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Un método de escaneo de tomografía computarizada para calcular

el saco herniario y el volumen de la cavidad abdominal en complejo grande

hernia incisional con pérdida de dominio

Resumen:Una tomografía computarizada sca Resumen Neumoperitoneo progresivo


preoperatorio (PPP) es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento de hernia
incisional grande (tamaño [10 cm de ancho o largo) con pérdida de dominio (LIHLD). No
hay consenso en el literatura sobre la cantidad de gas que debe ser insuflado en un Programa
PPP o incluso cuánto tiempo debe mantenerse.

Describimos una técnica para calcular el saco herniario basado en el volumen (HSV) y el
volumen de la cavidad abdominal (ACV) en tomografía computarizada abdominal (ACT)
eso elimina la necesidad de criterios subjetivos para la inclusión en un programa PPP y
muestra la cantidad de gas que debe ser insuflado en la cavidad abdominal en el programa
PPP.

Nuestra técnica está indicada para todos los pacientes con grandes o hernias incisionales
recurrentes evaluadas por un cirujano senior con sospecha de LIHLD. Revisamos nuestra
experiencia de 2001 a 2008 de 23 procedimientos quirúrgicos de hernia consecutivos de
LIHLD sometidos a evaluación preoperatoria con TC escaneo y PPP. Se requirió un ACT en
todos los pacientes con sospecha de LIHLD para determinar HSV y ACV El PPP se realizó
solo si la relación de volumen HSV / ACV (VR = HSV / ACV) fue C25% (VR C 25%).

Hemos realizado este procedimiento en 23 pacientes, con un edad media de 55,6 años (rango
31-83). Fueron 16 mujeres y 7 hombres con una edad promedio de 55.6 años (rango 31-83),
y un IMC medio de 38.5 kg / m2 (rango 23–55.2).
Casi todos los pacientes (21 de 23 pacientes, 91.30%) fueron exceso de peso; 43.5% (10
pacientes) eran severamente obesos (obesidad clase III). Los volúmenes medios calculados
para ACV y HSV fueron 9.410 ml (rango 6.060–19.230 ml) y 4.500 ml (rango 1.850–6.600
ml), respectivamente. El PPP es realizado por catéter permanente colocado en una cirugía
menor procedimiento cal. La cantidad total de CO2 insuflado varió de 2,000 a 7,000 ml
(promedio 4,000 ml). Pacientes requeridos una media de 10 sesiones PPP (rango 4–18) para
lograr el volumen deseado de gas (que es el mismo volumen que estaba calculado para el
saco herniario). Como las sesiones de PPP eran realizado una vez al día, se necesitaron de 4
a 18 días para el preoperatorio Preparación operativa con PPP.

La VR media fue del 36%.(varió del 26 al 73%). Concluimos que ACT proporciona datos
objetivos para el cálculo del volumen de ambos sacos herniarios y cavidad abdominal y
también para estimar el volumen de gas que debe ser insuflado en la cavidad abdominal en
PPP.

Palabras clave Neumoperitoneo Artificial Hernia abdominal Malla quirúrgica Resultado del
tratamiento Método de tomografía computarizada de pared abdominal para calcular el saco
herniario y el volumen de la cavidad abdominal en complejo grande hernia incisional con
pérdida de dominio

Introducción: Las hernias incisionales ocurren en 2 a 15% de los pacientes que se someten
cirugía abdominal [1–3], con tasas de recurrencia después tratamiento de 0 a 46%. Cuando
la corrección de hernia no implican el uso de prótesis, la recurrencia es dos veces más
probable [4–7].

El tratamiento de la hernia incisional es un desafío para los cirujanos, especialmente cuando


hay pérdida de dominio [8]. Esta ‘‘ pérdida de dominio "significa que las vísceras herniadas
del abdomen contenido habitan, de forma permanente, el saco herniario, que se comporta
como una segunda cavidad abdominal. Restaurando el contenido del saco herniario en la
cavidad abdominal puede conducir a Trastornos respiratorios y circulatorios. También puede
resultar en el síndrome del compartimento abdominal (SCA), que ocurre cuando la presión
intraabdominal (PIA) aumenta más rápido que adaptaciones fisiológicas y pueden ser fatales
en situaciones severas iones [9, 10].
Según la GREPA (European Hernia Society), inci-

La hernia regional se puede clasificar considerando la ubicación, el tamaño,

recurrencia, situación en la puerta de la hernia y síntomas. No

se hizo referencia a la pérdida de hernias de dominio en ese contexto

sensus meeting, demostrando la dificultad de definir que

estado patológico y la imposibilidad de proponer un

abordaje quirúrgico estandarizado para esta condición clínica

[11]

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio (PPP)

tratamiento previo a la reparación de hernias abdominales grandes y

Las sucesiones fueron descritas por primera vez por Goni Moreno en 1940

[12] Otros informaron su uso en los Estados Unidos en 1954

[13] Las PPP asociadas con el uso de materiales protésicos pueden

Ser útil en el tratamiento de la hernia incisional grande con pérdida

de dominio (LIHLD). Algunos artículos científicos recientes describen

Las ventajas en el uso de PPP en el tratamiento de LIHLD [14-16] del uso de tomografías
computarizadas para evaluar el aumento de músculo longitud de la pared abdominal causada
por PPP [14]. No hay consenso en la literatura sobre la cantidad o tipo de gas que debe ser
insuflado en programas PPP o incluso cuánto tiempo debe mantenerse.
Describimos un técnica para calcular el volumen del saco herniario (HSV) y volumen de la
cavidad abdominal (ACV) basado en abdominal exploración de tomografía computarizada
(ACT) que elimina La necesidad de criterios subjetivos para su inclusión en una APP
programa y muestra la cantidad de gas que debe ser insuficiente flotó hacia la cavidad
abdominal en el programa PPP.

Por otro lado, examen físico del tamaño de la hernia y su contenido se ven obstaculizados
por el grosor de El tejido subcutáneo. Como resultado, el volumen de una hernia y sus
contenidos generalmente no coinciden, particularmente en individuos con sobrepeso Para
evitar las complicaciones del tratamiento de PPP, desarrollamos un método sistemático de
estudio radiológico de todos los pacientes con sospecha de pérdida de dominio considerando
el contenido de volumen del saco herniario [17] HSV y ACV se determinaron mediante
exploración ACT; la los valores fueron adquiridos por medidas longitudinales, diámetro
transversal y anterior-posterior de cada cavidad.

El objetivo de este estudio es demostrar el cálculo de

HSV y ACV con el uso de ACT, para analizar la relación

Relación de ambas cavidades para la planificación adecuada de la cirugía

tratamiento de pacientes con LIHLD.

Materiales y métodos Entre 2001 y 2008, 23 pacientes consecutivos con La sospecha clínica
de LIHLD se estudió en nuestra institución.

Estos pacientes fueron sometidos a un TCA con con fi relación del tamaño de la hernia ([10
cm de ancho o longitud). El ACT permite el estudio del saco herniario y cavidad abdominal,
evaluación de la pared abdominal componentes y cálculo de HSV y ACV. Si el
la relación de volumen calculada (VR) fue superior al 25% (VR C
25%), el paciente fue sometido al programa PPP Establecimos este límite del 25% al azar
para estandarizar los casos. La cavidad abdominal y la hernia. el saco puede considerarse
estructuras elipsoides (Fig. 5), permitiendo así la estimación de su volumen. Esto requiere
que longitudinal (cráneo-caudal), transversal y anterior mediciones posteriores de la cavidad
abdominal (A, B y C, respectivamente, en la figura 6) y saco herniario (a, byc,
respectivamente, en la Fig. 6) se obtendrá.

Elegimos la medida más grande de todas las rebanadas de todo Tomografía computarizada,
incluso si las medidas se obtuvieron de diferentes rodajas Revisamos solo cortes axiales para
obtener estos mediciones. El mismo procedimiento de medición fue utilizado en la
evaluación del saco herniario y abdominal cavidad.

