Diseños de Estudios

Epidemiológicos

Basada en la presentación del Prof. Sadarangani K.

 Epidemiología

“La epidemiología es el estudio de la

distribución y los determinantes de estados o
eventos (en particular de enfermedades)
relacionados con la salud y la aplicación de esos
estudios al control de enfermedades y otros
problemas de salud”.
OMS
¿Por qué Investigar?
 ¿Por qué Investigar?
Por que quiero responder una pregunta que me permita
entender un proceso, y así poder resolver un problema que
concentre mi interés.
Diseños de Estudios Epidemiológicos

“El diseño de estudio que se elija siempre tiene

que responder a la pregunta de investigación
que nos planteamos y a los objetivos que nos
proponemos investigar”
 Epidemiología
• Estudio de fenómenos epidémicos.
• Estudio de la distribución de las enfermedades y de los
factores determinantes de la salud, para el control de los
problemas sanitarios.
• Objeto de estudio: población humana.
• Supuestos:
1. Las enfermedades no se distribuyen por azar.
2. Las causas de las enfermedades no se distribuyen por
azar.
Beaglehole y col, 2003
Valdivia, 2007
 Propósito de la Epidemiología
• ESTABLECER RELACIONES CAUSALES ENTRE UNA EXPOSICIÓN
Y SU EFECTO:
EXISTENCIA, DIRECCIÓN Y MAGNITUD
¿Cuál es la relación entre consumo de tabaco y cáncer de
pulmón?
Tiempo
• 1. Tabaco Cáncer pulmón
Tiempo
• 2. [Calcio] Fractura de Cadera

Edad (Confusión)
•
 Epidemiología

“La Epidemiología ha sido concebida para

responder a la pregunta:
¿Quién tiene que, cuándo, dónde y porqué?”

Benjamín Simard D.M.V.

 Eje de Clasificación de Diseños

1- Unidad de Análisis
(Individual/Grupal)
3. Temporalidad
(Retrospectivo/Prospectivo)
¿Se seleccionó la muestra 2. Posición del
antes (prospectivo) Investigador
DISEÑO
o después (retrospectivo) (Observación/
de ocurrido el evento? Experimentación)

4. Forma de Recolección de Información

(Retrospectiva/Presente/Prospectiva)

Dr. Valdivia, UC, 2007

 Tipos de Estudios Epidemiológicos

• OBSERVACIONALES: el investigador mide la exposición y

efecto, pero no interviene.
- Descriptivos: descripción de la frecuencia de exposición o
efecto.
- Analíticos: establece relaciones entre exposición y
efecto.
• EXPERIMENTALES: el investigador interviene en la exposición
y luego mide su efecto.
Observar V/S Manipular la Exposición Deliberadamente
 Método
Método

1º Etapa: Observación rigurosa y sistemática de los hechos.

» Estudia la frecuencia de los problemas y sus

variaciones en TIEMPO, LUGAR y PERSONA.

Por lo tanto nos proporciona datos sobre:

¿qué?, ¿quién?, ¿cuándo?, ¿dónde? de los hechos
relacionados con la salud.

Epidemiología Descriptiva
 Método

2º Etapa: Corresponde a la generación de una hipótesis

explicativas o causales.

Hipótesis Etiológica: una posible explicación,

completa o incompleta, de un fenómeno de salud.

• Modelos: Se elabora un Diseño, se define una Muestra y

Variables.
• Análisis y Decisiones: las cuales se sustentan en Pruebas
Estadísticas.
Epidemiología Analítica
 Diseños de Estudios Epidemiológicos
Tipo de Estudio Sinónimos Unidad de estudio

Estudios Observacionales

Estudios Descriptivos
Estudios Analíticos

Ecológicos De Correlación Poblaciones

Transversales De Prevalencia Individuos
De Casos y Controles De Casos y Testigos Individuos
De Cohorte De Seguimiento Individuos
Estudios experimentales

Ensayos Aleatorizados Controlados Ensayos Clínicos Pacientes

Ensayos de Campo Ensayos de Terreno Personas sanas
Ensayos Comunitarios Ensayos de Intervención Comunidades
Comunitaria
Beaglehole y col, 2003
Tipos de Estudios Epidemiológicos

