Parte 1 Cognición y el proceso de terapia

ocupacional

En la parte 1 se describe la práctica de terapia ocupacional en re-

lación con las necesidades de las personas con déficits cognitivos.
Consta de tres capítulos.
El capítulo 1 resalta el papel fundamental de la cognición para
todas las actividades que se realizan con un propósito y presenta
un modelo ocupacional para tratar los problemas cognitivos. Se
presentan al lector dos marcos teóricos: uno describe el campo de
la terapia ocupacional, sus componentes y sus procesos; el otro es
un marco internacional que define y desglosa los componentes de
la salud y del bienestar. Se usan ambos marcos para conceptuali-
zar y definir el papel y las funciones de la terapia ocupacional en
la rehabilitación cognitiva.
El capítulo 2 versa sobre los objetivos y la práctica de las evalua-
ciones en la rehabilitación cognitiva. Se revisan marcos teóricos en
relación con su aplicación en el proceso de evaluación, y se descri-
ben prácticas y procedimientos de valoración. Se toman en cuenta
los factores clave que contribuyen a un sólido proceso de razona-
miento clínico y de toma de decisión a fin de realizar una valora-
ción adecuada.
El capítulo 3 presenta una visión integral del proceso de inter-
vención e incluye la valoración de los resultados de la intervención.
Se consideran intervenciones terapéuticas en relación con el contex-
to y la utilización de enfoques apropiados. Se describe, en forma
concisa, una variedad de métodos y técnicas comúnmente utiliza-
dos, también teniendo en cuenta intervenciones progresivas.
En la parte 1, la intención es presentar pautas generales, consi-
deraciones y recomendaciones para la práctica. No se trata de pre-
sentar un conjunto de soluciones que incluyan evaluaciones e in-
tervenciones para determinados problemas cognitivos, ni
“recetas” ya preparadas para la práctica. Cada terapeuta deberá
usar su propio conocimiento, razonamiento y aptitudes profesio-
nales para brindar la mejor terapia ocupacional a cada uno de sus
clientes. La parte 1 tiene como objetivo apoyar dicho proceso.
Las pautas generales para las evaluaciones e intervenciones pre-
sentadas en los capítulos 2 y 3 deberán ser consideradas junto con
las recomendaciones más detalladas que figuran al final de los ca-
pítulos 5 al 10.

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 1 Ocupación y rehabilitación
cognitiva

El alcance de la rehabilitación cognitiva

La ocupación se define como “las actividades significativas que
las personas realizan como parte de su vida cotidiana (...) todos los
aspectos de la vida que contribuyen a la salud y a la realización del
individuo” (McColl y cols., 2003, p. 1). En un sentido más amplio,
se la ha definido como “todo lo que las personas hacen para ocu-
parse de sí mismas, incluyendo el cuidado de uno mismo y el apor-
te social y económico a la comunidad” (Law y cols., 1997, p. 32).
Una visión, cada vez más aceptada, es la de que un problema de
salud puede afectar todos los aspectos de la vida, y no sólo el es-
tado físico y mental del individuo. Este concepto es avalado y ex-
presado por la Organización Mundial de la Salud, que define
“salud” como “un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencias”
(Organización Mundial de la Salud, 1946). De acuerdo con las de-
finiciones de ocupación antes mencionadas, queda claro que los
componentes ocupacionales en la vida del individuo son funda-
mentales para su salud y su bienestar.
Para las personas con daño neurológico, los déficits cognitivos
son, a menudo, la causa de problemas funcionales, aunque no se
los reconoce o son difíciles de manejar. Cuando no existen déficits
motores, la realización inadecuada de una tarea puede ser atribui-
da a un deficiente reconocimiento de objetos o de secuencias (figu-
ra 1.1). A un individuo que no puede reconocer a su familia, se le
puede adjudicar, erróneamente, la pérdida de memoria. Un indivi-
duo que no responde a preguntas puede llegar a tener un proble-
ma de atención, lo que a menudo se confunde con sordera.
Además, existen varias posibles razones por las cuales una perso-
na que vive sola puede ser incapaz de organizar su rutina diaria.
Los trastornos cerebrales, estructurales o funcionales, hereditarios
o adquiridos, pueden generar dificultades en la forma de pensar, de
sentir o de actuar de las personas. Estas dificultades pueden provo-
car la pérdida de capacidades y de habilidades, o la dificultad para
adquirirlas o conservarlas. Esto produce cambios en las condiciones
sociales, económicas y familiares del individuo y de su familia. En
el contexto de la ocupación, los déficits cognitivos pueden impactar
en algunos, por no decir en todos los aspectos de la vida; la terapia
ocupacional es un componente esencial de la rehabilitación.

