Está en la página 1de 165

CAP0-DIAL_C3_CAFPC-1 22/01/13 13:26 Página 1

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Rosa Alonso Nates (coordinadora)

Enfermera Supervisora.
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
CAP0-DIAL_C3_CAFPC-1 22/01/13 13:26 Página 2

© Difusión Avances de Enfermería (DAE)


Atención de enfermería en nefrología y diálisis
Coordinadora: Rosa Alonso Nates
Primera edición: año 2013
Editor: DAE. C/ Manuel Uribe 13-15, bajo dcha. 28033 Madrid-España
© de la presente edición
Diseño: DAE, SL
Maquetación: Grupo Tramec
ISBN: 978-84-92815-52-4

Prohibida la reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente CD puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
recuperación de almacenaje de información, sin el permiso explícito de los titulares del copyright.

EDICIONES DAE (Grupo Paradigma)


www.enfermeria21.com
E-mail: dae-mkt@enfermeria21.com
CAP0-DIAL_C1_CAFPC-1 28/12/12 13:21 Página 3

índice

UNIDAD I. LA ENFERMEDAD RENAL

Capítulo 1. Anatomía y fisiología renal


u Introducción
u Los riñones
u Estructura del riñón
u Fisiología renal
u Funciones exocrinas o excretoras
u Funciones endocrinas
u Función renal residual
u Medidas para preservar la función renal residual

Capítulo 2. Patología renal


u Introducción
u Signos clínicos y síndromes nefrológicos
u Insuficiencia renal aguda
u Insuficiencia renal crónica
u Nefropatías

3
Capítulo 3. Prevención de la enfermedad renal
u Introducción
u Signos y síntomas de la enfermedad renal
u Tratamientos farmacológicos más utilizados
u La dieta en la prevención de la enfermedad renal
u Cuándo iniciar tratamiento renal sustitutivo

UNIDAD II. HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE RENAL

Capítulo 4. Fundamentos de la hemodiálisis


u Introducción
u ¿Qué es la hemodiálisis?
u Principios físico-químicos implicados
u Tratamiento del agua para hemodiálisis
u Monitores de hemodiálisis
u Membranas para hemodiálisis

Capítulo 5. Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis


u Introducción
u Preparación de los monitores
u Valoración continua del paciente durante la sesión de diálisis

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP0-DIAL_C1_CAFPC-1 28/12/12 13:21 Página 4

u Complicaciones clínicas durante la sesión de hemodiálisis


u Complicaciones mecánicas durante la hemodiálisis

Capítulo 6. Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis


u Introducción
u Medidas universales en las salas de hemodiálisis
u Virus de la hepatitis C (VHC). Pautas de actuación
u Virus de la hepatitis B (VHB)
u Virus VIH
u Pautas de actuación en la sala de aislamiento

Capítulo 7. Hemodiálisis domiciliaria


u Introducción
u Especificaciones clínicas de la hemodiálisis domiciliaria
u Preparación del domicilio

Capítulo 8. Otras técnicas de depuración extrarrenal


u Introducción
u Técnicas continuas de depuración extrarrenal
u Procedimientos de aféresis

Capítulo 9. Diálisis peritoneal. Aspectos generales


u Introducción
4 u Anatomía y fisiología
u Diálisis peritoneal como tratamiento de la insuficiencia renal crónica
u Catéteres para diálisis peritoneal

Capítulo 10. El paciente en diálisis peritoneal: hábitos y tratamiento farmacológico


u Introducción
u Hábitos higiénicos
u Hábitos saludables
u Tratamiento farmacológico

Capítulo 11. El trasplante renal. Aspectos generales


u Introducción
u Historia del trasplante
u Conceptos básicos de inmunología y su importancia en el trasplante renal
u Aspectos médicos del trasplante
u Complicaciones del trasplante

UNIDAD III. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Capítulo 12. Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado


u Introducción
u Paciente con fracaso renal agudo

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP0-DIAL_C1_CAFPC-1 28/12/12 13:21 Página 5

u Paciente hipertenso
u Paciente diabético
u Biopsia renal

Capítulo 13. Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal


u Introducción
u Dieta según las etapas de la insuficiencia renal
u Papel de la enfermería en los cuidados de la dieta

Capítulo 14. El acceso vascular


u Introducción
u Fístula arteriovenosa interna
u Catéteres venosos centrales

Capítulo 15. Urgencias en el paciente renal


u Introducción
u Edema agudo de pulmón
u Hiperpotasemia

Capítulo 16. Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal


u Introducción
u Información al paciente
u Implantación del catéter de diálisis peritoneal
u Criterios de evaluación 5
u Cuidados en el mantenimiento del orificio de salida

Capítulo 17. Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería


u Introducción
u Información al paciente
u Reposo peritoneal
u Fuga del líquido peritoneal
u Esclerosis peritoneal
u Hernia abdominal
u Infección del orificio de salida del catéter
u Complicaciones metabólicas

Capítulo 18. Cuidados de enfermería en el trasplante renal


u Introducción
u Actuación de enfermería al ingreso del paciente
u Actuación de enfermería en el postoperatorio inmediato
u Actuación de enfermería en las primeras 24-72 horas
u Actuación de enfermería hasta el alta
u Educación sanitaria al paciente trasplantado

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 6

1. Anatomía y fisiología renal

2. Patología renal

3. Prevención de la enfermedad renal

unidad

Índice
UNOUnidad I
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad II Unidad III


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 22/01/13 13:54 Página 7

1 anatomía y fisiología renal

Miriam García Martínez, María Luisa Carretón Manrique, Elena Incera Setién

Introducción

El aparato urinario es un conjunto de órganos destinados a la producción y eliminación de la orina. Los pro-
ductos del catabolismo celular que recoge la sangre mediante la circulación sistémica son excretados a través del
riñón.

Además de estos productos se eliminan agua y electrolitos, contribuyendo de esta forma a regular la homeos-
tasis del medio interno.

Está formado por:

u Riñones: órganos productores de la orina.


u Pelvis renal: punto de reunión de los cálices renales. Es una dilatación que se continúa con el uréter.
u Uréteres: conductos de unos 25 cm de longitud que se unen con la vejiga.
u Vejiga: órgano muscular hueco donde se acumula la orina que los uréteres vierten en ella.
u Uretra: conducto que transporta la orina desde la vejiga al exterior.

Los riñones

Los riñones son órganos situados a ambos lados de la columna vertebral. Se encuentran en el exterior de la 7
cavidad peritoneal, ocupando la región posterior del abdomen, a la altura de las dos últimas vértebras dorsales y
de las tres primeras lumbares. En la edad adulta miden 12 cm de longitud por 6 cm de anchura y 3 cm de grosor
y tienen un peso medio de 150 g.

Tienen forma de judía, con dos caras, una anterior y otra posterior, un borde externo convexo y un borde inter-
no cóncavo, en el que está situado el hilio renal por donde van a entrar y salir las arterias y las venas renales, los
vasos linfáticos y la pelvis renal.

Los riñones no son nunca iguales, normalmente el riñón izquierdo es más voluminoso y suele estar aproxima-
damente unos 2 cm más elevado, ya que el riñón derecho está desplazado por el hígado. Encima de cada riñón
hay unas formaciones glandulares que se sitúan en los polos superiores, a las que se denomina glándulas supra-
rrenales.

Estructura del riñón

En el riñón se pueden estudiar dos tipos de estructuras, la estructura macroscópica, que se observa a simple
vista, realizando un corte longitudinal de un riñón y la estructura microscópica, que se observa al microscopio, y
donde se estudia la nefrona (Ver Imagen 1).

Estructura macroscópica
Los riñones están revestidos por una cápsula adiposa y en ellos se distinguen dos tipos de estructuras diferen-
tes, la sustancia cortical, inmediatamente debajo de la cápsula adiposa, y la zona medular.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 8

Anatomía y fisiología renal

La zona cortical es de color pardo rojizo y parte de ella


penetra en la médula formando las columnas renales o Pirámides
Corteza
columnas de Bertin. renales
renal

La zona medular es de color más claro y presenta una


franja externa y otra interna constituidas por unas estructuras Grasa del
con forma de pirámide, denominadas pirámides de Malpighio, seno renal
cuyo vértice se abre a unas cavidades en forma de copa, lla- Cáliz renal
madas cálices renales, que convergen en el uréter. Cálices mayor
renales
menores

Estructura microscópica Pelvis


renal
La nefrona es la unidad funcional y estructural del riñón. Columnas
de Bertin
Cada riñón contiene aproximadamente 1,2 millones de nefro-
nas y cada una de ellas es capaz de producir orina.

La nefrona está formada por un corpúsculo renal o cor- Imagen 1. Corte longitudinal del riñón
púsculo de Malpighio en el que se diferencian el glomérulo y
la cápsula de Bowman y un sistema tubular donde se distin-
guen el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle, el Cáliz
túbulo contorneado distal y el túbulo colector (Ver Imagen 2). renal

Arteria renal
Glomérulo y cápsula de Bowman (corpúsculo de
8 Malpighio)
El glomérulo es una estructura compuesta por un ovillo de
capilares, originados a partir de la arteriola aferente. A tra-
vés del ovillo capilar se filtra la sangre que pasa por el inte-
rior de los capilares donde se forma la orina primitiva. Pelvis
Vena renal
renal
Los capilares glomerulares están unidos entre sí por una
estructura celular y material fibrilar denominada mesangio, y Túbulo Túbulo
el ovillo que forman está envuelto por una cubierta esférica a Uréter contorneado contorneado
proximal distal
la que se denomina cápsula de Bowman, que actúa como
recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo
Túbulo
opuesto al vascular, al túbulo contorneado proximal. Al con- colector
junto de glomérulo y cápsula de Bowman se le denomina cor- Cápsula de
Bowman
púsculo de Malpighio.

Sistema tubular
Glomérulo
Los túbulos renales son unas estructuras en forma de
canal que están formadas por una lámina recubierta en su
interior de una capa celular. Estas células varían sus caracte-
rísticas a lo largo del recorrido. Del glomérulo, por el polo Conducto
opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, va a salir el Asa de Henle de Bellini
túbulo contorneado proximal cuya primera porción tiene un
recorrido tortuoso por la parte cortical. Imagen 2. Unidad funcional del riñón

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 9

Anatomía y fisiología renal

Seguidamente se encuentra con un segmento recto que desciende por la médula, se curva y desciende de nuevo
hasta el glomérulo. Este segmento se denomina asa de Henle. El túbulo distal se hace ascendente y en la porción
cortical, nuevamente con un recorrido tortuoso, va a formar el túbulo contorneado distal, que desemboca en el
túbulo colector, encargándose de recoger la orina de varias nefronas, y acabando finalmente en el cáliz a través
de la papila renal.

Las nefronas, aunque son esencialmente similares entre sí, difieren en su longitud. Las más cortas tienen sus
corpúsculos en las capas más superficiales de la corteza y las asas de Henle se extienden solamente hasta la mitad
de la médula. Los glomérulos de estas nefronas reciben el nombre de glomérulos corticales. Por el contrario, las
nefronas largas comienzan junto a la médula y sus asas pueden llegar hasta casi alcanzar la papila. Estos glomé-
rulos son denominados yuxtamedulares.

Circulación del riñón


Los riñones reciben aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco por minuto. La sangre renal va a
estar suministrada a través de la arteria renal, que penetra al riñón a través del hilio renal y que procede de la
aorta abdominal. La arteria renal normalmente es única, y va a ramificarse en pequeños vasos. En el interior del
riñón, la arteria renal se divide sucesivamente hasta las arteriolas lobulillares, las cuales a su vez se subdividen en
arteriolas aferentes que irrigan el ovillo capilar de un glomérulo. Estas se reúnen en las arteriolas eferentes y van
a formar una red capilar alrededor de los túbulos renales donde se juntan en venas de mayor tamaño que drenan
a través de la vena renal a la cava inferior.

Inervación del riñón


9
La inervación del riñón mayoritariamente procede del plexo celiaco, que se dirige al riñón adosado a las arte-
rias renales.

Fisiología renal

Las funciones básicas del riñón (Ver Tabla 1) guardan relación con el mantenimiento de la homeostasis del
medio interno: regulación del volumen de líquidos y electrolitos, regulación del equilibrio ácido-base y excreción
de productos de desecho metabólico.

Tabla 1. Funciones básicas del riñón

Funciones exocrinas Funciones endocrinas

u Regulación del volumen de líquidos y electrolitos u Riñón como órgano endocrino:

u Regulación del equilibrio ácido-base uu Prostaglandinas


uu Eritropoyetina
u Excreción de productos de desecho
uu Renina

u Riñón como receptor endocrino:


uu Hormona paratiroidea
uu Aldosterona
uu Hormona antidiurética o vasopresina

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 10

Anatomía y fisiología renal

Además de estas funciones denominadas exocrinas o excretoras, el riñón desempeña unas funciones hormo-
nales o endocrinas. El riñón participa en la regulación de la tensión arterial, en la estimulación de la síntesis de
eritrocitos y en la formación de los metabolitos activos de la vitamina D.

Mecanismos de la función renal

Filtración glomerular
Consiste en la formación de un ultrafiltrado a partir del plasma. Esta orina primitiva solo contiene solutos de
pequeño tamaño capaces de atravesar la membrana capilar. Carece de células y proteínas. Se produce por la dife-
rencia de presiones a ambos lados de la membrana capilar.

Aproximadamente se filtran 180 l diarios y se expulsan uno o dos litros a través de la orina, el resto se reab-
sorbe en los túbulos renales a través de los capilares peritubulares.

Reabsorción tubular
A medida que el ultrafiltrado glomerular progresa por el túbulo renal, algunas sustancias son reabsorbidas o
secretadas selectivamente por el epitelio tubular (Ver Tabla 2). Este hecho puede efectuarse por transporte activo,
consumiéndose energía, o por transporte pasivo a través de gradientes de concentración.

En el túbulo proximal se reabsorben el 60-70% del filtrado glomerular. Su función principal es la recuperación
de nutrientes, sales y agua. Mediante transporte activo, se reabsorben la glucosa, los aminoácidos, los fosfatos, el
sodio y el potasio, mientras que el agua, el cloro y la urea lo hacen por transporte pasivo. También se reabsorbe
el 80% del bicarbonato filtrado.
10
En el asa de Henle se reabsorbe el 25% del sodio y del cloruro filtrado y el 15% del agua.

En los túbulos distal y colector se produce la regulación fina del agua y electrolitos bajo el control de la aldos-
terona y de la hormona antidiurética (ADH). Es en el túbulo colector donde se determina el volumen y la osmola-
ridad de la orina.

Tabla 2. Principales funciones de la porción tubular de la nefrona

Túbulo proximal Reabsorción del 60-70% del filtrado glomerular


Reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfatos, K+, Na+, H2O, cloro, urea, HCO3-

Asa de Henle Reabsorción del 25% de Na+ y Cl-


Reabsorción del 15% de agua

Túbulo distal Regulación fina de agua y electrolitos

Túbulo colector Determinación de volumen y osmolaridad final

Funciones exocrinas o excretoras

Regulación del equilibrio ácido-base


La regulación del equilibrio ácido-base es la regulación de la concentración de iones de hidrógeno en los líqui-
dos corporales. Pequeños cambios en la concentración de estos iones pueden producir alteraciones en las reacciones

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 11

Anatomía y fisiología renal

químicas celulares, aumentando unas e inhibiendo otras. El pH sanguíneo debe encontrarse entre 7,35 y 7,45, y
esto se consigue manteniendo constante el nivel de bicarbonato y dióxido carbónico en sangre. El dióxido de car-
bono lo controla el aparato respiratorio, mientras que la tasa de bicarbonato es regulada por el riñón.

El riñón mantiene el equilibrio ácido-base mediante tres mecanismos tubulares:

u La reabsorción de casi la totalidad del bicarbonato filtrado por el glomérulo.


u La excreción de acidez titulable: es un mecanismo por el cual un conjunto de sistemas tampón que se filtran
por el glomérulo son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz del túbulo, excretándose después por la orina.
El más importante es el del fosfato.
u La excreción de amonio: las células del túbulo proximal sintetizan amonio que combinado con hidrogenio-
nes forma el ion amonio, que se difunde menos y queda atrapado en la luz del túbulo eliminándose por la
orina. Este mecanismo asegura la excreción de 30-50 mEq de hidrogeniones diariamente, pudiéndose aumen-
tar dicha excreción hasta en cinco o diez veces en situaciones de acidosis.

Regulación del volumen de líquidos y electrolitos


El riñón en condiciones normales contribuye decisivamente a la regulación del agua, del sodio, del potasio y
de otros iones del organismo. En función del grado de hidratación de la persona, el riñón elimina orina más o
menos diluida. Esta función es básicamente tubular.

El principal factor que determina la absorción tubular del sodio es el volumen plasmático. Una disminución en
este volumen (deshidratación, hemorragia, etc.) provoca un incremento de la reabsorción del sodio, mientras que
el aumento de dicho volumen tiene el efecto contrario. 11

Los principales factores que influyen en la excreción urinaria del sodio son el flujo sanguíneo, el sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático.

En cuanto al potasio, el riñón excreta todo lo ingerido con la dieta.

Regulación de los productos de desecho metabólico


La urea es la principal forma de eliminación de los productos del metabolismo nitrogenado, que constituye
aproximadamente la mitad de los solutos urinarios. La cantidad total excretada por la orina va a depender de la
ingesta de proteínas y del flujo urinario.

La creatinina es el producto derivado del metabolismo proteico. La cantidad eliminada por la orina es inde-
pendiente de la ingesta de proteínas y tiene relación con la masa muscular del individuo. Una vez filtrada por el
glomérulo no es significativamente ni excretada ni reabsorbida por el túbulo; esto permite que sea un parámetro
utilizado en la clínica para estudiar el filtrado glomerular ya que su filtración es prácticamente total y apenas sufre
modificaciones en los túbulos.

Funciones endocrinas

El riñón puede actuar como órgano endocrino sintetizando hormonas o ser el órgano receptor.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 12

Anatomía y fisiología renal

El riñón como órgano endocrino


El riñón sintetiza las siguientes sustancias:

u Prostaglandinas: se producen en la médula renal. Son vasodilatadoras por lo que influyen en el flujo san-
guíneo renal.
u Eritropoyetina: estimula la producción y maduración de los hematíes en la médula ósea.
u Renina: es secretada como respuesta a reducciones en la presión del riego renal o del volumen circulante
efectivo. La renina aumenta la velocidad de transformación de angiotensinógeno en angiotensina I, que es un
precursor de la angiotensina II, potente vasoconstrictor y fuerte estimulante de la sed y la producción de aldos-
terona.

El riñón como receptor endocrino


Las hormonas más importantes que regulan la función renal son:

u Hormona paratiroidea (PTH): se produce en las glándulas paratiroides. La secreción de PTH se produce en
respuesta a la disminución de la concentración de calcio ion en el plasma. En los riñones, aumenta la reabsor-
ción de calcio y magnesio en el túbulo distal, e inhibe la reabsorción de fosfato bicarbonato en el túbulo pro-
ximal. También estimula la conversión renal de 25-hidroxicolecalciferol, metabolito principal de la vitamina D3,
para formar 1,25-dihidroxicolecalciferol, que es la principal forma activa de la vitamina D3. Su acción princi-
pal es el aumento de la disponibilidad de calcio y fósforo activando tanto su absorción intestinal como su libe-
ración ósea.
u Aldosterona: se produce en la corteza suprarrenal. Estimula la velocidad de absorción del sodio en el túbu-

12 lo distal. También aumenta la velocidad de secreción de potasio y de hidrogeniones y, en consecuencia, la


velocidad de regeneración de bicarbonato.
u Hormona antidiurética (ADH) o vasopresina: se sintetiza en el hipotálamo. Tiene como función básica en el
riñón el control de reabsorción de agua en el túbulo colector, haciéndolo permeable al agua y dando lugar a
la producción de una orina hipertónica. Cuando el túbulo colector no responde a la ADH aparece una diabe-
tes insípida renal, caracterizada por poliuria y polidipsia con orina hipotónica.

Función renal residual

Es la función renal que mantienen los pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) una vez que son incluidos
en programa de diálisis.

Cuando un paciente es incluido en tratamiento renal sustitutivo, en cualquiera de sus modalidades, buena parte
del aclaramiento total de solutos es proporcionada por la función renal residual. Esto es más evidente en la diáli-
sis peritoneal, según varios estudios, pero no por eso menos importante en hemodiálisis.

Preservar la función renal residual durante el mayor tiempo posible resulta de suma importancia (Ver Tabla 3)
por las siguientes situaciones:

u Función depurativa: la función renal residual (FRR) al ser continua consigue, no solo una mayor eliminación
de solutos que la hemodiálisis intermitente, sino también, y teniendo en cuenta las características de filtración
de la membrana glomerular, una eliminación de sustancias tóxicas de alto peso molecular. La 2-microglobu-
lina, proteína implicada en la aparición de la amiloidosis asociada a la hemodiálisis, es una molécula de alto
peso molecular, con un metabolismo exclusivamente renal. Se ha comprobado que los pacientes en diálisis que

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 13

Anatomía y fisiología renal

conservan una FRR tienen menores niveles plasmáticos de Tabla 3. Importancia clínica de la función
2-microglobulina que aquellos que la han perdido. renal residual
También presentan mejor control del aluminio sérico. La
FRR va a influir en la necesidad de diálisis del paciente. u Mejor control del balance hidrosalino:
uu Mayor facilidad para la obtención del peso
Esto está bien establecido en la diálisis peritoneal, pautan- seco
do el número y volumen de intercambios dependiendo de uu Menor restricción dietética
la capacidad del peritoneo para el trasporte de solutos, la uu Mejoría del estado nutricional del paciente
masa corporal y su FRR, en cambio en la hemodiálisis no uu Menor incidencia de hipertensión en hipertrofia
ventricular izquierda
se suele tener en cuenta la FRR para establecer el tiempo uu Menor riesgo de patología vascular
necesario y diálisis.
u Control hidroelectrolítico: el volumen de diuresis resi- u Preservación de la función endocrina renal:
uu Síntesis de eritropoyetina. Mejor control de la
dual, determinado por la diferencia entre la masa de filtra-
anemia
do y la tasa de reabsorción tubular residual, permite una uu Conversión de la vitamina D en su forma
mayor ingesta de líquidos y, por otro lado, gracias a su activa. Menor riesgo de distrofia renal
contenido en sodio, potasio y fósforo, mantener una dieta
u Preservación de la función depurativa renal:
menos estricta. Todo esto facilita un mejor control del esta- uu Eliminación de moléculas medias
do nutricional, de la volemia, del peso seco y a veces, de uu Eliminación de β2-microglobulina
la tensión arterial.
u Mejora del estado nutricional: cuando el paciente man-
tiene función renal residual, puede llevar una dieta menos estricta y favorecer así la excreción renal de toxinas
urémicas con propiedades anorexígenas.
u Propiedades endocrinas: la síntesis de eritropoyetina por el tejido renal remanente contribuye a un mejor
control de la anemia asociada a la insuficiencia renal y permite disminuir las necesidades de eritropoyetina
humana recombinante, que aunque es muy efectiva, es muy cara. También ayuda a la transformación de la
vitamina D y a la prevención de la enfermedad ósea asociada a la insuficiencia renal.
13

Cómo medir la función renal


En las fases avanzadas de la IRT, el aclaramiento de creatinina sobrestima el filtrado glomerular, porque se
produce una secreción tubular de creatinina. Por el contrario, en fases avanzadas de IR aumenta la reabsorción
tubular de urea, por lo que el aclaramiento de urea infravalora el filtrado glomerular renal.

Para evitar esto, en diálisis peritoneal se obtiene un promedio entre el aclaramiento de creatinina y el aclara-
miento de urea.

Otra forma de estimar el filtrado glomerular sería conocer el aclaramiento de creatinina administrando previa-
mente una infusión de cimetidina, que inhibe su secreción tubular. Existen otras técnicas isotópicas pero son caras
y complejas por lo que no se utilizan.

Factores que influyen en la función renal residual

Influyen varios factores (Ver Tabla 4), por un lado los asociados a la técnica de diálisis y, por otro, los asocia-
dos al paciente. En cuanto a los asociados a la técnica de diálisis, destacan:

u Parece estar demostrada una pérdida más rápida de la FRR en pacientes en hemodiálisis que en pacientes
en diálisis peritoneal. Esto parece deberse a los cambios bruscos de volemia que se producen en la hemodiá-
lisis y no en la diálisis peritoneal continua, ya que los pacientes están sometidos de forma crónica a una situa-
ción de ligera hipervolemia, por lo que presentan mayor estabilidad hemodinámica con pocos episodios de
hipotensión arterial y un menor riesgo de hipoperfusión renal. En hemodiálisis se sufren más hipotensiones que

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 27/12/12 15:26 Página 14

Anatomía y fisiología renal

someten al riñón a una situación de isquemia con afecta- Tabla 4. Factores que influyen en la
ción de las pocas nefronas que quedan funcionantes. función renal residual
u El circuito extracorpóreo y la membrana de diálisis pue-
u Factores dependientes de la técnica:
den ser estímulos potentes para la producción de citoqui-
uu Isquemia renal secundaria a hipovolemia intradiálisis
nas y otros mediadores proinflamatorios. En cambio, la
uu Efecto nefrotóxico de mediadores inflamatorios
diálisis peritoneal utiliza como membrana el peritoneo evi-
activados durante la diálisis
tando así este problema.
u Otros estudios demuestran que la diálisis peritoneal con-
u Factores dependientes del paciente:
tinua ambulatoria preserva mejor la FRR que las formas
uu Etiología de la insuficiencia renal
intermitentes, ya que serían los cambios bruscos de vole-
uu Ganancia de peso interdiálisis
mia, y no la técnica en sí, los responsables de la pérdida
uu Fármacos y otros agentes nefrotóxicos
más rápida de FRR.

Los factores asociados al paciente son:

u Etiología de la insuficiencia renal: los pacientes con patología glomerular son los que más rápido pierden
esta función. Algunos incluso llegan a salir de un programa de diálisis por recuperación de la función renal,
como algunos casos de mieloma, vasculitis o nefropatía isquémica, que lo hacen bien de manera espontánea
o por el tratamiento instaurado, recuperando dicha función renal de forma parcial o total.
u El uso de fármacos y otros agentes nefrotóxicos: aminoglucósidos utilizados en el tratamiento de peritoni-
tis en diálisis peritoneal; vancomicina usada como fármaco de elección en el tratamiento de infecciones del
acceso vascular; los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antihipertensivos (IECA). Otro aspecto importan-
te es el frecuente empleo de contrastes yodados en los pacientes en diálisis.
u Pacientes con grandes ganancias de peso interdiálisis: obligan a realizar programas de hemodiálisis con
grandes pérdidas de volumen para alcanzar el peso seco.
14

Medidas para preservar la función renal residual

Aunque no es posible impedir la pérdida absoluta de la FRR, sí se puede enlentecer su pérdida.

Todo el equipo que atiende a un paciente en programa de diálisis crónica tiene que cuidar con esmero su fun-
ción renal residual, para ello se debe:

u Controlar periódicamente el filtrado glomerular y el volumen de diuresis residual.


u Registrar en la hoja de enfermería si el paciente presenta o no diuresis residual al comienzo del tratamien-
to y de forma periódica.
u Evitar la prescripción de fármacos nefrotóxicos y, si son necesarios, ajustarlos adecuadamente a cada
paciente.
u Administrar una diálisis personalizada, ajustando peso seco y evitando grandes pérdidas de volumen duran-
te la sesión, para evitar hipotensiones.
u Utilizar material biocompatible para prevenir la activación de mediadores inflamatorios.

Existen trabajos realizados en pacientes en diálisis peritoneal que preconizan la utilidad de diuréticos para
preservar la diuresis residual y la FRR. Su utilidad es discutible habiéndose demostrado solo con dosis muy eleva-
das. Sin embargo, no hay estudios en la población en hemodiálisis.

Sin duda, la mejor medida es implicar al paciente en su cuidado para controlar la ganancia de peso inter-
diálisis y así preservar la diuresis renal el mayor tiempo posible.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP1-DIAL_C3_RIESGOS 2012 22/01/13 13:34 Página 15

Anatomía y fisiología renal

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Arévalo M. El riñón normal. Anatomía y fisiología. En: Hernando L. Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid:
Médica Panamericana; 2003. p. 3-9.
u Guyton AC. Fisiología y fisiopatología. 5ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1994.
u Latarjet M, Ruiz A, Pro A. Anatomía humana. Vol. 2. 4ª ed. Madrid: Médica Paranamericana; 2004.
u López JM, Rodríguez D. Función renal. Conceptos generales. En: Hernando L. Nefrología clínica. 2ª ed.
Madrid: Médica Panamericana; 2003. p. 19-35.
u Ramírez B, Pulido M, Roncal D, Lobo MT, Albiach P, Rodríguez P. Función renal residual. Su importancia en
el manejo del paciente en diálisis. Formación continuada. Rev SEDEN 2001; 1(13):68-71.
u Rodríguez P, Gómez FJ. Importancia de la función renal residual en pacientes en hemodiálisis. Nefrología
2002; 22(2):98-103.

15

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 14:18 Página 16

2 patología renal

Raquel Pelayo Alonso

Introducción

El daño renal puede estar provocado por una enfermedad que afecte exclusivamente al riñón, o por el contra-
rio, ser consecuencia de una alteración o enfermedad que afecte a otros órganos.

Las enfermedades nefrológicas pueden cursar de una forma muy silente, sin apenas manifestaciones clínicas,
debido a la adaptación al fallo renal que el organismo lleva a cabo, lo que favorece que en el momento del diag-
nóstico, la insuficiencia renal esté muy avanzada. Por esa razón, es necesario reconocer e interpretar las manifes-
taciones clínicas más comunes y conocer qué repercusiones puede tener, en el resto del organismo, el fallo renal.

Para ello, en primer lugar se desarrollarán brevemente los principales signos que están presentes en diferen-
tes cuadros clínicos, como la hematuria, proteinuria, etc., así como las principales características del síndrome
nefrítico y nefrótico, también muy comunes en diversos procesos patológicos, para finalmente hablar de manera
muy breve de las principales patologías que, por su frecuencia, se pueden encontrar en este tipo de pacientes.

Signos clínicos y síndromes nefrológicos

Proteinuria

16 La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina. Incluye la proteinuria normal, anormal y la patológica.

Proteinuria normal
En la orina de las personas sanas se detecta una media de 80 ± 24 mg/día de proteínas; el límite normal es
150 mg/día en adultos y 140 mg/m2/día en niños.

El 50% de esta proteinuria fisiológica corresponde a proteínas de origen plasmático, sobre todo albúmina
(5-30 mg/día), mientras que la otra mitad corresponde a proteínas cuyo origen está en los túbulos y tracto urinario
(10 a 60 mg/día). Hay que tener en cuenta que el 99% de las proteínas filtradas son reabsorbidas por los túbulos.

Proteinuria anormal
Una proteinuria superior a 150 mg/día es considerada anormal (Ver Tabla 1). Hay determinadas circunstan-
cias en las que en ausencia de cualquier tipo de alteración del glomérulo, funcional o estructural, aparecen canti-
dades significativas de proteínas en la orina.

Tabla 1. Diferentes grados de proteinuria

Patológica
Normal Anormal
Leve Media S. nefrótico

< 150 mg/día > 150 mg/día < 2 g/día 2-3,5 g/día > 3,5 g/día

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:10 Página 17

Patología renal

En condiciones normales, la pared capilar glomerular limita el filtrado de las proteínas plasmáticas según su
tamaño molecular y su carga eléctrica.

Las proteínas de gran tamaño prácticamente no aparecen en el filtrado glomerular o lo hacen en mínima can-
tidad. La filtración de la albúmina está muy limitada por su tamaño mediano, aunque debido a su alta concentra-
ción plasmática y al gran volumen total de filtrado glomerular, se pueden encontrar cantidades importantes en el
espacio urinario. Las proteínas de bajo peso molecular se filtran con mayor facilidad, pudiéndose encontrar con-
centraciones en el filtrado superiores al 50% de la concentración plasmática.

Proteinuria patológica
Es una proteinuria persistente y según sus características y cuantía se clasifica en dos formas:

 Microalbuminuria: la eliminación urinaria normal de albúmina es de 5 a 30 mg/día. Albuminurias persis-


tentes entre 30 y 300 mg/día se consideran patológicas y se denominan microalbuminuria. La fiebre, el ejer-
cicio, el mal control de la glucemia y la insuficiencia cardiaca pueden causar microalbuminuria transitoria. Su
detección tiene importancia en la diabetes e hipertensión arterial por implicar afectación glomerular incipien-
te. Se puede considerar como un factor de predicción de riesgo cardiovascular.
 Proteinuria patológica o clínica: se caracteriza por una proteinuria persistente superior de 300 mg/día. Las
cifras de la proteinuria patológica tienen valor pronóstico y condicionan la pauta de diagnóstico y tratamien-
to. Se consideran leves las proteinurias menores de 2 g/día, medias entre 2 y 3,5 g/día y valores superiores
definen el síndrome nefrótico.

Hematuria
17
La hematuria se caracteriza por la presencia de hematíes en la orina. Se considera normal hasta 3 hematíes
por campo de gran aumento. Se distinguen dos tipos de hematuria:

 Hematuria microscópica: si aparecen más de 3 hematíes por campo.


 Hematuria macroscópica: la pérdida de sangre por la orina es importante, la orina toma un color oscuro
(similar al brandy) que llama la atención. Para que la orina cambie de color, son necesarios 0,5 ml de sangre
por cada 100 ml de orina.

En la mayoría de los casos, la hematuria es un hallazgo diagnóstico casual obtenido en estudios rutinarios por
otros motivos. Suele ser asintomática, aunque cuando se presenta de forma aguda puede cursar con dolor lumbar
bilateral.

Existen múltiples procesos que cursan con hematuria. Las causas se dividen según tengan origen glomerular o
no glomerular. Es frecuente, en personas jóvenes, la aparición de hematuria tras la realización de ejercicio físico
intenso y mantenido si bien, de no existir ninguna enfermedad asociada, el cuadro cede en las 24-72 horas
siguientes.

Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico es una situación clínica producida por una enfermedad glomerular que aumenta la pér-
dida de proteínas por la orina: superior a 3,5 g/día/1,73 m2 en adultos y 40 mg/h/m2 en niños.

Suele ir acompañado de hipoalbuminemia, hiperlipemia, lipiduria y edemas. De hecho, se exige una albú-
mina sérica inferior a 3 g/dl o edemas como criterio de síndrome nefrótico. La presencia de los factores antes

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:10 Página 18

Patología renal

enumerados es variable de unos pacientes a otros, incluso entre periodos de tiempo diferentes, aun con un mismo
rango de proteinuria. La hipoalbuminemia, como desencadenante o factor asociado, es fundamental en el pronós-
tico. El síndrome nefrótico tiene un mal pronóstico en la mayoría de las nefropatías glomerulares.

Síndrome nefrítico
Es un cuadro clínico, habitualmente de comienzo agudo, que se caracteriza por tres síntomas típicos: hematu-
ria, edemas (en cara, párpados y extremidades) e hipertensión arterial (generalmente moderada). Además, suele
ir acompañado de oliguria y acumulación de productos nitrogenados y de una proteinuria moderada, con valores
inferiores a 1-2 g/día. La hematuria es el signo más frecuente y en la mayoría de los casos es macroscópica.

El síndrome nefrítico se ha asociado habitualmente a la glomerulonefritis aguda y más concretamente a la de


etiología postestreptocócica. Sin embargo, se han descrito síntomas similares a los del síndrome nefrítico en otras
muchas enfermedades glomerulares, vasculares e incluso intersticiales.

La evolución de este cuadro en un paciente previamente sano es por lo general favorable si el síndrome se
desarrolla como consecuencia de una infección bacteriana aguda o una viriasis. Sin embargo, este pronóstico
varía cuando las causas son otras y en aquellos pacientes de edad avanzada que suelen presentar un mayor com-
promiso renal, con mayor frecuencia de oliguria e insuficiencia renal, mayor riesgo cardiovascular (hipertensión
arterial o insuficiencia cardiaca) y en definitiva, mayor mortalidad.

Insuficiencia renal aguda


18
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro brusco de la fun-
ción renal; el marcador más habitual y relevante es el incremento de la concentración sérica de los productos nitro-
genados. En el 60% de los casos, la IRA cursa con oliguria.

 La IRA es prerrenal o funcional cuando disminuye la perfusión sanguínea del riñón.


 Renal o parenquimatosa cuando existe una lesión orgánica de las estructuras renales.
 Posrenal u obstructiva cuando las vías urinarias se obstruyen.

Ante un aumento en la concentración sérica de productos nitrogenados, con disminución o no de la diuresis,


será necesario iniciar un proceso diagnóstico que permita reconocer el tipo de insuficiencia renal y su origen, por
lo que se debe prestar especial atención a todas las causas potenciales.

Insuficiencia renal aguda prerrenal o funcional


La IRA prerrrenal o funcional se caracteriza por el fallo funcional de un riñón anatómicamente indemne como
consecuencia del descenso de la presión de filtración glomerular, debido a la alteración súbita de la perfusión san-
guínea renal. Supone el 70% de los casos de fracaso renal agudo. Las causas fundamentales que lo producen se
recogen en el Cuadro 1.

Insuficiencia renal aguda parenquimatosa


La necrosis tubular aguda (NTA) es la responsable del 90% de los casos de FRA parenquimatoso. Su origen
es secundario a modificaciones hemodinámicas que conducen a una isquemia prolongada (originando la NTA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:10 Página 19

Patología renal

Cuadro 1. Causas de insuficiencia renal aguda prerrenal

Disminución del volumen eficaz del líquido extracelular (LEC)

 Por pérdidas reales del LEC: hemorragia, vómito, diarrea, quemaduras, diuréticos
 Por redistribución del LEC: hepatopatías, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal, malnutrición, traumatismos
musculares

Disminución del gasto cardiaco

 Shock cardiogénico, valvulopatías, miocarditis, infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,
embolismo pulmonar, taponamiento cardiaco

Vasodilatación periférica

 Hipotensores, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, shock anafiláctico

Vasoconstricción renal

 Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, sepsis, hipercalcemia

Vasodilatación de la arteriola eferente

 IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina

isquémica) o a agresiones tóxicas (NTA nefrotóxica). Ambos tipos de agresiones producen daño estructural de
las células tubulares e insuficiencia renal por alteraciones de la perfusión renal, de la función glomerular y los
túbulos renales.
19
La NTA isquémica se caracteriza por presentar zonas focales de necrosis y por la presencia de pequeñas rup-
turas de la membrana basal tubular. Las áreas de necrosis aparecen principalmente en la porción recta y zonas
contorneadas del túbulo proximal. En la porción distal, los túbulos están dilatados y ocupados por células necróti-
cas. Los glomérulos son normales. En la NTA nefrotóxica, las zonas de necrosis de los túbulos son más extensas al
igual que la obstrucción distal de los túbulos.

En la NTA se identifican tres estadios: instauración, de mantenimiento y de resolución.

 La fase de instauración abarca desde que se produce la lesión renal hasta la instauración de la oliguria.
 En la de mantenimiento la función renal llega a su peor momento pudiendo incluso surgir complicaciones.
 La fase de resolución se extiende desde que desparece la diuresis, pasando generalmente por un periodo de
poliuria, hasta que se recupera la función renal. En las formas no oligúricas, las fases las marca el aumento,
mantenimiento y descenso del nivel sanguíneo de productos nitrogenados. La duración media del FRA es de
unos 12-14 días.

La etiología es muy diversa (Ver Cuadro 2). Se exponen las principales causas tanto de NTA como de otras
formas clínicas que, aunque en menor medida, también pueden originar un fracaso renal agudo parenquimatoso.

Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva


Se debe a la obstrucción brusca de la vía urológica. El daño puede afectar a la uretra o bien a los uréteres,
siendo necesario la afectación bilateral a no ser que el paciente tenga un solo riñón funcionante. Las causas más
frecuentes se exponen en el Cuadro 3.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 20

Patología renal

Cuadro 2. Causas de IRA parenquimatosa

Necrosis tubular aguda

 Hemodinámicas: cirugía cardiovascular, sepsis y persistencia de las causas prerrenales


 Tóxicas: antimicrobianos, contrastes yodados, quimioterápicos, antivíricos, antifúngicos, anestésicos, solventes orgánicos,
pesticidas
 Depósitos intratubulares: nefropatía aguda por uratos, mieloma, derivados sulfamídicos, hipercalcemia grave
 Pigmentos orgánicos (nefrotoxinas endógenas)
 Mioglobina-rabdomiólisis: traumatismos musculares, actividad muscular excesiva, infecciones, tóxicos (etanol, monó-
xido de carbono, cloruro de mercurio), picaduras, fármacos, enfermedades hereditarias (distrofias musculares)
 Hemoglobina: malaria, hemólisis mecánica (circulación extracorpórea, prótesis metálicas), transfusiones incompati-
bles, quemaduras, golpes de calor

Glomerulonefritis agudas

 GNA postinfecciosa (postestreptocócica, postestafilocócica), lupus eritematoso sistémico, GN mesangial IgA, GN


membranoproliferativa, GN extracapilar

Necrosis cortical

 Aborto séptico, abruptio placentae, coagulación intravascular diseminada (CID)

Oclusión vascular

 Vasos principales: trombo o émbolo bilateral de las arterias renales (unilateral en caso de riñón único funcionante),
trombosis bilateral de las arterias renales
 Pequeños vasos: vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, LUES, hipertensión maligna, fracaso renal agudo posparto

20
Cuadro 3. Causas de IRA obstructiva

Anomalías congénitas

 Ureteroceles, divertículos vesicales, vejiga neurógena

Uropatías adquiridas

 Hipertrofia prostática benigna, litiasis, ligadura ureteral accidental

Enfermedades malignas

 Prostáticas, vesicales, uretrales, uterinas, colónicas, metastásicas

Ginecológicas no neoplásicas

 Asociadas al embarazo, endometriosis, prolapso uterino

Por fármacos

 Ácido ε-aminocaproico, sulfamidas

Infecciosas

 Cistitis bacteriana, tuberculosis, aspergilosis, candidiasis

Fibrosis retroperitoneal

 Asociada con aneurisma aórtico, traumatismo, inducida por fármacos

Otras

 Oclusión accidental de la sonda uretral

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 21

Patología renal

Los aspectos terapéuticos del paciente con IRA incluirán los siguientes puntos básicos:

 Tratamiento de la urgencia vital:


 Hiperpotasemia tóxica.
 Edema agudo de pulmón.

 Tratamiento de las alteraciones funcionales causadas por la IRA:


 Control del agua corporal.
 Control de los trastornos electrolíticos y de la acidosis metabólica.
 Control de la concentración de los productos nitrogenados.

 Tratamiento de la enfermedad subyacente y de las complicaciones asociadas.


 Ajuste de la medicación:
 Según el grado de función renal.
 Depuración del fármaco por la diálisis.
 Evitar fármacos nefrotóxicos o que afecten la fisiología renal.

 Medidas reparadoras:
 Nutrición adecuada.

Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal de excretar desechos
nitrogenados, de concentrar la orina y de mantener la homeostasis del medio interno causada por una lesión estructu- 21
ral renal irreversible presente durante un periodo largo de tiempo, habitualmente meses o años. La condición de croni-
cidad viene establecida por la estabilidad de la función durante más de tres meses y por la ausencia de oliguria.

La función renal se reduce debido a una pérdida de nefronas inducida por diversas causas. Las nefronas super-
vivientes experimentan modificaciones a medida que el riñón intenta adaptarse a dicha reducción nefronal. El fil-
trado glomerular de cada nefrona remanente aumenta, provocando hiperfiltración e hipertrofia glomerular, así
como modificaciones de la función tubular.

La enfermedad renal crónica presenta varios estadios evolutivos:

 Estadio I: lesión renal con un filtrado glomerular normal (> 90 ml/min/1,73 m2). Tienen que aparecer pro-
teinuria y alteraciones en el sedimento urinario.
 Estadio II: alteración renal con un filtrado glomerular entre 60-89 ml/min/1,73 m2. Aparece microalbumi-
nuria.
 Estadio III: se produce una disminución moderada del filtrado glomerular (30-59 ml/min/1,73 m2).
Aparecen complicaciones típicas de la enfermedad renal como anemia y alteraciones en el metabolismo cal-
cio/fósforo.
 Estadio IV: Se caracteriza por una disminución grave del filtrado glomerular, alcanzando cifras de 15-29 ml/
min/1,73 m2 .
 Estado V: El filtrado glomerular es menor de 15 ml/min/1,73 m2. Es preciso iniciar tratamiento renal susti-
tutivo.

A la hora de hablar de las causas de la IRC, se distinguirán aquellos procesos que causan lesión renal que es
capaz de evolucionar a IRC (Ver Tablas 2 y 3) de los procesos que no se relacionan con la causa inicial pero que

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 13:45 Página 22

Patología renal

contribuyen a la progresión de la IRC (Ver Tabla 4). Tabla 2. Causas de lesión directa
Alcanzado un grado de insuficiencia renal debido a la des- del riñón
trucción determinada de un número de nefronas, el filtrado
glomerular podrá seguir disminuyendo aunque la causa ini- u Glomerulonefritis
u Nefropatías tubulointersticiales: nefropatías
cial de la enfermedad renal haya desaparecido.
obstructivas, pielonefritis
u Nefropatías quísticas y displasias renales: poliquistosis
Según avanza la IRC se van presentando diferentes alte- renal, hipoplasia renal
raciones fisiopatogénicas a medida que se van alterando las u Nefropatías por nefrotóxicos: analgésicos (ibuprofeno,
distintas funciones renales: hipertensión intraglomerular e AAS), AINE, litio, antineoplásicos, ciclosporina A
hiperfiltración, hipertrofia renal, aumento del consumo de oxí- u Nefropatías hereditarias

geno por nefrona, alteración del metabolismo del fósforo,


alteración del metabolismo lipídico, activación de la cascada
de la coagulación, etc.
Tabla 3. Causas sistémicas de
afectación renal
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica incluye cua-
tro aspectos: u Nefropatías vasculares
u Nefropatía isquémica: ateromatosis
u Enfermedad renal ateroembólica
u Tratamiento conservador: tiene por objetivo prevenir la
u Nefroangiosclerosis
aparición de síntomas, minimizar complicaciones y pre- u Síndrome hemolítico urémico
servar la función renal. Se basa fundamentalmente en la u Vasculitis
modificación y suplementación de la dieta y en evitar sus-
tancias nefrotóxicas.
u Tratamiento sintomático de las complicaciones: se rea-
lizará de forma individual e incluirá el tratamiento de Tabla 4. Procesos capaces de progresar
22 a IRC
hiperpotasemia, acidosis, osteodistrofia renal y anemia.
u Tratamiento específico: el tratamiento de la causa una u Hipertensión arterial de cualquier intensidad

vez establecida la uremia no modifica la progresión de la u Niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad
u Hipercalcemia
enfermedad salvo en determinadas circunstancias, como
u Hiperuricemia
ocurre con el tratamiento de la HTA en el caso de nefro-
u Proteinuria > 1-2 g/día
angiosclerosis o nefropatía diabética. u Obstrucción urinaria
u Depuración extrarrenal: en las fases avanzadas el u Reflujo
único tratamiento posible es la depuración extrarrenal en u Disminución del volumen extracelular (deshidratación,

cualquiera de sus modalidades o el trasplante renal. hemorragias, etc.)


u Insuficiencia cardiaca congestiva
u Infecciones sistémicas víricas o bacterianas
u Administración de nefrotóxicos exógenos
Nefropatías u Malnutrición
u Ferropenia
Glomerulonefritis primitivas u Dietas con alto contenido en proteínas
u Dietas con alto contenido en fósforo
El término genérico de glomerulonefritis (GN) se emplea u Factores genéticos
para designar las enfermedades que afectan la estructura y la
función del glomérulo.

La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria (macroscópica o microscópi-


ca), proteinuria (con o sin síndrome nefrótico) e insuficiencia renal en los casos en los que se produce. La hiperten-
sión arterial (HTA) se asocia a un tercio de los casos.

A continuación se exponen diferentes formas de presentación de glomerulonefritis primitivas.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 23

Patología renal

Glomerulonefritis membranosa
Cursa con una clínica propia del síndrome nefrótico, de hecho, es la causa más frecuente de síndrome nefróti-
co en el adulto. Su histología se caracteriza por un engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular.

La principal causa es idiopática aunque puede estar relacionada con una serie de afecciones como neopla-
sias, enfermedades sistémicas (lupus, artritis reumatoide) o infecciones (hepatitis B y C), entre otras.

En cuanto a su evolución, en cerca de un tercio de los pacientes se produce una remisión espontánea, sobre
todo en los estadios precoces. Sin embargo, otro tercio evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal en un perio-
do de cinco años.

Glomerulonefritis membranoproliferativa
También conocida como GN mesangiocapilar. Afecta a personas jóvenes, más frecuentemente mujeres y
puede ir precedida de una infección respiratoria. También cursa con clínica de síndrome nefrótico, con hematuria,
proteinuria importante, tendencia a HTA e insuficiencia renal.

