© 1995

WATCHTOWER
BIBLE AND TRACT SOCIETY
OF PENNSYLVANIA
Todos los derechos reservados

La fa milia. Su cuidado y protección.

Tratamiento médico para
testigos dejehovd.

Editores
WATCHTOWER
BIBLE AND TRACT SOCIETY
OF NEW YORK, INC.
lNTERNATIONAL
BIBLE STUDENTS ASSOCIATION
Brooklyn, New York, U.S.A.

Para obtener la dirección y número de teléfono

del Servicio de Información sobre Hospitales
para testigos de Tehová
de su zona, véase ra sección
Red asistencial.

Family Care and Medica! Management forJehovah's W'itnesses

Spanish (Afc-S)

Made in the United States of America

Impreso en Estados Unidos
 EL PROPÓSITO
DE ESTE MANUAL
En ocasiones, la asistencia sanitaria a hijos de testigos de Jehová plantea
un desafío para la comunidad médica. Sin embargo, nuestro rechazo a las
transfusiones de sangre, basado en convicciones religiosas profundas, no sig-
nifica que estemos en contra de la medicina. Por el contrario, los testigos de
Jehová aceptamos la mayoría de los tratamientos médicos y procedimientos ·'
quirúrgicos existentes. Cuidamos de nuestra salud y amamos la vida, razón
por la cual procuramos asistencia sanitaria para nuestras familias.
Los médicos a veces opinan que la vida o salud del niño se verá grave-
r . mente amenazada si no se le administra sangre, pero es muy probable que
dicho tratamiento contravenga el deseo de los padres Testigos. Ante esta ob-
jeción, los médicos y otros profesionales quizás opten por emprender accio-
nes encaminadas a transfundir por la fuerza. Sin embargo, antes de decidir
sobre un asunto tan grave, hay que considerar todos los factores pertinentes
al caso.
En consecuencia, ofrecemos esta publicación a todo profesional (médi-
co, juez, asistente social, etc.) que tal vez deba tomar decisiones médicas res-
.··, '"-../ pecto a hijos de testigos de Jehová.
Este manual le familiarizará con:
• Los testigos de Jehová como personas que destacan por el
amor y la atención que dan a sus hijos.
• La red mundial de Comités de Enlace con los Hospitales. Por
este medio se ayuda a las familias de los testigos de Jehová y
a la comunidad médica a resolver los problemas que puedan
surgir con relación a la utilización de sangre.
• Las pautas de tratamiento, así como la medicación y proce-
dimientos quirúrgicos más avanzados que médicos expertos
emplean para tratar a los niños cuando se solicitan terapias al-
ternativas a la sangre.
Estamos seguros de que el plan de actuación bosquejado en este manual
será de provecho para nuestros hijos, los padres y los médicos, con el fin de
aportar una asistencia óptima sin violar nuestras firmes convicciones religio-
sas.

Afc-S 111
 ... CONTENIDO
RED ASISTENCIAL PARA PACIENTES
Ancianos de congregaciones locales
Comités de Enlace con los Hospitales en las
ciudades principales. (Véase la última página
de la sección Red asistencial para información
sobre el comité de su zona.)
Servicios de apoyo de alcance mundial desde la
central de la Watch Tower y sus sucursales

URGENCIAS
Documentos de alerta médica
Protocolo hospitalario para el tratamiento de
testigos de Jehová
Urgencias médicas: ¿Qué preguntar?
·'~ Urgencias médicas: ¿Qué hacer?

CREENCIAS DE LOS TESTIGOS DE

. JEHOVÁ
Postura religiosa de los testigos de Jehová respecto
a la medicina
Qué creen los testigos de Jehová

LA FAMILIA
Una buena vida de familia es fundamental para los
testigos de Jehová
(Artículos seleccionados de publicaciones de los
testigos de Jehová)

V
CONTENIDO
CUESTIONES ÉTICO-LEGALES
Cuando los médicos solicitan una autorización
para transfundir a hijos de testigos de Jehová: ".._./ ·
Los testigos de Jehová solo rechazan sangre,
no el tratamiento médico como tal.
¿Se trata de una urgencia vital?
¿Se ha hecho todo lo posible por escuchar a
los padres?
¿Se ha llamado al Comité de Enlace con los
Hospitales de los testigos de Jehová?
¿Se han investigado con profundidad los
tratamientos sin sangre?
¿Se han considerado detenidamente las
incertidumbres, riesgos ytrauma emocional
que ocasiona una transfusión?
¿Es el paciente un "menor maduro", capaz de
tomar decisiones sobre cuestiones médicas
que le afecten? .
Si se autorizara una transfusión de
sangre ¿convendría fijar limitaciones a dicha
autorización?
INVESTIGACIÓN MÉDICA
Alternativas-estrategias para evitar y controlar
hemorragias y anemias sin transfundir sangre
Anemia
Riesgos de la sangre
Quemaduras
Cáncer
Hemofilia
Leucemia
Recién nacidos (también prematuros)
Cirugía
Traumatismos (también urgencias, hemorragias)
\ ._/
ÍNDICE DE TÉRMINOS MÉDICOS
Índice de términos para la sección Investigación
médica

Vl
 RED ASISTENCIAL PARA PACIENTES
TESTIGOS DE JEHOVÁ

EN CASOS DE URGENCIAS
En la última página de esta sección se halla una lista
con los nombres y teléfonos de los miembros del Comité
de Enlace con los Hospitales de los testigos de Jehová de su
zona. Cuando surja una urgencia médica con un testigo de
Jehová, póngase en contacto con un miembro del comité.

Ancianos de la congregación local: En todas las congrega-

ciones de los testigos de Jehová hay un cuerpo de ancianos que
semanalmente brinda ayuda emocional y espiritual a todos sus
miembros, tanto a nivel personal como familiar. Como ellos co-
nocen mejor las convicciones del paciente Testigo, se pueden co-
municar mejor con él, lo que a menudo ha resuelto malentendi-
dos y facilitado la aplicación de un tratamiento aceptable.
Red de Comités de Enlace con los Hospitales: En las ciuda-
des principales hay comités formados por personas preparadas y
de experiencia, que sirven de enlace entre el médico y el pacien-
te Testigo a petición de este último. El comité tiene la función
de resolver los problemas que surgen cuando los médicos opinan
que es necesario administrar sangre. Ayudan a la familia y al mé-
dico encargado del caso mediante localizar facultativos y equipos
médicos con experiencia en las técnicas de tratamiento sin san-
gre. Hay más de cincuenta mil médicos en todo el mundo que
colaboran, valiéndose de las estrategias médicas alternativas aquí
referidas.

RED ASISTENCIAL 3
 Los miembros de los Comités de Enlace con los Hospitales
disponen de abundante información sobre alternativas a la he-
moterapia. Mantienen un archivo actualizado de trabajos sobre
tratamientos sin sangre tomados de literatura médica acreditada
y están más que dispuestos a compartirla con el médico encarga-
do del caso. Además, pueden ayudar a trasladar al paciente. Esta
red de comités, cuya cantidad va en aumento (unos cuarenta en
España, más de doscientos en Hispanoamérica, y más de mil por
todo el mundo), ya ha resultado muy útil tanto para los médicos
como para los pacientes.
Servicio de Información sobre Hospitales: En la mayoría
de las sucursales de la Sociedad Watch Tower, distribuidas por
todo el mundo (véase nuestra dirección en las últimas páginas de
esta sección), hay personal asignado para atender urgencias mé-
dicas. Poseen una lista de médicos colaboradores en sus respecti-
vos países y un archivo de alternativas médicas. La permanente
comunicación entre las sucursales tiene por objeto ampliar, allí
donde haga falta, la cantidad de médicos dispuestos a cooperar.
Los miembros de este departamento también pueden concertar
el traslado de un paciente a otro hospital, bien dentro del país o
bien, en casos especiales, a otro país.
Servicio de Información sobre Hospitales, Brooklyn,
N. Y.: Este departamento se halla en la sede internacional de los
testigos de Jehová y coordina el trabajo de los Comités de Enla-
ce con los Hospitales y las sucursales para atender las urgencias
médicas. Investiga regularmente en una amplísima base de datos
para suministrar a los Comités de Enlace con los Hospitales, así
como a médicos colaboradores, asesores de riesgos, asociaciones
médicas y hospitalarias y otros los últimos trabajos publicados en
torno a las alternativas a la sangre alógena, riesgos de las transfu-
siones, nuevas técnicas quirúrgicas y los fármacos más recientes
para mantener un nivel hematócrito adecuado y controlar la he-

RED ASISTENCIAL 4
morragia. Para atender las urgencias, este departamento cuenta
con una amplia base de datos de artículos médicos sobre alterna-
tivas a los productos hemáticos, junto a un servicio de fax inter-
nacional para los Comités de Enlace con los Hospitales, médicos
individuales y asistentes sociales, con el fin de dar la atención ne-
cesaria a los pacientes Testigos.
Le instamos de todo corazón a aprovecharse al máximo
de este vasto caudal de información médica actualizada, de los
servicios cualificados de los Comités de Enlace con los Hospita-
les y otros servicios de apoyo destinados a suministrar los mejo-
res cuidados sanitarios para los pacientes Testigos y sus hijos. Por
experiencia, sabemos que tales iniciativas reducen al mínimo los
enfrentamientos y potencian la cooperación entre los testigos de
Jehová y los abnegados profesionales de la salud.

RED ASISTENCIAL 5
 RED ASISTENCIAL
COMITÉS DE ENLACE CON LOS HOSPITALES
MUNDIAL

+Operativo en más de 230 países

+ Mil comités con unos 5.000 profesionales adiestrados
+ Más de 50.000 médicos en todo el mundo disponibles
para realizar consultas yI o traslados
+ Acceso a 100 centros de medicina y cirugía sin sangre
repartidos por todo el mundo
+Investigadores médicos que examinan unas 4.000 publi-
caciones en bases de datos
+ Servicio de distribución de artículos médicos
+ Teléfonos para atender urgencias las 24 horas

Le invitamos a valerse de estos servicios.

(Para más detalles sobre su país, véanse las páginas siguientes.)
RED ASISTENCIAL 6
 ESPAÑA
COMITÉS DE ENLACE CON LOS HOSPITALES
EN CUARENTA CIUDADES PRINCIPALES

• Más de mil médicos para consultas yI o traslados

• Centros que ofrecen tratamiento médico y quirúrgico sin sangre
• Investigadores médicos conectados a una base de datos ( Medline)
• Servicio de distribución de artículos médicos
• Teléfono de emergencia durante las 24 horas del día

Servicio de Información sobre Hospitales

Aparta?o postal 13 2
E-28850 TORREJON DE ARDOZ (Madrid)
Tel. (91) 884 4411- fax (91) 884 4975
Urgencias: Llame al Comité de Enlace con los Hospitales,
de los testigos de Jehová, más próximo a su zona.
(Véase la lista correspondiente a su zona en la última página de esta sección.
Si no consigue localizar a nadie, llame al número indicado arriba
de 8.30 a 17.40, o fuera de horas de oficina al 908 715669.)

RED ASISTENCIAL 7
 ESPAÑA

Albacete Ciudad Real Las Palmas de

Alicante Córdoba Gran Canaria
Almería La Coruña Pamplona
Andorra Giro na Salamanca/ Zamora
Asturias Granada San Sebastián
Badajoz Huelva Santa Cruz
Baleares Jaén de Tenerife
Barcelona León Santander '-.....__./

Bilbao Lleida Sevilla

Burgos/Palencia Logroño Tarragona
Cáceres Madrid Valencia
Cádiz Málaga Valladolid
Campo de Murcia Vigo
Gibraltar Orense Zaragoza

RED ASISTENCIAL 8
COMITÉ'S DE ENLACE CON LOS HOSPITALES

A CORUÑA

Manuel Lema Cotelo

Avda. de Arteixo, 25, 4º izda.
15004 A CORUÑA
tel. 981 24 2601

Miguel Ángel Peña Rodríguez

San Andrés, 25, 3º C
15001 A CORUÑA
tel. 981 22 4688

Ricardo Ríos Iglesias

Apartado postal 1036
15780 SANTIAGO DE COMPOSTELA

Rosendo Tarragó Granell

Reconquista, 6, 4º D
15142 ARTEIXO (A Coruña)
tel. 981 60 2422

Emilio W agener Gimen o

La Torre, 1
15669 ANDEIRO/CAMBRE (A Coruña)
tel. 981 67 2064

RED ASISTENCIAL 9
 ACTUACIÓN EN CASOS
DE URGENCIA
Los testigos de Jehová llevan consigo una tarjeta de Alerta
Médica en la que se indica que no se les debe transfundir san-
gre bajo ninguna circunstancia. En este documento se exonera
tanto a los médicos como a los hospitales de toda responsabili-
dad por aquellos daños que pudieran derivarse de la negativa del
paciente a la sangre. La tarjeta contiene además información per-
tinente y útil para los médicos de urgencias, y recoge los nom-
bres de las personas que en casos de emergencias deben ser in-
formadas. Sus hijos llevan una Tarjeta de Identidad. (Véanse los
modelos en la página siguiente.) Instamos a los médicos a bus-
car estos documentos, aunque se trate de una situación de má-
. .
x1ma urgenoa.

En esta sección se incluye un diagrama que suministra pau-

tas útiles para tomar decisiones que respeten los deseos de los
padres y del paciente, y que facilitan un tratamiento médico
óptimo.

URGENCIAS 2
 DIRECTRIZ MÉDICA I TARJETA DE
IDENTIDAD PARA TESTIGOS DE JEHOVÁ
I'
1 1

1
Alergias:
1

1 Medicamentos en uso:

J
1

1 Problemas médicos: 1

1
1 pN CASO DE EMERGENCIA,
1
SIRVASE COMUNICARSE CON:
1
- - - - - - - - - - -
1 i Nombre:

1
DIRECTRIZ MÉDICA 1
(ábrase para ver el documento firmado) Teléfono:
1
1

1 Dirección:

1 NO ACEPTO SANGRE 1

@
1

1
1

1
TAMBIÉN PUEDE COMUNICARSE CON:
J
J Nombre:
l
1

Teléfono:
1

1 Dirección:
1

1
Ábrase para ver el documento firmado •
1

TARJETA DE IDENTIDAD
Nombre del nlllo

Padres:

Dirección :

Teléfono:

IMPORTANTE INFORMACIÓN MÉDICA

AL DORSO

(Para el reverso de ambos documentos, véase el dorso de esta página.)

URGENCIAS 3
 (Reverso)

DIRECTRIZ/EXONERACIÓN MÉDICA POR ANTICIPADO

Yo, , doy esta
directriz por anticipado como declaración formal de mis deseos. Estas
instrucciones reflejan mi firme decisión.
Dispongo que no se me bagan transfusiones de sangre (sangre completa,
glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas ni plasma sanguíneo) en ningún
caso, aunque los médicos las consideren necesarias para conservarme la vida
o la salud. Acepto expandidores no sanguíneos del volumen (tales como
dextrán, solución salina o de Ringer, o hetastarch) y otra atención médica sin
sangre.
Doy esta directriz legal en ejercicio de mi derecho de aceptar o rehusar
tratamiento médico en conformidad con mis muy arraigados valores y
convicciones. Soy testigo de Jehová, y dispongo lo antedicho en obediencia
a mandatos bíblicos, como el que dice: "Sigan absteniéndose ¡ .. . ] de
sangre". (Hechos 15:28, 29 .) Esta es, y ha sido, mi firme postura religiosa
por años. Tengo años de edad.
Sé también que las transfusiones de sangre encierran diversos peligros. Por
lo tanto, he decidido evitar tales peligros y, en vez de eso, aceptar los riesgos
que parezcan estar relacionados con mi decisión de aceptar atención médica
sustitutiva sin sangre.
Exonero de responsabilidad a los médicos, anestesiólogos, y al hospital
y su personal por cualquier daño que resulte de mi negativa a aceptar
sangre, a pesar del cuidado competente que en otro sentido se me dé.
Autorizo a la( s) persona( s) mencionada( s) al dorso de este documento a
asegurarse de que se sigan mis instrucciones tal como aparecen en esta directriz
y a contestar cualquier pregunta acerca de mi firme rechazo de aceptar sangre.

Firma

Dirección Fecha

Td<!fono

Testigo

Testigo lmprno(n E.U.A

(Reverso)
Como padres, estamos sumamente interesados en el
bienestar de nuestro hijo
Nuestra familia es una familia de testigos de Jehová, y
por nuestras convicciones como tales no aceptamos
transfusiones de sangre. Sin embargo, aceptamos
expandidores no sanguíneos del volumen de la sangre y
otros tratamientos médicos. Si ha ocurrido un
accidente, rogamos que se nos avise de inmediato.
Quizás podamos suplir información sobre médicos que
respetan nuestras convicciones religiosas y que nos
hayan suministrado atención médica.
Firma Fecha

Firma Fecha
Imprno en S .U.A.
 PROTOCOLO HOSPITALARIO
PARA TESTIGOS DE JEHOVÁ
BUSCAR alternativas médicas a la sangre y tratar al pa-
ciente sin utilizar sangre alógena.

CONSULTAR a otros médicos del mismo hospital con ex-

periencia en el tratamiento alternativo a la sangre, y tratar
al paciente sin utilizar sangre alógena.

CONTACTAR con el Comité de Enlace con los Hospitales

de la zona para localizar a médicos colaboradores de otros
centros sanitarios con el fin de consultarles sobre trata-
mientos alternativos.

TRASLADAR al paciente, si fuera necesario, a un médico

o centro sanitario dispuesto a cooperar antes de que empeo-
re su condición.

EN UNA SITUACIÓN EXCEPCIONAL, y una vez agota-

dos los pasos anteriores, si se considerase necesaria una in-
tervención judicial, se debería notificar cuanto antes al pa-
ciente y a sus padres, o al tutor, de dicha intención.

URGENCIAS 5
 URGENCIAS MÉDICAS
¿QUÉ PREGUNTAR?
l. ¿Cuáles son los principales síntomas de la enfermedad o
trastorno y qué riesgos conlleva?
2. ¿Es el tratamiento médico propuesto ordinario o expe-
rimental? ¿Sería útil contar con una segunda opinión
independiente?
3. ¿Qué riesgos comporta el tratamiento propuesto por el
médico, incluyendo los de una transfusión de sangre?
4. ¿Qué alternativas a la sangre ha investigado el médico?
¿Por qué cree que la transfusión de sangre.es necesaria
en este caso? (Saberlo ayudará a centrarse en las alterna-
tivas que han demostrado ser eficaces.) "-''

s. ¿Está el médico dispuesto a consultar la literatura médi-

ca sobre tratamientos sin sangre?
6. ¿Está el médico dispuesto a consultar a otros médicos
que hayan tratado con éxito a testigos de Jehová sin uti-
lizar sangre?
7. ¿Está el médico dispuesto a permitir que otro equipo
médico se haga cargo del paciente?

Véanse los números correspondientes en el organigrama

Urgencias médicas. ¿Qué hacer? (página siguiente).
Véase también Protocolo hospitalario para testigos de] ehová.

URGENCIAS 6
 URGENCIAS MÉDICAS
¿QUÉ HACER?
FAMILIA/PACIENTE MÉDICO
Solicita tratamiento sin Propone transfusión de
sangre. sangre.

QUÉ HACE LA FAMILIA QUÉ HACE EL MÉDICO

¿Comprende el problema
médico?
¿Comprende
el tratamiento propuesto?
Aclara el diagnóstico
l. IDENTIFICAOÓN DEL PROBLEMA
y determina con qué
experiencia médica se
cuenta.
Explica en qué consiste
2. EXPLICAOÓN DEL TRATAMIENTO
el tratamiento y por qué se
ha prescrito.

Explica qué Explica los riesgos de las

3. RIESGOS/BENEFICIOS
tratamientos son transfusiones de sangre.
aceptables/inaceptables. ¿Puede garantizar que
no habrá riesgos?
Pide al médico que utilice Comenta las alternativas a
4.ALTERNATIVAS la sangre ya conocidas.
alternativas ala sangre.
Elige un tratamiento
aceptable.
Proporciona al Revisa la literatura
S. INVESTIGAOÓN MÉDICA médica. ¿Está dispuesto a
médico artículos sobre
tratamiento sin sangre. utilizar las alternativas
disponibles?
Proporciona nombres de Consulta a otros médicos
6.CONSULTA
médicos a los que puede con experiencia en
consultar. tratamiento sin sangre.

Si fuera necesario, solicita Si cree que no puede

7.TRASLADO
el traslado a un equipo intervenir sin sangre, ¿está
médico dispuesto a dispuesto a trasladar al
aceptar al paciente. paciente a otro médico
capaz de hacerlo?

FACILITAR EL TRASLAOOAOTRO
EQUIPO MÉDICO

OBJETIVO: TRATAMIENTO MÉDICO

ÓPTIMO DEL PACIENTE
Véanse los números correspondientes en la lista Urgencias médicas.
¿Quépreguntar? (página anterior).

UtGENCIAS 7
 POSTURA RELIGIOSA DE LOS
TESTIGOS DE JEHOVÁ#
RESPECTO A LA TERAPIA MEDICA
Los testigos de Jehová buscan la ayuda de los diferentes pro-
fesionales médicos para sus problemas de salud. No creen en
las llamadas curaciones por fe y, por supuesto, no están en con-
tra de la medicina. Aman la vida y desean hacer todo lo razonable
y acorde con los principios bíblicos para prolongarla. (Para una
consideración detallada de los siguientes temas, véanse las publi-
caciones de la Watch Tower aquí referidas.)
ABORTO
Provocar un aborto con la intención de evitar el nacimiento
de un hijo no deseado constituye una privación deliberada de la
vida de un ser humano. Si en el momento del parto hay que esco-
ger entre la vida de la madre y la del niño, corresponde a las per-
sonas implicadas tomar tal decisión. (Razonamiento a partir de las
Escrituras, págs. 25 y 26.)
AUTOTRANSFUSIÓN
La autotransfusión es aceptable para muchos testigos de Jeho-
vá (aunque es cuestión de conciencia) siempre que se emplee un
equipo en circuito cerrado que permanezca conectado al sistema
circulatorio del paciente y no se almacene su sangre. Los testigos
de Jehová no aceptan la recogida preoperatoria y almacenamiento de
la sangre, y su posterior reinfusión. (La Atalaya, 1 de marzo de 1989,
págs. 30 y 31; ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre?, págs. 13-15.)
BYPASS CARDÍACO
Hay pacientes Testigos que aceptan el empleo de la máquina
cardiopulmonar, siempre que la bomba se cebe con fluidos
no hemáticos y no se almacene sangre durante el proceso. (La
Atalaya, 1 de marzo de 1989, págs. 30 y 31; ¿Cómo puede salvarle la
vida la sangre?, pág. 15.)

CREENCIAS 3
EXPANSORES
Los pacientes Testigos aceptan expansores no hemáticos
(véase la exoneración en la tarjeta de Alerta Médica). ( Razonamien-
to a partir delas Escrituras, págs. 347 y 348.)
HEMODIÁLISIS
Todo paciente Testigo debe decidir sobre esta terapia
de acuerdo con su conciencia, siempre y cuando se emplee un
circuito cerrado, no se cebe con sangre y tampoco se almacene la
sangre. (La Atalaya, 1 de marzo de 1989, págs. 30 y 31.)
HEMODILUCIÓN
Todo paciente Testigo debe decidir sobre esta terapia
de acuerdo con su conciencia, siempre que se utilice un circuito
cerrado y no se almacene la sangre. Los testigos de Jehová
no aceptan la recogida preoperatoria y almacenamiento de la san-
gre, y su posterior reinfusión. (La Atalaya, 1 de marzo de 1989,
págs. 30 y 31; ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre?, págs. 3-5, 15.)
SUEROS
Los sueros no están prohibidos. No obstante, puede ser
que un Testigo los rechace por causa de su conciencia. Lo mismo
puede decirse de la albúmina, por tratarse de una fracción menor
de la sangre. (La Atalaya, 1 de junio de 1990, págs. 30 y 31.)
TRANSFUSIONES DE SANGRE
La objeción de los testigos de Jehová a las transfusiones de
sangre se fundamenta tanto en razones religiosas como médicas.
Son personas de convicciones religiosas profundas que creen que
las transfusiones de sangre están prohibidas por mandatos bíbli-
cos tales como: "Solo carne con su alma -su sangre- no deben
comer" (Génesis 9:3, 4); "[tienes] que derramar la sangre de esta
y cubrirla con polvo" (Levítico 17:13, 14), y "sigan absteniéndo-
se de [... ] sangre, y de cosas estranguladas, y de fornicación"
(Hechos 15: 28, 29 ). (La Atalaya, 1 de junio de 1990, págs. 30 y
31; é·Cómo puede salvarle la vida la sangre?, págs. 4-6; Razonamiento
a partir de las Escrituras, págs. 345-347.)

CREENCIAS 4
 Aunque estos versículos de la Biblia no se redactaron en tér-
minos médicos, los Testigos consideran que excluyen la transfu-
sión de sangre total, concentrados de hematíes, y plasma, así
como de leucocitos y plaquetas. Sin embargo, entienden que
no les está prohibido taxativamente el empleo de componentes
\......./ como la albúmina, las inmunoglobulinas, y los preparados
para hemofílicos: todo Testigo debe decidir de forma individual
si aceptará o no dichos componentes. (La Atalaya, 1 de junio de
1990, págs. 30 y 31; TheJournal of the American Medica! Association
[JAMA], 27 de noviembre de 1981, vol. 246, núm. 21, pág. 2471.)
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Aunque la Biblia prohíbe el consumo de sangre, no hay nin-
gún mandato bíblico que prohíba de forma específica la intro-
ducción en el cuerpo de tejido o hueso de otro humano. Por esta
razón, la persona que se enfrente a tal decisión deberá sopesarla
detenidamente y bajo oración, y decidir de acuerdo con su con-
ciencia ante Dios. La decisión final solo atañe al individuo. (La
\...J Atalaya, 15 de septiembre de 1980, pág. 31; ¿Cómo puede salvarle la
vida la sangre?, págs. 27 y 28.)

CREENCIAS 5
Reimpresión del folleto Los Testigos de Jehová en el siglo veinte, página 13.
Lo QUE LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ CREEN
CREENCIA
La Biblia es la Palabra de Dios
y es la verdad
La Biblia es mas confiable que
la tradición
El nombre de Dios es Jehová
Cristo es el Hijo de Dios y es
inferior a él
J~~ue la primera creación
Cristo murió en un madero, no
una cruz
La vida humana de Cristo se
pagó como rescate para los hu-
manos obedientes
Un solo sacrificio ofrecido por
Cristo fue suficiente
Cristo fue levantado de entre los
muenos como espirito inmortal
La presencia de Cristo es en es-
plritu
El Reino bajo Cristo gobernará
la Tierra en justicia y paz
El Reino trae a la Tierra condi-
ciones ideales de vida
La Tierra nunca será destruida
ni despoblada
Dios destruirA el sistema de co-
sas actual en la batalla de Har-
Magedón
Los inicuos serán destruidos
para siempre
Las personas aprobadas por
Dios recibirán vida eterna
Solo hay un camino a la vida
Ya estamos en el 'tiempo del fin'
La muerte humana se debe al
pecado de Adán
El alma humana cesa de existir
al momento de la muene
El infierno es el sepulcro común
de la humanidad
La esperanza Jl8l3 los muenos
es la resurrección
RAZÓN RAZÓN
BÍBLICA. CREENCIA BÍBLICA.
2 Tim. 3:16, 17; 2 Ped. La muene adánica cesará 1 Cor. 1S:26; Rcv.
1:20, 21 ; Juan 17:17 21 :4;Isa. 2S:8; 1 Cor.
Mat. 15:3; Col. 2:8 1S:S4
Solo un rcba ño pequeño Luc. 12:32; Rcv. 14:
Sal. 83:18; Isa. 26:4; de 144.000 ira al ciclo a gober- 1, 3; 1 Cor. 1S:40-S3;
42:8, Mod.; Í!xo. 6:3 nar con Cristo Rcv. S:9, 10
Mat. 3:17;Juan8:42; Los 144.000 nacen de nuevo 1 Ped. 1:23; Juan 3:3;
14:28; 20:17; 1 Cor. como hijos espirituales de Dios Rcv. 7:3, 4
11:3; IS:28
El nuevo pacto se hiz.o con el Jer. 31:31;Heb.
Col. !:IS; Rcv. 3:14 Israel espiritual 8:UH3
La congregación de Cristo se Efe. 2:20; Isa. 28:16;
Oál. 3:13; Hech. S:30 edifica sobre él mismo Mat. 21:42
Mat. 20:28; t Tlm. Las oraciones deben dirigir- Juan 14:6, 13, 14;
2:5, 6; Tito 2:14; se solo a Jehová por medio de 1Tim.2:S
1Ped. 2:24 Cristo
Roro. 6:10; Heb. No deben usarse imA¡¡enes al Éxo. 20:4, S; Lev.
adorar 26:1; 1 Cor.10:14;
9:2S-28 Sal 11S:4-8
1 Ped. 3:18; Roro. 6:9; Debe evitarse el espiritismo Deu. 18:10-12;Gál.
Rcv. 1:17, 18 S:19-21; Lev. 19:31
Juan 14:19; Mat. Satanas es el gobernante invisi- 1 Juan S:19; 2 Cor.
24:3; 2 Cor. S:16; Sal. ble del mundo 4:4;Juan 12:31
110:1, 2
Isa. 9:6, 7; 11:1-5; El cristiano no debe participar 2 Cor. 6:14-17;
Dan. 7:13, 14; Mat. en los movimientos de unión 11:13-lS;Oü. S:9;
6:10 defes Deu. 7:1-S
Sal. 72:1-4; Rcv. 7:9, El cristiano debe mantenerse se- Sant. 4:4{· !Juan 2:1S;
10, ll-17; 21:3, 4 parado del mundo Juan IS: 9; 17:16
Bel. 1:4; Isa. 4S:18; Deben obedecerse todas las le- Mat. 22:20, 21; 1 Ped.
Sal 78:69 yes humanas que no estén en 2:12; 4:15
Rev. 16:14, 16; Sof. pugna con las leyes de Dios
3:8; Dan. 2:44; Isa. El aceptar sangre en el cuerpo Oén. 9:3, 4; Lev.
34:2 por la boca o las venas viola las 17:14; Hech. 15:28, 29
Mat. 2S:41-46; 2 Tes. leyes de Dios
1:6-9 Deben obedecerse las leyes bl- 1 Cor. 6:9, 10; Heb.
Juan 3:16; 10:27, 28; blicas sobre la moralidad 13:4; 1 Tlm. 3:2; Pro.
17:3;Mar.10:29, 30 S:l-23
Mat. 7:13, 14; Efe. La observancia del sábado se Den. S:lS; Éxo.
dio solo a los judlos y terminó 31:13;Rom. 10:4;
4:4, s con la Ley de Moisés Oál. 4:9, lO;CoL
Mat. 24:3-14; 2 Tim. 2:16, 17
3:1-5;Luc. 17:26-30 No es propio tener una clase Mat. 23:8-12; 20:
Roro. S:12; 6:23 clerical ni tltulos especiales 2S-27; Job 32:21, 22
El hombre no evolucionó; fue Isa. 4S:12; Oén. 1:27
Bzc. 18:4; Bel 9:10; creado
Sal. 6:S; 146:4;Juan Cristo dio el ejemplo que debe 1 Ped. 2:21; Heb.
11:11-14 seguirse al servir a Dios 10:7;Juan 4:34;6:38
Job 14:13, Scío; Rcv. El bautismo por inmersión com- Mar. 1:9, lO;Juan
20:13, 14, Ylll. pleta es sfmbolo de la dedica- 3:23 ; Hech. 19:4, S
ción
l Cor. 1S:20-22; Juan Los cristianos deben dar testi- Rom. 10:10; Heb.
S:28, 29; 11:2S, 26 gn>:' pllblico de la verdad bl- 13:15; Isa. 43:10-12
CREENCIAS 6
 ARTÍCULOS SELECCIONADOS
DE PUBLICACIONES
DE LOS TESTIGOS DE JEHOVÁ
El seno familiar es muy importante para los testigos de Jehová. Los pa-
dres Testigos aman a sus hijos y quieren que estos lleguen a ser personas de
provecho, que disfruten de una vida significativa. En todas las congregacio-
nes se lleva a cabo un extenso programa educativo para fomentar en las fami-
lias valores tan deseables como: honradez, moralidad, integridad y confiabi-
lidad. La Biblia muestra que esto es necesario para agradar a Dios. También
dice que hay que abstenerse de la sangre. (Hechos 15:28, 29.) De modo que
los padres Testigos buscan asistencia sanitaria para sí mismos y para sus hijos,
y piden a los médicos que utilicen alternativas a la sangre.
Para los testigos de Jehová es de suma importancia disfrutar de la aproba-
ción de Dios y de una buena conciencia tanto desde el punto de vista religio-
so como psíquico, y piden que se respeten estas nobles aspiraciones. Los pa-
dres Testigos creen en la promesa de Dios de que todo aquel que le obedece
podrá disfrutar de vida eterna en la Tierra convertida en un paraíso. Y, cómo
no, también desean transmitir este legado a sus hijos. (2 Pedro 3: 13; Revela-
ción 21:1-4.)
En esta sección hemos recogido una selección de artículos especialmente
preparados para la educación familiar, que le instamos a que examine.
"Familias: Únanse antes de que sea demasi~do tarde"
"Amor a primera vista ... ¡y para siempre!"
"Criar a los hijos. Informe mundial. Padres que dan amor, disciplina,
ejemplo y valores espirituales"
(Reimpresiones de ¡Despertad!, 22 de septiembre de 1991)
"Lo que los hijos necesitan de sus padres"
"Padres que han realizado su tarea"
"¿Qué más pueden hacer los padres?"
(Reimpresiones de ¡Despertad!, 8 de septiembre de 1988)
"Cómo estrechar los lazos del parentesco"
(Reimpresión de LaAtalaya, 1 de abril de 1988)
"Proteja a sus hijos del uso indebido de la sangre"
(Reimpresión de Nuestro Ministerio del Reino, septiembre de 1992)
(Los artículos aparecen en este orden)

LA FAMILIA 3
 I·
Reimpresión de la revista ¡Despertad!, 22 de septiembre de 1991, páginas 3· 13

' -'- ':. __::.;::_

l•I I·•

'
, Familias
Unanse antes de que sea demasiado tarde
"La familia es la institución humana más antigua. En muchos aspectos es la más im-
portante. Es la unidad más fundamental de la sociedad. Civilizaciones enteras han
sobrevivido o desaparecido dependiendo de si la vida familiar era fuerte o débil."

r (The World Book Encyc/opedia [edición de 1973 ]. )

UNIDAD familiar es como un paraguas que

sirve de protección a los hijos. Sin embargo,
hoy día, en muchos lugares ese paraguas está
lleno de agujeros, y en otros muchos se está
cerrando y guardando en el armario. El concepto
tradicional de la familia con frecuencia se deja a un
lado, se considera anticuado. Muchas veces, las
películas de la televisión representan a los padres
como unos simplones; a las madres, como más
listas, y a los hijos, como los que más saben.
La infidelidad marital es algo común. En algu-
nos países industrializados, una de cada dos pri-
meras nupcias termina en divorcio. Y junto con la
escalada de divorcios, proliferan las familias mo-
noparentales. Cada vez más parejas viven juntas
sin estar casadas. Los homosexuales buscan la
manera de dignificar su relación pronunciando
votos matrimoniales. Las relaciones sexuales, nor-
males y anormales, reciben protagonismo en las
películas y los vídeos. Algunas escuelas ven la
castidad como algo impráctico, y entregan preser-
" vativos para que los alumnos puedan cometer
fornicación de forma segura, un objetivo que
no se alcanza. Las enfermedades de transmisión
sexual y los embaraws entre adolescentes aumen-
tan vertiginosamente, y las víctimas son los bebés,
si es que se les permite nacer. Los que más pierden
con la desaparición de la familia tradicional son
los hijos.
Hace afios, el premio Nobel Alexis Carrel
advirtió lo siguiente en su libro Man, the Unknown
(El hombre, ese desconocido): "La sociedad mo-
derna ha cometido un grave error al sustituir
totalmente la educación familiar por la escuela.
Las madres abandonan a sus hijos en los jardines
de infancia [en la actualidad todavía más pronto,
debido a la existencia de guarderías y cursos para
preescolares] a fin de atender sus carreras, sus
ambiciones sociales, sus placeres sexuales, sus
aficiones literarias o artísticas, o simplemente
para jugar al bridge, ir al cine y perder el tiempo
en una atareada ociosidad. Por consiguiente, son
responsables de la desaparición del grupo farni-
liar, en el que el hijo se mantenía en contacto con
los adultos y aprendía mucho de ellos. [... ]A fin de
alcanzar la plenitud de su fuerza, el individuo
necesita el relativo aislamiento y la atención del
grupo social restringido que constituye la familia"
(página 176).
Más recientemente, el actor cómico Steve Allen
comentó sobre los efectos devastadores de la
televisión en la familia, en vista de la atención que
se da en ella al lenguaje obsceno y a la inmoralidad
sexual. Dijo: "La corriente nos está arrastrando a
todos directamente a la cloaca. El mismo lenguaje
que los padres prohíben a sus hijos es el que ahora
se fomenta, no solo en las cadenas de televisión
por cable, en las que todo se permite, sino en
aquellas a las que antes se consideraba de elevados
principios. Los programas de televisión en los que
salen nifios y otras personas utilizando lenguaje
vulgar solo ponen de relieve el colapso de la
familia americana".
¿Qué legado está dejando ahora la sociedad a
sus hijos? Lea los periódicos, mire la televisión,
fíjese en los vídeos, sintonice las noticias de la
noche, escucha la música rap y vea los ejemplos de
los adultos a su alrededor. Se sacia a los nifios con
comida basura mental y emocional. "Si se quiere
destruir un país -dijo sir Keith Joseph, anterior
secretario de Educación británico-, hay que
corromper su mbneda." Y afiadió: "A una socie-
dad se la destruye corrompiendo a los nifios".
Según el Diccionario de Uso del Espafiol, de

¡Despertad! 22 de septiembre de 1991 3

-=

LA FAMILIA 4
María Moliner, "corromper" significa "hacer mo- empujó a otro que apenas sabía andar desde el
ralmente malas a las personas". Y hoy día eso se quinto piso por el hueco de Ja escalera y lo mató.
está haciendo como nunca antes. Se habla mucho En Texas (E.U.A.), un niño de diez años sacó
de la delincuencia juvenil, pero debería hablarse una pistola, mató a su compañero de juegos y
más de la delincuencia de los adultos. Juego escondió el cadáver debajo de Ja casa.
Nos arrepentiremos de
En Georgia (E.U.A.), un muchacho de quince
nuestras acciones años apuñaló al director de su escuela mientras
Geneva B. Johnson, presidenta y ejecutiva jefe este lo estaba disciplinando.
del organismo Fami/y Service America, afirmó en En Ja ciudad de Nueva York, una pandilla de
una conferencia que pronunció a principios de jóvenes de unos veinte años de edad, armados con
este año: "La familia está gravemente enferma, bates, pedazos de tubería, hachas y cuchillos,
quizás mortalmente enferma". Dijo que esta situa- sembraron el terror en los alrededores de un
ción era un "cuadro macabro para muchos de refugio para hombres sin hogar, donde hirieron a
nuestros hijos", y luego añadió su presentimiento: muchos e incluso dieron a uno de ellos una
"Tendremos que arrepentirnos de que la nación cuchillada en la garganta. ¿Por qué motivo? Un
relegue a la condición de parias en una sociedad investigador explicó: "Atacar a las personas sin
rica a tantos de nuestros niños que carecen de hogar era su forma de divertirse".
viviendas dignas, que están mal alimentados y que En Detroit (Michigán, E.U.A.), un muchacho
no reciben ni tratamiento médico ni educación de once años y otro de quince violaron a una niña
escolar adecuados". Y ya tenemos motivos para de dos años. Se dice que abandonaron a su víctima
arrepentirnos. Solo hay que remitirse a los medios en un contenedor de basura.
de comunicación. He aquí una pequeña muestra: En Cleveland (Ohio, E.U.A.), cuatro mucha-
Judonne saca una pistola, dispara tres veces chos de entre seis y nueve años violaron a una niña
contra Jermaine y le da en el pecho. Este, de solo de nueve afias en una escuela de enseñanza
quince años, muere. Judonne tiene catorce. Ha- primaria. El columnista Brent Larkin escribió Jo
bían sido amigos íntimos, pero discutieron por siguiente en el Plain Dealer de Cleveland respecto
una chica. a este caso: "Esto dice mucho de lo que está
Un centenar de personas se congregan en el sucediendo en este país, de cómo nuestros valores
funeral de Michael Hilliard, de dieciséis aílüs. Le van derechos a la cloaca".
dispararon en la nuca cuando se marchaba de una El doctor Leslie Fisher, profesor de Psicología
discusión en un partido de baloncesto. de la universidad estatal de Cleveland, culpó a la
En el barrio neoyorquino de Brooklyn, tres televisión. La llamó "una gran máquina de sexo",
adolescentes prendieron fuego a una pareja de y dijo que "muchachos de ocho y nueve años están
personas sin hogar. Primero lo intentaron con viendo esas cosas". También culpó a los padres del
alcohol, pero al ver que no lo conseguían, los deterioro de la familia americana: "Mamá y papá
rociaron con gasolina. Entonces si lo consiguieron. están demasiado concentrados en sus problemas y
En Florida (E.U.A.), un niño de cinco años no pueden dedicar tiempo a cuidar de sus hijos".

¡Despertad! 22 de septiembre de 1991

 Quien mal siembra, mal alega
Diversos elementos de Ja sociedad, sobre todo
Jos medios de comunicación y Ja industria del
entretenimiento -que se benefician de complacer
las peores características de la humanidad- vomi-
tan sexo, violencia y corrupción, y con ello contri-
buyen en gran modo a Ja degradación de Jos
jóvenes y de Ja familia. La regla que aplica es: A
cada cual, según sus obras. Según serás, así mere-
cerás. Quien mal siembra, mal siega, y Jo que se
siega es espantoso.
¿Está criando la sociedad una generación de
niños sin concienciá? Esta pregunta se planteó
después del acto salvaje perpetrado en el Central
Park de Nueva York, donde una pandilla de
adolescentes que pasaba por allí golpeó, violó y
dejó por muerta a una joven de veintiocho años. La
policía dijo que los que perpetraron ese acto eran
seres "autosatisfechos y sin remordimiento", y que
cuando se les detuvo, "bromeaban, conversaban y
cantaban". Las razones que dieron para haberlo
Amor a primera vista
¡y para siempre!
"SI USTED mira a los recién nacidos
-comenta la doctora Cecilia McCar-
ton, del Albert Einstein College of Medi-
cine de Nueva York-, verá que están muy
alertas y al tanto de lo que los rodea. Son
¡Deapertadl 22 de Hptlembre de 1"1
hecho fueron: "Era divertido". "Estábamos aburri-
dos." "Nos dio algo que hacer." La revista nme
dijo que tenían una "amputación psíquica", que
habían "perdido, o quizás nunca [habían) llegado a
tener, ese apéndice psíquico que llamamos con-
ciencia".
La revista U.S.News & World Report instó: "Esta
nación tiene que tomar acción para evitar otra
generación de hijos sin conciencia". El doctor Ken
Magid, un eminente psicólogo, y Carole McKel-
vey, ponen de relieve ese peligro en su explosivo
libro High Risk: Children Without a Conscience
(Grave peligro: niños sin conciencia). Ejemplos
bien documentados y el testimonio de muchos
psicólogos y psiquiatras dan un total apoyo a Ja
opinión del doctor Magid: la raíz del problema es
que falta un vínculo fuerte entre los padres y el
hijo en el momento de nacer y en los años
formativos que llegan a continuación.
Sin duda alguna, las familias deben unirse
durante estos años de formación antes de que sea
demasiado tarde.
receptivos a su madre. Se giran hacia los soni-
dos. Y fijan su mirada en el rostro de su madre."
La madre, a su vez, entra en contacto visual con
su bebé. Es un amor a primera vista en el caso
de ambos.
5
 Este momento en que se forjan los lazos de
unión entre la madre y el bebé llega de forma
natural si el parto es espontáneo, sin fármacos
que emboten los sentidos de la madre y del bebé.
Los llantos del bebé estimulan la producción de
leche de la madre. El contacto de su piel con la
de ella libera una hormona que reduce la he-
morragia posparto. El niño nace con unos pro-
gramas cerebrales que sirven para forjar los
lazos de unión: llora, chupa, balbucea, gorjea,
sonríe y da pataditas nerviosas para atraer la
atención de la madre. El apego, principalmente
a la madre, hace posible que la criatura llegue a
tener un sentido de amor, cariño y confianza.
Pero el padre se convierte en seguida en una
figura importante a la que sentirse allegado. Es
cierto que su relación con el bebé no es tan
intima como la de la madre, pero también es una
importante dimensión: se asoma, le hace cosqui-
llas, le zarandea suavemente, y el bebé responde
con risitas y movimientos excitados.
El doctor Richard Restak comenta que tomar
en brazos y abrazar a un recién nacido es como
alimento para él. "El tacto -dice- es tan
necesario para el desarrollo normal del bebé
como la comida y el oxigeno. Cuando la madre
abre los brazos para tomar al bebé y lo acurruca,
se conjugan en él un sinfín de procesos psicobio-
lógicos." Un trato de este tipo hace que hasta el
cerebro físico del bebé adquiera "una diferente
fisonomía de protuberancias y hendiduras".
Protéjase del desapego
Hay quienes dicen que si los lazos de unión
entre la madre y el bebé no se forjan en el
momento de nacer, habrá graves problemas en
el futuro. Pero no es así. Durante las semanas
que siguen al parto, hay centenares de momen-
tos íntimos en los que los tiernos cuidados
maternos pueden afianzar los vínculos entre
madre e hijo. No obstante, en el caso de que se
nieguen esos momentos a la criatura por mucho
tiempo, si pueden producirse lamentables conse-
cuencias. "Aunque todos nos necesitamos unos
a otros a lo largo de nuestra vida -explica el
doctor Restak-, esa necesidad está más acen-
tuada durante el primer año de vida. Prive a un
6 ¡Despertad! 22 de Mptlembre de 1191
LA FAMILIA 7
bebé de la luz, de la oportunidad de mirar a un
rostro humano, del deleite de ser tomado en
brazos, abrazado y arrullado, de recibir atencio-
nes, de ser tocado... y el bebé no soportará tales
privaciones."
Los bebés lloran por muchas razones. Nor-
malmente quieren atención. Si después de un
tiempo no se atienden sus llantos, qui:zás dejen
de llorar. Sienten que la persona que los cuida
no responde. Lloran otra vez. En el caso de que
no haya respuesta, se sienten abandonados e
inseguros. Prueban con más fuerza. Si la situa-
ción continúa igual por mucho tiempo y se
repite con frecuencia, el bebé se siente abando-
nado. Al principio está enfadado, hasta encoleri-
zado, aunque finalmente se da por vencido.
Empieza a surgir el desapego. Como no recibe
amor, no aprende a amar. La conciencia no se
desarrolla debidamente. No confía en nadie,
no se interesa por nadie. Se convierte en un niño
problemático y, en casos extremos, en una per-
sonalidad psicopática incapaz de sentir remordi-
miento por actos delictivos.
El amor a primera vista no es el fin de todo.
Tiene que continuar para siempre, y no solo de
palabra, sino también con hechos. "No amemos
de palabra ni con la lengua, sino en hecho y
verdad." (1 Juan 3:18.) Dé a sus hijos muchos
abrazos y besos. Enséñeles los valores verdade-
ros de la Palabra de Dios, la Biblia, e instrúyales
de acuerdo con ellos en seguida, antes de que sea
demasiado tarde. Si lo hace, podrá decirse de sus
hijos lo mismo que de Timoteo: "Desde la
infancia has conocido los santos escritos, que
pueden hacerte sabio". (2 Timoteo 3: 15.) Duran-
te su infancia y adolescencia, pase tiempo con
ellos todos los días. "Estas palabras que te estoy
mandando hoy tienen que resultar estar sobre tu
corazón; y tienes que inculcarlas en tu hijo y
hablar de ellas cuando te sientes en tu casa y
cuando andes por el camino y cuando te acuestes
y cuando te levantes." (Deuteronomio 6:6, 7.)
'Puede que lloremos,
pero es para nuestro bien'
Para muchos, la disciplina es un tema delica-
do ; pero cuando se administra apropiadamente,
 Un vínculo estrecho con
la madre ayuda si bebé
a desarrollarse
emcx;lonslmente

constituye una parte esen-

cial del amor de los padres.
Una niña pequeña lo reco-
noció. Hizo una tarjeta para
su madre y se la dedicó con
estas palabras: "Para mami,
para una encantadora seño-
ra". La tarjeta estaba de-
corada con dibujos hechos
con lápices de colores en los
que se veía un Sol dorado,
pájaros revoloteando y flo-
res rojas. La tarjeta decía :
"Es para ti porque todos te
queremos. Deseamos mos-
trarte nuestro aprecio ha-
ciéndote una tarjeta. Cuan-
do tenemos malas notas, las
firmas. Cuando nos porta-
mos mal, nos das un azote.
Puede que lloremos, pero
sabemos que es para nues-
tro bien. [...] Todo lo que deseo decirte es que te En la Biblia, la palabra "disciplina" significa
quiero muchísimo. Gracias por todo Jo que instruir, entrenar (educar), castigar e incluso
haces por mí. Amor y besos. [Firmado) Mi- azotar si eso es lo que se necesita. Hebreos 12: 11
chele". explica cuál es el propósito de la disciplina: "Es
Michele concuerda con lo que dice Proverbios cierto que ninguna disciplina parece por el pre-
13:24: "El que retiene su vara odia a su hijo, pero sente ser cosa de gozo, sino penosa; sin embargo,
el que lo ama es el que de veras lo busca con después, a los que han sido entrenados por ella,
disciplina". El uso de la vara, que representa la da fruto pacífico, a saber, justicia". Los padres
autoridad, puede incluir unos azotes, pero mu- no han de ser extremadamente duros al aplicar la
chas veces no. Cada niño es distinto, se comporta disciplina: "Padres, no estén exasperando a sus
de manera distinta y necesita disciplina distinta. hijos, para que ellos no se descorazonen". (Colo-
A veces puede ser suficiente una reprensión senses 3:21.) Pero tampoco deben ser demasiado
bondadosa; otras veces, si hay terquedad, puede permisivos : "La vara y la censura son lo que da
requerirse una medicina más fuerte : "Una re- sabiduría; pero el muchacho que se deja a rienda
prensión obra más profundamente en un enten- suelta causará vergüenza a su madre". (Prover-
dido que el golpear cien veces a un estúpido". bios 29:15.) Lo que el padre permisivo dice en
(Proverbios 17: 10.) También se puede aplicar lo realidad es: "Haz lo que te plazca, pero no me
que dice Proverbios 29: 19: "Un siervo [o un molestes", mientras que el que disciplina dice:
niño] no se dejará corregir por meras palabras; "Haz lo correcto; me intereso por ti".
porque entiende, pero n~ está haciendo caso". La revis.ta U.S.News & World Report del 7 de

¡Despertad! 22 de septiembre de 1991

LA FAMILIA 8

agosto de 1989 dijo acertadamente: ''Cuando los
padres no son demasiado duros a la . hora de
castigar, pero ponen límites firmes y se apegan a
ellos, es muy probable que sus hijos obtengan
muchos logros y se lleven bien con otros". El
artículo decía en la conclusión: "Quizás lo más
importante que puede sacarse de todos los datos
científicos es que lo que realmente cuenta es
poner dentro de cada familia un patrón de amor
y confianza y unos límites aceptables, y no mon-
tones de detalles técnicos. El verdadero objetivo
de la disciplina (una palabra que tienen la misma
raíz latina que 'discípulo') no es castigar a niños
revoltosos, sino enseiíarles, guiarlos y ayudarlos
a que se grabe en ellos una serie de controles
internos".
8 ¡Despertad! 22 de septiembre de 1991
LA FAMILIA 9
También es vital el
tiempo que el padre
dedica al niño
Ellos oyen lo que
usted dice y copian
lo que hace
Un artículo sobre la dis-
ciplina publicado en Ja re-
vista The At/antic Month/y
decía en la introducción:
"Solo puede esperarse que
un niiío se comporte bien si
sus padres viven de acuerdo
con los valores que ense-
iían". El artículo procedió a
mostrar la importancia de
los valores internos: "Por
lo general, los adolescentes
que se comportaban bien
tenían padres responsables,
rectos y autodisciplinados,
que vivían de acuerdo con
los valores que profesaban
y animaban a sus hijos a
seguir su ejemplo. Cuando,
como parte de la investiga-
ción, se puso a los bue-
nos adolescentes en contac-
to con adolescentes proble-
máticos, su comportamiento no se vio afectado
permanentemente. Tenían muy bien grabados
en su interior los valores de sus padres". Resultó
cierto el proverbio: "Entrena al muchacho con-
forme al camino para él; aun cuando se haga
viejo no se desviará de él". (Proverbios 22:6.)
Los padres que trataron de inculcar en sus
hijos valores buenos que ellos mismos no se-
guían no tuvieron éxito. Sus hijos "no pudieron
hacer suyos esos valores". El estudio demostró
que "lo que marcaba la diferencia era cuánto se
apegaban los padres a los valores que trataban
de enseiíar a sus hijos".
Ocurre lo que dijo el autor James Baldwin: "A
los niños nunca se les ha dado muy bien escu-
char a sus mayores, pero jamás han fallado a la
hora de imitarlos". Si ama a sus hijos y quiere
enseñarles valores verdaderos, utilice el mejor
método de todos: sea el ejemplo de sus enseñan-
zas. No haga como los escribas y los fariseos a
los que Jesús condenó como hipócritas: "Por
eso, todas las cosas que les digan, háganlas y
obsérvenlas, pero no hagan conforme a los
hechos de ellos, porque dicen y no hacen"
(Mateo 23 :3); ni como aquellos a quienes el
apóstol Pablo preguntó en tono acusador: "Tú,
sin embargo, el que enseñas a otro, ¿no te
enseñas a ti mismo? Tú, el que predicas: 'No
hurtes', ¿hurtas?". (Romanos 2:21.)
Hoy día muchas personas prescinden de la
Biblia por considerarla anticuada y opinan que
sus directrices son poco prácticas. Pero Jesús
pone en tela de juicio esta postura con las
siguientes palabras: "De todos modos, la sabidu-
ría queda probada justa por todos sus hijos".
(Lucas 7:35.) Los siguientes relatos de familias
de muchos países demuestran la veracidad de
estas palabras de Jesús.

