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Cuestión de Recursos
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Cuestión
de recursos
■ DAMIÁN BARRIS BLUNDELL • Farmacéutico comunitario.
L
a OMS define los estudios de
utilización de medicamentos
(EUM) como «estudios sobre
comercialización, distribu-
ción, prescripción y uso de los medi-
camentos en la sociedad, con acento
especial sobre las consecuencias médi-
cas, sociales y económicas»1.
LA ELECCIÓN DE
UN TRATAMIENTO
el medicamento adecuado en la dosis Tabla I. Objetivos del análisis cualitativo de la utilización de medicamentos
correcta, durante el tiempo necesario y en EUM
con el mínimo coste posible, y para
ello han de tener un profundo conoci-
Tipo de estudio Objetivo-pregunta
miento de la terapéutica y tener en
cuenta los aspectos de rentabilidad
social y económica en la aplicación de Estudios de consumo: describen qué ¿Es relevante la utilización de
los mismos. Los aspectos socioeconó- medicamentos son utilizados vasodilatadores cerebrales?
micos son consecuencia de la limita- y en qué cantidades ¿Es relevante la utilización de antiasmáticos
ción de los recursos disponibles. Los por vía oral comparada con la de
tratamientos, además de perseguir la antiasmáticos por vía inhalatoria
prevención, el alivio de la enfermedad (considerada de elección)?
o la restauración de la salud tendrían Estudios prescripción-indicación: ¿La población tratada con cefalosporinas
que devolver al individuo a su vida
describen en qué indicaciones se utiliza debería estarlo?
activa, cuanto antes y en las mejores
condiciones viables. Por ello en la un determinado fármaco o grupo ¿La prescripción de sumatriptan (antimigrañoso)
elección del tratamiento debe también de fármacos se ciñe a las indicaciones autorizadas?
valorarse el coste social que implican Estudios indicación-prescripción: ¿De los pacientes con infección respiratoria
las alternativas posibles4. describen qué fármacos se utilizan en superior, cuáles son tratados con antibióticos?
una indicación o grupo de indicaciones ¿De los pacientes con infarto de miocardio,
cuáles son tratados con hipolipemiantes?
OBJETIVOS DE LOS EUM Estudios sobre el esquema terapéutico ¿Las pautas de dosificación de digoxina
prescritas son óptimas?
Aunque el objetivo último de los EUM Estudios sobre las consecuencias prácticas ¿Es frecuente el incumplimiento terapéutico?
es mejorar la prescripción farmacéuti-
del uso de los medicamentos: describen en la infección urinaria; cuáles son
ca, que ha adquirido mayor importan-
cia con la aparición de nuevos agentes eficacia, los efectos indeseables o los costes sus posibles elementos predictivos?
potentes y costosos, se pueden distin- del uso de medicamentos, observados
guir varios objetivos intermedios1: y medidos en la práctica cotidiana
Estudios sobre los factores condicionantes ¿La formación vía MIR se asocia con una
– Descripción cuantitativa de la uti- de los hábitos de prescripción: describen mayor prescripción de medicamentos?
lización de los medicamentos. características de los prescriptores, ¿El efecto del copago se asocia con una
– Valoración cualitativa de los datos los pacientes, o de otros elementos menor utilización de medicamentos?
obtenidos para identificar posibles relacionados con los medicamentos.
problemas.
– Intervención sobre los problemas
identificados.
tos que se estudian desde el punto de cumplimiento de la prescripción12 y el
En la valoración cualitativa se com- vista cuantitativo son el número de impacto de un programa educativo
para la utilización de medicamentos principios activos ofertados, el número dirigido a mejorar el cumplimiento de
observada con unos «patrones de refe- de especialidades6, de presentaciones7, la terapia prescrita13.
rencia» o «estándares», que se suelen de asociaciones de fármacos presentes
basar en las evidencias publicadas en en el mercado farmacéutico y, desde el Estudios sobre la utilización
la literatura médica (resultados de punto de vista cualitativo, la calidad de medicamentos
ensayos clínicos controlados, revisio- farmacológica de las especialidades Dentro de este grupo cabe hablar de
nes bibliográficas, protocolos, etc.). ofertadas. estudios cuantitativos y cualitativos.