Se caracteriza por la proliferación de las células mesangiales con depósitos en la membrana basal y en el
endotelio, originando una imagen engrosada de la pared capilar. Esta es la razón por la que se conoce con ambos
términos.

Según la localización de los depósitos se distinguen dos tipos de GN membranoproliferativa: tipo I, cuando los
depósitos son endoteliales y tipo II, con depósitos en la propia membrana. En ambos casos, la clínica es similar.

Su etiología se relaciona con infecciones, enfermedades sistémicas y neoplasias. En la actualidad, no es muy


frecuente pero es una de las nefropatías primarias con peor pronóstico, que dependerá, en parte, de la respuesta 23
al tratamiento de la enfermedad asociada.

Glomerulonefritis por IgA


Glomerulonefritis que se caracteriza por el depósito difuso y generalizado de IgA en el mesangio glomerular.
Hay muchas enfermedades asociadas al depósito mesangial de IgA, todas ellas caracterizadas por una respuesta
inmune mediada por IgA (enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones por VIH, TBC, Epstein-Barr). En la
nefropatía IgA idiopática, no se asocia con enfermedad sistémica y solo hay afectación renal. Supone la causa de
GN más frecuente en el adulto, siendo más común en los varones.

La enfermedad cursa, en la mayoría de los casos (50%), con microhematuria y proteinuria no nefrótica, que
se detectan mediante revisiones médicas rutinarias. En el momento del diagnóstico, la TA suele ser normal y no hay
deterioro de la función renal. En torno al 20% de los casos, aparece un cuadro de hematuria macroscópica, de
color pardo oscuro, a los tres días de una infección de vías respiratorias o gastroenteritis. Pueden aparecer mial-
gias, dolor lumbar, astenia, febrícula o disuria, y a diferencia del síndrome nefrítico, no aparece oliguria ni ede-
mas. El cuadro remite espontáneamente en menos de una semana y se va repitiendo de forma variable en los pri-
meros años de la enfermedad.

Un porcentaje muy pequeño (5%) debuta con un cuadro de insuficiencia renal aguda (IRA) y el resto de los
pacientes se diagnostican al estudiar mediante una biopsia renal la causa de su insuficiencia renal crónica.

GN aguda postinfecciosa
Como su nombre indica, suelen tener el antecedente de una infección. El germen más frecuente es Streptococcus
del grupo A, pero se describen también tras infecciones por otras bacterias, virus, hongos, parásitos y rickettsias.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 24

Patología renal

Las infecciones más comunes afectan la faringe y la piel; entre la infección y el comienzo de los síntomas renales
transcurre un lapso de tiempo (una o dos semanas en las infecciones faríngeas, de tres a seis semanas en las cutá-
neas).

Las manifestaciones clínicas son hematuria, edema, hipertensión, oliguria, debilidad, anorexia y, de forma
ocasional, dolor sordo en las fosas lumbares. El cuadro completo de síndrome nefrítico agudo (hematuria, edema
e hipertensión) se presenta en el 40-50% de los casos.

GN rápidamente proliferativa
Se conocen también como GN rápidamente progresivas, debido a su presentación clínica más habitual: el
desarrollo de una insuficiencia renal progresiva.

Se caracterizan por la existencia de una proliferación circunferencial de células en forma de “semilunas” que
desplazan y ocupan las estructuras normales del glomérulo.

El deterioro de la función renal se asocia a hematuria, macroscópica o microscópica, con cilindros hemáticos
frecuentes, y a proteinuria que no suele alcanzar rango nefrótico. Se observan con frecuencia síntomas constitu-
cionales, como fiebre, astenia o pérdida de peso, así como anemia, incluso en ausencia de enfermedades sistémi-
cas (lupus eritematoso, vasculitis, etc.) con un cuadro clínico e histológico similar. Las glomerulonefritis extracapi-
lares (GNEX) primitivas se clasifican según su mecanismo patogénico: las GNEX tipo I, que se deben a anticuer-
pos antimembrana basal glomerular circulante; las GNEX tipo II, a inmunocomplejos circulantes; y las GNEX tipo
III, por anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). En ausencia de tratamiento, la mayoría de los
pacientes evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, aunque existen casos de estabilización o mejoría par-
cial de la función renal de manera espontánea.
24

Enfermedades vasculorrenales

Nefroesclerosis o nefropatía hipertensiva


El término nefroesclerosis se aplica en la práctica a la enfermedad vascular renal que complica la hipertensión
arterial (HTA) esencial y que afecta sobre todo la microvasculatura preglomerular. Otras denominaciones simila-
res son nefroangiosclerosis y nefropatía hipertensiva.

Clásicamente se han descrito dos formas de nefroesclerosis: la forma maligna, cada vez menos frecuente, se
caracteriza por la presencia de necrosis fibrinoide en las arteriolas, hipertensión acelerada o maligna e insuficiencia
renal; en la forma benigna, las lesiones arteriolares son menos graves y la disfunción renal menos patente en su
comienzo aunque a largo plazo es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).

En la etiopatogenia de la alteración renal desempeña un papel decisivo el aumento de la presión arterial (PA)
sistémica. La hipótesis más admitida indica que en las fases iniciales de la HTA esencial el incremento de la PA
provoca una autorregulación fisiológica de los vasos de resistencia preglomerulares. Se produce una intensa vaso-
constricción de la arteriola aferente que impide que la presión intraglomerular aumente. El flujo plasmático renal
se reduce de forma significativa y en mayor proporción que el filtrado glomerular que está mantenido en los pri-
meros momentos. A medio-largo plazo este proceso conduce a una lesión irreversible de los vasos preglomerula-
res y a la pérdida gradual de masa renal por isquemia glomerular.

Cuando la pérdida de masa renal comienza a ser crítica (> 50%) surgen cambios adaptativos para compen-
sar el descenso del filtrado glomerular. Las arteriolas preglomerulares se dilatan, aumenta la presión en el ovillo

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 25

Patología renal

capilar y se produce una hipertrofia funcional de las nefronas todavía intactas. Esta hiperfiltración favorece la
expansión mesangial, la esclerosis glomerular y un mayor deterioro funcional.

No existen signos clínicos específicos de nefroesclerosis, el diagnóstico se realiza por exclusión. Una vez esta-
blecida la enfermedad, el ritmo del deterioro de la función renal suele ser más lento que en los casos de nefropa-
tía diabética o glomerular primaria; la terapia antihipertensiva tiende a retrasar el progreso de la insuficiencia
renal.

Nefropatía isquémica
Se entiende por nefropatía isquémica la entidad clínica que cursa con una reducción del filtrado glomerular
debido a una obstrucción de la arteria renal por lo que el flujo renal está disminuido.

La causa más frecuente de enfermedad isquémica renal es


Tabla 5. Datos clínicos de sospecha de
la arteriosclerosis, con una progresión lenta, que permite al nefropatía isquémica
riñón desarrollar circulación colateral a expensas de arterias
suprarrenales, lumbares y ureterales; el riñón se mantiene acti-  Varón de más de 55 años

vo, a pesar de existir una presión de filtración muy baja y anu-  Hipertensión arterial

larse el filtrado glomerular (riñón no funcionante). Otros facto-  Insuficiencia renal sin criterios de sospecha de otro

res de riesgo se detallan en la Tabla 5. trastorno (creatinina >1,5 mg/dl)


 Episodios de insuficiencia cardiaca

El deterioro de la función renal es progresivo o, en un  Enfermedad arteriosclerótica en distintos territorios:

momento determinado, se manifiesta como un fracaso renal ACVA, cardiopatía isquémica,


agudo anúrico por trombosis completa de la arteria renal. aneurisma/enfermedad oclusiva de la aorta,
claudicación de miembros inferiores
25
Clínicamente destaca la hipertensión arterial y signos de  Factores de riesgo asociados: tabaco, diabetes
mellitus tipo II, hipercolesterolemia
arteriosclerosis extrarrenal en uno o varios territorios (corona-
rias, sector aorto-ilíaco, carótidas).

Puede presentarse de tres formas distintas:

 Insuficiencia renal progresiva: paciente hipertenso previo y con signos de arterioesclerosis en otros territo-
rios.
 Fracaso renal agudo: a consecuencia de la trombosis de la arteria renal se produce un fracaso renal anú-
rico.
 Fracaso renal agudo por IECA: aunque cualquier fármaco hipotensor, al reducir la presión de perfusión en
estenosis renales muy críticas, puede provocar el deterioro de la función renal, es más frecuente con el uso de
IECA y ARA II por las alteraciones hemodinámicas intraglomerulares que se producen en pacientes con afec-
tación de ambas arterias renales o lesión unilateral sobre un único riñón funcionante.

El objetivo terapéutico es proteger o mejorar la función renal mediante técnicas de revascularización como ciru-
gía o angioplastia.

Síndrome urémico hemolítico


Cuando los vasos lesionados son de pequeño tamaño, la lesión renal se produce en los glomérulos, dando
lugar a una serie de entidades clínicas, entre ellas la microangiopatía trombótica: se produce un síndrome de ane-
mia hemolítica microangiopática, que genera como lesión típica la trombosis microvascular por lesión endotelial.
Una forma de presentación de la microangiopatía trombótica es el síndrome urémico hemolítico (SUH).

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 13:50 Página 26

Patología renal

El SUH en adultos habitualmente está precedido de una infección del tracto respiratorio superior y en un 50%
de los casos se relaciona con situaciones predisponentes como embarazo, enfermedades sistémicas, infección por
VIH, neoplasias y tratamientos antitumorales (bleomicina, mitomicina, cisplatino).

Cursa con anemia hemolítica angiopática, trombocitopenia y es frecuente el desarrollo de insuficiencia renal
oligúrica. El cuadro se asocia a trastornos neurológicos (convulsiones, alteración del grado de consciencia) que
pueden dejar secuelas importantes.

El tratamiento del SUH en adulto se basa en la plasmaféresis y reposición con plasma fresco.

Nefritis intersticial
Hace referencia a aquellas enfermedades que afectan al intersticio, que es el tejido que rodea las nefronas,
glomérulos y túbulos. La afectación, inflamación o esclerosis terminan siempre por afectar a los túbulos, de ahí que
también se use el término de nefropatía tubulointersticial para referirse a ellas.

Nefritis intersticial aguda (NIA)


Produce habitualmente un fracaso renal agudo, es decir, la pérdida brusca e intensa de todas las funciones
renales. Se manifiesta con las siguientes características:

u Aumento brusco de la creatinina sérica.


u Fiebre en la mayoría de casos asociada a exantema cutáneo.
u Sedimento urinario con leucocituria, hematuria y cilindros leucocitarios.
u Proteinuria ausente o discreta (< 1 g/día).
u Signos de lesión tubulointersticial, como síndrome de Fanconi y acidosis tubular renal.
26
u Suele estar asociada a la administración de ciertos fármacos, como AINE, penicilina, rifampicina, sulfona-
midas o alopurinol, entre otros.

La mayoría de pacientes con NIA mejoran tras la retirada del fármaco responsable o tras tratamiento con pred-
nisona. La mejoría de la función renal se produce entre seis y ocho semanas después, aunque en algunos pacien-
tes la recuperación puede ser incompleta.

Nefritis intersticial crónica


La nefritis intersticial crónica describe un grupo de enfermedades que afectan los túbulos renales y el intersti-
cio con relativa conservación de las estructuras glomerulares y vasculares. Las principales causas se recogen en la
Tabla 6.

Tabla 6. Etiología de la nefritis intersticial crónica

u Enfermedades hereditarias: enfermedad poliquística, enfermedad quística

u Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, nefrocalcinosis, hipopotasemia, hiperuricemia

u Fármacos y tóxicos: analgésicos, cadmio, plomo, litio, ciclosporina, cisplatino

u Inmunológicas: rechazo injerto renal, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, sarcoidosis

u Alteraciones hematológicas: mieloma múltiple, hemoglobinuria paroxística nocturna, linfoma

u Infecciones: infección directa, malacoplaquia, pielonefritis xantogranulomatosa

u Enfermedades renales obstructivas: tumores, cálculos, obstrucción urinaria, reflujo vesicoureteral


u Otras: nefropatía endémica, nefritis por irradiación, hipertensión, isquemia

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 27

Patología renal

A menos que en un análisis sistemático se detecte un sedimento patológico o elevación en las cifras de creati-
nina, la nefritis intersticial crónica es silente a no ser que se manifieste por síntomas sistémicos (Ver Tabla 7) rela-
cionados con la enfermedad primaria o sintomatología inespecífica de insuficiencia renal.

Tabla 7. Síntomas de la nefritis intersticial crónica

 Proteinuria de rango no nefrótico

 Glucosuria

 Defectos en la acidificación y concentración urinaria

 Anemia de instauración relativamente precoz (secundaria a la destrucción de células del intersticio productoras de eritropoyetina)

 Hipertensión arterial

Tubulopatías
Las tubulopatías son enfermedades que afectan las funciones de las células tubulares; en general el glomérulo
no está afectado por lo que no se suele producir insuficiencia renal, aunque con el transcurso de la enfermedad,
puede aparecer. Se suele tratar de enfermedades hereditarias, aunque en ocasiones son adquiridas durante la vida
por lesiones tubulares, con frecuencia producidas por tóxicos.

Se clasifican en tres grandes grupos:

 Tubulopatías simples: son aquellas que afectan a la regulación tubular de una sola sustancia: glucosa, agua,
fósforo, etc., dando lugar a cuadros clínicos como glucosurias, aminoacidurias, hiperfosfaturias, hipercalciu- 27
rias, hipouricemias, diabetes insípida nefrogénica, etc.
 Acidosis tubular: el túbulo renal es incapaz de reabsorber el bicarbonato filtrado en el glomérulo o eliminar
el hidrógeno creado.
 Tubulopatías complejas: está alterada la eliminación de varias sustancias.

Diabetes insípida nefrogénica


Consiste en la incapacidad, parcial o completa, del riñón para concentrar la orina en presencia de valores
altos de hormona antidiurética (ADH). Se debe diferenciar de la diabetes insípida neurogénica, que se caracteri-
za por la incapacidad para sintetizar o segregar ADH.

La ADH se produce en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis, unos osmorreceptores localizados a este


nivel informan sobre la osmolaridad de la sangre y, por lo tanto, sobre la necesidad de ahorrar o eliminar agua:
si hay que ahorrar agua, se segrega más ADH por lo que el túbulo se vuelve más permeable, la orina se concen-
tra y el organismo hace un balance positivo de agua; si por el contrario sobra agua, la sangre estará hipoosmó-
tica, se segregará menos ADH y ocurrirá el proceso inverso, para así eliminar el agua sobrante.

En la diabetes insípida nefrogénica existe un defecto en la membrana de los túbulos renales que provoca que
estos no respondan a la ADH, de este modo, ante la presencia de ADH, los túbulos no se permeabilizan por lo que
el agua no puede salir de su interior, aumentando la diuresis y la sensación de sed.

Las causas suelen ser hereditarias principalmente, aunque también puede deberse a otras causas como hipo-
potasemia, la hipercalcemia y ciertos fármacos. En un adulto con diabetes insípida nefrogénica sintomática, las
causas más habituales son la ingesta crónica de sales de litio y la hipercalcemia.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 28

Patología renal

Acidosis tubular aguda


La acidosis tubular renal aguda (ATR) representa un síndrome clínico de acidosis metabólica causado por un
defecto de reabsorción tubular renal de bicarbonato o de excreción urinaria de ion hidrógeno. En este síndrome,
a diferencia de lo que ocurre en la llamada acidosis urémica, la función glomerular es normal o está menos afec-
tada que la función tubular.

Desde el punto de vista clínico, se clasifica en tres grupos:

 Acidosis tubular proximal o tipo 2: consiste en la incapacidad del túbulo proximal para ahorrar bicarbo-
nato, debido a la existencia de un umbral mucho más bajo de lo normal (el umbral renal de excreción de bicar-
bonato en el adulto es de unos 26 mmol/l); de esta forma se pierde bicarbonato por orina, incluso con bicar-
bonatos en sangre de 16 mmol/l. Cuando se corrige la acidosis metabólica mediante la administración exó-
gena de bicarbonato, la cantidad que se excreta por la orina es muy abundante, pudiendo incluso exceder del
15% de la cantidad filtrada, cuando dicha excreción se analiza a valores normales de bicarbonatemia, es
decir, alrededor de 24 mmol/l.

El diagnóstico de una ATR proximal debe sospecharse cuando un cuadro de acidosis metabólica hiperclorémi-
ca se acompaña de un hiato aniónico urinario negativo, es decir, la concentración de cloro en la orina es supe-
rior a la suma de las concentraciones de sodio y potasio.

 Acidosis tubular distal o tipo 1: el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, superior a 5,5, a
pesar de coexistir una acidosis metabólica sistémica. A diferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la
excreción urinaria de bicarbonato es de escasa magnitud y no sobrepasa el 5% de la cantidad filtrada, cuan-
do se analiza dicha excreción a valores normales de bicarbonatemia, es decir, alrededor de 24 mmol/l. El
28 diagnóstico de una ATR distal debe sospecharse cuando la acidosis metabólica hiperclorémica se acompaña
de normo o hipopotasemia y de un hiato aniónico urinario positivo, la concentración de cloro en la orina es
inferior a la suma de las concentraciones de sodio y potasio.
 Acidosis tubular hiperpotasémica: el trastorno tubular consiste en la incapacidad de producir amonio, pro-
bablemente por el exceso de potasio almacenado en las células. El diagnóstico se establece rápidamente ante
la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica, hiperpotasemia y una capacidad intacta de acidificación
urinaria con amoniuria disminuida.

Síndrome de Fanconi
El síndrome de Fanconi designa un grupo de enfermos que presentan en común una disfunción múltiple del
túbulo proximal, caracterizada por un trastorno de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y con frecuen-
cia también de bicarbonato, lo que se expresa clínicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no espe-
cífica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal proximal. Otras anomalías eventualmente presentes son proteinuria
de tipo tubular, hiperuricosuria, conservación inadecuada de sodio y potasio e incapacidad para concentrar la
orina, con poliuria y polidipsia. Hoy día el término de síndrome de Fanconi se utiliza indiscriminadamente para
designar cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e independientemente de la etio-
logía causal.

Nefropatías congénitas y hereditarias

Enfermedades renales quísticas


Se trata de un grupo de síndromes clínicos (Ver Tabla 8) que tienen en común la existencia de quistes en ambos
riñones. Constituye el 5% de los casos de insuficiencia renal terminal.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 13:51 Página 29

Patología renal

Tabla 8. Enfermedades renales quísticas más frecuentes

u Displasia renal: displasia renal multiquística

u Enfermedad renal poliquística: autosómica recesiva (tipo infantil), autosómica dominante (tipo adulto)

u Quistes renales asociados a síndromes hereditarios

u Quistes corticales renales

u Enfermedad renal quística juvenil: nefronoptisis juvenil

u Quistes renales parenquimatosos diversos

u Quistes renales extraparenquimatosos

Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva


Es un trastorno del desarrollo embrionario en la ramificación del sistema tubular del riñón y de los conductos
biliares del hígado. Se considera la enfermedad quística renal más frecuente en la edad pediátrica. Al ser una
enfermedad autosómica recesiva implica que los padres no están afectados, pero tienen un 25% de posibilidades
de transmitir la enfermedad. Anatómicamente, se constata un mayor tamaño de los riñones y conservación de la
estructura general. Debajo de la cápsula se visualizan múltiples microquistes distribuidos irregularmente. El híga-
do, también de mayor tamaño, se muestra duro y de superficie lisa.

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante


La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PRAD) es una enfermedad multiorgánica que se carac-
teriza por un progresivo crecimiento y desarrollo de los quistes renales que destruyen el parénquima funcional y con-
ducen a la insuficiencia renal crónica terminal a los 40-50 años. Es la enfermedad hereditaria más frecuente. No exis- 29
te tratamiento ni posibilidades de prevención del proceso de formación y crecimiento de los quistes. Cada hijo de un
padre afectado tiene el 50% de probabilidades de presentar la enfermedad a lo largo de la vida.

La enfermedad es asintomática en el 50% de los casos. En


Tabla 9. Síntomas de la enfermedad
general, los primeros síntomas aparecen en la tercera o cuarta PRAD
décadas y la hipertensión es la manifestación más frecuente y el
factor al que se le atribuye el deterioro de la función renal y el u Hipertensión arterial
u Infección urinaria
agravamiento de la insuficiencia renal ya establecida.
u Hematuria macroscópica
u Cólico renal
A los síntomas propios (Ver Tabla 9) se deben añadir los
u Litiasis renal
causados por las anomalías asociadas (Ver Tabla 10) así
u Pielonefritis
como los provocados por la presencia de quistes en otros
u Infección del quiste
órganos, como en el hígado (Ver Tabla 11).

Tabla 10. Anomalías asociadas a la enfermedad PRAD

Quísticas No quísticas

u Quistes hepáticos u Divertículos en el colon

u Quistes pancreáticos u Prolapso de la mitral

u Quistes aracnoideos u Aneurisma de la aorta abdominal

u Quistes ováricos u Aneurismas intracraneales

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 28/12/12 13:32 Página 30

Patología renal

Tabla 11. Sintomatología provocada por quistes hepáticos

Complicaciones Efecto de masa (poliquistosis hepática masiva)

 Hemorragia  Aumento de la presión abdominal

 Rotura  Distensión abdominal, dolor

 Infección  Disnea, ortopnea, fracturas costales

 Pirosis, vómitos

 Hernias, prolapso uterino

 Ictericia obstructiva

Displasias renales
Es una diferenciación anormal del tejido junto con desestructuración renal de varios grados. Su diagnóstico es
histológico y se caracteriza por la presencia de túbulos primarios, rodeados de anillos fibromusculares en los que
se aprecia cartílago. También hay glomérulos primarios y se observan quistes.

Tiene tres formas de presentación:

 Displasia obstructiva: la obstrucción urológica causa con frecuencia displasia renal. Se observan quistes de
la zona periférica de la corteza renal y las pirámides están mal diferenciadas. Si la obstrucción es bilateral la
displasia también y, si es unilateral, solo afecta ese lado. La clínica es de infección y el tratamiento elegido, la
desobstrucción.
30  Displasia multiquísitica y aplásica: consiste en el desarrollo anormal del parénquima renal. En la multiquís-
tica, el riñón es muy grande y está distorsionado por los quistes. En la aplásica es pequeño y sólido. Ambos
tipos son afuncionantes y pueden ser unilaterales o bilaterales. El diagnóstico se realiza mediante ecografía.
Aparece clínica característica de masa abdominal, con dolor y, en raras ocasiones, HTA.
 Displasia difusa: no está relacionado con la obstrucción. Los riñones son grandes y esponjosos debido a un
desarrollo medular deficiente. Generalmente se asocia a síndromes malformativos.

Nefropatías en las enfermedades sistémicas

Vasculitis
La vasculitis se caracteriza por la presencia de inflamación y, a veces, necrosis de todas las estructuras de la
pared vascular, con afectación segmentaria (las zonas dañadas se intercalan con las sanas) y con afectación de
más de un órgano o sistema. Se clasifican según el tamaño del vaso que afecten, distinguiendo tres grupos: vas-
culitis de vaso grande, mediano y pequeño.

 Vasculitis de gran vaso: afectan grandes vasos del tamaño de la aorta, sin alterar arteriolas, capilares o
vénulas. Raramente afectan al riñón y no provocan glomerulonefritis.
 Vasculitis de vaso mediano: afectación de arterias de mediano o pequeño calibre, sin afectar arteriolas,
capilares o vénulas. Por lo tanto, no hay afectación glomerular ni pulmonar.
 Vasculitis de pequeño tamaño: la afectación tiene lugar en arteriolas, capilares, vénulas y raramente en arte-
rias de pequeño tamaño. La lesión del capilar del glomérulo se manifiesta como glomerulonefritis. Es el tipo de
vasculitis que origina daño en el riñón. Puede estar asociada a anticuerpos tipo ANCA o asociada a inmuno-
complejos (principalmente inmunocomplejos tipo IgA).

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 31

Patología renal

Mieloma
Es una enfermedad neoplásica de las células plasmáticas
Tabla 12. Afectación renal del mieloma
o linfocitos B diferenciados, que produce distintos tipos de
paraproteínas, siendo la más frecuente la IgG. Se caracteriza  Hipercalcemia: por destrucción ósea
(Ver Tabla 12) por afectación ósea, que cursa con dolor y  FRA o IRC por tubulopatías

deformidades, alteraciones hematológicas, inmunodepresión y  Amiloidosis primaria: proteinuria que puede llegar a
síndrome nefrótico
alteraciones renales. Los mecanismos fundamentales en la
 Nefropatía tubulointersticial: con acidosis tubular
afectación renal del mieloma son dos: la formación intratubu-
proximal o pérdida de fosfatos
lar de cilindros y la toxicidad tubular directa.  Hiperuricemia
 Nefropatía por fármacos
Amiloidosis renal
La amiloidosis se define por el depósito extracelular de
proteínas de características fibrilares, con plegamiento. Tabla 13. Clínica renal de la amiloidosis
Existen varios tipos, pero se destacarán la amiloidosis prima-  Síndrome nefrótico: proteinuria y edemas frecuentes
ria y secundaria. En la amiloidosis primaria, propia del mielo-  Creatinina plasmática dependiente de estadio
ma, los depósitos amiloideos se encuentran en la media de las evolutivo de la enfermedad renal
arterias mientras que en la secundaria, propia de las inflama-  Tamaño del riñón normal o aumentado

ciones crónicas, los depósitos aparecen en el glomérulo. Las  HTA escasa o nula
 Síntomas tubulares: diabetes insípida nefrogénica,
manifestaciones clínicas renales más frecuentes se detallan en
acidosis tubular con hiperpotasemia
la Tabla 13.

Nefropatía diabética
Es la afectación renal del paciente diabético, con proteinuria superior a 300 mg/día en ausencia de otra pato-
logía, que se acompañará posteriormente de HTA y disminución de la función renal. Se produce por el engrosa-
miento progresivo de la membrana basal del glomérulo. Junto a las lesiones del glomérulo, aparece afectación vas- 31
cular y lesiones tubulointersticiales.

La nefropatía diabética evoluciona en cinco estadios.

Estadio 1: hipertrofia renal-hiperfunción


El tamaño renal y el filtrado glomerular están aumentados. Se detecta un aumento del volumen glomerular y
de la superficie de los capilares glomerulares, cambios que son reversibles con un buen control de las glucemias.
La hiperfiltración glomerular está relacionada con el aumento de la superficie capilar.

Estadio 2: lesión renal sin signos clínicos


La membrana basal aumenta su espesor. Se incrementa también el volumen mesangial, con depósitos de pro-
teínas, albúmina y productos de degradación plaquetaria. El filtrado glomerular continúa elevado, sin que se detec-
te albúmina en la orina.

Estadio 3: nefropatía incipiente


Aparece excreción urinaria de albúmina. La membrana basal glomerular sufre alteraciones que permiten el
paso de albúmina y otras macromoléculas. El paso de albúmina al intersticio renal provocará la retención de sodio,
el mesangio se esclerosará, provocando la reducción del número de nefronas funcionantes, microalbuminuria e
hipertensión arterial.

Estadio 4: nefropatía diabética establecida


Se caracteriza por proteinuria y albuminuria > 300 mg/24 horas. En esta fase el filtrado glomerular comien-
za a descender, continuando su caída con un promedio de 10 ml/min/año en los pacientes con diabetes tipo 2.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 32

Patología renal

Estadio 5: insuficiencia renal terminal


La progresión de la afectación renal se traduce en un deterioro progresivo de la función del riñón. Es frecuente
encontrar una proteinuria > 3 g/día, pero se mantiene la cifra de proteínas totales 60 g/l y la albúmina plasmáti-
ca 30 g/l, incluso hasta el momento de deterioro final de la función renal. La presencia de proteinuria > 3 g/día
condiciona un rápido descenso del filtrado glomerular.

En esta fase el paciente diabético puede iniciar la sintomatología urémica, con acentuación de la anemia y del
hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal y desnutrición secundaria a la pérdida proteica.

Enfermedad renal en las infecciones


La entrada de un germen (bacteria o virus) supone la entrada de un antígeno que provoca la producción de
un anticuerpo y, por lo tanto, la formación de un inmunocomplejo. Cuando el inmunocomplejo llega a depositar-
se en alguna estructura de la nefrona, se inicia un proceso de inflamación (mediada por la cascada del comple-
mento) y provoca una nefritis, que en general suele ser una glomerulonefritis.

Endocarditis infecciosa
Aunque la endocarditis puede producir una nefropatía por la liberación de trombos valvulares o intraventricu-
lares, la mayoría de las afectaciones renales de la endocarditis bacteriana se debe a un proceso por inmunocom-
plejos, causado por el germen responsable de la endocarditis, en general, estafilococos. La lesión renal más habi-
tual es la proliferación mesangial aunque hay casos de proliferación extracapilar. En el primer caso la clínica es
más benigna mientras que en el segundo puede darse un fracaso renal agudo.

Hepatitis
32 El riñón y el hígado se pueden ver alterados al mismo tiempo de distintas maneras: por existir una lesión en
ambos órganos de causa común, como puede ser una infección por virus B o C; por causar el hígado un trastor-
no funcional en el riñón (síndrome hepatorrenal) o porque el hígado induce lesiones estructurales en el riñón (por
depósito de IgA en el mesangio).

 Hepatitis B: la principal causa es la presencia de partículas del virus en el glomérulo, pudiendo originar cua-
dros de glomeruonefritis proliferativas. En otras ocasiones, se describen casos de vasculitis, con afectación mul-
tivisceral, con poca afectación renal y contagios agudos.
 Hepatitis C: el virus C provoca una crioglobulinemia mixta esencial, que es una causa frecuente de glome-
rulonefritis membranoproliferativa.

VIH
El riñón puede verse afectado durante el curso de la enfermedad por VIH por múltiples causas: iatrogénicas,
sepsis, nefropatía de la heroína y por el propio virus.

La afectación del virus provoca una glomeruloesclerosis focal segmentaria, apareciendo un epitelio glomerular
hipertrófico e hiperplásico, el ovillo glomerular se colapsa y los túbulos se dilatan.

Clínicamente se caracteriza por ser un síndrome nefrótico, con hematuria e insuficiencia renal progresiva, que
lleva a la destrucción del riñón. La HTA es escasa o nula.

Como se exponía dentro de una de las posibles causas, el consumo de heroína afecta también al riñón al agra-
var la insuficiencia renal, ya que provoca la pérdida del órgano de una manera más rápida, debido a que cursa
con una HTA muy grave.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 18:11 Página 33

Patología renal

Nefropatía en la cirrosis hepática


Las enfermedades hepáticas no virales ocasionalmente se asocian a enfermedades glomerulares, en especial
esclerosis glomerular y glomerulonefritis mesangial con depósitos predominantes de la IgA. En la mayor parte de
las ocasiones cursan de forma asintomática o con mínima alteración del sedimento urinario y proteinuria inferior
a 1 g/24 h y son diagnosticadas en estudios post mortem.

Este tipo de lesiones se observa en pacientes afectados de cirrosis hepática alcohólica. La explicación del depó-
sito de IgA en pacientes con cirrosis posiblemente es multifactorial e interviene un defecto en el aclaramiento de los
complejos IgA y un incremento de la síntesis.

33

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP2-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 14:06 Página 34

Patología renal

Bibliografía
u Botella J. Manual de nefrología clínica. Barcelona: Masson; 2002.
u Hernando L. Nefrología clínica. 3ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2008.
u Liaño F, Pascual J. Fracaso renal agudo. Barcelona: Masson; 2000.
u Liaño F, Álvarez LE. Definiciones de FRA y terminología. En: Gainza FJ, Liaño F (eds.). Guías SEN. Actuación
en el fracaso renal agudo. Nefrología 2007; 27(3):1-14.
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997.
u Llach F, Valderrábano F. Insuficiencia renal crónica. Madrid: Norma; 1997.
u Martín de Francisco AL, Aljama P. Nefropatía diabética. En: Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.).
Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000. p. 199-222.
u Silva JG, Anunciada AI, Carrera F. Enfermedad hepática e insuficiencia renal progresiva. En: Aljama P,
Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000. p. 223-236.
u SEN. Sociedad Española de Nefrología 2009. Nefrología clínica. [En línea] [fecha de acceso: 28 de octubre
de 2012]. URL disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idsectionXX=
2&idwebstructure=139

34

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 14:53 Página 35

3 prevención de la enfermedad renal

Olga Martín Tapia, Silvia Escalante Lanza, Raquel Pelayo Alonso, María Eugenia Cuadrado Mantecón,
Camino Villa Llamazares

Introducción

El personal de enfermería, debido a su formación, está capacitado para prestar cuidados al individuo, a la
familia y a la comunidad. Su función principal es ayudar a que el paciente recupere aquellas áreas que están alte-
radas, prevenir la enfermedad, promocionar la salud mediante una adecuada educación para la salud y realizar
un seguimiento continuado asesorando tanto al paciente como a su familia.

Cuando se habla de enfermedad renal crónica, los cuidados integrales de la enfermería adquieren un papel
importante, debido a la importancia social de esta patología. El conocimiento de la sintomatología, de los datos
clínicos, así como las actuaciones que se pueden llevar a cabo para la prevención de esta enfermedad, permitirán
un abordaje hacia una valoración más integral del paciente y así poder organizar los cuidados de enfermería con
el suficiente grado de calidad.

Signos y síntomas de la enfermedad renal

Cuando ha desaparecido el 80% de la función renal, el paciente comienza a presentar síntomas debidos al
acúmulo en sangre de los productos de desecho, descompensación química e hídrica y a un deterioro de las fun-
ciones secundarias renales (metabolismo Ca/P, eritropoyesis y regulación de la presión arterial). En este punto, los
valores de aclaración de creatinina caen a 15 ml/min o menos.
35
Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la
Tabla 1. Síntomas precoces
velocidad de instauración y del estado evolutivo. En las fases
iniciales no se producen síntomas, por lo que el diagnóstico en u Pérdida de peso no intencionada

esta fase es algo casual, debido generalmente a la determina- u Náuseas, vómitos


u Malestar general
ción de urea o creatinina de forma rutinaria o por el estudio
u Astenia y fatiga fácil. Debilidad
de otra enfermedad existente. La mayoría de los síntomas atri-
u Cefalea
buidos a la IRC corresponden a la fase de uremia, por lo que
u Accesos frecuentes de hipo
es conveniente diferenciar entre los síntomas precoces (Ver u Prurito generalizado progresivo
Tabla 1), los tardíos (Ver Tabla 2) y aquellos que pueden o no u Insomnio
estar presentes (Ver Tabla 3).

Tabla 2. Síntomas tardíos Tabla 3. Síntomas que pueden estar


presentes o no
u Aumento o disminución del volumen de diuresis
u Poliuria nocturna
u Nicturia
u Predisposición a las hemorragias u Sed excesiva

u Fragilidad capilar u Palidez

u Hematemesis o melenas en pequeña cantidad u Alteraciones ungueales


u Disminución del nivel de alerta en vigilia: somnolencia, confusión, u Alteraciones del crecimiento (niños)
delirio, etc.
u Halitosis (fetor urémico)
u Calambres musculares, mioclonías
u Hipertensión
u Convulsiones
u Anorexia
u Aumento de la pigmentación cutánea (tinte ocre característico)
u Hiperestesia distal en manos y pies o en otras áreas u Agitación

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 36

Prevención de la enfermedad renal

Una vez establecida la uremia, los síntomas vendrán determinados por los órganos y funciones afectados (Ver
Tablas 4-9).

Tabla 4. Trastornos cardiovasculares Tabla 5. Trastornos gastrointestinales

u HTA u Anorexia, náuseas y vómitos


u Arteriosclerosis: enfermedad coronaria, ACVA, enfermedad u Gastritis urémica: hipersecreción ácida
vascular periférica, calcificaciones y disfunción valvular
u Pancreatitis, parotiditis
u Aceleración de vasculopatía diabética
u Pericarditis: taponamiento cardiaco

Tabla 6. Trastornos hidroelectrolíticos Tabla 7. Trastornos hematológicos

u Sodio: hiponatremia leve u Anemia: déficit de eritropoyetina, uso defectuoso del Fe,
u Potasio: hiperpotasemia en casos con oliguria hemólisis mecánica
u Ácido base: acidosis grave, disminución de la contractilidad u Predisposición a la hemorragia: trombocitopatía
cardiaca, disnea
u Calcio, fósforo y magnesio: osteomalacia, calcificaciones
vasculares, fracturas patológicas, miopatía paratiroidea

Tabla 8. Trastornos neurológicos Tabla 9. Trastornos endocrinos


36
u Inversión vigilia/sueño u Resistencia a TRH: disminución de la TSH
u Disminución del nivel de alerta u Déficit de conversión de T4 en T3
u Temblor, asterixis u En el hombre: reducción de espermatogénesis y libido,
u Mioclonías, convulsiones aumento de LH y FSH
u Neuropatía sensorial y motora u En la mujer: amenorrea, esterilidad, PRL elevada, disminución
u Síndrome del desequilibrio de estrógenos y progesterona

Medidas diagnósticas
Ante la presencia de niveles elevados en sangre de productos nitrogenados o disminución de la diuresis debe
iniciarse un proceso diagnóstico que indique de qué tipo de afectación renal se trata.

Filtrado glomerular
Un dato importante en el campo de la enfermedad renal es la medida del filtrado glomerular. Los parámetros
más utilizados son:

u El aclaramiento de creatinina.
u La concentración sérica de creatinina.
u Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular.

El aclaramiento de creatinina es una buena determinación de la medida del filtrado glomerular, ya que la
creatinina se elimina por la orina sin apenas sufrir reabsorción tubular. Sirve para controlar la progresión terapéu-
tica de las afecciones renales. Expresa el porcentaje de la función renal.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 37

Prevención de la enfermedad renal

Se calcula según la siguiente ecuación:


CrO x Vo
CCr =
CrS

u CCr: aclaramiento de creatinina.


u CrO: concentración de creatinina en orina.
u Vo: volumen/minuto de orina.
u CrS: concentración de creatinina en sangre.

Son valores normales para la aclaración de creatinina cifras superiores al 90%.

Se deben tener en cuenta los falsos resultados que se pueden encontrar, ya que la creatinina está relacionada
con la masa muscular y el estado nutricional del paciente. Además, puede haber otro inconveniente, y es que la
recogida de orina, en ocasiones, no se realiza de la forma correcta.

Fórmulas de aclaramiento utilizadas comúnmente:

u Cockoft-Gault: en su cálculo intervienen otros parámetros como la edad, el peso y el sexo.


u MDRD: tiene en cuenta parámetros como la edad, raza, sexo y albúmina. Es la estimación que más se ajus-
ta a la realidad.

Es importante remitir al nefrólogo al paciente cuando su filtrado glomerular está por debajo de 60 ml/min, y
obligado cuando presenta cifras inferiores a 30 ml/min.
37

Parámetros bioquímicos en orina


Un correcto análisis de orina permite evaluar posibles alteraciones nefrológicas, así como su evolución. Se pue-
den manejar parámetros como la proteinuria, mioglobinuria, cilindros eritrocitarios, leucocitos, valores de excre-
ción de solutos, creatinina o la osmolaridad.

Para que la muestra de orina ofrezca datos fidedignos, la orina recogida tendrá que ser de 24 horas. Es impor-
tante que el paciente conozca cómo debe hacer la recogida correctamente:

u A las 8 de la mañana, es decir, la primera orina de la mañana, será desechada.


u A partir de ese momento, se recogerá toda la orina, tanto durante el día como durante la noche.
u A las 8 de la mañana siguiente, se recogerá la última orina para el recuento.

Algunos de los parámetros que se pueden estudiar son:

u Proteinuria: determina la presencia de proteínas en la orina. La excreción urinaria normal de proteínas debe
ser < 150 mg/24 h. Si el valor es superior, indica un aumento de la permeabilidad de la membrana basal del
glomérulo. Si la proteinuria se mantiene, será indicativo de afectación renal.
u pH: indica la capacidad del riñón para mantener un equilibrio ácido-base normal. Los valores normales son de
4,6 a 8. Una orina persistentemente ácida o alcalina sugiere una enfermedad orgánica o del aparato urinario.
u Densidad: refleja la capacidad de concentración y dilución del túbulo renal. Debe estar entre 1.006 y 1.030.
Niveles de densidad superiores pueden deberse a deshidratación, diarreas, vómitos, etc., mientras que niveles
más bajos pueden ser indicio de insuficiencia renal.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 38

Prevención de la enfermedad renal

u Sodio: una excreción > 50 mEq/l sugiere una necrosis tubular, especialmente en el caso de los trasplantes
renales, así como otras alteraciones renales. Si la excreción es < 20 mEq/l, se estará ante una deshidratación.
u Potasio: un nivel de potasio en orina > 50 mEq/l con el potasio sérico disminuido es dato significativo de
patologías endocrinas como el hiperaldosteronismo, que daría lugar a una HTA secundaria.

Los valores catalogados como normales pueden variar según los laboratorios.

Parámetros bioquímicos en sangre


Los principales parámetros bioquímicos (Ver Tabla 10) en el paciente renal serán:

u Creatinina: es un metabolito de una proteína muscular


Tabla 10. Valores normales de
como es la creatina. Circula por la sangre y se elimina por parámetros bioquímicos
la orina. Se filtra libremente por el glomérulo. No sufre
Creatinina 0,6-1,1 mg/dl (mujeres)
reabsorción pero sí secreción tubular. Es un buen marca-
0,8-1,3 mg/dl (hombres)
dor renal.
Urea 10-40 mg/dl
u Urea: se genera a partir del metabolismo de las proteí-
Sodio (Na+) 130-145 mEq/l
nas. Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina.
No valora bien la función renal. Hay procesos que Potasio (K+) 3,5-5 mEq/l
-
Cloro (Cl ) 95-115 mEq/l
aumentan la urea como la ingesta proteica, insuficiencia
++
cardiaca, hemorragias digestivas, deshidratación, etc. Y Calcio (Ca ) 8,5-10,5 mg/dl
procesos que la disminuyen, como las hepatopatías. Glucosa 70-110 mg/dl
u Sodio: ion positivo extracelular. Mide el equilibrio CO2 22-26 mEq/l
38 hidroelectrolítico.
u Potasio: ion positivo intracelular. Valora el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base junto al sodio y el bicar-
bonato. La hiperpotasemia es un trastorno grave que provoca arritmias cardiacas.
u Cloro: ion negativo. Valora el equilibrio hidroelectrolítico. Es usado en el diagnóstico etiológico de la acido-
sis metabólica.
u Osmolaridad: indica el estado de hidratación. Se calcula con la glucosa, la urea, el sodio, el potasio y el
cloro.
u Calcio: es un medidor del metabolismo fosfo-cálcico. Sus variaciones pueden indicar patología ósea tumo-
ral (metástasis), patología endocrina (afectación de paratiroides) o patología renal, si aparece hipocalcemia.
u Glucosa: cifras de glucemia superiores a 160 mg/dl indicarán la presencia de glucosuria, que, acompaña-
da de poliuria y polidipsia, suponen síntomas precoces de la diabetes mellitus.
u Proteínas: valoran el estado nutricional. Las hepatopatías hacen que disminuya su valor en sangre.
u CO2: en la insuficiencia renal la alteración del equilibrio ácido-base es un parámetro determinante para la
valoración de:
uu Acidosis metabólica: hay un descenso del CO2.

uu Alcalosis metabólica: se objetiva un aumento del CO2.

Otros estudios
u Hemograma y recuento plaquetario.
u Estudio de la dinámica del hierro.
u Pruebas específicas según la clínica del paciente: marcadores víricos, ANCA, anticuerpos antinucleares o
anticuerpos anti-ADN.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 39

Prevención de la enfermedad renal

Pero el estudio y diagnóstico del enfermo renal se debe apoyar en otras pruebas diagnósticas como la radio-
grafía de abdomen, ecodoppler, TAC, estudio de isótopos y si fuera necesario, la biopsia renal.

Tratamientos farmacológicos más utilizados

El diagnóstico de la enfermedad renal debe realizarse en las fases tempranas de la enfermedad con el objeti-
vo de instaurar un tratamiento conservador que permita prevenir la aparición de síntomas relacionados con la
enfermedad de base y evitar la aparición de complicaciones.

El objetivo del tratamiento farmacológico incluirá los siguientes puntos:

Disminuir el desarrollo de la enfermedad ósea


La prevención se fundamenta en evitar o minimizar los factores que favorecen el hiperparatiroidismo secunda-
rio, como la hipocalcemia, la hiperfosforemia y la deficiencia de calcitriol (vitamina D).

u Control de la hiperfosforemia: mantener los niveles en 3,5-5,5 mg/dl. En fases tempranas de la enferme-
dad renal se debe restringir moderadamente el fósforo de la dieta pero evitando la malnutrición. Si no es sufi-
ciente se pueden añadir quelantes del fósforo (carbonato cálcico, sevelamer e hidróxido de aluminio y de mag-
nesio) que fijan el fósforo para no permitir su absorción. Las sales de calcio tienen la ventaja de aportar cal-
cio para corregir la hipocalcemia. El sevelamer corrige el perfil lipídico. El hidróxido de aluminio se utiliza
como última alternativa. Las sales de aluminio se depositan, con su uso continuado, en el cerebro, provocan-
do encefalopatía alumínica.
u Normalización de los niveles de vitamina D: en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada las guías
de práctica clínica aconsejan normalizar sus niveles y si es necesario utilizar dosis bajas de metabolitos o aná- 39
logos de la vitamina D.

Si el hiperparatiroidismo progresa o aparecen efectos secundarios al tratamiento con calcitriol se puede reali-
zar paratiroidectomía, cada día menos usada por la aparición de los nuevos fármacos antiparatiroideos, como
los calcimiméticos.

Si el prurito es de difícil manejo se pueden administrar antihistamínicos.

Control de la anemia
El tratamiento se basa en la administración de eritropoyetina (r-HuEPO). La causa más frecuente de resisten-
cia a estos tratamientos la constituye el déficit absoluto o funcional de hierro, por lo que si es necesario se admi-
nistra hierro intravenoso, lo que se desarrolla en temas posteriores. Si la anemia es mal tolerada o el descenso del
hematocrito es acusado pueden ser necesarias las transfusiones sanguíneas.

Control estricto de la hipertensión arterial


Se ha identificado una asociación importante entre los niveles de presión arterial y la velocidad de la pérdida
de la función renal. Sus mecanismos patogénicos fundamentales aún no están bien establecidos. Un control ade-
cuado de la presión arterial modifica la progresión de la insuficiencia renal.

Se debe regularizar su control ya que las cifras elevadas de forma sostenida son un fuerte indicador de ries-
go para la enfermedad renal terminal.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 40

Prevención de la enfermedad renal

Los antihipertensivos se deben prescribir de manera individualizada, teniendo en consideración las indicacio-
nes, los efectos secundarios, interacciones, etc.

Evitar en lo posible los IECA y los diuréticos ahorradores de K+.

Control estricto de la glucemia


Mantener la hemoglobina glicosilada dentro del rango normal puede prevenir el desarrollo y retrasar la pro-
gresión de la nefropatía diabética.

Evitar medicamentos y otras sustancias nefrotóxicas


En este caso lo fundamental es conservar la función renal, por lo tanto, se deben evitar los fármacos que con-
tribuyan a su deterioro. Entre un 5-20% de los casos de insuficiencia renal aguda pueden ser originados por fár-
macos. Los agentes nefrotóxicos más frecuentes son:

u Antiinflamatorios: AINE, indometazina, etc.


u Antinfecciosos: aminoglucósidos, rifampicina, tetraciclinas, vancomicina, etc.
u Antineoplásicos e inmunosupresores: ciclosporina, cisplatino, metotrexato.
u Sistema nervioso: litio y salicilatos.
u Contrastes yodados: protocolo para pacientes renales.

En la Tabla 11, se exponen algunos de los fármacos más frecuentemente utilizados en el paciente con enfer-
40 medad renal.

Tabla 11. Fármacos más utilizados en el paciente con IRC

Indicación Principio activo Nombre comercial Mecanismo de acción Observaciones

Eritropoyetina Aranesp®, Eprex®, Estimula la producción de glóbulos Administrar vía EV o SC, en dosis
recombinante humana Neorecormon®, rojos en la médula ósea necesaria según cifra de
Antianémicos Mircera® hemoglobina
Hierro Venofer® Aumenta los niveles de hierro del Administración vía EV, en función
Sacarosa organismo de nivel de ferritina
Hidróxido de Pepsamar® Impide la absorción intestinal del Administrar vía oral. Tomar ½ hora
aluminio fósforo de los alimentos después de las comidas

Acetato y carbonato Royen®, Caosina®, Aumentan los niveles de calcio Administrar, vía oral, durante las
cálcico Mastical®, Natecal® Disminuyen la absorción de fósforo comidas

Sevelamer Renagel® Impide la absorción de fósforo de Tomar vía oral, durante las comidas
Prevención los alimentos No partir los comprimidos
Carbonato de lantano Fosrenol®
enfermedad
ósea Calcitriol Rocaltrol® Ambos se toman vía oral
Mejora la mineralización ósea
El Zemplar® se puede administrar
Disminuye la secreción de PTH
Paricalcitrol Zemplar® vía EV, tras sesión de diálisis

Cinacalcet Mimpara® Disminuye la secreción de PTH sin Administración vía oral con la
aumentar los niveles de calcio en comida
sangre y sin disminuir fosforemia

Prevención de Poliestirensulfato Disminuye la absorción intestinal Administrar vía oral, disuelto en


hiperpotasemia cálcico Resincalcio®
del potasio agua, fuera de las comidas

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 41

Prevención de la enfermedad renal

La dieta en la prevención de la enfermedad renal

El mantenimiento de una adecuada nutrición es fundamental para retrasar la progresión de la enfermedad


renal y reducir la toxicidad urémica y las alteraciones metabólicas derivadas del daño renal aumentando la super-
vivencia del paciente y disminuyendo su morbimortalidad.

