Modelos Cognitivos del Trastorno

Obsesivo-Compulsivo
Prof. Dr. Eduardo Keegan
Historia de los Modelos Cognitivos del TOC

• Los primeros trabajos de Beck (1967, 1976)

casi no hacían referencia al TOC.
• Hasta 1986 Beck sostuvo que la terapia
cognitiva no tenía mucho para ofrecer más
allá de lo que podía lograr la Exposición y
Prevención de la Respuesta.
 El modelo de Carr (1974)
• Los modelos conductuales plantearon la hipótesis de
la reducción de la ansiedad para los rituales
obsesivos.
• Carr hizo una formulación cognitiva del TOC tratando
de explicar las limitaciones del modelo conductual
clásico.
• Según Carr, el problema en el TOC es que está
sobreestimada la probabilidad subjetiva de que
ocurra algo desfavorable.
• Los rituales se desarrollarían como actividades que
reducirían la probabilidad subjetiva de un resultado
no deseado.
 El modelo de Carr (1974)
• Los síntomas obsesivo-compulsivos sobrevienen en
situaciones en las que la persona percibe un alto
costo subjetivo (p.ej., daño) y una probabilidad
subjetiva alta de que ocurra el desenlace
desfavorable.
• Los compulsiones aparecerían cuando no está
disponible una conducta apropiada para reducir el
peligro.
• Se volverían ritualísticos cuando la persona percibía
que eran el modo más eficiente de reducir la
probabilidad de un desenlace desfavorable.
 El modelo de Carr (1974)
• Pero el modelo no explica por qué la gente
haría apreciaciones sobreestimadas de peligro
en primer lugar.
• Por otro lado, la sobrestimación de las
evaluaciones de peligro serían más comunes
en otros trastornos de ansiedad que en el
TOC.
El modelo de McFall & Wollersheim (1979)

• Basándose en el modelo de Carr, propusieron

que la persona con TOC realiza una evaluación
primaria errónea de amenaza, en la que
sobreestima la probabilidad de la amenaza y
sus consecuencias negativas.
• A esto se suma una evaluación secundaria en
la que el paciente subestima su capacidad de
afrontamiento.
 El modelo de McFall & Wollersheim
(1979)
Tanto la evaluación primaria errónea, como la evaluación
secundaria de vulnerabilidad se basan en ciertas creencias
disfuncionales preconscientes:

1) es necesario ser perfecto,

2) los errores deberían ser castigados,
3) uno puede prevenir desenlaces terribles por medio de
rituales mágicos o rumiación
4) algunos pensamientos son inaceptables porque pueden
causar una catástrofe
5) es más fácil y más eficaz ponerse a neutralizar que
enfrentar los sentimientos propios
6) los sentimientos de incertidumbre y de pérdida de
control son intolerables.
El modelo de McFall & Wollersheim (1979)

• Las evaluaciones defectuosas primaria y

secundaria dan lugar a sentimientos de
incertidumbre, pérdida de control y ansiedad.
• Las personas con TOC creen que no pueden
lidiar con este malestar de un modo realista y
por ello emplean rituales mágicos y
estrategias compulsivas.
El modelo de McFall & Wollersheim (1979)

• Los autores recomendaron la utilización de

ejercicios conductuales y reestructuración
cognitiva de la Terapia Racional Emotiva para
la modificación de las evaluaciones primaria y
secundaria.
El modelo de McFall & Wollersheim (1979)
Salkovskis (1985) criticó el enfoque de McFall y de
Wollersheim por:
1) El intento de cerrar la brecha entre la teoría
conductual y la psicoanalítica,
2) El énfasis en la cognición inconsciente y
preconsciente sin explicar la expresión cognitiva y
conductual directa de estos conceptos,
3) La ausencia de explicación de la diferencia entre las
evaluaciones erróneas de los pacientes con TOC y
las de los pacientes con otros trastornos de
ansiedad.
 El modelo de McFall & Wollersheim
(1979)
• Si bien la crítica es válida, también es cierto
que varios elementos del modelo de McFall y
Wollersheim están presentes en los modelos
cognitivos contemporáneos (p.ej.,
responsabilidad inflada, fusión pensamiento-
acción, preocupación excesiva por el control
del pensamiento).
 Modelos Cognitivo-Conductuales
Contemporáneos
• En la última década se han propuesto diversos
modelos cognitivo-conductuales para el TOC.
• La diferencia entre ellos radica en cuáles son
los constructos cognitivos que se consideran
más importantes en la patogénesis de las
obsesiones y compulsiones.
 Modelos Cognitivo-Conductuales
Contemporáneos
Estímulo Gatillo

Intrusión Mental Indeseada

Ansiedad/ Creencias y
Control Saliencia/ Evaluaciones
Percibido Frecuencia Erróneas

Neutralizaciones
y Compulsiones
 Modelos Cognitivo-Conductuales
Contemporáneos
• A pesar de las diferencias respecto de qué constructo
resulta patognomónico de las obsesiones, todos los
modelos acuerdan en que las evaluaciones erróneas
son necesarias pero no suficientes para explicar la
creación de obsesiones.
• La evaluación defectuosa de la intrusión mental lleva
a algún intento de controlar la idea o de neutralizar
el malestar o las consecuencias negativas anticipadas
asociadas con la idea, impulso o imagen.
 Modelos Cognitivo-Conductuales
Contemporáneos
• La elevación de las intrusiones mentales a la
condición de obsesiones se debe a la acción conjunta
de las evaluaciones defectuosas junto con el uso de
neutralización, compulsiones u otras estrategias de
control.
• En el corto plazo la compulsión logra una reducción
de la ansiedad o del malestar y una elevación del
control percibido sobre la obsesión.
• A largo plazo tanto las evaluaciones defectuosas
cuanto las estrategias de control elevarán la saliencia
de la intrusión mental y causarán un incremento en
su frecuencia.
Modelo de la Responsabilidad Inflada
(Salkovskis, 1985)