Para determinar la cavidad abdominal, es necesario


seleccione algunos puntos de referencia para que sirvan como nuestros límites. los
distancia entre estos límites son las medidas que serán
utilizado en el cálculo del volumen.
El límite anterior de la cavidad abdominal es determinante.
extraído por una línea que une los grupos musculares de la
pared sana, y el límite posterior por una línea que pasa
a través del proceso transversal de las vértebras. los
límite superior o craneal de la cavidad abdominal para cráneo-
la medida caudal de la cavidad abdominal es la primera
corte axial que muestra el diafragma, y la parte inferior o
límite caudal de la cavidad abdominal es el último axial
rebanada que muestra el cóccix. El latero-lateral (trans-
versal) límites para la medición de la cavidad abdominal
son el peritoneo parietal de cada lado del abdomen
cavidad.
Para la medición del saco herniario, los límites son los
peritoneo parietal del saco herniario en la parte superior / craneal,
límites inferior / caudal y latero-lateral (transversal) de la
hernia saco. La excepción es el límite posterior de la
saco herniario, que está determinado por la misma línea que
determina el límite anterior de la cavidad abdominal, es decir,
la línea que une los grupos musculares de la pared sana
(Fig. 6I, II).
Una vez que se conocen los límites, las distancias entre
los puntos respectivos se pueden medir para obtener la longitud
nal o cráneo-caudal (a), transversal o latero-lateral (b), y
medidas anteroposterior (c) de la cavidad abdominal
y saco herniario. Con estos valores, podemos calcular el
volúmenes de la cavidad abdominal y saco herniario utilizando el
fórmula para el volumen de un elipsoide

Uso clínico del método.


Basado en la relación entre HSV y ACV, nosotros
estableció un método para calcular estos
volúmenes en
pacientes que presentan hernia incisional. Definimos VR
como:
VR ¼ HSV
ACV ð3Þ
Todos los pacientes que presentaron un VR C 25% fueron
incluido en un programa de PPP para hernioplastia abdominal. los
el límite del 25% fue diseñado para estandarizar la inclusión en el
Protocolo PPP y para evitar la evaluación subjetiva, que
podría no coincidir el HSV y, por lo tanto, la indicación PPP.
Los pacientes con VR \ 25% fueron operados utilizando el
técnica de malla de polipropileno en colocación sin PPP y
ninguno de ellos tuvo complicaciones relacionadas con abdominales
síndrome compartimental (SCA) o hiperabdominal intraabdominal
tensión (IAH).
El programa PPP consiste en la implantación quirúrgica de un
catéter de silicona colocado en el lado superior derecho del abdomen
hombres en los pacientes seleccionados con VR C 25% y abdominales
Insuflación de cavidad con CO2 en el volumen calculado para
HSV, basado en la fórmula de cálculo de volumen.
Inicialmente, se insufla un volumen de 500 ml, con una dosis diaria
aumento de 500 ml (p. ej., primer día = 500 ml; segundo
día = 1,000 ml; 3er día = 1,500 ml; 4to día = 2,000 ml,
etc.) hasta alcanzar el volumen final calculado. Después de la
se alcanza el volumen final, el paciente está listo para el mayor
cirugía que tratará el LIHLD. Preferentemente, utilizamos
malla de polipropileno colocada después de una hernia adecuada
cierre de defectos utilizando técnicas quirúrgicas tradicionales. los
la malla se fijó usando Vicryl
y el área subcutánea
fue drenado con drenajes cerrados al vacío.
Resultados
Realizamos esta técnica en 23 pacientes con LIHLD
y VR C 25% de 2001 a 2008.
El seguimiento del paciente fue realizado por el mismo cirujano.
equipo, con examen clínico en el hospital cada
2 meses en el primer año y después de eso al menos una vez al año.
La tasa de seguimiento es del 82% [dos pacientes fallecieron después de la operación
tively: décimo día postoperatorio (POD) y 1 año POD y
dos pacientes no regresaron para consultas de seguimiento].
Hubo 16 mujeres (69,6%) y 7 hombres (30,4%), con
una edad promedio de 55.6 años (rango 31-83) y una media
IMC de 38.5 kg / m2
(rango 23–55.2). Casi todos los pacientes.
(21 de 23 pacientes, 91.30%) tenían sobrepeso; 43,5% (10
pacientes) eran severamente obesos (obesidad clase III; tabla 1).
Los volúmenes medios calculados para ACV y HSV fueron
9.410 ml (rango 6.060–19.230 ml) y 4.500 ml (rango
1,850–6,600 ml), respectivamente. La cantidad total de CO2 en
sufrió un rango de 2,000 a 7,000 ml (promedio 4,000 ml).
Los pacientes requirieron una media de 10 sesiones PPP (rango 4–18)
para lograr el volumen deseado de gas. Desde sesiones PPP
se realizaron una vez al día, se necesitaron de 4 a 18 días para
preparación preoperatoria con PPP. La VR media fue del 36%.
(rango 26-73%; tabla 2).
Todas las hernias fueron reparadas con polipropileno colocado.
malla fija con Vicryl
después del cierre aponeurótico usando
colgajos fasciales o incisiones de relajación aponeurótica, y cerrados
se colocaron drenajes al vacío en la capa subcutánea (Figs.
7, 8, 9, 10, 11, 12).
Hubo seis infecciones de heridas y una recurrencia
después de 2 años de seguimiento. Hubo dos muertes: un paciente
murió de infarto agudo de miocardio en el décimo postoperatorio
día vivo y el otro paciente murió de neumonía y
sepsis 1 año después de la operación.
No hubo complicaciones relacionadas con el catéter PPP
cirugía de implantación o al propio catéter.
Discusión
Para establecer un patrón de tratamiento para pacientes con LIHLD,
establecimos una relación de volumen (VR) entre el HSV y

