados especialmente en el úl-
timo mes,10,55-57 aunque puede tam-
25% bién representar una proporción de
posible contagio extrauterino en el
canal del parto o posnatal. En forma
global, lo proporción de terminación
Días post inicio del rash electiva del embarazo puede falsear
Incubación las estadísticas de proporción de
Saliva compromiso en el seguimiento.10
Gota seca sang.
Gota seca sang.
Saliva Cultivo CLÍNICA
De todos los recién nacidos
FIGURA 9-9. Comportamiento de los marcadores en pacientes con formas leves de rubeola. sang= sangre/ infectados al nacimiento el 68%
suero. Incubación 14-17 días. Modificado de Reff y col.1
son asintomáticos en ese momento,
pero entre estos asintomáticos el
71% desarrolló enfermedad de
nica por primera vez32-34 el virus infecta la placenta durante grado variable antes de los 5 años. En muchos casos la
el periodo de viremia y como resultado infecta el feto.2,35-51 infección de la madre es subclínica pero en el feto puede
La transmisión Intrauterina de virus asociada con la reinfec- ser muy sintomática.9
ción/recaída materna es rara, probablemente por ausencia
de viremia. DIAGNÓSTICO
La infección materna puede resultar en que no haya infec- Diagnóstico materno: El virus de la rubéola puede aislarse
ción en el feto, la reabsorción del embrión (visto sólo con en el cultivo de células de la nasofaringe, suero, orina, cata-
infecciones que se producen en las primeras etapas de ratas, placenta, líquido amniótico, y tejidos fetales. La naso-
gestación), aborto espontáneo, muerte fetal, infección de la faringe es la mejor fuente debido a que la excreción allí es
placenta sin afectación fetal, o infección de la placenta y el más persistente, sin embargo el aislamiento del virus tarda
feto.26 Aunque las estadísticas no son suficientemente exac- muchos días para hacerse positivo y confirmarse por neu-
tas, la infección intrauterina está directamente relacionada tralización y no está disponible en muchos lugares. Duran-
con la edad gestacional. El 90% de las madres que adquie- te el embarazo, es importante intentar el diagnóstico más
ren la infección en las primeras 11 semanas de gestación la rápido a través del uso reacción en cadena de polimerasa
transmiten a la placenta; sin embargo, la infección pasa al transcriptasa inversa (RT-PCR sigla en inglés).58-60 El líquido
feto sólo en un 50%. Después de la semana 11 disminuye amniótico es la mejor fuente, aunque las vellocidades corió-
(ver Cuadro 9-18). Debe tenerse en cuenta sin embargo que nicas y la placenta pueden ser positivas. En nuestro medio
sobre la semana 16, estas infecciones son subclínicas pero en la actualidad es potestad del Instituto Nacional de Salud.
con frecuencia se presentan defectos a largo plazo que pue-
Como siempre es bueno saber antes del embarazo el es-
dan ocurrir después de los 2 años (auditivos, del lenguaje,
Cuadro 9-18: RUBEOLA: Infección en el feto, seguimiento por 2 años.

Gestación Infección/total No de pacientes Porcentaje con Porcentaje global con

(Semanas) (%) seguidos seguimiento defectos
<11 9/10 (90%) 9 (100%) 90%
11-12 4/6 (67%) 4 (50%) 33%
13-14 12/18 (67%) 12 (17%) 11%
15-16 17/36 (47%) 14
17-18 13/33 (13%)
19-22 34/59 (20%) 10
23-26 8/32 (8%) (50%)
27-30 11/31 (35%)
31-36 15/25 (60%) 53 24%
>36 8/8 (100%)
TOTAL 117/258 (45%) 20/102 (20%)
Remington 19959 y 201157

675
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

Cuadro 9-19. Hallazgos clínicos y su frecuencia estimada de aparición en infantes pequeños sintomáticos con rubéola adquirida congénitamente.1

Frecuencia de hallazgos clínicos* Frecuencia Frecuencia

Adenopatías ++ Restricción de crecimiento
Anemia + Intrauterino +++
Hueso Extrauterino +++
Micrognatia + Hepatitis Rara
Extremidades + Hepatoesplenomegalia +++
Radiolucencias óseas ++ Discrasias inmunológicas Raras
Cerebro Neumonitis intersticial (aguda, subaguda, ++
crónica)
Encefalitis (activa) ++ Ictericia (regurgitante) +
Microcefalia + Neumonitis intersticial (aguda, subaguda, ++
crónica)
Calcificación cerebral Rara Ictericia (regurgitante) +
Fontanela abultada + Leucopenia +
Sistema cardiovascular Necrosis miocárdica Rara
Hipoplasia arterial pulmonar ++ Déficit neurológico ++
Conducto arterioso persistente ++ Prematuridad +
Coartación del istmo aórtico + Trombocitopenia con púrpura o sin esta ++
Defecto del tabique interventricular Raro Otros† Raros
Defecto del tabique interauricular Raro Atresia esofágica
Otros Raro Fístula traqueoesofágica
Anomalías cromosómicas ? Anencefalia
Eritropoyesis dérmica (síndrome del muffin de + Encefalocele
arándano)
Anomalías dermatoglíficas + Meningomielocele
Audición Paladar hendido
Defectos auditivos (graves) +++ Hernia inguinal
Periférico +++ Asplenia
Central + Nefritis (vascular)
Visual ++ Pie equinovaro
Retinopatía +++ Paladar alto
Cataratas ++ Talipes equinovarus
Córnea nublada Rara Esternón deprimido
Glaucoma Raro Pes cavo
Microftalmos + Clinodactilia
Tracto genitourinario + Braquidactilia
Testículo no descendido + Sindactilia
Riñón poliquístico† Raro Facies élficas
Riñón bilobulado con uréter reduplicado† Raros
Hipospadias Raras
Agenesia unilateral† Rara
Estenosis de la arteria renal con hiperten- Raras
sión†
Hidroureter e hidronefrosis† Raros
* La frecuencia de aparición se clasifica de la siguiente manera: +:<20%; ++: 20%-50%; +++:50% -75%.
† Rara vez asociado con el síndrome de rubéola (se desconoce si es causado por una infección). Aparentemente, la incidencia aumenta en bebés
con rubéola congénita.

