INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST

MD. Salvador Edgardo Ceron Vasallo.

Para comenzar a hablar sobre el diagnóstico y manejo del infarto con supradesnivel, debemos
comenzar haciendo una breve introducción sobre a qué denominamos como un infarto agudo
de miocardio y cuando nos referimos a supradesnivel o infradesnivel. Se define como IAM
cuando se evidencia daño al miocardio, como es la elevación de las troponinas cardíacas a
valores superiores al percentil 99 del límite superior de referencia, que exista presencia de
necrosis compatible a isquemia miocárdica. Ahora este presenta dos situaciones, la primera
que es el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (o supradesnivel) o sin elevación
del ST, el primero se caracteriza por dolor torácico persistente u otros síntomas que este
presentando que puedan ser sugestivo de isquemia, además de la elevación del segmento de
ST en al menos 2 derivaciones contiguas, y el segundo por el mismo dolor torácico
persistente a diferencia con la primera situación que acá se encuentra que no hay elevación
del segmento ST.
El IAMCEST a nivel mundial ha mostrado un descenso en la incidencia de la presentación de
ésta en comparación con el aumento en la presentación del IAMSEST. El infarto con
supradesnivel es más frecuente en varones menores de 60 años, pero esto cambia en los
pacientes mayores de 75 años donde las mujeres toman la delantera, y quienes antes de que
saliera la nueva guia de la sociedad europea de cardiología eran las que más complicaciones
presentadas debido a que las mujeres eran menos intervenidas y el tratamiento de reperfusión
era menos frecuente en ellas, la explicación a esto era porque la mayoría de las mujeres
tenían más de 75 años de edad por lo que se pensaba que no se beneficiaban de estas
medidas. Ahora con la aparición de esta nueva guía se espera que los reportes de mejora sean
iguales en hombres y mujeres.
Ya hablando de cómo se diagnostica se establece por clínica (dolor torácico persistente) y por
signos (electrocardiograma de 12 derivaciones) que nos indique signos de isquemia
miocárdica. Pero no solo con esto, también tenemos síntomas que puede que sean menos
típicos en estos casos como es la falta de aire, náuseas incluso los vómitos, el dolor torácico
puede irradiarse al cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo. Algo que ocurre con el
electrocardiograma al momento de diagnosticar el IAMCEST o lo que esté padeciendo el
paciente, es que puede presentarse acompañado de otras situaciones que requieran atención y
estratificación de manera inmediata por lo que nos puede complicar un poco el diagnóstico.
Un ejemplo de esto, puede ser que se encuentre acompañado de un bloqueo de rama derecha
ya que estos pacientes tienen mal pronóstico. Otro método con el que contamos son los
marcadores sistémicos, que aunque esté indicado, no debe ser razón de peso para retrasar el
tratamiento de reperfusión.
Ya habiendo diagnosticado el IAMCEST, nos preguntamos que hacer?, lo más recomendable
en estos casos es realizar una intervención coronaria percutánea, solo si se dan los escenarios
necesarios. Elegimos esto se prefiere si se puede realizar en las primeras 12 horas desde el
inicio de la sintomatología, y siempre que se cuente con los cardiólogos intervencionistas y
equipo de apoyo entrenado, luego de diagnosticar teniendo una ventana de 120 minutos. Hay
diferentes técnicas, cómo el implante de stents qué es la de elección por varios profesionales
ya qué esta se asocia a un menor riesgo de qué suceda un reinfarto y revascularización del
vaso diana en comparación de la angioplastia de balón sola, pero esta no reduce la tasa de
mortalidad en comparación con las demás técnicas. En los pacientes qué se escoja esta opción
deben recibir tratamiento antiagregante plaquetario, qué seria con ASA ya qué con este nos
aseguramos de una inhibición de la agregación plaquetaria, de igual manera también debes
usar un inhibidor del 2Y, siendo los preferidos el prasugrel y el ticagrelor por encima del
clopidogrel ya qué tienen un inicio más rápido de acción, mayor potencia y mejores
resultados, pero el uso del clopidogrel no está descartado o contraindicado, en Europa este se
usa cómo tratamiento precoz cuando se decide trasladar a los pacientes a un centro con ICP.
El tratamiento anticoagulante con enoxaparina en estos pacientes ha demostrado una
reducción de las hemorragias mayores, además de reducir las tasas de mortalidad. Todo esto
justo antes de realizar la ICP, el uso de anticoagulantes luego del procedimiento no está
completamente indicado, ya qué existen algunas excepciones a la regla cómo son pacientes
con FA, o cómo profilaxis para la prevención de la tromboembolia venosa. En caso de qué no
usemos el ICP porque no contamos con personal en el centro qué nos encontremos, podemos
realizar fibrinolisis qué está recomendada para realizar en las primeras 12 horas desde el
inicio de los síntomas. realizarla de manera temprana se asoció a una reducción de la
mortalidad considerable. En caso de qué el tratamiento fibrinolítico fracase o qué hubiera
evidencia de reoclusión o reinfarto, está indicada la angiografía urgente y la ICP de rescate.
ya después de realizar la reperfusión, los pacientes deben ser trasladados a una unidad
coronaria o de cuidados intensivos, con el fin de monitorizar al paciente y se espera qué los
profesionales estén familiarizados con el tratamiento de arritmias, de fibrilación auricular, e
insuficiencia cardiaca y demás complicaciones qué pueda ir presentando el paciente. De
igual manera los pacientes deben comenzar la deambulación al día siguiente del tratamiento
para evitar qué al paciente se le presente trombosis venosa. Esto es lo más importante para el
manejo de estos pacientes, ya para el alta médica teniendo en cuenta los antecedentes del
paciente, se debe dejar terapia farmacéutica y cita control con los servicios de Medicina
interna y Cardiología para seguimiento del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevación del segmento ST. Artículo especial / Rev Esp Cardiol.
2017;70(12):1082.e1-e61 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2017.10.049