CRIAR A LOS HIJOS

INFORME MUNDIAL
Padres que dan amor, disciplina,
ejemplo y valores espirituales
ADRES de varios países han explicado cómo han logra-

P do criar bien a sus hijos desde la infancia y durante la

adolescencia. Todos ellos son testigos de Jehová, así que
lo que dicen subraya la necesidad de dar atención a los cuatro
campos que se mencionan en el título de este articulo. Los
extractos reproducidos a continuación solo recogen unos
pocos de los diversos criterios que aplicaron en la crianza de
su familia.
DesdeHawal
"Como dice la Biblia, el amor es la 'mayor' cualidad.
Deben respirarse todas sus preciosas facetas en el hogar y
la familia. Carol y yo hemos compartido esta cualidad
divina en nuestro matrimonio. Estamos unidos, y nos gusta
estar juntos. Creo firmemente, y nunca lo enfatizaré
demasiado, que la clave para tener éxito en la crianza de
los hijos es que el matrimonio sea feliz.
"Todavía recuerdo los profundos sentimientos que
surgieron en mi corazón durante los días y semanas que Los niños pequeños, como
siguieron al nacimiento de nuestro primer hijo. Me Rebecca, necesitan afecto genuino

¡Despertad! 22 de septiembre de 1991 9

LA FAMILIA 10
 Dedicar tiempo a hacer cosas juntos contribuirá a fortalecer los lazos familiares

maravillaba Ja idea de que había venido al
mundo una nueva criatura. Recuerdo a Carol
tan feliz y satisfecha mientras amamantaba a
Rachel. Estaba feliz por ella, pero también
sentía un cierto resentimiento, algo de celos.
Carol estaba forjando lazos de unión con Ra-
che!, pero ¿dónde entraba yo en el cuadro? Me
encontraba como si se me hubiese empujado
-con mucha suavidad, pero empujado al fin y
al cabo- a un rincón de nuestra familia. Con Ja
ayuda de Jehová pude hacerle saber a Carol mis
sentimientos y mi preocupación, y ella mostró
mucha comprensión y me apoyó.
"A partir de entonces pude sentirme más
cerca de nuestra recién nacida. Ayudaba en
todas las tareas relacionadas con ella, incluso en
algunas de las desagradables: lavar un pañal
sucio es una experiencia singular, por no decir
algo peor. Después de Rachel hemos tenido
otros cinco hijos. La menor es Rebecca, que
ahora tiene ocho afios. Hemos conducido estu-
dios personales de Ja Biblia con cada uno de
nuestros hijos.
"Permítaseme comentar un detalle más sobre
Ja crianza temprana de Jos hijos. Carol y yo
disfrutábamos de hablar con nuestros bebés

10 ¡Despertad! 22 de septiembre de 1991

LA FAMILIA 11

desde el momento en que nacieron. Les hablába-
mos de todo tipo de cosas: unas veces, de Jehová
y de sus maravillosas y extraordinarias obras, y
otras, de tonterías, cosas alegres y divertidas.
Por supuesto, tratábamos de enseñarles - algo,
pero más que nada estábamos disfrutando de
pasar juntos un ratito agradable, relajado e
inocente. Estoy convencido de que esas charlas
contribuyeron mucho a forjar los lazos de unión
que existen entre los niños y nosotros. No hay
duda de que ayudaron a crear el ambiente de
buena comunicación que hemos tenido en nues-
tra familia.
"Jehová nos ha enseñado a apreciar que lo
más valioso son las cosas espirituales y el dar de
nosotros mismos. Caro! y yo nunca hemos
tenido muchas posesiones materiales, pero lo
cierto es que jamás las hemos buscado, ni
tampoco las hemos echado de menos. Si hubié-
semos dedicado más tiempo a trabajar ardua-
mente por conseguir riquezas, no habríamos
tenido suficiente tiempo para Jehová y nuestra
familia. Hemos escogido lo mejor." (Caro! hace
Jos siguientes comentarios.)
"Creo que amamantar a los hijos ayuda mu-
cho a forjar vínculos de unión entre el bebé y su
madre. Se pasa tanto tiempo tomando al bebé y
abrazándolo, que no se puede evitar sentirse
unida a él. La madre que amamanta no puede
apartarse del bebé por más de dos o cuatro
horas. Ed y yo siempre hemos sido muy estrictos
en cuanto a no dejar nuestros hijos al cuidado de
niñeras. Siempre he querido enseñar a mis hijos
y cuidarlos personalmente mientras crecían. Por
eso no trabajaba fuera de casa cuando eran muy
pequeños. Creo que esto les ayudó a darse
cuenta de cuánta importancia tenían para nos-
otros. La mejor manera de que una madre esté
unida a sus hijos es pasando tiempo con ellos.
No hay nada que pueda ocupar el lugar de estar
personalmente con Jos hijos. Todas las cosas
materiales que se les den jamás podrán suplir la
presencia de la madre.
"Sus años de adolescencia fueron difíciles
para mí, pero solo porque tenía que hacerme a
Ja idea de que crecían. Me costó mucho aceptar-
lo, darme cuenta de que ya no me necesitaban
¡Despertad! 22 de septiembre de 1991
LA FAMILIA 12
--
---
tanto y de que estaban haciéndose más indepen-
dientes. Esta época asusta, y somete a prueba
toda la labor que Jos padres han hecho hasta
entonces en Jo tocante a enseñanza, disciplina y
formación. Es demasiado tarde esperar a que
sean adolescentes. Es demasiado tarde para
tratar de enseñarles normas morales, amor al
prójimo y, especialmente, amor a Jehová. Estas
enseñanzas deben inculcarse desde que nacen.
"Se dispone de unos doce años para hacer
todo ese trabajo antes de que lleguen los años
críticos de la adolescencia. Pero si los padres se
esfuerzan arduamente por aplicar los principios
de la Biblia, esos años son el momento de segar
gozo y paz al ver que Jos hijos deciden servir a
Jehová de corazón."-Edward y Caro! Owens.
Desde Zimbabue
"Los hijos son 'una herencia de parte de
Jehová'. Así Jo dice la Biblia en el Salmo 127:3.
Tener presente este hecho nos ha ayudado como
padres a hacer todo Jo posible por cuidar de esta
herencia. Entre otras cosas, nuestra familia se
ha esforzado principalmente por efectuar activi-
dades juntos: orar, estudiar Ja Biblia, adorar,
trabajar, visitar a amigos y jugar.
"A veces ha hecho falta administrar discipli-
na. En cierta ocasión llegó tarde a casa nuestro
hijo, que hacía poco que había entrado en la
adolescencia. Estábamos preocupados. Nos res-
pondió con evasivas, y percibimos que algo iba
mal, pero decidimos dejar el asunto para la
mañana siguiente. A medianoche oímos llamar a
la puerta de nuestro dormitorio. Era nuestro
hijo, que llegaba con lágrimas en Jos -ojos.
'"Papá, mamá, no he podido dormir en estas
cuatro horas, y todo porque no les escuché
cuando me dieron consejo bíblico acerca de las
malas compañías. Al terminar las clases, unos
chicos me presionaron para que fuera a nadar
con ellos, y uno me metió debajo del agua. De
no ser porque otro muchacho me ayudó, me
habría ahogado. Se rieron de mí y me llamaron
cobarde. Vine directamente a casa, pero me
quedé fuera porque me sentía culpable. Lamen-
to no haberles escuchado cuando me advirtieron
con la Biblia acerca de las malas compañías.'
(l Corintios 15:33.)
11
 "Él lloró, y nosotros también. Estábamos
satisfechos de que hubiese aprendido la lección,
pero Je disciplinamos para que se Je grabara aún
más. Éxodo 34:6, 7 dice que Jehová es misericor-
dioso y perdona el error, pero 'de ninguna
manera da exención de castigo'."-David y Betty
Mupfururirwa.
Desde Brasil
"Soy viuda y tengo que criar sola a mi hijo.
Además, trabajo de maestra. No es fácil instruir
y disciplinar a los niños. Se necesita instrucción
coherente, disciplina equilibrada y que los pa-
dres pongan un buen ejemplo. Me resultaba
difícil ser firme y compasiva al mismo tiempo.
Tuve que cultivar el arte de escuchar, especial-
mente escuchar desde el corazón. Es importante
comunicarse, no solo hablar, sino hacer que el
niño participe, que reaccione emocionalmente.
Traté de conseguir que se sintiera parte de la
familia haciendo que conociese nuestro presu-
puesto. Cuando llegaba Ja factura de la luz o del
agua, o subía el precio de Ja ropa o el calzado,
hablábamos de estos asuntos juntos.
"Es importante encomiar sinceramente a Jos
hijos por lo que hacen bien. Cuando se presen-
taba la oportunidad, le mostraba el valor de
seguir Jos principios y las leyes de Dios. En
cierta ocasión, después de haberle aconsejado
varias veces, tuve que usar la vara literal. ¡Qué
difícil fue para mí, pero qué buenos resultados
¡,¡ conseguí! Durante la adolescencia todos tene-
1.1 mos altibajos, pero podemos ver el valor de la
instrucción y la disciplina. Mi hijo me explica
sus problemas personales y me hace saber sus
sentimientos.
"Debo permanecer alerta para mantener una
buena comunicación. Así que trato de no estar
demasiado ocupada con mi trabajo seglar a fin
de siempre tener tiempo para mi hijo. Cuando
nos enfrentamos a problemas, procuro escuchar
con mucha atención, y, con la ayuda de Jehová,
Jos superamos. Le hago saber que yo también
cometo errores. Una vez estaba muy enfadada y
le dije que 'cerrase la boca'. Me respondió que
no era amoroso decir a alguien que 'cierre Ja
boca'. Tenía razón. Aquella tarde tuvimos una
charla muy larga."-Yolanda Moraes.
12 ¡Despertad! 22 de septiembre de 1991
LA FAMILIA 13
Desde la República de Corea
"Me esforzaba por aplicar Jos principios bíbli-
cos en mi vida de familia. En mi corazón
estaban muy grabadas las palabras de Deutero-
nomio 6:6-9. Así que me esforcé por estar con
mis hijos tanto tiempo como podía, procuré
forjar unos fuertes lazos de unión con ellos e
inculcarles los principios de la Palabra de Dios
en su mente y corazón. También invitaba a casa
a siervos de tiempo completo -misioneros y
miembros de la familia Betel- para que mis
hijos tuviesen una idea de cómo es el servicio de
tiempo completo.
"Lo primero que deben hacer los padres
cuando los hijos causan problemas es desplegar ,,
los frutos del espíritu. Es fácil enfadarse con
ellos y perder los estribos, pero nosotros, los
padres, debemos ser pacientes y mostrar una
conducta ejemplar. Es importante que los res-
petemos y les demos Ja oportunidad de explicar
la situación. Si no hay niguna prueba clara de
que se hayan comportado mal, hay que confiar
en ellos y edificarlos siempre. Cuando se ha de
disciplinar a un hijo, primero debe razonarse
con él, hacerle ver lo que hizo mal e indicarle Jo
desagradable que fue su acción a Jos ojos de
Jehová y de sus padres. Solo después de esto se
les debe disciplinar. Muchas veces, mis hijos me
decían una vez que los disciplinaba: 'Papá,
no me comprendo, no sé por qué era rebelde.
Me porté de manera muy insensata'. Agrade-
cían que sus padres se interesasen lo suficiente
en ellos como para disciplinarlos.
"Los padres deben estar alerta para percibir
en qué momento empieza a manifestarse Ja
mala conducta. Cuando mi hijo mayor tenía
catorce años, oí que sonaba en su habitación
música rock a todo volumen. Descubrí que se
había unido a un grupo de estudiantes que se
dedicaba a aconsejar y orientar a otros más
jóvenes, y había recibido influencias mundanas.
Me enteré de que había fumado debido a la
continua presión de los miembros del grupo y
también movido por la curiosidad. Razonamos
juntos sobre Jos peligros del tabaco, y él decidió
personalmente que debía separarse del grupo, y
eso fue lo que hizo. A fin de llenar el vacío que
quedaba tras descontinuar las actividades obje-
tables en las que había participado con sus
compañeros de escuela, organizamos ocasiones
de recreación sana con la familia y los miem-
bros de la congregación.
"Finalmente, quiero decir que lo más impor-
tante es que los padres pongan un buen ejem-
plo. Siempre había dicho a mis dos hijos que
quería servir a Dios como ministro de tiempo
completo predicando las buenas nuevas. Cuan-
do mi segundo hijo terminó la escuela, pude
jubilarme de mi empleo en una sedería y em-
prender el ministerio de tiempo completo. Mis
dos hijos vieron mi determinación y siguieron
mi ejemplo. Tras pasar un tiempo en prisión
por la cuestión de la neutralidad, ambos em-
prendieron el servicio de tiempo completo, y
continúan en él hasta el día de hoy."-Shim
YooKi.
Desde Suecia
"Hemos criado siete hijos: cinco niños y dos
niñas. Ahora ya han crecido, y todos están muy
activos en la predicación de las buenas nuevas
del Reino de Dios. Desde que eran muy peque-
ños asistieron a las reuniones de la congregación
y nos acompañaron en el servicio del campo.
Paso a paso aprendieron a predicar: tocar el
timbre, saludar al amo de casa, decir su nombre
y ofrecer una hoja suelta, un tratado o una
revista. Siendo todavía bastante pequeños, ya
hacían presentaciones en la Escuela del Ministe-
rio Teocrático.
"A veces surgían problemas serios que reque-
rían atención especial. En esas ocasiones es
importante manifestar amor y paciencia, no gri-
tar ni regañar. Los problemas se resolvían razo-
nando sobre los asuntos y destacando el punto
de vista de Jehová. Les enseñamos a administrar
el dinero. Cuando crecieron un poco, trabaja-
ron distribuyendo periódicos, recogiendo turba,
atendiendo jardines y efectuando tareas simila-
res. Por otra parte, el que visitaran a sus abuelos,
que vivían a bastante distancia de nosotros, les
hizo darse cuenta de los problemas que tienen
las personas mayores y les ayudó a mostrarles
compasión.
¡Despertad! 22 de septiembre de 1991
LA FAMILIA 14
"Con ocasión de nuestro trigésimo aniversario
de boda, recibimos la siguiente carta:
'"A nuestros queridos padres:
'"¡GRACIAS POR TOOO! Por el inmenso
cariño que nos han prodigado, por la fe genuina
que nos han inculcado y por la maravillosa
esperanza que nos han dado: todo esto no puede
evaluarse ni en palabras ni en dinero. Sin embar-
go, queridos papá y mamá, esperamos que este
pequeño recuerdo sirva para que aprecien lo
mucho que los queremos. [Firmado] Sus hijos.'
"Cuando miramos atrás a todos estos 'pro-
yectos de veinte años', sentimos una profunda
gratitud a Jehová, nuestro Padre celestial, por
haber sido tan misericordioso con nosotros." -
Bertil y Britta Ostberg.
Diversos comentarlos de los padres
"El amamantamiento es el método que Jehová
utiliza para que el bebé esté en estrecho contacto
físico con su madre, pero el padre puede suple-
mentario con una mecedora. Obtuve mucha
satisfacción de acunar a · mis hijos todas las
noches sentado en la mecedora hasta que se
dormían."
"Como padre, no estoy dotado para amaman-
tar a nuestros hijos, pero tuve contacto físico
estrecho con ellos al bañarlos todas las noches.
Tanto para mí como para ellos ese era un rato
divertido."
"De vez en cuando me llevo a uno de mis hijos
a cenar conmigo a solas. Les encanta el tiempo
que pasan a solas con papá."
"Según han ido pasando los años, poco a poco
les hemos ido dando más libertad y responsabi-
lidades. Cuando se tiene un muelle apretado en
la mano, hay que soltarlo lentamente si no se
quiere que se escape de golpe de entre los
dedos."
"Muestre mucho afecto. Jamás se ha muerto
un niño por recibir abrazos y besos, pero sin
ellos sus sentimientos sí pueden morirse."
"Sea paciente, no los agobie. No esté siempre
encima de ellos. Deje que cultiven amor propio.
Déles cuatro alabanzas por cada crítica."
"Haga todo lo posible por convertirlos en
hombres y mujeres de provecho."
13

EL ÉXITO en la educación de un nifio
no debería medirse simplemente por las no-
tas que recibe. Los valores que desarrolla, sus
normas morales, su comportamiento y su
manera de pensar son factores de mayor
importancia. Pero, ¿sobre quién recae la prin-
cipal responsabilidad por el desarrollo del
niño en estos campos?
"Sobre los padres -responde un tutor con
muchos años de experiencia-. El principal
objetivo de la educación escolar es apoyar a
los padres en la formación de hombres y
mujeres responsables, que cuenten con un
buen desarrollo intelectual, físico y emocio-
nal."
Los tutores con años de experiencia a me-
nudo han aprendido lo que produce buenos
resultados y lo que no en lo que respecta a
formar hombres y mujeres emocionalmen-
te estables. Con el transcurso de los años,
Roddy Cameron, otro tutor experimentado,
Lo que
los hijos
iiiiiiiiiiiiiiii necesitan de sus
padres
ha tratado cientos de casos. ¡Despertad! le
preguntó: "¿Qué es lo que más necesitan los
hijos para salir adelante?".
Después de reflexionar un momento, res-
pondió: "Señálenme a un niño con proble-
mas, y muy probablemente les podré señalar
a unos padres con problemas". Al repasar las
experiencias que ha tenido al hablar con tales
padres, dijo: "Cuando tratan de explicarme
por qué trabajan tan duro y tienen que faltar
tanto de casa, casi siempre dicen que quieren
dar a sus hijos lo que ellos no tuvieron".
Pero, ¿son las ventajas materiales que tan-
tos padres no tuvieron en su infancia lo que
realmente necesitan los hijos? ¿Son un auto-
móvil costoso, ropa elegante y vacaciones
muy especiales factores importantes para lle-
gar a ser estudiantes bien adaptados y que
tienen éxito en los estudios? "¿Qué hay de
malo en un abrazo, un beso, cariño
y atención? -preguntó retóricamente
 ...:.. -"-
'Señálenme a un niño con problemas,
y probablemenw les podré señalar a
unos padres con problemas'
Cameron-. Estas cosas no cuestan nada y,
sin embargo, son las que más necesitan los
hijos."
Tiempo, amor e interés
Básicamente, lo que necesitan los hijos es
que se les cuide con ternura y amor. Y la
manera más eficaz que tienen los padres de
satisfacer dicha necesidad es mediante dar
altruistamente de sí mismos, dar de su tiem-
po y no sentirse avergonzados de demostrar a
sus hijos un amor auténtico y sin inhibicio-
nes, así como un profundo interés. Un escri-
tor dijo que el mejor regalo que una persona
puede hacer a otra es "estar ahí".
11 En su folleto Plain Talk About Raising
l'i Chi"ldren (Palabras claras sobre la crianza de
los hijos), el Instituto Nacional de Salud
Mental de Estados Unidos informó acerca de
los resultados de una encuesta sobre padres
que habían tenido éxito en la crianza de sus
hijos. De estos padres se dijo que sus hijos,
mayores de veintiún años, "eran todos adul-
tos productivos que se estaban adaptando
bien a nuestra sociedad". A dichos padres se
les preguntó: "Sobre la base de su experien-
cia personal, ¿cuál es el mejor consejo que
darían a otros padres?". Las respuestas más
frecuentes fueron: "Ámenlos mucho", "den-
les disciplina constructiva", "pasen tiempo
juntos", "enseñen a sus hijos a distinguir lo
que está bien y lo que está mal", "desarrollen
respeto mutuo", "escúchenlos con atención",
"denles dirección, no un discurso" y "sean
realistas".
&; factores que mantienen
a las familias unidas son tiempo,
amor e inwrés
6 ¡DESPERTAD!-8
LA FAMILIA 16
I'
¿Suena eso prosaico o anticuado? Sin em-
bargo, los padres harían bien en preguntarse:
"Si una cosa da resultado, ¿por qué sustituir-
la por algo diferente, algo que no va bien?".
Sí, los factores que mantienen a las familias
unidas son tiempo, amor e interés. El satisfa-
cer esas necesidades básicas de sus hijos
forma parte de la tarea que los padres tienen
que realizar. Si cumplen con su asignación,
ayudarán a sus hijos a que les vaya bien
como estudiantes y más tarde, como adultos.
No hay que pensar que con proveer cosas
materiales se logrará lo mismo. En esta labor
no existen atajos ni sustitutos.
Comparables a plantas
En muchos aspectos, los niños crecen y se
desarrollan como las plantas. Un buen agri-
cultor sabe lo que se requiere para recoger
una buena cosecha: una tierra fértil y culti-
vada; luz solar y calor moderado; riego; pro-
tección, y quitar la mala hierba. Muchas
veces se presentan tiempos difíciles y sinsa-
bores hasta el mismo momento de la recogi-
da. Pero, ¡qué orgullosos se sienten los
buenos agricultores de recoger lo que tanto
esfuerzo les ha costado!
No hay duda de que una vida humana es
más valiosa que la cosecha de un agricultor.
Por consiguiente, ¿debería esperarse que con
1
menos esfuerzo se obtuviese el resultado de-
seado? Según los padres entrevistados por el
Instituto Nacional de Salud Mental y de
acuerdo con veintenas de padres y estudian-
tes entrevistados por ¡Despertad! durante los
últimos dos años, la respuesta es no.
Un buen padre sabe que criar un hijo re-
quiere entrega por su parte. El ambiente del
hogar tiene que ser bueno, se debe poder
respirar cariño y comprensión. Los padres
deben cultivar en sus hijos, de manera suave
y persistente, aprecio por los estudios y por la
vida. Con paciencia, han de ajustar, vigilar y
compartir bondadosamente los momentos di-
ffciles y las congojas que entristecen la vida
de todo ser humano. Si los padres hacen eso,
habrá muchas posibilidades de que recojan
una buena cosecha: hombres y mujeres de
provecho.
de septiembre de 1988
 ~Padres
que han realizado
su tarea
tos padres que cumplen con su tarea
proveen a sus hijos las cosas que estos en
realidad necesitan. Obviamente, esto impli-
lares. En la cocina tienen una cestita de
"entrada", donde los niños ponen sus traba-
jos calificados cuando llegan de la escuela.
ca más que limitarse a pagar las facturas. Joanne los repasa mientras los niños juegan
Tales padres también ayudan a sus hijos a o hacen sus deberes, y durante la cena sue-
desarrollar valores y metas adecuados en la len considerarlos en familia. Los mejores
vida, y les dedican mucho tiempo e interés
amoroso.
"Cuando los niños eran más pequeños,
gateábamos por el suelo con ellos, golpeá-
bamos ollas, nos poníamos una tapadera a
modo de yelmo y blandíamos un cucharón
de cocina para representar el papel de per-
sonajes bíblicos famosos mientras revivía-
mos acontecimientos históricos -explica
Wayne, padre de cuatro hijos-. A los chicos
les encantaba."
A medida que sus hijos crecían, Wayne y
su esposa, Joanne, iban adaptando sus méto-
dos de enseñanza, aunque seguían incenti-
vando la imaginación y los deseos de apren-
der de sus hijos. Para ello pusieron en
práctica algunos de los mejores principios
docentes. Julie M. Jensen, presidenta del
La lectura despierta la curiosidad e
Consejo Nacional de Profesores de Inglés de imaginación de los niños
Estados Unidos, opina que un buen profesor
nunca olvida el entusiasmo que sentía de
niño cuando estaba aprendiendo, y lo cultiva trabajos los fijan al frigorífico y a las paredes
en sus estudiantes. de la cocina a modo de exposición, con lo que
La importancia del encomio la cocina se asemeja a una atestada galería
Wayne y Joanne desarrollaron un sistema de arte.
para ayudar a sus hijos con sus tareas esco- "Es nuestra manera de encomiar a los

¡DESPERTAD!-8 de septiembre de 1988

LA FAMILIA 17
niños -dice Joanne-, y a ellos les va de propia biblioteca personal, permitiéndonos
maravilla." En la sala de estar tienen una comprar los libros que nos interesaban sin
cestita de "salida", y antes de acostarse colo- tener que pagarlos de nuestro bolsillo".
can en ella los deberes terminados. "De esta "Empezábamos nuestro programa de lec-
manera -explica Joanne-, no tenemos tura con los niños cuando tenían unos tres
que andar buscándolos por la mañana cuan- meses de edad -explica Althea, madre de
do los niños salen corriendo para la escuela." cuatro hijos-. Era difícil de seguir porque,
Beatrice, madre de dos niñas, también al igual que muchas mujeres de hoy día,
decora su cocina con los trabajos escolares tenía que trabajar. Si quería disponer de un
de sus hijas. Ella dice: "Lo hago porque me ratito para ello, debía comprar tiempo de
siento orgullosa de mis hijas y quiero que lo otras actividades. Los niños tenían más de
sepan". trescientos libros de todo tipo, desde poesías
El organismo Independent School District, infantiles hasta libros de ciencia. Me traían
de Dallas (Texas), reconoce el gran valor los que más les gustaban para que les leyese
que tiene el encomio, y por eso anima a sus un poco. A veces, para abreviar, me saltaba
tutores voluntarios a que utilicen generosa- algunas partes, pero no surtía efecto. Los
mente expresiones de alabanza, como por niños siempre sabían la parte que me había
ejemplo: ¡Magnífico! Mucho mejor. ¡Sigue saltado, y me la recordaban ¡recitándola de
así! Estupendo. Muy ingenioso. Perfec- memoria!"
to. Muy creativo. Bien razonado. Un trabajo Johan, de Finlandia, dice que todas las
excelente. Ya lo has conseguido. Aprecio tu noches, antes de acostarse, sus padres solían
esfuerzo. leerle algo durante diez o quince minutos.
Si usted tiene hijos, ¿podría encomiarlos ''Yo podía escoger la historia -explica Jo-
más a menudo?
Otras maneras de dar apoyo Los padres que dedican
Además de elogiar los esfuerzos de sus tiempo para leer a sus hijos
fortalecen el vínculo familiar
hijos, los padres que cumplen con su tarea
cultivan un ambiente hogareño conducente
al estudio. Hacen que sus hijos se interesen
en la lectura y en aprender cosas acerca del
mundo que los rodea.
"Mis padres me apoyaban -explicó Ju-
lie- mediante respetar mis horas de estu-
dio. Yo tenía un lugar específico en la casa
donde hacer mis deberes escolares y, hasta
que no los terminaba, este quedaba vedado
al resto de la familia. Mientras hacía los
deberes, no me pedían que ayudara en las
tareas domésticas. De esta manera evitaban
que interrumpiera mi concentración."
Mark explica cómo sus padres lo apoyaban
a él y a sus hermanas: "Se aseguraban de que
siempre tuviésemos un diccionario y otros
libros de consulta para ayudarnos en nues-
tros estudios. Nos animaban a reunir nuestra

8 ¡DESPERTADl-8 de septiembre de 1988

LA FAMILIA 18

Excursiones familiares a un museo o
al campo pueden ser muy divertidas ...
y educativas
han-. Mamá leía como si los personajes de
la historia estuviesen hablando. Mi hermana
y yo llegamos a acostumbrarnos tanto a esto,
que hasta cuando mis padres no tenían tiem-
po, escogíamos un libro y tratábamos de
hacer lo mismo. Esto nos ayudó a desarrollar
unos hábitos de lectura muy buenos. Ha
facilitado nuestros estudios y ampliado
nuestro mundo."
A Ravindira, de Sri Lanka, le gustaba que
su padre la acostase, pues le encantaba su
manera de leer. "Mi cuento favorito a la hora
de acostarme era How the Camel Got Its
Hump (De dónde sacó las jorobas el came-
llo). Papá hacía todos los movimientos y
gestos a medida que leía. Se suponía que lo
hacía para que me durmiera, pero lo único
que conseguía era mantenerme con los ojos
abiertos como platos, esperando más. Apa-
rentaba que no se daba cuenta, pero sabía
exactamente lo que estaba haciendo. Con el
tiempo, cuando yo era un poco mayor, me
dejaba devolver los libros a la biblioteca. Eso
hacía que me sintiera importante, y fomentó
¡DESPERTAD!-8 de septiembre de 1988
LA FAMILIA 19
aún más el placer que me producía la lectu-
ra."
Susan explica que su padre la ayudaba de
otra manera: "A papá le encantaban las
excursiones. Me llevaba a un montón de
sitios: a museos, a santuarios de aves, a
bibliotecas, a recoger bayas en el bosque. A
veces, simplemente explorábamos lugares
desconocidos del bosque. Llegábamos a casa
llenos de arañazos, pero er~ divertido. Aque-
llas excursiones daban propósito a mis estu-
dios escolares".
Un joven puertorriqueño llamado Emilo
recuerda: "Mi madre quería que nos diése-
mos cuenta de que siempre aprendíamos
algo. Cuando regresaba de la escuela, me
preguntaba: 'Dime, ¿qué has aprendido
hoy?'. Si le respondía: 'Nada', ella replicaba:
'¿Qué quieres decir con nada? Tienes que
haber aprendido algo'. Seguía preguntan-
do hasta que yo recordaba alguna cosa que
había aprendido. Hacía lo mismo con mis dos
hermanos. Quería que supiésemos que éra-
mos muy importantes para ella y que se
interesaba por nosotros. Esto nos convirtió
en una familia muy unida".
Cómo cultivar la lnthnldad lamJllar
Una familia de éxito es aquella en la que
todos se llevan bien; pero eso requiere es-
fuerzo. De modo que los padres que cumplen
con su tarea tratan de cultivar un espíritu de
cooperación en la familia.
"Tratamos los asuntos familiares con fran-
queza y casi diariamente -dice Carol, una
madre que está criando sola a dos hijas
adolescentes-. A veces las chicas se guar-
dan sus problemas porque piensan que ya
tengo suficientes con los míos. Sé cuando lo
hacen, porque discuten por tonterías. Tengo
que recordarles que la familia funciona me-
jor cuando se habla de los problemas con
franqueza."
En muchas familias, el dinero es una fuen-
te de problemas, pero Carol dice que al
hablar francamente con sus hijas de la
9
situación económica de la familia, ha conse-
guido su apoyo. Explica: "Las animo a que
encuentren algún trabajito para poder pa-
garse sus caprichos. Las respeto por ello y
les dejo bien claro que ese dinero es suyo".
Algunos padres utilizan la situación eco-
nómica de la familia para enseñar a sus hijos
a hacerse un presupuesto y darles algunas
nociones de banca y contabilidad. "Otra lec-
ción que hemos podido enseñar con este
método -dice Henry, padre de tres chicos
y una chica- es la de cooperar en las acti-
vidades de la familia por medio de tomar
parte en ellas."
Pero, ¿dónde pueden encontrar los padres
tiempo para cumplir con esa tarea? Audrey,
madre de dos hijos, dice que debido a su
apretado horario, invita a los hijos a que
la acompañen mientras hace sus recados.
Aprovecha esos momentos para conversar
con ellos.
C6mo tratar los problemas
A fin de cumplir bien con su tarea, los
padres tienen que aprender a escuchar aten-
tamente a sus hijos. Como dice el proverbio
bíblico: "El sabio escucha y absorbe más
instrucción". (Proverbios 1:5.) El escuchar
Sus hijos necesitan
atención personal
10
LA FAMILIA 20
con atención fomenta la confianza, algo vi-
tal para tratar con éxito los problemas.
Por ejemplo: cuando León y Carolyn se
enteraron de que Nikki, su hija mayor, hacía
novillos y suspendía algunas asignaturas, la
primera reacción de Carolyn fue echar la
culpa a la mala influencia de las compañeras
de clase. Sin embargo, León explica: "Sugerí
que no juzgáramos el asunto hasta conocer
todos los hechos".
"Aquello -comenta León- nos tomó una
semana de hacer preguntas y escuchar con
paciencia y bondad antes de llegar a la raíz
del problema de Nikki. ¡Qué sacudida reci-
bimos! Como habíamos estado muy ocupados
con nuestras propias actividades, Nikki ha-
bía llegado a creer ¡que no nos interesába-
mos por ella! Carolyn y yo hicimos los ajus-
tes pertinentes, y Nikki respondió estando
más al tanto de sus responsabilidades en la
casa y en la escuela."
Dan y Dorothy tienen ocho hijos. Todos los
días los pequeños pasan una hora y media en
el autobús escolar; esto se ha convertido en
un problema importante debido a que las
condiciones en esos autobuses son cada vez
peores. "Cuando los mayores iban a la escue-
la, les era fácil aprovechar el tiempo del
viaje para hacer deberes o ponerse al día con
la lectura -dijo Dan-. Sin embargo, en tan
solo los últimos doce años, todo ha cambiado.
Ahora hay muchas distracciones malsanas
-lenguaje grosero, música de rock a todo
volumen y humo de tabaco y de marihua-
na-, normalmente en la parte trasera del
autobús."
Dan explicó que buscaron juntos una solu-
ción a este problema. "Se nos ocurrieron dos
ideas -dijo Dan-. Que se sienten lo más
cerca posible del conductor y que cada uno
tenga un pequeño radiocasete con auricula-
res. Ahora les es posible aislarse del ruido y
disfrutar de música agradable mientras leen
o hacen algunos deberes que no exijan mu-
cha concentración. La solución parece bas-
tante sencilla, ¡pero ha funcionado!"
¡DESPERTAD!-8 de septiembre de 1988
LA FAMILIA 21
Cooperen con el centro escolar
Durante el curso, los estudiantes pasan
unas seis horas diarias bajo la influencia
directa de los profesores. Los padres que
reconocen lo que eso significa en cuanto a
las posibilidades de aprender que tienen sus
hijos querrán procurar que dicho tiempo se
aproveche bien. Una madre de tres hijos
explicó cómo su marido y ella se aseguraron
de que así fuera.
"Cuando John y yo no nos sentíamos satis-
fechos con alguna de las clases de nuestros
hijos -relata-, íbamos a la escuela y deci-
díamos junto con el tutor, el profesor o el
director qué ajuste sería más conveniente
hacer. Nos mantuvimos muy interesados en
la educación escolar de nuestros hijos, desde
que empezaron hasta que terminaron. Ahora
nos sentimos satisfechos de que aprovecha-
ran al máximo la educación que tuvieron
disponible."
Los niños pueden necesitar ayuda para
hacer sus deberes, y el prestarles esa ayuda
forma parte de la tarea de los padres. No obs-
tante, es aconsejable que el padre coopere
con el centro escolar. "Una cosa que recuer-
do de mis padres -dice Wesley- es que
nunca interfirieron en los métodos de ense-
ñanza del profesor. Reconocían que el pro-
ceso de enseñanza puede ser variado.
"Por ejemplo: cuando me perdía en el
desarrollo de un problema matemático, papá
me daba el resultado, pero dejaba que me
esforzase por desarrollarlo yo mismo hasta
que lo resolvía. Cuando mi resultado coinci-
día con el de papá, sabía que lo había conse-
guido."
No es una labor tácn
Cualquier niño puede decirle que algunas
tareas escolares son más difíciles que otras.
Pero la tarea que tienen ustedes los padres
es mucho más difícil que cualquiera de las
que jamás tuvieron en la escuela. Sí, el criar
bien a los hijos es una labor compleja y a
largo plazo. Hay quienes la han llamado un
proyecto de veinte años.
La clave del éxito depende, entre otras
cosas, de ser un padre atento, amigable y
comprensivo, uno que conoce bien a sus
hijos y trata a cada uno según su personali-
dad. Recuerde: lo que los jóvenes realmente
necesitan es recibir atención personal mani-
festada en un interés amoroso en su bienes-
tar. Fomente en ellos el ansia de aprender y
ayúdelos a que el adquirir conocimiento sea
una experiencia agradable.
Vale la pena el esfuerzo
Los padres que cumplen con su tarea son
abnegados, no indulgentes consigo mismos.
Están dispuestos a hacer ajustes. Se dan
cuenta de que para ayudar a sus hijos, tienen
que "estar ahí" y han de gastarse, dándoles
el tiempo, amor e interés que sus hijos
realmente necesitan.
Cuando ustedes, padres, cumplen con su
tarea, los resultados pueden compararse a la
cosecha de un agricultor que prepara el
terreno y luego planta, cultiva y riega su
campo. Posiblemente sean premiados con
una buena cosecha. La Biblia lo expresa con
estas palabras: "Entrena al muchacho con-
forme al camino para él; aun cuando se haga
viejo no se desviará de él". (Proverbios 22: 6.)
 Cómo estrechar
los lazos del parentesco
Las razones que llevan a los jóvenes a huir de su hogar son muchas, y frecuentemente muy
complicadas. Aunque este artículo no puede considerarlas de lleno, por lo menos muestra
que los principios de la Biblia, cuando se aplican, pueden contribuir a la solidez de la familia.

E S DIF1CIL determinar con precisión

cuántos niños huyen del hogar. Cálculos
impresos van de 600.000 a 3.000.000 anual-
mente en tan solo los Estados Unidos. En
esos cálculos por lo general se amontonan
diversas categorías, como las siguientes: los
que huyen de su hogar, los que son echados,
los que son descartados como indeseables y
los niños a quienes secuestran padres divor-
ciados a quienes no se ha otorgado la custo-
dia legal. Los cálculos son aproximados, por-
que no se cuenta como personas perdidas a
4 LA ATALAYA-1 DE ABRIL DE 1988
los niños que son abandonados por sus pa-
dres, o a niños que acostumbran irse de su
casa por algún tiempo. "El joven de 16 años
que se escapa de su hogar cinco veces al año
y pasa la noche en otro lugar aparecería en
las [ ... ] estadísticas como cinco niños desa-
parecidos", dice el periódico The New York
Times.
Más importante que la cantidad de jóve-
nes que abandonan su hogar son las razones
por las cuales lo hacen. "El que un joven
huya de su hogar por lo general es síntoma
de que algo funciona mal en el am-
biente hogareño", declara la revista
Medical Aspects of Human Sexual-
ity. Quizás se deba a problemas que
ya existen, como el abuso físico, el
descuido, la falta de amor, el divor-
cio, demasiadas exigencias o reglas
rigurosas e inflexibles. O puede que
se deba al temor de las consecuen-
cias, como en casos de preñez o de
dificultades con la policía. Cuando a
los jóvenes se les pregunta por qué
huyeron de casa, la mayoría conecta
lo que han hecho con la clase de
relación que tenían con sus padres.
"Parece que la relación entre padres
e hijos es un factor de mucho peso
en cuanto a por qué huyen estos
jóvenes -dice la revista Adoles-
cence. Añade-: Dicen que la mala
relación entre padres e hijos, el
mucho conflicto entre parientes, el
enajenamiento respecto a los pa-
dres, la tensión entre unas personas
y otras y la poca comunicación con
los padres son los factores principa-
les tras el huir del hogar."
Comprensión de las razones
Vivimos en tiempos de mucha
tensión. "Debido a que el desempleo
va en aumento y cada vez más fami-
lias se encuentran en aprietos financieros, Al mismo tiempo, para los jóvenes el solo
las tensiones y los problemas se multiplican hecho de hallarse en la adolescencia tiene
en el hogar -dice la revista Ladies' Home sus tensiones. A medida que luchan por
Journal-. Cuando el padre pierde el trabajo hacerse adultos, los adolescentes experimen-
y no se puede pagar una hipoteca, toda la tan un conflicto entre la necesidad de segu-
familia siente la tensión. Los jóvenes, que ridad y cuidado de su niñez y el sentido de
no han aprendido a enfrentarse a estas que son independientes de sus padres. Como
presiones, se valen de la huida como medio resultado de esto, sienten confusión y ansie-
de escape." A veces, sin que se den cuenta dad. Además, su cuerpo experimenta cam-
de ello, los padres mismos hacen que los bios. De súbito la vida se les hace más
hijos se vayan. En arrebatos de ira, quizás compleja, y tan solo ese factor puede ago-
digan a sus hijos que acepten lo que ellos biarlos. Sienten presión de parte de padres
deciden o que se vayan. Irritados y agotados y de jóvenes como ellos. También pasan
por sus batallas económicas diarias, carecen por períodos de duda interna y depresión.
de la energía que necesitan para tratar con "Mientras tratas de entenderte, no te sor-
los hijos. prendas si a veces te parece que en casa no
LA ATALAYA-1 DE ABRIL DE 1988 5
. . \._..!

LA FAMILIA 2 4
te entienden -aconseja la revista 'Teen-.
Después de todo, si a ti se te hace difícil
entenderte, ¿cómo pueden tus padres saber
lo que estás pensando?" Muchos padres,
especialmente en el caso de su primer hijo,
no están seguros de cuánta libertad permi-
tirle. El tratar de controlar demasiado a los
hijos, y el no comprenderlos, ha impulsado a
muchos jóvenes a abandonar el hogar.
"Pero esa huida no resuelve nada -señala
la autora Judy Blume en su libro Letters to
Judy (Cartas a Judy)-. La huida es un
síntoma, no una solución. En vez de eso, los
miembros de la familia deben considerar
calmadamente los hechos. Tienen que tratar
con la realidad. Solo entonces pueden hacer
los cambios que les ayudarán a vivir juntos
en paz. Y muchas veces necesitan ayuda
para lograrlo."
Cómo hallar la ayuda necesaria
La mejor fuente de la ayuda que se nece-
sita es la Palabra de Dios, la Biblia. ¿Por
qué? Porque, como Creador del hombre, Dios
sabe lo que beneficia a su creación. Con ese
fin nos ha instruido "para enseñar, para
censurar, para rectificar las cosas, para dis-
ciplinar en justicia, para que el hombre de
Dios sea enteramente competente y esté
completamente equipado para toda buena
obra". (2 Timoteo 3:16, 17.) Los principios
bíblicos dan el resultado deseado, y abarcan
todo aspecto de la vida.
Sin embargo, como ya se ha señalado,
toda la familia debe estar dispuesta a en-
frentarse a los hechos y hacer cambios. Si
esto no se reconoce, ni se desea, no habrá
mejora, y la fuerza que impele a la huida
seguirá existiendo. Eso es especialmente
cierto cuando en la familia hay problemas
con el alcohol y las drogas o se practica
abuso de índole sexual. Hay que resolver
estos problemas antes de tratar con las
presiones normales de la vida. La fe en Dios
y un deseo sincero de agradarle, fundados
en conocimiento exacto de su Palabra, han
ayudado a muchas familias a vencer situa-
ciones trágicas que en otras familias han
6 LA ATALAYA-1 DE ABRIL DE 1988
LA FAMILIA 25
hecho que los jóvenes huyan del hogar.
(Compárese con 1 Corintios 6:9-11.)
Tan solo vivir en este mundo moderno tan
egoísta, lleno de desconfianza y crímenes,
puede poner tensos los lazos del parentesco.
Por eso, "todas las cosas que fueron escritas
en tiempo pasado [en la Biblia] fueron escri-
tas para nuestra instrucción, para que me-
dian te nuestro aguante y mediante el
consuelo de las Escrituras tengamos espe-
ranza". (Romanos 15:4.)
Aplicación de los principios bíblicos
Cuando se conocen los factores que alejan
del hogar al niño, se pueden aplicar los
principios bíblicos. La Biblia considera estos
factores cuando aconseja a los padres que
dediquen el tiempo apropiado a sus hijos,
que los eduquen o adiestren consecuente-
mente y con amor. Se han de evitar los dos
extremos: la falta de interés y la disciplina
excesivamente estricta. La Palabra de Dios
aconseja: "Padres, no estén irritando a sus
hijos, sino sigan criándolos en la disciplina
y regulación mental de Jehová". (Efesios
6:4; Proverbios 22:6.)
Como en los tiempos bíblicos, los padres
deben suministrar constantemente superin-
tendencia, atención e instrucción apropia-
das 'cuando se sienten en la casa, cuando
anden por el camino, cuando se acuesten y
cuando se levanten'. (Deuteronomio 11:19.)
Aunque a veces se necesita disciplina, debe
administrarse con amor. (Proverbios 13:24.)
¡La felicidad de la familia ciertamente au-
mentará si se sigue ese consejo!
Los hijos también deben hacer su parte:
"Hijos, sean obedientes a sus padres en
unión con el Señor, porque esto es justo:
'Honra a tu padre y a tu madre'". (Efesios
6:1, 2.) Salomón, el sabio de la antigüedad
que escribió "para dar sagacidad a los inex-
pertos, conocimiento y capacidad de pensar
al joven", también aconseja: "Escucha, hijo
mío, la disciplina de tu padre, y no abando-
nes la ley de tu madre. [ ... ] Si los pecadores
tratan de seducirte, no consientas". (Prover-
bios 1:1-10.)
¿Cómo se tratarían los problemas de la
 LO QUE PUEDEN HACER
LOS PADRES
Dediquen tiempo a sus hijos;
entérense de sus problemas
y necesidades
Atiéndanlos y supervisen/os
con constancia
Disciplinen y adiestren con
amor
Hagan del hogar un lugar feliz

LO QUE PUEDEN HACER

LOS HIJOS
Sean obedientes, amorosos,
1 y respeten a sus padres
'"'1/1 Eviten aislarse de tos demás;
interésense activamente en
los asuntos de ta familia
Piensen en ta familia como un
todo, no solo en sus deseos
personales
Sean francos y comuníquense

familia? Con amor, porque la Biblia acon-
seja: "Efectúense todos sus asuntos con
amor". (1 Corintios 16:14.) Este amor debe
tener raíces profundas y estar dispuesto a
pasar por alto las imperfecciones y particu-
laridades de otra persona que, de otro modo,
irritarían a uno. "Ante todo, tengan amor
intenso unos para con otros -dice la Bi-
blia-, porque el amor cubre una multitud
de pecados." ( 1 Pedro 4:8.)
Ese amor también se interesa en la felici-
dad y el bienestar de otros y estrecha los
lazos del parentesco. Note que la llamada
regla áurea era positiva: "Haz a otros lo que
quieras que te hagan a ti". (Mateo 7:12, La
Biblia al Día.) La mayoría de los jóvenes a
quienes se entrevistó en una encuesta dije-
ron que antes de huir de su hogar su activi-
dad junto con el resto de la familia era
mínima. " 'El desvincularse de la familia' es
un factor importante en el proceso de deci-
dirse a huir del hogar y permanecer lejos",
dice Adolescence. Pero si se sigue la amones-
tación bíblica de 'no vigilar con interés per-
sonal solo sus propios asuntos, sino también
con interés personal los de los demás', la
familia pasará más tiempo junta, y los pro-
blemas de malas relaciones, distanciamiento
y poca comunicación pueden vencerse. (Fili-
penses 2:4.) Si en el hogar hay sentimientos
e intereses que estrechan los lazos del pa-
rentesco, la influencia de otros jóvenes que
quizás induzca a los hijos a huir del hogar
será mínima.
Cuando se aplican los principios bíblicos,
el huir del hogar ya no parece ser la solución
a los problemas de la vida, los cuales cada
persona tiene que afrontar. Por el apoyo
amoroso de cada miembro, la familia ofrece
a los que la componen un refugio contra las
presiones del mundo externo. Un entendi-
miento más completo de los principios bíbli-
cos y su aplicación, junto con la esperanza
que Dios da, hace también más profunda esa
felicidad. ¿Por qué no deja que los testigos
de Jehová consideren esto con usted?

LA ATALAYA-1 DE ABRIL DE 1988 7

LA FAMILIA 2 6

Proteja a sus hijos del uso
indebido de la sangre
1
"¡Miren! Los hijos son una herencia de parle de
Jehová." (Sal.127:3.) Si poseen tan valioso legado, su
papel de padres les confiere la comisión, feliz y serla
a la vez de educar, cuidar y proteger a sus hijos. Por
ejemplo, ¿han tomado toda medida ramnable para
protegerlos de recibir una transfusión de sangre?
¿Cómo reaccionarian sus hijos si tuviesen que
afrontar tal situación? ¿Han hablado en famllla
sobre qué hacer en caso de una urgencia en la que
los amenacen con ponerles sangre?
2
Preparar a la famllla para estas eventualidades
no tiene por qué crear ansiedad o tensión indebidas.
Aunque uno no puede prever toda contingencia ni
prepararse para ellas, ustedes, los padres, pueden
hacer mucho para proteger a sus hijos de recibir
una transfusión. Si desatienden sus obligaciones,
pudiera resultar en que a sus hijos les pusieran
sangre al recibir atención médica. ¿Qué pueden
hacer?
3 Es Importante tener una convicción firme•
Deben meditar en cuánta firmem tienen sus con-
vicciones con respecto a la ley divina de la sangre.
¿Ense:fian a sus hijos a obedecer a Jehová en este
campo, tal como les inculcan Su ley sobre la honra-
dez, la moralidad, la neutralidad y otras facetas de
la vida? ¿Aceptamos decoraron la ley de Dios dada
en Deuteronomio 12:23: "Queda firmemente resuel-
to a no comer la sangre"? El versiculo 25 aftade: "No
debes comerla, para que les vaya bien a ti, y a tus
hijos después de ti, porque harás lo que es recto a los
ojos de Jehová". Un doctor quizás afirme que la
sangre 'ayudará a que el hijo se recupere', pero
ustedes deben estar firmemente resueltos, antes de
que surja una urgencia, a rechazar la sangre, para
usted o sus hijos, y han de dar más importancia a su
relación con Jehová que a una supuesta prolonga-
ción de la vida desobedeciendo la ley divina ¡El
favor de Dios ahora y la vida eterna futura están en
juego!
4
Si, los testigos de Jehová aman la vida No tienen
ningún deseo de morir. Quieren vivir para alabar a
Jehová y hacer Su voluntad. Por esta raron, entre
otras, van a los hospitales y llevan a sus hijos a
recibir tratamiento. Si al solicitar atención médica
les dicen que el tratamiento médico o habitual re-
quiere sangre pidan que se les dé atención sin el uso
3 NUESTRO MINISTERIO DEL REINO, SEPTIEMBRE 1992
de la sangre. Hay muchas opciones que ya emplean
médicos experimentados. No son prácticas de cu-
randero, sino tratamientos y métodos médicos,
cientificos, documentados en la literatura médica
más reciente. Miles de médicos de todo el mundo
colaboran y nos dan atención de calidad sin utilizar
sangre, aunque a veces es dificil hallar a algunos
que estén dispuestos a tratar sin transfusiones a los
hijos de Testigos.
5 Locallzaclón de un m'dlco dispuesto a coo•
perari Si el tratamiento de un paciente ya supone
muchas preocupaciones para el médico, pedirle que
atienda sin sangre a su hijo le complica aún más la
situación. Algunos aceptan tratar a un adulto res-
petando sus deseos referentes a la sangre, siempre
y cuando firme una exoneración. otros acceden a
tratar a menores que hayan demostrado su madu-
rez, ya que algunos tribunales admiten el derecho
de estos a elegir el tratamiento que va a recibir.
(Véase La Atalaya, 15 de Junio de 1991, pági-
nas 16-17, que explica qué es un menor maduro.) No
obstante, los médicos quizás rehúsen tratar a niños,
y en especial a los que son muy pequettos, a menos
que tengan permiso para administrarles sangre. De
hecho, muy pocos médicos les darán seguridad ple-
na de no utilizar sangre en ninguna circunstancia
al tratar al niño. Por motivos médicos y legales, la
mayoria de los doctores creen que no pueden garan-
tizárselo. Sin embargo, cada vez hay mlls que de-
sean atender a los hijos de testigos de Jehová, res-
petando hasta donde les sea posible nuestros deseos
sobre la sangre.
6 En vista de este hecho, ¿qué harlan si al buscar
un médico adecuado para su hijo hallaran uno que
hubiera cooperado con los testigos de Jehová en
otras ocasiones y hubiera reallmdo el mismo proce-
dimiento sin sangre en el caso de otros Testigos,
pero que opinara que la ley no le permite garantlmr
a plenitud no poner transfusiones? No obstante, les
asegura que tampoco cree que vaya a haber proble-
mas en este caso. Ustedes pueden decidir cuál es la
mejor opción. En estas circunstancias podr1an con-
cluir que serla posible darle permiso para actuar.
No obstante, dejen claro que al darle permiso para
tratar a su hijo no autorizan las transfusiones de
sangre. Adoptar este proceder es una responsabili-
dad personal que ustedes tendrían que asumir, sin
que se interpretara su decisión como transigencia.
7 Por supuesto, si pudieran hallar otro tratamien-
to satisfactorio que redujera la probabilidad de usar
sangre, seria lógico elegir el proceder menos arries-
gado. F.s de esperar que busquen con empefio un
médico o cirujano que les dé la mayor seguridad
posible de no utilizar sangre. La mejor defensa es
prever las dificultades. Hagan cuanto puedan por
hallar con antelación un médico dispuesto a cola-
borar. Rehúyan de los hospitales y médicos que no
quieran cooperar, siempre que sea posible.
8 En algunos paises otro factor que puede deter-
minar la administración de una transfusión de san-
gre es cómo se paga la atención hospitalaria. cuan-
do los padres tienen un seguro médico o de otro tipo
que les permite elegir doctor, es más fácil mantener
al nifio fuera del alcance de médicos o personal
hospitalario indispuestos a cooperar. El que haya
suficiente respaldo económico suele determinar el
tipo de servicio y la cooperación que van a brindar
los médicos y los hospitales a la familia. Además, el
que el hospital o el médico estén dispuestos a tras-
ladar a un nifio dependerá en muchos casos de que
los padres puedan pagar la atención hospitalaria.
F.s importante que ustedes, las futuras madres, cui-
den su salud durante el embarazo. F.ste cuidado
contribuirá grandemente a evitar los partos prema-
turos y las complicaciones que conllevan, dado que
el tratamiento habitual para los bebés prematuros
y sus problemas implica con frecuencia el uso de
sangre.
9
A veces los médicos se quejan de que los testigos
de Jehová no plantean su objeción a la sangre sino
hasta el último momento. Nunca debe ser asi. Uno
de los primeros pasos que los padres Testigos deben
dar al ir al hospital o al solicitar los servicios de un
doctor es explicar su postura sobre la sangre. Si va
a haber una intervención quirúrgica, pidan cuanto
antes una entrevista con el anestesiólogo. Pueden
conseguirla con la ayuda del cirujano. Deben leer
detenidamente los impresos de admisión. Tienen
derecho a tachar todo aquello con lo que no estén de
acuerdo. Para que no haya dudas, escriban en el
impreso que no desean ni autorizan en ningún caso
el uso de sangre por razones religiosas y médicas.
10
Ayuda de la organización de Jehová1 ¿Qué
ayudas ha provisto la organización de Jehová para
facilitarles proteger a sus hijos de recibir sangre?
Hay muchas. La Sociedad ha editado mucha infor-
mación que nos instruye en los tratamientos con
sangre y sus alternativas. Ustedes han estudiado el
folleto ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre?,
además de otras publicaciones sobre este asunto.
También tienen a los hermanos y a las hermanas de
su congregación, que pueden ayudarles y apoyarles
4
LA FAMILIA 2 8
en gran manera. Cuando surja una emergencia, los
ancianos quizás vean aconsejable organizar turnos
de guardia en el hospital las 24 horas del dia, prefe--
riblemente un anciano con uno de los padres del
paciente o con otro famlliar inmediato. Las trans-
fusiones suelen ponerse cuando todos los familia-
res y amigos se han ido a dormir por la noche.
11 En los F.stados Unidos hay más de cien Comités
de Enlace con los Hospitales en 1M principales ciu-
dades. Todas las congregaciones están asignadas a
un comité integrado por hermanos entrenados y
listos para ayudar. Llámenlos por mediación de los
ancianos cuando lo necesiten. Aunque no deben
llamarlos por problemas de poca importancia, no
esperen demasiado si notan que se está desarr~
liando una dificultad grave. Con frecuencia les po-
drán dar los nombres de médicos que están dis-
puestos a cooperar y sugerirles alternativas. En los
casos en que sea necesario y viable, estos hermanos
se presentarán en el lugar para ayudarles a tratar el
problema. 1
Cómo prepararse v enfrentarse a las acclo•
12
ne• Judlclales1 ¿Qué hartan si un médico o un r
hospital pretendiera conseguir una orden judicial
para ponerle una transfusión a su hijo? ¿Seria el
momento de darse por vencidos y asumir que no
pueden hacer nada? ¡En absoluto! Todavia es post-
ble evitar la transfusión. Hay que prepararse de
antemano para esa posibilldad. ¿Qué pueden ha-
cer?
13 Para defenderse les será muy útil entender al-
gunos principios legales que guian o moldean los
criterios de los hospitales y los jueces al respecto.
Un principio fundamental es que la ley no concede
a los padres autoridad 1llmitada de aceptar o recha-
zar el tratamiento médico de sus hijos. Aunque los
adultos generalmente tienen el derecho de aceptar
o rechazar una terapia, según sus deseos, los padres
no tienen la libertad de rechazar un tratamiento
que se estime necesario para el bienestar del nifio,
aunque el rechazo se deba a creencias religiosas
sinceras.
14
F.ste principio fundamental se renejó en el fallo
que emitió el Tribunal Supremo de F.stados Unidos
en 1944, que decia: "Los padres pueden tener la
libertad de hacerse mártires ellos mismos. No obs-
tante, eso no significa que tengan la libertad, en I"
iguales circunstancias, de hacer mártires a sus hi-
jos antes de que hayan alcanzado la edad en que
tengan decisión plena y legal para elegir por si
mismos". F.sta misma preocupación fundamental
por la salud fisica y el bienestar del nifio está incor-

porada en las leyes de protección de menores de la
actualidad. Estas leyes tienen por objeto proteger a
los hijos del abuso de menores, asi como de la
negligencia médica.
15
Los padres cristianos no objetan, desde luego, a
•' que se proteja a los hijos del abuso paterno o de la
negligencia. Sin embargo, las leyes sobre la negli-
gencia Yla declaración del Tribunal Supremo antes
citada se suelen aplicar mal a casos que afectan a
hijos de testigos de Jehová. ¿Por qué? Por un lado,
los padres Testigos no tienen ninguna intención de
"hacer mártires" de sus hijos. Si asl fuera, ¿para qué
los habrtan de llevar al hospital? Por el contrario,
procuran de buena gana tratamiento médico para
sus hijos, pues los aman y desean que estén sanos.
No obstante, creen que tienen el deber conferido por
Dios de elegir de manera responsable qué trata-
miento es más adecuado para sus hijos. Desean que
sus problemas de salud se traten sin sangre. La
terapia sin sangre no solo es más segura y mejor,
sino que, aún más importante, mantiene al hijo en
el favor del gran Dador de Vida, Jehová Dios.
16 A pesar de las ventajas de tratar sin sangre,
muchos médicos y autoridades de la protección de
menores consideran que la transfusión es una prác-
tica médica normal que, en ciertas circunstancias,
pudiera ser necesaria o hasta imprescindible para
salvar la vida. Por ello, cuando los padres Testi-
gos rehúsan las transfusiones que les recomien-
dan, pueden surgir problemas. De manera general,
la ley dicta que un doctor no puede tratar a los hijos
sin autorización de los padres. A fin de subsanar la
falta de autorización al uso de sangre, los médicos u
¡,¡ otros miembros del personal hospitalario quizás
pidan autorización a un juez mediante una orden
judicial. La pueden obtener mediante las autorida-
des de protección de menores o por los doctores o
1 administradores del hospital, que actuarían para
proteger al niño de una supuesta negligencia médi-
ca.•
17 Frecuentemente las órdenes judiciales que au-
torizan el empleo de sangre se obtienen de manera
rápida y sin apenas avisar a los padres. Los doctores,
los administradores de hospitales o las autoridades
de protección de menores tratan de justificar estas
órdenes expeditas alegando que en las urgencias
médicas no hay tiempo de informar detalladamen-
te a los padres de lo que sucede. Sin embargo, es
--
• La ley set!ala que, a menos que haya autor11aclón de los padres o
de un juez, solo pueden suministrarse tratamientos considerados
necesarios para Ja vida o salud del nltlo (entre ellos las transtuslones)
en caso de surgir una emergencia que requiera, en opinión del doctor,
atención Inmediata. Por supuesto, un médico puede estar sujeto a
acción Judicial al ampararse en esta claúsula de emergencia de Ja ley.
5
LA FAMILIA 29
¡:
frecuente que los médicos admitan en las audien-
cias que no babia verdadera urgencia y que querlan
la orden judicial "por si acaso", según su opinión,
fuera necesaria una transfusión. Como tutores na-
turales de sus hijos, ustedes tienen el derecho fun-
damental de saber en todo momento qué hacen los
administradores del hospital o las autoridades de
protección de menores que afecte a su hijo. La ley
exige que, siempre que sea posible, le informen de si
intentan conseguir una orden judicial y le permitan
defender su postura en el tribunal.
18 F.stos hechos legales destacan el valor de hallar
un médico que quiera cooperar. Colaboren con él y,
con la cooperación del Comité de Enlace con los
Hospitales que les corresponda, ayúdenle a encon-
trar una terapia sin sangre para el problema de su
hijo o busquen a otro doctor u hospital que se la dé.
Ahora bien, si hay indicios de que el médico, el
administrador del hospital o el funcionario de pro- I·
tección de menores procura una orden judicial,
estén alerta y pregúntenle si planea hacerlo. A ve-
ces lo hacen en secreto, por teléfono. Si tienen la
intención de ir a un tribunal, subrayen que desean
que se les informe para estar presentes y explicar su
postura ante el juez. (Pro. 18:17.) Si hay tiempo, 1
suele ser conveniente pedir los servicios de un abo-
gado. A veces el tribunal ha nombrado los aboga-
dos. Sea que tengan abogado personal o uno nom-
brado por el tribunal, el Departamento de Asuntos
Legales de la Sociedad puede compartir con él in-
formación que le ayudará a presentar la mejor de-
fensa que permitan las circunstancias.
19 Si les llevan ante el juez por su negativa a la
sangre, la opinión médica de que las transfusiones
son necesarias para salvar la vida del niño o mejo-
rar su salud puede ser muy persuasiva El juez que
no esté muy al tanto de cuestiones médicas normal-
mente se pronunciará a favor de la experiencia del
doctor. Ocurre asl, sobre todo, si apenas les dan
oportunidad a los padres (o si no se les da ninguna)
de presentar su postura al respecto y dejan que el
médico, sin nadie que lo contradiga, exponga sus
afirmaciones de la "urgencia" de poner sangre. F.s-
tos métodos unilaterales no favorecen el esclareci-
miento de la verdad. En realidad es muy subjetivo e
incierto el asunto de cuándo y por qué razón esti-
ma un doctor que debe administrar sangre. Suele
ocurrir que un médico diga que la sangre es impres-
cindible para salvar al niño, mientras que otro con
experiencia en ese mismo problema afirme que no
es necesaria para tratarlo.
20 ¿Qué harán si un fiscal o un juez les pregun-
ta por qué rechazan una transfusión "que puede
salvar" a su hijo? Aunque la primera reacción pu-
diera ser explicar que creen en la resurrección y
mostrar su firme confianm en que Dios lo resucita-
rá si muere, la respuesta por sl sola qui?.ás no logre
más que convencer al juez, preocupado principal-
mente por la salud flsica del niflo, de que son unos
fanáticos religiosos de quienes tiene que proteger a
su hijo.
21 El tribunal necesita saber que, aunque se nie-
gana recibir sangre por sus profundas convicciones
religiosas, ustedes no rechazan el tratamiento médi-
co. El juez debe saber que no son padres negligentes
o que abusen de sus hijos, sino padres amorosos que
desean que atiendan a su hijo. Es solo que no con-
cuerdan con que los supuestos beneficios de la
sangre sobrepasen las posibles complicaciones
mortlferas, sobre todo habiendo alternativas médi-
cas que no encierran esos riesgos.
22 Dependiendo de la situación, podr1an comuni-
car al juez que, quien opina que es necesaria la
sangre es un determinado doctor, pero que los mé-
dicos difieren de opinión, y por ello preferlrlan tener
la oportunidad de buscar uno que desee atender a
su hijo con los muchos métodos disponibles que no
precisan sangre. Puede que entonces ya hayan loca-
limdo, con la ayuda del Comité de Enlace con los
Hospitales, al médico que desee tratar a su hijo sin
sangre y que qui?.ás pueda dar, aunque sea por
teléfono, un testimonio muy útil en el tribunal. Es
probable que el comité de enlace pueda compartir
con el juez (e incluso con el doctor que solicita la
orden judicial) articulos médicos sobre la manera
de solucionar sin sangre el problema médico de su
hijo.
23 cuando se apremia a los jueces para que emitan
una orden judicial, a menudo no han examinado ni
se les han recordado los muchos riesgos que en-
cierra la sangre, entre ellos el SIDA, la hepatitis y
muchas otras enfermedades. Pueden señalárselos
al juez y también comunicarle que, como padres
cristianos, consideran una grave infracción de la ley
de Dios emplear la sangre de otra persona para
mantener la vida, lo que para ustedes equivaldria a
una violación. Ustedes y su hijo (si tiene edad sufi-
ciente para tener sus propias convicciones) pueden
explicar que les repugna esta invasión de su cuerpo
y pueden apelar al juez para que no emita una
orden judicial, sino que les permita buscar trata-
miento alternativo para su hijo.
24 cuando se presenta una buena defensa, los jue-
ces pueden ver con más claridad el otro lado de la
cuestión, el de ustedes, padres. No están tan listos a
LA FAMILIA 30
autorizar una transfusión. En algunos casos han
restringido estrictamente la libertad del médico de
utllimr sangre e incluso han exigido que considere
primero las alternativas, o han dado a los padres la
oportunidad de buscar a otros médicos que deseen
tratarle sin sangre.
25 Al tratar con los que procuran imponerles una
transfusión de sangre, es esencial que nunca den
muestras de vacilar en sus convicciones. Los jueces
(y los doctores) a veces preguntan a los padres si les
importarla "descargar" sobre ellos la responsabili-
dad por la transfusión, pues creen que asi aliviarlan
la conciencia de los padres. Pero deben dejar claro a
todos que, como padres, sienten la obligación de
seguir haciendo todo lo posible por evitar la trans-
fusión. Dios les ha dado esa responsabilidad y por
tanto no es transferible.
28 Asi, cuando hablen con los doctores deben estar
preparados para exponer su postura con claridad y
persuasión. Si a pesar de todos sus estuel7.0S se
emite la orden judicial, continúen implorando al
médico que no utilice transfusiones y ruéguenle
que emplee un tratamiento alternativo. Sigan tra-
tando de conseguir que acepte considerar artlculos
médicos y el consejo de doctores que están dispues-
tos a que se les consulte sobre el problema médico a
fin de evitar la sangre. En más de una ocasión un
doctor que parecia intransigente ha salido del qui-
rófano anunciando con orgullo que 'no habla utili-
zado sangre'. Por tanto, aunque se haya emitido una
orden judicial, ¡no se rindan! (Véase "Preguntas de
los lectores" de La Atalaya, 15 de junio de 1991.)
21 Recuerden que Jesús dijo: "Guárdense de los
hombres; porque los entregarán a los tribunales
locales[ ... ] Los llevarán ante gobernadores y reyes
por mi causa, para un testimonio a ellos y a las na-
ciones". Para que tengamos consuelo en esas cir-
cunstancias, Jesús agregó que el esplrltu nos ayu-
darla a recordar qué serta apropiado y beneficioso
que dijéramos en tales ocasiones. (Mat. 10:16-20.)
28 "El que está mostrando perspicacia en un asun-
to hallará el bien, y feliz es el que está confiando en
Jehová." (Pro. 16:20.) Padres, hagan todos los planes
necesarios para proteger a sus hijos de una trans-
fusión de sangre, práctica que contamina en senti-
do esplrltual. (Pro. 22:3.) Hijos, respondan a la ins-
trucción de sus padres cuando hagan estos planes
y apllquenlos de corazón. Como famiUa, •queden
firmemente resueltos a no comer la sangre', "para
que les vaya bien" al tener la bendición de Jehová,
su beneplácito y aprobación. (Deu. 12:23-25.)
 CUANDO LOS MÉDICOS SOLICITAN UNA
AUTORIZACIÓN PARA
TRANSFUNDIR SANGRE Al!Y OS
DE TESTIGOS DE JEHOVA
Factores éticos, legales y sociales que deben ser sopesados antes
de tomar una decisión:

Síntesis:
1. Los testigos de Jehová no rechazan el tratamiento médico ni
para sí mismos ni para sus hijos. Solo rechazan la sangre. (Pági-
na 4.)
2. ¿Se trata realmente de una situación de urgencia que pone en pe-
ligro la vida? (Página 6.)
3. ¿Se ha hecho todo lo posible por escuchar a los padres? (Pági-
na 9.)
4. ¿Se ha llamado al Comité de Enlace con los Hospitales de
los testigos de Jehová de la zona para que preste ayuda? (Pági-
na 19.)
5. ¿Se ha estudiado con profundidad el empleo de tratamiento
médico alternativo a la sangre o la posibilidad de trasladar al
paciente a la atención de un médico colaborador? (Página 21.)
6. ¿Se han considerado detenidamente las incertidumbres, así
como los riesgos y el trauma emocional que supondría admi-
nistrar una transfusión de sangre por la fuerza? (Página 24. )
7. ¿Es el paciente un "menor maduro" y, por lo tanto, con capaci-
dad para decidir por sí mismo sobre cuestiones médicas que le
afecten? (Página 30.)
8. Si un tribunal autorizara una transfusión de sangre no deseada,
¿convendría fijar limitaciones a la misma? (Página 35.)

A continuación se pormenorizan los aspectos aquí enumerados:

ÉTICO / LEGAL 3
 l. LOS TESTIGOS DE JEHOYÁ PROCURAN
TRATAMIENTO MEDICO
Los testigos de Jehová no se oponen al tratamiento médi-
co. Tampoco creen en las diversas formas de curación por fe
ni las practican. No es el deseo de los padres Testigos conver-
tir a sus hijos en "mártires".
Por el contrario, valoran la vida y recurren a cualquier
medio razonable para preservarla. Los padres Testigos desean
que sus hijos reciban la atención médica necesaria, que crez-
can y disfruten de una vida productiva y llena de sentido. Tan
solo rechazan las transfusiones de sangre y, en su lugar, optan
por tratamiento médico sin sangre.

Los testigos de Jehová aceptan la mayoría de los tratamien-

tos médicos: procedimientos quirúrgicos y anestésicos, el uso de
determinados instrumentos y técnicas, así como agentes hemos-
táticos y terapéuticos que no contengan productos sanguíneos.
Excepto por su negativa a una terapia en particular -las transfu-
siones de sangre-, los testigos de Jehová se hallan, como lo
expresó el Dr. Craig Kitchens en el American Journal of Medicine}
"de total acuerdo con las corrientes médicas actuales". 1
En términos parecidos se expresó el Presidente de la Sociedad
Colombiana de Anestesiología, el Dr. Galindo Arias:
Los Testigos de Jehová [ ... ] aman la vida. Cuando esta está
amenazada acuden a los hospitales y desean que la ciencia médica
y sus ejecutores los protejan y hagan cuanto sea posible para evi-
tar la muerte o la invalidez. La única diferencia [... ] radica en su
rechazo a la transfusión de sangre. 2
De manera similar se pronunció el Dr. Richard K. Spence,
catedrático de cirugía en el Cooper HospitaVUniversity Medica!
Center de Camden, Nueva Jersey (E.U.A.), quien escribió:
No hemos hallado en los pacientes testigos de Jehová ninguna

ÉTICO / LEGAL 4
 diferencia con relación a otros pacientes cuyo deseo es recibir
atención médica de calidad. 3
Prevalece la idea equivocada de que rechazan toda clase de
atención médica. Al contrario, los testigos de Jehová se interesan
en buscar el mejor tratamiento médico. Como grupo, quizás sean
los usuarios más instruidos que jamás encuentre un cirujano. Es-
tán muy bien informados, en especial en el campo de las alternati-
vas a la transfusión. 4
Por lo tanto, cuando los testigos de Jehová rechazan las
transfusiones de sangre, no se oponen con ello a todo tratamien-
to médico. Tampoco invocan el "derecho a morir", sino el dere-
cho a elegir tratamiento sin sangre. (Véase la sección Creencias.)

ÉTICO / LEGAL 5
 2. ¿SE TRATA REALMENTE DE UNA
URGENCIA VITAL?
¿Tiene razón el médico cuando afirma que la vida o lasa-
lud del niño corren grave peligro a menos que se le transfun-
da sangre de inmediato? Si se trata de una urgencia vital, el
ordenamiento jurídico por lo general permite al médico tratar
a un niño sin el consentimiento paterno. Entonces, ¿por qué
solicita el médico autorización del juez o de los agentes socia-
les para inhabilitar la decisión de los padres de optar por tra-
tamientos sin sangre?
Tanto sobre el médico como sobre el organismo estatal
que intervenga recae la grave responsabilidad de demostrar
que la transfusión de sangre es el único tratamiento médico
eficaz y que el tratamiento médico sin sangre no es ni eficaz
ni adecuado. La opinión y la experiencia de los médicos va-
ría de unos a otros. Una segunda opinión independiente sue-
le poner de manifiesto que la presunta urgencia es exagerada.
Incluso en casos de urgencia es necesario un examen detenido
de los hechos. Además, hay disponibles alternativas médicas a
la sangre que son eficaces.

Aunque un médico en particular tal vez piense que solo la

sangre puede preservar la vida o la salud del niño, es común que
haya médicos bien informados o hasta de más experiencia que
entienden que se puede suministrar al paciente un tratamiento
sin sangre aceptable y eficaz. ¿Se puede consultar a esos médi-
cos? ¿Es posible trasladar al paciente y ponerlo bajo su cuidado?
(Véase el apartado número 5 "¿Se han investigado con profun-
didad.los tratamientos alternativos a la sangre o la posibilidad de
un traslado a un médico colaborador?".) En el ambiente conges-
tionado de una sala de hospital, la decisión arbitraria de un mé-
dico bienintencionado pero de corta experiencia puede dejar in-
defensos tanto a los padres como a los hijos. Por consiguiente, se

ÉTICO / LEGAL 6
debe sopesar detenidamente si existe o no una urgencia a vida o
muerte.
El magistrado del Tribunal Superior de Justicia de Madrid,
A. Pedreira Andrade, hizo hincapié en esta cuestión, al decir:
Si el médico [... ] solicita la autorización judicial o actúa sin
la misma tendrá que probar que la situación de urgencia reunía
estos requisitos [causar lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento]. No podrá ampararse ni en el privilegio médico
ni en el modelo paternalista. La doctrina ha observado [.. . ] que el
concepto de urgencia no es simple ni constante, que debe ser ob-
jeto de apreciación en cada caso concreto y que se trata de una no-
ción relativa y contingente. 5
Otro especialista en derecho dijo:
Cuando se rechaza un tratamiento recomendado, no se debe su-
poner que se ha prescindido de un tratamiento necesario. La cues-
tión clave en todo caso de rechazo es determinar si el tratamiento
recomendado es realmente necesario.6
Incluso en el caso de menores de edad, la necesidad de actuar
con cautela quedó claramente subrayada en la conferencia "Who
Owns Our Kids? Education, Health and Religion in a Multicul-
tural Society" (¿A quién pertenecen nuestros hijos? Enseñanza,
salud y religión en una sociedad pluricultural), que presentó la
jueza del Tribunal Supremo de Canadá, Beverley McLachlin, en
1991 en la sesión anual de Cambridge Lectures:
Los tribunales deben actuar con prudencia y cautela al determinar
si, de no intervenir el estado, existe la posibilidad de que se
ocasione grave daño físico o emocional al niño. La tendencia en la
doctrina actual es que los tribunales actúen con cautela a la hora
de anular las decisiones paternas. 7
Sobre esta misma cuestión, una junta de jueces del Consejo
Nacional sobre Crimen y Delincuencia (E.U.A.) previno lo si-
guiente respecto a órdenes médicas relacionadas con niños:
Aunque desde el punto de vista del médico exista una
urgencia, puede que la persona en realidad no se encuentre in
extremis. [... ] El conocimiento médico no se halla todavía lo su-
ficientemente avanzado como para que se pueda predecir con
certeza razonable si el paciente vivirá, morirá o sufrirá daño físi-
co irreversible o mutilación de clase alguna. Los médicos tienden

ÉTICO / LEGAL 7
 a imponer un tratamiento cuando, en su opinión de expertos, las ·
probabilidades de muerte o daño físico irreversible son más ele-
vadas si no se realiza el tratamiento. No obstante, el tribunal tie-
ne la responsabilidad de determinar la gravedad de la urgencia en
cada caso concreto. También debe apremiar al médico para que
se pronuncie sobre la posibilidad inmediata de muerte o daño
físico, las probabilidades de supervivencia o alivio de una agonía
prolongada si se aplicara el tratamiento propuesto y sobre el peli-
gro del tratamiento en sí. 8
El Minnesota Law Review comentó:
Solo se debería plantear la imposición coactiva de un trata-
miento una vez se haya demostrado que el diagnóstico médico
es incuestionable. Para determinarlo, y en vista de la implicación
de los médicos que solicitan la autorización judicial, debería ana-
lizarse rigurosamente la solidez de su dictamen. 9
El Dr. Craig Kitchens hizo la siguiente observación en el
AmericanJournal ofMedicine (1993 ):
Por lo general los médicos administran sangre con la idea, apenas
cuestionada, de que no transfundir tendría consecuencias nefas-
tas. Es muy difícil obtener pruebas que sustenten esa opinión. 10
Un artículo de la revista Harvard Women's Law journal co-
mentó:
Un examen judicial[ ... ] debe analizar con rigor tanto la supuesta
necesidad y eficacia de la intervención propuesta, como la dispo-
nibilidad de [... ] alternativas.U
Incluso en urgencias médicas suele haber alternativas mé-
dicas viables a la hemoterapia. Cuando padres y médicos aúnan
esfuerzos a fin de conseguir que al niño se le dé tratamiento mé-
dico sin sangre, se aprovechan mucho más sabiamente las fuer-
zas y el tiempo disponibles. No cabe duda de que los intereses del
niño se verán bien atendidos si se aplica la pauta ética enunciada
por el Dr. Spence en los casos de médicos reticentes a tratar a
pacientes Testigos de acuerdo con sus deseos: "Si no puede trans-
fundir, traslade. Esto permitirá que el paciente viva y que los mé-
dicos que han realizado el traslado vivan con su conciencia" .12

ÉTICO / LEGAL 8
 3. ¿SE HA HECHO TODO LO POSIBLE
POR ESCUCHAR A LOS PADRES?
Los padres Testigos toman en serio la responsabilidad de
cuidar de sus hijos, incluso al procurar que reciban la aten-
ción médica que necesiten. Por lo general, los padres tienen
el derecho natural y legal de decidir con conocimiento de
causa sobre cuestiones médicas que atañen a sus hijos. Por lo
mismo, siempre se les debería dar la oportunidad de interve-
nir activamente en las reuniones que se celebren con el equi-
po médico o con el comité de ética en relación con el cuida-
do del niño.
Si un médico piensa solicitar una orden judicial con
el objeto de inhabilitar la elección paterna, el más elemental
sentido de justicia y el derecho natural obligan al médico a
notificarlo inmediatamente a los padres. Pero además, el juez
debería informar a los padres de la intención del médico:
prescindir del tratamiento elegido por ellos. Si el caso va ante
los tribunales, el juez querrá asegurarse de que los padres ha-
yan sido debidamente informados de la causa y tengan la
oportunidad de ser oídos.
Cuando peligra la unidad familiar y se cuestiona la patria
potestad, es de suma importancia escuchar a los padres. ¿Por
qué? Puede que los padres y quienes están con ellos tengan
información sobre un tratamiento médico sin sangre eficaz
disponible para el niño. Podría haber otro médico u hospi-
tal con más experiencia en tratar sin sangre ese caso, que esté
dispuesto a aceptar al paciente. Se ha de escuchar a los padres
para precisar los hechos.

ÉTICO / LEGAL 9
 Respeto a la autonomía paterna
Desde un punto de vista ético, social, legal y natural siempre
se ha asumido con firmeza que los padres son las personas más
indicadas para tomar las decisiones que afecten a sus hijos. Para
los testigos de Jehová, la unidad familiar es muy importante, ra-
zón por la cual se toman muy en serio su responsabilidad como
padres. (Véase la sección La Familia. )
La Convención sobre los Derechos del Niño de la ONU resalta esta
idea al afirmar que la familia es el
grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el cre-
cimiento y el bienestar de todos sus miembros, y en particular de
los niños, [y] debe recibir la protección y asistencia necesarias
para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la
comunidad. 13
El Tribunal Supremo de Estados Unidos también ha recono-
cido que los padres son los que tienen el derecho a tomar decisio-
nes en nombre de sus hijos:
La civilización occidental concibe la familia como una unidad
en la que la autoridad paterna sobre los hijos menores es muy am-
plia, un concepto que nuestra jurisprudencia ha reflejado a través
de la historia. Los casos [litigados] se han apegado consecuente-
mente a este criterio. Nuestro sistema constitucional ha descar-
tado desde hace mucho cualquier noción que diese pie a consi-
derar a los niños como "simple propiedad del Estado". En
cambio, ha afirmado que por lo general "los padres tienen el dere-
cho, así como el sagrado deber de reconocer [a sus hijos] y prepa-
rarlos para asumir otras obligaciones". [... ]El concepto legal de la
familia se fundamenta en el supuesto de que los padres poseen lo
que al hijo le falta en lo relativo a madurez, experiencia y capaci-
dad de juicio necesarias para tomar decisiones difíciles en la
vida. Pero es aún más importante que a lo largo de la historia se
haya reconocido que los vínculos naturales del afecto impulsan a
los padres a obrar en el mejor interés de sus hijos. 14
Un punto de yis ta similar queda recogido por el profesor
M. Calvo García. El dijo:
Quienes mejor pueden orientar y proteger al menor en el ejerci-
cio de sus derechos asegurando su interés superior, son sus padres
o tutores. 15
El Tribunal Supremo de Canadá decidió que el derecho cons-

ÉTICO/LEGAL 10
titucional de los padres a la libertad de religión implica el de-
recho a escoger tratamiento médico para sus hijos. Esto incluiría
alternativas médicas a las transfusiones de sangre. El juez La Fo-
rest, que escribió en nombre de la mayoría de los jueces que inte-
graban el tribunal -cinco de los nueve-, comentó:
En mi opinión, el derecho de los padres a criar a sus hijos en con-
formidad con sus creencias religiosas, incluida la elección de tra-
tamiento médico o de otro tipo, es un factor igualmente funda-
mental de la libertad de religión. 16

Respeto a la elección de tratamiento médico

que hacen los padres
Se desprende entonces, que la elección de tratamiento médi-
co recae lógica y naturalmente sobre los padres. En un caso
que tuvo lugar en Inglaterra, J. Booth (en Re R) destacó la nece-
sidad de que los médicos buscaran tratamientos alternativos que
fueran aceptables a los padres, pues de ese modo_se preservaría la
autonomía familiar. Dijo:
En toda situación que no revista peligro inminente para la vida
del niño, los responsables médicos deben consultar con los padres
y dar consideración en todo momento a las alternativas de trata-
miento sugeridas por los padres.17
En dos casos diferentes, el Tribunal Supremo de Estados
Unidos ha respaldado el derecho de los padres de decidir el trata-
miento médico de su hijo, incluso si tal decisión pudiera impli-
car algún riesgo:
La decisión de aceptar o rehusar un tratamiento médico recomen-
dado corresponde, salvo en casos rarísimos, a los padres o al tutor
legal del niño. 18
Solo porque la decisión del padre [... ] pudiera implicar riesgos,
no se ha de trasladar de forma automática su autoridad decisoria a
alguna otra persona u organismo que represente al estado. 19
Siempre que un médico proponga un tratamiento, se ha de
permitir que los padres actúen sobre la base del "consentimiento
informado" para que puedan tomar decisiones óptimas en favor
de la salud de sus hijos. Este principio ético fundamental fue re-
conocido en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial:

ÉTICO / LEGAL 11
 Cuando hay incompetencia legal, el consentimiento informado
debiera obtenerse del tutor o curador legal -de acuerdo con la le-
gislación nacional- en aquellos casos en los que la incapacidad
física o mental hiciera imposible obtener el consentimiento in-
formado. Cuando el sujeto es un menor, el permiso del familiar
responsable reemplaza el del sujeto de acuerdo con la legislación
nacional.
Cuando el menor es capaz de consentir, debe obtenerse el consen-
timiento del menor además del consentimiento de su tutor
legal.20
El doctor en medicina y derecho J. Landwirth abundó en las
razones que sustentan este derecho de los padres. Dijo:
La toma de decisiones en medicina pediátrica, incluidas las de-
cisiones sobre la RCP, comienza cuando los médicos -basándose
en su criterio profesional- comunican a los padres las diferentes
opciones viables de tratamiento que recomiendan con el objeto
de obtener de ellos su consentimiento informado. Los padres tie-
nen el derecho a elegir entre_las opciones médicas viables, sope-
sando los posibles perjuicios y beneficios de la intervención pro-
puesta desde la perspectiva de sus valores personales y
familiares. 21
Helen Harrison, en su artículo "Principios para la asistencia
neonatal centrada en la familia", publicado en la revista Pediatrics
(ed. española), dejó claro cuál es el papel de médicos y padres:
Según la doctrina de consentimiento informado, los médicos
están obligados a comentar con los padres los riesgos y los benefi-
cios de realizar un determinado procedimiento, así como los ries-
gos y los beneficios de los procedimientos alternativos. En la
medicina intensiva neonatal, en la que no se ha estudiado adecua-
damente la seguridad y la eficacia de muchos tratamientos, y en
la que existen enfoques terapéuticos significativamente distintos,
los médicos deberían reconocer también las incertidumbres que
rodean los efectos a corto y largo plazo de un tratamiento inade-
cuadamente estudiado. Los médicos deberían desvelar si el trata-
miento forma parte o no del patrón nacional de la asistencia o si
médicos razonables de otros lugares hacen cosas distintas. 22
En Estados Unidos, la Comisión Presidencial para el Estudio
de los Problemas Éticos en Medicina y Biomedicina y la Investi-
gación del Comportamiento (1983 ), comentó acerca del papel de
los padres como agentes facultados para decidir y, por ello, de su
necesidad de disponer de información sustancial:

ÉTICO / LEGAL 12
 Para tomar decisiones correctas, se debe proporcionar a los padres
información relevante, entre otras cosas, un primer pronóstico
tan exacto como sea posible. La información médica que les pro-
porcionen, incluso las dudas, deberá estar al día. 23
Por lo tanto, los niños no deben ser objeto de diagnósticos o
maniobras terapéuticas sin que primero se haya informado a los
~ padres de todos los riesgos y beneficios posibles relacionados
con una terapia y sus alternativas. Solo entonces, los padres pue-
den tomar decisiones responsables sobre la salud de sus hijos.
Las normas éticas que muchos países han adoptado sustentan
este principio:
Chile:
En los casos que fuera terapéuticamente necesario recurrir a
tratamientos que entrañen riesgos ciertos o mutilación grave para
el paciente, el médico deberá contar con el consentimiento ex-
preso, dado con conocimiento de causa, por el enfermo o sus fa-
miliares responsables cuando sea menor de edad o esté incapacita-
do para decidir. 24
Colombia:
Todo paciente debe ejercer sin restricciones [... ] su derecho a dis-
frutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropia-
da a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permita ob-
tener toda la información necesaria respecto a la enfermedad
que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se
le vayan a practicar y al pronóstico y riesgos que dicho tratamien-
to conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o repre-
sentantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan
o rechacen estos procedimientos [recomendados por el médico],
dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión .25
España:
Los padres del niño deben estar informados en forma completa
y comprensible para ellos del diagnóstico, pronóstico esperable y
alternativas de manejo en discusión. Son ellos, independiente-
mente de su nivel cultural o intelectual, los que mejor deben re-
presentar los intereses del paciente en casos de niños recién
nacidos. 26

Valoración cuidadosa y crítica de las alegaciones

de negligencia de los padres
Siempre que por no aceptar el tratamiento propuesto se

ÉTICO / LEGAL 13
alegue negligencia de los padres, se deben examinar los hechos
con rigor y minuciosidad. Antes de intentar invalidar la elec-
ción de tratamiento médico que hagan los padres, se debe exa-
minar con cuidado el fundamento legal para una intervención es-
tatal en las decisiones de los padres con relación a hijos
menores. Ya que la ley respeta profundamente la autonomía de
los padres en la crianza de los hijos, el fundamento para una in-
tervención de esa naturaleza no queda a discreción (por benévo-
la que sea) de los médicos, asistentes sociales o jueces. Más bien,
es el conjunto de leyes bien definidas el que aporta la orientación
necesaria para una intervención estatal preventiva en las decisio-
nes de los padres.
Por ejemplo, la sección 404 (b) de la Ley de Protección a Me-
nores de Puerto Rico establece que "un menor es víctima de
negligencia" paterna "cuando exista un riesgo sustancial e inmi-
nente de que se ocasione daño o perjuicio [... ] a la salud física [... ]
del menor". El apartado 404 (b) contrasta lo que llama "cuidado
inadecuado del menor" con los "cuidados de salud", y define es-
tos últimos como "el tratamiento requerido por un menor para
curar o aliviar cualesquiera daños físicos, [... ] o para prevenir los
mismos". 27 De manera similar, el apartado 4 (u) de La Carta
Europea de los Niños Hospitalizados establece que el niño hospitali-
zado tiene el derecho a "recibir los cuidados que necesita". 28 Por
consiguiente, cuando se rechazan transfusiones de sangre, es el
estado el que debe probar que el niño "necesita" sangre. Si el tra-
tamiento médico alternativo a la sangre es "adecuado" para evitar
"daño o perjuicio", la sangre no sería 'necesaria' y el niño no esta-
ría necesitado de la protección del estado.
En consecuencia, si por rechazar la sangre se acusa a los
padres de no proveer la atención médica necesaria a su hijo, la
responsabilidad de probar que el tratamiento médico alternati-
vo solicitado por los padres es "inadecuado" para las necesida-
des médicas del niño recae sobre el denunciante. De otro modo,
¿sobre qué fundamento jurídico se establece la acusación de ne-

ÉTICO / LEGAL 14
gligencia? Siempre que las alternativas médicas a la sangre eviten
"riesgo sustancial e inminente de que se ocasione daño o ·perjui-
cio [... ] a la salud física [... ] del menor", toda ingerencia del estado
en la familia carecería de legitimidad. Ya que el resultado de todo
tratamiento médico, incluidas las transfusiones de sangre, es
incierto, las decisiones sobre tratamiento deben recaer en los pa-
dres.
Estas leyes de protección al menor muestran que ni los pode-
res públicos ni los médicos tienen la libertad de imponer un tra-
tamiento, por muy extendido que esté, si la terapia alternativa a
la sangre que los padres han elegido satisface las necesidades mé-
dicas del niño. De conformidad con estas directrices legales, es
el deber de los padres proveer aquello que sea adecuado y evite
daño alguno. Si la sangre no es necesaria y se puede evitar algún
perjuicio sin transfondir, el estado no tiene por qué intervenir.
En ocasiones, se han desestimado o pasado por alto estas pau-
tas legales explícitas en aras de una interpretación generalizada
del concepto del "interés superior" o "bienestar del niño". Aun-
que nadie objeta a que se haga aquello que sea mejor para el niño
o que garantice su bienestar, este principio es demasiado subjeti-
vo en el incierto mundo de la medicina como para que resulte
de valor real en tanto guía práctica. El juez principal del Tribunal
Provincial de Ontario (sección familiar), H. T. G. Andrews, dijo
en el libro Family Law: Dimensions ofjustice:
Se debe diferenciar "interés superior" de "interés". En sentido es-
tricto, "interés superior" no es un término legal. Se ha tomado de
las ciencias conductistas y hace referencia a la valoración no legal
de lo que constituye el "bienestar" del niño dentro de un deter-
minado contexto social, y desde la perspectiva de alguien ajeno al
niño o al portavoz de las preferencias del niño. [... ]
La determinación práctica de este concepto está invadida de in-
certidumbres. Diferentes escuelas de pensamiento conductista
pueden llegar a conclusiones diferentes, incluso con relación a
hechos que parecen ser relativamente sencillos. Igual que muchos
otros conceptos de la ciencia, y en particular de las ciencias con-
ductistas, el concepto del "interés superior" está sujeto a modas
caprichosas. 29

ÉTICO / LEGAL 15
 El Tribunal Supremo estadounidense criticó precisamente
ese carácter cambiante y plagado de incertidumbres inherente
al concepto del "interés superior", al decir que "si los jueces utili-
zan criterios tan imprecisos como 'el interés superior del niño', es
probable que les resulte difícil evitar decisiones basadas en valo-
res subjetivos". 30
Tanto la incertidumbre como la subjetividad inherentes
al concepto del "interés superior" se pueden evitar utilizando los
criterios que las leyes establecen. Cuando se permite que. los mé-
dicos y los jueces tengan suficiente margen como para imponer
sus valores subjetivos a las familias, el concepto del "interés su-
perior" socava el respeto de la ley a las familias y el derecho de los
padres a tomar decisiones responsables sobre el cuidado de lasa-
lud de sus hijos. No debería permitirse que el concepto del "inte-
rés superior" suplante las claras directrices que se hallan en los es-
tatutos de protección al menor y que regulan la intervención del
estado en las familias.
El neonatólogo Dr. William A. Silverman señaló las dificul-
tades que entraña el concepto del "interés superior" al decir:
No se puede abogar por una adherencia inflexible a una norma
abstracta como la del "interés superior del niño", ya que se podría
aducir que hay intereses concurrentes de segundas personas cuyos
derechos se sacrificarían si la norma abstracta se llevara a la
práctica. 31
Considérese a este respecto, el comentario del Dr. Alan
Fleischman y sus colaboradores publicado en la revista Pediatrics:
Conscientes de que en muchos casos no existe un criterio ob-
jetivo único que defina lo que se debe hacer en el interés superior
del niño, el punto de vista de los padres debe merecer todo nues-
tro respeto y consideración, especialmente en los casos en los que
hay dudas considerables sobre el resultado final.32
¿Se puede acusar de negligencia a los padres que optan por
un tratamiento médico que excluye las transfusiones sanguíneas?
En el caso Birkett v. Director General of Family and Community Ser-
vices and Others (Australia), el juez John Bryson comentó:

ÉTICO / LEGAL 16
 No se trata de un caso en el que se prive al niño de toda la aten-
ción o tratamiento médicos. [... ] No consentir a un aspecto con-
creto del tratamiento en el caso de un niño hospitalizado que re-
cibía, sin ningún tipo de restricción paterna, todos los
tratamientos médicos y hospitalarios disponibles con una sola ex-
cepción (transfusiones de sangre), no implica -según mienten-
dimiento del término- maltrato alguno. Por lo tanto, en mi
opinión, la autorización [emitida bajo s.62A de la Carta de los Ni-
ños (Cuidado y Protección) 1987, N.S.W.] carece de fundamento. 33
El Tribunal de Apelaciones de Nueva York confirmó la nece-
sidad de hacer una investigación exhaustiva de los hechos cuan-
do se acusa a los padres de negligencia médica:
El factor más importante para determinar si se priva o no a
un niño de asistencia médica adecuada [... ] es saber si los padres
se han ocupado de que reciba tratamiento médico acepta-
ble [... ], tomando en cuenta todas las circunstancias afines al
caso. La investigación no se puede plantear en términos de si los
padres han tomado una decisión "correcta" o "incorrecta", porque
el estado actual de la práctica médica, pese a sus muchos avan-
ces, rara vez permite llegar a conclusiones tan definidas. Tampo-
co puede un tribunal asumir el papel de padre suplente y estable-
cer su propio criterio como baremo objetivo con el cual evaluar la
decisión del padre y decidir la naturaleza o alcance del tratamien-
to médico que debe suministrarse, pues ese proceder sería suma-
mente subjetivo.3 4
Aunque el estado tenga interés en velar por que los padres
cuiden de las necesidades médicas de sus hijos, esto no debe con-
ducir a una imposición de normas estrictas que regulen la toma
de decisiones paternas sobre asuntos médicos. Anular el dere-
cho paterno a tomar las decisiones médicas que afecten a sus hi-
jos, sin un análisis de las consideraciones antes mencionadas, se-
ría antiético y susceptible de revisión judicial.
Se debería dejar hablar a los padres
Cuando los médicos solicitan una orden judicial para admi-
nistrar una transfusión de sangre sin notificar debidamente a los
padres, se pasan por alto las garantías procesales más elementa-
les. El magistrado español y profesor de Derecho Penal J. E. Vilá
Mayo, explicó cuál debe ser el proceder del juez cuando se le so-
licita autorización para transfundir sangre. Dijo:

ÉTICO / LEGAL 1 7
 Deberá de oírse, al menos in voce, a los que se opusieran a lo soli-
citado, [... ] al tiempo que podrá practicarse una sucinta informa-
ción documental (manifestaciones que [... ] pueda haber hecho el
paciente) y pericial (necesidad vital de la transfusión). 35
Según palabras del juez F. de Asís Silla Sanchís, publicadas en
Cuadernos de Derechojudicia'1 del Consejo General del Poder Judi-
cial de España:
Debería contarse con [... ] un procedimiento sumario e incluso
oral con audiencia de los interesados [... ] antes de adoptar la reso-
lución referente a la autorización de una transfusión.36
De manera similar se expresó J. Johnson, juez del Tribunal
Supremo británico, en el caso Re O:
Sin importar las circunstancias, en mi opinión debería hacerse un
esfuerzo por conseguir una audiencia entre las partes, sin reparar
en lo inusual que resulte el procedimiento que hubiera que apli-
car.
Cuando al estado, en tanto sistema legal, se le pide que desoiga la
opinión de los ¡adres [... ], el sistema debe asegurarse, al grado
que la sagacida judicial permita, que se cumpla y se haga cum-
plir la justicia.37
Un tribunal superior de justicia de Ontario (Canadá), inte-
grado por tres jueces, dictaminó que la decisión de un juez de un
tribunal inferior que había ordenado una transfusión de sangre
sin haber celebrado una audiencia adecuada constituía "una clara
violación de los principios fundamentales del derecho natural". 38
Es cierto que cuando surge una verdadera urgencia y no hay
tiempo para informar con rigor, el ordenamiento jurídico permi-
te al médico, sin el consentimiento de los padres y por razones de
urgencia, suministrar de forma inmediata cualquier tratamiento
necesario para mantener al niño con vida. Sin embargo, si un mé-
dico dispone de suficiente tiempo para acudir a los poderes pú-
blicos, es de suponer que también lo tiene para notificar debida-
mente a los padres y darles la oportunidad de ser oídos. Por
consiguiente, antes de que los jueces o los agentes sociales
inhabiliten la decisión de los padres de no poner sangre a su hijo,
deben otorgarles la oportunidad de proponer tratamientos alter-
nativos a la sangre o de permitir que su hijo sea tratado por otro
médico o incluso trasladado a otro centro.

ÉTICO / LEGAL 18
 4. LLAMAR AL COMITÉ DE ENLACE
CON LOS HOSPITALES LOCAL
Los Comités de Enlace con los Hospitales integran
una red internacional de ministros religiosos que han recibido
preparación especializada y que trabajan con profesionales sa-
nitarios e instituciones sociales para facilitar a los pacientes el
acceso a médicos dispuestos a utilizar tratamientos alternati-
vos a la sangre. También están al tanto de los últimos avances
en la investigación médica que les permiten a los médicos ad-
ministrar tratamientos sin sangre eficaces. Por ello, se debería
consultar lo antes posible al Comité de Enlace con los Hospi-
tales local.
Incluso en casos de urgencia, contactar con el Comité de
Enlace con los Hospitales no ocuparía más tiempo que el de
una consideración con un comité de ética o una comunicación
con representantes de servicios sociales o con un juez. (Véase
la sección Red asistencial para hallar los nombres y números de
teléfono de los miembros del comité de enlace más cercano.)

Red internacional de información:

+ Hoy existe una cantidad creciente de médicos, que ya sobre-
pasa los 50.000, disponibles en todo el mundo para realizar
consultas y/o traslados.
+ Unos 1.000 comités compuestos de alrededor de 5 .000 pro-
fesionales adiestrados en 230 países.
+ Cien centros de medicina y cirugía sin sangre repartidos por
todo el mundo.
+ Investigadores médicos conectados a una base de datos con
acceso a 4.000 publicaciones (Medline).
+ Servicio de distribución de artículos médicos.

ÉTICO / LEGAL 19
 Esta red ha resultado útil, y de ello dan cuenta los siguientes
médicos:
Algunas veces solicitamos la ayuda de los Comités de Enlace [con
los Hospitales], que son verdaderamente colaboradores. (Dr. J. M.
Villar Landeira. )39
Los testigos de Jehová disponen de una red de Comités de Enlace
[con los Hospitales], con un teléfono de emergencia las veinticua- '-""-
tro horas del día. [... ] Están prestos a ayudar y cooperar en los
preparativos para trasladar rápidamente a un paciente al primer in-
dicio de dificultad. (Dr. Mark E. Boyd.) 4º
La organización de los testigos de Jehová ha establecido Comités de
Enlace con los Hospitales que pueden ser de gran ayuda para el mé-
dico que desea más información sobre estas opciones. (Dr. Richard
K. Spence. )41
Cuando hay médicos que insisten en que se administre
una transfusión de sangre a un niño, el Comité de Enlace con los
Hospitales está preparado para ofrecer soluciones por medio
de consultas a otros médicos y, si hiciese falta, trasladar al pacien-
te. Instamos a todos los interesados a servirse de este instrumen-
to que puede ayudar a mitigar o evitar posibles enfrentamientos.

ÉTICO / LEGAL 20
 S. ¿SE HAN INVESTIGADO CON
PROFUNDIDAD LOS TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS A LA SANGRE OLA
POSIBILIDAD DE UN TRASLADO AUN
MÉDICO COLABORADOR?
La literatura médica da cuenta de la eficacia de la medicina
y la cirugía sin sangre en menores, incluso en casos de urgen-
cia. Sería de esperar que este procedimiento médico se inves-
tigase con profundidad en todos aquellos casos que afecten a
hijos de Testigos.
Solo porque el uso inmediato que hoy se da a la sangre
haya sido o sea la terapia predilecta o estándar, no significa
que al paciente no se le pueda tratar sin transfundirle sangre.
Se ha demostrado en numerosos casos relacionados con tes-
tigos de Jehová y otros pacientes que se les puede tratar
con éxito sin administrar sangre, a pesar de las aciagas predic-
ciones de los médicos que auguraban que sin sangre el pacien-
te sufriría tarde o temprano daños graves o incluso la muerte.
En ocasiones, la solución pasa por trasladar al paciente a otro
médico u hospital. (Véase la sección Investigación médica.)

La eficacia de la medicina y cirugía sin sangre está ates-

tiguada por centenares de casos y estudios clínicos publicados en
la literatura médica. Los facultativos reconocen que las alternati-
vas médicas a las transfusiones sanguíneas, utilizadas en pacien-
tes testigos de Jehová, suponen ventajas para todos los pacientes.
El Dr. Denton Cooley y su mundialmente renombrado equipo
han operado a pacientes Testigos de edades comprendidas entre
un día y los 89 años. En 1968 él escribió:
Se ha superado el desafío de religión contra medicina, y se
ha ganado mucho [... ]. En algunas ocasiones, como en el caso de
la cirugía en testigos de Jehová, los nuevos procedimientos

ÉTICO / LEGAL 21
 desarrollados pueden ser de gran beneficio médico para otros
pacientes.42
Los departamentos de cardiología pediátrica y cirugía cardio-
vascular de la clínica A. Shaio, de Bogotá (Colombia), informa-
ron:
Se puede hacer corrección total de cardiopatías congénitas [en ni-
ños de testigos de Jehová] sin necesidad de utilizar sangre ni pro-
ductos sanguíneos. 43
Igualmente, el Dr. C. W. Simmons, al comentar su experien-
cia en cirugía vascular en testigos de Jehová de edades compren-
didas entre los 17 meses y los 76 años, declaró en la revistaJAMA
(1970) lo siguiente:
Ya que nuestro criterio es evitar en todo lo posible la utili-
zación de sangre en cada operación, el paciente testigo de Jehová
no constituye en modo alguno un caso especial. Podemos satisfa-
cer sus demandas sin mayor problema. 44
En el American journal of Medicine} el Dr. Craig Kitchens pu-
blicó un análisis sobre el resultado de las operaciones realizadas
en 1.404 testigos de Jehová a los que no se les administró sangre.
Estas intervenciones de cirugía mayor incluían cirugía cardio-
vascular, artroplastia de cadera, obstetricia y ginecología, cirugía
general, oncología pediátrica, bypass en arterias coronarias, ci-
rugía cardiovascular pediátrica y espondilosindesis. En su análi-
sis mostró que
no se violó la postura religiosa de los pacientes con una transfu-
sión y la atención a los menores no se vio perturbada por autori-
zaciones judiciales o cosas semejantes [... ]. Además de la baja can-
tidad de muertes registradas en estos [... ] informes, no se produjo
en los pacientes testigos de Jehová un mayor número de acciden-
tes cerebrovasculares, infartos de miocardio, insuficiencias rena-
les agudas, infecciones postoperatorias, retraso en la cicatriza-
ción de heridas u otras complicaciones en comparación con otros
pacientes. El tiempo de estancia tampoco aumentó [... ]. Lo que es
más importante, el 20% de los 1.404 ( 281) se libró sin saberlo de
diversas complicaciones por haber evitado la transfusión. 45
El Dr. Richard K. Spence, catedrático de cirugía, recalcó en
estos términos la realidad de la medicina sin sangre:
No hay nada de extraordinario en la cirugía sin sangre. Es más

ÉTICO / LEGAL 22
 una cuestión mental que otra cosa. Aceptas que la transfusión
deja de ser una opción y modificas el tratamiento habitual en fun-
ción de ese criterio. No hay nada mágico. [... ] La cirugía sin san-
gre ya forma parte del presente. 46 (Véase también el trabajo
"Transfusion in Surgery" [La transfusión en cirugía], del
Dr. R. K. Spence, publicado en Current Problems in Surgery, di-
ciembre de 1993, vol. XXX, núm. 12, págs. 1104-80.)
Por lo tanto, es importante y apropiado que las instituciones
sociales y los tribunales consideren cuidadosamente el uso de al-
ternativas médicas a la sangre. En Estados Unidos, la Comisión
Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medici-
na y Biomedicina y la Investigación del Comportamiento (1983 ),
resaltó tal necesidad:
Los profesionales [sanitarios] y afines tienen la obligación de ase-
gurarse de que los pacientes puedan escoger entre un buen núme-
ro de tratamientos disponibles y, en principio, beneficiosos. En
algunas ocasiones se reduce erróneamente el abanico de alternati-
vas porque un médico no quiere ofrecer cierto tratamiento o
porque desconoce un posible tratamiento especialmente indicado
. a la hora de optar por una terapia que pueda salvar una vida.47
Habiendo, como hay, tratamiento médico eficaz sin sangre,
¿por qué negarle a los padres su derecho natural a escoger dicho
tratamiento para sus hijos?

ÉTICO / LEGAL 23
6. DUDAS SOBRE EL RESULTADO, RIESGOS
MÉDICOS Y TRAUMA EMOCIONAL
DE UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE
La práctica transfusional, al igual que gran parte de
la práctica médica, es incierta y muy subjetiva. Antes de tomar
cualquier decisión médica, incluida la utilización de sangre, se
deben sopesar los supuestos beneficios y confrontarlos con los
riesgos conocidos. Cada acto transfusional incrementa en un
20% el riesgo de reacciones adversas. 48 ¿Se han ponderado gra-
ves riesgos como el sida, la hepatitis y otros en la utilización
de sangre? ¿Son todos conscientes del trauma emocional que
supondría para el paciente y/o su familia recibir una trans-
fusión por la fuerza? (Véase el apartado "Riesgos d.e la sangre"
bajo la sección Investigación médica.)

