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6.ensayo Adhesion
6.ensayo Adhesion
¿Cuál es la técnica apropiada cuando deseo tener una adhesión con excelentes
propiedades de fuerza y duración? Como odontólogos siempre queremos tener la mejor
efectividad clínica, no solo en tratamientos estéticos de mostrar en fotos, sino también en
tratamientos duraderos y funcionales. No queremos hacer una resina con excelente
morfología y que el paciente nos llegue con sensibilidad a los 2 días, no deseamos hacer
una carilla estética y que se caiga en poco tiempo, los sistemas adhesivos son tan
importantes o más importantes que el material restaurador en sí, porque es quien nos
garantiza que dicho material permanezca en boca cumpliendo la función en un 100% que
es unir sustrato y material restaurador, determinando éxito o fracaso total de mis
tratamientos.
Para poder hablar de adhesión dental es necesario conocer la estructura dental, primero
hablaremos del esmalte un tejido derivado del ectodermo capaz de recubrir y proteger los
tejidos dentinarios que presenta extrema dureza, no posee vasos, nervios, ni células. (1)
El esmalte maduro está compuesto por cristales inorgánicos en un 96%, agua en un 3% y
matriz orgánica en un 1%, siendo su ultraestructura compuesta por cristales inorgánicos
de hidroxiapatita. El esmalte está compuesto por unas varillas que en su extremo
presenta forma de ojo de cerradura, con una cabeza ensanchada en forma de cúpula, un
cuello u un extremo caudal. (1)
Mientras que la dentina es un tejido conectivo mineralizado compuesto por cristales
inorgánicos de hidroxiapatita en un 70%, matriz orgánica en un 18% y agua en un 12%.
Del 18% del contenido orgánico el 95% es colágeno que es el principal para lograr
adhesión química y a su vez micromecánica. Está formada por túbulos que van desde la
pulpa dental hasta la unión amelocementaría y cementodentaria, se hace indispensable
conocer la composición de estos dos sustratos donde vamos a querer que haya un
proceso de adhesión. (1)
El tratamiento adhesivo del sustrato adamantino requiere de una superficie biselada,
decorticada o que coincida con la dirección de las varillas adamantinas, de alta energía
superficial para que sea compatible con la adhesión, que sea de fácil humectación. (2) en
dientes anteriores se deberá efectuar un bisel en gradiente o pico de flauta a fin de lograr
una mejor transferencia lumínica, en dientes posteriores no es necesario realizar biseles
el sustrato adamantino es suficiente para lograr una correcta adhesión (2)
El tratamiento adhesivo del sustrato dentinal tendrá en cuenta factores como: contracción
de polimerización del sistema restaurador y el sustrato dentinario mismo, estos hacen
variar la permeabilidad y la difusión de los agentes adhesivos (2)
Ahora imaginemos que estamos en nuestro consultorio, acabamos de realizar una
cavidad para posterior restauración y este retiro lo hicimos con instrumental rotatorio,
¿qué técnica escoger para lograr mis dos objetivos? Debemos tener en cuenta que los
sistemas adhesivos deben cumplir funciones como: adhesión y retención a las estructuras
del esmalte, resistencia adhesiva, disminución de la filtración, eliminación de las
retenciones por socavado, mayor conservación de tejido sano, disminución de la
permeabilidad y ausencia de sensibilidad postoperatoria. (2)
En sustrato dentinario debido a su compleja estructura histológica, la adhesión resulta ser
más dificultosa y menos predecible que en el esmalte (3,4), y aún se debe considerar una
dificultad adicional, como lo es la formación del barro dentinario, que se produce
durante la preparación cavitaria, y que está constituido por una mezcla de fibras
colágenas, fragmentos de cristales de hidroxiapatita, bacterias, detritus orgánico e
inorgánico.
A pesar de la formación de tejido hibridizado en la interface diente-resina, tanto adhesivos
convencionales como autograbantes tienen su capacidad de adhesión comprometida a
lo largo del tiempo (Hashimoto y cols, 2003; Breschi y cols, 2008).
