Descripción General de La Biopsia de Ganglio Linfático Centinela en Cáncer de Mama - UpToDate PDF

13/6/2020 Descripción general de la biopsia de ganglio linfático centinela en cáncer de mama - UpToDate
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Descripción general de la biopsia de ganglio linfático

centinela en cáncer de mama
Autores Seth P. Harlow, MD, Dr. Donald L Weaver
Editores de sección: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C), Dr. Daniel F Hayes, Lori J Pierce, MD
Subdirector: Wenliang Chen, MD, PhD
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Revisión de literatura actualizada hasta mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 24 de abril de 2019.
INTRODUCCIÓN
El estado de los ganglios linfáticos axilares es uno de los factores pronósticos más importantes en
pacientes con cáncer de mama. El examen histológico de los ganglios linfáticos es el método más
preciso para evaluar la metástasis en los ganglios linfáticos. La disección axilar se ha utilizado
tradicionalmente en la cirugía de mama para obtener ganglios linfáticos. La biopsia del ganglio linfático
centinela ha reemplazado la disección de los ganglios linfáticos axilares en muchas pacientes con
cáncer de mama temprano. (Ver "Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de seno" y
"Factores pronósticos y predictivos en el cáncer de seno metastásico", sección "Factores pronósticos
versus factores predictivos" ).
Aquí se revisarán las indicaciones y los resultados de la biopsia de ganglio linfático centinela. La técnica
de mapeo de ganglios linfáticos centinela en pacientes con cáncer de mama se analiza por separado.
(Ver "Biopsia de ganglio linfático centinela en cáncer de mama: técnicas" .)
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE AXILLA
La evaluación preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares separa a los pacientes en dos categorías:
pacientes con ganglios clínicamente positivos sometidos a disección de ganglios linfáticos axilares
(ALND), y pacientes con ganglios clínicamente negativos sometidos a biopsia de ganglios linfáticos
centinela (SLNB).
Es esencial que los pacientes reciban una evaluación adecuada de la axila antes de la cirugía. Los
pacientes que han sido examinados subóptimamente para detectar ganglios clínicamente involucrados
antes de la cirugía tienen un mayor riesgo de recurrencia. La aplicabilidad de SLNB se basa en ensayos
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que solo incluyeron pacientes clínicamente con ganglios negativos. ALND sigue siendo el estándar de
atención para pacientes con ganglios clínicamente positivos.
Ganglio palpable : las pacientes con un ganglio linfático móvil firme y agrandado de forma palpable
que eligen no someterse a una biopsia preoperatoria deben someterse a ALND con su procedimiento
primario de seno. Aquellos que eligen someterse a una biopsia preoperatoria pueden someterse a una
biopsia con aguja gruesa o una aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos palpables para el
análisis patológico [ 1-7 ]. Los pacientes con enfermedad ganglionar confirmada por biopsia deben
someterse a ALND para el aclaramiento axilar.
El SLNB con extirpación simultánea de los ganglios palpables es una opción aceptable para estadificar a
estos pacientes con ganglios palpables en los que la biopsia preoperatoria no confirma la enfermedad
metastásica. Si la posterior evaluación patológica de los ganglios palpables demuestra enfermedad
metastásica, el paciente debe considerarse clínicamente positivo para los ganglios al decidir cómo
manejar aún más los ganglios axilares restantes.
Ganglios anormales en las imágenes : cuando el examen clínico solo es subóptimo (p. Ej., En
pacientes obesos), los pacientes pueden beneficiarse de las imágenes axilares. La ecografía axilar es
un método de detección eficaz para detectar metástasis ganglionares no palpables en pacientes con
cáncer de mama invasivo.
En un estudio de 653 pacientes consecutivos, la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido
diagnosticó enfermedad axilar en el 23 por ciento de los pacientes, negando así una segunda operación
en 150 [ 7 ]. Sin embargo, la eficacia de la biopsia guiada por ultrasonido puede variar entre los centros
porque la precisión del examen de ultrasonido depende del operador [ 8 ] (ver "Evaluación diagnóstica
de mujeres con sospecha de cáncer de seno" y "Biopsia de seno" ). Como no existen pautas actuales
sobre qué pacientes se benefician más de la evaluación ecográfica axilar para la enfermedad
metastásica, se recomienda que cada institución desarrolle sus propias pautas de manera
multidisciplinaria.
Los pacientes con ganglios linfáticos axilares anormales por imagen tienen un mayor riesgo de tener
múltiples ganglios linfáticos metastásicos [ 8 ]. Dichos pacientes deben someterse a una biopsia central
guiada por imagen o una aspiración con aguja fina del nódulo sospechoso y, si es positivo, una ALND
para la depuración axilar [ 9 ]. Cuando solo se detectan uno o dos nodos sospechosos por imagen y se
confirma uno positivo por biopsia, SLNB sigue siendo una opción. Cada institución debe desarrollar sus
propias pautas para esta situación con aportes multidisciplinarios.
SELECCION DE PACIENTE
Indicaciones : Recomendamos el uso de biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) para evaluar los
ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de mama temprano (T1 o T2) que no tienen ganglios
clínicamente positivos y en pacientes con carcinoma ductal in situ (DCIS) cuando se realiza una
mastectomía. es interpretado. Estas recomendaciones son consistentes con las hechas por la Sociedad
Americana de Oncología Clínica en 2014 [ 10 ].

Cáncer de mama precoz con ganglio clínicamente negativo : el SLNB debe realizarse en
mujeres con cáncer de mama precoz clínicamente negativo [ 11 ]. Para estos pacientes, SLNB es un
método para estadificar la axila con menos morbilidad que la disección de los ganglios linfáticos axilares
(ALND).
DCIS con mastectomía planificada o características sospechosas : la mayoría de las mujeres

con DCIS no requieren evaluación de los ganglios axilares, porque el DCIS no es un cáncer invasivo y
no hace metástasis. Sin embargo, dos grupos de mujeres que se someten a cirugía de seno para DCIS
pueden beneficiarse de SLNB.
DCIS con mastectomía planificada : se debe realizar SLNB en todas las pacientes con DCIS
sometidas a una mastectomía total. La técnica de SLNB consiste en inyectar un marcador radiomarcado
en el parénquima mamario cerca del área de DCIS o, alternativamente, en una ubicación periareolar.
Después de una mastectomía total, el patrón de drenaje linfático se alterará de forma permanente, lo
que hace imposible realizar con precisión SLNB en una fecha posterior si se encuentra inesperadamente
cáncer invasivo en la muestra de mastectomía [ 12 ].
DCIS con características sospechosas : algunos también recomiendan SLNB a pacientes

sometidos a cirugía conservadora de seno para DCIS clínicamente sospechosos de albergar cáncer
invasivo, incluido DCIS de más de 5 cm y DCIS con una masa palpable. Ofrecer SLNB con cirugía
conservadora de seno a pacientes con DCIS que tienen una alta sospecha clínica o patológica de
cáncer invasivo sincrónico puede evitarles el inconveniente de una segunda operación.
Esta práctica, sin embargo, es controvertida [ 10 ]. El carcinoma invasivo solo se ha informado en 10 a

20 por ciento de las muestras de escisión después de un diagnóstico de biopsia de DCIS [ 13 ]. Por lo
tanto, la mayoría de las mujeres no tendrán ninguna enfermedad invasiva en la patología final. Para
ellos, omitir SLNB en el momento de la cirugía para conservar el seno elimina cualquier morbilidad
perioperatoria asociada con SLNB [ 14-16 ]. Si se identifica cáncer de seno invasivo después de que se
realiza una cirugía conservadora de seno para DCIS, SLNB se puede realizar como un segundo
procedimiento para estadificar la axila. El estadio de la enfermedad y el manejo axilar posterior pueden
cambiar para tales pacientes [ 15,16 ]. (Ver "Carcinoma ductal de seno in situ: epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico"y "Carcinoma ductal in situ: tratamiento y pronóstico" y
"Carcinoma de mama microinvasivo" y "Clasificación de estadificación de tumor, nodo, metástasis (TNM)
para el cáncer de mama" .)
Se ha propuesto una nueva estrategia para pacientes con DCIS de alto riesgo utilizando óxido de hierro
superparamagnético (SPIO), un nuevo agente marcador. En un estudio de prueba de concepto
(SentiNot) [ 17], los investigadores inyectaron SPIO en el momento de la mastectomía o cirugía
conservadora de seno para pacientes con DCIS de alto riesgo. La señal SPIO persiste hasta un mes
después de la inyección, y luego se realizó una biopsia de ganglio centinela si se encontró carcinoma
invasivo en la muestra final. En este pequeño estudio, el tinte SPIO plus azul superó al isótopo y al tinte
azul en la detección de ganglios centinelas, y se evitó la biopsia de ganglio centinela en el 78 por ciento
de los pacientes cuando no se identificó carcinoma invasivo en la muestra final de seno. Cabe señalar
que estos datos son preliminares, pero si se demuestra que tal estrategia es efectiva en estudios
prospectivos, puede ser un compromiso para el manejo axilar en pacientes con DCIS de alto riesgo. Sin
embargo, esto requeriría que todos los pacientes sean inyectados con el SPIO, lo que puede provocar
decoloración de la piel en hasta el 22 por ciento de los pacientes según su informe. La inyección
peritumoral redujo la tinción en comparación con la inyección retro-areolar sin afectar la tasa de
detección [18 ] Pueden ocurrir reacciones anafilácticas raras [ 19 ], y las partículas residuales de óxido
de hierro en el seno pueden inducir anormalidades mamográficas [ 20 ].
Contraindicaciones : los ganglios clínicamente positivos y el cáncer de mama inflamatorio (T4d) son
contraindicaciones absolutas para SLNB; ambos deben ser tratados con ALND [ 10 ]. El cáncer de
mama localmente avanzado es una contraindicación relativa para SLNB. Ciertos tumores grandes (p.
Ej., T3) pueden ser susceptibles a SLNB, mientras que otros con afectación de la piel o la pared torácica
(p. Ej., T4a-c) deben tratarse con ALND ( tabla 1 ). Aquellos que se someten a terapia neoadyuvante
para la enfermedad localmente avanzada deben ser reevaluados para determinar la idoneidad de SLNB
antes de la cirugía. Además, se debe omitir SLNB en pacientes cuyo estado axilar no guía la terapia
adyuvante.
Ganglios clínicamente positivos : se recomienda que los pacientes con ganglios clínicamente
positivos que han demostrado patológicamente que contienen cáncer metastásico se sometan a una
disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND) para el aclaramiento axilar, en lugar de SLNB.
Cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio : la American Society of Clinical Oncology