Diseños Observacionales
Tipos de Estudios Epidemiológicos
 Estudios Descriptivos
• Primer paso de una investigación:
Descripción sencilla del estado de salud de una población o
grupo de estudio.
• Suelen basarse en estadísticas descriptivas: según factores
como edad, sexo, grupo étnico o ubicación geográfica.
• Muy útiles para problemas de salud/profesión (planificación en
salud y formulación de hipótesis basada en datos existentes).
- Mortalidad/Natalidad
- Reporte de Enfermedades
- Reportes Médicos/Hospitalizaciones
- Censos
- Estadísticas de Empleo

Beaglehole y col, 2003

 Estudios Descriptivos
Población
• Determinan quien está en riesgo de presentar un determinado
evento de la salud.
• Si la enfermedad se distribuye de manera diferente en la
población de acuerdo a las características de las personas.
• Según atributos biológicos como: Sexo, Edad, Etnia, Grupo
Sanguíneo, etc…
• Según atributos sociales como: NSE, Ocupación, Escolaridad,
etc…
 Estudios Descriptivos
Lugar
• División geográfica: País, Provincia, Localidad.
• Lugar de residencia: Urbano, Rural, Urbano-Marginal.
• Lugar: Vivienda, Hospital, Vía Pública, etc...
• Fuentes de agua: Potable, Río, Manantial.
 Estudios Descriptivos
Tiempo
• ¿Cuando ocurre el evento de interés?
Horas, Días, Meses, Estaciones, Ciclos, Años.
• Según la relación Lugar-Tiempo:
– Endemia: Nivel normal y continuo de enfermedad.
– Epidemia: Aumento inesperado de casos.
– Pandemia: Epidemia que afecta a más de un lugar al mismo.
• Fases:
– Seculares: grandes períodos de tiempo.
– Estacionales: Invierno/Verano Enfermedades
Respiratorias/Diarrea.
– Cíclicas: Accidentes de tránsitos.
– Inesperada: Enfermedades Reemergentes.
 Usos de los Estudios Descriptivos
1. Identificación de diferentes variables: que pueden tener
relación con la enfermedad o fenómeno, por lo tanto
identificar grupos vulnerables.
2. Planificación y administración de los servicios sanitarios
(conocer demandas).
3. Conocer la Historia Natural de la enfermedad.
4. Actualización sobre los cambios de patrón de una
enfermedad o un evento de salud ya conocidos.
5. Estudio de desarrollo de Brotes epidemiológicos desde
etapas tempranas.
 Usos de los Estudios Descriptivos
6. Conocer las tendencias de las tasas de mortalidad para un
determinado período o por grupos de edad.
7. Planificación de servicios de salud.
8. Permiten generar una Hipótesis.
9. Es el punto de partida de cualquier estudio epidemiológico
por lo tanto su continuación lógica son los Estudios
Analíticos.
 Estudios Descriptivos
Ventajas Limitaciones

1. Económicos. 1. No permiten establecer

2. Sencillos (Diseño y relaciones causales (por
Ejecución). temporalidad).
3. Fácilmente reproducibles. 2. No permite el cálculo real
4. Caracterizan la frecuencia de la incidencia, ni puede
o distribución de una estimar el riesgo para un
enfermedad o evento con determinado factor.
respecto a diferentes 3. No son útiles para
variables. enfermedades de corta
5. Puerta de entrada a duración o poco frecuentes
Estudios Analíticos (raras).
Estudios Descriptivos
Estudios de Reporte de Caso y Series
de Casos
• Describen la experiencia de un paciente o un grupo de
pacientes con diagnósticos similares.
• Se inician a partir de la Experiencia Clínica.
• Importante conexión entre la Medicina Clínica y
Epidemiología.
• Permiten formular Hipótesis, pero no probar la existencia de
la asociación.
• Carece de grupo de comparación apropiado.
Estudios de Reporte de Caso
Estudios de Series de Casos
 Estudios Analíticos
• Luego que hemos realizado la descripción epidemiológica del
fenómeno a estudiar....

¿Por qué HIPÓTESIS

sucede?

POSIBLES CAUSAS
 Estudios Analíticos
• Tienen hipótesis etiológica.
• La inferencia causal a partir de la comparación de las
características individuales de los miembros de dos o más
grupos.
• La presencia de una hipótesis definida los diferencia de un
estudio descriptivo, éstos últimos solamente generan
hipótesis.
• Son observacionales por que los investigadores, no imponen
las variables independientes que se consideran asociadas o
causa de la enfermedad.
• Diseños que establecen la presencia y cuantía de la
exposición a factores de riesgo o protectores, en los
individuos que forman los grupos comparados.
• La presencia o ausencia de estos factores, es consecuencias
de la decisión voluntaria de cada sujeto o resultado de una
situación natural, no manejada por los investigadores.
 Ecológicos / Correlación

• Pueden ser el primer paso de una investigación

epidemiológica.
• La unidad de análisis es un grupo (población).
• Datos no pueden ser inferidos a nivel de individuos

Falacia Ecológica
• Sesgo Ecológico (asociaciones entre poblaciones e individuos
difiere).

