LAVADO DE OIDO

 La cera es una combinación de secreción glandular procedente del tercio externo del
conducto auditivo externo y descamación epitelial. Normalmente migra fuera del conducto
por un mecanismo de autolimpieza facilitado por los movimientos de la mandíbula.
 La cera limpia, protege y lubrica el CAE.
 Cuando fracasan estos mecanismos, la cera se acumula (“impactación”) lo que puede
causar síntomas, impedir la visualización del tímpano y/o dificultar la exploración
audiovestibular, haciéndose en estos casos necesaria su extracción.
 Con la edad, las glándulas responsables del cerumen se atrofian y la cera se hace más
seca, lo que facilita su acumulación. También lo favorece una deformidad anatómica, la
mayor cantidad de vello en el CAE, los intentos erróneos de extracción (con hisopos de
algodón, horquillas), así como la existencia de obstáculos a la expulsión (audífonos,
tapones de oído
 Los síntomas que puede producir la impactación de cera son: molestia, hipoacusia,
desequilibrio o mareo, acúfenos, infección.
 La impactación de cera está presente en 1 de cada 10 niños, 1 de cada 13 adultos y en
un tercio de las personas con retraso mental o internadas en un geriátrico.
 La necesidad de limpiar la cera es inversamente proporcional a la edad (a menor edad,
mayor necesidad).
 MÉTODOS PARA REMOVER LA CERA
IMPACTADA
Ventajas e inconvenientes de los procedimientos clínicos de extracción de cera del oído
Irrigación Cerumenolíticos Extracción manual
Ventajas Efectiva Fácil aplicación Efectiva
La efectividad es similar
entre unos y otros (similar
al suero salino y al agua)
Desventajas y Perforación timpánica Otitis externa Se requiere cierta habilidad
complicaciones Dolor, vértigo Reacciones alérgicas Laceraciones de piel, dolor
Erosión del conducto Dolor o vértigo si la Requiere cooperación
auditivo externo membrana timpánica no
Otitis externa está intacta Hipoacusia
Fracaso en la extracción transitoria
Pérdida severa audio-
vestibular
Cerumenolíticos

 Los de medio acuoso, que actúan induciendo la hidratación y posterior

fragmentación de la cera.
 Los de base aceitosa, que no son auténticos cerumenolíticos, pues lo que
hacen es lubricar y ablandar el cerumen sin desintegrarlo.
Cerumenolítico Aplicación

Peróxido de hidrógeno al 3% Llenar el oído afectado con 2-3 ml, 15-30 minutos antes de la irrigación

Bicarbonato sódico al 10% Llenar el oído afectado con 2-3 ml, 15-30 minutos antes de la irrigación o
aplicar 3-14 días en casa (con o sin irrigación posterior)

Ácido acético al 2,5% Llenar el oído afectado con 2-3 ml/12 h, hasta 14 días

Aceite de almendras (salvo alergia a frutos secos) 3 gotas en el oído afectado a la hora de ir a dormir, 3-4 días

Aceite de oliva 3 gotas en el oído afectado a la hora de ir a dormir, 3-4 días

Cloruro sódico al 0,9% Utilizar las gotas nasales de cloruro sódico al 0,9%
Después de instilar las gotas óticas se recomienda colocarse de manera que el oído afecto
quede hacia arriba durante 5-10 minutos, para favorecer el contacto con la cera (y si no se
pudiera, alojar un algodón en el conducto durante un rato, para evitar la expulsión de las
gotas).

Se acepta generalmente que:

 No hay evidencia de que un cerumenolítico sea mejor que otro.
 Es igual de práctico instilar el cerumenolítico 15-30 minutos antes de la
irrigación que durante unos días previos al procedimiento.
 Parece ser más útil si el cerumenolítico se calienta antes con la mano.
 Los cerumenolíticos deben evitarse en caso de dermatitis (pues son
irritantes), y algunos desencadenan reacciones alérgicas.
Irrigación
 Descartar historia previa de otorrea reciente, perforación, cirugía
de oído para evitar complicaciones.
 Explicar el procedimiento y sus riesgos.
 Agua templada (a 37 °C).
 No ocluir el CAE con el instrumento, porque se incrementa mucho la
presión.
 Aunque existen muchos sistemas de irrigación, consideramos que el
procedimiento más económico, con menor posibilidad de daño y
accesible a cualquiera, es el uso de una jeringa de entre 20 y 50
ml, conectada a un catéter intravenoso Abocat® de 14-16 G.
 Basándose en la evidencia actual, el tratamiento de elección es un
agente cerumenolítico, seguido de irrigación. Este procedimiento
mixto es más efectivo en niños que en adultos.
 Procedimiento de irrigación:

