Neo28-2006 Investigacion de Accidentes PDF

Norma / Estándar Operacional
NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28
NEO 28: 2006

Investigación de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI
CONTIENE:
• METODOLOGIA PARA EL REPORTE, REGISTRO, INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Y
CONTROL DE ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS.
• GUIAS DE APLICACION DEL SIGRI, SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE RIESGOS, HERRAMIENTA IN-
FORMATIVA PARA EL REGISTRO Y LA GESTION TOTAL DE LOS INCIDENTES OPERACIONALES.
ALCANCE:
• APLICABLE EN LA INVESTIGACION DE INCIDENTES QUE AFECTEN A PERSONAL PROPIO DE LA DIVISION
Y DE EMPRESAS COLABORADORAS, A LA PROPIEDAD (BIENES), A LOS PROCESOS Y AL AMBIENTE EN
TODAS LAS AREAS DE LA DIVISION, TANTO EN LO REFERENTE A SUS ACTIVIDADES ACTUALES COMO A
SUS PROYECTOS FUTUROS.
Preparada por 1 de Riesgo, Ambiente y Calidad

Gerencia
Dirección de Riesgo y Salud Ocupacional
NEO 28 NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES
NEO 28: 2006

Norma Estándar
Investigación de Incidentes Operacionales
Revisión: 1 - Abril de 2006
Todos los Derechos Reservados. (La NEO 28 es una norma interna de uso exclusivo en
la División CODELCO Norte y empresas colaboradoras).
Esta norma interna no puede ser reproducida mediante ningún sistema de impresión, sin la
autorización por escrito de sus editores.
Est documento será revisado para su actualización con la periodicidad que se requiera
para su vigencia actualizada. Disponible en la Intranet de la División, sitio de la Gerencia
RAC.
Dirección Riesgo y Salud Ocupacional, Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.
Las sugerencias, observaciones o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta

publicación y su objetivo, rogamos hacerlas llegar a la Dirección Riesgo y Salud Ocupa-
cional, de la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.
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Norma / Estándar Operacional
Investigación de Incidentes Operacionales

SISTEMA SIGRI
0. Introducción
La Corporación Nacional del Cobre de Chile adoptó la decisión de disponer de un Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes centros de trabajo, basado en la Especificación OHSAS
18001 y acordó, además, establecer una metodología corporativa para la investigación de los incidentes
en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes para su investigación y establecer
las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para la Investigación de Inci-
dentes – Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional, Código SG SSO - 04, Versión: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento Corporativo ante Accidentes
Fatales emitido por la Corporación Nacional del Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante
Nota Interna Nº PE - 04 / 130.
1. Objetivos
1.1 Establecer metodología que debe cumplirse para el reporte, registro e investigación de incidentes
que ocurran en los centros de trabajo que permita determinar las causas que los originaron, con el
fin de eliminarlos o controlarlos mediante acciones preventivas y correctivas que eviten su repeti-
ción y aprovechar la experiencia para mejorar el desempeño de la seguridad y salud ocupacional en
la División.
La metodología incluye el manejo de la información, que permite proporcionar antecedentes sobre

los incidentes registrados en la División y las acciones realizadas para controlarlos, permitiendo
mantener una completa base de datos de utilidad corporativa.
NOTA: Esta norma se complementa con el documento “Manual del Usuario del SIGRI”, (Sistema Integrado Gestión de
Riesgos), editado por la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad de la División CODELCO Norte, que es un requisito
corporativo.
1.2 Describir y facilitar la aplicación del Sistema Integrado de Gestión de Riesgo (SIGRI), como proce-
dimiento informático para el reporte e investigación de todos los incidentes, que causan o tienen el
potencial para causar daño a las personas, a la propiedad, en los procesos y al ambiente.
Se investigarán y registrarán:
a) Todos los accidentes (incidentes) que hayan causado daños o lesiones a las personas.
b) Los accidentes (incidentes) que hayan causado daños a los bienes y propiedad de la División.
c) Los cuasi - accidentes o cuasi - pérdidas, que potencialmente o variando alguna condición de
trabajo, podrían haber tenido consecuencias graves.
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d) Los incidentes (accidentes) que, aunque no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,
revistan un alto potencial de pérdida, por daños a las personas, a los bienes y propiedad, a
los procesos o al ambiente, tales como: incendios, derrumbes y emergencias ambientales.
e) Los incidentes que impliquen paralizaciones o interrupciones no programadas y otras pérdi-

das en los procesos.
f) Cualquier otro incidente que, a juicio de la Administración y/o supervisión, sea conveniente
investigar por su alto potencial de pérdida o consecuencias significativas para la División.
1.3 Facilitar la gestión integral de los incidentes operacionales en:
a) El reporte e investigación de incidentes.
b) Tomar las medidas o acciones para reducir los daños o las consecuencias derivadas de
accidentes y evitar su repetición.
c) Implementar las medidas correctivas y preventivas.
d) Confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas.
1.4 Dar cumplimiento a las disposiciones y exigencias legales y reglamentarias exigidas en el Regla-
mento de Seguridad Minera, Decreto Supremo Nº 72, modificado por Decreto Supremo Nº 132 en
los artículos 76 y 77 de dicho documento.
1.5 Facilitar el cumplimiento por parte de la División CODELCO Norte y de empresas colaboradoras de
la cláusula 4.5.2 Accidentes, Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas y Preventivas
según Especificación OHSAS 18001: 1999 y Norma Chilena N Ch 18001. Of 2004.
2. Alcance
2.1 Esta norma es aplicable en la investigación de todos los incidentes que afecten al personal propio de
la División y de las empresas colaboradoras en todas las áreas y centros de trabajo de la División,
tanto en lo referente a sus actividades actuales como a sus proyectos futuros..
2.2 Esta norma no se aplica al reporte e investigación de los Hallazgos, No Conformidades, Oportuni-
dades de Mejora, las que se ajustarán a una norma específica.
3. Referencias Normativas
• Occupational Health and Safety Management System – Specification OHSAS 18001: 1999 (Siste-
ma de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional – Especificaciones OHSAS 18001).
• Política Corporativa de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.
• Marco Regulatorio Vigente (normas jurídicas).
• Directriz Corporativa para la Investigación de Incidentes, Gestión de Seguridad y Salud Ocupacio-

nal, diciembre 2003.
• Sistema de Información de Gestión de Riesgos (SIGRI).
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• Procedimiento Corporativo ante Accidentes Fatales.
3. Términos y Definiciones
Para los propósitos de esta Norma, se aplican los siguientes términos y definiciones:
Incidente.- Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente.
Nota: Un incidente en que no ocurre ninguna lesión, enfermedad, daño, u otra pérdida es denominado
también “cuasi - pérdida’’. El término incidente incluye las “cuasi - pérdidas’’. (Especificación OHSAS
18001: 1999).
Si el resultado de un incidente significa lesiones a personas y/o daños a la propiedad, se denomina

ACCIDENTE.
Los incidentes pueden clasificarse como:
• Accidente.- Evento indeseado que da lugar a la muerte, enfermedad, lesión, daño u otra pérdida
(OHSAS 18.001).
La Ley sobre Seguro Obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, como
norma jurídica desde el punto de vista legal, define el accidente como “toda lesión que una persona
sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.
Los accidentes, desde el punto de vista operacional, son aquellos incidentes que producen daño
físico a las personas y/o a la propiedad de la organización, tales como equipos, materiales y/o
daños al ambiente de los lugares de trabajo.
• Cuasi - Pérdida / Cuasi - Accidente.- Es un incidente que no ha producido daño, pero que bajo
circunstancias diferentes podría haber resultado en lesiones o las personas, daños a las instalacio-
nes u otra pérdida en el proceso productivo ( OHSAS 18.001).
El término cuasi - pérdida se denomina también cuasi - accidente. Son incidentes sin lesión o
daño visible, no medible. Esta clase de incidente genera pérdidas, pero éstas son difíciles de
evaluar y medir.
CLASIFICACION DE INCIDENTES
Tipo de Incidente Consecuencia Alcance
Accidentes Daño Físico a las personas • Personas

I • Lesiones • Bienes - Propiedad
N • Muerte • Procesos
C • Enfermedad • Falla Operacional / Utilidades
I • Daños u otra pérdida operacio- de la empresa.
D nal que afecte a procesos o • Calidad
E bienes. • Derroche de recursos.
N
T Cuasi - Accidente o Sin lesión o daño visible (pérdidas • Personas
E Cuasi - Pérdida no apreciables o no medibles). • Bienes - Propiedad
S • Procesos
• Ambiente
• Calidad
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Pérdidas.- Todo desperdicio evitable e innecesario de cualquier recurso. Son los daños a las personas,
a la propiedad o al proceso productivo, causadas por accidentes. Las pérdidas se manifiestan de
distintas formas, en diferentes áreas de resultados y en distinta magnitud. De acuerdo al tipo de pérdida,
los incidentes se pueden clasificar como:
Acto o Acción Subestándar.- Es la conducta laboral errónea que omite o se desvía de los procedimien-
tos, estándares de trabajo o normas aceptados como correctos por la organización. Cualquier desvia-
ción en el desempeño de las personas, en relación con las normas / estándares o procedimientos de
trabajo establecidos y aceptados como correctos por la organización, para mantener la continuidad de
marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas. Se le considera una acción anormal fuera de
norma, que impone riesgo(s) y es la causa directa o inmediata del accidente / incidente.
Condición Subestándar.- Condiciones físicas y ambientales de los lugares o puestos de trabajo

conformado por el espacio físico, herramientas, instalaciones, estructuras, equipo y materiales en gene-
ral que no cumplen con los estándares aceptados como correctos por la organización, para garantizar la
protección de las personas y recursos físicos del área de trabajo.
No Conformidad.- Cualquier desviación de los estándares, prácticas, procedimientos, regulaciones,

desempeño del sistema de gestión, etc., que puedan directa o indirectamente conducir a lesión o enfer-
medad, daño a la propiedad, daño al ambiente de trabajo o la combinación de ellos.
Causas Inmediatas.- Son las causas directas del incidente denominadas Actos o Acciones Subestán-
dares y Condiciones Subestándares.
Causas Básicas.- Son aquéllas que corresponden a las causas reales y a las razones por las cuales
ocurren actos y condiciones subestándares, que pueden dar lugar a incidentes.
Las causas básicas son los factores personales y factores de trabajo que causan o permiten los actos
y condiciones subestándares. Las acciones preventivas o de control, normalmente se planifican, ejecu-
tan y controlan para que tengan efecto sobre las causas básicas.
Las causas básicas asociadas a factores personales o factores del trabajo, explican el por qué de las
anormalidades en el comportamiento (conducta) o desempeño de las personas y en las condiciones
físicas de funcionamiento de los procesos, cuya ocurrencia o presencia puede implicar la materializa-
ción de un riesgo, aumentando su probabilidad de ocurrencia.
Acción Preventiva.- Medida destinada a eliminar las causas de una No Conformidad potencial, con el
objeto de evitar su ocurrencia.
Acción Correctiva.- Medida a implementar para eliminar las causas que generan una No Conformidad
y evitar su repetición
Oportunidad de Mejora.- Observaciones que, sin constituir una No Conformidad, entregue recomen-
daciones que permitan mejoras al sistema.
Seguridad.- Ausencia de riesgos inaceptables de daño, (OHSAS 18001) libre de riesgos de daño
inaceptable (ISO / IEC, Guide 2).
Es el control de las pérdidas accidentales (lesiones a las personas, daño a la propiedad, al ambiente y
pérdidas en proceso).
Riesgo.- Combinación entre la probabilidad y consecuencia(s) de la ocurrencia de un determinado

