CAPÍTULO 36

Embarazo prolongado
y postérmino
ROXANE RAMPERSAD y GEORGE A. MACONES

Definición  838 Crecimiento fetal  841 Observación frente a inducción

Incidencia  838 Posmadurez  841 del parto  842
Etiología  839 Meconio  841 Inducción del parto  842
Diagnóstico  839 Complicaciones maternas  841 Resultados a largo plazo
Morbilidad y mortalidad Tratamiento  841 en el neonato  843
perinatales  839 Vigilancia durante el embarazo  841 Gestación múltiple  843
Oligohidramnios  840

PRINCIPALES ABREVIATURAS y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han definido el

embarazo postérmino como la gestación que ha alcanzado o
ACOG American College of Obstetricians superado la semana 42, o 294 días, desde la fecha de la última
and Gynecologists regla (FUR).3-5 Este corte en la edad gestacional se ha usado
CP Cociente de posibilidades durante varias décadas y se sugirió por primera vez basándose en
EAC Ensayo aleatorizado controlado los primeros estudios que describieron un mayor riesgo de muerte
FEP Fecha estimada del parto fetal a partir de las 42 semanas.6 Sin embargo, a la luz de los datos
FIGO Federación Internacional más recientes sobre mortalidad perinatal obtenidos a partir de
de Ginecología y Obstetricia embarazos en los que se ha realizado un cálculo más preciso de
FUR Fecha de la última regla
las fechas, sería razonable concluir que la edad gestacional que
IC Intervalo de confianza
ILA Índice de líquido amniótico asegura la inquietud clínica son las 41 semanas.
MP Mortalidad perinatal Se han usado multitud de términos en la literatura científica,
OMS Organización Mundial de la Salud entre ellos posmaduro, posfecha, prolongado y postérmino. Estos
RR Riesgo relativo términos se han asociado a diversas definiciones, lo que ha llevado
SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine a confusión acerca de la terminología más apropiada. Recien-
temente, el ACOG y la Society for Maternal-Fetal Medicine
(SMFM) han respaldado el empleo de la nueva terminología
Los ginecólogos llevan tiempo reconociendo los efectos nocivos del recomendada por el Defining Term Pregnancy Workgroup para
parto pretérmino, pero, durante el último siglo, también han gene- reducir la confusión reinante entre médicos, pacientes e inves-
rado inquietud los embarazos que van más allá del período normal tigadores, así como para determinar las edades gestacionales de
de gestación. Las primeras reseñas de embarazos prolongados des- mayor riesgo.7,8 En la actualidad, los embarazos se definen como
cribían fetos de gran tamaño que conllevaban un parto difícil con «a término temprano» si se encuentran entre las semanas 370/7 y
un mayor riesgo de muerte perinatal.1 Descripciones posteriores 386/7. A término se define desde la semana 390/7 hasta la semana
sugirieron que el feto postérmino podía ser no solo grande sino 406/7. Se denominan embarazos «a término tardío» los que se
también pequeño para su edad gestacional.2 Esta inquietud llevó encuentran entre las semanas 410/7 y 416/7. Postérmino conti-
a algunos a adoptar la rutina de inducir el parto para evitar las nuará considerándose el embarazo que supere la semana 420/7.
complicaciones asociadas a los embarazos prolongados. Dicha
práctica no era uniforme y era en cierto modo controvertida, dado
que el límite del embarazo no estaba bien definido y los riesgos INCIDENCIA
eran inconsistentes. Estudios más recientes han mostrado un Según las estadísticas vitales publicadas por los Centers for
riesgo pequeño, pero significativamente aumentado, en la Disease Control and Prevention (CDC), la incidencia global de
morbilidad y mortalidad perinatales de los embarazos pos- los embarazos postérmino era del 5,6% en 2012 y no ha cambia-
término y, por tanto, el embarazo postérmino es una de las do significativamente si se la compara con los años anteriores.9
razones más frecuentes para la inducción del parto en EE. UU. Otros estudios publicados han mostrado una frecuencia variable
de este tipo de embarazos dependiendo de la población estudiada.
La incidencia de embarazos prolongados en los países europeos
DEFINICIÓN también varía enormemente, con índices de apenas el 0,4% en Aus-
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), tria y de hasta el 7% en Dinamarca y Suecia.10 La explicación más
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) probable para estas diferencias se encuentra en los distintos enfoques

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 Capítulo 36  Embarazo prolongado y postérmino
para atender los embarazos más allá de la fecha estimada del parto
(FEP) y los diferentes criterios para calcular la edad gestacional.