Si vemos al paciente por primera

vez, tras realizarle la anamnesis
y exploración, efectuaremos un
primer intento de extracción
mediante irrigación con agua
templada (37 °C).
Si la irrigación no es suficiente, se
instila agua, agua oxigenada,
suero fisiológico, etc., y se deja Jeringa de
en el CAE unos 15-30 minutos, 20 cc y
después de lo cual se repite la catéter IV
irrigación. 14 G
Si tampoco lo conseguimos, es
razonable decir al paciente que
se instile un cerumenolítico,
templándolo con la mano,
durante 2-3 días, varias veces al Empuje por
día, seguido por otro intento de
irrigación. presión
 Jeringa metalica Reiner

2
Precauciones con la extracción con agua

 Enfermedades dermatológicas que afectan al CAE o tratamiento con

radioterapia en la región temporal.
 Estenosis de CAE: en el síndrome de Down y otros síndromes craneofaciales;
en la otitis externa crónica, postraumatismo (incluyendo cirugía previa),
exóstosis difusa u osteomas solitarios.
 Membrana timpánica perforada o con drenajes transtimpánicos.
 En pacientes con diabetes o inmunocomprometidos, el lavado con agua
corriente puede provocar una otitis externa maligna, por lo que debe
añadirse gotas acidificantes (ácido acético al 2,5%, vinagre blanco diluido
con agua al 50%) y realizar un seguimiento cercano posextracción.
 La terapia anticoagulante facilitaría el sangrado o el hematoma.
 Recientemente, el hallazgo de que el cerumen es capaz de transmitir el
virus de la hepatitis B obliga a tomar precauciones apropiadas para evitar
su transmisión.
Extracción manual
 Permite una directa visualización y no expone el oído a la humedad.
 Especialmente si hay una perforación timpánica, cirugía previa de
oído, inmunodeprimidos y niños pequeños
 Peligros: traumatismo, dolor y/o sangrado, infección. La succión
puede desencadenar vértigo.
 Una técnica para extraer la cera consiste en mirar con un otoscopio,
“memorizar” la posición de la cera, quitar el otoscopio y con un lazo
ótico intentar realizar “de memoria” la extracción, lo que con
frecuencia no saca la cera y causa daño, por lo que no está
recomendado.
 Pevsner (2007) aconseja usar curetas luminosas de plástico
desechables que permiten abrir el CAE con una mano y manipular
la cureta con la otra.
 Procedimiento de extracción manual de la cera

 La cureta se debe sujetar con los dedos de forma liviana a

fin de que si el niño se mueve se desprenda y no se enclave.
Es un procedimiento económico que se resuelve en dos
minutos y aunque el daño con sangrado leve del CAE se
produce en un 6-10% de pacientes.
 Posición apropiada: el niño cooperador puede sentarse entre
las piernas del familiar, pero el que no lo sea, debe ser
examinado en posición tumbada (en prono o supino) con la
ayuda de dos asistentes (uno sujetando la cabeza y otro el
resto del cuerpo). La sujeción ha de ser firme y compasiva. Si
el niño es mayor de dos años, a veces es necesario
envolverle en una sábana para inmovilizarle.
 Enderezar el conducto (hacia arriba y hacia atrás en los
niños mayores y hacia abajo y atrás en los más pequeños).
 Si la cera está muy dentro o el tapón es completo es mejor
ablandar con cerumenolítico e irrigar.
Diferentes tipos de curetas de plástico (Bionix®) y de curetas luminosas

CURETAS OTOLÓGICAS DE UN SOLO USO

Diseñadas para proporcionar una extracción de cerumen rápida, eficaz y
segura en las ubicaciones auditivas más complicadas, proporcionando una
visión perfecta de la membrana timpánica, sin riesgo de contaminación ni
traumatismo ocasional.
Uso del porta-algodones de extremo
triangular de Farrell
 Procedimiento: con el
paciente inmovilizado y
bien sujeta la cabeza, si la
cera es blanda se puede
realizar una primera
limpieza con el porta-
algodones. El algodón se
envuelve ajustado en el
aplicador y se utiliza en
seco o humedecido en
alcohol, vaselina líquida.
Se introduce 0,5 cm y se
gira para realizar la
limpieza (este
procedimiento puede
también emplearse para
limpiar la supuración en
caso de otitis supurada o
la secreción micótica en
una infección por hongos).
PREVENCIÓN DE LA IMPACTACIÓN DE CERA

