Informe Final Inv - Incidente

Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral
y Medio Ambiente
28-05-2018
Informe de Investigación de Incidente
ELABORADO POR APROBADO POR

SUBGERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD
PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORAL
INFORME FINAL INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
PRÓXIMA
IDENTIFICACIÓN REVISIÓN VERSIÓN PAGINA
REVISIÓN
RG.RA.017 28.05.2018 03 Por definir 2 de 10
1. IDENTIFICACIÓN.
Nombre del involucrado:
Rut :
Ocupación:
Parte del cuerpo lesionado:
Trabajo que se estaba realizando:
Lugar donde ocurrió:
Fecha
Hora:
2.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Una vez finalizada sin inconvenientes la prueba de carga muerta sobre el cable
guardia de la línea 2 x 500 KV Los Changos - Cumbres, que se realizaban con
carro liniero entre las estructuras N°s 199 y 200, se procede a realizar el descenso
del carro (sin personal en su interior) utilizando huinche, perlón y pasteca. Debido
a una maniobra operativa con el perlón del equipo, que presentó una deformación,
llegando está a la altura de las manos del operador, quien trata de eliminarla,
propiciando con esta maniobra el desmonte de una de las vueltas del perlón sobre
el tambor del huinche, por lo que se suelta el perlón desde el equipo, generando la
caída a piso del carro desde una altura aproximada de 15 metros. Producto de
esta maniobra y con la finalidad de detener el perlón, el trabajador intenta
detenerlo con ambas manos sin lograr su propósito. Posteriormente y como una
medida precautoria, el trabajador es trasladado a instalaciones de Mutual de
Seguridad de Antofagasta, donde recibe atención médica quedando con alta
laboral inmediata.
3.- CAUSAS INMEDIATAS:

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada
en la Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral y 2 de 10 INFORME FINAL INVESTIGACIÓN INCIDENTE
Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

 Falta de personal de apoyo para
maniobra de descenso de carro
 Distracción del operador al intentar liniero.
destrabar “nudo” en el perlón.  Ausencia de sistema de bloqueo y
freno de equipo de izaje en caso de
emergencia.
4.- CAUSAS BÁSICAS:

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
 Falta de iniciativa del operador al  Falta de planificación de los
no informar a su superior de la trabajos, ya que para esta maniobra
necesidad de un apoyo y pensar no se consideró un trabajador
que podía controlar la situación sin adicional que verificara el estado del
la ayuda de terceros. perlón durante la salida desde el
contenedor
 Equipo de izaje no considera
dispositivo de seguridad en caso de
situaciones de emergencia, de
modo tal que se bloque y/o frene
en caso de necesidad.
5.- Ubicación del lugar del evento

Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
Ruta Región Localidad Kilometro Estructura Línea

Sector la
5 Norte Antofagasta 1335 199 500 KV
Negra
Estructura n° 199
Línea 2 X 500 KV
Los Changos /
Cumbre
6.- Equipos y/o estructuras involucradas
6.- Secuencia fotográfica

Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
Preparativos para comenzar pruebas de carga con carro liniero
Carro liniero izado con huinche

Comienzo de levante de carro liniero malacate
7.- Procedimientos Asociados (indique información de procedimientos involucrados)

Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
Código de procedimiento Nombre de procedimiento
8.- Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos
9.- Capacitaciones (Indique capacitaciones existentes del equipo de trabajo)
10.- Análisis Causal

Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
Hecho Hipótesis Por qué? R1 Por qué? (2) R2 Por qué? (3)
observad (1)
o o causa
inmediata
Porque al Porque
momento de durante la
Caída de realizar la planificación
carro maniobra de para realizar
Por qué el Por qué no
liniero Trabajador por descenso la prueba no
trabajador se disponía
desde sí solo, no fue del carro no se previó la
no pudo de personal
una capaz de se disponía necesidad de
detener la de apoyo
altura (20 detener la de personal incorporar a
caída del para esta
mt aprox). caída del carro. adicional un ayudante
carro maniobra.
que para apoyar
verificara el maniobra de
estado del descenso del
perlón carro.
Hecho Hipótesis Por qué? R1 Por qué? (2) R2 Por qué? (3)
observad (1)
o o causa
inmediata
Diseño Porque no
Caída de inapropiado de se tiene
Por qué el
carro equipo de Porque conocimiento
equipo de
liniero izaje usado en durante de incidente
izaje no
desde la maniobra no propuesta Por qué no similar que
consideraba
una consideraba técnica no se consideró hicieran
sistema de
altura (20 sistema de se incorporación necesario
detención
mt aprox). detención que consideró de incorporar
que
permitiera cambio de dispositivos equipo con
permitiera
frenar o equipo que de seguridad nueva
frenar o
bloquear contemplara adicionales a tecnología
bloquear
equipo ante dispositivos equipo de en término
equipo ante
una situación adicionales izaje. de
una
de emergencia de dispositivos
situación de
como la seguridad de seguridad
emergencia
descrita en como los
este caso descritos.
11.- Acciones Inmediatas

