TRASTORNO OBSESIVO

COMPULSIVO
 Aspectos del
diagnóstico
- Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas cosas.

Obsesiones
- Ideas, pensamientos, impulsos o imá genes persistentes (invasi-
vas o inadecuadas).
- Se consideran inaceptables, y generan ansiedad y angustia significativas.

Compulsiones
- Se pretende neutralizar las obsesiones.
- Comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar objetos,
acciones de verificació n) o actos cognitivos (rezar, contar, repetir palabras en
silencio).
- Conductas excesivas o no guardan una verdadera relació n con aquello
para lo cual se elaboraron.
- Se siente obligada a llevar a cabo la compulsió n -Reducir la angustia -
Impedir algú n suceso funesto.
- Los comportamientos de evitació n como los rituales propician una menor
angustia, si bien esta reducció n es temporal.

Diagnóstico de TOC

- Presencia de obsesiones y compulsiones lo bastante graves para que

consuman una cantidad considerable de tiempo (es decir, má s de una hora
diaria).

- Causen una angustia manifiesta o,

- Generen un dañ o funcional significativo.

- Tienden a reconocer que las obsesiones son un “producto de
su propia mente” (excesivas o irracionales).
- Otros “con poca conciencia de enfermedad”
- A menudo implica má s de un solo tipo de obsesió n y
compulsió n.

Obsesiones má s comunes son pensamientos repetidos acerca

de:

- Contaminación (contaminarse al tocar un picaporte).

- Dudas repetidas (preguntarse si se realizó alguna acció n, como
apagar la estufa).
- Necesidad de mantener las cosas en un orden particular (angustia
intensa cuando las cosas está n desordenadas o asimétricas).

- Impulsos agresivos o aterrorizantes (imá genes de lastimar a su

propio hijo).

- Imágenes sexuales (una imagen pornográ fica recurrente).

Compulsiones más comunes:

- Lavar y limpiarse, contar, verificar, pedir o

exigir garantías, repetir acciones y ordenar.

Ejemplos:

- Se lavan las manos hasta dañ arse la

piel.
- Repetir una plegaria una y otra vez.

Por lo comú n comienza en la adolescencia o en la edad adulta temprana, de 6 a

15 añ os en los varones y de 20 a 29 en las mujeres.

En los varones (niñ os) el TOC se presenta dos veces má s que en las niñ as, pero
una vez que llegan a la edad adulta las tasas de TOC se igualan para ambos
géneros.
- Altas y bajas cró nicas, y por lo general los síntomas se exacerban
cuando hay estrés.

- Prevalencia a lo largo de la vida de 2.5%.

Aspectos del diagnóstico diferencial

Debe distinguirse de otros trastornos de ansiedad:

- TOC, las cogniciones son la raíz del temor.
- Trastorno de angustia, temor asociado
con experiencias somá ticas.
- Fobia social se distingue por el temor al
desempeñ o o a la valoració n.
- Fobia específica por la ansiedad provocada
por un objeto o situació n específicos.
 - Trastorno de ansiedad generalizada, preocupació n general
acerca de numerosos sucesos de la vida real (los temores del
TOC son má s supersticiosos y menos realistas).

- La depresión a menudo incluye rumiaciones pero, a diferencia

del TOC, se caracterizan por su pesimismo, por relacionarse
con el sujeto mismo y con los demá s, y no se suprimen.

- Los trastornos de alimentación (anorexia nervosa y bulimia) en ocasiones

comparten ciertas características con el TOC, pero las obsesiones y
compulsiones se centran en el peso corporal.

–El trastorno dismórfico corporal implica obsesiones casi delirantes específicas

sobre una falla física particular percibida y una observación ritual a dicha
estructura anatómica (mirarse al espejo).
Hipocondriasis, obsesió n con un solo acontecimiento, la persona se concentra
en síntomas físicos que interpreta como indicaciones de que contrajo alguna
enfermedad (TOC tienen mú ltiples fuentes de angustia y, cuando se
relacionan con enfermedades, temen que adquirirán la dolencia).

Tricotilomanía, jalarse el pelo de manera compulsiva en un intento por

aminorar la angustia.

Trastornos generalizados del desarrollo (Asperger) es en extremo rígida y

compulsiva, comportamientos estereotipados que se asemejan un poco al TOC
grave, tienen problemas en extremo graves para comunicarse con los demá s.
TOC, reconocen que sus temores son productos irracionales de su propia mente,
los trastornos psicóticos creen que alguna fuerza externa ejerce un efecto en sus
pensamientos (y no presentan compulsiones).

