ANEXO A

INFORMACION GENERAL
DATOS DE LA PERSONA QUE DILIGENCIA
Ingrese los datos de la persona que diligencia el registro

1 Nombres y Apellidos Completos

2 Tipo de Documento
Cedula dee Ciudadania Cedula de Extranjería Pasaporte

3 Número de Cedula: 4 Cargo:

5 Correo Electrónico:

6 Teléfono de Contacto de la persona que diligencia:

DATOS DE LA EMPRESA
7 Nombre de la Empresa:

8 Nombre del Representante legal de la Empresa:

10 NIT de la Empresa:

11 Dirección principal de la Empresa:

12 Teléfono de Contacto de la Empresa:

13 Correo electrónico de la Empresa:

14 Dirección de la Empresa:

15 Barrio o vereda de Ubicación:

16 Ubicación geografica:
Norte: Sur

Oriente: Occidente:

17 Vía principal de Acceso:

18 Número de empleados Administrativos:

19 Número de empleados operativos

 DESCRIPCION DE LA OBRA
Este caso para obras de Construcción Nuevas
20 Número de la licencia de Construcción:

21 Fecha de expedición de la licencia de construcción:

22 Indique la etapa en la que se encuentra la Obra:

23 Área de la obra en metros cuadrados:

24 Número de identificación Catastral

 2. PERFIL TRABAJADORES
TIPO DE VÍA NÚMERO DE DIRECCION COMPLETA
Nombre de la empresa PRINCIPAL VÍA DE LA EMPRESA
Dirección de la obra Indique si el PRINCIPAL
trabajador
NIT labora para
ID la
Nombre Completo Tipo de interventorí Sexo Teléfono de
identificación Número de identificación (Consecutivo ao contacto: Edad (años)
interno)
contratista
o
subcontrati
sta
 ¿Cuántas personas con condiciones de morbilidad preexistente viven con el empleado?

Nº de
Cuántas son Cuántas son Enfermedade Enfermedad
personas que mayores de 60 menores de 18
Diabetes Enfermedad Hipertensión ACV, Accidente s
viven con el
años? años? Obstructiva Fumadores
empleado? cardiovascula arterial- HTA Cerebrovascular - inmunosupre
soras crónica -EPOC
 Dirección de residencia
HORARIO DE
(Ej. Calle 23 A Bis B Sur # 12 TRABAJO
DIAS LABORALES ( X)
E - 53 Este)
Localidad Barrio de Cargo que
y/o NÚMERO DE VÍA DIRECCION desempeña Modo de trabajo HORA DE HORA DE
municipio residencia L M MI J V S D
PRINCIPAL COMPLETA ENTRADA SALIDA
 Como se transportará el personal a su lugar de trabajo
(Marque con una X)
Tipo de
trabajo Bus
Bicicleta Automovil Moto Intermunicipal
Taxi A Pie

Nombre de la Empresa
Nit de la Empresa
TEMA
Protocolo de Bioseguridad
ASPECTOS GENERALES
PANDEMIA CORONAVIRUS:
El trabajo en tiempos de
pandemia.
Uso de EPP y kits de
bioseguridad.
Áreas establecidas para dar
cumplimiento a protocolo por
obra.
Implementación, vigilancia y
control al protocolo.
3. CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
Cronograma de Capacitaciones al Personal
PERSONAL OBJETIVO OBJETIVOS DE LA CAPACITACIÓN Fecha de programación
Tener conocimiento de las actividades
que van a requerir, con el fin de
disminuir el riesgo de contagio.
TODO EL PERSONAL QUE REINICIE
ACTIVIDADES Saber cuál es el procedimiento a
seguir, en caso de presentarse un caso
positivo en obra.
Identificar el conducto regular, para
reportar el caso +.
Identificar que es el Coronavirus,
TODO EL PERSONAL QUE REINICIE mecanismos de propagación,
ACTIVIDADES sintomatologia, riesgos de contagio y
medidas de protección.
TODO EL PERSONAL QUE REINICIE
ACTIVIDADES Disminuir el riesgo de contagio.
Identificar las áreas y que actividad de
TODO EL PERSONAL QUE REINICIE bioseguridad se realizará en cada una
ACTIVIDADES
de ellas.
Establecer competencias en el
BRIGADA PAPSO personal que hará cumplir en las obras
el protocolo.
Estas serán verificables con formato de asistencia, en el proceso de seguimiento a obras
 4. CARACTERIZACIÓN DE LA OBRA
CARACTERIZACIÓN FÍSICA DE LA OBRA Fecha de diligenciamiento
Actividades a desarrollar Durante la semana en la obra

