Convocatoria: ALVARO ULCUE CHOCUE 2020 2 1
Fecha de Radicación: 27/07/2020
Numero de Solicitud: N°5502841
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Si eres menor de edad, el diligenciamiento
del presente formulario debe ser
acompañado y autorizado por tu Padre,
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se
cumpla esta condición, puedes continuar el
proceso.= MAYOR DE EDAD
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
DE DATOS PERSONALES: Esta
autorización faculta al ICETEX, a
recolectar, transferir, almacenar, usar,
circular, suprimir, compartir, actualizar y
transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
TRATAMIENTO DE DATOS DEL SOLICITANTE
Acepta tratamiento de datos= SI
¿Es usted indígena?= SI
Tipo de documento= CC
Persona reintegrada= NO
País, departamento y Ciudad de
Nacimiento= 227-CUMBAL (52-
NARIÑO)
Estrato= 1
Apellidos= COLIMBA CUAICAL
Estado civil= Soltero
REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES
Tipo de Documento Referencia Familiar 1= Dirección de Residencia Referencia
CC
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económicos y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Así
mismo, autorizo para tratar los datos
personales de mis beneficiarios menores de
edad, en calidad de Representante Legal o
Tutor de ellos, obedeciendo exclusivamente
al interés de su educación superior. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible en www.icetex.gov.co=
ACEPTO
DATOS DEL SOLICITANTE
País, departamento y Ciudad/Municipio de Dirección de Residencia= RURAL
Residencia = 227-CUMBAL (52- VEREDA QUILISMAL SECTOR
NARIÑO) CEMENTERIO
Número de documento= 1004691343 Fecha Expedición Documento= 13/07/2018
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)= País, Departamento y Ciudad/Municipio de
24/06/2000 expedición del documento de identidad=
227-CUMBAL (52-NARIÑO)
Teléfono Celular= 3117775503 Teléfono Fijo =
Correo Electrónico Personal= Nombre(s)= LEIDY VIVIANA
VIVIANACOLIMBA19@GMAIL.COM
Cabildo= CUMBAL/CUMBAL Género= F
Recibir factura electrónica= NO
Tipo de Documento Referencia Personal 1=
Familiar 1= RURAL VEREDA CC
QUILISMAL SECTOR CEMENTERIO
 REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES
Teléfono Referencia Personal 1=
3144736561
Número de Documento Referencia
Personal 1= 87514392
Nombres Referencia Familiar 1= ELVIA
MARINA
Estrato socioeconómico del núcleo
familiar= 1
Teléfono de residencia del núcleo familiar= Parentesco referencia Familia= Madre
3114447433
País, departamento y Ciudad de Residencia Email Referencia Familiar 1=
Referencia Personal 1= 227-CUMBAL
(52-NARIÑO)
DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)
Seleccione el nivel de formación del
programa académico a estudiar= Pregrado
Institución de Educación Superior (IES)=
CORPORACION UNIVERSITARIA
REMINGTON(2833)
Metodologia= A_DISTANCIA
Tipo de Solicitud= Matricula y
Sostenimiento
BD TODOS LOS COLEGIOS=
(52)NARIÑO (52227)CUMBAL
(152227000222)INSTITUCION
EDUCATIVA JOSE ANTONIO
LLORENTE
Promedio Academico o Equivalente =
Sobresaliente (4 00-4 49)
Indique el Objetivo General del trabajo
comunitario= ADIESTRAR A LAS
FAMILIAS Y PEQUEÑOS
PRODUCTORES EN EL MANEJO DE
SUS FINANZAS PARA MEJORAR SU
CALIDAD DE VIDA Y
PRODUCTIVIDAD.
País, departamento y ciudad de residencia
del núcleo familiar= 227-CUMBAL (52-
NARIÑO)
Email Referencia Personal 1=
JOSE.PANTOJA@CUN.EDU.CO
Nombres Referencia Persona 1= JOSE
ALFREDO
Apellidos Referencia Familiar 1=
CUAICAL CUAICAL
VIVIANACOLIMBA19@GMAIL.COM
Carácter de la Universidad= Privada
Programa Académico= CONTADURIA
PUBLICA - A
DISTANCIA(283346570830500112300)
Se debe poner a que semestre se ingresa= 2 Modalidad de carrera= Modalidad distancia
NUM_GIROS_FONDOS= 9
HISTORIAL ACADÉMICO
Tipo de institución= PUBLICA
Año en que Terminó la Secundaria= 2017
Titulo obtenido en el pregrado=
CONTADOR PUBLICO
Número de Documento Referencia
Familiar 1= 27174879
Dirección de residencia del núcleo
familiar= VEREDA QUILISMAL
SECTOR CEMENTERIO
Dirección de Residencia Referencia
Personal 1= RURAL VEREDA
QUILISMAL SECTOR PLAN
Apellidos Referencia Personal 1=
PANTOJA IMBACUAN
País, departamento y Ciudad de Residencia
Referencia Familiar 1= 227-CUMBAL (52-
NARIÑO)
Teléfono Referencia Familiar 1=
3114447433
Departamento de la Institución de
Educación Superior (IES)= BOGOTÁ D.C.
Nivel Academico= UNIVERSITARIA
Año en que Presentó el ICFES= 2017
Código SNP del Examen de Estado
(AC00000) (VG00000)=
AC201725274675
Titulo del proyecto= CAPACITACION A
FAMILIAS Y PEQUEÑOS
PRODUCTORES EN EL MANEJO DE
SUS FINANZAS EN LA VEREDA
QUILISMAL DEL RESGUARDO
INDÍGENA DEL GRAN CUMBAL.
Indique el Objetivo Específico del trabajo
comunitario= CON LA AYUDA DE
TÉCNICAS LÚDICAS Y EL
CONOCIMIENTO QUE VAYA
ADQUIRIENDO EN LA ACADEMIA;
GUIAR Y ENSEÑAR A LAS FAMILIAS
Y PEQUEÑOS PRODUCTORES COMO
DEBEN MANEJAR SU DINERO, SUS
GASTOS, INGRESOS E INVERSIONES
PARA QUE PUEDAN OBTENER
MEJORES RESULTADOS EN SU
 HISTORIAL ACADÉMICO
Descripción del proyecto= CON ESTE prom en rango= No Aplica Observaciones=
PROYECTO SE BUSCA CAPACITAR A
LAS FAMILIAS Y LOS PEQUEÑOS
PRODUCTORES DE LA VEREDA
QUILISMAL EN EL MANEJO DE SUS
FINANZAS, LA CORRECTA
ADMINISTRACIÓN DE SUS GASTOS E
INVERSIONES PARA QUE PUEDAN
OBTENER MAS GANANCIAS
AUMENTANDO SUS ACTIVOS Y
DISMINUYENDO SUS PASIVOS, Y ASI
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE
LAS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD
INDÍGENA BENEFICIADA.