ETIOLOGÍA
Aunque se desconoce la etiología de la mayoría de los emba-
razos a término tardío o postérmino, algunos embarazos
reciben tales denominaciones como resultado de un error en
el cálculo de la edad gestacional. Lo habitual es establecer una
FEP basándose en la FUR. Diversos estudios han demostrado ya
la poca fiabilidad de esta práctica, que puede llevar a clasificar el
embarazo como a término tardío o postérmino de forma errónea.11
Comprender los acontecimientos que desencadenan el parto
en los seres humanos puede arrojar cierta luz sobre la fisiopato-
logía de los embarazos prolongados. El parto es el resultado de
la compleja interacción de la madre, el feto y la placenta.12
Aunque se desconoce el mecanismo concreto en el ser humano,
es posible que sea similar al de otros mamíferos. En las ove-
jas, el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) es muy
importante en el momento del nacimiento. La producción de
la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el cerebro
fetal lleva a la secreción de hormona adrenocorticótropa (ACTH)
en la hipófisis y de cortisol en las glándulas suprarrenales.13 El
aumento del cortisol es paralelo al incremento en la secreción de
prostaglandinas y estrógenos, y a la disminución de la proges-
terona.13 Tanto la reducción de la progesterona como el aumento
de las prostaglandinas son activadores conocidos del miometrio
uterino. Los estudios realizados en ovejas hipofisectomizadas
respaldan el papel del eje HHS en el desencadenamiento del
parto; una alteración de este eje da como resultado un emba-
razo prolongado. 14 Estudios más recientes han sugerido una
participación similar del eje HHS en la gestación de los seres
humanos, y es posible que su desequilibrio desempeñe un papel
en los embarazos prolongados.
Los primeros estudios comparaban la anencefalia con las ovejas
hipofisectomizadas. La hipótesis es que la ausencia de cerebro en
el feto anencefálico puede llevar a una disfunción similar del eje
HHS y conducir a un embarazo prolongado. En estudios epide-
miológicos de embarazos anencefálicos se ha descrito una mayor
duración de la gestación.15 Estos hallazgos respaldan la creencia
actual de que la interacción entre el cerebro fetal y la placenta
tiene un papel importante en el desencadenamiento del parto.
Los embarazos complicados como consecuencia de una defi-
ciencia de sulfatasa placentaria, una alteración recesiva ligada al
cromosoma X que se caracteriza por la ausencia de la enzima
sulfatasa esteroidea, están relacionados con unos niveles de estriol
anormalmente bajos y, por lo general, el parto no se desencadena
de manera espontánea.16 Este constituye un ejemplo de embarazo
prolongado debido a etiología genética, y respalda la importancia
del papel de la placenta en el comienzo del parto.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Algunos estudios observacionales han identificado factores
de riesgo para el embarazo postérmino, como ser primigrávida,
un embarazo postérmino previo, feto masculino, obesidad y
predisposición genética.17-23 Un estudio de cohortes de los naci-
miento ocurridos en Noruega durante 10 años no pudo demos-
trar una relación sólida entre los factores de riesgo y el embarazo
postérmino, aunque es posible que estuviera sesgado hacia la no
detección.17 Los estudios intergeneracionales sugieren una predis-
posición genética para el embarazo postérmino. Las madres que
fueron en su momento bebés postérmino también presentan un
mayor riesgo de embarazo prolongado. Los estudios sobre gemelos
han descrito mayores índices de concordancia para los embarazos
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postérmino en las gemelas que en los gemelos, lo que supone una
influencia materna en el riesgo de embarazo prolongado.22
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico real de embarazo a término tardío o postérmino
se basa en el cálculo preciso de la edad gestacional. Los tres méto-
dos más usados para determinar la FEP son: 1) conocer la FUR;
2) conocer el momento del encuentro sexual, y 3) ecografía en los
primeros estadios. Aunque se han descrito otros métodos, estos
raramente se usan en la práctica actual. Entre ellos encontramos la
determinación del tamaño uterino, la estimulación, la habilidad
para detectar el tono del latido fetal mediante la auscultación Dop-
pler y la medición de la altura uterina. En la mayoría de los casos
no suele conocerse la fecha de la concepción y, por tanto, no suele
usarse para determinar la edad gestacional. La FEP suele calcularse
basándose en el primer día de la FUR, pero este método asume
que la concepción ha tenido lugar en el día 14 del ciclo menstrual.
Este método puede ser muy impreciso, dada la variabilidad del
momento de la ovulación en los ciclos menstruales de una misma
mujer y entre distintas mujeres.24,25 Basar la edad gestacional úni-
camente en la FUR suele llevar a calcular una edad gestacional por
encima de la real y puede conducir a una mayor incidencia de
inducción del parto por supuestos embarazos prolongados.