Inevitablemente, los monómeros resinosos no llegan a infiltrar las fibras colágenas
expuestas completamente, resultando en una zona de dentina desmineralizada localizada
debajo de la capa híbrida, favoreciendo la degradación de la unión diente-resina
con el tiempo, mediante hidrólisis del adhesivo y degradación de las fibras colágenas por
acción de enzimas propias del hospedero (Sano y cols, 1994; Hashimoto y cols,
2000; Breschi y cols, 2008).
Las fibras colágenas no infiltradas de las regiones adhesivas puede ser
degradadas por enzimas proteolíticas endógenas, que se encuentran en la dentina,
llamadas metaloproteinasas de la matriz dentinaria (MMPs) (Pashley y cols, 2004).
Ellas son un grupo de enzimas dependientes de zinc y calcio, que regulan el metabolismo
fisiopatológico de los tejidos constituidos por colágeno (Chaussain-Miller y cols, 2006).
En condiciones de normalidad, las metaloproteinasas están presentes en el sustrato
dentinario de manera latente. No obstante, la aplicación de sistemas adhesivos
provoca su activación (debido a los componentes ácidos del grabado),
trayendo como consecuencia la ruptura de la triple hélice de las fibras colágenas y, por
tanto, su consecuente degradación (Pashley y cols, 2004).
Han sido identificadas 4 tipos de MMPs presentes en dentina: MMP-2 y MMP-9
(gelatinasas), MMP-8 (colagenasa) y MMP-20 (enamelisina)(Hannas y cols, 2007).
Muchos odontólogos hoy por hoy realizan la técnica convencional, ya que esta fue la que
se nos enseñó durante nuestra formación como profesionales de la odontología, pese a
que se nos enseño que este sistema de adhesión muchos aun hoy lo hace por inercia con
total desconocimiento de como sucede este proceso de adhesión y la precisión con la que
se debe desarrollar cada paso, ya que cuando guardamos perfectamente las indicaciones
sin saltarnos ninguna de ellas mejoramos las propiedades de la resina adhesiva y
eliminamos la sensibilidad postoperatoria un tema recurrente en odontología posterior a la
realización de restauraciones en resina.
en cuanto a técnicas de adhesión a dentina tenemos Cuatro posturas que a continuación
vamos a exponer:
1. Acondicionamiento total de esmalte y dentina con ácido fosfórico en alta
concentración para eliminar la fase mineral cálcica y dejar a las fibras
microcolagenas expuestas. Y posteriormente realizar la aplicación de monómeros
para interpenetrar los espacios de las fibras colagenosas para obtener adhesión
por hibridación. (2) Esta técnica ha sido de controversia pues se afecta la
estructura dental debilitándose al perderse los minerales que la componen,
llevando la contraria al concepto biológico que dice que al perder calcio se debilita
y fractura. (2)
2. Acondicionamiento total de esmalte y dentina con ácido fosfórico en alta
concentración, desproteinizacion con hipoclorito de sodio en distintas
concentraciones y posteriormente realizar la aplicación de monómeros hidrófilos,
hidrófugos para alcanzar adhesión por contacto o por capa de hibridación reversa.
(2)
En esta técnica el acondicionamiento acido promueve la remoción del smear layer
y la desmineralización de la dentina con exposición de una red de fibras
colágenas, las cuales son disueltas después de la aplicación de hipoclorito de
sodio, propiciando conseguir un sustrato dentinal diferenciado, rico en
hidroxiapatita. (5)
En conclusión, todas las técnicas podrían llegar a ser buenas siempre y cuando se realice
una excelente aplicación, guardando sus tiempos e indicaciones con detenimiento, esta
sensibilidad hace que nuestra técnica adhesiva sea completa y exitosa. Es importante
tener en cuenta también la superficie que deseamos grabar, siendo mas compleja la
dentina; además tener como opción ayudarnos de agentes antimicrobianos que no solo
eliminan bacterias, sino que favorecen la adhesión al permitir que se genere una mejor
capa de hibridación, eliminando presencia de sustancias que me impidan una adecuada
adhesión comprometiendo duración y fuerza de la misma.
Referencias bibliográficas