74 Enfermedades del riñón
y del tracto urinario en niños
Sevcan A. Bakkaloglu  |  Franz Schaefer
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS DEL RIÑÓN
Y DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS,  2308
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
EN NIÑOS,  2309
Valoración de la tasa de filtración
glomerular,  2309
Valoración de la proteinuria,  2310
ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL RIÑÓN
Y DEL TRACTO URINARIO,  2311
Definiciones,  2311
Epidemiología,  2311
Fenotipos,  2311
Síndromes de anomalías congénitas
del riñón y del tracto urinario,  2316
Ciliopatías,  2319
GLOMERULOPATÍAS,  2322
Síndrome nefrótico,  2323
Síndrome nefrítico,  2331
TUBULOPATÍAS,  2333
Síndrome de Bartter y enfermedades
afines,  2333
Acidosis tubular renal,  2335
ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS
DEL RIÑÓN Y DEL TRACTO URINARIO
EN NIÑOS
El espectro de las enfermedades renales crónicas en pediatría
difiere enormemente de la distribución en el adulto (fig. 74.1).
Aproximadamente el 70% de los pacientes pediátricos tienen
alteraciones congénitas de los riñones y/o del tracto urinario. En
ellos, la insuficiencia renal se desarrolla si existe una hipoplasia
o displasia renal significativa. Las uropatías obstructivas (p. ej.,
valvas de uretra posterior, estenosis ureteropélvica o en uréter
distal) se detectan a menudo en el período prenatal o neona-
tal y suelen tratarse quirúrgicamente si son funcionalmente
relevantes. La enfermedad renal crónica (ERC) puede todavía
desarrollarse si la obstrucción ha producido una displasia renal
intraútero considerable. Las enfermedades renales monogénicas
constituyen otra causa principal de ERC pediátrica, contando
acumulativamente otro 15-20% de los casos. La nefronoptisis,
2308
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Diabetes insípida nefrogénica,  2338
Cistinosis,  2339
UROLITIASIS Y NEFROCALCINOSIS
EN NIÑOS,  2340
Factores de riesgo para la formación
de cálculos,  2340
Presentación clínica y tratamiento
de la nefrolitiasis,  2342
Nefrolitiasis y alteraciones genéticas,  2344
AFECTACIÓN RENAL EN LAS ENFERMEDADES
SISTÉMICAS,  2348
Vasculitis en la infancia con afectación
renal,  2348
Síndrome hemolítico urémico,  2352
ALGUNAS CONSIDERACIONES
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
EN PEDIATRÍA,  2357
Crecimiento, nutrición y desarrollo,  2357
Comorbilidad cardiovascular en la
enfermedad renal crónica en pediatría,  2359
Progresión de la enfermedad renal crónica
en niños,  2361
la enfermedad renal poliquística, la oxalosis, la cistinosis, el
síndrome de Alport y un gran número de casos infantiles de
glomeruloesclerosis focal y segmentaria y de síndrome hemo-
lítico urémico atípico se producen por alteraciones genéticas
actualmente identificables. Otras causas suceden después del
daño renal por isquemia (entre las más importantes, la asfixia
perinatal y la septicemia). En contraste, incluso los grandes
registros de pacientes pediátricos no informan acerca de un
número significativo de niños con nefropatía diabética o por
hipertensión, que son las dos causas más frecuentes de ERC en la
población adulta. Las glomerulopatías adquiridas que llevan a la
ERC se limitan a casos excepcionales de nefropatía por depósito
de inmunoglobulina A (IgA) o nefritis de Schönlein-Henoch y
vasculitis sistémicas del tipo lupus eritematoso y granulomatosis
de Wegener.
La prevalencia de enfermedad renal crónica terminal (ERCT)
en los niños menores de 15 años en Europa es actualmente de
34 por millón de habitantes en relación con la edad (pmhre) o
de 5,4 por millón de habitantes (pmh)1. La incidencia anual es
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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2309
Figura 74.1  Espectro diagnóstico de nefropatías en 1.367 niños
con enfermedad renal terminal. (Del Registro Internacional de Diálisis
Peritoneal Pediátrica.)
6,5 pmhre o 1,0 pmh. Cuando la población pediátrica se contem­
pla hasta los 19 años de edad, la prevalencia de ERCT en niños
y adolescentes es de 80 a 90 pmh y la incidencia anual de 15 pmh.
Esto representa solamente el 10% de la incidencia en adultos
jóvenes y menos del 2% de la observada en la población más
mayor. Debido al predominio de determinadas anomalías del
tracto urinario en hombres (p. ej., valvas uretrales), la terapia
renal sustitutiva es casi un 50% más frecuente en hombres que
en mujeres. La incidencia de ERCT es mayor en la adolescencia
(8 pmhre), menor en la infancia media (4,6 pmhre) e intermedia
en niños por debajo de los 5 años de edad (6,7 pmhre).
Se desconocen los datos estadísticos de niños con ERC leve a
moderada, pero es posible que sean similares a la población adul­
ta. En países con una alta prevalencia de matrimonios consan-
guíneos, se estima que la prevalencia de ERC pediátrica es varias
veces mayor que en los países occidentales.
Debido al origen predominantemente genético de las nefro-
patías en pediatría, la ERC en este subgrupo poblacional se aso-
cia frecuentemente con anomalías extrarrenales. La prevalencia
de comorbilidad severa parece haberse incrementado porque un
número creciente de niños con enfermedad sindrómica grave
son aceptados dentro de los programas de tratamiento de la ERC
y de la ERCT. En el Registro Internacional de Diálisis Peritoneal
Pediátrica, el 13% de los niños con ERC que iniciaron diálisis
tuvieron un síndrome definido con una o varias manifestaciones
extrarrenales. El desarrollo neurocognitivo deficitario se observó
en el 16% de los pacientes, anomalías cardíacas en un 15%,
alteraciones oculares en el 13% y auditivas en el 5%.
El deterioro del desarrollo neurológico y las disfunciones
sensoriales se encuentran entre las discapacidades generales más
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graves que interfieren con el ajuste psicosocial y la integración de
niños con ERC. Entre el 20-25% de los recién nacidos sometidos
a pruebas específicas para valorar el desarrollo neurológico
tienen retrasos moderados o graves, que por lo general permane-
cen sin cambios después de un trasplante de riñón exitoso. Nor-
malmente las pruebas del cociente intelectual (CI) de niños con
ERC en edad escolar revelan una distribución de la puntuación
que se desplaza inferiormente con respecto al total de CI verbal y
de rendimiento en comparación con niños sanos. Aunque dichas
pruebas pueden estar sesgadas en una proporción considerable
de pacientes debido a que se asocian trastornos sensoriales, como
por ejemplo la pérdida de la audición o la discapacidad visual,
estos factores confusores muestran claramente la necesidad de
una evaluación regular de la función del desarrollo neurológico
y/o neurocognitivo en todos los niños con deterioro significativo
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en su tasa de filtración glomerular (TFG) y para el desarrollo de
programas de intervención, incluyendo los programas de educa-
ción individualizada (IEP, individualized education programs) para
optimizar el desarrollo y los resultados educativos en estos niños.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
EN NIÑOS
VALORACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Hay que considerar varios aspectos cuando se valora e inter-
preta la función renal en niños. La niñez es el período final del
crecimiento y maduración extrauterinos. Durante este tiempo,
las necesidades metabólicas del organismo, por una parte, y la
capacidad funcional de los riñones, por otra, sufren cambios
profundos y sincronizados. Desde el nacimiento hasta la edad
adulta el peso aumenta 20 veces, la longitud de tres a cuatro,
y el área de superficie corporal (ASC), que se correlaciona de
forma muy estrecha con la tasa metabólica basal, ocho veces.
Por convención, la TFG se normaliza a la ASC de un adulto de
tamaño medio; es decir, 1,73 m2.
Aunque la formación de la nefrona se completa en la semana
30 de gestación, continúa su crecimiento en tamaño y capacidad
funcional después del nacimiento. En la vida postnatal temprana,
su tamaño y capacidad aumenta no solo en términos absolutos,
sino también en relativos al ASC, lo que resulta en una ganancia
fisiológica significativa en la función renal global normalizada.
La TFG media en el neonato es de 20 a 30 ml/min/1,73 m2 y
aumenta rápidamente en los primeros meses de vida. Desde los
18 meses de edad, su incremento absoluto coincide exactamente
con el crecimiento de la superficie corporal, lo que da como
resultado un rango normal constante de la tasa ajustada a la ASC
durante la infancia y la adolescencia. A partir de los dos años,
puede utilizarse el sistema convencional de estadiaje de la ERC,
que asigna el grado de función renal basado en la TFG estimada
(TFGe) en múltiplos de 15 y 30 ml/min/1,73 m2.
Las valoraciones de forma regular de la TFG son cruciales para
clasificar y monitorizar la función renal en niños con ERC. La
medición directa es una tarea difícil en esta población. Aunque
el aclaramiento de inulina está todavía considerado el patrón
de referencia, no está disponible en determinados países, y los
estudios reglados para alcanzar el estado de equilibrio estacio-
nario del aclaramiento de inulina son difíciles de llevar a cabo
en el entorno pediátrico debido a problemas técnicos y consi-
deraciones éticas. Los estudios de dilución con inyección única
de radioisótopos (p. ej., empleando ácido dietilenaminotetraa-
cético marcado con el isótopo radiactivo cromo 51 [EDTA-Cr51]
o ácido dietilentriaminopentaacético marcado con tecnecio 99
[DTPA-Tc99]) han sido en gran medida abandonados debido a
la exposición significativa a radiación. Un protocolo simplificado
de aclaramiento con inyección única del agente radiológico
iohexol ha sido validado en estos pacientes y puede llegar a
ser el método estándar, al menos para fines de investigación.
Sin embargo, incluso el iohexol tiene un riesgo pequeño pero
definido de toxicidad, y los protocolos de inyección y extracción
sanguínea programados son complicados a la hora de establecer
y llevar a cabo regularmente en los programas clínicos activos.
Por lo tanto, el uso de estos protocolos dependerá de la dis-
ponibilidad de alternativas válidas no invasivas.
La medición de TFG directa más comúnmente utilizada en
niños es el aclaramiento endógeno de creatinina, medido y
normalizado a la ASC de 1,73 m2. Requiere que el menor sea
capaz de controlar la micción. Existe el protocolo acortado de
recoger ambulatoriamente y con cuidado la orina de 3 a 6 horas;
2310 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
es una alternativa válida a la recogida de orina de 24 horas.
El aclaramiento de creatinina refleja con precisión la TFG en
pacientes con función renal normal o levemente deteriorada.
A medida que la TFG disminuye, aumenta la secreción tubular
de creatinina, cuyo resultado es una sobrestimación de la ver-
dadera TFG. En ERC avanzada (TFG <20 ml/min/1,73 m2),
la media del aclaramiento de urea y creatinina es una buena
estimación de la TFG real y está bien establecida.
La necesidad de una evaluación simple y rápida de la TFG
en la práctica clínica ha llevado al desarrollo de ecuaciones de
predicción que permiten estimarla a través de los niveles de deter­
minados marcadores séricos. Los más ampliamente utiliza­
dos son la creatinina, derivado del metabolismo muscular, y
la cistatina C, una proteína sérica de bajo peso molecular
(13 kDa).
La generación de creatinina, y secundariamente los niveles
séricos de esta en un estado de equilibrio, dependen clara-
mente de la masa muscular relativa, que a su vez guarda una
estrecha relación con la edad y el sexo. Los niveles séricos
medios se incrementan gradualmente de 0,3 a 0,4 mg/dl (26 a
35  µmol/l) en la primera infancia a 1,0 mg/dl en niñas y
a 1,3 mg/dl en adolescentes hombres (88 y 115 µmol/l, res-
pectivamente). Por lo tanto, Schwartz diseñó una fórmula para
estimar la TFG a partir de los niveles séricos de creatinina que
representaban los cambios en el desarrollo de su producción.
La TFGe es la relación de la altura con la concentración de
creatinina sérica multiplicada por una constante, K2. En la
ecuación original de Schwartz, K era específica para la edad y el
sexo. Aunque esta fórmula, debido a su simplicidad y disponi­
bilidad inmediata, ha tenido una amplia aceptación en el cam-
po de la pediatría, los estudios de validación han demostrado
una predicción y exactitud escasas de la ecuación original.
El valor real de la TFG tiende a ser sobrestimado en un 10%
a un 15%, y la media de los intervalos de confianza del 95%
normalmente varía de −40% a +50%. Dado que la relación de
la concentración de creatinina sérica con la TFG es exponen-
cial, con muy pocos cambios en el nivel de creatinina hasta una
TFG de 50 a 60 ml/min/1,73 m2, las ecuaciones de predicción
basadas en ella son especialmente insensibles a la hora de
detectar cambios en la TFG para la ERC en estadio 2. Otro
problema surge de los cambios de metodología en los labora-
torios. Los valores originales de K se validaron utilizando el
método de Jaffé de medición de creatinina. La mayor parte de
los laboratorios utilizan en la actualidad análisis enzimáticos y,
más recientemente, se introdujo un método de espectrometría
de masas de dilución isotópica para el que se está calibrando
la determinación de creatinina. Los métodos de análisis enzi-
mático y dilución de isótopo, ensayos calibrados por espec-
trometría de masas, sistemáticamente producen menos niveles
de creatinina, lo que se traduce en una sobrestimación de
la TFG de un 5-10% cuando se utilizan los valores originales
de K. En un estudio más reciente, Schwartz y cols. validaron
una nueva ecuación adaptada para su uso con mediciones
enzimáticas de creatinina3. Esta nueva fórmula utiliza un valor
constante de K para ambos sexos y está validada para niños de
1 a 16 años de edad:
TFG estimada = altura(cm)
× 0,413/creatinina sérica(mg/dl)
La cistatina C se ha promovido como un marcador sérico de
la TGF. Es producida por todas las células que tienen núcleo y
a una velocidad relativamente constante. Se excreta principal-
mente a través del riñón. Se filtra libremente por el glomérulo
y posteriormente es metabolizada después de ser reabsorbida
en el túbulo proximal. Debido a ello, sus niveles aumentan de
una forma predecible a medida que la TFG desciende. El uso
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de la cistatina C como método de estimación de la TFG pue-
de ser especialmente favorable en niños porque su veloci­
dad de producción, después de ser corregida según el ASC, se ve
mucho menos influenciada por la edad que la concentración de
la creatinina sérica, y sus niveles en suero son independientes
del sexo y de la masa muscular. Después de disminuir en torno
a un 50% en el primer año de vida, los niveles de cistatina C
se mantienen estables hasta aproximadamente los 50 años de
edad. Este marcador parece ser más sensible y fiable que el
nivel sérico de creatinina, con un aumento más precoz de su
concentración en suero en pacientes en etapas iniciales de la
ERC. Filler y Lepage4 han obtenido una ecuación para predecir
la TFG a partir de los niveles séricos de cistatina C en un estudio
de validación pediátrica utilizando DTPA- Tc99, empleando una
sola inyección como método estándar. La sensibilidad para
detectar ERC en estadio 2 en niños fue del 74% para el nivel
sérico de cistatina C comparado con el 46% para creatinina.
Los intervalos de confianza fueron sistemáticamente menores
para la TFGe basada en la cistatina C frente a la de creatinina.
En niños con ERC estadio 3 a 5, el coeficiente de variación
de los valores de cistatina C en el mismo paciente es signi-
ficativamente más bajo que los de los valores de creatinina
sérica, lo que sugiere que la cistatina C puede ser una mejor
herramienta para la monitorización longitudinal de pacientes
con ERC avanzada5.
Schwartz y cols. obtuvieron un mejor ajuste de la ecuación de
predicción la TFG basado en la altura, el sexo y los niveles de
creatinina sérica (Crs), cistatina C y nitrógeno ureico en sangre
(BUN)3. Validada frente al aclaramiento de iohexol en niños
norteamericanos mayores de 12 meses, esta fórmula depurada
promete una precisión y exactitud mejoradas de la estimación
de la TFG:
TFG estimada = 39,1[altura/Crs ]0,516
× [1,8/cistatina C]0,294 × [39/BUN]0,169
× [1,099]hombre × [altura/1,4]0,188
Esta fórmula resulta útil en rangos de TFG de 15 a 75 ml/
min/1,73 m2.
VALORACIÓN DE LA PROTEINURIA
La proteinuria en niños es un hallazgo frecuente en el labora-
torio. Puede realizarse una valoración rápida semicuantitativa
utilizando la prueba de la tira reactiva de orina. La cuantificación
más precisa se obtiene midiendo la muestra de la excreción de
proteínas en 12 o 24 horas con el método de azul de Coomassie.
Sin embargo, las recogidas de orina por lo general son difíciles
de llevar a cabo en recién nacidos y niños pequeños. Si no es posi-
ble recoger muestras programadas de micción, la determinación
del cociente proteína/creatinina en una muestra aleatoria de
orina es también una alternativa válida. La mayoría de los niños
sanos excretan pequeñas cantidades de proteínas. La proteinuria
fisiológica varía con la edad y el tamaño del menor. Cuando
se corrige a su ASC, el límite superior normal de excreción es
300 mg/m2/día en niños de 1 mes de edad nacidos a término,
250 mg al año, 200 mg a los 10 años y 150 mg en la adolescencia
tardía. Si supera 1,0 g/m2/día es claramente indicativa de enfer-
medad renal intrínseca.
El límite superior normal del cociente proteína/creatinina
en orina (o gramo de proteína/gramo de creatinina) es 0,5 de
los 6 meses a los 2 años de edad y 0,2 en niños más mayores y
adolescentes6. Una ratio por encima de 3,0 es indicativa de pro-
teinuria en rango nefrótico, reflejo de enfermedad glomerular,
y a menudo se asocia con manifestaciones sistémicas, como
retención hidrosalina y edema7.
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2311
Puede aparecer proteinuria asintomática aislada como fenó-
meno transitorio (p. ej., por fiebre, ejercicio intenso, frío extre-
mo o exposición al calor, administración de epinefrina, estrés
emocional, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía abdominal,
convulsiones) o persistente. También puede representar una
afección benigna (p. ej., proteinuria ortostática) o ser la manifes-
tación de una ERC grave.
Las estimaciones de la prevalencia de proteinuria asintomática
aislada en niños oscilan entre el 0,6% y el 6%. La proteinuria
ortostática representa hasta el 60% de todos los casos de protei-
nuria asintomática detectada y publicada en niños, incluso con
una incidencia mayor en adolescentes. Normalmente en estos
casos la excreción es menor de 1 g de proteínas/día (cociente
proteína/creatinina <1,0). Aunque tiene un pronóstico exce-
lente, este se desconoce a largo plazo en el caso de niños con
proteinuria aislada y mantenida7.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL RIÑÓN
Y DEL TRACTO URINARIO
DEFINICIONES
Las malformaciones renales se clasifican en relación a los hallaz-
gos anatómicos macro- y microscópicos, que por lo general se
determinan en la práctica clínica habitual mediante ultrasoni-
dos. La fusión y la localización ectópica renales son anomalías
generales del desarrollo de este órgano. La ausencia congénita
del riñón y el uréter se denomina agenesia renal. El término
hipoplasia define un riñón pequeño con el número de nefronas
reducido, pero manteniendo una arquitectura normal. La dis-
plasia se caracteriza por una alteración en la diferenciación de
los tejidos mesenquimal y epitelial, un descenso en el número
de nefronas, ausencia de diferenciación corticomedular y la
presencia de elementos displásicos, incluyendo cartílago y hue-
so. Los riñones displásicos son variables en cuanto a tamaño y
pueden contener o no quistes. Si son riñones pequeños dis-
plásicos sin quistes generalmente se denominan hipodisplásicos.
La displasia renal multiquística es una forma extrema de dis-
plasia. La poliquistosis renal de tipo dominante o recesivo y la
nefronoptisis son entidades adicionales específicas de riñones
displásicos.
Entre las anomalías más comunes del tracto urinario inferior
se encuentran el reflujo vesicoureteral (RVU) y la obstrucción
a nivel de la unión ureteropélvica, unión ureterovesical o uretra
debido a valvas de uretra posterior. La hipoplasia y displasia
renales y las malformaciones del tracto urinario se asocian de
una forma variable, constituyendo un espectro de fenotipos
agrupados bajo la denominación de anomalías congénitas del riñón
y del tracto urinario (CAKUT, Congenital Anomalies of the Kidney and
Urinary Tract).
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EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de las CAKUT es de 0,3 a 1,6/1.000 nacimientos8.
Las anomalías del tracto urinario inferior están presentes en
aproximadamente el 50% de los niños con malformaciones
renales. Las uropatías obstructivas y por reflujo se observan con
la misma frecuencia9.
Las alteraciones en la fusión renal suceden en aproximada-
mente 1 de cada 600 niños10. La incidencia de ectopia renal es de
1 de cada 1.000 autopsias11. La agenesia bilateral ocurre en 1 de
entre 3.000 y 10.000 nacimientos, y la prevalencia de la unilateral
es de 1 de cada 1.000 autopsias. La incidencia de displasia es 1 de
cada 3.000 a 5.000 nacimientos en el caso de afectación unilateral
y 1 de cada 10.000 si es bilateral12. Los hombres tienen de 1,3 a
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1,9 veces más probabilidades de estar afectados en comparación
con las niñas13.
FENOTIPOS
ECTOPIA RENAL
Durante la embriogénesis, los riñones que se están desarro-
llando migran desde la pelvis hasta la fosa renal retroperitoneal
y rotan desde una posición horizontal a vertical. La falta de
ascenso provoca un fenotipo renal pélvico. Con menos fre-
cuencia, el riñón se localiza en el lado contralateral (ectopia
cruzada sin fusión). Por lo general los riñones ectópicos se
asocian con otras anomalías del tracto urinario. El RVU está
presente en el 30% de la ectopia renal simple y en el 20% de la
cruzada. Otras alteraciones urogenitales asociadas son displasia
del riñón contralateral, criptorquidia e hipospadias en niños
y malformaciones del útero y vagina en niñas 13-16. También
pueden aparecer anomalías adrenales, cardíacas y esqueléticas
junto con la ectopia. Por lo general los riñones ectópicos suelen
ser clínicamente asintomáticos y se diagnostican durante la
realización rutinaria de una ecografía pre o posnatal, pero
en determinadas ocasiones se manifiestan con síntomas de
infección del tracto urinario (ITU), hematuria, incontinencia,
insuficiencia renal y/o hipertensión.
ANOMALÍAS EN LA FUSIÓN RENAL
Se cree que las anomalías de fusión surgen entre la cuarta
y la novena semanas de gestación, antes de que los riñones
asciendan desde la pelvis a la zona dorsolumbar. La forma más
frecuente es el riñón en herradura, en el que la fusión sucede
por lo general a nivel de los polos inferiores de cada órgano.
El riñón fusionado puede estar simétricamente alrededor de
la línea media o en una posición lateral asimétrica. La variante
máxima de la fusión ectópica es el riñón ectópico cruzado,
que ha rebasado por completo la línea media para unirse con
el contralateral. La fusión temprana se relaciona con una fal-
ta de ascensión y rotación de estos órganos en formación y
frecuentemente se acompaña también de ectopia de los vasos
renales, que a menudo se unen a los vasos ilíacos en lugar de a
la aorta y vena cava. Con frecuencia los uréteres se comprimen
al atravesar el istmo de la herradura, con la superficie anterior
del riñón fusionado y/o por las arterias aberrantes. Mientras
que la mayoría de los pacientes se encuentran clínicamente
asintomáticos, en algunas ocasiones la obstrucción del uréter
provoca dolor en el flanco, hematuria y ectasia en relación con
ITU o nefrolitiasis15. Se han descrito anomalías urogenitales
asociadas, como la duplicación y terminación ectópica de los
uréteres, hipospadias, criptorquidia y malformaciones del útero,
además de otras alteraciones extrarrenales con afectación del
tracto gastrointestinal (p. ej., atresia anal, divertículo de Mec-
kel), tubo neural y esqueleto.
AGENESIA E HIPOPLASIA RENALES
Aunque la mayoría de las alteraciones de la formación renal
por lo general se diagnostican mediante el examen prena­
tal por ecografía, algunos tipos casi imperceptibles de hipoplasia
pueden detectarse incidentalmente cuando se realiza una eco-
grafía abdominal por otro motivo. La agenesia renal bilateral
produce anhidramnios y la típica apariencia de Potter con
rasgos dismórficos faciales, descenso del movimiento del feto,
contracturas articulares y luxaciones e hipoplasia pulmonar,
lo cual suele producir la muerte a las pocas horas de nacer. La
agenesia unilateral induce una hipertrofia compensatoria del
riñón contralateral, y la ausencia de ello sugiere una anomalía
en el desarrollo del riñón existente. En aproximadamente un
2312 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 74.2  Las anomalías en diferentes estados del desarrollo renal pueden producir agenesia renal, aplasia, hipoplasia o displasia.
(De Kerecuk L, Schreuder MF, Woolf AS: Renal tract malformations: perspectives for nephrologists. Nat Clin Pract Nephrol 4:312-325, 2008.)

tercio de los casos de agenesia unilateral, las anomalías del tracto
urinario aparecen en el lado contralateral, por lo que se requie­
re una evaluación diagnóstica cuidadosa. Mientras que la agenesia
unilateral o hipoplasia son por lo general asintomáticas, la hipo-
plasia bilateral es la causa única más frecuente de enfermedad
renal crónica en la infancia.
La oligomeganefronia, que se caracteriza por una insuficien-
cia renal proteinúrica progresiva, es una variante grave de hipo-
plasia bilateral en la que los riñones representan del 15% al 50%
del peso normal17. El número de nefronas se encuentra reducido
en un 80% y están notablemente hipertrofiadas. El diámetro
glomerular está aumentado hasta 12 veces y la longitud tubular
hasta cuatro18.
DISPLASIA RENAL
Los riñones displásicos por lo general se diagnostican por
determinadas características ecográficas como son el aumento
de la ecogenicidad, la pérdida de la diferenciación corticome-
dular y quistes corticales. Se asocian de forma considerable a
anomalías del tracto urinario obstructivas o por reflujo19. En
consecuencia, debe realizarse una prueba de imagen del tracto
urinario inferior para determinar si aparecen estas alteraciones.
El riñón displásico es típicamente de pequeño tamaño, pero
también puede estar aumentado si aparecen quistes. Por lo
general se descubre incidentalmente con la ecografía. Los casos
de enfermedad bilateral grave pueden causar oligohidramnios,
hipoplasia pulmonar e insuficiencia renal progresiva poco des-
pués del nacimiento.
DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA
La displasia renal multiquística (DRMQ) es un fenotipo llevado al
límite de displasia renal que se presenta a la palpación como una
masa unilateral en el flanco y por ecografía como una gran masa
quística sin conservar la estructura renal habitual (fig. 74.2). El
uréter está ausente o atrésico, lo que da como resultado un riñón
no funcionante. Las anomalías del tracto urinario contralateral
se observan en el 25% de los casos. Algunos ejemplos son la
obstrucción de la unión ureteropélvica (5-10% de los casos),
RVU, hipoplasia renal y alteraciones en la posición o rotación12.
Aunque después del nacimiento puede que aumente de
tamaño temporalmente, la DRMQ se va reduciendo de forma
gradual. Se ha publicado una involución completa del 3-4% de
los pacientes al nacimiento y del 20-25% a los 2 años de edad.
Por lo tanto, algunos individuos diagnosticados de agenesia
renal unilateral en la infancia tardía o en la vida adulta pueden
originariamente haber tenido una DRMQ. El riñón contralateral
sufre hipertrofia compensadora. La hipertensión y los tumores
malignos surgen muy raramente en el seno de esta entidad y
no suelen ser más frecuentes que en la población normal20. Por
consiguiente, el tratamiento ha pasado de la nefrectomía de
rutina a la observación y terapia médica. Debido al riesgo de
anomalías asociadas en el riñón contralateral, debería evaluarse
la posibilidad de RVU y medir la presión arterial. Si el riñón
contralateral es normal, el resultado funcional renal a largo
plazo es excelente. Se recomienda monitorización regular con
ecografía para constatar la involución de la masa y la hipertrofia
compensatoria del riñón contralateral.

Descargado para Grecia Roldán López (groldanl1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 08, 2020.
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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2313
DUPLICIDAD DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR
La anomalía más frecuente del tracto urinario superior es
la duplicidad del uréter, con una incidencia publicada del
0,8%21. Un riñón doble ipsilateral es aquel que tiene dos sis-
temas pélvicos-caliciales separados. Si se originan dos brotes
uteréricos separados del conducto mesonéfrico, se desarrolla-
rán dos interacciones de forma independiente entre el uréter
y el blastema metanéfrico, formándose un sistema duplicado.
Este sistema incluye dos unidades renales separadas y su sis-
tema colector, uréteres y orificios ureterales. Pueden formarse
pelvis o uréteres bífidos, o dobles uréteres, dependiendo del
nivel al que se unan los uréteres. Las anomalías de la dupli-
cidad por lo general suelen ser asintomáticas; por lo tanto, a
menudo no se detectan. Sin embargo, existe un porcentaje
de riñones duplicados que se asocian con RVU o uropatía
obstructiva. Las dilataciones del tracto urinario en el feto
están relacionadas con duplicidad renal complicada en el
4,7% de los casos22.
La posición final de los orificios ureterales en la vejiga sigue la
regla de Weigert-Meyer, algo contraintuitiva: el orificio inferior
pertenece al orificio del polo superior y el orificio superior al
polo inferior. Para conseguir estas posiciones, los dos uréteres
y orificios rotan 180 grados en sentido de las agujas del reloj
en sus ejes longitudinales23. El orificio que drena la porción
inferior es comúnmente de reflujo, mientras que el uréter que
drena en la parte superior puede finalizar en un ureterocele
obstructivo que se inserta en la vejiga en una posición más
distal de lo normal. La inserción ectópica –por ejemplo, en la
uretra– también se ve de vez en cuando y puede ser causa de
enuresis primaria24. La parte superior renal es con frecuencia
displásica y por lo general contribuye solo en una pequeña parte
a la función global del riñón.
Las pruebas diagnósticas de rutina posnatales de imágenes
radiológicas para riñones dúplex anormales están basadas en la
ecografía y la cistouretrografía miccional. Esta última se lleva a
cabo para detectar RVU y evaluar el ureterocele. Se necesitan
estudios con isótopos para determinar la función de la porción
renal dilatada.
La presencia de ectopia ureteral compromete la capacidad
del RVU para disminuir espontáneamente24. Comparado con el
reflujo simple, el RVU por duplicidad del sistema tiende a ser de
un grado más alto, con una incidencia elevada de displasia del
polo inferior22. Aunque se puede intentar la inyección endos-
cópica de colágeno25, muchos pacientes con duplicidad del
sistema colector requieren tratamiento quirúrgico del RVU si
aparecen infecciones ascendentes recurrentes24. A pesar de que
la cirugía está claramente indicada para los uréteres ectópicos,
la necesidad de corrección quirúrgica de los ureteroceles va a
depender del grado de obstrucción funcional.
REFLUJO VESICOURETERAL
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El RVU se define como aquel flujo retrógrado de orina desde la
vejiga hasta el uréter y a la pelvis renal26. Si se produce dentro
del parénquima renal se denomina reflujo intrarrenal. Puede ser
primario o secundario a obstrucción o por disfunción vesical.
Está provocado por una alteración en la posición proximal-
lateral del orificio ureteral, consecuencia del brote uretérico
ectópico del conducto de Wolff durante la embriogénesis. Esta
localización anómala produce un túnel submucoso acortado,
con una función insuficiente del mecanismo valvular muscular
intramural.
Epidemiología
El RVU primario es la entidad más frecuente dentro del com-
plejo CAKUT, con una prevalencia estimada del 1-6%. Se
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caracteriza por una alta aparición familiar, con una preva-
lencia de alrededor del 30% en los hermanos y del 50-60%
en los hijos de los pacientes afectados. Estos hallazgos son
compatibles con una herencia dominante con penetrancia
variable, aunque también se han descrito genealogías suges-
tivas de transmisión recesiva27. Recientemente se ha publicado
una mutación deletérea heterocigota en TNXB (que codifica
a la tenascina XB) en una familia con RVU hereditario 28.
TNXB se expresa en el revestimiento uroepitelial de la unión
ureterovesical y puede ser importante para generar fuerzas
de tracción que cierren la unión ureterovesical durante la
micción.
Diagnóstico
La ecografía es una prueba inicial útil para evaluar el tama-
ño renal, presencia de hidroureteronefrosis, el espesor de la
pared vesical y la capacidad del vaciado de la vejiga. Por ello se
recomienda realizarla para valorar los riñones y el tracto urina-
rio de todos los niños con ITU y fiebre29. La cistouretrografía
miccional (CUM) está todavía indicada como procedimiento
diagnóstico primario por imagen en niños con RVU, en los
que también se necesita excluir una obstrucción por debajo de
la vejiga por una valva de uretra posterior30. En el caso de las
niñas, la CUM solamente debería llevarse a cabo después de un
segundo episodio de síndrome febril por ITU o si se aprecia
con la ecografía anomalías como hidronefrosis o cicatrices 29.
La ecografía con contraste ha sido una alternativa cada vez más
popular para el diagnóstico y monitorización del RVU 31. Los
sistemas de clasificación que permiten cuantificar la gravedad
del reflujo (grados I a V) se han definido por ambos métodos
de imagen (fig. 74.3).
Pronóstico
Determinar el grado de RVU tiene una importancia pronóstica
elevada. La resolución espontánea se observa durante la primera
década de la vida en el 100% de los casos con reflujo unilateral,
en el 50% si es bilateral grado III y en el 40% del bilateral gra­
do IV. La probabilidad de resolución espontánea se ve afectada de
forma negativa a mayor edad al diagnóstico, en hombres, si existe
un volumen vesical bajo y disfunción vesical y por la presencia
de otras características de las CAKUT, como la duplicidad del
tracto urinario y la hipodisplasia renal32.
Por lo general se diagnostica en niños que acuden para tratar
una ITU. Está presente en el 30% de los niños con ITU y fie-
bre. La incidencia de daño renal después de una pielonefritis
aguda en esta población con RVU se ha estimado hasta en un
6%, especialmente en niñas, y parece estar relacionada con
la gravedad del reflujo26. Sin embargo, el riesgo de desarrollo
de cicatrices parenquimatosas post-pielonefritis (nefropatía
por reflujo) puede haber sido sobrestimado en el pasado. Las
cicatrices, cuyo diagnóstico se basa en los defectos de perfusión
en los escáneres de isótopos con ácido dimercaptosuccínico
(DMSA), pueden visualizarse en ocasiones incluso en neonatos
con RVU, lo que sugiere que pueden reflejar zonas displásicas
en el desarrollo del parénquima renal18.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento debería ser la prevención
de la morbilidad a largo plazo debido a ITU recurrentes y
nefropatía por reflujo 26. Las opciones de tratamiento dis-
ponibles incluyen una vigilancia estrecha y tratamiento pre-
coz de las ITU, profilaxis antibiótica continua y corrección
quirúrgica, que puede ser llevada a cabo mediante la reim-
plantación abierta de los uréteres o con corrección del RVU
por endoscopia.
2314 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Figura 74.3  Esquema de los grados del reflujo vesicoureteral (de I a V). (De Schaefer F: Pädiatrische Nephrologie. En Mayatepek E, editor:
Pädiatrie, Munich, 2007, Elsevier/Urban & Fischer, pp 683-733.)
La profilaxis antibiótica continua (trimetoprima, de 1 a
2 mg/kg, nitrofurantoína de 1 a 2 mg/kg o cefaclor a dosis
de 10 mg/kg administrados en dosis única nocturna) se
recomendó tradicionalmente para la práctica totalidad de los
pacientes con RVU, pero ha sido revisada y examinada a la luz
de los resultados de determinados ensayos aleatorizados y con-
trolados (EAC) y metaanálisis que demuestran un bajo riesgo
general en cuanto a desarrollar un segundo episodio de ITU
con fiebre (20%), un discreto efecto protector de la profilaxis
antibiótica (reducción del riesgo del 50%) y, más importante
aún, la ausencia de beneficio de la profilaxis en la formación de
nuevas cicatrices después de la ITU33-39. Además, ha aumentado
la preocupación por la aparición de microorganismos resis-
tentes secundaria a la profilaxis antibiótica prolongada 38-41.
Actualmente, la guía de la Sociedad Americana de Urología
continúa recomendando profilaxis para niños mayores de
1 año con antecedentes de ITU y/o RVU grado III a V. Para
los mayores de un año, se recomienda profilaxis solamente
para aquellos con disfunción vesicointestinal documentada
o antecedentes de ITU con fiebre42. La duración óptima no
está establecida; en la mayoría de los ensayos prospectivos, el
tratamiento se limita de 1 a 2 años.
Aunque la corrección quirúrgica mediante cirugía abier-
ta tiene una tasa de éxito técnico del 95% y disminuye la
incidencia de recurrencia de fiebre por ITU, no supera a la
profilaxis antibiótica en cuanto a la formación de cicatrices,
crecimiento renal y preservación de la función 32,43,44. Por lo
tanto, la intervención quirúrgica es una alternativa para indi-
viduos con ITU sintomáticas y frecuentes, especialmente aque-
llos que tienen dificultad para la adhesión a un tratamiento
antibiótico profiláctico continuo. Las técnicas endoscópicas
en la actualidad han ganado una amplia aceptación como
alternativa a la profilaxis antibiótica en el tratamiento del
reflujo 26,32. Una revisión sistemática ha mostrado una tasa
global de éxito del 77% por uréter después de 3 meses con
la inyección de dextranómero suspendido en ácido hialu-
rónico 45. La probabilidad de éxito con tratamiento endos-
cópico para la corrección del RVU está inversamente rela-
cionada con el grado45. Un estudio reciente de comparación
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directa ha demostrado una eficacia similar de la intervención
endoscópica y la profilaxis antibiótica en cuanto a reducir las
tasas de ITU36.
Las guías del tratamiento del RVU se han centrado cada
vez más en el papel de la disfunción vesical e intestinal (DVI)
como un factor de riesgo para el RVU y las ITU recurrentes42,46.
Casi el 50% de los bebés con reflujo y dilatación de la vía uri-
naria tienen una alteración en la micción caracterizada por
una hiperactividad de la vejiga e incontinencia de urgencia,
retardo en la micción y/o una función vesical insuficiente, con
o sin anomalías intestinales, como estreñimiento e incontinen-
cia fecal47. La DVI disminuye la probabilidad de resolución
espontánea del RVU y el porcentaje de éxito del tratamiento
con inyección endoscópica. Incluso después de la corrección
quirúrgica, la DVI se asocia con una tasa alta de fiebre por ITU,
independientemente del éxito quirúrgico42,48-50. Por lo tanto,
el tratamiento médico debe preceder al quirúrgico. Están dis-
ponibles la biorretroalimentación o biofeedback, el tratamiento
médico y la terapia conductual.
OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA
La hidronefrosis fetal es la anomalía más frecuente detectada en
el control ecográfico prenatal, afectando del 1% al 5% de los
embarazos51. Se cree que representa el 35-50% de estas uropatías.
Es dos veces más común en los niños que en las niñas y el uréter
izquierdo se ve afecto el doble de veces respecto al contralate-
ral52. El estrechamiento de la porción ureteropélvica puede ser
intrínseco (p. ej., provocado por fibrosis peri- e intrafascicular
segmentaria, hipertrofia de las células del músculo liso o una
anomalía en la inervación) o extrínseco (p. ej., relacionado con
el cruce aberrante de vasos polares renales o fibrosis de tejido
adyacente)53. La obstrucción al flujo urinario durante la vida
intraútero provoca dilatación de la pelvis renal. El espectro de
los fenotipos varía desde una ligera dilatación pélvica con flujo
urinario normal hasta una obstrucción casi completa con daño
parenquimatoso renal y atrofia53. Es importante mencionar
que, en la abrumadora mayoría de los casos, la obstrucción de
la unión ureteropélvica es una condición transitoria. Mientras
que la prevalencia poblacional de dilatación pélvica determinada
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2315

por ecografía pre- y neonatal es de aproximadamente 2,5%, a

los 2 años es del 0,07 a 0,1%54-56.