Actividad a Desarrollar Número de trabajadores

Zona de trabajo dentro de la
Id Área de la zona (m2) (Cimentación, mampostería, destinados para la
obra
acabados, etc) actividad
Áreas comunes dentro de la obra

Horarios Adjunte su
Área del N° de trabajadores Horarios de
Dispuestos para la protocolo de
casino: por hora de desinfección de
utilización del desinfección de
(M2) utilización de casino: estas áreas:
casino: las áreas

N° de trabajadores
Área del Horarios Dispuestos Horarios de
por hora de
campamento: Cantidad para la utilización utilización de desinfección de
(M2) del campamento: estas áreas:
campamento:

Área de las Horarios Cantidad de Adjunte su

Horarios de
zona de Dispuestos para la trabajadores por protocolo de
desinfección de
lockers: utilización de hora de utilización desinfección de
estas áreas:
(M2) lockers: de lockers: las áreas

Horarios de
Área zonas de
Cantidad Descripción Unidad: desinfección de
baños m2:
estas áreas:

Área de Cantidad de
lavamanos de Número de lavabos:
lavabos m2: pedal

Área de Número de Adjunte su

Cantidad
Sanitarios m2: Sanitarios: protocolo de
desinfección de
Área de las área
Cantidad Número de Duchas:
Duchas m2:
Área de
Cantidad Número de Orinales:
Orinales m2:

Maquinaria y Equipos propia de la obra

Describa la maquinaria y equipos que utilizará durante las ejecuciones de la semana, con su respectiva ubicación y lugar de despacho

Adjunte su
Herramie protocolo de
Desinfección y
nta ,
Utilización en la Lugar de Persona encargada Horarios dispuestos para Horarios dispuestos para limpieza de los
Id equipo o
actividad: Despacho del despacho limpieza y desinfección limpieza y desinfección Equipos,
Maquinar
maquinaria y
ia Herramienta
menor
Vehiculos de la propia obra
Identificación de Vehiculos que ingresan a la obra

Activida Horarios
Fecha de Tipo de Asociado a la obra o d a Horario Horario de dispuestos para
Id entrada y Fecha de salida PLACA de
Vehículo externo desarrol salida limpieza y
salida entrada
lar desinfección
 Adjunte su protocolo de Desinfección de Vehiculos

Entrada, disposición y suministro de materiales

Realizaci Adjunte su
ón de Persona protocolo de
Área de suministro Realización de
Limpiez encarga Desinfección de
Fecha de Hora de entrada Lugar de Persona encargada del material para el Limpieza y
Id ay da de desinfección del Materiales en el
entrada del material Disposición de recibir desarrollo de la
desinfec recibir el recibo a obra y su
actividad material
ción del material disposición a los
material trabajadores
 5. PROVEEDORES
DIRECCIÓN DE LA OBRA
FECHA Y HORA
EMPRESA / PROVEEDOR ( REGISTRO
NORMATIVO DE PROVEEDORES DE
ACUERDO A PLIEGO DE
CONDICIONES Y PROCEDIMIENTO
SSTMA tradicional)

PRESENTAR AL INGRESO DE LA DILIGENCIAMIENTO (Diario) - CHECK LIST (MEDIDAS IMPLEMENTDAS) DE VEHICULOS Y

OBRA: PERSONAL PROVEEDORES PARA INGRESO Y SALIDA DE OBRA
1. LAVADO DE MANOS
2. INGRESO CON EPP y KIT DE BIOSEGURIDAD SUMINISTRADO POR EL
PROVEEDOR.
3. SOPORTE DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL VEHICULO, EQUIPO Y/O MATERIAL
Restringir a más de un trabajador en PRLIMINAR DEL PROVEEDOR CON FECHA DIARIA.
los vehículos de proveeedores. 4. ***PASAR POR CAMARA DESINFECTANTE AL INGRESO Y SALIR: VEHICULO,
MATERIAL Y/O EQUIPOS
5. VEHICULO 6. PLACA
7. MATERIAL O
INSUMO

*** SI CUENTAN CON SISTEMA