Absceso y Fistulas Perianales PDF

Abscesos y Fistulas
Perianales complejas
Dr. José Antonio Estruga G.
Residente Cirugia General HCUCH
Profesora Asistente Dra. Antonella Sanguineti
Mayo 2020
Objetivos
• Generalidades
• Etiologia
• Ubicación
• Definición de Absceso y fistula perianales complejas
• Evaluación inicial
• Estudio
• Estrategias de manejo
• Conclusiones
Generalidades
• Etiologia:
• Absceso perianal: absceso producto de enfermedad

criptoglandular como primera causa
• Fistula perianal: infección crónica y epitelización de

conducto de drenaje natural de absceso perianal.
Cologne K., Langenfeld S. “Management of Anorectal Abscess and Fistula” Elsevier, 2020
Vogel J. Et all. “ Clinical Practice Guideline for the Management of anorectal abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula” American Society of Colon &
Rectum Surgeons. Diseases od the Colon & Rectum Vol 59:12 (2016)
Generalidades
Generalidades
• Epidemiologia
• 100.000 casos al año en USA
• Presentación entre 20-40 años
• 2:1 hombre/mujer
• 30-70% de los abscesos tendrá fistula perianal al

momento de la consulta
• 1/3 de los pacientes sin fistula la desarrollara y será

diagnosticado dentro de 1 año.
Generalidades
• Abscesos perianales:
• Se clasifican según ubicación
• Fistulas anorectales complejas:
• Transesfinterianas que comprometen mas del 30% del esfinge externo, (supraesfinterianas,
extraesfinteriana, disposición en herradura)
• Fístulas anales asociadas a EEI (Crohn), radiación, malignidad incontinencia fecal

preexistente o diarrea crónica.
• Fistulas rectovaginales
• Simples: presentación baja, trayecto <2,5cm.
• Por lo general son resultado de trauma obstétrico o infección
• Complejas: fístulas que involucran compromiso alto entre vagina y recto, comunicación amplia
o extensa, o esta asociado a radiación, cancer o secundario a complicación de cirugía pélvica.
Evaluación inicial
• Diagnostico usualmente basado en historia clínica y examen físico.
• Clínica: dolor perianal intenso, aumento de volumen, eritema, drenaje espontáneo y/

o fiebre.
• Absceso altos pueden presentarse con dolor perineal inespecifico, dolor

lumbo-sacro o nalgas.
• TACTO RECTAL: puede verse limitado por el dolor. Se debe buscar hipotonía de
esfínter anal y masas.
• Diagnósticos diferenciales: Fisura anal, trombosis hemorroidal, quiste pilonidal

abscedado, hidradenitis, cancer anal, enfermedad de Crohn, etc…
Evaluación Inicial
• Regla de Goodsall
Estudio
• Abscesos superficiales y fistulas simples no requieren

estudio con imágenes
• Indicación en abscesos anorectales ocultos, fistula

recurrente o pacientes con enfermedad de Crohn.
• Alternativas: US, TC, RM, fistulografía
Estudio
Estudio S% Absceso perianal S% Fistula perianal
TC 77 % 70 %
US endoanal 73-100%
US perineal 85 % 85 %
RM 93 % 90 %
100% trayecto 1rio
74% apertura interna
Fistulografia
92% trayecto 2rio
88% abscesos
Recomendaciones de Manejo
Abscesos Anorectales
Recomendaciones de Manejo Abscesos
• Abscesos perianales deben ser tratados precozmente con drenaje

y aseo.
• La incisión debe se lo mas cercana al margen anal para

minimizar la posibilidad de fistula.
• Recurrencia 44% de los pacientes
• F.R. para recurrencia: drenaje inadecuado, loculaciones,

absceso en herradura, falla en realización de fistulotomia
• Se recomienda el uso de packing de la herida ya que disminuye

el dolor post operatorio sin disminuir la velocidad de curación
de la herida.
Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
Manejo Abscesos
• Abscesos interesfinterianos deben ser drenados por

esfinterotomia interna
Previene
• Drenaje abscesos supraelevadores
formación de
fistulas complejas
• Originados por extension de absceso interesfinteriano
se drenan por apertura en pared rectal
• Originados por extension de absceso isquierectal

deben ser drenados a través de la piel perineal.
Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
Manejo Abscesos
• Absceso en Herradura
Previene
formación de
• Tecnica de Hanley fistulas complejas
Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
Manejo Abscesos
• Drenaje de abscesos pueden ser acompañados de fistulotomia

primaria
• Metanálisis Cochrane 2010: 6 estudios, 479pacientes
• Disminución de recurrencia de abscesos, aparición de fístulas

y necesidad de Cx en segunda instancia. (RR:0,13)
• Aumento de aparición de incontinencia (RR:3,06)
• Siempre valorar riesgo beneficio de los pacientes
• Alternativas de la fistulotomia es la instalación de setón siendo un

procedimiento seguro.
Jacob TJ, Perakath B, Keighley MR “Surgical intervention for anorectal fistula (Review)” Cochrane Review (2010)
Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
Manejo Abscesos
• Uso rutinario de antibióticos en pacientes sin complicación o

enfermedad de base no esta recomendado.
• Indicación de antibióticos frente a:
Celulitis local Sepsis Inmunosupresion
• Paciente con complicación o enfermedad de base no tratada tiene 2

veces más probabilidad de generar recurrencia.
• SAMR siempre se debe tratar ante aparición en cultivo
• AHA. Siempre indicar ATB profiláctico en pacientes con válvulas

proteicas, endocarditis bacteriana previa, enfermedad cardiaca proteica
y transplantados cardiacos.
Fístulas Perianales
Recomendaciones de Manejo Fistulas
• Fístulas simples pueden ser manejadas inicialmente con fistulotomía.
• 90% de éxito
• Fallas asociadas a fístulas complejas, incapacidad de identificar trayecto fistuloso

interno y enf. de Crohn.
• Estudios antiguos retrospectivos muestran hasta 42% de incontinencia fecal /

Estudios modernos prospectivos muestran riesgo mínimo o nulo.
• Factores de riesgo de incontinencia post fistulotomía primaria:
• Incontinencia previa, enfermedad recurrente, sexo femenino, fistula complejas,

fistula y/o cirugías previas.
• Marsupialización de bordes quirúrgicos disminuye sangrado y tiempo de

recuperación.
• No se recomienda fistulectomía por alta morbilidad con bajo beneficio.
Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
ManejoFistulas
“Atlas de operaciónes quirúrgicas” Zollinger 10ª edición, pag. 249

Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
ManejoFistulas
• Uso de colgajo de avance endoanal para cierre de fistula

que con salida dentro de ano.
• Exito 66-87%
• Puede repetirse en caso de ser insuficiente
• Se describe incontinencia de hasta un 35% en caso de

uso de músculo esfínter interno para colgajo.
• Factores de riesgo para falla: Crohn, radiation, proctitis,

malignidad, obesidad, fistula rectovaginal y cirugías
proctologicas previas.
Recomendaciones
Recomendacionesde
deManejo
ManejoFistulas
• Colgajo de avance endoanal
• LIFT: ligadura de trayecto fistuloso interesfinteriano
• Exito entre 61-94% reportado
• Sana en 4-8 semanas
• Baja Morbilidad (rara vez produce incontinencia)
• LIFT modificado no secciona trayecto previo a ligadura.
• Factores de riesgo para falla:
• Fistula >3cm, cirugías previas para eliminar fistula y

obesidad.
• Setón
• Inicialmente se puede usar setón para controlar cuadro séptico y asegurar drenaje
• Controlado cuadro séptico esta validado el uso de setón de corte para manejo de fistula complejas de
origen criptoglandular.
• Tasa de éxito 62-100%
• Estudio 200 pacientes donde se ajusta setón cada 6-8 semanas como preparación para
fistulotomía definitiva
• Éxito 94%
• Alteraciones de función esfinteriana 4%
• Metanalisis 37 estudios con 1460 pacientes
• Incontinencia fecal 12%
• Considerado una técnica segura para manejo de fístula complejas.
• Fistulectomía se debe realizar cuando setón super la linea dentada.
Charrua L. et all. “Seton de corte en el tratamiento de fístula anal compleja” Cirugía y cirujanos (2007) 75: 351-356
Charrua L. et all. “Seton de corte en el tratamiento de fístula anal compleja” Cirugía y cirujanos (2007) 75: 351-356
• Tapon biologico
• Tapón biosintetico acelular en base a colágeno que se

puede usar para obliteración de conducto fistuloso.
• Tasa de éxito no mayor de 50%
• A pesar de baja tasa de éxito sigue siendo viable como

alternativa de tratamiento por baja morbilidad.
Azizi, Rasoul & Mohammadipour, Saman. (2014). New Techniques in Anal Fistula Management. Annals of Colorectal Research. 2. 10.17795/acr-17769.
• Pegamento de fibrina
• Tasa de éxito entra 14-64%
• Lindsay et al: estudio prospectivo de 19 pacientes
• Mejoría de fistula simple 50% y compleja 69%
• Otros estudios prospectivos multicentricos muestran