Etiología
Se conoce muy poco acerca de la causa de la obstrucción de la
unión ureteropélvica. Aunque la mayoría de los casos son ais-
lados, puede asociarse con otros hallazgos de CAKUT o formar
parte de un síndrome complejo. Se ha postulado que puede ser
debida a una herencia poligénica, además de intervenir en su
patogenia mecanismos no genéticos57.

Fenotipo clínico
Esta entidad por lo general suele ser asintomática y en la mayoría
de los casos se detecta con la ecografía prenatal. En ocasiones los
niños más mayores se quejan de episodios de dolor tipo cólico,
típicamente después de la ingestión rápida de gran cantidad
de líquidos. También pueden aparecer concreciones o litiasis
en la pelvis renal como consecuencia de la ectasia urinaria.
Hasta en un 10% de los casos, se asocia con RVU ipsilateral. Las
infecciones son poco frecuentes, pero si aparecen requieren una
intervención urgente y drenaje.

Diagnóstico
Los métodos diagnósticos más importantes son la ecografía
y la exploración de la vía urinaria con isótopos. Con la pri-
mera se realiza una medición longitudinal y se determina
el diámetro de la pelvis intra- y extrarrenal con respecto a
los valores de referencia establecidos 56,58,59 . El grosor del
parénquima renal ofrece información del daño inducido
por presión en el tejido renal. La importancia funcional
definitiva puede obtenerse mediante un escáner con el
isótopo mercaptoacetiltriglicina (MAG3) antes y después
de la inducción de diuresis forzada con una cantidad pre-
determinada de furosemida endovenosa. Esta exploración
puede llevarse a cabo una vez que la función excretora ha
madurado, alrededor de la sexta semana de vida. Permite
visualizar tanto el efecto urodinámico de la estenosis como la
función parcial del riñón afectado. Una alternativa diagnós-
tica en la que se emplea más tiempo, pero libre de radiación,
es la urografía dinámica por resonancia magnética, que per-
mite la evaluación simultánea de la morfología renal y su
función parcial, además de ofrecer la dinámica excretora
(fig. 74.4)58.
Tratamiento
Los pacientes con obstrucción a nivel de la unión uretero-
pélvica por lo general se consideran en riesgo de daño renal
inducido por presión. Sin embargo, si es congénita se resuelve
espontáneamente en la mayoría de los casos, aunque existen
publicaciones de algunos individuos con deterioro tardío de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 74.4  Urografía por resonancia magnética de una obstruc-
ción bilateral de la unión ureteropélvica. La dilatación pélvica leve,
funcionalmente insignificante en el lado izquierdo contrasta con la obs-
trucción subtotal del sistema colector derecho, con dilatación de la
pelvis y cálices. (De Schaefer F: Pädiatrische Nephrologie. En Mayatepek E,
editor: Pädiatrie, Munich, 2007, Elsevier/Urban & Fischer, pp 683-733.)
las complicaciones postoperatorias y unos resultados excelentes
a corto plazo60.
MEGAURÉTER PRIMARIO
El megauréter primario se define como una anchura ureteral
de más 7 mm provocada por una anomalía anatómica o fun-
cional que implica a la unión ureterovesical61. Se clasifica en
cuatro subtipos, basados en la presencia de reflujo, obstruc-
ción o ambos. El término megauréter secundario se reserva para
las dilataciones que se producen a partir de otras anomalías,
como vejiga neurógena, ureteroceles u obstrucción infravesical
(p. ej., valvas de uretra posterior, atresia uretral, disgenesia
cloacal)62. El megauréter primario es la segunda causa más
frecuente de hidronefrosis en el recién nacido, representando
aproximadamente el 20% de los casos, con una incidencia
estimada de 0,36/1.000 recién nacidos vivos63. Los niños se
ven afectados con mayor frecuencia, y el uréter izquierdo más
que el contralateral.
Patogenia

función renal59. Dado que no existen estudios con resultados

prospectivos válidos en poblaciones grandes, la predicción del
riesgo individual resulta difícil de determinar. Actualmente se
consideran indicadores de un bajo riesgo de daño renal una
dilatación pélvica leve en la ecografía (<15 mm), más del 40%
de función parcial y, lo más importante, más del 50% de los
isótopos excretados por orina en la renografía. La mayoría
de los niños se monitorizan utilizando estudios ecográficos y
escáner con isótopos en el caso de deterioro según criterios
ecográficos a intervalos de 3 a 6 meses. Normalmente la pielo-
plastia resulta exitosa en cuanto a restaurar el drenaje de la vía
urinaria, aunque pueden ocurrir fugas y estenosis recurrente.
La pieloplastia laparoscópica es una modalidad terapéutica
reciente preferida, mínimamente invasiva, segura y efectiva que
se asocia con una menor estancia hospitalaria, disminución de
Se desconoce la patogenia del megauréter primario. Parece ser
más frecuentemente debido a un retraso o un menor desarrollo
del músculo liso en el uréter distal alrededor de la semana 20 de
gestación64. Esto da lugar a la formación de un segmento aperis-
táltico, que conduce a una obstrucción funcional. El megauréter
por reflujo también tiene un túnel transvesical anormal, que per-
mite a la orina refluir por el uréter. En pacientes con megauréter
obstructivo y con reflujo, la orina refluida no regresa a través de
la unión ureterovesical.
Diagnóstico
El diagnóstico de megauréter primario se realiza con ecografía
pre o neonatal. La presentación posnatal puede suceder a cual-
quier edad, con síntomas de ITU, hematuria, dolor abdominal

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2316 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
y/o masa y en determinadas ocasiones uremia. La gammagrafía
miccional establece la presencia de obstrucción y la cistouretro-
grafía miccional identifica el RVU. La urografía por resonancia
magnética proporciona un detalle anatómico excelente, y a menu-
do permite identificar el lugar de la obstrucción65.
Pronóstico
El pronóstico del megauréter primario por lo general es bueno.
En la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente dentro
de los 3 primeros años de vida. En niños con hidronefrosis de
alto grado o con un diámetro ureteral retrovesical de más de
1 cm, puede persistir y requerir reinserción quirúrgica del uré-
ter66. Los peores resultados obtenidos parecen estar relacionados
con la hipodisplasia renal congénita concomitante más que con
el megauréter per se, excepto en el contexto de una obstrucción
de alto grado y empeoramiento67.
Tratamiento
En pacientes sintomáticos con cualquier tipo de megauréter,
se recomienda la intervención quirúrgica para paliar la obs-
trucción. En pacientes asintomáticos que no tienen reflujo, con
megauréteres no obstruidos, es aconsejable una monitorización
ecográfica regular y antibióticos profilácticos durante el primer
año de vida.
VALVAS DE URETRA POSTERIOR
Las valvas de uretra posterior (repliegues de tejido mucoso
que impiden la micción normal a nivel distal desde la uretra
prostática hasta el esfínter urinario externo) son la causa más
frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el
período neonatal en hombres, y suceden en 1 de cada 5.000
a 8.000 embarazos68. Aunque no se conoce del todo su etio-
logía69, parece que el desarrollo embriológico normal de la
uretra masculina se interrumpe entre las semanas 9 y 14 de
gestación, lo que da lugar a la persistencia de la membrana
urogenital. Las valvas de uretra posterior actúan como unas
bandas o membranas rígidas y se introducen a modo de globo
en la luz uretral con el flujo de orina, produciendo obstrucción
y dilatación proximal (uretra posterior dilatada, signo de ojo
de cerradura).
Fenotipo
La mayoría de los casos se detectan antes del nacimiento
mediante ecografía. El aumento de la resistencia uretral
provoca hipertrofia del músculo detrusor, distensión vesical
y trabeculación, la pared vesical adquiere forma de saco y se
forman seudodivertículos, secundarios a RVU uni o bilateral,
hidronefrosis y displasia renal (típicamente microquística). El
grado de displasia renal determinará la evolución del curso en
el período posnatal. El oligohidramnios y la hipoplasia pulmo-
nar asociada son frecuentes70. Los neonatos y lactantes pueden
tener distrés respiratorio, distensión abdominal, sepsis uroló-
gica y falta de desarrollo, mientras que los niños más mayores
normalmente padecen enuresis primaria y otros signos de dis-
función vesical, como alteración en la frecuencia de la micción,
esfuerzo para el vaciado, un flujo urinario deficiente, un gran
volumen urinario con cada vaciado vesical71, ITU recurrentes
y con el tiempo, ERC.
Diagnóstico
En los países desarrollados, la gran mayoría de los casos de
válvulas uretrales posteriores se identifican por ecografía pre-
natal. Después del nacimiento, el diagnóstico de presunción se
hace por cistouretrografía miccional, que muestra los hallazgos
característicos de una uretra posterior dilatada y alargada, con
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un delgado defecto lineal durante la fase de micción (fig. 74.5).
El diagnóstico se confirma por cistoscopia.
Tratamiento
Se ha estudiado la cirugía prenatal (p. ej., derivación vesico­
amniótica, ablación de las valvas, marsupialización de la ve­
jiga) para mejorar la uropatía obstructiva. Sin embargo, las
intervenciones en el feto se asocian con un alto porcentaje
de morbilidad y no existe evidencia suficiente de que tales
procedimientos mejoren los resultados y reduzcan el riesgo
de ERC72,73. En el período posnatal el tratamiento inicial de
sospecha o confirmación incluye el drenaje de la vía urinaria.
En los neonatos esto se realiza tradicionalmente mediante
cateterización suprapúbica seguida de ablación de las valvas
por cistoscopia a los 3 meses de edad. Alternativamente, la
ablación primaria en neonatos también es posible, incluso en
prematuros74,75. En un tercio de los niños con RVU secunda-
rio, este se resuelve después de la ablación valvular. Si esta no
puede llevarse a cabo durante los primeros meses de vida, el
siguiente procedimiento preferido es la vesicostomía. La dis-
función vesical a menudo persiste, requiriendo cateterización
intermitente y fármacos anticolinérgicos71.
Pronóstico
Entre el 15% y el 40% de los niños con valvas de uretra posterior
experimentan problemas persistentes de incontinencia. Debi-
do a la displasia renal y la posibilidad adicional de daño renal
adquirido debido a infecciones y disfunción vesical, un tercio
de los pacientes desarrollan ERC significativa y del 15% al 20%
finalmente progresan a la ERCT74,76. La mayoría de los individuos
afectados requieren ampliación de la capacidad vesical previa al
trasplante renal.
SÍNDROMES DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS
DEL RIÑÓN Y DEL TRACTO URINARIO
Los apartados siguientes describen determinados síndromes
seleccionados de CAKUT que son de alta relevancia clínica
debido a su prevalencia, importancia pronóstica y/o fenotipo
leve extrarrenal. Para ver los listados completos de CAKUT,
consultar el capítulo 7327,77.
SÍNDROME DE QUISTES RENALES Y DIABETES
El factor nuclear hepatocitario 1β (HNF-1β), codificado por
el gen TCF2, es un factor transcripcional relacionado con el
desarrollo del páncreas, los riñones, el hígado y el intestino.
Las alteraciones en TCF2 pueden causar una amplia varia-
bilidad de anomalías en el desarrollo renal, siendo lo más
frecuente la aparición de quistes corticales pequeños de origen
glomerular78,79. Las anomalías en TCF2/HNF-1β son la causa
más frecuentemente conocidas de displasia renal quística.
Representan el 22-31% de los casos de quistes identificados al
nacer mediante ultrasonidos o hiperecogenicidad79,80. También
se han encontrado variaciones en el gen TCF2 en individuos
con hipoplasia renal no quística y displasia, displasia multiquís-
tica, agenesia renal, riñones en herradura y obstrucción de
la unión ureteropélvica, aunque estas entidades parecen ser
menos frecuentes81-83.
Las mutaciones en el gen TCF2 se encontraron inicialmente
en pacientes con diabetes del adulto de instauración en la
juventud (MODY, maturity-onset diabetes of the young) tipo 584,85.
La diabetes mellitus se desarrolla en aproximadamente el 60%
de los portadores de la mutación, por lo general en la tercera
década de la vida86-88. También se han descrito deficiencias sub-
clínicas de la función exocrina pancreática. Las alteraciones
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2317

Figura 74.5  Cistouretrograma miccional de valva de uretra posterior. Se aprecian un estrechamiento filiforme de la uretra posterior con
dilatación preestenótica de la uretra prostática, vejiga de paredes trabeculadas y en forma sacular y reflujo vesicoureteral bilateral secundario.
(De Schaefer F: Pädiatrische Nephrologie. En Mayatepek E, editor: Pädiatrie, Munich, 2007, Elsevier/Urban & Fischer, pp 683-733.)

metabólicas tempranas en el síndrome de quistes renales y
diabetes (RCAD, renal cyst and diabetes syndrome) son intoleran-
cia a la glucosa, hiperuricemia debido a una fracción excretora
reducida de ácido úrico, hiperlipemia y leve aumento de las
enzimas hepáticas.
Además de las anomalías del desarrollo renal, en el 10-15% de
los pacientes con alteraciones del gen TCF2 aparecen malforma-
ciones del tracto urogenital. Entre ellas se encuentran la aplasia
o anomalías de duplicación de la vagina y útero en mujeres e
hipospadias, quistes de epidídimo y agenesia de los conductos
deferentes en hombres86.
Se han publicado más de 50 mutaciones del gen TCF2, la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
examinar las anomalías de TCF2 en todos los niños con quistes
renales, independientemente de la historia familiar. En aque-
llos con otros fenotipos CAKUT, la detección de TCF2 parece
estar indicada en los casos en los que se asocien alteraciones
metabólicas, malformaciones genitales o historia familiar de
diabetes de inicio temprano.
SÍNDROME RENAL COLOBOMA
El síndrome renal coloboma (RCS, renal coloboma syndrome) es
una anomalía congénita autosómica dominante normalmente
producida por mutaciones en PAX2, un gen que codifica el factor

de transcripción con funciones clave en el desarrollo renal.

mayoría se localiza en el dominio de unión al ADN. En más de un
tercio de los casos existe deleción completa del gen78,87. Debido
a que dichas deleciones se pierden generalmente en el cribado
habitual de mutaciones, se requieren métodos de screening de
deleción específicos en el estudio genético molecular de TCF2.
En particular, más del 50% de las alteraciones genéticas aparecen
de novo. No existe una correlación genotipo-fenotipo, y hay una
amplia variabilidad fenotípica, incluso dentro de familias con
la misma mutación. Pueden aparecer quistes renales aislados,
diabetes o anomalías urogenitales en miembros individuales
de la familia.
La alta prevalencia de alteraciones en TCF2 y el riesgo aso-
ciado de desarrollar alteraciones metabólicas en la edad adulta
temprana, entre ellas la diabetes mellitus, hacen razonable
PAX2 se expresa en el meso- y metanefros en las primeras etapas
de la nefrogénesis (v. cap. 73 para más detalle). Las mutaciones
aparecen en el 50% de los casos de RCS y se han descrito más
de 30, la mayoría se localiza en los exones 2 y 3 que codifican el
dominio de unión al ADN.
El RCS clásicamente se caracteriza por la asociación de hipo-
plasia renal, RVU y coloboma del nervio óptico89. Sin embar-
go, el rango de anomalías renales descritas en este síndrome
incluye también la displasia renal multiquística y no quística82 y
la obstrucción de la unión ureteropélvica90-92. El fenotipo ocu-
lar es también variable, desde una displasia imperceptible del
nervio óptico y una configuración alterada de los vasos, a un
leve deterioro visual limitado a la ampliación del punto ciego93,
a colobomas grandes del nervio óptico o de la coriorretina,

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2318 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
provocando un daño visual grave94. Aparte del metanefros y la
hendidura óptica, PAX2 también se expresa en el desarrollo
de la región posterior del cerebro. En consecuencia, pueden
aparecer pérdida neurosensorial de la audición, convulsiones y
malformación de Arnold-Chiari95,96.
El fenotipo del RCS es muy variable, incluso en pacientes
que albergan la misma mutación, lo que sugiere la participa-
ción de genes modificadores. Se encontraron mutaciones en
PAX2 en 7 de cada 100 individuos con hipodisplasia renal e
insuficiencia renal leve a moderada (el fenotipo ocular fue
tan sutil que había escapado a la detección clínica en cinco de
los siete niños). Dada la alta prevalencia de estas mutaciones
en la hipodisplasia renal y los fenotipos habituales oculares y
óticos mínimamente asociados, se recomienda realizar una
investigación oftalmológica y audiométrica completa para
cualquier niño con hipodisplasia renal recién diagnosticada,
seguida de un estudio de PAX2 en caso de alteraciones. Y a la
inversa, cualquier paciente con coloboma debe realizarse una
ecografía renal.
SÍNDROME BRANQUIO-OTO-RENAL
La asociación de anomalías a nivel de los arcos branquiales,
oídos y riñones define al síndrome BOR, que es una enfermedad
autosómica dominante con penetrancia y expresión incompleta
y una incidencia de alrededor de 1 de cada 40.000 nacimien-
tos97. La pérdida de la audición neurosensorial o conductiva
está presente en el 93-98% de los casos, en el 49-69% existen
defectos en los arcos branquiales, aparecen hoyuelos o fositas
preauriculares en el 82-84% de los pacientes y anomalías renales
en el 38-67%98,99. Entre estas últimas se incluyen la agenesia renal
bilateral, la hipodisplasia y la malformación del tracto urinario
inferior, como RVU, obstrucción ureteropélvica y duplicidad
ureteral. Pueden aparecer diferentes fenotipos dentro de una
misma familia, incluyendo individuos con riñones normales
(síndrome branquio-oto).
Normalmente la discapacidad auditiva se debe a hipoplasia
coclear y malformación de los conductos auditivos internos98.
Otras anomalías menos frecuentes son la aplasia de los conductos
lagrimales, cataratas congénitas y alteraciones del segmento
anterior del globo ocular100,101. El síndrome BOR está producido
por alteraciones en el gen EYA1102, o, menos frecuentemente, en
el gen SIX1. EYA1 es un cofactor de transcripción que actúa sin
unirse al ADN, y SIX1 es un factor transcripcional que interactúa
con EYA1103. EYA1 y SIX1 controlan la expresión de PAX2 y
GDNF (factor neurotrófico derivado de las células gliales) en
el mesénquima metanéfrico104. Se han identificado más de 50 mu­
taciones diferentes en EYA1. Además, las grandes deleciones,
duplicaciones y reordenamientos cromosómicos representan
del 20% al 25% de las anomalías en EYA1105, lo que obliga a
detectar las variaciones del número de copias de ADN si los
resultados de secuenciación directa son negativos. Las mutacio-
nes heterocigotas de SIX1 son mucho menos frecuentes que las
anomalías de EYA1103.
El diagnóstico de aproximación del síndrome BOR es com-
plicado por su amplio espectro fenotípico99. Los familiares de
primer grado deben ser examinados en busca de enfermedad
renal, discapacidad auditiva, hoyuelos o fositas preauriculares
y quistes o fístulas a nivel de los arcos branquiales. El estudio
molecular debe realizarse en pacientes con síndrome BOR com-
pleto y en aquellos con un fenotipo parcial, pero con una historia
familiar que lo sugiera.
SÍNDROME TOWNES-BROCKS
Y ASOCIACIONES VACTERL/VATER
El síndrome de Townes-Brocks, de herencia autosómica domi-
nante, se caracteriza por atresia anal, polidactilia preaxial y/o
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pulgares trifalángicos, defectos del oído externo, pérdida neuro­
sensorial de la audición y, menos frecuentemente, anomalías
renales, urogenitales y cardíacas106,107. Su presentación es muy
variable dentro y entre las familias afectadas. El gen mutado
en humanos es SALL1, un miembro de la familia Spalt que se
requiere para el desarrollo normal de miembros, sistema ner-
vioso, riñón y corazón108.
Las características de este síndrome se solapan parcialmen-
te con las observadas en la asociación VATER (malformacio-
nes vertebrales, atresia anal, fístula traqueo-esofágica con
atresia esofágica y malformaciones renales y radiales), pero
no incluyen la fístula traqueoesofágica o los defectos verte-
brales. Las anomalías del pabellón auditivo y la sordera no
son típicas de VATER. La asociación VATER es normalmente
esporádica, y no hay anomalía cromosómica o teratogénica
reconocida.
La asociación VACTERL con hidrocéfalo, que es una enferme-
dad ligada al cromosoma X o autosómica recesiva, puede incluir
anomalías renales, cardíacas y radiales y atresia renal, junto
con otras características de VATER. Alguno de estos individuos
también tiene anemia de Fanconi.
SÍNDROME DE KALLMANN
El síndrome de Kallmann se define por la presencia de hipo-
gonadismo hipogonadotrópico y déficit del sentido del olfato
(anosmia o hiposmia)109,110. Este se relaciona con la ausencia o
hipoplasia de los conductos y bulbos olfatorios. El hipogonadis-
mo se debe a un déficit de la hormona liberadora de gonadotro­
pina (GnRH). Las neuronas que sintetizan esta GnRH migran
durante el desarrollo del epitelio olfatorio al cerebro anterior a
través de la vía del nervio olfatorio111.
Alrededor de un tercio de los individuos afectados por el
síndrome de Kallmann tiene agenesia renal unilateral. Tam-
bién se han descrito otras malformaciones del tracto urinario
como sistemas colectores duplicados, hidronefrosis y RVU.
Otras características incluyen un labio y/o paladar hendido,
agenesia selectiva dentaria, sincinesia bimanual y déficit de
audición112. Es un síndrome genéticamente heterogéneo. En
los individuos afectados se han identificado cuatro genes con
mutaciones: KAL1, que es un gen que codifica el cromosoma X
que hace que aumente la anosmina 1; FGFR1 (receptor 1 del
factor del crecimiento fibroblástico), que aparece mutado en
las formas autosómicas dominantes113; PROK2 (procinectina 2);
y PROK2R (receptor de procinectina 2) 114. Las anomalías
renales parecen estar limitadas a pacientes con mutaciones
en KAL1115.
SÍNDROME DE PRUNE-BELLY
El síndrome de prune-belly (Eagle-Barret o síndrome del abdomen
en ciruela pasa) es una alteración congénita definida por la tría-
da clínica característica de ausencia de músculos abdominales,
malformación del tracto urinario con dilatación sin obstrucción,
displasia renal y criptorquidia bilateral. La incidencia estimada
es 1 de cada 30.000 nacidos vivos116. Los niños varones son los
principalmente afectados, aunque también se han descrito casos
excepcionales en niñas.
Etiología
Se cree que el síndrome de prune-belly es debido a una ano­
malía local en el desarrollo mesenquimal que ocurre en la
cuarta a duodécima semana de gestación. Un defecto primario
en el mesodermo de la placa intermedia y lateral afectaría a la
embriogénesis de la musculatura de la pared abdominal, a los
conductos meso- y paramesonéfricos y a los órganos de la vía
urinaria117.
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2319
Fenotipo
Las características arrugas abdominales de la piel al nacer
tienden a alisarse a medida que el niño crece. Alrededor
del 50% de los niños desarrollan ERCT debido a displasia
renal grave118. En los peores casos, el oligohidramnios provoca
hipoplasia pulmonar y una alta mortalidad neonatal119. Los
uréteres son muy alargados, dilatados y tortuosos. Normalmen-
te, la vejiga se agranda y aparecen anomalías urodinámicas.
La uretra posterior está dilatada debido a la hipoplasia de la
próstata. Por lo tanto, la malformación del tracto urinario
se parece al patrón de las valvas de uretra posterior, pero no
hay obstrucción infravesical. Otros hallazgos clínicos son mal-
rrotación del intestino medio o malformaciones anorrectales,
anomalías esqueléticas (p. ej., pie zambo) y, muy raramente,
cardíacas.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de prune-belly depende de la
gravedad de los hallazgos clínicos. En casos excepcionales, se
ha intervenido en el período prenatal para reducir el riesgo
y la gravedad de la hipoplasia pulmonar. La intervención
quirúrgica posnatal puede ser necesaria para proporcionar
un adecuado drenaje de la vía urinaria y evitar las ITU en
determinados pacientes 120. La terapia renal sustitutiva para
los individuos con ERCT incluye diálisis y trasplante121,122.
Otras intervenciones son los procedimientos adicionales
genitourinarios para mejorar el control y capacidad vesica-
les, orquidopexia, reconstrucción de la pared abdominal y,
en casos rarísimos, cirugía ortopédica de las deformidades
esqueléticas.
CILIOPATÍAS
La identificación del complejo primario cilio-centrosoma de la
célula epitelial tubular como organela esencialmente implicada
en la patogenia de las nefropatías quísticas ha marcado un antes
y un después en la comprensión molecular de este peculiar tipo
de malformación renal. En los siguientes apartados se describen
las displasias relacionadas con los cilios, con especial referencia
a aspectos relevantes pronósticos, diagnósticos y terapéuticos de
la enfermedad para el nefrólogo pediátrico.
POLIQUISTOSIS RENAL
La denominación enfermedad poliquística renal (PKD, polycystic
kidney disease) se reserva por acuerdo para dos entidades gené-
ticamente diferentes, la PKD autosómica recesiva (ARPKD) y la
PKD autosómica dominante (ADPKD).
La ARPKD está producida por mutaciones en el gen del riñón
poliquístico y la enfermedad hepática 1, PKDH1, localizado en
el cromosoma 6p21, que codifica para fibrocistina (también
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
denominada poliductina), una proteína que se localiza en el
cilio primario de las células epiteliales que revisten los túbulos
colectores, rama ascendente gruesa del asa de Henle y conduc-
tos hepáticos biliares123,125. La incidencia publicada es de 1 por
cada 20.000 nacidos vivos. La ADPKD se debe a mutaciones
en el gen PKD1 (85% de los pacientes) o en el gen PKD2, que
codifican para policistina 1 y 2, respectivamente126-128. Estas
proteínas se localizan en el cilio primario de las células epite-
liales renales, y sus mutaciones provocan múltiples quistes en
cualquier zona de la nefrona. El fenotipo de la ARPKD puede
ser imitado por mutaciones en TCF2/HNF-1β y otros genes.
Alrededor del 2% de los pacientes con una mutación en PKD1
o PKD2 (a menudo de novo, con una historia familiar común
y corriente) muestran un fenotipo temprano y grave indis-
tinguible de ARPKD. Además, las mutaciones en los genes
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ADPKD también pueden heredarse como un rasgo recesivo129.
Los efectos patogénicos de las mutaciones en las cistoproteínas
han sido objeto de una intensa investigación y se describen con
detalle en el capítulo 46.
Aunque la ADPKD, que ocurre en 1 de cada 400 nacidos vivos,
es aproximadamente 50 veces más frecuente que la ARPKD,
los nefrólogos pediátricos ven las dos entidades a una frecuencia
comparable porque la ARPKD generalmente se diagnostica
intraútero o al nacimiento y es sintomática en la edad pediátrica,
mientras que solo el 2% de los pacientes afectados por la ADPKD
manifiestan síntomas en la infancia.
Hallazgos clínicos
La ARPKD se caracteriza por riñones hiperecogénicos aumen-
tados de tamaño con múltiples microquistes, sin diferenciación
corticomedular. Los neonatos presentan riñones palpables
masivamente agrandados, oligohidramnios e hipoplasia pul-
monar. Alrededor del 25-30% de los individuos mueren debido
a insuficiencia respiratoria130. Algunos niños con crecimiento
renal rápido requieren nefrectomía uni- o bilateral para paliar
los síntomas de compresión abdominal y/o de hipertensión
maligna (fig. 74.6). Aquellos que sobreviven al período neona-
tal a menudo experimentan un tiempo prolongado de tama-
ño y función renal estabilizados. Sin embargo, es importante
tener en cuenta la poliuria y las pérdidas de electrolitos debidas
a disfunción tubular, y la hipertensión y proteinuria anuncian
el desarrollo de insuficiencia renal 128. Aproximadamente el
50% de los afectados por ARPKD progresan a ERCT dentro de
los primeros 10 a 15 años de vida130. No obstante, solamente
algunos son diagnosticados en la edad adulta, con una función
renal que va desde la normalidad a ERCT 131. Además de los
síntomas renales, es frecuente la participación del hígado;
por lo general se caracteriza por displasia de los conductos
biliares y ectasia y fibrosis hepática progresivas, produciendo
gradualmente hipertensión portal. En muchos casos, las com-
plicaciones hepáticas son más notorias que las manifestaciones
de la enfermedad renal.
Normalmente, la ADPKD permanece clínicamente silente
durante la infancia, aunque un pequeño subgrupo de pacientes
tiene un inicio temprano de la enfermedad, con episodios de
hematuria e infección de quistes y síntomas similares a los obser-
vados en la ARPKD132. El crecimiento progresivo macroquístico
comienza por lo general en la adolescencia y se asocia frecuen-
temente con hipertensión arterial133. Las alteraciones cardiovas-
culares subclínicas como hipertensión nocturna, aumento de
la rigidez arterial e hipertrofia ventricular izquierda pueden
desarrollarse mucho antes de que el crecimiento progresivo
de los quistes y la insuficiencia renal crónica se manifiesten
clínicamente134,135.
Diagnóstico
El diagnóstico de PKD normalmente está basado en la historia
familiar, los hallazgos clínicos y de imagen y, si se requiere, en
el análisis genético molecular. Las formas autosómica y recesiva
pueden por lo general diferenciarse de forma fiable por el aspec-
to ecográfico. Los avances recientes en pruebas de diagnóstico
genético se han logrado mediante las secuenciaciones de nueva
generación; esto ha hecho posible investigar todos los genes
asociados con la enfermedad renal quística y poliquística y con
otras ciliopatías simultáneamente, facilitando en gran medida
la determinación diagnóstica y el asesoramiento genético en
casos dudosos136. En la ARPKD, el conocimiento de la mutación
causal permite la detección rápida en las etapas iniciales del
embarazo137.
En la ARPKD se observa una correlación moderada genotipo-
fenotipo. Los casos de fenotipos más graves, como muerte del
2320 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 74.6  Nefromegalia grave en un recién nacido de 3 meses con enfermedad renal poliquística autosómica recesiva, con rayos-X.
(De Schaefer F: Pädiatrische Nephrologie. En Mayatepek E, editor: Pädiatrie, Munich, 2007, Elsevier/Urban & Fischer, pp 683-733.)

neonato, son más frecuentes en portadores de una mutación de
PKHD1 que produce una proteína truncada, y la presencia de dos
mutaciones de este tipo siempre provoca mortalidad perinatal.
Por el contrario, las sustituciones de aminoácidos se asocian
normalmente con una presentación no letal, y se requiere al
menos la presencia de la sustitución de un aminoácido para
los individuos afectados para poder sobrevivir en el período
posnatal. Sin embargo, la apariencia fenotípica varía, incluso
dentro de las familias afectadas por la misma mutación, lo que
invita a especular sobre el papel de los genes modificadores
de la enfermedad, factores epigenéticos, efectos hormonales e
influencias medioambientales131,138.
Tratamiento
El tratamiento de la ARPKD se limita a la terapia de soporte,
incluyendo tratamiento del distrés respiratorio en los neonatos
afectados, reposición de volumen y electrolitos, control estricto
de la presión arterial, prevención de las secuelas de la ERC y
terapia renal sustitutiva en aquellos pacientes que progresan a
ERCT. Puede ser necesario realizar nefrectomía uni- o bilateral,
especialmente en individuos sometidos a diálisis peritoneal y
trasplante renal.
Hasta hace poco, el tratamiento de la ADPKD estaba limitado
al control de la presión arterial y descenso de los niveles de lípi-
dos. La inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina
(ECA) puede ayudar a estabilizar la TFG en pacientes jóvenes
con ADPKD139. Un estudio en curso en adultos con ADPKD ha
estado evaluando los beneficios potenciales del control riguroso
de la presión arterial y una inhibición intensificada del sistema
renina-angiotensina-aldosterona (REANAL) en la progresión
de la enfermedad renal140. En un ensayo clínico doble ciego,
controlado con placebo en pacientes pediátricos con ADPKD,
la administración de pravastatina en combinación con terapia
inhibidora de la ECA atenuó significativamente el aumento
del volumen total renal dentro de un período de tratamien­
to de 3 años141.

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2321
En los últimos años, se ha descifrado la base molecular de la
cistogénesis, lo que ha producido interesantes e innovadores
enfoques farmacológicos para aminorar la progresión del quiste
y la expansión del volumen renal. Varias terapias novedosas con
eficacia demostrada en estudios preclínicos han sido o están
siendo exploradas en los ensayos clínicos con pacientes con
ADPKD. Los ensayos con mTOR (receptor diana de rapamicina
en mamíferos, mammalian target of rapamycin) han ofrecido en
su mayor parte resultados negativos142. Dos ensayos clínicos
controlados con placebo en los que se investiga el efecto del
análogo de la somatostatina octreotida han encontrado efectos
límite en el volumen renal total143,144. Otro EAC con placebo
en el que se evaluó el antagonista del receptor de vasopresina
tipo 2 tolvaptán demostró una reducción significativa del cre-
cimiento de los quistes y una preservación de la TFG superior
durante los 2 años del período de tratamiento145. Sin embargo,
los eventos adversos en relación con la acuaresis y la función
hepática llevaron a suspender el tratamiento en un número
significativo de sujetos.
Otros ensayos que están actualmente en marcha son los
que evalúan los inhibidores específicos de la tirosina-cinasa
del receptor del factor de crecimiento epidérmico y tripto-
lida, una molécula natural proapoptósica 146. Una vez que se
demuestre la seguridad y la eficacia anticistogénica de algunos
de estos fármacos, se requerirán más ensayos que comiencen
en una etapa temprana de la formación de quistes, esto es,
durante la adolescencia y la edad adulta temprana con el fin
de demostrar su potencial papel nefroprotector a largo plazo.
Otro interés particular en pediatría es evaluar la eficacia de
fármacos novedosos antiquísticos en otras ciliopatías diferen-
tes a la ADPKD.
Pronóstico
El resultado de la ARPKD depende del grado de participación
renal y hepática, que por lo general se refleja en la edad de
presentación147. El riesgo de mortalidad es mayor en pacien-
tes con insuficiencia renal neonatal. El fallo hepático tardío
sucede en una proporción considerable de niños con ARPKD,
lo que requiere una estrategia integral para trasplante renal
o hepático secuencial o combinado. El trasplante combina-
do hígado-riñón es una opción viable para individuos con
enfermedad renal avanzada o ERCT y colangitis recurrente
o complicaciones de hipertensión portal 148. El simultáneo
de hígado-riñón procedente del mismo donante proporcio-
na una ventaja inmunológica, con un riesgo disminuido de
rechazo del injerto renal y un menor requerimiento inmu-
nosupresor148-150.
Los niños diagnosticados con ADPKD es probable que hayan
preservado la función renal durante décadas. Sin embargo,
aquellos que han permanecido sintomáticos durante la infancia
están en riesgo de progresión hacia la ERCT. En estos niños y
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adolescentes, el trasplante de riñón procedente de donantes
vivos emparentados requiere excluir la enfermedad mediante
diagnóstico molecular151.
CILIOPATÍAS RELACIONADAS CON NEFRONOPTISIS
El descubrimiento del papel crucial del cilio primario llevó
al término general de ciliopatía, que incluye las enferme-
dades renales poliquísticas, quística medular y las ciliopa-
tías relacionadas con la nefronoptisis (NPHP-RC, nephro­
nophthisis-related ciliopathies) 152. Esta última denominación
hace referencia a un grupo de enfermedades renales quísticas
autosómicas recesivas poco frecuentes que normalmente se
caracterizan por la progresión de la enfermedad renal a ERCT
durante la infancia. Dentro de las NPHP-RC se encuentran
la nefronoptisis aislada (NPHP) y determinados síndromes
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con manifestaciones extrarrenales adicionales, incluyendo el
síndrome de Senior-Loken (SLS), síndrome de Joubert (JS),
síndrome de Jeune (JS) y síndrome de Meckel-Gruber (MKS).
Más de 80 genes codifican proteínas que participan en la es­
tructura de los cilios y su función se ha asociado con las di­
ferentes formas de NPHP-RC153. Mientras que las mutaciones
en algunos genes producen diferentes fenotipos, otras ponen
de manifiesto una apariencia fenotípica variable, con carac-
terísticas clínicas que se solapan. Hasta la fecha, los subtipos
moleculares de las NPHP están constituidos por anomalías
en 16 genes –JBTS en 22, MKS en 11, JS en 11 y síndrome de
Bardet-Biedl en 17 genes. Nueve de estos genes se asocian con
más de una NPHP-RC (tabla 74.1)153.
NEFRONOPTISIS
La nefronoptisis, una enfermedad autosómica recesiva, es la
causa genética más frecuente de ERCT en niños. En la etapa
inicial de la enfermedad, la capacidad deficiente de concen-
trar la orina provoca poliuria y polidipsia. Posteriormente
se desarrolla ERC progresiva, lo que produce una anemia
grave y retraso en el crecimiento. La ERCT sucede dentro de
las 2 primeras décadas de la vida154,155. Esta entidad se carac-
teriza histopatológicamente por la presencia de microquistes
en la zona corticomedular, engrosamiento de la membrana
basal tubular y una llamativa fibrosis túbulo-intersticial. Se
distinguen las variantes de la enfermedad infantil, juvenil
y del adolescente, alcanzando la ERCT a la media de 1,13 y
19 años, respectivamente, en los tres grupos154. También pue-
de aparecer asociada a otras manifestaciones extrarrenales
características.
Estas variantes fenotípicas reflejan mutaciones en distintos
genes que codifican para las nefrocistinas, que son una fami-
lia de proteínas que participan en la función ciliar primaria.
Las nefrocistinas interactúan unas con otras y también con
otras proteínas (p. ej., tensina, filaminas, tubulinas) y están
implicadas en la señalización célula-célula y célula-matriz. Las
mutaciones en los genes NPHP alteran la función de los cilios a
través de defectos en las vías de señalización intracelular, cuyo
resultado es la incapacidad de los sensores mecánicos ciliares
para sentir las velocidades del flujo urinario, disregulación del
crecimiento tisular y la formación quística correcta154,156. Los 16 ge­
nes asociados con la NPHP (v. tabla 74.1)153explican menos de
la mitad de todos los casos.
NPHP1 (producto génico, nefrocistina 1) es el gen más
comúnmente involucrado. Las deleciones o mutaciones causan
la variante juvenil de la enfermedad con una incidencia de 1 de
cada 5.000, representando el 25% de todos los casos de nefro-
noptisis154,156. La forma juvenil puede también estar producida
por mutaciones en NPHP3 a NPHP13 y AHI1. Las mutaciones
en NPHP2 (que codifica inversina o nefrocistina 2) causan la
variante infantil y las mutaciones en NPHP3, la nefronoptisis
del adolescente.
La retinitis pigmentaria es el hallazgo más frecuente extra-
rrenal y aparece en aproximadamente el 20% de los pacientes.
La combinación de nefronoptisis y retinitis pigmentaria se deno-
mina síndrome de Senior-Loken157. La base común fisiopatológica
de los dos trastornos se explica por la equivalencia estructural
del cilio primario de las células del epitelio renal y el cilio de
conexión de las células fotorreceptoras de la retina157. Este sín-
drome está producido por mutaciones en NPHP5 y NPHP6,
aunque las mutaciones en la mayoría de los genes NPHP se han
encontrado con este síndrome.
Las deleciones o mutaciones en NPHP1 también se han des-
crito asociadas con el síndrome de Cogan (nefronoptisis asociada
con apraxia óculo-motora), el MKS (v. más adelante), y en un
subgrupo de individuos con JS153,158,159. Este espectro fenotípico
2322 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla 74.1 Patrones de herencia y proteínas defectuosas en las ciliopatías

Enfermedad Transmisión Proteínas afectadas*

Poliquistosis renal autosómica Ambas autosómicas dominantes PKD1, PKD2

dominante (tipos 1 y 2)
Poliquistosis renal autosómica recesiva
Enfermedad renal quística medular
y nefropatía hiperuricémica familiar
juvenil
Nefronoptisis tipos 1 a 16
Síndrome de Joubert (subtipos con
fenotipo renal 1-7, 9-11, 14-16, 18-22)
Síndrome Meckel-Gruber (tipo 1-11)
Síndrome costilla pequeña - polidactilia
(síndrome de Jeune; tipos 1-11)
Síndrome Bardet-Biedl (tipos 1-15,17)
Síndrome de Alström
Displasia craneoectodérmica (tipos 1-4)
Síndrome oro-facio-digital (tipo 1)
Displasia renal-hepática-pancreática
Autosómica recesiva PKHD1
Autosómica dominante UMOD; REN; MUC1
Autosómica recesiva NPHP1, INVS, NPHP3, NPHP4, IQCB1, CEP290, GLIS2,
RPGRIP1L, NEK8, SDCCAG8, TMEM67, TTC21B,
WDR19, ZNF423, CEP164, ANKS6
Todas autosómicas recesivas INPP5E, TMEM216, AHI1, NPHP1, CEP290, TMEM67,
excepto el tipo 9 (herencia RPGRIP1L, CC2D2A, OFD1, TTC21B, TMEM237, CEP41,
ligada al cromosoma X) TMEM138, TCTN3, ZNF423, TMEM231, CSPP1, PDE6
Autosómica recesiva KS1, TMEM216, TMEM67, CEP290, RPGRIP1L, CC2D2A,
NPHP3, TCTN2, B9D1, B9D2, TMEM231
Autosómica recesiva Desconocida, IFT80, DYNC2H1, TTC21B, WDR19, NEK1,
WDR35, WDR60, IFT140, IFT172, WDR34
Autosómica recesiva BBS1, BBS2, ARL6, BBS4, BBS5, MKKS, BBS7, TTC8,
PTHB1, BBS10, TRIM32, BBS12, MKS1, CEP290, FRITZ
(WDPCP; C2orf86), LZTFL1
Autosómica recesiva ALMS1
Autosómica recesiva IFT122, WDR35, IFT43, WDR19
Herencia ligada al cromosoma X OFD1
Autosómica recesiva NPHP3 (nefrocistina 3); NEK8 (nefrocistina 9)

*Símbolo del Comité de Nomenclatura de genes de HUGO.