evento peligroso (OHSAS 18.001).
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Peligro.- Fuente o situación con potencial de producir, en términos de una lesión o enfermedad, daño a la
propiedad, daño al ambiente del lugar de trabajo, o una combinación de éstos. (OHSAS 18.001).
Lesiones sin Incapacidad Laboral.- Son lesiones leves causadas por un accidente que después de
recibir asistencia médica de urgencia, permiten a las personas continuar efectuando su actividad habi-
tual de trabajo, sin que el accidentado se ausente de su trabajo. Se denominan accidentes sin tiempo
perdido y no constituyen accidente del trabajo para los efectos de la Ley Nº 16.744 (Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales).
Probabilidad.- Es el número de sucesos que pueden ocurrir y provocar cierto daño en un determinado
intervalo de tiempo (frecuencia).
Consecuencias.- Son los daños o efectos derivados de un evento o suceso en términos de lesiones,
daño a la propiedad, daño en los procesos, enfermedad y ambiente.
Nivel o grado de severidad o gravedad asociado a la consecuencia de un accidente, derivado de un riesgo

fuera de control. Se expresa por medio de una escala de magnitud de daños, que indica la gravedad
potencial.
Evaluación de Riesgo.- Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si el riesgo es o no
tolerable (OHSAS 18.001).
Riesgo Tolerable.- Riesgo que se ha reducido a un nivel que puede ser tolerable para la organización,
teniendo en cuenta sus obligaciones legales y su propia política de Seguridad y Salud Ocupacional
(OHSAS 18.001).
Investigación de Incidentes Operacionales.- Técnica preventiva de análisis, orientada a detectar y

controlar las causas que originaron el incidente, con el propósito de evitar la repetición de un evento
similar al ocurrido.
La investigación de incidentes es un proceso que consiste en evaluar, objetivamente, todos los hechos,
opiniones, declaraciones e informaciones relacionadas para detectar las causas y controlarlas mediante
la toma de acciones o medidas correctivas y preventivas.
Marco Regulatorio Aplicable.- Conjunto de disposiciones legales y reglamentarias y/o compromisos

asumidos voluntariamente por la organización, que debe ser objeto de cumplimiento por su sistema de
Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.
Plan P.O.D.E.R.- Plan de Organización Divisional de Emergencia y Rescate de la División CODELCO
Norte.
Condición de Trabajo.- Cualquier característica del trabajo que pueda tener una influencia significativa
en la generación de peligros / riesgos operacionales para la salud y seguridad de los trabajadores.
Sistema SIGRI.- Corresponde al Sistema Integrado de Gestión de Riesgo, establecido e implementado
en la División como sistema informático oficial de CODELCO, para reportar los incidentes y procesar la
investigación de dichos sucesos o eventos y su gestión integral en la organización.
El SIGRI también comprende el manejo e investigación de las No Conformidades y Oportunidades de

Mejora detectadas en la División. (Son especificadas en una norma específica).
Mejoramiento Continuo.- Proceso de reforzamiento del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud

Ocupacional, para alcanzar mejoramientos en el desempeño global de la Seguridad y Salud Ocupacio-
nal, en línea con la política de Seguridad y Salud Ocupacional de la organización (OHSAS 18.001).
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El mejoramiento continuo es un proceso sistemático y permanente, con el objeto de mejorar la gestión

de la Seguridad y Salud Ocupacional en la organización.
4. Investigación de Incidentes Operacionales

Por su forma de actuación, la Investigación de Incidentes es una técnica analítica posterior al incidente,
a fin de conocer los hechos y deducir las causas para que a partir de estos datos, alcanzar el objetivo
final de la investigación, que es la eliminación de las causas y la reducción de los riesgos de accidentes
a niveles aceptables, para evitar su repetición.
Según las distintas fases o etapas de desarrollo del incidente, la investigación centrará su objetivo en la
detección de causas de riesgo, causas del incidente o causas de lesión, según el esquema siguiente:
• Causas de Pérdidas
• Causas de Accidente
• Causas de Riesgo Lesiones
CONDICIONES
RIESGO(S) ACCIDENTE CONSECUENCIAS
DE TRABAJO
• Daños a la Propie-
dad – Bienes.
• Daños / Pérdidas en
los Procesos.
• Daños al Ambiente.
Nota: El esquema representa las causas que deben ser detectadas para que la investigación sea efectiva.
4.1 Los Incidentes deben ser Investigados.- Los incidentes son sucesos o eventos no deseados,
que tienen características negativas en los procesos productivos de la División, cuyo impacto
interfiere la gestión operacional debilitando la capacidad productiva de la organización por efecto de
las pérdidas por derroche de recursos, defectos y daños que afectan a las personas y/o a los
bienes físicos de la organización (equipos, materiales, instalaciones y el medio ambiente en los
lugares de trabajo).
Las pérdidas impactan en los valores humanos, inversión de capital / utilidades de la empresa, en
su capacidad de producción y participación en el mercado, en la imagen, credibilidad y confianza
en la organización.
4.2 Responsabilidades en la Investigación de Incidentes.- La responsabilidad en la investigación

de los incidentes operacionales es de la línea de mando, por cuanto es la responsable por los
resultados operacionales. Por lo tanto, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resulta-
dos generando pérdidas, deben ser investigados por la línea de mando, con la asesoría y apoyo del
asesor de Gestión de Riesgo del área en que se produjo el suceso y con el apoyo de los responsa-
bles directos de las personas o del lugar donde ocurrió el suceso, u otro personal relacionado en el
caso (el propio accidentado o los testigos directos del incidente).
Esta investigación se debe realizar en casos especiales como accidentes graves o fatales y/o en
accidentes repetitivos que tengan un alto potencial de pérdida.
También dentro de las funciones de los Comités Paritarios de Higiene y Seguridad está la de
investigar las causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se produz-
can en la empresa, de acuerdo al Decreto Supremo Nº 54, Artículo 24.
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4.4 Objetivos de la Investigación.- La investigación de incidentes tiene como objetivo principal, la
detección de las causas que los han generado, a través del conocimiento previo de los hechos ocurri-
dos. Alcanzado este objetivo y de acuerdo a los conocimientos y datos obtenidos, permiten diseñar,
adoptar e implementar medidas correctivas destinadas, tanto a eliminar las causas para evitar la
repetición del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar el Sistema
de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional, respecto a las acciones preventivas de la empresa.
La importancia de la investigación radica en que tanto los accidentes como los cuasi - accidentes
o cuasi - pérdidas, proporcionan información sobre los riesgos no detectados o no corregidos,
convenientemente, y que se conocen a través de sus consecuencias.
La investigación de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de

trabajo, y permite a la empresa obtener una información valiosa para evitar accidentes posteriores.
En ningún caso, la investigación servirá para buscar culpables, sino soluciones.
4.5 La Investigación de Incidentes.- Se debe realizar Inmediatamente después de ocurrido el hecho

o cuando se tenga conocimiento del mismo, por cuanto, mientras más pronto se realice la investiga-
ción, menos elementos serán movidos del sitio del incidente y mientras más frescos estén los
recuerdos, más objetivas serán las versiones que los testigos entregarán.
Es necesario que la línea de mando tome conocimiento oportuno de los accidentes / incidentes, si
se desea que puedan ser efectivos al investigarlos.
4.6 Se debe investigar todos los incidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia
una lesión o daño a los bienes, pero que tienen el potencial de daño necesario para producir un
accidente.
Los incidentes son una demostración de exposiciones a pérdidas que no fueron adecuadamente
identificadas y controladas, por lo tanto, demuestran una falla o falta de control. En este caso, el
análisis de los incidentes le proporciona a la línea de mando, una segunda oportunidad para detec-
tar sus causas y controlarlas.
4.7 Etapas del Procedimiento de Investigación de Incidentes. ( Ver Anexo 1)

• Reporte / Registro del Incidente.
• Recolección de evidencias o recopilación de la información.
• Análisis del Incidente - Investigación.
• Adopción e implantación de medidas correctivas y preventivas, revisadas, utilizando el proce-

so de evaluación de riesgos antes de su implementación.
• Confirmación de la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas.
ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
Medidas y Acciones Confirmación de la

Reporte del Toma de Análisis de
Incidente Datos Causas Correctivas y Efectividad de las
Preventivas Medidas Tomadas
4.7.1 Reporte del Incidente
Aviso o Informe del Incidente.- La persona encargada de la investigación, debe obtener
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oportunamente la información de los accidentes o incidentes que ocurren. Para incentivar

la información, es necesario que la línea de mando estimule la información de los inciden-
tes por los trabajadores.
a) No todos los Incidentes son Informados.- La investigación y la experiencia indi-

can que las razones indicadas, son las que los trabajadores emplean más común-
mente para no informar los accidentes / incidentes:
1) Temor a las Medidas Disciplinarias.- Muchas personas consideran la inves-

tigación como un instrumento para identificar culpables o responsables, más
que una actividad para detectar las causas de los sucesos.
2) Temor a echar a perder el récord de seguridad logrado por su grupo o área.
3) Preocupación por el Prestigio Personal.- A la gente no le agrada que se le

conozca como propenso a los accidentes / incidentes.
4) Temor al tratamiento médico.
5) No desear interrumpir el proceso de trabajo para obtener atención médica.
6) Preocupación por la reacción de los demás.
7) Poca comprensión de la importancia de informarlos.
8) Falta de motivación para involucrarse.
b) Motivación de la Información de los Incidentes.-
1) Reacción en Forma Positiva.- Si la información se puede utilizar para evitar

o controlar los incidentes futuros que podrían ser graves o catastróficos, se
debe permitir que el trabajador tome conciencia de la contribución que se en-
cuentra haciendo con su informe del incidente. Si las reacciones se manejan
en forma adecuada y favorable, la experiencia de poder compartir una valiosa
información predictiva y preventiva, va a lograr crear una atmósfera de coopera-
ción y no de cuestionamiento.
2) Otorgar mayor atención al desempeño de las personas en el Sistema de

Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.- Comentar con el grupo de
trabajo, aspectos como el cumplimiento de los reglamentos, normas y procedi-
mientos de seguridad, así como el uso correcto del equipo de protección perso-
nal, el orden y limpieza en el lugar de trabajo, etc.
3) Desarrollar la Toma de Conciencia del Valor de la Información Oportu-

na de Incidentes.- La línea de mando debe utilizar las reuniones de grupo y
los contactos personales, para mantener informado al trabajador. A las perso-
nas se les debe explicar cómo se empleó la información de los incidentes para
mejorar la seguridad de todos. Utilizar estos casos como ejemplos prácticos
para orientación y entrenamiento del personal.
4) Resaltar la Importancia de los Cuasi - Accidentes o Cuasi - Pérdidas.-
Otorgar importancia a los cuasi - accidentes o cuasi - pérdidas y accidentes
leves (STP), especialmente a aquellos con un gran potencial de pérdidas.
5) Estimular la Actitud Positiva de los Trabajadores.- Es importante que el
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trabajador sepa que él debe participar en la prevención de accidentes. Como la
investigación intenta detectar las causas del incidente para eliminarlas y con-
trolarlas, la única actitud es la de colaborar con la investigación, proporcionan-
do el máximo posible de detalles al respecto.
Todo incidente, accidente o falla operacional, debe ser informado para ser in-
vestigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho no deseado
negativo, en una acción de gestión de seguridad u oportunidad de mejorar el
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.
6. Recordar a los trabajadores el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguri-

dad, respecto a la obligatoriedad de informar los incidentes por leves que éstos
sean. Esta exigencia reglamentaria obedece a la necesidad de investigar y
analizar los hechos, para adoptar las medidas correctivas adecuadas y así
evitar la repetición del suceso.
4.7.2. Recolección de la Evidencia o Recopilación de la Información.- La evidencia está

constituida por cualquier elemento o aspecto, sea físico o intangible, que aporte valor a la
búsqueda e identificación de las causas reales del suceso.
Una buena guía es orientar la búsqueda de la evidencia hacia las 4P (Personas, Posicio-
nes, Papeles y Piezas - Partes).
a) Personas.- Entrevista a los testigos y lesionado. Las personas que tienen antece-
dentes del incidente son los testigos que se clasifican en:
1) Testigos Directos.- Son aquellos testigos oculares que vieron el suceso o

corresponden a la persona afectada.
2) Testigos Indirectos.- Son aquéllos que no necesariamente presenciaron el

incidente, pero que poseen datos o antecedentes valiosos para la búsqueda de
las causas (personas que diseñaron las instalaciones, supervisor o jefatura
directa; que entrenó a los operadores, etc.).
Los primeros detalles aportados por los testigos oculares o la gente afectada y
testigos indirectos, entregan al investigador los síntomas del problema y co-
rresponden al punto de partida en el camino hacia las causas básicas.
La entrevista a los testigos es valiosa, para lo cual la línea de mando debe

contar con entrenamiento y asesoría del asesor de Gestión de Riesgo del área.
b) Posiciones (cuadro general de la situación).- Los incidentes y específicamente

los accidentes, se caracterizan por el desplazamiento y/o lanzamiento o caídas de
personas, objetos, elementos, piezas o partes de equipos y materiales en distintas
direcciones. Por lo tanto, al analizar y medir distancias y ubicación de los elemen-
tos comprometidos, se puede reconstruir el suceso con claridad y objetividad.
Se debe examinar el lugar de los hechos y el ambiente o entorno que lo rodea. El

cuadro general es una orientación para percibir de qué forma las personas, los equi-
pos, materiales y el medio ambiente, se encuentran comprometidos. A partir de
ésto, irán apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.
c) Papeles (documentación, registros).- Los papeles guardan relación con la exis-
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tencia de procedimientos de trabajo, normas, estándares, reglas o referencias de

eventos similares, registros de capacitación del personal y otros tipos de registros
que poseen información y que pueden ayudar a identificar las causas básicas del
problema. Otros registros útiles son los de mantenimiento y programación de activi-
dades. También son útiles los dibujos, diagramas y fotos del accidente.
d) Piezas - Partes.- Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del
equipo, material o estructuras, por lo tanto, las piezas o partes del equipo o instala-
ción involucrada en el incidente constituye una base sólida para precisar y analizar
orígenes de fallas, fatiga de material, etc. El examen especializado de tales elemen-
tos es una necesidad.
La sobrecarga, los defectos del material, construcción mal hecha, un mantenimiento

deficiente y otras formas de abuso o mal uso y defectos, siempre dejan evidencias.
4.7.3. Análisis y Conclusiones del Incidente.- En esta etapa se realiza el análisis de toda la
información reunida y se determinan las causas, mediante un método de análisis causal.
Un diagrama de los factores causales del incidente facilita el trabajo de análisis de causas.
Una de los métodos de análisis para determinar las causas de los incidentes, es a través
del Modelo de Causalidad de Pérdidas. También, se puede utilizar el método para investi-
gar incidentes denominado Arbol de Causas, que sigue una secuencia lógica y sencilla de
los hechos que causaron el suceso.
Para detectar y determinar las causas se efectúa lo siguiente:

• Seguir la secuencia de la cadena causal.
• Identificar las pérdidas (lesiones, daños, etc.).
• Determinar los contactos con energías o sustancias que fueron los causantes de la
pérdida.
• Identificar los actos y condiciones sub-estándares.
• Determinar las causas básicas del incidente.
4.7.4.- Implantación y Evaluación de Controles o la Toma de Medidas o Acciones Correc-

tivas.- En esta etapa se adoptan y proponen las medidas correctivas y preventivas para
eliminar y controlar las causas básicas del incidente.
Se pueden adoptar medidas de prevención que disminuyen la probabilidad de ocurrencia

del accidente y sus consecuencias. Otras medidas reducen la gravedad potencial de la
lesión o el daño como las medidas de protección colectiva o de protección personal (EPP).
Todas las acciones correctivas y preventivas propuestas según la cláusula 4.5.2 de la

Especificación Técnica OHSAS 18.001, deben ser revisadas utilizando el proceso de Eva-
luación de Riesgos, antes de su implementación.
Es importante considerar también la probabilidad de recurrencia o de repetición del inci-

dente, la cual se determina al preguntar ¿Qué probabilidad existe que el accidente o
incidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva adecuada?
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De este modo, cada medida correctiva se debe orientar en base al riesgo que implica la
situación y en relación a cuánto puede llegar a reducir la acción o medida correctiva tomada.
Los accidentes o incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabi-
lidad de que puedan ocurrir nuevamente, deben recibir una mayor acción correctiva que
aquéllos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente.
La evaluación del riesgo es una herramienta de gestión fundamental, en relación a la toma
de decisiones (medidas correctivas) y en cuanto a la determinación de prioridades.
4.7.5. Preparación del Reporte de Investigación del Incidente.- El reporte o informe del inci-
dente debe reunir toda la investigación en un resumen breve y tiene como objetivo, comunicar
los hechos críticos a las personas cuya responsabilidad es actuar y aprender sobre ellos.
4.7.6. Envío del Reporte o Informe de Incidentes, según el circuito de información estableci-
do.
4.7.7. Análisis del Informe o Reporte.- Cada reporte o informe de investigación debe ser
analizado y revisado por la línea de mando inmediatamente superior a la persona que
efectuó la investigación, permitiendo evaluar la calidad del reporte.
4.7.8. Confirmar la Efectividad de las Acciones Correctivas y Preventivas tomadas (cláu-

sula 4.5.2, OHSAS 18.001).
Se debe realizar seguimiento y controlar la puesta en práctica de las medidas correctivas

y preventivas tomadas, para eliminar las causas de los accidentes e incidentes.
5. Proceso de la Investigación
5.1 Responsabilidades de la Línea de Mando en la Investigación de Incidentes.- La supervisión

debe reportar todos los incidentes ocurridos en la organización, a través del respectivo reporte de
Investigación de Incidentes del Sistema SIGRI.
5.2 Investigación de Incidentes con Lesiones a Trabajadores, de acuerdo con Reglamento

Interno de Orden, Higiene y Seguridad.- Cuando se produzca un incidente con lesiones a
algún trabajador, la jefatura que se encuentre a cargo de la faena deberá prestar atención preferen-
cial al o los trabajadores lesionados, e informar de inmediato a la Dirección de Riesgo y Salud
Ocupacional de la GRAC.
Todo accidente de trabajo debe ser materia de una investigación completa de parte del supervisor
directo, la que se deberá efectuar inmediatamente después de ocurrido un accidente y atendidas
las personas lesionadas, si las hubiere. El propósito es establecer las causas de los accidentes
para tomar medidas que eviten la repetición de estos hechos. Copia del informe del área pertinen-
te, debe ser enviado a la GRAC, en el plazo de 48 horas, a contar desde el momento en que
ocurrió el accidente. Este documento tendrá el carácter de preliminar, hasta que no se establez-
can las causas reales.
Al producirse un accidente con lesiones graves o fatales, se deberán dejar las condiciones del
lugar –dentro de lo posible– tal como se encontraban o quedaron en el momento de ocurrir el
hecho. El jefe del área debe administrar las acciones pertinentes, para que se controle la situación
y no aumenten las pérdidas.
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6. Oportunidad de Ejecución de la Investigación de Incidentes
El proceso de Investigación de Incidentes debe iniciarse lo más pronto posible, a fin de obtener la
información más precisa, fidedigna y objetiva de las personas involucradas, las evidencias y los elemen-
tos o bienes físicos participantes.
El proceso de investigación debe iniciarse de inmediato, en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido

el evento o suceso. El tiempo total de una investigación estará definido por el propósito que ésta
persigue que es el determinar las causas básicas reales del suceso, como garantía única que las
medidas correctivas apuntarán en el sentido correcto.
7. Mecanismos para el Reporte, Comunicación, Investigación y Registro Incidentes
7.1 Desde el punto de vista de la gestión preventiva se debe investigar todos aquellos incidentes que
den como resultado lesiones a las personas, que afecten a los bienes físicos de la División, de
terceros, a los procesos productivos y/o al medio ambiente. Se investigarán, también, todos los
incidentes que tengan un alto potencial de pérdidas, especialmente para las personas.
7.2 Acciones Inmediatas – Reporte del Incidente.- Toda vez que ocurra un incidente en un área de
la División, el afectado o la persona directamente relacionada con él, deberá informarlo a su jefatura
directa, quién asumirá las responsabilidades inmediatas de:
• Atención del o de los lesionados.
• Detención de las operaciones si corresponde, el mantenimiento de la situación bajo control y