Se deben controlar periódicamente no solo las determinaciones analíticas, que ofrecen información del estado
nutricional y de nivel de electrolitos, sino también las medidas antropométricas y la existencia de otros síntomas
que puedan influir en la nutrición como la presencia de náuseas, vómitos, etc.

El personal de enfermería tiene un papel fundamental en instruir sobre las dietas más recomendables teniendo
en cuenta las características del paciente, sus gustos, sus horarios, etc. Aunque se desarrollará más ampliamente
en otro capítulo, a la hora de educar a un paciente en la prevención de la enfermedad renal, se tendrán en cuen-
ta los siguientes aspectos:

u Restricción proteica: debido a la alteración del metabolismo proteico se acumulan residuos nitrogenados que
conducen al paciente a la situación de uremia, por lo tanto, se recomiendan dietas bajas en proteínas para
evitar el progreso de la IRC. En estados avanzados mientras se inicia la terapia sustitutiva la cantidad de pro-
teínas puede ser de 0,6 g/kg/día, siempre de alto valor biológico.
u Control glucémico: mantener la hemoglobina glicosilada dentro del rango normal puede prevenir el desa-
rrollo y retrasar la progresión de la nefropatía diabética.
u Aporte energético: por norma general se recomienda entre 30-35 kcal/kg/día.
u Control de la hiperlipidemia: asociada a la uremia se produce una alteración del metabolismo lipídico con
aumento de los triglicéridos, por lo tanto, las grasas deben contener menos del 10% de ácidos grasos saturados.
El exceso de lípidos contribuye a la progresión de las lesiones renales y es un factor de riesgo cardiovascular. 41
u Aporte de agua y sodio: la ingesta de agua se ajustará dependiendo de la diuresis de cada individuo y de
la presencia de HTA, edemas e insuficiencia cardiaca. La sal de la dieta es habitualmente restringida para con-
trolar la hipervolemia y la hipertensión.
u Aporte de potasio: el aporte de potasio va a estar limitado especialmente en etapas avanzadas de la enfer-
medad, por lo que se debe instruir al paciente sobre el contenido de potasio de los alimentos, insistiendo en
aquellos con un mayor contenido, además de las técnicas culinarias que se pueden utilizar para su elimina-
ción.
u Aporte de calcio, fósforo y magnesio: los requerimientos de calcio en el enfermo renal aumentan ya que su
absorción se encuentra disminuida. El problema está en que las dietas son habitualmente bajas en este elemen-
to, porque los alimentos ricos en calcio lo son también en fósforo y potasio, cuya ingesta debe ser controlada,
por lo que suelen ser necesarios los suplementos orales. Para prevenir la hipermagnesemia se debe evitar el
uso de antiácidos y otros fármacos que lo contengan.

Cuándo iniciar tratamiento renal sustitutivo

Tradicionalmente, la decisión de iniciar tratamiento renal sustitutivo se basaba en optimizar el tratamiento y


retrasar el inicio del tratamiento sustitutivo hasta que los pacientes presentaban una clara sintomatología o
creatinina sérica elevada, sin embargo, se ha comprobado que el inicio precoz de la terapia sustitutiva disminu-
ye la morbimortalidad del paciente.

Igualmente se conoce la alta morbimortalidad que puede llevar consigo un deterioro del estado general en
prediálisis por lo que el objetivo se basa en corregir todos los factores implicados.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:32 Página 42

Prevención de la enfermedad renal

La medida de la función renal es crucial, no solo


Cuadro 1. Criterios de inicio de terapia renal sustitutiva
para determinar el momento de iniciar la diálisis, sino
para pronosticar la eficacia de los tratamientos. u Aclaramiento de creatinina entre 8-10 ml/min,
aunque no haya síntomas
Se debe informar al paciente de las distintas opcio- u Aclaramiento de creatinina < 15 ml/min si existe:
nes de tratamiento que existen, con sus ventajas e incon- uu Clínica urémica

venientes, para que sea el propio paciente quien tome uu Sobrecarga de volumen
uu HTA no controlable
una decisión sobre lo que más le conviene.
uu Malnutrición
uu Hiperpotasemia
Es necesario individualizar la indicación de inicio
de terapia renal sustitutiva a cada paciente, aunque u Los diabéticos podrían beneficiarse de inicios más
hay una serie de criterios más utilizados que se expo- precoces
nen en el Cuadro 1.

42

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP3-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 14:43 Página 43

Prevención de la enfermedad renal

Bibliografía

u Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000.
u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Hernando L. Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2003.
u Llach F, Valderrábano F. Insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante renal. Vol. 1. Madrid: Norma;
1997.
u Lorenzo V. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
u Marín R, Goicoechea MA, Gorostidi M, Cases A, Díez J, Escolar G et ál. Guía de la Sociedad Española de
Nefrología sobre riñón y enfermedad cardiovascular. Versión abreviada. Artículos especiales. Nefrología
2006; 26(1):31-44.
u Martínez A, Martín de Francisco AL, Górriz JL, Alcázar R, Orte L. Grupo de acción estratégica de la SEN.
Estrategias en salud renal: un proyecto de la Sociedad Española de Nefrología. Nefrología 2009; 29(3):185-
192.
u Negri AL. Guías K-DOQI de metabolismo fosfocálcico en insuficiencia renal crónica: objetivos de tratamien-
to, cumplimiento y nuevas drogas para su manejo. Nefrología 2007; 27(6):670-673.
u Riella MC, Martins C. Nutrición en la progresión de la insuficiencia renal crónica. En: Riella MC, Martins C
(eds.). Nutrición y riñón. Madrid: Médica Panamericana; 2004. p. 97-109.
u Sánchez M, Ridao N, Valderrábano N. El tratamiento médico del enfermo en hemodiálisis. En:
Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 385-404. 43

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 44

4. Fundamentos de la hemodiálisis

5. Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

6. Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

7. Hemodiálisis domiciliaria

8. Otras técnicas de depuración extrarrenal

9. Diálisis peritoneal. Aspectos generales

10. El paciente en diálisis peritoneal: hábitos y tratamiento farmacológico

11. El trasplante renal. Aspectos generales

unidad

Índice
DOSUnidad I
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 14:55 Página 45

4 fundamentos de la hemodiálisis

José Luis Cobo Sánchez

Introducción

La hemodiálisis (HD) es una de las tres modalidades del tratamiento renal sustitutivo. Es una técnica de depu-
ración extracorpórea que suple parcialmente las siguientes funciones renales:

u Excreción de solutos.
u Eliminación del líquido retenido.
u Regulación del equilibrio ácido-base y electrolítico.

La depuración se realiza al poner en contacto la sangre con un líquido de diálisis mediante una membrana
semipermeable, produciéndose un transporte de agua y solutos de pequeño/mediano peso molecular de forma
bidireccional.

¿Qué es la hemodiálisis?

La HD es un proceso mediante el cual la composición de solutos de la sangre es modificada al ponerse en


contacto con el líquido de diálisis (cuya composición se verá a lo largo de este capítulo) a través de una mem-
brana semipermeable (dializador). Esta membrana semipermeable está compuesta por una lámina perforada,
porosa.
45
Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular pueden pasar de un lado a otro de la membrana
a través de sus poros entremezclándose, mientras que aquellos solutos de mayor peso molecular, como es el caso
de las proteínas, no pueden atravesar dicha membrana, no modificándose sus concentraciones a ambos lados de
la membrana.

Principios físico-químicos implicados

Se entiende por membrana semipermeable aquella que deja atravesar las moléculas de agua y de solutos de
pequeño peso molecular, pero que retiene solutos de más alto peso, como las proteínas. Si se colocan dos solucio-
nes separadas por una membrana semipermeable, el agua y los solutos de pequeño peso pasarán de un lado a
otro, mientras que la concentración de solutos de alto peso molecular no variará en ambos lados de la membrana.

La difusión y la ultrafiltración o convección son los


principios físico-químicos (Ver Cuadro 1) implicados en Cuadro 1. Principios físico-químicos de la HD
el transporte de solutos a través de la membrana semi- u Difusión:
permeable (Ver Imagen 1). uu Gradiente de concentración
uu Peso molecular:
u Difusión: es el paso de solutos de pequeño peso _ Tamaño
_ Velocidad
molecular de una solución a otra a través de una
membrana semipermeable siguiendo la diferencia
u Ultrafiltración o transporte convectivo
de concentraciones. Hace referencia al paso de
uu Presión osmótica o hidrostática
solutos a través de la membrana, siempre que el

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 46

Fundamentos de la hemodiálisis

Difusión

A B

Membrana semipermeable

Membrana semipermeable
Inicio Equilibrio

Ultrafiltración/convección

A B
Membrana semipermeable

Membrana semipermeable
Presión hidrostática
u osmótica

Inicio Tras presión

Imagen 1. Tanto en la difusión como en la ultrafiltración/convección, los solutos de bajo peso molecular atraviesan la
46
membrana semipermeable, mientras que los de gran peso molecular permanecen en su sitio

peso molecular del mismo sea inferior al tamaño del poro de la membrana, pudiendo pasar de un lado a otro
de la misma indiferentemente. La difusión depende de dos factores:
uu Gradiente de concentración: un soluto pasará de un lado al otro de la membrana semipermeable en
función de la frecuencia de colisiones de las moléculas de dicho soluto a cada lado de la membrana. La con-
centración de cada soluto a cada lado de la membrana está relacionada con la frecuencia de colisiones:
cuanto mayor sea el gradiente de concentración entre los líquidos a ambos lados de la membrana, mayor
será la cantidad de solutos que pasen de un lado a otro.
uu Peso molecular: cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, menor será su tasa de transporte a
través de la membrana semipermeable. Esto depende de:
_ Velocidad: el peso molecular es inversamente proporcional a su velocidad. Las moléculas pequeñas,
por lo tanto, se mueven a gran velocidad, colisionando a menudo con la membrana, siendo su tasa de
transporte por difusión a través de la misma mayor que para las moléculas de mayor tamaño.
_ Tamaño: a mayor peso molecular, mayor tamaño. Si el tamaño del poro de la membrana se aproxi-
ma o excede al tamaño molecular del soluto, la membrana impedirá parcial o completamente el paso de
dicho soluto.

u Ultrafiltración o trasporte convectivo: las moléculas de agua son muy pequeñas, por lo que pueden pasar
a través de todas las membranas semipermeables. Cuando el agua es empujada por una fuerza osmótica o
hidrostática a través de la membrana, se produce la ultrafiltración/convección. El agua arrastrará los solutos
que puedan atravesar la membrana, a una concentración cercana a la concentración original, mientras que
los solutos más grandes se quedan retenidos.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 47

Fundamentos de la hemodiálisis

Aplicaciones de la difusión y de la ultrafiltración/convección a la diálisis

Difusión
El circuito de HD consta de dos corrientes de fluidos que circulan en dirección opuesta poniéndose en contac-
to a través del dializador. El líquido de diálisis consiste en agua purificada a la que se ha añadido sodio, potasio,
cloro, magnesio, cloro y glucosa, así como bicarbonato o acetato. Por lo tanto, los solutos de poco peso molecu-
lar que se acumulan en la sangre urémica no se encuentran en la solución de diálisis y, por ello, cuando la san-
gre urémica se pone en contacto a través de la membrana semipermeable con la solución de diálisis, se produce
un paso de estos solutos desde la sangre al líquido de diálisis. El líquido de diálisis se renueva constantemente
(500 ml/min en la HD convencional y 800 ml/min en las de alto flujo), por lo que siempre se pondrá en contacto
sangre no dializada con líquido de diálisis renovado.

Ultrafiltración/convección
La ultrafiltración durante la HD se realiza por la necesidad de extraer el agua acumulada por la ingestión de líqui-
do durante el periodo interdiálisis. Una persona que se dializa tres veces por semana suele ganar entre 1 y 3 kg de
peso en el periodo interdialítico, que deben ser extraídos durante las 3 o 4 horas que dura la sesión de HD de
manera que es necesaria una ultrafiltración que oscila alrededor de 0,5 a 1 l por hora.

Como ya se indicaba antes, la ultrafiltración o convección se realiza por la acción de fuerzas distintas:

u Fuerza hidrostática: durante la HD el agua, conjuntamente con pequeños solutos, se mueve desde la sangre
al líquido de diálisis, como consecuencia de la diferencia de presión entre la sangre y el compartimento de
diálisis. La velocidad de ultrafiltración dependerá de la diferencia de presión a través de la membrana, que se
calcula como la presión en el compartimento sanguíneo menos la presión en el compartimento de diálisis. 47
u Fuerza osmótica: la ultrafiltración osmótica es el paso de agua a través de una membrana semipermeable
desde una solución que contiene un menor número de partículas de soluto hacia otra solución que contiene
más partículas de soluto, es decir, mayor poder osmótico. Esta agua que atraviesa la membrana se acompa-
ña también con aquellos solutos disueltos que sean pequeños y permeables por la membrana. El resultado de
este movimiento de agua será prácticamente igualar la concentración total de solutos a ambos lados ya que el
soluto osmóticamente activo generalmente es difusible.

La presión de las membranas es la que deriva de la presión dentro del circuito sanguíneo y de la presión en
el líquido de diálisis (generalmente negativa). La presión en el sistema sanguíneo oscila entre 50 y 100 mmHg
aunque si el retorno venoso no es bueno o hay obstrucción en el flujo del dializador puede llegar a ser de hasta
25 mmHg. La presión del compartimento del líquido de diálisis es generalmente negativa y puede ser reducida
incluso hasta -450 mmHg simplemente ocluyendo la salida del líquido de diálisis hacia el dializador. Aquí apare-
ce el concepto de presión transmembrana, que es la suma de las presiones del circuito sanguíneo más la presión
del líquido de diálisis (por ejemplo, presión venosa -del compartimento sanguíneo- 50 mmHg + presión del líqui-
do de diálisis 300 mmHg = presión transmembrana 350 mmHg).

Tratamiento del agua para hemodiálisis

Como se ha visto, un punto fundamental en el tratamiento con HD es el líquido de diálisis. La base del líquido
de diálisis es el agua, pero esta agua ha de ser desionizada, para que se pueda controlar su concentración en
iones, que se añadirán posteriormente. Para conseguir esa agua desionizada, se toma agua de la red general de
aguas y se trata por diversos medios. El 97% del líquido de diálisis es agua, y la exposición con la sangre de los

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 48

Fundamentos de la hemodiálisis

pacientes es muy frecuente, existiendo un contacto directo con la misma, por lo que es importante que sea agua
de gran calidad y esté libre de contaminantes. A continuación se describen los distintos medios por los que se trata
el agua para HD (Ver Imagen 2).

u Filtrado de partículas en suspensión: el agua que proviene de la red general pasa por filtros de sedimenta-
ción de sílex y antracita para eliminar barro, lodo, arena y otros residuos que pueda tener. Estas partículas
pueden producir obstrucción mecánica del circuito hidráulico del monitor y favorecer la proliferación bacteria-
na en el mismo; por esto último se añade un cartucho de 5 micras para evitar el paso de endotoxinas.
u Descalcificación: el agua ya filtrada se somete a una columna de resina de intercambio iónico que va a rete-
ner calcio y magnesio, intercambiándolos por sodio.
u Ósmosis inversa: el agua filtrada y decalcificada se bombea a presiones elevadas sobre una membrana, de
tal forma que solo pase agua, reteniéndose en dicha membrana del 90 al 99% de las sales y un 99,99% de
los contaminantes. Esta membrana puede ser de celulosa (resistente al cloro y sensible a las bacterias) o de
poliamida (sensible a oxidantes del cloro y resistente a las bacterias). Con este proceso se obtendrá agua
“pura”.

Habitualmente, antes de llegar a la sala de hemodiálisis existe un depósito donde se almacena agua tratada
en cantidad suficiente para poder dializar durante 24 horas. El agua se acumula clorada en estos depósitos para
evitar la proliferación bacteriana. Este cloro se elimina antes de entrar en la sala de diálisis mediante un filtro de
carbón activado y se vuelve a pasar el agua por dos filtros submicrómicos (0,5 y 0,1 micras) de seguridad.

48 Depósito tampón

Bombonas Filtro de sedimentación


de presión
Agua de red

Filtro cartucho

Agua descalcificada
Agua filtrada

Bombas de
Depósito de alta presión
almacenaje
Descalcificador
Ósmosis inversa

Agua declorada Agua tratada

Bombas
de presión
unidad
Declorador Filtros submicrónicos

Imagen 2. Esquema de una planta de tratamiento de agua para HD

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 15:00 Página 49

Fundamentos de la hemodiálisis

Otro aspecto importante es el material del sistema de conducción de agua. Se aconseja que sea de plástico,
tipo PVC, ya que no desprende partículas, tiene una baja contaminación bacteriana, es resistente a presiones ele-
vadas y es flexible ante cambios de presiones.

El uso de sistemas de metal para la conducción de agua está totalmente prohibido, por producir acúmulo del
metal en el cerebro de los pacientes, causando cuadros de encefalopatía.

La planta de ósmosis precisa un mantenimiento rutinario, llevado a cabo por el servicio de mantenimiento, que
incluye controles de salmuera en los depósitos, control de las presiones de trabajo, pérdida de carga en los filtros,
conductividad, nivel del cloro en el agua tanto en la RO como en la WRO, control de la dureza del agua, etc.
Además, se realizará un control de la calidad físico-química y bacteriológica del agua que se usa para preparar
el líquido de baño (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Estudios analíticos del agua de diálisis

Anualmente

u Perfil químico completo obtenido del agua tratada (post anillo). Se estudian parámetros como el aluminio, arsénico,
cloraminas, cloro, cobre, etc.

Mensualmente

u Cultivo de endotoxinas bacterianas:


uu Agua tratada de la planta de ósmosis (post anillo de distribución) 49
uu Agua tratada de la planta de ósmosis antes de entrar al monitor
uu Agua pura de un monitor
uu Agua ultrapura

u Cultivo bacteriológico (laboratorio de bacteriología del hospital):


uu Agua tratada de la planta de ósmosis (post anillo de distribución)
uu Agua tratada de la planta de ósmosis antes de entrar al monitor
uu Agua pura de un monitor (rotará mensualmente)

Monitores de hemodiálisis

El monitor de HD tiene dos funciones bien definidas:

u Preparación del líquido de diálisis en perfectas condiciones para que, a través del dializador, tenga lugar
una diálisis adecuada y segura, mediante un circuito hidráulico.
u Hacer llegar la sangre desde el paciente hasta el dializador, para devolverla después al paciente, de mane-
ra segura y eficaz, mediante un circuito sanguíneo.

Circuito sanguíneo
Mediante un circuito extracorpóreo, la sangre fluye desde el acceso vascular del paciente hasta el dializador,
devolviendo de nuevo la sangre ya depurada al paciente (Ver Imagen 3). Consta de las siguientes partes:

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 15:01 Página 50

Fundamentos de la hemodiálisis

Monitor de presión de
entrada al dializador
Monitor de
Bomba de presión venosa
heparina

Cazaburbujas y
Dializador detector de aire

Clamp del
detector de
aire

Retorno de la
Monitor de presión sangre limpia
arterial

Extracción de sangre
Bomba de sangre

50

Imagen 3. Esquema del circuito sanguíneo de un monitor de HD

Ramal arterial
Es la línea que va desde el paciente hasta el dializador. En este segmento del circuito la sangre aún no está
depurada. Consta de los siguientes elementos:

u Toma de suero: se encuentra inmediatamente antes de la bomba arterial. Se puede conectar un sistema de
gotero (siempre sin toma de aire para evitar embolismos gaseosos) donde se tendrá conectado un suero salino
fisiológico durante la sesión de HD y a través del cual se podrán infundir hemoderivados o medicación que no se
elimine a través de HD.
u Botón arterial: consiste en un botón de silicona, donde se puede puncionar de forma segura medicación u
obtener muestras de sangre, ya que tras la punción el circuito permanecerá intacto.
u Cámara de expansión arterial: sirve para impedir la entrada de aire al circuito y como cámara de expan-
sión en caso de aumento de presiones. En algunos monitores, el detector de presión arterial se encuentra en su
parte superior.
u Detector de presión arterial: consiste en un manómetro que monitoriza la presión arterial (PA) que ofrece el
acceso vascular. Unas veces se encuentra en la parte superior del atrapaburbujas arterial y en otras inmediata-
mente antes del cuerpo de bomba. La PA es la resistencia que tiene el acceso vascular a la extracción de la san-

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 15:01 Página 51

Fundamentos de la hemodiálisis

gre del mismo. La PA será positiva cuando la bomba esté parada o el flujo de sangre sea bajo, pero a medida
que el flujo de bomba vaya aumentando, esta presión se irá haciendo negativa. Presiones muy negativas indica-
rán que el acceso vascular no está permeable, la red arterial está acodada o que la aguja arterial está mal colo-
cada. El monitor tiene unos parámetros de alarma que harán que se active la señal acústica y luminosa, se clam-
pe la línea venosa y se pare la bomba de sangre cuando la PA se encuentre fuera del rango establecido.
u Cuerpo de bomba/bomba de sangre: constituye el elemento principal del circuito sanguíneo. El cuerpo de
bomba es la parte del ramal arterial que encaja en la bomba arterial, suele ser de mayor diámetro y más blando
que el resto de la línea, de manera que cuando la bomba peristáltica de rodillos la comprima de forma alterna
cuando gira, arrastre la sangre desde el acceso vascular hacia el dializador. El flujo de sangre se mide por el
número de vueltas que da la bomba y en función del diámetro del cuerpo de bomba (en adultos este diámetro es
mayor que en las redes pediátricas, pudiendo ajustar en el monitor qué tipo de red se está usando). Del cuerpo de
bomba hacia atrás, la presión del circuito es negativa (la bomba de sangre ejerce succión) mientras que por delan-
te la presión es positiva.
u Bomba de heparina: inmediatamente antes del cuerpo de bomba, se encuentra un pequeño ramal muy fino
para infundir heparina de manera continua desde una bomba que normalmente va instalada en el monitor (pistón
que empuja al émbolo de una jeringa en la que se tiene la heparina y que se ha conectado a la línea arterial a
través del ramal fino).

Dializador
Es la parte fundamental del circuito, donde tendrá lugar la ultrafiltración y la depuración de la sangre al poner-
la en contacto con el líquido de baño. Posteriormente se dedicará un apartado a las características de los dializa-
dores.

Línea venosa
51
Es la línea que va desde el dializador al paciente, llevando la sangre ya depurada. Consta de las siguientes
partes:

u Cámara/atrapaburbujas venoso: su principal misión es la de impedir la entrada de aire al paciente que


provenga del circuito extracorpóreo, evitando la mayor complicación de la HD que es el embolismo gaseoso. Esta
cámara lleva en su interior una malla, que hace de filtro para evitar la entrada de posibles coágulos al paciente.
En su parte superior suele tener dos salidas: una para el detector de presión venosa y otra para poder infundir
medicación, nutrición parenteral o sueros, todas ellas sustancias que por su peso molecular o composición se
podrían eliminar a través del dializador y se quiere infundir al paciente.
u Detector presión venosa: consiste en un manómetro que detecta la presión venosa (PV). La PV es la presión/
resistencia que ofrece el acceso vascular al infundir la sangre ya depurada. Se considera esta presión como la que
existe dentro del dializador.

Si la presión venosa aumenta se pensará en una de las siguientes situaciones:


uu Coagulación de la línea venosa.
uu Acodamiento de la línea venosa.
uu Obstrucción del ramal venoso del catéter.
uu Rotura de la vena.

Una disminución de la PV indicará:


uu Disminución del flujo de sangre/presión arterial.
uu Acodamiento de la línea arterial.
uu Coagulación del dializador.
uu Pérdida de conexión de la línea venosa con el retorno venoso del acceso vascular.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 52

Fundamentos de la hemodiálisis

El monitor dispone de un rango de PV que se podrá ajustar, y ante una diferencia de presión por fuera de ese
rango el monitor parará la bomba de sangre, clampará la pinza venosa y se activará la alarma acústica y sono-
ra de forma inmediata.

Ante cualquier alarma, se parará siempre la bomba arterial para impedir que salga más sangre del paciente
al circuito.

u Detector de aire: se encuentra a la altura del atrapaburbujas venoso, abrazándolo. Consta de una célula
fotoeléctrica o un sensor por ultrasonidos que detecta si existe aire dentro de esta cámara. Cuando lo hace, el moni-
tor para la bomba de sangre, clampa la pinza venosa y se activa la alarma acústica y sonora de forma inmedia-
ta.
u Pinza o clamp venoso: se encuentra inmediatamente por debajo de la cámara venosa, y consiste en una
pinza eléctrica que se clampa ante cualquier alarma, evitando que el flujo de sangre continúe hacia el paciente.
u Botón venoso: similar al botón arterial, se encuentra entre el dializador y la cámara venosa. Su función es
la misma que el del arterial: infundir medicación u obtener muestras de sangre.

Circuito hidráulico
Se encuentra oculto, dentro del monitor. Su función es preparar el líquido de diálisis de forma adecuada para
ponerlo en contacto con la sangre en el dializador y ultrafiltrar el líquido programado en función de las presiones
del sistema (Ver Imagen 4).

La composición fundamental del líquido de diálisis es el agua tratada a la que se añaden iones (sodio, pota-
sio, cloro, calcio y magnesio), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato), y se calienta a 37 °C.
52

Consta de las siguientes partes:

u Filtro submicrómico: se encuentra justo a la entrada del agua tratada al monitor y su función es eliminar de
la misma endotoxinas y otras partículas.
u Calentador: el agua tratada y filtrada entra a un depósito donde es calentada entre 36 y 40 °C antes de
mezclarse con el concentrado de líquido de diálisis. Se puede variar esta temperatura en función de las necesida-
des del paciente, pero teniendo siempre en cuenta que un exceso de temperatura puede producir hemólisis y des-
naturalización de las proteínas plasmáticas.
u Desgasificador: el agua, tras calentarse y cambiar su presión, produce burbujas de aire, que han de ser eli-
minadas para evitar que pasen al circuito sanguíneo a través del dializador y para evitar un error en la medida
del flujo del líquido de baño. Suele consistir en una cámara tipo Venturi.
u Bomba de concentrado: mezcla el agua tratada y calentada con el concentrado y el bicarbonato previa-
mente diluido (normalmente hay una bomba para cada uno), en una proporción de una parte de concentrado por
28 a 36 de agua.
u Conductímetro: consiste en un medidor indirecto de la concentración del líquido de diálisis mediante la con-
ductividad. La conductividad es un parámetro eléctrico que mide la capacidad que tienen las soluciones para trans-
portar corriente eléctrica. Como el agua tratada es desionizada, no transmite electricidad, pero a medida que se
le van añadiendo iones (positivos y negativos), conduce electricidad: de ahí que se mida conductividad y no nivel
de concentración. La conductividad se mide en milisiemens por centrímetro (mS/cm), y para un líquido de diálisis
adecuado, ha de oscilar entre 13 y 15 mS/cm (normalmente se programa el monitor para una conductividad de
14 mS/cm que se corresponde con una concentración de sodio de 138 mEq/ml). Las concentraciones de iones
para la composición de un líquido de diálisis adecuado se reflejan en la Tabla 2. El circuito hidráulico también
posee un medidor de pH.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 53

Fundamentos de la hemodiálisis

Desaireador
Conductividad Controles
Filtro pH
Bomba de Temperatura
Venturi
Red de concetrado
agua

Calentador
Conductímetro

Bomba de
flujo
Concentrador
Control de presión Dializador
negativa de UF

Flujímetro
Bomba de
Detector
succión
hemático

53
Clamps
Drenaje By-pass

Imagen 4. Esquema del circuito hidráulico de un monitor de HD

Tabla 2. Concentración de iones u Bomba de flujo: impulsa al líquido de diálisis hacia el


en líquido de diálisis dializador, a una velocidad de entre 500 y 800 ml/min,
dependiendo de la técnica de diálisis.
u Bomba de presión negativa: ejerce presión negativa en
Sodio 135-145 mEq/l
el dializador para realizar la ultrafiltración y evitar la retrofil-
Magnesio 0,5-1 mEq/l tración (paso de líquido de diálisis al compartimento sanguí-
Potasio 0-4 mEq/l neo a través del dializador).
u Detector de fugas hemáticas: consiste en una cubeta
Cloro 100-119 mEq/l
con luz infrarroja que detecta pequeñas cantidades de hemo-
Calcio 2,5-3,5 mEq/l globina en el líquido de diálisis tras pasar por el dializador. La
Glucosa 1,5 g/dl presencia de sangre en el líquido de baño indica rotura del
dializador, una complicación muy grave de la HD, que se ana-
Bicarbonato 30-38 mEq/l (0 en HD con acetato)
liza en el capítulo de complicaciones.
PCO2(mmHg) 40-110 u Válvula de bypass: si la conductividad, temperatura o pH

Acetato 2-4 mEq/l (35-38 en HD con acetato)


del líquido de diálisis no son adecuados, esta válvula corta el
suministro de líquido de diálisis al dializador y lo desecha direc-
pH 7,1-7,3
tamente al desagüe hasta que el monitor lo vuelva a preparar de
forma óptima.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 54

Fundamentos de la hemodiálisis

Desinfección de monitores
Otro apartado importante es el de la desinfección de los monitores, es decir, del circuito hidráulico, ya que el
circuito sanguíneo es desechable.

Los monitores, al ser usados por distintos pacientes, pueden ser causa de contagio o proliferación bacteriana.

Además de ser desinfectados, los monitores han de desincrustarse (con ácido acético o cítrico), para prevenir
la precipitación de sales cálcicas y la formación de biofilm (estructura colectiva de microorganismos que se adhie-
re a superficies vivas o inertes y está revestida por una capa protectora segregada por los propios microorganis-
mos).

Hay varios tipos de desinfección:

u Química: con hipoclorito sódico, formaldehido o ácido paracético. El monitor coge una cantidad determina-
da y la bombea por el circuito hidráulico durante un tiempo, para realizar después un aclarado con agua de la
red de tratamiento.
u Térmica: el monitor calienta el agua tratada hasta 90-95 °C y se recircula por el circuito hidráulico duran-
te unos 40 minutos.
u Vapor: algunos monitores desinfectan su circuito hidráulico igual que un autoclave.

Membranas para hemodiálisis

54 El dializador es la parte fundamental del proceso de HD, ya que en él se va a producir la depuración de la


sangre, y según sus características se van a obtener unos u otros resultados. Las membranas se clasifican según sus
características: estructura de la membrana, material de la membrana y propiedades de la membrana.

Clasificación según estructura de la membrana


u Bobina: la membrana de diálisis tiene forma de tubo y está sujeta a una malla plástica enrollada sobre un
cilindro. Por el interior del tubo de la membrana circula la sangre y por la pared exterior está en contacto con el
líquido dializante, en el cual se encuentra sumergido. En la actualidad no se usan. Las características principales
de las membranas de bobina son:
uu Alto volumen de cebado.
uu Alta resistencia al paso del agua.
uu Ultrafiltración de difícil control.
uu Buena capacidad de aclaramiento pero con mala relación con el volumen circulante.
uu Distensibilidad elevada.

u Placas: la membrana se dispone en forma de placas paralelas, de tal forma que la sangre se conduce entre
las láminas de la membrana, sometiéndose al líquido de baño de forma alterna entre las láminas de la membra-
na. Este tipo de estructura está en desuso. Las características principales de las membranas de placa son:
uu Menor volumen de cebado.
uu Buena dialisancia.
uu Buena relación dialisancia-volumen circulante.
uu Bajo índice de coagulación con mínimo volumen residual.
uu Baja resistencia al paso de la sangre.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 55

Fundamentos de la hemodiálisis

u Fibras o capilares: la membrana se dispone en forma de capilares, discurriendo la sangre por dentro de
dichos capilares y el líquido de baño entre estos capilares. Las características principales de las membranas de
fibra o capilares son:
uu Mínimo volumen de cebado.
uu Alta dialisancia.
uu Excelente relación dialisancia-volumen circulante.
uu Nula distensibilidad.
uu Menor coeficiente de ultrafiltración.
uu Mayor índice de coagulación.

Clasificación según material de la membrana


u Celulósicas: la celulosa se obtiene a partir del algodón. Como son de origen vegetal, producen alteraciones
cuando contactan con la sangre del paciente, pudiendo desencadenar reacciones anafilácticas, por lo que se las
trata para evitarlo. A este grupo pertenecen los de celulosa regenerada, cupramonio-celulosa, cupramonio-rayón
y éster de celulosa saponificada.
u Celulosa sustituida: se consiguen a partir de las celulósicas, a las que se les reemplaza los grupos hidroxi-
lo por componentes amino, consiguiendo un aumento de su permeabilidad y una mayor biocompatibilidad. A este
grupo pertenecen el acetato de celulosa y el hemofán.
u Sintéticas: no son de origen orgánico, normalmente se producen a partir de resinas, incluyendo poliacrilo-
nitrilo, polisulfona, policarbonato, polimetilmetacrilo y EVAL (etilevinilalcohol).

En la Tabla 3 se detallan las principales características de las membranas según su material.

55

Tabla 3. Principales características según material de la membrana

Membranas celulósicas Membranas sintéticas

u Buenas propiedades mecánicas u Buena biocompatibilidad

u Todo tipo de esterilización u Baja trombogenicidad

u Fácil manejo u Eliminación de moléculas medianas


u Ausencia de retrofiltración

u Altos aclaramientos de pequeñas moléculas

Clasificación según propiedades de la membrana


u Permeabilidad al agua y solutos: esta característica, además de venir dada por el material del que esté
hecha la membrana, viene dada por el grosor de la misma y el tamaño de su poro. Se llama dializador de alta
eficacia aquel que es capaz de eliminar grandes cantidades de urea, determinado más por su gran superficie que
por el tamaño de su poro. Se denomina dializador de alto flujo aquel que por el tamaño de su poro deja pasar
moléculas más grandes que la urea como la β2 microglobulina. Estas últimas tienen una mayor permeabilidad al
agua, por lo que su coeficiente de ultrafiltración es mayor (número de mililitros por hora de ultrafiltración por milí-
metros de mercurio de presión transmembrana). La permeabilidad tiene mucho que ver con otra característica: la
atracción por el agua (Ver Tabla 4). Se llaman membranas hidrófilas aquellas que atraen más al agua, haciendo
que aumente el transporte difusivo. Se llaman membranas hidrófobas aquellas que no interaccionan con el agua,

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:34 Página 56

Fundamentos de la hemodiálisis

repeliéndola, reduciendo el diámetro eficaz de los poros disponibles para la difusión, por lo que tienen un eleva-
do coeficiente de ultrafiltración.

Tabla 4. Características de membranas según afinidad por el agua

Membrana hidrófila Membrana hidrófoba

u Membranas ávidas de agua u No interaccionan con el agua

u Cuanto más hidrófila, mayor transporte difusivo u Adsorben proteínas

u Interaccionan con células y proteínas, activando el comple- u Tienen elevado coeficiente de ultrafiltración
mento

Otro concepto que hay que conocer es el coeficiente de transferencia de masas, que va a indicar la eficacia
de un dializador para eliminar cualquier soluto. Se mide en mililitros/minuto y se podría definir como el acla-
ramiento máximo posible de un dializador dado a un flujo de sangre infinito y líquido de diálisis. Este coefi-
ciente viene determinado por el gradiente de concentración del soluto, el peso molecular y la resistencia de la
membrana.

u Biocompatibilidad: es un criterio de calidad, que hace


referencia a la tolerancia del organismo al ser puesto en con- Tabla 5 . Características de membrana
biocompatible
tacto con un cuerpo extraño, un biomaterial, etc. Un material
56 biocompatible comporta la ausencia de reacciones trombogé- u Ausencia de actividad del complemento
nicas, tóxicas, alérgicas o inflamatorias, no provoca lesiones
u Ausencia de leucopenia e hipoxia
en células sanguíneas o tejidos adyacentes, cambios en pro-
teínas plasmáticas y enzimas, no presenta efectos carcinoge- u Ausencia de reacciones alérgicas

néticos y no induce reacciones inmunológicas. u Disminución de la necesidad de heparina

u Ausencia de coagulación
En el caso de las membranas de diálisis, su composición
u Disminución de fatiga postdiálisis
va a determinar su biocompatibilidad (Ver Tabla 5) por sus
características.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP4-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 15:02 Página 57

Fundamentos de la hemodiálisis

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del paciente renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Dauguirdas JT. Manual de diálisis. 4ª ed. Madrid: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
u Escallada R. Tratamiento del agua. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC (eds.). Manual de
nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 401-410.
u García M. Principios físicos: difusión, convección, transferencia de masas, aclaramiento, recirculación, con-
trol ácido-base. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC (eds.). Manual de nefrología clínica, diáli-
sis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 369-386.
u Hernando L. Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2003.
u Martín A, Martín de Francisco AL. Membranas y biocompatibilidad de la diálisis. En: Lorenzo V, Torres A,
Hernández D, Ayuso JC (eds.). Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt
Brace; 1997. p. 509-522.
u Pérez R, Rodríguez R, González E. Tratamiento del agua para hemodiálisis. Características del líquido de
diálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS;
2006. p. 135-155.
u Rodríguez A, Hernández-Herrera G, Aljama P. Biocompatibilidad del proceso de hemodiálisis. En: Jofré R,
López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 183-199.
u Ronco C, Ghezzi P. Principios biofísicos de la diálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.).
Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 55-97. 57
u Solozábal CA. Monitores de hemodiálisis. Desinfección, biosensores. En: Jofré R, López JM, Luño J,
Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 157-181.
u Solozábal CA. Monitores, dializadores y líquidos de diálisis. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso
JC (eds.). Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 387-400.
u Vienken J. Membranas de diálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiáli-
sis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 99-133.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 15:29 Página 58

5 desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Marina Rojo Tordable, María Soraya Sánchez Cano, Hortensia Cepa García

Introducción

Ya se ha visto en capítulos anteriores qué es la hemodiálisis (HD) y cuáles son los requerimientos técnicos nece-
sarios. Se ha hablado de los monitores, de su compartimento hidráulico y sanguíneo y de las partes que lo con-
forman, del líquido de baño y de las membranas dializadoras.

Pero una sesión de HD conlleva más necesidades, entre ellas la labor de enfermería, de cuya correcta actuación
va a depender la buena evolución de este tratamiento. Las enfermeras de las salas de hemodiálisis deben poseer los
conocimientos necesarios que permitan ofrecer una diálisis de calidad, lo más apropiada a las características o situa-
ción del paciente, evitando, en la medida de lo posible, la aparición de complicaciones o, en su caso, procurando
la resolución de las mismas con la mayor eficacia posible y con el menor daño para el paciente.

La enfermera debe ser capaz de ganarse la confianza del que tiene a su cuidado, conseguir que el paciente
se sienta seguro con la enfermería a su lado, son muchas las horas que los enfermos pasan tumbados en la cama
observando todo lo que la enfermería hace por él.

No es posible ofrecer unos cuidados de calidad sin tener los conocimientos apropiados.

Preparación de los monitores


58

Este punto es, sin duda, una de las primeras inquietudes de todos los profesionales cuando llegan a las salas
de hemodiálisis.

Como ya se ha explicado, la HD consiste, básicamente, en poner en contacto, a través de una membrana semi-
permeable, la sangre del paciente con el líquido de diálisis, permitiendo el intercambio de solutos. Por lo tanto, se
comenzará hablando de la preparación de este líquido.

Preparación del líquido de diálisis


Una parte fundamental del líquido de diálisis o líquido de baño es el agua. El agua potable empleada para el
consumo humano no sirve para la fabricación de líquidos de diálisis, es imprescindible purificarla.

El líquido de diálisis es uno de los elementos fundamentales del tratamiento dialítico como lo pueda ser el dia-
lizador o el propio monitor. Debe ser lo más ultrapuro posible y libre de endotoxinas.

En capítulos anteriores ya se ha hablado de los diferentes componentes necesarios para el tratamiento del agua
que se utiliza en las salas de hemodiálisis, por lo que se continuará con la preparación del líquido de diálisis, con-
tando ya con agua ultrapura.

Los monitores de hemodiálisis preparan el líquido de baño o de diálisis a partir de:

u Agua tratada, procedente de la planta de ósmosis.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 59

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

u Concentrado ácido, con una concentración de iones necesarios para la vida, en niveles controlados.
u Bicarbonato, a partir de bicarbonato en polvo, ya que de esta forma se evitan problemas de contaminación
o variación de la concentración de este electrolito.

Se conectan al monitor la garrafa de ácido y el cartucho de


Tabla 1. Concentración de iones en el
bicarbonato, según las características del monitor, para que rea-
concentrado ácido de diálisis
lice la mezcla entre el agua, el bicarbonato y el concentrado de
ácido, generalmente con una proporción de 1 parte de concen-
Na+ 140 mEq/l
trado por 28 a 36 partes de agua. Este líquido se calienta hasta
los 37 °C y el monitor controla la conductividad según el nivel de Ca++ 3,0 mEq/l

sodio que se precise, el pH y la concentración del bicarbonato del Cl- 108 mEq/l
líquido de diálisis. Hasta que el líquido de baño no esté correc- Glucosa 1 g/dl
tamente preparado, no se puede comenzar la sesión de HD.
K+ 1,5 mEq/l

Cada monitor tiene sus propios cartuchos de bicarbonato y Mg++ 1,0 mEq/l

sus garrafas de ácido, pero básicamente, la concentración de CH3COO 3 mEq/l


los iones de la garrafa de ácido (Ver Tabla 1) es similar de unos CO3H 34 mEq/l
a otros, pudiéndose variar la concentración de calcio o pota-
sio, según las necesidades del paciente.

Montaje de líneas extracorpóreas


El montaje de las líneas extracorpóreas en los monitores debe realizarse de forma minuciosa y cuidadosa, evi-
59
tando una actitud rutinaria, vigilando que todo esté correctamente y situado en su lugar preciso. Cada monitor de
hemodiálisis tendrá sus propias líneas extracorpóreas.

Cebado de líneas extracorpóreas


El objetivo del cebado es:

u Eliminar del dializador y del circuito extracorpóreo:


uu El aire, que reduce la superficie de intercambio de la membrana disminuyendo su eficacia.
uu Sustancias utilizadas en el proceso de fabricación.
uu Productos usados en la esterilización, como el óxido de etileno.
uu Ciertas sustancias grasas que impregnan algunas fibras para su conservación y que pueden obstruir los
poros de la membrana.

u Empapar las membranas con el fin de aumentar su elasticidad y resistencia a roturas.

Se utilizará para el purgado de los monitores 1 l de solución salina con 30 mg de heparina sódica al 1% (3 cm3)
y cuando se trate de HD convencional o HDF, con restricción de heparina, al suero salino (1 l) se le añadirán 60 mg
de heparina sódica al 1% (6 cm3).

En monitores de última generación, el cebado lo realiza el monitor con el propio líquido de baño, una vez que
el monitor ha pasado todos los controles de conductividad y demás parámetros.

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 60

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Valoración continua del paciente durante la sesión de diálisis

Valoración PRE diálisis


El personal de las unidades de hemodiálisis, tanto el enfermero como el auxiliar, ven al paciente al llegar y
valoran su situación anotando los datos necesarios. Si la situación del paciente lo requiriese, se debe avisar al
médico antes de comenzar la sesión para que realice la valoración pertinente.

La aportación de la auxiliar es muy importante, ya que en muchas ocasiones es quien ve en primer lugar al
paciente puesto que es quien le ayuda a ponerse el pijama, lo acompaña a la báscula, etc.

En el primer contacto con el paciente a su llegada, se realizará una valoración minuciosa del paciente (Ver
Cuadro 1):

u Valoración neurológica.
u Valoración del peso ganado desde la última sesión. Cuadro 1. Valoraciones a la llegada del paciente
u Valoración de cómo se ha encontrado en casa tras la
última sesión, si ha presentado algún síntoma como fati- A la llegada del paciente a la unidad, valorar:
ga, mareo, calambres, dolor torácico, fiebre, etc.
u Valoración hemodinámica, con toma de tensión arte- u Estado del paciente
u Peso ganado desde última diálisis
rial y frecuencia cardiaca. Nunca realizar la medición
u Valoración de síntomas en su domicilio
de la tensión arterial en el brazo portador de la fístula u Constantes vitales: TA y FC
arteriovenosa. u Necesidades de heparina
u Valoración de la situación del paciente en cuanto a u Fármacos tomados
hemorragias, derrames o posibles intervenciones quirúr- u Aspecto del acceso vascular

60 gicas, para valorar la necesidad de heparina.


u Entrevista sobre la toma del tratamiento habitual,
prestando especial atención a una posible toma de fármacos hipotensores antes de la sesión.
u Comprobación de analíticas pendientes de extraer.
u Valoración del acceso vascular.

Una vez comprobado el estado del paciente y preparado el monitor, se procede a la preparación del acceso
vascular, bien la punción de la FAVI o la permeabilización del CVC para conectar el paciente al monitor y así
comenzar la sesión programada.

Valoración INTRA diálisis


Comenzada la sesión de HD, la enfermera debe estar atenta a la evolución del paciente según avanza la sesión
de HD. La actuación de enfermería durante la sesión de diálisis será:

u Valoración del grado de consciencia.


u Control de constantes cada hora o cuantas veces precise el paciente.
u Vigilar la aparición de síntomas como palidez cutánea y sudoración (tocando al paciente), náuseas y vómi-
tos, bostezos, fiebre, escalofríos, frecuencia cardiaca, dolor precordial, cefalea, dolor en la zona del acceso
vascular.
u Vigilar que el paciente no realice movimientos bruscos para evitar desconexiones accidentales:
uu Realizar la programación adecuada de la sesión del paciente teniendo en cuenta:
_ Duración de la diálisis.
_ Tipo de dializador usado.
_ Técnica de hemodiálisis.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 61

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

_ Necesidad de ultrafiltración según peso seco del paciente.


_ Necesidad de reposición de volumen durante la sesión.
_ Requerimientos de heparina, bien mediante dosis horarias o mediante lavados programados.

uu Control de la glucemia si el paciente es diabético.


uu Administrar la medicación que el paciente tenga pautada.
uu Realizar las curas o cualquier otro procedimiento enfermero que precise el paciente.
uu Procurar ofrecer un ambiente lo más confortable, agradable y de seguridad posible, aprovechando para
resolver sus dudas y mitigar sus miedos.

Valoración POST diálisis


Una vez terminada la sesión de HD, se deberán vigilar ciertos aspectos antes de que el paciente abandone la
sala de diálisis:

u Valoración neurológica.
u Valoración de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura corporal.
u Si el paciente es diabético, control de la cifra de glucemia con la que se va el paciente.
u Insistir al paciente en la necesidad de permanecer 5 minutos sentado al borde la cama, antes de levantarse,
para evitar una posible hipotensión.
u Si el paciente es portador de FAVI, se le ayudará a levantarse para que no apoye el brazo donde tenga la
fístula, por posible riesgo de sangrado.
u Si el paciente es portador de catéter, comprobar que este continúa bien fijado.
u Si tuviera alguna consulta o prueba posthemodiálisis, realizar los trámites necesarios para que acuda a ella.
u Pesar al paciente. Se comprobará que el paciente se va en un peso lo más cercano al peso seco que tenga 61
establecido (se entiende por peso seco aquel peso en el que el paciente se encuentra asintomático).
u Ayudar al paciente a vestirse si lo precisara.
u Vigilar que el paciente no se vaya por sus medios, sino acompañado por los celadores. Este capítulo es espe-
cialmente importante si se trata de pacientes mayores.

Complicaciones clínicas durante la sesión de hemodiálisis

La HD es un procedimiento que puede estar acompañado, en ocasiones, de complicaciones importantes, poten-


cialmente graves, dado que el paciente se ve sometido a una circulación extracorpórea (Ver Tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones de la HD

Complicaciones frecuentes Complicaciones menos frecuentes

u Hipotensión arterial u Hemorragias sistémicas

u Calambres u Reacciones de hipersensibilidad

u Cefalea u Síndrome de desequilibrio


u Náuseas y vómitos

u Dolor torácico

u Hemorragias locales

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 62

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en la prevención y corrección de estas


complicaciones dado que, como se ha visto, intervienen de forma directa en la preparación, planificación, desa-
rrollo y finalización de las sesiones, siendo además los primeros en detectar e intervenir en tales complicaciones,
al estar en continuo contacto con los pacientes. De ahí que la rapidez de actuación y el conocimiento apropiado
de la enfermería sean de vital importancia.