Los indicadores son los parámetros También se pueden incluir aquellos
que miden las diferencias entre la uti- trabajos que estudian la información Estudios cuantitativos
lización de medicamentos observada y que sobre los medicamentos reciben Los estudios cuantitativos tienen
el «patrón de referencia»1,5. Este tipo tanto los facultativos2,8 (bien sea en el como objetivo principal la descripción
de valoración trata de identificar pro- prospecto, a través de la visita médica, de qué medicamentos se consumen y
blemas que, en caso de ser modifica- de las revistas científicas o de los catá- en qué cantidad. En muchas ocasio-
dos, pueden mejorar los beneficios logos elaborados por los laboratorios nes, constituyen el primer nivel de
terapéuticos obtenidos o bien dismi- farmacéuticos, etc.) como los pacien- análisis acerca de la utilización de
nuir los efectos adversos producidos o tes o posibles pacientes en la prensa y medicamentos. Permiten realizar un
los costes del tratamiento (tabla I). medios de comunicación. análisis de situación para establecer
las bases de un estudio más amplio
Estudios sobre la prescripción acerca de cómo se están utilizando y
CLASIFICACIÓN DE LOS EUM Aquí se incluyen aquellos estudios en quién5. También son útiles para cal-
relativos a los factores que influyen cular las tendencias temporales del uso
Teniendo en cuenta la amplia defini- sobre la prescripción 9,10 como, por de fármacos con determinadas varia-
ción de EUM, éstos se pueden agrupar ejemplo, la formación del facultativo, bles (medidas reguladoras, informa-
en tres tipologías: estudios sobre la las características de la población o ción, etc.).
oferta, estudios sobre la prescripción y del sistema sanitario y aquellos otros
estudios sobre el uso de medicamentos. que estudian la calidad de la misma11, Estudios cualitativos
centrados en la prescripción de fárma- Facilitan el conocimiento del tipo de
Estudios sobre la oferta cos de primera elección, de baja utili- fármacos que se prescriben. También
Estos estudios proporcionan una des- dad terapéutica, etc. aportan información sobre la calidad
cripción cuantitativa y cualitativa de la Dentro de este grupo también se de uso de los fármacos, para lo cual
oferta de medicamentos. Los elemen- pueden incluir los estudios sobre el hay que utilizar indicadores adecua-
Tabla II. Grupos de la clasificación EPhMRA y de la clasificación ATC lisis de las prescripciones que se reali-
zan en un país, en una zona geográfica
A Aparato digestivo y metabolismo o por un médico o grupo de médicos.
B Sangre y órganos hematopoyéticos Si se dispone del consumo farmacéuti-
C Aparato cardiovascular co informatizado, pueden representar-
D Dermatología se de una manera sencilla los perfiles
G Aparato genitourinario y hormonas sexuales
de prescripción a nivel de grupos tera-
péuticos o de subgrupos, con tal de
H Hormonas de uso sistémico, excepto las sexuales que se utilicen para ello parámetros de
J Antiinfecciosos por vía general medida comparativos14.
L Terapia antineoplásica Los perfiles por grupos terapéuticos
M Aparato musculoesquelético tienen el inconveniente de su escasa
N Sistema nervioso central sensibilidad para detectar un uso no
P Parasitología racional de los medicamentos, ya que
R Aparato respiratorio dentro de un mismo grupo terapéutico
S Órganos de los sentidos existen diferentes subgrupos de muy
V Varios diferente valor terapéutico. Por ejem-
plo, dentro del grupo C (aparato car-
diovascular), hay subgrupos de menor
utilidad como los vasodilatadores peri-
dos. Ello conduce a la creación de un cipal. Así por ejemplo, un medicamen- féricos y los venotónicos, junto con
patrón de referencia óptimo, puesto que to que contenga un analgésico y un otros de reconocida eficacia como los
los indicadores deben ser un instrumen- ansiolítico indicado para el tratamien- antihipertensivos o la terapia del mio-
to de medida que permita cuantificar to del dolor se clasifica como analgési- cardio. Pueden tener cierta utilidad en
una valoración de la prescripción, en co. Esta clasificación presenta dos comparaciones muy generales, como
principio cualitativa. limitaciones principales: 1) los códi- puede ser el caso de diferencias entre
gos no permiten la identificación de países.