evitar daños o pérdidas mayores.
• Control de las averías o daños.
• Comunicaciones iniciales a niveles superiores.
• Aplicación de medidas inmediatas para el control del o los riesgos que dieron origen al incidente.
• Registro y/o conservación de evidencias y nombres de personas relacionadas.
7.3 Proceso de Comunicación de los Incidentes.- Este procedimiento debe incluir comunicar la
ocurrencia de incidentes a los niveles superiores de la organización, a través de la línea y a los
organismos de emergencia correspondientes (bomberos o brigadas de emergencia, ambulancias,
etc.).
Este procedimiento debe incluir, también, los mecanismos de comunicación a los niveles superio-
res de la Corporación, incluida la Vicepresidencia de Excelencia Operacional, Promoción y
Sustentabilidad y la Gerencia Corporativa de Gestión Ambiental y Sustentabilidad y las autorida-
des correspondientes para las siguientes situaciones:
• Los accidentes graves y fatales (Artículo 77 del Decreto Supremo Nº 72, modificado por D.S.
Nº 137.
• Los incidentes ambientales que afecten a la comunidad.
• Los incidentes en que se afecte a la propiedad y donde se apliquen procedimientos relaciona-

dos con los Seguros.
14
NEO 28
En caso de un Incidente Grave.- Se debe activar el Plan P.O.D.E.R. (Plan Organizacional de
Emergencia y Rescate) que a través de su protocolo de comunicaciones, activa los canales de
comunicación hacia todos los niveles de la División, Corporación y autoridades locales y provincia-
les.
7.4 Procedimiento Corporativo Ante Accidentes Fatales
Alcance.- Este Procedimiento se activa en caso de accidentes fatales de trabajadores propios o

colaboradores, que se encuentran laborando en cualquiera de las instalaciones de CODELCO Chile.
Acciones
• Ocurrido un accidente fatal, las divisiones, los proyectos corporativos o la Gerencia Corpora-
tiva de Exploraciones, informan inmediatamente lo sucedido a quién corresponda, según el
Flujo de Comunicación señalado más abajo.
• El Gerente Corporativo de Gestión Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto con el Director

de Comunicación Organizacional, coordinan viaje de ejecutivos corporativos al lugar donde se
produjo el accidente fatal.
• En terreno, los ejecutivos visitan lugar del accidente, se reúnen con la Comisión Investigadora
y recorren las instalaciones según agenda preparada por el Centro de Trabajo respectivo.
• Paralelamente, el Gerente Corporativo de Gestión Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto

con el director de Comunicación Organizacional, coordinan las acciones de difusión mediática
interna que estimen necesarias.
• Flujo de Comunicación
DIVISIONES
La División activa Procedimiento frente a accidentes fatales de trabajdores propios o colaboradores
Gerente GRAC Divisional / Gerente GRAC Divisional / Director Comunidaciones

Gerente Desarrollo Humano, Vicepresidente Corporativo Divisional
Riesgos y Sustentabilidad (División CODELCO Norte)
(División Salvador)
Gerente Corporativo de Presidente Ejecutivo Director de Asuntos

Prensa
Gestión Ambiental y Públicos
Sustantabilidad
Vicepresidente Director de
Corporativo de Desarrollo Comunicación Interior CODELCO
Vicepresidente Organizacional
Humano y Finanzas
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promoción y
Sustentabilidad
Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva
Vicepresidentes CAD
Entorno Externo
15
Exploraciones o Proyectos Corporativos

Gerencia Corporativa de Exploraciones o Gerencia de Proyecto Corporativo, activa Procedimiento frente a
accidentes fatales de trabajadores propios o colaboradores
Encargado de Gestión de Gerente Corporativo de

Riesgos de: Exploraciones o
• Gerencia Corporativa de Gerente de Proyecto
Exploraciones
• Proyecto Corporativo
Gerente Adjunto
Gerente Corporativo de Vicepresidente Entorno Externo
Presidencia Ejecutiva
Gestión Ambiental y Corporativo de Desarrollo
Sustantabilidad y Proyectos
Vicepresidente Presidente Ejecutivo

Director de Asuntos
Corporativo de Excelencia Prensa
Públicos
Operacional, Promoción y Vicepresidente
Sustentabilidad Corporativo de Desarrollo
Humano y Finanzas Director de
Comunicación Interior CODELCO
Organizacional
FLUJOGRAMA DE INFORMACION DE INCIDENTES GRAVES

O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS
Activación Respuesta Local Activación Línea de Mando del Area
• Brigada Local de Emergencia • Asesor APR del Area Comité Paritario

de Higiene y
• Control Operacional • Gerente Area afectada Seguridad
• Plan de Evacuación del Area • Línea de Mando Superior
Alerta o Activación Unidades Divisionales

de Respuesta a Emergencia.
• Brigada Divisional de Emergencia y Rescate
• Servicio Médico de Urgencia / Ambulancia

OCURRE
CONSOLA
INCIDENTE / CENTRAL DE • Seguridad y Protección Industrial
O JEFE DEL Carabineros
EMERGENCIA COMUNICACIONES
AREA
DONDE DE EMERGENCIA
OCURRE EL
Detector C.C.E. Activación Línea de Mando Operativo del
Emergencia INCIDENTE
PLAN P.O.D.E.R.
• Coordinador del Plan P.O.D.E.R.
• Jefe Servicio Médico de Urgencia
Activación e Información a:
• Vicepresidente Corporativo
SERNAGEOMIN Gerente RAC • Gerente de Producción
Dirección Regional (Riesgo Ambiente
y Calidad Familiares
• Gerencia de Comunic. y Asuntos Externos
Directos
Servicio Salud • Director A.P.R.
• Consejería Jurídica
Antofagasta de Turno
Bienestar
• Gerencia Desarrollo Humano
• Gerencia Corporativa de Gestión Ambiental

Organizaciones
y Sustentabilidad.
Sindicales
16
NEO 28
Información de Accidentes a Dirección Regional del Servicio Nacional de Geología y
Minería (SERNAGEOMIN)
De acuerdo con el artículo 77, del Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo Nº 72, modifi-
cado, se informará inmediatamente a la correspondiente Dirección Regional del Servicio, los acciden-
tes que hayan causado la muerte de uno o más trabajadores o alguna de las siguientes lesiones:
a) Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas.
b) Amputación de mano, pie o parte importante de estas extremidades.
c) Ceguera, mudez o sordera total.
d) Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total.
e) Intoxicaciones masivas.
f) Toda lesión grave, con el potencial de generar invalidez total y permanente.
g) Los hechos que, aún no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores, revistan un alto
potencial de daños personales o materiales, tales como: incendios, explosión, derrumbes,
estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias ambientales y otras emergen-
cias que hayan requerido la evacuación parcial o total de la mina u otras instalaciones.
Cada uno de los accidentes aludidos precedentemente, como también la muerte a uno o más
trabajadores, deberá ser objeto de un informe técnico, suscrito por el ingeniero o jefe a cargo de la
faena y por un Experto, en el cual se indicarán clara y explícitamente las causas, consecuencias
y medidas correctivas del accidente.
Este informe deberá ser enviado a la correspondiente Dirección Regional del Servicio donde se
encuentre ubicada la faena, dentro del plazo de quince (15) días, contado desde el día del acciden-
te. Este plazo podrá ser ampliado a petición del interesado y muy especialmente, si para su
correcta conclusión se necesiten mayores estudios.
7.5 Ingreso de Datos al SIGRI.- Los Incidentes que ocurran en el desarrollo de las operaciones,
deben ser ingresados al SIGRI (Sistema de Información de Gestión de Riesgos) el cual constituye
el medio oficial de la Corporación para comunicar los incidentes que afecten a las personas,
bienes físicos y al medio ambiente.
Su aplicación tiene como objetivo fundamental facilitar a todos los trabajadores, supervisores y
directivos, el acceso en línea a la información de accidentabilidad en los distintos centros o unida-
des de trabajo en la División, y servir de plataforma para el mejoramiento continuo en la Gestión de
Riesgos.
El Sistema dispone de funciones para el ingreso de los incidentes, registro de la investigación,

generación de acciones correctivas y el control del cumplimiento de los compromisos asumidos
por la aplicación de las acciones correctivas y preventivas, de cada División en el ámbito de la
Gestión Integral de Riesgos
7.6 Proceso de Investigación de los Incidentes
7.6.1 Investigación de las Causas de los Incidentes.- La investigación del incidente debe
seguir un modelo sistemático, que permita la identificación correcta de las causas que
dieron origen a las pérdidas y, en función a ellas, proponer un Plan de Acción que genere
17
un control efectivo sobre estas causas, de tal modo que incidentes similares no vuelvan a
ocurrir o al menos, reducir la Magnitud del riesgo, a valores considerados tolerables para la
organización.
El modelo sistemático para la determinación de las Causas de Incidentes en la Corpora-

ción / División, es el Modelo de Causalidad de Incidentes. (Ver Anexo de esta Norma).
El equipo investigador, identificado en el punto siguiente, podrá utilizar paralelamente,

otros modelos de causalidad en la Investigación de Incidentes, toda vez que aporten nue-
vos antecedentes y permitan identificar sus causas básicas y los problemas en los progra-
mas de gestión, estándares y desempeño directivo u operativo.
El proceso de Investigación de Incidentes concluye cuando se han determinado las Cau-

sas Básicas que dieron origen al evento.
7.6.2 Participantes en la Investigación del Incidente – Equipo Investigador
Se debe tener en cuenta la participación en el proceso de investigación, de los siguientes

niveles organizacionales, dependiendo de las gravedad real o potencial de los incidentes:
a) Incidentes graves, fatales, daños intensos a la propiedad, paralización importante de

las faenas, incidentes ambientales de magnitud, especialmente si afectan a la co-
munidad.
El Equipo Investigador deberá tener la competencia necesaria y estar constituido

por:
• Director del Equipo Investigador.- Gerente General o Gerente de Operacio-

nes.
• Coordinador de la Investigación.- Gerente de Riesgo, Ambiente y Calidad.
• Jefe Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional.
• Jefe Unidad Ambiental.- Participará en todos aquellos incidentes que afec-

ten al medio ambiente, interno y externo.
• Gerente / Superintendente del área en donde ocurrió el evento.
• Profesionales relacionados con el mantenimiento.
• Especialistas de procesos, de equipos y/o sistemas relacionados.
• Supervisor directamente relacionado con el evento.
• Unidad de comunicaciones.
• Consejería Jurídica de la División.
• Psicólogo.
• Médico.
18
NEO 28
• Ejecutivo de alto nivel de Recursos Humanos.
• Fotógrafo - Dibujante.
El director del Equipo Investigador podrá solicitar la participación de otros profesiona-

les del centro de trabajo, asesores y/o consultores externos. Para estos efectos, la
Gerencia Corporativa de Gestión Ambiental y Sustentabilidad, mantendrá un Regis-
tro de Especialistas en Investigación de Incidentes, a los que se podrá recurrir para
asesoría en aquellos eventos complejos.
Los componentes del Equipo Investigador, participarán en el proceso durante todo su

desarrollo, o en aquellas instancias que el Director y/o Coordinador soliciten su apo-
yo.
b) Incidentes potencialmente graves, daños a la propiedad de mediana magnitud, de-

tenciones operacionales que no afectan la cadena productiva de la organización,
incidente ambiental que afecta solamente el área.
El Equipo Investigador conformado por el Gerente del área involucrada, Asesor de

Seguridad y Salud Ocupacional del área, Unidad Ambiental (si corresponde), super-
visor, especialistas y asesores.
c) Incidentes con y sin tiempo perdido, daños menores a la propiedad, detención de

operaciones por tiempos menores, incidentes ambientales menores.
Jefatura directa, Asesor de Seguridad y Salud Ocupacional del área, profesionales

del área involucrada.
7.6.3 Preparación del Informe de Investigación del Incidente.- El Informe de Investigación

del Incidente, es el documento que contiene los hechos relevantes relacionados con el
evento investigado y permite a la administración utilizarlo como medio de información, de
conocimiento y de seguimiento o monitoreo a los controles que se definieron en el proceso
de la investigación.
Permite, además, cumplir con las exigencias legales establecidas en el artículo 55º del
Decreto Supremo Nº 72, con relación al envío del informa al SERNAGEOMIN, de acuerdo
a las consecuencias que afectan a una o más personas.
El informe de Investigación del Incidente podrá ser utilizado en requerimientos de los Tribu-
nales de Justicia, donde se estén analizando responsabilidades legales.
Por las razones descritas, los Informes de Investigación de Incidentes deben ser prepara-
dos en forma precisa, acuciosa y completa. El informe es un documento que requiere de
la revisión y la aprobación de las jefaturas que correspondan, según los niveles de grave-
dad definidos en 2.2.3??
El procedimiento de Investigación de Incidentes de la Unidad Organizacional, deberá defi-

nir los niveles de revisión y aprobación.
En los casos que el incidente haya tenido como resultado personas fallecidas, con pérdi-
19
das de partes del cuerpo, daños materiales intensos, daños ambientales que hayan afec-
tado a la comunidad, el Informe Final de la Investigación del Incidente deberá ser aprobado
por la Gerencia General de la División o la autoridad máxima de la línea en los demás
centros de trabajo, debiendo contar con la revisión de Consejería Jurídica.
El manejo de los Informes de Investigación de Incidentes debe ser restringido, y será la

Gerencia de Comunicaciones y Asuntos Externos, la única entidad que podrá emitir una
información del evento a la organización y/o a la comunidad.
El Informe de Investigación de Incidentes debe tener como mínimo los siguientes antece-
dentes:
• Identificación de las personas, equipos, operaciones y/o ambiente afectado.
• Identificación de personas relacionadas, lugar, fecha y hora de ocurrencia del evento.
• Descripción del Incidente.
• Análisis causal.
• Evaluación potencial en consecuencias y probabilidad de repetición.
• Apertura de No-Conformidades a gestionar.
• Definición de Acciones Correctivas y/o Preventivas a realizar.
• Plan de acciones de control con identificación de responsables en su aplicación y

fechas de aplicación de la medida.
• Revisión del Nivel Directivo Superior.
• Documentos sustentatorios tales como: Declaraciones, fotografías, informes de pe-

ritos, entre otros elementos.
La Gerencia del Area en donde ocurrió el evento, será la responsable de hacer un segui-
miento formal al cumplimiento de todos los Planes de Acción propuestos, para evitar que
el incidente se vuelva a repetir o, al menos, reducir la magnitud del riesgo a un valor
tolerable. Esta Acción debe ser documentada.
Las acciones correctivas que resulten de la investigación de incidentes deben implementarse

de inmediato o incorporadas a los Programas de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.
Las acciones preventivas permanentes identificadas, deben orientarse al mejoramiento

continuo e incorporarse en los Programas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente, en sus estándares y en el desempeño de la supervisión y de los trabajadores,
asegurando su efectividad. Sólo así se garantizará un avance real en el control de los
riesgos que han dado origen a incidentes operacionales.
7.6.4 Registro Corporativo de Incidentes.- La Gerencia Corporativa de Gestión Ambiental y

Sustentabilidad mantendrá un Registro de Incidentes Graves, Fatales y Daños Ambienta-
les, cuya principal finalidad será compartir la información derivada de la investigación entre
las Divisiones, y aplicar oportunamente estándares o prácticas corporativas.
La Gerencia Corporativa de Gestión Ambiental y Sustentabilidad mantendrá un estatus de

aquellos incidentes que han tenido implicancia legal, cuya información será proporcionada
por cada Unidad Legal (Consejería Jurídica) de las Divisiones.
20
NEO 28
7.6.5. Informe Preliminar / Flash del Incidente.- El responsable de la ejecución de la inves-
tigación en cinco (5) horas como máximo de ocurrido el incidente, deberá emitir un infor-
me preliminar o informe flash del evento ingresándolo en el SIGRI (ver anexo), infor-
mándolo al nivel superior de la División y a la Dirección de Riesgo y Salud Ocupacional de
la Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), completando la siguiente información:
a) Identificación.
b) Clasificación.
c) Descripción.
d) Presuntas Causas Inmediatas (preliminares).
El informe definitivo se emitirá con la mayor prontitud y será ingresado en el sistema

SIGRI, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante, el respon-
sable de conducir la investigación, deberá emitir un estado de avance semanal por escrito
a la administración superior de la Gerencia o Dirección involucrada en el evento y a la
Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), mientras no se emita el informe final.
Las funcionalidades que dispone el SIGRI (Sistema Integrado de Gestión de Riesgos),

están contenidas y descritas en el Manual del Usuario del SIGRI que puede consultarse o
imprimirse en la Intranet de la División.
7.7 Flujo de Información del Informe / Reporte.- Una vez terminado el proceso de investigación, el
nivel de supervisión que apruebe el documento, procederá a la distribución y acciones siguientes:
a) Original firmado por los responsables de la información a la Gerencia de Riesgo, Ambiente y

Calidad, la cual dispondrá de un archivo (registro) de cada uno de los incidentes informados,
el que será almacenado y conservado por el área Estadística de la GRAC.
b) Además, el Asesor en Gestión de Riesgo y/o el Coordinador en Gestión de Riesgo del área,
será quién velará por el cumplimiento de todas las acciones correctivas originadas por la
investigación (cierre del ciclo).
7.8 Incidentes a Empresas Colaboradoras / Contratistas.- En este caso, la investigación de inci-

dentes la debe ejecutar la supervisión respectiva de la empresa colaboradora involucrada, pero, si
estuviesen involucradas personas, bienes o instalaciones de la División, será responsabilidad del
Administrador del Contrato iniciar también la investigación respectiva.
8. Registro del Reporte (Informe) de Investigación del Incidente a las Personas en el

Sistema SIGRI.
Corresponde a la Sección Ingreso de Incidentes.
El formato del Reporte de Investigación del Incidente en el Sistema SIGRI, está en el Anexo Nº 3 de esta
Norma. (Formulario Nº 304 – Formulario de Investigación de Incidentes Operacionales (INIO).
Los elementos que componen el Reporte de Investigación del Incidente son:
8.1 Identificación de las Lesiones

8.2 Causas Inmediatas.
8.3 Factores Personales (Causas Básicas)
21
8.4 Factores del Trabajo (Causas Básicas)

8.5 Antecedentes Sustentatorios
8.6 Magnitud del Riesgo.
8.7 Acciones Correctivas.
8.8 Firmas.
8.1 Identificación de las Lesiones (Codificación).- Se debe seleccionar una o más alternativas que
identifiquen:
a) Agente del accidente.

b) Agente de la lesión.
c) Contacto.
d) Naturaleza de la lesión.
e) Parte del cuerpo afectada por
el incidente.
a) Agente del Accidente.- Identifica el

elemento / sustancia básica que ge-
neró el accidente y causó la lesión.
b) Agente de la Lesión.- Identifica el elemento / sustancia / objeto que provocó el daño o

lesión a la persona afectada.
c) Contacto.- Identifica el tipo de contacto que tuvo la persona con el agente del accidente.
22
NEO 28
d) Naturaleza de la Lesión.- Describe en términos generales, la naturaleza de la lesión o daño que
provocó el accidente, por ejemplo, una herida, fractura, etc.
e) Parte del Cuerpo Afectada.- Identifica la parte del cuerpo que ha sido afectada o lesionada por
el accidente que se está investigando.
8.2 Causas Inmediatas del Incidente.-
Análisis Causa del Incidente en el Sistema SIGRI.- Se seleccionará una o más alternativas
que identifiquen las causas del incidente.
Las opciones son la identificación de el o los:
a) Acto(s) subestándar(es), y
23
b) Condición(es) subestándar(es) presentes en el incidente investigado.
Listado de Opciones para Identificar Condiciones Subestándares:
8.3 Causas Básicas.- Se seleccionará una o más alternativas que identifiquen las causas básicas del
incidente.
Las opciones son la identificación de el o los:

a) Factores Personales.
b) Factores del Trabajo.
Listado de Opciones para Identificar Factores Personales
Se seleccionará una o más alternativas que identifiquen el o los Factores Personales, con el
objeto de apoyar el correcto resultado del proceso. Se adjunta metodología de apoyo me-
diante el Sistema TASC (Técnica del Análisis Sistemático de Causas de Factores Persona-
les y Factores del Trabajo (Ver Anexo Nº 3 de esta Norma).
Los Factores a evaluar son:
1) Capacidad Física - Fisiológica Inadecuada.- Las características físicas (ósea, mus-
24
NEO 28
cular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiológico del trabajador, no son las adecua-
das para la tarea que desempeña. Tales limitaciones son permanentes o de larga
duración (más de 10 meses).
2) Capacidad Mental o Psicológica Inadecuada.- Las funciones mentales del trabaja-

dor: cognitivas (razonamiento, análisis, síntesis, capacidad intelectual, procesos
perceptivos) o sus características emocionales, no son las adecuadas para el correcto
funcionamiento de la tarea que desempeña. Tales dificultades no son atribuibles a una
reacción pasajera frente a agentes estresores circunstanciales y se asumen como
rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duración (más de 10
meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Física o Psicológica, por efecto de
Eventos Estresores Circunstanciales (Estrés Físico, Fisiológico o Psicológico) o Con-
sumo de Sustancias. El adecuado funcionamiento de los aspectos físicos, fisiológicos,
cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analíticos) y emocionales del trabajador,
se ve interferido por agentes estresores de orden físico, fisiológico o psicosocial, o por
consumo de sustancias, afectando el correcto desempeño de sus funciones laborales.
3) Estrés Físico.- La causa o agente estresor es de orden físico o fisiológico, generándose

la reacción por exposición al agente causal (temperatura, polución, presión, agentes
bioquímicos, gases, mecánicos, requerimientos fisiológicos, enfermedades, otros).
4) Estrés Mental y Psicológico.- La causa o agente estresor es de orden mental, psico-

lógico o psicosocial, generándose la reacción por la percepción de incapacidad para
hacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (nece-
sidades de atención, apoyo, protección, afecto, afiliación, entretención, dificultades
económicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cerca-
nos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realis-
tas, otros) o bien por sobreestimulación o déficit sensorial.
5) Falta de Conocimiento.- El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos

técnicos de la tarea que desempeña, o sobre las condiciones inseguras del lugar en
que desempeña su tarea, no es el adecuado o el suficiente.
6) Motivación Inapropiada.- El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir

beneficios secundarios (tiempo, económicos, reconocimiento, descanso, confort, sta-
tus, otros) desarrolla su tarea bajo los estándares requeridos, incurriendo en prácticas
riesgosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o mate-
riales de la empresa.
b) Factores del Trabajo
Opciones para Identificar los Factores del Trabajo.- Se

debe seleccionar una o más alternativas que identifiquen el o los
Factores del Trabajo, asociados en el accidente investigado.
Los factores son:
• Abuso o Mal Uso.

• Adquisiciones Inadecuadas.
• Estándares Inadecuados.
25
• Falta de Mantenimiento.
• Herramientas y Equipos Inadecuados.
• Ingeniería Inadecuada.
• Liderazgo y Supervisión Inadecuados.
• Mantenimiento Inadecuado.
• Uso y Desgaste.
8.4. Antecedentes Sustentatorios.- Los antecedentes sustentatorios que complementan y respal-

dan el proceso de investigación, son registrados en el Sistema SIGRI indicando en cada uno de los
recuadros con la palabra Sí o No, e identificando su origen.
Estos antecedentes pueden ser:
a) Identificación de los testigos del incidente.
b) Anexo de la declaración de los testigos.
c) Informes de especialistas y otros documentos complementarios, fotografías y otros docu-

mentos como planos, croquis, etc.
Los documentos originales de los antecedentes de la investigación del incidente deberán ser remi-
tidos junto a la impresión del Reporte de Investigación de Incidentes que posee el sistema SIGRI,
debidamente firmado por los responsables de la investigación a la Gerencia Riesgo, Ambiente y
Calidad (GRAC), que los derivará a la Unidad Estadística para el registro y almacenamiento de la
documentación.
8.5 Magnitud del Riesgo.- El sistema SIGRI dispone de un mecanismo automático para calcular la
Magnitud del Riesgo, que está determinada por la combinación de la Probabilidad (P) de Ocurren-
cia de que un determinado peligro produzca cierto daño, por las consecuencias (c) que pueda
producir dicho peligro (potencial de pérdida).
8.6 Acciones Correctivas.- Las acciones correctivas derivadas del proceso de investigación deben
ser registradas en el sistema SIGRI y podrán generarse todas las necesarias para evitar la repeti-
ción o recurrencia del incidente. Para ello, se registrarán los siguientes antecedentes:
a) Identificación de la Persona Responsable de Ejecutar la Acción Correctiva.- Median-

te digitación del RUT, es posible registrar todos los antecedentes de la persona señalada o,
simplemente, recurriendo a los parámetros búsqueda del sistema (Lupa) ubicado en la venta
correspondiente. (Ver imagen en próxima página).
26
NEO 28
b) Descripción de la Acción Correctiva.- Se registrará:
• El título del compromiso de acción correctiva (espacio destinado a describir la acción

correctiva, que será remitida vía correo electrónico al responsable de su ejecución.
• Entidad Generadora (identificación general de la persona que está asignando el com-

promiso).
• Prioridad de realizar la acción correctiva (si es Alta, Media y Baja).
• Plan de Gestión en el cual se enmarca la investigación.
• Actividad generadora derivada del Plan de Gestión.
• Descripción detallada de la acción correctiva (espacio destinado a señalar en detalle las

instrucciones para realizar la acción correctiva de acuerdo a criterios de eficiencia).
• Fecha de inicio de la asignación de la acción correctiva.
• Fecha propuesta para el cumplimiento en un 100% de la acción correctiva.
• Período (identificador de acciones correctivas de carácter permanente).
• Número de veces por frecuencia de la acción correctiva (por ejemplo, una vez por semana).
8.7 Firmas del Proceso de Investigación
a) Investigado por: Se refiere a la persona responsable de dirigir el proceso de investigación,

de acuerdo a lo expuesto en el Cuadro de Responsabilidad, según niveles. Cuando se trate
27
de la investigación realizada por una Comisión Investigadora, se referirá a la persona que

preside la comisión.
b) Revisado por: Se refiere a la persona responsable de que el procedimiento de investigación

del incidente haya sido correctamente implementado y sea efectivo.
c) Aprobado por: Referido al responsable del área de velar por el adecuado resultado del
proceso de investigación y, para ello se tendrá presente el Cuadro de Responsabilidad des-
crito en esta norma.
9. Registro del Reporte (Informe) de Investigación de Incidentes a los Equipos o Daños

a la Propiedad en el Sistema SIGRI.
Los elementos que componen el Informe de Investigación de Incidentes a los Equipos son:
9.1 Identificación del Tipo de Falla

9.2 Identificación del Modo de Falla
9.3 Identificación del Efecto de la Falla
9.4 Causas Básicas de la Falla
9.5 Estrategia y Táctica de Mantenimiento
9.6 Antecedentes Sustentatorios
9.7 Magnitud del Riesgo
9.8 Acciones Correctivas
9.9 Firmas
9.1 Identificación del Tipo de Falla.- Se deberá seleccionar una o más alternativas que identifiquen
el tipo de falla. Las alternativas son:
• Fallas Mecánicas
• Fallas Eléctricas
• Falla de Instrumentación
• Falla Hidráulica
• Falla Neumática
• Otras fallas
9.2 Identificación del Modo de Falla.- Se deberá seleccionar una o más alternativas que identifi-
quen el Modo o forma en que falló el equipo.
Modos de Falla
1 Alta o baja presión en circuito 11 Flexibles o conectores dañados 21 Baja frecuencia de línea 31 Desgaste de carbones
2 Bomba con baja presión o flujo 12 Fractura de material 22 Bajo voltaje 32 Falla a tierra
3 Contaminación de lubricantes 13 Impacto en componente 23 Cables cortados 33 Hardware dañado (tarjetas)
4 Desalineamiento 14 Lubricación deficiente 24 Cables mal conectados 34 Solenoides con fallas
5 Desbalance 15 Pasador desgastado o roto 25 Cables sueltos 35 Pérdida de aislación
6 Desgaste de componente 16 Rodamientos en mal estado 26 Campo desbalanceado 36 Señales intermitentes
7 Eje o árbol cortado 17 Ruido anormal 27 Contactos aislados 37 Sensor descalibrado
8 Falla resistencia (torsión, flexión, corte) 18 Sellos en mal estado 28 Contactos aplicados 38 Sobrecarga
9 Fatiga de material 19 Temperatura anormal 29 Cortocircuito 39 Sobrecorriente
10 Fisuras en componentes 20 Vibración anormal 30 Desconfiguración software 40 Otros (describir):
28
NEO 28
9.3 Efectos de la Falla.- Se identificarán los efectos que tuvo la falla del equipo, instalación o com-
ponentes, considerando los aspectos asociados a la continuidad de las operaciones o del proce-
so productivo.
Se dispondrá para tales efectos de un espacio para describir los efectos de la falla en los proce-
sos productivos.
9.4 Causas Básicas de la Falla.- Se deberá identificar las causas básicas de la falla en atención a:
• Recurso Humano
• Maquinaria
• Materiales
• Métodos de Trabajo
• Medio Ambiente
• Medición
Para cada uno de los siguientes grupos de causas básicas, se dispondrá de una lista de alterna-
tivas, de la cuál se elegirá aquellas que mejor identifiquen la causa de la falla del equipo o com-
ponente. Las alternativas son las siguientes:
Recurso Humano Maquinaria Materiales

1 Actuar sin autorización 1 Carga irregular 1 Cambio en calidades estándares
2 Asignación inadecuada 2 Deficiencia en alineamiento 2 Corrosión
3 Cansancio 3 Deficiencia en nivelación 3 Deficiencia en tratamiento térmicos de aceros
4 Exceso de confianza 4 Deficiencia en paralelismo 4 Deformaciones de fabricación
5 Falta de atención en el trabajo 5 Desgaste excesivo o irregular 5 Dosificación inadecuada
6 Falta de calificación 6 Diseño inadecuado 6 Efectos térmicos en materiales
7 Falta de capacitación adecuada 7 Elementos externos a la maquinaria 7 Falta de especificaciones de uso de materiales
8 Falta de disposición al trabajo 8 Equipo en mal estado o condición 8 Falta de herramientas, equipos para realizar el trabajo
9 Falta de experiencia 9 Falta de lubricación 9 Falta de stocks
10 Falta de habilidad 10 Falla reiterativa sin solución 10 Fatiga de materiales (por contacto de superficies)
11 Falta de responsabilidad 11 Fallas eléctricas en máquinas y/o componentes 11 Fatiga de materiales (tensión, torsión, flexión)
12 Falta supervisión en lugares de trabajo 12 Fallas instrumentación en máquinas y/o componentes 12 Fisuras de fábrica
13 Falta entrega adecuada de información 13 Falta de mantenimiento 13 Herramientas en mal estado
entre turnos
14 Incumplimiento de estándares de trabajo 14 Falta estrategia de mantenimiento 14 Herramientas inadecuadas para realizar trabajo
15 Malas relaciones laborales 15 Falta máquinas o equipos de apoyo para servicio 15 Material blando
16 No advertir deficiencias en funcionamiento 16 Holguras o juegos excesivos 16 Material duro
17 No advertir deficiencias en Operación 17 Mantenimiento no realizado a tiempo 17 Materiales con defectos de fabricación
18 No advertir peligros o riesgos 18 Máquinas inapropiadas 18 Materiales con defectos por manipulación
19 Presión en el trabajo 19 Máquinas obsoletas 19 Materiales contaminados
20 Problemas personales 20 Obstrucciones de ductos o líneas 20 Materiales fuera de especificaciones o necesidades
21 Retraso en llegada al trabajo 21 Roce en partes o piezas 21 Materiales sin identificar
22 Salud incompatible 22 Saturación de sistemas 22 Pérdida de dimensiones originales
23 Otros (describir): 23 Se sobrepasa capacidad nominal 23 Pérdida de endurecimiento superficial
24 24 Sistemas de control deficientes 24 Sobrecarga de materiales (fuera de especificaciones)
25 25 Sobrecargas puntuales de maquinaria 25 Soldadura deficiente
26 26 Subcomponentes con fallas (rodamientos, engranajes, 26 Uso inadecuado de materiales
sellos, otros)
27 27 Otros (describir): 27 Otros (describir):
29
Método de Trabajo Medio Ambiente Mediciones

