1.

Lectura sistemática del electrocardiograma 3

1. Lectura sistemática I
del electrocardiograma
F. Cabrera Bueno y M. J. Molina Mora

PUNTOS CLAVE
• Siempre se debe realizar una lectura sistemática del electrocardiograma
(ECG) o sólo veremos lo más llamativo, pero probablemente no lo más impor-
tante.

PASOS BÁSICOS ESENCIALES. EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El ECG es la representación gráfica de los cambios eléctricos que se producen en
el miocardio durante el ciclo cardíaco. Las distintas ondas, su denominación y su
correspondencia con el ciclo cardíaco se resumen en la figura 1-1.
A pesar de que en la práctica médica habitual un sanitario esté habituado a la
interpretación de trazados electrocardiográficos, es esencial no olvidar que la lec-
tura sistemática, lejos de retrasar nuestro diagnóstico, permite evitar caer en errores
frecuentes y actuaciones no adecuadas. Los parámetros que se recomienda valorar
de forma ordenada en relación al trazado son:

• Ritmicidad: establecer si el trazado es o no rítmico.

• Actividad auricular organizada: detectar la presencia de actividad sinusal
(ondas P) o no (ondas auriculares no sinusales, ondas f u ondas F).
• Intervalo PR: valorar si es normal (120-210 ms) o, en su defecto, si es corto o
largo.

R R
intervalo RR’

T
P Figura 1-1. Esquema electrocar-
J
diográfico del ciclo cardíaco donde
se muestran las distintas ondas
Q (P, Q, R, S y T), los segmentos
(segmentos PR y QT), los períodos
QT PR ST
(QT en intervalo RR’) y su relación
S QRS con el ciclo cardíaco (sístole y
sístole diástole
diástole).

Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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4 Sección I. Abordaje inicial

• Complejo QRS: analizar si es de duración normal o aberrante (si es superior a

I 100-120 ms), evaluar el voltaje (bajo o aumentado) y la presencia de ondas Q
patológicas.
• Repolarización: valorar la normalidad del segmento ST (descendido o ascen-
dido) y de las ondas T (bien picudas, o invertidas simétricas o invertidas asimé-
tricas).
• Intervalo QT: valorar si es normal o, en su defecto, largo o corto.

La comprobación sistemática del ritmo, la frecuencia y los intervalos del trazado, y la

meticulosa valoración del QRS y la repolarización, son esenciales para evitar errores
diagnósticos y, por tanto, deben ser inevitablemente realizadas.

RECOMENDACIONES ANTE EL DOLOR TORÁCICO.

SÍNDROME CORONARIO
Sin olvidar la lectura sistemática, ante los casos de dolor torácico deben valorarse
una serie de premisas que podrán orientar en cada caso concreto:

• Presencia de elevación o depresión del segmento ST. Las alteraciones del

segmento ST, en el contexto del síndrome coronario agudo, nunca afectan
a todas las derivaciones. En estos casos cabe pensar en otras causas con una
afectación más difusa, como pericarditis, miocarditis, trastornos iónicos, etc.
Por otro lado, ante la sospecha de síndrome coronario agudo, a efectos
prácticos tienen prioridad las elevaciones, ya que su manejo es muy con-
creto y sistematizado. Además, es importante valorar la persistencia de las
alteraciones.
• Presencia de ondas T positivas picudas o negativas simétricas. Al igual que
las alteraciones en el segmento ST, en el contexto del dolor torácico sugestivo
de origen isquémico las alteraciones nunca afectan a todas las derivaciones, y
debe pensarse, como se ha comentado anteriormente, en trastornos que afec-
tan de forma difusa. Igualmente, hay que valorar la persistencia de las altera-
ciones.
• Presencia de ondas Q. Debe tenerse muy en cuenta que las ondas patológicas
no son únicas y suelen corresponder al mismo territorio o uno contiguo. Por
otro lado, en general (aunque estrictamente varían en función de la derivación
analizada) representan aproximadamente el 30 % del voltaje del QRS y tienen
una duración de al menos 40 ms.

Patrón típico de alteración generalizada del segmento ST

Registro electrocardiográfico de elevación generalizada del segmento ST (Figu-
ra 1-2).
Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.
 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 5

Figura 1-2. Registro electrocardiográfico en el que se observa una elevación generalizada del
segmento ST que afecta a casi todas las derivaciones. Este patrón es incompatible con etiolo-
gía isquémica, debiendo descartarse causas infecciosas, inflamatorias, etcétera.

Patrón típico de alteración localizada del segmento ST

Registro electrocardiográfico de elevación del segmento ST en derivaciones V1-V5
y descenso en derivaciones inferiores, DII, DIII y aVF (Fig. 1-3).

Patrón típico de onda Q patológica

Registro electrocardiográfico de ondas Q patológicas en el territorio inferior (Fig. 1-4).

Patrón típico de onda Q aislada

Registro electrocardiográfico en el que se aprecia una onda Q en DI y aVL, sin
correlación patológica (Fig. 1-5).

• Las alteraciones del segmento ST y de la onda T no son difusas en el síndrome coronario

agudo, por lo que hay que descartar otros orígenes que afectan de forma difusa al corazón.
• Las ondas Q patológicas no son aisladas y requieren reunir unos criterios de volta-
je y duración, y así evitar el sobrediagnóstico de infarto.

