Codigo: UEZU-FR-GSST-002

REGISTRO E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 03

Fecha: 06/06/2018

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Comercialización de Aires
UEZU COMERCIAL S.A.C. 20515740369 Calle Manuel Villavicencio N° 740 - Lince 82
Acondicionado y Ventilación

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR
Pacífico Seguros
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
AREA SEXO TURNO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL PUESTO LABORAL
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

N° DIAS DE
MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE N° TRABAJADORES
MARCAR CON (X) EL GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO
TRABAJO AFECTADOS
MEDICO
Accidente Pacial
Accidente Total Parcial Total
Incapacita Mortal Permane
leve temporal Temporal Permanente
nte nte
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DIA MES AÑO implementacion de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucion)

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: