Presin positiva continua

P r e s i n p o s i t i v a c o n t i n u a

en la va area administrada
e n l a v a a r e a a d m i n i s t r a d a

nasalmente. Uso actual

n a s a l m e n t e . U s o a c t u a l

Ricardo Snchez Consuegra, MD

Neonatlogo, Clnica San Diego

Roberto Cuentas Cervantes, MD

Pediatra, Clnica San Diego

Lilian Insignares Martnez, MD

Mdico de planta, Clnica San Diego

Luz Karime Martnez Jimnez, MD

Mdico de planta, Clnica San Diego

Puntos clave Suspenda los medicamentos que tengan efectos

Es necesario conocer el diagnstico de base y depresores respiratorios.
evaluar el estado general del recin nacido antes Mantenga la monitorizacin de la saturacin de
de utilizar esta modalidad desde el nacimiento. oxgeno y considere el uso de la monitorizacin
Es obligatorio que el neonato tenga respiracio- del dixido de carbono transcutneo en forma
nes espontneas y adecuadas para el uso de la simultnea.
presin positiva continua en la va area admi-
nistrada nasalmente (NCPAP). Introduccin
Se debe monitorizar continuamente al recin
nacido para detectar signos de deterioro clnico La presin positiva continua en la va area
y la necesidad de un enfoque ms invasivo. administrada nasalmente (nasal continuous
La NCPAP es ms eficaz en la prevencin y no positive airway pressure NCPAP) es una moda-
en el tratamiento de la atelectasia establecida. lidad de ventilacin que fue descrita hace ms
Se debe optimizar el estado cardiorrespiratorio de 30 aos, empleada con cierta regularidad
del neonato antes de pasarlo a NCPAP. que permiti su estudio y mejor comprensin