Adaptada de Devuyst O, Knoers NV, Remuzzi G, Schaefer F; Board of the Working Group for Inherited Kidney Diseases of the European
Renal Association and European Dialysis and Transplant Association: Rare inherited kidney diseases: challenges, opportunities,
and perspectives. Lancet 383:1844-1859, 2014.

superpuesto, con las anomalías en un solo gen, señala el papel de
los modificadores genéticos en el complejo de la nefronoptisis.
SÍNDROME DE JOUBERT
En el JS, la nefronoptisis se combina con malformación del
cerebro medio y posterior, e hipoplasia o aplasia del vermis cere-
beloso, descriptivamente designado como un signo de diente
molar en una imagen de resonancia magnética craneal (IRM).
Esta anomalía da como resultado varias anomalías neurológicas,
incluyendo retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual,
hipotonía muscular, ataxia, apraxia oculomotora, nistagmo y
distrés respiratorio. Las mutaciones de AHI1, que codifica la jou-
berina, son las más frecuentes entre más de 20 genes asociados
con el JS153. La jouberina es una proteína del centrosoma que
interacciona con la nefrocistina 1.
SÍNDROME MECKEL-GRUBER
El MKS es una enfermedad autosómica recesiva, por lo gene-
ral letal en el período perinatal, que se caracteriza por mal-
formación del sistema nervioso central (p. ej., encefalocele
occipital), displasia quística renal bilateral, paladar hendido,
polidactilia postaxial y proliferación ductal en el área portal
del hígado160,161. Esta entidad está causada por anomalías en
determinados genes (actualmente 11) que codifican proteínas
ciliares153.
SÍNDROME BARDET-BIEDL
El síndrome Bardet-Bield es una ciliopatía autosómica rece-
siva caracterizada por polidactilia extremadamente variable,
obesidad, retraso leve en el desarrollo mental, hipogonadismo
y una retinitis pigmentaria atípica. Las variadas anomalías
renales están presentes hasta en el 90% de los pacientes y
la insuficiencia renal ocurre en alrededor del 60%, por lo
general en la edad adulta. La polidactilia puede ser el úni-
co hallazgo evidente en el período prenatal. El síndrome
es altamente heterogéneo, con 17 genes asociados a BBS
identificados hasta la fecha. Las interacciones genéticas com-
plejas entre los alelos causales y modificadores de los genes
que codifican para los cilios parece que contribuyen a la
variabilidad fenotípica153,162.
GLOMERULOPATÍAS
Las glomerulopatías en los niños están producidas por una
amplia variedad de enfermedades renales primarias y pueden
ser también secundarias a patologías sistémicas como enferme-
dades autoinmunes, infecciosas o vasculitis. Muchas de estas
condiciones varían en su presentación, desde ausencia de sínto-
mas o leves, hasta enfermedad renal grave con complicaciones
que amenazan la vida. En la infancia pueden clasificarse prin-
cipalmente de acuerdo a su presentación clínica en fenotipos
nefrítico y nefrótico.
En el análisis histológico de las muestras de biopsias, el patrón
nefrítico está asociado con inflamación y aparece un sedimento
urinario activo con hematíes dismórficos, leucocitos, cilindros
granulares y hemáticos, y un grado variable de proteinuria. El
síndrome nefrítico agudo destaca por inicio súbito de hematuria
macroscópica que se acompaña de hipertensión, oliguria, edema
e insuficiencia renal. La mayoría de los casos suceden después de
una infección; la más común es la infección por el estreptococo
betahemolítico del grupo A.

Descargado para Grecia Roldán López (groldanl1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 08, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2323
En contraste, el patrón nefrótico presenta una marcada pro-
teinuria y un sedimento urinario poco activo con pocas células
o cilindros, caracterizado histopatológicamente por la ausencia
de inflamación. Los niños con síndrome nefrótico por lo general
muestran edema generalizado, incluyendo anasarca, ascitis y
derrame pleural, pero tienen preservada la TFG.
Algunos pacientes con enfermedad renal grave en su pre-
sentación tienen características tanto nefríticas como nefró-
ticas. Por el contrario, hay también pacientes con sospecha
de enfermedad glomerular que no encajan en ninguna de las
categorías, ya que es probable que tengan un curso leve de una
glomerulonefritis. Por ejemplo, los niños con nefropatía IgA
leve pueden tener hematuria macroscópica recurrente después
de una infección respiratoria de vías altas sin un sedimento
activo o proteinuria.
Los siguientes apartados se centran en las glomerulopatías
más comunes observadas en la infancia.
SÍNDROME NEFRÓTICO
La definición pediátrica del síndrome nefrótico (SN) es pro-
teinuria superior a 40 mg/m2/h (50 mg/kg/día) o cociente
proteína/creatinina en orina de más de 2,0 mg/mg, hipoal-
buminemia de menos de 2,5 g/dl y la presencia de edema e
hiperlipemia163,164.
La patogenia del SN ha sido investigada durante mucho tiem-
po, haciendo hincapié en los mecanismos de daño glomerular y
proteinuria. Se ha sugerido que el SN idiopático corticosensible
(SNCS), además de un subgrupo de síndrome nefrótico cortico-
rresistente (SNCR), está causado por una alteración inmunoló-
gica en la que posiblemente está implicada la producción de
un factor circulante proteinúrico secundario a la disfunción de
las células T165. Está demostrado que el suero de los pacientes
con glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) aumenta
la permeabilidad a la albúmina cuando se incuba in vitro con
glomérulos de rata166. Este mecanismo parece afectar tanto a
adultos como a niños, excepto para mutaciones en la proteína
2 de la membrana epitelial (EMP2), que causa el SNCS de inicio
en la infancia167. Existen 24 mutaciones en genes específicos de
podocitos que regulan la estructura del proceso podocitario y la
función, y se han identificado en las formas heredadas de SNCR,
con aparición durante los primeros meses de vida, en la etapa
infantil y la adolescente167-169.
Además de las alteraciones primarias de los procesos podo-
citarios y de la hendidura diafragmática o de filtración o slit
diaphragm, es posible que también la membrana basal glomerular
(MBG) desempeñe un papel en la patogenia de la proteinuria.
Esta MBG contribuye a la única selectividad de carga y tamaño
de la barrera de filtración que impide el paso de macromo-
léculas tales como la albúmina a través de la pared capilar
glomerular 170. Los niños con glomerulopatía por cambios
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mínimos (GCM) muestran unas cargas aniónicas disminuidas
en la MBG170,171 sin ningún daño estructural o cambios en uni-
dad de filtración glomerular visto al microscopio óptico. En
otras enfermedades glomerulares diferentes a la GCM, el daño
estructural, con la pérdida de podocitos y la denudación de
la MBG, permite el paso –que normalmente se encuentra res-
tringido– de proteínas de varios tamaños a través de la barrera
de filtración.
El SN en niños tradicionalmente se clasifica en tres catego-
rías: primario (también denominado síndrome nefrótico idiopá-
tico), secundario y congénito. El primero a su vez se subdivide
en relación a los hallazgos histopatológicos, incluyendo princi-
palmente GCM, GFS, glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP), nefropatía membranosa y proliferación mesangial
difusa. La denominación síndrome nefrótico secundario se refiere
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al que se asocia con una enfermedad sistémica identificable
o infección, que a menudo se acompaña de un componen-
te nefrítico. El congénito se ha definido como aquel que
ocurre dentro de los 3 primeros meses de vida. Aunque esta
clasificación resulta útil para fines clínicos, en este capítulo
el SN se ha estratificado primariamente por la presencia o
ausencia de causa genética.
SÍNDROME NEFRÓTICO HEREDITARIO
Los defectos estructurales heredados de la barrera de filtra-
ción glomerular representan una gran proporción de casos de
SNCR pediátricos, destacando el papel crucial del desarrollo
y la arquitectura estructural de los podocitos en la patogenia
de las glomerulopatías169,172,173. Las anomalías en los genes que
codifican proteínas específicas de podocitos pueden llevar a
la pérdida de los procesos podocitarios y de la integridad de la
membrana de filtración, disrupción de la señalización de cé­
lula a célula en la hendidura diafragmática174, defectos en la
interacción MBG-procesos podocitarios175, motilidad podocitaria
alterada y disfunción mitocondrial, cuyo resultado es una fuga
de proteínas glomerulares y SN176-179.
Hasta la fecha, han sido implicadas mutaciones en más de
una docena de genes en el SNCR no sindrómico (NPHS1,
NPHS2, NPHS3 [PLCE1], ACTN4, CD2AP, TRPC6, INF2,
PTPRO, ITGA3, MYO1E, ARHGDIA, COQ2, COQ6, ADCK4)
(tabla 74.2)169,172-175,178-183. La nefrina, la podocina y la proteína
asociada a CD2, codificadas por NPHS1, NPHS2 y CD2AP, res-
pectivamente, son los principales elementos estructurales del
diafragma de filtración169,172,173,180. La nefrina es una proteína
transmembrana y contribuye a la estructura del poro del dia-
fragma de filtración, formando poros de aproximadamente
40 nm. Estos son responsables en parte de la selectividad de
tamaño de la hendidura diafragmática y de la barrera de fil-
tración. También parece que la nefrina participa en las vías de
señalización intracelular manteniendo la integridad funcional
del podocito. Se han identificado un número de proteínas
dentro esta plataforma de señalización para interactuar con la
nefrina, entre ellas la podocina, la proteína asociada a CD2, la
fosfolipasa Cε1 y el receptor transitorio de potencial de canal
de cationes subfamilia C, miembro 6 (TRPC6). El PTPRO
(receptor de la proteína tirosina-fosfatasa tipo O) es una tirosi-
na-fosfatasa unida a la membrana implicada en la señalización
intercelular en la hendidura de la membrana podocitaria174. La
ITGA3 (integrina α3) es una proteína clave en la interacción
de la MBG con los procesos podocitarios175. Además, determi-
nadas proteínas reguladoras del citoesqueleto se expresan de
forma selectiva en los podocitos (p. ej., ACTN4, que codifica a
α-actinina 4; INF2, un miembro de la familia de formina de las
proteínas reguladoras de actina; y la miosina tipo I 1E no mus-
cular [MYO1E]) 169,173,178. La ARHGDIA, un regulador de Rho
GTPasas, controla de forma indirecta las funciones celulares
dependientes del citoesqueleto de la actina179. COQ2, COQ6
y ADCK4 son componentes importantes de la biosíntesis de
CoQ10 en la mitocondria (fig. 74.7)181-183.
Además, las formas sindrómicas del SNCR pueden ser debidas
a mutaciones en genes que codifican lo siguiente: factores de
transcripción (WT1, LMX1B); componentes de la MBG (LAMB2,
ITGB4); proteínas lisosomales (SCARB2); un mediador reestruc-
tural del nucleosoma de ADN (SMARCAL1)169,172,173,184 y proteínas
mitocondriales (COQ6)181 (v. tabla 74.2).
Todos los síndromes hereditarios con proteinuria comparten
un fenotipo común al microscopio electrónico, que muestra de
manera uniforme un aplanamiento de los procesos podocitarios
y la pérdida de la hendidura diafragmática. Sin embargo, el
fenotipo clínico puede variar. La presentación en una etapa
precoz con evolución grave se ve en individuos con mutaciones
2324 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla 74.2 Genes implicados y patrones histológicos del síndrome nefrótico según el momento de inicio
de la enfermedad

Herencia/ Hallazgos
Etiología Locus Gen/Proteína histológicos

Congénito (0-3 meses)
Aislado Síndrome nefrótico congénito AR NPHS1/nefrina Dilatación radial
de tipo finlandés (CNF) del túbulo
proximal
SNCR recesivo, tipo 2 AR NPHS2/podocina GFS/GCM
SNCR recesivo, tipo 3 AR NPHS3/PLCE1 EMD
EMD aislada AR WT1 EMD
SNCR recesivo AR COQ2 GFS, colapsante
SNCR recesivo + sordera AR COQ6 GFS
SNCR dominante + sordera AD/11q24 Desconocido GFS
EMD + afectación neurológica AR ARHGDIA/Rho Inhibidor alfa EMD
de la disociación de GDP (GDI)
SN + enfermedad pulmonar y cutánea AR ITGA3/integrina α3 EMD
Síndrome nefrótico corticosensible AR/2p12-13.2 Desconocido GCM/GFS
Sindrómico Síndrome Denys-Drash AD WT1 EMD
Síndrome de Pierson AR LAMB2/laminina β2 GFS
Síndrome uña-rótula AD LMX1B/LIM factor de transcripción
homeobox -1β
Síndrome de Frasier AD WT1 GFS
Displasia inmunoósea de Schimke AR SMARCAL1 GFS
Epidermólisis bullosa + GFS AR ITGB4/integrina β4 GFS
Síndrome Galloway-Mowat AR Desconocido GCM a GFS

Infancia-niñez
Genética SNCS recesivo AR EMP2/proteína de membrana epitelial 2
SNCR recesivo AR NPHS2/podocina GFS/GCM
SNCR recesivo AR NPHS1/nefrina GFS/GCM
SNCR recesivo AR NPHS3/PLCE1 EMD
EMD aislada AD WT1 EMD
SNCR recesivo + sordera AR ARHGDIA EMD
o discapacidad intelectual
SNCR AR MYOE1/miosina E no muscular clase I GFS
SNCR AR PTPRO/GLEPP1 receptor de la proteína GFS
tirosina fosfatasa tipo O/proteína
epitelial glomerular 1

Juventud-adultez
Genética SNCR AR o NPHS2 (p.R229Q) GFS
esporádico
SNCR Familiar AD INF2/familia formina de proteínas GFS
reguladoras de actina
GFS, tipo 1 AD/19q13 ACTN4/α-actinina-4 GFS
GFS, tipo 2 AD/11q21-22 TRPC6/ Receptor transitorio de potencial GFS
decanal de cationes subfamilia C,
miembro 6
GFS, tipo 3 AR-AD/6p12 CD2AP/proteína asociada a CD2 GFS
SNCR AR PTPRO/GLEPP1 receptor de la proteína GFS
tirosina fosfatasa tipo O/proteína
epitelial glomerular 1
SNCR AR ADCK4/ dominio aarF que contiene GFS
cinasa 4
SNCR (ausencia de síntomas AD o LMX1B codifica el factor de transcripción GFS
extrarrenales) esporádico que contiene el homeodominio

AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; EMD, esclerosis mesangial difusa; GCM, glomerulonefritis por cambios mínimos;
GFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; SN, síndrome nefrótico; SNCR, síndrome nefrótico corticorresistente; SNCS, síndrome
nefrótico corticosensible.
Adaptada de las referencias 169, 172-175, 178-183.

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2325

Figura 74.7  Proteínas que participan en el mantenimiento de la estructura y función de los procesos podocitarios y el diafragma de fil-
tración. (Modificado y reproducido con la autorización de Weber S: Hereditary nephrotic syndrome. En Geary DF, Schaefer F, editors: Comprehensive
pediatric nephrology, Philadelphia, 2008, Mosby, pp 219-228.)

en la nefrina y la podocina, mientras que en familias con muta-
ciones en INF2 o ACTN4, la enfermedad se manifiesta en la etapa
temprana de la adolescencia o ya de adulto, típicamente con
proteinuria moderada que progresa lentamente, y a menudo
conduce a la ERCT en la etapa adulta164,169,172,173,180,185. Estas dife-
rentes formas hereditarias de SN se describen en los siguientes
apartados.
Inicio precoz
El subtipo más frecuente de SN congénito es el de tipo finlandés
(CNF), una enfermedad autosómica recesiva que es muy habitual
en Finlandia (incidencia 1 de cada 8.200 nacidos vivos). Por lo
general los pacientes tienen proteinuria masiva en el momento
de nacer, una gran placenta, edema muy acusado, aumento del
tamaño renal y la dilatación radial característica de los túbulos
proximales. El glomérulo muestra un ligero aumento de la matriz
e hipercelularidad mesangiales. Los cambios degenerativos como
retracción de penacho glomerular, engrosamiento fibrótico de la
cápsula de Bowman y esclerosis glomerular llegan a ser evidentes
con el paso del tiempo185. La microscopia electrónica muestra
unos procesos podocitarios desdibujados, irregularidad en la
MBG y algún grado de edematización de las células endoteliales
y rarefacción de la capilaridad túbulo-intersticial186,187. El CNF es
resistente a esteroides; las opciones de tratamiento son infusión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hendidura diafragmática, como la podocina (v. más adelante),
puede también causar SN de inicio precoz. En un estudio, las
mutaciones en NPHS2 fueron las responsables en hasta un 40%
de todos los casos de SN que ocurrieron en los primeros 3 meses
de vida168. Estos pacientes mostraron hallazgos histológicos simi-
lares a los observados en CNF. Por otra parte, se han descrito
las mutaciones NPHS1 de forma individual en pacientes con
inicio de la enfermedad en la infancia más tardía, y han sido
anecdóticos incluso los casos publicados de SNCR de inicio en
la edad adulta189,190.
Otros genes que producen SN de inicio precoz son el tipo 1
del tumor de Wilms (WT1), la fosfolipasa Cε1 (PLCE1), el gen de
la laminina β2 (LAMB2), ARHGDIA e ITGA3168,171,172,175,179. Estos
trastornos tienen un rango de edad más extenso de aparición y
mayor espectro de manifestaciones clínicas. Las mutaciones en
PLCE1, como enzima citoplasmático requerido para la madura-
ción del podocito, se han asociado hasta en el 28% de los casos
de SN congénito debido a esclerosis mesangial difusa aislada. Las
mutaciones en el gen WT1 que regula el desarrollo se asocian
con formas de SN congénito causadas por esclerosis mesangial
difusa con inversión del sexo masculino a femenino y tumor de
Wilms (síndrome Denys-Drash) o gonadoblastoma (síndrome de
Fraiser)191. El síndrome de uña-rótula, una entidad caracteriza­
da por displasia de uñas y esqueleto además de SN, está producido

de albúmina, intervenciones farmacológicas con inhibidores de
la ECA e indometacina y, por último, nefrectomía uni- o bilateral.
El CNF progresa por lo general a ERCT dentro de la primera
década de la vida, aunque están descritos casos de pacientes con
formas más leves de la enfermedad173,185,188.
El gen implicado en el CNF, NPHS1, se asignó en 1994 a la
banda cromosómica 19q13.1. Hasta la fecha, se han identificado
más de 140 mutaciones diferentes en NPHS1185. Dos de ellas,
Fin-mayor (p.L41fsX91) y Fin-menor (p.R1109X), representan
el 78 y el 16% de los alelos mutados, respectivamente, entre
los pacientes finlandeses. En los individuos no finlandeses con
fenotipo CNF, la tasa de detección de la mutación NPHS1 se
aproxima al 66%185.
El SN congénito no es sinónimo de CNF, porque las mutacio-
nes que aparecen en otros genes que codifican proteínas de la
por mutaciones en el gen LMX1B, que regula la expresión del
colágeno tipo IV y las proteínas podocitarias nefrina, podocina y
proteína asociada a CD2152. Las mutaciones de LMX1B también
pueden causar SNCR aislado192.
El síndrome de Pierson, caracterizado por microcoria, anoma-
lía del cristalino, cataratas, ceguera, déficits neurológicos graves,
SN congénito e insuficiencia renal progresiva, está producido
por mutaciones en LAMB2, que codifica para la laminina β2,
un componente de la MBG, retina, lente ocular y de la sinapsis
neuromuscular173.
Hasta el 85% de los casos que ocurren durante los primeros
3 meses de vida pueden explicarse por mutaciones en uno de
los cuatro genes candidatos: NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2168.
El estudio genético en pacientes que no presentan el síndrome
con SN congénito debería comenzarse con NPHS1, seguido de

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2326 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Figura 74.8  Estrategia de detección genética molecular para pacientes con síndrome nefrótico resistente a esteroides. (Modificado de
Podonet Registry. Disponible en: http://www.podonet.org/opencms/opencms/podonet/podonet_en/Algorithms/screen/diagnostics.html. Reproducido
con autorización.)
NPHS2 si el resultado es negativo. Los pacientes con manifes-
tación algo más tardía en la infancia probablemente deberían
ser evaluados inicialmente para estudio de mutación en NPHS2,
seguido de NPHS1. Si la biopsia renal revela esclerosis mesangial
difusa, el estudio genético deberá iniciarse con WT1 y PLCE1, y
seguir con ARHGDIA e ITGA3 (fig. 74.8)172,175,179.
Finalmente, el SN que se manifiesta en los primeros 3 meses
de vida puede también ser el resultado de infecciones congénitas
como sífilis o infección por citomegalovirus (v. tabla 74.2).
Inicio en la infancia y niñez
La denominación de síndrome nefrótico infantil se ha propuesto
para el SN que se desarrolla entre los 4 a 12 meses de edad,
mientras que el de inicio en la niñez por lo general se refiere a
un rango de edad entre el primer y los 10 años. Las anomalías
genéticas más comunes en estos grupos de edad son mutaciones
recesivas en el gen NPHS2, que codifica la proteína de la mem-
brana del podocito llamada podocina169,173,184. En la raza caucá-
sica, las mutaciones en este gen representan alrededor del 40%
de los casos familiares y aproximadamente del 6% al 17% de
casos esporádicos de SNCR168,193,194. Los pacientes típicamente
progresan hacia la ERCT antes del final de la primera década
de vida168,193-195. Los hallazgos histológicos muestran GCM (si
la biopsia se realiza en etapas tempranas) o GFS. La podocina
forma parte de un complejo proteico de membrana que une
la hendidura diafragmática al citoesqueleto podocitario. Hasta
la fecha, se han identificado 126 mutaciones patogénicas en
NPHS2 y 43 variantes de significado incierto169,196. Las mutacio-
nes con cambio en el marco de lectura (mutaciones frameshift),
sin sentido (nonsense), y las homocigotas p.R138Q de sentido
erróneo o alterado (mutaciones missense) están asociadas con
la manifestación temprana de la enfermedad 148,166. R138Q,
que es la mutación más frecuente, produce un plegamiento
defectuoso de la proteína que queda retenida en el retículo
endoplásmático196.
Las mutaciones en WT1 pueden representar alrededor del
9% de los casos de SNCR aislados no familiares197, y se han
identificado en pacientes con esclerosis mesangial difusa ais-
lada, con clínica de inicio que varía desde los pocos días de
vida hasta los 2 años de edad, además de en pacientes con
GFS aislada que ocurre de 1 a 14 años de edad191. De forma
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similar se han encontrado en determinados casos de SNCR con
inicio en la infancia y niñez mutaciones en PLCE1, gen que
codifica la fosfolipasa Cε1, con características histológicas de
esclerosis mesangial difusa, siendo la primera manifestación de
la enfermedad la que ocurre hasta los 4 años de edad 198-200.
Todos los pacientes identificados hasta la fecha tuvieron mu­
taciones truncadas.
Además de estas causas genéticas relativamente comunes de
SNCR, está siendo identificado un número rápidamente cre­
ciente de genes que se expresan específica o preferentemente
en el podocito; las mutaciones en estos genes producen formas
recesivas muy poco frecuentes de SNCR. Las mutaciones en los
sitios de corte y empalme (también denominadas mutaciones
splice-site) y las truncadas en PTPRO (receptor de la proteína tiro-
sina-fosfatasa tipo O), una proteína de membrana tipo receptor
tirosina-fosfatasa que se expresa en la membrana apical de los
procesos podocitarios, produjo SNCR de inicio en la niñez en
dos familias turcas174. Las mutaciones en MYO1E, que codifica
una miosina de clase I no muscular, asociada a la membrana, se
ha relacionado con SNCR de inicio en la infancia y en la niñez
con histopatología de GFS178.
Finalmente, se han identificado en niños con SNCR muta-
ciones en determinadas enzimas mitocondriales que partici-
pan en la biosíntesis de CoQ10. Entre ellas se incluyen COQ2,
PDSS2, ADCK4 y COQ6. Las mutaciones en PDSS2 y COQ2 se
caracterizan normalmente por un inicio temprano y manifes-
taciones extrarrenales variadas, entre ellas encefalopatía, acidosis
láctica, epilepsia mioclónica y cardiomiopatía hipertrófica. COQ6
(monooxigenasa 6 de la biosíntesis CoQ10) ha sido identificada
como una de las causas de SNCR de inicio temprano con sordera
neurosensorial. Los individuos con mutaciones en ADCK4 tienen
un fenotipo menos grave, con SNCR aislado y enfermedad de
inicio típicamente en la adolescencia 181-183. La identificación
precoz de enfermedades genéticas mitocondriales puede ser
enorme relevancia clínica ya que los resultados preliminares
sugieren que los trastornos pudieran ser susceptibles de trata-
miento oral con CoQ10181.
Las nuevas mutaciones identificadas de ARHGDIA e ITGA3
provocan SN congénito con patrón histológico de esclerosis
mesangial difusa (EMD) y otras manifestaciones extrarre-
nales175,179.
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2327
El estudio genético en el SNCR de inicio en infancia y niñez
con hallazgos histológicos de GCM o GFS debería comen­
zar con NPHS2, seguido de NPHS1 y WT1. En los pacientes con
biopsia renal en la que aparece esclerosis mesangial difusa
deben descartarse mutaciones en WT1 seguidas de PLCE1
(v. fig. 74.8).
Las mutaciones en los genes ARHGDIA, ACTN4 y TRPC6
(v. más adelante) han sido solamente publicadas como casos
anecdóticos en recién nacidos y niños. Estas publicaciones no
justifican la detección sistemática mutacional de estos genes para
pacientes en este grupo de edad, a menos que haya una historia
familiar autosómica dominante de GFS172,179.
Inicio tardío
El SN que se manifiesta primero en la adolescencia es común-
mente resistente a los esteroides. Aunque en la mayoría de los
casos continuamos sin saber la etiología, se han podido identi-
ficar algunas causas genéticas.
Las mutaciones heterocigotas para la podocina que impli-
can a un alelo que lleva la variante p.R229Q probablemente
constituyan la causa más frecuente de SNCR esporádico de
inicio tardío201,202. R229Q es un polimorfismo no neutro cuyo
resultado es una deficiente interacción podocina-nefrina. Está
presente en aproximadamente el 6% de la población europea.
En combinación con otro alelo mutado, produce una podoci-
topatía de inicio relativamente tardío y un curso lentamente
progresivo.
Se han identificado INF2, ACTN4 y TRPC6 como causantes de
las formas familiares autosómicas dominantes del SNCR manifes-
tándose primero en la adolescencia o edad adulta, por lo general
con proteinuria moderada y una lenta progresión de la ERCT
durante décadas172,180,203. Se ha demostrado que las mutaciones
en INF2 representan el 17%, las de TRPC6 el 6% y las de ACTN4
el 4% de los casos autosómicos dominantes de SNCR174-176. Las
mutaciones de novo en INF2, TRPC6 y ACTN4 son muy poco
frecuentes203-206. Entre los 227 pacientes con SNCR esporádico y
familiar no sindrómico con inicio de la enfermedad en la adoles-
cencia, las mutaciones en NPHS2 explicaron el 7% y en WT1 el
4% de los casos, mientras que INF2 se encontró exclusivamente
en los casos familiares. De este modo, el estudio de NPHS2 y
de los exones 8 y 9 de WTI debería ser el enfoque de cribado
más racional y rentable en los casos esporádicos, juveniles y
SN resistentes a esteroides, mientras que chequeo de los genes
INF2, ACTN4 y TRPC6 debe restringirse a formas dominantes
familiares de la enfermedad207.
SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO
Epidemiología y definiciones
El síndrome nefrótico idiopático (SNI) es la forma más frecuente
de SN en la niñez. La incidencia anual en niños en los Estados
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Unidos y Europa es de 1 a 3/100.000 niños, con una prevalencia
acumulada de 16/100.000 niños208. Más del 90% de estos casos
se manifiestan entre el primer y los 10 años de edad209.
La pérdida de los procesos podocitarios en la microscopia
electrónica se corresponde con GCM, GFS o proliferación
mesangial en la microscopia óptica. La gran mayoría de los
niños preadolescentes con SIN (77%) muestran GCM en la
biopsia renal209,210.
De los niños con GCM, el 90% responden al tratamiento
esteroideo y tienen un pronóstico favorable a largo plazo164,210,
pero el 10% restante tienen riesgo de desarrollar ERCT, que
sucede en un 30-40% de los niños con SNCR después de un
seguimiento a 10 años211,212. Basado en estas observaciones, los
pacientes con SIN se clasifican además según su respuesta a la
terapia empírica con esteroides.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Aunque la definición de corticorresistencia varía en la litera-
tura, los individuos que no entran en la remisión después de 8 se­
manas de tratamiento con glucocorticoides se clasifican gene-
ralmente como SNCR163,164,213. Algunos inicialmente muestran
una respuesta al tratamiento esteroideo, pero experimen­
tan una recidiva, o dos consecutivas durante la terapia o dentro de
los 14 días posteriores al cese del tratamiento. Se considera que
tienen un SN dependiente de esteroides o corticodependien-
te (SNCD). Los pacientes que responden a esteroides, pero
desarrollan recaídas después de abandonar el tratamiento se
denominan en inglés relapsers. Una recaída dentro de los 6 me­
ses de respuesta inicial o de una a tres redicivas en cualquier
período de 12 meses se denomina recaída infrecuente; dos o más
recaídas dentro de los 6 meses de respuesta inicial o cuatro o
más recidivas en cualquier período de 12 meses se denominan
recaídas frecuentes (RF)214.
El SNI con GCM puede diferenciarse clínicamente de otras
causas de SN209. Los hallazgos más importantes son edad menor
de 6 años, ausencia de hipertensión, de hematuria, niveles nor-
males de complemento y función renal normal209.
Patogenia
Se cree que el SNI tiene una base patogénica inmunitaria que
aún no se ha esclarecido y puede no ser uniforme en todos los
fenotipos. Se sugiere el papel de una regulación anómala de un
subgrupo de linfocitos T, además de la expresión de un factor
de permeabilidad glomerular circulante165,166,215. La evidencia de
esta naturaleza mediada por el sistema inmunitario se demuestra
por el hecho de que agentes inmunosupresores pueden inducir
una remisión completa de la enfermedad. También se sabe que
el SN remite durante la infección con el virus del sarampión,
que suprime la inmunidad celular. La mejoría de la proteinuria
después del trasplante mediante la realización de plasmaféresis
presta apoyo adicional a la presencia de uno o varios factores
circulantes164,215.
La asociación de respuestas alérgicas con el SN también ilustra
la labor del sistema inmunitario en el SNI. Se han publicado
casos de SN después de varias reacciones alérgicas. La alergia
alimentaria puede desempeñar un papel en las recaídas del SNI.
Se ha implicado a varias citocinas y factores de crecimiento, de
los que la interleucina 13 parece ser la más consistentemente
asociada con episodios agudos de la enfermedad164,216,217.
Se desconoce el mecanismo exacto de la proteinuria en el
SN por GNCM218,219. Se ha sugerido recientemente que la GCM
es el resultado de una respuesta inmunitaria podocitaria de
dos impactos. En el primer paso, la molécula de membrana co­
estimuladora CD80, una parte del sistema inmunitario innato,
se induce en los podocitos a través de citocinas circulantes,
elementos microbianos o alérgenos. En el caso de disfunción
de las células T reguladoras y/o funciones podocitarias auto-
rreguladoras dañadas, la expresión aumentada de CD80 llega a
ser persistente e induce proteinuria220,221.
Recientemente, se ha publicado que el receptor soluble de
la urocinasa (suPAR), la forma soluble del receptor del activa-
dor del tipo plasminógeno de la urocinasa, está aumentado en
dos tercios de los pacientes con GFS primaria pero no en otras
formas de enfermedades glomerulares primarias. Experimen-
talmente, la unión de suPAR y la activación de la integrina β3
en podocitos produce alteraciones en la morfología (pérdida
de procesos podocitarios) y función de estos podocitos, lo que
provoca proteinuria e inicio del GFS 222. En dos cohortes de
ensayos clínicos, se encontraron niveles aumentados de suPAR
en el 55% de pacientes pediátricos y en el 84% de los adultos con
GFS223. Sin embargo, estudios posteriores tanto en adultos como
en niños con GFS no confirmaron esta elevación específica de los
niveles de suPAR, mientras que en individuos con insuficiencia
2328 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
renal las concentraciones parecían acumularse de forma no
específica224.
Hallazgos clínicos
El edema es el síntoma que está presente en aproximadamente
el 95% de los niños con SNI. Por lo general aparece primero
en zonas de resistencia tisular baja (p. ej., en regiones perior-
bitarias, escrotales y labiales) y progresa durante el curso de
la enfermedad. Por último, se generaliza y puede ser masivo
(anasarca). Una infección respiratoria de vías altas, una reacción
alérgica u otro factor (p. ej., fármacos, vacunas) pueden preceder
inmediatamente al desarrollo o recidiva de la enfermedad. En
aproximadamente el 30% de los niños existe una historia previa
de alergia225.
La hematuria microscópica puede verse en hasta un 23%
de pacientes con GCM y en un porcentaje mayor de pacientes
con otras variantes histológicas209. La hematuria macroscópi-
ca aparece en el 3-4% de los casos de GCM. Dado el riesgo
aumentado de trombosis venosa en el SN, debe tenerse en
cuenta la trombosis de la vena renal en pacientes con hematu-
ria significativa y en los casos de lesión renal aguda debido a
depleción del volumen intravascular. Otros eventos trombóticos
se pueden manifestar de diferentes formas, como taquipnea y
distrés respiratorio (trombosis o embolia pulmonar) y, en casos
excepcionales, convulsiones (p. ej., trombosis del seno venoso).
Síntomas de infección como fiebre, letargia, irritabilidad o
dolor abdominal debido a sepsis o peritonitis no deberían
pasarse por alto. La hipotensión y los signos de shock pueden
aparecer en niños con sepsis. Son frecuentes la anorexia, irri-
tabilidad, cansancio, malestar abdominal y diarrea. El distrés
gastrointestinal puede estar provocado por ascitis, edema de
pared intestinal o ambos. El distrés respiratorio puede aparecer
debido a ascitis masiva, edema pulmonar franco o derrame
pleural 225. La hipertensión se ha descrito hasta en un 21%
de los niños de 6 años de edad y menores con GCM y biopsia
confirmatoria y puede aparecer hasta en un 50% de los niños con
otros tipos histológicos209.
Clasificación, indicación de biopsia renal
y patrones histológicos
La alta correlación de la respuesta a la terapia empírica con
glucocorticoides con los pronósticos a corto y largo plazos hace
que la respuesta de los esteroides sea el primer criterio de clasifi-
cación en el SNI juvenil. Una biopsia renal no está indicada para
la primera presentación típica de SNI en niños a la edad de 1 a
8 años, a menos que la historia, la exploración física y/o los resul-
tados de laboratorio indiquen la posibilidad de SN secundario o
SNI diferente a GCM. Así, aquellos pacientes en el rango típico
de edad –e incluso niños más mayores con función renal normal,
sin hematuria macroscópica, sin síntomas de enfermedad sis-
témica (fiebre, erupción, artralgias, pérdida de peso), niveles
normales de complemento, resultados negativos en pruebas de
detección de virus (p. ej., virus de la inmunodeficiencia humana,
virus de hepatitis B y C) y sin historia familiar de nefropatía–
por lo general serán tratados primero con glucocorticoides; la
biopsia renal se reserva para casos complicados y resistentes a
esteroides225,226.
El SNI en el niño puede clasificarse en función del subtipo
histológico. La GCM es la forma más frecuente y se asocia con
una sensibilidad a esteroides en el 90% de los casos. La GFS es
la entidad histopatológica más frecuente correlacionada con
resistencia a los esteroides con un riesgo de progresión a ERCT.
La glomerulonefritis proliferativa mesangial tiene un pronóstico
intermedio. La GNMP, nefropatía membranosa, nefropatía IgM y
C1q son formas poco frecuentes de SNI226. La discusión detallada
de los diferentes tipos de SNI y sus características histológicas
Descargado para Grecia Roldán López (groldanl1@upao.edu.pe) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 08, 2020.
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está fuera del alcance de este capítulo. Brevemente, los hallazgos
más comunes son los siguientes.
La denominación «GCM» indica que la morfología glo-
merular al examen por microscopia óptica es muy poco dife-
rente a la normalidad. Puede aparecer una mínima hiperce-
lularidad mesangial. Los depósitos inmunes están ausentes.
Ocasionalmente, puede verse algún depósito mesangial de
IgM. Algunos autores consideran que la presencia de IgM
representa una entidad separada (nefropatía IgM), mientras
que otros afirman que se trata de una variante de la GCM. La
presencia de IgM puede indicar un curso más complicado del
SN. La microscopia electrónica muestra una anomalía de los
podocitos distribuida uniformemente, con una deficiencia
marcada de los procesos podocitarios sobre al menos el 50%
de la superficie del capilar glomerular. El citoplasma de las
células puede estar aumentado, con vacuolas claras y promi-
nencia de organelas. Esto se acompaña de la transformación
de los microvilli a lo largo de la superficie urinaria de los
podocitos226.
La glomerulonefritis mesangioproliferativa se caracteriza
por una hiperplasia celular mesangial difusa que afecta a más
del 80% del glomérulo. Está aumentado el número de núcleos
de las células mesangiales dentro de la matriz mesangial, que es
normal o está solo levemente aumentada. Algunos casos mues-
tran IgM mesangial granular positiva con o sin C3 y, muy esporá-
dicamente, pequeñas cantidades de C1q o IgG, aunque algunos
casos tienen inmunofluorescencia negativa. En la microscopia
electrónica aparece hiperplasia de las células mesangiales con
pérdida de los procesos podocitarios de la célula epitelial y
transformación de los microvilli de las células epiteliales. Los
pacientes con proliferación mesangial difusa tienen un aumento
en la incidencia de resistencia a esteroides226.
La GFS es el hallazgo más frecuente en el SNCR. Describe una
lesión en la que, como se en ve microscopia óptica, aparecen
diferentes zonas del penacho glomerular esclerosadas (segmen-
taria); algunos glomérulos están afectados y otros no (focal).
Se observa adhesión del penacho glomerular a la cápsula de
Bowman (sinequia). Es frecuente la hipertrofia glomerular. La
fibrosis intersticial y la atrofia tubular a menudo están presentes
y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. IgM y C3
están atrapados en áreas esclerosadas. Como sucede en la GCM,
la microscopia electrónica revela la pérdida de los procesos
podocitarios y obliteración de las luces capilares por depósitos
finos granulares y lipídicos. Se han definido cinco variantes en
los pacientes adultos –colapsante, celular, lesión «tip», perihiliar
y clásica o «no especificada en los otros subtipos». La forma
colapsante se asocia con el mayor porcentaje de progresión a
ERCT, seguida por el tipo histológico lesión «tip»226. Un solo
estudio pediátrico buscó marcadores clínicos e histológicos para
predecir el resultado de la GFS; 66 pacientes fueron seguidos
al menos 10 años. La expansión mesangial y las lesiones «tip»
fueron predictoras independientes de una respuesta favorable
a la terapia citotóxica, mientras que la presencia de daño renal
y esclerosis extensa focal y segmentaria predijo una respuesta
desfavorable227.
La GNMP se caracteriza por proliferación mesangial y
engrosamiento de la MBG periférica. Normalmente, el engro-
samiento se debe a interposición celular mesangial, con doble
contorno de la MBG. La inmunofluorescencia revela un carac-
terístico depósito capilar de C3. Pueden distinguirse tres tipos
por microscopia electrónica en función de la localización de
los depósitos inmunes. El tipo I, la forma clásica de GNMP,
se caracteriza por depósitos subendoteliales. La presencia
adicional de numerosos depósitos electrodensos en la zona
subepitelial de la MBG define al tipo III228. La presencia de
depósitos intramembranosos densos en forma de cinta dife-
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2329
rencia la enfermedad del depósito denso, antes conocida como
MPGN tipo II. Recientemente, el grupo de entidades con depó-
sito glomerular de C3 pero no de inmunoglobulinas se ha
denominado glomerulopatías C3, que incluyen la enfermedad
por depósito denso y glomerulonefritis C3229. Ambas están
causadas por disregulación de la fase líquida o fluida de la cas-
cada del complemento. Se definen por su patrón compartido
de inmunofluorescencia y se distinguen por microscopia elec-
trónica por el carácter y ubicación de los depósitos del com-
plemento en los glomérulos230,231. Se encuentran anomalías
genéticas en los genes que regulan la vía alterna del comple-
mento en el 20-25% de estos pacientes.
La nefropatía membranosa es una causa muy poco frecuente
de SNI durante la niñez, solamente identificada en aproxima-
damente el 1% de las muestras de biopsia, en contraste con la
prevalencia del 25-40% observada en adultos con SNI. Véanse
los capítulos 32 y 33 para más detalles.
Tratamiento del síndrome nefrótico idiopático
Terapia de primera línea.  Los glucocorticoides son la primera
línea de tratamiento para niños con SNI. Alrededor del 90%
de los individuos que experimentan un primer episodio de SN
alcanzan la remisión con estos fármacos. De los que muestran
una respuesta, cerca del 95% lo hacen después de 4 semanas de
tratamiento diario y el 98% después de 8 semanas209.
El tratamiento estándar recomendado para un primer epi-
sodio de SN es prednisolona oral, 60 mg/m2/día (máximo
60 mg) dividida en tres dosis durante 4 a 6 semanas, después
40 mg/m2/día (máximo 40 mg) en dosis única durante 4 a 6 se­
manas, con o sin reducción progresiva de 2 a 5 meses214,232,233.
Una revisión Cochrane sistemática ha concluido que la con-
tinuidad de la terapia de esteroides a días alternos durante
6 meses reduce la tasa de recaída posterior en un 33% en
comparación con los regímenes de tratamiento más cortos y
a días alternos234. Sin embargo, un reciente EAC con place-
bo ha demostrado que la ampliación de la exposición a los
esteroides de 3 a 6 meses a la misma dosis acumulativa no dis-
minuye el riesgo de recaída, cuestionando la utilidad de una
reducción235.
El tratamiento de la recidiva es más corto que el inicial. Para
recidivas poco frecuentes (una dentro de los 6 meses de respues-
ta inicial o de una a tres en un período de 12 meses), debería
administrarse prednisona a 60 mg/m2/día hasta que el niño esté
en remisión completa durante al menos 3 días, después 40 mg/
m2/día a días alternos durante 4 semanas. En este punto los este-
roides pueden suspenderse o ser gradualmente reducidos214,233.
En las recaídas frecuentes, se recomienda prednisona oral hasta
que se consiga remisión durante 3 días, después continuar a días
alternos a la dosis más baja para mantener remisión durante
al menos 3 meses. En los episodios de infección, se aconseja
administrar prednisona diaria profiláctica en el caso de niños
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
propensos a recaídas214.
Los diuréticos intravenosos (p. ej., furosemida de 3 a 6 mg/
kg/día), si es necesario combinados con tiazidas para maximizar
natriuresis, son por lo general altamente eficaces en eliminar
el edema y derrame. En individuos con anasarca y signos de
depleción del volumen intravascular, puede infundirse albúmina
al 20% de 1 a 2 g/kg/día. Sin embargo, un uso es controver-
tido debido a que la albúmina tiene una vida media corta en
el plasma, pero una potente acción oncótica transitoria, que
pone al niño en riesgo de edema pulmonar si se administra
rápidamente164.
Se debe añadir tratamiento antihipertensivo a niños que
tienen hipertensión persistente. En determinados pacientes
será suficiente con diuréticos. Los inhibidores de la ECA o los
antagonistas de los receptores de angiotensina II pueden tam-
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bién ayudar a reducir la proteinuria, pero deberían utilizarse
con precaución en presencia de función renal comprometida o
depleción de volumen. Los bloqueantes de los canales de calcio
y β-bloqueantes también pueden emplearse como fármacos de
primera línea226.
Terapia de segunda línea en el síndrome nefrótico sensible
a esteroides.  Alrededor del 80-90% de los niños con SN
sensible a esteroides o corticosensible (SNCS) recidivan.
Las recaídas son frecuentes, en torno a un 50%, y tienen
riesgo de efectos adversos con la terapia esteroidea. Se han
utilizado con éxito otros agentes alternativos inmunosu-
presores durante períodos prolongados de remisión en estos
niños. Sin embargo, estos fármacos tienen efectos adversos
potenciales significativos.
Actualmente no existe consenso acerca de cuál es el trata-
miento de segunda línea más apropiado para estos pacientes236.
Los cursos de ocho semanas de ciclofosfamida o clorambucilo
además de mantenimiento con ciclosporina y levamisol reducen
el riesgo de recaídas en niños con SNCS recurrente comparado
con esteroides solos. Más recientemente, se han empleado con
éxito micofenolato de mofetilo y rituximab236.
Los agentes alquilantes ofrecen el beneficio de la remisión
sostenida, aunque con un riesgo sustancial de efectos adversos.
La ciclofosfamida y el clorambucilo son igualmente eficaces236.
La dosis recomendada de ciclofosfamida es 2 mg/kg/día vía oral du­
rante 8 a 12 semanas (máxima dosis acumulativa, 168 mg/kg),
y para el clorambucilo es 0,1 a 0,2 mg/kg/día durante 8 se­
manas (limitado a una dosis total de 11,2 mg/kg) 214 . La
ciclofosfamida indujo remisión durante al menos 2 años en
el 70% de niños con SN con recaídas frecuentes (SNRF); sin
embargo, indujo remisión en menos del 30% de los niños con
síndrome nefrótico corticodependiente (SNCD). Por lo tan-
to, los agentes alquilantes solamente se recomiendan para el
SNRF214. Los pacientes han monitorizarse por posible apari-
ción de leucopenia. Después de conseguir la remisión, han de
mantener una adecuada hidratación y tomar la ciclofosfamida
por la mañana para reducir el riesgo de cistitis hemorrágica214.
Sin embargo, las principales limitaciones a largo plazo son la
toxicidad gonadal y riesgo de carcinogénesis237. Se ha publica-
do que la azoospermia irreversible ocurre con alta incidencia
cuando la dosis acumulativa de ciclofosfamida supera los 200
a 250 mg/kg. Además, estudios de seguimiento a largo plazo
sugieren un incremento potencial del riesgo de malignidad en
los individuos expuestos a estos fármacos durante la niñez237.
Por lo tanto, no se recomiendan segundos cursos de tratamiento
con agentes alquilantes; las alternativas a estos fármacos se
utilizan cada vez más como tratamiento de segunda línea del
SN recidivante sensible a esteroides.
Los fármacos inhibidores de la calcineurina (ICN), la ciclos-
porina A (CsA) y el tacrolimús están en la actualidad común-
mente considerados como agentes de primera elección para
ahorrar esteroides en los niños. La remisión completa se consi-
gue con estos fármacos en la gran mayoría de los pacientes con
enfermedad corticosensible214,226,236. Sin embargo, se necesita
terapia de mantenimiento puesto que el SN tiende a recurrir
cuando se suspende el tratamiento. Las recaídas pueden suce-
der también durante el tratamiento ampliado. Los esteroides
pueden retirarse en muchos, pero no en todos los pacientes214.
La biopsia renal debe ser llevada a cabo en niños con TFG
descendida que toman inhibidores de la calcineurina para des-
cartar nefrotoxicidad214.
Normalmente la dosis inicial de ciclosporina es 4 a 5 mg/­
kg/día, se recomienda mantener unos niveles de 50 a 100 ng/ml
o, preferiblemente, niveles de C2 de 300 a 400 ng/ml238. Dosis
ajustadas en función de los niveles sanguíneos son más efectivas
2330 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
en mantener la remisión que la dosis fija239. Por lo general tacro-
limús se administra de 0,1 a 0,2 mg/kg/día, con niveles valle de
3 a 8 ng/ml240.
Los efectos adversos son significativos, del 4% al 13% de los
niños tratados con ciclosporina desarrollan hipertensión, del
6% al 10% experimentan función renal reducida, del 28% al
33% muestran hipertrofia gingival y del 35% al 70% desarrollan
hipertricosis214,226,233,236. Puesto que los efectos estéticos ocurren
mucho menos frecuentemente con tacrolimús y la eficacia tera-
péutica es al menos equivalente241, el uso de este fármaco está
incrementándose sobre el de ciclosporina en el tratamiento del
SNCD y el SNRF214.
El micofenolato de mofetilo (MMF), un inhibidor de la vía
de novo de las purinas con capacidad inhibitoria de la pro­
liferación de los linfocitos T y B, se utiliza cada vez más como
agente ahorrador de esteroides en niños con SNRF o SNCD.
Los tres estudios prospectivos en el que participaron 76 niños
que fueron tratados de 6 a 12 meses mostraron un porcen­
taje de reducción de recaídas durante el tratamiento del
50-75%. La dosis de prednisona pudo reducirse en muchos
pacientes y el fármaco se suspendió en aproximadamente
el 50% de los casos 242-244. Se recomienda tratamiento a una
dosis de 1.200 mg/m 2/día durante al menos 12 meses, ya
que la mayoría de los niños recaerán cuando se suspende el
fármaco214. Los niveles valle de ácido micofenólico por debajo
de 2,5 µg/ml se asociaron con un mayor riesgo de recaídas 244.
Un ensayo aleatorizado cruzado reciente comparó períodos
de tratamiento de 1 año con MMF o CsA en 60 niños con
SNCS con recaídas frecuentes y demostró que el MMF es
menos eficaz que la ciclosporina en el mantenimiento de la
remisión245. El estudio confirmó que el riesgo de recaídas se
correlaciona inversamente con los niveles sanguíneos de mico-
fenolato, lo que indica que la monitorización terapéutica del
fármaco puede mejorar la eficacia de la terapia en el SNCS.
Además, la TFG se mantuvo con el MMF mientras que se
redujo durante la terapia con ICN. Otro ensayo comparativo
mostró que el MMF fue menos eficaz que la ciclosporina en
mantener remisión después del tratamiento con rituximab
en niños con SNCD246.
Los principales efectos adversos del MMF, gastrointestinales y
alteraciones hematológicas, no han limitado hasta ahora su uso
en niños con SN sensible a esteroides.
El levamisol es un agente antihelmíntico reutilizado con poca
actividad inmunosupresora. Administrado a dosis de 2,5 mg/kg
a días alternos durante al menos 12 meses, es una alternativa
barata, que reduce el empleo de esteroides y virtualmente des-
provista de efectos secundarios214. En un ensayo clínico alea-
torizado reciente redujo el riesgo de recaída en un 57%247. El
levamisol y el MMF se han comparado hace poco tiempo en
niños con frecuentes recaídas o SNCD. Mientras que ambos
fármacos disminuyeron de forma eficaz el porcentaje de recaí-
das, el levamisol fue menos eficaz que el MMF, con 16% frente
a 38% de niños en remisión persistente después de 12 meses de
tratamiento248.
El rituximab, un anticuerpo quimérico anti-CD20, es alta-
mente eficaz en inducción y mantenimiento de remisión en
el SN corticosensible249-254. El fármaco provoca depleción com-
pleta de linfocitos B circulantes y puede por lo tanto modular
la actividad reguladora de los linfocitos T255. Se ha especula-
do que el fármaco puede actuar también directamente en
los podocitos estabilizando el citoesqueleto y previniendo
apoptosis256.
Se infunde a dosis de 375 mg/m2. Los porcentajes de remisión
tienden a ser mayores con dos o cuatro dosis semanales (40-60%
a los 11 a 29 meses) que con dosis única (25-40% a los 12 a 17 me­
ses)252,257-259.
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Un nuevo EAC de 48 pacientes con SNRF o SNCD ha obte-
nido una remisión significativamente mayor con rituximab fren­
te a placebo a un año de seguimiento (267 frente a 101 días).
Los efectos adversos fueron leves por lo general, y la frecuencia
de eventos graves no difirió entre los grupos260. Se ha objetiva-
do un excelente perfil de seguridad a largo plazo con rituxi-
mab en miles de pacientes adultos tratados por enfermedades
reumatológicas en la pasada década 261. Aunque el fármaco
tiene poco o ningún efecto en las tasas globales de infección,
el aumento potencial a la susceptibilidad de infecciones por
Pneumocystis obliga a realizar profilaxis con cotrimoxazol 262.
También puede reactivarse la hepatitis B, y se han observado
algunos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva,
que es una enfermedad letal inducida por el virus John Cun-
ningham (VJC), principalmente en pacientes que recibieron
rituximab como parte de quimioterapia, trasplante de células
madre o protocolos de inmunosupresores combinados 263.
Actualmente se recomienda considerar el tratamiento con
rituximab en niños que sufren recaídas a pesar de una terapia
ahorradora de esteroides convencional y para aquellos con
nefrotoxicidad con el uso de inhibidores de la calcineurina214.
Se necesitan más estudios para explorar el cociente riesgo/
beneficio del rituximab en relación con las terapias ahorrado-
ras de esteroides en el SNCS260.
Tratamiento del síndrome nefrótico resistente a esteroides.  En
niños que no responden a los glucocorticoides orales y bolos de
metilprednisolona, las principales opciones terapéuticas son los
inhibidores de la calcineurina, el MMF y los inhibidores de la
ECA, administrados solos o en combinación. La ciclosporina no
es eficaz en el SNCR y por lo tanto no debería emplearse cuando
se ha diagnosticado resistencia a esteroides213,264-266.
Inhibidores de la calcineurina.  En una serie de casos de 65 ni­
ños sin respuesta primaria a esteroides publicado por la Socie-
dad Francesa de Nefrología Pediátrica en 1994, se consiguió
remisión completa de la proteinuria con ciclosporina A en
el 46% de niños con GCM y en el 30% con GFS 267. EAC pos-
teriores confirmaron que la ciclosporina fue significativamente
superior a placebo, a la abstención de tratar o a la ciclofosfamida
intravenosa en inducir remisión212,265,266,268,269. La mayoría de los
trabajos previos no tuvieron en cuenta la información de que
los pacientes con SNCR que tienen un origen genético de su
enfermedad son poco proclives a responder a cualquier terapia
inmunosupresora270. En un análisis retrospectivo de niños con
GFS de etiología no genética observaron una remisión com-
pleta en el 84% de los casos que fueron tratados con metil-
prednisolona intravenosa, ciclosporina y prednisona oral y en
el 64% de los niños tratados con ciclosporina y prednisona oral
sola270. Por el contrario, ninguno de los 20 niños con formas
genéticas de SNCR experimentó remisión con los protocolos
inmunosupresores.
El tacrolimús parece al menos ser igual de eficaz que la ciclos-
porina en inducir remisión en el SNCR, con un 86% de remisión
completa o parcial con tacrolimús frente a 80% con ciclosporina
como se ha publicado en un EAC271. En los pacientes que expe-
rimentaron recaídas mientras recibían tratamiento, estas fueron
corticosensibles en una fracción significativamente más alta en
los pacientes tratados con tacrolimús.
Las guías actuales recomiendan el empleo de un ICN como
terapia de primera línea para niños con SNCR213. Se sugiere un
mínimo de 6 meses de tratamiento combinado con bajas dosis
de glucocorticoides para determinar la eficacia. Si en 6 meses se
consigue remisión parcial o completa, se recomienda continuar
tratamiento durante al menos 6 meses213.
Micofenolato de mofetilo.  La experiencia con MMF en niños
con SNCR es limitada. Estudios observacionales en los que
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2331
participaban un total de 42 niños con SNCR que se trataron
durante un mínimo de 6 meses con este fármaco, tuvieron
remisión completa en el 23-62% de los casos, parcial el
25-37% y ausencia de remisión el 8-40%272,273. Un EAC de 138
jóvenes con SNCR primario y GFS obtuvo remisión parcial
o completa en un 46% de los pacientes que recibían ciclos-
porina y en un 33% de los que se trataron con combinación
de dexametasona a dosis alta y MMF 274. Por lo tanto, el papel
del MMF en monoterapia o añadido al SNCR actualmente
es incierto.
Antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.  Los
inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de
angiotensina II reducen la excreción urinaria de proteínas
alrededor de un 50% en niños con nefropatías proteinúri-
cas 275-277. En los que tienen proteinuria moderada relacio-
nada fundamentalmente con la obesidad, Chandar y cols.
han demostrado que el tratamiento a largo plazo con los
antagonistas del receptor de la angiotensina II disminuye efi-
cazmente la proteinuria, incluso cuando se administra como
único tratamiento278. La inhibición de la angiotensina podría
producir un efecto nefroprotector a largo plazo en SNCR279,
aunque se carece de evidencia para tal efecto en ensayos
controlados. Pequeños estudios pediátricos han apoyado un
beneficio adicional del doble bloqueo del sistema REANAL
en la disminución de la proteinuria, con pocos efectos adver-
sos278,280,281. Sin embargo, se necesitan mayores estudios del
doble bloqueo antes de ser recomendado en niños, especial-
mente en vistas al efecto negativo de la terapia combinada en
el resultado renal, como se destacó en el estudio en adultos
ONTARGET (Renal Outcomes with Telmisartan, Ramipril, or
Both, in People at High Vascular Risk)282.
Rituximab.  Los datos son limitados y con resultados variables
en relación a la eficacia de la terapia con rituximab en niños con
SNCR difíciles de tratar251. Un EAC reciente que evaluó la efica-
cia y seguridad del fármaco añadido a 31 niños con SN resistente
a ICN y a esteroides no demostró un claro beneficio283. Por el
contrario, las cuatro series de casos más grandes que estudiaron
la eficacia del rituximab, incluyendo a un total de 7 pacientes
con SN resistente a ICN y esteroides, reveló una proporción de
remisión global del 46%, confirmando las publicaciones previas
en cuanto a su eficacia, al menos en una fracción de pacientes
con enfermedad resistente a múltiples fármacos que estaban en
alto riesgo de progresión rápida a ERCT263,284. La remisión por
lo general se alcanzó dentro de las 4 a 6 semanas de completar
tratamiento y se mantuvo de 6 a 24 meses. En los individuos
que la consiguieron, el tratamiento inmunosupresor podía ser
reducido o suspendido250,253,285,286.
El recambio plasmático es una terapia establecida y eficaz
para la mayoría de los casos de recurrencia de la enfermedad
en el período postrasplante287-289. Dado que su eficacia es ob­
via en el tratamiento de la recurrencia de la proteinuria postras-
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plante289, conviene destacar que pocas veces se intenta llevar a
cabo en pacientes con GFS multirresistente que están progre-
sando hacia la ERCT. Los pocos casos publicados y las pequeñas
series disponibles hasta la fecha sugieren algo de eficacia del
intercambio plasmático o inmunoadsorción en el tratamiento
de GFS primaria y el SNCR290, lo que apoya su utilización como
terapia de mantenimiento en casos seleccionados de enfermedad
resistente a fármacos.
SÍNDROME NEFRÍTICO
El síndrome nefrítico es una condición clínica definida por
la asociación de hematuria, proteinuria y a menudo hiper-
tensión e insuficiencia renal. En el examen de las muestras
de la biopsia hay inflamación y un sedimento urinario activo
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con hematíes, a menudo compuesto de hematíes y otros
cilindros celulares, y un grado variable de proteinuria. La
presentación clínica en la infancia incluye fundamentalmente
síndrome nefrítico agudo, en determinadas ocasiones con
un curso rápidamente progresivo, hematuria macroscópica
recurrente y glomerulonefritis crónica, aunque existe un
número considerable de casos subclínicos 291. La identifica-
ción de la enfermedad subyacente se obtiene a través de la
presentación clínica, historia familiar, presencia de síntomas
extrarrenales, resultado de estudio inmunológico y análisis
histológico renal. La glomerulonefritis puede estar limitada
al riñón (síndrome nefrítico primario) o ser parte de una
enfermedad sistémica (síndrome nefrítico secundario). La
causa más común en el niño es la glomerulonefritis aguda
postinfecciosa.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA
La glomerulonefritis producida por una respuesta inmunoló-
gica del riñón que sucede después de una infección no renal,
por lo general por estreptococos del grupo A y muy raramen­
te por otras cepas de estreptococo (grupos C y G), estafilococos,
bacilos gramnegativo, micobacterias, parásitos, hongos y virus291,
llevó a la introducción del término glomerulonefritis postinfecciosa.
Generalmente se utiliza indistintamente con glomerulonefritis post­
estreptocócica. Debido a que la glomerulonefritis aguda postestrep­
tocócica (GNPE), prototipo de las glomerulonefritis postinfec­
ciosas, sigue siendo la causa más frecuente de síndrome nefrítico
en niños en los países en desarrollo, donde representa el 50-90%
de los casos, este capítulo se centra particularmente en la
GNPE292.
Epidemiología
Aunque la incidencia de GNPE ha descendido considera-
blemente en Europa, América y Asia, continúa siendo global-
mente la causa más frecuente de nefritis aguda293,294. La carga
mundial anual estimada es de 472.000 casos; aproximadamente
404.000 de estos ocurren en niños, la mayoría en países en vías
de desarrollo. En los niños que viven en países menos desarro-
llados, y en poblaciones minoritarias, la incidencia media de la
enfermedad se estimó en 24,3 casos/100.000 años-persona295.
Sin embargo, la verdadera incidencia es difícil de determi-
nar debido a que la enfermedad subclínica se piensa que es
de 1,5 a 19 veces más frecuente que la sintomática291,296. Son
pocos los estudios que han examinado la mortalidad debida
a esta entidad, y publicaron tasas de mortalidad bajas (media,
0,028/100.000 en países en desarrollo)293.
Por lo general en las zonas tropicales la GNPE es una complica-
ción del pioderma, mientras que en los países con climas mode-
rados y fríos, normalmente sucede en el contexto de amígdalo-­
faringitis durante el invierno. Con el paso del tiempo, la
prevalencia asociada a pioderma se ha reducido de forma
notoria296. Determinados serotipos se relacionan con glomeru-
lonefritis postinfecciosa después de un episodio de pioderma
y otros con glomerulonefritis postinfecciosa tras faringitis. La
proporción hombre/mujer es de hasta 2:1291,297. Es más frecuente
en niños con edades comprendidas entre los 3 y 12 años, aunque
también está descrita en recién nacidos298.
Patogenia
Se han propuesto varios mecanismos para el daño inmunológico
glomerular inducido por la infección por el estreptococo del
grupo A299, como depósitos de complejos inmunes circulantes
con componentes antigénicos estreptocócicos; formación de
complejos inmunes in situ dentro de la MBG; formación de com-
plejos inmunes in situ glomerulares que reaccionan de forma
2332 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
cruzada con componentes glomerulares (mimetismo molecu-
lar); y alteración de un antígeno normal renal que provoca
reactividad autoinmune. La evidencia disponible sugiere que el
principal mecanismo patogénico es la formación in situ de com-
plejos inmunes debido al depósito de antígenos estreptocócicos
nefritogénicos dentro del glomérulo299.
Se han propuesto como presuntos antígenos la gliceralde-
hído fosfato deshidrogenasa estreptocócica (receptor de plas-
mina asociado a nefritis) y la proteinasa catiónica exotoxina B
estreptocócica (proteína asociada a la cepa de nefritis)298,300. Los
anticuerpos frente a estos antígenos se encuentran de manera
específica en pacientes con GNPE y persisten durante al menos
10 años y 1 año, respectivamente, después del ataque agudo, lo
que indica una inmunidad duradera301. También se ha encon-
trado en los glomérulos de estos pacientes proteinasa catiónica
exotoxina B estreptocócica, colocalizada con el depósito de
complemento y dentro de los depósitos electrodensos sub­
epiteliales302,303.
Ambos antígenos activan la vía alterna del complemento,
produciendo un descenso de los niveles plasmáticos de C3298,300.
Cuando se depositan en el glomérulo, pueden interactuar con
la plasmina o el plasminógeno, lo que conlleva la activación de
colagenasas y metaloproteinasas latentes, con la consiguiente
degradación enzimática de la MBG y la pérdida de su carga nega-
tiva298. De este modo, los complejos inmunes pueden entonces
pasar a través de la MBG dañada y se acumulan como jorobas
o humps en el espacio subepitelial298,300. Este daño a la mem-
brana también provoca pérdida de los procesos podocitarios y
proteinuria.
Se ha demostrado la activación local del complemento y la
plasmina por estos antígenos nefritogénicos, aunque existen
dudas acerca de su papel patogénico. Ambos antígenos también
pueden aparecer en las cepas del estreptococo del grupo A que
muy raramente causa glomerulonefritis304. Por lo tanto, la sus-
ceptibilidad individual, posiblemente determinada por la predis-
posición genética del anfitrión, podría ejercer una influencia
importante en la patogenia del organismo que lo provoca303.
Hallazgos clínicos
La presentación clínica varía desde hematuria microscópica asin-
tomática a un síndrome nefrítico agudo en fase avanzada291,297.
Por lo general existe antecedentes de infección orofaríngea o
cutánea por estreptococo del grupo A297,305 y edema después de
un período de latencia de la infección, continuando con diuresis
turbia y escasa y aumento de la presión arterial. Algunas veces
aparecen anuria y proteinuria en rango nefrótico. El edema
generalizado, producido por la retención de agua y sal, está
presente en alrededor de dos tercios de los pacientes. La sobre-
carga grave de volumen puede desencadenar un edema agudo
de pulmón. La hematuria franca está presente en el 30-50% de
los casos. Y la hipertensión en el 50-90% y es primariamente
causada por retención hidrosalina306,307.
La GNPE se asocia con un descenso variable de la TFG
detectado por un aumento en la concentración de creatinina
sérica. La gravedad de la insuficiencia renal es proporcional al
grado de proliferación y formación de semilunas308,309. Aunque
es poco frecuente, puede aparecer lesión renal aguda rápida-
mente progresiva u oligoanúrica que requieren tratamiento
urgente.
Diagnóstico
Por lo general, la GNPE se diagnostica en base a los hallazgos
clínicos de nefritis aguda y la demostración de una infección
reciente por estreptococo del grupo A. Esta última incluye
resultados positivos de muestras cutáneas o faríngeas (visto
solo en el 25% de los pacientes) o positividad del análisis
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serológico (p. ej., título de antiestreptolisina A o el test
de la estreptozima, que mide cinco anticuerpos diferentes
estreptocócicos). Los resultados serológicos positivos son más
sensibles en apoyar el diagnóstico (94,6%) que una historia
de infección reciente (75,7%) o que los cultivos positivos
(24,3%)305.
En el 90% de los pacientes se encuentra la combinación de
un nivel bajo de C3 y C4 normal o levemente descendido, lo
que indica activación de la vía alternativa del complemento.
Por el contrario, la nefritis lúpica se asocia a la activación de
la vía clásica, con disminución de C3 y C4. Los niveles de C3
vuelven a la normalidad en 4 a 8 semanas tras la presentación
de la enfermedad307.
Patología.  La biopsia renal no se realiza de forma sistemática
para confirmar el diagnóstico puesto que, por lo general, la his-
toria clínica es altamente sugestiva y la resolución del cuadro
típicamente comienza en el intervalo de 1 semana desde la
presentación. Las indicaciones para realizarla son hipocomple-
mentemia que persiste más de 6 semanas, episodios recurrentes
de hematuria y un aumento progresivo de la concentración de
creatinina sérica.
El examen de las muestras de biopsia al microscopio óptico
muestra glomerulonefritis proliferativa difusa, con proliferación
endocapilar prominente y numerosos neutrófilos. En la tin­
ción con tricrómico pueden aparecer pequeños depósitos subepi­
teliales con forma de joroba. Es poco frecuente la formación de
semilunas y se asocia a un mal pronóstico308,309.
Por lo general el análisis de inmunofluorescencia revela
depósitos granulares de complemento C3, a menudo con IgG
e IgM ocasional; los depósitos de IgA son excepcionales. Así
que denominada inmunotinción en full house (tinción positiva
de IgG, IgA, IgM, C3, C4 y C1q) que se asemeja al cuadro de
nefritis lúpica, es frecuentemente citada en los trabajos. Se
han descrito también determinados patrones histológicos de
inmunofluorescencia, incluyendo mesangial, pared capilar
(en guirnalda) y difuso (en cielo estrellado). El patrón en
guirnalda es el que se asocia con más frecuencia a proteinuria
y mal pronóstico310. El del cielo estrellado se ve en las formas
con semilunas311,312.
Los depósitos electrodensos subepiteliales en forma de cúpula
o humps son lesiones características de microscopia electrónica.
Se corresponden con depósitos de IgG y C3 encontrados en los
estudios de inmunofluorescencia313,314.
Diagnóstico diferencial
En general, aunque el diagnóstico de glomerulonefritis aguda
resulta claro y sencillo, la identificación de la causa a menudo
es un desafío. Si existe enfermedad que progresa más allá de
2 semanas, hematuria o hipertensión que se mantiene más
de 4 a 6 semanas y ausencia documentada de una infección
por estreptococo del grupo A, es necesario considerar GNMP,
nefropatía IgA, glomerulonefritis y vasculitis secundarias como
lupus eritematoso sistémico y púrpura de Schönlein-Henoch.
Los títulos aumentados de antiestreptolisina en suero pue-
den provenir de infecciones previas no relacionadas con la
enfermedad actual. El diagnóstico diferencial de unos niveles
séricos disminuidos de C3 incluye lupus eritematoso sistémico
y GNMP.
Tratamiento
No existe tratamiento específico para la GNPE. La terapia es
de soporte y se centra en tratar las manifestaciones clínicas
de la enfermedad, especialmente las complicaciones debidas
a la sobrecarga de volumen. Entre ellas están la hipertensión
y, menos frecuentemente, el edema pulmonar. Las medidas
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2333
generales son restricción de agua y sal y administración de diu-
réticos de asa. La furosemida intravenosa se administra a una
dosis inicial de 1 a 4 mg/kg/día. El control de la hipertensión
es fundamental para reducir la morbilidad y puede ser necesario
el empleo de bloqueantes de los canales de calcio además de
diuréticos de asa307,313. Aunque una revisión sistemática recien-
te ha demostrado que el mejor control de la presión arterial
se obtiene con inhibidores de la ECA, deben utilizarse con
precaución los antagonistas del sistema REANAL en la GNPE
debido a los riesgos de lesión aguda (AKI, acute kidney injury)
e hiperpotasemia315. La resina de intercambio de potasio y el
poliestireno sulfonato sódico se pueden utilizar para tratar la
hiperpotasemia. Normalmente la diuresis espontánea comienza
en el plazo de 1 semana y los niveles de creatinina sérica se
normalizan en el plazo de 3 a 4 semanas. De vez en cuando, la
insuficiencia renal aguda, la sobrecarga de volumen grave sin
respuesta a diuréticos y la hiperpotasemia con falta de respuesta
al tratamiento farmacológico necesitan hemodiálisis o hemofil-
tración venovenosa continua. Es excepcional, en el momento
de la presentación, que los pacientes tengan encefalopatía
hipertensiva debido a hipertensión grave, que requiere trata-
miento urgente307,313. También se ha observado en individuos
con GNPE la aparición de síndrome de leucoencefalopatía
posterior reversible, caracterizado por señales hiperintensas en
las regiones parietooccipitales en secuencias potenciadas en T2
en RMN; estos individuos pueden tener descenso de la agudeza
visual, signos de focalidad neurológica y confusión316.
Las anomalías urinarias desaparecen en diferentes etapas.
La hematuria suele resolverse en 3 a 6 meses. La proteinuria
también desciende durante el período de recuperación, pero a
una velocidad mucho menor. Un leve aumento en la excreción
de proteínas todavía se mantiene en el 15% de los pacientes a
los 3 años y en el 2% de los 7 a 10 años317.
Los individuos con evidencia persistente de infección estrep-
tocócica del grupo A deberían recibir un ciclo de tratamiento
antibiótico. Aunque no existe evidencia procedente de estudios
aleatorizados de que la inmunosupresión agresiva tenga efectos
beneficiosos a corto y largo plazos en los casos de enfermedad
rápidamente progresiva con semilunas315,318, con frecuencia
se trata a los pacientes con más del 30% de semilunas en las
muestras de biopsia renal con bolos de metilprednisolona y/o
plasmaféresis309,310.
Pronóstico
La GNPE por lo general tiene un curso benigno, con recupera-
ción completa de la función renal y un buen pronóstico a largo
plazo301,312,313,317, incluso en pacientes con lesión renal aguda
en el momento de la presentación y glomerulonefritis con
semilunas en la muestra inicial de tejido renal biopsiado296,318.
En una revisión de tres series de casos de 229 niños con GNPE
se encontró que en aproximadamente el 20% apareció un resul-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tado del urinoanálisis alterado (proteinuria y/o hematuria),
pero casi todos (92-99%) tuvieron una función renal normal
o solo levemente reducida a los 5 a 18 años después de la pre-
sentación294. El SN o un aumento de la concentración de la
creatinina en el momento de la presentación, glomerulonefritis
con semilunas, glomeruloesclerosis y un patrón de inmuno-
fluorescencia en forma de guirnalda se asocian con pronóstico
menos favorable308,309,319.
Un estudio reciente en australianos aborígenes ha mostrado
que la glomerulonefritis postestreptocócica debido a infecciones
cutáneas por estreptococo del grupo A (a menudo relacionadas
con sarna o escabiosis) durante la infancia es un factor de ries-
go para desarrollar albuminuria y ERC en edad adulta en este
tipo de población, que representa un alto riesgo general para
la ERC320.
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TUBULOPATÍAS
Véase también el capítulo 45.
SÍNDROME DE BARTTER Y ENFERMEDADES
AFINES
Durante muchos años, la denominación de síndrome de Bart-
ter se aplicó de forma ilógica a determinadas tubulopatías
pierde-sal. Más recientemente, el esclarecimiento de las
causas moleculares y los mecanismos de las tubulopatías
individuales ha permitido la clasificación inequívoca del
síndrome de Bartter y enfermedades afines de acuerdo al
defecto genético subyacente y la sustitución de la tipología
histórica por una clasificación farmacológica consistente en
tres subgrupos principales de tubulopatías pierde-sal here-
ditarias (tabla 74.3)321:
1. Trastornos del túbulo distal simulando a tiazidas, DC1, DC2
y DC3 (tradicionalmente referido como síndrome de Gitel-
man) y síndrome de Bartter clásico (o tipo III), producido
por mutaciones en el cotransportador de cloro y sodio, canal
de cloro en la membrana basolateral (ClC-Kb, codificado por
el gen CLCNKB) o Kir 4.1.
2. Trastornos más graves poliúricos y simulando a diuréticos
de asa, tipos L1 y L2 (tradicionalmente referidos como sín-
drome de Bartter prenatal/SHP [síndrome de hiperpros-
taglandina E] o síndromes de Bartter tipos I y II) causados
por mutación en el cotransportador tipo sodio-potasio
2 cloro (NKCC2, codificado por el gen SLC12A1), o el canal
de potasio en la médula renal externa (ROMK, codificado
por el gen KCNJ1).
3. Combinación de ambas tubulopatías, tipos L-DC1 y L-DC2
(tradicionalmente referido como síndrome de Bartter
prenatal/SHP con sordera neurosensorial [SBSNS], o sín-
drome de Bartter tipo IV) que son las entidades más graves,
producidas por mutaciones en los canales de cloro ClC-Ka y
ClC-Kb o su subunidad β o bartrina (codificado por el gen
BSND)321.
Los síndromes de Bartter y Gitelman son enfermedades auto-
sómicas recesivas caracterizadas por hipopotasemia, alcalosis
metabólica hipoclorémica, hiperreninemia, hiperplasia del
aparato yuxtaglomerular, hiperaldosteronismo y, en algunos
pacientes, hipomagnesemia322,323. La prevalencia estimada es
aproximadamente 1 de cada 40.000 para el síndrome de Gitel-
man y 1 ppm para el síndrome de Bartter324.
El síndrome de Bartter generalmente se presenta en la etapa
temprana de la vida y a menudo, pero no siempre, asociado
con retraso leve en el desarrollo mental y en el crecimiento.
También son frecuentes la poliuria, la polidipsia y una capacidad
disminuida para concentrar la orina323,325. La presión arterial es
más baja que en población general debido a la pérdida de sal
y al aumento de liberación renal de prostaglandina E 2 y pros-
taciclina326. La excreción urinaria de calcio por lo general está
aumentada, y el nivel plasmático de magnesio es normal o leve-
mente disminuido325.
Los defectos genéticos subyacentes al fenotipo del síndrome
de Bartter implican a varios canales transportadores de iones en
la rama ascendente gruesa del asa de Henle y túbulo contornea-
do distal. El proceso de trasporte activo de cloruro sódico está
mediado por el cotransportador NKCC sensible a los diuréticos
de asa, lo que provoca que el cloruro sódico entre a las células
tubulares y a través de los canales de potasio (ROMK), que per-
miten que el potasio reabsorbido vuelva hacia la luz tubular para
2334 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla 74.3 Nueva terminología y clasificación farmacológica de las tubulopatías pierde-sal (enfermedades afines
al síndrome de Bartter)