2014 y las pautas del 2010 International Expert Panel sobre SLNB recomiendan no utilizar SLNB en
pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio [ 10,14,21 ]. La disección de los
ganglios linfáticos axilares (ALND) se recomienda para este grupo de pacientes para maximizar el
control locorregional [ 14 ].
Dado que los tumores más grandes tienen una mayor probabilidad de metástasis a los ganglios axilares,
la mayoría de los ensayos han restringido el uso de SLNB a los cánceres de mama T1 o T2 (<5 cm) (
tabla 1 ). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el SLNB puede ser preciso en pacientes
con tumores T3 y axila clínicamente negativa [ 22,23 ]. Por lo tanto, muchos médicos, incluidos los
autores de este tema, no reconocen el tamaño del tumor de más de 5 cm (T3) como una
contraindicación absoluta para SLNB, siempre que la axila sea clínicamente negativa.
Las pacientes con tumores localmente avanzados con afectación de la piel y / o la pared torácica (T4a-c)
o cáncer de mama inflamatorio (T4d) no son candidatos para SLNB [ 24,25 ]. La tasa de falsos
negativos es alta en tales pacientes, presumiblemente debido a linfáticos subdérmicos parcialmente
obstruidos y / o funcionalmente anormales.
Pacientes cuyo estado axilar no guía el tratamiento adyuvante : no consideramos que la edad
avanzada sea una contraindicación absoluta para SLNB en mujeres con cáncer de mama, ya que nunca
se ha demostrado que la edad influya en la precisión, la seguridad y el valor de SLNB. Sin embargo,
SLNB debe omitirse si la información ganglionar obtenida a través del procedimiento no afectará las
decisiones de tratamiento adyuvante.
Como ejemplo, las mujeres mayores de 70 años con cánceres T1 que son receptores de estrógenos
positivos y clínicamente negativos a los ganglios tienen excelentes tasas de supervivencia general y

tasas de supervivencia sin enfermedad distantes cuando se tratan con tumorectomía y tamoxifeno , con
o sin irradiación mamaria [ 26 ]
We suggest that the decision to omit SLNB in older women be made in a multidisciplinary setting with
input from the treating medical and radiation oncologists to ensure all providers are in agreement as to
whether or not axillary staging information is important for adjuvant therapy decisions. This is particularly
true for patients who are between 65 and 70 years old. Many surgeons would perform SLNB and
completion ALND for healthy women at that age or sometimes older, depending upon their overall state
of health, taking into consideration the patient's preference as well. The management of early breast
cancer in older women is discussed in detail elsewhere. (See "Overview of the approach to early breast
cancer in older women", section on 'Management of the axilla'.)
Special circumstances — Although SLNB has been performed in the following special circumstances,
its use remains controversial and not universally accepted [10].
Neoadjuvant chemotherapy — Neoadjuvant systemic therapy is the accepted approach for women
with locally advanced breast cancer, women with inflammatory breast cancer, and women who have
operable breast cancer but desire breast-conserving surgery. It is controversial whether SLNB or ALND
should be performed and whether it should be performed prior to or following the completion of
neoadjuvant chemotherapy in such patients. This issue is further discussed elsewhere. (See "General
principles of neoadjuvant management of breast cancer", section on 'Node evaluation'.)
Multicentric disease — Multicentric disease is not a contraindication to SLNB [10]. Studies of breast
lymphatic drainage indicate that all quadrants of the breast drain into the same lymph node(s) [27,28].
Thus, subareolar and intradermal (rather than peritumoral) injection of radiolabeled colloid or blue dye
make SLNB feasible for patients with multicentric disease [27,29-31]. (See "Sentinel lymph node biopsy
in breast cancer: Techniques".)
Successful SLNB for multicentric disease has been demonstrated by several studies [30,32]. In one
study of 142 women with multicentric breast cancer, SLNB was successful in 91 percent of patients, with
a false negative rate of 4 percent [32]. However, more patients undergo completion ALND after SLNB in
multicentric compared with unicentric disease. The likelihood of finding additional disease at the time of
completion ALND is also higher with multicentric disease.
Previous breast and axillary procedures for benign conditions — Two studies have demonstrated
feasibility and accuracy of SLNB in patients who had prior excisional breast biopsy [33,34]. However, it is
unclear whether women who have undergone cosmetic breast surgeries, such as reduction
mammoplasty or breast augmentation, can undergo SLNB. Patients who have had extensive breast or
axillary surgery may have disruption or alteration to the normal pattern of lymphatic drainage, which may
increase the false negative rate of SLNB. Thus, in these patients, we perform preoperative
lymphoscintigraphy prior to SLNB. (See "Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Techniques".)
Recurrent breast cancer and previous axillary procedures — SLNB after previous axillary surgery
has not been widely studied. However, there are accumulating reports of successful second SLNB in
patients with local recurrences of breast cancer following a previous SLNB or ALND [35-38].

In women who were previously treated with breast-conserving therapy and have in-breast recurrence or
a new ipsilateral breast cancer, we perform a lymphoscintigraphy to identify the sentinel node(s) before
attempting a repeat SLNB. Technical failure rates and false negative rates of an SLNB in this setting are
related to the extent of previous axillary surgery and are in general higher compared with an initial SLNB.
(See "Management of locoregional recurrence of breast cancer after breast-conserving therapy".)
Although the success rate of identifying a sentinel node is lower with prior axillary surgery, SLNB is as
accurate as in patients without prior axillary surgery when a sentinel node can be identified [39,40]. In a
meta-analysis of over 1000 patients undergoing SLNB for recurrent breast cancer, sentinel nodes were
identified intraoperatively in 60 percent (95% CI 57 to 63 percent) of patients [41]. An aberrant lymphatic
drainage pattern was detected in 26 percent (95% CI 23 to 28 percent), although less frequently after
SLNB than after ALND (OR 0.27, 95% CI 0.19-0.38). The metastatic sentinel node rate was 10 percent
(95% CI 8.6 to 12.3 percent).
A study (Sentinel Node and Recurrent Breast Cancer [SNARB]) of 515 patients reported similar rates for
SLN identification (54 percent) and SLN positive (8.9 percent) but did not find a statistically significant
association between the outcome of repeat SLNB and distant recurrence-free survival (p = 0.682) [42]. A
subsequent study of the SNARB patients who failed repeat SLNB but refused ALND found a very low risk
of regional node recurrence (3.9 percent) at five years and no recurrence in the ipsilateral axilla [43].
Although the SNARB studies found that the result of repeat SLNB has no direct impact on survival and
that ALND may be omitted when repeat SLNB fails to yield a sentinel node, the small sample size and
retrospective nature of the study do not allow these findings to be generalized without further verification.
Male breast cancer — The vast majority of published studies of SLNB for breast cancer were done in
women. Data are limited in men with breast cancer because they are uncommon, and most male breast
cancers are treated with mastectomy rather than breast-conserving surgery. A retrospective study of 30
men with breast cancer reported a 100 percent SLNB identification rate and a false negative rate of 0
percent [44]. Prospective studies establishing the sensitivity and specificity of SLNB in male breast
cancer patients have not been carried out. However, we feel it is acceptable to proceed with SLNB in
men and that the principles guiding SLNB in women appear to apply to men.
Male breast cancer is discussed in detail elsewhere. (See "Breast cancer in men", section on
'Management of the regional nodes'.)
Pregnancy — SLNB is best avoided in women who are pregnant because of potential teratogenic
effects on the developing fetus from isosulfan blue dye and a lack of safety studies on other tracer agents
[10,45]. When axillary surgery is necessary during pregnancy, limited data suggest that SLNB can be
carried out, but with radioactive colloid alone, which is not teratogenic at the dose administered for SLNB.
In one retrospective study, 25 pregnant women with breast cancer were injected with methylene blue (7),
radioactive colloid (16), or another type of tracer (2) during SLNB procedures [46]. There were 25
livebirth infants, 24 of whom were deemed healthy at delivery; one infant had a cleft lip not attributed to
the injections. At 2.5 years, no adverse outcomes were attributed to the injection. Other studies also
demonstrated that the dose of radiation from radioactive colloid to the fetus is minimal and that SLNB can
be safely performed during pregnancy using radiolabeled tracers [47].