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4 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Fig. 1.1. Los déficits

cognitivos provocan
dificultades en la
realización de tareas.

Los terapeutas ocupacionales interactúan con pacientes, clien-

tes, estudiantes, trabajadores y familiares, en una variedad de ám-
bitos como hospitales, centros de día, escuelas, el lugar de trabajo
y el hogar. Por lo tanto, la evaluación ocupacional es fundamental
para averiguar el impacto de los déficits cognitivos en la vida de
la persona afectada, y también en las personas con las cuales inter-
actúa.
Podría decirse que el alcance de la rehabilitación cognitiva abar-
ca casi todos los aspectos de la vida. La evaluación es sólo una
parte de un proceso que intenta que el individuo pueda desempe-
ñarse de manera óptima en su entorno habitual, conservar su
salud y su bienestar, y participar en actividades significativas
(Crepeau y cols., 2003). Las causas de los déficits cognitivos (por
ejemplo, lesión encefálica traumática, enfermedad cerebrovascular
o infección) y su naturaleza pueden requerir una rehabilitación in-
termitente o a largo plazo, así como también servicios de apoyo en
cualquier momento de la vida.

Cognición, ocupación y la Clasificación Internacional

del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
Una intervención terapéutica eficaz requiere un medio para re-
colectar y organizar información (un marco de trabajo). El marco

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 5

debe incluir no sólo el funcionamiento neurológico, sino también

la capacidad y habilidad del individuo para desempeñar ocupa-
ciones necesarias y valoradas. Necesita medios para tratar la inte-
rrelación del individuo y sus ocupaciones con el entorno y el con-
texto donde se desempeña.
Los terapeutas ocupacionales suelen utilizar marcos de trabajo
que derivan de modelos teóricos de la práctica y teorías de la ocu-
pación humana. En forma paralela, en las últimas décadas, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estado trabajando en
un marco que incluye la definición y la clasificación de todos los
aspectos de la salud y los factores pertinentes.
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) es un sistema de clasificación con
múltiples propósitos, producto de la colaboración internacional, el
cual codifica la salud y los aspectos de la vida humana relaciona-
dos con la salud. Su objetivo principal es proveer un idioma
común para conceptos, definiciones y terminología que examinan
la salud y la capacidad de funcionamiento de la persona. Ha sido
diseñado para brindar:

• Comunicación clara entre profesionales, organizaciones, usua-

rios de servicios y público en general.
• Comparación de información que proviene de fuentes diversas
(diferentes países, diferentes disciplinas de la salud).
• Codificación sistemática para sistemas de información de la
salud.

Así, la CIF también provee un marco para el análisis sistemático

de la relación entre los trastornos de la salud, la capacidad para
desempeñarse en una ocupación y la interacción de la persona con
el entorno.
La CIF se presenta aquí como un medio para facilitar y ampliar
la evaluación, la rehabilitación y el apoyo a personas con déficits
cognitivos. Se trata de un marco biopsicosocial que considera la
salud en relación con actividades, participación y factores ambien-
tales, entre otros. Por lo tanto, provee un enfoque integral para la
identificación, la medición y el tratamiento de los problemas de
salud del individuo.
La CIF consta de dos partes. En la primera parte se clasifican y
se definen las estructuras y las funciones corporales, así como las ac-
tividades y la participación del individuo (en situaciones de vida).
En la segunda parte se clasifican y se definen los contextos para el
funcionamiento del individuo: ambientales (influencias externas) y
personales (o influencias internas). La figura 1.2 provee un panora-
ma general de los componentes principales de la CIF.
El carácter integral y preciso de la CIF le da el potencial para uti-
lizarla como base para el desarrollo de herramientas de evaluación

