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Semiologia de Alteraciones Cognitivas
Semiologia de Alteraciones Cognitivas
INTRODUCCIÓN
Una de las principales preocupaciones del médico que atiende un paciente con
alteraciones de la conducta es la de poder distinguir entre aquellas que se derivan de una
enfermedad sistémica y/o neurológica y las que son parte de un trastorno psiquiátrico
primario. La razón para esto es sencilla: usualmente este tipo de alteraciones requieren
una intervención urgente de la causa de base (no psiquiátrica) pues con frecuencia se
acompañan de una alta mortalidad y en otros casos dejan secuelas duraderas e
incapacitantes. Entre los principales indicadores de una posible enfermedad
neurológica y/o sistémica que subyace a la conducta trastornada se encuentran las
alteraciones de las llamadas “funciones mentales superiores”, funciones cognitivas o
neuropsicológicas. Estos términos se utilizan para hacer referencia a funciones como la
memoria, atención, lenguaje, función ejecutiva, etc. Fuera de la utilidad para el
diagnóstico diferencial (separar pacientes “primariamente psiquiátricos” de los “no
primariamente psiquiátricos”), cada vez existe un mayor convencimiento de que
diversas alteraciones conductuales presentes en los trastornos psiquiátricos (como
depresión, esquizofrenia, etc) pueden explicarse a partir de ciertas alteraciones
neuropsicológicas que se derivan de la disfunción de módulos y/o circuitos cerebrales
particulares. Es por esto que en las últimas décadas ha aumentado el número de
investigaciones dirigidas a describir y explicar las relaciones entre síntomas como las
alucinaciones, los delirios, la falta de motivación, el enlentecimiento psicomotor, etc. y
las alteraciones de la memoria, atención, y otras funciones neuropsicológicas.
Adicionalmente, entidades que cursan con un fuerte compromiso cognitivo como la
enfermedad de Parkinson o las resultantes de las lesiones de los lóbulos frontales, se han
utilizado como modelos para tratar de aclarar la fisiopatología de los trastornos
psiquiátricos primarios. Por último, la evaluación de las alteraciones neuropsicológicas
es fundamental para el pronóstico funcional del paciente y puede servir de guía para la
rehabilitación. En este documento se describen los aspectos básicos de las funciones
neuropsicológicas y sus alteraciones, al igual que la forma de evaluarlas (ver Tabla 1).
Conciencia y alerta
Atención
Memoria ( y orientación)
Lenguaje
Praxias
Gnosias
Función ejecutiva
Inteligencia
Introspección
CONCIENCIA Y ALERTA
La conciencia como nivel de alerta se puede definir como aquel estado de activación
cerebral que permite una relación adecuada entre el individuo y el ambiente. Cuando se
dice que un individuo está conciente se espera que este esté despierto y que este estado
de vigilia tenga cierta constancia a lo largo del día. Estar despierto implica darse cuenta
de lo que sucede alrededor y ser capaz de responder de manera adecuada a las demandas
usuales del medio. Los correlatos o indicadores que usualmente acompañan al estado
de conciencia /alerta normal incluyen aspectos como:
Niveles de conciencia
Aquí también existen diversas clasificaciones de acuerdo con los autores. Para efectos
de este documento se contemplan cinco:
Cómo se examina?
Los clínicos obtienen información acerca del estado de conciencia del paciente desde
los primeros instantes de la consulta, pues usualmente es fácil notar quién está
plenamente alerta (por ej., el paciente está despierto, entra a consulta por sus propios
medios, se mueve espontáneamente y de manera coordinada, se relaciona de manera
fácil y eficiente con el entrevistador, etc.). Fuera de esta observación inicial, durante la
entrevista se determina si el paciente es capaz de mantener la vigilia, si está orientado y
lo adecuado de su conducta global. Adicionalmente la información por parte de
acompañantes acerca de fluctuaciones del esta do de conciencia es fundamental.
Otra forma muy utilizada para describir y evaluar el estado de conciencia de manera
sistemática, cuantificable y organizada es mediante el uso de la Escala de Glasgow.
Esta es particularmente útil para describir el estado de conciencia de pacientes con
trauma de cráneo, intoxicaciones, ECV, etc. (ver Tabla 2)
Contexto diagnóstico
Los pacientes bajo efecto de medicamentos (por ej. benzodiacepinas, antipsicóticos, etc)
o de drogas de abuso (ej. el alcohol, marihuana) pueden presentar un estado de
somnolencia. Estados de obnubilación, de estupor o de coma no son propios de los
trastornos psiquiátricos y generalmente indican una afección neurológica/sistémica
grave.
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Alteraciones de la atención
La literatura psiquiátrica más tradicional menciona los siguientes estados de atención:
Cómo se examina?
En la anamnesis el paciente puede quejarse de problemas para concentrarse que se
manifiestan en olvidos de eventos inmediatamente precedentes, dificultades para
actividades que requieren atención sostenida como leer, dialogar, ver un programa de
televisión, etc. Además pueden describir la experiencia de que se les “va la paloma” “se
elevan”. Los acompañantes pueden describir que el paciente tiene un aire ensimismado,
que hay que repetirle varias veces las cosas, que pierden el hilo de la conversación, o
simplemente que cualquier estímulo llama la atención del paciente.
Para evaluar la atención de una manera más objetiva se utilizan las siguientes tareas:
Repetir dígitos
Pedir al paciente que reste al número 100 el 7 de manera seriada (100,93,86,
79,etc). Esto obviamente en pacientes que tienen alguna educación matemática.
Decir los días de la semana o los meses del año en reversa.
Deletrear la palabra mundo al revés
Contexto diagnóstico
MEMORIA Y ORIENTACIÓN
La memoria es sin duda una de las funciones cognitivas más importantes. Más que una
especie de reservorio para experiencias pasadas, se trata de un sistema altamente
dinámico que está compuesto por diversos procesos, como la codificación de la
información, el almacenamiento y la evocación o recuerdo. Desde un punto de vista
descriptivo, existen varias clasificaciones de la memoria:
Alteraciones de la memoria
Cómo se examina?
Historia clínica
Al igual que con las demás funciones, durante la elaboración de la historia clínica se
pueden encontrar quejas sobre la memoria. Sin embargo es importante preguntar por
fallas de memoria así no sean referidas espontáneamente por el paciente (puede ser que
no este conciente de sus déficit mnésicos). También la información que brindan los
familiares es fundamental. Es necesario siempre aclarar los siguientes aspectos:
Pruebas de memoria
Las pruebas más sencillas y que pueden ser de utilidad para una valoración inicial de la
memoria son:
Contexto diagnóstico
ORIENTACIÓN
Definiciones
Desorientación
Reorientación
Cómo se examina?
Contexto diagnóstico
LENGUAJE
Principales alteraciones
GNOSIAS Y PRAXIAS
Definiciones
En las apraxias, hay una incapacidad adquirida para la ejecución de tareas o acciones
específicas a pesar de la integridad del lenguaje (comprensión), la motricidad y las
funciones sensoriales. Cuando no hay incapacidad sino una alteración relativamente
leve, se habla de dispraxias.
Se puede afirmar que las apraxias y las agnosias no se presentan en los pacientes
psiquiátricos primarios (ej., depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar) y por tanto su
presencia indica una lesión neurológica activa o una secuela de lesión neurológica.
Cómo se examinan?
Como se desprende de las definiciones anteriores, estas funciones se evalúan a partir del
desempeño en tareas que impliquen ejecutar acciones específicas y reconocer objetos.