1 Deficiencias en toma de decisiones 1 Acumulación de material extraño 1 Deficiencia en evaluación de mediciones
2 Desconocimiento de fallas funcionales 2 Alta temperatura 2 Falta de calibración
3 Desconocimiento de modos de falla 3 Area o recintos congestionados 3 Falta de medición
4 Desconocimiento de normativas legales 4 Baja temperatura 4 Falta de precisión en mediciones
5 Estándares inadecuados de seguridad 5 Comunicaciones saturadas 5 Inhabilitación de sistemas de medición o advertencia
6 Estándares no actualizados (sin mejora continua) 6 Contaminación con aceites y/o grasas 6 Mal funcionamiento equipos de medición o advertencia
7 Estándares no adecuados a los trabajos 7 Contaminación con otros fluidos 7 No se cuenta con estándar de medición
8 Estándares no al alcance de usuarios para consulta 8 Exceso de polvo 8 No se cuenta con instrumentos de medición
9 Estándares no vigentes 9 Exceso de ruido 9 Sistema de advertencia inadecuado o inexistente
10 Estándares poco claros 10 Falta de housekeeping 10 Sistema de medición inadecuado o inexistente
11 Falta capacidad de diagnóstico adecuado 11 Falta de señalética adecuada 11 Sistema de seguridad inadecuado o inexistente
12 Falta capacidad de reacción 12 Falta de ventilación 12 Otros (describir):
13 Falta claridad en alcance de actividades a realizar 13 Falta de visibilidad 13
14 Falta coherencia entre actividades (inicio-fin) 14 Humedad (alta o baja) 14
15 Falta control de avance en actividades 15 Iluminación deficiente 15
16 Falta de inspección predictiva 16 Lluvia 16
17 Falta de inspección visual 17 Viento 17
18 Falta procedimiento para análisis de imprevistos 18 Otros (describir): 18
19 Improvisación en ejecución de actividades 19 19
20 Incumplimiento de normativas legales 20 20
21 Inexistencia de formatos para registro y comunicación 21 21
mento enunciado se encuentra presente.
ESTRATEGIA Y TACTICA DE MANTENIMIENTO
Existe estrategia de Mantenimiento para disminuir impacto de falla Sí No
Existe táctica de Mantenimiento para disminuir impacto de falla Sí No
Existen variables de medición de condición Sí No
Se realiza inspección visual en forma periódica o según condición Sí No
Se realiza sustitución o reparación cíclica basado en tiempo Sí No
Las estrategias de mantenimiento están incorporadas en Plan Matriz Sí No
Las tácticas de mantenimiento están incorporadas en Pautas Sí No
Existe técnica predictiva para evaluación de condición Sí No
Se realiza inspección predictiva en forma periódica o según condición Sí No
Se realiza sustitución o reparación cíclica basado en análisis predictivos Sí No
Observaciones:__________________________________________
30
NEO 28
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
ANEXO 1 • Primeros auxilios

• Prevenir incidentes secundarios
OCURRE INCIDENTE • Comunicar al mando directo
• Comunicar incidente grave a

Central de Comunicaciones de
Emergencia (Plan PODER)
Acciones Iniciales • Información / Reporte Preliminar

de incidente en Sistema SIGRI
Información de accidente Registro / Reporte

grave o fatal a Preliminar de incidente
SERNAGEOMIN SIGRI
¿Existen
El supervisor directo NO consecuencias de SI La Administración
investiga incidente pérdidas graves, investiga incidente
reales o potenciales?
• Entrevistar testigos
Recolección de • Prevenir incidentes secundarios
evidencias
• Examinar y analizar equipos /
instalaciones / materiales / planos /
posiciones / documentación / Fotos
Reconstitución del incidente

( Si es necesario)
Análisis de Causas
NO ¿Muestra el análisis lo
que sucedió y el por
qué de las causas?
SI
Determinar e implementar las

medidas correctivas y preventivas
para evitar repetición del incidente
Mantener acciones preventivas para

evitar riesgos de accidentes
• Inspecciones periódicas
• Otras medidas o acciones
31
Anexo N° 2
Modelo de Causalidad de Incidentes
Incidente / Contacto
Causas Inmediatas
Plan de Gesti ón
Causas Básicas
Pérdidas
FACTORES
PERSONALES
• Falta de cono- ACTOS

cimiento. SUBESTANDARES PERSONAS
• Problemas físi- DE PERSONAS
PROGRAMAS cos, psicológi- ACCIDENTE BIENES
cos. ERRORES FISICOS
ESTANDARES • Actitudes FALLA OPERA-
CONDUCTAS CIONAL MEDIO
FACTORES
DESEMPEÑO AMBIENTE
SITUACIONALES CONDICIONES CUASI PERDIDA
O DE TRABAJO SUBESTANDAR RECURSOS
• Ingeniería EN EQUIPOS, ECONOMICOS
• Diseño MATERIALES
• Mantención y/o AMBIENTE
• Procedimiento
• Reglas
• Supervisión
1. Introducción
El Modelo de Causalidad de Incidentes, es uno de los modelos utilizados en el análisis detallado de las
causas del origen de un Incidente, determinando las causas inmediatas, básicas y las Faltas, proble-
mas o disviaciones en los planes de gestión, programas, estándares, procedimientos inadecuados de
otras deficiencias del Sistema de Gestión.
32
NEO 28
2. Aplicación del Modelo de Causalidad
El Modelo de Causalidad descrito, está basado en que todo Incidente es el resultado de un encadena-
miento de causas que generan su ocurrencia, las cuales se representan gráficamente con fichas de
dominó, ordenadas secuencialmente, donde al caer la primera ficha, hará caer las siguientes.
Todo incidente tiene causas directas que dieron origen a la pérdida. Estas causas directas se originan
por causas básicas, que están radicadas en los factores personales y/o en los factores situacionales o
del trabajo.
A su vez, estas Causas Básicas tienen su origen en problemas o deficiencias en los programas de
gestión, en los estándares definidos o por la ausencia de ellos, o en el desempeño de las personas
(directivas u operativas).
En este contexto, identificadas estas desviaciones, la administración podrá tomar medidas de control
que garantizan que se está actuando sobre los problemas reales que dieron origen al incidente que se
investiga.
Si estas medidas identificadas, son aplicadas correctamente y se mantienen el control en el tiempo,

este incidente u otro similar no volverá a ocurrir.
3. Análisis del Modelo de Causalidad de Incidentes
El modelo, aplicado cuando la secuencia completa ha tenido lugar, y se visualizan sus efectos, se
caracteriza por una búsqueda detallada del por qué ha ocurrido la pérdida. Cuando se ha dado respuesta
a esta pregunta (Incidente), se vuelve a repetir sucesivamente hasta identificar las Causas Inmediatas y
posteriormente las Causas Básicas.
El proceso de Investigación del Incidente concluye cuando han determinado las Causas Básicas que
dieron origen al evento.
Con estos antecedentes, el Equipo Investigador o la Gerencia del Area donde ocurrió el evento, debe
analizar las deficiencias, desviaciones y/o no conformidades en los Programas Preventivos, en los es-
tándares asociados a las condiciones físicas, y/o al desempeño de las personas con el fin de tomar las
acciones para solucionar estos problemas identificados.
El Modelo de Causalidad, representado gráficamente en la figura Nº 1, se divide en tres niveles de

atención:
3.1 Pérdidas.- Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, la pérdida se manifiesta en lesio-
nes a las personas, daño a la propiedad, al medio ambiente o en los recursos económicos. Las
pérdidas son un desperdicio.
3.2 Evento / Incidente.- Es el suceso anterior a la pérdida, es el instante donde se produce el

contacto, entre el elemento agresor y el cuerpo, la liberación del agente agresor o dañino o la falla
de un componente específico.
3.3 Causas.- Son las razones del por qué se produce el Incidente (evento).
33
Es importante señalar que la aplicación del este Modelo no es lineal, y podrá para cada pregunta de Por
Qué, haber una o más respuestas, tanto en las Causas Inmediatas como en las Causas Básicas.
De acuerdo con lo anterior, un incidente podrá tener como origen una combinación de causas inmedia-
tas, y éstas ser producto de varias Causas Básicas, las que podrán ser, indistintamente o combinación
de ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales.
No podrá darse, en la aplicación del Modelo de Causalidad, que una o más Causas Inmediatas no tengan
asociadas una o más Causas Básicas, y éstas no tengan asociada una medida de control en el progra-
ma, en los estándares o en el desempeño.
Las acciones que ejerza la línea de mando pueden estar dirigidas simultáneamente a controlar Causas
Inmediatas y/o Causas Básicas.
Modelo de Causalidad de Accidentes / Incidentes de Bird
Otro modelo para investigación de las causas de incidentes, es el Modelo de Bird, conocido normalmen-
te como el “Modelo de Causalidad de Accidentes” desarrollado por Frank E. Bird, Jr., a partir del Modelo
de Heinrich a fin de explicar las causas por las cuales se producen los accidentes.
El modelo en términos generales, es una forma organizada de preguntar los porqués, a la vez que se acerca
en cierta medida al Modelo de Ishikawua, al organizar las causas en diferentes posibilidades básicas.
El modelo en términos sencillos puede ser considerado estructuralmente como una cruz sobre la cual se
ubica el Analista. En el centro de esta cruz se ubica el accidente o incidente. (Ver diagrama del Modelo
de Causalidad, en página 33).
En el brazo horizontal derecho de la cruz se tiene el post-contacto y es allí donde se determinan los
aspectos asociados a lesiones, daños a equipos, pérdidas / costos económicos, procesos y pérdidas
no económicas (aspectos psicológicos, imagen, entre otros) producto del incidente.
En el brazo izquierdo, se lleva a cabo el cuestionamiento de por qué ocurrieron los hechos, es decir,
cuáles fueron las causas que llevaron a la ocurrencia del incidente (accidente).
Los porqués a utilizar en este brazo, se categorizan en tres niveles de causalidad: Nivel Inmediato, Nivel
Básico y Nivel Sistema, teniendo cada uno de los niveles un árbol de posibilidades de causa más
detallado, como los que se muestran en el Modelo de Causalidad. Este segmento de causas del
diagrama es conocido en términos generales como el pre-contacto.
La idea del modelo es apoyar a que la lluvia de ideas se organice, a la vez que cada causa es investigada
y profundizada.
Una vez determinadas las causas con ayuda de la estructura de niveles de causa y árboles de posibili-
dades, éstas pueden verificarse en la dirección contraria (de izquierda a derecha) por medio de la pregun-
ta ¿Qué hubiese pasado si esta causa no existiera?, a fin de validar que la misma es importante y tiene
incidencia en el incidente ocurrido.
Finalmente, las causas llevan a plantear planes de acción de control a llevarlos a cabo, es decir, accio-
nes correctivas y preventivas, de tal modo de asegurar que no sólo se estará trabajando sobre las causas
inmediatas, sino que se trabajará en los diferentes niveles de causas con énfasis en las causas básicas
o causas raíz.
34
NEO 28
MODELO DE CAUSALIDAD DE BIRD APLICADO EN SEGURIDAD OCUPACIONAL
¿Por qué?
NIVELES DE CAUSALIDAD CONSECUENCIAS
Causas del
Sistema de Causas Causas Evento Consecuencias
Gestión de Básicas Inmediatas
S y SO
Factores personales
Fallas, Persona no sabe
deficiencias del
sistema de
gestión diseñado Persona no quiere
Acciones
Subestándares
Persona no puede Tareas /
Actividades
Fallas, Otros factores

Pérdidas
deficiencias de personales
económicas /
implementación Daños Costos
ACCIDENTE /
INCIDENTE
Desgastes
Lesiones Otras Pérdidas
Otros Abusos / Mal uso

elementos de
Condiciones
Gestión con
Subestándares
deficiencias Agentes
Problemas de
Mantenimiento
Otros factores del

trabajo
35
PAGINA EN BLANCO
36
NEO 28
REPORTE EJECUTIVO DEL INCIDENTE

TIPO INCIDENTE : GERENCIA :
SUPTCIA. :
FECHA : AREA :
HORA : LUGAR INCID. :
PERDIDAS
Nombre :
Archivo :
PERDIDAS
Cargo :
Diagnóstico :
INCIDENTE
INCIDENTE
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS

ACTO SUB-ESTANDAR:
CAUSAS DIRECTAS
CONDICION SUB-ESTANDAR:
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:
CAUSAS BASICAS
FACTORES DEL TRABAJO:
FALTA / FALLA DE CONTROL / FALLA DE GESTION

PLAN DE
FALLA GESTION
DE CONTROL
37
ACCIONES
ACCIONES CORRECTIVAS
CORRECTIVAS GENERADAS
GENERADAS
ACCION RESPONSABLE PLAZO
38
NEO 28
Anexo Nº 3
Informe Preliminar del Incidente “Informe FLASH”
39
PAGINA EN BLANCO
40
NEO 28
Informe Preliminar de Accidente CODELCO
GERENCIA :
Antecedentes:
Nombre :
Archivo :
SAP :
Cédula Identidad :
Fecha Nacimiento : Edad:
Domicilio :
Fecha Ingreso División :
Cargo :
Años en el Cargo actual :
Unidad/Area :
Superintendencia/Departamento :
Fecha Accidente :
Hora de Ingreso a la Jornada Laboral :
Hora Accidente :
Lugar Accidente :
Testigo : Archivo:
Testigo : Archivo:
Jefe Directo :
Jefe Unidad/Area :
Circunstancias: :
Diagnóstico Médico: :
Calificación del Accidente (STP/CTP) :
Atentamente,
Nombre:
Cargo:
41
PAGINA EN BLANCO
42
NEO 28
Informe Preliminar de Accidente Empresa Colaboradora
Gerencia Administradora Contrato: :

Gerencia de ejecución del servicio: :
Nombre Empresa Colaboradora :
Nombre del Contrato :
Número del Contrato :
Fecha Inicio Contrato : Fecha Término Contrato:
Administrador Contrato Codelco : Teléfono:
Administrador Contrato Empresa: Teléfono:
Experto en Prevención de Riesgos: : Teléfono:
2.- Antecedentes del Trabajador :
Nombre :
Número de Pase :
Cédula Identidad :
Fecha Nacimiento : Edad:
Domicilio :
Fecha Ingreso Empresa : Tiempo de Servicio:
Cargo/Ocupación :
Fecha Accidente :
Hora Ingreso a la Jornada de Trabajo :
Hora Accidente :
Lugar Accidente :
Testigos : Cédula Identidad:
Jefe Directo :
Circunstancias :
Diagnóstico Médico :
Calificación del Accidente (STP/CTP) :
Atentamente,
Nombre:
Cargo:
43
PAGINA EN BLANCO
44
NEO 28
Anexo Nº 4
“Reporte de Investigación de Incidentes en Sistema SIGRI”
El Reporte / Informe de Investigación de Incidentes es imprimible y fue diseñado para reemplazar el
formulario de investigación en papel, anterior
45
PAGINA EN BLANCO
46
NEO 28
CERTIFICADO
Certifico que recibí de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estándar Opera-

cional NEO 28: 2006 – “Norma Estándar – Investigación de Incidentes Opera-
cionales.’’
Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometiéndome a

respetar estas disposiciones en mis labores o actividades diarias.
Nombre : ..........................................................................................................
Cargo : ..........................................................................................................
Area de Trabajo: ...................................................................................................
Archivo : .........................................
R.U.T. : .........................................
Firma : .........................................
Fecha : .........................................
Entregado por: .....................................................................................................
Cargo : ..........................................................................................................
Fecha : .........................................
Firma : .........................................
47
PAGINA EN BLANCO
48
NEO 28
CERTIFICADO
Certifico que recibí de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estándar Código

de Colores NEO 28: 2006 – “Norma Estándar – Investigación de Incidentes
Operacionales.’’
Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometiéndome a

respetar estas disposiciones en mis labores o acitividades diarias.
Nombre : ..........................................................................................................
Cargo : ..........................................................................................................
cortar
Area de Trabajo: ...................................................................................................
Archivo : .........................................
R.U.T. : .........................................
Firma : .........................................
Fecha : .........................................
Entregado por: .....................................................................................................
Cargo : ..........................................................................................................
Fecha : .........................................
Firma : .........................................
49
NORMA ESTANDAR OPERACIONAL
Investigación de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI
La Corporación Nacional del Cobre de Chile adoptó la decisión de disponer de

un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes
centros de trabajo, basado en la Especificación OHSAS 18001 y acordó, ade-
más, establecer una metodología corporativa para la investigación de los inci-
dentes en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes
para su investigación y establecer las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para

la Investigación de Incidentes – Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional,
Código SG SSO - 04, Versión: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento

Corporativo ante Accidentes Fatales emitido por la Corporación Nacional del
Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante Nota Interna Nº PE -
04 / 130.
NEO
NEO 28:
28: 2006
2006 50

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Norma / Estándar Operacional

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28: 2006

Preparada por 1 de Riesgo, Ambiente y Calidad

NEO 28: 2006

Dirección Riesgo y Salud Ocupacional, Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.

Las sugerencias, observaciones o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta

Investigación de Incidentes Operacionales

La metodología incluye el manejo de la información, que permite proporcionar antecedentes sobre

e) Los incidentes que impliquen paralizaciones o interrupciones no programadas y otras pérdi-

1.3 Facilitar la gestión integral de los incidentes operacionales en:

a) El reporte e investigación de incidentes.

c) Implementar las medidas correctivas y preventivas.

d) Confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas.

• Directriz Corporativa para la Investigación de Incidentes, Gestión de Seguridad y Salud Ocupacio-

• Sistema de Información de Gestión de Riesgos (SIGRI).

• Procedimiento Corporativo ante Accidentes Fatales.

Si el resultado de un incidente significa lesiones a personas y/o daños a la propiedad, se denomina

Los incidentes pueden clasificarse como:

Accidentes Daño Físico a las personas • Personas

Condición Subestándar.- Condiciones físicas y ambientales de los lugares o puestos de trabajo

No Conformidad.- Cualquier desviación de los estándares, prácticas, procedimientos, regulaciones,

Riesgo.- Combinación entre la probabilidad y consecuencia(s) de la ocurrencia de un determinado

Nivel o grado de severidad o gravedad asociado a la consecuencia de un accidente, derivado de un riesgo

Investigación de Incidentes Operacionales.- Técnica preventiva de análisis, orientada a detectar y

Marco Regulatorio Aplicable.- Conjunto de disposiciones legales y reglamentarias y/o compromisos

El SIGRI también comprende el manejo e investigación de las No Conformidades y Oportunidades de

Mejoramiento Continuo.- Proceso de reforzamiento del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud

El mejoramiento continuo es un proceso sistemático y permanente, con el objeto de mejorar la gestión

4. Investigación de Incidentes Operacionales

4.2 Responsabilidades en la Investigación de Incidentes.- La responsabilidad en la investigación

La investigación de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de

4.5 La Investigación de Incidentes.- Se debe realizar Inmediatamente después de ocurrido el hecho

4.7 Etapas del Procedimiento de Investigación de Incidentes. ( Ver Anexo 1)

• Adopción e implantación de medidas correctivas y preventivas, revisadas, utilizando el proce-

• Confirmación de la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas.

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Medidas y Acciones Confirmación de la

4.7.1 Reporte del Incidente

Aviso o Informe del Incidente.- La persona encargada de la investigación, debe obtener

oportunamente la información de los accidentes o incidentes que ocurren. Para incentivar

a) No todos los Incidentes son Informados.- La investigación y la experiencia indi-

1) Temor a las Medidas Disciplinarias.- Muchas personas consideran la inves-

3) Preocupación por el Prestigio Personal.- A la gente no le agrada que se le

8) Falta de motivación para involucrarse.

b) Motivación de la Información de los Incidentes.-

1) Reacción en Forma Positiva.- Si la información se puede utilizar para evitar

2) Otorgar mayor atención al desempeño de las personas en el Sistema de

3) Desarrollar la Toma de Conciencia del Valor de la Información Oportu-

6. Recordar a los trabajadores el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguri-

4.7.2. Recolección de la Evidencia o Recopilación de la Información.- La evidencia está

1) Testigos Directos.- Son aquellos testigos oculares que vieron el suceso o

2) Testigos Indirectos.- Son aquéllos que no necesariamente presenciaron el

La entrevista a los testigos es valiosa, para lo cual la línea de mando debe

b) Posiciones (cuadro general de la situación).- Los incidentes y específicamente

Se debe examinar el lugar de los hechos y el ambiente o entorno que lo rodea. El

c) Papeles (documentación, registros).- Los papeles guardan relación con la exis-

tencia de procedimientos de trabajo, normas, estándares, reglas o referencias de

La sobrecarga, los defectos del material, construcción mal hecha, un mantenimiento

Para detectar y determinar las causas se efectúa lo siguiente:

• Determinar las causas básicas del incidente.

4.7.4.- Implantación y Evaluación de Controles o la Toma de Medidas o Acciones Correc-

Se pueden adoptar medidas de prevención que disminuyen la probabilidad de ocurrencia