ACTA DE IDENTIFICACION FISICA DEL IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES:

Nombre y apellidos:
Nombre (s)______________________________________________
Apellido paterno:
____________________________________________
Apellido materno: __________________________________________
Sobrenombre o apodo: _______________________________________
Documento de identidad: DNI ( ) LM ( ) Pasaporte ( ) Partida
nacimiento ( ) Carné de extranjería ( ) otros ( )
Nº_________________ Sexo: M F Fecha de
Nacimiento:________/______/__________Edad:_________________
Lugar de Nacimiento: País____________________________________
Depart.______Provincia.__________Ciudad._______Distrito_________
Estado Civil: Casado( ) Divorciado( ) Conviviente( )Soltero( )
Separado:( ), Otros ( ). Especifique: _____________________
Dirección Domiciliaria_______________________________________
Teléfono de contacto_________________________________________
Correo electrónico__________________________________________
Profesión_________________Ocupación________________________
Señas particulares:__________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripción y
ubicación)________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Relación con el denunciante No ( ) Sí ( )
Especifique______________________________________________
Relación con el agraviado No ( ) Sí ( )
Especifique______________________________________________
Nombre y apellidos del cónyuge o
conviviente______________________________________________
Nombre y apellidos del
padre__________________________________________________
Nombre y apellidos de la
madre____________________________________________________
Documento de identidad: DNI ( ) LM ( ) Pasaporte ( ) Partida
nacimiento ( ) Carné de extranjería ( ) otros ( ) Nº___________
Sexo: M F Fecha de
Nacimiento:________/______/__________Edad:______________
Lugar de Nacimiento: País________________
Depart.___________________________________________________
Provinc.___________Ciudad_________________Distrito____________
Estado Civil: Casado( ) Divorciado( ) Conviviente( )Soltero( )
 Especifique________________________________________________
Dirección Domiciliaria________________________________________
Dirección procesal__________________________________________
Teléfono de contacto________________________________________
Correoelectrónico___________________________________________
Profesion_________________ocupacion_________________________
Señas particulares:__________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripción y
ubicación)_________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
Relación con el denunciante No ( ) Sí ( )
Especifique_______________________________________________
Relación con el agraviado No ( ) Sí ( )
Especifique______________________________________________
Nombre y apellidos del cónyuge o
conviviente_______________________________________________
Nombre y apellidos del
padre________________________________________________
Nombre y apellidos de la
madre____________________________________________________
_

II.- EN CASO DE DETENCION CONSIGNAR EL MOTIVO

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Con lo que finalizó la diligencia, siendo las _______horas del día

________de ___________ del año___________, firmando a
continuación los presentes en señal de conformidad, luego de leída la
presente Acta

EL INSTRUCTOR