Pensamientos Intrusivos Indeseados

El origen de las obsesiones está en los
pensamientos intrusivos indeseados e
inaceptables que experimenta la mayoría
de la gente (Salkovskis, 1985, 1989, 1996, 1998, 1999).
 El modelo de Salkovskis
• Estas intrusiones cognitivas indeseadas, que son muy
similares en forma y contenido a las obsesiones
clínicas, reflejan las preocupaciones e intereses
presentes de la persona y podrían representar un
aspecto de la resolución activa de problemas.
• La resolución de problemas demanda la generación
de ideas; los pensamientos intrusivos podrían ser el
producto de un “generador de ideas”.
 El modelo de Salkovskis
• Para ser útiles para la resolución de problemas tienen que ser
objeto de mayor evaluación y análisis.
• Si la evaluación sugiere que se requiere alguna acción,
entonces la prioridad de procesamiento será muy alta y el
pensamiento será experimentado como algo que compele a la
acción (Salkovskis & Freeston, 2001).
• Las intrusiones cognitivas que parezcan tener una implicación
importante para las preocupaciones presentes de la persona
tendrán prioridad de procesamiento. En cambio, si son
consideradas irrelevantes o inútiles para las necesidades
presentes, serán ignoradas.
 El modelo de Salkovskis
Responsabilidad Inflada (exagerada)
• La diferencia entre el pensamiento intrusivo normal y las
obsesiones no radica en su ocurrencia, ni en su contenido ni
en su incontrolabilidad. Es el modo en el que se lo evalúa o
interpreta lo que determina su significación patológica
(Salkovskis, 1999).
• Las cogniciones intrusivas son neutrales cuando ocurren por
primera vez, pero toman significación emocional positiva,
negativa o neutral en función de la experiencia previa de la
persona y del contenido del pensamiento.
• Todo pensamiento tiene el potencial de convertirse en
obsesión si su interpretación conlleva elevada responsabilidad
y significación personal.
 El modelo de Salkovskis
Dos procesos son esenciales para la patogénesis
de las obsesiones:
a) las evaluaciones de responsabilidad
b) las actividades de neutralización

Un supuesto básico de este modelo es que la

obsesión per se no es el problema, sino el
significado que se le asigna.
 El modelo de Salkovskis
Salkovskis et al. (1998) definen la
responsabilidad como:
“La creencia de que uno tiene poder que es
determinante para causar o impedir
resultados negativos cruciales subjetivos.
Estos resultados pueden ser reales, esto es,
tener consecuencias en el mundo real y/o en
el nivel moral”
 El modelo de Salkovskis
Nivel primario de la responsabilidad
Los individuos de alto riesgo tienen creencias de
responsabilidad particulares que llevan a la
tendencia a creer erróneamente que sus actividades
mentales son indicadores de responsabilidad
personal.
Nivel secundario de la responsabilidad
Las personas vulnerables generan evaluaciones de
responsabilidad o interpretaciones de sus
pensamientos intrusivos.
 El modelo de Salkovskis
Una vez que se interpreta que un pensamiento, imagen o
impulso obsesivos tienen responsabilidad personal
incrementada se producen ciertos procesos:

• La intrusión se asocia con creciente malestar, ansiedad y

depresión
• La intrusión y los pensamientos relacionados adquieren
mayor accesibilidad o saliencia
• Una creciente atención focalizada se vuelca sobre la intrusión
y sus gatillos ambientales
• Se inician las respuestas de neutralización en un esfuerzo por
escapar o evitar la responsabilidad
 El modelo de Salkovskis
• Las evaluciones de responsabilidad inflada
pueden focalizarse sobre la ocurrencia o sobre
el contenido del pensamiento intrusivo:
(Ocurrencia) Una persona con múltiples intrusiones puede
pensar que no lograr deshacerse de esos pensamientos es un
signo de que está perdiendo control y que podría cometer un
acto violento espantoso.
(Contenido) Una persona con la intrusión “podría enfermarme
y vomitar” interpreta esto como indicación de que debe
asegurarse de estar sana para evitar esa posibilidad.
 El modelo de Salkovskis
• Salkovskis (1989, 1998) sostiene que las evaluaciones
de responsabilidad por daño son específicas del
pensamiento obsesivo.
• Lo que distingue las obsesiones de otras formas de
pensamiento ansioso o depresivo es su asociación
con evaluaciones de responsabilidad.
• Si un pensamiento lleva a evaluaciones de peligro o
daño la respuesta será la ansiedad, si lleva a
evaluaciones de pérdida la respuesta será depresión.
 El modelo de Salkovskis
• La interpretación errónea de responsabilidad
exagerada es necesaria para que una intrusión se
vuelva patológica.
• El ánimo negativo (malestar, culpa, ansiedad) se
deriva de la evaluación errónea de la responsabilidad
inflada.
• La responsabilidad en el TOC no tiene tanto que ver
con ser responsable por tener los pensamientos sino
más bien con ser responsable de prevenir las
consecuencias negativas o amenazantes que podrían
ocurrir como producto de tener ideas violentas o
dañinas (Salkovskis & Wahl, 2003).
 El modelo de Salkovskis
• Una persona puede sentirse compelida a
verificar que no haya una persona encerrada
en una heladera cada vez que pasa por ahí, no
porque piense que eso es probable o aun
posible, sino porque la acción alivia el elevado
sentimiento de responsabilidad (O’Connor &
Robillard, 1995).
 El modelo de Salkovskis
Neutralización
Acción iniciada voluntariamente que tiene por fin el
reducir la responsabilidad percibida y que puede ser
manifiesta o encubierta (Salkovskis, 1989, p. 678)

Una vez iniciadas, la persona las mantiene porque

reducen la responsabilidad y el malestar. A la vez,
impiden la desconfirmación de sus inferencias de
responsabilidad (la evitación del desastre siempre
puede ser atribuida a la implementación de la
conducta de neutralización).
 El modelo de Salkovskis
Control Excesivo de la Actividad Mental
Otra consecuencia de la responsabilidad inflada es que
la persona con TOC tratará de ejercer control sobre
sus impulsos, pensamientos o imágenes intrusivas.