El empleo de la ecografía para determinar la precisión de la
edad gestacional calculada según la FUR mejora la estimación
realizada únicamente sobre la FUR. El cálculo de la FEP será
más preciso si se mide la longitud cefalocaudal en el primer
trimestre con un error de ±5 a 7 días. Boyd et al.26 demostraron
que la incidencia de pacientes cuyos embarazos excedieron los
293 días fue de un 7,5% si se basaban en la fecha de la mens-
truación, y esta se reducía a un 2,6% cuando las fechas se cal-
culaban mediante ecografía temprana. Gardosi et al.27 llegaron a
una conclusión similar cuando evaluaron 24.675 partos simples
normales y espontáneos y demostraron una reducción en el índice
de embarazos postérmino (> 294 días) de un 9,5% cuando el
cálculo se realizaba sobre la FUR a un 1,5% cuando se empleaba la
ecografía para el cálculo de la FEP. Los mismos autores describie-
ron también que alrededor del 72% de las inducciones rutinarias
del parto a las 42 semanas de gestación no estaban indicadas, ya
que se habían llevado a cabo antes de que las pacientes alcanzaran
las 42 semanas, basándose en la evaluación ecográfica de la edad
gestacional. De manera similar, Nguyen et al.28 estudiaron 14.805
partos espontáneos con una FUR fiable y demostraron que el
cálculo por ecografía reducía la proporción de partos posteriores
a los 294 días de gestación en un 39% (del 7,9 al 5,2%). Bennett
et al.29 confirmaron estos hallazgos en un estudio prospectivo
aleatorizado que incluía a 218 mujeres, donde encontraron menos
inducciones de partos postérmino en mujeres cuya FEP se había
calculado mediante una ecografía en el primer trimestre, en com-
paración con las mujeres cuyas fechas se habían determinado con
una ecografía en el segundo trimestre.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES
Son numerosos los estudios que han analizado el riesgo que supo-
nen para el feto los embarazos a término tardío y postérmino. Los
primeros estudios descriptivos descubrieron que los embarazos que
continuaban una vez superada su FEP tenían un mayor riesgo de
muerte fetal. En 1963, McClure6 descubrió que el «sufrimiento
fetal» se duplicaba a las 42 semanas, con un aumento de los partos
instrumentados, así que dio por sentado que las 42 semanas cons-
840 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes

tituían un riesgo significativo para el feto y propuso intervenir con

la inducción del parto o una cesárea para evitar el riesgo de muerte
fetal. Es probable que los primeros estudios estuvieran sesgados con
cálculos imprecisos y definiciones contradictorias de lo que era un
embarazo postérmino. Por último, es importante precisar que estos
estudios incluían embarazos complicados con anomalías fetales,
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), y madres con enfer-
medades concomitantes, lo que aumenta el riesgo de muerte fetal.
Estudios observacionales más recientes, que han evaluado
el riesgo de mortalidad perinatal en cada semana gestacional,
muestran un incremento del riesgo a medida que la edad ges-
tacional avanza más allá de la FEP.30-32 Divon et al.33 evaluaron
las tasas de mortalidad fetal y neonatal en 181.524 embarazos a
término, a término tardío y postérmino en los que la FEP había
sido calculada con precisión. Se detectó un incremento significa-
tivo de la mortalidad fetal a partir de la semana 41 de gestación
(cociente de posibilidades [CP] de 1,5, 1,8 y 2,9 a las 41, 42 y 43
semanas, respectivamente). Campbell et al.17 llevaron a cabo un
análisis multivariable de factores asociados a muerte perinatal en
65.796 nacimientos postérmino de un feto único (≥ 294 días).
Se identificaron tres variables como predictores independientes de
mortalidad perinatal: 1) un peso al nacer por debajo del percentil
10 para la edad gestacional representaba un riesgo relativo (RR) de
5,7 y un intervalo de confianza (IC) del 95% de 4,4-7,4; 2) una
FIGURA 36-1  La mortalidad total en cada edad gestacional y la fFN (rojo),
edad materna de 35 años o más representaba un RR de 1,88 y un muerte neonatal (azul) y muerte posneonatal (verde) expresada por
IC del 95% de 1,2-2,9, y 3) un peso al nacer por encima del per- cada 1.000 embarazos en curso. (Modificado de Hilder L, Costeloe K,
centil 90 para la edad gestacional se asociaba a un modesto efecto Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation specific
protector para la muerte perinatal (RR, 0,51; IC del 95%, 0,26-1). risks of fetal and infant mortality. BJOG. 1998;105:169.)