676
 Sección 9 Infecciones congénitas. RUBEOLA CONGÉNITA

Cuadro 9-20. Anomalías de la rubéola congénita que generalmente no se riormente declinan lentamente en un período muy largo, de
detectan hasta el segundo año o después1 años, con variación muy marcada entre persona y persona.
Anomalías Por esta razón, la sola presencia de títulos altos no tienen
significado. En algunos pacientes con inmunidad baja, in-
Audición fecciones locales en la faringe desencadenan aumentos de
Periférico títulos que se manifiestan en estos exámenes sin aparente
Central riesgo para el feto. La medición por hemoaglutinación pasi-
va, aunque llega a los mismos niveles de IgG que con los
Lenguaje
otros test, lo hace de una forma lenta, se inicia su detección
Desarrollo a los 15-50 días, pero su pico llega a los 200 días. Por lo
Motor tanto, niveles altos de IgG detectados por los métodos men-
Intelectual cionados, primero con títulos bajos pero en aumento por
hemoaglutinación pasiva, habla de una infección reciente.
Conductual En la actualidad hay pruebas confiables y sensibles más rá-
Psiquiátrico pidas, fácilmente realizables que han remplazado la prueba
Autismo de HI para el uso de rutina,57 incluso hemaglutinación pasiva
(o indirecta) la hemolisis radial aislada (también conocida
Endocrino
como hemolisis en gel) que se usa universalmente fuera
Diabetes de EEUU; el radioinmunoensayo, la inmunofluorescencia y
Pubertad precoz el inmunoenzayo enzimático, también llamado inmunosor-
Hipotiroidismo bente.57 La aglutinación de látex rápida y las pruebas de
hemaglutinación pasiva pueden dar resultados en minutos
Tiroiditis
para búsqueda sistemática.61-67 Sin embargo, la prueba de
Hipertiroidismo HI sigue siendo la prueba de referencia contra la cual se
Deficiencia de la hormona del crecimiento comparan otros ensayos.57
Enfermedad de Addison Se puede utilizar medición de IgM pero tiene varios
Visual inconvenientes: requiere de un muy buen laboratorio ya
que hay que fraccionar las inmunoglobulinas y remover la
Glaucoma (aparición tardía)
IgG para que no interfiera; además, produce falsos positi-
Neovascularización subretiniana vos por la presencia de factor reumatoide de la madre. Sin
Precipitados endoteliales embargo, los ensayos de captura de IgM en fase sólida no
Queratocono parecen verse afectados por el factor reumatoide.26 Con tí-
tulos moderados o altos de IgM se puede estar seguro del
Hidropesía corneal
diagnóstico de infección reciente; sin embargo, los títulos
Absorción de la lente bajos no son concluyentes pues se ha visto que en algunas
Dental personas persisten por mucho tiempo.9,54,57 (Ver Cuadro 9
Panencefalitis progresiva -21)

Dificultades educativas Diagnóstico del recién nacido

Hipertensión
tado inmunológico de la madre y si es posible vacunarla si
éste es negativo. De forma práctica, mujeres con historia
de haber sido vacunadas se consideran inmunes. Sin em-
bargo, como la conversión con la vacuna es < 100%, si la
madre estuvo expuesta se debe estudiar serológicamente.
Sólo se puede hacer diagnóstico en la mujer embarazada
si se comprueba infección reciente. Si la madre se hace los
exámenes poco tiempo después de la exposición al virus,
se pueden hacer títulos seriados. Si se demuestra serocon-
versión (idealmente) o aumento progresivo de los títulos de
IgG de por lo menos 2 diluciones por un método confiable,
se puede aseverar con relativa seguridad que hubo una
infección reciente. Si la embarazada ya llegó a los títulos
altos es más difícil hacer el diagnóstico. Los títulos de IgG
medidos por inhibición de la aglutinación (HI pos su sigla en
ingles), neutralización, RIA, ELISA, fijación de complemento
o hemoaglutinación, aparecen 5 días después del brote y
llegan a su pico máximo entre 15-30 días después. Poste-
La mayoría de los autores recomienda que el diagnóstico se
haga por cultivo del virus de cualquier secreción (la naso-
faringe es el mejor lugar, la orina es menos buena),9,34,57
pero todavía no se hacen cultivos virales de rubeola en
nuestro medio excepto en el Instituto Nacional de Salud.
La detección de IgM sólo se debe hacer en un laboratorio
especializado como se explicó anteriormente. La presencia
de IgM es diagnóstica si está bien hecha, aunque existen
falsos positivos por el factor reumatoide o en casos de no
eliminar completamente la IgG de la muestra (dependien-
te de la técnica).57 La ausencia de IgM no es confirmatorio
de no infección ya que la infección fetal puede hacerse al
final del embarazo y no haber tenido tiempo de producirse
la IgM;55,68-69 en caso de duda, debe repetirse el examen 3
semanas después. Además, la respuesta inmune del feto no
es la más adecuada. Si se desea hacer diagnóstico con IgG
solamente, es necesario esperar hasta los 6-12 meses de
vida cuando la IgG materna desaparece totalmente para es-
tar seguros del origen fetal de la IgG aunque la vacunación
puede interferir con los títulos. La comparación entre IgG

677
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

Cuadro 9-21 Porcentaje de pacientes con pruebas positivas para saram-
pión natural e infección por virus de la rubeola, según momento de la
recolección de la muestra, el tipo de muestra, y método para obtener una
muestra de la Organización Mundial de la Salud (WHO en inglés) red de
laboratorio de sarampión y rubeola40
títulos de IgG a los 4 y 6 meses; si los títulos se negativizan
se descarta el diagnóstico, si continúan positivos aunque
más bajos, se confirma el diagnóstico. El uso de RT-PCR es
más confiable que el cultivo viral.54-56

