Resumen

Las lesiones traumáticas de la mano y los dedos pueden ser devastadoras con
consecuencias funcionales y psicológicas irrecuperables en las personas
lesionadas. Presentamos un caso de replantación exitosa de separaciones de
múltiples niveles de manos con 17 segmentos para abordar la mejor forma de
tratamiento de dicha lesión.
La paciente era una mujer de 18 años con roturas de varios niveles debido a
una herida por corte. Durante la cirugía, adoptamos la cirugía unificadora de
coordinación y agrupación. Además, intentamos mejorar la calidad de la
anastomosis vascular con diversas medidas y acortar el tiempo
operatorio. Después de la operación, observamos de cerca al paciente para
prevenir y tratar eficazmente las crisis vasculares. Además, obtuvimos la
máxima recuperación de la función de la mano mediante la mejora del ejercicio
de rehabilitación funcional. El caso fue objeto de seguimiento periódico. Como
resultado, la palma de replantación y todos los dedos sobrevivieron con
éxito. Se utilizaron colgajos pediculares abdominales para reparar la piel de la
porción del extremo distal del pulgar y el dedo medio debido a una lesión
grave. A los 5 años de seguimiento, la prensión Se restauró la función de la
mano y la paciente pudo realizar un trabajo de parto general y una actividad
normal con la mano replantada.
Este informe demostró nuestra experiencia de tratamiento exitoso de un caso
raro y grave de lesión en la mano. En consecuencia, recomendamos agrupar
cirugía, estrecha coordinación, intervenciones y tratamientos técnicos
intraoperatorios y postoperatorios efectivos e integrales. El ejercicio de
rehabilitación funcional posoperatorio puede restaurar la máxima función de la
mano.

1 . Introducción

Las lesiones traumáticas de la mano y los dedos pueden ser devastadoras con
consecuencias funcionales y psicológicas irrecuperables en las personas
lesionadas. A pesar de que se han logrado avances significativos en las últimas
décadas desde la primera reimplantación del brazo y el pulgar [1] , [2] , el
tratamiento de estas lesiones sigue siendo técnicamente exigente y desafiante,
en particular las lesiones multinivel. En 1998, Pei et al. [3] denominó el tipo de
lesión como separaciones de varios niveles de extremidades. Sin embargo, hay
pocos estudios que aborden las ceses de manos en varios niveles en la
literatura.
Aquí, presentamos un caso de separaciones multinivel de palma y dedos con
17 segmentos destinados a abordar los mejores métodos para el tipo de lesión
grave. Atribuida a la coordinación unificadora emergente, el diseño meticuloso
y la cirugía de reimplantación de agrupamiento razonable, la cirugía de
reimplantación se completó con éxito. La función de la mano del paciente se
recuperó bien después de un seguimiento de 5 años.

2 . Reporte de un caso

2.1 . Condición general

La paciente era una mujer de 18 años con lesión accidental en la mano

derecha por máquina de corte en el trabajo. El paciente ingresó en nuestro
hospital 3  h después de la lesión en general en buen estado. Tras el examen,
se cortaron los cinco dedos y la palma de la mano en 6 planos en 17
segmentos ( Fig. 1 ). El pulgar derecho del paciente presentaba una mutilación
completa en el plano de la raíz ungueal, segmentos distales y proximales a tres
segmentos proximales. El dedo índice tenía una mutilación del segmento
medio, distal del segmento proximal y segmento proximal. El dedo medio tenía
una mutilación completa de la raíz de la uña, el segmento medio, la sección
media del segmento proximal y el segmento proximal. El dedo anular tenía una
mutilación completa desde la raíz de la uña, proximal y distal de la articulación
interfalángica.. El dedo meñique tenía una mutilación completa desde el
segmento medio hasta la sección media del segmento proximal. Los
metacarpianos 2º-5º de la palma se cortaron desde el extremo distal, desde la
sección media hasta el extremo proximal. La sección media de la palma tenía
sólo 2  cm de ancho unida a la piel palmar. Había una grieta transversal en la
parte dorsal del extremo proximal que estaba profundamente en el
metacarpiano con un borde limpio de la herida.
 Figura 1 . La fotografía de la mano cortada con 17 segmentos
preoperatoriamente.