Muchos de estos estudios han empleado la mortalidad perinatal
(MP), que ha sido considerada por Smith34 y otros investigadores
como un método inapropiado para la evaluación del riesgo para TABLA 36-1 MORBILIDAD NEONATAL EN NEONATOS
el feto. El denominador en el cálculo de la MP es el número de POSTÉRMINO AEG Y PEG
partos.34-37 Tal y como describió Smith,34 «Calcular la probabilidad COMPLICACIONES NEONATOS A TÉRMINO AEG*
de un acontecimiento exige que el número de acontecimientos Convulsiones
(numerador) se divida por el número de sujetos que corren el A término PEG 2,3 (1,6-3,4)
riesgo de sufrir ese acontecimiento (denominador)». Por tanto, Postérmino AEG 1,5 (1,2-2)
resulta lógico calcular la mortalidad fetal como las muertes fetales Postérmino PEG 3,4 (1,5-7,6)
Aspiración de meconio
por cada 1.000 embarazos, en lugar de por cada 1.000 partos. A término PEG 2,4 (1,6-3,4)
Cuando Hilder et al.35 recurrieron a los embarazos en curso en Postérmino AEG 3 (2,6-3,7)
un amplio estudio retrospectivo que incluía 171.527 nacimientos, Postérmino PEG 1,6 (0,5-5)
encontraron mayores índices de mortinatos. El punto más bajo Puntuación de Apgar < 4 a los 5 min
A término PEG 2,2 (1,4-3,4)
se encontró a las 41 semanas, pero, cuando se comparaba con la se­ Postérmino AEG 2 (1,5-2,5)
mana 37 de gestación, se descubrió que el número de mortinatos Postérmino PEG 3,6 (1,5-8,7)
se multiplicaba por ocho en la semana 43 (fig. 36-1). Tomando el
Modificado de Clausson B, Cnattinguis S, Axelsson O. Outcomes of post-term births:
registro escocés de nacimientos, Smith37a también descubrió un the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol. 1999;94:758.
aumento significativo en el riesgo de mortinatos desde la semana *Los valores se presentan como cociente de posibilidades (intervalo de confianza).
37 (0,4/1.000) a la semana 43 (11,5/1.000). AEG, adecuado para la edad gestacional; PEG, pequeño para la edad gestacional.
Diversos estudios han analizado la relación de la morbilidad
perinatal con los embarazos postérmino. Clausson et al.38 ana- complicaciones maternas y fetales se analizaron en un amplio estu-
lizaron una amplia base de datos suiza de neonatos únicos y dio de cohortes retrospectivo (n = 45.673) realizado por Caughey
normales a término y postérmino (definido como ≥ 294 días) y Musci.41 Estos autores registraron un aumento significativo en
y demostraron que los embarazos postérmino se asociaban a la muerte fetal intrauterina (MFIU) pasadas las 41 semanas y
un aumento de la frecuencia de convulsiones neonatales, sín- llegaron a la conclusión de que los riesgos, tanto para la madre
drome de aspiración meconial y puntuaciones de Apgar de como para el feto, aumentan a medida que el embarazo avanza
menos de 4 a los 5 min (tabla 36-1). Tunon et al.39 compararon una vez superada la semana 40 de gestación.
las tasas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) en 10.048 embarazos a término y 246 embarazos pos- Oligohidramnios
término (≥ 296 días según ecografía y FUR). El embarazo postér­ El oligohidramnios es un hallazgo frecuente en los embarazos
mino se asoció a un aumento significativo de ingresos en la UCIN postérmino. Se supone que es el resultado de hipoxemia fetal
(CP, 2,05; IC del 95%, 1,35-3,12). y que puede llevar a una alteración en la perfusión renal y una
Guidetti et al.40 describieron un aumento en la incidencia de reducción en la producción de orina.42 Los estudios Doppler de
morbilidad perinatal a partir de las 41 semanas de gestación. Las la circulación sanguínea renal son contradictorios.43,44 Por tanto,

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 Capítulo 36  Embarazo prolongado y postérmino
la etiología del oligohidramnios en los embarazos postérmino es
aún tema de debate.
Independientemente de la fisiopatología del oligohidram-
nios en los embarazos postérmino, si este se presenta, el riesgo
de morbilidad y mortalidad perinatales aumenta.45 La impor-
tancia del oligohidramnios fue descubierta por Leveno et al.,46
quienes usaron su presencia para explicar el aumento en la inci-
dencia de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) durante
el embarazo y el parto descritas en los embarazos prolongados.
Estos autores sugirieron que deceleraciones prolongadas de la FCF
eran representativas de la compresión del cordón y precedían al
75% de las cesáreas realizadas por peligro para el feto. La relación
entre un índice de líquido amniótico (ILA) reducido y decelera-
ciones variables está bien documentado y es probable su relación
con la compresión del cordón.47,48 La presencia de meconio en el
líquido amniótico también se ha asociado a oligohidramnios, y
se ha propuesto que la hipoxemia puede dar lugar a la relajación
del esfínter anal. Algunos estudios han registrado la presencia de
líquido meconial hasta en el 29% de los embarazos postérmino
complicados con oligohidramnios.49 Véase el capítulo 35 para una
descripción más exhaustiva sobre el oligohidramnios.