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6 Sección I. Abordaje inicial

Figura 1-3. Registro electrocardiográfico en el que se evidencia una clara elevación del
segmento ST en derivaciones V1-V5 (correspondiente a la cara anterior del ventrículo
izquierdo) y descenso (en espejo) en derivaciones inferiores, DII, DIII y aVF. Este patrón es
característico de infarto agudo de miocardio de localización anterior.

Figura 1-4. Registro electrocardiográfico en el que se evidencian ondas Q patológicas en

territorio inferior (DII, DIII y aVF), acompañadas de ondas T invertidas en las mismas deri-
vaciones. Este patrón es característico de infarto de miocardio de localización inferior.

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 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 7

Figura 1-5. Registro electrocardiográfico en el que se aprecia una onda Q en DI y aVL, de

voltaje y duración breves, sin correlación patológica. Se trata de un patrón electrocardio-
gráfico compatible con la normalidad.

RECOMENDACIONES EN LOS RITMOS RÁPIDOS

Los ritmos rápidos se deben diferenciar inicialmente en regulares o irregulares.
Los ritmos rápidos irregulares, independientemente de la morfología o anchura
del QRS, en la gran mayoría de los casos significarán una fibrilación auricular con
respuesta ventricular rápida (v. capítulo 6).
En los ritmos rápidos regulares habrá que diferenciar la anchura del QRS, ya
que permite un diagnóstico diferencial y abordaje iniciales (Fig. 1-6). En el caso
de que el QRS sea estrecho, a efectos prácticos casi con toda probabilidad se
tratará de una taquicardia supraventricular o un flutter auricular con conducción
rápida fija (v. capítulo 7). Si el QRS es ancho habrá que diferenciar si se trata de
una taquicardia ventricular o de una supraventricular aberrada, lo que se abordará
en el capítulo 9.

• Los ritmos rápidos irregulares, independientemente de la anchura o morfología del

QRS, casi siempre corresponden a una fibrilación auricular con respuesta ventricu-
lar rápida.
• Los ritmos rápidos regulares con QRS estrecho generalmente corresponden a
taquicardias supraventriculares y en ocasiones a flutter con conducción auriculo-
ventricular rápida no variable.
• Los ritmos rápidos regulares con QRS ancho requieren realizar un diagnóstico dife-
rencial entre taquicardia ventricular y supraventricular aberrada.

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8 Sección I. Abordaje inicial

I
Ritmos rápidos

Regulares Irregulares

Fibrilación auricular
QRS estrecho QRS ancho (independientemente
de la anchura del QRS)

Taquicardia Taquicardia Taquicardia

supraventricular supraventricular ventricular
o flutter con o flutter con
conducción aberrancia
auriculoventricular
regular

Figura 1-6. Algoritmo para el diagnóstico diferencial en los ritmos rápidos.

RECOMENDACIONES EN LOS RITMOS LENTOS Y BLOQUEOS

Es de especial importancia la lectura sistemática en los ritmos lentos, para evitar
errores diagnósticos que conduzcan a actitudes erróneas.
Las alteraciones en la conducción del nodo sinusal pueden deberse tanto a la
alteración de la automaticidad como de la conducción de los impulsos desde el
mismo nodo sinusal hasta las aurículas. Como se verá en el capítulo 10, estos
trastornos se traducirán en bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y paro
sinusal.
Los bloqueos auriculoventriculares se clasifican en bloqueos de primer, segundo
o tercer grado, dependiendo de si la conducción de los impulsos auriculares está
retrasada, bloqueada de forma intermitente o completamente bloqueada. En el
capítulo 10 se abordarán estos trastornos.

Los ritmos lentos pueden obedecer tanto a alteraciones en la automaticidad y/o la con-
ducción a partir del nodo sinusal, como de la conducción en el nodo auriculoventricular.

RECOMENDACIONES ANTE RITMOS DE MARCAPASOS

La estimulación cardíaca mediante marcapasos es compleja, debido a los distintos
dispositivos (monocamerales, bicamerales y tricamerales) y a las distintas formas
Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.
 1. Lectura sistemática del electrocardiograma 9

de estimulación posible. Igualmente es complicada la identificación de los posibles

fallos en su funcionamiento. I
La programación y revisión de estos dispositivos suelen ser realizados por facul-
tativos con conocimientos avanzados. No obstante, es de especial interés entender
algunos conceptos básicos que permiten comprobar, en la mayor parte de los casos,
el normal funcionamiento o identificar la disfunción de un marcapasos.
Como adelanto a los capítulos de la sección IV hay dos conceptos en los que se
insistirá, ya que permiten generalmente la interpretación del registro ECG en el
paciente con marcapasos. Éstos son la captura o capacidad de producir una despo-
larización del miocardio mediante el estímulo eléctrico del marcapasos (las espícu-
las se continuarán de una onda de despolarización), y la detección o capacidad del
marcapasos para percibir actividad eléctrica propia del miocardio e inhibir su estí-
mulo (no habrá espículas durante la actividad intrínseca normal). Éstos y otros
conceptos como la histéresis, o alteraciones como la taquicardia mediada por mar-
capasos, serán ampliamente descritos en los capítulos correspondientes (14 y 15).

Los conceptos de captura y detección en el análisis del trazado electrocardiográfico en

pacientes con marcapasos permiten la identificación de los principales fallos en su
funcionamiento.

Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.

Electrocardiografía. Fernando Cabrera Bueno ©2015. Editorial Médica Panamericana.