El creciente esfuerzo por suprimir las intrusiones

indeseadas aumentará inadvertidamente el malestar
asociado con las obsesiones por varias razones.
 El modelo de Salkovskis
El intento de control sobre las intrusiones:
a) Cambia los contenidos del pensamiento consciente
b) Fracasará y posiblemente aumentará la frecuencia
de la intrusión
c) Aumentará la saliencia y la accesibilidad de los
pensamientos sobre daño
d) Impedirá la desconfirmación de la creencia de que
el daño debe ser prevenido
 El modelo de Salkovskis
• Los problemas obsesivos son el resultado de que las
personas sensibles se esfuercen demasiado por estar
seguros de no haber causado daño.
• El TOC es causado por la responsabilidad inflada y
mantenido por tratar de controlar las obsesiones
excesivamente.
• Hay una “razonabilidad” en los intentos exagerados
de controlar las obsesiones dados los supuestos y
creencias que tiene la persona, lo que deriva que se
asocie una amenaza desmedida a la intrusión.
(Salkovskis & Freeston, 2001)
 Sesgos en el Procesamiento
• Sesgo de responsabilidad
La persona equipara el tener alguna influencia sobre
un evento negativo a tener responsabilidad por el
resultado negativo
• Ausencia de sesgo de omisión
La mayor parte de la gente cree que la
responsabilidad disminuye cuando uno omite actuar
vs. decidir actuar. La gente con TOC no tiene este
sesgo en lo referente a las obsesiones
 Sesgos en el Procesamiento
• Percepciones erróneas de agencia
Las personas con TOC a menudo asumen que
pueden predecir resultados dañosos. Por
ejemplo, no actuar sobre una premonición los
haría sentir responsables (incrementaría la
probabilidad de la amenaza)
• Fusión pensamiento-acción
El pensamiento equivale al acto
 Sesgos en el Procesamiento
• Errores en la toma de decisiones
A las personas con TOC se les hace difícil
decidir cuándo detener una compulsión o
ritual. Los criterios para finalizar un ritual
pueden ser vagos, altamente subjetivos y
abiertos a considerable variación en el tiempo.
 Supuestos Disfuncionales
Los supuestos y creencias que hacen a la vulnerabilidad al TOC
pueden surgir tras un evento crítico o desarrollarse a lo largo
de mucho tiempo:
a) Creencias de responsabilidad (no tratar de impedir un daño
equivale a causarlo)
b) Creencias de fusión pensamiento-acción (tener una idea
equivale a la acción)
c) Creencias en el control de pensamiento (uno puede y debe
ejercer control sobre su actividad mental)
d) Creencias de neutralización (uno debería neutralizar para
prevenir que les pase algo a otros)
 Supuestos Disfuncionales
Vías hipotéticas para el desarrollo de creencias y
supuestos disfuncionales en personas
predispuestas:
a) Sentido de responsabilidad general en la
prevención del daño alentado en la infancia de
forma deliberada o implícita (p.ej., dar demasiada
responsabilidad)
b) Exposición a códigos extremos y rígidos de
conducta y deber.
c) Experiencias infantiles que impiden que el niño
asuma responsabilidad, sugiriendo incompetencia
(p.ej., no dar nada de responsabilidad)
 Supuestos Disfuncionales
d) Incidentes que involucran acción o inacción que
hayan contribuido significativamente al perjuicio de
otros o uno mismo, o
e) Incidentes en los que la persona erróneamente
asume que sus pensamientos, acciones o
inacciones han contribuido a un infortunio
importante
(Salkovskis, Shafran, Rachman & Freeston, 1999)
 Supuestos Disfuncionales
A los factores distales hipóteticos se suman factores
proximales hipotéticos tales como:
a) experiencia de crítica sistemática o ser tomado como
chivo expiatorio
b) incremento situacional de responsabilidad
c) incidentes críticos específicos que involucren
responsabilidad real o percibida (ser culpado) por
causar daño, o haber estado a un tris de causarlo.
(Salkovskis et al, 1999)
 Hipótesis Claves del Modelo
Hipótesis de Responsabilidad Estado Empírico
Las evaluaciones y creencias de responsabilidad Apoyo
son características centrales del TOC Parcial

La responsabilidad exagerada por el daño es Apoyo

específica del TOC Limitado

La responsabilidad percibida elevada aumentará Evidencia

la urgencia por neutralizar, el malestar y la consistente,
frecuencia y saliencia de la obsesión al menos para
el chequeo