Tipo de trastorno
(producto genético Segmento Principales características
afectado) tubular afectado Tipo farmacológico Polihidramnios de la presentación clínica

Trastornos del asa (Loop)

Tipo L1 (NKCC2) RAGAH Tipo furosemida +++ Poliuria, hipercalciuria, NC
Tipo L2 (ROMK) RAGAH/TCCb Tipo furosemida-amilorida +++ Poliuria, hipercalciuria, NC,
hiperpotasemia transitoria

Trastornos TCD (DC)

Tipo DC1 (NCCT) TCD Tipo tiazida – Hipomagnesemia, hipocalciuria, retraso
del crecimiento
Tipo DC2 (ClC-Kb) TCD/ RAGAHb Tipo furosemida-tiazida + Hipocloremia, hipomagnesemia leve, FTT
en la infancia
Tipo DC3 (Kir 4.1) TCD Tipo tiazida – Hipomagnesemia, hipocalciuria,
síndrome EAST

Trastornos combinados
Tipo L-DC1 (ClC-Ka + b) RAGAH + TCD Tipo furosemida-tiazida +++ Poliuria, hipocloremia, hipomagnesemia
leve, SNS, ERC
Tipo L-DC2 (bartrina) RAGAH + TCD Tipo furosemida-tiazida +++ Poliuria, hipocloremia, hipomagnesemia
leve, SNS, ERC

ERC, enfermedad renal crónica; NC, nefrocalcinosis; RAGAH, rama ascendente gruesa del asa de Henle; SNS, sordera neurosensorial;
TCC, túbulo colector cortical; TCD, túbulo contorneado distal.
De Seyberth HW, Schlingmann KP: Bartter- and Gitelman-like syndromes: salt-losing tubulopathies with loop or DCT defects. Pediatr
Nephrol 26:1789-1802, 2011.

el cotransporte continuado sodio cloro potasio. Los canales de
cloro permiten que el cloro que ha entrado en la célula salga y
sea devuelto a la circulación sistémica327.
SUBTIPOS DE SÍNDROME DE BARTTER
La aplicación de análisis genético combinado con el fenotipa-
do clínico nos permite en la actualidad caracterizar seis subti-
pos de síndrome de Bartter. La presencia de hiperpotasemia
transitoria temprana sugiere mutaciones en KCNJ1, mientras
que la sordera se asocia en la mayor parte de los casos con
mutaciones en BSND. Sin embargo, estos signos pueden estar
ausentes en el momento del diagnóstico, y la clasificación
genética no se corresponde perfectamente con la clasifica­
ción clínica. Las alteraciones en individuos con mutaciones en
el gen SLC12A1 pueden manifestarse más allá del período
neonatal. La mayoría de las mutaciones en el gen CLCNKB
(tipo III) son las responsables del síndrome de Bartter clásico,
pero también pueden conducir a un fenotipo neonatal o pre-
natal, además de a un fenotipo Gitelman. Los criterios clínicos
y bioquímicos guiarán el diagnóstico genético –la sordera
indica BSND, una historia neonatal de hiperpotasemia señala
al gen KCNJ1 y una alcalosis hipocalémica grave es indicio de
mutación en CLCNKB. En casos ambiguos, el estudio genéti­
co seguirá la frecuencia de la mutación: KCNJ1 > SLC12A1 >
CLCNKB > BSND328.
Síndromes de Bartter prenatal y neonatal
y síndrome de hiperprostaglandina E (tipos I y II)
Estas son las formas más graves de síndrome de Bartter y se
asocian con polihidramnios maternal, prematuridad, poliuria
intrauterina y posnatal complicada con episodios graves de des-
hidratación, vómitos recurrentes, falta de desarrollo y retraso
del crecimiento estatural. La hipercalciuria y la nefrocalcinosis
son frecuentes, y la función renal por lo general es normal,
aunque puede aparecer ERCT. Este fenotipo es producido por
defectos en el cotransportador Na-K-2Cl o en el canal luminal
de potasio. Esta forma de síndrome de Bartter prenatal puede
confundirse con la hipomagnesemia familiar con nefrocalci-
nosis327,329.
Síndrome de Bartter clásico (tipo III)
El fenotipo del síndrome de Bartter clásico se manifiesta
primero en la infancia o la niñez temprana, con una varie-
dad de hallazgos clínicos, que van desde leve debilidad mus-
cular y calambres, cansancio crónico, estreñimiento y vómitos
recurrentes, hasta poliuria grave y depleción de volumen. La
nefrocalcinosis no es un hallazgo constante. Este subtipo está
causado por mutaciones en el canal de cloro de la membrana
basolateral327,329. En el registro de tubulopatías www.renaltube.
com, el síndrome de Bartter clásico (19%) es la segunda causa
más frecuente de tubulopatía después de la acidosis tubular
renal (23%)330.
Síndrome de Bartter prenatal con sordera
(tipos IV y VI)
Este subtipo es muy poco frecuente e invalidante. El producto
del gen afectado, la bartrina, regula los canales ClC-Ka y ClC-Kg;
ambos se encuentran también en el oído interno, lo que ex­
plica la asociación con sordera331. El síndrome de Bartter tipo VI
es clínicamente similar al tipo IV, pero está producido por una
mutación digénica que afecta a los genes para los canales
ClC-Ka y ClC-Kb329.

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2335
Síndrome de Bartter con hipocalcemia (tipo V)
Es una forma muy poco frecuente que se asocia de manera
específica con hipoparatiroidismo. Es debido a mutaciones
de ganancia de función en los receptores sensibles al calcio
(RSCa) localizados en la glándula paratiroidea y en la mem-
brana basolateral tubular renal332. Los hallazgos clínicos son
hipocalcemia, hipercalciuria, alcalosis metabólica hipocalémica
e hipomagnesemia333.
SÍNDROME DE GITELMAN
El síndrome de Gitelman (hipopotasemia-hipomagnesemia
familiar)334 es una enfermedad más benigna que el síndrome
de Bartter que a menudo no se diagnostica hasta la niñez
tardía o incluso la edad adulta325. Las mutaciones en la familia
de genes trasportadores de soluto 12, miembro 3 (SLC12A3),
que codifica el contransportador NaCl sensible a tiazidas
(NCC), se encuentra en la mayoría de los pacientes con sín-
drome de Gitelman. Un defecto en este transportador puede
explicar la pérdida de magnesio y a menudo el marcado des-
censo en la excreción de calcio, que es lo opuesto a la hiper-
calciuria vista en el síndrome de Bartter clásico325.
Son típicos los períodos transitorios de debilidad muscular
y tetania, cansancio en grado variable y dolor abdominal oca-
sional, vómitos y fiebre. Las parestesias, especialmente en la
cara, también suceden con frecuencia. Sorprendentemente,
algunos pacientes se encuentran asintomáticos excepto por la
aparición de condrocalcinosis en la edad adulta que provoca
tumefacción, calor local y dolor en las articulaciones afectadas.
La poliuria es leve o puede estar ausente. La presión arterial
es significativamente más baja que en la población general. El
crecimiento suele ser normal, pero puede retrasarse en pacientes
con síndrome de Gitelman con hipopotasemia grave e hipomagne-
semia335. Se ha descrito paro cardíaco súbito de manera ocasional
debido a depleción de magnesio y potasio, provocando arritmias
ventriculares.
El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y las altera-
ciones bioquímicas (hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipo-
magnesemia, hipocalciuria), pero puede confirmarse mediante
estudio genético.
TRATAMIENTO DE SÍNDROME DE BARTTER
Y ENFERMEDADES AFINES
Los defectos tubulares en los síndromes de Bartter o Gitelman
no se pueden corregir. El tratamiento, que debe ser para toda
la vida, se limita a reposición de electrolitos y minimizar los
efectos de los aumentos secundarios en la producción de pros-
taglandinas y aldosterona.
La mayor parte de los individuos necesitan potasio por vía oral
(1 a 3 mmol/kg/día) y suplementos de magnesio. Sin embargo,
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a menudo resulta difícil conseguir restaurar el balance normal
de magnesio y potasio debido a los efectos gastrointestinales de
los suplementos de electrolitos orales (náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento).
La combinación de fármacos antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE; indometacina, 2 a 4 mg/kg/día) en el caso de
una excreción elevada de prostaglandinas con un diurético
ahorrador de potasio (p. ej., espironolactona o amilorida,
generalmente son necesarias dosis diaria más altas que las habi-
tuales de 10 a 15 mg/kg y de 0,1 a 0,3 mg/kg, respectivamente,
para maximizar el bloqueo de la secreción distal de potasio)
puede aumentar la concentración de potasio plasmático hacia
un valor normal, revertir en gran parte la alcalosis metabólica
y corregir parcialmente la hipomagnesemia. Los inhibidores
de la ECA también pueden emplearse para bloquear la acti-
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vación secundaria del sistema REANAL329. La rehidratación
y/o el uso de indometacina mejoran el crecimiento estatural
(fig. 74.9) 328. Estudios a largo plazo en niños tratados con
indometacina y suplementos de potasio han demostrado un
adecuado balance electrolítico y metabólico y recuperación
de la velocidad del crecimiento. A largo plazo, se desarrolla
una insuficiencia renal leve en aproximadamente el 25% de
pacientes. Finalmente, un gran subgrupo de individuos desa-
rrolla litiasis biliar336.
En general, el pronóstico a largo plazo del síndrome de Gitel-
man es excelente. La mayoría de los individuos asintomáticos no
se tratan. Se recomiendan suplementos de magnesio (óxido de
magnesio y sulfato de magnesio) y dieta rica en sodio y potasio.
Debido a que la excreción de prostaglandinas es normal 337,
los inhibidores de la síntesis de estos fármacos resultan poco
beneficiosos en estos casos325.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
La acidosis tubular (ATR) es un estado de enfermedad caracte-
rizado por acidosis metabólica con anión gap normal. Existen
formas adquiridas y hereditarias (tabla 74.4). Las tres formas
principales son ATR proximal (tipo 2), distal (tipo 1) e hiper-
calémica (tipo 4). Las lesiones mixtas (aquellas que comparten
elementos de las tipos 1 y 2) son designadas por algunos autores
como ATR tipo 3338.
La ATR distal se debe a una alteración en la secreción distal
de ácidos por las células intercaladas α, lo que provoca una
incapacidad para excretar la carga ácida diaria. Los pacientes
con esta anomalía no pueden acidificar la orina y por eso su pH
urinario es de más de 5,5 a pesar de tener acidosis metabólica.
Esta acidosis se puede provocar administrando cloruro de amo-
nio (100 mg/kg) o furosemida (40 mg) con fludrocortisona
(1 mg) y monitorizar el pH urinario durante 8 o 4 horas, res-
pectivamente. En la ATR distal, el pH de la orina no debería
descender a menos de 5,3339.
Los pacientes con ATR distal pueden desarrollar hipopo-
tasemia, hipercalciuria, hipocitraturia, nefrolitiasis y nefro-
calcinosis. La falta de crecimiento causada por la acidosis
metabólica crónica es la afección más frecuente. Son también
comunes la desmineralización ósea y el raquitismo. Las muta-
ciones que codifican el intercambiador bicarbonato-cloruro
AE1 (gen SLC4A1) o las subunidades de la bomba adenosina
trifosfato-H+ (genes ATP6V1B1 y ATP6V0A4) causan formas
dominantes y recesivas de ATR distal340. Las manifestaciones
clínicas varían dependiendo de la causa subyacente. La for-
ma autosómica dominante es relativamente leve, y muchos
pacientes no muestran manifestaciones de la enfermedad
hasta la edad adulta. Normalmente los individuos tienen una
acidosis leve o está ausente, leve a moderada hipopotasemia, y,
excepcionalmente, enfermedad ósea o escaso crecimiento341.
La ATR distal autosómica recesiva es más grave, se presenta
en la infancia, y a menudo se asocia con sordera 342. La dis-
tal adquirida puede ocurrir a cualquier edad debido a daño
tubular renal (v. tabla 74.4).
La ATR proximal está causada por una disminución en la
capacidad reabsortiva proximal de bicarbonato, lo que produce
un descenso en los niveles plasmáticos de bicarbonato. Es muy
raro que se presente aisladamente. En la mayoría de los pacien-
tes es parte del síndrome de Fanconi, que es una disfunción
generalizada del túbulo proximal. Esto provoca glucosuria,
aminoaciduria y pérdidas excesivas por orina de fosfato y ácido
úrico. La hipouricemia, glucosuria y aminoaciduria son útiles
como sugerencias a la hora de establecer el diagnóstico. Los
hallazgos clínicos incluyen falta de crecimiento, hipovolemia,
anomalías óseas, estreñimiento y debilidad muscular debido
2336 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 74.9  Duración y aumento de peso durante el tratamiento (reposición hidroelectrolítica, indometacina) según el gen implicado
en el síndrome de Bartter prenatal-neonatal. El eje x representa el tiempo de seguimiento en meses bajo tratamiento con indometacina; el eje
y hace referencia al peso o altura expresados como un valor z normalizado por edad (rango normal, −2 a 2). (De Brochard K, Boyer O, Blanchard
A, et al: Phenotype-genotype correlation in antenatal and neonatal variants of Bartter syndrome. Nephrol Dial Transplant 24:1455-1464, 2009.)

a la hipopotasemia. La acidosis sistémica es menos grave que
el caso de la distal. Son menos frecuentes las litiasis renales y
nefrocalcinosis, en parte debido a un aumento de excreción
de citrato por orina, excepto en la ATR proximal debida a sín-
drome de Fanconi, en la aparecen raquitismo y osteomalacia de­
bidos a fosfaturia y déficit de vitamina D343. La capacidad de
acidificar la orina se encuentra intacta; por lo tanto, los
pacientes sin tratar tienen un pH urinario de menos de 5,5. Sin
embargo, el tratamiento con bicarbonato aumenta las pérdidas
de este por la orina y el pH urinario aumenta. En pacientes
con ATR proximal, la carga de bicarbonato para normalizar
su concentración en suero da lugar a una fuga de renal que
se mide por la excreción fraccionada de bicarbonato, que
superará el 15%344.
La ATR mixta (tipo 3) es una afección autosómica recesiva
muy poco frecuente que comparte rasgos de las ATR tipos 1 y 2.
Se debe a una deficiencia hereditaria de la anhidrasa carbóni­
ca II, que traduce un síndrome con múltiples hallazgos clínicos,
incluyendo ATR mixta, osteopetrosis, calcificaciones cerebrales y
discapacidad mental. Otras manifestaciones son fracturas óseas
(debido a un aumento de fragilidad ósea) y problemas de creci-
miento. El excesivo crecimiento óseo facial provoca dismorfia,
además de pérdida de audición conductiva y ceguera debido a
la compresión del nervio340,345,346.

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Tabla 74.4 Hallazgos bioquímicos y etiología de la acidosis tubular renal (ATR)

Parámetro ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 2 (proximal) ATR tipo 4 (hipercalémica)

Defecto primario Defecto en la acidificación distal Reabsorción proximal de bicarbonato Efecto o secreción de aldosterona disminuidos
disminuida
Bicarbonato plasmático Variable, puede ser <10 mEq/l Generalmente de 12 a 20 mEq/l > 17 mEq/l
pH de la orina > 5,3 Variable; >5,3 si el nivel de bicarbonato Normalmente <5,3
está por encima de su umbral de
reabsorción

CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños

Potasio en plasma Generalmente disminuido, pero existen formas
hiperpotasémicas; la hipopotasemia se corrige
con terapia alcalina
Respuesta a una carga ácida No
Etiología Primaria Idiopática, esporádica
Genética ATRd AR con sordera, ATP6V1B1
ATRd AR sin sordera temprana,
ATP6V0A4
ATRd AD, SLC4A1 (AE1)
Secundaria Hipercalciuria, nefrocalcinosis
(p. ej., espongiosis medular renal)
Reumatológica (artritis reumatoide,
síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistémico)
Fármacos (ifosfamida, amfotericina B,
litio)
Trasplante renal
Uropatía obstructiva
Cirrosis
Anemia de células falciformes
Disminuido; hipopotasemia agravada por
la bicarbonaturia inducida por terapia
alcalina
Sí
Primaria Idiopática, esporádica
Genética ATRp AR
Cistinosis
Tirosinemia
Intolerancia a la fructosa
Galactosemia
Enfermedad de Wilson
Síndrome de Lowe
Enfermedad de Dent
Secundaria Fármacos (ifosfamida,
tenofovir, inhibidores
de la anhidrasa carbónica)
Metales pesados
Déficit de vitamina D
Trasplante renal
Amiloidosis
Aumentado
Primaria Insuficiencia adrenal primaria
Genética Hiperplasia adrenal congénita (déficit
de 21-hidroxilasa)
Deficiencia aislada de aldosterona
sintetasa
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Seudohipoaldosteronismo tipos 1 y 2
Secundaria Fármacos (heparina, inhibidores
de la enzima convertidora de la
angiotensina, antiinflamatorios
no esteroideos, ciclosporina A,
trimetoprima, pentamidina, amilorida,
espironolactona, triamtereno)
Renal (nefropatía diabética, uropatía
obstructiva, nefritis tubulointersticial,
glomerulonefritis aguda vía expansión
de volumen)
Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana
Resistencia a aldosterona

2337
2338 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
En la ATR tipo 4 (hipercalémica), se ven afectadas la
excreción renal de ácido y potasio. Esta forma se debe a la de­
ficiencia de aldosterona o a una incapacidad del riñón para
responder a la hormona. Por lo general se caracteriza por
hiperpotasemia y acidosis leve (niveles de bicarbonato
sérico >17 mEq/l). Las manifestaciones van a depender
de la severidad de la deficiencia de aldosterona o de su fal-
ta de sensibilidad con el receptor. Además de los defectos
heredados (p. ej., seudohipoaldosteronismo), la causa más
frecuente de ATR tipo 4 es la administración de fármacos que
perjudican la liberación de aldosterona o su función (p. ej.,
heparina, AINE, inhibidores de la ECA o antagonistas de los
receptores de angiotensina II, ICN y diuréticos ahorradores
de potasio)344.
El tratamiento de la ATR es empírico y principalmente
implica a los suplementos alcalinos por vía oral, que se adminis-
tran en forma de citrato potásico o bicarbonato, especialmente
cuando la hipopotasemia está presente. En la ATR distal, con
1 a 2 mmol/kg/día de álcali oral es normalmente suficiente
para mantener en plasma una concentración de bicarbonato
por encima de 20 mmol/l. Cantidades mucho más elevadas son
necesarias para la ATR proximal (hasta 10 mmol/kg/día). La
corrección de la hipopotasemia es importante para prevenir
debilidad muscular. Se necesita una alta ingesta de líquidos
para pacientes con ATR distal que son propensos a la forma-
ción de cálculos. Los diuréticos tiazídicos pueden emplearse
en casos de ATR proximal para aumentar indirectamente la
reabsorción de bicarbonato paracelular344. El tratamiento del
tipo V depende de la causa subyacente. La acidosis inducida
por fármacos suele ser fácilmente reversible con la interrup-
ción del agente causal. Si la retirada del fármaco no es una
opción, la administración oral de mineralocorticoides puede
ser útil344.
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
La diabetes insípida nefrogénica (DIN) hace referencia a un
descenso en la capacidad de concentrar la orina debido a la
resistencia a la acción de la hormona antidiurética (arginina-
vasopresina [AVP]). En los túbulos colectores, la AVP se une a
su receptor V2, que desencadena la inserción de canales de agua
(acuaporina 2 [AQP2]) en la membrana apical de las células
principales del túbulo colector, lo que las hace ser permeables
al agua347. Los canales de AQP2 están almacenados en el citosol.
Bajo la influencia de la hormona antidiurética son fosforilados y
redistribuidos hacia la membrana apical (luminal); esto permite
que el agua sea reabsorbida a través de un gradiente de tonicidad
entre el líquido tubular y el intersticio medular hipertónico, que
da lugar a una orina concentrada348,349. En la DIN, las mutaciones
en AQP2 y en su receptor provocan una menor respuesta a la
acción de la AVP.
Existen formas congénitas o adquiridas de DIN. Las congé-
nitas se presentan en las primeras semanas o meses de vida. Pue­
den ser recesivas ligadas al cromosoma X debidas a mutaciones
en V2 (90%) o autosómicas recesivas por mutaciones en AQP2
(10%)350. En una familia, la forma autosómica dominante de
DIN fue mediada por una fosforilación deficiente del canal
de agua AQP2 351. Las formas adquiridas principalmente se
deben a causas renales (p. ej., uropatía obstructiva, lesión
renal aguda, nefritis tubulointersticial, displasia renal, nefro-
noptisis, enfermedad renal quística), empleo de determinados
fármacos (p. ej., litio, cidofodir, foscarnet, amfotericina B,
ifosfamida) y alteraciones electrolíticas (p. ej., hipopotasemia,
hipercalcemia). En esta forma los síntomas aparecen mucho
más tarde y se caracterizan por poliuria y aumento de la fre-
cuencia miccional352,353.
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La DIN congénita normalmente se presenta con poliuria, des-
hidratación hipernatrémica, fiebre, irritabilidad, estreñimiento
y falta de desarrollo. No aparece polihidramnios debido a que
el aclaramiento de solutos se realiza a través de la placenta. Los
niños alimentados con leche materna tienen mejores resultados
que los alimentados con fórmula, posiblemente debido a la
carga osmolar de la leche materna. Por lo general, los síntomas
mejoran a medida que transcurren los años. El acceso libre al
agua ayuda a la autorregulación de la osmolalidad plasmática. En
pacientes no tratados pueden verse poliuria, enuresis nocturna
y discapacidad mental347,352,353. A los 5 años, el 20-30% de los
niños con DIN ligada al cromosoma X muestran un retraso grave
de crecimiento354.
DIAGNÓSTICO
Puede utilizarse una prueba con desmopresina (DDAVP) para
discernir si se trata de diabetes insípida central o nefrogénica.
Se puede administrar DDAVP vía intranasal (10-20 µg), oral
(200 µg/kg), intramuscular (0,4 µg si es <10 kg; 2 µg si es
>10 kg), o intravenosa (0,3 µg/kg). Las administraciones
oral e intravenosa requieren de 2 a 4 horas de observación;
por otras vías, de 4 a 6 horas. La osmolalidad urinaria debe-
ría aumentar a más de 800 mOsm/kg (>500 mOsm/kg en
niños pequeños). Una osmolalidad persistentemente baja
de menos de 200 mOsm/kg es diagnóstica de DIN, mien-
tras que valores intermedios pueden ser indicativos de DIN
adquirida parcial. Si se utiliza DDAVP intravenosa, puede
aparecer vasodilatación sistémica que provoca hipotensión
leve y taquicardia. Esta respuesta es útil para diferenciar los
defectos del receptor V2 ligados al cromosoma X de los defec-
tos de acuaporinas autosómicos recesivos353 debido a que los
receptores V2 median la respuesta antidiurética además de
la vasodilatación periférica 355. También están disponibles
estudios de genética molecular350.
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento específico para la DIN. Un trata-
miento sintomático adecuado y precoz es importante para
prevenir las complicaciones hipernatrémicas. Se necesita una
alta ingesta de líquidos (150 ml/kg/día) para excretar la carga
de soluto. Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, 2 mg/
kg/día o bendroflumetiazida, 50 a 100 µg/kg/día) inhiben la
reabsorción de cloro y sodio en el túbulo contorneado distal
y aumentan la reabsorción tubular proximal de sodio. Como
resultado, al túbulo colector le llega menos flujo y disminuye
el volumen de orina. También puede utilizarse amilorida (0,1
a 0,3 mg/kg/día). Los inhibidores de la síntesis de prostaglan-
dinas (indometacina de 1 a 3 mg/kg/día) pueden ayudar a
descender en volumen de orina. La combinación de tiazida e
indometacina, con o sin amilorida, resulta útil en los primeros
años de vida353.
En un futuro próximo podría llegar a disponerse de varias tera-
pias moleculares para la DIN. Las proteínas mutadas del recep-
tor V2 con frecuencia presentan un plegamiento incorrecto,
lo que conduce a su atrapamiento en el retículo endoplas-
mático e incapacidad para alcanzar la membrana plasmática.
Los antagonistas de los receptores de vasopresina (vaptanes;
ej., tolvaptán) pueden actuar como chaperonas, induciendo
el plegamiento correcto y el transporte de la proteína a la
membrana plasmática. Estudios piloto han mostrado un des-
censo significativo en el volumen de orina con el uso de estos
antagonistas356. También han sido identificados otros agonistas
no peptídicos que pueden activar a los receptores V2 mutados
en sus localizaciones intracelulares357. Otro concepto experi-
mental es derivar la señalización del receptor defectuoso de la
vasopresina y promover el tráfico de AQP2 hacia la membrana
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2339
a través de otras vías de señalización intracelulares, como es
la activación de las vías de la adenosina-monofosfato cíclico
(AMPc) o guanosina-monofosfato cíclico (GMPc) a través de
los inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., sindenafilo, roli-
pram), agonistas del receptor prostanoide (p. ej., butaprost)
o calcitonina. Otra aproximación terapéutica implica el uso
de estatinas, que incrementan la expresión de las AQP2 en la
membrana apical358.
CISTINOSIS
La cistinosis es una enfermedad metabólica caracterizada por un
acúmulo de cistina en diferentes órganos y tejidos, lo que puede
llegar a producir una disfunción grave del órgano. En el riñón,
la enfermedad causa una tubulopatía global grave (síndrome
de Fanconi), que progresa a una nefropatía tubulointersticial
fibrosante y finalmente ERCT. Se clasifica en tres formas en
función de la edad de presentación y gravedad de los síntomas:
infantil (nefropática), intermedia (juvenil, de inicio tardío), y
adulta (benigna, con afectación ocular)359,360.
ETIOLOGÍA
La cistinosis nefropática es una enfermedad autosómica rece-
siva producida por mutaciones en el gen CTNS (17p13.3), que
codifica la cistinosina, un transportador lisosomal de cistina.
Esta entidad se caracteriza por niveles elevados de cistina den­
tro de las células. La incidencia se estima en 1 de cada 100.000 a
200.000 nacidos vivos 359. Aunque la acumulación de cistina
debido a su transporte alterado a través de la membrana es la
primera lesión patogénica, numerosas funciones lisosomales
adicionales parecen verse afectadas. Se han encontrado acúmulos
de autofagosomas en células y aumento de la actividad plas-
mática citotrioxidasa, indicando el estrés lisosomal en niños
con cistinosis. La exploración de las vías celulares más allá de la
acumulación de cistina es un desafío importante para la inves-
tigación de esta entidad361.
HALLAZGOS CLÍNICOS
La cistinosis infantil es el fenotipo más frecuente y más grave.
Los pacientes generalmente están asintomáticos al nacimiento
y se desarrollan normalmente durante los primeros meses de
vida. Típicamente alrededor de los 6 meses de edad, suelen
mostrar falta de desarrollo, vómitos, estreñimiento, poliuria,
sed excesiva, deshidratación y algunas veces raquitismo360.
Estos síntomas son debidos al síndrome de Fanconi, que se
caracteriza por una pérdida inapropiada urinaria de agua,
aminoácidos, fosfato, bicarbonato, glucosa, sodio, potasio,
proteínas de bajo peso molecular y otros solutos como con-
secuencia de una reabsorción deficitaria tubular renal proxi-
mal359-361. Los pacientes que no reciben tratamiento desarrollan
ERC durante la infancia temprana, y progresan a ERCT en la
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primera década de la vida. Además, el curso espontáneo de
la cistinosis destaca por numerosas complicaciones extrarre-
nales, como retraso grave en el crecimiento, hipotiroidismo,
hipogonadismo con retardo en la pubertad, intolerancia a la
glucosa, diabetes mellitus, disfagia, miopatía distal, depósitos
progresivos de cristales a nivel de córnea y opacidad, anemia
relacionada con fibrosis de médula ósea y calcificaciones vas-
culares 362,363. La peculiar y grave falta de crecimiento en la
cistinosis infantil es multifactorial. No es solamente debida
a una menor función renal, sino también probablemente
por el depósito directo de cristales de cistina en las placas
de crecimiento. Esto además se agrava por malnutrición y
alteración en el balance electrolítico que provoca raquitismo
y acidosis metabólica, hipotiroidismo y tratamiento esteroideo
después del trasplante363,364.
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La forma intermedia de cistinosis generalmente se presenta
alrededor de los 8 años de edad, con manifestaciones debidas
a disfunción tubular renal. Estos pacientes también tienen un de­
terioro progresivo de la TFG, que conduce a ERCT a los 15 años
de edad. La cistinosis en el adulto es la forma más benigna.
Los pacientes por lo general están asintomáticos excepto que
presenten fotofobia o molestias oculares debido al depósito de
cristales en la córnea359,360.
El diagnóstico de confirmación se realiza midiendo la concen-
tración de cistina en los leucocitos, que es más de 2 nmol de
cistina/mg de proteína en cistinosis no tratada (el nivel normal
es <0,2 nmol). La presencia de cristales en la córnea es también
patognomónica. Además, se dispone también de estudios gené-
ticos moleculares365.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en medidas generales y terapia espe-
cífica con cisteamina para reducir la cistina. Se recomiendan
una alta ingesta de líquidos, suplementos de potasio y fosfato,
corrección de la acidosis con bicarbonato sódico o soluciones
de citrato potásico y sódico, aporte de vitamina D y hormona del
crecimiento (GH, growth hormone)365,366. Cuando aparece poliuria
importante, puede realizarse un ensayo con indometacina a
dosis de 1 a 2 mg/kg/día. En ocasiones es suficiente administrar
indometacina en una sola dosis de 1 a 2 mg/kg/día para reducir
poliuria y polidipsia.
La introducción de cisteamina oral marcó la ventaja de la
terapia farmacológica específica para cistinosis. Este fármaco
reacciona con la cistina intralisosomal para formar cisteína y
disulfuro mixto de cistina-cisteamina, y ambos quedar libres
en el lisosoma. El tratamiento con cisteamina puede reducir el
contenido de cistina intracelular en un 95%. En niños mayores
de 12 años o que pesen menos de 50 kg, la dosis de manteni-
miento recomendada es de 1,3 g/m2/día dividida en cuatro
dosis iguales. Para pacientes más mayores, la dosis máxima
recomendada es 2 g/día365. Debe comenzarse tratamiento tan
pronto como sea posible después de diagnosticar la enferme-
dad. En recién nacidos, por lo general se administra vía son-
da nasogástrica. Han de medirse con regularidad los niveles
leucocitarios de cistina para monitorizar la eficacia del trata-
miento, con un objetivo de menos de 1 nmol de cistina/mg de
proteína365.
Desde hace poco tiempo se dispone de una formulación de
liberación retardada de cisteamina, con cubierta entérica, para
la administrarla dos veces al día (Procisbi). Es tan eficaz en
la reducción del nivel de cistina en los leucocitos como la cis-
teamina de liberación inmediata367,368.
El trasplante renal restaura la función renal exitosamente.
Aunque la enfermedad no afecta al injerto, aparte de depósitos
esporádicos de cristales de cistina en el intersticio, las compli-
caciones del defecto metabólico progresan en todos los otros
tejidos afectados360.
PRONÓSTICO
Los niños que no reciben tratamiento tienen deshidratación y
desequilibrio electrolítico que ponen en riesgo la vida. A los 10
años de edad aparece la ERCT362, tienen un retraso grave en el
crecimiento y desarrollan excesivas manifestaciones extrarrenales
durante la segunda a tercera década de la vida, que suele limitar
la expectativa de vida a menos de 30 años. Este pronóstico funesto
ha cambiado totalmente con la llegada de la cisteamina, que ha pro­
bado su eficacia en cuanto a retrasar el deterioro glomerular,
aumentar el crecimiento, prevenir el hipotiroidismo y reducir
el contenido de cistina muscular363,369,370. El inicio precoz de
la terapia es el predictor más importante de preservación de la
función renal y del crecimiento normal o casi normal en niños
2340 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
con cistinosis363,370 (fig. 74.10). La sorprendente eficacia clínica
del tratamiento con este fármaco oral hace que el diagnós-
tico precoz y el tratamiento de la cistinosis nefropática sean
imperativos. Cada esfuerzo debe ser realizado para poder
identificar a individuos con esta enfermedad en sus primeros
años de vida. Para un adecuado crecimiento y desarrollo son
también requisitos fundamentales una prevención cuidadosa
y la corrección de los déficits nutricionales y metabólicos junto
con el tratamiento del hipotiroidismo364. Si la terapia con cis-
teamina, una nutrición adecuada y suplementación electrolítica
no previenen el retraso del crecimiento, debería comenzarse
a administrar GH durante el curso de la enfermedad, porque
está demostrado que es eficaz y segura en niños con cistinosis
nefropática366.
UROLITIASIS Y NEFROCALCINOSIS
EN NIÑOS
Los factores ambientales, los tipos de dieta o un defecto meta-
bólico subyacente pueden alterar los mecanismos fisiológicos
que impiden la formación de cristales, su agregación y retención
en orina, y la consecuencia es una tendencia a formar cálculos
renales371.
Aunque la enfermedad renal por cálculos (uro- o nefrolitiasis)
afecta aproximadamente del 3 al 5% de la población general372,
solamente el 2-3% de los individuos que forman cálculos son
niños373. Las litiasis en el tracto urinario representan 1 de cada
1.000 a 7.600 hospitalizaciones de niños en Estados Unidos.
Los porcentajes de hospitalización están aumentando, posi-
blemente debido a mejores técnicas radiográficas, aumento de
la supervivencia de neonatos prematuros que toman fármacos
que producen nefrocalcinosis, cambios en los hábitos dietéticos
(p. ej., aumento de la ingesta de sodio y proteínas) y una mayor
prevalencia de obesidad374-376.
La nefrocalcinosis, que puede afectar a la médula, la corteza
o ambas, se caracteriza por depósitos de sales de calcio en los
túbulos, epitelio tubular o tejido intersticial. Las causas más
frecuentes son la administración de furosemida, ATR distal,
hiperparatiroidismo, espongiosis medular renal, raquitismo
hipofosfatémico, sarcoidosis, necrosis cortical, hiperoxaluria,
inmovilización prolongada, síndrome de Cushing e hiperuri-
cosuria.
En niños, los cálculos del tracto urinario superior están
compuestos de oxalato cálcico en el 40-60% de los casos, en
un 15-25% son de fosfato cálcico, mixtos de oxalato cálcico
y fosfato en el 10-25%, los de fosfato amónico magnésico
aparecen en el 17-30%, de cistina un 6-10% y de ácido úri­
co del 2-10%377.
FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIÓN
DE CÁLCULOS
En el 75-85% de los niños con nefrolitiasis se identifica un factor
de riesgo subyacente, como anomalías metabólicas urinarias
(p. ej., hipercalciuria, hiperfosfaturia, hiperoxaluria, hipoci-
traturia, hiperuricosuria, cistinuria, bajo volumen de diuresis,
defectos en la acidificación de la orina), ITU y/o alteraciones
estructurales del tracto urinario y renales377-379.
Las causas de alteraciones metabólicas y cálculos renales son
múltiples y dependen de la interacción de factores ambientales,
anatómicos y genéticos. Los principales factores de riesgo para
la formación de litiasis se resumen en la tabla 74.5 380. Se ha
sugerido que existe un papel cada vez más importante de los
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factores de riesgo ambientales, como cambios en la dieta y
obesidad, en comparación con la constante predisposición
genética380.
ANOMALÍAS METABÓLICAS URINARIAS
Hipercalciuria
La hipercalciuria, que puede ser diagnosticada midiendo la
excreción de calcio en orina de 24 horas o el cociente calcio/
creatinina en una muestra simple de orina, es la anomalía
metabólica más frecuente asociada con litiasis en niños381. El
índice de excreción de calcio en orina está aumentado en los
formadores recurrentes de litiasis, especialmente cuando se
hace referencia al citrato382. El riesgo de urolitiasis en los niños
con hipercalciuria idiopática varía entre el 0% y el 16%383.
Es digno de mención que los cocientes electrolito/soluto en
una muestra de orina varían inversamente con la edad en este
grupo de población, mientras que las tasas de excreción en 24 ho­
ras normalizadas a la superficie corporal son constantes en el
rango de edad pediátrica (tabla 74.6)384-386. La hipercalciuria
puede ser absortiva, renal o resortiva. La anomalía primaria
en la absortiva se debe a un aumento de absorción intestinal
de calcio. La denominación hipercalciuria renal se refiere a la
alteración en la reabsorción tubular renal de calcio. La resortiva
aparece en individuos con hiperparatiroidismo primario383.
En la figura 74.11 se muestra el algoritmo diagnóstico para
niños con hipercalciuria387.
Hiperoxaluria
La hiperoxaluria aparece en el 10-20% de niños con nefrolitia-
sis378. Los valores de corte que definen a esta entidad aparecen
en la tabla 74.6 384,385. La hiperoxaluria idiopática es la causa
más frecuente de cálculos de oxalato en niños. El aumento en
la excreción urinaria es debido a un aumento en su producción
o una absorción gastrointestinal incrementada.
Las formas primarias se describen con más detalle posterior-
mente (v. «Hiperoxaluria primaria»). La hiperoxaluria secun-
daria es más frecuente y puede ser causada por un aumento
en la ingesta de oxalato o sus precursores, como vitamina C,
deficiencia de piridoxina e ingestión de metilenglicol o metoxi-
fluorano, que se metabolizan a oxalato384. La hiperoxaluria
entérica se da en situaciones como la enfermedad inflamatoria
intestinal, resección amplia intestinal, insuficiencia pancreática
y enfermedad biliar, en la que hay mala absorción gastrointes-
tinal de ácidos grasos. El exceso de estos últimos se une al calcio
de la luz intestinal, con lo que aumenta la fracción de oxalato
libre disponible para la absorción entérica. Es recomendable
para estos casos, si es posible, intensificar el tratamiento de
la enfermedad subyacente, reducir el oxalato y las grasas de la
dieta, utilizar suplementos de calcio y aumentar la ingesta de
líquidos384.
Hipocitraturia
El citrato inhibe la precipitación formando complejos con calcio,
aumentando la solubilidad de este en la orina e inhibiendo la
agregación de los cristales de fosfato y oxalato cálcicos. Acon-
tece en el 10% de los niños con litiasis renal388 y puede ser más
importante que la hipercalciuria en la formación de cálculos en
determinadas regiones del mundo (p. ej., Turquía)389. Las causas
propuestas son la ingestión de una dieta rica en proteínas y los
factores poligénicos.
Hiperuricosuria
Se detecta hiperuricosuria en el 2 al 8% de niños con nefroli-
tiasis. La excreción de ácido úrico es más alta en recién nacidos
y permanece elevada en la niñez y hasta la adolescencia. En
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2341
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Figura 74.10  A y D. Evolución de la concentración de la creatinina sérica en niños con cistinosis tratados con cisteamina antes o después de los
2,5 años de edad. Las líneas discontinuas indican los percentiles 3, 50 y 97 de la población de referencia. B, C, E y F, Diagramas de crecimiento
para los mismos pacientes. (De Greco M, Brugnara M, Zaffanello M, et al: Long-term outcome of nephropathic cystinosis: a 20-year single-center
experience. Pediatr Nephrol 25:2459-2467, 2010.)

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2342 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla 74.5 Principales factores de riesgo para la formación de litiasis en niños

Parámetro Tipo de cálculo

1. Componentes urinarios, absorción Litiasis cálcicas

Exceso de solutos (calcio, oxalato, ácido úrico, cistina) Hipercalciuria Riñón en herradura
Disregulación del pH urinario Hiperparatiroidismo Hiperoxaluria (oxalato cálcico)
Deshidratación Acidosis tubular renal distal, Hiperoxaluria primaria
Bajo volumen de orina tipo 1 (fosfato cálcico) tipos 1 y 2
Disminución de los inhibidores de la formación de cálculos Sarcoidosis Hiperoxaluria secundaria
(p. ej., citrato, magnesio, pirofosfato, proteína de Administración de furosemida (aumento de la ingesta
Tamm-Horsfall, nefrocalcina, osteopontina/uropontina, Exceso de vitamina D o incremento de la absorción
bikunina, factor del trébol urinario 1, fragmento Inmovilización de oxalato)
protrombínico 1) Administración de corticosteroides Hiperoxaluria entérica
Disregulación del pH urinario Enfermedad de Cushing Malabsorción de grasas
Espongiosis medular renal Enfermedad intestinal crónica
Poliquistosis renal autosómica Fibrosis quística
dominante Resección intestinal
Hiperuricosuria
Hipocitraturia
2. Dieta, producción de solutos Litiasis de ácido úrico
Dieta rica en proteínas de origen animal Hiperuricosuria
Dieta con alto contenido en fructosa Síndrome Lesch-Nyhan
Aumento de la producción de ácido úrico Trastornos mieloproliferativos
Post-quimioterapia
Hemólisis
Enfermedades por depósito de glucógeno
3. Consideraciones anatómicas Litiasis de estruvita (fosfato amónico magnésico)
Anomalías del tracto urinario que producen infecciones Infección del tracto urinario (microorganismos que desdoblan la urea)
urinarias Ectasia urinaria (p. ej., vejiga neurógena, ileostomías, megauréter,
distensión vesical)
4. Alteraciones enzimáticas Cálculos de cistina: cistinuria
Cálculos de oxalato: hiperoxaluria primaria

Adaptada de Sayer JA: Renal stone disease. Nephron Physiol 118:35-44, 2011.

recién nacidos, la excreción urinaria normal es tan alta que los
cristales pueden precipitar en los pañales y ser identificados
erróneamente como sangre. La tabla 74.6 muestra los valores de
referencia específicos para cada edad. El aumento de excreción
urinaria de ácido úrico es debido a una mayor excreción renal
o un aumento en su producción.
En la niñez, los cálculos de ácido úrico puro por lo general
son debidos a una sobreproducción en el contexto de un sín-
drome de lisis tumoral, enfermedades linfoproliferativas o
trastornos genéticos muy poco frecuentes (p. ej., síndrome
de Lesch-Nyhan, enfermedades por depósito de glucógeno).
También se han asociado una dieta rica en purinas y la hemó-
lisis384,390.
FACTORES DE RIESGO ANATÓMICOS E INFECCIOSOS
En el 20-25% de los niños las ITU se asocian a nefrolitiasis. La
infección por organismos que desdoblan la urea (más a menudo
Proteus spp.) producen alcalinización de la orina y una excesiva
producción de amonio, lo que puede conducir a la precipitación
de fosfato amónico magnésico (estruvita) y fosfato cálcico. A
menudo, los cálculos tienen un aspecto coraliforme y ocupan
los cálices. Se suelen ver en niños con disfunción vesical neuro-
pática, especialmente aquellos que han sido sometidos a algún
procedimiento del conducto ileal384,390. Las uropatías obstructivas
también provocan ectasia local de la orina (p. ej., obstrucción
grave de la unión ureteropélvica), pudiendo predisponer a la
formación de cálculos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO
DE LA NEFROLITIASIS
HALLAZGOS CLÍNICOS
Normalmente los niños más pequeños tienen hematuria o ITU
en el momento de su presentación. Es más probable que los
adolescentes desarrollen litiasis ureterales y normalmente tienen
crisis renoureterales391 si el cálculo está en la pelvis renal, el cáliz
o el uréter, provocando una obstrucción aguda. Si se localiza
en el uréter distal, el niño puede presentar síntomas irritativos
de disuria, urgencia miccional y polaquiuria. Los cálculos en la
vejiga pueden ser asintomáticos. Y los que se hallan en la uretra,
pueden provocar disuria y dificultad para la micción.
DIAGNÓSTICO
La presencia de cristales de cistina hexagonales incoloros en
la orina es diagnóstico de cistinuria. Cristales abundantes de

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2343

Tabla 74.6 Valores normales de la tasa de excreción de solutos en pediatría

Soluto Cociente soluto/Cr Cociente soluto/Cr Excreción en orina de 24 horas

Calcio mol/mol g/g 0,1 mmol/kg (4 mg/kg)

<1 año <2,2 <0,8
1-3 años <2,5 <0,5
3-5 años <1,1 <0,4
5-7 años <0,8 <0,3
>7 años <0,6 <0,2
Oxalato µmol/mmol µg/mg <0,5 mmol/1,73 m2 (<45 mg/1,73 m2)
<1 año 15-260 12-207
1-5 años 11-120 9-96
5-12 años 60-150 47-119
>12 años 2-80 1,6-64
Glicolato µmol/mmol µg/mg < 0,5 mmol/1,73 m2 (<45 mg/1,73 m2)
<1 año 8-70 5-47
1-5 años 6-91 4-61
5-12 años 6-46 4-31
>12 años 4-40 3-27
Glicerato µmol/mmol µg/mg
0-5 años 13-190 12-177
>5 años 22-123 19-115
Cistina mmol/mol mg/g < 10 años: <55 µmol/1,73 m2
<1 mes <85 <180 >10 años: <200 µmol/1,73 m2
1-6 meses <53 <112 Adultos: <250 µmol/1,73 m2
>6 meses <18 <38
Ácido úrico mol/mol g/g Desde el 1er año de edad:
<1 año <1,5 <2,2 <815 mg/1,73 m2/24 h
1-3 años <1,3 <1,9
3-5 años <1,0 <1,5
5-10 años <0,6 <0,9
>10 años <0,4 <0,6
Citrato mol/mol g/g > 0,8 mmol/1,73 m2 (>0,14 g/1,73 m2)
0-5 años >0,12-0,25 0,20-0,42
>5 años >0,08-0,15 0,14-0,25

Adaptada de las referencias 384-386.

oxalato cálcico, con forma de sobre, sugieren hiperoxaluria.
Deben medirse niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcali-
na, creatinina, ácido úrico y electrolitos, además de anión gap, y
se recomienda realizar estudio de hipercalciuria, hiperoxaluria,
hiperuricosuria y cistinuria.
Para visualizar los cálculos se emplean ecografía, radiogra-
fía simple y tomografía computarizada (TC) helicoidal sin
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y composición (si se conoce) y de la presencia de obstrucción,
infección o ambas. La mayor parte de litiasis menores de 5 mm
pasarán espontáneamente, incluso en niños pequeños. La
hidratación aumenta el flujo urinario y facilita el avance del
cálculo.
La administración de bloqueantes α-adrenérgicos disminuye
la presión ureteral y desciende la frecuencia de contracciones

contraste. En niños más pequeños, la ecografía debe ser la
primera opción debido a la preocupación por la exposición
a radiación392. Sin embargo, los cálculos menores de 5 mm,
concreciones papilares o caliciales y litiasis ureterales pueden
escaparse a la detección por ultrasonidos393. La TC helicoidal
sin contraste es la modalidad más sensible para detectar peque-
ñas litiasis renales o ureterales radiolúcidas en niños 375,394 y
proporcionar información adicional sobre una obstrucción o
anomalía estructural395.
TRATAMIENTO
Los episodios de dolor cólico deben tratarse con fármacos
analgésicos. En un niño con un cálculo renal o ureteral la deci-
sión de extraer la litiasis depende de su localización, tamaño
peristálticas del uréter obstruido. La experiencia en pacientes
adultos sugiere también que los bloqueantes de los canales de
calcio, con o sin esteroides, facilitan el avance del cálculo396.
Aunque el empleo de estos fármacos en niños se ha descrito
anecdóticamente, su seguridad y eficacia no están demos-
tradas397.
La eliminación de litiasis por métodos intervencionistas está
indicada para casos con dolor debilitante grave y refractario a
terapia analgésica parenteral, obstrucción urinaria significati-
va (que requiere eliminación urgente del cálculo), litiasis de
estruvita e ITU asociadas y en niños que no han conseguido
que avance el cálculo a las 2 semanas. Las opciones de trata-
miento intervencionista incluyen litotricia extracorpórea por
ondas de choque, nefrolitotomía percutánea y ureteroscopia.

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2344 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 74.11  Algoritmo diagnóstico de los trastornos monogénicos de litiasis hipercalciúricas. (De Stechman MJ, Loh NY, Thakker RV:
Genetic causes of hypercalciuric nephrolithiasis, Pediatr Nephrol 24:2321-2332, 2009.)

La litotricia se ha empleado con éxito en niños con cálculos
renales y ureterales menores de 2 cm, con un porcentaje de
éxito de más del 75%398. Si son superiores a 2 cm de diámetro,
se recomienda ureteroscopia con litotricia399. En determinadas
situaciones, la colocación de un stent ureteral proporciona
un alivio del dolor y dilata el uréter lo suficientemente para
permitir el paso del cálculo.
La alcalinización de la orina y el mantenimiento de un alto
volumen urinario son métodos efectivos para además prevenir
la formación de cálculos.
En niños con hipercalciuria es necesario reducir en parte la
ingesta de sodio y calcio de la dieta. Los diuréticos tiazídicos
también disminuyen la excreción renal de calcio. Además es
beneficioso el citrato potásico, inhibidor de litiasis cálcicas, a
una dosis de 1 a 2 mEq/kg/24 horas. En individuos con litiasis
por ácido úrico, el alopurinol es eficaz400.
NEFROLITIASIS Y ALTERACIONES GENÉTICAS
La hipercalciuria se encuentra en aproximadamente en el 40%
de los pacientes pediátricos con litiasis381. Hasta el 65% de los
individuos con cálculos por hipercalciuria tienen una historia
familiar positiva de nefrolitiasis401, con herencia como un rasgo
cuantitativo monogénico o, más comúnmente, poligénico. Los
estudios en humanos de estas formas monogénicas han ayudado
a identificar un número de transportadores, canales y recepto-
res que participan en la regulación de la reabsorción tubular
renal de calcio. Además de estas entidades hipercalciúricas
monogénicas tan poco frecuentes, también se analizarán la cis-
tinuria y la hiperoxaluria primaria, que son las enfermedades
normocalciúricas más frecuentes que favorecen la formación
de cálculos387.
NEFROLITIASIS HIPERCALCIÚRICAS
Síndrome de Bartter
El síndrome de Bartter es un grupo heterogéneo de enfer-
medades que afecta al equilibrio electrolítico caracterizado
por alcalosis metabólica hipocalémica, pérdida renal de sal,
hiperaldosteronismo hiperreninémico, aumento en la excre-
ción urinaria de prostaglandinas e hipercalciuria con nefro-
calcinosis402. Está asociado con mutaciones en determinados
transportadores de iones y canales, y en la actualidad están
reconocidos seis tipos 402 (v. más adelante «Enfermedades
afines a síndrome de Bartter» y, para un análisis más detallado,
el cap. 45).
Enfermedad de Dent
La enfermedad de Dent es una afectación tubular renal ligada
al cromosoma X, recesiva, caracterizada por nefrocalcino-
sis hipercalciúrica, nefrolitiasis, proteinuria de bajo peso
molecular y finalmente insuficiencia renal 403. Puede asociarse
también con síndrome de Fanconi. Con la excepción del
raquitismo, que aparece en una minoría de pacientes, no
parece haber manifestaciones extrarrenales403. El gen causante
de la enfermedad es CLCN5, que codifica el intercambiador
cloro-protón ClC 5404, que se expresa fundamentalmente en

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2345
el riñón, y, en particular, en el túbulo proximal, rama ascen-
dente gruesa del asa de Henle y en las células intercaladas α
del túbulo colector. Los defectos en ClC 5 producen una
endocitosis defectuosa dentro del túbulo renal, que conduce
a hipercalciuria e hiperfosfaturia, con la formación de litiasis
cálcica384,405.
Síndrome oculocerebrorrenal (síndrome de Lowe)
El síndrome oculocerebrorrenal (síndrome de Lowe) es una
enfermedad recesiva ligada al cromosoma X caracterizada por
cataratas congénitas, deficiencia mental, hipotonía muscular,
raquitismo, y defecto tubular proximal en la reabsorción de
bicarbonato, fosfato y aminoácidos. La hipercalciuria, la nefro-
calcinosis y la litiasis están bien descritas 406. La enfermedad
manifiesta casi siempre se limita a los niños, que desarrollan
disfunción renal en el primer año de vida y tienen retraso en la
edad ósea y una estatura reducida. A medida que van pasando los
años es típica la insuficiencia renal progresiva407. Las mujeres por-
tadoras, que tienen una función renal y neurológica normales,
pueden ser identificadas en el 80% de los casos por opacidades
puntiformes en la corteza del cristalino.
La deficiencia de OCRL1 (proteína 1 del síndrome oculocere-
brorrenal), que es el resultado del gen del síndrome de Lowe,
provoca disrupciones en el tráfico lisosomal y en la clasificación
de los endosomas. El fosfatidilinositol 4,5 bifosfato, que es el
sustrato preferido de la OCRL1, se acumula en las células del
túbulo renal proximal de los pacientes con síndrome de Lowe408.
Hipocalcemia autosómica dominante con hipercalciuria.  La
hipocalcemia autosómica dominante con hipercalciuria (HADH)
es una enfermedad por cálculos asociada con mutaciones que
activan al receptor sensible al calcio (RSCa). Estos pacientes
por lo general tienen una leve hipocalcemia que suele ser asin-
tomática, pero algunos de ellos sufren espasmos carpopedales
y convulsiones. Los niveles de fosfato sérico están elevados o en
el límite superior de la normalidad, los de magnesio son bajos
o bajo-normales y los de la parathormona bajo-normales. Se ha
descrito que el tratamiento con metabolitos activos de la vitami­
na D para corregir la hipocalcemia produce hipercalciuria marca-
da, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y alteración renal, que fueron
parcialmente revertidos después del cese del tratamiento con
vitamina D. Por lo tanto, es importante identificar a pacientes
con HADH y a sus familiares, en los que la hipocalcemia se
debe a una mutación de ganancia de función en la mutación
RSCa y no a hipoparatiroidismo, y para restringir el uso de vita­
mina D387,384,409.
Raquitismo hereditario hipofosfatémico asociado a hipercal-
ciuria.  El raquitismo hereditario hipofosfatémico asociado
a hipercalciuria se debe a mutaciones en el cotransportador
sodio-fosfato tipo 2C y se presenta con raquitismo, baja esta-
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tura, un aumento del aclaramiento renal de fosfato, hiper-
calciuria con niveles séricos normales de calcio, aumento de
la absorción gastrointestinal de calcio y fosfato debido a un
aumento de los niveles séricos de 1,25-hidroxivitamina D,
función paratiroidea anulada y una excreción urinaria normal
de AMPc384,410.
Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria
y nefrocalcinosis
El síndrome de hipercalciuria familiar e hipomagnesemia con
pérdida renal de magnesio (HFHN, hipomagnesemia familiar
con hipercalciuria y nefrocalcinosis) provoca nefrocalcinosis
progresiva con insuficiencia renal411. Está causado por una muta-
ción del gen CLDN16 que codifica la proteína de las uniones
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estrechas celulares renales denominada paracelina (claudina
16). A menudo el diagnóstico pasa desapercibido a menos que
se determinen los niveles de magnesio en suero y orina. En la
actualidad no existe tratamiento eficaz. El riesgo de progresión a
ERCT es alto412. El tratamiento consiste principalmente en hidro-
clorotiazida y suplementos orales de magnesio; sin embargo,
esto no parece prevenir precozmente la ERCT413. La HFHN es
genéticamente heterogénea debido a que las mutaciones en otro
gen que codifica la proteína de las uniones estrechas claudina 19
producen un fenotipo renal y esquelético similares414. Además
de HFHN, los defectos en CLDN19 provocan miopía grave, nis-
tagmo o coloboma macular, que han llevado a denominar la
enfermedad relacionada con CLDN19 como HFHN con afecta-
ción ocular grave.
NEFROLITIASIS NO HIPERCALCIÚRICAS
Cistinuria
La cistinuria es una causa poco frecuente de litiasis renal autosó-
mica recesiva que se caracteriza por una reabsorción deficiente
de cistina y otros aminoácidos (p. ej., ornitina, arginina, lisina)
a nivel del borde en cepillo de las células del túbulo proximal
renal. La mayoría de los casos de cistinuria clásica (tipo A) se
deben a mutaciones en el gen SLC3A1. Los individuos hetero-
cigotos tienen una excreción normal de aminoácidos dibásicos.
Las mutaciones en SLC7A9 son las responsables de los tipos II
y III (tipo B)384,415. La herencia digénica (un alelo mutado cada
uno en SCL3A1 y SLC7A9) no es suficiente para inducir la for-
mación de cálculos416. La diferenciación genética ofrece poca
ventaja clínica debido a que los diferentes subtipos no parecen
correlacionarse con la gravedad de la enfermedad o con la res-
puesta al tratamiento416,417.
La media de edad de inicio de la nefrolitiasis es de 12 años,
pero los cálculos pueden incluso aparecen en la infancia418.
Normalmente el diagnóstico está basado en la historia familiar,
análisis del cálculo y en la identificación en el análisis de orina
de cristales de cistina hexagonales patognomónicos. En los
sujetos que forman cálculos por primera vez, la orina debe
ser examinada para cistina utilizando el test de cianuro-nitro-
prusiato (fig. 74.12). Un resultado positivo es indicativo de
una concentración de cistina mayor de 75 mg/dl419, y después
debe llevarse a cabo un test cuantitativo para cistina (HPLC,
high-performance liquid chromatography, cromatografía líquida
colorimétrica o de alta resolución)420. Recientemente se ha
propuesto un método para estimar el potencial de formación
de cálculos como herramienta para monitorización (capaci­
dad de cistina)416.
El límite superior de la excreción diaria de cistina aumen-
ta de 13 mg/1,73 m 2 en los niños más pequeños hasta
60 mg/1,73 m2 en adultos (v. tabla 74.6). A modo de compara-
ción, los pacientes con cistinuria generalmente excretan más
de 400 mg/día384,421. Los individuos heterocigotos y pacientes
con síndrome de Fanconi eliminan menos de 250 mg/día y
normalmente no forman cálculos debido a que las concen-
traciones urinarias de cistina permanecen dentro del rango
de solubilidad.
Medidas generales, como ingesta de líquidos, alcalinización
de la orina con citrato potásico o solución de Shohl422 y reducir
la ingesta de sodio en la dieta puede ser útil para prevenir la
recurrencia de estos cálculos.
En los casos refractarios, la α-mercaptopropionilglicina, que
forma un dímero soluble con cistina, administrado oralmente
a dosis de 10 a 15 mg/kg/día, puede reducir la formación de
nuevas litiasis e incluso disolver las existentes423. Otro fármaco
importante es D-penicilamina, un quelante que se une a la cis-
teína u homocisteína, aumentando la solubilidad del producto.
2346 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 74.12  Cistinuria. A, Litiasis múltiples en la placa de rayos-X. B, Prueba de nitroprusiato positiva. Hiperoxaluria primaria tipo 1.
C, Riñones severamente ecogénicos debido a oxalosis. D, Angulación de la tibia y el peroné que produce un defecto de arqueamiento y
mineralización de los huesos metatarsianos. E, Cristales de oxalato diseminados en las luces de los túbulos de un aloinjerto renal. F, Cristales
de oxalato bajo luz polarizada.

Dado que ambos compuestos pueden producir toxicidad en los
podocitos, debe monitorizarse la proteinuria. La N-acetilcisteína
parece tener menor toxicidad y puede ser eficaz, pero no existe
aún experiencia a largo plazo. El captopril también forma díme-
ros solubles con cistina384. La bucilamina, un compuesto ditiol,
es otra alternativa prometedora424. Debido a que estos fármacos
tienen efecto antipiridoxina, deben aportarse suplementos de
vitamina B6.
Hiperoxaluria primaria
Las hiperoxalurias primarias (HP) son enfermedades metabó-
licas muy poco frecuentes con herencia autosómica recesiva
que se caracterizan por un aumento de producción y excreción
urinaria de oxalato. Existen tres tipos: HP tipos 1, 2 y 3. El tipo 1
es la forma más devastadora y el tipo 3 el menos grave. Sin embar-
go, algunas veces los tipos 1 y 2 no pueden distinguirse en rela-
ción a la edad de inicio y, en determinados casos, el tipo 2 se
asume como si fuera tipo 1. Las dos formas pueden diferenciarse
bioquímicamente valorando la excreción urinaria de glicolato y
ácido L-glicérico, respectivamente385,425.
La HP tipo 1 se debe a mutaciones en el gen AGXT, que
codifica para la enzima hepática perilisosomal alanina glioxilato
aminotransferasa (AGT)426,427. La AGT metaboliza el precursor
del oxalato glioxilato a glicina, que posteriormente se meta-

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2347
boliza a serina. Un déficit en la actividad de la AGT provoca
un fallo en la detoxificación de glioxalato, que es oxidado a
oxalato o reducido a glicolato. La presencia de actividad AGT
en muestras de biopsia hepática no descarta el diagnóstico de
hiperoxaluria primaria tipo 1 porque las enzimas que están
mutadas pueden ser mal dirigidas a las mitocondrias en lugar
de a los peroxisomas.
Hiperoxaluria primaria tipo 1.  Normalmente los pacientes con
HP tipo 1 desarrollan nefrolitiasis grave y nefrocalcinosis, con in­
suficiencia renal progresiva. Sin embargo, existe una enorme
variabilidad fenotípica, que va desde nefrocalcinosis neonatal
a litiasis renales aisladas que se inician en la edad adulta428.
Los primeros síntomas de esta entidad ocurren antes del año
de edad en el 15% de los pacientes y antes de los 5 años en
el 50%429. Es la responsable de aproximadamente el 1% de
casos de ERCT en niños429. La velocidad de progresión varía.
Determinadas mutaciones en AGXT permiten una actividad
enzimática residual430, y en algunos casos, dicha actividad enzi-
mática residual puede estimularse con el cofactor piridoxina,
que promueve la conversión de glioxilato a glicina más que a
oxalato. La HP tipo 1 causada por esta mutación se caracteri-
za por tener un curso clínico menos grave. La forma infantil
más maligna aparece como oxalosis masiva parenquimatosa
y nefrocalcinosis y progresión acelerada a la ERCT en pocos
meses, normalmente sin formación de cálculos431. Los niños
más mayores presentan cálculos de oxalato cálcico bilaterales
y radiopacos. En algunos pacientes, la enfermedad no se iden-
tifica hasta la edad adulta, cuando el individuo acude ya para
tratamiento de la ERCT384,432,433.
La oxalosis sistémica ocurre cuando los niveles de oxalato
en suero aumentan a medida que la función renal se va dete-
riorando y se compromete su aclaramiento renal. En la fase
de oxalosis sistémica, los depósitos de cristales se localizan en
diversos tejidos, incluidos esqueleto, corazón, vasos sanguíneos,
articulaciones, retina y piel384, con consecuencias funcionales
devastadoras.
Para el diagnóstico de HP tipo 1 es fundamental una excreción
considerable de oxalato en orina (>0,7 mmol [90 mg]/1,73 m2/
día). A modo de comparación, la excreción normal es menor
de 0,5 mmol/l (45 mg)/1,73 m2/día 384,385,434. La excreción de
glicolato se encuentra elevada en dos tercios de pacientes con
HP tipo 1 pero también puede verse incrementada en la HP
tipo 3. Las determinaciones de niveles de oxalato en plasma
deber reservarse para pacientes con enfermedad renal crónica
estadio 3b, debido a que los niveles permanecen relativamente
normales hasta que la función renal se encuentra significativa-
mente dañada385.
Es frecuente el retraso en su diagnóstico (40% de los
pacientes), con un promedio de tiempo de 3,4 años después
de la aparición de los síntomas432. El diagnóstico debe sospe­
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charse en paciente con litiasis recurrentes de calcio, nefro­
calcinosis, excreción urinaria normal de calcio y de ácido
úrico, cristales de oxalato cálcico en el sedimento de orina,
cálculos puros de oxalato cálcico monohidratado e hiperoxa­
luria llamativa384,434.
La determinación de la actividad enzimática de la AGT en una
muestra de tejido hepático se utilizó como prueba de referencia
para el diagnóstico de la HP tipo 1435,436, pero ha sido ampliamen-
te reemplazado por la detección mutacional de AGXT. Hasta la
fecha se han descrito más de 180 mutaciones385.
El tratamiento médico incluye lo siguiente: aumentar la inges-
ta de líquidos (3 a 4 l/día, con el objetivo de mantener una con-
centración de oxalato <0,5 mmol [45 mg]/l); evitar comidas que
contengan oxalato como té, chocolate, espinacas y ruibarbo; y la
administración de citrato potásico (de 0,3 a 0,5 mmol/kg/día,
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durante el tiempo que la TFG esté preservada) para inhibir la
precipitación de oxalato cálcico. Altas dosis de piridoxina (de 5
a 20 mg/kg/día) resultan útiles para anticipar la respuesta a la
piridoxina; los genotipos Gly170Arg, Phe152Ile e Ile244Thr se
asocian con una reducción sostenida de niveles de oxalato en
orina con la administración de piridoxina, lo que conduce a un
mejor pronóstico global385.
Estas medidas terapéuticas son más eficaces si se comienzan a
una edad temprana, antes de que la función renal se vea signifi-
cativamente dañada. En un estudio multicéntrico retrospectivo,
20 de 22 niños con HP (edad media de diagnóstico 2,4 años)
que fueron tratados con tratamiento médico no requirieron
terapia renal sustitutiva durante una media de seguimiento de
8,7 años437.
El aclaramiento dialítico de oxalato conseguido con la hemo-
diálisis estándar o la diálisis peritoneal no es suficiente para
compensar el aumento de síntesis de oxalato en pacientes con
HP tipo 1 debido a que durante el mantenimiento de la terapia
sustitutiva renal hay oxalosis progresiva tisular. Los protocolos
basados en diálisis de alta intensidad con más de 40 horas de
hemodiálisis/semana y/o hemodiálisis combinada y diálisis peri-
toneal se han utilizado en pacientes individualmente, pero en el
mejor de los casos pueden ralentizar la progresión de oxalosis
sistémica, debido a que la movilización de la gran reserva de
oxalato tisular conduce a un rápido depósito de cristales en el
trasplante (v. fig. 74.12) y la pérdida de la función del injerto.
Ello puede ser una opción para pacientes muy seleccionados
con actividad enzimática residual que responden a piridoxina
y con mínimo depósito tisular de oxalato438 y para aquellos indivi-
duos adultos con formas de inicio tardío de la enfermedad. El
trasplante hepático cura la HP porque los enzimas defectuosos
se expresan exclusivamente en este órgano. Se recomienda
trasplante hepático aislado si el diagnóstico se realiza antes de
que haya ocurrido un daño significativo en la función renal
(p. ej., TFG >40 a 50 ml/min/1,73 m2). En niños con ERC
estadio 3 o 4, se puede considerar la estrategia de un trasplante
secuencial, con vigilancia de la evolución de la función renal
después del trasplante hepático439. En pacientes con ERC esta­
dio 4, el tratamiento de elección es el trasplante combinado
hígado-riñón439,440.
La terapia probiótica con Oxalobacter formigenes, una bacteria
intestinal que degrada el oxalato, se ha probado recientemente
en un EAC con placebo por su potencial para promover la excre-
ción intestinal de oxalato, pero con resultados decepcionantes441.
Hiperoxaluria primaria tipo 2.  La HP tipo 2 está producida por
mutaciones en el gen GRHPR, que codifica la glioxilato reduc-
tasa/hidroxipiruvato reductasa (GRHPR) 442. Por lo general
tiene un curso más benigno que la HP tipo 1. Normalmente,
primero se manifiesta con litiasis recurrentes de oxalato durante
la adolescencia. La ERC progresiva sucede en aproximadamen­
te el 10% de los pacientes. Bioquímicamente se acompaña de una
excreción aumentada de l-glicerato. El diagnóstico se confir-
ma por detección genética de GRHPR o por demostración de
la actividad enzimática deficitaria en las muestras de biopsia
hepática442. Los pacientes con HP tipo 2 no se benefician del
tratamiento con piridoxina. Debido a que el trasplante hepá-
tico no ha demostrado corregir el defecto metabólico en estos
individuos, y porque estos pacientes pueden manejarse con
trasplante renal solamente, resulta especialmente importante
distinguir HP tipo 1 de la 2 cuando se trata de casos de HP que
tienen insuficiencia renal.
Hiperoxaluria primaria tipo 3.  La HP tipo 3 se debe a muta-
ciones en el gen que codifica 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolasa
(gen HOGA1)443-445. La enzima mitocondrial se expresa en el
2348 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
hígado y el riñón y cataliza el metabolismo hidroxiprolina des-
de 4-hidroxi-2-oxoglutarato a glioxalato y piruvato. El fenotipo
clínico de la HP3 es leve y limitado a la formación recurrente
de cálculos, que pueden incluso mejorar espontáneamente con
el paso del tiempo, a pesar de la hiperoxaluria persistente. La
nefrocalcinosis o el desarrollo de enfermedad renal crónica es
poco frecuente.
AFECTACIÓN RENAL
EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
VASCULITIS EN LA INFANCIA CON AFECTACIÓN
RENAL
Las vasculitis en la infancia pueden ocurrir como un proceso pri-
mario o secundario a una enfermedad subyacente. Los síntomas
varían ampliamente, dependiendo del tipo y localización de los
vasos afectados y la extensión de la inflamación. Los criterios de
clasificación más actuales propuestos por la European League
Against Rheumatism, la Paediatric Rheumatology International
Trials Organisation y la Paediatric Rheumatology European
Society están basados en el tamaño de las arterias predominan-
temente involucradas446. Este apartado se centra en la nefritis de
Schönlein-Henoch, la poliarteritis nodosa infantil, la poliangeítis
microscópica, la granulomatosis de Wegener y la arteritis de
Takayasu.
PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
(VASCULITIS ASOCIADA A INMUNOGLOBULINA A)
La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la causa más frecuen-
te de vasculitis sistémica de pequeño vaso en la infancia, con una
incidencia anual estimada en niños menores de 17 años de 10 a
20/100.000447-449. La enfermedad se manifiesta predominante-
mente en otoño, invierno y primavera. Aproximadamente el 10%
de los casos suceden en adultos (incidencia 0,8 a 1,8/100.000)450.
El patrón estacional no se observa en adultos.
La PSH, recientemente rebautizada como vasculitis asociada
a la inmunoglobulina A (VIgA)451, es una vasculitis leucocito-
clástica de vaso pequeño mediada por IgA que predominan-
temente afecta a la piel, articulaciones, tracto gastrointestinal
y riñones y ocasionalmente a otros órganos. El diagnóstico de
VIgA requiere la presencia de púrpura o petequias (mandato-
rio) con predominancia en miembros inferiores (fig. 74.13),
más al menos uno de los siguientes cuatro signos o síntomas:
1) dolor abdominal; 2) hallazgos histopatológicos que muestren
vasculitis leucocitoclástica o glomerulonefritis proliferativa
con depósitos inmunes fundamentalmente a expensas de IgA
(v. fig. 74.13); 3) artritis o artralgias, y 4) afectación renal
(p. ej., hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria)446,452. En
una revisión de 254 pacientes, la frecuencia de manifestaciones
cutáneas, articulares, gastrointestinales y renales fue de 100%,
66%, 56% y 30%, respectivamente453. Afecta con menos fre-
cuencia a los testículos, los ojos, los pulmones y los sistemas
nerviosos central y periférico. Generalmente el diagnóstico
se basa en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Ninguna prueba de laboratorio es diagnóstica de VIgA. Las
muestras de biopsias cutáneas muestran inflamación de
los vasos sanguíneos pequeños (vasculitis leucocitoclástica).
La confirmación definitiva viene dada por la demostración de
depósitos IgA en la piel o el riñón446.
Se ha especulado durante mucho tiempo que la nefritis
PSH y la nefropatía IgA comparten los mismos mecanismos
patogénicos y pueden representar dos extremos de un espec-
tro454, debido a que ambas pueden suceder consecutivamente
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en el mismo paciente y se han diagnosticado en gemelos
idénticos455. Las características clínicas, genéticas e inmuno-
lógicas de estas entidades están tan estrechamente vinculadas
que se podría considerar a la nefritis PSH como la forma
sistémica de la nefropatía por IgA456. Ambas condiciones se
caracterizan por la presencia en la circulación de una IgA1
deficiente en galactosa y su depósito en el mesangio glo-
merular456,457. Un estudio reciente ha mostrado que no solo
los pacientes pediátricos con nefritis PHS y nefropatía IgA,
sino también una fracción significativa de sus parientes de
primer grado, muestran niveles séricos aumentados de IgA1
hipoglucosilada, lo que apoya una base genética común y una
unión patogénica entre ambas entidades457. Sin embargo, los
factores que producen la activación sistémica de los com-
plejos inmunes formados por IgA en la VIgA y la activación
selectiva de los inmunocomplejos en la nefropatía IgA no
han sido identificados455.
Manifestaciones renales de la vasculitis
asociada a inmunoglobulina A
La enfermedad renal puede desarrollarse en cualquier momento
durante un período de varios días a semanas, por lo general
dentro del mes de presentación, y no está previsiblemente rela-
cionada con la gravedad de la afectación extrarrenal458. Algún
grado de afectación renal se observa en el 20-50% de los niños en
el momento de su presentación453, desde hematuria asintomática
y en ocasiones proteinuria, a SN, hipertensión y lesión renal
aguda453,459. En una revisión sistemática en la que se valoraba
el curso de la nefritis PSH en 1.133 niños, se encontró afecta-
ción renal en el 34%; de los cuales el 80% tenían hematuria
aislada y/o proteinuria y el 20% nefritis aguda o SN458. Hay una
correlación general entre la gravedad de las manifestaciones
renales, los hallazgos de la biopsia renal y el pronóstico de la
enfermedad459-461.
Características histopatológicas.  Los hallazgos de micros-
copia óptica varían desde proliferación mesangial aislada o
proliferación focal y segmentaria a glomerulonefritis grave con
semilunas. El hallazgo diagnóstico en los ensayos de inmuno-
fluorescencia es el depósito dominante o codominante de
IgA en el mesangio (v. fig. 74.13). Además, la inmunofluores-
cencia puede revelar IgG, IgM, fibrinógeno, C3 y properdina
en el glomérulo. Al microscopio electrónico, normalmente
los depósitos densos se encuentran en zonas del mesangio.
La clasificación histológica de nefritis PSH diferencia lesiones
glomerulares mínimas o moderadas y ausencia de semilu-
nas (clase I o II), proliferación extracapilar celular de grado
variable (<50% del glomérulo, clase III; del 50-75%, clase IV;
>75%, clase V) y glomerulonefritis seudomembranoprolife-
rativa (clase VI)462.
Tratamiento.  La gran mayoría de los casos de VIgA requie-
ren solamente tratamiento sintomático. Existen datos que
sugieren que el tratamiento con esteroides acorta el tiempo
de resolución del dolor abdominal. Sin embargo, la evidencia
resulta contradictoria en cuanto a la reducción en la inciden-
cia de nefritis con administración temprana de esteroides
orales en la PSH 463-467. Un metaanálisis ha sugerido que el
tratamiento precoz con esteroides disminuye el riesgo de
desarrollar insuficiencia renal persistente462,464. Sin embargo,
dos ensayos clínicos aleatorizados y una revisión Cochrane han
concluido que los esteroides no previenen la afectación renal
en la PSH465,466,468.
Un metaanálisis del tratamiento de la ERC grave estableci-
da468 y una revisión sistemática de varios casos de tratamiento
con prednisolona, metilprednisolona, ciclofosfamida, azatio-
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2349
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Figura 74.13  A, B, Vasculitis IgA. A, Púrpura palpable típica. B, Depósito patente mesangial de IgA en la inmunofluorescencia al microscopio.
C, D, Poliarteritis nodosa. C, Lesiones cutáneas necróticas. D, Poliarteritis con la túnica muscularis disgregada a nivel de la pared de una arteria
arcuata, inflamación perivascular y necrosis fibrinoide. E-H, Vasculitis asociadas a ANCA. E-G, Granulomatosis con poliangeítis. E, Destrucción
ósea de los senos paranasales. F, Lesiones cavitadas pulmonares múltiples. G, Glomérulo que muestra una gran semiluna, con focos irregulares de
necrosis fibrinoide. H, Vasculitis MPO-ANCA positiva –infiltración difusa debido a capilaritis pulmonar. I, Arteritis de Takayasu –estrechamiento
de la aorta abdominal a nivel de la bifurcación de la arteria iliaca (RMN).

