REQUISITOS LABORATORIO CLINICO

TOMA DE MUESTRAS C
Los auxiliares de laboratorio clínico o de enfermería cuentan con certificado de
formación en toma de muestras

Registros y soportes de la selección, adquisición, recepción técnica y administrativa,

almacenamiento, manipulación, distribución, transporte y uso de los dispositivos
médicos y/o reactivos de diagnóstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras,
control de existencias a entradas, salidas y máximos y mínimos de todos los productos y
fechas de vencimiento, cuando aplique

Manual de toma, transporte, conservación y remisión de muestras

Manual de Bioseguridad ajustado a las características de la Toma de Muestras del

laboratorio clínico.

Manual de gestión integral de residuos generados en la atención de salud, ajustado a las

características de la Toma de Muestras del laboratorio clínico.

Protocolo de limpieza y desinfección de áreas

Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los

pacientes antes, durante o después de la toma de muestra.

Registro diario de pacientes y exámenes solicitados.

Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el baño

serológico, si aplica.

Registro de entrega de las muestras al laboratorio clínico: debe especificar tanto la

temperatura y hora de toma como de recepción de las muestras, con el nombre de la
persona que la entrega y quien la recibe.
Registro o copia de los exámenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre
del laboratorio y de la persona que los realizó
Los resultados de los exámenes remitidos deben ser entregados al paciente con el
nombre del laboratorio clínico y la persona que lo realizó.
LABORATORIO CLINICO C
Área de recepción de muestras, información y entrega de resultados
 Ambiente técnico de procedimientos que debe contar con las siguientes características:
- Secciones o áreas separadas e identificadas. Área administrativa.
- Mesones de trabajo. - Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos. - Espacio para lavado de material, cuando aplique.
- Iluminacióny ventilacion natural y/o artificial.

Para toma e interpretación de pruebas para enfermedades trasmitidas por vectores en

zonas rurales, dispersas y endémicas, cuenta con microscopio.

Programa vigente para reactivovigilancia

Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.

Análisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas

documentadas

Manual de toma, transporte, conservación y remisión de muestras

Manuales de procedimientos técnicos de cada sección.
Manuales de manejo y limpieza de equipos.
Manual de esterilización, si aplica.
Manual de limpieza y desinfección del material que se utilice en el procesamiento de las
muestras y/o de los elementos que se reutilicen

Los manuales cuentan con un registro de la socialización de los mismos realizada a todo
el personal, se revisan cada año y las actualizaciones están documentadas.

Se reportan y se envían las muestras con resultados relacionados con patologías de

obligatoria notificación al Laboratorio de Salud Pública, de acuerdo con las guías y
protocolos de Vigilancia en Salud Pública.

Registro estadístico mensual, por sección y turno de pacientes, de exámenes ordenados

y pruebas realizadas
Registro de validación de pruebas y ensayos.
Formato de reporte de resultados.
Registro de control de calidad interno y externo

Todos los registros y documentación del laboratorio clínico, incluyendo los resultados
del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en archivo de gestión un
año y en archivo central durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia
clínica vigente.
NICO

N/C Observaciones
NA

consulta de registros invima de

los reactivos

Se llevan OK
anexo Lista de los examenes que
nos se realizan en la ips

Realizar protocolo de lavado d

emanos, uso de mascarilla N95 cambio de tubos de laboratorio

Revisar descarte de tubos de

laboratorio e incluir en el PGIRHS

uso de concentracion a 2500 ppm

En el programa de Seguridad del

paciente, sin embargo se debe
tener la relacion de los eventos
adversos posibles en el
laboratorio.

Libro de registro de toma y

entrega de resultados actualizado
mejorar la calidad del formato de
temperatura

No se realizan
N/C Observaciones
Instalar ducha lava ojos
El platon de lavado, esta bastante
manchado, recomendación de
cambio.

Realizar las consultas al InVIMA,

de los ultimos años, si existe
algun reactivo que se tiene en la
IPS se debe realizar el reporte.

Bacteriologa, Revisar el manual

de control de calidad, verificar
adherencia a lo que se realiza.

Se debe tener todos los

reportes de los controles
externos, si no hay
cumplimiento dentro de las
Realizar formato con planes de metas siempre se debe
mejora, Hematologia. Esperando hacer el analisis con el plan
resultado de controles de quimica de mejora.
y hematologia. Reportar datos
de los rangos normales.

Revision de procedimientos

NA

HACER ACTA DE REVISION Y

ACTUALIZACION DE MANUALES

Se deben relaizar los reportes de

los casos de interes publico-
sivigila

Realizar el consolidado de los

examenes realizados - ultimo año
por lo menos

Sistema
libros de registro

Mantener archivo 1 año

os de laboratorio
Consulta Odontológica general y especializada
Estándar Criterio
Cuenta con odontólogo general u odontólogo especialista,
de acuerdo con la oferta de servicios.

Talento Humano Si realiza actividades de Protección específica y Detección

Temprana, disponibilidad de Odontólogo o auxiliar en
odontología o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene
oral.
Disponibilidad de:
1.    Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontológico cuenta con:
1.    Área para el procedimiento odontológico.
2.    Lavamanos por consultorio, en caso de contar el
consultorio con unidad sanitaria no se exige lavamanos
adicional.
3.    Área para esterilización con mesón de trabajo que
incluye poceta para el lavado de instrumental.
4.    Área independiente para disposición de residuos.
Infraestructura El ambiente para consulta odontológica con más de dos
unidades cuenta con:
1.    Área para el procedimiento odontológico.
2.    Lavamanos (mínimo uno por cada tres unidades
odontológicas).
3.    Barrera física fija o móvil entre las unidades.
4.    Ambiente independiente del área de procedimiento
para realizar el proceso de esterilización. No se exigirá
cuando la Institución cuente con central de esterilización
que garantice el servicio.
5.    Área independiente para disposición de residuos.
Cuenta con:
1.    Unidad Odontológica:
-          Sillón con cabecera anatómica.
-          Escupidera.
-          Lámpara odontológica de luz fría.
-          Bandeja para instrumental.
-          Eyector.
-          Jeringa Triple.
-          Módulo con acople para piezas de mano, micromotor y
contra-ángulo.
2.    Negatoscopio.
 3.    Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lámpara
odontológica de luz fría, piezas de mano, u otros, podrán
estar o no incorporados en la unidad.

Dotación de equipos, según el método de esterilización

definido.

Disponibilidad mínima de juegos de instrumental básico, de

acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de la
atención de la consulta, demanda, número de ciclos de
esterilización al día, los cuales se componen de:

1.    Espejos bucales.

2.    Exploradores.
3.    Pinzas algodoneras.
4.    Jeringas, cárpulas.
Disponibilidad de:
1.    Sondas periodontales.
2.    Cucharillas y/o excavadores.
Dotación
Se cuenta mínimo con el siguiente instrumental para
operatoria:
1.    Aplicador de dycal.
2.    Condensador FP3 o empacadores.
3.    Porta amalgama.
4.    Opcional bruñidor y/o cleoide-discoide.
5.    Opcional espátulas inter-proximales.

6.    Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir

resinas de diferentes calibres para baja y alta velocidad.

Instrumental para endodoncia:

1.    Explorador de conductos, espaciadores,

condensadores y limas.

Instrumental para exodoncia simple y quirúrgica:

1.    Fórceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para

bisturí
Instrumental para periodoncia:
1.    Curetas.
2.    Sondas Periodontales.
 El instrumental se requerirá conforme a las actividades y
técnicas aplicadas por el profesional.
En los consultorios de especialistas además del
instrumental básico, se cuenta con el equipo e instrumental
necesario según la especialidad.

Cuenta con mueble para el almacenamiento de

instrumental y material estéril.

Medicamentos,
Dispositivos Médicos Aplica lo de todos los servicios.
e insumos
Cuenta con:
1.    Guías clínicas sobre manejo de las principales causas
de morbilidad oral y manejo de complicaciones
anestésicas.
2.    Criterios explícitos y documentados sobre las guías,
procesos, procedimientos, instructivos, etc., conforme al
servicio ofertado.

3.    Procedimientos para la información al paciente y la

familia sobre recomendaciones y preparación pre
Procesos Prioritarios procedimiento y recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de las posibles
complicaciones que se podrían presentar durante los
procedimientos realizados.

4.    Protocolo de esterilización y suficiencia de instrumental,

de acuerdo con la rotación de pacientes.

Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1.    Imagenología.
2.    Proceso de esterilización.
Interdependencia
3.    Transporte asistencial cuando, fuera de salas de
cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y
II.

Esterilización
Estándar Criterio
 En centrales de esterilización cuenta con:
Enfermera o instrumentadora.

En baja complejidad cuenta con:

Talento Humano Auxiliar de enfermería.

Cuando la esterilización sea contratada, es

responsabilidad del prestador garantizar el producto final.

En centrales de esterilización cuenta con los siguientes

ambientes y áreas señalizadas unidireccionales y de
circulación restringida:
1.    Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los
equipos. Cuenta con pocetas, mesones y suministro de
agua, aire comprimido y desagües.
2.    Ambiente limpio con las siguientes áreas:
-          Área de empaque donde se arman y empacan los
equipos.
-          Área de esterilizadores acondicionada para el método
de esterilización que se emplee.
-          Área de almacenamiento de insumos.
3.    Ambiente de almacenamiento de equipos donde se
almacena el material estéril.
4.    Ambiente de vestier para el personal asistencial que
funciona como filtro, con lavamanos.
5.    Si se utiliza esterilización con óxido de etileno:
ambiente independiente y con una instalación que siga las
Infraestructura recomendaciones del fabricante del esterilizador.
6.    Baño para el personal asistencial con lavamanos.
7.    Cuenta con tomas eléctricas en todas las áreas.
8.    Todo el servicio debe estar limpio, bien iluminado, con
ventanas cerradas y no uso de ventiladores.

9.    Los pisos, paredes y techos, deberán estar recubiertos

en materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y
resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección.

10.  Todos los muebles serán lavables y no serán de

material poroso. La madera no está indicada en éstas
áreas.

Cuando el proceso de esterilización sea desarrollado por

un prestador, fuera de una central de esterilización, cuenta
con área independiente del área de procedimientos para
realizar el proceso de esterilización, con mesón de trabajo
que incluye poceta para el lavado de instrumental,
diferente al lavado de manos.
 Para centrales de esterilización y para prestadores quienes
realicen el proceso de esterilización fuera de una central
de esterilización, cuentan con:

1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los

elementos que se utilizan en los servicios de la Institución
o el profesional independiente o según la oferta de
servicios cuando se trate de centrales independientes.

2. Los esterilizadores cuentan con programa de

mantenimiento preventivo, validación a la instalación y
recalificación anual.
3. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno, éste
cuenta con aireador.
4. Cubetas plásticas profundas, de acuerdo a la cantidad
Dotación de instrumental a lavar y cepillos para lavado.
5. Selladoras, si el empaque lo requiere.
6. Estanterías para almacenaje de superficies lavables y
con estantes arriba del piso al menos 25 cm. y a 6 cm. de
la pared.
Para centrales de esterilización, cuenta con:
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de
esterilización.

2. Carros de transporte de equipos estériles y

contaminados, debidamente marcados para el traslado
seguro de los equipos fuera de la central de esterilización.

Disponibilidad de Incubadora para manejo de controles

biológicos, según método utilizado.
Para centrales de esterilización y para prestadores quienes
que realicen el proceso de esterilización fuera de centrales
de esterilización, cuentan con:
1. Detergentes diseñados específicamente para ser
Medicamentos, utilizados en el lavado de instrumental quirúrgico y equipos
Dispositivos Médicos médicos.
e insumos 2. Empaque grado médico permeable al agente
esterilizante a utilizar.
3. Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.
4. Indicadores químicos y biológicos.
Para centrales de esterilización y para prestadores quienes
realicen el proceso de esterilización fuera de una central
de esterilización, cuentan con:
1.      Protocolos que contienen cada una de las etapas del
proceso de esterilización:
-          Transporte de material antes del ingreso al servicio de
esterilización.
-          Recibo de material.
 -          Lavado, secado y lubricación.
-          Empaque.
-          Esterilizado.
-          Almacenaje y entrega.
2.      Sistema de verificación de integridad del dispositivo
estéril, identificando cualquier deterioro que comprometa la
permanencia de la esterilidad.
3.      Cuando se realicen procesos de esterilización con
óxido de etileno, cuenta con manual de procedimientos
seguros por parte de los operarios y de los dispositivos
médicos.

4.      Socialización, asesoría y verificación de cumplimiento

de normas de almacenamiento del producto esterilizado,
que garantice el mantenimiento de las condiciones de
esterilización del producto esterilizado dentro y fuera de la
central en servicios como urgencias, salas de parto, salas
de cirugía, hospitalización, etc.

5.      En tanto se defina la relación y condiciones de reúso

Procesos Prioritarios
de dispositivos médicos diseñados para un solo uso, los
prestadores de servicios de salud podrán reusar, siempre y
cuando definan y ejecuten procedimientos basados en
evidencia científica que demuestren que el
reprocesamiento del dispositivo no implica reducción de la
eficacia y desempeño para el cual se utiliza el dispositivo
médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los
procedimientos para el usuario, con seguimiento a través
del comité de infecciones.

6.      Documento del procedimiento Institucional para el

reúso limitado de cada uno de los dispositivos médicos que
incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización
con el método indicado y número límite de reúsos,
cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo
etiquetado, así como los correspondientes registros de
estas actividades y su correspondiente validación.

7.      Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante

recomienda un número limitado de reúsos, cuenta con la
documentación necesaria que soporte el proceso, de
acuerdo a lo que el fabricante recomienda.

8.      Participación en el comité de infecciones.

 Para prestadores que contraten el proceso de
esterilización con una central de esterilización externa
cuentan con un protocolo que incluya las condiciones de
transporte que garanticen mantener las condiciones de
esterilización del producto.
Para centrales de esterilización y para prestadores quienes
realicen el proceso fuera de una central de esterilización,
cuentan con:
1.    Registro de reusos por cada uno de los dispositivos
médicos esterilizados.
2. Registros correspondientes a los procesos prioritarios
asistenciales definidos en ése estándar.
Historia Clínica y
3.    Registro de las cargas.
Registros
4.    Registro de los reportes de todos los controles.
5.    Registro de las validaciones y mantenimientos de los
equipos.
6.    Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan
en la institución.
7. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad
de la esterilización.
Interdependencia No aplica.
 Cumple No cumple Observaciones

Revisar humedades
x
en pared y resanar

Evidenciar una buena

limpieza y
x
desinfeccion de la
unidad odontologica
 desinfeccion de la
unidad odontologica

Mantener el
instrumental instrumental
vencido y mal esterilizado, en
empacado perfecto estado de
empaque y vigente

De acuerdo a la
capacidad de
atencion se
requiere disponer
de instrumental
basico.

realizar inventario de
instrumental

se deberia tener las Cuantos

definir protocolo de fresas para el flujo de reusos se
reuso de fresas y pacientes a atender, hacen a las
limas según el proceso de fresas (3 o
esterilizacion. 5) ?

uso de las limas

Se cuentan con
según los topes y
disponibilidad de
colores, hasta 3
limas ?
veces.?

Se cuenta con el
instrumental
necesario
 NA

organizar e identificar
el mueble del
almacenamiento del
material esterilizado.

Guias clinicas de
odontologia, según
perfil de morbilidad

Recomendaciones
para el paciente pre
y post
procedimiento.
Impresas para
entregar al usuario.

Actualizar el
manual de
esterilizacion,
operación de la
esterilizadora

Con quien realizan la

toma de RX, tinene un
convenio.

Cumple No cumple No aplica

Identificar la areas del
proceso de
esterilizacion; lavadoy
desinfeccion, secado,
empacado y rotulado,
eterilizacion, y
almacenmiento.
 Actualizar el
manual de
esterilizacion,
operación de la
esterilizadora
 Actualizar el
manual de
esterilizacion,
operación de la
esterilizadora

Buenas condiciones
de almacenamiento.

Reuso en odontologia:
definir el protocolo
limas, fresas,
de reuso de los
abrebocas, cubetas si
dispositivos
cuentan con ellas.

Indicando la
limpieza,la
desinfeccion y la
esterilizacion y el
numero de reusos del
dispositivo
 registros en libros

Vigente el
etiqueteado
cada mes desecha la amalgama
zeta 3 fa limpiador de superficies

limpieza entre pacientes de la pieza de alta se

realiza con glutaraldeido o con Eucida, definir