 Notas técnicas

La cirugía se realizó bajo anestesia del plexo braquial . Después de identificar

cuidadosamente cada segmento de dedo, la cirugía se dividió en cuatro
grupos.
El grupo 1 y el grupo 2 se distribuyeron para ser responsables de los
segmentos de los dedos. Los segmentos de los dedos se desbridaron sin
sangre. Se identificaron vasos sanguíneos , nervios y tendones
respectivamente. Partes de las falanges de segmentos se acortaron
aproximadamente entre 0,3 y 0,5  cm según los escenarios
de desbridamiento vascular. Cada sección de los dedos se fijó con agujas de
Kirschner y después se suturaron los tendones extensores y los tendones
flexores profundos . Posteriormente, se anastomosaron 2-3 digitales venosos
dorsales y 1-2 arterias digitales para cada segmento. Para sutura
proximal, suturas atraumáticas 10-0fueron usados; mientras que para el pulgar,
medio y distal del dedo anular se utilizaron suturas atraumáticas 12-0. Los
nervios se suturaron con suturas atraumáticas 9-0. A partir de entonces, se
replantaron de 1 a 5 digitales.
El grupo 3 fue responsable de la replantación de cortes de palmas de varios
niveles. Los metacarpianos 2º-5º se fijaron con agujas de Kirschner tras el
desbridamiento. Los tendones flexores se suturaron con forma de U y los
tendones extensores con forma de 8. La vena de la mano, la
arteria digital común y los nervios se anastomosaron al microscopio con
reperfusión satisfactoria.
El grupo 4 fue responsable de la reimplantación de los dedos con la palma en
el orden de los dedos pulgar, índice, medio, anular y de arena. Durante la
cirugía, se observó trombosis después de la anastomosis arterial en la parte
proximal del dedo índice y la parte media del dedo medio. La reimplantación de
la vena superficial del lado palmar del antebrazo se volvió a anastomosar
desde que se identificó el defecto arterial.
En total, la cirugía continuó durante 21 h. Se estableció la circulación
sanguínea de los cinco dedos de la mano derecha. En resumen, hubo
26 anastomosis arteriales , incluidas 3 arterias digitales comunis y 10 arterias
digitales propias anastomosis. Hubo 33 anastomosis venosas en total, incluidas
4 anstomosis de la vena dorsal metacarpiana, 10 dorsal digital y 4 palmar
digital. Se anastomosaron 27 nervios. 
Después de la cirugía, la mano se fijó con losa de yeso. La medicación incluía
antiinflamatorios, anticoagulantes y antiangioespasmos. La circulación
sanguínea de los cinco dedos se observó de cerca y de forma continua.

2.3 . Resultado quirúrgico

Se observó crisis venosa en los segmentos distales de los dedos pulgar, medio
y anular después de la operación 2 y 3 días.  Se mantuvieron por vía
intravenosa 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% más heparina 6250U durante
24 h. Se hizo una pequeña incisión en la punta de los dedos para sangrar
durante 5-8 días. 
En consecuencia, la palma de replantación y todos los dedos sobrevivieron con
éxito ( Fig. 2 ). Se utilizaron colgajos pediculares abdominales para reparar la
piel de la porción del extremo distal del pulgar y el dedo medio debido a una
lesión grave. El pulgar se sometió a ejercicio funcional activo y pasivo de las
articulaciones 35 días después de la cirugía; mientras que los dedos restantes
60 días después de la cirugía.
1. Descargar: Descargar imagen a tamaño completo
Figura 2 . La fotografía de la mano después de la reperfusión
postoperatoria.
En el seguimiento de 1 año, el rango de movimiento de la articulación
interfalángica del pulgar fue de -5 a 30 grados. En cuanto a las articulaciones
metacarpofalángicas , el rango de movimiento fue normal. En cuanto a las
articulaciones metacarpofalángicas de los dedos del 2º al 5º dedo, el rango de
movimiento era de 20 a 80 grados ( fig. 3 A y B).