Hipotensión arterial
Es la complicación más frecuente durante la sesión de HD. Dificulta el manejo de los líquidos corporales y
puede ocasionar complicaciones severas, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Signos y síntomas
La hipotensión arterial (hTA) suele ir acompañada de síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal, dolor
precordial, cefalea, obnubilación y llegar incluso a la pérdida de consciencia.

El paciente refiere que se “marea”, y puede presentar palidez de piel y mucosas, sudoración, taquicardia,
calambres musculares y dolores localizados por falta de irrigación; por falta de irrigación cerebral, puede presen-
tar visión borrosa, dislalia y estupor, sensación de sueño, bostezos, sudoración y bradicardia.

Actuación de enfermería
Es importante actuar con rapidez y precisión, valorando la urgencia, porque en muchos casos se va a poder
solucionar rápidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio con pérdida de conscien-
cia y convulsiones. La actuación inmediata será:
62

u Comprobar la TA del paciente si la situación lo permite.


u Colocar al paciente en posición de Trendelemburg o decúbito supino.
u Infundir 100-150 ml de suero salino, o la cantidad necesaria, si la situación no mejora. La recuperación de
la TA suele tardar unos minutos, si no remite, se repite la infusión de suero, teniendo la precaución de no pro-
vocar una sobrecarga de volumen; a veces se puede utilizar como alternativa el suero hipertónico, expansores
del plasma y albúmina.
u Bajar la tasa de ultrafiltración si se puede, y el flujo de la bomba, volviéndolo a ajustar una vez cedido el
cuadro.
u Comprobar el perfecto estado del circuito, parámetros de diálisis, etc.
u Si la hTA aparece de forma brusca, con pérdida de consciencia, además de lo anterior, hay que asegurar
la permeabilidad de la vía aérea (retirar prótesis dental si la hubiera) y colocar cánula de Guedel para evitar
la caída de la lengua hacia la hipofaringe, junto con una hiperextensión del cuello, con lateralización de la
cabeza. En el caso de que se haya producido vómito, habría que aspirar para garantizar que el paciente no
broncoaspire.

Aparte de la actuación inmediata, hay una serie de recomendaciones que puede prevenir la aparición de hipo-
tensiones durante la sesión de diálisis:

u Aconsejar al paciente que no debe ganar más de 1 kg/día en el periodo interdiálisis, sobre todo en los casos
en los que no haya diuresis residual.
u Ajustar el peso seco del paciente.
u Tomar los antihipertensivos tras la sesión de diálisis, nunca antes de acudir a la sesión.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 63

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

u Evitar la ingesta de alimentos durante la sesión de diálisis, si existe intolerancia a la misma.


u Ajustar la temperatura del líquido de diálisis entre 36,5 y 37 °C, lo que impide el efecto vasodilatador.

Dolor torácico

Ante un dolor de pecho en un paciente en HD hay que diferenciar, si es posible, si se trata de un dolor que se
acompaña de dolor de espalda o si es un dolor centro-torácico o precordial, tipo ángor.

Actuación de enfermería
u Valorar las características del dolor: intensidad, localización, irradiación, modificación según posición del
paciente, etc.
u Valorar parámetros hemodinámicos: TA, pulso, saturación de oxígeno.
u Reducir la afectación hemodinámica de la HD: disminuir el flujo sanguíneo, bajar la ultrafiltración, si se puede,
etc.
u Administrar oxígeno.
u Restituir la volemia con suero salino si es secundario a la depleción del volumen. Mantener en posición de
Trendelemburg.
u Si no existiese hipotensión y según prescripción facultativa, administrar vasodilatadores coronarios por vía
sublingual.
u Realizar electrocardiograma y avisar al médico.

Náuseas y vómitos 63

Suelen presentarse con cierta frecuencia y asociados a otras complicaciones como la hipotensión, síndrome de
desequilibrio, intolerancia a las primeras sesiones o a reacciones anafilácticas.

Actuación de enfermería
u En primer lugar, hay que corregir la complicación asociada:
uu Normalizar la tensión arterial.
uu Cambiar el tipo de alimentos ingeridos durante la sesión de HD o suspenderla si sucede muy a menudo.

u Si el vómito es abundante, hay que considerarlo como pérdida de líquido a la hora de calcular el balance
y valorar la infusión de suero.
u Utilizar antieméticos tras prescripción médica.
u Las primeras HD han de ser cortas y a flujos bajos para contrarrestar lentamente la uremia alta.

Calambres musculares

Son contracciones musculares dolorosas, preferentemente en las extremidades inferiores, que aparecen con fre-
cuencia en la HD, siendo una complicación leve. Existen una serie de factores predisponentes como:

u Hipotensión arterial.
u Peso seco bajo para las necesidades del paciente.
u Uso de concentraciones bajas de sodio en el líquido de diálisis.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 64

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Actuación de enfermería
La actuación de enfermería debe ser lo más rápida posible debido a la intensidad del dolor.

u En primer lugar, infundir 100-150 ml de suero salino al 0,9%.


u Si no desaparecen, infundir en bolo suero salino hipertónico al 20%, generalmente unos 10 cm3, bajo pres-
cripción médica.
u Si aparece con frecuencia, revisar el peso seco del paciente.
u Una medida que ofrece buenos resultados al paciente es apoyar con fuerza la planta del pie del miembro
afectado en una superficie fría y dura. Se pueden aplicar masajes con alcohol sobre el músculo contraído para
eliminar la tensión del mismo.

Cefaleas
Suponen una de las principales causas de intolerancia a la HD.

Actuación de enfermería
u Es importante determinar el momento en el que comienza la cefalea para poder establecer una posible
causa. Si la causa es conocida, corregirla.
u Algunos pacientes responden bien con un cambio en el tipo de diálisis, con cambio de membrana o usan-
do bicarbonato en lugar de acetato.
u Administrar analgésico pautado, según prescripción médica.

64
Hemorragias
Pueden aparecer hemorragias sistémicas, preferentemente gastrointestinales, pericárdicas, pleurales, retrope-
ritoneales o hematomas subdurales. También pueden ser locales, como epistaxis o sangrado por el orificio de pun-
ción de la FAVI o pericatéter. En caso de que se trate de una hemorragia sistémica, los signos más comunes son
hipotensión, palidez de piel y mucosas, anemia, colapso y shock.

Actuación de enfermería
u Corregir la hipovolemia, con infusión de suero en un primer momento.
u Realizar hematocrito urgente.
u Según resultado de hematocrito y por orden médica, administrar expansores del plasma o hemoderivados.
u Restringir heparinización.
u Dependiendo del estado del paciente, suspender la HD.
u En caso de hemorragias localizadas, realizar compresión de la zona hasta que ceda el sangrado. Pueden
usarse apósitos de celulosa hemostática para contribuir al cese de la hemorragia.
u Si se produce sangrado periaguja de punción, suele ser útil abrazar la aguja con hilo de gasa, en forma de
corbata, para cortar el sangrado.

Síndrome de desequilibrio
Es un cuadro clínico que está caracterizado por cefalea, náuseas, vómitos, intranquilidad, visión borrosa y
espasmos musculares. Puede aparecer un cuadro más grave, con síntomas como visión borrosa, convulsiones o
estupor. Suele aparecer, principalmente, en las primeras sesiones de HD que se realizan al paciente.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 65

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Actuación de enfermería
u Para prevenir la aparición de este cuadro clínico, la actuación correcta sería realizar sesiones de diálisis cor-
tas, frecuentes y a flujo suave.
u Si aparece el cuadro, suspender la diálisis, administrar dextrosa al 50% o manitol 10%, siempre bajo super-
visión médica.

Reacciones de hipersensibilidad
Su incidencia en la HD es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando
a poner en peligro la vida del paciente.

Aunque los signos y síntomas pueden aparecer a lo largo de toda la HD, son más frecuentes durante la pri-
mera hora. Las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad durante la HD han disminuido por la utilización de
materiales más biocompatibles. Su aparición puede estar relacionada con:

u El óxido de etileno (producto ampliamente utilizado para la esterilización de líneas y filtros de diálisis).
u Utilización de heparina, en pacientes sensibles a ella.
u Contaminación bacteriana.
u Endotoxinas y otros contaminantes del líquido de diálisis.

Actuación de enfermería
u En todos los casos que surja esta complicación:
uu Parar la HD inmediatamente.
65
uu No devolver la sangre.
uu Utilizar corticoides y antihistamínicos, por orden médica.

u En caso de alergia al óxido de etileno, se puede minimizar su severidad realizando un correcto cebado del
dializador, con 2-3 l de suero salino fisiológico y conectar inmediatamente al paciente. No obstante, si existe
probada hipersensibilidad se deben utilizar materiales esterilizados mediante otros procedimientos, como
vapor o radiación gamma.

Hemólisis
Consiste en la destrucción de hematíes durante la HD. Es una complicación poco frecuente pero grave. La sin-
tomatología varía según el grado de hemólisis, siendo los más comunes: malestar general, dolor en el pecho, cefa-
lea, dolor lumbar y abdominal, hipotensión, náuseas, vómitos, agitación y convulsiones. Puede llegar a provocar
la muerte del paciente. La sangre adquiere un color rojo peculiar y el paciente refiere dolor en la vena ante la
entrada de la sangre.

Causas
u Causas mecánicas, debido a una excesiva presión en los rodillos de la bomba arterial que rompe los hema-
tíes.
u Problemas en el líquido de baño, bien por una temperatura excesivamente alta, una concentración de sodio
muy baja, presencia en el agua de cobre o cloraminas o presencia de desinfectante de los monitores en el líqui-
do de diálisis.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 66

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Actuación de enfermería
u Suspender la HD, sin devolver la sangre al paciente.
u Administrar oxígeno.
u Corregir hipotensión u otros síntomas que se hubieran presentado.
u Extracción de hematocrito, para valorar necesidad de hemoderivados.
u Continuar con la HD si la situación del paciente lo permite.

Complicaciones mecánicas durante la hemodiálisis

Durante la sesión de HD, no solo se pueden encontrar complicaciones derivadas del paciente, sino también las
llamadas complicaciones mecánicas. La actuación de enfermería estará dirigida a solucionar estos problemas lo
más rápido posible para evitar demoras en el tratamiento.

Problemas técnicos
Se pueden dar situaciones como un corte de luz, falta de agua o fallos en los monitores. La actuación a seguir
se expone en la Tabla 3.

Tabla 3. Actuación en caso de problemas técnicos

Corte de luz Falta de agua Fallo en monitor

Mantener funcionamiento de la bomba manualmente u Comprobar no desconexión de la toma de agua Resolver problema
66
u Comprobar estado planta de agua

Si el problema no se soluciona:
u Sacar cifras
u Retransfundir
u Reiniciar sesión, en caso necesario, cuando el problema se haya solucionado

Mal funcionamiento de la FAVI


Puede ocurrir que la punción arterial no dé suficiente flujo para la diálisis, o que el retorno venoso se haya extra-
vasado o roto, impidiendo la continuación de la sesión. La actuación de enfermería se puede ver en la Tabla 4.

Tabla 4. Actuación en caso de mal funcionamiento de la FAVI

No flujo arterial Presión venosa elevada

u Bajar flujo bomba u Valorar acodamiento línea venosa


u Comprobar TA u Valorar coagulación
u Comprobar no existencia de acodamientos u Si extravasación: parar bomba
u Recanalizar o recolocar la aguja: bomba parada

u Poner el sistema a recircular


u Canalizar nuevo acceso vascular para reiniciar sesión
u Retirar aguja, comprimir y poner frío

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 67

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Disfunción del catéter venoso central (CVC)


Cuadro 2. Atención en caso de disfunción del CVC
Al igual que ocurre en la FAVI, puede ser que el
CVC no permita suficiente flujo u ofrezca demasiada u Manipular catéter con máxima asepsia

resistencia venosa (Ver Cuadro 2). u Lavado con SSF


u Cebado con heparina 5%, 15 minutos
u Cebado con uroquinasa, 15 minutos
En ambos casos, se debe hacer un lavado del caté-
u Si problema en un solo ramal:
ter, que se hará con las máximas condiciones de asep-
uu Inversión ramal arterial y retorno vía periférica
sia, al igual que en la permeabilización de comienzo.

Desconexión o rotura de los elementos extracorpóreos


Las conexiones que se precisan entre todos los elementos extracorpóreos (redes, agujas, dializador) se reali-
zan mediante un sistema de rosca luer-lock, que minimizan las desconexiones accidentales. Sin embargo, pueden
ocurrir cuando la conexión o fijación no se ha realizado correctamente o por movimientos bruscos del paciente.

Otro problema relacionado puede ser la salida de las agujas, bien por una mala fijación o por movimiento del
paciente. En este caso, se va a producir una pérdida masiva de sangre del paciente, por lo que es importante no
perder de vista el circuito sanguíneo y no tapar la zona de punción de las agujas.

La rotura de los elementos no suele ser frecuente. En caso de darse, se debe principalmente a defectos de fabri-
cación, acodamiento de las redes o mal posicionamiento con los rodillos de la bomba arterial. La actuación de
enfermería se resume en la Tabla 5.

67
Tabla 5. Actuación en caso de rotura o desconexión

Desconexión Salida agua Rotura dializador Rotura línea

u Parar la bomba u Parar bomba u Reducir UF al mínimo u Parar bomba


u Pinzar elementos u Comprimir punto sangrante u Reducir flujo sangre u Pinzar red
u Conectar correctamente u Nueva punción u Anular flujo baño u Cambiar línea
u Cambiar dializador

Procurar la menor pérdida sanguínea posible

Coagulación del circuito


Pueden darse una serie de circunstancias que activen los mecanismos de coagulación, ocasionando la coagu-
lación total o parcial del circuito, pese al uso de heparina. Algunas de las causas de coagulación del circuito son:

u Heparinización insuficiente, por olvido de dosis o por dosis no apropiadas al paciente.


u Flujo de sangre lento o paradas frecuentes de la bomba arterial.
u Sesiones con restricción de heparina o con dosis mínima.
u Cebado incorrecto del dializador o redes, con exceso de presencia de aire.

Ante una subida en la presión venosa reflejada en el monitor, sin la existencia de otra causa que lo provoque
o adquisición de un color cada vez más oscuro en la sangre, hay que sospechar una coagulación parcial o total
del sistema. La actuación de enfermería se expone en la Tabla 6.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:35 Página 68

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Tabla 6. Actuación en caso de rotura o desconexión

u Realizar correcto cebado del sistema


u Ante sospecha de coagulación, lavado del sistema con SSF

Línea venosa/arterial Dializador Sistema

u Devolver sangre al paciente u Devolver sangre al paciente u Parar bomba


u Parar bomba u Parar bomba u Retirar sistema coagulado
u Pinzar red y acceso vascular u Pinzar redes y acceso vascular u Lavar acceso vascular
u Desconectar y lavar acceso vascular u Desconectar y lavar acceso vascular u Colocar sistema nuevo y purgar
u Desechar línea coagulada u Desechar dializador coagulador u Reiniciar sesión
u Conectar nueva línea y purgarla u Colocar nuevo dializador y purgar
u Reiniciar sesión u Reiniciar sesión

u Valorar la heparinización para siguientes sesiones


u Extracción de hematocrito en siguiente sesión para valorar pérdida sanguínea

68

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP5-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 22/01/13 15:30 Página 69

Desarrollo y complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Bibliografía

u Albiach P, Dorado R, Fernández A, González I, Sequí MJ. Cuidados de enfermería I. En: Valderrábano F.
Tratado de hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 205-224.
u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Andrés J, Fortuny C. Cuidados de enfermería en la insuficiencia renal. Madrid: Gallery healthCom; 1993.
u Angulo C, Campos MJ, Gómiz E, Lozano T. Cuidados de enfermería II. En: Valderrábano F. Tratado de
hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 225-246.
u Muñoz J. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Manual de protocolos y procedimientos de actua-
ción de enfermería nefrológica. 2ª ed. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001.
u Fernández A, Gómiz E, Pulido JF, Arribas P. Cuidados de enfermería en hemodiálisis. En: Jofré R, López JM,
Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 331-354.
u Pérez R, Rodríguez P. Complicaciones agudas y tolerancia a la hemodiálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J,
Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 355-376.
u Rodríguez MA, Hernández D, Gutiérrez MJ, Juan F, Calls J, Sánchez J. Evaluación y manejo del dolor intra-
diálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2006; 9(2):65-70.

69

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP6-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 09:23 Página 70

6 manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

Rosa Ana Sáinz Alonso

Introducción

El fin de este capítulo es aportar la información necesaria para prevenir el contagio, proliferación y difusión
de infecciones asociadas a la hemodiálisis (HD): hepatitis y VIH.

El avance en el tratamiento de la infección por VIH ha contribuido de manera espectacular al aumento de la


esperanza de vida de estos pacientes, consiguiéndose la cronificación de su enfermedad. A pesar de la constante
información sobre las vías de contagio, la cifra de nuevos casos sigue aumentando. Esto indica que la probabili-
dad de tener pacientes seropositivos en las unidades de diálisis siga siendo un hecho.

La propia infección por VIH provoca afectación renal, si además se tiene en cuenta que los fármacos antirre-
trovirales contribuyen a la aparición de cálculos renales y fallo renal, se ve que casi un 30% de las personas con
VIH tendrán insuficiencia renal.

Uno de los problemas de salud que se dan en la actualidad en el colectivo de personas con VIH es la coinfección
con el virus de la hepatitis, especialmente con los virus B y C.

En lo que a la hepatitis C se refiere, desde que se realiza la detección de anticuerpos anti-VHC en los donan-
tes de sangre, se previene la mayoría de los casos de la enfermedad, aunque no hay que olvidar el contagio aso-
ciado a la transmisión sexual y drogadicción por vía parenteral.
70

Se debe prestar especial atención a la prevención de la transmisión horizontal de estas infecciones, ya que una
vez introducidas en las unidades de hemodiálisis, puede ser transmitida entre pacientes y personal, siendo de vital
importancia el control de un potencial brote en un centro de diálisis.

Medidas universales en las salas de hemodiálisis

A la hora de prevenir contagios cuando se manejan enfermedades infecciosas, se deben poner en práctica una
serie de precauciones, tanto por parte del personal como de los propios pacientes, en las salas de pacientes cró-
nicos, y también en las salas de aislamiento o de agudos.

u Verificar la identidad del paciente y comprobar la realización de los controles analíticos pertinentes:
uu Detección de marcadores de virus B, C y VIH previamente a la incorporación al tratamiento sustitutivo.
Si el inicio se realiza de forma urgente, realizar la extracción para su detección en la primera sesión de HD.
Se realizará doble desinfección al monitor y se extremarán las medidas de prevención de contagio hasta
que se tenga conocimiento del resultado de su serología.
uu Realización de un control periódico de los marcadores víricos a todos los pacientes en programa de tra-
tamiento renal sustitutivo, en todas sus vertientes, de forma protocolizada.
uu Administración de vacuna contra la hepatitis B según la pauta recomendada.

u Informar a los pacientes sobre las medidas específicas de protección en caso de ser portadores de hepatitis
C, B o VIH.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP6-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:37 Página 71

Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

u Responsabilizar a los pacientes de sus autocuidados en lo referente a compresión de punciones y lavado de


la extremidad portadora de la fístula.
u Cada paciente deberá tener asignado un puesto de diálisis, cambiándolo solo en situaciones excepcionales.
u Los pacientes portadores de infección vírica se dializarán en monitores usados exclusivamente para serolo-
gías positivas. Si se trata de virus C, si las condiciones de la sala de HD lo permiten, se dializarán en zona
apartada del resto de pacientes. Si se trata de pacientes portadores de virus B o VIH, se dializarán en otra
sala, la sala de aislamiento.
u El personal que trabaje en las unidades de HD deberá conocer las medidas de precaución universales siem-
pre que se administren cuidados que impliquen la manipulación de sangre o fluidos corporales.
u El personal sanitario que trabaje en contacto directo con pacientes portadores de VIH, VHB o VHC ha de
conocer las técnicas y procedimientos óptimos, los riesgos de su tarea y las normas a seguir.
u Se aconseja la vacunación de la hepatitis al personal del servicio, bajo supervisión del servicio de preven-
ción y riesgos laborables.
u La higiene de manos, bien mediante el correcto lavado de manos o mediante el uso de soluciones hidroal-
cohólicas, es una de las actividades más importantes a la hora de prevenir la transmisión de agentes patóge-
nos en las unidades de HD.
u Utilizar medidas de protección específicas para riesgo de salpicaduras, como son bata, mascarilla y gafas.
u Limpieza inmediata de salpicaduras de sangre con hipoclorito sódico al 10%, ya que es bactericida, fungi-
cida y virucida.
u La sala de agudos supone una unidad de especial riesgo para la transmisión viral nosocomial debido a la
llegada de pacientes con serología desconocida y a la práctica de actividades de forma urgente. En esta uni-
dad se realizarán las sesiones de los pacientes de los que no se disponga su serología, hasta que llegue el
resultado. Se aplicará doble proceso de desinfección en los monitores y limpieza exhaustiva externa del moni-
tor y del habitáculo.

71

Virus de la hepatitis C (VHC). Pautas de actuación

La vía más importante de transmisión es la horizontal o por contacto, por lo que los pacientes con VHC debe-
rían dializarse aislados. Debido al elevado número de pacientes con serología positiva para este virus es imposi-
ble un aislamiento completo, por lo que se debe adaptar al medio.

Estas medidas van encaminadas a evitar la introducción, proliferación y difusión de infecciones y proteger al
personal y pacientes de infecciones víricas existentes en la unidad.

u Utilizar el mismo monitor para cada paciente y con la misma ubicación, quedando reflejado en su gráfica
mensual de HD.
u El personal deberá ser exclusivo para esa zona de la unidad.
u Utilizar las medidas de prevención universal en la manipulación de los fluidos orgánicos de esos pacientes,
desechando material en contenedor rígido específico para material contaminado de esa zona.
u Preparación del material necesario para la diálisis, para lo que se tendrá zona de almacenaje exclusiva para
esa zona con todo lo necesario.
u El material será el habitual. En caso de punción de FAVI realizar las dos punciones de la anestesia seguidas
para evitar punciones accidentales del personal.
u Usar doble par de guantes para realizar dichas punciones y gafas y mascarilla para la conexión y descone-
xión. Siempre que se manipule sangre o fluidos, ponerse guantes y desecharlos antes de tocar utensilios no con-
taminados.
u Terminada la conexión, se desecharán los guantes y se lavarán las manos, mediante agua y jabón o con
soluciones hidroalcohólicas. Deberá haber un dispensador específico para esta zona.

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP6-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:37 Página 72

Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

u El uso de guantes no excluye la necesidad de lavado de manos.


u Conectados los pacientes del área, se procederá a la limpieza de la superficie de los monitores con agua
con hipoclorito sódico, utilizando material de limpieza específico para esta zona.
u En caso de salpicaduras, limpiar inmediatamente con agua e hipoclorito sódico.
u Finalizada la desconexión, retirar todo el material desechable en cubo rígido para material contaminado,
específico para esta zona.
u Limpieza exterior del monitor y del material no desechable con agua con hipoclorito sódico, no mezclando
con los enseres de limpieza de la zona no VHC.
u Limpieza interior de los monitores con doble proceso de desinfección, específico para cada monitor, según
características técnicas.
u Limpieza diaria de mesa, baldas, palo de gotero, llaves de luces, pomo de puerta, butaca y camas y una
vez a la semana, más minuciosa.
u Ante una punción accidental o salpicaduras en piel o mucosas en el personal sanitario, la forma de actua-
ción se detalla en la Tabla 1. En cualquier caso, ante el contacto con sangre o fluido corporal de un paciente
con serología positiva, habrá que ponerse en contacto con el servicio de prevención de riesgos laborales o ser-
vicio de urgencia, para comunicar el accidente e iniciar protocolo de actuación.

Tabla 1. Actuación en caso de accidente

Si punción accidental Si salpicadura

u Limpiar zona con agua corriente 2-3 minutos u Lavado inmediato con agua y jabón
u Inducir el sangrado u En la mucosa, lavar con agua o suero salino
u Aplicar solución desinfectante
u Cubrir con apósito impermeable
72
Ponerse en contacto con servicio de prevención de riesgos laborales

Virus de la hepatitis B (VHB)

La hepatitis B es una enfermedad que afecta al hígado, debido a una infección por el virus de la hepatitis B
(VHB). Cursa con viremia elevada en sangre por lo que es altamente infectivo. Cualquier persona puede contagiar-
se con el VHB, aunque los grupos de riesgo son:

u Adictos a drogas vía parenteral.


u Personal sanitario que entra en contacto con sangre infectada.
u Promiscuidad sexual.
u Pacientes en hemodiálisis.
u Contactos con persona infectada.

El (VHB) es del tipo ADN E. Se encuentra en la sangre, la saliva, el semen y otras secreciones o fluidos corpo-
rales de la persona infectada. Es transmitido, por lo tanto, por contacto directo con estos fluidos corporales infec-
tados, generalmente vía parenteral o sexual. El virus puede encontrarse en los fluidos corporales varias semanas
antes de que aparezcan los síntomas y permanecer durante varios meses.

Los portadores del VHB deben seguir unas prácticas higiénicas para asegurar que no contagien a aquellos con
los que tengan contacto directo. La vacuna es el medio más seguro para prevenir el contagio.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP6-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:37 Página 73

Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

Manejo del VHB en la unidad de hemodiálisis


Todo paciente con IRC deberá tener un estudio serológico del VHB con la finalidad de ser filiado frente a dicho
virus y plantear la vacunación. Se deben estudiar los siguientes marcadores: AgHBs, AcHBC y AcHBs.

Todos los pacientes con infección VHB se dializarán en sala independiente, con monitores utilizados para sero-
logía positiva por VHB y con personal exclusivo para esa sala. Si los pacientes negativizan el Ag HBs, el ADN del
virus B se pierde y seroconvierten, apareciendo el AcHBs. Se considerarían, por lo tanto, no infecciosos y podrían
salir de la sala de aislamiento. Es recomendable que el personal de las unidades esté correctamente inmunizado.

Ante una inoculación accidental tanto del personal sanitario como de otros pacientes no respondedores a la
vacunación o no vacunados previamente, se procederá inmediatamente a realizar tratamiento con inmunización
pasiva-activa:

u Se administrará inmunoglobulina y al mismo tiempo se procederá a una nueva vacunación.


u En el supuesto de desconocerse la situación inmunológica frente al VHB se administrará la inmunización pasi-
va inmediatamente tras la inoculación para después realizar el estudio serológico de marcadores virales, con
la finalidad de valorar si es preciso realizar la vacunación.
u Se pondrá en conocimiento del servicio de medicina preventiva o de salud laboral.

Virus VIH

Este virus se descubre en torno a 1981, con el fallecimiento de varias personas jóvenes, de forma imprevista,
por infecciones oportunistas, objetivándose en estos pacientes una inmunodepresión espontánea, es decir, no pro-
73
ducida por ningún tratamiento, que se denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El agente cau-
sal es un virus de la familia de los retrovirus. En sus comienzos, debido a sus complicaciones, tenía un pronóstico
mortal a corto plazo, por las enfermedades oportunistas, infecciosas y neoplasias.

Con el tiempo fueron apareciendo distintos tratamientos antirretrovirales que hicieron disminuir su mortandad,
pero aumentar la incidencia de insuficiencia renal aguda, debido a las complicaciones de sus tratamientos, nece-
sarios para combatir las infecciones oportunistas que
eran difíciles de tratar, evolucionando hacia insuficien- Cuadro 1. Formas de transmisión del VIH
cia renal crónica terminal. Ahora, los tratamientos en
combinación de tres retrovirales y la HD han conseguido
u Vía parenteral:
alargar su supervivencia y mejorar su calidad de vida. uu Transfusión de sangre y hemoderivados
Para ello, es necesario llevar un control de la carga vi- uu ADVP
ral.
u Vía sexual

Las formas de transmisión del virus VIH se pueden u De madre a hijo


u Punciones accidentales
ver en el Cuadro 1. Por su rápida inactividad, es más
u Causas desconocidas
difícil su transmisión por otros medios, pero muchas
veces suele ir unida a otras virologías positivas.

Pautas de actuación en la sala de aislamiento

La sala de aislamiento es un habitáculo separado de otras salas de hemodiálisis (sala de agudos o sala de cró-
nicos) donde se realizan, como ya se ha visto anteriormente, las sesiones de HD de aquellos pacientes con serología

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP6-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:37 Página 74

Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

positiva para los virus VHB y VIH. Estará dotada con todo el material necesario para la sesión, para evitar conti-
nuas salidas de esta sala y así evitar una posible transmisión de agentes patógenos a otras salas de la unidad. En
esta sala habrá personal sanitario (enfermera y auxiliar de enfermería) que se encargarán de realizar estas diáli-
sis, sin atender cualquier otra sala o habitáculo. Se seguirán las siguientes recomendaciones:

u Utilizar todas las medidas universales de protección y barrera: pijama, bata, gorro, calzas, guantes y mas-
carilla con pantalla o gafas.
u Utilizar el mismo lugar y monitor para cada paciente, quedando reflejado en su gráfica mensual.
u Responsabilizar al paciente de su autocuidado: aseo personal, cuidados FAVI, etc., prestando especial aten-
ción a los espacios compartidos con otros pacientes como baño, vestuarios, etc.
u Habilitar dos zonas diferenciadas:
uu Zona limpia, donde realizar lavado de manos con dispensador de jabón, papel de secado, solución
hidroalcohólica y guantes.
uu Zona contaminada, donde lavar el material no desechable.

u Disponer de contenedor rígido para desechar objetos punzantes y contaminados y bolsa roja para la ropa
de cama utilizada por estos pacientes.
u Si el paciente es portador de FAVI, realizar las punciones usando doble par de guantes.
u Lavarse las manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica siempre antes y después de ponerse guan-
tes y tras el contacto con el paciente.
u Tener siempre guantes limpios puestos, aunque no se vaya a realizar ningún procedimiento al paciente, ya
que en cualquier momento puede ocurrir cualquier emergencia en la que se tenga que actuar rápidamente y
el riesgo de contagio es alto.
u No se atenderá a un paciente sin antes retirar guantes utilizados con otro paciente, lavarse las manos y
ponerse guantes limpios.
74 u Cuando se vaya a realizar cualquier procedimiento al paciente, colocar doble par de guantes, para que en
el caso de contacto con sangre o fluidos corporales del paciente, retirar los guantes sucios y disponer de una
medida barrera si la urgencia de la situación no permitiera colocar otros guantes.
u Tras desconexión retirar todo el material desechable en cubo para material contaminado.
u Limpieza exterior del monitor y del material no desechable con agua con hipoclorito sódico.
u Limpieza interior de los monitores con doble proceso de desinfección.
u Una vez terminada la desinfección de los monitores, realizar limpieza de mesa, baldas, palo de gotero, lla-
ves de luces, pomo de puerta, butaca y camas y suelo. Esto se realizará cada vez que la sala sea utilizada.
u Una vez a la semana, se llevará a cabo una limpieza más exhaustiva.
u Toda la limpieza se realizará exclusivamente con una solución de hipoclorito sódico y agua en concentra-
ción de una parte por cada diez de agua.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP6-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 09:23 Página 75

Manejo de la patología infecciosa en hemodiálisis

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Barril G. Enfermedades víricas en hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología 2003. [En línea] [fecha de
acceso: 18 de octubre de 2012]. URL disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/
guiasvirusb.pdf?check_idfile=816.
u Barril G, Carrera F. Virus en hemodiálisis. Hepatitis B, C, delta e infección por VIH. En: Jofré R, López JM,
Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 561-579.
u Carrera F, Silva JG, Anunciada AI. Hepatitis B, hepatitis delta, hepatitis C e infección por VIH. En:
Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 361-374.
u Llach F. Valderrábano F. Insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante. Madrid: Norma; 1997.
u Seguera P, Caramelo C, Vázquez A, Goicoechea M. Hepatitis B, C, VIH. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández
D, Ayuso JC (eds.). Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
p. 659-671.
u Silva JG, Anunciada AI, Carrera F. Enfermedad hepática e insuficiencia renal progresiva. En: Aljama P,
Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000. p. 223-236.

75

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP7-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 09:32 Página 76

7 hemodiálisis domiciliaria

Araceli Sáenz de Buruaga Perea, Salvadora Peiró Sampayo

Introducción

La hemodiálisis domiciliaria comenzó a principios de los años sesenta del siglo XX. Surgió por la necesidad de
descongestionar los escasos centros de diálisis hospitalarios, al existir una desproporción entre el número de enfer-
mos susceptibles de entrar en programa de hemodiálisis (HD) y el de plazas que los hospitales podían ofrecer.
También, por falta de personal y para que el gasto económico fuera menor. Las primeras diálisis domiciliarias
tuvieron lugar en Japón en 1961. A principios de 1964, tres pioneros en la HD regular, Scribner (Seattle), Cerril
(Boston) y Shaldon (Londres), diseñaron el utillaje específico para la diálisis domiciliaria.

Reapareció a finales de los años noventa debido al aumento de pacientes en programa de diálisis, de las lis-
tas de espera para el trasplante renal y como alternativa a los pacientes que no pueden realizar diálisis peritoneal
o que, simplemente, desean realizar la HD en su propio domicilio.

Especificaciones clínicas de la hemodiálisis domiciliaria

La hemodiálisis domiciliaria (HDD) tiene una serie de ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicacio-
nes que es necesario conocer. Asimismo, se puede realizar de diversos modos.

Ventajas y desventajas
76
Las ventajas de realizar la HD en el domicilio son:

u Tasa de supervivencia y morbilidad más favorable.


u Mayor calidad de vida, más tiempo libre y rehabilitación del enfermo (autonomía con respecto a los hora-
rios, desplazamientos, adaptación al mundo laboral, etc.).
u Preserva la independencia del paciente en su entorno familiar y tratamiento.
u Facilita la individualización de la prescripción ajustada a sus necesidades específicas.
u Permite la realización de su tratamiento en su propio entorno.
u Tiene amplio abanico de opciones para escoger aquella que más encaje con el estilo de vida del paciente.
u Permite planificar la HD en función de su vida y no su vida en función de la HD.

También tiene desventajas importantes, como:

u Esfuerzo económico inicial por parte del sistema sanitario.


u Ansiedad en el paciente y en su entorno familiar y social.
u Miedo del paciente a asumir responsabilidades en cuanto a su enfermedad y tratamiento.
u No poder aislar la enfermedad al hospital, se crea un "hogar enfermo".
u Necesidad de colaboración de un miembro de la familia.
u Necesidad de disponer de un espacio en el domicilio para instalar el monitor, el equipo para el tratamien-
to del agua, el drenaje y el almacenamiento del material.

Indicaciones y contraindicaciones
Estará indicada para aquellos pacientes que:

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP7-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:38 Página 77

Hemodiálisis domiciliaria

u Deseen más independencia.


u Tengan que recorrer largas distancias hasta el centro de diálisis.
u Quieran más flexibilidad en la programación de sus tratamientos.
u Quieran emplear tiempo y esfuerzo en aprender cómo realizar su tratamiento.
u Necesiten cambiar su tratamiento de diálisis peritoneal a HD y quieran seguir realizándose el tratamiento en
su domicilio.

Asimismo, estará contraindicada cuando exista:

u Enfermedad vascular severa.


u Falta de disciplina.
u Falta de capacidad para realizar adecuadamente la técnica.

Requerimientos necesarios
Para poder permitir al paciente realizar sus sesiones de hemodiálisis en su domicilio, el personal sanitario debe
vigilar que se den una serie de requerimientos o requisitos que permitan esta opción de tratamiento.

u El paciente debe estar física y psíquicamente estable.


u Debe tener una situación psicosocial propicia.
u Debe tener una capacidad mínima para aprender.
u Debe estar motivado para realizar la técnica en su domicilio.
u Debe disponer de un buen acceso vascular.
u Debe tener una persona que pueda ayudarle o colabore con él.
77
u Debe pasar las diálisis de forma estable, sin que surjan complicaciones ni trastornos.

Modalidades de hemodiálisis domiciliaria


La HDD aporta, en relación con la HD convencional, la opción de elegir entre una de las tres modalidades con
las que se puede realizar. Estas modalidades son:

u Hemodiálisis domiciliaria convencional: se hace tres veces a la semana cuatro horas cada vez. Es como la
HD en los centros de diálisis, pero hecha en el hogar.
u Hemodiálisis domiciliaria corta: se hace de tres a siete veces por la semana, con una duración de 2 horas
cada sesión.
u Hemodiálisis domiciliaria nocturna: se hace durante las noches, de tres a siete veces por semana.

La HDD nocturna se ha convertido en la más popular. En ella, el flujo de la bomba es más bajo, con lo cual
hay una reducción del estrés en el corazón. Se evita la hipotensión arterial intradiálisis, algo relativamente frecuen-
te en la HD convencional.

La diálisis corta domiciliaria de cinco veces a la semana está pensada para reducir la osteodistrofia renal.

Los regímenes de tratamiento de diálisis domiciliaria nocturna y diálisis domiciliaria diaria corta proporcionan
una dosis más alta de diálisis a la semana. Esto, junto con el hecho de que las velocidades de la bomba pueden
ser más bajas, y por la reducción de los síntomas que se producen por la ultrafiltración rápida de las técnicas con-
vencionales, hace que estas dos modalidades de HD sean más ventajosas que las convencionales. Hay menores

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP7-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 15:38 Página 78

Hemodiálisis domiciliaria

restricciones dietéticas y menor requerimiento de quelantes del fósforo y no es necesaria tanta restricción con los
alimentos que contengan potasio, etc. Se toleran mejor y disminuyen los síntomas de la retención de productos
metabólicos y tóxicos. Desaparece el síndrome de fatiga postdiálisis. Se mejora la tensión arterial, el estado nutri-
cional y hay una disminución de riesgo cardiovascular, así como una reducción en la utilización de fármacos como
antihipertensivos y eritropoyetina.

Una desventaja a señalar es la que ocasionalmente provocan las alarmas del monitor de hemodiálisis, pudien-
do perturbar el sueño en la HDD nocturna.

Preparación del domicilio

A la hora de realizar la HDD, se debe adecuar el domicilio del paciente para la puesta en marcha del trata-
miento, se deberá hacer un tratamiento del agua, para lo que se dispone de equipos compactos, de fácil manejo,
se requiere la elección de una sala donde realizar la HDD y donde se ubicarán el monitor y todo el material nece-
sario para su realización.

Tratamiento del agua


En el domicilio deberán instalarse tratamientos de agua sencillos, con un equipo compacto, móvil y de muy
fácil manejo. El equipo para tratar el agua con suficiente seguridad debe estar compuesto por ósmosis inversa, con
sistema de descalcificación, filtro de carbón y desinfección química. Deberá ser chequeado periódicamente y ana-
lizado bacteriológicamente con la frecuencia necesaria.
78

Selección de la habitación
Se aconseja como habitación más idónea aquella que tenga capacidad suficiente para instalar la máquina de
diálisis, el equipo de tratamiento de agua, y un pequeño armario o estantería para colocar la medicación y el
material desechable utilizado en la diálisis. Deberá estar próxima a la cocina o baño para acceder a las conexio-
nes de agua y drenaje. Debería ser la que menos se use, ya que va a permanecer allí diariamente, varias horas
al día o toda la noche. Otros requisitos de la habitación serán:

u Disponer de toma de tierra.


u Cuadro de enchufes y relé diferencial.
u Buena iluminación eléctrica.
u Conexión de agua a la red, desagües o pequeño lavadero.
u Suelo y paredes lavables.
u Sistema de depuración de agua (del que ya se ha hablado).

Se suministrará un monitor de diálisis, de fácil manejo, con un software adaptado y sencillo así como todo el
material necesario para la realización de las sesiones de HD.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP7-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 09:33 Página 79

Hemodiálisis domiciliaria

Bibliografía

u Barahona Muñoz MT, Tabares Galán M. Hemodiálisis domiciliaria, una modalidad terapéutica olvidada.
Análisis retrospectivo de 20 años de experiencia. Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal. En: Libro de
comunicaciones del XXIV Congreso de la SEDEN; Valencia 20-23 octubre 1999. Barcelona: HOSPAL; 1999.
p. 48-54.
u Barril G, Sánchez Tomero JA. La hemodiálisis domiciliaria alternativa posible y necesaria. Nefrología 2007;
27(1):3-4.
u Buoncristiani U. Hemodiálisis diaria. Fundamento y resultados clínico-metabólicos a largo plazo. En:
Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 195-204.
u González A, Julián JC. Hemodiálisis domiciliaria. Revista Alcer 2007; 142:18-24.
u Pena I. Hemodiálisis domiciliaria. Málaga: Servicio Andaluz de Salud. Hospital Regional Universitario Carlos
Haya. [En línea] [fecha de acceso: 21 de octubre de 2012]. URL disponible en:
http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/dialisis/isabelpena.PDF
u Pierratos A, McFarlene P, Chan C. La diálisis diaria. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.).
Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 311-329.
u Renau E, Cerillo V, Folch MJ, Agustina A, Ribalta C, Aicart C, et ál. Hemodiálisis domiciliaria diaria en dos
pacientes (caso clínico). Rev Soc Esp Enferm Nefrol 1999; 12(3):251-254.

79

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP8-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 09:46 Página 80

8 otras técnicas de depuración extrarrenal

José Luis Cobo Sánchez, María Yolanda Vicente Jiménez

Introducción

Las técnicas de reemplazo renal continuo han supuesto un paso adelante en el manejo del paciente crítico con
fracaso renal agudo, desde su descripción en 1977 por Kramer y colaboradores.

La hemofiltración continua es la técnica continua de reemplazo renal más usada en las unidades de cuidados
intensivos (UCI) en España (80%). Suele ser útil en cualquiera de las indicaciones de sustitución renal en intensivos
(fracaso renal agudo, hipercalemia, intoxicaciones, sobrecarga de volumen, etc.).

Técnicas continuas de depuración extrarrenal

Las técnicas continuas de depuración extrarrenal engloban un conjunto de procedimientos que son más fre-
cuentemente utilizados en el tratamiento sustitutivo del fracaso renal agudo en las unidades de cuidados intensivos,
ya que permiten realizar importantes balances negativos del líquido con corrección lenta y progresiva de las alte-
raciones hidroelectrolíticas, metabólicas y ácido-base, manteniendo la comprometida estabilidad hemodinámica
de los pacientes.

Tipos
80
Hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH)
Es una técnica puramente convectiva, que solo requiere un catéter venoso y otro arterial, líneas arteriales y
venosas, un hemofiltro y un sistema de reperfusión.

El ultrafiltrado del plasma se consigue por una diferencia de presión arteriovenosa, ya que la sangre arterial
ejerce una presión suficiente para mover la sangre a lo largo del circuito sin necesidad de una bomba sanguínea.

El volumen de ultrafiltrado será mayor si el hemofiltro está situado por debajo de la altura del corazón del
paciente. Se puede aumentar el ultrafiltrado si se conecta a un sistema de vacío. Si se mantiene una tensión arte-
rial media de 60-90 mmHg, se pueden conseguir flujos sanguíneos entre 50-120 ml/min y un volumen de ultrafil-
tración entre 12-16 l/día. Para controlar este volumen de ultrafiltrado, según las necesidades del paciente, se
puede infundir en la línea venosa, tras el hemofiltro, una solución similar en electrolitos al plasma (suero salino).

Hemofiltración venovenosa continua (CVVH)


Es similar a la hemofiltración arteriovenosa continua, con la salvedad de que solo se utiliza un catéter venoso
de doble luz, de donde se extraerá e infundirá la sangre del paciente tras pasar por el hemofiltro, con la ayuda
de una bomba de sangre, que permite obtener un flujo sanguíneo continuo, aumentando la tasa de ultrafiltración.

Hemodiafiltración (arteriovenosa/venovenosa) continua


Es igual que las anteriores, salvo que se pone la sangre en contacto con un líquido de diálisis en el hemofiltro,
produciéndose, además del transporte convectivo, un transporte difusivo. La diferencia con la hemodiálisis es que
se realiza a flujos de sangre más bajos (100-150 ml/min) y que el líquido de diálisis empleado es el líquido de
diálisis peritoneal o similar.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP8-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:44 Página 81

Otras técnicas de depuración extrarrenal

Cuidados de enfermería

La conexión y desconexión del paciente es similar a la HD, así como el montaje y purgado de las líneas. Los
cuidados generales a tener en cuenta son:

u Mantener medidas de asepsia durante el manejo del hemofiltro.


u Controlar y registrar en hoja correspondiente la cantidad de ultrafiltrado en forma horaria y las caracterís-
ticas de este.
u Realizar balance hídrico del paciente de forma horaria para ir ajustando, según necesidad, la reposición de
volumen.
u Programar el ultrafiltrado en bomba de infusión.
u Controlar la anticoagulación del sistema mediante el manejo de heparina según protocolo de la unidad.
u Indagar complicaciones o problemas relacionados con la hemofiltración.
u Mantener líneas visibles todo el tiempo.
u Controlar niveles de drogas inotrópicas.
u Controlar electrolitos, hematocrito, gases sanguíneos, nitrógeno ureico, creatinina.
u Controlar peso por lo menos cada 24 horas si las condiciones del paciente lo permiten.
u Evaluar el estado hemodinámico del paciente de forma horaria, o cuantas veces lo precise.
u Observar pérdidas de sangre.
u Mantener flujo de bomba no mayor de 150 ml.
u Revisar los niveles de las cámaras venosa y arterial, vigilando la presencia de aire o coágulos en el circuito
del hemofiltro.

81
Anticoagulación

Los flujos de sangre utilizados en estas técnicas de hemofiltración han de ser bajos (entre 100 y 150 ml/min),
por lo que la coagulación del sistema es una de las principales complicaciones de este tipo de técnicas. Los méto-
dos de anticoagulación son variados, pero la heparinización continua es el método más usado por su sencillez, sin
embargo, existe riesgo de sangrado y puede producir trombocitopenia.

Otros métodos utilizados son los siguientes:

u Lavados con suero salino (sin heparina): disminuyen el riesgo de sangrado, pero pueden provocar una coa-
gulación precoz y pérdida de eficacia del hemofiltro.
u Heparinización regional: consiste en poner una dosis inicial de heparina sódica, según el peso del pacien-
te, e ir poniendo diversas dosis a lo largo de la terapia, de una forma secuencial. Disminuye el riesgo de san-
grado, pero su uso es complicado y puede producir trombocitopenia.
u Heparina de bajo peso molecular: existe poca experiencia en su uso y es difícil de monitorizar, aunque pre-
senta menos riesgo de sangrado.
u Citrato: su manejo también es complicado y se ha de monitorizar el calcio sérico. Además puede producir
alcalosis metabólica.

Otro aspecto importante para evitar problemas de coagulación es la realización de un purgado riguroso del
sistema. Con el purgado, además de eliminar las sustancias con las que se esterilizan las redes y el hemofiltro, se
persigue heparinizar y reblandecer las redes, al igual que eliminar el aire de las mismas, tanto para evitar un
embolismo gaseoso como para que el circuito no se coagule.

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP8-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:44 Página 82

Otras técnicas de depuración extrarrenal

Procedimientos de aféresis
Se incluyen aquí estas técnicas, ya que además de utilizarse para el tratamiento de algunas patologías rena-
les, su manejo es similar a la HD, por lo que habitualmente son realizadas por enfermeras nefrológicas. Estos pro-
cedimientos tienen como fin la extracción y eliminación del plasma de aquellos componentes responsables patóge-
nos de una enfermedad o de sus manifestaciones clínicas. Sus principales objetivos son:

u Eliminar sustancias: inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citotóxicos, autoanticuerpos, paraproteínas,


lipoproteínas, endotoxinas, componentes tóxicos.
u Reemplazar factores deficitarios.
u Mejorar la función del sistema reticuloendotelial y mediadores inflamatorios.

Los fundamentos de las técnicas aferéticas son:

u La sustancia a remover debe ser lo suficientemente grande para que otras técnicas depuradoras no resulten
eficaces.
u La sustancia a remover debe tener una vida media lo suficientemente prolongada para que después de su
extracción, tarde tiempo en regenerarse.
u La sustancia a remover debe ser agudamente tóxica, resistente al tratamiento convencional, y estará clínica-
mente indicada su rápida renovación.