CCAP Volumen 15 Nmero 2 33

 Presin positiva continua en la va area administrada nasalmente. Uso actual
para su uso. Esta modalidad no requiere que
el paciente est intubado, pero s necesita que
el recin nacido tenga ventilacin espontnea,
para apoyarlo con presin positiva durante
todo su ciclo respiratorio. Se utiliza muy fre-
cuentemente en los neonatos que se recuperan
del sndrome de dificultad respiratoria (SDR),
aunque ha demostrado mayor utilidad como
una herramienta para el destete exitoso de la
ventilacin mecnica intermitente (VMI). Se
ha utilizado adems en el tratamiento de las
apneas en el perodo neonatal y actualmente
en la reanimacin de los neonatos deprimidos
en sala de parto. La experiencia reportada en
el uso temprano de la NCPAP ha llevado a los
clnicos a reconsiderarla como un mtodo para
proporcionar soporte respiratorio temprano en
los bebs prematuros previamente considerados
como demasiado pequeos, en quienes no se
poda utilizar otra cosa sino intubacin electiva
y ventilacin mecnica. Esta modalidad venti-
latoria se emplea ahora con mayor frecuencia
en los pacientes pequeos, por lo que es per-
tinente conocer no solo sus usos sino tambin
sus limitaciones.
El presente artculo revisa brevemente los
efectos fisiolgicos y los usos de la NCPAP
presentando algunas evidencias a favor y
en contra de la misma. No pretende ser una
revisin exhaustiva, aunque es un intento de
proporcionar al lector las evidencias pertinentes
para hacer un uso juicioso de esta modalidad
en el cuidado neonatal.
Historia
En 1963, con el fallecimiento del hijo del
expresidente Kennedy a causa del sndrome de
dificultad respiratoria (SDR) del recin nacido,
quien naci de 34 semanas de gestacin y con
un peso mayor a los 2 kg, se inici la investiga-
cin de mltiples estrategias teraputicas para
el manejo de pacientes con SDR.
Para 1970, Gregory y colaboradores descri-
bieron por primera vez el uso de presin positiva
34 Precop SCP
continua en la va area (CPAP) para mantener
el volumen pulmonar en recin nacidos pretr-
mino con SDR; sin embargo, el advenimiento de
la ventilacin mecnica invasiva adquiri gran
importancia y se dej de lado la estrategia de
administracin de CPAP.
En 1973, Agostino public una serie de
recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento
que fueron tratados en forma satisfactoria con
CPAP nasal. Ulteriormente, en 1987, Avery y
colaboradores publicaron un estudio retrospec-
tivo donde analizaron datos de varios unidades
neonatales de EE.UU., con incidencias variables
de displasia broncopulmonar (DBP), entre el 4%
y el 22%, en quienes la diferencia ms notable
fue el uso de CPAP nasal y la hipercapnia hasta
60 mm Hg antes de reintubar.
Efectos fisiolgicos de la
NCPAP
Esta modalidad ventilatoria se aplica
directamente a la trquea, a travs de un tubo
endotraqueal, o por la nasofaringe mediante
cnulas mono o binasales. En teora, la NCPAP
no es diferente a la presin positiva al final de
la espiracin (PEEP) utilizada durante la VMI
o a la presin media de la va area durante la
ventilacin con alta frecuencia oscilatoria. El
objetivo es evitar el colapso alveolar as como
optimizar la capacidad funcional residual (CFR)
y mejorar la relacin ventilacin/perfusin,
teniendo en cuenta que la eficacia para reclutar
los alvolos de la presin positiva al final de la
espiracin y de la presin media de la va area
ya est establecida.
La utilidad de la NCPAP no ha sido acep-
tada universalmente. El debate se refiere a la
cuestin de si la presin aplicada en la va area cialmente para la administracin de oxgeno a
superior pueda transmitirse a los alvolos en
forma constante.
A pesar de esto, se ha demostrado que la
NCPAP ejerce una variedad de efectos fisiolgicos
en sitios anatmicos diferentes, que incluye las
Ricardo Snchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martnez, Luz Karime Martnez Jimnez
vas respiratorias superiores, los alvolos y la
pared torcica.
A nivel alveolar, permite el reclutamiento
progresivo de los alvolos colapsados y mante-
nerlos abiertos. As, con un tamao alveolar ms
uniforme, se optimiza la accin del surfactante
y una mejor distensibilidad (o complacencia)
del pulmn. Con esto se mejora la CFR y se
