Uso adecuado

de antibióticos en
pediatría ambulatoria
Dra. María Paula Della Latta
Staff de los Centros Médicos Stamboulian.
Médica de planta División Promoción y Protección. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
Infectóloga del Departamento de Pediatría. Hospital Alemán.

El uso racional de los antibióticos contribuye a la

eficacia del tratamiento.

La adecuada elección de un tratamiento antimi-

crobiano depende de un correcto diagnóstico
¿viral o bacteriano?

Los síntomas clínicos y las pruebas rápidas

permiten una aproximación a la etiología de la
infección.

La elevada prevalencia de enfermedades infec-

ciosas de etiología viral determina que muchos
tratamientos antibacterianos que se indican son
innecesarios.

El cuadro clínico de la otitis media aguda (OMA)

se caracteriza porque los síntomas acompañan-
tes son inespecíficos.

El tratamiento de la OMA es un ejemplo de pato-

logía infecciosa en la que se puede optar por NO
indicar antibiótico empírico y observar evolución
por 48 horas.

23
 Si se indicara antibióticos a todos los casos de faringoamigdalitis con
fiebre se estaría medicando innecesariamente al 75% de los casos.

El resultado negativo de un test rápido no permite desacartar faringitis

estreptocócica y obliga a esperar el resultado del cultivo para definir
conducta.

En casos de infecciones de piel y partes blandas (abscesos o forúnculos)

la toma de muestra para cultivo mediante la punción de la lesión es la
base para la selección del antibiótico.

En casos de forunculosis, celulitis purulentas y abcesos de piel y partes

blandas el pilar del tratamiento es el drenaje del material purulento.

24 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria

 Autoevaluación
Antes de comenzar la lectura de este capítulo le proponemos que res-
ponda el siguiente cuestionario a modo de autoevaluación. Sus dudas le
indicarán los puntos en los que debería fijar su atención al leer el texto.
Al finalizar puede revisar , completar y/o corregir sus respuestas compa-
rándolas con la información que figura en la Clave de Respuestas.

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

V F
1. Un huesped inmunodeprimido requiere antibióticos empíricos por el
riesgo de progresión de las infecciones bacterianas.
2. La resistencia bacteriana es un problema de salud a nivel mundial.

3. Es responsabilidad del pediatra informar a los padres sobre los peligros

que implica la resistencia bacteriana.
4. Más de la mitad de las OMA son de etiología viral.

5. En los niños, la OMA es la infección bacteriana que motiva el uso de

antibióticos con mayor frecuencia.
6. Alrededor del 30% de las OMA son de etiología bacteriana que
requieren tratamiento antibiótico.
7. La etiología bacterina de una faringoamigdalitis aguda se puede
establecer con el examen clínico de las fauces.
8. El antibiótico debe ser administrado dentro de los 5 días de iniciado el
cuadro para que la prevención de fiebre reumática sea efectiva.
9. Todos los niños portadores de S. pyogenes en sus fauces deben ser
tratados con clindamicina o con penicilina benzatínica.
10. En casos de forunculosis, celulitis purulenta y absesos de piel y partes
blandas, el drenaje es un pilar fundamental del tratamiento.

Lea cada uno de los casos y responda las preguntas.

1. Olivia de 7 años de edad llega a la consulta con otalgia derecha

de 24 horas de evolución, con fiebre de 38 °C, en buen estado ge-
neral, primer episodio. Al examen otoscópico se observa eritema
de la membrana timpánica derecha, sin otorrea.

a) ¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

TIPs 25
 Autoevaluación
b) Si a las 72 horas persiste con fiebre y otalgia,¿cuál es la conducta a
seguir?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

c) A traves del interrogatorio se obtiene la siguiente información: el

año pasado la niña padeció un cuadro respiratorio por el cual fue
medicada con amoxicilina y presentó un rash eritematoso. En una
guardia hospitalaria le diagnosticaron alergia a la amoxicilina.
¿Qué antibiótico se debería elegir en este caso?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2. Lorenzo, de 5 años de edad, actualmente cursa un cuadro con

fiebre alta de 39 °C, odinofagia y leve rinorrea serosa, sin ningún
otro síntoma acompañante. Al examen clínico presenta ambas
amígdalas eritematosas, con placas blanquecinas y halitosis. La
madre refiere un episodio previo de faringitis estreptocócica hace
2 meses.
a) ¿Cuál es la conducta inicial?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

b) ¿Corresponde prescribir un antibiótico? En caso de responder

afirmativamente ¿cuál sería el antibiótico de elección?
.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

3. Teo, de 3 años de edad, llega a la guardia por presentar una lesión

en miembro inferior cuyos padres refieren ser causada por una
picadura de araña. Al examen clínico presenta una lesión con
base eritematosa, dolorosa y centro costroso con salida de material
purulento. A la palpación identifica colección subyacente.
a) ¿Cuál es el abordaje inicial que corresponde?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Al finalizar la lectura del capítulo revise sus respuestas y

compare con las que se presentan en Clave de Respuestas.