Morris et al.50 llevaron a cabo un estudio observacional pros-
pectivo simple ciego de 1.584 embarazos donde analizaban la
utilidad de la valoración ecográfica del líquido amniótico en la
predicción de resultados adversos en los embarazos prolongados.
Los autores demostraron que un ILA de menos de 5 cm, sin
un solo bolsillo vertical máximo de más de 2 cm, mostraba una
relación significativa con la asfixia al nacimiento o la aspiración
de meconio. Además, se describió la existencia de una relación sig­
nificativa entre un ILA de menos de 5 cm y sufrimiento fetal
durante el parto, un pH arterial del cordón de menos de 7 y una
puntuación de Apgar baja.
La presencia de oligohidramnios suele citarse como una indica-
ción para inducir el parto en los embarazos que han alcanzado el
término de la gestación o lo han superado. Es importante reseñar
que ningún estudio prospectivo aleatorizado de amplio rango ha
documentado los beneficios del parto en esta situación. No obs-
tante, dado que la asociación entre el oligohidramnios y los
resultados adversos en el embarazo a término o postérmino
está clara, el parto es una opción razonable en las pacientes
con oligohidramnios.
Crecimiento fetal
Se ha demostrado que el riesgo de macrosomía aumenta con
una mayor edad gestacional, aunque en la mayoría de los emba-
razos prolongados el crecimiento es apropiado. En una muestra
de 7.000 embarazos de entre 39 y 42 semanas, McLean et al.51
encontraron un aumento tanto del peso como del perímetro
cefálico del feto. Eden et al.52 describieron que, en comparación
con los embarazos a término, el riesgo de macrosomía se duplica
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en los embarazos postérmino; y en estos embarazos, la macrosomía
se asocia a un mayor riesgo de parto instrumentado y distocia de
hombros, con la correspondiente lesión fetal.
Chervenak et al.54 analizaron el empleo de la ecografía para
evaluar el peso fetal estimado (PFE) en embarazos de más de
41 semanas y encontraron además un aumento en la incidencia
de un peso fetal superior a los 4.000 g. También mostraron un
incremento en el riesgo de parto por cesárea (22%) debido a
partos prolongados o inercia uterina cuando se los comparaba
con los neonatos no macrosómicos (10%; P < 0,01). Los valores
predictivos positivos y negativos eran del 70 y el 87%, respecti-
vamente. Sin embargo, un estudio similar de embarazos a las 41
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841
semanas o más demostró un error absoluto de aproximadamen-
te un 8% y un valor predictivo positivo de un 64% cuando se
empleaba la ecografía para calcular el peso fetal en la semana 1 tras
el nacimiento.54 El ACOG53 ha alertado de que el diagnóstico
de macrosomía fetal mediante ecografía no es preciso y de que
ni la inducción precoz del parto ni la cesárea han demostrado
una reducción de la morbilidad asociada a la macrosomía fetal.
Posmadurez
La posmadurez, otra complicación de los embarazos prolon-
gados, se presenta aproximadamente en el 10-20% de estos
embarazos.55-57 El lactante «posmaduro» cuenta con menos grasa
subcutánea y carece de lanugo o vérnix. Los rasgos son similares a
los de la RCIU, y algunos autores son de la opinión de que la pos-
madurez es en realidad otra manifestación de RCIU. La posmadurez
también se asocia a un aumento en la incidencia de líquido meconial.
Meconio
El líquido meconial puede presentarse a cualquier edad gestacio-
nal, aunque diversos estudios han descrito un aumento signifi-
cativo del riesgo de líquido meconial en embarazos postérmino.
La aspiración de meconio es una alteración neonatal grave que
conlleva una menor distensibilidad pulmonar, una producción
alterada de surfactante y neumonitis química (v. capítulo 22).
COMPLICACIONES MATERNAS
Los embarazos prolongados también conllevan un riesgo
significativo para la madre. No solo la aumenta la ansiedad
cuando el embarazo supera la FEP, sino que también lo hace el
riesgo de morbilidad materna durante el parto. Caughey et al.58
estudiaron a 119.254 mujeres que dieron a luz a partir de las 37 se­
manas y encontraron un aumento del riesgo de desgarro perineal
significativo (CP, 1,19; IC del 95%, 1,09-1,22), corioamnionitis
(CP, 1,32; IC del 95%, 1,21-1,44), endomiometritis (CP, 1,46; IC
del 95%, 1,14-1,87), hemorragia posparto (CP, 1,21; IC del 95%,
1,1-1,32) y parto por cesárea (CP, 1,28; IC del 95%, 1,2-1,36).