Tipos

Técnicas que requieren plasmaseparación previa


u Plasmaféresis: consiste en la eliminación de un volumen de plasma (generalmente el circulante) y de todas aque-
82 llas moléculas de distinto peso molecular que forman parte de la composición del mismo. Por convección pasan
a través de los poros de una membrana semipermeable. El volumen de plasma extraído se sustituye generalmente
con una solución de albúmina o plasma fresco. El flujo de sangre utilizado es bajo (± 100 ml/min) y la
extracción/infusión se realiza de forma paralela, a un flujo mucho más bajo (aproximadamente el 20% del flujo
de sangre).
u Inmunoadsorción: consiste en la adsorción selectiva de ciertas inmunoglobulinas del plasma, especialmente
la IgG, permitiendo la reinfusión del resto del plasma al paciente.
u Doble filtración o rheoapheresis: es un procedimiento en que el plasma separado es reinfundido a través de
un segundo filtro cuyo tamaño del poro es más pequeño que el primero, cuya finalidad es no dejar pasar molé-
culas de alto peso molecular, que son las que se deben eliminar. Este procedimiento permite una menor can-
tidad de líquido reemplazado, al permitir retornar la mayoría de las moléculas de mediano y pequeño peso
molecular al paciente, como la albúmina.
u Plasmadsorción: es un procedimiento adsortivo, caracterizado por la eliminación de una sustancia determi-
nada. Se hace pasar el plasma del paciente a través de un cartucho de carbón activado no recubierto y a tra-
vés de una columna de resina de intercambio aniónico, reteniendo sustancias como la bilirrubina y los ácidos
biliares.

Técnicas que no requieren plasmaseparación


u DALI: el objetivo de esta técnica es la absorción selectiva de lipoproteínas aterogenéticas.
u Leucocitoaféresis: consiste en la hemoadsorción selectiva de granulocitos y monocitos macrófagos.
u MARS: consiste en un sistema de toxificación que utiliza un monitor estándar de hemodiálisis o de hemofil-
tración al que se adapta un equipo con albúmina humana, a concentraciones del 10 al 20%. Este sistema per-
mite la eliminación tanto de toxinas y productos tóxicos ligados a la albúmina como de sustancias hidrosolu-
bles. Está indicada para el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda o crónica, por lo que también se
denomina diálisis hepática.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP8-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 09:46 Página 83

Otras técnicas de depuración extrarrenal

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Anaya F. Aféresis terapéutica. Madrid: Norma-Capitel; 2005.
u Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P. Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006.
u Llach F, Valderrábano F. Insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante renal. Vol. 1. Madrid: Norma;
1997.
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997.
u Martín de Francisco AL. Hemofiltración y hemodiafiltración. En: Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis.
Barcelona: JIMS; 1999. p. 151-162.

83

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:08 Página 84

9 diálisis peritoneal. Aspectos generales

María Teresa Sola García, Ana Begines Ramírez, Magdalena Gándara Revuelta

Introducción

El inicio de la diálisis peritoneal (DP) se remonta al año 3000 a.C. en Egipto. En los Papiros de Ebers ya
se da noticia del conocimiento de la cavidad peritoneal. Pero no fue hasta el año 100 a.C. cuando Galeno descri-
be, en las heridas sufridas por los gladiadores, la delicada membrana que recubre el interior del abdomen.

Posteriormente, otros muchos estudios dieron lugar al inicio de lo que hoy es la diálisis peritoneal. Este fue
el punto de partida de nuevas investigaciones, que llevaron a que en 1744 Hales utilizara el peritoneo como tra-
tamiento de la ascitis.

Fue a principios del siglo XX cuando se estudió la fisiología y el transporte peritoneal y se definió el peri-
toneo como membrana de diálisis. En 1948, Rosenak inventó una cánula metálica para la infusión del líquido en
el peritoneo. Posteriormente, en 1959, Doolan y Ruben realizan la primera diálisis peritoneal a una paciente con
IRC de manera intermitente. Poco a poco se fueron introduciendo cambios en el sistema y la composición de los
líquidos, para garantizar un uso seguro y más eficaz a largo plazo.

Y fue ya en la década de los sesenta y setenta cuando se desarrolló el catéter permanente por Tenckhoff,
con un diseño que demostraba tolerancia, estanqueidad y estabilidad. También se desarrollaron las primeras
máquinas cicladoras semiautomáticas y se establecieron programas de DP crónica.

84 A partir de 1977, Popovich y Moncrief ofertaron la DP de forma regular como tratamiento crónico de la
insuficiencia renal terminal.

Anatomía y fisiología

Concepto de diálisis peritoneal


La DP es una circunstancia excepcional en la que la pérdida de un órgano vital es sustituida por otro órgano
propio utilizado de manera artificial. El objetivo es conseguir la estabilidad clínica del paciente renal, prolongan-
do su vida en las mejores circunstancias hasta el trasplante renal y conservando la membrana peritoneal para la
diálisis. Esta técnica aúna todas aquellas formas de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana. Los tres ele-
mentos básicos necesarios en la diálisis peritoneal son: la membrana peritoneal, la solución de diálisis y el catéter
peritoneal.

El sistema de diálisis peritoneal está formado por cuatro componentes:

u La membrana peritoneal.
u La sangre capilar.
u El líquido de diálisis.
u Los vasos linfáticos.

El peritoneo se comporta como una macromembrana biológica, formada por varias capas, cada una de las
cuales tiene unas características estructurales específicas.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:46 Página 85

Diálisis peritoneal. Aspectos generales

Anatomía y fisiología del peritoneo


u La membrana peritoneal es una membrana serosa de tejido conectivo continua, que se comporta como una
membrana semipermeable imperfecta (permite el paso de agua y solutos en función de su tamaño), tiene una
superficie de uno o dos metros cuadrados aproximadamente. Está formada en la cavidad peritoneal.
u Hay dos tipos de peritoneo, el que recubre la superficie de las vísceras abdominales (peritoneo visceral) y la
membrana que cubre la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal). Esta membrana tiene unos
poros que permiten el paso de distintas moléculas a su través según su tamaño. Los muy pequeños solo permi-
ten el paso de agua, los medianos de agua y solutos pequeños y los grandes dejan pasar macromoléculas.
u Flujo sanguíneo: el peritoneo visceral está irrigado por la arteria mesentérica superior y el peritoneo parie-
tal por las arterias intercostales y lumbares. El retorno venoso visceral se realiza por la vena porta y el parie-
tal por la vena cava inferior. Los capilares peritoneales forman una intrincada red en el submesotelio. Se cal-
cula que el peritoneo parietal es un 10% de la superficie total y un 90% es visceral, omental o hepático.
u Vasos linfáticos: hay terminales linfáticos en el intersticio de toda la cavidad peritoneal, los de la zona dia-
fragmática son los principales responsables de absorber el líquido, células y detritus sobrantes.

Difusión y ultrafiltración
En la diálisis peritoneal, el intercambio de sustancias se produce a través de la membrana peritoneal, median-
te distintos mecanismos: difusión, ultrafiltración y convección (Ver Imagen 1).

Difusión Ultrafiltración Convección

P 85
D P
Osmolaridad
Agua

D
Presión oncótica Solutos

Imagen 1. Mecanismos físicos de la diálisis peritoneal

u Difusión: es el transporte de solutos a través de una membrana. Cuando hay una diferencia de concentra-
ción de una sustancia entre los dos lados de la membrana se produce un paso de moléculas establecido por
el gradiente de concentración de esa molécula y también por su tamaño (las más pequeñas difunden mejor).
u Ultrafiltración (UF): es la eliminación de líquido y se produce gracias a la presencia de sustancias osmola-
res en el líquido de diálisis (glucosa o icodextrina) que crean un gradiente entre el dializante y el plasma,
atraen el agua hacia la cavidad peritoneal. La UF depende de la osmolaridad y presión oncótica.
u Convección: es un mecanismo de arrastre pasivo de solutos por el movimiento del agua.

Diálisis peritoneal como tratamiento de la insuficiencia renal crónica

Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal


La diálisis peritoneal está indicada en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y que tengan la mem-
brana peritoneal intacta. Las principales indicaciones, así como sus contraindicaciones más importantes, se deta-

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:46 Página 86

Diálisis peritoneal. Aspectos generales

llan en la Tabla 1. Cuando el paciente presenta una IRC y su filtrado glomerular ha llegado a cifras inferiores a
15 ml/minuto/1,73 m2 (estadio 5), es el momento de empezar con el tratamiento renal sustitutivo (TRS).

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para tratamiento con diálisis peritoneal

Indicaciones Contraindicaciones

Elección del paciente Decisión del paciente

Inestabilidad hemodinámica: Tratamiento domiciliario:


u Disfunción sistólica severa u Trastornos severos psiquiátricos
u Hipertrofia ventricular severa u Socialmente inadaptados

Alto riesgo de arritmia:


Enfermedad abdominal-peritoneal:
u Enfermedad cardiaca isquémica
u Amplia resección intestinal
u Insuficiencia cardiaca congestiva
u Infección crónica abdominal
u Estomas
u Adherencias peritoneales
u Prótesis abdominales (recientes)
u Enfermedad isquémica inestable
u Enfermedad inflamatoria intestinal*

Ausencia de acceso vascular: Alto riesgo de infradiálisis:


u Niños u No cumplimiento de la dieta*
u Ancianos u Alta superficie corporal sin función residual
u Diabéticos
u Estados de hipercoagulabilidad
86
Anticoagulación no recomendada: Otras:
u Enfermedad ateroembólica* u Gastroparesia diabética severa*
u Retinopatía diabética proliferativa* u Gran poliquistosis renal*
u Historia previa de sangrado u Lesiones vertebrales*
u Enfermedad pulmonar restrictiva*
u Obesidad mórbida*
u Severa hiperlipidemia*
u Severa malnutrición*

* Contraindicaciones relativas dependiendo de la severidad

Modalidades de diálisis peritoneal


La diálisis peritoneal consiste en infundir un líquido en la cavidad peritoneal (infusión), que debe permanecer
durante el tiempo suficiente para depurar la sangre de toxinas (permanencia) para posteriormente vaciar el peri-
toneo (drenaje). Existen dos modalidades de DP, la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) y la diálisis
peritoneal automática (DPA).

Diálisis peritoneal ambulatoria continua


La DPCA consiste en tener líquido en la cavidad peritoneal constantemente, este líquido se cambia de forma
manual de tres a cinco veces al día. El volumen de infusión varía entre 1,5 y 2,5 l, dependiendo de la constitución
física del paciente y su necesidad. Durante el día el tiempo de permanencia varía entre 4 y 6 horas y durante la
noche entre 8 y 10 horas.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:46 Página 87

Diálisis peritoneal. Aspectos generales

La ventaja de esta técnica es la sencillez del aprendizaje y que no requiere el uso de aparatos, lo que permite
una gran flexibilidad en su realización. Como desventajas, la manipulación frecuente en su circuito, el número limi-
tado de intercambios para conseguir una diálisis adecuada y el aumento de la presión intraperitoneal durante el día.

Diálisis peritoneal automática


La DPA es una modalidad de la DP que hace referencia al empleo de sistemas mecánicos. Se caracteriza por
la utilización en el domicilio del paciente de una máquina cicladora automática que realiza los intercambios pre-
viamente programados por la noche mientras el paciente duerme. El paciente solo tiene que hacer la conexión y
desconexión al inicio y al final del tratamiento. La cicladora tiene una tarjeta que permite almacenar los datos de
cada sesión y posteriormente volcarlos a un ordenador para su revisión y modificación. Existen distintas variantes
de la DPA que se utilizarán dependiendo de las necesidades de cada paciente (Ver Tabla 2).

Tabla 2. Características de modalidades de DP

DPCA DPA
u Sistema mecánico
u Líquido en peritoneo 24 h/día
u Sencillo aprendizaje, sin aparatos u Se realiza por la noche, mientras el paciente duerme

u Manipulaciones frecuentes u Mayor posibilidad de pautas de tratamiento: volumen líqui-

u Número de intercambios limitados dos, tiempo permanencia

u Aumento de la presión intraperitoneal durante el día u Menos manipulaciones

u Posibilidad de intercambio manual durante el día

87
Diálisis adecuada
Se define la diálisis adecuada como la cantidad de diálisis necesaria para que un paciente se sienta bien y se
corrijan las alteraciones metabólicas y sistémicas del síndrome urémico a largo plazo. Es difícil realizar esta medi-
ción ya que la uremia conlleva la pérdida de múltiples funciones de los riñones.

Métodos para evaluar la diálisis adecuada


El objetivo de la diálisis es la eliminación de productos de desecho y el exceso de líquidos. Los índices más uti-
lizados para medir el aclaramiento de solutos son el Kt/V de urea semanal (corregido por el volumen de distribu-
ción) y el aclaramiento de creatinina semanal (corregido por 1,73 m2 de superficie corporal). Su cálculo está basa-
do en la suma de los aclaramientos peritoneales y renales de la urea y de la creatinina. La función renal residual
(FRR) contribuye a la adecuación de la diálisis peritoneal, es importante mantenerla el mayor tiempo posible.

Medidas de ultrafiltración (UF) y aclaramientos


Actualmente se dispone de varias pruebas para valorar el funcionamiento de la DP como son:

u Test de equilibrio peritoneal (TEP).


u Test de función peritoneal (TFP).
u Pruebas analíticas.
u Estado clínico del paciente.

Las aplicaciones del TEP (Ver Tabla 3) son varias, por un lado clasifica el peritoneo según el transporte de
solutos y permite detectar el daño en la membrana, bien sea por UF inadecuada o por un aclaramiento de solu-

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:09 Página 88

Diálisis peritoneal. Aspectos generales

tos deficiente. Se basa en la relación entre el dializado y el plasma de un soluto durante el intercambio, así como
la medición del volumen drenado. Se recomienda realizar el TEP basal entre dos y cuatro semanas después de
haber iniciado la técnica, una vez al año y siempre que haya sospecha clínica de alteraciones en el transporte
peritoneal. El TEP estándar se realiza con glucosa de 2,27% o 2,5% y dura 4 horas, valora el transporte de solu-
tos pequeños. La forma modificada para la que se usa mayor concentración de glucosa (3,86%-4,25%), además
de valorar el transporte de solutos también estudia la capacidad de UF, pudiendo determinar el tipo de fallo de
membrana. En la Tabla 4 se pueden ver las distintas opciones de prescripción de diálisis peritoneal, según el TEP
del paciente.

Tabla 3. Clasificación del peritoneo según el test de equilibrio peritoneal

Transportador D/P cr 4 h V drenado Aclaración solutos

Alto (H) 1,03-0,82 Bajo 1.580-2.084 Ideal

Medio-alto (HA) 0,81-0,65 Bajo-medio 2.085-2.368 Elevado

Medio-bajo (LA) 0,64-0,50 Medio-alto 2.369-2.650 Adecuado

Bajo (L) 0,49-0,34 Alto 2.651-3.326 Limitado

88
Tabla 4. Prescripción de diálisis peritoneal según peritoneo

Transporte de solutos UF Aclaramiento Tipo de diálisis

Alto (H) Deficiente Adecuado DPA

Medio-alto (HA) Adecuada Adecuado DPCA

Medio-bajo (LA) Alta Adecuado/inadecuado DPCA a altas dosis

Bajo (L) Excelente Inadecuado DPCA altas dosis/HD

En la valoración-adecuación de DP es importante tener en cuenta no solo los resultados de los diferentes test
realizados, sino también y muy especialmente el estado clínico del paciente. Los test no deberían sustituir la valo-
ración clínica individualizada.

Soluciones de diálisis peritoneal


Las soluciones de diálisis peritoneal son similares a los líquidos de HD, son compuestos electrolíticos que
deben ejercer funciones dializantes por difusión, convección y ósmosis. Los objetivos de las soluciones de DP
deberían ser:

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:47 Página 89

Diálisis peritoneal. Aspectos generales

u Conseguir una eficacia dialítica adecuada y conservar la actividad del mesotelio peritoneal el mayor tiem-
po posible.
u Aportar un mecanismo tampón (lactato o bicarbonato) para equilibrar la acidosis de la insuficiencia renal.
u Contener además otras cantidades en mayor o menor medida de elementos como la glucosa, sodio, mag-
nesio, etc.
u Ser apirógeno y estéril.
u Presentar envases biocompatibles y de fácil manejo para los pacientes con ciertas limitaciones.

La ultrafiltración en la diálisis peritoneal se consigue utilizando un agente osmótico en el líquido. Este agente
osmótico es generalmente la glucosa para asegurar la ultrafiltración y hacer balances negativos. Cuanto mayor
sea la concentración de glucosa en la solución de diálisis, mayor poder de ultrafiltración tendrá.

Catéteres para diálisis peritoneal

El catéter peritoneal es una pieza clave para el buen funcionamiento de la diálisis peritoneal, por eso es pri-
mordial una buena técnica de implante y mantenimiento del mismo. No hay que olvidar que es un cuerpo extra-
ño que rompe la integridad orgánica y, por lo tanto, puede facilitar la entrada de gérmenes nocivos para la vida
del paciente.

Tipos de catéteres
El catéter peritoneal es un tubo de Silastic®, hueco con perforaciones múltiples en su segmento distal, con una
línea radiopaca de bario en toda su longitud. En su porción media presenta uno o dos manguitos de Dacron® afel-
89
pado, distantes entre sí 5, 7 o 10 cm. Estos manguitos sirven como anclaje en la pared abdominal, creando una
reacción fibrosa a su alrededor que impide que el catéter se salga. Hay varios tipos de catéteres: recto, recto ter-
minado en espiral, cuello de cisne, con arandelas en su tercio distal, etc. El extremo externo del catéter va unido a
un prolongador o línea de transferencia, este es un tubo de silicona, biocompatible, estéril y apirógeno, que tiene
como misión facilitar la infusión y drenaje del líquido peritoneal, y lleva incorporada una llave que favorece el cie-
rre automático una vez terminada la infusión del líquido en el peritoneo. Debe cambiarse periódicamente.

En el otro extremo del prolongador se coloca un conector o tapón estéril biocompatible que lleva incorporado
un desinfectante (povidona yodada) que preserva el prolongador en condiciones de estanqueidad y esterilidad
hasta la nueva conexión de la diálisis peritoneal.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP9-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:10 Página 90

Diálisis peritoneal. Aspectos generales

Bibliografía
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997.
u Coronel F (coord.). Práctica clínica en DPCA. Madrid: Sociedad Española de Nefrología; 2005. [En línea]
[fecha de acceso: 8 de octubre de 2012]. URL disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/
files/guas_de_dilisis_peritoneal.pdf?check_idfile=1173.
u Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC. Tratado de diálisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
u Montenegro J, Olivares J. El acceso peritoneal. En: Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia
renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000. p. 185-198.
u Palomar R, Arias M. Expanding criteria for dilaysis use. Panminerva Médica 2009; 51:139-150.
u Palomar R, González V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias, M. Is abdominal surgery still a
contraindication for peritoneal dialysis? Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2360-61.
u Sola MT, Bejines A. Reproducibilidad del test de equilibrio peritoneal (TEP). Revista de la Sociedad Española
de Enfermería Nefrológica (Carta al director) 2006; 9(4):63-64.

90

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP10-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:17 Página 91

10 el paciente en diálisis peritoneal: hábitos y tratamiento farmacológico

María Teresa Sola García, Ana Begines Ramírez, Magdalena Gándara Revuelta

Introducción

La educación sanitaria es el proceso de aprendizaje mediante el que se aportan conocimientos y habilidades


a los pacientes, familiares o allegados para que puedan tomar parte activa en el proceso de la enfermedad. La
educación para la salud es uno de los pilares fundamentales de la salud pública. Tiene como finalidad lograr una
conducta que mejore la condición de vida y salud del paciente y de su familia, modificando conductas y adqui-
riendo hábitos para conservar la salud.

Hábitos higiénicos

Información orientada a la comprensión por parte del paciente de la importancia de la higiene personal y del
local donde se realizará la diálisis peritoneal (DP) en el domicilio para la prevención de complicaciones como la
peritonitis y la infección del orificio de salida del catéter peritoneal.

Objetivo
u Mantener en buen estado la salida del orificio de salida del catéter.
u Mantener el cuerpo limpio para evitar infecciones.
u Evitar malos olores y reacciones en la piel.
91
u Limpieza y ventilación del cuarto de DP.

Recomendaciones en cuanto a la higiene personal


u Llevar las uñas cortas y concienciarse de la importancia del lavado de manos.
u No llevar anillos ni pulseras durante el intercambio peritoneal.
u Ducha diaria (no baño) con el catéter sujeto con una pequeña tira de esparadrapo y sin gasas.
u Lavar el orificio de salida del catéter en último lugar dejando caer el agua de arriba abajo para arrastrar
la suciedad.
u Secar el orificio de salida del catéter con gasas estériles y cubrir la zona con gasas si fuera necesario o
dejarlo destapado.
u Mantener seco el orificio de salida del catéter, la humedad favorece la proliferación de gérmenes.
u Evitar tirones y acodaduras en el catéter.
u Sujetar el catéter con esparadrapo, evitar llevarlo colgado.
u Después de estar en la piscina o en la playa, darse una ducha para quitar los restos de cloro o arena.

Recomendaciones en cuanto al lugar donde se realizará la diálisis peritoneal


u Habitación con buena ventilación e iluminación.
u Suelo sin alfombras.
u Evitar estanterías con libros y muñecos de tela.
u Evitar cortinones, es recomendable cortinas sencillas de fácil lavado.
u No utilizar aspiradoras.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP10-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:48 Página 92

El paciente en diálisis peritoneal: hábitos y tratamiento farmacológico

u Fregar el suelo diariamente con lejía o con vinagre.


u Limpiar el polvo de estanterías y mesas con paño atrapapolvos.
u Mientras se realiza el intercambio, cerrar puertas y ventanas.
u Tras realización del intercambio, vaciar bolsa en la taza del baño y limpiar los muebles y el suelo si se hubie-
ra manchado.
u Colocar nuevas bolsas de líquido de diálisis en el calentador.
u Anotar datos en la gráfica.
u No realizar intercambios en otro lugar que no sea el indicado para la DP.

Hábitos saludables

u Recomendaciones dietéticas:
uu Dieta variada y en cantidad moderada. Comer carne, pescado, huevos y leche, ya que con la diálisis
se pierden proteínas.

u Ejercicio físico:
uu Es fundamental para la salud, debe hacerse siempre de acuerdo a las posibilidades físicas de cada
uno.
uu Es conveniente caminar al menos 1 hora todos los días (1/2 hora por la mañana y 1/2 hora por la
tarde), si se puede hay que ir ampliando el tiempo.
uu Es importante ejercitar los músculos dorsales y abdominales (para evitar distensiones producidas por
los líquidos peritoneales).
uu La natación es un ejercicio completo y muy recomendable.
92
uu La bicicleta estática también es una buena opción, activa la circulación sanguínea y fortalece las pier-
nas.
uu Ejercicios aeróbicos, estiramientos, etc.

u Ejercicio psíquico:
uu Es conveniente mantener una mente activa.
uu Leer, hacer crucigramas.
uu Trabajar en algo que le guste (jardinería, dibujar, manualidades, etc.).
uu Comunicarse con los demás.
uu Conservar y retomar las amistades.
uu Ir de vacaciones.
uu Llenar la vida de contenido, saber disfrutar de las pequeñas cosas, del día a día, hay que hacerse
cargo de los propios cuidados, liberar a la familia de cargas, siempre que sea posible.

Mantener la mente positiva, hay vida en la enfermedad y hay que aprender a disfrutar de todo lo demás.

Tratamiento farmacológico

La educación sanitaria sobre el uso de los medicamentos es una tarea multidisciplinar y tiene como objetivo
general promocionar el uso seguro y adecuado de los medicamentos, influyendo en el grado de conocimientos y
actitudes y en la adquisición del entrenamiento necesario para lograrlo. Es de vital importancia que el paciente
entienda por qué toma medicamentos y cómo estos influyen en su salud.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP10-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:48 Página 93

El paciente en diálisis peritoneal: hábitos y tratamiento farmacológico

Se buscan medidas encaminadas a:

u Uso seguro y adecuado de los medicamentos.


u Responsabilidad del enfermo en su autocuidado.
u Destacar la importancia de la correcta administración del medicamento y de los posibles efectos secunda-
rios del mismo.
u Mejorar el seguimiento del tratamiento.
u Racionalizar el fenómeno de la automedicación.

93

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP10-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:48 Página 94

El paciente en diálisis peritoneal: hábitos y tratamiento farmacológico

Bibliografía
u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u De la Fuente A. Estudio del cumplimiento terapéutico en los enfermos en hemodiálisis. Comunicaciones pre-
sentadas al XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Alicante: SEDEN;
1994.
u EDTNA-ERCA. Enfermedad renal crónica (Estadios 4-5). Guía de práctica clínica. Luzem (Switzerland):
EDTNA-ERCA; 2008.
u Guías SEN: Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal. Nefrología 2006; 26(4).
u Gruart P, Andreu L. Los metódos audiovisuales como soporte en el programa de diálisis peritoneal.
Comunicaciones presentadas al XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica.
Granada: SEDEN; 1995.
u Martín Espejo JL. Diálisis peritoneal. Tercer Curso Andaluz de Diálisis Peritoneal para Enfermería. Tipografía
Católica. Córdoba: SEDEN; 2003.
u Montenegro J, Olivares J. La diálisis peritoneal. Madrid: DIBE; 1999.
u Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC. Tratado de diálisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
u Palomar R, Arias M. Expanding criteria for peritoneal dilaysis use. Panminerva Médica 2009; 5:139-150.
u Palomar R, González V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M. Is abdominal surgery still a

94 contraindication for peritoneal dialysis? Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2360-61.


u Salces E, Campo MC. Guía de diagnóticos enfemeros del paciente en hemodiálisis (Interrelaciones NANDA-
NOC-NIC). Madrid: SEDEN; 2005.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:26 Página 95

11 el trasplante renal. Aspectos generales

María Victoria Cabeza Guerra, Vanesa Romero Pérez

Introducción

El trasplante renal está considerado hoy por hoy como la mejor opción terapéutica para el paciente con IRC
terminal.

En general, la diálisis, aunque se lleve a cabo con todos los adelantos disponibles actualmente, no consigue su-
plir todas las funciones del riñón. Los déficits hormonales y las frecuentes variaciones en el volumen de líquidos y
sales en el organismo hacen que aparezcan patologías asociadas a la IRC. Esto con un riñón trasplantado no ocu-
rre. El paciente trasplantado recupera su estado de total normalidad y desaparecen o mejoran en poco tiempo pro-
blemas asociados a la uremia. Mejora la calidad de vida al prescindir de la diálisis y de las restricciones dietéticas
procurando así un mejor equilibrio físico y psíquico del paciente y mejorando sustancialmente la supervivencia.

Como toda opción terapéutica, el trasplante no está exento de complicaciones. Unas asociadas al propio acto
quirúrgico y otras, las más frecuentes, debidas al tratamiento inmunosupresor, así como a la propia situación del
receptor antes del trasplante renal.

Historia del trasplante

Poder recuperar la función de un órgano lesionado de forma irreversible mediante la colocación de otro órga-
95
no procedente de otro individuo representa un hito difícil de imaginar hace tan solo unos cincuenta años. A prin-
cipios del siglo XX los rápidos avances de la cirugía clínica y experimental y el desarrollo de nuevas técnicas en
sutura vascular posibilitaron los primeros ensayos en el campo del trasplante. El primer experimento con éxito lo
realiza Ullman en 1902 llevando a cabo un autotrasplante de un riñón de un perro desde su posición anatómica
normal hasta los vasos del cuello.

A Alexis Carrel se le puede atribuir la paternidad del método moderno de sutura vascular que le valió el Nobel
de medicina en el año 1912. Demostró la viabilidad técnica de las suturas vasculares logrando el funcionamiento
correcto de los autotrasplantes y demostrando que los alotrasplantes fracasaban al poco de su realización.

En Francia, Jaboulay, profesor en un primer momento de Carrel, publica en 1906 el primer caso de xenotras-
plante en el hombre con resultado parcial, injertó el riñón de un cerdo en el codo de una mujer afecta de síndro-
me nefrítico. El injerto dejó de funcionar a los tres días.

Unger, médico alemán, implanta en 1909 un riñón de mono en los vasos de la cadera de una joven afecta de
nefritis crónica, pero no consiguió que llegara a emitir orina.

Murphy, a la vista de los resultados obtenidos por sus colegas, intuye que existe una barrera inmunológica de
rechazo para eliminar el tejido extraño.

Voronoy practica el primer trasplante entre humanos en 1933. Injerta el riñón de un cadáver a una joven enve-
nenada con mercurio. Los grupos sanguíneos eran incompatibles y el riñón no llegó a funcionar. Más tarde reali-
zó otros seis trasplantes de este tipo sin éxito.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 96

El trasplante renal. Aspectos generales

En 1947, en Boston, el doctor Hume realiza el primer trasplante de donante cadáver con éxito relativo. Se tra-
taba de una paciente con fallo renal agudo (FRA) tras un aborto complicado a la cual se trasplantó el riñón de un
hombre recién fallecido en el codo, sobre los vasos humerales. El riñón funcionó durante 24 horas, lo que permi-
tió la recuperación de la joven.

No es hasta la década de los años cincuenta cuando se describen los fundamentos biológicos del rechazo
(Simonsen, Dempster y Medawer).

En 1954 Murray practica con éxito un trasplante entre gemelos univitelinos, salvando los obstáculos del recha-
zo debido a la identidad genética entre hermanos.

En 1956 Dausset describe el primero de los antígenos que integran el sistema HLA.

Entre 1959 y 1962 diferentes equipos de investigadores en distintos lugares del mundo comienzan a utilizar
la irradiación total linfoide con el fin de provocar una depleción de linfocitos como base inmunosupresora. Se con-
siguieron así algunos éxitos pero los efectos secundarios eran demoledores.

En 1960, Calne empezó a utilizar el primer fármaco inmunosupresor realmente eficaz, la azatioprina.
Posteriormente se añaden a esta los corticoides, que se mantendrán durante 20 años como única terapia inmuno-
supresora posible.

En 1976 aparece la ciclosporina A y con ella la gran expansión de los trasplantes.

96 El 23 de abril de 1965 en el Hospital Clínico de Barcelona se lleva a cabo el primer trasplante renal en España,
a cargo de Gil-Vernet y Caralps. Hasta diciembre de 2009, se han realizado 44.977 trasplantes renales en
España. El futuro del trasplante renal pasa por la investigación de inmunosupresores que permitan un control ade-
cuado de la respuesta inmune sin efectos adversos derivados y que permitan alargar la vida del injerto.

Conceptos básicos de inmunología y su importancia en el trasplante renal

El sistema inmune tiene como misión principal la diferenciación entre lo propio y lo extraño al organismo y la
destrucción de las estructuras reconocidas como extrañas. Dispone de mecanismos muy precisos para detectar esas
sustancias y métodos de ataque para llevar a cabo su destrucción y posterior eliminación del organismo. Para el
sistema inmunitario tan extraño es una bacteria o un virus como un órgano trasplantado de otro individuo. Los sis-
temas que intervienen en la respuesta inmunitaria frente al trasplante renal son:

u Sistema ABO: para el éxito del trasplante renal es de vital importancia la compatibilidad de este sistema,
pues su incompatibilidad constituye una de las causas de rechazo hiperagudo del trasplante. El comportamien-
to del sistema ABO es igual tanto para las transfusiones sanguíneas como para el trasplante renal. Los indivi-
duos O son donantes universales y los AB receptores universales.
u Complejo mayor de histocompatibilidad: en el ser humano se llama HLA (human leucocyte antigen). Es la
base biológica que permite identificar todas las células del organismo y diferenciarlas de las extrañas. Los antí-
genos de este sistema son como el documento de identidad de cada célula. Esta estructura tiene un elevado
polimorfismo genético que hace que la posibilidad de que dos individuos genéticamente no relacionados ten-
gan los mismos determinantes antigénicos sea realmente excepcional.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 97

El trasplante renal. Aspectos generales

Los genes que codifican las proteínas que forman este sistema se localizan en el cromosoma 6. En él existen
dos regiones con implicación en la inmunología del trasplante:

u Región de clase I: HLA-A, HLA-B, HLA-C.


u Región de clase II: HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP.

No todos estos antígenos tienen la misma fuerza para desencadenar la respuesta inmune. Los más potentes son
los DR seguidos de los B, los A y los C. Por tanto, son aceptables identidades parciales entre donante y receptor.

Respuesta inmune
Es la reacción que pone en marcha el sistema inmune ante la presencia de un agente extraño. El mecanismo
de la respuesta inmune consta de tres fases:

u Reconocimiento del antígeno.


u Activación y proliferación de las células efectoras.
u Mecanismos celulares y humorales que conducen a la destrucción del agente extraño.

Aunque la respuesta inmune funciona como una unidad, se suele dividir en dos partes:

u Respuesta inmune inespecífica o innata: la respuesta inespecífica forma parte de los mecanismos inespecí-
ficos de defensa y representa el primer sistema defensivo del organismo. Las células que mediatizan esta res-
puesta inespecífica son los neutrófilos o macrófagos, células que se caracterizan por activarse de forma inme-
diata siempre que cualquier sustancia extraña penetra en el organismo. Los mecanismos de defensa inespecí-
97
ficos aportan un buen sistema de protección. Sin embargo, en muchas ocasiones no son suficientes para defen-
der eficazmente el organismo, debiendo actuar la respuesta inmune específica.
u Respuesta inmune específica o adaptativa: llevada a cabo por los linfocitos. Existen dos tipos de linfocitos:
los linfocitos T y los linfocitos B que llevan a cabo tareas diferentes pero en colaboración. Ni los linfocitos T ni
los B pueden reconocer como extrañas sustancias complejas, sino solo fracciones de proteínas. El fagocito es
el que se encarga de fragmentar esas sustancias en aminoácidos que sí pueden ser reconocidos por los linfo-
citos. Estas células fagocitarias se denominan células presentadoras del antígeno. El modo en que los linfoci-
tos T y los B responden a los agentes extraños y los destruyen es diferente.
uu Respuesta de los linfocitos T o celular: la célula presentadora procesa el agente extraño y presenta los
fragmentos a los linfocitos T Helper que pueden acoplarse a este fragmento. Los linfocitos T Helper envían
una señal a la célula presentadora del antígeno y esta produce interleuquina I que estimula al linfocito
T Helper, que produce interleuquina II y comienza a clonarse en linfocitos T Helper idénticos, que produci-
rán interleuquina II.

En este ambiente rico en interleuquina II se activa otra subpoblación de linfocitos: los linfocitos T citotóxicos,
que se van a clonar y son los que van a destruir el agente extraño.

uu Respuesta de los linfocitos B o humoral: la célula presentadora del antígeno procesa el antígeno en
pequeños fragmentos de aminoácidos y se los presenta al linfocito B. Este comienza a dividirse en clonación
produciendo linfocitos B idénticos. En esta clonación es ayudado por los linfocitos T Helper con la producción
de interleuquina IV. Los linfocitos B sufren una serie de transformaciones dando lugar a las llamadas células
plasmáticas productoras de anticuerpos que son los que llevan a cabo la respuesta inmune. Durante esta
transformación alguno de los linfocitos B no llega a producir anticuerpos y se transforma en linfocitos de
memoria y queda sensibilizado y listo para dividirse en contactos posteriores.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 98

El trasplante renal. Aspectos generales

Inmunosupresión
El tratamiento inmunosupresor tiene como misión la modulación de la respuesta inmune del receptor contra el
órgano trasplantado, para conseguir la máxima supervivencia del injerto y del paciente con la mejor calidad de
vida. El inmunosupresor ideal debería ser específico frente a los antígenos del donante manteniendo la integridad
del resto del sistema inmunitario y sin producir toxicidad a otros niveles. Actualmente no se dispone de ese tipo de
agente pues todos los fármacos utilizados tienen efectos secundarios indeseables.

u Inmunosupresión primaria: tiene como objetivo la prevención del rechazo agudo y crónico. Durante las pri-
meras semanas se denomina terapia de inducción, aunque este concepto ha ido derivando hacia el uso de
anticuerpos mono o policlonales. Debe ser más intensa pues los episodios de rechazo agudo son más frecuen-
tes en esta primera etapa. La terapia inmunosupresora administrada de forma permanente durante el resto de
la vida del injerto se denomina terapia de mantenimiento.
u Tratamiento del rechazo agudo (RA): inmunosupresión potente que intenta bloquear la respuesta inmune y
frenar la lesión del injerto. Se administra en breves espacios de tiempo.

Los fármacos inmunosupresores pueden clasificarse según diversos criterios, uno de ellos es su mecanismo de
acción:

u Corticoides: metilprednisolona o prednisona. Potente efecto antiinflamatorio debido a su efecto sobre macró-
fagos-monocitos. Inhibe la proliferación celular bloqueando la síntesis de interleuquina II e induce linfopenia
periférica inhibiendo la formación de anticuerpos. Se utiliza en la terapia de inducción y se va reduciendo pau-
latinamente durante la terapia de mantenimiento. En los episodios de rechazo agudo se utiliza a dosis eleva-
das generalmente en bolus de 250 a 500 mg durante 3 a 5 días.
98 u Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina y tacrolimus. Inhiben la activación de los linfocitos T. Se utilizan
en la terapia de inducción y en la de mantenimiento. El tacrolimus se ha demostrado eficaz en el tratamiento
del rechazo corticorresistente.
u Inhibidores de m-TOR: rapamicina y everolimus. Inhiben la respuesta proliferativa de los linfocitos T y B. Se
utilizan en la terapia de mantenimiento asociados a los anticalcineurínicos o en combinación con micofenola-
to mofetil (MMF). La principal ventaja sobre los anticalcineurínicos es que no son nefrotóxicos.
u Inhibidores de la síntesis de nucleótidos: azatioprina y MMF. Inhibidores de la proliferación celular. Se uti-
lizan en la inmunosupresión de inducción y en la de mantenimiento en combinación con otros inmunosupreso-
res. El MMF se ha mostrado eficaz en el tratamiento del RA corticorresistente e incluso en la prevención del
rechazo crónico.
u Anticuerpos antilinfocitarios: OKT3, timoglobulina, basiliximad, daclizumad. Bloquean de manera intensa y
temporal la respuesta inmune dirigiéndose contra las proteínas de la membrana linfocitaria. Se utilizan en la
terapia de inducción en pacientes con alto riesgo y en el tratamiento del RA resistente al tratamiento con cor-
ticoides.

Aspectos médicos del trasplante

Criterios de inclusión en lista de espera para trasplante renal


El trasplante renal está indicado en todo paciente con IRC terminal en situación tanto de diálisis como de pre-
diálisis que no presente complicaciones o patologías graves que condicionen su supervivencia a corto plazo. El
candidato a trasplante debe ser informado de los riesgos y los beneficios de esta medida terapéutica. La informa-
ción al paciente debe ser exhaustiva en cuanto al riesgo quirúrgico y complicaciones, la necesidad de inmunosu-

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 99

El trasplante renal. Aspectos generales

presión de por vida y los riesgos que esto comporta. Información sobre la eventualidad de la vuelta a diálisis por
fallo del injerto y de la importancia de cuidarse en diálisis para llegar al trasplante en las mejores condiciones posi-
bles. Se debe completar la evaluación para identificar las posibles contraindicaciones (Ver Tabla 1) y así evitar fal-
sas expectativas.

Tabla 1. Contraindicaciones para el trasplante renal

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

u Cáncer activo u Edad > de 75 años


u Infección activa crónica o aguda u Cáncer previo sin tiempo suficiente de remisión
u Alto riesgo de no sobrevivir a la intervención u Enfermedad vascular avanzada: coronaria, cerebral o peri-
u Expectativa de vida < de 2 años
férica
u Psicopatía grave, crónica y no controlada
u Malformación o disfunción grave del tracto urinario

u Consumo activo de drogas o alcohol

u Historia de incumplimiento terapéutico

u Enfermedad de base activa


u Hepatitis crónica

u Disfunción crónica cardiaca, hepática o pulmonar

u Trastornos de la coagulación
u Úlcera péptica activa

La infección por VIH se ha considerado contraindicación para el trasplante aunque los casos con ausencia de 99
replicación viral están siendo individualizados para su inclusión en lista de espera.

Estudio pretrasplante
La evaluación principal consiste en una historia clínica completa y una exploración física exhaustiva junto con
datos complementarios (analíticos y pruebas de imagen), valoración urológica y vascular (Ver Tabla 2). Es conve-
niente realizar un estudio inicial obligatorio para todos los pacientes y completarlo mediante estudios opcionales
a aquellos que lo precisen.

Tabla 2. Estudios complementarios previos al trasplante

Estudios obligatorios Estudios individualizados

u Historia clínica y exploración física completa u Ginecológico

u Analítica completa y serologías u Urológico


u Radiografía tórax y abdomen u Prueba de esfuerzo
u Ecografía abdominal
u Eco-doppler carotídeo
u ECG y ecocardiograma
u Angio-TAC
u Grupo ABO y tipaje HLA
u Digestivo
u Anticuerpos citotóxicos anti-HLA
u Valoración psiquiátrica

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 100

El trasplante renal. Aspectos generales

Donante: tipos, evaluación y selección


En el trasplante renal la fuente de órganos puede ser una persona fallecida, en situación de muerte cerebral o
de parada cardiaca irreversible o una persona viva.

u Donante vivo: al ser el riñón un órgano par y asegurar cada uno de ellos una función adecuada para el do-
nante y el receptor, es posible, a diferencia de otro tipo de trasplantes, la utilización de órganos de donante vivo,
aunque son necesarias una serie de condiciones (Ver Cuadro 1). Aproximadamente, el 96% de los donantes en
España están en situación de muerte cerebral, a diferencia de otros países como Estados Unidos, donde las ci-
fras de donante vivo están en torno al 50%. Este tipo de donación se justifica por la escasez de órganos de ca-
dáver en relación con la demanda, el escaso riesgo que comporta al donante y los mejores resultados de super-
vivencia del paciente trasplantado y del injerto. El donante deberá ser informado de los riesgos que comporta
no solo la intervención quirúrgica sino también, a medio o largo plazo, su situación marcada por la existencia
de un único riñón. Actualmente se utiliza en la mayoría de los casos la cirugía laparoscópica.
u Donante cadáver: hasta hace unos años la mayoría de los donantes de órganos eran individuos jóvenes
muertos por traumatismo craneoencefálico debido a accidentes de circulación. Actualmente el perfil del donan-
te en muerte cerebral es por accidente vascular cerebral. Se pueden distinguir dos tipos de donantes:
uu Donante óptimo menor de 55 años y sin patología asociada.
uu Donante subóptimo mayor de 55 años y con alguna patología asociada.

En la mayoría de las unidades de trasplante renal el


Cuadro 1. Condiciones para ser donante vivo
donante subóptimo o límite se ha convertido en la
fuente principal de órganos. Las contraindicaciones
u Donación basada en los principios éticos del altruismo,
para la donación se exponen en el Cuadro 2. ausencia de coacción o compensación económica y
100 autonomía en la toma de decisiones
u Donante en asistolia: el aumento en las listas de u Asegurar la normal función renal
espera para trasplante hace que se propongan como u Ausencia de enfermedad transmisible

donantes aquellos que presentan parada cardiaca


irreversible. Con la selección adecuada de estos
donantes (Ver Cuadro 3) es posible obtener hoy en
Cuadro 2. Contraindicaciones absolutas para la
día resultados similares a los obtenidos con los
donación
donantes por muerte encefálica. Según la clasifica-
ción de la Conferencia de Maastrich existen cuatro u Enfermedades transmisibles
categorías de posibles donantes en asistolia: u Enfermedad renal

uu Tipo I: ingresa en parada cardiaca en el hospi-


tal sin maniobras de resucitación previas.
uu Tipo II: individuos en parada cardiorrespirato-
Cuadro 3. Condiciones para donación en asistolia
ria con maniobras de resucitación ineficaces.
uu Tipo III: pacientes con lesiones cerebrales seve- u Edad entre 18 y 55 años
ras que, por su mal pronóstico, no son subsidiarios u Hora de la parada conocida
de soporte vital. u Intervalo entre la parada y las maniobras de
uu Tipo IV: individuos que en espera de diagnósti- resucitación inferior a 15 minutos
co de muerte cerebral sufren parada cardiaca. u Causa de muerte conocida
u No sospecha de lesiones sangrantes en tórax o
abdomen
La preservación de los órganos hasta la extracción se
u No sospecha por aspecto externo de factores de riesgo
realiza mediante la perfusión in situ a través de un caté-
para VIH
ter intraaórtico canalizado por los vasos femorales.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 101

El trasplante renal. Aspectos generales

Alarma de trasplante
Una vez confirmada la muerte cerebral del donante y obtenido el consentimiento familiar y judicial se realizan
pruebas complementarias para obtener el grupo sanguíneo y tipaje HLA así como otras determinaciones encami-
nadas a conocer si existen enfermedades transmisibles y el estado homeostático del donante.

Durante la extracción (hoy en día más del 90% de las extracciones son multiorgánicas y precisan perfusión glo-
bal), el riñón queda aislado de la circulación sanguínea mediante ligaduras arterial y venosa y se perfunde in situ
con líquido de preservación (Eurocollins® o Winsconsin®) a 4 °C para limpiar de restos sanguíneos el árbol vascu-
lar renal y bajar la temperatura con el fin de reducir el metabolismo y la necesidad de oxígeno del tejido y así tole-
rar la falta de riego sanguíneo durante horas. Después de la extracción, los riñones se sumergen en líquido de pre-
servación y se conservan en un contenedor frío.

Se denomina isquemia fría el tiempo que el órgano pasa en la solución de preservación hasta que vuelve a
recibir riego sanguíneo. Isquemia caliente es el tiempo que el órgano está sin circulación sanguínea y sin líquido
de preservación. Es importante que el tiempo de isquemia caliente sea breve y no superior a los 20 minutos. El
tiempo de isquemia fría óptimo no superará las 24 horas. Tiempos superiores de isquemia se asocian a disfunción
inicial del injerto y a peor pronóstico en la viabilidad.

Se denomina cirugía de banco la que se realiza durante la isquemia fría para corregir anomalías anatómicas
en el órgano donante con el fin de facilitar la cirugía del trasplante.

Aún queda un paso más antes de proceder al trasplante renal, que es la prueba cruzada o cross-match que
consiste en el enfrentamiento de linfocitos del donante con plasma del receptor para poder saber si existen anti-
cuerpos preformados contra el HLA del donante, lo que haría que se produjera un rechazo hiperagudo durante la
101
intervención. Solo si esta prueba cruzada es negativa se procede a la intervención.

Cirugía del trasplante


El riñón trasplantado va generalmente en posición heterotópica, es decir, en fosa iliaca izquierda o derecha
aunque si es necesario por problemas de acceso vascular o de vía urinaria, se puede realizar el injerto en su posi-
ción anatómica u ortotópica en fosa lumbar realizando previamente nefrectomía y conservando la vía excretora.

Se realiza la revascularización renal comenzando por la vena, anastomosando la vena renal con la vena ilia-
ca común y seguidamente la arteria renal y la arteria iliaca primitiva.

Terminadas las anastomosis vasculares se procede al desclampaje, observándose la perfusión del injerto. Este
comienza a funcionar y a producir orina en el mismo acto quirúrgico. Entonces se procede a la reconstrucción de
la vía urinaria abocando el uréter a la vejiga urinaria.

Complicaciones del trasplante

Complicaciones quirúrgicas
Son fundamentalmente atribuibles al acto operatorio del trasplante:

u Infecciones quirúrgicas: fundamentalmente de la herida. Son poco frecuentes debido a la profilaxis antibió-
tica.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 102

El trasplante renal. Aspectos generales

u Colecciones perirrenales: se evacuan cuando su volumen causa sintomatología por compresión de la vena
iliaca, que provoca edema o trombosis venosa de la extremidad inferior, o por compresión de la vía urinaria,
que provoca deterioro de la función renal. La evacuación se realiza generalmente por punción dirigida por
ecografía. Su forma de presentación puede ser: hematomas, seromas, urinomas o linfocele. Su frecuencia
aumenta con el uso de inhibidores de m-TOR (everolimus).
u Complicaciones vasculares:
uu Trombosis arterial o venosa. Conduce casi siempre a la pérdida del injerto (trasplantectomía).
uu Estenosis arterial.
uu Insuficiencia venosa.

u Complicaciones urológicas:
uu Fístulas urinarias: cursan con escape de orina al espacio perirrenal con el consiguiente deterioro de la
función renal y clínica de dolor en la zona del injerto y región suprapúbica. El tratamiento suele ser conser-
vador manteniendo sonda vesical hasta el cierre de la fístula. También se puede deber a necrosis isquémi-
ca del uréter precisando entonces la colocación de un catéter doble “J” o de cirugía.
uu Estenosis de la vía urinaria: la mayoría de las veces en la unión uretero-vesical. Provoca hidronefrosis
y, por consiguiente, deterioro de la función renal. La solución casi siempre es quirúrgica.

Complicaciones médicas
u Necrosis tubular aguda (NTA): aproximadamente entre un 20 y un 40% de los pacientes que reciben tras-
plante renal de cadáver y entre un 5 y un 10% de los de donante de vivo presentan oligoanuria en los prime-
ros días postrasplante precisando diálisis hasta que se establece la normal función del injerto. La relevancia de
la NTA es importante pues:
uu Condiciona la terapia inmunosupresora por el aumento de los niveles de fármaco que pueden provocar
102
nefrotoxicidad.
uu Dificulta el diagnóstico de rechazo agudo.
uu Es un factor de mal pronóstico de supervivencia del injerto.
uu Prolonga la estancia hospitalaria con el consiguiente aumento de riesgo de infección nosocomial.

