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PTOSIS PALPEBRAL
CLASIFICACIÓN Y EXAMEN DE LA PTOSIS
Encarnación Mateos Sánchez, Gorka Martínez Grau, Ferrán Mascaró Zamora
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
1. Congénitas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO 2. Adquiridas.
1. Leves, cuando el PS se sitúa 2 mm por deba- En la infancia la ptosis más frecuente es la con-
jo de su posición normal. génita simple y en los adultos mayores la aponeuró-
2. Moderadas, en las que el párpado descien- tica involutiva.
de 3-4 mm.
TABLA 1: CUADRO DIFERENCIAL DE LOS 2 TIPOS DE PTOSIS MÁS FRECUENTES EN LA CLÍNICA DIARIA
Ptosis congénita simple Ptosis involutiva
Edad Niños Adultos mayores
Patogenia Disgenesia del elevador Desinserción aponeurosis
Pliegue cutáneo Normal, débil o ausente Alto
Función del elevador Reducida Normal
Retraso palpebral en infraversión Sí No
Tratamiento Resección aponeurosis vs técnicas de su- Reinserción aponeurosis
plencia
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La sustitución de las fibras musculares estriadas En el 25% restante la ptosis es bilateral, a menu-
por tejido fibroadiposo limita tanto la contracción do asimétrica, dato importante a valorar en el mo-
como la relajación del EPS en la mirada hacia arriba mento del planteamiento quirúrgico (fig. 3). En ca-
y abajo. Así, este tipo de ptosis se caracteriza por sos de ptosis bilaterales graves el niño compensa la
una mala función del músculo, retraso del párpado deficiencia de su elevador con la contracción del
en la mirada inferior, y en ocasiones lagoftalmos. A músculo frontal y con la posición elevada del men-
menor desarrollo del músculo, mayor será la grave- tón (fig. 4). La cirugía en estos pacientes no debe
dad de la ptosis, llegando incluso a estar ausente el demorarse demasiado para evitar la aparición de
surco cutáneo del párpado superior. patología de la columna cervical.
La ptosis congénita simple se manifiesta desde el
nacimiento y permanece relativamente constante
durante toda la vida (fig. 1).
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Figura 9. A. Ptosis bilateral grave. B. Mala función del m. elevador. C. Clara mejoría de la ptosis tras la aplicación de hielo durante
10 minutos.
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ma nervioso central. El síndrome de Kearns-Say- El tratamiento en estos casos debe estar dirigido
re pertenece al grupo de las miopatías mitocondria- solamente a mantener libre el eje visual ya que el fe-
les y se caracteriza por oftalmoplejia externa pro- nómeno de Bell es muy pobre o nulo y, los casos
gresiva, bloqueo cardíaco, retinopatía pigmentaria y avanzados, presentan una absoluta inmovilidad.
debilidad muscular periférica. La ptosis suele ser
muy acusada (fig. 12). 3.2.3. Distrofia miotónica
La distrofia miotónica se hereda de forma auto-
sómica dominante (cromosoma 19) y se caracteriza
por debilidad de los músculos esqueléticos faciales
y periféricos y por dificultad para la relajación mus-
cular tras una contracción mantenida. La afectación
ocular puede incluir ptosis, blefarospasmo, paresia
orbicular, oftalmoplejia externa simétrica, queratitis
seca por parpadeo infrecuente, pupilas mióticas
poco reactivas, cataratas «en árbol de Navidad» y
degeneración pigmentaria macular y periférica. La
debilidad es de predominio distal y empeora con el
frío y la fatiga, y se asocia a anomalías sistémicas tí-
picas, como atrofia testicular, calvicie frontal, retra-
so mental y resistencia a la insulina. Su diagnóstico
Figura 12. Síndrome de Kearns-Sayre. es electromiográfico (figs. 13 y 14).
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4. PTOSIS APONEURÓTICAS
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del elevador por estar la aponeurosis tremenda- ptosis del PS aparece cuando por efecto del alarga-
mente desplazada hacia la órbita. miento mantenido el músculo de Müller pierde no
En edades muy avanzadas puede desinsertarse la sólo su acción elevadora del PS mediada por la vía
aponeurosis espontáneamente por atrofia de los di- simpática, sino también su actividad como huso
ferentes planos palpebrales. Cuando la ptosis senil muscular del EPS.
es espontánea generalmente se acompaña de otros
signos palpebrales: Entropión o ectropión senil infe-
rior por desinserción de retractores, exceso cutá- 4.2. PTOSIS APONEURÓTICA CONGÉNITA
neo, hernia grasa, relajación del canto externo bajo
la forma de un canto redondeado desplazado hacia La ptosis aponeurótica congénita es más fre-
el globo ocular, por distensión del ligamento lateral cuente de lo que realmente pueda parecer y se dis-
externo y atrofia de las fibras del orbicular (fig. 17). tingue de la ptosis congénita simple en que la fun-
ción del músculo elevador del párpado superior es
mejor, y en que no existe retraso del párpado supe-
rior en la mirada hacia abajo. Además, estos niños
tienen pliegue palpebral marcado aunque más alto
que lo normal. Se detecta muy frecuentemente esta
desinserción congénita en niños; ya se sospecha clí-
nicamente en la consulta y más tarde se comprue-
ba en el momento de la cirugía.