Las indicaciones del parto por cesárea en este estudio fueron una
FCF preocupante y desproporción cefalopélvica.
TRATAMIENTO
El cálculo preciso de la edad gestacional es primordial en el
tratamiento de los embarazos a término tardío y postérmino.
Cuando se emplea la ecografía para confirmar la fecha calculada
según la FUR, se reduce la incidencia de embarazos a término
tardíos y postérmino, así como intervenciones innecesarias. 59
Dado que los embarazos a término tardíos y postérmino presen-
tan un mayor riesgo de mortalidad fetal, el tratamiento actual
incluye la vigilancia fetal durante el embarazo y una intervención
cuidadosamente planificada.
Vigilancia durante el embarazo
Dado el mayor riesgo de mortinatos, la vigilancia durante
el embarazo forma parte del tratamiento de los embarazos
prolongados y postérmino. Entre las opciones para la vigilancia
fetal se incluyen el conteo del número de patadas fetales, la car-
diotocografía en reposo, test no estresante (NST, nonstress test), la
prueba de tolerancia a las contracciones uterinas (PTC), el perfil
biofísico (PBF) y el PBF modificado (PBFm; NST e ILA). Existen
pocos datos disponibles con la solidez necesaria para determinar el
momento en que debe iniciarse la vigilancia fetal, o su frecuencia,
842 Sección VI  Embarazo y enfermedades concomitantes
en los embarazos prolongados. No obstante, si nos basamos en
los estudios sobre morbilidad y mortalidad perinatales
mencionados anteriormente, parecería prudente comenzar
la vigilancia fetal no más tarde de la semana 41 de gestación.
Algunos estudios de pequeño rango sugieren que, durante el
embarazo, la vigilancia dos veces a la semana es mejor que una
vez a la semana para los embarazos prolongados. Johnson et al.60
publicaron los resultados de una vigilancia realizada dos veces por
semana mediante la comprobación del PBF en el seguimiento de
293 pacientes que habían superado las 42 semanas de gestación.
No se observaron mortinatos en esta pequeña serie.
Ningún ensayo aleatorizado controlado (EAC) de amplio ran-
go ha comparado diferentes modalidades de vigilancia fetal en
embarazos prolongados. Un EAC de 145 embarazos que habían
superado las 42 semanas comparó el PBF con el PBFm.61 Este
estudio descubrió un aumento significativo de anomalías en las
pruebas del grupo PBFm (42 frente al 20,5%, CP, 3,5; IC del
99%, 1,3-9,1), pero ninguna diferencia en los gases sanguíneos
del cordón ni en el resultado para el neonato entre los dos grupos.
Los estudios no han demostrado que una modalidad de vigilancia
prenatal sea superior a la otra.61
El ACOG propuso que debería analizarse el volumen de
líquido amniótico (VLA) cuando se inicia la vigilancia de los
embarazos a término tardío, dado que el oligohidramnios se
ha relacionado con trazados anómalos del latido fetal, com-
presión del cordón umbilical y líquido meconial. Chamberlain
et al.62 analizaron 7.582 embarazos complicados y descubrieron
un incremento en el riesgo de muerte fetal con reducción del
líquido amniótico.
Son pocos los datos disponibles para demostrar mejores resulta-
dos para el neonato en los embarazos postérmino en los que se ha
vigilado al feto. No obstante, dado que el aumento de muerte fetal
en los embarazos postérmino está claro, el ACOG recomienda
actualmente el comienzo de la vigilancia fetal a partir de la
semana 41, mediante la evaluación del VLA.3
Los cálculos realizados mediante Doppler arterial umbilical se
emplean en ocasiones en los casos donde se sospecha insuficiencia
placentaria y, por tanto, puede imaginarse que este método puede
ser de utilidad en los embarazos postérmino. No obstante, los
cálculos realizados mediante Doppler arterial umbilical no han
demostrado su utilidad en el abordaje de los embarazos prolon-
gados.63
Observación frente a inducción del parto
Hasta la aparición de las últimas directrices del ACOG, se acep-
taba la observación en ausencia de un cuello uterino favorable.
La nueva evidencia científica, tal y como se describe a conti-
nuación, respalda la inducción del parto después de la semana
420/7 y hasta la semana 426/7 para reducir el riesgo de morbili-
dad y mortalidad perinatales, y considera que puede plantearse
en embarazos que se encuentren entre la semana 410/7 y la 416/7.
Varios estudios clínicos han comparado la inducción del parto
con la observación en los embarazos que han superado su FEP.