Si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante se realiza biopsia renal para descartar rechazo
agudo o nefrotoxicidad por inmunosupresores.

La aparición de NTA está relacionada con una serie de


Tabla 3. Factores implicados en la
factores implicados, que se exponen en la Tabla 3. aparición de NTA

u Rechazo: es una reacción mediada por mecanismos ce- u Donante > 60 años
lulares y humorales. Dependiendo de cuál sea el meca- u Mala situación hemodinámica del donante
nismo, se pueden distinguir diferentes tipos de rechazo. u Tiempos de isquemia y sutura vascular prolongados
uu Rechazo hiperagudo: se produce en el mismo acto
u Inadecuada perfusión del injerto
quirúrgico o a las pocas horas del trasplante. Supone la
u Mal control hemodinámico postrasplante
pérdida del riñón trasplantado y se debe a la presencia
en sangre del receptor de anticuerpos preformados con-
tra los antígenos HLA de clase I del donante. El receptor puede estar sensibilizado por trasplantes previos,
transfusiones sanguíneas o embarazo. La incidencia es mínima debido a la prueba cruzada realizada pre-
via al trasplante.
uu Rechazo acelerado: se produce en los primeros días del trasplante y se debe a la presencia de linfoci-
tos T citotóxicos en la sangre del receptor cuando recibió el trasplante. La clínica y el tratamiento son simi-
lares a los del rechazo agudo.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 103

El trasplante renal. Aspectos generales

uu Rechazo agudo: supone la pérdida de equilibrio entre la acción de la medicación inmunosupresora y la


respuesta inmune. Es más frecuente en los tres primeros meses postrasplante pero puede aparecer en cual-
quier momento evolutivo del trasplante, incluso en fases tardías. Se conocen dos tipos de rechazo agudo:
_ Rechazo agudo celular: mediado por linfocitos T. Es el más común y responde bien al tratamiento con
bolus de esteroides.
_ Rechazo agudo vascular: mediado por anticuerpos. Responde mal a los corticoides por lo que se utili-
za timoglobulina y eventualmente plasmaféresis.

En la Tabla 4 se detallan los principales signos clínicos así como técnicas de diagnóstico del rechazo agudo.

Tabla 4. Clínica y diagnóstico del rechazo agudo

Clínica Diagnóstico

u Empeoramiento de la función renal sin otros síntomas u Eco-doppler renal


u Fiebre y alteración del estado general u Estudio isotópico
u Aumento de tamaño del injerto u Biopsia renal
u Dolor en zona de injerto por inflamación debida a la
infiltración del parénquima renal
u Disminución diuresis
u Aumento de peso
u HTA

uu Rechazo crónico: nefropatía crónica del injerto. Es la pérdida progresiva de función renal de origen mul- 103
tifactorial como son la nefrotoxicidad de inmunosupresores, causas humorales, etc. En la Tabla 5 se enume-
ran los signos clínicos y el diagnóstico.

Tabla 5. Clínica y diagnóstico del rechazo crónico

Clínica Diagnóstico

u Deterioro progresivo de la función renal u Según la clínica


u Proteinuria u Biopsia renal
u HTA

Complicaciones asociadas a la toma de inmunosupresores: infecciones


u Debido al tratamiento crónico con inmunosupresores y especialmente en la primera etapa del trasplante,
cuando esta terapia es más intensa, el paciente trasplantado es más susceptible a las infecciones. También
aumentan el riesgo de infección la uremia crónica y otras situaciones asociadas como la DM, la malnutrición,
etc.
uu Durante el primer mes las infecciones más habituales son bacterianas y tienen que ver con la intervención
quirúrgica, el encamamiento, catéteres y la sonda urinaria. Es frecuente la reactivación de herpes simple.
uu Del segundo al sexto mes las infecciones son causadas por gérmenes oportunistas, especialmente cito-
megalovirus (CMV).
uu A partir del sexto mes: bacterianas, urinarias o neumonías extrahospitalarias.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:49 Página 104

El trasplante renal. Aspectos generales

La prevención de las infecciones en el postoperatorio inmediato pasa por la administración de profilaxis anti-
biótica en el perioperatorio. La toma de Septrim® durante los primeros meses como prevención, entre otras, de la
infección por Pneumocystis carinii ha sido beneficiosa. La administración de ganciclovir es eficaz no solo como tra-
tamiento de la infección por CMV, sino también en la prevención en el caso de que el paciente tuviera serología
negativa previa al trasplante y el donante fuera portador.

u Complicaciones cardiovasculares: incluyen la cardiopatía


Cuadro 4. Factores de riesgo cardiovascular
isquémica, accidente cerebrovascular y la vasculopatía perifé- en el paciente trasplantado
rica. Constituyen, como en la población general, la primera
causa de morbimortalidad. En el paciente trasplantado coinci- u HTA
den diversos factores de riesgo cardiovascular (Ver Cuadro 4) u Dislipemias
que lo hacen más susceptible a la patología cardiovascular, u Diabetes mellitus
alguno de los cuales se acumula a lo largo del curso de la IRCT u Anemia
y que se incrementan debido a los efectos secundarios de los
inmunosupresores.
u Otras complicaciones: se producen complicaciones en gran
parte de órganos y sistemas. Se destacarán la complicaciones osteoarticulares (osteopenia y osteonecrosis),
generalmente relacionadas con la toma de esteroides. Además, pueden presentarse complicaciones gastroin-
testinales, hematológicas, alteraciones cutáneas y neoplasias.

104

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP11-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:27 Página 105

El trasplante renal. Aspectos generales

Bibliografía

u Arias M, Escallada R, Setién MA. El paciente con insuficiencia renal progresiva en el trasplante renal. En:
Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000.
p. 271-284.
u Cotorruelo JG, Arias M. Evaluación de donante y receptor del trasplante renal. En: Hernando L, Aljama P,
Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana;
2003. p. 874-881.
u Cruzado JM, Martorell J, Grinyó JM. Inmunología del trasplante y bases del tratamiento inmunosupresor. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid:
Médica Panamericana; 2003. p. 851-863.
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 815-829.
u Miranda B, Matesanz R. Obtención de órganos para trasplante. Aspectos organizativos. En: Hernando L,
Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid: Médica
Panamericana; 2003. p. 864-873.
u Pallardó LM. Complicaciones a largo plazo del trasplante renal. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Cara-
melo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2003. p. 909-925.

105

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:51 Página 106

12. Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

13. Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

14. El acceso vascular

15. Urgencias en el paciente renal

16. Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

17. Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

18. Cuidados de enfermería en el trasplante renal

unidad

Índice
TRES
Unidad I
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:33 Página 107

12 actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Raquel Pelayo Alonso, Marina Rojo Tordable, Olga Martín Tapia

Introducción

Una de las actividades más reconocidas que desarrolla el personal de enfermería es su actividad asistencial.
El ingreso del paciente renal es bastante frecuente, debido fundamentalmente a la gran comorbilidad que presen-
ta el enfermo renal. Pero no hay que olvidar a aquellos pacientes potenciales que en el curso de su enfermedad,
de índole no renal, pueden desarrollar una insuficiencia renal aguda. En esta situación, el papel de la enfermería
será fundamental para vigilar aquellos factores de riesgo que puedan precipitar dicho fracaso renal. Otro factor
importante a tener en cuenta es la gran prevalencia de HTA y diabetes del paciente renal, por eso, en este capí-
tulo se hace referencia no solo al paciente con insuficiencia renal aguda o crónica, sino también al manejo del
paciente hipertenso y diabético con IRC.

Paciente con fracaso renal agudo

El fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal aguda (IRA) es una de las causas más frecuentes de ingre-
so tanto en los servicios de nefrología como en otras áreas de hospitalización debido, fundamentalmente, a los
cambios sociodemográficos de la población (envejecimiento, comorbilidad, tratamiento farmacológico, etc.) a la
que se atiende en los hospitales en estos últimos años.

Ya se han tratado sus principales causas y formas de presentación. Ahora se verán su abordaje asistencial,
sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, ya que se considera que la enfermería tiene un papel fun- 107
damental, con sus observaciones y registros, en minimizar sus consecuencias con un conocimiento y detección pre-
coz. En el Cuadro 1 se hace un resumen de las distintas formas de presentación del FRA.

Cuadro 1. Diagrama de clasificación del FRA

IRA

Prerrenal Renal Postrenal


(70%) (25%) (5%)

Necrosis Nefritis intersticial Glomerulonefritis


tubular (5%) (5%)

Isquémica Tóxica
(50%) (30%)

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 108

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Manifestaciones clínicas
Es importante remarcar que no se debe asociar el fracaso renal agudo con anuria, ya que hasta en un 40%
de los casos el paciente puede mantener la diuresis.

Una de las principales manifestaciones clínicas a tener en cuenta es la pérdida de la capacidad para concentrar
la orina, por lo que hay que centrarse no solo en valorar la cantidad sino también la calidad de dicha orina.

En el FRA se distinguen tres estadios: instauración, mantenimiento y resolución.

La duración media es de unos 12-14 días aunque se pueden dar casos más prolongados:

u La primera fase o fase de instauración abarca desde que se elevan los productos nitrogenados hasta que se
estabilizan. En los fracasos oligúricos, el inicio coincide con la aparición de la oliguria o anuria.
u En la fase de mantenimiento los productos nitrogenados se mantienen elevados pero en unos niveles más o
menos constantes. Persiste la oliguria en los FRA oligúricos. Se puede ver acidosis metabólica, hiperpotasemia
y anemia.
u La fase de resolución coincide con la recuperación de la diuresis y el descenso de los productos nitrogena-
dos en sangre.

Diagnóstico
Ante una elevación de productos nitrogenados o disminución de la diuresis debe iniciarse un proceso que per-
mita discernir el tipo de IR y su origen. El diagnóstico se basará en la clínica del paciente y se apoyará en las prue-
108 bas diagnósticas detalladas en la Tabla 1.

Tabla 1. Pruebas diagnósticas ante IRA

Determinaciones analíticas Técnicas de imagen Biopsia renal

u Sangre u Ecografía: tamaño renal u No habitual


u Orina u Eco-doppler: venas y arterias u Ante sospecha IRA parenquimatosa
u Radiografía abdomen: morfología, calcificaciones u Si duración > 3 semanas

Tratamiento
Incluye tratamiento médico y actuación de enfermería. El tratamiento médico se basa en cinco aspectos:

u Mantenimiento hemodinámico:
uu Equilibrio estricto entre el aporte y las pérdidas de fluidos y electrolitos.
uu Control de la función cardiaca.
uu Una presión arterial normal.

u Control de los trastornos hidroelectrolíticos y acidosis:


uu Evitar sobrecarga de volumen:
_ Restricción de sal (2-4 g/día).
_ Utilización correcta de diuréticos.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 109

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

uu Mantenimiento de la natremia:
_ Restricción hídrica (< 1 l/día).
_ Restricción de soluciones hipotónicas.

uu Mantenimiento del potasio en sangre:


_ Suspender suplementos de K+ y diuréticos ahorradores de K+.
_ Restricción de K+ en dieta (< 40 mmol/día).
_ Instaurar tratamiento farmacológico para la hiperpotasemia.

uu Mantenimiento del equilibrio ácido–base:


_ Bicarbonato sódico para mantener pH > 7,2 o HCO > 15 mmol/l.
3

u Actuación ante productos nitrogenados:


uu Minimizar el catabolismo de las proteínas endógenas, mediante una dieta adecuada.
uu Mantenimiento del metabolismo calcio–fósforo:
_ Aportes adecuados de calcio y fósforo.
_ Disminución farmacológica de la absorción intestinal del fósforo de la dieta (carbonato cálcico e
hidróxido de aluminio).

u Cuidados generales. Se intentará corregir en la medida de lo posible las disfunciones que se producen en
otros órganos o sistemas:
uu Anemia: mediante transfusiones o tratamiento con eritropoyetina.
uu Disminución inmunológica. Prestar especial atención al control de infecciones.
uu Utilización correcta de fármacos. Evitar si es posible antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibido-
res de la enzima conversora de la angiotensiona (IECA), contrastes radiológicos y antibióticos nefrotóxicos. 109

u Actuación ante situaciones urgentes: el edema agudo de pulmón y la hiperpotasemia son las complicacio-
nes más urgentes que se encontrarán en el paciente con insuficiencia renal.

Cuidados de enfermería
El papel de la enfermería es fundamental en la prevención. Ante cualquier paciente de riesgo debe adoptar
unas medidas de precaución encaminadas a impedir la aparición de graves complicaciones renales.

Esta enfermedad se observa con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados y sometidos a terapias muy
agresivas que comportan gran riesgo de iatrogenia. El personal de enfermería debe:

u Identificar pacientes y situaciones de riesgo como pueden ser aquellos pacientes de edad avanzada, diabé-
ticos o situaciones de hipovolemia, hipotensión arterial, sepsis, insuficiencia renal previa, insuficiencia hepáti-
ca o disfunción cardiaca.
u Mantener un estado de nutrición adecuado.
u Valoración de la función renal y diuresis en las situaciones de riesgo.
u Prevenir las causas del deterioro de la función renal.
u Llevar a cabo un balance estricto de líquidos que permita detectar precozmente signos de deshidratación,
para lo que se realizará un control de las constantes biológicas con la frecuencia necesaria para detectar sig-
nos incipientes de hipovolemia (TA, FC, PVC, presión capilar pulmonar).
u Vigilar cualquier descenso brusco de la diuresis ya que puede indicar sufrimiento renal, por lo que se reco-
mienda hacer un control horario de la diuresis. Prestar especial atención a los edemas.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 110

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

u Ante cualquier situación de shock, esta debe corregirse rápidamente con sangre o fluidoterapia adecuada.
u Vigilar el mantenimiento correcto del equilibrio hidroelectrolítico.
u Comprobar la compatibilidad de la sangre en las transfusiones, para evitar reacciones postransfusionales
graves que desencadenen complicaciones renales.
u Tomar las medidas adecuadas para prevenir las infecciones, prestando especial atención a cualquier técni-
ca invasiva como sondas urinarias, catéteres venosos o heridas, etc.
u Prestar atención al uso de fármacos nefrotóxicos: AINE, IECA, antibióticos así como el control de pruebas
diagnósticas mediante radiocontrastes.

El manejo nutricional de estos pacientes se mantiene con mucha controversia, aunque incuestionablemente el
soporte nutricional adecuado atenúa muchas de las complicaciones metabólicas del FRA, y no se debe olvidar que la
presencia de malnutrición contribuye a una disminución en la supervivencia. Sin ninguna duda, es uno de los facto-
res más importantes que influyen en la evolución del FRA y donde más contribuyen las observaciones de enfermería.

El paciente con IRA está a menudo hipercatabólico y presenta anorexia y vómitos, por lo que suele tolerar mal
la alimentación oral. Se aconseja administrar comidas poco copiosas, pero frecuentes (Ver Tabla 2). Se buscará
un aporte energético de unas 20-30 cal/kg/día, una administración de hidratos de carbono de 3,5 g/kg/día y
lípidos en una cantidad de 0,8-1,2 g/kg/día.

La cantidad de proteínas recomendadas en situaciones nor-


Tabla 2. Recomendaciones dietéticas en
males es de 1 g/kg/día, durante la fase aguda de la enferme-
pacientes con FRA
dad, será necesario hacer una restricción en la ingesta
(0,6 g/kg/día), intentando que el 60-70% sea de alto valor u Aporte energético: 20-30 cal/kg/día
biológico. Además se deberá restringir el sodio y el potasio y u Hidratos de carbono: 3,5 g/kg/día
si el paciente está oligúrico, será necesaria una restricción u Lípidos: 0,8-1,2 g/kg/día
110
hídrica. Puede ser que el paciente precise la administración de u Proteínas: 0,6 g/kg/día, siendo 60-70% de alto valor
biológico
nutrición parenteral para corregir la malnutrición, pero esta
u Restricción de Na+ y K+
situación representa una sobrecarga de líquido, que puede ser
u Si oliguria: restricción hídrica
peligroso si se trata de un fracaso renal oligúrico.

Paciente hipertenso

La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación mantenida de la presión arterial (PAS) sistólica, dias-
tólica (PAD) o ambas, considerándose valores normales cifras de 120/80 mmHg. Constituye la enfermedad más
frecuente del mundo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera hipertensos a aquellos pacientes que tras tres determi-
naciones basales de la presión arterial presentan cifras tensionales superiores a 140/90 mmHg en menores de 50
años y a 160/95 mmHg en edades superiores. Estas cifras están en constante revisión, dada la alta mortalidad
producida por episodios cardiovasculares.

Afecta al 60% de la población, pero se calcula que el 30% lo desconoce. Aparece de pronto, sin síntomas que
la delaten, afectando a corazón, cerebro y riñón, que son las principales víctimas de la hipertensión arterial.

El daño vascular secundario al aumento de la presión sanguínea es consecuencia de la magnitud y duración


de la presión. Una presión elevada durante cortos periodos de tiempo o elevaciones leves durante décadas con-
ducen a un compromiso vascular, cardiaco y renal irreversible.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 111

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Es importante registrar la tensión arterial (TA) de todos los pacientes, comprobando que aquellos pacientes con
HTA reciban un tratamiento eficaz y continuo. La enfermera, como educadora en salud, les instruirá sobre cómo
evitar la hipotensión ortostática, se hará hincapié en la necesidad de evitar el aumento de peso, advertir de la nece-
sidad de comunicar el tratamiento que está tomando antes de tomar cualquier otro medicamento, prestando más
atención cuando se trate de pacientes ancianos.

Etiología de la hipertensión arterial


En la actualidad, la OMS clasifica la HTA en tres grados (Ver Tabla 3).

Se establecen una serie de factores de riesgo (Ver Tabla 4) que inciden de una forma importante en una mayor
presencia de HTA como son:

u Herencia: aquellas personas que tienen un progenitor, o


Tabla 3. Clasificación de la HTA según
los dos, con HTA, tienen el doble de posibilidades de
la OMS
desarrollar la enfermedad.
u Sexo: los hombres tienen más predisposición que las
u Grado 1: HTA ligera (140-159/90-99)
mujeres a padecer HTA. Esta norma se rompe con la lle- u Grado 2: HTA moderada (160-179/100-109)
gada de la menopausia, cuando las cifras entre ambos u Grado 3: HTA grave (≥ 180/≥110)
sexos se iguala.
u Edad y raza: la tensión arterial aumenta progresiva-
mente con la edad. En los países industrializados el 60%
de los pacientes mayores de 65 años son hipertensos. Tabla 4. Factores de riesgo
Además, las personas de raza negra tienen doble posibi- cardiovascular 111
lidad de padecer HTA que las de raza blanca.
u Varones > 55 años
u Obesidad: la frecuencia de TA elevada entre los obesos
u Mujeres > 65 años
es entre dos y tres veces superior a la de los individuos que
u Tabaquismo
se encuentren en su peso normal, independientemente de u Colesterol > 250 mg/dl
la edad que tengan. u Diabetes
u Factores ambientales: hábitos higiénico-dietéticos y u Antecedentes familiares

determinados estilos de vida influyen en gran medida en u Obesidad


u Sedentarismo
las cifras de TA. Los más destacados son la ingesta de
u Grupo socioeconómico de riesgo
alcohol, tabaco, ingesta de sodio y condiciones socioeco-
nómicas adversas.

Según la forma de presentación, se puede hablar de HTA esencial, secundaria o maligna.

u Hipertensión arterial esencial: también llamada primaria o idiopática. Es aquella en la no se ha consegui-


do hallar una causa que la justifique. Afecta al 90% de los hipertensos.
u Hipertensión arterial secundaria: es la debida a un fallo o daño orgánico.
u Hipertensión maligna: es una elevación severa y súbita de la TA que rápidamente cursa con lesiones en
órganos vitales. De no ser tratada inmediatamente puede resultar mortal.

El desarrollo de la HTA es un proceso continuo que pasa por diversas fases antes de llegar a un estado de cro-
nicidad final, por eso es vital tanto su detección como un diagnóstico precoz para instaurar el tratamiento de forma
inmediata antes de que aparezcan complicaciones en los órganos diana (Ver Cuadro 2).

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 112

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Cursa sin sintomatología, lo que dificulta su diag-


Cuadro 2. Trastornos clínicos asociados a HTA
nóstico, que en un elevado porcentaje se produce de
forma casual. La aparición súbita de síntomas como u Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia
cefalea, vértigo, epistaxis, visión borrosa, náuseas y cerebral, accidente isquémico transitorio
vómitos suelen ser signos indicativos de una crisis hiper- u Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, insuficiencia
tensiva. cardiaca congestiva

u Enfermedad renal: insuficiencia renal


La afectación de los órganos diana está influida
u Enfermedad vascular: aneurismas, arteriopatía
por factores como la intensidad, tiempo de evolución
u Retinopatía hipertensiva: hemorragias o exudado
de la HTA, raza, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo
o antecedentes familiares.

Una vez que aparece la hipertensión es importante asumir que el diagnóstico es para toda la vida, que es una
enfermedad crónica y que hay que tratarla como tal. Cuando el problema es leve, antes de instaurar el tratamien-
to farmacológico, suele ser suficiente para controlar la HTA el corregir los hábitos de vida de la persona.

Toma correcta de la tensión arterial


La medida de la tensión arterial debe ser extraordinariamente meticulosa y no convertirse en un acto rutinario,
llevado a cabo con prisas y sin una técnica cuidadosa. Del resultado obtenido se tomarán una serie de decisiones
y opciones terapéuticas de gran interés y trascendencia para el futuro del paciente. Es necesario, por tanto, ser
rigurosos con la técnica y en la valoración de los factores ambientales que pueden influir en el resultado obtenido.

112 Condiciones generales para la toma correcta de la TA


u La temperatura del local debe ser agradable.
u La ropa del individuo no debe comprimir el brazo.
u En los 30 minutos anteriores a la toma de la tensión, el individuo no debe hacer ejercicio, comer, fumar,
tomar cafeína ni exponerse al frío.
u El aparato debe estar en buenas condiciones, sobre todo la válvula de control del aire y calibrado correcta-
mente.
u Seleccionar el manguito de tamaño adecuado al brazo del paciente, para asegurar la medida exacta. Debe
sujetarse con seguridad para que al hincharse, no se desprenda.
uu El largo de la cámara de goma debe corresponder al 80% del perímetro del brazo.
uu En ancho de la cámara de goma corresponderá al 40% del perímetro.

u Se deberá utilizar siempre el manguito más adecuado al brazo del paciente, ya que con un manquito ina-
decuado se pueden obtener cifras erróneas de tensión arterial.

Medición de la tensión arterial


u La medición debe realizarse tras 5 minutos de reposo.
u Con el brazo a la altura del corazón, colocar el manguito, situando el borde inferior a 2-3 cm sobre el plie-
gue del codo.
u Localizar la arteria humeral mediante palpación con el dedo índice y medio, a la altura del codo.
u Colocar el fonendoscopio en el punto donde se ha localizado la arteria, sujetándolo con la mano suavemen-
te, ya que una presión excesiva puede distorsionar los sonidos. Hay que asegurarse de que no queda por
debajo del manguito.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 113

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

u Insuflar el manguito hasta 20-30 mmHg por encima de la cifra en la que se deja de notar el pulso.
u Dejar salir el aire, de forma gradual, girando la válvula de escape de aire.
u Se anotará como presión sistólica la cifra que coincida con el primer ruido arterial, y la presión diastólica,
la que se corresponda con la desaparición del mismo o con un cambio de tono considerable.
u Si se precisara realizar mediciones adicionales, se deberá esperar al menos 2 minutos antes de repetir de
nuevo la medición de la presión arterial.
u Registrar el estado emocional del paciente, así como la presencia de dolor, factores que pueden influir en
las cifras finales de la tensión arterial.

Recomendaciones terapéuticas
Es importante transmitir al paciente la importancia de su cuidado, haciéndolo partícipe de su enfermedad,
insistiendo en la necesidad de seguir correctamente el tratamiento y llevar un control periódico de su tensión arte-
rial. El paciente debe conocer los tres pilares del tratamiento de la TA: fármacos, dieta hiposódica y ejercicio físi-
co, y la necesidad de mantener una adherencia correcta a dichos tratamientos.

Se debe insistir en medidas higiénico-dietéticas como:

u Evitar sobrecarga física, realizando ejercicio físico suave o ligero.


u Evitar la sobrecarga psíquica, manteniendo, en la medida de lo posible, ambientes laborales y familiares
relajados, evitar el estrés, disfrutar del tiempo libre.
u Normas dietéticas: seguir una dieta sin sal o con ingesta reducida, e hipocalórica en los casos en los que
sea necesario disminuir el peso o se den procesos concomitantes como hiperglucemia o hiperlipidemia.
u Abandonar el consumo de tabaco.
113
u Limitar consumo de bebidas alcohólicas.
u Vigilar la toma correcta del tratamiento antihipertensivo, prestando atención a posibles efectos adversos que
faciliten el abandono del tratamiento farmacológico.
u Recordar que en los pacientes portadores de FAVI no se deberá realizar la toma de la tensión arterial en el
brazo portador de la misma.

Paciente diabético

Uno de los retos más importantes a los que se enfrenta la enfermería nefrológica es el cuidado del paciente
diabético. No son solo pacientes renales, son pluripatológicos y presentan un enfoque distinto en cuanto a sus cui-
dados, sobre todo, dietéticos.

Del total de los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus, el 45% puede llegar a desarrollar una nefropa-
tía diabética, que es una de las principales causas de insuficiencia renal crónica (IRC) en la actualidad. Es una de
las complicaciones más graves de la diabetes y causa del 25% de la mortalidad de los pacientes diabéticos.

La presencia de microalbuminuria en pacientes diabéticos es el primer signo de evolución hacia fases más
avanzadas. Es importante instaurar medidas preventivas en el momento en que aparezca la microalbuminuria, ya
que el tratamiento es más efectivo en las primeras fases de la enfermedad. Si sigue evolucionando, muchos pacien-
tes desarrollarán además hipertensión arterial, lo que complica aún más la situación, haciendo que la evolución
sea más rápida y progrese hacia fases terminales en pocos meses.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 114

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Un buen control de las cifras de glucemia y de la ten- Tabla 5. Medidas de prevención de la


sión arterial, especialmente con fármacos del grupo de los enfermedad renal en el diabético
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
u Control de la glucemia
II (IECA), así como evitar fármacos nefrotóxicos y llevar una
u Control de la tensión arterial: IECA
dieta protectora, junto con la detección precoz de la micro- u Evitar fármacos nefrotóxicos
albuminuria son medidas que pueden evitar el avance u Dieta protectora
progresivo de la enfermedad renal terminal (Ver Tabla 5) u Detección precoz de microalbuminuria

en el diabético.

La educación en salud como herramienta de enfermería debe instaurarse en las primeras fases de la enferme-
dad, por ello, la enfermería tiene, por tanto, un papel importante en esta evolución, especialmente con la aplica-
ción de una dieta adecuada que permita frenar la enfermedad renal, mantener las cifras de glucemia y de tensión
arterial y evitar, en la medida de lo posible, la malnutrición de los pacientes, proceso muy asociado al diabético,
lo que influye negativamente en su mortalidad.

Instaurada la IRC, es importante comprobar que el paciente tenga prescrito un tratamiento correcto, que como
ya se ha dicho tendrá como objetivo mantener las cifras de glucemia y de tensión arterial.

Las necesidades de insulina en los pacientes con IRC van a disminuir debido, principalmente, a la disminución
de la eliminación de este fármaco por el riñón.

En aquellos pacientes que estén en tratamiento con antidiabéticos orales, se suspenderá esta pauta para ini-
ciar terapia con insulina, para así evitar fenómenos acumulativos debido al fallo de la función renal.

114
No usar antidiabéticos orales en pacientes en HD.

En cuanto a las recomendaciones dietéticas, no se debe olvidar que el paciente diabético ya sigue una dieta
restrictiva específica para su enfermedad. Instaurada la IRC, la dieta renal predominará sobre la diabética, insis-
tiendo en el control estricto de las glucemias para evitar las hiperglucemias, ya no solo por sus efectos perjudicia-
les inherentes, sino porque las cifras elevadas de glucemia hacen que el potasio salga del interior de las células,
favoreciendo, por tanto, la hiperpotasemia, una de las urgencias más graves en el enfermo renal.

Paciente diabético en prediálisis


Los objetivos dietéticos serán:

u Prevenir síntomas urémicos: falta de apetito, náuseas o vómitos al disminuir la ingesta de proteínas.
u Mantener un estado nutricional adecuado (Ver Tabla 6):
uu Proteínas: se recomienda una ingesta de 0,6 g/kg peso ideal/día, al igual que en pacientes no diabé-
ticos. Se recomienda que, al menos, el 60% sean de alto valor biológico (AVB), es decir, aquellas que tie-
nen un porcentaje elevado de aminoácidos esenciales.
uu Calorías: su aporte es similar al del paciente no diabético, en torno a 35 cal/kg de peso/día, principal-
mente mediante aporte de hidratos de carbono.
uu Hidratos de carbono: se recomienda un aporte del 60%, preferentemente de bajo poder glucémico o
absorción lenta.
uu Grasas: su aporte estará en torno al 30%, de las cuales el 10% serán saturadas, el 5-8% poliinsatura-
das y el 12-15% monoinsaturadas.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 115

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

uu Sodio: se recomienda una ingesta de sodio diario de 1,5 a 2 g, teniendo en cuenta el contenido en sodio
que tiene cada alimento, no solo la sal añadida.
uu Líquido: si no existen edemas o cualquier otra alteración que precise restricción líquida, la ingesta será
libre. Si fuera necesario realizar restricción, el volumen a ingerir sería la diuresis más 750 cm3.
uu Potasio: la ingesta recomendada es de 2.000 mg/día. Se deberá limitar el consumo de fruta a 1
pieza/día, preferentemente manzana y pera. Si las cifras de K+ permanecieran altas, sería necesario intro-
ducir tratamiento farmacológico (resinas de intercambio iónico).
uu Calcio y fósforo: se recomienda 1 g/día de calcio y 0,9 g/día de fósforo.

u Reducir los productos de desecho y controlar electrolitos.

Tabla 6. Recomendaciones para el paciente diabético en prediálisis

Proteínas 0,6 g/kg peso/día 60% AVB

Calorías 35 cal/kg peso

HC 60% aporte calórico


Grasas 30% aporte calórico (10% saturadas, 15% monoinsaturadas, 5% poliinsaturadas)

Líquido Ingesta libre. Si restricción: diuresis + 750 cm3

Na+ 1,5 a 2 g/día


K+ 2 g/día

Ca++ /P Ca++: 1 g/día; P: 0,9 g/día

115

Paciente diabético en hemodiálisis (HD)


En los pacientes diabéticos, los síntomas urémicos aparecen antes que en los no diabéticos. El líquido de diá-
lisis utilizado para la preparación del líquido de baño lleva glucosa, lo que complicará el control de las glucemias
de estos pacientes.

Se controlarán frecuentemente las cifras de glucemia, tanto durante las sesiones de HD como fuera de ellas,
ajustando correctamente la insulina según las necesidades del paciente.

La dieta será similar a la del paciente diabético en prediálisis (Ver Tabla 7), salvo en el aporte de proteínas,
recomendando en este caso 1,2-1,4 mg/kg peso/día, debido a la pérdida de proteínas por el dializador.

En cuanto al aporte de líquidos, la cantidad permitida será de 500 cm3 más la diuresis del paciente.

Tabla 7. Recomendaciones en el paciente diabético en HD

Grasas, HC, calorías, Na+, K+, Ca++, P Similar al paciente en prediálisis


Proteínas 1,2-1,4 g/kg/día
Líquidos Diuresis + 500 cm3

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 116

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Paciente diabético en diálisis peritoneal


Al ser la diálisis peritoneal (DP) un tratamiento más continuo, la dieta es menos restrictiva que la del paciente
en HD, tanto en el contenido de K+ como en la ingesta líquida (Ver Tabla 8). Por el peritoneo, al igual que por el
dializador, se pierden proteínas, pérdida más acentuada en el paciente diabético, por lo que deberá ser compen-
sada para evitar la malnutrición.

La ingesta proteica será de 1,2-1,5 g/kg/día, siendo el 50% de alto valor biológico.

El líquido peritoneal tiene gran cantidad de glucosa, absorbiéndose el 70%, que se usará como energía o se
convertirá en tejido graso, lo que favorece la obesidad, hiperlipidemia y la hiperglucemia. Por lo tanto, habrá que
disminuir el consumo de hidratos de carbono al 35% por vía oral, correspondiendo el 15% restante a la absorción
del líquido peritoneal, procurando que sean de bajo poder glucémico y ricos en fibras.

Será necesario controlar el estado de hidratación del paciente, evitando tanto la deshidratación como la
sobrehidratación, por lo que se controlará diariamente la tensión arterial, el peso y la presencia de edemas.

Tabla 8. Recomendaciones dietéticas paciente diabético

HC Grasas Proteínas

Prediálisis 60% 30% (10% saturadas, 15% monoinsaturadas) 0,6 g/kg/día

Hemodiálisis 50-60% 30% (10% saturadas, 15% monoinsaturadas) 1,2-1,4 g/kg/día

116 Diálisis peritoneal 35-40% vía oral 30% 1,2-1,5 g/kg/día

Paciente diabético trasplantado


En el paciente diabético trasplantado de riñón van a desaparecer las restricciones dietéticas renales, mante-
niendo su dieta diabética normal, con un aporte de proteínas de 0,8 g/kg peso ideal/día.

En este grupo de pacientes, hay que tener en cuenta que los fármacos inmunosupresores tienen una serie de
efectos secundarios, uno de ellos, favorecer la hiperglucemia, más aún, en el paciente diabético. Otros efectos
secundarios pueden ser el aumento del apetito, la obesidad o elevación de las cifras de colesterol y triglicéridos,
por lo que se intentará mejorar estos efectos con la dieta.

Biopsia renal

Esta prueba diagnóstica se realiza con relativa frecuencia en los servicios de nefrología y la enfermería desa-
rrolla en ella una labor importante.

La biopsia renal consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido renal mediante la punción por
vía transcutánea.

La técnica de la biopsia renal percutánea se introdujo en la práctica clínica a principios de los años cincuenta,
y a finales de los años ochenta se disminuyó el riesgo para el paciente al introducir la ecografía en la técnica. Desde

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 117

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

entonces, este método diagnóstico ha supuesto un gran avance en el estudio de las enfermedades renales permi-
tiendo clasificarlas clínica y anatomopatológicamente, así como valorar protocolos terapéuticos dirigidos hacia
enfermedades específicas.

La localización del riñón se realiza bajo control ecográfico, lo que proporciona la situación del polo renal infe-
rior y la profundidad en la que está ubicado.

La actuación de la enfermera tendrá como objetivo preparar, valorar y controlar al paciente, poniendo en mar-
cha los mecanismos necesarios y prestando los cuidados adecuados para que todo el proceso se desarrolle de la
forma más eficaz y con el mínimo riesgo para el paciente.

Preparación del paciente y cuidados pre-biopsia


u Verificar que está firmado el consentimiento informado.
u Comprobar que el paciente está informado acerca de la prueba y sus riesgos.
u Tranquilizar al paciente en la medida de lo posible.
u Verificar que el paciente esté en ayunas.
u Comprobar la existencia de un estudio de coagulación, previo a la prueba, y que se ha reservado un con-
centrado de hematíes por si fuera necesaria una transfusión.
u Cerciorarse de que el paciente tiene canalizado un acceso venoso periférico.
u Controlar constantes (tensión arterial y frecuencia cardiaca) y registrar en la gráfica del paciente.
u Si la biopsia es de injerto renal, colocar al paciente en decúbito supino.
u Si la biopsia es de riñón propio:
uu Colocar en decúbito prono, con una almohada bajo el abdomen a la altura del epigastrio. 117
uu Poner ½ ampolla de atropina, vía subcutánea, según prescripción médica.

Cuidados durante la biopsia


La actuación de la enfermería irá encaminada a colaborar con el médico que realiza la punción en todo aque-
llo que fuera preciso, ayudar al paciente a colaborar explicándole los pasos que se van realizando y controlar las
constantes (TA y FC).

u Con los movimientos respiratorios y el seguimiento del ecógrafo se localiza exactamente el riñón. Se marca
con un rotulador.
u Realizar la desinfección y preparación aséptica de la zona de punción con povidona yodada.
u Proporcionar al médico bata, guantes y paños estériles así como el resto del material que se precise.
u El nefrólogo inyectará el anestésico local, realizará una pequeña incisión con el bisturí e introducirá la pis-
tola con la aguja de biopsia en el punto, a la profundidad elegida, obteniendo el cilindro renal.
u Habitualmente se extraen dos cilindros que se mantendrán en suero salino fisiológico.
u Finalmente, se debe comprimir la zona unos 10 minutos y se coloca el apósito.
u Vigilar el estado del paciente en todo momento, tomando constantes cuantas veces sea necesario.

Cuidados post-biopsia
u Llevar al paciente a su habitación en cama. Se debe insistir en la necesidad de guardar reposo absoluto en
cama 24 horas.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:52 Página 118

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

u Control de constantes:
uu Durante los primeros 15 minutos, toma de TA y FC cada 5 minutos.
uu La primera hora, toma de constantes cada 15 minutos.
uu Durante las 2 horas siguientes, control cada 30 minutos.

u Vigilar el apósito para detectar posibles sangrados.


u Poner bocal limpio (a partir de la biopsia) para comparar la orina con la recogida hasta ese momento.
u El paciente avisará para comprobar las primeras micciones tras la biopsia.
u Si la orina es clara en las dos primeras micciones se iniciará la ingesta con su dieta habitual.
u Si aparece hematuria o existen cambios hemodinámicos, permanecerá en dieta absoluta.
u Se prestará especial atención a la posible aparición de complicaciones, siendo las más características:
uu Hematuria: siempre presente en forma microscópica.
uu Hematoma perirrenal: la hemorragia se produce a través de la cápsula renal rota, pasando por el espa-
cio retroperitoneal. Puede cursar con síntomas de hemorragia pero con orinas claras.

118

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP12-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:35 Página 119

Actuación de enfermería ante el paciente hospitalizado

Bibliografía

u Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000.
u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Cigarrán S. Nutrición en el fracaso renal agudo. En: Gainza FJ, Liaño F (eds.). Guías SEN. Actuación en el
fracaso renal agudo. Nefrología 2007; 27(3):213-246.
u Goicoechea M, García S, Gómez F, Luño J. Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con insufi-
ciencia renal crónica en hemodiálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiá-
lisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 451-466.
u Gómez F, García de Vinuesa S, Luño J. Hemodiálisis en el anciano. En: Valderrábano F. Tratado de hemo-
diálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 457-468.
u Jofré R, López JM. Hemodiálisis en pacientes diabéticos. En: Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis.
Barcelona: JIMS; 1999. p. 737-757.
u Liaño F, Álvarez LE. Definiciones de FRA y terminología. En: Gainza FJ, Liaño F (eds.). Guías SEN. Actuación
en el fracaso renal agudo. Nefrología 2007; 27(3):1-14.
u Martín JL, Guerrero MA. La dieta en la nefropatía diabética. Biseden 1999; 2(6):37-42.
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 1079-85.
u Riella MC, Martins C (eds.). Nutrición y riñón. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
119

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP13-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:40 Página 120

13 cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

Raquel Menezo Viadero

Introducción

Los riñones son los responsables de filtrar la sangre y eliminar aquellas sustancias tóxicas procedentes del meta-
bolismo de los alimentos y el exceso de líquido ingerido, manteniendo un equilibrio interno. Cuando los riñones no
funcionan bien, los residuos que producen estas sustancias no pueden eliminarse totalmente y se acumulan. Esto
puede ser peligroso para la salud y para evitarlo se recomienda seguir una dieta especial, adaptada a cada etapa
de la enfermedad y al tipo de diálisis.

El seguimiento de una dieta adecuada resulta fundamental para controlar el aumento de sustancias tóxicas y
líquido en la sangre y tejidos, conseguir un estado nutricional satisfactorio, así como evitar la aparición de com-
plicaciones.

Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en la valoración del estado nutricional del
paciente y en la detección precoz de la desnutrición. Una continua observación y vigilancia en conocer lo que el
paciente come, cómo lo tolera, quién cocina y cómo de adecuado nutricionalmente sea, es una labor imprescindi-
ble y que al final repercute en el máximo bienestar del enfermo.

Dieta según las etapas de la insuficiencia renal

Prediálisis
120 En esta etapa el riñón va perdiendo la capacidad para realizar sus funciones y al no eliminar todas las sus-
tancias tóxicas, se pueden presentar algunos síntomas como vómitos, picores, cansancio, etc. El cumplimiento de
la dieta es muy necesario porque ayudará a retrasar el progreso de la enfermedad y, por tanto, aplazará el
comienzo con el tratamiento de diálisis que se elija, teniendo en cuenta que la entrada en diálisis debe ser con
buena situación del paciente y antes de llegar a un estado de malnutrición.

u Proteínas: se recomienda una dieta baja en proteínas pero no


muy restrictiva (Ver Cuadro 1), para evitar que se produzcan Cuadro 1. Recomendaciones en prediálisis
muchos productos de desecho de las mismas (urea): 0,6-0,8 g/kg
de peso/día, entre 40-50 g de proteínas/día. Escoger aquellos u Proteínas: 40-50 g proteínas/día (AVB)
alimentos que contengan proteínas de alto valor biológico
u Minerales: según nivel sérico de K+ y P
(carne, pescado, leche y huevos).
u Líquidos: según diuresis
u Minerales: se deben controlar los niveles sanguíneos de pota-
sio y de fósforo, y en función de los mismos limitar el consumo
de alimentos que los contengan. La ingesta de sal se debe dismi-
nuir si el paciente es hipertenso.
u Líquidos: la cantidad de líquidos que pueden tomarse depende de la cantidad que se orine diariamente:
cuanto menos se orine, menos líquidos pueden tomarse. El líquido más recomendable es el agua, se deben evi-
tar bebidas bicarbonatadas y con alcohol. En cuanto al resto de nutrientes se seguirán las recomendaciones
generales en función de la edad, ejercicio físico y situación de cada paciente.

Hemodiálisis
Entre una sesión y otra de hemodiálisis (HD) se acumulan en el cuerpo sustancias de desecho y líquidos pro-
cedentes de los alimentos, por lo que el manejo adecuado de la dieta es imprescindible (Ver Cuadro 2).

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP13-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:53 Página 121

Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

No se debe aumentar de peso más de dos kilos entre una


sesión y otra, entre semana, y más de dos kilos y medio el fin de Cuadro 2. Recomendaciones en hemodiálisis
semana. De esta manera el paciente se encontrará mejor y será
u Ganancia peso interdiálisis: 2-2,5 kg
más fácil mantener su peso seco, que es el peso “ideal”, con el que
el paciente se siente bien, sin que aparezcan síntomas como hiper- u Proteínas: 60-90 g/día (AVB)

tensión, hipotensión, edemas o calambres, entre otros. Es el peso u K+: < 2.000 mg/día

que se procura que lleve el paciente al final de la diálisis. Mediante u Restricción fósforo y sodio

el correcto manejo del peso seco se pretende que la tensión arterial


esté regulada y el paciente no tenga edemas ni dificultad para res-
pirar (por exceso), pero tampoco decaimiento o mareos (por defecto); a lo largo del tiempo que dure su tratamien-
to es posible que el peso seco cambie y para poderlo modificar es importante saber cómo se encuentra el pacien-
te durante las sesiones y en su domicilio, y qué tal está comiendo.

u Proteínas: la cantidad de proteínas en la dieta debe ser mayor para compensar las pérdidas de aminoáci-
dos a través del dializador, y se deben elegir principalmente alimentos que contengan proteínas de alto valor
biológico. La cantidad recomendada es de 1-1,2 g/kg de peso/día, entre 60-90 g de proteínas/día. Deben
formar parte de las dos comidas principales. El pescado se debe tomar sin piel (para evitar el fósforo) y no se
deben tomar más de dos o tres huevos por semana para evitar el exceso de colesterol. En caso de que las cifras
de colesterol se mantengan bajas, se aumentará su ingesta semanal. Hay que vigilar la desnutrición, uno de
los factores que más aumenta la mortalidad de estos pacientes y consultar si aparece falta de apetito, para así
dar algún suplemento proteico con la dieta.
u Carbohidratos: es preferible consumir aquellos que se absorben lentamente (azúcares complejos). Los dul-
ces y el azúcar solo deben representar una pequeña parte de la dieta por su rápida absorción y con mayor
razón si el paciente es diabético.
u Grasas: el paciente renal tiende a presentar aumentados sus niveles de lípidos en sangre, por lo que se
121
deben evitar las grasas de origen animal, consumiendo grasas de origen vegetal como el aceite de oliva, que
preferentemente se debe tomar en crudo.
u Minerales: para cubrir las necesidades de calcio es recomendable tomar dos raciones de lácteos diarios.
Tomar el sol (con moderación) y realizar ejercicio físico ayuda a que el calcio se fije a los huesos. Dado que
los alimentos ricos en fósforo son los más ricos en proteínas de alto valor biológico y, por tanto, necesarios, no
se pueden restringir al máximo, por lo que habitualmente es necesario incluir en el tratamiento quelantes del
fósforo, que se toman junto con las comidas, para disminuir la absorción de este mineral.

Se debe consumir una cantidad de sodio moderada en general y los pacientes hipertensos, con edemas o insu-
ficiencia cardiaca deben restringir totalmente los alimentos ricos en sodio, entre ellos la sal. La sal produce sed,
aumenta la toma de líquidos y eleva la tensión arterial. Para enriquecer el sabor de los platos y como sustituto de
la sal, se pueden usar especias y hierbas aromáticas. No se deben utilizar sales de régimen ya que la mayoría son
ricas en potasio.

La restricción de la ingesta de potasio en la dieta debe ser estricta en estos pacientes, ya que su aumento en
sangre puede provocar alteraciones musculares y como consecuencia problemas cardiacos. No deben sobrepasar
en ningún caso los 2.000 mg/día, prohibiéndose totalmente los alimentos muy ricos en potasio: frutos secos, cho-
colates y derivados, frutas salvo una pieza de pera, manzana o frutas que están en almíbar, retirando muy bien
todo el almíbar, y las verduras y legumbres que solo se pueden tomar utilizando el remojo y la cocción repetida
para eliminar el potasio.

Al ser el potasio soluble en agua, gran parte del potasio de los alimentos se puede eliminar mediante tecno-
logías culinarias como el remojo y la cocción. Estos procesos son de gran importancia en la dieta del paciente
de HD.

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP13-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:53 Página 122

Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

u Vitaminas: para tener un aporte adecuado se ha de ingerir diariamente una ración de frutas, verduras,
leche, carne, pescado o huevos. En el paciente en HD es necesario a veces el aporte de algún suplemento vita-
mínico para cubrir las pérdidas que se producen por el líquido de diálisis, ya que con la restricción en la dieta
es a veces difícil de complementar.
u Líquidos: se debe controlar la ingesta de agua y líquidos. Se recomienda ingerir un volumen aproximado a
la diuresis residual más 500 ml, incluyendo los alimentos líquidos. La ganancia de peso interdiálisis, como ya
se ha dicho, no debe ser superior a los 2-2,5 kg. En épocas de calor o personas que realizan ejercicio físico
se pueden tomar alrededor de unos 250 ml más para compensar la pérdida por el sudor.

A excepción de los pacientes que conservan en alguna medida la capacidad de eliminar orina (función renal
residual), la mayoría acumulan el líquido que toman. Todos los alimentos, en mayor o menor proporción, tienen
agua. Este acúmulo de agua es el causante de edemas y de hipertensión y de sobrecargar el corazón, por eso con-
trolar la cantidad de líquido es importante. El líquido más recomendable es el agua y la cantidad diaria no debe
de ser nunca superior a la diuresis. Se deben evitar las bebidas bicarbonatadas (con gas) y el alcohol. Algunos
consejos prácticos para beber menos son:

u Llenar una botella con la cantidad que se va a tomar al día y utilizar siempre la misma botella.
u Beber el agua fría.
u Tomar la medicación con las comidas.
u Beber en un vaso pequeño.
u Cuando se tenga mucha sed poner una rodaja pequeña de limón en la boca.

Consejos para eliminar el potasio de los alimentos


122 Las verduras, hortalizas y tubérculos, como las patatas, en contacto con el agua pueden perder hasta un 75%
del potasio que contienen. Las legumbres pueden perder hasta un 30%, debido a que su cáscara de celulosa impi-
de una mayor eliminación. Para completar una mayor pérdida de potasio, después del remojo se realizará una
doble o triple cocción, por tanto:

u Remojo: será de al menos 12 horas. Es importante trocear las verduras para aumentar la superficie de con-
tacto con el agua. Poner a remojo cambiando el agua tres veces, cada 4 horas aproximadamente y posterior-
mente escurrir.
u Aplicar una doble cocción en verduras y triple en legumbres. Una vez escurridas, para poder ser guisadas
es necesario aplicar una doble cocción (verduras, hortalizas y tubérculos) o triple cocción (legumbres). La pri-
mera cocción se realiza a partir de agua fría y puede ser breve, unos minutos tras la ebullición. La segunda y
tercera cocción se pueden realizar a partir de agua caliente, especialmente con las legumbres para evitar que
queden duras, y se prologarán hasta que el alimento esté cocido.

