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T R AU M ATO L O G Í A
TRAUMATISMO RENAL
ha ido en aumentado el manejo una tasa del 16 %8. La envoltura las lesiones comprometen las
conservador gracias a los avances renal por la fascia de Gerota vías urinarias, siendo el riñón
en las técnicas de imagen y las y la contención de la cavidad el órgano que se lesiona con
estrategias terapéuticas. retroperitoneal hacen que a pesar de mayor frecuencia, el urólogo es
la densa vascularización renal con un miembro valioso del equipo
TRAUMATISMO RENAL frecuencia se pueda optar por un debido a la atención experimentada
manejo conservador. Sin embargo que puede proporcionar a este
Mecanismo de lesión existen ciertos grados de lesión, tipo de pacientes. De todas las
Las lesiones renales se clasifican los mayores, aproximadamente un lesiones del aparato genitourinario
en función de su mecanismo: 10% de este tipo de traumas, que las lesiones renales secundarias
cerrada (contusas) o penetrantes. aconsejan una revisión quirúrgica a traumatismos externos son las
Las lesiones renales contusas se para reparación o extirpación más frecuentes4. Las fracturas de
producen con mayor frecuencia en completa o parcial3. las costillas inferiores a menudo
accidentes automotrices, caídas, están asociadas con lesiones
agresiones o deportes de contacto. Evaluación de urgencia renales y las fracturas pélvicas
Los traumatismos renales cerrados inicial con frecuencia van aunadas a
representan el 85-90% de los La primera hora de atención lesiones uretrales y en la vejiga12.
traumatismos renales y pueden después de una lesión mayor Hasta en el 50% de los casos están
originar daños por desaceleración es muy importante y consiste asociados a lesiones hepáticas
o por traumatismo directo sobre la en la evaluación rápida de las y esplénicas. La existencia de
estructura renal. La desaceleración lesiones y la reanimación basada lesiones renales previas, como
rápida puede generar una lesión en las prioridades establecidas poliquistosis, hidronefrosis,
de los vasos renales y provocar por el “American College of tumores, etc., predispone al
trombosis de la arteria renal, Surgeons”, Acute Trauma Life daño renal ante traumatismos
rotura de la vena renal o avulsión Support Program, donde la regla aparentemente leves1, 2, 7. Las
del pedículo renal. Los accidentes mnemotécnica “ABCDE” define lesiones de las estructuras
de tráfico son la principal causa estas prioridades en orden de viscerales retroperitoneales (ej. El
de las lesiones renales cerradas, importancia: A, vía aérea con riñón entre otras) son difíciles de
representando prácticamente la protección de la columna cervical; reconocer porque el área es remota
mitad2. En las colisiones con B, respiración; C, circulación y al examen físico y porque al
impacto frontal y lateral, parece control de hemorragia externa; D, principio, las lesiones no presentan
que la lesión renal se produce tras déficit neurológico y E, exposición signos o síntomas de peritonitis6.
el impacto directo de objetos en el del paciente y control ambiental. En muchos casos, se realiza
compartimento del vehículo. En La mejor atención que puede recibir una exploración física durante
los choques frontales, parece que un paciente politraumatizado la estabilización del paciente.
la aceleración de los ocupantes es la provista por un equipo de Cuando se sospecha una lesión
contra el cinturón de seguridad especialistas bien organizado renal, se requiere una evaluación
o el volante es lo que provocan que en general esté liderado por adicional (TC, laparotomía) para
lesiones renales. En una revisión un cirujano con experiencia en llegar a un diagnóstico rápido. Las
de lesiones renales tras caídas la atención de traumatismos. lesiones renales penetrantes son
libres durante 20 años se constató Dado que alrededor del 10% de causadas más a menudo por arma
SIBAJA: TRAUMATISMO RENAL 115
de fuego y arma blanca. Heridas haber una lesión renal grave, hematuria microscópica aumenta
por arma de fuego en la parte como interrupción de la unión la posibilidad de lesión renal
superior del abdomen o en la parte ureteropélvica, lesiones del importante4.
inferior del tórax deben alertar pedículo renal o trombosis arterial
al médico ante la posibilidad segmentaria, sin hematuria5. La CLASIFICACIÓN
de una lesión renal. Ante esta hematuria microscópica se define
situación es importante tener como > a 5 eritrocitos/campo, y La “American Association for
en cuenta las características del hematuria macroscópica como la the Surgery of Trauma´s Organ
arma y la balística, cuanto mayor que se puede observar va simple Injury Scaling Committee”
es la velocidad de la bala, mayor vista. El método diagnóstico de desarrolló la clasificación que se
es la cavidad temporaria creada. elección es la TC con medio de emplea y acepta en forma más
En cuanto a las heridas por arma contraste, ya que esta brinda una amplia. Con el uso de la TC con
blanca, la recuperación de esta es adecuada visualización del sistema medio de contraste es posible
importante para la valoración de colector, parénquima y zona obtener detalles anatómicos que
sus características, datos como perirrenal, así como la anatomía facilitan una estadificación muy
su ancho y longitud proporcionan de órganos intraabdominales precisa de las lesiones renales. En
información valiosa acerca de sus potencialmente lesionados. cambio, la urografía excretora es
características de penetración y En los pacientes con traumatismos menos sensible y mucho menos
destrucción. En los traumatismos contusos la detección de shock específica.
cerrados de la espalda, fosa (PAS <90 mm Hg) junto con
renal, porción inferior del tórax
o porción superior del abdomen
Escala de gravedad de las lesiones renales de la American Association
pueden causar una lesión renal. La for the Surgery of Trauma
presencia de los siguientes signos GRADO TIPO DESCRIPCION
en la exploración física indica la Hematuria microscópica o macroscópica, estudios
posibilidad de afectación renal5: I Contusión
urológicos normales.
• Hematuria. Subcapsular no expansivo sin laceración
Hematoma
• Dolor en la fosa renal. parenquimatosa.
• Equimosis en la fosa renal. Hematoma perirrenal no expansivo limitado al
II Hematoma
• Abrasiones en la fosa renal. retroperitoneo renal.
• Fracturas costales. Profundidad parenquimatosa <1cm de la corteza
Laceración
• Distensión abdominal. renal sin extravasación de orina.
Profundidad parenquimatosa >1cm de la corteza
• Masa abdominal.
III Laceración renal sin rotura del sistema colector ni extravasación
• Dolor a la palpación de orina.
abdominal. Laceración del parénquima que atraviesa la corteza
La hematuria es el signo distintivo IV Laceración
renal y el sistema colector.
de la lesión renal, pero no es Arteria renal principal o vena renal con hemorragia
Vascular
suficientemente sensible ni contenida.
específica para diferenciar entre V Laceración Estallido renal completo.
lesiones leves y graves. No se Vascular Avulsión del hilio renal, desvascularización del riñón.
correlaciona necesariamente Moore EE,Shackfrod SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling: Spleen, liver
and kidney. J trauma 1989; 29: 1664-1666.
con el grado de lesión. Puede
116 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
del pedículo renal. En los casos un traumatismo renal se ha abdominales cerrados, puede
en que no se demuestra este signo puesto muy en duda, debido a resultar útil para identificar a los
típico, un hematoma parahiliar sus limitaciones para obtener que precisan una exploración
central aumenta la posibilidad una buena ventana acústica en radiológica más exhaustiva para
de una lesión del pedículo renal. los pacientes traumatizados obtener un diagnóstico definitivo.
Este signo debe considerarse que sufren numerosas lesiones
aun cuando el parénquima renal asociadas. También los resultados PIV CONVENCIONAL
presente una buena captación5. van a depender en gran medida
La lesión de la vena renal sigue de la persona que la realiza. A fin de clasificar el traumatismo
siendo difícil de diagnosticar Las ecografías pueden detectar renal, la PIV debe incluir
con cualquier tipo de estudio laceraciones renales, pero no nefrografías, para poder definir
radiológico. Sin embargo, la pueden evaluar con precisión su el contorno renal y visualizar la
presencia en la TC de un hematoma profundidad y extensión y no excreción del medio de contraste
grande, medial al riñón y con aportan información funcional desde ambos riñones a la pelvis
desplazamiento de la vasculatura sobre la excreción renal o la renal y los uréteres. La falta de
renal, debe plantear la sospecha de extravasación de orina. Hay visualización, la deformidad del
una lesión venosa. algunos estudios en los que se contorno o la extravasación del
Los hallazgos de la TC que compararon los resultados de la contraste indican una lesión renal
sugieren una lesión mayor son: ecografía y la PIV, y mostraron importante y deben motivar una
• Hematoma medial, compatible que la sensibilidad de la ecografía evaluación radiológica adicional
con una lesión vascular. disminuyó a medida que aumentó mediante TAC o, con menos
• Extravasación de orina en la la gravedad del traumatismo, frecuencia, con angiografía, en
región medial, compatible con mientras que la sensibilidad caso de encontrarse disponible.
lesión por avulsión de la pelvis de la PIV siguió siendo alta en Los signos más significativos
renal o la unión pieloureteral. todos los grados de gravedad. en la PIV son la falta de función
• Ausencia de realce por Otra utilidad del ultrasonido es y la extravasación. La falta de
contraste en el parénquima, la evaluación seriada de lesiones función suele indicar que existe
compatible con una lesión renales estables para comprobar un traumatismo renal extenso, una
arterial4. la resolución de urinomas y lesión pedicular (avulsión vascular
hematomas retroperitoneales5. o trombosis) o un riñón gravemente
ECOGRAFÍA La ecografía con contraste es destrozado. La extravasación
más sensible que la ecografía del medio de contraste también
Esta técnica es de las más convencional en la detección de indica un grado importante de
utilizadas en la evaluación lesiones renales. En pacientes traumatismo, con afectación de la
inicial de un traumatismo hemodinámicamente estables, cápsula, el parénquima y el sistema
abdominal, ya que es un medio constituye una herramienta útil colector. Otros signos menos
rápido, incruento y económico en la evaluación de lesiones fiables son excreción diferida,
para detectar acumulaciones de cerradas. En conclusión, dado llenado incompleto, distorsión
líquido peritoneal sin exposición que en muchos centros se utiliza calicial y oscurecimiento de la
a radiación. Sin embargo, su la ecografía en la priorización de sombra renal. La sensibilidad de la
utilidad para la evaluación de los pacientes con traumatismos PIV es alta (> 92 %) para detectar
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una nefrectomía total inmediata general para el año 2004 de 54 2006; Vol. 176, 2494-2497.
3. Barbagelata LA, Fernández RE, Ponce
cuando la vida del paciente se por cada cien mil habitantes según
JL, et al: Agenesia de vena cava inferior
ve amenazada por el intento de datos de la OMS11, mientras que y traumatismo abdominal cerrado. Actas
reparación del riñón. en Estados Unidos una de cada 14 Urol Esp. 2008;32(4):467-469.
4. Campbell, Walsh: Urology. Renal and
muertes se debe a traumatismos. Ureteral Trauma. 9ª Ed. Philadelphia:
COMPLICACIONES Entre las personas entre 1 y 37 años Saunders Elservier, 2007; Vol 2: 1274-
los traumatismos producen más 1282.
5. Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro
Extravasación persistente de muertes que cualquier otra causa4. L, Lynch Th: Guidelines on Urological
orina puede generar un urinoma, De los traumatismos en general, Trauma. Renal Trauma. European
una infección perinéfrica y los renales representan cerca del Association of Urology, 2012; Vol 1:
6-22.
la pérdida del riñón, lo cual 1 %-5 % de los casos, siendo el 6. Fildes J, Meredith JW, et al: Soporte
requiere antibióticoterapia riñón es el órgano genitourinario Vital Avanzado en Trauma para
sistémica y control del paciente y abdominal que resulta lesionado Médicos. Trauma abdominal y pélvico.
8ª Ed. Chicago Il: American College of
en forma estricta. Un porcentaje con mayor frecuencia. La Surgeons, 2008; Vol 1: 122-135.
elevado de las extravasaciones proporción varones: mujeres es de 7. Gómez de Vicente JM, Elices Apellániz
desaparece en forma espontánea. 3:1 en estos casos5. El trauma renal M, García Benedito P, et al: Estallido
renal en paciente con hidronefrosis
Sangrado renal tardío aparece puede ser potencialmente mortal a crónica asintomática. A propósito de un
varias semanas después de la corto plazo, según la gravedad y el caso y revisión de la literatura. Actas
lesión, aunque en general se tiempo transcurrido entre el inicio Urol Esp. 2007;31(8):928-930.
8. Jimenez Murillo L, Montero Pérez
produce dentro de los primeros de la lesión y la realización del FJ: Medicina de Urgencias y
21 días. Complicaciones tardías diagnóstico. Las lesiones renales Emergencias, Guía Diagnóstica y
importantes son hipertensión se clasifican en función de su Protocolos de Actuación. Traumatismos
Genitourinarios. 4ª Ed. Barcelona,
arterial, hidronefrosis, fístula mecanismo de trauma en: cerradas España: Elservier España, 2010; Vol 1:
arteriovenosa, formación de o penetrantes. En los últimos 20 901-904.
cálculos y pielonefritis. Es años ha disminuido la necesidad 9. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL,
et al: Organ injury scaling: Spleen, liver
necesaria una vigilancia cuidadosa de intervenciones quirúrgicas y and kiney. J Trauma 1989; 29: 1664-
de la presión arterial durante varios ha ido en aumentado el manejo 1666.
meses. A los 3 a 6 meses, debe conservador gracias a los avances 10. Morey AF, McAninch JW, Brice KT, et
al: Single shot intraoperative excretory
obtenerse una urografía excretora en las técnicas de imagen y las urography for the immediate evaluation
de seguimiento o una exploración estrategias terapéuticas. of renal trauma. The journal of urology.
con TC, con el objeto de asegurarse April 1999; 161: 1088-1092.
11. OMS: Mortalidad y morbilidad
de que la cicatrización perinéfrica BIBLIOGRAFÍA por causas específicas. Estadísticas
no ha ocasionado hidronefrosis o Sanitarias Mundiales. 2009: 47-57.
1. Allué López M., Pascual Regueiro D,
daño vascular. 12. Tanagho EA, McAninch JW: Urología
García de Jalón A, et al: Hematoma general de Smith. Lesiones en el tracto
postraumático en riñón patológico. Actas genitourinario. 14ª Ed. México, D.F.:
RESUMEN Urol Esp. 2003; 27 (1): 65-67. Manual Moderno, 2008; Vol 1: 288-293.
2. Alsikafi NF, McAninch JW, Elliott SP, et 13. Townsend CM, Beuchamp RD, Evers
al: Nonoperative Management Outcomes BM, Mattox KL: Sabiston: Tratado de
En Costa Rica se reporto una of Isolated Urinary Extravasation Cirugía. Traumatismos renales. 17ª Ed.
mortalidad por traumatismos en Following Renal Lacerations Due to Madrid, España: Elservier España, S.A.,
External Trauma. The journal of urology. 2007; Vol2: 2291-2294.