Laboratorio en bacteriología

Diagnóstico microbiológico
de las infecciones respiratorias
altas y hemocultivo

Dr. Horacio A. Lopardo

Doctor en Ciencias Bioquímicas, Universidad Nacional de La Plata.
Jefe del Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”,
Buenos Aires.
Profesor Titular de Microbiología Clínica de la Carrera de Bioquímica. Facultad de
Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata.
Presidente de la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínicas
(SADEBAC), división de la Asociación Argentina de Microbiología.

Los procesos infecciosos de vías respiratorias

superiores constituyen seguramente la causa más
frecuente de consulta en la práctica clínica diaria
y las enfermedades que producen más ausencia
escolar y laboral de los padres.

La detección de microrganismos viables en la

sangre de los pacientes tiene gran importancia
pronóstica y diagnóstica.

El conocimiento de las circunstancias en que se pro-

ducen los distintos tipos de bacteriemia es de gran
ayuda en el planeamiento de estudios diagnósticos
y en la interpretación de los resultados de los hemo-
cultivos.

La solicitud de los estudios dirigidos al laboratorio

de microbiología se debe realizar aportando todos
los datos requeridos, a fin de que el procesamiento
de las muestras se concrete adecuadamente.

La muestra de sangre para el cultivo debe ser

obtenida, dentro de lo posible, antes de la adminis-
tración de la terapia antimicrobiana sistémica.

9
 Es imperativo que los hemocultivos se realicen tan rápido como sea posible
luego de la decisión de la toma de estas muestras.

Los hemocultivos deberían, en lo posible, ser recolectados antes de la

administración de agentes antimicrobianos. Salvo casos excepcionales, se
recomienda la recolección de dos o tres muestras separadas por intervalos
cortos, media o una hora entre toma y toma.

Un hemocultivo positivo es un resultado crítico y requiere que se efectúe un

informe verbal inmediato al pediatra.

En el caso de los hemocultivos negativos, los informes preliminares escritos

deben darse, como mínimo, luego de 24 y 48 h y a la finalización del cultivo.

10 Laboratorio en bacteriología
 Pretest
Antes de comenzar la lectura de este capítulo le proponemos que
responda el siguiente cuestionario a modo de autoevaluación.
Sus dudas le indicarán los puntos a los que debería prestar más
atención en la lectura del capítulo.
Al finalizar puede revisar sus respuestas y compararlas con las que
figuran en la Clave de Respuestas.

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

V F

1. La mayoría de las faringitis son de origen viral. La faringitis estreptocócica da

cuenta del 25-30% de las faringitis del niño.

2. La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído, cuya causa más frecuente
es la infección bacteriana.

3. Si en el cultivo de fauces de una faringitis se aísla un estreptococo del grupo C o

del grupo G, se debe tratar.

4. Una vez completado el tratamiento de una faringitis por 10 días y con el paciente
exento de síntomas, se debe indicar un cultivo de exudado de fauces de control.

5. La mayoría de las veces la etiología de la sinusitis es viral o alérgica, pero en un

pequeño porcentaje de casos, puede aparecer una infección bacteriana secundaria.

Responda las siguientes consignas

1. ¿Qué muestra considera válida para efectuar la búsqueda de es-
treptococos del grupo A en un niño con escarlatina?
a) Hisopado de fauces.
b) Hemocultivo.
c) Biopsia de piel.
d) Punción-aspiración de piel.

2. ¿Qué muestra considera válida para efectuar el diagnóstico micro-

biológico de una otitis media supurada?
a) Hisopado de oído evitando tocar las paredes del oído externo.
b) Aspirado nasal.
c) Hisopado de fauces.
d) Muestra tomada con catéter del exudado purulento.

TIPs 11
 Pretest
3. ¿Qué variable afecta más a la recuperación de microorganismos en
los hemocultivos?
a) Espaciamiento entre tomas de muestra.
b) Volumen total de sangre extraída.
c) Relación volumen de sangre/volumen de medio.
d) Tiempo de incubación > 7 días.

4. ¿Cuál de las siguientes es una diferencia entre el método manual

convencional y el método automatizado para el procesamiento de
los hemocultivos?
a) Se recupera un mayor número de patógenos con el automatizado.
b) No se recuperan anaerobios con el manual.
c) Con el automatizado los hemocultivos positivos se obtienen en
menor tiempo.
d) En el automatizado los frascos no se pueden incubar más allá de
los 7 días.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Matías, de 9 años de edad, consulta por otalgia de 4 días de
evolución, con fiebre y con dolor espontáneo y a la palpación en
la región mastoidea retroauricular. Con otoscopio se observa que
el tímpano está despulido y con contenido. Se realiza punción
timpánica y se obtiene una secreción purulenta que se envía a
cultivo. Desde el laboratorio de microbiología le informan que en
la coloración de Gram se observan bacilos gram-positivos diftero-
morfos.
a) ¿Qué fue lo que lo impulsó a realizar la punción y no indicar trata-
miento empírico inicial?
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b) ¿Consideraría que el hallazgo microbiológico podría ser producto

de una contaminación con bacilos difteromorfos de piel?
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12 Laboratorio en bacteriología
c) Si contestó que no, ¿en qué microorganismo pensó?
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2. Leandro, de 9 años de edad, ingresó a la guardia por presentar

fiebre (39o C) de 3 días de evolución. Al examen clínico se observó
una tumoración submaxilar izquierda con signos de flogosis y do-
lor, muy mal estado dentario, con compromiso del estado general
y un soplo mitral eyectivo, sin cambios, pues ya lo presentaba en
consultas anteriores por temas que no hacen al caso. Se decide
su internación y se tomaron 2 hemocultivos, de los cuales sólo
uno resultó positivo para un estreptococo del grupo viridans.
a) ¿Considera que se trata de una contaminación o de una bacte-
riemia transitoria o por el contrario se plantearía algún estudio
complementario?
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b) Si efectuó estudios. Con ecocardiograma negativo, ¿volvería a

pensar en una contaminación?
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c) Si se planteó realizar un tratamiento empírico inicial, ¿con qué

antibióticos cree que hay que comenzar?
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d) ¿Es importante reconocer a qué grupo de especies pertenece: S.

mitis, S. salivarius, S. anginosus, S. bovis o S. mutans? En este caso,
¿cree que el reconocimiento de algunos de esos grupos podría
orientar en la jerarquización del hallazgo?
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TIPs 13
 Introducción
Este capítulo trata acerca del diagnóstico La solicitud de los estudios dirigidos al
bacteriológico de las infecciones respirato- laboratorio de microbiología se debe realizar
rias altas y las bacteriemias. aportando todos los datos requeridos, a fin
de que el procesamiento de las muestras se
concrete adecuadamente. No obstante, exis-
El diagnóstico microbiológico en general, en el que está ten casos que requieren del diálogo médico-
incluido el diagnóstico bacteriológico y el seguimiento de microbiólogo para aprovechar al máximo el
las enfermedades infecciosas, requiere de la interacción potencial del laboratorio.
con el médico (en este caso el pediatra) para conocer los
En los temas que abordaremos más adelan-
antecedentes del paciente, el modo de toma de muestra, te, se pueden mencionar como ejemplos de
la elección del tratamiento empírico inicial, si lo hubo, etc. casos especiales la sospecha de endocarditis
infecciosa y la sospecha de una angina de
Vincent o de difteria.
Para ello, los microbiólogos elaboran formu-
larios que se ajustan según los distintos es-
tudios y las diferentes modalidades de cada
laboratorio o de cada centro asistencial. Infecciones
Como ejemplo, adjuntamos uno de ellos que
incluye los datos imprescindibles (Anexo 1).
respiratorias altas
Esto resulta necesario y suficiente para com- Los procesos infecciosos de vías respiratorias superiores
prender el contexto en el que se toma y se re-
constituyen seguramente la causa más frecuente de con-
mite la muestra y las características mínimas
del paciente en la mayoría de los casos. sulta en la práctica clínica diaria y las enfermedades que
producen más ausencia escolar y laboral de los padres.

En este caso abordaremos la faringitis bac-

teriana, la otitis media aguda y la sinusitis
aguda. En la siguiente tabla se presentan las
etiologías más frecuentes.

Tabla 1. Etiología bacteriana más frecuente de las infecciones del tracto respiratorio superior

Faringitis Otitis media aguda Sinusitis aguda

Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis

Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae
(grupos C y G)

Arcanobacterium haemolyticum Staphylococcus aureus Anaerobios

Neisseria gonorrhoeae Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis

Corynebacterium diphtheriae Turicella otitidis Streptococcus pyogenes

Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus

Bacilos gram negativos

En negrita, los más frecuentes.

Fuente: experiencia del Servicio de Microbiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P. Garrahan”, Buenos Aires y Díez O, Batista N, Bordes A,
Lecuona M, Lara M. Diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto respiratorio superior. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25:387-393.

14 Laboratorio en bacteriología
Faringitis infecciosa
Se define la faringitis como la inflamación
de la faringe. Se halla entre las infecciones
bacterianas más comunes en la niñez. Puede
estar afectada tanto la orofaringe como la
nasofaringe, adenoides y amígdalas.
La mayoría de las faringitis son de origen viral. La farin-
gitis estreptocócica da cuenta del 25-30% de las farin-
gitis del niño, hecho que depende del factor estacional,
es más frecuente en primavera y otoño que en invierno
o verano en la zona central de la República Argentina.
Los estreptococos beta-hemolíticos del
grupo A (Streptococcus pyogenes) son
responsables de la gran mayoría de dichas
infecciones, pero hasta en un 10 a 20% de
los casos producidos por beta-hemolíticos
pueden participar cepas de estreptococos de
los serogrupos C o G (Streptococcus dysga-
lactiae subsp. equisimilis).
La enfermedad aparece principalmente
entre los niños de 5 a 15 años, con mayor
incidencia en los primeros años escolares.
Sin embargo todos los grupos etários son
susceptibles.
La enfermedad se transmite por contac-
to directo persona a persona, con mayor
probabilidad a través de gotitas de saliva o
secreciones nasales. Los índices de portación
varían según localizaciones geográficas y la
estación del año en los escolares normales y
es menor en los adultos. De ahí que también
haya una variación estacional en la inciden-
cia de la enfermedad.
La escarlatina es una faringitis complicada
por haberse producido con una cepa pro-
ductora de exotoxinas. El microorganismo
puede ser aislado de las fauces, mientras que
las manifestaciones cutáneas de la enferme-
dad son asépticas.
El rol del laboratorio de Bacteriología prác-
ticamente consiste en detectar la faringitis es-
treptocócica a través del exudado de fauces.
Existen diversos signos, síntomas y factores
epidemiológicos que pueden sugerirnos una
infección estreptocócica, sin embargo todos
son muy inespecíficos. Por ello debe proce-
derse al diagnóstico etiológico de la faringitis
a través del exudado de fauces, por cultivo
y/o con la utilización de métodos rápidos.
Eventualmente y de acuerdo con las caracte-
rísticas de la lesión o a pedido del médico se
podrán investigar otras etiologías que requie-
ren procedimientos especiales (faringitis por
Candida spp., angina de Vincent, difteria,
faringitis gonocócica en el adolescente).
Toma de muestra. Se coloca la cabeza del
paciente en hiperextensión. Con bajalen-
guas se presiona ligeramente la lengua hacia
abajo. Con hisopo estéril se toma el exudado
si estuviera presente en forma evidente. De
lo contrario se hisopan ambas amígdalas o
ambos pilares, sin tocar zonas adyacentes.
Se introduce el hisopo en un tubo de ensa-
yo estéril y seco o con medio de transporte
(Stuart o similar) o con 0,5 ml de solución
fisiológica estéril.
Procesamiento de la muestra. No se efec-
túa de rutina la coloración de Gram de un
extendido del material extraído pues en casi
todos los casos se observará flora polimicro-
biana que no tiene valor predictivo y puede
dar lugar a confusiones.
Se siembra hisopando una porción de una
placa de agar sangre de carnero al 5-7%.
Se incuba a 35 - 37° C durante 18-24 h en
atmósfera normal. Se observa la produc-
ción de beta-hemólisis, para seleccionar las
colonias a identificar. Si no hay colonias
beta-hemolíticas, se incuba otras 24 horas y
se vuelve a observar. Si, por el contrario, hay
colonias beta-hemolíticas, se toman 4 a 5 de
ellas y se efectúan las pruebas de sensibili-
dad y de identificación.
Casos especiales de indicación de hisopado
faríngeo:
1) Búsqueda de Candida spp.: con el hisopo
estriar un tubo con agar glucosado de
Sabouraud y una placa de agar sangre
como en el caso rutinario. Incubar 5 días
a 37o C. Con el mismo u otro hisopo
realizar una suspensión con una gota
de solución fisiológica para efectuar un
examen en fresco y además un extendido
y colorearlo con la tinción de Gram.
TIPs 15
 2) Angina de Vincent: descartar Candida
spp. y estreptococos del grupo A por los
métodos habituales. Efectuar dos exten-
didos con otro hisopo, uno colorearlo
con tinción de Gram, el otro con azul de
metileno durante 1 minuto. Se observará
la típica asociación fusoespirilar.
3) Difteria: la toma de muestra se efectúa
intentando arrancar la seudomembrana
con el hisopo. Con él se efectuará una
coloración de Gram donde se aprecia-
rá la posible presencia de bacilos gram
positivos difteromorfos con las típicas
disposiciones en letras chinas o en em-
palizada (no tiene valor diagnóstico). Se
sembrarán medios especiales y se deriva-
rá a un centro de referencia para evaluar
el carácter toxigénico de la cepa. Ante la
sospecha franca de difteria, no se debe-
rán esperar los resultados bacteriológicos
para la aplicación de la seroterapia. Estos
tendrán valor confirmatorio y epide-
miológico pues permitirán alertar a las
autoridades sanitarias de la presencia de
este patógeno en un área geográfica prác-
ticamente exenta de casos de difteria.
4) Gonococo: sembrar una placa de agar
chocolate, otra de agar de Thayer
Martin y efectuar un extendido que se
coloreará con la tinción de Gram. En 72
horas se informarán los resultados.
Métodos rápidos para el diagnóstico de
faringitis por estreptococos del grupo A. Se
basan en la detección del hidrato de carbono
de la pared celular de S. pyogenes, solubili-
zado tras su extracción. Existen técnicas de
coaglutinación, látex o enzimoinmunoen-
sayo con diferente eficiencia. Por lo general
tienen buena especificidad pero una sensibi-
lidad menor del 80% y no detectan estrep-
tococos de los grupos C y G. Por la eventual
pérdida de más de un 20% de los diagnós-
ticos, aquellos casos en que esta prueba
resulte negativa, deberán corroborarse con
un cultivo realizado a posteriori, el que no
es necesario para los casos positivos.
Estas técnicas presentan la ventaja de que el resulta-
do puede estar disponible en el mismo momento de la
consulta.
16 Laboratorio en bacteriología
Los estreptococos de los grupos C y G son
agentes productores de faringitis, escarlati-
na, complicaciones supurativas, glomerulo-
nefritis, infecciones de piel y tejidos blandos
y síndrome de shock tóxico estreptocócico
indistinguibles de las producidas por los del
grupo A. Hasta el momento no se ha des-
crito la fiebre reumática postestreptocócica
correspondiente a estos microorganismos,
pero se aconseja el tratamiento de la faringi-
tis por estreptococos de los grupos C y G ya
que poseen factores de virulencia similares a
los de Streptococcus pyogenes.
Técnicas moleculares. Detectan secuencias
de ADN específicas de S. pyogenes. Para ello
deberán tomarse las muestras en forma inde-
pendiente y con hisopos ad hoc. La sensibili-
dad y la especificidad son cercanas al 100%,
pero los resultados podrían estar disponibles
entre 2 y 4 horas aproximadamente siem-
pre que se cuente con personal entrenado a
disposición y un equipo especializado para