especialidades con un principio activo Los perfiles por subgrupos terapéuti-
METODOLOGÍA determinado; 2) dado que las combi- cos presentan sensibilidad para detectar
naciones a dosis fijas se clasifican utilizaciones inadecuadas superior a la
Para que los EUM sean útiles y pue- según la indicación principal de la de los grupos, ya que permiten obtener
dan hacerse comparaciones entre paí- especialidad, pueden contener un prin- perfiles de los medicamentos más pres-
ses, regiones, áreas básicas de salud, cipio activo «oculto» que puede pasar critos o bien de aquellos que sea de
etc., es necesario seguir una metodolo- inadvertido. interés estudiar a la hora de plantearse
gía común. Esta comprende: las actuaciones que pretenden implan-
Clasificación anatómica-terapéutica- tarse en una zona.
Clasificación de los principios activos química (ATC)
Es necesaria una clasificación unifor- Está basada en los mismos principios Parámetros de medida (indicadores)
me de las especialidades farmacéuti- que la clasificación EPhMRA. Los tres para la valoración cuantitativa
cas, ampliamente aceptada y precisa, primeros niveles de clasificación son La cuantificación del consumo de
para sistematizar y comparar los datos comunes, pero la clasificación ATC medicamentos puede ser abordada
obtenidos en los EUM1,2. incluye dos niveles adicionales; un desde distintos enfoques, que depen-
cuarto nivel que corresponde al sub- den fundamentalmente de las aplica-
Clasificación de la EPhMRA grupo químico-terapéutico y un quinto ciones del análisis que se realiza2. Con
En la clasificación de la EPhMRA (Euro- nivel que designa cada principio activo el fin de poder realizar comparaciones
pean Pharmaceutical Market Research en particular. Se expone como ejemplo en el consumo de medicamentos es
Association) las especialidades farmacéu- de la clasificación la codificación de la necesario que existan unos parámetros
ticas se distribuyen en 14 grupos princi- amoxicilina: de medida que sean aceptados y utili-
pales, designados por una letra (tabla II). zados por todos los que van a realizar
Cada uno de estos grupos está dividido en – J: antiinfecciosos vía general (pri- EUM4.
un número variable de subgrupos, indica- mer nivel). Existen numerosas formas de expre-
dos con dos dígitos numéricos (01, 02, – J01: antibióticos sistémicos (se- sar los resultados de un estudio cuanti-
03, etc). A su vez, cada subgrupo está gundo nivel). tativo de consumo como el número de
subdividido en otros subgrupos, en un – J01C: penicilinas con efecto incre- envases dispensados, el valor econó-
tercer nivel de división, que corresponde mentado sobre bacilos gram- (tercer mico, las unidades físicas consumidas
a subgrupos terapéuticos. Por ejemplo, nivel). (g, mg, ml) etc. Pero en la mayoría de
para la cimetidina sería: – J01CA: ampicilina y antibióticos los casos el empleo de estas unidades
similares. de medida tiene poco valor epidemio-
– A: aparato digestivo y metabolis- – J01CA04: amoxicilina. lógico y limita mucho la posibilidad
mo (primer nivel, órgano o sistema). de comparación. Los indicadores
– A02: antiácidos, antiflatulentos, Aunque la adición de estos dos nive- cuantitativos más habituales son, en
antiulcerosos (segundo nivel, grupo les permite realizar EUM más detalla- cualquier caso, los siguientes:
terapéutico principal). dos, presenta también alguna limitación.
– A02B1: antihistamínicos (tercer Así, un medicamento con distintas indi- Indicadores económicos globales
nivel, subgrupo terapéutico). caciones sólo puede estar incluido en La medida del gasto económico en
un grupo o subgrupo con un único medicamentos ha sido utilizada desde
Cuando la especialidad farmacéutica código. La OMS recomienda aplicar la hace tiempo, sobre todo por los siste-
es una combinación a dosis fijas que clasificación ATC1. mas públicos de atención a la salud,
contiene dos o más principios activos, Los perfiles terapéuticos son una como indicador para la elaboración de
se clasifican según su indicación prin- herramienta de gran utilidad en el aná- presupuestos y la contención del
gasto2. En una primera etapa se utili- Tabla III. Aplicaciones del estudio cuantitativo del consumo de
zaron indicadores globales, tales medicamentos
como15:
– Descripción del consumo de medicamentos en un área determinada.