26 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria

INTRODUCCIÓN
En la actualidad la resistencia bacteriana es
un problema que genera gran preocupación
en la comunidad científica y en las autorida-
des de salud, a nivel mundial. El uso indis-
criminado de los antimicrobianos sin una
adecuada evaluación médica, entre otros
factores, ha favorecido en gran parte la apa-
rición de resistencia entre bacterias que eran
previamente sensibles, tanto en la comuni-
dad como en el ámbito hospitalario. De ahí
la importancia de que el pediatra realice una
evaluación exhaustiva antes de indicar un
antimicrobiano, y al hacerlo que el paciente
lo reciba adecuadamente (sin interrumpir,
sin repetir el esquema sin consulta previa,
sin acortar tratamientos, etc.). El aborda-
je de muchas de las patologías de causa
infecciosa que motivan la consulta ambula-
toria, podría hacerse sin indicar antibióticos
de inicio y tomando conducta expectante
durante 48 horas hasta definir mejor la
situación, sin que con ello cambie el pronós-
tico de la enfermedad. Para esto el pediatra
debe valerse tanto del criterio clínico como
de los diferentes exámenes complementarios
orientadores disponibles y cuyos resultados
pueden obtenerse en forma rápida.
La utilización racional de los antibióticos es
de gran importancia para la práctica pediá-
trica ambulatoria, ya que la prescripción
adecuada redunda en múltiples beneficios:
mayor eficacia en el tratamiento, mejor
adherencia al tratamiento, menos gastos en
salud para la familia, menor presión anti-
biótica sobre la resistencia bacteriana, etc.
Por ello a la hora de elegir un antibiótico es
importante que el pediatra tenga en cuenta
varios puntos para hacer la mejor elección.
PASOS EN LA ELECCIÓN
DE UN ANTIMICROBIANO
• Establecer la causa ¿viral o bacteriana?
• Advertir eventuales complicaciones de la
patología.
• Evaluar las condiciones del paciente
(edad, estado general, estado
inmunológico).
• Evaluar las características de la infección.
• Revisar las características del
antimicrobiano.
La elección adecuada de un tratamiento
antimicrobiano requiere que el pediatra
responda algunas preguntas antes de tomar
la decisión:
• ¿Cuál es la causa más frecuente de la
patología en cuestión, viral o bacteriana?
La mejor manera de indicar antibióticos adecuadamente
es hacer un diagnóstico preciso de la patología.
Los síntomas clínicos acompañantes pueden
resultar orientadores y en algunos casos
existen pruebas rápidas que aproximan a la
etiología de la infección. De esta primera
pregunta se desprende la más importante:
• ¿Es necesario un tratamiento antibiótico?
En segundo lugar corresponde analizar si
• ¿ Las eventuales complicaciones de esta
patología pueden evitarse o disminuir-
se con el tratamiento antibiótico? ¿La
transmisión de la enfermedad representa
un riesgo para los contactos y éste dismi-
nuye con el tratamiento antimicrobiano?
Si la respuesta a alguna de estas preguntas
es afirmativa, es muy probable que el niño
y/o sus contactos se beneficien con el trata-
miento antimicrobiano, en caso contrario
será más prudente revalorar la conducta e
indicar otros tratamientos como los sinto-
máticos para mejorar los síntomas durante
la evolución de la infección.
Además, para decidir si implementar o no
un esquema antimicrobiano hay que tener en
cuenta:
a) Las características del huésped como por
ejemplo la edad. Una otitis media aguda
que puede tratarse en forma sintomática
en un niño de 6 años y probablemente
merecerá antibióticos en un lactante.
TIPs 27
 b) El estado inmunológico. Los huésped in-
munodeprimidos por lo general requieren
antibióticos empíricos por el riesgo de
progresión de las infecciones bacterianas.
c) El estado clínico del niño. Una infección
respiratoria banal que inicia como un
resfrío en un niño en mal estado general,
debe hacer sospechar una infección com-
plicada como una neumonía y probable-
mente requiera tratamiento antibiótico
parenteral.
se eligen antibióticos en forma empírica para
tratar más de un foco clínico concomitante;
si bien esto es una situación posible, no es
probable y debemos adecuar el tratamiento
a nuestro diagnóstico clínico.
En relación a las características de la infec-
ción:
• ¿Se encuentra limitada o diseminada?
¿Está complicada o tiene la evolución
habitual?

El paso siguiente es analizar las caracterís- La respuesta a estas últimas preguntas

ticas del antimicrobiano a utilizar. Se ha de
seleccionar el antibiótico de menor espectro
pero que abarque a la mayor cantidad de
patógenos que causan el foco en cuestión y
no otros focos. Este último concepto es muy
importante ya que es habitual observar que
orienta la elección de la vía de administra-
ción: oral o endovenosa. Se deben cono-
cer también algunas de las características
farmacocinéticas de la droga elegida, como
por ejemplo si su absorción se altera o no
con alimentos y los efectos adversos más
frecuentes como vómitos o dolor abdominal,

Figura 1. Algoritmo de abordaje clínico y decisión terapéutica

infección

probablemente bacteriana
Sí NO
• OMA < 2 AÑOS, BILATERAL
• FARINGITIS CON DOLOR ABDOMINAL Y
• OMA CON FEBRICULA > 6 AÑOS
ADENOPATÍA
• FARINGITIS CON RESFRIO O DIARREA
• SINUSITIS
• DIARREA CON RASH, EN BUEN ESTADO CON O SIN
• DISENTERÍA (PIJOS, MOCO Y SANGRE)
SANGRE
• INFECCIÓN URINARIA
• INFECCIONES DE PIEL

PRUEBAS RAPIDAS ORIENTADORAS

SÍ NO

• SINUSITIS (LA RADIOGRAFÍA NO ORIENTA

• HISOPADO DE FAUCES (TEST RAPIDO Y CULTIVO)
ETIOLOGÍA)
• DIRECTO DE MATERIA FECAL
• INFECCIONES DE PIEL
• ORINA COMPLETA
• OMA (SE TRATA SEGÚN CLINICA)

NO RESULTADOS POSITIVOS SÍ

PUEDE ESPERAR
INDICAR ANTIBIÓTICOS
RESULTADOS DEFINITIVOS

SÍ NO

CONDUCTA ANTIBIÓTICA EXPECTANTE, TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