Si es aspirante para crédito de pregrado ¿ya Si es aspirante para crédito de posgrado ¿ya Candidato a posgrado, indique el promedio
tiene un título profesional en pregrado? tiene un título profesional en posgrado? de notas acumulado del bachillerato=
(adjuntar diploma y acta de grado)= NO (adjuntar diploma y acta de grado)= NO Sobresaliente (4 00-4 49)

DATOS LABORALES Y FINANCIEROS

Otros Ingresos Mensuales= 0 Concepto de Otros Ingresos Mensuales= 0 Egresos Mensuales= 0
Total Activos= 0 Total Pasivos= 0 Total Patrimonio= 0
Total Ingresos Mensuales= 0

CARGA DE DOCUMENTOS
Soporte ICFES= AC201725274675.pdf

Tipo de Documento= CC
Numero de Identificación= 1004691343
¿Es usted representante legal de una
organización internacional?= NO
Segundo Nombre= VIVIANA
Número de documento del familiar PEP=
SARLAFT
¿Es usted una persona públicamente
expuesta? (Decreto 1674 de 2016)= NO
¿Es usted una persona que goza de
reconocimiento público?= NO
Primer Nombre= LEIDY
Primer Apellido= COLIMBA
¿Realiza operaciones en moneda
Extranjera?= NO
Lea y acepte para continuar= SI
¿Tiene familiares que sean personas
públicamente expuestas?= NO
Apellidos= CUAICAL

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Importante: Si te estas postulando a Generación E- Equidad recuerda que este componente busca que más jóvenes en condición de
vulnerabilidad económica tengan mayores oportunidades de acceder a la Educación Superior pública del país, por lo cual NO
debes diligenciar los campos de firma y huella.

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.