 Instilación profiláctica de preparados tópicos

(cerumenolíticos). Aceite de oliva o alcohol al 70%
semanal, sobre todo si se usan audífonos. Aceite de
niños.
 Irrigaciones periódicas.
 Limpieza rutinaria por el médico/enfermera.
 Al paciente se le aconsejará que no se introduzca
cuerpos extraños en el conducto (tapones, palitos de
algodón).
 Limpieza periódica en pacientes portadores de prótesis
auditiva y retrasados mentales.
COMPLICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DE TAPONES

 Son relativamente frecuentes y están en relación

con la dificultad de extracción de la cera: una de
cada 1000 irrigaciones puede producir
complicaciones graves (que requieran el
tratamiento ORL). Las más frecuentes son el dolor,
la herida del CAE con sangrado y la otitis externa.
También puede aparecer vértigo y perforación de
tímpano.
CONCLUSIONES
 Si la cera es externa, bien visible: extracción manual, con
cureta o porta-algodón.
 Si la cera es más profunda o existe tapón:
 Si suponemos que se puede extraer (aspecto blando o escasa cantidad),
lavamos con agua templada (aconsejamos en niños el uso de jeringa 20 ml y
catéter intravenoso Abocat® de 14-16). Si es la primera extracción, aunque no
haya contraindicaciones, podemos valorar la integridad timpánica (si se ve algo
de tímpano) mediante la timpanometría (evaluando el volumen o la fuga de
aire con presiones positivas).
 Si no logramos la extracción, dejar 15 minutos con agua oxigenada (al 3% o
diluida al 50%) y volver a intentarlo.
 Si no se consigue extraer o suponemos que el tapón no va a salir, instilar 2-3
días cualquier cerumenolítico y volver a realizar el lavado.
 Si aparece dolor, lubricar el CAE con aceite (de oliva o infantil) durante unos
días y reintentarlo. Si persiste el dolor, remitir a ORL.
 PARACENTESIS
 permite detectar la presencia de
líquido libre en la cavidad abdominal,
conocer su causa y descartar posibles
complicaciones
 Procedimiento
 Lugar de punción y posición del enfermo
 Técnica

3,8 cm y 22 G que, tras

obtener 30-60 ml de Liquido
Ascítico

“punción en Z”
en Ascitis a tensión

Paracentesis
evacuatoria
 Estudio
Macroscópico Análisis de Laboratorio
 Recuento Cultivo y Gram Gradiente de Proteínas
celular albúmina totales
• PMN = • 10 ml de LA • Alb sérica - • riesgo de PBE
250/µl (PBE) en tubos de Alb LA (Pt < 1 g/dl)
• ascitis hemocultivo, • presencia de • diferenciar la
hemorrágica aerobio y hipertensión PBE de la
(> 10.000 anaerobio portal peritonitis
hematíes/µl), secundaria
se descuenta • causas de
1 PMN por ascitis que
cada 250 comparten un
hematíes GA elevado

LA
< 2 g/dl:
alcohólica;
> 2 g/dl: ascitis
cardíaca,mixedema
Indicaciones

 cirrosis (80-85%) y en 10-30%

de casos existe infección del LA
“paracentesis diagnóstica” en :
1. Primer episodio de ascitis,
con el fin de investigar su causa y a) Sn o Sx de peritonitis.
descartar infección. b) Sn de infección sistémica
2. En todos los pacientes c) Encefalopatía hepática o deterioro de la
cirróticos que ingresan en el hospital, función renal.
para descartar PBE adquirida en la d) Hemorragia GI, antes de profilaxis
comunidad. antibiótica
3. Siempre que un paciente e) PBE en Tto. (repetir Pa las 48
con cirrosis y ascitis presente alguna f) Bacteriascitis.
de las siguientes condiciones:  PMN < 250/µl y cultivo negativo
 persiste infección :cultivo positivo PMN <
250/µl
 PBE (PMN = 250/µl y cultivo positivo)
 Se recomienda:

ascitis a tensión (grado 3) y ascitis

refractaria: paracentesis totales, NO
PARCIALES

prevenirse las complicaciones

hemodinámicas expansión con albúmina (en
paracentesis > 5l) o expansores sintéticos (en
paracentesis < 5 l)
Complicaciones
 Entre las menores:
hipotensión arterial
dolor abdominal pospunción
edema escrotal
punción intestinal sin peritonitis
persistencia del flujo del LA.
 Entre las mayores:
hemorragia intraperitoneal
perforación intestinal con
peritonitis secundaria
absceso de pared abdominal
rotura del catéter de punción en
cavidad peritoneal o en la
pared abdominal hematoma de
pared abdominal.
Contraindicaciones

 contraindicación relativa

tiempo de protrombina < 40%

y/o
plaquetas < 40.000/µl.