presenta una reduccin en los cortocircuitos
intrapulmonares, lo que lleva a una mejor rela-
cin ventilacin/perfusin e intercambio gaseoso.
En las vas respiratorias, la NCPAP ayuda
a dilatar la laringe, reduciendo con ello la gra-
vedad y la incidencia de apneas obstructivas.
Mejora la estabilidad de la pared torcica y junto
con la mejor distensibilidad contribuyen a una
disminucin del trabajo respiratorio, lo cual se
refleja en un patrn respiratorio ms regular,
con tiempos inspiratorios y espiratorios ms
largos. Estos beneficios de la NCPAP, adems de
su naturaleza menos invasiva en comparacin
con la ventilacin mecnica, han permitido que
se generalice su uso en pases desarrollados y
cada vez ms en los pases en vas de desarrollo.
Mtodos para administrar la
NCPAP
Muchos son los dispositivos usados para
proveer presin positiva continua en la va
area en el recin nacido con SDR; por ejemplo,
a travs del tubo endotraqueal, colocando la
cabeza del beb dentro de una cmara o bolsa
presurizada, aplicando la cmara facial (cmara
de aluminio colocada alrededor de la cabeza).
Todos estos sistemas eran incmodos y con
efectos secundarios, por lo que la bsqueda
llev a las cnulas nasales, que se usaron ini-
calentado y humidificado, la presin llega a una
bajo flujo sin la intencin de generar presin
positiva en la va area. Sin embargo, se report
que si estas cnulas medan ms de 3 mm de
dimetro externo y se usaban flujos de ms de
2 litros, eran capaces de aportar NCPAP. En
general, se requieren flujos entre 6 y 14 L/min
para ofrecer presiones entre 3 y 10,5 cm H2O
dependiendo del dispositivo utilizado.
Para ofrecer NCPAP, se requiere un genera-
dor de flujo, una interface de la va area y un
sistema de presin positiva. Los dispositivos
ms usados son:
Cnulas (prongs) cortas mono/binasales o largas
(nasofarngeas) con conductor de flujo (Argyle,
Hudson, IFD [infant flow driver] y la INCA [flujo
variable])
Cnulas nasales individuales con un ventilador
(flujo variable)
CPAP de burbuja con cnula tipo Hudson (flujo
continuo)
Vlvula de Benveniste (flujo continuo).
Los dispositivos mencionados han sustituido
a la mscara facial, a la CPAP por cmara cefli-
ca, as como al uso de la CPAP en los neonatos
intubados; sin embargo, no se ha establecido con
certeza si alguno de estos dispositivos es superior
a los otros, aunque los resultados obtenidos a
corto plazo sugieren que el uso de una cnula
mononasal es menos eficaz que otros mtodos
para proporcionar CPAP. Davis y colaboradores
compararon la eficacia de la cnula mononasal
versus la binasal y demostraron una menor inci-
dencia de fracaso de la extubacin cuando los
bebs fueron extubados y colocados en cnula
binasal. Probablemente la razn principal de
que las cnulas binasales sean ms eficaces
es que ofrecen menor resistencia, con lo que
permiten una mayor transmisin de la presin
aplicada a la va area.
El flujo continuo es un flujo de gas conducido
hacia la rama inspiratoria del circuito que ofrece
la resistencia al flujo. En la CPAP de burbuja,
el flujo pasa al recin nacido despus de ser
cnula nasal y el extremo distal es colocado
bajo el agua; cada centmetro de profundidad
determina la presin a entregar.
El flujo variable es un flujo procedente de la
fuente de gas que pasa por un humidificador y
CCAP Volumen 15 Nmero 2 35
 Presin positiva continua en la va area administrada nasalmente. Uso actual
es enviado a una velocidad tipo jet en direccin
al paciente en la fase inspiratoria; en la fase
espiratoria, su direccin se revierte hacia el
conducto de salida arrastrando los gases espira-
dos. Se ajusta un flujo de gas de 5-8 L/min para
proporcionar una presin entre 4 y 6 cm H2O.
El sistema Benveniste es una vlvula com-
puesta de dos tubos colocados coaxialmente
y unidos por un anillo, que ofrece un chorro
de flujo variable donde la presin se produce
por el principio de Venturi. Se requieren flujos
de 10-15 L/min para obtener una presin de
3 a 10,5 de cm H2O. Es un sistema con buena
adaptacin y confort; tanto, que no requiere
de sedoanalgesia. Es de poca complejidad tec-
nolgica, de fcil fijacin de la interface, poca
fuga por boca y permite la manipulacin y libre
movimiento del neonato.
En trminos de reclutamiento alveolar y
mejora de la oxigenacin, los datos disponibles
sugieren algunas ventajas de los sistemas de
flujo variable sobre los de flujo constante. La
combinacin de un dispositivo de flujo variable
junto con cnulas binasales es lo ms usado
actualmente.
Tradicionalmente la NCPAP ha encontrado
mayor uso en las siguientes reas:
Como mtodo para destetar a los bebs de la
VMI y prevenir la reintubacin
Como mtodo para dar asistencia respiratoria
temprana a neonatos con dificultad respiratoria
de leve a moderada en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) o en la sala de parto
Como un tratamiento para la apnea del
prematuro
Como un tratamiento para condiciones relacio-
nadas con las vas respiratorias.
Como mtodo para destetar a
los bebs de VMI y prevenir la
reintubacin
En los recin nacidos prematuros se utiliza
con frecuencia la VMI en los das siguientes
36 Precop SCP
al nacimiento. En un esfuerzo por limitar la
duracin de la VMI y minimizar sus riesgos
concomitantes, se est intentando el destete y
la extubacin tan pronto como sean posibles. La
extubacin fallida es un evento comn, a veces
causada por una tendencia a la atelectasia y un
pobre esfuerzo inspiratorio, ambas caracters-
ticas de la prematuridad. El uso de NCPAP en
este entorno se basa en estudios fisiolgicos
que muestran sus efectos especiales sobre
la estabilidad de la va area y la prevencin
de atelectasia. Los datos de ensayos clnicos
controlados y metaanlisis tienden a apoyar
esta prctica, que muestra una reduccin en la
incidencia de eventos clnicos adversos, tales
como apnea, acidosis respiratoria y el aumento
de requerimientos de oxgeno, acontecimientos
que por lo general indican la necesidad de
reintubacin.
Es importante resaltar que el considerar una
intubacin temprana a NCPAP es una decisin
clnica, donde hay que evaluar muchos factores.
La extubacin fallida est determinada por fac-
tores como la mecnica pulmonar, el peso del
neonato, el estado cardiovascular y neurolgico,
la presencia o ausencia de infeccin y, lo ms
importante, el grado del esfuerzo respiratorio.
Una evaluacin clnica completa con un buen
abordaje de estos factores es fundamental para
decidir una extubacin temprana a NCPAP,
porque pueden tener un impacto potencial en
sobre si esta es fallida o no, sobre todo en los
neonatos de muy bajo peso, en quienes los fac-
tores no respiratorios pueden ser determinantes
en el xito o fracaso de la extubacin.
Como mtodo para dar asistencia
respiratoria temprana a neonatos
con dificultad respiratoria de leve a
moderada en la UCIN o en la sala de
parto
La modulacin respiratoria es una de las
principales funciones de la laringe. Los neonatos
con dificultad respiratoria intentan mantener
Ricardo Snchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martnez, Luz Karime Martnez Jimnez
sus alvolos abiertos exhalando contra una
glotis parcialmente cerrada, que se manifiesta
clnicamente como gruidos. La CPAP es una
terapia adecuada en estas condiciones para
prevenir las atelectasias y estabilizar las vas
respiratorias superiores. Se recomienda usar de
manera temprana la NCPAP en un neonato con
dificultad respiratoria para evitar las atelectasias
y sus efectos adversos en lugar de esperar hasta
que se establezca la atelectasia y cause alteracin
de la relacin ventilacin/perfusin, hipoxia y
mala funcin del surfactante. Con la NCPAP es
menos probable lograr un nuevo reclutamiento
de un pulmn con atelectasia en comparacin
con uno ya abierto.
El uso electivo de la CPAP en dichas con-
diciones estuvo reservado, hasta hace poco,
para los bebs relativamente maduros y que
no necesitaban ser tratados con surfactante.
Datos de pases escandinavo y de EE.UU. han
impulsado la tendencia a usar cada vez ms la
CPAP en los bebs ms prematuros, aunque
esta tendencia tambin est influenciada por
la mayor conciencia que se tiene de la lesin
causada por la ventilacin, por un incremento
en la utilizacin de esteroides prenatales y por
el uso temprano de surfactantes naturales de
accin rpida.
Aunque el concepto de uso de CPAP precoz
en lugar de intubacin y ventilacin mecnica
implica un enfoque menos invasivo, no es, en
trminos clnicos, menos desafiante. Identificar
el neonato correcto es crtico. Los neonatos
deben ser evaluados cuidadosamente al nacer,
considerando si tienen respiracin espontnea,
peso al nacer, condicin al nacer y respuesta a
la reanimacin, presencia de malformaciones
congnitas y su potencial impacto en el estado
cardiorrespiratorio.
Si la administracin de surfactante se consi-
dera necesaria, la intubacin traqueal oportuna
debe ser una prioridad, seguida de la extubacin
a NCPAP y el traslado a la UCIN; es vital la
monitorizacin cuidadosa y continua del estado
respiratorio y cardiovascular del neonato. Debe
considerarse el uso profilctico de derivados
de la metilxantina, como la cafena. La mani-
pulacin debe ser mnima y el compromiso
respiratorio inminente debe ser reconocido de
forma temprana y tratado de manera efectiva.
Este enfoque requiere que el personal que asiste
los nacimientos y el de las unidades neonatales
tenga experiencia adems de disponer perma-
nentemente de recursos clnicos y tcnicos para
identificar la necesidad de un tratamiento ms
invasivo, si es necesario.
Como tratamiento para la apnea del
prematuro
Las apneas son un evento frecuente en los
recin nacidos prematuros, especialmente a
edad gestacional temprana. Condiciones sub-
yacentes comunes incluyen la inmadurez del
tronco cerebral, la obstruccin de la va area
superior, el reflujo gastroesofgico y la infec-
cin, ya sean solos o combinados. Establecer,
entonces, la causa de la apnea puede resultar un
gran desafo clnico. Unas vas areas superiores
faltas de tejido cartilaginoso pueden causar
obstruccin de la va area en el recin nacido
muy prematuro.
La NCPAP ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de recin nacidos con apneas obs-
tructivas, ya que no solo ayuda a mantener la
orofaringe abierta, sino que tambin dilata la
laringe, manteniendo permeables las vas respi-
ratorias. Hay alguna evidencia no concluyente
del uso de la NCPAP en el tratamiento de las
apneas de origen central, aunque la ventilacin
nasal no invasiva puede resultar ms til en
este sentido. Tambin debe considerarse el uso
concomitante de estimulantes respiratorios,
como las metilxantinas.
CCAP Volumen 15 Nmero 2 37
 Presin positiva continua en la va area administrada nasalmente. Uso actual
Como tratamiento para
enfermedades relacionadas con las
vas respiratorias
Las alteraciones de las vas respiratorias
superiores que no sean secundarias a la prematu-
ridad son menos comunes; sin embargo, pueden
presentar considerables desafos para tratarlas.
Los trastornos comunes en este grupo son los
sndromes asociados con retrognatia, como el
de Pierre Robin, de Goldenhaar, de Treacher
Collins y de Crouzon, las lesiones larngeas, que
incluyen laringomalacia, membranas larngeas
y parlisis de las cuerdas vocales, y la compre-
sin extrnseca de la trquea; por ejemplo, un
anillo vascular.
La NCPAP ha demostrado ser til en sndro-
mes con retrognatia cuando se utiliza junto con
medidas posturales. La NCPAP ha sido utilizada
para tratar los sntomas de la laringomalacia,
as como la parlisis de las cuerdas vocales.
Cuando se trata una va area alterada asociada
con retrognatia, el uso de una monocnula o
cnula nasofarngea o de alto flujo parece ser
ms til, ya que pasa por detrs de la lengua.
Peligros potenciales del uso de
la NCPAP
La NCPAP, al igual que cualquier tratamiento,
puede tener complicaciones. En cuanto a las ms
frecuentes, se describen las fugas de aire, como
el neumotrax y el neumomediastino, asociados
con la utilizacin de presiones altas de NCPAP
(ms de 8 cm H2O). Ms comnmente pero
menos reconocido, el uso de presiones altas
con la CPAP puede causar un efecto adverso en
el retorno venoso al corazn, lo que resulta en
deterioro del volumen sistlico, con reduccin
del gasto cardaco y disminucin de la perfusin
pulmonar, que produce desajustes en la relacin
ventilacin/perfusin. El nivel exacto de CPAP
que se requiere para producir dichos efectos
secundarios no est bien definido y vara de
38 Precop SCP
acuerdo con cada paciente. Otras complicaciones
menos frecuentes son distensin abdominal,
intolerancia a la va oral o emesis, hipertensin
endocraneal, reduccin en la filtracin glomeru-
lar, gasto urinario y excrecin de sodio.
Factores clnicos a considerar