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6 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

apropiadas que pueden medir las interacciones entre la discapaci-

dad del individuo y todos los aspectos de su vida. Dentro de cada
componente de la CIF, todos los términos están claramente defini-
dos y desglosados. Todos los elementos están codificados de tal
forma que, por ejemplo, dentro del componente de “funciones cor-
porales” encontramos “funciones mentales: funciones mentales
globales”, dentro del cual b110 es el código para “funciones de la
conciencia” definida como “Funciones mentales generales del es-
tado de conciencia y alerta, incluyendo la claridad y la continui-
dad del estado consciente”. (OMS, 2001, p. 48).
Desde el punto de vista de la rehabilitación, la CIF categoriza y
codifica todos los componentes en la vida de una persona que po-
drían ser afectados por su estado de salud o que, eventualmente,
podrían tener un impacto en la salud. En el caso de las personas

Fig. 1.2. La Clasifi-

cación Internacional
de Funcionamiento,
Discapacidad y
Salud (OMS, 2001):
componentes y defi-
niciones.

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 7

con déficits de las funciones cognitivas, facilita la evaluación y la

planificación de intervención de acuerdo con las limitaciones en
la actividad y las restricciones en la participación.
En el cuadro 1.1 se presenta un ejemplo de cómo se puede utili-
zar el marco para asociar deficiencias en las funciones y estructu-
ras corporales con actividades, participación y factores contextua-
les relevantes, en el caso de una persona con una lesión encefálica
adquirida.
Se considera que, en el área de neuropsicología, no existen me-
diciones de dichas interacciones entre factores, biológicos, ambien-
tales y personales que revelen un determinado nivel de funciona-
miento (Bilbao y cols., 2003). Muchos de los estudios sobre las
funciones cognitivas en neuropsicología son estudios de laborato-
rio y, probablemente, no toman en consideración el sexo, la ocupa-
ción y el estilo de vida del individuo. No obstante, en los últimos
años se observó una tendencia a aumentar la validez ecológica en
estudios de psicología. En investigaciones sobre la memoria, la
orientación topográfica y las funciones ejecutivas en particular, se
han medido las respuestas de individuos con daño cerebral o y sin
él durante actividades cotidianas (Shallice y Burgess, 1991).
Además, en los casos clínicos en neuropsicología cognitiva, se pro-
veen los antecedentes completos del caso. Se cree que un mayor
entendimiento de las funciones cognitivas y la utilización de mar-
cos sistemáticos como la CIF enriquecerán las mediciones y el en-
tendimiento del impacto de los déficits cognitivos sobre el funcio-
namiento.

La CIF en relación con la terapia ocupacional

Dentro de su marco, la CIF incluye todas aquellas actividades,
tareas y roles que están dentro de las competencias profesionales
de la terapia ocupacional. El College of Occupational Therapists
(Reino Unido) considera que la CIF “modifica la visión del concep-
to de salud y discapacidad desde una perspectiva de causa a una
de impacto, al tener en cuenta las cuestiones y problemas del indi-
viduo a partir de su propio contexto más que del de un diagnósti-
co médico” (COT, 2005, p. 3) (véase cuadro 1.3). De hecho, se
puede ver que la clasificación utilizada por la CIF coincide con
conceptos y definiciones actuales de la terapia ocupacional en re-
lación con el individuo como un ser ocupacional. Los marcos de
trabajo para la práctica de la terapia ocupacional tienen semejan-
zas significativas con muchas de las secciones de la CIF. Esto hace
posible la transferencia de información y hallazgos propios de la
profesión, así como también la adquisición de dicha información
desde este formato multidisciplinario, usado por diferentes orga-
nizaciones y reconocido a nivel internacional. Esto se ejemplifica

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8 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Cuadro 1.1. Ejemplo de las categorías de la CIF utilizadas para organizar y

mostrar las probables consecuencias, dificultades y situaciones contextuales
para un individuo con una lesión encefálica adquirida.

Funciones corporales (ejemplos*) Estructuras corporales (ejemplos*)

Funciones mentales generales: Estructuras del sistema nervioso:
Orientación Estructura cerebral
Intelecto Lóbulo frontal
Funciones mentales específicas: Lóbulo parietal
Atención Lóbulo temporal
Memoria Lóbulo occipital
Pensamiento
Funciones mentales superiores

Las deficiencias en las estructuras y funciones encefálicas se traducen en

déficits o cambios, por ejemplo, pérdida de tejido cortical, inatención,
desorientación, etc. A su vez, las deficiencias pueden afectar las activida-
des y la participación (en la capacidad o el desempeño) y dar lugar a limi-
taciones en la actividad y restricciones en la participación...