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Figura 3 . Las fotografías de seguimiento de 1 año.
A los 5 años de seguimiento, los dedos estaban rosados con tensión moderada
( Fig. 4 A y B). La respuesta de los capilares de los dedos fue rápida. La
algestesia y la tigmestesia se restauraron con la discriminación de dos puntos
de 6 a 8 mm. La transpiración era normal. La función del pulgar, incluida
la aducción , la abducción, la oposición palmar y de los dedos, fue buena. Se
observó anquilosis de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
 distales. El rango de movimiento de las articulaciones metacarpofalángicas del
segundo al quinto dedo fue aproximadamente de 0 a 90 grados. Se restauró la
función de prensión de la mano y la paciente pudo realizar un trabajo de parto
general y una actividad normal con la mano reimplantada ( Fig.4 C).

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Figura 4 . Las fotografías de seguimiento a 5 años. Se restaura la
función de prensión de la mano y el paciente es capaz de realizar un
trabajo de parto general y una actividad normal con la mano replantada.

3 . Discusión

Hasta donde sabemos, el caso que presentamos podría ser la primera y más
grave lesión con separaciones de manos de varios niveles en 17 segmentos.
Primero, las mutilaciones de varios dedos eran una lesión clínica común. En la
bibliografía se ha informado sobre reimplantación exitosa . Sin embargo, la
reimplantación de una lesión en una sola mano con separaciones de varios
niveles y varias secciones es difícil y exigente desde el punto de vista
técnico. El caso que presentamos fue exitoso y fue complementado con
nuestra experiencia. Proponemos que se destaquen los siguientes puntos
sobre la base de nuestra experiencia.
a.
En cuanto a la cirugía, se debe enfatizar la organización y mando
unificado, asignación razonable de personal técnico, agrupación
quirúrgica, tiempo mínimo de isquemia tisular . Dada la larga duración de
la cirugía y el alto riesgo de la operación, la mutilación de múltiples
dedos y múltiples segmentos debe ser organizada y coordinada por
un especialista en microcirugía experimentado con un tiempo arreglado
unificado. Además, debe tenerse en cuenta la cirugía de agrupación
simultánea para acortar al máximo el tiempo de isquemia .
si.
 En cuanto a las notas técnicas intraoperatorias, proponemos un orden
de replantación arreglado razonablemente, identificación de cada
segmento de dedo, replantación sin sangre [4] para que la visión sea
clara con alta calidad de reparación. Cada segmento de dedo mutilado
debe replantarse bajo el supuesto patrón de línea de ensamblaje [3] ,
que incluye el orden como desbridamiento , fijación ósea , reparación del
tendón flexor, reparación del tendón extensor , anastomosis venosa
dorsal , sutura de la piel dorsal, reparación de la arteria digital y nervio
anastomosis . Posteriormente, sugerimos el método sincrónico [3] ,[4] ,
lo que significa que el mismo tipo y el mismo lado de operaciones de
varios dedos deben completarse durante el mismo tiempo. Así podemos
acortar la isquemia y el tiempo operatorio.
C.
La cirugía de reimplantación no debe interrumpirse con un torniquete. Se
propone la cirugía de manipulación fina bajo torniquete, como búsqueda
de vasos sanguíneos , anastomosis vascular; mientras que las
operaciones generales, como la fijación ósea y la sutura del tendón , se
proponen sin torniquete. De esa manera, podríamos asegurar un
funcionamiento continuo sin interrupciones para ahorrar tiempo.
En segundo lugar, recomendamos las siguientes notas técnicas. (a)
Desbridamiento completo con preservación de todo tipo de piel y tejidos
blandos. (b) Fijación rápida y firme con una única aguja
de Kirschner longitudinal a través del hueso. (c) Logro de una anastomosis de