REVALORAR CONDUCTA A LAS 48 HS CON EVOLUCIÓN Y RESULTADOS

28 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria

que podrían obstaculizar la adherencia al
tratamiento por vía oral. Una vez hechas
todas estas consideraciones se debe buscar el
mejor antibiótico teniendo en cuenta que la
concentración que alcanza en el tejido debe
superar la concentración inhibitoria mínima
(CIM) de las bacterias que pueden causar
ese foco infeccioso.
Las infecciones de manejo ambulatorio que
más frecuentemente requieren la utilización
de antibióticos en niños son las siguientes:
• Otitis media aguda
• Faringoamigdalitis aguda
• Infecciones de piel y partes blandas
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda es la infección bacte-
riana de la infancia que con mayor frecuen-
cia motiva el uso de antibióticos; en EE.UU.
se estima que causa más de 20 millones de
indicaciones de antimicrobianos anuales. En
nuestro país se calculan 200.000 casos por
año, en niños menores de 7 años. La mayor
incidencia ocurre entre los 6 y 36 meses de
vida. Con respecto a la etiología y evolución
natural, se calcula que aproximadamente:
• 33% de los casos son de causa bacteriana
y tendrán resolución espontánea sobre
todo en los mayores de 2 años de vida.
El 19% de los S. pneumoniae, el 48% de
los Haemophilus influenzae y el 75% de
las Moraxellas catarrahalis resolverán sin
tratamiento.
• 33% son de etiología viral o estéril (rino-
virus, influenza, etc.).
• 33% restante son causadas por bacterias
que requieren tratamiento antibiótico
para su resolución, entre ellos: Neumo-
coco, Haemophilus influenzae no b,
Moraxella catarrhalis y Streptococcus
pyogenes (o beta hemolítico del grupo
A). Según la región geográfica y estado
de vacunación de la población estos
microorganismos predominan en forma
variable, si bien el Neumococo continúa
ocupando el primer lugar.
Se estima que 1 de cada 14 niños que reci-
ben antibióticos por OMA presentará algún
efecto adverso relacionado (rash, diarrea o
vómitos) y que el tratamiento antibiótico no
ha demostrado reducir la otalgia las prime-
ras 24 horas, más razón aun para limitar el
uso a los casos necesarios.
La OMA tiene un gran impacto en la salud
pediátrica, en los costos de atención médi-
ca y en el uso global de antibióticos lo que
impacta en la resistencia bacteriana en los
microorganismos de la comunidad.
Diagnóstico
Una dificultad en el manejo de esta patolo-
gía es que a la hora de hacer el diagnóstico
éste puede ser complejo ya que el cuadro
clínico de la OMA se caracteriza porque los
síntomas acompañantes son inespecíficos.
La tos y la rinorrea pueden preceder, acom-
pañar o no relacionarse con OMA, sólo
el 50% de los pacientes con OMA tienen
fiebre, la otalgia está presente en múltiples
cuadros respiratorios en lactantes sin OMA.
Los signos clínicos específicos: inicio agudo, presencia de
derrame en oído medio e inflamación, no siempre son
evidentes.
Definición de OMA
1. Inicio abrupto y reciente de sig-
nos y síntomas de inflamación del
oído medio.
2. Presencia de derrame en oído
medio evidenciado por: abom-
bamiento timpánico, ausencia
o disminución de la motilidad
timpánica, nivel hidroaéreo u
otorrea.
3. Presencia de signos y síntomas
de inflamación del oído medio:
eritema timpánico, otalgia.
Academia Americana de Pediatría: AAP 2004 y 2013.
TIPs 29
 Diagnóstico de certeza: cumple con los 3
criterios: 1) la rápida aparición, 2) los signos
de presencia de líquido en oído medio (ideal-
mente con otoscopía neumática) y
3) los signos y síntomas de inflamación
de la membrana timpánica (color turbio o
enrojecido, retraída o abombada, motilidad
disminuida).
Diagnóstico dudoso: cumple 1 o 2 de los
criterios anteriores.
Un diagnóstico preciso se logra mediante el
entrenamiento permanente del pediatra en la
evaluación otoscópica (incluso en el pos-
grado) junto a la utilización de la otoscopía
neumática.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico y considerando
las causas y la evolución, cabe preguntarse:
¿vale la pena tratar a todos los niños con
OMA, siendo que sólo se beneficiarían el
33%? Además, hay que tener en cuenta que
es necesario tratar entre 7 y 20 niños con
antibióticos para OMA para beneficiar a 1.
Figura 2. Manejo inicial de otitis media aguda
oma
Diagnóstico de certeza
Menor de 6 meses 6 meses - 2 años Mayor de 2 años
OMA OMA
grave leve
Observar 48 horas
Antibiótico
+ AINES
Fuente: Modificado de Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.
Referencias:
- OMA leve: otalgia leve y fiebre < 39 °C las últimas 24 h.
- OMA grave: otalgia moderada a grave y fiebre >39 °C las últimas 24 h.
30 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria
La otitis media aguda podría tomarse como el paradig-
ma de estas infecciones en las que el pediatra puede
optar por no indicar antibióticos empíricos y observar.
Un abordaje válido de los pacientes con
OMA es tratar de manera sintomática con
analgésicos/antitérmicos a los pacientes con
menor probabilidad de tener una OMA bac-
teriana y tratar con antibióticos empíricos a
aquellos con más chance de tener etiología
bacteriana y/o mala evolución.
El objetivo del tratamiento antibiótico es
acortar la duración de los síntomas y evitar
las complicaciones supuradas (OMA contra-
lateral, perforación timpánica, otomastoidi-
tis y absceso intracraneal).
El tratamiento antibiótico sólo beneficiará a
las OMA de causa bacteriana no autolimi-
tadas.
El tratamiento con analgésicos (paracetamol o ibupro-
feno) es un pilar fundamental del abordaje de la OMA,
sobre todo las primeras 24 horas, independientemente
si se indica o no tratamiento antibiótico.
Diagnóstico dudoso
Menor de 6 meses 6 meses - 2 años Mayor de 2 años
OMA OMA
grave leve
Observar 48 horas
Antibiótico
+ AINES
Pediatrics 2004;113;1451-1465.
• Observación sin antibióticos: en niños
con un diagnóstico de certeza preciso de
OMA, mayores de 2 años, con síntomas
leves o incluso moderados, se puede op-
tar por indicar tratamiento sintomático
y revalorar a las 48 horas. Los casos de
etiología viral y los autolimitados mejo-
rarán sin antibiótico. Los padres deben
comprender que se trata de una conducta
expectante inicial que se revalorará en
48 horas.
• Seguimiento a las 48 horas. Se iniciará
tratamiento antibiótico en caso que el
niño persista con síntomas luego de 48
horas de AINES.
La conducta inicial de observación sin antibióticos es
una opción válida para niños sanos y en casos en que es
seguro el seguimiento del niño cada 48 horas y que en
caso de requerir antibióticos se los podrá prescribir.
Elección adecuada del antibiótico
• Tratamiento empírico inicial. Amoxici-
lina 80-90 mg/kg/día cada 8-12 horas
(debido a la resistencia del neumococo
está recomendado iniciar con dosis altas
de amoxicilina).
La amoxicilina es el antibiótico de
elección para la mayoría de los casos de
OMA por su bajo costo, seguridad, sa-
bor aceptable y espectro antimicrobiano