Aunque algunos consideran que el uso de azul de metileno o coloide radioactivo es seguro para el feto
en mujeres embarazadas con cáncer de mama, el colorante azul de isosulfán (linfazurina) se absorbe
sistémicamente después de la inyección subcutánea y, por lo tanto, no debe usarse durante el embarazo
[ 48,49 ]. (Consulte "Cáncer de mama gestacional: tratamiento", sección sobre "Manejo de la axila" .)
VALIDACIÓN Y PATOLOGÍA
La biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) utiliza la técnica de mapeo linfático para localizar y
extraer uno o más (en promedio, tres) ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de mama [ 50
]. Los ganglios linfáticos centinelas se envían a un examen patológico, que proporciona información vital
sobre el estado ganglionar axilar del paciente y guía el tratamiento adicional. (Ver "Manejo de los
ganglios linfáticos regionales en el cáncer de seno" ).
La técnica SLNB se discute en otra parte. (Ver "Biopsia de ganglio linfático centinela en cáncer de
mama: técnicas" .)
Desarrollo y validación de la técnica de ganglio centinela - La técnica de ganglio centinela se ha

desarrollado y validado en los últimos tres decenios. Se ha demostrado que es factible, preciso y menos
mórbido que la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND). Ha sido adoptado por los centros
médicos de todo el mundo como el enfoque inicial estándar para pacientes con cáncer de seno en etapa
temprana.
A pesar de la variabilidad en los criterios y la técnica de selección, un ganglio linfático centinela se

identifica de manera consistente en aproximadamente el 96 por ciento de los pacientes y predice el
estado de los ganglios linfáticos axilares restantes en ≥95 por ciento de los pacientes en la mayoría de
las series [ 51,52 ].
Una revisión sistemática de 69 ensayos de SLNB, incluidos 8059 pacientes, mostró que los ganglios
linfáticos centinela podían identificarse en el 95 por ciento de los pacientes con una tasa de falsos
negativos del 7,3 por ciento (rango 0 a 29 por ciento) [ 53 ]. El uso de una combinación de colorante azul
de isosulfán y coloide radioactivo dio como resultado una tasa de éxito significativamente mayor y una
tasa de falsos negativos más baja en el mapeo de ganglios centinela en comparación con el uso del
colorante azul de isosulfán solo.
La tasa de falsos negativos de SLNB se informó originalmente como 5 a 10 por ciento (sensibilidad 90 a
95 por ciento), pero los cirujanos experimentados alcanzaron tasas más bajas [ 51,54 ]. A pesar de las
preocupaciones iniciales de que esta tasa de falsos negativos se traduciría en un aumento de la
recurrencia axilar, los ensayos posteriores encontraron que las tasas de recurrencia con SLNB eran
comparables a las de ALND [ 50,55 ].
En el ensayo B-32 del Proyecto nacional quirúrgico adyuvante de mama e intestino (NSABP), por
ejemplo, la recurrencia axilar después de SLNB fue de 0.4 por ciento con ALND versus 0.7 por ciento sin
ALND [ 50 ]. Hallazgos similares se demostraron en el estudio Veronesi (0 por ciento con ALND versus
0.8 por ciento sin ALND) [ 55 ]. Las bajas tasas de recurrencia axilar en estos ensayos, incluso sin
ALND, probablemente se debieron a los efectos de la terapia adyuvante (quimioterapia o radioterapia)
que pueden tratar la carga residual de la enfermedad axilar. En pacientes que no recibieron terapia
adyuvante o ALND, la tasa de recurrencia axilar fue tan alta como 20 por ciento, como se informó para el
ensayo NSABP-04 [ 56 ].
SLNB es menos mórbido para los pacientes que ALND. Varios estudios han demostrado que el riesgo
de morbilidad del brazo, particularmente linfedema, pérdida sensorial y déficit de abducción del hombro,
es significativamente menor para SLNB que para ALND ( tabla 2 ) [ 57-63 ]. Como ejemplo, en un
ensayo, el riesgo de linfedema después de 12 meses se informó como 2 por ciento después de SLNB
solo en comparación con 13 por ciento después de SLNB con ALND [ 57 ]. Además, SLNB identifica
pacientes sin compromiso de los ganglios axilares, lo que evita la necesidad de una cirugía más extensa
para esos pacientes [ 51 ].
La técnica SLNB ha sido adoptada por prácticamente todos los centros médicos del mundo como un
medio estándar de evaluación ganglionar axilar [ 64-66 ]. Está respaldado por múltiples pautas como
una alternativa a ALND para el diagnóstico de metástasis axilares en pacientes con cáncer de mama
temprano clínicamente negativo a los ganglios [ 10,11,14,67,68 ].
Análisis patológico de las metástasis nodales - metástasis del ganglio centinela se dividieron en
subgrupos aislados grupos de células tumor, micrometástasis, y macrometástasis basadas en el tamaño
de la mayor depósito presente tumor contigua en el ganglio centinela, según lo determinado por el
examen histológico de rutina de portaobjetos teñidos con hematoxilina y eosina ( tabla 1 ).
La tinción inmunohistoquímica con citoqueratina no está indicada rutinariamente en el examen

patológico de los ganglios linfáticos centinela para el cáncer de mama. Las tinciones de
inmunohistoquímica pueden ser útiles para establecer el tamaño y el alcance de la enfermedad
metastásica y para confirmar el carcinoma lobular metastásico invasivo, un subtipo de cáncer con
morfología que puede ser difícil de discernir por la tinción de hematoxilina y eosina sola [ 69,70 ]. Sin
embargo, el uso de la tinción inmunohistoquímica está reservado para los casos en los que se sospecha
cáncer metastásico de cualquier subtipo, incluido el lobular, pero no se puede confirmar basándose solo
en la tinción con hematoxilina y eosina.
Grupos de células tumorales aisladas - grupos de células tumorales aisladas se definen como
pequeños grupos de células tumorales no es mayor que 0,2 mm o grupos no confluentes o casi
confluentes de células no superiores a 200 células en una única sección transversal de los ganglios
linfáticos histológico [ 71 ]. Según el sistema de estadificación de tumor, nodo y metástasis (TNM), los
grupos de células tumorales aisladas se designan como pN0 (i +). De forma pronóstica, los pacientes
con grupos aislados de células tumorales parecen tener un buen desempeño, así como los pacientes sin
ninguna afectación ganglionar patológica. Es de destacar que se ha observado el hallazgo de células
tumorales aisladas o grupos en canales linfáticos como resultado del desplazamiento iatrogénico de los
procedimientos de biopsia central, pero no cambia significativamente el pronóstico [ 72-75 ].
(Ver"Clasificación de estadificación de tumor, nodo, metástasis (TNM) para el cáncer de mama" .)
Micrometastasis : la afectación ganglionar micrometastásica se define como un depósito

metastásico> 0.2 mm pero <2.0 mm. Si está presente, se designa como pN1 mi en el sistema de
estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC). Las pacientes con cáncer

de mama pN1 mi tienen un pronóstico ligeramente peor en comparación con aquellas con cáncer de
mama con ganglios negativos, pero las micrometástasis no predicen la recurrencia [ 76 ]. (Ver
"Clasificación de estadificación de tumor, nodo, metástasis (TNM) para el cáncer de mama" y "Factores
pronósticos y predictivos en cáncer de mama no metastásico temprano", sección sobre "Compromiso
ganglionar" ).
Macrometastasis : la afectación macrometastásica de los ganglios axilares (designada