alta calidad utilizando anastomosis en círculo, lo que significa anastomosis en
círculos de puntos arbitrarios con cada estoma suturando 4 pines, máximo de 5
pines. Debemos asegurarnos de que la anastomosis no esté obstruida y sin
fugas. (d) El método de reparación para el tendón flexor es la sutura en forma
de U rápida y suave. En la zona II, solo se repara el tendón flexor
profundo. (e) Injertos vascularesDebería adoptarse un puente entre los
defectos vasculares en escenarios apropiados. (f) Reparación fina de múltiples
segmentos de cada nervio. (g) Identificación cuidadosa de la derivación de
cada segmento de dedo para evitar una replantación incorrecta del dedo. (h)
Prevención de la rotación de dedos. Por lo general, el margen de los dedos
debe estar paralelo al eje que apunta al tubérculo del escafoides bajo flexión. (i)
Protección de las articulaciones y prevención de la artrodesis . Losniveles de
acortamiento de lasfalangesdeben estar lo más alejados posible de las
articulaciones adyacentes.
En tercer lugar, los puntos de tratamiento posoperatorio son los siguientes. (a)
Enfermería especial, retención de calor y fijación. (b) Observación cercana del
suministro de sangre y tratamiento oportuno de la crisis vascular. Uso
postoperatorio de analgésicos , hibernantes o analgésicos. (c) Medicamentos
racionales para complementar el volumen sanguíneo. (d) Flebotomía que se
utilizará en situaciones de crisis venosa distal para aliviar los trastornos
venosos . La duración del tiempo se extiende gradualmente hasta la parada
lenta.
Cuarto, rehabilitación funcional. (a) La integración de la aplicación, el
tratamiento del programa de rehabilitación funcional, las ideas de prevención
de la rehabilitación para pacientes hospitalizados impregnarán la
reimplantación de múltiples dedos en múltiples etapas de los procedimientos
preoperatorios y quirúrgicos, el arreglo razonable unificado preoperatorio, la
cirugía lo antes posible significa que el cuerpo acorta el tiempo de isquemia.  La
atención intraoperatoria para proteger la articulación, una reparación sólida y
suave de todos los tendones, vasos sanguíneos y nervios, reparación
fina, prevención de infecciones posoperatorias , tratamiento y promoción de la
reparación de tejidos, reducción del edema y adherencias, eliminación
temprana de alambres de Kirschner para el entrenamiento funcional principal
es práctico, puede ser tratamiento CPM, fumigación a base de
hierbas, fisioterapia , capacitación laboral y reeducación sensorial y otra
rehabilitación tempranadespués del alta hospitalaria para continuar
promoviendo el tratamiento, la formación laboral y la formación de reeducación
sensorial, la movilización de médicos, pacientes, familiares y fuerzas sociales
involucradas, el límite máximo restablece la función de la mano. (b) La
rehabilitación avanzada mediante la liberación del tendón, el trasplante de
exploración de nervios o la artroplastia de reemplazo, la cirugía reconstructiva y
otras funciones pueden profundizar aún más la calidad de la recuperación.
A pesar de que presentamos la replantación exitosa de un caso de ceses de
manos de varios niveles en 17 segmentos, reconocemos que existen varias
limitaciones en el documento actual. Por un lado, se utilizaron colgajos
pediculares abdominales para reparar la piel de la porción del extremo distal
del pulgar y el dedo medio debido a una lesión grave.
4 . Conclusiones

Para obtener una reimplantación exitosa de las roturas de manos de varios

niveles, recomendamos la cirugía agrupada, la coordinación estrecha, las
operaciones y tratamientos técnicos intraoperatorios y postoperatorios efectivos
e integrales. El ejercicio de rehabilitación funcional posoperatorio puede
restaurar la máxima función de la mano.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Referencias
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