reducido.
• Fracaso a las 48-72 horas. Persistencia
de los síntomas, empeoramiento de la
supuración o aparición de supuración
intra-tratamiento. El fracaso puede ser
causado por bacterias productoras de
betalactamasas. Se debe rotar por:
 amoxicilina + inhibidor de betalac-
tamasas (ácido clavulánico o sulbac-
tam) a 80-90 mg/kg/día de amoxicili-
na cada 12 horas
o toria mínima (CIM) de la mayoría de las
 acetil cefuroxima 30-40 mgkg/día
cada 12 horas.
• Fracaso con la rotación anterior o into-
lerancia vía oral. Utilizar ceftriaxona 50
mg/kg/día, una dosis diaria (3 dosis) por
vía IM o EV.
• Tratamiento empírico inicial cuando
recibió, por cualquier otra causa, anti-
bióticos los 30 días previos.
 amoxicilina+inhibidor de betalacta-
masas (ácido clavulánico o sulbac-
tam) a 80-90 mg/kg/día de amoxicili-
na cada 12 horas
o
 acetil cefuroxima 30-40 mg/kg/día
cada 12 horas.
Algunos expertos sugieren utilizar este
esquema de inicio también para aquellos
pacientes con conjuntivitis purulenta conco-
mitante o antecedente de fracaso terapéutico
con amoxicilina.
• Alergia a los beta lactámicos.
 acetil cefuroxima 30-40 mg/kg/día
cada 12 horas
o
 ceftriaxona 50 mg/kg/día una dosis
diaria (3 dosis) por vía IM o EV.
En la actualidad se considera que la tasa de
reacción alérgica cruzada entre los alérgicos
a las penicilinas que reciben cefalospori-
nas calculada clásicamente en 10%, se ha
sobrestimado y es muy baja para cefalospo-
rinas de segunda o tercera generación. Por lo
cual los pacientes alérgicos a las penicilinas
sin antecedentes de alergia severa ni reacción
reciente, pueden recibir estas cefalosporinas
como tratamiento de la OMA.
Los macrólidos, como la eritromicina y
la azitromicina, tienen eficacia limitada
tanto contra H. influenzae como contra
el neumococo (inefectivos en 25-40% de
los aislamientos de neumococo), ya que la
concentración que alcanza en oído medio
está por debajo de la concentración inhibi-
cepas con mecanismos de resistencia. Estos
antibióticos deben reservarse para los casos
de antecedentes de alergia tipo 1 a penicilina
TIPs 31
 (urticaria, lariongoespasmo, sibilancias o
anafilaxia). La clindamicina carece de efica-
cia frente a H. influenzae, y aunque puede
resultar útil para las cepas de neumococo
resistentes a penicilina, no lo es para los
multirresistentes.
Esta droga no se comercializa en jarabe en
nuestro país en la actualidad y si bien es posi-
ble formularlo utilizando las cápsulas, se debe
tener en cuenta que el sabor es sumamente
desagradable e induce rechazo en los niños.
Considerar además que la susceptibilidad del
neumococo es variable para otros antibióti-
cos. Por ejemplo, datos de EE.UU. reportan
una sensibilidad del 80% a cefuroxima, en
comparación con 92% a amoxicilina.
Duración del tratamiento: < 6 años con OMA severa
(>39 ºC, otalgia intensa) durante 10 días y en niños
≥6 años con OMA leve durante 5-7 días.
Farmacocinética de los ATB en OMA. La
amoxicilina en dosis altas (80-90 mg/kg)
alcanza niveles en oído medio que exceden
la concentración inhibitoria mínima (CIM)
de todos los serotipos de neumococo con
resistencia intermedia a la penicilina y de
muchos con resistencia elevada (CIM >2μg/
mL) durante un período de tiempo mayor al
del intervalo interdosis, por lo cual logra la
curación clínica y bacteriológica.
Errores en la elección del antibiótico
• Elección inadecuada del antibiótico inicial.
• Rotación inadecuada del antibiótico a las 48-72 horas o dosis
subterapéutica.
• Falso fracaso del tratamiento (otitis media con efusión, mala
adherencia al tratamiento, etiología viral).
Se debe evitar el sobrediagnóstico y la rotación del anti-
biótico antes de las 48-72 horas.
32 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
En su gran mayoría es causada por virus res-
piratorios (adenovirus, rinovirus, enterovirus,
virus de Epstein Barr, herpes simple, etc.).
En un 25% de los casos la etiología es bacte-
riana, siendo el microorganismo más común
el Streptococcus pyogenes (o beta hemolíti-
co grupo A). En estos casos el tratamiento
antibiótico cumple un rol fundamental, no
sólo en acortar los síntomas de la enferme-
dad y limitar la transmisión a los contactos,
sino también en prevenir las complicaciones
supuradas y las no supuradas (fiebre reumá-
tica, glomerulonefritis postestreptocócica).
Diagnóstico
fiebre
odinofagia
Signos y
síntomas edema y eritema de fauces o de úvula
más comunes
exudado blanquecino en amígdalas y pared
posterior de la faringe
Puede acompañarse de adenopatías sub-
maxilares únicas o múltiples, rash escarla-
tiniforme y dolor abdominal, la edad más
frecuente es entre los 5-15 años.
El diagnóstico se confirma mediante el
cultivo de fauces; para ello se debe tomar
la muestra de manera correcta, mediante el
hisopado de la pared posterior de faringe y
ambas amígdalas para evitar alterar la sen-
sibilidad del estudio, que es mayor al 90%
cuando es realizado por personal entrenado.
No se puede establecer la etiología con el
examen clínico de las fauces.
Los métodos rápidos de diagnóstico (test del látex),
poseen alta especificidad (95% o mayor) por lo cual un
resultado positivo no necesita confirmación por cultivo
y debe recibir tratamiento.
 Sin embargo su sensibilidad es variable
(entre el 70-90%) por ende un resultado
negativo de test rápido no permite descartar
faringitis estreptocócica y obliga a aguardar
al cultivo para definir la conducta.
Es importante destacar que para que la prevención de
la fiebre reumática sea efectiva, el antibiótico debe ser
administrado dentro de los 9 días del inicio del cuadro,
con lo cual en caso de no contar con test rápido, se puede
esperar el resultado del cultivo sin riesgo de esta com-
plicación.
No se requiere hisopar a los contactos de los
pacientes con faringitis estreptocócica, salvo
que haya un conviviente con fiebre reumá-
tica (FR) o glomerulonefritis posestrepto-
cócica (GN). Tampoco es necesario realizar
hisopados de control postratamiento ni en
los pacientes asintomáticos ya que los porta-
dores sanos no deben recibir antibióticos.
En estas situaciones la contención familiar
es fundamental, el pediatra debe explicar
a los padres que se opta por una conducta
expectante en beneficio del niño y debe obte-
ner el compromiso del control en 48 horas,
de otra manera estas estrategias no serán
eficaces.
Si bien el S. pyogenes es poco frecuente en
los menores de 3 años, en este grupo etario
puede presentarse con un cuadro de rinitis
serosa de inicio y luego evolucionar a una
cuadro prolongado con fiebre moderada,
irritabilidad y anorexia. Se han descripto
brotes en niños de esta edad que concurren a
jardín maternal.
Los niños con manifestaciones altamente
sugestivas de infección viral como coriza,
conjuntivitis, tos, estomatitis, vesículas en
paladar o diarrea, es poco probable que
tengan una faringitis estreptocócica y no
requieren estudios diagnósticos.