en el uso de la NCPAP
Gestacin, edad posnatal y peso al
nacer
En los neonatos prematuros extremos,
la inmadurez pulmonar es solo uno de los
factores a tener en cuenta para decidir el
tipo de soporte ventilatorio necesario para
el paciente. Aunque es preferible el destete
precoz de la VMI, al momento de realizar
una extubacin debemos tomar en cuenta los
riesgos potenciales asociados con esta, ya que
si el recin nacido es extubado precozmente
considerando solamente una mejora transi-
toria de la funcin pulmonar sin estimar los
factores asociados con su condicin clnica y
sin pensar en complicaciones futuras, ya sean
hemodinmicas o neurolgicas, estaremos ante
la alta probabilidad de una extubacin fallida.
Diagnsticos asociados
En los neonatos con un compromiso pulmo-
nar severo no est indicado el uso de la NCPAP
inicialmente, dada la probabilidad de que no sea
exitoso y, por el contrario, comprometa el estado
general del neonato, hasta administrar el soporte
ventilatorio pertinente. Un tubo endotraqueal
no solo evita las secreciones nasofarngeas,
sino que permite la succin de secreciones en
la va area inferior. Las patologas asociadas
con produccin excesiva de secreciones en
la va area nos pueden significar un reto en
la prctica clnica. En la tabla 1 se anotan las
pocas condiciones en que el uso de la NCPAP
puede estar contraindicado.
Ricardo Snchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martnez, Luz Karime Martnez Jimnez
Tabla 1. Contraindicaciones relativas y absolutas para el uso de presin positiva continua en la va area
administrada nasalmente (NCPAP)
Condicin clnica
Ausencia o pobre esfuerzo respiratorio
Prematurez extrema
Hernia diafragmtica congnita
Fstula traqueoesofgica
Anormalidades de la va area superior (atresia de coanas,
paladar hendido)
Fuente: modificada de: Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of nasal continuous positive airway pressure. Curr
Pediatr. 2003;13(3):190-5.
Automatismo respiratorio (patrn
espontneo)
En presencia de hipoventilacin, la NCPAP
puede seguir manteniendo la oxigenacin pero
no evitar la hipercapnia, por lo que, en caso
de no sospecharse, la hipercapnia puede pasar
desapercibida y solo verse reflejada cuando ya
hay una acidosis significativa y compromiso
cardiovascular. En esta situacin, monitorizar
solamente la saturacin de oxgeno no es sufi-
ciente y resulta peligroso dada la falsa sensacin
de seguridad y porque se pierde la oportunidad
de actuar eficazmente ante la condicin clnica
del recin nacido. Es importante asegurarse
de que el neonato tenga un buen automatismo
respiratorio antes de considerar el uso de la
NCPAP, sobre todo cuando se quiere destetar
de la VMI e iniciar NCPAP precozmente en el
manejo del SDR. Al momento de hacer uso de
la NCPAP, debemos mantener una vigilancia
estricta de los signos vitales. La medicin
transcutnea del CO2 es muy til como mtodo
no invasivo y es preferible a estar puncionando
continuamente al neonato para obtener anlisis
de gases arteriales.
Estado cardiovascular
La presencia de un conducto arterioso
persistente y la necesidad de apoyo inotrpico
Razn para evitar uso de NCPAP
Eliminacin inefectiva del CO2
Falta de pruebas fiables en la mayora de prematuros
Lleva a distensin intestinal y a deterioro clnico
Inefectivo por la prdida de presin hacia el intestino
Tcnicamente imposible o muy difcil, a menudo traumtico
son dos factores cardiovasculares importantes
a considerar antes del destete de la VMI y del
inicio de la NCPAP. La presencia de un con-
ducto arterioso persistente puede disminuir la
distensibilidad pulmonar, aumentar el trabajo
respiratorio y tambin se asocia con edema y
hemorragia pulmonar, lo cual podra hacer una
extubacin fallida a NCPAP. Tambin la extuba-
cin puede resultar no exitosa en presencia de
disfuncin cardaca, manifestada por la necesi-
dad de soporte inotrpico, aumento del trabajo
respiratorio y alteracin en los gases arteriales.
Medicacin concurrente
El tratamiento con medicamentos, como
analgsicos opiceos, fenobarbital y prostaglandi-
nas, puede afectar adversamente el automatismo
respiratorio, conducir a hipercapnia e inducir la
necesidad potencial de ventilacin mecnica. En
