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PROTOCOLO DE WEANING
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PROTOCOLO DE WEANING, V1

Equipo de Redacción
Fecha de Elaboración
Nombre Cargo
Patrick Sepúlveda Barisich Kinesiólogo UPC

Maria Jesús Bugedo Kinesiólogo UPC

Javier Elorza Dabed Médico UPC

Revisado por: Fecha de Revisión

Aprobado por: Fecha de Aprobación

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TABLA DE CONTENIDOS

1. Control de Cambios

1. Objetivo

2. Alcance

3. Responsables

4. Referencias

5. Términos y Definiciones

6. Descripción del Protocolo

7. Formatos de Registros

8. Anexos
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1. Control de Cambios:

Fecha Modificación realizada VºBº Dirección

Elaboración inicial
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2. Objetivo:

Establecer un protocolo de weaning para disminuir los días de ventilación mecánica de los
pacientes adultos en ventilación mecánica invasiva de la Unidad de Paciente Critico adulto del
Hospital San Juan de Dios, La Serena.

3. Alcance:

Se aplica a todos los pacientes adultos hospitalizados en UPC adulto del Hospital de La Serena,
que requieran el uso de ventilación mecánica invasiva.

4. Responsables de su Aplicación:

 Médico Residente: Indica inicio de weaning, seguimiento y extubación según protocolo

establecido.
 Kinesiólogo UPC: Encargado de seguimiento y llenado de hojas de registro del protocolo.
Sugiere Inicio, interrupción, y finalización de weaning a Médico residente según protocolo.
Realiza prueba de ventilación espontánea y extubación.
 Enfermera UPC: Encargada de manejo de sedoanalgesia según indicación médica, toma
de exámenes y apoyo durante realización de protocolo.
 Técnico paramédico UPC: Asistencia previo y durante el procedimiento, participación
activa en registro de valores relacionados con la ventilación mecánica invasiva.

5. Referencias:

6. Términos y Definiciones:

Término Definición
VMI Ventilación mecánica invasiva
VMNI Ventilación mecánica no invasiva
TET Tubo endotraqueal
Weaning Discontinuación progresiva del soporte ventilatorio
FiO2 Fracción inspirada de O2
Peep Presión positiva al final de la espiración

DVA Drogas vasoactivas

Vt Volumen corriente o volumen tidal
Cuff leak test
Test de fuga del cuff
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Término Definición
SAS Escala de sedación-Agitación
S5Q < 3/5 Nivel de cooperación adecuado para iniciar la actividad
CAM ICU Instrumento que permite pesquisar episodios de delirium por medio
del uso de la escala de SAS
NIF Fuerza inspiratoria negativa
PEF Pick de flujo espiratorio
PEM Presión espiratoria máxima
VEC Volumen extracelular
UMA Uso de musculatura accesoria
Sincronía P-V Sincronía paciente-ventilador
GSA Gasometría de sangre arterial
FVPE Falla de ventilación de prueba espontanea
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Escalón SA Escalón de sedación-analgesia
Pplat Presión Plateau
Pdist Presión de distención
BHA Balance Hídrico acumulado
PAFI Presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxigeno
IOX Indice de oxigenación
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7. Desarrollo

La ventilación mecánica es un soporte fundamental en la insuficiencia respiratoria aguda grave,

sin embargo, el mantener este soporte por más tiempo del necesario favorece la atrofia
muscular respiratoria, aumentando el riesgo de infecciones nosocomiales y prolongando la
estadía y costos en UCI.

Se define el weaning o destete como la discontinuación progresiva del soporte ventilatorio, es

decir la transferencia gradual del trabajo respiratorio desde el ventilador al paciente y que
culmina con la extubación o retiro del tubo endotraqueal, éste representa uno de los más
importantes retos en las unidades de cuidados intensivos.

Se ha reportado que el weaning puede llegar a ocupar hasta el 40% del tiempo total en
ventilación mecánica. Se estima que el 55% de los destetes ventilatorios no presentan mayores
complicaciones clasificándose como Simples, un 39% como difícil (más de 3 pruebas de
ventilación espontanea fallidas) y un 6% como prolongados (más de 7 días desde primer
intento). La tasa de fracaso y reintubación es cercana al 15%.