su realización. Por el momento los beneficios
que pueden aportar no justifican su uso.
Procedimientos inaceptables
Se debe evitar la realización de exudados de fauces de
control en pacientes que han recibido un ciclo comple-
to de antibióticos y que permanecen asintomáticos, ya
que pueden obtenerse resultados falsamente positivos
por tratarse de portadores sanos. Las únicas excepcio-
nes son los pacientes que padecen fiebre reumática y
sus convivientes.
Streptococcus pyogenes y los antibióticos.
Tanto los estreptococos del grupo A como
los de los grupos C y G son universalmen-
te sensibles a la penicilina. Las fallas de
tratamiento que pueden observarse en casos
de faringitis (media= 12%) se deben a otros
factores que justifican en esos casos el uso
de tratamientos alternativos que incluyen
macrólidos, clindamicina o cefalosporinas.
La resistencia a eritromicina en nuestro
medio ha oscilado entre el 1 y el 18% y
está vinculada directamente al consumo de
macrólidos. Sin embargo, la resistencia a
clindamicina es despreciable.
Otitis media
La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído,
cuya causa más frecuente es la infección bacteriana.
La otitis media o inflamación del oído medio
se asocia a presencia de líquido en el oído
medio o con otorrea. Puede clasificarse por
los síntomas asociados, por la duración,
frecuencia y complicaciones, así como por
los hallazgos otoscópicos. La OMA es de
comienzo brusco que se acompaña de signos
y síntomas que no siempre son específicos.
Aquí hay inflamación del oído medio y no
se debe obtener la muestra por hisopado. En
caso de ser necesario el diagnóstico etioló-
gico la muestra del material se debe realizar
por tímpanocentesis. Lo recomendable es
que el especialista efectúe la punción cuando
observe contenido en el oído medio.
Toma de muestra. En otitis media aguda
se efectúa la punción timpánica y con el
líquido obtenido preferentemente se inocula
un frasco de transporte anaeróbico (TAB,
Laboratorios Britania, Buenos Aires). De no
disponerse de este medio, se lo vuelca en un
tubo seco estéril de tapa a rosca. La mues-
tra se debe dejar a temperatura ambiente el
menor tiempo posible. No es conveniente
mantenerlo en estas condiciones por más de
una hora. No obstante, de ser imposible su
siembra inmediata, se deberá dejar a tempe-
ratura ambiente.
En el laboratorio de bacteriología se siembra
en medios sólidos y líquidos que se incuban
en aero y en anaerobiosis. Esto último no
sólo está indicado para muestras prove-
nientes de pacientes con otitis crónicas sino
también para pacientes con OMA, ya que S.
pneumoniae y H. influenzae pueden reque-
rir de una atmósfera anaeróbica para poder
ser recuperados de la muestra.
Las bacterias que encontramos en otitis me-
dia aguda son en orden de frecuencia:
• S. pneumoniae,
• H. influenzae,
• Staphylococcus aureus,
• Moraxella catarrhalis,
• Streptococcus pyogenes,
• Turicella otitidis.
En el caso de la otitis media aguda supurada
la toma de muestra debe hacerse introdu-
ciendo un catéter fino en el oído medio y as-
pirando el pus que todavía no ha atravesado
el conducto auditivo externo. Aún aplicando
las máximas precauciones es inevitable
arrastrar alguna contaminación, por lo que
la interpretación debe realizarse aplicando
criterios microbiológicos.
La otitis media crónica generalmente se
produce como consecuencia de alguna
malformación o tumor, las bacterias que
encontramos con mayor frecuencia son los
anaerobios y Pseudomonas aeruginosa.
Estas otitis pueden derivar en meningitis,
mastoiditis, etc. La intervención quirúrgica,
al eliminar el factor predisponente, gene-
ralmente resuelve el problema sin necesidad
de recurrir al cultivo. No obstante algunas
veces se hace necesario el conocimiento de la
microbiota presente.
Sinusitis
La sinusitis puede definirse como la forma-
ción de colección purulenta en senos maxila-
res, frontales y etmoidales.
Cualquier obstrucción de los senos parana-
sales conduce a la alteración de la fisiología
normal y potencialmente puede producir
sinusitis. Los síntomas de la sinusitis aguda
pueden ser inespecíficos y su diagnóstico
se fundamenta en una cuidadosa historia
clínica y un buen examen físico incluidos
los oídos.
La mayoría de las veces la etiología es viral (rinovirus,
virus influenza, virus parainfluenza o adenovirus) o alér-
gica, pero en un pequeño porcentaje de casos, puede
aparecer una infección bacteriana secundaria.
Los hongos son agentes causantes de si-
nusitis crónica, especialmente en pacientes
TIPs 17
 inmunodeprimidos o con anormalidades
mecánicas. El diagnóstico microbiológico
no se realiza de manera rutinaria ya que la
punción es un procedimiento cruento que en
la mayoría de los casos se puede evitar.
Las sinusitis pueden clasificarse en aguda y
crónica.
Las bacterias que podemos encontrar en
sinusitis aguda son en orden de frecuencia:
• S. pneumoniae,
• H. influenzae,
• S. aureus,
• S. pyogenes,
• Moraxella catarrhalis.
En la sinusitis crónica el predominio de
microorganismos es de anaerobios y bacilos
gram negativos aerobios.
Las muestras se deben obtener por punción
de senos paranasales o mejor, por cirugía.
No sirve otro tipo de muestra.
Procedimientos no aceptables
Para el diagnóstico de la sinusitis, no se aceptan mues-
tras nasofaríngeas, ni orofaríngeas, ni muestras de es-
puto, ni de saliva.
Cultivos en otitis y sinusitis. Los cultivos
con las muestras provenientes de otitis como
de sinusitis se deben hacer un extendido con
el material original y efectuar una colora-
ción de Gram. Estas muestras se siembran en
medios apropiados para gérmenes comunes
que se incubarán por al menos 3 días y para
anaerobios durante 10 días.
Agentes etiológicos de las otitis y sinusitis y
los antibióticos
• La falta de sensibilidad a la penicilina
y a cefalosporinas en S. pneumoniae
ha oscilado entre el 20 y el 40% en los
últimos 10 años en la Argentina. No
obstante, la resistencia con concentracio-
nes inhibitorias mínimas de más de 2 µg/
ml de esos antibióticos es prácticamente
18 Laboratorio en bacteriología
nula y permite el tratamiento de otitis y
sinusitis con amoxicilina.
• La presencia de beta-lactamasas, que
anulan el efecto de amoxicilina en
Haemophilus influenzae aislados de
oído medio es de alrededor de un 20%.
Sabiendo que este microorganismo repre-
senta el 40% de los agentes productores
de OMA y que en muchos casos la otitis
media se autolimita, podemos suponer
que el porcentaje de fracasos terapéuti-
cos debería ser inferior al 8%. En caso
de conocerse que el agente etiológico es
Haemophilus influenzae productor de
beta-lactamasa, se recomienda el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico.
• Casi el 100% de las cepas de Moraxella
catarrhalis producen beta-lactamasas,
pero su frecuencia en nuestro medio es
inferior al 5%. De todos modos, en caso
de conocerse que el agente etiológico es
Moraxella catarrhalis, se recomienda el
uso de amoxicilina-ácido clavulánico.
• Para Staphylococcus aureus, también
está indicado el tratamiento con amoxi-
cilina-ácido clavulánico. Dada la presen-
cia de más de un 60% de Staphylococ-
cuas aureus resistentes a meticilina en
infecciones de la comunidad, en caso de
conocerse que ese es el agente etiológico,
los antibióticos a considerar son trimeto-
prima-sulfametoxazol o clindamicina, si
la cepa es sensible.
Hemocultivos
En el desarrollo de este tema haremos omi-
sión de todo lo correspondiente a las infec-
ciones por micobacterias pues merecen un
tratamiento especial. Del mismo modo nos
eximiremos de efectuar mayores comentarios
acerca de los métodos destinados al diagnós-
tico de las bacteriemias asociadas a catéteres
y sólo describiremos los pasos a seguir.
Antes de continuar se presentan algunas
definiciones de conceptos básicos
Bacteriemia: presencia de bacterias en la
sangre.
Funguemia: presencia de hongos en la sangre.
Los términos definidos a continuación pue-
den adaptarse a lo referente a funguemias
cambiando el término “bacteria” por el de
“hongos”.