La neutralización aumentará la frecuencia, saliencia Apoyo

y el malestar subjetivo de las obsesiones emergente
Modelo Salkovsky
 Objeciones al Modelo
• Los elementos críticos para la definición de la
responsabilidad exagerada por el daño aún no son
bien comprendidos,
• Los aspectos contextuales del constructo requieren
de más investigación,
• Su especificidad y sensibilidad para todos los
subtipos de TOC está en discusión,
• Su rol y función en la persistencia de una obsesión
requieren más investigación
(Clark, 2004)
 El Modelo de Rachman
• Es un refinamiento del modelo más conductual
presentado en 1980, basado en las teorías de D.M.
Clark para el pánico y de P. Salkovskis para el TOC.
• Los pensamientos intrusivos indeseados son
fenómenos universales normales.
• Se convierten en obsesiones cuando una persona
considera (interpreta) erróneamente que ese
pensamiento es un fenómeno personalmente
importante y amenazante.
 El Modelo de Rachman
Interpretación Errónea de Importancia
El pilar del modelo es que las obsesiones son causadas
por la interpretación catastrófica errónea que se
hace de la significación de las imágenes, impulsos y
pensamientos intrusivos propios.
La interpretación errónea consiste en pensar que el
pensamiento intrusivo es un signo o indicador de
algo importante sobre nuestro carácter. Significa algo
sobre la persona que podría llevar a consecuencias
serias.
 El Modelo de Rachman
Cinco Dimensiones
1. Importancia: la intrusión es considerada importante porque
revela algo sobre la persona
2. Personalizada: la significación del pensamiento es personal
3. Egodistónica: el contenido o tema de la intrusión es
“diferente a mí, atípica en mí”.
4. Consecuencias potenciales: se asume que la intrusión
cognitiva tendrá consecuencias negativas, no importa cuán
improbables
5. Consecuencias serias: se asuma que las consecuencias serán
serias (un grado intolerable de daño, amenaza o peligro)
 El Modelo de Rachman
• Para que un pensamiento intrusivo se vuelva
obsesión debe ser importante en el sistema de
valores del paciente (personalmente significativa y
amenazante).
• El contenido de la intrusión es lo que define qué
pensamientos se volverán obsesiones y qué signos
neutrales se convertirán en estímulos de amenaza.
• Las personas vulnerables tienen alta probabilidad de
asignar demasiada importancia a los pensamientos
intrusivos egodistónicos.
• Estas interpretaciones son más probables cuando la
persona está deprimida.
 El Modelo de Rachman
Frecuencia y persistencia de obsesiones
Dos procesos:
a) Considerar a un pensamiento como personalmente
significativo puede aumentar el rango y seriedad
de los estímulos potencialmente amenazantes.
(si un estímulo gatilla el pensamiento se vuelve
amenazante)
b) Las sensaciones internas de ansiedad pueden ser
interpretadas como indicadores de que uno está
perdiendo el control.
(La evitación de esos estímulos y la reducción
consecuente de la ansiedad refuerzan esta
creencia. Las sensaciones sugieren daño inminente
y concitan mayor atención)
 El Modelo de Rachman
• La evitación impide la exposición a estímulos
desconfirmatorios de la creencia en el peligro
potencial de los pensamientos.
• Dado que los pensamientos intrusivos más
frecuentes son más salientes y díficiles de controlar,
se instala un círculo vicioso.
• La falta de control sobre la obsesión tras repetidos
intentos es interpretada como falta de control sobre
los impulsos
(ergo, a mayor repetición de los pensamientos
intrusivos, mayor la significación que se les atribuye).
 El Modelo de Rachman
Otros Procesos Cognitivos
Rachman (1993) propuso el concepto de fusión
pensamiento-acción (TAF/FPA) para definir la
propensión a equiparar pensamientos con acciones.
Es el fenómeno psicológico en el cual el paciente
parece considerar a la obsesión y la acción prohibida
como moralmente equivalentes y/o sentir que el
pensamiento obsesivo aumenta la probabilidad del
evento temido
(Rachman & Shafran, 1998)
 El Modelo de Rachman
Otros Procesos Cognitivos
Rachman (1997, 2003) acepta que la responsabilidad
exagerada puede tomar la forma de una evaluación
del pensamiento intrusivo o de un tipo particular de
creencia.
Las creencias de responsabilidad pueden contribuir a
que se hagan interpretaciones de importancia
erróneas y catastróficas. La responsabilidad
exagerada podría ser tanto causa como efecto del
sesgo FPA.
 El Modelo de Rachman
Neutralización
Es un intento de cancelar los efectos de la obsesión o de prevenir
un resultado temido o de “corregirla”.
Persiste porque es parcialmente exitosa (sugiere que el evento
se evitó por ella o bien que el malestar habría persistido de no
habérsela implementado).
La neutralización es causada por la interpretación de
importancia, pero luego la refuerza.
El control de pensamiento excesivo es también una consecuencia
de la interpretación errónea de importancia catastrófica. A
mayor importancia de la obsesión mayor la vocación de
control; ante el fracaso parcial del control mayor convicción
en la peligrosidad de la obsesión.
 El Modelo de Rachman
Vías Hipotéticas deVulnerabilidad Cognitiva
1. Perfeccionismo moral: se les enseña que todos sus
pensamientos cargados de valor son significativos, por lo
que se esfuerzan por ser morales en acción y pensamiento
2. Creencias y sesgos cognitivos preexistentes: pueden tener
creencias de responsabilidad exagerada y sesgos de FPA
3. Depresión: puede incrementar la tendencia a interpretar las
intrusiones de modo negativo por la activación de los
esquemas depresogénicos
4. Proclividad a la ansiedad (ansiedad-rasgo alta): las
personas que reaccionan con ansiedad a una amplia gama
de estímulos experimentarán más pensamientos intrusivos
en respuesta a estresores.
Teoría Cognitiva de la Comprobación
Compulsiva
• El control compulsivo tiene lugar cuando la
persona percibe responsabilidad aumentada para
prevenir daño pero se sienten inseguros de si han
reducido o eliminado adecuadamente el daño.
Para asegurarse de que no ocurra el daño temido
repiten la acción.
• A pesar de que aliviará temporariamente la
ansiedad, hacer esto llevará a otros efectos
adversos que paradójicamente asegurarán una
repetición continua de la conducta de
comprobación.
 Comprobación Compulsiva
1. La comprobación jamás puede dar certeza sobre
eventos futuros porque ese tipo de certeza es
esquiva. Así, la comprobación compulsiva continúa
indefinidamente.
2. La comprobación repetida enturbia el recuerdo de
la conducta de comprobación debido a la
activación autonómica. Están tan atentos a la
amenaza que pasan por alto detalles del proceso
de comprobación.
 Comprobación Compulsiva
2. Eso redunda en baja confianza en la calidad del
control realizado, lo que es interpretado de modo
catastrófico.
3. La comprobación aumentará la probabilidad
percibida de la consecuencia dañosa en personas
con responsabilidad exagerada.
4. La compleción de la comprobación aumentará la
sensación individual de responsabilidad personal
por la seguridad.
 Comprobación Compulsiva
• Ergo, “una comprobación sola nunca es
suficiente”.
 El Tratamiento de Rachman