Hannah et al.64 llevaron a cabo uno de los estudios clínicos más
amplios, en el que se asignó aleatoriamente a 3.407 embarazadas
en la semana 41 a inducción u observación con vigilancia fetal. El
parto estaba indicado si el embarazo alcanzaba la semana 44 o si
había sufrimiento fetal evidente. No se registraron diferencias en
la mortalidad perinatal ni en la morbilidad neonatal, aunque el
índice de partos por cesárea era mayor en el grupo de observación.
No se registraron casos de muerte fetal en el grupo de inducción,
mientras que se describieron dos en el grupo de observación.
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Otro EAC de 440 embarazos sin complicaciones, llevado
a cabo por la National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD) Network of Maternal-Fetal Medicine
Units, comparó la inducción a las 42 semanas con la observación
hasta el borramiento cervicouterino, la dilatación o la evidencia de
sufrimiento fetal.65 El resultado principal era la muerte perinatal
o materna, o un conjunto de variables de morbilidad perinatal. El
resultado secundario para este estudio incluía parto por cesárea,
infección materna, transfusión sanguínea, deceleraciones variables
graves o tardías, y una puntuación de Apgar a los 5 min inferior a 4.
No se detectaron diferencias en el resultado principal ni en las
tasas de partos por cesárea. El estudio llegó a la conclusión de que
tanto la inducción como la observación eran prácticas aceptables
a las 42 semanas.
Recientemente, Sanchez-Ramos et al.66 publicaron un metaaná-
lisis que incluía 16 EAC y 6.588 pacientes, donde la tasa de partos
por cesárea era del 20% en los embarazos sin complicaciones en
los que se había inducido el parto a las 41 semanas, mientras que
en el grupo sometido a observación fue del 22%. Se describió una
mortalidad perinatal no significativa, pero sí más baja en número,
en el grupo de inducción (0,09 frente al 0,33%; CP, 0,41; IC del
95%, 0,14-1,18). No se encontraron diferencias en los ingresos
en la UCIN ni en la aspiración de meconio.
Una revisión de Cochrane más reciente,67 actualizada en 2012,
es un metaanálisis de 22 EAC. La revisión incluía 9.383 pacientes
y analizaba los posibles beneficios o perjuicios de la inducción del
parto a partir de la semana 40 de gestación, en comparación con
la observación. El resultado principal era la mortalidad perinatal,
incluidas la MFIU y la muerte neonatal en la primera semana de
vida. La inducción del parto se ha relacionado con una reducción,
pequeña pero significativa, de la muerte perinatal (RR, 0,31; IC
del 95%, 0,12-0,88), sin ningún efecto en la tasa de partos por
cesárea (RR, 0,89; IC del 95%, 0,81-0,97). Este metaanálisis de
Cochrane sugiere que la inducción puede suponer resultados
perinatales ligeramente mejores.
Inducción del parto
Son diversos los estudios que han analizado la maniobra de
Hamilton como método para inducir el parto en un intento de
reducir la ocurrencia de embarazos postérmino (v. capítulo 13).
La maniobra de Hamilton consiste en la separación digital de
la bolsa del segmento uterino inferior durante una exploración
cervicouterina. Se cree que su práctica aumenta los niveles de
prostaglandinas endógenas, lo que desencadena las contracciones
uterinas. Un EAC llevado a cabo por de Miranda et al.68 incluyó a
742 pacientes que se encontraban en la semana 41 de gestación y
a las que se les asignó aleatoriamente, bien una serie de maniobras
de Hamilton cada 48 h hasta la semana 42 o hasta que se desenca-
denaba el parto, o bien ningún tipo de intervención. Se encontró
una reducción en el riesgo de embarazo postérmino en el primer
grupo; el 23% fueron postérmino (RR, 0,57; IC del 95%, 0,46-
0,71) en comparación con el 41% en el grupo sin intervención.
El número necesario para tratar (NNT) en este estudio fue de
seis pacientes. Los estudios publicados anteriormente no habían
mostrado una diferencia significativa, pero estos estudios res-
tringían el empleo de la maniobra a una única vez.69,70 La revisión
de Cochrane más reciente de estudios que incluían embarazadas
de 38 a 41 semanas para la maniobra de Hamilton describió
una menor tasa de embarazos que se prolongaran más allá de
la semana 41 de gestación, con un NNT de ocho pacientes.71
Aunque esta práctica puede ser eficaz en algunas embarazadas, se
sabe que esta técnica causa hemorragia y molestias en la madre.
 Capítulo 36  Embarazo prolongado y postérmino
Del mismo modo, la evidencia científica sobre la utilización de
esta maniobra en mujeres colonizadas con Streptococcus del grupo B
es limitada. Por tanto, se debe seleccionar cuidadosamente a las
pacientes a las que plantear esta opción y se las debe aconsejar
apropiadamente.