En el paciente ventilado mecánicamente es fundamental identificar el momento preciso para la

desconexión del ventilador mecánico, dado que una extubación precoz puede ocurrir en un
paciente que aún no está preparado para asumir el trabajo respiratorio total, requiriendo ser
reintubado, lo que está asociada a una mortalidad 5 veces mayor. Por otra parte, una
desconexión tardía conlleva a la mantención innecesaria del paciente en ventilación, lo cual
aumenta el riesgo de infección nosocomial, lesiones de la vía aérea y aparición de factores
psicológicos, como delirium o ansiedad.

Se han desarrollado diversas estrategias de weaning, con variables resultados, pero como
conclusión se obtiene que lo principal es desarrollar una estrategia, que permita un
procedimiento lógico, racional y secuenciado, que termine con la desconexión del paciente del
ventilador. Un protocolo de weaning empleado en la UCI, basado en estrategias de la medicina
basada en la evidencia identificando tempranamente los pacientes capaces de respirar
espontáneamente está asociado con mejores desenlaces clínicos.

Una revisión sistematica reciente de Cochrane Database que incluyo 2434 pacientes adultos
en 17 estudios comparo el cuidado usual versus el weaning protocolizado en diversas UCIs.
Esta revision mostro que los pacientes bajo un weaning protocolizado logro reducir la duración
de la ventilación mecánica en un 26%, duración del weaning en un 70% y la estadia en UCI en
un 11%. Las reducciones mas importantes se dieron en UCI medicas, quirúrgicas y mixtas
como es el caso de nuestra unidad.

Otros estudios han demostrado que protocolizar el weaning disminuye complicaciones

respiratorias (Neumonía asociada a ventilación mecánica – Daño inducido por ventilación
mecánica), complicaciones neuromusculares (neuro-miopatia adquirida en UCI), y entrega
estándares de calidad.

Todo lo expuesto anteriormente motiva la necesidad de establecer un protocolo

multidisciplinario que se aplique a los pacientes adultos de la Unidad de cuidados intensivos
basado en las estrategias con mayor evidencia científica disponible y adaptado a las
condiciones clínicas locales.
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Protocolo de weaning
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1. Momento de retirar sedoanalgesia

El principal criterio que se debe cumplir para asegurar un buen comienzo de liberación de la
ventilación mecánica y evitar un posible fracaso, es que el paciente se encuentra en estabilidad
clínica; la patología de base que provoco la intubación orotraqueal y/o falla ventilatoria debe
estar controlada o en vías de resolución, sumado a esto, el paciente no debe requerir cirugía
en las próximas 48 horas. Además, es de suma importancia que no exista foco séptico activo,
el paciente debe encontrarse afebril, con parámetros inflamatorios e infecciosos normalizados o
que se encuentren considerablemente a la baja. Y por último considerar que la condición
respiratoria se encuentre estable. Se deben cumplir los siguientes parámetros clínicos y de
laboratorio (ANEXO 1):
 Causa resuelta o en vías de resolución
 Sin foco séptico activo
 Sin necesidad de cirugía en próximas 48 hrs.
 FiO2 < o = 50%
 PEEP < o = 8
 DVA < o = 0.1 gamma/kg/min. (Norepinefrina)
 Temperatura < 38 grados

Si el paciente no cumple con estos criterios es necesario re-evaluar y buscar causas que no
estén permitiendo avanzar en la retirada de sedoanalgesia, reprogramar los parámetros
ventilatorios y descartar el destete por el momento de la ventilación mecánica.
Si cumple con los requisitos mencionados, se retirará la sedoanalgesia y estará preparado para
comenzar con la “Evaluación diaria del paciente”.