Dudas sobre el resultado final

de las transfusiones de sangre
¿Está el conocimiento médico lo suficientemente avanzado
como para predecir con certeza que el paciente morirá o sufrirá
daños graves si no recibe el tratamiento propuesto por el médi-
co? ¿Puede el médico asegurar que el tratamiento y/o la cirugía
sin sangre no serán eficaces?
El Dr. S. Tezanos-Pinto, de Chile, comentó sobre la incerti-
dumbre de la práctica médica:
Todo acto médico es un experimento en seres humanos. Cada pa-
ciente es único, diferente y por lo tanto nuevo, pues el médico
no sabe de antemano cuál va a ser su reacción ante una droga, una
intervención quirúrgica o ante una indicación verbal. Lo puede
beneficiar o dañar profundamente. 49
Un comentario del Dr. Richard Smith, editor del British
Medica!Journa'1 publicado en journal of Medica! Ethics) enfocó los
avances médicos en su correcta perspectiva. Él dijo:

ÉTICO / LEGAL 24
 La calidad del 'conocimiento' médico ha sido examinada en
detalle por el profesor Eddy, cirujan? cardiotorácico norteameri-
cano y doctor en matemáticas. El y otros médicos, como
Sir Douglas Black, ex presidente del Royal College of Physicians
of London, sostienen que únicamente alrededor del 15% de las in-
tervenciones médicas cuentan con base científica sólida. En otras
palabras, el 85% no. 50
La falta de pruebas que sustenten la práctica transfusional lle-
vó al Royal College of Physicians of Edinburgh a organizar
una conferencia de consenso, con la presencia de especialistas en
el campo de la cirugía, anestesia, medicina transfusional, finan-
ciación sanitaria y derecho y ética. J. A. F. Napier resumió en The
Lancet las conclusiones de la conferencia, y dijo:
A pesar de más de cinco décadas de práctica generalizada, aún
no existe consenso entre los médicos respecto a en qué momen-
to preciso y por qué se ha de transfundir hematíes, ni respecto a la
eficacia de esta práctica. [... ] Pese a impresiones subjetivas, el que
en la mayoría de las especialidades quirúrgicas no exista prueba
irrefutable del beneficio de transfundir hematíes, puede parecer
preocupante. Pues, a fin de cuentas, ¿qué fármaco de tan amplio
uso se utilizaría en circunstancias tan imprecisas? 51
Por todo lo expuesto, las recomendaciones a las que insta
Heleo Harrison en su artículo "Principios para la asistencia neo-
natal centrada en la familia", publicado en la revista Pediatrics (ed.
española), adquieren un carácter crucial:
En las situaciones médicas que implican una mortalidad y
morbilidad muy elevadas, un gran sufrimiento, y/o una impor-
tante controversia médica, los padres totalmente informados
deberían tener el derecho de tomar decisiones con respecto a tra-
tamiento agresivo de sus hijos. De siempre ha existido una fuerte
suposición social y legal de que los padres son las personas
apropiadas para tomar decisiones sobre sus hijos. Afirmamos este
principio, reconociendo la obligación de los padres de proporcio-
nar a sus hijos una asistencia médica beneficiosa. Cuando existen
diferencias de opinión médica sobre los beneficios e inconvenien-
tes con respecto al tratamiento propuesto, los padres deberían ser
informados de esta circunstancia, permitiéndoseles escoger entre
las opciones de tratamiento aceptadas. 52
En la obra Fisiología de la sangre el catedrático y hematólogo
1

Dr. H. H. Murro, señaló a "la deplorable costumbre de transfun-

dir a pacientes con niveles de hemoglobina por debajo de límites
fijados arbitrariamente". Advirtió que los médicos "generan así

ÉTICO / LEGAL 25
un riesgo innecesario que se agrega al de la enfermedad de
base". 53
Consciente de la incertidumbre que rodea a la práctica trans-
fusional, el fiscal jefe del Tribunal Superior de Justicia de Ma-
drid, M. Fernández Bermejo, dijo:
Resulta indispensable un ejercicio de humildad que sitúe la ac-
tividad médica en el -humano- lugar que le corresponde, muy
lejos del halo de infalibilidad de que parecen investirla quienes
justifican la intervención médica, contra [la] voluntad del pacien-
te . [... ] Se trata de [... ] reconocer, humildemente, la incapacidad
[de los médicos] de asegurar el éxito de una terapia, la transfusión
de sangre, "adornada" además del riesgo de transmisión de enfer-
medades, como la hepatitis "C" y "B" o el SIDA, no solo ahora
existentes, sino solo ahora menos ignoradas.54
El juez F. de Asís Silla Sanchís llegó a una conclusión similar
en Cuadernos de Derecho judicia'1 del Consejo General del Poder
Judicial español:
Es incorrecto el axioma de "transfusión o muerte"; cuando la in-
tervención con transfusión implique un riesgo, y lo supondrá
siempre aunque menor, [esta] no deberá prevalecer solo por ello
frente a la que pueda realizarse sin tranfusión aunque implique
riesgo mayor. 55
Las instituciones sociales y los jueces, sensibles a los derechos
naturales fundamentales de los padres, deberían valorar con cui-
dado y sentido crítico las peticiones para anular las decisiones de
los padres sobre el tratamiento. El interés de las instituciones so-
ciales y de los jueces por preservar la autonomía familiar debe
moverlos a respetar la toma de decisiones de los padres, en es-
pecial cuando la incertidumbre, la controversia y los riesgos con-
curran en la intervención que un médico quiera imponer.
Riesgos médicos
Comúnmente se aceptaba que las transfusiones sanguíneas
eran una medida terapéutica segura. Sin embargo, los riesgos de
la sangre han cobrado una mayor relevancia para los profesiona-
les sanitarios. El Dr. James Isbister comentó en el Medicaljournal
ofAustralia (1991):
Es un hecho conocido desde hace muchos años que hay una larga
lista de complicaciones latentes en una transfusión de sangre aló-

ÉTICO / LEGAL 26
 gena y que la lista aumenta. Pero el hecho de que el VIH se pue-
da transmitir mediante la hemoterapia ha provocado que los
sectores médico, sanitario y científico de la Sanidad, al igual que
los propios pacientes, hayan aprendido con gran celeridad. Antes
se creía que una transfusión de sangre era donar vida, pero aho-
ra han cambiado las tornas y se piensa cada vez más que la mejor
manera de donar vida tal vez sea no transfundir y practicar la ci-
rugía sin sangre.56
A este respecto, los doctores Cepeda y Lichtiger, escribieron
en la revista Sangre:
Solamente puede afirmarse que la administración de sangre
o sus componentes no constituye en absoluto un acto inocuo.
El paciente sometido a una transfusión recibe un trasplante de te-
jido extraño, lo cual puede acarrear consecuencias imprevisibles,
incluyendo la muerte. 57
La Organización Mundial de la Salud advierte que
toda transfusión entraña el riesgo de transmisión de alguna
enfermedad infecciosa. Aunque es cierto que la práctica de prue-
has apropiadas mitiga ese riesgo, ninguna enfermedad transmisi-
ble es siempre detectable y, de hecho, hay algunas que probable-
mente aún no se han reconocido. 58
Aunque algunos países ya cuentan con pruebas para detectar
la existencia de agentes patógenos, estas solo ofrecen cierto gra-
do de protección. En términos afines a esta idea, la publicación
de la Cruz Roja canadiense, Clínica! Guide to Transfusion (1993 ),
comentó:
A pesar de [... ] los esfuerzos por reducir el riesgo de transmisión
de agentes infecciosos, su posible presencia en los componentes
sanguíneos y derivados no se puede evitar. Existen otros agen-
tes infecciosos transportados por la sangre, para los cuales no hay
disponibles pruebas adecuadas, que se suman al riesgo inherente
a la transfusión de sangre. Además, la sangre y los hemoderivados
pueden contener sustancias inmunizantes, pese a las pruebas que
se hayan realizado para detectar su presencia. 59
La exactitud de las aciagas predicciones de los médicos de que
las transfusiones son necesarias para salvar la vida del paciente, se
ha de contrastar con las opiniones de otros especialistas. Merecen
especial atención los comentarios del Dr. Ross Howie, profesor
adjunto de pediatría en la Auckland School of Medicine (Nueva
Zelanda):

ÉTICO / LEGAL 27
 Es probable que en el pasado se hayan realizado demasiadas
transfusiones en bebés; por lo que será necesario definir con ma-
yor claridad su indicación[ ... ]. A mi modo de ver, los profesiona-
les sanitarios deberían [... ] estudiar cuidadosamente las alternati-
vas a la transfusión sanguínea, pero no solamente en los bebés de
padres testigos de Jehová. 60
Algunos médicos que insisten en transfundir sangre desco-
nocen el hecho de que los testigos de Jehová no rehúsan toda te-
rapia. Solo rechazan un tratamiento, el cual los mismos expertos
reconocen que conlleva muchos riesgos. De hecho, toda tera-
pia presupone algún riesgo. ¿Debería ser entonces un médico o
un tribunal el que decida de forma paternalista qué factores son
relevantes y qué riesgos son razonables o asumibles?
Impacto emocional de una transfusión de sangre
impuesta por la fuerza
A este respecto, el papa Juan Pablo II comentó que obligar a
alguien a que viole su conciencia "es el golpe más doloroso que
se puede infligir a la dignidad humana; en cierto sentido, es peor
que causar la muerte física, que asesinar". 61
Imponer un tratamiento, aunque sea a un menor y en contra
de la voluntad de sus padres, tiene un efecto emocional muy ne-
gativo. En este sentido, el Dr. Giebel, catedrático de cirugía de la
Universidad de Colonia (Alemania), manifestó:
Ante la decisión de ir o no al juez, se debe tener en cuenta que si
se lesionan los fundamentos religiosos de la familia, el niño sufri-
rá daños psicosociales en el futuro. 62
Desde una perspectiva más amplia, llama la atención el co-
mentario del Dr. Robert I. Parker. En su trabajo "Aggressive
Non-Blood Product Support of Jehovah's Witnesses" (Trata-
miento agresivo con productos no sanguíneos a testigos de Jeho-
vá), instó:
Como médicos, estamos obligados a respetar en la medida de
lo posible los deseos de nuestros pacientes y sus familias. Puede
que esta obligación nos haga traspasar los límites de nuestra
propia comodidad al ejecutar el acto médico, y tengamos que

ÉTICO / LEGAL 28
 proceder de forma diferente con pacientes diferentes. Aunque
esta tarea pocas veces resulta sencilla, por lo general se complica
aún más cuando el paciente es un niño que quizás no comprenda
las implicaciones de las creencias de sus padres. No obstante, con
independencia de este hecho, todavía debemos a estas familias la
cortesía de escucharles y analizar objetivamente los riesgos de
hacer las cosas a su manera. Debemos comprender que al tratar si-
tuaciones en las que la vida está en peligro, nuestro "paciente"
suele ser toda la familia, y nuestra terapia, en cierta medida, va di-
rigida a todos ellos. 63
De igual manera, el congreso Hemodilución en la cirugía cardía-
ca de los testigos dejehovd} organizado por el hospital Gregario Ma-
rañón, en Madrid (España), llegó a la siguiente conclusión:
No vamos a atentar contra su vida espiritual con Dios. Provoca-
ríamos, tal vez, una vida falta de significado y tal vez peor que la
muerte.64
¿Por qué debería un médico u otra persona insistir en
que se imponga una transfusión de sangre que comporta ries-
gos médicos tan elevados, cuyos resultados no se pueden prede-
cir con exactitud, cuando el riesgo de destrozar el bienestar
emocional del paciente es tan alto y podría poner en grave peli-
gro sus posibilidades de recuperación? ¿Por qué deberían los mé-
dicos imponer sus preferencias a una familia que considera estas
inaceptables, dañando así seriamente la relación del médico con
los padres?
Como es natural, el equipo médico se preocupa de la
salud y la vida del niño. Pero ¿no es aún mayor la preocupa-
ción de los padres, que desean de todo corazón la recuperación
de su hijo? Los padres Testigos aman profundamente a sus hijos
, y no les abandonarán, por muy grave que sea el problema médi-
co. Están especialmente interesados en ejercer su autoridad pater-
na para el bienestar de su hijo. Esta es su preocupación priorita-
ria. Por lo tanto, es mucho mejor agotar todos los tratamientos
médicos alternativos disponibles, en lugar de intervenir sin más
e inhabilitar así la decisión de los padres, arrebatándoles la custo-
dia del niño.

ÉTICO / LEGAL 29
 7. ¿ES EL PACIENTE UN MENOR MADURO
Y POR LO TANTO
CAPAZ DE TOMAR SUS PROPIAS
DECISIONES RESPECTO A SU SALUD?
Cuando el paciente es un menor capaz de tomar decisiones
por sí mismo y comprender la naturaleza y consecuencias del
tratamiento que se le propone, se le considera un "menor ma-
duro". Los menores maduros tienen el mismo derecho que los
adultos a responder en conformidad con el "consentimiento
informado". Este principio ético, que además es un derecho,
aplica a la cuestión de las transfusiones de sangre y a otras in-
tervenciones propuestas por los médicos.
La cuestión determinante al valorar la competencia de
cualquier paciente, adulto o menor, debería ser su capacidad
para tomar decisiones y no un límite arbitrario de edad. La ex-
periencia humana y el ordenamiento jurídico han reconocido
desde hace mucho tiempo que algunos niños mayores son res-
ponsables y están capacitados para tomar decisiones.

Respecto a la capacidad del menor maduro para tomar de-

cisiones, la Convención sobre los Derechos del Niño, en su artículo 12,
establece:
Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones
de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinión li-
bremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose de-
bidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad
y madurez del niño. 65
Esta capacidad del menor maduro para tomar decisiones
incluye, por supuesto, las decisiones médicas. En este sentido, el
magistrado español A. Pedreira Andrade, declara:
Cuando se trate de un menor de edad, entendemos que deberá
oírsele siempre que tuviese suficiente juicio, tanto por parte del
médico como por parte del juez. [ ... ] En nuestra opinión, no debe

ÉTICO / LEGAL 30
 señalarse ningún tipo de edad. Se trata de una cuestión que afec-
ta a un derecho de la personalidad y el concepto jurídico indeter-
minado de menor con suficiente juicio permite y entendemos que
obliga incluso a oír a una persona menor de 12 años. 66
Considere también el comentario publicado en la revista Pe-
diatrics:
El papel que le corresponde al niño en el plan de tratamiento de-
pende más de su grado de crecimiento y aptitud personal que
de su edad. Así, por ejemplo, aunque por lo general los niños de
10 años tienen menos capacidad para comprender conceptos
abstractos que los adolescentes, algunos pudieran pensar y actuar
con mayor madurez[ ... ]. A medida que se hacen mayores y sus
aptitudes aumentan, se les debe incluir de manera más plena en la
toma de decisiones sobre su tratamiento. Los niños de más edad y
adolescentes pueden tener valores religiosos o de otra índole que
condicionen su respuesta a la enfermedad y al tratamiento. 67
Es evidente que se debería permitir que tanto los menores
maduros como los adultos puedan ejercer su derecho al con-
sentimiento informado. El doctor en medicina y derecho, Julius
Landwirth, hizo la siguiente observación en la revista Annals of
Emergency Medicine:
La ley y. sus principios éticos subyacentes reconocen que el creci-
miento y desarrollo de los niños desde la infancia a la adolescen-
cia pasa por la maduración progresiva de la facultad participativa
del niño en la toma de decisiones importantes, incluidas las que
atañen al cuidado de su salud. [... ] Se debería respetar el derecho
a la autodeterminación en aquellos pacientes adolescentes capa-
ces de comprender en qué estado se encuentran y las consecuen-
cias de sus decisiones, mediante invitarlos a participar en la toma
de decisiones. 68
El Instituto Nacional de la Salud español señala a las posibles
consecuencias de no informar al menor y permitirle dar su con-
sentimiento:
Es de subrayar que la prestación del consentimiento podrá otor-
garla por sí mismo el menor de edad al tratarse de un acto relativo
a derechos de la personalidad, conforme al art. 162, 1ºdel Código
Civil, [... ] de acuerdo con sus condiciones de madurez. [... ] El in-
cumplimiento de estas obligaciones por parte del médico o equi-
po médico dará lugar o podrá darlo, sin perjuicio de la responsa-
bilidad disciplinaria, a las responsabilidades civiles o penales que
hubiere lugar. 69

ÉTICO / LEGAL 31
 Los países de la Commonwealth reconocen que algunos jó-
venes están capacitados para ejercer el consentimiento infor-
mado, tal como se recoge en la sentencia británica Gillick v.
West Norfolk and Wisbech Area Health Authority. Lord Scarman
manifestó:
La capacidad de un menor para tomar sus propias decisiones de-
pende de que tenga suficiente comprensión e inteligencia, y
no debe determinarse en función de una edad límite que haya
sido fijada en el plano judicial [... ]. Según lo expuesto, sostengo
que desde un punto de vista legal, el derecho paterno a deter-
minar si su hijo menor de 16 años recibirá o no cierto tratamien-
to médico termina cuando el hijo alcanza suficiente comprensión
e inteligencia como para entender cabalmente lo que se le
propone. 70
La revista internacional Human Rights Lawjournal publicó la
sentencia de un tribunal superior de Canadá respecto a un joven
de 15 años que había rechazado transfusiones de sangre:
El grado de madurez no es igual en cada caso, y puede verse afec-
tado por las circunstancias [... ]. Creo, que [él] es lo suficiente-
mente maduro como para expresar una opinión sólida, como así
me lo ha demostrado. Estoy convencido de que se trata de un jo-
ven adulto y maduro. Su voluntad es que no se le administren
productos sanguíneos y, además, estoy convencido de que si la di-
rectora, amparada por una orden de este Tribunal, contrariara
de algún modo sus deseos, su bienestar personal sufriría -en un
sentido muy real- un duro revés, pues creo que su deseo de lu-
char contra la enfermedad y de colaborar con el tratamiento se ve-
rían seriamente afectados. 71
El tribunal de apelaciones de New Brunswick (Canadá), lle-
gó a la misma conclusión en favor de un menor de 15 años
que rehusó transfusiones de sangre. Al comentar la decisión en el
caso Malette v. Shulman 72 los cinco jueces concluyeron:
1

Ha quedado demostrado con creces que [J.] es suficientemente

maduro y que, en estas circunstancias, el tratamiento propuesto
busca su beneficio y la conservación de su salud y bienestar. [... ]
Bajo tales circunstancias, se han de respetar los deseos del menor
maduro de negarse a las transfusiones de sangre. 73
En Re E.G. el Tribunal Supremo de Illinois (E.U.A.), hizo
1

ÉTICO / LEGAL 32
esta acotación respecto a su decisión en favor de un menor ma-
duro que rechazó transfusiones de sangre:
Si existe evidencia clara y convincente de que la menor es lo
suficientemente madura como para darse cuenta de las conse-
cuencias de sus acciones, y lo suficientemente madura como para
tener el juicio de un adulto, la doctrina del menor maduro le con-
fiere el derecho consuetudinario ( common law) de aceptar o recha-
zar tratamiento médico. 74
El decano de derecho de la Universidad Autónoma de
Madrid, A. Jorge Barreiro, enfatiza que el derecho del menor de
elegir su tratamiento ha de ser respetado incluso si hay discrepan-
cias con el padre o tutor:
En caso de conflicto entre la voluntad del paciente menor de
edad, pero con capacidad natural de juicio y de discernimiento,
y la del representante legal, el médico ha de atenerse a aquella (la
voluntad del menor capaz de decidir), pues en el tratamiento mé-
dico, donde están en juego bienes tan personales como la salud
o la vida del paciente, tiene carácter preferente la voluntad de este
-aunque sea menor de edad- si puede comprender el alcance
del acto al que se va a someter y reúne las condiciones de madurez
suficientes para consentir.75
Contravenir la voluntad de un menor maduro y transfundir-
le por la fuerza es extremadamente lesivo. Así lo han entendido
también los jueces como lo indica el comentario que hizo el juez
Wells, del Tribunal Supremo de Newfoundland (Canadá), acer-
ca de un testigo de Jehová de 15 años de edad:
Me ha convencido de que cree desde lo más profundo de su ser
que sería erróneo aceptar sangre y que ponérsela por la fuerza, en
las circunstancias aquí explicadas, constituiría una invasión de su
cuerpo, de su intimidad y de todo su ser, hasta el grado de que re-
percutiría gravemente en su resistencia y capacidad para enfren-
tarse al terrible sufrimiento por el que tiene que pasar, cuales-
quiera que sean las consecuencias. 76
Con respecto a una paciente de 12 años, el juez Main, del Tri-
bunal Provincial de Ontario (Canadá), llegó a la siguiente con-
clusión:
L. ha expuesto ante este tribunal de manera clara y realista que

ÉTICO / LEGAL 33
 si se intenta transfundirle sangre, se opondrá a dicha transfusión
con todas las fuerzas que pueda reunir. Ha dicho, y la creo, que
gritará y forcejeará y que se arrancará la vía intravenosa del brazo
y tratará de romper la bolsa de sangre que pongan sobre su cama.
Rehúso dictar orden alguna que someta a esta niña a todo ese su-
frimiento. [... ]
En el caso de esta paciente, el tratamiento propuesto por el hospi-
tal aborda la enfermedad únicamente desde un punto de vista fí-
sico. Pasa por alto sus necesidades emocionales y sus creencias re-
ligiosas. No trata a la persona entera.77
Estos casos demuestran que no se puede fijar arbitrariamen-
te cierta edad para ejercer el consentimiento en cuestiones médi-
cas. Si un menor comprende que el resultado final es incierto,
que el tratamiento entraña riesgos y que hay tratamientos dispo-
nibles que ofrecen beneficios, el ordenamiento jurídico otorga a
estos menores maduros el derecho a tomar las decisiones médicas
que les afecten.

ÉTICO / LEGAL 34
 8. ES OPORTUNO FIJAR LIMITACIONES
EN CASO DE UNA
AUTORIZACIÓN JUDICIAL
Muchos jueces, después de considerar la información an-
terior (en especial cuando no hay una situación clara de ur-
gencia vital o la supuesta necesidad de sangre es incierta o fru-
to de la especulación), han visto razones para negarse a
autorizar la transfusión. Han instado a los médicos a que ha-
gan un esfuerzo diligente por tratar al niño con alternativas a
la sangre, tal como solicitaban los padres. Esta medida salva-
guarda el derecho de los padres a decidir por sus hijos meno-
res sobre la base del consentimiento informado y sin poner en
peligro la salud y bienestar de sus hijos.
Aunque algunos jueces, sintiéndose obligados por las cir-
cunstancias y la ley, han autorizado una transfusión de sangre,
las siguientes preguntas han influido en sus decisiones:
..._.1 a) ¿Deberían fijarse limitaciones en la autorización respec-
to a cuándo y cómo emplear la sangre? Por ejemplo, se ha
requerido de los médicos que empleen, o consideren la
posibilidad de emplear, primero alternativas médicas a la
sangre y que, en caso de transfundir, anoten en el histo-
rial clínico del niño por qué consideraron necesaria la
sangre.
b) ¿Debería exigir la autorización judicial que sean los
médicos más experimentados en el tratamiento sin san-
gre los que tomen las decisiones clínicas, tales como si se
debe utilizar sangre y en qué momento?
c) ¿Debería limitarse la autorización única y exclusivamente
al empleo de sangre? Ya que los padres solo se oponen al
uso de sangre, no es necesario privarles de la potestad de
tomar toda otra decisión médica.
d) ¿Debería limitarse la duración de la orden, indicando una
fecha determinada para su expiración o revisión judicial?

ÉTICO / LEGAL 35
 EN RESUMEN:

+ Comprender que los testigos de Jehová procuran para

sí atención médica.
+ Asegurarse de que cuando se aduce una situación de
urgencia no se trata de una exageración.
+ Dar a los padres la debida notificación y la oportuni-
dad de ser oídos.
+ Contactar con el Comité de Enlace con los Hospitales
local de los testigos de Jehová.
+ Utilizar alternativas médicas a la sangre o gestionar un
traslado a la atención de un médico colaborador.
+ Considerar las incertidumbres médicas, así como los
riesgos y el trauma emocional que supondría adminis-
trar una transfusión de sangre por la fuerza.
+ Reconocer los derechos del "menor maduro".
+ Considerar las limitaciones a que hubiere lugar, si se
piensa emitir una autorización judicial.

Los pacientes y las familias testigos de Jehová, con la ayuda

de los Comités de Enlace con los Hospitales, están más que dis-
puestos a hacer todo lo posible por ayudar a los profesionales sa-
nitarios a entender y aceptar la elección de tratamiento médico y
quirúrgico sin sangre que el paciente y/o sus padres han he-
cho. Buscan la cooperación, no la confrontación. La cooperación
es, con toda seguridad, el mejor camino.

ÉTICO / LEGAL 36
 BIBLIOGRAFÍA
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ÉTICO / LEGAL 38
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ÉTICO / LEGAL 39
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65. Convención sobre los Derechos del Niño, adoptado por la Asamblea General de las Naciones
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la República de Chile, 27 de septiembre de 1990 ).
66. A. Pedreira Andrade: "Rechazo del tratamiento, consentimiento y derecho a la informa-
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67. A. R. Fleischman: "Caring for Gravely Ill Children". Pediatrics, octubre de 1994, vol. 94,
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68. J. Landwirth: "Ethical Issues in Pediatric and Neonatal Resuscitation". Annals ofEmer-
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enfermos pertenecientes a la confesión religiosa 'Testigos de Jehová' a recibir transfusio-
nes de sangre". Dictamen de enero de 1989.
70. Gillick v. Wést Norfolk and WirbechArea HealthAuthority, 1985, 3All ER, págs. 402, 423.
71. Re A. Y., Human Rights Law Journa!i 30 de septiembre de 1993, vol. 14, núm. 7/8,
págs. 280-2.
72. Malette v. Schulman, 1990, 72 O.R. (2.º), págs. 417, 424.
Es evidente que el derecho a la autodeterminación, subyacente en la doctrina del con-
sentimiento informado, implica también el derecho a rehusar tratamiento médico. Por
lo general, a un adulto competente se le reconoce el derecho de rechazar todo tratamien-
to o uno en concreto, o de elegir un tratamiento alternativo, aunque su decisión impli-
cara riesgos tan serios como el de la muerte y hasta parezca equivocada a los ojos de los
profesionales médicos o de la comunidad.
73. Wálker ( Litigation Guardian of) v. Region 2Hospital Corporation} Tribunal de Apelaciones de
New Brunswick (Canadá), 23 de junio de 1994.
74. In Re E.G., 133 Ill. 2.º 98, 549 N.E. 2.º 322, 1989.
75. A. Jorge Barreiro: "Consentimiento informado y autonomía del paciente".jano, 3-9 de
marzo 1995, vol. 48, núm. 1114, pág. 609.
76. Re A. Y, Human Rights Law Journa!i 30 de septiembre de 1993, vol. 14, núm. 7/ 8,
págs. 280-2.
77. Re L.D.K., 1985, 48 R. F. L. (2. 0 ), págs.164-9, Tribunal Provincial de Ontario (Canadá),
sección familiar.

NOTA: La mayoría de los trabajos médicos citados en las siguientes seccio-

nes se publicaron originalmente en inglés. En aras de una mayor fidelidad
al sentido del texto en su lengua original, las remisiones aquí publicadas se
han dejado sin traducir. Confiamos en que, pese a esta limitación, muchos
profesionales puedan valerse eficazmente de esta información.

ÉTICO / LEGAL 40
MEDICAL RESEARCH
 MEDICAL RESEARCH
INTRODUCTION
The risks in accepting a blood transfusion and the re-
fusal of sorne to receive blood on religious and conscien-
tious grounds have motivated caring physicians to devel-
op many alternative ways to treat the patient. Actually,
having to select and use alternative management in a case
is not unusual in the practice of medicine. When one ther-
apy is not acceptable or available, the doctor gives thought
to using an acceptable alternative. This is part of weighing
the benefits against the risks and making choices of ther-
apy. Such alternative management can often be provided
without reducing the level of care needed by the patient.
Presented on the following pages are techniques de-
veloped and used by leading medica! professionals for
treating their patients who object to blood. These treat-
ments have proved to be effective, even in emergency sit-
uations. In many instances they represent the cutting edge
of medica! practice. Not all physicians may be familiar
with sorne of these techniques.
The Table of Contents, located on the next page for
easy reference, shows sorne of the most common maladies
of young children. Turning to the respective tabs will pro-
vide information that supports the validity of alternative
nonblood medica! management, as reported in medica!
publications. Parents who are Jehovah's Witnesses re-
spectfully ask for such medica! care, since it does not con-
flict with their deep religious convictions, nor violate their
conscience as to use of blood.

1. 3
 TABLE OF CONTENTS
FOR "MEDICAL RESEARCH"
'-..._!
CONTENTS SECTION
ALTERNATIVES 2
(strategies for avoiding
and controlling hemorrhage
and anemia without
blood transfusion)
ANEMIA 3
(noncancerous)
BLOOD RISKS 4
BURNS 5
"-...--:
CANCER 6
HEMOPHILIA 7
LEUKEMIA 8
NEWBORN 9
(including premature)
SURGERY 10

TRAUMA 11
(including emergency, hemorrhage)
MEDICAL INDEX 12
(a word index for the
"Medica! Research" section)

1.5
 ALTERNATIVES
STRATEGIES FOR AVOIDING AND
CONTROLLING HEMORRHAGE AND
ANEMIA WITHOUT BLOOD TRANSFUSION

l. SURGICAL DEVICES AND TECHNIQUES TO

LOCATE AND ARREST INTERNAL BLEEDING:
A. Electrocautery
B. Laser surgery1• 2
C. Argon beam coagulator3
D. Gamma knife radiosurgery4
E. Microwave coagulating scalpel5
F. Shaw hemostatic scalpel6
G. Endoscope7
H. Arterial embolization8• 9
l. Tissue adhesives 10
~· II. TECHNIQUES AND DEVICES TO CONTROL
EXTERNAL BLEEDING AND SHOCK:
A. For bleeding:
1. Direct pressure
2. Ice packs
3. Elevare body part above level of heart
4. Hemostatic agents (see Section VI)
5. Prompt surgery 11
6. Tourniquet
B. For shock:
l. Trendelenburg/shock position (patient supine with
head lower than legs)
2. Medical Antishock Trousers (M.A.S.T.)
3. Appropriate volume replacement after bleeding
controlled

2.1
111. OPERATIVE AND ANESTHETIC TECHNIQUES TO
LIMIT BLOOD LOSS DURING SURGERY:
A. Hypotensive anesthesia 12
B. Induced hypothermia 13
C. lntraoperative hemodilution 14, 15
D. Hypervolemic hemodilution 16 , 17
E. lntraoperative blood salvage 18 , 19
F. Mechanical occlusion of bleeding vessel2º' 21
G. Reduce blood flow to skin 22
H. Meticulous hemostasis 23· 24 , 25 , 26
l. Preoperative planning: 24· 25
1. Enlarged surgical team/ minimal time 27
2. Surgical positioning 24 · 28
3. Staging of complex procedures 29
IV. BLOOD-OXYGEN MONITORING DEVICES AND
TECHNIQUES THAT LIMIT BLOOD SAMPLING:
A. Transcutaneous pulse oximeter30
B. Pulse oximeter31
C. Pediatric microsampling equipment3 2, 33
D. Multiple tests per sample32, 34
V. VOLUME EXPANDERS:
A. Crystalloids:
1. Ringer's lactare
2. Normal saline
3. Hypertonic saline35
B. Colloids:
1. Dextran36
2. Gelatin37
3. Hetastarch38 · 39
C. Perfluorochemicals:
l. Fluosol DA-2040

2.2
VI. HEMOSTATIC AGENTS FOR
BLEEDING/CLOTTING PROBLEMS:
A. Topical:
l. Avitene
2. Gelfoam
3. Oxycel
4. Surgicel
5. Many others
B. Injectable:
l. Desmopressin41 ' 42
2. E-aminocaproic acid43
3. Tranexamic acid 44
4. Vitamin K45
C. Other drugs:
1. Vasopressin 22
2. Conjugated estrogens 46
3. Aprotinin47
4. Vincristine48
VII. THERAPEUTIC AGENTS AND
TECHNIQUES FOR MANAGING ANEMIA:
A. Stop any bleeding
B. Oxygen support
C. Maintain intravascular volume 49
D. Iron Dextran (Imferon )5º
E. Folie acid
F. Vitamin B-12
G. Erythropoietin 51, 52, 53, 54
H. Nutritional support
l. Immunosuppressive agents if indicated 55
J. Perfluorocarbon solutions (Fluosol DA- 20 )40
K. Granulocyte-Colony Stimulating Factor56
L. Hyperbaric Oxygen Therapy 57, 58
M. 10/ 30 rule not scientific basis49, 59, 60

2 .3
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13. "Risk Facrors for Cardiac Operations in Adult Jehovah's Witnesses," Lewis CTP, Mur-
phy MC, Cooley DA,Annals ofThoracic Surgery, 1991, pp. 448-50, Vol. 51.
14. "Acure Hemodilution in anAnemic Jehovah's Witness During Extensive Abdominal
Wall Resection and Reconstruction," Grubbs PE,Jr, et al,AnnalsofPlastic Surgery,
May 1989, pp. 448-52, Vol. 22, No. 5.
15. "Acure lntraoperative Hemodilution and Perioperative Blood Salvage," Kafer ER, Col-
lins ML,Anesthesiology Clinics ofNorthAmerica, September 1990, pp. 543-67, Vol. 8, No. 3.
16. "Acure Hypervolaemic Haemodilution to Avoid Blood Transfusion During Major Sur-
gery ," Trouwborst A, et al, The Lancet, November 24, 1990, pp. 1295-7, Vol. 336.

2.4
17. "Hypervolaemic Haemodilution in an Anaemic Jehovah's Witness," Trouwborst A, et
al, BritishJournal ofAnaesthesia, 1990, pp. 646-8, Vol. 64.
18. "Autologous Transfusion," Stehling L, Internationa!Anesthesiology Clinics, Fall 1990,
pp. 190-6, Vol. 28, No. 4.
19. "Open-Heart Surgery in Jehovah's Witnesses," Olsen JB, et al, Scandinavian journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1990, pp. 165-9, Vol. 24, No. 3.
20. "lntractable Venous Sacral Hemorrhage: Use of Stainless Steel Thumbtacks to Obtain
Hemostasis," Patsner B, Orr JW,]r,American journal ofObstetrics and Gynecology, 1990,
p. 452, Vol. 162.
21. "A New lntracranial Silastic Encircling Clip for Hemostasis," Ishiwata Y, et al,]ournal of
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22. "Bum Excision With lntraoperative Vasopressin," Achauer BM, et al,Journal ofBurn
Care & Rthabilitation, July/August 1989, pp. 375-8, Vol. 10, No. 4.
23. "Factors Influencing Survival After Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Cancer,"
Cameron JL, et al, Yhe AmericanJournal ofSurgery, January 1991, pp. 120-5, Vol. 161.
24. "Blood Preservation in Spine Surgery: An Overview ," Milani JC, Spine: State of the Art Re-
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25. "Blood Conservation Techniques in Orthopaedic Surgery," Nelson CL, Nelson RL,
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26. "Elective Surgery Without Transfusion: Influence of Preoperative Hemoglobin Level
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27. "Hypotensive Anesthesia for Scoliosis Surgery in Jehovah's Witnesses," Brodsky JW, et
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28. "Anesthetic Considerations in Lumbar Spinal Surgery," Murphy JM, Spine: State of theArt
Reviews, January 1991, pp. 29-33, Vol. 5, No. l.
29. "Manageme.nt Strategies in the Jehovah's Witness Patient," Bragg LE, Thompson JS,
Contemporary Surgery, March 1990, pp. 45-9, Vol. 36.
30. "Report of Consensus Meeting, December 5 to 6, 1986," American Academy of Pediat-
rics Task Force on Transcutaneous Oxygen Monitors, Avery GB, et al, Pediatrics, Janu-
ary 1989, pp. 122-6, Vol. 83, No. l.
31. "Neonatal Pulse Oximetry: Accuracy and Reliabiliry ,"Hay WW, J r, et al, Pediatrics,
May 1989, pp. 717-22, Vol. 83, No. 5.
32. "Blood Conservation-A Critical Care lmperative," Chernow B, et al, Critica/ Care Med-
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33. "Heart Transplantation in Jehovah's Witnesses-An Inicial Experience and Follow-Up,"
Burnett CM, et al, Archives ofSurgery, November 1990, pp. 1430-3, Vol. 125.
34. "Blood Sampling in Very Low Birth Weight Infants Receiving Different Levels of lnten-
sive Care," Obladen M, et al, European journal of Pediatrics, 1988, pp. 399-404, Vol. 147.

2.5
35. "Hypertonic Saline Fluid Therapy Following Surgery: A Prospective Study;" Cross JS, et
al, Thejournal o/Trauma, ]une 1989, pp. 817-26, Vol. 29, No. 6.
36. "Hypertonic Saline-Dexrran Solutions for the Prehospital Managernent of Traurnatic
Hypotension," Maningas PA, et al, Yhe AmericanJournal ofSurgery, May 1989, pp. 528-33,
Vol. 157.
37. "Hernodynarnic and Oxygen Transpon Response to Modified Fluid Gelatin in Critically
Ill Patients," Edwards JD, et al, Critical Ca re Medicine, October 1989, pp. 996-8, Vol. 17,
No.10.
38. "Hetasrarch: An Alrernative Colloid in Bum Shock Managernent," Waters LM, et al,
journal of Burn Care & Rehabilitation, January/ February 1989, pp. 11-16, Vol. 10, No. l.
39. "Hemodynamic and Oxygen Transpon Effects of Pentastarch in Bum Resuscitation,"
Waxrnan K, etal,AnnalsofSurgery, March 1989, pp. 341-5, Vol. 209, No. 3.
40. "Fluosol DA-20 i·n the Treatrnent of Severe Anemia: Randornized, Controlled Study of
46 Patients," Spence RK, et al, Critica/ Care Medicine, Novernber 1990, pp. 1227-30,
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41. "Treatrnent of Refractory Thrornbocytopenic Bleeding With l -Desarnino-8-D-Arginine
Vasopressin (Desrnopressin)," Kobrinsky NL, Tulloch H, Thejournal ofPediatrics,
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42. "Desrnopressin and Jehovah's Witness," Marceos PR, The Lancet, June 10, 1989, p. 1322.
43. "Control ofBleeding in Patients With Irnrnune and Nonirnrnune Thrornbocyropenia
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44. "Tranexamic Acid Therapy in Acure Myeloid Leukernia: Possible Reduction of Platelet
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45. "The Use of Antena tal Vitamin K in the Prevention of Early Neonatal lntraventricular
Hernorrhage," Morales WJ, et al,Americanjournal ofObstetrics and Gynecology, Septern-
ber 1988, pp. 774-9, Vol. 159, No. 3.
46. "Clinical Practice-Treatrnent of Bleeding Gastrointestinal Vascular Malforrnations
With Oestrogen-Progesterone," van Cutsern E, et al, The Lancet, April 21, 1990,
pp. 953-5 , Vol. 335.
47. "Influence of High-Dose Aprotinin Treatrnent on Blood Loss and Coagulation Patterns
in Patients Undergoing Myocardial Revascularization," Dietrich W, et al,Anesthesiology,
Decernber 1990, pp. 1119-26, Vol. 73, No. 6.
48. "Vincristine for Thrornbocytopenic Purpura," Welborn JL, et al, The Lancet, February 9,
1991, pp. 377-8, Vol. 337.
49. "How Low Can We Go? Is There a Way to Know?," Stehling L, Zauder HL, Transfusion,
January 1990, pp. 1-3, Vol. 30, No. l.
50. "Clinical Use of the Total Dose lntravenous Infusion of Iron Dextran," Auerbach M, et
al,Journal of Laboratory and Clínica/ Medicine, May 1988, pp. 566-70, Vol. 111, No. 5.

2.6
51. "Erythropoietin as a Pharmacologic Alternative to Blood Transfusion in the Surgical Pa-
tient," Goodnough LT, Transfusion Medicine Reviews, October 1990, pp. 288-96, Vol. IV,
No.4.
52. "Preoperative Use ofErythropoietin in an Adolescent Jehovah's Witness," Rothstein P,
et al,Anesthesiology, September 1990, pp. 568-70, Vol. 73, No. 3.
53. "Use ofRecombinant Human Erythropoietin (r-HuEPO) in aJehovah's Witness Refus-
ing Transfusion of Blood Produces: Case Report," Koestner JA, et al, The journal of Trau-
ma, November 1990, pp. 1406-8, Vol. 30, No. 11.
54. "Recombinant Human Erythropoietin in the Anemia of Prematurity: Results of a
Placebo-Controlled Pilot Study," Shannon KM, et al, Thejournal of Pediatrics, )une 1991,
pp. 949-55, Vol. 118, No. 6.
55. "Danazol far Treatment of Refractory Autoimmune Hemolytic Anaemia," Tan AM, et
al,Annals Academy ofMedicine, November 1989, pp. 707-9, Vol. 18, No. 6.
56. "Cyclosporine and Recombinant Granulocyte Colony-Stimulating Factor in Severe
Aplastic Anemia," Kojima S, et al, The New Englandjournal ofMedicine, September 27,
1990, pp. 920-1, Vol. 323, No. 13.
57. "Effect of Hyperbaric Oxygenation on Disorders of the Blood," Fischer B,Jain KK, et
al, Handbook of Hyperbaric Oxygen Therapy, 1988, pp. 180-3.
58. "Hyperbaric Oxygen Therapy ," Grim, PS, et al, TheJournal of the American Medica! Asso-
ciation, April 25, 1990, pp. 2216-20, Vol. 263, No. 16.
59. "Consensus Conference-Perioperative Red Blood Cell Transfusion," Greenwalt TJ, et
al, Thejournal of theAmerican Medica!Association, November 11, 1988, pp. 2700-2703,
Vol. 260, No. 18.
60. "Cardiovascular and Metabolic Response to Red Blood Cell Transfusion in Critically Ill
Volume-Resuscitated Nonsurgical Patients," Dietrich KA, et al, Critica! Care Medicine,
September 1990, pp. 940-4, Vol. 18, No. 9.

2.7
 ANEMIA
DEFINITION: "Any condition in which the number of
red blood cells per cu mm, the amount of hemoglobin in
100 ml of blood, and the volume of packed red blood
cells per 100 ml of blood are less than normal."
Stedman 's Medica/ Dictionary, 24th Edition

The traditional treatment of advanced anemia fre-

quently relies on blood transfusions. However, medical
research is progressively establishing that anemia should
not automatically suggest a blood transfusion. The fol-
lowing research will highlight treatments for anemia that
do not require blood.

CONTENTS PAGE
General Considerations 3.2
Anemia of Chronic Disease 3.7
Aplastic Anemia 3.8
Iron Deficiency 3.10
Sickle-Cell Anemia 3.11
Thalassemia 3.14
Non-red Blood Cell Anemias
Thrombocytopenia 3.15
White-Cell Anemias 3.18
See also "CANCER."

3.1
 WHY IS THE HEMOGLOBIN OR HEMATOCRIT
LEVEL NOT THE TRUE DETERMINANT OF
THE PATIENT'S WELL-BEING?
• "Elective Surgery Without Transfusion: Influence of Preoperative
Hemoglobin Level and Blood Loss on Mortality" '--''
Spence RK, et al
The American Journal of Surgery, March 1990, pp. 320-4, Vol. 159, No. 3
Page 322: "Despite both clinical and laboratory evidence that hemo-
globin levels below 10 gldL are not inherently dangerous, minimal levels
for surgery are still used. The review of Kowalyshyn et al of more than
600 anesthesia departments showed that in 1972 88% used 9 gldL levels
or higher as a minimal acceptable level for anesthesia. The trend in recent
years has been toward clinical assessment, with less reliance on an abso-
lute hemoglobin level."
Page 323: "This study supports our contention that elective surgery
can be done safely without transfusion in patients with hemoglobin lev-
els as low as 6 gldL. The key to safety appears to be minimizing blood
loss while maintaining normovolemia."

• "How Low Can We Go? Is There a Way to Know?"

Stehling L, et al
Transfusion, January 1990, pp. 1-3, Vol. 30, No. 1
Page 2: "It has also been long accepted that hemoglobin level is but
one factor in oxygen transpon and that compensatory mechanisms come
into play when the hemoglobin content is reduced. Why then the great
emphasis on hemoglobin? The answer is simple: the hemoglobin level is
easy to measure, whereas the other determinants were, until recently, rel-
atively difficult to obtain."

•"Case 14-Jehovah's Witness"

Reed AP, Kaplan JA
Clinical Cases in Anesthesia, 1989, pp. 163-71
Page 165: "The 10-g rule has proven to be unnecessarily restrictive.
A minimal safe level of hemoglobin in the perioperative period has not
been determined .... Hemoglobin levels of 7 g% or less are acceptable if
normovolemia, a normal cardiac output, and high inspired concentra-
tions of oxygen are maintained."

3.2
• "Preoperative Hemoglobin Requirements"
Zauder HL
Anesthesiology Clinics of North America, September 1990, pp. 472-9,
Vol. 8, No. 3
Page 478: "Recent clinical experience, along with modern monitor-
ing modalities and contemporary anesthetic agents and techniques, make
any rigid requirement unnecessary. Blood is nota tonic nor does it hasten
wound healing. Anemia per se is notan indication for transfusion ....
The transfusion trigger is variable and must be decided on the basis of
clinical judgement aided by laboratory determinations when these are
available. There can be no magic number."

IS EVERY BLOOD TRANSFUSION ORDERED

ACTUALLY NEEDED?
• "Influence of Clinical Knowledge, Organizational Context, and
Practice Style on Transfusion Decision Making-Implications
for Practice Change Strategies"
Salem-Schatz SR, et al
Thejournal oftheAmerican Medica!Association, July 25, 1990, pp. 476-83,
Vol. 264, No. 4
Abstraer: "Evidence shows that blood products, like other health care
resources, are often used inappropriately ... We found widespread defi-
ciencies in physicians' knowledge of transfusion risks and indications ....
Attending physicians routinely had lower knowledge seores than did res-
idents, yet they exhibited more confidence in their knowledge. Residents'
transfusion decisions, however, were strongly influenced by the desires
of their attending physicians, resulting in their ordering potentially inap-
propriate transfusions. Of the residents surveyed, 61 %indicated that they
ordered transfusions that they judged unnecessary at least once a month
because a more senior physician suggested that they do so."
• "Guidelines for Auditing Pediatric Blood Transfusion Practices"
Blanchette VS, et al
American journal of Diseases of Children, July 1991, pp. 787-96,
Vol. 145, No. 7
Abstraer: "The associated risks, particularly transfusion-transmitted
· viral illnesses, such as hepatitis and acquired immunodeficiency syn-
drome, require that careful consideration be given befare a decision is
made to transfuse any blood product. Many institutions have established
a local committee to monitor transfusion practices and audit such prac-
tices regularly.''
• "Transfusion Therapy in Neonates"
Strauss RG
American journal of Viseases of Children} August 1991, pp. 904-11,
Vol. 145, No. 8
Abstraer: "Transfusion practices for neonates are controversia!, vari-
able, and based on scanty scientific information. For the most part, con-
trolled scientific studies have not been performed to clearly establish the
indications for the transfusion of blood components to neonates."
Page 906: "Generally, RBC transfusion is performed to maintain a
level of hematocrit believed to be most desirable for each neonate's clini-
cal status. lt is widely recognized that this clinical approach is imprecise,
and consideration of more physiologic indications such as RBC mass,
available oxygen, and measurements of oxygen delivery and tissue extrac-
tion has been suggested .... Clearly established indications for neonatal
RBC transfusions, based on controlled scientific studies, do not exist. In
many clinical situations, the need for RBC transfusion seems logical, but
often effü:acy has not been established, and a complete understanding of
the risks is lacking. Because of the limited data available, it is important
that pediatricians critically evaluare the following recommendations in
light of neonatal practice at their institutions."
Page 907: "Blank et al found no advantage for the prophylactic use of
small-volume RBC transfusions in otherwise well, growing, premature
infants .... Thus, this study did not indicare benefits of mandatory,
small-volume RBC transfusions to maintain hematocrit levels of great-
er than 0.30 in stable, growing, premature infants who were otherwise
healthy."
• "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood"
Masouredis SP
Hematology} Fourth Edition, 1990, pp. 1628-47
Page 1633: "Treatment of acute blood loss should be devoted to vol-
ume support and only secondarily be concerned with loss of red cell
mass."
"Maintaining normovolemia with crystalloid solutions appeared to
be a significant factor in preventing morbidity and mortality. Another re-

3.4
port describes 100 patients undergoing major surgery with blood losses
greater than 1000 ml who were treated with Hartmann solution (lactated
Ringer solution: NaCl, 102 meq/ liter; KCl, 4 meq/ liter; CaCl 2, 3.5 meq/
liter; and sodium lactare, 27 meq/ liter), using two to three times the esti-
mated volume of blood lost. Postoperative mortality and morbidity were
not affected by the lack of blood, and there were no unexpected compli-
cations."
Page 1634: "The necessity for transfusing blood to patients with
chronic stable anemia is rare. Blood transfusion of such patients is prob-
ably unjustifiable if the hemoglobin level is above 7 gl dl .. . There may
be significant misuse of blood transfusions in patients with chronic ane-
mia. Data from 300 hospitals over a 1-year period (1974) revealed that 401
nonoperated patients with anemia were transfused, even though they had
a hemoglobin concentration greater than 10 gl dl. There is no evidence
that this abuse of blood transfusion has changed markedly ...
"Multiple, repeated transfusions of whole blood or packed red cells
have been used to suppress erythropoiesis in patients with sickle cell ane-
mia or thalassemia. . . . However, transfusional hemochromatosis . . .
may limit the usefulness of this therapy of managing the hemoglobin-
opathies."
"Single-unir transfusions often represent an unwarranted use of
blood." ·
Page 1635: "Many of these patients [with autoimmune hemolytic
anemia] will tolerare hemoglobin levels of 5 to 7 gl dl and should not be
transfused."

WHAT MEDICATIONS ARE AVAILABLE

TO INCREASE THE BLOOD COUNT?
• "Erythropoietin as a Pharmacologic Alternative to Blood
Transfusion in the Surgical Patient"
Goodnough LT
Transfusion Medicine Reviews October 1990, pp. 288-96, Vol. IV, No. 4
1

Page 294: "EPO shows considerable promise as a pharmacologic al-

ternative to homologous blood transfusion in the surgical patient. ... lt
is anticipated that ongoing clinical trials will further define clinical appli-
cations of EPO designed to minimize or eliminare the need for homolo-
gous blood transfusions in the perisurgical period."

3.5
• "Erythropoietin for Patient Refusing Blood Transfusion"
Davis HP
The Lancet August 11, 1990, pp. 384-5, Vol. 336, No. 8711
1

Page 384: "We report the use of EPO in an anaemic Jehovah's Wit-
ness with advanced resistant multiple myeloma. Despite extensive plas-
ma cell infiltration of the bone marrow a useful rise in haemoglobin was
achieved.''
Page 385: "Even in the presence of substantial bone-marrow infiltra-
tion by tumour a useful response to EPO may be achieved-a finding
with implications for the treatment of patients with malignancies affect-
ing the bone marrow."

• "Erythropoietin for Anemia in Jehovah's Witnesses"

Green D, Handley E
Annals of Interna/ Medicine November 1, 1990, pp. 720-1,
1

Vol. 113, No. 9

Page 721: "These three case histories show that the combination of
erythropoietin and iron raises hemoglobin levels within a relatively short
period."

• "Erythropoietin for Chemotherapy Patient Refusing

Blood Transfusion"
Heinz R, et al
The Lancet1 March 3, 1990, pp. 542-3, Vol. 335, No. 8688
Page 543: "This case demonstrates the efficacy of EPO both for
tumour-induced anaemia and for anaemia secondary to cytostatic thera-
PY· Therapy was well tolerated despite severe cardiac dysfunction, and
the blood pressure did not rise. Without the use of EPO chemotherapy
for this patient's Hodgkin's disease would have failed."

3.6
 ANEMIAOF
CHRONIC DISEASE
DEFINITION: "Anemia associated with a variety of
chronic diseases including chronic infections, cancer,
rheumatoid arthritis, rheumatic fever, Hodgkin's disease,
and with fractures, severe tissue injury, and in almost
every condition in which there is inflammation and ne-
crosis of tissue."
Taber's Cyclopedic Medica/ Dictionary, 16th Edition

WHY ARE LOW BLOOD LEVELS NOT

OF IMMEDIATE CONCERN IN THE
ANEMIA OF CHRONIC DISEASE?
•"Anemia of Chronic Disorders"
Erslev AJ
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 540-6
Page 540: "These anemias [of chronic disease] are usually moderate,
with hemoglobin concentrations ranging from 7 to 11 g/dl, and are rarely
symptomatic or in need of therapy. The anemias are indeed so common-
place and innocuous that hemoglobin concentrations in this range often
are considered 'normal' for patients with chronic disorders."
Page 544: "If the anemia after such studies can be designated as an
anemia of chronic disorders, it rarely demands therapy."
"Fortunately, it seems likely that the anemia in the future can be alle-
viated, if not completely corrected, by treatment with erythropoietin."

3.7
 APLASTIC ANEMIA
DEFINITION: Anemia "characterized by a greatly de-
creased formation of erythrocytes and hemoglobin, and
usually associated with pronounced granulocytopenia and
throm bocytopenia."
Stedman's Medica! Dictionary, 24th Edition

WHAT THERAPIES ARE AVAILABLE FOR THE

TREATMENT OF APLASTIC ANEMIA THAT DO
NOT REQUIRE A BLOOD TRANSFUSION?
• "High-Dose Intravenous Methylprednisolone for Constitutional
Pure Red Cell Aplasia"
Ózsoylu S
Blood November 1988, p. 1839, Vol. 72, No. 5
1

Page 1839: "Three of the infants died of causes not related to their
disease ... others are hematologically normal and do not require transfu-
sion for > 128 months."
"We have also used this regimen [high-dose IV methylprednisolone]
successfully in the treatment of severa! other hematologic disorders."