Figura 3. Conductas ante una faringoamignalitis

Faringoamigdalitis

Menores de 3 años Mayores de 3 años

Sin manifestaciones Con manifestaciones

Sin factores de riesgo Con factores de riesgo altamente sugestivas altamente sugestivas
de infección viral de infección viral

No testar Hisopado de fauces No testar

Fuente: basado en Guías de Práctica Clínica de IDSA (Infectious Disease Society of America) 2012.
Referencias:
• Menores de 3 años. Factores de riesgo: Jardin maternal, contacto con casos, conviviente con fiebre reumática o glomerulonefritis post estreptocócica.
• Mayores de 3 años. Manifestaciones altamente sugestivas de infección viral: coriza,vesículas, conjuntivitis, entre otras.

TIPs 33
 Tratamiento
La elección adecuada del antibiótico requie-
re que el pediatra haya establecido la causa
de la infección: ¿viral o bacteriana?
Si se medicaran con antibióticos todos los
casos de faringitis con fiebre, se estaría
medicando innecesariamente al 75% de los
casos aproximadamente.
Teniendo encuenta que las eventuales com-
plicaciones y/o transmisión de la enfermedad
pueden ser evitadas o disminuidas con el
tratamiento antibiótico, no hay dudas que
los casos causados por S. pyogenes se benefi-
ciarán con la administración de antibióticos.
Es necesario agudizar el diagnóstico para indicar ade-
cuadamente el tratamiento.
El tratamiento de elección es la penicilina V
potásica. Las ventajas del uso de la penicili-
na son: el bajo costo, buena efectividad clíni-
ca, tolerancia adecuada, espectro reducido y
cobertura microbiológica del 100%.
No se han aislado cepas resistentes a la peni-
cilina ni a las cefalosporinas, a diferencia de
los macrólidos donde la tasa de resistencia
oscila entre un 5 a un 10%, con variaciones
regionales.
2ó3
Penicilina V Potásica
niños < 27 kg 400.000 UI
veces/día
niños > 27 kg,
2ó3
adolescentes 800.000 UI
veces/día
y adultos
Se debe administrar alejada de las comidas,
30 minutos antes o 2 horas después para que
su absorción sea adecuada.
Formulación: 1 mg= 1.600 UI (250mg=
400.000 UI).
Presentación: Suspensión: 60.000 UI/ml.
Comprimidos: 500.000-1.000.000-
1.500.000 UI.
34 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria
Causas de fracaso del tratamiento
La tasa de fracasos terapéuticos en la angina
estreptocócica tratada con penicilina es alta
y oscila entre un 10 y un 40%.
La principal causa es la falta de adherencia
al tratamiento (prolongar intervalos por
salteo de dosis, suspensión precoz por buena
evolución, rechazo a tomar el antibiótico,
etc.).
Es importante trabajar con la familia ante una situación
de fracaso.
La recaída o reinfección pueden explicar
una proporción de los fracasos, la primera
se da con mayor frecuencia en los pacientes
portadores de S. pyogenes.
La inactivación de la penicilina por las beta-
lactamasas de otras bacterias de la boca es
postulada por algunos autores como causa
probable de fracasos.
La tolerancia a la penicilina, este es un fe-
nómeno microbiológico evidenciado in vitro
donde la concentración bactericida mínima
es 16 a 32 veces más alta que la CIM. En los
estudios clínicos realizados no pudo demos-
trarse una correlación de este fenómeno con
la clínica.
El acortamiento de los días de tratamiento
(situación que se observa con gran frecuen-
10 días cia al interrogar a las familias ante un fraca-
so), así como la administración de penicilina
cada 24 horas se ha asociado a una mayor
tasa de fracasos.
10 días
La resistencia a la penicilina no es un evento
que explique el fracaso del tratamiento y
no debe inducir al pediatra a realizar una
rotación antibiótica por un antibiótico de
mayor espectro.
Drogas alternativas. En el caso de pacientes
con fracaso terapéutico o microbiológico se
indicará tratamiento con alguna de las dro-
gas alternativas que han mostrado eficacia o
que son efectivas para eliminar el estado de
portador.
 Penicilina vía oral por 10 días + los úl-
timos 4 días del tratamiento incorporar
rifampicina (20 mg/kg/día, vía oral, cada
12 horas)
o tratados con estas drogas, caso contrario
 Clindamicina (20 mg/kg/día, vía oral
cada 8 horas) durante 10 días
 Amoxicilina/ácido clavulánico
(40-50 mg/kg/día vía oral cada 8 horas)
durante 10 días
o seriados en pacientes asintomáticos con
 Cefadroxilo (50 mg/kg/día, vía oral,
cada 12 horas) durante 10 días
o
 Acetil cefuroxima (50 mg/kg/día vía
oral cada 8 horas) durante 10 días.
El test de ASTO o Streptozyme, no tiene indi-
cación de realizarse en este tipo de patología.
Estrategias para evitar
el fracaso de tratamiento
En caso que el nivel socio-económico del pa-
ciente sea malo y exista una alta posibilidad
de abandono terapéutico, se puede optar por
indicar un tratamiento acortado con una do-
sis única de penicilina G benzatínica intra-
muscular (600.000 UI en menores de 27 kg
de peso y 1.200.000 UI en pesos mayores).
La amoxicilina en dosis de 40 mg/kg/días
cada 12 horas también puede utilizarse
para el tratamiento de esta infección, con
una tasa de fracasos algo menor que la
penicilina, posiblemente debido a la mejor
aceptación por el niño (mejor sabor, menor
incidencia de vómitos asociados).
En los casos de alergia a la penicilina se
recomienda el uso de macrólidos: eritromici-
na a 40-50 mg/kg/día cada 6 u 8 horas por
10 días o azitromicina a 10 mg/kg/día, VO,
cada 24 horas durante 5 días. Los trata-
mientos con 3 días de duración han demos-
trado mayor tasa de fracaso terapéutico.
Igualmente se ha demostrado buena efectivi-
dad con los otros macrólidos: claritromicina,
roxitromicina, telitromicina. Esta es la única
situación en la que está indicado realizar test
de resistencia bacteriana al cultivo de fauces
de S. pyogenes, para identificar las cepas
resistentes a macrólidos en niños que serán
NO son necesarias las pruebas de sensibili-
dad para la práctica clínica diaria.
Estado de portador
Es frecuente observar en la conducta pe-
diátrica diaria, que se indican hisopados
faringitis recurrentes y ante un resultado
positivo (estado de portador) se administra
tratamiento antibiótico. Múltiples esquemas
innecesarios son una causa importante de
uso inadecuado de los antibióticos.
Se debe tener en cuenta que un grupo de
pacientes portan el S. pyogenes en sus fauces