2. Evaluación diaria del paciente

Esta evaluación tiene como objetivo decidir si el paciente con sedoanalgesia suspendida o en
vías de suspensión podrá o no mantener una ventilación espontánea sin soporte ventilatorio.
Para evaluar lo anterior se realizará un cotejo de diversos aspectos fisiopatológicos que
puedan determinar que el paciente mantendrá una ventilación espontanea asegurando un buen
intercambio gaseoso y una adecuada protección de su via aérea una vez extubado. Si el
paciente posee todos los criterios expuestos, estará en condiciones de realizar una prueba de
ventilación espontanea (PVE) sin o con el mínimo soporte ventilatorio según lo definido en el
protocolo para luego ser extubado.
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Para ello es primordial realizar una revisión de cada variable que afectara su capacidad de
iniciar la PVE. Se deben evaluar aspectos de conciencia, capacidad ventilatoria y de
intercambio gaseoso, inexistencia de foco séptico ni inestabilidad hemodinámica, adecuado
estado hidroeléctrico y metabólico, buen estado hematológico y por último fuerza muscular
respiratoria, esfuerzo tusígeno aceptable y mínima cantidad de secreciones.
Un aspecto importante es valorar el riesgo de edema laríngeo post extubación. Si el paciente
tiene riesgo alto según tabla en anexos, se procederá a realizar Cuff leak Test. Si el Cuff leak
test es negativo se sugerirá diferir extubación, indicar corticoide endovenoso por 24 horas y
nebulización con adrenalina racemica post extubación.
La Evaluación diaria debe cumplir los siguientes aspectos (ANEXO 2):

 SAS 3-4 - S5q ≥3 órdenes simples

 Vt ≥ 5 ml/kg/IBW y Vm < 200 ml/kg/min
 CAM-ICU. (Sin delirium – manejo activo)
 Sin acidosis respiratoria (Ph ≥ 7,34)

 Adecuada perfusión tisular. Sin levideces, llene capilar <3” y lactato normal.
 Shock index < 1 (FC/PAS)
 Balance hídrico neutro o en vías de negativo. Ultrasonido pulmonar evaluado
según zonas de volpicelli sin líneas B en más de 2 zonas.
 Normokalemia K+ >3,5 <5,5
 Hemoglobina ≥8gr/dl; Hto ≥ 24%
 PEF > 60 l/min – PEM > 40 cmh20
 Tos efectiva - Frecuencia de aspiración de secreciones mayor a 2 horas.
 Si corresponde Cuff Leak Test (+) (riesgo de ELPE)
 NIF < -20 cmh20

Una vez cotejados correctamente los parámetros en la evaluación diaria se realizará una
Prueba de ventilación espontanea (PVE) el mismo día de cumplidos los criterios.

3. Prueba de Ventilación Espontanea (PVE)

La prueba de ventilación espontanea corresponde a dejar al paciente respirando

espontáneamente a través de tubo endotraqueal, por un período de tiempo determinado (30
min a 2 horas), sin o con soporte ventilatorio mínimo.
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La prueba se considera exitosa cuando el paciente supera una serie de criterios fisiológicos
al finalizar.
Se sugiere realización diaria de PVE una vez que paciente cumple criterios de evaluación
diaria. La PVE disminuye de manera estadísticamente significativa Los Fracasos De
Extubación.
 Métodos para la PVE
o 2 Modalidades
 Tubo T
 CPAP + Presión Soporte
o Duración
 30-120 minutos
o Momento de Ejecución
 Idealmente al inicio del turno diurno o largo
 En caso de que el momento óptimo para PVE se produzca durante la
noche, considerar dejar al paciente ventilando en modo Espontanea
CPAP + presión de soporte (superiores a los de PVE) durante la noche
hasta la entrega de turno a la mañana siguiente y ser extubado.
 Pasos para la PVE
o Decidir tiempo y tipo de PVE según condición y estado de la misma que motivo
la ventilación mecánica invasiva (VMI), Duración de la VMI (>48 h), estado de
conciencia y cooperación, nivel de sedación, estado neuromuscular, condiciones
previas del paciente tales como Insuficiencia Cardiaca Crónica, Insuficiencia
Respiratoria Crónica y Edad.