Bacteriemia verdadera cuando las bacterias se encuentran en la sangre del paciente.

cuando las bacterias aparecen en los hemocultivos por contaminación en el curso del procedimiento de
Seudobacteriemia
toma de muestra.

aquella bacteriemia que cumple con los criterios microbiológicos correspondientes. Estos criterios básica-
mente consisten en tener dos o más hemocultivos positivos con el mismo germen o al menos un hemocul-
Bacteriemia significativa
tivo positivo con un patógeno reconocido que no se encuentre como parte de la microbiota habitual de la
piel. Se denomina “clínicamente significativa”, si además coincide con la sintomatología del paciente.

aquella bacteriemia verdadera en la que las bacterias son rápidamente eliminadas de la sangre circulante
Bacteriemia transitoria
por efecto del sistema retículoendotelial.

Bacteriemia intermitente aquella que se produce en forma de picos en algunos momentos del día.

ocurre cuando el foco infeccioso se encuentra en contacto permanente con la sangre (por ejemplo: endocar-
Bacteriemia continua
ditis infecciosa).

se produce por un segundo microorganismo sobreinfectante mientras el paciente está recibiendo terapia
Bacteriemia "de brecha" sistémica con agentes antimicrobianos para los que el microorganismo aislado en primer término es
sensible.

Fundamentos pacientes con osteomielitis y 90% de pacien-

tes con infecciones meningocócicas.
La detección de microrganismos viables
Las bacteriemias intermitentes están princi-
en la sangre de los pacientes tiene gran
palmente asociadas con abscesos intraabdo-
importancia pronóstica y diagnóstica. El
minales no drenados, pélvicos, periféricos,
conocimiento de las circunstancias en que
hepáticos, prostáticos y otros. Estos abs-
se producen los distintos tipos de bacterie-
cesos son causa común de fiebre de origen
mia es de gran ayuda en el planeamiento de
desconocido.
estudios diagnósticos y en la interpretación
de los resultados de los hemocultivos. Las bacteriemias continuas, como ya se dijo,
son características de endocarditis y otros
Las fuentes de bacteriemia son:
focos de infección intravascular.
• Tracto genitourinario (25%),
• Tracto respiratorio (20%),
• Abscesos (10%), Toma de muestras
• Heridas quirúrgicas (5%),
• Tracto biliar (5%), La muestra de sangre para el cultivo debe ser obtenida,
• Otros sitios conocidos (10%), dentro de lo posible, antes de la administración de la te-
rapia antimicrobiana sistémica.
• Sitios desconocidos (25%).

Las bacteriemias también pueden ocurrir en El hemocultivo complementa los cultivos de

el curso de muchas infecciones sistémicas y
localizadas y han sido detectadas en el 50 a
80% de pacientes con meningitis, 5 a 30%
de pacientes con neumonía, 20 a 70% de
pacientes con artritis séptica, 30 a 50% de
orina y LCR por ejemplo en la evaluación de
neonatos bajo sospecha de sepsis cuyos úni-
cos hallazgos clínicos, además de la fiebre o
la hipotermia, pueden ser el rechazo de los
alimentos o el retraso en el crecimiento.

TIPs 19
 Antisepsia de la piel y punción venosa
La mayor fuente de error en la interpreta-
ción del resultado de los hemocultivos es la
contaminación por la microbiota de la piel
que se produce en el momento de la toma
de las muestras. Este problema es superado
gracias a la preparación de la piel con un
agente bactericida (es preferible la solución
alcohólica de clorhexidina a la tintura de
iodo o iodopovidona).
La sangre habitualmente se extrae de un
vaso periférico del pliegue del codo. La
sangre arterial no trae mayor beneficio que
la sangre venosa.
En la Tabla 2 se presentan recomendaciones
para la antisepsia de la piel y para la rea-
lización de la punción venosa destinada al
hemocultivo.
El volumen de sangre total utilizada en los hemocultivos
es la variable más importante en la recuperación de mi-
croorganismos circulantes en un paciente bacteriémico
o funguémico.
Por cada mililitro adicional de sangre
cultivada, la positividad aumenta aproxi-
madamente entre un 3 y un 5%. Para niños
conviene obtener entre 1 y 5 ml de sangre.
De todas formas, muestras de menos de 1 ml
pueden alcanzar para permitir la detección
de bacteriemias en lactantes cuando la con-
centración de microorganismos es lo sufi-
cientemente alta. Sin embargo, las muestras
con 1 ml o más dan mejores resultados. El
límite más bajo aceptado para adolescentes
es de 10 ml.
La relación sangre/medio de cultivo final
recomendada está entre 1:5 y 1:10 (vol/vol).