hasta 39% de mejoria a 1 año.
• Aun alternativa viable a pesar de baja tasa de éxito dada

su baja morbilidad.
• Aun alternativa viable

a pesar de baja tasa
de éxito dada su baja
morbilidad.
Gisbertz, Suzanne & Sosef, Meindert & Festen, Sebastiaan & Gerhards, Michael. (2005). Treatment of fistulas in ano with fibrin glue. Digestive surgery. 22. 91-4.
Fístulas Rectovaginales
Recomendaciones de Manejo Fistulas Rectovaginales
• Primera linea de tratamiento no intervenciones
• Baños de asiento, curaciones, debridamiento,

antibióticos en caso de infección, manejo dietético
c/ o s/ suplementos.
• Exito en 52-66% de los pacientes.
• También puede ser útil en fístulas secundarias a

trauma obstétrico
• Setón de drenaje
• Utilización en caso de inflamación aguda o

sobreinfección para asegurar drenaje y formación
de abscesos con o sin trayectos secundarios.
• Suele mejorar sintomatología a largo plazo en

pacientes que no son candidatos a resolución
quirúrgica o bien requieren diferir tratamiento.
• Cuando a pesar de setón no se logra controlar

inflamación y sobreinfección se puede requerir
derivación colo-rectal con ostomía.
• Setón de drenaje
• Utilización en caso de inflamación aguda o

sobreinfección para asegurar drenaje y formación
de abscesos con o sin trayectos secundarios.
• Suele mejorar sintomatología a largo plazo en

pacientes que no son candidatos a resolución
quirúrgica o bien requieren diferir tratamiento.
• Cuando a pesar de setón no se logra controlar

inflamación y sobreinfección se puede requerir
derivación colo-rectal con ostomía.
• Colgajo de Avance endorectal con o sin esfinteroplastía.
• Colgajo de espesor parcial de pared rectal para cubrir sexto recto-vaginal.
• Suele indicarse como manejo quirúrgico de fistulas recto-vaginales simples pero

también ha demostrado ser útil ante complejas.
• Lowry et al (1988):
• 56 pacientes con colgajo endorectal 78% de éxito.
• 25 pacientes con colgajo endorectal + esfinteroplastía 88% de éxito.
• Falla de técnica asociada a: enfermedad de Crohn, fístulas complejas,

recurrencia, alteraciones funcionales del esfínter.
• Frente a falla, esta técnica a con múltiples colgajos alcanza éxito de 93%.
• Pacientes con incontinencia fecal previa presentan tasa de éxito hasta de 84%
con esfinteroplastia
• Alternativa a colgajo endorectal
• Colgajo de avance anodermico cutaneo + esfinteroplastía.
• Reservado para pacientes con descarga mucosa post

colgajo endorectal post reparación.
• Éxito reportado de hasta 100% en series pequeñas.
• Episioproctotomía
• Puede ser usada para manejo de daño extenso de esfínter anal en fístulas
de causa obstétrica o criptoglandular.
• Exito entre 78-100%
• Hull et al
• 50 pacientes
• Curación de fístula rectovaginal 78%(39)
• Eliminación de incontinencia 92%(46)
• Algunos autores recomienda derivación por ostomía previo a

procedimiento.
Valente MA, Hull TL. Contemporary surgical management of rectovaginal fistula in Crohn's disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5(4): 487-495
• Colgajo Muscular de gracilis o bulbocabernoso
• Tecnica utilizada por lo general frente a fracaso de

técnicas pevias.
• Util en fístulas asociadas a enfermedad de Crohn
• Exito de 79% (1/3 pacientes con Crohn) = total 24

pacientes.
• Se recomienda derivación colostómica previo a la

realización del colgajo muscular.
James W. Et al ”Gracilis pull-through flap for the repair of a recalcitrant recto-vaginal fistula” Arch Plast Surg. 2019;46(3):277-281
• Fistulas recto-vaginales altas
• Pueden aparecer en mujeres con resección y anastomosis

de recto anterior hasta 10%
• Hasta 37% curan tras derivación colostómica en un periodo

de 6 meses.
• En estos pacientes se recomiendo abordaje abdomino-

pélvico pudiendo interponer músculo gluten, flap endorectal
o bien epiplon. Posterior nueva colo-recto anastomosis.
• Exito hasta de 95%
• Epiplon
• Colgajo endorectal
• Colgajo gluteo
• Pacientes con fístulas complejas por exposición a radiación