• "Cyclosporine and Recombinant Granulocyte Colony-Stimulating

Factor in Severe Aplastic Anemia"
Kojima S, et al
The New England journal of Medicine September 27, 1990, pp. 920-1,
1

Vol. 323, No. 13

Page 921: "Two of the patients became transfusion-independent, and
the other two patients hada significant reduction in their dependency on
red-cell transfusions. lncreases in platelet counts were also observed, and
two patients no longer required platelet transfusions."

3.8
• "Cyclosporine Therapy of Aplastic Anaemia, Congenital and
Acquired Red Cell Aplasia"
Leonard EM, et al
British journal o/ Haematology ]une 1989, pp. 278-84, Vol. 72, No. 2
1

Abstraer: "Eight patients showed significant clinical improvement,

all but one to transfusion-independence. Although cyclosporine alone
was effective, the addition of prednisone resulted in prompter and fuller
haematologic improvement."

• "Improvement in Anemia by Recombinant Human Erythropoietin

in Patients With Myelodysplastic Syndrome and Aplastic Anemia"
Hirashima K, et al
Contributions to Nephrology 1991, pp. 254-65, Vol. 88
1

Page 254: "The efficacy of rhEPO in AA and refractory anemia was

uncertain because of the very high level of endogenous EPO in the plas-
ma of these patients .... Four of 12 such patients responded to rhEPO ac-
cording to our evaluating criteria, including an increase in hemoglobin
and a decrease in the transfusion requirement."

3.9
 IRON DEFICIENCY
DEFINITION: "A form of hypochromic microcytic a[ne-
mia] due to dietary lack of iron or iron loss as a result of
chronic bleeding."
Stedman Js Medica/ DictionaryJ 24th Edition

WHAT AGENTS ARE AVAILABLE TO INCREASE

IRON LEVELS IN AN INDIVIDUAL?
• "Clinical Use of the Total Dose Intravenous Infusion
of Iron Dextran"
Auerbach M, et al
journal of Laboratory and Clinical Medicine, May 1988, pp. 566-70,
Vol. lll, No. 5
Page 568: "In our study the situations in which treatment with paren-
teral iron was indicated included: ... patients with intractable blood loss
of an amount far which oral iron treatment could not adequately com-
pensare."

• "Prevention of Iron Deficiency in Preterm Neonates

During Infancy"
De V Heese H, et al
South African Medica! journal, April 7, 1990, pp. 339-45, Vol. 77, No. 7
Abstraer: "The preterm infant inevitably develops iron deficiency un-
less supplementary iron is given. Oral iron supplementation is preferred
in ideal social circumstances ... The second similar group was given
100 mg as intramuscular iron dextran (lmferon; Fisons) between the ages
of 6 and 8 weeks. Both kinds of supplementary iron appeared to have
benefited the majority of infants in this trial."

3. 1 o
 SICKLE-CELL ANEMIA
DEFINITION: "An a[ nemia] characterized by the pres-
ence of crescent- or sickle-shaped erythrocytes in peripher-
al blood."
Stedman's Medica/ Dictionary, 24th Edition

WHAT CAN BE DONE TO HELP THE BODY

MAKE RED BLOOD CELLS THAT
DO NOT SICKLE?
• "Treatment of Sickle Cell Anemia With Hydroxyurea
and Erythropoietin"
Goldberg MA, et al
The New England journal of Medicine, August 9, 1990, pp. 366-72,
Vol. 323, No. 6
Abstraer: "This study confirms that hydroxyurea therapy increases
hemoglobin F production and provides objective evidence that hy-
droxyurea reduces the rate of hemolysis and intracellular polymerization
of hemoglobin S."
Page 368: "In all three patients, hydroxyurea treatment was associat-
ed with a significant decrease in serum levels of bilirubin and lactic dehy-
drogenase, indicative of a reduction in hemolysis .... After treatment, all
three patients had a significant decrease in the percentage of irreversibly
sickled cells on peripheral-blood films, as well as in prolongation of the
survival of Cr-labeled endogenous red cells."
"In all three patients, the oxygen affinity increased toward normal af-
ter treatment with hydroxyurea.... These changes were accompanied
by significant reductions in the percentage of sickled cells observed after
equilibration with gas mixtures containing 1 to 7 percent oxygen."
Page 369: "All three patients with sickle cell anemia treated with hy-
droxyurea over a period of 11 to 13 months had a virtual cessation of
vaso-occlusive episodes and pain crises."

3 . 11
• "Erythropoietin for Anemia of Renal Failure in Sickle
Cell Disease"
Steinberg MH
The New Englandjournal of Medicine} May 9, 1991, pp. 1369-70,
Vol. 324, No. 19
Page 1369: "In sickle cell anemia, the anemia is rarely severe enough
to merit transfusion."
"Both patients had an increase in their packed-cell volume of about
45 percent."
"Our patients required doses of erythropoietin that were higher than
those needed in end-stage renal disease. Both patients had sustained re-
sponses over the several months of observation."

ARE EXCHANGE TRANSFUSIONS OF BENEFIT

IN THE TREATMENT OF SICKLE-CELL ANEMIA?
• "Assessment of the Use of Transfusion Therapy Perioperatively in
Patients With Sickle Cell Hemoglobinopathies"
Bischoff RJ, et al
Annals of SurgeryJApril 1988, pp. 434-8, Vol. 207, No. 4 '-._,/
Page 437: "Our data indicate no advantage of exchange transfusions
over single transfusions, or even over those patients who did not receive
any transfusion therapy."
"These data imply considerable risk-morbidity rates as a result of
blood transfusions to the sickle cell patient." ·

DO TRANSFUSIONS PREVENT
A SICKLE-CELL CRISIS?
• "Long-Term Management of Splenic Sequestration in Children
With Sickle Cell Disease"
Kinney TR, et al
The Journal of PediatricsJ August 1990, pp. 194-9, Vol. 117, No. 2, Part 1
Abstract: "Our data illustrate that sequestration crisis may occur de-
spite a reduction in hemoglobin S concentration to less than 30% of the
total hemoglobin mass. In addition, the risk of recurrent splenic seques-

3. 1 2
tration was similar for patients who received transfusion therapy and for
those who were simply observed. We conclude that a short-term transfu-
sion program to prevent recurrent splenic sequestration is of limited ben-
efit."

WHAT INDICATES THAT BLOOD

TRANSFUSIONS ARE NOT THE ONLY WAY TO
TREAT ULCERS ASSOCIATED WITH
SICKLE-CELL DISEASE?
• "Recombinant Human Erythropoietin Induced Rapid Healing of a
Chronic Leg Ulcer in a Patient With Sickle Cell Disease"
Al-Momen A-KM
Acta Haematologica, October 1991, pp. 46-8, Vol. 86, No. 1
Abstraer: "Six months later, r-HuEPO 600-800 IU/ kg subcutaneous-
ly was added at weekly intervals. This led to a rapid and complete healing
of the chronic leg ulcer, further improvement in hematological parame-
ters and relief from chronic pains. We conclude that treatment with
r-HuEPO may provide an effective therapy for chronic leg ulcers in pa-
tients with sickle cell disease."
Page 46: "Two weeks after initiating r-HuEPO, the ulcer started to
heal in a surprisingly rapid way ... and within 6 weeks, the skin over the
ulcer became clear. ... There was no recurrence up to 3 months after
r-HuEPO was stopped."
Page 47: "In conclusion: r-HuEPO offer[s] a potentially effective
therapeutic modality for sickle cell leg ulcers."

3. 13
 THALASSEMIA
DEFINITION: "Any of a group of inherited hypochro-
mic anemias controlled by a series of allelic genes which
cause reduction in or failure of synthesis of one of the
globin chains making up hemoglobin resulting in its de-
ficiency."
Webster's Ninth New Collegiate Dictionary

WHAT MEDICATIONS ARE

AVAILABLE TO INCREASE THE BLOOD
LEVELS OF INDIVIDUALS WITH THALASSEMIA?
• "Administration of Erythropoietin to Patients With B-Thalassemia
Intermedia: A Preliminary Trial"
Rachmilewitz EA, et al
Blooti; August 15, 1991, pp. 1145-7, Vol. 78, No. 4
Page 1146: "In all three patients there was a distinct elevation of all
three parameters ·(Hb, Hct, and RBC) when 1,000 U/kg were adminis-
tered twice daily, 1 day a week for 2 weeks ... When the dose was in-
creased to 1,000 U/kg once a day twice a week, there was a distinct in-
crease in the parameters."

• "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood"

Masouredis SP
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 1628-47
Page 1634: "Multiple, repeated transfusions of whole blood or
packed red cells have been used to suppress erythropoiesis in patients
with sickle cell anemia or thalassemia.... However, transfusional hemo-
chromatosis ... may limit the usefulness of this therapy of managing the
hemoglobinopathies."

See also "Anemia of Chronic Disease."

3. 14
 THROMBOCYTOPENIA
DEFINITION: "A condition in which there is an abnor-
mally small number of platelets in the circulating blood."
Stedman's Medica! Dictionary, 24th Edition

WHAT IS CONSIDERED A "DANGEROUSLY

LOW" LEVEL OF PLATELETS?
• "Aplastic Anemia"
· Adamson JW, Erslev AJ
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 158-74
Page 167: "Most patients with marrow failure will not experience
thrombocytopenic bleeding until the platelet count is below 10 X
109/liter (10,000/ µl). Unfortunately, once transfusion therapy is em-
barked upon, allosensitization will eventually occur and platelet therapy
becomes increasingly ineffective."

WHAT TREATMENTS CAN BE USED TO TREAT

THROMBOCYTOPENIA THAT DO NOT
REQUIRE BLOOD TRANSFUSIONS?
• "Mega-dose Methylprednisolone for Chronic Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura"
Ózsoylu S
The Lancet, June 29, 1991, pp. 1611-12, Vol. 337, No. 8757
Page 1611: "We have used oral MDMP ... in 10 children with chronic
ITP ... Platelet count increased to over 150 000/ µl in 6 patients within 3
days and in 8 by 2 weeks."

3 . 15
• "Intravenous Immunoglobulin Therapy for Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura and Other lmmune-Related Disorders:
Review and Update of Our Experiences"
Imbach P
Pediatric Infectious Disease journa~ May 1988, pp. 5120-5, Vol. 7, No. 5
Page 5120: "5ince 1980 we learned that the application of immuno-
globulin prepared for intravenous administration (IVIG) rapidly raises
the platelet counts in patients with ITP to safe hemostatic levels .... The
platelet counts began to rise within 24 to 48 hours in all patients."

• "High-Dose Intravenous Gammaglobulin for Neonatal Alloimmune

Thrombocytopenia in Twins"
Pietz J, et al
Acta Paediatrica Scandinavica, 1991, pp. 129-32, Vol. 80
Abstraer: "We report the successful treatment of neonatal alloim-
mune thrombocytopenia with repeated infusions of high-dose immu-
noglobulin G (400 mg/kg/d for 5 days) in twins. Platelet counts in-
creased within 3 days from less than 20 X 109/l to more than 70 X 109/l."

• "High-Dose lntravenous Methylprednisolone for Immune

Thrombocytopenic Purpura"
Ózsoylu S
Blood, January 1989, pp. 354-5, Vol. 73, No. 1
Page 354: "In only three days, platelet counts reached normal levels in
11 (68. 7%) children treated with HIVMP; it was found effective in chil-
dren with chronic ITP."
"HIVMP should be remembered as an effective approach in raising
platelet counts rapidly in acute as well as chronic ITP when the treatment
becomes mandatory."

3. 16
 HOW CAN BLEEDING ASSOCIATED WITH
THROMBOCYTOPENIA BE CONTROLLED?
• "Control of Bleeding in Patients With Immune and Nonimmune
Thrombocytopenia With Aminocaproic Acid"
Bartholomew JR, et al
Archives of Interna/ Medicine, September 1989, pp. 1959-61,
Vol. 149, No. 9
Page 1961: "In this study, responses to aminocaproic acid therapy
were clinically dramatic. Once therapy with aminocaproic acid was initi-
ated, platelet transfusions were no longer necessary in the majority of our
patients."

• "Vincristine for Thrombocytopenic Purpura"

Welborn JL, et al
The Lancet, February 9, 1991, pp. 377-8, Vol. 337, No. 8737
Page 377: "We describe a patient with TTP who refused
transfusion therapy and was successfully managed with vincristine and
antiplatelet agents."

DO PLATELET TRANSFUSIONS
HAVE CLINICAL PROOF THAT THEY WORK?
• "Transfusion Therapy in Neonates"
Strauss RG
American journal of Diseases of Children, August 1991, pp. 904-11,
Vol. 145, No. 8
Page 908: "No controlled clinical trials have been reported in the lit-
erature to establish the efficacy of platelet transfusions in high-risk,
thrombocytopenic infants."

3. 1 7
 WHITE-CELL ANEMIAS
DEFINITION: Leukopenia: "Any situation in which the
total number of leukocytes in the circulating blood is less
than normal."
Stedman's Medica! Dictionary, 24th Edition

WHAT MEDICATIONS ARE AVAILABLE

TO HELP RESOLVE THE LOW
WHITE-CELL COUNT?
• "Neutropenia in an Extremely Premature lnfant Treated With
Recombinant Human Granulocyte Colony-Stimulating Factor"
Roberts RL, et al
American Journal of Diseases of Children, July 1991, pp. 808-12,
Vol. 145, No. 7
Page 808: "Granulocyte transfusions have been used with sorne suc-
cess, but frequent infusions are required dueto the short half-life of neu-
trophils, and the patient is exposed to blood products from severa! do-
nors with the associated risks."
Page 811: "The r-metHuG-CSF caused the neutropenia to resolve
within 24 hours, produced no significant side effects, and could be dis-
continued after 7 months."

DO WHITE-CELL TRANSFUSIONS PLAY A

BENEFICIAL ROLE IN FIGHTING INFECTION?
• "Treatment of Cyclic Neutropenia With Granulocyte
Colony-Stimulating Factor"
Hammond WP, IV, et al
The New EnglandJournal of Medicine, May 18, 1989, pp. 1306-11,
Vol. 320, No. 20 "'-"'
Page 1310: "The present study demonstrates that the effect of G-CSF
on neutrophil counts translates into clinical benefits-namely, the reduc-

3. 18
tion in the frequency of infectious episodes and the reduction in the se-
verity of the symptoms of infection and inflammation."

• "Aplastic Anemia"
Adamson JW, Erslev AJ
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 158-74
Page 167: "Transfusion of granulocytes obtained by continuous-flow
centrifugation has been used in acutely neutropenic patients with severe
infection. However, effectiveness is only marginal and antibiotics are the
mainstay of treatment."

• "Effect of Blood Transfusion on Oxygen Consumption

in Pediatric Septic Shock"
Mink RB, Pollack MM
Critica! Care Medicine, October 1990, pp. 1087-91, Vol. 18, No. 10
Page 1089: "We were unable to increase Vo 2 [volume of oxygen con-
sumed] in eight children with septic shock by increasing Do 2 [ oxygen de-
li very] utilizing packed RBC transfusions."
Page 1090: "Transfusion may have impaired oxygen utilization by its
effects on the oxyhemoglobin affi.nity curve. Banked blood contains de-
creased levels of 2,3-DPG and has a higher affinity for Hgb (lower P50 ).
By shifting the oxyhemoglobin curve to the left, transfusion may hinder
oxygen off-loading at the capillary level and thus impair oxygen utiliza-
tion."
"Regimens that improve Vo 2 are now being advocated as important
in the treatment of septic shock, since maximizing Vo 2 may improve sur-
vival from septic shock (1, 2, 4-7). We were unable to increase Vo 2 by el-
evating Hgb concentration with blood transfusion in pediatric septic
shock patients .... Attempts to increase Vü 2 in similar patients should
focus on alternative methods to improve Do 2."

3 . 19
 BLOODRISKS
Blood transfusions have received a title of standard
care among physicians, but it is also universally recog-
nized that there are dangers and therefore definite risks
involved with receiving a blood transfusion. Such risks
should be clearly understood by the patient or guardian
so that proper evaluation of the dangers versus the alleged
benefits can be made. Moreover, when patients who are
Jehovah's Witnesses refuse transfusions primarily because
of their deep religious convictions, there are added signif-
icant reasons for treating the patient without transfusions.
The Report of the Presidential Commission on the Human
Immunodeficiency Virus Epidemic stated: "Informed consent
for transfusion of blood or its components should include
an explanation of the risks involved with the transfusion
of blood and its components, including the possibility of
HIV infection, and information about appropriate alter-
natives to homologous blood transfusion therapy ....
In health care facilities, all reasonable strategies to avoid
homologous transfusion (blood from others) should be
implemented."-Page 79.
What are the risks in accepting a blood transfusion?
The following pages provide information on a variety of
these risks. This listing is by no means complete.

4.1
 BLOOD TRANSFUSION HAZARDS*

Viral Infections
l. HIV (AIDS) .
An acronym for the human immunodeficiency virus, which is a viral
infection that suppresses human immunity, leading to early death.
This infection is referred to as acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS) in its late clinical stage.
2. Hepatitis A, B, C, D, NANBH
Hepatitis is the name given to a group of viruses that cause an infec-
tion of the liver with swelling of the liver and impaired liver function.
The types, A, B, C, D, and NANBH, refer to the.particular variety of
hepatitis. Each variety has a different level of severity. The initial hep-
atitis infection can cause jaundice, vomiting, fever, weight loss, and
weakness. In severe cases it can cause encephalopathy, internal bleed-
ing, heart failure, and death.
3. Cytomegalovirus
A group of herpetoviruses that can infect the visceral, or internal, or-
gans. Once infected, the virus can cause widespread damage and
death. These infections are most commonly seen in newborn children
or those with suppressed immune systems.

* This information was compiled from various publications and is presented in

terms easily understood by the medica! layman. For additional readings on these haz-
ards, please see the following publications:
Harrison 's Principies of Interna! Medicine) 12th Edition
Stedman's Medica! Dictionary, 25th Edition
Hematology) Fourth Edition
Clinical Hematology) Eighth Edition
Circular of Information for the Use of Human Blood and Blood Components, published
by the American Red Cross, the Council of Community Blood Centers, and the
American Association of Blood Banks
Bloodborne Infections: A Practica! Guide to OSHA Compliance, published by Johnson &
Johnson Medica!, Inc.

4.2
4. Herpetovirus
A group of double-stranded DNA viruses that cause various infections
in humans. Most notable is herpes simplex and Epstein-Barr. Epstein-
Barr has been found in cultures of Burkitt's lymphoma, a malignant
ª?d deadly disease, and is also associated with infectious mononucleo-
s1s.

Bacteria] Infections
5. Chagas' Disease or South African Trypanosomiasis
An infection caused by a parasite. In the acute phase, it can invade
heart muscle, skeletal muscle, smooth muscle, and nervous tissue, re-
sulting in heart failure and meningitis. Chronic disease problems in-
clude dilatation and malfunction of organs, as well as severe heart dis-
ease.
6. Malaria
An infection caused by a parasite. These parasites invade red blood
cells and begin reproducing within the host cells. After maturation,
these new parasites are released into the bloodstream by rupturing the
host cell. This activity can cause blood to be restricted in certain areas
of the body, including vital organs such as the brain and heart. Sever-
ity ranges from mild symptoms to mortality in 20 to 30 percent
of cases.
7. Toxoplasmosis
An infection caused by a parasite. This infection can cause inflamma-
tion of the joints, heart muscle, heart lining, lungs, and brain. If the
patient survives the acute phase, a chronic latent phase develops with
the formation of parasitic cysts.
8. Typhus
An infection caused by various rickettsias. Such a parasitic invasion of
the body causes cell destruction. Severity ranges from mild headache
and fever to renal and circulatory failure and death.
9. Salmonellosis and Typhoid Fever
A gram-negative bacilli infection. The bacilli cause the formation of
large mononuclear cells in tissue of the lymph, liver, spleen, intestine,
bone marrow, and lung. Cell death in areas of the intestinal tract

4.3
 can cause massive hemorrhage or perforation of the intestines. Oth-
er manifestations include inflammation of the brain, bone linings,
joints, and kidneys; pneumonia; deafness; loss of hair; and hemolytic
anemia. Relapse occurs in 5 to 10 percent of cases.
1O. Leishmaniasis
An infection by a protozoan of the species leishmania. Severity ranges ·.__./
from changes in skin and mouth lining to invasion of bone marrow,
where growing infection pushes out normal bone marrow. This may
result in a decrease in red and white blood cells, as well as clot-
ting products.
11. Syphilis
A chronic bacteria! infection caused by Treponema pallidum. In its pri-
mary state, it causes skin lesions; in the secondary state, it may cause
skin lesions, hair loss, fever, weakness, and inflammation of the
brain, liver, and joints. Untreated cases may cause irreversible dam-
age to the kidneys, brain, and heart, which can lead to early death.

lmmune Reactions andlor Suppression

12. Allergic Reaction to Transfused Blood
A hypersensitivity to antigens found in blood orto certain blood pro-
teins. May cause swelling, red patches, low blood pressure, heart pal-
pitations, and difficulty in breathing. In extreme cases it may lead to
anaphylaxis and death.
13. lntravascular and Extravascular Hemolysis
A very rapid red-cell destruction from incompatibility within the
ABO system and from anti-Le, anti-Jk, and anti-Fy antibodies. May
cause anxiety, flushing, chest pain, and rapid breathing and heart
rate. In severe cases it will have the appearance of shock and renal
failure. Extravascular hemolysis is normally caused by Rh incompati-
bility and in acute stage is less severe but may cause complete rapid
destruction of all transfused cells within a week.
14. Graft-Versus-Host (GVH) Disease
An immune reaction caused by the presence of T cell lymphocytes
from transfused blood. May present with anorexia, vomiting, skin
eruptions, watery or ·bloody diarrhea, hyperbilirubinemia, and de-

4.4
 crease in the number of all types of blood cells. The great majority of
reponed cases of the disease have been fatal despite immunosuppres-
sive therapy.
15. Immune System Suppression
A condition of decreased immunity seen after blood transfusions.
The exact cause of this condition is unknown. Such immune sup-
pression increases incidence of cancer recurrence, and increases mor-
bidity and mortality.

Chemical/Metabolic Imbalance
16. Circulatory Overload
A condition in which the body's circulatory system is not capable of
meeting the demands placed on it. Transfusions can cause an elevated
amount of fluid to accumulate, compromising the heart and other vi-
tal organs. The blood may also become viscous and decrease oxygen
delivery to parts of the body.
17. 2,3-Diphosphoglycerate Deficiency (2,3-DPG)
A chemical compound of red blood cells that changes their ability
to carry oxygen. The 2,3-DPG levels of blood decrease rapidly when
stored. Such transfused blood has a decreased ability to release oxy-
gen to the cells, thus causing oxygen starvation at the cell level. Cell
oxygen starvation occurs in spite of normal hemoglobin levels and
apparent adequate color of the patient.
18. Iron Overload
Increased red-cell destruction of transfused blood can increase the
amount of iron in the body. Large amounts of iron accumulations in
the body can cause loss of cell function, cell death, and organ failure.
Normal body excretion of excess iron can take many years.
19. Posttransfusion Thrombocytopenia
A condition of decreased platelet counts after the transfusion of
blood. The transfused blood may have specific antibodies to the re-
cipient' s platelets, thus destroying these platelets. This may cause
purple areas on the skin and increased bleeding, and it may increase
the risk of life-threatening massive hemorrhage.

4.5
20. Electrolyte Imbalance
Electrolytes, such as sodium, potassium, and carbonate, are main-
tained in balance by the body for its proper operation. Transfusions
may introduce into this closed circuir an imbalance of these elements.
Such imbalance may alter body metabolism and lead to shock, coma,
or heart failure.
21. Plasticizer Toxicity
Plasticizers are chemicals used to make plastic polyvinyl chloride
storage bags malleable and soft. Questions have arisen as to these
chemicals being potential cancer-causing agents.

4.6
 DO BLOOD TRANSFUSIONS INCREASE THE
RISK OF CANCER RECURRENCE?
•"A Relationship Between Perioperative Blood Transfusion and
Recurrence of Carcinoma of the Sigmoid Colon Following
Potentially Curative Surgery"
Creasy TS, et al
Annals of the Royal College of Surgeons of Englanc'1 May 1987, pp. 100-103,
Vol. 69, No. 3
Summary: "Transfused patients hada poorer prognosis compared to
non-transfused patients."

• "Blood Transfusions and Recurrence in Head

and Neck Cancer''
Jackson RM, Rice DH
Annals of OtologyJ Rhinology & LaryngologyJ March 1989, pp. 171-3,
Vol. 98, No. 3
Abstraer: "Recurrence rate for all cancers of the larynx was 14% for
those who did not receive blood and 65% for those who did. For cancer of
the oral cavity, pharynx, and nose or sinus, the recurrence rate was 31%
without transfusions and 71 %with transfusions. lt would appear that the
use of blood transfusions somehow adversely affects the patient's sur-
vival."

• "Effect of Perioperative Blood Transfusion on Outcome in Patients

With Surgically Resected Lung Cancer''
Moores DWO, et al
The Annals of Thoracic SurgeryJ March 1989, pp. 346-51, Vol. 47, No. 3
Page 349: "We have demonstrated that perioperative blood transfu-
sion is associated with an increased risk of recurrence and death in pa-
tients with lung cancer. ... We recommend that surgeons take steps to
avoid transfusion in this group of patients when clinically feasible."

4.7
 • "Perioperative Blood Transfusions Are Associated With Increased
Rates of Recurrence and Decreased Survival in Patients With
High-Grade Soft-Tissue Sarcomas of the Extremities"
Rosenberg SA, et al
journal of Clinical Oncology, May 1985, pp. 698-709, Vol. 3, No. 5
Abstraer: "A significant increase in the incidence of tumor recurrence
and decrease in survival were associated with the receipt of blood transfu-
sions at the time of definitive surgical therapy of the sarcoma.... A di-
rect relationship existed between the number of transfusions adminis-
tered and the decrease in disease-free and overall.survival; the larger the
number of transfusions the worse the prognosis."

• "Enhanced Growth of Artificial Tumor Metastases Follo~ing Blood

Transfusion: The Effect of Erythrocytes, Leukocytes and Plasma
Transfusion"
Singh SK, et al
European journal of Cancer and Clinical Oncology, October 1987,
pp. 1537-40, Vol. 23, No. 10
Page 1538: "Francis and Shenton have demonstrated stimulated tu-
mor growth and depressed lymphocyte reactivity in laboratory animals,
after whole blood transfusion. We have shown similar reduced immuno-
competence and metastatic growth .... However, Wood et al. have also
shown suppression of the immune apparatus following highly purified
erythrocyte suspension."
Page 1539: "This observation and our results here suggest that differ-
ent blood components are capable of producing similar results as are ob-
tained following whole blood i.v. transfusion, in a particular host-tumor
model."
"To summarize, erythrocyte and leukocyte transfusions are capable of
producing enhanced growth of tumor metastases, the effect being similar
to whole blood transfusion."

• "Transfusion and Host Defenses Against Cancer Recurrence

and Infection"
Blumberg N, Heal JM
Transfusion, March/April 1989, pp. 236-45, Vol. 29, No. 3
Page 236: "Numerous alterations in the immune system occur after
blood transfusion. As a result of these modifications of immunity, blood

4.8
given to improve the physiologic state of the patient in the short term
may have other, more long-term clinical consequences."
"Sorne deleterious effects may follow posttransfusion immuno-
modulation. These may include a predisposition to recurrence of solid tu-
mors and bacteria! and viral infection."
Page 238: "Possible predictors of clinical severity such as duration of
surgery (as a surrogate measure of technical difficulty of tumor removal),
histologic tumor stage, tumor location within the bowel, preoperative
anemia, and age could not explain the adverse outcome in transfused pa-
tients. The recurrence rate in transfused patients was estimated at 50 per-
cent 5 years after surgery, but it was only 10 percent in patients who re-
ceived no transfusions."
Page 239: "For patients at any given stage of disease, the addition of
transfusion as a risk factor moves the patient into the next, more severe
stage in terms of outcome."
"It was quite striking that in these two cancer studies, the nontrans-
fused patients were at a more advanced clinical stage of disease on aver-
age than the transfused patients. Despite this, their experience of recur-
rence and survival was better than that of the transfused patients at a
more favorable clinical stage of disease. Once again, a multivariate analy-
sis suggested that this association between transfusion and poor clinical
outcome was not readily explained by other prognostic factors."

DO BLOOD TRANSFUSIONS INCREASE THE

RISK OF SEVERE INFECTION?
• "Risk of Postoperative Septic Complications After Abdominal
Surgical Treatment in Relation to Perioperative Blood Transfusion"
Wobbes TH, et al
The Year Book ofAnesthesia, 1991, pp. 310-12
Page 310: "Univariate analysis indicated that blood transfusion was a
significant factor in postoperative sepsis."
Page 311: "Perioperative blood administration can increase the risk of
sepsis developing after intra-abdominal surgery."

4.9
• "Public Health"
Texas Medicine, September 1991, p. 45, Vol. 87, No. 9
Page 45: "Blood bankers aren't certain that septic shock resulting
from blood contaminated with Yersinia enterocolitica is more common
than it was 3 years ago, but the increase in reported cases in the past 3 years
makes them nervous.
"The TMA Committee on Blood Banking is among those warning
physicians to stop blood transfusions at the first sign of adverse reac-
tion and to monitor closely the reactive patient for early signs of sep-
tic shock."
[Quoting committee chairman Daniel J. Ladd, M.D. ]: "Patients must
be monitored for the first 15 minutes to 30 minutes, and the transfusion
must be stopped-and not restarted-if the patient develops fever and
chills. The remaining blood in the bag should be Gram-stained and cul-
tured whenever the fever is significant."
"Complicating the issue is the widespread absence of ways to detect
Yersinia-tainted blood in donors or in stored blood, although methods are
under consideration, Dr. Harrison says. So far, routine donor screening
has not proven effective."
"Until further studies are done, experts say, there's no way of know-
ing how common Yersinia-contaminated blood is, but its life-threatening
nature should be enough to alert physicians and nurses to pay special at-
tention to adverse reactions during and after transfusions."

• "Transfusion and Host Defenses Against Cancer

Recurrence and Infection"
Blumberg N 1 Heal JM
Transfusion, March/ April 1989, pp. 236-45, Vol. 29, No. 3
Page 241: "Transfused patients undergoing surgery for colorectal can-
cer or regional ileitis have higher rates of po.stoperative infection than
those who are not transfused."
Page 242: "Animal and, recently, human data show that, in sorne set-
tings at least, host defenses against bacteria! infection are impaired by
transfusion."

4.1o
 WHAT PRECAUTIONS ARE BEING TAKEN BY
THE UNITED STATES GOVERNMENT
TO PROTECT PEOPLE FROM
EXPOSURE TO BLOOD?
• Bloodborne Infections: A Practica! Guide to OSHA Compliance
Johnson & Johnson Medica!, Inc., 1992, pp. 1-26
Page 2: "As a result of increased epidemiologic knowledge concern-
ing HIV and HBV transmission the CDC, in 1985, recommended that
blood-body fluid precautions be consistently used for all patients."
"The major emphasis of these precautions is on those body fluids, es-
pecially blood, known to transmit hepatitis B virus, HIV and other
bloodborne agents of disease. Their primary objective is to afford em-
ployee protection against occupational exposure to and infection from
bloodborne pathogens."
Page 4: "The term 'universal precautions' refers to a system of infec-
tion control which assumes that every direct contact with body fluids is
potentially infectious. This concept of health care delivery requires that
all employees who may incur direct contact with body fluids be protected
as though such body fluids were HBV- or HIV-infected."
"Under the OSHA regulations, employees in any occupation where
they are directly exposed to body fluids are considered to be at risk of oc-
cupational exposure to HBV and/ or HIV. As such, they are required to
comply with universal precautions and their employers must comply
with all aspects of the regulations as well."
Page 26: "In 1991, the Occupational Safety and Health Administra-
tion issued. federal regulations designed to protect health care workers
from occupational exposure to and infection from bloodborne patho-
gens. These regulations apply to all states and territories under U.S. juris-
diction. In addition, they apply to all health care workers and their em-
ployers."
• "Bloodborne Pathogens"
Rekus JF
Occupational Health & Safety, December 1991, pp. 31-4, 57,
Vol. 60, No. 12
Page 31: "As part of routine laboratory duties, a technician occasion-
ally cleaned centrifuge rotors contaminated with concentrated HIV cul-
tures." ·

4. 11
 "Although no specific exposure incident was identified, the techni-
cian was eventually found to be HIV positive .... The investigators con-
cluded that the technician most likely acquired his HIV infection in the
laboratory as a result of skin contact with the concentrated virus.
" ... A medical technologist accidentally splashed blood on her hands
and forearms while she was operating a device used to separare blood into
its component parts. She was not wearing gloves and apparently did not
have any open wounds on her hands. However, she did have dermatitis
on her ear and may have touched that ear with a contaminated hand."
"Eight weeks later she experienced symptoms of acure retroviral syn-
drome. Subsequent tests indicated that she was HIV positive .... Her
husband also tested HIV negative, further suggesting that the disease was
linked to the exposure incident."
Page 33: "The selection of protective equipment depends on the na-
ture of the exposure, but generally includes gloves, lab coats and gowns.
If there is a chance for potentially infectious material to splash in to the
eyes or mouth, eye and face protection should be worn."
Page 34: "All other containers ofblood, blood products and other po-
tentially infectious materials must bear an appropriate warning label."
"When labels are used, they must display the universal biohazard
symbol and include the word 'biohazard.' They must be colored fluores-
cent orange or orange-red with the lettering and symbols in a contrasting
color such as black, blue or green. The labels must either be an integral
part of the container or aflixed as closely as is safely practica! with tape,
wire, adhesive or other methods that prevent their loss or unintentional
removal."

REPORTS OF BLOOD RISKS

• "Risks, Options, and Informed Consent for Blood Transfusion in
Elective Surgery"
Goodnough LT, Shuck JM
The American journal of Surgery, ]une 1990, pp. 602-9, Vol. 159, No. 6
Page 604: "Prospective studies have shown that the consequences of
transfusion-induced NANBH [non-A/non-B hepatitis] include chronic
active hepatitis, cirrhosis, and liver-related death."
"lt is noteworthy that the blood shield laws of many states, under
which blood is regarded as a service (whose safety cannot be warranted),

4. 1 2
rather than as a product, were derived from the recognition that blood is
'inherently unsafe' and 'inherently dangerous.'"
Page 605: "The majority (greater than 90%) of these cases [involving
transfusion-associated graft-versus-host disease] have been fatal. ... The
estimated risk of this complication in the United States population is cur-
rently unknown."

DOES TESTING GUARANTEE BLOOD

IS SAFE FROM AIDS?
•"Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1) Infection a
Median of 18 Months Before a Diagnostic Western Blot-Evidence
From a Cohort of Homosexual Men"
Wolinsky SM, et al
Annals of Interna/ Medicine, December 15, 1989, pp. 961-72,
Vol. 111, No. 12
Page 961: "The time between HIV-1 infection and the development
of detectable antibodies to the virus is not known."
Page 970: "Previous studies have suggested that HIV-1 has the ability
to escape the immune surveillance mechanisms of the host for an extend-
ed period of time ... . In our blinded longitudinal study, HIV-1 proviral
sequences were detectable by in-vitro DNA amplification from 6 to at
least 42 months before a diagnostic immunologic response was elicited in
20 of 24 study participants."

4. 1 3
 BURNS
DEFINITION: "Tissue injury resulting from excessive
exposure to thermal, chemical, electrical, or radioactive
agents. The effects vary according to the type, duration,
and intensity of the agent and part of body involved. The
effects may be local, resulting in cell injury or death, or
both local and systemic, involving primary shock (that
occurs immediately after the injury and is rarely fatal) or
secondary shock (that develops insidiously following se-
vere bums and is often fatal)."
Taber's Cyclopedic Medica/ Dictionary, 16th Edition

The severity of a bum injury determines much of the

course of treatment. The classification of bums is as fol-
lows: A first-degree bum is much like a sunbum; a second-
degree bum has a characteristic blistering; a third-degree
bum destroys nearly all the layers of skin.
Care during the acute phase of a serious bum injury
is concentrated on maintaining fluids to keep the individ-
ual from dehydrating. Infections are also an important
concem. Following this acute phase is the debridement
phase, where the dead skin is scraped from the body.
Debridement can be associated with much blood loss
unless certain techniques are used. The following section
contains selected medical arrides that explain these new
techniques that are now available to treat bums.
See also "SURGERY."

5.1
 HOW CAN THE IMMEDIATE PROBLEMS
OF A BURN INJURY BE TREATED
WITHOUT A BLOOD TRANSFUSION?
• "Hetastarch: An Alternative Colloid in Burn Shock Management"
Waters LM, et al
journal of Burn Care & Rehabilitation, January/February 1989, pp. 11-16,
Vol. 10, No. 1
Page 15: "Advantages of hetastarch include immediate availability
... , no risk of serum-transmitted disease ... , cost (at our institution,
fresh frozen plasma is three times more expensive than hetastarch and al-
bumin is almost twice as expensive ), and acceptability to all religious
groups including Jehovah's Witnesses.
"Hetastarch expands the plasma volume, but ir does not replace the
oxygen-carrying capacity of the erythrocyte ....
"Hetastarch is a safe altemative to blood products as a plasma vol-
ume expander in the treatment of bum shock. Ir can be recommended for
those patients who object to blood products for resuscitation, in those sit-
uations where human donors are few, and when cost is an important con-
sideration."

• "Hemodynamic and Oxygen Transport Effects of Pentastarch in

Burn Resuscitation"
Waxman K, et al
Annals of Surgery, March 1989, pp. 341-5, Vol. 209, No. 3
Abstraer: "Pentastarch is a promising plasma substitute for bum re-
suscitation; the effects of a 500 ml infusion are equal or superior to those
of albumin."

• "The Treatment of Burn Shock With Lactated Ringer's Solution"

Polk HC,Jr
Annals of the New York Academy of Sciences, August 14, 1968, pp. 905-6,
Vol. 150, Art. 3
Page 905: "It has now been clearly shown that balanced salt solutions
alone are effective in the resuscitation of patients in shock dueto bums.
Blood and other colloidal products are not necessary."
"Small children uniformly required half again as much lactated .
Ringer's solution as did their adult counterparts .... This method of

5.2
management has proved effective in bums exceeding 85 percent body
surface area and in infants as young as four months of age."
Page 906: "We can only reiterare the advantages of this method pre-
viously described by Dr. Markley. Late renal complications are distinctly
rare when lactated Ringer's therapy is employed."
"Congestive heart failure has likewise not occurred although eight of
these patients exceeded sixty years of age."

IN WHAT WAYS CAN

BLOOD LOSS BE MINIMIZED
DURING GRAFTING PROCEDURES?
• "Burn Excision With Intraoperative Vasopressin"
Achauer BM, et al
Journal of Burn Care & Rehabilitation, July/August 1989, pp. 375-8,
Vol. 10, No. 4
Abstraer: "Reducing blood flow to the skin during bum wound exci-
sion should decrease blood loss, which remains a major problem during
primary excision of large burns. This clinical investigation demonstrates
that arginine-vasopressin appears to reduce intraoperative blood loss and
is relatively free of complications. This treatment has potential benefits
for the patient with small bums as well. The amount of banked blood re-
quired could be greatly reduced, thus decreasing the risks of transfusion
and the cost of bum care."
· Page 378: "The peripheral vasoconstricting effects exerted by vaso-
pressin and evident from the skin blood flow caused an average _decrease
in excisional blood loss of 48%."
• "Desmopressin and Jehovah's Witness"
Martens PR
The Lancet, June 10, 1989, p. 1322, Vol. 1, No. 8650
Page 1322: "Such patients' religious beliefs oblige anaesthetists and
surgeons to avoid blood transfusion in any form. There are benefits: the
very careful haemostasis that is practised in these cases reduces the chance
of reoperation to control bleeding and the risk of transfusion-transmitted
infection is avoided."
"Despite the concem about prothrombotic potential we recommend
the use of desmopressin in Jehovah's Witnesses undergoing surgery in-
volving large blood losses."

5. 3
• "Tourniquet Technique for Reduced Blood Loss and Wound
Assessment During Excisions of Burn Wounds of the Extremity"
Marano MA, et al
Surgery, Gynecology & Obstetrics, September 1990, pp. 249-50,
Vol. 171, No. 3
Page 250: "Our surgieal teehnique incorporares the advantages of
previous teehniques with sorne additional advantages deseribed herein.
We have found it a safe and effeetive method to reduce intraoperative
bleeding, allow for intraoperative inspeetion of excised wounds and pre-
vent the need for massive transfusions during exeisions of bum wounds
of the extremity."

HOW HAVE BURN PATIENTS WHO

ARE JEHOVAH'S WITNESSES BEEN
SUCCESSFULLY TREATED WITHOUT
RECEIVING BLOOD OR ·BLOOD PRODUCTS?
• "The Use of Erythropoietin in Two Burned Patients Who Are
Jehovah's Witnesses"
Law EJ, et al '--"
Burns, February 1991, pp. 75-7, Vol. 17, No. 1
Abstraer: "Recombinant-human erythropoietin was given to two
bum patients who are Jehovah's Witnesses and henee refused transfu-
sion. Anaemia developing postburn was eorreeted in both patients. Se-
rum erythropoietin levels were found to be elevated prior to initiation of
therapy in both patients."

• "Major Burns Managed Without Blood or Blood Products"

Sehlagintweit S, et al
journal of Burn Care & Rehabilitation, May!June 1990, pp. 214-20,
Vol. 11, No. 3
Abstraer: "Four major burns ... were managed without administra-
tion of blood or plasma. Serial ehanges ... were compared with those of
controlled patients matehed in age and total body surfaee area burned
who were treated by standard methods. Hemoglobin values were lower '--"'
but within one standard deviation .... Important treatment prineiples ...
were ... a high-ealorie, high-protein diet, iron supplementation, use of

5.4
 pediatric blood sampling techniques, and monitoring for and prophylax-
is against infection while allowing eschar to separare spontaneously rath-
er than performing early debridement."
Page 214: "Patients were resuscitated with crystalloids with the use of
the Parkland formula to maintain urine output between 0.5 and 1.0 ml/
kg per hour. No plasma, albumin, or red blood cells were given."

• "Metabolic and Clinical Considerations in an Unusual Patient With

35% BSA Deep Partial-Thickness Thermal lnjury"
Scheflan M, et al
Thejournal o/ Trauma, June 1977, pp. 462-6, Vol. 17, No. 6
Abstraer: "This case study demonstrates the remarkable metabolic re-
sponse to injury in a patient refusing blood products administration."
Page 462: "The patient, a 24-year-old male, suffered deep second-
degree burns to an estimated 35 % of his body ... Because of religious
convictions, the patient forbade use of blood, plasma, albumin, and bio-
logical wound dressings of any kind. Due to these prohibitions, alter-
ations in the standard methods of treatment were made: 1) no transfusion
of blood or its products was given and, therefore, 2) balanced salt solu-
tions were used exclusively for the entire period of fluid resuscitation, ...
"'-"' 4) conservative pediatric blood sampling technique was used .. . . Calo-
ric intake ... was gradually increased and provided the patient with
7,000-10,000 Kcal daily from the third postburn day forward."

HOW CAN ANEMIA ASSOCIATED

WITH BURNS BE TREATED?
• "Recombinant Human Erythropoietin for a Jehovah's Witness
With Anemia of Thermal Injury"
Boshkov LK, et al
American journal o/ Hematology, May 1991, pp. 53-4, Vol. 37, No. 1
Abstraer: "We report the use of recombinant human erythropoietin
(rh-Ep) asan alternative to transfusion therapy in a bum victim who was
a Jehovah's Witness and refused blood transfusion."
Page 54: "We believe that the use of rh-Ep in our patient markedly
improved his clinical condition permitting earlier grafting, improved
wound healing, and earlier discharge from hospital. ... Despite increased

5.5
endogenous serum erythropoietin levels, our patient was initially reticu-
locytopenic, as is often observed in anemia of thermal injury. His re-
sponse to rh-Ep suggests the endogenous erythropoietin response was in-
adequate."

• "Erythropoietin for Anemia in Jehovah's Witnesses"

Green D, Handley E
Annals o/ Interna! Medicine, November 1, 1990, pp. 720-1,
Vol. 113, No. 9
Page 721: "These three case histories show that the combination of
erythropoietin and iron raises hemoglobin levels within a relatively short
period."

•"Use of Recombinant Human Erythropoietin (r-HuEPO) in a

Jehovah's Witness Refusing Transfusion of
Blood Products: Case Report"
Koestner JA, et al
The Journal of Trauma, November 1990, pp. 1406-8, Vol. 30, No. 11
Page 1408: "We hypothesize that administration of r-HuEPO at an
early point in time to patients who may develop life-threatening low he-
moglobin concentrations and who refuse the administration of blood
products may provide an appropriate stimulus for bone marrow produc-
tion and release of red cells and may prevent the complications of severe-
ly impaired tissue oxygen delivery."

WHAT OTHER THERAPEUTIC

MEASURES ARE TO BE CONSIDERED
FOR A BURN PATIENT?
• "Major Burns Managed Without Blood or Blood Products"
Schlagintweit S, et al
journal o/ Burn Care & Rehabilitation, May/june 1990, pp. 214-20,
Vol. 11, No. 3
Page 214: "No plasma, albumin, or red blood cells were given."
Page 218: "A 15-month-old boy who weighed 11 kg sustained scald
burns to 32% of the TBSA [total body surface area] ... lntravenous fluid
resuscitation was begun with Ringer' s lactare solution, and the Parkland

5.6
formula was used ... Oral feedings were initiated after 24 hours. For the
first 14 days the patient received a combination of oral and tu be feedings,
supplemented by Nutralipid (Pharmacia, Montreal) administered intra-
venously.
"To minimize blood sample volumes, micromethods for blood
chemistry and hematologic determinations were used on samples drawn
at 48-hour intervals."

• "Vitamin Supplementation in the Patient With Burns"

Gottschlich MM, Warden GD
journal of Burn Care &RehabilitationJ May!June 1990, pp. 275-9,
Vol. 11, No. 3
Abstraer: "Vitamin supplementation is an extremely important com-
ponent of the therapeutic nutrition care plan for the patient with acure
burns. Nutritional support that fails to correct unrecognized vitamin de-
ficiencies can be expected to yield suboptimal clinical results. Neverthe-
less, consideration of vitamin status in patients with burns is frequently
overlooked. This arride will briefly review each of the 13 vitamins in
terms of physiologic function, current research pertaining to burns, and
laboratory monitoring of vitamin status."

5.7
 CANCER
DEFINITION: "A malignant tumor of potentially un-
limited growth that expands locally by invasion and sys-
temically by metastasis."
Wébster's Ninth New Collegiate Dictionary

Cancer is a medical condition in which normal cells

have become altered. They begin to divide uncontrollably,
since the normal inhibitions for division are not function-
ing. The body, nevertheless, continues to recognize these
cells, though aberrant, as being part of the body and not
foreign.
Treatment is therefore targeted at destroying the cancer
cells while leaving normal cells unaffected as far as possi-
ble. Since chemotherapy destroys rapidly dividing cells, it
is an effective cancer treatment, but it also impairs or de-
stroys normal body cells that divide rapidly, such as those
of the skin, hair, digestive tract, and bone marrow. Stem
cells, found in the bone marrow, grow to beco me blood
cells. When the bone marrow is affected by the agents
used to treat the cancer, deficiencies of the red and white
cells and platelets can result. This, in turn, leads sorne phy-
sicians to feel that blood transfusions are necessary when
treatmg cancer.
The following pages contain various techniques and
medications that doctors have used to treat cancer without
resorting to blood transfusions.
See also "SURGERY."

6.1
 CAN A PATIENT BE TREATED
WITH CHEMOTHERAPY WITHOUT
USING BLOOD TRANSFUSIONS?
• "Should Jehovah's Witnesses Be Denied Intensive Chemotherapy
for Acure Leukemia?"
Goldberg SL, et al
The New Englandjournal of Medicine March 15, 1990, pp. 777-8,
1

Vol. 322, No. 11

Page 777: "Treatment of acute leukemia requires ... chemotherapy,
the success of which relies on transfusions of platelets and red cells ...
The patient ... who is aJehovah's Witness and refuses blood transfusion
poses a special challenge . . . These patienrs are often denied inrensive
chemorherapy for fear they cannor survive ir wirhour blood support. We
describe a man who was a Jehovah' s Witness and who was twice treated
successfully ... for his acure leukemia wirhour blood rransfusion."
"Our experience suggests that patients who refuse blood therapy
should not be excluded from receiving high-dose chemorherapy for acure
leukemia."

HOW CAN THE ANEMIA ASSOCIATED WITH

CANCER TREATMENT BE CONTROLLED?
• "Chemotherapy-Induced Anemia"
Miller CB
Contributions to Nephrology 1991, pp. 248-51, Vol. 88
1

Page 250: "These data suggest that the anemia of cancer and che-
motherapy is associated with decreased EPO response to anemia. The
eriology of the decreased EPO response to anemia in parienrs who are
receiving chemotherapy is unknown but may be dueto the direct inhibi-
tion o_f EPO production in rhe kidney. It therefore appears thar the ane-
mia of cancer and chemorherapy may be at leasr partially dueto the inad-
equate EPO response to anemia seen in these patients."
"Trearmenr of the chemorherapy-induced anemia wirh EPO appears
to be well tolerated in patients who are receiving chemotherapy. Treat-
menr with rhEPO appears to increase the hemoglobin despite continued
administration of chemotherapy and thus may improve the qualiry of life

6.2
 in patients who are receiving chemotherapy, reduce transfusion-related
complications, and decrease the need for homologous blood donation."

• "Erythropoietin for Chemotherapy Patient Refusing

Blood Transfusion"
Heinz R, et al
The Lancet1 March 3, 1990, pp. 542-3, Vol. 335, No. 8688
Page 543: "This case demonstrates the efficacy of EPO both for
tumour-induced anaemia and for anaemia secondary to cytostatic thera-
PY· Therapy was well tolerated despite severe cardiac dysfunction, and
the blood pressure did not rise. Without the use of EPO chemotherapy
for this patient's Hodgkin's disease would have failed."

• "Treatment of Patients With Anemia of Malignancy With

Recombinant Human Erythropoietin"
Herrmann F, et al
Contributions to Nephrology 1991, pp. 238-45, Vol. 88
1

Page 239: "All responding patients became independent of erythro-

cyte transfusions."
"Two patients in the accelerated phase of chronic myelogenous leu-
'-.._,:/ kemia (CML) and anemia (Hb< lüg/dl) were also included in the proto-
col. Using the same route and schedule of rhEPO administration, a sig-
nificant reduction of ferritin was observed in both as well as an in crease
in Hb and hematocrit."

• "The Use of Erythropoietin in a Jehovah's Witness Undergoing

Major Surgery and Chemotherapy"
Johnson PWM, et al
BritishJournal o/ Cancer March 1991, p. 476, Vol. 63, No. 3
1

Page 476: "We repon the case of a man whose religious beliefs pre-
vented him from accepting transfusions who was able to recover from
major surgery and undergo intensive myelotoxic chemotherapy using
erythropoietin to maintain near-normal haemoglobin level."

6.3
 • "Therapeutic Effects and Pharmacokinetics of Recombinant Human
Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor in Childhood
Cancer Patients Receiving Myelosuppressive Chemotherapy"
Furman WL, et al
journal of Clinical Oncology, June 1991, pp. 1022-8, Vol. 9, No. 6
Abstraer: "The agent produeed dose-related inereases in platelet and '-"'
neutrophil counts, resulting in signifieantly shorter durations of severe
neutropenia and thromboeytopenia."

• "Administration of Recombinant Erythropoietin to a Patient With

Malignant Lymphoma Who Refused Blood Transfusion"
Ushijima A, et al
Japanese journal of Clínica/ Hematology, Oetober 1990, pp. 1698-1700,
Vol. 31, No. 10
Abstraer: "A 30-year-old female patient with malignant lymphoma
was admitted to the hospital beeause of large mass in the left pelvie eavity
and of severe anemia. Sinee she had refused blood transfusion (jehovah's
witness), recombinant human erythropoietin (Epo) was used together
with both ehemotherapy and irradiation; this led to rapid recovery of the
anemia and marked reduetion of the mass volume. These findings may
suggest the possible applieation of Epo administration as a supportive
therapy in treatment of malignaney."

• "Recombinant Erythropoietin Therapy in Cancer Patients"

Bunn HF
journal of Clinical Oncology, June 1990, pp. 949-51, Vol. 8, No. 6
Page 950: "Appropriate coneern is reverberating about the safety of
blood transfusions. For this reason as well as the eonsiderations outlined
above, there is sound rationale for the use of rhEpo to support and stim-
ulate erythropoiesis in seleeted eaneer patients before and during ehe-
motherapy."

• "Effect of Recombinant Human Erythropoietin on Anticancer

Drug-Induced Anaemia"
Matsumoto T, et al
British journal of Haematology, August 1990, pp. 463-8, Vol. 75, No. 4
Abstraer: "These results suggest that rHu Epo might be useful for
the therapy of anaemia assoeiated with antieaneer ehemotherapy."

6.4
 HOW CAN CANCERS THAT AFFECT THE
BLOOD-PRODUCING CELLS OF THE BONE BE
TREATED WITHOUT NEEDING BLOOD?
• "Erythropoietin Treatment of Anemia Associated With
Multiple Myeloma"
Ludwig H, et al
The New England journal of Medicine) June 14, 1990, pp. 1693-9,
Vol. 322, No. 24
Page 1696: "The results of this pilot study show that in the majority
of patients with myeloma, anemia can be cometed by subcutaneous in-
jections of recombinant human erythropoietin given three times a week.
Patients responding to this treatment no longer need blood transfusions
... The simultaneous administration of chemotherapy or local irradia-
tion does not diminish the benefits of erythropoietin treatment."