sin producir reacción inmunológica, con lo
cual el riesgo de complicaciones es mínimo
(si es que existe) por lo cual estos pacientes
NO requieren tratamiento. Se estima que en
los meses de primavera y otoño esto alcanza
al 20% de la población de niños escolares y
pueden portarlo entre 6 a 12 meses o más.
Sin embargo un resultado de cultivo positi-
vo no permite diferenciar entre un paciente
portador de S. pyogenes que cursa una
faringitis viral, de una verdadera faringitis
estreptocócica, por lo cual estos niños a
menudo cursan cuadros de faringitis virales
pero con cultivo positivo, y reciben múltiples
cursos de antimicrobianos. Estas situaciones
explican muchos de los “seudo fracasos” del
tratamiento o “falsas recaídas”.
La identificación y erradicación de los portadores puede
estar indicada en situaciones puntuales: historia perso-
nal o familiar de fiebre reumática, durante brotes de fie-
bre reumática o glomerulonefritis post estreptocócica,
durante brotes de S. pyogenes en comunidades cerradas
(reclutas, cárceles, campus universitarios, etc.) o brotes
intrafamiliares recurrentes.
Algunos expertos sugieren que también
podrían indicarse en casos de excesiva
ansiedad familiar a pesar de la contención y
TIPs 35
 educación. Es importante que el pediatra no
incorpore una conducta médica como una
recomendación científica sólida cuando el
fundamento es la ansiedad familiar y no las
consecuencias de la infección, sin antes ha-
cer un trabajo exhaustivo de contención con
esa familia que reclama los antimicrobianos.
El pediatra tiene que informar a los pacientes sobre las
consecuencias nocivas de la resistencia antimicrobiana y
resaltar que es un problema de gran envergadura y una
responsabilidad de la comunidad en general y no solo de
la comunidad científica.
Para eliminar el estado de portador se reco-
miendan los siguientes esquemas:
 clindamicina 20 mg/kg/día cada 8 h VO
por 10 días (con la limitación menciona-
da de la falta de formulación pediátrica)
o
 penicilina benzatínica IM más rifampi-
cina vía oral a 20 mg/kg/día cada 12 h
durante 4 días.
Se debe tener en cuenta que el estado de
portador crónico puede recurrir ante nuevas
re exposiciones al S. pyogenes.
Durante mucho tiempo la amigdalectomía
era una cirugía que se indicaba con frecuen-
cia en los casos de faringitis recurrente. En
la actualidad su indicación es menor y se
limita a los pacientes que tienen complica-
ciones severas (como la dificultad respirato-
ria crónica y corpulmonare por hipertrofia
amigdalina y abcesos periamigdalinos).
INFECCIONES DE PIEL
Y PARTES BLANDAS
Las infecciones de piel y partes blandas son
patologías que motivan la consulta pediátri-
ca con mucha frecuencia. Durante los últi-
mos años se han producido algunos cambios
en la epidemiología de estas infecciones,
36 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria
con presentaciones más graves de las causa-
das por S. pyogenes y la aparición de una
cepa de Staphylococcus aureus metealino
resistente con circulación en la comunidad
(SAMRc)que no era habitual.
Debido a la resistencia a la meticilina se han tenido que
incorporar nuevos esquemas de tratamiento antibióti-
cos empíricos para infecciones que habitualmente resol-
vían con cefalosporinas de primera generación.
Epidemiología de las
infecciones con (SAMRc)
En EE.UU. aparecieron casos aislados en
la década del 80’ y las primeras series en
los 90‘(actualmente >70% de los SAMRc),
se presentan en pacientes SIN factores de
riesgo. En la actualidad estas cepas ya tienen
diseminación mundial y en Argentina se
describieron por primera vez en pediatría en
el año 2004 (Paganini y col.).
Experiencia local original. En un estudio
multicéntrico de vigilancia de las infecciones
extrahospitalarias por S. aureus en niños
de Argentina realizado entre 11/2006 y
11/2007 se incluyeron 447 infecciones, de
las cuales 281 (62%) fueron causadas por
SAMRc, prevalecieron las infecciones de
piel y partes blandas (62%). Las infecciones
osteoarticulares, el empiema pleural y la
neumonía fueron las formas invasivas más
frecuentes. El 18% presentó bacteriemia y el
11% sepsis. El 10% de las cepas fue resisten-
te a clindamicina y el 1% a trimetoprima-
sulfametoxazol. Luego de este estudio se
publicaron y presentaron muchos más de
diversos centros del país, la mayoría en
pacientes internados. Sin embargo se re-
quieren nuevos estudios multicéntricos para
definir la resistencia a nivel país de las cepas
que circulan en la actualidad para SAMRc
en pacientes de manejo ambulatorio y para
orientar el tratamiento empírico.
Es importante tener en cuenta que este
cambio epidemiológico de las infecciones
por S. aureus puede inducir fácilmente al
uso clínico inadecuado de los antibióticos.
Las infecciones por SAMRc no responde-
rán a cefalosporinas de 1ra generación, y el
niño la recibirá en forma empírica y hasta
su adecuación durante un lapso variable.
La cefalosporinas son un grupo de antibió-
ticos que rápidamente generan presión de
selección por lo que es de suma importancia
utilizarlas de forma adecuada. Por otro lado
el drenaje precoz de la colecciones por este
microorganismo son el pilar fundamental
del tratamiento, mejoran el curso clínico y
permiten acortar la duración de los esque-
mas antibióticos, es decir que un conoci-
miento de la evolución y un manejo clínico
adecuado de los abscesos redundará en un
control del uso de los antimicrobianos.
De manera esquemática se pueden clasificar
los diferentes patrones de resistencia del S.
aureus de la siguiente manera:
• S. aureus meticilino sensible (SAMS)
• S. aureus meticilino resistente (SAMR)
• SAMR intrahospitalario (asociado a los
cuidados de la salud)
• SAMR con patrón de la comunidad (SA-
MRc)
Esta clasificación es muy simplificada, ya
que cabe aclarar que dentro de los SAMRc
se puede encontrar un subgrupo denomi-
nado “SAMRc asociado a cuidados de la
salud”, cuyo patrón de resistencia es diferen-
te al SAMRc exclusivo; se han aislado estas
cepas en pacientes con antecedente de algún
tipo de contacto con las entidades de salud
(consultas frecuentes a guardias o consulto-
rios, cirugías en el último año, etc). También
se ha descripto la circulación del SAMRc a