Momento
de la
Sangre Gotas de Secreciones PROFILAXIS
(%) sangre seca Orales
recolección* La única forma racional de manejar la rubeola congénita es
IgM la prevención.57 La vacuna puede ser la respuesta pero a
largo plazo.9,33,58-60 En el momento se administra en forma
Temprana
50% 50% 40% sistemática a niños, lo cual previene que no haya fuente de
(día 0-3)
virus para la mujer embarazada. Sin embargo, el virus per-
Intermedia siste en las personas que no fueron vacunadas (sólo se está
60%-90% 60%-90% 50%-90%
(día 4-14) vacunando en EE.UU. desde 1969 y mucho después en
Tardía otros países). Se recomienda también en mujeres adoles-
100% 100% 100% centes y en edad reproductiva que sean susceptibles siem-
(día 15-28)
pre y cuando no queden embarazadas en los siguientes 3
Detección del Virus (RT-PCR)
meses. Desafortunadamente la consulta preconcepcional
Temprano es poco frecuente en nuestro medio. Si se estudia la mujer
— 20% 60%-70%
(día 0-3) embarazada, los títulos separan a las pacientes de riesgo
intermedio y puede aconsejarse la vacuna una vez nazca el niño. La
— — 50%
(día 4-14) inmunidad pasiva es cuestionable; 1) La cantidad de anti-
Tardío cuerpos específicos es muy variable en cada muestra de
— — — inmunoglobulina (no hay gammaglobulina hiperinmune). 2)
(día 15-28)
Cuando aparecen los síntomas el virus ya se ha replicado
* Con respecto a aparición del exantema
y no hay ninguna seguridad de que no haya ya invasión al
RT-RCP: transcripción reversa de reacción en cadena de polimerasa42-43
feto. Es más efectiva si se da profiláctica aunque tampoco
garantiza. 3) Puede enmascarar los síntomas sin reducir la
materna y fetal no es válida por los niveles tan variables que infectividad del virus al feto. Si se desea usar de todas ma-
se pueden encontrar.9 neras, por haberse descartado la posibilidad de aborto tera-
péutico, hay que aplicar cantidades grandes (20 mL para el
Para nuestro medio adulto) advirtiendo que la protección no es segura. 9,57

En la madre: Toda mujer adolescente o madre potencial en

forma pre-concepcional debe vacunarse o tener títulos que
MANEJO
demuestran su estado positivo que implica protección. De- Aunque hay pocos estudios, a pesar de haberse ensayado
ben tomarse títulos de IgG en la primera visita para estable- algunos antivirales, los resultados no son favorables; ade-
cer el estado de seropositividad. En caso se ser negativo, se más, el daño ya está hecho en la infección congénita; el uso
debe hacer seguimiento en el 2º y 3er trimestre. Toda mater- de interferón tampoco ha demostrado resultados.9,57
na seronegativa debe vacunarse posparto. Los anticuerpos
Muchas lesiones no son evidentes al nacimiento porque no
IgG se deben tomar durante todo brote clínico o pocos días
han aparecido todavía o no pueden detectarse. Debido al
después y un control a las 2-3 semanas para ver el incre-
amplio rango de problemas, es esencial un manejo en equi-
mento o la seroconversión (paso de negativo a positivo). Si
po multidisciplinario. Para todos los recién nacido en quien
estos son positivos en la primera muestra, se toma IgM en
se sospecha el diagnóstico, si el recién nacido es sintomá-
la segunda muestra (recordar que el pico máximo de IgM es
tico o no, deben hacerse exámenes pediátricos: neurológi-
a los 7 días del brote, luego empieza a descender; el pico
cos, cardíacos, oftálmicos y auditivos completos, comple-
de IgG puede ser a los 15-30 días y allí se mantiene por lar-
mentados por recuento de célula en de sangre, estudios
go tiempo). Algunas madres, tienen títulos bajos de IgM por
radiológicos de huesos, y a menudo evaluación del LCR.
largo tiempo, sin que ello signifique infección reciente.9,57 Se
Algunos defectos, como la neumonitis intersticial, pueden
debe realizar los exámenes en un mismo laboratorio para
ser lentamente progresivos y aparecer meses después del
descartar diferencias entre centros.
nacimiento.57
En el recién nacido: No se justifica tomar IgG para rubeola
Los defectos de audición y dificultades psicomotoras son
en todos los niños pequeños para edad gestacional, a no ser
problemas importantes debido a su incidencia alta. Ambos
que presenten malformaciones o síntomas mayores, pues
ocurren a menudo en recién nacidos que son inicialmente
la posibilidad de infección intrauterina por el solo hecho de
asintomáticos. Se han iniciado en muchas partes del mun-
restricción de crecimiento intrauterino es remota.53,57,70 En un
do, nuevas técnicas para la detección de la reducción de la
Cuadro franco de infección intrauterina con por lo menos 2
audición en recién nacidos y pruebas de búsqueda siste-
órganos comprometidos de los mencionados en el cuadro
mática de defectos en la audición universales obligatorias,
de síntomas, se toma IgG; si ésta es positiva, se toma IgM
pero son demasiado recientes para determinar su utilidad
en la misma muestra. En caso de duda es necesario tomar
en el descubrimiento de rubéola congénita insospechada. El