TOC, distinto del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva; este se

caracteriza por una preocupació n permanente con normas, programas y listas, y
en rasgos distintivos como perfeccionismo, excesiva dedicació n al trabajo, rigidez
e inflexibilidad.
Aspectos de comorbilidad

Má s de 50% de las personas con TOC padece también otros trastornos de

ansiedad y de estado de á nimo.

- 39% tiene un trastorno de ansiedad adicional.

- 26% de las personas con TOC padece fobia social.

- 20% cumple los criterios para fobia específica.

- 32%, trastornos del estado de á nimo.

- 28 a 38% cumple los criterios para trastorno depresivo mayor.

- Má s o menos 80% presentan síntomas depresivos significativos (p. ej., afecto negativo, baja
autoestima, culpa).

- 10% de las mujeres con TOC tiene antecedentes de anorexia nervosa.

- Má s de la mitad de los individuos con trastorno de Guilles

de la Tourette (TGT) tiene TOC, só lo de 5 a 7% de quienes
padecen TOC tiene TGT.

- Las personas con TOC a menudo cumplen los criterios para trastorno de
personalidad por evitació n, trastorno de la personalidad por dependencia y, en
ocasiones, de personalidad obsesivo-compulsiva.
METAS GENERALES DE LA TERAPIA

Metas de resultados finales

El TOC, trastorno de ansiedad má s debilitante (intensa angustia que interfiere

de manera significativa)

Metas de resultados finales.

- Disminuir la angustia
- Reducir el tiempo dedicado a las obsesiones y rituales, y
- Mejorar el desempeñ o laboral/escolar.

- Mejorar sus relaciones puede ser una meta final importante.

- Disminuir la naturaleza intrusiva del TOC y elevar la calidad de vida general

del paciente.
Principales metas de resultados instrumentales/objetivos del
tratamiento

Entre estas metas para el TOC se hallan:

• Disminuir la valoració n de pensamientos intrusivos.

• Reducir los comportamientos neutralizadores manifiestos.

• Limitar los comportamientos desadaptativos manifiestos.

a) Meta 1: Disminuir la valoración negativa de
pensamientos intrusivos

- Interpretació n amenazadora erró nea de la evaluació n

de los pensamientos.

- Causa tanto angustia como los consiguientes intentos

por mitigarla.

- Pensamientos intrusivos, ideas acerca de:

a) Responsabilidad (p. ej., “si no me lavo las manos, voy a

contagiar a mi familia”) y

b) Peligro (p. ej., “hay gérmenes tó xicos en todos lados”).

Sobrestiman la probabilidad de peligro, su grado de

responsabilidad en el peligro previsto y las consecuencias
de ser responsable.
Sentido de responsabilidad respecto de un peligro inminente es bá sico para una
formulació n cognitiva del TOC.

Atenció n selectiva al peligro, estado de á nimo adverso (p. ej., angustia, afecto
negativo) y estrategias de afrontamiento desadaptativas (p. ej., comportamientos
neutralizadores manifiestos, evitació n, supresió n de pensamientos).

La idea de que los pensamientos negativos causan los sucesos negativos se

encuentra relacionada con la evaluació n de la responsabilidad (madre que tiene
pensamientos negativos acerca de herir a su hijo cree que pensar en esta lesió n
causará el dañ o).

A este fenó meno se le llama “fusió n pensamiento-acció n”

- Las ideas habituales desempeñ an una funció n causal muy significativa en las
obsesiones y compulsiones

-Son importantes objetivos potenciales del tratamiento.

• Sobreestimación de pensamientos (la idea de que la aparició n de un

pensamiento implica algo importante).

• Necesidad de controlar los pensamientos (la sobrestimació n de la importancia

de ejercer un control completo sobre los pensamientos, imá genes e impulsos
intrusivos, así como la idea de que dicho control es tanto posible como deseable).
• Perfeccionismo, la tendencia a creer que:

a) hay una solució n perfecta para todo problema,

b) hacer algo a la perfecció n es posible y necesario
c) que incluso los menores errores tienen graves consecuencias.

• Responsabilidad exagerada (la idea de que se tiene el poder de provocar o impedir

resultados negativos cruciales).

• Sobrestimación de la amenaza (ideas que señ alan un cá lculo exagerado de la

probabilidad o gravedad del perjuicio).

• Intolerancia a la incertidumbre.
 Intervenciones potenciales específicas de la meta

• Reestructuració n cognitiva.

• Estrategia de la grá fica de pastel.

• Terapia de resolució n de problemas.

Reestructuración cognitiva. Pretende cambiar la valoració n desadaptativa de los pensamientos

intrusivos, en particular las valoraciones propias relacionadas con el dañ o y la responsabilidad.

El primer paso es que los pacientes comprendan mejor estos pensamientos.

Con técnicas como el descubrimiento guiado se “normaliza” la aparició n de pensamientos intrusivos

y se identifican las valoraciones de dichas intrusiones.

Los objetivos específicos de la reestructuració n cognitiva para el TOC son los pensamientos
disfuncionales relacionados con la responsabilidad y el peligro con la meta de “descatastrofizar” los
pensamientos intrusivos.
Se enseñ a a los pacientes a:

a) modificar la interpretació n de los pensamientos intrusivos como

estímulos,
b) identificar los pensamientos negativos automá ticos,
c) desafiar dichos pensamientos negativos automá ticos y
d) sustituirlos con cogniciones má s adaptativas

El diálogo socrático para identificar y desafiar los pensamientos

disfuncionales, los análisis de costo-beneficio que para analizar las
valoraciones y las actividades asignadas para la casa que buscan promover
la continuidad de las habilidades aprendidas, son componentes bá sicos
de este enfoque para pacientes con TOC.
- La reestructuració n cognitiva debe concentrarse má s en elaborar explicaciones
menos dañ inas de las intrusiones que en refutar las ideas.

- La técnica de la flecha descendente es una ú til herramienta adicional de la

reestructuració n cognitiva para el TOC.

- Contribuye a identificar la interpretació n de los pensamientos intrusivos al

desafiar las suposiciones del paciente y destacar las consecuencias desadaptativas
de las obsesiones.
- Al usar la técnica de la flecha descendente el terapeuta pide al paciente que
identifique “qué habría de malo si” las suposiciones y los pensamientos fuesen
ciertos.
 Estrategia de la gráfica de pastel.

- Como sobrestiman su responsabilidad de un suceso negativo, se

les instruye para que identifiquen su parte real.

- Una técnica para realizar esta identificació n implica elaborar una

“grá fica de pastel”

- Se le pide al individuo que haga una lista con la gente que pudiera ser responsable
de un suceso peligroso, encabezada por él mismo; después debe asignar la parte de
responsabilidad de cada individuo de la lista, a partir del final.

- El porcentaje de responsabilidad se diagrama en una grá fica de pastel y la ú ltima

cantidad de responsabilidad es asignada entonces al paciente.

- Esto permite modificar el pensamiento de “todo o nada” respecto de la

responsabilidad que tendría en un suceso temido.
Terapia de resolución de problemas.

- TOC, no cuestionan la veracidad de su asignació n de responsabilidad y peligro respecto de sus

pensamientos intrusivos

- Siguen empleando técnicas de afrontamiento desadaptativas al lidiar con dichos pensamientos.

- El entrenamiento de resolució n de problemas facilita la adquisició n de una mayor flexibilidad y

adecuació n de habilidades de afrontamiento.

- El individuo aprende a generar diversas opciones para tratar sus pensamientos intrusivos en lugar de
manifestar sus compulsiones habituales.

- Se enseñ an habilidades para tomar decisiones y aplicar soluciones.

- Aprende a elaborar otras explicaciones para las intrusiones, así como formas má s adaptativas de
afrontarlas.
Meta 2: Reducir los comportamientos neutralizadores
manifiestos

- Compulsiones manifiestas que se ejecutan son un intento por

disminuir la angustia y aumentar el control sobre los pensamientos
intrusivos.

- Aminoran la angustia al corto plazo, pero la perpetú an al largo

plazo.

- Con el tiempo, y tras repetidos fracasos de

“defenderse contra las obsesiones y compulsio-
nes”, el individuo se abandona a ellas.
Herramientas de evaluación específicas de la meta

• Compulsive Activity Checklist (Freund, Steketee, Foa, 1987; Lista de Actividad

Compulsiva). Evalú a el dañ o a las actividades diarias.

• Recuento de comportamientos rituales.

Registra la frecuencia y duració n de rituales compulsivos.

Intervenciones potenciales específicas de la meta

• Exposició n y prevenció n de la respuesta.

• Modelado.

• Suspensió n de rituales.
Exposición y prevención de la respuesta. Exponer a los pacientes a sus
obsesiones y, al mismo tiempo, obstruir el impulso a manifestar
comportamientos neutralizadores.