Con frecuencia se encuentra más de un miem-
bro de la misma familia presentando el mismo tipo
de ptosis (fig. 18).
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sodios disminuyen en frecuencia, pero dejan una junto con blefarofimosis (fig. 20). Son ptosis muy
atrofia e hiperlaxitud de estructuras palpebrales: llamativas y de mal pronóstico
piel fina y con telangiectasias, ptosis aponeurótica Son de etiología desconocida, pero el hecho de que
por adelgazamiento y dehiscencia de la aponeuro- aparezcan alrededor de la pubertad y su asociación fre-
sis del elevador del párpado superior y prolapso de cuente con bocio apuntan a un origen endocrino.
glándulas lagrimales. Se produce también desinser- No se debe confundir este trastorno con la der-
ción o dehiscencia de los tendones cantales y de los matocalasia, en la que solamente encontramos piel
retractores de los párpados inferiores, lo que da lu- redundante por pérdida de elasticidad, volviéndose
gar a la aparición de ptosis muy llamativas y graves, delgada y sin tono.
Figura 19. A, B, y C. Síndrome de blefarocalasia en paciente con edema palpebral recurrente bilateral desde la infancia. D, E y F. Atro-
fia de piel, desinserción de cantos laterales y ptosis.
Figura 20. Síndrome de blefarocalasia muy grave. Refiere ha- 4.6. PTOSIS EN RELACIÓN CON EL USO
ber sido intervenido con suspensión al m. frontal en otro país.
A. Piel delgada y telangiectásica, desinserción de tendones
DE LENTES DE CONTACTO
cantales, B. Extremada contracción frontal para mantener la
apertura, Entropión de párpado inferior derecho, C y D. Vista El porte durante mucho tiempo de lentes de
lateral. contacto rígidas se ha relacionado también con el
desarrollo de ptosis. Las manipulaciones y traccio-
nes palpebrales durante la colocación y retirada de
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Figura 24. A. Regeneración aberrante tras parálisis traumática del III par craneal izdo con recuperación de la ptosis, B. Parálisis de la
elevación del globo, C. El párpado superior izquierdo se eleva en la mirada hacia abajo y a la derecha.
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notar la ptosis del párpado y el movimiento hacia Los casos adquiridos pueden deberse a lesiones
arriba y hacia abajo en relación con la succión, el a lo largo de todo el recorrido de la cadena oculo-
bostezo o la masticación. simpática. La afectación de la neurona de primer or-
den se produce a nivel del tronco del encéfalo y de
la médula espinal cervical o torácica, y suele asociar
otros síntomas neurológicos (fig. 27).
La lesión clásica de la neurona de segundo or-
den es el tumor de Pancoast. No obstante, también
se puede producir por tumores paraxiales como un
neuroblastoma en niños, una metástasis en el sis-
tema simpático cervicotorácico, o un traumatismo
en el cuello o en el pecho. Ante un síndrome de
Figura 25. Ptosis de Marcus-Gunn.
Horner adquirido en un niño pequeño hay que sos-
pechar siempre un neuroblastoma o un tumor me-
Se ha dicho que algunos pacientes pueden «su- diastínico que implique a la cadena simpática.
perar» esta anomalía al llegar a la edad adulta; más Las lesiones que afectan a los axones simpáticos
bien parece que aprenden a controlar los movi- de tercer orden, o postganglionares, se localizan en
mientos de la boca para minimizar el movimiento el cuello, la base del cráneo, el seno cavernoso o la
anormal del párpado. órbita.
Una anisocoria esencial asociada a una ptosis de
5.4. PTOSIS EN SÍNDROME DE HORNER otra causa puede simular un síndrome de Horner.
La exploración cuidadosa de las pupilas junto con
El síndrome de Horner, o parálisis oculosimpáti- pruebas farmacológicas y la observación de las ca-
ca, se caracteriza por la tríada clásica de ptosis, racterísticas de la ptosis serán esenciales para el
miosis y anhidrosis. En casos congénitos puede diagnóstico de este pseudosíndrome de Horner.
existir un rubor hemifacial (aspecto «en arlequín»)
por la ausencia de inervación vasomotora simpáti-
ca, y un iris hipopigmentado, por la influencia del
tono simpático en el desarrollo de sus melanocitos.