Actividades y participación (ejemplos*)

Aprendizaje y aplicación de Tareas y demandas generales:
conocimientos: Realización de una tarea compleja
Incorporación de habilidades Realización de tareas múltiples
complejas
Pensamiento
Lectura y escritura
Resolución de problemas
Toma de decisiones

Vida social y de comunidad: Trabajo y empleo:

Participación en pasatiempos Conservar un trabajo
Socialización

...dichas limitaciones y restricciones, su impacto e importancia, serán afec-

tadas por otros factores. De manera similar, se pueden manipular otros
factores para mitigar el efecto de las deficiencias en las actividades y la
participación.

Factores ambientales (ejemplos*)

Productos y tecnología: Apoyo y relaciones interpersonales:
Para la comunicación Familia
Para el empleo Amigos
Personas en posiciones de autoridad

*Cada componente y subcomponente de la CIF tiene una definición detallada

y un número de código. Esto brinda precisión y claridad para entender, reco-
lectar y transmitir la información. En este cuadro sólo se muestran ejemplos
específicos de algunas categorías de la CIF que son relevantes al caso.

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 9

Fig. 1.3. El diagnósti-

co no es la única ba-
rrera para la partici-
pación.

en el cuadro 1.2, donde se establecen las comparaciones entre la

CIF y uno de los marcos de trabajo comúnmente utilizado en la te-
rapia ocupacional: el Occupational Therapy Practice Framework
(OTPF) –Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacio-
nal–, creado por la American Occupational Therapy Association
(AOTA, 2002). La CIF y el OTPF serán los marcos de referencia que
utilizaremos cuando tratemos el papel y las funciones de la terapia
ocupacional en la rehabilitación cognitiva.
Dada la naturaleza multidisciplinaria de la CIF y sus objetivos
integrales, ésta no puede incluir todas las posibles variaciones en
la categorización de la condición humana, debido a que cada pro-
fesión relacionada con el cuidado de la salud se enfocará en dife-
rentes aspectos y, para ello, necesitará sus propios conceptos y len-
guaje. El cuadro 1.2 ejemplifica cómo el OTPF resalta la necesidad
que tienen los terapeutas ocupacionales de analizar las actividades
teniendo en cuenta sus características, las demandas en el indivi-
duo, como también, las habilidades del individuo para realizarlas.
Así, las habilidades para el desempeño, los modelos de desempeño y las
demandas de la actividad forman parte de los componentes y deman-
das en el funcionamiento del individuo, aunque no figuren en la
CIF. Éstas revelan información detallada relacionada con el desem-
peño, la cual es necesaria para los terapeutas ocupacionales cuan-
do analizan las necesidades funcionales y las dificultades para el
desempeño del individuo.

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 Cuadro 1.2. Ilustración de la relación entre la CIF y un marco de trabajo para la práctica muy usado en terapia ocupacional (Occupational Therapy
10

Practice Framework [OTPF], AOTA, 2002).

CIF Funciones corporales y Actividades y participación Factores ambientales Factores personales

estructuras corporales

Categorías
correspondientes a:
OTPF Factores del cliente Áreas de la ocupación Contextos del desempeño
Funciones corporales Actividades cotidianas Físico Personal
y estructuras corporales AVD instrumentales Social Espiritual
Educación Temporal
Trabajo, recreación, ocio Virtual
Participación social

Componentes (...............................Habilidades de desempeño...............................)

adicionales Habilidades motoras Habilidades de comunicación/
identificados en Habilidades procesales interacción
el OTPF de AOTA,
ausentes en la CIF (..............................Modelos de desempeño..............................)
Hábitos
Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Rutinas
Roles

(........................................................Demandas de la actividad........................................................)
Acciones requeridas Objetos y sus propiedades Demandas del espacio
Secuencia y ritmo Demandas sociales
Estructuras y funciones
corporales requeridas