los neonatos en los que no se puede descontinuar
este tipo de medicacin y se quiere destetar a
NCPAP, se debe tener una vigilancia continua
para evitar las complicaciones o la necesidad de
reintubacin. La monitorizacin debe ser clnica
adems de medir elementos como la saturacin
de oxgeno, los gases arteriales, el dixido de
carbono transcutneo (aconsejable como mtodo
no invasivo) y de monitorizar la presin arterial,
el electrocardiograma, la frecuencia cardaca,
la temperatura, entre otros.
CCAP Volumen 15 Nmero 2 39
 Presin positiva continua en la va area administrada nasalmente. Uso actual
Cul es la presin deseada de
la NCPAP?
La respuesta sencilla a tal pregunta es tanta
como sea necesaria para optimizar el volumen
pulmonar o la CFR. En la prctica, la tcnica
para medir fcilmente, en forma no invasiva y
repetible la CFR no se ha encontrado. A falta de
tal mtodo, los clnicos deben evaluar el volumen
pulmonar en una radiografa torcica y el estado
clnico del nio, incluidos los resultados de los
gases arteriales.
Los reportes que hasta ahora reflejan ms la
experiencia clnica que la evidencia cientfica
son el iniciar con presiones de CPAP entre 3-5
cm H2O. Qu determina cunta presin inicial
de NCPAP usar? Seran factores como la talla
y el peso del beb, la severidad de la dificultad
respiratoria, la necesidad de oxgeno, la ima-
gen radiolgica y el diagnstico. Si tomamos
en cuenta que los niveles de 2 a 4 cm H2O
son las presiones fisiolgicamente normales
y necesitamos abrir unos alvolos cerrados, la
presin que hay que aportar debera ser mayor
que la normal, por lo que se recomienda entre
4 y 6 cm H2O e ir ajustando de acuerdo con la
condicin clnica y las necesidades para subir a
un mximo de 8 cm H2O, presin con la cual se
relacionan ms las fugas de aire. Cuando ya se
han alcanzado unas presiones de 8 cm H2O y
no hay mejora clnica ni gasomtrica, se debe:
a) evaluar el sistema con el cual se est entre-
gando la NCPAP, revisar que las cnulas estn
bien ajustadas, que sean del tamao adecuado,
que no haya fugas en el sistema que disminu-
yan la presin y que no haya obstruccin de la
va area por secrecin o sangrado. b) Aunque
hay recomendaciones de que se puede llegar a
usar presiones de hasta 12 cm H2O, en vez de
aumentar la presin es recomendable considerar
el uso de otra tcnica ventilatoria para evitar el
empeoramiento del neonato.
Si el neonato permite descensos en la frac-
cin inspirada de oxgeno, si hay aumento en el
volumen pulmonar manifestado en la radiografa
40 Precop SCP
de trax por ms de 7 a 8 espacios intercostales
y si hay mejora de los gases arteriales, esto le
indica al clnico que debe considerar bajar las
presiones de la NCPAP. Por otra parte, si hay
poco volumen pulmonar en la radiografa, si hay
necesidad de aumento de la fraccin inspirada
de oxgeno, sin mejora clnica de la dificultad
respiratoria, le indicar al clnico que debe
pensar en aumentar las presiones de la NCPAP
o considerar pasar a intubacin y VMI.
En la tabla 2 se plantea un enfoque prctico
para cambiar las presiones de la NCPAP res-
puesta a diferentes situaciones clnicas.
Lneas de investigacin
Despus de ser usado por tres dcadas, los
resultados de estudios en animales sobre los
efectos de la CPAP en el parnquima pulmonar
ya estn en proceso. Reportes preliminares
indican que el nivel de lesin pulmonar es muy
bajo en corderos prematuros tratados con CPAP
comparados con los tratados con ventilacin
convencional.
La ventilacin intermitente por va nasal
(NVMI) es un modo eficaz de asistencia res-
piratoria para nios mayores y adultos. Se ha
utilizado para tratar la apnea en recin nacidos
prematuros, aunque los informes de casos de
perforacin gastrointestinal han limitado su uso.
La NVMI puede ser un mtodo til que
aumenta los efectos benficos de la NCPAP en
recin nacidos prematuros con apnea frecuente
o severa. Su uso parece reducir la frecuencia
de apneas ms efectivamente de lo que lo hace
la NCPAP. No obstante, se necesitan datos
adicionales sobre seguridad y eficacia antes de
recomendar la NVMI como terapia estndar
para apnea.
En cuanto a los estudios aleatorios que
comparan el uso electivo de NCPAP versus
VMI, dos merecen una breve mencin. En
el estudio IFDAS del Reino Unido, realizado
