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SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA

NOMBRE
RUT
FECHA
* Datos obligatorios
DATOS DE BENEFICIARIO Y DE TRANSFERENCIA
MONTO A TRANSFERIR *
NOMBRE COMPLETO BENEFICIARIO *
DIRECCIN * (Calle/N/Ciudad/Pas)
FECHA DE NACIMIENTO
(solo Asia:Beneficiario persona natural)
PAGINA WEB
TIPO DE BENEFICIARIO Persona natural Persona Jurdica

DATOS BANCARIOS
NOMBRE BANCO BENEFICIARIO *
NUMERO DE CUENTA *
SWIFT *
ABA ROUTING(solo USA) *
IBAN (solo Europa) *

DATOS ADICIONALES (Obligatorio para envos a los siguientes pases:)


BSB(Australia) * AGENCIA(Brasil)*
TRANSIT(Canad) * CLABE (Mxico, 18 dgitos)*
BRANCH CODE (Japn)*

OPCIONAL:
NOMBRE BANCO INTERMEDIARIO
NUMERO CUENTA
ABA/SWIFT

MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA*

RELACION ENTRE EL REMITENTE Y EL BENEFCIARIO*

DATOS PARA ENVIOS A INSTITUCIONES BANCARIAS QUE NECESITEN REF. CAMPO 70


PARA ACREDITACIN A: NUMERO DE CUENTA:
(For further credit to) (Account)

CONDICIONES:
El Cliente (ordenante) declara que el origen de los fondos no es producto de actividades ilcitas y que el destino de la remesa de esta Transferencia tampoco
tiene relacin con alguna actividad ilegal.
El Cliente manifiesta que los datos proporcionadosa AFEX Agencia de Valores en este documento son fidedignos. Por lo tanto,queda AFEX Agencia de Valores
liberado de toda responsabilidad en caso de que esta transferencia no sea acreditada en las condiciones y plazos estipulados, cuya causa fuese un error u
omisin de informacin por parte del cliente.
En caso de que sea necesario corregir los datos proporcionados por el cliente, se cobrar un cargo extra en caso de reenvo, investigacin o correcciones.
Si tiene dudas, reclamos o sugerencias, contctenos a nuestro telfono de informaciones del servicio de transferencias al 2 3459600

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Firma del solicitante Firma del Ejecutivo responsable