clásicamente como "ganglios positivos") se define por cualquier depósito de células tumorales> 2.0 mm.
La presencia de macrometastasis dentro de los ganglios axilares es un factor pronóstico independiente
bien establecido, con un peor pronóstico asociado con una mayor afectación ganglionar. (Ver "Factores
pronósticos y predictivos en el cáncer de seno no metastásico temprano", sección sobre 'Participación
ganglionar' ).
Extranodal extensión - extranodal extensión (extracapsular) se define como las células tumorales
invasivas o grupos que están presentes fuera de la cápsula de los ganglios linfáticos y el parénquima.
En casos de extensión extranodal, generalmente hay tumor presente tanto en una ubicación
subcapsular como en la grasa extranodal adyacente. Sin embargo, una reacción fibrosa (desmoplasia) a
las células tumorales puede ocultar la invasión tumoral de la grasa extranodal.
La extensión extracapsular focal o mínima del tumor metastásico es menos significativa que la extensión
extranodal extensa o más evidente [ 77 ]. Las células tumorales aisladas o los grupos dentro de los
canales linfáticos perinodales o axilares no se consideran extensión extranodal. En cambio, deben
medirse y clasificarse como grupos de células tumorales aisladas (ITC) o micrometástasis. (Ver 'Grupos
de células tumorales aisladas' arriba y 'Micrometástasis' arriba).
Oculta la enfermedad metastásica - micrometástasis ocultas se refieren a las metástasis nodales

que no se ven en hematoxilina y eosina examen inicial, pero se detectan posteriormente por niveles
adicionales o por tinción inmunohistoquímica o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa. En un estudio, una evaluación patológica más intensiva de los ganglios mediante
seccionamiento más profundo y tinción inmunohistoquímica aumentó el rendimiento de metástasis
ocultas y condujo a una tasa de conversión general de casos del 10,3 por ciento en pacientes que tenían
un SLNB negativo inicial [ 78 ].
Las micrometástasis ocultas no tienen importancia en términos de manejo quirúrgico y resultados de los
pacientes [ 76,79 ]. Por lo tanto, la tinción inmunohistoquímica de rutina o la reacción en cadena de la
polimerasa de la transcriptasa inversa no se recomienda para la evaluación de los ganglios linfáticos
centinela en las directrices publicadas por la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, la Red
Nacional Integral del Cáncer y otras [ 11,14,21 ]. Los ganglios histológicamente negativos que son
tinción inmunohistoquímica o reacción positiva en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa
todavía se clasifican como enfermedad pN0 en el sistema de estadificación TNM para el cáncer de
mama. (Ver "Clasificación de estadificación de tumor, nodo, metástasis (TNM) para el cáncer de mama"
).
GESTIÓN DESPUÉS DE LA BIOPSIA DEL NODO DEL LINFA SENTINEL

La biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB) ha reemplazado la disección de los ganglios linfáticos
axilares (ALND) como la evaluación inicial de los ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama
temprano. Según los resultados patológicos obtenidos por SLNB, no recomendamos ningún tratamiento
axilar adicional para pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios (criterios "elegibles para
Z-0011") (ver 'Una o dos metástasis de ganglio centinela' a continuación):
● ●Ganglios clínicamente negativos basados en una evaluación clínica adecuada de los ganglios,
incluyendo imágenes cuando sea necesario, como en pacientes obesos.
● ●Un cáncer de mama primario T1 o T2 (≤5 cm) ( tabla 1 ).
● ●Menos de tres ganglios linfáticos centinela metastásicos en SLNB.
● ●Pacientes sometidos a cirugía conservadora de seno seguida de irradiación de seno completo.
Se requiere una ALND completa para pacientes que tienen:
● ●Tres o más ganglios linfáticos centinelas metastásicos en SLNB.
● ●Uno o dos ganglios linfáticos centinela metastásicos en SLNB pero que no desean la irradiación de
toda la mama.
Estas recomendaciones son consistentes con las pautas de la Sociedad Americana de Oncología
Clínica (ASCO) de 2014 [ 10 ].
En pacientes que son elegibles para Z0011, no hay evidencia que sugiera que el estado de los
receptores de estrógeno (ER) y progesterona (PR), y la expresión del receptor del factor de crecimiento
epidérmico humano 2 (HER2) sea relevante para la precisión de SLNB o la necesidad de completar
ALND [ 10 ]. El ensayo original ACOSOG Z-0011 no estratificó a los pacientes según su estado de
HER2. El 16% de los pacientes incluidos en ese ensayo tenían tumores ER-negativos / PR-negativos, y
los pacientes con tumores ER-negativos / PR-negativos y aquellos con tumores ER-positivos tenían una
supervivencia global y libre de enfermedad comparable [ 80 ].
Sin metástasis en los ganglios centinelas : no realizamos ALND en pacientes con cáncer de mama
temprano que no tienen metástasis ganglionares en SLNB, incluidas aquellas con células tumorales
aisladas presentes en los ganglios centinelas.
Siete ensayos aleatorios compararon pacientes con cáncer de mama temprano que se sometieron a
SLNB primero seguido de ALND solo si SLNB fue positivo con aquellos que se sometieron a ALND (
tabla 2 ). En comparación con ALND, SLNB primero seguido de ALND selectiva en pacientes con
ganglios linfáticos centinela positivos dio como resultado una supervivencia general (SG), supervivencia
libre de enfermedad (SSE) y tasas de recurrencia de la enfermedad similares, pero menos eventos
adversos y mejor calidad de vida. Esta conclusión se ilustra mejor con los resultados del ensayo B-32
del Proyecto Nacional de Adyuvante Quirúrgico de Mama e Intestino (NSABP), que incluyó el mayor
número de pacientes de todos los ensayos.
El ensayo NSABP B-32 incluyó a 5611 pacientes con cáncer de mama en estadio temprano con
ganglios clínicamente negativos y comparó SLNB seguido de ALND con SLNB seguido de ALND solo si
uptodate.sciexplore.ir/contents/overview-of-sentinel-lymph-node-biopsy-in-breast-cancer/print?search=mastectomia quimioterapia&source=sea… 10/36
el ganglio linfático centinela era positivo [ 81,82 ]. SLNB se realizó con éxito en el 97 por ciento de los
pacientes, y la tasa de falsos negativos fue del 9,8 por ciento. No se observaron diferencias significativas
en el control regional, SG o SSE entre los grupos en un período de seguimiento medio de casi ocho
años [ 83,84 ].
Occult metástasis - Occult metástasis se refiere a células tumorales en los ganglios linfáticos que no
se ven en hematoxilina y eosina examen inicial, pero se detectan posteriormente mediante el examen de
los niveles adicionales o mediante la realización de tinción inmunohistoquímica o reacción en cadena de
polimerasa con transcriptasa inversa (véase 'Occult enfermedad metastásica' anteriormente )
En pacientes con metástasis ocultas encontradas por SLNB, no se necesita ALND completada, y no se
recomienda ninguna alteración en la terapia adyuvante posterior [ 76,79,85-87 ].
Los ensayos clínicos han examinado la importancia de las metástasis ocultas en los ganglios centinelas.
El análisis cegado de metástasis ocultas en ensayos clínicos proporciona datos pronósticos sobre la
importancia de las micrometastasas y los grupos de células tumorales aisladas. El ensayo NSABP B-32
demostró que la presencia de metástasis ocultas se asociaba con una tasa de SG un 1.2 por ciento más
baja y una tasa de DFS 2.8 por ciento más baja; los pacientes con metástasis ocultas no tuvieron una
mayor incidencia de recurrencias regionales o distantes [ 76 ]. El ensayo Z-0010 del Grupo de Oncología
del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACOSOG) encontró una tasa de supervivencia global 0.6 por
ciento más baja en pacientes con metástasis ocultas, pero esto no fue estadísticamente significativo [
79]] Los dos ensayos utilizaron diferentes protocolos para detectar metástasis ocultas, y aunque el
ensayo B-32 tenía un poder estadístico más alto, ambos demostraron resultados similares relacionados
con metástasis ocultas. Además, las metástasis ocultas detectadas eran grupos de células tumorales o
micrometástasis casi completamente aisladas y raramente macrometástasis [ 78 ].
En un estudio retrospectivo, 93.070 pacientes con adenocarcinoma de mama invasivo y ganglios

linfáticos negativos en patología de rutina se sometieron a tinción inmunohistoquímica para evaluar la
enfermedad ganglionar oculta. La presencia de micrometástasis se asoció con una peor tasa de
supervivencia global (razón de riesgo [HR] 1.40, IC 95% 1.28-1.53), mientras que la presencia de células
tumorales aisladas no (HR 1.05, IC 95% 0.92-1.20) [ 88 ]
Una o dos metástasis de ganglio centinela : existe evidencia convincente de que la ALND no es
necesaria en la mayoría de las mujeres con cáncer de seno en etapa temprana que tienen solo una o
dos metástasis de ganglio linfático centinela y que recibirán irradiación de seno completo como parte de
la terapia de conservación del seno . Sin embargo, si no se planifica la irradiación de toda la mama,
entonces ALND está indicado para tales pacientes.
Históricamente, los pacientes con cualquier metástasis ganglionar se sometieron a ALND completa [ 14
]. Sin embargo, solo aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con un ganglio linfático centinela
positivo tenía enfermedad residual en la axila [ 14,51,52,54,81,89-94 ]; el resto no obtuvo ningún
beneficio de la adición de ALND. Por lo tanto, se desarrollaron varios nomogramas predictivos para
estimar el riesgo de ganglios positivos adicionales con base en datos clínicos y patológicos conocidos
derivados de SLNB [ 95-102 ]. La mayoría de estos nomogramas incluyeron datos como el tamaño y el
número de metástasis de los ganglios linfáticos centinelas (SLN), la extensión extranodal, el tamaño y la

presencia de invasión linfovascular en el tumor primario y el tamaño de la enfermedad metastásica en el