• "Improvement in Anemia by Recombinant Human Erythropoietin

in Patients With Myelodysplastic Syndrome and Aplastic Anemia"
Hirashima K, et al
Contributions to Nephrology) 1991, pp. 254-65, Vol. 88
Page 254: "The efficacy of rhEPO in AA and refractory anemia was
uncertain because of the very high level of endogenous EPO in the plas-
ma of these patients .. . . Four of 12 such patients responded to rhEPO ac-
cording to our evaluating criteria, including an increase in hemoglobin
anda decrease in the transfusion requirement."

• "Erythropoietin for Patient Refusing Blood Transfusion"

Davis HP
The Lancet) August 11, 1990, pp. 384-5, Vol. 336, No. 8711
Page 384: "We report the use of EPO in an anaemic Jehovah's Wit-
ness with advanced resistant multiple myeloma. Despite extensive plas-
ma cell infiltration of the bone marrow a useful rise in haemoglobin was
achieved."
Page 385: "Even in the presence of substantial bone-marrow infiltra-
tion by tumour a useful response to EPO may be achieved-a finding
with implications for the treatment of patients with malignancies affect-
ing the bone marrow."

6.5
• "Recombinant Human Erythropoietin at High Dose Is Effective for
the Treatment of the Anemia of Myelodysplastic Syndromes"
Laporte JPH, et al
Contributions to Nephrology, 1991, pp. 271-2, Vol. 88
Page 271: "Among the 4 patients requiring transfusions, 2 are no lon-
ger transfusion-dependent."
Page 272: "These preliminary results indicare that high-dose rhEPO
stimulates in vivo erythropoiesis in sorne cases of RA [refractory ane-
mia]."

• "Effect of Erythropoietin on Anaemia in Patients With Myeloma

Receiving Haemodialysis"
Taylor J, et al
British Medica! journal, September 8, 1990, pp. 476-7,
Vol. 301, No. 6750
Page 476: "We report the successful use of erythropoietin in two pa-
tients with myeloma who were dependent on transfusions and were re-
ceiving haemodialysis."
Page 477: "Both patients showed an appreciable response to erythro-
poietin and no longer required regular transfusions."

• "Erythropoietin for the Treatment of Anemia of Malignancy

Associated With Neoplastic Bone Marrow Infiltration"
Oster W, et al
journal of Clinical Oncology, June 1990, pp. 956-62, Vol. 8, No. 6
Abstract: "These findings point out a previously unrecognized capac-
ity of EPO given at pharmacologic doses to stimulate erythropoiesis in
patients with anemia due to bone marrow infiltration by neoplastic lym-
phocytes in spite of enhanced endogenous EPO expression."
Page 961: "In a time when the complications of transfusion therapy
are a cause of great concern and shortages of homologous blood products
are a constant problem, the use of EPO may provide an alternative in this
patient population."

6.6
 WHAT NEGATIVE EFFECTS DO
BLOOD TRANSFUSIONS HAVE
ON CANCER TREATMENT?
• "Blood Transfusions and Recurrence in Head and Neck Cancer''
Jackson RM, Rice DH
Annals of OtologyJ Rhinology & LaryngologyJ March 1989, pp. 171-3,
Vol. 98, No. 3
Abstraer: "Recurrence rate for all cancers of the larynx was 14% for
those who did not receive blood and 65 %for those who did. For cancer of
the oral cavity, pharynx, and nose or sinus, the recurrence rate was 31 %
without transfusions and 71 %with transfusions. lt would appear that the
use of blood transfusions somehow adversely affects the patient's surviv-
al."

• "Effect of Perioperative Blood Transfusion on Outcome in Patients

With Surgically Resected Lung Cancer"
Moores DWO, et al
The Annals of Thoracic SurgeryJ March 1989, pp. 346-51, Vol. 47, No. ~
Page 349: "We have demonstrated that perioperative blood transfu-
'-.J sion is associated with an increased risk of recurrence and death in pa-
tients with lung cancer. ... We recommend that surgeons take steps to
avoid transfusion in this group of patients when clinically feasible."

• "Perioperative Blood Transfusions Are Associated With Increased

Rates of Recurrence and Decreased Survival in Patients With
High-Grade Soft-Tissue Sarcomas of the Extremities"
Rosenberg SA, et al
journal of Clinical OncologyJ May 1985, pp. 698-709, Vol. 3, No. 5
Abstraer: "A significant increase in the incidence of tumor recurrence
and decrease in survival were associated with the receipt of blood transfu-
sions at the time of definitive surgical therapy of the sarcoma .... A di-
rect relationship existed between the number of transfusions adminis-
tered and the decrease in disease-free and overall survival; the larger the
number of transfusions the worse the prognosis."

6.7
•"A Relationship Between Perioperative Blood Transfusion and
Recurrence of Carcinoma of the Sigmoid Colon Following
Potentially Curative Surgery"
Creasy TS, et al
Annals of the Royal College of Surgeons of England, May 1987, pp. 100-103,
Vol. 69, No. 3
Page 100: "Transfused patients hada poorer prognosis compared to
non-transfused patients."

IS TREATMENT OF CHILDHOOD
CANCER LESS EFFECTIVE WHEN
BLOOD TRANSFUSIONS ARE NOT USED?
• "Childhood Cancer and the Jehovah's Witness Faith"
Frankel LS, et al
Pediatrics, December 1977, pp. 916-21, Vol. 60, No. 6
Page 916: "Childhoo<l leukemia, lymphoma, and sarcoma are now
considered treatable diseases, although the outcome for any one individ-
ual is difficult to predict."
Page 919: "[A <lecision to treat without blood was made because] each '--"'
of these children had a potentially fatal disease, and we could not predict
a successful outcome without significant doubt. ... At the time of life-
threatening illness, the parents' need for an unshaken faith is magnified."
Page 920: "Patients could reasonably tolerate hemoglobin levels as
low as 3 g/dl without significant difficulty."
"Medical care did not suffer as a result of withholding transfusions."

• "Effect of Blood Transfusions on Immune Function

-111. Alterations in Macrophage Arachidonic Acid Metabolism"
Waymack JP, et al
Archives of Surgery, January 1987, pp. 56-60, Vol. 122, No. 1
Page 57: "During the last five years there have been retrospective re-
ports involving patients with cancer comparing the long-term survival
rates between those patients who required blood transfusions at the time
of their cancer surgery with those who did not. These studies have shown '--"
that in patients with breast cancer, lung cancer, and colon cancer there
was a higher rate of tumor recurrence in the patients who received trans-

6.8
fusions .... One explanation for the accelerated tumor growth would ap-
pear to be a generalized immunosuppressive effect caused by the transfu-
sions."

WHATDOESA
RISK/BENEFIT ANALYSIS SHOW?
• "Blood Transfusions and Surgery for Cancer''
Spratt JS
The American Journal of Surgery, September 1986, p. 337, Vol. 152, No. 3
Page 337: "Any blood transfusion carries its marginal risks of sensiti-
zation, reaction, and disease transmission. Also, increasing evidence sug-
gests that blood transfusions impair cell-mediated immunity and macro-
phage migration. Blood transfusions may be additive to the intrinsic
immunosuppression associated with surgery .... These effects encourage
surgical techniques that minimize both blood loss and the need for trans-
fusions."
"The price in terms of real cost, transfusion morbidity, and tumor-
enhancing immune suppression may all be vastly reduced by avoiding
transfusions. The cancer surgeon may need to become a bloodless sur-
geon."

WHAT UNCERTAINTY IS THERE

IN THE TREATMENT OF CHILDHOOD CANCER?
• "Telling the Truth in the Face of Medical Uncertainty
and Disagreement"
Forman EN, Ladd RE
The American journal of Pediatric Hematology!Oncology, 1989, pp. 463-6,
Vol. 11, No. 4
Page 463: "There is still much uncertainty in treating childhood can-
cer: even with standard therapy, the outcome of treatment is not always
predictable, and even among experienced and caring physicians, there can
be differences of opinion about which therapy to recommend."
"Medica! disagreements are of two kinds: those about facts, which
can in principie be resolved, and those that have their source in attitudes
and values, where appeal to professional expertise is not possible."

6.9
 Page 465: "If a professional makes a recommendation, this implies
that there are facts and expertise to substantiate it. In the cases where
there is no disagreement and little uncertainty, this implication is war-
ranted. In cases where there is uncertainty and disagreement, however,
making a recommendation without qualification constitutes an unethical
imposition of the physician's own values on his patients."

WHAT PROBLEMS ARE

ASSOCIATED WITH ALLOGENEIC
BONE MARROW TRANSPLANTATION?
• "Allogeneic Bone Marrow Transplantation in Children With Acute
Leukemia: A Practice Whose Time Has Gone"
Pinkel D
Leukemia, March 1989, pp. 242-4, Vol. 3, No. 3 ·
Page 242: "Bone marrow infusion in patients receiving radiation and
chemotherapy ... has been surrounded by controversy ... in the care of
children with acute leukemia."
Page 243: "The survivors experience multiple endocrinopathies: hy-
popituitarism, hypothyroidism, and hypoadrenalism. Gonadal failure is
almost uniform. Chronic obstructive and restrictive airway diseases are
significant sequelae . . . , often disabling and sometimes fatal. Perhaps
most distressing is chronic GVHD [graft-versus-host disease] which can
require continued immunosuppressive therapy and sometimes results in
progressive disability ... Cataracts are frequent eye complications ... and
renal disease [is] reponed.
"To summarize, the time has gone for allogeneic BMT [bone marrow
transplantation] in children with acute leukemia."

6 . 1o
 HEMOPHILIA
DEFINITION: "Hereditary blood defect almost exclu-
sively of males characterized by delayed clotting of the
blood and consequent difficulty in controlling hemor-
rhage even after minor injuries."
Wébster 1s Ninth New Collegiate Dictionary
There are several types of hemophilia. Each is identi-
fied by the specific blood-clotting factor that is deficient.
Treatment is directed at either replacing the lost factors or
modifying the clotting system to enable it to function ad-
equately.
Individuals who have hemophilia can live almost nor-
mal lives. Supportive therapy, even in the most severe cas-
es of hemophilia, can be given without the need for blood
transfusions. There are several medications available that
help control the bleeding that is associated with this dis-
ease.
Sorne treatments for hemophilia involve the adminis-
tration of minor components of blood, such as clotting
factors. Jehovah's Witnesses view the use of such minor
fractions of blood as matters for each one to decide con-
scientiously.
See also "BELIEFS."

7. 1
 WHAT MEDICATIONS CAN BE
USED TO TREAT THE BLEEDING
ASSOCIATED WITH HEMOPHILIA?
• "Desmopressin: A Nontransfusional Form of Treatment for
Congenital and Acquired Bleeding Disorders"
Mannucci PM
B!ood, November 1988, pp. 1449-55, Vol. 72, No. 5
Page 1452: "On the whole, these studies indicate that DDAVP is ef-
fective for reducing blood losses and transfusion requirements both in
patients with a defective hemostatic system (such as those with car-
diopulmonary bypass) and also in hemostatically normal individuals
(such as those undergoing spinal fusion)."

• "Shortening of Bleeding Time by 1-Deamino-8-D-Arginine

Vasopressin in Various Bleeding Disorders"
Kobrinsky NL, et al
The Lance!, May 26, 1984, pp. 1145-8, Vol. 1, No. 8387
Page 1145: "Normal haemosta[s]is was achieved with DDAVP plus
E-aminocaproic acid and no blood product support during operations in
18 patients with bleeding disorders."
Page 1147: "This study has shown that DDAVP can correct the bleed-
ing time and provide surgical and emergency medical haemostasis in a
wide range of bleeding disorders. DDAVP also shortens the bleeding
time in normal subjects."
Page 1148: "Regardless of the mechanisms involved, DDAVP clear-
ly offers advantages in the management of patients with primary or ac-
quired bleeding disorders."

• "Control of Bleeding in Patients With Immune and Nonimmune

Thrombocytopenia With Aminocaproic Acid"
Bartholomew JR, et al
Archives of Interna! Medicine, September 1989, pp. 1959-61,
Vol. 149, No. 9
Page 1961: "In this study, responses to aminocaproic acid therapy
were clinically dramatic. Once therapy with aminocaproic acid was initi-
ated, platelet transfusions were no longer necessary in the majority of our
patients."

7.2
• "Effects of Fibrinolytic Inhibitors on Mortality From Upper
Gastrointestinal Haemorrhage"
Henry DA, O'Connell DL
British Medica!Journal, April 29, 1989, pp. 1142-6, Vol. 298, No. 6681
Abstract: "Treatment with tranexamic acid was associated with a
20-30% reduction in the rate of rebleeding, a 30-40% reduction in the
need for surgery, and a 40% reduction (95% confidence interval 10% to
60%) in mortality."
"Treatment with tranexamic acid may be of value to patients consid-
ered to be at risk of dying after an upper gastrointestinal haemorrhage."

• "Successful Treatment of a Patient With Postpartum Factor VIII

Inhibitor With Recombinant Human Interferon a 2a"
Schwerdtfeger R, et al
American journal o/ Hematology, July 1991, pp. 190-3, Vol. 37, No. 3
Abstract: "Within 7 weeks from the start of rhIFN treatment, the in-
hibitor disappeared. lt remains undetectable 8 months after therapy."
Page 193: "We recently treated a 3-year-old boy with hemophilia B
and an inhibitor to factor IX with rhIFN. The inhibitor disappeared
within 8 weeks of rhIFN and factor IX injections. The patient is now on
a prophylactic substitution protocol wich a normal half-life time of fac-
tor IX."

• "Hemophilia and Related Conditions-Congenital Deficiencies of

Prothrombin (Factor II), Factor V, and Factors VII to XII"
Roberts HR, Jones MR
Hematology, Fourth Edicion, 1990, pp. 1453-73
Page 1459: "After a dose of DDAVP (0.3 µg per kilogram body
weight), factor VIII levels increase two- to threefold above baseline in
most, but noc all, mildly or moderately affected patients. The peak re-
sponse usually occurs 30 to 60 min postinfusion. In sorne cases of mild or
moderare hemophilia A and in carriers whose baseline factor VIII levels
are lower than 0.5 unit/ml, DDAVP should be used in lieu of blood prod-
uces to increase factor VIII levels whenever possible."
"Antifibrinolycic agents, for example, EACA (Amicar) and tranexam-
ic acid (Cyclokapron), which are potent inhibitors of plasminogen acciva-
cion, have been used to enhance hemostasis in hemophiliacs. Fibrinolytic
inhibitors may be given as adjunctive cherapy for bleeding from mucous

7.3
membranes and for menorrhagia. Antifibrinolytic drugs are particularly
valuable as adjunctive therapy for dental procedures."

WHAT MINOR BLOOD COMPONENT IS

AVAILABLE TO TREAT HEMOPHILIA?
• "Hemophilia and Related Conditions-Congenital Deficiencies of
Prothrombin (Factor 11), Factor V, and Factors VII to XII"
Roberts HR, Jones MR
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 1453-73
Page 1459: "Hemorrhagic episodes in patients with hemophilia A
can be managed by replacing factor VIII . ... Factor VIII concentrates, us-
ing cryoprecipitate of pooled normal human plasmas as starting materi-
al ... are available and do not have the disadvantages of plasma and
cryoprecipitate .. . . In addition to human factor VIII, porcine factor VIII
is commercially available for human use."

WHAT ALTERNATIVE IS THERE

TO HUMAN-DERIVED FACTOR VIII?
•"Use of Recombinant Antihemophilic Factor in the Treatment of
Two Patients With Classic Hemophilia"
White GC 11, et al
The New EnglandJournal o/ Medicine, January 19, 1989, pp. 166-70,
Vol. 320, No. 3
Page 166: "Although factor VIII concentrates have improved che ease
and effectiveness of treatment, transfusion-associated complications have
also increased."
Page 167: "Recombinant factor VIII used for che clinical studies was
synthesized and purified."
Page 169: "The results of our study of synthetic factor VIII as a
therapeutic agent indicate that recombinant and human plasma-derived
factor VIII are structurally similar or identical and that recombinant fac-
tor VIII is an effective therapeutic agent in patients with classic hemo-
philia."

7 .4
 ARE PLASMA TRANSFUSIONS MORE
EFFECTIVE THAN COMPONENT THERAPY?
• "Hemophilia and Related Conditions-Congenital Deficiencies of
Prothrombin (Factor 11), Factor V, and Factors VII to XII"
Robercs HR, Jones MR
Hemato/ogy, Fourth Edition, 1990, pp. 1453-73
Page 1459: "A disadvantage of plasma is that large volumes must be
infused to achieve and sustain even minimal hemostatic levels of fac-
tor VIII. With maximal plasma replacement therapy, the highest fac-
tor VIII level that can be achieved is about 25 percent of normal, and this
is not always sufficient for hemostasis. Cryoprecipitate can be used to at-
tain normal levels of factor VIII."

HOW FEASIBLE IS SURGERY

FOR HEMOPHILIACS WITHOUT
A BLOOD TRANSFUSION?
•"Nasal Spray Desmopressin (DDAVP) for Mild Hemophilia A
and von Willebrand Disease"
Rose EH, Aledort LM
Anna/s of Interna/ Medicine, April 1, 1991, pp. 563-8, Vol. 114, No. 7
Abstraer: "Desmopressin, when administered intravenously or in-
tranasally, elevated levels of factor VIII, ristocetin cofactor, and von Wil-
lebrand antigen in borh mildly hemophiliac patients and patients with
von Willebrand disease when compared with baseline measures."
"Nasal spray preparation of desmopressin apparently was effective
borh in treating bleeding episodes and when used prophylactically for
minor surgical procedures in several patients." ·
• "Congenital Factor XII Deficiency: Successf(f Open Heart
Surgery and Anticoagulation"
Kelsey PR, et al
C/inica/ and Laboratory Haemato/ogy, 1985 , pp. 379-81, Vol. 7, No. 4
Page 381: "The ability of patients, with this deficiency, to undergo
surgical procedures has been reponed previously, but this case illustrates
how even severe haemostatic stress can be well tolerated. Similarly the
fact that these patienrs can be anticoagulated safely with both heparin
and coumarin anticoagulants ... is emphasized."

7 .5
• "Hemophilia and Related Conditions-Congenital Deficiencies of
Prothrombin (Factor 11), Factor V, and Factors VII to XII"
Roberts HR, Jones MR
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 1453-73
Page 1469: "Since there are no bleeding complications, replacement
therapy for factor XII deficiency is not required. Major operations have
been safely performed without excessive bleeding."
• "The Use of Laser Beams for Operations in Haemophilia"
Hefti F, et al
Scandinavian Journal of Haematology, 1984, pp. 281-9, Vol. 33 ,
Supplementum No. 40
Abstraer: "Since 1978 we use a 'Sharplan 791 C0 2-Surgical Laser' for
operations on haemophiliacs . ... Our experiences have been favorable
up to now .... In mild haemophilia Laser surgery even enables us to do
without substitution at all in sorne cases."
"Considering the invaluable advantage of being able to perform al-
most 'bloodless' operations on haemophiliacs with Laser beams, the dis-
advantages of the technique-such as the complicated manipulation of
the apparatus-are of minor importance."

WHY ARE BLOOD PRODUCTS NOT ALWAYS

NEEDED IN THE MANAGEMENT OF BLEEDING?
• "Hemophilia and Related Conditions-Congenital Deficiencies of
Prothrombin (Factor II), Factor V, and Factors VII to XII"
Roberts HR, Jones MR
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 1453-73
Page 1460: "Superficial cuts and abrasions are managed with local
measures and may not require factor replacement therapy. Application of
pressure sometimes suffices to control bleeding, even though oozing may
continue off and on for several days."
"Many episodes of epistaxis are self-limiting and may require no ther-
apy."
"For treatment of hematuria, patients should be instructed to drink
large quantities of fluids. "

See also "BLOOD RISKS.''

7. 6
 LEUKEMIA
DEFINITION: "An acute or chronic disease in man and
other warm-blooded animals characterized by an abnor-
mal increase in the number of leukocytes in the tissues
and often in the blood."
Webster's Ninth New Collegiate Dictionary

Leukemia is a cancer that affects the blood-producing

tissues of the body (bone marrow, spleen, and/or lymph
nodes). The name is derived from the Greek word leukos,
meaning "white" and the Latin word emia, which refers
to a "condition of the blood." Hence, the name literally
means "white blood."
As the name implies, leukemia results in an uncon-
"-"'. trolled growth in the number of young, immature white
cells in the blood. The overproduction of these cells can
literally crowd out the other necessary blood components,
such as red cells, platelets, and normal white cells.
Treatment of leukemia consists mainly of therapies
that destroy the defective cells in the marrow that are pro-
ducing these immature white cells. This treatment may
also attack the cells that are producing the red cells and
the platelets. Therapies to counteract these two conditions
without requiring a blood transfusion are described in the
following pages.

8.1
 CAN THE LOW BLOOD LEVEL CAUSED BY
CHEMOTHERAPY BE TOLERATED WITHOUT
A BLOOD TRANSFUSION?
• "Should Jehovah's Witnesses Be Denied Intensive Chemotherapy
for Acute Leukemia?"
Goldberg SL, et al
The New EnglandJournal of Medicine, March 15, 1990, pp. 777-8,
Vol. 322, No. 11
Page 777: "We describe a man who was aJehovah's Witness and who
was twice treated successfully with marrow-ablative chemotherapy for
his acure leukemia without blood transfusion."
"Our experience suggests that patients who refuse blood therapy
should not be excluded from receiving high-dose chemotherapy for acure
leukemia."

• "Childhood Cancer and the Jehovah's Witness Faith"

Frankel LS, et al
Pediatrics, December 1977, pp. 916-21, Vol. 60, No. 6
Page 920: "The medical staff attending these patients spent several
uneasy days watching the gradual decrease in the hemoglobin level. Even
the simple test of obtaining a fmger-stick hematocrit determination
proved to be a major decision. But, as we cared for each succeeding pa-
tient, we became confident that patients could reasonably tolerare hemo-
globin levels as low as 3 g/dl without significant difficulty. It is interest-
ing to note that in all the cases presented, none of the children, whether
they lived or died, had a significant change in outcome as a result of with-
holding transfusion therapy as compared with those given the benefits of
transfusions. At the terminal phase of illness, transfusions might have al-
tered the mode of demise, but death from the cancer could not be averted
by any means available for any of the patients who died."
"Transfusion therapy is not necessary as often as it is used. In this se-
ries of patients with cancer and related diseases, good medical care did
not suffer as a result of withholding transfusions."

8.2
WHAT MEDICATIONS ARE AVAILABLE TO HELP
ALLEVIATE THE ANEMIA ASSOCIATED WITH
BONE MARROW SUPPRESSION?
• "Treatment of Patients With Anemia of Malignancy With
Recombinant Human Erythropoietin"
Herrmann F, et al
Contributions to Nephrology, 1991, pp. 238-45, Vol. 88
Page 239: "Two patients in the accelernted phase of chronic my-
elogenous leukemia (CML) and anemia (Hb< 10 g/dl) were also includ-
ed in the protocol. Using the same route and schedule of rhEPO admin-
istration, a significant reduction of ferritin was observed in both as well
as an increase in Hb and hematocrit (Hct) . . . The EPO serum levels in
these 2 CML patients were initially found to be within the normal range
( < 35 mU/ ml)."

• "Chemotherapy-Induced Anemia"
Miller CB
Contributions to Nephrology, 1991, pp. 248-51, Vol. 88
Page 248: "Transfusion is not without significant morbidity in pa-
tients receiving chemotherapy. Acute side effects (transfusion reactions
and alloimmunization) are not uncommon. As the long-term remission
and cure rate in patients with sorne cancers increases, long-term compli-
cations of blood transfusion such as hepatitis, with the potential for de-
velopment of hepatoma and cirrhosis, become increasingly important is-
sues for the oncologist. Methods of treatment of the anemia associated
with chemotherapy without the use of red blood cell transfusions could
lessen the morbidity associated with chemotherapy and improve the
quality of life in patients with cancer."
Page 250: "These data suggest that the anemia of cancer and che-
motherapy is associated with decreased EPO response to anemia."
"Treatment of the chemotherapy-induced anemia with EPO appears
to be well tolerated in patients who are receiving chemotherapy. Treat-
ment with rhEPO appears to increase the hemoglobin d~spite continued
administration of chemotherapy and thus may improve the quality of life
in patients who are receiving chemotherapy, reduce transfusion-related
complications, and decrease the need for homologous blood donation."

8.3
• "Epoetin Alfa for Anaemia of Chronic Leukaemia"
Davis HP, Brown H
The Lancet January 5, 1991, p. 47, Vol. 337, No. 8732
1

Page 47: "Treatment with rHuEpo was necessary in this case because
multiple alloantibodies had made blood transfusion difficult. ... For
these patients rHuEpo may be a suitable alternative. Of greater benefit,
however, would be the prevention of transfusion-related problems by use
of rHuEpo as an alternative to blood transfusion earlier in the disease.
This case adds to the evidence that the anaemia associated with malig-
nant conditions may respond to exogenous erythropoietin."

• "Application of Recombinant Human Erythropoietin in Oncology"

Spivak JL
Cancer Investigation 1990, pp. 301-2, Vol. 8, No. 2
1

Page 302: "These observations suggest that the anemia associated

with cancer is due in part to the lack of erythropoietin and that adminis-
tration of erythropoietin should alleviate the anemia. A number of exper-
imental and clinical observations support this contention."

• "Recombinant Erythropoietin Therapy in Cancer Patients"

Bunn HF
Journal of Clinical Oncology June 1990, pp. 949-51, Vol. 8, No. 6
1

Page 950: "lt may be that chemotherapeutic agents impose sorne de-
gree of toxicity on the cell in the kidney responsible for Epo production.
"Appropriate concern is reverberating about the safety of blood
transfusions .... There is sound rationale for the use of rhEpo to support
and stimulate erythropoiesis in selected cancer patients before and during
chemotherapy."

8.4
 WHAT MEDICATIONS ARE THERE TO
HELP THE WHITE BLOOD CELLS
RECOVER AFTER CHEMOTHERAPY?
• "Effect of Granulocyte Colony-Stimulating Factor After Intensive
Induction Therapy in Relapsed or Refractory
Acute Leukemia"
Ohno R, et al
The New Englandjournal of Medicine, September 27, 1990, pp. 871-7,
Vol. 323, No. 13
Abstraer: "lt appears that recombinant human granulocyte CSF is
safe in acute leukemia, accelerating neutrophil recovery and thereby re-
ducing the incidence of documented infection without affecting the re-
growth of leukemic cells."

• "Successful Use of Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating

Factor in Patients With Acute Lymphocytic Leukemia"
Smith T, Grossberg H
The American Journal of Medicine, September 1990, pp. 384-6,
Vol. 89, No. 3
Page 384: "We describe here the successful use of GM-CSF to treat
infections in two patients with acute lymphocytic leukemia (ALL) associ-
ated with profound neutropenia secondary to chemotherapy. No stimu-
lation of growth of ALL blasts was evident during or after treatment with
GM-CSF."

• "Neutropenia in an Extremely Premature Infant Treated With

Recombinant Human Granulocyte Colony-Stimulating Factor"
Roberts RL, et al
American journal of Diseases of Children, July 1991, pp. 808-12,
Vol. 145, No. 7
Page 808: "Granulocyte transfusions have been used with sorne suc-
cess, but frequent infusions are required dueto the short half-life of neu-
trophils, and the patient is exposed to blood products from several do-
nors with the associated risks."
"'-"' Page 811: "The r-metHuG-CSF caused the neutropenia to resolve
within 24 hours, produced no significant side effects, and could be dis-
continued after 7 months."

8.5
•"Status of Colony-Stimulating Factors in Cancer and AIDS"
GroopmanJE
Seminars in OncologyJ February 1990, pp. 31-7, Vol. 17, No. 1,
Supplement 1
Page 31: "Erythropoietin may be used in eonjunetion with CSF treat-
ment of combination ehemotherapy-indueed anemia, particularly that as-
soeiated with drugs sueh as eisplatin."

• "Therapeutic Effects and Pharmacokinetics of Recombinant Human

Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor in Childhood
Cancer Patients Receiving Myelosuppressive Chemotherapy"
Furman WL, et al
journal of Clinical OncologyJJune 1991, pp. 1022-8, Vol. 9, No. 6
Abstraer: "The agent produeed dose-related inereases in platelet and
neutrophil counts, resulting in signifieantly shorter durations of severe
neutropenia and thromboeytopenia."

WHAT THERAPIES CAN

HELP TO CONTROL BLEEDING
AND BUILD UP LOW PLATELET COUNTS?
• "Control of Bleeding in Patients With Immune and Nonimmune
Thrombocytopenia With Aminocaproic Acid"
Bartholomew JR, et al
Archives of Interna! Medicine September 1989, pp. 1959-61,
1

Vol. 149, No. 9

Abstraer: "We have used 18 courses of aminoeaproic acid in 17 pa-
tients with either immune or nonimmune thrombocytopenia to success-
fully control hemorrhage assoeiated with reduced platelet counts .... The
number of platelet and red blood eell transfusions administered decreased
substantially following institution of aminoeaproie aeid therapy."
Page 1961: "In this study, responses to aminocaproie aeid therapy
were clinically dramatic. Once therapy with aminocaproic acid was initi-
ated, platelet transfusions were no longer necessary in the majority of our
patients."

8.6
 • "Epsilon-Aminocaproic Acid in the Treatment of Patients With
Acute Promyelocytic Leukemia and Acquired
Alpha-2 -Plasmin Inhibitor Deficiency"
Schwartz BS, et al
Annals of Interna! Medicine, December 1986, pp. 873-7, Vol. 105, No. 6
Abstraer: "Treatment with the fibrinolytic inhibitor, epsilon-
aminocaproic acid, along with heparin resulted in prompt cessation of
bleeding, reversal of laboratory evidence of fibrinolysis, and a decreased
need for blood product support."

• "Treatment of Refractory Thrombocytopenic Bleeding With

1- Desamino-8-D-Arginine Vasopressin ( Desmopressin )"
Kobrinsky NL, Tulloch H
The journal of Pediatrics, June 1988, pp. 993-6, Vol. 112, No. 6
Page 995: "The control of acute thrombocytopenic bleeding with
desmopressin has several theoretical advantages: (1) the drug may be
available for immediate use in an emergency department setting; (2) un-
like blood products, the drug carries no risk of virus transmission; and,
most important, (3) the drug appears to be immediately effective. On the
basis of these observations, we recommend that desmopressin be consid-
ered in the management of acure thrombocytopenic bleeding when stan-
dard therapeutic approaches have failed."

• "Anti-Fibrinolytic Therapy With Aminocaproic Acid for the

Control of Bleeding in Thrombocytopenic Patients"
Garewal HS, Durie BGM
Scandinavian journal of Haematology, November 1985, pp. 497-500,
Vol. 35, No. 5
Abstraer: "Improvement in haemostasis was noted in all patients ...
Since this patient group was at extremely high risk for haemorrhage, we
· conclude that EACA [aminocaproic acid] is safe and useful in the man-
agement of thrombocytopenia including that occurring during leukae-
mic induction."

8.7
• "Effects of Recombinant Human lnterleukin-3 in Patients With
Normal Hematopoiesis and in Patients With Bone Marrow Failure"
Ganser A, et al
Blood, August 15, 1990, pp. 666-76, Vol. 76, No. 4
Abstraer: "Platelet transfusions could be discontinued after treatment
with rhIL-3 in two of three transfusion-dependent patients."

• "Tranexamic Acid Therapy in Acute Myeloid Leukemia: Possible

Reduction of Platelet Transfusions"
Ben-Bassat I, et al
European journal of Haematology, August 1990, pp. 86-9, Vol. 45, No. 2
Abstraer: "lt seems that TA therapy allowed a significant reduction in
the use of platelet transfusions without submitting the patients to greater
bleeding risks."
Page 86: "It has become a common practice in many centers to ad-
minister platelets prophylactically so as to maintain their count at above
20 X 109/l. There are, however, severa! reasons why platelet transfusions
should be used much more judiciously."
Page 88: "Clinical studies and common practice indicare that it is im-
possible to define exactly the indication for platelet transfusions based
solely on the platelet count. ... Although the use of prophylactic platelet ~
transfusions is widespread, this practice is [based] on a small number of
prospective clinical trials, none of which had shown a significant survival
benefit."

• "Tranexamic Acid for Control of Haemorrhage in Acute

Promyelocytic Leukaemia"
Avvisati G, et al
The Lancet, July 15, 1989, pp. 122-4, Vol. 2, No. 8655
Abstraer: "In the TA group, there were fewer haemorrhagic episodes,
as determined by a scoring system. Packed red cell transfusion require-
ments decreased; and fewer additional platelet concentrare transfusions
were needed."

See also "ANEMIA," "Thrombocytopenia."

8.8
 WHAT UNCERTAINTIES ARE THERE ABOUT
THE TREATMENTS OF CHILDHOOD CANCERS?
• "Telling the Truth in the Face of Medica! Uncertainty
and Disagreement"
Forman EN, Ladd RE
The American journal o/ Pediatric Hematology!Oncology 1989, pp. 463-6,
1

Vol. 11, No. 4

Page 463: "There is still much uncertainty in treating childhood can-
cer: even with standard therapy, the outcome of treatment is not always
predictable, and even among experienced and caring physicians, there can
be differences of opinion about which therapy to recommend."
"Medica! disagreements are of two kinds: those about facts, which
can in principle be resolved, and those that have their source in attitudes
and values, where appeal to professional expertise is not possible."
Page 465: "If a professional makes a recommendation, this implies
that there are facts and expertise to substantiate it. In the cases where
there is no disagreement and little uncertainty, this implication is war-
ranted. In cases where there is uncertainty and disagreement, however,
making a recommendation without qualification constitutes an unethical
imposition of the physician's own values on his patients."

• "Leukaemia in Children of Jehovah's Witnesses: Issues and

Priorities in a Conflict of Care"
Kearney PJ
journal of Medica! Ethics1 March 1978, pp. 32-5, Vol. 4, No. 1
Page 34: "The risks and benefits of different approaches in paediatric
oncology have to be considered both in the short and long term. Deci-
sions are too often based on short term medica! contingencies. This may
be counter-productive if the short term gains are less important than the
long term problems."
"When faced with the difficult conundrum of choosing between a
short term medica! risk and the long term risk of family disruption, many
doctors tend to be guided only by medica! priorities .... The short term
medica! risks, though hardly significant compared with the long term
problems of family disruption, would have been the doctor's prime con-
cern. The paediatrician would have been motivated by his standing with
his peers, research workers, and lawyers, and not by the overall needs of

8.9
the child. The child would have been serving the doctor's profession-
al needs."
"The parents' fundamental beliefs should not be easily dismissed. A
strong family unir is almost essential in the management of children with
cancer. Any factor which undermines this unir should not be undertaken
lightly."

8. 1 o
 NEWBORN
DEFINITIONS: Newborn.· "Recently born ... a newborn
individual." Neonate.· "A newborn child, esp[ecially] a child
less than a month old."
Wébster's Ninth New Collegiate Dictionary

The fetus undergoes many changes that prepare it to

live outside the womb. lnfants born prematurely, depend-
ing on the gestational age, often experien.ce health prob-
lems because their organs are not mature enough to fulfill
body needs. For example, the lungs may have difficulty in
absorbing oxygen; the bone marrow may not be mature
enough to react properly to the oxygen-rich environment
outside the mother; the immune system may have more
difficulty fighting diseases, such as those transmitted by
blood transfusions. Hospital care seeks to compensare for
such deficiencies until there ·is normal development of
body functions.
For certain conditions, physicians may conclude that a
blood transfusion is necessary. This section will discuss
alternatives to treatment with blood.

CONTENTS PAGE
Anemia of Prematurity 9.2
Hyperbilirubinemia (]aundice) 9.12
Respiratory Distress 9.18

9.1
 ANEMIA OF PREMATURITY
The anemia of prematurity (AOP) most commonly refers toan ane-
mic condition that occurs after birth in premature infants. This anemia
normally resolves itself over time.

• "Current Practice and Guidelines for the Transfusion of Cellular

Blood Components in the Newborn"
Sacher RA, et al
Transfusion Medicine Reviews1 January 1989, pp. 39-54, Vol. 3, No. 1
Page 40: "A few weeks after birth, the hemoglobin level of a term in-
fant falls to about 11 g/ dL, and that of a premature infant may drop as
low as 7 gl dL. This is an anticipated occurrence, and has been called
physiologic anemia. The rate of decline is markedly influenced by gesta-
tional age. This physiologic decline in hemoglobin concentration is well
tolerated by stable term and premature infants, and this level of anemia
should not empirically necessitate transfusion."

CAN WE APPLY THE SAME THINKING ABOUT

ANEMIA IN ADULTS TO ANEMIA IN
PREMATURE INFANTS?
• "Responsiveness to Recombinant Human Erythropoietin of Marrow
Erythroid Progenitors From Infants With the
'Anemia of Prematurity'"
Rhondeau SM, et al
The Journal of Pediatrics ]une 1988, pp. 935-40, Vol. 112, No. 6
1

Page 938: "Although by adult standards the hematocrit value of pre-

term infants sometimes becomes very low, this 'anemia of prematurity'
may not be particularly harmful in infants appearing to be well; conse-
quently erythrocyte transfusions are generally not advised."

9.2
 •"Anemia of Prematurity: Progress and Prospects"
Shannon KM
The American journal of Pediatric Hematology!Oncology} Spring 1990,
pp. 14-20, Vol. 12, No. 1
Page 18: "The mere presence of a physiologic response to anemia
should not be taken asan indication for transfusion."

WHAT MEDICAL PROCEDURES

CAN CAUSE ANEMIA OF PREMATURITY?
• "Studies of Anemia in Premature Infants"
Zipursky A, et al
Neonatal Haematology and Immunology} 1990, pp. 3-10
Page 4: "When one speaks of anemia in premature infants, it is en-
tirely clear that the commonest cause is blood loss dueto phlebotomy for
laboratory tests. We have published evidence previously that in a series of
57 premature infants of birthweight less than 1500 g, the median amount
of blood taken was approximately 100% of their blood volume; in sorne
patients this reached 300%. Had blood not been taken, transfusions
'...__/ would not have been necessary in most infants."
"In other words, the anemia occurred because the red cells were be-
ing poured down the drain!"

• "Theophylline for Erythrocytosis After Renal Transplantation"

Beach RS, et al
The New England journal o[ Medicine} December 6, 1990, p. 1635,
Vol. 323, No. 23
Page 1635: "The present findings suggest that regular administration
of theophylline may be suppressing the production of erythropoietin in
such infants; this matter requires prompt investigation."

9.3
 HOW CAN THE REMOVAL OF BLOOD FOR
DIAGNOSTIC PROCEDURES BE LIMITED?
• "Blood Sampling in Very Low Birth Weight Infants Receiving
Different Levels of Intensive Care"
Obladen M, et al
European journal of PediatricsJ May 1988, pp. 399-404, Vol. 147, No. 4
Page 403: "Unanimous guidelines for blood transfusion in prema-
ture infants are not available."
Page 404: "We strongly support the demand of Nex0 et al. that or-
ders for blood testing should be restricted to the minimum required for
proper clinical management of the preterm infant . . .. All efforts should
be made to miniaturize laboratory procedures towards ultra-micro-
assays."

• "Transfusion Therapy in Neonates"

Strauss RG
American journal of Viseases of ChildrenJ August 1991, pp. 904-11,
Vol. 145, No. 8
Page 906: "Although laboratory micromethods can be used, cumula-
tive blood losses due to laboratory sampling are proportionately very "'-"'
large."

• "American Academy of Pediatrics-Task Force on Transcutaneous

Oxygen Monitors"
Avery GB, Bancalari EH, et al
PediatricsJJanuary 1989, pp. 122-6, Vol. 83, No. 1
Page 122: "Repeated measurement of arterial blood has been a main-
stay of nursery management but has the drawbacks of being invasive,
of being only intermittent, and, ultimately, of requiring transfusion for
blood replacement in the tiny premature infant."

• "Blood Conservation-A Critica! Care Imperative"

Chernow B, et al
Critica! Care Medicine} March 1991, pp. 313-14, Vol. 19, No. 3
Page 314: "Blood conservation in the practice of critica! care medicine
is one technique that allows the critica! care physician to truly be an ad-
vocate for the patient. The consumers of critica! care medicine (our pa-

9.4
tients) are loathe to receive transfusions .... Advanees in technology and
biochemistry now permit us to truly be able to conserve the precious
commodity of human blood, while providing the highest quality in diag-
nostic and therapeutic care."

WHAT DEFICIENCIES IN THE NEWBORN MAY

ALSO CONTRIBUTE TO THE ANEMIA?
• "Erythroid 'Burst Promoting' Activity in Serum of Patients With
the Anemia of Prematurity"
Ohls RK, et al
The journal o/ Pediatrics May 1990, pp. 786-9, Vol. 116, No. 5
1

Page 786: "With the increased survival of extremely preterm neo-

nates, the anemia of prematurity has emerged as one of the most preva-
lent problems in neonatal intensive care units. This ... anemia affects vir-
tually all survivors born at < 32 weeks of gestation, and often eventuates
in repeated erythrocyte transfusions between weeks 4 and 12 of life ....
Serum concentrations of erythropoietin are inappropriately low in these
patients."
Page 789: "Thus BPA was present in the sera of patients with the ane-
mia of prematurity, as well as the sera of patients with the anemia of end-
stage renal disease. This finding indicares that these two anemias are not
due to an overall deficiency of erythropoietic growth factors but are sec-
ondary to a specific deficiency of Epo."

•"Anemia of Prematurity: Progress and Prospects"

Shannon KM
The American Journal o/ Pediatric Hematology!Oncology1 Spring 1990,
pp. 14-20, Vol. 12, No. 1
Page 16: "There is accumulated evidence that erythropoietin levels in
the anemia of prematurity are inappropriately low despite a decrease in
mixed venous oxygen tension .... These findings also provide a solid ra-
tionale for clinical trials of replacement therapy with recombinant hu-
man erythropoietin (r-HuEPO)."
Page 18: "The mere presence of a physiologic response to anemia
should not be taken as an indication for transfusion."

9.5
WHY MAY THE USE OF ADULT BLOOD IN THE
TREATMENT OF THE NEWBORN BE
UNSATISFACTORY?
• "Erythropoietin Responsive Progenitors in
Anaemia of Prematurity"
Emmerson AJB, et al
Archives of Disease in Childhood, July 1991, pp. 810-11, Vol. 66, No. 7
Page 811: "The high incidence of anaemia of prematurity, which has
considerable morbidity, and the reponed low concentrations of endoge-
nous erythropoietin, imply that this hormone may be a possible alterna-
tive treatment for the anaemia of prematurity.
"The current treatment of transfusion with adult blood is unsatisfac-
tory as there are many complications, including the risk of transmission
of infective agents (especially cytomegalovirus ), difficulties of venous ac-
cess, and the further suppression of natural erythropoiesis. An alternative
treatment that would reduce or prevent the requirement for transfusion
would be welcomed."

WHAT ALTERNATIVES ARE THERE TO

BLOOD TRANSFUSIONS FOR THE
ANEMIA OF PREMATURITY?
• "Recombinant Erythropoietin Compared With Erythrocyte
Transfusion in the Treatment of Anemia of Prematurity"
Ohls RK, Christensen RD
The journal of Pediatrics, November 1991, pp. 781-8, Vol. 119, No. 5
Abstraer: "Signs attributed to anemia ... declined in both the
erythropoietin recipients and those who underwent transfusion. How-
ever, five of nine infants who underwent transfusion had symptoms
within 10 to 14 days and were given further transfusions .... Administra-
tion of erythropoietin thus stimulated erythropoiesis and relieved signs
attributed to anemia."
Page 784: "Infants receiving erythrocyte transfusions showed a de-
crease in hematocrit from day 3 to day 20."
Page 785: "All infants in both groups had resolution of signs of ane-
mia during the study period ... Five of the infants who underwent trans-

9.6
fusion had recurrence of signs of anemia and received additional transfu-
sions ... Infants receiving erythropoietin had a gradual resolution of
signs of anemia. No patient receiving erythropoietin required transfu-
sion during the study period or during the rest of the hospital stay."
"The cost of a single transfusion . .. was $144. 70. The cost of four
vials of erythropoietin was approximately $200."
-Page 787: "Pharmacokinetic studies in animals indicare that neonates
have a larger volume of distribution and more rapid elimination of
erythropoietin than adults have, perhaps necessitating the use of higher
doses than those required by adults.
"Signs of anemia diminished in both of our patient groups ... Signs
were more likely to recur in those who underwent transfusion."
"We conclude that erythropoietin administration holds promise as an
alternative to erythrocyte transfusion in the treatment of neonates with
AOP."

• "Effects of Recombinant Human Erythropoietin in Infants With the

Anemia of Prematurity: A Pilot Study"
Halpérin DS, et al
The journal of Pediatrics, May 1990, pp. 779-86, Vol. 116, No. 5
Abstraer: "In an attempt to stimulate endogenous erythrocyte pro-
duction and thereby provide an alternative to erythrocyte transfusions,
we administered recombinant human erythropoietin (rHuEpo) ... to
seven infants with the anemia of prematurity .... Correction or stabiliza-
tion of the anemia was observed in six of seven patients."

• "Recombinant Human Erythropoietin in the Anemia of

Prematurity: Results of a Placebo-Controlled Pilot Study"
Shannon KM, et al
The journal of Pediatrics, ]une 1991, pp. 949-55, Vol. 118, No. 6
Abstraer: "For all infants the amount of blood sampled for laboratory
tests was strongly predictive of the volume of packed erythrocytes trans-
fused ... Of nine infants who had < 20 ml packed erythrocytes removed
for laboratory tests, none of four given r-HuEPO received a transfusion,
whereas three of five infants assigned to the placebo group received one .
. . . We conclude that r-HuEPO administration is safe and feasible at
the <lose studied. Additional controlled trials utilizing higher doses of
r-HuEPO and larger numbers of patients are justified."

9.7
• "Erythropoietin Responsive Progenitors in
Anaemia of Prematurity"
Emmerson AJB, et al
Archives of Visease in Childhood1 July 1991, pp. 810-11, Vol. 66, No. 7
Page 811: "The high incidence of anaemia of prematurity, which
has considerable morbidity, and the reported low concentrations of '--"'
endogenous erythropoietin, imply that this hormone may be a possible
alternative treatment for the anaemia of prematurity."
"These findings lend weight to the suggestion that there may be a
role for the clinical use of rHuEpo in the prevention or treatment of
anaemia of prematurity."

• "Clinical Effects of Recombinant Human Erythropoietin in Infants

With Anemia of Prematurity"
Nakamura T, et al
journal of theJapan Pediatrics Association1 1991, pp. 1105-9, Vol. 95, No. 5
Abstraer translation: "We administered recombinant human etythro-
poietin (rEPO) in doses of 100 or 200 IU/kg intravenously two times a
week for 6 weeks to nine infants with anemia of prematurity. The num-
ber of reticulocyte increased and hemoglobin levels were stabilized in all
infants. However all infants did not require erythrocyte transfusion. In
addition, an increase of platelet counts was observed in three of the nine
cases and serum ferritin levels decreased after the initiation of rEPO in all
cases. There were no serious side effects during and after rEPO adminis-
tration.
"These results suggest that rEPO may be beneficia! to infants with
anemia of prematurity."

IS ERYTHROPOIETIN
APPROVED FOR USE IN THE NEWBORN?
•"Use of Drugs for Unlabeled Indications"
N ightingale SL
American Family Physician September 1986, p. 269, Vol. 34, No. 3
1

Page 269: "While the FDA reviews and approves drug labeling, phy-
sicians may prescribe approved drugs for indications that are not includ-
ed in the official labeling. The package insert containing approved label-

9.8
 ing, including the sections on warnings and contraindications, is intend-
ed to provide practicing physicians with information to assist them in
making sound treatment decisions. lt is not intended to restrain or cir-
cumscribe the practice of medicine."

•"Use of Approved Drugs for Unlabeled Indications"

FDA Drug BulletinJ April 1982, pp. 4-5, Vol. 12, No. 1
Page 5: "The FD&C Act does not, however, limit the manner in
which a physician may use an approved drug. Once a product has been
approved for marketing, a physician may prescribe it for uses or in treat-
ment regimens or patient populations that are not included in approved
labeling. Such 'unapproved' or, more precisely, 'unlabeled' uses may be
appropriate and rational in certain circumstances, and may, in fact, reflect
approaches to drug therapy that have been extensively reponed in medi-
ca! literature."

IS THE USE OF BLOOD IN THE TREATMENT OF

THE ANEMIA OF PREMATURITY BASED ON
SCIENTIFIC STUDIES?
• "Transfusion Therapy in Neonates"
Strauss RG
American journal of Diseases of ChildrenJ August 1991, pp. 904-11,
Vol. 145, No. 8
Abstract: "Transfusion practices for neonates are controversia!, vari-
able, and based on scanty scientific information. For the most part, con-
trolled scientific studies have not been performed to clearly establish the
indications for the transfusion of blood components to neonates."
Page 906: "Generally, RBC transfusion is performed to maintain a
level of hematocrit believed to be most desirable for each neonate' s clini-
cal status. lt is widely recognized that this clinical approach is imprecise,
and consideration of more physiologic indications such as RBC mass,
available oxygen, and measurements of oxygen delivery and tissue extrac-
tion has been suggested .... Clearly established indications for neonatal
'-....-/ RBC transfusions, based on controlled scientific studies, do not exist. In
many clinical situations, the need for RBC transfusion seems logical, but
often efficacy has not been established, and a complete understanding of

9.9
the risks is lacking. Because of the limited data available, it is important
that pediatricians critically evaluare the following recommendations in
light of neonatal practice at their institutions."
Page 907: "Blank et al found no advantage for the prophylactic use of
small-volume RBC transfusions in otherwise well, growing, premature
infants . ... Thus, this study did not indicare benefi.ts of mandatory,
small-volume RBC transfusions to maintain hematocrit levels of great-
er than 0.30 in stable, growing, premature infants who were otherwise
healthy."

MUST A BABY'S HEMOGLOBIN BE

KEPT ABOYE 100 g/L ( 10 g/dl)
OR SOME SUCH FIGURE?
•"Are Regular 'Top-Up' Transfusions Necessary in Otherwise Well,
Growing Premature Infants?"
Ransome OJ, et al
South African Medica!Journal, February 18, 1989, pp. 165-6,
Vol. 75, No. 4
Abstraer: "To test the hypothesis that very low-birth-weight neonates
who are otherwise well and are growing, are not compromised if their
haemoglobin concentration is allowed to fall below 10 g/ dl, 20 such
neonates were randomly divided into two groups .... One group re-
ceived 'top-up' transfusions to keep their haemoglobin concentrations
above 10 g/ dl, while haemoglobin concentrations in the other group
were allowed to fall below this level. Although the group which <lid not
receive transfusions had significantly lower haemoglobin values, no sig-
nificant differences in clinical well-being and daily mass gain were ob-
served. The non-transfused group also had significantly higher reticulo-
cyte counts. We conclude that it is not necessary to administer routine
top-up transfusions to these infants."

9. 1 o
 IN A PRETERM BABY THAT HAS NOT
RECEIVED TRANSFUSIONS, HOW DOES THE
BODY COMPENSATE FOR LOW HEMOGLOBIN?
• "Erythropoietin and the Anemia of Prematurity"
Dallman PR
Thejournal of Pediatrics, November 1984, pp. 756-7, Vol. 105, No. 5
Page 756: "Erythropoietin values, like reticulocyte counts, are highly
variable but are ... higher than in normal adults. Within 1 or 2 days the
erythropoietin concentration falls below the adult value, anticipating by
a few days the decline in reticulocyte count that later results in the anemia
of prematurity. At 4 to 8 weeks of age a moderare rise in erythropoietin
and reticulocyte count gradually reverse the postnatal decline in hemo-
globin concentration, and by 3 to 4 months of age hemoglobin values
have risen to a plateau where they normally remain for the remainder of
infancy."
"In the preterm infant who has not received transfusions, oxygen de-
livery to the tissues is facilitated as the oxygen dissociation curve shifts to
the right during the first postnatal months. This ... to sorne extent com-
pensares for the postnatal decline in hemoglobin concentration."

• "Autologous Blood Transfusion in Pediatrics"

DePalma L, Luban NLC
Pediatrics, January 1990, pp. 125-8, Vol. 85, No. 1
Page 126: "Although the lowered hematocrit indicares diminished
oxygen content of the blood, several compensatory mechanisms main-
tain satisfactory tissue oxygenation. These include decreased blood vis-
cosity, increased cardiac output, and increased oxygen extraction."

9. 11
 HYPERBILIRUBINEMIA
Hyperbilirubinemia is a condition in which the level of a substance
called bilirubin is elevated. Bilirubin is a by-product of the destruction of
red blood cells and is normally present to sorne degree. Bilimbin levels
are usually at their highest in the newborn. Hyperbilimbinemia is asso-
ciated with jaundice. Elevated levels of bilimbin cause the skin to have a
yellow appearance.

HOW CONFIDENT ARE DOCTORS IN THE

TREATMENT RATIONALE FOR
HYPERBILIRUBINEMIA?
• "Hyperbilirubinemia"
Maisels MJ
Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 258-62
Page 258: "In small premature infants, bilirubin staining of the brain
is still found occasionally at autopsy, even when these infants were ex-
posed to low semm bilirubin levels (as low as 3.3 mg per deciliter in one
reported case). Presumably, these infants did not die from kernicterus, and
whether they died with kernictems is a matter of sorne debate."
"The association between increasing serum bilimbín concentration
and developmental outcome, in both full-term and preterm infants, has
been examined many times. Most of these studies are flawed and the re-
sults are confücting, permitting neither a consistent nor a rational ap-
proach to therapy. lt is not diffi.cult to understand, therefore, why we
approach the management of jaundiced newborn infants with little con-
fidence."
"Thus, it is diffi.cult to offer a scientific rationale for treating (on the
basis of birth weight alone) a 900-g baby more vigorously (i.e., at a lower
bilimbín level) than a 1,400-g baby, or, indeed, an 1,800-g baby."
"[There is] no evidence that treatment to reduce the maximal serum bilirubin
concentration would also reduce the incidence of neurologic handicap. Such evi-
dence can only be obtained by randomized clinical trials, which are neces-
sary before we can make therapeutic recommendations."
Page 259: "Over the last 12 years, I have not seen a single case of autopsy-
proven kernicterus. "

9.12
 HOW DANGEROUS ARE HIGH BILIRUBIN
LEVELS IN AN OTHERWISE
HEALTHY NEWBORN?
• "Could Hypobilirubinemia Be Bad?"
Garbagnati E
PediatricsJ March 1990, pp. 379-80, Vol. 85, No. 3
Page 379: "Bilimbín levels that are significantly less than those expe-
rienced by all previous generations are now maintained in all our neo-
nates."
Page 380: "In the last two decades, pediatricians have modified too
much, too widely, and too quickly a 'normal' condition about which too
little information is available. Until enough is known about bilimbín to
clarify its biologic function, treatment of physiologic hyperbilimbinemia
should be avoided."