Tabla 2. Recomendaciones para la antisepsia de la piel y la punción venosa

Luego de la palpación para la extracción, limpiar el sitio de punción con alcohol por un mínimo de 30
segundos.

Aplicar solución alcohólica de clorhexidina 30 seg (tintura de iodo por 30 seg. al 1 ó 2% o iodopovidona al
Preparación de la piel 10% por 60 seg) en círculos concéntricos apartándose del sitio de punción, cubriendo un área circular de 3,5
a 5 cm de diámetro.

Para pacientes con hipersensibilidad al iodo, si no se dispone de clorhexidina, limpiar sólo con alcohol de
70º, por 60 seg. y dejar que el área se seque antes de realizar la punción.

Limpiar la tapa de goma de la botella de hemocultivo con la solución de clorhexidina, con alcohol de 70º o
Preparación de botellas con solución de iodo o iodopovidona.

Dejar actuar al desinfectante por 1 minuto.

Si antes o durante la punción fuera necesario realizar una nueva palpación de la vena, se deberá desinfectar
el dedo del guante o usar un guante estéril. Si se requiriera realizar una segunda punción se deberán
cambiar las agujas y los guantes.

Llevar a cabo la punción para obtener la sangre. No se deberán cambiar las agujas antes de inocular en las
botellas de hemocultivo. Para la extracción de la sangre, usar jeringa y aguja.

Inocular las botellas. Agitar suavemente las botellas para prevenir la formación de coágulos.
Punción venosa e
inoculación en la botella Limpiar el sitio de punción con alcohol de 70º para eliminar cualquier resto de iodo que pudiera irritar la
piel de algunos pacientes.

Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio. Mantenerla a temperatura ambiente el menor tiempo

posible (no más de 12 horas). Nunca colocarla en la heladera. Si las botellas de hemocultivo debieran
esperar más tiempo antes de ser transportadas al laboratorio, deben quedar igualmente a temperatura
ambiente. Para acelerar la obtención de los resultados conviene que se coloquen en una estufa a 35-37ºC
para comenzar su incubación.

Fuente: Modificada de Baron EJ. Blood cultures IV. Cumitech 1C, American Society for Microbiology, Washington DC, 2005.

