GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

MUERTE FETAL INTRAUTERINA, ÓBITO FETAL

CÓDIGO CIE 10: O36.4

I DEFINICIÓN
Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y mo-
vimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre, desde las 22 semanas
de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.1
•• Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas
de gestación (peso de menos de 500 g).1
•• Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de gestación,
pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).1
•• Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso
fetal es mayor de 1000 g).1
II FRECUENCIA
6 a 7 por 1000 nacidos vivos.4
III ETIOLOGÍA 7
•• Causas fetales (10 %).
•• Causas Placentarias y del cordón umbilical (40 %).
•• Causas de Origen Materno (15 %).
•• Causas Varias (10 %).
•• Causa Desconocida (25 %).
IV FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2
A. FACTORES PRECONCEPCIONALES
Bajo nivel socioeconómico, analfabetismo, malnutrición materna, talla baja, obesidad, madre ado-
lescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo íntergenésico corto, antecedentes
ginecobstétricos y genéticos.
B. FACTORES DEL EMBARAZO
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso, fumadora, al-
coholismo, diabetes del embarazo, infección de vías urinarias, preclampsia y eclampsia, hemo-
rragias, RCIU, RPM, placenta previa, infección ovular, íncompatibilidad sanguínea materna fetal,
ingestión de drogas.
C. FACTORES DEL PARTO
APP, procidencia de cordón, circular de cordón, mala presentación, trabajo de parto prolongado,
DCP, SFA, macrosomía fetal, mala atención del parto, DPPNI.
D. FACTORES FETALES
Malformaciones congénitas, cromosomopatías.
V CUADRO CLÍNICO 4
•• La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
•• La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.
•• Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

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•• El peso materno se mantiene o disminuye.

•• La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico
es importante.
•• “Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reab-
sorción de líquido amniótico.
•• El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.
•• ”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.
•• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la de-
clinación hormonal.
•• Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.
COMPLICACIONES
1. Coagulopatía por consumo.
2. Hemorragia.
3. Alteraciones psicológicas y psiquiátricas.
4. Infección ovular o corioamnionitis.
VI EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 5
SIGNOS ECOGRÁFICOS
•• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6-8 semanas de gestación).
•• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los
periodos fisiológicos de reposo fetal).
•• Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y pe-
ritoneal.
Además, los mismos signos que detecta la radiología: Spalding, Spangler, Damel, Robert y la
pérdida de definición de las estructuras fetales (Signos que reflejan la maceración fetal).
SIGNOS RADIOLÓGICOS
•• “Signo de Spalding”: Cabalgamiento de los parietales (licuefacción cerebral).
•• “Signo de Spangler”: Aplanamiento de la bóveda craneana.
•• “Signo de Horner”: Asimetría craneal.
•• “Signo de Damel” (Deuel): Halo pericraneal translúcido, por acumulo de líquido en el tejido
subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea), cuando es
completa, da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de “Corona de santo”.
•• “Signo de Brakeman”: Caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
•• “Signo de Robert”: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras.
•• “Signo de Hartley”: Apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea
normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).
•• “Signo de Tager”: Por el colapso completo de la columna vertebral.
VII MANEJO 6
HOSPITALIZACIÓN
1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de sustan-
cias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por consumo. El
fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).
2. Evacuación del útero
Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol vía vaginal o vía oral) y/u
oxitocina; pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones
con feto vivo.

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REQUISITOS PARA LA INDUCCIÓN

1) Confirmación del óbito fetal.
2) Hemograma, perfil de coagulación.
3) Valoración de las características del cuello uterino.
4) Información y autorización de la paciente.
CONTRAINDICACIONES
•• Contraindicaciones para inducir el parto:
–– Desproporción feto pélvica.
–– Placenta previa (central o parcial).
–– Presentación anormal.
–– Carcinoma cervicouterino.
•• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:
–– Cicatriz uterina previa.
–– Cesárea anterior.
–– Enfermedad Vascular cerebral
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
•• La forma de administración más recomendada es la vía vaginal.
•• La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis
debe ser menor cuanto más avanzado esté el embarazo.
•• Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.
2DO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
•• Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol.
•• Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
•• Si el cuello no está maduro, coloque misoprostol 25 mg en el fondo vaginal. Repita a las 6
horas, si se requiere.
•• Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 mg, aumente a 50 mg cada 6 horas.
•• No use más de 50 mg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 mg).
•• El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto.
•• No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inició la actividad contráctil uterina, aunque
esta sea leve (2 o más contracciones en 10 seg).
•• Si se decide usar oxitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de
6 horas desde la administración de misoprostol.
•• En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas,
pero puede demorar 48 h y hasta 72 h en un menor número de casos.
•• Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto, la conducta depende de:
a) La urgencia en completar la evacuación uterina.
b) De la decisión de la mujer.
•• Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:
c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera
tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y
coagulograma mínimo antes del segundo intento.
•• Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar
una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesárea.

