DEPTO

CÓD. DEPTO
DECLARACIÓN DEL IMPUESTO AL CONSUMO
1 ver- . 5 . 4
PARA USO OFICIAL EXCLUSIVAMENTE FIRMA
DE CERVEZAS, SIFONES, REFAJOS Y MEZCLAS
PRODUCTOS NACIONALES : Nº DE : FECHA
PRODUCTOS NACIONALES REF: MHCPD.A.F-3B-
· NOMBRE FUNCIONARIO

SECCIÓN B. TIPO
C.1. C.2. MERCANCIAS
, DECOMISADAS
B.1. INICIAL
MES: FECHA
PRODUCTOR DECLARACION B.3. Nº DE RADICACIÓ N
Nº
. Acta De Adjudicacion O Acto .Activo.
QUE CORRIGE!
DISTRIBUIDOR B.4. FECHA

SECCIÓN DE INFORMACIÓN

. _D1. Apellidos D2. Nº de Identificación

_ _ .y Nombres o Razón
_ Social
. Completada
_ ..
:, Nlt. c.c.
D3. DIRECCIÓN . . .. . . . .. . . . . . . . . . _ .. . .. . .. Teléfono
.

SECCIÓN DE
. LIQUIDACIÓN
E4.Precio de E5. Costo de
E1 E3. Unidad E7. Base E8. Tarifa E9. Valor
R E2. Marca venta al Empaques y : E6. Cantidad: : .
: Clase: de Medida Gravable del Impuesto
detallista Envases
1

11 IMPUESTO AL CONSUMO DE CERVEZAS Y SIFONES

12 IMPUESTO AL CONSUMO DE REFAJOS Y MEZCLAS

13 IMPUESTO AL CONSUMO POR REENVIOS DE CERVEZAS Y SIFONES

14 IMPUESTO AL CONSUMO POR REENVIOS DE REFAJOS Y MEZCLAS

15 SALDO A FAVOR DEL PERIODO ANTERIOR

16 SANCIONES

17 VALOR CORRESPONDIENTE A LAS DIRECCIONES O FONDOS DE SALUD

18 VALOR A CARGO POR IMPUESTOS Y SANCIONES

19 SALDO A FAVOR

SECCIÓN F. INFORMACIÓN DECLARACIÓN QUE CORRIGE SECCIÓN H. PAGOS

. . ........... . ... 20 : VALOR IMPUESTO AL CONSUMO DE CERVEZAS Y SIFONES

. .
. DE CERVEZAS Y SFI.(R11-R13)
IMPOCONSUMO ......

IMPOCONSUMO
_ DE REFAJOS Y MEZC.(R12-R14)
: _21_ : VALOR IMPUESTO AL CONSUMO DE REFAJOS Y MEZCLAS
_ .
SANCIONES (R16) _22 : VALOR SANCIONES

SECCIÓN G. FIRMAS 23 : VALOR INTERESES DE MORA

G1.DECLARANTE 24 : VALOR TOTAL

Declaro que la aquí consignada es FORMA DE PAGO:
y ajustada a tas disposiciones legales
EFECTIVO $

CHEQUE DE GERENCIA N" $

FIRMA---------------------------
, CODIGO BANCO

NOMBRE
CONVENIO DE RECAUDO No.
C.C.

G2. Revisor Fiscal G3. Contador público

1162403 109
FIRMA---------------------------
,

NOMBRE

C.C. PROFESIONAL
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