Beaglehole y col, 2003

 Ecológicos / Correlación
Ventajas
1. Usa datos existentes, siendo Rápido, Fácil y de Bajo Costo.
2. Diferencias grandes entre variables de exposición y efecto, el
cual promete encontrar asociaciones.
3. Útil para generar hipótesis de posibles determinantes o factores
de riesgo.
4. Útiles para Vigilancia Epidemiológica y Evaluaciones de
intervenciones
Limitaciones
1. Control de variables de confusión (rara vez se pueden analizar y
concluir directamente todas las posibles relaciones entre
exposición y efecto).
2. Falacia Ecológica.
3. Diferencias en códigos/medidas entre poblaciones.
4. No considera temporalidad
Ecológicos / Correlación
 Transversales / Prevalencia /
Cross-Sectional
• Mide “Prevalencia” en un punto específico o periodo.
• Toda la información es recolectada en un solo punto en el
tiempo.
• “Foto Polaroid” Determinan simultáneamente la asociación
entre dos variables.
• La exposición y el efecto son medidos al mismo tiempo: Por
lo que es difícil establecer causalidad entre exposición y
efecto.
Transversales / Prevalencia /
Cross-Sectional
Población
definida

Obtener datos sobre la exposición y la

enfermedad

Expuestos; Expuestos; no No expuestos; No expuestos;

tienen la tienen la tienen la no tienen la
enfermedad enfermedad enfermedad enfermedad
Transversales / Prevalencia /
Cross-Sectional
 Transversales / Prevalencia /
Cross-Sectional
Ventajas
1. Rápidos y Económicos, no requiere de seguimiento.
2. Permite estudiar muchas exposiciones y enfermedades
(efectos) Prevalencia.
3. Sirven para probar o sugerir una hipótesis.
Limitaciones
1. No discierne una relación temporal entre la exposición y la
enfermedad.
2. Sensible a representatividad (selección) y tasas de
respuesta al estimar prevalencia.
3. Sensible a “Sesgo de Memoria”.
Transversales / Prevalencia /
Cross-Sectional
 Casos-Controles
• Estudia la relación entre una enfermedad y sus
determinantes, usando la presencia o ausencia de la
enfermedad como punto de inicio y confirmando si los
determinantes de interés estuvieron en mayor frecuencia en
los sujetos enfermos en comparación con los sanos.
• Definición del caso.
• Selección del caso.
• Definición del control.
• Selección del control.
• Medición del determinante de interés.
• Comparación del determinante de interés en Casos y
Controles.
Casos-Controles

38
 Casos-Controles

PASADO

A A
B B
C C
.. ..
.. PRESENTE
..
X X

ENFERMO CONTROL
 Casos-Controles

• El número de casos a investigar, así como el número total de

la población del estudio, es elegida por el investigador. Por lo
tanto, los estudios de Casos y Controles no reflejan la
verdadera prevalencia de la enfermedad.
 Casos-Controles
Ventajas
1. Rápidos (no requieren seguimiento) y Baratos.
2. Pueden examinar muchos determinantes.
3. Sirven para estudiar enfermedades raras.
4. Eficientes para estudiar enfermedades con periodo de
latencia o incubación larga.
Limitaciones
1. No apropiado para calcular Incidencia.
2. Sesgo de Selección / Información.
3. Causalidad Reversa.
4. No considera temporalidad de forma ideal.
Casos-Controles
 De Cohorte / Longitudinales

• Estudio analítico de unidad de análisis individual.

• Gold Standard de los estudios observacionales.
“Conjunto de personas con alguna característica común en el
tiempo y que son seguidas por un periodo de tiempo”.
• Se caracterizan por ser estudios eminentemente
prospectivos, los grupos que se comparan son seleccionados
de acuerdo al grado o nivel de exposición a la variable
independiente, sospechosa de ser un factor de riesgo. De
esta manera se pueden estructurar categorías de expuestos
y no expuestos.
 De Cohorte / Longitudinales

• Compara y analiza la INCIDENCIA de una enfermedad en

sujetos expuestos/no-expuestos por un periodo de tiempo.
• Propósito es encontrar CAUSALIDAD, a través de mediciones
sobre la exposición de ciertos factores de riesgo para una o
más enfermedades.
• Preferencia sujetos sanos al inicio del estudio, se excluyen
con pre-existencia de enfermedades.
 De Cohorte / Longitudinales
• Pueden ser Prospectivos o Retrospectivos.
• Pueden ser Abierto o Cerrados.
• REPRESENTATIVIDAD
1. Sesgo de selección (muestra y respuesta).
2. Perdida de seguimiento de sujetos.
3. Mediciones pobres de variables.
• HISTORIAL MEDICO SOBRE INCIDENCIA DE ENFERMEDADES
1. Certificado de defunción o de enfermedades a través de
cuestionarios y fichas de sistemas de salud.
 De Cohorte / Longitudinales
• Aspectos del Diseño
1. Descartar presencia de enfermos en las cohortes.
2. Planteamiento de una hipótesis en forma precisa y
operacional.
3. Definición de la variables independientes y dependientes.
4. Determinación del tamaño muestral.
5. Definición y validación de los instrumentos destinados a
medir la exposición y los efectos de interés.
6. Obtención de la información.
 De Cohorte / Longitudinales
EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

PRESENTE FUTURO
 De Cohorte / Longitudinales
TIEMPO
2016

INICIO ESTUDIO
2011 APGAR
ENFERMOS
MUY BAJO

SANOS

RECIEN
NACIDOS

ENFERMOS

APGAR
ALTO SANOS
De Cohorte / Longitudinales
 De Cohorte / Longitudinales
Ventajas
1. Muestra asociación temporal entre la variable dependiente
e independiente.
2. Muchas variables dependientes e independientes pueden
ser estudiadas a la vez.
3. No hay sesgos de memoria. La información sobre la
exposición no está sujeta a la capacidad de recordar de
cada individuo ya que se recolectará prospectivamente.
4. Se pueden estudiar factores de riesgos poco frecuentes.
 De Cohorte / Longitudinales
Limitaciones
1. Se necesita de mucho tiempo para que las enfermedades
se desarrollen.
2. Alto costo debido a tamaño muestral y duración del
estudio.
3. Pérdida de seguimiento en sujetos.
4. Factores de riesgo pueden cambiar a lo largo del
seguimiento.
De Cohorte / Longitudinales
Tipos de Estudios Epidemiológicos

Diseños Experimentales
 Estudios Experimentales

• Un estudio experimental es realizado para probar una

hipótesis.
• A diferencia de los estudios Observacionales, el investigador
busca comparar dos o más grupos que difieren de una acción
deliberada.
• Modelo mental de un estudio experimental: Pregunta
• P La población de interés.
• I La intervención de interés.
• C La Comparación de interés.
• E El efecto primario (variable dependiente) de interés.
 Estudios Experimentales
Definiciones
• Unidad de Análisis: Individuos, Pacientes, Comunidades.
• Aleatorización: Es la distribución de las unidades de análisis
a los diferentes grupos de estudio conforme al chance. Esto
implica que cada unidad de análisis tiene la misma
probabilidad de estar en cualquier grupo. El objetivo es crear
grupos que sean comparables en razón de las variables de
confusión conocidas o inciertas.
• Distribución Oculta: Método que protege el proceso de
aleatorización , para que la intervención no sea de
conocimiento para la unidad de análisis que participe en el
estudio. La idea de este método, es eliminar el sesgo de
selección y así maximizar la similitud de los grupos al inicio
del estudio.
 Estudios Experimentales
• Doble o Simple Ciego:
- Doble Ciego: Ni el investigador ni la unidad de análisis saben
en que grupo ha sido asignada. No existe posibilidad alguna
que la valoración de la variable de interés contenga sesgo.
- Simple Ciego: Si la unidad de análisis no puede ser ciego al
grupo asignado, como en el caso de experimentos de
patrones de conductas (dietas), el investigador que valora la
variable de interés debe ser ciego a la asignación de la
unidad de análisis. Por el contrario, cuando el experimento
es para probar nuevas drogas, el investigador sabe de la
asignación pero la unidad de análisis no.
 Estudios Experimentales

• Contaminación: Ocurre cuando la intervención altera la

conducta del grupo control, por tanto, reduciendo el efecto
de la intervención (educación en salud e intervenciones
comunitarias).
 Estudios Experimentales
¿Por qué y cuando son necesarios?
• Conocer el verdadero efecto de la terapia (tratamiento) en
los seres humanos, antes de ser prescritos.
• Evaluar nuevos programas.
• Detección precoz.
• Nuevas formas de realizar y poner en marcha servicios
sanitarios.
• Tratamientos u otro tipo de intervenciones, maniobra:
procedimiento quirúrgico, medidas preventivas (o
profilácticas), un programa educativo, un régimen dietético,
etc.
 Estudios Experimentales
• Pueden existir de Prevención o Terapéuticos
– Terapéuticos: determinar habilidad de un agente o
procedimiento de disminuir los síntomas, prevenir
recurrencias o disminuir riesgo de muerte.

– Preventivos: determinar habilidad de un agente o

procedimiento de disminuir el riesgo de desarrollar una
enfermedad à estudios en poblaciones completas.
 Ensayos Clínicos Aleatorizados
Controlados
“Experimento epidemiológico destinado a estudiar un nuevo
protocolo preventivo o terapéutico”.
• Las personas de una población se asignan al azar a uno de
los dos grupos: Tratamiento y Control. Los participantes no
difieren en número o calidad. Esto permite que los grupos
sean comparables entre sí, eliminando el sesgo.
• Si la condición de los grupos al final del estudio difieren
entre si, entonces es producto de la intervención.
• ETICA
Ensayos Clínicos Aleatorizados
Controlados
 Estudios Experimentales

• Ventajas
1. Elimina Sesgo de Selección.
2. Análisis del impacto es sencillo.
• Limitaciones
1. Problemas con Aleatorización.
2. Abandono.
3. Caros y Demandan Tiempo.
Estudios Experimentales
Ventajas y Desventajas de los Diseños
Epidemiológicos
TIPO DE ESTUDIO VENTAJA
Prevalencia Gran validez externa. Útil para
generar nuevas hipótesis. No tan
largo, costoso ni complejo.
Ecológico No tan largo, costoso ni complejo.
Útil para generar hipótesis
Cohorte Se obtiene tasas de incidencia y una
medida de fuerza de asociación
(Riesgo Relativo). Temporalidad
evidente. Bueno para estudio de
factores de riesgo no muy prevalentes
Caso control No tan largo. Puede estudiar varias
exposiciones y determinantes (factores
de riesgo) a la vez. Útil para estudio
de enfermedades de baja frecuencia y
larga inducción.
Estudios Gold Standard para evaluación de
experimentales tratamientos (ensayos clínicos) o
intervenciones preventivas (ensayos
de campo). Gran validez interna.
Permite inferencia causal clara.
DESVENTAJA
Falta de relación temporal entre variables.
Sesgo de selección (deja fuera enfermedad
aguda y grave)
No causalidad, ojo falacia ecológica
Largo y costoso (especialmente con
información prospectiva). Estudia solo
factores de riesgo definidos al comienzo,
problemas de pérdida de seguimiento. No
útil para enfermedades de baja frecuencia.
Sesgos (recuerdo, selección de controles...).
Difícil seleccionar controles. Estudia solo
una enfermedad a la vez.
Largo y costoso. Puede estudiar sólo las
variables intervenidas o controladas por el
investigador. Problemas de seguimiento.
Validez externa limitada. Problemas éticos.
Dr. Valdivia, UC,64
2007
 Características Principales de los
Diseños
TIPO DE ESTUDIO SINONIMOS UNIDAD DE ESTUDIO TEMPORALIDAD INFORMACION
1. Observacionales
1.1 Descriptivos Prospectiva o retrospectiva
1.2 Analíticos "
a) Ecológicos De correlación Grupos (datos agregados) Transversal ( o longitudinal) "
b) Transversales De prevalencia Individuos Transversal El hoy
c) Casos y Controles Casos y testigos Individuos Longitudinal retrospectivo Retrospectiva
d) Cohorte De Seguimiento Individuos Longitudinal prospectivo Prospectiva o retrospectiva
2. Experimentales Estudios de intervención Siempre longitudinales prospectivos Siempre prospectiva
a) Ensayos aleatorizados Ensayos clínicos Individuos (pacientes) " "
controlados
b) Ensayos de campo Personas sanas " "
c) Ensayos comunitarios Ensayos de intervención Comunidades " "
comunitaria
Clasificación de los Niveles de
Evidencia
Clasificación de los Niveles de
Evidencia
 FIN

Muchas Gracias!