Consejo del Istmo Centroamericano de Deporte y Recreación

X Juegos Deportivos Estudiantiles Centroamericanos

Nivel Primaria Inclusivo 6 - 12 años / 12 - 15 años.
del 15 al 21 de octubre
COSTA RICA 2019

Certificado Médico

Datos Generales
Foto
Primer Apellido Segundo Apellido

Primer Nombre Segundo Nombre

Edad: Grado Escolar:

Alergias: Si: No: A:

Grupo
Sanguíneo: A B O

Factor RH: Positivo: Negativo:

Patología de
Base: Si: No: Cuál:

Tratamiento
Continuo: Si: No: Cuál:

El infrascrito Médico y Cirujano, egresado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad

_________________________________________________, colegiado activo número ___________________________.

CERTIFICA:
Que después de haber realizado examen médico y tenido a la vista los exámenes clínicos biológicos del atleta. No se le
encontró padeciendo de ninguna enfermedad infecto - contagiosa. ----------- Y, se encuentra APTO, para la práctica de su
actividad física en su respectiva disciplina deportiva.- Y, para los usos que al interesado convengan, se extiende la presente
certificación en la ciudad de ___________________________, a los _________ días del mes de
__________________________________ del año 2019.

Dr. ______________________________________________