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2350 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
prina, ciclosporina, dipidiramol, warfarina y recambio plas-
mático han mostrado que la evidencia es insuficiente para
guiar las mejores prácticas en el manejo de la nefritis PSH469.
Otra revisión en centro único retrospectiva de la terapia de
PSH grave (> clase III) y nefropatía IgA sugiere que las dife-
rentes combinaciones de esteroides, ciclofosfamida y antago-
nistas del sistema REANAL se asocian con buenos resultados
en el 54% de los niños con cambios histológicos graves en
las muestras iniciales de biopsia renal 470. En individuos con
enfermedad con semilunas, hay un bajo grado de evidencia en
los ensayos no controlados acerca del beneficio de la terapia
inmunosupresora intensa (pulsos de metilprednisolona, de
250 a 1.000 mg/día durante 3 días) seguidos de prednisona
oral (1 mg/kg/día) y, en estos pacientes, a menudo se inicia
terapia combinada inmunosupresora y esteroidea471,472. Sin
embargo, también puede observarse la recuperación espon-
tánea, incluso en pacientes con formación de semilunas.
Así, las terapias intensivas especialmente las combinadas, se
recomiendan para las nefritis PSH clínica e histológicamente
graves (clases I a III y niveles de albúmina >2,5 g/dl)473. El
recambio plasmático y las inmunoglobulinas intravenosas
han demostrado al menos una eficacia a corto plazo en casos
individuales460,474. Los inhibidores de la ECA son eficaces en
reducir la proteinuria; sin embargo, se desconoce su beneficio
a largo plazo458,473.
Pronóstico.  La gran mayoría de los niños con VIgA experimen-
tan una recuperación completa. La afectación renal persistente
se produce en el 1,8% de todos los niños, en el 1,6% de los
casos con hematuria aislada y/o proteinuria y en el 19,5% de
los pacientes con síndrome nefrítico y/o SN durante la fase
inicial de la enfermedad458. Los resultados a largo plazo son más
pobres en casos que inicialmente tienen una presentación mixta
nefrótica-nefrítica459, hasta un 33% de ellos desarrollan ERC.
La nefritis PSH es un diagnóstico subyacente en el 1-3% de los
niños con insuficiencia renal crónica terminal459,467. En individuos
con nefritis PSH que progresan a ERCT y sometidos a trasplante,
aparece recurrencia leve de la enfermedad en aproximadamente
el 35% de los casos a los 5 años postrasplante. Aproximada­
mente el 10% de ellos experimentan pérdida del injerto debido
a la recurrencia de la enfermedad. Esta recaída es más probable
en individuos con enfermedad inicial agresiva que progresaron
hacia la ERCT en menos de 3 años475.
POLIARTERITIS NODOSA EN LA INFANCIA
La poliarteritis nodosa en la infancia (también denomina-
da poliarteritis macroscópica o poliarteritis nodosa clásica) es una
vasculitis necrotizante sistémica que afecta a las arterias de
pequeño y/o mediano tamaño predominantemente en piel,
vísceras abdominales, riñones, sistema nervioso central y mús-
culos458,476,477. El pico de inicio de edad de la enfermedad en la
etapa infantil es de los 7 a los 11 años, y no existen diferencias
en cuanto al sexo478.
Diagnóstico
El diagnóstico de poliarteritis nodosa en la infancia requiere
la presencia de una enfermedad inflamatoria sistémica con
evidencia de vasculitis necrotizante o anomalías en la angio-
grafía de las arterias pequeñas y de mediano calibre (criterio
obligatorio) más uno de los siguientes: 1) afectación cutánea
(lívedo reticularis, nódulos subcutáneos blandos, infartos
cutáneos profundos o superficiales; v. fig. 74.13); 2) mialgias y
debilidad muscular; 3) hipertensión ; 4) neuropatía periférica,
y 5) afectación renal (p. ej., proteinuria, hematuria, cilindros
hemáticos o TFG <50% del valor normal para la edad del
paciente)446,452.
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Patogenia
Las infecciones están implicadas como mecanismo desencade-
nante en un huésped predispuesto. Un número determinado
de casos ha señalado el papel de la infección estreptocócica en
la poliarteritis nodosa infantil478. Se ha propuesto un aumento
de su frecuencia en individuos con fiebre mediterránea familiar;
esta asociación puede estar relacionada con el ambiente inflama-
torio en estos pacientes479,480. Sin embargo, hasta la fecha no se
han elucidado los mecanismos precisos de unión entre agentes
infecciosos específicos y/o estados inflamatorios en general con
la poliarteritis nodosa.
Hallazgos clínicos
Típicamente la poliarteritis nodosa infantil se presenta con
síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, malestar, pérdida de peso) y
signos de afectación multisistémica, incluyendo rash cutáneo,
mialgias, dolor abdominal y artropatía, participación renal con
hematuria, proteinuria, hipertensión y lesión renal aguda, y
neurológica con defectos focales, hemiplejia, pérdida visual
y mononeuritis múltiple478,481-483.
Hallazgos de laboratorio
Normalmente en niños con poliarteritis nodosa aparecen
anemia, leucocitosis, trombocitosis, aumento de la velocidad
de sedimentación globular y un incremento de los niveles de
proteína C reactiva481. Si existe afectación renal, está indicado
realizar una angiografía renal o, excepcionalmente, biopsia.
El hallazgo clásico angiográfico son aneurismas en arterias
renales, tronco celíaco y coronarias 476. Sin embargo, en la
angiografía renal se detectan con más frecuencia los cambios
no aneurismáticos. Los signos más fiables de arteriopatía no
aneurismática son defectos de perfusión, presencia de arterias
colaterales, ausencia de cruce de las arterias renales periféricas
y retraso en la eliminación del contraste en las arterias renales
de pequeño tamaño 480,484. Las muestras de la biopsia renal
muestran arteritis necrotizante caracterizada por necrosis fibri-
noide e inflamación perivascular (v. fig. 74.13). Los anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilo pueden estar presentes en casos
excepcionales.
Tratamiento
No existen ensayos clínicos aleatorizados en pediatría para
guiar el tratamiento de la poliarteritis nodosa en los niños. La
inducción de la remisión por lo general se consigue con dosis al­
tas de esteroides y ciclofosfamida, en combinación con dosis
antiagregantes de aspirina. La terapia de mantenimiento con
prednisolona a dosis bajas diaria o alternas y azatioprina oral
normalmente se mantiene hasta los 18 meses. Otros fármacos
inmunosupresores utilizados en la fase de mantenimiento son
el metotrexato, el MMF y la ciclosporina458,476,485. El recambio
plasmático adicional puede emplearse en situaciones graves
que ponen en riesgo la vida474. También está descrito el éxito
del tratamiento con agentes biológicos como el infliximab o el
rituximab en casos refractarios474,481,486.
VASCULITIS ASOCIADAS A ANTICUERPOS
ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO
Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutró-
filo (ANCA) en niños son menos frecuentes que la poliarteritis
nodosa487. Las vasculitis asociadas a ANCA incluyen polian-
geítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis (GPA),
anteriormente denominada granulomatosis de Wegener y la
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA), conocida
con anterioridad como vasculitis Churg-Strauss. Todas estas
entidades afectan a las arterias de pequeño calibre. El mode-
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2351
lo patogénico más aceptado propone que los ANCA activan
los neutrófilos ricos en citocinas, lo que provoca un daño
en las células endoteliales que son meras espectadoras y un
incremento de la inflamación, con reclutamiento de células
mononucleares. De los dos tipos principales de ANCA que
existen, ANCA citoplasmático (C-ANCA) y ANCA perinuclear
o antimieloperoxidasa (P-ANCA, MPO-ANCA), este último es
el que posee un papel patogénico más evidente en la vasculitis
renal. Se ha descrito un tercer tipo dirigido contra la proteína 2
de la membrana lisosomal humana como un marcador espe-
cífico y potencialmente sensible de vasculitis renal asociada a
ANCA488. Sin embargo, otros factores concomitantes exógenos
y la susceptibilidad genética también parecen ser necesarios
para la expresión de la enfermedad485.
Tipos de vasculitis asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo
Poliangeítis microscópica.  La poliarteritis microscópica o polian-
geítis es una vasculitis de pequeño vaso pauciinmune, multisis-
témica, necrotizante y no granulomatosa sin afectación de las
vías respiratorias altas que a menudo se asocia con un título
elevado de MPO-ANCA o tinción positiva para P-ANCA446,452.
Difiere de la poliarteritis nodosa clásica en que está presente
una extensa afectación glomerular y en que también se ven
afectados los capilares pulmonares (v. fig. 74.13)451. Las manifes-
taciones clínicas típicas son una glomerulonefritis rápidamente
progresiva y hemorragia alveolar, que puede ser difícil de dis-
tinguir de la GPA489.
Granulomatosis con poliangeítis.  La GPA es una vasculitis
sistémica con inflamación granulomatosa de las arterias de
pequeño y mediano calibre, que normalmente afecta a las vías
respiratorias altas y bajas y a los riñones (v. fig. 74.13). Su etiolo-
gía se desconoce, pero se han postulado las infecciones estafilo-
cócicas como un posible desencadenante. Ser portador nasal de
Staphylococcus aureus es un fuerte factor de riesgo para recaídas y
puede tener un papel causal en la patogenia de la enfermedad.
El tratamiento profiláctico con cotrimoxazol consiguió una
reducción del 60% de recaídas. El papel de portador de S. aureus
puede explicarse por diferentes mecanismos. Ser portador pue­
de inducir una infección de bajo grado de las vías aéreas supe-
riores, lo que provoca una activación de los neutrófilos, y estos
pueden ser además activados por ANCA antiproteinasa 3 (PR3),
que finalmente conduce a la vasculitis. Alternativamente, los
superantígenos de S. aureus pueden activar de manera inespe­
cífica una respuesta autoinmune y la formación de complejos
inmunes en los riñones. El individuo portador de S. aureus
también puede inducir anticuerpos frente a PR3 que, a su vez,
mediante interacciones idiotipo-antiidiotipo, favorecen el desa-
rrollo de ANCA-PR3490.
La GPA es una enfermedad poco común en la infancia. El úni-
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co estudio de incidencia en este grupo de población, en el que
se examinó un período de 15 años en el sur de Alberta, Canadá,
mostró una incidencia anual global promedio de 2,75 casos/
pmh (intervalo de confianza del 95% [IC]; 1,93 a 3,70), con
un aumento significativo de 0,9 casos pmh de 1994 a 2003 a
6,4 casos/pmh de 2004 a 2008491.
El diagnóstico requiere la presencia de al menos tres de
los siguientes indicadores446,452: 1) evidencia histopatológica
de inflamación granulomatosa; 2) afectación de vías respira-
torias altas (secreción nasal crónica o recurrente, purulenta
o sanguinolenta o epistaxis recurrentes o lesiones costro-
sas); 3) estenosis laringo-traqueo-bronquial; 4) afectación
pulmonar (presencia de nódulos, cavidades o infiltrados
que no se movilizan en la radiografía de tórax o en la TC);
5) positividad de ANCA, y 6) afectación renal (hematuria,
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proteinuria, cilindros hemáticos o glomerulonefritis necro-
tizante pauciinmune).
Los signos y síntomas de vías respiratorias superiores son
epistaxis, otalgia y pérdida de la audición. La afectación del
septo nasal con destrucción del cartílago da lugar a la deformi-
dad característica de nariz en silla de montar. También puede
aparecer sinusitis crónica. Las manifestaciones de la afección
de las vías respiratorias bajas incluyen los nódulos pulmonares
granulomatosos o hemorragia alveolar. La lesión renal típi-
ca es una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y fo­
cal, con cambios glomerulares con semilunas pauciinmunes
(v. fig. 74.13). La participación de otros órganos con síntomas
principales atípicos no es infrecuente485. Estos pueden ser
visión borrosa, dolor ocular, conjuntivitis, epiescleritis, otitis
media persistente, parálisis del nervio craneal, convulsiones
y neuropatías. Las lesiones cutáneas son máculas purpúricas,
nódulos, úlceras y gangrena.
Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.  La GEPA se define
como una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos en la
que se ve afectado el tracto respiratorio y vasculitis necrotizante
en los vasos de pequeño-mediano calibre. Existe una asociación
con el asma y la eosinofilia451. En una revisión de 33 casos de
niños con GEPA, todos los pacientes presentaban eosinofilia y
asma significativas487. La positividad de ANCA se encontró en
solo el 25% de los niños con GEPA. Comparado con los adultos,
la mortalidad es considerable en los casos pediátricos, siendo
predominante la afectación pulmonar y cardíaca, y la implica-
ción de nervios periféricos es excepcional487.
Tratamiento
El tratamiento de las vasculitis pediátricas asociadas a ANCA
(VAA) incluyen una fase de inducción con bolos de corticoides
intravenosos, ciclofosfamida, recambio plasmático (especialmen-
te en pacientes dependientes de diálisis y en presencia de hemo-
rragia alveolar difusa)289, y aspirina a dosis de antiagregación
plaquetaria. Se prefiere ciclofosfamida intravenosa frente a la
oral debido a menos efectos adversos a dosis con igual eficacia.
En casos más leves y como alternativa a la ciclofosfamida por
su menor toxicidad se puede intentar inducir la remisión con
metotrexato. También el MMF puede ser igual de eficaz que la
ciclofosfamida en inducir la remisión. Durante la siguiente fase
de mantenimiento, las opciones terapéuticas son esteroides a
dosis bajas y azatioprina476,477,481,482,485.
En los casos graves de adultos con VAA, un único ciclo del
anticuerpo rituximab, que produce depleción de células B,
es tan efectivo como la terapia inmunosupresora convencio-
nal continua (ciclofosfamida seguida de azatioprina) para la
inducción y mantenimiento de remisión a lo largo de 18 me­
ses492. El rituximab también se ha empleado con éxito para
alcanzar la remisión en niños con VAA 481,485,486, pero aún no
se han llevado a cabo ensayos comparativos aleatorizados.
También debe considerarse para casos que no responden a la
terapia de inducción convencional con esteroides y ciclofos-
famida, y también para pacientes en los cuales recidiva la
enfermedad, en los que particularmente hay una preocupación
por la toxicidad acumulada de glucocorticoides y/o ciclofos-
famida493.
El cotrimoxazol se añade de rutina, y sirve como profilaxis
frente a infecciones oportunistas y como agente modulador de
la enfermedad.
Pronóstico
La vasculitis asociada a ANCA conlleva una morbilidad y morta-
lidad considerables, principalmente debidas a ERC progresiva
o afectación pulmonar grave. Los brotes de GPA ocurren hasta
2352 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
en un 75% de los pacientes durante la retirada del tratamiento,
y en el 17-40% aparece insuficiencia renal a largo plazo494,495.
Además, las infecciones importantes relacionadas con el trata-
miento se han observado en el 20-40% de los pacientes494. La
mortalidad fue del 12% en una serie pediátrica496. En los niños, la
afectación renal grave es más frecuente con poliangeítis micros-
cópica o poliarteritis microscópica que con GPA. Un marcado
descenso en la TFG, oliguria, proteinuria en rango nefrótico y
lesiones crónicas glomerulares en el momento de presentación
son predictores de un resultado pobre497. Un trabajo publicó
una mortalidad del 18% en niños con GEPA, siendo todos los
fallecimientos atribuidos a la propia enfermedad más que al
tratamiento487.
ARTERITIS DE TAKAYASU
La arteritis de Takayasu es una vasculitis crónica inflamatoria
de etiología desconocida que afecta a grandes vasos, funda-
mentalmente a la aorta y sus ramas principales (v. fig. 74.13).
La enfermedad es más frecuente en Asia. Al inicio, solo el 7%
de los pacientes son menores de 10 años, pero el 19% tienen
de 10 a 20 años498.
El diagnóstico en la infancia requiere la demostración de las
típicas anomalías angiográficas de la aorta o sus ramas princi-
pales y las arterias pulmonares (p. ej., dilatación o aneurisma,
estrechamiento, oclusión, engrosamiento de la pared arterial
no debidos a displasia fibromuscular) además de la presencia
de uno de los siguientes: 1) pulso deficitario (ausente, disminui-
do o pulsos arteriales periféricos diferentes) o claudicación;
2) discrepancia de la presión arterial en cualquier miembro;
3) soplos o thrills en la aorta y/o en sus ramas principales;
4) hipertensión, y 5) aumento de los niveles de los reactantes
de fase aguda446,452.
En una serie de 19 niños, las afecciones más frecuentes en
el momento de presentación de la enfermedad fueron cefalea
(84%), dolor abdominal (37%), claudicación de las extremida-
des (32%), fiebre (26%) y pérdida de peso (10%)499. La hiper-
tensión estuvo presente en el 89%, ausencia de pulsos en el 58%
y soplos arteriales en el 42% de los pacientes499.
Tratamiento
El tratamiento de la arteritis de Takayasu en niños es en gran
medida empírico, siendo los esteroides el pilar de la terapia.
Además, se han utilizado también metotrexato, azatioprina,
MMF y ciclofosfamida, esta última en casos refractarios500. La
inducción con ciclofosfamida y esteroides seguida de meto-
trexato es eficaz y segura para este grupo de población501. La
terapia con el antagonista del factor de necrosis tumoral es una
opción de tratamiento prometedora502.
Además de la terapia farmacológica, con frecuencia se requie-
re intervención quirúrgica para mitigar la isquemia del órgano
diana y la hipertensión que resulta de la estenosis vascular503.
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
El síndrome hemolítico urémico (SHU) se define por la apari-
ción simultánea de anemia hemolítica microangiopática, trom-
bocitopenia y lesión renal aguda504. La forma clásica, anterior-
mente conocida como SHU diarrea-positivo (D+), está causada
por agentes infecciosos. Constituye el 90% de todos los casos y
es una causa frecuente de lesión renal aguda en niños jóvenes.
El SHU atípico (SHUa) es una entidad muy poco frecuente que
ocurre sin diarrea previa y que se caracteriza por un curso recu-
rrente y progresión frecuente hacia la ERCT504,505. En la mayoría
de los pacientes con SHUa se encuentran defectos genéticos o
adquiridos en la vía alternativa del complemento506-508.
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SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ASOCIADO
A TOXINA SHIGA
El SHU toxina Shiga-positivo (txS) normalmente sucede dentro
5 a 7 días después de un episodio prodrómico de diarrea que con
frecuencia es sanguinolenta. Está producido por la infección de
Escherichia coli productora de txS (ECTS) o Shigella509, con varia-
ciones considerables en la prevalencia según la cepa. En Argen-
tina, donde el SHU es endémico, 1 de cada 25 niños con diarrea
están infectados por ECTS510. Este organismo es el responsable
de al menos el 70% de los casos de SHU-D+ en los Estados Unidos
y el 80% de ellos están producidos por el serotipo O157:H7511.
En Europa y otras regiones del mundo, las cepas no-O157:H7
están emergiendo como importantes patógenos. El serotipo
O111 provocó un gran brote de colitis hemorrágica y SHU en
Australia y es también una causa frecuente de enfermedad
en los niños europeos. El SHU asociado a Shigella dysenteriae tipo 1
aparece en el sur de África512.
Epidemiología
El SHU principalmente afecta a niños menores de 5 años.
Solamente del 5% al 10% de los individuos infectados con
E. coli productora de txS progresan a SHU510,513. La incidencia de
SHU-D+ en Alemania y Australia es entre 0,7 y 1/100.000 en
niños mayores de 15 años y de 1,5 a 1,9/100.000 en los mayores
de 5 años. De forma similar, un estudio de vigilancia cana-
diense encontró una incidencia anual de 1,1 casos/100.000
niños menores de 16 años 513. En Argentina se ha publicado
una incidencia anual de 10,4 a 12,2/100.000 niños mayores
de 5 años514.
Las causas principales de la infección son el consumo de
leche sin pasteurizar y de carne poco hecha o cocinada 515.
También es posible la contaminación de persona a persona 516.
Aunque destacan las epidemias, la mayoría de los casos de
SHU debidos a infección por ECTS son esporádicos. El mayor
brote de ECTS conocido hasta la fecha ocurrió en Alemania
en 2011, fue provocado por la contaminación de coles con
una cepa de E. coli (O104:H4) que mostraba las características
de ECTS y de E. coli enteroagregativa. El 22% de los 3.816 in­
dividuos infectados desarrollaron SHU; de estos, solamente
el 12% fueron niños, probablemente debido a la peculiar
cadena de distribución de los alimentos contaminados a los
restaurantes517,518.
Patogenia
E. coli O157 produce dos toxinas Shiga diferentes. La txS1 es muy
similar a la toxina tipo 1 de S. dysenteriae. La expresión de txS2 se
correlaciona fuertemente con la aparición de diarrea y SHU. La
bacteria productora de txS ingerida por vía oral ataca a la mucosa
intestinal y provoca zonas de destrucción en el enterocito519. La
txS se transfiere a través de la barrera intestinal y probablemente
viaja en la circulación unida a leucocitos.
Las muestras de biopsia renal muestran una microangio-
patía glomerular rica en fibrina, con apoptosis de células
tubulares y glomerulares519. El evento específico en la pato-
genia de este síndrome es el daño celular endotelial. La
txS se une al glucoesfingolípido globotriaosilceramida, un
receptor de superficie celular que se encuentra en las células
endoteliales glomerulares, podocitos y células epiteliales
tubulares. Las toxinas se internalizan e inhiben la síntesis
de proteínas actuando sobre el ARN ribosómico eucarióti-
co 28S, que produce la liberación de citocinas y la muerte
celular apoptósica 519. El daño endotelial genera trombina
y se deposita fibrina en la microvasculatura. Aumentan las
concentraciones del inhibidor del activador del plasminó-
geno. Este bloquea el proceso de fibrinólisis, que además
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2353
acelera el acúmulo de fibrina en vasos y exacerba el daño
trombótico509.
Además, la txS aumenta la expresión en las células endoteliales
del receptor de quimiocina CXCR4 y su ligando el factor 1 deri-
vado de células del estroma (SDF-1, stromal cell-derived factor 1).
En ratones el bloqueo específico de este sistema receptor-ligando
enlentece el SHU por ECTS520. Los niveles plasmáticos de SDF-1
son casi cuatro veces mayores en niños con enteritis por ECTS
que progresan a SHU que en aquellos que no lo desarrollan520,
con lo que aumenta la esperanza de que el SFD-1 podría llegar a
ser un biomarcador útil para predecir los pacientes propensos
a desarrollar SHU.
Finalmente, la activación del complemento tiene un papel
en la patogenia del SHU-ECTS521-523. Los marcadores seroló-
gicos de la activación de la vía alternativa del complemento
se encuentran incrementados durante los episodios de SHU-
ECTS521. Experimentalmente, la txS induce activación y unión
de C3 a las células endoteliales, promoviendo la formación de
trombos en dichas células522. Se ha comprobado que la defi-
ciencia de factor B y el tratamiento con antagonistas de C3a
son parcialmente protectores en un modelo murino de SHU522.
Finalmente, la activación de la vía alternativa del complemento
inducida por txS y la generación de C3a promueve la señali-
zación de cinasa unida a integrina, conduciendo a disfunción
y pérdida podocitaria en el SHU-txS523. Se ha descrito una
mutación en el gen regulador del complemento MCP en los
casos graves524.
Se cree que la anemia hemolítica es consecuencia del daño
mecánico de los hematíes cuando pasan a través de los vasos
sanguíneos alterados. La trombocitopenia está causada por adhe-
sión o daño plaquetario microvascular difuso e intrarrenal515.
Diagnóstico
El diagnóstico de SHU asociado a txS en niños se basa en la
presencia de anemia hemolítica microangiopática, tromboci-
topenia y lesión renal aguda después de un episodio de diarrea
(tabla 74.7). Alrededor de 3 días después de la ingestión del
microorganismo, el paciente desarrolla diarrea, dolor abdomi-
nal, fiebre y vómitos. En el 80-90% de los casos, la diarrea se
vuelve sanguinolenta en el plazo de 1 a 3 días509. Para el diag-
nóstico de infección por ECTS deben cumplirse tres criterios:
aislamientos de las cepas ECTS, detección de txS libre en heces
y de anticuerpos circulantes frente a txS514. Del 5% al 15% de
los casos de enteritis por ECTS progresan a SHU. La diarrea
sanguinolenta y la leucocitosis con aumento de neutrófilos
pueden ser indicativas de pacientes con riesgo aumentado de
desarrollar SHU510.
En el caso de la presentación típica, el examen del frotis en
sangre periférica revela células en forma de casco o yelmo y con
espículas y hematíes fragmentados (esquistocitos). Los niveles
de hemoglobina plasmática están elevados, mientras que los de
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haptoglobina llegan a ser indetectables. Los valores sorprenden-
temente altos de lactato-deshidrogenasa reflejan cuantitativa-
mente la hemólisis intravascular que se está produciendo. El test
de Coombs es negativo. Es frecuente una leucocitosis significativa
y la trombocitopenia aparece en más del 90% de los pacientes.
El grado de anemia y trombopenia no predicen la gravedad
de la enfermedad525,526. Por definición, todos los pacientes con
SHU-ECTS manifiestan algún grado de insuficiencia renal. La
afectación de este órgano varía desde hematuria y proteinuria
hasta la lesión renal aguda oligoanúrica. También es común la
hipertensión acentuada, y el 30-40% de los casos requerirán tra-
tamiento con diálisis; el pronóstico en relación a la recuperación
de la función renal por lo general es favorable. Sin embargo, la
terapia con diálisis durante más de 7 días se asocia con peores
resultados renales a largo plazo, y la función renal pocas veces
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se recupera sustancialmente si la duración de aquella supera las
4 semanas527,528.
Las lesiones microangiopáticas pueden aparecer también en
órganos diferentes a los riñones. Se observan síntomas del sis-
tema nervioso central (convulsiones, alteración en la agudeza
visual, hemiparesia) en hasta un 25% de los pacientes y por lo
general son transitorios, aunque existen algunos casos publica-
dos con evolución grave e incluso letal529.
Tratamiento
Ninguna terapia específica ha demostrado afectar al curso
de la enfermedad en el caso de niños. El tratamiento de
soporte durante el período de diarrea y colitis (p. ej., aporte
de los déficits de agua y electrolitos) es el más importante
para prevenir un componente adicional prerrenal durante la
lesión renal aguda. El empleo de antibióticos y fármacos
modificadores de la motilidad intestinal en este grupo de
población con infección confirmada o sospechada por
E. coli O157:H7 durante la fase de diarrea sanguinolenta es
cuestionable debido al riesgo potencialmente incrementa-
do de desarrollo posterior de SHU. Sin embargo, un meta­
análisis ha demostrado un mayor riesgo de SHU asociado
con la administración de antibióticos530. Aproximadamente
el 50% de los individuos necesitan diálisis durante el curso
de la enfermedad 531. La diálisis peritoneal, la hemodiálisis
y la terapia renal sustitutiva continua y lenta parecen ser
igualmente efectivas532.
No hay datos publicados que demuestren que el intercambio
plasmático afecta positivamente al resultado del SHU mediado
por txS. Un metaanálisis de siete ensayos clínicos aleatorizados
con un total de 476 niños concluyó que la terapia de soporte,
incluyendo la diálisis, sigue siendo el tratamiento más eficaz
para los pacientes con SHU posdiarreico533,534. Las interven-
ciones que se estudiaron incluyeron heparina y heparina con
urocinasa o dipiridamol, plasma fresco congelado, glucocorti-
coides y terapia experimental con un análogo de receptor de
globotriaosilceramida de unión a txS (Synsorb Pk). Ninguna de
ellas fue superior a la terapia de soporte cuando se valoraron
la mortalidad por todas las causas y la aparición de eventos
neurológicos y/u otros extrarrenales, cambios en las muestras
de la biopsia renal, proteinuria o hipertensión en la última visita de
seguimiento.
El tratamiento con el anticuerpo monoclonal frente a C5,
eculizumab, se asoció con una mejoría clínica rápida en tres
recién nacidos con SHU-ECTS fulminante con manifestaciones
extrarrenales535. Este fármaco se utilizó posteriormente de forma
no selectiva sin determinar el estado del complemento en más
de 200 pacientes adultos durante el brote alemán de 2011, pero
no se pudo demostrar un claro beneficio a corto plazo frente a
muy buenos globales536,537.
Las terapias prometedoras que están en desarrollo son los
ligandos de toxina (p. ej., anticuerpos monoclonales neutra-
lizadores, análogos de receptor, inhibidores del receptor de
sintasa), inhibidores de la interacción CXCR4/SDF-1 (plerixafor
[Mozobil]), y tratamientos de segunda línea dirigidos a eventos
moleculares posteriores (p. ej., inhibidores de caspasa, proteína
cinasa activada por mitógenos, señalización de la interacción
trombina-plaqueta)532,538,539.
Pronóstico
La resolución espontánea normalmente comienza de 1 a 3 sema-
nas después del inicio de la enfermedad. Con el tratamiento ade-
cuado, la mayoría de los pacientes muestran una recuperación
favorable. Las manifestaciones hematológicas del SHU por txS
por lo general se resuelven dentro de 1 a 2 semanas y la TFG se
recupera a su valor normal.
2354 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Tabla 74.7 Características de los síndromes hemolíticos urémicos típico y atípico (SHU)
Parámetro SHU típico diarrea-positivo
Etiología Escherichia coli productora de toxina Shiga
o Shigella
Edad Principalmente <5 años, pero es probable
a cualquier edad
Predilección estacional Verano
Comienzo Repentino, principalmente diarrea prodrómica Más insidioso, no diarrea, algunas veces pródromos
Brote Sí, generalmente esporádico
Hallazgos clínicos Palidez, hematuria (microscópica) y proteinuria Curso clínico más grave (especialmente insuficiencia renal
a insuficiencia renal graves y oligoanuria,
edema, hipertensión arterial, coma y
convulsiones
Datos de laboratorio Anemia hemolítica, hemoglobina <10 g/dl
Eritrocitos fragmentados
Trombocitopenia <150.000/mm3
Aumento de creatinina sérica
Disminución de haptoglobina sérica
Aumento de lactato-hidrogenasa
Tratamiento En su mayor parte sintomático (reposición
enérgica de líquidos y electrolitos, diálisis Eculizumab
cuando sea necesaria; excepcionalmente,
intercambio plasmático en casos de curso
clínico grave con sospecha de trastornos
del sistema del complemento)
Recurrencia Poco frecuente
Pronóstico Normalmente favorable
La mortalidad global del SHU-D+ es alrededor del 4 al 9%, la
mayor parte de los fallecimientos suceden en la fase aguda de la en­
fermedad, principalmente debido a causas no renales528,540. En
una revisión de 17 niños que murieron por SHU, la afectación
del sistema nervioso central fue la causa principal de muerte.
Otras fueron hiperpotasemia, insuficiencia cardíaca y hemo-
rragia pulmonar. Los pacientes con letargia, oligoanuria, des-
hidratación, recuento leucocitario superior a 20.000/mm 3 y
hematocrito menor del 23% en el momento de presentación
tuvieron un riesgo aumentado de muerte540.
El pronóstico renal a largo plazo de SHU-D+ se analizó en un
metaanálisis de 49 estudios en el que participaban 3.476 pacien-
tes, con una media de seguimiento de 4,4 años. El promedio
de mortalidad fue 9%, la incidencia de ERCT 3% y la de daño
renal residual 25%. Esta última incluyó 15% de pacientes con
proteinuria, 10% con hipertensión y 8%, 6% y 1,8% con TFG
de 50 a 80, 30 a 59 y 5 a 29 ml/min/1,73 m2, respectivamente528.
La gravedad de la enfermedad aguda, especialmente la pre-
sencia de síntomas del sistema nervioso central y la necesidad
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SHU atípico diarrea-negativo
Genética (disregulación de la vía del complemento
debida a mutaciones o autoanticuerpos)
Infecciosa (Streptococcus pneumoniae)
Metabólica (deficiencia de cobalamina C sintasa)
Coagulación (deficiencia de la proteasa de escisión
del factor von Willebrand, DGKE)
Fármacos (quinina, posiblemente inhibidores de la
calcineurina, ganciclovir, anticonceptivos orales, etc.)
Asociaciones muy poco frecuentes pero publicadas
son lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica,
trasplante de médula ósea, leucemia
Preferiblemente lactantes y niños pequeños,
pero es probable a cualquier edad
Ninguna
como fiebre, vómitos
No
e hipertensión)
Datos de laboratorio del SHU típico más:
C3 bajo, aumento de C3d
Descenso de CH50, de factores H, D, I, B
Mutaciones en genes de los factores del complemento
H, I, B, C3, proteína cofactora de la membrana,
trombomodulina
Autoanticuerpos anti-factor H asociados con deleciones
de los genes CFHI/III
Baja actividad de la proteasa de escisión del factor
von Willebrand/mutaciones ADAMTS13
Hiperhomocisteinemia
Intercambio plasmático
Frecuente
Tradicionalmente pobre; determinadas formas actualmente
mejoran con terapia anti-C5
de la primera diálisis, está fuertemente asociada con un peor
pronóstico a largo plazo528. La recuperación renal no es completa
cuando es necesaria la diálisis más allá de 4 semanas. Además,
la oligoanuria prolongada (>5 días de anuria y >10 días de
oliguria) y un recuento leucocitario de más de 20.000/mm3 en
el momento de presentación de la enfermedad, son factores de
riesgo para la disfunción renal permanente541.
Al contrario, individuos con una TFGe de más de 80 ml/
min/1,73 mm3, están libres de proteinuria y son normotensos
1 año después de tener SHU-D+ y tienen un excelente pronóstico
a largo plazo528. Por lo tanto, el seguimiento adicional proba-
blemente se puede limitar a niños con proteinuria, hiperten­
sión, anomalías morfológicas en la ecografía y/o TFG dañada a
1 año542.
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO
El SHU atípico es una enfermedad excepcional, con una pre-
valencia estimada en Europa de 7 millones de niños 543. Sin
embargo, en el pasado puede haber estado infradiagnosticada,
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2355

y los porcentajes diagnósticos parecen estar aumentando desde

hace poco tiempo debido a una mayor conciencia y mejor
comprensión de su patogenia y base genética. Se han identi-
ficado una amplia variedad de desencadenantes, incluyendo
infecciones bacterianas no entéricas, virus, fármacos y ano-
malías metabólicas, inmunológicas y genéticas (v. tabla 74.7).
El SHU atípico sucede esporádicamente y también existen
casos familiares. Las deficiencias genéticas y adquiridas de
regulación de la vía alternativa del complemento desempeñan
claramente un papel fundamental en la patogenia del tras-
torno507,526,544.

Síndrome hemolítico urémico asociado a infección

por Streptococcus pneumoniae
Alrededor del 14-30% de los casos de SHUa suceden después de
una infección por Streptococcus pneumoniae545,546. El cuadro clínico
es único y por lo general grave, con distrés respiratorio, anuria,
afectación neurológica y coma. Los niños con SHU asociado a
S. pneumoniae normalmente son más jóvenes, tienen más proba-
bilidad de necesitar diálisis y mayor tasa de mortalidad525,547. El
daño celular está relacionado con la neuraminidasa bacteriana
circulante, que expone al antígeno T de Thomsen-Friedenreich,
normalmente oculto sobre las plaquetas y las superficies de las
células endoteliales, a anticuerpos IgM circulantes preformados,
lo que provoca agregación plaquetaria y daño endotelial548. El
resultado depende en gran medida de la efectividad del trata-
miento antibiótico. La terapia con plasma está contraindicada
porque proporciona nuevos anticuerpos contra el antígeno de Figura 74.14  Vía alternativa del complemento y sistemas regula-
Thomsen-Friedenreich, que puede acelerar la poliaglutinación dores. Se muestran inhibidores del sistema del complemento activado
y sus lugares de acción en la cascada del complemento. Se indica el
y la hemólisis548.
sitio de inhibición del anticuerpo anti-C5 eculizumab, primer inhibidor
Síndrome hemolítico urémico asociado del complemento disponible en la práctica clínica. (De Scheiring J,
a alteraciones en el complemento Rosales A, Zimmerhackl LB: Clinical practice: today’s understanding of
the haemolytic uraemic syndrome. Eur J Pediatr 169:7-13, 2010.)
Las anomalías que afectan a los componentes del sistema
regulador del complemento son los factores causales más
frecuentes526 en el SHUa no relacionado con infección por
S. pneumoniae (fig. 74.14)515. Estas alteraciones por lo general de esta proteína reguladora. Generalmente el SHUa asociado
están producidas por mutaciones en los genes del sistema del al factor H se presenta durante la infancia o adolescencia tem-
complemento (componentes de C3 convertasa [C3 y factor B] prana, aunque se han visto algunos casos cuya primera manifes-
o sus reguladores [factor H, factor I, proteína cofactor de tación ha sido en la edad adulta552-554. La sustitución de factor H
membrana y trombomodulina]), pero también pueden parti- normal con recambio plasmático es eficaz para interrumpir el
cipar mecanismos autoinmunes (anticuerpos anti-factor H)549. proceso de la enfermedad, pero debido a su vida media corta (de
El número de mutaciones del complemento identificadas 2 a 3 días), se requiere un tratamiento intenso, y las recaídas son
se ha incrementado desde 109 en el año 2008 a 604 en 2013550. frecuentes. Más del 80% de estos pacientes progresan a ERCT, y
Todas juntas explican hasta un 70% de los casos de SHUa. el riesgo de recurrencia después del trasplante es muy alto (del
Aunque la penetrancia de la mutación es incompleta, y los 30-100%)526,544,554. Los trasplantes de donante vivo deben evitarse
portadores sanos se encuentran frecuentemente dentro de debido al alto riesgo de recurrencia en el receptor y el riesgo
las familias, las investigaciones genéticas son clínicamente potencial de desencadenar la enfermedad en el donante, que
útiles porque permiten evaluar el riesgo de recidiva de la puede ser portador de un factor de susceptibilidad genético no
enfermedad postrasplante, la elegibilidad para el trasplante de reconocido506.
hígado y, posiblemente, la seguridad de retirar el tratamiento Los anticuerpos neutralizantes contra el factor H son un
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con eculizumab551. mecanismo importante alternativo de inactivación de este factor.