Ricardo Snchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martnez, Luz Karime Martnez Jimnez
Tabla 2. Enfoque prctico para ajustar la NCPAP
Situacin clnica Radiografa de trax
Hipoxia moderada e hipercapnia Prdida de volumen
en neonatos prematuros con SDR
Empeoramiento de la hipoxia con Atelectasia
normocapnia
Buena oxigenacin con hipercapnia Sobredistensin
Apnea/bradicardia frecuencia con Sin dato especfico
CPAP
Fuente: modificada de: Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of nasal continuous positive airway pressure. Curr
Pediatr. 2003;13(3):190-5.
en una poblacin de recin nacidos entre las
27 y las 29 semanas de edad gestacional, los
autores llegaron a la conclusin de que la
NCPAP temprana reduce la necesidad de VMI
en los primeros 5 das de vida y que el uso de
la CPAP parece ser seguro. No se reportaron
beneficios en trminos de la dependencia de
oxgeno o de los das de duracin de la venti-
lacin. El otro estudio es el COIN, coordinado
Lecturas recomendadas
1. Bowe L, Clarke P. Current use of nasal continuous positive
airways pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2005;90(1)F92-3.
2. Buzzella B, Claure N, DUgard C, Bancalari E. A randomi-
zed controlled trial of two nasal continuous positive airway
pressure levels after extubation in preterm infants. J Pediatr.
2014;164:46-51.
3. Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of na-
sal continuous positive airway pressure. Curr Pediatr.
2003;13(3):190-5.
4. Courtney S, Barrington KJ. Continuous positive airway
pressure and noninvasive ventilation. Clin Perinatol.
2007;34:73-92.
5. Davis PG, Morley C, Owen LS. Non-invasive respiratory
support of preterm neonates with respiratory distress:
Continuous positive airway pressure and nasal intermit-
tent positive pressure ventilation Sem Fetal Neonatal Med.
2009;14:14-20.
Cambios en la CPAP
Inicie la CPAP
Aumente la CPAP
Disminuya la CPAP
Compruebe si hay secreciones orofarngeas, buen sello
entre la cnula y la nariz y adecuada CPAP. Considere
la posicin prona y el uso de estimulantes respiratorios.
Si no hay mejora despus de descartar la patologas
subyacente, alterne la forma de soporte ventilatorio
desde Australia. Es un ensayo multicntrico
grande diseado para identificar los beneficios
de la NCPAP sobre la VMI, cuando se utiliza
inmediatamente despus del nacimiento en los
bebs extremadamente prematuros con SDR.
Se espera que estas investigaciones sobre la
NCPAP den lugar a una mayor comprensin y
apreciacin de los beneficios y limitaciones de
esta modalidad.
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CCAP Volumen 15 Nmero 2 41
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42 Precop SCP
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ting morbidity and mortality in very preterm infants. Co- 6. El objetivo de la CPAP es: a. Evitar el colapso alveolar
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b. Optimizar la capacidad funcional residual
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(CFR)
for very low birth weight infants. J Pediatr. 2012;161:75-80. c. Mejorar la relacin ventilacin/perfusin
d. Todas las anteriores
7. Es condicin indispensable para a. Que el paciente no est ciantico
colocar a un beb en NCPAP:
b. Que el paciente tenga soplo
c. Que el paciente respire espontneamente
d. Haber estado en ventilacin mecnica
8. Forma para aplicar la NCPAP: a. Cmara ceflica
b. Cnulas cortas mono/binasales
c. Solo con ventilacin mecnica
d. Con bolsa autoinflable
9. Tradicionalmente la NCPAP se usa a. Para destetar a los bebs de la VMI y
mayormente en, excepto: prevenir la reintubacin
b. Asistencia respiratoria temprana en
neonatos con dificultad respiratoria
c. Como un tratamiento para la apnea del
prematuro
d. Como mtodo de ofrecer oxgeno a flujo
libre
CCAP Volumen 15 Nmero 2 43
 Presin positiva continua en la va area administrada nasalmente. Uso actual

10. Una contraindicacin para el a. Hiperglucemia

uso de la NCPAP es:
b. Sepsis
c. Hernia diafragmtica congnita
d. El uso de surfactante

11. Una complicacin del uso de la a. Sepsis

NCPAP es:
b. Hiperglucemia
c. Neumotrax
d. Atelectasia

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