Las pruebas más sencillas y utilizadas son:
HABILIDADES VISUOESPACIALES
Definiciones
Aparte de las funciones previamente mencionadas, es claro que existe una serie de
habilidades, funciones y operaciones que permiten al individuo la resolución de
problemas de manera bastante sofisticada. Entre estas se cuentan las llamadas
funciones ejecutivas y la inteligencia
Planear
Categorizar información
Abstracción
Utilizar la memoria de manera sistemática para resolver problemas
Ser capaz de independizar la conducta de las contigencias inmediatas del
ambiente
Mantener la conducta y terminarla
Se capaz de cambiar la conducta de acuerdo con los cambios de contexto (de
información, de estímulos, etc).
Integrar emociones y cogniciones
Uso del lenguaje para dirigir la conducta.
Alternancia de secuencias
Los pacientes con alteraciones de la función ejecutiva presentan problemas para iniciar
el dibujo o presentan perseveración, por ej. :
En esta tarea se le pide al paciente que cambie la postura de la mano de tener la palma
extendida al filo, y luego empuñarla. Se muestra al varias veces hasta que el paciente
entendió la secuencia palma-filo-puño y se le pida que la repita. Los pacientes con
disfunción ejecutiva tienden a no poder aprender correctamente la secuencia o son
incapaces de continuarla por errores generados por perseveración.
Alteraciones de la inteligencia
La AAMR ha propuesto una definición que ha tenido gran difusión y aceptación a nivel
clínico y de investigación:
“El término retraso mental se refiere a una serie de limitaciones caracterizadas por un
funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio que existe de
manera concurrente con limitaciones en 2 o más de las siguientes áreas adaptativas:
comunicación, cuidado personal, vida en casa, habilidades sociales, utilización de los
recursos comunitarios, autodirección, cuidado de la salud y seguridad propias,
rendimiento académico, recreación y trabajo. Debe comenzar antes de los 18 años”
Dado que se trata más de una discapacidad que una enfermedad, para el psiquiatra es de
interés porque:
Constituye un factor de riesgo para presentar trastornos psiquiátricos: los
pacientes con discapacidad intelectual tienen una mayor frecuencia de trastornos
depresivos, ansiosos, psicóticos, abuso de sustancias y alteraciones de la
personalidad.
Dificulta el diagnóstico: la presentación de los síntomas psiquiátricos puede ser
diferente en personas con discapacidad intelectual y existen barreras de
comunicación que hacen difícil entender la experiencia subjetiva o las razones
para la acción del paciente.
Plantea dificultades para el tratamiento (por ej., tienden a presentar mayores
efectos adversos de los tratamientos farmacológicos)
INTROSPECCIÓN
Introspección
La introspección en el sentido de conciencia de enfermedad tiene diversos
componentes:
Esta se encuentra típicamente alterada en los trastornos que cursan con psicosis
(alucinaciones e ideas delirantes) como la esquizofrenia, la manía, en algunas
demencias, lesiones de los lóbulos frontales, dependencias a sustancias y trasotrnos de
personalidad, entre otros. Las alteraciones de la introspección pueden ser globales
(todos los componentes están alterados) o parciales. El impacto de la falta de
introspección es variado, pero en general hace que el paciente se resista a las
explicaciones que otros le dan acerca de sus experiencias, ideas, etc; que no acepte ir a
consulta o tomar la medicación. Sin embargo también existen pacientes que toman sus
medicamentos sin tener una “verdadera” conciencia de enfermedad: se toman la
medicación porque “los tranquiliza”, pero no aceptan tener una esquizofrenia.
LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
DÓNDE ESTAMOS?
EN QUÉ PISO ESTAMOS?
EN QUÉ CIUDAD ESTAMOS?
EN QUÉ DEPARTAMENTO ESTAMOS?
EN QUÉ PAÍS ESTAMOS?
CASA
MESA
ARBOL
4. ATENCIÓN
DELETREE LA PALABRA MUNDO AL REVES (1 PUNTO POR CADA
LETRA CORRECTA ODNUM)
5. EVOCACIÓN
6. LENGUAJE
PUNTAJE TOTAL: