Sindromes de troco cerebral, pares craneales y vertiginiosos y

sindrome neuro oftalmicos

Como les estaba mencionando el origen del tronco encefálico entonces esta en estas vesículas
primitivas embrionarias que nos van a generar estas 3 estructuras finalmente que ocncentran gran
cantidad de centros neurológicos dentro ellos los nucleos de las porciones faciculares de los
nervios craneales 3 y 4 en el mesencéfalo, 5 678 en la protuberancia y 9 10 11 12 en el bulbo (hay
que saber cuáles son los pares bulbares, los protuberanciales y cuáles son los pares craneales
mesencefálicos, el 1 y 2 están en otro parte. Fuera de los nervios craneales pasan tractos, tractos
que aquí los mas importantes son : motor, vía corticoespinal,vía sensitiva, las vías simpáticas de la
primera motoneurona?. Esta es la vía motora cortico-espinal que sale de la corteza motora las
neuronas y que en la parte del bulbo decusa para cruzarse y descender por el lado contrario, lo
que explica que los compromisos motores cuando son cerebrales afectan al hemicuerpo
contralateral.Las vías sensitivas son más complicadas (uds. Van a tener clase de esto pero lo
menciono porque los cruces ocurren en el tronco y eso es importante porque cuando hablemos de
los sd. del tronco van a incluir el nivel nos va a dar por estos cruces), es importante saber que la vía
espinotalámica se decusa una vez que que egresa a nivel de la médula e inmediatamente se cruza
y asciende por el cordon lateral y llega hasta los centros procesamientos sensitivos no vamso a
entrar en más detalle, ientras la vía de la sensibilidad profunda que son los cordones posteriores,
ingresa por la medula asciende por cordenas posteriores y cruza después a nivel del bulbo más
alto del lemnisco medial y ahí recién esta información llega cruzada o sea en el tronco tenemos
dos cruces de vía, tenemos el cruce de la via motora cortico-espinal y el cruce de la vía sensitiva
profunda y nos queda aquí esta el esquema de los dos cruces, mostrando que ambos cruzan en el
bulbo si acá se fijan el punto A son las pirámides en el bulbo, abajo done se cruza la vía motora y
en el punto B más arriba las vías de sensibilidad profunda cortico- espinal, es importante el cruce
de las fibras que después nos va a permitir explicar porque son los sd.alternos propios del tronco.

*La vía espinotalámica decusa en el punto que ingresa a la médula y de ahí cruza la
médula,cuando tengan la clase de médula lo van a pasar, el nivel sensitivo se da por le nivel de
cruce, se produce la zona de compromiso si hay lesión medular, la espinotalamica es la única que
se produce el cuce abajo y asciende ya cruzada por el cordon lateral.

Las vías autonómicas y dentro de ellas esta la vía simpática de la pupila que viene del hipotálamo y
que sale a nivel de columna cervical, ultimas verticales primeras dorsales para dar lugar a sta via
simpáica que acompaña a la carótida y vuelve a ingresar al cerebro para dar la inervación
simpática de la pupila, una vía con mucha vuelta pero que es importante porque la pupila da
mucha información neurológica, es otro tracto que pasa por el tronco.Esta vía tiene 3 neuronas,
primero la central la segunda la que emerge en el asta intermedia lateral y después esa llega hasta
el ganglio estrellado y de ahí parte la última neurona que entra al cerebro junto a la carótida, tanto
detalle anatómico no es importante, es la base para entender después los síndromes clínicos.

En el tronco hay 6 centros de procesamientos de la información, algunos de los más importantes

osn estos : centros de la mirada vertical en mesencéfalo, centro de mirada horizontal está en la
protuberancia, otro centro que hay en el tronco es el sistema reticular ascendente que desde la
prtuerancia que desde la protuberancia y mesencéfalo es encargado de activar las estructuras
frontales relacionadas con el estado de vigilancia-alerta.Tenemos muchas estructuras nervios
craneales,tractos que pasan algunos que se cruzan otros que pasan de largo y centros de
procesamiento dentro del tronco.

Sd. de tronco cerebral

En base a esto, como podeos orientarnos en base a las lesiones que ocurren en tronco cerebral sin
considerar los pares craneales que esos los veremos a continuación.

1-SD. BULBAR ANTERIOR: lesión muchas veces vascular en el bulbo de la parte anterior que se
tiene, un compromiso (como va por delante) de la vía motora corticoespinal y nos va a dar
hemiparesia contralateral braquial y crural con conservación de la cara porque el 7°nervio está
más arriba y comromiso de pares de zona bulbar el que esta más adelante es el n.hipogloso , por
lo que habitualmente da atrofia y alteración motora de la lengua, si se extiende un poquito más
atrás puede comprometer la vía espinotalámica ( pero no entraremos en detalles).

*Lo importante no es saber sd. por sd. si no que si se pone un caso clínico sin su dx, es reconocer
que es un sd. de tronco y la ubicación más probable es en el bulbo, tenemos una vía corticoespinal
y tenemos un par que esta en el bulbo,entonces el par bulbar da el nivel, en este caso el 12° par,
entonces es bulbo+ vía corticoespinal la vía motora contralateral como se estaba cruzando ese Commented [pa1]:
nivel entonces tenemos el sd. localizado a nivel del bulbo y del lado del nervio craneal.**

2-SD. DE WALLENBERG: Es por un “infartito” de una arteria pequeña llamada pica (arteria
cerebelosa postero inferior) que da un infarto de la región dorsolateral del bulbo,afecta
nuevamente pares bulbares 9-10 que sabemos que están en bulbo pero también la protuberancia
en su última porción por eso también afecta el 5° la vía simpática y además el pedúnculo
cerebeloso que esta justo a ese nivel , entonces tendrá una serie de molestias,qué es lo que nos va
a decir que esto está en el tronco (que no es un par externo), el que tenga vías largas
contralaterales porque vamos a tener 8}|, 9-10 de ese lado pero vamso a tener compromiso
principalmente sensitivo de la vía espino-talámica pero contralateral a todos los pares
craneales.Compromiso contralateral de las vías sensitivas.

SD.PONTINOS

1-Sd. por lesión de la protuberancia ventral: Compromiso de 6° y 7° par de ese lado, porque están
saliendo a ese nivel estos pares craneales + hemiparesia braquio-crural contralateral.La parálisis
facial es del lado comprometido,del lado que está la lesión y la paralisis motora del brazo y la
pierna son contralaterales, el único lugar que nos puede dar ese tipo de lesión es la protuberancia
del tronco cerebral porque esta comprometido justo al nivel donde está saliendo el 7°+ la otra vía
que se cruza en el bulbo.

2- Sd. Fobil : Existe compromiso del 7° (parálisis facial)+ parálisis de la mirada el paciente no es
capaz de mover ninguno de sus dos ojos hacia un lado y como dijimos que los centros de la mirada
frontal estaban en el tronco o en la protuberancia podemos decir esto es por una lesión en la
protuberancia.

*video: fíjense que esta chiquitita tenía un tumor, un glioma en la protuberancia y tiene lo que les
acabo de contar, el séptimo fíjense tiene cierre asimétrico fíjense tiene paralisis facial de ese lado
y los ojos están pegados hacia izq. No mira a la derecha, entonces para confirmar que hay parálisis
lo que hacemos es oculo-cefálico que debería por mecanismo de reflejo oculo-cefálico moverse los
ojos y sin embargo siguen pegados,aunsencia d mirada hacia el lado derecho de la paciente,
séptimo con paralisis de mirada es otro sd. de tronco en que no tenemos proceso alterno porque
no es tanto que la vía se esta cruzando sino que estamos hablando e un compromiso del centro de
la mirada horizontal +compromiso del 7° que nace y da una vuelta y después emerge el séptimo
aquí en la protuberancia, entonces esta muy cercano y por eso se acompaña de paralisis de
mirada, la paciente no puede mirar hacia el lado afectado hay paralisis de la mirada a diferencia de
lesiones corticales-centralres en la que el paciente ahí si qe mira al lado afectado, en este sd. el
paciente mira hacia el lado sano porque hay paralisis de la vía espinal hacia el mismo lado.*

Las lesiones de centro de mirada porque hay entros de mirada en la corteza y otros en el tronco,
cuando la lesión es en el tronco como esta chiquitita es la vía final que coordina y comanda los
nervios oculomotores entonces si esta dañado no tenemos como reemplazarlo y eventualmente
va a dpender de si la lesión es reversible o no y el paciente queda con esa paralisis, pero las
lesiones centrales corticales por ej. los infartos a nivel frontal entonces esta el centro de mirada
cortical, son transitorios. Entonces hay dos tipos de paralisis de mirada.

Este paciente puede tener compromiso del 5° también puede tenerlo dependiendo del tamaño la
lesión pero el reflejo corneal depende del 5° la vía aferente y el 7° la vía eferente,que lo vamos a
ver en pestañeo.Si tiene compromiso del 7° el paciente puede sentir el algodón si tiene el 5°
indemne pero no va a tener la respuesta palpebral o va a estar muy disminuída por comrpomiso
del 7°.La mirada es el centro de mirada a la derecha más un séptimo derecho del paciente,estamos
hablando de los lados de la paciente, se fijan que el 7° es de el lado derecho de la paciente el que
cierra menos y no mira hacia la derecha, por lo que el daño lo tiene a la derecha.

Sd. de cautiverio o locked in: Persona consciente, vigil con capacidad intelectual intacta,queda
atrapada en su cuerpo y no pueda expresarse, esto ocurre por lesiones extensas así como esta que
tiene la protuberancia qe se daña todo lo que es la vía motora de ambos lados corticoespinal
bilateral causa cuadriplejia se comprometen las vías cortico-bulbares todo lo que va hacia el bulbo
da disfagia,afonía, se comprometen los centros de mirada horizontal bilaterales y por eso no mira
a la derecha ni a la izquierda, pero respeta los movimientos oculares verticales y el párpado que
está en el mesencéfalo y deja el sistema reticular activador ascendente (SRAA) el que queda de la
protuberancia hacia arriba, hacia el mesencéfalo por lo tanto el paciente no está comprometido
de consciencia, las lesiones inferiores del bulbo de protuberancia baja habitualmente se
acompañan de … son lesiones extensas no son esas lesiones chiquititas que les estaba hablando,
hemorragia,traumatismo,tumor,(lesiones tramaticas más que tumorales), lesión extensa incluye
compromiso de consciencia, pero estas lesiones a este nivel de la protuberancia tiene la gracia de
que respetan, dejan activo el SRAA que mantiene conciencia pero está cuadripléjico porque se
daña el paso de la vía cortico-espinal y por lo tanto no logra manejar ni los brazos ni las piernas y
se daña también todo lo que es el compromiso de la parte bulbar,puede tener disfagia,afonía y no
pueda hablar,incluso se compromete la mirada horizontal con respecto a los pestañazos que
hacen y los mov. Verticales se pueden comunicar.
Mesencéfalo

También tiene sus partes y tiene sus propios sd. alternos.

Un ej. se acuerdan que les dijimos que el 3° y 4° nervio eran los salientes del mesencéfalo,
entonces tenemos acá un sd. alterno en que se compromete el tercer nervio acá esta el nucleo
pasa y atraviesa una parte que se llama núcleo rojo y después pasa muy cerca de la vía cortico-
espinal, de la vía motora, tracto piramidal.

Daño a nivel del núcleo rojo:Temblor y dismetría y se llama sd. de benedikt, si se daña acá
adelante nos dará compromiso motor ambos contralaterales al tercero.(sd. de weber)

**Dónde localizaría la lesión en un paciente que tiene compromiso de tercer nervio derecho y que
tiene una hemiparesia braquial y crural (brazo y pierna) contralateral y eso uds. Tiene que ubicarlo
en mesencéfalo.**

Puede ser con hemiparesia o con hemitemblor,aquí se muestra un sd. de benedikt se ve que tiene
ptosis del lado derecho y no tiene pérdida de fuerza porque le estamos haciendo prueba de
pequeña paresia, está el ojo desviado tiene dificultad para mirar hacia la línea media puede mover
l ojo hacia afuera porque ese movimiento corresponde al sexto par, tiene dificultad para elevar
ese ojo, para deprimirlo, tiene un tercero izquierdo, pero miren lo que pasa al lado derecho,
presenta dismetría porque el compromiso fue a nivel de núcleo rojo.Tenía una lesión en el
mesencéfalo una malformarción vascular me parece que era un cavernoma chiquitito que había
angrado lo que estba causando el sd. de benedikt ( hemitemblor y hemidismetría, o sea perdida de
la coordinación motora fina porque afecta el núcleo rojo.

Mesencéfalo tenemos que sale el tercer par, atraviesa el mesencéfalo y en esta porción que va
atraveando el mesencéfalo llamada fascículo, porción fascicular es la que está interna, dentro del
tronco puede haber lesiones a este nivel o a este nivel, si esta más cerca de la vía motora es que va
a dar el sd de weber, si está más cercano al núcleo rojo el sd. de benedikt.Llo importante es que
son sd. alternos y que se ubican en mesencéfalo.

Otras lesiones que da el compromiso del mesencéfalo y especialmente el mesencéfalo dorsal, la

parte de atrás es el Sd. de Parinaud´s, el que consiste en una parálisis de la mirada vertical con
espasmos de convergencia, el paciente cuando trata de mirar arriba los ojos se van hacia línea
media, se pone turnio y con falla del reflejo fotomotor pero conserva el reflejo de cerca y eso se
llama disociación luz- cerca (no tiene respuesta a la luz y solo se contrae la pupila al mirar de
cerca), esto ocurre por tumores de esta zona por ejemplo de la región pineal, pro hidrocefalea,por
hemorragias hipertensivas, hay varias causas que pueden comprometer esta estrutura
mesencefálica dando sd. de parinaud’s y por eso esto se los cuento esto es más o menos frecuente
de ver en clínica y el sello es el compromiso de la mirada vertical, que ya dijimos si hay
compromiso de mirada vertical hay lesión en mesencéfalo.

**Todos nosotros cuando miramos de lejos y luego de cerca, es una respuesta normal que pupila
se achica parte del proceso de acomodación de la mirada, eso es procesado en un nivel
independiente más arriba que región mesencefálica y eso activa el núcleo de la pupila que es
constritor, entonces la vía del reflejo fotomotor se daña pero se respeta la vía de la convergencia y
miosis de cerca.**
**Los sd. alternos indican compromiso tronco mesencefálico y las parálisis de mirada horizontal o
vertical también orientan a lesión del tronco**.

Lo que hay que saber es que cuando hay un paciente con compromiso de nervios craneales y vías,
eso tiene que estar en el tronco, entonces se empieza a pensar donde será la lesión, será en el
tercero, en el trayecto de la orbita, pero como si tiene una vía motora, eso tiene que estar en el
tronco no puede estar en otro lado, esa es la importancia porque esto nos va a orientar al estudio,
los exámenes, que vamos a pedir.

Examen neurológico

Parte visual y después el sd. neuroftalmológico y que tiene relación con el 2,3,4 y 6 par craneano.

I.Nervio olfatorio

Cómo se examina este par? Primero preguntar al paciente si siente los olores, es capaz de
percibirlo, si el paciente dice que no o el motivo de la queja es que tiene problema del olfato aquí
es donde se debe empezar a chequear con los ojos cerrados y que no vea y huela un odorante
fácilmente identificable, café o algodón con OH.Cuando+ el paciente dice que tiene problema del
olfato podemos tener algún problema dentro de esta vía que es muy cortita, nace de la mucosa
olfatoria, primera neurona atraviesa la lámina cribosa del etmoides llega al bulbo olfatorio que
esta acá arriba bajo el lóbulo frontal y de ahí va una estria lateral hacia la corteza temporal y una
medial que se une al bulbo olfatorio contralateral de donde sale la estría laetrl hacia la corteza
contralateral.

Qué patología se pueden encontrar? Lejos las más frecuentes causas de compromiso de pérdida
del olfato son lesiones a nivel de la mucosa olfatoria, las rinitis alérgicas, el tabaquismo, la atrofia
de la mucosa que lleva a la pérdida del olfato, estar resfriado.

Del punto de vista neurológico nos importa el trauma, por los mecanismos de aceleración-
desaceleración de los traumatismos de los golpes que produce una lesión de las cintillas del nervio
olfatorio que están atravesando la lámina cribosa y se desplaza tan fuertemente que se rompen no
es infrecuente, no es una rareza que después de un accidente de tránsito, la persona pueda perder
el olfato, por lo que es importante preguntar por antecedentes de trauma, sobretodo accidentes
de tránsito con desaceleraciones bruscas. También importan los tumores frontales porque la zona
frontal da pocas manifestaciones,desde el punto de vista neurológico los tumores prefrontales son
tumores que van generando cambios de personalidad, la persona esta más lenta, cambia su
conducta,pasa por persona depresiva y en realidad es por el tumor a nivel frontal haciendo un sd.
de frontalización del paciente y si no fuera por este hecho de la pérdida del olfato, en fondo no
tenemos otra focalidad por el cambio de conducta y personalidad, de ahí la importancia de tenerlo
en cuenta.

El otro elemento importante que tiene la corteza olfativa con los centros de memoria si se fijan
acá este es el bulbo, acá está el lóbulo temporal y en lóbulo temporal medial junto al canal
hipocampo la corteza parahipocampica está el unco aquí en la puntita son las estructuras donde se
percibe los olores,esta es la corteza olfativa y esa corteza olfativa eta muy cercana a lo que tiene
que ver con el hipocampo y la memoria se fijan que esta es la superficie inferior del lobulo
temporal y acá esta el hipocampo con forma de caracol y esa es la parte central que tiene que ver
con los procesos de memoria, de ahí que toda la industria de perfumería tenga ver con asociar
emociones a olores, recuerdos y memoria. Podemos tener crisis epiléptica en que la manifestación
principal sea una percepción olfativa, una alucinación olfativa porque no hay un estímulo presente
y el paciente dice que percibe un olor característico al inicio de la crisis que tiene valor
localizatorio esto se llama crisis uncinada, después de eso el paciente se desconecta y puede tener
temas más compulsvos, pero antes como el aura al inicio de la crisis esta manifestación olfativa
que nos orienta que la lesión está afectando la corteza olfativa en el lóbulo temporal medial y por
eso es tan importante, es muy típico que los pacientes dicen que siente olor a cementerio,a flores,
a velorio, pero más que el tipo de olor lo importante es que se repite, que el patrón sea
estereotipado.En crisis epiléptica,antes que se “desconecte” el paciente tiene esa sensación que le
avisa que viene la crisis es lo que te da el valor localizado.

**El lóbulo temporal medial se afecta por diversas causas, hipoxia, crisis epilépticas,traumatismo,
es una zona muy susceptible.**

**No es la única crisis del lobulo temporal pero si es caraterística de este lóbulo.**

Epilepsia del lóbulo temporal = alucinación olfatoria.

*el gusto depende del olfato,pero no depende de la misma inervación**.

N.Trigémino

La patología más frecuente es la neuralgia del trigémino, el quinto se examina cada territorio ,
musculatura masticatoria, el reflejo corneal y el reflejo maseterino.el quinto es un nervio que
tiene su origen la parte sensitiva es todo lo que esta en azul, tiene un núcleo que va desde el
mesencéfalo, gran nucleo en la protuberancia y tiene una colita que llega hasta el bulbo, por eso a
veces hay compromiso del quinto cuando recién estamos viendo el sd. de wallenberg
(compromiso en bulbo puede afectar al 5° par)pero la rama motora es pequeña y va a dar para la
musculatura masticatoria es esta rama que sale con la tercera, entonces esta en la protuberancia
en la región dorso-lateral.

El gran complejo de donde nace la porción fascícular que atraviesa la protuberancia y una vez que
emerge de la protuberancia está el ganglio de gasser que da origen a las 3 ramas (oftálmica
,maxilar y mandibular)que dan la sensibilidad facial y que es bien importante entender los límites
de los territorios y cada vez que el paciente venga por “hormigueo”, que siento distinto, que se me
duerme un sector hay que hacer la diferencia entre ansiedad o será que sigue el trayecto de una
rama del quinto y podrá tener compromiso de alguna rama del trigémino, lo típico que pasa es
que el paciente refiere que no siente hasta la frente y la primera rama oftálmica no llega hasta la
raíz del pelo, llega hasta más arriba así se pilla la gente que es ansiosa, la parte sensitiva hay que
objetivarla así que sea esquematizada.

Rama oftálmica es casi hasta el vértice cefálico y afecta todo lo que es parpado superior, cornea y
parte del dorso de la nariz.

2da rama parte del borde del parpado inferior, pedacito del ala de la nariz y labio superior.
tambien en paladar duro para comprobarlo indagar ahí, si el paciente dice que se duerme el
paladar duro se asocia de inmediato a compromiso de la 2da rama.
La parte de la función motora tiene que ver con los músculos macetero y pterigoideos que tiene
que ver con los movimientos masticatorios

Neuralgia del trigémino: se caracteriza por ser ataques bruscos de dolor (no cualquier dolor de la
cara es neuralgia del trigémino),son episódicos seg. a min. ,afectan a una o más ramas con las
mismas caract. en el paciente,dolor intenso, agudo, urente, dolor de altísima intensidad.Se
produce espontáneamente o puede ser gatillada por algun estimulo en la zona del territorio
sensitivo por ejemplo el tomar agua helada, lavarse los dientes ,algunos les viene el dolor con la
brisa diaria poco minutos pero es super fuerte, 2 a 3 veces al día, es dolor de tipo crónico.No
necesariamente tiene déficit así como hipostesia del territorio.

Hay que diferenciar entre neuralgia idiopatica vs secundaria a compresión de la rama. Idiopática es
sin lesión agregada externa nada está apretando el nervio, esta ocurre en pacientes mayores de 50
años y se debe que la rama del trigémino sufre perdida de mielina y mientras el organismo no
repare y vuelva a producir la vaina, se producen las descargas anómalas. Las neuralgias
secundarias son por compresión del nervio por lesiones vasculares, aneurisma (muy cercano a la
carótida) o por tumor del ganglio, en este caso hay dolor neurálgico pero se caracteriza más por
pérdida de la sensibilidad de una zona.

El objtivo en la neuralgia es estabilizar el nervio y se utilizan los fármacos antineuriticos que se

muestran en el ppt.

-dolor crónico intratable no manejado con fxco se lesiona la rama afectada quirúrgicamente, para
que el paciente no tenga dolor pero también queda sin sensibilidad de ese territorio.

N.Facial: Parálisis central afecta vía cortico-protuberencial.

El n.facial se encuentra en el peñasco cercano al 8° y emerge cercano a la carótida, atravesando el

hueso del peñasco. Este n.facial da toda la inervación motora facial, frontal, orbicular y también
cuerda del tímpano, ramas sensoriales, gusto de 2/3 anteriores de la lengua y aquí empieza entrar
el gusto el resto es el 9°,ramas autonómicas parasimpáticas a nivel de glándulas para
lagrimales,salivales sublinguales y submaxilares, la parótida que la atraviesa no la inerva.

Video: fijarse en la frente del paciente, el lado izquierdo tiene compromiso del 7°par y la parálisis
es de tipo central porque no compromete la frente, la respeta.En el caso de parálisis periférica es
completo,es desde el núcleo del 7° hacia afuera en cambio el central afecta solo la vía del cortico
protuberancial, com ose cruza solo afecta un pedazo.

Parálisis facial periférica de Bell: Idiopática, dolor agudo unilateral aislado, tanto en hombres como
en mujeres, edad joven, dolor detrás de la oreja muy intenso luego de eso viene algiacusia (les
molestan los ruidos), gusto metálico, cambia la secreción lagrimal (ojos no los pueden cerrar bien
y se secan) y salival de ahí el compromiso facial.

Si desinflama precozmente el nervio tiene mejor pronóstico si es tardío depende de cuantas fibras
se dañaron el pronóstico. No esperar más de 24 horas para consultar.dx y sospecha debe ser
resuelta lo más antes posible, estrechamiento del canal del n. facial en el peñasco. Se asocia a
diabetes descompensada como factor predisponente y también a cuadros virales herpes zóster,
herpes simple.

Tto parálisis facial: Debe ser precoz, proteger el ojo que no se seque utilizando ungüentos que dan
lágrimas (ya que el paciente no cierra el ojo y la lágrima se produce abajo, lo que va a producir
úlceras por la mala lubricación), algo untuoso que forme la capa húmeda, existen lágrimas
artificiales también o parchar con tela adhesiva (no con gasa) sobre el parpado que deje cerrado el
ojo. Dar corticoides prednisona +Aciclovir ciclo corto de 5 días.Recuperación entre 3-4 sem y ahí se
ve el pronostico.

N. Vestíbulo-coclear:

Tiene que ver con la información auditiva de la coclea y la info vestibular de los canales
semicirculares. La vía esta en relación a protuberancia, vía que ingresa es sensorial entra a los
canales nervio vestibular y nervio coclear llegan a la protuberancia donde se encuentra el
complejo nuclear vestibular con los núcleos auditivos que asciende a la estructura cortical.

EL sistema vestibular tiene que ver con canales semicirculares + conexiones con cerebelo con
centros de mirada horizontal y vertical del tronco, todos estos centros trabajan coordinadamente
para los reflejos y mantención de la mirada. Entonces podemos tener cuadros que den sd.
vestibulares de tipos centrales x estas conexiones que les estaba mencionando.

Sds vestibulares

-Nistagmo: Movimiento anormal de los ojos.

-Nistagmo en resorte: Tiene una fase rápida que en realidad es la fase correctora, cambia la fase
rápida según la dirección de la mirada.

- Vértigo=sensación de giro (distinto al mareo para los pacientes el mareo puede ser desde ataxia
cerebelosa hasta fatiga), sensación que las cosas me dan vueltas.

**Los sd. vestibulares van a tener vértigo y se expresan en los ojos a través del nistagmo .**

Existe un nitagmo fisiológico, el cual se da en mirada muy extrema, el nistagmo que se mantiene
en el tiepo es el patológico y tenemos nistagmo de tipo vertical u horizontal.

-Nistagmos centrales: Son multidireccionales o solo verticales o solo horizontales, mucho nistagmo
en la parte central, es mínimo el vértigo, mínima la náusea pueden dar oscilopsia (sensación que
las cosas se mueven), peden tenr compromiso de nervios craneales porque coo estamos hablando
de enfermedades del tronco vamos a tener con cierta frecuencia otros defectos del SNC.

**Vértigo de tipo central es mucho nistagmo poco vértigo**

-Vértigo de tipo periférico: Es inverso al central, frecuentes e intenso vértigo, náuseas y vómitos.
Puede acompañarse o no de hipoacusia dependiendo de la patología y el nistagmus es
unidireccional habitualmente horizontal. Se intensifica sensación vertiginosa con cambios
posturales. Patologías de vértigo periférico:
-VPP (VERTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO: CRISIS DE VERTIGO asociada a cambios posturales que
son autolimitados pero reiterativos, dura 2-3 días una semana y se le vuelve a pasar. Se atribuye a
que los otolitos se atascan en el fondo de los canales y no dejan circular y se tratan con ejercicios
posturales, para balancear los canales semicirculares.

-Vertigo Neurolítico: vértigo espontaneo y postural de inicio agudo, relacionado a cuadros

virales,examen vestibular que si presenta alteraciones (pruebas calóricas presentan deficit),
debido una paresia, inflamación del nervio vestibular y nos da un compromiso más largo, más
prolongado.

**nistagmo vertical puro es central mientras no se demuestre lo contrario**

*Nistagmo central estructuras que están en cuadradito rojo ( ver ppt).

Pares que se originan en bulbo raquídeo: 9,10,11,12.

n.glosofaríngeo: sensibilidad de paladar blando,gusto y sensibilidad 1/3 posterior de la lengua,

sensibilidad de la faringe. Nervio principalmente sensitivo. Existen neuralgias del glosofaríngeo.Se
examina con reflejo nauseos en el cual la vía aferente es el 9° y la eferente el n.vago.

n.vago tiene su nucleo a nivel del bulbo, el cual si presenta lesión los pacientes caen en
disautonomía severa o fallecen, pacientes con compromiso de rama, del n. recurrente laríngeo, el
compromiso del 10° y que se lesiona con cx de tiroides, tumores, otras lesiones. Esta a cargo con la
elevación del velo del paladar, con la deglución y con la inervación laríngea que da voz bitonal.

11° : inerva ECM y trapecio, para examinar ECM hay que moverlo al lado contrario y se contrae y el
trapecio elevación de los hombros.

12° hipogloso: inervación de musculatura intrínseca de la lengua y tenemos que ver su trofismo,
protrusión de la lengua.Se desvía al lado enfermo (ipsilateral a la lesión) porque ese lado tiene
menos fuerza.

Patología de pares bulbares

-Sd. de bulbo ponto cerebeloso: Son los puntos donde emergen los nervios y estan juntos, si
tenemos 5-6-7 juntos comprometidos hay que pensar en el ángulo ponto-cerebeloso y si además
se agregan más pares bulbares. Sd. de angulo son compromiso de estos nervios craneales pero sin
vías largas, no tendremos sd. alternos. Ej : mengioma, linfoma, tumores de base de cráneo que
afectan al ángulo y se afectan en simultáneo.

N.óptico

Campímetro de Goldman se muestra una luz al pac para que avise cuando esta viendo el estimulo
y se muestra estimulo de distinta intensidad y diámetro más grande hacia la periferia,todos
tenemos mancha ciega que representa área donde no tenemos receptores en la retina que es la
papila, la macula es donde hay más receptores. Papila es donde nace el nervio óptico. Campo
computarizado se analiza solo la parte central de visión es otro examen.

via óptica retroquiasmatica tiene la información de los hemicampso contralaterales.

via retroquiasmatica es homónima y contralateral

Nervio óptico dicotoma central se afectan fibras centrales. compromisos de quiasma dan defectos
de las fibras q se están cruzando porque estamos hablando lesiones de línea media ppalmente
tumores de hipófisis que desplazan vía óptica y lo que más tiran son las fibras q se cruzan del
quiasma.

Lesiones de las bandeletas o radiaciones intracerebrales dan defectos de tipo homónimo del
mismo lado, del lado izq o derecho y representan daño de la vía óptica contralateral retro-
quiasmal.

**examen neurológico a la orilla de la cama del paciente, el campo visual se evalua por
confrontación pero si se tiene sospecha de patología que está afectando a la vía óptica ocmo
perdida visual hay que hacer un examen de campo con instrumental para poder objetivar el tipo
de defecto y porque acá va a decir si de repente por aquí aparece la imagen derrenpente lo veo
borrado, pero es una cosa muy burda, pero en el campimetro se puede definir en cada
hemisofera, en cada índice hasta donde llega, por ejemplo el más chiquitito solo lo veo ahí, el
índice mpas grande que está en negro.

Lo veo en ese sector, esto permite controlar a este paciente después de operar el tumor de
hipófisis como va evolucionando en el tiempo y si va mejorando esto y los índices van creciendo,
entonces es una forma más objetiva y categórica de controlar los defectos de cada campo visual,
cuando tenemos sospecha de patología que afecta a campo visual, hay que realizar el examen
instrumental, pero cuando se pregunta como examinar nervio óptico, uds. Tiene que decir
:agudeza visual,campo visual, fondo de ojo y cómo se examina cada uno a la orilla de la cama del
paciente.

Fondo de ojo: en la imagen se ve un fondo de ojo normal en el cual se muestra la papila (zona sin
fotoreceptores), donde nacen los vasos,arterias y venas oftálmicas hacia temporal está una zona
que está un poquito más pigmentada entre los vasos,esa es la mácula (max. Concentración de
conos y es lo que la máxima agudeza visual), que es donde dirigimos los ojos cuando queremos ver
detalle,cuando leemos o miramos algo que queremos fiar, lo que hacemos es llevar la imagen que
llegue hacia la mácula porque la papila no es el punto de fijación, solo es donde nace el n.optico y
ahí no tenemos fotorreceptores, esa papila tiene una escamación (parte más clarita que tiene
como un orificio, tiene un reborde y un borde),la excavación puede aumentar como en el
glaucoma o puede palidecer el reborde que es en casos bien extremos cuando la papila se atrofia.

Atrofia de la papila: nervio óptico está perdiendo sus axones y esto puede ser debido a distintas
causas inflamatorias, infecciosas tumorales, vamos a ver que hay pérdida muerte de axones y se
va poniendo más pálida.

Edema de papila: Se pierden los bordes, se hincha y aparecen hemorragias, esto es expresión de
hipertensión endocraneana, patología del n. óptico.Paciente con dolor de cabeza

Hipertension endocraneana: Cefalea vómitos explosivos son en la última parte a menos que sea
por hemorragia. Podría tener cefalea pero a veces no y solo cefalea. La cefalea se caracteriza xq
tiene un perfil temporal con 2 características muy importantes: Duele principalmente de
amanecida en la mañana lo despierta a las 3-4 de la mañana el dolor de la cabeza, el paciente
despierta con el dolor, el retorno venoso se reduce al estar en decúbito, al estar acostado
aumenta la PIC. En el transcurso del día va bajando. Y también es que es que el pulso es
progresivo,va en aumento en el tiempo cotinuidad de la cefalea es otro elemento que puede
orientar .

otras dos cosas que tienen que ver con los sd. neuro-oftalmológicos puede tener diplopía por
paresia del sexto nervio y puede tener pérdidas visuales transitorias que se les pone la vista
borrosa por el edema de papila (nervio inflamado porque el nervio tiene una vaina que esta
comunicado directamente con el espacio subaracnoideo y con el LCR,cualquier enfermedad que
afecte el LCR que aumente la presión va a generar después de unos días (7-10 días) empieza a
aparecer el edema de papila en el cual se borran los bordes primero comienzan a aprecer
hemorragias y puede llegar a situaciones extremas.

Aumenta la mancha ciega del campo visual porque es la que representa el tamaño de la papila,
entonces vamos a tener pacientes que se quejan de visión borrosa a ratos y que vemos el fondo de
ojo con borramiento de bordes del n.optico de la papila, entones cefaleas de estas caract. es
fundamental el fondo de ojo,no se puede pasar un edema de papila porque representa causas
ominosas a algo que esta generando aumento de PIC,se va borrando la papila en el papiledema al
fondo de ojo.

Tumor nervio óptico: cuadros de lento compromiso que va dañándose la visión habitualmente
unilateral del lado del tumor q va apretando el nervio, va palideciendo y perdida de visión central.
Palidez del nervio porque se van muriendo los axones al fondo de ojo.

Neuropatía óptica isquémica: Es el infarto de la cabeza del nervio óptico. Paciente refiere desperté
viendo una mancha de la mitad hacia abajo, típico paciente con hta, diabético de 50 años.Isquemia
de la cabeza del n. óptico que es una zona de territorio de irrigación terminal distal de vaoss
pequeños, frente a hipotensión nocturna cae en isquemia la zona más limite y la zona más limite
es la parte de arriba del n. óptico responsable de la visión de la mitad inferior, pierde bruscamente
y sin dolor la visión de la mitad de abajo.