– Número de recetas dispensadas. – Detección de desviaciones en el consumo.
– Importe a precio de venta al públi- – Detección de diferencias internacionales e intranacionales en el consumo.
co (PVP). – Evaluación de programas de intervención (acciones reguladoras, acciones informativas).
– Gasto (= PVP – aportación del – Denominador de consumo para el análisis de relaciones beneficio-riesgo.
asegurado).
Gracias a estos indicadores se pue- N.° env. = Número de envases dispensados en un año.
den detectar diferencias interprovin- FF/env. = Número de formas farmacéuticas por envase.
ciales e incluso dentro de una misma C/FF = Contenido en principio activo por forma farmacéutica.
provincia, diferencias entre centros DDD = Dosis Diaria Definida.
sanitarios en los que el consumo se N.° hab. = Número de habitantes de la población a estudio.
encuentra por encima de la media y
por tanto, serían más susceptibles de
realizar un esfuerzo mayor en la con- Ejemplo: supongamos que en Navarra durante 1 año se han vendido
tención del gasto farmacéutico, etc. 100.000 envases de 10 comprimidos de 10 mg de diazepam y 45.000
Asimismo, estos indicadores se cal- envases de 20 comprimidos de 5 mg. La población estudiada es de
culan para los colectivos que integran 477.000 habitantes. Si la DDD del diazepam es de 10 mg:
la prestación, activos y pensionistas,
y permiten observar que existe un (100.000 × 10 × 10 + 45.000 × 20 × 5) × 1.000
comportamiento diferenciado entre DHD =
ambos grupos al experimentar creci- 10 × 365 × 477.000
miento año a año en el de los pensio-
nistas. DHD = 8,33
Envases Esto significa que 8,33 personas de cada 1.000 fueron tratadas con la DDD
La utilización del envase como unidad de diazepam. También puede interpretarse como que cada 1.000
de medida tiene el inconveniente de habitantes emplean 8,33 DDD del tratamiento al día.
que no todas las especialidades farma-
céuticas que contienen el mismo prin-
Tabla IV. Posible clasificación cualitativa de los medicamentos según de cápsulas, comprimidos o unidades
su valor terapéutico potencial2 de volumen4.
En general, el número de DDD con-
Valor intrínseco «elevado» sumidas en un área geográfica se
Productos cuya eficacia no ha sido demostrada en ensayos controlados, pero cuyo uso expresa por 1.000 habitantes y por día
está justificado en indicaciones definidas debido a que poseen efectos inmediatos y (DDD/1000 habitantes/día o DHD).
obvios (insulina, vitamina B12), así como productos cuya eficacia ha sido demostrada Este parámetro puede proporcionar
en ensayos clínicos controlados. una estimación del número de perso-
nas de cada 1.000 de la población
estudiada que están recibiendo al día
Valor intrínseco «relativo»
una DDD de un determinado medica-
Especialidades que son irracionales desde un punto de vista farmacoterapéutico mento o subgrupo terapéutico. La
porque, además de un principio activo de valor potencial elevado, contienen uno o figura 1 muestra la fórmula que se
más principios activos con una eficacia terapéutica dudosa. emplea para el cálculo de la DHD e
ilustra su utilidad mediante un ejemplo
Valor intrínseco «dudoso» práctico.
