EXAMEN MENTAL: JULIO CÉ SAR 2011

EXAMEN MENTAL DE KAPLAN

A.- DESCRIPCION GENERAL:

 Apariencia:

El paciente viste de una casaca color marrón con mangas largas, pantalón
jean azul y zapatos marrones, toda la vestimenta está de acuerdo a la
estación. Tiene la cara ligeramente sudorosa y las manos húmedas, postura
tensa, encorvada. Tez trigueña, refleja una palidez en el rostro. Movimiento
ocular aumentado hipervigilante frente a cualquier estimulo del exterior y al
entrevistador.

 Comportamiento y actividad psicomotora:

Durante la entrevista mostró agitación motora en las extremidades

relacionadas específicamente cuando evocaba algunos aspectos de su niñez y
adolescencia fruncía el ceño y se notaba rubor facial. Retorcía los dedos
consecutivamente daba muestras de prácticas onicofagicas (comerse las
uñas)

 Actitud hacia el examinador:

Se muestra bastante atento y amigable (aunque en los primeros momentos

de la entrevista se mostró cohibido y respondía a las preguntas con
monosílabos). Posteriormente las respondía con facilidad y locuacidad. A
partir de haber establecido un adecuado grado de rapport.

B.- HUMOR Y AFECTO:

 Humor:

Oscilante y de cambios bruscos entre la melancolía y tristeza a la euforia.

El paciente al narrar los acontecimientos de su vida aunque sean dolorosas
como: hablar de cómo su padre lo dejó solo cuando él estaba llorando,
cuando se enteró que su ex pareja se había suicidado, cuando era niño recibir
agresiones verbales y desprecios de sus progenitores, y a veces prefiere no
decir el nombre de su ex pareja a quien amó porque se siente muy culpable.

 Afecto:
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El paciente muestra un afecto depresivo en cuanto que se duele de los

acontecimientos tristes que ha pasado y ansioso por los movimientos de pies
y manos básicamente cuando tocaba aspectos dolorosos de su vida.

C.- LENGUAJE:

El paciente emplea un lenguaje taciturno, poco espontáneo, dubitativo y

monótono con un discurso lento.

En cuanto al curso de lenguaje este es lento y coherente en algunos

episodios, y no pierde la ilación lógica de la conversación.

D.- PENSAMIENTO:

Procesos o curso. El enlace de las ideas y la coherencia estuvieron dentro

de lo normal, no obstante, la aparición en cuanto incoherencias de contenido
fueron escasas pero que posiblemente estén asociadas a no tratar de clasificar
la naturaleza del conflicto.

Contenido. Con respecto a su vida y a sus experiencias el paciente habla

refiriéndose como “experiencias de vida” que no hacen más que formar parte
del repertorio de justificación -racionalización de su dependencia. Tiene
sentimientos de melancolía que se encuentran expresados en los diversos
momentos de la entrevista.

E.- SENSORIO Y COGNICION:

 Alerta y nivel de conciencia:

El paciente tiene un adecuado nivel de conciencia evidenciado en su

capacidad de estar alerta, capacidad de percibir y modular los aspectos
funcionales propios de su actividad cerebral; así como la capacidad de
percibir, Identificar e interactuar con los estímulos diferentes del Yo.

 Orientación:
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Se orienta en tiempo y espacio adecuadamente (alopsiquicamente)

(contenido de la consciencia respecto del mundo exterior) y auto
psíquicamente (en persona).

 Memoria:

No presenta alteraciones del orden de hipermnesias e hipomnesias,

(trastorno de la memoria que se caracteriza por una disminución de la
capacidad de retener o evocar recuerdos), así como errores en la localización
del recuerdo o falsos recuerdos.

 Atención y concentración:

Focaliza, identifica y retiene estímulos relevantes en el campo de la

conciencia a razón de mantener preservada la atención y concentración tanto
en volumen, estabilidad y oscilación.

 Capacidad viso espacial:

Tiene adecuada capacidad visomotora puesto que discrimina en forma

adecuada por ejemplo las partes de un objeto, las formas, las distancias y
colores.

 Pensamiento abstracto:

Limitada capacidad de realizar operaciones que demanden procesos de

abstracción, presuntamente el déficit referido a decir de su historial de
consumo y adicción a drogas ilegales.

F.- CONTROL DE IMPULSOS:

Hace aproximadamente dos semanas que no había asistido a la terapia con

su psicóloga, indicio que se deja llevar de sus impulsos.

G.- JUICIO E INSIGHT: (comprensión de las necesidades reales expresadas y no

expresadas).

El paciente presenta un juicio e insight confuso a razón de su estructura de

personalidad y a merced del proceso de neurosensibilizacion que el alcohol
ha generado en su organismo.
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H.- FIABILIDAD:

De orden reservado en atención al desarrollo de su adicción.