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EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

•• Las complicaciones más severas son:
–– La hipercontractilidad.
–– La rotura uterina.
•• Otras complicaciones son:
–– Náuseas, vómitos.
–– Diarreas, dolor abdominal.
–– Fiebre, escalofrío.
–– Embolia de líquido amniótico.
–– Desprendimiento prematuro de placenta.
–– Atonía uterina, hemorragia posparto.
–– Retención de restos placentarios.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
•• La hiperestimulación uterina se puede manejar con tocólisis.
•• La hemorragia posparto o posaborto puede ser tratada mediante la aspiración endouterina
o misoprostol.
•• La fiebre obliga a descartar infección, recordando que una fiebre transitoria puede ser un
efecto secundario del misoprostol.
•• Las alteraciones de la coagulación se deben corregir de manera inmediata.
INDUCCIÓN CON OXITOCINA
•• Gestación pretérmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9 ‰ x 1000 ml. Iniciar
con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30 minutos hasta tener dinámica uterina.
•• Gestación a término: Madurar cérvix según guía de procedimientos.
La operación cesárea se realizará como último recurso ante el fracaso de las medidas anterio-
res, excepto en los casos que exista una indicación absoluta de la misma: Placenta previa oclusiva
total, cesáreas iterativas, situación transversa, etc.
Se procederá a la evacuación del útero en forma inmediata en los siguientes casos:
•• Membranas ovulares rotas o signo de infección ovular.
•• Estado psicológico materno afectado.
•• Fibrinógeno materno inferior a 200 mg %.
Precauciones
Debido a la ocurrencia rara, pero posible, de las complicaciones, se recomienda que la gestante
deberá estar internada y monitorizada.
a) Monitoreo clínico constante, c/30 minutos, de las contracciones uterinas.
b) Monitoreo clínico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clínico en el posparto: Puede haber inercia uterina y/o retención de restos placen-
tarios que pueden provocar hemorragia.
VIII REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Sin complicaciones: Control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institución dentro de los 7 días.

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IX FLUXOGRAMA

GESTANTE CON AUSENCIA DE

MOVIMIENTOS FETALES

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA (ÓBITO FETAL)

HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL DE COAGULACIÓN

EVACUACIÓN DEL ÚTERO

¿CONDICIONES NO
PARA PARTO CESÁREA
VAGINAL?

SÍ

MISOPROSTOL

VAGINAL

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X REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Faneite P, González M, Faneite J, Menezes W, Álvarez L, Linares M, Rivera C. Actualidad en
mortalidad fetal. Rev Obstet Ginecol Venez 2004; 64(2): 77-82.
2. Sobalvarro LR. Factores de riesgo asociados a óbito fetal en pacientes que fueron atendidas
en Hospital Fernando Vélez Paiz 1 enero 2002 a 31 octubre 2004. Universidad Nacional
Autónoma de Nicaragua. 2005.
3. Protocolo de Atención en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y Ginecología. Santo Domingo
Republica Dominicana. Julio 2004.
4. Dalence JG. Muerte fetal intrauterina. Revista Médica del Colegio Médico La Paz. 2005; 11(2).
5. Sepúlveda J, Quintero EM. Muerte fetal inexplicada. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2004; 55(4):
300-307.
6. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecología. Segunda edición. Marzo, 2007.
7. Huiza L, Pacora P, Ayala M, Buzzio Y. La muerte fetal y la muerte neonatal tienen origen
multifactorial. Instituto de Patología UNMSM. Anatomía Patológica. UNFV. Dpto. de
Ginecología-Obstetricia. UNMSM. Hospital Nacional Docente Madre - Niño San Bartolomé.
Anales de la Facultad de Medicina. UNMSM. Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13-20.
8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbán libros. 2002. España. Pág. 313-316.
9. Acién, P. Obstetricia. Molloy Ediciones. España. 1998. Pág. 662-667.

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