**Peligro del viagra por producir vasodilatación cerebral.**

Neuritis óptica: Inflamación del nervio. Subaguda entonces en horas o 2-3 días va a ir perdiendo
rápidamente la visión especialmente visión central empezó a ver más oscuro y después ve un
bulto y no logra distinguir detalles en la parte central de visión (escotomas centrales de distinto
tamaño puede ser único o bilateral). Dolor característico al mover los ojos porque el nervio está
inflamado. Es diferente al edema de papila al fondo de ojo porque ahí no cae la visión y aquí si
porque perdió la mielina el nervio se inflama y se desmieliniza, pede representar una primera
manifestación de enfermedad desmielinizante de esclerosis múltiple,uno de los sitios predilectos
de la esclerosis múltiple es el nervio óptico.Causas más frecuentes de neuritis: post-
virales,infeccioso, autolimitido pero obliga hacer una RM para ver si hay desmielinización en otros
lugares que indiquen el brote de esclerosis multiple porque tienen aspeto distinto.puede o no
afectarse el fondo de ojo, da una lesión tipo edema.
**Papilitis:cuando la inflamación llega hasta delante hasta la cabeza del nervio y da aspecto de
ocmo si fuera edema de papila.

Lesiones de Quiasma

Principalmente lesiones de tumores de hipófisis. Aquí está el quiasma y la hipófisis y cuando

crecen afecta a las fibras que se están cruzando. Ver adenoma de hipófisis y ese defecto inicial
pero puede llegar a ser completo.

Lesiones de quiasma si apretan desde abajo, se producen estos defectos bitemporales

superiores,mientas que los tumores que ocurren desde arriba tumor hipotálamo por osbre
quiasma dan defectos bitemporales pero que parten desde abajo y que afectan hacia arriba,
ambos bitemporales pero uno desde abajo y otro desde arriba

adenoma hipofisiario-->defecto bitemporal inicial pero puede llegar a ser completo. bitemporal de
arriba.tumores bastante frecuentes. Más en adultos.

bitermporal de abajo en craneofaringeoma (más común en niños)

Radiaciones : temporal, parietal y hasta occipital nosotros vamos a tener defectos homónimos .

Lesión de retroquiasma: Defecto en cuadrante inferior derecho (tanto en ojo izquierdo como
derecho)esto es al lado derecho del campo visual del paciente, por lo tanto por tanto lesión en vía
retro-quiasmatica izquierda y lo que tenía era este tumor parietal izquierdo (ver imagen ppt).

Imagen de abajo: defecto homónimo izquierdo habla de lesión de via óptica retroquia-asmatica
derecha tenia malformación vascular que proyectaba hacia parietooccipital derecha.

**ACV, IAM,hematomas dan compromiso de la vía visual retro-quiasmática con frecuencia.**

Compromisos homónimos que pueden ser parciales o completos.

Caso 1

21 años, sexo femenino, hace 3 días dolor ocular al mover los ojos deterioro visual progresivo en
horas bilateral. Al examen obvio el movimiento mano, cuenta dedos a 30 este es el campo, tenía
un ecotoma central en ambos ojos. Dx: neuritis óptica bilateral+ papilitis (porque afecta le fondo
de ojo).

CASO 2

55 años masculino , consulta a varios oftalmólogos por deterioro progresivo de visión le indican
lentes que no le sirven y no vuelve a control, su visión esta cada vez más mala,o,3- o,4 reflejos
fotomotores presentes y fondo ocular: palidez papilar, el oftalmólogo dice mejor hacer campo
visual (ver diapo) .Dx: lesión de quiasma porque es bitemporal superior x tanto la compresión
viene de abajo es un macroadenoma de hipófisis, esto estaba causando el deterioro visual.

3°, 4° y 6° nervio craneal

Recordar que el tercero y cuarto es mesencéfalo, cuarto es el único que sale hacia atrás y sexto
hacia adelante.

Direcciones de mov. Es importante saberlas en 3°,4° y 6°. El sexto su dirección de max. Mov. Es
porque como inerva al recto lateral es mover el ojo hacia afuera (abductor), el cuarto es
encargado del oblicuo superior (lleva el ojo hacia abajo y línea media) y el resto de los mov. Los
dos elevadores, el recto medio y el recto inferior son del 3° junto con el constrictor de pupila y el
elevador del parpado.

Caso 3

Paciente con ptosis y el ojo está desviado. Lo importante en este tipo de paciente para ver si es un
tercero que el ojo dirija hacia afuera porque eso significa que esta atuando el sexto y un poco
hacia abajo .

3° lo vamos a seguir en su trayecto y lo vamos a sacar dependiendo de como se presenta donde

esta el compromiso.

Sd. alternos del tronco

Vamos a pensar que si el tercero esta asfectado a nivel del tronco, cuando se acompaña de
hemiparesia contralateral o hemiparesia y temblor contralateral.

El problema es el 3° aislado, sin vías largas y esto es una emergencia y es algo grabe y no se puede
pasar y lejos es lo que llega con mayor frecuencia, porque el tercero que llega con vías largas
vamso a saber que está la lesión en tronco, pero si hay solo compromiso del tercero con pupila
mpas dilatada, con parpado caído y sin compromiso motor del brazo, de las piernas vamos a tener
que pensar que es el trayecto del terero una vez que salió del tronco y se puede afectar por dos
grandes grupos: Compresivo (aneurismas o herniaciones) y Metabólico. El elemento que permite
diferenciar es la pupila, esta tiene muy buena irrigación y es la última que cae en las paralisis
oculomotoras.

Cuando es 3°+respeto pupilar (no se dilata) el paciente tenemos que pensar que es metabólica
pero si compromete 3°+ pupila descartar causa compresiva y es una urgencia, porque la principal
causa compresiva es un aneurisma que estan a punto de romperse y no es un paciente que se
puede pedir angio tac o angio resonancia y vuelva a la prox. Semana a mostrarlo, son pacientes
que se mandan a urgencia.

**Pregunta prueba: 3° con pupila (compresión por aneurisma) es urgencia médica y sin pupila.**

Compromiso de tercero bilateral es cuando daña a nivel del núcleo en el tronco y son infrecuentes.