La inactivación defectuosa del complemento provoca daño
persistente endotelial después de la resolución del factor acti-
vador, que generalmente es una infección bacteriana o vírica, y
explica la naturaleza recurrente del SHUa. Los niveles séricos
persistentemente bajos de C3 y más sensiblemente los niveles
aumentados de C3d indicando la activación de la vía alternativa
son una prueba importante para el diagnóstico de este tipo de
SHUa549.
El tipo de anomalía en el complemento determina la presen-
tación clínica, la respuesta a la terapia plasmática y el riesgo de
recurrencia antes y después del trasplante renal526. El factor H del
complemento normalmente se ve afectado, por lo general por
mutaciones heterocigotas que producen una síntesis alterada o,
más a menudo, una función deficiente de la inactivación de C3
Los autoanticuerpos anti-factor H parecen surgir en pacientes
con deleciones en los genes que codifican la proteína I o III
relacionada con el factor H del complemento526,555. En una
cohorte multicéntrica de 138 niños hindúes con SHU asocia-
do a anticuerpos anti-factor H (56% de pacientes con SHU),
la combinación de recambios plasmáticos y la inducción con
inmunosupresión compuesta de metilprednisolona, con o sin
ciclofosfamida intravenosa o rituximab, dio lugar a una mejora
significativa en la supervivencia renal y a un descenso en el título
de anticuerpos. Los factores de riesgo independientes significa-
tivos para resultados adversos fueron un título de anticuerpos
superior a 8.000 unidades arbitrarias (UA)/ml, nivel de C3
bajo y retraso en iniciar el recambio plasmático554. La deleción
hetero y homocigota de CFHR1 y CFHR3 a través de eventos de

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2356 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
recombinación homóloga no alélica derivadas de CFH se asocia
con un riesgo aumentado de SHUa556.
Las mutaciones en el factor I del complemento, el cofactor
circulante para la proteína cofactora de membrana y el factor H,
por lo general causan una deficiencia de proteína detectable
por bajos niveles circulantes de factor I. El efecto clínico y la
respuesta a la terapia con plasma son similares a la enfermedad
mediada por factor H557.
La proteína cofactora de membrana se expresa en la superficie
de las células endoteliales. Forma parte del complejo de inacti-
vación C3. Las mutaciones en el gen de esta proteína producen
una pérdida de su expresión en las superficies de todas las células
endoteliales. Aunque el tratamiento con plasma resulta ineficaz,
a menudo la enfermedad es autolimitada. En aquellos casos que
progresan a ERCT, la enfermedad no recurre en los riñones
trasplantados, que tienen una expresión normal de la proteína
cofactora de membrana557.
El SHUa también puede estar provocado por mutaciones en
el factor del complemento C3. Puesto que estas mutaciones
afectan por lo general al dominio de unión del factor H558, el
curso de la enfermedad es similar al que ocurre en los casos de
mutación del factor H, con un curso progresivo y recurrente y
un alto riesgo recurrencia postrasplante549.
Síndrome hemolítico urémico debido a deficiencia
de proteasa de escisión del factor Willebrand
El SHUa también puede estar causado por una actividad defici-
taria de la proteasa de escisión del factor von Willebrand (FvW),
ADAMTS13, que es una metaloproteinasa y desintegrina con
fracción de trombospondina tipo 1, miembro 13 (disintegrin-like
metalloprotease with thrombospondin type 1 repeat motifs 13)544,559.
Esta proteasa normalmente degrada grandes multímeros del
FvW. El acúmulo de estos multímeros conduce a la activación
sistémica plaquetaria y trombosis525. La deficiencia autosómica
recesiva de esta proteasa es causa muy poco frecuente de SHU
atípico560. En adolescentes y adultos, los autoanticuerpos frente a
dicha proteasa de escisión pueden ser causa de microangiopatía
trombótica561.
Síndrome hemolítico urémico asociado
a deficiencia de cobalamina C sintasa
Otra causa importante, probablemente infradiagnosticada
y tratable del SHU atípico en niños es la deficiencia de
cobalamina C sintasa 562,563. Esta anomalía metabólica está
provocada por mutaciones en el gen MMACHC (methyl malo-
nic aciduria and homocystinuria type C protein, aciduria metil-
malónica con homocistinuria tipo C) que produce unos
niveles plasmáticos excesivamente altos de homocisteína
plasmática endotelio-tóxica. Suplementar con vitamina B 12
y ácido fólico disminuye rápidamente los niveles plasmáticos
de homocisteína a casi la normalidad y revierte los síntomas
del SHUa. Mientras que los primeros casos publicados des-
cribían la aparición del síndrome en el período neonatal,
las formas más leves aparentemente pueden manifestarse
en la infancia más tardía 564 . En vista de las importantes
implicaciones terapéuticas del diagnóstico del trastorno,
la detección de homocisteína plasmática debe ser parte del
diagnóstico del SHUa infantil.
Síndrome hemolítico urémico asociado
a mutaciones de diacilglicerol cinasa ε
Recientemente se han identificado mutaciones recesivas en
DGKE (que codifica a diacilglicerol cinasa épsilon) que se cose-
gregaron con SHUa en nueve familias no relacionadas565. Las
variantes de DGKE también se han descrito como causa de una
microangiopatía glomerular tipo membranoproliferativa 566.
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DGKE aparece en el endotelio, plaquetas y podocitos y atenúa
la señalización de la proteína cinasa C (PKC) mediante la
inactivación de los diacilgliceroles que contienen ácido ara-
quidónico. La pérdida de función de DGKE da lugar a un
estado protrombótico. Los individuos afectados tienen SHUa
antes del año de edad. Los episodios suelen ser autolimitados,
pero los pacientes desarrollan hipertensión, hematuria, pro-
teinuria (algunas veces en rango nefrótico) y ERC progresiva.
La ERCT normalmente ocurre en la segunda década de la
vida565.
Tratamiento y pronóstico
Históricamente, el tratamiento con plasma ha sido la prime­
ra línea de tratamiento empírico en pacientes con SHUa567.
El intercambio plasmático e incluso a veces las infusiones
de plasma repetidas parecen tener algún efecto beneficioso
en aquellos pacientes con mutaciones en los factores H, I, B
o C3 526,557,567. Sin embargo, debido a la vida media corta de
los factores del complemento, el tratamiento con plasma
necesita llevarse a cabo al menos dos o tres veces por semana
para conseguir y mantener concentraciones suficientemente
altas567. Por el contrario, el uso de plasma no corrige el defec-
to patogénico subyacente en los pacientes con mutaciones
en la proteína cofactora de la membrana endotelial (MCP)
y no se ha visto que afecte a los resultados clínicos en estos
individuos567.
Durante los últimos 5 años, se ha conseguido una mejoría
espectacular en el tratamiento de pacientes con SHUa gracias a
la introducción en la práctica clínica de fármacos eficaces que
inhiben al complemento, el anticuerpo monoclonal eculizu-
mab551. El eculizumab bloquea la actividad del complemento al
fragmentar la proteína C5 y previene la generación de péptido
inflamatorio C5a y el complejo de ataque a la membrana citotó-
xico (CAM) (v. fig. 74.14)515.
En la era pre-eculizumab, los pacientes con mutaciones en
los genes reguladores del complemento que no respondían
al tratamiento con plasma y/o padecían un curso recurren-
te de la enfermedad era probable que evolucionaran hacia
la ERCT 557. Tradicionalmente, un tercio de los individuos
fallecían o progresaban a ERCT después de la manifestación
inicial de la enfermedad, y dos tercios lo hacían dentro de los
12 meses posteriores a su aparición. El empleo de eculizumab
ha mejorado radicalmente el pronóstico de los episodios de
SHUa y globalmente de la enfermedad 508,551,568-571. Se ha obje-
tivado una notable mejora tardía en la función renal, incluso
en pacientes con ERC que habían sido sometidos a tratamiento
crónico con plasma572. Por consiguiente, el eculizumab es en
la actualidad el tratamiento de primera línea recomendado
para niños con SHUa mientras esperan los resultados de las
pruebas de diagnóstico. Además de ser más eficaz que la terapia
plasmática, las infusiones de este fármaco evitan los riesgos
y complicaciones del recambio plasmático y de los catéteres
venosos centrales551.
Si se detectan autoanticuerpos dirigidos frente al factor H o
la ADAMTS13, se debe cambiar el eculizumab por plasmaféresis
utilizando albúmina como líquido de sustitución289 e iniciar
terapia inmunosupresora para prevenir la formación de anti-
cuerpos526.
La duración apropiada de la costosa terapia con eculizumab
en los SHUa relacionados con trastornos hereditarios del com-
plemento es actualmente un tema a debatir. En individuos con
mutaciones asociadas con pobres resultados (CFH, C3, CFB) el
tratamiento con el anticuerpo durante toda la vida puede ser
apropiado. Por el contrario, puede ser razonablemente retirado
en el subgrupo de niños con una mutación aislada de MCP que
se han recuperado completamente551.
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2357
Los pacientes con SHU atípico sometidos a trasplante renal
tienen un alto riesgo de recurrencia y pérdida del injerto549. En
una serie de 57 pacientes con SHUa (dos tercios confirmados
eran portadores de mutación del complemento) que recibieron
71 aloinjertos renales, la supervivencia de riñón trasplantado
a 5 años cuando se censuró la pérdida por fallecimiento del
paciente fue del 51%573. Para el caso de determinadas ano-
malías genéticas, el riesgo de recurrencia es probablemente
cercano al 100%. En consecuencia, los pacientes con ERCT
debida a SHUa fueron tradicionalmente no considerados a ser
candidatos a trasplante. La llegada del eculizumab ha cambiado
totalmente las perspectivas para esta población508,569,570. No es
solamente eficaz en revertir la recurrencia del SHU después
del trasplante572, sino que también es probable que impida la
recurrencia de la enfermedad postrasplante si se administra
profilácticamente en individuos de alto riesgo508,569,570. Alternati-
vamente, ya que la mayor parte de los factores de complemento
circulantes se sintetizan en el hígado, el trasplante hepático
(o combinado hígado-riñón si la ERCT está ya establecida)
puede considerarse como una opción de tratamiento curativo
en pacientes con anomalías genéticas del complemento con-
firmadas549.
En individuos con déficit de cobalamina C puede ser nece-
saria la sustitución para toda la vida de la vitamina B12. No
existe tratamiento específico para niños con nefropatía DGKE.
Debido a que esta entidad no se asocia a una activación anormal
del complemento, los episodios de enfermedad son resistentes
al eculizumab y la enfermedad no recurre después del tras-
plante574.
Otras modalidades terapéuticas aplicadas previamente, como
agentes antiplaquetarios, heparina, fibrinolíticos, esteroides e
inmunoglobulinas intravenosas, no son eficaces en el SHUa526.
ALGUNAS CONSIDERACIONES
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
EN PEDIATRÍA
CRECIMIENTO, NUTRICIÓN Y DESARROLLO
La falta de crecimiento estatural y del desarrollo sexual se encuen-
tran entre las complicaciones más evidentes e importantes de la
ERC en la infancia. El retraso del crecimiento y el desarrollo
pueden interferir notablemente con el ajuste psicosocial y son
mencionados de manera más consistente por los adultos jóvenes
que han sobrevivido a la ERC de inicio infantil como factores
importantes que comprometen su integración social y calidad
de vida subjetiva.
PATRONES DE RETRASO DEL CRECIMIENTO
EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El impacto de la uremia y sus secuelas en el crecimiento estatu-
ral depende de la edad de la primera manifestación de la ERC.
Un tercio del total del crecimiento posnatal ocurre durante
los 2 primeros años de vida. Por lo tanto, cualquier circuns-
tancia que afecte a su ritmo durante la infancia producirá
un rápido y grave retraso. Durante el primer año de vida, se
puede perder hasta 1 desviación estándar (DE) de la altura
relativa en 2 meses de uremia no tratada575. Entre el segundo
año de vida y el inicio de la pubertad, la falta de crecimiento
es más imperceptible. Los patrones de crecimiento típicamen-
te permanecen estables a lo largo de los percentiles norma-
les mientras la TFG se mantenga por encima de los 25 ml/
min/1,73 m2 pero gradualmente se desvían del rango normal
en las etapas 4 y 5 de la ERC (fig. 74.15)576. Sin embargo, incluso
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en niños con una altura reducida absoluta que parecen estar
creciendo normalmente a lo largo de un percentil de altura
determinado, el trasplante renal con éxito puede dar lugar a un
crecimiento de recuperación en el rango normal a medida que
se recuperan las condiciones óptimas de crecimiento, lo que su­
giere la supresión persistente del potencial de crecimiento en
el estado urémico.
El inicio de los signos clínicos de la pubertad, así como el
comienzo del «estirón» en esta etapa, ocurre con un retraso de
hasta 2 años, dependiendo del grado de disfunción renal577. La
ganancia de altura en la pubertad se reduce en un 50% (de 30 a
15 cm) en adolescentes con ERCT. Las tallas finales de los adultos
por debajo del rango normal se alcanzan entre el 30% y el 50%
de los niños con ERC, aunque se ha observado una tenden­
cia de mejora de las alturas finales durante la última década. La
duración de la ERC, la presencia de nefropatía congénita y
el género masculino se encuentran entre los predictores más
importantes de una estatura final reducida575.
CAUSAS DE RETRASO DEL CRECIMIENTO
Y DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Durante la infancia, el crecimiento depende en su mayor
parte de factores nutricionales y metabólicos. La falta de
crecimiento en niños con ERC se debe normalmente a una
inadecuada ingesta espontánea de nutrientes debida a ano-
rexia y vómitos frecuentes. La ingesta espontánea energética
reducida que es consecuencia de la anorexia urémica comien-
za a afectar a la velocidad de crecimiento cuando se reduce
por debajo del 70-80% de la cantidad diaria recomendada.
La casi inevitable anorexia y pérdida de peso en estos niños
puede o no estar relacionada con un estado subclínico de
microinflamación, como se observa en los pacientes adultos578.
Algunos factores adicionales que contribuyen a los vómitos y
la anorexia son el acúmulo de factores que participan en la
regulación de la saciedad y el frecuente retraso general del
desarrollo psicomotor en la uremia. El vaciamiento gástrico
está anormalmente enlentecido. Las pérdidas de líquidos y
electrolitos debidas a disfunción tubular en las enfermedades
que cursan con riñones displásicos y los episodios catabólicos
relacionados con infecciones intercurrentes pueden también
tener un papel en el empeoramiento del retraso del creci-
miento infantil.
La acidosis metabólica, que normalmente ocurre cuando
la TFG está por debajo del 50% de la normalidad, contribuye
también al retraso en el crecimiento asociado a la ERC a través
de varios mecanismos, incluyendo un aumento de la degrada-
ción proteica, la secreción suprimida de la GH y del factor de
crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1, insulin-like growth
factor-1), así como el deterioro de la expresión del receptor de
GH e IGF-1 en los tejidos diana. Por tanto, la acidosis metabólica
en la ERC induce un estado de insuficiencia y falta de sensibi-
lidad a la GH575.
Independientemente de la acidosis, los sistemas endocrinos
muestran una disregulación compleja en el estado urémico.
Los niveles circulantes de GH son normales o están aumenta­
dos debido a un defecto en el aclaramiento metabólico, pero su
velocidad actual de secreción por la pituitaria está disminuida579.
La síntesis de IGF-1 inducida por la GH se ve afectada debido a
una activación dañada de la vía de señalización de JAK2/STAT5
dependiente de la GH (Janus cinasa 2/transductor de señal
y activador de transcripción 5, Janus kinase 2/signal transducer
and activator of transcription-5)580 (fig. 74.16). Este defecto de
señalización posreceptor puede estar producido por una regula-
ción positiva de supresores inhibitorios de la señalización STAT
(proteínas SOCS [supresión de la señalización de citocina]) que
2358 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura 74.15  Patrón de crecimiento dependiente de la tasa de filtración glomerular (TFG) en niños con insuficiencia renal crónica
debida a trastornos renales hipodisplásicos. Aproximadamente fueron evaluados 100 niños por intervalo de edad. Se muestra la media ± 1
desviación estándar (DE) de la altura en niños con una TFG promedio mayor o menor de 25 ml/min/1,73 m2. (Adaptado de Schaefer F, Wingen AM,
Hennicke M, et al: Growth charts for prepubertal children with chronic renal failure due to congenital renal disorders. European Study Group for Nutritional
Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Pediatr Nephrol 10:288-293, 1996.)

son inducidas por las citocinas inflamatorias en los estados uré-

micos. Además, la acumulación de proteínas de unión a IGF-1 da
como resultado un exceso molar de proteínas de unión a IGF en
relación con IGF circulantes, lo que provoca una bioactividad
reducida de IGF. Finalmente, la secreción normal o reducida de
GH en presencia de una bioactividad marcadamente disminuida
de IFG-1 es compatible con una activación insuficiente por retro-
alimentación o feedback del eje de la hormona somatotrópica en
el hipotálamo y de los niveles de la hipófisis. En resumen, estos
hallazgos indican el fracaso homeostático a múltiples niveles del
sistema GH-IGF-1, que puede estar en parte relacionado con la
inflamación crónica.
El eje de la hormona gonadotrópica está sujeto a una activa-
ción dañada similar en la ERC579. Los pacientes en el período
peripuberal con enfermedad renal avanzada o ERCT tienen
niveles normales o bajos de esteroides sexuales o gonadales
en presencia de unos valores elevados de gonadotropinas
circulantes. Esta elevación de gonadotropinas es debida a que
está dañado el aclaramiento metabólico hormonal, mientras
que las tasas de secreción hipofisaria son bajas, posiblemen-
te debidas a la alteración de la secreción del hipotálamo de
GnRH relacionada con el aumento del tono inhibidor neuro-
transmisor. Además de la activación nerviosa central deficita-
ria, hay acumulación de factores circulantes que inhiben la
liberación de GnRH desde el hipotálamo y de testosterona
desde las células de Leydig. Finalmente, la comunicación
cruzada entre hormonas gonadotrópicas y somatotrópicas
durante la pubertad parece estar alterada, como lo demuestra
un aumento abrupto de la secreción de GH en respuesta al
aumento de los niveles de esteroides sexuales. Así, la uremia Figura 74.16  Señalización de la hormona del crecimiento pos-
parece producir en estado de resistencia endocrina múltiple, receptor dañada en ratas con uremia experimental. Parte superior,
acumulación nuclear deficitaria de tirosina fosforilada STAT5 (trans-
inhibiendo efectivamente el crecimiento longitudinal y el
ductor de señal y activador de transcripción 5) y de la proteína STAT3
desarrollo sexual.
en la estimulación de la hormona de crecimiento en hígados de ratas
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL RETRASO con enfermedad renal crónica (ERC) comparado con controles some-
tidos a la misma alimentación («pair-fed»). Parte inferior, fosforilación
DE CRECIMIENTO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
hepática reducida de JAK2 (Janus cinasa 2), STAT5, STAT3 y STAT1 en
En niños con ERC, las medidas más importantes para evitar ratas urémicas. (De Schaefer F, Chen Y, Tsao T, et al: Impaired JAK-STAT
retraso del crecimiento en la uremia son aportar una ingesta signal transduction contributes to growth hormone resistance in chronic
energética adecuada, corregir la acidosis metabólica y mantener uremia. J Clin Invest 108:467-475, 2001.)

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 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2359

Figura 74.17  Efectos favorables de la terapia a largo plazo con la hormona de crecimiento recombinante humana (rGH) en la altura
final del adulto en niños con enfermedad renal crónica (ERC). Se muestran curvas de crecimiento medias sincronizadas para 38 niños
(32 niños y 6 niñas) con ERC que fueron tratados con rGH y para 50 niños control con ERC que no recibieron rGH. Los valores normales están
indicados en los percentiles 3,50 y 97. Los círculos hacen referencia al momento de la primera monitorización (el inicio de tratamiento con rGH
en los niños tratados) y el final del estirón puberal. (Haffner D, Schaefer F, Nissel R, et al: Effect of growth hormone treatment on the adult height of
children with chronic renal failure. German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. N Engl J Med 343:923-930, 2000.)

el equilibrio hidroelectrolítico581. Con frecuencia se requiere
alimentación suplementaria por sonda nasogástrica o gastros-
tomía para conseguir estos objetivos.
La ingesta calórica debe ir dirigida a proporcionar del 80 al
100% de la cantidad diaria recomendada para un niño sano. El
aumento por encima del 100% no induce un mayor crecimiento,
sino que produce obesidad, con un posible impacto adverso en la
salud cardiovascular a largo plazo. La ingesta de proteínas debe
de ser al menos del 100% de la ingesta dietética de referencia,
pero no debe exceder el 140% de esta en pacientes con ERC
en estadio 2 o 3 y de 120% en niños con ERC en estadio 4 o 5.
Para limitar el fósforo y la carga ácida debe evitarse una ingesta
excesiva de proteínas en la ERC que está progresando. Una
ingesta moderada resulta segura para preservar el crecimiento
y el estado nutricional582.
La acidosis metabólica debe ser rigurosamente tratada con
suplementos alcalinos. Además, el aporte de agua y electrolitos
es esencial para niños que tienen poliuria y/o nefropatías pierde-
sal. Las pérdidas hidroelectrolíticas son muy frecuentes y por
lo general se infraestiman en niños con anomalías renales dis-
plásicas e hipoplásicas.
La provisión temprana y constante de nutrientes suplemen-
tarios, líquidos y electrolitos, con un aporte garantizado por
alimentación enteral vía sonda nasogástrica o gastrostomía
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local de IGF-1, con solo un ligero efecto sobre las proteínas
de unión al IGF. Restaura la bioactividad normal del IGF-1 y
estimula el crecimiento longitudinal. En niños con ERC en la
etapa prediálisis, la velocidad de la altura normalmente se dobla
en el primer año de tratamiento, y se observa un crecimiento es­
table, aunque menos marcado durante los siguientes años de
terapia. Los estudios a largo plazo han demostrado aumentos
estandarizados promedio de la estatura de −2,6 a −0,7 DE en
niños norteamericanos, −3,4 a −1,9 DE en niños alemanes y
−3,0 a −0,5 DE en niños holandeses después de 5 a 6 años de
tratamiento575.
La respuesta terapéutica a la rGH en pacientes con ERC es
superior a la observada en niños sometidos a diálisis o a tras-
plante renal, probablemente debido a una resistencia urémica
a la GH más marcada en la ERCT y al efecto supresor del creci-
miento de los glucocorticoides en los receptores de aloinjertos
renales. En individuos que recibieron rGH estudiados alrededor
de los 9 a 10 años de edad y seguidos hasta la pubertad hasta
alcanzar la altura final, el crecimiento alcanzado se limitó en
gran medida al período prepuberal584 (fig. 74.17). La altura final
mejoró notablemente en comparación con un grupo de control
no tratado, con un beneficio global atribuido al tratamiento
rGH de 10 a 15 cm. La ganancia total en altura se correlacionó
positivamente con la duración del tratamiento y se vio afectada

percutánea siempre que sea necesario, ha mejorado notable-
mente el crecimiento y desarrollo de los niños pequeños con
ERC575,583. En la etapa postinfantil, la nutrición, los líquidos y el
balance electrolítico continúan siendo factores que posibilitan
un crecimiento longitudinal adecuado, pero el crecimiento
que se alcanza no suele proporcionarse únicamente median-
te medidas dietéticas y complementarias. Si el retardo en el
crecimiento resulta inminente y/o ya ha ocurrido, a pesar de
una provisión de nutrientes, sales y líquidos, entonces el trata-
miento con hormona de crecimiento recombinante (rGH) es
una opción posible. La eficacia y seguridad de esta hormona
en estos casos ha sido demostrada en numerosos ensayos a
corto y largo plazo. Su administración a dosis farmacológicas
(0,05 mg/kg/día subcutáneo) supera la resistencia endógena
a la GH y aumenta notablemente la producción sistémica y
de forma negativa por el tiempo transcurrido en diálisis. Estas
experiencias permiten concluir que el tratamiento con rGH
debe iniciarse tan pronto como sea posible en el período prediá-
lisis de la ERC, preferiblemente antes de que ocurra un retraso
grave del crecimiento.
COMORBILIDAD CARDIOVASCULAR
EN LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA EN PEDIATRÍA
Un supuesto común en la medicina cardiovascular es que la pre­
sión arterial alta y otros factores de riesgo identificados en la po­
blación adulta afectan solo a los adultos mayores. Sin embargo,
la enfermedad cardiovascular asociada a la ERC ya está presente
en la infancia y se manifiesta de forma relativamente precoz en

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2360 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Figura 74.18  Supervivencia a largo plazo de 283 pacientes con
ERCT de inicio en la infancia. Línea punteada verde, tasa de super-
vivencia considerando todas las causas de muerte. Línea roja, tasa
de supervivencia teniendo en cuenta solamente las causas de muerte
cardio y cerebrovasculares. Línea azul, tasa de supervivencia en la
población general. Recuadro, cortes de TC de un paciente varón
de 27 años de edad en hemodiálisis con calcificación extensa en
las tres arterias coronarias y en aorta. (De Oh J, Wunsch R, Turzer M,
et al: Advanced coronary and carotid arteriopathy in young adults with
childhood-onset chronic renal failure. Circulation 106:100-105, 2002.)
el curso de la afectación renal585, conduciendo a la morbilidad
y mortalidad significativas de causas cardiovasculares cuando la
ERCT se ha desarrollado, incluso durante la niñez (fig. 74.18)586.
Entre los individuos menores de 19 años de edad con ERCT, la
enfermedad cardíaca es la responsable de 22 muertes/1.000 pa­
cientes-año, que representan el 16% de todas las muertes en cau­
cásicos y el 26% en los afroamericanos. Esto se traduce en un
aumento de hasta 1.000 veces el riesgo en comparación con el de
la población general.
HIPERTENSIÓN
La ERC es la causa más frecuente de hipertensión arterial en la
infancia. Su prevalencia es de alrededor del 40-50% en niños
con ERC estadios 2 a 4 y se acerca al 90% en el momento en
que la ERCT se ha desarrollado. La presión arterial elevada se
asocia con lesión de órgano diana durante la infancia y está
estrechamente relacionada con la velocidad de progresión de
la insuficiencia renal.
La hipertensión asociada a ERC se desarrolla debido a
determinados mecanismos fisiopatológicos587. La sobrecarga
de volumen y la activación del sistema REANAL son defi-
nitivamente cruciales en este proceso, y la hiperactivación
simpática, la disfunción endotelial y el hiperparatiroidismo
crónico son probables factores que contribuyen a las nefro-
patías pediátricas como lo hacen en las enfermedades renales
del adulto.
La definición de hipertensión arterial en la población pediá-
trica es un desafío. La presión sanguínea aumenta de manera
fisiológica en aproximadamente 30 mmHg a lo largo de la infan-
cia. Además, a cualquier edad, depende del tamaño corporal
relativo. Debido a la baja mortalidad y al largo tiempo de retraso
de las complicaciones cardiovasculares, no están disponibles
criterios potentes de resultado clínico para definir los valores
críticos de presión arterial de corte en los niños. Por lo tanto,
en este grupo poblacional se define en base a la distribución
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de la presión sanguínea en la población general que coincide
con la edad, el género y la estatura. La definición de hiperten-
sión es la presión sanguínea sistólica y/o diastólica que por lo
menos en tres ocasiones es mayor o igual que el percentil 95
correspondiente a la edad, el género y la talla. Valores de más de
5 mmHg por encima del percentil 99 definen la hipertensión
en estadio 2. Los valores entre el percentil 90 y el percentil 95
con cualquier nivel de presión sanguínea igual o superior a
120/80 mmHg se denominan prehipertensión588. Es importan-
te tener en cuenta que los niños pueden ser hipertensos con
valores absolutos de presión sanguínea que pueden no parecer
altos para los adultos. Por ejemplo, una presión arterial de
120/75 mmHg representa hipertensión grave estadio 2 en un
niño de 2 años de edad, hipertensión estadio 1 en uno de 7 años
y prehipertensión en niño de 11 años de altura media. Los
patrones circadianos alterados de la presión sanguínea, como
se describen en adultos con ERC, pueden detectarse monitori-
zando la presión de forma ambulatoria589. Aproximadamente el
10% de este grupo poblacional con ERC tienen la denominada
hipertensión enmascarada –es decir, presión sanguínea elevada
con supervisión de 24 horas a pesar de las lecturas normales
de la consulta–, una condición asociada con un aumento de
la prevalencia de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)590.
Existen varias calculadoras online disponibles para comparar la
presión sanguínea de un niño de un determinado sexo, edad y
altura con la de la población normal (p. ej., www.pediatriconcall.
com/fordoctor/pedcalc/bp.aspx).
Las pautas actuales de tratamiento recomiendan el con-
trol regular de la presión arterial para todos los niños con
ERC591. Además de las mediciones en consulta hospitalaria,
también debe llevarse a cabo una monitorización ambulatoria,
al menos una vez al año y dentro de 1 a 2 meses de la modifica-
ción de la terapia en pacientes que están recibiendo fármacos
antihipertensivos. Ha de considerarse que los niños con ERC
tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares,
y las intervenciones terapéuticas deben iniciarse cuando la
presión arterial exceda el percentil 90 para la edad y altura.
El objetivo es lograr una presión arterial durante las 24 horas
muy por debajo del percentil 75591. También se recomiendan
los cambios en el estilo de vida; por ejemplo, realizar una
mayor actividad física, evitar alimentos salados y reducir peso
en niños obesos con ERC, pero muy pocas veces son eficaces
como medidas únicas587. Los inhibidores de la ECA y los anta-
gonistas de los receptores de la angiotensina deberían ser
los fármacos antihipertensivos de primera elección (v. más
adelante «Progresión de la enfermedad renal crónica niños»)
y administrados a las dosis adecuadas (p. ej., ramipril 6 mg/
m2/día592 o candesartán 0,2 a 0,4 mg/kg/día593), normalizarán
las cifras de presión en la mayoría de los pacientes. Si ello
resulta insuficiente, debe añadirse un diurético de asa (p. ej.,
furosemida, de 2 a 4 mg/kg/día), seguido de los bloqueantes
de los canales de calcio (p. ej., amlodipino, 0,2 mg/kg/día).
El momento de la dosificación del fármaco debe adaptarse
para lograr un control óptimo de la presión arterial durante
24 horas, tal como se verifica mediante la monitorización
ambulatoria de la presión arterial.
PARÁMETROS CARDIOVASCULARES INTERMEDIOS
EN NIÑOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La HVI y el aumento del grosor íntima-media carotídeo apare-
cen no solamente en niños hipertensos con ERC avanzada, en
los que las alteraciones del metabolismo mineral y la sobrecarga
de volumen son importantes factores de riesgo sobreimpuestos,
sino también en niños con hipertensión esencial de inicio tem-
prano e incluso en los que tienen hipertensión enmascarada. La
HVI es la alteración cardíaca identificable más frecuente en la
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2361

Figura 74.19  Cambio en el grosor íntima-media carotídeo (GIMc) determinado mediante ecografía en niños con enfermedad renal
crónica, en los sometidos a diálisis y en trasplantados renales. El intervalo de tiempo medio entre la primera y segunda monitorización (mon)
fue de 12 meses. El GIM se expresa como la puntuación de la desviación estándar (DE) normalizada para la edad y sexo. El área sombreada
denota el rango normal, con DE de −1,64; 0 y +1,64 que se corresponden con los percentiles 5, 50 y 95. DE del GIMc, cambio en la puntuación
de la desviación estándar del grosor íntima-media. (De Litwin M, Wühl E, Jourdan C, et al: Evolution of large-vessel arteriopathy in pediatric patients
with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 23:2552-2557, 2008.)

ERC y el indicador más importante de riesgo cardiovascular en
el adulto y en el paciente pediátrico con ERCT594-597. Se piensa
que contribuye al mayor riesgo de muerte súbita cardíaca en
niños con ERC debido a las arritmias letales provocadas por
la fibrosis miocárdica y la hipertrofia celular. Está presente
en aproximadamente el 15-30% de niños con ERC estadio 2
a 4598,599, en el 50-75% de los niños sometidos a diálisis600,601 y en
el 50-67% de los receptores de injerto renal602,603. Se observan
cambios concéntricos y excéntricos de la geometría ventricu-
lar izquierda, lo que sugiere que los mecanismos patogénicos
en relación con la presión y volumen están operativos604. Un
aumento temprano en el volumen circulatorio en la ERC podría
ser provocado por la hiperactivación de los sistemas REANAL y
nervioso simpático. Más aun, hay evidencia que indica que exis-
ten mecanismos no hemodinámicos que afectan al crecimiento y
función ventricular izquierdos, incluyendo el hiperparatiroidis-
mo, citocinas inflamatorias y otras vías autocrinas y paracrinas.
Además de estos cambios morfológicos, alrededor del 25% de
los niños con ERC leve a moderada tienen un daño subclínico
de la función sistólica ventricular izquierda 605. La disfunción
sistólica es más frecuente en pacientes con HVI y se asocia con
una baja TFG y anemia.
Por otra parte el aumento de la evidencia tanto en niños
como en adultos ha sugerido que el trastorno mineral óseo aso-
ciado a la ERC y su tratamiento no solo afectan al metabolismo
óseo y mineral, sino que también contribuyen al desarrollo de
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media y la rigidez de la arteria carótida se correlacionan con
el grado de hiperparatiroidismo, producto calcio-fósforo
en suero y dosis acumulativas de quelantes del fósforo con
contenido cálcico.
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA EN NIÑOS
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
EN NIÑOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La evolución de la función renal en la ERC pediátrica está
principalmente determinada por la edad y el grado de insu-
ficiencia renal en el momento de la primera manifestación
de la enfermedad. Dos tercios de los niños con CAKUT pro-
gresan a ERCT durante las dos primeras décadas de la vida608.
El aumento fisiológico temprano de la TFG suele extenderse
hasta los primeros 3 a 4 años de vida, que potencialmente refleja
una hipertrofia adaptativa del número reducido de las nefronas
funcionantes609. En aproximadamente el 50% de los individuos,
a esta fase temprana incremental le sigue un período estable
o muy lento de deterioro de función, que normalmente dura
de 5 a 8 años. Alrededor del inicio de la pubertad, la pérdida
de la TFG tiende a acelerarse, conduciendo normalmente
a la ERCT en la adolescencia tardía o en la edad adulta tem-

prana (fig. 74.20). Las razones para esta progresión no lineal

la vasculopatía urémica calcificante. Esto es la consecuencia
de una redistribución de las sales minerales desde el esque-
leto hacia las grandes arterias y los compartimentos de los
tejidos blandos. Las arterias coronarias aparecen calcificadas
en pacientes adolescentes individuales sometidos a diálisis 606
y en más del 90% de adultos jóvenes con ERC de inicio en la
infancia586 (v. fig. 74.18). Se pueden detectar signos precoces
de vasculopatía, como aumento del grosor íntima-media
y rigidez de la arteria carótida en la segunda década de la
vida607. Ambas alteraciones funcionales y morfológicas pro-
gresan con el paso del tiempo y son más acusadas en adoles-
centes en diálisis, pero también se pueden apreciar en niños
con ERC moderada y parecen mejorar parcialmente después
de un trasplante renal exitoso (fig. 74.19). El grosor íntima-
se desconocen y pueden ser debidas, entre otras, a una capaci-
dad insuficiente de las nefronas para adaptarse a las crecientes
necesidades metabólicas durante el período de crecimiento
puberal, a efectos adversos renales de los incrementos en la pro-
ducción de esteroides sexuales en esta etapa y/o a una esclerosis
degenerativa acelerada de un número decreciente de nefronas
remanentes que hiperfiltraban. En niños con hipoplasia renal
grave, el aumento de la TFG puede verse atenuado, y en su lugar
aparecer una progresión temprana a ERCT. Alrededor del 20%
de los individuos con hipoplasia mantienen una TFG estable,
incluso después de la pubertad. Los estudios de seguimiento
han mostrado que, en pacientes con hipoplasia bilateral leve,
el deterioro progresivo de la TFG se produce con frecuencia
en la tercera década de la vida.

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2362 SECCIÓN XII — NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Figura 74.20  Cambio espontáneo medio en la tasa de filtración glomerular (TFG) en 385 niños con enfermedad renal crónica (ERC)
asignados aleatoriamente a las condiciones de tratamiento en el ensayo ESCAPE (medido durante el período de preinclusión). La velocidad
de la progresión de la insuficiencia renal en niños depende de la enfermedad renal subyacente, edad y estadio de la ERC.
Figura 74.21  Efecto del control intensificado de la presión
sanguínea en la supervivencia renal en niños con enfermedad
renal crónica (ERC). En un plazo de 5 años, el 30% de los pacientes
asignados aleatoriamente a un control intensivo de 24 horas con un
objetivo de presión arterial normal-bajo alcanzó el end point o punto
final de la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG) del 50% o
enfermedad renal crónica terminal (ERCT), comparado con el 42% de
los pacientes asignados al control estándar con un objetivo de presión
arterial convencional. (Datos de Wühl E, Trivelli A, Matteucci MC, et al:
Strict blood pressure control and progression of renal failure in children.
N Engl J Med 361:1639-1650, 2009.)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
A LA PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
Y NEFROPROTECCIÓN FARMACOLÓGICA
Entre los numerosos factores que predicen la insuficiencia renal
progresiva en poblaciones adultas y en modelos animales, la
hipertensión y la proteinuria también se han identificado como
factores de riesgo consistentes y modificables en niños. En el
European Study for Nutritional Treatment of Chronic Renal
Failure in Childhood, una presión arterial sistólica mayor de
120 mmHg se asoció con una disminución significativamente
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más rápida de la TFG582. El ensayo aleatorizado y prospectivo
ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE
Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients)
demostró que en niños con ERC debida a varias causas, el tra-
tamiento antihipertensivo intensificado para conseguir una pre­
sión sanguínea dentro del rango normal-bajo (< al percentil 50
para su edad) se asoció con una mejora en la supervivencia a
largo plazo610 (fig. 74.21). La proteinuria es predictora de la
progresión de la ERC en niños, como sucede en poblaciones
adultas. Predice la progresión de la enfermedad renal en niños
con hipodisplasia e, incluso en niños con función renal normal,
la proteinuria persistente en rango nefrótico es un factor de
riesgo para el daño progresivo renal. En el ensayo ESCAPE, para
los niños que recibieron inhibidores de la ECA a dosis fija, la
proteinuria residual demostró ser predictora de la progresión
de la ERC, a pesar del tratamiento. Estos hallazgos proporcionan
una justificación potente para el empleo congruente y temprano
de los protocolos de tratamiento con antagonistas del sistema
REANAL610.
Tanto los inhibidores de la ECA como los antagonistas del
receptor de la angiotensina han demostrado ser seguros y
eficaces en niños con ERC. El ramipril, administrado a una
dosis de 6 mg/m2/día, normalizó la presión arterial y redujo la
proteinuria en aproximadamente un 50% en los pacientes del
ensayo ESCAPE592. Resultados similares se han obtenido con
los antagonistas del receptor de la angiotensina losartán277,611,
valsartán612 y candesartán593. Cabe señalar, sin embargo, que la
superioridad de los antagonistas del sistema REANAL sobre otros
fármacos antihipertensivos no ha sido formalmente demostrada
en la ERC pediátrica. Los datos del registro ItalKid no mostraron
una modificación significativa de la progresión de la ERC con el
tratamiento con inhibidores de la ECA en niños con enfermedad
renal hipodisplásica comparados con los sujetos igualados no
tratados613. Sin embargo, no se disponía de información sobre
el tipo y la dosificación de los fármacos utilizados y el grado
predominante de proteinuria, y la tasa de progresión basal era
muy lenta.
Otra observación importante del ensayo ESCAPE fue la regre-
sión progresiva de la proteinuria, a pesar del tratamiento con
inhibidores de la ECA. Este efecto no fue asociado con un con-
trol de la presión arterial persistentemente excelente y podría
limitar la eficacia renoprotectora a largo plazo de la monoterapia
con inhibidores de la ECA en la ERC pediátrica610.
La bibliografía completa está disponible en ExpertConsult.com.
 CAPÍTULO 74 — Enfermedades del riñón y del tracto urinario en niños 2363
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