PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 18/01/2022 10:19 N° Solicitud 1

Preautorizada el 18/01/2022 10:19 N° Pre-Autorización (POS) 5170-82169512

Impresa el: 18/01/2022 10:04 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 1033764006 CUELLAR QUICENO DIANA PATRICIA

Edad: 27.8.17 Fecha Nacimiento: 01/05/1994 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

URBANIZACION CENTENARIO MZ A
Dirección Afiliado: CASA 19 PISO 2 Departamento: QUINDIO(63) Municipio: ARMENIA(001)

Teléfono Afiliado: 6-3175101397 Teléfono celular 3175101397

Correo Electrónico: DIANACUELLAR3415@GMAIL.COM

Solicitado por: SINERGIA GLOBAL EN SALUD SAS - ATENCIÓN BÁSICA EL BOSQUE ARMENIA

Nit: 900363673-9 Código: 630010122302

Dirección: CL 22 22 65 BR EL BOSQUE Departamento: QUINDIO(63) Municipio: ARMENIA(001)

Teléfono: 6-7358325 ext 67113

Ordenado MARIA JOSE LOZANO OVALLE

Remitido a: SINERGIA GLOBAL EN SALUD SAS - UNIDAD INTEGRAL DE SALUD ARMENIA

Nit: 900363673-9 Código: 630010122301

Dirección: CL 17 Norte 11 70 PI 3 NOGALES Departamento: QUINDIO(63) Municipio: ARMENIA(001)

6-7357349
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-903844 1 GLUCOSA CURVA DE TOLERANCIA NO APLICA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador MARCELA GIRALDO GARCIA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: MARCELA GIRALDO GARCIA

Referencia - Cuenta Médica: 5170-82169512