En el seno cavernoso, nosotros vamos a tener compromiso de los nervios juntos 3-4-6 porque van
juntos sin vías largas, sin hemiparesias o sin hemipostesias pero si vamos a asociar 3 con 4 y 6 y
acurdense que 3-4 son del mesencéfalo y el sexto protuberancia, entonces si estan juntos el
compromiso sin vías largas no puede estar en tronco tiene que estar en seno cavernoso que es el
punto donde se encuentran y que van juntos y por eso la asociación de 3-4-6 y rama oftálmica del
5° es lo que se llama Sd. del seno cavernoso, lugar que por alta irrigación es sitio de tumores tanto
primarios como metástasis (mama, pulmón, próstata), inflamación, aneurisma por lo que no es
raro encontrarnos con sd. de seno cavernoso.

4° par : Inerva oblicuo mayor, este la verdad que cuesta verlo , por la forma de los ojos a veces uno
no se da cuenta si acaso esta uno más bajo que el otro pero el paciente les va a decir que cada vez
que mira hacia abajo o cuando va a subir una escalera, un peldaño se le separa las imágenes
donde esta leyendo, entonces pequeñas paresias del cuarto pero como se separan las líneas de
imagen es muy sintomático para el paciente, entonces tiene la historia que nos va a orientar
diplopía vertical con mirada abajo y tienden a inclinar la cabeza contralateral para compensar el
deficit vertical.

Causas: Principal causa de comrpoiso del 4° es el traumatismo, que no tiene que ser tan grave
como un TEC con compromiso de conciencia, basta el mecanismo del mismo acisañamiento de la
desaceleración por accidente de choque, porque como el cuarto es el único que salía por detrás y
da una vuelta a los pedúnculos cerebrales está en contacto con el borde libre de la tienda del
cerebelo y ese borde libre de la tienda del cerebelo, golpea el cuarto, no lo secciona, pero produce
una contusión entonces se genera paralisis oculomotora.Otras causas: causas vasculares en
tronco,cuarto congénito x anomalía ocompromiso junto a 3 y 6 en seno cavernoso.

6° n. abducens: mueve el ojo hacia afuera,porción fascicular y porción dentro del tronco nos da
nuevamente los sd. alternos sexto con séptimo porque como estan pegaditos+ hemiparesia
braquio-crural contralateral.

6° solo: No hay problemas de sensibilidad ni motores, entonces que penamos cuando tenemos un
paciente con sexto solo , con limitación de la abducción? Primero descartar la HT endocraneana de
cualquier origen (xque el edema de papila se acompaña con parálisis de 6°), el sexto es otra de las
banderas rojas de la HT endocraneana, porque tiene un trayecto del subaracnoideo rodeado de
LCR que está fijo en su punto de emergencia y en su punto en que entra al seno cavernoso que es
el ligamento… que este fijo el nervio en dos puntos cuando aumenta la PIC LO DISTIENDE Y HACE
que sea susceptible a dañarse.Causas de sexto solo: Meningitis viral, causas metabólicas,ausa
idiopáticas.

**Cualquier cosa que aumente PIC dará compromiso del sexto**.

Seno cavernoso es asiento de tumores cae 3-4-6 y rama oftálmica del 5°.Puede ser por problemas
vasculares y el ojo se pone rojo porque genera estasia.

Cómo diferenciar seno cavernoso con vértice orbitario?

Sd. del vértice orbitario: mismos nervios del sd. cavernoso+ n. óptico (porque está separado, está
arriba separado por duramadre del seno cavernoso y entra por agujero óptico y los otros nervios
entran por hendidura esfenoidal y se juntan en el vértice orbitario. Entonces si hay compromiso de
n. oculomotores+ n. óptico y muchas veces se acompaña de exoftalmo porque son masas a ese
nivel.
Pupila

La vía del reflejo fotomotor la vía aferente es el n. óptico y la vía eferente es el tercero, esta es la
vía que cuando iluminas la pupila ves la constricción (reflejo fotomotor), esta es la vía
parasimpática.

Vía simpática: Atraviesa todo el tronco sale a nivel de cervicales y esta en espacio retroclavicular y
sube por carótida y entra denuevo al seno cavernoso.

¿Cuándo pensamos que el compromiso es parasimpático o cuando horner?

El paciente con compromiso parasimpático hay ptosis+ midriasis como compromiso del tercero y
esa anisocoria, porque hay algunos pacientes que solo hacen compromiso pupilar, van a tener una
pupila que estará más dilatada con mayor iluminación.

Anisocoria : si cambia con mayor o menor iluminación, si iluminamos al paciente y esa upila queda
grande y la otra se achica, es la dilatada la que está enferma, dilatada anormalmente y por eso es
que nosotros decimos que fallan mecanismos constrictores de pupila y se va a acompañar de falla
de reflejo fotomotor, ese es el compromiso parasimpático.

Sd. de Horner: Se tiene una pupila más pequeña porque fallan los mecanismos de relajación y se
pone más en evidencia, cuando bajamos la luz, porque si tenemos al paciente con mucha luz las
dos pupilas se van a achicar y podemos pasar por alto un horner, en cambio lo vamos a ver solo
cuando la pupila se tiene que dilatar y no se dilata porque esta enferma por su compromiso de la
vía simpática y se acompaña de una leve ptosis porque se daña el musculo accesorio de miller,el
elvador de miller (músculo que se contrae constantemente (miotonía)cuando estamos estresados,
x aumento de vías simpáticas, tomar mucho café, estar con mucha ansiedad, catecolaminas altas,
es un aumento de la actividad simpática ), cuando se daña con lesiones y que no son menores las
presiones el simpático porque acuérdense que su trayecto es el el cuello por lo que puede ser or
tumores en cuello,diseccion de carótida puede darnos horner por eso es importante que un
horner es anisocoria+miosis mayor en la oscuridad y con leve ptosis.

**Todo lo que tenga que ver con los nervios craneales siempre del mismo lado son los tractos o
sea el reflejo fotomotor es el lado midriatico (dilatación de pupila) y tu le pones la luz y hay
mínima contracción, porque es la vía eferente del reflejo fotomotor.**