20 Laboratorio en bacteriología
Es posible que la dilución de la sangre en el
medio de cultivo, en los niveles recomenda-
dos, pueda disminuir la concentración de
antibióticos y otras sustancias inhibidoras
del crecimiento bacteriano presentes en la
sangre.
Número y tiempos de los cultivos
• Todas las botellas obtenidas de una pun-
ción simple deben considerarse como un
solo hemocultivo.
• Se ha demostrado que, con los volúme-
nes de sangre adecuados, son suficientes
entre dos y tres muestras de hemocultivo
para detectar la mayoría de los episodios
de bacteriemia y funguemia.
• No es necesario ajustar las tomas de
muestras según la aparición de picos
febriles.
• Es imperativo que los hemocultivos se
realicen tan rápido como sea posible
luego de la decisión de la toma de estas
muestras.
• Los hemocultivos deberían, en lo posi-
ble, ser recolectados antes de la admi-
nistración de agentes antimicrobianos,
salvo casos excepcionales, se recomienda
la recolección de dos o tres muestras
separadas por intervalos cortos, media o
una hora entre toma y toma.
• Aunque las bacteriemias asociadas con
endocarditis infecciosa a veces son de
Tabla 3. Recomendaciones para efectuar hemocultivos en caso de infecciones específicas sistémicas y localizadas
Condiciones
Sospecha de bacteriemia o funguemia primarias agudas, meningi-
tis, osteomielitis, artritis o neumonía.
Sospecha de bacteriemia o funguemia con hemocultivos negativos
persistentes.
Endocarditis infecciosa.
Fuente: Modificada de Baron EJ. Blood cultures IV. Cumitech 1C, American Society for Microbiology, Washington DC, 2005.
baja magnitud, el número de hemocul-
tivos requerido para establecer el diag-
nóstico es de dos o tres. No obstante, a
veces, cuando éstos son negativos al día
siguiente, se requiere de otra serie de he-
mocultivos para asegurar la recuperación
del agente causal. Con técnicas de cultivo
óptimas, deberían obtenerse hemoculti-
vos positivos en alrededor del 95 % de
los casos de endocarditis infecciosa.
En la Tabla 3 se señalan recomendaciones
específicas para el hemocultivo en caso de
infecciones sistémicas y localizadas.
Precauciones de seguridad en la toma de
muestra
1. Usar guantes de goma durante la toma
de muestra para hemocultivo y en su
transporte, ya que hay riesgo de expo-
sición a la sangre. Por ejemplo, no es
necesario usar los guantes durante la
palpación inicial del vaso, pero sí deben
utilizarse durante el proceso de punción.
• Cambiar de guantes en caso de que estén
rotos o manchados con sangre u otro
fluido corporal.
• Cambiar de guantes y lavarse las manos
entre pacientes; desechar los guantes
antes de abandonar la habitación del
paciente.
Recomendaciones
Obtener dos o tres hemocultivos inmediatamente después de la
aparición de los eventos clínicos que precipitaron a la toma del
hemocultivo.
Considerar métodos alternativos (lisis centrifugación, métodos
moleculares) para recuperar y/o identificar microorganismos raros
o exigentes.
Obtener tres hemocultivos durante el lapso de una a dos horas luego
de la evaluación clínica. Si todos fueran negativos, 24 hs. más tarde,
obtener tres muestras más, si las circunstancias permiten demorar
el inicio del tratamiento antibiótico.
TIPs 21
 2. Lavarse las manos antes y después de
cada punción.
3. Descartar agujas y materiales contami-
nados inmediatamente después de ser
usados en un recipiente descartable debi-
damente etiquetado, rígido y resistente a
pinchaduras. Este debe localizarse cerca
del operador de modo de no trasladar las
agujas a través de toda la habitación.
4. Nunca volver a colocar el capuchón a las
agujas o cambiarlas antes de inocular las
botellas o los tubos de hemocultivo.
5. Etiquetar cada botella de hemocultivo en
el momento de obtener la muestra según
los procedimientos de la institución.
6. Transportar el material para el hemo-
cultivo en un recipiente secundario de
manera segura para prevenir pérdidas,
daños o roturas accidentales.
Transporte al laboratorio
Las botellas de hemocultivo deben ser transportadas
inmediatamente al laboratorio.
Estas pueden ser mantenidas a temperatura
ambiente por cortos períodos de tiempo (2 -3
horas) sin que haya afectación de la recupe-
ración microbiana. Nunca deben ser refrige-
radas. Si las botellas de hemocultivo debieran
esperar más tiempo antes de ser transporta-
das al laboratorio deben quedar igualmen-
Tabla 4. Errores frecuentes
Tubos y botellas no etiquetados o etiquetados inadecuadamente.
Tubos y botellas derramadas, partidas, rotas o visiblemente contaminadas.
Demora de más de 12 hs en el envío al laboratorio después de la toma (se retrasan los resultados).
Muestras recolectadas en botellas o tubos inadecuados.
Cultivos obtenidos en tubos o botellas vencidos.
Envío de una sola botella de hemocultivo.
Fuente: Modificada de Baron EJ. Blood cultures IV. Cumitech 1C, American Society for Microbiology, Washington DC, 2005.
22 Laboratorio en bacteriología
te a temperatura ambiente. Sin embargo,
para acelerar la obtención de los resultados
conviene que se coloquen en una estufa a 35-
37ºC para comenzar su incubación.
Con un sistema automatizado, de monitoreo
continuo de los hemocultivos, si se produjera
un retraso en el transporte de las botellas al
aparato, también se podría retrasar la detec-
ción del crecimiento microbiano. Por ello, en
el caso de utilizar sistemas automatizados,
se debería evitar el retraso en la colocación
de las botellas en el instrumento.
El envío de una sola muestra de hemocultivo
dificulta enormemente su interpretación en
el caso de que se trate de un patógeno opor-
tunista que pudo introducirse por contami-
nación en el procedimiento de la punción.
Los errores más frecuentes en el proceso de
toma de muestra y envío al laboratorio de
los hemocultivos se detallan en la Tabla 4.
Procesamiento de los hemocultivos
en el laboratorio de microbiología
Método convencional
El método convencional, monitoreado
visualmente, es técnicamente el más simple
pero también el más laborioso. Se usan 2 ó 3
botellas que contengan un medio de cultivo
suplementado de modo tal que cubra las ne-
cesidades nutricionales de una gran variedad
de microorganismos. Existen disponibles en
el mercado medios formulados tanto para
aerobios como para anaerobios con volúme-
nes de 18 a 100 ml. La atmósfera contenida
en las botellas comerciales para hemocul-
tivo está enriquecida con CO2 . Luego de la
inoculación, una de las botellas es común-
mente ventilada para generar una atmósfera
aeróbica. Las botellas se incuban en estufa
a 35ºC. Las botellas deben ser examinadas
diariamente durante 7 días, observando
signos visibles de crecimiento bacteriano. Es
conveniente subcultivar o realizar colora-
ciones de Gram y/o de naranja de acridina
a partir de los frascos de hemocultivo entre
las 6 y las 18 h de incubación ya que se ha
probado que esto resulta de utilidad para
la detección temprana de microorganismos
y para la detección de microorganismos de
crecimiento dificultoso.
Método de lisis-centrifugación
Se trata de un tubo que contiene saponina
como agente de lisis, polipropilenglicol como
agente antiespumante, polianetolsulfonato
de sodio y EDTA como anticoagulantes y
un fluoroquímico inerte líquido. Luego de la
adición de la sangre (10 ml), se mezclan los
contenidos y el tubo se centrifuga. Se extrae
el sedimento del tubo y se inocula directa-
mente en medio sólido. El “Isolator” tiene
disponibles tubos de 1,5 ml para pacientes
pediátricos.
La ventaja de la lisis-centrifugación es que
las colonias aisladas están disponibles para
la identificación y la realización de pruebas
de sensibilidad a los antibióticos antes que
con otros métodos. La tasa de recuperación
de levaduras y hongos filamentosos a partir
de muestras de sangre parece ser superior a
la que se obtiene con medios bifásicos (me-
dios que utilizan una base de agar bañada
por medio de cultivo) y con métodos auto-
matizados.
Por otra parte, se ha descrito que este méto-
do es comparable o mejor aún que los méto-
dos convencionales para la recuperación de
micobacterias de sangre.
Hay sistemas “caseros” de lisis centrifuga-
ción pero introducen un porcentaje mucho
mayor de contaminaciones por requerirse un
mayor manipuleo de las muestras. Justa-
mente, la desventaja primaria de la lisis-
centrifugación es la propensión aumentada
a la contaminación por el manipuleo al que
se somete la muestra. Sin embargo, como se
dijo antes, la contaminación se reduce cuan-
do se usan sistemas cerrados comerciales y/o
cuando las muestras son procesadas dentro
de un gabinete de seguridad biológica de
tipo II en el que por más que se produzca un
aumento en los pasos de siembra, se trabaja
en un ambiente estéril.
Sistemas automatizados de hemocultivo con
monitoreo continuo
Los sistemas de hemocultivo con monitoreo
