Fisiopatología 6.

Fisiopatología de la Anemia
Anemia :
 Cifras anormalmente bajas de hemoglobina en sangre
 Deificiencia funcional de la serie roja, que conduce a disminucion de
la capaidad de transporte de orxigeno en la sangre, hipoxia tisular y
sintomatología .
Clasificación Morfológica
Tipo VCM Causas frecuentes
Macrocítica Aumentado  Deficiencia de
ácido folico
 Deficiencia de
vit 12
 Hepatopatía :
laceraciones
hepaticas, que
tenga
hepatopatia
cronica,
hepatopatia por
alcohol
(cirrosis)
 Hipotiroidismo
 Farmacos
 mielodisplasia

Micricítica Disminuído  deciencia de

hierro
 talasemias
Normocitica Normal  anemiaaplásica
 anemiadela
 IRC
 Anemia
hemolítica
 esferocitosis

Digamos que tienen un frotis de sangre periferica pueden encontrar, esto

que hemos mencionada de manera más gráfica.

Normal :
 tamaño uniforme
 forma regular
Fisiopatología 6.1

 color normal( nomocrómico, centro un poco pálido), recordaran la

cromicidad de los globulos rojos es mas profunda en la periferia de
la celula y se degrada hacia el centro, lo que hay una palidez central,
cuando ya cambia esto y vemos frotis de mayor tamaño y un color
normal porque en las celulas grande no hay centro palido.
Lo que va pasar es que la hipercromia es un termino que se describe
el aumento de intensidad en la tinción en el eritrocito, no es posible
que sea la palidez central, este aspecto se puede ver al aumento de
grosor de la celula y no un incremento de la concentración de
hemoglobina particular media. En realidad el aumento de tamaño
hace que no se pueda ver la palidez central y una aparenciencia
incluso de hipercromide.
Macrociticos :
 celular de mayor tamaño
 color normal (nomocrómicos, pero en las celulas
grandes no hay centro palido)
 poliquilocitosis
 antisocitosis

Microcíticos hipocrómicos :
 Menor tamaño.
 Color reducido (hipocrómicos)
 Anisocitosis  podía presentar aumento o
disminucion del tamaño de la celula.
 Poiquilocitosis

Normociticos normocrómicos:
Eritrocito individuales normales, pero en menor
número
Anemia hemolítica :
 Varía con la causa pero generalmente:
 Aumento reticulcitos
 Anisocitosis  podía presentar aumento o
disminucion del tamaño de la celula.
 Poliquilocitosis
Fisiopatología 6.1

Fisiopatologóa de la anemia de acuerdo a su clasificación

Anemia macrocitíca
La reina de las anemias macrocíticas es la anemia megaloblástica, y esta
tiene mucho que ver con la vitamina B12 (Vit. B12). La vitamina B12 ing
resa y se una a la haptocorrina o portador R que se encuentra en la saliva,
ambos se ingieren (pero Vit. B12 ingresa unida a proteínas) y por pH
ácido del estómago disocia las
proteínas y permite la unión
entre haptocorrina y Vit. B12.
A nivel de las células
parietales estas secretarán
Factor Intrínseco (FI) y
acompañara a la haptocorrina
y Vit. B12. A nivel intestinal
hay secreción de tripsina, esta
enzima pancreática permitirá
la liberación de la Vit. B12 de
la haptocorrina permitiendo la
unión de la Vit. B12 con el FI,
esta unión formará un
complejo FI-metilcobalamina
(metilcobalamina es uno de
los factores activos de la
vitamina B12).
Este complejo se une a receptores específicos a nivel del Íleon y se absorbe
por endocitosis, dentro de la célula hay una nueva disociación y se separa
del FI para unirse a la transcobalamina II (TC-II). TC-II acompaña a la
vitamina B12 y mediante la sangre son llevadas hasta el hígado donde la
Vit. B12 se unirá a la Transcobalamina I (TC-I). Esta es la fisiología de la
absorción de la Vit. B12, pero arriba dice fisiopatología porque si por
ejemplo existiese una disminución en las células parietales por una gastritis
atrófica donde hay necrosis que no permita la producción de FI y el pH no
va será lo suficientemente ácido para disociar las proteínas y la Vit. B12
seguirá su curso. Una insuficiencia pancreática también puede alterar este
proceso al no producir tripsina, una alteración en el íleon terminal también
altera la absorción, parasitosis o alguna otra cosa que compita con esta
Fisiopatología 6.1

absorción
de Vit.B12 alterará el proceso de absorción y producirá una anemia
macrocítica.

 El VCM es importante porque según este se determinará que tipo

de anemia, los valores se expresan en fL y en esta anemia el
VCM será >100 fL. Otro factor importante es la cromicidad, esto
es lo que está expresada en la Hb Corpuscular Media (HCM) que
normalmente está entre 33 +- 2, pero en esta anemia estará en
hipocromicidad, menor de lo normal. Esto me significa que
estamos ante una verdadera anemia macrocítica como
sideroblástica o ferropénica asociada a cualquier causa de
macrocitosis. Si yo tengo una HCM normal tengo que descartar
causas farmacológicas, fármacos bloqueantes de la síntesis de
ADN como análogos de la purina, pirimidina, o inhibidores de la
reducción de nucleótidos. Otra fármacos como los inhibidores de
la absorción de la cobalamina y los inhibidores del metabolismo
del ácido fólico tienen que ser tomados en cuenta, recordemos
que el ácido fólico va de la mano con la Vit. B12, por ejemplo el
metotrexato inhibe la acción de la enzima que convierte el
Fisiopatología 6.1

dihidrofolato en tetrahidrofolato (forma activa) y nos puede

llevar a problemas de macrocitosis. Cuando hablamos de una
reticulocitosis intensa hablaremos de una hemorragia aguda o
hemólisis, en una ausencia de macrocitos en el frotis periférico
hablaremos de una macrocitosis espuma, cuando hay macrocitos
ovales en el frotis periférico hablaremos de una anemia
megaloblástica y tendremos que evaluar cobalamina y folletos
sericos, y si existen
macrocitos redondos
en el frotis periférico
hablaremos de una
hepatopatía crónica o
hipotiroidismo.

 En la anemia
megalobástica (AM)
es importante
evaluar la
cobulamina y folato
sérico (punto
importante en el
gabinete
diagnóstico), si los
niveles son normales
estamos hablando de
medula
magaloblastica
donde puede
presentar un síndrome mielodisplásico y le hacemos una prueba
terapéutica (Dandole B12 y ácido fólico) y si corrige la anemia
hay déficit verdadero de ambos porque puede que el valor sea
normal pero el paciente necesite más, pero si no corrige estamos
hablado de una Anemia Refractaria Megalobástica. Si
encontramos niveles bajos puede ser un deficit de folato o de
cobalamina, algunos factores como dieta inadecuada como
lactancia inapropiada, malnutrición, deficit de Vit. C, o
alcoholismo pueden contribuir. Un aumento de necesidades como
en el embarazo, hipertiroidismo (alta tasa metabólica), una
disminución de la absorción, alteración de metabolismo pueden
estar relacionados también al deficit de folato.
 Cuando existe un deficit de cobalamina se hace el Test de
Schilling (TS), un test que ya no se usa pero que calculaba la
absorción de la vitamina B12, por vía oral se daba una dosis baja
Fisiopatología 6.1

de vit b12 y la cantidad que se absorbía se calculaba mediante la

cuantificación de la radioactividad de la orina. La prueba parecía
ser baja … incomprensible… FI complementario, entonces
teníamos que ver
donde esta la
afección si en la
absorción o en el
FI. Este es un test
que ya no se usa,
que se usa pero
poco y ahora se dan
más pruebas
terapéuticas y
endoscopías para
ver si hay
alteraciones en la
morfología del
estómago y del
íleon. Si se
encuentra normal
estaríamos
hablando de un
vegetarismo estricto
(Aquellas personas
con dietas veganas)
o alcoholismo crónico, mayor consumo de cobulamina
(embarazo, cáncer o hipertiroidismo), o trastorno de utilización
(deficit de TC-II o administración de oxido nitroso). Si el
resultado es patológico usamos el TS II que es cobalamina + FI,
si es normal es una anemia perniciosa o por gastrectomía pero si
es patológico hacemos el TS - III (cobalamina + Factor
intrinseco+ antibiótico), si es normal hablamos de un
sobrecrecimiento bacteriano, por ejemplo defectos de la válvula
ileocecal (generalmente en diabéticos) donde hay pase de líquido
colonico al íleon. Pero si el resultado es patológico hablaremos de
una malabsorción por ejemplo, enfermedad de Crohn, resección
de íleon, infiltración intestinal, insuficiencia pancreática,
fármacos, infección por D. latum, o una Enfermedad de
Imerslund-Gräsbeck.
Fisiopatología 6.1

Recordar papeles fisiológicos de vitamina B12 y ácido fólico

Recordemos que el Ácido Fólico (AF) está muy relacionado a la Vit. B12,
el AF es muy importante para la síntesis de DNA que es un paso esencial
para la formación de eritrocitos nuevos. El tetrahidrofolato (THF) que es la
forma activa del AF
actúa como un
portador de un solo
carbono como
metilo, metileno,
metionilo, fernilino o
fernino (eso es lo que
entendí, no estoy
seguro de lo que
quiso decir) al
transferir a un grupo
metilo hace la
síntesis de DNA en
la cual se requiere la
oxidación de…
incomprensible…
uridina para formar
timidina (parte
superior de la imagen
de abajo), la serina aporta el grupo metilo que se requiere. ¿Cómo ocurre
esto? El THF transfiere el grupo metilo de la serina a la uridina en un
proceso de 2 pasos: la serina transfiere el grupo metileno al THF para
formar glicina y metilen-THF, el metilen-THF tranfiere el grupo metilo a la
uridina y en el proceso se convierte en Dihidrofolato (DHF), la
regeneración de DHF a THF se da por la reductora del folato. Una parte del
metilen-THF se queda atrapado en trampa de metilo o trampa de folatos, y
para esto se requiere de la Vit. B12, y ahí tienen 2 posibilidades de anemia
megaloblástica.

En la parte inferior de la imagen vemos la Vit. B12, tenemos recuerden 2

formas activas la metilcobalamina y 12-adenosilcobalamina. La
metilcobalamina es necesaria para la recuperación del THF a partir de la
trampa de metilos o trampa de folatos, y para la producción de S-
adenosilmetionina (SAM). La 12-adenosilcobalamina es una coenzima que
la vamos a ver luego. Centremonos en la recuperación de THF a partir de la
trampa de metilos y la producción del SAM ustedes se dan cuenta que están
relacionadas, la cobalamina retira el grupo metilo del metil-THF y en el
proceso se convierte en metilcobalamina, que luego le dará el grupo metilo
Fisiopatología 6.1

a la homocisteína para que se convierta en metionina, la cobalamina se

regenera en el proceso pero la metionina tiene un producto importante que
es el SAM, este es importante para el mantenimiento de la mielina en las
neuronas (mielina acelera el transporte en neuronas). Ahí tenemos la
explicación de porque existe neuropatía en el paciente con AM.
Obviamente si no tengo vitamina B12 no habrá metilcobalamina y la
homocisteína se acumulará en la sangre y se eliminará por la orina,
dándonos homocistenuria (factor dx) . Supongamos que no hay B12
entonces no habría desmetilación de la trampa de folatos o de metilos,
habrá un deficit de folatos pero yo le doy al paciente folatos entonces
aumentaré el consumo de folatos que pueden corregir la anemia pero no se
va a formar SAM y puede persistir la neuropatía. Por eso es importante
dosar ambos y no corregir uno a la loca.
La 12-adenosilcobalamina es una coenzima importante para convertir la
metilmalonil-coenzima A en succinil-coenzima A, una reacción clave en la
vía metabólica para la conversión del… menciona algo parecido a
“propionato”… es succinil-coenzima A un componente importante en el
ciclo de ácido cítrico, de esta manera tiene una importancia en el proceso
de la gluconeogénesis. La excreción urinaria de metil-coenzima A se
incrementa en la deficiencia de B12, lo que lleva a aciduria metilmalonica
(importante componente diagnóstico).

Fisiopatología de anemia perniciosa

Fisiopatología 6.1

La anemia perniciosa
no se ve mucho como
se podría pensar, más
se ven gastritis
atrófica, pacientes con
gastrectomía. Este
tipo de anemia es
megaloblástica y lo
que vamos a
encontrar va ser un
tipo de diferenciación
anormal de los
eritrocitos pero en
estos casos están
determinados por otro
espectro
fisiopatológico, de
origen
autoinmunitario.
Tendremos así, una
autohipersensibilidad
de tipo IV mediada
por Células T
Citotóxicas (LTC),
quienes dañan las células parietales. Tendremos autoanticuerpos, por
ejemplo el anti H-K ATPasa lo que quiere decir que como esta bomba
permite la secreción de HCl no habrá disociación de la B12, vamos a
tener anticuerpos anti-FI que bloquean la unión a la Vit. B12. El
complejo anti-FI-B12 interfiere con la union a receptores ileales, de esta
manera junto con los anti-FI antagonizan el FI. Esta es la patogenia de
la anemia perniciosa, pero que encuentro en la anatomía patológica,
encontraremos gastritis atrófica crónica (profesor menciona que ha visto
muchas de estas pero no muchas relacionadas a anemia perniciosa),
histologicamente se encuentra:

- Mucosa delgada
- Perdida de células parietales, lo que disminuye FI y HCl
- Perdida de células principales
- Infiltrado de linfocitos y celulas plsmaticas

Todas estas condiciones nos llevará a un riesgo incrementado de cáncer

gástrico más aún cuando hay H. pylori, aclorhidria, y la pérdida de FI causa
una falta absorción de Vit. B12 , anormalidades de células en proliferación
 Fisiopatología 6.1

en todo el cuerpo (por el DNA de folato), anemia megaloblástica,

enfermedad neurológica , degeneración combinada subaguda de la médula
espinal como efectos secundarios.

Ø Hallazgos patológicos y Fisiopatología.

- En sangre periférica:
 En etapas tempranas: anemia macrocítica leve y suele observarse
Macroovalocitos
 Anisocitosis, Poiquilocitosis
 Casos graves : series eritrocítica y leucocítica se confunden con
leucemia aguda

 AMO ( aspirador medular)

- No se requiiere para el diagnostico
- Hallazgo típico cambios megaloblásticos
- megaloblastos no se encuentras en sangre periférica
 Neurológicos:
- Degeneración combinada subaguda
- Desmielinización

En sangre periférica, en etapas tempranas puede observarse anemia macrocítica leve y suele
observarse macroovalocitos. Como ya vimos puede verse anisocitosis y poiquilocitosis en
realidad puede haber en cualquier frotis y en casos graves puede verse series ereitrocítica y
leucocítica que se confunden con leucemia aguda.
El aspirado medular (AMO) no se requiere para el dx pero existe un hallazgo típico de
cambios megaloblásticos, los megaloblastos no se encuentran en la sangre periférica.
Respecto a los hallazgos neurológicos, encontraremos degeneración combinada subaguda
por la desmielinización de los nervios y los síntomas neurológicos tienen menor
probabilidad de mejorar con terapia de reemplazo de cobalamina. Vamos a tener parestesia
y esto va a ocurrir a menudo (sintomas que ocurren con mayor frecuencia) , la
demielinización y la muerte de células neuronales de los tractos largos posterolaterales de la
médula espinal van a interferir con el suministro de información en relación al tallo
encefálico, cerebro y corteza sensitiva lo que llevará a que el paciente se queje de pérdida de
equilibrio y coordinación, deterioro de la propiocepción, demencia cuando afecta el cerebro.
Es importante saber que se presentan cambios a nivel de sangre periférica en la anemia
perniciosa, podemos observar también trombos en lugares poco comunes como los senos
venosos cerebrales. El estado protrombótico se vincula con la hiperhomocistinemia, eso
tenerlo en cuenta. Otras cosas que podemos tener pero que son menos frecuente son diarrea,
glositis (afecta papilas linguales, dolor de lengua y se observa roja).
 Fisiopatología 6.1

Ø Laboratorio y fisiopatología
 LDH y bilirrubina indirecta altas
 Vitamina B12 baja
 Anticuerpos antifactor intrínseco
 Incremento de ácido meitlmalónico y homocisteína
 Prueba de Schilling
Ø Clínica y Fisiopatología
 Síntomas generales
 ICC de gasto alto
 En cambios leves … 2,3 DPG
 Síntomas neurológicos : parestesias, alteración de la propiocepción
 Trombosis

Tenemos síntomas generales como un característico cansancio,

palidez. Generalmente pueden observarse a veces es tan tolerable el
paciente que recen se ve a Hb de 4 y este grado de anemia es no
sospechen de esta si no más de megaloblastocis. Los síntomas típicos
son fatiga, disnea, cansancio fácil, mareo, a nivel de corazón
insuficiencia cardiaca congestiva de gasto alto (relacionada al numero
de Reynolds) relacionada a viscosidad. Como habrá un aumento de la
permeabilidad capilar el gasto cardiaco no va a tener insuficiencia
periférica y va a soltar mas fácilmente por eso va a ser un gasto
cardiaco más alto porque hay mayor demanda tisular y esto hace que
AnemiaelFerropénica
aumente gasto cardiaco que típicamente habrá taquicardia, …
incomprensible…
De este cuadro (elventrículo izquierdo
de la izquierda) hay obviamente por la demanda
constante.
que recordarEnlacambios levesdonde
ultima parte, puede diceestar relacionado con la 2,3
difosfoglicerato
ferroquetalasa, ahí(DPG), recordemos
será la génesis de la que esta relacionado con
reacciones de Hb en laSiparte
anemia ferropénica. vemos central,
la otraen la deficiencia de vitamina se
observan los mismos
imagen tambien nos cambios que en
damos cuenta la 2,3 DPG entonces habrá unos
que
cambios del aporte de
esta ferroquetalasa es O2 y de la Hb
importante parade los eritrocitos porque lo va a
desplazar y estimula
su unión con el grupoelhemoaumento
y la de la aporte, lo que habrá es un
aumento
formaron de de Hb.laVemos
entrega.
tambienPuede
algo haber también síntomas
gastrointestinales como diarrea.
Fisiopatología 6.1

importante que es el inhibidor de la

transcripción regulado por el hemo
(HRI), las cifras normales del hem
se mantienen bajas gracias al HRI
pero basicamente para que me
entiendan cuando hay una
deficiencia del hem ósea la
ferroquetalasa no se une inhibe la
síntesis de la globina por medio del
HRI, la llegada del HRI-alpha
inhibe un factor de inicio de la
transcripción clave para la síntesis
del Hem, el eIF-2, de este modo al menos hay primero cadena de globinas
en cada precursor del eritrocito, esto origina de manera directa anemia.

Ø Hallazgos Patológicos y Fisiopatología

 En etapas tempranas
 Con cifras bajas de oxígeno se estimula la M.O
 Con el tiempo .. microcítica hipocrómica
 Anisocitosis, poiquilocitosis, células en diana
 Ferritina
 Hierro séricos
 Transferina, saturaicón de transferina
 El sTfR
- En etapas tempranas con cifras bajas de O2 se estimula la médula
ósea, con el tiempo una anemia microcítica hipocrómica.
Anisocitosis, poiquilocitosis, células en diana, ferritina
disminuida, alteraciones de transferrina, saturación de
transferrina. Lo que vamos a tener que interpretar, a veces la
ferritina no es un factor diagnóstico pero lo que puede aportar acá
es el receptor soluble de transferrina (sTfR), estás son
glucoproteínas que permiten el transporte del hierro de la
transferrina plasmática hacia las células del cuerpo. La cantidad
de sTfR en el suero refleja la cantidad de sTfR en membrana. Una
proporcional …incomprensible… de sTfR con …
incomprensible… y ferritina producen deficiencia de hierro
cuando se encuentra cifras de ferritina, la cual sirve para el
diagnostico. Aunque esta prueba es de utilidad no se aplica
mucho , se usa principalmente transferrina y ferritina y hierro
sérico.
Ø Clínica y Fisiopatología
Fisiopatología 6.1

 Sintomas generales
 Glositis
 Atrofia gástrica
 En niños
 Pica
 2,3 DPG
 Síntomas no vinculados con anemia en sí
Ø Tenemos sintomas generales, glositis, atrofia gástrica, pica, el 2,3
DPG también y síntomas no vinculados con anemia en sí. En
síntomas generales estarán fatiga y también vamos a tener la palidez
por la Hb en sangre, a parte e la palidez que tambien será por una
constricción y taquicardia, gasto cardiaco aumentado por el poco
aporte de O2. Tambien hay alteraciones en el sistema digestivo, hay
glositis, atrofia gástrico secundaria y en niños solamente puede haber
problemas de desarrollo físico como mental. Entonces es importante
el hierro en las etapas tempranas, el fenómeno pica …
incomprensible…. La capacidad de transferir O2 desde la Hb hacia
células depende del 2,3 DPG. En concentraciones altas hay un
incremento de la capacidad para dar el O2 a la célula. La anemia
crónica va a llevar a cifras altas de 2,3 DPG en eritrocitos, los
síntomas no vinculados con la anemia son por ejemplo las causas
como las perdidas de sangre como un flujo menstrual elevado,
pérdida de sangre en las heces, rectorragia, melena.

Anemia hemolítica
Puede ser :
 Aguda
 Crómica
 Episódica
Su mecanismo:
Ø Intravascular
Ø Extravascular
Ø Ambos
Ø Hemolisis extravascular :
 La mayoría parte de los casos
 Globulos rojos patológicos son retirados de circulación por el hígado
y bazo
 El bazo contribuye principalmente destruyendo globos rojos
anormales o con anticuerpos
 Frotis : micro esferocitos, aglutinación de eritrocitos,

Ø Hemólisis intravascular
Fisiopatología 6.1

 Razón importante para destrucción eritrocitaria, ocurre cuando

membrana ha sido dañada, por cualquiera de estos mecanismos
 Fenómeno autoinmune
 Trauma directo
 Lesiones directas al eritrocito (válvula mecania)
 CID
 Toxinas
 Da como resultado hemoglobina (ver su clase del ciclo pasado, ahí
explica bien )
 Esto da como resultado que supera la capacidad de unión a
Haptoglobina
 Hemoglobinuria
La hemólisis intravascular da como resultado hemoglobinemia, esto da
como resultado que supera la capacidad de union a haptoglobina y
hemoglobinuria.
 Entonces vamos a tener ahí (imagen) el anticuerpo, hay una
hemólisis intravascular, una degradación lisosómica, hemoglobina
intracelular, biliverdina que va a formar, va a ir al hepatocito y
vamos a tener el acaloramiento biliar. La intravascular es por una
destrucción del glóbulo rojo en la circulación, esto se da por un daño
directo, va a haber una Hb libre intravascular que supera la
capacidad de la unión de la haptoglobina y vamos a tener
hemoglobinuria.
Ø Clínica y fisipatologia
 Hiperbillirubinemia e ictericia
 Colelitiasis
 Reticulocitosis
 Tenemos hiperbillirubinemia, ictericia porque aumenta la bilirubina
indirecta, no conjugada y porque aumenta la materia prima para formar
la biliverdina directa. Colelitiasis, y reticulocitis por la demanda.

Anemia aplásica
Fisiopatología 6.1

- vamos a
tene runa
medula
osea con
alteraciones

Acá podemos ver

los daños ocasionados por
los INF, TNF-alpha,
citoquinas, vemos
apoptosis,
hematocitopenia, un
aumento de los naive CD8
y disminución del VEGF.

Eritrocitosis de altura
 Síndrome clínico de
desadaptación crónica a la
altura
 Manifestaciones clínica
como depresión del sensorio, cefalea, vómitos, disminuición de la
agudeza visual.
Fisiopatología 6.1

 Laboratorialmente se refleja en un aumento característico del

hematocrito y hemoglobina, siendo el tratamiento prinicplamente el
desecenso a bajas alturas