• "Hyperbilirubinemia"
Maisels MJ
Current Therapyin Neonatal-Perinatal Medicine-2} 1990, pp. 258-62
Page 260: "What is the risk of hyperbilimbinemia in an infant with-
\._...-· out hemolytic disease? The answer is unknown and the data are conflict-
ing, but sorne studies have foúnd no evidence for a relationship between
setum bilimbín levels below 20 to 25 mg per deciliter and developmental
outcome."

• "Phototherapy for Healthy Term Infants"

Dixon AS
Canadian Medica! Associationjourna~ September 15, 1986, p. 588,
Vol. 135, No. 6
Page 588: "While concems about kemictems in certain high-risk
groups of babies may be valid, there is no evidence to support similar
concems in healthy term neonates. Indeed, a variety of descriptive and ex-
perimental studies have failed to demonstrate any adverse effects of even
strikingly elevated bilimbín levels in these infants."
"There is no merit in either measuring the semm bilimbín level or
treating elevated levels in these babies."

9.13
 WHAT IS A SAFE AND EFFECTIVE
BLOOD-FREE TREATMENT FOR
JAUNDICE OR HYPERBILIRUBINEMIA?
• "Hyperbilirubinemia"
Maisels MJ
Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 258-62
Page 259: "These fmdings suggest that the liberal use of photothera-
py reduced the risk of bilirubin staining of the brain in infants weighing
less than 1,500 g .. . Given the absence of toxicity related to phototherapy, I con-
sider its liberal use in this group of in/ants appropriate. "
"In one study, kernicterus was found in 1.6 percent of autopsies on
patients between 1,500 and 2,000 g, whereas the incidence in those
weighing 2,000 to 2,500 g was 13.8 percent."
"During the last 10 years, I have not performed a single exchange transfusion
for hyperbilirubinemia in a low birth weight in/ant, unless it was associated with
severe bruising or hemolytic disease. Rising bilirubin levels in these infants are
controlled by the use of phototherapy. If one phototherapy light is not
effective, 1use two or three lights."
Page 261: "Phototherapy has been accepted as an effective method
for reducing serum bilirubin concentrations. lt appears to be more effective
than exchange transfusion in achieving prolonged reduction of bilirubin levels in
infants with nonhemolytic jaundice. "

• "Transcutaneous Bilirubinometry"
Yamauchi Y, Yamanouchi 1
Biology of the Neonate, December 1, 1988, pp. 314-19, Vol. 54, No. 6
Page 314: "Phototherapy is a well-accepted, effective and safe treat-
ment for the management of neonatal hyperbilirubinemia.... A dose-
response relation has been established between the irradiation of the light
used and the decrease in serum bilirubin concentration during photother-
apy."

9. 14
 WHAT OTHER TREATMENTS
ARE THERE FOR JAUNDICE OR
HYPERBILIRUBINEMIA IN THE NEWBORN?
• "Bilirubin Metabolism and Hyperbilirubinemia"
Isselbacher KJ
Harrison 's Principies of Interna! Medicine, 12th Edition, 1991, pp. 1317-22
Page 1318: "Almost every infant exhibits sorne transient unconjugat-
ed hyperbilimbinemia between the second and fifth days of life."
"The current approach is phototherapy; intense illumination of these
patients with strong white or blue light leads to the photoisomerization
of bilimbín to water-soluble isomers that are rapidly excreted in the bile
without the prior need of conjugation. However, another novel ap-
proach involves decreasing bilimbín production from heme by inhibitors
of the enzyme, heme oxygenase. Synthetic protoporphyrins, such as tin
protoporphyrin, have been successfully administered to patients with
neonatal hyperbilimbinemia with marked reduction in the semm bilim-
bín and with no major side effects."
• "Sn-Protoporphyrin Use in the Management of Hyperbilirubinemia
in Term Newborns With Direct Coombs-Positive
ABO Incompatibility"
Kappas A, et al
Pediatrics, April 1988, pp. 485-97, Vol. 81, No. 4
Abstraer: "The results indicare that Sn-protoporphyrin can, in appro-
priate doses, moderare the postnatal rate of increase of plasma bilimbín
levels and diminish the intensity of hyperbilimbinemia in treated babies .
. . . No rebound hyperbilimbinemia was detected during the six- to eight-
day period after Sn-protoporphyrin administration .... The incidence of
clinical side effects in the 53 Sn-protoporphyrin-treated infants was limit-
ed to the development of transient erythema during the use of concurrent
phototherapy in two babies."
• "Photophysical Properties of Sn-Porphyrins: Potential
Clinical Implications"
Delaney JK, et al
Pediatrics, April 1988, pp. 498-504, Vol. 81, No. 4
Abstraer: "Sn-protoporphyrin and two of its synthetic analogues
... can suppress completely or diminish significantly experimentally

9 . 15
induced or naturally occurring forms of jaundice in animals or man ....
Sn-porphyrins can be custom designed with considerably reduced photo-
sensitizing properties for potential clinical use as inhibitors of biliru-
bin production."

• "Charcoal Therapy of Neonatal Jaundice"

Canby JP
Clinical Pediatrics, March 1965, pp. 178-80, Vol. 4, No. 3
Page 178: "Activated charcoal (Darco 60 ), suspended in water as a
10 per cent solution, was fed at the first sign of an unusual degree of jaun-
dice. It was given by gavage in 5-cc. increments, each containing approx-
imately 0.5 Gm. of charcoal, every two hours. This program was contin-
ued until age 120 hours with normal full term infants and up to age 168
hours with the smallest premature infants, or until the abnormal serum
bilimbín levels had fallen to more acceptable levels."
Page 180: "By feeding normal newborn infants activated charcoal at
four hours of age, he [Ulstrom] was able to cause a significant reduction
in the maximum serum bilirubin concentrations attained, as compared
with control infants."

• "Trial of High-Dose Intravenous Gammaglobulin Therapy in Three

Infants With Hyperbilirubinemia Due to Rhesus Incompatibility"
Rübo ], Wahn V
Monatsschrift Kinderheilkunde, April 1990, pp. 216-20, Vol. 138, No. 4
Abstract: "All three infants showed a marked decrease in bilirubin
levels after HDivGG. In two cases exchange transfusion could be avoid-
ed. In the third an elevated bilirubin level after blood exchange dropped
following HDivGG, anda further exchange transfusion became unnec-
essary."

• "Clofibrate for the Treatment of Hyperbilirubinemia in Preterm

Neonates: A Double Blind Controlled Study"
Lindenbaum A, et al
Archives Fran(aises de Pediatrie, November 1985, pp. 759-63,
Vol. 42, No. 9
Abstract: "This study, added to the previous therapeutic trial per-
formed in at term neonates, shows the efficacy of clofibrate in the preven-
tive treatment of hyperbilirubinem¡a in preterm neonates."

9. 16
 WHAT RISKS ARE THERE TO EXCHANGE
TRANSFUSIONS USED IN THE TREATMENT
OF HYPERBILIRUBINEMIA?
• "Hyperbilirubinemia"
Maisels MJ
Curren! Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 258-62
Page 262: "Sorne experts believe that measurements of'free' or 'loose-
ly bound' bilirubin, or the reserve binding capacity of albumin, predict
more accurately the need for exchange transfusion. To date, no studies have
satisfactorily documented the usefulness of these tests. !J
"Previous data suggested a mortality rate associated with exchange
transfusion that approached 1 percent."
• "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood"
Masouredis SP
Hematology Fourth Edition, 1990, pp. 1628-47
1

Page 1631: "In a seriously ill patient massively transfused with 2- or

3-week-old banked blood, the low levels of 2,3-DPG may compromise
tissue oxygenation."
Page 1636: "Transfusion therapy, even under ideal conditions, carries
a significant risk of an adverse reaction. Such reactions are associated with
significant morbidity and in sorne cases with a fatal outcome. Most of
the reponed fatalities involve human error. In one study of 70 fatalities,
56 percent were dueto acute hemolytic reactions. Half of these were pre-
ventable, since they involved an ABO mismatch due to human error.
Seventy-five percent of the fatalities were due to administration of cor-
rectly cross-matched blood to the wrong patients."
"Up to 20 percent of all transfusions may lead to sorne type of ad-
verse reaction."
Page 1641: "At present no specific serologic tests are available for
identifying donors capable of transmitting non-A, non-B hepatitis. In
1986 blood banks adopted two surrogate tests, alanine aminotransferase
(ALT) activity and anti-HBc. Such tests serve as substitutes for specific
tests for transfusion-transmitted diseases when specific tests are not avail-
able."
"Donors may be antibody-negative but capable of transmitting HIV
because antibody may not appear until 1 to 4 months or even longer after
infection."

9.17
 RESPIRATORY DISTRESS
Respiratory distress syndrome (RDS) is the name given to a group of
clinical symptoms that can occur in newborn children. It is characterized
by a decreased ability of the lungs in the newborn to care for the oxy-
gen needs of the body adequately. Treatments are aimed at maintaining
enough oxygen-carrying capacity with the least amount of assistance.
The most common cause of RDS in the newborn is due to lungs that
have not matured fully and a lack of a naturally occurring surfactant.
Many techniques used to alleviate the symptoms can, in themselves,
do harm.

WHAT CAN BE DONE WHEN

LUNGS ARE IMMATURE?
• "A Controlled Trial of Synthetic Surfactant in Infants Weighing
1250 g or More With Respiratory Distress Syndrome"
Long W, et al
The New EnglandJournal of Medicine} December 12, 1991, pp. 1696-1703,
Vol. 325, No. 24
Abstract: "Surfactant-replacement therapy is now recognized as a
lifesaving and safe intervention in small premature infants."
"Fewer infants in the surfactant group than in the placebo group died
befare 28 days of age or survived at 28 days with bronchopulmonary
dysplasia ... In the first 28 days of life, there were fewer deaths due to
respiratory distress syndrome in the surfactant group ... , lower overall
neonatal mortality ... , and a lower incidence of bronchopulmonary dys-
plasia ... There was also a significantly lower incidence of ... pulmonary
hypertension in the surfactant group."
"In infants weighing at least 1250 g at birth who have respiratory
distress syndrome, treatment with two doses of synthetic surfactant im-
proves survival and reduces perinatal morbidity."
Page 1702: "We conclude that withholding surfactant from larger in-
fants with RDS who are receiving ventilation, because they are thought
to have a good prognosis without such treatment, is not justifiable."

9. 18
• "Surfactant Replacement Therapy"
Shapiro DL
Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 477-80
Page 479: "This effect is most demonstrable when the surfactant is
administered to infants in active respiratory distress; improvement in oxy-
genation and compliance can be seen within minutes o/ sur/actant administra-
tion."
"In a recent study we demonstrated that significantly better results could
be obtained if mu/tiple doses o/sur/actant were given to in/ants when they required
it as determined by clinical criteria. "

• "Multicenter Trial of Single-Dose Modified Bovine Surfactant

Extract ( Survanta) for Prevention of Respiratory Distress Syndrome"
Soll RF, et al
Pediatrics, June 1990, pp. 1092-1102, Vol. 85, No. 6
Abstraer: "A multicenter, prospective randomized controlled trial
was performed comparing the effi.cacy of a single intratracheal dose of
modified bovine surfactant extraer (Survanta, 100 mg/kg) . .. A single
dose of Survanta given shortly after birth resulted in decreased severity of
chest radiographic findings 24 hours after treatment and improved oxy-
genation during 72 hours after treatment, but did not improve other
acute measures of disease severity or clinical status later in the neonatal
period. The group at highest risk for respiratory distress syndrome (in-
fants with birth weights between 750 and 999 g) may benefit the most
from preventive therapy."

• "Health and Developmental Outcomes of a Surfactant Controlled

Trial: Follow-Up at 2 Years"
Ware J, et al
Pediatrics, June 1990,· pp. 1103-7, Vol. 85, No. 6
Abstraer: "Results of health and developmental assessment are de-
scribed at 1 and 2 years of age of 32 survivors of an initial group of 41 in-
fants enrolled in a randomized clinical trial of bovine surfactant therapy .
. . . No differences were seen in the mental and motor seores of the Bayley
Scales of Infant Development at either 1 or 2 years of age. This study and
other recently published reports of follow-up studies of infants treated
with surfactant provide encouraging evidence that major long-term side
effects do not result from surfactant therapy."

9. 19
 HOW EFFECTIVE IS SURFACTANT THERAPY
FOR THE TREATMENT OF HYALINE
MEMBRANE DISEASE?
• "Initial Clinical Trial of EXOSURF, a Protein-Free Synthetic
Surfactant, for the Prophylaxis and Early Treatment of
Hyaline Membrane Disease"
Phibbs RH, et al
Pediatrics, July 1991, pp. 1-9, Vol. 88, No. 1
Abstraer: "Time-averaged inspired oxygen concentrations and mean
airway pressures during the 72 hours after entry decreased significantly
... in the treated neonates when compared with control neonates."
Page 8: "This study indicares that like surfactants derived from ani-
mal lungs and amniotic fluid, a completely synthetic surfactant reduces
the severity of hyaline membrane disease."

• "Effects of Exogenous Surfactant Therapy on Dynamic Compliance

During Mechanical Breathing in Preterm Infants With
Hyaline Membrane Disease"
Couser RJ, et al
The journal of Pediatrics, January 1990, pp. 119-24, Vol. 116, No. 1
Abstraer: "In a prospective, randomized, controlled clinical trial, the
immediate and the longitudinal effects of exogenous surfactant therapy
on pulmonary mechanics were evaluated in extremely premature infants
during mechanical respiration. Ninety-four infants weighing between
600 and 1250 gm received either exogenous surfactant or sham (air) ther-
apy in the delivery room and up to three additional doses in the first 48
hours of life if they were ventilator-dependent, had fractional inspiratory
oxygen requirements ~ 0.30, and radiographic findings consistent with
hyaline membrane disease .... Exogenous surfactant therapy, adminis-
tered at birth and during the first 48 hours of life in extremely premature
infants with hyaline membrane disease, improves dynamic compliance
and gas exchange during mechanical breathing."

9. 2 o
 WHAT DEVICES ARE AVAILABLE
TO MEASURE BLOOD OXYGEN LEVELS
WITHOUT REMOVING BLOOD?
•"Apnea"
Little GA
Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 181-3
Page 183: "Monitors that follow the status of blood oxygen concen-
tration, such as transcutaneous oxygen devices, or saturation, such as ox-
imeters, are in use. The rapid response time of oximeters and their ease of appli-
cation has led to their increased use in our nursery for many problems, including
apnea."

• "American Academy of Pediatrics-Task Force on Transcutaneous

Oxygen Monitors"
Avery GB, et al
Pediatrics, January 1989, pp. 122-5, Vol. 83, No. l
Page 122: "Repeated measurement of arterial blood has been a main-
stay of nursery management but has the drawbacks of being invasive,
of being only intermittent, and, ultimately, of requiring transfusion for
blood replacement in the tiny premature infant."
Page 125: "The Task Force believes that this technique [transcu-
taneous oxygen monitoring], when a quality electrode is used, and per-
formed with care and understanding, is a valuable tool in newborn inten-
sive care."

• "Pulse Oximetry"
Bohn DJ
Curren! Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 468-72
Page 468: "Direct intra-arterial P0 2 measurements from indwelling umbil-
ical catheters or peripheral arterial fines are done on too random a basis to be able
to detect either hypoxic or hyperoxic levels, and there is also a substantial mor-
bidity associated with their use."
Page 470: "Several studies have now established the efficacy of pulse
oximetry in accurately monitoring oxygen saturation in the term and pre-
term infant with respiratory disease. . . . Therefore oximetry measure-
ments accurately and rapidly reflect changes in oxygenation in that im-
portant range in which the infant is at risk from hypoxia.... lt is

9. 2 1
therefore very accurate in rapidly detecting hypoxia and is very useful
when making changes in FI0 2 or positive end-expiratory pressure levels
while the infant is on mechanical ventilation."

WHY IS AGGRESSIVE THERAPY

NOT ALWAYS WARRANTED IN THE
TREATMENT OF RDS?
• "Method Lowers Death Rate in Hyaline Disease"
The Medica! Post, May 14, 1985, p. 50, Vol. 21, No. 10
Page 50: "The essence of the treatment used at the University of Mis-
sissippi is conservatism in use of the ventilator."
"'In general, 1 think our success is due to our trying to maintain the
baby breathing on its own,' Dr. Rhodes [professor of pediatrics and direc-
tor of newborn medicine at the Uni versity of Mississippi Medical Center]
told The Medical Post. 'We give respiratory support simply to keep the
baby from collapsing, and we try to maintain the oxygen level a little
lower than is done traditionally.'"
"The blood gas levels in babies with hyaline membrane disease are
not going to be perfect, and we don't try to make them perfect by using
higher pressures."
"We are probably among the most conservative, in that we believe
there's no good evidence against allowing these patients to have a lower
pH than has been considered 'normal."'

•"Apnea"
Little GA
Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-2, 1990, pp. 181-3
Page 181: "The dictum of using the least invasive therapy first holds
for management of apnea. Unfortunately, there is a tendency to use more
invasive techniques without adequately determining whether less inva-
sive interventions, which may be more labor-intensive, will work. This is
especially true for the premature infant, in whom pharmacologic or re-
spiratory pressure interventions are often utilized without adequate trial
of other techniques.''

9. 2 2
 • "Minimizing Pneumothorax and Bronchopulmonary Dysplasia in
Ventilated Infants With Hyaline Membrane Disease"
Rhodes PG, et al
The journal of Pediatrics October 1983, pp. 634-7, Vol. 103, No. 4
1

Page 636: "We attempted to minimize [trauma from ventilators and

'--./ suctioning] ... based on the observation that if neonates with hyaline
membrane disease survive the first 72 to 96 hours without major compli-
cations, then disease rapidly lessens in severity .... Accepting thefact that
hyaline membrane disease is asevere disease entity, but self-limiting, al-
lows one to alter management to avoid complications so that a self-
healing process can occur."

WHAT RISKS ARE INVOLVED

WITH THE USE OF EXTRACORPOREAL
MEMBRANE OXYGENATION?
• "Survival of Infants With Persistent Pulmonary Hypertension
Without Extracorporeal Membrane Oxygenation"
Dworetz AR, et al
Pediatrics July 1989, pp. 1-6, Vol. 84, No. 1
1

Page 2: "At Yale-New Haven Hospital, we had the impression that

patients with severe persistent pulmonary hypertension were dying of
ventilator-induced injury rather than the primary disease. This impres-
sion was reinforced by the report of Wung et al in which excellent sur-
vival of infants with severe persistent pulmonary hypertension who had
been treated with less aggressive ventilatory techniques, avoiding hyper-
ventilation and no ECMO, was described."

•"Neonatal Extracorporeal Membrane Oxygenation"

Short BL
Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine-21 1990, pp. 445-8
Page 445: "Currently1 the appropriate ECMO target patient population is
the term or near-term infant ... who! by institutional criteria1 has only a 20 per-
cent or less chance of survival. ... The lung disease must be potentially re-
versible within a 10- to 14-day period. Severe chronic lung disease cannot
be reversed within the time limits of present-day ECMO therapy, and
therefore these infants should be excluded."

9. 2 3
 Page 446: "When all methods of conventional therapy have been ex-
hausted, appropriate candidates for ECMO are those whose predicted
survival rate is less than 20 percent."
Page 447: "The most common cause of death in the patient on
ECMO is severe intracranial hemorrhage. In our population, as with oth-
ers, the incidence o/ severe intracranial hemorrhage is approximately 10 percent, ~.
with an overall incidence of 20 to 25 percent ... The pre-ECMO asphyxia
and systemic heparinization places these infants at risk for such complica-
tions; hence, heparin therapy must be monitored closely."

9. 2 4
 SURGERY
DEFINITION: "The branch of medicine concerned with
the treatment of disease, injury, and deformity by opera-
tion or manipulation."
Stedman's Medica! Dictionary 24th Edition
1

In recent years many improvements and developments

in techniques, medications, and equipment have facilitat-
ed bloodless surgery. For example, high-technology scal-
pels cauterize as they cut; hemodilution preserves red
cells; recombinant erythropoietin stimulates red cell pro-
duction; desmopressin diminishes bleeding. These are just
a few of the many alternatives that make surgery without
blood possible. The following sections discuss these alter-
nauves.

CONTENTS PAGE
General Considerations 10.2
Abdominal 10.10
Cancer 10.13
Chest and Heart 10.14
Neurological 10.16
Orthopedic 10.17
Reconstructive 10.20
'--'r

1o.1
 HOW IS MAJOR SURGERY WITHOUT
A BLOOD TRANSFUSION POSSIBLE?
• "Surgery in Jehovah's Witnesses"
Wong DHW, Jenkins LC
Canadian journal ofAnaesthesia) September 1989, pp. 578-85,
Vol. 36, No. 5
Page 583: "The religious beliefs of Jehovah's Witnesses should be re-
spected, and the surgeon and anaesthetist should take the challenge, bear-
ing in mind that they must be aware of special considerations for these
patients in order to minimize the perioperative morbidity and mortality."

• "The Use of Erythropoietin in a Jehovah's Witness Undergoing

Major Surgery and Chemotherapy"
J ohnson PWM, et al
British Journal of Cancer) March 1991, p. 476, Vol. 63, No. 3
Page 476: "We report the case of a man whose religious beliefs pre-
vented him from accepting transfusions who was able to recover from
major surgery and undergo intensive myelotoxic chemotherapy using
erythropoietin to maintain near-normal haemoglobin level."

• "Perioperative Considerations in Jehovah's Witnesses"

Cooper JR
International Anesthesiology Clinics) Fall 1990, pp. 210-15, Vol. 28, No. 4
Page 210: "Over 1,000 patients of all ages have been treated to date
and no legal actions have been filed for withholding transfusion from any
JW patient."
Page 214: "The vast majority of JW patients survived, and serve as a
kind of nontransfused 'control' group. Clearly, major operations can be
performed with acceptable results without transfusion."

1 o. 2
 WHAT MEDICATIONS ARE
AVAILABLE TO DECREASE THE
NEED FOR BLOOD DURING SURGERY?
• "Blood Loss and Safety With Desmopressin or Placebo During
Aorto-iliac Graft Surgery"
Lethagen S, et al
European Journal o/ Váscular Surgery, April 1991, pp. 173-8, Vol. 5, No. 2
Abstract: "We studied the effects of desmopressin given prior to sur-
gery on blood loss and blood transfusion requirements. Desmopressin re-
duced the number of patients with clinically significant bleeding. Blood
loss volumes and transfusion requirements were lower in the desmopres-
sin group."

• "Desmopressin: A Nontransfusional Form of Treatment for

Congenital and Acquired Bleeding Disorders"
Mannucci PM
Blood, November 1988, pp. 1449-55, Vol. 72, No. 5
Page 1452: "On the whole, these studies indicare that DDAVP is ef-
fective for reducing blood losses and transfusion requirements both in
patients with a defective hemostatic system (such as those with car-
diopulmonary bypass) and also in hemostatically normal individuals
(such as those undergoing spinal fusion)."

• "Preoperative Use of Erythropoietin in an Adolescent

Jehovah's Witness"
Rothstein P, et al
Anesthesiology, September 1990, pp. 568-70, Vol. 73, No. 3
Page 569: "We reponed the use of erythropoietin preoperatively in an
adolescent Jehovah's Witness to augment red cell mass prior to surgical
repair of scoliosis. The drug may be of particular benefit in children when
autologous donation and subsequent transfusion is not possible, and
when heterologous transfusion is to be avoided."

1o.3
• "U se of Desmopressin in the Management of Aspirin-Related and
Intractable Haemorrhage After Cardiopulmonary Bypass"
Chard RB, et al
The Australian and New Zealand journal of Surgery, February 1990,
pp. 125-8, Vol. 60, No. 2
Abstract: "Bleeding ceased promptly after administration of DDAVP
in all cases."
• "Desmopressin (DDAVP): An Adjunct to Hemostasis?"
Letts M
Spine: State of the Art Reviews, January 1991, pp. 103-7, Vol. 5, No. 1
Page 105: "The exact role of desmopressin in the prevention of blood
loss in majar surgicaLprocedures is still not clear, but there is no question
that sorne patients respond to the administration of desmopressin with
marked decrease in blood loss."
• "Desmopressin and Jehovah's Witness"
Martens PR
The Lancet, June 10, 1989, p. 1322, Vol. 1, No. 8650
Page 1322: "Such patients' religious beliefs oblige anaesthetists and
surgeons to avoid blood transfusion in any form. There are benefits: the
very careful haemostasis that is practised in these cases reduces the chance
of reoperation to control bleeding and the risk of transfusion-transmitted
infection is avoided."
"Despite the concern about prothrombotic potential we recommend
the use of desmopressin in Jehovah's Witnesses undergoing surgery in-
volving large blood losses."
• "Treatment of Severe Platelet Dysfunction and Hemorrhage After
Cardiopulmonary Bypass: Reduction in Blood
Product Usage With Desmopressin"
Czer LSC, et al
journal of the American College of Cardiology, May 1987, pp. 1139-47,
Vol. 9, No. 5
Abstraer: "Compared with the control group, the patients receiving
desmopressin ... utilized fewer blood products ... while achieving a
similarly effective reduction in mediastinal bleeding ... Severe platelet
dysfunction was partially corrected within 1 hour after desmopressin in-
fusion, during which interval no blood products were administered."

1o.4
 • "Influence of High-Dose Aprotinin Treatment on Blood Loss and
Coagulation Patterns in Patients Undergoing
Myocardial Revascularization"
Dietrich W, et al
Anesthesiology) December 1990, pp. 1119-26, Vol. 73, No. 6
Page 1124: "This study clearly demonstrates the influence of high-
dose aprotinin treatment given during the entire course of open heart
surgery on intra- and postoperative blood loss. Comparing homogeneous
patient groups, a highly significant reduction of intra- and postoperative
blood loss was found in the aprotinin-treated group. This reduction led
to a concomitant saving of homologous blood. Postoperative blood loss
was reduced by 48%, whereas the banked blood requirement was dimin-
ished by nearly 80%."

• "Effects of High-Dose Aprotinin on Blood Loss, Platelet Function,

Fibrinolysis, Complement, and Renal Function After
. Cardiopulmonary Bypass"
Blauhut B, et al
journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery) June 1991, pp. 958-67,
Vol. 101, No. 6
'--"" Page 966: "Aprotinin significantly reduced the postoperative blood
loss and need for homologous blood replacement after CPB [cardiopul-
monary bypass ]. "

WHAT TECHNIQUES CAN

BE EMPLOYED TO OPERATE
WITHOUT THE NEED FOR BLOOD?
Hemodilution
Hypotensive anesthesia
Red-cell salvaging
Decreased surgical time
Laser scalpels
Stereotactic radiosurgery

1 o. 5
• "Acute Intraoperative Hemodilution and Perioperative
Blood Salvage"
Kafer ER, Collins ML
Anesthesiology Clinics of North America, September 1990, pp. 543-67,
Vol. 8, No. 3
Page 563: "For each specific patient the surgeon, anesthesiologist,
and transfusion physician should review the plans and alternatives both
to optimize patient care and to minimize exposure to homologous blood
and components."

• "Perioperative Autotransfusion: Haemodilution

and Red Cell Salvaging"
Takaori M
Canadian Journal ofAnaesthesia, July 1991, pp. 604-7, Vol. 38, No. 5
Abstraer: "We have treated 129 cases of massive haemorrhage during
surgery using our combined autotransfusion technique (HAT and SAT).
No adverse reactions or complications have been noted and additional
homologous blood transfusion has not been required."
Page 607: "Although the use of SAT [salvaging autotransfusion] dur-
ing cancer surgery is considered contraindicated, our experience suggests
that the use of MMC [mitomycin-C] mixed with the concentrated red
cells in the centrifuge bowl may kill malignant cells."

• "Induced Hypotension and Isovolemic Hemodilution"

Solomon DE
Spine: State of the Art Reviews, January 1991, pp. 35-52, Vol. 5, No. 1
Page 36: "The anesthesiologist has an important role in limiting the
amount of blood loss and exposure to homologous blood products by us-
ing the techniques of induced hypotension and intraoperative isovolemic
hemodilution, by preventing ventilatory maneuvers that increase intra-
thoracic (and thus vena caval) pressure, and by avoiding drugs which in-
hibir coagulation."
"By controlling the rate of blood flow through incised bone, the
anesthesiologist may be the primary determinant of blood loss during
spinal surgery. Induced hypotension (deliberare hypotension, controlled
hypotension, hypotensive anesthesia) is an anesthetic technique that low-
ers the blood pressure in a controlled manner during surgery."

1o.6
 • "Hypotensive Anesthesia for Scoliosis Surgery
in Jehovah's Witnesses"
Brodsky JW, et al
Spine, March 1991, pp. 304-6, Vol. 16, No. 3
Page 306: "The diminished operative time seems to be more valuable
~ in decreasing blood loss than the manipulation of blood pressure. We
conclude that major orthopedic surgery is possible without transfusion in
Jehovah's Witness patients. We also conclude on the basis of our careful-
ly matched series and statistical analysis that operative technique, in our
hands at least, was the single most important determinant of blood loss."

• "Acute Hypervolaemic Haemodilution to Avoid Blood

Transfusion During Major Surgery"
Trouwborst A, et al
The Lancet, November 24, 1990, pp. 1295-7, Vol. 336, No. 8726
Abstract: "This preoperative manoeuvre, which reduces loss of red
blood cells, allowed major surgery to be completed safely without blood
transfusion."

• "Hypervolaemic Haemodilution in an Anaemic Jehovah's Witness"

Trouwborst A, et al
British journal ofAnaesthesia, May 1990, pp. 646-8, Vol. 64, No. 5
Abstract: "Major surgery in an anaemic Jehovah's Witness patient
was facilitated with this technique."

• "Surgery in Jehovah's Witnesses"

Wong DHW,Jenkins LC
Canadian journal ofAnaesthesia, September 1989, pp. 578-85,
Vol. 36, No. 5
Page 583: "Meticulous haemostasis during surgery, and use of tourni-
quets where feasible are recommended. In this series, preoperative place-
ment of an occlusion balloon catheter to minimize major blood loss was
used in an anaemic patient with a fractured femur. Induced hypotension
can be used to minimize intraoperative blood loss in suitable patients."

10.7
• "Blood Loss and Blood Transfusion"
Lampe GH
Acta Chirurgica Scandinavica, 1989, pp. 88-94, No. 5550
Page 89: "There are several strategies to decrease the use of banked
blood products. First, many anesthesiologists and surgeons are tolerating
anemia.... Second, induced hypotension in the operating room can re-
duce intraoperative blood loss."

• "The Experts Opine"

Rockoff MA, et al
Survey ofAnesthesiology, June 1991, pp. 170-7, Vol. XXXV, No. 3
Page 170: "Much evidence exists to support the contention that anes-
thesia can safely be delivered in the presence of a low hemoglobin."
Page 171: "Current clinical experience indicates that adhering to a
specific hemoglobin level as a preoperative requirement is inappropriate
and, without a red blood cell transfusion, would eliminare surgery for
many patients with chronic renal failure, hemoglobinopathies, leukemia,
and other cancers. In such patients, the risk from a transfusion probably
exceeds the risk of anesthesia with anemia."

• "Autologous Blood Transfusion in Pediatrics"

DePalma L, Luban NLC
Pediatrics, January 1990, pp. 125-8, Vol. 85, No. 1
Page 126: "Although the lowered hematocrit indicares diminished
oxygen content of the blood, severa! compensatory mechanisms main-
tain satisfactory tissue oxygenation. These include decreased blood vis-
cosity, increased cardiac output, and increased oxygen extraction."
"Hemodilution was carried out in an 8-month-old infant of Jeho-
vah's Witness parents who was undergoing an abdominoperineal pull-
through procedure. The patient's total blood volume was 800 mL, and
160 mL of blood was withdrawn; crystalloid solution was used for vol-
ume replacement. The intraoperative hematocrit concentration reached a
low of 17%,· with an estimated blood loss of 100 mL. At the end of the
procedure, all autologous blood was reinfused and furosemide was given
for diuresis. For this family, unwilling to consent to conventional blood
or component therapy, hemodilution offered an acceptable alternative."

1o.8
• "The Shaw Haemostatic Scalpel in Paediatric Surgery: Clinical
Report on 3000 Operations"
Stauffer UG
Progress in Pediatric Surgery 1990, pp. 39-47, Vol. 25
1

Abstraer: "The Shaw haemostatic scalpel reduces blood loss and over-
all operating time in major cases. lt is relatively inexpensive and can be
recommended for use in paediatric surgery."

• "Role of Stereotactic Radiosurgery With a Linear Accelerator in

Treatment of Intracranial Arteriovenous Malformations
and Tumors in Children"
Loeffier JS, et al
Pediatrics May 1990, pp. 774-82, Vol. 85, No. 5
1

Abstraer: "We conclude that stereotactic radiation therapy using a

standard linear accelerator is an effective and safe technique in the treat-
ment of selected intracranial arteriovenous malformations and tumors in
children."

1o . 9
 ABDOMINAL
HOW CAN SURGERY IN THE ABDOMINAL
AREA BE PERFORMED WITHOUT BLOOD?
• "Pancreaticoduodenectomy Without Homologous Blood
Transfusion in an Anemic Jehovah's Witness"
Atabek U, Spence RK, et al
Archives of SurgeryJ March 1992, pp. 349-51, Vol. 127, No. 3
Abstraer: "Whipple pancreaticoduodenectomy is an accepted proce-
dure for management of periampullary and pancreatic carcinomas ...
The procedure is associated with significant operative blood loss .... We
repon the case of a bleeding ampullary carcinoma in aJehovah's Witness
who refused transfusion of all homologous blood products. Despite a
preoperative hemoglobin level of 51 g/L, curative pancreaticoduodenec-
tomy was successfully performed. The success of the procedure can be
primarily attributed to careful surgical technique, intraoperative auto-
transfusion, avoidance of postoperative complications, minimization of
perioperative phlebotomies, use of human recombinant erythropoietin,
and, possibly, the use of the perfluorocarbon emulsion Fluosol DA-20%." '-..._/
Page 350: "Our extensive prior surgical experience in Jehovah's Wit-
nesses indicares that intraoperative blood loss can be minimized with
careful surgical technique .... In our repon of 112 Jehovah's Witnesses
who underwent surgery without transfusion, we noted that blood loss
played a significant role in outcome. When blood loss was below 500 mL,
no patients died, regardless of preoperative hemoglobin levels."

• "Liver Resection Without Blood Transfusion"

Ryan JA, Jr, Faulkner DJ II
The American Journal of SurgeryJ May 1989, pp. 472-5, Vol. 157, No. 5
Page 472: "We now believe that VIP [vascular isolation prior to pa-
renchymal division] can be routinely accomplished during hepatic resec-
tions and should allow most hepatic resections to be completed without
the need for blood transfusion."

1o.1 o
• "The Microwave Coagulating Scalpel: Clinical Use"
Reed WP, Taylor LS
Contemporary Surgery, June 1990, pp. 22-5, Vol. 36, No. 6
Page 24: "Excellent hemostasis was obtained during the course of
this procedure, although it was necessary to ligate two large vessels with-
in the base of the liver wound."

• "Techniques of Hepatic Hemostasis Using Fibrin Glue"

Kram HB, et al
Contemporary Surgery, September 1990, pp. 11-15, Vol. 37, No. 3
Page 11: "We describe techniques of achieving hepatic hemostasis
with fibrin glue that were successful in the management of more than
100 patients suffering hepatic hemorrhage secondary to traumatic and
nontraumatic conditions."

• "The Advantages of Hemodilution Anesthesia for Major

Liver Resection in Children"
Schaller RT, Jr, et al
Journal of Pediatric Surgery, December 1984, pp. 705-10, Vol. 19, No. 6
Abstraer: "Liver tumor resection can be accomplished safely and
completely with minimal blood loss using acute normovolemic hemodi-
lution anesthesia."
Page 705: "During the past eleven years, almost 400 operations us-
ing acute normovolemic hemodilution anesthesia have been performed
at the Children's Orthopedic Hospital and Medical Center (COHMC,
[Seattle, Washington]). The technique was designed to meet the need to
carry out operative procedures associated with major blood loss in pa-
tients whose religious faith ... prevented the administration of blood
products."
"Hemodilution anesthesia seemed to facilitate a safer and more com-
plete resection of liver tumors."
Page 709: "The major advantages of this method are marked reduc-
tion of blood loss and a clear operative field, which greatly facilitates dis-
section by the surgeon."
"The diluted blood has decreased viscosity, venous return is increased
and tissue perfusion is enhanced."

1o . 11
 "Once mastered, the benefits to both patient and surgeon are signif-
icant. The eight patients reported in this series could have been done un-
der ordinary operating conditions, but at greater risk."

• "Transcatheter Arterial Embolization for Massive Abdominal

Bleeding in Post-Pancreatoduodenectomy-First Report''
Machida H, et al
Journal of theJapanese Surgical SocietyJ June 1990, pp. 705-12,
Vol. 91, No. 6
Abstraer: "These results indicare the TAE [transcatheter arteria em-
bolization] is a safe and effective procedure for the control of massive
intra-abdominal bleeding after PD [pancreatoduodenectomy]."

•"Mucosa! Vascular Malformations of the Gastrointestinal Tract:

Clinical Observations and Results of Endoscopic
Neodymium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser Therapy"
Gostout CJ, et al
Mayo Clinic ProceedingsJ October 1988, pp. 993-1003, Vol. 63, No. 10
Page 999: "Transfusions were eliminated after the first laser treatment
in 70 patients. The median increase in hemoglobin concentration was
3.9 g/dl (range, -1.9 to 9.2 g/dl)."
Page 1001: "Blood loss from most gastrointestinal VMs [vascular
malformations] can be safely and successfully controlled with use of en-
doscopic laser therapy."

1o.1 2
 CANCER
WHY IS BLOOD-FREE CANCER SURGERY
FEASIBLE IN JEHOVAH'S WITNESSES?
• "The Use of Erythropoietin in a Jehovah's Witness Undergoing
Major Surgery and Chemotherapy"
J ohnson PWM, et al
British journal of Cancer March 1991, p. 476, Vol. 63, No. 3
1

Page 476: "We repon the case of a man whose religious beliefs pre-
vented him from accepting transfusions who was able to recover from
major surgery and undergo intensive myelotoxic chemotherapy using
erythropoietin to maintain near-normal haemoglobin level."

• "Autologous Transfusion: An Alternative to Transfusion With

Banked Blood During Surgery for Cancer"
Miller GV, et al
British journal of SurgeryJ June 1991, pp. 713-15, Vol. 78, No. 6
Page 715: "The use of the Cell Saver in isolation during surgery for
malignant disease is not recommended because of the potential danger of
reinfusion of viable malignant cells. In combination with RClOO filters,
however, the system would seem to be without quantifiable hazard. It
may therefore be of clinical benefit to the patient as well as being eco-
nomically sound."

• "Immunosuppression and Immunologic Pathologies"

Warner MA, Faust RJ
Anesthesiology Clinics of North AmericaJ September 1990, pp. 510-11,
Vol. 8, No. 3
Page 510: "Blood transfusions are associated with clinical phenomena
attributed to immune suppression."
"Burrows and Tartter reponed that colorectal cancer patients who re-
ceived intraoperative transfusions had earlier recurrence of their cancers
and poorer outcomes than those who did not require blood or blood
products. Their findings have also been confirmed, and multivariate
analyses have failed to implicare confounding variables such as tumor
size, pathologic staging, blood loss, or duration of surgery."

1o.1 3
 CHEST AND HEART
WHAT EVIDENCE SHOWS THAT HEART
SURGERY IS POSSIBLE WITHOUT
THE NEED FOR BLOOD?
• "Bloodless Cardiac Surgery in Children"
Ashraf H, Subramanian ·s
Saudí Heart Bulletin, July 1990, pp. 15-22, Vol. 1, No. 2
Page 20: "Bloodless intracardiac surgery in children is not only feasi-
ble, it is also advantageous because it entirely eliminares the risks associ-
ated with the transfusion of blood or blood products. In this series,
intracardiac repair of most congenital defects has been safely completed
regardless of complexity of the disease without the use of blood or blood
products."

• "Cardiac Operation in Children of Jehovah's Witnesses"

Tanaka K, et al
Japanese journal of Thoracic Surgery, March 1989, pp. 185-8,
Vol. 42, No. 3
Abstraer: "The perioperative courses of 5 open heart operations in
children of Jehovah's Witnesses are reviewed. The age of patients ranged
from 6 to 13 years old and the body weight, from 21.5 kg to 38.5 kg. All
the patients survived and are doing well now .... Therefore we can con-
clude that cardiac operations over 20 kg of body weight can be safely per-
formed without any blood or blood products."

• "Heart Transplantation in Jehovah's Witnesses-An Initial

Experience and Follow-Up"
Burnett CM, et al
Archives of Surgery, November 1990, pp. 1430-3, Vol. 125, No. 11
Page 1432: "Cardiac transplantation can be a viable therapeutic alter-
native for patients of the Jehovah's Witness faith who have end-stage car-
diomyopathy, despite their refusal to accept blood transfusions .... Our
experience shows that with careful patient selection, meticulous opera-
tive technique, effective iron therapy, judicious diuretic management,
and proper immunosuppression, Jehovah's Witnesses can expect as ben-

1o . 14
eficial an outcome as any other group of prospective cardiac transplant re-
cipients."

• "Open-Heart Surgery in Jehovah's Witnesses"

Olsen JB, et al
Scandinavian journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1990,
pp. 165-9, Vol. 24, No. 3
Abstract: "Jehovah's witnesses with serious, surgery-necessitating
heart disease can be of:fered operation comprising recognized blood-
conserving procedures."

• "Myocardial Revascularization in Jehovah Witnesses"

Seifert PE, et al
Wísconsin Medica! journal, April 1989, pp. 19-20, Vol. 88, No. 4
Page 20: "The patient who refuses blood for reasons of religion or
fear of acquired disease, can safely undergo cardiac surgery, as our expe-
rience with these Jehovah's Witnesses demonstrates. Attention to detail,
commitment to minimizing blood loss, and performance of technically
sound surgical procedures are required to achieve success in this group of
patients."

• "Ten Years' Experience With Jehovah's Witnesses in

Cardiac Surgery"
Gombotz H, et al
Anaesthesist, August 1989, pp. 385-90, Vol. 38, No. 8
Page 385: "The results of this study demonstrate the feasibility of
heart surgery with and without cardiopulmonary bypass in Jehovah's
Witnesses."

1o.15
 NEUROLOGICAL
HOW CAN NEUROLOGICAL SURGERIES BE
PERFORMED WITHOUT BLOOD?
•"A New Intracranial Silastic Encircling Clip for Hemostasis"
Ishi wata Y, et al
journal of Neurosurgery} October 1990, pp. 638-9, Vol. 73, No. 4
Abstraer: "A new encircling clip made of a silicone tube has been de-
signed for treating accidenta:lly injured cerebral vessels. No special hold-
ers are necessary. This clip can be tailored depending on the shape of the
injured vessel. The clip is a simple and effective tool for achieving com-
plete hemostasis."

• "Stereotactic Gamma Knife Radiosurgery-Initial North American

Experience in 207 Patients"
Lunsford LD, et al
Archives of Neurology} February 1990, pp. 169-75, Vol. 47, No. 2
Abstraer: "Our initial experience further suggests that stereotactic ra-
diosurgery using the gamma knife is a therapeutically effective and eco-
nomically sound alternative to microneurosurgical removal of selected
intracranial tumors and vascular malformations."

• "Neurosurgical Applications of Laser Technology"

Tobler WD, Tew JM, Jr
Advances in Nd:YAG Laser Surgery} 1987, pp. 118-30
Page 120: "In many cases, the laser facilitares intrasellar tumor re-
moval, but a high level of concern for potential injury to surrounding
arteries and nerves is critica!. In any patient where blood loss is a factor
because of medical condition or religious beliefs, the laser may be of sig-
nificant benefit."

1o.16
 ORTHOPEDIC
WHY CAN SURGEONS FEEL CONFIDENT THAT
ORTHOPEDIC SURGERIES ARE POSSIBLE
WITHOUT BLOOD?
• "Blood Preservation in Spine Surgery: An Overview"
Milani JC
Spine: State of the Art Reviews, January 1991, pp. 17-27, Vol. 5, No. 1
Page 17: "A great <leal has changed since the relatively recent days
when the patients mostly concerned about homologous blood adminis-
tration were those with specific religious beliefs."
Page 27: "Ethical and legal considerations have become increasingly
important as new and deadly complications have been identified.
"With a thoughtful approach that considers preoperative, intraoper-
ative, and postoperative possibilities, it should be possible to avoid or at
least greatly minimize the use of homologous blood in most elective or-
thopedic surgical procedures, including complex spinal surgery."

• "Blood Loss in Lumbar Surgery: Prevention and Replacement"

McN amara MG, et al
Spine: State of the Art Reviews, January 1991, pp. 53-66, Vol. 5, No. 1
Page 65: "This case represents a patient whose preoperative hemo-
globin was low and no autologous predeposited blood was available. To
minimize the risk of requiring blood, desmopressin was administered
and a cell saver was used .... The authors feel that the combination of
desmopressin and cell saver was effective and may have avoided the use
of banked blood in this patient."

• "Lasers in Back Surgery"

Smith CF
Spine: State of the Art Reviews, January 1991, pp. 119-24, Vol. 5, No. 1
Page 122: "The laser should be considered by every spinal surgeon
who desires to minimize blood loss. It is slightly more effective than elec-
trocautery in coagulation, yet it is simpler to use and results in much less
tissue alteration."

1o.1 7
• "Blood Salvage Techniques in Scoliosis Surgery"
Sparks JC, Jr, et al
Spine: State of the Art ReviewsJ January 1991, pp. 67-74, Vol. 5, No. 1
Page 73: "A wide array of options for reducing intraoperative and
postoperative loss is available to today's physician. With the use of cur-
rent salvage techniques, a physician should be able to perform surgical
correcrion of idiopathic scoliosis without the use of banked homologous
blood."

• "The Role of Desmopressin in Reducing Blood Loss During

Lumbar Fusions"
Johnson RG, Murphy JM
SurgeryJ Gynecology & ObstetricsJ September 1990, pp. 223-6,
Vol. 171, No. 3
Page 225: "Desmopressin probably becomes more effective with
greater blood loss, and we believe that desmopressin may have a role in
lumbar fusions when anticipated blood loss is greater than 1,000 milli-
liters."
"Results from the current study suggest that it is most helpful when
intraoperative loss exceeds 1,000 milliliters; however, in a small patient
with a lower preoperative hemoglobin level, its use may make the differ-
ence in requiring homologous blood transfusions."

•"A Comparative Analysis of Ender's-Rod and Compression Screw

and Side Plate Fixation of Intertrochanteric Fractures of the Hip"
Rao JP, et al
Clinical Orthopaedics and Related ResearchJ July 1990, pp. 125-31, No. 256
Abstraer: "Indications for the use of Ender's rods may be found
among patients with burns, soft-tissue injuries of the proximal thigh,
and patients refusing blood transfusions."
Page 130: "lt is also possible to use a proximal thigh tourniquet to
minimize blood loss (1) in the multiply traumatized, compromised pa-
tient or (2) in Jehovah's witnesses."

1o.18
 • "Blood Conservation Techniques in Orthopaedic Surgery"
Nelson CL, et al
Instructional Course Lectures, 1990, pp. 425-9, Vol. XXXIX
Page 428: "More extreme measures may be necessary when blood is
unavailable or when the patient refuses blood transfusions. These include
"-..J maximizing oxygen delivery by increasing the inspired oxygen concen-
tration, increasing the cardiac output by optimizing the intravascular
volume, and perhaps the use of inotropic agents while at the same time
reducing oxygen consumption by treating fever, reducing pain, and, in
extreme circumstances resorting to muscle relaxants, mechanical ventila-
tion, and externa! cooling."
"Reduction of blood loss and coincidental decrease in the number of
blood transfusions is now of paramount importance in orthopaedic sur-
gery. Methods to reduce blood loss include preoperative planning, hypo-
tensive anesthesia, and meticulous surgical technique. If transfusion is
necessary, autologous replacement is always preferable. Overall, the goals
in blood conservation in surgery are first to decrease the amount of blood
lost, and second to be sensible in replacement of this loss."

1o.19
 RECONSTRUCTIVE
WHAT SHOWS THAT RECONSTRUCTIVE
SURGERY IS POSSIBLE WITHOUT NEEDING
A BLOOD TRANSFUSION? ..__,,
• "Acute Hemodilution in an Anemic Jehovah's Witness During
Extensive Abdominal Wall Resection and Reconstruction"
Grubbs PE, Jr, et al
Annals of Plastic Surgery, May 1989, pp. 448-52, Vol. 22, No. 5
Page 451: "Because of the low risks and the tremendous advantages
of ALNH [acute limited normovolemic hemodilution], we advocate its
use in this particular type of patient and in all patients with expected
blood loss that may require transfusion."

• "The Use of Recombinant Human Erythropoietin in a Jehovah's

Witness Requiring Major Reconstructive Surgery"
Conner JP, Olsson CA
Thejournal of Urology, January 1992, pp. 131-2, Vol. 147, No. 1
Page 132: "Our case illustrates a new approach to the challenge pre-
sented by the Jehovah's Witness patient who requires an operation. We
recommend that recombinant human erythropoietin therapy be consid-
ered in any patient requiring an elective operation who refuses blood
transfusions."

1 o. 2 o
 TRAUMA
DEFINITIONS: Trauma.· "An injury ... to living tissue
caused by an extrinsic agent." Hemorrhage.· "A copious dis-
charge of blood." Shock.· "A state of profound depression
of the vital processes associated with reduced blood vol-
ume and pressure and caused usually by severe esp[ ecially]
crushing injuries, hemorrhage, or burns."
Webster's Ninth New Collegiate Dictionary

Treatment of trauma requires great skill on the part

of the physician and an up-to-date understanding of the
available options. Modalities for treating various trauma
conditions are constantly being improved and reported on
in the medical literature. Physicians generally agree that
the best treatment involves helping the body to heal itself.
While blood transfusions have been thought to be neces-
sary in many cases where there has been extreme blood
loss, the following pages of research will demonstrate that
acute trauma can be treated without blood. The common
stages of treating the acutely injured are covered in the
relative order of occurrence. Patients with hemoglobin
levels of less than 3.0 g/dL (30 g/L) have been success-
fully managed without a blood transfusion and its asso-
ciated dangers.

11 . 1
 IN ACUTE BLOOD LOSS,
WHAT MUST BE MAINTAINED?
• "Acute Blood Loss Anemia"
Hillman RS
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 700-704
Page 700: "Severe blood loss can acutely decrease the total blood vol-
ume to the point of cardiovascular collapse, irreversible shock, and death.
In this situation, the loss of circulating red cells is of far less importance
than the sudden depletion of the total blood volume."
"A very rapid blood loss which exceeds 50 percent of the patient's
blood volume carries a high mortality unless immediate volume replace-
ment therapy is initiated."
"The first requirement in the management of the patient with acute
hemorrhage is to maintain an adequate blood volume and prevent
shock."

• "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood"

Masouredis SP
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 1628-47
Page 1633: "Treatment of acute blood loss should be devoted to vol-
ume support and only secondarily be concerned with loss of red cell
mass."
"Maintaining normovolemia with crystalloid solutions appeared to
be a significant factor in preventing morbidity and mortality. Another re-
pon describes 100 patients undergoing major surgery with blood losses
greater than 1000 ml who were treated with Hartmann solution (lactated
Ringer solution: NaCl, 102 meq/ liter; KCl, 4 meq/ liter; CaCl 2, 3.5 meq/
liter; and sodium lactare, 27 meq/ liter ), using two to three times the esti-
mated volume of blood lost. Postoperative mortality and morbidity were
not affected by the lack of blood, and there were no unexpected compli-
cations."

11 . 2
WHAT AGENTS ARE AVAILABLE TO STABILIZE
A PATIENT WITH ACUTE HEMORRHAGE?
• "lntravenous Fluid Administration and Uncontrolled Hemorrhage"
Bickell WH, et al
The journal of Trauma, March 1989, p. 409, Vol. 29, No. 3
Page 409: "Currently, it is standard teaching that all hypotensive pa-
tients with suspected acute hemorrhage should receive intravenous fluids
befare operative intervention in an attempt to elevate the blood pressure
to 'normal' levels .... Until [vascular] injury is definitely controlled, the
possibility of further hemorrhage accentuated by 'resuscitation' always is
possible."

• "Acute Blood Loss Anemia"

Hillman RS
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 700-704
Page 700: "The first requirement in the management of the patient
with acure hemorrhage is to maintain an adequate blood volume and pre-
vent shock. This can be accomplished by intravenous infusion of crystal-
loid (electrolyte) solutions; colloid solutions of plasma protein, albumin,
or hydroxyethyl starch."
Page 701: "To adequately resuscitate the patient suffering from se-
vere hemorrhagic shock, much larger volumes of crystalloid and colloid
solutions must be given quickly to replete both intravascular and extra-
cellular fluid compartments and restore circulation to the point where
cellular membrane transpon can recover.
"Based on this scenario, crystalloid solutions, isotonic saline, or
Ringer's lactare are always the first choice in the emergency treatment of
the acutely hemorrhaging patient."
"Reliance on whole blood for the treatment of acute blood loss must
be discouraged .... Since typing and cross-match procedures are required
prior to transfusion, an unnecessary and possibly dangerous delay in ther-
apy is introduced. In addition, whole blood cannot always be relied upon
to produce adequate volume expansion. A reaction to allergenic sub-
stances within the plasma or to the cells in whole blood can interfere with
volume expansion and even produce plasma volume contraction."