continuo detectan automáticamente el creci-
miento microbiano (por producción micro-
biana de CO2) y generan una señal captada
por un detector colorimétrico o fluorométri-
co (según el tipo de aparato) que informa al
operador un cultivo potencialmente positivo
a través de distintas formas (sonido, compu-
tadora).
Las botellas pediátricas, de 20 ml, aceptan
hasta 4 ml de sangre, dando una relación de
sangre a medio de 1:5. Las botellas aeróbicas
en alguno de los sistemas requieren ventila-
ción antes de ser colocadas en la incubadora.
La recuperación de microorganismos no es
mejor que con los sistemas convenciona-
les, pero es más rápida y tiene menor costo
operativo. La incubación inmediata de los
frascos en el sistema reduce notablemente el
tiempo de recuperación de patógenos, por lo
que se sugiere enviar rápidamente los frascos
al laboratorio.
Procesamiento de los hemocultivos positivos
Una vez que se sospecha que un cultivo es
positivo (señal positiva en método automa-
tizado o turbiedad en método convencional)
debe realizarse una coloración de Gram
inmediatamente. Sobre la base del hallazgo
de la coloración de Gram, y mientras todo
sugiera una bacteriemia monomicrobiana,
pueden iniciarse directamente la identifica-
ción y las pruebas de sensibilidad a los anti-
microbianos en forma tentativa. El resultado
TIPs 23
 definitivo se obtendrá a partir de colonias
aisladas, lo que por lo general puede demo-
rar unas 18-24 horas más.
En caso de aplicarse la prueba de difusión
directamente utilizando el desarrollo del
caldo de hemocultivo como inóculo debe
tenerse en cuenta que sólo pueden informar-
se los antibióticos a los cuales el microorga-
nismo resulte sensible cuando el desarrollo
fuera confluente.
Informe de los resultados
Un hemocultivo positivo es un resultado crítico y re-
quiere que se efectúe un informe verbal inmediato al
pediatra.
Debe proveerse al clínico de toda la infor-
mación obtenida, incluyendo la morfología
de los microorganismos observados en la
coloración de Gram, el número de hemocul-
tivos que resultaron positivos y cualquier
información adicional de la identificación
(por ejemplo: “cocos gram positivos en
racimos semejantes a estafilococos”). Antes
de entregar el informe, se aconseja revisar
el resultado de otro tipo de muestras recien-
tes del mismo paciente. Estos resultados
podrían ayudar a dilucidar la fuente de la
infección. Todos los informes verbales deben
acompañarse posteriormente de un informe
escrito para ser incorporado a la historia
clínica del paciente.
En el caso de los hemocultivos negativos, los
informes preliminares escritos deben dar-
se, como mínimo, luego de 24 y 48 h y a la
finalización del cultivo.
Algunos consideran que el informe de las 48
h podría tomarse como criterio de alta del
paciente en el caso en que el diagnóstico de
admisión hubiera incluido una posible sep-
sis. Además, conviene mencionar el tiempo
de incubación al momento de informe, por
ejemplo “sin crecimiento luego de 5 días”.
24 Laboratorio en bacteriología
Casos especiales
Endocarditis. Ciertos microorganismos que
provocan endocarditis pueden ser difíci-
les de aislar por las técnicas habituales de
hemocultivo. La incubación prolongada (2
a 4 semanas), los subcultivos terminales y
el uso de medios especiales o de técnicas de
cultivo son frecuentemente necesarios para
recuperar microorganismos exigentes de
crecimiento lento (ver más adelante). Si se
sospecha endocarditis fúngica conviene ha-
cer un hemocultivo por lisis-centrifugación.
Las endocarditis provocadas por Coxiella
burnetii o por clamidias se diagnostican
habitualmente por serología o técnicas de
Biología Molecular.
Hongos. Se han utilizado una variedad de
métodos para optimizar la recuperación de
hongos de sangre. La lisis-centrifugación
ha mostrado ser un método efectivo para
recuperar hongos, especialmente hongos
exigentes dimórficos. En la práctica, la
mayoría de las botellas aeróbicas, incuba-
das de 5 a 7 días, permiten el desarrollo de
Candida albicans. Sin embargo, debe usarse
lisis-centrifugación para asegurar la recupe-
ración máxima de otras especies de Candi-
da, Malassezia, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma y otros hongos dimórficos. Los
hemocultivos para la búsqueda de hongos
deben incubarse a 22-30º C por 4 semanas
antes de informarse como negativos.
Hemocultivos anaeróbicos. El uso de bo-
tellas anaeróbicas presenta ventajas poten-
ciales ya que (1) las bacterias anaeróbicas
estrictas podrían no ser recuperadas de una
botella de hemocultivo aeróbica, dejando
como resultado que algunas bacteriemias
provocadas por anaerobios podrían no ser
detectadas; (2) el uso de más de una botella
podría ayudar a asegurarse que se utilice
un volumen de sangre adecuado para cada
paciente y (3) el uso de más de un tipo de
medio puede aumentar la recuperación de
patógenos microbianos, aún de aquellos que
no son anaerobios estrictos. De esta forma
se ha sugerido en pediatría tomar dos mues-
tras, una en frasco aeróbico y la otra en uno
anaeróbico.
Evaluación de bacteriemia asociada a
catéteres intravasculares.
El cultivo de catéteres sólo está indicado frente a sospe-
cha clínica de infección relacionada a los mismos.
El método más comúnmente usado para
determinar si un catéter está colonizado o
contaminado por microorganismos es el
método semicuantitativo de Maki y col.,
en el que se hace rodar a un segmento de
la punta del catéter por la superficie de
una placa de agar y se cuenta el número de
colonias que aparecen a las 24-48 horas. La
presencia de 5 ó más colonias da evidencia
de colonización. La mayor desventaja de este
método es el bajo valor predictivo positivo:
8,8 a 75%. Otra crítica es que los métodos
semicuantitativos sólo recuperan aquellos
microorganismos presentes en la superficie
externa del catéter y no los presentes en el
lumen. Por ello se emplea también el método
de Brun-Buisson. En este caso se ponen en
evidencia las bacterias presentes en el lumen
del catéter por agitación, elusión en solución
fisiológica y cuantificación de las bacterias
liberadas. Se considera que el hallazgo es
significativo si el recuento es ≥ 103 UFC/ml.
Sugerimos seguir las
siguientes recomendaciones:
1. Cuando se sospecha de sepsis relaciona-
da a catéteres, se deben tomar hemocul-
tivos de sangre periférica por punciones
independientes para documentar bacte-
riemia o funguemia.
2. Si se emplea el método semicuantitati-
vo de Maki o el cuantitativo de Brun-
Buisson, el catéter debe ser acompañado
por una muestra de hemocultivo tomada
antes de su extracción.
3. Si se trata de catéteres de larga perma-
nencia, se toma un ml de sangre perifé-
rica y otro ml a través del catéter en sen-
dos tubos estériles con anticoagulante.
En el laboratorio se agregan estas mues-
tras de sangre a 9 ml de agar nutritivo
fundido y enfriado a 45oC y se vuelca
todo en placas de Petri. Al día siguiente
se obtiene el dato de la diferencia en el
recuento microbiano entre una y otra
muestra. Si éste es mayor de 5 veces a
favor de la muestra obtenida a través del
catéter, se considera que la bacteriemia
está relacionada al catéter en ausencia de
otro foco infeccioso evidente. Utilizando
métodos automatizados se puede apro-
vechar el tiempo de positivización de
frascos inoculados con igual volumen de
sangre periférica y de sangre obtenida a
través del catéter (retrocultivo). Diferen-
cias entre los frascos mayores de 3 horas
a favor del retrocultivo indicarían bac-
teriemia asociada al catéter. Diferencias
menores de 70 minutos, por el contario,
serían indicativas de bacteriemia a punto
de partida de otro foco.
Lecturas recomendadas
• Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan
EL, Schwartz RH. Practice guidelines for
diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis.
2002;35:113-25.
• Committee on Infectious Diseases. Group
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LK, editor. Red Book American Academy
of Pediatrics. Elk Grove Village, IU. 2003. p.
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• Forbes BA, Sahm, DF, Weissfeld AS. Bailey &
Scott Diagnóstico Microbiológico. Capítu-
los 52 y 54. 12a ed. Editorial Panamericana,
Buenos Aires, 2009.
• Lopardo H., Hernández C, Soloaga R. Diag-
nóstico microbiológico de las infecciones
respiratorias bacterianas. (Fascículo y CD).
Apuntes de laboratorio N°2. Laboratorios
Britania, Buenos Aires, 1999.
• Pérez Trallero E, Vicente Anza D. Infecciones
de las vías respiratorias superiores. En: Tra-
tado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. Ed. Médica Panameri-
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TIPs 25
 Bibliografía consultada
• Baron EJ. Blood cultures IV. Cumitech 1C,
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• Díez O, Batista N, Bordes A, Lecuona M,