CIF, Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 11

Aplicación de marcos teóricos

La mayoría de los estudiantes y profesionales de terapia ocu-

pacional utilizan una variedad de modelos y marcos de trabajo
para identificar, organizar y entender las necesidades y proble-
mas ocupacionales de las personas y grupos con los que traba-
jan. En la sección anterior de este capítulo, se presentó la CIF y
se la comparó con el OTPF. Ambos marcos nos ayudan a organi-
zar de manera sistemática una gran cantidad de información, a
veces muy diversa, y a identificar la relación que existe entre
ellos. Estos marcos no proveen teorías o explicaciones sobre el
porqué de ciertos fenómenos o relaciones existentes, tampoco
conducen a los terapeutas a usar determinadas herramientas,
métodos o técnicas para tratar los problemas y necesidades ocu-
pacionales de un individuo. Esto último es función de las teorí-
as cognitivas, teorías de rehabilitación y de los principios de la
profesión de terapia ocupacional. A ellos nos referiremos más
adelante en el capítulo 3.
Mediante un caso, se puede ilustrar el uso y el valor de la CIF y
el OTPF. Primero, se considerará la aplicabilidad de la CIF.

Estudio de un caso
El Sr. B es un hombre de 35 años que sufrió una lesión encefálica
traumática cuando fue atropellado por un automóvil mientras cir-
culaba en bicicleta. Sufrió algunas lesiones en los tejidos blandos
(cortes y contusiones), las cuales evolucionaron de manera satisfac-
toria. Su trabajo consistía en atender clientes en un restaurante
donde se sirven comidas rápidas, y vivía con sus padres. Luego de
dos semanas de hospitalización, el Sr. B. fue dado de alta para re-
gresar a su hogar y fue derivado al departamento de terapia ocu-
pacional de la comunidad. En la entrevista inicial, el Sr. B se refirió
a ciertas dificultades con su memoria. Sus padres habían observado
algunos cambios en su comportamiento –falta de iniciativa para el
cuidado personal y para las tareas domésticas, y una tendencia a
distraerse y olvidarse de la tarea que estaba realizando– hechos que
él no reconocía. Las evaluaciones más específicas revelaron ciertas
dificultades con la evocación y el reconocimiento, la resolución de
problemas, el pensamiento abstracto y los cálculos. Otros aspectos
de la cognición, por ejemplo memoria a corto plazo, secuencias y
aptitudes para cálculos matemáticos simples, no presentaban difi-
cultades.

El uso de la CIF permite organizar los déficits cognitivos y sus

implicaciones en el desempeño ocupacional, e identificar la rela-
ción entre ellos mismos y los factores contextuales en la vida del
Sr. B (véase figura 1.4).

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12 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Fig. 1.4. Ilustración

del uso de la CIF
para delinear las
limitaciones en la
actividad y las
restricciones en la
participación que
surgen por un trau-
matismo de cráneo.

¿Por qué los marcos son útiles?

Este caso ejemplifica el uso de la CIF y los indicadores para
identificar, en forma sistemática, el impacto que tiene un cambio
en el estado de salud del Sr. B sobre su desempeño ocupacional. A
partir de este punto, las habilidades y los conocimientos propios
de la terapia ocupacional son esenciales para explorar, entender y
diagnosticar la relación entre estos elementos, así como también la
manera en que cada uno contribuye a sus dificultades. Además del

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 13

marco básico de componentes y definiciones, la CIF describe dos

componentes de la actividad y participación de un individuo, los
cuales juntos determinan su habilidad; éstos son llamados capaci-
dad y desempeño. La “capacidad” es un calificador que se refiere a
la habilidad de la persona, es decir, su mejor desempeño en un en-
torno estandarizado (por ejemplo, en un laboratorio o una cocina
del departamento de rehabilitación). “Desempeño” se refiere al
desempeño real de la persona en su entorno habitual (por ejemplo,
en su propio negocio o su propia cocina). En el caso del Sr. B, qui-
zás pueda preparar una comida dentro del entorno familiar de su
cocina, dado que es asistido por estímulos visuales y contextuales,
pero probablemente no lo pueda hacer en la cocina del departa-
mento de rehabilitación, la cual no le es familiar. Esto resalta la im-
portancia de evaluar los dos componentes de las habilidades de
una persona, dado que la capacidad limitada para una determina-
da tarea no significa, necesariamente, un desempeño limitado. A la
inversa, el desempeño satisfactorio en una tarea no implica una ca-
pacidad normal.
Si llevamos esto a la práctica clínica, una prueba neuropsicoló-
gica de reconocimiento de objetos puede detectar una limitación
en este proceso cognitivo. Esto amerita una evaluación en el ámbi-
to habitual de la persona para determinar el grado de déficit y su
impacto.

