CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APRENDIZ MENOR DE EDAD

CENTRO DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA

Conforme con las directrices emitidas por el Gobierno Nacional, la autoridad local y la Dirección General
del SENA y consciente de la emergencia sanitaria por la pandemia del COVID-19, como acudiente o padre
de familia del Aprendiz _________________________________________ de la ficha ___________ del
programa:_______________________________________________ de la jornada: _________________,
autorizo voluntariamente a mi hijo (a) menor de edad, para que asista de manera presencial al Centro de
Gestión Administrativa, ubicado en la Avenida Caracas N.º 13- 80, con el fin de evidenciar el desempeño
técnico de las competencias, de acuerdo con la programación remitida por la Coordinación Académica y
de la cual tengo conocimiento. Comprendo que es mi responsabilidad y la de mi hijo (a), el cuidado de su
salud, por ello nos comprometemos a cumplir con las medidas de bioseguridad establecidas por el
Gobierno Nacional, la autoridad local, la Dirección General del SENA y el Centro de Formación además se
exime a la institución frente a la materialización de los riesgos que conlleva el virus COVID 19.

Nombres y Apellidos del Padre de Familia o Acudiente:

____________________________________________Documento de identidad: ____________________

Firma: (digital, escaneada, original)_____ ___________________________________

Si su respuesta es SÍ, por favor diligenciar la siguiente información sobre el aprendiz:

Sí___ No__ ha realizado viajes o he estado en contacto con personas que hayan realizado viajes fuera del
país durante los últimos 30 días.
Sí___ No__ ha estado en contacto con personas positivas o sospechosas de infección por CORONAVIRUS
en los últimos 15 días.
Sí___ No__ ha presentado alguno de los siguientes síntomas: Fiebre mayor de 37 grados, tos seca, fatiga
o dificultad respiratoria, perdida reciente del olfato.

La EPS en la que se encuentra afiliado (a) el (la) aprendiz(a) es__________________________________

Régimen contributivo Régimen subsidiado

Informo que en caso de emergencia se pueden contactar con: ____________________________,

parentesco: ____________Teléfonos de contacto (número celular y fijo): __________________________

Que tras haberse cumplido lo anterior, me comprometo a entregar información verídica sobre mis
condiciones de salud a diario, por medio de la encuesta antes del ingreso a las instalaciones del Centro de
Gestión Administrativa, SENA Regional Distrito Capital.

Fecha de diligenciamiento: D___ M___ A___

GD-F-011 V.05

Regional Distrito Capital – Centro de Gestión Administrativa

Avenida Caracas 13-80, Ciudad Bogotá D.C. – PBX (57 1) 5461600 Ext:16017-16020-16030
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APRENDIZ MAYOR DE EDAD

CENTRO DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA

Yo, __ledys paola perez conde identificado con CC Nº _1001916378 de _barranquilla actuando en nombre
propio, por medio del presente documento manifiesto: Que de manera detallada se me ha suministrado
información completa, suficiente, con un lenguaje sencillo y claro relacionada la naturaleza de la
enfermedad COVID-19, modo de contagio y medidas para contenerla, así como los procedimientos
establecidos por la entidad para retomar la formación semipresencial gradual progresiva y segura.

Manifiesto que Sí_x__ No___ asistiré al Centro de Gestión Administrativa con el fin de demostrar mi
desempeño técnico en las competencias, de acuerdo con la programación remitida por la Coordinación
académica.

Si su respuesta es SÍ, por favor diligenciar la siguiente información:

A la fecha de suscripción del presente consentimiento informado me permito manifestar:

Sí___ Nox__ he realizado viajes o he estado en contacto con personas que hayan realizado viajes fuera
del país durante los últimos 30 días.
Sí___ No_xx_ he estado en contacto con personas positivas o sospechosas de infección por CORONAVIRUS
en los últimos 15 días.
Sí___ No_x_ he presentado alguno de los siguientes síntomas: Fiebre mayor de 37 grados, tos seca, fatiga
o dificultad respiratoria, perdida reciente del olfato. 0

La EPS en la que me encuentro afiliado (a) es_sanitas

Régimen contributivo Régimen subsidiado

x
Informo que en caso de emergencia se pueden contactar con: _michael diaz parentesco:
_novio___________ Teléfonos de contacto (número celular y fijo): 3106745221

Que tras haberse cumplido lo anterior, me comprometo a entregar información verídica sobre mis
condiciones de salud a diario, por medio de la encuesta antes del ingreso a las instalaciones del Centro de
Gestión Administrativa, SENA Regional Distrito Capital.

Programa de formación: __tecnologo en gestión

administrativa_______________________________________________________________

Ficha: 2183605 Jornada: diurna Fecha de diligenciamiento: D__15_ M_03__ A 2021___

Firma: ledys perez

GD-F-011 V.05

Regional Distrito Capital – Centro de Gestión Administrativa

Avenida Caracas 13-80, Ciudad Bogotá D.C. – PBX (57 1) 5461600 Ext:16017-16020-16030