La ptosis es leve, de 1-2 mm, por la afectación ais-
lada del músculo de Müller, y el párpado inferior
puede elevarse hasta 1 mm, dando aspecto de
enoftalmos.
El síndrome de Horner congénito se considera
idiopático en la mayor parte de los casos, aunque
puede estar causado por lesión del plexo braquial
en el parto y, en raras ocasiones, por un neuroblas- Figura 26. Síndrome de Horner congénito izdo. Pupila en mio-
toma intrauterino (fig. 26). sis. Iris más claro.
Figura 27. A. Síndrome de Horner adquirido tras accidente con traumatismo en cuello, hombro y región frontal. B. La ptosis desapa-
rece a los 10 minutos de instilar colirio de apraclonidina, C. Curación espontánea un año después.
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Los tumores de los párpados y de la órbita tipo miogénico, aponeurótico, neurogénico o me-
se manifiestan muchas veces como una ptosis pal- cánico.
pebral. Pueden ser debidas a: contusiones simples pal-
La luxación de la glándula lagrimal puede pebrales u orbitarias, heridas con sección del mús-
también provocar ptosis (fig. 29). culo elevador, fracturas y cuerpos extraños orbita-
rios, fibrosis conjuntivales y del músculo elevador
tras el traumatismo y a un síndrome de la hendidu-
ra esfenoidal o del ápex orbitario.
Puede aparecer una ptosis tras cirugías de la
región órbito-óculo-palpebral.
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Es necesaria la realización de una exhaustiva do- en el tercio inferior de la cara anterior del tar-
cumentación fotográfica de esta patología. Cual- so, emiten pequeñas ramificaciones que atra-
quier detalle de los párpados será de gran valor. Es- viesan el músculo orbicular insertándose en
tudiar las fotografías antes y después de la cirugía este y en la dermis pretarsal. Está situado nor-
aporta mucha información. malmente a una distancia de 8 a 10 mm del
Para valorar correctamente una ptosis es necesa- borde libre en mujeres, y algo más bajo (entre
rio recordar previamente la posición de los párpa- 6 y 8 mm) en hombres. Por su configuración
dos en pacientes con ojos normales: curvilínea, la región nasal y temporal del surco
se enncuentran 2 y 1 mm, respectivamente,
por debajo de la zona central. En la raza orien-
OJOS CON PÁRPADOS NORMALES tal el surco se encuentra muy cerca del mar-
gen palpebral, a unos 3 mm, porque la inser-
– Hendidura palpebral (HP): ción de las fibras de la aponeurosis en la piel
Espacio comprendido entre ambos párpados, es muy baja.
tiene una altura central de aproximadamente – Pliegue palpebral:
9-11 mm en la mujer y de 7-8 mm en el hom- Se trata del exceso dinámico de piel que exis-
bre. Su longitud alcanza los 30 mm (fig. 31). te de forma fisiológica en el párpado superior,
disminuye en la infraducción y es mayor en
supraducción máxima. En las personas jóve-
nes se identifica con el surco y no se aprecia
en la infraversión; en las de edad media o
avanzada se hace más intenso como conse-
cuencia de la dermatocalasia y se hace mani-
fiesto incluso en mirada extrema hacia abajo.
La piel del párpado es la más fina que posee
el ser humano, y en ella la dermis es muy es-
casa, por lo que con el paso de los años se
produce un adelgazamiento de la unión der-
Figura 31. Hendidura palpebral normal. mo-epidérmica y cambios importantes en el
colágeno y elastina, lo que motiva una laxitud
– Borde libre o margen del párpado supe- y exceso de piel con la aparición de los plie-
rior: gues y arrugas.
Se encuentra entre 1-1,5 mm por debajo del – Canto externo:
limbo esclerocorneal superior. Normalmente está 2 mm por encima del can-
– Borde libre o margen del párpado infe- to interno, lo que facilita la eliminación de la
rior: lágrima por el sistema excretor.