SLN [ 102] Sin embargo, los análisis retrospectivos de pacientes con SLN positivos que se sometieron a
ALND completa no encontraron que ninguno de los monogramas populares fuera lo suficientemente
confiable para uso clínico [ 98,103 ].
Dos ensayos aleatorizados, el ensayo ACOSOG Z-0011 y el ensayo International Breast Cancer Study
Group 23-01 (IBCSG 23-01), demostraron que muchos de estos pacientes con uno o dos ganglios
centinelas metastásicos pueden evitar con seguridad una disección completa de los ganglios axilares.
● ●El ensayo ACOSOG Z-0011 se diseñó para abordar la necesidad de completar la ALND para
pacientes con cáncer de seno T1 o T2 que eran clínicamente negativos a los ganglios y tenían
menos de tres ganglios centinelas positivos ( tabla 2 ) [ 57,80,104 ]. Todos los pacientes fueron
tratados con radiación en todo el seno. En comparación con SLNB más ALND de finalización, SLNB
solo resultó en tasas de SG a cinco años similares (91.9 por ciento de grupo SLNB solo versus 92.5
por ciento), tasas de DFS (82.2 grupo de SLNB solo versus 83.9 por ciento) y eventos de
recurrencia (cuatro grupos de SLNB solo versus dos ) El ensayo ACOSOG Z-0011 ha sido criticado
por la finalización prematura del estudio debido a las bajas tasas de acumulación y eventos bajos, el
incumplimiento del protocolo y el alto porcentaje (20 por ciento) de pacientes perdidos durante el
seguimiento [ 55,58] Además, el ensayo ACOSOG Z-0011 no tuvo en cuenta el número de
pacientes en cada grupo de estudio que tenían grupos de células tumorales aisladas,
micrometástasis o macrometástasis. La mayoría de la población del estudio tenía tumores T1 (casi
el 70 por ciento) receptores de hormonas positivas (85 por ciento), que pueden influir en los
resultados de supervivencia de formas que no pueden controlarse. Sin embargo, el ensayo
ACOSOG Z-0011 ha cambiado ampliamente la práctica del tratamiento temprano del cáncer de
seno. Sus resultados se han incorporado a las pautas de tratamiento, como las pautas de práctica
de la Sociedad Americana de Oncología Clínica 2014 para SLNB [ 10 ].
En una mediana de seguimiento de 9.3 años, la supervivencia general a 10 años (86.3 por ciento
SLND solo versus 83.6 por ciento ALND) y la supervivencia libre de enfermedad (80.2 por ciento
SLND solo versus 78.2 por ciento ALND) fueron estadísticamente similares entre el grupo de SLND
solo y el grupo ALND [ 105 ]. La incidencia acumulada de recurrencias axilares ipsilaterales a los 10
años fue de 1.5 por ciento (5 pacientes) en el brazo de SLND solo y 0.5 por ciento (2 pacientes) en
el brazo de ALND; la incidencia acumulada a 10 años de recurrencias regionales locales fue del 5,3
por ciento con SLND solo y del 6,2 por ciento con ALND [ 106 ].
● ●El ensayo 23-01 del International Breast Cancer Study Group (IBCSG) asignó al azar a pacientes
con un tumor primario <5 cm de tamaño y ganglios axilares clínicamente no palpables para
completar ALND o ninguna cirugía axilar adicional después de encontrar un ganglio linfático
centinela positivo. ( cuadro 2 ) [ 59] Solo uno o dos ganglios centinelas fueron positivos en el 85 por
ciento de los pacientes. Todos los pacientes tenían metástasis ganglionares de menos de 2 mm de
tamaño, y el 67 por ciento tenía micrometástasis de menos de 1 mm. El noventa por ciento de los
pacientes fueron sometidos a cirugía conservadora de seno; El 10 por ciento se sometió a una
mastectomía. Una proporción similar de pacientes en cada grupo recibió radiación adyuvante,
terapia hormonal y quimioterapia. Aproximadamente el 90 por ciento de las pacientes en ambos

grupos recibieron irradiación de mama completa. A los cinco años, no hubo diferencias
estadísticamente significativas en las tasas de DFS (84 por ciento con ALND versus 88 por ciento
sin ALND) con las tasas de SG (98 por ciento versus 97.6 por ciento) entre los dos grupos. El
ensayo IBCSG 23-01 también se cerró prematuramente debido a la baja inscripción y la baja tasa
de eventos.
Debido a estos dos ensayos aleatorizados y otros estudios que examinaron el papel de la ALND en el
tratamiento de la enfermedad axilar limitada en mujeres con cáncer de mama clínicamente negativo en
los estadios iniciales, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica cambió sus pautas de
recomendar ALND para todos los pacientes con un ganglio centinela positivo (2005) a recomendar
contra ALND para pacientes con menos de tres ganglios linfáticos centinela positivos (2014). Como
resultado, los criterios de elegibilidad para uno de los ensayos se han vuelto descriptivos para este
grupo de pacientes [ 10] Estos denominados pacientes "elegibles para Z-0011" son mujeres con cáncer
de mama metastásico con ganglios clínicamente negativos en estadio temprano a uno o dos ganglios
linfáticos centinela que se someten a cirugía conservadora de seno con radioterapia de seno completo.
Ahora es una práctica generalizada que las mujeres con cáncer de mama igualmente favorable ya no
reciben ALND completa.
En un estudio prospectivo de validación del ensayo ACOSOG Z-0011, 793 pacientes se sometieron a
una terapia de conservación de la mama para los cánceres de mama cT1-2 N0. El 16% se sometió a
ALND, más comúnmente por metástasis en ≥3 ganglios centinelas o extensión extracapsular
macroscópica en ganglios centinelas involucrados [ 107 ]. Para el 84 por ciento restante que se sometió
a SLNB solo, la supervivencia libre de eventos a cinco años fue del 93 por ciento (IC del 95%: 89 a 94
por ciento). No hubo recidivas axilares aisladas, y las tasas acumuladas a cinco años de tasas de
recidiva mamaria más ganglionar y ganglionar más distante fueron ambas de 0.7 por ciento. Entre un
subconjunto de 509 pacientes con campos conocidos de radioterapia, solo el 21 por ciento de los
pacientes recibió irradiación de mama y ganglionar. La tasa acumulada de recurrencia ganglionar fue del
1 por ciento y no difirió según los campos de radiación.
Metástasis de ganglio centinela con extensión extranodal : aunque el ensayo ACOSOG Z-0011
estableció que la ALND completa es innecesaria para los pacientes que tienen solo uno o dos ganglios
centinelas positivos, los pacientes que tenían extensión extranodal grave fueron excluidos del ensayo.
Por lo tanto, la terminación ALND todavía se considera el estándar de atención para pacientes con
extensión extranodal macroscópica de metástasis de ganglio centinela, independientemente del número.
La presencia de extensión extranodal se asocia con una mayor carga de enfermedad ganglionar axilar.
La incidencia informada de metástasis en los ganglios linfáticos no centinela en pacientes con extensión
extraganglionar varió del 58 al 84 por ciento [ 108-110 ]. En contraste, el ensayo ACOSOG Z-0011, que
excluyó a pacientes con extensión extranodal, informó metástasis ganglionares no centinela en el 27 por
ciento de los pacientes. En dos estudios, la presencia de extensión extranodal, independientemente del
tamaño, se asoció con un mayor riesgo de tener enfermedad pN2 (cuatro o más ganglios positivos) (
tabla 1 ) [ 77,111 ].
Algunos, pero no todos, los estudios también informaron un aumento de la recurrencia de la enfermedad
[ 108,112 ] y una disminución de la supervivencia [ 108,113-117 ] con extensión extranodal. Sin embargo,
ninguno de estos estudios fue prospectivo. Por lo tanto, la mayoría de los expertos recomiendan que a
todos los pacientes que tienen extensión extranodal en cualquier número de ganglios centinelas se les
ofrezca la DLAA completa debido a la alta carga de la enfermedad ganglionar axilar asociada con la
extensión extranodal.
Otros expertos sugirieron que solo la extensión extranodal de> 2 mm debería considerarse una
indicación de ALND cuando se aplican los criterios Z0011 a pacientes con menos de tres ganglios
linfáticos centinela metastásicos [ 77 ]. En un estudio, 331 pacientes con enfermedad de pT1-2, cN0 con
<3 SLN positivos se sometieron a ALND completa. El treinta y tres por ciento de los pacientes con
extensión extranodal> 2 mm tenían ≥4 ganglios positivos adicionales al finalizar la DALA, en
comparación con solo el 9 por ciento de los pacientes con extensión extranodal ≤2 mm. Sin embargo,
dado que los pacientes con cualquier extensión extranodal se excluyeron del ensayo Z0011,
recomendamos que todos esos pacientes estén bajo ALND por completo hasta que estén disponibles
más datos sobre supervivencia y tasa de recurrencia.
Metástasis del ganglio centinela con tumor grande : los pacientes con tumores grandes (p. Ej.,
T3) pero axila clínicamente negativa fueron excluidos del ensayo ACOSOG Z-0011. Aunque SLNB se
puede realizar en tales pacientes, las conclusiones extraídas del ensayo Z-0011 no se pueden aplicar a
dichos pacientes. Por lo tanto, la ALND completa todavía se ofrece como el estándar de atención para
cualquier paciente que tenga un tumor grande (> 5 cm o T3) ( tabla 1 ) con algún ganglio centinela
positivo. (Ver "Cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio" más arriba).
Tres o más metástasis de ganglios centinelas : para pacientes con tres o más ganglios centinelas
patológicamente involucrados, recomendamos una ALND completa para fines de estadificación y para
maximizar el control local [ 11,14 ]. El momento del procedimiento (es decir, inmediato [una operación]
versus retrasado [dos operaciones separadas]) no parece afectar el rendimiento total de los ganglios
linfáticos o la tasa de complicaciones a largo plazo (particularmente linfedema).
Esta recomendación es consistente con las pautas de 2014 de la Sociedad Americana de Oncología
Clínica [ 10 ] y también está respaldada por datos de una revisión sistemática de 2013 que incluyó 17
estudios con al menos dos años de seguimiento [ 61 ].
El uso de ALND en el tratamiento del cáncer de seno se discute en otra parte. (Ver "Técnica de
disección de ganglios linfáticos axilares" y "Manejo de los ganglios linfáticos regionales en cáncer de
seno" ).
Papel de la radioterapia : todas las mujeres en el ensayo ACOSOG Z-0011 recibieron radiación de
seno completo, al igual que el 90 por ciento de las mujeres en el ensayo IBCSG 23-01. Dado que parte
de la axila se incluye en el campo de tratamiento con radiación de mama completa, las mujeres que
recibieron radiación en los dos ensayos probablemente experimentaron un efecto terapéutico al
esterilizar con radiación cualquier célula tumoral residual en la axila [ 118 ]. El mismo beneficio no sería
conferido por la radiación parcial del seno a menos que la radiación axilar se use por separado para
controlar la axila [ 60] Por lo tanto, recomendamos omitir ALND en pacientes con uno o dos SLN
positivos que planean someterse a irradiación de mama completa pero no a irradiación de mama parcial
hasta que haya ensayos que demuestren su seguridad en esta población.