11.3
• "The Role of Colloids in Blood Conservation"
Davies MJ
International Anesthesiology Clinics, Fall 1990, pp. 205-9, Vol. 28, No. 4
Page 208: "Adverse reactions are now sufficiently uncommon with
all colloids so as not to represent a major factor in the decision [to use a
colloid rather than blood]."

• "Hemorrhagic Shock"
Thompson SW
Emergency Care of Children, 1990, pp. 94-7
Page 96: "Replace fluid lost from frank bleeding or diffusion into in-
terstitial spaces. Fluid replacement can be accomplished by infusion with
either colloid solutions (i.e., serum albumin, plasma protein fraction,
dextran) or crystalloids (i.e., Ringer's lactare, normal saline). The best
type of solution for fluid resuscitation has not been universally agreed
upon, and support for each can be found in the literature."
"If blood pressure and pulse return to normal after replacing one-
quarter of the blood volume, ... administration of blood is not necessary,
as the child's body will replace deficit red blood cells."
"If more than 22 ml/kg of fluid is required, the child may still be
bleeding. Look for sources of bleeding-into soft tissues, under dress-
ings, around fractures, and internally (chest, abdomen)."

• "Hypertonic Solutions in Resuscitating Patients

in Hemorrhagic Shock"
Buys RN
The Western journal of Medicine, July 1989, pp. 69-70, Vol. 151, No. 1
Page 69: "A growing body of evidence and experience indicares that
infusing a small volume (4 to 5 ml per kg body weight) of a hypertonic
saline solution (2,400 mOsm per liter) temporarily restares systemic he-
modynamics as shown by the increased blood pressure, cardiac output,
and superior mesenteric artery flow. This effect is significantly prolonged
when dextran 70 is added to the solution."

11. 4
 WHY IS VOLUME
EXPANSION SO IMPORTANT?
• "Acute Blood Loss Anemia"
Hillman RS
Hematology) Fourth Edition, 1990, pp. 700-704
Page 702: "Oxygen supply to tissues must initially be maintained
by adjustments in cardiovascular dynamics. Immediately after a hemor-
rhage, this is accomplished by arteriolar constriction in certain oxygen-
insensitive areas such as skin and kidneys and a decrease in vascular resis-
tance in sensitive organs where oxygen delivery is essential. ... Oxygen
delivery by circulating erythrocytes improves by means of a shift in the
oxygen dissociation curve."
• "Fluids Effective in Shock, but Why?"
The journal of the American Medica! Association) October 23, 1967,
pp. 32-3, Vol. 202, No. 4
"Medical News" section: "The use of Ringer's lactate solution has be-
come as acceptable as whole blood in shock and surgery patients."
"A primary rationale for crystalloid solution infusion has been cor-
rection of an extracellular fluid 'deficit,' created by a 'shift' into intracellu-
lar spaces. This phenomenon was described by G. Thomas Shires, MD,
and University of Texas Southwestern Medical School colleagues in
1961."

WHAT RESERVE CAPACITY FOR CARRYING

OXYGEN DOES THE HUMAN BODY HAVE?
• "Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion"
Welch HG, et al
Annals of Interna! Medicine) March 1, 1992, pp. 393-402, Vol. 116, No. 5
Abstraer: "The remarkable human tolerance of anemia suggests that
clinicians can accept hemoglobin levels above 70 gil (7 g/ dL) in most
patients with self-limited anemia.... Severa! therapeutic strategies and
pharmacologic interventions are available in the perioperative and non-
operative settings to further reduce red blood cell use."
Page 395: "These data suggest that current transfusion practice is
highly variable and may be associated with inappropriate blood use."

11 . 5
 "Although the oxygen-carrying capacity is uniformly low in anemia,
tissue oxygenation is normal at hemoglobin levels well below 100 g/ L
[lüg/ dL] if blood volume is maintained. Because the oxygen-carrying ca-
pacity in humans is approximately fourfold the oxygen requirement, a
considerable 'physiologic reserve' exists."

WHAT IS AVAILABLE TO HELP PROVIDE

OXYGEN TO THE BODY IMMEDIATELY?
• "Hyperbaric Oxygen Therapy"
Grim PS, et al
TheJournal of the American Medica! Association, April 25, 1990,
pp. 2216-20, Vol. 263 , No. 16
Page 2216: "HBO [hyperbaric oxygen] treatment could and has sus-
tained life without hemoglobin."

• "Effect of Hyperbaric Oxygenation on Disorders of the Blood

-Clinical Applications"
Fischer B, et al ·
Handbook of Hyperbaric Oxygen Therapy, 1988, pp. 181-3
Page 181: "There are difficulties in administering blood in sorne situ-
ations, particularly in Jehovah's Witnesses, who do not accept any blood
or blood component because of their religious beliefs. HBO can tempo-
rarily meet the oxygen needs of the body in the absence of blood and has
been termed 'bloodless transfusion.'"

• "Hyperbaric Oxygen Therapy"

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 15 th Edition,
May 1989, pp. 2403-8
Page 2408: "In certain instances of blood loss (eg, in Jehovah's Wit-
nesses who refuse blood products for religious reasons) and in cases of se-
vere hemolysis or a rare blood type for which no adequate cross-match
may be obtained, blood transfusions may not be possible. Patients with
as little as 1 gm of Hb have been salvaged when HBO has been used.
Enough 0 2 can be physically dissolved in plasma at 3 ATA [atmospheres
absolute] to support life, and there appears to be no inhibition of erythro-
poiesis when HBO is used intermittently."

11. 6
• "Fluosol DA-20 in the Treatment of Severe Anemia: Randomized,
Controlled Study of 46 Patients"
Spence RK, et al
Critica! Care Medicine, November 1990, pp. 1227-30, Vol. 18, No. 11
Abstraer: "Repeat infusions of FDA [Fluosol DA-20%) to maintain a
steady fluorocrit could lead to sustained oxygen content increases and im-
proved survival."

• "Pancreaticoduodenectomy Without Homologous Blood

Transfusion in an Anemic Jehovah's Witness"
Atabek U, Spence RK, et al
Archives of Surgery, March 1992, pp. 349-51, Vol. 127, No. 3
Abstraer: "The success of the procedure can be primarily attributed
to careful surgical technique, intraoperative autotransfusion, avoidance
of postoperative complications, minimization of perioperative phle-
botomies, use of human recombinant erythropoietin, and, possibly, the
use of the perfluorocarbon emulsion Fluosol DA-20%."
Page 350: "We believe that the administration of perfluorocarbon
emulsion in the operative and immediate postoperative periods may add
a margin of safety in patients who will not accept blood."

WHY MAY BLOOD TRANSFUSIONS BE

INEFFECTIVE AS TO CARRYING OXYGEN
IN ACUTE HEMORRHAGE?
• "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood"
Masouredis SP
Hematology, Fourth Edition, 1990, pp. 1628-47
Page 1628: "The loss of 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) ... dur-
ing storage results in an increase in oxygen affinity which may compro-
mise the ability of the stored erythrocytes to deliver oxygen to the tis-
sues."
Page 1631: "In a seriously ill patient massively transfused with 2- or
3-week-old banked blood, the low levels of 2,3-DPG may compromise
tissue oxygenation."

11 . 7
• "Acute Blood Loss Anemia"
Hillman RS
Hematology} Fourth Edition, 1990, pp. 700-704
Page 701: "Based on this scenario [blood loss ], crystalloid solutions,
isotonic saline, or Ringer's lactare are always the first choice in the emer-
gency treatment of the acutely hemorrhaging patient."
"Reliance on whole blood for the treatment of acure blood loss must
be discouraged."

• "Cardiovascular and Metabolic Response to Red Blood Cell

Transfusion in Critically Ill Volume· Resuscitated
Nonsurgical Patients"
Dietrich KA, et al
Critica! Care Medicine} September 1990, pp. 940-4, Vol. 18, No. 9
Page 940: "Little scientific investigation exists in regard to optimal
Hct, benefit from transfusion, or indications for transfusion."
Page 944: "We conclude that isolated RBC transfusion, after volume
and inotrope resuscitation in the critically ill anemic patient with circula-
tory shock, may not result in improvement in tissue oxygen metabolism.
Although improvement did occur in isolated patients, this improvement
could not be predicted on the basis of pretransfusion Hgb, hemodynamic
status, Do 2, Vo 2, or lactare.
"These data demonstrate that the need for RBC transfusion after vol-
ume resuscitation cannot be based on currently available hemodynamic
or cellular metabolic data ... The lack of benefit from RBC transfusion
in the moderately anemic critically ill patient questions the risk-benefit
ratio of this therapy for not only the severely ill but for the stable non-
surgical and surgical patient as well."

WHY CAN A BLOOD TRANSFUSION IN ACUTE

HEMORRHAGE ACTUALLY BE DETRIMENTAL?
• "Acute Blood Loss Anemia"
Hillman RS
Hematology} Fourth Edition, 1990, pp. 700-704
Page 701: "Since typing and cross-match procedures are required pri-
or to transfusion, an unnecessary and possibly dangerous delay in therapy

11. 8
is introduced. In additión, whole blood cannot always be relied upon to
produce adequate volume expansion. A reaction to allergenic substances
within the plasma orto the cells in whole blood can interfere with vol-
ume expansion and even produce plasma volume contraction."

• "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood"

Masouredis SP
Hematology} Fourth Edition, 1990, pp. 1628-47
Page 1636: "Transfusion therapy, even under ideal conditions, carries
a significant risk of an adverse reaction. Such reactions are associated with
significant morbidity and in sorne cases with a fatal outcome. Most of
the reported fatalities involve human error. In one study of 70 fatalities,
56 percent were dueto acute hemolytic reactions. Half of these were pre-
ventable, since they involved an ABO mismatch due to human error.
Seventy-five percent of the fatalities were due to administration of cor-
rectly cross-matched blood to the wrong patients."
"Up to 20 percent of all transfusions may lead to sorne type of ad-
verse reaction."
"If a reaction is suspected, the transfusion should be immediately discon-
tinued and appropriate laboratory tests and clinical studies undertaken to
establish the diagnosis and institute appropriate therapy."
"The physician ordering blood should be aware of the risks to assess
the risk-benefit ratio of the transfusion."

• "Effect of Blood Transfusion on Oxygen Consumption

in Pediatric Septic Shock"
Mink RB, Pollack MM
Critica/ Care Medicine} October 1990, pp. 1087-91, Vol. 18, No. 10
Page 1090: "Transfusion may have impaired oxygen utilization by its
effects on the oxyhemoglobin affinity curve. Banked blood contains de-
creased levels of 2,3-DPG and has a higher affinity for Hgb (lower P50 ).
By shifting the oxyhemoglobin curve to the left, transfusion may hinder
oxygen off-loading at the capillary level and thus impair oxygen utiliza-
tion."

11 . 9
 HOW IS IT POSSIBLE TO RESUSCITATE
A PATIENT EXPERIENCING ACUTE BLOOD
LOSS WITHOUT A TRANSFUSION?
•"To Transfuse or Not to Transfuse-That Is the Question!"
Greenburg AG
Critica! Care Medicine, September 1990, p. 1045, Vol. 18, No. 9
Page 1045: "What needs emphasis is a failure to demonstrate a bene-
fit from transfusion in the Dietrich study-a result which should force us
to focus on the question of when to transfuse."
"What the authors achieved was a significant resuscitation with fluid
alone, without the use of red cells."

• "Caring for Jehovah's Witnesses"

Linson MA
Miami Medicine, January 1981, p. 25
Page 25: "Recently I was called to attend a 12-year-old boy who had
been hit by a car and severely injured his left leg. The tibia was shattered
and was sticking out of the skin .. . No orthopedist could be found to
care for him because his parents were Jehovah's Witnesses. I was eventu-
ally contacted, and had the patient transferred to my care on an emergen-
cy basis for urgently required care for hisopen fracture."
"Jehovah's Witnesses are deeply religious people who strive at all
costs to maintain their integrity to God."
"Physicians who have respected these beliefs have been able to per-
form many emergency and elective operations on Jehovah's Witnesses."
"Doctors involved in this work consistently urge others to respect
the wishes of Jehovah's Witnesses and offer them the best care possible
within the limitations imposed."

• "Hyperbaric Oxygen Therapy"

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 15th Edition,
May 1989, pp. 2403-8
Page 2408: "In certain instances of blood loss (eg, in Jehovah's Wit-
nesses who refuse blood products for religious reasons) and in cases of se-
vere hemolysis or a rare blood type for which no adequate cross-match
may be obtained, blood transfusions may not be possible. Patients with
as little as 1 gm of Hb have been salvaged when HBO has been used.

11 . 1 o
 Enough 0 2 can be physically dissolved in plasma at 3 ATA to support life,
and there appears to be no inhibition of erythropoiesis when HBO is
used intermittently."

WHY MAY THE MEASUREMENT OF

HEMOGLOBIN LEVELS NOT BE AN ACCURATE
WAY TO DETERMINE OXYGEN
DELIVERY TO THE BODY?
• "How Low Can We Go? Is There a Way to Know?"
Stehling L, Zauder HL
Transfusion, January 1990, pp. 1-3, Vol. 30, No. 1
Page 2: "It has also been long accepted that hemoglobin level is but
one factor in oxygen transpon and that compensatory mechanisms come
into play when the hemoglobin content is reduced. Why then the great
emphasis on hemoglobin? The answer is simple: the hemoglobin level is
easy to measure, whereas the other determinants were, until recently, rel-
atively difficult to obtain."

"-/ •"Case 14-Jehovah's Witness"

Reed AP, Kaplan JA
Clinical Cases in Anesthesia, 1989, pp. 163-71
Page 165: "The 10-g rule has proven to be unnecessarily restrictive.
A minimal safe level of hemoglobin in the perioperative period has not
been determined .... Hemoglobin levels of 7 g% or less are acceptable if
normovolemia, a normal cardiac output, and high inspired concentra-
tions of oxygen are maintained."

• "Preoperative Hemoglobin Requirements"

Zauder HL
Anesthesiology Clinics o/ North America, September 1990,
pp. 471-80, Vol. 8, No. 3
Page 478: "Recent clinical experience, along with modern monitor-
ing modalities and contemporary anesthetic agents and techniques, make
any rigid requirement unnecessary. Blood is nota tonic nor <loes it basten
wound healing. Anemia per se is notan indication for transfusion ....
The transfusion trigger is variable and must be decided on the basis of

11 . 11
clinical judgement aided by laboratory determinations when these are
available. There can be no magic number."

• "Physiologic Effects of Acute Anemia: Implications for a

Reduced Transfusion Trigger"
Levine E, et al
Transfusion, January 1990, pp. 11-14, Vol. 30, No. 1
Abstraer: "Upon their recovery from anesthesia, hemodynamic mea-
surements were obtained, and the animals underwent an exchange trans-
fusion (ET) with 6-percent hetastarch to a final Hct of 15 percent. ...
There was no morbidity after ET or during the 2-month observation pe-
riod .... The unanesthetized animals adapted well to severe anemia and
experienced no adverse effects on their long-term survival in this setting,
which suggests that the reduction of the TT [transfusion trigger] to a Hct
of 15 percent in normal animals is safe. Adoption of this TT could result
in a significant reduction in the requirements for homologous transfu-
sion with its attendant risks."
Page 12: "The data demonstrate that hemodilution to a Hct of 15 per-
cent is well tolerated in unanesthetized animals. . .. Furthermore, the
physiologic adaptations induced by this level of anemia maintained oxy-
gen consumption for the short term and are compatible with long-term
survival."

CAN THE BODY RAPIDLY REPLACE

WHITE BLOOD CELLS AND PLATELETS
DURING ACUTE BLOOD LOSS?
• "Acute Blood Loss Anemia"
Hillman RS
Hematolog)I, Fourth Edition, 1990, pp. 700-704
Page 702: "A normal, healthy young adult can tolerare a loss of up to
50 to 60 percent of the red cell mass."
"There is often a rapid increase in the number of circulating poly-
morphonuclear neutrophils and platelets during the hemorrhage. The
leukocyte count can rise to levels between 10,000 and 30,000 within a few
hours, as a result of a shift of marginated leukocytes into the circulation
anda release of white cells from the marrow granulocyte pool. Similarly,

11 . 1 2
the platelet count can rise to levels approaching 1 million per microliter.
... This is most commonly seen in those instances of severe blood loss
which are accompanied by shock and tissue hypoxia."

WHY SHOULD SURGERY NOT BE DELAYED

BECAUSE THE ANEMIC TRAUMA
PATIENT WILL NOT ACCEPT BLOOD?
• "Pancreaticoduodenectomy Without Homologous Blood
Transfusion in an Anemic Jehovah's Witness"
Atabek U, Spence RK, et al
Archives of Surgery, March 1992, pp. 349-51, Vol. 127, No. 3
Page 350: "Although elective surgery is associated with lower mortal-
ity rates than emergency surgery, operation should not be delayed in the
actively bleeding patient who refuses blood transfusion. In our series
of actively bleeding Jehovah's Witnesses, initial conservative treatment
with delayed surgery led to a 75% mortality rate compared with a 20%
mortality rate in patients who underwent emergency operation within 24
hours of admission to the hospital."

• "Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion"

Welch HG, et al
Annals of Interna! Medicine, March 1, 1992, pp. 393-402, Vol. 116, No. 5
Page 397: "Using historical controls, Alexiu and coworkers found
that patients with active hemorrhage from peptic ulcer disease who were
treated with early surgery and volume expansion could avoid transfusion
and its associated complications .... Despite hemoglobin levels as low as
50 g!L (5 g/dL), no patient died."

• "Is Hemoglobin Level Alone a Reliable Predictor of Outcome

in the Severely Anemic Surgical Patient?"
Spence RK, et al
The American Surgeon, February 1992, pp. 92-5, Vol. 58, No. 2
Page 94: "If it is assumed that there is an absolute hemoglobin nadir
in all patients, it makes good sense to surgically stop bleeding in patients
who refuse transfusion before this critical level is reached."

11.13
 WHAT SHOWS THAT EMERGENCY SURGERY
CAN BE PERFORMED ON SEVERELY
ANEMIC PATIENTS?
• "Pancreaticoduodenectomy Without Homologous Blood
Transfusion in an Anemic Jehovah's Witness"
Atabek U, Spence RK, et al
Archives of SurgeryJ March 1992, pp. 349-51, Vol. 127, No. 3
Abstraer: "Whipple pancreaticoduodenectomy is an accepted proce-
dure far management of periampullary and pancreatic carcinomas .. .
The procedure is associated with significant operative blood loss .... We
report the case of a bleeding ampullary carcinoma in a Jehovah's Witness
who refused transfusion of all homologous blood products. Despite a
preoperative hemoglobin level of 51 g/ L, curative pancreaticoduodenec-
tomy was successfully performed. The success of the procedure can be
primarily attributed to careful surgical technique, intraoperative auto-
transfusion, avoidance of postoperative complications, minimization of
perioperative phlebotomies, use of human recombinant erythropoietin,
and, possibly, the use of the perfluorocarbon emulsion Fluosol DA-20%."
Page 350: "Her hemoglobin level immediately after surgery was
38 g/L."
"Her hemoglobin level decreased to as low as 31 g!L."
"Our extensive prior surgical experience in Jehovah's Witnesses indi-
cates that intraoperative blood loss can be minimized with careful surgí-
cal technique. Electrocautery is used extensively in lieu of the scalpel. ...
In our report of 112 Jehovah's Witnesses who underwent surgery without
transfusion, we noted that blood loss played a significant role in outcome.
When blood loss was below 500 mL, no patients died, regardless of pre-
operative hemoglobin levels."
"We believe that the administration of perfluorocarbon emulsion in
the operative and immediate postoperative periods may add a margin of
safety in patients who will not accept blood.
"Although elective surgery is associated with lower mortality rates
than emergency surgery, operation should not be delayed in the actively
bleeding patient who refuses blood transfusion."

11 . 1 4
• "Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion"
Welch HG, et al
Annals of Interna! Medicine, March 1, 1992, pp. 393-402, Vol. 116, No. 5
Page 398: "Kawaguchi and coworkers studied 48 pediatric patients
undergoing open-heart surgery and restricted blood transfusion to those
with postoperative hemoglobin levels of less than 70 g!L ... ; they found
no evidence of increased risk in these patients compared with historical
controls. The acceptance of this procedure in cardiovascular surgery is
growing."

WHAT EVIDENCE IS THERE THAT ANEMIC

TRAUMA PATIENTS WITH CHRONIC DISEASE
CAN UNDERGO SURGERY?
• "Is Hemoglobin Level Alone a Reliable Predictor of Outcome
in the Severely Anemic Surgical Patient?"
Spence RK, et al
The American Surgeon, February 1992, pp. 92-5, Vol. 58, No. 2
Abstraer: "Hgb [hemoglobin] level alone was a significant predictor
only at levels below 3 gm/dl."
Page 93: "No effect on outcome could be attributed to a history of
cardiac, renal, pulmonary and/or hepatic disease, the presence of dia-
betes, malignancy, hypertension."
"In a separare study of those patients who underwent elective sur-
gery, the authors found that ... if blood loss was kept below 500 ce, mor-
tality in this group was zero, even with hemoglobin levels as low as
6 gm/dl."
Page 94: "If it is assumed that there is an absolute hemoglobin nadir
in all patients, it makes good sense to surgically stop bleeding in patients
who refuse transfusion before this critical level is reached."
Page 95: "The authors' previous work has shown that man y patients
with low hemoglobin levels can undergo surgery without increased risk."

See also "SURGERY."

11 . 1 5
 WHY ARE BLOOD TRANSFUSIONS
NOT NEEDED TO MAINTAIN ADEQUATE
OXYGEN DELIVERY TO THE HEART?
• "Prudent Strategies for Elective Red Blood Cell Transfusion"
Welch HG, et al
Annals of Internal Medicine, March 1, 1992, pp. 393-402, Vol. 116, No. 5
Page 396: "The relation between transfusion and myocardial oxygen
metabolism has a mixed effect on myocardial ischemia."
Page 397: "In mild normovolemic anemia ... , investigators using
animal models have shown that coronary flow is increased and myocardi-
al oxygen uptake is maintained. Because the myocardium has adequately
adapted to low-grade anemia, the transfusion of blood may not increase
myocardial oxygen delivery in humans with normal cardiac function. In
addition, because the level of 2,3-DPG [diphosphoglycerate] in stored
blood is low (high oxygen affi.nity), transfusion may not augment oxygen
delivery immediately and hours may be required for levels to return
to normal.
" ... Sorne effects of transfusion may aggravate myocardial ischemia.
Increased blood volume can lead to increased myocardial oxygen demand
and decreased oxygen supply if pulmonary edema ensues. lncreased
blood viscosity potentially impairs blood fluidity in the coronary micro-
circulati on."
"The physiologic reserve in oxygen-carrying capacity is extensive,
permitting whole-body oxygen consumption to be maintained at low he-
moglobin levels."

CAN A DOCTOR ENSURE THAT A BLOOD

TRANSFUSION WILL BE LIFESAVING?
• "Caring for Jehovah's Witnesses"
Linson MA
Miami Medicine, January 1981, p. 25, Vol. 51, No. 1
Page 25: "Physicians who have respected these beliefs have been able
to perform many emergency and elective operations on Jehovah's Wit-
nesses ... Major general surgery, brain surgery, total hip replacement,
urologic surgery, and spinal fusions have all been done and recorded in

11 . 1 6
the medica! literature repetitively ... with acceptable results and minimal
additional morbidity."
"Doctors involved in this work consistently urge others to respect
the wishes of Jehovah's Witnesses and offer them the best care possible
within the limitations imposed."
"Dr. Arthur Kelly, former secretary of the Canadian Medica! Associa-
tion, ... stated that, 'No doctor can be positive that a person will die if he
doesn't get a transfusion or live if he <loes.'"

WHAT DRUGS CAN BE

GIVEN TO INCREASE RED BLOOD CELL
CONCENTRATION IN ACUTE BLOOD LOSS?
+"Use of Recombinant Human Erythropoietin (r-HuEPO) in a
Jehovah's Witness Refusing Transfusion of
Blood Products: Case Report''
Koestner JA, et al
The journal of Trauma, November 1990, pp. 1406-8, Vol. 30, No. 11
Page 1408: "We hypothesize that administration of r-HuEPO at an
early point in time to patients who may develop life-threatening low he-
moglobin concentrations and who refuse the administration of blood
products may provide an appropriate stimulus for bone marrow produc-
tion and release of red cells and may prevent the complications of severe-
ly impaired tissue oxygen delivery."
+"The Role of Recombinant Human Erythropoietin in
Homologous Transfusion Avoidance"
Sobota JT
Contributions to Nephrology, 1991, pp. 334-48, Vol. 88
Page 334: "The lethal nature of AIDS transmission via red cell trans-
fusions has generated a complete rethinking of homologous transfusion
benefi.ts and risks. There is no documented improvement of wound heal-
ing, accelerated convalescence or infection defense derived from red
cell transfusions. Evidence continues to mount that transfusions of ho-
mologous blood can induce immunosuppression which impairs host re-
sistance in patients."
Page 336: "rhEPO accelerates endogenous erythropoiesis to increase
red cell recovery following acute blood loss."

11 . 1 7
 • "Clinical Use of the Total Dose lntravenous Infusion of
Iron Dextran"
Auerbach M, et al
journal of Laboratory and Clinical Medicine} May 1988,
pp. 566-70, Vol. 111, No. 5
Page 568: "In our study the situations in which treatment with paren-
teral iron was indicated included: ... patients with intractable blood loss
of an amount for which oral iron treatment could not adequately com-
pensare."

See also "ANEMIA," "General Considerations."

WHAT DRUGS CAN BE

USED TO REDUCE BLEEDING?
• "Synergistic Shortening of the Bleeding Time by Desmopressin
and Ethamsylate in Patients With Various
Constitutional Bleeding Disorders"
Kobrinsky NL, et al
The American journa! of Pediatric Hematology!Oncology} Winter 1991,
pp. 437-41, Vol. 13, No..4
Abstraer: "A synergistic shortening of the bleeding time was ob-
served with the combination of desmopressin and ethamsylate in a wide
range of bleeding disorders."
Page 437: "The drug has been found to be particularly effective in de-
creasing surgical blood loss in patients undergoing major surgical proce-
dures such as cardiac bypass surgery and spinal fusion surgery."
Page 440: "The combination of desmopressin and ethamsylate pro-
duced a synergistic and clinically significant shortening of the bleeding
time in 9 of 12 patients with various constitutional bleeding disorders
whose conditions were relatively or absolutely refractory to desmopressin
alone. The combination was·also effective in establishing normal hemo-
stasis during minor and major dental and surgical procedures in five pa-
tients. In all five cases, additional blood products were not required. Tox-
ic effects of the drugs used alone or in combination were not observed."

11 . 1 8
• "Desmopressin and Jehovah's Witness"
Martens PR
The Lancet, June 10, 1989, p. 1322, Vol. 1, No. 8650
Page 1322: "Such patients' religious beliefs oblige anaesthetists and
surgeons to avoid blood transfusion in any form. There are benefits: the
very careful haemostasis that is practised in these cases reduces the chance
of reoperation to control bleeding and the risk of transfusion-transmitted
infection is avoided."
"Despite the concern about prothrombotie potential we recommend
the use of desmopressin in Jehovah's Witnesses undergoing surgery in-
volving large blood losses."

•"Total Hip Arthroplasty in Jehovah's Witnesses

Without Blood Transfusion"
N elson CL, Bowen, WS
The journal of Bone andJoint Surgery, Mareh 1986, pp. 350-3,
Vol. 68-A, No. 3
Abstraer: "One hundred patients who were Jehovah's Witnesses un-
derwent total hip replacement without transfusion, of whieh eighty-nine
proeedures were performed under hypotensive anesthesia."
"Factors other than hypotensive anesthesia that aided in reducing
blood loss were careful surgieal technique, meticulous hemostasis, and
well planned surgery. There were six complieations, one of which was
possibly related to hypotensive anesthesia, and no deaths."

See also "SURGERY," "General Considerations."

HOW MAY SPECIAL CATHETERS BE INSERTED

INTO ARTERIES TO STOP BLEEDING?
• "Elective and Emergency Embolotherapy in Children and
Adolescents-Efficacy and Safety"
Hansen ME, Kadir S
Radiologe, July 1990, pp. 331-6, Vol. 30, No. 7
Abstraer: "Twenty-one embolizations were performed in 19 children
and adolescents .... Embolotherapy was successful in controlling bleed-
ing in all cases .... Our results indicare that percutaneous transeatheter

11 . 19
embolotherapy in children and adolescents is safe and effective and has
wide application in both elective and emergency management of vascular
lesions in this age group."

• "Transcatheter Arterial Embolization for Massive Abdominal

Bleeding in Post-Pancreatoduodenectomy-First Report''
Machida H, et al
journal of the Japanese Surgical Society, June 1990,
pp. 705-12, Vol. 91, No. 6
Abstraer: "These results indicare the TAE [transcatheter arterial em-
bolization] is a safe and effective procedure for the control of massive
intra-abdominal bleeding after PD."

• "Angiographic Treatment of Gastrointestinal Hemorrhage:

Comparison of Vasopressin Infusion and Embolization"
Gomes AS, et al
American Journal of Roentgenology, May 1986, pp. 1031-7, Vol. 146, No. 5
Page 1036: "In this series, the overall success rate in controlling hem-
orrhage was significantly higher in the patients treated with emboliza-
tion. Embolization resulted in more rapid control of hemorrhage, and
patients treated with embolization had significantly lower transfusion re-
quirements."

• "Percutaneous Transcatheter Embolization for Massive Bleeding

From Pelvic Fractures"
Panetta T, et al
Thejournal o/Trauma, November 1985, pp. 1021-9, Vol. 25, No. 11
Abstraer: "Percutaneous transcatheter embolization was the proce-
dure of choice for controlling massive pelvic retroperitoneal hemor-
rhage. Early embolization was imperative in reducing transfusion re-
quirements and associated complications."

11. 2 o
 ARE BLOOD TRANSFUSIONS REALLY
HELPFUL IN CASES OF SEPTIC SHOCK?
• "Effect of Blood Transfusion on Oxygen Consumption
in Pediatric Septic Shock"
Mink RB, Pollack MM
Critica! Care Medicine1 October 1990, pp. 1087-91, Vol. 18, No. 10
Page 1089: "We were unable to increase Vo 2 [ volume of oxygen con-
sumed] in eight children with septic shock by increasing Dü 2 [ oxygen de-
livery] utilizing packed RBC transfusions."
Page 1090: "Transfusion may have impaired oxygen utilization by its
effects on the oxyhemoglobin affinity curve. Banked blood contains de-
creased levels of 2,3-DPG and has a higher affinity for Hgb (lower P50 ).
By shifting the oxyhemoglobin curve to the left, transfusion may hinder
oxygen off-loading at the capillary level and thus impair oxygen utiliza-
tion."
"Regimens that improve Vo 2 are now being advocated as important
in the treatment of septic shock, since maximizing Vo 2 may improve
survival from septic shock. We were unable to increase Vo 2 by elevating
Hgb concentration with blood transfusion in pediatric septic shock pa-
tients .... Attempts to increase Vo 2 in similar patients should focus on
alternative methods to improve Do/

• "Risks of Transfusion"
Warner MA, Faust RJ
Anesthesiology Clinics of North America September 1990, pp. 501-17,
1

Vol. 8, No. 3
Page 510: "Blood transfusions are associated with clinical phenomena
attributed to immune suppression."
"Studies have documented a relationship between blood transfusions
and the development of bacteria! infections in trauma and coronary ar-
tery bypass patients . . . These studies suggest that blood transfusions
contribute to increase the risk of infection without the presence of tissue
destruction or contamination."
Page 511: "It has been suggested that viral contamination of blood
may suppress the immune response. CMV infections, for example, are
associated with immune suppression, and post-transfusion infection by
other infectious agents is common."

11. 2 1
 WHAT WOULD APPROPRIATE
AND ACCEPTABLE MANAGEMENT
OF WITNESS CHILDREN INCLUDE?
•"Meeting the Surgical and Ethical Challenge Presented
by Jehovah's Witnesses"
ThomasJM
Canadian Medica! AssociatirJn journal, May 15, 1983, pp. 1153-4,
Vol. 128, No. 10
Page 1153: "The medica! literature shows that an increasing number
of respected surgeons and medica! centres have adopted a standard of
practice that accommodates these patients."
Page 1154: "An anesthetist colleague of mine, referring to cases of
hemorrhage, expressed the opinion that 'the trouble with treating Jeho-
vah's Witnesses is that sorne surgeons waste time standing about andar-
guing with the relatives of the patient over the issue of blood transfusion
instead of replacing fluid loss with physiological saline solution, getting
on with the surgery and stopping the bleeding.' I strongly feel that this
observation, in principle, applies to the entire challenge we face in treat-
ingjehovah's Witnesses. Courage, respect and good technique will make
successful treatment possible."

11 . 2 2
 MEDICAL INDEX
A
acute blood loss: 3.4; 11.2, 11.3, 11.5 , 11.8, 11.12, 11.17
AIDS: 4.2, 4.13; 11.17
albumin: 5.2, 5.5, 5.6; 9.17; 11.3, 11.4
allosensitization: 3.15
alternatives: 2.1; 4.1; 9.1, 9.6; 10.1, 10.6
aminocaproic acid (EACA): 2.6; 3.17; 7.2, 7.3; 8.6, 8.7
anemia (anaemia): 2.1, 2.3; 3.1, 3.3, 3.5-3.9, 3.11, 3.12, 3.14, 3.15, 3.19;
4.4, 4.9; 5.4-5.6; 6.2-6.6; 8.3, 8.4, 8.6; 9.2, 9.3, 9.5-9.9, 9.11; 10.8; 11.2,
11 .3, 11.5-11.8, 11.11, 11.12, 11.16
anemia, aplastic: 3.8, 3.9, 3.15, 3.19; 6.5
anemia, chemotherapy·induced: 6.2; 8.3, 8.6
anemia, chronic: 3.5
anemia, sickle-cell: 3.5, 3.11-3.14
anesthesia: 2.5; 3.2; 10.5-10.8, 10.11, 10.19; 11.11 , 11.19
antifibrinolytic: 7.3, 7.4
aplastic anemia (See "anemia, aplastic")
aprotinin: 2.3; 10.5
argon beam coagulator: 2.1
autotransfusion: 10.6, 10.10; 11.7, 11.14

B
blood risks: 4.12 (See also "risks")
'-/ blood sampling: 2.2; 5.5; 9.4
blood transfusion( s ): 1.3; 2.1; 3.1, 3.3, 3.5, 3.6, 3.12, 3.13, 3.15, 3.19;
4.1-4.10, 4.12; 5.2, 5.3, 5.5; 6.1-6.9; 7.1, 7.5; 8.2-8.4; 9.4, 9.6, 9.7,

12 . 1
 9.9-9.11; 10.2-10.4, 10.6-10.8, 10.10, 10.13, 10.14, 10.18-10.20; 11.1,
11.6-11.10, 11.13-11.16, 11.19, 11.21, 11.22
bone marrow transplant (BMT): 6.10
burn(s): 2.5, 2.6; 5.1-5.7; 10.18; 11.l

e
cancer( s ): 2.5; 3. 7; 4.5-4.10; 6.1, 6.2, 6.4, 6.5, 6. 7-6.9; 8.1-8.4, 8.6, 8.9,
8.10; 10.6, 10.8, 10.13
cardiopulmonary: 7.2; 10.3-10.5, 10.15
cataracts: 6.10
catheters: 9.21; 11.19
cell saver: 10.13, 10.17
chemotherapy: 3.6; 6.1-6.5, 6.10; 8.2-8.6; 10.2, 10.13
chemotherapy-induced anemia (See "anemia, chemotherapy-induced")
CMV (See "cytomegalovirus")
coagulation: 2.6; 10.5, 10.6, 10.17
colloid(s): 2.2; 5.2; 11.3, 11.4
cryoprecipitate: 7.4, 7.5
cytomegalovirus (CMV): 4.2; 9.6; 11.21

D
DDAVP (See "desmopressin")
debridement: 5.1, 5.5
delayed surgery (See "surgery, delayed")
desmopressin (DDAVP): 2.3; 5.3; 7.2, 7.3, 7.5; 8.7; 10.1, 10.3, 10.4,
10.17, 10.18; 11.18, 11.19
dextran: 2.2; 3.10; 11.4
Do2 (See "oxygen delivery")
dressings: 5.5; 11.4

1 2. 2
E
EACA ( epsilon aminocaproic acid) (See "aminocaproic acid")
ECMO (See "extracorporeal membrane oxygenation")
electrocautery: 2.1; 10.17; 11.14
embolization: 2.1; 10.12; 11.19, 11.20
endoscopic: 2.4; 10.12
epistaxis: 7.6
erythropoietin (EPO): 2.3; 3.5-3 .7, 3.9, 3.11-3.14; 5.4-5.6; 6.2-6.6; 8.3,
8.4, 8.6; 9.2, 9.3, 9.5 -9.8, 9.11; 10.1-10.3, 10.10, 10.13, 10.20; 11.7,
11.14, 11.17
exchange transfusion: 3.13; 9.14, 9.16, 9.17
excision: 5.3
extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): 9.23, 9.24

F
factor VIII: 7.3 -7.5
factor IX: 7.3
factor XII: 7.5, 7.6
fibrin glue: 10.11
Fluosol: 2.2, 2.3; 10.10; 11.7, 11.14

G
G-CSF (See "granulocyte colony-stimulating factor")
GM-CSF (See "granulocyte-macrophage colony-stimulating factor")
Goodnough, L. T.: 2.7; 3.5; 4.12
grafting: 5.3, 5.5 ·
graft-versus-host disease (GVHD): 4.4, 4.13; 6.10
granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF): 3.18; 8.5

1 2. 3
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF): 8.5
granulocytes: 3.19
GVHD (See "graft-versus-host disease")

H
heart: 2.5; 4.2-4.6; 5.3; 7.5; 10.5, 10.14, 10.15; 11.15, 11.16
hematocrit: 2.4; 3.2, 3.4; 6.3; 8.2, 8.3; 9.2, 9.6, 9.9-9.11; 10.8
hematuria: 7.6 ·
hemodilution: 2.2; 10.1, 10.6, 10.8, 10.11, 10.20; 11.12
hemoglobin: 3.1-3.3, 3.5-3.9, 3.11, 3.12, 3.14; 4.5; 5.4, 5.6; 6.2, 6.5, 6.8;
8.2, 8.3; 9.2, 9.8, 9.11; 10.8, 10.10, 10.12, 10.17, 10.18; 11.1, 11.5, 11.6,
11.9, 11.11, 11.13-11.17
hemoglobin nadir: 11.13, 11.15
hemophilia: 7.1-7.6
hemorrhage: 2.1-2.5; 4.4, 4.5; 7.1; 8.6; 9.24; 10.4, 10.11; 11.1-11.3, 11.5,
11.7, 11.8, 11.12, 11.13, 11.20, 11.22
hepatitis: 3.3; 4.2, 4.11, 4.12; 8.3; 9.17
hetastarch: 2.2; 5.2; 11.12
hip: 10.18; 11.16, 11.19
human error: 9.17; 11.9
hyaline membrane disease: 9.20, 9.22, 9.23
hydroxyurea: 3.11
hyperbaric oxygen: 2.3, 2.7; 11.6, 11.10
hyperbilirubinemia: 4.4; 9.12-9.17
hypotensive anesthesia: 2.2, 2.5; 10.6, 10.7, 10.19; 11.19

1
idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP): 3.15, 3.16
Imferon (See "iron dextran")

12. 4
immunosuppression: 4.5; 6.9; 10.13, 10.14; 11.17
immunosuppressive: 2.3; 4.5; 6.9, 6.10
infection(s): 3.7, 3.18, 3.19; 4.1-4.4, 4.8-4.13; 5.1, 5.3, 5.5; 8.5; 9.17;
10.4; 11.17, 11.19, 11.21
intraoperative: 2.2; 5.3, 5.4; 10.6-10.8, 10.10, 10.13, 10.17, 10.18; 11.7,
11.14
iron dextran: 2.3; 3.10; 11.18
ITP (See "idiopathic thrombocytopenia purpura")

J
jaundice: 4.2; 9.12, 9.14-9.16
Jehovah's Witnesses: 1.3; 3.6; 4.1; 5.2-5.6; 6.2; 8.2, 8.9; 10.2, 10.4, 10.7,
10.10, 10.13-10.15 , 10.18; 11.6, 11.10, 11.13, 11.14, 11.16, 11.17, 11.19,
11 .22

L
laser: 2.1; 7.6; 10.5, 10.12, 10.16, 10.17
leukemia: 6.2, 6.3, 6.8, 6.10; 8.1, 8.2, 8.3, 8.5, 8.7, 8.8; 10.8
leukopenia: 3.18
liver: 4.2-4.4, 4. 12; 10.10, 10.11
lymphoma: 4.3; 6.4, 6.8

M
"magic number": 3.3; 11.12
malignancy: 6.3, 6.4, 6.6; 8.3; 10.6, 10.13; 11.15 (See also "cancer[s]")
Masouredis, S. P.: 3.4, 3.14; 9.17; 11.2, 11.7, 11.9
menorrhagia: 7.4
methylprednisolone: 3.8, 3.15, 3.16
microsampling: 2.2
multiple myeloma: 3.6; 6.5

1 2. 5
myelodysplastic syndromes: 6.6
myocardial ischemia: 11.16

N
neoplastic: 6.6
neurologic(al): 9.12; 10.16
neutropenia: 3.18; 6.4; 8.5, 8.6
newborn: 4.2; 9.1, 9.2, 9.5, 9.6, 9.8, 9.9, 9.12, 9.13, 9.15, 9.16, 9.18, 9.21,
9.22
nosebleed (See "epistaxis")
nutritional support: 2.3; 5.7

o
orthopedic: 10.7, 10.11, 10.17
oxygen-carrying capacity: 9.18; 11.6, 11.16
oxygen delivery (DoJ: 3.19; 11.8, 11.21
oxygen volume (Vo2 ): 3.19; 11.8, 11.21
p

pediatric: 2.2; 3.3, 3.16, 3.19; 5.5; 11.9, 11.15, 11.21

pentastarch: 5.2
perfluorocarbon (See "Fluosol")
phototherapy: 9.13-9.15
platelet(s): 3.8, 3.15-3.17; 4.5; 6.1, 6.4; 7.2; 8.1, 8.6, 8.8; 9.8; 10.4, 10.5;
11.12
prednisone: 3.9
premature infants: 9.1-9.11
prothrombin: 7.3-7.6
pulmonary edema: 11.16

12.6
R
radiation: 6.10; 10.9
RDS (See "respirarory distress syndrome")
recombinant medications: 3.8, 3.9, 3.13, 3.18; 5.4-5.6; 6.3-6.6; 7.3, 7.4;
8.3-8.6, 8.8; 9.2, 9.5-9.8; 10.1, 10.10, 10.20; 11.7, 11.14, 11.17
recurrence: 3.13; 4.5, 4.7-4.10; 6.7, 6.8; 9.7; 10.13
red blood cell(s): 3.1, 3.4, 3.8, 3.9, 3.11, 3.14; 4.3, 4.5; 5.5, 5.6; 6.2; 8.1,
8.3, 8.6, 8.8; 9.3, 9.12; 10.1, 10.6-10.8; 11.2, 11.4, 11.5, 11.8, 11.10,
11.12, 11.13, 11.15-11.17
respiratory distress syndrome (RDS ): 9.18, 9.19
rhEPO (See "eryrhropoietin")
rheumatoid arthritis: 3.7
risks: 1.3; 3.3, 3.4, 3.18; 4. 1, 4. 12; 5.3 ; 6.9; 8.5, 8.8, 8.9; 9.10, 9.17, 9.23;
10.14, 10.20; 11.9, 11.12, 11.17, 11.21

s
sampling: 2.2; 5.5, 5.7; 9.4
sarcoma: 4.8; 6.7, 6.8
scalpel(s): 2.1; 10.1, 10.9, 10.11 ; 11 .14
scoliosis: 10.3 , 10. 7, 10.18
septic shock (See "shock, sepric")
shock: 2.1; 3.19; 4.4, 4.6, 4.10; 5.1, 5.2; 11.1-11.5 , 11.8, 11.9, 11.13, 11.21
shock, septic: 3. 19; 4. 10; 11.9, 11.21
sickle-cell anemia (See "anemia, sickle-cell")
Spence, R. K. : 2.5, 2.6; 3.2; 10.10; 11.7, 11.13-11 .15
spine: 10.17, 10.18
spleen: 4.3; 8.1
stereotactic gamma knife: 10.9, 10.16
Strauss, R. G.: 3.4, 3.17; 9.4, 9.9

1 2. 7
surfactant: 9.18-9.20
surgery: 2.2; 3.2, 3.5, 3.12; 4.7, 4.9, 4.10, 4.12; 5.3; 6.3, 6.8, 6.9; 7.3,
7.5, 7.6; 10.1-10.20; 11.2, 11.5, 11.13-11.16, 11.18, 11.19, 11.22
surgery, delayed: 11.13
surgery, emergency: 11.13, 11.14
surgery, open-heart: 10.15; 11.15

T
thalassemia: 3.5, 3.14
thrombocytopenia: 3.8, 3.15-3.17; 4.5; 6.4; 7.2; 8.6, 8.7
tourniquet: 2.1; 5.4; 10.7, 10.18
tranexamic acid: 2.3; 7.3; 8.8
transfusion trigger: 3.3; 11.11, 11.12
transplantation: 6.10; 9.3; 10.14
trauma: 9.23; 11.1, 11.3, 11.13, 11.15, 11.21
tumor-enhancing: 6.9
2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate): 3.19; 4.5; 9.17; 11.7, 11.9, 11.16,
11.21
u
ulcers: 2.4; 3.13
V
vasopressin: 2.3; 5.3; 7.2; 8.7; 11.20
vitamins: 2.3; 5.7
Vo 2 (See "oxygen volume")
volume expander: 2.2; 5.2
von Willebrand disease: 7.5
w
Whipple (pancreaticoduodenectomy): 10.10; 11.14
wound(s): 3.3; 5.3-5.5; 10.11; 11.11, 11.17

12.8
PERSONAL NOTES
 CHIEF OFFICE ANO OFFICIAL ADDRESS OF
Wateh Tower Bible and Trae! Society of Pennsylvania
Watehtower Bible and Trae! Society of New York, lne.
lnternational Bible Students Associatlon
25 Columbia Heights, Brooklyn, New York 11201-2483, U.S.A.
ADDRESSES IN OTHER COUNTRIES:
ALASKA 99507: 2552 East 48tb Ave., Aneborage. ALBANIA: Kutla Postare 118,
Tlrane. ARGENTINA: C.F. casilla de Correo 83 (Bue. 27B), 1427 Buenos Alres.
AUSTRALIA: Box 280, Ingleburn, N .8 .W. 2565. AUSTRIA: Postfacb 67, A-1134
Vie nna. BAHAMAS: Box N-1247, Nassau, N .P. BARBADOS: Fontabelle Rd.,
Bridgetown. BELGIUM: rue d'Argile-Potaardestraat 60, B-1950 Kraainem. BELIZE:
Box 257, Belize City. BENIN, REP. OF: BP 06-1131 , Cotonou. BOLIVIA: casilla
No. 1440, La Paz. BRAZIL: Caixa Postal 92, 18270-970 Tatuí, SP. BULGARIA: P.K .
353, Bofia 1000. CAMEROON: B.P. 889, Douala. CANADA: Box 4100, Halton Hills
(Oeorgetown), Ontarlo L7G 4Y4. CENTRAL AFRICAN REPUBLIC: B.P. 662, Bangul.
CHILE: Casilla 267 , Pue nte Alto. COLOMBIA: Apartado Aé reo 85058, Bogotá 8, D .E .
COSTA RICA: Apartado 10043, San José. cOTJi D'IVOIRE (IVORY OOAST), WEST
AFRICA: 06 B P 393, Abidjan 06 . CROATIA: p .p. 417, 41001 Zagreb. CURA(:AO,
NETHERLANDS ANTILLES: P.O. Box 4708, Wlllemstad. CYPRUS: P.O. Box 33,
CY-2550 Dball. CZECH REPUBLIC: P.O. Box 90, 198 00 Praba 9. DENMARK:
S tenbusvej 28, DK-4300 Holbrek. DOMINICAN REPUBLIC: Apartado 1742, Santo
Domingo. ECUADOR: Casilla 09-01-4512, Guayaquil. EL SALVADOR: Apartado Postal
401 , San Salvador. ENGLAND: Tbe Rldgeway, London NW7 lRN. ETHIOPIA: P.O.
Box 5522, Addls Ababa. FIJI: Box 23, Suva. FINLAND: Postbox 68, FIN-01301
Vantaa 30 . FRANCE: B.P. 63, F-92105 Boulogne-Blllancourt Cedex. FRENCH
GUIANA: 15 rue Cbawari, Cogneau Larivot, 97351 Matoury. GERMANY:
Niede rselters , Am Steinfels, D-65618 Selters. GHANA: Box 760, Acera. GREECE: P.O.
Box 112, GR-322 00 Tblva. GUADELOUPE: Monmaln, 97180 Salnte Anne. GUAM
96913: 143 Jehovab St., Barrlgada. GUATEMALA: Apartado postal 711 , 01901
Guatemala. GUYANA: 50 Brlckdam, Georgetown 16. HAITI: Post Box 185, Port-au-
Prince. HAWAII 96819: 2055 Kam IV Rd., Honolulu. HONDURAS: Apartado 147,
Tegucigalpa. HONG KONG: 4 Kent Road, Kowloon Tong. HUNGARY: Cserkut u . 13,
H-1162 Budapest. ICELAND: P. O. Box 8496, IS-128 Reykjavík. INDIA: Post Bag 10,
Lonavla, Pune Dls., Mab. 410 401. IRELAND: 29A Jamestown Road, Finglas,
Dublln 11 . ISRAEL: P. O. Box 961 , 61-009 Te! Aviv. ITALY: Via della Bufalotta 1281,
I-00138 Rome RM. JAMAICA: Box 180, Kingston 10. JAPAN: 1271 Nakasbinden,
Ebina Clty, Kanagawa Pref., 243-04. KENYA: Box 47788, Nalrobi. KOREA, REPUBLIC
OF: Box 33 Pyungtaek P. O., .Kyunggldo, 450-jjOO. LEEWARD ISLANDS: Box 119,
St. Jobns, Antigua. LIBERIA: P.O. Box 10-0380, 1000 Monrovia 10. WXEMBOURG:
B. P. 2186, L-1021 Luxembourg, O . D . MADAGASCAR: B. P. 511 , Antananarivo 101.
MALAYSIA: 95 Bukit Beruang Heights, Jalan Bukit Beruang, 75450 Melaka.
MARTINIQUE: Cours Campeche, Morne Tartenson, 97200 Fort de France.
MAURITIUS: Box 54, Vacoas. MEXIOO: Apartado Postal 896, 06002 Mexico, D. F.
MOZAMBIQUE: Caixa Postal 2600, Maputo. MYANMAR: P.O. Box 62, Yangon.
NETHERLANDS: Noordbargerstraat 77, NL-7812 AA Emmen. NEW CALEDONIA:
B.P. 787, Nouméa. NEW ZEALAND: P.O. Box 142, Manurewa. NICARAGUA:
Apartado 3587, Managua. NIGERIA: P.M.B. 1090, Benin City, Edo State. NORWAY:
Gaupeveien 24, N-1914 Ytre Enebakk. PAKISTAN: 197-A Abmad Block, New Garden
Town, Labore 54600. PANAMA: Apartado 6-2671 , Zona 6A, El Dorado. PAPUA NEW
GUINEA: Box 636, Boroko, NCD 111. PARAGUAY: Casilla de Correo 482, Asunción.
PERU: Apartado 18- 1055, Lima 18. PHILIPPINES, REPUBLIC OF: P. O. Box 2044,
1099 Manila. POLAND: Skr. Poczt. 13, PL-o5-830 Nadarzyn. PORTUGAL: Apartado
91 , P-2766 Estorll Codex. PUERTO RICO 00970: P.O. Box 3980, Guaynabo. ROMANIA:
Str. Parfumului 22, R0-74121 , Bucbarest. RUSSIA: ul. Tanklstov, 4, Solnecbnoye,
Sestroretzky Rayon, 189640 St. Pe tersburg. SENEGAL: B.P. 3107, Dakar. SIERRA
LEONE, WEST AFRICA: P. O. Box 136, Freetown. SLOVAKIA: P.O. Box 17, 810 00
Bratislava l. SLOVENIA: Poljanska cesta 77a, SLQ-61000 Ljubljana. SOLOMON
ISLANDS: P.O. Box 166, Honiara. SOUTH AFRICA: Prlvate Bag X2067, Krugersdorp,
1740. SPAIN: Apartado postal 132, E-28850 Torrejón de Ardoz (Madrid ). SRI LANKA,
REP. OF: 711 Statlon Road, Wattala. SURINAME: P.O. Box 2914, Paramarlbo.
SWEDEN: Box 5, 8-732 21 Arboga. SWITZERLAND: P.O. Box 225, CH-3602 Tbun.
TAHITI: B.P. 518, Papeete. TAIWAN: No. 3- 12, 7 Lln, Sbe tze, Hslnwu, Taoyuan, 327.
THAILAND: 69/ 1 Sol Pbasuk, Sukbumw!t Rd., Sol 2, Bangkok 10110. TOGO: B.P.
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11600 Montevideo. VENEZUELA: Apartado 20.364, Caracas, DF 1020A. WESTERN
SAMOA: P. O. Box 673 , Apta. YUGOSLAVIA, F.R.: Mllorada Mitroviéa 4, YU-11 000
Belgrade. ZAIRE, REP. OF: B.P. 634, Llmete, Kinsbasa. ZAMBIA: Box 33459, Lusaka
10101. ZIMllABWE: 35 Fife Avenue, Harare.
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SU CUIDADO
Y PROTECCIÓN
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