EL EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA (EPA)

INTRODUCCIÓN.

El Edema Agudo Pulmonar de Altura (EPA), en inglés High AltitudePulmonary

Edema (HAPE), es una complicación del Mal Agudo de Altura (MAA), que
afecta a personas sanas. Se presenta en alturas por encima de 2700 m dentro
de los primeros 4 días después de la llegada. Si bien es raro en alturas
menores, fueron descritos algunos casos en alturas tan bajas como 2000 m.

El EPA fue descrito por primera vez por Mosso en 1898 y en Sudamérica por
Ravenhill en 1913. Ravenhill interpretó al EPA como forma cardiaca de la
“puna”. En años posteriores fue descrito por médicos peruanos, entre ellos
Crane en 1927, en el Hospital de Chulec (La Oroya, Peru, 3726 m), Bardalez
en 1955 y Lizarraga también en 1955. Al Dr. HerbHultgren, uno de los
investigadores norteamericanos pioneros en medicina de altura, fue presentado
el “Síndrome de edema pulmonar producido a gran altura” por colegas
peruanos en una de sus visitas al Hospital de Chulec en 1959, donde observó
que este síndrome era frecuente y bien conocido por los médicos peruanos. Al
Dr. Hultgren le llamó la atención que no existía cardiomegalia en ninguna de las
radiografías de EPA, y en visitas posteriores al Perú, Hultgren demostró en
estudios hemodinámicos de estos pacientes, que este trastorno está asociado
a hipertensión arterial pulmonar (HAP) debido a vasoconstricción pulmonar
hipóxica y no debido a insuficiencia cardiaca. Los resultados de estos trabajos
fueron publicados en 1961 y 1962.

Otro estudio en La Paz fue realizado por Vera y col. (1996) en el Instituto
Nacional del Tórax (INT). En este trabajo están descritos los aspectos clínicos,
radiológicos, hemodinámicos, gasométricos y del medio interno, de 112 casos
de EPA, que fueron atendidos en la unidad de terapia intensiva del INT entre el
1 de enero de 1979 y el 31 de diciembre de 1989. En los últimos 20 años, la
investigación relativa al EPA fue conducida principalmente con el fin de
establecer la etiología y la fisiopatología de este mal, así como su tratamiento y
prevención.

ETIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA

El edema pulmonar de altura, es un edema no cardiogénico que se produce

debido a la acumulación de líquido intersticial y alveolar que transita a edema
pulmonar ante cambios de altitud por encima de los 2500 msnm raro en alturas
inferiores, pero se han descrito casos a 2000 msnm.

En individuos con predisposición genética y sanos, pero con mala adaptación a

la hipoxia (hipoxia hipobárica) aparece una disminución de la disponibilidad de
oxígeno por la baja presión atmosférica, siendo este un efecto opuesto porque
la presión atmosférica disminuye conforme la altitud aumenta, por lo que se
genera una exagerada vasoconstricción, que aumenta la presión capilar
pulmonar con extravasación de líquidos al espacio intersticial y alveolar, con
taquipnea por la hipoventilación dificultad para respirar (disnea), tos respiración
crepitante o "burbujeante" y dolor torácico, a veces también puede aparecer
febrícula y alteración de los niveles de conciencia. La respuesta genética con
producción de sustancias vaso activas, lo que explica la variabilidad entre
diferentes individuos, y es muy común confundir el diagnóstico con neumonía
multilobar en los servicios de urgencias.

Generalmente se desarrolla entre los 2 y los 5 días del ascenso, el cuadro

clínico varía según la severidad, aparecen como características esenciales la
disnea progresiva y tos seca, que luego se convierte en húmeda con
expectoración rosada, espumosa, hemoptoica, dolor torácico, fiebre, a la
auscultación pulmonar se escuchan estertores crepitantes.

Hay evidencia que indica que la acumulación de fluido intraalveolar puede

representar un fenómeno normal en personas sanas luego de su arribo a la
altura18. Existen dos mecanismos fundamentales que determinarán si la
acumulación de ese fluido será contrarrestada o si progresará hacia un EPA.
Esto dependerá de la cantidad de líquido que pase de los vasos pulmonares
hacia el espacio alveolar y, por otro lado, de la tasa de reabsorción de ese
líquido por el epitelio alveolar. Se sabe que la acumulación de líquido en el
espacio alveolar está directamente relacionada con el grado de hipertensión
pulmonar inducido por la hipoxia, mientras que la reabsorción de ese fluido está
determinada por el transporte de sodio en el epitelio alveolar.

Los mecanismos para esta respuesta incluyen sobreactividad simpática,

disfunción endotelial y mayor hipoxemia resultante de la pobre respuesta
ventilatoria a la hipoxia. Por el aumento de la actividad simpática hay
constricción venosa pulmonar lo cual apoyaría la acción beneficiosa de los
bloqueadores b-adrenérgicos. Se ha planteado que la presión capilar es
irregular en las ramas de las arterias pulmonares, creándose con esto zonas
hiperperfundidas y otras hipoperfundidas en el lecho pulmonar, dependiendo si
la arteria que irriga la zona en cuestión se encuentra más o menos contraída
respectivamente. Las zonas hiperperfundidas aumentan sustancialmente su
presión capilar (presión transmural) lo cual produce a corto plazo un daño en la
pared capilar.

Estudios recientes han mostrado que el aumento en la presión transmural

capilar crea daños de considerable gravedad a las paredes capilares pudiendo
incluso perforarlas posibilitando con ello la formación del edema. Además, la
ruptura de las paredes capilares expone las membranas basales, las cuales
están eléctricamente cargadas, lo cual puede activar a leucocitos y plaquetas
produciendo formación de trombos de fibrina, elementos encontrados en el
lecho pulmonar de pacientes fallecidos por EPA.
  EL ÓXIDO NÍTRICO (NO)

En años recientes fue estudiado en especial el efecto del óxido nítrico (NO), un
factor relajante liberado por el endotelio y sintetizado localmente a partir del
aminoácido L-arginina. NO atenúa la vasoconstricción pulmonar inducida por
hipoxia a corto plazo. Scherrer y col. examinaron los efectos de inhalación de
NO sobre la presión arterial pulmonar y la oxigenación arterial en un grupo de
montañistas susceptibles a EPA y en otro grupo de sujetos resistentes. Los
autores encontraron que los sujetos HAPEs (Personas susceptibles a
desarrollar EPA) tuvieron una vasoconstricción pulmonar más pronunciada que
los sujetos resistentes. Durante la inhalación de NO, sin embargo, la presión
arterial pulmonar estuvo similar en ambos grupos debido a que la caída de la
presión arterial pulmonar inducida por el NO fue mucho mayor en sujetos
susceptibles a EPA. Esta observación concuerda con la hipótesis que un
defecto en la vasodilatación pulmonar mediada por NO - un mecanismo que
podría actuar como freno de la vasoconstricción - contribuye a la
susceptibilidad al EPA.

 ENDOTELINA-1 (ET-1)

Fuera de los factores relajantes, el endotelio pulmonar también sintetiza

factores de vasoconstricción. La endotelina-1 (ET-1) es la sustancia más
potente entre ellos y tiene importancia en la regulación del tono vascular
pulmonar durante el estrés hipóxico. Ensayos en ratas y humanos mostraron
que el bloqueo de receptores de endotelina atenúa la respuesta
vasoconstrictora pulmonar a la hipoxia.

Está descrito que la exposición a gran altitud aumenta la concentración

plasmática de ET-1 en sujetos sanos18. Sartori y col. midieron niveles
plasmáticos de ET-1 y presión arterial pulmonar en altura baja (580 m) y a gran
altura (4559 m) en montañistas HAPEs y HAPE resistentes. Los autores
encontraron que a gran altitud los niveles de ET-1 fueron por aproximadamente
33% mayores en los montañistas HAPEs que en los HAPE resistentes.
Además constataron una relación directa entre los cambios de baja a gran
altura con los niveles plasmáticos de ET-1 y la presión arterial pulmonar
medida a gran altitud.

Estos hallazgos de Sartori y col. concuerdan con la hipótesis que una liberación
incrementada del péptido pulmonar vasoconstrictor ET-1 y/o una reducción de
su recambio pulmonar podría representar uno de los mecanismos que
contribuyen a la exagerada HAP a gran altura. Además fue encontrado que en
células endoteliales humanas, NO inhibe el estímulo inducido por hipoxia de la
expresión del gen ET-1 y de la síntesis). De estos hallazgos se puede deducir
una posible relación causal entre la falla en la síntesis de NO y el incremento
de la síntesis de ET-1.
  IMPORTANCIA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

El sistema nervioso simpático tiene influencia, por lo menos parcial, en los

ajustes cardiovasculares durante la exposición aguda a hipoxia. En
experimentos con animales, el estímulo simpático produce vasoconstricción
pulmonar e inundación con fluido alveolar. Para confirmar estos datos, Duplain
y col. midieron la actividad nerviosa simpática y la presión arterial pulmonar en
montañistas HAPEs y HAPE resistentes, mediante
microelectrodosintraneurales dirigidos a la vasculatura esquelética durante la
respiración hipóxica a corto plazo a baja altura, y durante la exposición a gran
altura en el laboratorio de investigación Capanna Regina Margarita (4559 m).
Los autores encontraron en los sujetos HAPEs una hipoxemia comparable
durante la respiración hipóxica a corto plazo en altura baja, pero un incremento
de más del doble de descargas del nervio simpático en comparación con los
sujetos HAPE resistentes. De manera similar, a gran altura, las descargas
nerviosas simpáticas estuvieron marcadamente aumentadas en sujetos
HAPEs, y el sobre-activación simpático precedió a la formación de EPA. Los
autores además observaron una relación directa entre la actividad nerviosa
simpática y la presión arterial pulmonar, medidas tanto en altura baja como
alta, en ambos grupos. Estos hallazgos evidencian una activación nerviosa
simpática exagerada en personas HAPEs tanto durante la respiración hipóxica
a corto plazo en baja altura como durante la exposición aguda a
hipóxiahipobárica.

Diagnóstico

Debido a que el edema pulmonar requiere un tratamiento rápido, te

diagnosticarán inicialmente en función de tus síntomas y de una exploración
física, y una radiografía torácica.

A la auscultación de los pulmones, y a veces sin auscultar, se perciben

estertores gruesos y finos. La radiografía de tórax muestra imágenes de
manchas blancas (“patchylesions”) diseminadas en forma de pequeños
parches redondos en
uno o ambos
pulmones. Estas
manchas son
denominadas
“manchas
algodonosas” en
español, o al describir
la radiografía en los
casos de EPA, se
habla de “patrón algodonoso” (Figura1).

La Gasometría: Es una prueba que permite conocer los niveles de oxígeno,

dióxido de carbono y otras sustancias en la sangre. Gracias a ella se pueden
diagnosticar situaciones de insuficiencia respiratoria. Consiste en recoger una
pequeña cantidad de sangre venosa o arterial para después analizarla en el
laboratorio. Se pueden dividir los tipos de gasometría según la fuente de
recogida:

 Gasometría venosa:Se recoge sangre de una vena cualquiera, igual

que cuando se hace un análisis de sangre de rutina. Con esta sangre el
análisis de gases no es muy útil porque la sangre que corre por las
venas siempre será pobre en oxígeno y rica en dióxido de carbono, pero
es útil para conocer el pH sanguíneo y los niveles de bicarbonato.
 Gasometría arterial: Se recoge sangre de una arteria, normalmente la
arteria radial de la muñeca. Es algo dolorosa, pero es la única sangre
que nos permite conocer cuál es la cantidad de oxígeno que pasa a la
sangre desde los pulmones. Es la prueba que más se utiliza y la única
que permite el diagnóstico de insuficiencia respiratoria.

Se utiliza muy frecuentemente en la medicina porque supone una invasión

mínima al paciente y puede aportar mucha información útil. Por eso se pide de
rutina para detectar alteraciones que comprometan el nivel de gases y el
metabolismo corporal. Algunas de esas situaciones son:
  Insuficiencia respiratoria: Aunque se puede sospechar cuando una
persona presenta una insuficiencia respiratoria, sólo se puede
diagnosticar mediante una gasometría de sangre arterial. Las
situaciones de insuficiencia respiratoria pueden ser diversas, algunas de
ellas serían el asma, la EPOC, la fibrosis pulmonar, el edema agudo de
pulmón, etcétera.
 Hiperventilación: Cuando una persona respira muy deprisa y
agitadamente puede expulsar más dióxido de carbono del que debería, y
en la sangre habría menos. Esto produce alteraciones metabólicas del
calcio (tetania) y del pH sanguíneo (alcalosis).
 Situaciones de acidosis: La gasometría venosa o arterial permite
conocer los niveles de pH sanguíneo. Existen situaciones en las que los
niveles de ácido en sangre son demasiado elevados. Algunos de los
más importantes son la cetoacidosis diabética (no se puede utilizar la
glucosa y se producen cuerpos cetónicos) y la sepsis (no se utiliza el
oxígeno y se produce ácido láctico).
 Alteraciones del metabolismo renal: El funcionamiento de los
pulmones está ligado al de los riñones. Cuando se altera una gasometría
puede significar la alteración de uno de los dos sistemas. El bicarbonato
que se reabsorbe en los túbulos renales puede ayudar a orientarnos en
un sentido u otro.

Los resultados de la gasometría consisten en una serie de valores de

diferentes componentes de la sangre que se han analizado en el laboratorio,
como sucede con otras analíticas de sangre o de orina. Los valores que se
estudian son:

 Presión parcial de oxígeno (pO2): se analiza la cantidad de oxígeno

que hay disuelto en la sangre. Los resultados normales varían entre 75
mmHg y 100 mmHg. Se considera que una persona presenta
insuficiencia respiratoria cuando la pO2 es menor de 60 mmHg. Sólo se
puede analizar en sangre arterial.
 Presión parcial de dióxido de carbono (pCO2): consiste en analizar la
cantidad de dióxido de carbono disuelto que hay en la sangre, al igual
que con la pO2. Los resultados normales varían entre 35 mmHg y 45
mmHg. Si el nivel es bajo puede indicar alcalosis respiratoria; si son
altos puede indicar acidosis respiratoria. Sólo se puede analizar en
sangre arterial.
 pH sanguíneo: consiste en analizar la cantidad de protones (H+) que
hay disueltos en la sangre, y que aportan acidez al plasma. Los valores
normales varían entre 7,35 y 7,45. Si el pH es más bajo la persona
presenta acidosis o acidemia; si es más alto presentará alcalosis o
alcalemia. Se puede analizar en sangre arterial y venosa.
  Saturación de oxígeno (SatO2): aunque la pO2 es el método que se ha
instaurado para diagnosticar la insuficiencia respiratoria, a veces no es
el más exacto. Hay que tener en cuenta que el oxígeno en la sangre
está en parte disuelto y en parte unido a la hemoglobina. La pO2 sólo
analiza el disuelto, y para averiguar el unido a la hemoglobina hay que
estudiar la saturación de oxígeno. Se analiza mediante estudios de luz
polarizada en la muestra de sangre. Los valores normales suelen estar
entre el 95-100%, aunque a veces por encima del 90% puede ser
normal. Se puede estudiar sólo en sangre arterial.
 Bicarbonato (HCO3): la cantidad de bicarbonato en la sangre depende
de la reabsorción que se produzca en los. Se encarga de neutralizar el
ácido de la sangre, así que estará aumentado cuando exista una
situación de acidosis mantenida en el tiempo, y disminuido cuando haya
una alcalosis duradera. Los valores normales varían entre 22-28 mEq.
Se puede analizar en sangre arterial y venosa.

Ejemplo:

 Gasometría venosa: pH 7.38, PCO2 35, PaO2 29,lactato 2.9, HCO3

21.4, EB -3.9.
 Gasometría arterial: con pH 7.307, PaCO2 31.7 mmHg, PaO2 39
mmHg,bicarbonato 15.5 mEq/L, EB menos de 10.8 y saturaciónO2 de
69.2%.