Permite la habituació n a los estímulos temidos (es decir, obsesiones), ya

condicionados de manera clá sica. Se previenen los comportamientos
neutralizadores que ya se reforzaron.

Los pacientes aprecian que su manera anterior de afrontar la angustia

(comportamientos neutralizadores) no es necesaria ni eficaz.

Este ú ltimo aspecto de la EER es imperativo, en tanto la exposició n sin

prevenció n de respuesta só lo serviría para intensificar la respuesta temida.

Para aplicar la EER se jerarquizan los temores y se expone al paciente a ellos

de manera sistemá tica y progresiva.
Algunas obsesiones son má s favorables para la exposició n de imá genes (p. ej.,
infanticidio), mientras que otras se abordan in vivo (p. ej., lavarse las manos
después de tocar algo sucio).

No resulta aconsejable animar a un paciente a que manifieste una conducta

asociada con el pensamiento intrusivo de matar a un niñ o (es decir, cometer
de verdad el delito).

Propiciar que el paciente no evada diversas situaciones que antes sirvieron

como comportamientos neutralizadores (p. ej., dejar de visitar a la familia de
un hermano para evitar a su sobrino).

En general, la exposició n excede lo que el paciente por lo comú n

experimenta en la vida real (p. ej., frotarse las manos con polvo o
tierra y no lavarlas después) en un intento por aumentar la habi-
tuació n a los estímulos temidos.
Una forma de comportamiento neutralizador manifiesto implica algunas
palabras tranquilizadoras por parte de los demá s.

Los pacientes buscan reafirmar con los demá s de que su temor de hecho no se
materializará y que se comparte la responsabilidad del peligro.

En la terapia, los pacientes quizá busquen esta reafirmació n en el terapeuta

respecto de su seguridad por medios verbales (p. ej., “¿no me va a pasar
nada?”) o conductuales (p. ej., evaluar la reacció n del terapeuta hacia la
exposició n).

Es vital que el terapeuta ponga atenció n en no ofrecer este tipo de garantías o

de brindar tal clase de seguridad durante el tratamiento de exposició n.
Modelaje.

En un intento por aumentar la cooperació n con la EER, el terapeuta

tal vez decida modelar la exposició n y el protocolo de prevenció n de la
respuesta desde muy al principio del tratamiento.

Por ejemplo, un terapeuta que trabaje con un paciente que se lava de forma
compulsiva puede desparramar papeles, libros y otros objetos en su
escritorio.

Si bien el modelaje facilitaría el compromiso con la EER, es vital que el

paciente participe lo má s pronto posible en la planeació n y ejecució n de esta
té cnica a fin de incrementar su independencia.
Suspensión de rituales.

Antes de ejecutar un protocolo de prevenció n de la respuesta, quizá sea ú til

suspender la realizació n del ritual del paciente.

El paciente recibe la indicació n de que posponga el ritual durante un periodo

específico (p. ej., al principio un minuto, hasta llegar a varias horas), tras el
cual decide si aú n desea continuar con la conducta neutralizadora.

A menudo, los pacientes se sorprenden de que, tras esperar un tiempo, no

sienten la necesidad de practicar el ritual.

Esto a menudo facilita la motivació n y confianza en las bondades de la EER.

Meta 3: Limitar los comportamientos desadaptativos encubiertos

TOC - Tipo de fobia en el que los estímulos temidos son cogniciones. A

diferencia de un objeto o experiencia, es difícil evitar los pensamientos.

Manifiestan conductas para disminuir la angustia asociada con las

obsesiones.

20 a 25% de pacientes con TOC no exhibe comportamientos manifiestos. Se

implementan los comportamientos desadaptativos manifiestos en un intento
de aminorar la ansiedad relacionada con las obsesiones. Algunos ejemplos de
éstos son la supresió n del pensamiento y los pensamientos negociadores (p.
ej., repetir plegarias o contar hasta cierto nú mero).
Intervenciones potenciales específicas de la meta

• Cintas de audio.
• Diario de supresió n de pensamientos.
• Ensayos conductuales.

Cintas de audio. En un intento por exponer al paciente a su interpretació n de

las obsesiones y de impedir las conductas desadaptativas manifiestas, en
ocasiones resultan ú tiles las cintas de audio.

El paciente verbaliza sus pensamientos temidos, se graban y después se les

escucha una y otra vez en la sesió n y después de ella. Los estímulos vocales
directos generan el acto de la supresió n del pensamiento y otras conductas
desadaptativas manifiestas difíciles, lo que permite la habituació n.
 Diario de supresión de pensamientos. Los intentos de
suprimir un pensamiento con frecuencia dan por resultado un
incremento del mismo.