o TUBO T
 Pacientes con antecedentes cardiacos establecidos o con alta sospecha,
aquellos de balances hídricos positivos o con líneas B en alguna zona
durante ecografía pulmonar, o en quienes se sospecha que una posible
causa de fracaso sea la congestión pulmonar
 Neuromusculares – Compromiso de conciencia como causa de VMI
o CPAP + PS
 A todo el resto de pacientes.
 Peep menor o igual a 6 cmh20 y PS max 8 cmh20. Considerar PS más
alta en pacientes con TET de diámetro pequeño.
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o Tiempo
 30´ Pacientes con conciencia adecuada y comprensión que permita la
cooperación, < de 48 horas en VMI, sin insuficiencia cardiaca o
respiratoria cronica como antecedentes clínicos
 120´ Resto de los pacientes
Una vez el paciente llega hasta el momento de ser sometido a una PVE y expuesto lo
anteriormente se procederá a reunión clínica entre el médico residente y profesionales a
cargo del paciente (Kinesiólogo – Enfermera) para decidir la mejor estrategia, método
de PVE y manejo post-extubación.
Procedimiento
1. Una vez cumplidos los criterios para iniciar PVE y elegido el método de la misma
según características del paciente tantos previo a su IOT como durante su
proceso y comportamiento durante la VMI se procede a realizar la prueba.
2. Configurar el modo ventilatorio en Modo ESPONTANEO. Si el paciente ya
estaba ventilado en modo Espontaneo, modificar los parámetros de PEEP y
Presión Soporte
3. PEEP  Programar valores menores o iguales a 6 cm H2O; situaciones
especiales como pacientes con VNI domiciliaria, o pacientes que serán
extubados con protocolo de VNI post extubación se pudiesen utilizar valores de
PEEP más altos dado que estos serán sostenidos por el VNI una vez realizada
la extubación
4. Presión de Soporte  Programar valores menores o iguales a 8 cm de H2O, en
caso de que el paciente este utilizando presiones de soporte del doble o más de
la referida (mayores a 16 cm de H2O) evaluar si el paciente está realmente en
condiciones de PVE, si se estima que está preparado para PVE bajar la Presión
de Soporte a la señalada.
5. Verificar inmediatamente el Volumen Corriente que moviliza el paciente y su
Frecuencia Respiratoria, si hubo una caída abrupta del volumen corriente, o un
aumento significativo de la frecuencia respiratoria, sobre todo en aquellos que
venían con altas presiones de soporte, volver a la presión de soporte previo a la
PVE. Comenzar a disminuir de dos en dos cm de H2O la PS hasta que se
encuentre el punto más cercano a 8 cm de H2O sin caída significativa del VC o
aumento significativo de la FR; mantener al paciente en esos valores hasta que
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se considere posible llevarlo a los valores estipulados para PVE (el menor
tiempo posible como consigna)
6. Una vez logrado los valores de PVE en modo esponteaneo CPAP + PS,
mantener al paciente en esa modalidad por 30 o 120 minutos según se haya
estipulado previamente
7. Evaluar los criterios de éxitos o fracaso citados a continuación para dar como
superada o fracasada la PVE
8. En caso de los pacientes que se realice PVE en Tubo T, esta siempre ha de ser
por 120 minutos, dado que la utilidad de esta modalidad es desenmascarar una
insuficiencia cardiaca oculta por la PEEP recibida previamente, lo anterior se
sustenta en que las re intubaciones de los pacientes por fracaso secundario a
insuficiencia cardiaca con congestión pulmonar aumentan la mortalidad
comparado con otras causas de re intubación como el estridor laríngeo
o Realizar un examen físico exhaustivo con el objetivo de evaluar el VEC
del paciente y signos sugerentes de sobre carga de volumen, balances
hídricos positivos, edema periférico, crepitantes húmedos bilaterales.
 Considerar en estos pacientes bolos de furosemida (verificando
ausencia de contraindicación en su uso) previo a PVE en dosis
de 0.25 a 0.5 mg por Kg de peso evaluado el débito urinario
posterior.
o Auscultar al paciente cada 30 minutos durante la PVE en busca de
signos de congestión pulmonar
o Evaluar el UMA de manera minuciosa, puede ser el primer signo de
fracaso
o Considerar que el paciente tendrá más resistencia al flujo al ventilar con
Tubo T que una vez extubado
 De lo anterior se desprende que si el paciente fue capaz de estar
120 minutos ventilando con TUBO T sin mostrar signos de
congestión pulmonar o insuficiencia respiratoria, o sea cumple los
criterios de éxito, las posibilidades que se re intube por un fracaso
del origen referido se disminuyen considerablemente
o Criterios de Éxito
 FR<35 x´
 VM < 200 ml/Kg/ min
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 Oxigenación y Hemodinámica Adecuada