nivel hospitalario, con lo cual esta clasifica-
ción cumple solamente con fines didácticos
pero no es un fiel reflejo de la circulación
actual.
Cuadros clínicos asociados a la infección
por S. aureus:
• Portación (30-50%) en nasofaringe, piel,
vagina, periné, recto, etc.
• Infecciones en piel: impétigo, foliculitis,
forunculosis, celulitis, abscesos, etc.
• Infecciones profundas: bursitis, artritis,
osteomielitis, fascitis, endocarditis, etc.
• Bacteriemia con o sin sepsis.
• Infecciones metastásicas: artritis,
osteomielitis, meningitis, endocarditis,
pericarditis, neumonía, piomiositis, etc.
• Enfermedades mediadas por toxinas:
Síndrome de la piel escaldada por
estafilococo (SEPE) y síndrome del shock
tóxico (SSTS).
Las características clínicas de la infecciones
por SAMRc son la clave para la sospecha
diagnóstica.
• Predominan las infecciones de piel y
partes blandas que semejan picaduras de
araña (“spider bites”).
• Se deben sospechar en forunculosis a
repetición sin respuesta al tratamiento
clásico y en presencia de absceso subcu-
táneo.
Impétigo u otras
infecciones menores de piel
Se puede iniciar tratamiento tópico con mu-
pirocina local al 2%. Para el caso de lesiones
extendidas en que requieran tratamiento por
vía oral, se puede considerar el uso de:
 cefalexina empírico 25-50 mg/kg/día
cada 6-8 horas vía oral
o
 cefadroxilo a 30 mg/kg/día cada 12
horas vía oral,
o
 amoxicilina/ácidoclavulánico a
25-50 mg/kg/día cada 12 horas.
Para tratar SAMS y S. pyogenes, en aquellos
pacientes que cursan su primer episodio de
impétigo, inmunocompetentes, sin enfer-
medad cutánea de base (ejemplo: eccema),
sin antecedentes de episodios recurrentes
de infecciones de piel en él ni en los convi-
TIPs 37
 vientes. La duración del tratamiento es de 7
días. Caso contrario es recomendable iniciar
esquema empírico igual que en los abscesos
o forunculosis. Recordar que los pacientes
se presentan con infecciones por SAMRc
aún sin tener factores de riesgo, por lo cual
el fracaso o persistencia de las lesiones a las
48 horas de tratamiento con cefalosporinas
de 1ra generación debe motivar rotación
antibiótica.
Forunculosis y celulitis purulentas
y abscesos de piel y partes blandas
Diagnóstico
Siempre que sea posible se debe tomar una
muestra para cultivo mediante la punción de
la lesión, ingresando por piel sana, previo
al tratamiento antibiótico. Es importan-
te que el pediatra explique a los padres la
necesidad del procedimiento para el manejo
posterior y futuro de la infección. Suelen
ser lesiones muy dolorosas por lo cual se
recomienda utilizar anestésico local para
la toma de muestra. Los hisopados de las
lesiones supuradas no tienen utilidad ya que
el material frecuentemente se contamina con
la flora cutánea y no es posible identificar
con certeza cuál tiene rol patógeno.
Tratamiento
El pilar del tratamiento es el drenaje del
material purulento, para ello es fundamental
el trabajo multidisciplinario cuando estas
colecciones son de gran tamaño, y en ese
caso deben ser seguidas en conjunto con el
cirujano o traumatólogo, que debe conocer
el abordaje de esta patología para lograr la
curación más eficaz. Se deben recomendar
compresas tibias con antisépticos para facili-
tar el drenaje de la lesión.
Existe evidencia de que estas infecciones cu-
ran incluso sin la utilización de antibióticos
cuando el drenaje es completo.
Para el caso de estas lesiones asociadas a
exudado purulento con o sin colección para
38 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria
drenar, se recomienda indicar de inicio tra-
tamiento antibiótico para SAMRc; en estos
casos la co-infección con S. pyogenes es
poco frecuente, y el tratamiento contra este
microorganismo resulta innecesario. Las
opciones terapéuticas son:
 clindamicina 20-40 mg/kg/día cada 8
horas vía oral (cuando la tasa de resis-
tencia en la población es < 10%)
 trimetoprima/sulfametoxazol
10 mg/kg/día cada 12 horas vía oral.
Se debe tener en cuenta que el tratamiento
con clindamicina vía oral en niños pequeños
y menores de 20 kg presenta muchas dificul-
tades ya que no se dispone por el momento
de formulación pediátrica en nuestro medio,
la preparación magistral del jarabe a partir
de las cápsulas posee un sabor muy desagra-
dable que induce al rechazo en los niños, las
cápsulas son difíciles de tragar por los niños
pequeños y se comercializan de 300 mg cada
una sin posibilidad de ser fraccionadas. Es
decir que en los niños que pesan menos de
23 kg, aunque puedan ingerir la cápsula se
excedería la dosis más alta por kilo reco-
mendada de 40 mg/kg.
El linezolid es una opción que se recomien-
da unicamente para los casos de rotación a
la vía oral luego de un tratamiento EV en
niños con aislamiento de SAMRc (resistente
al resto de las opciones de antibióticos por
vía oral). Se indica a 600 mg cada 12 horas
y a 30 mg/kg/día vía oral cada 8 horas en
< 12 años. Debido al efecto bacteriostático
de la droga, la toxicidad medular asociada,
su alto costo y menor experiencia en pe-
diatría, se sugiere realizar consulta previa
con el infectólogo pediatra. La duración del
tratamiento es de 10 días en niños, aunque
se adecuará según evolución. La rifampicina
NO está recomendada para el tratamiento
de infecciones de piel y partes blandas, ni
sola ni combinada.
Las tetraciclinas son opciones terapéuticas
válidas pero sólo pueden indicarse en niños
>8 años, y no se dispone de formulaciones
pediátricas, sino que se deben fraccionar los
comprimidos.
Celulitis sin drenaje purulento: en los casos
de celulitis sin material purulento evidente,
ni colección subcutánea, el rol del SAMRc
es menos conocido y debe considerarse el
tratamiento para S. pyogenes. Para lograr
cobertura antimicrobiana para ambos la
recomendación es utilizar: clindamicina
sola o una combinación de trimetoprima/
sulfametoxazol o de tetraciclinas asociados
a amoxicilina 50 mg/kg/día cada 8 horas vía
oral.
LECTURAS RECOMENDADAS
• The Diagnosis and Management of Acute
Otitis Media. Clinical Practice Guideline
American Academy of Pediatrics. Pediatrics
2013;131: e964-e999.
• Academia Americana de Pediatría. Red
Book: 2012 Report of the Committee on
Infectious Diseases. 29a ed. Elk Grove
Village: La Academia, 2012.

