Rx PA (frontal) ⁻ Posición pie (G) ⁻ Totalidad del Tx ⁻ Escápulas (E) desplazadas ⁻ Centrada ⁻ En inspiración ⁻ Distinción tenue de cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). ⁻ Gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. Esta radiografía es del mismo sujeto de la placa 1, pero en espiración: ⁻ Los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo ⁻ Los vasos, aglomerados en un área mas restringida, impresionan como una aumento de trama intersticial. ⁻ Ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que aparece ensanchado con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en una posición más horizontal. Rx mal tomada
⁻ Extremo de la clavícula I° está más cerca de la apófisis
espinosa que clavícula D° tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante (oblicua anterior izquierda) ⁻ Con este giro la AE se desvía hacia la I° de línea media, y extremo de la clavícula I° se acerca a la línea media. ⁻ Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón. Muy radio opaca intensidad y penetración de los rayos ha sido insuficiente (“blanda”) ⁻ Columna no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y del pulmón ⁻ Trama vascular provoca sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltración intersticial. ⁻ Las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima pulmonar. Muy radio lúcida Excesiva intensidad de radiación (dura) ⁻ Estructura ósea de la columna se ve con toda claridad ⁻ Trama vascular se contrasta escasamente. ⁻ En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida. ⁻ Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz intensa. - DS: falta G - Explica: aparente aumento del tamaño del corazón, 2io a su horizontalización (pueden conducir a un falso Dg de IC si no se repara en ello) • Apófisis espinosas • Escápulas • Senos costofrénicos laterales • Senos costofrénicos posteriores • Burbuja de aire del estómago • Bronquios principales • Tráquea • Hilios • Cisura oblicua • Cisura horizontal • Botón aórtico • Arteria pulmonar izquierda • Arteria pulmonar derecha • Lóbulo medio • Lóbulos superiores Sombras de relleno alveolar Condensación pulmón D° - Condensación no homogénea que compromete el lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). - Dentro de la condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la placa Broncograma aéreo Condensación pulmón D° - Condensación en base pulmonar D° - Área puede corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho (necesaria una placa lateral) - Signo de la silueta (afección lóbulo medio) Borramiento completo de la parte baja del borde D°: condensación está en contacto con el corazón - cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que está condensado - Condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H). - El diafragma se alcanza a ver con dificultad. Condensación en pulmón I° - Se puede seguir el borde cardíaco I° que se destaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. - Esto significa que la condensación está en el lóbulo inferior - Condensación del lóbulo medio proyectada sobre la sombra cardíaca - Condensación por detrás del corazón ocupando todo el lóbulo inferior I°, lo que permite ver por contraste su límite antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.
La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica
notoriamente su volumen. Ocasionalmente algunas neumonías con mucho componente edematoso pueden aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción de volumen por colapso alveolar debido a una reducción de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema, las imágenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en cambio más persistentes cuando hay fenómenos de exudación. Condensación pulmón D° - Región subclavia D° hay numerosa sombras acinares que sólo confluyen parcialmente (no como anteriores) Gral causa inflamatoria Atelectasias Condensación (atelectasia) - Sombra triangular paravertebral lóbulo inferior D° colapsado. - Desplazamiento del corazón hacia la D° y el ascenso diafragmático, indican atelectasia aunque no se vea lóbulo contraído - Paciente pocas horas después de haberse aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo inferior derecho. - Desaparición de la condensación retrocardíaca y corrección de los desplazamientos del diafragma y mediastino.