N Acción Inmediata Responsabl Fecha de Fecha Verificación Persona
° e Cumplimient Eficacia que
Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
o Verifica
1 Detención
Enrique Rodrigo
momentánea de los 22.02.2018 22.02.2018
Pérez Herrera
trabajos
2 Traslado del
Patricio Rodrigo
lesionado a centro 22.02.2018 22.02.2018
Poblete Herrera
asistencial
3 Retiro de equipos y
descenso de Enrique Rodrigo
22.02.2018 22.02.2018
trabajadores desde Pérez Herrera
estructura 199.
4 Análisis preliminar y
Enrique
evaluación del
Pérez / Patricio
accidente con 22.02.2018 22.02.2018
Rodrigo Poblete
personal
Herrera
involucrado.
12.- Acciones Correctivas

N Acción Correctiva Responsabl Fecha de Fecha Persona
° e Cumplimient Verificación que
o Eficacia Verifica
1 Incorporación de personal a
los equipos de trabajos, para
Rodrigo
apoyar en las actividades de 12.02.2018 12.02.2018 Juan Cifra
Herrera
ascenso y descenso de
equipos y/o herramientas
2 Adquisición de equipo de
tendido e izaje con
dispositivos de seguridad, Rodrigo
12.02.2018 12.02.2018 Juan Cifra
que impida deslizamientos Herrera
involuntarios en situaciones
de emergencia
3
13.- Acciones Preventivas

N Acción Preventiva Responsabl Fecha de Fecha Persona
Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
° e Cumplimient Verificació que

o n Eficacia Verifica
1 Realizar catastro de equipos APRs 19/03/2018 20/03/2018 Coordinador
de izaje existentes en la asignados a Subgerenci
operación cada a SSL
contrato o
sede
2 Estudiar factibilidad técnica y Gerente de 19/03/2018 20/03/2018 Subgerente
económica para incorporar operaciones de SSL
nuevos dispositivos de
seguridad como bloqueo y
freno que se activen en caso
de emergencia.
14.- Detalle de documentos adjuntos en informe
Documentos SI NO
Entrevistas
Listas de verificación
Charlas y análisis de seguridad en el trabajo
Registro de toma de conocimiento de procedimientos de trabajo
Constancia o registros de denuncias
Registro de capacitaciones obtenidas por los involucrados
Evidencias de cierre de medidas adoptadas en el informe
Otros (detalle cuales…
15.- Equipo Investigador

Medio Ambiente.
LABORAL
PRÓXIMA
REVISIÓN
NOMBRE CARGO FIRMA

Medio Ambiente.

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2.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

3.- CAUSAS INMEDIATAS:

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

4.- CAUSAS BÁSICAS:

5.- Ubicación del lugar del evento

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada

Ruta Región Localidad Kilometro Estructura Línea

6.- Equipos y/o estructuras involucradas

6.- Secuencia fotográfica

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada

Preparativos para comenzar pruebas de carga con carro liniero

Carro liniero izado con huinche

7.- Procedimientos Asociados (indique información de procedimientos involucrados)

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada

Código de procedimiento Nombre de procedimiento

8.- Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos

9.- Capacitaciones (Indique capacitaciones existentes del equipo de trabajo)

10.- Análisis Causal

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada

11.- Acciones Inmediatas

12.- Acciones Correctivas

13.- Acciones Preventivas

° e Cumplimient Verificació que

14.- Detalle de documentos adjuntos en informe

15.- Equipo Investigador

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NOMBRE CARGO FIRMA

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