Situado tangencialmente al limbo esclerocor- – Función del párpado superior:
neal, a las VI horas. Se define como la excursión que realiza el pár-
– Distancia margen-reflejo 1 (DMR 1): pado desde la posición extrema en infraver-
Es la distancia existente entre el reflejo lumi- sión hasta la supraversión. Debe ser de unos
noso de la linterna de exploración proyectado 15 mm.
en la córnea en PPM, y el borde palpebral su-
perior. En condiciones normales es mayor de
3 mm (3-4 mm). MEDIDA DEL GRADO DE PTOSIS
– Distancia margen-reflejo 2 (DMR 2):
Distancia entre el reflejo luminoso de la linter- El grado de ptosis se mide con el paciente senta-
na y el borde palpebral inferior, y es de 5 mm do, situado frente al explorador, con los ojos en po-
en personas normales. sición primaria de mirada, sin elevar el mentón y
– Surco palpebral superior: con la frente relajada
Este surco está formado por las fibras de la Se pide al paciente que mire la luz de nuestra lin-
aponeurosis que, antes de llegar a insertarse terna. La distancia entre el reflejo corneal de la luz
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y el margen del párpado superior será menor que la Una distancia menor de 9 mm entre los dos márge-
considerada normal (fig. 32). nes palpebrales, en su zona central, y estando el pár-
pado inferior normalmente situado, es decir que no
presente ninguna retracción, debe hacernos sospe-
char una ptosis.
En los niños la distancia interpalpebral puede ser
mayor, los lactantes tienen la hendidura palpebral
casi circular (fig. 35).
Figura 32. A. Ptosis miogénica congénita izquierda, B. El gra-
do de ptosis aumenta al relajar la acción del m. frontal.
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1. Función excelente si el PS se desplaza ojo dominante presenta una ptosis latente, el con-
13 mm o más. tralateral se encuentra retraído; si se trata de una
2. Función muy buena si el desplazamiento es ptosis manifiesta, el contralateral puede presentar
de 10-12 mm. una ptosis latente y si el dominante esta retraído el
3. Función buena si se desplaza entre 7 y contralateral puede presentar una ptosis. Si sólo se
9 mm. corrige el párpado que parece ptósico, es posible
4. Función mala, sólo se desplaza de 4 a 6 mm. que al disminuir el tono inervacional, tras la cirugía,
5. Función nula cuando la excursión es inferior el párpado contralateral descienda.
a 4 mm. Para intentar prevenir este fenómeno se explora a
Es muy importante en estos casos hacer la valo- los pacientes elevando el párpado que va a ser inter-
ración de los pacientes bloqueando la acción del venido y mirando si con ello desciende el párpado
músculo frontal, ya que en ocasiones la tracción del contralateral. En este caso deben operarse los dos
frontal enmascara ptosis leves o altera la valoración párpados. Hay un estudio que dice que esta prueba
de la función del elevador. no tiene buena correlación con los resultados posto-
peratorios, por ello recomendamos que en aquellos
casos que se vaya a realizar cirugía unilateral se infor-
OJO DIRECTOR me de la posibilidad de que en el postoperatorio apa-
rezca una ptosis del párpado aparentemente sano.
Al valorar la ptosis antes de la cirugía no debe- La historia clínica debe ir acompañada de una
mos olvidar determinar, sobre todo en casos unila- exploración oftalmológica completa que incluya
terales, cuál es el ojo director (fig. 36). Los parpa- medición de la agudeza visual y de la refracción,
dos mantienen unos movimientos simétricos, ya examen con lámpara de hendidura, examen del ta-
que los dos músculos elevadores funcionan como maño, simetría y reactividad de las pupilas, duccio-
dos músculos yunta y cumplen la ley de Hering, de nes y versiones, test de Shirmer, y presión intraocu-
tal forma que el ojo dominante o director determi- lar en los adultos, estesiometría, cover-test, fuerza
na la cantidad de estimulo recibido. Así, cuando el del músculo orbicular, signo de Bell y fondo de ojo.
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misma. Son técnicas que en pacientes adultos es re- 3. La coloración blanquecina de la aponeuro-
comendable emplear bajo anestesia local para apro- sis se identifica fácilmente (fig. 39). En este plano
vechar la colaboración del paciente, por lo que uti- se realiza la disección hacia la línea de pestañas, y
lizamos una infiltración anestésica palpebral con hacia arriba, por debajo del septum palpebral
una mezcla de lidocaína al 2% con adrenalina al (fig. 40).
1:100.000 y bupivacaína al 0,5%. Evitaremos la
adrenalina en pacientes con enfermedad coronaria
o enfermedad de Graves.
Pasos quirúrgicos
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Figura 43. Disección de la aponeurosis completa, con disec- Figura 45. Colocación del resto de las suturas y recorte de la
ción de los cuernos laterales. aponeurosis sobrante.
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9. Disección de las fibras del septum que se fu- sia local para que podamos solicitar la colaboración
sionan a la aponeurosis. (fig. 57). del paciente.