Se ha intentado predecir la probabilidad de que la inducción
tenga éxito empleando la ecografía transvaginal del cuello uterino
y la fibronectina fetal (fFN). Pandis et al.72 compararon el índice
de Bishop con la evaluación ecográfica del cuello uterino y des-
cubrieron que la longitud cervicouterina era más útil para predecir
el éxito de la inducción del parto que el índice de Bishop (con
una sensibilidad y una especificidad del 87 y el 71 frente al 58 y
al 27%, respectivamente). Aunque los resultados de este estudio
son prometedores, no suele usarse la evaluación ecográfica trans-
vaginal del cuello uterino para predecir el éxito de la inducción.
Los intentos para evaluar el papel de la fFN en las secreciones
cervicouterinas como herramienta para predecir el comienzo del
parto espontáneo no han sido concluyentes. De hecho, Rozenberg
et al.73 han demostrado que el comienzo espontáneo del parto en
los 7 días siguientes a la evaluación puede predecirse por un índice
de Bishop superior a 7 y una longitud cervicouterina inferior a
25 mm, pero no por una fFN positiva.
Las prostaglandinas se emplean más para la inducción del parto
en pacientes con un cuello uterino no favorable o un índice de
Bishop inferior a 6. Los estudios han mostrado que tanto el miso-
prostol (prostaglandina E1 [PGE1]) como la dinoprostona (pros-
taglandina E2 [PGE2]) son eficaces en el embarazo postérmino,
y cualquiera de ellos es aceptable.64,65,74
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RESULTADOS A LARGO PLAZO
EN EL NEONATO
Son escasos los datos disponibles sobre neonatos nacidos a partir de
las 42 semanas. Ting et al.75 evaluaron a la población incluida en
el Collaborative Perinatal Study en Filadelfia y observaron que los
niños que sobrevivían no se distinguían de sus controles empareja-
dos ni física ni mentalmente. Shime et al.76 describieron resultados
similares en los niños a los que se realizó seguimiento al año y a
los 2 años. Se evaluó su inteligencia según la escala de desarrollo
mental de Griffiths y no se encontró diferencia cuando se comparó
a estos niños con los niños nacidos a término. Basándonos en
estos estudios, de pequeño tamaño y antiguos, no parece que
haya diferencia en el resultado a largo plazo para el neonato.
GESTACIÓN MÚLTIPLE
No se ha definido un corte en la edad gestacional para definir
el embarazo prolongado en embarazos gemelares, triples ni
en el resto de los embarazos múltiples. La duración media de
la gestación en embarazos gemelares, triples o cuádruples es
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de 36, 33 y 29 semanas, respectivamente. El punto más bajo de
incidencia de mortinatos se da a las 38 semanas para gemelos, a
las 35 semanas para trillizos, y se desconoce para cuatrillizos y el
resto de los embarazos múltiples.77 De manera intuitiva, dado que
recurrimos a la mortalidad perinatal para determinar este corte
en los nacidos de embarazos únicos, podemos hacer lo mismo
con los embarazos múltiples. Aunque en la actualidad no existen
estrategias recomendadas cuando estos embarazos se acercan a
las edades gestacionales indicadas, parece razonable recurrir a
las pruebas pertinentes cuando se acercan a estas edades ges-
tacionales y conseguir el parto en el punto donde el riesgo de
mortinatos es más bajo (v. capítulo 32).
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843
PUNTOS CLAVE
♦ La ecografía, preferiblemente realizada en el primer tri-
mestre, es el método más eficaz para establecer la FEP.
♦ No se ha establecido un corte gestacional que defina un
embarazo prolongado en las gestaciones múltiples. El
riesgo de mortinatos aumenta después de la semana 38
en los gemelos y después de la 35 en los trillizos.
♦ Los embarazos a término tardío y postérmino se relacio-
nan con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatales, oligohidramnios, macrosomía, posmadurez
y morbilidad materna.
♦ Parece prudente comenzar la vigilancia fetal prenatal a las
41 semanas en un embarazo normal, sin complicaciones,
en ausencia de RCIU.
♦ La vigilancia fetal prenatal a las 41 semanas debería
incluir un PBFm al menos una vez a la semana.
♦ Si el cuello uterino es favorable a las 41 semanas, puede
plantearse la inducción del parto.
♦ Se recomienda el parto después de la semana 420/7 y hacia
la semana 426/7 basándose en el mayor riesgo, aunque
pequeño, de morbilidad y mortalidad perinatales.
♦ Cualquiera de los preparados de prostaglandina, PGE1
o PGE2, puede usarse para la inducción del embarazo
postérmino.
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