Importancia de un marco de trabajo de terapia

ocupacional para una rehabilitación efectiva
La CIF describe la capacidad y el desempeño como dimensiones
en la realización de actividades y la participación. También reco-
noce la influencia del contexto en la situación del individuo (por
ejemplo, el entorno físico o la condición económica) y los identifi-
ca como facilitadores o barreras para el funcionamiento de la perso-
na (OMS, 2001). No obstante, más allá de las definiciones de capa-
cidad y desempeño, la CIF no brinda un marco para el análisis de
las habilidades humanas. Sugiere escalas de medición para valorar
niveles de deficiencia, limitaciones en la actividad y restricciones
en la participación; pero éstas son genéricas y no describen la na-
turaleza del problema en un área determinada. Describen una di-
ficultad, aunque no dan un diagnóstico de su naturaleza o su
causa precisa.
Los terapeutas ocupacionales necesitan un marco de trabajo ocu-
pacional para identificar y diagnosticar en detalle la naturaleza de
las dificultades ocupacionales del individuo –y sus fortalezas– a
fin de planificar un tratamiento eficaz u otras intervenciones. El
OTPF (véase arriba cuadro 1.2) provee una estructura por la cual
se puede:

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14 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

• Definir con detalle las demandas que una actividad impone en

un individuo.
• Analizar los aspectos ambientales en profundidad.
• Analizar las habilidades y patrones de desempeño que el indi-
viduo necesita para realizarlas.

Sin dicho conocimiento, sería difícil analizar en detalle el impac-

to de cualquier deficiencia (ya sea de la estructura o la función cor-
poral) sobre el desempeño ocupacional del individuo. A título ilus-
trativo, consideremos el ejemplo de conducir un automóvil. La
mayoría de los adultos tienen un conocimiento general de lo que
implica conducir un automóvil y las habilidades que se necesitan,
sepan o no sepan conducir. Si nos preguntaran, la mayoría de nos-
otros sabría que el acto de conducir requiere las siguientes habili-
dades:

• Coordinar los movimientos de los miembros superiores y de

los miembros inferiores.
• Tener una agudeza visual normal.
• Conocer y aplicar las normas viales.
• Operar los controles del automóvil.

No obstante, las que no son tan obvias son las demandas que la
actividad impone en el individuo en relación con sus habilidades
de desempeño, y cómo influyen los factores del contexto. Las ha-
bilidades de desempeño incluyen:

• Mantener la energía y un ritmo eficiente de desempeño.

• Mantener atención y dirigir la atención a la información visual,
auditiva y táctil que sea importante.
• Utilizar el conocimiento (mediante el uso de la memoria a corto
plazo, procesal y topográfica) para lograr un objetivo deseado
(llegar a destino sin inconveniente).
• Organizarse uno mismo y el entorno inmediato para conducir
el automóvil de manera eficaz.
• Iniciar, continuar y terminar las tareas implícitas en conducir
de manera apropiada.
• Mantener la posición y generar una secuencia coordinada de
movimientos bilaterales y unilaterales para operar los contro-
les.
• Notar, responder y acomodarse a las condiciones cambiantes y
los eventos inesperados.

Hasta qué punto estas habilidades de desempeño son necesarias

y usadas en un momento determinado durante la conducción, de-
penderá de las condiciones viales, la geografía del lugar y el com-
portamiento de otros conductores (véase figura 1.5).

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 15

Fig. 1.5. Conducir un automóvil impone múltiples demandas en el individuo.