Rachman (2002) propuso el siguiente protocolo para

el TOC de comprobación (checking):
• Modificación de la creencia de que uno tiene
responsabilidad especial en la protección de otros
o uno mismo ante el daño.
• Cambio en la interpretación errónea de la
conducta de comprobación propia y la baja
confianza en la memoria.
• Uso de la prevención de la respuesta para
cuestionar creencias sobre la necesidad de
garantizar la seguridad y la eliminación del daño
potencial.
 El Tratamiento de Rachman
• Este constituye un ejemplo de tratamiento
cognitivo-conductual especialmente diseñado
para un subtipo de TOC.
 El Modelo del OCCWG
• El Obsessive-Compulsive Cognitions Working
Group se constituyó en el congreso de la
WCBCT de Copenhagen (1995) para trabajar
en el desarrollo y evaluación de medidas
autoadministradas y procedimientos de
laboratorio sobre las bases cognitivas del TOC.
 El Modelo del OCCWG
Consenso del OCCWG sobre dominios primario y
secundario de creencias en el TOC
a) Intrusiones: Pensamientos, imágenes o impulsos
que irrumpen en la consciencia y son llamadas
obsesiones cuando alcanzan severidad clínica.
b) Evaluaciones: Expectativas, interpretaciones o
evaluaciones del significado de ciertos fenómenos
tales como pensamientos intrusivos indeseados.
c) Supuestos (creencias): Ideas relativamente
duraderas que son pan-situacionales y que pueden
ser específicas del TOC o pueden ser supuestos
generales sobre el sí mismo que también son
relevantes para otros trastornos.
 Los Seis Dominios de Creencias del
TOC (OCCWG, 1997)
Dominio Definición
Responsabilidad Inflada “la creencia de que uno tiene
poder determinante para causar o
prevenir resultados
negativos subjetivamente
cruciales”

Importancia Excesiva de “creencias de que la

mera
los Pensamientos presencia de un
pensamiento indica que éste es
importante”

Sobreestimación del Peligro “una exageración de la severidad

 Los Seis Dominios de Creencias del
TOC (OCCWG, 1997)
Dominio Definición
Importancia de “la sobrevaloración de la importancia de
controlar los ejercer control completo sobre los
pensamientos pensamientos, imágenes o impulsos
intrusivos y la creencia de que hacerlo es
tanto posible como deseable”

Intolerancia de la Creencias acerca de la necesidad de

estar
Incertidumbre seguro, la incapacidad personal de lidiar con
el cambio impredecible y la dificultad para
desenvolverse en una situación ambigua
 Los Seis Dominios de Creencias del
TOC (OCCWG. 1997)
Dominio Definición
Perfeccionismo “la tendencia a creer que hay una
solución perfecta para cada problema,
que hacer algo perfectamente (libre de
error) no sólo es posible sino también
necesario, y que aún los errores
menores tendrán consecuencias serias”

Este es el único dominio de los seis que se considera importante

en el TOC pero no exclusivo del trastorno.
 Importancia Exagerada del Control
Mental

Se ha identificado varios aspectos desadaptativos del

control mental relevantes al TOC:
1. La importancia de monitorear y estar hipervigilante
ante cierto tipo de evento mental,
2. Las consecuencias morales de no controlar las ideas,
3. Las consecuencias psicológicas y conductuales de no
ocuparse del control de los pensamientos,
4. La eficiencia del control mental (“uno puede
alcanzar la completa supresión de una idea
indeseada”).
 Supresión de Pensamientos
• La investigación de Wegner y col. (1994)
sugirió que los esfuerzos deliberados de
suprimir pensamientos indeseados lleva a un
incremento paradójico en la frecuencia y
cualidad displacentera de las intrusiones
indeseadas, en lo inmediato o tan pronto
como cesen los esfuerzos de supresión.
 Supresión de Pensamientos
La teoría del proceso irónico (Wegner y col., 1992,
2000)
Los intentos de supresión son contraproducentes
debido al interjuego de dos factores:
a) El proceso intencional operante
b) El proceso irónico de monitoreo
 Supresión de Pensamientos
Proceso intencional operante
Se esfuerza por crear un estado mental deseado
buscando ideas que distraigan a la persona de la idea
a suprimir y que promuevan el estado mental
deseado.
Dado que voluntario y consciente, demanda una gran
cantidad de recursos atencionales. Una vez que ha
alcanzado su objetivo deja de funcionar.
 Supresión de Pensamientos

