Diócesis de Riohacha

Coordinación de Educación Misional Contratada

Nit. 892.100.016-3
ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD
-COVID-19-

Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés público, ante la situación emergencia
sanitaria por el COVID-19 decretada por el Gobierno Nacional y por las autoridades públicas, para
proteger y salvaguardar la vida de las personas, en consecuencia, autorizo a la DIÓCESIS DE RIOHACHA
y la ARL POSITIVA, para el manejo de la información aportada en esta encuesta, regida bajo la Ley
1581 de 2012, y el Decreto 1377 de 2013, de protección de datos personales, la cual es indispensable
para el desarrollo de acciones de promoción y prevención frente al riesgo de contagio por COVID-19,
acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y Protección Social y las demás autoridades
competentes.

Los datos proporcionados por el trabajador, usuarios y visitantes deben ser veraces, completos,
actualizados y comprensibles y en consecuencia asume toda la responsabilidad sobre la falta de
veracidad o exactitud de éstos.

Objetivo: Identificar síntomas y signos de alarma, que puedan estar relacionados

con factores de riesgos del Coronavirus COVID-19.

Datos Personales
Fecha:
Nombres y Apellidos:
Fecha y lugar de Nacimiento: N° Documento de Identidad:
Edad: Cargo: Dependencia:
Dirección de Residencia: Barrio:
Sexo: Femenino Masculino Contratado Nombrado Contratista Visitante
Estado Civil: ARL: EPS: N° de Hijos:
N° de Celular: Correo Electrónico:

Después de diligenciar los datos personales, responder las siguientes preguntas

marcando con una x.

1. ¿Sabe que es el Covid-19?

a) Sí.
b) No.

2. ¿Sabe cuáles son los síntomas del Covid-19?

a) Sí.
b) No.

3. ¿Ha viajado en los últimos 14 días fuera de Riohacha?

a) Sí.
b) No. Si la respuesta es Sí, ¿A dónde viajó?:_____________________
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“El hombre no puede vivir sin esperanza y la educación genera esperanza” Papa Francisco
Calle 13 N° 8-25 Riohacha, La Guajira. Tel: (095) 7273610
Colombia. E-mail: diocriohacha@hotmail.com
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4. ¿Ha recibido visita frecuentemente de algún familiar o amigo?
a) Sí.
b) No.

5. ¿Ha recibido visita de familiares en estos últimos 14 días, que hayan viajado a
alguna ciudad por fuera de Riohacha o algún País del Extranjero?
a) Sí.
b) No.

6. ¿Ha estado con alguna persona que tenga Covid-19?

a) Sí.
b) No.

7. En estos últimos 14 días, ¿Ha sentido alguno o ninguno de estos síntomas?

a) Fiebre Alta (mayor a 37.5° C) por más de dos días.

b) Cansancio sin razón alguna.
c) Tos. Seca
d) Malestar General. o dolor de cuerpo y/o cabeza
f) Dolor de Garganta.
g) Congestión nasal
h) Fatiga
i) Diarrea
j) Dolor de músculos
k) Dificultad para Respirar
l) Ninguno de los anteriores

Si presenta alguno de estos síntomas y temperatura superior a 37.5 °C REPORTARLO

AL EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.

8. ¿Se encuentra usted embarazada?

a) Sí.
b) No.

9. ¿Usted tiene descargada la aplicación del CoronApp en su celular?

a) Sí.
b) No.

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10. ¿Usted tiene alguna de las siguientes enfermedades diagnosticadas?

a) Diabetes
b) Hipertensión
c) Problemas Cardiovasculares
d) Cáncer
f) Obesidad.
g) Enfermedad Renal
h) Asma
i) Usted toma medicamentos que causen inmunosupresión (baja de defensa)

j) Ninguna de las anteriores

11. ¿Qué medidas de prevención frente al Covid -19 ha implementado en su hogar?

a) No recibir Visitas.

b) Lavarse las Manos frecuentemente.

c) Lista de contacto de emergencia.

d) Si sale, quítese la ropa y bañase.

e) Limpia y desinfecta las superficies si están sucias.

f) Todas las anteriores.

12. En caso de presentar los síntomas del Covid -19 ¿A quién informaría?

a) EPS.

b) ARL.

c) Profesional de seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa.

d) Secretaría de Salud Distrital.

e) Se va al médico.

Nota: En caso de dudas o Inquietudes comunicarse con el equipo encargado del

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Diócesis de
Riohacha a los emails: amolina@diocesisriohacha.org y cbetania@diocesisriohacha.org.

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