Con estas técnicas culinarias, los alimentos pierden cualidades como sabor, textura, etc. Se puede añadir acei-
te de oliva en crudo, salsas con nata o bechamel, pero nunca salsa de tomate natural o tipo kétchup. Se instruirá
al paciente para que no use ningún alimento sin que previamente se haya cerciorado de que lo puede consumir.

Combinando adecuadamente los alimentos y realizando comidas proporcionadas de forma ordenada se evi-
tarán elevaciones de potasio. Hay que tener muy en cuenta que un periodo de ayunas prolongado va a provocar
un aumento del nivel de potasio en sangre.

Una elevación del potasio se manifiesta con debilidad muscular y acorchamiento, cansancio, alteración del
pulso y palpitaciones. Ante estos síntomas el paciente debe acudir urgentemente a su centro de diálisis.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP13-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:53 Página 123

Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

Diálisis peritoneal
En diálisis peritoneal, tanto la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) como la diálisis peritoneal auto-
matizada (DPA), el periodo interdialítico es más corto que en HD, y se asemeja más al funcionamiento de un riñón
sano que actúa durante las 24 horas del día. El paciente en diálisis peritoneal, debido a la frecuencia con la que
realiza su diálisis, acumula sustancias tóxicas en la sangre en menor cantidad. Pero sigue siendo preciso un con-
trol de la dieta, aunque menos restrictivo que para el paciente en hemodiálisis (Ver Cuadro 3).

u Proteínas: la cantidad de proteínas que se deben ingerir es mayor, ya que hay que compensar la pérdida
de aminoácidos a través del líquido drenado. La cantidad recomendada es de 1,2-1,5 g/kg de peso/día, entre
80-100 g de proteínas/día. Hay que elegir principalmente aquellas de alto valor biológico.
u Carbohidratos: es importante tener en cuenta que el
líquido de diálisis que se induce en el abdomen contiene Cuadro 3. Recomendaciones en diálisis
glucosa, y parte se absorbe por la sangre, aportando peritoneal
unas calorías que hay que contabilizar para evitar la
obesidad. u Proteínas: 1,2 a 1,5 g/kg peso/día (80-100 g/día)
u Minerales: en función de los niveles de potasio habrá
u Carbohidratos: vigilar glucemias por líquido de diálisis
que realizar restricciones en la dieta. Se debe reducir o
u Minerales: K+ restringido según nivel sanguíneo
evitar la sal si es hipertenso.
u Vitaminas:
u Vitaminas: para tener un aporte adecuado se han de
uu Dos raciones de frutas, verduras y leche/día
ingerir diariamente dos raciones de frutas, verduras,
uu Una ración de carne, pescado o huevos/día
leche y una ración de carne y pescado o huevos.
u Líquidos: la cantidad de líquidos que pueden tomarse u Líquidos: sin restricción
es, prácticamente, libre y suele estar en relación a la sed
que se tenga.
123

Trasplante renal
Aunque el riñón trasplantado cumple la función de eliminación de residuos y exceso de líquidos, también se re-
comienda cierto control de la dieta. Este control va encaminado a prevenir la obesidad, el aumento de grasas o hi-
perlipemias, la diabetes y la hipertensión, ya que algunos de los medicamentos inmunosupresores producen ellos
mismos las alteraciones metabólicas descritas. En un primer momento la dieta debe ser más controlada, alta en pro-
teínas, baja en hidratos de carbono y grasas animales, en función de los niveles de potasio y fósforo se realizarán
restricciones, se evitará la sal si es hipertenso y un control de líquidos en función de la diuresis. Posteriormente se
seguirá una dieta equilibrada y saludable. La dieta en esta etapa es más libre pero es parte integrante del tratamiento
del trasplante.

Papel de la enfermería en los cuidados de la dieta

La dieta es una parte más del cuidado del paciente renal y como se ha podido apreciar su correcto seguimien-
to ayudará al enfermo a mantenerse en un estado óptimo. La enfermera tiene un papel esencial en el cumplimien-
to de la misma de diversas formas:

u Enseñando a seguir una dieta equilibrada y proporcionada en cuanto a los principios inmediatos.
u Enseñando al paciente a reconocer sus limitaciones en cuanto a los alimentos restringidos.
u Haciendo especial énfasis en los problemas que puedan derivarse de las transgresiones dietéticas.
u Resolviendo las dudas que pudieran surgir, al paciente y a su familia, con respecto a la dieta.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP13-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:42 Página 124

Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

u Enseñando a reconocer los síntomas que puedan


indicar una hiperpotasemia y un edema agudo de Consejos generales
pulmón, así como la urgencia de acudir al centro u La primera prioridad de la dieta es garantizar un

médico. adecuado estado nutricional


u Se deben realizar 4 o 5 comidas al día, no muy
u Facilitándole la documentación y el material que
abundantes, para evitar los ayunos prolongados
necesite para confeccionar su propia dieta. u Comer en un ambiente tranquilo, disfrutando de las
u Coordinándose con el resto del equipo para man- comidas
tener estrategias comunes. u Evitar el consumo de alcohol y tabaco
u Mantener una actividad cotidiana, el ejercicio ayuda en
la alimentación y da sensación de bienestar
u Es preferible asar (plancha, parrilla, horno) o guisar
Asimismo, no se puede olvidar que existen otros fac- (hervir) los alimentos que tomarlos fritos
tores que pueden incidir en la dieta como son la situa-
ción social, los aspectos culturales y religiosos, la edad,
las posibilidades económicas, el apoyo familiar y la pro- Alimentos y medicación
pia personalidad del individuo. Es imprescindible tener
u Los quelantes del fósforo se deben tomar con las
presente que cada persona es única y a la vez comple- comidas ya que solo realizan su acción cuando están en
ja, por lo que las respuestas humanas difieren ante las contacto con alimentos que contienen fósforo. Si fueran
mismas situaciones. Es importante marcar pautas refe- cápsulas, se tomarán 10 minutos antes de las comidas
renciales en la dieta de los enfermos renales, pero cada u Los pacientes anticoagulados (con Sintrom®) no pueden

paciente debe tener una pauta nutricional acorde con tomar alimentos ricos en vitamina K (vegetales de hoja
sus necesidades y requerimientos, en función de la edad verde)

y su situación personal.

124

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP13-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:42 Página 125

Cuidados dietéticos en la insuficiencia renal

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Belchí F, Merchán E, Navarro L, Párraga M, Radaban A. Guía de alimentación para el paciente en hemo-
diálisis. Estudio descriptivo sobre su eficacia. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2001; 3(4):12-15.
u Cofán F. Ya estoy trasplantado de riñón, ¿y ahora qué? 2ª ed. Barcelona: Permanyer; 2009.
u Guerrero A. Nutrición y diálisis adecuada en diálisis peritoneal. SEDEN 1999; 1(2):6-17.
u Lorenzo V, Rufino M, Bonis E. Nutrición en diálisis. En: Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayus JC (eds.).
Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 551-569.
u Luis D, Bustamante J. Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal. Nefrología 2008; 28(3):339-348.
u Martín JL, Guerrero MA. La dieta en la nefropatía diabética. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2001; 6:37-43.
u Riella MC, Martins C. Nutrición y riñón. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
u Rufino M, Martín M, Lorenzo V. Aspectos nutricionales en hemodiálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J,
Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 491-509.

125

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:49 Página 126

14 el acceso vascular

Magdalena Gándara Revuelta

Introducción

La necesidad de un acceso vascular adecuado en los pacientes en programa de hemodiálisis (HD) es condi-
ción indispensable para la calidad de la misma y, por lo tanto, para el propio paciente.

Por ello, es imprescindible disponer de este acceso vascular de forma eficaz, programada según la evolución
de la enfermedad, evitando así, en la medida de lo posible, la implantación de catéteres venosos temporales.
Igualmente, es necesario un control clínico cuyo objetivo sea detectar disfunciones que puedan llevar a la pérdida
de un acceso funcionante.

Fístula arteriovenosa interna

Conseguir un buen acceso vascular es primordial para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del paciente
con insuficiencia renal crónica (IRC).

Fue el doctor Scribner quien en 1960 desarrolló el primer acceso vascular permanente para el tratamiento de
la IRC. Desde esta fecha se fueron sucediendo perfeccionamientos hasta que, en 1966, Cimino y Brescia crearon
la fístula arteriovenosa interna (FAVI) que es el acceso vascular más empleado hasta la actualidad y sin duda el
de primera elección.
126
En la Tabla 1 se exponen los requisitos fundamentales Tabla 1. Requisitos de un buen acceso
que debe cumplir un buen acceso vascular para HD. vascular

u Permitir abordaje seguro y continuado del sistema


La fístula arteriovenosa interna (FAVI) consiste en la
vascular
anastomosis, es decir, en la unión entre una arteria y una u Proporcionar flujo sanguíneo suficiente para una
vena, con el objeto de obtener un buen flujo sanguíneo que diálisis adecuada
permita administrar una diálisis de calidad, caudal sanguí- u Carecer de complicaciones
neo que se obtiene de una arteria pero mediante una pun- u Ser cómodo para el paciente

ción de fácil abordaje como puede ser el de una vena. u Ser de larga duración

La fístula realizada originalmente entre la arteria radial y la vena cefálica a la altura de la muñeca sigue actual-
mente siendo el método de elección.

La técnica quirúrgica se realiza con anestesia local o bloqueo regional por un cirujano cardiovascular y en
quirófano. Antes de la intervención se debe realizar un estudio cuidadoso de la anatomía de las venas de la extre-
midad superior y se procura siempre realizar en el brazo no dominante en precaución de un manejo excesivo de
la mano y para más comodidad del paciente.

Clasificación de la FAVI
A la hora de estudiar la fístula arteriovenosa interna, es necesario tener en cuenta dos aspectos que clasifican
la fístula en diversos tipos (Ver Tabla 2). El nombre compuesto de la FAVI hace referencia a los datos de la arte-
ria y de la vena respectivamente, es decir, la primera parte corresponde a la arteria y la segunda a la vena.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 127

El acceso vascular

Según la anastomosis
La anastomosis entre arteria y vena puede hacerse de diversas maneras.

u Latero-lateral: la arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales. Hoy en día está prácticamente en
desuso por los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presenta.
u Látero-terminal: en la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena. En este tipo no hay
vena distal funcionante y toda la sangre se va por la vena proximal. Es el tipo de elección y por ello el más
frecuente.
u Término-terminal: la parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena, es decir, la arte-
ria y la vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan quedando un
“asa vascular” en la que solo hay arteria proximal y vena
proximal. Este tipo de fístulas se utilizan poco. Puede pro- Tabla 2. Clasificación de la FAVI
ducir con mucha facilidad isquemia distal de la extremi-
dad por falta de flujo arterial. Según anastomosis Según localización
u Término-lateral: la parte terminal de la arteria, que es sec- u Latero-lateral u Radio-cefálica
cionada, se sutura a la cara lateral de la vena. Práctica- u Latero-terminal u Radio-basílica
mente no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna ven- u Término-terminal u Braquio-cefálica

taja y tiene, en cambio, el inconveniente de hiperflujo de la u Término-lateral

mano e isquemia.

Según la localización
La fístula arteriovenosa puede realizarse en diferentes localizaciones anatómicas.

u Radio-cefálica: es la más frecuente y consiste en la anastomosis de la arteria radial a la vena cefálica. Esta 127
anastomosis suele hacerse látero-terminal.
u Radio-basílica: se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel,
hasta la arteria radial, a la que se sutura mediante la técnica latero-terminal.
u Braquio-cefálica: consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura
del codo, con la vena cefálica en posición terminal. Como es obvio, no se puede realizar con técnica término-
terminal, pues se dejaría la extremidad sin irrigación.

Cuando la FAVI presenta problemas de realización hace que a veces sea necesario el uso de accesos alterna-
tivos, como es el caso de los injertos o prótesis arteriovenosas. Estos pueden ser:

u Antólogos: es el injerto de un vaso del propio paciente. Sobre todo se utilizan los de safena larga. Este tipo
de injertos pueden sobrevivir durante mucho tiempo. Si el injerto se anastomosa a una vena superficial, lo ideal
es pinchar la propia vena una vez dilatada, en lugar del injerto. En ocasiones el injerto autólogo se limita a
una transposición de una vena de una zona a otra en la misma extremidad.
u Heterólogos: son injertos de origen animal, el más usado es la arteria carótida de buey, hoy en día están
en desuso.
u Sintéticos: están realizados en materiales artificiales, los más utilizados son el Dacron® y politetrafluoretileno
(PTFE Goretex®). Suelen ser bastante duraderos a pesar de que tienen un alto índice de infección y trombosis.

En todos los casos se trata de “tubos” de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la arteria y la vena
y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fístula. Su problema fundamental es que pre-
sentan más complicaciones que las fístulas autólogas y se presentan más tempranamente. Sea la fístula interna del
tipo que sea, se produce:

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 128

El acceso vascular

u Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaña de un frémito o thrill produci-
do por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando desaparecen, es síntoma casi seguro de
que la fístula, por la razón que sea, ha dejado de funcionar.
u La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre.
u La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer día.
u Las paredes de la vena proximal se hacen más gruesas y con el tiempo adquieren el aspecto más de una
arteria que de una vena, con un mayor calibre y con gran flujo.
u Se ha conseguido, por lo tanto, una vena arterializada idónea para HD.

Se dirá que la fístula es buena cuando reúna las siguientes condiciones:

u Buena dilatación venosa, con fácil acceso.


u Ausencia de isquemia distal.
u No hipertensión venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno venoso.

La duración de una fístula arteriovenosa interna bien realizada dependerá de varios factores, pero la enfer-
mería desempeña un papel fundamental en su cuidado y se debe pensar que la fístula para el paciente es igual o
equivalente a vida.

Cuidados de enfermería postcirugía


Los cuidados de enfermería ante una FAVI van encaminados a:

128
u Vigilar su buen funcionamiento.
u Mantener su conservación evitando complicaciones.
u Favorecer su desarrollo.

Para su desarrollo y conservación son tan importantes los cuidados de los profesionales como los del propio
paciente, autocuidados que deben ser dirigidos y revisados periódicamente.

La actuación de enfermería debe comenzar antes de la realización de la fístula, mediante la información al


paciente de la importancia que va a tener en su vida la técnica que se le va a implantar. Esta información será
clara sencilla y adaptada a sus características personales.

Dentro de los cuidados del paciente nefrológico hay que destacar que ante la posibilidad de que precise de
una FAVI, se deben evitar punciones venosas para analíticas o venoclisis en los vasos de ambos miembros supe-
riores, sobre todo en la zona del antebrazo, ya que estos trayectos venosos podrán ser necesarios para la reali-
zación de una fístula. Si la técnica no es correcta, existen multipunciones o se realizan con poca asepsia, se habrá
eliminado uno de los posibles sectores de fístula. Por tanto, es importante la asepsia para cualquier abordaje veno-
so, seguir una técnica correcta, usar las venas de la mano y no abusar del número de análisis. Debe tenerse en
cuenta, por toda la enfermería, que todos pueden ser subsidiarios de tratamiento renal sustitutivo, por lo que es
primordial preservar el árbol vascular.

Hay que considerar también en estos pacientes que los cambios en la tensión, hidratación o de hematocrito
pueden influir en el funcionamiento de una fístula, acortando en años las expectativas de supervivencia de los acce-
sos vasculares.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 129

El acceso vascular

Actuación de enfermería tras la realización de la FAVI


Tras la salida del paciente del proceso quirúrgico en el que se le ha realizado la FAVI, la actuación de enfer-
mería se basará en los siguientes puntos:

u Tomar las constantes vitales (TA y frecuencia cardiaca) y evaluar el estado del paciente, especialmente en
pacientes añosos, arterioscleróticos, diabéticos o con tratamiento hipotensor, con el fin de evitar hipotensiones
que puedan provocar la trombosis precoz de la fístula.
u Observar el brazo:
uu Comprobar el thrill y soplo de la fístula, para detectar fallos tempranos de la misma, mediante palpa-
ción y auscultación.
uu Valoración del apósito y el pulso periférico para descartar hematoma o hemorragia, así como isquemia
periférica.

u Mantener la extremidad elevada a la altura del corazón para favorecer la circulación de retorno y evitar los
edemas durante las primeras 24 horas. Pasado este tiempo podrá movilizar el brazo.
u Daremos un vaso de leche caliente con una aspirina para favorecer el funcionamiento de la fístula y mejo-
rar el confort del paciente (salvo intolerancia a la aspirina o alergia).
u Evitar hipotensiones que produzcan vasoconstricción que ocasione un cierre de la anastomosis.
u Informar al paciente sobre el autocuidado que debe mantener para conservar y desarrollar su fístula.
u Pasadas dos horas de la intervención con una FAVI funcionante y en ausencia de complicaciones se podrá
ir a su domicilio.
u Se citará al paciente para la próxima cura y valoración del desarrollo de la FAVI para detectar posibles com-
plicaciones.

129
Actuación de enfermería en días posteriores a la cirugía
u La primera cura se realizará a las 24-48 horas si los apósitos están limpios.
uu Limpieza con SSF.
uu Aplicación de solución desinfectante (povidona yodada).
uu Colocación de apósito estéril, este no debe ser compresivo ni rodear toda la extremidad.

u Se comprobará el funcionamiento de la fístula mediante la auscultación del thrill cada vez que el paciente
acuda a curarse.
u Se vigilará la aparición de signos de infección, isquemia, edemas o sangrado.
u Retirar las grapas pasados 8 o 10 días de la intervención.
u Se insistirá en cada visita en las recomendaciones sobre autocuidados.

Las primeras punciones se podrán realizar pasadas 4-6 semanas de maduración. Este periodo puede ser
mayor dependiendo del estado de la red venosa, edad del paciente y otras patologías.

Autocuidados del paciente


Se informará y educará al paciente sobre los cuidados de su fístula. Estos incluyen la vigilancia del funciona-
miento de la fístula, detección de posibles complicaciones, cuidados locales y adquisición de determinados hábi-
tos para conservar su función.

Vigilancia diaria de la fístula


Se debe instruir al paciente a vigilar diariamente el funcionamiento de la FAVI:

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 130

El acceso vascular

u Se le enseñará el significado del thrill y del soplo, cómo valorarlos mediante la palpación así como la nece-
sidad de comunicar al personal sanitario cualquier cambio, ya sea disminución o ausencia del mismo, apari-
ción brusca de dolor, endurecimiento local, edema, etc.
u El paciente también observará la fístula para poder detectar signos de infección, como enrojecimiento, calor,
dolor y supuración.
u Estará alerta ante la aparición de signos y síntomas como frialdad, palidez y dolor, especialmente en acce-
sos protésicos, y si aparecen lo comunicará lo antes posible.

Autocuidados del paciente tras la realización de FAVI


Una vez realizada la fístula, la educación del paciente irá encaminada a evitar aquellas situaciones que pue-
dan favorecer la aparición de complicaciones.

u Se recomienda no levantar ni mojar el apósito durante las primeras 24-48 horas.


u Se evitarán en estas primeras fases aquellas situaciones que puedan favorecer la contaminación de la heri-
da o en su caso protegerla debidamente.
u Deberá movilizar la mano/brazo suavemente para favorecer la circulación sanguínea y abstenerse de rea-
lizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso.

A partir de la primera semana de la realización de la fístula, comenzará con los ejercicios para la dilatación
de la red venosa:

u Abrir y cerrar la mano sobre una pelota de goma (del tamaño de la palma para que pueda abarcarla con
ella cerrada), teniendo en cuenta que la extensión de los dedos ha de ser completa y lenta para favorecer la
130 llegada de sangre a los dedos y su buena oxigenación.

Se instruirá al paciente con una serie de recomendaciones que se tendrán en cuenta para mantener el buen
estado de su acceso vascular:

u El paciente no debe permitir las venopunciones o tomas de TA en el brazo portador de la fístula.


u Las extracciones de sangre para analítica se harán siempre a través de la otra extremidad.
u También evitará cualquier compresión sobre ella tal como ropa apretada, reloj o pulseras, vendajes oclusi-
vos, dormir sobre el brazo de la fístula, así como cambios bruscos de temperatura, golpes, levantar pesos y
realizar ejercicios bruscos con este brazo.
u Asimismo, mantendrá una adecuada higiene del brazo de la fístula con lavado diario con agua y jabón neu-
tro con posterior hidratación.
u Se aconseja el uso de pomadas fibrinolíticas (Thrombocid®) que aplicarán con un pequeño masaje hasta su
completa absorción en sentido ascendente varias veces al día.
u Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fístula.
u Acostumbrarse a tocar la fístula y sentir el soplo.
u La desaparición del soplo es motivo de consulta urgente al servicio de nefrología.
u Vigilar diariamente la aparición de síntomas como dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos,
comunicándolo al personal sanitario.
u Cuando la FAVI se está utilizando para las sesiones de hemodiálisis, se instruirá al paciente para que:
uu La retirada del apósito se haga al día siguiente de la sesión de diálisis, de manera cuidadosa.
uu Nunca ha de levantarse la costra de la herida.
uu En caso de sangrado el paciente sabrá comprimir los puntos de punción y hacer la hemostasia de igual
forma que cuando se realiza al final de la sesión de HD.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 131

El acceso vascular

La supervivencia y calidad de vida


Cuadro 1. Papel de la enfermería en el mantenimiento del acceso vascular
del paciente renal en tratamiento sustitu-
tivo con hemodiálisis condiciona la nece- u Estar alerta para detectar precozmente los problemas de las fístulas
sidad de mantener más años un buen ac- u Facilitar un desarrollo uniforme con una buena técnica de punción
ceso vascular, aspecto en el que el u Evitar en lo posible las complicaciones
profesional de enfermería desempeña un u Fomentar en el paciente los autocuidados
papel primordial (Ver Cuadro 1).

Punción de la FAVI
El buen manejo de la FAVI es imprescindible, ya que una mala técnica de abordaje y la no aplicación de los
cuidados adecuados pueden estropearla (Ver Imagen 1). Es, por tanto, necesario conocer el acceso que se va a
utilizar.

Las primeras punciones las realizará una enfermera experimentada

© Cedida por el autor


para evitar problemas técnicos importantes que condicionen la vida de la
FAVI y puedan condicionar el estado del paciente y su confianza en las
enfermeras.

u En cada sesión de HD es necesario un examen exhaustivo de la fís-


tula, mediante observación directa, palpación y auscultación. No ha
de realizarse la punción sin comprobar antes el funcionamiento.
u Previo a la punción de la fístula es preciso conocer el tipo, la ana-
tomía de la misma, y la dirección del flujo sanguíneo para progra-
mar las zonas de punción. 131
u Todo el personal de enfermería que punciona por primera vez a un
paciente estudiará la fístula para realizar una punción adecuada.
u Se llevarán a cabo las medidas de precaución universal, a fin de
evitar la transmisión de infecciones. Es necesario el lavado del brazo
con agua y jabón, y desinfección de la zona de punción. La punción
del acceso protésico se realizará siempre con guantes estériles. Imagen 1. Punciones arterial y venosa

Técnicas de punción
Se evitarán en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuración, en zona de hematomas, cos-
tra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurismas.

La punción del acceso se puede realizar siguiendo uno de los siguientes métodos:

u Zona específica de punción: consiste en realizar las punciones en una pequeña área de la vena (2-3 cm).
Aunque esta técnica facilita la punción al estar esta zona más dilatada, dando suficiente flujo y resultar menos
dolorosa para el paciente, también se encuentra que punciones repetidas destruyen las propiedades de elasti-
cidad de la pared vascular y la piel, favoreciendo la formación de aneurismas, la aparición de zonas esteno-
sadas postaneurisma y un mayor tiempo de sangrado.
u La técnica de punción escalonada: o de rosario, es la más aconsejada y consiste en utilizar toda la zona
disponible, mediante rotación de los puntos de punción.
u Técnica de los agujeros o button hole: se utilizan de 1 a 3 puntos exclusivamente para cada aguja, puncio-
nando siempre el vaso en la misma forma y en el mismo punto. Se retira con la aguja, al puncionar, el coá-
gulo formado.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 132

El acceso vascular

La aguja ha de ser de acero, de pared ultrafina y biselada, con una longitud de 25-30 mm y con un calibre
que dependerá del tipo de acceso vascular, del número 15 G o 14 G. La punción arterial se puede realizar en
dirección distal o proximal, dependiendo del tipo de fístula y para favorecer la rotación de punciones, dejando una
separación de al menos 3 cm entre el extremo de la aguja y la anastomosis vascular. Se deberá tener en cuenta
la dirección del flujo arterial.

La punción venosa siempre se hará en dirección proximal (en el sentido del flujo venoso) y puede ser otra vena
del brazo. La distancia entre de las dos agujas, arterial y venosa, ha de ser la suficiente para evitar la recircula-
ción, cuando se trate de una fístula con escaso flujo. Se comprobará con una jeringa con suero salino la correcta
canalización de las agujas para evitar la extravasación sanguínea y el consiguiente hematoma. Para evitar salidas
espontáneas o accidentales de las agujas, estas deben estar fijadas correctamente a la piel, a la vez que se debe
comprobar que el extremo distal de la aguja no dañe la pared vascular. El brazo del acceso vascular se colocará
de forma segura y confortable, manteniendo las punciones y las líneas del circuito sanguíneo a la vista del perso-
nal de enfermería.

Hemostasia

Si la punción de la FAVI es uno de los procedimientos de mayor importancia de entre todos los cuidados de
enfermería al paciente renal, la posterior hemostasia de las punciones no lo es menos. La retirada de agujas ha de
realizarse cuidadosamente con el fin de evitar desgarros. Es muy importante realizar una buena hemostasia
mediante compresión, para evitar la formación de hematomas. Con una gasa en el sentido longitudinal del vaso,
se hará una compresión firme, con los dedos índice y corazón, sobre el punto en el que la aguja penetró en el
132 vaso, no en la piel, teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso, pero sin inte-
rrumpir el retorno venoso.

El tiempo de hemostasia varía según los pacientes, siendo lo habitual entre 5-10 minutos. Durante las primeras
punciones y hasta que el vaso esté desarrollado, se prolongará la compresión hasta los 20 minutos para asegurar
que no aparezcan hematomas ni sangrados que puedan complicar el correcto desarrollo de la fístula. En pacientes
en los que el tiempo de hemostasia sea más prolongado se pueden utilizar apósitos de celulosa hemostática.

Cuando la hemostasia de los puntos de punción se realiza por separado se debe hacer primero la hemostasia
de la punción más proximal (retorno) ya que de no hacerse así, al comprimir el otro punto se aumentaría la pre-
sión dentro del acceso lo que favorece el posible sangrado. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes espe-
ciales para realizar la hemostasia de las punciones. Nunca se deben usar en accesos protésicos.

La hemostasia de las primeras punciones ha de realizarla siempre personal de enfermería experto, puesto que
la pared vascular es frágil y hay un riesgo elevado de formación de hematomas. Una vez cedido el sangrado:

u Se inspeccionará el lugar de punción para observar si existe hematoma.


u Se cubrirá la punción con una gasa y esparadrapos hipoalérgicos, no compresivos y sin rodear el brazo. Si
el paciente tiene fragilidad de piel, se podrá sustituir el esparadrapo por un vendaje suave, no compresivo.
u La retirada de los apósitos e higiene de la extremidad se realizarán pasadas 6-8 horas.

El paciente estará instruido para la correcta compresión en caso de que aparezca sangrado fuera de la uni-
dad de diálisis.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 10:57 Página 133

El acceso vascular

Complicaciones de la FAVI
Los pacientes portadores de una FAVI pueden presentar varias com-
plicaciones. Las más frecuentes se enumeran en el Cuadro 2 y se desa- Cuadro 2. Complicaciones de la FAVI
rrollan a continuación. Es fundamental diagnosticarlas a tiempo y saber
u Hemorragia-hematoma
cómo se originan para poder evitarlas. u Infección
u Trombosis
Hematoma-hemorragia u Aneurisma/estenosis
Es la más frecuente, producida por desgarro de la aguja al puncio- u Síndrome de hiperaflujo
nar el vaso, más frecuente al inicio de su utilización. Está casi siempre u Síndrome de robo
producida por una mala canalización de la vena con la aguja de hemo- u Recirculación

diálisis y se manifiesta en sus casos extremos por:

u Un engrosamiento de la zona.
u Manifestación del hematoma producido.
u Cambio de coloración cutánea en los días sucesivos.

Se puede encontrar dificultad en punciones sucesivas ya que se puede puncionar el coágulo extravascular
formado obstruyendo la aguja el propio hematoma. Es recomendable cambiar la zona de inserción de la aguja
de HD.

En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilización de la fístula, es debido a la incorrecta hemosta-
sia al final de la HD, ya que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el
vaso, debido a la tracción de la piel sobre el mismo.
133
Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que moviliza simultáneamente la piel y el vaso impidien-
do este desfase.

En el Cuadro 3 se desarrollan las prin-


Cuadro 3. Principales medidas de prevención y tratamiento
cipales medidas de prevención así como el
del hematoma
tratamiento a seguir.
u Prevención:
uu Empleo de una técnica correcta de punción
Infección
uu No manipular las agujas una vez iniciada la anticoagulación
Se diagnostica fácilmente por la pre- uu Compresión adecuada para lograr una hemostasia completa
sencia de los signos típicos: calor, dolor,
edema, rubor. Una fístula infectada puede u Tratamiento:
uu Elevar la extremidad para facilitar la absorción del hematoma si existe
conducir a serios problemas: sepsis, endo-
uu Suspender la HD si aparece en el transcurso de la misma
carditis o trombosis de la fístula. Nunca se uu Cambiar el punto de compresión, si ocurre una vez finalizada la sesión
pinchará en una zona que se sospeche uu Aplicar sobre la zona compresión suave pero eficaz preferiblemente con
infectada. Se debe habitualmente a una hielo
técnica inadecuada de punción sin las con- uu Retirar la compresión pasadas unas horas y aplicar pomadas
fibrinolíticas
diciones de asepsia necesarias. En el
uu Aplicar baños de salmuera templada
Cuadro 4 se enumeran las principales uu Cambio del lugar de punción en días sucesivos
medidas de prevención y de tratamiento.

Trombosis
Algunas razones para que se produzca esta complicación son la hipotensión, la compresión mecánica man-
tenida de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realización de la fístula. Con frecuencia se

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:06 Página 134

El acceso vascular

producen por la extravasación de sangre que Cuadro 4. Principales medidas de prevención y tratamiento
comprime la vena y precipita la trombosis. de la infección
Una vez reconocida se debe actuar antes de
u Prevención:
12 horas, más tarde las posibilidades de sal- uu Máxima asepsia durante las punciones
var la fístula son escasas. Conviene, por uu Insistir sobre la higiene de la extremidad
tanto, la educación a los pacientes en la uu Alejar las zonas de punción de los lugares infectados
uu No pinchar si la infección es severa
detección de dichas complicaciones. Las
medidas de prevención y tratamiento se u Tratamiento:
exponen en el Cuadro 5. uu Toma de muestras para cultivo si existiera exudado
uu Tratamiento precoz con el antibiótico adecuado pues existe riesgo
de perder la fístula
Aneurismas y estenosis de la vena
Las estenosis, o estrechamiento de la luz
del vaso, están producidas generalmente por Cuadro 5. Principales medidas de prevención y tratamiento
de la trombosis
punciones repetidas sobre la misma zona. Los
aneurismas, o dilatación localizada de la u Prevención:
uu Correcta anticoagulación
pared del vaso, se deben a la punción precoz uu Aplicar maniobras de dilatación mediante masajes con pomadas
de una fístula insuficientemente desarrollada heparinoides y calor local
o las punciones repetidas en un mismo punto. uu Evitar hipotensiones y compresiones mantenidas

Se identifican por la aparición de dilatación y


u Tratamiento:
adelgazamiento de las paredes. Cuando se uu Agentes fibrinolíticos
producen hay que vigilarlos estrechamente uu Métodos radiológicos o quirúrgicos para la extracción del trombo

por la posibilidad de aparición de trombosis,


embolismo, infección o rotura. Las medidas Cuadro 6. Principales medidas de prevención y tratamiento
134 de prevención y opciones de tratamiento se del aneurisma y la estenosis
exponen en el Cuadro 6. u Prevención:
uu Alternar el lugar de punción
uu Evitar hipotensiones y hematomas
Síndrome de robo
Se caracteriza por la aparición de frial- u Tratamiento:

dad y parestesias de la extremidad que uu Su solución es siempre quirúrgica

puede llegar a la necrosis de las puntas de los


dedos. En estos casos, una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, vía fístula, con lo que los dedos
se pueden quedar isquémicos. Los síntomas son más manifiestos durante las sesiones de hemodiálisis. Su solución
es siempre quirúrgica.

Síndrome de hiperaflujo
Se produce, sobre todo, en las fístulas latero-laterales. Es debido a un incremento de la circulación venosa dis-
tal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser producido por la existencia de una
gran circulación colateral de novo. Su tratamiento es siempre quirúrgico, cerrando el extremo distal de la vena o
la circulación colateral neoformada.

Recirculación
Es el procedimiento mediante el cual sangre que está dializada pasa a la vía arterial desde una vena arteria-
lizada, cuando la fístula no tiene suficiente presión, provocando una recirculación de dicha sangre. En otras oca-
siones, más frecuente, una mala colocación de las agujas hace que la sangre que se extrae para enviar al diali-
zador sea la misma que se devuelve del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente diálisis.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 135

El acceso vascular

Aunque la mayoría de las complicaciones se diagnostican sin ningún tipo de problemas, en ocasiones no será
fácil llegar a la conclusión de cuál es la causa real del problema. En la Tabla 3 se resumen las posibles opciones
de tratamiento de las tres últimas complicaciones explicadas.

Tabla 3. Tratamiento de complicaciones

Síndrome de robo Síndrome de hiperaflujo Recirculación

u Tratamiento quirúrgico u Tratamiento quirúrgico u Cierre quirúrgico vena colateral


u Separación punciones

Catéteres venosos centrales

Una alternativa a la fístula arteriovenosa interna como acceso vascular son los catéteres venosos centrales
(CVC), ya sea por la situación del paciente, porque se han agotado todas las posibilidades de obtener otro acce-
so vascular, o por la situación apremiante de iniciar tratamiento renal sustitutivo sin tener previamente realizada
la FAVI. Según cuál vaya a ser la permanencia del catéter venoso, estos pueden catalogarse como CVC tempora-
les o CVC permanentes.

Catéteres venosos centrales temporales


Son catéteres de una o dos luces que se introducen en una vena de grueso calibre para obtener un buen flujo 135
sanguíneo. El lugar de elección para colocar este tipo de catéteres es la vena femoral o la vena yugular interna
mediante la técnica de Shaldon. En aquellos catéteres de una sola luz, se deberá canalizar una vena periférica
para usar como retorno venoso. En la actualidad el más usado es el catéter venoso de doble luz, insertado en vena
femoral.

Indicaciones
u Se usan en pacientes con insuficiencia renal aguda para hemodiálisis temporal.
u En pacientes crónicos, cuando:
uu Precisen HD antes de la total maduración del acceso vascular.
uu Por alguna complicación del acceso vascular, ya sea FAVI o CVC permanente, este no se puede utilizar.
uu Pacientes en diálisis peritoneal que carezcan de acceso vascular y precisen la suspensión temporal de
diálisis peritoneal por alguna complicación.

Cuidados de enfermería en el mantenimiento


u Este tipo de catéteres no se deben mantener más de diez días por lo que si fuese necesario se sustituirá por
otro.
u Realizar cura del punto de inserción, previo al uso del catéter, cada 48 horas o cuando el apósito esté moja-
do o manchado, con máximas medidas de asepsia.
u Vigilar signos locales de infección.
u Utilizar el catéter exclusivamente para la HD.
u Se vigilará la aparición de complicaciones, siendo las más frecuentes los hematomas, la trombosis y la infec-
ción.
u Recomendar al paciente que no permanezca sentado. Si lo hace, deberá mantener extendida la pierna en
la que está canalizado el catéter.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 136

El acceso vascular

Catéteres venosos centrales permanentes


Los catéteres venosos centrales permanentes son catéteres que tienen un tramo subcutáneo tunelizado, con un
manguito de Dacron® situado a unos 5-10 cm de la salida a piel y además de fijar el catéter, crean una barrera
biológica que impide que los gérmenes que crecen en el túnel pericatéter alcancen el lecho vascular. Es otra moda-
lidad de acceso vascular, aunque su uso solo debe ser considerado con carácter temporal o en situaciones muy
concretas tales como:

u Imposibilidad de creación de un acceso vascular permanente y si está contraindicada la diálisis peritoneal.


u En casos de corta expectativa de vida.

Los catéteres venosos centrales tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones asépticas. El lugar
de colocación más frecuente es la vena yugular interna debido a su fácil accesibilidad y a que por su anatomía,
es la zona en la que existe un menor número de complicaciones.

Tipos de catéteres
Los catéteres más utilizados son:

u Tessio: son dos catéteres gemelos (Twin-Cath) aislados y flexibles, de silicona biocompatible, con tuneliza-
ción subcutánea en cara anterior del tórax, y con un cuff que hace que se fije en el paciente.
u Permcath: es un catéter de doble luz con orificios a diferente altura para la extracción y devolución de la
sangre, también de material biocompatible y tunelizado con un cuff de Dacron® para su fijación.
u Palindrome: catéter de doble luz con cuff de Dacron® para su fijación subcutánea y diseño de punta ranu-
rada en espiral en Z.

La ventaja de este tipo de acceso vascular es que se puede utilizar seguido de su implantación pero la expe-
136
riencia indica que es mejor esperar de 24 a 48 horas para evitar problemas de sangrado y de disfunción que obli-
guen a aumentar la manipulación y, con ello, el riesgo de infecciones, que supone una de las principales compli-
caciones. Estos catéteres solo se deben utilizar para hemodiálisis o en caso de imposibilidad de obtener otro acce-
so vascular, como situación excepcional.

Durante las primeras 2 horas tras la implantación del catéter, el paciente deberá permanecer semisentado en
la cama, con el fin de evitar sangrados por el orificio de inserción.

Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería de los catéteres centrales para HD están basados en los protocolos utilizados en el
servicio de nefrología para el manejo de los catéteres en los momentos de la conexión y desconexión de la diáli-
sis. Siempre se deben realizar con las máximas medidas de asepsia. Tras su uso, una vez finalizada cada sesión
de HD, se realizará un registro del estado y funcionamiento del catéter (Ver Tabla 4).

Tabla 4. Datos a registrar tras el uso del CVC

Estado orificio de salida Valoración del catéter Valoración del paciente

u Normal u Permeabilidad ramales u Buen estado general


u Alteración: u Flujo sanguíneo u Fiebre
uu Enrojecido u Resistencia venosa u Pirógenos
uu Exudado (tipo)
u Inversión de ramales u Extracción hemocultivos
uu Holgura orificio de salida
u Sustancia de sellado
uu Salida de Dacron®
u Lavados por sesión
u Toma cultivos de exudado

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:54 Página 137

El acceso vascular

Complicaciones
Las complicaciones suelen tener relación con el cuidado y funcionamiento del catéter. El problema más frecuente
con este acceso vascular suele ser la disfunción, es decir, cuando el catéter no da el suficiente flujo arterial u ofrece
una elevada resistencia venosa, que provoca continuas manipulaciones del catéter, que pueden desembocar en com-
plicaciones más graves como son la trombosis y la infección. En la Tabla 5 se resumen las medidas terapéuticas a
seguir en cada complicación.

u Disfunción: cuando un catéter presenta varios episodios


Tabla 5. Complicaciones y medidas
de mal funcionamiento, bien por no ofrecer un flujo
terapéuticas
correcto o por mantener una resistencia venosa elevada
durante la sesión, que llevan a una diálisis insuficiente, Disfunción u Lavado con SSF durante sesión de HD
u Cebado del ramal con uroquinasa 15 minutos
puede ser necesario realizar lavados con suero salino
u Anticoagulación con heparina de bajo peso
durante la diálisis. Si esta medida no fuera suficiente, se molecular
puede realizar un cebado del ramal con uroquinasa,
durante 15 minutos antes de proseguir con la sesión. Otra Trombosis u Extracción mecánica del coágulo
u Sellado con uroquinasa
medida efectiva es la anticoagulación del paciente con
u Permeabilización mediante guía metálica
heparina de bajo peso molecular, bajo prescripción médi- u Retirada del catéter
ca, siempre que la situación o antecedentes del paciente
lo permitan. Infección u Prevención mediante máxima asepsia en la
manipulación
u Trombosis: la trombosis del catéter es debida a la coa-
u Retirada del catéter
gulación del ramal del catéter haciendo imposible su per-
meabilización. Está indicada la retirada del catéter si tras
las maniobras mecánicas de extracción del coágulo, mediante su disolución con medicación fibrinolítica o per-
meabilización del ramal mediante guía metálica, no es posible la permeabilización del catéter.
u Infección: la infección relacionada con el catéter es la complicación más frecuente y grave. Suele ser la causa
principal de retirada del catéter. Produce una elevada morbilidad y aunque la mortalidad directa no sea alta, 137
supone la pérdida de un acceso vascular en pacientes que, en general, no tienen muchas más posibilidades
de acceso para diálisis y por tanto la enfermería desempeña un papel primordial en su manejo. La manifesta-
ción más grave de la infección tardía es la espodilodiscitis, que ocasiona muchas incomodidades al paciente
y tiene una elevada tasa de mortalidad.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP14-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:08 Página 138

El acceso vascular

Bibliografía
u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del paciente renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Gándara M, Cuadrado ME, Sainz R, Sánchez S, Cepa H, Peiro S, et ál. El acceso vascular: primera preocu-
pación de enfermería. En: Comunicaciones presentadas al XXXII Congreso Nacional Seden 2007. [En línea] [fe-
cha de acceso: 16 de octubre de 2012]. URL disponible en: http://www.revistaseden.org/files/ 2052_113[2].pdf
u Lerma R, Callejas JM. Accesos vasculares para hemodiálisis: equipos multidisciplinarios. Angiología 2005;
57(2):169-176.
u Llagostera S. Perspectivas futuras en accesos vasculares. Angiología 2005; 57(2):199-203.
u Lozano T, Gómez-Fernández JA, Romero EM, Peral B. Intervención enfermera en el cuidado del acceso vas-
cular para hemodiálisis. En: Comunicaciones presentadas al XXXIV Congreso Nacional Seden 2009. [En línea]
[fecha de acceso: 16 de octubre de 2012]. URL disponible en: http://www.revistaseden.org/files/ 2223_Pági-
nas de 2009-110.pdf
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997.
u Muñoz J. Manual de protocolos y procedimientos de actuación de enfermería nefrológica. Madrid: Grupo
E. Entheos; 2001.
u Olmos A, Padret J, Piera L. Acceso vascular en hemodiálisis. En: Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.).
138 Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000. p. 171-183.
u Polo J, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P
(eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; 2006. p. 213-241.
u Roca R. El acceso vascular para hemodiálisis: asignatura pendiente. Nefrología 2010; 30(3):280-287.
u Rodríguez JA, González E. Accesos vasculares para hemodiálisis: preparación del paciente con insuficien-
cia renal crónica. Angiología 2005; 57(2):11-21.
u Rodríguez JA, González E, Gutiérrez JM, Segarra A, Almirante B, Martínez MT, et ál. Guías SEN. Guías de
acceso vascular en hemodiálisis. Nefrología 2005; 25(1).
u San Juan M, Santos MR, Muñoz S, Cardiel E, Álvaro G, Bravo B. Validación de un protocolo de enfermería
para el cuidado del acceso vascular. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2003; 6(4):70-75.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP15-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:19 Página 139

15 urgencias en el paciente renal

Elena Incera Setién, Ana Isabel Pérez Garmilla

Introducción

La hiperpotasemia y la hipervolemia son dos cuadros clínicos muy ligados a la insuficiencia renal, ya sea en
su fase aguda como cuando la enfermedad está ya en fase terminal. Representan las urgencias más frecuentes en
el enfermo renal en programa de diálisis.

La hiperpotasemia grave provoca la parálisis muscular (bradicardia o parada cardiaca en los casos extremos)
y la hipervolemia puede desembocar en un edema agudo de pulmón. En ambos casos hay que actuar de mane-
ra inmediata siendo el tratamiento más eficaz la diálisis.

Edema agudo de pulmón

Es un síndrome caracterizado por la acumulación excesiva de líquido extravascular en los pulmones, que se
produce de forma brusca, lo que conduce a la inundación alveolar, hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio.
Es una complicación secundaria a diversas causas y enfermedades cardiacas (fallo ventricular izquierdo por car-
diopatías valvulares como estenosis mitral, IAM, hipertensión arterial maligna, etc.) y representa una amenaza
para la vida. Es importante que la enfermería se esfuerce en mantener el peso del paciente en cada sesión de diá-
lisis, para evitar el acúmulo de líquidos y el disconfort que produce esta complicación.
139
Sintomatología

Las principales manifestaciones clínicas son:

u Mal estado general, inquietud, angustia, sudoración abundante y frialdad en la piel.


u Disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna.
u Tos con expectoración sonrosada, a veces, hemoptoica.
u Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, con uso de la musculatura accesoria para conseguir la
ventilación.
u Disminución de la diuresis (si el paciente mantiene diuresis residual).

El signo más fácil de evidenciar para el personal de enfermería es la ingurgitación de la vena yugular externa.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la exploración física del enfermo (aumento de la presión venosa,
crepitantes húmedos, ritmo de galope) y la radiografía de tórax (se ve agua en el parénquima pulmonar).

Actuación de enfermería

u Preparación del monitor de diálisis y purgado correcto del mismo, según las guías de actuación. Conviene
usar dializadores de alto coeficiente de ultrafiltración que permitan extraer volumen de forma rápida.
u Valorar el estado de consciencia del paciente y asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
u Reposo absoluto y en la posición óptima para mejorar el patrón respiratorio (fowler o semifowler), preferi-
blemente con los pies colgando, lo que disminuye el retorno venoso y mejora la mecánica ventilatoria.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP15-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:23 Página 140

Urgencias en el paciente renal

u Administrar oxigenoterapia con los dispositivos necesarios de acuerdo a la gravedad del paciente.
Habitualmente se usan mascarillas de alto flujo, tipo venturi, preferiblemente con bolsa reservorio, con lo cual
la concentración de oxígeno se aproximará al 100%. En los casos más graves, asistir al nefrólogo para la intu-
bación orotraqueal.
u Monitorización de electrocardiograma, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno.
u Canalización del acceso vascular, si el paciente es portador de FAVI, o permeabilización del catéter veno-
so central permanente.
u Si el paciente no dispone de acceso vascular permanente, colaborar con el nefrólogo en la canalización de
un catéter venoso central temporal, que como se ha visto en capítulos anteriores, la vía de elección es la vena
femoral.
u Se pueden administrar diferentes alternativas farmacológicas, previa orden médica, como son:
uu Diuréticos: 250 mg furosemida IV, si el paciente mantiene diuresis residual.
uu 1 mg de cloruro mórfico por vía subcutánea, facilita la sedación y vasodilatación, con redistribución del
líquido intravascular, además de tener cierto efecto ansiolítico.
uu Nitroglicerina, vía sublingual, usado para disminuir la postcarga.
uu En los casos más urgentes, se pueden aplicar tres torniquetes en las extremidades, rotándolos cada 3-5
minutos, para así secuestrar la sangre en las extremidades y evitar la sobrecarga circulatoria. Cuando el
paciente mejore, los torniquetes se pueden retirar progresivamente.

u Comenzar la ultrafiltración en seco con la máxima urgencia posible. Una vez conectado el paciente al moni-
tor, iniciar una ultrafiltración rápida (500 cm3) pudiendo luego reducir la velocidad de ultrafiltración hasta
completar el volumen deseado.
u Si hay hiperpotasemia asociada se debe ultrafiltrar y dializar simultáneamente. El flujo de sangre para la

140 diálisis no será superior a 100 ml/min la primera media hora para evitar una subida brusca del potasio que
agravaría el cuadro clínico.
u Facilitar apoyo psicológico al paciente, intentando tranquilizarlo para disminuir ansiedad. Trasmitir confian-
za durante todo el proceso.
u Realizar registros de enfermería pertinentes (constantes, analíticas, incidencias, etc.).
u Si se tratara de un paciente en programa de hemodiálisis crónica, y siempre que su estado lo permita, infor-
mar de la necesidad de mantener un control exhaustivo en la ganancia de peso interdiálisis, ya que en muchas
de las ocasiones, la causa de la urgencia fue una excesiva ingesta hídrica, más aún en aquellos pacientes que
no conservan diuresis residual.
u En la unidad de hemodiálisis (HD) se insiste en la importancia de no superar una ganancia de peso inter-
dialítica de 2 kg entre una sesión y otra y de 2,5 kg cuando se trata del fin de semana.

Hiperpotasemia

La hiperpotasemia hace referencia a la presencia de un nivel de potasio en sangre superior a 5,5 mEq/l.

