9/5/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT C/GENA PEDRO HEREDIA
Paciente: ORFELINA VANEGAS CASTILLO ID: 45517072 EDAD: 47 Años
No : 6042169666
Contrato: UT CARTAGENA NORTE SEDE PEDRO DE
Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 96 Rango: 1
HEREDIA
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: UT C/GENA PEDRO HEREDIA
Solicitada por: ADRIANA ARELLANO
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: G439
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
20206 LORATADINA 10 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR UNA EN LAS NOCHES 30 TREINTA PACTADA _______
TOMAR UNA CUCHARADA CADA
DIHIDROCODEINA BITARTRATO PACTADA _______
23901 JARABE NOCHE VIA ORAL POR 1 UN
2.42 mg/mL (JARABE)
NECESIDAD
TOMAR 1 TAB VO CADA 12
ERGOTAMINA+CAFEINA 1/100 mg PACTADA _______
24601 TABLETA O CAPSULA HORAS EN CASO DE DOLOR DE 30 TREINTA
(TABLETA O CAPSULA)
CABEZA
ASCORBICO ACIDO 500 mg PACTADA _______
25102 TABLETA TOMAR UNA AL DÍA VÍA ORAL 30 TREINTA
(TABLETA)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: ADRIANA ARELLANO Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6042169666*
Válido para reclamar servicios desde:2020-06-09 Hora:11:53:08
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-07-09 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: UT CARTAGENA NORTE
SEDE PEDRO DE HEREDIA

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