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• Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of

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ci. Clin Microbiol Rev. 2004;17:571-80.

• Isemberg HD. Essential Procedures for Cli-

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• Mimoz O, Villeminey S, Ragot Set al.

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• Sharp SE. Cumitech 10A: Laboratory Diag-

nosis of Upper Respiratory Tract Infections.
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• Soloaga R, Couto E, Verón T, Tokumoto M.

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ciones asociadas a catéteres. Infectol &
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• Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramírez

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Lancefield group C beta-hemolytic strep-
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gitis in college students. J Clin Microbiol.
1997;35:1-4.

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Moser S, Baselski V. Laboratory Diagnosis
of upper respiratory tract infections 10A.
En: Sharp SE, editor. Cumitech Washington:
ASM Press; 2006. p. 15-6.

26 Laboratorio en bacteriología
 Clave de respuestas

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

V F

1. La mayoría de las faringitis son de origen viral. La faringitis estreptocócica da X

cuenta del 25-30% de las faringitis del niño.

2. La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído, cuya causa más frecuente X
es la infección bacteriana.

3. Si en el cultivo de fauces de una faringitis se aísla un estreptococo del grupo C o X

del grupo G, se debe tratar.

4. Una vez completado el tratamiento de una faringitis por 10 días y con el paciente X
exento de síntomas, se debe indicar un cultivo de exudado de fauces de control.

5. La mayoría de las veces la etiología de la sinusitis es viral o alérgica, pero en un X

pequeño porcentaje de casos, puede aparecer una infección bacteriana secundaria.

Responda las siguientes consignas

1. ¿Qué muestra considera válida para efectuar la búsqueda de
estreptococos del grupo A en un niño con escarlatina?
a) Hisopado de fauces.

2. ¿Qué muestra considera válida para efectuar el diagnóstico

microbiológico de una otitis media supurada?
d) Muestra tomada con catéter del exudado purulento.

3. ¿Qué variable afecta más a la recuperación de microorganis-

mos en los hemocultivos?
b) Volumen total de sangre extraída.

4. ¿Cuál de las siguientes es una diferencia entre el método ma-

nual convencional y el método automatizado para el procesa-
miento de los hemocultivos?
c) Con el automatizado los hemocultivos positivos se obtienen
en menor tiempo.

TIPs 27
 Clave de respuestas
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas
1. Matías, de 9 años de edad, consulta por otalgia de 4 días de
evolución, con fiebre y con dolor espontáneo y a la palpación
en la región mastoidea retroauricular. Con otoscopio se obser-
va que el tímpano está despulido y con contenido. Se realiza
punción timpánica y se obtiene una secreción purulenta que
se envía a cultivo. Desde el laboratorio de microbiología le
informan que en la coloración de Gram se observan bacilos
gram-positivos difteromorfos.
a) ¿Qué fue lo que lo impulsó a realizar la punción y no indicar
tratamiento empírico inicial?
Los signos y síntomas, indicativos de mastoiditis. Además había
contenido en el oído medio.

b) ¿Consideraría que el hallazgo microbiológico podría ser

producto de una contaminación con bacilos difteromorfos
de piel?
Es posible una contaminación con difteromorfos de piel, pero
habría que asegurarse que no se trate de un patógeno de otitis
media, dado que la muestra se tomó por tímpanocentesis, un
procedimiento que raramente introduce contaminantes cuando
se realiza con todas las precauciones del caso.

c) Si contestó que no, ¿en qué microorganismo pensó?

Turicella otitidis, agente responsable de hasta un 2 ó 3% de los
episodios de otitis media aguda. Es sensible a amoxicilina y
penicilina, pero produce frecuentemente complicaciones como
por ejemplo mastoiditis. Se trata de un bacilo gram-positivo
difteromorfo, pero al microscopio se lo observa de mucho mayor
tamaño que los difteroides habituales (ver figura).
Fotografía de la
izquierda: coloración
de Gram de un
cultivo de
Turicella otitidis.
Fotografía de la
derecha: coloración
de Gram de un
cultivo de
Corynebacterium sp.
tomada con el
mismo aumento.

Fuente: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA.
Manual of Clinical Microbiology. 9th. ed. ASM Press, Washington, DC, EEUU, 2007.

28 Laboratorio en bacteriología
2. Leandro, de 9 años de edad, ingresó a la guardia por presen-
tar fiebre (39o C) de 3 días de evolución. Al examen clínico se
observó una tumoración submaxilar izquierda con signos de
flogosis y dolor, muy mal estado dentario, con compromiso del
estado general y un soplo mitral eyectivo, sin cambios, pues ya
lo presentaba en consultas anteriores por temas que no hacen
al caso. Se decide su internación y se tomaron 2 hemocultivos,
de los cuales sólo uno resultó positivo para un estreptococo
del grupo viridans.
a) ¿Considera que se trata de una contaminación o de una bacte-
riemia transitoria o por el contrario se plantearía algún estudio
complementario?
Es frecuente (más del 80% de los casos) que cuando sólo un he-
mocultivo de dos resulta positivo para estreptococos del grupo
viridans, esto se trate de una contaminación. No obstante, en un
paciente febril, con mal estado dentario, corresponde realizar un
ecocardiograma.

b) Si efectuó estudios. Con ecocardiograma negativo, ¿volvería a

pensar en una contaminación?
Un ecocardiograma negativo refuerza la idea de contaminación,
pero habría que solicitar al laboratorio de microbiología que iden-
tifique el grupo de especies al que pertenece el microorganismo,
dentro del grupo viridans.

c) Si se planteó realizar un tratamiento empírico inicial, ¿con qué

antibióticos cree que hay que comenzar?
Dado que se trata de un estreptococo del grupo viridans, la ma-
yor parte de las recomendaciones indican que una endocarditis
(en este caso, posible, aunque luego prácticamente descartada
con el ecocardiograma) por estreptococos de este grupo que
exhiba una concentración inhibitoria mínima (CIM) de penicilina
> 0,06 µg/ml el tratamiento indicado es penicilina o ampicilina +
gentamicina.
Si luego se comprueba que la CIM es menor se suprime el amino-
glucósido.

d) ¿Es importante reconocer a qué grupo de especies pertenece:

S. mitis, S. salivarius, S. anginosus, S. bovis o S. mutans? En este
caso, ¿cree que el reconocimiento de algunos de esos grupos
podría orientar en la jerarquización del hallazgo?
Es importante reconocer a qué grupo pertenece dentro del
grupo viridans, porque si se tratara del grupo S. mitis habría mayor
probabilidad de contaminación o de que se trate de una bacte-
riemia transitoria, ya que se descartó la endocarditis y el paciente
no está neutropénico (2 entidades en las que S. mitis es preva-

TIPs 29
 Clave de respuestas
lente). S. bovis es poco frecuente en pediatría y produce princi-
palmente endocarditis en pacientes añosos asociada a cáncer de
colon y meningitis del recién nacido. S. salivarius es un frecuente
contaminante, aunque puede ser responsable de patología
hepato-biliar. S. mutans es agente de endocarditis. Finalmente S.
anginosus es un microorganismo que se aísla frecuentemente de
colecciones purulentas: abscesos hepáticos, cerebrales, pulmona-
res o como en este caso, de piel y tejidos blandos. Cuando se aísla
de sangre, es importante la búsqueda de colecciones purulentas.
Puede ser alfa, beta o gamma hemolítico. Cuando produce beta-
hemólisis, suele aglutinar con antisueros para estreptococos del
grupo F, pero también puede dar reacciones cruzadas con los
grupos C, G o más raramente A. El microbiólogo puede sospe-
char inicialmente que se trata de una bacteria de este grupo por-
que las colonias son muy pequeñas y liberan un olor a caramelo
característico.

30 Laboratorio en bacteriología
ANEXO 1
FORMULARIO DE PEDIDO DE ESTUDIO BACTERIOLÓGICO

Nombre y Apellido:

Edad: Sexo: Historia Clínica: Fecha:

Internado si q no q Habitación:

Modo de toma de muestra:

Tipo de muestra:

Diagnóstico actual:

Enfermedad de base:

Antibióticos previos: si q no q
Cuáles:

* Dirección (Localidad):

* Exposición a animales, etc:

*Sólo en caso de sospecha de enfermedades endémicas

TIPs 31