El OTPF se refiere a habilidades de desempeño, patrones de de-

sempeño y demandas de la actividad como dimensiones, enfatizan-
do así que no sólo los atributos personales del individuo (estruc-
turas y funciones corporales) determinan su capacidad, sino
también, el entorno y las características de la actividad o del rol en
sí mismo son importantes para su ejecución. Esto enfatiza tres con-
ceptos:

1. La terapia ocupacional pone énfasis en el desempeño más que

en la capacidad; es decir, la habilidad de la persona para
“hacer” o funcionar en su entorno y contexto normales.
2. Los profesionales de terapia ocupacional saben que la naturale-
za, el contenido y el contexto de una actividad también influ-
yen en cómo se la realice y, por lo tanto, afectan las demandas
impuestas en el individuo.
3. Cuando se trata de resolver las dificultades ocupacionales de
una persona, no sólo se necesita tener en cuenta la salud y las
habilidades de la persona, sino también los factores contextua-
les de su desempeño, dado que éstos pueden estar actuando
como facilitadores o barreras para el desempeño.

De esta manera, se puede ver que la combinación de los dos

marcos de referencia provee un mecanismo sistemático para que
los terapeutas ocupacionales puedan:

• Analizar las características y las demandas de una tarea, activi-

dad u ocupación determinada.
• Identificar las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las
restricciones en la participación que requieren una evaluación
más exhaustiva.

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16 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Necesidad de conocer el sistema cognitivo

para el análisis de ocupaciones, tareas y actividades

Los procesos mentales individuales que constituyen la cognición

tienen, en ellos mismos, mecanismos complejos (por ejemplo, la per-
cepción o la memoria); pero siempre operan en un complejo mayor
de funciones integradas e interrelacionadas. La percepción requiere
memoria, porque sin memoria no aprenderíamos el significado de
los objetos y, por lo tanto, no podríamos reconocerlos. A su vez, es-
tablecer memorias requiere percepción porque, sin un proceso per-
ceptivo, no podríamos dar significado a una experiencia.
Volvamos al ejemplo de conducir un automóvil y pensemos en
la actividad de conducir en una calle muy transitada. El conductor
necesitará un mapa mental de la ruta que está tomando. Esto re-
quiere memoria y la habilidad para incorporar de manera constan-
te el escenario que lo rodea y compararlo con su “mapa mental”,
para saber cuándo llega. En otras palabras, debe poder percibir la
información visual aferente, integrarla con la información almace-
nada y usarla para planificar sus acciones subsiguientes.
Además, debe mantener la atención constante en la actividad de
conducir, usar los comandos y corroborar la velocidad y su posi-
ción en el camino. Debe detectar lo que pasa a su alrededor: tran-
seúntes, otros vehículos, semáforos y señales. A su vez, puede
estar conversando con un pasajero o escuchando la radio.
Para llegar a hacer todo esto, nuestro conductor debe tener ca-
pacidad de:

• Atención sostenida, selectiva y dispersa.

• Percepción visuoespacial, auditiva, táctil.
• Uso de memoria a corto plazo, procesal y topográfica.
• Planificación motora y ejecución de movimientos coordinados.
• Funciones ejecutivas: resolución de problemas y toma de deci-
sión rápida.

El análisis de conducir un vehículo demuestra la importancia

fundamental de los procesos cognitivos, su integración y su inte-
rrelación. El ejemplo anterior del Sr. B también ilustra la importan-
cia de las funciones cognitivas en la vida cotidiana, cuando la pér-
dida de una función individual, como por ejemplo la posibilidad
de realizar un cálculo mental, puede llevar a la incapacidad de
conservar un empleo.

Importancia del conocimiento de las deficiencias

Hasta ahora se ha determinado que el conocimiento de los pro-
cesos cognitivos es importante para el análisis del desempeño ocu-

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 17

pacional y el diagnóstico de dificultades ocupacionales (limitacio-

nes en la actividad y restricciones en la participación). Pero tam-
bién es importante para los terapeutas ocupacionales ir más allá y
poder diferenciar los aportes relativos de diferentes deficiencias
cognitivas en una disfunción ocupacional determinada.
En el caso del Sr. B, sus problemas para completar tareas com-
plejas pueden tener una o varias causas:

1. La dificultad para recordar puede impedirle que recuerde una

serie de instrucciones.
2. Los déficits en la resolución de problemas puede provocar in-
capacidad para aplicar normas a nuevos problemas.
3. La falta de iniciativa puede significar que se desanima con faci-
lidad al intentar hacer algo que parece difícil.