Informado en 2014, el ensayo After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) fue un
ensayo multiinstitucional realizado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento
del Cáncer (EORTC) [ 60] El ensayo incluyó 4806 pacientes con T1 o T2, cáncer de mama primario,
unifocal, invasivo sin linfadenopatía axilar palpable. De los 1425 pacientes con SLNB que tenían
ganglios centinela positivos, 744 fueron asignados aleatoriamente para recibir ALND y 681 para recibir
radioterapia axilar. El noventa y cinco por ciento de los pacientes en ambos grupos tenían uno o dos
SLN positivos. La tasa de recurrencia axilar a los cinco años fue del 0,43 por ciento (0 a 0,92) en el
grupo de ALND y del 1,19 por ciento (0,31 a 2,08) en el grupo de radiación axilar. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en DFS y OS entre los grupos de tratamiento. El linfedema se observó
significativamente más a menudo después de ALND que después de la radiación axilar al año, tres años
y cinco años. Este ensayo estuvo limitado por un bajo número de eventos y un corto período de
seguimiento.
Los resultados de seguimiento a 10 años del ensayo AMAROS se informaron en forma de resumen [
119]] Después de 10 años, la recurrencia axilar se mantuvo baja y comparable entre el grupo con ALND
(7/744 pacientes; 0,93 por ciento) y el grupo de radioterapia axilar (11/681 pacientes; 1,82 por ciento). La
supervivencia libre de metástasis a distancia y las tasas de supervivencia general fueron similares. Se
desarrollaron más segundos cánceres primarios en pacientes tratados con radioterapia axilar (11.0
versus 7.7 por ciento, p = 0.035). Algunos de estos cánceres eran cánceres de mama contralaterales.
Aunque el riesgo de desarrollar un cáncer de mama contralateral a partir de la dosis dispersa de la axila
ipsilateral tratada debería ser insignificante, será importante ver la lista completa de las ubicaciones de
los segundos cánceres primarios para evaluar si alguno de estos cánceres podría haberse asociado con
radioterapia.
El ensayo AMAROS demostró que la radiación axilar es una alternativa aceptable a la ALND en
pacientes que tienen ganglios centinela (s) positivos pero no cumplen con los criterios Z0011. Para
aquellos que cumplen con los criterios Z0011, es probable que la radiación axilar agregue morbilidad sin
conferir ningún beneficio adicional en comparación con la irradiación de mama completa sola. Se
necesitan estudios adicionales antes de que la radioterapia regional pueda ser aceptada como un
enfoque estándar para pacientes con metástasis axilares.
BIOPSIA DE NODO DE LINFAL NO XILAR
Las técnicas de biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB) pueden identificar metástasis no axilares
(p. Ej., Ganglios mamarios internos y ganglios intramamarios) en hasta el 43 por ciento de los pacientes,
dependiendo del volumen / tipo de coloide inyectado, la técnica de inyección [ 62-64 ], y la ubicación /
tamaño del tumor primario [ 65 ]. Si es útil identificar o no los ganglios centinelas no axilares sigue
siendo controvertido, ya que la mayoría de los datos sobre las decisiones de tratamiento y los resultados
provienen de la evaluación de solo los ganglios axilares.
Linfáticos mamarios internos - linfáticos mamarios internos sólo se visualizan en el 20 por ciento de
los pacientes durante la realización del ganglio centinela y pueden ser difíciles de eliminar debido a su

ubicación. Por lo tanto, en ausencia de datos definitivos, la disección de los ganglios mamarios internos
con SLNB debe considerarse en investigación.
No hay consenso sobre la necesidad de una disección ganglionar mamaria interna en mujeres con
detección de un ganglio mamario interno por linfogammagrafía [ 14,66,67 ]. Varios ensayos no lograron
demostrar un beneficio de supervivencia con la disección quirúrgica de los ganglios mamarios internos [
120,121 ] y, por lo tanto, los ganglios mamarios internos no se diseccionan de forma rutinaria en
pacientes sometidas a terapia conservadora de seno o mastectomía con disección de ganglios linfáticos
axilares (ALND).
Los cirujanos experimentados pueden optar por extirpar los ganglios mamarios internos si se identifican
durante el SLNB. Sin embargo, los cirujanos con menos experiencia en la extracción de los ganglios
mamarios internos pueden optar por eliminar un nodo mamario interno si es el único nodo centinela
identificable.
Cuando se hacen biopsias de los ganglios mamarios internos, se observa afectación tumoral en
aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes [ 122 ]. Entre el 8 y el 10 por ciento de las pacientes
sin enfermedad axilar tienen metástasis regionales en los ganglios mamarios internos [ 65,122-127 ].
Los ganglios mamarios internos positivos se encuentran más comúnmente con tumores mediales de
más de 2 cm de tamaño [ 128 ]. La afectación tumoral de los ganglios mamarios internos se asocia con
un mal pronóstico [ 120,129 ]. El diagnóstico de ganglios mamarios internos positivos puede afectar las
decisiones de tratamiento con respecto a la terapia sistémica adyuvante y la irradiación ganglionar
regional [ 123 ]. (Ver"Técnicas de radioterapia para el cáncer de mama no metastásico recién
diagnosticado", sección sobre "Campo regional" .)
Los ganglios mamarios internos solo se visualizan en aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes
durante SLNB [ 122 ]. Esto se explica en parte por las limitaciones de la técnica SLNB [
51,65,123,124,126,130 ]. El procedimiento no identifica de manera confiable los ganglios mamarios
internos involucrados debido a la interferencia de la radioactividad en el sitio del tumor primario [ 51 ].
Hay una alta tasa de falla técnica (20 a 39 por ciento) en pacientes con puntos calientes paraesternal en
linfogammagrafía [ 122,126,127 ], y los puntos calientes en la región mamaria interna no siempre
representan afectación tumoral [ 65,124,131,132 ]. Además, algunos cirujanos no emplean la inyección
coloidal radioactiva y solo dependen del tinte azul para identificar los ganglios centinelas.
En consecuencia, se han utilizado métodos no invasivos adicionales para evaluar los ganglios mamarios
internos, incluida la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET). La RM
de mama visualizó al menos un ganglio linfático mamario interno (rango 1 a 3) en 50 de 108 mujeres con
un tamaño promedio de 4,5 mm (rango 2 a 9 mm) [ 133 ]. Sin embargo, estas modalidades de imagen
no pueden identificar definitivamente los ganglios positivos.
Los ganglios mamarios internos son difíciles de muestrear quirúrgicamente, incluso cuando se
identifican mediante linfogammagrafía [ 123 ]. Aunque la biopsia interna de los ganglios linfáticos
mamarios se puede lograr en el momento de la mastectomía al dividir las fibras del músculo pectoral
mayor, una biopsia interna de los ganglios linfáticos mamarios en una paciente que se somete a una
cirugía de conservación del seno generalmente requiere una segunda incisión, que es cosméticamente

visible a través de muchas tipos de ropa La biopsia del ganglio mamario interno puede complicarse por
neumotórax, derrame pleural o sangrado y, por lo tanto, debe realizarse solo cuando, a juicio del
cirujano, se puede realizar de manera segura [ 124,126 ].
Nódulos intramamarios : numerosos informes de casos documentan la identificación de los ganglios

linfáticos intramamarios en SLNB [ 134-138 ], aunque pocos han explorado la importancia clínica de este
hallazgo. Los ganglios linfáticos intramamarios están presentes en 1 a 28 por ciento de las mujeres con
cáncer de seno. La mayoría de las series informan una alta probabilidad de metástasis ganglionares
axilares adicionales cuando los ganglios intramamarios contienen cáncer [ 139,140 ]. (Ver "Evaluación
diagnóstica de mujeres con sospecha de cáncer de seno" .)
Si los ganglios intramamarios contienen tumor, se tratan de la misma manera que un ganglio linfático
axilar positivo para fines de estadificación y pronóstico [ 141 ].
GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES
Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Cirugía de
mama" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics".
Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 °
grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una
visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● ●Tema básico (consulte "Educación del paciente: biopsia de ganglio linfático centinela para el cáncer
de mama (Conceptos básicos)" )
● ●Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: guía para el diagnóstico y el
tratamiento del cáncer de mama (Más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● ●El estado de los ganglios linfáticos axilares es uno de los factores pronósticos más importantes en
pacientes con cáncer de mama. El examen histológico de los ganglios linfáticos extirpados es el
método más preciso para evaluar la metástasis ganglionar. Se requiere una evaluación clínica
adecuada de la axila (que puede requerir imágenes en pacientes obesos) para tomar decisiones de
tratamiento en pacientes con cáncer de mama invasivo, y la disección de los ganglios linfáticos
axilares (ALND) sigue siendo el enfoque estándar para las mujeres que son clínicamente positivas
para los ganglios. (Ver 'Introducción' más arriba y 'Evaluación axilar preoperatoria' más arriba).
● ●Para pacientes con cáncer de seno en etapa temprana que son clínicamente negativos a los
ganglios, recomendamos una evaluación axilar inicial con biopsia de ganglio linfático centinela
(SLNB) en lugar de ALND ( Grado 1A ). (Ver 'Cáncer de mama temprano con ganglio clínicamente
negativo' más arriba).
● ●Para pacientes con carcinoma ductal in situ (DCIS) sometidos a cirugía conservadora de seno,
recomendamos no realizar una evaluación quirúrgica de la axila ( Grado 1A ). Para pacientes con
DCIS sometidos a una mastectomía, sugerimos que se realice un SLNB, ya que el SLNB no es
posible después de una mastectomía, incluso si posteriormente se encuentra una enfermedad
invasiva ( Grado 2B ). (Ver 'DCIS con mastectomía planificada o características sospechosas' más
arriba).
● ●Para pacientes mayores que son clínicamente negativos a los ganglios, en quienes la información
ganglionar no afectará las decisiones de tratamiento adyuvante, sugerimos omitir la evaluación
quirúrgica de la axila ( Grado 2B ). (Ver "Pacientes cuyo estado axilar no guía el tratamiento
adyuvante" más arriba).
● ●El cáncer de mama inflamatorio es una contraindicación absoluta para SLNB. El uso de la biopsia
del ganglio centinela en circunstancias especiales, incluidos pacientes con tumores grandes,
pacientes sometidos a quimioterapia neoadyuvante, pacientes embarazadas y aquellos que han
tenido una cirugía mamaria o axilar previa, sigue siendo controvertido. (Ver 'Circunstancias
especiales' más arriba).
● ●En pacientes con cáncer de seno recurrente y procedimientos axilares previos (SLNB o ALND),
sugerimos realizar una linfogammagrafía con albúmina coloidal 99mTc o coloide de azufre para
identificar el ganglio centinela en lugar de proceder directamente a un SLNB ( Grado 2C ). (Ver
"Cáncer de mama recurrente y procedimientos axilares previos" más arriba).
● ●La evaluación inmunohistoquímica (IHC) no debe usarse como un método de rutina para evaluar los
ganglios centinelas. La IHC debe emplearse para diagnosticar definitivamente un área que es
sospechosa, pero no diagnóstica, de metástasis de ganglios linfáticos en hematoxilina y eosina
(H&E). (Ver 'Análisis patológico de metástasis ganglionares' más arriba).
● ●La decisión de continuar con la ALND completa después de SLNB se basa en los resultados del
SLNB y si la paciente es "elegible para Z-0011" (definida como mama clínicamente negativa de
ganglios, etapa temprana [T1 / T2, ≤5 cm] cáncer metastásico a uno o dos ganglios linfáticos
centinelas [sin extensión extranodal] sometidos a cirugía conservadora de seno seguida de

radioterapia de seno completo) (ver "Manejo después de la biopsia de ganglio linfático centinela"
más arriba):
• Para pacientes que son clínicamente negativos a los ganglios y tienen un SLNB que es
negativo o muestra solo células tumorales aisladas, recomendamos no realizar ALND ( Grado
1A ) completo . (Ver "Sin metástasis en ganglios centinelas" más arriba).
• Para los pacientes que tienen un SLNB con uno o dos ganglios centinelas positivos y son
"elegibles para Z-0011", recomendamos no realizar una disección axilar completa ( Grado 1A ).
Si solo se planea la irradiación parcial de los senos, se debe completar la ALND. (Ver 'Una o
dos metástasis de ganglio centinela' más arriba).
• Para las mujeres que tienen uno o dos ganglios centinelas positivos pero que no son "elegibles
para Z-0011" (p. Ej., Tumor grande [T3,> 5 cm] o la presencia de extensión extranodal),
recomendamos realizar ALND completa o radiación axilar ( Grado 1C ). (Ver 'Metástasis del
ganglio centinela con tumor grande' arriba y 'Metástasis del ganglio centinela con extensión
extranodal' arriba y 'Papel de la radioterapia' arriba.)
• Para pacientes con tres o más ganglios centinelas positivos, recomendamos realizar la ALND
completa ( Grado 1B ). (Ver 'Tres o más metástasis de ganglio centinela' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Referencias
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Tema 810 Versión 42.0

GRÁFICOS
Carcinoma de mama TNM etapa anatómica grupo AJCC UICC 8a edición
Entonces el grupo de
Cuando T es ... Y N es ... Y M es ...
escenario es ...
Tis N0 M0 00
T1 N0 M0 IA
T0 N1mi M0 IB
T1 N1mi M0 IB
T0 N1 M0 IIA
T1 N1 M0 IIA
T2 N0 M0 IIA
T2 N1 M0 IIB
T3 N0 M0 IIB
T0 N2 M0 IIIA
T1 N2 M0 IIIA
T2 N2 M0 IIIA
T3 N1 M0 IIIA
T3 N2 M0 IIIA
T4 N0 M0 IIIB
T4 N1 M0 IIIB
T4 N2 M0 IIIB
Cualquier T N3 M0 IIIC
Cualquier T Cualquier n M1 IV
La tabla del grupo de etapas anatómicas solo debe usarse en regiones globales donde las pruebas de biomarcadores no
están disponibles de manera rutinaria.
Los registros de cáncer en los EE. UU. Deben usar la tabla de grupos de etapas de pronóstico para informar los casos.
TNM: tumor, ganglio, metástasis; AJCC: Comité Estadounidense Conjunto sobre Cáncer; UICC: Unión para el Control Internacional
del Cáncer.
Usado con permiso del American College of Surgeons, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el Manual de
estadificación del cáncer AJCC, octava edición (2017) publicado por Springer International Publishing.
Graphic 110848 Versión 6.0

