Ficha técnica Facial

ANANMNESIS

FECHA:
NOMBRE:
DIRECCION:
TELEFONO:
FECHA DE NACIMIENTO:

Tipo de piel:
Normal: __ Seca: __ Grasa: __ Mixta: __ Sensible: __
Tipo de poros:
Abiertos__ Cerrados__
Color de la piel: Rosado: __ Amarillento: __ Marchito: __ Rojeces: __ Traslucido: __
Alteraciones en la piel:
Básicas:
Primarias: (Solido y líquido)
Macula: __ Pápula: __ Placa: __ Nódulo: __ Gomas: __ Tumor: __
Ampolla: __Quiste: __ Vesícula: __ Pústula: __
Secundarias:
-Pérdida de sustancias:
Excoriación: __ Erosión: __ Ulcera: __ Fisura: __ Fístula: __
-Temporales:
Escama: __ Costra: __ Escara: __
-Permanentes:
Esclerosis: __ Cicatriz: __ Atrofia: __ Liquenificación: __
Observaciones:
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CONCENTIMIENTO
Yo: ______________________________________ cliente de______________________,

entiendo que el trabajo que el trabajo que he solicitado no causa daños en mi piel. Con base

al proceso realizado por la esteticista y al estado actual de mi piel acepto toda la

responsabilidad de algún suceso o alteración posterior directa o indirectamente.

Firma cliente: _________________________________ C.C: ___________________

Firma Esteticista: _____________________________ C.C: _____________________