Monitoreo Irónico
Mucho más automático y continuo, opera en el
transfondo de la consciencia.
Es irónico en tanto busca incidentes mentales que
indican el fracaso en alcanzar el estado mental
deseado.
En el caso de la supresión de pensamientos, el
proceso de monitoreo se mantiene vigilante a la
ocurrencia de pensamientos intrusivos
indeseados.
Cuando lo detecta, se lo considera una falla del
control mental y por ende activa el proceso
operante intencional.
 Supresión de Pensamientos
• La resurgencia del pensamiento a ser
eliminado es más probable cuando la
supresión cesa (rebote postsupresión) o
cuando una carga cognitiva perturba el
proceso operante, ya que el proceso más
automático continuará buscando el blanco
indeseado mucho después de que haya
finalizado la búsqueda intencional de
distractores.
 Supresión de Pensamientos
Efectos de la supresión en la frecuencia de cogniciones indeseadas
1. La supresión completa de pensamientos neutrales o
relevantes clínicamente rara vez se alcanza.
2. La gente puede suprimir ideas indeseadas en el corto plazo.
3. La supresión de pensamientos indeseados lleva a una menor
frecuencia de ideas blanco intrusivas aún cuando cesan los
esfuerzos de supresión.
4. Sólo una minoría de personas muestra realce inmediato o
efecto rebote luego de la supresión de pensamientos
indesead.
5. Los pensamientos personalmente relevantes o pensamientos
negativos indeseados no son más susceptibles a los efectos
paradójicos de la supresión que los pensamientos neutrales.
 Supresión de Pensamientos
Efectos de la supresión en la frecuencia de cogniciones
indeseadas
6. Los sujetos clínicos y no clínicos son menos exitosos en la
supresión de pensamientos negativos indeseados, pero esta
falla relativa no deriva en la resurgencia posterior de la
frecuencia de la idea blanco. Debido al supresión menos
eficaz, los sujetos clínicos y análogos podrían tener más
chances de mostrar efectos de realce inmediato.
7. La presencia de síntomas obsesivos o de TOC no incrementa
necesariamente la probabilidad de los efectos paradójicos de
supresión.
8. La supresión de pensamientos negativos indeseados puede
interferir con la habituación natural asociada con la
repetición de pensamientos.
 Supresión de Pensamientos

Limitaciones conceptuales de la investigación en S. de P.

• Los experimentos de S. de P. simulan una situación de baja
responsabilidad
• La gente podría usar diferentes estrategias de control mental
• Los experimentos de S. de P. confunden la frecuencia y la
duración de las ideas blanco
• La S. de P. no tiene en cuenta los aspectos motivacionales del
control del pensamiento
• Los experimentos de S. de P. se focalizan especialmente en la
prevención más que en el despido (dismissal) de los
pensamientos indeseados
 Supresión de Pensamientos
“Sabemos, a partir de la observación clínica, que el control es
una cuestión importante en la persistencia de las obsesiones.
Si los efectos o resultados de la supresión de pensamientos no
cumplen un papel importante en la persistencia de las
obsesiones, puede ser que otros aspectos del control mental
sean más importantes” (…)
“Por ejemplo, es obvio que la supresión o control perfectos
sobre los pensamientos indeseados es imposible. ¿Podría ser
que el problema en el TOC fuese la evaluación disfuncional o
errónea de los intentos personales de control mental?” (Clark,
2004)
 El Modelo de D. A. Clark
El Control Cognitivo
Se postula que las evaluaciones erróneas sobre el control y
sus consecuencias es el proceso cognitivo central en la
persistencia de obsesiones.
Clark (2004) postula que las personas con TOC no sólo
interpretan mal la intrusión, sino que además realizan
una evaluación errónea de sus esfuerzos por lograr el
control mental, así como de las consecuencias
percibidas de no lograr controlar las obsesiones.
Esta evaluación secundaria de la propia respuesta a la
obsesión interactúa con las evaluaciones primarias
dando lugar a la preocupación continua por el contenido
obsesivo.
 El Modelo de D. A. Clark
• La propuesta central del modelo es que un factor
importante en la persistencia de las obsesiones es la
presencia de interpretaciones erróneas acerca del
control mental sobre los pensamientos intrusivos,
que emergen de las consecuencias negativas
percibidas asociadas con el control fallido del
pensamiento.
• La teoría del control cognitivo postula que una serie
de constructos cognitivos puede estar involucrado en
la persistencia e incontrolabilidad de las obsesiones.
 El Modelo de Clark