Es la más grave de las alteraciones electrolíticas porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en cues-
tión de minutos, afectando también a la función neuromuscular.

El electrocardiograma es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad del nivel de potasio en sangre
(Ver Imagen 1).

Por otra parte, también pueden aparecer parestesias y debilidad muscular o parálisis flácida.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP15-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:22 Página 141

Urgencias en el paciente renal

Onda T PR Onda T

K+ sérico: 3,5-4,5 mEq/l K+ sérico: 5-6,5 mEq/l

ECG: normal ECG: ondas T picudas

Onda T
R
PR Onda T

K+ sérico: 6,5-8 mEq/l K+ sérico > 8 mEq/l

ECG: ECG:
u Prolongación del intervalo PR u QRS converge con onda T

u Pérdida de onda P u Aparecen arritmias ventriculares:

u Ensanchamiento QRS taquicardia o fibrilación auricular

Imagen 1. Electrocardiograma según cifras de potasio en sangre 141

Tratamiento
La HD es el método más eficaz para revertir una hiperpotasemia, y comienza a ser efectiva a los 5 minutos de
inicio de la sesión. Mientras se prepara el monitor existen otras alternativas terapéuticas.

u Gluconato cálcico: antagoniza el efecto tóxico del K+ sobre la conducción cardiaca al aumentar el umbral
de excitabilidad de la membrana celular. Es la primera medida terapéutica ante un paciente con manifestacio-
nes electrocardiográficas de hiperpotasemia.
u Glucosa + insulina (solución glucosada 30-40% + 30 UI de insulina): facilita la entrada del potasio al inte-
rior de las células.

Estas alternativas terapéuticas estarán bajo prescripción médica, teniendo en cuenta:

u La intensidad de los síntomas.


u La concentración de potasio en sangre.
u Las alteraciones en el ECG.

Actuación de enfermería
u Preparación del monitor y equipo necesario para la sesión de HD.
u Intentar tranquilizar al paciente.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP15-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:23 Página 142

Urgencias en el paciente renal

u Monitorización de constantes y de ECG. Tener disponible el carro de paradas por si fuese necesario.
u Preparación del acceso vascular: punción de FAVI, permeabilización de catéter venoso central o colabora-
ción con el nefrólogo en la canalización de un catéter venoso temporal, generalmente en vena femoral.
u Una vez comenzada la sesión, se registrarán todos los datos e incidencias (constantes, registros electrocar-
diográficos, estado general, resultados de analítica, etc.).
u Cuando la gravedad del cuadro vaya desapareciendo, se investigarán tanto con el paciente como con la
familia, si es posible, las causas por las que se produjo la hiperpotasemia, insistiendo en las medidas dietéti-
cas necesarias para evitar que ocurra de nuevo.

142

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP15-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:23 Página 143

Urgencias en el paciente renal

Bibliografía

u Andrés J, Fortuny C. Cuidados de enfermería en la insuficiencia renal. Madrid: Gallery healthCom; 1993.
u Cobo JL. Cuidados de enfermería y educación sanitaria: ¿repercuten en la aparición de complicaciones car-
diovasculares intradiálisis de nuestros pacientes? En: Libro de comunicaciones presentadas al XXXIII Congreso
Nacional SEDEN. [En línea] [fecha de acceso: 22 de octubre de 2012]. URL disponible en: http://www.revis-
taseden.org/files/1968_114%5B2%5D.pdf
u Cobo JL, Alconero AR, Casaus M, Maza MA, Higuera C, Menezo R, Alonso R. Hyperkalaemia and hemo-
dialysis patients: electrocardiographic changes. J Ren Care 2007; 33(3):124-129.
u Liaño F, Álvarez LE. Definiciones de FRA y terminología. En: Gainza FJ, Liaño F (eds.). Guías SEN. Actuación
en el fracaso renal agudo. Nefrología 2007; 27(3):1-14.
u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997.
u Pérez R, Jofré R, López JM. Estrategias para conseguir un adecuado control de volumen en los enfermos en
diálisis. Nefrología 2002; 22(2):58-61.
u Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999.

143

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:31 Página 144

16 actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

María Teresa Sola García, Ana Begines Ramírez, Magdalena Gándara Revuelta

Introducción

Los cuidados de enfermería en la diálisis peritoneal (DP) comprenden todas aquellas actividades orientadas a
mejorar la calidad de vida de los pacientes. La DP es una técnica y como tal es muy importante la educación del
paciente en lo referente a la adquisición de conocimientos teóricos, técnicos y prácticos, sin olvidar la parte huma-
na de la relación con el paciente, en donde se debe ser exquisitos en el trato, asegurando que el paciente confíe,
actuando con profesionalidad y respetando su intimidad y confidencialidad en todo lo relacionado con su vida,
física, espiritual, familiar y social.

Información al paciente

La información comprende el conjunto de datos organizados que forman un mensaje sobre la salud del pacien-
te. Esta información permite resolver problemas y tomar decisiones.

Objetivo
Proporcionar información clínica, técnica y humana del tratamiento sustitutivo renal al paciente y a sus fami-
liares o allegados, para que decidan con los conocimientos necesarios la opción de tratamiento de diálisis que se
acople mejor a su estilo de vida, la HD, la DP o el trasplante. La información al paciente con IRCT es una de las
144
principales responsabilidades del equipo asistencial y además es el pilar fundamental del programa de DP. Esta
información debería comenzar en la consulta externa de nefrología de manera progresiva, ello garantizaría la
relación de confianza con el paciente y desde ese conocimiento mutuo y esa confianza, educarlo en los aspectos
de la insuficiencia renal y sus tratamientos, para conseguir que el paciente sea autónomo en sus decisiones y sus
cuidados de manera que pueda elegir la técnica dialítica que más se adapte a sus necesidades personales. Una
vez finalizado este proceso y bien comprendido, el paciente firmará el consentimiento informado, que es el último
paso del proceso de la información en la relación sanitario-paciente. Es tarea del médico y la enfermera propor-
cionar la información clínica, técnica y humana del tratamiento sustitutivo renal.

Material necesario
u Información escrita sobre los diferentes tratamientos: HD, DP y trasplante renal.
u Direcciones en Internet sobre las modalidades de diálisis.
u Información oral en la sala con el paciente y sus familiares.
u Presencia del paciente y un familiar en la realización de la técnica de DP de otro paciente en directo (siem-
pre con el consentimiento de este).

Procedimiento de información
u Ayudar al enfermo y a su familia a integrarse en el entorno del servicio de nefrología.
u Generar la relación más adecuada para fomentar la confianza entre el servicio de nefrología y los profesio-
nales sanitarios que lo componen.
u Recoger los datos del paciente en la historia clínica.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 145

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

u Identificar las necesidades del paciente, físicas, psicológicas y sociales.


u Atender al paciente y a sus familiares siempre que lo necesiten para ampliar información o aclarar términos
no comprendidos.
u Respetar la intimidad del paciente y guardar la confidencialidad de todo lo hablado con el paciente o sus
familiares.

El médico y la enfermera deben trabajar en equipo, con objetivos comunes y muy interrelacionados, para que
no haya problemas con la competencia de cada uno. Es importante que el paciente conozca el nombre y la cate-
goría profesional de quienes lo atienden.

Controles
En la Tabla 1 se detallan los controles que será necesario realizar en cuanto al personal sanitario y al paciente.

Tabla 1. Controles relacionados con la información al paciente

En cuanto al profesional sanitario En cuanto al paciente

u Identificación correcta del paciente recogiendo todos sus u Atender al paciente y familiares o allegados, siempre que lo
datos e informes que sean de interés asistencial necesiten, para ampliar información o aclarar términos no
u Actualizar los conocimientos necesarios para realizar con comprendidos
profesionalidad y responsabilidad el cuidado del paciente u Tranquilizar al paciente y a sus familiares en su nuevo pro-
renal ceso de enfermedad renal
u Disponibilidad de tiempo para atender las demandas de los
pacientes que requieran asesoramiento sobre su enfermedad
145

Registros de enfermería
u Sacar la historia del enfermo, comprobar su identidad, anotar la fecha de la consulta.
u Antecedentes y evolución de la enfermedad renal.
u Datos relevantes de la entrevista que sean importantes para futuras citas con el paciente.
u Obtener toda la información a través del enfermo. Si no es posible, por dificultad o incapacidad, de la fami-
lia o allegados.
u Respetar la intimidad del paciente y guardar la confidencialidad de todo lo hablado.

Implantación del catéter de diálisis peritoneal

El catéter peritoneal es un tubo de Silastic®, hueco, con perforaciones múltiples en su segmento distal, con una
línea radiopaca de bario en toda su longitud. En su porción media presenta dos manguitos de Dacron® afelpado,
distantes entre sí 5 cm. Estos manguitos sirven como soporte en la pared abdominal, creando una reacción fibro-
sa a su alrededor.

Objetivo
Proporcionar un acceso peritoneal permanente para realizar los intercambios de líquido de DP. Dependiendo de
la experiencia de cada centro, la implantación del catéter se realiza de forma distinta. Así, en muchos hospitales

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 146

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

es el nefrólogo quien lo coloca por vía percutánea, en otros el cirujano lo coloca por laparoscopia o por minila-
parostomía.

Realización técnica del procedimiento


Técnica de implantación de los catéteres por vía percutánea:

u Informar al paciente o al familiar o allegados del procedimiento que se le va a realizar, tranquilizar.


u Comprobar que el paciente ha seguido las recomendaciones previas a la cirugía (ayuno, enema, ducha,
vaciado de vejiga, etc.).
u Recoger el documento de consentimiento informado (CI) que se entregó al paciente y comprobar que está
firmado y comprendido.
u Disponer de todo el material necesario para la intervención.
u Colocar al paciente en la camilla en posición ligeramente en Trendelemburg, respetando su intimidad.
u Elegir la zona, evitando cicatrices, pliegues de la piel, lunares.
u Rasurar y limpiar la zona abdominal.
u Impregnar la zona con povidona yodada y tapar con paño quirúrgico.
u Tomar TA.
u Instaurar vía venosa con medicación sedante y relajante media hora antes de comenzar la cirugía.
u Lavado de manos previo al acto quirúrgico.
u Colocación del vestuario estéril previo a la intervención quirúrgica.

Mantenimiento postimplantación del catéter


146
u A los dos días de la intervención quirúrgica se
curará la herida y el orificio de salida con solución Cuadro 1. Programación de lavados
de povidona yodada. Los puntos de sutura se qui-
tarán al décimo día. u A las 48 horas de la intervención
u Se comprobará mediante lavado la permeabili- u A los 5 días de la intervención
dad del catéter. u A los 10 días de la intervención
u Programar lavados hasta la fecha de inicio del u Después, cada 7 días durante el primer mes

aprendizaje (Ver Cuadro 1). u A partir del primer mes, programación quincenal

u Es recomendable, salvo urgencia, no utilizar el u Cuando se haya comprobado el buen funcionamiento, y


de forma individualizada para cada paciente, se harán
catéter antes de 21 días para evitar fugas de líqui-
lavados mensuales
do.
Siempre que el catéter contenga sangre al hacerle el
u En pacientes diabéticos, en tratamiento con cor-
lavado, se meterá bolsa de comprobación
ticoides o de edad avanzada, prolongar aún más
la fecha de comienzo si es posible.

Controles
En la Tabla 2 se muestran los controles necesarios en la implantación del catéter peritoneal.

Complicaciones

A corto plazo
u Complicaciones infecciosas del catéter peritoneal.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 147

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

Tabla 2. Controles necesarios en la implantación del catéter peritoneal

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Control de TA


u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección u Recomendar medidas de higiene
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Vigilancia del orificio de salida del catéter y cura
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Evitar los tirones, acodaduras o dobleces del catéter
u Recomendar evacuación intestinal diaria
u Control de complicaciones potenciales

u Infección del orificio de salida del catéter.


u Complicaciones no infecciosas del catéter peritoneal; la obstrucción por coágulos o el desplazamiento pre-
coz se manejan de forma conservadora.
u El atrapamiento del catéter por el epiplón requiere cirugía abierta o laparoscópica.
u La fuga precoz precisa reposo peritoneal al menos de 4 semanas.
u El drenaje lento suele relacionarse con migración extrapélvica, estreñimiento o tapón de fibrina y el manejo
debe ser conservador.
u Salida del líquido por pericatéter.
u Dolor abdominal, fiebre.
u Peritonitis.

147
A largo plazo
u Obstrucción del catéter.
u Migración del catéter.
u Hernias inguinales y umbilicales o de pared, que requieren cirugía y reposo peritoneal de 3 a 4 semanas.
u Expulsión del Dacron® externo (el manguito del túnel subcutáneo), aumenta el riesgo de infección del túnel
y precisa pelado del manguito y tratamiento antibiótico.

Registro de enfermería
Sacar la historia del paciente y comprobar identidad. Anotar en la hoja de observación de enfermería:

u Fecha de implantación del catéter.


u Medicación infundida al paciente.
u Tipo de heparina utilizada (al 1% o 5%) y volumen infundido.
u Control de la TA.
u Tiempo de infusión y del drenaje del líquido de diálisis.
u Volumen de líquido infundido y drenado.
u Tipo de catéter y posición del catéter (derecha o izquierda).
u Profesionales implicados.
u Incidencias durante la cirugía (si las hubiera).
u Situación del paciente.
u Otras incidencias de interés (hematomas, dolor, etc.).

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 148

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

Criterios de evaluación

u Tasa de incidencia de obstrucción.


u Tasa de incidencia de sangrado.
u Tasa de incidencia de infección.
u Tasa de incidencia de colocación inadecuada.
u Tasa de incidencia de migración del catéter.

Cuidados en el mantenimiento del orificio de salida

Medidas encaminadas a preservar el orificio de salida del catéter en condiciones óptimas para la DP.
Twardowski elabora un sistema de valoración del orificio de salida del catéter para el estudio, tratamiento y pre-
vención de las infecciones del mismo (Ver Tabla 3).

Objetivo
Favorecer la cicatrización adecuada del orificio de salida (OS) insertado en el abdomen, previendo la infección.
Dotar al paciente de los conocimientos necesarios para su cuidado y mantenimiento.

Tabla 3. Valoración del orificio de salida de Twardowski

Orificio de salida; piel que rodea el catéter hasta el borde que toca el catéter
148
Se valora:
u Dolor (D)
u Induración (I)
u Enrojecimiento de la piel (E)
u Medida (M)
u Presencia de costras (C)
u Secreción externa (SE)
u Granulación externa (GE)

Orificio interno o seno; piel o región desde el borde que toca el catéter hasta lo más profundo que se pueda ver los tejidos que
rodean el catéter

Se valora:
u Epitelio interno (EI)
u Granulación interna (GI)
u Secreción interna (SI)

Manguito o cuff; manguito de Dacron® próximo a la superficie cutánea

Procedimiento de enfermería
u Abrir la historia del paciente comprobando su identidad.
u Informar al paciente y a sus familiares o allegados del procedimiento, respetando la voluntad del paciente
en cuanto a quién dar la información.
u Colocar al paciente en decúbito supino en la cama o camilla, respetando su intimidad.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 149

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

u Limpiar la mesa de trabajo y disponer el material necesario.


u Poner mascarilla, paciente y enfermera.
u Lavar manos.
u Colocar guantes desechables y retirar apósito. Retirar guantes.
u Abrir material estéril sin tocar por dentro.
u Poner guantes estériles.
u Colocar paño estéril y colocar el material para la cura.
u Lavar OS con suero fisiológico.
u Aplicar povidona yodada en el OS y alrededor del catéter.
u Colocar gasas estériles debajo del catéter al borde del orificio de salida.
u Colocar otra gasa estéril encima del catéter.
u Sujetar con esparadrapo las gasas y el extremo del catéter para que no quede colgando y evitar que se
mueva desde el orificio de salida.
u Ayudar al paciente a levantarse.

Cuidados del orificio de salida


u A los 10 días de la intervención, se le retirarán los puntos y a partir del día siguiente se puede duchar (no
bañar).
u Quitar siempre las gasas al ducharse y sujetar el catéter con esparadrapo para que no cuelgue desde el ori-
ficio de salida.
u Enjabonarse todo el cuerpo y el orificio de salida (no utilizar esponjas). Aclarar bien todo el cuerpo y, por
último, la zona del orificio de salida.
u Secar bien todo el cuerpo con la toalla, excepto el orificio de salida que se hará con gasas estériles.
u Es importante mantenerlo muy seco, la humedad favorece el crecimiento de gérmenes. 149
u Será opcional taparlo con gasas o dejarlo al aire, una vez bien cicatrizado. Si lo tapa se pondrá una gasa
debajo (sin doblar) y otra encima, plegar el catéter (forma de bucle) y tapar con esparadrapo.
u Es conveniente, si se deja al aire, sujetar el catéter con un esparadrapo para que no dé tirones o en su defec-
to sujetarlo con la ropa interior.
u No poner cinturón por encima del orificio de salida, puede dañarlo e irritarlo.
u Vigilar que no esté húmedo.
u Si la intervención es muy reciente y hay exudado (está sucio, húmedo o con sangre) aplicar povidona yoda-
da en la piel alrededor del catéter, si se le forma una costra no intentar quitarla.
u Si nota algo anormal, dolor, enrojecimiento, supuración, etc., venir al hospital para su tratamiento.

Controles
En la Tabla 4 se detallan los controles en el cuidado del orificio de salida.

Complicaciones
En la Tabla 5 se detallan las complicaciones más frecuentes, tanto a corto como a largo plazo.

Registro de enfermería
u Sacar la historia clínica del paciente y comprobar identidad.
u En la hoja de valoración de enfermería, anotar las incidencias de la cura, como alergias, eritema, hemato-
ma, etc.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 150

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

u Grado de Twardwoski del OS.


u Si existen dificultades asociadas al enfermo para la realización de la cura del OS.
u Si el paciente guarda las medidas de higiene recomendadas (ducha, curas, etc.).
u Si lleva el OS al aire pero sujeto o lo lleva tapado con gasas.
u Si tiene cuidado de evitar los tirones del catéter, etc.
u Control de las potenciales complicaciones.

Tabla 4. Controles en el cuidado del orificio de salida

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Mantener higiene diaria


u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección u Vigilancia diaria del orificio de salida del catéter y cura
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Evitar los tirones, acodaduras o dobleces
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Estar atentos a posibles complicaciones
u Utilizar los protocolos consensuados por la unidad u Dar instrucciones de mantenimiento
u Contactar con la unidad de DP si hay complicaciones

Tabla 5. Complicaciones relacionadas con el cuidado del orificio de salida

A corto plazo o inmediatas A medio y largo plazo

150 u Alergia al esparadrapo u Tirones del catéter y por ello sangrado por el OS
u Eritema u Sangrado por pericatéter (hematomas retenidos)
u Hematoma u Eritema o infección

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP16-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 16:57 Página 151

Actuación de enfermería en la diálisis peritoneal

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Coronel F (coord.). Práctica clínica en DPCA. Madrid: Sociedad Española de Nefrología 2005. [En línea]
[fecha de acceso: 17 de octubre de 2012]. URL disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstruct-
ure/files/guas_de_dilisis_peritoneal.pdf?check_idfile=1173
u Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC. Tratado de diálisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
u Montenegro J, Olivares J. La diálisis peritoneal. Madrid: DIBE; 1999.
u Ruiz J, Martín MC, García-Penche R. Procedimientos y técnicas de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Ediciones
ROL; 2008.
u Salces E, Campo MC. Guía de diagnósticos enfermeros del paciente en hemodiálisis (interrelaciones
NANDA-NOC-NIC). Madrid: SEDEN; 2005.

151

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:39 Página 152

17 complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

María Teresa Sola García, Ana Begines Ramírez, Magdalena Gándara Revuelta

Introducción

La diálisis peritoneal (DP) no está libre de riesgos y complicaciones durante su tratamiento. La enfermería es
un pilar fundamental para vigilar las complicaciones, el tratamiento, y de manera muy especial en educación al
paciente para ayudarle a reconocer las complicaciones que pueden presentarse y cómo resolverlas a tiempo para
evitar riesgos innecesarios.

Información al paciente

La peritonitis es la inflamación de la membrana peritoneal causada por una infección, generalmente bacteria-
na. Se define por la presencia de líquido peritoneal turbio, encontrándose más de 100 leucocitos/microlitro, con
más del 50% de polimorfonucleares neutrófilos. Ante un paciente con sospecha clínica de peritonitis se debe rea-
lizar:

u Recuento celular del líquido peritoneal.


u Cultivos del líquido peritoneal para Gram, aerobios, anaerobios y hongos.
u Comenzar con tratamiento estándar de peritonitis según protocolo establecido.

Dentro de las manifestaciones clínicas de la peritonitis, además del líquido peritoneal turbio, el paciente puede
152 sentir dolor abdominal más o menos intenso, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y pérdida de ultrafiltración. A veces
el dolor abdominal aparece antes de que el líquido sea turbio. La sintomatología desaparece normalmente a las
48 horas de haber comenzado con el tratamiento antibiótico.

Objetivo
u Actuar de forma inmediata ante los signos y síntomas de la infección peritoneal concretados en el intercam-
bio de líquido peritoneal.
u Administración del tratamiento antibiótico.
u Extracción de muestras para el laboratorio (microbiología, anatomía patológica, nefrología).
u Reeducación en la técnica de DP.
u Recordar la administración de medicamentos al paciente o los familiares.

Reposo peritoneal

Periodo de tiempo en el que un paciente en programa de DP deja de usar su peritoneo como membrana de
diálisis. Consiste en drenar el contenido de la cavidad peritoneal y dejar sellado el catéter con heparina para man-
tener su viabilidad hasta su nuevo uso.

Objetivo
El reposo peritoneal comprende el sellado del catéter y se realizará cuando haya: trasplante, fuga de catéter,
peritonitis por hongos, prescripción médica, recuperación de la membrana peritoneal por infecciones, etc.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:00 Página 153

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Controles
Los controles necesarios en cuanto al reposo peritoneal se pueden ver en la Tabla 1.

Tabla 1. Controles relacionados con el reposo peritoneal

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Recomendar medidas de higiene


u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección u Vigilancia del orificio de salida y cura diaria
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Evitar tirones del catéter
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Control de complicaciones potenciales
u Utilizar protocolo consensucado en la unidad de DP u Contactar con el servicio si hubiera alguna incidencia

Complicaciones

Las complicaciones que pueden existir en cuanto al reposo peritoneal se pueden ver en la Tabla 2.

Tabla 2. Complicaciones del reposo peritoneal

A corto plazo A largo plazo

u Dolor abdominal u Obstrucción del catéter


u Fiebre u Migración del catéter 153
u Infección del OS

Fuga del líquido peritoneal

Es la salida del líquido dializante desde la cavidad peritoneal. Incluye tanto las salidas del líquido por perica-
téter como las que se originan por la presencia de orificios ya existentes de forma congénita o adquirida por ciru-
gías previas, hernias, etc. Suelen estar producidas por el estrés que sufre la pared abdominal debido al aumento
de la presión que ejerce el líquido peritoneal. Se pueden dividir en tempranas y tardías. Las tempranas son las que
se producen dentro de los primeros 30 días y se presentan en forma de fugas por pericatéter o en la pared abdo-
minal (piel de naranja). Las tardías aparecen después de los 30 días de implantación del catéter. Suelen relacio-
narse con la fragilidad de la pared abdominal y por cirugías previas que hayan podido quedar sin cerrar correc-
tamente. Se deberá programar el paso del paciente a tratamiento de hemodiálisis (HD) durante el tiempo de repo-
so abdominal.

Objetivo
Ante esta situación, se suspenderá la DP temporalmente para favorecer la cicatrización de los tejidos. De la
duración del reposo dependerán en gran medida las posibilidades de éxito de la curación. Hay que drenar el peri-
toneo y retirar la línea de transferencia, dejando el catéter peritoneal sellado con heparina y citando al paciente
para los lavados peritoneales de mantenimiento hasta su cicatrización.

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:00 Página 154

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Controles
Los controles necesarios en caso de fuga peritoneal se pueden ver en la Tabla 3.

Tabla 3. Controles en caso de fuga peritoneal

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Recomendar medidas de higiene


u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección u Vigilancia del orificio de salida y cura diaria
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Evitar tirones del catéter
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Control de complicaciones potenciales
u Utilizar protocolo consensuado en la unidad de DP u Contactar con el servicio si hubiera alguna incidencia

Complicaciones
Las complicaciones que se pueden derivar de la fuga peritoneal, tanto a corto como a largo plazo, están enu-
meradas en la Tabla 4.

Tabla 4. Complicaciones de la fuga peritoneal

A corto plazo A largo plazo

u Obstrucción, acodaduras, hemorragias u Obstrucción del catéter


u Salida del líquido por pericatéter u Migración del catéter
154 u Dolor abdominal, fiebre
u Peritonitis

Esclerosis peritoneal

Es un proceso inflamatorio de la membrana peritoneal en la que esta se transforma en tejido fibroso llegando
a rodear y comprimir las asas intestinales. Esta situación lleva a un cuadro de obstrucción intestinal y con frecuen-
cia a la muerte del paciente. Es una complicación poco frecuente.

Objetivo
u Retirar el catéter peritoneal de manera definitiva.
u Preparar y programar la transferencia del paciente a HD.

Controles
Los controles necesarios en caso de esclerosis peritoneal se pueden ver en la Tabla 5.

Complicaciones
Las complicaciones potenciales en caso de esclerosis peritoneal se pueden ver en la Tabla 6.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:00 Página 155

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Tabla 5. Controles en caso de esclerosis peritoneal

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Cuidados del orificio de salida del catéter
u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección u Cuidados de asepsia e higiene
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Hábitos de vida y ocio
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Programar HD
u Utilizar protocolo consensuado en la unidad de DP u Estar atentos a posibles complicaciones

Tabla 6. Complicaciones de la esclerosis peritoneal

A corto plazo A largo plazo

u Dolor abdominal, fiebre u Muerte por cuadro intestinal obstructivo


u Obstrucción intestinal

Hernia abdominal

Una hernia es el saliente de un asa intestinal a través de la pared muscular, produciendo un abultamiento en
el lugar del hecho. Las hernias en pacientes en DP se deben a una debilidad de la pared abdominal. Hay ocasio-
nes en las que no se perciben hasta que el catéter ha comenzado a funcionar. 155

Una vez comenzada la DP y debido a la constante presión del líquido de diálisis, la hernia puede salir a la luz
produciendo al paciente dolor e incomodidad. Para corregirla es necesaria la cirugía.

En algunos pacientes será necesaria la HD durante un breve tiempo para permitir la curación después de la
operación. También se pueden realizar cambios de menor volumen en cada intercambio o suspender la DP tem-
poralmente para favorecer la cicatrización. Es recomendable evitar coger peso y no hacer esfuerzos hasta la com-
pleta recuperación. El procedimiento es similar al que ha de seguirse en caso de fuga peritoneal, ya descrito ante-
riormente.

Objetivo
Realizar una cirugía reconstructiva para recuperar el peritoneo y que el paciente pueda seguir con el trata-
miento de diálisis peritoneal de manera continua. El tiempo de reposo peritoneal oscilará entre uno y tres meses.
De ello dependerá el éxito de la cirugía y la curación de los tejidos.

Controles
Los controles necesarios en caso de hernia abdominal se pueden ver en la Tabla 7.

Complicaciones
Las complicaciones que pueden existir en caso de hernia abdominal se pueden ver en la Tabla 8.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 28/12/12 13:42 Página 156

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Tabla 7. Controles en caso de hernia peritoneal

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Cuidados del orificio de salida del catéter
u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección u Cuidados de asepsia e higiene
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Hábitos de vida y ocio
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Aconsejar uso de fajas abdominales suaves
u Utilizar protocolos consensuados por la unidad u Programar HD en tiempo de reposo abdominal
u Programar lavados peritoneales de mantenimiento del
catéter
u Evitar los tirones, acodaduras o dobleces
u Deposición diaria
u Estar atentos a posibles complicaciones

Tabla 8. Complicaciones en caso de hernia abdominal

A corto plazo A largo plazo

u Obstrucción, hemorragia, etc. u Obstrucción del catéter


u Salida del líquido por pericatéter o pared abdominal u Migración del catéter
u Dolor abdominal, fiebre

156
Infección del orificio de salida del catéter

El orificio de salida (OS) es la zona por donde el catéter sale al exterior desde el túnel subcutáneo. El aspecto
de esta zona debe ser limpio, con una epitelización completa alrededor del mismo, debe estar bien adosado al
catéter, sin inflamación ni tejido de granulación, ni costras, ni eritema o cambios pigmentarios.

Asimismo, no debe haber ni sangrado ni supuración, ni agua, ni líquido purulento. El OS deber ser indoloro
y no presentar rojeces alrededor del catéter. La infección del OS es una de las complicaciones más frecuentes en
la técnica de DP. La infección se confirma por la aparición de exudado purulento en el OS. La mayoría (un 20%)
son producidas por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.

Objetivo
Curar el OS para mantener la viabilidad del catéter y poder seguir con el tratamiento de diálisis peritoneal.

Controles
Los controles necesarios en caso de infección del orificio de salida del catéter se detallan en la Tabla 9.

Complicaciones
Las complicaciones derivadas de la infección del orificio de salida se pueden ver en la Tabla 10.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 28/12/12 13:42 Página 157

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Tabla 9. Controles en caso de infección del OS

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Cuidados del orificio de salida del catéter según protoco-
u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfección lo dado por la enfermera
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Hábitos de vida, higiene y cura diaria del OS
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Evitar los tirones del catéter
u Utilizar protocolos consensuados en la unidad de DP u Evitar cinturones por encima del OS
u Estar atentos a posibles complicaciones
u Contactar con la enfermera si se presenta algún problema

Tabla 10. Complicaciones derivadas de la infección del orificio de salida

A corto plazo A largo plazo

u Dolor u Infección del túnel subcutáneo


u Fiebre u Ulceración de la zona del OS
u Supuración

Complicaciones metabólicas
157
En la IRCT las alteraciones endocrino-metabólicas derivadas de la uremia y del tratamiento en DP contribuyen
a la morbilidad de los pacientes. Las complicaciones son todas aquellas que se derivan de la administración de los
líquidos de diálisis (hiperglucemia, hiperlipidemia, pérdida de proteínas). El quiloperitoneo se define como la apa-
rición de líquido turbio de aspecto lechoso y con recuento celular normal, sin peritonitis. Es debido a la presencia
de quilomicrones ricos en triglicéridos.

Las posibles causas son:

u Microtraumatismos en vasos linfáticos producidos en la inserción del catéter.


u Enfermedades malignas: cirrosis, linfomas, pancreatitis crónica, amiloidosis sistémica, obstrucción linfática
por fibroadherencias de causa tuberculosa.
u Presencia en el líquido peritoneal de triglicéridos en relación con el uso de antagonistas del calcio dihidro-
piridínicos.
u La obesidad o la hipertrigliceridemia debido al incremento calórico por el uso de glucosa en el líquido peri-
toneal.
u La desnutrición proteica debida a la pérdida de proteínas y aminoácidos que se produce en la diálisis peri-
toneal; si no se corrige con un aporte dietético, se llegará a una desnutrición proteico-calórica, que es uno de
los problemas más frecuentes en la DP.

Objetivo
El reposo peritoneal comprende el sellado del catéter y se realizará cuando haya: trasplante, fuga de catéter,
peritonitis por hongos, prescripción médica, recuperación de la membrana peritoneal por infecciones, etc.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 28/12/12 13:42 Página 158

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Controles
Los controles relacionados con el reposo peritoneal se detallan en la Tabla 11.

Tabla 11. Controles relacionados con el resposo peritoneal

En cuanto a la enfermería En cuanto al paciente

u Seguir las medidas generales de asepsia u Recomendar medidas de higiene


u Atender a las medidas estándar de limpieza y desinfec- u Vigilancia del orificio de salida y cura diaria
ción u Evitar tirones del catéter
u Seguir plan de cuidados de gestión de residuos u Control de complicaciones potenciales
u Comprobar el buen estado del material utilizado u Contactar con el servicio si hubiera alguna incidencia
u Utilizar protocolo consensuado en la unidad de DP

Complicaciones
Las complicaciones derivadas del reposo abdominal se pueden ver en la Tabla 12.

Tabla 12. Complicaciones del reposo abdominal

A corto plazo A largo plazo

u Dolor abdominal u Obstrucción del catéter


u Fiebre u Migración del catéter
158 u Infección del OS

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP17-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:41 Página 159

Complicaciones de la diálisis peritoneal. Cuidados de enfermería

Bibliografía

u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal.
Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 741-755.
u Manillier MH. Dialysis nurses in education. Rev Infirm 1985; 35(16):45-47.
u Muñoz J. Manual de protocolos y procedimientos de actuación de enfermería nefrológica. Madrid: Grupo
E. Entheos; 2001.
u Ruiz J, Martín MC, García-Penche R. Procedimientos y técnicas de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Ediciones
ROL; 2008.
u Simón P. El consentimiento informado: teoría y práctica (II). Med Clin 1993; 101:174-182.

159

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP18-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:45 Página 160

18 cuidados de enfermería en el trasplante renal

Silvia Escalante Lanza, Olga Martín Tapia

Introducción

A lo largo de los diferentes capítulos se ha tratado el papel que desempeña la enfermería en los distintos esta-
dios y formas de tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La actuación de la enfermería en el trasplante renal
no solo va dirigida a facilitar la recuperación física tras la intervención quirúrgica o a vigilar la aparición de com-
plicaciones, sino que debe atender los aspectos psicológicos que se desencadenan cuando el paciente renal se
somete a un trasplante. La enfermera debe ser capaz de resolver todas las dudas que esta nueva situación va a
generar en el paciente y su familia. En este capítulo se tratarán los protocolos de actuación al ingreso, en el post-
operatorio inmediato (sala de reanimación), durante las 48-72 primeras horas (aislamiento) y durante la posterior
alta a planta.

Actuación de enfermería al ingreso del paciente

El principal objetivo de la actuación de enfermería va encaminado a disminuir, en la medida de lo posible, la


ansiedad del paciente ante el ingreso, la intervención quirúrgica y el resultado del trasplante.

u Lo primero será presentarse al paciente y a sus acompañantes.


u Acompañar al paciente a la habitación ayudándolo a instalarse.
u Informar al paciente sobre las pruebas y exploraciones que se le van a realizar así como el personal que lo
va a atender.
160
u Notificar también, si es posible, la hora prevista de intervención quirúrgica, su posterior estancia en la uni-
dad de reanimación y a continuación, en situación de aislamiento en la habitación de la planta.
u Tomar las constantes vitales del paciente (TA, FC y T) y pesar y tallar al paciente.
u Abrir historia completa incluyendo gráfica, órdenes médicas, evolución clínica, protocolo operatorio, evolu-
ción post trasplante, valoración de enfermería, observaciones de enfermería y administración de tratamientos.
u Realizar historia de enfermería haciendo hincapié en tipo de tratamiento sustitutivo, historia de trasplantes
previos, diuresis residual, peso seco y tiempo transcurrido desde la última diálisis.
u Realizar las extracciones sanguíneas (Ver Tabla 1).
u Realizar electrocardiograma.
u Enviar al paciente al servicio de rayos para placa de tórax y abdomen simple.
u Verificar si el paciente precisa HD según sus cifras analíticas.
u Si el paciente está en diálisis peritoneal (DP) se procederá al vaciamiento de la cavidad del líquido de diá-
lisis antes de la intervención.
u Administrar enema de limpieza.
u Rasurar la zona de intervención.
u Indicar al paciente la necesidad de darse una ducha para lo que deberá usar povidona yodada jabonosa.
u Proteger el brazo portador del acceso vascular para asegurar su no utilización en quirófano.
u Realizar vendaje compresivo de las extremidades inferiores en caso de trasplante combinado páncreas-
riñón.
u Canalizar una vía periférica para la administración de premedicación intravenosa.
u Administrar premedicación vía oral prescrita por el nefrólogo.
u Verificar y registrar las actividades llevadas a cabo.
u Informar al coordinador de trasplantes del hospital que ha concluido la preparación del paciente.
u Acondicionar la habitación de aislamiento.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP18-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:02 Página 161

Cuidados de enfermería en el trasplante renal

Tabla 1. Pruebas de laboratorio incluidas en protocolo de trasplante

Trasplante renal Trasplante combinado páncreas-riñón

u Hemograma A todo lo anterior se añadirá:


u Bioquímica (glucosa, urea, iones, creatinina) u Péptido C
u Estudio de coagulación u Hemocultivo aerobio
u Pruebas cruzadas. Reservar dos concentrados de hematíes u Cultivo de orina (si diuresis residual)
u Perfil bioquímico: bioquímica completa, con fósforo, magne- u Cultivo de frotis rectal y oral
sio, hemoglobina glicosilada, β2-microglobulina u Exudado orofaríngeo
u PTH intacta u Reservar cuatro concentrados de hematíes en lugar de dos
u Microbiología: perfil de trasplante, serología hepatitis, VIH y
de citomegalovirus (CMV)
u Inmunología: células reguladoras
u Añadir una muestra más para seroteca del servicio

Actuación de enfermería en el postoperatorio inmediato

La actuación de enfermería en este periodo está encaminada a conseguir el restablecimiento del equilibrio fisio-
lógico del paciente, aliviar el dolor y prevenir la aparición de complicaciones potenciales.

u Abrir gráfica horaria con los datos del paciente.


u La recepción del paciente tras el trasplante se realiza en la unidad de reanimación, donde el paciente llega
161
directamente desde el quirófano.
u Monitorizar al paciente: tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC), frecuencia cardiaca (FC), elec-
trocardiograma (ECG) y saturación de oxígeno.
u Comprobar el grado de consciencia.
u Comprobar la permeabilidad de vías y drenajes.
u Comprobar la existencia de sangrado de la herida quirúrgica.
u Vaciar la bolsa de diuresis y comenzar con balance de líquidos horarios. Se repondrán líquidos según pres-
cripción médica y según ritmo de diuresis.
u Comprobar glucemia capilar.
u Administrar analgésicos pautados si existe dolor.
u Registrar constantes e incidencias.
u Preparar al paciente para su traslado a la habitación de aislamiento cuando esté estable y según criterio
médico.
u Si se trata de trasplante combinado páncreas-riñón, además de lo anterior, se deberá comprobar la permea-
bilidad y localización de la SNG, que permanecerá conectada a bolsa hasta que se inicie peristaltismo.

Actuación de enfermería en las primeras 24-72 horas

El objetivo de la actuación de enfermería en este periodo está dirigido a proporcionar los cuidados necesa-
rios para prevenir complicaciones postoperatorias. Se aprovechará igualmente para aportar los conocimientos
necesarios para que el paciente pueda alcanzar el mayor nivel de autocuidados posible (dieta, medicación, higie-
ne, etc.).

ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN ENFERMERÍA
Y CUIDADOS ENEN NEFROLOGÍA
DIABETES PARA Y DIÁLISIS
ENFERMERÍA

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP18-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:02 Página 162

Cuidados de enfermería en el trasplante renal

u Conocer el óptimo manejo del paciente inmunodeprimido por parte de todo el personal sanitario teniendo
en cuenta aspectos fundamentales para la prevención de infecciones, como el lavado de manos y la utilización
de sistemas barrera, tales como guantes, mascarillas, gorro, calzas y bata.
u Monitorizar las constantes horarias: TA, FC, PVC, temperatura corporal, saturación de oxígeno y diuresis.
u Reponer líquidos según diuresis y orden médica. La pauta más frecuente suele ser suero salino alternando
con suero glucosado (5%) en proporción 1/1. En el caso del paciente diabético se repondrá con dos sueros
salinos por un suero glucosado.
u Controlar glucemia capilar cada dos horas en caso de estar elevada o una vez por turno si las cifras están
dentro de la normalidad. En caso necesario, y siempre bajo prescripción médica, administrar perfusión de
insulina según algoritmo A en caso de que exista diuresis o algoritmo B en situación de anuria.
u Revisar por turno el apósito de la herida quirúrgica y permeabilidad del drenaje. Curar cada 24 horas en
el turno de mañana y siempre que sea necesario.
u Revisar por turno permeabilidad y estado de vías centrales y periféricas y curar cada 24 horas y siempre
que sea necesario.
u Revisar por turno funcionamiento de la FAVI, si fuera portador.
u Verificar la permeabilidad de la sonda vesical.
u Verificar si el paciente refiere dolor, así como su intensidad (escala de valoración del dolor EVA) y su loca-
lización. Si fuese necesario, administrar analgésicos pautados.
u Valorar el estado respiratorio del paciente iniciando ejercicios de fisioterapia respiratoria.
u Mantener reposo absoluto en las primeras 24 horas iniciando posteriormente la movilización de forma pau-
latina. En caso de trasplante combinado la cabecera de la cama se mantendrá con una inclinación de 30°.
u En el turno de mañana, tras la valoración del nefrólogo, revisar cambios en el tratamiento del paciente.
Preparar la analítica solicitada para el día siguiente, que se extraerá en el turno de noche a las 7 de la maña-
na, así como cualquier otra petición requerida para cualquier otro momento, según la situación y necesidades
162 del paciente. En situaciones de normalidad, las extracciones suelen estar protocolizadas, según el día post-tras-
plante en que se encuentre.
u Administrar medicación inmunosupresora, antibiótica, antihipertensiva, analgésica, etc., según pauta médica.
u Preparar al paciente para la realización de pruebas diagnósticas acompañándole en las salidas del aisla-
miento. El paciente saldrá con mascarilla y el traslado se realizará en su propia cama.
u Control de peso diario en el momento en el que se inicie la movilización.
u Aprovechar los momentos oportunos que se presenten durante la aplicación de los cuidados para explicar
al paciente todos los aspectos relacionados con su autocuidado, como unos adecuados hábitos higiénico-die-
téticos, toma correcta de la medicación inmunosupresora y síntomas precoces de rechazo e infección.
u Se deberá utilizar un lenguaje coloquial y mensajes cortos animando al paciente a preguntar sobre sus
dudas.
u Es necesario recordar que fomentar la comunicación con el paciente puede disminuir su ansiedad y la de su
familia.
u Hacer balance hídrico a las 24 horas de cada día recogiendo muestra de orina para analítica de rutina.
u Registrar todos los comentarios de enfermería por turno.

Actuación de enfermería hasta el alta

Una vez pasadas las primeras 48-72 horas tras el trasplante, el objetivo de la actuación de enfermería irá
encaminado a mantener una continuidad en los cuidados.

uExplicar al trasplantado y su familia su nueva situación así como la conveniencia de restringir visitas y per-
manecer el máximo tiempo posible dentro de la habitación en los primeros días.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP18-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:03 Página 163

Cuidados de enfermería en el trasplante renal

u Abrir hoja de administración de medicación y tratamientos de enfermería pautando el tratamiento actual.


Elaborar el plan de cuidados más apropiado.
u Registrar los comentarios de enfermería acaecidos en el turno, hasta el momento en que se levanta el aisla-
miento.
u Sustituir la bolsa de diuresis horaria por una bolsa de grifo.
u Ajuste de sueroterapia.

Educación sanitaria al paciente trasplantado

La enfermera es la encargada de ofrecer al paciente los conocimientos necesarios para alcanzar un mayor
nivel de autocuidados y responsabilidad en los aspectos relacionados con el tratamiento de su enfermedad, como
son la medicación, la dieta, la higiene o el ejercicio, entre otros.

u Se aprovecharán los momentos oportunos que se presenten para educar al paciente en todos los aspectos de
su autocuidado.
u Explicar de forma clara y concisa los cuidados que deben proporcionarse al paciente en relación a todos
aquellos aspectos, tanto físicos como psíquicos, que se vean alterados con el trasplante.
u Dar información escrita al paciente, que facilite y refuerce la comprensión de la información recibida.
u Se deberán resolver todas las dudas que se presente, insistiendo en aquellos puntos que no quedaran claros.
u Proporcionar al paciente un listado con los números de teléfono donde puede llamar ante cualquier duda.
u Registrar la actividad realizada.

Dieta 163
u Recomendar una dieta equilibrada y variada, para evitar el sobrepeso, insistiendo en el peligro del exceso
de grasas y azúcares refinados.
u Favorecer la ingesta de pescado azul y aceite de oliva, carne de pollo por su baja proporción de grasa, pre-
feriblemente sin piel. Le siguen la carne de ternera y de cerdo en cuanto al contenido en grasas.
u Recomendar la ingesta de leche desnatada, ya que conserva todas sus proteínas y vitaminas y su contenido
en grasas es más bajo.
u En pacientes diabéticos, se aconsejará realizar ejercicio, mantener el peso y control estricto de las glucemias.
Si precisa tratamiento con insulina, comprobar que conoce la correcta forma de administración así como las
medidas a tomar ante posibles desajustes. Si fuese necesario, remitir a educación diabetológica.
u Recomendar una adecuada ingesta de líquidos para mantener una hidratación óptima.
u Recomendar una dieta baja en sal, evitando así la tendencia a la HTA.

Hábitos de vida
u Seguir correctamente tratamiento médico pautado, prestando especial atención a los fármacos inmunosupre-
sores, tanto en la dosis como en la hora adecuada de ingesta.
u Llevar control estricto de la tensión arterial.
u Aconsejar el abandono del hábito tabáquico y del alcohol, sobre todo en los primeros tres meses.
u Fomentar el ejercicio físico.
u Recomendar que eviten las aglomeraciones de gente y el contacto con personas enfermas, por su situación
de inmunosupresión.
u Evitar el contacto con animales.
u Vacunación contra la gripe a partir de los seis meses tras el trasplante.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA Y
ENFERMERÍA
DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice


CAP18-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 27/12/12 17:03 Página 164

Cuidados de enfermería en el trasplante renal

Higiene
u Mantener una buena higiene e hidratación corporal.
u Seguir control anual en dermatología.
u Evitar la exposición al sol. Se deberá usar protección superior al factor 25.
u Acudir a su médico ante cualquier lesión o cambio en su estado.
u Control anual por el dentista.
u Realizar enjuagues diarios con Mycostatin® para prevenir aparición de aftas bucales.
u Prevención del pie diabético.

Sexualidad
u Aconsejar el uso de anticonceptivos barrera durante el primer año tras el trasplante; están contraindicados
métodos como el DIU o los anticonceptivos orales.
u Informar de la recuperación del deseo sexual y de la capacidad reproductora (Ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Criterios para considerar el embarazo

u Trasplante hace más de 1-2 años


u Función renal estable, con creatinina < 1,5 mg/dl
u Ningún episodio de rechazo agudo en los últimos seis meses
u TA normal o controlada con un solo antihipertensivo
u Proteinuria < 0,5 g/día
164
u Ecografía del injerto renal normal
u Si triple terapia inmunosupresora:
uu Suspender micofenolato mofetil (MMF) seis semanas antes de la preconcepción

Síntomas ante los que estar alerta


Informar al paciente de la necesidad de acudir al centro médico, con la mayor brevedad posible, ante la apa-
rición de síntomas como:

u Molestias urinarias.
u Fiebre.
u Vómitos y diarrea.
u Dolor en zona del injerto.
u Dolor abdominal.
u Edemas.
u Descenso en ritmo de diuresis diaria.
u Hematuria.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

Índice Unidad I Unidad II Unidad III


CAP18-DIAL_C3_NEFROLOGIA Y DIALISIS 23/01/13 11:47 Página 165

Cuidados de enfermería en el trasplante renal

Bibliografía

u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2ª ed. Barcelona: Masson;
2001.
u Arias M, Escallada R, Setién MA. El paciente con insuficiencia renal progresiva en el trasplante renal. En:
Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; 2000.
p. 271-284.
u Capellá N, Solé C. Cuidados de enfermería a un paciente trasplantado. Caso clínico. Rev Soc Esp Enferm
Nefrol 2010; 13(1):86-89.
u Cofán F. Ya estoy trasplantado de riñón, ¿y ahora qué? 2ª ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2009.
u Escobar MJ, Quintas J, Guerrero O. Elaboración de una guía para el trasplantado renal como objetivo en
la educación para la salud. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2006; 9(2):78-82.
u Marins C, Furukawa L. Nutrición y trasplante renal. En: Riella MC, Martins C (eds.). Nutrición y riñón. Ma-
drid: Médica Panamericana; 2004. p. 162-175.
u Morales JM. Manejo clínico en el periodo postrasplante. Rechazo del trasplante. En: Hernando L, Aljama P,
Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrología clínica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana;
2003. p. 882-895.
u Rengel M, Valderrábano F. Las indicaciones y la preparación para el trasplante renal. En: Valderrábano F.
Tratado de hemodiálisis. Barcelona: JIMS; 1999. p. 501-506.
u Zudaire MT, Cabeza MV, Menezo R, Arias N, Alonso R. Las complicaciones de la herida quirúrgica en el
165
trasplante renal. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2005; 8(1):23-26.

PREVENCIÓN
ATENCIÓN DE
Y CUIDADOS
ENFERMERÍA
ENEN
DIABETES
NEFROLOGÍA
PARA ENFERMERÍA
Y DIÁLISIS

Unidad I Unidad II Unidad III Índice