El conocimiento de posibles causas de las dificultades le permi-

te al terapeuta detectar los aspectos cognitivos que deben ser eva-
luados y elegir el mejor tratamiento para dicha disfunción. Si la di-
ficultad del Sr. B es provocada sobre todo por su mala memoria,
las instrucciones escritas lo ayudarán a realizar la tarea en forma
satisfactoria. Por otra parte, si su dificultad principal es su déficit
para resolver problemas, necesitaría un tratamiento que le permi-
tiera aprender normas y practicarlas en una serie de tareas ordena-
das por grado de dificultad que aumentan de complejidad en
forma progresiva.
Por consiguiente, una limitación en la actividad puede tener va-
rias causas posibles, y requiere diferentes enfoques de tratamien-
to, según sus causas. Si no se tiene conocimiento del sistema cog-
nitivo y no se realiza un análisis y evaluación ocupacional de las
deficiencias en forma detallada, la selección de un tratamiento
concluiría en un resultado poco satisfactorio.

Integrando el conocimiento y los marcos teóricos

Los marcos de referencia como la CIF y el OTPF nos brindan he-
rramientas para analizar el funcionamiento humano, las activida-
des, la influencia del entorno y la de otros factores contextuales en
el desempeño ocupacional. Las aptitudes para la actividad y el
análisis ocupacional permiten identificar los componentes del des-
empeño humano y las demandas de las actividades que el indivi-
duo realiza. Las teorías neuropsicológicas, los casos clínicos y la
metodología de investigación nos permiten comprender los siste-
mas cognitivos y los procesos subyacentes. Las pruebas neuropsi-
cológicas proveen al profesional de la salud de las herramientas
para medir deficiencias y brindan una base para el desarrollo de
evaluaciones funcionales.

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18 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Fig. 1.6. Resumen de

los componentes de
la rehabilitación cog-
nitiva.

Cuando existe una deficiencia cognitiva por causa de un trau-

matismo o de una enfermedad, el conocimiento, las aptitudes y las
herramientas de neuropsicología pueden combinarse con marcos
de referencia (los cuales nos ayudan a esquematizar y organizar la
información) a fin de brindar los medios para:

• Considerar la probable naturaleza de las deficiencias cognitivas

según el lugar y extensión del daño cerebral.
• Detectar o, más específicamente, evaluar las deficiencias cogni-
tivas.
• Identificar y analizar los componentes cognitivos de las activi-
dades y las ocupaciones.
• Analizar y evaluar las limitaciones en la actividad y las restric-
ciones en la participación.
• Considerar y seleccionar las estrategias y los métodos de trata-
miento efectivo.
• Determinar los resultados de las intervenciones.
• Tener en cuenta las necesidades a largo plazo del individuo.

La figura 1.6 ilustra la contribución del conocimiento y los mar-

cos de referencia al proceso de rehabilitación en el cual el terapeu-
ta ocupacional participa.

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 Ocupación y rehabilitación cognitiva 19

Resumen

1. Los déficits cognitivos afectan todos los aspectos de la vida y

pueden crear dificultades en todas las áreas ocupacionales.
Debido al papel central de la cognición en el funcionamiento
humano, los terapeutas ocupacionales deben tener un buen en-
tendimiento de la cognición y de cómo las habilidades cogniti-
vas contribuyen al desempeño ocupacional.
2. La Organización Mundial de la Salud ha creado un marco de
referencia de la salud y condiciones relacionadas con la salud
(OMS, 2001), el cual se utiliza para organizar, definir y exami-
nar la relación existente entre todas las áreas y niveles del fun-
cionamiento humano. Esto incluye las funciones cognitivas, las
estructuras corporales asociadas y su relación con las activida-
des y participación del individuo.
3. Los conceptos de la CIF son compatibles y complementarios al
OTPF (AOTA, 2001). Este último es un marco de referencia de
la profesión que orienta a los terapeutas ocupacionales en su
análisis y entendimiento de la ocupación humana y en las difi-
cultades del desempeño ocupacional.
4. Junto con el conocimiento del sistema cognitivo y sus deficien-
cias, estos marcos se pueden aplicar dentro del proceso de ra-
zonamiento clínico para lograr un análisis integral de las nece-
sidades y los déficits en el desempeño ocupacional. A su vez,
esto facilita la valoración adecuada y efectiva de los déficits
cognitivos y la planificación de la intervención.

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