678

diagnóstico y la intervención terapéutica demorada tiene un
impacto profundo en el desarrollo del idioma y la adquisición
de habilidades y puede magnificar los problemas de ajuste
psicosocial afectando la familia entera.57
AISLAMIENTO
En el caso de infección al feto, el recién nacido infectado
se convierte en un excretor de virus por largos períodos78-80
y por lo tanto un riesgo de contagio sobre todo para las
embarazadas susceptibles y en general toda persona sus-
ceptible.
Todo recién nacido con la sospecha de rubeola congénita
debe aislarse y considerarse altamente infectante para mu-
jeres embarazadas susceptibles. En forma práctica el niño
con infección congénita es contagiante por 1 año.9,57 (ver
Figura 9-10)
Figura 9-10. Excreción viral en pacientes con rubeola congénita
en porcentaje de pacientes con cultivo positivo según edad post
natal.57
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policies among women of childbearing age. JAMA 1992;267:2616-2620
75. Averhoff FM, Williams WW, Hadler SC. Immunization of adolescents:
recommendations of the advisory committee on immunization practices, the
American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians,
and the American Medical Association. J Sch Health 1997;67:298-303
76. Robertson SE, Cutts FT, Samuel R, Diaz-Ortega JL. Control of rubella and
congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, Part 2: Vaccination
against rubella. Bull World Health Organ 1997;75:69-80
77. Rubella and congenital rubella syndrome—United States, 1994-1997. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:350-354
78. Plotkin SA, Klaus RM, Whitely JA. Hypogammaglobulinemia in an infant with
congenital rubella syndrome: failure of 1-adamantanamine to stop virus excretion.
J Pediatr. 1966 Dec;69(6):1085-91.
79. Sever JL, Monif G. Limited persistence of virus in congenital rubella. Am J Dis
Child. 1965 Oct;110(4):452-4.
80. Shewmon DA, Cherry JD, Kirby SE. Shedding of rubella virus in a 41–2-year-old
boy with congenital rubella. Pediatr Infect Dis. 1982 Sep-Oct;1(5):342-3.
SIDA
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es uni-
versalmente conocido por consideraba la enfermedad infec-
ciosa más grave del siglo XX-XXI.1
Es producido por un retrovirus llamado en la actualidad con
la sigla HIV en inglés; debido a que esta sigla puede confun-
dirse con hemorragia intraventicular en español, lo llamare-
mos virus del SIDA o VIH. El VIH-1 es un virus con cubierta
de un diámetro de aproximadamente 110-150 nm de forma
cilíndrica, con un centro electrodenso. VIH-1 y su pariente
íntimo VIH-2 son miembros de la familia Lentiviridae de re-
trovirus que tienen una estructuran genómica compleja.2-3
Aunque el VIH-1 y el VIH-2 comparten rutas de transmisión,
células que se infectan y manifestaciones similares, la in-
fección por VIH-2 se caracteriza por tasas de transmisión
más bajas, progresión más lenta de la enfermedad y una
tasa de mortalidad más baja en comparación con el VIH-
1.4 Las variantes del VIH-1 son clasificadas en cuatro gru-
680