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Figura 61. A Tarso preparado para poder anclar adecuadamente la aponeurosis. B. Sutura central en tarso. C Sutura pasada a través
de aponeurosis del elevador. D. Sutura anudada.
15. Colocar en el tarso una sutura central con 9.3. RESECCIÓN MODIFICADA DEL EPS
doble aguja a 2 mm de su borde superior para an-
clar el extremo de la aponeurosis (fig. 61B). Se trata de un procedimiento restrictivo, en el cual
Para este punto puede utilizarse sutura no re- los movimientos sacádicos descendentes (movimien-
absorbible de 6/0 (tipo dacrón), o sutura reabsor- to que realiza el párpado superior en infraducción
bible (Vycril). Se realiza con el punto una lazada ocular) son prácticamente abolidos, y el lagoftalmos
de prueba (fig. 61C) y, si la ptosis es bilateral, a la nocturno postoperatorio es siempre la norma. A pe-
vez en los dos párpados. Se incorpora al paciente sar de esos problemas, esta cirugía es una excelente
para comprobar la altura, contorno y simetría. Se opción para aquellos pacientes con ptosis congénita
finaliza la cirugía suturando con este solo punto si unilateral con función de elevador de 3 ó 4 mm y fe-
la ptosis era leve o añadiendo un punto más y en nómeno de Bell normal.
ocasiones dos cuando el párpado es grande o la La principal modificación en la resección vía ex-
aponeurosis está más retraída o debilitada (fig. terna del EPS es respecto al modo como se aísla y
61C). manipula el músculo. Cuando Berke e Jonson des-
16. La piel se sutura con 7/0 Aquí no es necesa- arrollaron la técnica, los trabajos de Anderson sobre
rio colocar punto de Frost porque el lagoftalmos (al la aponeurosis del EPS no habían sido todavía publi-
no haber sido resecada la aponeurosis) es mínimo y cados. En la década de los años cuarenta, para ma-
pasajero. nipular el EPS, se necesitaba una blefarotomía com-
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pleta con reinserción de la conjuntiva palpebral en puesta totalmente, desde el tarso hasta el ligamen-
el margen superior del tarso (fig. 62). to de Whitnall (fig. 63).
Figura 64. Disección del conjunto aponeurosis/músculo de Müller de la conjuntiva palpebral. A la derecha se ve nítidamente la par-
te inferior del ligamento de Whitnall entre la aponeurosis y el fondo de saco.
2. Cuando la disección llega al ligamento de sección avance a través del reborde orbitario, entre
Whitnall, éste es seccionado juntamente con los la cara posterior del EPS y el músculo Recto Supe-
cuernos medial y lateral, lo que permite que la di- rior (fig. 65).
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Figura 65. Izquierda: Sección del ligamento de Whitnall. Derecha: Disección posterior al ligamento entre el músculo elevador y el rec-
to superior, tomado por la pinza. Nótense las adherencias entre ambos músculos.
En la disección posterior al reborde orbitario de- debe ser cuidadoso a la hora de disecar la capa de
ben ser observados algunos detalles. Primero, en el grasa situada entre el EPS y el techo orbitario. Esa
lado temporal es importante observar la presencia grasa tiende a infiltrar el tejido muscular y, en caso
de la glándula lagrimal que, evidentemente, no de ser resecada, puede acarrear la rotura involuntá-
debe ser seccionada. En el área medial es crucial ria del EPS que, por definición en estos casos, está
que la incisión no sea muy extensa hacia la zona na- apenas formado.
sal, puesto que existe el riesgo real de sección del 3. Una vez completada la disección, hasta el pun-
tendón del músculo oblicuo superior. to que el cirujano note una resistencia significativa a
Para que el EPS sea movilizado, es imperativo la tracción muscular, una sutura no absorbible es pa-
que el cirujano libere las aherencias que existen en- sada en «U» en la parte central y superior del tarso,
tre las fascias del EPS y el recto superior. Asimismo, hasta el punto de avanzamiento del EPS (fig. 66).
Figura 66. Izquierda: paso de una sutura con dos agujas, de abajo hacia arriba, a través del músculo elevador. Derecha: nótese que
la grasa subyacente al músculo no ha sido disecada completamente, permaneciendo adherida al músculo.
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Pasos quirúrgicos
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Figura 71. Efecto del plegamiento en la misma mesa operatoria. Figura 74. Paciente de 2 años que presenta una ptosis congé-
nita bilateral sin apenas acción.