paracentesis evacuatoria favorece el deterioro

de la función renal y disminuye el contenido
de proteínas del LA se recomienda evitarla en
caso de infección del LA o, si es necesaria,
extraer menos de 41ml
LARINGOSCOPIA
LARINGOSCOPIA
 Es una técnica de exploración donde permite
visualizar la cavidad laríngea

DIRECTA INDIRECTA
 OBSERVACIONES

 Explicar el
procedimiento al
paciente
 Ambiente agradable
 Utilizar anestésicos
 Higienes
LARINGOSCOPIA INDIRECTA
 Fácil y accesible

MATERIALES

Luz frontal

Set de espejos laríngeos

Anestesia en spray

Gasas y guantes estériles

INDICACIONES
Disfonía

Cuerpo Tos
extraño persistente

Carcinoma Pólipos
laríngeo laríngeos
PROCEDIMIENTO
1. Extensión del cuello
2. Respiración oral
3. Anestésico en spray
4. Tracción de la
lengua
5. Calentar el espejo
6. Espejo sobre úvula
7. Observar en
fonación
RESPIRACIÓN

FONACIÓN
LARINGOSCOPIA INDIRECTA

VENTAJAS DESVENTAJAS

Económica Requiere colaboración

Pocos materiales Complicado en niños

Nitidez Nauseas

Rapidez Difícil de documentar imágenes

LARINGOSCOPIA DIRECTA
 Terapéutico
 Exploración
 Anestesia general
MATERIALES

Microscopio, objetivo
400mm
Laringoscopio

Micropinzas

Aspiración y
electrocoagulación
Anestesia y reanimación
INDICACIONES
Extracción de
cuerpo
extraño

Intubación Exéresis de
endotraqueal tumores
benignos

Estenosis Toma de
traqueal alta biopsias
PROCEDIMIENTO
 Posición supino, extensión
del cuello
 Protección de la arcada
dentaria
 Laringoscopio expone la
laringe
 Microscopio para la
inspección
LARINGOSCOPIA DIRECTA
VENTAJAS DESVENTAJAS

Mejor resolución Complejo de realizar

Permite realizar procedimientos Costo elevado

terapéuticos

Procedimiento con más riesgos

COMPLICACIONES
Enfisema
subcutáneo

Hemorragia Espasmos
laríngeos

Fracturas o Desgarro de
rupturas labios
dentales
BIOPSIA CUTÁNEA
CRUZ RAFAEL, Wilhelm Dynnik
 DEFINICIÓN
 Examen microscópico de un trozo de tejido o una
parte de líquido orgánico que se extrae de un ser
vivo.
 La biopsia ocupa un lugar central en el diagnóstico
médico, especialmente en Dermatología, por el fácil
acceso al órgano estudiado, y por la valiosa
información obtenida de los exámenes
histopatológicos1
1) Funciones de la biopsia cutánea: el papel de la
información clínica, consideraciones técnicas del
procedimiento.
2) La biopsia: procesamiento de la muestra.
3) Complicaciones de la cirugía dermatológica.
4) Elección de la zona a biopsiar.
 1. FUNCIONES DE LA BIOPSIA
CUTÁNEA
 Facilitar el correcto diagnóstico de una dermatosis
 La realización de biopsias cutáneas también
responde a cuestiones médico-legales en las que el
diagnóstico dermatopatológico apoya la sospecha
clínica
 Se requieren biopsias cutáneas como control del
tratamiento realizado y para documentar
científicamente la evolución
 Información clínica:Parece natural que los dermatólogos clínicos
doten al dermatopatólogo de suficiente información clínica,
aunque por desgracia no siempre es así. Con la falta de tiempo
habitual durante la práctica diaria, frecuentemente se transmite
poca información.
 Consideraciones técnicas (procedimiento de biopsia)
 Para la realización de la biopsia cutánea se pueden emplear
distintos métodos que vamos a comentar ordenadamente:
 1.Corte tangencial con tijera.
 2.Curetaje mediante el uso de una cuchara quirúrgica o «cureta».
 3.Biopsia por afeitado.
 4.Biopsia en sacabocados (mediante el uso de bisturí circular o
«punch»).
 5.Biopsia «en ojal» o elíptica (incisional o excisional, en función de que
se extirpe la lesión parcial o totalmente).
 Corte tangencial con tijera