Nivel de la Vulnerabilidad: esquemas o creencias que

guían el procesamiento, al estilo de rasgos que
son activados por una experiencia crítica.
Evaluación primaria de la intrusión: las personas con
TOC exageran la probabilidad y consecuencia del
daño temido
Evaluación secundaria del control: se focaliza en la
importancia y consecuencias percibidas de fallar
en el control mental de las intrusiones
indeseadas.
 El Modelo de Clark
Factores Hipotéticos de Vulnerabilidad
• Afectividad negativa (AN): disposición de
personalidad y ánimo que aumenta la susceptibilidad
para una variedad de estados de ánimo negativos
(ansiedad y depresión).
Las personas con alta AN tienden a preocuparse, a
estar ansiosos, tensos, enojados, ser pesimistas y
resentidos, tener visiones negativas de sí y de los
otros, quejas somáticas y baja autoestima
(Watson, Clark & Harkness, 1994)
 El Modelo de Clark
Factores Hipotéticos de Vulnerabilidad
Neuroticismo
El constructo de AN se superpone mucho con el de
neuroticismo (Eysenck & Eysenck, 1985)
Aprehensión Ansiosa (Barlow, 2002)
Vulnerabilidad biológica generalizada (temperamento
AN);
Vulnerabilidad psicológica generalizada (incapacidad
crónica para lidiar con eventos negativos
incontrolables e impredecibles);
Vulnerabilidad psicológica específica (focalización en una
situación u objeto)
 El Modelo de Clark
Factores Hipotéticos de Vulnerabilidad
Un factor adicional de vulnerabilidad sería una
evaluación de sí frágil y ambivalente (Guidano &
Liotti, 1983, Clark, 2004).
Los pensamientos intrusivos negativos son
interpretados como amenazas a una visión
positiva del sí mismo porque cuestionan
estándares internalizados de pureza moral y
aprobación social.
 El Modelo de Clark
Factores Hipotéticos de Vulnerabilidad
Creencias Metacognitivas Desadaptativas
Esquemas acerca de la naturaleza y función de la
cognición, especialmente los pensamientos,
imágenes e impulsos intrusivos indeseados.
La metacognición es la habilidad de monitorear y
regular el sistema de procesamiento de información.
Estos esquemas aumentarían la probabilidad de
interpretar erróneamente la significación de los
pensamientos intrusivos.
 Ejemplos
• “Los pensamientos violentos espontáneos son la
expresión de deseos o impulsos inconscientes o
prueba de maldad intrínseca”
• “Los pensamientos intrusivos reflejan el verdadero
estado emocional de la persona, por lo que debe
prestárseles atención”
• “Los pensamientos intrusivos son reflejo de
creatividad e inspiración”.
 Creencias Metacognitivas en el
modelo de Wells (1997)
• Creencias acerca de la equivalencia entre
pensamiento y acción
• Creencias acerca de los efectos negativos y
positivos de la rumiación
• Creencias acerca de la necesidad de
neutralizar
 El Modelo de Clark
Evaluaciones Primarias de las Intrusiones
• Clark (2004) enfatiza el papel de la egodistonía en
comparación con los otros modelos acerca de las
evaluaciones primarias.
• Si las personas proclives a las obsesiones tienen una
visión ambivalente o frágil del self, entonces la
ocurrencia de una intrusión contraria a sus sistemas
de valores tiene muchas más chances de ser
interpretada como altamente signficativa y
amenazante.
 El Modelo de Clark
Evaluaciones Primarias

La evaluación primaria crítica que conduce a la

escalada de la rumiación obsesiva ocurre cuando
las personas vulnerables evalúan erróneamente
que un pensamiento intrusivo indeseado es una
amenaza significativa a valores importantes o
atributos del sí mismo (v.gr., egodistónico).
Concluyen luego que son responsables de
prevenir cualquier posibilidad de daño o
consecuencias negativas que podrían ocurrir
como producto de la preocupación continua con
la intrusión mental.
 El Modelo de Clark
Evaluación Primaria
• Una vez que el pensamiento ha sido considerado una
amenaza se implementa una serie de estrategias de
control mental para erradicarlo de la conciencia, pero
con éxito limitado (entre otras cosas porque se
intenta hacerlo bajo las peores condiciones posibles
para tal fin).
• El fracaso en la erradicación aumenta la sensación de
importancia que se atribuye a la idea,
retroalimentando los intentos de control, lo que da
lugar a una escalada de las obsesiones.
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria

Clark (2004) sostiene que la evaluación errónea del

fracaso en lograr el control mental completo
cumple un papel más importante del que se le ha
reconocido hasta la fecha.
La define como “una evaluación del resultado de los
esfuerzos de uno por prevenir, suprimir y remover
pensamientos, imágenes o impulsos indeseados
específicos de la percatación consciente”.
(Clark, 2004, p. 142)
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Evaluación errónea de importancia
Es posible que cualquier instancia de recurrencia de
pensamientos sea interpretada como falla en el
control mental. No alcanzar la eliminación completa
puede ser interpretado erróneamente como algo muy
significativo (lo que lleva a repetidos intentos de
control)
“No controlo”, “el pensamiento debe ser importante
porque vuelve a pesar de mis intentos deliberados de
control”, “lograr el control completo es la única
manera de mejorar”, “sino lo controlo es porque soy
débil”.
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Evaluaciones de Amenaza
Cuando se cree que el fracaso en el control del
pensamiento llevará al aumento de probabilidad de
una catátrofe el resultado es el aumento de los
intentos de controlar la mente.
“Si no dejo de preocuparme por la contaminación me
voy a deprimir”, “mi preocupación continua por las
ideas violentas me va a arruinar la vida”, “si no
controlo las obsesiones me van a volver loco”.
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Evaluaciones de Posibilidad
Las evaluaciones secundarias disfuncionales conllevan
el supuesto implícito de que es posible y altamente
deseable tener control sobre un pensamiento
indeseado.
“Si no controlo las obsesiones ellas me controlarán a
mí”, “puedo controlar la obsesión lavándome las
manos”, “debo controlar cualquier pensamiento
indeseable que aparezca en mi mente”
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Expectativas de control poco realistas
Eliminar una idea por completo no es un
objetivo realista, pero creer en la posibilidad
lleva a que se lo intente continuamente, no
sólo a pesar del fracaso, sino justamente por
ello.
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Responsabilidad inflada
Las evaluaciones de responsabilidad
contribuirán a un esfuerzo incrementado de
controlar un pensamiento indeseado e
incómodo.
El fracaso en estas tentativas, a su vez,
aumentará el nivel de responsabilidad
percibida, dando lugar a un círculo vicioso.
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Inferencias Defectuosas de Incontrolabilidad
Son las inferencias o conclusiones que una persona
con TOC alcanza como resultado del fracaso en el
control mental.
Es un constructo muy afín al sesgo de fusión
pensamiento-acción de Rachman.
Normalmente son enunciados condicionales: “si no
puedo controlar mis intrusiones sexuales
indeseadas entonces podría perder el control
sobre mi conducta sexual”
 El Modelo de Clark
Evaluación Secundaria
Evaluaciones de control adaptativas
Clark sugiere que los tratamientos deberían focalizarse
no sólo en las interpretaciones erróneas primarias y
secundarias sino también en desarrollar modos más
adaptativos de controlar obsesiones
La obsesión puede ser considerada irrelevante o
estúpida, o bien el intento de control puede ser
realista (“si dejo de prestar atención a esta intrusión
se va a ir sola”)
 Componentes Terapéuticos de las TCC
del TOC
Explicación del modelo de evaluación: se da al paciente una
explicación cognitiva del papel que tienen las evaluaciones
erróneas y la neutralización, de modo que comprende el
fundamento racional de lo que sigue.
Identificación y diferenciación de las obsesiones y su
evaluación: se enseña al paciente a identificar el modo primario
en que evalúan erróneamente la importancia de sus obsesiones.
Es crítico que el paciente distinga la intrusión de la reacción
cognitiva a la intrusión.
Estrategias de restructuración cognitiva: se enseña al paciente
cómo usar las técnicas cognitivas estándar para cuestionar las
evaluaciones desadaptativas de las intrusiones.
 Componentes Terapéuticos de las TCC
del TOC