pos importantes: M (principal), O (de fuera), N (Nuevo) y P
(Reciente) cada uno representa un evento de transmisión
independiente entre especies de chimpancés y/o gorilas a
los humanos.4 El grupo M explica la mayoría de infecciones
de VIH-1 globalmente y se divide en 10 subtipos o clases
(A a K). Los individuos que adquieren la infección por VIH-1
en los Estados Unidos, el Caribe, Suramérica, son del sub-
tipo B.2-3 Los subtipos C y D predominan en Africa del sur y
oriental, el subtipo C predomina en el subcontinente indio, y
el subtipo E es común en el Sudeste asiático. 2-3 En Europa
Occidental hay todos los grupos, y en Europa del Este y en
Asia central predomina el tipo A y B.
TRANSMISIÓN
Epidemiología
Se cree que al final del 2011 había 34 millones de personas
infectadas en el mundo5 y 3.3 millones de niños < 15 años
con la enfermedad. Casi el 97% de las personas que viven
con el VIH viven en países de ingresos bajos y medianos, y
la prevalencia del VIH en adultos en todo el mundo se esti-
ma en un 0,8%. África subsahariana es la más afectada por
la epidemia y representa el 69% de las infecciones por el
VIH; Aproximadamente 23,5 millones de personas infecta-
das por el VIH viven en África subsahariana, incluidos más
de 3 millones de niños menores de 15 años, lo que repre-
senta más del 90% de todos los niños con VIH seguido por
3 millones de personas que viven con VIH en las Américas,
incluido el Caribe.
Aunque las pruebas del VIH han aumentado en muchos paí-
ses, aproximadamente el 50% de las personas que viven
con el VIH no conocen su estado serológico. En 2011, apro-
ximadamente 1,7 millones de personas murieron a causa
de enfermedades relacionadas con el sida (24% menos que
en 2005). incluidos 230.000 niños menores de 15 años (un
20% menos que en 2005).
Las mujeres constituyen casi la mitad de todas las infec-
ciones por VIH/SIDA en todo el mundo, y más de la mitad
de ellas (58%) viven en África subsahariana. Las mujeres
jóvenes y las adolescentes tienen mayor riesgo de contraer
el VIH debido a una gran variedad de factores biológicos,
conductuales y estructurales complejos. En los países de
ingresos bajos y medianos, las tasas de prevalencia del VIH
prenatal pueden variar considerablemente, desde menos
del 5% hasta más del 35% en algunos países con una alta
carga de VIH.4
En 2009, se estima que 1,4 millones de mujeres infectadas
por el VIH quedaron embarazadas, el 90% de las cuales
vivían en 22 países del África subsahariana y la India. Apro-
ximadamente 900 bebés infectados por el VIH nacen cada
día.4 La incidencia en madres en edad reproductiva depen-
de de factores riesgo como drogadicción personal o de la
pareja, promiscuidad sexual, contacto sexual con personas
infectadas, etc. Sin embargo la transmisión heterosexual ha
ido en incremento siendo incluso más alta que en poblacio-
nes de riego. Cada población debe estudiar su riesgo poten-
cial; según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se
estima que el 50% de los infectados son mujeres en edad
Sección 9 Infecciones congénitas. SIDA
reproductiva5 y muchas infectadas no saben su condición.
En nuestro medio las estadísticas altamente confiables son
todavía más escasas; según el reporte de alto costo publi-
cado en www.consultorsalud.com para el año 2018 en Co-
lombia se reportaron 95.745 casos de VIH, y de ese total de
personas diagnosticadas, 78.228 usaban terapia antirretro-
viral (82%) y de estos 50.373 tenían supresión viral (64%).
Se reportaron 640.960 mujeres gestantes en el 2018, que
representa un aumento de 32% sobre el año anterior. El ma-
yor porcentaje se encuentra en edades entre 20 a 24 años.
Bogotá D.C., Antioquia y Valle del Cauca son las regiones
con el mayor porcentaje. El 80% de los recién nacidos re-
cibió zidobudina por 42 días, el 70% recibía fórmula láctea
cuando se hizo el corte, diez casos fueron diagnosticados
con VIH y en el 53% se descartó infección. El reporte de la
forma de contagio de la materna se ve en el Cuadro 9-22.
Las frecuencias de transmisión del virus del SIDA perinatal
en los Estados Unidos y Europa han disminuido a 0.8% o
menos debido a la aplicación extendida de un tamizaje pre-
natal universal, al tratamiento de combinación de antiretro-
viral durante el embarazo, a la cesárea electiva y a evitar la
alimentación al seno.4,7-10 La disponibilidad de terapia antire-
troviral muy activa (HAART sigla en inglés) ha llevado a me-
jorar la sobrevida de niños infectados con el virus del SIDA
hasta la adolescencia y madurez transformando la mayoría
de infecciones hacia una enfermedad crónica tratable en lu-
gar de una enfermedad fatal.11-17
En contraste, la prevención de la transmisión madre/hijo del
virus del SIDA es un desafío de salud público mayor en las
naciones con recurso limitados.18-19 Más del 90% de estos
niños afectados residen en Africa subsahariana.20 Aunque
varios regímenes antiretrovirales profilácticos efectivos,
simples y menos costosos están disponibles para prevenir
la transmisión de este virus perinatal, muchas mujeres em-
barazadas infectadas no tienen acceso a estas intervencio-
nes preventivas en el mundo en vías de desarrollo.21
Debido a la complejidad y cronicidad de la patología que
puede representar muchos años de manejo y seguimiento,
se discutirá solamente algunos de los elementos maternos
y al manejo en el período neonatal. Para una revisión más
completa se invita al lector a textos más especializados.
Transmisión al hijo
La transmisión del madre/hijo de VIH-1 puede ocurrir in úte-
ro, durante el trabajo de parto y parto, o posnatalmente a
través de la alimentación al seno.22-24 Los datos sugieren
Cuadro 9-22. Forma de transmisión de maternas con VIH en Co-
lombia 2018 (ver texto)
Características n (%)
Transmisión sexual 877 (94%)
Uso de agujas o elementos cortopunzantes 1 (0,1%)
Transmisión materna/infantil 12 (1,3%)
Accidente ocupacional 1 (0,1%)
Violencia sexual 3 (0,32%)
Desconocido/Sin datos 38 (4,1%)
681
CUIDADOS NEONATALES
que la mayoría de niños se infectan durante el periodo peri-
parto inmediato.22 La frecuencia de transmisión si la madre
no tiene tratamiento varía de 15% a 45%.1,25-26 Estas varia-
ciones en las frecuencias de la transmisión probablemen-
te reflejan las diferencias en los patrones de alimentación,
factores de riesgo maternos y obstétricos, factores virales y
metodología entre los estudios; sin embargo, el estado de
la enfermedad materna, sobre todo la carga viral alta o una
cuenta de CD4+ menor de 200 células/mm3, tiene una alta
correlación, con el riesgo para la transmisión vertical.25,27,31
Factores de riesgo obstétricos asociados con aumento de la
transmisión incluyen: parto vaginal, ruptura de membranas
de más de 4 horas, corioamnionitis y procedimientos obsté-
tricos invasivos.25,32-33 Los recién nacidos prematuros nacido
de madres infectadas por VIH tiene una frecuencia más alta
de infección perinatal que los recién nacidos a término.34-36
Los datos de un metanálisis internacional grande de 15 es-
tudios prospectivos de cohorte y un estudio controlado alea-
torizado de Europa han mostrado que la cesárea realizada
antes del trabajo de parto y de la ruptura de membranas
reduce la transmisión perinatal de VIH-1 en 50% a 87% in-
dependiente del uso de terapia antiretroviral o profilaxis con
zidovudina.37-38 Otros factores de riesgo reportados incluyen
subtipo viral y factores genéticos.22,39
Aunque el mecanismo exacto de transmisión vertical es
desconocido, es probablemente el resultado de la exposi-
ción intraparto del recién nacido a la mucosa, a la sangre
materna o a las secreciones del tracto cervicovaginal duran-
te el parto.40 Las células dendríticas o macrófago son usa-
dos como mediadores inicialmente para transmitir el virus a
las células T CD4+.41 La activación y la infección directa de
las células T CD4+ producen cantidades altas de produc-
ción viral y diseminación en todo el cuerpo.42-43 En individuos
que reciben la terapia antiretroviral supresora, el VIH puede
establecer un estado de infección latente en reposo en la
memoria de las células T CD4+.44 Los virus aislados en la
infección vertical temprana predominantemente usan el co-
rreceptor CCR5, aunque se ha reportado el uso de otros re-
ceptores.45 Sin tener en cuenta la ruta de infección, el tejido
linfoide gastrointestinal es un sitio preponderante de repli-
cación y persistencia viral y de pérdida de linfocitos T CD4+
durante la infección.46-47 Datos indican que la carga viral alta
es un determinante crítico de progresión de la enfermedad
pediátrica y proporciona un fuerte argumento para la inter-
vención temprana y agresiva de la terapia antiretroviral.1
En los recién nacidos no alimentados al seno, aproxima-
damente un tercio de transmisiones ocurre durante la ges-
tación tardía y los dos tercios restantes ocurren durante el
parto.39 En los recién nacidos alimentados al seno, un tercio
a la mitad de transmisión global puede ocurrir después del
parto durante la lactancia.48-49
Se ha demostrado por cultivo o PCR una frecuencias varia-
bles (39% a 89%) de VIH en muestras de leches materna de
mujeres seropositivas para este virus.50-52 Estudios más re-
cientes indican que el virus asociado a las células es un pre-
dictor fuerte para la transmisión de VIH al recién nacido.53-54
Los datos más recientes también indican que la administra-
ción de HAART durante el embarazo o el posparto suprime
Sección 9 Infecciones congénitas
el ARN del VIH, pero no el ADN en la leche materna.55
Un meta-análisis encontró aumento del 14% (7% a 22% con
IC del 95%) en el riesgo adicional global de una transmisión
por leche materna cuando la infección materna estaba es-
tablecida y un 29% (16% a 42% con IC del 95%) en el caso
de infección inicial.56 Algunos estudios muestran un riesgo
más alto de transmisión de VIH de leche materna produci-
da durante los primeros meses de vida, con un menor pero
continuado riesgo después de esto.57-58 En un estudio con-
trolado aleatorizado de alimentados al seno contra alimen-
tación con fórmula, la transmisión en Kenya de HIV-1 en
alimentados con fórmula redujo la transmisión en 44% a la
edad 2 años y encontró que el 75% de las infecciones eran
adquiridas durante los primeros 6 meses de vida.58
Hay mucha más evidencia de riesgo alto de trasmisión por
leche materna.1 Esto implica una valoración cuidadosa de
riesgo beneficio antes de tomar la decisión de suspenderla
o no.
Diagnóstico
EXAMEN PRENATAL
Examen de virus de inmunodeficiencia
humana en mujeres embarazadas
El diagnóstico de infección por VIH es muy importante como
parte del cuidado prenatal rutinario de mujeres embaraza-
das debido a que están ahora universalmente disponibles
terapias preventivas, incluso en los países en vías de de-
sarrollo.18 El Centro Americano de Control de Enfermedad
y Prevención (CDC), la AAP, y Colegio Americano de Obs-
tetras y Ginecólogos recomiendan, prueba para VIH prena-
tal rutinario para todas las mujeres después de notificar al
paciente que se hará el examen a menos que la paciente
se niegue.59-61 Se recomienda repetir la prueba de VIH en
el tercer trimestre para mujeres de riesgo alto de adquirir la
infección.59-61
Evaluación materna
Los inmunoensayos enzimáticos disponibles comercialmen-
te miden los anticuerpos de IgG al VIH. Un resultado posi-
tivo debe confirmarse con una prueba secundaria, típica-
mente un Western blot. Existen varias pruebas rápidas que
detectan anticuerpos de VIH y la mayoría son muy sensibles
y específicas (99% a 100%). Las pruebas rápidas de VIH se
recomiendan en mujeres que se presentan en el trabajo de
parto con estado de VIH desconocido para que pueda admi-
nistrarse profilaxis antiretroviral intraparto a la madre en una
forma oportuna.59-61 Todas las pruebas rápidas positivas de-
ben confirmarse por otra prueba. La identificación temprana
de infección de VIH en las mujeres embarazadas es crucial
para prevenir la transmisión de VIH perinatal y proporciona
una oportunidad para evaluar la salud de la mujer infectada
y empezar HAART si está indicado.62-63 La prueba rápida de
anticuerpos debe realizarse en el recién nacido si el estado
de VIH de la madre es desconocido. Si el resultado de la
prueba rápida del recién nacido es positiva, debe adminis-
682
 Sección 9 Infecciones congénitas. SIDA

trarse profilaxis antiretroviral lo más pronto posible al recién
nacido después del nacimiento pero ciertamente antes de
las 12 horas de vida.60,64 Esta prueba rápida debe estar dis-
ponible siempre.
Este es un tema que puede variar y es dependiente de la
legislación local, depende del riesgo en la respectiva región
y puede ser diferente según los factores de riesgo.
de PCR por ADN del VIH-1 tomadas al mes de edad para la
detección del subtipo B;65-66 sin embargo, estas pruebas son
menos sensibles para identificar el virus del subtipo no-B,
y se han reportado falso negativas en pacientes con infec-
ción VIH-1 del subtipo no-B.67-68 El tratamiento tanto mater-
no como neonatal con antiretrovirales demora el tiempo de
detección de los pacientes infectados en las infecciones por
subtipos no-B. (Ver Figura 7-6)

Evaluación neonatal
Hay algunas guías (ver Cuadro 9-23) que deben actualizarse
periódicamente. La prueba rutinaria de anticuerpos contra el
VIH no puede usarse en los recién nacidos para el diagnós-
tico de infección de VIH debido al paso transplacentario de
anticuerpos IgG maternos al virus que están presente en los
bebés hasta los 18 meses de edad. El diagnóstico de infec-
ción de VIH ha avanzado desde la detección de anticuerpo y
del antígeno hasta ensayos basados en PCR por ADN o por
ARN (llamados prueba de amplificación de ácido nucléico
del VIH) que son muy sensibles y específicas 65-66 y ahora
están ampliamente disponibles.60
El ensayo de PCR por ADN del VIH-1 detecta el ADN viral
en las células mononucleares de sangre periférica y fre-
cuentemente se usa para el diagnóstico de VIH en los re-
cién nacidos y niños menores de 18 meses; la sensibilidad
es del 96% y especificidad de 99% con el uso de ensayos
El examen en sangre de ARN por PCR también puede usar-
se para el diagnóstico temprano de infección por VIH-1 en la
infancia. Este examen es tan sensible o más sensible y tan
específico para detectar el VIH-1 subtipo B comparado con
PCR por ADN,66,70-72 sin embargo, pueden ocurrir resultados
falso-positivos.70,72-73 Por lo tanto toda prueba positiva debe
repetirse para su confirmación.74 El PCR por ARN puede ser
más sensible que por ADN para la detección del virus del
subtipo no-B.72 Es prudente usar PCR por ARN para el diag-
nóstico de recién nacidos de madres conocidas o sospecha-
das de tener la infección por el subtipo no-B.60
Si la infección es confirmada, el bebé debe remitirse rápi-
damente a un especialista de VIH pediátrico para la posibi-
lidad de uso de HAART y cuidado60 para prevenir la rápido
progresión de la enfermedad que se observa en algunos
recién nacidos infectados verticalmente.75 La infección por
VIH-1 puede presumiblemente excluirse en bebés expues-
tos al VIH no alimentados al seno, y niños menores de 18

Cuadro 9-23. Evaluación y manejo de recién nacidos expuestos al virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)1,4

Edad del niño

Examen Nacimiento 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 2 meses 4 meses 12-18 meses
Historia y examen físico (incluya peso, talla y
perímetro cefálico)* + + + + + + + Trimestral
Evalúe riesgo de otras infecciones +
Profilaxis de antiretrovirales + +[†]
Recuento completo de células sanguíneas + + +[‡]
PCR de VIH-1 por ADN o ARN [§] +[¶] + + +
Profilaxis para PCP #
+ [#]

Prueba de anticuerpo para VIH-1 +**

Los bebés deben recibir todas las vacunas acelulares. NO debe recibir BCG hasta que se conpruebe que
Inmunizaciones no presenta infección.76 Si los bebés se confirman con VIH debe referirse a las guías de manejo de pacientes
infectados.
Sem: semanas
* Revisión de la historia materna sobre la posible exposición de coinfecciones (ej. tuberculosis, sífilis, herpes simplex, citomegalovirus, o hepatitis
B).
† Debe empezarse el nacimiento Zidovudina para prevenir la transmisión perinatal poco después pero ciertamente en las primeras 12 horas. La Zi-
dovudine se discontinua a las 6 semanas de edad, sin embargo, debe iniciarse otra terapia antiretroviral en niños que se demuestre estar infectado
según las guías pediátricas de tratamiento con monitoría estrecha de laboratorio.
‡ El recuento completo de células de sangre (Cuadro hemático) se mide antes de iniciar la zidobudina, a las 4 semanas y se rechequea a las 8
semanas si observa anemia severa en la visita de las 4 semanas.
§ Repita inmediatamente si la reacción en cadena de polimerasa (PCR) es positiva para confirmar la infección de forma definitiva. Si la prueba
inicial es negativa a la 2 semana, repita a las 4 semanas y los 2 meses y a los 4-6 meses de edad para confirmar o excluir la infección por VIH-1
lo más pronto posible.
¶ Considere obtener al nacimiento PCR por ADN o ARN para excluir la infección por VIH intrauterina si la madre no recibió terapia antiretroviral muy
activa (HAART) durante el embarazo o en otras situaciones de alto riesgo.
# Profilaxis de neumonía por Pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii) (PCP) con Trimetroprim Sulfa; debe continuarse durante 1 año si el recién
nacido se diagnostica con VIH. Descontinuar a las 2 semanas si el estudio viral es negativo.
** Prueba del anticuerpo contra VIH-1 se realiza para confirmar la desaparición de anticuerpos maternos y así la ausencia de infección por VIH en
vebés que han tenido todas las pruebas virales negativas.

683
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas

A B C

Primera Prueba de ADN PCR para VIH-1 positiva

Primera Prueba de ADN PCR para VIH-1 positiva

Primera Prueba de ADN PCR para VIH-1 positiva

sin ARV sin ARV sin ARV

1 ARV 1 ARV Antes del trimestre del parto
2ART 2ART Durante el trimestre del parto
cART cART Durante el trabajo de parto

Días post natales Días post natales Días post natales

Figura 9-7. Probabilidad de primera prueba de ADN PCR para VIH-1 positiva en función de la edad (en días) desde el nacimiento hasta los 90 días entre
pacientes infectados (n = 405), por: (a) régimen antriretroviral materno; (b) régimen antriretroviral infantil; (c) momento del inicio de los antriretroviral
maternos.
Los regímenes antirretrovirales maternos incluyeron: sin ARV: sin antirretrovirales (n = 138), 1 ARV: un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de
nucleósido único (n = 165), 2 ARV: dosis única de nevirapina con zidovudina (n = 66) y cART: cART: profilaxis combinada con 3 o más antirretrovirales,
(n = 36). El tipo de régimen antirretroviral materno/infantil y el momento del inicio del antirretroviral materno se asociaron significativamente con el tiempo
hasta la primera PCR positiva (multivariable p <0,0001). La probabilidad de una prueba positiva sin antirretrovirales en comparación con los otros grupos
de régimen/tiempo fue significativamente menor 1 día después del nacimiento, pero no difirió significativamente después de los 14 días. 77

meses con: sensibilidad pobre.4,78

1. Dos resultados de exámenes por PCR ADN o ARN negativos de
dos muestras separadas obtenidas una a las 2 semanas o más de
edad y otra a 4 semanas o más de edad.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
2. Un resultado negativo por PCR ARN o ADN de una muestra obte- VERTICAL
nida a 8 semanas o más de edad.
3. Un examen de anticuerpos negativo obtenido a los 6 meses o más Una meta importante en el cuidado de individuos infecta-
de edad.64 dos por VIH es la prevención de infecciones y sobre todo la
transmisión del VIH de la madre al recién nacido. Muchos
La infección puede excluirse definitivamente en niños ex- países han iniciado programas educativos grandes para
puestos al VIH, no alimentando al seno, y niños menores de detener la propagación de la epidemia en la comunidad
18 meses con: heterosexual. Sin embargo la prevalencia de infección de
a) Dos pruebas negativas por PCR ADN o ARN de muestras separa- VIH es tan alta en ciertas poblaciones, sobre todo en países
das una obtenida al mes o más de edad y la otra obtenida a los 4 Africanos que un cambio en la conducta produce sólo una
meses o más de edad.
disminución muy lenta en el número de nuevas infecciones.
b) Dos pruebas del anticuerpos negativas de muestras separadas ob-
tenidas a los 6 meses o más de edad.60
Es esencial identificar las mujeres embarazadas que están
infectadas por VIH para la iniciación de terapia antiretroviral
Muchos médicos confirman la ausencia de infección por VIH tanto para la salud materna como para prevenir la transmi-
documentando un resultado negativo de VIH-1 de anticuer- sión madre a hijo.63-64
po a 12 a 18 meses de edad.60 Éstos exámenes de laborato-
rio pueden usarse para excluir la infección por VIH-1 sólo si Los adelantos más grandes han sido hechos en la preven-
no hay ningún otro laboratorio (por ejemplo, ninguna prueba ción de transmisión perinatal de VIH durante la última dé-
PCR positiva subsecuente) o clínica que lo haga sospechar. cada en los Estados Unidos y Europa.19,22-24,79-82 La tasa de
transmisión perinatal de VIH ha disminuido a menos del 2%
El uso de antígeno de p24 no se recomienda para el diag- como resultado de la aplicación extensa de: prueba rutinaria
nóstico de recién nacido expuestos al VIH-1 debido a su de VIH prenatal, uso de profilaxis antiretroviral y HAART,
parto por cesárea electiva, y el evitar alimentar al seno.9-10