 Es un procedimiento óptimo
para la extirpación de lesiones
superficiales, en especial si son
pedunculadas, tales como los
fibromas péndulos (pólipo,
acrocordón o papiloma
fibroepitelial) o las queratosis
seborreicas. Con esta técnica
raramente es necesario el uso
de anestesia local y la
profundidad de la herida
quirúrgica se limita habitualmente Aplicación de la técnica dedecorte tangencial con tijera en el caso
un fibroma.
a dermis papilar.
Curetaje
 Es una técnica que puede ser útil para la
extirpación de lesiones superficiales, que afecten
únicamente a la epidermis.
 Queratosis seborreicas
 Nevus epidérmicos

 Verrugas vulgares

 Moluscos contagiosos

 Queratosis actínicas

 Epiteliomas basocelulares superficiales.

Aplanamiento
 Consiste en la realización de movimientos finos
tangenciales a la superficie de la lesión a extirpar,
ya sea mediante el empleo de una hoja de bisturí
(montada o no en un mango de bisturí) o bien
mediante el uso de una cureta desechable.
 Esta técnica de biopsia no debe utilizarse en
enfermedades inflamatorias y también está
formalmente contraindicada en lesiones
sospechosas de melanoma.
Biopsia en sacabocados
 El bisturí circular, más conocido como «punch», tiene
diámetros variados comprendidos entre 2 y 8mm.
 2mm  región facial
 Se realiza tras la inyección de un anestésico local
Biopsia «en ojal» o elíptica
 Su principal indicación es la escisión completa de
neoplasias, tanto benignas como malignas.
 inyección de anestésico local en la zona
 2. LA BIOPSIA: LA MUESTRA
 La extracción de la pieza debe realizarse con cuidado
mediante pinzas o una aguja hipodérmica para evitar
dañarla.
 Su fijación para posterior tinción con hematoxilinaeosina
se realizará en formol al 10% (que se corresponde con
formaldehído al 4% en agua) y requiere habitualmente
de 24 horas
 La relación entre el formol empleado y el volumen de la
muestra es idealmente de 20:1, y como mínimo de 5:11
 Otra alternativa sería el uso de medio de Michel (solución
de sulfato amónico, Netilmaliemida y sulfato de magnesio
tamponada con citrato potásico), que permite mantener la
muestra en buenas condiciones hasta 10 días
3. EL PACIENTE Y LAS COMPLICACIONES
DE LA CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
 Un paciente bien informado es un paciente más
colaborador
 Por ello cada paciente debe ser informado sobre la
indicación de la biopsia, la técnica quirúrgica a
emplear y los posibles efectos secundarios que
conlleva.
 La mayoría de complicaciones se engloban en:
hemorragias, infección, así como riesgo de
cicatrices poco estéticas y de alteraciones de la
pigmentación.
 • Alcohol  70% • Lidocaína+adrenalina
• Povidona yodada Desinfección
del área Anestesia • Mepivacaína
• Clorhexidina • bupivacaína
quirúrgica

• La cefalexima (2 g
antes y 500 mg vía Antibioterapi Anticoagulación • Warfarina no debe
oral a profiláctica y antiagregación
ser suspendida
• Amoxicilina (2 g vía
oral)
• Cloxacilina (2 g vía
oral).
 4. ELECCIÓN DE LA ZONA A
BIOPSIAR
 Las biopsias es preferible realizar en el brote agudo, éstas
suelen dar más información.
 Por tanto, las biopsias no sólo se realizan en el momento del
brote agudo, ya que en las lesiones más evolucionadas a
menudo se encuentran cambios inespecíficos que no
contribuyen al diagnóstico o incluso lo dificultan
 En las enfermedades ampollosas, el lugar de clivaje de la
ampolla es útil para el diagnóstico específico.
 En las alteraciones de la pigmentación, especialmente en las
hipopigmentaciones postinflamatorias o en el vitíligo,
conviene realizar biopsias «a caballo» entre la zona
afectada y la piel sana.
GRACIAS