 No usar Musculatura Accesoria
 No tener signos de Hiperadrenergia
 Fr/VT < 105 en 30 min (TT) < 80 en 2 horas.

o Criterios Fracaso PVE

 Frecuencia Respiratoria >35x
 SatO2<90% con FiO2>50%
 Frecuencia Cardiaca>125 o > 20% del Basal
 PAS >160mmHg o < 90mmHg
 Agitación o Diaforesis
 Aumento del Trabajo Respiratorio. (UMA)
o Exámenes
 No es necesario tomar exámenes de forma obligatoria durante una PVE
 Sugerimos considerarlos en los pacientes de destete difícil o prolongado,
o en aquellos que fallaron 2 o más PVE, o han sido re intubados
independiente del tiempo que logren de extubación
 El Delta o Diferencia de Saturación Venosa Central en una PVE de 2h >
a 5% sugiere mayor probabilidad de fracaso (2)
 Aumento de PCO2 en 2 h de más de 15 mmHg o pH < 7.3 (5)
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4. Extubación

Una vez que el paciente ha cumplido con éxito la prueba de ventilación espontanea se
procederá a realizar la extubación según protocolo:
Previo a procedimiento:
1. Enfermera administrara 100 mg de hidrocortisona 4 horas previo a extubación.
2. Si el paciente cumple criterios para retirada a Ventilación No invasiva se reunirá el
equipo e insumos correspondientes.
Extubación a oxigenoterapia
Operador 1: Kinesiólogo
Operador 2: Enfermera o Tens
Materiales:
1. Guantes de procedimiento
2. Mascarilla
3. Sondas de aspiración
4. Suero fisiológico
5. Nebulización con berodual (1 cc) mas suero fisiológico 0.9% (3cc)
6. Naricera o Mascarilla multiventuri
7. Humidificador con agua bidestilada
8. Jeringa de 10 CC
Procedimiento
1. Se mantendrá detenida la alimentación enteral (al menos 30 minutos) y sonda
nasogástrica a caída libre.
2. Se posicionara paciente en decúbito supino 40 grados de elevación de cabecera.
3. Se explicara a paciente que se retirara tubo endotraqueal y que post procedimiento
deberá concentrarse en respirar lento y profundo sin hablar en lenguaje comprensible.
4. Se realizara Kinesiterapia respiratoria y aspiración de secreciones si clínica evidencia
presencia de secreciones y/o hipoventilación.
5. Con la sonda de aspiración se eliminara el material subglotico en primera instancia.
6. Luego se procederá con técnica esteril a aspirar tuboendotraqueal, luego operador 2
desinflara cuff completamente con jeringa, mientras operador 1 retira el tubo
endotraqueal al mismo tiempo que aspira.
7. Inmediatamente de retirado tubo endotraqueal se instalara la nebulización que se
mantendrá hasta que se consuma todo el contenido del frasco.
*En pacientes con taquicardiarritmias y que no tengan signologia obstructiva post
retirada de TET no se realizara NBZ. Si existe signologia obstructiva se realizara por 4
minutos y se retirara.
8. Luego se instalara sistema de oxigenoterapia 10% mayor del que tenia titulado en
Ventilacion mecánica, ya sea de bajo flujo o alto flujo para mantener saturación mayor a
92% en pacientes sin patología respiratoria crónica y mayor a 88% en pacientes que si
lo posean.
9. Se monitorizará estrictamente y se registraran parámetros clínicos, ventilatorios y
hemodinámicos post procedimiento y luego de 1 hora en registro de enfermería.

Extubación a VNI:
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1. Se mantendrá detenida la alimentación enteral y sonda nasogástrica a caída libre.

2. Se explicara a paciente que se retirara tubo endotraqueal y que post procedimiento
deberá concentrarse en respirar lento y profundo sin hablar en lenguaje comprensible.
Ademas se instalará una mascara que le enviara un flujo de aire para que se sienta
comodo.
3. Se realizara Kinesiterapia respiratoria y aspiración de secreciones si clínica evidencia
presencia de secreciones y/o hipoventilación.
4. Con la sonda de aspiración se eliminara el material subglotico en primera instancia.
5. Luego se procederá con técnica esteril a aspirar tuboendotraqueal, luego operador 2
desinflara cuff completamente con jeringa, mientras operador 1 retira el tubo
endotraqueal al mismo tiempo que aspira.
6. Inmediatamente de retirado tubo endotraqueal se instalara la interfase escogida para
realizar la VNI. Los parámetros a titular estarán en relación a la presión de soporte y
peep establecidos en VMI y según protocolo de VMNI del centro.
7. Se evaluara Clinica, parámetros ventilatorios y hemodinámicos junto a monitorización
estricta de la VNI logrando una correcta sincronía paciente ventilador.
8. Se registrara en hoja de enfermería post extubación y a la hora parámetros clínicos,
hemodinámicos y ventilatorios, además se contralara GSA 1 hora post instalación de
VNI.
Situaciones especiales post extubación

1. Estridor laríngeo post extubación.

 Si el paciente desarrolla insuficiencia respiratoria secundaria a edema laríngeo

post extubación debe realizarse intubación endotraqueal sin retrasar
procedimiento.
*Si el cuadro no es severo se puede realizar un esquema mixto de corticoide
endovenoso y nebulización con adrenalina racemica (o corriente en dosis
equivalente) y evaluar en 15 minutos clínicamente evolución.
 No está recomendado el uso de VMNI en FVPE secundaria a edema laríngeo.
 Si el paciente es reintubado, se administrará corticoide endovenoso por 48 hrs.
Si cumple criterios de extubación descritos en este protocolo. Se extubara sin
realizar Cuff leak test.

2. Falla ventilatoria post extubación

 Si el paciente realiza insuficiencia respiratoria post extubación y no posee como

diagnostico EPOC o Insuficiencia cardiaca, se realizará la Re intubación sin
retrasar procedimiento
 Si el paciente posee como comorbilidad EPOC o ICC con retención de Co2 se
instalara VNI la que se monitorizara estrictamente por 1 hora. Si existen
parámetros de falla o insuficiencia respiratoria a pesar de soporte ventilatorio no
invasivo se procederá a la reintubacion.

3. Necesidad de TQT
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 Si el paciente tiene más de 2 intentos fallidos de extubación o se prevee una

intubación mayor a 7 días se tramitara realización de traqueostomía.

Cuidados Post Extubación

Se recmienda consolidar weaning y extubación manteniendo monitorizado en UCI al menos 24

hrs. Una vez el paciente es extubado, se evaluara y registraran parámetros clínicos de su
condición. Se monitorizará estrictamente FC, PA, Spo2 y FR. Ademas de uso de musculatura
accesoria, sudoración, agitación y ansiedad. Se auscultara y evaluara el manejo de
secreciones con eventual apoyo constante de broncodilatadores y/o Kinesioterapia según
corresponda.
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ANEXO 1
EVALUACION PACIENTE EN VM
Nombre:   Fecha Ingreso  
APACHE II
Edad:   ingreso:  
Diagnóstico:  

EVALUACION DIARIA PARA PVA

Parámetros:
Patología de base
resuelta   Tª axilar  
Escalón /SAS   DVA  
S5q ≥ 3   BHA  
Modalidad ventilatoria   PCR/RGB  
PEEP   Crea/Urea  
Vt/Vm   Na/K/Cl  
FiO2   GSA  
Pplat/Pdist   PAFI/IOX  
Perfusión tisular   Hb/Hto  
 
En condiciones de
PVA:   SI NO

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA (PVE)

Tipo   Otras consideraciones
Conciencia  
Delirium  
PAM  
FR  
SatO2%  
Secreciones  
UMA  
PIM/PEM  
TOBIN    
 
En condiciones de
extubar   SI  NO
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