Medicamentos cuya eficacia no ha sido demostrada de manera convincente en ensayos
clínicos controlados, para los que no se han descrito efectos indeseables graves o Dosis Diaria Prescrita
frecuentes. La DDP es la dosis media prescrita de
un fármaco determinado en su princi-
Valor intrínseco «nulo» pal indicación. En general, los EUM se
Especialidades farmacéuticas que, debido a su composición, presentan una relación nutren de datos sobre ventas y es bien
beneficio/riesgo claramente desfavorable en todas las circunstancias. conocido que no todos los medicamen-
tos prescritos son necesariamente con-
sumidos. Como se ha señalado, la
DDD como unidad de medida no es
comparación. Nunca reflejan, por defi- En la tabla III se muestran algunas necesariamente equivalente a la dosis
nición, la dosis terapéutica recomenda- aplicaciones de esta unidad de medida diaria prescrita ni a la dosis diaria inge-
da. Estas DDD se establecen de forma en el estudio cuantitativo del consumo rida. Aunque para algunos fármacos
arbitraria según las recomendaciones de medicamentos. La DDD tampoco (antihipertensivos, antidiabéticos) la
de las publicaciones científicas, de los está exenta de limitaciones, que deben utilización de DDD o DDP no genera
laboratorios fabricantes y según la tenerse en cuenta cuando se interpre- gran disparidad de resultados, para la
experiencia acumulada. ten los resultados1,2,4: mayoría de los demás grupos farmaco-
Las directrices para establecer la lógicos (analgésicos, psicofármacos)
DDD son las siguientes2: – A veces un mismo principio activo pueden existir diferencias importantes.
tiene más de una indicación, con dosis En comparación con la DDD, la DDP
– En general, la DDD se expresará diferentes para cada una. permite una mejor estimación de la
en forma de peso de sustancia activa. – No todos los fármacos prescritos o proporción de la población tratada; sin
– La DDD se basa en el uso en adul- dispensados se consumen. embargo, no es uniforme porque pue-
tos, excepto para ciertos fármacos uti- – No equivale necesariamente a la de variar en las distintas zonas geográ-
lizados exclusivamente en niños. dosis media prescrita. ficas y dentro de una misma zona geo-
– Cuando la dosis inicial del fárma- – No equivale necesariamente a la gráfica a lo largo del tiempo y, por
co administrado es distinta de la dosis dosis media ingerida, por la diferente tanto, perder utilidad en los estudios
de mantenimiento, la DDD correspon- biodisponiblidad de las formas farma- comparativos. Hay que tener en cuenta
de a esta última. céuticas. que son pocos los estudios en los que
– En fármacos administrados para pro- – Es poco útil para reflejar el consu- se evalúa directamente cuál es la dosis
filaxis y para tratamiento, la DDD se mo de medicamentos cuando las com- que toman realmente los pacientes, y
refiere a la dosis de tratamiento; sin binaciones a dosis fijas de dos o más estos trabajos suelen, además, tener
embargo, si la administración profiláctica principios activos constituyen una par- unos costes muy elevados.
es la principal indicación del medicamen- te importante del mercado.
to, la DDD corresponde a esta última. Coste Tratamiento Día
– Para fármacos administrados en En el caso de medicamentos en aso- Otra de las aplicaciones de la DDD es
dosis distintas según la vía de admi- ciación, la unidad de medida será la el cálculo del CTD, que se define como
nistración, se establecen distintas Dosis Diaria de Asociación (DDA), el coste a PVP de la DDD de un deter-
DDD: una para cada vía. que se define como el número diario minado medicamento. Su utilización
permite comparar el CTD de distintas
especialidades que tienen la misma
composición o comparar el CTD de
Fig. 2. Fórmula de cálculo del indicador de Coste/Tratamiento/Día (CTD) especialidades con distinto principio
activo pero que se utilizan para la mis-
PVP × DDD ma indicación. La fórmula de cálculo
CTD = del CTD aparece en la figura 2.
FF/env. × C/FF
Índice de exposición
PVP = Precio de venta al público. El índice de exposición se define como
DDD = Dosis diaria definida. el número de impactos de unidades de
dosificación (cápsulas, comprimidos,
FF/env = Número de formas farmacéuticas por envase.
cucharadas de jarabe, inhalaciones,
C/FF = Contenido en principio activo por forma farmacéutica. inyecciones, etc.) que recibe una per-
sona en un año. Es una unidad inter-
Fig. 3. Fórmula de cálculo del indicador de uso relativo paciente, el médico prescriptor u otros
profesionales sanitarios relacionados
con el uso de medicamentos. ■
DDD/ 1.000 hab./día del medicamento A
UR A/B =
DDD/ 1.000 hab./día del medicamento B
BIBLIOGRAFÍA