Caso clínico n°2

 Nombre: Wilfrido Simche Sánchez

 Edad: 41 años
 Hijos: 2, mujer de 13 años y hombre de 16 años
 Ocupación: Carpintero

Antecedentes clínicos

 Diagnóstico: Traumatimo Raquimedular, Tetraplejia

Fractura C1
Luxofractura C6 y C7
ASIA A

El paciente se encuentra hospitalizado, asiste al gimnasio terapéutico en silla de ruedas,

con contención torácica constante. Se observa vigil, conectado con el medio, teniendo
buena disposición frente a la evaluación.

Su lateralidad es diestra y cuenta con ayudas técnicas como cuello ortopédico (en
reparación) Cock-up bilateral y un implemento que le permite utilizar el computador.
Dentro de las áreas consideradas en la evaluación no se observa alteración a nivel
cognitivo.

Manifiesta dolor en extremidad superior izquierda con un puntaje EVA 5.

 Evaluación motora

Postura Normal Alterado No presenta

Control Cabeza X
Alineación postural sedente X
Equilibrio sedente estático X
Equilibrio sedente dinámico X
Alineación postural bípedo X
Equilibrio estático bípedo X
Equilibrio dinámico bípedo X

Control motor
Transferencias X
Giros X
Tolerancia a giros X
Control de tronco X
Tolerancia a Sedestación X
 Tolerancia a la bipedestación X

 Tono muscular
o No presenta alteración en esta área, tono muscular normal.

MMSS Ashworth 0
MMII Ashworth 0

 Rango de Movimiento

MMSS.
Pasivo. Conservado
Activo. Alterado
MMII
Pasivo. Conservado
Activos Ausente

 Fuerza muscular

Evaluación muscular MSD DANIELS Evaluación músculos MSI DANIELS

C5 M4 C5 M4
C6 M4 C6 M4
C7 M4 C7 M4
C8 M3 C8 M2
T1 M1 T1 M1

 Sensibilidad

MMSS Sensibilidad táctil T1

MMII Anestesia

Escala de independencia funcional (FIM) obtiene los siguientes puntajes:

 FIM motor: 17/91
 FIM cognitivo: 27/35
 Puntaje total: 44/126

Esto indica que el paciente es dependiente total en actividades de autocuidado, control de

esfínter, movilidad/transferencia y desplazamiento.
Es importante mencionar que el paciente cuenta con una silla de ruedas de préstamo, por
la institución la que debe ser asistida por un tercero, a su vez requiere contención de
tronco de forma permanente para mantenerse en sedente. Por otro lado tolera la
permanencia en la silla de ruedas, sin manifestar complicaciones como Ulceras por
presión o edema.

En cuanto a FIM cognitivo, requiere ayuda de un tercero, en la resolución de problemas.

En relación a las actividades de la vida diaria instrumentales es importante mencionar que
el contexto hospitalario donde se encuentra el paciente, no permite que este pueda
desenvolverse en todas las áreas, como responsabilizarse de sus medicamentos, lavar
ropa, preparar comida, utilizar el transporte público y cuidar su domicilio, siendo
totalmente dependiente.

Considerando el área emocional del paciente la escala de autoestima Rosemberg obtiene

un puntaje de 28 refiriendo una autoestima media.

Al referirse a los intereses del paciente, este refiere que en el pasado era trabajar, ver
televisión y practicar deportes principalmente futbol, lo que se contrapone con la
actualidad donde no refiere algún interés en particular, aludiendo a que no se puede
mover desde el pecho hacia abajo.

Es por esto que sus roles en la actualidad corresponde a paciente del servicio entregado
por Hospital Clínico Mutual de Seguridad, hermano, hijo, padre. Los hábitos y rutinas del
paciente se rigen por la institución, como el horario de ejecución de estas.