Evaluaciones alternativas de las obsesiones: se pone el

énfasis en el desarrollo de una interpretación más adaptativa y
menos ansiógena de la ocurrencia y/o contenido de los
pensamientos intrusivos indeseados.
Rol de los rituales compulsivos, neutralización y evitación:
Se instruye al paciente en ExPR para reducir el impacto de rituales,
neutralización y evitación en la persistencia de las obsesiones.
Experimentos conductuales:se dan tareas conductuales para
poner a prueba las evaluaciones y creencias erróneas asociadas
con la obsesión. El objetivo es generar experiencias que lleven al
abandono de las reacciones desadaptativas y la aceptación de
respuestas más saludables.
Componentes Terapéuticos de las TCC
del TOC
Modificación de las creencias metacognitivas y
referentes al self : Deben trabajarse las creencias
nucleares acerca de la significación y control de los
pensamientos intrusivos indeseados como parte del
mantenimiento del tratamiento
Prevención de la recaída: Antes del final del
tratamiento se debe trabajar la cuestión de la
reaparición de síntomas y la recurrencia.
 Tratamiento Metacognitivo
(Wells, 1997)
Sesión 1
1. Desarrollar una conceptualización del caso.
2. Comenzar con la socialización del modelo:
Experimentos de supresión de pensamientos
Explorar la relación histórica entre intrusión y afecto
Descubrimiento guiado: ¿Sería un problema creer que
las intrusiones no son relevantes?
 Tratamiento Metacognitivo
Sesión 1 (cont.)
3. Introducir el concepto de preocupación sobre las
obsesiones en lugar de ver a las intrusiones como
un problema en sí mismo.
4. Tarea entre sesiones:
RDP modificado
Prohibir la rumiación/usar período de
preocupación controlada.
 Tratamiento Metacognitivo
Sesión 2
1. Revisión de la tarea. Chequear material del RDP
pertinente para el modelo.
2. Socialización: Reformular el problema como una
forma de reaccionar ante las intrusiones en lugar de
ver a las intrusiones como el problema (normalización
de las intrusiones).
3. Reatribución verbal: cambios en la forma de
interpretar las obsesiones.
 Tratamiento Metacognitivo
Sesión 2 (cont.)
4. Introducción a la práctica del “cese de lucha”
(detached mindfulness) contra las obsesiones.
5. Elicitar y comenzar a modificar las creencias sobre los
rituales (usarlos para generar experimentos
comportamentales).
6. Tareas entre sesiones:
Continuar con RDP
Contener los rituales mentales y la rumiación:
Períodos de preocupación controlada
Practicar el “cese de resistencia”
 Tratamiento Metacognitivo
Sesiones 3-6
1. Examen de resultados y ver si son congruentes con el
modelo.
2. Experimentos durante la sesión para testear las
creencias especificas acerca de la fusión pensamiento-
acción y pensamiento-evento.
- Intentar causar eventos negativos mediante
pensamientos negativos
- Aumentar intrusiones y abandonar rituales
- Experimentos con cintas de audio.
 Tratamiento Metacognitivo
Sesiones 3-6 (cont.)

3. Desarrollar otras respuestas frente a las

preocupaciones por las intrusiones (“estos es sólo un
pensamiento, no un hecho”).
4. Tareas entre sesiones:
Continuar con RDP
Repetición de experimentos conductuales
Prohibir rituales y rumiación; practicar el “cese
de lucha” (detached mindfulness)
 Tratamiento Metacognitivo
Sesiones 7-10

1. Chequear el uso de rituales (mentales o

comportamentales). Utilizar los rituales como una
manera de explorar las creencias que los sostienen.
2. Análisis de las ventajas y desventajas de mantener
los rituales y la preocupación por las intrusiones.
 Tratamiento Metacognitivo
3. Experimentos para provocar cambios de
creencias.
4. Tareas entre sesiones:
Experimentos continuados de
exposición y prevención de respuesta.
Reformular las situaciones como campo
propicio para la experimentación.
 Tratamiento Metacognitivo
Sesiones 10-14
1. Trabajo sobre las creencias y comportamientos
resistentes.
2. Consolidar nuevas estrategias para afrontar las
intrusiones:
- Utilizar la necesidad de ritualizar como un indicador de la
presencia de una preocupación exagerada por la obsesión.
- Respuesta de testeo empírico de la obsesión (obsesión como
hipótesis).
- Autoexposición a pensamientos intrusivos mientras se
abandonan los rituales.
- Análisis meta-cognitivo.
 Tratamiento Metacognitivo
3. Desarrollar un resumen de la terapia.
4. Tareas:
Trabajar sobre los puntos resumidos.
Continuar con la experimentación.