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25. PTOSIS PALPEBRAL
La fascia lata autóloga es obtenida del propio 3. En caso de usar pericardio bovino, las tiras de
paciente. Se extraen las fibras comprendidas entre pericardio se suministran deshidratadas, por lo que
la porción lateral del trocánter mayor y el cóndilo la- previamente se han remojado en suero fisiológico
teral de la tibia. Con la rodilla flexionada para ten- durante al menos 5 minutos para que recuperen sus
sar la fascia, se realiza una incisión longitudinal características físicas normales (fig. 76).
8 cm por encima del cóndilo lateral de la tibia y otra
similar, 10 cm por encima de la primera. Se diseca
hasta encontrar la fascia, de color blanco nacarado,
y se extrae con fasciotomo, o mediante bisturí y ti-
jeras largas. No es recomendable extraer fascia lata
en niños menores de tres años, puesto que en estos
casos puede crear, teóricamente, alguna complica-
ción en la marcha y deambulación (Ver también
capítulo 21).
La técnica de suplencia frontal con fascia autóloga Figura 76. El pericardio se hidrata en suero minutos antes de
y la de pericardio bovino son las más utilizadas. Los la intervención.
pasos quirúrgicos son los mismos.
1. Marcado de tres incisiones cutáneas a 3- 4. Se realiza la tunelización del periocardio en el
4 mm del borde libre del parpado superior, una cen- tarso palpebral con la aguja de Reverdin o similar
tral, coincidiendo con la pupila, y dos laterales. Esta (fig. 77), siguiendo los puntos marcados previamen-
aproximación al tarso puede también realizarse con te en la piel (figs. 78 y 79).
una incisión lineal completa en la zona deseada del
nuevo surco palpebral.
2. Marcado de dos incisiones supraciliares, en lí-
nea con las dos laterales del párpado (a nivel de am-
bos limbos corneales), y de una incisión central su-
perior a 5 mm por encima de las últimas (fig. 75).
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25. PTOSIS PALPEBRAL
Caso clínico: Ptosis congénita sin apenas acción En las figuras 87 y 88 se muestra el resultado al
en un joven de 17 años (fig. 85, preoperatorio). mes de la operación, con el cierre palpebral recupe-
rado.
Figura 85. Aspecto preoperatorio de paciente con ptosis con- Figura 87. Post-operatorio al mes.
génita bilateral y mala función del músculo elevador.
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25. PTOSIS PALPEBRAL
Figura 93. División de la fascia obtenida del músculo temporal para su utilización en una ptosis bilateral.
Figura 94. Izquierda: Introducción de aguja de Wright en la región frontal, entre la piel y el músculo frontal. Derecha: Paso de la agu-
ja bajo el orbicular hasta la incisión realizada en la altura del surco palpebral superior. Se pasa una sutura de nylon 5/0 de una extre-
midad da la fascia, que ya fue suturada a la placa tarsal.
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Figura 95. Izquierda: La sutura doble correspondiente a una de las extremidades de la fascia es exteriorizada en la región frontal. De-
recha: Las dos suturas ya están exteriorizadas. Nótese que los dos hilos son pasados por un «bolster» un poco más arriba de la inci-
sión original frontal, y anudados externamente. No hay suturas en el frontal.
La incisión palpebral debe ser cerrada antes de decidos cuando algo es realizado que mejore su
tensionar la suspensión, a fin de que se forme un cuadro clínico.
surco palpebral en la zona adecuada. Un caso semejante a lo ocurrido con los pacien-
tes de ptosis miopáticas son los secundários a pará-
lisis del III nervio craneal,pues además de la ptosis
Cirugía de la «conexión frontal» con función nula del elevador hay ausencia de la
motilidad vertical ocular (fig. 96).
El tratamiento quirúrgico de las ptosis miopáti-
cas es extremadamente complicado, especialmente
en los casos en que la motilidad ocular está com-
prometida. De hecho, la ausencia de fenómeno de
Bell y la disminución de la función del músculo or-
bicular hacen que la elevación palpebral quirúrgica
suponga un verdadero riesgo para la integridad de
la córnea.
Figura 96. Parálisis bilateral del III nervio asimétrica. El ojo iz-
Las temidas úlceras corneales debidas al lagoftal-
quierdo casi alcanza la línea media, en cambio el derecho no
mos postquirúrgico pueden necesitar de reinterven- presenta adducción. No hay elevación (supraducción) en ningu-
ción quirúrgica precoz o tardía, como tarsorrafias y no de los dos ojos.
reversión de la cirugía de ptosis. Otro aspecto que
debe ser considerado es el carácter progresivo de la La conducta en estos tipos de ptosis pasa por
enfermedad de base. Eso implica que un resultado evaluar cuidadosamente la función del músculo
aceptable en el postoperatorio inmediato puede frontal. Datos recientes indican que el músculo
convertirse em uma auténtica hipercorrección si se frontal es el último en ser afectado en los pacientes
produce um empeoramiento de la motilidad ocular con mitocondriopatía y distrofia miotónica. Así, op-
y de la función del orbicular. tamos, casi siempre, por efectuar un procedimiento
Por otro lado, la presencia de la ptosis agrava so- suspensor frontal muy conservador, de modo que al
bremanera el sufrimiento de los pacientes con mio- final de la cirugía los párpados queden práctica-
patía. Muchas veces esos pacientes tienen debilidad mente cerrados. En este tipo de cirugía, que prefe-
de la musculatura cervical, lo que hace imposible el rimos denominar de «conexión frontal», es la ac-
mantenimiento de la posición de cabeza compensa- ción frontal la que va a corregir la ptosis liberando
toria necesaria (tortícolis) durante largos períodos el eje visual (fig. 97). Se debe recordar que por poca
de tiempo. Por ello, a pesar de todos los posibles in- que sea la corrección obtenida, siempre supondrá
convenientes, en nuestra experiencia cabe destacar una mejora en la mirada hacia abajo con la correc-
que los pacientes afectos de ptosis miopática de- ción de la ptosis en esa importante posición de la
sean fervientemente la cirugía, y quedan muy agra- mirada.
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25. PTOSIS PALPEBRAL
Figura 97. Resultado después de «conexión frontal»: izquierda, paciente controlando la apertura del ojo derecho, en el medio con
los dos ojos abiertos, derecha, controlando la apertura del ojo izquierdo. Se realizó así mismo cirugía de los músculos horizontales con
mejora de la exotropía del ojo derecho, que aún presenta una clara desviación residual.
Figura 98. A: Marcado en piel del colgajo de músculo frontal. B y C: Descenso de flap de músculo frontal, para ser suturado a pla-
ca tarsal (figs. A y C, cortesía de la Dra. Pilar Rojo).
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 99. Paciente con ptosis severa del OD y nula función 10. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
del elevador. DE LA PTOSIS
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25. PTOSIS PALPEBRAL
10.1.1. Pseudoptosis
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
10.1.2. Técnica indicada nosticado de ptosis del OD, se trató mediante una re-
sección del EPS vía externa, con evidente mal resulta-
Un factor determinante en la elección de la téc- do. Teniendo en cuenta la función casi nula del EPS,
nica quirúrgica a emplear es la función del múscu- una técnica de suplencia hubiera sido más indicada.
lo elevador del párpado superior. Antes de decidir
el tipo de intervención indicada, debe establecerse
correctamente el estado de la función muscular, la 10.2. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
posición del párpado respecto al limbo corneal, y la
ubicación del surco palpebral. En los casos en los 10.2.1. Sangrado
que se comprueba una buena función del EPS, la
técnica de elección es la resección de la aponeuro- Los párpados son estructuras anatómicas muy
sis del elevador por vía externa, que permite un vascularizadas, por lo que el sangrado es habitual
abordaje de la zona con un mínimo riesgo de com- en la cirugía, pero generalmente controlado de for-
plicaciones. En caso de mala función del EPS se op- ma sencilla con hemostasia. No obstante, la apari-
tará por una técnica de suplencia como una sus- ción de hematomas postquirúrgicos puede existir
pensión al músculo frontal. Otros aspectos de la en casos puntuales, y aunque ello no cambia el re-
exploración preoperatoria como la presencia de fe- sultado final de la cirugía, sí retarda la reincorpora-
nómeno de Bell o la sensibilidad corneal ayudarán ción social de los pacientes (fig. 107). Se recomien-
a definir el objetivo quirúrgico. da que los pacientes tratados con antiagregantes o
Es bueno recordar que el abordaje de la aponeuro- anticoagulantes suspendan la medicación una se-
sis del elevador permite corregir simultáneamente la mana antes de la intervención a fin de evitar san-
dermatocalasia y/o las anomalías del surco asociadas. grados iatrogénicos por su medicación.
Las figuras 106A y 106B muestran un caso de in-
dicación quirúrgica inadecuada. Este paciente, diag-
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25. PTOSIS PALPEBRAL
Figura 108A. Mujer que acude tras cirugía de ptosis en OD. He-
rida corneal intraoperatoria suturada e hipercorreción marcada.
10.2.3. Anestesia
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
10.3.2. Hipocorreción
Figura 111A. Crema a base de vitamina K. Figura 112B. Hipocorrección OI tras resección del EPS.
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25. PTOSIS PALPEBRAL
10.3.3. Hipercorrección
Figura 116. Pseudohipocorrección tras cirugía ptosis OI por hi- Figura 118. A: Ptosis OI. B: Hipercorrección. Se decide reinter-
pertropia. venir el paciente 3 días tras la cirugía.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 121. Hipercorrección OI (A) tras cirugía de ptosis (B), que es reintervenida a los tres meses de la cirugía con buen resultado (C).
Figura 122. Pseudohipercorrección. A: Ptosis OD con importante elevación compensadora de la ceja derecha. B: Pseudohipercorrec-
ción transitoria tras la cirugía por elevación mantenida de la ceja derecha.
Las ptosis aponeuróticas pueden presentar hi- durante dos semanas. En caso de indicación quirúr-
percorrección si se tratan equivocadamente como gica errónea, es recomendable reintervenir lo antes
ptosis miogénicas resecando la aponeurosis en lu- posible por la facilidad de acceder a los planos ana-
gar de reinsertarla. De nuevo, insistimos en la im- tómicos antes de que el proceso de cicatrización se
portancia de la inspección y de la exploración para haya completado.
la elección de la técnica quirúrgica.
Los casos leves suelen mejorar con el tiempo. Se
recomienda realizar masajes del párpado superior y 10.3.4. Queratopatía por exposición
contracciones forzadas del músculo orbicular repe-
tidamente con la finalidad de separar el EPS del tar- Tras una cirugía de ptosis la superficie corneal
so. Estas maniobras sólo son efectivas antes de la queda más expuesta, al menos de forma transitoria.
formación de tejido cicatricial, por lo que se deben Los riesgos de queratopatía por exposición son ma-
de realizar inmediatamente después de la cirugía y yores tras resecciones amplias del elevador, en sus-
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25. PTOSIS PALPEBRAL
10.3.6. Ectropión/Entropión
Figura 124. Mujer intervenida por resección del EPS con lagof-
talmos postquirúrgico en OD.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
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25. PTOSIS PALPEBRAL
Figura 129. A y B: Margen palpebral OD demasiado alto en el lado temporal. La inserción de la sutura en esa zona fue muy baja en el tar-
so, lo que produce una hipercorrección temporal. C y D: Resultado satisfactorio tras la corrección quirúrgica de dicho punto de sutura.
La asimetría entre los surcos de ambos lados se Cuando se afronta una ptosis unilateral, se debe
debe a varios posibles mecanismos patogénicos. En tener en cuenta el realizar una resección de piel
primer lugar, nuestra incisión debe conservar la al- acorde con la dermatocalasia existente y la supues-
tura del surco palpebral si previamente éste era co- ta elevación del párpado que se va a conseguir. Si
rrecto. Si no lo era, se deberá realizar la incisión si- no se observa este detalle estaremos ante un caso
métrica al lado sano, si lo hubiera, y si no es el caso, de doble pliegue o pliegue excesivo en posición pri-
realizarla a 6-8 mm en hombres y 8-10 mm en mu- maria de mirada (fig. 131).
jeres, siempre priorizando la simetría (fig. 130).
Figura 130. Mujer con ptosis leve en OD y pliegues palpebrales asimétricos. Se realiza la cirugía de la ptosis en OD con corrección
de ambos pliegues para intentar restaurar la simetría. El resultado estético es malo: el pliegue del OD está demasiado bajo respecto
al del OI.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
La pérdida de pestañas ocurre en disecciones in- Figura 132. Extrusión de la sutura no reabsorbible tras resec-
feriores excesivas muy próximas al margen palpe- ción del elevador.
bral que dañan los folículos de las pestañas. Es una
complicación realmente infrecuente, más ligada a la
poca experiencia del cirujano que a una mala praxis
o defecto de técnica. En la suspensión al frontal también existe la ex-
trusión de suturas, tanto de las incisiones de la
frente (fig. 133) como del párpado (fig. 134). No
10.3.9. Complicaciones secundarias obstante, el hecho de existir la posibilidad de utili-
al material zar material exógeno como material de suplencia
hace esta cirugía especialmente sensible a la extru-
Se trata de una complicación poco frecuente en sión, que muchas veces se complica con la infec-
los casos en que se emplean técnicas que actúan ción de la zona circundante. En estos casos la úni-
sobre la aponeurosis, por el poco o nulo material ca solución, aparte de la cobertura antibiótica, es
externo que se usa. Ocasionalmente hemos podido la eliminación del material de suplencia afecto
ver extrusión de suturas por uso inadvertido de su- (figs. 135 a 137).
turas no reabsorbibles (fig. 132).
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25. PTOSIS PALPEBRAL
BIBLIOGRAFÍA
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