requieren proctectomía con cirugía reparadora posterior,
dado que
Conclusiones
• Fistulas abscesos y fistulas perianales sin una patología frecuente.
• Si bien la evolución de abscesos perianales a fístulas es frecuente, es

indispensable el adecuado manejo para disminuir su incidencia.
• Recordar que el diagnostico es esencialmente clinico
• Un adecuado manejo para cada tipo de fistula y condición de cada

paciente permitirá disminuir aparición de morbilidad secundaria.
• Las diferentes técnicas expuestas no están normadas estrictamente y hay

que conocerlas de forma de poder entregar al paciente una adecuada
terapia individualizada a la condición de cada uno.
• Recordar que de ser posible los abscesos y fistulas complejas deben ser
manejados por especialistas.
“Muchas gracias”

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Abscesos y Fistulas

Residente Cirugia General HCUCH

Profesora Asistente Dra. Antonella Sanguineti

• Definición de Absceso y fistula perianales complejas

• Absceso perianal: absceso producto de enfermedad

• Fistula perianal: infección crónica y epitelización de

• 100.000 casos al año en USA

• Presentación entre 20-40 años

• 30-70% de los abscesos tendrá fistula perianal al

• 1/3 de los pacientes sin fistula la desarrollara y será

• Se clasifican según ubicación

• Fistulas anorectales complejas:

• Fístulas anales asociadas a EEI (Crohn), radiación, malignidad incontinencia fecal

• Simples: presentación baja, trayecto <2,5cm.

• Por lo general son resultado de trauma obstétrico o infección

• Clínica: dolor perianal intenso, aumento de volumen, eritema, drenaje espontáneo y/

• Absceso altos pueden presentarse con dolor perineal inespecifico, dolor

• Diagnósticos diferenciales: Fisura anal, trombosis hemorroidal, quiste pilonidal

• Abscesos superficiales y fistulas simples no requieren

• Indicación en abscesos anorectales ocultos, fistula

• Alternativas: US, TC, RM, fistulografía

Estudio S% Absceso perianal S% Fistula perianal

US perineal 85 % 85 %

100% trayecto 1rio

74% apertura interna

• Abscesos perianales deben ser tratados precozmente con drenaje

• La incisión debe se lo mas cercana al margen anal para

• Recurrencia 44% de los pacientes

• F.R. para recurrencia: drenaje inadecuado, loculaciones,

• Se recomienda el uso de packing de la herida ya que disminuye

• Abscesos interesfinterianos deben ser drenados por

• Originados por extension de absceso isquierectal

• Drenaje de abscesos pueden ser acompañados de fistulotomia

• Metanálisis Cochrane 2010: 6 estudios, 479pacientes

• Disminución de recurrencia de abscesos, aparición de fístulas

• Aumento de aparición de incontinencia (RR:3,06)

• Siempre valorar riesgo beneficio de los pacientes

• Alternativas de la fistulotomia es la instalación de setón siendo un

• Uso rutinario de antibióticos en pacientes sin complicación o

• Indicación de antibióticos frente a:

Celulitis local Sepsis Inmunosupresion

• Paciente con complicación o enfermedad de base no tratada tiene 2

• SAMR siempre se debe tratar ante aparición en cultivo

• AHA. Siempre indicar ATB profiláctico en pacientes con válvulas

• Fístulas simples pueden ser manejadas inicialmente con fistulotomía.

• Fallas asociadas a fístulas complejas, incapacidad de identificar trayecto fistuloso

• Estudios antiguos retrospectivos muestran hasta 42% de incontinencia fecal /

• Factores de riesgo de incontinencia post fistulotomía primaria:

• Incontinencia previa, enfermedad recurrente, sexo femenino, fistula complejas,

• Marsupialización de bordes quirúrgicos disminuye sangrado y tiempo de

• No se recomienda fistulectomía por alta morbilidad con bajo beneficio.

“Atlas de operaciónes quirúrgicas” Zollinger 10ª edición, pag. 249

• Uso de colgajo de avance endoanal para cierre de fistula

• Puede repetirse en caso de ser insuficiente

• Se describe incontinencia de hasta un 35% en caso de

• Factores de riesgo para falla: Crohn, radiation, proctitis,

• Colgajo de avance endoanal

• LIFT: ligadura de trayecto fistuloso interesfinteriano

• Exito entre 61-94% reportado

• Sana en 4-8 semanas

• Baja Morbilidad (rara vez produce incontinencia)

• LIFT modificado no secciona trayecto previo a ligadura.

• Factores de riesgo para falla: