IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 2) ANEXO II

CONSEJERÍA DE TURISMO Y DEPORTE

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD VÍA ORDINARIA

DATOS PERSONALES Y DEPORTIVOS DE LA PERSONA PROPUESTA

DEPORTE DE RENDIMIENTO DE ANDALUCÍA

Decreto 336/2009, de 22 de septiembre, por el que se regula el Deporte de Rendimiento de Andalucía

1 DATOS PERSONALES
NOMBRE: APELLIDO 1: APELLIDO 2: SEXO:
Inés Santa María Rodríguez Hombre Mujer
COMUNIDAD O CIUDAD
FECHA DE NACIMIENTO: AUTÓNOMA DE NACIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO DE DOCUMENTO: CLUB DEPORTIVO:
O PAÍS EN SU CASO:
27 Junio 2006 Sevilla DNI 77863569J Club Náutico Sevilla
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
Calle Juan Ramón Jiménez.
NÚMERO: CALIFICADOR DE NÚMERO (LETRA): KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
14 4 Dcha
COMPLEMENTO DE DOMICILIO
PROVINCIA: MUNICIPIO: CÓD. POSTAL:
Sevilla Sevilla 41011
TELÉFONO 1: TELÉFONO 2: CORREO ELECTRÓNICO 1:
654645969 622247532 raquelrd1970@gmail.com
CORREO ELECTRÓNICO 2:
gasparsntmr@gmail.com

2 DATOS DEPORTIVOS
ESTAMENTO:
Deportista. Se rellenarán los méritos deportivos a continuación y se indicará el DNI del entrenador 53279177-E (en caso de
propuesta de entrenador/a).

Entrenador/a. Se adjuntará la titulación requerida según art. 11.8, si no hubiera sido presentada en una solicitud anterior y se indicará el
DNI del deportista o de los deportistas propuestos a los que entrena , ,
Juez-Árbitro. Se adjuntará certificado de habilitación internacional y certificado de la última participación internacional expedido por la
Federación Nacional o Internacional correspondiente.

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)
No olímpica Junior Competición
PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-
MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)
Piragüismo C2 200m Femenina Campeonato España sprint olímpico
Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR
PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)
2 5 Pontevedra, España 23/07/2023

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)
No olímpica Junior Competición
PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-
MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)
Piragüismo C4 500m Femenina Campeonato España sprint olímpico
Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR
PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)
3 4 Pontevedra, España 22/07/2023
 CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 2 de 2) ANEXO II

2 DATOS DEPORTIVOS (continuación)

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO
(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)
NO OLÍMPICA ABSOLUTA COMPETICIÓN
PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-
MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)
SENIOR DB22 MIXTO 500m MIXTO CAMPEONATO ESPAÑA DE BARCO DRAGÓN
Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR
PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)
2 7 VERDUCIDO, PONTEVEDRA 13/08/2023

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)
No olímpica Senior absoluta Competición
PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-
MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)
Senior DB22 MIXTO 200m Mixta Campeonato España de barco dragón
Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR
PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)
2 6 VERDUCIDO, Pontevedra

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)

PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-

MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)

Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR

PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)

PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-

MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)

Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR

PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)

PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-

MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)

Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR

PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)

CARÁCTER DE LA PRUEBA CATEGORÍA DE EDAD TIPO DE MÉRITO

002518/A02D

(Olímpica, no olímpica, paralímpica, o no paralímpica) (según Anexo del Decreto) (competición, ranking, reto o número y fecha de BOE)

PARTICIPACIÓN (MASCULINA, FEMENI-

MODALIDAD / ESPECIALIDAD / PRUEBA DEPORTIVA DENOMINACIÓN DE LA COMPETICIÓN / DEL RÁNKING / DEL RETO
NA O MIXTA)

Nº PARTICIPANTES Nº COMUNIDADES Y CIUDADES AUTÓNOMAS Nº DE PAÍSES LUGAR

PUESTO FECHA (DD/MM/AAAA)
(deportistas o equipos) REPRESENTADAS (en su caso) (en su caso) (localidad/país)

ILMO/A. SR/A. SECRETARIO/A GENERAL PARA EL DEPORTE

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Turismo y Deporte le
informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para
su tratamiento, en el fichero automatizado nº 33 "Registro y Ayudas del Deporte de Rendimiento de Andalucía". Asimismo, se le informa que la recogida y
tratamiento de dichos datos tienen como finalidad gestionar el proceso de tramitación de la Relación del Deporte de Rendimiento de Andalucía, así como la recogida de
datos a efectos estadísticos, censales y de publicación en BOJA.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al titular de la
Dirección General de Actividades y Promoción del Deporte de la Consejería de Turismo y Deporte. C/. Levíes, 17. 41004 - SEVILLA