ACV para determinar la inclusión en PPP y el volumen a ser


insuflado a través de PPP.
La exploración de tomografía computarizada abdominal puede ser
se usa para planificar tratamientos quirúrgicos para la pared abdominal grande
defectos, reoperaciones múltiples o reconstrucción peritoneal,
a una evaluación adecuada de esos componentes. También puede ser
usado cuando hay una gran diferencia entre el
continente (cavidad abdominal) y contenido (volumen de hernia
que necesita ser restaurado a la cavidad abdominal)
debido a la pérdida de dominio o de la pared abdominal. ACT puede ser
muy rentable en casos en los que se necesitan imágenes adicionales
necesario en la detección, diagnóstico o planificación de un
operación. ACT permite la visualización y evaluación de
capas musculares y aponeuróticas, tamaño y dimensiones de
el defecto de la hernia, y la relación del saco herniario con el
cavidad abdominal.
El cirujano debe evaluar la posibilidad de reducir
la hernia antes o después de la terapia auxiliar
métodos durante la planificación preoperatoria, para evitar
complicaciones potencialmente mortales como el SCA, que pueden ser
una condición fatal si el diagnóstico o el tratamiento se retrasan. ACS
se clasifica en grados, con evaluación de IAP de acuerdo con
la sociedad mundial del síndrome del compartimiento abdominal
(WSACS) Calificación (IAP de 12 a 15 mmHg es Grado 1,
IAP de 16 a 20 mmHg es de grado 2 e IAP de 21 a
25 mmHg es de grado 3 e IAP [25 mmHg es de grado 4). los
cuanto más bajo es el IAP, más fisiológicos son los intra-
afecciones abdominales (tabla 3).
La técnica PPP fue descrita por primera vez en 1940 por el Dr.
Ivan Gon ˜i-Moreno [18], que utilizó aire para realizar el PPP.
Sin embargo, no hay consenso en la literatura sobre el
cantidad de gas a ser insuflado, cuánto tiempo debe ser PPP
mantenido, o incluso el tipo de gas que se utilizará para realizar
PPP.
En nuestro protocolo de tratamiento, se usa dióxido de carbono (CO2),
dada su disponibilidad y facilidad de uso para insuflaciones con
Insufladores laparoscópicos. Además, los efectos del CO2 son
bien conocido y bien investigado

Tabla 3 Hipertensión intraabdominal (IAH) gradinga


Grado I IAP 12–15 mmHg
Grado II IAP 16–20 mmHg
Grado III IAP 21–25 mmHg
Grado IV C25 mmHg
IAP Presión intraabdominal
una
Fuente adaptada de la Sociedad Mundial del Compartimento Abdominal
Síndrome (WSACS) evaluación de hipertensión intraabdominal
algoritmo
El PPP debe mantenerse tanto tiempo como sea necesario para
alcanzar el volumen calculado del saco herniario. El gas es insufrible.
flotado en la cavidad abdominal con un catéter de silicona,
insertado en una operación menor con anestesia local antes de
El procedimiento quirúrgico mayor (tratamiento de hernia), con un
volumen inicial de 500 ml y con aumento diario de 500 ml
hasta que se alcance el volumen final calculado. Siguiendo
Esta insuflación de volumen, el paciente está listo para someterse a la
procedimiento quirúrgico final.
Conclusión
Concluimos que ACT es una herramienta útil en el tratamiento de
LIHLD, que proporciona datos objetivos para el cálculo del volumen
tanto para el saco herniario como para la cavidad abdominal y también
para estimar el volumen de gas que debe ser insufrible
flotó hacia la cavidad abdominal en PPP.

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