Diagnóstico comunitario en salud sobre el consumo de sustancias

psicoactivas

Encuesta

Sexo: Edad:

1) ¿Fuma cigarrillo? Si No

2) ¿Consume bebidas alcohólicas? Si No

Diariamente Semanalmente Quincenalmente

3) ¿Consume sustancias psicoactivas?

Siempre Frecuentemente Algunas veces Nunca

4) ¿Ha consumido sustancias psicoactivas en el último año?

Si No (Especificar cuál)

5) ¿Trasnocha con frecuencia? Si No

6) ¿Ha sido hospitalizado en el último año? Si No

7) ¿Toma medicamentos? Si No

8) ¿Ha sufrido de alguna enfermedad en el último año? Si No

9) ¿Qué medicamento ha consumido en el último año?

10) ¿Sufre de alguna enfermedad actualmente?

Si No ¿Cuál?

11) ¿practica algún deporte? Si No

Diariamente Día de por medio semanalmente

12) ¿Mantiene un horario regular de comidas?

Siempre Frecuentemente Algunas veces Nunca