Ensayos aleatorios del manejo de los ganglios linfáticos axilares en el cáncer de mama
temprano
Nombre
Población de Seguimiento Resultado Resultados
del Comparación Morbosidad
estudio medio primario adicionales
estudio
ECA que comparan SLNB con ALND
NSABP 5611 mujeres con 96 meses SLNB SLNB solo OS: no hay DFS: no hay La ALND causó
B32 cáncer de mama + (si es diferencia diferencia menos déficit de
(2010) invasivo ALND negativo) Recurrencia abducción del
[1,2]
mayoritariamente axilar: no hay hombro, menos
<4 cm diferencia diferencia en el
volumen del
brazo
(linfedema) y
menos
entumecimiento
u hormigueo en
el brazo
informado por el
paciente durante
un período de
seguimiento de
tres años.
ALMANAC 1031 mujeres con 12 meses ALND SLNB solo Morbilidad del SLNB causa
[3] (si es menos
(2006) cáncer de seno brazo /
negativo) linfedema y
clínicamente hombro y
pérdida
negativo SLNB + calidad de
sensorial que
ALND o RT vida (QOL)
ALND (riesgo
axilar (si es relativo 0,37 y
positivo) 0,37).
El uso de
drenaje, la
duración de la
estancia
hospitalaria y el
tiempo de
actividad normal
fueron menores
en el grupo
SLNB.
Las
puntuaciones de
CV y de
funcionamiento
del brazo
registradas por
el paciente
fueron mejores
en el grupo
SLNB.
Veronesi 516 mujeres con 102 meses SLNB SLNB solo DFS: no hay OS: no hay NR
(2010) cáncer de mama + (si es diferencia diferencia
[4,5]
<2 cm ALND negativo) Eventos
relacionados
con el cáncer
de mama o
muerte: no hay
diferencia

Grupo de 298 pacientes con 12 meses ALND SLNB solo Morbilidad SLNB causó una
estudio cáncer de mama (si es postoperatoria reducción en la
hinchazón
Cambridge <3 cm negativo)
postoperatoria
/ East
del brazo,
Anglia
linfedema
[6]
(2005) subjetivo,
formación de
seroma,
entumecimiento,
pérdida de
sensibilidad al
tacto ligero y
pinchazos, y
parestesia.
SLNB se asoció
con menos
discapacidad en
la movilidad del
hombro.
Las
puntuaciones
que reflejan la
calidad de vida y
la morbilidad
psicológica
fueron mejores
en el grupo
SLNB.
RACS / 1088 mujeres con 36 meses ALND SLNB solo Volumen de la El volumen de la
SNAC cáncer de seno (si es extremidad extremidad
[7] superior
(2004) clínicamente negativo) superior,
aumentó en
negativo síntomas y
ambos grupos
función
durante los
primeros dos
años, pero fue
menos probable
que se
mantuviera
incrementado en
el grupo SLNB
después del
primer mes.
La reducción en
el movimiento
de la extremidad
superior fue
mayor en el
grupo con ALND
hasta seis
meses, pero
similar entre los
grupos de uno a
tres años.
Las
calificaciones
subjetivas de la
hinchazón, los
síntomas, la
disfunción y la
discapacidad de
las
extremidades
superiores

durante tres
años fueron
peores en el
grupo con ALND.
Sentinella 697 mujeres con 56 meses ALND SLNB solo DFS: no hay OS: no hay El grupo SLNB
/ GIVOM cáncer de mama (si es diferencia diferencia tuvo menos
[8]
(2008) <3 cm negativo) linfedema,
restricción de la
movilidad del
hombro y
entumecimiento.
Canavese 225 pacientes con 66 meses ALND SLNB solo OS: no hay DFS: no hay NR
[9] diferencia
(2009) cáncer invasivo (si es diferencia
primario <3 cm negativo) Recurrencia
clínicamente sin axilar:
ganglios ninguna en el
grupo SLNB
ECA que comparan ALND con ningún tratamiento axilar adicional para pacientes con ganglios centinelas positivos
Z0011 856 mujeres con 76 meses [10] ALND No más OS: no hay DFS: sin Las infecciones
(2011) cáncer de mama [11] tratamiento diferencia diferencia de la herida, los
111 meses [10,11]
[10] T1-2 y 1-2 [10] seromas axilares
axilar
ganglios Recurrencia y las parestesias
metastásicos por nodal: sin fueron más
SLNB diferencia [11] comunes en el
grupo con ALND.
Todas se Recurrencia [10]
sometieron a una regional local:
tumorectomía e El linfedema fue
sin diferencia
irradiación de [11] más común por
seno completo. autoinforme y

por la medición
de la
circunferencia
del brazo en el
grupo ALND.
[10]
IBCSG 23- 931 mujeres con 60 meses ALND No más DFS: no hay OS: no hay La ALND causó
01 (2013) cáncer de mama tratamiento diferencia diferencia más linfedema,
[12]
<5 cm y 1 o más axilar Eventos de neuropatía
ganglios cáncer de sensorial y
centinelas mama: no hay neuropatía
micrometastásicos diferencia motora que el
grupo sin
tratamiento
adicional.
ECA que compara ALND con radioterapia axilar para pacientes con ganglios centinelas positivos
AMAROS 4805 pacientes 73 meses ALND Radiación Recurrencia OS: no hay ALND causó más
(2014) asignados al azar, axilar axilar: 0.43 diferencia linfedema a uno,
[13] 1425 pacientes
por ciento DFS: no hay tres y cinco
tenían ganglio (s)
ALND versus diferencia años.
centinela (s)
1.19 por
positivo (s)
ciento de
744 asignados a
radiación
ALND, 681 a
axilar
radioterapia axilar
ECA: ensayo controlado aleatorio; SLNB: biopsia de ganglio linfático centinela; ALND: disección de ganglios linfáticos axilares; OS:
supervivencia general; DFS: supervivencia libre de enfermedad; NR: no informado.
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Gráfico 109651 Versión 2.0

Divulgaciones del contribuyente

Seth P Harlow, MD Nada que revelar Donald L Weaver, MD Nada que revelar Anees B Chagpar, MD, MSc,
MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C) Consultor / Consejos consultivos: Protean BioDiagnostics [Cáncer de mama].
Dr. Daniel F Hayes Titular de la patente: Immunicon Corporation [Inventor]; Universidad de Michigan [Inventor];
Universidad de Michigan [Inventor]. Subvención / Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Menarini Silicon
Biosystems, LLC [Cáncer de mama]; Pfizer [cáncer de mama]; AstraZeneca [cáncer de mama]; Merrimack
Pharmaceuticals, Inc [Cáncer de mama]. Consultora / Consejos Asesores: Cefeida [Cáncer de mama]; Freenome,
Inc [Cáncer de mama]; Artiman Ventures [cáncer de mama]; CVS Caremark [panel de expertos en cáncer de
mama]; Agendia, Inc [cáncer de mama]; Lexent Bio [Biomarcadores]; EPIC Sciences, Inc [biopsias líquidas];
Salutogenic Innovations, LLC [Biomarcadores]. Otro interés financiero: Regalías de la licencia de la patente anterior
a Menarini Silicon Biosystems [Cáncer de mama]; Universidad de Michigan [Inventor]. Lori J Pierce, MD Nada que
revelar Wenliang Chen, MD, PhD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos de
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13/6/2020 Descripción general de la biopsia de ganglio linfático centinela en cáncer de mama - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Descripción general de la biopsia de ganglio linfático

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE AXILLA

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DCIS con mastectomía planificada o características sospechosas : la mayoría de las mujeres

DCIS con características sospechosas : algunos también recomiendan SLNB a pacientes

Esta práctica, sin embargo, es controvertida [ 10 ]. El carcinoma invasivo solo se ha informado en 10 a

Cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio : la American Society of Clinical Oncology

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Desarrollo y validación de la técnica de ganglio centinela - La técnica de ganglio centinela se ha

A pesar de la variabilidad en los criterios y la técnica de selección, un ganglio linfático centinela se

La tinción inmunohistoquímica con citoqueratina no está indicada rutinariamente en el examen

Micrometastasis : la afectación ganglionar micrometastásica se define como un depósito

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Macrometastasis : la afectación macrometastásica de los ganglios axilares (designada

Oculta la enfermedad metastásica - micrometástasis ocultas se refieren a las metástasis nodales

GESTIÓN DESPUÉS DE LA BIOPSIA DEL NODO DEL LINFA SENTINEL

● ●Un cáncer de mama primario T1 o T2 (≤5 cm) ( tabla 1 ).

● ●Menos de tres ganglios linfáticos centinela metastásicos en SLNB.

● ●Pacientes sometidos a cirugía conservadora de seno seguida de irradiación de seno completo.

Se requiere una ALND completa para pacientes que tienen:

● ●Tres o más ganglios linfáticos centinelas metastásicos en SLNB.

En un estudio retrospectivo, 93.070 pacientes con adenocarcinoma de mama invasivo y ganglios

uptodate.sciexplore.ir/contents/overview-of-sentinel-lymph-node-biopsy-in-breast-cancer/print?search=mastectomia quimioterapia&source=sea… 11/36

presencia de invasión linfovascular en el tumor primario y el tamaño de la enfermedad metastásica en el

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BIOPSIA DE NODO DE LINFAL NO XILAR

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Nódulos intramamarios : numerosos informes de casos documentan la identificación de los ganglios

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

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Tema 810 Versión 42.0

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