684
 Sección 9 Infecciones congénitas. SIDA

Cuadro 9-24. Manejo antirretroviral neonatal según el riesgo de infección por VIH en el recién nacido(CDC Nov. 2020)
Nivel de riesgo de Manejo de medicamentos al
transmisión del VIH Descripción recién nacido
perinatal
Bajo riesgo de transmisión Madres que recibieron tratamiento antiretroviral durante Zidobudina por 4 semanas
perinatal del VIH el embarazo con supresión viral sostenida (definida como
un nivel de ARN del VIH confirmado <50 copias/mlL) cer-
ca del parto y con el cumplimiento de todos los manejo
Mayor riesgo de Madres que no recibieron medicamentos ARV antes ni Terapia contra el VIH con
transmisión perinatal del durante el parto ZDV, 3TC y NVP (dosis de
VIH tratamiento) o ZDV, 3TC y
Madres que recibieron solo medicamentos ARV durante
RAL administrados desde
el parto
el nacimiento hasta las 6
Madres que recibieron medicamentos ARV antes semanas.b
y durante el parto, pero que tienen cargas virales
detectables cerca del parto, particularmente cuando el
parto fue vaginal
Madres con infección aguda o primaria por VIH durante
el embarazo o la lactancia (en cuyo caso, la madre debe
interrumpir la lactancia) .a
Presunta exposición al VIH Madres con estado de VIH no confirmado que tienen al Igual que en el párrafo
del recién nacido menos una prueba de VIH positiva al momento del parto anterior
o posparto Los medicamentos ARV en
o los bebés deben suspen-
derse inmediatamente si las
Cuyos recién nacidos tienen una prueba de anticuerpos pruebas complementarias
contra el VIH positiva confirman que la madre no
tiene VIH.
Recién nacido con VIHa Prueba virológica de VIH para recién nacidos positiva/ Régimen de ARV de tres fár-
NAT macos utilizando dosis de tra-
tamiento
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-arv/antiretroviral-management-newborns-perinatal-hiv-exposure-or-
hiv-infection

a. La mayoría de los miembros del Panel optarían por administrar terapia empírica contra el VIH a bebés cuyas madres
tuvieron VIH agudo durante el embarazo debido al mayor riesgo de transmisión en el útero. Si se diagnostica un VIH agudo
durante la lactancia, la madre debe dejar de amamantar.
b. Se desconoce la duración óptima de la presunta terapia contra el VIH en recién nacidos que tienen un mayor riesgo de
transmisión perinatal del VIH. Si es posible, los recién nacidos que tienen un mayor riesgo de contraer el VIH deben recibir
ZDV durante 6 semanas. Es posible que sea necesario administrar medicamentos adicionales, como 3TC, RAL o NVP,
durante 2 a 6 semanas; las duraciones recomendadas para estos medicamentos varían según los resultados de la prueba
NAT del VIH, la carga viral materna en el momento del parto y los factores de riesgo adicionales para la transmisión del VIH.
Se recomienda consultar con un experto en VIH pediátrico al seleccionar la duración de la terapia, ya que esta decisión
debe basarse en los factores de riesgo específicos del caso y los resultados provisionales de NAT del VIH. El régimen de
dos fármacos que se utiliza en NICHD-HPTN 040 / PACTG 1043 para los lactantes que tenían un mayor riesgo de contraer
el VIH se describe en el texto (consulte la sección Profilaxis antirretroviral de dos fármacos).
c. La mayoría de los miembros del Panel no recomiendan retrasar el inicio de la terapia antiretroviral en espera de los re-
sultados de la NAT de VIH confirmatoria, dada la baja probabilidad de una NAT de VIH falsamente positiva.
Nota: Los medicamentos ARV deben iniciarse lo más cerca posible del momento del nacimiento, preferiblemente dentro de
las 6 a 12 horas posteriores al parto. Consulte la Tabla 12 de la CDC para conocer los detalles de dosificación.
Para mas información consulrar http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Claves: 3TC = lamivudina; ART = terapia antirretroviral; ARV = antirretrovírico; IV = intravenoso; NAT = prueba de ácido
nucleico; NVP = nevirapina; el Panel = el Panel sobre Terapia Antirretroviral y Manejo Médico de Niños que Viven con el
VIH; RAL = raltegravir; ZDV = zidovudina

685
CUIDADOS NEONATALES
Para el tratamiento a las madres se recomienda consultar
las guías actualizadas del Centro de Enfermedades Infec-
ciosas y Prevención de EEUU (CDC).83 Debe recordarse
que aunque el riego de transmisión al feto depende del nú-
mero de copias virales de la madre, la transmisión incluso
puede ocurrir cuando el número de copia de ARN del VIH es
bajo o no detectable, por lo tanto, toda madre infectada con
VIH deben recibir medicamentos antiretrovirales durante el
embarazo y el parto, sin tener en cuenta el nivel de ARN del
VIH.83
SÍNTOMAS
Como se sabe que el riesgo de transmisión madre hijo de-
pende sobretodo del estado del VIH de la madre, se tienen
que seguir unas guías para prevenirlo (ver Cuadro 9-24).
Los recién nacidos con infección por VIH adquirida perina-
talmente son a menudo asintomático con examen físico ha-
bitualmente normal en el periodo neonatal.1
En un estudio de cohorte prospectivo de 200 infecciones
por VIH-1 adquiridas perinatalmente, la edad promedio de
inicio de cualquier signo o síntoma relacionado al VIH era
5,2 meses; la probabilidad de permanecer asintomático era
de 19% hasta 1 año y 6,1% hasta los 5 años.84 En otro es-
tudio de cohorte prospectivo grande, el SIDA se desarrolló
en aproximadamente de 23% a 40% de lactantes infectados
Sección 9 Infecciones congénitas
MANEJO
Cuidado de soporte y el manejo
general
Un cuidado prenatal optimo, que incluya nutrición, el evitar
medicamentos y otras substancias nocivas y el reconoci-
miento y tratamiento de infecciones coexistentes, es cru-
cial para prevenir el parto prematuro del recién nacidos y el
peso bajo al nacimiento.
El cuidado general del recién nacido no es diferente para
los hijos de madres VIH seropositivas, pero debe prestarse
atención especial a la documentación de elementos crucia-
les como son: la frecuencia y curso de infecciones y el es-
tado nutricional.
Los niños infectados por VIH están en riesgo alto de desa-
rrollar enfermedades prevenibles por vacunas comparados
con niños no infectados. Similar a otros recién nacidos, los
hijos de madres infectadas por VIH deben recibir las vacu-
nas contra hepatitis B, pero si la madre es seropositiva para
el antígeno de superficie, el recién nacido también debe re-
cibir la globulina hiperinmune contra hepatitis B en las pri-
meras 12 horas después del nacimiento. No se recomien-
da vacunas virales vivas (polio oral) o bacteriana (bacillus
Calmette-Guérin [BCG]) con excepción de la MMR (Rubeo-