Imágenes intersticiales Imagen intersticial - Compromiso difuso en ambos pulmones Áreas irregulares de predominio periférico y basal con Elementos lineales de diferente grosor Formando un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. - La ocupación alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. - En el ángulo cardiofrénico D° se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. - La TAC en estos casos aporta una mejor definición morfológica. - Posibles etiologías son múltiples: gral necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro. Nódulos - Ambos pulmones: llenos de nódulos pequeños en forma difusa, con elementos reticulares y lineales escasos. - Esta imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc, silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas. Edema - Aumento de tamaño del corazón - Engrosamiento de la trama vascular y relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios - Sugiere una insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar pasiva. - Lineas B de Kerley en la base de la pared costal D° sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas perpendicularmente a la pleura costal Nódulos y masas Nódulos - Nódulo redondeado de 30 mm de diámetro - Bordes presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos neoplásicos malignos. Nódulo - A 2 cm de la pared lateral D° del tórax proyectado sobre el arco posterior de la 4a costilla derecha Nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente denso y parcialmente bien delimitado. TAC muestra el nódulo + evidente Densidad es similar a la de la vértebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra enteramente calcificado lo que no es evidente en la Rx y que certifica su benignidad. Masa - Masa: Sombra irregularmente redondeada del 1/3 medio I° tiene un diámetro mayor de 5 - 6 cm - Bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio I° una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía. - El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exámenes que permitan comprobar o descartar esta hipótesis. - En hilio D° se observa dos masas redondeadas y en el hilio I° es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa más abajo. - Lo más probable es que se trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situación con precisión. - Las masas rodean las sombras aéreas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situación hiliar. - Si las masas estuvieran por delante o por detrás del corazón en la placa frontal también aparecerían proyectadas sobre los hilios. En este caso la etiología más probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos clínicos y exámenes no lo confirmen. - La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde D° de éste. - Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, paro esta diferenciación no es siempre segura. - Se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto con el corazón. - En este caso se trata de un timoma. Quiste hidático - Masa del lóbulo superior I° llama la atención lo regular de su forma ovoidea y la nitidez de los bordes. - Sugiere la posibilidad de un quiste, pero si está lleno de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen Rx es similar a la de un nódulo o de una masa. - El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con contacto parietal, a ecografía. - Se debe considerar que es quiste hidático, si se plantea estudiar una masa mediante una punción transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. - Cuando el quiste tiene un contenido aéreo la imagen cae bajo la denominación general de cavidades Cavidades - En la base D° se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y con contenido aéreo. - Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen. - Cavidad de tamaño similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular y tiene un contenido hidroaereo. - Sombra redondeada de unos 3 cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado detrás o delante de la cavidad. - Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada. - En el lóbulo superior I° se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. - Plantea las mismas posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes. - En la base I° y área vecina al borde D° del corazón hay sombras irregulares dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. - Sospecha de bronquiectasias, su confirmación necesita de una TAC - Gran fumador con enfisema pulmonar. - Los lóbulos superiores y la base I° se ven más traslúcidos pobreza de vasos, los que hay son delgados y con ramificaciones escasas y distanciadas: Signo radiológico específico de enfisema - Signos de hiperinsuflación (gral acompañar a enfisema, pero no especpificos, tmbn obstrucciones bronquiales difusas como asma) - Aumento de volumen de los pulmones con diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7a u 8a y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados - En la placa lateral: - Aplanamiento diafragmático y el aumento de contenido aéreo entre el esternón y el corazón. Hipertraslucencia - La hipertranslucencia de los lóbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos. - La alteración se encuentra limitada en su parte inferior por imágenes lineales arciformes que corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales. - La base del pulmón I° aparece mas traslúcida, pero ello no se debe a patología pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía. Fibrosis cicatrizal - Arquitectura pulmonar muy distorsionada - Marcada retracción de ambos lóbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba - Los vasos pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de hipertransparencia por sobredistensión. - El hemidiafragma D° esta oculto por un denso velamiento, probablemente por fibrosis pleural. - Todo esto sugiere un proceso cicatrizal importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa Derrame pleural - AP: ángulo costo frénico lateral izquierdo ha dejando de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homogénea. - L: mismo fenómeno en relación al seno costo frénico posterior, donde se ha acumulado primero el líquido por su posición más baja. - Velamiento homogéneo total del hemitórax I° y un desplazamiento del mediastino, corazón hacia la D° - Indica un derrame pleural masivo. - Diafragma D° ascendido. - La cúpula del diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular. - La historia del paciente y el desplazamiento del vértice de la supuesta cúpula diafragmática hacia la pared lateral del tórax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. - Para comprobar esta hipótesis se tomó una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal Neumotórax cámara de aire, carente de trama vascular, y el borde pulmonar.
- Al lado I°, sobre todo a la altura de los extremos anteriores de la 3ª a 5ª costillas Cámara de un neumotórax - Borde del pulmón separado de la pared costal por una zona de densidad aérea en que no hay trama vascular . - Cámara es +/- 40% del volumen del hemitórax pero aparece menor porque la parte de la cámara que esta por delante y detrás del pulmón no se ve por estar sobrepuesta al pulmón retraído y corazón. Neumotórax D° a presión - Colapsado total del pulmón hacia el hilio y el mediastino se está desplazando hacia la izquierda. Hidroneumotórax - Amplia cámara de neumotórax al lado I° - En la base de este hemitórax: sombra homogénea de límite superior horizontal. - Interfase aire-líquido: límite horizontal muy neto (imagen hidro-aérea).