CONCLUSIONES
La utilización de los antimicrobianos es una
de las prácticas médicas más común y a la
vez más compleja, ya que requiere tener en
cuenta múltiples factores (sociales, económi-
cos, etarios, microbiológicos y farmacológi-
cos entre otros).

La elevada prevalencia de enfermedades

infecciosas de etiología viral en la infancia,
determina que muchos de los tratamientos
antibacterianos que se indican sean innece-
sarios, es por ello que en este grupo etario,
sobre todo, la adecuación de los esquemas es
de suma importancia.

Algunas infecciones de consulta frecuente

ambulatoria, permiten el manejo inicial sin
el uso de antibióticos. El rol del pediatra es
esencial como educador en la comunidad
para limitar el uso masivo de antibióticos. El
conocimiento de las patologías y su manejo
adecuado permite contener a la familia y
limitar el uso de los antimicrobianos. Siem-
pre que sea posible, la conducta antibiótica
expectante y el seguimiento para revalorar
es la recomendación.

TIPs 39
 Clave de respuestas
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso. El 33% de las OMA se deben a causa viral: rinovirus,
influenza y otros.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Falso. El diagnóstico se confirma mediante el cultivo de fauces.
8. Falso. El antibiótico debe ser administrado dentro de los 9 días
de iniciado el cuadro, lo que permite esperar los resultados del
cultivo.
9. Falso. No todos los portadores deben ser tratados. Sólo en casos
puntuales como por ejemplo historia familiar de fiebre reumáti-
ca o en caso de brote en comunidad cerrada.
10. Verdadero.

Lea cada uno de los casos y responda las preguntas

1. Olivia de 7 años de edad llega a la consulta con otalgia derecha

de 24 horas de evolución, con fiebre de 38 °C, en buen estado ge-
neral, primer episodio. Al examen otoscópico se observa eritema
de la membrana timpánica derecha, sin otorrea.

a) ¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada?

Considerando que se trata de un primer episodio de OMA, sin
signos de infección grave en una niña mayor de 2 años, la con-
ducta recomendada es expectante con analgésicos vía oral y re-
valorarla en 48 horas. Siempre teniendo en cuenta que se pueda
asegurar la reconsulta (nivel de comprensión de los padres, nivel
socioeconómico, cercanía al centro de salud, etc.).
b) Si a las 72 horas persiste con fiebre y otalgia,¿cuál es la conducta a
seguir?
Si usted no inició tratamiento antibiótico empírico y tomó
conducta expectante con analgésicos, entonces se recomienda
iniciar antibiótico con amoxicilina a 80 mg/kg/día cada 12 horas,
por 7 días. Si usted inició tratamiento antibiótico en la primer
consulta entonces se encuentra ante un caso de fracaso terapéu-
tico (primero descartar seudo-fracaso por mala adherencia al
tratamiento: salteo de dosis, vómitos, dosis subóptimas, etc.). En

40 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria

 Clave de respuestas
ese caso se debe realizar la rotación antibiótica por: amoxicilina
+ inhibidor de las betalactamasas (ácido clavulánico o sulbac-
tam) a 80-90 mg/kg/día cada 12 horas. Completar 10 días.

c) A traves del interrogatorio se obtiene la siguiente información: el

año pasado la niña padeció un cuadro respiratorio por el cual fue
medicada con amoxicilina y presentó un rash eritematoso. En una
guardia hospitalaria le diagnosticaron alergia a la amoxicilina. ¿Qué
antibiótico se debería elegir en este caso?
Debido a que se estima que la alergia cruzada entre cefalospo-
rinas de 2da o 3ra generación y las penicilinas es muy infrecuente,
en estos casos se recomienda indicar acetil cefuroxima 30-40
mg/kg/día cada 12 horas o ceftriaxona 50 mg/kg/día IM (3 dosis).
Los macrólidos tienen eficacia limitada para neumococo y
H. influezae y no se recomiendan salvo que el paciente hubiera
presentado una reacción alérgica grave.

2. Lorenzo, de 5 años de edad, actualmente cursa un cuadro con

fiebre alta de 39 °C, odinofagia y leve rinorrea serosa, sin ningún
otro síntoma acompañante. Al examen clínico presenta ambas
amígdalas eritematosas, con placas blanquecinas y halitosis. La
madre refiere un episodio previo de faringitis estreptocócica hace
2 meses.
a) ¿Cuál es la conducta inicial?
La recomendación es realizar un hisopado de fauces y solicitar
test rápido y cultivo para Streptococcus pyogenes o beta hemo-
lítico grupo A (siempre que lo tenga disponible) y aguardar el re-
sultado para definir el inicio del tratamiento antibiótico. A pesar
del antecedente del paciente no se recomienda iniciar antibió-
tico empírico. Si no se dispone de test rápido, se puede solicitar
cultivo y aguardar resultado, mientras el paciente debe recibir
tratamiento sintomático durante 48 horas. El cuadro acompa-
ñante no es claro (solo rinorrea) y no es posible descartar causa
bacteriana sin el estudio microbiológico.

b) ¿Corresponde prescribir un antibiótico? En caso de responder

afirmativamente ¿cuál sería el antibiótico de elección?
El antibiótico de elección es la penicilina oral debido a su bajo
costo, buena efectividad clínica, tolerancia adecuada, espectro
reducido y cobertura microbiológica del 100%.

TIPs 41
 Clave de respuestas
3. Teo, de 3 años de edad, llega a la guardia por presentar una lesión
en miembro inferior cuyos padres refieren ser causada por una
picadura de araña. Al examen clínico presenta una lesión con
base eritematosa, dolorosa y centro costroso con salida de material
purulento. A la palpación identifica colección subyacente.
a) ¿Cuál es el abordaje inicial que corresponde?
Se trata de una celulitis purulenta, por lo cual la conducta más
efectiva es realizar el drenaje de la lesión. En caso de que la
lesión se encontrara indurada, se debe indicar tratamiento local
con compresas tibias con antisépticos para inducir el drenaje es-
pontáneo, y de ser posible realizar la toma de muestra mediante
punción de la lesión ingresando por piel sana. Se recomienda
iniciar tratamiento con cobertura para SAMRc, de acuerdo a la
edad del niño una opción adecuada sería trimetoprima/sulfame-
toxazol 10 mg/kg/día cada 12 horas vía oral.

42 Uso adecuado de antibióticos en pediatría ambulatoria