Se registra un diario de supresió n de pensamientos.

El terapeuta pide al paciente que suprima sus pensamientos en días específicos

y en otros no. Registran el tiempo real que se ocuparon en ellos y se observa un
significativo aumento en los días cuando ocurrió la supresió n.

Ensayos conductuales. Se le pide al paciente que trate de que ocurra la

catá strofe al repetir sus comportamientos manifiestos.

Ejemplo, se pide a una paciente que crea que su familia se va a enfermar si no

se lava las manos, que ponga a prueba su hipó tesis.
Metas de resultados instrumentales/objetivos
del tratamiento adicionales

• Disminuir el estrés general. Los síntomas del TOC aumentan en

presencia de estresores. De hecho, má s o menos en 60% de los casos
se identifican estresores específicos precedentes a la aparició n de los
síntomas del TOC. A fin de disminuir los estresores, la terapia de
resolució n de problemas, la generació n de apoyo social y el
entrenamiento de relajació n han demostrado su utilidad.

• Mejorar las habilidades sociales. Debido al compromiso

emocional, cognitivo, conductual y de tiempo asociado con el TOC, se
ven afectadas numerosas facetas de la vida del paciente, incluso las
relaciones sociales.
• Reducir los síntomas depresivos. Como ya se mencionó , las personas con
TOC corren el riesgo de desarrollar síntomas depresivos significativos.

Colaterales a la naturaleza desgastante del TOC. De manera específica, la

falta de control percibida sobre los pensamientos origina desesperanza y
otros síntomas depresivos.

• Disminuir la “ideación sobrevalorada”.

Individuos con TOC que está n convencidos de que sus temores son realistas
y de que sus rituales en verdad impiden sucesos negativos.

Cuando está n presentes estas só lidas convicciones, los pacientes no se

benefician con la EER, pero requieren una terapia que aborde esas
convicciones.
La terapia de reducción de la ideación del peligro

Abarca entrenamiento de la atenció n, informació n correctiva, reestructuració n

cognitiva, testimonio de exposició n y valoració n de la probabilidad de una
catá strofe sin exposició n o prevenció n de recaídas. Este abordaje de tratamiento
es valioso para pacientes que rechazan la exposició n o para quienes no se
benefician con la EER.

• Aumentar la autoeficiencia.

A menudo se sienten incapaces de controlar sus pensamientos y detener sus

compulsiones, lo que potencialmente resulta en una disminució n de su
sensació n de autoeficiencia. La terapia cognitiva, imaginería guiada positiva,
entrenamiento en habilidades de afrontamiento y terapia de solució n de
problemas pueden ayudar a aumentar la autoeficiencia y facilitar la
participació n del paciente en la terapia.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS ADICIONALES

La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento eficaz para el TOC. No só lo las

cogniciones, emociones y conductas se alteran con la TCC, sino que algunos estudios
demuestran que ocurren cambios bioló gicos en el cerebro después de la terapia cognitivo-
conductual que equivalen a los resultados de algunas intervenciones psicofarmacoló gicas.
La relajació n es un componente importante de la TCC para todo trastorno de
ansiedad, incluso el TOC. La relajació n muscular progresiva, la respiració n
diafragmá tica y las imá genes guiadas ayudan a aliviar la tensió n muscular y
psicoló gica.

No deben usarse durante la EER, a causa de la importancia de la exposició n

de los pacientes a sus experiencias temidas en esta intervenció n.

Es importante considerar las características culturales al trabajar con

pacientes que parezcan tener TOC.

Por ejemplo, el temor a la lepra en Á frica o las obsesiones con la limpieza en

algunas culturas musulmanas son má s comunes que en las culturas europeo-
americanas.
Al trabajar con pacientes afroestadunidenses, es ú til tener en mente las
influencias culturales potenciales, como el rechazo a comentar los
síntomas del TOC con la familia y el terapeuta.

Algunos autores recomiendan incluir un componente de prevenció n de

recaídas con el fin de que los pacientes afronten mejor la posibilidad de
obsesiones recurrentes.

Es factible que ocurra una reaparició n temporal de síntomas del TOC pero
que no debe interpretarse como un fracaso del tratamiento o personal.

Se enseñ a a los pacientes a identificar causas potenciales de recaídas (p. ej.,

estresores) y la forma de afrontar con eficacia esas circunstancias.